心电图的形成原理

Formation of electrocardiogram

Xp1657 制 作
一、心肌的除极和复极过程
1 、心肌细胞极化状态和静息电位
近年来通过电生理学的研究，用
微电极的一端刺入正常静息状态
下的单一心肌细胞，把电位计的
正极端与此微电极相连，电位计
的负极端放在细胞外液中并与地
相接，使细胞外液的电位为零。
（见下页图 1-1 ）
 0
-90
电压表（ mv)

生理盐水

心肌细胞

水 槽 图 1-
这时所测得的细胞内电位约为 -
90 毫伏，即在静息状态下心肌
细胞内电位比细胞外电位低 90
毫伏，这种静息状态下心肌细胞
内外的电位差称为跨膜静息电位
，简称静息膜电位（ resting
potential ）。在静息状态下 ，
心肌细胞膜外带有正电荷，膜内
带有同等数量的负电荷，称为极
化状态。
在静息状态下，心肌细胞内外
各种离子的浓度有很大差别。
细胞内钾离子（ K+ ）浓度约
为细胞外 K+ 浓度的 30 余 倍
；与此相反，细胞外钠离子（
Na+ ）浓度则远高于细胞内
Na+ 浓度。至于阴离子，在
细胞内以蛋白阴离子的浓度为
高 ，而在细胞外液以氯离子 （
阴离子）的浓度为高。
2 、心肌细胞的除极、复极过程和动作电位 ：
当心肌细胞膜某点受刺激时，受刺
激处的细胞膜对 Na+ 的通透性突
然升高，而对 K+ 的通透性却显著
降低，因此细胞外液中的大量 Na+
渗入到细胞内，使细胞内 Na+ 大量
增加，细胞内电位由 -90 毫伏突然
升高到 +20 ～ +30 毫伏（跨膜电位
逆转）。由激动所产生的跨膜电位
，称为跨膜动作电位，简称动作电
位。 （见图 1-2 ）
 +20
-90
电压表（ mv)

刺
激

心肌细胞

图 1-2 ，心肌细胞除极，心肌细胞内电位
 除 极

0 相（去极化期）：
心肌细胞激动后，
膜表面变为负电位，
膜内变为正电位，这 激刺
种极化状态的消除称
为除极。除极在动作
电位曲线上表现为一
骤升线，称为动作电 +20 R波
位 0 相。 0 相非常短 0
， 1-2ms 。 0 相
0
相当于 单 极 电图 或 临
-60
床心电图的 R 波。
-90
1 相（早期快速复极相）：
复极时 1
+20
，细胞膜对 Na+ 的通透性 0 R波
迅速降低，细胞膜对 K+ 和
Cl- 的通透性增大，引起 0
K+ 的外流和 Cl- 的内流， -60
其 中 K+ 外流是主要的，因 -90
J点
而细胞内正电位迅速下降 (mV)
，接近零电位水平，此时
期称为动作电位 1 相，约
占 5-10ms 。相当于单极电
2 相（平台期）：
为缓慢复极化阶段。表现为
+20 1 2
膜内电位下降速度大减，停滞
于接近零 电 位的等 电 位状 态 ， 0 R波
形成平台。此期持续时间较长
0
， 100 ～ 150ms ，在膜电
-60
位低于 -55 ～ -40mV 时，膜上
的钙通道激活，使细胞外 Ca++ -90
缓慢内流，同时又有少量 K+ (mV) ST
外流，致使膜内电位保持在零
电位附近不变。相当于心电图
的 S-T 段。
3 相（快速 复 极末相）： +20 1 2
此期复极过程加 0 R波
速，膜内电位较快下降
至原来的膜电位水平， 0 3
-60 T
主要由于膜对 K+ 的通透
性大大增高，细胞外 K+ -90
浓度较低促使 K+ 快速外 (mV) ST
流。相当心电图的 T 波 ,
100 ～ 150ms 。
4 相（静息相）： +20 1
2
通过细胞膜上的钠 0 R波
- 钾泵活动加强， 3
0
使细胞内外的离子 T
-60
浓度差得到恢复至 4
静息状 态 水平。相 -90
当于心电图 T 波的 (mV) ST
等 电位 线。
 +20 1 2
从 0相
0 R波
开始到 4 相
开始的时间 0 3
称为动作电 -60 T
4
位的时限， -90
相当于 Q-T (mV) ST
间期。 QT 间期
二、除极与复极过程的电偶学
说
1 、除极的电偶学说：
心肌细胞在静息状态
时，膜外排列阳离子带正
电荷，膜内排列同等比例
阴离子带负电荷，保持平
衡的极化状态，不产生电
位变化。
探测电极
 当细胞一端的细胞膜受
到刺激（阈刺激），其通透性
改变，使细胞内外正、负离子
的分布发生逆转，受刺激部位
的细胞膜出现除极化，使该处
细胞膜外的正电荷（钠离子）
迅速进入细胞膜内，此时该处
细胞膜外呈负性电位，而其前
面尚未除极的细胞膜外仍带正
电荷，从而形成一对电偶（也
称为偶极子）。
 除极

电穴 电源
也称为 偶极子

电源（正电荷）在前，
电穴（负电荷）在后。
 除极
－ ＋
电穴 电源

除极时
，电流自电
源流入电穴
，并沿着一
定的方向迅
速扩展，直 激刺
到整个心肌
细胞除极完
毕。
 此时心肌细胞膜内带
正电荷，膜外带负电荷，称
为除极状态。由于细胞的代
谢作用，使细胞膜又逐渐复
原到极化状态，这种恢复过
程称为复极过程。
复极与除极先后程序一
致，即先除极的部位先复极
，但复极化的电偶是电穴在
前，电源在后，并缓慢向前
推进，直至整个细胞全部复
极为止。
 复 极

1
2
3
0
4
 就单个细胞而言，在
除极时，探测电极对向电
源（即面对除极方向）产
生向上的波形，若背向电
源（即背离除极方向）则
产生向下的波形，若探测
电极在细胞中部则记录出
双向波形。
探测电极部位和波形与心肌除极方向的关系
电穴 除极方 向 电源
(-) (+)
 复极过程与除极过
程方向相同，但复极化
过程的电偶是电穴在前
，电源在后，因此记录
的复极波方向与除极波
相反。
 在实验的条
件下，由于复极与除极
的程序相同，即电穴在
前电源在后，故在单极
电图所记录的复极波
(T 波 ) 与除极波 (QRS
波群 ) 方 向 相 反 。

T
 需要注意，在正常人
的心电图中，记录到的复极波
方向常与除极波主波方向一致
，与单个心肌细胞不同。这是
因为正常人心室的除极从心内
膜向心外膜，而复极则从心外
膜开始，向心内膜方向推进，
是因为心外膜下心肌的温度较
心内膜下高，心室收缩时，心
外膜承受的压力又比心内膜小
，故心外膜处心肌复极过程发
生较早。
心 内 膜 外 膜

本图所显示的就是心内膜和心外膜除极过程：
探测电极置于心外膜。除极时，从心内膜开始
，然后，心外膜才开始除极，两者除极方向相
反。由于内膜先除极，探测电极所记录为正向
波。
 心 内 膜 外 膜

本图为实验条件下，心肌细胞先除极的部位先复极，故使内膜
先复极完毕， T 波 的 方 向 与 QRS 波 群 主 波 方 向 相 反 。
 心 内 膜 外 膜

加温 　　

由于心外膜温度高于心内膜，故交换速度加快，使其复极先于
心内膜 结 束，致使 T 波 主 波 方 向 与 QRS 主 波 方 向 一 致 。 这 也 是
正常心肌形成的除极、复极状态。
2 、体表采集到心脏电位强度影响因素
① 与心肌细胞数量（心肌
厚度）呈正比关系

左图为右室心肌的电动力强
度
右图为左室心肌的电动力强
 ② 与探查电极位置和
心肌细胞之间的距离呈反比
关系

激刺
 ③ 与探查 0
电极的方位和心
肌除极的方向所
构成的角度有关
，夹角愈大，心
电位在导联上的
投影愈小，电位 0
愈弱。
　　 本图红色箭头表示心电动力线，该电力线与各探测电极之间
构成不同角度。各探测电极虽然距离相同但角度不同，所以获得
的电力强度也不一致。绿色垂线代表电力强度。垂线向上为正；
垂线向下为负。
 三、心电向量
1 、心电向量的概念及计算方法
这种既具有强度，有具有
方 向 性 的 电 位 幅 度 称为 心 电 “向 量
”。通常用箭头表示其方向，而其
长度表示电位强度。心脏的电激动
过程中产生许多心电向量。由于心
脏的解剖结构及其电活动相当错综
复杂，致使诸心电向量间的关系亦
较复杂。
2 、向量计算方法
同一轴的两个心电向量的方向相同
者，其幅度相加；方向相反者则相
减。两个心电向量的方向构成一定
角度者，则可应用 “合力 ”原理将
二者按其角度及幅度构成一个平行
四边形，而取其对角线为综合向量
。可以认为，由体表所采集到的心
电变化，乃是全部参与电活动心肌
细胞的电位变化按上述原理所综合
的结果。
A B C
+
B C
A
+
B C

A
 3 、心脏传导系统
心脏的特殊传导系统由
窦房结、结间束（分为
前、中、后结间束）、
房间束（起自前结间束
，称 Bachmann 束）、
房室束、束支（分为左
、右束支，左束支又分
前分支和后分支）以及
普肯耶纤维）构成。心
脏的传导系统与每一心
动周期顺序出现的心电
变化密切相关。
正常心电活动始
于 窦 房 结 ， 兴奋
心房的同时经结
间束传导至房室
结（顺序传导在
此处延迟 0.05 ～
0.07S ），然后
循希氏束→左、
右束支→普肯耶
纤维顺序传导，
最后兴奋心室。
这种先后有序的
电激动的传播，
引起一系列电位
改变，形成了心
电图上的相应的
 窦
房
结

A-V

V
3、 1 窦房结
窦房结是个卵圆形的柱体（成
人的窦房结体积约为 15mm×5mm
×1.5mm ），位于右心房外膜，上腔
静脉 进 入右房 处 ，由起搏 细 胞（ P
细胞）移行细胞（ T 细胞）组成。
窦房结内含有丰富的神经纤维，儿
茶酚胺含量很高，同时也存在着高
度的抗乙酞胆碱酶活性。这些都说
明窦房结除了自发地除极发出激动
外，其功能必然接受交感及副交感
神经的控制。
窦房结的血液供应由横贯该结中
心的一条窦房结动脉供给，这条
动脉多数人（ 65 % ）来自右冠
状动脉，而在另一部分人（ 35 %
) ，此动脉却来自左冠状动脉的
回旋支。此外，窦房结的周围还
有很多来自左、右冠状动脉的细
小动脉形成左、右冠状动脉间的
吻合，也供给窦房结以及其边缘
组织的血液。
3 、 2 结间束
前结间束： 发自窦房结的顶端，
先向左行，继而分成两支，一支沿房
间沟，通向左心房而散布于左房心肌
，并把该支命名为巴赫曼纤维
（ Bachmann 纤维）。另一支通过
房间隔，在房室结处与其它结间束相
连，进入房室结。
中结间束： 发自窦房结的后上缘
，绕过上腔静脉右侧 ，穿过房间隔与
前结间束相连合，共同进入房室结的
顶端。
 后结间束 : 发自窦房结的尾端，
沿着右心房右侧的终末嵴尤氏嵴进入
房室结的右上缘。
关于这些结间通路，近年来一些
著名的解剖学工作者由于在研究中实
难发现有特殊分化的传导组织，至今
认为此结间通路仅可能仅是心房组织
。换言之，即不承认有三条分化清晰
的 ‘结间束 ”。但必需承认的是左、
右心房之间确实存在 Bachmann 纤维
，将窦房结的活动 （自搏性 ）自右心
房传入左心房，使左心房略后于右心
房激动。
3 、 3 房室结
房室结呈扁平的椭圆形，约有 0.5
～ 0.6m 长， 0.3 ～ 0.4m 宽，
0,05 ～ 0.lcm 厚 ， 位 于 冠 状 静 脉
窦开口的前下方约 0.5cm 处。房
室结内有许多过渡细胞，只有少
数的 P 细胞散在其间，胶原纤维
支架比窦房结为少，房室结中有
房室结动脉及许多小分支， 90%
来自右冠状动脉， 10% 来自左冠
状动脉旋支，房室结本身的结区
，其上端略呈扩展形态 ，为结间束
进 入房室 结 的部分，称 为 房室 结 区
目前常按生理功能把房室结分为三部
分，即：与心房交接处的 AN 区，
中段的 N 区，与房室束（希氏束）
相 连 的 NH 区 . 房室结具有三项生理
功能，是窦性激动在此结内传导减慢
，在这个激动传导稍事减慢之际 ，心
房中血液得以有足够时间最后排入心
室，而有助于以后心室收缩时排出更
充 分 的 血 . 其次它又是心房心室之间
的一个功能上的过滤器，以避免心房
扑动、颤动时过多的激动传入心室，
避免了心室的过多的或杂乱的无效收
缩；第三点便是它作为窦房结以下的
第一个节律性较强的二级节奏点 .
3 、 4 房室束 ( 希氏束 )
总房室束为一略呈偏平的束体，
约有 1 ～ 2cm 长， 0.1 ～ 0.3cm
宽，内有浦肯野 (Purkinje) 细
胞，被胶原纤维分隔，使每个房
室束细胞周围都有胶原纤维间隔
包围。这说明在正常房室束内有
纵行分隔的传导，纤维之间也有
少数交叉联系。胶原纤维是不良
导体，而浦肯野细胞传导很快，
这种形态结构在生理功能上很重
要。
希氏束 很 短， 它 遂 即 自右向左穿 过 室
间隔（此处与右侧的三尖瓣叶及左
侧的二尖瓣叶很近 ） ， 很决的分出
宽带的左束支，而它本身向右下伸
延，成为右束支。希氏束的血液供
应主要有两个来源，一系来自房室结
血管丛 ; 另一来源是左冠状动脉前降
支的间隔分支。此外心房下部及心
室上部血管的一些分支也常参与希
氏束的血供。因而希氏束的血液供应
是比较充分的。
3 、 4 、 1 右束支
右束支是条很明确的希氏束分支，或可
看作希氏束分出左束支后所余纤维束的沿续
，它沿室间隔右侧向前下方向走行 . 右 束 支
的开始段是在心室间隔右侧的心内膜下，中
段 ( 肌内段 ) 自内膜下穿入间隔右壁的三分
之一，第三段又穿出间隔肌层而位于间隔右
侧内膜下。值得提出的是，右束支末段直到
心尖与三尖瓣前乳 头 肌的心室部分 处 才 开 始
分 支 ， 这 才 开 始 把 激 动传 入 右 室 壁 。 它 的 血
液供应来自房室结动脉，但更主要的是来自
左冠状动脉前降支的间隔分支，其远端分支
的血供完全由前隔支动脉供应口。
 3 、 4 、 2 左束支
左束支为扁平形，自房室束分出后在右冠瓣
和无冠瓣之间由心室间隔膜部后方穿过。在室
间隔左侧心内膜深面下行一段距离后分成前支
和后支。前支达心尖部，分成许多细支，吻合
成心内膜下浦氏纤维网，它从心尖达左心室前
乳 头 肌 ; 后支达后乳头肌。约 60 ％ 的 人 中 除
上述二大分支外另一个中心支，向下沿行至间
隔中部，因此名为间隔支 . 左束支的前分支及
间隔支纤维血供主要来自冠状动脉的前降支，
而其近端部分约有 50 ％ 人 中 来 自 房 室 结动脉丛
. 至于那些后分支的血供，其近端多由房室结动
脉供应，有时也同时接受前降支动脉的供应，
而远端看来是接受前间隔动脉及后间隔动脉的
 3 、 5 浦肯野纤维
上述的左右束支虽分布在左室壁及
间隔右侧上，但都尚未与心肌直接联系
. 根据多年的研究左室壁的各分支将再
分布为浦肯野纤维进入心室壁，由于左
室更早的分支，其间隔分支便得以自心
室间隔左侧首先除极并向右上方扩散，
以后左室壁分支及右束支的分支各自的
远端也通过浦肯野纤维使两侧心室同时
把经希氏束及上述左右分支传下的激动
使心室肌自内膜面向外膜面辐射性地除
极.
4 、心电 P -QRS- T 向量环的形成

包括了以下三个方面的内容：
P 环（心房除极心电向量环）的形成
QRS 环（心室除极心电向量环）的形成
T 环（心室复极心电向量环）的形成
 4、 1 P 环
P 环（心房除极心电向量环）的形成：
⑴ P 环开始是向右下的。因 为 右房上
部的窦房结发出的激动，通过前述的三
条结间传导束把激动下传到房室结时
，使右心房壁自上而下地传布着窦房
结激动。
⑵ 以后便向左转。因 为 由前 结间 束分
出的巴赫曼氏纤维使左心房壁自右向
左的除极，所需时间较右心房的除极
时间更长些。
⑶ 最终回到零点。
P 环（心房除极心电向量环）的特点：
⑴ 额面向量环的心电图导联中看 P 波也
往往最清晰，胸壁导联中 P 波多属 直立，
但不高。因为 P 环基本是与额面平行的
，因而自 额 面全 电 向量 图 看 P 环最清晰
；但它毕竟是一个立体环，其前后方向
在正常情祝下主要是略向前的。
⑵ 全部心房壁除极所产生的电位差并
不大， P 环较小， P 环所历时间也较短
，平均 用 0.10s 即完毕。这是由于心
房中存在着上述的三条结间束，心房肌
壁又较薄。
 4 、 2 QRS 环
QRS 环（心室除极心电向量环）的形成：
心室的除极首先是由左束支的 间 隔分支自 间 隔的左
下侧向右上的间隔肌开始的，这样自希氏束传下
的激动继室间隔除极后，穿过右侧面（约用
0.005s 一 0.01s) ，通过右束支传来的激动到
达心尖部（右侧间隔及小梁肌），以后激动通过
左、右束支及其分支以及遍布于两侧心室内膜下
的浦肯野纤维，迅速到达全部左、右心室的内膜
面。左右心室壁的除极方向是自内膜面辐射状地
向外膜面除极。当右口室壁的绝大部分已除极后
，还有相当大的一部分左心室壁进行着除极。一
般认为，左心室的后底部或右心室的肺动脉根部
心肌是心室壁中最后除极的部分。
左束支的分支较早，它分
出的间隔支在心肌内最早
使心室间隔除极，因而在
0.00 ～ 0.005s 的时间内
产生了自左向右（有时略
向上）的最初的间隔肌向
量，到 0.015s 时间隔肌
已基本除极完毕，这时非
但心室心尖部己被激动，
而且通过左、右束支分支
及浦肯野氏纤维开始激动
左右心室心尖附近的心室
壁，使之开始除极。
综合向量在额面上
已偏下，至 0.02s
时除极面已通过心
尖部的心肌，主要
在左右心室的室壁
上除极。
左心室的除极面大于右
心室， 综 合向量偏左下
方。但由于左心室除极
面尚不很广泛，故向量
的方向虽向左偏，而量
尚不大。
至 0.025s 时左心室
除极面更明显地大
于右心室，因而综
合向量继续向左下
转，向量也更大些
。
左心室至 0.04s 时，右心
室绝大部分均已结束除极而
左心室仍保持着一个相当大
的除极面，这时左心室的除
极面虽然不如 0.025s 时那
样大，但由于与之对抗的右
心室除极面 显 著 缩 小，所以
综合向量仍相当大，并开始
指向左上侧。
至 0.06s 时大部分心
肌已除极完毕，仅有
左心室后底部小部分
心肌仍作除极 过 程中
，产生的电位影响便
显薯减小，而且指向
左上方。此后除极面
逐渐减少直到完全除
极不再产生向量。
4 、 3 T 环 （心室复极心电向量环）
T 环的形成相当于动作电位中的
〔 3 〕时相，概括说来因压力、温
度等等因素的影响，其总的进展方
向是自心外膜面开始，较缓慢地向
心内膜面进展，所形成的 T 环，其
所占时间虽较 QRS 长得多，电位变
化也没有那样剧烈，但重要的是方
向相同或相近。因而 T 环时间与形
态虽与 QRS 环差别很大，但方向上
很接近，在心电图上也表现为当
QRS 波群以 R 为主的导联上， T 波是
直立的。
右心室〔 3 〕时相复极过程对 T
环的发生影响较小（可能是因右
心室壁较薄，时相复极所产生的
电位活动远不如左心室壁大）。
心室间壁肌大致是自左右两侧同
时复极的，因而所产生的电位活
动相互抵消。据此 T 环的产生主
要是由于左心室壁肌自外膜面向
心腔面〔 3 〕时相复极的作用，
因而出 现 了一 个与 QRS 方向上大
致接近的 T 环。
不同时间 T 向量示意
图

把 上图中 a 、 b 、 c
三个向量连接形成 T
向量环
5 、心电 图的二次投影图象
四、心电图导联体系
在人体不同部位放置电极，并通过
导联线与心电图机电流计的正负极
相连，这种记录心电图的电路连接
方 法 称为 心 电图导联 。 电极 位 置 和
连接方法不同，可组成不同的导联
。在长期临床心电图实践中，已形
成了一个由 Einthoven 创设而目
前广泛采纳的国际通用导联体系称
为常规 12 导联体系。
1 、肢体导联
包括标准导联：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ及加压
单 极肢体 导联
aVR 、 aVL 、 aVF 。标准导联为双
极肢体导联，反映其中两个肢体之
间电位差变化。加压单极肢体导联
属 单 极 导联 ，基本上代表检测 部位
电位变化。肢体导联主要放置于右
臂 （ R ）、左臂（ L ）、左腿
（ F ）， 连 接此三点即成 为 所 谓
Einthoven 三角。
在每一个标准导联正负极间均可画出
一假想的直线，称为导联轴。为便于
表明 6 个导联轴之间的方向关系，将
Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ导联的导联轴平行移动，
使之与 aVR 、 aVL 、 aVF 的导联轴一
并通过坐标图的轴中心点 ， 便构成额
面六轴系统。此坐标系统采用 ±180°
的角度标志。以左侧为 0° ，顺钟向
的角度为正，逆钟向者为负。每个导
联从中心点被分为正负两半，每个相
邻导联间的夹角为 30° 。对此测定心
脏额面心电轴颇有帮助。
 2 、胸导联
属 单 极 导联 包括 V1 ～ V6 导联。检测之正
电极应安放于胸壁固定的部位，另将肢体
导联 3 个电极各串一 5 千欧电阻，然后将
三者连接起来，构成 “无干电极 ”或称中心
电端。如此连接可使该处电位接近零电位
且较稳定，故设为导联的负极。胸导联检
测电极 具 体 安 放 的 位 置 为 ： V1 位于胸骨
右缘第 4 肋间； V2 位于胸骨左缘第 4 肋
间； V3 位于 V2 与 V4 两点连线的中点；
V4 位于左锁骨中线与第五肋间相交处；
V5 位于左腋前线 V4 水平处； V6 位于左
腋中线 V4 水平处。
临 床上 诊 断后壁心
肌梗塞还常用 V7 ～
V9 导联； V7 位于
左腋后线 V4 水平处
； V8 位于左肩胛骨
线 V4 水平处； V9
位于左脊线 V4 水平
处。小儿心电图或
诊 断右心病 变 （例
如右室心肌梗塞）
, 有时需要选用
V3R ～ V6R 导联，
电极放置右胸部与
V3 ～ V6 对称处。
 QRS

P
T

V1
V1 位于胸骨右缘第 4 肋间
V1 位于胸骨右缘第 4 肋间

QRS

P
T

V1 V2
V2 位于胸骨左缘第 4 肋间
V1 位于胸骨右缘第 4 肋间
V2 位于胸骨左缘第 4 肋间

QRS

P
T

V1 V3
VV23 位于 V2 与 V4 两点连线的中
点
V1 位于胸骨右缘第 4 肋间
V2 位于胸骨左缘第 4 肋间
V3 位于 V2 与 V4 两点连线的中
点 QRS

P
T
V4
V1 V2 V3
V4 位于左锁骨中线与第 5 肋间相交处
V1 位于胸骨右缘第 4 肋间
V2 位于胸骨左缘第 4 肋间
V3 位于 V2 与 V4 两点连线的中
点
V4 位于左锁骨中线与第 5 肋间相交处 QRS

V5 位于左腋前线 V4 水平处

P
T
V5
V4
V1 V2 V3
V1 位于胸骨右缘第 4 肋间
V2 位于胸骨左缘第 4 肋间
V3 位于 V2 与 V4 两点连线的中点
V4 位于左锁骨中线与第 5 肋间相交处 QRS
V5 位于左腋前线 V4 水平处
V6 位于左腋中线 V4 水平处 V6

P
T
V5
V4
V1 V2 V3
谢谢
!