TRASTORNOS SECUNDARIOS A DFICIT INSTRUMENTAL

Trastornos del lenguaje secundarios a un dficit instrumental: dficit mecnico articulatorio

M. Massana-Molera
TRASTORNOS DEL LENGUAJE SECUNDARIOS A UN DFICIT INSTRUMENTAL: DFICIT MECNICO ARTICULATORIO Resumen. Introduccin y desarrollo. Los trastornos del lenguaje secundarios a un dficit instrumental son aquellos que pueden surgir cuando hay alteracin en los rganos corporales implicados en la produccin, transmisin o recepcin del lenguaje. El dficit mecnico articulatorio se manifiesta cuando las alteraciones afectan a la estructura o a la funcin de los rganos bucofonatorios, reduciendo la capacidad articulatoria para la produccin de los fonemas y provocando alteraciones en el habla. La dislalia (dificultad para articular fonemas) puede ser orgnica (disglosia) o funcional, segn exista o no causa estructural que la justifique. Una buena estructura de los rganos bucofonatorios (labios, lengua, dientes, paladar duro y blando), as como de sus funciones (respiracin, fonacin, succin, masticacin y deglucin), es necesaria para conseguir la adecuada produccin fontica. Si el rgano est alterado, la funcin tendr que adaptarse para intentar compensar, y si no compensa, aparecer patologa. Una funcin alterada y persistente tambin es capaz de alterar la estructura y ser motivo de dislalia. Se describen las alteraciones orgnicas, los malos hbitos ms frecuentes y las manifestaciones en la articulacin que conllevan. Conclusiones. El tratamiento debe abarcar los esfuerzos de todos los profesionales implicados de forma multidisciplinar y ofrecer una atencin temprana y global dirigida a los pacientes y a sus familias. La intervencin logopdica ha de ser precoz para apoyar y orientar a las familias, y ha de ofrecer pautas preventivas (respiracin, alimentacin, succin) y de tratamiento (terapia miofuncional y discriminacin auditiva). [REV NEUROL 2005; 41 (Supl 1): S39-42] Palabras clave. Alteraciones orgnicas. Disfunciones orofaciales. Disglosia. Dislalia. Malos hbitos. rganos bucofonatorios.

INTRODUCCIN El lenguaje oral es una conducta comunicativa que aparece en el nio cuando surge en l la necesidad y posibilidad de hablar. El lenguaje oral no es la nica forma de comunicacin, pero s una de las ms humanas y esenciales. Una buena expresin y comprensin lingstica facilita las relaciones interpersonales. Hablar bien da confianza y seguridad, favorece el crecimiento personal y la autoestima, al mismo tiempo que contribuye a hacer ms agradable y efectivo el acto comunicativo. En patologa del lenguaje destacan los retrasos y trastornos del habla por su elevada frecuencia, sobre todo en poblacin infantil, aunque tambin es habitual observar dificultades del habla en adultos. Para hablar se precisan unas ideas que transmitir y un cuerpo para emitirlas: funcin del hablante-vertiente expresiva del lenguaje. Y para que la comunicacin sea efectiva ha de llegar al oyente; ste recibe las ideas en forma de palabras y las entiende (vertiente comprensiva). El cuerpo del sujeto emisor (hablante) y el del sujeto receptor (oyente) son los instrumentos a travs de los cuales la comunicacin oral se efecta [1]. Cuando existe una alteracin en el instrumento es muy posible que se observe tambin una alteracin en el habla o lenguaje. Es aqu donde se sitan los trastornos del lenguaje secundarios a un dficit instrumental. Para la produccin y la recepcin del lenguaje se precisan unos rganos y estructuras: Produccin: a) Sistema nervioso central (SNC), donde surge el deseo y la necesidad, y se programa la accin, y b) rAceptado: 13.06.05. Escuela de Patologa del Lenguaje. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona, Espaa. Correspondencia: Dra. Montserrat Massana Molera. Hospital Sant Jaume. Mulleras, 15. E-17800 Olot (Girona). 2005, REVISTA DE NEUROLOGA

ganos bucofonatorios, donde se recibe la orden y se ejecuta la accin. Percepcin: a) Aparato auditivo, donde se reciben los sonidos; y b) SNC, donde los sonidos cobran sentido y se posibilita la comprensin. Al estudiar los trastornos del lenguaje debidos a un dficit instrumental se observan cambios en las estructuras bsicamente relacionadas con el SNC, el aparato auditivo y los rganos bucofonatorios. El presente artculo trata especialmente del dficit instrumental debido a alteraciones perifricas centradas en los rganos bucofonatorios que producen disfunciones mecnicas y articulatorias, enmarcndose de forma general las causas y las diferentes patologas. Detallar el tratamiento especfico para cada caso no es el objetivo de este trabajo. DFICIT MECNICO ARTICULATORIO El lenguaje se materializa como una sucesin de fonemas articulados y combinados. La combinacin de fonemas produce slabas, al combinar las slabas surgen las palabras y al combinar stas resultan las frases. As pues, el fonema es la unidad sonora, la slaba es la unidad efectiva, la palabra es la unidad significativa y la frase es la unidad comunicativa. Los rganos corporales para la produccin del lenguaje oral forman parte de otros sistemas que, en el momento de la aparicin del lenguaje, ya efectuaban sus funciones. Estas actividades previas se han de realizar correctamente para que el lenguaje encuentre los rganos y movimientos preparados y as pueda establecerse de forma correcta. Estos rganos y sistemas son: Sistema respiratorio: proporciona el aire que transmite los sonidos. Sistema fonador: la laringe, que proporciona el sonido. Sistema digestivo: la parte superior, formada por los rga-

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nos bucales que posibilitan la articulacin [1]: a) rganos activos: labios, lengua y paladar blando; y b) rganos pasivos: dientes, alvolos y paladar duro. Para conseguir articular cada uno de los fonemas, el rgano activo se mueve y se acerca hacia el rgano pasivo correspondiente creando un espacio. De esta manera al pasar el aire por este lugar, se consigue un sonido que determina el fonema. Existe un efecto especial para cada fonema, que lo caracteriza y le otorga una distincin nica, diferencindolo de los dems. Cabe remarcar la importancia de una buena estructura de los rganos bucofonatorios y de la cavidad oral; as como de sus funciones: respiracin, fonacin, succin, masticacin y deglucin. Cualquier modificacin orgnica, por pequea que sea, o disfuncin orofacial puede cambiar las caractersticas diferenciales de los sonidos y llegar a distorsionar o sustituir cualquiera de los fonemas, produciendo alteraciones en el habla [2]. El crecimiento de la estructura facial y el desarrollo de las funciones orales estn muy relacionados; si se lleva a cabo sin la armona suficiente puede ser motivo para ocasionar trastornos en todo el sistema orofacial [3]. La estructura la proporciona la configuracin, y la funcin, el movimiento. Si el rgano est mal formado, mal colocado o alterado, la funcin tendr que adaptarse a estas estructuras anmalas para intentar compensarlas: Si la funcin compensa: buena eficacia y no se observar patologa. Si la funcin no compensa: el resultado ser ineficaz, observndose alteracin en la produccin de fonemas (dislalia o patologa del habla) [4]. La funcin es determinante: puede alterar la organicidad, puede adaptarse a una mala organicidad, puede estar alterada aunque la organicidad sea adecuada y suele afectarse casi siempre cuando la estructura no es la correcta. En patologa del habla se describen casos de dislalia cuando algn fonema o grupo de fonemas estn mal articulados. Podemos observar dislalia sin alteraciones orgnicas (dislalia funcional) y dislalia motivada por una mala figuracin estructural (dislalia orgnica o disglosia). La disglosia es causada por una base estructural anmala de los rganos perifricos del habla y de origen no neurolgico central [5]; puede ser congnita (cuando desde el nacimiento se presentan estas variaciones morfolgicas) o adquirida (debido a accidentes, contusiones, ciruga, malos hbitos, mala implantacin dental). Cualquier rgano que participe en la articulacin fontica sea activo o pasivo puede estar alterado en su estructura, cavidad y movimiento. Una alteracin en la estructura orgnica puede ocasionar una mala funcin de los rganos articulatorios y favorecer la aparicin de dislalia: frenillo lingual, fisura palatina, fisura labial, mala implantacin dental, amgdalas hipertrficas, vegetaciones... Una mala funcin puede favorecer una alteracin estructural: una disfuncin en la deglucin puede ocasionar una mala oclusin dental, la respiracin oral constante puede llegar a establecer una paladar ojival... [2,3]. ALTERACIONES ORGNICAS Y PATOLOGA DEL HABLA Seguidamente se detallan algunas de las alteraciones estructura-

les ms frecuentes y los dficit mecnicos articulatorios que ocasionan [2,3,5-9]. Fisura labial o labio leporino Es una malformacin congnita del labio superior que aparece partido de forma parcial o total, unilateral o bilateral. A veces tambin va asociado a fisura palatina. Para restablecer esta discontinuidad ser necesario la ciruga. La funcionalidad en el movimiento del labio puede estar afectada, es difcil conseguir y mantener un cierre labial constante. La articulacin fontica puede verse afectada en la produccin de los sonidos labiales. Fisura palatina Es una malformacin congnita del paladar duro o blando, puede ser unilateral o bilateral o afectar solamente al tejido submucoso fisura submucosa (a veces esta patologa va asociada a otros sndromes y malformaciones). Durante el desarrollo embrionario, el paladar no se ha formado de manera correcta y aparece partido total o parcialmente. La funcionalidad del movimiento del paladar est muy alterada, se manifiestan dificultades importantes para conseguir el cierre velofarngeo y se observa durante la produccin del lenguaje una resonancia nasal muy evidente. El tratamiento es quirrgico y para estos casos son necesarias varias intervenciones. La ciruga intentar restablecer al mximo la organicidad afectada pero el trabajo funcional ser llevado a cabo por el logopeda. Para que el resultado sea el ms ptimo posible es necesaria la intervencin precoz: empezar a trabajar la funcionalidad aun antes de las intervenciones quirrgicas, para as poder evitar la aparicin de malos hbitos y asegurar un mejor control auditivo. La incompetencia velofarngea, con su consecuente hipernasalidad, es sin duda una de las caractersticas ms evidentes que acompaan el habla en estos casos. Esta malformacin causa alteraciones articulatorias en la produccin de fonemas; los oclusivos suelen estar sustituidos por golpes de glotis, y los fricativos, por fugas nasales de aire. En los casos de malformaciones hay que valorar y conocer todas las implicaciones que conllevan: psicolgicas, mdicas, emocionales, sociales, estticas, quirrgicas, educacionales y rehabilitadoras. El tratamiento, sin duda, ser largo y complejo, requerir un trabajo multidisciplinario. Adenoide hipertrfico Los adenoides o vegetaciones son una masa de tejido linfoide situada en la pared posterior de la rinofaringe. Con frecuencia en los nios es demasiado grande y puede obstaculizar la ventilacin de la trompa de Eustaquio, que conecta la caja timpnica con la rinofaringe. Esta ventilacin es necesaria para asegurar la limpieza de las mucosidades que se forman en la caja timpnica durante los procesos de otitis serosas. Si los adenoides tapan la salida de este canal, las mucosidades se acumulan e impiden una buena transmisin acstica, provocando las consecuentes prdidas auditivas que pueden ser motivo del establecimiento de una dislalia. Al mismo tiempo, unos adenoides hipertrficos tambin pueden obstruir el paso del aire durante la respiracin, impidiendo el trnsito de la columna area por la cavidad nasal. As pues, pueden ser motivo de un hbito de respiracin oral y provocar en consecuencia una mala posicin lingual, dificultad en el cierre bocal y falta de capacidad de articulacin de algunos fonemas. Adems, alteran la resonancia en la produccin del habla (rinolalia cerrada).

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Insuficiencia velar Incapacidad para separar la cavidad oral de la nasal durante el habla, la respiracin o la deglucin: el velo del paladar es insuficiente y no consigue el cierre velofarngeo efectivo en su elevacin [10,11]. Esta incompetencia ocasiona un escape de aire nasal al articular los fonemas orales y como resultado se observa un exceso de resonancia nasal, conocido como hipernasalidad o rinolalia abierta. Amgdalas hipertrficas Las amgdalas son dos masas de tejido linftico situadas en el fondo de la cavidad oral, entre los dos pilares del paladar. Si son muy grandes pueden proporcionar un lugar fcil de contacto articulatorio, favoreciendo el acercamiento de la parte posterior de la lengua al velo del paladar y as originan un desplazamiento en la articulacin de fonemas anteriores. Es decir, los fonemas dentales y alveolares se encuentran sustituidos por sonidos velares. Tambin se observan casos de nios que padecen muy frecuentemente procesos infecciosos de las amgdalas, llegando a ser stas muy dolorosas. Estos nios frecuentemente intentan evitar esta zona de contacto, durante la articulacin fontica pueden desplazar este punto articulatorio y cambiarlo por puntos anteriores; se observan sustituciones de los fonemas velares por dentales y alveolares. Freno lingual o frenillo (anquiloglosia) El frenillo es un pliegue membranoso que se extiende desde la base de la boca hasta la punta de la lengua. En algunos casos es demasiado corto y limita la agilidad del movimiento de la punta de la lengua, provocando dificultades para la correcta articulacin de fonemas dentales y alveolares. Si este freno lingual es muy corto ser necesario una intervencin quirrgica. En algunos casos (si tensa pero no demasiado) con tratamiento logopdico a travs de mioterapia funcional, se logra potenciar la elasticidad y se resuelve el problema mecnico y la dislalia consecuente. La dislalia observada de forma ms frecuente es en la produccin del fonema vibrante mltiple /r/. Paladar ojival La estructura del paladar es demasiado alta y estrecha. Su presencia, a parte de ser una alteracin morfolgica congnita, tambin se observa con frecuencia cuando se ha instaurado una respiracin oral persistente. Se observan dificultades para la produccin de fonemas alveolares y palatales. Macroglosia Hipertrofia de la lengua, su tamao es excesivo y ocupa demasiado espacio en la cavidad oral; generalmente su movimiento y tonicidad no son los adecuados. Se observan alteraciones fonticas durante la articulacin, por falta de precisin y rapidez en el movimiento lingual. Prognatismo Desplazamiento de la mandbula respecto el maxilar superior. La mandbula est demasiado proyectada y sobrepasa en sentido anteroposterior a la arcada dental superior. Esta desproporcin causa dislalia, sobre todo en la articulacin de fonemas fricativos. El tratamiento puede ser quirrgico para mejorar la anatoma y funcional para adaptar el movimiento a la estructura. Retrognatia Es un desplazamiento de la mandbula respecto al maxilar supe-

rior en sentido inverso al citado en el caso anterior. La mandbula es ms pequea de lo que le corresponde en la relacin entre los maxilares: est situada de forma ms posterior a lo que seria su correcta posicin. Por este motivo la articulacin fontica puede estar desviada en la produccin de algunos sonidos (dentales, alveolares y fricativos). Anomalas dentarias Son congnitas o adquiridas. Los dientes son un importante rgano pasivo para la articulacin. La falta de piezas dentales (sobre todo los incisivos superiores) o la implantacin incorrecta desplazamientos, avanzamientos, separaciones o apilonamientos (malas oclusiones dentales) pueden provocar patrones funcionales alterados en la produccin de algunos fonemas. HBITOS FUNCIONALES ALTERADOS Y PATOLOGA DEL HABLA Algunos dficit mecnicos no son causados directamente por una mala configuracin primaria, sino que a veces esta alteracin orgnica aparece por la persistencia de un mal hbito funcional, que por el hecho de ser constante y persistente puede llegar a afectar tambin a la estructura. As pues, un desequilibrio muscular originado por movimientos funcionales anmalos y malos hbitos adquiridos no consigue equilibrar los movimientos implicados en la produccin articulatoria y se establecen tambin algunos cuadros de dislalia [2,3]. Los hbitos ms frecuentes son [2,3,8,12]: Succin del pulgar Los movimientos constantes, frecuentes y rtmicos que produce una succin digital provocan posturas anormales de la lengua (posicin excesivamente avanzada respecto a los incisivos), elevacin de los alvolos y del paladar duro, crecimiento alterado de la arcada dental superior, tendencia al avanzamiento de los incisivos superiores y, en consecuencia, una mala oclusin dental. La succin digital es una causa importante tanto orgnica (ha sido capaz de modificar la estructura) como funcional del establecimiento de dislalia. Succin de chupetes Si es de forma constante y prolongada, por los mismos motivos puede producir alteraciones similares a la succin digital. Respiracin oral La postura habitual de boca abierta para permitir la respiracin oral puede ser motivo de cambios estructurales del paladar (elevacin y estrechamiento), cambios en la posicin lingual (avanzamiento), persistencia de malos hbitos de deglucin (deglucin atpica), alteraciones en la articulacin fontica y disfonas. Rinolalia El exceso o defecto de la salida de aire por la cavidad nasal por un hbito establecido sin causa orgnica que lo justifique, puede provocar dificultades para encontrar la correcta resonancia de los fonemas (rinolalia abierta y rinolalia cerrada). Dificultades masticatorias Unos hbitos alterados al preparar el alimento para la deglucin pueden provocar movimientos linguales y labiales anmalos; el hecho de no masticar de forma adecuada y al tiempo que corres-

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ponde, conlleva una hipotona de los msculos maseteros y bucinadores. Este mal funcionamiento muscular implica unas descompensaciones funcionales motivadoras de dislalia. Alteraciones en la deglucin (deglucin atpica) Si el individuo no ha cambiado el patrn infantil de deglucin y an traga apoyando la punta de la lengua contra los incisivos superiores (como cuando succionaba), est ejerciendo, en el momento de cada deglucin, una presin constante contra estos dientes. Estos movimientos rtmicos y constantes pueden ocasionar desplazamientos de los incisivos con la consecuente mala oclusin dental, al mismo tiempo que puede motivar el establecimiento de cuadros de dislalia (bsicamente para la produccin del fonema /s/). Succin del labio superior o inferior Es la interposicin del labio (normalmente el inferior) entre las dos arcadas dentales en el momento de la deglucin (otro modelo de deglucin atpica), durante el acto del habla o en reposo. Este hbito puede causar desplazamiento de los dientes incisivos y mala oclusin dental, al mismo tiempo que dificultades para articular fonemas, sobre todo fricativos. CONCLUSIONES El dficit mecnico articulatorio se origina al existir una mala configuracin de los rganos que participan en la produccin fontica. La alteracin estructural dificulta el movimiento para la correcta articulacin de los fonemas y ocasiona patologa en la produccin del habla. Para conseguir una buena efectividad en el tratamiento en estos casos y atencin para los pacientes y sus familias, ser muy necesario el enfoque global, que aglutine los esfuerzos de todos los profesionales implicados: mdico pediatra, cirujano maxilofacial, otorrinolaringlogo, psiclogo, pedagogo, maestro, asistente social, ortodoncista y logopeda. El tratamiento en muchos de estos pacientes ha de ser quirrgico y protsico para restablecer la anatoma y conseguir la mejor organicidad posible. La intervencin del mdico pediatra

es de gran importancia en la prevencin y deteccin de malos hbitos y para la orientacin del tratamiento; los consejos que puede dar respecto a la importancia de la lactancia materna y a la alimentacin pueden ser muy favorecedores. En todos estos casos, el trabajo logopdico es primordial y bsicamente estar enfocado en: Intervencin precoz. Para proporcionar el apoyo necesario y las orientaciones precisas a la familia desde las primeras etapas de vida, y as prevenir al mximo la instauracin de malos hbitos y estimular conductas ms adaptadas [8,13]. Prevencin. En casos de malformaciones orgnicas congnitas consistir en conseguir la instauracin de hbitos lo ms adecuados posibles, bsicamente referentes a la alimentacin y a la respiracin [7,8]. Diagnstico. Antes de abordar un tratamiento es preciso conocer las causas y las implicaciones. El proceso diagnstico consta de la anamnesis, observacin, valoracin y exploracin de la organicidad y funcionalidad del aparato bucofonatorio, as como tambin se observar el lenguaje y la conducta comunicativa en diversas situaciones [7,8,14-16]. Tratamiento. a) Conseguir adaptar el movimiento a las estructuras para mejorar la funcionalidad de los rganos a travs de la aplicacin tcnicas y ejercicios motores (mioterapia funcional). Estos ejercicios sern diferentes en cada caso y dependern de los objetivos propuestos: agilizar el movimiento en cuanto a precisin y/o rapidez, proporcionar unos puntos de articulacin ms adecuados, mejorar posicin y tonicidad de la musculatura, proporcionar cambios en la sensacin propioceptiva [2,3,4,8,14]... A travs del trabajo funcional se consigue un mejor equilibrio musculoesqueltico; y b) Ofrecer la estimulacin auditiva necesaria para el buen desarrollo fonolgico y del lenguaje, ya que a causa de la mala produccin, la propia percepcin de los sonidos puede estar tambin alterada (discriminacin auditiva) [4,8]. El xito del tratamiento de los trastornos orofaciales y del habla ocasionados por un dficit mecnico articulatorio ser producto del trabajo integrado entre el paciente, la familia y el equipo de profesionales implicados.

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