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EDITORIAL
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USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
se usa desde 1947 , la resistencia clínica organismos mundiales que velan por la salud
aparece en 1956, la Gentamicina se usa han demostrado su preocupación al generar
desde 1965 y ya tiene resistencia en 1968, la programas y divulgar información científica
Vancomicina se aplica desde 1972 y en 1994 relacionada al Uso racional de Antibióticos.
ya se reporta resistencias bacterianas. Solo
para citar algunos ejemplos. (Ronald et al Con el afán de contribuir en esta cruzada,
(1966), Kammer (1982), Davies (1997), este programa pretende divulgar e inculcar el
O’Brien (1997), Soussy (1998), Weidermann & “Uso Racional de Antibióticos” entre los médicos
Heisig (1999). del país, para lo cual hemos diseñado una
metodología de entrega de la información
El manejo de las infecciones nosocomiales basada en evidencias clínicas y experiencias de
se ha complicado más debido a la aparición de los autores, de tal manera de presentar una
agentes patógenos resistentes a los antibióticos. herramienta de uso práctico y actualizado con
Actualmente, en algunos países, 50% o más de tablas de manejo de fácil interpretación. Se ha
estas infecciones son causadas por agentes dividido todo el contenido en 12 módulos que
patógenos resistentes a los antibióticos comunes incluyen una evaluación al final de cada uno,
(2005 Pan American Health and Education dando la oportunidad para obtener al final un
Foundation) reconocimiento académico avalado por la
Universidad San Francisco de Quito y con
La lucha contra los gérmenes cada día es carácter curricular otorgado por la Federación
más intensa y los desafíos en este campo Médica Ecuatoriana.
permiten que la investigación científica seria
gracias al conocimiento de los mecanismos La participación de connotados especialistas
moleculares de resistencia a antibióticos se médicos en este programa garantiza la
haya extendido inmensamente y se ponga a idoneidad y rigurosidad científica de la obra
disposición antibióticos de la más variada que ponemos a la disposición del H. Cuerpo
índole molecular conforme su lugar, modo de Médico con un carácter interactivo e innovador
acción y espectro de actividad antibacteriana, gracias a la presencia de la informática como
dando lugar a modificaciones que han nexo para ampliar la información, consulta
permitido el aparecimiento de generaciones directa con los autores y artículos afines, así
secuenciales de antibacterianos con el afán de como la autoevaluación del participante.
contrarestar la presencia de gérmenes cada vez
más patógenos y resistentes debido a Esperamos que este programa sea del mayor
mutaciones generacionales. beneficio para todos los profesionales de la
salud y sobre todo para el paciente.
Un factor contribuyente a la aparición de
resistencias bacterianas es sin duda el uso
indiscriminado de los antibióticos y abuso de los Fabián León Guarderas M.D.
mismos. Siendo esta una práctica Director Médico Bristol Myers Squibb
lastimosamente cada vez más generalizada, los
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AUTORES
COLABORADORES
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D R A . G R E TA MIÑO LEON
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D R . P L I N I O PA D I L L A G O M E Z
D R A . J E A N N E T E Z U R I TA S A L I N A S
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USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
CONTENIDO
TEMARIO GENERAL PROGRAMA “USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS”
MODULO TEMAS MODULO TEMAS
1 •Editorial 6 •Aminoglucósidos
•Currículum de los Autores •Quinolonas
•Metodología del Programa •Pielonefritis/ITU
•Contenido •Prostatitis
•Generalidades de Tratamiento
Antimicrobiano 7 •Estudio de LCR
•Tabla de clasificación de •Infecciones SNC
Antibióticos
•Microbiología Clínica Básica 8 •Inhibidores de Betalactamasas
•Penicilinas Isoxazólicas
2 •Mecanismo de Acción de los •Infecciones Nosocomiales
Antibióticos •Endocartidis
•Resistencia Bacteriana
•Epidemiología de la Resistencia 9 •Bacteriología Aparato genital
Bacteriana en Ecuador Femenino
•Antibacterianos en Gineco-
3 •Toma de Muestras obstetricia
Microbiológicas •Antibióticos en embarazo
•Interpretación del Antibiograma •Vaginitis Vaginosis EPI
•Farmacología Clínica de los
Antibióticos 10 •Microbiología intestinal
•Farmacología Clínica de los •Nitroimidazoles
Antibióticos en Pediatría •Gastroenteritis
•Tabla de Microbiología •Enterocolitis
(resistencia y sensibilidad) •Tifoidea
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germen causal; en estas circunstancias, últimos norma posológica al tiempo máximo durante el
estudios farmacocinéticos y farmacodinámicos cual persiste el antibiótico en la sangre por
ponen en evidencia que la administración de encima de las concentraciones mínimas
betalactámicos es mejor en perfusión continua inhibitorias de un determinado microorganismo.
venosa que en bolos a intervalos determinados. En condiciones normales estos intervalos
De igual manera, en el tratamiento de las pueden ser desde cada 4 horas hasta cada 24
infecciones del Sistema Nervioso Central, debido horas. Este amplio rango de tiempo para la
a la dificultad que presentan los antibióticos en administración de los antibióticos está
atravesar la barrera hematoencefálica, se justifica determinado por:
el aumento de las dosis parenterales para lograr a . V i d a m e d i a d e l a n t i b i ó t i c o. Definida
niveles del antibiótico en el LCR diez veces por el tiempo que necesita el antimicrobiano
superior a la CIM. Las infecciones ósteoarticulares para disminuir a la mitad de su concentración
como la osteomielitis, ejemplifica una entidad en máxima. En este contexto, antibióticos como
la que el uso de dosis mayores de antimicrobianos las quinolonas fluoradas, la ceftriaxona o el
se vuelve mandatorio, ya que los niveles tisulares ertapenem que tienen una vida media larga
del antibiótico son muy bajos en relación a la puedan ser administrados cada 24 horas.
CIM de los gérmenes causales. b . E f e c t o P o s t - a n t i b i ó t i c o. Que es la
propiedad que tienen algunos antibióticos
8. INTERV ALO DE ADMINISTRACIÓN para seguir impidiendo el crecimiento
bacteriano, incluso luego de descender las
Uno de los aspectos más importantes en la concentraciones séricas a niveles
administración de antibióticos es el intervalo de subinhibitorios. Este principio ha permitido
tiempo entre las dosis. Se ha utilizado como justificar el uso de aminoglucósidos cada 24
horas con la consecuente disminución de los
riesgos de oto y nefrotoxicidad.
c. C o n c e n t r a c i o n e s e n e l s i t i o d e
i n f e c c i ó n. Este mecanismo se ha
evidenciado en infecciones del tracto
respiratorio en donde las concentraciones de
los betalactámicos están directamente
relacionadas con el tamaño de la dosis
administrada. De esta manera las
presentaciones DUO (q12h) de
aminopenicilinas en altas dosis, solas o
combinada con inhibidores de betalactamasas
han demostrado su buena eficacia en
patología bronquial.
9. EFECTOS ADVERSOS
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BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
Mensa J., Gatell J.M., Jiménez de Anta M., Prats G. Guía Antimicrobiana 2004.
14ta Edición. Barcelona.MASSON.2004
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Célula Bacteriana Gram + y Gram -; Tomado de Diagnóstico Microbiológico, Bailey & Scott-
11 Edición.
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CÁPSULA
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Morfología Bacteriana
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BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA. 6.- Symposium. Function and Structure in Microorganisms. Society for General
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Web: www.usfq.edu.ec/ura/index.html
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RESISTENCIA BACTERIANA
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a Esta resistencia puede ser superada al asociar con un ß-lactámico que actúe sobre la pared como ampicilina o vancomicina.
b Prácticamente todas las Klebsiella pneumoniae (Kpn) producen cromosómica y constitutivamente bajos niveles de esta enzima, es la SHV-1 (clase A de
Ambler, grupo 2b de Karen Bush). La presencia de esta enzima confiere resistencia a todo el grupo amino y carboxipenicilinas. Excepcionalmente puede
encontrarse un aislamiento de Kpn con sensibilidad intermedia e incluso un muy pequeño número de sensibles, pero esto puede deberse a que el bajo
nivel de enzima producido no es suficiente para inactivar completamente al antibacteriano. A pesar de esto, un aislamiento de Kph sensible a ampicilina
debe ser confirmado en cuanto a su identificación bioquímica y su sensibilidad debido a que puede tratarse de un error en la identificación o en la prueba
de susceptibilidad. Ponga atención entonces, en los aislados de Kpn sensibles a ampicilina, amoxicilina, carbenicilina y ticarcilina pues son
excepcionales. Esta enzima puede ser inhibida por los inhibidores de ß-lactamasas como sulbactam y ácido clavulánico.
c La enzima tipo AMP-C pertenece a la clase C de Ambler, grupo 1 de Karen Bush. En las cepas salvajes o silvestres, esta se expresa en forma inducible.
Es reversible y son resistentes a la inhibición por los inhibidores de ß-lactamasas como sulbactam, tazobactam y ácido clavulánico. Puede haber
excepciones con las sulfonas como sulbactam y tazobactam.
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frente a condiciones hostiles. Los plásmidos puede insertarse por sí mismo tanto en el
pueden ser determinantes de patogenicidad si cromosoma bacteriano, como en el ADN
codifican toxinas, o factores de virulencia; hay plasmídico. Una vez dentro de la bacteria
plásmidos sexuales que codifican los pili que receptora el ADN ha de integrarse en el
permiten la transferencia de genes cromosoma receptor, replicándose y
cromosómicos y los clásicos plásmidos R expresándose con éste. Muchos genes de
(determinantes de resistencia) que codifican resistencia que son mediados por plásmidos
enzimas responsables de la resistencia en como la producción de enzimas que bloquean
bacterias Gram negativas a los antibacterianos. a los antibacterianos ß-lactámicos, tetraciclinas
Los plásmidos crípticos son denominado así y aminoglucósidos son organizadas en
debido a que su función aún no ha sido transposones los cuales pueden tener un rango
establecida. de huéspedes bacterianos mucho mayor que la
de los plásmidos
Los plásmidos pueden transferir resistencia Los transposones conjugativos de las bacterias
entre bacterias Gram negativas y positivas, este Gram positivas son capaces de transferirse
evento se consideró que era improbable, sin directamente sin la presencia de plásmidos. La
embargo puede ocurrir tanto en el laboratorio transformación que es la incorporación directa
como en el intestino de ratones gnotobiótico, lo de ADN libre en las células bacterianas,
que sugiere que esta transferencia entre también puede ser importante para la evolución
bacterias no relacionadas puede ser importante de la resistencia en Neisseria y especies de
en la naturaleza. Streptococcus.
Los mecanismos por los que las bacterias TRANSDUCCION: transferencia de
pueden adquirir material genético de otras ADN cromosómico o plasmídico de una
bacterias o fagos (virus que utilizan bacterias bacteria a otra utilizando como vehículo un
para su desarrollo y reproducción) son: bacteriofago. Estos se replican dentro de las
Transformación células bacterianas hasta lisar la célula o
Transducción pueden integrarse en el genoma sin producir la
Conjugación muerte.
Estos mecanismos de diseminación de los CONJUGACIÓN: consiste en el
genes de resistencia ocurren fundamentalmente intercambio de material genético entre dos
dentro de las mismas especies bacterianas, bacterias (donante y receptora) mediante
pero son posibles incluso entre especies contacto físico entre ambas. En bacterias Gram
bacterianas distintas. Así al parecer la negativas la unión del donante y receptor se
resistencia a la ampicilina de las especies efectúa mediante los pili conjugativos que
Haemophilus influenzae fue adquirida de una posee el donante. Los pili conjugativos son
Escherichia coli, ¿En qué lugar? En el intestino estructuras en forma de tubo hueco que unen al
grueso, donde el número de bacterias alcanza donante con el receptor y a través de las cuales
la concentración de 1012-13 y esta pasa el material genético (plásmidos) entre las
superpoblación bacteriana favorece estos bacterias. La formación de estos pili esta
intercambios genéticos entre las bacterias. codificada por plásmidos. El ejemplo típico de
plásmido que codifica un pili conjugativo es el
TRANSFORMACIÓN: consiste en la plásmido F o factor F. Las bacterias donantes
incorporación por una bacteria de ADN libre tienen este plásmido y se llaman F+; las
presente en el medio procedente de la lisis de bacterias receptoras carecen de este plásmido y
otras bacterias. Este material móvil, muy se llaman F-. Durante la conjugación el
pequeño de ADN capaz de "saltar" de una plásmido F se replica en la bacteria donante y
bacteria a otra se denomina transposon y una copia pasa de la bacteria donante (F+) a
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debida a: 1) la penetración del antibacteriano estos inhibidores puede ser 1) intrínseca porque
es dificultada por los lipopolisacáridos y la bacteria produce ß-lactamasas cromosomales
proteínas de la pared celular, como se observa que no son inhibidas como es el caso en
en las bacterias Gram negativas, 2) menor Serratia spp, Citrobacter freundii, Enterobacter
afinidad por el antibacteriano de las PFP como spp y P. aeruginosa), 2) por hiperproducción de
en S. aureus, 3) a la producción de ß- ß-lactamasa que no es compensada por la
lactamasas y 4) Otro posible mecanismo de acción del sulbactam, clavulánico o
resistencia es la unión en el medio de la tazobactam, o 3) que la actividad de la ß-
cefalosporina con la ß-lactamasa excretada lo lactamasa sobre el antibacteriano asociado
que previene la unión del antibacteriano con la haga que la actividad del mismo sea tan
PFP disminuída que no se compensa por la adición
de un inhibidor. Estas dos últimas se observan
Este grupo, no tiene actividad sobre Listeria en cepas de E.coli y Klebsiella sp.
monocytogenes, Legionella, Clostridium difficile,
Pseudomonas putida, y Enterococccus). La AMINOGLUCOSIDOS
mayor parte de las cefalosporinas son bastante La resistencia en este grupo de antibacteriano
resistentes a la acción enzimática de ß- es debida a:
lactamasas segregadas por S. aureus mientras 1) Por producción de una o varias enzimas
que son más fácilmente inactivadas en el inhibidoras (adenilasas, acetiltransferasas,
espacio periplásmico de las bacterias Gram fosforilasas) capaces de modificar el
negativas antes de alcanzar su blanco en la proceso de transporte del antibacteriano a
membrana interna de la pared celular. La través de la membrana citoplasmática. El
excepción son algunas cefalosporinas de efecto de las enzimas dependerá de su
segunda y tercera generación que son afinidad por el aminoglucósido en cuestión.
resistentes a las ß-lactamasas de las bacterias Si la afinidad es grande, la inactivación del
Gram negativas aunque hay también especies antibacteriano puede producirse aún en
resistentes a las de tercera generación como bajas concentraciones de la enzima. La
Citrobacter spp., Pseudomonas spp., distribución geográfica de la resistencia a
Enterobacter spp., y Serratia spp. esta familia de antibacterianos es variable
para sus distintos miembros. Así, se
PENICILINAS encuentra amplia y mundialmente distribuida
La resistencia es debida a la producción de ß- para la kanamicina y la estreptomicina, pero
lactamasas que hidrolizan la unión ß-lactámica, la resistencia a la amikacina posee una
alteración de las PFP blanco de la acción del distribución geográfica mucho más
antibacteriano, o por alteración de la restringida.
permeabilidad de la pared que evita la 2) Alteraciones en el transporte del
penetración del mismo. antibacteriano al interior de la célula, como
se han descrito E. coli, S. aureus y
CARBAPENEMICOS Salmonella; defectos en la permeabilidad de
Similar a la de los otros ß-lactámicos: falla para la pared o en ocasiones por falta de
atravesar la membrana externa producción de proteínas en la membrana
(impermeabilidad), producción de ß- externa, como ocurren naturalmente con
lactamasas y deficiencia para ligarse a las PFP. bacterias anaeróbicas y Streptococcus.
3) Alteraciones en el sitio blanco, en este caso
AZTREONAM en los ribosomas, como acontecen en cepas
Similar a los carbapenémicos de Enterococcus.
INHIBIDORES DE ß-LACTA M A S A S CLINDAMICINA
Los inhibidores son sulbactam, tazobactam y La resistencia a este antibacteriano es debida a
ácido clavulánico. La resistencia a la acción de 1) alteraciones en el sitio blanco de la actividad
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puede también utilizar ácido fólico preformado. de Karen Bush y la de Ambler. La primera se
basa principalmente en el sustrato sobre el que
TETRACICLINAS actúa una ß-lactamasa en particular y la
Las bacterias Gram negativas a menudo son actividad que tiene el ácido clavulánico sobre la
resistentes a la tetraciclina debido a la presencia enzima. La otra clasificación se basa en la
de bombas de eflujo. Estas bombas son proteína estructura molecular de la enzima, por lo que la
de los canales de porinas que pueden secuencia de los aminoácidos es tomada en
activamente exportar al antibacteriano hacia cuenta.
fuera de la bacteria tan rápido como cuando es Las ß-lactamasas pueden ser inducibles y
transportado activamente o difundido dentro de constitutivas. En el primer caso la producción es
la célula bacteriana. La resistencia a la iniciada, o inducida, cuando la bacteria
tetraciclina es debida a una disminución en la alberga un gen de ß-lactamasa y es expuesta al
capacidad de penetrar al interior de la bacteria antibacteriano ß-lactámico. La acción de la
o a que la bacteria logra exportar el droga sobre la pared bacteriana activa un
antibacteriano hacia el exterior. mecanismo genético en cascada que inicia la
elaboración de ß-lactamasa. La producción de
ß - L A C TA M A S A S enzima puede suspenderse cuando la droga no
El mecanismo de resistencia mas frecuente y está presente cerca de la bacteria o a sus
diseminado es el de la producción de enzimas alrededores. Por lo tanto para detectar esta
ß-lactamasas, por lo que requiere ser entendido enzima en el laboratorio esta debe ser
muy bien para el manejo de los pacientes con "inducida". Un clásico ejemplo es el colocar una
infecciones producidas por este tipo de cepa de S. aureus en una caja de agar, colocar
bacterias. un disco de oxacilina e incubar toda la noche.
Estas enzimas son producidas por las bacterias, Al siguiente día una muestra es tomada del
para hidrolizar el anillo ß-lactámico del crecimiento alrededor de la zona de inhibición
antibacteriano. La mayoría de ß-lactamasas del disco de oxacilina (donde la producción de
inactivan a la penicilina o cefalosporinas pero ß-lactamasa es inducida) ß-lactamasa. La
algunas pueden inactivar a ambos constitutiva es aquella enzima que es producida
antibacterianos. La mayoría de bacterias Gram continuamente por la bacteria. Un ejemplo es la
positivas excretan sus ß-lactamasas así que la producción de la enzima cromosomal SHV-1,
droga es inactivada extracelularmente, fuera de que inactiva a ampicilina y ticarcilina por parte
la bacteria. A diferencia de las bacterias Gram de K. pneumoniae.
negativas las ß-lactamasas permanecen dentro Los nombres de las ß-lactamasas derivan de
de la bacteria en el espacio periplásmico, capa muchos variables, así la enzima TEM, agrupada
que queda entre la membrana externa y la dentro del grupo 2 de Bush deriva de las
membrana citoplasmática. La producción de ß- iniciales del primer paciente del que fue aislada,
lactamasas puede estar codificada en el él tenia una infección por E. coli y se puso este
cromosoma, en un plásmido o en un transposón. nombre en el año 1965. Otra enzima del
Así la ß-lactamasas del S. aureus es plasmídica, mismo grupo es la SHV, cuyo nombre deriva de
mientras que la de Klebsiella pneumoniae es variante sulfidrilica (del inglés "sulfhydryl
cromosomal. Hasta finales de los años 50 solo variant"). Una característica principal del grupo
se conocían las penicilinasas plasmídicas 2 de Bush es su inhibición por el ácido
producidas por S. aureus, luego en los años 60 clavulánico, el cual se une a las ß-lactamasas e
se describieron las ß-lactamasas plasmídicas interfiere con la inactivación de penicilina y
que afectaban a las penicilinas y sus derivados ampicilina. La ß-lactamasa TEM-1 es la enzima
además delas cefalosporinas de primera y que confiere resistencia de Enterobacteriaceae,
segunda generación. Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis,
Enterococcus spp., Staphylococcus spp y
Clasificación de las ß-lactamasas: Neisseria gonorroheae y es detectada en el
Básicamente hay dos grandes clasificaciones: la laboratorio mediante la prueba de cefinasa
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productoras de BLEE.
Resumiendo, para entender los mecanismos Hay un atachamiento en el disco de Cefoxima
de resistencia por producción de ß-lactamasa en (Ctx) y una figura en forma de “ojo de la
una enterobacteria, es necesario plantearse las cerradura” en el disco de Cefepime (Fep) por
siguientes interrogantes: sinergia. Ambos discos tienen halos de
sensibilidad: 20mm para Fep, 17 mm para Ctx.
1) En que género s s e e n c u e n t r a ß -
lactamasas?
Prácticamente en todas las bacterias,
siendo las Gram negativas las que
mayor variedad de enzimas
produce
2) ¿Que tipo de actividad tiene?
- Penicilinasa?
- Cefalosporinasa?
- Beta-lactamasa de espectro ampliado?
- Beta-lactamasa de espectro extendido?
- Carbapenemasa (metalo-ß-lactamasa)?
3) ¿Qué nivel de producción de ß-
lactamasa?
- Bajo nivel (o basal)
- Moderado
- Alto nivel
4) ¿Dónde se encuentra codificado?
- Cromosómico
- Plasmídico
- En trasposones
5) ¿Cuál es su modo de pro d u c c i ó n ?
- Inducible
- Constitutivo
6) ¿Qué tipo de resistencia confiere ? Toda cepa con BLEE debe informarse
- Natural RESISTENTE a toda cefalosporina de 1era,
- Adquirida: 2da, 3era, y 4ta generación
- Por mutación independientemente del halo de inhibición que
- Por adquisición de plásmidos presenten estos antibacterianos.
7) ¿Es inhibida por inhibidore s d e ß - En el caso de la figura, Cefatoxima (Ctx) no
lactamasa? detecta, Fep (Cefepime) muestra agrandamiento
- Ácido clavulánico del halo por acción del clavulánico. Este
- Sulbactam método de tamizaje debe ser confirmado por el
- Tazobactam método descrito en el CLSI (Clinical Laboratory
8) ¿Cómo se ve en la pru e b a d e Standards Institute).
susceptibilidad (antibiograma) o cuál
es su fenotipo? 10) ¿Cómo detecta este mecanismo de
- Sensible r esistencia en la p ru e b a de
- Intermedio susceptibilidad por difusión por disco
- Resistente (antibiograma)?
9) ¿Modifica la interpretación de la - Prueba de susceptibilidad
p rueba de susceptibilidad? - Achatamiento
En la siguiente figrura se puede observar la - Ojo de cerradura
forma de realizar un tamizaje de las bacterias - Alargamiento (óvalo)
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N o m o d i f i c a l a i n t e r p retación de la pru e b a s u s c e p t i b i l i d a d c o n l o s s i g u i e n t e s a n t i b a c t e r i a n o s:
Cefoxitina, Carbapenems (imipenem, meropenem); ß-lactámicos con inhibidores de ß-lactamasas
(amoxicilina+clavulánico; ampicilina+sulbactam; piperacilina+tazobactam)
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Toda cepa BLEA+ informar R a piperacilina y cefalosporinas de primera generación en infecciones severas,
¡¡¡independientemente del antibiograma!!!
En ITU baja, no complicada, y por antibiograma, si es Intermedio, informar independientemente del
antibiograma. Los demás ß-lactámicos informar según el antibiograma.
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27. Okeke IN, Lamiranka A, Edelman R. Socioeconomic and behavioral factors leading to
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15
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
EPIDEMIOLOGIA DE LA RESISTENCIA
BACTERIANA EN EL ECUADOR.
16
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
Figura 1
Figura 2
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Figura 3
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activo frente a todos los S. pneumoniae, pero la de tercera generación. Las nuevas
penetración en el LCR es pésima y aún menor fluoroquinolonas como levofloxacino,
que otros beta-lactámicos. Hay estudios en los moxifloxacino, pueden ser útiles así como los
cuales se ha demostrado falla de tratamiento al macrólidos, tetraciclina clindamicina
utilizar vancomicina como monoterapia. La cloranfenicol y trimetoprim-.sulfa
combinación de vancomicina y ceftriaxona o
cefotaxima puede ser un tratamiento efectivo En caso de otitis media causada por S.
para tratar meningitis producidas por pneumoniae resistente a penicilina el grupo de
neumococo resistente a penicilina. Otra opción consenso, indica amoxicilina en dosis de
es cloranfenicol pero se ha observado que 80mg/kg/día como el agente de elección en
algunas cepas resistentes a penicilina que niños con otitis media. Con esta dosis se logra
presentan sensibilidad in vitro a cloranfenicol alcanzar los niveles suficientes para inhibir al
pueden no ser capaces de eliminar al S. neumococo resistente. Si se opta por
pneumoniae in vivo, causante de meningitis. amoxicilina-clavulánico la dosis es de 40
Debido a que se han reportado fallas de mg/kg/día
tratamiento, en estos casos el uso de
cloranfenicol esta contraindicado. Imipenem RESISTENCIA A MACROLIDOS
tiene una excelente actividad in vitro, pero no se LINCOSAMIDAS Y STREPTOGRAMINAS
recomienda su uso por la asociación con
convulsiones, particularmente cuando existen La resistencia al grupo macrólidos,
otros problemas del SNC concomitantes. lincosaminas y streptograminas es conocido
La combinación de ceftriaxona y rifampicina como resistencia-MLS y es generalmente
permanece útil aún cuando se asocie con debida a la presencia del gen erm. La
esteroides, pues la asociación vancomicina y presencia de este gen codifica la producción
ceftriaxona está contraindicada el uso de éstos. de una enzima ARN-metilasa que modifica los
sitios de unión a los ribosomas. Esta metilasa
Para neumonía, bacteriemia y otras infecciones puede ser inducible o constitutiva. Algunas
serias no meníngeas hay más opciones cepas poseen el gen ermA, el ermB y el ermC
terapéuticas. Los niveles que alcanzan la los cuales confieren resistencia a eritromicina
penicilina, cefalosporinas son mucho más pero pueden aparecer como sensibles a
elevados que en el LCR. Varios estudios clindamicina. En tales aislamientos la resistencia
demuestran que en caso de neumonía a clindamicina es expresada mediante la
adquirida en la comunidad la tasa de respuesta inducción con eritromicina..
clínica tanto para pacientes con cepas sensibles
como resistentes fue igual para penicilina o Otro mecanismo de resistencia a la eritromicina
ampicilina. Para pacientes con infecciones es mediada por el gen msrA que codifica una
serias causadas por aislamientos altamente bomba de eflujo que expulsa a la droga fuera
resistentes a penicilina, la vancomicina o de la bacteria. Las cepas que son portadoras
imipenem pueden ser considerados, a menos de este gen son sensibles a clindamicina pero
que los aislados sean sensible a cefalosporinas son resistentes a streptograminas.
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Para el tratamiento de infecciones causadas por Los Enterococcus son particularmente especiales
VISA, la vancomicina es todavía una opción, pues presentan resistencia intrínseca a beta-
particularmente si se usa en combinación con lactámicos, incluyendo cefalosporinas y
otro agente activo como rifampicina o un penicilinas resistentes a la penicilinasa, a bajas
aminoglucósido. Otros antibacterianos como concentraciones de aminoglucósidos, a
quinupristin/dalfopristin, linezolid y nuevas clindamicina, (excepción algunos E. faecium y
quinolonas han mostrado buena respuesta al E. durans), fluoroquinolonas (excepción de las
tratamiento. Otras drogas en estudio son vías urinarias donde sí tienen actividad) y a
everninomicina (SCH 27899) un oligosacárido, trimetoprim sulfametoxazol por incorporación de
LY333328 a nuevo glicopéptido, y agentes ácido fólico exógeno in vivo. También hay
que pertenecen al grupo de las glicilciclinas son resistencia intrínseca a las estreptograminas
prometedoras. como quinuprostin-dalfopristin (Synercid ®) del
E. faecalis, el mecanismo es desconocido. Lo
ENTEROCOCCUS que indica que estos antibióticos no deben ser
estudiados ni reportados en los antibiogramas
Los Enterococcus son cocos Gram positivos y de rutina.
originalmente pertenecen al género
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Figura 9
Figura 10
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USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
Figura 11
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29
MODULO 3
1
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tocar las paredes laterales de la cavidad - Los recipientes de las muestras deben ser
bucal o la lengua a fin de minimizar la adecuados a fin de evitar filtraciones,
posibilidad de contaminaciones con derrames o accidentes en el momento de
bacterias comensales o tomas su transporte.
superficiales del centro de heridas o - considerar las condiciones del medio
úlceras que solo recuperarán flora que puedan afectar su correcta
saprofita o ambiental, cuando lo correcto identificación: presencia de oxígeno si se
es hacerlo de los márgenes de la lesión. sospecha de bacterias anaerobias,
- la oportunidad en la toma de la muestra variaciones bruscas de temperatura si la
para evitar falsos negativos, así tenemos presunción es Neisseria meningitidis o de
que deben recogerse durante la fase pH si se busca Shigellas.
aguda de la enfermedad o dentro de los - Si la muestra va a demorar más de treinta
3 días siguientes si la sospecha es minutos en su envío se deben considerar
infección viral, y en lo posible antes de la la posibilidad de utilizar medios de
administración de antimicrobianos. La soporte o conservación de la muestra.
determinación de anticuerpos deben ser
solicitados cuando éstos ya sean 3.- C o n s e rv a c i ó n d e l a m u e s t r a: la
detectables en el suero y preferentemente conservación idónea de una muestra que no
de manera seriada con un intervalo de puede ser enviada inmediatamente al
varios días a fin de establecer su laboratorio requiere de ciertas condiciones
variación. mínimas como son:
- La solicitud del examen debe estar - conservadores para mantener recuentos
acompañada de datos que ayuden al de colonias que correspondan al
laboratorio en la correcta identificación paciente, y que no proliferen fuera de él
del germen, así tenemos que los confundiendo un diagnóstico, así tenemos
requerimientos mínimos necesarios son: que en orina se emplea el ácido bórico
identificación correcta del paciente, edad, como conservador.
sexo, sitio de procedencia (consulta - medios de transporte o de soporte que
externa, urgencias u hospitalización), mantiene la viabilidad del germen sin
datos del médico solicitante, sitio permitir su proliferación ni su muerte,
anatómico de toma de muestra, fecha y ejemplo de éstos son los medios de Stuart
hora de la recolección, diagnóstico o de Amie.
clínico, antimicrobianos – si los estuviera - anticoagulantes, que impidan la
recibiendo con las dosis respectivas- y coagulación de muestras como la sangre,
otros datos que sean relevantes en el médula ósea o líquidos biológicos, a fin
diagnóstico. de evitar que los gérmenes queden
atrapados dentro de un cóagulo y no
2.- Tr a n s p o rt e d e l a m u e s t r a: las permitan su correcta identificación; sin
muestras enviadas para estudio son aquellas embargo, hay que considerar que no
en las que se sospecha la presencia de todos los anticoagulantes son adecuados
microorganismos vivos por lo que se deben para este fin ya que algunos de ellos
tomar precauciones a fin de evitar su muerte podrían ser tóxicos para las bacterias y de
antes de llegar al laboratorio, la esta manera impedir su desarrollo, así
contaminación con otros gérmenes no tenemos que la heparina es útil en la
involucrados en el proceso infeccioso o el investigación de virus, pero impide el
contagio por la manipulación en el personal. crecimiento de bacterias grampositivas y
A fin de evitar estos inconvenientes se levaduras, el citrato o el EDTA a menudo
establecen las siguientes normas de interfiere con el desarrollo de la mayoría
transporte: de microorganismos. El anticoagulante
- las muestras deben ser transportadas al más empleado en microbiología es el SPS
laboratorio antes de los 30 minutos de la (polianetosulfato de sodio) en
recolección. concentraciones de 0.025%
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para decidir sobre una terapia aspectos: la eficacia clínica comprobada del
antimicrobiana, no es una garantía que ésta antibacteriano, penetración en el sitio de
sea eficaz en un tratamiento porque es infección, edad del paciente, disponibilidad
necesario considerar varios factores que en el mercado local, etc.
limitan dicha eficacia como es la
variabilidad de cada infección, la 3.- Número de antibacterianos a utilizar:
individualidad del paciente, la penetración para que la prueba sea eficaz deben ser
del antibiótico en las localizaciones de la probados solo en número limitado, para lo
infección, concentraciones del antibacteriano cual las pruebas de rutina deben incluir en la
en líquidos biológicos, así tenemos que mayoría de casos solo a un representante de
mientras una droga puede alcanzar altas cada grupo farmacológico con actividad
concentraciones en orina o bilis, en los contra organismos de semejante espectro e
tejidos o líquido cefaloraquídeo puede interpretar o extrapolar su eficacia clínica.
hallarse en mínimas concentraciones,
ineficacia del antibiótico in vivo para 4.- Se reconocen tres categorías de
penetrar los macrófagos en donde se hallan sensibilidad a los antibióticos en las pruebas
ciertas bacterias, etc. Además pueden existir por dilución, y esto debe ser considerado
variables técnicas de la prueba como el pH, con mucho cuidado por quien lee un informe
cationes, humedad, tamaño del inóculo y microbiológico: Sensible o susceptible
otras. significa que el germen causal puede ser
erradicado si se utiliza el antibacteriano en
Dentro de la técnica de realización de la dosis terapéuticas y por una vía adecuada,
prueba se deben considerar algunos inclusive la oral; Intermedio implica que el
aspectos importantes para convertirse en una germen puede ser inhibido si se usan las
verdadera ayuda para el médico, así dosis máximas recomendadas por vía
tenemos: parenteral y Resistente: cuando la bacteria
no podrá ser erradicada aún con
1.- indicaciones para la realización de las concentraciones elevadas del fármaco, y por
pruebas de susceptibilidad: estas pruebas tanto no debe ser utilizada, excepto cuando
deben practicarse para cualquier organismo el germen se halla en líquidos biológicos en
que produzca un evento infeccioso que donde el antibacteriano se acumula o
requiera terapia antibacteriana y que no se excreta en altas concentraciones, como por
conozca su susceptibilidad o ésta no sea ejemplo Ampicilina en orina.
predecible; en cambio cuando la
sensibilidad es predecible o conocida no es En cuadro adjunto se exponen algunos
necesario dicha prueba, por ejemplo la ejemplos de interpretación clínica del
sensibilidad universal de Estreptococo antibiograma, útiles en el manejo de
pyogenes a la penicilina. gérmenes que con mayor frecuencia causan
infecciones en el ser humano.
2.- selección correcta de los discos de
antibacterianos a utilizar: la decisión del uso
de discos debe estar condicionada a varios
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E l i m i n a c i ó n.
Los antibióticos que se administran para el
tratamiento de las enfermedades infecciosas
son eliminados de la economía de manera
inalterada, transformados en metabolitos
activos o inactivos y talvez en productos
tóxicos. La excreción de los fármacos se lo
hace por muchos órganos: hígado a través
de la bilis (ceftriaxona), intestinal a través de
las heces (azitromicina), a través de la saliva,
fluidos genitales, leche materna y
fundamentalmente por el riñón a través de la
orina. Ver Tabla No 2.
La excreción renal es la vía principal de
eliminación de la mayoría de los antibióticos.
Los tres mecanismo mediante los cuales se
excretan los antibióticos son: a) Filtración
Glomerular; b) Resorción Tubular; y c)
Secreción Tubular. El Clearance Renal o
Ta b l a 1. Volumen de Distribución de los Aclaración Renal medido como Clearance
antibióticos. de Creatinina ( CL cr) es el indicador
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Te r a p i a a n t i b i ó t i c a p a r a i n f e c c i o n e s c o m u n e s
e n n i ñ o s 2, 10, 11
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5.- Paciente con sospecha clínica de meningitis bacteriana, la a. Niño de 1 año con SIDA y Neumonía intersticial
muestra de LCR a enviar al laboratorio debe ser recogida: b. Niño de 2 años con probable meningitis
c. Niño de 5 años con apéndice perforado
a) Previa desinfección de piel en el sitio anatómico de la d. Niño de 7 años con colitis pseudomembranosa.
www.usfq.edu.ec/ura/index.html
http://distancia.usfq.edu.ec:8900 (Acceso directo Web CT)
23
MICROBIOLOGIA RESPIRATORIA
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pertussis). En casos especiales, como son brotes Una vez detectado el EBHGA no requiere
de infecciones nosocomiales, se puede estudiar estudios de sensibilidad a los antibacterianos
Estafilococo aureus para detectar portadores de considerando que no existen a nivel mundial
este germen, o Neisseria meningitidis, EBHGA, cepas resistentes a las penicilinas, y solo
o Corynebacterim diphteriae, en casos de debería practicarse estos estudios en caso de
epidemias en sitios como escuelas, cárceles u alergia a la penicilina, y en cuyo caso el
otro sitio de hacinamiento. antibiograma deberá probar la sensibilidad en
especial a macrólidos y tetraciclinas.
Sin embargo los agentes causales más La angina de Vincent, causada por numerosos
importantes de farinfoamigdalitis constituyen los anaerobios, en especial fusobacterium,
virus: Adenovirus, Herpes simple, Epstein Baar y bacteroides y cocos anaerobios es más
Rinovirus; y ocasionalmente VIH y frecuente en adultos que en niños y por sus
Citomegalovirus. características específicas es de diagnóstico
básicamente clínico, sin embargo la coloración
La investigación de faringoamigdalitis de origen de Gram puede ser de ayuda cuando revela
viral se lo realiza mediante pruebas serológicas, formas bacilares fusiformes gramnegativas y
en especial, para mononucleosis infecciosa, espiroquetas. En ocasiones la presencia de esta
citomegalovirus, adenovirus, herpes simple y asociación puede presentarse en personas
otras con una alta sensibilidad y especificidad. sanas sin sintomatología alguna por lo que
siempre debe relacionarse su presencia con el
Toma de muestra: Una toma de muestra cuadro clínico.
adecuada de secreción faríngoamigdalina
debe procurar no topar la lengua o las mucosas La Difteria, cuyo agente causal es el
orales llegando directamente con el hisopo a las Corynebacterium diphteriae, se investiga en el
amígdalas o los pilares, el hisopo debe ser de laboratorio mediante coloración de Gram o de
algodón, dacron o alginato de calcio, y Albert, en búsqueda de bacilos grampositivos
colocado posteriormente en un medio de agrupados formando ángulos rectos ("letra
transporte y enviado al laboratorio lo mas china"), o en empalizada, además de cultivos
pronto posible, de no ser esto factible en medio de Loeffler, PAI o agar chocolate
conservarlo en refrigeración; sin embargo, cabe telurito. Síntomas similares a la difteria aunque
destacar que el Estreptococo pyogenes es muy en mucho menor grado son causados por
resistente a la desecación y puede permanecer Arcanobacterium haemolyticus, cocobacilo
viable hasta por 48 horas en hisopos secos sin grampositivo intracelular, betahemolítico en
medio de transporte. agar sangre, por lo que puede ser confundido
en el laboratorio- y rara vez en la clínica-con
Es importante recalcar que en la actualidad EBHGA.
existen una serie de pruebas que de manera
rápida permiten detectar el antígeno del La coloración Gram, entonces, solo sirve de
EBHGA con una alta especificidad y mediana ayuda diagnóstica en casos de sospecha de
sensibilidad y en un tiempo promedio de diez Angina de Vincent, difteria u hongos tipo
minutos. Las técnicas utilizadas para esta cándida en lactantes e inmunodeprimidos.
prueba son aglutinación en látex,
inmunocromatografía, inmunoensayo Las infecciones por M. pneumoniae y C.
enzimático y otras. Esta metodología es valiosa pneumoniae a menudo se diagnostican por
para diferenciar de manera rápida entre una pruebas serológicas y no por cultivo por su
faringoamigdalitis bacteriana de una viral y menor grado de dificultad, sensibilidad y costo.
consecuentemente decidir sobre el uso o no de
antibacterianos; sin embargo es necesario Abscesos periamigdalinos: son
recalcar que una prueba rápida negativa debe complicaciones de las amigdalitis en la mayoría
confirmarse por cultivo considerando la de casos, por lo que el germen involucrado es
especificidad de la prueba. el EBHGA, pero además pueden aparecer
otros, en especial anaerobios como
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gérmenes involucrados generalmente son que en una buena parte de casos la muestra
aquellos de piel y tejidos blandos: no provenga del sitio de la infección.
Staphylococcus aureus, Streptococcus - La posibilidad real de que una bacteria
pyogenes, Pseudomona aeruginosa, bacilos aislada no sea el agente causal sino un
gramnegativos. colonizador, y más bien encubra al
La toma de muestras para estudio verdadero organismo etiológico.
microbiológico solo está indicada cuando - El conflicto que significa en la mayoría de
existe material purulento proveniente de pústulas veces tomar una muestra que requiere una
o abscesos o secreción ótica externa evidente. técnica invasiva, no siempre asequible a
En la otitis externa maligna que se presenta en todos los pacientes.
individuos inmunocomprometidos, oncológicos
o diabéticos los hemocultivos pueden ser de Sin embargo, y con el objeto de racionalizar el
utilidad para el aislamiento del germen causal. uso de antimicrobianos es importante llegar a
una identificación precisa del germen causal de
Mastoiditis: Constituye una complicación de una neumonía, para lo cual no solo los cultivos
las otitis media aguada y crónica, y por ende son de utilidad, sino también las pruebas
los gérmenes causales son idénticos a los inmunológicas que permiten la detección de
hallados en estas patologías. antígenos de algunas bacterias o virus, tanto en
suero como en orina.
Las muestras a analizar en este caso es el
líquido que se halla en el conducto auditivo Neumonía adquirida en la
externo o la tímpanocentesis si no hay comunidad: Es aquella en la que se supone
perforación de membrana timpánica. que el paciente la adquirió fuera del ámbito
hospitalario. La cusa microbiana de las
TRACTO RESPIRATORIO INFERIOR neumonías adquiridas en la comunidad
depende mucho de la edad del paciente.
Las enfermedades infecciosas del tracto
respiratorio inferior son: neumonía y sus Niños: considerados entre los dos meses y
variantes, bronquitis aguda y crónica, derrame cinco años, los agentes causales más frecuentes
pleural, abscesos y empiema pulmonar y la son los virus, entre los que destacan el sincitial
fibrosis quística respiratorio, influenza, parainfluenza y
adenovirus. Las neumonías bacterianas en esta
Neumonía: desde el punto de vista edad son infrecuentes, y cuando se presentan
microbiológico- y también clínico- dada la suelen ser debidas a S. pneumoniae, H.
diferencia de agentes etiológicos, se influenzae y S. aureus. Los recién nacidos
consideran tres principales categorías debido a su déficit de IgM y por contaminación
principales de neumonías: las adquiridas en la del canal del parto en el momento del
comunidad, las intrahospitalarias o nacimiento pueden desarrollar neumonías con
nosocomiales y la neumonía en el paciente gérmenes como: S. agalactiae y E. coli.
inmunodeprimido.
Adulto joven: estimados como las personas
El diagnóstico microbiológico de las neumonías menores de treinta años, los agentes causales
es complicado por una serie de razones que no varían notablemente con relación a los niños,
siempre permite identificar el agente causal de ya que aquí prevalecen las etiologías
una manera certera: bacterianas, como son: S. pneumoniae,
Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia
- La contaminación de la muestra (esputo) con pneumoniae (hoy denominada Chlamydophila
bacterias que son parte de la flora normal pneumoniae). Los virus constituyen apenas el
orofaríngea. 10% de la causa de neumonías en esta edad.
- La dificultad de recolectar una muestra de
esputo por parte del paciente, más aún si Adultos: algunos factores subyacentes como
son niños, mujeres o ancianos, haciendo son: función mucociliar y reflejo tusígeno
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USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
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USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
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USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
bronquial protegido por un cateter durante el virales graves (neumonía por herpes simple) ,
examen broncoscópico Figura 2. Esta Pneumocystis carinii y otras neumonías de difícil
técnica se la considera la más adecuada para diagnóstico o con alta mortalidad. La biopsia
estudios microbiológicos en pacientes puede ser a cielo abierto realizado por
hospitalizados, en especial neumonías por cirujanos, por aspiración pulmonar percutánea
aspiración, no así para diagnóstico de o pulmonar transbronquial.
neumonías adquiridas en la comunidad por su
procedimiento moderadamente invasivo. HEMOCULTIVOS
La muestra obtenida mediante este método El método mediante el cual se busca al germen
debe suspenderse en 1 ml. de caldo y causal de neumonías en sangre es
sembrarse en los medios de cultivo particularmente útil en los casos en donde el
correspondientes con asa calibrada y de esta Streptococcus pneumoniae y Haemophylus
manera contar las unidades formadoras de influenzae están involucrados como gérmenes
colonias y permitir una mejor correlación causales por su capacidad de sobrevivir en
clínica, así tenemos que un contaje de 1000 sangre; en el resto de gérmenes la probabilidad
gérmenes por ml. o su equivalente 1’000000 de encontrarlo en un hemocultivo es mínima o
por ml. de muestra original es indicativo de nula.
infección.
Si el paciente ha sido ya administrado
BIOPSIA PULMONAR antibacterianos es necesario el uso de frascos
de hemocultivo que contengan resinas
Es el procedimiento más invasivo que se utiliza adsorvedoras de antibióticos a efecto de lograr
para obtener muestras respiratorias, está el desarrollo del germen causal.
indicada par el diagnóstico de infecciones Los hemocultivos en neumonía se consideran
particularmente útiles como un criterio de
hospitalización en NAC, pacientes con HIV,
ancianos e inmunodeprimidos por el riesgo de
bacteriemia.
LIQUIDO PLEURAL
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USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
mitad de los casos (42-54%) no se logra aislar al clases IV y V. Se provee un mayor margen de
germen causal (9) seguridad considerando la presencia de
hipoxemia en las clases I, II y III (saturación de
Las tasas de admisión hospitalaria varían oxígeno inferior a 90 % o una presión parcial de
considerablemente de un lugar a otro, lo que oxígeno menor a 60 Mm. Hg.), se considera la
sugiere que los criterios de hospitalización son saturación de oxígeno como un parámetro de
inconsistentes. Los médicos dependen de una importancia especial en la decisión de
impresión subjetiva del aspecto clínico del hospitalización (12). Esta estratificación se basa
paciente para tomar una decisión sobre el sitio en parámetros clínicos y de laboratorio conforme
de atención del paciente, existiendo una sobre a la Tabla 1.
estimación del riesgo de muerte lo que conduce
a un exceso de hospitalización de pacientes con METODOLOGIA DIAGNOSTICA
riesgo bajo y a un incremento de los costos de
atención. 1. Establecer un índice de severidad
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USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
Regla predictiva para asignar el riesgo a las clases I, II, III ,IV y V.
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Tabla 2: Fuente. Sociedad Chilena de Enfermedades Respiratorias. Rev. Chil. Enf. Resp.1999 (19)
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16
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
Referencia bibliográfica: 1- 6, 22
clínica entre faringoamigdalitis bacteriana y en la segunda, excepto cuando supera los tres
vírica es difícil por lo que en la práctica existe meses de evolución. En los últimos años han
una sobre estimación del tratamiento existido cambios importantes en el manejo
bacteriano con un exceso de prescripción antibiótico, amoxicilina continua siendo de
antibiótica. Por ello se ha vuelto imprescindible elección sin embargo su dosificación ha sido
contar con un hisopado de fauces para cultivo incrementada a 80-90 mg/kg/día y ante una
y antibiograma e identificación microbiológica mala evolución, después de 72 horas de
o en su defecto realizar una detección de iniciado el tratamiento, debe ser substituido por
antígeno en secreciones faríngeas. amoxicilina-clavulánico. Se debe restringir al
máximo la profilaxis antibiótica en OMA
OTITIS recidivante.
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Tabla 3
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PENICILINAS
Estructura química
Clasificación
Mecanismo de Acción
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Espectro antimicrobiano
Mecanismos de resistencia
Tabla 2. Espectro antimicrobiano de las
Son tres los mecanismos fundamentales de penicilinas
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Mecanismo de Resistencia
Espectro Antimicrobiano
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Indicaciones terapéuticas
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REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
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EVALUACION 4
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www.usfq.edu.ec/ura/index.html
http://distancia.usfq.edu.ec:8900 (Acceso directo Web CT)
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AT 02 X 05 01
INFECCIONES DE PIEL Y TEJIDOS BLANDOS
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Abscesos cutáneos
Figura 2 . Lesiones de impétigo contagioso Se caracterizan por la presencia de colecciones
diseminado. purulentas localizadas en la dermis y el tejido
Erisipela
Fig. 3A
Sus lesiones tienen una apariencia indurada "en
piel de naranja" eritematosas, elevadas, de
bordes bien definidos, acompañadas de dolor
y calor. Se localizan predominantemente en
extremidades y región facial. Anatómicamente,
las lesiones se extienden desde la epidermis a
la dermis superior. En su fase resolutiva
desencadena una lesión descamativa residual.
Ver Figura 3.
Celulitis
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Fig. 3B
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Estudios Microbiológicos
Estudios de imagen
traumáticas. Los agentes microbianos de la Los estudio de imagen son muy valiosos en el
mayor parte de las infecciones de piel y tejidos diagnóstico, evaluación prequirúrgica y
blandos se sintetizan en la Tabla 1. vigilancia de las infecciones profundas de piel
y tejidos blandos.
Analítica general La radiografía simple nos permite evaluar el
edema de los tejidos blandos, así como la
Se recomienda realizar una biometría presencia de gas producto del metabolismo
hemática, donde se aprecia una leucocitosis bacteriano en infecciones necrosantes
acompañada de neutrofilia en relación directa causadas por gérmenes anaerobios. Además
con la gravedad de la lesión y al compromiso es muy valiosa para excluir la presencia de
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Tratamiento quirúrgico
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NEUTROPENIA FEBRIL:
Perspectivas del tratamiento ambulatorio
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Con relación a la enfermedad de base, los Durante los últimos cinco años se ha
tumores sólidos presentan menor riesgo de documentado un aumento significativo en las
complicaciones infecciosas y de riesgo de infecciones causadas por otros microorganismos
muerte que los procesos oncohematológicos gram positivos tales como Enterococcus
(29). faecium, Corynebacterium jeikeium y Bacillus
spp (69).
III. EPIDEMIOLOGIA Y CAMBIOS EN Las bacterias gram negativas se mantienen
LOS PATRONES DE INFECCION como un factor importante en la morbilidad y
mortalidad de los pacientes con cáncer. Las
Durante 1960 la quimioterapia citotóxica surgió más comúnmente encontradas son Escherichia
como modalidad terapéutica primaria para el coli, Klebsiella spp. y Pseudomonas aeruginosa.
manejo de las enfermedades malignas, con su En una revisión hecha por el Sloan Kattering
uso rutinario el significado de la neutropenia en Cáncer Center (90) los bacilos gram negativos
el desarrollo de las complicaciones infecciosas fueron responsables del 42% de todas las
rápidamente llegó a ser aparente. bacteriemias, siendo E. Coli el germen
Durante 1950 las bacterias gram positivas, predominante y Klebsiella spp. Con
especialmente Staphylococcus aureus, fueron Pseudomonas aeruginosa los otros gérmenes
las más comúnmente encontradas en pacientes encontrados.
oncológicos con neutropenia y fiebre La frecuencia de aislamiento de Klebsiella spp.
(23,87,90). en infecciones bacteriémicas en pacientes
A fines de 1960 e inicios de 1970 neutropénicos es comprable a la Pseudomonas
predominaron bacterias gram negativas aeruginosa (14).
aeróbicas, particularmente Klebsiella En algunas instituciones la frecuencia de
pneumoniae y Pseudomonas aeruginosa y aislamiento de Escherichia coli en pacientes
bacterias gram positivas tales como neutropénicos ha disminuido y ha existido un
Staphylococcus aureus y Streptococcus spp. aumento de aislamiento de Enterobacter spp.
Pizzo PA establece en 1986 (63) que existe un con un porcentaje de mortalidad, en procesos
incremento en el porcentaje de infecciones por bacteriémicos del 69% (79), probablemente por
gérmenes gram positivos. la facilidad que tiene esta especie para
Para Awada A (3) el 55 al 60% de todas las desarrollar resistencia (21).
bacteriemias, en pacientes con cáncer, son En la última década ha existido una disminución
causadas por microorganismos gram positivos. en el número de infecciones ocasionadas por
Los más comúnmente encontrados en este grupo Pseudomonas aeruginosa sin haberse podido
son Staphylococcus coagulasa negativo y establecer su causa. La introducción de
Streptococcus siguiéndoles en frecuencia penicilinas antipseudomonadales en el esquema
Staphylococcus aureus y Corynebacterium terapéutico de los pacientes neutropénicos con
jeikeium. menos de 100 neutrófilos/mm3 hizo que la
mortalidad disminuyera de un 100% cuando se
Para Knoll y Broxn (47) los siguientes factores utilizaban las polimixinas a un 25% con la
han promocionado el incremento en la carbenicilina (8).
incidencia de infecciones por bacterias gram Los microorganismos anaerobios raramente
positivas: causan infecciones primarias en pacientes
neutropénicos febriles, pero pueden contribuir a
• La utilización de regímenes intensivos de cierto tipo de infecciones mixtas como la
quimioterapia. gingivitis necrotizante o la celulitis perianal (30).
• La utilización de catéteres intravasculares. Clostridium difficile puede provocar diarrea en
• Alteraciones de las membranas mucosas. pacientes neutropénicos, de ahí la importancia
• La utilización indiscriminada de agentes de examinar la materia fecal en busca de este
antimicrobianos profilácticos contra organismo (52).
gérmenes gram negativos. Las micobacterias no son una causa mayor de
• Regímenes quimioterapéuticos prolongados infección en pacientes neutropénicos, sin
e intensivos. embargo Mycobacterium chelonei y
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USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
Mycobacterium fortuitum han sido asociadas a Los pacientes con cáncer en estadios
infecciones de catéteres intravenosos (34,62). avanzados, como la enfermedad de Hodgkin,
Las infecciones fúngicas se han incrementado en pueden tener una serie de anormalidades en la
los pacientes oncológicos neutropénicos respuesta inmunológica lo cual lo pone en
llegando a ser un factor importante de riesgo de contraer infecciones virales severas
morbilidad y mortalidad. La incidencia de por virus tales como Varicella zoster, Herpes
candidemias nosocomiales, al final de 1980 y simplex y Citomegalovirus (15). En la última
principios de 1990, supera a las bacteriemias década los retrovirus humanos se han
ocasionadas por Enterobacteriaceae spp. (67). convertido en patógenos importantes en
Candidiasis es la forma más frecuente de pacientes con cáncer asociándose al HTLV-I con
presentación de infección fúngica en pacientes el linfoma de Hodgkin y al HTLV – II con la
neutropénicos con cáncer y Cándida albicans leucemia de células vellosas.
es la especie dominante. Recientemente,
especies no-albicans han aumentado en IV. EVOLUCION EN EL ANALISIS DE LOS
frecuencia convirtiéndose en patógenos FACTORES DE RIESGO
importantes C. tropicalis, C. parapsilosis, C.
krusei y Torulopsis glabrata (5l,53). Debido al riesgo de infección grave los
El espectro de la candidiasis diseminada en el pacientes con cáncer que desarrollan fiebre y
paciente neutropénico ha cambiado neutropenia son tratados con internamiento
produciéndose un aumento en la forma crónica hospitalario (38). Si consideramos que no
o hepatoesplénica (1). todos los pacientes neutropénicos tienen el
Otro hongo que ha incrementado su frecuencia mismo riesgo de infección entonces
de presentación en pacientes neutropénicos con comprendemos la necesidad de identificar a
cáncer es Aspergiullus spp. La colonización del aquellos que pueden permanecer clínicamente
tracto respiratorio con Aspergillus provoca una estables como para poder llevar a cabo un
enfermedad invasiva cuando factores tratamiento domiciliario.
predisponentes, como la utilización de La necesidad de medir estos riesgos con cierta
corticoides, se encuentran presentes. La precisión está relacionado con la oportunidad
neutropenia profunda parece ser el mayor de aumentar la efectividad de la atención al
riesgo para el desarrollo de aspergilosis (2). paciente crítico (27).
Hasta hace poco Aspergillus fumigatus era la Los factores de riesgo pueden ser causa o
especie que más comúnmente causaba indicadores y su importancia radica en que son
enfermedad invasiva, recientemente Aspergillus observables o identificables antes de la
flavus lo ha suplantado conviertiéndose en la ocurrencia del hecho que predicen (26).
causa más común de aspergilosis (1). Unos factores de riesgo es cualquier
Al inicio de 1980 la importancia de característica o circunstancia detectable en una
enfermedades parasitarias en los pacientes persona o grupo de personas que se sabe
oncológicos había disminuido. Recientemente, asociada con un aumento en la probabilidad
debido al uso de corticosteroides y regímenes de padecer, desarrollar o estar expuesto a un
quimioterapéuticos, la frecuencia de estas proceso mórbido (58).
enfermedades ha aumentado (91). Un factor de riesgo es causa de un daño
Los corticoides aumentan el riesgo, en el determinado a la salud si reúne los siguientes
paciente neutropénico con cáncer, de criterios: fuerza de asociación, especificidad en
recrudecer un cuadro de toxoplasmosis (76) el la asociación, consistencia en el conocimiento
cual puede presentarse como enfermedad del existente, asociación temporal y credibilidad
sistema nervioso central, enfermedad pulmonar biológica (58).
o uveitis (68). Se ha descrito un incremento de Bodey GP (12) en 1966 establece que el
infecciones producidas por Strongyloides riesgo de infección, en pacientes neutropénicos,
stercoralis (24), mientras que las infecciones está relacionado al recuento de los neutrófilos y
producidas por Pneumocystis carinii se a la duración de la inmunosupresión. Este autor
mantienen infrecuentes en pacientes con demostró que uno de cada cuatro pacientes,
procesos neoplásicos (31). con recuentos inferiores a 100 cel/mm3,
10
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
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USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
Grupo III: Pacientes sin una co-morbilidad Talcott JA (84) en 1994 utiliza la definición de
grave concomitante, pero con un bajo riesgo, establecido en los primeros
cáncer no controlable (definido trabajos, para seleccionar pacientes con cáncer
como el desarrollo de nuevas que habían desarrollado neutropenia y fiebre y
lesiones, crecimiento de un 25% o estudia la posibilidad de un alta temprana y de
más de la lesión a pesar de la un tratamiento domiciliario después de un
quimioterapia o supresión temprana período de observación de 48 horas.
de la quimioterapia debido a Selecciona treinta pacientes los cuales son
síntomas progresivos del cáncer). tratados en su domicilio con antibióticos
Grupo IV: Pacientes que desarrollan fiebre y intravenosos. Estos pacientes permanecieron
neutropenia extrahospitalariamente neutropénicos en un promedio de seis días, el
y que se encontraban en riesgo 13% (4/30) tuvieron complicaciones médicas y
bajo. el 16% (5/30) fueron readmitidos para
observación. Con estos resultados concluyó
Los tres primeros grupos de pacientes tuvieron que el alta temprana y el tratamiento
significativamente un mayor riesgo de domiciliario era posible en pacientes con
complicación mientras, que el último grupo cáncer, catalogados de bajo riesgo, que
presentó menor riesgo. En el primer grupo cursaban episodios de neutropenia y fiebre.
34/101 pacientes (34%) presentaron
complicaciones graves, en el segundo grupo Para Talcott los candidatos ideales para ser
12/22 pacientes (55%) lo hicieron y en el considerados dentro de un programa de altas
tercero 8/26 pacientes (31%). hospitalarias tempranas son aquellos pacientes
En 1992 (85) este autor valida este estudio en cancerosos con neutropenia y fiebre que:
444 episodios adicionales de neutropenia y
fiebre registrados en dos hospitales. Se utilizan • No se encuentren ya enfermos (pacientes
los mismos grupos de riesgo y se establece que internados, grupo I).
las complicaciones médicas graves ocurrieron • No se encuentren recientemente enfermos
en un 34% de los pacientes de los tres primeros (pacientes externos con una co-morbilidad
grupos en comparación a un 5% de grave concomitantemente, grupo II).
complicación en los pacientes del grupo IV. Los • No se encuentren en alto riesgo a
porcentajes de mortalidad de estos dos estudios consecuencia de un cáncer progresivo
se observan en la siguiente tabla: (pacientes extrahospitalarios con un cáncer
no controlable, grupo III).
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Seis de los siete episodios de bacteriemia < 100 cél/mm3 con un conteo de plaquetas
fueron debidos a bacterias gram positivas: 75.000/mm3.
Staphylococcus coagulasa negativo en 4, • Malignidad en remisión.
Bacillus spp. y Propionibacterium en una vez • Diez o más días transcurrieron desde la
cada uno. Los seis pacientes bacteriémicos última sesión de quimioterapia.
tuvieron una evolución favorable, el séptimo • Paciente con buena apariencia.
episodio de bacteriemia ocurrió en un paciente • No factores de co-morbilidad (compromiso
que reunía los criterios propuestos de bajo cardiopulmonar, hipotensión, disfunción
riesgo en la tabla No. 2, pero tenía una orgánica).
apariencia clínica mala al momento de • No evidencia de mucositis, diarrea,
admisión. Se concluye en este trabajo que los infección perianal, celulitis extensa o
criterios de bajo riesgo podrían ser utilizados en neumonía.
un estudio de tratamiento en el domicilio de • Edad mayor a 12 meses.
estos pacientes y, que no existe razón para
suponer que estos criterios de bajo riesgo no RAN: Recuento absoluto de neutrófilos.
pudieran ser aplicados a pacientes adultos.
De acuerdo con Buchanan (13) uno de los Tabla 2
factores esenciales para definir a un paciente en Fuente: Buchanan GR. Clin North Am 7 (5): 919-35.
1993.
un grupo de bajo riesgo es el grado de
recuperación de su médula ósea de los efectos
mielosupresivos de la quimioterapia. Establece
que la definición de bajo riesgo podría DEFINICION DEL PACIENTE DE BAJO
aplicarse a dos estadios de la enfermedad: RIESGO CON FIEBRE Y NEUTROPENIA
DURANTE O AL FINAL DE LA
• Al inicio de la fiebre cuando la HOSPITALIZACION
hospitalización puede considerarse
necesaria. Evidencia de recuperación de la médula ósea.
• Durante la hospitalización: en el momento de
la probable alta del paciente cuando este se • Cultivos de sangre negativos.
encuentra afebril, tiene hemocultivos • Afebril durante 24 horas o más.
negativos y tiene estabilidad clínica. • Cualquier infección localizada bajo control.
• Ninguna razón para continuar antibióticos
En este contexto, si el riesgo de infección es intravenosos en el hospital.
definido al inicio de la fiebre, entonces se • Capacidad para regresar rápidamente en el
consideraría un tratamiento domiciliario con evento de fiebre recurrente u otra
antibióticos orales; y si el riesgo se establece complicación.
durante el período de hospitalización se
consideraría una supresión temprana de los RAN: Recuento absoluto de neutrófilos.
antibióticos con reducción de los días de
hospitalización, incluso sin considerar si el Tabla 3
Fuente: Buchanan GR. Clin North Am 7(5): 919-
recuento absoluto de neutrófilos ha llegado a 935:1993.
500 cél/mm3.
Este autor propone los siguientes criterios para
la definición de bajo riesgo: El hemograma seriado y completo provee la
forma más sensible y fácil de medir la
recuperación de la médula ósea (13), a
DEFINICION DEL PACIENTE DE BAJO menudo una fase de monocitosis procede en
RIESGO CON FIEBRE Y NEUTROPENIA varios días a la recuperación de los neutrófilos
AL INICIO DE LA HOSPITALIZACION (35,56,85). La aparición de monocitos en
sangre periférica frecuentemente coincide con
• Evidencia de recuperación de la médula la resolución de la fiebre y la sensación de
ósea. Ej. RAN: > 100 Cél/mm3, o RAN:
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cél/mm3 tuvieron una mortalidad del 36% significativa fue Pseudomonas aeruginosa, fue
(18/50). La duración de la neutropenia fue hallada en 7 pacientes y de éstos 5 murieron.
marcadamente menor para los pacientes con Se comprobó que la bacteriemia a
tumores sólidos y en el 90.4% (57/63) duró Pseudomonas aeruginosa, en pacientes con
entre 1 y 7 días. Los pacientes con tumores neutropenia profunda y shock estaban
sólidos se comportaron como una población de fuertemente asociados a muerte. La mortalidad
menor riesgo con relación a los pacientes general en este estudio fue del 20% (24/120).
oncohematológicos. La mortalidad de los Con estos datos se procedió a efectuar un
pacientes con tumores sólidos fue del 11% estudio estratificado. El valor del riesgo relativo
(7/63) y la de los pacientes con leucemias y fue convertido en su logaritmo en base 10 para
linfomas fue del 30% (17/57). La posibilidad tener un valor encuadrado entre 1 y 10. El
de tener un foco séptico inicial, clínicamente valor del logaritmo se transformó en el valor
documentado, en el grupo de pacientes con acordado para el índice elaborado.
tumores sólidos fue del 71.4% (45/63) y en el Este índice permitiría que los recursos de
grupo de pacientes oncohematológicos fue del máximo cuidado, tales como unidades de
91.2% (52/57). El número de episodios terapia intensiva, se apliquen a pacientes con el
microbiológicamente bien documentados fue mayor riesgo de mortalidad, mientras que
del 6l.7% (74/120) y un 38.3% fue recursos menores sean empleados en pacientes
catalogado como infección dudosa o posible. de menor riesgo abriendo la posibilidad de
Cuando se evaluó la influencia que pudieron atención ambulatoria para el grupo de menor
tener los microorganismos en el pronóstico, el riesgo.
único que tuvo una probabilidad estadística
Figura 1
Fuente: Michel Glauser, Philip A Pizzo. Management of infections in immunocompromised patients 2000.
15
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Figura. 2
Posible manejo empírico inicial.
Fuente: Glauser MP. Pharmanual. 34, 1992
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Figura 3
Fuente: Huhges et al, 1997.
monoterapia es una alternativa segura frente a cáncer con recuentos de neutrófilos mayores a
un régimen de combinación. 1000 cél/mm3; y en el 73% de estos pacientes
Debido a que las cefalosporinas de tercera que presentaban recuentos de neutrófilos
generación tienen actividad en contra de inferiores a 1000 cél/mm3 (54).
Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa y Malik I (50) comparó en un estudio prospectivo
muchos microorganismos gram positivos, de 122 pacientes con cáncer, que presentaban
podrían considerarse como una alternativa neutropenia y fiebre, la eficacia de ofloxacina
segura, costo-efectiva y comparable a los por vía oral frente a antibióticos parenterales.
regímenes de combinación de antibióticos Los porcentajes de eficacia terapéutica fueron
(44,57). similares para los dos regímenes con 77% y
El aislamiento de Enterobacter spp., Serratia 78% de eficacia respectivamente.
spp. o Citrobacter spp. precluye la utilización En el caso de las fluorquinolonas su espectro de
de cefalosporinas de tercera generación por la actividad abarca a un buen número de
resistencia betalactámica (21). gérmenes gram negativos, incluyendo a
En el tratamiento monoterápico se consideran Pseudomonas aeruginosa y a un cierto grupo de
también a las nuevas quinolonas, ciprofloxaxina gérmenes gram positivos.
por vía intravenosa fue eficaz en el 78% de Tienen limitada actividad frente a estreptococos
147 pacientes neutropénicos febriles con y ninguna frente a gérmenes anaerobios. Una
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Figura 4.
Guía para suspender antibióticos si el paciente se vuelve afebril durante un régimen de tratamiento antibiótico empírico
inicial.
Fuente: Hughes et al. J. Infct Dis; 1990; 161: 381-396.
20
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24
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
LAS CEFALOSPORINAS
Dr. M.Sc. Byron Núñez Freile compuestos son relativamente estables en medio
ácido y resistentes a la acción de las
En el agua del mar de la costa de Cagliari penicilinasas cuya estabilidad aumenta con la
(Cerdeña), en el año de 1948, Brotzu aisló al adición de un grupo metoxi en la posición 7.
hongo Cephalosporium acremonium, de allí se .
obtuvieron tres antibióticos llamados: Clasificación
cefalosporinas P, N y C. De este último, se Las cefalosporinas, son una gran variedad de
obtuvo el núcleo activo de la cefalosporina C; antibióticos en los cuales se han planteado
el ácido 7-amino cefalosporánico, del que por diversas clasificaciones en base a su estructura
sustitución de sus cadenas laterales, se han química, características clínico-farmacológicas,
aislado compuestos con mejor actividad resistencia a las beta-lactamasas o espectro
antimicrobiana que la sustancia original. antimicrobiano. Mas se ha aceptado la
clasificación en generaciones, que usa un
Estructura Química estándar de cobertura antimicrobiana. De esta
El ácido 7 amino cefalosporánico tiene poca manera se clasifica a las cefalosporinas en
actividad antimicrobiana, mas con la sustitución cuatro generaciones que las resumimos en la
de uno o dos de sus radicales (R) se obtienen Tabla No 1.
las cefalosporinas semisintéticas. Las
cefamicinas (cefoxitina cefmetazol, cefotetán), Mecanismo de Acción
son compuestos muy similares a las Las cefalosporinas y las cefamicinas inhiben la
cefalosporinas, pero poseen un grupo metoxi en síntesis de la pared bacteriana de modo
posición 7 del anillo cefalosporánico. Favor ver semejante como lo hacen las penicilinas. Favor
Figura 1. referirse al módulo 4.
Una particularidad determinada por la
estructura química de las cefalosporinas de
cuarta generación es la de ser un zwitterion
(molécula sin carga iónica neta), que les permite
pasar la membrana exterior de las bacterias
gram negativas hasta 15 veces más rápido que
las cefalosporinas de tercera generación (
carga iónica negativa)
Espectro Antimicrobiano
Las cefaloporinas, en su conjunto, tienen una
cobertura muy amplia tanto para cocos Gram
positivos, bacilos Gram negativos y
microorganismos anaerobios. En relación a su
espectro de acción en contra de los
microorganismos Gram positivos, son más
Figura 1. Estructura química del anillo 7- efectivas las cefalosporinas de primera
amino-cefalosporánico. generación, ligeramente menor para las de
segunda y escasa para las de tercera;
Al parecer, las modificaciones en la posición 7 recuperando su acción contra estos gérmenes
(R1) se acompañan de alteraciones de la las de cuarta generación. A la inversa, en
actividad antibacteriana, en tanto que las relación a su eficacia en contra los gérmenes
sustituciones en la posición 3 (R2) se Gram negativos, son las cefalosporinas de
acompañan de cambios metabólicos y tercera y cuarta generación las más eficaces,
farmacocinéticos de las cefalosporinas. Estos disminuyendo su eficacia en las generaciones
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USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
Farmacocinética
Todas las cefalosporinas son eliminadas por vía
renal. La ceftriaxona y la cefoperazona se
eliminan también por vía biliar. Son
metabolizadas mediante acetilación la
cefalotina y la cefotaxima. En las tablas 2, 3 y
4 se resumen las principales características
farmacocinéticas de las cefalosporinas
comercializadas en el Ecuador.
Efectos Secundarios
Debido a que el sustrato de acción bacteriano
no se halla presente en las células eucariotas,
los efectos secundarios de las cefalosporinas
Figura No 2. Espectro de acción son muy escasos. Se han descrito efectos
antimicrobiano de las cefalosporinas. locales por la administración parenteral como
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USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
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REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
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USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
EVALUACION 5
4. Luego de tres días de tratamiento antimicrobiano y 9. La muerte por infección en pacientes neutropénicos
de un drenaje quirúrgico de la colección, estando el febriles es en qué porcentaje:
paciente en buenas condiciones generales, usted a. 20%
decide secuenciar el tratamiento a vía oral, cuál b. 40%
antibiótico recomienda para ello? c. 60%
a. Cefixima. d. 80%
b. Ceftibuteno e. 100%
c. Cefalexina
d. Cefuroxima 10. La tendencia actual en la etiología de gérmenes
e. Cefaclor causantes de infección en pacientes neutropénicos
febriles es:
5, En una paciente de 40 años, en quien luego de a. gram positivos más que gram negativos
procedimiento quirúrgico de vías biliares se b. gram negativos más que gram positivos
diagnostica una colangitis secundaria a E coli sensible c. gram positivos igual que gram negativos
a cefalosporinas de tercera generación, cuál de los d. ninguno de los anteriores es verdadero
siguientes antibióticos recomendaría?
www.usfq.edu.ec/ura/index.html
http://distancia.usfq.edu.ec:8900 (Acceso directo Web CT)
35
AT02XI0501
MICROBIOLOGIA DE LAS INFECCIONES DEL
TRACTO URINARIO
Dr. Ramiro Salazar Irigoyen no invasivos arrastran microorganismos de la
uretra distal y es necesario realizar cultivos
Las infecciones del tracto urinario (ITU) se cuantitativos que permitan diferenciar entre
clasifican en superiores, cuando afectan a contaminación, colonización e infección. Así
riñones y uréteres, e inferiores, si los tejidos tenemos que una bacteriuria- presencia de
afectados son la vejiga y la uretra. Afectan bacterias en orina- es útil para el diagnóstico
principalmente a mujeres, a excepción del clínico si sobrepasa las 100.000 ufc (unidades
primer año de vida y a partir de los 60 años de formadoras de colonias) por mililitro de orina
edad, en donde la mayor incidencia se ve en (105 x ml).
hombres. La principal causa para que la mujer
sea la más afectada radica en razones
anatómicas- uretra más corta y próxima a la
región perirectal en donde abundan bacterias
provenientes del intestino-, mientras que en el
hombre adulto mayor la razón principal está en
el agrandamiento de la próstata que impide el
vaciamiento normal de la vejiga.
1
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USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
ITU / PIELONEFRITIS
El manejo de las infecciones del tracto urinario 3.- Prostatitis y epididimitis, las
y la pielonefritis no debe excluir el análisis que infecciones de la próstata pueden cursar en
permita el razonamiento de los criterios clínicos, forma aguda o crónica. La prostatitis crónica es
bacteriológicos y ambientales que son causa principal de cistitis recurrente en varones.
fundamentales para tener éxito en el La epididimitis infecciosa es poco frecuente y
tratamiento de esta patología. se relaciona con agentes como Chlamydea
trachomatis y gonococo.
CRITERIO CLINICO
b) Infección del Tracto urinario (ITU)
El término infección urinaria, es de carácter superior.
general y sólo se refiere a la presencia de
bacterias en el tracto urinario, bacteriuria, Pielonefritis aguda La inflamación o
definida por la presencia de bacterias en la infección renal es consecuencia de la presencia
orina, y síndrome miccional, caracterizado de patógenos que por vía ascendente desde la
clínicamente por disuria, polaquiuria, tenesmo y uretra llegan a los riñones, ocasionalmente
urgencia miccional Es apropiado definir el área puede ocurrir por diseminación hematógena,
anatómica afectada. como resultado de una bacteriemia por
gramnegativos, Clínicamente se presenta con
a) Infección del Tracto urinario (ITU) fiebre (39,5º – 40,5ºC.), escalofrios, dolor en
inferior flanco e hipersensibilidad del ángulo costo
vertebral, se puede acompañar de náusea,
1.- Uretritis, en varones cursa con exudado vómitos, diarrea o estreñimiento y síntomas de
uretral o disuria, pero sin polaquiuria, en cistitis.
mujeres, la sintomatología es similar a la cistitis
En pacientes ancianos o inmunodeprimidos
2.- Cistitis, Clínicamente se caracteriza por puede cursar en forma asintomática.
disuria durante o inmediatamente después de la
micción, micción urgente y frecuente, dolor Hay autores que proponen un esquema de
suprapúbico, a menudo con piuria y a veces estratificación de los pacientes con pielonefritis,
con hematuria macro o microscópica, con fines de manejo especializado.
5
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
CRITERIO BACTERIOLOGICO:
6
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
CISTITIS:
SEGUIR CON UROCULTIVO PARA
Dosis única: La Fosfomicina
MONITORIZAR AL ANTIBIOTICO
trometamol, monodosis de 3g. (se
consigue niveles urinarios por encima
de la CIM durante 48-72h.) En el caso de las reinfecciones, a las que se
constituyéndose en un esquema que define como la reaparición de bacteriuria por
se puede usar. otra bacteria al finalizar el tratamiento, estas
Tratamiento de tres días: pueden ser:
Para el tratamiento de la cistitis en
mujeres de acuerdo a las guías de la Infrecuentes: cuando se producen cada 1-2
Infectious Diseases Society of años. Se deben tratar como un nuevo episodio.
América, se recomienda un esquema
de 3 días como más eficaz que el Frecuentes: si se producen nuevas
tratamiento a monodosis. infecciones inmediatamente: Si se presentan en
hombres de edad mediana y ancianos y
cursan en forma asintomática, no es
obligatorio el tratamiento. En el caso de ser
sintomáticas y relacionadas con acto
sexual indicar micción inmediata o dosis única
de antibiótico después de la relación con lo
que pueden disminuir los episodios. Cuando
no existe este antecedente: tratamiento
profiláctico prolongado (especialmente cuando
haya posibilidades de daño renal)
BACTERIURIA ASINTOMATICA
El tratamiento profiláctico sólo se
Se detecta observando resultados de debe iniciar después de obtener la
laboratorio de rutina, siendo más frecuentes en curación bacteriológica del episodio
pacientes con sondas permanentes, presencia agudo. Se ha demostrado que el tratamiento
de anomalías urológicas, embarazo, ancianos prolongado durante 6 a 12 meses disminuye
7
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
las recidivas en un 95% durante el período de antibiótico bajo la sospecha bacteriológica que
tratamiento. Se recomienda usar: TMP-SMX hayamos establecido.
medio comprimido al acostarse en días Las guías americanas recomiendan el empleo
alternos; o nitrofurantoina 50-100 mg/día al de una fluoroquinolona (Ciprofloxacina 200mg
acostarse. c/12 VV), un aminoglucósido con o sin
ampicilina, o una cefalosporina de amplio
espectro con o sin aminoglucósido. La decisión
SEGUIMIENTO CON UROCULTIVOS de emplear amoxicilina /clavulánico o
MENSUALMENTE ampicilina/sulbactan, son igualmente eficaces,
pero influyen negativamente en la flora vaginal
de forma que las recurrencias son más
Infección del Tracto Urinario Superior: frecuentes.
La duración del tratamiento es de 14 días,
PIELONEFRITIS AGUDA usando la vía parenteral hasta cuando se
observe una clara mejoría y permanezca sin
Si una mujer no responde a un ciclo corto de fiebre durante 24-48h, continuando con
tratamiento antibiótico para una ITU inferior antibióticos orales. Esta decisión será
sospechada, se debe suponer que adolece una individualizada.
pielonefritis subclínica u oculta. Este tipo de
infección es más común en embarazadas, en Si en 48 horas no hay respuesta
niñas que tienen ITU antes de los 12 años y en bacteriológica se debe rotar el
mujeres que han sufrido una pielonefritis previa, esquema. Si clínicamente persiste
o más de tres ITU durante el año anterior. dolor en flanco o fiebre durante más
La decisión de tratar en forma ambulatoria o de 72 horas, se debe realizar una
internar al paciente depende del criterio ecografía o TAC para excluir una
clínico, a la existencia de enfermedades de obstrucción no reconocida o un
base y el grado de cumplimiento que garantice absceso intrarrenal o perirrenal.
el paciente.
8
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
Tabla 1.
9
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
d) Prostatodinia o Prostatitis
inflamatoria asintomática.
(CATEGORIA IV)) no se presenta ITU inferior
b) Prostatitis bacteriana crónica asociado y hay secreciones prostáticas no
(CATEGORIA II) tiene importancia porque las inflamatorias. Suele denominarse también
bacterias que la producen son difíciles de Síndrome de espasmo de cuello vesical y la
erradicar a pesar de los tratamientos uretra, suele relacionarse con el estrés y tensión
antibióticos, la próstata puede seguir siendo emocional
una fuente de ITU inferior persistente o
recurrente. Los agentes bacterianos a emplearse Bibliografía
son similares a los de las prostatitis bacteriana A. ANDREU, JI Alós, M Gobernado et al. Etiología y
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actúan debido a que sólo los compuestos Ecuador, Programa: Uso Racional de Antibióticos, Módulo
liposolubles y básicos son capaces de ingresar 2 – 2005
al medio ácido de la próstata, sí lo hacen
TMP/SMX y quinolonas
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LOS AMINOGLUCOSIDOS
Estructura Química
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A más de los efectos secundarios previamente Los aminoglucósidos tienen muy escasa
descritos, no debemos olvidar el bloqueo absorción oral, a excepción de la neomicina y
neuromuscular que se potencia en pacientes paromomicina que se usan para el tratamiento
portadores de botulismo, miastenia gravis o en de afecciones intestinales y que pueden
tratamiento con curarizantes. Este fenómeno absorberse cuando el intestino se halla
puede aparecer en pacientes en los que se inflamado, se formulan solo para administración
administran aminoglucósidos en perfusión muy por vía parenteral.
rápida y cantidades elevadas, así como de
manera tópica como lavado peritoneal o Neomicina y gentamicina también tienen
pleural. presentaciones para uso tópico.
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USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
18
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
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LAS QUINOLONAS
Dr. M.Sc. Byron Núñez Freile antibióticos cuando tienen un átomo de flúor en
la posición 6, aumentan su potencia
Las quinolonas son derivados de síntesis antibacteriana. Ver Figura 1.
obtenidos a partir de la cloroquina; siendo su
primer representante, el ácido nalidíxico ( 1-8
naftiridina), identificado por Lesher en 1962.
Desde aquel momento, son ya más de cuarenta
años en que se sigue investigando en nuevas
quinolonas de síntesis, con aumento de la
cobertura bacteriana, excelente
biodisponibilidad, buena tolerabilidad y con el
consecuente uso extensivo por parte de los
médicos en el mundo entero.
Estructura Química
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bacteriano. Las enzimas topoisomerasas ( I a IV) La cobertura en contra cocos Gram positivos es
inducen el giro negativo a las cadenas de escasa para las quinolonas de primera
ADN. De éstas, la ADN girasa (topoisomerasa generación en tanto que las de segunda,
II ), produce el corte de las porciones de la tercera y cuarta generación recuperan esta
doble hélice; aquí, las quinolonas forman actividad en especial para neumococos y
complejos droga-ADN Girasa inhibiendo su menor para estafilococos. La cobertura en
acción e interfiriendo con la reconfiguración de contra gérmenes anaerobios la realizan
las cinta de ADN bacteriano. La Girasa de fundamentalmente las quinolonas de cuarta
ADN es un tetrámero compuesto de dos pares generación.
de subunidades A y dos subunidades B. Las De la misma manera, la cobertura en contra de
quinolonas actúan en las subunidades A donde gérmenes respiratorios intracelulares (
se producen los cortes de la doble hélice, y las micoplasma, legionela y clamidia) es mayor
subunidades B controlan el traslado de energía de la segunda a la cuarta generación.
por medio de las moléculas de ATP. Ver Ciprofloxacino y ofloxacino tiene una adecuada
Figura 5. cobertura contra M. tuberculosis. En la Figura
No 6 se resume la cobertura bacteriana de las
quinolonas.
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Tercera y Cuarta generación. Se las Las quinolonas tiene una excelente absorción
denomina por su principal indicación, en intestinal, por lo que todas ellas se formulan en
quinolonas respiratorias ya que se las prescribe presentaciones orales. No se recomiendan en
en bronquitis, exacerbaciones de EPOC y niños, embarazadas o mujeres lactantes. En la
neumonía comunitaria. Levofloxacino y Tabla No 3 resumimos sus dosis e intervalos.
moxifloxacino se indican a la vez en
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USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
Guías para el tratamiento de las enfermedades Reese R., Betts R. Antibiotic use. Fluoroquinolones. A
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USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
EVALUACION 6
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www.usfq.edu.ec/ura/index.html
http://distancia.usfq.edu.ec:8900 (Acceso directo Web CT)
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AT 02 XI 05 01-A
MICROBIOLOGIA DEL SISTEMA NERVIOSO
CENTRAL
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USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
TRANSPORTE DE LA MUESTRA:
Los gérmenes ingresan al SNC a través de las
siguientes vías:
• Hemática: el germen ingresa a través del El LCR debe procesarse de manera inmediata
plexo coroides u otros vasos sanguíneos ya que algunas de las bacterias causales de la
cerebrales hacia el espacio subaracnoideo. infección sufren auto lisis o destrucción de
• Directa: el microorganismo llega al SNC por manera rápida una vez fuera del organismo,
extensión de una infección cercana o como por ejemplo el Streptococcus pneumoniae
contigua como puede ser mastoiditis, otitis que no es detectado si la muestra fue procesada
media o sinusitis. una hora o mas después de obtenida. Si no es
• Postquirúrgicas: los daños anatómicos por posible el procesamiento rápido el líquido debe
cirugías cerebrales o aledañas permiten un incubarse a 35ºC. o temperatura ambiente.
ingreso de microorganismos colonizadores Exclusivamente la muestra debe refrigerarse
de estas zonas. hasta por un período no mayor a 72 horas si es
• Intraneural directa: los microorganismos, en para investigación de virus, si el procesamiento
especial virus llegan al SNC a través de los no se lo realiza dentro de este período la
nervios sensitivos periféricos muestra debe conservarse a -70ºC.
Tinción gram.
daños en el paciente o contaminaciones de la
muestra.
El LCR se obtiene por punción lumbar y debe ser Esta técnica resulta de gran utilidad como
enviado al laboratorio tres tubos separados ayuda diagnóstica por su costo, facilidad y
debidamente rotulado: sobre todo oportunidad, así como para
seleccionar los medios de cultivo a utilizarse de
El tubo No. 1 para recuentos celulares y acuerdo al germen encontrado. La coloración
coloraciones diferenciales, el tubo No. 2 para Gram no solo permite determinar la presencia o
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USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
ausencia de bacterias, sino también células llegando a alcanzar una sensibilidad de hasta
inflamatorias y eritrocitos, datos de gran utilidad el 97% en muestras que demostraron luego por
para el diagnóstico presuntivo de enfermedad cultivo meningitis bacteriana (Moosa y col.). Se
infecciosa. recomienda esta técnica en sitios en los cuales
no es posible determinar por métodos
Alternativas válidas a la tinción de Gram son las bioquímicos cuantificables estos parámetros.
Examen en fresco
mediante la técnica de aglutinación con látex es
posible con ciertos microorganismos: H.
influenzae, N. meningitidis, S. pneumoniae,
Este estudio solo se lo realiza en sospecha de estreptococos del grupo B y C. neoformans.
meningitis causada por amebas de vida libre, Estas pruebas no son utilizadas rutinariamente
las mismas que se observan de manera porque se requeriría usar todas ellas si no se
característica por su morfología, lenta motilidad tiene claro el agente causal desde el punto de
y unidireccionalidad. vista clínico y los estudios recientes han
Tinta china
demostrado su pobre sensibilidad y
especificidad, debiendo reservarse esta técnica
para casos especiales: neonatos con sospecha
Esta coloración permite visualizar Cryptococcus de meningitis por estreptococos del grupo B o
neoformans, siempre y cuando su cápsula para confirmar o diagnosticar criptococosis
polisacárida sea evidente-las cepas de C. meníngea. En el resto de casos se ha
neoformans que infectan a los pacientes con demostrado que el recuento leucocitario es de
SIDA pueden no tener cápsula detectable por lo mayor utilidad predictiva que la detección
que la visualización con esta técnica no es directa de antígeno.
3
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
células. Tabla 1.
número de leucocitos y el tipo predominante de
Así mismo es necesario conocer que los agentes
Estudios inmunológicos:
causales de las meningitis tienen relación con la
edad del paciente, así tenemos que en los
recién nacidos los gérmenes causales más
De acuerdo a la sospecha clínica se pueden frecuentes son estreptococos del grupo B,
realizar algunas investigaciones inmunológicas- Listeria monocytogenes, E. coli y otros bacilos
además de la detección de antígenos- entre las gramnegativos, los que los adquieren
que rutinariamente se considera el VDRL para el generalmente al pasar por el canal del parto
aporte diagnóstico de neurosífilis. infectado de la madre.
Tabla 1
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USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
En meningitis crónica: los medios de cultivo y glucosa de Saboraud o cualquier otro medio sin
las técnicas laboratoriales deben ser diferentes sangre y una infusión de cerebro-corazón con
en caso de meningitis crónica en razón que los 5% de sangre de oveja durante un período de
diferentes. Cuadro 1
gérmenes habitualmente encontrados son incubación de 4 semanas.
Diagnóstico de meningoencefalitis
acorta tiempos de incubación. encefalitis viral por enterovirus.
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MENINGITIS
identifica como un número anormal de
leucocitos en el líquido cefalorraquídeo. Se
define clínicamente como un síndrome
caracterizado por el ataque de síntomas
meníngeos en el transcurso de horas hasta
algunos días. Cefalea es un síntoma temprano
prominente, frecuentemente seguido de
confusión, estupor, o coma. Fiebre y signos de
irritación meníngea son comunes.
Epidemiologia y Etiologia
Meningitis Viral
Entero virus
Enterovirus, es la causa reconocible principal
del síndrome de meningitis aséptica, y cuenta
con el 85% a 95% de todas las causas en que
un patógenos es identificado.
Los enterovirus predominantes son los ecovirus
30, 11, 9, 6, coxsackie virus B2, A9, B1 y B3.
Arbovirus
Es la causa más común de meningitis aséptica
transmitida por artrópodos. Un flavivirus, el virus
de la encefalitis de San Luis es el más común.
Herpesvirus
Los herpesvirus son DNA virus y incluyen herpes
simples tipo 1 y 2, varicella zoster virus,
citomegalovirus, Epstein Barr virus, y herpesvirus
humanos 6, 7, y 8. El síndrome de meningitis
aséptica por herpes simples es mas
comúnmente asociado con infección genital
Tabla 1
primaria debido a herpes simples virus tipo 2.
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USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
Neisseria meningitidis
de 493 episodios de meningitis bacteriana en
adultos mayores de 16 años, 40% de los
episodios fueron nosocomiales en origen, de los N. meningitidis mas comúnmente causa
cuales ( 38 % ) la mayoría fueron por bacilos meningitis en niños y adultos jóvenes y se asocia
Gram-negativos. En otro estudio proveniente de con una mortalidad de 3% a
Brasil, el índice de ataque fue de 45.8 casos 13%.Meningococo de los serogrupos B, C y Y
por 100,000 habitantes. El índice de fatalidad se ven en la mayoría de las epidemias. Portador
fue de 33%, con 50% de las muertas ocurridas nasofaringeo de N. meningitidis es un factor
durantes las primeras 48 horas de importante que lleva al desarrollo de
hospitalización. H. influenzae. N. meningitidis, enfermedad invasiva. Pacientes con deficiencia
y S. pneumoniae cuentan con el 62% de los en los componentes terminales del
casos y 70% de las muertes. complemento (C5, C6, C7, C8) tienen una
8
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
Listeria Monocitogenes
Es causa del 8% de las meningitis bacterianas,
y conlleva una mortalidad entre 15% y 29%.
Listeria ha sido aislada del polvo, tierra, agua y
cañerías de servicios básicos.
Infección por listeria es mas común en infantes
menores de 1 mes, adultos mayores a 60 años,
alcohólicos, pacientes con cáncer, aquellos
recibiendo corticosteroides y adultos con
patologías inmunosupresoras como
transplantados, insuficiencia renal, cirrosis y
diabéticos. Se la ha asociado en algunos
reportes de pacientes con enfermedad de
Crohn después del tratamiento con infliximab.
Mujeres embarazadas (quienes cuentan con el
25% de todos los casos de listeriosis) pueden
llevar asintomaticamente el organismo en el
tracto genital y recto y transmitir asi la infección
a sus infantes. Causa común en pacientes con
HIV. Epidemias de infecciones por Listeria se
han descrito con el consumo de ensaladas de
col contaminadas, vegetales crudos y leche y
quesos contaminados.
Streptococcus agalactiae
Streptococcus grupo B es una causa común de
meningitis en neonatos, con 52% de todos los
casos reportados durante el primer mes de vida.
La mortalidad varía entre 7% y 27%.
Streptococcus grupo B ha sido aislado de la
vagina y el recto de 15% a 35% de mujeres
embarazadas asintomaticas. El riesgo de
Tabla 3 transmisión de madre a infante se aumenta con
el inoculum de organismos. Transmisión
horizontal también ha sido documentada desde
S. pneumoniae, el agente etiológico mas las manos de enfermeras hacia el infante.
Staphylococcus
comúnmente envuelto en la causa de meningitis
bacteriana, cuenta con el 47% del total de
casos, la mortalidad va de 19% a 26%. Existe Meningitis causada por Staphylococcus aureus
alrededor de 90 serotipos conocidos de S. se encuentra usualmente de manera temprana
pneumoniae pero 18 son responsables del 82% en pacientes operados neuroquirurgicamente o
de las infecciones. Los pacientes usualmente post-trauma (35 %) y en aquellos con shunts de
tienen un foco infeccioso vecino o distante, tal LCR. Existen condiciones predisponentes como
como neumonía, sinusitis, otitis media, diabetes mellitus, alcoholismo, insuficiencia
mastoiditis y endocarditis. Infecciones severas se renal crónica. Staphylococcus epidermidis es la
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USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
Tabla 4
intracraneal por el posible riesgo de herniacion.
Sin embargo el tiempo requerido para realizar
una Tomografía cerebral es de vital importancia
y retrasa la administración de antibióticos.
El manejo inicial de un paciente con presunción
de meningitis bacteriana incluye realización de Por lo tanto, la administración de antibióticos en
una punción lumbar para determinar si el liquido forma empírica, después de la obtencion de
cultivos sanguíneos, debería de iniciarse antes
de enviar al paciente a Tomografía cerebral.
Aunque la administración de antibióticos
pudiera esterilizar el liquido cefalorraquídeo, los
cultivos sanguíneos juntos con la formula del
liquido cefalorraquídeo y la tinción de Gram
daría una evidencia a favor o en contra de un
diagnostico de meningitis bacteriana.
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USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
Epidemiología:
para los casos de meningitis no meningococica.
En niños con meningitis por H. influenza la
duración de la terapia por 7 días es segura y
efectiva, aunque toda terapia debe de ser El diagnóstico oportuno y el tratamiento
individualizada. Meningitis meningococia con adecuado de la meningitis bacteriana (MB) en
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USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
Patogénesis
Listeria monocytogenes, además de
Enterobacter sakazakii [4,5] y Citrobacter
koseri (antes Citrobacter diversus). Una
característica importante de éste último es el La bacterias alcanzan el sistema nervioso
desarrollo de absceso cerebral [6]. central ya sea por vía hematógena ó por
Numerosos estudios de 5 continentes indican extensión directa de un sitio contiguo. En los
que tres bacterias, Haemophilus influenzae neonatos, los patógenos se adquieren de
(Hib), Streptococcus pneumoniae (Pnc) – secreciones genitales maternas no estériles. En
Neumococo- y Neisseria meningitidis (Mnc) – los lactantes y niños, muchos de los
Meningococo- , son los agentes más comunes microorganismos que causan meningitis
de MB. Ellos acontecen alrededor del 90% de colonizan el tracto respiratorio superior. También
los casos. La mayoría de los pacientes son puede haber inoculación directa secundaria a
lactantes y niños. En relación a meningitis Hib, un trauma, fugas de líquido cefalorraquídeo
la incidencia anual es alrededor de (LCR) por defectos del cráneo, senos dérmicos,
50/100000, 5/100000 y 0.5/100000 en encefaloceles inadvertidos, mielomeningocele,
los grupos etáreos de 0 – 4 años, 5 – 9 años y ó extensión de un foco supurativo
10 a 14 años respectivamente. Por lo menos parameníngeo.
4000 muertes y 4800 secuelas por año Después de la bacteriemia los patógenos
causados por Meningitis Hib ocurrieron invaden la barrera hematoencefálica para
recientemente en la era prevacunación en entrar al espacio subaracnoideo.
Latinoamérica y el Caribe [7]. El Meningococo Se produce una inflamación intensa por la
por su gran potencial epidémico tiene una degradación de los productos bacterianos
incidencia mucho mayor. Es la causa más persistiendo hasta que la bacteria es destruída
importante de meningitis bacteriana en los por la respuesta inmune del hospedero y los
Estados Unidos desde los 2 hasta 18 años y antibióticos. Dependiendo de la severidad de la
constituye la causa infecciosa más relevante de inflamación ocurre edema cerebral y aumento
muerte en la niñez en el Reino Unido [8]. A nivel de la presión intracraneal las cuales contribuyen
de Latinoamérica, durante la epidemia en al daño neuronal y la muerte.
Brasil, 1 de cada 300 habitantes desarrolló
13
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
Referencias bibliográficas
hallazgos de pleocitosis más de 1000
células/mm3 y el predominio de polimorfo
nucleares orientan el diagnóstico. Al inicio los [1] Chavez-Bueno S, Mc Cracken G. Bacterial meningitis
leucocitos pueden ser normales [14], y pudiera in children Pediatr Clin North Am. 2005; 52(3):795-810,
haber un predominio de linfocitos. Los vii
polimorfonucleares aumentan después de 48 [2] Moreno MT, Vargas S, Poveda R, Saez-Llorens X.
Neonatal sepsis and meningitis in a developing Latin
horas del diagnóstico y luego disminuyen. American country. Pediatr Infect Dis J 1994; 13: 516–
14
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
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USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
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USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
MACROLIDOS
erythreus en 1952 y se mantiene vigente hasta
la actualidad y se comercializan alrededor de
humana. Figura 1.
una docena de macrólidos para la salud
Estructura Química
A)
B)
Ver Figura 2.
representante es la telitromicina.
Clasificación
C)
Por su estructura química, los macrólidos se los
divide en cuatro grupos principales: macrólidos
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USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
Los macrólidos son antibióticos bacteriostáticos Todos los macrólidos tiene un amplio espectro
que inhiben la síntesis proteica ligándose de de acción y a modo general son activos frente
forma reversible al dominio V del ARN a:
ribosómico 23S. La unión se realiza mediante la 1. Microorganismos grampositivos tanto cocos
formación de puentes de hidrógeno entre (excepto estafilococos resistentes a meticilina
diferentes radicales hidroxilo del macrólido y y Enterococcus spp.)como bacilos:
determinadas bases del ARNr 50S, en tanto Clostridium perfringens, Propionibacterium
que los macrólidos de 16 átomos actúan en la acnes, Corynebacterium diphteriae, Bacillus
fase del ensamblaje de los aminoácidos, previa anthracis,Listeria, Rhodococcus equii,
a la acción de los de 14 átomos. Son Lactobacillus, Leuconostoc y Pediococcus.
bactericidas según el microorganismo, la fase 2. Algunos microorganismos gramnegativos:
de crecimiento, el inóculo, el pH del medio y la Moraxella spp., Bordetella pertussis,
concentración del antibiótico. Se plantea la Campylobacter jejuni, Neisseria spp.,
posibilidad de que la eritromicina no inhibe la Haemophilus ducrey, Gardnerella vaginalis.
formación de la cadena polipeptídica así como 3. Microorganismos intracelulares Mycoplasma
interfiere la acción del cloranfenicol, ya que pneumoniae, Chlamydia spp., Legionella
actúa en el mismo sitio. La afinidad de la spp., Borrelia burgdorferi, Coxiella burnetii.
telitromicina por el ribosoma es 10 veces mayor 4. Algunos protozoos son moderadamente
que la de la eritromicina y seis veces superior a sensibles Toxoplasma gondii,
18
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
Farmacocinética
eritromicina frente a microorganismos
grampositivos, pero es varias veces más activa
frente a microorganismos gramnegativos
incluyendo Vibrio cholerae, Campylobacter Todos los macrólidos a excepción de la
spp., Neisseria spp., Moraxella spp., H. azitromicina se metabolizan predominantemente
influenzae, Brucella spp., pasteurella spp., en el hígado y por lo tanto tienen un efecto de
Eikenella y algunas enterobacterias (Escherichia primer paso que puede disminuir de manera
coli, Salmonella spp., Yersinia spp. y Shigella significativa su biodisponibilidad.
spp.). Azitromicina es bactericida frente a
Legionella spp. La azitromicina tiene una característica
farmacocinética muy particular, que consiste en
Espiramicina tiene una actividad antibacteriana tener un altísimo volumen de distribución, lo que
sensiblemente inferior a la de eritromicina, pero le permite ingresar al interior de las células y
es activa frente a protozoos como Toxoplasma y mantener por siete días, concentraciones
Cryptosporidium. intracelulares óptimas a pesar de que sus niveles
séricos sean indetectables. Todos los macrólidos
Tabla 2.
eritromicina frente a microorganismos
grampositivos y tan activa como azitromicina
frente a gram negativos. Es menos activa que
claritromicina frente a micobacterias. Los El parámetro farmacodinámico de los
neumococos y la mayoría de estreptococos con macrólidos, a excepción de la azitromicina,
mecanismos de resistencia a los macrólidos son que se correlaciona mejor con la curación de la
sensibles a telitromicina. infección, es el tiempo que éstos permanecen
Mecanismos de Resistencia
por encima de la CIM. En cambio, para
azitromicina y telitromicina el parámetro que
mejor predice la curación es el valor del área
Se han descrito cuatro mecanismos de bajo la curva por encima de la CIM a lo largo
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USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
Indicaciones Terapéuticas
borrelliosis, fiebre Q, enteritis por
campylobacter, infecciones por rhodococcus.
La claritromicina asociada a un inhibidor de la
Como se habrá visto con el espectro bomba de protones y amoxicilina o
antimicrobiano, los macrólidos en su conjunto metronidazol son la terapia de elección para
tienen una amplia cobertura de indicaciones infecciones por H. pylori.
Interacciones Medicamentosas
terapéuticas que incluyen a muchas infecciones
del entorno tropical y de transmisión sexual,
siendo la azitromicina un antibiótico a tomar
muy en cuenta en este tipo de patologías. Por su metabolismo hepático, los macrólidos
tienen un amplio rango de interacciones
Infecciones de vías respiratoria superiores e medicamentosas.
inferiores (neumonía comunitaria) causadas Los macrólidos de de 14 y 15 átomos
tanto por cocos gram positivos o aumentan la concentración sérica de la
microorganismos intracelulares, se recomiendan metilprednisolona, la carbamacepina, teofilina,
todos los macrólidos con preferencia la fenitoina, warfarina, ciclosporina, colchicina,
eritromicina, claritromicina, azitromicina, bromocriptina, digoxina, alfentanilo, ácido
roxitromicina y telitromicina. valproico, terfenadina, astemizol, triazolam,
Infecciones de piel y tejidos blandos. Se midazolam, y disopiramida. Disminuyen la
recomiendan eritromicina, claritromicina y eficiacia de los anticonceptivos hormonales.
azitromicina. También aumentan la toxicidad de los
Infecciones por micobacterias atípicas. Se alcaloides de la ergotamina.
20
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
Tabla 3.
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
Todos los macrólidos se comercializan en
presentaciones orales. Solo claritromicina,
azitromicina y eritromicina tienen presentaciones Bergoglio R. Macrólidos. En Antibióticos. Ed. Med.
parenterales. La azitromicina por sus Panamericana.Buenos Aires. Argentina. 1993 : 201-219
características farmacocinéticas se puede
administrar en varias indicaciones en dosis British Medical Association. Infections. British National
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única o en cursos cortos ( tres a cinco días).
21
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
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a. No existe infección meningea
EVALUACION 7
b. Infección viral 3. Todos los siguientes organismos son causa
c. Infección tuberculosa común de meningitis aguda en adultos excepto:
d. Infección bacteriana
Caso
a. Streptoccocus pneumoniae
b. Neisseria meningitidis
Varón de 25 años se presenta a la emergencia c. Listeria monocytogenes
con 24 horas de fiebre, escalofríos, y dolor de d. Escherichia coli
cabeza severo. Al examen físico, se encuentra e. Moraxella catarralis
Caso
meningismus, y crepitancías en la base pulmonar
izquierda. Examen del líquido cefalorraquídeo
revela un contaje leucocitariode 2000 células Paciente de 30 años de edad, sexo femenino,
(95% de polimorfonucleares). La tinción de Gram seropositiva para HIV, que se presenta a la
es negativa. Radiografía del Tórax muestra consulta con fiebre, cefalea, y confusión sin déficit
infiltrado pulmonar en base izquierda. neurológico focal. Tomografía computada con
2. La causa más probable de meningitis aguda es:
contraste es normal y examen del líquido
cefalorraquídeo revela contaje leucocitario de
a. Haemofilus influenzae 5000 células con 90% de linfocitos, glucosa de
b. Neiserria meningitidis 10mg/dL, y nivel de proteínas de 250 mg/dL. La
c. Streptococcus pneumoniae tinción de Gram revela bacilos gram-positivos.
d. Cryptococcus neoformans Contrainmunoelectroforesis y antigeno contra
e. Micobacterium tuberculosis criptococco son negativos.
22
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
a. Ampicilina a. Eritromicina.
b. Cefotaxime b. Telitromicina
c. Cefazolina c. Claritromicina.
d. Trimetropin sulfametoxazole d. Azitromicina.
e. Amfotericina B e. Roxitromicina.
5. Los agentes etiológicos de meningitis bacteriana 9. Una mujer mujer de ocho meses de
en neonatos son: embarazada presenta episodio de hepatitis
colestásica, luego de la administración de un
a. Haemphilus influenzae macrólido para un episodio de infección de vías
b. Neisseria meningitidis respiratorias superiores. ¿ Cuál de los siguientes
c. Pseudomonas aeruginosa antibióticos lo consideraría como el causal de esta
d. Todos los anteriores efecto adverso?
e. Ninguno de los anteriores
www.usfq.edu.ec/ura/index.html
http://distancia.usfq.edu.ec:8900 (Acceso directo Web CT)
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AT 02 XII 05 01-A
ENDOCARDITIS INFECCIOSA
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USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
Agentes etiológicos
Manifestaciones clínicas
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ENDOCARDITIS INFECCIOSA - Dr. Rafael Caputi
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USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
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ENDOCARDITIS INFECCIOSA - Dr. Rafael Caputi
Tabla 2
REFERENCIAS
5
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
INFECCIONES NOSOCOMIALES
LA IMPORTANCIA DE CONOCER A LAS establecimiento de esa índole también pueden
INFECCIONES NOSOCOMIALES considerarse infecciones nosocomiales. Las
definiciones simplificadas pueden ser útiles para
Dr. Javier Ochoa Muñoz algunos establecimientos sin acceso a técnicas
Servicio de Infectología de diagnóstico completas (4).
Hospital Docente "Vicente Corral Moscoso" Las infecciones nosocomiales ocurren en todo el
Cuenca. mundo y afectan a los países desarrollados y a
los carentes de recursos. Las infecciones
Las infecciones nosocomiales son infecciones contraídas en los establecimientos de atención
contraídas durante una estadía en el hospital y de salud están entre las principales causas de
que no se habían manifestado ni estaban en defunción y de aumento de la morbilidad en
período de incubación en el momento de la pacientes hospitalizados. Son una pesada
internación del paciente. Las infecciones que carga para el paciente y para el sistema de
ocurren más de 48 horas después de la salud pública. Una encuesta de prevalencia
internación suelen considerarse nosocomiales. realizada bajo los auspicios de la OMS en 55
Se han establecido definiciones para identificar hospitales de 14 países representativos de 4
las infecciones nosocomiales en determinados Regiones de la OMS (a saber, Europa, el
sitios del organismo (por ejemplo, infecciones Mediterráneo Oriental, el Asia Sudoriental y el
urinarias o pulmonares). Se derivan de las Pacífico Occidental) mostró que un promedio
definiciones publicadas por los Centros para el de 8,7% de los pacientes hospitalizados
Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) presentaba infecciones nosocomiales. En un
en los Estados Unidos de América (7,8) durante momento dado, más de 1,4 millones de
conferencias internacionales (3) y se usan para personas alrededor del mundo sufren
vigilancia de las infecciones nosocomiales. Se complicaciones por infecciones contraídas en el
basan en criterios clínicos y biológicos y hospital (5). La máxima frecuencia de
comprenden unos 50 sitios de infección infecciones nosocomiales fue notificada por
potenciales. Las infecciones nosocomiales hospitales de las Regiones del Mediterráneo
también pueden considerarse endémicas o Oriental y de Asia Sudoriental (11,8 y 10,0%,
epidémicas. Las infecciones endémicas son las respectivamente), con una prevalencia de 7,7 y
más comunes. Las infecciones epidémicas de 9,0%, respectivamente, en las Regiones de
ocurren durante brotes, definidos como un Europa y del Pacífico Occidental (6) Las
aumento excepcional superior a la tasa básica infecciones nosocomiales más frecuentes son las
de incidencia de una infección o un de heridas quirúrgicas, las vías urinarias y las
microorganismo infeccioso específico. Los vías respiratorias inferiores. En el estudio de la
cambios en la prestación de servicios de salud OMS y en otros se ha demostrado también que
han redundado en menores períodos de la máxima prevalencia de infecciones
hospitalización y ampliado la atención nosocomiales ocurre en unidades de cuidados
ambulatoria. Se ha señalado que los términos intensivos y en pabellones quirúrgicos y
infecciones nosocomiales deben comprender ortopédicos de atención de enfermedades
infecciones que ocurren en pacientes tratados agudas. Las tasas de prevalencia de infección
en cualquier establecimiento de atención de son mayores en pacientes con mayor
salud. Las infecciones contraídas por el vulnerabilidad por causa de edad avanzada,
personal o por visitantes al hospital o a otro enfermedad subyacente o quimioterapia
6
INFECCIONES NOSOCOMIALES - Dr. Javier Ochoa Muñoz
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USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
tardan más de 1 minuto. En cuanto al lavado los hospitales son el precio a pagar por el uso de
médicos utilizaron jabón en barra y agua en la tecnología más moderna aplicada a los
quince de los pacientes y en una ocasión solo enfermos más y más expuestos, en los cuales la
agua. En los 16 casos se utilizó toalla para el vida es prolongada por esas técnicas.
secado de las manos, la cual fue limpia en tan
solo dos de los casos. Fue preocupante ver que Las infecciones nosocomiales constituyen
los médicos mayormente no se lavaron las actualmente un importante problema de salud a
manos (69%), si bien el tiempo empleado para nivel mundial, no solo para los pacientes sino
lavarse, en los pocos casos que si lo hicieron, también para su familia, la comunidad y el
fue el adecuado (30 segundos) estado. Afectan a todas las instituciones
hospitalarias y resultan una de las principales
De este trabajo se recomendó a Dirección causas de morbilidad y mortalidad, así como un
Hospitalaria considerar que: la higiene de las pesado gravamen a los costos de salud.
manos se considera como la medida más
importante para reducir la transmisión de Las infecciones nosocomiales tienen un origen
patógenos en un hospital. Los médicos multifactorial, que viene dado por los 3
necesitan un promedio de 20 segundos para componentes que forman la cadena de la
realizar un lavado efectivo de manos y las infección , a saber: los agentes infecciosos, el
manos se deben lavar después de la atención a huésped y el medio ambiente, interactuando
cada paciente. La flora transitoria de las manos entre ellos. En los agentes infecciosos hay que
es la causante de la mayoría de infecciones tener en cuenta su origen (bacterias, virus,
nosocomiales que se producen como hongos o parásitos), sus atributos para producir
consecuencia de la transmisión cruzada y esta enfermedad (virulencia, toxigenicidad), la
flora transitoria es fácilmente eliminada con el estabilidad de su estructura antigénica, así
lavado de las manos como su capacidad de resistencia múltiple a los
agentes antimicrobianos. En el caso de las
A medida que han ido transcurriendo los años, bacterias, esta última propiedad se pone más
se observa el carácter cambiante y creciente de de manifiesto por la presencia de una serie de
las infecciones nosocomiales. Si los primeros elementos genéticos de origen tanto
hospitales conocieron las grandes infecciones cromosomal, tal es el caso de los transposones
epidémicas, todas causadas por gérmenes y los integrones, como extracromosomal, o sea
comunitarios y que provenían del los plásmidos, que las hacen adquirir resistencia
desconocimiento completo de las medidas de a los antibióticos. Los plásmidos se han
higiene, las infecciones actuales están más convertido en la punta de lanza de los
agazapadas y escondidas tras la masa de microorganismos en su lucha por evadir los
infecciones de carácter endémico ocasionadas efectos de los antimicrobianos. Esos elementos
el 90 % de ellas por gérmenes banales. Al codifican una cantidad importante de enzimas
carácter actual que han tomado las infecciones que inactivan a uno o varios de estos agentes,
nosocomiales ha contribuido el aumento del y crean verdaderos problemas a la hora de
número de servicios médicos y la complejidad tratar infecciones causadas por bacterias que
de estos, la mayor utilización de las unidades las portan. Los plásmidos codifican, entre otras
de cuidados intensivos, la aplicación de enzimas, a las betalactamasas de espectro
agentes antimicrobianos cada vez más reducido y las de espectro ampliado (BLEA,
potentes, así como el uso extensivo de fármacos BLEE), derivadas de aquellas y que inactivan a
inmunosupresores. Todo esto consecuentemente betalactámicos como penicilinas y
ha hecho más difícil el control de estas cefalosporinas, así como también a
infecciones. Las infecciones adquiridas en los aminoglucósidos estas últimas. De igual forma
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INFECCIONES NOSOCOMIALES - Dr. Javier Ochoa Muñoz
portan los genes erm que crean resistencia Las infecciones nosocomiales han sido
frente a macrólidos y lincosamidas, los de reconocidas, por mas de un siglo, como un
resistencia de alto nivel (RAN) a problema crítico que afecta a la calidad de los
aminoglucósidos, etc, sin olvidar a los cuidados médicos y como una fuente principal
sumamente conocidos plásmidos de para obtener resultados adversos en la atención
penicilinasa de los estafilococos que de forma de los pacientes. En los Estados Unidos, cada
característica, se transmiten por transducción en año, se infectan nosocomialmente 2´000.000
lugar de conjugación. Los integrones, elementos de pacientes y los costos de su atención
móviles de inserción secuencial descubiertos ascienden a más de 4,5 billones de dólares,
hace solo pocos años, han sido involucrados en ocasionándose la muerte de 60.000 a 80.000
la resistencia incipiente que presentan ya pacientes por año (9). De todas la
algunas bacterias frente a los carbapenemes, complicaciones que surgen por el simple hecho
considerados entre los antibióticos más de internar a un paciente en un hospital, las
importantes hasta ahora desarrollados; un infecciones nosocomiales representan el 50%
ejemplo lo constituyen cepas de Pseudomonas (10). Abramson de la universidad de Duke
aeruginosa resistentes a imipenem (15,16,18) demostró que una infección nosocomial por una
cepa resistente de Staphylococcus aureus
El segundo elemento de la cadena es el (MRSA) prolongaba en ocho días más la
huésped, en el que desempeñan una función estadía hospitalaria de un paciente en
importante sus mecanismos de resistencia. La comparación a una cepa de la misma bacteria
mayoría de las infecciones en el hospital se sin patrón de resistencia.
producen en cierto grupo de pacientes con
características individuales como la edad (el 60 En la mayoría de los países latinoamericanos
% de los casos está entre 50 y 90 años), solo se tiene una idea vaga de cómo las
malnutrición, traumatismos, enfermedades infecciones hospitalarias inciden en los costos y
crónicas, tratamientos con inmunosupresores y en la morbilidad de los pacientes y, hasta la
antimicrobianos, así como que están sometidos fecha, existen relativamente pocos esfuerzos de
a procedimientos invasivos diagnósticos o cuantificar estos costos. Dado que los
terapéuticos, que los hacen más susceptibles de presupuestos de las instituciones públicas son
adquirir infecciones durante su estancia en el extremadamente limitados, esta información es
hospital. de vital importancia para planificar y ejecutar
acciones coherentes y decisivas que influyan en
El tercer y último elemento de la cadena sería el el resultado final del tratamiento de los
medio ambiente tanto animado como pacientes y conduzcan a mejorar el
inanimado, que está constituido por el propio aprovechamiento de los recursos. (11,12)
entorno hospitalario, los equipos e instrumental
para el diagnóstico y tratamiento, los materiales Las infecciones nosocomiales constituyen
de cura y las soluciones desinfectantes, etc., y actualmente un importante problema de salud a
sobre todo el personal asistencial. De la nivel mundial, no solo para los pacientes sino
interacción de estos 3 factores van a surgir las también para su familia, la comunidad y el
infecciones hospitalarias y en la medida en que estado. Afectan a todas las instituciones
participen estos así será su incidencia y su hospitalarias y resultan una de las principales
comportamiento. Las IIH son un problema causas de morbilidad y mortalidad, así como un
complejo donde intervienen además cuestiones pesado gravamen a los costos de salud. Las
financieras, de personal, organizativas y complicaciones infecciosas entrañan
estructurales.(17) sobrecostos ligados a la prolongación de la
estadía hospitalaria (1 millón de días en
9
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
10
INFECCIONES NOSOCOMIALES - Dr. Javier Ochoa Muñoz
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INTRAHOSPITALARIAS Dr. Rafael Nodarse Hernández1
Rev Cubana Med Milit 2002;31(3):201-8
11
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
PROFILAXIS QUIRURGICA
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PROFILAXIS QUIRURGICA - Dr. Byron Núñez Freile
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USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
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PROFILAXIS QUIRURGICA - Dr. Byron Núñez Freile
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USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
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PROFILAXIS QUIRURGICA - Dr. Byron Núñez Freile
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USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
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USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
MONOBACTAMICOS
Dr. M.Sc. Byron Núñez Freile
Estructura química.
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USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
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MONOBACTAMICOS - Dr. Byron Núñez Freile
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USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
EVALUACION 8
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USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
www.usfq.edu.ec/ura/index.html
http://distancia.usfq.edu.ec:8900 (Acceso directo Web CT)
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USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
Hay que resaltar que además de los síntomas Como en todos los análisis de laboratorio, el
enunciados, se deberá tener especial atención mantenimiento de la calidad de la muestra tiene
a la presencia de problemas de piel a nivel de capital importancia. La toma de las muestras
la región genital, estos toman especial deberá ser realizada, en lo posible, a nivel del
importancia ya que pueden constituirse como la laboratorio, lo cual permitirá notar el aspecto de
puerta de entrada del virus del HIV. Por lo tanto las lesiones, de las secreciones si estas están
es imprescindible que durante la ejecución del presentes, etc.
examen físico, poner especial atención en la
búsqueda de lesiones cutáneas a este nivel. Si aquello no es posible, se deberá tomar en
Además en la historia clínica se deberá cuenta que las muestras para estudio de ciertos
investigar la presencia de múltiples compañeros gérmenes de fragilidad reconocida (ej.
sexuales que conlleva un aumento en la Gonococos), deberán ser realizadas con
probabilidad de adquirir infecciones genitales. hisopos con punta de dacron o en alginato para
Una infección sexualmente transmitida impone evitar la inhibición de los gérmenes y los
la identificación y el tratamiento de todos los hisopos deberán ser colocados en un medio de
compañeros sexuales. transporte adecuado. Una de las mayores
precauciones en el diagnóstico de las
El diagnóstico de las patologías genitales cuyo infecciones altas, es evitar la contaminación de
probable factor etiológico es la presencia de la muestra con flora de la via genital baja.
bacterias patógenas o la alteración de la flora
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BACTERIOLOGIA DEL APARATO GENITAL FEMENINO - Dr. Santiago Escalante
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USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
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BACTERIOLOGIA DEL APARATO GENITAL FEMENINO - Dr. Santiago Escalante
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USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
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BACTERIOLOGIA DEL APARATO GENITAL FEMENINO - Dr. Santiago Escalante
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USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
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USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
ANTIBIOTICOS Y EMBARAZO
Dr. Msc. Byron Núñez Freile caso necesario.
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USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
Aparece como lesiones orgánico fetales cuando Se ejerce por fármacos nocivos administrados
se administra un fármaco con efecto durante el segundo y tercer trimestre del
teratogénico, durante el primer trimestre del embarazo. Su acción nociva la realizan en
embarazo( día 1 –70 de la gestación ). En los aparatos y órganos ya formados, quedando la
humanos, no siempre se puede encontrar una posibilidad de interrumpir o alterar su desarrollo
o tener efectos tóxicos en los tejidos fetales. Los
agentes con actividad antimetabólica como los
antagonistas de los folatos son los
potencialmente nocivos en este período.
Toxicidad neonatal.
Sistema de categorización
farmacológica de riesgo fetal.
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ANTIBIOTICOS Y EMBARAZO - Dr. Byron Núñez Freile
Aminoglucósidos.
Beta lactámicos.
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USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
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ANTIBIOTICOS Y EMBARAZO - Dr. Byron Núñez Freile
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VAGINITIS Y ENFERMEDAD PELVICA
INFLAMATORIA
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USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
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VAGINITIS Y ENFERMEDAD PELVICA INFLAMATORIA - Dr. Byron Núñez Freile
Vaginitis Bacteriana
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USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
Vaginitis Candidiásica
Vaginitis Tricomoniásica
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VAGINITIS Y ENFERMEDAD PELVICA INFLAMATORIA - Dr. Byron Núñez Freile
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USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
Cuadro Clínico.
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VAGINITIS Y ENFERMEDAD PELVICA INFLAMATORIA - Dr. Byron Núñez Freile
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USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
8
VAGINITIS Y ENFERMEDAD PELVICA INFLAMATORIA - Dr. Byron Núñez Freile
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9
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
EVALUACION 9
1. Una mujer embarazada, presenta episodio corresponde a los criterios mayores. ¿ Cuál de
palúdico. ¿Cuál de los siguientes antimalárico los siguientes?
está catalogado como de categoría X y por lo
tanto se contraindica en la misma? a. Historia y presencia de dolor en hipogastrio
b. Dolor a la movilización cervical
a. Mefloquina c. Dolor anexial (puede ser unilateral)
b. Cloroquina d. Fiebre > 38 o C
c. Quinidina.
d. Quinina. 5. En un paciente con absceso hepático
e. Sulfadoxina- pirimetamina amibiano, que presenta buena tolerancia a los
alimentos y al cual usted prescribe metronidazol
2. En una sala de neonatología se diagnostica 500 mg - IV - q8h. ¿ Cree usted que desde los
el síndrome del niño gris en un neonato aspectos famacocinéticos se halla realizando un
prematuro. ¿ Cuál de los siguientes antibióticos tratamiento adecuado?
lo considera como causal?
a. Verdadero
a. Sulfas. b. Falso.
b. Metronidazol.
c. Aminoglucosidos 6. Cuando usted asocia metronidazol a una
d. Cloranfenicol terapia combinada para una infección
e. Macrólidos intraabdominal, está realizando una cobertura
para qué tipo de gérmenes?
3. En una paciente diagnosticada de vaginitis,
en la que se halla una leucorrea maloliente, a. Enterococos.
blanco grisácea y un test de aminas positivo, la b. Bacteroides.
presencia en el fresco de un protozoario móvil y c. Estafilococos
flagelado. ¿ Qué tratamiento recomendaría de d. E. coli.
manera empírica? e. Pseudomonas
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USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
www.usfq.edu.ec/ura/index.html
http://distancia.usfq.edu.ec:8900 (Acceso directo Web CT)
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AT 02 X 05 01
MICROBIOLOGIA INTESTINAL
Dr. Santiago Escalante. blandas por al menos tres ocasiones por día
con menos de 14 días de evolución. Una
Manejo por laboratorio de la diarrea diarrea de inicio agudo que evoluciona durante
aguda más de dos semanas se llama persistente y ella
se vuelve crónica si evoluciona durante más de
La diarrea aguda es una causa importante de cuatro semanas.
morbi-mortalidad en pacientes pediátricos. Se
estima que durante los dos primeros años de Existen cuatro mecanismos fisiopatológicos que
vida, en América Latina, los niños presentan un pueden estar involucrados en la producción de
promedio de 2.7 episodios por año. En los una diarrea. Uno o más de estos factores
adultos, se reporta una incidencia variable que pueden jugar un papel significativo dentro del
va desde el 0.75 a 1 episodio de diarrea por proceso diarreico.
persona y por año. - Motilidad intestinal anormal. (diarrea
motora)
Según estos datos vemos que la diarrea se - Incremento de la permeabilidad vascular o
presenta en un promedio de un episodio por mucosa con el consiguiente aumento de
año y por persona, que en la mayoría de los líquidos y electrolitos en la luz intestinal
casos es en grupos específicos de la población (diarrea secretora)
general consistente en niños menores de 2 - Exudación de moco, sangre y proteínas a la
años, viajeros, personas expuestas a agua y luz intestinal (diarrea inflamatoria)
alimentos contaminados, hombre - Solutos osmóticamente activos no
homosexuales, personas inmunodeprimidas, absorbibles a nivel de la luz intestinal.
entre los principales. (diarrea osmótica)
Según la OMS, una diarrea aguda está Todos los episodios de diarreas agudas no
definida por la emisión de heces líquidas o tienen como origen un agente infeccioso; es
1
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
2
MICROBIOLOGIA INTESTINAL - Dr. Santiago Escalante
Cuadro 1
Adaptado por: Dr. Santiago Escalante
3
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
4
MICROBIOLOGIA INTESTINAL - Dr. Santiago Escalante
5
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
afección es producto de una infección que hay múltiples factores que originan un
bacteriana con invasión de mucosa y en proceso diarreico, no necesariamente ligados a
ocasiones riesgo de difusión sistémica, el etiología infecciosa.
tratamiento reposará sobre la base de
rehidratación y según el caso, antibioterapia.
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evidenciará ninguna causa bacteriana puesto
6
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
7
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
8
DIARREA INFECCIOSA AGUDA - Dra. Paulina Celi
9
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
Cuadro 2
Adaptado por: Dra. Paulina Celi
10
DIARREA INFECCIOSA AGUDA - Dra. Paulina Celi
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USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
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USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
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DIARREA INFECCIOSA AGUDA - Dra. Paulina Celi
comunes. Generalmente los pacientes tienen el VIH con diarrea aguda el germen es la
dos semanas antes una exposición a agentes Salmonella
antibacterianos especialmente clindamicina , Clínica: diarrea acuosa, fiebre, presencia de
ampicilina y cefalosporinas, menos comúnmente sangure fecal variable, aparece con cualquier
macrólidos, fluoroquinolonas, trimetropín contaje de CD4.
sulfametoxazol y rifampicina. Puede ocurrir con El tratamiento es similar que en el
cualquier contaje de CD4 , los CD4 bajos no inmunocompetente.
están claramente asociados con el incremento
del riesgo o el aumento de la severidad de esta DIARREA CRÓNICA EN EL VIH
enfermedad. POSITIVO:
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USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
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USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
FIEBRE TIFOIDEA
Dra. Paulina Celi resultado de la edad , los bloqueadores H2 ,
los inhibidores de la bomba de protones , la
La fiebre tifoidea es una infección sistémica por ingestión de antiácidos aumentan la
la bacteria Salmonela entérica del serotipo probabilidad de infección . En el intestino
typhi. Esta es una bacteria específica de la delgado , la bacteria se adhiere a la mucosa y
especie humana , tiene mecanismos de luego la invade . Las celulas M ,
supervivencia en este huésped y es de fácil especialmente las células de las Placas de Peyer
transmisión. La Fiebre Tifoidea es una son probablemente el sitio de la internalización
importante causa de enfermedad y muerte, sin de la salmonela y su transporte hacia el tejido
embargo la provisión de agua limpia y los linfoide. Después de la penetración los
adecuados sistemas sanitarios han disminuido organismos invaden los folículos linfoides y
dramáticamente la incidencia de la enfermedad luego el drenaje mesentérico
en los países en vías de desarrollo. La salmonela es capaz de sobrevir y
La tifoidea usualmente se contrae por la multiplicarse en las células mononucleares
ingestion de comida o agua contaminada por fagocíticas de los folículos linfoides y el bazo e
portadores fecales o urinarios de Salmonela hígado..3. El período de incubación es
entérica del serotipo thypi . En áreas endémicas usualmente de 7 a 14 días . En la fase
se han identificado factores de riesgo para la bacteriémica el organismo es ampliamente
enfermedad incluyendo alimentación fuera de diseminado. Los sitios mas comunes de
casa, como helados o bebidas heladas infección secundaria son el hígado, el bazo, la
saborizadas , agua contaminada , contacto médula ósea, la vesícula biliar y las placas de
directo con personas que hayan sufrido la Peyer del íleon terminal. La invasión de la
infección, regiones con inadecuadas vesícula biliar ocurre directamente de la sangre
facilidades para la higiene personal o el uso o en forma retrógrada desde la bilis. El
reciente de drogas antimicrobianas. organismo excretado en la bilis reinvade la
pared intestinal o se excreta en las heces La S
La Bacteria : typhi produce una potente endotoxina, la
mortalidad sin embargo para la salmonelosis
S. enterica typhi es un miembro de la familia cuando hay tratamiento en estadíos iniciales es
de las enterobacteriáceas . La bacteria es menor al 1 por ciento.
serológicamente positiva para antigenos O9 y Ante la presencia de fiebre tifoidea existe una
O12, antígenos proteicos flagelares H y un respuesta orgánica humoral y celular, sin
antígeno polisacárido capsular Vi. El antígeno embargo cuando esta respuesta fracasa y el
capsular Vi. está restringido para S. enterica uso de los antibióticos no es efectivo se
serotypo typhi, sin embargo puede encontrarse produce la recaída y la reinfección. En los
también en S. enterica serotipo paratyphica casos en que hay enfermedad severa la
(C) y Dublín y Citrobacter freundii S..1 interacción entre la respuesta inmunológica del
huésped y los factores bacterianos contribuyen
Patogénesis a la necrosis de las Placas de Peyer. Es
importante considerar el caso de los pacientes
La dosis posible para contaminar de la S. VIH positivos , sin embargo este grupo de
enterica serotype typhi es de 1000 a 1 millon pacientes usualmente se infectan por Salmonela
de organismos.2 La cepa Vi negativa de S. no typhi.
enterica serotipo typhi es menos infecciosa y
menos virulenta que las cepas Vi-positivas. S. Resistencia a los antibióticos.
enterica serotipo typhi debe sobrevivir la
barrera ácida del estómago que es una defensa En 1948 el Cloranfenicol era el farmaco de
orgánica importante. La acloridia como un elección para el tratamiento de la tifoidea . Sin
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FIEBRE TIFOIDEA - Dra. Paulina Celi
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USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
sulfametoxazol depende de la susceptibilidad Salmonella typhi strains from Dhaka (Bangladesh) and
regional de las drogas y de la disponibilidad o development of DNA probes identifying plasmid-encoded
multidrug-resistant isolates. J Clin Microbiol
no de las quinolonas..Estas drogas son baratas 1996;34:1373-1379.
.tienen pocos efectos indeseables, sin embargo 10. Hoa NTT, Diep TS, Wain J, et al. Community-acquired
es de anotar que la defervescencia de los septicemia in southern Viet Nam: the importance of
multidrug-resistant Salmonella typhi. Trans R Soc Trop Med
síntomas puede demorar aún 7 a 8 días y se Hyg 1998;92:503-508.
debe usar tratamiento por dos o tres semanas 11. Kariuki S, Gilks C, Revathi G, Hart CA. Genotypic
con una adherencia para cuatro dosis diarias . analysis of multidrug-resistant Salmonella enterica serovar
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una tasa de recidiva del 1 a 7 %. Crawford RA, Gilligan PH. In vivo selection for
En el caso de embarazo los betalactámicos transmissible drug resistance in Salmonella typhi during
pueden ser considerados seguros . Existen antimicrobial therapy. Antimicrob Agents Chemother
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también estudios actuales sobre seguridad de 13. Sood S, Kapil A, Das B, Jain Y, Kabra SK. Re-
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FIEBRE TIFOIDEA - Dra. Paulina Celi
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USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
INFECCIONES GASTROINTESTINALES EN
NIÑOS
Dra. Greta Miño León. ocurrieron antes del año de edad. Se estima
que en este país cada año, 118.000 niños
El pediatra en general conoce el manejo de de experimentan enfermedad por rotavirus que
las infecciones gastrointestinales, la mayoría se requieren atención médica y 39.000 niños que
resuelven sin complicaciones con medidas de requieren hospitalización. Casi todos los niños
apoyo al evitar la deshidratación, son se han infectado ya hasta los 3 años de edad.
autolimitadas pero se requiere entender la In Valencia, Carabobo, Venezuela, rotavirus
historia natural y la patogénesis de de los tiene una marcado pico estacional durante los
enteropatógenos más comunes para el meses fríos y secos del año. Algunas veces la
adecuado manejo clínico de esta entidad. En enfermedad por rotavirus se puede presentar
países en desarrollo, la diarrea es la mayor como brote tal como ocurrió en el Salvador, en
causa de mortalidad en niños: 2 a 2.5 millones Diciembre del año 2000(Guardado JA). En
de muertes, en niños menores de de 5 años de general rotavirus predomina durante los meses
edad, en quienes ocurren más de un billón de fríos, aunque la infección tiende a ocurrir
episodios de diarrea cada año. Cuando durante todo el año en las áreas tropicales y en
estamos ante un episodio de diarrea algunos climas templados. En el estudio de
deberíamos considerar los siguientes aspectos: Cáceres, en Colombia, una asociación entre
Qué tanto el agente infeccioso que produce la diarrea y deshidratación se detectó entre
diarrea podría llevar a una enfermedad más diarrea y deshidratación y la presencia de
severa? Está indicada la terapia antibiótica? La rotavirus en muestras de heces (odds ratio [OR]
infección condicionará síntomas crónicos? = 3.46; intervalo de confianza del 95% [95%
Existe el riesgo de secuelas postinfecciosas? IC]: 1.71 a 7.00), peso al nacer < 2 600 g
Es importante recordar que la diarrea en países (OR = 7.79; 95% IC: 3.47 a 18.01), y
en desarrollo ocurren más frecuentemente y en lactancia materna menos de 3 meses (OR =
forma más severa por situaciones que se dan 3.17; 95% IC: 1.66 a 6.13). El riesgo de
alrededor a la pobreza como ser un nivel de deshidratación se asoció con bajo estatus
educación muy bajo, un acceso deficiente a socioeconómico, prácticas de higiene
agua segura, falta de sistemas de drenaje inadecuadas y nivel educativo bajo de la
adecuados, hacinamiento, contacto con madre.
animales domésticos como gallinas y cerdos,
mala higiene y por ende mal manejo de Otros virus que causan diarrea son: Astrovirus,
alimentos, lactancia materna exclusiva que no Calicivirus humano y adenovirus entérico, los
se cumple, entre otros, lo que debemos tomar cuales constituyen el 20 al 30% de los casos de
en cuenta para un control efectivo de la diarrea. diarrea en las áreas donde no se encuentra con
En relación al agente, más de 20 frecuencia las infecciones bacterianas.
enteropatógenos virales, bacterianos y
parasitarios se asocian a diarrea aguda. De En relación a las bacterias, debe mencionarse
entre ellos rotavirus es al agente viral más común que el tubo digestivo tiene 10 veces más
de diarrea aguda, no disentérica en las áreas bacterias que todas las células en todo el
donde se ha estudiado. Causa el 25 al 70% cuerpo humano, pudiendo ser ellos patógenos ó
de los casos de gastroenteritis severa en niños, comensales. Las infecciones bacterianas ocurren
que requiere hospitalización. Es muy importante en meses más calientes. La Escherichia coli que
recordar que rotavirus ocurre más comúnmente causa diarrea ocasiona el 30-40% de episodios
en niños menores de 2 años y en los países en de diarrea aguda en niños, incluye los tipos
desarrollo en los lactantes menores de 12 patógenos que son clínicamente relevantes:
meses. En Venezuela, el 61% de los casos enteropatógena (EPEC), enterotoxigénica
22
INFECCIONES GASTROINTESTINALES EN NIÑOS - Dra. Greta Miño León
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USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
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INFECCIONES GASTROINTESTINALES EN NIÑOS - Dra. Greta Miño León
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USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
ANFENICOLES
Dr. M.Sc. Byron Núñez Freile Clasificación
Espectro Antimicrobiano
26
ANFENICOLES - Dr. Byron Núñez Freile
Mecanismos de Resistencia
Figura No 4. Niveles séricos de tres
Se desarrolla mediante dos mecanismos: presentaciones de cloranfenicol.
a. Resistencia Natural. Determinado por
disminución de la permeabilidad bacteriana al
ingreso del cloranfenicol. Por su alto volumen de distribución, el
b. Resistencia Adquirida. Desencade- cloranfenicol se distribuye adecuadamente en la
nada por mecanismos de inactivación del mayor parte de los tejidos de la economía,
antibiótico por intermedio de una enzima, la incluyendo el SNC. Por último no debemos
cloranfenicol acetil-transferasa. Enzimas que se olvidar la gran diferencia del cloranfenicol con
transmiten por conjugación a través de el tiamfenicol en relación a su metabolismo y
plásmidos. De esta manera, el cloranfenicol eliminación, como se aprecia en la Tabla No
acetilado no puede ligarse al ribosoma 1.
bacteriano. En nuestro medio las salmonellas
todavía no han desarrollado resistencia al Efectos Secundarios
cloranfenicol. (Favor ver el Módulo 2).
Dentro de los efectos adversos más importantes
Farmacocinética del cloranfenicol se halla la toxicidad
hematológica caracterizada por tres
El cloranfenicol, es el único antibiótico que mecanismos:
realiza un comportamiento paradójico en
relación a su biodisponibilidad, debido al a. Toxicidad Idiosincrática. Provoca
hecho de su presentación. El cloranfenicol oral anemia aplásica (1 de cada 30.000
se distribuye en forma de fármaco activo tratamientos), no dependiente de la dosis,
(cápsulas) o en forma inactiva como palmitato irreversible y a menudo fatal. Se halla
de cloranfenicol (suspensión), éste último por relacionada, a pacientes que han sido
acción de las lipasas pancreáticas permite su administrados el cloranfenicol por vía oral,
hidrólisis, con lo que se facilita la absorción aunque en la actualidad se han reportado
rápida y sus consecuentes picos séricos hasta en pacientes en los que se ha
máximos. En tanto que, el cloranfenicol por vía administrado el fármaco en forma de colirios
intravenosa o intramuscular se formula como un oftálmicos. Se evidencia la aplasia, semanas
fármaco inactivo, el succinato de cloranfenicol, o meses después de finalizado el
el cual tiene que hidrolisarse por intermedio de tratamiento y al parecer hay una
estearasas tisulares ( hígado, riñones y predisposición genética (presencia en
pulmones) a cloranfenicol activo, obteniéndose gemelos idénticos). No se conoce, de
paradójicamente a la vía IV, niveles séricos manera exacta, el mecanismo de la
menores que la vía oral. Como puede verse en toxicidad medular.
la Figura No 4.
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USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
dosis- dependiente.
Indicaciones Terapéuticas
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ANFENICOLES - Dr. Byron Núñez Freile
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USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
EVALUACION 10
1.- Se recibe en urgencias del hospital a una hidratación oral y amoxicilina 20mg/Kg/días
pareja de esposos de 35 años de edad, que en tres tomas. Al tercer día la madre acude
regresan de vacaciones. Presentan una nuevamente al servicio con el niño, quien
sintomatología digestiva que comprende presentaba palidez acentuada, edema
vómitos incohersibles, dolor abdominal en el palpebral, decaimiento y orina escasa. Al
marco colónico tipo cólico y una diarrea examen fìsico el niño estaba pálido,
acuosa de 10 emisiones por día. Presentan una edematoso, decaído, signos de deshidratación
temperatura de 38.5ºC. Clínicamente y 39ºC de temperatura axilar.
presentan mucosas secas y pliegue cutáneo.
Aparentemente, existe un antecedente de Se realizaron exámenes de laboratorio cuyos
comida de mariscos hace 36 horas. Cuál sería resultados fueron: hematocrito 30%,
su conducta: hemoglobina 10 gr/dl, y en el frotis se
observaban eritrocitos fragmentados y
a. Instaurar rápidamente hidratación oral. esquistocitos. Leucocitos 18.500/mm3. VHS
b. Hospitalización e inicio de rehidratación 30 mm/h
parenteral.
c. Inicio terapia antibiótica. a. Sospecharía en un SHU.
d. Tratamiento sintomático que incluya b. El uso de antibióticos fue un factor de riesgo
antidiarreicos y antiheméticos. para desarrollar el SHU.
e. Ninguna de las anteriores. c. La causa probable de la diarrea fue una
E.coli enterohemorrágica (O157:H7)
2.- Paciente de 30 años de edad que acude a d. Quinolonas, cotrimoxazol, cefalosporinas y
servicio de emergencias del hospital b-lactámicos, son antibióticos capaces de
presentando vómito y diarrea, no presenta estimular la producción de toxinas por parte
fiebre. Indica que hace cuatro horas ingirió un de estas bacterias.
pastel comprado a un vendedor ambulante. e. Todas las anteriores.
Qué indicaría ud?
4.- Paciente de 11 años de edad, sexo
a. Realización de un coprocultivo para femenino. Es atendida en servicio de
establecer la etiología. emergencia presentado fiebre 38.5ºC,
b. Ciprofloxacina 250 mg cada 12 horas. anorexia, malestar general, cefaleas. Refiere
c. Inicio de rehidratación oral. antecedentes de ingesta de alimentos en la calle
d. A y C son verdaderas. hace 10 días. La paciente no presentó diarrea
e. B y C son verdaderas. durante su evolución. Resultados de laboratorio:
Hemoglobina 16 g %, leucocitos 4.100/mm3,
3.- Paciente de 1 año 5 meses, quien hace una PMN 70%. L 28%. Plaquetas normales. Cuál
semana inició episodios de deposiciones sería su conducta?
líquidas con frecuencia de 4 a 5 veces al día.
Al tercer día se observaron deposiciones con a. Solicitar cultivos de sangre y heces e inicio
mayor contenido de mucus y estrías de sangre y terapia antimicrobiana con cefalosporinas
fiebre axilar de 38ºC. En emergencias se inició de tercera generación a dosis
la rehidratación del niño y fue dado de alta a recomendadas
las cinco horas de observación con sales de b. Solicitar cultivos de sangre y heces e inicio
30
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
www.usfq.edu.ec/ura/index.html
http://distancia.usfq.edu.ec:8900 (Acceso directo Web CT)
31
AT 02 X 05 01
DENGUE
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USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
2
DENGUE - Dr. Jhon Cuenca V.
3
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
4
DENGUE - Dr. Jhon Cuenca V.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Paludismo
Leptospirósis
Influenza
Rubéola
Sarampión
Tifoidea
Ricketsias
Meningococemia
Sépsis bacteriana
FOTO # 3. Rx tórax con derrame pleural
5
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
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DENGUE - Dr. Jhon Cuenca V.
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7
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
PALUDISMO
Dr. Jhon Cuenca V. realiza una división asexual ( Ciclo
Esquizogónico) y el definitivo que es de tipo
Malaria , proviene su nombre de los Italianos, sexual en el mosquito hembra ( Ciclo
AIRE MALO, desde el siglo XVII. Pero ya en el Esporogónico).
sglo IV A.C.en la cuenca del Mediterráneo, los
griegos hallaron una asociación entre la Los mosquitos (anopheles) tienen una
exposición a zonas pantanosas y posterior preferencia de picar entre las horas que se
desarrollo de fiebres periódicas y oculta el sol y el amanecer.
esplenomegalia. ( 1 )
La reproducción se realiza en aguas
EPIDEMIOLOGIA estancadas.
Cada año contraen paludismo de 350- 500 El medio ambiente tiene que ser un clima de 25
millones de personas , el 41% de la población grados centígrados con precipitaciones y la
mundial, 3.200 millones corren el riesgo de humedad relativa propicia para el crecimiento y
contraerla. desarrollo del mosquito tanto para su fase
acuática como la fase aérea. El mosquito no
3.200 millones de dolares por año se necesitan vive a más de 2.500 metros de altura. ( 5)
para enfrentarla.
La enfermedad es de tipo rural, de regiones
Tiene alto poder epidémico y endémico en borrascosas y húmedas, pero que el hombre al
países de Africa, Asia y América. Las personas ir invadiendo la naturaleza se ha encontrado
más afectadas son las que viven en áreas con esta enfermedad y es así que podemos
rurales .(2) encontrarla en zonas urbanas bién
desarrolladas.(4 )
Más de 1 millón de personas por año mueren
por sus complicaciones ( 3 ).El 90% en Africa Los mayores factores responsables para la
Suhariana (4 ). resurgencia de malaria son la resistencia a
drogas:
Tiene una incidencia de 5,05/1000
habitantes. El 60,5% en las personas entre 15- 1) La amplia resistencia del vector anofelino a
49 años. los insecticidas económicos como
Clorofenotane (DDT) .
ETIOLOGIA 2) El incremento de la prevalencia de resistencia
a cloroquina en P. Falciparum, la que es
La enfermedad es causada por el protozoario endémica en Suramérica, Sureste de Asia, y
del genero Plasmodium y trasmitida por la Africa.( 4 )
picadura de la hembra anopheles. En la costa ecuatoriana tenemos la siguiente
incidencia en el 2005: Gráfico 1
El protozoario del genero Plasmodium,
pertenece a la clase Sporozoa, y tiene 4 PATOGENIA
especies productoras de la Malaria Humana,
que son Plasmodium Vivax, Malarie, Ovale y Los mecanismos patogénicos relacionados con
Falciparum. el desarrollo de la enfermedad clínica pueden
ser divididos en 4 procesos básicos :
El ciclo del parásito se completa con la
intervención de 2 hospedaderos , el 1) fiebre y sus consecuencias fisiológicas.
intermediario que es el hombre en el cual se 2) La anemia
8
PALUDISMO - Dr. Jhon Cuenca V.
Gráfico 1
9
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
Puede haber esplenomegalia importante, y muy Las Pruebas serológicas con anticuerpos a
raras ocasiones se reporta de ruptura esplénica. Plasmodia, es de valor limitado, en zonas
Hepatomegalia leve, ictericia. endémicas como nuestro país muchas personas
ya tienen anticuerpos de infecciones previas.
La fiebre y anemia puede inducir el desarrollo
de soplos cardiacos y precipitar una Cuadro 1-2-3-4
insuficiencia cardiaca congestiva en pacientes
cardiopatía subyacente.
Complicaciones:
10
PALUDISMO - Dr. Jhon Cuenca V.
Cuadro 1 - Adaptado por: Dr. Jhon Cuenca V. - Tomado de esquemas de M.S.P. Ecuador
11
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
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PALUDISMO - Dr. Jhon Cuenca V.
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USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
14
PALUDISMO - Dr. Jhon Cuenca V.
21- 200 parásitos por campo +++ Los antipalúdicos se dividen de acuerdo a la
etapa del parásito que atacan y el fin clínico
+ de 200 parásitos por campo ++++ correspondiente.(2)
15
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
Los de acción Rápida, incluyen los clásicos Reacciones adversas; naúsea, vómitos,
como cloroquina, quinina y sus derivados. molestias gástricas, diarrea, prurito, erupciones,
cefalea, vértigo, visión borrosa, decoloración
Los Esquizonticidas hemáticos de acción Lenta de uñas y mucosas. Retinopatía a dosis alta.
menos eficaces están: pirimetamina, Trastornos electrocardiográficos ensanchamiento
del intervalo QRS, anormalidades de la onda T,
Cloroguanida y antibióticos antipalúdicos, los hipotensión, vasodilatación, paro cardiaco.
que requieren de juntarse a los del primer
grupo. PRIMAQUINA actúa en las formas hísticas
latentes de P. Vivax y ovale que persisten
Las drogas antimaláricas también se dividen en después de que pasaron a la circulación las
los siguientes grupos químicos: (2) formas histicas primarias, que provocan las
recidivas y recaidas meses o años después.
Hidroxinetilquinoleínas: quinina, mefloquina Indispensable en cura radical de malaria por P.
(alcaloides de la chinchona) Vivax y ovale.
16
PALUDISMO - Dr. Jhon Cuenca V.
Dosis 750mg vía oral seguido de 500mg cada CLOROGUANIDA, actúa sobre la forma
12 horas 2 dosis. Presentación tabletas de mística primaria de plasmodio en el hígado,
250mg utilizado en la profilaxis causal por P.
Falciparum.
ARTEMISINA, derivan de un remedio
herbario chino, los dos más usados son éter La dosis profiláctica de 200 a 300mg/ día , es
metilico o Arremeter solución oleosa para inocua para la administración en embarazo.
administración intramuscular; y el artesunato de
sodio que es hidrosoluble Mecanismo de acción, antagonista de folatos
parasitario.
Es un esquizonticida eritricitario contra todas las
especies de plasmodio. Se puede asociar a HALOFANTRINA, pertenece al grupo de
mefloquina. De elección en malaria grave y metanoles de fenantreno, actúa en las etapas
multiresistente. eritrociticas asexuadas de los parásitos, cura
clínica.
Mecanismo de acción: rotura de la molécula de
Fe para hemo, con producción de radicales Usado en P. Falciparum sensible a cloroquina y
libres y alteración de las proteínas de las resistente a ésta.
membranas.
Tolerada de forma satisfactoria, puede aparecer
Reacciones adversas leves como fiebre, naúsea, vómito, dolor abdominal, diarrea,
reticulocitopenia transitoria, ligero aumento de prurito y erupciones; puede prolongar el
17
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
18
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
LEPTOSPIROSIS
19
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
Clínicamente se presenta con ictericia intensa, gravedad del cuadro clínico se indicará la via
hemorragias, púrpura o petequias, oral o endovenosa. La ampicilina eliminó la
encefalopatía, insuficiencia renal con oliguria leptospiruria principalmente y no la tetraciclinas.
,insuficiencia respiratoria progresiva, shock Piperazilina, moxalactam, cefotaxima también
Hipovolemico y o séptico. son eficaces.
La Convalecencia es rápida, pero puede tomar En casos de insuficiencia renal severa es
hasta 10 semanas. probable que requiera consulta nefrológica y
hemodiálisis.
LABORATORIO Doxiciclina 200 mg 1 vez por semana como
preventivo.
Hay leucocitosis con desviación a la izquierda La prevención, está encaminada a eliminar el
y predominio de polimorfonucleares, reservorio animal, vacunación de animales
eritrosedimentación elevada; trombocitopenia domésticos. En sitios de alta incidencia se debe
en casos severos; prolongación del tiempo de realizar control eficaz de ratas, desinfección en
protrombina . los lugares de trabajo contaminados y prohibir
Alteración de las pruebas de función hepática, nadar en aguas contaminadas.
elevación de transaminasa glutámico También se realizar la vacunación del ganado
oxalacética , transaminasa glutámico pirúvica , vacuno y de mascotas.
bilirrubina a predominio de la directa debido a
colestasis intrahepática. BIBLIOGRAFIA
Elevación de creatinfosfoquinasa por el 1)Mandell, Douglas, Bennett’s.Principes and Practice of
compromiso muscular. Infeccious Diseases. 5th edition USA.2000.
Alteración en el sedimento de orina con la 2)Russell L; Goldman L; Bennett C; Cecil Textbook of
presencia de hematuria microscópica, piuria, Medicine. 21th ed. Mc-Graw Hill Interamericana, Health
Group. 2003.
proteinuria, elevación de nitrogenados. 3)Botero D, Restrepo M. Parasitósis Humana. Tercera
La confirmación de laboratorio de leptospirósis edición. Corporación para investigaciones médicas.
se realiza por: Medellín-Colombia. 1998.
4) Guidugli F, et al. Systematic reviews on leptospirosis.
1) Evidencia del agente etiológico por ;a) Rev Inst Med Trop. Sao Paulo.2000. Jun-Feb- 42 (1) 47-9.
campo obscuro y contraste de fase; b) 5) Lomar A, et al.Leptospirosis in Latin America. Infect Dis
inmunofluorescencia directa; c) tinción de Clin North Am. 2000. Mar;
plata en tejidos fijados; d) PCR; e) 14 (1): 23-29.
aislamiento por cultivo que es laborioso,
baja sensibilidad, y puede durar hasta 16
semanas.
2) Presencia de anticuerpos: detectar IgM por
ELISA; Aglutinación de microcápsula (
MCAT); Prueba de Microaglutinación (MAT);
Lepto dipstick. Las aglutininas generalmente
aparecen entre el 6 a 11 día.
TRATAMIENTO
20
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
MICOSIS SUPERFICIALES
21
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
MANIFESTACIONES CLINICAS
22
MICOSIS SUPERFICIALES - Dr. Plinio Padilla G.
Figura 3 Figura 4
23
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
eritematosa y húmeda, puede o no cursar con escamas de las lesiones por raspado de los
prurito. Cuando se acompaña de bordes de la superficie afectada, si es de las
sobreinfección o eczematización hay dolor, uñas de la lámina interna o pelos y escamas
bromhidrosis dando el nombre de "pie de atleta" cuando se trata de micosis del cuero cabelludo
en estos casos hay extensión de las lesiones o de la barba. A la muestra así obtenida se le
hasta las plantas. aplica una gota de KOH (40%) la observación
Los bordes laterales y las plantas son también microscópica nos permitirá definir si la afección
asiento de dermatoficias, pudiendo adoptar es o no de naturaleza micótica, así como
diferentes formas clínicas como diferenciar si se trata de una afección causada
vesículoescamosas, hiperqueratósicas y por dermatofitos o por levaduras.
dishidrosiformes. Algunas adoptan la forma de
mocasín. Generalmente suelen acompañarse de Cultivo: Se obtiene sembrando parte de las
micosis de las uñas. Figura 4 escamas recogidas en la superficie del medio
de Sabouraud o el de lactrimel, se incuba a
Tiña de las uñas: 28° y 37°. Al cabo de dos a tres semanas de
incubación se obtiene el crecimiento de
Se denomina tiña de las uñas cuando los colonias cuyo análisis tanto macroscópico y
agentes son dermatofitos y onicomicosis cuando microscópico, nos permitirá la identificación de
la etiología es por levaduras o mohos, aunque la especie de dermatofito o levadura.
en la práctica suelen interpretarse como Existen otros procedimientos diagnósticos como
sinónimos, las primeras se caracterizan por tres la intradermorreacción, biología molecular,
elementos: comienzo por el borde libre en biopsia, que no se usan en la práctica médica
forma de cuña, hiperqueratosis y cambios de
color, en el caso de las onicomicosis la
característica básica que la diferencia es el
acompañarse de perionixis (calor, rubor,
supuración de los bordes de la uña).
DIAGNOSTICO DE LAS
DERMATOFITOSIS
24
MICOSIS SUPERFICIALES - Dr. Plinio Padilla G.
TIÑA PLANTAR
25
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
26
MICOSIS SUPERFICIALES - Dr. Plinio Padilla G.
Diagnóstico:
CROMOMICOSIS
Figura 7
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USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
ESPOROTRICOSIS
Figura 8
Figura 7
Figura 8
28
MICOSIS SUPERFICIALES - Dr. Plinio Padilla G.
MICETOMAS
Figura 10
29
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
antibióticos
Estudios por imágenes: Rx, TAC, RMN,
para descartar compromiso óseo
Tratamiento: Si la etiología es bacteriana
usar TMP-sulfametoxazol asociado a Amikacina,
durante meses, el aminoglucósido en forma
alternante. La cirugía está indicada para
eliminar secuestros óseos. Cuando el agente es
un hongo verdadero, se puede usar inicialmente
el mismo esquema, pero la respuesta
generalmente no da resultados, el empleo de
Itraconazol a dosis de 200-400 mg./d.
durante meses, más la cirugía o inclusive la
amputación son las medidas aconsejadas.
Existen diversos esquemas en los que se incluye
el uso de Sulfonas, Rifampicina, Talidomida,
etc., los que deben individualizarse
dependiendo de la etiología, la extensión así
como la localización de las lesiones.
Bibliografía:
30
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
ANTIFUNGICOS
Dr. M.Sc. Byron Núñez Freile La anfotericina B es una sustancia insoluble en
agua por lo que se formula en una suspensión
Las infecciones por hongos han sido, hasta micelar de 50mg de anfotericina y 41mg de
hace muy pocos años, una parte de la desoxicolato. Actualmente se han desarrollado
patología infecciosa a la que se le daba muy formulaciones lipídicas como la anfotericina B
poca importancia, debido a que en nuestro liposomal, complejo de anfotericina B con
medio eran prevalentes solo las micosis sulfato de colesteril y el complejo lipídico de
endémicas tropicales y las cutáneas. Mas en los anfotericina B.
últimos años, debido al uso de fármacos Ver Figura 1
inmunodepresores, y al VIH-SIDA, se ha hecho
más común el aparecimiento de las micosis Mecanismo de acción
sistémicas o invasivas causadas por hongos
multiresistentes. Esto ha obligado, en la última Los polienos se unen al ergosterol de la
década, a un gran desarrollo de nuevos membrana plasmática del hongo, resultando en
fármacos antifúngicos. la producción de poros acuosos consistentes de
un anillo de ocho moléculas de anfotericina B,
LOS POLIENOS. ligados hidrofóbicamente a los esteroles de la
membrana. Esta configuración afecta la
Se han desarrollado muchos antifúngicos permeabilidad de la membrana con la salida
derivados de los polienos, de los cuales son los de los componentes celulares y la consecuente
más importantes, la anfotericina B y la nistatina. muerte del microorganismo.
La anfotericina B, es un derivado de la
fermentación del Streptomyces nodosus y la
nistatina del Streptomyces noursei.
Estructura química.
31
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
32
ANTIFUNGICOS - Dr. Byron Núñez Freile
33
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
Los azoles, son antifúngicos de origen sintético Los agentes de las micosis endémicas como
y se clasifican en imidazoles y triazoles, de Histoplasma capsulatum, Paracoccidioides
acuerdo al número respectivo de átomos -dos o brasilensis, Blastomyces dermatitides son más
tres- de nitrógeno en el anillo azólico de cinco sensibles a itraconazol que a fluconazol. Los
elementos. Los imidazoles se dividen en dermatofitosis como Trichophyton,
antifúngicos de uso sistémico ( miconazol y Microsporum, Epidermophyton,
ketoconazol) o tópico (bifonazol, clotrimazol, Pseudoallescheria boydii, trichosporium beigelli,
econazol, flutrimazol, sertaconazol y Malassezia furfur y Carvularia son sensibles a
tioconazol). Los principales representantes de todos los azoles tópicos o sistémicos .
los triazoles son el itraconazol, fluconazol y
voriconazol. Ver Figura 2. Mecanismo de resistencia
34
ANTIFUNGICOS - Dr. Byron Núñez Freile
C
A
D
B
35
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
36
ANTIFUNGICOS - Dr. Byron Núñez Freile
37
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
38
ANTIFUNGICOS - Dr. Byron Núñez Freile
Farmacocinética Contraindicaciones
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USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
Interacciones medicamentosas.
40
ANTIFUNGICOS - Dr. Byron Núñez Freile
Mecanismo de resistencia.
Interacciones medicamentosas.
Es muy raro el aparecimiento de resistencia por
los patógenos sensibles a las alilaminas. El La cimetidina puede aumentar los niveles
mecanismo se justificaría por probables plasmáticos de la terbinafina. La rifampicina,
mutaciones en los blancos de estos antifúngicos. fenobarbital y terfenadina disminuyen los niveles
Se ha reportada resistencia cruzada de C. plasmáticos de terbinafina. La terbinafina puede
glabrata también resistente al fluconazol. Las elevar los niveles de ciclosporina y nortriptilina.
allilaminas no tiene actividad contra C. Indicaciones terapéuticas.
albicans, C. tropicalis, Fusarium, Zygomycetes
y Ps. boydii. Las formulaciones tópicas se las indica en
dermatofitosis, tinea pedis, tinea cruris, tinea
Farmacocinética. corporis, pitiriasis versicolor. La terbinafina por
vía oral, se la indica en : las dermatofitosis,
La terbinafina se absorbe muy bien por el tracto tineas y pitiriasis que hayan fracasado al
gastrointestinal, mantiene una vida media tratamiento tópico. Es un excelente fármaco en
prolongada y un excelente volumen de el tratamiento de las ónicomicosis durante doce
distribución, lo que le permite ingresar semanas.
fácilmente a los tejidos. Ver Tabla 7.
Dosis y vía de administración.
Efectos secundarios
La terbinafina se la expende en nuestro medio
en comprimidos y en crema tópica al 1% para
aplicación cutánea. Ver Tabla 8.
GRISEOFULVINA
Estructura química
Tabla 7. Características farmacocinéticas de
las alilaminas.
Adaptado por: Dr. Byron Núñez Freile Ver Figura 5.
Mecanismo de acción
La terbinafina causa náusea, dispepsia,
epigastralgia, ageusia y reacciones cutáneas. Inhibición de la mitosis celular durante la
Se ha reportado hepatotoxicidad con hepatitis metafase, posiblemente por interacción con los
colestásica, por lo que se recomienda no microtúbulos. Por lo tanto es eficaz en hongos
administrar en insuficiencia hépatocelular. Las en fase de crecimiento activo.
formulaciones tópicas provocan irritación en
menos del 3% de los casos. Espectro antifúngico.
41
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
Contraindicaciones
Cefalea, diarrea , náusea, fotosensibilidad.
Reactivación de crisis de porfiria aguda y lupus
Hipersensibilidad a la griseofulvina
eritematoso sistémico. En niños, efectos
Interacciones Medicamentosas.
estrogénicos. Puede provocar leucopenia,
42
ANTIFUNGICOS - Dr. Byron Núñez Freile
43
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
Farmacocinética.
44
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
45
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
EVALUACION 11
1.- En un paciente de 23 años de edad que no 3.- En un paciente con sospecha de dengue
refiere antecedentes patológicos de hemorrágico con 4 dias de evolución en
importancia, presenta fiebre de 4 días de un hospital de segundo nivel. Usted solicitaría:
evolución ,lumbalgia, naúsea ,dolor retroocular,
vómitos, con dolor abdominal tipo cólico, a. Hemograma
disuria. b. Frotis periférico
Se realiza un exámen de laboratorio c. Sedimento de orina
encontrándose 9.000 glóbulos blancos , 70% d. Ecografía de abdomen y tórax
segmentados, 30% linfocitos, sedimento urinario e. IgM antidengue por ELISA
normal .Inicia tratamiento antibiótico con f. Todos excepto e
norfloxacino 400mg cada 12 horas. A las 24 g. Ninguno
horas desapareció la fiebre. 24 horas después
presentó un rash generalizado con prurito . Cúal 4.- El diagnóstico confirmatorio de Dengue por
es su diagnóstico?: ELISA preferentemente se lo realiza en:
2.- Ante la presencia de fiebre de menos de 1 5.- La cloroquina a dosis altas produce lo
semana de evolución con epistaxis, ictericia siguiente excepto:
leve, hematocrito de 34%, 90.000plaquetas,
TGO 200, TGP 220,TP y TPT prolongados, a. retinopatía
sedimento de orina patológico, por ecografía b. ensanchamiento del intervalo QRS
hepatomegalia leve. Presión arterial de c. hipertensión
120/70, frecuencia cardiaca 92 por minuto, d. vasodilatación
frecuencia respiratoria 18 por minuto. Usted e. cefalea
sospecharía en:
6.- Cuando administramos quinina debemos
a. Hepatitis A siempre de controlar que no halla los siguientes
b. Dengue clásico cambios en EKG. Señale lo correcto:
c. Dengue hemorrágico
d. Insuficiencia hepática a. Intervalo Q-T mayor a 60 sg
e. Sepsis b. Intervalo Q-T menor a 60 sg
f. Pielonefritís c. Amplitud de QRS mayor al 50% del basal
g. Ninguno d. Todos
e. Ninguno
46
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
a. Doxiciclina
b. Sulfonamidas
c. Clindamicina
d. Penicicilina
e. Todos
f. Ninguno
a. fiebre
b. anemia
c. hipoxia tisular
d. alteraciones microcirculatorias
e. Todas
f. Ninguna
www.usfq.edu.ec/ura/index.html
http://distancia.usfq.edu.ec:8900 (Acceso directo Web CT)
47
AT 02 X 05 01-A1
INFECCIONES EN PACIENTES ADULTOS CON VIH
VIH EN
ADULTOS
La Infección por el
virus de Inmunodefi-
ciencia Humana,
puede considerarse
un continuo desde el
inicio de la infección
por cualquiera de
las vías posibles,
hasta la primera
manifestación del
Síndrome de
Inmunodeficiencia
Humana que es la
fase final de la
Infección por el virus
del VIH. Figura 1
Figura 1
1
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
Cuadro 1
2
INFECCIONES EN PACIENTES ADULTOS CON VIH - Dra. Ana Paulina Celi
3
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
El Estadío Clínico
e Inmunológico de
la Infección por
VIH SIDA se
traduce en el
Laboratorio como
la cantidad de
linfocitos TCD4
por mm3 y en las
manifestaciones
clínicas y la
presencia de
infecciones
oportunistas.
Figura 2
Así el CDC
clasifica la
infección por VIH Figura 2
de acuerdo a su
estadío clínico e
inmunológico
Cuadro 3. Todos los pacientes en las categorías A3, B3 y C1 a C3 son considerados como casos de
SIDA.
* Adenopatías en dos o más sitios extra-inguinales de 1 cm de diámetro, por más de tres meses.
** Por ejemplo: Angiomatosis bacilar, candidiasis oro faríngea, candidiasis vulvovaginal, persistente
(mayor de 1 mes de duración), pobre respuesta al tratamiento, displasia cervical severa o carcinoma "in
situ"; síntomas constitucionales como: fiebre (38.5 oC) ó diarrea mas de 1 mes; leucoplasia oral vellosa;
dos episodios de herpes zoster o más de 1 dermatoma; listeriosis; enfermedad inflamatoria pelviana aguda;
neuropatía periférica.
4
INFECCIONES EN PACIENTES ADULTOS CON VIH - Dra. Ana Paulina Celi
5
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
6
INFECCIONES EN PACIENTES ADULTOS CON VIH - Dra. Ana Paulina Celi
profilaxis primaria:
Restauración de Profilaxis
• Pacientes con CD4 < 200 cel/ml o < 14%.
Secundaria.
• Candidiasis orofaríngea (AI).
• Enfermedad marcadora de SIDA. • Si el recuento de CD4 disminuye < 200
• Temperatura de 38oC durante más de 2 cel/ul (AIII).
semanas, descartando otras causas (BII). • Si existiera recurrencia de infección por PCP
• Cuando no sea posible el monitoreo de con conteo < 200 cel/ul (CIII)
CD4 por > 3 meses. Tratamiento:
• Cuando el recuento de CD4 sea > 200
células pero < 250 (BII) Régimen preferido:
• Droga de elección / Dosis:
1. Trimetropin/Sulfametoxazol. 15 a 20
• Trimetoprim / Sulfametoxazol (TMP/SMX)
mg/kg/dia V.O. o IV por 21 dias en 3 o
(AI). 4 dosis .
• Un comprimido doble (forte) por día (AI). De 2. Corticoides. pacientes com hipoxemia <
existir sensibilidad al TMP/SMX intentar 70 mm Hg o gradiente A-a >35 mm Hg ,
pauta de desensibilización. podrían recibir corticoides ; prednisona 40
• Drogas alternativas: mg VO BID por 5 dias (3,4), idealmente
• Dapsona 50 mg BID o 100 mg/día (BI). dentro de las 72 horas de iniciada la
• Atovaquona V.O., 1500 mg/día (BI). terapia con TMS/SMX
• Fansidar l comprimido l día a la semana.
7
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
8
INFECCIONES EN PACIENTES ADULTOS CON VIH - Dra. Ana Paulina Celi
Cuadro 4
9
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
Cuadro 5
10
INFECCIONES EN PACIENTES ADULTOS CON VIH - Dra. Ana Paulina Celi
11
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
12
INFECCIONES EN PACIENTES ADULTOS CON VIH - Dra. Ana Paulina Celi
terapia debe durar por lo menos tres meses ( AII) evaluadas en personas viviendo con VIH. Si la
. La doxiciclina es el tratamiento de elección en situación clínica demuestra que no hay otra
el caso de la bartonelosis del Sistema Nervioso alternativa el monitoreo debe ser cerrado (BIII).
Central ( AIII ). La Claritromicina y la
Azitromicina son considerados tratamientos de En los pacientes con sífilis latente tardía sin
Segunda Línea. ( BII ) neurosifilis se deben tratar con tres inyecciones
semanales de 2.4 millones de unidades de
También las Quinolonas pueden ser Penicilina Benzatinica (AIII). La alternativa de
consideradas como una alternativa. (CIII). doxiciclina dos veces al dia por 28 dias no ha
sido suficientemente probada.
Manejo de la Falla al Tratamiento
Las personas viviendo con VIH que presenta
Algunos pacientes que fallen al tratamiento sífilis terciaria requieren estudio de LCR y su
inicial pueden iniciar terapia de segunda línea tratamiento debe ser realizado por un experto
y algunos pueden requerir tratamiento a más en enfermedades infecciosas. (AIII).
largo plazo ( AIII ). Los pacientes que tengan evidencia clínica o de
laboratorio de neurosifilis deben tratarse con 18
Profilaxis secundaria: No existen a 16 millones diarios de penicilina cristalina por
recomendaciones sobre profilaxis secundaria. vía intravenosa durante 10 a 14 días (AII).
(CIII).
El monitoreo del tratamiento debe realizarse con
Sífilis la visualización cada 3,6,9,12 meses de una
prueba no treponemica, para conseguir evaluar
Recomendaciones de tratamiento: la disminución de los títulos.
El manejo de las infecciones por sífilis en los En el caso de neurosífilis se debe evaluar la
pacientes con VIH es similar al de nos no normalización de el LCR y el VDRL debe ser
infectados, sin embargo debe prevenirse la negativo a los 6 meses.
posibilidad de recurrencias. En todos los
pacientes se debe investigar un probable No está indicada la profilaxis secundaria.
compromiso del Sistema Nerviosos Central. S
pa. Debiéndose estudiar el líquido En el caso de embarazo la prueba para sífilis se
cefalorraquídeo de todos los pacientes con debe ofrecer a toda mujer embarazada, si es un
síntomas neurológicos u oculares así como en país de alta prevalencia el test se debe repetir
los pacientes con sífilis latente y en los que se a los 28 días y al parto.
desconoce la duración de la enfermedad. Así
como los pacientes sin HIV los pacientes con El tratamiento es similar que en la no
sífilis terciaria ¿ aortitis o Goma requieren embarazada.
estudio de LCR. Los pacientes con cambios en el
BIBLIOGRAFIA
LCR requieren tratamiento para neurosifilis.
1. Constance A. Benson, Treating Opportunistic Infections
Las personas con un estadio temprano, primario among HIV-Infected Adults and Adolescents:
Recommendations from CDC, the National Institutes of
, secundarios y temprano latente deben recibir Health, and the HIV Medicine Association/Infectious
una sola dosis de Penicilina Benzatinica de Diseases Society of America Clinical Infectious Diseases
2005;40:S131-S235.
2.400.000 (AII). Las terapias alternativas que 2. Bartlett Jhon and Gallant Joel. Medical Manegent of
incluyen doxiciclina, ceftriaxone, y HIV infection 2004.
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azitromicina, no han sido suficientemente
13
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
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USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
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INFECCION POR VIH EN NIÑOS - Dra. Greta Miño León
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USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
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INFECCION POR VIH EN NIÑOS - Dra. Greta Miño León
19
tabla 7
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
sin ninguna medida, pero ésta puede disminuir Clasificación del Center for Diseases Control
hasta el 1% si se realiza tratamiento profiláctico (CDC) en Atlanta, EEUU, 1994 y las opciones
con antiretrovirales a la embarazada y se antiretrovirales recomendadas para inicio del
programa la cesárea a las 38 semanas. Cada tratamiento de la infección por VIH en niños.
vez más en todos los países inclusive en los
países en vías en desarrollo, como Tailandia, BIBLIOGRAFÍA
por ejemplo, disminuye el número de niños 1. WHO Scaling up antiretroviral therapy in resource-
infectados por el VIH pero ésto es debido sólo limited settings: Treatment guidelines for a public health
al compromiso de los profesionales de salud en approach. Expansión del tratamiento antirretroviral en
realizar un trabajo de prevención de transmisión entornos con recursos limitados. Directrices terapeúticas
para un enfoque de salud pública. Revisión de 2003,
del VIH de madre a niño. Sin embargo se Organización Mundial de la Salud
continúan detectando en nuestro medio, niños http://www.who.int/hiv/en
infectados por el VIH que con todas las medidas 2. Guidelines for the use of antiretroviral agents in Pediatric
HIV Infection. March 24, 2005. www.hivatis.org.
pertinentes se les ofrece una calidad de vida y 3. American Academy of Pediatrics, Committee on
longevidad cerca de lo normal. Existen además Infectious Diseases. Red Book 2003 Report of the
consideraciones únicas para lactantes, niños y Committee on Infectious Diseases, 26h ed. Library of
adolescentes. Así por ejemplo, un niño de 9 Congress, American Academy of Pediatrics; 2003
4. Guía de manejo Antirretroviral de las personas que
meses con un ELISA VIH reactivo no Viven con el VIH/SIDA, México, 2005,
necesariamente está infectado, y los anticuerpos http://www.salud.gob.mx/unidades/conasida/medicos
presentes pudiesen ser de la madre. /guias/medica/guia.pdf
5. Centers for Disease Control and Prevention. 1994
Revised classification system for human immunodeficiency
El diagnóstico con pruebas como reacción en virus infection in children less than 13 years of age.
cadena de polimerasa con ARN del VIH (la MMWR 1994. 43 (No. RR-12): 1-10
carga viral) se puede establecer en 30-50% de 6. Pizzo P, Wilfert C. Pediatric AIDS,Third edition,
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los niños/niñas en el primer mes de vida y en el 7. Palumbo PE: HIV/AIDS in infants, children and
95% de los niños/niñas, entre los 3 y 6 meses adolescents Ped. Clin. Of North Am. 2000; 47: 155-169
de edad. Si se decide iniciar la terapia 8. Mofenson L. Human Retroviruses in Chapter 192.
Feigin R. Textbook of Pediatric Infectious Diseases, 1997,
antiretroviral en niños es importante definirlo 2181 – 2183
conjuntamente con la familia, analizándolo con 9. Havens PL. Principles of Antiretroviral treatment of
el cuidador en especial, determinar el grado de Children and Adolescents with Human Immunodeficiency
enfermedad del cuidador si éste es un padre, o virus infection. Seminars of Pediatric Infectious Diseases
14,4,2003:269 – 285
si el cuidador/a es capaz de asumir esta 10. Guia de tratamento clínico da infecao pelo HIV em
responsabilidad (abuelita por ejemplo). La criamças Programa Nacional de DST e Aids do Ministério
adherencia es un objetivo importante que debe da Saúde Brazil,2003
11. Guía para la Atención Médica de Pacientes con
tenerse en cuenta desde el inicio. Infección por HIV/SIDA en Consulta Externa. Servicio de
Infectología. Hospital del Niño. República de Panamá.
Se describe en este artículo los escenarios Año 2002.
clínicos que se pueden presentar en las mujeres 12. Ramos JT, De José MI, Polo R, Fortuna C, Mellado
MJ , Muñoz-Fernández MA y cols, Grupo Colaborativo
embarazadas infectadas por el VIH con Español de VIH Pediátrico (CEVIHP), Sociedad Española
enfoque a la prevención de la transmisión de Infectología Pediátrica (SEIP), Asociación Española de
madre-hijo del VIH, el diagnóstico Pediatría (AEP) y Plan Nacional sobre el Sida (PNS) del
Ministerio de Sanidad y Consumo
epidemiológico, clínico y de laboratorio de (MSC).Recomendaciones CEVIHP/SEIP/ AEP/PNS
infección por VIH en niños, la clasificación respecto al tratamiento antirretroviral en niños y
clínica e inmunológica, el sistema de adolescentes infectados por el VIH Enferm Infecc Microbiol
clasificación pediátrica, las indicaciones para Clin 2005;23(5):279-312 27
inicio de terapia antiretroviral en niños
infectados por el VIH de acuerdo a
20
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
Dr. M.Sc. Byron Núñez Freile administración oral. Por lo que se deduce el
aumento de los gastos monetarios que
La Terapia Antimicrobiana Secuencial (TAS) se conllevan al uso de antibióticos IV, con la
define como el cambio de un tratamiento consecuente prolongación de la estancia
antimicrobiano con una formulación hospitalaria que deriva de su administración.
parenteral (intravenoso), a un tratamiento Por lo ranto el desarrollo de una estrategia que
antimicrobiano por la vía oral usando el estimule una actitud prescriptora de la terapia
mismo u otro antibiótico con una cobertura antimicrobiana secuencial, es conveniente tanto
bacteriana similar. En el lenguaje anglosajón para el paciente y costo-efectiva para la
este comportamiento terapéutico se lo ha economía del hospital.
llamado " Switch Therapy" el cual se refiere al
reemplazo de un antibiótico parenteral, por Curso Clínico de los Procesos
uno oral. Infecciosos
21
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
enfermedades infecciosas.
Biodisponibilidad.
22
TERAPIA ANTIMICROBIANA SECUENCIAL - Dr. Byron Núñez Freile
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USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
Bibliografía:
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USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
EVALUACION 12
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USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
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USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
www.usfq.edu.ec/ura/index.html
http://distancia.usfq.edu.ec:8900 (Acceso directo Web CT)
27
AT 02 X 05 01-A2