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ARTIGO ORIGINAL

Psicoses esquizofrênicas entre a população de rua

Uriel Heckert¹
Juliana de Morais Ferreira Silva²

Recebido: 14/8/2001 Aceito: 14/11/2001

RESUMO
Os autores apresentam dados de pesquisa com a população de rua de Juiz de Fora, MG, destacando os achados
referentes àqueles indivíduos que receberam diagnósticos do grupo das psicoses esquizofrênicas. Demonstram que
eles constituem um subgrupo específico entre os moradores de rua, com características demográficas, biográficas e
comportamentais próprias. Destacam que eles permaneciam à margem dos recursos assistenciais e propõem que
recebam atenção e cuidados específicos, que contribuirão para o bom êxito dos programas de reintegração social a eles
dirigidos.
Unitermos: Psicoses esquizofrênicas; População de rua.
ABSTRACT
Schizophrenic psychoses among homeless people
The authors present a research conducted with homeless people in Juiz de Fora, MG, highlighting the data referring
to those that presented schizophrenic psychosis. It is shown that they represent a specific subgroup among the
homeless, with unique demographic, biographic and behavioral characteristics and also that they usually stay apart
from the assistential resources. So they propose that this group receives a specific care, contributing to the succes of
social reintegration programs aiming the homeless population.
Keywords: Schizophrenic psychoses; Homeless.

Introdução nacional em que se discutiu dez destacados projetos

O aumento considerável de pessoas que vivem nas
ruas das cidades é fenômeno social relevante nas últimas
décadas. Diferindo dos antigos mendigos, os atuais
moradores de rua são os filhos bastardos da urbanização
desenfreada e da ordem econômica excludente. Menos
qualificados ou vítimas de situações desfavoráveis, eles
seguem trajetórias de vida marcadas por privações,
abandonos e perdas, que culminam com o rompimento
dos padrões habituais de vida social.
Muitos pesquisadores do campo da saúde mental
têm mostrado interesse pela questão. Nos EUA, a partir
da década de 1980, surgiram importantes iniciativas: o
National Institute of Mental Health promoveu encontro
de pesquisa (Morrissey, 1987); a National Academy
of Sciences publicou relatório de extenso estudo inti-
tulado “Homelessness, Health and Human Needs”
(National Academy of Sciences, 1988); task force da
American Psychiatric Association confirmou, através
da revisão dos dados disponíveis, a maior prevalência
de transtornos mentais entre os desabrigados (Lamb
et al., 1992).
No âmbito da pesquisa acadêmica, algumas
contribuições tornaram-se referência. Koegel et al.
(1988) fizeram levantamento na região de Los Angeles,
encontrando taxas mais elevadas referentes a todos
os diagnósticos psiquiátricos entre a população de rua,
quando comparada à população geral. North Smith

¹ Médico Psiquiatra. Professor Adjunto de Psiquiatria da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Juiz de Fora. Doutor em
Psiquiatria pela Universidade de São Paulo.
² Graduanda da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Juiz de Fora.
Endereço para correspondência:
Uriel Heckert
Rua Rei Alberto, 103/1000 – Juiz de Fora, MG – CEP 36016-300
Fone: (0xx32) 3212-8895
E-mail: uriel@medicina.ufjf.br

Heckert, U.; Silva, J.M.F. Rev. Psiq. Clín. 29 (1):14-19, 2002


(1993) entrevistaram 900 homeless em albergues e
locais públicos de St. Louis, utilizando como
instrumento o Diagnostic Interview Schedule (DIS),
atribuindo diagnóstico de esquizofrenia a 4,7% da
amostra e destacando abuso/dependência de álcool
(37,2%) e transtorno de personalidade anti-social
(19,8%). Harris et al. (1994) estudaram a população
dos quatro maiores albergues para desabrigados em
Detroit, enfatizando a extrema vulnerabilidade dos que
vivem nas ruas.
Marshall (1994) revisou a literatura disponível,
comparando as publicações anglo-saxônicas e norte-
americanas, concluindo que todos os estudos relatavam
altas taxas de morbidade psiquiátrica, com 15% a 32%
de prevalência de esquizofrenia. Logo em seguida, foi
realizada extensa pesquisa envolvendo a população
desabrigada da Grã-Bretanha com idade entre 16 e 64
anos. Encontrou-se que aproximadamente 60% dos
entrevistados apresentavam escores sugestivos de
transtornos mentais no General Health Questionnaire,
bem acima do encontrado entre a população domiciliada
(Jenkins R et al., 1997).
Em outros países, os dados indicam sempre
elevadas taxas de transtornos mentais, incluindo casos
identificados como do grupo das esquizofrenias. Kovess
e Lazarus (1996) levantaram dados referentes a 715
pessoas em albergues e locais de alimentação para
moradores de rua em Paris: esquizofrenias e transtornos
delirantes foram identificados em 16% da amostra.
Fichter et al. (1996) relataram estudo feito em Munique
encontrando taxa elevada de alcoolismo e também de
psicoses. Buhrich (1990) estudou albergados em
Sydney, concluindo que 26% perfaziam critérios para
diagnóstico de esquizofrenia.
Os dados referentes a outros países são escassos
e pouco precisos. No Brasil, pesquisa pioneira no campo
psiquiátrico embasou tese de doutorado junto ao
Departamento de Psiquiatria da Faculdade de Medicina
da Universidade de São Paulo (Heckert, 1998; Heckert
et al., 1999). Ela confirmou os achados das pesquisas
internacionais, encontrando dados, muitas vezes, ainda
mais contundentes. As taxas relacionadas ao alcoolismo
foram as mais elevadas: 81,9% da amostra apresentava
uso nocivo/dependência, sendo que a maioria entre eles
já manifestava complicações (dependência ativa, uso
contínuo, transtorno psicótico e demência). Transtornos
decorrentes do uso de outras substâncias comprometiam
31,3% da amostra e transtornos do humor foram
identificados em 32,5 %. No presente trabalho, fazemos
um recorte e apresentamos com mais destaque os dados
referentes aos que receberam diagnósticos de esquizo-
frenia e transtorno delirante.
Heckert, U.; Silva, J.M.F.
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Método
O presente trabalho apresenta dados específicos
sobre os indivíduos que receberam diagnósticos do grupo
das psicoses esquizofrênicas entre os que foram
incluídos em pesquisa realizada com a população de
rua de Juiz de Fora, MG. Os dados gerais obtidos no
estudo inicial subsidiaram tese de doutorado apresentada
ao Departamento de Psiquiatria da Faculdade de Medicina
da Universidade de São Paulo (Heckert, 1998) e foram
alvo de publicação posterior (Heckert et al., 1999).
Para o presente trabalho, reportamo-nos ao banco
de dados anteriormente reunido, fazendo um recorte
específico conforme o diagnóstico atribuído. Assim,
comparamos os dados demográficos, biográficos e
clínicos referentes aos indivíduos que receberam
diagnóstico de psicoses do grupo das esquizofrenias
com aqueles referentes aos demais entrevistados.
A pesquisa original teve o desenho de um estudo
de prevalência, em corte transversal, no qual foi
abordada, de forma sistemática e intensiva, a totalidade
da população de rua da cidade. Entendeu-se por
população de rua aquela que passa ali as 24 horas do
dia, por dias consecutivos, nela suprindo suas
necessidades básicas. Os critérios de inclusão exigiam
idade de 18 anos ou mais e tempo de moradia na rua
pelo prazo mínimo de um ano. Foram, assim, excluídos
os que ficavam na rua ocasionalmente e os que estavam
na rua por uma situação provisória.
Para ter acesso a este universo, contou-se com a
colaboração do órgão público municipal, de obras sociais
e instituições de saúde que prestam assistência à
população pesquisada. Todos estavam informados sobre
os objetivos e a metodologia da pesquisa, sob o compro-
misso de ter os resultados à disposição dos interessados.
O protocolo da pesquisa foi aprovado pelo Comitê de
Ética do Hospital Universitário da UFJF, instituição à
qual o pesquisador está vinculado, e obteve-se o consen-
timento informado de cada entrevistado.
Inicialmente, foram desenvolvidos dois instru-
mentos para uso na pesquisa: ficha epidemiológica e
ficha de avaliação das entrevistas. Elas foram testadas
em projeto-piloto. Passou-se logo ao cadastramento
daqueles que preenchiam os critérios de inclusão,
chegando-se a uma relação de 111 pessoas. Na segunda
fase da pesquisa, 83 dos cadastrados foram
contactados (75%), o que é considerado aceitável pelas
características da amostra. A maioria das entrevistas
foram realizadas em instituições (69%) e as demais no
próprio espaço público.
O instrumento diagnóstico utilizado foi o SCAN –
Schedules for Clinical Assessment in Neuropsychiatry –
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Versão 1.0 (WHO, 1992; Andrade, 1994). Após a coleta
dos dados biográficos e epidemiológicos, o questionário
foi aplicado a todos os cadastrados e contactados (n =
83). Para tal fim, utilizou-se os recursos múltiplos que
o instrumento oferece, inclusive para uso em situações
especiais (entrevistado hostil, prestes a terminar a
entrevista, embriagado, etc.).
Os diagnósticos foram codificados pela Clas-
sificação Internacional de Doenças – 10a edição (OMS,
1993). Os dados encontrados receberam tratamento
estatístico: teste t, análise de variância, teste de Kruskal-
Wallis. O nível de significância estatística e intervalos
de confiança foram definidos em 95%.
Resultados
Pudemos constatar que a população de rua estu-
dada na pesquisa que serviu de base para o presente
trabalho não mostrava um perfil homogêneo. Os que
receberam diagnóstico de esquizofrenia ou de transtorno
delirante constituíam um subgrupo bem definido,
quando comparados com o restante da amostra: eram
oito indivíduos, que perfaziam 9,6% do total de entrevis-
tados. A forma clínica mais diagnosticada entre eles foi
esquizofrenia indiferenciada, num total de cinco casos.
Foi identificado um caso de esquizofrenia paranóide e
outro de esquizofrenia hebefrênica.
Encontramos ainda um caso de transtorno deli-
rante, compatível com a forma clássica de paranóia.
Tratava-se de homem, solteiro, com 62 anos de idade,
vivendo na rua por pouco mais de um ano, apresentando
delírio sistematizado e monotemático de capacidades
grandiosas (considerava-se um compositor ainda não
reconhecido nos meios artísticos), com relativa integri-
dade das demais funções psíquicas.
Deve-se destacar que todos os diagnósticos deste
subgrupo foram feitos com o valor máximo do índice
de definição do programa SCAN/CATEGO (média = 8;
DP = 0,0; p < 0,001). Este indicador mede a segurança
com que o sistema computadorizado fornece o diagnós-
tico principal.
Outro dado significativo é que não identificamos
entre os arrolados neste subgrupo nenhum caso de
alcoolismo, o que difere frontalmente do restante da
amostra (p < 0,001). Havia apenas registro de uso
esporádico de álcool em dois casos. Somente um indi-
víduo admitiu uso de maconha na adolescência.
Dos oito que receberam esta categoria de diagnós-
ticos, três eram mulheres (26,6%). Isto difere do total
da amostra, em que o percentual de mulheres ficou em
14,5%. O número pequeno de casos, porém, não
permitiu estabelecer associação com valor estatístico.
Heckert, U.; Silva, J.M.F.
Elas eram as pessoas mais idosas que encontramos
vivendo nas ruas: 60 anos (estimado), 64 e 79 anos.
Quando consideramos outras variáveis, o subgru-
po dos que receberam diagnósticos relacionados às
psicoses esquizofrênicas apresentou várias diferenças
estatisticamente significativas, quando comparado ao
restante da amostra. Assim é que ele incluía pessoas
com mais tempo de vida na rua: 8,6 anos em média
(desvio padrão de 4,2). Isto corresponde a 3,6 anos em
média a mais que os demais entrevistados, sendo a
diferença significativa (Kruskal-Wallis H = 4,747; graus
de liberdade = 1; p = 0,02).
A idade média na qual esses indivíduos iniciaram
a vida na rua foi maior em 9,5 anos, quando comparados
com o restante da amostra. Eles passaram a viver na
rua, em média, aos 42,8 anos (DP = 23,8), enquanto os
demais o fizeram, em média, aos 33,3 anos (DP = 12,3).
A diferença não alcançou significância estatística, prova-
velmente pelo pequeno número de casos (Kruskal-Wallis
H = 0,813; graus de liberdade = 1; p = 0,3).
Outros achados significativos referentes aos que
receberam estes diagnósticos, sempre em comparação
com o restante da amostra, são os seguintes:
• eles eram predominantemente solteiros: cinco
deles nunca haviam estabelecido um vínculo
conjugal (qui-quadrado = 13,21; graus de
liberdade = 5; p = 0,02). Dois haviam se casa-
do e estavam separados, e um deles não infor-
mou seu estado civil. Quanto à relação de casal
estabelecida na rua, apenas uma das três
mulheres esquizofrênicas tinha um compa-
nheiro. As duas outras mantinham-se vivendo
na rua e solitárias. Isto contrariava a tendência
das demais mulheres, que se apresentavam
sempre ligadas a um homem;
• tinham menor grau de instrução: três eram
analfabetos ou semi-alfabetizados; três não
completaram o primeiro grau; um deles não
quis informar. Apenas o que recebeu diag-
nóstico de transtorno delirante completou o
segundo grau de instrução. Os índices são
piores que os encontrados no restante da
amostra (qui-quadrado = 15,51; graus de
liberdade = 4; p = 0,003);
• manifestavam menor esperança de reverter a
situação de morador de rua (qui-quadrado =
11,41; graus de liberdade = 3; p = 0,009). A
maioria deles considerava a sua condição de
vida permanente ou não sabia fazer uma previsão
de futuro, ao contrário do restante da amostra,
em que 60,2% dos entrevistados consideravam
a situação em que viviam temporária;
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• tinham menos contato com a família de ori-
gem (qui-quadrado = 14,81; graus de liberdade
= 4; p = 0,005). Isto é ainda mais relevante
considerando-se que nenhum deles experi-
mentou condição especial de socialização, ao
contrário do restante da amostra, em que 20%
havia passado por orfanato, instituições para
ressocialização de crianças (FEBEM) e/ou
família adotiva;
• atribuíram mais importância à religião, quando
comparados aos demais entrevistados (qui-
quadrado = 15,01; graus de liberdade = 3; p =
0,001). Quatro deles não freqüentavam
nenhuma reunião religiosa, mesmo aquelas
realizadas nas obras de assistência a moradores
de rua. Um disse não ter religião e considerou-a
de pouca importância;
• compareciam menos aos serviços comunitá-
rios de ajuda à população de rua (qui-quadrado
= 20,91; graus de liberdade = 2; p < 0,002).
Quando consideramos os aspectos médicos,
encontramos que os indivíduos que receberam diagnós-
tico de esquizofrenia e de transtorno delirante haviam
passado com mais freqüência pelos ambulatórios de
saúde mental do que o restante da amostra (qui-quadrado
= 11,74; graus de liberdade = 2; p = 0,002). Em contra-
posição, eles apresentavam menor taxa de internações
psiquiátricas (qui-quadrado = 11,19; graus de liberdade
= 2; p = 0,003). Cinco indivíduos nunca haviam passado
por hospital psiquiátrico. Apenas um deles vinha de
múltiplas e longas internações, tendo desfeito a ligação
com sua família.
Discussão
As pesquisas são unânimes em indicar que são
freqüentes os diagnósticos de esquizofrenia entre a
população de rua. A taxa que encontramos está bem
acima da encontrada na população geral brasileira
(Almeida Filho et al., 1992; 1997; Andrade et al., 1998).
Quando comparada com os dados da literatura
internacional referentes àquela população específica, ela
fica num nível intermediário. Supera a de North e Smith
(1993), que foi de 4,7% em St. Louis; a de Fichter et
al. (1996), que foi de 6,0% em Munique; e ainda a de
Reed et al. (1992), que encontraram 8,0% entre os
homeless de Londres. As demais pesquisas realizadas
em países desenvolvidos apontam uma prevalência
maior de diagnósticos de esquizofrenia.
Isto pode ser explicado, em parte, pelo fato de
termos usado um instrumento rigoroso de diagnóstico
psiquiátrico, sendo que todas as entrevistas foram feitas
pelo mesmo pesquisador, com experiência e rigor
clínico. Em geral, os estudos utilizam instrumentos de
screening menos precisos (CIDI, DIS, GHQ), aplicados
até por leigos treinados, o que pode superestimar o
número de casos.
Outra possibilidade é que naqueles países as
políticas sociais sejam eficazes em evitar que pessoas
mais sadias tomem o caminho das ruas. Assim, ficariam
expostos à condição de desabrigados os mais desqua-
lificados para o convívio e a integração sociais, como
seria o caso dos psicóticos graves, fazendo inflar sua
taxa entre os moradores de rua.
A questão da desospitalização psiquiátrica, já
exaustivamente discutida nos países desenvolvidos, não
pareceu ser relevante para a nossa amostra. Juiz de
Fora, na verdade, oferece um número de leitos
psiquiátricos considerado excessivo: cerca de 1.000
leitos para uma população de 424.479 habitantes à época
da pesquisa (IBGE, 1997). Além disso, a porta de
entrada aos hospitais continuava aberta, via Serviço de
Urgências Psiquiátricas, que funciona no Pronto-
Socorro Municipal, local que prioritariamente atende à
população de rua da cidade. Contrastando com os
42,2% da nossa amostra, que já haviam passado por
hospital psiquiátrico, Vieira et al. (1992) encontraram

Tabela 1 Perfil da clientela

No Sexo Idade Estado Religião Tempo Ambulatório Internação Diagnóstico
(anos) civil de rua de Saúde psiquiátrica
(anos) Mental
1 M 33 Separado Católica 3 Sim Sim Esq. indiferenciada
2 F 79 Solteiro Evangélica 6 Não Não Esq. paranóide
3 F 60 Solteiro Católica NI Não Não Esq. indiferenciada
4 M 62 Solteiro Evangélica 1 Sim Não Tr. delirante
5 M 40 Solteiro Nenhuma 10 Sim Não Esq. hebefrênica
6 F 64 C/comp. Católica 10 Não Não Esq. indiferenciada
7 M 23 Solteiro Evangélica 14 Sim Sim Esq. indiferenciada
8 M 50 NI NI NI NI NI Esq. indiferenciada
C/comp.: com companheiro; NI: não informado

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em São Paulo apenas 6,2% que o fizera. Juiz de Fora,
na verdade, ainda não experimentara um processo de
desospitalização genuíno.
O que mais chama a atenção, no entanto, é que
justamente estes pacientes psiquiatricamente mais graves
não eram os usuários habituais dos hospitais psiquiátricos
da cidade. Isto contrastava com o que acontecia ao res-
tante da amostra, constituída por indivíduos com diag-
nósticos relacionados ao uso de álcool e outras drogas,
além de variados transtornos mentais. Tudo faz crer que a
internação psiquiátrica era usada pelo segmento da
população de rua menos comprometido mentalmente, mais
como estratégia de sobrevivência. Assim, o equipamento
hospitalar estaria cumprindo um papel mais social que
terapêutico, capaz de garantir cama, alimento e “benefício”
da Previdência Social. Esta deformação do uso do leito
psiquiátrico não nos parece aceitável.
O fato de nossos entrevistados com diagnósticos
de esquizofrenia terem comparecido mais aos ambula-
tórios de saúde mental não significa que estavam a eles
vinculados e encontravam-se bem assistidos ali.
Sabe-se da dificuldade que os moradores de rua têm
para aderir a serviços de atenção continuada. Isto se
deve a características que lhes são próprias e a
embaraços que os próprios profissionais de saúde têm
em atendê-los. Por este motivo, sugerem-se serviços
específicos voltados a tal público.
Os dados demográficos e biográficos, por sua vez,
indicam claramente que os psicóticos esquizofrênicos
formam um subgrupo entre os moradores de rua, com
perfil e características próprias. Eles começavam a vida
na rua mais tarde, possivelmente por ter mecanismos
sociais capazes de os proteger, até que a evolução da
doença determinou a direção da rua. Eles tinham
estrutura familiar que os sustentou, não necessitando
de formas especiais de socialização. Ao contrário dos
que adoecem nas ruas, eles, provavelmente, passam à
rua movidos pelas incapacidades que a doença promove.
Por outro lado, eles são incapazes da versatilidade
de que se valem outros moradores de rua. Por exemplo,
permanecem solitários e recorrem pouco às instâncias
sociais que podem lhes oferecer algum suporte.
Provavelmente ficam mais expostos a violências, fome
e carências múltiplas. Muitas vezes, pela própria apa-
rência ou movidos pelo delírio que os assoma, afugen-
tam os que tentam alguma aproximação. Eles talvez
sejam os mais sofredores entre os que vivem nas ruas.
Sem receber ajuda eficaz, permanecem mais
tempo na mesma situação de vida. Poupados da
deterioração produzida pelo uso do álcool e outras
drogas, bem como das doenças que a promiscuidade
sexual dissemina, parecem mais predispostos a uma
Heckert, U.; Silva, J.M.F.
vida longa, mesmo em condições adversas de sobrevi-
vência. Estão aí a denunciar as falhas do nosso sistema
assistencial.
Os contatos familiares já haviam se perdido. De-
monstraram que depositavam alguma esperança na
religião. De fato, a exploração do simbólico, do mundo
mítico, tem se revelado esclarecedora e eficaz como
caminho até essas pessoas (Hernández, 1986).
Quanto às características do sistema SCAN/
CATEGO, vale destacar que os diagnósticos de esquizo-
frenia foram fornecidos com o maior grau de precisão
possível (índice de definição = 8). Isto correspondeu
inteiramente à impressão clínica que os entrevistados
deixaram quando examinados.
Entretanto, com relação à caracterização das formas
clínicas de esquizofrenia, verificamos discordâncias entre
a avaliação clínica e o diagnóstico gerado pelo sistema
computadorizado. Como se sabe, o diagnóstico de
esquizofrenia indiferenciada deve ser reservado para
aqueles quadros que não se adaptam a nenhum dos
subtipos mais comuns. Outra possibilidade é que ele seja
reservado para os casos que apresentam aspectos
sintomatológicos múltiplos, sem uma clara delimitação
de sintomas. Talvez seja esta a explicação mais plausível:
a complexidade dos casos que entrevistamos, já com
anos de evolução da doença, gerou algoritmos múltiplos
e até contraditórios, que não permitiram ao programa
computadorizado uma definição mais precisa.
Conclusão
Os dados da nossa pesquisa e da literatura inter-
nacional indicam que os indivíduos com diagnóstico de
psicose do grupo das esquizofrenias constituem um
subgrupo específico entre os moradores de rua. Eles
apresentam características demográficas, biográficas
e comportamentais que os distinguem entre este seg-
mento da população. Como se trata de enfermos mentais
graves, eles devem merecer atenção psiquiátrica quali-
ficada, que não é adequadamente suprida pelos serviços
médicos convencionais.
Assim, propomos que se organizem programas
de saúde mental específicos, que respeitem as caracte-
rísticas desta clientela e supram suas necessidades de
tratamento. Só assim, as medidas de reabilitação e
reinserção sociais a eles dirigidas poderão surtir resul-
tados positivos.
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