MINISTERUL SNTII AL REPUBLICII MOLDOVA UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICIN I FARMACIE NICOLAE TESTEMIANU

MIHAIL TEFANE

Anatomia omului
Volumul I
CHIINU Centrul Editorial-Poligrafic Medicina 2007


CZU 611(075.8) 82
Lucrarea a fost aprobat la edina Consiliului Metodic Central al USMF Nicolae Testemianu, procesul-verbal nr. 1 din 16.11.2006 Recenzeni: Boris Topor, doctor habilitat n medicin, profesor universitar, ef Catedr Anatomie Topografic i Chirurgie Operatorie USMF Nicolae Testemianu Dumitru Batr, doctor habilitat n medicin, confereniar universitar, Catedra Anatomia Omului USMF Nicolae Testemianu
Redactor: Silvia Donici Corectori: Koporskaia N., Colin T. Machetare computerizat: Svetlana Cersac Coperta: Veaceslav Popovschi

CUPRINS Introducere ......................................................................................... 9 Obiectul de studiu al anatomiei i metodele de explorare ............. 9 Normalul, variante ale normalului, noiuni de anomalie, atavisme i monstruoziti ............................................................ 4 Noiuni generale despre sntate i adaptare ............................... 7 Istoricul anatomiei .......................................................................... 19 Istoria anatomiei omului n Republica Moldova ..........................  Etapele principale ale dezvoltrii organismului uman. Ontogeneza ...................................................................................... 38 Vrsta ........................................................................................... 4 Perioadele de vrst ..................................................................... 44 Salturile de cretere a organismului uman ................................... 47 Habitusul i inuta ........................................................................ 5 Elemente de orientare a corpului ................................................. 56 Nomenclatura anatomic .............................................................. 6 Aparatul locomotor ........................................................................ 63 . Osteologie general ...................................................................... 64 Funciile osului ca organ .............................................................. 65 Clasificarea oaselor ...................................................................... 66 Structura osului ............................................................................ 67 Dezvoltarea oaselor ...................................................................... 7 Anomaliile de dezvoltare a sistemului osos ................................. 76 Influena diferitor factori ai mediului intern i extern asupra dezvoltrii i modificrii postnatale a oaselor .................. 78 Scheletul trunchiului ...................................................................... 81 . Coloana vertebral ....................................................................... 8 Particularitile morfologice ale vertebrelor regionale ................ 84 Toracele ........................................................................................ 9


Descrierea CIP a Camerei Naionale a Crii tefane, Mihail Anatomia omului: (pentru uzul studenilor) / Mihail tefane; Univ. de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu. Ch.: USMF, 2007. ISBN 978-9975-915-18-2 Vol. 1. 2007. 372 p. ISBN 978-9975-915-19-9 : 600 ex. 611(075.8)

ISBN 978-9975-915-19-9

CEP Medicina, 2007 M. tefane, 2007

Caracterele particulare ale unor coaste ......................................... 9 Dezvoltarea oaselor trunchiului .................................................... 94 . Dezvoltarea vertebrelor ................................................................ 94 Dezvoltarea coastelor i sternului ................................................ 97 Anomaliile de dezvoltare ale oaselor trunchiului ........................ 98 Anomaliile manifestate n perioada pubertii ........................... 102 Scheletul capului ........................................................................... 104 Caracteristica general ............................................................... 104 Oasele craniului cerebral ............................................................ 106 Oasele craniului facial ................................................................ 8 Craniul n ansamblu ..................................................................... 125 Baza craniului ............................................................................ 5 Craniul facial .............................................................................. 7 Dezvoltarea craniului .................................................................  Particularitile de vrst i de sex ale craniului ........................  Anomalii de dezvoltare ale oaselor craniului ............................. 9 Scheletul membrelor ..................................................................... 141 Scheletul membrului superior .................................................... 4 Scheletul membrului inferior ..................................................... 5 Dezvoltarea membrelor .............................................................. 65 Anomaliile de dezvoltare ale membrelor ................................... 66 Artrosindesmologie ....................................................................... 169 Dezvoltarea articulaiilor ............................................................ 69 Anomalii de dezvoltare ale articulaiilor .................................... 7 Clasificarea unirilor dintre oase ................................................. 7 Structura diartrozelor ................................................................. 76 Articulaiile trunchiului ................................................................ 183 Articulaiile coloanei vertebrale ................................................. 8 Articulaiile coloanei vertebrale cu craniu ................................. 88 Coloana vertebral n ansamblu ................................................. 190 4

Biomecanica coloanei vertebrale ............................................... 94 Articulaiile costovertebrale ....................................................... 95 Articulaiile sternocostale .......................................................... 96 Toracele n ansamblu ................................................................. 97 Biomecanica toracelui ................................................................ 98 Articulaiile craniului ................................................................... 199 Articulaia temporo-mandibular ............................................... 99 Articulaiile membrului superior ................................................ 201 Articulaiile centurii membrului superior .................................. 201 Articulaiile membrului superior liber ....................................... 204 Articulaiile membrului inferior ................................................. 214 . Articulaiile centurii membrului inferior .................................... 4 Bazinul n ansamblu ................................................................... 6 Articulaiile membrului inferior liber ........................................  Piciorul n ansamblu .................................................................. 7 Miologia ......................................................................................... 240 Caracteristica morfofuncional a sistemului muscular ............. 240 Clasificarea muchilor ................................................................ 45 Dezvoltarea sistemului muscular ............................................... 46 Dezvoltarea muchilor trunchiului ............................................. 48 Legitile distribuirii muchilor scheletici ................................. 5 Variante i malformaii n dezvoltarea muchilor scheletici ...... 5 Dispozitivele auxiliare ale muchilor ......................................... 5 Miologia special ........................................................................... 254 Muchii capului ........................................................................... 54 Topografia capului ..................................................................... 6 Reperele osoase, musculare i cutanate ale capului ................... 6 Muchii trunchiului .................................................................... 6 Muchii gtului .......................................................................... 6 Topografia gtului ....................................................................... 270 5

Fasciile gtului ........................................................................... 7 Reperele osoase, musculare, cartilaginoase i cutanate ale gtului ..74 Muchii spatelui ......................................................................... 74 Fasciile i topografia spatelui ..................................................... 8 Muchii toracelui ........................................................................ 8 Fasciile toracelui ........................................................................ 85 Reperele osoase, musculare i cutanate ale toracelui ................. 86 Muchii abdomenului ................................................................. 87 Fasciile abdomenului ................................................................. 290 Topografia abdomenului ............................................................ 9 Diafragmul ................................................................................. 96 Zonele cu rezisten sczut ale pereilor cavitii abdominale .....99 Reperele osoase, musculare i cutanate ale abdomenului .......... 300 Muchii i fasciile membrului superior ....................................... 301 Muchii centurii scapulare ......................................................... 301 Muchii membrului superior liber .............................................. 304 Fasciile i tecile sinoviale ale membrului superior .................... 8 Topografia membrului superior .................................................  Reperele osoase, musculare i cutanate ale membrului superior 6 Muchii i fasciile membrului inferior ........................................ 331 Muchii bazinului .......................................................................  Muchii coapsei ......................................................................... 5 Muchii gambei .......................................................................... 9 Muchii piciorului ...................................................................... 45 Fasciile membrului inferior ........................................................ 48 Bursele, canalele osteo-fibroase i tecile sinoviale ale membrului inferior ............................................................... 5 Topografia membrului inferior ................................................... 55 Reperele osoase, musculare i cutanate ale membrului inferior .......59 Trecerea n revist a micrilor n articulaiile scheletului uman ......6
6

Cuvnt nainte Anatomia este tiina formei vii (Fr. I. Rainer)

Anatomia, fiind o ramur a biologiei, este n acelai timp i cea mai veche dintre tiinele fundamentale ale nvmntului medical fr de care nu poate fi conceput studiul organismului fiinei umane n norm, n dezvoltarea sa ontogenetic, precum i profilaxia i tratamentul diferitor maladii. Deci, anatomia omului este strns legat de activitatea zilnic a fiecrui medic. Dup cum afirm Ciirveilhier pentru orice medic, anatomia este ntocmai ca harta pentru un cltor. Acumulnd prin utilizarea noilor metode de investigaie un volum impresionant de informaii referitoare la form, structur, topografie, anatomia constituie fondul de baz al cunotinelor morfologice despre organismul uman, pe care se pot fundamenta toate disciplinile medicale. Prezentul manual este destinat n primul rnd studenilor n medicin, dar va fi de un real folos rezidenilor i medicilor practicieni. Este structuralizat n ase pri principale, n conformitate cu programa de studii la aceast disciplin. Sintetiznd noiunile clasice de anatomie din marele tratate ale lui Testut, V. P. Vorobiov, Gray, R. D. Sinelnikov, I. F. Ivanov i mbinndu-le cu noiunile din anatomiile mai recente, M. G. Prives, M. R. Sapin, A. V. Kraev, V. Papilian, A. Andronescu, R. Robacki, D. Ulmanu, P. Bordei, V. Ranga, M. Ifrim, precum i cu experiena personal sperm c am reuit s realizm o lucrare, care s satisfac n mare parte exigenele celora care o vor studia. De aceea, orice remarc, pozitiv sau negativ, va fi binevenit. n aceast lucrare am cutat s prezentm date despre normal i variantele normalului n morfologie, noiuni generale despre sntate i adaptare, perioadele vieii omului, specificul tipurilor constituionale, inuta, necesare pentru determinarea legturii dintre form i structur
7

i stabilirea nivelului de dezvoltare al mecanismelor de compensare i adaptare. Studiul anatomiei este foarte anevoios, att prin el nsui ct i prin aceea c forma i structura pe care le studiaz sunt descris ntr-o limb specific, nou pentru studeni limba medical limba latin. Nomenclatorul anatomic conine peste 5000 de cuvinte, termeni noi, de uz curent, care necesit de a fi cunoscui de fiecare medic. n manual termenii anatomici sunt utilizai n conformitate cu Nomenclatura Anatomic Internaional. Tendinele noastre de a-l nva pe student totul, nseamn ai suprancrca memoria i ai irosi capacitile la nsuirea noiunilor puin utile i ai lsa puin timp pentru dezvoltarea i perfecionarea proceselor de meditaie i contientizare. Din aceste considerente am cutat s renunm la multe amnunte i date de importan practic i teoretic minor, care doar aglomereaz memoria studentului, prezentnd acele forme i structuri, care pot fi utilizate pentru sntate, profilaxie, diagnostic, tratament .a. Este o necesitate imperioas ca toate cunotinele obinute n sala de disecie, n slile muzeului catedrei s fie completate cu studierea anatomicului pe viu, cadavrele i piesele anatomice prezentnd doar imagini ale materiei vii deformate de procedeele de fixare i conservare. n acest aspect n manual sunt prezentate reperele osoase, cartilaginoase, musculare, cutanate. Anatomia este o tiin vie ce permite studenilor, medicilor o libertate a gndirii; pe mori imaginea, pe vii nelepciunea. Medicina contemporan nu cere de la anatomia de astzi forma i structura omului abstract, ci date concrete despre morfologia individului. Se realizeaz sperana lui Goethe, c anatomia este tiina formelor vii, a transformrilor i reorganizrilor formei i structurii corpului omenesc; o tiin fundamental, progresist, cu perspective, etern prin esen i destinat celor vii. Autorul

INTRODUCERE
OBIECTUL DE STUDIU AL ANATOMIEI I METODELE DE ExPLORARE

Anatomia este tiina ce studiaz forma i structura organismului uman n filo- i ontogenez i modificrile condiionate de interaciunea cu mediul extern, cu mediul de trai, innd cont de vrst, sex i particularitile individuale ale organismului. Anatomia, ca ramur a biologiei, este tiina despre substratul material al vieii i sntii. Obiectul de cercetare al anatomiei este organismul omului viu. n cadrul medicinii, anatomia constituie temelia acesteia, pe care se sprijin toate celelalte tiine medicale, care formeaz edificiul impuntor al medicinei. n cadrul studiului medicinei, anatomia are de ndeplinit trei funcii. n primul rnd, trebuie s fie i este obiect de nvtur pentru cel ce dorete s devin medic. Nu se poate diagnostica i trata un organism bolnav fr cunotine temeinice de anatomie din partea celui care are aceast misiune, fr a cunoate prile componente ale organismului. Aadar, anatomia are un rol instructiv i st la baza studierii celorlalte disciplini medicale teoretice i clinice. Prin cunoaterea mai profund a factorilor cauzali ai normogenezei morfofuncionale n diversele etape ale ontogenezei postnatale, anatomia ar putea contribui la fundamentarea tiinific a anatomiei preventive i mbogirea medicinei moderne cu noi metode de favorizare a tonifierii i regenerrii esuturilor i organelor prin stimularea interdependenelor determinate, ce exist ntre elementele de structur i funcie ale organismului uman. A doua funcie a anatomiei este cea de cercetare, deoarece nc mai sunt domenii ale anatomiei insuficient studiate. De exemplu, morfologia macromicroscopic, care examineaz zona intermediar dintre cmpul vizual macroscopic i cel microscopic. Aceast zon reprezint acel domeniu unde se evideniaz clar diversitatea corelaiilor vasculare i nervoase, precum i raportul lor cu elementele substratului, prin care se asigur integritatea formaiunilor extra- i intraorganice.
9

Aici se depisteaz zonele sistemice i intersistemice de ncruciare i suprapunere att nervoase ct i vasculare. La etapa actual a dezvoltrii anatomiei ca tiin aspectul macromicroscopic capt o importan primordial. Fr a studia particularitile morfologice i corelaiile muchi (sau organ) vas nerv esut conjunctiv este imposibil de a obine o imagine complet despre structura i specificul activitii organelor i sistemelor de organe. Un alt domeniu puin studiat este anatomia variabilitii individuale a formei, structurii i topografiei organelor, sistemelor de organe i ntregului corp omenesc ntemeiat pe baza unui ir de principii teoretice, metodologice i metodice. nc N.I. Pirogov a subliniat necesitatea elaborrii tiinei despre individualitatea omului, fr de care nu poate exista un progres n medicin. Este necesar de a studia: - structura segmentar a organelor i unitile lor morfofuncionale; - particularitile morfofuncionale ale organelor i sistemelor de organe n perioadele critice ale ontogenezei pre- i postnatale; - problema revascularizaiei i reinervaiei organelor; - particularitile patului microcirculator n norm i sub influena ndelungat a hipodinamiei; - influena modului de trai i a mediului ambiant asupra diferitor organe i sisteme de organe, ndeosebi, n perioadele critice ale ontogenezei postnatale. A treia sarcin a anatomiei este cea educativ, deoarece prin studiul i analiza formei i structurii corpului nostru facem n primul rnd o autoeducare, apropiindu-ne de principiul lui Socrate: Cunoate-te pe tine nsui (Nosce te ipsum). Dar pentru ce? Pentru a deveni mai buni aa ne ndrumau cugettorii Greciei Antice. Anatomia este i tiin a cercetrilor cauzale. inta anatomiei este cunoaterea i nelegerea nu numai a formei i structurii corpului, ci i a cauzelor care au dat natere acestor forme i a stabilitii interaciunilor dintre aceste forme. Pentru familiarizarea viitorului medic cu organizarea anatomic a corpului uman, anatomia utilizeaz n investigaiile sale un ansamblu de metode de cercetare ce vizeaz cadavrul i omul viu. Denumirea acestei disciplini provine din grecescul anatemno,
10

care nseamn a diseca, adic de la denumirea primei metode de cercetare, utilizat pe larg i n prezent, justificnd expresia latin mortui vivos dociunt, n traducere morii nva pe cei vii. Disecia rmne un mijloc de cercetare cu ajutorul cruia anatomistul ptrunde n tainele structurii corpului cu ochiul liber, ceea ce-i permite o descriere amnunit. ns cadavrele, ca i piesele anatomice, nu reprezint dect imagini ale materiei vii deformate de procedeele de fixare i conservare. Se mai practic i aa metode precum: injectarea organelor, ducturilor, vaselor sangvine i limfatice cu diferii colorani; coroziunea vaselor injectate cu colorani prin utilizarea unor acizi ce duc la descompunerea parenchimului organului respectiv; metoda examinrii tridimensionale a seciunilor transversale la nivelul diferitor segmente ale corpului dup N.I. Pirogov; coloraia electiv a nervilor i vaselor, metoda de plastinaie a organelor i cadavrelor; metoda radiologic a sistemelor tubulare, n care se njecteaz n prealabil substan de contrast. n studierea sistemului nervos central i a celui periferic sunt utilizate metode experimentale pe animale de laborator: metoda de studiere a transportului dendrital i axonal al aminoacizilor marcai, peroxidazei hreanului i a coloranilor luminisceni; metoda de iritaie fiziologic a unor zone ale sistemului nervos central, metoda degeneraiei Waler ca consecin a lezrii unor formaiuni ale sistemului nervos. Nu ne putem baza pe o medicin modern fr a fi narmai cu rezultatele investigaiilor factorilor cauzali ai realizrii i dezvoltrii normalului n sfera morfofuncional uman, fr profunda cunoatere a structurii i valorii de reacie a unitii biologice i a dinamicii parametrilor morfofuncionali ai individului dat. Metodele de studiu ale anatomiei omului viu sunt destul de variate. Progresul tehnico-tiinific a pus la dispoziia medicinii o serie de utilaje complexe cu ajutorul crora medicul poate ptrunde n organismul viu i cerceta aspectul normal i variabilitile individuale ale diferitor organe i sisteme de organe. Metodele de investigaii pe viu sunt divizate n dou grupe: a) metodele de explorare axate pe simurile naturale, numite metode senzoriale directe; b) metode, care se bazeaz pe dispozitive i aparate, fiind numite senzoriale mediate.


Metodele senzoriale directe

1) Somatoscopia presupune analiza vizual a corpului sau a unora dintre regiunile lui. Examinarea corpului omenesc n poziie anatomic este numit somatoscopie static; n poziie special somatoscopie postural; n micare somatoscopie dinamic. Prin examinarea somatoscopic obinem informaii importante ce dau posibilitatea de a determina dezvoltarea general a individului, ncadrarea organismului n unul din tipurile constituionale i de a aprecia gradul de dezvoltare a esuturilor subcutanate. 2) Proiecia o metod de explorare prin care se realizeaz delimitarea pe suprafaa corpului a conturului unor organe somatice sau viscerale, chiar i a unor zone i puncte anatomo-clinice. La stabilirea proieciei se folosesc aa metode ca palparea, percuia, auscultaia. 3) Amprenta palmar, plantar, dentar.

Metodele senzoriale mediate (fig. 1)

1) Somatometria sau viscerometria permite determinarea parametrilor cantitativi ai corpului sau ale unor segmente de corp i ale diferitor organe n diverse perioade ale ontogenezei postnatale. 2) Radioscopia i radiografia simpl sau computerizat. 3) Endoscopia exploratorie sau terapeutic, care se pot realiza folosind orificiile naturale ale corpului (rinoscopia, otoscopia, oroscopia, laringoscopia, anoscopia, colposcopia, esofagoscopia, oftalmoscopia etc.), sau pe cale chirurgical (pleuroscopia, laparoscopia etc.). 4) Rezonana magnetic nuclear (R.M.N.). 5) Explorarea radioizotopic. 6) Ecografia ultrasonic. 7) Tomografia. Aceste metode de cercetare ne permit s privim fiecare formaiune a corpului ca o parte din ansamblul unui ntreg aflat n permanent dezvoltare i modificare, n strns legtur cu funcia i cu mediul ambiant n toate perioadele vieii. Prin utilizarea lor, anatomia devine o tiin a formei vii (Fr. I. Rainer).


Fig. 1. Metodele senzoriale mediate: a radiograma plmnilor; b laringoscopia; c aspectul encefalului n explorare rezonano-magnetico-nuclear; d aspectul ficatului n explorare radioizotopic; e aspectul inimii n ecografie ultrasonic; f aspectul ficatului, pancreasului, rinichilor n tomografie computerizat. 

Prin utilizarea unui arsenal bogat de metode de cercetare anatomia a urcat din ce n ce mai sus pe treptele epistemologiei, devenind o tiin fundamental a medicinei. ns fora motric n evoluia de mai departe a anatomiei totdeauna au fost cerinele i interesele medicinei practice.

Normalul, variante ale normalului, noiuni de anomalie, atavisme i monstruoziti

Norma reprezint una din categoriile principale ale medicinei care racordeaz att aspectul metodologic ct i cel filozofic. Structura normal a organismului difer de la caz la caz, ceea ce compune variabilitatea individual a organismului, condiionat de eriditate i de factorii externi. Ea nu reprezint media aritmetic a variantelor mai frecvent ntlnite la om, ci acel interval optim n limitele cruia organismul rmne sntos i i poate ndeplini funciile sale n volumul deplin. Deci, structura se manifest prin funcie i ea necesit de a fi privit numai n coeziune cu funcia. Norma posed un diapazon de devieri de la indicii statistici, ns numai n anumite limite, nensoite de dereglri funcionale. Filozoful V. Petlenko consider c norma pentru fiecare om este un fenomen obiectiv, individual, real, n dinamic Sistemul normal este un sistem ce permanent funcioneaz normal. Ca norm n morfologie, dup cum menioneaz academicianul, anatomistul M.R. Sapin, pot fi considerate acele structuri care asigur funciile optimale ale unui om sntos. Norma prezint un fenomen instabil, dinamic, individual ce ine cont de optimumul activitii sistemului viu. Starea normal a sistemelor vii poate fi apreciat n limitele unor sfere, zone, frontierele crora sunt mobile, instabile. Mobilitatea acestor zone nu ne permite s determinm n realitate limita dintre starea normal i cea patologic. ntre ele mai exist i starea intermediar, de adaptare, care la fel, se pronun diferit n funcie de vrst, tip constituional, sex .a. Aadar, putem afirma c norma n medicin, n morfologie, poate fi dezvluit ca un proces contradictoriu dinamic, foarte complicat. Omul standard, omul model, de exemplu, un brbat de 25 ani cu o greutate de 65 kg,
4

talia 170 cm, poate fi folosit doar la studierea influenei diferitori factori ai mediului ambiant pentru elaborarea unor criterii sau msuri de profilaxie. Paralel cu dezvoltarea i aprecierea noiunii de norm, n anatomie a aprut i concepia anatomiei variabilitii individuale a formei, structurii i topografiei organelor, sistemelor de organe i a corpului uman ntemeiat pe un ir de principii teoretice, metodologice i metodice. Variaia (varitas) prezint starea unui obiect sub diferite forme, n mod variat, sau poate trece de la o form la alta. Variantele reprezint o manifestare a modificrii unor nsuiri morfologice i fiziologice, ce apar ca rezultat al abaterilor n dezvoltarea organului sau a organelor ce nu depesc limitele normei. Anatomia variabilitii individuale determin capacitatea organismului de a reaciona la influena simultan a unui complex de excitani ai mediului ambiant. Ea determin structura cea mai raional i avantajoas a organismului, adecvat la condiii concrete ale mediului. Existena unui larg spectru de forme individuale ale organismului permite supravieuirea populaiei i adaptarea ntr-un diapazon mai larg la influena factorilor mediului ambiant. Chirurgii printre primii au atras atenia la aceea c aa-numita norm ideal aproape c nu se ntlnete; adeseori se observ o discordan ntre forma i topografia organelor descrise n manualele de anatomie cu ceea ce se vede n cmpul operator. Un adept nflcrat al anatomiei variabilitii individuale a fost N.I. Pirogov, care a subliniat necesitatea elaborrii tiinei despre individualitatea omului. Problema determinrii normei n morfologie, n anatomia variabilitii individuale i a anomaliilor i astzi are o semnificaie deosebit. Ca norm n anatomie pot fi considerate tipul constituional, forma inutei, forma organelor i a sistemelor de organe sau variantele anatomice care asigur o activitate vital optim a organismului. Norma anatomic reprezint o valoare n permanent modificare ce se afl n strns legtur cu modificrile mediului de trai i a celui ambiant. Anomalie (anomalos abatere de la norm) n biologie este considerat ca abatere de la structura i (sau) funciile specifice pentru specia biologic respectiv, aprut ca urmare a viciului dezvoltrii embrionare.
5

Viciile de o form mai pronunat, nsoite de dereglri funcionale considerabile, deseori incompatibile cu viaa, se numesc monstruoziti (monstruositas), de ex. acrania (absena craniului), acardia (absena inimii) .a. Noiunile de anomalie i atavisme deseori se folosesc ca sinonime. ns ultima poate fi aplicat pentru indicarea formelor anatomice caracteristice pentru strmoii ndeprtai ai omului. Ca exemplu de atavisme pot servi vertebrele coccigiene suplimentare, hipertricoza sau pilozitatea total a corpului, caninii masivi, sindactilia .a. Unele atavisme sunt indiferente pentru activitatea i viabilitatea individului: osioarele episternale, oase suplimentare n jurul articulaiilor radiocarpiene i a genunchiului, glande tiroide suplimentare .a. Unele atavisme constituie cauzele unor maladii herniile diafragmale, fistulele faringiene, chisturile laterale i mediale ale gtului, orificiile septului interatrial i interventricular. Unele atavisme necesit un tratament chirurgical: polidactilia, coaste cervicale, uterul bicorn, uterul dublu, sindactilia .a. n funcie de gradul dereglrii structurii, anomaliile sunt divizate n dou grupe: macrosomatice i microsomatice. La primele se refer anomaliile la care defectul structurii poate fi determinat prin metode simple (somatoscopie, radiografie, angiografie). Anomaliile microscopice, precum heteroplazia i displazia, necesit metode de investigaie mai dificile. Conform defectului anatomic i a celui funcional, deosebim anomalii: absolut compensate; relativ compensate i decompensate. La prima grup se refer anomaliile la care defectele anatomice aproape c nu modific funcia i asigur un nivel satisfctor mecanismelor de adaptare i compensare distopia glandei tiroide i a rinichilor, rinichiul n form de potcoav, trei sau patru rinichi, absena unui rinichi .a. Compensaii relative sunt considerate anomaliile aprute n urma dereglrii dezvoltrii vaselor sangvine i a celor limfatice arterio- i flebectazii, vena cav superioar dubl .a. Anomaliile decompensate limiteaz viabilitatea individului: triada i tetrada Fallo, defect al septelor cardiace, macrocefalia, microcefalia, craniostenoza, atrezia esofagului i a traheei, hipospadia .a.
6

Noiuni generale despre sntate i adaptare

Structurile normale i funciile organismului trebuie considerate nu ca un substrat al posibilei dezvoltri a patologicului, dar ca un component al rezistenei generale nespecifice ce asigur o capacitate nalt de munc, o activitate social, o longevitate sntoas. Sntatea cere s fie apreciat nu n static, dar n dinamic, paralel i n strns legtur cu modificrile mediului ambiant, innd cont i de particularitile morfofuncionale ale fiecrei perioade de vrst. n acest context, n determinarea sntii un rol deosebit revine substratului morfologic ce st la baza procesului de adaptare care creeaz posibiliti de adaptare la condiiile mediului ambiant i la necesitile fenomenelor de cretere i criz n diferite perioade ale vieii, la procesele de mbtrnire, la diferite suferine psihice i somatice. Deci, sntatea reprezint posibilitatea organismului de meninere a stabilitii i echilibrului morfofuncional cu mediul ambiant n toate perioadele ontogenezei postnatale. Noiunea de sntate poate fi interpretat i ca suma rezervelor organismului cu o productivitate maximal a organelor, menionnd, n acelai timp, limita posibilitilor funcionale. Maladiile apar atunci cnd influena diferitor factori ai mediului ambiant depete limitele posibilitilor pe care le poate suporta organismul sau cnd reaciile psihice i cele motorii ale individului la diferii excitani devanseaz posibilitile energetice i pe cele de adaptare. Deci, boala este consecina unui dezechilibru dintre posibilitile organismului i cerinele fa de el, la fel i consecina imperfeciunii mecanismelor de reglare i adaptare. ns i una i alta este determinat de rezervele sistemului muscular, nervos, endocrin, fiecrui organ i a fiecrui celule. Adaptarea reprezint un proces de acomodare a organismului, a unei populaii sau sistem biologic fa de schimbarea condiiilor de existen i activitate care se exprim prin modificarea morfofuncional, conform cerinelor acestor mprejurri. Din punct de vedere morfologic, procesele de adaptare se desfoar n dou forme principale: prin hipertrofie i prin atrofie.
7

Hipertrofia const n majorarea cantitativ a elementelor structurale ale esuturilor, care, la rndul su, duc la o intensificare funcional. Hipertrofia se caracterizeaz i printr-o cretere a volumului i a masei organului, a volumului elementelor celulare, iar n unele cazuri i a cantitii celulelor n organe. Majorarea numrului de celule se numete hiperplazie. Atrofia, dimpotriv, reprezint un proces caracterizat prin micorarea volumului i a dimensiunilor organelor, precum i prin modificarea cantitativ a elementelor celulare. Adeseori atrofia favorizeaz dezvoltarea proceselor patologice din organism. Ca proces adaptiv i de compensare este considerat i rennoirea structural a organismului, numit regenerare. Regenerarea, care asigur activitatea vital a organismului n condiii obinuite, este numit regenerare fiziologic. Regenerarea, ce are loc n caz de lezare a esuturilor, se numete reparativ. ntre sntate i maladie exist o stare intermediar, n care se afl mai mult de jumtate din populaia Terrei. Ea nc n-a primit o definiie tiinific, fiind numit de Galenus starea a treia. Deci, Anatomia Omului este i o ramur aplicativ a tiinelor care studiaz forma, structura i funciile organismului, cauzele i mecanismele apariiei diferitor dereglri, precum i prevenirea diferitor maladii, pstrarea i restabilirea sntii.

ISTORICUL ANATOMIEI
Anatomia, fiind o ramur a biologiei, este tiina fundamental a nvmntului medical. Ea studiaz organismul n ontogenez, n strns legtur cu vrsta, cu modificrile mediului ambiant i ale mediului de trai. Reprezentnd n cadrul biologiei tiina vieii, anatomia s-a dezvoltat n strns legtur cu zoologia, fiziologia, biochimia, biofizica, botanica i n prezent cu genetica. n cadrul medicinei ea constituie temelia pe care se sprijin toate celelalte tiine din nvmntul medical. n studiul medicinei anatomia ndeplinete i alte funcii importante. Misiunea instructiv a acestei discipline a fost formulat de Tildeman: Medicii fr anatomie sunt precum crtiele sap n ntuneric i las n urm numai muuroaie (morminte), deoarece mai exist multe domenii care prezint interes pentru medicin elementele substratului morfologic al mecanismelor de integrare, adaptare i compensare, necesare pentru meninerea echilibrului funcional ce st la baza sntii n diferite condiii ale mediului ambiant i n diferite perioade ale vieii: sistemul nervos central, sistemul nervos vegetativ, vascularizaia colateral, anatomia vrstelor, sistematizarea i integrarea cunotinelor despre legtura i influena reciproc a sistemelor somatice i viscere. Dup W.B. Cannon, corpul este creat nu dup principiul unei economii mascate, ci numai pe baza unei abundene mrinimoase. Deci, n faa Anatomiei st o problem nobil de a dobndi date noi despre structur i de a stabili limitele acestei excedene. Medicina contemporan nu cere de la anatomie structura i forma omului abstract, ci date bine determinate despre morfologia individului real, concret. Se realizeaz sperana lui Goethe, care spunea c anatomia este tiina formelor vii i a transformrilor i reorganizrilor corpului omenesc. Deci, ar fi firesc ca aceast tiin fundamental, progresist, cu perspective, etern prin esen i destinat celor vii, s fie numit Morfologia Omului, denumire dat de marele Goethe (morfos forma; logos tiina).
9

8

Anatomia, fiind i o disciplin descriptiv, a acumulat un volum impresionant de informaii noi despre alctuirea corpului omenesc. Acestea ns rmn i astzi neutilizate n medicin, n sntatea public. Pentru aceast tiin fundamental este la fel de important de a nu se limita la cunotine despre Om, tinznd i la aplicarea util a cunotinelor n activitatea Omului. Evaluarea actual a acestei tiine va depinde nu de ceea ce am reuit s evideniem cu noile metode de investigaie, dar de interpretarea i aplicarea lor n prevenirea, compensarea i tratamentul diferitor afeciuni ale organismului uman. Anatomia, ca tiin fundamental, trebuie s-i aduc aportul la progresul medicinei, n special la prevenirea maladiilor, bazndu-se pe cunoaterea profund i multilateral a substratului morfologic al organelor i sistemelor de organe. Pentru a ptrunde mai esenial n oricare tiin, inclusiv n anatomie, se cere o cunoatere a istoriei, etapelor ei principale de dezvoltare. Istoria anatomiei, ca parte a istoriei medicinei, reprezint cronica luptei concepiilor materialiste despre corpul uman cu idealismul i dogmatismul. Tendina de a obine date noi i precise privind structura corpului uman a avut de suferit secole de-a rndul persecuii din partea autoritilor laice, mai ales ecleziastice. Istoria anatomiei, preocupat de studierea structurii corpului omenesc i a cilor principale n stabilirea coninutului su tiinific, a fost ndelungat, anevoioas i strns legat de dezvoltarea practicii medicale. n istoria anatomiei se pot evidenia dou perioade mari. Prima ncepe n antichitate, cu 2500 3000 ani .e.n., iar cea de-a doua este epoca Renaterii, considerat ca perioad a anatomiei moderne. n antichitate, n mileniile 4 2 .e.n., centrul tiinei i culturii l constituia Egiptul Antic, Vavilonul Antic, Palestina Antic. n Egiptul Antic au fost obinute anumite realizri anatomice legate de cultul de mblsmare a cadavrelor. Egiptenii, ce practicau mblsmri i mumifieri, au descris unele circumvoluiuni ale encefalului, membranele lui, au fcut referiri la nervi i la paraliziile lor, au prezentat inima ca locul de unde pleac toate vasele. ncepnd cu secolul VIII .e.n., n India Antic, n crile sfinte, este
20

descris metoda de maceraie a cadavrelor. Conform acestor studii, corpul omului este constituit din 7 membrane, 300 oase, 107 articulaii, 400 vase sangvine, 900 ligamente, 90 vene, 9 organe i trei umori. Ombilicul era considerat centrul vieii. Destul de progresiv s-a dovedit a fi concepia c embrionul apare la contopirea celulelor sexuale masculine i feminine, la fel i studiile despre organele de sim i importana lor n perceperea lumii. Informaii despre acordarea unei atenii deosebite, contiente studierii structurii corpului omenesc se refer ctre secolele V IV .e.n. i sunt legate de filozofia din Grecia Antic. Fondator al anatomiei i fiziologiei din aceast perioad este Alcmeon din Crotona, autorul unui tratat despre structura corpului animalelor. Bazndu-se pe rezultatele autopsiilor pe animale, autorul pentru prima dat a indicat c la om encefalul este organul principal al perceperii i gndirii; pentru prima dat a descris unii nervi i rolul lor n activitatea organelor de sim. Reprezentai remarcabili ai medicinei acestei perioade au fost Hippocrat, Aristotel, Herofil, Erasistratos . a. Hippocrat (460 377 .e.n.), printele medicinei, cel mai ilustru medic al antichitii, n lucrrile sale descrie unele oase ale craniului, formarea alantoisului, structura inimii, structura ochiului. Trebuie menionate i unele concepii greite ale autorului despre circulaia sngelui i importana corpului vitros al globului ocular. El considera c aerul inspirat servete la rcorirea inimii i aceasta n-are nici nceput i nici sfrit. Hippocrat susinea c n structura organismului rolul central l joac patru sucuri: sngele, flegma, bila (chole) i bila neagr (melanchole). Prevalena unuia din aceste sucuri determin particularitile de temperament ale omului: sanguinic, flegmatic, coleric i melancolic. Aristotel (384 322 .e.n.). n tratatul su Istoria animalelor, a fcut o ncercare de a compara corpul animalelor i de a studia embrionul, fiind considerat fondatorul anatomiei comparative i a embriologiei. A descris detaliat nervii cranieni, vasele placentei. Herofil (304 .e.n.) fiind n cutarea sufletului, primul n Grecia Antic a fcut n public peste 600 necropsii, a descris encefalul, cerebelul, meningele i sinusurile venoase, ventriculul al IV-lea; a dat denumirea


glandei epifize, duodenului, prostatei, veziculelor seminale, a difereniat arterele de vene, a determinat rolul diafragmei n respiraie, a descris glandele salivare, ficatul i pancreasul, a studiat vasele limfatice ale peritoneului i jejunului. Lucrarea lui Herofil Anatomica a prezentat un stimul n fondarea unei tiine la baza denumirii creia a fost pus metoda de investigaie anatemno ce nseamn a diseca. Erasistratos (350 300 .e.n.) a mprit, pentru prima dat, nervii n senzitivi i motori, a dovedit c rdcinile anterioare ale nervilor spinali sunt motoare i poart rspundere de activitatea muchilor, iar cele posterioare senzitive. n domeniul sistemului vascular a descris valvele inimii, aorta, vena cav, arterele i venele mari; a studiat funciile organelor sistemului digestiv, a descris cerebelul i circumvoluiunile emisferelor encefalului. Erasistratos a acordat o mai mare importan funciei, fapt pentru care a fost numit mai trziu printele fiziologiei. n secolul I al erei noastre, Rufii primul a descris ncruciarea parial a nervilor optici i a determinat c funcia nervilor este dependent de funcia creierului. n aceast perioad (an. 100 a e.n.), Marin a scris 20 lucrri anatomice n care a descris detaliat muchii, apte perechi de nervi cranieni i glandele tubului digestiv. Se presupune c lucrrile lui Galenus au la baz materialele obinute de Marin. Ilustru cercettor, biolog, medic, anatomist i fiziolog al Romei Antice a fost Claudiu Galenus (129 201 e.n.). Meritele sale deosebite ca anatomist constau n sintetizarea i sistematizarea realizrilor n anatomie obinute n antichitate, expuse n 16 cri sub denumirea Despre anatomie. Galenus pentru prima dat a utilizat vivisecia, a fondat medicina experimental, n special neurologia. A efectuat multiple experimente cu secionarea mduvei spinrii la diferite nivele pe porci, a studiat structura encefalului, concluzionnd c anume encefalul prezint centrul gndirii, al micrilor voluntare i al senzaiilor. Galenus a demonstrat experimental pe animale c secionarea mduvei spinrii la nivelul vertebrei C oprete respiraia. El a clasificat oasele i articulaiile, a introdus termenii de diafiz i epifiz. A descris corpul calos,


ventriculul III, comunicaiile dintre ventriculii cerebrali, dura mater, pia mater i corpii cvadrigemeni; a descris diferite poriuni ale encefalului, inclusiv vena care i poart numele (vena cerebri magna Galeni). ntruct n Roma Antic religia a interzis autopsiile cadavrelor, multe din informaiile anatomice obinute de Galenus pe animale au fost mecanic transferate la om. Erorile anatomice ale lui Galenus au putut fi observate numai peste 1400 ani n epoca Renaterii, cnd sunt permise diseciile pe cadavre. Urmeaz o lung perioad corespunztoare evului mediu n care disecia este complet abandonat, ca urmare a interdiciilor bisericii asupra cercetrilor din acest domeniu. n jumtatea a dou a evului mediu apare Canonul medicinei practice scris de Avicena n anii 1020. Acest tratat, n cinci volume, cuprinde experiena i toate datele anatomo-fiziologice i concepiile medicilor greci, romani, indieni i arabi. El susine c sediul gndirii este encefalul, preponderent emisfera stng. n primul volum prezint informaii generale despre structura i funciile corpului omenesc, despre structura oaselor, muchilor, ligamentelor, tendoanelor, despre structura craniului, dinilor, nervilor cranieni. O deosebit atenie Avicena acord tipurilor constituionale, n funcie de care individualiza i tratamentul bolnavilor. Ibn-an-Nafis din Damasc (sec. XV) pentru prima dat a descoperit circulaia sangvin pulmonar. n epoca Renaterii epoc de nflorire a artelor i a tiinelor anatomia nregistreaz un oarecare progres prin lucrrile lui Leonardo da Vinci i Andreas Vesalius. Leonardo da Vinci (1452 1519), remarcabil pictor, savant n diverse domenii ale tiinei, interesat i de structura corpului omenesc, reia disecia pe cadavre umane ( a disecat 30 cadavre), lsnd motenire 14 volume de plane anatomice de o mare valoare tiinific. A studiat proporiile corpului omenesc, a prezentat clasificarea muchilor i funcia lor din punct de vedere al legilor mecanicii, a descris particularitile organismului copilului i adolescentului; primul a studiat anatomia funcional a aparatului locomotor.


Interesndu-se de anatomie ca pictor, Leonardo da Vinci nu s-a limitat doar la studierea reliefului, fiind considerat i fondator al anatomiei plastice. Andreas Vesalius (15141565), belgian, de origine flamand, numit reformatorul anatomiei. Aplicnd pe larg disecia cadavrelor, a pus bazele anatomiei tiinifice moderne; a legat forma organului de funcie lui, fiind considerat fondatorul anatomiei sistemice, care pn la el n-a existat. Vesalius a studiat pentru prima dat sistematic structura corpului omenesc, demascnd cu ndrzneal numeroasele greeli comise de Galenus. Dup terminarea studiilor i luarea doctoratului, la vrsta de 25 ani Vesalius a fost numit profesor de anatomie i de chirurgie la Padova. Practic disecii sistematice, uneori n prezenta unui publice din zeci i chiar sute de spectatori, enunnd principiul c profesorul trebuie s execute el nsui disecia i s verifice nainte de a trage concluzii, nu s accepte ceea ce a scris Galenus. Prin aceasta el combate metoda scolastic de predare a anatomiei, folosit pretutindeni pn atunci, metod rigid, care nctua progresul. n urmtoarele sale lucrri, denun peste 200 de inexactiti din anatomia lui Galenus, care disecase numai animale. n timpul activitii sale la Padova de-a lungul a 5 ani, Vesalius a publicat cea mai valoroas lucrare n 7 volume ntitulat De humani corporis fabrica (Despre structura corpului omului). Ea cuprinde ntreaga anatomie a omului i se caracterizeaz prin nlturarea tuturor concepiilor greite ale lui Galenus, care au dominat anatomia timp de peste un mileniu. n aceast lucrare Vesalius a ncercat s prezinte o interpretare funcional a formelor anatomice. Pentru a studia rolul biologic al oaselor, mecanica articular, funciile senzitive i motorii ale mduvei spinrii, Vesalius mult vreme s-a limitat la disecia i experimentele pe animale. Vesalius a fost primul care a utilizat respiraia artificial pe cale endotraheal, introducnd o tulpin de trestie n traheea animalului cu toracele deschis i suflnd prin ea ca s menin animalul n via mai mult vreme, pentru a observa contraciile inimii.
4

El a revizuit terminologia anatomic, ncercnd s realizeze o nomenclatur n latina clasic. Fiind profesor universitar i medic curant, exclusiv practician, afirm: nsntoirea este primul scop al medicinei, iar rolul principal al studiului anatomiei este acela de a fi o baz material pentru atingerea acestui scop. Dei a trit pn la vrsta de 50 ani, Vesalius s-a realizat i i-a realizat cea mai valoroas parte a operei sale pn la vrsta de 30 ani. De numele lui Vesalius este legat i descrierea ligamentului inghinal, a sfenoidului, mandibulei, denumirea valvei mitrale a inimii, corpul calos, poligonul arterial al encefalului i alte formaiuni. Activitatea tiinific i de reformator n medicin a lui Vesalius a contribuit mult la dezvoltarea de mai departe a anatomiei de ctre discipolii i succesorii si. Gabrielle Falopio (1525 1562) n lucrarea Observationes Anatomicae a descris canalul nervului facial i nervul, coarda timpanului, canalele semicirculare, sinusul sfenoidal, tuba uterin, organele genitale externe, dezvoltarea i structura oaselor. Ulterior se fac cercetri mai profunde de anatomie, paralel cu cele de fiziologie, de ctre Bartolomeo Eustachio (1520 1574), care a efectuat cercetri de anatomie comparat i embriologie pe care n-a reuit s le fac Vesalius. El a descris tuba auditiv, muchii mimici, sistemul nervos vegetativ, canalul toracic la cal, valva venei cave inferioare, a observat i a corectat unele erori ale lui Vesalius. L. Botallo (1530 1600) a descris ductul arterial dintre trunchiul pulmonar i aort. Dg. Aranzius (1530 1589) a descoperit canalul de legtur dintre vena ombilical i vena cav inferioar. Casparus Bauhinus (1560 1624) a descris valva ileocecal; A. Spighellii (1578 1625) lobul caudat al ficatului. Constantino Varolio (1543 1575) a descris i dat numele punii. n 1628 Casparo Azelli (1581 1626) a descris vasele limfatice ale intestinului i a pus bazele studiului sistemului limfatic. La dezvoltarea limfologiei au contribuit lucrrile anatomistului italian P. Mascani (1755 1815), n special Istoria i iconografia vaselor limfatice. Mai trziu Marcello Malpighi (1628 1694) descrie capilarele, ca elemente de legtur dintre artere.
5

n secolele XVI XIX au fost realizate numeroase descoperiri anatomice. n anatomie apare i cu succes se dezvolt o tendin funcional. n 1628 William Harvey (1578 1657) public lucrarea Exercitatio anatomica de motu cordis et sanguini in animalibus (Explorri anatomice asupra micrii inimii i sngelui la animale) n care prin metodele de disecie i experien a descris corect cel mai important proces vital circulaia sngelui. El a descris legitile acestei circulaii, difereniind circulaia sangvin mare i circulaia sangvin mic. Prin lucrarea sa W. Harvey a pus bazele direciei funcionale n anatomie. n 1751, n lucrarea Cercetri despre proveniena animalelor, Harvey pentru prima dat a formulat teza c orice vietate provine din ou (omne animal ex ovo), tez care a stat la baz dezvoltrii embriologiei ca tiin. De asemenea a fcut o serie de descoperiri n studierea structurii microscopice a organelor (splinei, rinichilor, pielii . a.). Alfonso Borelli (1608 1679) n lucrarea De motu animalium efectueaz analiza fizico-matematic a mecanismelor de micare n articulaii la om i alte vertebrate, punnd bazele biomecanicii prin care a adus un aport nsemnat la fondarea ortopediei moderne. coala francez de anatomie se manifest prin activitatea anatomitilor G. Riolani, K. Bia i Jean Leo Testut. Sub conducerea lui G. Riolani (1580 1657), la nceputul secolului XVII a fost organizat primul teatru anatomic. Riolan a studiat structura intestinului i encefalului. Prima carte de anatomie n limba francez Anatomie universelle du corp humain (1561) a fost scris de chirurgul i anatomistul Ambroise Pare (1510 1571). K. Bia (1771 1802), discipol al profesorului de anatomie i chirurgie Marc-Antonie Petit, dei a trit numai pn la vrsta de 31 ani, este considerat una din gloriile medicinei franceze, autorul celor mai originale idei aprute n medicina francez. n lucrarea Anatomia general i aplicarea ei n fiziologie i medicin expune concepia sa despre esuturi, organe i sisteme de organe. Dup Bia, toate organele sunt grupate n vegetative, ce contribuie la creterea i dezvoltarea organismului, i somatice, ce asigur deplasarea n spaiu. n conformitate cu aceasta clasificare, sistemul nervos a fost divizat n vegetativ i animal.
6

Anatomistul i antropologul francez Jean Leo Testut (1849 1925), prin lucrrile sale de o valoare incontestabil Tratatul de anatomie descriptiv (1889) i Tratatul de anatomie topografic (1905 1906) a mbogit mult cunoaterea i nelegerea anatomic a corpului omenesc. Tratatul su de anatomie uman, publicat n patru volume, tradus n limbile italian, spaniol i portughez, este bogat ilustrat, cuprinznd aplicaii medicale, explicaii embriologice, de anatomie comparat i variante anatomice. Din coala englez se remarc tratatele lui Gray Henry (87 1861), anatomist i chirurg. Manualul su de anatomie descriptiv i chirurgical a fost reeditat de mai multe ori n Anglia i America. A fost tradus n limba romn de profesorul i anatomistul romn Gr.T. Popa i soia acestuia, Florica Popa (1944 1945). Progrese mari n anatomie, i concomitent n chirurgie, a nregistrat coala rus n frunte cu N. Pirogov, P. Lesgaft, V. Behterev . a., care fac studii complete de anatomie descriptiv i anatomie topografic sau chirurgical. O contribuie deosebit la dezvoltarea anatomiei topografice i a chirurgiei a adus-o N.I. Pirogov (1810 1881), care, elabornd i utiliznd o metod original de explorare a corpului uman pe seciunile consecutive prin cadavre congelate, a scris lucrrile Curs complet de anatomie aplicat a corpului uman (1844) i Anatomia topografic pe seciuni efectuate prin cadavre congelate n trei sensuri (1859). n 1837 a aprut lucrarea Anatomie chirurgical a trunchiurilor arteriale i a fasciilor care l-a fcut cunoscut n toat lumea, fiind reeditat n repetate rnduri. Aceste lucrri sunt considerate primele manuale de anatomie topografic. Multiplele descoperiri efectuate de N. Pirogov i poart numele: triunghiul cervical, spaiul treimei distale a antebraului, ganglionul limfatic, ce se afl la nivelul inelului femural, i alte formaiuni anatomice. Dup Jonas, Pirogov simbolizeaz gloria anatomiei topografice i a medicinei operatorii. N. Pirogov, datorit cunotinelor profunde n anatomie, poseda o tehnic operatorie extraordinar. De exemplu, el executa amputaia coapsei n 3 minute, nlturarea snului n 2 minute, iar amputaia osteoplastic a piciorului n 8 minute.
7

Bazndu-se n activitatea sa pe ideia unitii organism-mediu i structur-funcie, N. I. Pirogov a fondat un institut anatomic la Petrograd, acordnd o mare atenie studiului seciunilor anatomo-topografice. Intrarea n muzeul de anatomie, unde a activat I.P. Pavlov, iar pn n ultimul timp a fost profesor de anatomie M. Prives, este scris: Hic locus est ubi mors gaudat, succurere vitae (Acesta este locul unde moartea se bucur s nfrunte viaa), constituind o exprimare academic a ndemnului ca cei vii s nvee pe cei mori, pentru a acumula priceperea de a nfrunta moartea. P.F. Lesgaft (1837 1909) este considerat fondatorul anatomiei funcionale i teoriei educaiei fizice. El a naintat i argumentat posibilitile dirijrii modificrilor structurale ale corpului omenesc prin utilizarea exerciiilor fizice. n lucrrile sale Despre atitudinea anatomiei fa de educaia fizic (1876) i Manual de educaie fizic i dezvoltarea facultilor mintale (1888 1901), n care subliniaz rolul educaiei fizice i a jocurilor sportive n formarea puterii de voin, firei voluntare i dezvoltarea capacitilor mentale i intelectuale. Din lucrrile anatomice, de o popularitate deosebit se bucur Bazele anatomiei teoretice (1892), Antropologia i pedagogia (1889) i manualul Anatomia omului n dou volume (1895 1896). P.F. Lesgaft primul a descris legitile distribuirii i ramificrii vaselor sangvine, a pus bazele tiinifice ale biomecanicii i a determinat factorii ce influeneaz forma i structura organelor. V.M. Behterev (1857 1927), anatomist, neuropatolog i psihiatru, a contribuit mult la dezvoltarea anatomiei encefalului, a descoperit numeroi centri i conductori cerebrali, care i poart numele. A scris lucrrile Cile conductoare ale encefalului i mduvei spinrii (1894), Studiu despre funciile encefalului, Reflexologia. N.P. Gundobin (1860 1908), clinician-pediatru, anatomist, este fondatorul pediatriei tiinifice i a anatomiei de vrst. n anul 1891 a susinut teza de doctor n medicin la tema Structura intestinului la copii, iar n anul 1906 a publicat monografia Particularitile morfofuncionale ale organismului copilului, tradus n 1911 n limba german.
8

coala ucrainean este cunoscut prin V.A. Be, V.P. Vorobiov, R.D. Sinelnikov. V.A. Be (1834 1894) a studiat structura substanei medulare a glandelor suprarenale i a scoarei emisferelor mari, descoperind cel de al cincilea strat al scoarei cerebrale - celulele piramidale gigante, care i poart numele (celule Be). V.P. Vorobiov (1876 1937), proeminent reprezentant al colii anatomitilor din Harkov, academician, a elaborat metoda macro-microscopic de explorare a structurii organelor la frontiera dintre cmpul vizual macroscopic i cel microscopic, astfel punnd baza anatomiei macro-microscopice. Este autorul manualului de anatomie pentru stomatologi Anatomia, histologia i embriologia cavitii bucale i a dinilor (1936) i a editat pantatomicul Atlas anatomia omului (1938 1946). i-a adus contribuia la studierea sistemului nervos periferic, ndeosebi a celui vegetativ, a acreditat ideea despre comunicaia dintre sistemul limfatic i cel venos. V.P. Vorobiov a elaborat o metod special de mblsmare a cadavrelor i organelor. R.D. Sinelnikov (1896 1981), succesorul lui Vorobiov, a contribuit la dezvoltarea de mai departe a anatomiei macro-microscopice a aparatului locomotor, sistemului endocrin, vascular i a sistemului nervos vegetativ. A elaborat Atlas anatomia omului n patru volume. La dezvoltarea anatomiei au contribuit i anatomitii sovietici (rui): V.N. Tonkov (1872 1954), creatorul anatomiei experimentale, care mpreun cu discipolii si a elaborat teoria despre circulaia sangvin colateral; printre primii a utilizat la studierea scheletului razele Roentgen, fondnd o nou ramur a anatomiei, numit anatomie radiologic; este autorul manualului de anatomie n trei volume. V.N. evkunenko (87 1952) mpreun cu discipolii si a elaborat teoria formelor extreme ale variabilitii individuale i a demonstrat importana lor pentru chirurgie. Variantele sistemelor nervos i venos au fost expuse n lucrarea Atlas al sistemelor periferice nervos i venos. G.M. Iosifov (1870 1933), perfecionnd metodele de explorare ale vaselor limfatice, a aprofundat cunotinele privind anatomia sistemului limfatic. Rezultatele cercetrilor au fost publicate n monografia Anatomia sistemului limfatic (1930).
9

Reprezentant al colii anatomitilor condus de G.M. Iosifov, D.A. Jdanov (1908 1971), care printre primii a efectuat injectarea vaselor limfatice ale trunchiului pe omul viu, a studiat circulaia colateral a limfei. n baza rezultatelor investigaiilor personale i ale colaboratorilor si, a publicat lucrarea Anatomia chirurgical a canalului toracic drept (1945), Anatomia general i fiziologia sistemului limfatic (1952). coala romneasc de anatomie, descenden a colii franceze de anatomie, s-a afirmat prin Nicolae Kretzulescu, Thoma Ionescu, Ernest Juvara, Dimitrie Gerota, Francisc I. Rainer .a., care au adus contribuii valoroase la dezvoltarea anatomiei i a nvmntului medical n Romnia. Ei au publicat lucrri anatomice n limbi de mare circulaie internaional prin care anatomia romneasc s-a fcut cunoscut n scurt timp pe plan internaional. Nicolae Kretzulescu (1812 1900) a pus bazele terminologiei anatomice romneti n Manual de anatomie descriptiv; Bucureti, 1843, i n volumele editate ntre anii 1878 1888. T. Ionescu (1860 1926) n 1982 la Paris susine teza de doctorat cu tema Evoluia intrauterin a colonului pelvin, iar n 1984 devine coautor la prima ediie a Tratatului de anatomie uman al lui Poirier de la Paris, n care i revine compartimentul despre tubul digestiv. Astfel, pe la sfritul secolului al XIX-lea anatomia romneasc a ntrat n circuitul internaional, numele anatomitilor romni i realizrile lor fiind consemnate n cele mai de valoare tratate de anatomie. T. Ionescu a descris multe formaiuni anatomice, a fcut un studiu valoros i amnunit al foselor peritoneale, mpreun cu D. Gerota public lucrarea Anatomia simpaticului cervical. n istoria colii romneti de anatomie se nscrie i numele marelui savant Francisc I. Rainer (1874 1944). Unul din discipolii si este primul romn laureat al premiului Nobel George E. Palade. Fr. Rainer a introdus i n anatomia romneasc concepia structurilor funcionale, care pune bazele determinismului cauzal al faptelor de observaie macroi microscopic, cutnd s ptrund n esena structurilor prin interpretarea lor cauzal. Analiznd n permanen legtura dintre structur i
30

funcie, Fr. Rainer a emis postulatul conform cruia Anatomia este tiina formei vii, explicnd studenilor la masa de disecie c cadavrul trebuie s serveasc nu la cunoaterea cadavrului, adic a unei materii care mai pstreaz doar o form ngheat a organizrii sale, ci a omului viu, a omului care se mic, gndete i i ese nentrerupt destinul. Deci, piesa anatomic are rost doar n msura n care ne ajut s integrm totul viu i funcional din care face parte; s studiem pe viu, s surprindem forma n mersul ei spre realizare, nu n oprirea ei ireversibil. Fr. Rainer s-a preocupat de resorbia cartilajului n procesul osificrii, de originea embriologic a musculaturii perineale; de structura funcional a derivatelor mezenchimale; de descoperirea ganglionilor limfatici subpericardici. Abordarea acestor probleme i-a adus o recunoatere internaional. Fr. I. Rainer a efectuat primele msurtori antropometrice i cercetri genetice longitudinale n cadrul Institutului de Antropologie pe care l-a fondat la Bucureti, la acea vreme unul din primele institute de acest profil din lume. A nfiinat primul Laborator de Biotipologie Constituional Sportiv din Europa n cadrul Academiei Naionale de Educaie Fizic. A fost primul rector al acestei instituii, unde susinea cursurile de Anatomie, Biomecanic, Antropologie. Colaborator apropiat al lui Poirier a fost i profesorul Ernest Juvara (1870 1933). A susinut doctoratul la Paris cu tema Anatomia regiunii pterigomaxilare, de ctre Facultatea de Medicin din Paris. n anul 1897 a editat Cursuri de anatomie practica, iar n anul 1924 Manual de anatomie chirurgical n dou volume. Unul dintre cei mai citai medici romni n literatura internaional este profesorul Dimitrie Gerota (1867 1939). A studiat anatomia la Paris cu profesorii Poirier i Farabeuf, iar la Berlin cu Waldeyer, unde a publicat lucrarea despre tehnica injectrii vaselor limfatice. S-a preocupat de studiul esutului adipos pararenal care-i poart numele, iar prin metoda sa de injectare a vaselor limfatice postvitale a contribuit la studiul limfaticelor viscerale. Fiind profesor de anatomie la Academia de arte frumoase din Bucureti, Gerota l-a avut ca student pe Constantin Brncui, viitorul geniu al sculpturii romneti i mondiale contemporane.


Un alt anatomist, care a contribuit mult la dezvoltarea anatomiei n Romnia, a fost profesorul Grigore T. Popa, elev i urma al profesorului Rainer. n 1930, fiind la studii n Anglia, a descris, mpreun cu Una Fielding Sistemul port venos hipofizar, care le poart numele, deschiznd orizonturi largi cercetrii tiinifice n neuroanatomie, endocrinologie i n domeniul relaiilor dintre celula nervoas i secreia intern. mpreun cu soia sa, Florica Popa a tradus n romnete anatomia lui Gray, completnd-o cu preioase adnotri i completri. Victor Papilian (1888 1956), medic, anatomist i scriitor romn, discipol al profesorului D. Gerota, care n 1919 a devenit primul profesor romn de anatomie la facultatea de medicin din Cluj. Este fondatorul colii romneti de anatomie uman, de embriologie, de antropologie i al unui muzeu de anatomie. Este autorul primului tratat romnesc complet de anatomie uman: Manual practic de disecie i Tratatul elementar de anatomie descriptiv i topografic cu aplicaii medicochirurgicale n trei volume, dedicat nvtorului su Dm. Gerota, reeditat de mai multe ori. Prin sensibilitatea sa i dragostea de muzic, art i literatur V. Papilian a devenit un mare animator al vieii culturale din Cluj, contribuind la nfiinarea filarmonicii din Cluj, deinnd i funcia de director al Teatrului i Operei din Cluj i Sibiu. Andronescu Armand, medic i anatomist romn, preocupat de embriologia i anatomia sistemului nervos. n 1966 a publicat manualul Anatomia copilului, care n 1970 a fost editat i n limba rus. n 1987 a publicat Anatomia dezvoltrii omului. Embriologie medical.

Istoria Anatomiei omului n Republica Moldova

Catedra Anatomia Omului a fost fondat n octombrie 1945, concomitent cu transferarea Institutului de Medicin din Kislovodsk la Chiinu. Primul conductor al catedrei a fost profesorul universitar A.P. Lavrentiev (1898 1958), anatomist, specialist n domeniul inervaiei formaiunilor conjunctive, discipolul celebrei coli de anatomie din Harkov (Ucraina), fondat de renumitul anatomist ucrainian V.P. Vorobiov. Primii colaboratori ai catedrei au fost asistenii B.Z. Perlin, T. Koval i preparatorul superior I.D. Popazov, crora li s-au alturat asistentul N. Volkova, aspirantul P. Moscalenko, confereniarul A. einfan i asistentul V. Tkaciuk. n pofida condiiilor foarte dificile, colectivul catedrei, paralel cu activitatea didactic, era preocupat i de activitatea tiinific n domeniul inervaiei vegetative a viscerelor. Sub conducerea lui A.P. Lavrentiev, se creeaz muzeul anatomic, cabinetul pentru studierea anatomiei radiologice. Profesorul A.P. Lavrentiev a fost succedat de confereniarul V.Gh. Ukrainski (1950 1951). Timp de 3 ani (1951 1953) n fruntea catedrei s-a aflat un alt discipol al academicianului V.P. Vorobiov, profesorul A.A. Otelin, preocupat de problemele inervaiei pielii, periostului i a viscerelor. n aceast perioad colectivul catedrei se completeaz cu profesori tineri, absolveni ai Institutului de Medicin din Chiinu, asistenii Galina Vincenco, Natalia Cherdivarenco, aspiranii Victor Jia, Alexei Popa (1952), Iurii Mihlin, L. Luneova, Mihail Selin (1951). n 1953 a fost creat filiala moldoveneasc a Asociaiei tiinifice unionale a Anatomitilor, Histologilor i Embriologilor. n 1954 1956 catedra este ghidat de profesoarea V.F. Parfentieva, reprezentanta remarcabilei coli de chirurgie operatorie i anatomie topografic din Sankt-Petersburg, specialist n domeniul angioarhitectonicii glandelor endocrine i a viscerelor. n perioada 1956 1959 catedra a fost dirijat de profesorul universitar V.V. Kuprianov, ulterior academician al AM din URSS, laureat al premiului de Stat, ef de catedr la institutul de medicin nr. 2 din Moscova, preedinte al Societii Anatomitilor din URSS, redactor-ef al revistei , . Specia 



list cu renume mondial n domeniul microcirculaiei, V.V. Kuprianov a formulat o direcie tiinific nou despre circulaia transcapilar i juxtacapilar la nivelul sistemului microcirculator. V. Kuprianov este autorul mai multor lucrri tiinifice i monografii: Aparatul nervos al vaselor circuitului sangvin mic (1959); Cile microcirculaiei (1969); Patul microcirculator (1975); Microlimfologia (1981 cu autori), atlasul Microanghiologia (1982). Un interes deosebit prezint lucrarea lui V.V. Kuprianov (1988), n care mpreun cu discipolul su G.V. Stovicek au sistematizat date noi despre structura i mimica feii omului, evideniind criteriile morfofuncionale ce determin starea fizic i psihic a omului. Autorul demonstreaz importana cunoaterii mimicii i rolul ei n diagnosticarea diferitor maladii. Reprezentat al colii de anatomie a lui V.N. Tonkov (Sankt-Petersburg) i discipol al lui B.I. Dolgo-Saburov, V.V. Kuprianov a contribuit mult la modernizarea procesului de studiu al disciplinei. Sub conducerea lui i-au susinut tezele de doctor n medicin V. Jia (1957), A. Popa (1957), V. Tkaciuk (1957), N. Cere (1961), G. Vincenco (1961), N. Cherdivarenco (1961); tezele de doctor habilitat B. Perlin (1968), V. Jia (1971), N. Cherdivarenco (1977), V. Andrie (1989). n anul 1956 de la Institutul de medicin din Saratov se transfer Tatiana Iastrebova, doctor n medicin. ntre anii 1959 1987 catedra a fost condus de profesorul universitar B. Perlin, Om Emerit n tiin din RM, doctor habilitat n medicin. Pe parcursul acestor ani colectivul profesoral-didactic al catedrei este completat cu noi absolveni ai Alma Mater: N. Fruntau, I. Kuzneova, A. Nastas, V. Covaliu, V. Andrie, M. Casian, T. Lupacu, M. tefane, V. Corduneanu-Covaliu, D. Didilica-Stratil, G. Marin-Hncu, I. Bostan, I. Guriencu, E. Gherghelegiu-Poburnaia, Gh. Nicolau, E. Beliu-Lopotencu, D. Batr, I. Catereniuc, O. Belic, T. Titova, A. Babuci, V. Supciuc, Z. Zorina, T. Caragia, A. Bendelic, A. Ionia, L. Globa, T. Hacina. n 965 catedra trece n actualul bloc morfologic unde sunt create condiii mai bune de activitate, fiind posibil i extinderea muzeului
4

anatomic, la completarea i amenajarea cruia au contribuit toi colaboratorii catedrei ndeosebi B. Perlin, G. Vincenco, I. Popazov, N. Lecenco, J. Pavlenco. Actualmente muzeul catedrei dispune de una din cele mai valoroase colecii de piese anatomice, nalt apreciat de numeroi specialiti din fosta URSS i de peste hotare. Imagini ale pieselor anatomice confecionate de colaboratorii catedrei sunt prezentate n mai multe manuale editate peste hotare, inclusiv n atlasele de anatomie editate de R. Sinelnikov (Harkov) i cel al sistemului nervos vegetativ aprut sub redacia lui P. Lobko (Minsk). Muzeul joac un rol deosebit n propagarea cunotinelor despre Om, despre particularitile morfofuncionale n diferite etape ale ontogenezei pre- i postnatale, despre influena diferitor factori nocivi ai modului de trai asupra activitii organelor i sistemelor de organe. Muzeul este vizitat de elevii i profesorii liceelor din oraele i satele republicii, de ctre studenii colegiilor i universitilor din republic i de peste hotare, de diferite organizaii obteti. Un grup de colaboratori ai catedrei, printre care A. Popa, A. Nastas, V. Covaliu, T. Lupacu, M. Casian, condus de confereniarul V. Jia au tradus din limba rus manualul de anatomie a lui N.K. Lsenkov, V.I. Bukovici i M.G. Prives (1968). Tematica tiinific a catedrei vizeaz n principal inervaia formaiunilor de esut conjunctiv i a vaselor sangvine n norm i patologie. n experiene pe animale de laborator s-a studiat influena sarcinii fizice dozate, a hiper- i hipochineziei i a oxigenaiei hiperbarice. Pe parcurs tematica s-a extins prin studierea aspectelor morfologice ale formaiunilor para- i periviscerale i a celor para- i perivasculare, a particularitilor morfofuncionale ale organelor i diferitor sisteme de organe n perioadele critice ale dezvoltrii postnatale. n realizarea acestor probleme sunt utilizate metodele histologice, neurohistologice, histochimice, de impregnare cu nitrat de argint i metodele macromicroscopice de colorare a pieselor anatomice totale cu reactivul Schif. n baza cercetrilor tiinifice din cadrul catedrei au fost susinute 5 teze de doctor habilitat n tiine medicale B. Perlin Aparatul ner 5

vos al pahimeningelui cerebral, 1967; V. Jia Sistemul inervaional al vaselor circuitului cerebral, 1971; N. Cherdivarenco Aparatul nervos al venei cave inferioare ca instrument al integraiei regionale, 1977; V. Andrie Aparatul nervos al bronhiilor i vaselor circulaiei pulmonare, 1988; M. tefane Morfologia complexului funiculotesticular la om, 1998, peste 30 de teze de doctor n medicin, 5 monografii, 9 manuale, 3 culegeri de lucrri, 3 brivete de invenii. Unii din colaboratorii catedrei, doctori i doctori habilitai n medicin, ulterior au devenit efi de catedre sau de cursuri la alte subdiviziuni de nvmnt superior N. Fruntau, V. Jia, Gh. Nicolau, N. Cherdivarenco, A. Nastas, V. Covaliu. n perioada 1988 1991, ef de catedr a fost confereniarul M. tefane. n acast perioad a fost fondat muzeul Anatomia copilului, a fost tradus n romn manualul de anatomie n dou volume sub redacia academicianului A din Federaia Rus M.R. Sapin (1990). n urmtorii ase ani catedra a fost condus de V. Andrie, doctor habilitat n medicin, profesor universitar. n anul 1997, n scopul optimizrii i profilrii procesului didactic la facultile medicin general, pediatrie, stomatologie, farmacologie i medicin preventiv, au fost organizate dou catedre: una pentru facultile de farmacie, stomatologie i medicin preventiv, condus de profesorul V. Andrie, i alta pentru facultile medicin general i pediatrie n frunte cu profesorul M. tefane, doctor habilitat n medicin, Lucrtor Emerit al nvmntului public. A fost perfectat programa analitic a disciplinei, accentul fiind pus de studiul anatomic pe viu i aspectul aplicativ al structurilor studiate, au fost elaborate indicaii metodice privind anatomia pe viu, au fost modernizate formele de control al cunotinelor, au fost elaborate culegeri de teste de control n limbile romn, rus i englez, au fost create condiii pentru funcionarea grupelor cu predare n limbile francez i englez. La dezvoltarea nvmntului de anatomie au contribuit tratatele de anatomie: Disecia vaselor sangvine i a nervilor la om, B. Perlin, T. Iastrebova, V. Andrie; Vascularizaia i inervaia scheletului, V. Andrie, T. Iastrebova, M. tefane, E. Beliu .a.; Vascularizaia i inervaia vis 6

cerelor, V. Andrie, G. Craciun, T. Iastrebova, B. Perlin; Vascularizaia i inervaia articulaiilor omului; V. Andrie T. Iastrebova, T. Lupacu; Vascularizaia i inervaia muchilor; V. Andrie, T. Iastrebova, G. Craciun, D. Batr; Elemente de anatomie pe viu, T. Lupacu; Culegere de scheme la anatomia omului, I. Catereniuc, M. tefane, L. Globa, T. Lupacu, T. Titova; Anatomie preventiv, M. tefane, I. tefane, I. Catereniuc; Anatomie preventiv sau substratul morfofuncional al sntii, M. tefane, I. tefane; manualul Anatomia omului, V. Andrie n colaborare cu M. Efrim i D. Bratu. n cadrul catedrei s-au desfurat numeroase conferine i simpozioane unionale ale anatomitilor, histologilor i embriologilor din fosta Uniune Sovietic (1971, 1983), la fel i conferine i edine pe problemele programelor de studii i predarea anatomiei la diferite faculti (1986).

7

ETAPELE PRINCIPALE ALE DEZVOLTRII ORGANISMULUI UMAN. ONTOGENEZA

Ontogeneza cuprinde toate diferenierile i transformrile ce au loc cu o fiin de la etapa de contopire a ovulului cu spermatozoidul pn la ncetarea existenei sale. Ea este constituit din dou perioade: intrauterin i extrauterin. Perioada intrauterin se delimiteaz n dou stadii: stadiul de embrion, care dureaz pn la vrsta de 2 luni (a cte 28 de zile fiecare), dup care urmeaz stadiul de ft, cnd produsul concepiei ia o nfiare ct de ct uman, i ncepe geneza organelor. Acest stadiu sfrete cu naterea. n cadrul embriogenezei au loc fenomene complicate ale dezvoltrii caracterizate prin procese de cretere, difereniere i organizare celular, determinate de factori genetici, de inducie i organizare celular. n cadrul acestei etape are loc fecundarea i formarea zigotului care posed toate caracterele tipice de la ambele celule sexuale. Din zigot vor lua natere numeroase celule cu particulariti structurale i funcionale specifice. Prin organizarea acestora se vor forma esuturile, organele i aparatele, care constituie corpul uman. n desfurarea embriogenezei se disting cteva faze: segmentaia, gastrulaia, organogeneza i histogeneza. Segmentaia are loc n prima sptmn a embriogenezei i const n multiple diviziuni celulare ale zigotului, care se transform ntr-o aglomeraie celular, numit blastul. Acest proces dureaz 3 4 zile n trompa uterin, iar spre finele primei sptmni procesul de segmentaie continu n cavitatea uterului unde celulele mai mari dau natere la embrioblast, iar din cele mai mici ia natere trofoblastul. Trofoblastul asigur nutriia, fixarea embrionului n mucoasa uterin, iar mai trziu va participa la formarea prii fetale a placentei. Blastula reprezint o vezicul unistratificat care conine n centru o cavitate primitiv blastocelul. Gastrulaia este o etap complex a embriogenezei caracterizat prin transformarea embrionului unilaminar (blastulei) n embrion bilaminar, care n sptmna a 2 este constituit din foia embrionar extern ectoderm i embrionar intern endoderm. Sptmna a
8

3-a este perioada de formare a embrionului trilaminar. ntre ecto- i endoderm se formeaz foia embrionar medie mezodermul. Deci, se evideniaz cele trei foie embrionare sau primordiile organelor: ectoderm, mezoderm i endoderm. n aceast perioad are loc apariia complexului axial al primordiilor: pe partea dorsal a endodermului apare primordiul coardei dorsale, iar pe cea ventral primordiul endodermului intestinal; pe partea dorsal a endodermului din ectoderm se difereniaz placa neural (neuroectodermul) primordiul sistemului nervos, iar din restul ectodermului se formeaz epidermul pielii, numit ectoderm cutanat. Pe seciunea transversal a embrionului se observ primordiile organelor axiale (fig. 2): pe partea dorsal placa neural sau tubul neural, pe partea ventral intestinul primitiv, ntre ele coarda i de prile laterale mezodermul. Ctre sfritul gastrulaiei, poriunea dorsal a mezodermului, situat bilateral de coard, se 1 segmenteaz n somite ce se 2 4 mpart n poriuni metamere. Din aceast cauz poriunea dorsal a mezodermului se nu5 6 mete segmentat. Segmentarea 3 somiilor are loc treptat n direcie antero-posterioar. n ziua a 8 20-a de dezvoltare se formeaz 7 perechea a 3-a de somii, n a 30-a zi numrul lor ajunge la 30, iar ctre ziua a 35-a la 4344 de perechi. Poriunea ventral a mezodermului nu se divide Fig. 2. Embrion n seciune n segmente, dar se prezint de transversal: fiecare parte prin dou lamele, 1 tub neural; 2- coard dorsal; care reprezint poriunea neseg3 aort; 4 sclerotom; 5 miotom; mentat a mezodermului. La6 dermatom; 7 intestin primar; mela medial ader la intestinul 8 celom (cavitatea corpului).
9

primar i se numete splanhnopleur. Lamela lateral ader la peretele corpului embrionului i se numete somatopleur. La limita dintre partea segmentat (dorsal) i nesegmentat (ventral) mezodermul formeaz nite pedunculi segmentari, numii nefrotomi, din care se dezvolt canaliculele rinichiului primar. Organogeneza i histogeneza. Aceast etap decurge de la sfritul sptmnii a 3-a i pn la sptmna a 8-a, cnd se termin embriogeneza i ncepe perioada fetal. n aceast perioad are loc evoluia i diferenierea morfogenetic paralel a celor trei foie embrionare. Din tubul neural se dezvolt encefalul, mduva spinrii, iar o parte din celulele acestui tub formeaz creste neurale din care se difereniaz nervii cranieni, nervii spinali, la fel i ganglionii vegetativi. Partea dorsal a mezodermului somiii dau natere la trei primordii. Din poriunea ventromedial a somitelor se formeaz sclerotoamele, care genereaz esut scheletogen i cartilaginos, iar din cea dorso-lateral dermatoamele. Din stratul extern al dermatoamelor se vor diferenia dermul i esutul subcutanat al tegumentului peretelui dorso-lateral al trunchiului. Dei nu se observ la suprafa, dermatoamele au dispoziie metameric, ce corespunde metameriei somitelor, i pe care o pstreaz n evoluia ulterioar. Din poriunea medie se formeaz miotoamele, ale cror celule au devenit mioblaste, n citoplasma lor difereniindu-se miofibrele contractile. Odat cu formarea lor, se realizeaz contactul ntre miotoame i perechile corespunztoare de nervi spinali (neuromere). Miotoamele prezint la nceput o metamerie primitiv sau miomere, care n evoluia ulterioar se modific mult. Este important faptul c miomeria este cea care induce metameria coloanei vertebrale. Din miotoame se dezvolt musculatura dorsal a trunchiului i muchii antero-laterali ai trunchiului. Muchii poriunilor libere ale membrelor se dezvolt din mezenchimul somatopleurei. Poriunile ventrale, nesegmentate ale mezodermului, formate din splanhno- i somatopleur, se numesc splanhnotome. ntre lamelele poriunii nesegmentate a mezodermului se formeaz cavitatea corpului embrionar, numit celom. Din celom se vor diferenia cavitile seroase: pericardial, pleural i peritoneal. Din lamelele splanhnotomilor
40

are loc migrarea celulelor mezenchimale din care se vor diferenia vasele sangvine i limfatice, sngele, limfa, splina, ganglionii limfatici, esutul muscular neted i formaiunile din esut conjunctiv. Mezenchimul, sau esutul conjunctiv embrionar, ia natere prin proliferarea liber a celulelor mezodermului i ocup toate spaiile dintre epitelii. esutul mezenchimal are o mare importan n etapele iniiale ale embriogenezei deoarece el mediaz schimbrile metabolice, iar mai trziu, din el se formeaz elementele figurate ale sngelui. Celulele sale intervin n transferul de substane i produi metabolici n esuturile i organele pe cale de dezvoltare. Mezenchimul, din cauza simplei diferenieri, posed o poten prospectiv extrem de mare i de aceea se spune c celula mezenchimal este pluripotent. Din mezenchim deriv toate varietile de esuturi conjunctive, inclusiv scheletul osos i cartilaginos al corpului, dermul pielii, iar din mezenchimul somatopleurei muchii antero-laterali ai trunchiului i ai membrelor superioare i inferioare. Din mezenchimul splanhnopleurei se dezvolt partea neepitelial a peretelui tubului digestiv, musculatura visceral, cu excepia muchiului neted al irisului (de origine ectodermal) i celulelor mioepiteliale; inima, vasele de snge i elementele figurate ale sngelui i mduva hematogen; ganglionii i vasele limfatice; membranele seroase, inclusiv membrana sinovial a articulaiilor; celulele sistemului reticuloendotelial i pahimeningele. Prin derivatul su, reprezentat de esutul conjunctiv, mezenchimul ia parte la formarea tuturor organelor. Deci, n mezoderm i mezenchim au originea: aparatul locomotor cu prile sale componente (scheletul, musculatura striat i articulaiile), aparatul cardiovascular, sngele i organele limfoide; aparatul urogenital n cea mai mare parte; musculatura neted a viscerelor, cu excepia m. irisului; pleura, pericardul, peritoneul, vaginala testiculului, sinoviala articulaiilor, meningele i partea cortical a glandei suprarenale. n dezvoltarea normal a fiecrui organ se evideniaz cteva etape: determinarea tisular, proliferaia, migrarea, diferenierea i apoptoza celular. Tulburarea mcar a unei din aceste etape conduce la diferite anomalii de dezvoltare. De exemplu, anomalia proliferaiei, induciei i
4

difereniaiei celulare duce la aplazia unui sau altui organ; dificultatea proceselor de migraie pot duce la contopirea patologic a organelor sau a poriunilor de organe, la fel i la deplasarea organului de la poziia sa normal; diminuarea diviziunii normale a celulelor poate avea drept rezultat hipoplazia structurilor anatomice, iar dereglarea apoptozei la meninerea n structura organelor a formaiunilor de tranziie. Perioada fetal se caracterizeaz prin majorarea dimensiunilor corpului i maturizarea funcional a organelor i sistemelor de organe. Sub influena factorilor teratogeni, n aceast perioad dereglrile morfologice sunt slab pronunate i au un caracter mai mult microscopic. Aceste tulburri se manifest n diferite perioade ale ontogenezei postnatale prin scderea intelectului, modificarea ritmului de mbtrnire . a. n funcie de cauzele apariiei, anomaliile diferitor organe i sisteme sunt grupate n: congenitale ereditare i congenitale neereditare. La prima grup se refer acele anomalii care rezult din afeciunile primare ale aparatului genetic, iar anomaliile congenitale neereditare rezult din dereglarea morfogenezei sub influena diferitor factori exogeni. Legitile principale ale apariiei i dezvoltrii anomaliilor influenate de diferii teratogeni explic teoria perioadelor critice, esena creia const n eterogenitatea sensibilitii embrionului la influena diferitor factori externi pe parcursul ontogenezei prenatale. Perioadele critice n dezvoltarea embrionului sunt legate, de regul, cu perioada organogenezei, care la om corespunde zilelor 18 60 dup fecundaie. Pe parcursul acestei perioade de timp are loc apariia primordiilor i morfogeneza organelor i sistemelor de organe ale embrionului. Aciunea diferitor factori teratogeni poate conduce la dereglarea acestor procese i, concomitent, la apariia diferitor anomalii. Pentru diferite organe i sisteme de organe perioadele critice sunt diferite. De exemplu, morfogeneza inimii are loc de la a 20-a i pn la a 40-a zi; a sistemului nervos central 24-26 zi a dezvoltrii intrauterine. Aceste intervale de timp sunt numite teratogene n pericolul dereglrii organogenezei. Organogeneza pentru fiecare organ i sistem de organe este expus n compartimentele respective ale manualului.
4

Vrsta
Deosebim vrsta calendaristic, msurat prin timpul astronomic (ani, luni, zile) i vrsta biologic, stabilit dup criterii biologice. Vrsta biologic a unui organism constituie o rezultant a vrstelor biologice ale diferitor componente ale organismului: esuturi, organe, sisteme, umori. Modificrile de vrst ale structurii esuturilor i organelor determin vrsta morfologic; cele caracterizate prin atenuarea activitii unor organe definesc vrsta fiziologic sau funcional. Modificrile mai constante, ce semnalizeaz o involuie morfofuncional, sunt: creterea tensiunii arteriale, scderea capacitii vitale a plmnilor, diminuarea acomodrii ochiului. Determinarea vrstei adevrate prezint o problem destul de complicat. Adeseori are loc o necoinciden a vrstei calendaristice cu cea biologic. Pe de o parte, se ntlnesc oameni care arat cu mult mai n vrst dect vrsta calendaristic, iar pe de alt parte indivizi venic tineri. Ultimii se refer mai frecvent la tipul constituional astenic. Pentru medici o importan mai mare are vrsta biologic. Printre indicii morfologici ai vrstei biologice se evideniaz: semnele generale, integrale i particulare. La primele se refer: dimensiunile corpului, particularitile osificrii scheletului, erupia dinilor i manifestarea semnelor sexuale secundare. Cele particulare caracterizeaz vrsta biologic a esuturilor, organelor i sistemelor de organe, care pentru diverse organe i sisteme sunt diferite. La stabilirea vrstei biologice, se ine cont mai ales de: criteriul somatic, ce se stabilete pe baza msurilor, dintre care cea mai expresiv este nlimea; criteriul endocrin, ce se determin n baza semnelor clinice i de laborator, maturizarea anumitor glande endocrine; criteriul osos se bazeaz pe studierea stadiului de osificare a scheletului. Vrsta poate fi determinat i prin metode radiologice n conformitate cu apariia centrilor de osificare i dispariia zonelor de cretere, numite i zone epifizare. Dup radiograme se poate determina dac individul a atins perioada maturizrii sau nu. Dac n articulaia metacarpo-falangian I a aprut osiorul sesamoid, ns simfiza epifizar nc 4

nu s-a nchis, apoi aceast informaie notific c glandele sexuale sunt nc inactive. Pe de alt parte, dispariia cel puin a uneia din simfizele oaselor metacarpiane demonstreaz nceputul maturizrii sexuale, apariia menstruaiei la fete. Viaa omului nu prezint un proces uniform de dezvoltare: pe parcursul ei se observ cteva modificri considerabile ce manifest nceputul unei noi etape a vieii. Aceste transformri corespund anumitor perioade ale vieii.

mulai n decursul vieii, prin realizarea codului genetic ntr-un mediu concret. Tabelul 1 Perioadele vieii postnatale la om
Denumirea perioadei Neonatal De sugar Mica copilrie Anteprecolar colar inferioar Pubertatea Adolescena Maturitatea: A. Perioada adult I B. Perioada adult II naintat Senilitatea sau btrneea Longevitatea Vrsta 1-10 zile 10 zile 1 an 1-3 ani 3-7 ani 8-12 ani 8-11 ani 13-16 ani 12-15 ani 17-21 ani 16-20 ani 22-35 21-35 35-60 35-55 61-75 55-75 76-90 peste 91 ani Sex Masculin i feminin Masculin i feminin Masculin i feminin Masculin i feminin Masculin Feminin Masculin Feminin Masculin Feminin Masculin Feminin Masculin Feminin Masculin Feminin Masculin i feminin Masculin i feminin

Perioadele de vrst
Corespunztor concepiilor contemporane, ontogeneza reprezint dezvoltarea individual a organismului, totalitatea modificrilor succesive morfologice, fiziologice i biochimice de la natere i pn la sfritul vieii. Pentru etapele ontogenezei sunt specifice geterohronia i dezvoltarea neuniform a diferitor sisteme funcionale ale organismului. Geterohronia proceselor involutive, variabilitatea desfurrii diferitor etape ale ontogenezei ca o contradicie intrinsec a dezvoltrii, determin diferite variante ale duratei perioadelor vieii de la o mbtrnire prematur i pn la longevitate. n prezent sunt cunoscute mai multe clasificri ale perioadelor vieii postnatale, ns n medicina practic mai frecvent este folosit clasificarea recomandat n anul 1965 la Simpozionul pe probleme de morfologie, biochimie i fiziologie de vrst. Durata acestor perioade crete treptat de la civa ani la nceput i pn la 15 ani mai trziu. n limitele fiecrei perioade a dezvoltrii postnatale, organismul se afl la unul i acela nivel al maturizrii morfofuncionale. n caz de accelerare a ritmului de dezvoltare sau a celui de mbtrnire, n organism apare un dezechilibru al modificrilor morfologice i a celor funcionale, a diferitor sisteme i organe, ce adeseori duce la o discordan n structura organismului. Creterea i dezvoltarea reprezint un proces biologic prin care trece organismul n evoluia sa pn la maturitate i depinde n mare msur de interaciunea complex dintre factorii ereditari i cei acu 44

Creterea este un proces cantitativ privind sporirea n greutate, volum i dimensiuni; dezvoltarea este un fenomen calitativ de difereniere celular, care se manifest prin modificri funcionale ce marcheaz o adaptare a organelor i sistemelor de organe, o evoluie complex i o integrare coordonat a lor ntr-un tot unitar. Senescena, dup cum este tiinific argumentat, ncepe din momentul conceperii, i la fel ca ma 45

turitatea este condiionat de perioadele de cretere i dezvoltare, fiind esenial pentru ntreaga evoluie ulterioar a organismului. Sunt evideniate i legile principale ale dezvoltrii: - endogenitatea demonstreaz c creterea i dezvoltarea se desfoar dup legitaii interne, caracteristice organismului dat i programate genetic; - ciclicitatea se manifest prin activarea i frnarea procesului de cretere n diferite perioade de via (pe parcursul anului creterea lungimii corpului are loc n lunile de var, iar a masei n cele de toamn); - succesivitatea indic etapele de dezvoltare a individului ce se succed strict una dup alta; - ireversibilitatea se caracterizeaz prin imposibilitatea repetrii proceselor de cretere i dezvoltare n ontogeneza parcurs de om; - sincronicitatea se manifest prin faptul c toate organele i sistemele de organe se dezvolt i mbtrnesc la una i aceiai persoan relativ simultan. Corespunztor concepiilor contemporane, ontogeneza reprezint dezvoltarea individual a organismului, totalitatea modificrilor succesive morfologice, fiziologice i biochimice de la natere i pn la sfritul vieii. Pentru etapele ontogenezei sunt specifice geterohronia i dezvoltarea neuniform a diferitor sisteme funcionale ale organismului. Geterohronia proceselor involutive, variabilitatea desfurrii diferitor etape ale ontogenezei ca o contradicie intrinsec a dezvoltrii, determin diferite variante ale duratei perioadelor vieii de la o mbtrnire prematur i pn la longevitate. Modificrile, ce au loc ntr-o etap sau alta a ontogenezei, pot influena n mod diferit asupra dezvoltrii de mai departe a individului. Instabilitile echilibrului sistemelor n dezvoltare, cnd mecanismele vechi de reglare i-au epuizat posibilitile n meninerea integritii i a modificrilor morfologice adecvate, iar mecanismele ce corespund unui nou nivel de difereniere a elementelor sistemelor n-au atins nc nivelul minim al maturitii, au fost numite de A.S. Leontiuk perioade critice.
46

Perioadele critice se caracterizeaz printr-o sensibilitate sporit n dezvoltarea diferitor maladii. Mai importante pentru clinic sunt trei perioade critice: 1) perioada maturizrii sexuale de la 14 15 pn la 18 20 ani; 2) perioada climacteric de la 40 45 pn la 50 ani; 3) senilitatea 75 80 ani. Fiecare din aceste perioade semnific ncheierea unei etape a vieii i nceperea altei, nsoit de modificri att n poriunea somatic a corpului, ct i n viscere i sistemul neuroendocrin.

Salturile de cretere ale organismului uman

n dezvoltarea organismului se evideniaz trei stadii. Prima progresiv care cuprinde dezvoltarea intrauterin i cea postnatal pn la 20 22 ani, pentru care este specific creterea corpului n nlime. n aceast perioad deosebim trei salturi de cretere: primul are loc n a doua jumtate a dezvoltrii intrauterine; al 2-lea la vrsta de 4 7 ani, unde ritmul de cretere la fete este mai mare dect la biei. La nceput mai rapid cresc membrele inferioare, apoi cele superioare i, n ultimul rnd, trunchiul i capul. Al treilea salt de cretere are loc la 13 16 ani i se refer la toate segmentele corpului. n aceast perioad la biei are loc o accelerare pronunat, depind ritmul de cretere la fete. n caz de maturizare sexual timpurie i accelerarea ritmului de cretere, picioarele devin relativ mai scurte n comparaie cu trunchiul. La o maturizare sexual mai naintat i un ritm moderat al creterii, membrele inferioare sunt relativ mai lungi. La 19 24 ani are loc osificarea cartilajelor epifizare i se stopeaz creterea. Al II-lea stadiu stabil, cuprinde perioada vieii ntre 22 50 de ani, cnd are loc avansarea n greutate i creterea stratului de esut celuloadipos. Al III-lea stadiu regresiv, se refer la vrsta de 56 90 ani. Studierea particularitilor dezvoltrii fizice a locuitorilor din zonele temperate a demonstrat c creterea maxim are loc primvara. Majoritatea copiilor cresc mai repede n lunile martie mai i mai ncet n septembrie noiembrie, fapt legat de ritmurile biologice ale activi 47

tii glandelor endocrine. Saltul de cretere este nsoit de o dezvoltare intens a musculaturii la biei i o redistribuire a esutului adipos la fete. Aceste etape sunt nsoite de o sporire a activitii tuturor organelor i sistemelor de organe, de un dezechilibru morfofuncional i sunt considerate ca perioade de risc n creterea i dezvoltarea individului. Un rol deosebit revine perioadei pubertii, care cere o atenie deosebit din partea prinilor, pedagogilor i medicilor. Pubertatea este marcat de dou fenomene importante: acceleraia i neotenia (M. Efrim). Acceleraia este fenomenul biologic conform cruia generaia actual nregistreaz un spor n nlime i greutate. Concomitent cu accelerarea creterii se observ i reinerea procesului de mbtrnire a organismului, care se manifest prin persistarea menstruaiei i dup 50 ani i prelungirea perioadei reproductive la femei. Neotenia este fenomenul biologic de accelerare a maturizrii somatosexuale i de ntrziere a maturizrii psihointelectuale. Exprimndu-ne la figurat, perioada maturizrii sexuale se poate compara cu un pod ce balanseaz, peste care trebuie s treac o fiin omeneasc de la copilria de aur, linitit, n perioadele prozaice ale maturitii. Particularitile dezvoltrii i creterii organismului masculin i feminin n diferite perioade ale vieii sunt coordonate de coraportul dintre substanele i elementele produse de organe i esuturi. Fiecare organ i esut produc substane ce stimuleaz sau deprim dezvoltarea sa proprie la fel ca i dezvoltarea altor organe. Rolul coordonator revine substanelor neuroendocrine. Perioadele de cretere intensiv se schimb cu perioade de ncetinire, unde are loc o difereniere accentuat a esuturilor. Sunt determinate trei legiti principale ale dezvoltrii organismului specifice pentru perioada maturizrii sexuale: 1) pn la maturizarea sexual creterea corpului are loc, ndeosebi, datorit creterii picioarelor, iar dup perioada maturizrii sexuale pe contul trunchiului; 2) pn la maturizarea sexual mai intens are loc creterea n nlime, iar pe parcursul acestei perioade i dup prevaleaz procesul creterii oaselor n grosime;
48

3) pn la maturizarea sexual predomin creterea elementelor sistemului osos, iar dup ea a sistemului muscular. Sexul. n realizarea i desvrirea sexului pot fi evideniate cteva etape: 1) De la concepere i pn la a 36-a zi a dezvoltrii intrauterine fiecare individ este bisexual. 2) De la a 37-a zi ncep a se dezvolta i evidenia elementele din care se difereniaz glandele genitale, organele genitale interne i externe, care reprezint elementul decisiv n stabilirea sexului. Aceast etap este numit genito-glandular sau sexul intragenital i extragenital. 3) n perioada pubertar, odat cu activitatea glandelor genitale, n funcie de caracterul celulelor sexuale pe care le produc (spermatozoizii sau ovulele) i de caracterul hormonal, individul se maturizeaz din toate punctele de vedere cptnd trsturile corporale somatice specifice pentru brbat sau pentru femeie, obinnd astfel forma definitiv a sexului somatic. 4) Sexul psihic oglindete dezvoltarea psiho-sexual a individului, orientarea i pasiunea ctre sexul opus. Ritmul dezvoltrii i creterii postnatale att la biei ct i la fete este variat i se evideniaz prin patru perioade: 1) la 5 6 ani are loc creterea rapid att la biei ct i la fete; 2) la 10 12 ani are loc creterea lent la biei, iar la fete pn la 10 ani; 3) la 16 18 ani creterea accelerat la biei, iar la fete la 14 15 ani; 4) creterea lent la brbai are loc pn la 24 25 ani, iar la femei pn la 18 20 ani. Particularitile sexuale, care l deosebesc pe brbat de femeie, se divizeaz n primare i secundare. Cele primare sunt organele de reproducere dup care i se determin sexul. Toate celelalte caractere se refer la cele secundare: glandele mamare la femei sunt mai dezvoltate, la brbai rmnnd la o etap embrionar, tegumentele la brbai sunt mai groase i mai proase; prezena prului pe fa, mrul lui adam al laringelui, specific pentru brbai, limea mai mare a bazinului feminin, trunchiul la femeie mai lung dect la brbat, iar minile i picioarele mai scurte . a.
49

Constituia (constituio structur, organizare) este definit ca fiind totalitatea caracterelor de ordin psihic i somatic ale unui individ, care se exteriorizeaz n particulariti morfologice, funcionale, de randament, rezisten, precum i reacia individului fa de diferite influene nocive i patologice. Aceste caracteristici sunt n parte genetice, dar au i o component dobndit sub aciunea factorilor mediului extern fizic i social. Pe baza trsturilor morfofuncionale specifice fiecrui individ i care determin reacia general a organismului, sunt stabilite trei tipuri constituionale (fig. 3): - tipul normostenic, caracterizat prin proporionalitatea dimensional a corpului, care din punct de vedere biologic este tipul cu cea mai mare suplee (elasticitate, flexibilitate) a reaciilor de rspuns i a echilibrului neurovegetativ;

Fig. 3. Tipurile constituionale dup M. V. Cernoruki: A tipul astenic; B tipul normostenic; C tipul hiperstenic. 50

- tipul astenic longilin cuprinde subieci slabi, longilini, cu membre lungi i subiri, cap alungit, nas mare i ngust, profil ascuit, umeri nguti, torace lung, ngust i turtit, unghiul infrasternal ascuit, bazin ngust, musculatura slab dezvoltat; - tipul hiperstenic este de statur mijlocie sau mai mic, cu perimetrul toracic mare, membre scurte, capul este mare, de form rotunjit, gtul scurt i gros, umerii largi i drepi, torace larg, scurt, bombat, unghiul infrasternal obtuz, abdomen i bazin voluminos. Fiecrui tip i sunt specifici nu numai indici antropometrici, dar i compoziia corpului, activitatea sistemelor nervos i endocrin, structura, poziia i funcia organelor interne. De exemplu, la indivizii de tip constituional hiperstenic cordul este relativ voluminos, situat transversal, plmnii scuri, diafragma are o poziie nalt, stomacul relativ scurt, situat transversal, ansele intestinului subire sunt orizontalizate; ficatul, rinichii, splina voluminoase. La astenici invers, organele au o poziie mai joas, cu excepia plmnilor, dimensiunile crora sunt mai reduse. Sunt cunoscute diferite caracterizri ale tipurilor constituionale. Dup criteriile proporiilor corpului, V.N. evkunenko i A.M. Gheselevici au mprit indivizii n trei tipuri constituionale dolihomorf, mezomorf i brahimorf. Dup particularitile depunerilor de esut adipos, se evideniaz tipurile: hipotrofic, mezotrofic i hipertrofic; dup fora muscular hipodinamic, mezodinamic i hiperdinamic. Printre sistemele, ce determin formarea unui sau altui tip constituional, A.A. Bogomole le evideniaz pe cel endocrin, vegetativ i retiloendotelial. Lund n considerare nivelul nalt al metabolismului n sistemul reticuloendotelial i rolul considerabil n asigurarea trofic a organelor parenchimatoase, autorul apreciaz elementele mezenchimale nu numai ca un schelet moale sau stroma diferitor organe, dar i ca un sistem fiziologic activ i specific pentru esutul conjunctiv. Asupra fiecrui organism se reflect vrsta esutului conjunctiv. nc n floarea vieii, n depline capaciti mintale i fizice, n lipsa semnelor de dispnee sau ameeal, n unghiurile ochiului apar radiaii (riduri radiale), iar pigmentofagii arginteaz tmplele. Insuficiena nnscut sau dobndit a mezenchimei influeneaz n mod direct procesul de regenerare a
5

sngelui i a sistemului vascular. Aceast insuficien prezint premise de apariie i dezvoltare a diferitelor tipuri de anemii i dereglri ale microcirculaiei, ce conduc la distrofia miocardului i dereglarea circulaiei sngelui n encefal. Insuficiena elasticitii esutului pulmonar este o reflectare a insuficienei formaiunilor mezenchimale de esut conjunctiv, ce duc la o respiraie incomplet, la o dereglare a metabolismului gazos i a circulaiei sangvine n circuitul pulmonar. Analiznd rolul i particularitile morfofuncionale ale sistemului conjunctiv, A.A. Bogomole evideniaz patru tipuri constituionale: - tipul constituional astenic, la care predomin esutul conjunctiv fin i slab dezvoltat; - tipul constituional fibros, pentru care este specific un esut conjunctiv fibros dens; - tipul constituional pstos, caracterizat prin predominarea esutului conjunctiv lax; - tipul constituional lipomatos cu o dezvoltare abundent a esutului adipos. Aceast clasificare a tipurilor constituionale permite o prognoz pentru diferite procese patologice, ne orienteaz la evidenierea simptomelor timpurii ale patologicului, profilaxia i tratamentul multor maladii. Fiind foarte variate, unele forme ale tipurilor constituionale, formate ca urmare a disfunciei endocrine i a diferenierii genitale incomplete, se afl la limita dintre norm i patologic. Acestea sunt: - infantilismul meninerea formei specifice pentru perioada juvenil, nfiare tinereasc, proporiile corpului sunt specifice pentru tipul dolihomorf, caracterele sexuale secundare sunt slab dezvoltate; - evnuhoidismul apropiere ntre tipurile constituionale feminin i cele masculin; - feminismul apariia la brbai a caracterelor sexuale feminine (sunt bine dezvoltate glandele mamare, regiunea fesier, bazinul lat, oasele subiri, umerii nguti); - viriismul prezena la femei a criteriilor constituionale masculine;
5

- hiperginismul depunerea de grsime n jumtatea inferioar a corpului, sunt bine pronunate caracterele sexuale secundare; - hiperadrismul sporirea caracterelor sexuale secundare. Modificrile criteriilor constituionale sunt influenate nu numai de factorii interni, dar i de cei sociali. De exemplu, o activitate fizic intensiv n perioada maturizrii sexuale stimuleaz la fete producia de hormoni sexuali masculini ceea ce contribuie la masculinizare, la dezvoltarea proporiilor corpului dup tipul masculin. i invers, o activitate fizic insuficient la biei n aceast perioad duce la dereglarea echilibrului hormonilor sexuali i, corespunztor, la feminizarea proporiilor corpului. Deci, de proprietile constituionale ereditare i dobndite depinde metabolismul, capacitatea reacional, modul de protecie i adaptare al organismului la aciunile mereu schimbtoare ale factorilor mediului extern, predispoziia fa de diferite maladii, apariia i modul de evoluie a patologicului. Toate acestea confirm importana cunoaterii tipurilor constituionale n practica medical.

Habitusul i inuta
Habitus este aspectul fizic exterior al unui individ dup care se poate aprecia starea sntii fizice i sufleteti, la fel i predispunerea la anumite maladii. Acest termen, folosit pentru prima dat de Galenus, se menine i n zilele noastre i constituie un ansamblu de criterii externe ce caracterizeaz structura corpului i exteriorul omului. Habitusul include i particularitile constituionale, inuta, culoarea pielii, expresia feei, specificul mersului. O imagine a habitusului poate fi obinut dup o inspecie vizual a urmtoarelor trsturi: 1. Particularitile constituionale, nlimea, dimensiunile transversale, proporiile dintre diferite segmente ale corpului, nivelul de dezvoltare a musculaturii i a esutului adipos. 2. Starea fizic general, unde un rol deosebit revine particularitilor inutei i a mersului. O inut corect, un mers liber i rapid ne mr 5

turisete despre un individ sntos i bine antrenat. O inut adinamic, un mers ncet, trgnat i obosit, cu trunchiul nclinat nainte divulg o astenie, o istovire ca urmare a unor maladii, a unei oboseli fizice sau psihice enorme. 3. Vrsta individului, determinarea corelaiei dintre vrsta real i cea posibil n baza datelor examinrii vizuale. Pentru unele maladii este caracteristic c omul are o nfiare cu mult mai tnr dect vrsta calendaristic (de exemplu, n diferite vicii cardiace dobndite); n alte maladii, ca ateroscleroza, dereglri ale metabolismului lipidelor, dereglri ale glandelor suprarenale, indivizii arat mai n etate dect vrsta calendaristic. 4. Culoarea pielii. Culoarea normal a pielii difer de la un subiect la altul, n funcie de particulariti individuale ras, sex, vrst. Schimbarea aspectului culorii poate fi provocat de factorii interni sau externi prin modificrile irigaiei sangvine i a compoziiei sngelui sau a grosimei epidermului. 5. Particularitile mimicii i expresiei feei, a privirii, ce caracterizeaz starea sufleteasc a individului, la fel i dimensiunile pupilei, scnteierea ochilor, starea de ncordare a unor muchi ai feei, caracterul ridurilor i al altor modificri. inuta prezint poziia fireasc n care fiecare persoan este obinuit s-i in corpul n stare de repaus, stnd sau eznd, i n timpul mersului fr o ncordare esenial a unor grupe separate de muchi. O inut corect este important nu numai din punct de vedere estetic, dar i anatomofiziologic. n caz de dereglare a inutei, att pentru viscere ct i pentru aparatul locomotor se creeaz condiii ce duc la dereglarea activitii normale i, ulterior, la diferite maladii. inuta ncepe a se forma din fraged copilrie, perfecionndu-se pe parcursul creterii i dezvoltrii organismului. La aprecierea inutei se ine cont de poziia capului, gtului, umerilor, omoplailor, forma coloanei vertebrale, forma i dimensiunile abdomenului, nclinaia bazinului, de forma i poziia membrelor superioare i inferioare. Rolul principal n formarea inutei revine coloanei vertebrale.
54

inuta este influenat de o serie de factori cum ar fi: starea de sntate, condiiile de via i de munc, igiena general, munca fizic i sportul. neleas ca o noiune funcional n ansamblu i nu doar ca o problem de estetic, inuta corect a corpului ce se formeaz nc n copilrie trebuie pstrat toat viaa. O inut incorect n perioada de cretere contribuie la deformarea scheletului i la dereglarea activitii organelor sistemului respirator, cardiovascular, digestiv, sistemului nervos central. inuta caracterizeaz tonusul i nivelul general de dezvoltare al organismului, tonusul muscular, starea funcional a sistemului nervos central i periferic. La o inut corect, axele trunchiului i ale capului se afl pe o vertical perpendicular pe suprafaa de sprijin; articulaiile coxofemurale i ale genunchiului sunt extinse (dezdoite); curburile coloanei vertebrale sunt pronunate moderat, umerii puin cobori i trai napoi, omoplaii aezai simetric i fixai ctre coaste, abdomenul plat sau reliefat moderat. inuta depinde mult de forma spatelui. Deosebim urmtoarele tipuri ale inutei (fig. 4): a) inuta cifotic la care sunt mrite curburile cervical i lombar (n norm cea cervical nu trebuie s depeasc 2 2,5 cm, iar lordoza lombar 2,5 3 cm), ceea ce duce la o grbovire a ntregului spate. Capul i gtul se nclin mult nainte, umerii sunt adui n fa, pieptul turtit i muchii planului anterior relaxai. b) inuta redresat sunt slab pronunate toate curburile coloanei vertebrale, gradul de mobilitate n articulaiile coastelor este limitat, ceea ce duce la micorarea volumului cutiei toracice. c) inuta grbovit - este bine pronunat lordoza cervical, cea lombar este redus, capul i umerii aplecai i puin deplasai anterior. Picioarele sunt semiflexate n articulaiile genunchiului. Aceast inut este tipic pentru perioada de senilitate. d) inuta lordotic - este bine dezvoltat lordoza lombar, abdomenul este ieit anterior, muchii abdomenului sunt slab dezvoltai. O astfel de inut adeseori se ntlnete la elevii claselor nceptoare, ns poate fi meninut i n celelalte perioade ale vieii.
55

Axul longitudinal sau cranio-caudal este vertical i trece prin vertex superior, coccis inferior i cade n centrul poligonului de susinere a corpului (suprafaa plantar a tlpilor i spaiul dintre ele).
Axul vertical Planul frontal

Axul sagital

Planul sagintal
transversal

Scolioz

Norm

Redresat

Planul

Axul transversal

Fig. 5. Axurile i planurile de orientare ale corpului uman: A integral; B aparte: 1 plan mediosagital; 2 plan frontal; 3 plan transversal.

Grbovit

Cifotic

Lordotic

Fig. 4. Tipuri ale inutei.

Elemente de orientare a corpului

n anatomie corpul uman este studiat convenional n poziie vertical, cu membrele superioare lng trunchi i cu faa palmar a minii orientat anterior (poziia de supinaie). n conformitate cu o convenie internaional, aceast poziie a corpului uman se numete poziie anatomic normal. Corpul omului, construit pe principiul simetriei bilaterale, este un corp tridimensional, cu trei axuri i trei planuri, care stabilesc poziia spaial a organelor sau a diferitelor pri componente. Axurile sale corespund dimensiunilor spaiului i sunt reciproc perpendiculare (fig. 5).
56

Axul sagital sau antero-posterior (ventro-dorsal) este axul grosimii corpului. Axul transversal sau frontal, corespunde limii corpului. Este orizontal i are un pol stng i altul drept. Planurile. Fiecare din cele trei planuri sagital, frontal i transversal trec prin cte dou din axurile amintite. Planul sagital sau mediosagital, trece prin axul longitudinal i sagital, diviznd corpul n dou jumti simetrice, numite antimere. Formaiunile corpului, mai apropiate de acest plan, sunt desemnate ca mediale; cele deprtate laterale. Toate celelalte planuri sagitale, paralele cu planul mediosagital, se numesc planuri parasagitale. Planul frontal trece paralel cu fruntea i mparte corpul n dou pri: anterioar sau ventral i posterioar sau dorsal.
57

Planul transversal sau orizontal, trece prin axul sagital i transversal i este perpendicular pe planurile sagital i frontal. El mparte corpul n segmente paralele superioare, sau craniene, i inferioare, sau caudale. De aceea, acest plan mai este numit planul metameriei corpului. Deci, odat cu axurile i planurile corpului ai fcut cunotin i cu unii termeni anatomici de orientare, precum: ventral, dorsal, medial, lateral, cranial, caudal. n descrierea gradului de profunzime a formaiunilor corpului se folosesc termenii superficial i profund; cnd vorbim despre organe aflate n interiorul unei caviti sau a unei pri a corpului sunt utilizai termenii intern, aflat nuntru, i extern, aflat n afar. La descrierea membrelor corpului se folosete termenul de proximal pentru formaiunile mai apropiate de trunchi, de rdcina membrului, i distal pentru cele mai deprtate. Exemple: antebraul este situat distal de bra i proximal fa de mn. La antebra se mai folosesc termenii: marginea radial, n loc de lateral, i marginea ulnar, n loc de medial. Pe gamb, marginea unde este situat tibia, se numete tibial, iar cea unde se afl fibula fibular. La mn se folosete termenul de volar sau palmar, pentru formaiunile palmei minii, iar la picior termenul de dorsal pentru formaiunile superioare, i plantar pentru cele inferioare de la nivelul plantei sau tlpii piciorului. n determinarea dimensiunilor diferitor formaiuni sunt utilizai termenii: mare magnus, mic parvus, mai mare major, mai mic minor. Termenii minor i major sunt utilizai la denumirea unei mrimi comparate a dou formaiuni identice. De exemplu, pe femur trochanter major i trochanter minor. Termenul magnus nu nseamn prezena unei formaiuni similare de volum mai mic. De exemplu, foramen magnum la osul occipital al craniului. Soma, sau partea somatic a corpului, cuprinde totalitatea formaiunilor n afar de viscere. Viscerele sunt organele interne ale corpului.

1 2 3 10

12 11 13 14 15

98 7

4 5 6

Fig. 6. Liniile de reper i zonele anatomoclinice ale peretelui anterior al trunchiului: 1 fosa jugular; 2 fosa supraclavicular; 3 fosa subclavicular; 4 epigastru; 5 mezogastru; 6 hipogastru; 7 linia median anterioar; 8 linia sternal; 9 linia parasternal; 10 linia medioclavicular; 11- linia axilar anterioar; 12 linia axilar medie; 13 linia bicostal; 14 linia ombilical; 15 linia biiliac.

Proiecia i limitele organelor pe suprafaa corpului pot fi determinate prin utilizarea liniilor verticale i orizontale pe pereii trunchiului (fig. 6,7). Pe suprafaa anterioar a trunchiului, la limita dintre jumtatea dreapt i stng, trece linia median anterioar. De-a lungul coloanei vertebrale trece linia median posterioar. Pe marginile sternului linia sternal; prin mijlocul claviculei linia medioclavicular, care coincide cu poziia mamelonului i se mai numete linia mamelar; linia parasternal, ce se afl la distane egale ntre sternal
59

58

i medioclavicular. n regiunea fosei axilare deosebim trei linii: linia axilar anterioar, ce ncepe de la plica omonim a fosei axilare; linia axilar medie, ncepe de la punctul cel mai profund al fosei axilare, i linia axilar posterioar ncepe de la plica omonim. Prin unghiul inferior al omoplatului trece linia scapular; linia paravertebral este orientat de-a lungul articulaiilor costo-transversale. 5 1 2 4 3 6

je, prin dou linii verticale trasate de-a lungul marginilor laterale ale muchilor drepi abdominali, este divizat n trei regiuni. n epigastru distingem regiunea medie regiunea epigastric, i dou regiuni laterale ipocondriac dreapt i stng; n mezogastru regiunea ombilical, i regiunile laterale dreapt i stng; n hipogastrum regiunea pubic i dou regiuni inghinale dreapt i stng (fig. 8).

6 4 7 10 8 2 11

5 1 3 12 9

I II III

Fig. 7. Liniile i zonele anatomoclinice ale peretelui posterior al trunchiului: 1 fosa suprascapular; 2 spaiul interscapular; 3 spaiul subscapular; 4 regiunea lombar; 5 linia vertebral; 6 linia scapular.

Fig. 8. Liniile de reper i zonele anatomoclinice ale peretelui ventral al abdomenului: 1 linia bicostal; 2 linia biiliac; 3 marginea lateral a muchiului drept abdominal; I epigastrul; II mezogastrul; III hipogastrul; 4 regiunea epigastric propriu-zis; 5 regiunea hipohondriac stng; 6 regiunea hipohondriac dreapt; 7 regiunea ombilical; 8 regiunea lateral abdominal dreapt; 9 regiunea lateral abdominal stng; 10 regiunea pubian; 11 regiunea inghinal dreapt; 12 regiunea inghinal stng.

Abdomenul, prin dou linii orizontale, este mprit n trei etaje: etajul superior epigastrul, epigastrium; etajul mediu mezogastrul, mesogastrium i etajul inferior hipogastrul, hypogastrium. Linia superioar linia bicostal, linea bicostalis, trece ntre cartilajele coastelor X; linia inferioar linia bispinal, linea bispinarum, trece ntre spinele antero-superioare ale oaselor iliace. Fiecare din aceste eta 60

6

Nomenclatura anatomic
Nomenclatura anatomic internaional este utilizat pentru indicarea i descrierea componentelor structurale ale corpului n limba latin. Ea include termenii care determin poziia, dimensiunile organelor, locul unor pri fa de altele sau fa de planurile corpului; unii termeni sunt utilizai pentru a desemna unele micri ce au loc n diferite segmente i organe ale corpului. Fiind permanent n cutarea cuvintelor care s exprime pe ct se poate mai bine noiunile anatomice, ea a trecut prin mai multe etape. Astfel, n 1895 la Basel s-a publicat Nomenclatura Anatomic Bazelian B.N.A. (Basel Nomina Anatomica). n 1936 la Jena apare J.N.A. (Jenr Nomina Anatomica), fiind mult mai complicat dect prima. coala francez avea terminologia sa (n limba francez), bogat n nume proprii. n ultimul timp s-a impus stabilirea unei noi nomenclaturi cu termeni latineti simpli, reprezentativi i scuri, renunndu-se total la numele proprii. n 1955 la Paris, la cel de-al VI-lea Congres internaional al anatomitilor, a fost adoptat o nou Nomenclatur Anatomic Internaional unificat n limba latin, numit Parizian (parisiensia nomina Anatomica, P.N.A.). Ea corespunde cel mai mult cerinelor menionate mai sus. La cel de al IX-lea Congres internaional al anatomitilor de la Leningrad (1970), s-a hotrt de a exclude din nomenclatura anatomic termenii ce in de embriologie i histologie, puin importani pentru anatomiti, deoarece au aprut nomenclaturile internaionale n embriologie i histologie. Unele modificri ale Nomenclaturii Anatomice Internaionale au avut loc la Congresul I internaional, Tochio (1975). Ultimele schimbri n Nomenclatura Anatomic Internaional au fost incluse la edina Comitetului Federal al Terminologiei Anatomice (FCAT), constituit din 56 membri ai Federaiei internaionale a Asociaiei Anatomitilor (Stuttgart New York, 1998). n manual a fost folosit aceast nomenclatur anatomic internaional cu noile ei modificri.
6

APARATUL LOCOMOTOR
Deplasarea organismului n spaiu i modificarea poziiei corpului se realizeaz datorit aparatului locomotor, alctuit dintr-un complex de organe cu structuri i funcii diferite: segmente osoase, articulaii i muchi striai, reele nervoase, neuroreceptori cu cile lor aferente i eferente, reele vasculare. Morfofuncional aparatul locomotor este constituit din diferite tipuri de esut conjunctiv i esut muscular striat. Toate formaiunile aparatului locomotor, formate din esut fibros, sunt structurate conform forelor de traciune direct sau indirect la care sunt supuse funcional. Studierea aparatului locomotor reprezint un interes deosebit nu numai pentru ortopediti, traumatologi, radiologi, reumatologi, neurologi, neurochirurgi i oncologi, dar i pentru specialitii din domeniul educaiei fizice i sportului i cel al recuperrii pe diferite profiluri. Morfologic, funcional i genetic toate structurile conjunctivale sunt materializate n schelet. Deosebim cteva tipuri de schelet: n funcie de consisten schelet dur i schelet moale, iar dup localizare intern i extern. Scheletul moale constituie o totalitate de formaiuni conjunctivale, care asigur funcia de sprijin, de integrare mecanic i biologic a tuturor organelor si sistemelor de organe, prin intermediul crora are loc distribuirea vaselor sangvine i a nervilor. n scheletul moale sunt localizate zonele de compensare vascular i nervoas (anastomoze, reele nervoase i vasculare, zone reflexogene, ganglioni vegetativi i limfatici). Acest schelet este constituit din ligamente, tendoane, fascii, aponevroze, din ligamente i esut celular lax din componena organelor. Dup cum a menionat academicianul I.I. Bogomole, mbtrnesc n primul rnd esuturile conjunctive, prin intermediul crora are loc nutriia organelor. Procesul poate fi ncetinit prin aplicarea unui efort fizic sistematic asupra organismului.

6

Osteologie general
Osteologia este tiina despre sistemul osos, care constituie scheletul dur, alctuit din 200 220 oase (fig. 9). Din ele 33 34 sunt oase impare vertebrele, sacru, coccisul, unele oase ale craniului i sternul. Celelalte oase sunt pare. Scheletul este divizat n axial craniul (29 oase), coloana vertebral (26 oase) i cutia toracic (25 oase), i complementar oasele membrelor superioare (64 oase) i inferioare (62 oase). Masa total a oaselor omului viu constituie 14 20% din masa corpului. 1 22 2 3 5 6 21 20 19 18 17 16 15 14 13 12 1 2 4 6 7 8

Funciile osului ca organ

Pn nu demult se considera c sistemul osos ndeplinete numai funcii mecanice, ce asigur deplasarea, de unde i a provenit termenul de aparat locomotor, care nu corespunde specificului morfofuncional al acestuia. Scheletul determin inuta corpului, asigur micrile fine i armonioase, servete drept suport pentru fixarea viscerelor, asigurnd activitatea lor normal. Fiecare os este considerat ca un organ ce posed o anumit poziie, structur, inervaie i vascularizare. n ultimul timp s-a determinat c sistemul osos ndeplinete multiple funcii att mecanice ct i biologice. Funciile mecanice ale sistemului osos: de sprijin, realizat prin fixaia viscerelor i esuturilor moi (muchi, fascii); de aparat antigravitar, ce contribuie la respingerea forelor gravitaionale, care apas asupra corpului; de locomoie ce se manifest prin formarea prghiilor lungi i scurte, puse n aciune de muchi; de protecie ce se realizeaz datorit formrii canalelor osoase (canalul vertebral), cutiei osoase (craniul), cavitilor osoase (cutia toracic, cavitatea bazinului); oasele protejaz de asemenea i mduva osoas, situat n interiorul lor. Funciile biologice: - esutul osos reprezint organul principal al metabolismului srurilor minerale din organism, contribuind la meninerea la un nivel constant homeostatic a componenei ionice a lichidelor din organism datorit procesului nentrerupt de histogenez; - esutul osos este un depozit al srurilor minerale din organism, necesare procesului de hematopoiez; - funcia hematopoietic; - mduva osoas reprezint unicul izvor de celule imunocompetente din organism; - depozit de snge, n care se afl 50% din cantitatea de snge circulant; - posed capacitatea de cretere i regenerare, aflndu-se ntr-o permanent modelare, adaptare, reorganizare, mbtrnire; restructurarea esutului osos are loc att de intens, nct la adult el se rennoiete pe deplin timp de 10 ani;
65

9 10 11

A B Fig. 9. Scheletul uman. A aspect anterior; B - aspect posterior: 1 cranium; 2 columna vertebralis; 3 clavicula; 4 scapula; 5 costae; 6 humerus; 7 radius; 8 ulna; 9 carpus; 10 metacarpus; 11 phalanges manus; 12 os ischii; 13 phalanges pedis; 14 metatarsus; 15 tarsus; 16 fibula; 17 tibia; 18 patella; 19 femur; 20 os pubis; 21 os ilium; 22 sternum. 64

- esutul osos reprezint unul din componenii principali necesari n dezvoltarea normal a celulelor mduvei osoase; participarea la histogeneza esutului hematopoetic este o particularitate funcional important a esutului osos.

Clasificarea oaselor
Prin forma i dimensiunile lor, oasele determin forma, dimensiunile i proporiile organismului uman i ale diferitor segmente. Conform formei, structurii i dimensiunilor oasele se mpart n 5 grupe. 2 - Oasele tubulare, care constituie 4 scheletul membrelor i execut funcii de prghii. La ele deosebim (fig. 10): corpul sau diafiz n interiorul crora se afl canalul medular; dou epifize proximal i distal, nzestrate cu fee articulare, tapetate cu cartilaj articular; ntre diafiz i epifize pn la vrsta de 22 25 ani deosebim o poriune a 1 osului numit metafiz ce corespunde zonei de cretere a osului n lungime. Distingem oase tubulare lungi, ce formeaz scheletul braului, antebraului, coapsei i gambei, i oase tubulare 5 scurte falangele degetelor, oasele 3 metacarpiene i metatarsiene. Oasele spongioase n structura crora predomin esutul osos spongios, Fig. 10. Structura osului tubuacoperit cu o lamel subire de esut lar lung: osos compact. Distingem oase spongi- 1 diafiz; 2 epifiz superioar; oase lungi (coastele i sternul) i oase 3 epifiz inferioar; 4 metaspongioase scurte (vertebrele, oasele fiza superioar; 5 metafiza incarpiene, tarsiene i cele sesamoide). ferioar.
66

Oasele plate particip la formarea cavitilor corpului i a centurilor (oasele bolii craniene, coxalul i omoplatul). Oasele mixte au o structur complicat. Ele constau din pri ce difer dup form i structur (oasele bazei craniului, vertebrele). Oasele aerofore sau pneumatice au n corpul lor caviti tapetate cu mucoas i pline cu aer (oasele craniului: frontalul, sfenoidul, etmoidul, maxila, temporalul).

Structura osului
Aspectul att de variat al oaselor este legat de necesitile funcionale, fiind o reflectare a proprietilor esutului osos de a se arhitectura conform solicitrilor mecanice specifice. esutul osos alctuiete scheletul dur i const din celule osoase i substan intercelular, raportul dintre care este de 1:2, 1:3. n substana intercelular se conin 1/3 substane organice i 2/3 substane minerale. Osul viu conine 12,5% de substane organice de natur proteic i 21,8% substane minerale, 50% ap, 15,7% lipide. Substana fundamental a esutului osos este oseina, o scleroprotein impregnat cu sruri minerale, care-i ofer o duritate specific i rezisten fa de anumite solicitri mecanice. O calitate specific o esutului osos este capacitatea de mineralizare, datorit creia osul dobndete trsturi mecanice specifice numai pentru el. Mineralizarea se datoreaz interaciunii dintre substanele organice i minerale. Colagenul, mpreun cu substanele minerale, determin calitile mecanice ale oaselor. Scheletul prezint i depoul principal de Ca i P n organism. Oasele sunt i locul de depozitare a acidului citric. n oase se afl aproape 70% din toat cantitatea acestuia din corpul uman. Acest acid contribuie activ la procesul de reorganizare a structurii osului, de mineralizare cu formarea de compui diferii cu participarea srurilor de Ca i P. esutul osos se compune din trei tipuri de celule osoase: osteoblaste celule osoase tinere, osteocite celule osoase mature i osteoclaste sincitii celulare policariotice.
67

Din punct de vedere al genezei, esutul osos apare sub dou forme: esut osos primar fibros, prezent la om numai n perioadele de osteogenez. La omul adult se conine numai n locurile de sutur ale oaselor craniului, iar la nou-nscui i la copiii mici persist pn la vrsta de un an, un an i jumtate, cnd este nlocuit treptat prin esut osos lamelar. esutul osos lamelar se afl sub dou forme: - esut osos compact prezent n diafizele oaselor lungi i scurte, la suprafaa epifizelor, precum i n cele dou lame osoase ale oaselor craniului; - esut osos spongios, ntlnit n acele locuri unde osul nfrunt fore de tensionare de diferite direcii i unde este necesar asamblarea unei structuri trainice i rezistente cu o greutate redus la un volum considerabil (epifizele oaselor tubulare lungi, vertebre, carp, tars i n diploia oaselor craniene). Aranjamentul trabeculelor osoase n epifizele oaselor i n oasele spongioase corespunde forelor de presiune i traciune variabile ca mrime i direcie n regiunile respective (fig. 11).

esutul osos spongios are forma unui burete cu caviti de form i mrimi diferite, umplute cu mduv osoas, fiind nconjurate de esut osos compact. La oasele bolii craniene, care n special execut funcia de protecie, substana spongioas are un caracter deosebit i poart numele de diplo (dublu). Ea se afl ntre dou plci osoase extern i intern. Ultima este numit i lamel sticloas, lamina vitrea, deoarece este cu mult mai fragil i n caz de traume cerebrale se fractureaz mai uor ca cea extern, n fragmente mici asemenea sticlei din spate a automobilului. esutul osos lamelar compact este format din lamele osoase dispuse spiralat n jurul canalului Havers, care constituie unitatea morfofuncional a osului osteonul. Canalul Havers conine vase sangvine i nervi (fig. 12). 3

A
Fig. 12. Structura osteonului (schem): 1 osteocitul; 2 lamel osoas; 3 canalul central al osteonului. 69

Fig. 11. Aranjamentul trabeculelor osoase n: A epifizele oaselor tubulare lungi; B n oasele spongioase (dup Tittel). 68

n seciune longitudinal canalele Havers sunt lungi i anastomozeaz ntre ele prin intermediul canalelor Volkmann, deschizndu-se att n cavitatea medular a osului, ct i la suprafaa lui, subperiostal (fig. 13). ntre osteonii din compacta unui os se gsesc i sisteme lamelare interhaversiene sau intermediare, care reprezint fostele sisteme haversiene, modificate n urma activitii osteoclastelor. 1 2

3 5 8 6 9
Fig. 13. Macro-microstructura osului: 1 lamele osoase generale externe; 2 osteonii cu vase sangvine; 3 periost; 4 fibre Sharpey; 5 canale Havers; 6 canal Volkmann; 7 lamele osoase interhaversiene; 8 - canalul osteomedular; 9 endostul.

3 4

Osteonii sunt ntr-o continu remaniere, lamelele interne nnoinduse, iar cele externe resorbindu-se. n structura osului pot fi evideniate trei tipuri de osteoni: osteoni n dezvoltare, osteoni maturizai i osteoni n stare de resorbie. Osteonul se rennoiete histologic n maximum 6 luni. Osul este unicul organ n care modificarea structurii este nsoit de o devastare aproape total a esutului deja existent cu formarea unuia nou. Graie acestui fenomen, osul se rennoiete permanent i i modi 70

fic att structura, ct i compoziia chimic. De exemplu, femurul se rennoiete pe deplin timp de 50 de zile. Att substana compact, ct i cea spongioas sunt compuse din osteoni. Deosebirea const n faptul c n osul compact, osteonii sunt strni legai ntre ei prin lamele osoase intermediare, constituind o structur cu o duritate remarcabil, n timp ce osul spongios este alctuit din sisteme haversiene lrgite, transformate n areole, cu perei subiri, formai din lamele osoase unice sau foarte puine. Stratul de osteoni este acoperit de lamele osoase mari, ntinse, concentrice, ce formeaz sistemul fundamental lamelar extern, nvelit de periost. Periostul este o membran fibroas, rezultat n procesul ontogenezei din pericondru, de grosime diferit n funcie de vrst, sex i dimensiunile oaselor. n structura periostului se deosebesc trei straturi: extern sau adventicial, bogat n vase sangvine, nervi i receptori; intermediar fibroelastic i intern cambial, osteogen sau stratul proliferativ. Aderena osteoperiostic are loc prin aa-numitele fibrele lui Sharpey, care se difereniaz din stratul fibroelastic. n perioada osteogenezei periostul particip la formarea de esut osos, iar la adult are rol n nutriia osului i creterea lui n grosime. Periostul, prin coninutul su vasculo-nervos, asigur nutriia i inervaia osului-organ, iar prin bogia de osteoblaste i osteoclaste contribuie la osteogenez, osteocicatrizare i osteoremaniere. Substana compact dinspre canalul medular, areolele esutului spongios i n interior canalele Havers sunt tapetate cu endost, ce reprezint o membran cu proprieti asemntoare cu cele ale periostului. Endostul are o importan deosebit i n realizarea funciilor de transport i metabolice la nivelul pat vascular - matrice osoas. Celulele endostului reprezint o verig a barierei hemato-osoase, ce joac un rol important n meninerea homeostazei minerale. n interiorul oaselor tubulare deosebim canalul medular central, ce reprezint o construcie funcional, ce anuleaz forele de forfecare i fac osul mai uor i mai rezistent. n canal se conine componenta principal a osului-organ, mduva osoas, i ramurile terminale ale vaselor i nervilor, ce ptrund n os prin canalele Volkmann.
7

Mduva osoas apare n procesul evoluiei ca un dispozitiv de adaptare la aciunea gravitaiei n legtur cu trecerea de la mediul de via acvatic la cel terestru. Ea se dezvolt din celulele esutului osteogen, cptuind cavitatea canalului medular i cavitile substanei osoase spongioase. Mduva osoas apare n luna a doua a vieii embrionare n clavicul, n a treia lun n oasele plate i puin mai trziu n oasele tubulare. Ea ncepe s funcioneze din luna a patra de via intrauterin, iar din luna a asea devine organul central al hematopoiezei. Prin structurarea evolutiv se distinge mduv hematogen sau roie, mduv osteogen, mduv galben, i mduv gelatinoas. Mduva osteogen i cea hematogen particip la osteogenez i hematopoiez. La ft i la nou-nscut toate oasele sunt cptuite cu mduv roie. Mduva galben apare n diafizele oaselor la sfritul primei luni de via extrauterin. n oasele plate, coaste, stern ia apare dup 30 ani. Mduva galben, n care predomin celulele lipidice, joac rolul unui depozit de energie. n anemii cauzate de reducerea numrului de globule roii, mduva galben poate redeveni hematogen. Mduva gelatinoas sau cenuie, bogat n esut conjunctiv, este specific btrnilor. Funciile mduvei osoase: - particip la edificarea esutului osos n perioada osteogenezei; - organ hematopoietic; - asigur procesele de reparare osoas la adult; - unicul izvor de celule imunocompetente; - rezervor de grsime al organismului. La exteriorul fiecrui os se observ rugoziti ce reprezint locul de origine sau inserie a tendoanelor muchilor, fasciilor sau ligamentelor. Proeminenele pe suprafaa oaselor se numesc apofize (apophysis), din care fac parte: tuberozitatea (tuber), tuberculul (tuberculum), creasta (crista), apofiza (processus). Suprafeele oaselor sunt delimitate de margini (margo). Pe oase se mai observ depresiuni, numite fose (fossa, fovea) sau fosete (fossula). La adiacena unui vas sangvin sau nerv pe os se formeaz un an (sulcus). La nivelul penetrrii osului printr-un
7

vas se formeaz un canal (canalis), un canalicul (canaliculus), o fisur (fissura) i o incizur (incisurae). Pe faa fiecrui os i n regiunea epifizelor se observ nite orificii, numite orificii nutritive (foramina nutricia). Epifizele oaselor sunt nzestrate cu fee articulare (facies articularis), care pot fi concave sau convexe.

Dezvoltarea oaselor
Procesul de formare a esutului osos i definitivarea formei, structurii i dimensiunilor oaselor poart numele de osteogenez. Fenomenul de osteogenez, alturi de organogenez, are ca rezultat formarea osului ca organ. Formarea fiecrui os are loc pe contul osteoblatilor, celulelor tinere care produc substana fundamental osoas. n dezvoltarea oaselor deosebim trei etape: desmal sau fibroas, cartilaginoas i osoas. esutul osos provine ca origine embrionar din mezenchim. La nceput, dup etapa membranoas, toate oasele, n afar de oasele bolii craniene i clavicule, sunt formate din esut cartilaginos. Urmeaz osteogeneza care poate fi conjunctival sau desmal, i cartilaginoas. Osteogeneza, att n membranele conjunctive, ct i n piesele cartilaginoase, ncepe cu apariia centrilor de osificare conglomerri de osteoblati i vase sangvine. Centrii de osificare apar dup o anumit topografie i ntr-o anumit cronologie. n funcie de perioada i ordinea apariiei, i n raport cu distribuirea lor se descriu trei grupe de centri de osificare: a) centrii primari, care apar n prima jumtate a dezvoltrii intrauterine i sunt localizai n corpurile i diafizele oaselor; b) centrii secundari, care se formeaz n a doua jumtate a perioadei intrauterine i la nou-nscui, fiind localizai n epifizele oaselor; c) centrii auxiliari care apar, de obicei, la 8 9 ani n apofize, creste i tuberculi (fig. 14). Ordinea de apariie a centrilor de osificare este ereditar, dar data apariiei i rapiditatea dezvoltrii lor este condiionat de o serie de factori, printre care: factorul de ras (la negri mai timpuriu dect la albi), factorul alimentar (concentraia de sruri minerale i vitamine) i
7

2 factorul sexual (la fete centrii de 3 osificare apar mai devreme dect la biei). 3 Osteogeneza desmal ncepe n sptmna a 6-a de via intrauterin, punctul de plecare fiind un nucleu central de osificare, care se extinde progresiv pn la formarea 1 osului n totalitate. Prin osificare desmal se formeaz oasele neurocraniului i claviculele, de unde i denumirea lor de oase desmale. n dezvoltarea lor se disting dou stadii. Primul este cel de blastem mezenchimal, n care se produce condensarea mezenchimului, cu formarea schiei conjunctive a vii2 torului os, bine vascularizat. n al doilea stadiu, prin apariia centru- Fig. 14. Distribuirea centrilor de lui de osificare, ncepe formarea osificare ntr-un os tubular lung: esutului osos. La oasele neuro- 1 centrul primar diafizar; 2 cencraniului, zonele de cretere sunt trii secundari epifizari; 3 centrii reprezentate de fontanele i regi- auxiliari (dup A. Andronescu). unile suturilor. Oasele bazei craniului, oasele trunchiului i ale membrelor se osific n baza formrii esutului osos prin osteogenez encondral. Osteogeneza acestor oase se desfoar n dou etape: prin osificare pericondral sau periostal, realizat la nivelul pericondrului, devenit periost; osificare encondral, n care cartilajul este distrus att n diafiz, ct i n centrul epifizelor sau n oasele scurte, aprnd n locul lui osul. Osteogeneza encondral ncepe n sptmnile a 7-a a 9-a de via intrauterin, cu variabilitate de la un os la altul i n funcie de sex. La sexul feminin, osificarea ncepe mai timpuriu dect la cel masculin i se ncheie mai devreme. Formarea osului ncepe n prima jumtate a
74

perioadei de dezvoltare intrauterine, n centrii primari de osificare din diafize, continund n a doua jumtate a vieii intrauterine i dup natere n centrii secundari din epifize. Treptat cartilajul este nlocuit cu os, n afar de o ptur subire de cartilaj de pe suprafeele articulare, precum i discul cartilaginos la limita dintre diafiz i epifize, numit i cartilaj de cretere, ce constituie metafiza oaselor tubulare. Oasele tubulare lungi se osific din trei centri de osificare cte un centru n epifize i unul n diafiz; oasele tubulare scurte din doi centri de osificare unul n diafiz i al doilea n epifiz. O epifiz a oaselor tubulare scurte se osific din acelai centru din care are loc i osificarea diafizei. Aceste oase se mai numesc monoepifizare. La copii i chiar i n perioada prepubertar apar centrii auxiliari de osificare, care ulterior se unesc cu cei primari i secundari realiznd modelarea individual a oaselor. Centrii auxiliari se mpart n dou grupe stabili i instabili. La cei instabili se refer aa-numitele pseudoepifize, delimitate n extremitile articulare ale oaselor tubulare scurte din contul diafizei. Pseudoepifizele apar relativ des, de regul, sporadic, i sunt localizate mai cu seam n regiunea primului os metacarpian i a primului os metatarsian, consolidndu-se n scurt timp cu metafiza corespunztoare. Creterea n lungime a oaselor are loc datorit cartilajului diafizoepifizar pn la vrsta de 23 25 ani la brbat i 20 21 ani la femeie. Tulburrile n evoluia acestui cartilaj determin o sudare osoas precoce a epifizelor respective cu diafiza i ncetarea creterii osului. Procesul de osificare este deosebit de activ n perioada maturaiei sexuale. Dup structura i dimensiunile fisurii epifizare se poate determina ritmul de cretere i dezvoltare a organismului n perioada respectiv a ontogenezei. La o cretere accelerat, fisurile epifizare sunt largi, iar la un ritm ncetinit ele dispar, n primul rnd n oasele metacarpiene i falange. Caracterul osificrii depinde i de structura osului. De exemplu, oasele i poriunile lor constituite din substan spongioas se osific endocondral, iar oasele i poriunile lor constituite din substan osoas compact i spongioas (diafizele oaselor, oasele centurilor . a.) endocondral i pericondral.
75

ncetarea procesului de cretere a oaselor se caracterizeaz prin apariia sinostozelor. Termenul de sinostoz nseamn consolidarea ntr-un singur os a tuturor elementelor dezvoltate din diferii centri de osificare. Prima sinostoz apare n primul os metacarpian i epifiza distal a humerusului, racordat la intensificarea activitii glandelor sexuale.

Anomaliile de dezvoltare ale sistemului osos

Dereglrile diferenierii organelor acestui sistem se mpart n trei grupe: - condrogeneza imperfect, caracterizat prin tulburarea diferenierii esutului cartilaginos, ndeosebi n zonele de cretere ale oaselor; - osteogeneza imperfect, manifestat prin fragilitatea oaselor i deformarea scheletului; - diferenierea imperfect a organelor aparatului locomotor de provenien mezodermal. n funcie de localizare i caracterul dereglrilor dezvoltrii cartilajului zonei de cretere, se deosebesc urmtoarele forme ale condrogenezei imperfecte: condrodisplazia; displazia spondilo-epifizar; arahnodactilia; exostoze osteocartilaginoase multiple; discondroplazia. Pentru condrodisplazie este specific o blocare acut a dezvoltrii esutului cartilaginos de cretere n regiunea epimetafizar, ceea ce conduce la dereglarea tipic a proporiilor corpului, caracteristic pentru pitici, la care membrele sunt foarte scurte la un trunchi aproape normal. n aceast anomalie este dereglat n primul rnd creterea n lungime a segmentelor proximale ale membrelor (femurul i humerusul), pe urm a oaselor medii i mai puin a segmentelor distale. La aceti indivizi se depisteaz deseori i izodactilia degete scurte, groase, de aceeai lungime. Displazia spondilo-epifizar se depisteaz mai frecvent dect condrodisplazia i este localizat n epifize i vertebre. Epifizele oaselor tubulare lungi sunt dezvoltate incomplet, sunt incongruente, cauznd luxaii i subluxaii n articulaiile mari. Deseori epifizele n aceast anomalie se osific din mai multe centre de osificare. Ca urmare a acestor particulariti, n displazia spondilo-epifizar toate articulaiile au o structur anatomic incorect i funcional sunt depreciate.
76

Aceast anomalie se caracterizeaz prin predominarea dereglrii dezvoltrii sau a vertebrelor (spondilo-displazie), sau a epifizelor (displazia epifizar). Deseori se nregistreaz i hemidisplazia epifizar. Arahnodactilia, fiind o form diametral opus condrodisplaziei, se caracterizeaz prin accelerarea evident a procesului de cretere n oasele tubulare i, n primul rnd, n segmentele distale ale membrelor. Exostozele osteocartilaginoase prezint o anomalie a dezvoltrii esutului cartilaginos de cretere n zonele epimetafizare i a celor de dezvoltare a apofizelor. Aceste dereglri se manifest prin apariia pe suprafaa oaselor a unor proeminene ce constau din os spongios, acoperite cu un strat de esut cartilaginos, n baza cruia are loc dezvoltarea de mai departe a exostozelor. Discondroplazia. n aceast anomalie cartilajul de cretere nu se transform cu vrsta n esut osos, dar invers, are loc majorarea cantitii de esut cartilaginos ceea ce conduce la dereglarea activitii aparatului locomotor. Osteogeneza imperfect se caracterizeaz prin dereglarea procesului de osificare att a oaselor desmale, ct i a celor condrale. Oasele sunt subiri i nu sunt n stare s suporte nici greuti mici, uor se deformeaz i se fractureaz. Multiple fracturi pot avea loc n cavitatea uterului, la natere i n perioada postnatal. Osteogenez ectopic osificarea esuturilor moi n locuri neobinuite (pereii vaselor sangvine, n rinichi . a.). Osteoporoz tulburarea formrii matricei osoase n perioada dezvoltrii i modelrii scheletului. Osteomalacie dereglarea calcificrii neoformaiunilor esutului osos determinat de insuficiena de Ca sau de vitamina D.

77

Influena diferitor factori ai mediului intern i extern asupra dezvoltrii i modificrii postnatale a oaselor
Osteogeneza, creterea i meninerea structurilor osoase se afl sub un control permanent al mai multor factori: genetici, funcionali, mecanici, de nutriie, activitatea glandelor endocrine, a sistemului nervos, activitatea viscerelor, profesie, factori alimentari . a. Osul nu este un organ inert. Ca organ este subordonat influenei legilor biologice:1 adaptarea permanent la noile condiii; 2 unitatea organismului cu mediul ambiant; 3 unitatea structurii, formei i funciei. Pe parcursul ntregii viei, de la natere i pn la moarte, are loc o continu restructurare a scheletului osos. Mai intensiv acest proces are loc n primii doi ani de via i este legat de adaptarea la noile condiii de via i dezvoltarea micrilor specializate, apoi la 8 10 ani i n perioada maturizrii sexuale, ntre 12 16 ani. S-a stabilit c nu toi factorii excitani sunt n stare de a stimula osteogeneza. Exist i factori care frneaz procesul osteogenezei. Pe cale experimental s-a demonstrat c lipsa excitanilor duce la ncetinirea creterii osului. Factori favorabili dezvoltrii i creterii osului sunt considerate traciunile musculare, micrile, efortul fizic etc. Unul din factorii stimulatori importani n sporirea creterii oaselor prin apoziie este i extinderea periostului, generat de modificrile morfofuncionale ale capsulei articulare, a ligamentelor, a tendoanelor muchilor. n aceste cazuri are loc activizarea celulelor osteogene ale periostului, ce stimuleaz creterea n grosime. nc la nceputul secolului XX, P.F. Lesgaft a constatat c gradul de dezvoltare a oaselor este strict dependent i direct proporional cu nivelul activitii sistemului muscular. n caz de pasivitate fizic, oasele devin mai fragile i mai subiri. S-a determinat c hiperchinezia contribuie la creterea femurului n lungime, pe cnd hipochinezia inhib dezvoltarea lui. Diametrul transversal al osului i grosimea substanei compacte se micoreaz n caz de hipochinezie i sporete n hiperchinezie. Aceste modificri morfologice armonizeaz cu schimbarea concentraiei de Ca n snge. Hipochinezia conduce la majorarea concentraiei de Ca n snge, iar hiperchinezia la micorarea ei. Sporirea concentraiei de Ca n snge n caz de hipochi 78

nezie este nsoit de o diminuare a osteogenezei i subierea substanei compacte. n hiperchinezie, invers, are loc o accelerare a sedimentrii srurilor de calciu urmat de scderea nivelului de Ca n snge. Sistemul osos este unul din primele sisteme care reacioneaz la condiiile de imponderabilitate i regimul hipodinamic. La cosmonaui n timpul zborului s-a determinat o micorare evident a concentraiei de Ca (pn la 20%) n schelet, o sporire a eliminrii lui din oase prin snge n urin i o descretere a nivelului de mineralizare a esutului osos. Decalcinarea i atrofia esutului osos se observ i la bolnavii imobilizai la pat. S-a demonstrat existena ritmurilor nictimerale n activitatea metabolic a esutului osos. Biosinteza de colagen are loc mai intens ziua dect noaptea, iar osteoblatii sunt mai activi dimineaa. Aceasta ne confirm nc odat c scheletul nu este o formaiune mecanic, predestinat ndeplinirii doar a funciilor mecanice. Procesul de formare a osului este influenat de hormonii hipofizari de cretere, tiroidieni, sexuali, vitaminele i srurile minerale. Excesul hormonului de cretere n perioada de dezvoltare a organismului conduce la gigantism, iar n starea adult la acromegalie, caracterizat printr-o lungire i ngroare exagerat a membrelor i o dezvoltare excesiv a oaselor craniului. Deficiena de elaborare a hormonului de cretere este cauza piticismului sau nanismului, caracterizat prin dispariia cartilajelor de cretere nainte de vreme. Procesul de sinostozare a poriunilor de os este influenat i de activitatea glandelor sexuale. Hipofuncia glandelor sexuale cu secreie intern are ca rezultat nchiderea timpurie a cartilajelor de cretere i o maturizare precoce a scheletului. Hiperfuncia lor provoac gigantismul prin meninerea cartilajelor de cretere, n special la membre. Alimentaia raional, nsoit de o cantitate suficient de vitamine A, C, D ntrete oasele. Vitamina D influeneaz osteogeneza n mod direct, favoriznd calcificarea. Hipovitaminoza D determin calcificarea insuficient a oaselor rahitismul, n timp ce hipervitaminoza D este nsoit de resorbie osoas. Vitamina A regleaz activitatea osteoblastelor i osteoclatilor. n hipovitaminoza A se sintetizeaz cantiti sczute de substan intercelular amorf, oasele devenind mai puin
79

rezistente la presiune; hipervitaminoza A accelereaz osificarea la nivelul cartilajului de cretere epifizar, mpiedicnd creterea. Deficiena de vitamina C provoac procese de osteoporoz, n special a metafizelor. Procesul de senescen a sistemului osos se manifest prin apariia exostozelor osoase n regiunea feelor articulare, uzarea cartilajului i a altor esuturi ale aparatului locomotor, reducerea grosimii substanei compacte a osului i dezvoltarea osteoporozei. Aceste fenomene ale senescenei apar, mai nti, la oasele minii i ale coloanei vertebrale. Radiologic sunt descrise trei semne de baz (triada Rohlin) ale modificrilor senile din aparatul osteo-articular: - apariia osteofiilor marginali pe marginea feelor articulare i n locurile de fixare a ligamentelor i a tendoanelor muchilor; - osteoporoza; - ngustarea fisurilor articulare. Cuvntul osteoporoz provine din latin i nseamn os poros. La femei osteoporoza se dezvolt mai timpuriu dect la brbai. Osteoporoza afecteaz foarte des femeile aflate n postmenopauz. n oasele btrnilor crete esenial cantitatea de substane anorganice i ele devin frmicioase, se fractureaz uor i regenereaz foarte greu. Modificrile de vrst sunt att de caracteristice pentru oase, nct dup astfel de criterii precum diametrul oaselor tubulare lungi i al canalului osteomedular, grosimea substanei compacte a diafizei, lungimea oaselor tubulare scurte i gradul de dezvoltare a osteoporozei se poate stabili cu o mare exactitate vrsta i profesia individului. Particularitile de vrst ale scheletului sunt n strns legtur cu maturizarea sexual i dezvoltarea somatic. Este bine cunoscut faptul c dezvoltarea osului pisiform i a osului sesamoid al primului deget reprezint stigmatul pilozitii pubiene i a creterii glandelor mamare. Sinostoza primului os metacarpian coincide cu apariia primei menstruaii, iar cea a extremitilor distale ale oaselor antebraului cu ncheierea maturizrii sexuale. Formarea definitiv a osului pisiform i dezvoltarea osului sesamoid al primului deget al minii este considerat predecesorul saltului pubertar de cretere.
80

SCHELETUL TRUNCHIULUI
Scheletul trunchiului este format de coloana vertebral, columna vertebralis, i cutia toracic, compages thoracis, thorax. Coloana vertebral la adult este constituit din 24 vertebre libere 7 cervicale, 12 toracale, 5 lombare, sacrul format din 5 vertebre sacrale concrescute i coccisul format din 2 - 4 vertebre coccigiene, la fel concrescute. La nou-nscut coloana vertebral este format din 33 vertebre separate. Cutia toracic este alctuit din 12 perechi de coaste articulate cu vertebrele toracale i de stern.

Coloana vertebral
Coloana vertebral este o parte component a scheletului axial al corpului. Prezint o structur heterogen complex rezultat din succesiunea alternant a vertebrelor i discurilor intervertebrale. De ea sunt legate toate celelalte segmente ale trunchiului (toracele i bazinul), precum i craniul, membrele superioare i inferioare. Ea protejeaz sistemele de comunicare ale organismului i face posibil att mobilitatea, ct i stabilitatea corpului. Este unica formaiune de integrare a sistemului osos, muscular i nervos. Conform sintezei statistice prezentat de Reinberg, coloana vertebral reprezint un segment complex de o mare importan funcional, constituit din 33 34 piese osoase, 344 de suprafee articulare, 24 discuri intervertebrale, 365 ligamente i 730 puncte de origine i inserie ale fasciculelor musculare. Structura multisegmentar a coloanei vertebrale este determinat de funciile statice i dinamice complexe pe care le ndeplinete, rezistena fa de forele de gravitaie i inerie, diversitatea micrilor, distribuirea segmentar a nervilor spinali, susinerea capului. Vertebrele sunt dispuse n patru regiuni topografice: cervical, toracal, lombar i sacrococcigian, constituite din vertebre regionale cu anumite proprieti morfologice, corespunztoare fiecrei regiuni (fig. 15). La nivelul fiecrei regiuni vertebrele sunt adaptate condiiilor dinamice specifice. Modificri substaniale au suferit primele dou ver 8

tebre cervicale, ca urmare a rolului lor n realizarea mobilitii capului. Vertebrele aflate ntre dou regiuni ntrunesc n structura lor caracterele ambelor regiuni ntre care se gsesc, fiind numite vertebre de tranziie. Suprafeele de sprijin ale corpurilor vertebrale cresc de la o vertebr I I 1

II

II

III 5 5

III

3 5

toracal predomin diametrul antero-posterior. Aceste particulariti ale vertebrelor prezint o reflectare a poziiei i oscilaiei proieciei centrului de greutate n condiiile statice i dinamice obinuite. Vertebrele, care i-au pstrat independena i mobilitatea (cervicale, toracale i lombare), se numesc vertebre adevrate. Cele sacrale i coccigiene, fiind sudate ntre ele, alctuiesc dou formaiuni osoase sacrul i coccisul, i sunt numite vertebre false. La vertebrele adevrate deosebim: - caractere morfologice generale constituite dup un tip comun; - caractere regionale determinate de diferene funcionale i raporturi anatomice specifice; - caractere speciale vertebrele aceleiai regiuni posed particulariti anatomice distinctive. Caracterele generale. Vertebra (vertebra) este constituit din dou pri principale (fig. 16): 4 6 3 5 1 2 2 1 4 3 5

IV V A B

IV V

4 C

Fig. 15. Coloana vertebral. A aspect anterior; B aspect posterior; C aspect lateral. Segmentele: I cervical; II toracal; III lombar; IV sacral; V coccigian. 1,3 lordozele cervical i lombar; 2,4 cifozele toracal i sacral; 5 promontorium.

la alta, n funcie de solicitarea la care sunt supuse. n regiunea cervical i lombar diametrul transversal al corpurilor vertebrale este mai mare dect cel antero-posterior, ceea ce explic posibilitile mai mari ale acestor regiuni de a realiza micri de flexie i extensie. n regiunea
8

B Fig. 16. Vertebr toracal. A aspect lateral: 1 corpus vertebrae; 2 fovea costalis superior; 3 incisura vertebralis superior; 4 processus articularis superior; 5 processus transversus; 6 processus spinosus; 7 processus articularis inferior; 8 incisura vertebralis inferior; 9 fovea costalis inferior. B aspect superior: 1 arcus vertebrae; 2 processus transversus; 3 for. vertebrale; 4 processus articularis superior; 5 fovea costalis transversalis; 6 processus spinosus.
8

8 7 A A 6

9
B

a) anterioar, numit corp (corpus vertebrae), de form cilindric cu dou fee superioar i inferioar, prin care vertebrele vin n contact una cu alta prin intermediul unui disc intervertebral. Cele dou suprafee prezint central o zon spongioas, punctul slab al vertebrei, unde se poate produce hernierea intraspongioas a nucleului pulpos; b) posterioar, reprezentat de arcul vertebrei (arcus vertebrae), de pe care se desprind apofizele articulare superioare i inferioare pare (processus articulares superiores et inferiores) i apofiza spinoas (processus spinosus). Legtura arcului cu corpul vertebral are loc prin intermediul a doi pediculi (pedunculi arcus vertebrae), care delimiteaz orificiul vertebral (foramen vertebrale). Prin nsumarea tuturor orificiilor vertebrale se constituie canalul vertebral (canalis vertebralis) ce adpostete mduva spinrii acoperit de meninge. Diametrele canalului vertebral sunt n raport direct cu gradul de mobilitate al coloanei, fiind maxime la nivelul regiunii cervicale i lombare. Marginile pediculilor att cranial pe ct i caudal poart incizuri vertebrale superioare i inferioare (incisurae vertebrales superiores et inferiores). Incizurile inferioare sunt mai pronunate ca cele superioare. La unirea vertebrelor acestea delimiteaz orificiile intervertebrale (foramina intervertebralia), prin care trec nervii spinali i vasele sangvine. De-a lungul coloanei vertebrale deosebim 25 perechi de orificii intervertebrale: 8 cervicale, 12 toracale i 5 lombare. n regiunea cervical i lombar ele au o lungime de 1,5 2 cm, fapt ce ne determin s le numim tunele sau canale intervertebrale.

i posterioar, apofizele unciforme inferioare, aezate n plan frontal. ntre ele se gsesc dou depresiuni laterale, ndreptate n sens sagital pentru articularea cu apofizele unciforme ale vertebrei subiacente. n norm apofizele unciforme sunt puin nclinate spre interior. n caz de artroz deformant, suprafaa extern a acestor apofize se nclin spre exterior, ceea ce poate conduce la compresiunea arterei vertebrale pe sectorul aflat n afara orificiilor apofizelor transversale. O particularitate caracteristic pentru toate vertebrele cervicale este prezena unui orificiu la baza apofizelor transversale (foramen processus transversus), formate datorit concreterii apofizelor transversale cu rudimentele coastelor cervicale. La baza apofizelor transversale ale vertebrelor C C7 se determin un orificiu suplimentar, depistat mai frecvent pe partea dreapt. Pe suprafaa superioar a apofizelor transversale se gsete anul nervului spinal (sulcus nervi spinalis). Apofizele spinoase, cu excepia vertebrelor VI i VII, sunt scurte, bifurcate la capt i aezate orizontal. 5

4 7 8 9 9

Particularitile morfologice ale vertebrelor regionale

Vertebrele cervicale (vertebrae cervicales) (fig. 17) susin i asigur mobilitatea capului, contribuind la formarea canalului arterei vertebrale (sursa principal n vascularizarea encefalului). n comparaie cu vertebrele altor regiuni, corpul lor este de dimensiuni mai mici, are form prismatic-patrulater, cu diametrul transversal mai mare dect cel sagital. Pe faa cranial a corpului vertebral, lng marginile laterale, se gsesc dou apofize semilunare sau unciforme (processus uncinatus), cu o dispoziie sagital, iar pe faa caudal, lng marginile anterioar
84

1 Fig. 17. Vertebr cervical; aspect superior: 1 corpus vertebrae;2 processus costalis; 3 processus transversus; 4 processus articularis superior; 5 processus spinosus; 6 foramen processus transversus; 7 foramen vertebrale; 8 sulcus nervi spinalis; 9 processus unciformis.
85

Apofizele transversale, unciforme, articulare i pediculii vertebrali formeaz o unitate morfofuncional complex unco-transversoarticular. Elementele componente ale acestui complex sunt mulate n jurul rdcinilor nervilor cervicali, formnd pentru aceasta un jgheab, numit jgheabul nervului spinal. Componentele acestui complex joac un rol esenial n asigurarea integritii coninutului canalului intervertebral. n timpul unor micri cervicale ample, ele protejeaz elementele vasculare i nervoase de elongaii sau compresiuni. Primele dou vertebre cervicale, datorit articulaiei cu craniul, difer ca form i structur de celelalte vertebre. Prima vertebr cervical (fig. 18), atlasul (atlas), nu are corp deoarece acesta s-a sudat cu a 2-a vertebr cervical, formndu-i apofiza odontoid. Atlantul prezint dou mase laterale (massae laterales) unite prin dou arcuri, anterior, mai scurt (arcus anterior), i posterior mai ntins (arcus posterior). Aceste formaiuni delimiteaz orificiul vertebral de diametru mare, la care se pot evidenia dou poriuni: una ventral, mai ngust, pentru apofiza odontoid i o poriune dorsal, care adpostete segmentul superior al mduvei spinrii. 10 1 2 4 6 7 5 9 3

8 Fig. 18. Vertebra I-a cervical atlasul; aspect superior: 1 arcus anterior; 2 massa lateralis; 3 processus costalis; 4 for. processus transversus; 5 processus transversus; 6 sul. a. vertebralis; 7 arcus posterior; 8 tuberculum posterius; 9 fovea articularis superior; 10 tuberculum anterius.
86

Cele dou mase laterale prezint pe faa lor cranial i caudal cte o suprafa articular facies articulares superiores et inferiores. Cele superioare sunt concave i articuleaz cu condilii occipitali, iar cele inferioare sunt plate i articuleaz cu axisul. Lateral fiecare mas lateral se continu cu apofize transversale, baza crora este strbtut de un orificiu foramen transversus, prin care trece artera vertebral. Aceasta las o urm sub forma unui an pe faa superioar a arcului dorsal, posterior de masele laterale, numit anul arterei vertebrale (sulcus arteriae vertebralis). Pe faa anterioar a arcului anterior se afl tuberculul anterior (tuberculum anterius), iar pe faa posterioar fosa articular pentru articulaia cu apofiza odontoid a axisului. Vertebra a II-a cervical (fig. 5 19), axis (axis), prezint pe faa superioar a corpului apofiza odontoid sau dintele axisului (dens axis). 4 Pe dinte se afl cte o fa ar- 1 ticular anterioar (facies articu- 3 laris anterior) pentru atlas i pos- 2 terioar (facies articularis posterior) pentru ligamentul transvers Fig. 19. Vertebra a II-a cervical al atlantului. La aceast vertebr axisul; aspect lateral: lipsesc apofizele articulare superi- 1 facies articularis superior; 2 prooare. Pe faa superioar a corpului, cessus transversus; 3 for. processus lateral de dinte, se afl feele arti- transversus; 4 processus spinosus; culare superioare pentru articularea 5 dens. cu masele laterale ale atlantului. Vertebra a VII-a cervical, fiind vertebr de tranziie, se caracterizeaz prin lungimea apofizei spinoase, ngroate la capt. Aceast vertebr se numete proeminent (vertebra prominens), vrful apofizei spinoase proemin i uor poate fi palpat pe viu. Vertebrele toracale, vertebrae toracicae, prezint unele particulariti determinate de participarea lor la formarea toracelui i asigurarea
87

acestuia cu proprieti biomecanice specifice, dependente de activitatea viscerelor acestei caviti. Corpul vertebrei toracale este aproape cilindric i prezint patru fee articulare, cte dou pe fiecare fa postero-lateral una superioar i alta inferioar, pentru articularea cu capul coastei, numite fose costale superioare i inferioare (foveae costalis superiores et inferiores). Orificiul vertebral este relativ mic, apofizele spinoase sunt mai lungi, au o form prismatic-triunghiular, nclinate n sens inferior, limitnd anumite micri. La nivelul vertebrelor 6 10, aceste apofize sunt aezate aproape vertical i se suprapun una peste alta, mpiedicnd extensia i rotaia coloanei vertebrale. Apexul apofizei spinoase n segmentul toracic corespunde corpului urmtoarei vertebre adiacente. Apofizele transversale sunt orientate lateral i dorsal, prezentnd pe partea ventral a vrfului lor cte o suprafa articular (fovea costalis processus transversus) pentru articularea cu tuberculul costal. Vertebrele de tranziie Vertebra I-a toracic corpul prezint apofize unciforme, iar pe marginea superioar a corpului se gsete cte o foset costal complet pentru capetele primei perechi de coaste i semifosete pe marginea lui inferioar. Vertebra a x-a toracal prezint cte o singur semifaet articular pe marginea superioar a corpului. Vertebrele xI i xII toracale seamn mai mult cu vertebra lombar, corpul este mai voluminos, pe prile laterale prezint cte o singur faet articular complet. Vertebrele lombare, vertebrae lumbales (fig. 20), prezint anumite particulariti morfologice determinate de rolul funcional pe care l ndeplinesc: corpul este voluminos, cu diametrul transversal mai mare dect cel ventro-dorsal; orificiul vertebral este mai larg dect cel al vertebrelor toracale i are o form triunghiular; apofiza spinoas de form patrulater; apofizele articulare sunt situate n plan sagital, unde la cele superioare suprafeele sunt orientate medial, iar la cele inferioare lateral; pe apofiza articular superioar se determin apofiza mamelar, processus mamillaris; pe faa dorsal a apofizelor transversale se gse 88

te cte un tubercul, tuber3 culul accesor, tuberculum 2 7 accessorius. 1 Sacrul, os sacrum (fig. 5 21), este un os rezultat din osificarea cartilajelor de articulaie dintre cele cinci vertebre sacrale (vertebrae sacrales). Are o form pira8 midal, la care distingem urmtoarele pri: baza sa4 crului (basis ossis sacri), 6 orientat n sus; apexul saFig. 20. Vertebr lombar: crului (apex sacri), orientat 1 corpus vertebrae; 2 processus costarius; n jos i anterior; faa anterioar pelvian (facies pel- 3 processus articularis superior; 4 provica); faa dorsal (facies cessus spinosus; 5 processus mamillaris; 6 facies articularis inferior; 7 incisura dorsalis); 2 pri laterale vertebralis superior; 8 incisura vertebralis (pars lateralis). inferior. La baza sacrului se afl apofizele articulare superioare i cte o incizur vertebral, care formeaz cu incizurile vertebrale inferioare ale vertebrei a V-a lombar cte n orificiu intervertebral. La unirea cu corpul ultimei vertebre lombare se formeaz unghiul sacro-lombar, numit promontoriu (promontorium). Pe faa pelvian se observ patru linii transversale, la extremitatea crora se afl orificiile sacrale pelviene (foramina sacralia anteriora). Pe faa dorsal a sacrului se afl cinci creste longitudinale: creasta sacral median (crista sacralis mediana), format din concreterea apofizelor spinoase; creasta sacral medial (crista sacralis medialis) rezultat din concreterea apofizelor articulare. Se continu cranial cu apofizele articulare superioare, iar inferior cu coarnele sacrale (cornua sacralia); lateral de aceast creast se afl orificiile sacrale posterioare (foramina sacralia posteriora); creasta sacral lateral (crista sacralis lateralis), format la concreterea apofizelor transversale.
89

Feele laterale prezint fiecare cte o suprafaa articular, numit fa auricular (facies auricularis), prin care se articuleaz cu coxalul. Alturi de ea se afla tuberozitatea osului sacru (tuberositas ossis sacri) pentru inseria ligamentelor i muchilor. n interiorul osului se gsete canalul sacral (canalis sacralis), care se termin prin hiatul sacral (hiatus sacralis), delimitat de coarnele sacrale. Coccisul (os coccygis) (fig. 21) ia natere prin sudarea a 4 5 vertebre coccigiene (vertebrae coccygeae) i are o form triunghiular cu baza orientat n sus iar vrful n jos. Pe faa posterioar a corpului primei vertebre coccigiene observm cte un corn coccigian (cornu coccygeum), care se articuleaz cu coarnele sacrale. 4 3 4 10 9 1 5 6 2 2 7 6 5 8 3 1

7 B Fig. 21. Sacrul i coccisul. A aspect anterior: 1 forr. sacralia pelvina; 2 pars lateralis; 3 processus articularis superior; 4 basis ossis sacri; 5 lineae transversae; 6 apex ossis sacri; 7 os coccygis. B aspect posterior: 1 forr. sacralia dorsalia; 2 facies auricularis; 3 crista sacralis intermedia; 4 canalis sacralis; 5 cornu coccygeum; 6 cornu sacrale; 7 crista sacralis mediana; 8 facies dorsalis; 9 crista sacralis lateralis; 10 tuberositas sacralis.
90

Toracele (thorax) 4 Scheletul toracelui este 1 format de 12 vertebre toracale, de 12 perechi de coaste i 5 7 de stern, situat ventral pe linia 6 median. Sternul (sternum) este un os spongios lung constituit din trei pri: superioar manubriul; medie corpul; inferioar apendicele 8 2 xifoid (fig. 22). Manubriul sternului (manubrium sterni) pe marginea sa superioar prezint incizu3 ra jugular (incisura jugularis), lateral de care se afl inFig. 22. Sternul aspect anterior: cizura clavicular (incisura 1 manumbrium sterni; 2 corpus clavicularis), pentru articulaia sterni; 3 processus xiphoideus; 4 incu clavicula. Sub ea se gse- cisura jugularis; 5 incisura costalis te incizura costal (incisura I; 6 incisura costalis II; 7 angulus sterni; 8 incisura costalis III-VII. costalis), pentru cartilajul primei coaste i jumtate de incizur pentru cartilajul coastei a doua. La unirea manubriului cu corpul se formeaz unghiul sternului (angulus sterni). Corpul sternului ( corpus sterni) pe faa anterioar prezint 3 4 linii transversale (locul de unire al sternebrelor); pe marginile corpului se observ incizuri costale (incisurae costales) pentru articularea cu cartilajul coastelor 2 7. Lamela dorsal a corpului sternal este mai puin groas dect cea ventral, de ce trebuie inut cont fiindc n caz de puncie sternal a mduvei osoase roii, ea poate fi uor perforat. Apendicele xifoid (processus xiphoideus) are forme i dimensiuni diferite.
9

Coastele (costae) sunt oase spongioase lungi, n numr de 12 perechi, la care deosebim: partea posterioar osoas i anterioar mai scurt cartilaginoas (fig. 23). Dup modul de unire cu sternul, coastele se mpart n: adevrate (costae verae), care prin prile lor cartilaginoase se unesc nemijlocit cu sternul primele apte perechi (I VII); coaste false (costae spuriae), perechile VIII X, care se unesc cu cartilajul coastei a VII prin intermediul unei lamele cartilaginoase comune; coaste flotante (costae fluctuantes), perechile XI i XII, care se termin n muchii peretelui abdominal. 1 2 4 7 3 1 8 6 2 5 3 4

tis costae, desprite printr-o creast, crista capitis costae, care se articuleaz cu feele articulare de pe corpurile vertebrelor toracice; gtul coastei (collum costae); la limita dintre col i corp se afl tuberculul coastei (tuberculum costae), care prezint pentru primele zece perechi de coaste o fa articular, facies articularis tuberculi costae, pentru apofiza transversal a vertebrelor toracale. Posterior de tuberculul coastei urmeaz o curbur numit unghiul coastei, angulus costae.

Caracterele particulare ale unor coaste

Coasta I-a este scurt, are o poziie orizontal, dou fee superioar i inferioar; dou margini medial i lateral. Pe faa superioar se afl tuberculul muchiului scalen anterior (tuberculum musculi scaleni anterioris). Anterior de tubercul trece anul venei subclaviculare (sulcus venae subclaviae), iar posterior se observ anul arterei subclaviculare (sulcus arteriae subclaviae). Tuberculul costal se afl la nivelul unghiului costal, lipsete creasta capului coastei. Coasta a doua, de asemenea, este scurt. Pe faa supero-lateral se afl tuberozitatea muchiului dinat anterior (tuberositas musculi serati anterioris). Nu are an costal. Coastele XI i XII nu au tuberculi costali, iar capul nu are creast, deoarece se articuleaz cu o fos deplin pe corpul vertebrelor omonime.

Fig. 23. Coasta I-a dreapt (A); coasta a V-a dreapt (B) aspect superior: 1 caput costae; 2 collum costae; 3 tuberculum costae; 4 corpus costae; 5 angulus costae; 6 tuberculum m. scaleni anterioris; 7 sulcus v. subclaviae; 8 sulcus a. subclaviae.

Lungimea coastelor este variabil, crete pn la perechea a aptea i apoi descrete pn la perechea a dousprezecea. Coastele sunt alctuite din corp i dou extremiti una posterioar i alta anterioar. Corpul (corpus costae) prezint dou fee intern i extern, i dou margini superioar i inferioar. De-a lungul marginii inferioare trece anul costal (sulcus costae) pentru fasciculul vasculonervos intercostal. Pe extremitatea posterioar distingem: capul coastei (caput costae) prevzut cu dou suprafee articulare, facies articularis capi 9 9

DEZVOLTAREA OASELOR TRUNCHIULUI

I. Dezvoltarea vertebrelor Vertebrele se dezvolt n trei etape: membranoas, cartilaginoas i osoas. Prima etap dureaz pn la nceputul lunii a 2-a fetale. La primele etape coloana vertebral este reprezentat de coarda dorsal i mezenchimul ce o nsoete de prile laterale. Coarda dorsal este situat ntre aort i tubul neural (fig. 24). Mezenchimul nconjoar coarda dorsal i tubul neural i prin arterele i nervii intersegmentari se mparte n segmente, numite sclerotomi. Structura viitoarelor vertebre este determinat de sclerotomii, care din sptmna a 4-a iau natere din mezenchimul peretelui medial i ventral al somitelor. Celulele mezenchimale migreaz ctre linia median i se dispun n trei regiuni: n jurul notocordului; tubului neural; n pereii trunchiului n dreptul septurilor intersegmentare, determinnd structura coastelor. Masa celular a sclerotomilor formeaz protovertebrele, a cror poriune caudal, prin proliferare, devine mai dens. Protovertebrele sunt separate prin septuri intersegmentare formate de mezenchimul ce nsoete vasele i nervii intersegmentari. n sptmna a 5-a de via intrauterin are loc resegmentarea vertebrelor, care se manifest prin aceea c partea dens caudal a protovertebrelor se separ printr-o fisur intersegmentar sau sclerotomial de partea cranial cu o densitate celular mai mic. Aceste dou pri se numesc scleromite. Poriunea caudal a unei protovertebre fuzioneaz cu poriunea cranial a vertebrei subiacente, formnd schia unui corp vertebral. Prin aceast reorganizare a sclerotomilor n vertebre definitive, vertebrele i schimb metameria primitiv, miotomii ns i pstreaz metameria iniial i ajung astfel s se prind cu fiecare capt pe cte o vertebr din cele dou alturate. Dup resegmentarea vertebrelor, fiecare miotom corespunde la dou vertebre vecine. Aceast alternan favorizeaz mobilitatea coloanei. Din mezenchimul ce separ corpurile vertebrelor se dezvolt discul intervertebral. Mezenchimul de la periferie va da natere inelului fibros al discului, iar celulele din centrul notocordului vor forma nucleul pulpos.
94

Vertebra precartilaginoas prezint o parte ventral, ce devine corp vertebral, i una dorsal cu prelungiri, care vor forma arcul vertebral. Din arcul vertebral descind apofizele transversale i coastele, care n regiunea toracic ptrund n spaiile dintre miotomi, numite miosepturi, dnd natere ulterior coastelor. 3 I II III 2 1 1 1 5 6 7 4
Fig. 24. Dezvoltarea vertebrelor (dup Tunchmann-Duplessis i M. Clara): I sclerotomi i notocord; II diferenierea sclerotomilor n segmentele superioare (clare) i inferioare (dense); III formarea vertebrelor din jumtile a doi sclerotomi succesivi; notocordul apare fragmentat n nucleii pulpoi. 1 nucleu pulpos; 2 sclerotom; 3 segment dens al sclerotomului; 4 segment clar al sclerotomului; 5 vertebr; 6 disc intervertebral; 7 dispoziia miotomilor n stadiul I (somitic) i III (vertebral).

Din sptmna a 6-7-a de via intrauterin n schia mezenchimatoas a vertebrei se contureaz centrii de condrificare. Spre finele lunii a 3-a de via intrauterin, arcul cartilaginos se unete cu corpul vertebrei, n timp ce fuziunea celor dou jumti ale arcului pe linia median, posterior de tubul neural, se realizeaz abia n luna a 4-a. Acest fapt favorizeaz dezvoltarea mduvei spinrii. Dac aceast fuziune nu are loc, canalul vertebral rmne deschis, ceea ce determin apariia unei malformaii congenitale, cunoscute sub numele de spina bifida sau rachischizis.
95

n sptmnile 8 10 de 1 via intrauterin apar centrii de 2 osificare: cte doi n corp i cte trei n fiecare jumtate de arc 3 vertebral. Osificarea definitiv a vertebrelor are loc din trei centri 4 de osificare: unul n corp i cte unul n semiarcuri. La natere cei trei centri de osificare ai unei vertebre nu sunt fuzionai (fig. 25), 5 fiind legai prin puni cartilagi6 noase, fapt care explic flexibili7 tatea mare a coloanei vertebrale n timpul naterii copilului. La natere fiecare vertebr Fig. 25. Centrii de osificare ai unei este alctuit din trei poriuni vertebre de tip toracic (dup A. Anosoase unite ntre ele prin zone dronescu): cartilaginoase: corpul i cele 1 principal; 2 accesor; 3 lateral dou jumtii de arc. Fuziunea anterior; 4 lateral posterior; 5 pricentrilor primari de osificare se mar transversal; 6 secundar transrealizeaz dup natere. Centrii versal; 7 spinos. arcurilor se contopesc la vrsta de 3 5 ani, formnd apofizele spinoase. Fuziunea centrilor arcului vertebral cu cel al corpului vertebrei are loc la vrsta de 3 6 ani. Iniial vertebrele se aseamn ntre ele. Diferenierea lor regional are loc la sfritul vieii intrauterine i se continu dup natere, datorit solicitrilor funcionale. Pn la pubertate, vrfurile apofizelor spinoase i ale celor transversale, la fel i suprafaa superioar i cea inferioar a corpului vertebrelor rmn mult timp cartilaginoase, osificndu-se din centrii secundari de osificare, care apar la vrsta de 9 13 ani. Toi centrii secundari de osificare fuzioneaz cu restul vertebrei n jurul vrstei de 18 25 ani. n dezvoltarea postnatal a coloanei vertebrale deosebim dou accelerri ale ritmului de cretere. Primul dureaz de la natere pn la vrsta de 2 ani. Urmeaz o perioad cu cretere mai lent ntre 2 i 15
96

ani, succedat de cea de-a II-a perioad cu ritm de cretere rapid la vrsta de 15 17 ani. Curburile coloanei vertebrale se definitiveaz n jurul vrstei de 3 4 ani. II. Dezvoltarea coastelor i sternului Coastele se dezvolt ca prelungiri mezenchimale ale arcurilor vertebrale. Centrii de condrificare apar n sptmna a 7-a de via intrauterin. Locul de continuare ntre corpul vertebral i coast este transformat n articulaia costovertebral, iar la nivelul apofizei transversale n articulaie costotransversal. n sptmna a 9-a ncepe procesul de osificare, cu excepia extremitii ventrale. Centrul primar de osificare este localizat n regiunea viitorului unghi costal. La 15 ani se osific capul i tuberculul coastei. La nivelul vertebrelor C6, C7 i L exist cte un centru separat de osificare de care este legat apariia la acest nivel de coaste supranumerare. Sternul se dezvolt din dou benzi mezenchimatoase, desprite ntre ele printr-o fisur median, fr a avea conexiuni cu coastele (fig. 26). Prin creterea n sens ventral, coastele vin n contact cu schia sternului

Fig. 26. Dezvoltarea sternului (dup Patten). A sptmna a 6-a; B - sptmna a 8-a; C - sptmna a 9-a; D Lunile 5 6; E sternul la adult. 97

cu care fuzioneaz, alctuind barele sternale. Sudarea are loc pe linia median 1 n sens craniocaudal cu formarea sternului cartilaginos. Procesul se ncheie n sptmna a 9-a de via intrauterin. 2 n luna a 4 a 6-a apar centrii de osificare (fig. 27), sternul fiind constituit n aceast perioad din trei pri: pre3 sternul (viitorul manubriu); mezosternul (viitorul corp constituit din patru piese, numite sternebre); procesul en- Fig. 27. Osificarea sternului: ziform sau xifoidian. n lunile VI VII 1 centrul primar de osificare a manubriului sternului; 2 se iniiaz osificarea sternebrelor prin centrii primari de osificare ai intermediul a doi centri de osificare. La corpului sternului; 3 centru vrsta de 3 ani apare centrul primar de de osificare a apofizei xifoide osificare n procesul xifoid. Acesta poa- (dup A. Andronescu). te rmne cartilaginos pn la btrnee. Pn la pubertate sternebrele sunt separate de cte o lam de esut cartilaginos. Ulterior ele fuzioneaz, cu excepia unghiului sternal, unde cartilajul dintre corp i manubriu se sinostozeaz la vrsta de 25 ani. Orificiile, ce pot persista pe stern, sunt o urmare a lipsei de sudur a celor dou jumti iniiale. Osificarea dintre manubrium i mezostern este o excepie, dat fiind importana acestui unghi pentru respiraie. Anomaliile de dezvoltare ale oaselor trunchiului 1. Anomalii de dezvoltare ale vertebrelor Variaii numerice, care au la baz variaii numerice ale somitelor, se nregistreaz mai cu seam n segmentul presacral al coloanei vertebrale. Spondylolysis, numit spina bifida sau rahischisis. Aceast anomalie reprezint o dereglare a procesului de fuzionare a centrilor de osificare ai vertebrei. Mai frecvent se ntlnesc n regiunea cervical i lombosacral a coloanei vertebrale (fig. 28). Se evideniaz urmtoare 98

le forme ale acestei anomalii: a) spina bifida occulta, cnd tegumentul de la suprafa este intact; b) spina bifida aperta, deschis, n care marginile tubului se continu cu pielea (fig. 29). Spina bifida oculta apare destul de frecvent (15 20%) i este descoperit ntmpltor cu ocazia unor examene radiologice. Uneori prezena unui smoc de pr demasc defectul, alteori enurezisul.

Fig. 28. Spina bifida posterior. A vertebra C1; B vertebra lombar; C vertebrele sacrale (din colecia muzeului catedrei).

Fig. 29. Spina bifida aperta. Meningocel n regiunea lombo-sacral. 99

Topografic la aceast anomalie deosebim: - spina bifida anterior despictura ventral a unor corpuri vertebrale ce apare ca consecin a dereglrii fuzionrii celor doi centri primari de osificare ai corpului; - spina bifida lateralis tulburare a consolidrii centrilor de osificare dintre corp i arc; - spina bifida posterior - lipsa arcului vertebral i nchiderea incomplet a tubului neural. Se depisteaz mai frecvent n regiunea lombar inferioar i sacral; - platispondilia congenital local sau generalizat oprirea creterii n nlime a corpului vertebrei; - asomia lipsa corpului vertebrei; - hemisomia sau hemispondilia dezvoltarea numai a unei jumti de corp vertebral; - cifozele i scoliozele congenitale accentuarea curburilor sagitale sau laterale ale coloanei vertebrale; - concrescena vertebrelor consecin a dereglrilor procesului de resegmentare (fig. 30); - occipitalizarea atlasului sinostoze, anomalii de blocare totale sau pariale (numai corpul sau numai arcul); - asimilaia vertebrelor mai frecvent la frontiera dintre vertebrele lombare i cele sacrale. Deosebim sacralizare i lombalizare;

- spondilolistez arcul vertebrei L5 n poriunea proceselor articulare inferioare i celui spinos este separat de restul vertebrei. Ca urmare, vertebra L5 nu este bine fixat de sacrum i poate aluneca ventral, antrennd i restul coloanei, care se sprijin pe ea; - stenoz congenital a canalului vertebral, localizat mai frecvent la nivelul primului disc intervertebral, la nivelul corpului unei vertebre cervicale sau a ntregului segment cervical. . Anomalii de dezvoltare ale coastelor - coastele supranumerare pot fi simetrice sau unilaterale. Existena unor coaste supranumerare cervicale poate tulbura vascularizaia membrului superior sau poate fi cauza nevralgiei brahiale; - bifurcaia coastei (fig. 31); - fuzionarea coastelor, uneori 5 6 coaste pot fi ataate la o singur vertebr. . Anomalii de dezvoltare a sternului - schistosternia prezena congenital a fisurii mediosternale. n asemenea cazuri, sub pielea care acoper fisura se observ pulsaiile cordului; - prezena orificiilor n stern (fig. 32); - bifurcaia sternului i a apofizei xifoide. A

Fig. 30. Concrescena vertebrelor. A vertebrele C2 i C3; B vertebrele C2-3-4; C vertebrele toracale Th3-4 (din colecia muzeului catedrei). 100

C Fig. 31. Anomalii de dezvoltare ale coastelor: A coast cervical; B bifurcaia coastei; C consolidare osoas a coastelor.
101

Fig. 32. Anomalii de dezvoltare a sternului: prezena orificiului n stern i bifurcaia apofizei xifoide.

Anomalii manifestate n perioada pubertii. Anomaliile vertebrelor i ale coastelor se ntlnesc destul de frecvent, ns unele din ele nu pot fi depistate nici prin metode radiologice, deoarece procesul de osificare se ncheie destul de trziu. Printre acestea se numr: spina bifida oculta, care de regul se localizeaz la nivelul L5-S, sau poate cuprinde tot sacrul, deoarece n majoritatea cazurilor la vrsta de 10 ani concreterea arcurilor S-S, nu are loc, iar la 17 ani este prezent nc o fisur neosificat. Concreterea arcurilor poate avea loc cu ntrziere (la 25-30 ani). Deseori aceast anomalie nu se manifest clinic, rareori pot aprea dureri n regiunea lombar. Unii autori consider c aceste anomalii se asociaz cu asemenea dereglri medulare precum incontinena de urin, enureza nocturn, impotena, osteocondroza timpurie, lombalgiile; spina bifida lateralis se depisteaz n 3-4 % cazuri i este localizat la nivelul L5; spondylolisthesis deplasarea anterioar a unei vertebre n raport cu vertebra subiacen 102

t (mai frecvent L5-S); blocarea sau concreterea vertebrelor adiacente, care apare din cauza dereglrilor ce au loc n primele perioade ale dezvoltrii intrauterine sau ca o urmare a hipoplaziei discurilor intervertebrale, unde cartilajul este nlocuit cu esut conjunctiv supus ulterior osificrii. Mai frecvent n proces sunt antrenate vertebrele C i C. La acest grup se refer i sindromul Klippeli-Feilea, condiionat de dereglarea procesului de segmentare a poriunii cervicale, ceea ce conduce la micorarea numrului de vertebre i limitarea micrilor n aceast regiune; Kyphosis adolescentium deformarea coloanei vertebrale cu 100 sau mai multe grade. Exist dou tipuri de scolioz: morfologic i fiziologic. Primul tip este determinat de anomaliile de dezvoltare ale vertebrelor sau ale altor formaiuni de sprijin. Tipul funcional este provocat de influena diferitor factori, de exemplu, scurtarea unui membru inferior. Scolioza idiopatic apare n perioada accelerrii dezvoltrii scheletului (la vrsta de 10-15 ani) i se manifest printr-o modificare rapid sau surprinztoare a inutei; se depisteaz mai frecvent la fete. Vertebre cuneiforme, ce se formeaz n urma dereglrii procesului de osificare; sacralizarea, lombalizarea, occipitalizarea. Din anomaliile sternului i ale cutiei toracice n perioada pubertar se evideniaz pectus excavatum i pectus craniatum. Dezvoltarea acestor anomalii este determinat de iregularitatea consolidrii centrilor de osificare ale sternului. n aceast perioad pot fi depistate i orificiile n stern. Dintre anomaliile coastelor se determin coaste cervicale sau lombare suplimentare, care pot fi uni- sau bilaterale.

103

SCHELETUL CAPULUI Caracteristica general

Totalitatea oaselor capului formeaz craniul. El ndeplinete dou funcii principale: adpostete encefalul i organele de sim (organul vzului, auzului, mirosului i al gustului), precum i segmentele iniiale ale aparatului de import al materiei cum sunt: cavitatea bucal i cavitatea nazal (fig. 33). Corespunztor acestor funcii, craniul este alctuit dintr-un etaj superior, neurocraniu, i altul inferior numit viscerocraniu. Craniul este structurat din 23 oase din care numai mandibula i hioidul sunt mobile. 1 10 3 2 4 5 9 8 7 6 A B
Fig. 33. Craniul. A aspect anterior: 1 os frontale; 2 os nasale; 3 os sphenoidale; 4 septum nasi osseum; 5 concha nasalis inferior; 6 mandibula; 7 maxilla; 8 os zygomaticum; 9 orbita; 10 os lacrimale. B aspect lateral: 1 os frontale; 2 os sphenoidale; 3 os nasale; 4 os lacrimale; 5 os zygomaticum; 6 - maxilla; 7 mandibula; 8 porus acusticus externus; 9 processus mastoideus; 10 squama ossis temporalis; 11 os occipitale; 12 os parietale; 13 fossa temporalis; 14 fossa infratemporalis. 104

12 10 11 9 8 2 13 14

1 49 5 3 6

Neurocraniul (neurocranium) constituie poriunea superioar i posterioar a craniului. Din punct de vedere topografic, este mprit n dou poriuni: bolta cranian sau calvaria i baza craniului. Ele sunt separate printr-un plan orizontal care trece prin glabel i protuberana occipital extern. Neurocraniul este format din 8 oase: frontalul, etmoidul, sfenoidul, occipitalul, dou oase parietale i dou temporale. La formarea calvariei iau parte scuama osului frontal, situat anterior, scuama osului occipital, aezat posterior; ntre ele se gsesc oasele parietale, feele temporale ale aripilor mari ale sfenoidelor i scuama temporalelor. Baza craniului este format dinainte napoi de poriunea orizontal a frontalului, de lama ciuruit a etmoidului, sfenoid, poriunea pietroas a temporalelor, poriunea bazilar i prile laterale ale osului occipital. Faa superioar a bazei craniului se numete endobaz, iar faa inferioar exobaz. Baza craniului este strbtut de numeroase orificii i fisuri prin care trec cele 12 perechi de nervi cranieni, ramificrile lor, precum i arterele i nervii craniului i encefalului. Oasele calvariei sunt oase plate, dezvoltate prin osificare desmal, de unde i numele de oase de membran. Specific pentru oasele craniului este c n structura lor iau parte dou lame de esut osos compact, una extern i cealalt intern, iar ntre ele se afl esut osos spongios plin cu mduv osoas roie, numit diploe. Aceste lamele sunt de grosime diferit. Lama extern este mai groas i posed un relief mai complicat, determinat de inseria muchilor i ligamentelor, care formeaz diferite rugoziti, linii, fose . a. Lama intern, numit i lam vitroas (lamina votrea), este subire, conine multe substane neorganice i n caz de traume se fragmenteaz n cioburi mici. Pe ea se determin relieful structurilor encefalului impresiuni digitiforme (impressiones digitatae) i proeminene cerebrale (juga cerebralia). Primele corespund circumvoluiunilor emisferelor encefalului, iar ultimele anurilor dintre circumvoluiuni. Pe prile laterale ale endobazei craniului se observ anuri arteriale (sulci arteriosi) prin care trec arterele, iar n regiunea posterioar a endobazei se determin anuri venoase (sulci venosi). Faa extern a oaselor cutiei craniene este nvelit de periost, iar pe faa intern se afl membrana fibroas a encefalului dura mater, care
105

ader nemijlocit la os i contribuie la creterea rezistenei craniului. n regiunea suturilor craniului periostul este strns unit cu osul, iar n celelalte pri ale osului, ntre os i periost se afl un spaiu fisural, numit spaiu periostal, cptuit cu esut conjunctiv lax i adipos. n ele pot aprea abcese, iar n caz de lovituri hematoame. n afar de oase plate, n structura craniului deosebim i oase ce conin caviti cu aer, numite oase pneumatice. Aceste caviti se numesc sinusuri paranazale i comunic cu cavitatea nazal. Specific pentru scheletul craniului este prezena stlpilor de rezisten ce reprezint poriuni ale oaselor prin care forele presiunii masticatoare se transmit la bolta craniului. ntre aceti stlpi de rezisten se afl locuri mai slabe formate de lamele osoase cu mult mai slab pronunate.

Oasele craniului cerebral

Osul frontal (os frontale) este un os impar ce contribuie la delimitarea cavitii nazale, a orbitelor, a fosei craniene anterioare i a fosei temporale. Este alctuit din scuama frontalului (squama frontalis), partea orbital (pars orbitalis) i partea nazal (pars nasalis) (fig. 34).

2 3 5 A

4 6 4 B 3 2 5

Fig. 34. Osul frontal. A aspect anterior: 1 squama frontalis; 2 tuber frontale; 3 linea temporalis; 4 processus zygomaticus; 5 arcus superciliaris; 6 pars nasalis; B aspect interoposterior: 1 sul. sinus sagittalis superioris; 2 processus zygomaticus; 3 pars orbitalis; 4 crista frontalis; 5 foramen cecum. 106

Scuama frontal are forma unei lame cu faa extern convex i cea intern concav. Pe faa extern (facies externa) deosebim dou tuberoziti frontale (tuber frontale), sub care se afl arcurile sprncenoase (arcus superciliaris), ce se termin de partea medial cu o proeminen, numit glabela (glabella). La limita dintre scuam i prile orbitale ale osului se afl marginea supraorbital (margo supraorbitalis) pe partea medial a creia se observ incizura supraorbital (incisura supraorbitalis), iar uneori orificiul supraorbital (foramen supraorbitale) prin care trec nervii i vasele omonime. Lateral marginea supraorbital trece n apofiza zigomatic (processus zygomaticus). De la acest proces ncepe o linie cu traiect ascendent linia temporal (linea temporalis). n interiorul osului se gsesc sinusurile frontale (sinus frontalis), care sunt nite caviti asimetrice de forma unor piramide triunghiulare; prin canalul frontonazal, ce ncepe la nivelul aperturii sinusului frontal (apertura sinus frontalis), ele comunic cu cavitatea nazal. La copil au dimensiuni reduse, dar se dezvolt la pubertate. Cele dou sinusuri sunt separate ntre ele printr-un sept osos, septul sinusului frontal (septum sinuum frontalium). Forma i dimensiunile sinusurilor sunt variabile, astfel nct n nlime pot depi arcurile superciliare, sau se pot prelungi ntre compactele lamelor orbitale. Dup dimensiuni distingem: - sinusuri mici, mai frecvente la femei; - sinusuri mijlocii, cele mai frecvente, specifice pentru ambele sexe; - sinusuri mari, care au nlime mare ntre compactele scuamei. Faa intern (facies interna) prezint pe linia median anul sinusului sagital superior (sulcus sinus sagittalis superioris), care n partea inferioar a scuamei continu cu creasta frontal (crista frontalis). La baza crestei se afl orificiul orb (foramen caecum). Partea nazal (pars nasalis) este poriunea cea mai redus a osului cuprins ntre extremitile mediale ale marginilor supraorbitale i delimiteaz anterior i lateral incizura etmoid. Pe linia median prezint spina nazal (spina nasalis), ce particip la formarea septului nazal. De prile laterale ale spinei se afl aperturile sinusului frontal (aperturae sinus frontalis). Marginea nazal (margo nasalis) articuleaz cu oasele nazale, constituind punctul antropometric nazion.
107

Partea orbital (pars orbitalis) este format de cele dou lame orbitale, desprite ntre ele prin incizura etmoidal (incisura ethmoidalis), unde este aezat lama cribroas a etmoidului. Pe faa superioar sau cerebral se evideniaz impresiunile digitale i proeminenele cerebrale. Pe faa inferioar sau orbital, lng unghiul ei lateral, se afl fosa glandei lacrimale (fossa glandulae lacrimalis), iar lng incizura supraorbital foseta i spina trohlear (fovea et spina trochlearis). Osul parietal (os parietale) (fig. 35) este un os pereche de o form patrulater, cu dou fee; extern i intern. Faa extern (facies externa), convex, prezint aproape n centrul ei tuberul parietal (tuber parietale), iar mai inferior dou linii temporale: superioar (linea temporalis superior) i inferioar (linea temporalis inferior). Faa intern (facies interna) este concav i prezint o serie de impresiuni (impressiones digitatae), anuri arteriale i venoase. Pe faa intern a marginii sagitale se afl anul sinusului sagital superior (sulcus sinus sagittalis superioris) de-a lungul cruia sunt prezente depresiuni mici, numite foveole granulare (foveolae granulares), unde se adpostesc granulaiile arahnoidei. 6 3

La acest os se deosebesc patru margini i patru unghiuri: frontal (margo frontalis), occipital (margo occipitalis), sagital (margo sagittalis), care se articuleaz cu cea a osului parietal opus, i inferioar sau scuamoas (margo squamosus). Lng marginea sagital se afl orificiul parietal (foramen parietale). Unghiul frontal (angulus frontalis) se gsete la intersecia suturii sagitale cu cea coronal. Aceast intersecie sutural se numete bregma; unghiul occipital (angulus occipitalis), corespunde locului de ntlnire a suturii sagitale cu sutura lambdoid; unghiul sfenoidal (angulus sfenoidalis), ptrunde ntre osul frontal i aripa mare a osului sfenoid; unghiul postero-inferior sau mastoidian (angulus mastoideus). Osul occipital (os occipitale) este un os impar, aezat la partea postero-inferioar a craniului. Prin el trece un orificiu larg, foramen magnum, prin care cavitatea craniului comunic cu canalul vertebral. Acest orificiu este delimitat de prile componente ale osului: scuama occipital (squama occipitalis), dou poriuni laterale (partes laterales) i poriunea bazilar (pars basilaris) (fig. 36). Scuamei occipitale 1 8 2 3 7 6 5 5 8 6 2 1 3

2 1

4 8

5 4 A 7

Fig. 35. Osul parietal. A faa extern a osului din dreapta; B faa intern a osului din dreapta: 1 facies externa; 2 tuber parietale; 3 for. parietale; 4 linea temporalis superior; 5 facies interna; 6 sul. sinus sagittalis superior; 7 sul. sinus sigmoidei; 8 linea temporalis inferior. 108

7 B Fig. 36. Osul occipital. A aspect anterosuperior: 1 sulcus sinus sagittalis superior; 2 protuberantia occipitalis interna; 3 crista occipitalis interna; 4 sul. sinus sigmoidei; 5 pars bazilaris; 6 incisura jugularis; 7 for. magnum; 8 sul. sinus transversi. B aspect posteroinferior: 1 protuberantia occipitalis externa; 2 linea nuchae superior; 3 linea nuchae inferior; 4 crista occipitalis externa; 5 for. magnum; 6 condylus occipitalis; 7 tuberculum pharyngeum; 8 canalis hypoglossalis.
109

i se descriu dou fee: extern sau exocranian i intern sau endocranian. n centrul feei externe se afl protuberana occipital extern (protuberantia occipitalis externa), care reprezint i un punct craniometric inion (inion). Pe linia median, ntre protuberan i orificiul occipital mare, se observ creasta occipital intern (crista occipitalis interna) situat inferior de protuberana occipital intern. Prile laterale au pe faa inferioar cte un condil occipital (condylus occipitalis) nzestrat cu o faet articular pentru articulaia cu I vertebr cervical. Mai sus de condili trece canalul nervului hipoglos (canalis nervi hypoglossi). Marginea anterioar a prii laterale prezint o incizur adnc, denumit incizura jugular (incisura jugularis). Partea bazilar (pars basilaris) se afl anterior de orificiul occipital. Pe faa intern deosebim clivusul (clivus) care este n raport cu bulbul rahidian, puntea i artera bazilar; faa extern este rugoas i prezint tuberculul faringian (tuberculum pharyngeum). Osul sfenoid (os sphenoidale), os impar, situat n partea mijlocie a bazei craniului, constituit din corp, dou aripi mari, dou aripi mici, dou apofize pterigoidiene (fig.37). Corpul (corpus) are form aproximativ cuboidal, cu ase fee: superioar, inferioar, anterioar, posterioar i dou fee laterale. n interiorul corpului se afl dou caviti, numite sinusuri sfenoidale (sinus sphenoidalis), desprite ntre ele printr-o lam osoas septul sinusului sfenoidal (septum sinus sphenoidalis). Fiecare sinus prin orificiul sinusului sfenoidal (apertura sinus sphenoidalis) se deschide n meatul nazal superior. Pe faa superioar a corpului se afl aua turceasc (sella turcica) n centrul creia se determin o depresiune, numit fosa hipofizar (fossa hypophysialis), care gzduiete glanda endocrin hipofiza. Limita posterioar a acestei fose este reprezentat de o creast dorsum sellae, iar limita anterioar este tuberculul eii turceti (tuberculum sellae). Anterior de tubercul se gsete anul chiasmatic (sulcus prechiasmatis), care continu antero-lateral cu canalele optice. Pe feele laterale se afl anul carotic (sulcus caroticus). Pe linia median a feei
110

anterioare se afl creasta sfenoidal (crista sphenoidalis), ce formeaz o mic parte a septului nazal i articuleaz cu marginea posterioar a lamei perpendiculare a etmoidului. Aripile mici (ala minor) se ndreapt lateral de la partea superioar i anterioar a corpului sfenoidal prin dou rdcini, care delimiteaz canalul optic (canalis opticus) prin care trece nervul optic i artera oftalmic. Spaiul dintre aripile mici i mari se numete fisura orbital superioar (fissura orbitalis superior), prin care trec nervii ocolomotor, trohlear, abducens i nervul oftalmic (prima ramur a nervului trigemen). 2 63 14 7 8 A 9 10 11 B 5 4 6 83 11 5 10 7 2 1

9 Fig. 37. Osul sfenoid. A aspect posterior: 1 ala minor; 2 canalis opticus; 3 sul. chiasmatis; 4 fissura orbitalis superior; 5 ala major; 6 corpus; 7 for. rotundum; 8 canalis pterygoideus; 9 lamina lateralis processus pterygoidei; 10 lamina medialis processus pterygoidei; 11 hamulus pterygoideus. B aspect anterior: 1 ala major; 2 ala minor; 3 processus pterygoideus; 4 fisura orbitalis superior; 5 for. rotundum; 6 canalis pterygoideus; 7 apertura sinus sphenoidalis; 8 crista sphenoidalis; 9 hamulus pterygoideus; 10 lamina lateralis processus pterygoidei; 11 lamina medialis processus pterygoidei. Aripile mari (ala major) se desprind de pe feele laterale ale corpului sfenoidal; ele particip la formarea fosei craniene mijlocii, orbitelor, fosei pterigopalatine, fosei temporale i infratemporale. La rdcina lor se gsesc dinainte napoi trei orificii: orificiul rotund (foramen rotundum), prin care trece ramura a 2-a a nervului trigemen; orificiul oval (foramen ovale) pentru ramura a 3-ea a nervului trigemen; orificiul spinos (foramen spinosum) pentru artera meningial medie.


Feele aripii mari sunt: cerebral (facies cerebralis), orbital (facies orbitalis), temporal (facies temporalis), maxilar (facies maxillaris). Pe faa cerebral se vd impresiunile digitale, proeminenele cerebrale i anurile arteriale. Faa temporal prin creasta infratemporal (crista infratemporalis) este mprit n dou pri inegale: partea superioar mai mare, ce ntr n componena fosei temporale, i partea inferioar mai mic, ce formeaz peretele superior al fosei infratemporale. Faa maxilar formeaz parial peretele posterior al fosei pterigopalatine; pe ea se afl orificiul rotund. Faa orbital este o parte component a peretelui lateral al orbitei i formeaz limita inferioar a fisurii orbitale superioare. Apofizele pterigoide (processus pterygoideus) sunt dou proeminene pe faa inferioar a corpului osului sfenoid, baza crora este penetrat de canalul pterigoid (canalis pterygoideus). Orificiul anterior al acestui canal se deschide n fosa pterigopalatin. Apofizele sunt constituite din dou lamele una medial (lamina medialis) i alta lateral (lamina lateralis), ntre care se afl fosa pterigoid (fossa pterygoidea). Pe marginea anterioar trece anul pterigopalatin (sulcus pterygopalatinus). Osul temporal (os temporale) este un os pereche cu o structur foarte complicat ce contribuie la formarea bazei craniului. n interior conine organul acustic i vestibular i este situat ntre occipital, parietal i sfenoid. n structura lui deosebim partea scuamoas, partea timpanic i piramida sau partea pietroas (fig.38, 39). Partea scuamoas (pars squamosa), are dou fee una extern sau temporal (facies temporalis), i o fa intern sau cerebral (facies cerebralis). Pe faa extern trece anul arterei temporale medii (sulcus arteriae temporalis mediae); de la partea inferioar a scuamei pornete apofiza zigomatic (processus zygomaticus) orientat nainte. Joncioneaz cu apofiza temporal a osului zigomatic formnd arcul zigomatic. Marginea superioar a acestuia este palpabil, iar la indivizii slabi chiar vizibil. La locul de origine a procesului zigomatic se gsete tuberculul articular (tuberculum articulare); posterior de tubercul se afl fosa mandibular (fossa mandibularis), care se articuleaz cu condilul mandibulei.


4 1 9

2 5 6 7 10 9 8 3 3 8 5 B

2 7 4 6

11 A

Fig. 38. Osul temporal drept. A faa extern: 1 squama temporalis; 2 processus zygomaticus; 3 tuberculum articulare; 4 fossa mandibularis; 5 fissura petrosquamosa; 6 fissura petrotympanica; 7 pars tympanica; 8 processus styloideus; 9 porus acusticus externus; 10 processus mastoideus; 11 foramen mastoideum. B faa intern: 1 - facies cerebralis; 2 eminentia arcuata; 3 sulcus sinus petrosi superioris; 4 sulcus sinus sigmoidei, 5 apertura externa aqueductus vestibuli; 6 processus styloideus; 7 fossa subarcuata; 8 porus acusticus internus; 9 apex partis petrosae.

Partea timpanic (pars tympanica) prezint o lam de forma unui jgheab ce delimiteaz anteroinferoposterior orificiul auditiv extern (porus acusticus externus) i meatul acustic extern (meatus acusticus externus). Anterior de orificiul auditiv extern, sub fosa mandibular, se afl fisura timpanoscuamoas (fissura tympanosquamosa), care prin intermediul unei lamele osoase se mparte n dou fisuri: fisura pietrotimpanic (fissura petrotympanica), unde se deschide orificiul anterior al canalului nervului, coarda timpanului i a arterei timpanice anterioare; i fisura pietroscuamoas (fissura petrosquamosa). Partea pietroas (pars petrosa) are form piramidal cu o fa anterioar, alta posterioar i una inferioar; n conformitate cu aceste fee distingem i trei margini: superioar, anterioar i posterioar. Pe faa anterioar a piramidei (facies anterior partis petrosae) se disting o serie de neregulariti, determinate de formaiunile cu care


vine n contact sau de cele existente n profunzimea osului: 2 3 12 - impresiunea trigeminal 1 (impressio trigemini), care se afl n regiunea vrfului piramidei i 11 reprezint amprenta ganglionului 4 10 trigemen al nervului omonim; 5 6 - eminena arcuat (eminen7 tia arcuata), care este determinat de canalul semicircular anterior al 9 labirintului osos al urechii interne; 8 - tegmentul cavitii timpanice (tegmen tympani) ce prezint o lam osoas fin dispus ntre eminena arcuat i fisura Fig. 39. Osul temporal drept, aspect pietroscuamoas; inferior: - anul nervului pietros mare (sulcus n. petrosi majoris), 1 canalis musculotubarius; 2 for. care ncepe la nivelul hiatusului caroticum internum; 3 apex partis canalului nervului pietros mare petrosae; 4 for. caroticum externum; (hiatus canalis n. petrosi majo- 5 apertura externa canaliculi coris) i anul nervului pietros chleae; 6 fossa jugularis; 7 for. stymic (sulcus n. petrosi minoris) lomastoideum; 8 incisura mastoidea; care ncepe la nivelul hiatusului 9 processus mastoideus; 10 fossa mandibularis; 11 tuberculum articucanalului nervului pietros mic lare; 12 processus zygomaticus. (hiatus canalis n. petrosi minoris); aceste formaiuni se observ lateral de impresiunea trigeminal. Faa anterioar a piramidei este delimitat de cea posterioar prin marginea superioar pe care trece anul sinusului pietros superior (sulcus sinus petrosi superioris). Pe faa posterioar a piramidei se afl orificiul auditiv intern (porus acusticus internus), care trece ntr-un canal, meatul auditiv intern (meatus acusticus internus), pentru nervii facial i vestibulocohlear. Superior de meatul acustic intern se afl fosa subarcuat (fossa sub 4

arcuata); inferior i lateral de ea apertura extern a apeductului vestibulului (apertura externa aqueductus vestibuli). Pe marginea posterioar a piramidei trece anul sinusului pietros inferior (sulcus sinus petrosi inferioris). Faa inferioar a piramidei prezint numeroase elemente descriptive: - fosa jugular (fossa jugularis), situat aproape de baza piramidei i incizura jugular; pe fundul fosei jugulare se gsete anul i canaliculul mastoidian (sulcus et canaliculus mastoideus) prin care trece ramura auricular a nervului vag; - orificiul extern al canalului carotid (foramen caroticum externum), situat anterior de fosa jugular. Continu n canalul carotic prin care trece artera carotid intern; - orificiul intern al canalului carotid (foramen caroticum internum) localizat pe vrful piramidei; - foseta pietroas (fossula petrosa) aezat pe creasta dintre orificiul extern al canalului carotid i fosa jugular; ea protejeaz ganglionul inferior al nervului glosofaringian; - orificiul inferior al canaliculului timpanic (apertura inferior canaliculi timpanici); prin acest canalicul trece nervul timpanic, ram al glosofaringianului, ce ajunge n cavitatea timpanic; - apofiza stiloid (processus styloideus) se afl postero-lateral de fosa jugular, a crui lungime variaz; pe el se inser trei muchi: stiloglos, stilofaringian i stilohioidian; - orificiul stilomastoidian (foramen stylomastoideus) localizat ntre apofizele stiloid i mastoid, prin care nervul facial prsete canalul omonim ce strbate stnca piramidei osului temporal. Apofiza mastoidian (processus mastoideus) corespunde bazei piramidei temporalului i ia natere n perioada postnatal. Aceast apofiz se dezvolt sub influena traciunii muchiului sternocleidomastoidian care se insera pe ea. Medial de apofiza mastoidian se afl incizura mastoidian (incisura mastoidea) i anul arterei occipitale (sulcus arteriae occipitalis); pe faa posterioar se gsete orificiul mastoidian (foramen mastoideum), care se deschide n anul sinusului sigmoid (sulcus sinus sigmoidei), situat pe faa cerebral a poriunii
5

mastoidiene. n profunzimea apofizei mastoidiene se gsesc celulele mastoidiene. n partea anterosuperioar se afl una din cele mai mari dintre ele antrul mastoidian (antrum mastoideum), care comunic cu cavitatea timpanic. Canalele osului temporal. Canalul carotid (canalis caroticus) ncepe pe faa inferioar a piramidei cu orificiul carotid extern i, curbndu-se aproape n unghi drept, se termin n vrful piramidei prin orificiul carotid intern. Poriunea orizontal a canalului este vecin cu melcul i paralel cu canalul musculotubar. Prin el trece artera carotid intern. Canalul facial (canalis facialis) ncepe pe fundul meatului acustic intern, trece perpendicular pe axul longitudinal al piramidei i la nivelul fisurii canalului nervului pietros mare face un cot aproape n unghi drept cotul canalului facial (geniculum canalis facialis), unde se gsete ganglionul geniculat. De aici canalul urmeaz un traiect n lungul axului piramidei pn n dreptul orificiului stilomastoidian, unde se curbeaz din nou n unghi drept, terminndu-se pe faa inferioar a piramidei cu orificiul stilomastoidian (foramen stylomastoideum). Prin acest canal trece nervul facial. Canalul musculotubar (canalis musculotubarius) ncepe cu orificiul extern situat n vrful piramidei, n unghiul format de marginea anterioar a piramidei i solzul temporalului. Prin el se face comunicarea cu cavitatea timpanic. Printr-un sept el este mprit n dou semicanale: superior, semicanalul muchiului tensor al timpanului (semicanalis m. tenzoris tympani), ce conine muchiul tensor al timpanului, i inferior semicanalul tubei auditive (semicanalis tubae auditivae), ce constituie partea osoas a trompei auditive. Canaliculul timpanic (canaliculus tympanicus) ncepe n foseta pietroas, penetreaz peretele inferior al cavitii timpanice i se termin pe faa anterioar a piramidei prin fisura canalului nervului pietros mic. Prin canaliculul timpanic trece nervul timpanic ramur a nervului glosofaringian. Canaliculul coardei timpanului (canaliculus chorda tympani) ncepe de la canalul nervului facial, naintea ieirii lui din piramid.
6

Prin el trece ramura nervului facial - coarda timpanului (chorda tympani). Osul etmoid (os ethmoidale) este un os impar care aparine att bazei craniului ct i craniului visceral, lund parte la formarea cavitii nazale i a orbitelor. El este alctuit din: lama perpendicular, lama cribroas i labirintele etmoidale (fig. 40). 1 4 1 5 3 2 A 5 2 4 B 3 5 2 6

Fig. 40. Osul etmoid. A aspect superior: 1 crista galli; 2 lamina cribrosa; 3 lamina orbitalis; 4 - lamina perpendicularis; 5 labyrinthus ethmoidalis; B aspect lateral: 1 crista galli; 2 lamina orbitalis; 3 cellulae ethmoidales posteriores; 4 concha nasalis media; 5 lamina perpendicularis; 6 cellulae ethmoidales anteriores.

Lama perpendicular (lamina perpendicularis) este constituit din dou poriuni una superioar, situat deasupra lamei ciuruite, numit creasta cocoului (crista gali); cealalt este situat sub lama ciuruit ce particip la formarea prii superioare a septului nazal. Lama cribroas (lamina cribrosa) este situat n incizura etmoidal a frontalului, strbtut de numeroase orificii, prin care din cavitatea nazal trec n cavitatea craniului nervii olfactivi. De o parte i de alta a lamei perpendiculare se afla labirintul etmoidal (labyrinthus ethmoidalis) constituit din sinusuri etmoidale cu perei subiri (celullae ethmoidales) care comunic ntre ele i cu cavitatea
7

nazal. Topografic celulele etmoidale sunt grupate n: anterioare, mijlocii i posterioare; cele anterioare i mijlocii se deschid n meatul nazal mijlociu, iar cele posterioare n meatul nazal superior. De prile laterale labirintele etmoide sunt acoperite de o lam fin care intr n componena peretelui medial al orbitei lamela orbital (lamina orbitalis). Pe faa medial a labirintului se evideniaz dou lamele numite cornet nazal superior (concha nasalis superior) i cornetul nazal mediu (concha nasalis media). ntre aceste dou cornete exist un spaiu ngust, numit meatul nazal superior (meatus nasi superior), iar sub cornetul nazal mediu se afl meatul nazal mediu (meatus nasi medius). n meatul nazal mediu proemineaz bula etmoid (bulla ethmoidalis), una din cele mai voluminoase alveole ale labirintului etmoid. Antero-inferior de ea se gsete hiatul semilunar hiatus semilunaris), care mpreun cu oasele vecine (cornetul nazal inferior, maxila) formeaz infundibulul etmoidal (infundibulum ethmoidale), prin care sinusul frontal comunic cu meatul nazal mediu.

t tuberozitatea maxilei (tuber maxillae) cu multiple orificii alveolare (foramina alveolaria); prin care trec nervi i vase la molarii superiori, i anul palatin mare (sulcus palatinus major); 3) orbital (facies orbitalis) prezint anul infraorbital (sulcus infraorbitalis), care anterior se transform n canalul infraorbital (canalis infraorbitalis), n care se afl orificii pentru vasele i nervii dinilor superiori; 4) nazal (facies nasalis), pe care se observ hiatul maxilar, anul lacrimal (sulcus lacrimalis), anterior de care trece creasta cornetului (crista conchalis), pe care se fixeaz cornetul nazal inferior. 1 14 13 15 12 8 3 5 6 11 10 A B 4 7 9 8 5 7 2 9 10 3 2 4 6 1

Oasele craniului facial (viscerocraniul)

Viscerocraniul este alctuit din 14 oase, dintre care ase sunt perechi: maxila, zigomaticul, nazalul, lacrimalul, palatinul i cornetul nazal inferior, i dou impare mandibula i vomerul. Oasele perechi sunt astfel grupate i articulate nct dau natere cavitilor orbitale, nazale i bucale, fiind sediul organelor de sim i a celor ce constituie poriunea iniial a sistemului respirator i digestiv. Maxila (maxilla) are o form neregulat fiind format din corp i patru apofize: frontal, zigomatic, alveolar i palatin (fig. 41). Corpul maxilei (corpus maxillae). n profunzimea corpului se afl o cavitate pneumatic, numit sinus maxilar (sinus maxillaris), care prin hiatul maxilar (hiatus maxillaris) comunic cu cavitatea nazal (meatul nazal mediu). Volumul su este de 10 15 cm. Pe corp deosebim patru fee: 1) anterioar (facies anterior), cu marginea infraorbital (margo infraorbitalis), inferior de care se afl orificiul infraorbital (foramen infraorbitale); 2) infratemporal (facies infratemporalis), care prezin 8

Fig. 41. Maxila. A aspect lateral: 1- processus frontalis; 2 crista lacrimalis anterior; 3 margo infraorbitalis; 4 facies anterior; 5 for. Infraorbitale; 6 fossa canina; 7 incisura nasalis; 8 sulcus lacrimalis; 9 spina nasalis anterior; 10 juga alveolaria; 11 processus alveolaris; 12 processus zygomaticus; 13 facies orbitalis; 14 sulcus infraorbitalis; 15 facies infratemporalis; B aspect medial: 1 processul frontalis; 2 facies nasalis; 3 sulcus lacrimalis; 4 hiatus maxillaris; 5 processus palatinus; 6 sulcus palatinus major; 7 canalis incisivus; 8 spina nasalis anterior; 9 crista etmoidalis; 10 crista conchalis. 9

Apofiza frontal (processus frontalis) este situat anterosuperior i articuleaz cu osul frontal; pe faa medial se afl creasta etmoid (crista ethmoidalis), cu care concrete cornetul nazal mediu, iar pe marginea posterioar anul lacrimal (sulcus lacrimalis). Apofiza zigomatic (processus zygomaticus) se ndrept spre lateral pentru a se articula cu osul zigomatic. Apofiza alveolar (processus alveolaris) prezint pe marginea inferioar, arcus alveolaris, alveolele dentare (alveoli dentales), desprite prin septurile interalveolare (septa interalveolaria). Apofiza palatin (processus palatinus) este o lam osoas cu direcie orizontal, care pleac de pe faa nazal a maxilei i se sutureaz pe linia median cu cea de pe osul opus, formnd cele 2/3 anterioare ale palatului dur (palatum durum). Faa inferioar este rugoas i prezint anuri palatine (sulci palatini). Pe partea anterioar se afl canalul incisiv (canalis incisivus). Osul palatin (os palatinum) particip la formarea cavitii nazale, cavitii bucale, orbitei i fosei pterigopalatine. Este alctuit din dou lamele una orizontal i alta perpendicular, unite aproape n unghi drept (fig. 42). Lama orizontal (lamina horizontalis), unindu-se cu lama omonim de partea opus, formeaz treimea posterioar a palatului dur. Lamela perpendicular (lamina perpendicularis) pe faa lateral prezint anul mare palatin (sulcus palatinus major), care mpreun cu anul omonim al maxilei formeaz canalul palatin mare (canalis palatinus major), care se termin cu orificiul palatin mare (foramen palatinum majus), iar pe faa medial cu dou creste - creasta etmoid (crista ethmoidalis) i creasta cornetului (crista conchalis). Osul palatin prezint trei apofize: apofiza piramidal (processus pyramidalis), situat la nivelul de jonciune al lamelelor orizontal i perpendicular; prin aceast apofiz trec canalele palatine mici (canales palatini minores); apofiza orbital (processus orbitalis) particip la formarea peretelui inferior al orbitei; apofiza sfenoid (processus sphenoidalis) se unete cu faa inferioar a corpului osului sfenoid. ntre aceste dou apofize se afl incisura sfenopalatin (incisura sphe 120

nopalatina), care la unirea cu corpul osului sfenoid formeaz orificiul sfenopalatin (foramen sphenopalatinum). 2 3 8 4 6 A 2 1 3 4 5 B 4 7 2 1 3

Fig. 42. Osul palatin drept. A aspect intern: 1 processus sphenoidalis; 2 processus orbitalis; 3 incisura sphenopalatina; 4 lamina perpendicularis; 5 lamina horizontalis; 6 processus piramidalis; 7 - sulcus palatinus major; 8 crista conchalis; B aspect extern: 1 processus sphenoidalis; 2 processus orbitalis; 3 incisura sphenopalatina; 4 lamina perpendicularis; 5 lamina horizontalis. 

Cornetul nazal inferior (concha nasalis inferior) (fig. 43,a) constituie o lam subire, cu marginea inferioar liber, iar cea superioar concrescut cu creasta cornetului maxilei i a lamelei perpendiculare a osului palatin. Osul nazal (os nasale) (fig. 43,b) are o form aproximativ dreptunghiular, variabil de la individ la individ; mpreun cu procesul frontal al maxilei formeaz scheletul osos al piramidei nazale. Osul lacrimal (os lacrimale) (fig. 43,c) prezint creasta lacrimal (crista lacrimalis), anterior de care trece anul lacrimal (sulcus lacrimalis), care mpreun cu anul omonim al apofizei frontale a maxilei formeaz fosa sacului lacrimal (fossa sacci lacrimalis). Vomerul (vomer) formeaz partea posteroinferioar a septului nazal osos (fig. 43,e).

E
Fig. 43. Oasele mici ale craniului facial. A concha nasalis inferior; B os nasale; C os lacrimale; D os zygomaticum; E vomer. 

Osul zigomatic (os zygomaticum) (fig. 43,d) are o form patrulater, care prin apofizele frontal, temporal i prin apofiza zigomatic a maxilei unete oasele craniului cerebral i facial, consolidnd craniul facial. Osul prezint feele lateral temporal, orbital i dou apofize frontal (processus frontalis), care joncioneaz cu apofiza zigomatic a osului frontal, i temporal (processus temporalis), care mpreun cu apofiza zigomatic a osului temporal formeaz arcul zigomatic (arcus zygomaticus). Mandibula (mandibula) este unicul os mobil al craniului, fiind constituit din corp dispus orizontal, pe care sunt fixai dinii i dou ramuri orientate vertical, care servesc la formarea articulaiei temporomandibulare i inseria muchilor masticatori (fig. 44). Aceste dou poriuni se unesc sub un unghi, formnd unghiul mandibulei (angulus mandibulae), pe faa extern a cruia se afl tuberozitatea maseteric (tuberositas masseterica), iar pe cea intern tuberozitatea pterigoid (tuberositas pterygoidea). Unghiul mandibulei este un reper important n antropologie (gonion) i n chirurgie; este situat la nivelul unui plan orizontal, care trece prin corpul celei de a treia vertebr cervical. 8 1 Fig. 44. Mandibula: 1 processus coronoideus; 9 2 incisura mandibulae; 3 11 ramus mandibulae; 4 tube2 rositas masseterica, 5 cor10 pus mandibulae; 6 foramen 3 12 mentale; 7 protuberantia mandibulae; 8 - processus condylaris; 9 foramen man4 dibulae; 10 tuberositas pterygoidea, 11 linea mylohyoidea; 12 fovea subman5 7 6 dibularis. Corpul mandibulei (corpus mandibulae) are forma unei potcoave i i se descriu dou fee una extern i alta intern, o margine inferioar bazal i una superioar alveolar.


Pe partea anterioar a corpului mandibulei, pe linia medie, se afl protuberana mental (protuberantia mentalis), mrginit lateral de o proeminen, numit tubercul mental (tuberculum mentale). Posterior de tubercul, la nivelul spaiului dintre molarii unu i doi, se afl orificiul mental (foramen mentale), ce prezint orificiul de deschidere a canalului mandibular, prin care trece artera i nervul omonim. Pe faa intern a corpului mandibulei proemineaz spinul mental (spina mentalis), lateral de care se afl fosa digastric (fossa digastrica), locul de inserie a muchiului omonim. Sub spina mental ncepe linia milohioidian (linea mylohyoidea), care are o direcie postero-superioar i lateral, ce mparte faa intern a corpului mandibulei n doua fosete: una superioar foseta sublingual (fovea sublingualis), pentru glanda sublingual, i una inferioar foseta submandibular (fovea submandibularis) pentru glanda salivar cu acelai nume. Ramurile mandibulei (ramus mandibulae). Pe faa intern observm orificiul mandibular (foramen mandibulae) situat la  cm inferior de incizura mandibulei, care duce n canalul mandibulei (canalis mandibulae). Canalul trece n profunzimea mandibulei i se termin pe faa ei extern cu orificiul mental. Posterior de orificiul mandibular trece anul milohioidian (sulcus mylohyoideus) determinat de traiectul mnunchiului vasculonervos milohioidian. Ramura mandibulei se termin cu dou apofize una anterioar, apofiza coronoid (processus coronoideus), i alta posterioar, apofiza condilar (processus condylaris). ntre ele se afl incizura mandibulei (incisura mandibulae). De la baza apofizei coronoide trece creasta buccinatorie (crista buccinatoria). Apofiza condilar este alctuit din cap (caput mandibula) i col (collum mandibulae); pe faa anterioar a colului se afl foseta pterigoidian (fovea pterygoidea) pentru inseria muchiului pterigoid lateral. Osul hioid (os hyoideum) este situat ntre mandibul i laringe. Este alctuit din corp (corpus) de la care pornesc coarnele mari
4

(cornua majora) i coarnele mici (cornua minora) (fig. 45). Osul hioid prin intermediul membranelor, ligamentelor i muchilor este suspendat la oasele craniului i unit cu laringele.

2 Craniul n ansamblu 1 Fig. 45. Osul hioid: Bolta craniului (calvaria) 1 corpus; 2 cornua minora; 3 coreste format de scuama oaselor frontal, occipital i temporale, nua majora. de oasele parietale, de aripile mari ale sfenoidului, articulate ntre ele prin suturi (fig. 33): - sutura sagital (sutura sagittalis) format la jonciunea marginilor sagitale ale oaselor parietale; - sutura coronal (sutura coronalis) format ntre scuama frontalului i marginea frontal a oaselor parietale; - sutura lambdoid (sutura lambdoidea) dintre scuama occipital i marginea occipital a oaselor parietale; - sutura scuamoas (sutura squamosa) ntre partea scuamoas a osului temporal i osul parietal; - suturile zimate (sutura serratae) la unirea aripilor mari ale sfenoidului cu oasele vecine - temporal, parietal i frontal i ntre apofiza mastoidian a temporalului cu parietalul i occipitalul. Baza craniului (basis cranii) este constituit din urmtoarele oase: frontal, etmoid, sfenoid, occipital i cele dou oase temporale. Ea este neregulat att pe faa intern ct i pe faa extern, fiind perforat de numeroase orificii, canale sau fisuri prin care ptrund sau ies din craniu vase sangvine i nervi. Baza craniului prezint o fa intern, endobaza (basis cranii interna), i o fa extern, exobaza (basis cranii externa). Endobaza este mprit n trei fose cerebrale (fig. 46): anterioar, medie i posterioar. Frontiera dintre fosa cranian anterioar i medie 5

trece prin marginea posterioar a aripilor mici i tuberculul eii osului sfenoid, iar limita dintre fosa medie i cea posterioar servete drept marginea superioar a piramidelor temporalelor i speteaz a eii turceti a osului sfenoid. Fosa cranian anterioar (fossa cranii anterior) este format de prile orbitale ale oaselor frontale, lamela cribroas a etmoidului, creasta cocoului, anterior de care se afl orificiul orb i creasta frontal. Fosa cranian medie (fossa cranii media) este format de aua turceasc i aripile mari ale sfenoidului, faa anterioar a piramidei i faa cerebral a scuamei temporalului. n aceast fos deosebim: fisura orbital superioar prin care trec nervul oculomotor (III), trohlear (IV), abducens (VI) i nervul oftalmic (prima ramur a nervului V); orificiul rotund (a doua ramur a nervului V); orificiul oval (ramura a treia a nervului V); orificiul spinos pentru artera meningeal medie; orificiul lacerat (foramen lacerum), delimitat de vrful piramidei, aripa mare a osului sfenoid, partea bazilar a occipitalului.
Fig. 46. Baza intern a craniului. I fossa cranii anterior: 1 pars orbitalis ossis frontalis; 2 crista galli; 3 lam. cribrosa; II fossa cranii media: 4 canalis opticus; 5 sulcus chiasmatis; 6 fossa hypophysialis; 7 fisura orbitalis superior; 8 for. rotundum; 9 for. ovale; 10 for. spinosum;11 for. lacerum; III fossa cranii posterior: 12 porus acusticus internum; 13 canalis hypoglossalis; 14 for. jugulare; 15 clivus; 16 for. magnum; 17 crista occipitalis interna; 18 sulcus sinus sigmoidei; 19 sulcus sinus transversi; 20 protuberana occipitalis interna. 6

Fosa cranian posterioar (fossa cranii posterior) este format de osul occipital, feele posterioare ale piramidelor, faa intern a apofizelor mastoidiene a osului temporal, o parte anterioar a corpului osului sfenoid. n aceast fos distingem urmtoarele orificii: occipital mare, canalul nervului hipoglos, jugular, mastoidian, auditiv intern i canalul condilar. Baza extern a craniului prin dou linii convenionale una prin marginea posterioar a palatului osos i a doua prin marginea anterioar a orificiului occipital mare este mprit n trei etaje: anterior, mediu i posterior (fig. 47).
Fig. 47. Baza extern a craniului: 1 palatum durum; 2 vomer; 3 choana; 4 fissura orbitalis inferior; 5 for. lacerum; 6 for. ovale; 7 for. spinosum; 8 tuberculum articulare; 9 fossa mandibularis; 10 porus acusticus externus; 11 processus styloideus; 12 for. stylomastoideum; 13 for. jugulare; 14 condylus occipitalis; 15 for. magnum; 16 for. caroticum externum; 17 tuberculum pharyngeum; 18 processus mastoideus; 19 processus pterygoideus.

17

Craniul facial
Orbita (orbita) prezint o cavitate piramidal, avnd baza orientat anterior, numit ntrarea n orbit (aditus orbit), i vrful ndreptat posteromedial strbtut de canalul optic (canalis opticus). Fiecare orbit prezint patru perei (fig. 48): peretele superior alctuit anterior de partea orbital a frontalului i posterior de aripa mic a sfenoidului; peretele medial este constituit de osul lacrimal, lama orbital a etmoidului, apofiza frontal a maxilei i corpul sfenoidului; peretele lateral este format de faa orbital a osului zigomatic i a aripilor mari ale sfenoidului; peretele inferior este for 7

20

1 7 mat de feele orbitale ale maxilei i osului zigomatic. ntre pereii lateral i inferior se afl fisura orbital in- 3 ferioar (fissura orbitalis inferior), 2 iar ntre pereii superior i lateral se 8 afl fisura orbital superioar (fissura orbitalis superior). 5 Comunicrile orbitei. Orbita comunic cu: cavitatea craniului prin canalul optic, fisura orbital superioar i orificiile etmoidale anterioare; 4 6 cu cavitatea nazal prin canalul nazolacrimal (canalis nasolacrimalis) Fig. 48. Orbita, aspect anterior: i orificiile etmoidale posterioare; cu 1 canalis opticus; 2 fossa glanfosa infratemporal i pterigopalatin dulae lacrimalis; 3 fissura orbiprin fisura orbital inferioar; prin ca- talis superior; 4 fissura orbitalis nalul i orificiul infraorbital comuni- inferior; 5 sulcus infraorbitalis; c cu suprafaa anterioar a maxilei; 6 for. infraorbitale; 7 for. suprin orificiul zigomaticoorbital, de pe praorbitales; 8 fossa sacci lacriperetele lateral al orbitei, ce continu malis. ntr-un canal (pentru nervul zigomatic), orbita comunic cu faa lateral a osului zigomatic. Cavitatea nazal (cavum nasi) este delimitat de oasele craniului facial i ale celui cerebral; anterior se deschide prin apertura piriform (apertura piriformis), iar posterior prin doua coane (choanae) comunic cu faringele. Tot conturul aperturii piriforme este palpabil. Apertura piriform este delimitat de marginea inferioar a oaselor nazale i incizurile nazale ale maxilei (dreapt i stng), iar coanele sunt delimitate: lateral de lamela medial a apofizei pterigoide; medial de vomer, superior de corpul osului sfenoid, inferior de lamele orizontale ale osului palatin. Prin septul nazal osos (septum nasi osseum), format aproape n totalitate din dou oase - vomer i lama perpendicular a osului etmoid (mai particip i creasta sfenoidului, creasta nazal, rostrul sfenoidal) cavitatea nazal este
8

mprit n dou jumti (fig. 49). Cavitatea nazal este de- 6 8 limitat de patru perei: su7 perior, inferior i doi laterali. 5 Peretele superior n sens antero-posterior este format de 1 oasele nazale, lama cribroas a etmoidului, partea nazal a 2 osului frontal i faa inferioar 4 a corpului osului sfenoid. 3 Peretele inferior este alctuit de procesele palatine ale Fig. 49. Septul nazal osos: maxilei n poriunea sa ante- 1 lamina perpendicularis ossis ethmorioar, i de lamele orizontale idalis; 2 vomer; 3 palatum durum; ale oaselor palatine n treimea 4 canalis incisivus; 5 os nasale; sa posterioar, formnd mpre- 6 sinus frontalis; 7 sinus sphenoidaun palatul dur, care desparte lis; 8 fossa hypophysialis. cavitatea nazal de cea bucal. Pereii laterali ai cavitii nazale sunt formai de faa nazal i apofiza frontal a maxilei, de osul lacrimal, de labirintul etmoidului, de lama vertical a osului palatin i lama medial a apofizei pterigoide a sfenoidului. Fiecare perete lateral mai prezint cte trei cornete nazale: superior, mediu i inferior. Toate aceste cornete delimiteaz trei meaturi nazale (fig. 50), la nivelul crora se deschid sinusurile paranazale (fig. 52): n meatul nazal superior (meatus nasi superior) se deschid celulele etmoidale posterioare, sinusul sfenoidal i orificiul sfenopalatin; n meatul nazal mijlociu (meatus nasi medius), situat ntre cornetele nazale mediu i inferior, se deschid celulele etmoidale mijlocii i anterioare, apertura sinusului frontal prin infundibulul etmoidal i hiatul semilunar, care duce n sinusul maxilar. Meatul nazal inferior nu comunic cu sinusurile paranazale, ns n poriunea anterioar se deschide canalul nazolacrimal prin care secretul glandelor lacrimale nimerete n cavitatea nazal. Spaiul dintre cornetele nazale i septul nazal formeaz meatul nazal comun (meatus nasi communis).
9

Fosa temporal (fossa tem4 2 10 poralis) este ocupat de mu- 5 1 6 chiul temporal i delimitat postero-superior de linia infratemporalis; inferior de creasta infratemporal a aripilor mari ale sfenoidului i marginea infe9 3 rioar a arcului zigomatic; anterior de osul zigomatic (fig. 33). Fosa infratemporal (fos7 sa infratemporalis) este deli- 8 mitat de fosa temporal prin creasta infratemporal, fiind Fig. 50. Peretele lateral al cavitii nazale. conturat de patru perei (fig. 33) 1 concha nasalis superior; 2 conformai respectiv din: peretele cha nasalis media; 3 concha nasalis superior osul temporal i ari- inferior; 4 lamina cribrosa; 5 sipa mare a sfenoidului; peretele nus frontalis; 6 sinus sphenoidalis; medial lamela lateral a apo- 7 palatum durum; 8 canalis incisifizei pterigoide a sfenoidului; vus; 9 for. sphenopalatinum; 10 hiperetele anterior tuberozita- atus maxillaris. tea maxilei i osul zigomatic; peretele lateral ramurile mandibulei. Comunicrile fosei infratemporale: prin fisura orbital inferioar comunic cu orbita; prin fisura pterigomaxilar (fissura pterygomaxillaris) cu fosa pterigopalatin; prin orificiul oval i spinos cu fosa cranian mijlocie. Fosa pterigopalatin (fossa pterygopalatina) este cea mai profund regiune i este delimitat anterior de maxil, posterior de apofiza pterigoid i medial de lama perpendicular a osului palatin ce desparte aceast fos de cavitatea nazal (fig. 51). Comunicrile fosei pterigopalatine: prin fisura pterigomaxilar cu fosa infratemporal; prin orificiul rotund cu fosa cranian medie; prin orificiul sfenopalatin cu cavitatea nazal; prin fisura orbital inferioar cu orbita; prin canalul palatin mare cu cavitatea bucal; prin canalul pterigoid cu baza craniului n regiunea orificiului lacerat.
130

Explorare manual. Pot fi uor explorate manual urmtoarele repere osoase ale craniului: - marginile supraorbitale, ntre care se determin glabela; n poriunea medial a fiecrei din margini poate fi palpat incizura supraorbital; - arcurile superciliare se palpeaz deasupra marginilor supraorbitale, a cror dezvoltare este n raport cu cea a sinusurilor frontale; - tuberele frontale, ce se palpeaz superior de arcurile superciliare; - n regiunea posterioar se pot palpa protuberana i creasta occipital extern; - n regiunile laterale ale bolii

5 2

1 3

4
Fig. 51. Fosa pterigopalatin. Osul zigomatic i aripa mare a sfenoidului sunt parial nlturate: 1 foramen rotundum; 2 for. sphenopalatinum; 3 canalis pterygoideus; 4 canalis palatinus major; 5 fissura orbitalis inferior.

craniene se palpeaz tuberele pa1 rietale; inferior osul zigomatic i arcada zigomatic; 3 - conductul auditiv extern, posterior de care se palpeaz apo2 fiza mastoid a temporalului; - oasele nazale; - maxila fosa canin, marginea infraorbital, apofizele ei frontal, alveolar i palatin (ulFig. 52. Sinusurile paranazale: tima prin cavitatea bucal); 1 frontal; 2 maxilar; 3 sfenoi- prin cavitatea bucal se paldal. peaz palatul dur; 

- mandibula corpul, protuberana mental, unghiul mandibulei, arcada alveolar; prin cavitatea bucal se palpeaz apofiza coronoidian; - condilul mandibulei i articulaia temporomandibular se palpeaz prin introducerea unui deget n conductul auditiv extern i executnd micrile de coborre i ridicare a mandibulei.

Dezvoltarea craniului
n dezvoltarea sa craniul uman trece prin trei etape: blastem mezenchimatos, craniul primordial membranos sau desmocraniul; condrocraniul sau stadiul cartilaginos, i craniul osos. Craniul cerebral reprezint o prelungire a coloanei vertebrale i se dezvolt din sclerotomii somiilor cranieni. n sptmna a 5 6-a de via intrauterin mezenchimul sclerotomilor, nconjurnd veziculele cerebrale i organele senzoriale, formeaz o capsul membranoas ce constituie desmocraniul. n sptmna a aptea ncepe procesul de condrificare, care are loc numai n regiunea bazei, deoarece oasele feii i bolile sunt oase de membran. Craniul facial se dezvolt din mezenchimul adiacent la poriunea iniial a intestinului primar. n mezenchimul dintre pungile branhiale se formeaz arcurile branhiale cartilaginoase. O importan deosebit n dezvoltarea craniului facial o au primele dou arcuri viscerale. Osificarea desmocraniului ncepe la embrionul de 25 mm prin apariia n capsula mezenchimatoas a bolii a patru centri de osificare de fiecare parte a liniei mediane: 1) un centru dublu pentru osul frontal, situat ntre marginea supraorbital i tuberul frontal. Sutura metopic, ce separ aceti doi centri, dispare spre finele primului an postnatal sau nceputul celui de al doilea, prin fuzionarea lor; 2) cte un centru pentru fiecare os parietal situat la nivelul tuberului parietal; 3) un centru pentru scuama temporalului; 4) un centru pentru scuama occipitalului situat superior de linia nucal superioar.


Osificarea condrocraniului ncepe n luna a treia. Substituirea scheletului cartilaginos cu cel osos n regiunea bazei craniului are loc pe parcursul ntregii viei. Chiar i la maturi ntre aceste oase persist sectoare de esut cartilaginos sub form de sincondroze (synchondrosis petrooccipitalis, synchondrosis sphenooccipitalis). Osteogeneza membranoas a oaselor bolii craniului, de asemenea, are loc pe parcursul ntregii viei. Formaiuni de esut conjunctiv neosificate se pstreaz ntre oasele craniului sub form de fontanele la nou-nscut i la copii, i sub form de suturi la maturi. Corespunztor ontogenezei, oasele craniului pot fi clasificate n trei grupe: 1. Oasele, ce formeaz capsula cerebral: a) oase, ce se dezvolt pe baz de esut conjunctiv sau oasele primare ale bolii craniene: parietale, frontalul, partea superioar a scuamei occipitalului, scuama i partea timpanic a temporalului; b) oase, ce se dezvolt pe baz de cartilaj sau oase secundare oasele bazei craniului: sfenoidul, partea inferioar a scuamei occipitalului i prile bazilar i laterale ale occipitalului, piramida temporalului. 2. Oasele, ce se dezvolt de la capsula nazal: a) n baz de esut conjunctiv: lacrimale, nazale, vomerul; b) n baz de cartilaj: etmoidul i cornetul nazal inferior. 3. Oasele, ce se dezvolt din arcurile viscerale: a) imobile maxila, palatine i zigomatice; b) mobile mandibula, hioidul i oscioarele auditive.

Particularitile de vrst i de sex ale craniului

Craniul la nou-nscut i copil se deosebete de craniul adultului, n primul rnd, prin marea elasticitate i existena unor membrane conjunctive, numite fontanele (fonticuli), situate la locul de ntretiere a unor suturi ale craniului (fig. 53). Fontanelele au dimensiuni variate i pot fi perechi sau neperechi. Cele mai mari dintre ele sunt situate pe linia medio-sagital a calvariei fontanela anterioar i fontanela posterioar. Fontanela anterioar (fonticulus anterior) are form rombic i


se afl la locul ncrucirii suturilor sagital, coronar i frontal; se nchide la vrsta de 2 ani. Fontanela posterioar (fonticulus posterior) se afl la locul de ntlnire dintre sutura sagital i cea lambdoid; ea dispare n decursul lunii a doua dup natere.

A 5 4 C 7 8

Fig. 53. Craniul la nou-nscut. A - aspect anterior; B aspect lateral; C postero-superior; D aspect superior: 1 sutura frontalis; 2 tuber frontale; 3 fonticulus anterior; 4 sut. lambdoidea; 5 sut. sagittalis; 6 os parietale; 7 fonticulus posterior; 8 os occipitale.

Fontanelele laterale (fonticuli lateralis) mai mici i perechi, cte dou din ambele pri; cei anterioar este numit sfenoidal (fonticului sphenoidalis), iar cea posterioar mastoidian (fonticulus mastoideus). Ambele fontanele se osific n a 2 - 3-a lun dup natere. Importana fontanelelor const n aceea c n timpul naterii permit prin elasticitatea lor micorarea considerabil a dimensiunii bolii craniene i acomodarea craniului formei i dimensiunilor canalului de na 4

tere. Conform dinamicii osificrii fontanelelor se poate pronuna asupra dezvoltrii scheletului i a metabolismului srurilor minerale din organism. Datorit dezvoltrii intense a encefalului i a organelor de sim, n aceast perioad, volumul craniului cerebral l depete pe cel facial de opt ori. Baza craniului, n comparaie cu calvaria, crete mai lent, oasele sunt unite ntre ele prin esut cartilaginos i conjunctiv. Tuberele oaselor parietale i frontale sunt bine dezvoltate; glabela, arcurile superciliare i sinusurile frontale lipsesc. Maxila i mandibula nc sunt slab dezvoltate, prin ce se determin nlimea redus a craniului facial. Apofiza mastoidian nc nu este dezvoltat, poriunile osului temporal sunt desprite prin lamele de cartilaj i esut conjunctiv. Volumul craniului cerebral la nou-nscut este de 385 450 cm; la 6 luni se dubleaz; la 2 ani crete de 3 ori, iar la adult de 4 ori. Raportul dintre craniul cerebral i facial la adult i la nou-nscut este diferit. Faa la nou-nscut este joas i lat. Raportul dintre craniul facial i cerebral la nou-nscut este de 1:8; la 2 ani de 1:6; la 5 ani 1:4; la 10 ani 1:3. La maturi femei este de 1:2,5, iar la brbai de 1:2. n ontogeneza postnatal a craniului deosebim 5 perioade: prima perioad de la natere i pn la vrsta de 7 ani se caracterizeaz prin dispariia fontanelelor, apariia i dezvoltarea sinusurilor paranazale, creterea mai accelerat a regiunii occipitale a craniului; n a doua perioad, de la 7 pn la 13 14 ani, ce corespunde pubertii, creterea craniului este mai lent, ns are loc o avansare n dezvoltarea cavitii nazale, orbitelor i a maxilei; perioada a treia de la vrsta de 14 16 ani i pn la vrsta de 20 25 ani se individualizeaz prin creterea intens a craniului facial. Se evideniaz particularitile de sex: la brbai craniul facial crete n nlime mai rapid ca la femei. Faa la brbai se alungete, iar la femei se pstreaz forma rotunjit; n perioada a patra 25 45 ani dimensiunile craniului nu se modific, are loc osificarea suturilor (la brbai mai devreme ca la femei). La brbai n primul rnd se osific sutura sagital, iar la femei cei coronar. La dolihocefali acest fenomen are loc mai timpuriu n comparaie cu cei brahicefali. S-a constatat dependena dintre osificarea suturilor craniului i facultile mintale ale individului.
5

Sunt descrise cazuri de prezen a acestor suturi i la vrsta de 80 ani la indivizii preocupai de o munc intelectual furtunoas i osificarea lor la vrsta de 30 40 ani la cei mai puin antrenai n aa o activitate. Perioada a cincea de la vrsta de 46 ani i pn la senilitate se caracterizeaz, ndeosebi prin modificarea craniului facial ca urmare a atrofierii substanei osoase a apofizelor alveolare ale mandibulei i maxilei, ca o consecin a abraziunii i cderii dinilor. Datorit atenurii funciei de masticaie i atrofiei pariale a muchilor masticatori, se modific relieful mandibulei, maxilei, osului zigomatic. Faa devine mai scurt, oasele mai fine i mai fragile. Diferenele de sex ale craniului sunt nensemnate, ns unele particulariti pot fi menionate. Pe craniul masculin tuberozitile, liniile musculare, arcurile superciliare, sinusurile paranazale sunt mai pronunate. Grosimea oaselor la brbai este mai mare; este mai bine dezvoltat i fosa cranian posterioar a endobazei. Dimensiunile i formele craniului, care variaz n funcie de vrst, sex i tip constituional, sunt determinate dup datele craniometriei cu ajutorul unui sistem special de msurare. Cunoaterea datelor antropometrice este important att n antropologie ct i n medicina legal i ndeosebi n chirurgia maxilo-facial i plastic. Mai frecvent se apreciaz indicii transversal, longitudinal i nlimea craniului. Pentru stabilirea acestor indici sunt folosite aa-numitele puncte craniometrice, care reprezint repere osoase fixe. O s enumerm unele din ele: - glabella, cuprins ntre cele dou arcuri superciliare; - nasion, locul de intersecie a suturii sagitale cu cea nazofrontal; - bregma, locul de ntlnire dintre sutura coronar i sutura sagital; - lambda, se afl la jonciunea suturii sagitale cu sutura lambdoid; - innion, corespunde protuberanei occipitale externe; - bazion, corespunde punctului median al marginii anterioare a orificiului occipital mare; - pterion punctul situat la locul de ntlnire dintre frontal, parietal, aripa mare a sfenoidului i scuama temporalului; - gonion corespunde unghiului mandibulei; - punctul malar, cel mai proeminent punct al osului zigomatic;
6

- eurion, corespunde celui mai proeminent punct al tuberului parietal; - asterion, situat la nivelul ntlnirii dintre oasele parietal, temporal i occipital. Pentru calculul indicilor cranieni se determin diametrele transversal, antero-posterior maxim i a nlimii craniului. Diametrul transversal reprezint distana dintre punctele cele mai ndeprtate lateral ale oaselor parietale. Diametrul longitudinal sau antero-posterior reprezint distana dintre glabel i punctul cel mai ndeprtat al osului occipital. nlimea corespunde distanei dintre bazion i bregma. Indicele cranian longitudinal este determinat prin raportul:

Diametrul transversal maxim X100 Diametrul antero-posterior maxim

Dac acest indice este egal cu 75 sau o valoare mai mic, apoi craniul este dolicocefal; indicele egal cu 83 sau o valoare mai mare este caracteristic pentru un craniu brahicefal; ntre craniul lung i craniul scurt se afl craniul mijlociu cu indicele cuprins ntre 77,5 i 82. Pe parcursul dezvoltrii postnatale craniul sufer o aciune modelatoare datorit staiunii bipede, dezvoltrii encefalului, aciunii muchilor ce se inser pe el, procesului de masticaie i vorbirii articulate. Aceste modificri sunt nsoite de o arhitectur corespunztoare, care asigur o mare rezisten i elasticitate din partea scheletului necesare n activitatea normal a encefalului i a organelor de sim. n structura craniului se creeaz un schelet de maxim rezisten ntre arcurile cruia se dispun zone mai fine i mai slabe. Specific pentru oasele ce formeaz calvaria este prezen unei structuri uniforme, constituite din dou lamele de substan compact i dintr-un strat de diploe ntre ele. Grosimea lor este destul de uniform, n medie de 5 mm, ns la nivelul protuberanei occipitale interne ajunge la 10 15 mm. Diferenele de grosime sunt mai bine pronunate la baza craniului.
7

Viscerocraniul este alctuit din oase spongioase i oase subiri fr substan spongioas. Aceste diferene de structur, grosime i arhitectur au un rol important n organizarea stlpilor sau arcurilor de rezisten i n condiionarea fracturilor. n asemenea situaie, propagarea fracturilor craniene de la calvarie la baz trebuie s treac prin zonele slabe. n realitate are loc altfel fractura prii bazilare i a prilor pietroase este cu mult mai frecvent dect cea a prilor cu rezisten minim. Explicaia const tocmai n convergena stlpilor ctre aceast regiune de solicitare maxim. Aspectul craniului cu proeminenele, liniile, crestele i cu zonele slabe, toate determinate de traciunile musculare i de ali factori, formeaz un sistem al stlpilor de rezisten ce reflect arhitectura craniului. La nivelul calvariei craniului distingem trei arcuri sagitale i dou arcuri transversale. 1. Un arc medio-sagital, care ncepe la crista gali, ce continu cu creasta frontal, sutura sagital, protuberana occipital intern i creasta occipital intern. 2. Dou arcuri laterosagitale, stng i drept, care sunt dispuse n jurul originii muchilor temporali; ele ncep cu linia temporal a frontalului, se continu cu liniile temporale ale parietalului, cu creasta supramastoidian, cu arcul zigomatic i osul zigomatic pn la punctul de plecare. Aceste arcuri sagitale sunt solidarizate prin arcuri transverse: 1 anterior, format de arcadele orbitale; 2 posterior format de cele trei linii nucale suprem, superioar i inferioar. La nivelul bazei craniului aceste formaiuni se numesc cpriori de rezisten: unul anterior, format de aripile mici ale sfenoidului; unul posterior, format de piramidele temporalului, un cprior frontal format de crista gali i unul occipital ce corespunde crestei occipitale interne. La nivelul viscerocraniului organizarea arhitectural prin prezena stlpilor verticali de rezisten permite maxilarului s reziste la presiuni mult mai puternice dect presiunea masticatorie. Stlpii verticali pornesc din regiunile alveolodentare: . Stlpul anterior sau frontal pleac din dreptul caninilor i incisivilor superiori, urc prin maxilar, apofiza frontal a maxilei i la nivelul orbitei se rsfrng spre marginea supra- i infraorbital. 8

. Stlpul mijlociu sau zigomatic este foarte puternic i pornete de la nivelul premolarilor i primilor doi molari superiori, urc prin faa anterioar a corpului maxilei, ajunge la osul zigomatic unde se mparte n dou curente secundare, reduse ca intensitate: unul anterior, care prin apofiza orbital a zigomaticului ajunge pe marginea supraorbital a frontalului, i altul posterior, care trece prin arcul zigomatic, apoi se continu prin creasta supramastoidian i se pierde n liniile temporale. . Stlpul posterior, pterigopalatin, preia presiunile de la nivelul ultimilor doi molari superiori, urc prin tuberozitatea maxilei, lama perpendicular a palatinului i procesul pterigoidian, ajungnd la nivelul corpului sfenoidului. n structura componentei spongioase a mandibulei se descriu apte sisteme traiectoriale de condensare a forelor de presiune masticatorie exercitate asupra arcului alveolar prin intermediul dinilor i al forelor de traciune ale muchilor masticatori.

Anomalii de dezvoltare ale oaselor craniului

Variante i anomalii de dezvoltare ale oaselor craniului se ntlnesc destul de frecvent. Sutura metopic, care se pstreaz ntre cele dou jumti ale frontalului, specific nou-nscutului; variaz forma i dimensiunile sinusului frontal, uneori el poate lipsi; oasele parietale printr-o sutur orizontal sau vertical pot fi divizate n dou pri superioar i inferioara, anterioara i posterioar. Osul zigomatic poate fi dublu, poate lipsi sau printr-o sutur orizontal poate fi mprit n dou jumti; la osul occipital poate fi observat processus paramastoideus, care reprezint o prelungire a apofizei jugulare; se ntlnete asimilarea total sau parial a atlasului. Poate fi distins condylus occipitalis tertius, localizat pe marginea anterioar a orificiului occipital mare, care articuleaz cu arcul anterior al atlasului. Printr-o sutur transversal scuama occipitalului total sau parial poate fi separat de celelalte poriuni, formnd un os aparte os interparietal. La osul temporal apofiza stiloid poate lipsi sau poate fi prea lung.
9

Palatum fissum poate aprea n urma neconcreterii apofizelor palatine ale maxilei i ale lamelelor orizontale ale palatinului. La osul sfenoid corpul poate fi mprit n dou poriuni anterioar i posterioar; n centrul eii turceti poate exista un canal ngust canalul cranio-faringian. Uneori orificiile oval i spinos sunt unite ntr-un orificiu comun. Vomerul poate fi nclinat n stnga sau n dreapta. n cazul cnd fontanelele se osific din centre separate de osificare, se dezvolt aa-numitele oase fonticulare, iar oasele mici suplimentare, ce pot aprea n suturile craniului, se numesc oase suturale sau vormiere (ossa suturalia) (fig. 54). Ele mai frecvent se ntlnesc n sutura lambdoid. Acrania este caracterizat prin lipsa bolii craniene, fiind nsoit de anencefalie, incompatibil cu viaa. Craniostenoza sau craniosinostozisul, se constat n cazul cnd are loc nchiderea prematur a fonta1 nelelor i a suturilor (fig. 54 b). Concreterea timpurie a oaselor craniului duce la microcefalie i micorarea evident a dimen3 siunilor craniului. O oblitera2 re precoce a suturilor coronare i lambdoide provoac oprirea creterii craniului n lungime i datorit meninerii suturii sagitale are loc o cretere compensatorie a acestuia n sus ceea ce duce la dezvoltarea craniului n Fig. 54. Os sutural: form de turn, acrocefalia sau 1 sutura sagitalis; 2 sutura lambocsicefalia. doidea; 3 ossa suturalia. Plagiocefalie sau craniu asimetric, se dezvolt prin nchiderea unilateral a suturilor lambdoid i coronar. Este mai frecvent la brbai. Microcefalia rezult din nchiderea prematur a suturilor sau macrocefalie.
140

SCHELETUL MEMBRELOR
Membrele superioare sau toracice i membrele inferioare sau pelvine sunt constituite dup un plan comun, ns modificrile funcionale specifice pentru om au contribuit i la apariia particularitilor structurale bine pronunate. Fiecare membru are o centur care l fixeaz de trunchi, i trei segmente. Aceste deosebiri sunt bine definite n fiecare segment. Ca o reflectare a predestinaiei membrului superior ca organ al muncii, centura scapular, alctuit din clavicul i omoplat, formeaz un inel incomplet att anterior ct i posterior. Anterior el este completat de poriunea superioar a sternului cu care se articuleaz cele dou clavicule, iar posterior omoplaii sunt separai ntre ei printr-o distan suficient de mare i sunt unii cu scheletul trunchiului doar prin muchi. La membrul inferior, care este predestinat funciei de sprijin i locomoie, centura pelvian, constituit din oasele coxale i sacru, reflectnd particularitile funcionale ale membrului, formeaz un inel osos masiv i relativ rigid. Segmentele distale ale membrelor la cel superior, mna, este adaptat funciei de prehensiune, iar la cel inferior, piciorul, este adaptat n primul rnd funciei de sprijin a ntregului organism. Pentru asigurarea acestor funcii, membrul superior se caracterizeaz printr-un grad mare de mobilitate, ndeosebi n articulaia umrului, iar la membrul inferior stabilitatea este asigurat prin sacrificarea gradului de mobilitate n articulaia coxofemural. Exist cteva legiti ale structurii scheletului membrelor: structura plurisegmental, divizarea radial a segmentelor distale, la fel i a simetriei. Prima legitate se exprim prin aceea c fiecare membru este constituit din cteva segmente mobile cu o structur diferit. Deosebim centura membrului i partea liber a membrului. Centura reprezint veriga de unire a poriunii libere a membrului cu scheletul trunchiului. Scheletul membrului liber este format la rndul su din trei segmente: proximal, mediu i distal. Cel distal, la rndul su, este constituit la fel din trei segmente la care ultimul degetele sunt prezentate prin
4

trei falange distal, medie i proximal. Numrul elementelor osoase cresc n sens distal segmentul proximal este constituit dintr-un singur os; cel mijlociu din 2 oase, iar cel distal din 26 27 oase. Divizarea radial este caracteristic pentru segmentele distale ale membrelor, unde asigur mrirea suprafeei de sprijin i adaptarea formei piciorului la mers i a minii la manipularea diferitor obiecte. Conform legitii simetriei, membrul superior stng i inferior stng reprezint o reflectare a membrului superior i inferior drept. ns aceast simetrie, ca i n celelalte poriuni ale corpului, este relativ. Abaterea de la aceast simetrie se exprim prin dezvoltarea neuniform a oaselor de ambele pri; la majoritatea oamenilor oasele braului i antebraului din dreapta sunt mai lungi, mai groase i mai grele, iar la membrele inferioare predomin lungimea celui stng. Deoarece acest fenomen se armonizeaz cu o dezvoltare mai puternic a membrului superior drept, apoi putem vorbi de o simetrie asimetric (ncruciat), specific pentru om.

Faa superioar, neted n poriunea ei mijlocie, unde se poate palpa sub piele, iar la cele dou extremiti este rugoas i servete pentru inserii musculare. 2 4 1 3 5

Fig. 55. Clavicula dreapt: 1 extremitas acromialis; 2 extremitas sternalis; 3 tuberculum conoideu et linea trapezoidea; 4 facies articularis acromialis; 5 facies articularis sternalis.

Scheletul membrului superior (ossa membri superioris)

Membrul superior, numit i membrul toracic, este format dintr-o poriune, care l leag de trunchiul osos, numit centura scapular, i o poriune n continuarea precedentei, numit membrul superior liber. Scheletul membrului superior liber este format la rndul su din: scheletul braului, antebraului i minii. Centura membrului superior (cingulum membri superioris), fiind format din clavicul, situat anterior, i omoplat, situat posterior, fixeaz membrul superior de toracele osos. Clavicula (clavicula) este orientat transversal, la limita dintre gt i torace. Prezint un corp, dou extremiti i dou curburi inegale, care i dau forma litere S culcat (fig. 55). Extremitatea medial sau sternal (extremitas sternalis) este mai voluminoas, cu concavitatea posterior, iar extremitatea lateral sau acromial (extremitas acromialis) este mai mic, cu concavitatea anterior. Corpul claviculei prezint dou fee i dou margini.
4

Faa inferioar. n poriunea mijlocie a feei nferioare se afl orificiul nutritiv i anul muchiului subclavicular (sulcus musculi subclavi) n care se nser muchiul subclavicular. Medial de an se gsete impresiunea ligamentului costoclavicular (impressio ligamenti costoclavicularis), pe care se inser ligamentul cu acelai nume. Lateral de an se afl tuberculul conoid (tuberculum conoideum) i linia trapezoid (linea trapezoidea). Marginea anterioar este concav n treimea lateral, unde se inser muchiul deltoid, i convex n dou treimi mediale, unde se inser muchiul pectoral mare. Marginea posterioar n poriunea mijlocie are raporturi cu muchiul omo-hioidian, cu muchii scaleni, cu artera i vena subclavicular, cu trunchiurile plexului brahial i cu domul pleural, sub care se gsete apexul pulmonar. Aceste raporturi sunt deosebit de importante, deoarece n caz de fracturi de clavicul, fragmentele fracturate pot leza vasele subclaviculare i trunchiurile plexului brahial. Calusul poate comprima i elementele complexului vasculonervos din aceast regiune. Clavicula, spre deosebire de oasele lungi, nu posed canal medular n interiorul corpului. Extremitatea sternal prezint o fa articular destinat articulrii cu manubriul sternului (facies articularis sternalis). Extremitatea acromial este turtit cranio-caudal i prezint o fa articular cu acromionul omoplatului (facies articularis acromialis).
4

Explorarea manual. Clavicula este uor accesibil palprii. La explorare se remarc forma osului, se pot explora corpul claviculei, extremitatea sternal i cea acromial. Scapula (scapula) este un os lat, de form triunghiular, aezat la partea posterioar a toracelui, ntre primul spaiu intercostal, la nivelul cruia se afl baza, i coasta a VII VIII-a, la nivelul creia se afl vrful. Prezint trei margini: marginea medial (margo medialis) orientat spre coloana vertebral, marginea lateral (margo lateralis) i marginea superioar (margo superior), prevzut n partea lateral cu incizura scapulei (incisura scapulae) (fig. 56). La unirea marginilor se formeaz trei unghiuri: unghiul superior (angulus superior), unghiul inferior (angulus inferior) i unghiul lateral (angulus lateralis), care este mai voluminos i prezint procesul coracoidian (processus coracoideus) i cavitatea glenoidal (cavitas glenoidalis). Cavitatea glenoidal este legat de restul scapulei printr-o poriune mai ngust, numit colul scapulei (collum scapulae). Pe marginea superioar a acestei caviti se afl tuberculul supraglenoidal (tuberculum supraglenoidale), pentru inseria capului lung al muchiului biceps brahial, iar pe marginea inferioar este tuberculul infraglenoidal (tuberculum infraglenoidale), pentru inseria capului lung al muchiului triceps brahial. Faa anterioar a omoplatului, orientat spre coaste, numit faa costal (facies costalis), prezint o concavitate, fosa subscapular (fossa subscapularis), strbtut de 3 4 creste pe care se inser muchiul subscapular. Pe faa posterioar (facies posterior) se afl o lam osoas, numit spina scapulei (spina scapulae), care o mparte n dou fose: fosa supraspinoas (fossa supraspinata) i fosa subspinoas (fossa infraspinata), de care se inser muchilor cu acelai nume. Spina scapulei continu n poriunea ei lateral cu o proeminen, care poate fi palpat sub piele acromion (acromion) nzestrat cu o fa articular pentru clavicul (facies articularis acromii). Pe omoplat n fosa supraspinoas, n fosa subspinoas, la nivelul acromionului i la nivelul procesului coracoidian se afl numeroase orificii nutritive.
44

Explorare manual. Pot fi explorate urmtoarele repere ale omoplatului: - faa posterioar ofer la palpare spina scapulei i acromionul; - la persoanele slabe cu uurin poate fi explorat marginea medial; - unghiul inferior; - procesul coracoidian este palpabil n poriunea superioar a anului deltoido-pectoral sau fosa subclavicular. 1 2 3 4 5 4 3 5 1 2

Fig. 56. Scapula. A aspect posterior: 1 fossa supraspinata; 2 spina scapulae; 3 acromion; 4 collum scapulae; 5 fossa infraspinata. B aspect anterior: 1 processus coracoideus; 2 incisura scapulae; 3 fossa subscapularis; 4 cavitas glenoidalis; 5 facies articularis acromialis.

45

Scheletul membrului superior liber (skeleton membri superioris liberi) Scheletul braului
Humerusul (humerus) este un os tubular lung, care prezint o diafiz i dou epifize, proximal i distal (fig.57). Epifiza proximal este format din: cap (caput humeri), de form sferic, orientat medial i puin posterior. Axul su formeaz cu axul diafizei un unghi de 130. Capul humerusului articuleaz cu cavitatea glenoidal a scapulei; pe marginea lui trece un an circular, numit colul anatomic (collum anatomicum); doi tuberculi tuberculul mare (tuberculum majus), situat pe partea lateral a capului, i tuberculul mic (tuberculum minus), situat pe partea anterioar a epifizei. ntre tuberculi se afl anul intertubercular (sulcus intertubercularis), delimitat de creasta tuberculului mare (crista tuberculi majoris) i creasta tuberculului mic (crista tuberculi minoris). Prin an trece tendonul capului lung al muchiului biceps brahial. Poriunea de os mai jos de tuberculi este mai ngust i constituie colul chirurgical (collum chirurgicum). Compacta osului aici este mai subire, reprezentnd sediul celor mai frecvente fracturi ale humerusului. Aceste fracturi pot fi nsoite de lezarea nervului axilar, care nfoar colul chirurgical. Tot aici poate avea loc dezlipirea traumatic a epifizei, care se poate produce la copii i tineri, deoarece epifiza superioar i diafiza se sudeaz abia la vrsta de 20 25 ani. De ambele pri ale condilului humeral sunt dou proeminene osoase, numite epicondili, care servesc pentru inserii musculare. Epicondilul medial (epicondylus medialis), pe faa posterioar a cruia trece anul nervului ulnar (sulcus nervi ulnaris). Epicondilul lateral (epicondylus lateralis), este mai mic ca cel medial. Explorare manual. Explorarea capului humeral este destul de dificil, din cauza muchilor ce nconjoar articulaia scapulo-humeral. Poriunea anterioar a capului se palpeaz prin muchiul deltoid, braul fiind n rotaie extern. Poriunea inferioar a capului se poate explora
46

prin fosa axilar, braul fiind n abducie. Corpul humerusului poate fi palpat de ambele pri ale muchiului biceps brahial. La nivelul epifizei distale a humerusului se pot palpa epicondilul medial, epicondilul lateral, precum i capitolul. Ultimul se poate explora lateral de olecranon, sub epicondilul lateral 3 2 1 4 7 8 56 1 2 4 8 3

13 14

11

10 12 15

6 B 10 9 8

Fig. 57. Humerus, drept. A - aspect anterior: 1 caput humeri; 2 collum anatomicum; 3 tuberculum majus; 4 tuberculum minus; 5 crista tuberculi majoris; 6 crista tuberculi minoris; 7 sul. intertubercularis; 8 collum chirurgicum; 9 tuberozitas deltoidea; 10 fossa coronoidea; 11 fossa radialis; 12 epicondylus medialis; 13 epicondylus lateralis; 14 capitulum humeri; 15 throchlea humeri. B aspect posterior: 1 caput humeri; 2 collum anatomicum; 3 collum chirurgicum; 4 tuberculum majus; 5 sulcus nervi radialis; 6 fossa olecrani; 7 epicondylus lateralis; 8 trochlea humeri; 9 sulcus nervi ulnaris; 10 epicondylus medialis.

47

Oasele antebraului
Antebraul este constituit din dou oase tubulare lungi: ulna situat medial i radius de partea lateral (fig. 58). Fiecare os este constituit din corp i dou extremiti. Diafizele celor dou oase sunt prismatic triunghiulare fiecare prezentnd trei fee i trei margini: faa posterioar (facies posterior), faa anterioar (facies anterior) i faa lateral a radiusului (facies lateralis), iar la uln faa medial (facies medialis). Din cele trei margini, marginea orientat n spaiul interosos este numit margine interosoas (margo interossea). Pe faa anterioar a corpului se afl orificiul nutritiv (foramen nutricium). Volumul extremitilor acestor dou oase este diferit: epifiza superioar a ulnei este mai voluminoas dect a radiusului, iar inferior epifiza radiusului este mai voluminoas dect epifiza ulnei. Ulna (ulna). Epifiza proximal este format din 2 apofize: una posterioar, proces olecranian (olecranon) i alta anterioar, numit proces coronoidian (processus coronoideus) (fig. 58). ntre aceste apofize se afl incizura trohlear (incisura trochlearis) ce se articuleaz cu trohleea humerusului. Faa lateral a apofizei coronoide prezint o suprafaa articular, numit incizura radial (incisura radialis), care se va articula cu capul radiusului. Mai jos de apofiza coronoid se afl tuberozitatea ulnei (tuberositas ulnae). Extremitatea inferioar a ulnei prezint dou formaiuni: capul (caput ulnae) cu circumferina articular (circumferintia articularis) pentru incizura ulnar a radiusului i procesul stiloidian (processus styloideus), situat n partea medial a capului. Explorare manual. La nivelul epifizei proximale se exploreaz olecranul, ndeosebi n flexia antebraului; la nivelul diafizei se palpeaz pe toat lungimea marginea posterioar; la nivelul epifizei distale se exploreaz capul i procesul stiloidian. Olecranul mpreun cu epicondilul medial i epicondilul lateral al humerusului n extensie se gsesc pe aceeai linie, iar n flexia antebraului pe bra formeaz un triunghi. Aceste repere osoase, uor palpabile chiar i n caz de edem, prezint importan practic n aprecierea luxaiilor i a fracturilor de la nivelul articulaiei cotului.
48

1 2 3 8 4 5 4

1 2 3

5 6 B 6 7 Fig. 58. Oasele antebraului. A ulna: 1 olecranon; 2 incisura trochlearis; 3 processus coronoideus; 4 tuberositas ulnae; 5 corpus ulnae; 6 caput ulnae; 7 processus styloideus ulnae; 8 incisura radialis. B radius: 1 caput radii; 2 collum radii; 3 tuberositas radii; 4 corpus radii; 5 incisura ulnaris; 6 processus styloideus radii. A Radiusul (radius) (fig. 58). Epifiza superioar este compus din trei elemente: capul (caput radium) cu o depresiune pe faa lui superioar, numit foseta capului radial (fovea articularis), care corespunde capitulului humerusului, i circumferina capului (circumferentia articularis) ce corespunde incizurii radiale de pe uln; colul (collum radii), poriunea ngust dintre cap i corp; tuberozitatea radiusului (tuberositas radii) situat mai jos de col, locul de inserie al muchiului biceps brahial. Pe partea medial a epifizei distale se afl incizura ulnar (incisura ulnaris), cu care articuleaz capul ulnei. Faa lateral se prelungete cu o proeminen osoas, numit apofiza stiloid (processus stiloideus). Explorare manual. n micrile de rotaie, sub epicondilul lateral al humerusului, prin palpare poate fi explorat capul radiusului. n poriunea distal se palpeaz procesul stiloidian. 49

Scheletul minii
Denumirea de mn provine de la latinescul manus, derivat din manipulus. Mna este cel mai perfecionat segment al aparatului locomotor al omului i reprezint un organ complex alctuit din 27 oase, 27 articulaii i 19 muchi. Mna nu este numai un organ de manipulare perfecionat ci i un organ specializat al sensibilitii. De multe ori mna capt i atribuii de limbaj. Multiplele posibiliti de micare de care dispune mna omeneasc fac din aceasta un veritabil mijloc de exprimare. Gesturile, care se execut cu mna, sunt uneori mai semnificative dect vorbele. La surdomui, mna s-a transformat ntr-un adevrat organ al limbajului, fiecare liter a alfabetului fiind ilustrat cu ajutorul minii. Dintre funciile senzoriale ale minii trebuie menionate aprecierea formei i volumului obiectelor stereognozia, aprecierea greutii obiectelor barognozia i aprecierea preciziei micrilor kinestezia. ns nu numai mna n totalitate dispune de caliti bine difereniate, senzoriale i motorii, ci i fiecare deget n parte. Astfel, policele, datorit micrilor de opoziie, execut forma principal a prehensiunii, pensa dintre police i restul minii. Pierderea policelui reduce capacitatea funcional a minii cu 60%. Indexul este degetul adresei. Are for i intervine ca unul din stabilizatorii principali ai micrilor de prehensiune. El dispune de cea mai mare sensibilitate, fiind un deget tactil prin excelen. Degetul mijlociu este degetul forei, indispensabil prehensiunii obiectelor grele i meninerii n poziiile atrnat sau sprijinit. Inelarul completeaz aciunea degetului mijlociu n micrile de for. Rolul degetului mic este mai redus i contribuie la o stabilitate mai mare a prehensiunii. Oasele minii (ossa manus). Scheletul minii este format din 27 oase (fig. 59) subdivizate n oasele carpului (ossa carpi), oasele metacarpului (ossa metacarpi) i oasele degetelor minii (ossa digitorum manus). Carpul (carpus) este format din opt oase dispuse n dou rnduri, cte patru n fiecare rnd. ncepnd de la police, n rndul proximal
150

se afl urmtoarele oase: scafoidul (os scaphoideum), semilunarul (os lunatum), tricvetrul (os triquetrum) i pisiformul (os pisiforme); n rndul distal, n aceeai ordine se gsesc: trapezul (os trapezium), trapezoidul (os trapezoideum), capitatul (os capitatum) i osul cu crlig (os hamatum). Toate oasele sunt nzestrate cu fee articulare pentru articularea cu oasele vecine. n ansamblul lor ele formeaz un masiv osos carpian de form semicilindric prezentnd patru fee. Faa anterioar este concav formnd anul carpian (sulcus carpi) pe unde alunec tendoanele flexorilor degetelor i nervul median. anul carFig. 59. Oasele minii dreppian este delimitat lateral de o proemite. Faa dorsal: nen format de tuberculul osului sca1 phalanx distalis; 2 phalanx foid i tuberculul osului trapez, numit media; 3 phalanx proximalis; eminenia carpi radialis, iar medial de 4 ossa metacarpalia; 5 os eminenia carpi ulnaris format de cr- trapezium; 6 os trapezoideum; ligul osului hamat i de osul piziform. 7 os capitatum; 8 os hamaFaa posterioar este convex i vine tum; 9 os scaphoideum; 10 n raport cu tendoanele extensorilor. os lunatum; 11 os triquetrum; Pe faa superioar, orientat spre 12 os pisiforme. oasele antebraului, feele articulare ale primelor trei oase carpiene ale primului rnd formeaz condilul carpian de form elipsoid care se articuleaz cu radiusul. Faa inferioar, neregulat, se articuleaz cu oasele metacarpiene. Metacarpul (metacarpus) este format din cinci oase tubulare scurte, numite metacarpiene (ossa metacarpalia), cu o singur epifiz (oase monoepifizare). Enumerarea lor se face latero-medial de la police (I) spre degetul mic (V). Fiecare os metacarpian prezint un corp (corpus), o baz (basis) i un cap (caput). Corpurile oaselor din partea palmar
5

sunt ntructva concave, iar din partea dorsal sunt uor convexe. Baza oaselor metacarpiene II V prezint o fa articular superioar, plan pentru jonciunea cu oasele carpiene din rndul doi i cte o fa lateral i una medial plate pentru articularea cu metacarpienele vecine. Metacarpianul I (os metacarpale I) este mai scurt i mai gros. Pe baza lui se afl o fa articular n form de a care se articuleaz cu trapezul. Capetele oaselor metacarpiene II V sunt rotunjite i posed o suprafa articular pentru articularea cu baza falangelor proximale ale degetelor. Capul osului I metacarpian posed o suprafa articular elipsoidal. Oasele degetelor minii (ossa digitorum manus). Mna posed cinci degete numerotate latero-medial de la I la V: degetul mare sau policele (pollex), indicele (index), mijlociul (digitus medius), cel mai lung, inelarul (digitis annularis) i degetul mic (digitus minimus sau auricularis). Oasele, care formeaz degetele, se numesc falange (phalanges digitorum). Sunt oase tubulare scurte, cte trei pentru degetele II IV: proximal, phalanx proximalis, medie, phalanx media, i distal, phalanx distalis. Policele are numai dou falange: proximal i distal. Falangele proximale sunt cele mai lungi, iar cele distale sunt cele mai scurte. Fiecare falang prezint o baz (basis phalangis), care se articuleaz cu capul metacarpianului corespunztor, un corp (corpus phalangis) i un cap (caput phalangis). Falanga distal se termin cu o tuberozitate dispus ca o potcoav (tuberositas phalangis distalis) ce corespunde unghiei. Oasele sesamoide ale minii i degetelor (ossa sesamoidea). Sunt oase mici cuprinse n grosimea unor tendoane sau ligamente n vecintatea unor articulaii ale minii. La mn exist un numr variabil de oase sesamoide, toate situate pe faa palmar. Dou sunt constante i se afl la nivelul articulaiei metacarpofalangiene a policelui: unul medial i altul lateral. Se pot ntlni cte un os sesamoid la nivelul articulaiei metacarpofalangiene a indicelui i degetului mic, mai rar la nivelul articulaiilor interfalangiene ale policelui. Explorare manual. Accesibile la palpare sunt unele oase carpiene. Scafoidul poate fi palpat medial i inferior fa de procesul stiloid al ra 5

diusului, deasupra eminenei tenare; el mai poate fi palpat i n poriunea superioar a tabacherei anatomice, ndeosebi cnd mna se afl n adducie. Tricvetrul se palpeaz pe faa posterioar a gtului minii, sub procesul stiloid al ulnei. Pisiformul se simte cu uurin pe faa anterioar a gtului minii, sub capul ulnei, deasupra eminenei hipotenare. Trapezul poate fi explorat n poriunea inferioar a tabacherei anatomice. Crligul osului hamat poate fi palpat cu dificultate la nivelul eminenei hipotenare cu 1 cm mai jos de osul pisiform. Osul capitat se palpeaz pe faa dorsal a minii. Semilunarul i trapezoidul sunt inabordabile. Oasele metacarpiene i falangele pot fi uor explorate, ndeosebi n poziia de flexie a degetelor.

Scheletul membrului inferior (ossa membri inferioris)

Membrele inferioare sunt destinate staticii i locomoiei i sunt formate din centura pelvian i scheletul membrului inferior liber. Centura pelvian (cingulum pelvicum) este format din cele dou oase coxale, care leag membrul inferior liber cu coloana vertebral, constituind mpreun cu osul sacrum i vertebrele coccigiene bazinul osos. Scheletul membrului inferior liber este format din trei segmente: - scheletul coapsei alctuit din osul femur; la nivelul articulaiei genunchiului se adaug rotula situat anterior; - scheletul gambei format din dou oase lungi tibia i fibula; - scheletul piciorului constituit din 26 de oase dispuse n trei grupe: tarsul (7 oase), metatarsul (5 oase) i oasele degetelor (14 falange). Coxalul (os coxae) este un os plat, embriologic structurat din trei oase: ilionul, situat cranial, dorsal i lateral, ischionul, caudal i dorsal, i pubisul ventral. Ele se sudeaz definitiv ntre 12 16 ani la fete i 13 18 ani la biei (fig. 60A, 60B). Corpurile acestor oase formeaz cavitatea acetabular (acetabulum), care se afl pe faa exterioar a coxalului, este orientat antero-lateral i inferior i se articuleaz cu capul femurului.
5

Acetabulul este o cavitate profund, delimitat de o margine ascuit, care n partea inferioar este ntrerupt de incizura acetabulului (incisura acetabuli). Forma i dimensiunile acetabulului sunt diferite i dependente de vrst i sex. Adncimea acetabulului la nou-nscut este mic i recepioneaz numai 1/3 din capul femural; la vrsta de un an 14 adncimea este de 12 mm; la 5 ani de 16 mm, iar la btrnee poate recepiona mai mult de jumtate din capul femural. Adncimea medie la adult este de  30 mm; raportul dintre adncimea Fig. 60A. Coxalul drept, faa extern: i diametrul cavitii constituie in- 1 os ilium; 2 crista iliaca; 3 spina iliaca anterior superior; 4 spina iliaca dicele acetabular i este de 0,60. posterior superior; 5 spina iliaca anLa femeie acest indice este mai terior inferior; 6 spina iliaca posterior mic dect la brbat, ceea ce expli- inferior; 7 spina ischiadica; 8 incic o frecven mai mare a luxaiei sura ischiadica major; 9 incisura ischiadica minor; 10 tuber ischiadicum; congenitale de femur la fete. Suprafaa interioar a aceta- 11 fosa acetabuli; 12 incisura acebulului prezint: suprafaa se- tabuli; 13 facies lunata; 14 ramus superior ossis pubis. milunar (facies lunata), care este articular, i fosa acetabulului (fossa acetabuli), nearticular. Ilionul (os ilium) este constituit din corp (corpus ossis ilii), care particip la formarea acetabulului, i poriunea superioar mai lat aripa ilionului (ala ossis ilii). Pe partea de sus aripa se termin cu o margine, numit creasta iliac (crista iliaca), pe care se evideniaz trei linii rugoase pentru inseria muchilor abdomenului. n partea anterioar creasta iliac se termin cu spina iliac antero-superioar (spina iliaca anterior superior), iar posterior cu spina iliac postero-superioar
54

(spina iliaca posterior superior). Mai jos de ele, pe marginea anterioar i posterioar a aripei iliace, se afl spina iliac anteroinferioar (spina iliaca anterior inferior) i spina iliac posteroinferioar (spina iliaca posterior inferior). Faa extern a aripii ilionului este strbtut de trei linii semicirculare, numite linii gluteale. Faa intern a aripii este neted, concav, numit fosa iliac (fossa iliaca), delimitat de corpul ilionului prin linia arcuat (linia arcuata). Linia arcuat continu anterior cu eminena iliopubic (eminentia iliopubica). Postero- Fig. 60B. Coxalul drept, faa intern: 1 spina iliaca anterior superior; inferior de fosa iliac se afl o su2 crista iliaca; 3 fossa iliaca; prafa articular, asemntoare 4 tuberositas iliaca; 5 spina iliacu pavilionul urechii, numit faa ca posterior superior; 6 spina iliaca auricular (facies auricularis); posterior inferior; 7 incisura ischiea se articuleaz cu o suprafa adica major; 8 spina ischiadica; 9 asemntoare de pe osul sacru cu incisura ischiadica minor; 10 racare formeaz articulaia sacroili- mus ossis ischii; 11 os ischii; 12 foramen obturatum; 13 ramus inferior ac. Superior de faa auricular se ossis pubis; 14 facies symphysiaafl o puternic rugozitate tu- lis; 15 ramus superior ossis pubis; berozitatea iliac (tuberozitas 16 pecten ossis pubis; 17 emineniliaca), destinat inseriei liga- tia iliopubica; 18 spina iliaca antementelor articulaiei sacroiliace. rior inferior. Pubisul (os pubis) reprezint poriunea antero-inferioar a coxalului. n alctuirea lui distingem un corp (corpus ossis pubis) i dou ramuri ramura superioar (ramus superior ossis pubis), care cotete sub un unghi ascuit (unghiul pubisului) i se continu cu ramura in 55

ferioar (ramus inferior ossis pubis). La acest nivel de trecere a ramurii superioare n cea inferioar, imediat sub unghiul pubian, se afl o suprafa oval, faa pubian sau simfizar (facies symphysialis), care se articuleaz cu suprafaa similar a pubisului de partea opus, formnd simfiza pubian. Cu 2 cm mai lateral de faa simfizial pe ramura superioar se afl tuberculul pubian (tuberculum pubicum) de la care pe marginea posterioar a ramurii superioare continu creasta pubic (crista pubica), ce se termin cu eminena iliopubic. Pe faa inferioar a ramurii superioare trece anul obturator (sulcus obturatorius). Ischionul (os ischii) cuprinde poriunea postero-inferioar a osului. El este format din corp (corpus ossis ischii) i o ramur (ramus ossis ischii). La limita dintre corp i ramur se gsete tuberozitatea ischiadic (tuber ischiadicum). Superior de aceast tuberozitate se afl spina ischiadic (spina ischiadica) ce desparte dou incisuri: inferioar incisura ischiadic mic (incisura ischiadica minor) i incisura ischiadic mare (incisura ischiadica major). Ramura ischionului unindu-se cu ramura inferioar a pubisului, delimiteaz gaura obturat (foramen obturatum). Explorare manual. Se palpeaz i uneori se vede (la subiecii slabi) creasta coxalului i spina iliac antero-superioar. Sub spina iliac antero-superioar se poate palpa incizura prin care trece nervul femural cutanat lateral. Mai inferior, uneori se palpeaz i spina iliac anteroinferioar. De partea posterioar a crestei iliace se palpeaz spina iliac postero-superioar. Pe linia median se palpeaz uor simfiza pubian, deasupra organelor genitale externe. La brbat, la nivelul orificiului extern al canalului inghinal, se palpeaz tuberculul pubian, palpabil la femeie la locul de jonciune al labiilor mari cu muntele lui Venus. Faa intern a acetabulului o putem palpa prin tueu rectal sau vaginal. Prin tueu vaginal se poate palpa i marginea inferioar a simfizei pubiene. Tuberozitatea ischiadic se poate palpa uor la nivelul fesei n condiiile n care coapsa este flectat. Femurul (femur) este un os tubular lung constituit din corp i dou epifize (fig. 61). Pe epifiza proximal e situat capul femurului (caput femoris) n centrul cruia se afl foseta capului femurului (fovea
56

capitis femoris) pentru inseria ligamentului capului femurului. Capul privete antero-superior i puin medial. Capul este unit cu corpul prin colul femurului (collum femoris), formnd unghiul cervico-diafizar. Acest unghi, numit i unghiul de nclinaie, msoar aproximativ 125 1300. Mrirea acestui unghi duce la abducia membrului inferior, deformaie numit coxa valga, iar micorarea lui se soldeaz cu adducie, deformaie ce poart denumirea de coxa vara. Sudarea deplin a capului cu colul are loc ntre 14 20 ani. 1 1 2 2 3 4 3 5 1 6 C

7 5 A 6 4 B 8 9 10

Fig. 61. Femurul drept. A aspect anterior: 1 fovea capitis femoris; 2 collum femoris; 3 linea intertrochanterica; 4 epicondylus medialis; 5 epicondylus lateralis; 6 facies patellaris. B aspect posterior: 1 caput femoris; 2 trochanter major; 3 trochanter minor; 4 crista intertrochanterica; 5 tuberositas glutea; 6 linea aspera; 7 facies poplitea; 8 condylus medialis; 9 condylus lateralis; 10 fossa intercondylaris. C patella: 1 basis patellae; 2 apex patellae. 57

La limita dintre col i corp se afl dou proeminene, numite trohantere: superolateral trohanterul mare (trochanter major), iar inferior i medial trohanterul mic (trochanter minor). Pe faa medial a trohanterului mare se gsete o depresiune rotunjit i profund, ce poart denumirea de fosa trohanteric (fosa trochanterica). Anterior, ntre cele dou trohantere, trece linia intertrohanteric (linea intertrochanterica), iar posterior creasta intertrohanteric (crista intertrochanterica). Corpul femurului (corpus femoris) are o form prismatic triunghiular cu marginile rotunjite la care distingem trei fee: anterioar, lateral i medial. Prezint o uoar curbur cu concavitatea ndreptat dorsal. Marginea posterioar este rugoas i se numete linia aspr (linea aspera), care se mparte n labiile medial i lateral (labium mediale et labium laterale). n partea de sus ele sunt divergente i se ndreapt spre trohanterele mare i mic ale femurului. Labia lateral se ngroa formnd tuberozitatea glutee (tuberositas glutea), locul de inserie a muchiului gluteu mare. Labia medial se prelungete cu linia pectineului (linea pectinea). n poriunea inferioar a diafizei femurului ambele labii se ndeprteaz delimitnd o suprafa triunghiular, numit faa poplitee (facies poplitea). Epifiza inferioar este mai voluminoas, fiind format din dou proeminene articulare, numite condili: condilul medial (condylus medialis) i condilul lateral (condylus lateralis). Anterior cei doi condili converg spre o suprafa articular, numit faa patelar (facies patellaris), iar posterior condilii sunt separai prin fosa intercondilar (fossa intercondylaris). Condilul medial este mai ngust dect cel lateral, fiind situat mai jos ca acesta. Graie acestei particulariti, coapsa formeaz cu gamba un unghi obtuz de 170 1750, deschis lateral. Unghiul este mai accentuat la femei dect la brbai. Cnd condilul medial coboar prea mult, unghiul se micoreaz sub 1450 i genunchiul este proiectat medial. Aceast deformaie poart denumirea de genu valgum (X). Cnd unghiul dintre coaps i gamb, este deschis medial, se formeaz genu varum (O). Mai sus de feele articulare ale condililor se afl cte o proeminen, numite epicondilul medial (epicondylus medialis) i respectiv epicon 58

dilul lateral (epicondylus lateralis) pe care se inser ligamentele colaterale ale articulaiei genunchiului. Rotula (patella) este un os sesamoid, situat n tendonul muchiului cvadriceps femural (fig. 61). Ea este de form triunghiular cu baza (basis patellae) orientat superior i vrful (apex patellae), ndreptat inferior. Faa anterioar (facies anterior) este rugoas, iar faa posterioar sau articular (facies articularis) joncioneaz cu faa rotulian a femurului. Explorare manual. Pot fi uor vzui (la indivizii mai slabi) i palpai epicondilii medial i lateral, i trohanterul mare. Inspecia i palparea patelei se fac cel mai bine n extensia gambei pe coaps, dar cu musculatura relaxat. Oasele gambei (ossa cruris). Scheletul gambei este format din dou oase tubulare lungi: tibia (tibia), situat medial, i fibula (fibula), situat lateral (fig. 62). Tibia este mai voluminoas dect fibula deoarece greutatea corpului se transmite la oasele tarsiene numai prin tibie. Ele sunt unite prin extremitile lor proximale i distale, fiind separate prin spaiul interosos al gambei (spatium interosseum cruris). Tibia are un corp i dou epifize. Corpul tibiei (corpus tibiae) are o form prismatic triunghiular i prezint trei fee i trei margini. Faa medial (facies medialis), neted, se afl nemijlocit sub piele. Faa lateral (facies lateralis) i faa posterioar (facies posterior) sunt acoperite de muchi. n poriunea superioar faa posterioar prezint linia muchiului solear (linea musculi solei). Marginea anterioar (margo anterior) este ascuit. Ea proemin sub piele; superior se ngroa, formnd tuberozitatea tibiei (tuberositas tibiae) pe care se inser muchiul cvadriceps al femurului. Marginea medial (margo medialis) este pronunat numai n partea inferioar. Marginea lateral (margo lateralis) este orientat spre fibul, din care cauz se numete i margine interosoas (margo interossea). Epifiza superioar este voluminoas, fiind constituit din doi condili: condilul medial (condylus medialis) i condilul lateral (condylus lateralis). Fiecare condil prezint o fa superioar articular (facies articularis superior), separate prin eminena intercondilar (eminentia intercondylaris). Ea este format din doi tuberculi tuberculul
59

intercondilar medial (tuberculum intercondylaris medialis) i tuberculul intercondilar lateral (tuberculum intercondylaris lateralis). Anterior i posterior fa de eminena intercondilar se afl dou suprafee rugoase, numite aria intercondilar anterioar (aria intercondylaris anterior), pe care se inser ligamentul ncruciat al articulaiei genunchiului. Inferior de condilul lateral se afl faa articular fibular (facies articularis fibularis) pentru articulare cu capul fibulei.

Epifiza inferioar este mai puin dezvoltat ca cea superioar i prezint urmtoarele elemente: - faa articular inferioar (facies articularis inferior) ce joncioneaz cu astragalul; - maleola medial (malleolus medialis), care deviaz pe partea medial a tibiei n sens inferior; posterior de ea se afl anul maleolar (sulcus malleolaris) prin care trece tendonul muchiului tibial posterior. Lateral prezint o fa articular pentru talus ( facies articularis malleoli); - incisura fibular (incisura fibularis), ce se afl pe marginea lateral, servete pentru jonciunea cu fibula. Fibula este un os tubular lung care, la fel, prezint un corp i dou epifize (fig.62). Corpul (corpus fibulae) este prismatic triunghiular i prezint trei fee i trei margini: faa lateral (facies lateralis), faa medial (facies medialis) i faa posterioar (facies posterior), delimitate prin trei margini marginea anterioar (margo anterior), marginea posterioar (margo posterior) i marginea medial, numit interosoas (margo interosseus). Pe epifiza superioar se afl capul fibulei (caput fibulae), care prezint o fa articular (facies articularis capitis fibulae). Capul se prelungete superior cu un vrf (apex capitis fibulae), unit cu corpul printr-un col (collum fibulae), nconjurat lateral de nervul fibular comun, raport important n fracturile osului la acest nivel. Epifiza inferioar este format de o proeminen vizibil sub piele, numit maleola lateral (malleolus laterales), care este mai lung dect maleola medial. Faa medial a maleolei prezint o fa articular (facies articularis malleoli).

Fig. 62. Tibia i fibula din dreapta. A aspect anterior: 1 condylus medialis; 2 condylus lateralis; 3 tuberositas tibiae; 4 margo anterior; 5 malleolus medialis; 6 tibia; 7 fibula; 8 margo interosseus tibiae; 9 malleolus lateralis. B aspect posterior: 1 eminentia intercondylaris; 2 caput fibulae; 3 linea m. solei; 4 sulcus malleolaris.

Explorare manual
n primul rnd poate fi explorat tuberozitatea tibiei i marginea anterioar a diafizei tibiei, care se poate palpa pe toat lungimea sa. n partea superioar a gambei se palpeaz condilii tibiei i capul fibulei. Sub acest reper osos, la nivelul colului fibular, trece nervul fibular comun. n partea inferioar a gambei sunt accesibile pentru palpare maleola medial i maleola lateral. 6

160

Oasele piciorului (ossa pedis)

Oasele piciorului sunt dispuse n trei grupe: tarsul, metatarsul i oasele degetelor (fig. 63). Tarsul (tarsus) este un masiv osos care ocup jumtatea posterioar a piciorului. Este alctuit din apte oase dispuse n dou rnduri: - rndul posterior cu dou oase suprapuse: astragalul deasupra i calcaneul dedesubt; - rndul posterior constituit din cinci oase: navicularul, cuboidul i trei cuneiforme. Cele apte oase ale tarsului formeaz o bolt concav inferior, pe care se sprijin greutatea corpului. Astragalul (talus) este format din corp (corpus tali), cap (caput tali) i col (collum tali). Pe suprafaa superioar a corpului se afl trohleea astragalului (trochlea tali) ce prezint trei fee articulare: faa superioar (facies superior), n cea mai mare parte articular, ce joncioneaz cu faa articular inferioar a tibiei; faa maleolar medial (facies malleolaris medialis) i faa maleolar lateral (facies malleolaris lateralis), care articuleaz cu feele respective ale maleolelor. Pe partea inferioar a astragalului se afl trei fee articulare de unire cu calcaneul: anterioar, medie i posterioar. ntre feele articulare medie i posterioar trece anul astragalului (sulcus tali). Capul astragalului este nzestrat cu o fa articular pentru a articula cu osul navicular, numit navicular (facies articularis navicularis). Deoarece colul astragalului nu prezint continuarea direciei corpului, fiind nclinat infero-medial, ntre aceste dou poriuni se formeaz dou unghiuri: unghiul de declinaie i unghiul de nclinaie. Unghiul de nclinaie este deschis inferior i are n medie 1150, iar unghiul de declinaie este deschis medial i are 1580. Cele dou unghiuri se modific n unele deformaii ale piciorului. Unghiul de nclinaie este cu att mai deschis cu ct piciorul este mai plat i invers, cu ct unghiul este mai ascuit cu att piciorul este mai boltit. Unghiul de declinaie este mai mic i colul mult deviat medial n piciorul varus. Calcaneul (calcaneus) este cel mai voluminos os al tarsului la
6

care deosebim corpul (corpus calcanei), ce posterior se termin cu o proeminen (tuber calcanei). Pe partea superioar a calcaneului distingem trei fee articulare anterioar, medie i posterioar ce corespund feelor calcaniene de pe faa inferioar a talusului. Feele medie i posterioar sunt desprite prin anul calcaneului (sulcus calcanei), care mpreun cu anul talusului formeaz un canal, numit sinus tarsi. Antero-superior anul calcanean este limitat printr-o proeminen puternic, numit suportul astragalului (sustentaculum tali), pe care se sprijin capul talusului. Sub el se gsete anul tendonului muchiului flexor lung al halucelui (sulcus tendinis m. flexor Fig. 63. Oasele piciorului drept. Aspect superior: hallucis longi). Osul navicular (os naviculare) 1 phalanx distalis; 2 phalanx este situat pe partea medial a picio- media; 3 phalanx proximalis; rului, cuprins ntre capul astragalului, 4 ossa metatarsalia; 5 calcaneus; cuboid i cele trei oase cuneiforme. 6 talus; 7 os naviculare; 8 os Osul cuboid (os cuboideum) cuneiforme laterale; 9 os cuneiforeste aezat pe partea lateral a pi- me intermedium; 10 os cuneiforme ciorului, anterior calcaneului. Pe mediale; 11 os cuboideum. partea inferioar se afl tuberozitatea osului cuboid (tuberozitas ossis cuboidea), anterior de care trece anul tendonului muchiului peronear lung (sulcus tendinis m. peronei longi). Oasele cuneiforme (ossa cuneiformia) sunt trei oase de form prismatic triunghiular, care contribuie la edificarea bolii transversale a piciorului, fiind plasate anterior navicularului i articulate ntre ele.
6

Cuneiformul medial (os cuneiforme mediale) este situat pe marginea medial a piciorului i articuleaz anterior cu baza metatarsianului I; cuneiformul intermediar (os cuneiforme intermedium) articuleaz anterior cu metatarsianul II; cuneiformul lateral (os cuneiforme laterale) anterior se unete cu metatarsianul III. Oasele metatarsului (ossa metatarsalia). Metatarsul este format din cinci oase tubulare scurte, care se compun din corp (corpus), o baz (basis) i un cap (caput). Corpul are o form prismatic triunghiular i prezint o fa dorsal, una medial i alta lateral. Baza este nzestrat cu fee articulare, care servesc la articulaia metatarsienelor ntre ele i cu oasele tarsiene. Capul are o suprafa articular convex care se articuleaz cu falanga proximal. Capul metatarsianului I pe partea plantar este nzestrat cu dou fee articulare pentru unirea cu oasele sesamoide.

o parte a capului astragalului. n poziia de flexie forat a degetelor se pot palpa capetele metatarsienelor I V. Cu uurin se palpeaz toate falangele degetelor.

Dezvoltarea membrelor
Primii muguri ai membrelor la om apar n sptmna a 3-ea de dezvoltare intrauterin sub forma unor excrescene ale trunchiului n regiunea cervical inferioar i lombosacral, regiuni din care primesc pe baza metameriei inervaia (C4 T, i L S). Primordiile membrelor superioare apar naintea celor inferioare. Astfel, n ziua a 24-a a vieii intrauterine apar membrele superioare, iar n ziua a 26-a membrele inferioare. n sptmna a 6-a proeminenele membrelor cresc, devin mai plate. Marginea liber se lrgete i la sptmna a 7-ea se remarc extremitile n form de palet festonat cu cinci proeminene indicatoare ale degetelor. La sfritul lunii a 2-a, prin resorbia membranelor interdegetale, se contureaz degetele. Scheletul membrelor se formeaz ncepnd cu centurile i se continu cu extremitile distale. Ulterior se dezvolt antebraul i gamba, i n sfrit braul i coapsa. n dezvoltarea membrelor superioare i a celor inferioare exist un paralelism. Astfel, dezvoltarea segmentelor membrelor decurge n felul urmtor: dup apariia centurilor se difereniaz elementele distale, pe urm cele medii i n sfrit cele proximale. n sptmna a 5-a, n mugurii membrelor apar numeroase condensri mezenchimale precartilaginoase; n sptmna a 7-a ncepe stadiul cartilaginos, iar n sptmna a 8-a osificarea encondral, care continu i dup natere. La natere epifizele i metafizele sunt cartilaginoase, iar diafizele complet osificate. n oasele membrelor centrii secundari de osificare din epifize se formeaz la vrsta de 5 10 ani. Epifizele osoase concresc cu diafizele dup 15 18 ani. Numai corpul claviculei, spre deosebire de celelalte oase ale membrelor, se osific endesmal, deci trece n dezvoltarea sa numai dou etape: membranoas i osoas. n sptmna a 6-a apare centrul de osificare n
65

Oasele degetelor piciorului (ossa digitorum pedis)

Scheletul degetelor de la picior se aseamn cu falangele degetelor de la mn numai c sunt mai scurte. Degetul I se numete haluce (hallux), iar degetul V deget mic (digitus minimus). Cu excepia halucelui, care are numai dou falange una proximal i una distal, fiecare deget are cte trei falange proximal (phalanx proximalis), medie (phalanx media) i distal (phalanx distalis). Falangele sunt oase tubulare scurte i prezint un corp (corpus phalangis), un cap (caput phalangis) i o baz (basis phalangis). Capul i baza sunt nzestrate cu fee articulare pentru unirea cu oasele metatarsiene i a falangelor ntre ele. Fiecare falang distal se termin cu o tuberozitate (tuberositas phalangis distalis). n regiunea articulaiilor metatarsofalangiene I i V i n articulaia interfalangian a halucelui constant se determin oase sesamoide. Explorarea manual. Sub maleola medial cu uurin se exploreaz sustentaculum tali. ntre maleola medial i lateral, ventral i distal, se palpeaz proeminena unghiului ventrolateral al trohleei talusului. n micrile de flexie i extensie ale piciorului se poate palpa
64

corpul claviculei. Din ele se osific numai corpul i extremitatea acromial a claviculei. n cartilajul extremitii sternale centrul de osificare apare tocmai la vrsta de 1618 ani i concrete cu corpul claviculei la 20 25 ani. La sfritul lunii a 2-a are loc micarea de rotaie a membrelor superioare cu 900 n exterior, iar a celor inferioare n interior, care are drept rezultat determinarea poziiei lor definitive.

Anomaliile de dezvoltare ale membrelor

Lipsa claviculei uni- sau bilateral; clavicula scurt; bifurcaia extremitii acromiale, unde o parte se articuleaz cu acromionul, iar cealalt cu creasta omoplatului. Anomaliile omoplatului sunt nsoite de obicei, de anomaliile claviculei i humerusului. Absena cavitii glenoidale a omoplatului se mbin cu deformaia congenital a capului humerusului, scurtarea claviculei i alte modificri ale acestor oase; poziia asimetric a omoplailor; omoplat suplimentar constituie 5% din cazuri. Amelia, absena total a unuia din membre; ectromelie absena subtotal a unui membru, adactilia lipsa degetelor; afalangia lipsa falangelor; ectrodactilia lipsa unuia sau a mai multor degete; polidactilia degete supranumerare; halomegalia degete gigante; sindactilia (degete lipite) poate fi membranoas, cutanat, osoas; macrodactilia degete mari prin surplus de falange; brahidactilia degete scurte prin absena uneia sau a 2 falange, a unor degete. Ectrocherie, caracterizat prin absena minii; ectropodie absena piciorului propriu-zis. Brachimelie scurtarea unuia sau a mai multor segmente de membru. Focomelie, cnd sunt dezvoltate numai segmentele distale ale membrelor i mna sau piciorul sunt fixate direct pe trunchi (lipsind braul i antebraul, respectiv coapsa i gamba). Micromelie membre scurte cu segmente proporionale ntre ele. Sinostoza oaselor antebraului sau a gambei. Pseudoartroze congenitale. Exostoz osteogenic este caracterizat prin oase care apar n vecin 66

tatea cartilajelor de cretere n primii ani de via. Sunt condiionate de izolarea unui fragment din acest cartilaj, ce se osific independent. Aplaziile congenitale ale peroneului. Aplazia congenital a patelei. Patella partita este o anomalie generat de prezena mai multor nuclee de osificare, a cror sutur nu a fost posibil. Genu valgum deviaia lateral a picioarelor de la linia median cu alipirea genunchilor. Genu valgum al adolescenilor apare cu predilecie ctre vrsta de 12 16 ani i se ntlnete mai mult la biei. Deformitatea se produce sub influena creterii dezechilibrate a condilului intern femural. Genu varrum genunchii deprtai n afar. Genu recurbatum genunchii sunt fixai n hiperextensie, flexia fiind foarte redus, iar patela poate lipsi. Membre suplimentare mai frecvent cele inferioare. Polifalangia. Luxaie i subluxaie congenital, mai frecvent n articulaia coxofemural la sexul feminin. Rspndirea acestei anomalii n diferite ri este diferit. Andren (1961), studiind aceast problem, a demonstrat c n aa ri ca China, India, Brazilia, aceast patologie aproape c nu se ntlnete, ns este destul de rspndit n Saksonia, Italia de Nord, Cehoslovacia, Ungaria. Parial, autorul explic aceast particularitate prin specificul tradiiilor acestor popoare n ngrijirea copiilor mici. Fixarea picioarelor n poziia de adducie predispune la apariia luxaiei n articulaia coxofemural. Aceast poziie duce la o dezvoltare insuficient a cavitii acetabulare. n cazul cnd copilul timp ndelungat se afl cu picioarele desfcute (ndeprtate), are loc o dezvoltare normal a elementelor ce prentmpin aceste luxaii. De exemplu, s-a stabilit c n Vietnamul de munte, luxaia congenital a femurului practic nu se ntlnete, deoarece femeile acestei ri poart copiii n spate (poziia Lorens) cu picioarele ndeprtate, mbrind cu ele trunchiul mamei (K. Karcinov, 1958). Aceast anomalie este strict dependent de particularitile structurii i diferenierii cavitii acetabulare. Amputaia congenital uni- sau bilateral, mai frecvent a segmentelor distale ale membrului. Picior strmb congenital. Spre deosebire de luxaia congenital a femurului, se ntlnete mai frecvent la brbai. Forma tipic a
67

acestei anomalii se caracterizeaz prin urmtorul complex de criterii: 1 marginea lateral a piciorului este rsucit n jos i servete ca punct de sprijin al corpului; 2 marginea medial este rsucit invers n sus; 3 suprafaa dorsal a piciorului privete nainte; 4 suprafaa plantar este ndreptat napoi. La o form foarte pronunat a acestei anomalii, bolnavii se sprijin pe faa dorsal a piciorului. Fuziunea congenital a oaselor adiacente. Se deosebesc dou variante ale acestei anomalii: concrescena i asimilaia. Se ntlnesc mai frecvent la coloana vertebral, iar n regiunea membrelor n articulaiile interfalangiene, intercarpiene, intertarsiene, simfiza pubian i poriunea proximal a oaselor antebraului. O anomalie rar ntlnit este sirenomelia, care apare ca rezultat al dereglrii diferenierii segmentelor membrului inferior; are loc asimilaia i concreterea tuturor segmentelor de membru i formarea unui membru nesegmentat i nefuncional.

ARTROSINDESMOLOGIE
Tradus cuvnt n cuvnt, termenul artrosindesmologie nseamn tiina despre articulaii i ligamente (de la cuvintele arthros articulaie, desmos ligament, logos tiin). n structura scheletului deosebim peste 230 articulaii diferite dup structur i funcii, i n jurul la o 1000 de ligamente.

Fig. 64. Dezvoltarea articulaiilor: A. 1 aglomeraie de mezenchim ce precede formarea cartilajului; 2 amplasamentul viitoarei fisuri articulare; 3 primordiul epicondriului; B. 1 primordiul cartilaginos al diafizei; 2 primordiul cartilaginos al epifizei; 3 pericondriu. C. 1 canalul medular; 2 diafiz; 3 periost; 4 zona de eroziune a cartilajului; 5 fisura articular; 6 cartilaj epifizar; 7 diafiz cartilaginoas. D. 1 canal medular; 2 diafiz; 3 periost; 4 lamela cartilaginoas epifizar; 5 cartilaj articular; 6 centru de osificare epifizar; 7 zona de eroziune a cartilagului.

Structura plurisegmental a scheletului reprezint una din condiiile principale ce asigur mobilitatea n diferite segmente ale corpului. Factorul determinant al morfologiei articulaiilor este micarea. Caracterul micrilor depinde de tipul de unire a oaselor, definit la primele etape ale ontogenezei, care demonstreaz c dezvoltarea articulaiilor este strns legat de dezvoltarea oaselor. Articulaiile, ca i oasele, sunt
68 69

organe de origine mezodermal. Ele se dezvolt din mezenchimul interzonal, numit blastem articular sau disc intercondral. Blastemul mezenchimal osteogen este iniial nentrerupt n mugurii membrelor i n calota cranian. Modelele precartilaginoase i cele cartilaginoase ale oaselor mezenchimul interzonal se modific n sensul formrii articulaiei. Evoluia acestui mezenchim are loc n dou etape: - poate s persiste n ntregime, realiznd uniri nentrerupte sinartroze, fr cavitate articular (sindesmoze, sincondroze) cu evoluia final n sinostoz; - poate evolua cavitar, formnd uniri ntrerupte articulaii mobile sau diartroze. La diferenierea diartrozelor dintre machetele oaselor, mezenchimul supus presiunii de cretere cedeaz i dispare, realiznd fisuri articulare primare. n sptmna a 8-a, fisura devine cavitate articular, iar din limitele laterale ale mezenchimului interzonal, n continuarea pericondrului, se formeaz capsula articular. Termenul apariiei cavitilor articulare n diferite segmente ale corpului este variabil. Prima ncepe s se formeze articulaia coxofemural la feii de 20 30 mm; cavitatea articulaiei umrului apare la ftul de 34 mm, iar cavitatea sinovial a articulaiilor minii la ftul de 30 50 mm. La nivelul capsulei apar ngrori, care devin ligamente articulare. Un strat celular subire delimiteaz iniial cavitatea articular devenind membrana sinovial; aceasta va disprea ulterior de pe cartilajul extremitilor osoase, care vor ajunge n contact, dar persist pe faa intern a capsulei articulare. Aa se formeaz cavitatea sinovial, n care apare lichidul sinovial, format din plasm dializat, celule cartilaginoase desprinse i mucus. Formarea cavitii sinoviale nu este complet elucidat, existnd mai multe ipoteze n acest sens. Conform uneia din ele, apariia cavitii sinoviale este rezultatul activitii enzimatice. Se presupune c pot interveni enzime (hialuronidaza) cu rol n depolimerizarea i lichefierea mucopolizaharidelor stratului mezenchimal intermediar. Formaiunile fibroase intraarticulare (meniscurile articulaiei genunchiului, discurile sterno-clavicular i temporo-mandibular, labrul
170

scapular i cotiloidian) sunt derivate din mezenchimul interzonal, persistent n aceste articulaii. Din acelai esut iau natere, din necesitatea frnrii unor micri i a creterii stabilitii articulare, ligamentele articulare i capsulare. Bursele sinoviale apar la fel ca i fisurile n esutul fibros embrionar periarticular. Forma i structura, caracteristice fiecrei articulaii sinoviale, sunt determinate, n primul rnd, genetic. Factorii funcionali mecanici intervin n mod secundar n remodelarea articulaiilor sinoviale, care ncepe n perioada intrauterin, cnd ntr n aciune musculatura scheletic i presiunile intraarticulare. Ptrunderea, n mod intensiv, a vaselor sangvine din epicondru n modelul cartilaginos al osului determin diferenierea cartilajului articular i osificarea endocondral a epifizelor oaselor. Feele articulare n articulaiile temporo-mandibulare i sterno-claviculare sunt acoperite cu cartilaj fibros, iar n celelalte articulaii cu cartilaj hialin. Morfogeneza articulaiilor este un proces dinamic ce continu pe parcursul ntregii viei, fiind n strns legtur i dependen cu mediul de trai. La nou-nscui aparatul artro-ligamentar anatomic este deja format, ns creterea i modelarea formei feelor articulare continu i forma lor definitiv se determin n termeni diferii, fiind dependent de mai muli factori ai mediului intern i extern. Capsula articular este foarte subire, iar dimensiunile cavitii articulare, n comparaie cu cei maturi, sunt mai mari. Bursele sinoviale sunt slab dezvoltate, n locul lor deseori se determin aglomerri de esut conjunctiv lax. Ele se formeaz paralel cu dezvoltarea muchilor. Factorii mecanici i funcionali intervin n timp, modelnd formele primare i definitivnd suprafeele articulare de care depinde direcia i amplitudinea micrilor. Dup P.F. Lesgaft, forma definitiv a articulaiei se cristalizeaz conform legii unitii i luptei contrariilor, unde una din condiii este unirea trainic a oaselor prin economisirea esuturilor i a spaiului n organism, iar a doua este necesitatea asigurrii condiiilor favorabile pentru efectuarea liber a micrilor.
7

Anomalii de dezvoltare ale articulaiilor

Anumii factori teratogeni limiteaz micrile embrionului i ftului, producnd contracturi congenitale sau luxarea articulaiilor. Artrogripoza grup eterogen de contracturi congenitale ale mai multor articulaii. Este specific triada: mn strmb, picior strmb i luxaie de femur. Luxaiile congenitale de umr, de old, ale patelei i femurotibial.

CLASIFICAREA ARTICULAIILOR
SEMIARTICULA II (simfize)

Schema 1

SINARTROZE Art. fibroase

Sindesmoze Membrane Gomfoze Suturi Elastice Ligamente

Clasificarea unirilor dintre oase

Funciile complexe ale sistemului osos n organism necesit i o complexitate a organelor de legtur dintre oase. De aici i multitudinea i varietatea tipurilor de uniri (schema 1). Unirile dintre oasele scheletului corpului omenesc pot fi mprite n trei grupe mari: - sinartroze sau uniri nentrerupte; - diartroze sau uniri ntrerupte; - hemiartroze sau simfize, forma de tranziie dintre sinartroze i diartroze. Relieful oaselor reflect tipul lor de unire. La unirile nentrerupte, pe oase sunt bine pronunate rugozitile, liniile, crestele, tuberozitile, iar cele ntrerupte prezin diferite forme de fee articulare. Sinartrozele reprezint unirile oaselor prin intermediul a diferitor tipuri de esut conjunctiv. Fisuri sau caviti articulare ntre aceste oase lipsesc. Aceste uniri sunt trainice, ns mobilitatea lor este limitat sau pe deplin lipsete. n funcie de tipul de esut, care unete oasele, distingem: sinfibroze, sincondroze i sinostoze (fig. 65). Sinfibrozele (junctura fibrosa) constituie unirile oaselor prin intermediul esutului conjunctiv fibros dens. La acest grup se refer ligamentele, membranele, fontanelele, suturile i gomfozele. Ligamentele (ligamenta) constituie fascicule de esut conjunctiv fibros dens inserate pe oasele vecine, care consolideaz articulaia i reglamenteaz micrile n ea. n unele articulaii aceste ligamente sunt
7

Sincondroze
Sinostoze

Din ate

Scuamoase

Plane

Fibroase i hialinice

Sinsarcoze

Temporare

Permanente

DIARTROZE art. sinoviale

Biaxiale Elipsoide Seliforme Pluriaxiale Bicondilare

Uniaxiale Cilindrice (trohoide) Trohleare (ginglimus) Elicoidale

Sferoide

Cotilice (enartroze)

Plane (amfiartroze)

7

structurate din fascicule elastice de culoare galben, de unde i denumirea lor de ligamente galbene (ligamenta flava). Deosebim ligamente lungi, care unesc cteva oase (ligamentul longitudinal anterior i posterior al coloanei vertebrale, ligamentul supraspinal) i ligamente scurte, ce unesc oasele adiacente (interspinale, intertransversale i majoritatea ligamentelor articulaiilor membrelor).
Tipuri de sinartroze Cartilaginoase Fibroase Suturi Sincondroz Gomfoze

Simfiz Sindesmoze

Fig. 65. Tipuri de sinartroze: 1 membrana interosoas a antebraului; 2 disc intervertebral; 3 simfiza pubian.

n raport cu capsula articular se evideniaz ligamentele intraarticulare i extraarticulare. Ultimele, la rndul su, se mpart n extracapsulare i capsulare. Ligamentele ndeplinesc funciile de: unire a oaselor;
74

fortificarea capsulei articulare; frnare i reglamentare a micrilor; de amortizare; rolul unui schelet moale fiind locul de origine sau inserie a muchilor (ligamentele la membre i coloana vertebral). Membranele (membranae) reprezint unirea oaselor prin lamele din esut conjunctiv, care, spre deosebire de ligamente, captiv spaiul dintre dou oase. Rolul lor este asemntor cu cel al ligamentelor. Fontanelele (fonticuli) sunt nite formaiuni de esut conjunctiv n structura crora se afl foarte puine fibre conjunctivale. Sunt localizate la intersecia suturilor craniului cerebral. Cu vrsta se osific i se menin numai suturile. Sutura (suturae) reprezint un strat ngust de esut conjunctiv fibros ce se afl ntre oasele craniului. Conform formei lor, deosebim suturi dinate (sutura serrata), scuamoase (sutura squamosa) i plane (sutura plana). Ele reprezint zona de cretere a oaselor craniului i ndeplinesc funcia de amortizare, protejnd encefalul, organul vzului, organul auzului i echilibrului de zdruncinturi. Gomfoza (gomphosis) este o unire fibroas a rdcinii dintelui cu esutul osos al alveolei dentale. Acest esut este numit periodont (periodontium). Sincondrozele (synchondroses) reprezint unirea oaselor prin esut cartilaginos hialin (coastele cu sternul, partea bazilar a occipitalului cu corpul sfenoidului) i fibros (discurile intervertebrale). Unele sincondroze, cu vrsta, sunt substituite de esut osos i se numesc temporare, iar dac se pstreaz pe toat viaa se numesc constante. Sincondrozele sunt uniri trainice, puin mobile, i datorit caracterelor elastice contribuie la amortizare. Gradul de mobilitate depinde de grosimea stratului cartilaginos dintre oase. Sinostoze (synostosis) uniri imobile prin intermediul esutului osos. Hemiartrozele reprezint un grup de uniri situate ntre sinartroze i diartroze, avnd caractere comune ambelor forme articulare. Ele posed o schi de cavitate ntre oasele articulare, cartilaje de legtur i ligamente foarte puternice. Au mobilitate redus. Hemiartrozele tipice sunt simfiza pubian i sacrococcigian. Ele pot fi mobilizate n sarcin datorit relaxinei, care n apropierea termenului de natere relaxeaz aparatul
75

ligamentar al acestor articulaii. n aceste condiii, la acest nivel se pot efectua micri de nutaie i contranutaie n jurul unui ax transversal ce trece prin centrul suprafeelor articulare. Aceste micri sunt determinate de capul ftului n trecerea lui prin canalul pelvian. Dup natere, articulaiile devin iari rigide i elastice.

Structura diartrozelor
Diartrozele prezint o structur tipic care n varianta minim sunt formate din suprafee articulare, capsul articular i cavitatea articular, ce asigur o mare amplitudine i variabilitate a micrilor. La acestea se adaug anexele, legate de caracteristicile funcionale ale fiecrei articulaii: ligamente, discuri, meniscuri, burelete glenoidal, burse sinoviale, corpuri adipoase, oase sesamoide. Suprafeele articulare (facies articularis) sunt reprezentate de cartilajul hialin, care acoper majoritatea epifizelor osoase. Cartilajul are un aspect caracteristic alb-albstrui, sticlos, grosimea variaz, n funcie de particularitile funcionale, ntre 1 7 mm. Posed un sistem de nutriie legat de lichidul sinovial i de procesul de difuziune din capilarele membranei sinoviale. Principalele caracteristici funcionale ale cartilajului articular sunt: rezistena la compresiune; elasticitatea; distribuia sarcinilor i ncrcarea uniform a osului subcondral; durabilitatea, care poate asigura funcia normal a articulaiei, asigurarea unei suprafee netede autolubrifiate, pentru ca oasele s alunece n interiorul articulaiei. Prin structura sa, care i atribuie rezisten i elasticitate, cartilajul are rol de amortizator al ocurilor ce intervin n timpul micrilor, niveleaz neregularitile feelor articulare i faciliteaz micrile. Capsula articular (capsula articularis) este reprezentat de un manon fibros rezistent, inserat pe circumferina suprafeelor articulare pe care le unete, sau la o distan oarecare de la ele. Concrescnd cu periostul formeaz o cavitate articular nchis. Ca i periostul, capsula articular este bogat n vase sangvine i terminaii nervoase libere i incapsulate de tipul corpusculilor lamelari. Vater 76

Pacini, Ruffini, Golgi-Matzoni, colbele Crauze. Structural deosebim dou straturi: extern membrana fibroas (membrana fibrosa) i intern membrana sinovial (membrana synovialis), care tapeteaz reliefurile, fundurile de sac i ligamentele intraarticulare. n interiorul articulaiei membrana sinovial formeaz plici i viloziti sinoviale, localizate n jurul suprafeei articulare. Plicile sinoviale deosebit de mari constituie corpuri adipoase articulare. Toate aceste formaiuni au rolul de a mri suprafaa de aciune a membranei sinoviale i de a umple spaiile moarte intraarticulare prin proprietatea lor de a fi plastice, acomodndu-se la modificrile de volum i form ale acestor spaii. Funcia principal a membranei sinoviale este producerea lichidului sinovial, care asigur mecanismele de alunecare n timpul micrilor articulare. O alt funcie important este cea de control a fluxului de electrolii, ap i proteine, care trec spre i dinspre articulaie. Lichidul sinovial dup compoziia sa reprezint un transsudat al plasmei sngelui i limfei din capilarele membranei sinoviale. Componentul principal al lichidului sinovial este acidul hialuronic. El mai conine elemente celulare cartilaginoase, conjunctive plate, detaate prin descuamare, 95% ap, proteine, mucopolizaharide, sruri, glucoz, uree i alte substane care l fac vscos. Cantitatea de lichid depinde de dimensiunile articulaiei i constituie de la 2-4 mm pn la 5 cm. Rolul lichidului sinovial este: - de lubrifiere a feelor articulare; - de nutriie a cartilajului articular; - de amortizare; - de participant la metabolismul substanelor; - de meninere a feelor articulare. Membrana fibroas reprezint o continuare a periostului i conine numeroase fibre colagene i elastice. n unele locuri membrana fibroas devine mai groas, formnd aa-numitele ligamente capsulare, ligg. capsularia, care consolideaz capsula articular. Membrana fibroas este mai subire i mai puin rezistent n articulaiile cu mobilitate mare, i mai groas n articulaiile cu micri limitate.
77

Cavitatea articular (cavum articulare) este reprezentat de un spaiu ermetic delimitat de membrana sinovial i cartilajul suprafeelor articulare. n cavitatea articular presiunea este negativ, ceea ce contribuie la conteniunea feelor articulare. n caz de traum nsoit de leziuni ale capsulei articulare, n cavitatea articular ptrunde aer i feele articulare se desprind una de alta. Linia de contact dintre feele articulare este numit linia sau interlinia articular, cunoaterea creia este important pentru medicul practician. Forma i volumul cavitii articulare depind de configuraiile feelor articulare, structura capsulei i prezena diferitor elemente auxiliare. n articulaiile cu micri reduse cavitatea articular este cu mult mai mic dect n cele cu o mobilitate sporit. Una din calitile principale ale articulaiilor este flexibilitatea, manifestat prin dimensiunile amplitudinii micrilor. Nici una din calitile motorii fora, rezistena, viteza nu sunt att de dependente de vrst ca flexibilitatea. Influena vrstei asupra articulaiilor este relativ i depinde, n primul rnd, de specificul activitii fizice a omului. Amplitudinea micrilor n articulaii depinde de vrst, sex, gradul de antrenament i unele particulariti individuale. Astfel, n una i aceeai articulaie la femei mobilitatea este mai mare dect la brbai, la tineri mai mare dect la maturi, iar la persoanele antrenate mai dezvoltat dect la cele neantrenate. Antrenarea contribuie la modificarea structural i funcional a ntregului sistem articular. n articulaiile, ale cror fee articulare nu sunt congruente, sunt nite lamele cartilaginoase diferite ca form, ce contribuie la majorarea corespunderii lor, numite discuri i meniscuri articulare (disci et menisci articulares), bureletul articular (labrum articulare). Discul prezint o lamel cartilaginoas, concrescut pe marginea extern cu capsula articular, i care separ cavitatea articular n dou camere. Meniscurile, la fel, sunt nite lamele cartilaginoase sau conjunctive, de form semilunar ce se intercaleaz ntre feele articulare, i spre deosebire de discuri, nu separ cavitatea articular n dou etaje. n timpul micrilor discurile i meniscurile asigur amortizarea ocurilor i izbiturilor, atenund n acelai timp i neregularitile feelor articulare.
78

Bureletul articular reprezint o formaiune cartilaginoas inelar, care cu o margine concrete cu capsula articular, iar cu cealalt continu pe faa articular. Ea se ntlnete n articulaia umrului i coxofemural, unde contribuie la majorarea dimensiunilor feei articulare n primul caz i la aprofundarea cavitii articulare n al doilea caz. Bursele sinoviale (bursae synoviales) constituie nite prolabri ale membranei sinoviale, de regul, situate ntre suprafaa osului i tendoanele musculare. Ele au funcia de a atenua frecarea suprafeelor tendoanelor i oaselor care vin n contact reciproc. n numr mai mare se ntlnesc n articulaiile membrelor. Volumul lor este de la 0,5 i pn la 5 cm, conin lichid sinovial; o parte din ele comunic cu cavitatea articular. Oasele sesamoide (ossa sesamoidea) sunt strns unite cu capsula articular i tendoanele muchilor ce nconjoar articulaia. Una din suprafeele osului, fiind ndreptat spre cavitatea articular, este acoperit cu cartilaj hialin. Aceste oase contribuie la micorarea cavitii articulare i indirect la majorarea amplitudinii micrilor. Ele servesc i ca scripete pentru tendoanele muchilor ce acioneaz asupra unirilor dintre oase. Unul dintre cele mai mari oase sesamoide este patela.

Biomecanica articulaiilor
Articulaiile sunt organe ale locomoiei, deplasrii corpului n spaiu; contribuie la meninerea poziiei corpului; iau parte la deplasarea unor segmente ale corpului n raport cu alte segmente. Biomecanica articulaiilor, n mare msur, este determinat de forma feelor articulare, care determin numrul axelor n jurul crora au loc micrile. n articulaii micrile se efectueaz n jurul a trei axe principale: frontal, sagital i longitudinal. n jurul axei frontale se realizeaz flexia (flexio), micorarea unghiului dintre oasele articulante, i extensia (extensio), micarea n sens opus, ce duce la majorarea acestui unghi. n jurul axei sagitale se efectueaz: adducerea (adductio) micarea de apropiere a membrului
79

sau a unui segment de membru de planul medial, i abducerea (abductio) ndeprtarea de la planul median. n jurul axei longitudinale are loc rotaia (rotatio): n interior, spre planul medial, numit pronaie (pronatio), iar n exterior supinaie (supinatio). Micarea circular (circumductio) are loc la trecerea de la o ax la alta n cadrul creia extremitatea liber (distal) a membrelor (mna sau piciorul) descrie o circumferin. Pot avea loc i micri de alunecare a feelor articulare una n raport cu cealalt. Caracterul micrilor este determinat de forma feelor articulare, iar amplitudinea depinde de diferena dimensiunilor i valorilor unghiulare ale feelor articulare. Cu ct aceast diferen este mai mare, cu att i amplitudinea micrilor este mai mare. Cnd feele articulare sunt egale i congruente, micrile sunt foarte limitate. Amplitudinea micrilor depinde i de particularitile inseriei capsulei, particularitile morfologice i de amplasare a ligamentelor i muchilor periarticulari i de tipul de unire a oaselor.

Clasificarea diartrozelor
n clasificarea morfofuncional a articulaiilor se ine cont ndeosebi de: 1) numrul feelor de articulaie; 2) forma feelor articulare; 3) numrul axelor de rotaie. n funcie de numrul feelor distingem: a) articulaie simpl (art. simplex), format doar din dou fee articulare; b) articulaie compus (art. composita), format din trei i mai multe fee; c) articulaie complex (art. complexa) care ntre feele articulare prezint un disc ce divizeaz cavitatea articular n dou etaje (de exemplu, articulaia temporomandibular); d) articulaie combinat (art. combinata) care const din dou sau mai multe articulaii izolate anatomic, ns funcioneaz sincronic, ndeplinind unele i aceleai funcii n acelai timp, constituind o unitate funcional (articulaiile radioulnar proximal i distal, articulaiile costovertebrale). Conform formei feelor articulare, deosebim articulaii cilindrice, elipsoidale, trohleare, elare, sferoide i plane. Forma feelor articulare, la rndul su, determin numrul axelor n jurul crora se realizeaz
180

micrile n articulaia dat. n conformitate cu aceasta, dup numrul axelor de rotaie, deosebim: articulaii uniaxiale; articulaii biaxiale i articulaii pluriaxiale. Articulaiile uniaxiale sunt cele cilindrice sau trocoide (art. trochoidea) i trohleare (ginglymus). n cele cilindrice axul de micare coincide cu axul lung al feei articulante i asigur micarea n jurul axului longitudinal. n articulaiile trohleare faa articular e situat transversal de axul longitudinal al oaselor articulante (exemplu articulaiile interfalangiene la mn i picior), realiznd micrile de flexie i extensie. Articulaiile biaxiale. n articulaia elipsoidal (art. ellipsoidea), feele articulare se prezint ca nite poriuni de elips ale capului articular i fosei articulare respective. Micrile sunt posibile n jurul a dou axe reciproc perpendiculare. n articulaia seliform (art. sellaris), feele au form de a. Articulaia condilar (art. condylaris) constituie forma de tranziie de la articulaia trohlear la cea elipsoidal. Axul principal este cel frontal. Spre deosebire de articulaiile uniaxiale, n cele biaxiale este mai mare diferena dintre dimensiunile i formele feelor articulante, i consecutiv are loc majorarea amplitudinii de micare. Articulaiile biaxiale au dou axe, una transversal i alta sagital. O astfel de aranjare a axelor asigur 5 tipuri de micri: flexie, extensie, abducie, adducie i circumducie. Dac micrile se efectueaz n jurul axurilor frontale i verticale, se realizeaz numai 3 tipuri de micri: flexie, extensie i rotaie. Dup form aceast articulaie este bicondilar, de exemplu articulaiile genunchiului i temporo-mandibular. Articulaiile pluriaxiale, de exemplu articulaia sferoid (art. spheroidea), articulaia cotilic (art. cotylica), articulaia plan (art. plana). Articulaiile pluriaxiale, cu trei axuri de rotaie, posed cele mai mari posibiliti de micare, n jurul crora se efectueaz ase tipuri de micri. n articulaiile plane feele sunt absolut congruente, ader intim una la alta i corespunztor micrile au caracter de alunecare fiind mult limitate. Acest tip de articulaii se numesc amfiartroze (amphiarthrosis). n funcie de conducerea micrilor,
8

diartrozele se mpart n diartroze cu conducere osoas, ligamentoas i muscular. Conducerea osoas a micrilor este determinat de forma feelor articulare, care permit realizarea numai a unor micri. De exemplu, n articulaia cotului, vrful olecranomului, n extensie maxim, ptrunde n fosa omonim a humerusului i limiteaz micarea de extensie; forma trohleei humerale cu faa articular n scripete spiralat, nu permite dect micarea de flexie-extensie. Articulaiile, la care amplitudinea micrilor este frnat la un moment dat de ligamente, se numesc articulaii cu conducere ligamentoas; de exemplu, articulaia coxo-femural la care extensia este frnat de ligamentul ilio-femural. Articulaiile, la care amplitudinea i direcia micrilor este limitat de muchi, se numesc articulaii cu conducere muscular. De exemplu, articulaia umrului cu ligamente slabe, la care micrile prea ample sunt frnate de muchi. Simfiza Simfizele (symphysis) reprezint articulaii de tranziie, la care n profunzimea esutului cartilaginos se formeaz o fisur ngust, netapetat cu membran sinovial. n ele sunt posibile numai deplasri limitate ale oaselor. Deosebim urmtoarele simfize: simfiza manubriului sternului; simfizele intervertebrale i simfiza pubian.

ARTICULAIILE TRUNCHIULUI ARTICULAIILE COLOANEI VERTEBRALE

Constituind segmentul axial al corpului, coloana vertebral este unit nemijlocit cu craniul, cu coastele i cu oasele coxale. Vertebrele se unesc ntre ele prin articulaii cu mobilitate redus, iar din sumaia micrilor posibile, n acestea se realizeaz micrile ample ale coloanei ca ntreg. Fiecare vertebr adevrat articuleaz cu vertebra adiacent n trei puncte: dou, situate posterior, joncioneaz cu apofizele articulare, al treilea punct, situat anterior, unete corpurile vertebrelor prin discurile intervertebrale. Prin aceast unire se formeaz doi piloni unul anterior, constituit din corpurile vertebrelor i discurile intervertebrale, i unul posterior, format din arcurile vertebrelor i articulaiile intervertebrale. Datorit 7 6 funciilor i numrului mare de muchi ce se inser, n structura coloanei ver1 tebrale deosebim cteva tipuri de uniri 3 (fig. 66): 1) sindesmoze ligamentele lungi i 2 scurte; 2) sinelastoze ligamentele galbene; 3) sincondroze discurile interver5 4 tebrale; 4) sinostoze dintre vertebrele sacrale; 5) simfize dintre sacru i coccis; 6) diartroze dintre apofizele arti- Fig. 66. Unirile vertebrelor, culare. aspect lateral: Coloana vertebral, formnd un 1 discus intervertebralis; complex osteo-ligamentar, prezint o 2 lig. supraspinale; 3 lig. formaiune elastic i flexibil, datorit interspinale; 4 articulatio alternrii elementelor rigide osoase zygapophysialis; 5 lig. longitudinale anterius; 6 lig. lonvertebrele cu elemente elastice disgitudinale posterius; 7 for. curi intervertebrale. intervertebrale.
8

8

Vertebrele adevrate articuleaz ntre ele prin corpurile lor i procesele articulare (fig. 66). Corpurile vertebrelor adiacente sunt unite prin intermediul a 24 de discuri fibro-cartilaginoase intervertebrale i al ligamentelor vertebrale longitudinale anterior i posterior. Primul disc se afl ntre axis i cea de-a 3-a vertebr cervical, iar ultimul ntre corpul celei de-a 5-a vertebre lombare i baza sacrului. nlimea discurilor este diferit de la o regiune la alta a coloanei: 5 6 mm pentru cea cervical, 2 3 mm pentru cea toracal i 10 18 mm pentru cea lombar, constituind un indicator direct proporional al mobilitii coloanei vertebrale n diferite segmente. n regiunile cervical i lombar, discurile intervertebrale sunt mai nalte n partea anterioar, iar n cea toracal n partea posterioar, fapt important n formarea curburilor coloanei. Forma i funcionalitatea discului intervertebral influeneaz perfomanele funcionale ale coloanei vertebrale. Discul intervertebral, (discus intervertebralis) este compus din patru pri (fig. 67): poriunea central (nucleul pulpos); inelul fibros sau lamelar; dou plci terminale cartilaginoase, aflate nemijlocit la frontiera dintre disc i corpul vertebrei, prin intermediul crora, prin difuziune i osmoz, are loc nutriia i metabolismul discului i al corpurilor vertebrelor. Nucleul pulpos (nucleus pulposus), de o consisten gelatinoas, amortizeaz i distribuie presiunea n timpul micrilor i diminueaz presiunea vertical suportat de corpurile vertebrelor. Nucleul pulpos este elementul care dirijeaz mobilitatea dintre corpurile vertebrelor i se deplaseaz ntotdeauna n direcie opus celei pe care o ia coloana vertebral. n timpul flexiei ventrale, nucleul pulpos se deplaseaz dorsal, iar n extensie ventral. n discurile cervicale i lombare nucleul pulpos este deplasat ctre partea posterioar a discului, iar n cele toracale este situat mai aproape de partea anterioar. Inelul fibros (anulus fibrosus) este format din lamele de fibre de colagen dispuse concentric i ncruciat n jurul nucleului pulpos. 15 20 lamele sunt distribuite naintea nucleului pulpos i 7 10 napoia acestuia. Legtura trainic a discului cu lamelele osoase ale corpurilor vertebrelor adiacente are loc prin intermediul fasciculelor Sharpey. n regiunea cervical i lombar circumferina posterioar a inelului
84

fibros este mai slab dezvoltat n comparaie cu cea anterioar. Poriunile anterolaterale ale discurilor intervertebrale uor proiemin n afara marginii vertebrelor, deoarece discul este puin mai lat dect corpurile vertebrelor adiacente. 5 3 1

6 5 A

2 3

Fig. 67. Discul intervertebral i articulaiile intervertebrale. Seciune orizontal ntre vertebrele II i III lombare; aspect superior (A) i anterior (B): 1 articulatio zygapophysialis deschis; 2 lig. longitudinale posterius; 3 nucleus pulposus; 4 lig. longitudinale anterius; 5 anulus fibrosus; 6 lig. flavum.

Lamelele cartilaginoase ale discului intervertebral reprezint un cartilaj epifizar, ce permite creterea n nlime a corpului vertebral, deoarece la acest nivel se afl stratul de cretere endocondral a nucleului de osificare al corpului vertebral. Ele sunt formate din cartilaj hialin. La nou-nscut, discurile intervertebrale constituie 50% din nlimea coloanei vertebrale. n perioada postnatal corpurile vertebrelor cresc mai intensiv n comparaie cu discurile. La maturi, discurilor le revine 2,5% din lungimea coloanei vertebrale. Funciile discurilor intervertebrale: - contribuie la consolidarea vertebrelor i protejarea corpurilor vertebrelor de traumatizare;
85

- determin biomecanica coloanei vertebrale; - asigur flexibilitate i armonie n mobilitatea vertebrelor i a coloanei; - joac un rol deosebit n amortizarea ocurilor, meninerea curburilor, difuziunea greutii i revenirea la starea de echilibru dup efectuarea unei micri; - datorit elasticitii discului, se atenueaz izbiturile i zdruncinturile, ce se transmit coloanei vertebrale, mduvei spinrii i encefalului n timpul mersului, alergrilor, sriturilor. Ligamentul longitudinal anterior (lig. longitudinale anterius) se ntinde pe faa anterioar a coloanei vertebrale pn la vertebra a II-a sacral. El este bine dezvoltat n regiunea lombar i foarte slab n cea cervical; ader la corpurile vertebrale i mai puin la discurile intervertebrale. Ligamentul longitudinal posterior (lig. longitudinale posterius) se ntinde pe faa posterioar a corpurilor vertebrelor, n interiorul canalului rahidian, care se lrgete la nivelul discurilor i se ngusteaz la nivelul corpurilor vertebrale. Dac ligamentul longitudinal anterior sare peste discurile intervertebrale, fixndu-se doar pe corpurile vertebrelor, apoi cel posterior se prinde pe discuri i sare peste partea mijlocie scobit a corpurilor vertebrale. Cunoaterea acestor particulariti ale ligamentelor i discurilor este important, pentru c explic mecanismul herniilor discului intervertebral. Aceste ligamente contribuie i la meninerea curburilor coloanei vertebrale. Articulaiile proceselor articulare, articulaiile zigapofizale (articulationes zygapophysiales) fac parte din articulaiile plane, combinate, pluriaxiale, puin mobile. Articulaia lombosacral (articulatia lumbosacralis) unete apofizele articulare inferioare ale vertebrei a V-a lombar cu apofizele articulare superioare ale sacrului. Este de tip trohoid, ntre corpurile acestor vertebre se afl discul intervertebral. Articulaia sacrococcigian (articulatia sacrococcygea) este constituit dup tipul simfizelor i unete vrful sacrului cu prima vertebr coccigian. n discul intervertebral al acestei articulaii se afl o fisur, mai pro 86

nunat la femei, care dup vrsta de 50 de ani de obicei dispare. Aceast articulaie este consolidat de ligamentele: ligg. sacrococcygeae ventrale, dorsale profundum, dorsale superficiale et laterale. Cornua sacralia i cornua coccygea sunt unite prin esut conjunctiv - sindesmoz. Arcurile vertebrale sunt unite ntre ele prin ligamente sinfibroze i sinelastoze. Sinfibrozele sunt reprezentate de ligamentele intertransversale, interspinoase i supraspinos. n regiunea cervical ligamentul supraspinos este mai dezvoltat, fiind numit ligament nucal (lig. nuchae), i formeaz un adevrat scut fibros, ce separ muchii cefei. El este constituit din fibre conjunctive, colagene i elastice. n regiunea cervical ligamentele intertransversale lipsesc. Ligamentul supraspinos (lig. supraspinale) reprezint un cordon fibros ce se ntinde i se fixeaz pe vrfurile apofizelor spinoase ale tuturor vertebrelor. Sinelastozele sunt ligamente galbene (ligg. flava) care unesc arcurile vertebrale. Sunt numite astfel din cauza culorii esutului elastic din care sunt formate. Cele mai puternice sunt ligamentele galbene din regiunea lombar, avnd o grosime de 2 7 mm, iar cele mai slabe din regiunea cervical. Articulaiile uncovertebrale sau articulaiile laterale ale corpului vertebrelor cervicale, ce 1 se formeaz ntre apofizele 3 unciforme i scobiturile de pe faa inferioar a corpurilor vertebrei supraadiacente. Sunt considerate diartroze plniforme cu capsul i sinovial (fig. 68). Feele articulare sunt acoperite cu o lam subire de cartilaj hialin. Aceste articulaii se conturea2 z n regiunea cervical de la Fig. 68. Articulaii uncovertebrale: axis pn la prima vertebr 1 processus unciformis; 2 corpus toracal inclusiv i servesc la vertebrae; 3 art. uncovertebralis. 87

realizarea micrilor de lateralitate n segmentul cervical. Modificri degenerative se nregistreaz mai frecvent la nivelul vertebrelor mai mobile C5 C7.

Articulaiile coloanei vertebrale cu craniul (fig. 69).

Legtura capului cu coloana vertebral este complex. Ea se realizeaz prin dou articulaii una ntre condilii occipitali i atlas, i alta ntre atlas i axis. Ele sunt mobile i permit micri n jurul a trei axe, ca i n articulaiile sferoide. Articulaia atlantooccipital, articulatio atlantooccipitalis, are loc ntre condilii occipitali i fosetele articulare superioare ale maselor laterale ale atlasului. Ambele oase sunt unite i prin membranele: atlantooccipital anterioar (membrana atlantooccipitalis anterior), dintre arcul an3 terior al atlasului i margi4 7 nea anterioar a orificiului 1 occipital, i membrana atlantooccipital posterioar (membrana atlanto2 occipitalis posterior) dintre arcul posterior al atlasului i marginea posterioar a 8 orificiului occipital mare. 5 Prin ultima se trece cu acul 6 cnd se fac punciile suboccipitale. Este o articulaie combinat de tip elipsoidal Fig. 69. Articulaiile coloanei vertebrale cu dou grade de libertate. cu craniul. Ligamentele articulaiei atlanMicrile se realizeaz n toaxiale mediane (aspect posterior): jurul axului frontal flexia 1 lig. alare; 2 fasciculus longitudinalis sui extensia, i n jurul axului perior; 3 os occipitale; 4 lig. transversum atlantis; 5 membrana tectoria; 6 fascicusagital lateroflexia (ncli- lus longitudinalis inferior; 7 canalis hyponarea lateral a capului). glossi; 8 lig. cruciforme atlantis.
88

Articulaia atlantoaxial are o structur mai complicat deoarece atlasul se articuleaz cu axisul prin trei articulaii separate: dou atlantoaxiale laterale i articulaia atlantoaxial median. Articulaia atlantoaxial lateral, articulatio atlantoaxialis lateralis, este format de feele inferioare ale maselor laterale i feele articulare superioare de pe corpul atlasului. Este o articulaie combinat cu capsule articulare separate. Articulaia atlantoaxial median, articulatio atlantoaxialis mediana, este format de feele articulare anterioar i posterioar ale apofizei odontoide i arcul anterior al atlasului, transformat ntr-un inel osteo-fibros prin ligamentul transversal al atlasului (lig. transversum atlantis), care se ntinde ntre masele laterale ale atlasului. Este o articulaie trohoid n care dintele axisului se rotete n inelul osteo-fibros. Apexul apofizei odontoide este unit de marginea anterioar a orificiului occipital mare prin intermediul ligamentului apical al apofizei odontoide (lig. apicis dentis). Lateral de acesta se afl ligamentele alare, ligg. alaria, mai groase i mai puternice, care merg de pe laturile dintelui pe faa medial a condililor occipitali. Aceste ligamente limiteaz rotaia excesiv a capului n stnga i n dreapta. De la ligamentul transvers al atlasului n sus i n jos pornesc fascicule, deviate de la ligamentul longitudinal posterior al coloanei vertebrale, care mpreun formeaz ligamentul cruciform al atlasului, lig. cruciforme atlantis. Posterior, articulaiile atlantoaxiale i ligamentele lor sunt acoperite de membrana tectoria, ce vine de pe clivus i trecnd pe faa posterioar a corpului vertebrei a 3-a cervicale, continu cu ligamentul longitudinal posterior al coloanei. n ansamblu, n articulaiile atlantooccipitale i atlantoaxiale, au loc ase tipuri de micri nclinaia nainte i napoi, nclinaii laterale, rotaie i circumducie. Deci, dup numrul de micri se aseamn cu articulaiile sferoide.

89

Coloana vertebral n ansamblu

Coloana vertebral (fig. 70), columna vertebralis, se formeaz prin aezarea metameric a vertebrelor unite ntre ele prin toate varietile de legturi diartroze, sinartroze i simfize. 1 I I

II

II

III 3 4 A 5 I IV V 5 B

III

IV V

Fig. 70. Coloana vertebral. A aspect lateral; B aspect anterior: I regiunea cervical; II regiunea toracal; III regiunea lombar; IV regiunea sacral; V regiunea coccigian. 1,3 lordozele cervical i lombar; 2,4 cifozele toracic i sacral; 5 promontorium.

Din suprapunerea corpurilor vertebrale, alternnd cu discurile intervertebrale, ia natere n partea anterioar coloana corpurilor vertebrale, elementul de susinere al greutii trunchiului. n partea posterioar, din suprapunerea arcurilor vertebrale, ia natere canalul vertebral, canalis vertebralis, elementul de protecie al mduvei spinrii, iar n prile la 190

terale, prin intermediul incizurilor pediculilor arcului vertebral, se formeaz 25 perechi de orificii intervertebrale prin care trec nervii spinali i vasele sangvine. La nivelul vertebrelor lombare, datorit grosimii pediculilor, aceste guri devin canale intervertebrale. Ele sunt delimitate de urmtoarele structuri: anterior de suprafaa postero-lateral a discului intervertebral i periostul corpurilor vertebrelor adiacente; superior i inferior de rdcinile arcurilor; posterior de apofizele articulare superioare i inferioare, capsula i ligamentele articulaiilor zigoapofizale i poriunile laterale ale ligamentelor galbene. La nivelul vertebrelor C C7 orificiile intervertebrale sunt conturate i de articulaiile uncovertebrale, iar n segmentul toracic T T10 de capsula articulaiilor costo-vertebrale i anume de articulaia capului coastei. La nivelul celui de al 5-ea canal intervertebral lombar, acest orificiu este cel mai strmt din regiunea lombar, dei prin el trece nervul lombar 5, cel mai voluminos dintre nervii lombari. Aceast particularitate structural are importan n patologia sacro-lombar. Compresiunea formaiunilor neurovasculare din aceste canale sau orificii poate avea loc la alunecarea unei vertebre n articulaiile intervertebrale, n caz de traum sau subluxaie, hernie de disc, osteocondroz, osteofite marginale ale corpurilor vertebrelor i a altor modificri ce conduc la micorarea lumenului canalului intervertebral. Clinic aceste modificri morfofuncionale se manifest prin sindromul radicular. Lund n considerare multiplele ei funcii (de suport, de micare, de protecie i formogenetic), complexitatea structural (osoas, fibroas, elastic, cartilaginoas i muscular), precum i numeroasele intercondiionri cu toate prile corpului omenesc din sfera morfologic i cea funcional, aceast parte a aparatului locomotor constituie organul axial al corpului. n cursul ontogenezei postnatale coloana vertebral sufer modificri de dimensiuni, form i structur. La nou-nscut ea are lungimea de circa 20 22 cm, ceea ce constituie 40% din lungimea total a corpului. La vrsta de 2 ani, lungimea ei se dubleaz, ajungnd s msoare 43 46 cm;
9

la vrsta de 10 12 ani lungimea coloanei constituie 55 59 cm, iar la pubertate 60 cm. La aduli ea msoar 74 75 cm. Lungimea coloanei vertebrale are o mare variabilitate legat de nlimea, constituia i sexul purttorului. Datele prezentate mai sus arat c ea crete de la natere i pn la vrsta adult de circa trei ori i jumtate. n vrst senil lungimea coloanei vertebrale scade aproximativ cu 5 10 cm din cauza diminurii grosimii discurilor intervertebrale i sporirii convexitii curburilor coloanei. Coloana vertebral n ansamblu nu este rectilinie. Modificrile formei se manifest prin apariia curburilor n plan sagital i frontal. Curburile sunt programate genetic, ns se dezvolt sub presiunea funciilor pe care le ndeplinete coloana ndat dup natere. Coloana vertebral a ftului prezint doar o singur curbur sagital mare, cu concavitatea orientat ventral, ca urmare a poziiei acestuia n uter. n a doua jumtate de via intrauterin apare proeminena lombosacral, care devine promontoriu, i se schieaz concavitatea sacrului. Dup natere, la vrsta de 2 3 luni, dac copilul este culcat n decubit ventral i ncepe s-i ridice i s in capul, datorit ncordrii muchilor inserai pe vertebrele cervicale i toracale superioare, ncepe s se curbeze coloana cervical, cu convexitatea ndreptat nainte, ventral. Astfel, ia natere lordoza cervical. Aceast curbur este format de vertebrele cervicale i cele toracale superioare. Convexitatea maxim se afl la nivelul vertebrelor C5 C6. La vrsta de 1 2 ani, cnd copilul se ridic n poziie vertical i ncepe s mearg, se formeaz o nou curbur n regiunea lombar, convex ventral, lordoza lombar. Ea este constituit de ultimele vertebre toracale i cele lombare; convexitatea maxim corespunde L4. Cifoza toracal se definitiveaz la 6 7 ani, proeminena maxim localizndu-se la nivelul T6 T7. Ultima curbur este nfiat de concavitatea sacrului cifoza sacral. ntre ultimele dou curburi, datorit nclinaiei bazinului, se formeaz unghiul promontoriu, care bombeaz anterior. n primii 6 7 ani de via curburile nu sunt nc trainice, din care cauz poate avea loc diminuarea lor i chiar dispariia n poziie culcat. Stabilirea definitiv a curburilor are loc la 18 20
9

ani i se menine pn la 45 50 ani, dup care segmentul superior al poriunii toracale ncepe s se rotunjeasc, apropiindu-se de cifoza senil. Pe lng cele patru curburi sagitale, apar i curburi n plan frontal, numite scolioze, mai puin accentuate dect cele din plan sagital. Se evideniaz trei astfel de curburi: 1 cervical, cu convexitatea la stnga;  toracal, cu convexitatea la dreapta; 3 lombar, cu convexitatea la stnga. Formarea curburilor n plan frontal este condiionat de funcionalitatea mai pronunat a unuia din membrele superioare dreptaci sau stngaci i dezvoltarea neuniform a membrelor inferioare, unde membrul pelvin stng, fiind mai lung cu 1 2 cm la dreptaci, determin o nclinare spre dreapta a coloanei lombare. Aceste modificri de form ale coloanei vertebrale, ce constituie un resort spiralat, apar ca o necesitate funcional de a spori elasticitatea, capacitatea de amortizare a ocurilor i contuziunilor ce intervin n timpul mersului i ca o necesitate de a suporta anumite poveri: greutatea corpului, greutatea cutiei toracice i a cavitii abdominale cu viscerele adpostite n ea. Aceste curburi constituie i nite adaptri funcionale n meninerea echilibrului corpului omului. n diferite poziii vicioase, scoliozele fiziologice se pot exagera, devenind patologice. Apar mai frecvent la copiii cu o musculatur slab dezvoltat, ndeosebi a spatelui i abdomenului. Aceste deformri ale coloanei vertebrale se dezvolt n cele dou salturi ale creterii postnatale: primul coincide cu erupia dinilor, iar al doilea cu nceputul maturizrii sexuale. n dezvoltarea coloanei vertebrale se evideniaz dou etape. Prima etap, iniial, este progresiv, iar cea de a doua regresiv sau involutiv. Este cunoscut faptul c coloana mbtrnete naintea celorlalte segmente ale aparatului locomotor. Flexibitatea i elasticitatea coloanei vertebrale sunt mult influenate de particularitile morfofuncionale ale discurilor intervertebrale, destul de variate n diferite perioade ale vieii. Elasticitatea discului depinde de caracterul structurii nucleului pulpos, n care cu vrsta cantitatea de ap scade.
9

Cu vrsta, legtura dintre disc i corpul vertebrei se defecteaz, ceea ce conduce la creterea mobilitii dintre vertebre. n consecin, are loc sedimentarea srurilor n fasciculele ligamentului longitudinal anterior, ndeosebi n locurile aderrii la corpul vertebrei. Acest fenomen este considerat o reacie a organismului orientat la limitarea acestei mobiliti prin fortificarea fisurii intervertebrale. n 70% din cazuri are loc i calcificarea inelului fibros al discului intervertebral. La vrsta de 50 de ani curburile coloanei vertebrale ncep a se atenua. La unii indivizi se dezvolt cifoza senil. Scurtarea i curbarea anormal a coloanei vertebrale sunt determinate nu att de vrsta individului, ct de insuficiena activitii fizice. Compresia discurilor intervertebrale la elevi este att de puternic, nct primvara nlimea lor este mai mic dect toamna.

Biomecanica coloanei vertebrale

Prezena n coloana vertebral a tuturor tipurilor de uniri diartrozele intervertebrale, discurile intervertebrale, simfizele intervertebrale i permite s realizeze micri destul de variate i complexe rezultate din micrile cumulate ale tuturor articulaiilor intervertebrale: flexie extensie, nclinare lateral (lateroflexia), rotaia i, ca o rezultant a acestora, circumducia. Discul funcioneaz ca o articulaie universal, iar fiecare vertebr prezint ase grade de libertate, impuse de cele 3 axuri. Dei amplitudinea micrii ntre dou vertebre este mic, suma micrilor dintre toate vertebrele coloanei vertebrale reprezint o micare de ansamblu cu amplitudini mari. n prezent ca unitate morfofuncional a coloanei vertebrale este considerat motosegmentul sau segmentul de micare ce vizeaz spaiile de mobilitate dispuse segmentar ntre piesele osoase, ceea ce a permis o abordare mai funcional a structurii complexe a coloanei i o mai bun nelegere a biomecanicii, profilaxiei, patologiei i tratamentul acesteia. Componentele segmentului de micare sunt: discurile intervertebrale, ligamentul longitudinal anterior i cel posterior, articulaiile zi 94

gapofizale, ligamentele galbene i muchii intervertebrali. Elementele componente ale segmentului de micare se influeneaz reciproc, fiind reciproc dependente. n compoziia motosegmentului din regiunea toracic sunt incluse i articulaiile costovertebrale. Vertebrele adiacente contacteaz prin intermediul a trei puncte de sprijin cu o mobilitate redus: unul impar nucleul pulpos, i dou pare articulaiile zigapofizale. Din punct de vedere al biomecanicii, aceast interdependen este optim, deoarece toate cele trei puncte se afl permanent n acelai plan i micrile dintre vertebre se efectueaz numai n jurul i de-a lungul axurilor ce trec prin aceste puncte. Numrul motosegmentelor este variat i nu corespunde numrului de vertebre. Cu excepia vertebrelor C i S, fiecare vertebr deservete dou segmente motorii succesive, reconstituind unitatea coloanei vertebrale ca organ axial prin suprapunere de 23 de ori. Pe parcursul vieii, ca urmare a osteocondrozei, la sinostozarea vertebrelor adiacente are loc descreterea lor numeric. Articulaiile costovertebrale (articulationes costovertebrales) (fig. 71) asigur legtura extremitilor vertebrale ale coastelor cu coloana vertebral, avnd rol important n biomecanica respiratorie. Ele sunt alctuite din dou articulaii: articulaia capului coastei cu corpurile vertebrale i alta ntre tuberculul costal i apofiza transversal. Ultima lipsete la perechile XI i XII de coaste. Articulaiile capului coastei (articulationes capitis costae) sunt diartroze plane combinate ntre faa articular a capului coastelor i feele costale de pe corpul a dou vertebre alturate. Ele au o capsul articular i ligamente. Capul primei i ultimelor dou coaste se articuleaz cu o singur vertebr. Creasta capului costal ptrunde n spaiul dintre vertebre i este legat de discul intervertebral prin ligamentul capului coastei (lig. capitis costae). n exterior capsula este ntrit de ligamentul radiat al capului costal (lig. capitis costae radiatum), ale crui fibre pleac de pe capul coastei i radiaz spre feele laterale ale corpurilor vertebrale i pe discul intervertebral. Articulaiile costotransversale (articulationes costotransversaria) sunt diartroze dintre faa articular a tuberculilor costali ai primelor 10 perechi de coaste i faa costal de pe apofizele transversale ale primelor
95

10 vertebre toracale. Capsula articular este ntrit de ligamente capsulare, cum sunt ligamentul costo-transversal (lig. costotransversarium).

5 9 8

10 4 7 1 3 2

Fig. 71. Articulaiile coastelor cu vertebrele: 1 lig. capitis costae radiatum; 2 lig. longitudinale anterius; 3 corpus vertebrae; 4 lig. costotransversarium; 5 costae; 6 lig. costotransversarium laterale; 7 facies articularis capitis costae; 8 articulatio capitis costae (deschis); 9 articulatio costotransversarium (deschis); 10 articulatio zygapophysealis (deschis).

Articulaiile costovertebrale sunt uniaxiale, combinate. Axul de rotaie trece prin centrele articulaiilor n jurul creia se realizeaz ascensiunea i discensiunea coastelor. Articulaiile sternocostale (articulationes sternocostalis) se formeaz la unirea cartilajelor coastelor II VII cu incizurile costale ale sternului (fig. 72). Cartilajul primei coaste concrete cu sternul formnd o sincondroz. Capsula articular, format de pericondrul care se continu cu periostul sternului, este ntrit de ligamentele sterno-costale radiate (ligg. sternocostalia radiata). Anterior aceste ligamente concresc cu periostul sternului, formnd membrana sternului (membrana sterni). n articulaia coastei a II-a este ligamentul sternocostal intraarticular (lig. sternocostale intraarticulare).
96

Cartilajele coastelor false 2 VIII X nu se unesc nemijlocit cu sternul, dar, concrescnd ntre ele i cu cartilajul coastei a VII, formeaz arcul costal (arcus costalis). Uneori ntre cartilajele coastelor se formeaz articulaii intercondrale, articulationes intercondrales. Extremitile anterioare ale coastelor sunt unite ntre ele prin membrana intercostal extern (membrana intercostalis externa), iar extremitile posterioare prin 4 membrana intercostal intern (membrana intercostalis interna). Fig. 72. Unirea coastelor cu sternul: 1 cartilago costalis; 2 art. sternocostales; 3 membrana sterni; Toracele n ansamblu 4 art. interchondrales. Toracele (compages toracis, thorax), constituit prin articulaia a 12 perechi de coaste cu 12 vertebre toracice i cu sternul, reprezint o formaiune osoas i cartilaginoas, rezistent, elastic i mobil ntr-un anumit grad, delimitnd n interior cavitatea toracic (cavum thoracis). La torace deosebim dou aperturi, una superioar i alta inferioar (fig. 73). Apertura superioar, apertura thoracis superior, este delimitat de corpul vertebrei toracice T, de marginea medial a coastei I i de incizura jugular a manubriului sternal. Ea este orientat n plan oblic, privind n sus i nainte; incizura jugular corespunde vertebrei T. Apertura inferioar, apertura thoracis inferior, este mai larg ca cea superioar. Ea este delimitat de corpul vertebrei T, de marginea inferioar a coastei a XII-a i de arcul cartilaginos al coastelor. Arcurile costale, la nivelul apendicelui xifoid, delimiteaz unghiul infrasternal, angulus infrasternalis, de 790 la brbat i 750 la femeie. Vrful unghiului corespunde vertebrei a IX-a toracice. Spre deosebire de apertura superioar, care este liber, cea inferioar este nchis de diafragm. Coastele sunt separate ntre ele prin spaiile intercostale (spatia intercostalia). 97

n interiorul cutiei toracice, cor1 purile vertebrale toracale proemin anterior i formeaz de o parte i alta anurile pulmonare, sulci 4 pulmones sau costo-vertebrale, care la copii sunt mai puin adnci. 6 Forma i dimensiunile torace8 lui variaz n funcie de vrst, sex i tip constituional. La nou-ns5 cui, diametrul antero-posterior este mai mare, ulterior el descrete 3 i crete cel transversal. La femei 7 el este mai scurt i mai ngust dect la brbai. n funcie de tipul constituional, deosebim trei forme de 2 torace: plat, cilindric i conic. Toracele plat este specific pentru Fig. 73. Toracele, aspect anterior. tipul dolicomorf, la care coastele 1 apertura thoracis superior; 2 sunt nclinate mult n jos, unghiul apertura thoracis inferior; 3 anguinfrasternal este ascuit. La indi- lus infrasternalis; 4 angulus sterni; vizii de tip brahimorf toracele are 5 processus xiphoideus; 6 corpus form conic: coastele sunt mai sterni; 7 arcus costalis; 8 spatia intercostalia. puin nclinate n jos, unghiul infrasternal este obtuz, diferena dintre dimensiunile anteroposterioar i transversal este minim. Pentru tipul mezomorf este caracteristic toracele cilindric, o form intermediar ntre cea plat i conic.

ARTICULAIILE CRANIULUI
Deosebim articulaiile oaselor craniului i articulaia craniului cu coloana vertebral. Majoritatea oaselor craniului sunt unite ntre ele prin articulaii nentrerupte, sinartroze. Este prezent doar o singur diartroz articulaia temporomandibular. Sinartrozele craniului sunt, la rndul lor, de dou tipuri: sinfibroze (suturi la aduli i membrane, fontanele, la nou-nscui) i sincondroze fibroase, localizate la baza craniului. Printre acestea se numr synchondrosis spheno-occipitalis dintre corpul sfenoidului i partea bazilar a occipitalului, synchondrosis petro-occipitalis ntre piramida temporalului i partea bazilar a occipitalului. Odat cu vrsta are loc osificarea cartilajului, acestea devenind sinostoze. 8 9 6 7 Articulaia temporo-mandibular (articulatio temporo-mandibularis) 1 Este singura diartroz a craniului i are rol n masticaie, vorbire i mimic. Prezint o articulaie elipsoidal, combinat i datorit discului 5 articular este i complex (fig. 74). 4 Este format de urmtoarele suprafee osoase: faa articular a condilului 3 mandibulei i fosa mandibular cu tu2 berculul articular al temporalului. ntruct cele dou fee articulare, tem- Fig. 74. Articulaia temporoporal i mandibular, sunt convexe, mandibular, aspect din dreapta (seciune sagital): ele sunt incongruente; n articulaiile 1 processus coronoideus; 2 rade acest gen este prezent discul intra- mus mandibulae; 3 lig. stylomanarticular care echilibreaz incongru- dibulare; 4 caput mandibulae; ena feelor articulare. 5 processus mastoideus; 6 poDiscul prezint o formaiune fi- rus acusticus externus; 7 capsula brocartilaginoas biconcav, pe mar- articularis; 8 fossa mandibulaginea creia se fixeaz capsula articu- ris; 9 discus articularis. 99

Biomecanica toracelui
Oblicitatea n jos i nainte a arcurilor costale osteocartilaginoase, dispuse metameric, are mare importan n mecanica respiraiei. Micrile respiratorii constau n ridicarea i coborrea coastelor, care prin intermediul cartilajelor costale deplaseaz sternul, mrind i micornd diametrele cutiei toracice. Ele au la baz micarea de rotaie din articulaiile costovertebrale, al crei ax este oblic, paralel cu colul coastei.
98

lar, astfel nct cavitatea articular este mprit n dou etaje, de cele mai multe ori complet izolate, fiecare avnd sinoviala sa: - un etaj superior, discotemporal; - un etaj inferior, discomandibular. Ele reprezint dou spaii distincte morfologic i funcional. Spaiul superior are o poziie antero-superioar i n el se face alunecarea anterioar a discului mpreun cu capul mandibular n cursul deschiderii gurii, al micrilor de propulsie i de lateralitate ale mandibulei. Spaiul inferior are o poziie postero-inferioar i aici condilul face micri de rotaie n jurul axului su. Datorit faptului c discul articular prezint inserii musculare, articulaia temporomandibular este cea mai difereniat, cea mai evoluat din organism; nici o alt articulaie cu disc nu are inserii musculare. Fineea micrilor necesare vorbirii i realizrii sunetelor muzicale, artistice, impune un mecanism articular fin. Capsula articular este lax, anterior fiind mai fin dect posterior, i este concrescut pe tot perimetrul cu discul articular. Ea este ntrit de ligamentele capsulare colaterale, iar la distan de capsul se gsesc ligamentele sfeno-mandibular, pterigo-mandibular i stilo-mandibular. Ele poart numele oaselor pe care se inser. Toate aceste ligamente frneaz o prea mare deschidere a orificiului bucal. n articulaia temporomandibular se produc urmtoarele micri: de ridicare i coborre a mandibulei; deplasarea mandibulei nainte (propulsie) i napoi (retropulsie); micri de lateralitate (micarea mandibulei n dreapta i n stnga). Articulaia craniului cu coloana vertebral este alctuit din dou articulaii, una superioar, ntre condilii occipitali i atlas atlantooccipital, i alta inferioar, ntre atlas i axis atlantoaxial. Ele se vor studia odat cu articulaiile coloanei vertebrale.

ARTICULAIILE MEMBRULUI SUPERIOR (jUNCTUrAE MEMBrI SUpErIOrIS)

Articulaiile membrului superior se mpart n articulaiile centurii membrului superior i articulaiile membrului superior liber.

Articulaiile centurii membrului superior

Oasele centurii membrului superior se unesc de torace printr-o singur articulaie cea dintre clavicul i stern. Prin cealalt extremitate, clavicula se leag de scapul, iar scapula la rndul ei se unete cu toracele numai prin legturi musculo-aponeurotice. Acest mod de articulare explic asigurarea de ctre centura scapular a unui grad nalt de mobilitate a membrelor superioare i a prehensiunii. Articulaia sternoclavicular (articulatio sternoclavicularis) se realizeaz ntre faa articular a extremitii mediale a claviculei i incizura clavicular a sternului (fig. 75). Suprafeele articulare sunt incongruente 5 1 6 3 4 2 8 7

Fig. 75. Articulaiile sternoclaviculare (articulaia dreapt e deschis); aspect anterior: 1 discus articularis; 2 capsula articularis,3 lig. interclaviculare; 4 lig. sternoclaviculare anterius; 5 lig. costoclaviculare; 6 clavicula; 7 costa I; 8 manubrium sterni. 200 201

i ca form se apropie de cele seliforme. Pentru o concordan perfect, ntre aceste fee articulare este situat discul articular (discus articularis), care la periferie concrete cu capsula i divizeaz cavitatea articular n dou camere. Capsula articular se inser pe marginile feelor articulare i este ntrit de ligamentele sternoclaviculare anterior i posterior (ligg. sternoclavicularia anterius et posterius), ligamentul interclavicular (lig. interclaviculare), ce trece deasupra incizurii jugulare a sternului, ligamentul costoclavicular (lig. costoclaviculare) ntre clavicul i prima coast. n aceast articulaie sunt posibile micrile de ridicare-coborre, antero-posterioare i circumducie. Amplitudinea micrilor este limitat.

4 10 9 6

5 11 8 7

Articulaia acromioclavicular (articulatio acromioclavicularis)

Este o articulaie plan realizat ntre feele articulare ale extremitii laterale a claviculei i a acromionului (fig. 76). Aproximativ ntr-o treime din cazuri, din cauza neconcordanei suprafeelor articulare, ntre ele se include un disc articular. Capsula este ntrit pe faa superioar de ligamentul acromioclavicular (lig. acromioclaviculare). Stabilitatea acestei articulaii este asigurat i de ligamente extraarticulare un ligament puternic coracoclavicular (lig.coracoclaviculare), care unete tuberculum conoideum i linea trapezoidea a claviculei cu apofiza coracoid a omoplatului. Acest ligament este constituit din dou fascicule: ventral, ligamentul trapezoid (lig. trapezoideum), i dorsal ligamentul conoid (lig. conoideum). Micrile sunt posibile n jurul a trei axuri, ns amplitudinea lor este mult redus. Sindesmozele centurii membrului superior sau ligamentele proprii ale scapulei, reprezint fascicule fibroase care leag diferite poriuni ale scapulei, fr a avea atribuii la articulaii (fig. 76). Sunt n numr de trei: ligamentul coracoacromial (lig. coracoacromiale), ligamentele transversale superior i inferior ale scapulei (lig. transversum scapulae superius et inferius).
202 Fig. 76. Articulaia acromioclavicular (dreapt), ligamentele scapulei: 1 lig. coracoacromiale; 2 lig. trapezoideum; 3 lig. conoideum; 4 extremitas acromialis claviculae; 5 processus coracoideus; 6 acromion; 7 capsula articularis; 8 cavitas glenoidalis; 9 acromion; 10 art. acromioclavicularis; 11 tendo m. bicipitis brachi (caput longum).

Ligamentul coracoacromial este o lam fibroas triunghiular racordat n form de bolt deasupra articulaiei umrului. Acest ligament limiteaz micrile humerusului n direcie ascendent n timpul abduciei. Ligamentul transversal superior se ntinde deasupra incizurii scapulare superioare, pe care o transform astfel ntr-un orificiu osteofibros prin care trece nervul suprascapular. Ligamentul transversal inferior este un fascicul ngust i subire, care se ntinde ntre baza acromionului i marginea posterioar a cavitii glenoidale i a capsulei articulaiei umrului. Trecnd peste anul de la nivelul colului scapulei, delimiteaz un orificiu prin care trece pachetul vasculonervos suprascapular.

203

Articulaiile membrului superior liber (juncturae membri superioris liberi)

Articulaia scapulohumeral sau articulaia umrului (articulatio humeri) este o articulaie sferoid, care unete capul humeral i cavitatea glenoid a scapulei (fig.77, 78). Deoarece capul humerusului este mai mare dect cavitatea glenoidal, articulaia prezint o formaiune acomodatoare, care mrete cavitatea de recepie, numit labrum glenoidian (labrum glenoidale). Bureletul glenoidal este un inel fibro-cartilaginos care se inser pe conturul cavitii glenoide. Chiar mrit cu bureletul glenoidal, cavitatea glenoid nu cuprinde n totalitate capul humeral. Capsula articular destul de subire i cu o mare laxitate se fixeaz pe faa extern a bureletului articular, dar nu perfect circular. n partea superioar se ntinde pn la baza coracoidului, trecnd peste tuberculul supraglenoidian i de aceea 1 8 inseria capului lung al bi2 3 cepsului este intraarticular, n timp ce n partea inferioar inseria capului lung al tricepsului rmne extraarti4 cular. Inseria humeral are 5 7 loc la nivelul colului anatomic, deci la periferia cartilajului hialin, lsnd liberi 6 cei doi tuberculi ai epifizei proximale a humerusului. La nivelul anului intertubercular membrana sinovial a capsulei formeaz teaca Fig. 77. Articulaia umrului, aspect anterior: sinovial intertubercular 1 lig. coracohumerale; 2 lig. cora(vagina synovialis inter- coacromiale; 3 processus coracoideus; tubercularis) ce mbrac 4 scapula; 5 capsula articularis; 6 hutendonul capului lung al m. merus; 7 tendo m. bicipitis brachi (caput longum); 8 acromion.
204

8 9 biceps brachi, ce trece prin 10 7 cavitatea articular, superior de capul humerusului. 5 Membrana sinovial mai formeaz i bursa sub6 tendinoas a muchiului subscapular (bursa sub- 4 1 4 tendinea m. subscapularis), care este situat la 2 baza apofizei coracoide, sub tendonul muchiului subscapular, i comunic 3 cu cavitatea articular. Capsula articular este ntrit prin liga- Fig. 78. Articulaia umrului (seciune mentele coracohumeral frontal): 1 processus coracoideus; (lig. coracohumerale) i 2 cavum articulare; 3 capsula articulaglenohumerale (lig. gle- ris; 4 caput humeri; 5 acromion; 6 lig. nohumeralia): superior, coracohumerale; 7 articulatio acromioclamijlociu i inferior, ce se vicularis; 8 lig. coracoacromiale; 9 lig. fixeaz pe bureletul gle- coracoclaviculare; 10 lig. transversus scanoidal i colul anatomic pulae superius. al humerusului. Un rol important n meninerea suprafeelor articulare revine presiunii atmosferice, muchilor i tendoanelor periarticulare (mm. supraspinatus, infraspinatus, teres minor, subscapularis). Datorit particularitilor morfologice, articulaia umrului este cea mai mobil din toate articulaiile corpului omenesc. Aceast articulaie permite efectuarea urmtoarelor micri: flexie extensie n jurul axului frontal; abducie adducie pn la nivelul orizontal n jurul axului sagital (mai sus de nivelul orizontal micarea este frnat din cauza blocrii tuberculului mare al humerusului n ligamentul coracoacromial; rotaia medial i lateral executat n jurul unui ax vertical; circumducia, ce are loc prin trecerea de la un ax la altul unde capul humerusului descrie un cerc mic, urmrind conturul cavitii glenoide, n timp ce
205

9 extremitatea inferioar a humerusului descrie un cerc mare. Articulaia cotului (articulatio cubiti) unete oasele antebraului radiusul i ulna cu humerusul. Ar1 ticulaia cotului este format din trei articulaii: humeroulnar, humerora8 dial i radioulnar proximal (fig. 2 79, 80). Toate aceste trei articulaii 7 au o capsul i o cavitate comun, anatomic i chirurgical se descriu ca o singur articulaie. Din punct de ve- 6 3 dere al suprafeelor articulare, articulaia humeroulnar este trohlear, ar5 4 ticulaia humeroradial este sferoid, iar articulaia radioulnar proximal este trohoid, cuplat funcional cu Fig. 79. Articulaia cotului, asarticulaia radioulnar distal. pect anterior: Din punct de vedere fiziologic se 1 capsula articularis; 2 lig. descriu dou articulaii: articulaia collaterale ulnare; 3 chorda humero-antebrahial, n care se obliqua; 4 ulna; 5 radius; 6 execut micri de flexie extensie, tendo m. bicipitis brachi; 7 lig. i articulaia radioulnar proximal anulare radii; 8 lig. collaterale n care se execut micri de pronaie radiale; 9 humerus. supinaie. Capsula articular se fixeaz pe humerus n aa mod ca fosele coronoid, radial i olecranian s fie n cavitatea articular, iar cei doi epicondili - medial i lateral rmn liberi pentru inserii musculare i ligamentare. Pe oasele antebraului inseria capsulei se face la nivelul ulnei pe marginile incizurii trohleare i incizurii radiale. Vrful olecranonului i procesul coronoid sunt n interiorul capsulei. Capsula articular este ntrit de trei ligamente: ligamentul colateral ulnar (lig. collaterale ulnare) este cel mai puternic ligament, format din fascicule care merg radiar de pe epicondilul medial la marginea medial a incizurii trohleare; ligamentul colateral radial (lig. collate 206

rale radiale) format din fascicule care pleac de pe epicondilul lateral al humerusului i se inser pe marginea incizurii trohleare a ulnei i pe marginea incizurii radiale a ulnei; ligamentul inelar al radiusului (lig. annulare radii), prezentat de un fascicul, ce cuprinde colul radiusului, i se fixeaz pe marginile incizurii radiale a ulnei.

3 7

Fig. 80. Articulaia cotului (seciune sagital): 1 humerus; 2 cavitas articulare; 3 capsula articularis; 4 olecranon; 5 ulna; 6 processus coronoideus; 7 cartilago articularis; 8 trochlea humeri.

Conformaia extremitilor osoase articulare determin micrile n articulaia cotului. n articulaia cubital sunt posibile micri de flexie i extensie n jurul axului frontal. Deoarece axul trochlea humeri trece oblic fa de axul longitudinal al humerusului, n caz de flexie are loc o uoar deviere a antebraului n direcie medial. Amplituda micrii de flexie este cuprins ntre 900 1400 pn la maximum 1500 (la subiecii mai puin musculoi). n extensie, cele trei proeminene osoase ale cotului epicondilul medial, vrful olecranonului i epicondilul lateral sunt situai pe aceeai linie orizontal. Cnd antebraul este flectat, vrful olecraniu 207

lui prsete fosa olecranian, n timp ce cei doi condili rmn pe loc. n acest fel, linia dreapt, care se afl ntre cele trei proeminene osoase, va deveni un triunghi cu vrful inferior. Acest aspect este important n diagnosticul diferenial al unei fracturi a extremitii distale a humerusului de o luxaie posterioar. n luxaie sau o fractur a olecranonului aceste rapoarte sunt profund alterate: cele trei proeminene osoase ale cotului nu mai sunt pe aceeai linie i modificri sufer triunghiul. Articulaia cotului particip i la realizarea micrilor de pronaie i supinaie ale oaselor antebraului ce se efectueaz n jurul axului longitudinal. n acest caz, n articulaia radioulnar proximal se realizeaz rotaia radiusului i mpreun cu el a minii. La efectuarea acestor micri contribuie i articulaia humeroradial. Amplituda micrii este de 1200 1400 .

Articulaiile oaselor antebraului

Epifizele ulnei i radiusului se unesc ntre ele prin dou diartroze (fig. 81): articulaia radioulnar proximal (articulatio radioulnaris proximalis) 7 i articulaia radioulnar distal (articulatio radioulnaris distalis). Diafizele oaselor antebraului sunt unite prin sinartroz sinfibroz membrana interosoas a antebraului (membrana interossea antebrachi), care completeaz spaiul dintre marginile interosoase ale acestora. Marginea superioar este subire i delimiteaz cu epifizele proximale ale oaselor antebraului un orificiu, prin care trece artera interosoas posterioar. Superior de margi- 6
Fig. 81. Unirea oaselor antebraului (drept), aspect anterior: 1 ulna; 2 processus styloideus ulnae; 3 caput radii; 4 radius; 5 processus styloideus radii; 6 membrana interossea antebrachii; 7 lig. annulare radii; 8 art. radioulnaris proximalis; 9 art. radioulnaris distalis. 5 208

8 1

nea de sus a membranei interosoase, ntre oasele antebraului, se ntinde un fascial fibros, numit coard oblic (chorda obliqua); superior se inser pe apofiza coronoid, ncrucieaz tendonul bicepsului i se termin pe radius, puin inferior de tuberozitate. Articulaia radioulnar proximal (articulatio radioulnaris proximalis) constituie o articulaie trohoid format de unirea circumferinei articulare a radiusului i incizura radial a ulnei. Este o articulaie trohoid, care anatomic face parte din articulaia cotului. ntre marginea inferioar a incizurii radiale a ulnei i partea medial a colului radial se afl ligamentul ptrat (lig. quadratum). Contribuie la limitarea micrii de supinaie. Articulaia radioulnar distal (articulatio radioulnaris distalis) este o articulaie trohoid, uniaxial, alctuit de incizura ulnar a radiusului i capul ulnei, completate de discul articular (discus articularis) fibrocartilaginos triunghiular. Acest disc separ articulaia radioulnar distal de articulaia radiocarpian. Articulaiile radioulnare proximal i distal, dei anatomic sunt separate una de alta, constituie o unitate funcional, o articulaie combinat cu micri de pronaie i supinaie. Cele dou tipuri de micri se fac prin rotaia radiusului n jurul ulnei. n supinaie, cele dou oase sunt paralele, iar n pronaie radiusul ncrucieaz ulna n X. Amplitudinea maximal a micrii radiusului n articulaiile radioulnare (supinaia i pronaia) atinge 1800.

Articulaia oaselor antebraului cu oasele minii

Aceast unire se efectueaz prin articulaia radiocarpian (articulatio radiocarpea). Ea se numete radiocarpian deoarece din cele dou oase ale antebraului numai radiusul se articuleaz direct cu carpul, ulna fiind separat de carp prin discul articular al articulaiei radioulnare distale. Este o diartroz compus, elipsoidal, format de faa articular carpian a radiusului, discul articular i de feele articulare superioare ale scafoidului, semilunarului i tricvetrului (fig. 82, 83, 84). Acesta din urm se va articula cu discul articular. Cele trei oase, fiind unite ntre
209

ele prin ligamente interosoase, formeaz condilul carpian acoperit de cartilaj hialin.
Fig. 82. Articulaiile i ligamentele minii, aspect anterior: 1 articulatio radioulnaris distalis; 2 lig. collaterale carpi radiale; 3 lig. pisohamatum; 4 lig. pisometacarpeum; 5 hamulus osis hamati; 6 lig. hamatometacarpeum; 7 lig. carpometacarpeum; 8 lig. metacarpeum transversum profundum; 9 vagina fibroza digiti manus; 10 tendo m. flexoris digitorum superficialis et profundi; 11 lig. collateralia; 12 os capitatum; 13 lig. carpi radiatum; 14 lig. collaterale carpi radiale; 15 lig. radiocarpeum palmare; 16 ulna; 17 radius; 18 membrana interossea antebrachii.

Fig. 83. Articulaiile i ligamentele minii, aspect posterior: 1 lig. collaterale carpi radiale; 2 os scaphoideum; 3 lig. intercarpea dorsalia; 4 os trapezoideum; 5 os capitatum; 6 lig. collateralia; 7 lig. metacarpea dorsalia; 8 lig. carpometacarpea dorsalia, 9 os hamatum; 10 os triquetrum; 11 lig. collaterale carpi ulnare; 12 lig. radiocarpeum dorsale.

Capsula articular se inser la periferia suprafeelor articulare i este ntrit de mai multe ligamente: ligamentul colateral radial al carpului (lig. collaterale carpi radiale), care pornete de la apofiza stiloid a radiusului spre scafoid; ligamentul colateral ulnar al carpului (lig. collaterale carpi ulnare) ce se inser proximal pe vrful stiloidei ulnare, iar distal se vor fixa pe tricvetru i pisiform; ligamentul radiocarpian palmar (lig. radiocarpeum palmare), care ncepe de la marginea anterioar a feei articulare a radiusului i se fixeaz pe oasele rndului proximal al carpului: ligamentul radiocarpian dorsal (lig. radiocarpeum dorsale), ce pornete de pe marginea posterioar a suprafeei articulare a radiusului i se termin pe faa dorsal a primului rnd de oase carpiene. Micrile se efectueaz n jurul axului frontal flexie - extensie cu o amplitudine de 700; n jurul axului sagital adducie, amplitudinea de 400 i adducie de 150.

Articulaia este sediul micrilor minii pe antebra, ns aceste micri de flexie, extensie, lateralitate, circumducie i rotaie nu se produc numai n articulaia radiocarpian, la aceste micri participnd articulaia mediocarpian i celelalte articulaii ale minii. Amplitudinea micrilor minii reprezint sumaia tuturor micrilor ce au loc n aceste articulaii.
Fig. 84. Articulaiile i ligamentele minii, seciune frontal (schem): 1 articulatio radiocarpea; 2 articulatio radioulnaris distalis; 3 discus articularis; 2 4 articulatio mediocarpea; 5 articulatio 3 carpometacarpea V; 6 articulatio carpometacarpea policis. 5

1 4 6

Articulaiile minii (articulationes manus)

Articulaia mediocarpian (articulatio mediocarpea) este o diartroz ntre rndul proximal i cel distal al oaselor carpiene i este legat funcional de articulaia radiocarpian. Fisura articular are o form sigmoid.


210

Articulaiile intercarpiene (articulationes intercarpeae) reprezint unirile dintre feele articulare ale oaselor carpiene aflate n contact articular. Articulaiile mediocarpian i intercarpiene sunt consolidate de ligamente palmare i dorsale, ligamente intercarpiene palmare i dorsale. Oasele carpului se unesc ntre ele prin intermediul ligamentelor intraarticulare ligg. intercarpea interossea. Din articulaia intercarpian face parte i articulaia dintre osul piziform i tricvetru (articulatio ossis pisiformis), consolidat de ligamentul pizohamat (lig. pisohamatum) i de ligamentul pizometacarpian (lig. pisometacarpeum). Ambele ligamente prezint o continuare a tendonului flexorului ulnar al minii. Articulaiile carpometacarpiene (articulationes carpometacarpales) unesc feele articulare distale ale oaselor carpiene din rndul doi cu feele articulare ale bazelor oaselor metacarpiene. Cu excepia articulaiei carpometacarpiene a policelui, toate aceste articulaii dup form sunt plane, consolidate de ligamentele carpometacarpiene dorsale i palmare (ligg. carpometacarpea dorsalia et palmaria). Articulaia carpometacarpian a policelui (articulatio carpometacarpalis pollicis) este o articulaie n a dintre faa articular a trapezului i baza metacarpianului I. Capsula articular larg i feele articulare seliforme permit realizarea micrilor n jurul a dou axuri: frontal flexie i extensie; datorit faptului c axul nu e situat absolut transversal, policele n timpul flexiei se contrapune celorlalte degete realiznd opoziia, oppositio, policelui. Micarea invers, revenirea policelui la poziia iniial, se numete repositio.

articulaiilor carpometacarpiene i este consolidat de ligamentele dorsale i palmare (ligg. metacarpea dorsalia et palmaria) ale metacarpului i ligamente interosoase (ligg. metacarpea interossea), care se afl n interiorul articulaiilor i unesc feele oaselor metacarpiene contactante. Articulaiile metacarpofalangiene (articulationes metacarpophalangeae) sunt formate de feele articulare ale capului oaselor metacarpiene, ce au aspectul unui segment de sfer, i bazele falangelor proximale de form elipsoidal. Capsula articular este subire i lax, ntrit de ligamentele colaterale (ligg. collateralia). Micrile sunt de: flexie i extensie, amplitudinea fiind de circa 900; de apropiere i ndeprtare a degetelor (abducia i adducia) i de rotaie, care sunt mult limitate de ligamentele colaterale.

Articulaiile interfalangiene (articulationes interphalangeae)

Degetele minii prezint cte dou articulaii interfalangiene, una proximal i alta distal, cu excepia policelui, care prezint o singur articulaie. Dup forma feelor, acestea sunt trohleare. Capsula este subire i ntrit de ligamentele palmare (ligg. palmaria) i colaterale (ligg. collateralia). Dintre micri se pot efectua flexia i extensia.

Articulaiile intermetacarpiene (articulationes intermetacarpea)

Cu excepia primului metacarpian, care este independent, celelalte patru metacarpiene sunt unite ntre ele la nivelul extremitilor proximale prin articulaii planiforme, iar la nivelul extremitilor distale printr-un ligament transvers. Capsula lor este comun cu capsula
 

ARTICULAIILE MEMBRULUI INFERIOR

ntre membrele inferioare i cele superioare exist deosebiri att morfologice, ct i funcionale. n timp ce membrele superioare au devenit organe de munc, membrele inferioare au rmas n slujba locomoiei i a sprijinului organismului pe sol. Deoarece membrele inferioare sunt articulate foarte strns de coloana vertebral, ele sunt mai puin mobile dect cele superioare. Articulaiile centurii membrului inferior (articulationes cinguli membri inferioris) se formeaz la unirea oaselor bazinului ntre ele n dou planuri: anterior, prin simfiza pubian, i posterior cu osul sacrum prin articulaiile sacroiliace (fig. 85). Din unirile acestor oase rezult bazinul, unit cu coloana vertebral prin articulaia lombosacral, iar de prile laterale cu partea liber a membrului inferior.
Fig. 85. Ligamentele bazinului, aspect anterior: 1 vertebra lumbalis IV; 2 lig. longitudinale anterius; 3 lig. iliolumbale; 4 lig. sacrococcygeum anterius; 5 articulatio sacroiliaca (deschis) et ligg. sacroiliaca interossea; 6 lig. sacrospinale; 7 lig. sacrotuberale; 8 symphysis pubis; 9 lig. arcuatum pubis; 10 lig. sacroiliaca ventralia

fizei de promontoriu i creterea diametrului antero-posterior al aperturii superioare a bazinului aproximativ cu 3-5 mm. Hiperflexia membrelor inferioare pe bazin antreneaz o micare de nutaie care are ca urmare creterea diametrului antero-posterior 1 al strmtorii inferioare cu 1,3-2,5 cm. 5 Fig. 86. Unirea oaselor bazinului i articulaia coxofemural dreapt, aspect posterolateral: 1- foramen ischiadicum majus; 2 foramen ischiadicum minus; 3 lig. sacro3 spinale; 4 lig. sacrotuberale; 5 liga6 mentum sacroiliacum dorsale; 6 lig. iliofemorale. Simfiza pubian (symphysis pubica) unete oasele pubisului ntre ele 2 i face parte din hemiartroz. Feele 4 simfiziale sunt tapetate cu cartilaj concresc cu discul fibrocartilaginos interpubian (discus interpubicus). n interiorul discului deseori se determin o fisur vertical care apare n al 2-lea an de via. Ea constituie schia unei caviti articulare, coninnd lichid sinovial. Cele dou ramuri ischiopubiene, unindu-se, formeaz unghiul subpubian, care depete 900 1000, iar la brbai echivaleaz cu 700 750. Unghiul subpubian are o deosebit importan obstetrical. Simfiza pubian este ntrit de dou ligamente: ligamentul pubian superior (lig. pubicum superius) i din partea inferioar ligamentul arcuat al pubisului (lig. arcuatum pubis). Rolul simfizei pubiene este de a mri rezistena bolii pe care o structureaz sacrul mpreun cu cele dou oase coxale, avnd rolul unui contrafort, capabil s suporte, pe de o parte, greutatea trunchiului cu viscerele coninute n el, iar pe de alt parte s transmit aceast greutate membrelor inferioare i prin mijlocirea lor solului.
5

2 1 10 6 7 4 9 5

8 Micrile la nivelul acestei articulaii sunt foarte reduse, suprafaa articular iliac alunecnd pe suprafaa articular a sacrului. Aceste micri sunt numite de nutaie i contranutaie. n nutaie baza sacrului se ndreapt anterior, iar vrful posterior. Contranutaia este micarea prin care sacrul basculat anterior revine la poziia normal. Amplitudinea micrilor de nutaie crete spre sfritul sarcinii, cnd elementele capsulo-ligamentare sufer un proces de inhibiie cu lichid interstiial i se relaxeaz sub influena unui hormon denumit relaxin. Aceast micare are ca rezultat ndeprtarea sim 4

Membrana obturatoare (membrana obturatoria) reprezint o formaiune fibroas ce ia natere de pe marginea ascuit a gurii obturate prin fascicule, ce se ntretaie n sensuri diferite, predominnd cele transversale. Ea nchide gaura obturat, cu excepia anului obturat. mpreun cu acest an formeaz canalul obturator, prin care trec vasele sangvine i nervii din cavitatea bazinului mic pe coaps.

Bazinul n ansamblu
Prin articularea oaselor coxale ntre ele i cu sacrul, care ptrunde ntre acestea, se formeaz bazinul osos sau pelvisul. El reprezint segmentul inferior al trunchiului, ce face legtura dintre coloana vertebral i membrele inferioare. Datorit poziiei lui de intermediar, bazinul se mai numete i centura pelvian. Spre deosebire de centura scapular, care este deosebit de mobil, centura pelvian este rigid. Rolul ei nu este de a permite micri de mare amplitudine, ci numai de a transmite greutatea corpului spre membrele inferioare i de a susine viscerele abdominale. Are, deci, un rol static prin excelen. Deosebim bazinul mare, pelvis major, i bazinul mic sau obstetrical, pelvis minor, desprite prin strmtoarea superioar format anatomic de linia terminal, linea terminalis. Linia terminal trece pe promontoriu, prile laterale ale sacrului, liniile arcuate ale coxalelor, pe crestele oaselor pubiene i marginea superioar a simfizei pubiene. Bazinul mare are pereii osoi numai n partea posterioar corpul vertebrei V lombare i n prile laterale aripile oaselor iliace. Anterior, peretele abdominal se ntinde pn la simfiza pubian. n sus, la omul viu, bazinul mare comunic larg cu cavitatea abdominal; n jos, prin strmtoarea superioar, se continu cu bazinul mic. Clinic i topografic, bazinul mare aparine cavitii abdominale. Bazinul mic, numit i bazinul obstetrical sau cavitatea pelvian (n clinic i anatomia topografic), are drept limit proximal apertura superioar a pelvisului, apertura pelvis superior, i distal - apertura inferioar, apertura pelvis inferior. Apertura superioar a bazinului este delimitat de linia terminal, iar cea inferioar de marginea inferioar
6

a simfizei pubiene, de marginea inferioar a ramurilor inferioare ischiopubiene, de ligamentele sacrotuberale, de tuberozitile ischiatice i de vrful coccisului. Cavitatea bazinului mic este delimitat: posterior de faa pelvian a sacrului i de faa anterioar a coccisului; anterior de ramurile superioare i inferioare ale oaselor pubiene i de faa posterioar a simfizei pubiene; lateral de feele mediale ale coxalelor, ce corespund acetabulului, i membrana obturatorie. nclinaia bazinului. n poziie vertical, planul aperturii superioare este oblic i privete n sus i nainte. Promontoriul este cu 9 10 cm mai sus dect marginea superioar a simfizei pubiene. ntre planul oblic al aperturii superioare a bazinului i planul orizontal se formeaz un unghi, numit unghiul de nclinaie al bazinului (inclinatio pelvis). La femei acest unghi constituie 550 600, la brbai 500 550 (fig. 88). Apertura pelvian inferioar, la fel, este oblic, dar privete n jos i nainte, are oblicitate mai mic i formeaz cu planul orizontal un unghi de circa 100. Axul bazinului mic (axis pelvis) este linia ce leag centrele diametrelor anteroposterioare ale aperturii superioare, a cavitii i a aperturii inferioare ale bazinului. El este reprezentat de o linie curb, paralel cu suprafaa pelvian a sacrului (fig. 88). Particularitile de sex ale bazinului (fig. 87). Exist varieti de form ale pelvisului care determin modificarea diametrelor bazinului. Deosebim: bazin lat, bazin rotund, bazin oval i triunghiular. Forma i dimensiunile bazinului sunt determinate de forma, dimensiunile i poziia sacrului, coxalelor, gradul de dezvoltare a promontoriului etc.

A A

B B Fig. 87. Bazin de brbat (A) i de femeie (B). 7

9 8
A

10 2 4 7 5 6 4

1 3 1
B

4 6

7 3

C Fig. 88. Bazin feminin. Dimensiunile bazinului mare i mic. A aspect antero-superior: 1 distantia cristarum; 2 diametr transversa; 3 distantia spinarum; 4 diametr obliqua; 5 conjugata vera; 6 symphyzis pubica; 7 eminentia iliopubica; 8 spina iliaca anterior superior; 9 crista iliaca; 10 articulatio sacroiliaca. B seciune sagital: 1 conjugata anatomic; 2 conjugata ginecologic; 3 diametr recta (ieirea din bazin); 4 conjugata diagonalis; 5 600 unghiul de nclinare a bazinului; 6 axa bazinului; 7 diametr recta (n cavitatea bazinului). C rombul lui Michaelis (dup Robachi).

Bazinul este diferit structurat la femeie i la brbat. Diferenele sexuale ncep s apar la vrsta de 10 12 ani. Oasele, ce constituie bazinul masculin, sunt mai groase i proeminenele mai evidente. Pelvisul este mai scurt i mai lat la femeie i mai ngust i mai nalt la brbat. La femeie diametrele transversale sunt mai mari i bazinul este mai nclinat dect la brbai; unghiul subpubian este de 900 1000
8

la femeie i 700 750 la brbat. Distanele dintre spinele i crestele ilionului la femeie sunt mai mari, fiind determinate de poziia aripilor ilionului; promontoriul la femeie proemin mai puin ca la brbat. Cavitatea bazinului mic la femeie este mai larg, la brbat mai ngust, de form cilindric. Sacrul la femeie este mai scurt i mai lat, iar tuberozitile ischionului sunt mai ndeprtate, ceea ce conduce la majorarea diametrului transversal al aperturii inferioare cu 1 2 cm. Pe baza unor investigaii speciale s-a observat c n urma eforturilor fizice intensive ncepute de la vrsta de 8 10 ani, bazinul sufer modificri importante. La dansatoarele profesioniste, care iau nceput pregtirea din copilrie, strmtoarea superioar a bazinului devine rotund, iar n unele cazuri ajunge s aib diametrul anteroposterior mai mare dect cel transversal. Modificrile apar ca consecin a importantelor fore musculare care acioneaz asupra bazinului osos pe cale de structurare. Un mare numr din figurile clasice de dans se bazeaz pe micri de abducie i de rotaie extern ale articulaiilor coxofemurale i pentru meninerea echilibrului, ndeosebi n sprijinul unilateral, muchii fesieri se contract puternic, ceea ce atrage presarea transversal a oaselor iliace i n consecin ngustarea diametrului transversal. n schimb, exerciiile fcute n sprijin bilateral se execut prin intervenia grupelor musculare interne ale coapsei, care acioneaz asupra regiunii pubiene atrgnd mrirea diametrului anteroposterior. Din aceste motive, la dansatoare, procentul dificultilor obstetricale este mult mrit fa de restul femeilor. Diametrele bazinului (fig. 88). Cunoaterea diametrelor normale ale bazinului are importan n obstetric, deoarece permite aprecieri asupra modului cum se va desfura naterea. Abateri de la mrimea lor normal n cazul bazinelor deformate, strmtate, prin anomalii congenitale sau deformri patologice, n rahitism, acondroplazii, sacralizarea vertebrei L5 etc. duc la dificulti de natere. Uneori, cnd diametrele sunt foarte mici, mpiedicnd naterea pe cile naturale, pentru a evita unele dificulti, ce pot influena sntatea i viaa ftului, se recomand naterea pe cale abdominal, prin operaie cezarian.
9

Prin tact vaginal (sau rectal) se pot explora elementele, care alctuiesc apertura pelvian superioar, pereii cavitii pelviene i apertura pelvian inferioar, descriind un ir de diametre importante n clinica obstetrical. Pentru evaluarea pe viu a dimensiunilor bazinului se execut pelvimetria extern i pelvimetria intern. n pelvimetria extern se utilizeaz reperele osoase ale bazinului. n obstetric, o importan deosebit au i dimensiunile bazinului mare: distana dintre spinele iliace anterioare superioare (distantia spinarum), egal cu 25 27 cm; distana dintre punctele cele mai ndeprtate ale crestei iliace (distantia cristarum), ce msoar 27 29 cm; distana dintre trohanterele mari ale femurului (distantia trohanterica), care msoar 30 31 cm; i conjugata extern (conjugata externa) distana dintre simfiz i apofiza spinoas a L5, este de 20 cm. Diametrele aperturii superioare sau a intrrii n bazinul mic: - conjugata anatomic, conjugata anatomica, 11,5 cm distana dintre promontoriu i marginea superioar a simfizei; - conjugata adevrat (ginecologic), conjugata vera (s. gynecologica), msoar 10,5 11 cm i este distana dintre promontoriu i cea mai proeminent poriune n pelvis a simfizei pubiene. Ea poate fi apreciat prin pelvimetrie intern, prin tact vaginal; - conjugata diagonal, conjugata diagonalis, reprezint distana dintre marginea inferioar a simfizei i promontoriu, poate fi determinat prin tact vaginal; echivaleaz cu 12,5 13 cm. Pentru a determina dimensiunile conjugatei ginecologice este necesar de a scdea din lungimea conjugatei diagonale 2 cm; - diametrul transversal este distana dintre punctele cele mai ndeprtate ale liniilor arcuate i msoar 13,5 cm; - diametrele oblice, n numr de dou, reprezint distana dintre eminena iliopubian i articulaia sacroiliac de partea opus; are lungimea de 12 12,5 cm. n prima faz a naterii, capul ftului i acomodeaz diametrul cel mai mare la diametrele cele mai mari ale aperturii superioare (n 66%
220

din cazuri, el folosete diametrele oblice, occipitalul situndu-se n dreptul eminenei iliopubiene). Diametrele aperturii inferioare: - diametrul anteroposterior sau distana dintre marginea inferioar a simfizei i vrful coccisului, este de 9,5 cm. La natere el se mrete cu 2 cm datorit mobilizrii napoi a coccigeului n articulaia sacrococcigian; - diametrul transversal este distana dintre tuberozitile ischiadice i msoar 11 cm. Pe faa posterioar a pelvisului se poate delimita rombul lombosacral posterior al lui Michaelis (fig. 88 c), care permite aprecierea simetriei i a dezvoltrii dimensionale a bazinului. Rombul este delimitat: superior de apofiza spinoas a vertebrei L5; inferior de vrful coccigeului, explorabil n poriunea superioar a anului interfesier; iar lateral de spinele iliace postero-superioare. Diametrul transversal mparte rombul n dou triunghiuri: superior, cu nlimea de 4 cm, i inferior, cu nlimea de 7 cm. Orice modificri morfologice ale bazinului osos pot reprezenta factori de risc pentru o natere normal. Astfel de modificri se reflect n forma i dimensiunile rombului lui Michaelis.

Articulaiile membrului inferior liber

n timp ce micrile membrelor superioare fa de trunchi se realizeaz ntr-un triplu sistem mecanic format din articulaia sternoclavicular, acromioclavicular i cea a umrului, micrile membrelor inferioare fa de trunchi se fac ntr-o singur articulaie articulaia oldului, puternic, solid i aezat profund n pereii pelvisului. Articulaia oldului sau articulaia coxofemural (articulaia coxae) este o articulaie sferoidal, care unete femurul cu coxalul (fig. 86, 89). Feele articulare sunt reprezentate de capul femurului i faa semilunar a acetabulului, care pentru a-i mri suprafaa articular i adncimea posed un fibrocartilaj circular, numit burelet acetabular (labrium acetabulare). La nivelul incizurii acetabulului el trece ca o punte transformnd-o ntr-un orificiu. Aceast poriune a labrumului este denumit ligament transvers al acetabulului (lig. transversum acetabuli).


3 7 8

1 2 4 5 5 1

6 4 B

2 3

Fig. 89. Articulaia coxofemural dreapt. A n seciune frontal: 1 linea epifizar; 2 cartilaj articular; 3 os coxae; 4 cavitas articularis; 5 lig. capitis femoris; 6 capsula articularis; 7 zona orbicularis; 8 labrum acetabulare. B aspect anterior: 1 lig. iliofemorale; 2 lig. pubofemorale; 3 membrana obturatoria; 4 canalis obturatorius; 5 trochanter major.

Capsula articular se inser pe circumferina acetabulului, iar pe femur depete capul i se fixeaz pe col, unde anterior ajunge pn la linia intertrohanteric, iar posterior la 1 cm medial de creasta intertrohanteric. Inseria capsulei la distan de colul femural i mrete laxitatea i i permite efectuarea unor micri variate i de amplitudine mare. Fracturile colului femural sunt grave, deoarece uneori sunt intraarticulare i pot duce la anchiloze. Capsula este format din dou feluri de fibre: fibre longitudinale superficiale ntinse de la osul coxal la femur, net distincte pe faa anterioar a capsulei; fibre circulare profunde care prezint o condensare spre partea mijlocie a capsulei, formnd zona orbicular (zona orbicularis) sau ligamentul inelar. n componena acestei formaiuni continu fasciculele din ligamentele iliofemural, pubofemural i ischiofemural. n interiorul cavitii articulare e situat i ligamentul capului femurului (lig. capitis femoris), care se ntinde de la foseta capului fe 

murului pn la nivelul incizurii acetabulare i ligamentul transvers al acetabulului. Ligamentul este nconjurat de sinovial, mrind n felul acesta suprafaa de secreie a acestei membrane. Ligamentul conine vase sangvine, contribuind astfel la nutriia capului femurului. Exterior capsula articular este ntrit antero-medial i posterior prin trei ligamente care asigur o soliditate articulaiei att n mers ct i n poziie static. Ligamentul iliofemural (lig. iliofemorale, Bertini) este cel mai puternic ligament al articulaiei i rezist la o traciune de 350 600 kg. Acest ligament pleac de la spina iliac antero-inferioar i se inser pe toat ntinderea liniei intertrohanteriene. El se opune mai ales unei extensii exagerate i micrii de abducie. Acestei micri se opune i ligamentul pubofemural. Ligamentul pubofemural (lig. pubofemorale) ncepe pe ramura superioar a pubisului i pe corpul ileonului i se inser pe trohanterul mic i linia intertrohanteric. Ligamentul ischiofemural (lig. ischiofemurale) este situat pe faa postero-inferioar a articulaiei. Pornete de pe corpul ischionului i se inser pe trohanterul mare, frnnd micrile de rotaie medial i adducie. Articulaia coxo-femural, fiind o articulaie sferoidal, are trei axuri de micare, la nivelul ei executndu-se urmtoarele micri: flexie extensie, abducie adducie, rotaie i circumducie. Amplitudinea micrilor de flexie i extensie depinde de poziia genunchiului. Cnd genunchiul este flectat, flexia poate atinge 1200, cnd genunchiul este extins flexia atinge 900. Cnd coapsele sunt extinse amplitudinea maxim de abducie este de 600, astfel c ambele coapse formeaz ntre ele un unghi de 1200. Abducia este limitat prin punerea n tensiune a ligamentului iliofemural (cnd coapsa este n extensie) i pubofemural cnd coapsa este n flexie. Amplitudinea micrii de rotaie lateral, cnd coapsa este n extensie este de 50, iar cea de rotaie medial de 350. Cnd coapsa este n flexie i abducie amplitudinea micrilor de rotaie atinge 850 1000. Circumducia este micarea ce rezult din alternarea celor patru micri precedente. n timpul executrii circumduciei, capul femural se nvrtete n acetabul; epifiza inferioar a femurului descrie un cerc, iar diafiza acesteia, un con.


Articulaia genunchiului, articulatio genus (fig. 90,92), este cea mai complicat articulaie din corpul omenesc. La realizarea ei particip trei oase: femurul, patela i tibia.

7 8

7 Fig. 90. Articulaia genunchiului drept. A aspect anterior (capsula articular este nlturat):
1 facies patellaris; 2 condylus lateralis; 3 meniscus lateralis; 4 lig. collaterale fibulare; 5 lig. capitis fibulae anterius; 6 fibula; 7 tibia; 8 membrana interossea cruris; 9 tendo m. bicipitis femoris; 10 facies articularis patellae; 11 lig. patellae; 12 lig. collaterale tibiale; 13 lig. transversum genus; 14 meniscus medialis; 15 lig. cruciatum anterius; 16 lig. cruciatum posterius; 17 femur. B aspect posterior: 1 lig. collaterale fibulare; 2 lig. cruciatum posterius; 3 membrana interosea cruris; 4 lig. collaterale tibiale; 5 lig. meniscofemorale posterius; 6 lig. cruciatum anterius; 7 meniscus medialis; 8 condylus medialis tibiae.

1 i meniscul lateral (meniscus 2 lateralis), care n micri 4 sunt solidare cu condilii tibiei i alunec pe feele articulare ale condililor tibiali. Fiecare menisc reprezint o plac fibrocartilaginoas semilunar, marginea groas a crora e orientat exterior i concrescut cu capsula, iar marginea subiat e orientat spre interiorul articulaiei. 3 5 Meniscul lateral are for- Fig. 91. Articulaia genunchiului drept n ma literei O aproape comseciune orizontal. Aspect superior: plet, iar meniscul medial a 1 lig. transversum genus; 2 meniscus lateliterei C; ele se prind prin ralis; 3 lig. cruciatum posterius; 4 menisextremiti pe fosa intercon- cus medialis; 5 lig. cruciatum anterius. dilar anterioar i posterioar a tibiei. Anterior meniscurile se unesc printr-o bandelet fibroas transversal, numit ligamentul transvers al genunchiului (lig. 14 transversum genus). 10 9 8 13 2 11 12 6 4 5 3
Fig. 92. Articulaia genunchiului. Seciune sagital. 1 femur; 2 lig. cruciata; 3 tibia; 4 bursa infrapatellaris profunda; 5 lig. patellae; 6 plica alares; 7 cavitas articularis; 8 patella; 9 tendo m. quadricipitis femoris; 10 bursa suprapatellaris; 11 m. popliteus; 12 m. gastrocnemius; 13 capsula articularis; 14 m. quadriceps femoris.

Suprafeele articulare sunt situate la nivelul epifizei distale a femurului, epifizei proximale a tibiei i pe faa posterioar a patelei. Epifiza distal a femurului particip la formarea articulaiei prin cei doi condili i prin suprafaa patelar. Epifiza proximal a tibiei prezint faa superioar articular cu cele dou fose articulare separate ntre ele prin eminena intercondilar. Incongruena dintre feele articulare ale tibiei i femurului este completat de dou meniscuri (fig. 91): meniscul medial (meniscus medialis)
4

5

Meniscul lateral, fiind mai rezistent i mai mobil, se deplaseaz fcnd micri mai intense, n timp ce meniscul medial, mai subire, i mai ales, mai puin mobil la nivelul cornului su posterior, nu poate urma uneori deplasarea condilului femural medial i este strivit. Meniscurile joac i rolul unui amortizor de oc ntre extremitile osoase, particip la lubrifierea suprafeelor articulare, asigurnd repartizarea uniform a sinoviei pe suprafaa cartilajelor, reducnd esenial frecarea dintre feele articulare. Cele dou meniscuri au sarcina de a anihila i de a atenua efectul forei presiunilor declanate prin folosirea ei zilnic. Meniscul prezint totodat punctul slab al genunchiului, astfel 90% din interveniile chirurgicale ale genunchiului se efectueaz din cauza accidentrii meniscurilor. Capsula articular se inser pe femur la o distan de 1 1,5 cm de cartilajul hialin, iar pe tibie i rotul nemijlocit pe marginile cartilajului hialin care acoper feele articulare. Pe prile laterale, faa medial a capsulei ader la faa periferic a meniscurilor, care mpart astfel cavitatea capsular n dou poriuni: supra- i submeniscal, care comunic ntre ele prin poriunea lor central. Membrana sinovial a capsulei formeaz numeroase pliuri ce conin esut adipos. Cele mai dezvoltate sunt pliurile alare (plicae alares) care prolabeaz n cavitatea articular ntre femur, tibie i patel. Ele sunt localizate inferior de patel de ambele pri ale ligamentului patelar. O prelungire a acestora este plica sinovial infrapatelar ce se ndreapt spre aria intercondilar anterioar. n mprejurimea patelei se determin i multiple plici sinoviale mai mici dup dimensiuni i numeroase vile sinoviale. Articulaia genunchiului este fortificat de ligamente dispuse ventral, lateral i dorsal. Ventral se afl ligamentul patelei (lig. patellae), o lam tendinoas, care reprezint poriunea subpatelar a tendonului muchiului cvadriceps al femurului. Retinaculele patelare, medial i lateral (retinaculum patellae mediale i retinaculum patellae laterale), sunt formate de fasciculele interne i externe ale tendonului muchiului cvadriceps al femurului i se rsfir de la rotul spre epicondilii lateral i medial ai femurului. O parte din fibrele acestor ligamente se inser pe suprafaa anterioar a tibiei.
6

Ligamentul colateral tibial (lig. collaterale tibiale) se inser proximal pe epicondilul medial al femurului, concrete cu capsula, ader la meniscul medial i se fixeaz pe marginea medial a tibiei. Este cauza frecvent a unor leziuni ale meniscului medial, ca urmare a aderenei sale strnse cu acesta, cnd n urma unei micri brute n articulaia genunchiului poate fi ciupit sau fracturat meniscul, cum se poate ntmpla unor sportivi (fotbaliti, schiori, alpiniti). Ligamentul colateral fibular (lig. collaterale fibulare) ncepe de la epicondilul lateral al femurului i se inser pe faa lateral a capului fibulei. Acest ligament este independent pe toat lungimea sa fa de capsula articular subiacent. Pe partea posterioar a articulaiei se evideniaz: ligamentul popliteu oblic (lig. popliteum obliquum), o expansiune fibroas ce se desprinde din tendonul muchiului semimembranos i se ntreese n capsula articulaiei, inserndu-se pe condilul lateral al femurului; ligamentul popliteu arcuat (lig. popliteum arcuatum) format din fibre arcuate care ncep de pe suprafaa posterioar a capului fibulei i de pe epicondilul lateral al femurului. Fasciculele acestui ligament se ridic n sus i parial se inser n poriunea medie a ligamentului popliteu oblic, iar parial pe suprafaa posterioar a tibiei; ligamentele cruciforme sau ncruciate (ligamenta cruciata genus), dou cordoane fibroase scurte i groase care se ntind de la suprafaa intercondilar a tibiei la feele intercondilare ale femurului. Dei profunde, sunt ligamente extraarticulare, deoarece se afl n afara sinovialei. Deosebim: ligamentul cruciat anterior (lig.cruciatum anterius) care ncepe de la faa medial a condilului lateral al femurului i se inser pe aria intercondilar anterioar a tibiei; ligamentul cruciat posterior (lig.cruciatum posterior), descinde de pe faa lateral a condilului medial i se inser pe aria intercondilar posterioar a tibiei. Aceste dou ligamente, ncrucindu-se sub forma literei X, asigur unirea trainic dintre femur i tibie. Cavitatea articular este larg, iar datorit ligamentelor ncruciate i a celor dou meniscuri pare compartimental. n articulaia genunchiului se afl dou corpuri adipoase: corpul adipos anterior sau infrapatelar (corpus adiposum infrapatellare) pe seciune sagital are
7

form triunghiular cu baza la ligamentul patelar i vrful n fosa intercondilar; corpul adipos posterior al genunchiului, localizat posterior ligamentelor ncruciate i a sinovialei, ntre acesta din urm i ligamentele posterioare ale articulaiei genunchiului. Bursele seroase ale articulaiei genunchiului (fig. 92). n jurul articulaiei genunchiului exist un numr mare de burse seroase. Unele sunt anexate ligamentelor, iar altele sunt dispuse n jurul patelei i a extremitii superioare a tibiei, fiind mprite n burse prepatelare i pretibiale. Bursele prepatelare sunt n numr de trei (una superficial i dou profunde): - bursa subcutanat prepatelar (bursa subcutanea prepatellaris) situat ntre piele i fascia genunchiului; - bursa subfascial prepatelar (bursa subfascialis prepatellaris) se afl ntre fascie i tendonul muchiului quadriceps al femurului; - bursa subtendinoas prepatelar (bursa subtendinea prepatellaris) dispus ntre tendonul quadricepsului i patel. Bursele pretibiale, la fel n numr de trei dou superficiale i una profund, - bursa subcutanat infrapatelar (bursa subcutanea infrapatellaris) dispus n esutul subcutanat, anterior de ligamentul patelar; - bursa subcutanat a tuberozitii tibiei (bursa subcutanea tuberositas tibiae) situat n esutul subcutanat al tuberozitii tibiei; - bursa infrapatelar profund (bursa infrapatellaris profunda) localizat ntre ligamentul patelar i tibie; n regiunea articulaiei genunchiului sunt bine dezvoltate bursele seroase anexate muchilor sau tendoanelor periarticulare: bursa tendonului bicepsului femural, bursa tendonului muchiului croitor, bursa tendoanelor labei de gsc, bursele gastrocnemianului (lateral i medial), bursa muchiului popliteu. Dup forma feelor articulare articulaia genunchiului este condilar, uniaxial i prezint dou micri principale: flexia i extensia cu amplitudinea medie de 1500. Aceste micri sunt nsoite de altele secundare, de rotaie medial i lateral, posibile n poziia de flexie a genunchiului, cnd ligamentele colaterale sunt relaxate. Micrile de flexie i extensie
8

au loc n etajul superior al cavitii articulaiei genunchiului, ntre condilii femurului i faa superioar a meniscurilor, iar micrile de rotaie n cel inferior, delimitat de suprafaa inferioar a meniscurilor i suprafaa articular a condililor tibiei. Ligamentele cruciate frneaz micrile de flexie, extensie i de rotaie medial i se relaxeaz la rotaia lateral.

Articulaiile tibiofibulare
Oasele gambei la nivelul epifizelor proximale sunt unite printr-o articulaie sinovial (fig. 90), epifizele distale printr-o sindesmoz, iar diafizele prin membrana interosoas crural (fig. 90,93). Articulaia tubiofibular (articulatio tibiofibularis) este o diartroz plan dintre faa articular a capului fibulei cu faa articular fibular a condilului lateral al tibiei. Capsula se inser pe marginea cartilajului hialin i n unul din ase cazuri cavitatea articular comunic cu cavitatea articulaiei genunchiului. Capsula este ntrit de dou ligamente: ligamentul anterior al capului fibulei (lig. capitis fibulae anterius) i ligamentul posterior al capului fibulei (lig. capitis fibulae posterius). Fiind o articulaie planiform, nu prezint dect micri de alunecare de amplitudine redus. Sindesmoza tibiofibular (syndesmosis tibiofibularis) reprezint o unire nentrerupt ntre extremitile distale ale celor dou oase ale gambei (fig. 93). Cele dou suprafee articulare nu prezint cartilaj hialin, fiind acoperite numai de periost. Aceast sindesmoz este consolidat de ligamentele tibiofibulare anterior, posterior i interosos (ligg. tibiofibularia anterius et posterius). Ligamentul interosos se continu superior cu membrana interosoas crural. Adeseori sinoviala articulaiei talocrurale emite o prelungire care ptrunde ntre tibie i fibul, pn la nivelul ligamentului interosos. Membrana interosoas crural (membrana interossea cruris) este o formaiune fibroas, rezistent, dispus n spaiul dintre cele dou oase ale gambei. Se inser pe marginile interosoase ale tibiei i fibulei i servete pentru inserii musculare, participnd la delimitarea lojelor musculare anterioar i posterioar ale gambei. n partea sa superioar i inferioar prezint cte un orificiu pentru trecerea vaselor i nervilor. Aceast unire practic este imobil.
9

UNIRILE OASELOR PICIORULUI

Articulaia talocrural (articulatio talocruralis), numit i articulaia gleznei, unete cele dou oase ale gambei cu talusul i constituie o articulaie trohlear tipic. Este o articulaie compus, format de feele articulare ale epifizelor distale ale tibiei i fibulei cu feele articulare ale astragalului (fig. 93). Tibia i fibula, unite prin sindesmoza tibiofibular, formeaz o scoab alungit transversal, n care ptrunde corpul talusului. Capsula articular se inser n prile superioar i inferioar la periferia cartilajului hialin, cu excepia prii anterioare a articulaiei unde se inser pe tibie i pe colul talusului la 7 8 mm de cartilajul hialin. Anterior i posterior capsula este subire i lax. Pe prile laterale capsula este ngroat de ctre ligamentele colaterale medial i lateral.
Fig. 93. Articulaia talocrural. Ligamentele i articulaiile piciorului. Faa dorsal: 1 malleolus medialis; 2 lig. mediale (deltoideum); 3 lig. talonaviculare; 4 lig. calcaneonaviculare; 5 lig. calcaneocuboideum; 6 ligg. calcaneonavicularia dorsalia; 7 ligg. collateralia; 8 ligg. tarsometatarsea dorsalia; 9 lig. cuneocuboideum dorsale; 10 lig. calcaneocuboideum dorsale; 11 lig. talocalcaneum interosseum; 12 calcaneus; 13 lig. talocalcaneum laterale; 14 lig. calcaneofibulare; 15 malleolus lateralis; 16 lig. talofibulare anterius; 17 lig. tibiofibulare anterius.

17 16 15 14 13 12 11

1 2 3 4 5

10 9 8 7

Ligamentul medial (deltoid), ligamentum mediale (deltoideum), este gros i puternic, de form triunghiular, ncepe pe maleola medial i cu baza se inser pe oasele navicular, astragal i calcaneu. Este constituit din patru fascicule: tibiotalar anterior, tibionavicular, tibiocalcanean i tibiotalar posterior. Ligamentul colateral lateral este radiar i se ntinde de la maleola fibular la talus i calcaneu, fiind constituit din trei fascicule distincte, denumite n raport cu dispoziia lor: ligamentul talofibular anterior, ligamentul calcaneofibular i talofibular posterior. n articulaia talocrural au loc micrile de flexie i extensie a piciorului. Flexia sau flexia dorsal este micarea prin care faa dorsal a piciorului se apropie de faa anterioara a gambei, iar extensia sau flexia plantar este micarea n sens invers, prin care faa dorsal a piciorului se ndeprteaz de gamb. Amplitudinea total a micrilor de flexie i extensie este de 700, dintre care 250 revin flexiei dorsale, iar 450 extensiei. n flexia plantar sunt posibile i micri laterale de mic amplitudine. Mobilitatea articulaiei talocrurale variaz de la individ la individ. Oasele tarsului sunt unite ntre ele prin urmtoarele articulaii: subtalar, talocalcaneonavicular, calcaneocuboid, cuneonavicular i tarsometatarsiene. Articulaia subtalar (articulatio subtalaris) unete talusul i calcaneul prin dou articulaii: una anterioar i cealalt posterioar, separate prin sinus tarsi. Este format de faa articular anterioar i posterioar calcaneal de pe suprafaa inferioar a astragalului i de feele articulare de pe faa superioar a calcaneului. Feele articulare sunt absolut congruente. Capsula articular se inser la periferia cartilajului hialin i este fortificat de: ligamentul talocalcanean interosos, talocalcanean lateral i talocalcanean medial. Ligamentul talocalcanean interosos este foarte puternic, ocup sinus tarsi, separnd articulaia subtalar de cea talocalcaneonavicular. n cazurile de torsiuni ale piciorului, ligamentul interosos are rolul de frnare a exagerrii micrilor, asigurnd astfel articulaiei un grad mare de stabilitate i elasticitate, absolut necesare n timpul mersului.


230

Articulaia talocalcaneonavicular (articulatio talocalcaneonavicularis), localizat anterior de articulaia subtalar, format de capul astragalului, faa posterioar concav a navicularului, faa superioar a calcaneului (fig. 93) i ligamentul calcaneonavicular plantar (lig. calcaneonaviculare plantare), care conine n poriunea dintre sustentacul i marginea posterioar a navicularului un strat de cartilaj fibros fibrocartilago navicularis. Pe aceast poriune a ligamentului calcaneonavicular plantar se sprijin capul talusului, transmindu-se astfel greutatea corpului acestui ligament i prin intermediul bolii plantare. Prin relaxarea ligamentului capul talusului coboar, iar bolta plantar se reduce. Pe sub faa plantar a ligamentului calcaneonavicular trec tendoanele muchilor tibial posterior i ale flexorilor degetelor, care contribuie n mod activ la susinerea capului talar, a bolii piciorului i a greutii corpului. Capsula articular se inser pe marginea feelor articulare i este fortificat de ligamente. Ligamentul talonavicular, lig. talonaviculare, fortific partea superioar a articulaiei; de prile laterale articulaia este ntrit de ligamentul talocalcaneal lateral, lig. talocalcaneum laterale i ligamentul talocalcaneal medial, lig. talocalcaneum mediale; i pe suprafaa plantar ligamentul calcaneonavicular plantar. Cu toate c dup forma feelor articulare articulaia talocalcaneonavicular este considerat sferoid, micrile sunt posibile doar n jurul axului sagital comun i pentru articulaia subtalar. Micrile n aceste articulaii se efectueaz simultan constituind o articulaie combinat talotarsal, articulatio talotarsalis. Totodat talusul rmne imobil, se mic doar restul piciorului mpreun cu calcaneul i navicularul. La rotaia n afar se ridic marginea medial a piciorului supinaia. Simultan are loc i adducia. n caz de rotaie nuntru pronaie, marginea medial a piciorului se coboar, iar cea lateral se ridic. n acelai timp are loc abducia piciorului. Aadar, micarea de flexie dorsal se mbin cu supinaia i adducia, iar flexia plantar se poate mbina cu pronaia i abducia, la fel i cu supinaia i adducia. La copil, ndeosebi, n primul an de via, picio 

rul se afl n supinaie, din care cauz n timpul mersului copilul nu se sprijin pe toat talpa, dar numai pe marginea ei lateral. Odat cu vrsta are loc pronaia piciorului coborrea marginii mediale. Articulaiile talocrural, subtalar i talocalcaneonavicular pot funciona i independent. n prima articulaie predomin micrile de flexie i extensie, iar n ultimele dou de pronaie i supinaie. n mod normal ele funcioneaz mpreun, constituind o singur articulaie articulaia piciorului, articulatio pedis, n care astragalul ndeplinete rolul unui disc osos. Articulaia calcaneocuboidian, articulatio calcaneocuboidea, este format de faa articular cuboidal a calcaneului i faa articular posterioar a cuboidului. Articulaia e siliform, feele articulare sunt maximal congruente, micrile sunt limitate. Capsula articular se inser la periferia cartilajului hialin, fiind mai lax lateral dect medial. Partea plantar a capsulei e fortificat de ligamentul calcaneocuboid plantar, lig. calcaneocuboideum plantare, i ligamentul plantar lung, lig. plantare longum, cel mai puternic din ligamentele piciorului. Acest ligament ncepe pe faa inferioar a calcaneului i se inser pe bazele oaselor II V metatarsiene. Articulaia transvers a tarsului, articulatio tarsi transversa sau articulaia lui Chopart (fig. 93), este format din articulaia talonavicular i articulaia calcaneocuboidian. Interliniul articular este dispus transversal, avnd forma literei S culcat. Pentru aceast articulaie este specific prezena unui ligament comun pentru ambele articulaii, numit bifurcat, lig.bifurcatum, denumit cheia articulaiei. Aceast denumire este justificat deoarece pentru dezarticulare este absolut necesar secionarea sa. Posterior se inser pe marginea superioar a calcaneului i se mparte n dou fascicule: unul medial, ligamentul calcaneonavicular, lig. calcaneonaviculare, care este mai gros i se inser pe toat lungimea marginii posterolaterale a navicularului; cellalt fascicul, lateral, ligamentul calcaneocuboidian, lig. calcaneocuboideum, se inser pe faa dorsal a osului cuboid. Articulaia cuneonavicular, articulatio cuneonavicularis, este planiform, reprezentat de unirea navicularului cu cele trei oase cuneiforme. Capsula articular se inser pe marginea cartilajului hialin, fi 

ind ntrit de ligamentele cuneonaviculare dorsale i plantare, ligg. cuneonavicularia plantaria et dorsalia, de ligamentele intercuneiforme interosoase, ligg. intercuneiformia interossea, i de ligamentele intercuneiforme dorsale i plantare, ligg. intercuneiformia dorsalia et plantaria. Articulaiile tarsometatarsiene, articulationes tarsometatarseae sau articulatia Lisfranc, sunt articulaii plane, amfiartroze, formate la unirea celor trei oase cuneiforme i a cuboidului cu oasele metatarsiene.
Fig. 94. Ligamentele i articulaiile piciorului. Faa plantar: 1 ligg. plantaria; 2 ligg. cuneonavicularia plantaria; 3 tendo m. tibialis anterioris; 4 tendo m. tibialis posterioris; 5 lig. calcaneonaviculare plantare; 6 lig. plantare longum; 7 tendo m. peronei longi; 8 tendo 11 m. peronei brevis; 9 ligg. tarsometatarsea plantaria; 10 ligg. metatarsea plantaria; 11 10 lig. collateralia.

1 9 7 2 3 4

interosoase, ligg. cuneometatarsia interossea, n numr de trei: medial, mijlociu i lateral. Ligamentul interosos medial, numit i ligamentul Lisfranc, unete primul cuneiform cu al doilea metatarsian. Este un fascicul fibros scurt gros i cel mai important ligament n dezarticulaie i reprezint cheia articulaiei Lisfranc. Articulaiile intermetatarsiene, articulationes intermetatarseae, sunt planiforme i se formeaz la unirea oaselor metatarsiene la nivelul bazei, iar la nivelul capetelor prin ligamentul metatarsian transvers profund. Capsulele acestor articulaii sunt ntrite de ligamentul metatarsian dorsal, lig. metatarseum dorsale; ligamentul metatarsian plantar, lig. metatarseum plantare i ligamentul metatarsian interosos, lig. metatarseum interosseum. Aceste articulaii prezint numai micri limitate de alunecare. ntre cele cinci oase metatarsiene se delimiteaz patru spaii interosoase metatarsiene, spatia interossea metatarsi.
Fig. 95. Piciorul n seciune orizontal: 1 articulatio subtalaris; 2 lig. talocalcaneum interosseum; 3 articulatio talocalcaneo- 12 navicularis; 4 articulatio cuneonavicularis; 3 5 lig. intercuneiforme interosseum; 6 articu7 latio tarsometatarsea; 7 articulatio calcane6 ocuboideae; 8 lig. cuneocuboideum boideum interosseum; 9 os cuboideum; 10 ligg. me- 8 tatarsea interosseum; 11 articulatio metatar- 9 sophalangea; 12 articulatio interphalangea. 10

Prin articulaia oaselor cuneiforme i a cuboidului se realizeaz o bolt osoas 8 transversal cu concavitatea inferior ar7 cada tarsian. Bazele celor cinci oase me5 tatarsiene formeaz o bolt transversal, 6 concav inferior arcada metatarsian. Concavitatea acestei arcade este orientat infero-medial, deoarece al cincilea metatarsian are o direcie descendent care l apropie mai mult de sol dect primul metatarsian. ntre aceste oase se formeaz trei articulaii separate: 1) unirea osului cuneiform medial cu osul I metatarsian; 2) unirea oaselor metatarsiene II i III cu oasele cuneiforme intermediar i lateral; 3) unirea oaselor metatarsiene IV i V cu osul cuboid. Capsulele articulaiilor sunt fortificate de ligamentele tarsometatarsiene dorsale i plantare, ligg. tarsometatarsea dorsalia et plantaria; ligamentele cuneometatarsiene
4

4 5

Articulaiile metatarsofalangiene, articulationes metatarsophalangeae, sunt formate de capetele oaselor metatarsiene i bazele falangelor proximale ale degetelor. Capsula este fin i lax, fortificat din partea lateral i medial de ligamentele colaterale, ligg. collateralia; inferior de ligamentele plantare, ligg. plantaria; ligamentul metatarsian
5

11 12

transvers profund, lig. metatarseum transversum profundum, care leag capetele metatarsienelor de la I pn la al V-lea. Acest ligament concrete cu capsulele articulaiilor metatarsofalangiene. n aceste articulaii sunt posibile micrile de flexie i extensie cu o amplitudine total de 900. Flexiunea este mai accentuat dect extensiunea i este nsoit de adducie. Abducia este posibil numai cnd degetele sunt ntinse. 1 2 4 5 7 15 8 9 3 6 14 13 12 11

Piciorul n ansamblu
Dispoziia i structura oaselor, articulaiilor i ligamentelor piciorului sunt condiionate de presiunea de sus n jos, dat de greutatea corpului i contrapresiunea, datorit rezistenei solului, constituie o perfect adaptare la statica i locomoia biped. Navicularul, cele trei oase cuneiforme, cuboidul i oasele metatarsiene I V, se unesc prin amfiartroze i constituie baza solid a piciorului. Aceste formaiuni sunt n aa fel dispuse, nct alctuiesc o bolt cu o dubl concavitate: longitudinal i transversal, care asigur piciorului o elasticitate adecvat n timpul deplasrilor organismului n mod ortostatic, biped. Bolta piciorului este rezultatul articulrii speciale a oaselor tarsului i metatarsului, structurat boltit, concav att n sens antero-posterior, ct i n sens transvers, meninut prin prezena unor ligamente i tendoane puternice. Bolta longitudinal are un stlp medial format de: astragal, navicular, cuneiforme i primele trei oase metatarsiene i un stlp lateral format de: calcaneu, cuboid i ultimele dou oase metatarsiene cu curbura mai puin accentuat.
45

10

Fig. 96. Articulaiile piciorului drept. Seciune sagital: 1 tibia; 2 articulatio talocruralis; 3 talus; 4 articulatio subtalaris; 5 calcaneus; 6 lig. talocalcaneum interosseum; 7 lig. plantare longum; 8 os sesamoideum; 9 caput os metatarsale II; 10 os metatarsale; 11 articulatio tarsometatarsea; 12 os cuneiforme I; 13 articulatio cuneonavicularis; 14 os naviculare; 15 articulatio talocalcaneonavicularis.

55 A

60

60

120

30 mm 130 B

Articulaiile interfalangiene ale piciorului, articulationes interphalangeae pedis. Cu excepia halucelui, care posed o singur articulaie, toate celelalte degete au dou articulaii interfalangiene. Ele fac parte din articulaii trohleare (ginglime). Fiecare articulaie este ntrit de dou ligamente colaterale, ligg. collateralia; i un ligament plantar, lig. plantare. Micrile principale sunt flexia i extensia, precum i micri accesorii de abducie, adducie i rotaie.
6

Fig. 97. Determinarea nlimii bolii longitudinale I a piciorului i parametrii ei n norm (dup I. V. Gaivoronskii): A metoda clinic bazat pe msurarea distanelor dintre punctele osoase palpabile ale piciorului; B metoda radiologic, bazat pe msurarea distanelor dintre punctele indicate pe radiogram.

Deosebim cinci arcuri ale bolii longitudinale, care ncep din acelai punct de la tuberozitatea calcaneului i se orienteaz anterior de-a lungul oaselor metatarsiene. Cel mai lung i mai nalt este arcul II, iar
7

cel mai scurt i mai jos arcul V. Bolta transversal corespunde unei linii oblice care trece prin cele trei oase cuneiforme i osul cuboid, sau linia ce trece prin punctele superioare ale celor cinci arcuri ale bolii longitudinale. Arcul longitudinal medial este mai nalt, nu ntr n contact cu suprafaa de sprijin a plantei i este numit arc de amortizare. Arcul longitudinal lateral este mai puin boltit i atinge suprafaa de sprijin, fiind numit arc de suport. Bolta piciorului este susinut datorit formei, aezrii i tipurilor de unire dintre oase, de ligamente, tendoane i de muchi. Cea longitudinal este meninut de ligamentele plantar lung, calcaneonavicular plantar, aponeuroza plantar. Sensul transversal al bolii este asigurat de modul de articulare a celor trei cuneiforme, de ligamentele transversale plantare (metatarsian transversal profund, metatarsian interosos), apoi de tendoanele muchilor fibular lung, tibial anterior i posterior, care se prind toate pe marginea medial a piciorului; tendonul muchiului fibular lung ajunge la baza primului metatarsian i la primul cuneiform, dup ce a strbtut de-a curmeziul talpa pe sub bolta piciorului. Tendonul muchiului tibial anterior se inser pe aceleai oase, iar cel al muchiului tibial posterior pe tuberculul osului navicular. Prin structura i poziia lor, aceste tendoane formeaz un fel de scar de clrie, care trage n sus de bolt, cnd muchii respectivi se contract, meninnd-o. Muchii longitudinali i tendoanele lor, inserate pe falangele degetelor, scurteaz piciorul, contribuind la retractarea bolii longitudinale, iar muchii transversali ngusteaz piciorul, fortificnd bolta transversal. Greutatea corpului se transmite solului prin trei puncte de sprijin: unul posterior tuberozitatea calcaneului, i dou anterioare medial, capul metatarsianului I, i lateral, capul metatarsianului V. Scderea tonusului muchilor i slbirea aparatului ligamentar al piciorului duc la turtirea bolii, dnd natere piciorului plat. Tocurile nalte, prin modificarea distribuiei greutii corpului, slbesc aparatul de susinere al bolii i pot duce la deformri. Bolta piciorului asigur funcia de amortizare n static i dinamic, reduce efectele izbiturilor din timpul mersului, alergrilor, la fel pren 8

tmpin compresiunea esuturilor moi n timpul micrii, contribuind la crearea condiiilor favorabile n circulaia sangvin. Bolta contribuie de asemenea la adaptarea piciorului la mers i alergat pe teren accidentat. La copii, ndeosebi pn la vrsta de 1 an, piciorul se afl n poziie de supinaie, din care cauz n timpul mersului copilul se sprijin numai pe marginea lateral a tlpii piciorului. Cu vrsta are loc coborrea marginii mediale, proces numit pronarea piciorului. Pentru diferenierea piciorului normal de piciorul plat se utilizeaz diferite metode de determinare a nlimii stlpului medial al bolii longitudinale (fig. 97). Una din metode const n determinarea intervalului (distanei) dintre apexul maleolei mediale i linia orizontal ce unete capul osului metatarsian I cu tuberul calcaneului. Dac piciorul este normal, apoi nlimea acestui stlp constituie nu mai puin de 55 60 mm. Pe radiogramele piciorului, ndeplinite n poziie standart de profil, se determin intervalul dintre suprafaa inferioar a navicularului i linia orizontal ce unete capul metatarsianului I i tuberul calcaneului. n norm ea constituie nu mai puin de 35 mm. Pe aceste figuri sunt prezentate i dimensiunile unghiurilor triunghiurilor formate la unirea acestor puncte (repere). Pentru piciorul normal, n primul caz, prin utilizarea metodelor clinice, unghiul de la vrful maleolei mediale nu trebuie s depeasc 950, iar cel de la tuberozitatea calcaneului 600. Pe radiograme dimensiunile unghiului navicular nu trebuie s depeasc 1300. La micorarea nlimii bolii unghiul devine mai mare de 1400, ceea ce indic la apariia piciorului plat. Modificrile bolii plantare i ale formei piciorului sunt apreciate dup forma amprentei plantare. La un picior normal amprenta este continu de-a lungul marginii laterale a piciorului, lit la nivelul clciului i al metatarsului. La piciorul excavat amprenta este discontinu, fiind prezent numai la nivelul clciului i al capetelor metatarsienelor. La piciorul plat amprenta este cu att mai larg cu ct piciorul este mai plat i poate lua aspect convex pe marginea sa medial. Piciorul plat apare mai frecvent n perioadele critice ale dezvoltrii postnatale: cnd copilul ncepe a merge, perioada accelerrii creterii, perioada maturizrii sexuale, perioada graviditii, climacteric i a senilitii.
9

MIOLOGIA Caracteristica morfofuncional a sistemului muscular

Sistemul muscular cuprinde toate formaiunile constituite din celule contractile i este alctuit din musculatura somatic i cea visceral. n timpul dezvoltrii sistemului muscular apar patru tipuri de celule musculare: striate, netede, cardiace striate i cardiace din sistemul excitoconductor. Muchii striai, n general, acioneaz voluntar i sunt inervai de nervi somatici. Din fibre musculare striate sunt constituii toi muchii scheletici, diafraga, muchii limbii, palatului moale, faringelui, laringelui, muchii poriunii superioare a esofagului, perineului, muchii globului ocular i ai urechii medii. Datorit activitii muchilor scheletici se efectueaz toate micrile ce au loc ntre diferite segmente ale corpului, deplasarea n spaiu i meninerea echilibrului. Aceti muchi realizeaz micrile de respiraie, masticaie, deglutiie, defecaie, miciune, micrile globului ocular, determin specificul mimicii, fonaia i articularea sunetelor; particip la formarea pereilor cavitilor toracice i abdominale, la refluxul sngelui venos i limfei etc. Muchii scheletici se difereniaz din necesitatea unui rspuns rapid i precis la stimuli. Ei au un metabolism intens, fiind mari productori de energie, n concordan cu lucrul mecanic pe care-l efectueaz prin contracie. Muchii netezi din structura viscerelor cavitare, canalelor glandulare, vaselor sangvine, la fel i muchiul cardiac, funcioneaz involuntar, deservesc funciile viscerale motorii i sunt inervai de sistemul nervos vegetativ. Musculatura neted, spre deosebire de cea striat, reacioneaz mai lent la stimuli i produce cantiti mici de energie. La maturi, masa muchilor scheletici constituie la brbai aproximativ 40% din masa total a corpului, iar la femei 35%. La nounscut masa muscular nu depete 20%; pn la vrsta de 1820 ani masa muscular se dubleaz. Dac se practic sportul sau munca fizic,
240

masa musculaturii scheletice ajunge pn la 50 60% din masa corpului. n corpul omenesc se numr peste 639 de muchi, dintre care 317 sunt perechi i 5 impari. Fiecare muchi scheletic constituie un organ aparte, care posed o form i structur specific. El este alctuit din fibre musculare striate unite ntre ele prin lamele de esut conjunctiv, acoperite la exterior cu fascia proprie, conine vase sangvine i nervi. Unitatea morfofuncional a muchilor scheletici este fibra muscular striat, diametrul creia nu depete 110 , iar lungimea de la civa milimetri pn la 10 12 cm. Muchiul ca organ este format din componenta muscular i una conjunctiv. esutul conjunctiv al muchiului scheletic se difereniaz din mezenchimul local n timpul miogenezei. El formeaz nveliul exterior al muchiului epimisium, de la care pornesc septuri conjunctive, ce nconjoar fasciculele de fibre musculare, alctuind perimisium. n ele sunt cuprinse vasele sangvine, limfatice i nervii. n jurul fiecrei fibre musculare se afl o teac conjunctival fin, evideniat mai ales prin capilarele pe care le conin i care nconjoar fiecare fibr muscular endomisium (fig. 98). Formaiunile menionate nu numai c asigur integritatea mecanic i biologic a fibrelor i fasciculelor musculare, dar i permit alunecarea liber a lor n timpul contraciilor musculare. 3 2 1

Fig. 98. Organizarea intern a muchiului ca organ: 1- endomisium; 2 perimisium; 3 epimisium. 4

Partea conjunctival a muchiului este constituit din fascicule de fibre tendinoase i tendocite, distribuite printre ele. Elementele conjunctivale ale muchiului continu n structura tendonului, la care deosebim: endo-, peri- i epitendinii. Partea tendinoas este trainic unit cu cea muscular i la fel de trainic este fixat pe os, cartilaj sau fascie. La unii muchi, ndeosebi la cei care particip la formarea pereilor cavitii abdominale, partea conjunctival a muchiului se numete aponevroz. Activitatea muchilor depinde de trei proprieti eseniale ale esutului muscular: excitabilitatea, contractilitatea i elasticitatea. Excitabilitatea este capacitatea muchiului de a reaciona la anumite excitaii. Contractilitatea este capacitatea muchiului de a-i schimba forma sub aciunea excitaiei i de a exercita o traciune la extremitile sale. n felul acesta se realizeaz deplasarea segmentelor corpului sau fixarea lor ntr-o anumit poziie. Elasticitatea este proprietatea muchiului de a reveni la forma iniial dup ncetarea contraciei. Tonusul muscular. Muchii netezi, precum i cei striai, nu sunt complet relaxai nici n starea de repaus a organismului, aflndu-se n permanen ntr-o oarecare ncordare, ntr-un anumit grad de tensiune, denumit tonus muscular. Gradul de contractare i activitate a muchilor variaz continuu, att n starea de veghe, ct i de somn. Tonusul muscular se datoreaz activitii sistemului nervos central. Primind n permanen excitaii de la receptorii din muchi, tendoane, articulaii i ali receptori, sistemul nervos central determin n mod reflex tonusul muscular. Tonusul muchilor netezi este indispensabil bunei funcionri a organelor interne. Astfel, tonusul muchilor netezi din pereii arteriali asigur meninerea presiunii sngelui, iar a celor din pereii stomacului i intestinului condiioneaz micrile peristaltice ale acestor organe. Tonusul muchilor scheletici nu dispare nici n repaus absolut, asigurnd pstrarea diverselor poziii ale corpului i este hotrtor pentru atitudinea caracteristic i expresia feei fiecrui om. Tonusul muscular
4

joac un rol important n meninerea temperaturii corpului omenesc. n timpul somnului, cnd activitatea sistemului nervos central este redus, tonusul muscular scade considerabil. Fora muscular se exprim prin valoarea contraciei maxime dezvoltat la excitaia muchiului i depinde de: numrul de fascicule musculare; fora contractrii fibrelor musculare din componena muchiului; dimensiunea seciunii transversale a muchiului; lungimea iniial a muchiului; gradul de antrenare; dimensiunile suprafeelor de origine i inserie ale muchiului; dimensiunile unghiului de inserie pe osul vecin (fora muscular este cu att mai mare, cu ct locul de inserie al muchiului este mai departe de axa articulaiei); caracterul inervaiei. Unitatea component de baz a aparatului locomotor este cea cinetic, alctuit din articulaie muchi nerv. Fiecare din aceste trei structuri i are un rol bine definit, dar care nu se motiveaz dect n relaia de interdependen a ntregii uniti cinetice. Aceast unitate poart denumirea de aparat neuromusculoartrocinetic. Activitatea motric este totdeauna o activitate complex. Orice micare, orict de simpl, implic participarea anumitor grupe musculare sinergiste i antagoniste, a cror activitate este coordonat de sistemul nervos central. Aceste asocieri ntr-o aciune comun sunt determinate i de unele particulariti de aezare i distribuire ale muchilor ncrucirile musculare, lanurile i chingile musculare. Se deosebesc trei tipuri de ncruciri ale muchilor scheletici (fig. 99): - ncrucirile muchilor situai n diferite straturi ale aceleai regiuni topografice; - ncrucirile muchilor sinergiti ce merg n aceeai direcie, care se mpart n trei subgrupe: a muchii ce se ncrucieaz la locul de origine; b ncrucirile pe traiectul muchiului; c - ncrucirile la locul de inserie al muchilor; - ncrucirile fasciculelor musculare din componena aceluiai muchi. Acest fenomen este universal pentru fiecare segment al corpului i reprezint o argumentare morfologic a unitii funcionale a grupelor de muchi antagoniti.
4

Lanul muscular sau motor reprezint o grupare de muchi n sens longitudinal de-a lungul unui lan articular. ntinzndu-se peste mai multe articulaii, datorit contraciei simultane i succesive a muchilor lanului, are loc solidarizarea ntr-o aciune comun a mai multor segmente corporale. Chingile musculare, de obicei, sunt alctuite din doi muchi cu inseria distal apropiat sau chiar comun, i cu capetele proximale divergente.

lar locul unde vasele sangvine i nervii perforeaz fascia i ptrund n muchi. Aceste hiluri sunt localizate pe faa intern a muchiului. Mai frecvent aceste puncte apar n regiunea cervical, la nivelul centurii scapulare i pelviene i sunt localizate pe marginile libere ale muchilor.

5 6 1 2 3 4
Fig. 100. Schema unitii neuromotrice. 1 funiculul anterior al mduvei spinrii; 2 corpul celulei nervoase motorii; 3 nerv spinal; 4 fibr nervoas motorie; 5 fibr muscular; 6 terminaii nervoase.

Fig. 99. Tipuri de ncruciri musculare: A ncrucirile muchilor situai n diferite straturi ale aceleiai regiuni; B ncrucirile sinergitilor ce merg n aceeai direcie; C ncrucirile fasciculelor musculare din componena aceluiai muchi (m. maseter).

Zonele excitabilitii mrite, localizate n limitele muchilor scheletici sau a fasciilor musculare, poart denumirea de puncte trigger miofasciale. R. Melzak (1981), lund n considerare rspndirea larg a hipertonusului zonelor trigger, atrage atenia asupra posibilitii apariiei lor n perioada creterii organismului, ca urmare a tensionrii i ntinderii elementelor sistemului osteomuscular. n 80 85% de cazuri localizarea punctelor trigger miofasciale coincide cu hilul muscu 44

Fibrele nervoase ajung la cele musculare striate prin intermediul formaiunilor de esut conjunctiv. Un muchi poate primi o ramur nervoas, care deriv de la un nerv spinal, sau una i mai multe ramuri, de la mai muli nervi spinali. Astfel, un muchi poate avea o inervaie uni- sau plurisegmentar. nainte de a ptrunde n muchi, dar i dup penetraie, nervul, ramificndu-se, asigur fiecare fibr muscular cu fibre nervoase. Una i aceeai fibr nervoas inerveaz un numr variat de fibre musculare, rspndite n ntregul muchi. Neuronul motor, axonul i ramificaiile sale, ce inerveaz fibrele musculare, constituie unitatea neuromotorie (fig. 100). Numrul de fibre musculare, inervate de un motoneuron, variaz de la 2 3 pn la cteva sute.

Clasificarea muchilor
Clasificarea muchilor scheletici are loc n raport cu: regiunile corpului; forma i structura; funcia; dezvoltarea; articulaiile; orientarea fasciculelor musculare; aezarea anatomo-topografic.
45

1. n conformitate cu regiunile corpului, deosebim: muchii capului, ce se divid n muchi mimici, muchi masticatori i muchii organelor de sim; muchii trunchiului, ce se mpart n muchii spatelui, toracelui i abdomenului; muchii membrului superior, care corespunztor segmentelor se mpart n muchii centurii scapulare, muchii braului, antebraului i ai minii; muchii membrului inferior, unde avem muchii centurii (muchii bazinului), muchii coapsei, gambei i ai piciorului. 2. Dup form i structur: muchi fusiformi, caracteristici pentru membre; muchi lungi, scuri i lai. Ultimii sunt specifici pentru trunchi. n conformitate cu formele geometrice muchi circulari, ptrai, deltoizi, trapezi, romboizi . a. Dac fibrele nusculare ale muchiului sunt situate de o singur parte a tendonului i sub un unghi fa de el, muchiul se numete unipenat, iar dac astfel de fascicule se afl de ambele pri ale tendonului, muchiul se numete bipenat. Dup numrul capetelor de origine deosebim muchi cu dou, trei sau patru capete. 3. n raport cu funcia exercitat deosebim: muchi flexori, extensori, abductori, adductori, pronatori, supinatori, rotatori. 4. n conformitate cu dezvoltarea exist muchi autohtoni, truncopetali, truncofugali. 5. Dup numrul articulaiilor peste care trec: muchi uniarticulari (toi muchii scuri); muchi biarticulari, muchi poliarticulari. 6. Dup direcia fasciculelor musculare: muchi oblici, transversali, orbiculari i muchi cu fasciculele musculare longitudinale drepte. 7. Dup aezarea anatomotopografic: muchi superficiali i profunzi; interni i externi; mediali i laterali.

Dezvoltarea sistemului muscular

Muchii netezi i muchii striai sunt de provenien mezodermal, cu excepia muchilor irisului, muchilor erectori ai prului i celulele mioepiteliale ale glandelor sudoripare i canalelor galactofore ale glandei mamare, care sunt de origine ectodermal. Procesul de miogenez ncepe nc n cursul sptmnilor a 5-a i a 6-a de via intrauterin. Primul muchi neted apare n peretele esofa 46

gului n sptmna a 5-a. Celulele, ce vor deveni componente ale muchilor striai, se difereniaz n miofibrile n luna a 3-a. Acestea apar cnd fibra nervoas ia contact cu mioblastul pentru a forma placa motorie. Din luna a 6-a, mioblastele nu se mai divid, iar muchiul va spori dimensional prin creterea fiecrei fibre, avnd loc o cretere volumetric i nu numeric, deoarece puine fibre se mai formeaz n primul an postnatal. Fusurile neuromusculare senzitive apar n luna a 3-a, cu o lun naintea plcilor motorii. Contractilitatea muchiului anticipeaz stabilirea legturilor cu nervul i diferenierea mioblastelor. Primele micri ale ftului apar nc n luna a 2-a de la fecundare. Micrile sunt lente, aritmice i asimetrice, deoarece n aceast perioad nc nu s-a definitivat legtura nerv mu2 chi. n lunile a 3-a i a 4-a, odat cu consolidarea legturii nervmuchi i mielinizarea nervilor 3 periferici, micrile devin mai puternice i sunt percepute de C1 femeia gravid. Sistemul muscular se dez4 volt din cele trei primordii ale 1 T1 mezodermului (fig. 101): a) mezodermul paraxial, segmentat n somite, din care iau natere miotoamele; 5 4 b) mezodermul intermediar; c) mezodermul lateral nesegmentat, din care se formeaL1 Cocc1 S1 z somato- i splanhnopleura. Diferenierea miotoamelor Fig. 101. Embrionul uman de 5 sptncepe n sptmna a 5-a. n mni. Miotoamele spinale i musculatura branhial: sptmna a 6-a musculatura 1 partea hipaxial a miotoamelor; ftului este format i apt de 2 vezicul otic; 3 miotoame occifuncionare. Din miotoame iau natere: pitale; 4 mezenchim somatopleural; muchii scheletici ai trunchiu- 5 partea epaxial a miotoamelor.
47

lui, gtului i parial cei ai membrelor, muchii extrinseci ai globului ocular, muchii limbii, muchiul diafragmului i muchii diafragmului pelvian. Din mezodermul intermediar - musculatura neted a cilor urinare i genitale. Din somatopleur - mezenchimul primordiilor musculare ale extremitii libere a membrelor superioare i inferioare, parial diafragmul, muchii derivai din sfincterul cloacal, respectiv, din sfincterul anal i urogenital. Din splanhnopleur - muchiul cardiac i musculatura neted a organelor sistemelor digestiv, respirator, vezico-uretral i a vaselor sangvine. Mezenchimul arcurilor branhiale formeaz primordiile muchilor masticatori, mimici, vlului palatin, faringelui, laringelui i parial primordiul muchiului sternocleidomastoidian i trapez. Pe parcursul dezvoltrii organismului au loc o serie de procese, care conduc la diferenierea formei muchilor i a sediului lor final. Muchii ocup poziia n raport cu articulaia i axele de micare. Funcia fiecrui muchi depinde numai de raportul fa de axele articulaiei. Fiecrei axe i corespunde cel puin o pereche de muchi cu aciune diametral opus.

Dezvoltarea muchilor trunchiului

Muchii trunchiului se difereniaz din poriunea dorsal, a mezodermului, care are o structur segmentar constituit din somite (fig. 102). Somitele ncep s se dezvolte la un embrion de 1,5 mm n sens craniocaudal. Un embrion de 8 mm are deja 35 40 de somite, repartizate n felul urmtor: 3 5 occipitale, 8 cervicale, 12 toracale, 5 lombare i cca 5 coccigiene. Dup migrarea celulelor sclerotomului din care se dezvolt coloana vertebral, poriunea dorsomedial a somitei formeaz miotomii, care stabilesc legtura cu perechile corespunztoare de nervi spinali.
48

2 Exist trei grupuri de mio3 tomi: spinali, occipitali sau posC1 totici i preotici. Miotomii spinali sunt formaiuni metamerice, me4 tameria crora corespunde metameriei primitive a somitelor. n sptmnile a 5-a i a 6-a T1 de via intrauterin miotomii ncep s se divid n dou pri: dorsal, sau epaxial, numit i 5 epimer; i ventral sau hipaxial, numit i hipomer. Drept 1 urmare, are loc mprirea nerviL1 Coc1 lor spinali ntr-o ramur primar 6 S1 dorsal i alta ventral. Acestea vor inerva derivatele musculare Fig. 102. Embrion uman de cinci ale prilor epaxiale i hipaxia- sptmni. Partea epaxial i hipale. Raporturile mionervale menxial a miotomilor spinali: ionate persist pe tot parcursul 1 miotoame coccigiene; 2 vezicul ontogenezei. Dup sursele de otic; 3 miotoame occipitale; 4 miinervaie putem determina pro- otoame cervicale; 5 miotoame toracale; 6 miotoame lombare. veniena muchilor. Epimerele se subdivid ntr-o mas superficial nesegmentat, din care se difereniaz musculatura extensorie a coloanei vertebrale i o mas profund segmentat din care se dezvolt muchii intervertebrali profunzi, scuri. Hipomerele devin muchi prevertebrali. Muchii ventrali, sau toraco-abdominali, sunt flexori ai trunchiului. Diferenierea lor are loc n sptmna a 7-a i d natere celor trei pturi musculare: la nivelul toracelui trei muchi intercostali; la nivelul abdomenului muchii oblici interni i externi, i muchiul transvers abdominal. Extremitatea ventral a hipomerilor formeaz n regiunea cervical muchii infrahioidieni; la nivelul toracelui dispar, uneori rmnnd muchiul sternal, iar la nivelul abdomenului muchiul drept abdominal. Uneori dintr-un miotom se pot dezvolta civa muchi, inervai de ramurile unuia i aceluiai nerv. n alte cazuri, muchiul rezult din
49

contopirea ctorva miotomi sau poriuni ale lor, de exemplu, muchiul oblic abdominal extern. Acest muchi este inervat din mai multe surse. n caz dac muchiul i schimb poziia iniial, dup inervaie putem afla proveniena acestui muchi. Astfel, muchii superficiali ai spatelui sunt inervai de ramurile anterioare ale nervilor spinali, dovad a faptului c aceti muchi se dezvolt din poriunile ventrale ale miotomilor. Muchiul diafragmul este inervat de n. frenicus, ramur a plexului cervical, dovad a diferenierii lui din partea hipaxial a miotoamelor cervicale 3,4 i 5. Muchii profunzi ai spatelui, toracelui i muchii abdomenului, primordiile crora apar n limitele trunchiului i nu le depesc cu inseria, se numesc muchi autohtoni. Musculatura care se formeaz n primordiul mezenchimal al membrelor i se deplaseaz prin extremitile proximale pe trunchi i se inser pe oasele trunchiului constituie grupul truncopetal. Din aceti muchi fac parte pectoralii mare i mic, marele dorsal i marele psoas. Muchii, care se difereniaz de la miotomii poriunilor ventrale i cu extremitile distale se fixeaz pe oasele membrelor, formeaz grupul truncofugal. Aceti muchi sunt: trapez, sternocleidomastoidian, romboid, dinat anterior, levator al omoplatului, subclavicular, omohioid. Muchii, care se difereniaz n limitele primordiilor membrelor pe baz de mezenchim i se inser pe oasele membrelor, se numesc muchi autohtoni. Muchii capului i ai gtului, care deriv de la poriunea ventral nesegmentat a mezodermului la nivelul arcurilor viscerale, au primit denumirea de musculatur visceral. Muchii masticatori i unii muchi ai gtului sunt derivai ai primului arc visceral. Muchii mimici deriv de la un primordiu comun muscular al arcului doi visceral. De la primordiul musculaturii arcurilor branhiale se dezvolt muchii trapez i sternocleidomastoidian.

Legitile distribuirii muchilor scheletici

- amenajarea simetric; - provenien segmentar; - amenajarea segmentar n regiunea trunchiului; - amenajarea perpendicular a fasciculelor musculare pe axele articulaiilor; - amplasarea punctelor de origine i inserie n apropierea articulaiilor.

Variante i malformaii n dezvoltarea muchilor scheletici

Variantele musculare reprezint abateri de la dezvoltarea normal, care nu afecteaz major funcia lor. Pot lipsi, sau invers, pot fi prezente capete suplimentare de origine i inserie ale muchilor; poate avea loc concreterea muchiului pectoral mare i mic, a muchilor romboizi, muchiul rotund mic i infraspinos, sau rotund mare cu muchiul dorsal mare. Din malformaii mai severe sunt aplaziile sau absena muchilor, care de regul, sunt unilaterale. Mai frecvent este absena muchiului pectoral mare, care poate fi asociat cu absena glandelor mamare; absena m. trapez i a m. supraspinos este nsoit de subluxaia capului humeral. Hipertrofia sau amioplazia congenital a m. sternocleidomastoidian ce determin torticolis congenital. Hipoplazia sau absena dezvoltrii normale a unei grupe musculare se poate solda cu imobilizarea prin contractur a mai multor articulaii. Distrofia muchilor peretelui abdominal care poate fi asociat cu malformaii grave urogenitale sau gastrointestinale.

Dispozitivele auxiliare ale muchilor

Drept dispozitive auxiliale aflate n legtur cu muchiul i activitatea lui sunt considerate: fasciile, tecile fibroase, bursele sinoviale i oasele sesamoide.

250

5

Fasciile musculare sunt formaiuni conjunctive, care nvelesc fiecare muchi n parte, un grup de muchi sau totalitatea muchilor unui segment corporal. Ele se dezvolt din mezenchimul de nveli al primordiilor musculare. Particularitile morfologice ale fasciei corespund particularitilor funcionale ale muchilor dintr-un segment sau altul al corpului. Diferenierea fasciilor ncepe odat cu apariia primilor micri i contracii musculare. Distingem fascii superficiale i fascii proprii. Fascia superficial este bine fixat de piele prin intermediul fasciculelor conjunctive i mai slab cu fascia proprie. La limita dintre grupele de muchi antagoniti, fasciile ambelor grupe se ncrucieaz, concresc cu periostul i alte formaiuni, formnd septe intermusculare. Gradul de dezvoltare al acestor septe depinde de nivelul de dezvoltare i activitatea muchilor antagoniti. La unirea i concreterea fasciilor una cu alta sau cu periostul se formeaz noduli fasciali. Nodulii fasciali ndeplinesc un rol de sprijin i restrictiv. Rolul de sprijin const n legtura direct sau indirect a nodulilor cu periostul, iar cel restrictiv se manifest prin limitarea rspndirii substanelor injectate. Aspectul aplicativ al fasciilor const n faptul c ele reprezint continuarea flexibilitii i elasticitii scheletului osos i constituie o formaiune de sprijin care opune o rezisten ferm muchiului ce se contract. Fasciile joac un rol deosebit n circulaia sngelui venos i a limfei spre inim. Tecile fibroase i osteofibroase sunt formaiuni conjunctiv-fibroase de form circular ce se fixeaz pe marginile anurilor osoase, prin care trec tendoanele. Ele menin tendonul n poziie fiziologic n timpul contraciilor muchilor. Tecile fibroase sunt rspndite n regiunile unde muchii posed tendoane lungi ce trec peste articulaiile ce posed o mobilitate exprimat segmentele distale ale membrelor superioare i inferioare. Alunecarea tendoanelor este favorizat de teaca sinovial la care foia parietal acoper pereii canalelor osteofibroase, iar cea visceral se alipete de suprafaa tendonului. La trecerea foiei viscerale n cea parietal se formeaz o duplicatur a tunicei sinoviale, numit mezotendon, mezotendineum
5

(fig. 103), prin care trec nervii i vasele sangvine spre tendon. ntre cele dou foie se delimiteaz o cavitate capilar, n care se afl un strat de lichid de alunecare. Acelai rol ndeplinesc i bursele sinoviale, dezvoltate la nivelul tendoanelor i muchilor, unde acetia sunt expui unor presiuni. Dup localizare, bursele sinoviale pot fi: subcutanate, subfasciale, subtendinoase, submusculare. Oasele sesamoide servesc muchilor drept scripete peste care trece tendonul. Ele mresc unghiul de fixare al acestora pe os i respectiv, fora muscular. n locurile, unde tendonul muchiului i schimb direcia, se formeaz aa-numitele trohlei musculare. 1 2 3 4 5

1 3

b 4 5 6 Fig. 103. Structura tecii sinoviale a tendonului muchiului.

a. Seciune transversal: 1 mezotendon; 2 teaca osteofibroas; 3 foia parietal a tecii sinoviale; 4 foia visceral a tecii sinoviale; 5 tendon. b. Seciune longitudinal: 1 vagina fibrosa tendinis; 2 vagina sinovialis tendinis; 3 tendo; 4 foia visceral a tecii sinoviale; 5 cavitatea tecii sinoviale; 6 foia parietal a tecii sinoviale.

5

Miologia special
Topografic, muchii scheletici se mpart n: muchii capului, trunchiului i ai membrelor. Fiecare din ei, corespunztor regiunilor i particularitilor morfofuncionale, se divid n felul urmtor: Muchii capului: mm. mimici i masticatori. Muchii trunchiului: mm. gtului, spatelui, toracelui, abdomenului, perineului i diafragma. Muchii membrelor superioare: mm. centurii scapulare, braului, antebraului, minii. Muchii membrelor inferioare: mm. bazinului, coapsei gambei, piciorului. Muchii capului Muchii capului pot fi grupai n: 1. Muchii organelor de sim (se vor studia odat cu organele de simt). 2. Muchii masticatori, derivai ai arcului I visceral, inervai de nervul trigemen. 1 3. Muchii mimici, ce se dezvolt din arcul II visceral, inervai de nervul facial.

Muchii masticatori (fig. 104,105)

Muchii masticatori au originea pe oasele craniului i se 4 fixeaz pe mandibul, consti3 tuind astfel un complex muscular, care realizeaz micrile 2 unicului os mobil al craniului Fig. 104. Muchii masticatori: visceral n articulaia temporo- 1 m. temporalis; 2 processus coronoimandibular n timpul masti- deus; 3 m. masseter; 4 m. pterygoidecaiei, deglutiiei, vorbirii. us lateralis.
54

Muchiul maseter, m. mas1 seter, de form tetragonal, care dup dispoziia fibrelor sale este format din dou pri: una superficial, cu o dispoziie oblic in3 fero-posterioar, i alta profund 2 cu dispoziie vertical. Prima parte i are originea pe marginea inferioar a osului zigomatic i 2/3 anterioare ale arcului zigomatic, cu inseria pe tuberozi6 4 tatea maseteric a mandibulei, iar 5 partea profund se prinde pe treimea posterioar a arcului zigo- Fig. 105. Muchii masticatori, aspect matic i se inser pe faa extern a posterior: apofizei coronare a mandibulei. 1- discus articularis; 2 m. pterygoiMuchiul temporal, m. tem- deus lateralis; 3 processus condylaporalis, prin originea sa ocup ris mandibulae; 4 angulus mandibufosa temporal i printr-un ten- lae; 5 m. pterygoideus medialis; 6 m. don puternic se inser pe proce- maseter. sul coronoidian al mandibulei. Muchiul pterigoidian medial, m. pterygoideus medialis, are originea n fosa pterigoidian a apofizei omonime a osului sfenoid i se inser pe tuberozitatea pterigoidian a unghiului mandibulei, unde fiind unit cu muchiul maseter printr-o fie aponevrotic, constituie o ans cinematic muscular, care cuprinde n concavitatea sa mandibula. Muchiul pterigoidian lateral, m. pterygoideus lateralis, are originea de pe faa maxilar a aripilor mari ale sfenoidului i de pe apofiza pterigoidian a aceluiai os i se inser pe colul mandibulei, pe discul intraarticular, pe capsula articulaiei temporomandibulare. Aciune. Mm. maseter, temporal i pterigoid medial ridic mandibula. La contracia bilateral a muchilor pterigoidieni laterali are loc anteropulsarea mandibulei, iar micarea n direcie opus retropulsarea, care la rndul su are loc la contracia fasciculelor posterioare ale muchiului temporal. La contracia unilateral a muchiului pterigoid
55

lateral are loc deplasarea mandibulei n direcie opus muchiului care se contract.

Muchii mimicii (fig. 106 a, b)

16 13 18 1 23 Muchii mimicii sunt situai superficial i datorit conexiunilor intime pe care le au cu pielea feei sunt numii i muchi pieloi. Ei sunt subiri, fini, greu de disecat, nu prezint nveli fascial, ci se gsesc n grosimea pielii, fixndu-se cu unul, sau cu amndou capetele pe stratul profund al acesteia. Sunt dispui n jurul orificiilor naturale ale feei, a cror form i mrime le modific prin contracia lor. La om aceti muchi sunt mai bine dezvoltai n jurul orbitei i orificiului bucal, realiznd dilatarea sau micorarea acestora. Influennd prin activitatea lor expresia feei, revenirea la poziia iniial are loc nu prin prezena antagonismului muscular, dar datorit unitii funcionale a elasticitii aponevrozelor, muchilor i a esutului conjunctiv elastic al pielii. Revenirea trsturilor feii la normal se face lent, armonios i nu brusc. La expresivitatea mimicii feei umane contribuie i grosimea pielii, turgorul ei, stratul adipos subcutanat, precum i musculatura masticatoare. De

4 5 12 15 14 11 17
A

6 7

10

Fig. 106 A. Muchii capului: A aspect lateral. 1 galea aponeurotica; 2 venter frontalis m. occipitofrontalis; 3 m. orbicularis oculi; 4 m. levator labii superioris; 5 m. zygomaticus minor; 6 m. nasalis; 7 m. orbicularis oris; 8 m. depresor anguli oris; 9 m. depresor labii inferioris; 10 m. platisma; 11 m. zygomaticus major; 12 venter occipitalis m. occipitofrontalis; 13 m. temporalis; 14 fascia masseterica; 15 m. auricularis posterior; 16 m. auricularis superior; 17 m. risorius; 18 m. auricularis anterior.

altfel i muchii mimicii contribuie la procesul de mestecare a alimentelor. Deci, muchii mimicii intervin i n prehensiunea alimentelor, masticaie, respiraie, vorbire, dozarea excitaiilor senzoriale, n exprimarea unor stri sufleteti. Fiecare exprimare psihic se realizeaz prin aciunea unui grup de 11 muchi; n acelai timp un muchi poate lua parte la mai multe asemenea exprimri. n funcie de repartiia lor deosebim patru grupe de muchi: - muchii din jurul orbitei; - muchii din jurul orificiului Fig. 106 B. Muchii capului (minazal; mici i masticatori): - muchii din jurul orificiului 1 venter frontalis; 2 m. orbiculabucal; - muchii din jurul conductu- ris oculi; 3 m. levator angulus oris; 4 m. orbicularis oris; 5 m. delui auditiv extern. pressor labii inferioris; 6 glanduI. Muchiul orbicular al lae submandibularis; 7 m. sternoochiului, m. orbicularis oculi, cleidomastoideus; 8 m. trapezius; format din fascicule muscula- 9 m. masseter; 10 m. buccinator; 11 glandula parotis; 12 ductus re preponderent semicirculare i parotideus; 13 - venter occipitalis; mai puin circulare, este alctuit 14 - galea aponeurotica;.15 m. temdin trei pri: palpebral, orbital poralis; 16 fascia temporalis. i lacrimal. Partea palpebral, pars palpebralis, este cuprins n grosimea pleoapelor, ale cror fascicule musculare se interese n regiunea unghiului lateral al ochiului. Partea orbital, pars orbitalis, este aezat pe aditus orbit, fasciculele musculare groase avnd originea pe circumferina orbitei. Partea lacrimal, pars lacrimalis, reprezint o parte desprins din poriunea palpebral, lund natere de pe creasta lacrimal i de pe peretele dorsal al sacului lacrimal.
57

56

Aciune. Muchiul orbicular al ochiului are un rol important n aprarea bulbului ocular i n distribuirea i drenarea lacrimilor. Poriunea palpebral apropie pleoapele n condiii normale, nchiznd fanta palpebral, ca n somn sau clipit. Poriunea orbital contribuie la nchiderea fantei palpebrale n scopul aprrii bulbului ocular. Contracia acestor dou poriuni determin mprtierea lacrimilor pe suprafaa corneei i acumularea lor n lacul lacrimal din regiunea unghiului medial al ochiului. Poriunea lacrimal, dilatnd punctele lacrimale i sacul lacrimal, favorizeaz scurgerea lichidului lacrimal. Poriunea orbital, prin contracie i scurtare circular, determin apariia unor cute radiale ale pielii de la nivelul unghiului lateral al ochiului cu aspect de riduri. Muchiul sprncenos, m. corrugator supercilii, pleac de la arcul superciliar i se inser pe pielea sprncenei respective. Este acoperit de muchiul frontal i de orbicularul ochiului. Aciune. Prin contracia sa, trage pielea infero-medial, formnd cute verticale ce exprim mnie, durere. II. Muchiul nazal, m. nasalis, are o poriune transversal i alta alar care merge pe cartilajul aripei nasului i pe sept. Aciune. Partea transversal determin constricia orificiului nazal, iar cea alar realizeaz dilatarea acestui orificiu. Muchiul depresor al septului nazal, m. depressor septi nasi, intr n componena prii alare a muchiului nazal i se inser pe partea cartilaginoas a septului nazal. Aciune. Trage septul nazal n jos. Muchiul piramidal al nasului, m. procerus, este un muchi subire cu originea pe osul i cartilajul nazal i inseria n pielea frunii. Aciune. Contracia lui determin formarea cutelor transversale la nivelul pielii rdcinii nasului. Exprim emoii dureroase, ameninare. n jurul orificiului bucal sunt dispui muchi circulari, care nchid orificiul, i muchi radiari ai deschiderii bucale. Din toi aceti muchi numai orbicularul gurii realizeaz constricia orificiului bucal, restul au un rol important n mimic i diverse acte fiziologice. III. Muchiul orbicular al gurii, m. orbicularis oris, este dispus n profunzimea buzelor, constituind un inel eleptic ce nconjoar orifi 58

ciul bucal; este format din dou poriuni: labial i marginal. nlimea acestui muchi este identic dimensiunilor verticale ale coroanelor incisivilor maxilei i mandibulei. Partea labial, pars labialis, mai ngust, ocup marginea liber a buzelor. Fasciculele musculare se ntind de la un col al gurii la cellalt unde interesndu-se formeaz comisura labial, comissura labiorum. Partea marginal, pars marginalis, este format din fascicule de fibre ce aparin muchilor dispui radiar n jurul orificiului bucal. Aciune. Poriunea labial nchide orificiul bucal, iar cnd intervine i poriunea marginal are loc o nchidere forat a acestuia. Aciunea simultan a acestor dou poriuni intervine n: sugere, prehensiune, masticaie, articularea vocalelor O, U i articularea consoanelor; intervine de asemenea n suflat, fluierat, cntatul la instrumentele de suflat. mpreun cu ceilali muchi din jurul orificiului bucal modific astfel aceast regiune nct conduce la exprimarea necazului, durerii fizice, deciziei i n genere la determinarea fizionomiei. Muchiul ridictor al buzei superioare, m. levator labii superioris, are origine pe marginea infraorbital a maxilei i se termin n tegumentul plicii naso-labiale. Aciune. Ridic buza superioar i contribuie la formarea anului nazolabial. Muchiul depresor al buzei inferioare, m. depressor labii inferioris, cu originea pe baza mandibulei i inseria n pielea i mucoasa buzei inferioare. Aciune. Coboar buza inferioar, exprimnd ironia. Muchiul ridictor al unghiului gurii, m. levator anguli oris, are originea n partea superioar a fosei canine i se inser n comisura labial. Aciune. Este ridictor al comisurii labiale i buzei superioare, exprimnd agresivitatea. Muchiul depresor al unghiului gurii, m. depressor anguli oris, are originea pe faa extern a bazei mandibulei; fasciculele musculare converg ctre comisura labial. Aciune. Coboar comisura labial, lungete anul nazolabial, exprimnd tristee, dispre, dezgust.
59

Muchiul buccinator, m. buccinator, este cel mai profund muchi pielos, contribuie la formarea obrajilor, avnd originea pe creasta buccinatorie a mandibulei, pe apofiza alveolar a maxilei, ce corespunde dinilor molari, de unde fibrele sale converg spre comisura labial, unde fibrele inferioare se ncrucieaz cu cele superioare i trec n buze. La nivelul celui de al doilea molar superior muchiul este strbtut de canalul glandei parotide. ntre mm. buccinator i maseter se gsete o mas de grsime, care formeaz corpul adipos al obrazului (corpul Bichat). Aciune. Apas obrazul la dini, iar mpreun cu orbicularul gurii, exercit presiuni asupra alimentelor n timpul masticaiei. Cnd cavitatea bucal este plin cu aer, el l comprim i l expulzeaz cu fora, astfel participnd la fluierat i cntatul cu instrumentele de suflat, de unde i numele de muchi ai trompetitilor. Muchiul mental, m. mentalis, pornete de la proeminenele alveolare ale incisivilor i caninilor, de unde coboar iradiind n pielea gropiei brbiei. Prin contracia sa particip la propulsarea buzei inferioare nainte. Muchiul zigomatic mic, m. zygomaticus minor, pleac de pe osul zigomatic, de unde fasciculele sale cu direcie infero-medial se ntreese n pielea colului gurii i a buzei superioare. Aciune. Contribuie la ridicarea buzei superioare, formarea anului nazolabial i la exprimarea dispreului. Muchiul zigomatic mare, m. zygomaticus major, are aceeai origine i inserie ca i precedentul, contribuind prin contracia sa la provocarea rsului, dnd feei expresia veseliei. mpreun cu zigomaticul mic ridic buza superioar. Muchiul rizoriu, m. rizorius, este un muchi subire inconstant, are originea n pielea obrazului i fascia maseteric i se inser la comisura labial. Aciune. Este responsabil de gropia din obraji i prin contracia sa mrete diametrul transversal al fantei bucale, exprimnd veselie, rs. IV. Muchii din jurul pavilionului urechii la om sunt puin dezvoltai. Sunt n numr de trei: m. auricularis anterior; m. auricularis superior; m. auricularis posterior. Ei pleac de pe planurile osoase i aponevrozele vecine i se inser pe cartilajele urechii.
260

Aciune. Fiind subdezvoltai, au o influen redus asupra pavilionului urechii.

Muchii bolii craniene (fig. 106 a)

Muchiul epicranian, m. epicranius, acoper bolta cranian i e constituit din aponevroza epicranian, galea aponeurotica i trei ventere musculare: 1 venterul frontal, venter frontalis, fibrele cruia se ntreese n pielea sprncenelor; 2 venterul occipital, venter occipitalis, cu originea pe faa posterioar a scuamei occipitale, superior de linia nucal suprem; 3 venterul lateral sau temporoparietal care se divide n cei trei muchi auriculari: anterior, superior i posterior. Aponevroza epicranian este o lam fibroas i rezistent ce reprezint tendonul intermediar al muchiului epicranian. Muchiul epicranian ader la pielea capului astfel nct cele dou straturi sunt inseparabile datorit unei lame de esut conjunctiv fibros care le unete. Faa profund a muchiului este desprit de periostul oaselor bolii craniului printr-un strat de esut conjunctiv lax care permite glisarea i scalparea straturilor precedente, dar i difuzarea unor hematoame sau colecii purulente pn la inseriile sale. Contracia venterului frontal determin apariia cutelor transversale ale pielii exprimnd atenia, surpriza, spaima.

Fasciile capului
Fascia temporal prezint o lamel fibroas compact, care, acoperind muchiul omonim, superior de arcul zigomatic, se separ n lamela superficial, ce se fixeaz pe faa extern a arcului, i lamela profund pe faa lui intern. ntre aceste lame se afl un spaiu umplut cu esut adipos, vase i nervi. Fascia maseteric, fascia masseterica, acoper muchiul omonim i se inser superior pe arcul zigomatic, inferior pe marginea mandibulei, iar anterior i posterior pe ramurile mandibulei.
6

Fascia parotid, fascia parotidea, este bine dezvoltat i formeaz pentru glanda parotid o capsul. Fascia bucofaringian, fascia bucopharyngea, acoper muchiul buccinator i continu n peretele lateral al faringelui.

Topografia capului
Spaiul interaponeurotic temporal, spatium interaponeuroticum temporale, este delimitat de foia superficial i profund a fasciei temporale i periostul arcului zigomatic, n care se afl esut adipos. Spaiul subaponeurotic temporal, spatium subaponeuroticum temporale, se afl sub foia profund a fasciei temporale, deci ntre ea i periostul oaselor craniului, fiind astfel un spaiu osteofibros. n el se afl muchiul temporal, esut adipos, vase i nervi. Spaiul temporopterigoidian, spatium temporopterygoideum, localizat ntre muchii pterigoidian lateral i cel temporal. Acest spaiu are forma unei fisuri sagitale, care comunic cu regiunile vecine: prin fisura orbital inferioar comunic cu orbita, prin orificiul sfenopalatin cu cavitatea nazal, iar prin canalul palatin mare - cu cavitatea bucal. Acest spaiu conine vase sangvine: artera maxilar i ramuri ale ei, multiple vene ce formeaz plexul venos pterigoidian. Spaiul interpterigoidian, spatium interpterygoideum, se afl ntre muchii pterigoidieni medial i cel lateral, comunicnd cu spaiile temporo-pterigoidian i parafaringian. Prin acest spaiu, n afar de artera maxilar i plexul venos pterigoidian, mai trece i nervul mandibular (ramura a 3-a a nervului trigemen). Conform traiectului vaselor i nervilor, prin orificiile oval i spinos, acest spaiu comunic cu cavitatea craniului.

nasul, cavitatea bucal, care determin particularitile individuale ale feei. n regiunea feei sunt bine reliefate oasele i arcurile zigomatice, arcurile supraciliare, oasele nazale, mandibula, unghiul mandibulei, protuberana mintal, arcadele alveolare ale mandibulei i maxilei; n regiunea capului tuberele frontale i parietale, protuberana occipital, creasta occipital extern; posterior de pavilionul urechii apofiza mastoid a temporalului. Pe partea lateral a feei se reliefeaz muchiul maseter. Pliurile cutanate ale feei sunt variate. Mai stabile sunt pliurile nazolabiale, nazobucale, mentolabiale, fosa mental i cutele transversale ale frunii.

Muchii trunchiului
Muchii trunchiului particip la formarea pereilor cavitilor toracale i abdominale unde sunt adpostite organele de importan vital inima, organele aparatelor respirator i digestiv. Prin intermediul muchilor trunchiului are loc integrarea morfofuncional cu membrele superioare, inferioare i cu craniul. Deci, acest grup de muchi, influennd un numr mare de articulaii cu diferit grad de mobilitate, este cel mai numeros, cu direcii diferite, amenajare pluristratificat, participnd la respiraie i la determinarea inutei.

Muchii gtului (fig. 107 a, b, c)

Gtul, constituind partea anatomic ce face legtura capului cu trunchiul, posed muchi cu o structur, topografie i aciune complicat. n aceast regiune se afl muchi ce influeneaz micrile capului, mandibulei, osului hioid, segmentul cervical al coloanei vertebrale i a primelor dou coaste. n afar de aceasta, n regiunea cervical se afl muchi, ce modific forma i poziia limbii, faringelui i laringelui. n funcie de provenien, deosebim urmtoarele grupe de muchi: 1) derivai ai I-lui arc visceral: mm. milohioid, venterul anterior al muchiului digastric;
6

Reperele osoase, musculare i cutanate ale capului

n aceast regiune, pentru porile vitale ale organismului (digestiv i respirator) i organele de sim (vizual, olfactiv, auditiv, gustativ) sunt localizate orbitele cu globul ocular, pleoapele, sprncenele,
6

2) derivai ai arcului II visceral: mm. stilohioid, venterul posterior al muchiului digastric, platisma; 3) derivai ai arcurilor branhiale: mm. sternocleidomastoideu i trapez; 4) autohtoni, care se divid n: a) muchii anteriori: sternohioid, sternotireoid, tireohioid, omohioid i geniohioid; b) muchii laterali: scaleni anterior, mediu i posterior; c) muchii prevertebrali: lung al gtului, lung al capului i drept anterior i lateral al capului. Topografic, muchii gtului se mpart n urmtoarele grupe: 1) muchii superficiali platisma, sternocleidomastoidian; 2) muchii inserai pe osul hioid: a) suprahioidieni: mm. milohioid, digastric, stilohioid, geniohioid; b) infrahioidieni: mm. sternohioid, sternotireoid, tireohioid, omohioid. 3) muchi profunzi: a) laterali: muchii scaleni; b) prevertebrali.

lui sternal, i cellalt clavicular de la extremitatea sternal a claviculei. ntre clavicul i cele dou capete de origine ale muchiului se delimiteaz fosa supraclavicular mic, fosa supraclavicularis minor, n profunzimea creia poate fi gsit nervul frenic. Muchiul strbate n diagonal regiunea antero-lateral a gtului i se inser pe apofiza mastoidian a osului temporal i pe partea lateral a liniei nucale superioare. Aciune. Prin contracia bilateral, cnd ambii muchi iau punctul fix pe stern, capul se flecteaz pe gt i gtul pe torace. Dac mai nainte a fost realizat o uoar extensie a capului prin aciunea musculaturii cefii, apoi muchiul sternocleidomastoidian exagereaz extensia. Prin contracia sa unilateral el nclin capul spre aceeai parte i rotete faa spre partea opus. Uneori, capul poate rmne permanent n aceast poziie, ca urmare a contraciei spasmatice sau a unei retracii congenitale a muchiului, constituind ceea ce se numete torticolis. Cnd ia punct fix pe apofiza mastoidian, muchiul acioneaz ca ridictor al toracelui, intervenind n inspiraia forat. ntre cei doi muchi sternocleidomastoidieni se gsete regiunea cervical mijlocie ventral care cuprinde muchii supra- i infrahioidieni.

Muchii superficiali ai gtului

Muchiul platisma, m. platysma, este un muchi pielos, situat nemijlocit sub piele. Se ntinde de la fascia pectoral i deltoid, ader intim la piele i trecnd peste clavicul se extinde pe suprafaa anterolateral a gtului, trece peste mandibul i se inser n fascia parotid i maseteric. O parte din fasciculele musculare se inser n colul gurii i pe marginea mandibulei, iar altele, parial, se prelungesc n muchiul depresor al buzei inferioare i muchiul rizoriu. Aciune. Prin contraciile sale muchiul ntinde pielea gtului evitnd comprimarea venelor gtului, contribuind astfel la refluxul sngelui venos de la encefal, fa i col. n afar de aceasta, platisma coboar comisura buzelor, exprimnd sentimente de tristee, de dispre, fric, suferin etc. Muchiul sternocleidomastoidian, m. sternocleidomastoideus, are originea prin dou capete: unul sternal, de pe faa anterioar a manubriu 64

Muchii inserai pe osul hioid (fig. 107)

Muchii suprahioidieni sunt muchii care unesc osul hioid cu baza craniului, cu mandibula, cu limba i cu faringele. Ei contribuie la formarea planeului cavitii bucale i, fiind cobortori ai mandibulei, particip la masticaie, deglutiie, vorbire. Muchiul digastric, m. digastricus, este un muchi biventer. Venterul posterior, venter posterior, are originea pe incisura mastoidian a temporalului, se orienteaz infero-anterior i medial pn deasupra osului hioid, de unde se continu cu tendonul intermediar, care perforeaz muchiul stilohioid. Venterul anterior, venter anterior, are originea n fosa digastric a mandibulei, se ndreapt postero-inferior i lateral, pn deasupra osului hioid, unde se continu cu tendonul intermediar. Tendonul intermediar este n strns legtur cu cornul mare al osului hioid printr-o ans fibroas. Ambele ventere ale muchiului digastric delimiteaz de jos triunghiul submandibular.
65

Fig. 107 A. Muchii gtului, aspect anterior: 1 m. digastricus (venter anterior); 2 m. mylohyoideus; 3 m. sternocleidomastoideus; 4 m. omohyoideus; 5 os hyoideum; 6 m. digastricus (venter posterior); 7 m. stylohyoideus; 8 m. sternothyreoideus; 9 larinx; 10 fasciculul vasculo-nervos.

marginii posterioare a muchiului sternocleidomastoidian trece n tendonul intermedian. Venterul superior se inser pe marginea inferioar a corpului osului hioid. Muchiul sternohioidian, m. sternohyoideus, se ntinde ntre suprafaa posterioar a manubriului sternal i corpul osului hioid.

Muchiul stilohioidian, m. stylohyoideus, ncepe de A la apofiza stiloid i se fixeaz pe corpul osului hioid. Muchiul milohioidian, m. mylohyoideus, are originea pe linia milohioidian a mandibulei, de unde fasciculele anterioare i medii se ndreapt spre linia median, unde fibrele celor doi muchi ncrucindu-se formeaz un rafeu tendinos. Fasciculele posterioare se inser pe faa anterioar a osului hioid. Acest muchi formeaz planeul cavitii bucale. Muchiul geniohioidian, m. genyohyoideus, este situat superior de muchiul milohioidian; faa sa medial este n contact cu cea a muchiului opus i se ntinde ntre spina mintal i corpul osului hioid. Aciunea muchilor suprahioidieni. Toi cei patru muchi, menionai mai sus, prin contraciile sale ridic osul hioid, iar cnd osul hioid este fixat, ei coboar mandibula, devenind astfel antagoniti ai muchilor masticatori. Muchiul omohioidian, m. omohyoideus, este un muchi lung i subire, constituit din dou ventere superior i inferior, unite printr-un tendon intermediar. Venterul inferior are originea de pe marginea superioar a omoplatului, medial de incisura scapulei i ligamentul transvers superior, de unde se orienteaz antero-superior i medial, iar la nivelul
66

B C Fig. 107 B. Muchii gtului, aspect lateral: 1 glandula parotis; 2 m. mylohyoideus; 3 m. digastricus (venter anterior); 4 os hyoideum; 5 m. thyrohydeus; 6 m. omohyoideus (venter superior); 7 m. sternohyoideus; 8 m. sternocleidomastoideus; 9 m. pectoralis major; 10 m. deltoideus; 11 m. trapezius; 12 m. omohyoideus (venter inferior); 13 m. scalenus posterior; 14 m. scalenus medius; 15 m. scalenus anterior; 16 m. levator scapulae; 17 m. digastricus (venter posterior); 18 m. stylohyoideus. C: 1 m. mylohyoideus; 2 m. digastricus (venter anterior); 3 os hyoideum; 4 m. thyrohyoideus; 5 m. constrictor pharyngis inferior; 6 m. omohyoideus (venter superior); 7 m. sternohyoideus; 8 m. sternothyroideus; 9 m. scalenus anterior; 10 m. scalenus medius; 11 m. scalenus posterior; 12 m. omohyoideus (venter inferior); 13 m. levator scapulae; 14 m. longus coli; 15 m. longus capitis; 16 m. semispinalis capitis; 17 m. longissimus capitis; 18 m. digastricus (venter posterior); 19 m. stylohyoideus.
67

Muchiul sternotiroidian, m. sternothyroideus, prezint o lam muscular situat profund de m. sternohioidian cu originea pe faa posterioar a manubriului i cartilajul coastei I cu inseria pe linia oblic a cartilajului tiroid. Muchiul tirohioidian, m. thyrohyoideus, continu muchiul precedent de la cartilajul tiroid pn la corpul osului hioid. Aciunea muchilor infrahioidieni. Toi muchii infrahioidieni sunt cobortori ai osului hioid. Sternohioidianul, omohioidianul i tirohioidianul, acioneaz direct asupra osului hioid, pe cnd sternotiroidianul efectueaz traciunea laringelui n jos, iar tirohioidianul contribuie la apropierea hioidului de laringe; cnd hioidul este fixat muchiul realizeaz traciunea laringelui n sus. Muchiul omohioidian, punnd n tensiune fascia cervical mijlocie, dilat venele gtului i favorizeaz circulaia sngelui prin ele. Tendonul intermediar al muchiului ncrucieaz vena jugular intern la nivelul cartilajului cricoid i prin contraciile muchiului lumenul venos este deschis n toate fazele respiraiei. Cnd venele sunt tiate, meninerea deschis a lumenului lor favorizeaz apariia emboliilor gazoase.

Muchii profunzi ai gtului

Grupul lateral este alctuit din trei muchi scaleni: anterior, mediu i posterior (fig. 108). Muchiul scalen anterior, m. scalenus anterior, ia natere pe tuberculii anteriori ai apofizelor transverse ale vertebrelor III VI cervicale i se inser pe tuberculul muchiului scalen anterior de pe coasta I. Muchiul scalen mediu, m. scalenus medius, pleac de pe apofizele transverse ale vertebrelor cervicale II VII i se inser pe coasta I, posterior de anul arterei subclaviculare. Muchiul scalen posterior, m. scalenus posterior, ia natere de la tuberculii posteriori ai apofizelor transverse IV VI cervicale i se inser pe coasta a II-a, uneori i pe a III-ea. Aciunea muchilor scaleni. Contracia muchilor scaleni de ace 68

eai parte, cu punctul fix pe torace, nclin coloana cervical de partea lor. Cnd se contract bilateral, mresc rigiditatea coloanei cervicale. Contracia muchilor scaleni anteriori flexeaz segmentul cervical. Dac au punct fix pe vertebre, ei ridic coastele I i II, devenind muchi inspiratori. Muchii prevertebrali (fig. 108). Aceti muchi ader nemijlocit la faa antero-lateral a coloanei vertebrale cervicale de la osul occipital i pn la vertebra a III-a toracal. Muchiul lung al gtului, m. longus colli, de form triunghiular, situat pe partea antero-lateral a coloanei vertebrale, de-a lungul tuturor vertebrelor cervicale i a primelor trei toracale. Muchiul lung al capului, m. longus capitis, pornete de la apofizele transverse ale vertebrelor cervicale 3 6 i se inser pe partea bazilar a osului occipital. Muchii drepi anteriori i laterali ai capului, mm. recti capitis anterior et lateralis, se ntind de la masele laterale ale atlantului (cei anteriori) i apofizele laterale (cei laterali) i se inser corespunztor pe partea bazilar i lateral a occipitalului. Fig. 108. Muchii prevertebrali, aspect Aciunea muchilor preanterior: vertebrali. Muchii prever- 1 os occipitale; 2 m. rectus capitis tebrali sunt flexori ai capului, anterior; 3 m. rectus capitis lateralis; lungul gtului fiind i flexor al 4 m. longus coli; 5 m. scalenus antericoloanei cervicale. or; 6 m. scalenus medius; 7 m. longus capitis; 8 m. scalenus posterior.
69

Topografia gtului (fig. 109)

Gtul, cervix, este mprit n regiunea posterioar, regio cervicalis posterior sau regio nuchae, i anterioar, regio cervicalis anterior, frontier ntre care servete marginea anterioar a muchiului trapez. Regiunea anterioar a gtului este mprit de ctre muchiul sternocleidomastoidian n trei regiuni: regiunea sternocleidomastoidian, care corespunde proieciei acestui muchi, i dou triunghiuri: cervical lateral i medial. Triunghiul cervical lateral, trigonum colli laterale, este delimitat anterior de muchiul sternocleidomastoidian, posterior de muchiul trapez i inferior de clavicul. Prin intermediul omohioidului, care trece oblic de sus n jos i napoi, acest triunghi se mparte n dou triunghiuri: omotrapezoid i omoclavicular. Triunghiul omotrapezoid, trigonum omotrapezoideum, este delimitat anterior de muchiul sternocleidomastoidian, posterior de muchiul trapez i inferior de venterul inferior al muchiului omohioid. Triunghiul omoclavicular, trigonum omoclaviculare, este delimitat inferior de clavicul, superior de venterul inferior al omohioidului i anterior de marginea posterioar a muchiului sternocleidomastoidian.
Fig. 109. Topografia gtului: 1 fossa retromandibularis; 2 trigonum submandibulare; 3 trigonum omohyoideum; 4 m. digastricus (venter anterior); 5 m. omohyoideus (venter superior); 6 trigonum 4 omotracheale; 7 m. sternocleido2 mastoideus; 8 trigonum omoclaviculare; 9 trigonum omotrapezoide5 um; 10 m. trapezius.

1 3 6 9 8 10 7

Mai profund, n regiunea inferioar a triunghiului lateral al g 270

tului, ntre muchii scaleni, distingem spaii triunghiulare prin care trec nervii i vasele sangvine ale membrului superior. Spaiul interscalen, spatium interscalenum, ce se afl ntre muchii scaleni anterior i mediu, iar inferior delimitat de coasta I; prin el trec artera subclavie i plexul brahial. Spaiul antescalen, spatium antescalenum, delimitat anterior de mm. sternotiroidian i sternohioid, iar posterior de muchiul scalen anterior. Prin el trec vena subclavie i nervul frenic. Triunghiul medial al gtului, trigonum coli mediale, posterior este conturat de muchiul sternocleidomastoidian, anterior de linia median a gtului i superior de marginea inferioar a mandibulei. n limitele acestui triunghi, prin intermediul venterului superior al omohioidului i venterelor digastricului, se formeaz trei triunghiuri mici: omotraheal, carotid i submandibular. Triunghiul omotraheal, trigonum omotraheale, este delimitat postero-inferior de muchiul sternocleidomastoidian, postero-superior de venterul superior al omohioidului, anterior de trahee. Triunghiul carotid, trigonum caroticum, este delimitat posterior de muchiul sternocleidomastoidian, antero-inferior de venterul superior al muchiului omohioid, antero-superior de venterul posterior al muchiului digastric. Triunghiul submandibular, trigonum submandibulare, este delimitat inferior de venterele muchiului digastric, superior de marginea mandibulei. n acest triunghi se afl glanda salivar submandibular. n limitele triunghiului submandibular se contureaz triunghiul lingval, trigonum linguale, sau triunghiul Pirogov. Este delimitat anterior de marginea posterioar a milohioidului, posterior de venterul posterior al muchiului digastric i superior de nervul hipoglos. Prin el trece artera lingual. Postero-superior triunghiul submandibular continu cu fosa retromandibular, fossa retromandibularis, n care se afl glanda salivar parotid, vase sangvine i nervi. Ea este delimitat anterior de ramura mandibulei; posterior de apofiza mastoidian i muchiul sternocleidomastoidian; superior de meatul auditiv extern; medial de apofiza stiloid a temporalului i muchii ce se inser pe el (stilohioid, stiloglos, stilofaringian).
7

Fasciile gtului (fig. 110)

n regiunea gtului distingem fascia cervical constituit din trei lamele: superficial, proprie i endocervical. n raport cu osul hioid, fascia proprie se divide n partea infrahioidian i partea suprahioidian. Partea infrahioidian la rndul su este alctuit din trei foie superficial, pretraheal i prevertebral. Fascia endocervical const din dou foie visceral i parietal (Schema 3). Lamina superficial, lamina superficialis, reprezint o foi subcutanat subire, situat n esutul adipos. Ea se deosebete de fasciile subcutanate din alte regiuni ale corpului prin aceea c conine muchiul platisma. Foia superficial a fasciei proprii, lamina superficialis fascia propria, formeaz cte o teac pentru muchiul sternocleidomastoidian i trapez. La nivelul apofizelor transverse ale vertebrelor cervicale ea lanseaz o prelungire fascial care separ regiunea anterioar a gtului de cea posterioar. Datorit acestei despriri, unele procese supurative n aceste regiuni decurg independent. Marginea inferioar a fasciei se inser pe partea anterioar a manubriului sternului i claviculei, iar superior pe osul hioid, continundu-se pn la marginea mandibulei.
Fig. 110. Fasciile gtului n seciune transversal: 1 lamina superficialis; 2 lamina prevertebralis; 3 platysma; 4 m. sternocleidomastoideus; 5 lamina pretrachealis; 6 gl. thyroidea; 7 trachea; 8 esophagus; 9 vagina carotica; 10 m. omohyoideus; 11 m. scalenus anterior; 12 m. sternohyoideus; 13 m. trapezius; 14 m. sternothyroideus.

Fasciile gtului

Schema 3

I. Fascia superficial II. Fascia proprie III. Fascia endocervical

Partea infrahioidian Partea suprahioidian a) foia visceral; b) foia parietal.

a) foia superficial; b) foia pretraheal; c) foia prevertebral. a) foia superficial; b) foia profund.

13

11 9 4 10 14 3 12 5
7

7 1

2 8 6

Lamina pretraheal se extinde pe spaiul triunghiular delimitat superior de osul hioid, din pri de mm. omohioidieni i inferior de feele posterioare ale sternului i claviculei. Aceast lamel formeaz teci pentru muchii infrahioidieni. Lamina endocervical, lamina endocervicalis, este constituit din foia visceral, ce acoper fiecare organ n parte (laringele, traheea, glanda tiroid, faringele, esofagul) i foia parietal, care cuprinde toate viscerele n ntregime i formeaz teci pentru vasele sangvine (artera carotid comun i vena jugular intern). Lamina prevertebral, lamina prevertebralis, e situat pe faa anterioar a coloanei vertebrale i a muchilor profunzi ai gtului, posterior de faringe i se ntinde de la baza craniului pn la vertebra a III-a toracic. Ea formeaz teci pentru muchii scaleni i cei prevertebrali. ntre aceast fascie i peretele posterior al faringelui se afl un strat masiv de esut adipos lax. Poriunea suprahioidian a fasciei cervicale proprii la fel este alctuit din dou lamele una superficial i alta profund, care formeaz teci pentru muchii suprahioidieni i glanda submandibular. Foia superficial continu n fa cu fascia parotid i maseteric, iar cea profund cu fascia bucofaringee. ntre lamelele fasciei cervicale se formeaz spaii cptuite cu esut conjunctiv lax. Spaiul interaponeurotic suprasternal, spatium interaponeuroticum suprasternale, se afl deasupra inciziei jugulare a sternului, ntre
7

lamina superficial a fasciei proprii i lamina pretraheal. n acest spaiu se afl arcul venos jugular format la anastomoza venelor jugulare anterioare. Lateral acest spaiu se dilat, formnd posterior de muchiul sternocleidomastoidian recessus cecum sternocleidomastoideus. Spaiul previsceral, spatium previscerale, se afl ntre foia visceral i parietal a fasciei endocervicale, anterior de laringe i trahee, i comunic cu mediastinul anterior. Spaiul retrovisceral, spatium retroviscerale, se afl posterior de laringe i esofag, ntre lamela endocervical i cea prevertebral, care continu n mediastinul posterior.

Muchii superficiali ai spatelui (fig. 111)

Muchii superficiali ai spatelui sunt stratificai. n primul strat sunt doi muchi trapez i dorsal mare, n cel mijlociu muchii romboizi mare i mic i muchiul ridictor al scapulei, iar n al treilea strat muchii dinat posterior superior i dinat posterior inferior. Muchiul trapez, m. trapezius, are form triunghiular cu baza pe coloana vertebral i vrful pe acromion, cu originea pe protuberana occipital extern, linia nucal superioar, pe ligamentul nucal i pe apofizele spinoase ale vertebrelor T T. Inseria are loc pe extremitatea acromial a claviculei, pe acromion i spina scapulei. La nivelul apofizei spinoase a vertebrei cervicale VII, fasciculele de origine ale ambilor muchi formeaz o structur aponevrotic rombic, care pe viu se manifest printr-o depresiune. Dup traiectul fibrelor deosebim trei poriuni: partea descendent format din fasciculele superioare, ce coboar de pe craniu; partea transversal, mijlocie cu fascicule orizontale, i partea ascendent, format de fasciculele inferioare. Direcia diferit a fibrelor musculare explic aciunea multipl a muchiului: partea superioar descendent ridic umrul, deplasnd unghiul inferior al omoplatului lateral; partea transversal trage omoplatul napoi, apropiindu-i marginea medial de coloana vertebral, iar cea ascendent coboar umrul. La contractarea simultan a tuturor poriunilor ambilor muchi are loc apropierea omoplailor i a umerilor de coloana vertebral. La contracia bilateral a muchilor, cnd punctul fix este pe scapul i clavicul, are loc extinderea coloanei cervicale i a capului, iar la contracia sa unilateral are loc o rotaie uoar a feei i nclinarea coloanei i a capului de aceeai parte. Muchiul dorsal mare, m. latissimus dorsi, are originea pe treimea posterioar a crestei iliace, pe apofizele spinoase ale vertebrelor lombare i ale ultimelor ase vertebre toracale, de pe creasta sacral median, de pe faa extern a ultimelor patru coaste, adeseori i de pe unghiul inferior al omoplatului. n regiunea lombar, aponevrozele ambilor muchi formeaz rombul lombar. Fasciculele musculare con 75

Reperele osoase, musculare, cartilaginoase i cutanate ale gtului

Forma i relieful regiunii cervicale sunt determinate de vrst, sex i tipul constituional. La astenici gtul este mai lung ca la hiperstenici, la copii i la femei este mult mai neted dect la brbai. Pe faa anterioar a gtului sunt reliefate: baza mandibulei, corpul osului hioid, cele dou lamele ale cartilajului tiroid i proeminena tiroid, care la brbai este mai pronunat. n partea antero-inferioar se evideniaz fosa jugular i venterele sternale ale muchilor sternocleidomastoidieni, care lateral delimiteaz aceast fos. n regiunea lateral relieful este determinat de muchiul sternocleidomastoidian, marginea antero-superioar a cruia reprezint un reper pentru acces i palparea fasciculului vasculonervos al gtului. n regiunea posterioar sunt bine conturate apofizele spinoase ale vertebrelor C6 C7 i poriunile superioare ale muchilor trapezi.

Muchii spatelui
Toi muchii spatelui sunt perechi, aezai n dou straturi: superficial i profund. Muchii superficiali se inser pe oasele centurii scapulare, pe humerus i pe coaste, iar cei profunzi pe oasele scheletului axial.
74

vergnd spre lateral i cranial se inser printr-un tendon puternic pe creasta tuberculului mic al humerusului. 15 3 2 1 14 13 12 11 10 A B 6 8 15 14 7 9 12 13 6 7 8 9 10 11 4 16 5 5 1 2 3 4

Fig. 111. A Muchii superficiali ai spatelui. 1 m. trapezius; 2 spina scapulae; 3 m. deltoideus; 4 m. infraspinatus; 5 m. teres minor; 6 m. teres major; 7 trigonum lumbale; 8 m. latissimus dorsi; 9 m. gluteus medius; 10 m. gluteus maximus; 11 crista iliaca; 12 m. obliquus externus abdominis; 13 fascia toracolumbalis; 14 m. triceps brachii; 15 m. splenius capitis. B muchii superficiali i profunzi ai spatelui: 1 m. semispinalis capitis; 2 m. splenius capitis; 3 m. splenius cervicis; 4 m. levator scapulae; 5 m. romboideus; 6 m. latissimus dorsi; 7 m. obliquus externus abdominis; 8 m. gluteus medius; 9 m. piriformis; 10 m. gemellus superior; 11 m. gemellus inferior; 12 m. gluteus maximus; 13 fascia thoracolumbalis (lamina profunda); 14 m. serratus posterior inferior; 15 m. serratus anterior; 16 m. supraspinatus. 76

Aciune. Este un puternic adductor al braului, l rotete nuntru, iar dac punctul fix este pe humerus ridic trunchiul (de exemplu exerciiul la bara fix). Datorit inseriei pe coaste particip la inspiraie. Muchiul romboid, m. romboideus, este acoperit de muchiul trapez. Are originea pe apofizele spinoase ale ultimelor dou vertebre cervicale i a primelor patru toracale. Se inser pe marginea medial a scapulei sub spina ei. Aciune. Apropie i ridic scapula spre coloana vertebral. Muchiul ridictor al scapulei, m. levator scapulae, i are originea pe apofizele transverse ale primelor patru vertebre cervicale i se inser pe unghiul superior al scapulei. Aciune. Ridic omoplatul spre coloana vertebral cervical, iar dac punctul fix devine omoplatul, nclin capul i gtul de aceeai parte; prin contraciile bilaterale extind gtul i capul. Muchiul dinat posterior superior, m. seratus posterior superior, este situat sub muchiul romboid, are originea pe apofizele spinoase ale ultimelor dou vertebre cervicale i ale primelor 2 3 toracale, de unde fasciculele sale coboar n jos i lateral, nserndu-se pe faa extern a coastelor 2 5. Aciune. Prin ridicarea coastelor contribuie la inspiraie. Muchiul dinat posterior inferior, m. seratus posterior inferior, este aezat sub muchiul dorsal mare; printr-o aponevroz aderent de cea lombo-dorsal are originea pe apofizele spinoase ale ultimelor dou vertebre toracale i a primelor dou lombare. Fasciculele musculare urc lateral i prin patru digitaii se inser pe coastele IX XII. Aciune. Cobornd ultimele coaste, contribuie la expiraie. Fixnd ultimele coaste, creeaz un punct de sprijin pentru diafragm.

Muchii profunzi ai spatelui (fig. 112 )

Muchii profunzi ai spatelui sunt situai n cele dou jgheaburi ale spinrii delimitate de apofizele spinoase, transverse i unghiurile costale. Aceti muchi se grupeaz n dou tracturi longitudinale: unul medial, adpostit de anul vertebral, cuprins ntre apofizele spinoase i cele
77

transverse ale vertebrelor, i cellalt lateral, situat mai superficial n anul costal, delimitat de apofizele transversale i unghiurile costale. n regiunea posterioar a gtului i capului, superficial de cele dou tracturi musculare, este dispus tractul spino-transvers reprezentat prin muchiul splenius al capului i gtului. Muchiul splenius al capului i gtului, m. splenius capitis et cervicis, situat sub muchiul trapez, romboid i dinat posterior, superior are originea pe ligamentul nucal, pe apofizele spinoase ale vertebrei cervicale VII i ale primelor ase vertebre toracale, de unde fibrele musculare se ndreapt spre lateral i spleniul capului, se inser pe linia nucal superioar i apofiza mastoidian, iar spleniul gtului pe apofizele transverse ale vertebrelor cervicale II III. Aciune. Prin contracia lor bilateral, are loc extinderea capului i a gtului, iar la contracia unilateral nclin capul de aceeai parte.

Tractul lateral (fig. 113)

1 2 Muchiul extensor al coloanei vertebrale, m. erector spinae, se ntinde de-a lungul coloanei vertebrale de la sacru i pn la baza craniului. Are originea pe apofizele spinoase ale ultimelor vertebre lombare, pe faa posterioar a sacrului, pe creasta iliac i pe fascia toracolombar. n conformitate cu inseria, 1 muchiul se divide n trei pri: muchiul ili2 ocostal, m. iliocostalis, ce se inser pe coas3 te; muchiul lung dorsal, m. longissimus, cu inseria pe apofizele transversale i apofiza mastoidian; muchiul spinal, m. spinalis, pe apofizele spinoase. Muchiul iliocostal, conform regiunilor spinrii, se mparte n poriunile: lombar, toracal i cervical. La muchiul longissim deosebim poriunile: lombar, toracal, cervical i cefalic. Muchiul spinal reprezint cel mai slab component al muchiului erector. Topografic se disting trei poriuni: toracal, cervica- Fig. 113. Poriunile muchiului erector l i cefalic. spinae: Tractul medial. Muchii acestui sistem 1 m. spinalis; 2 m. se ntind ntre apofizele transverse i spinoase ale vertebrelor, de unde provine i denu- longissimus; 3 m. ilimirea de sistem transverso-spinal. Din acest ocostalis. grup fac parte: muchiul semispinal, m. semispinalis, fasciculele cruia se arunc peste 5 6 vertebre; muchii multifizi, mm. multifidi, fasciculele crora sar peste 2 3 vertebre, i muchii rotatori, mm. rotatores, care ocup stratul cel mai profund, fibrele musculare inserndu-se pe vertebrele supraiacente sau sar peste o vertebr. Ctre tractul medial se mai refer: muchii interspinali, mm. interspinales, aflai ntre apofizele spinoase ale vertebrelor adiacente.
79

5 6 7 8 4

Fig. 112. Muchii profunzi ai spatelui: 1 m. semispinalis capitis; 2 m. splenius capitis; 3 m. serratus posterior superior; 4 m. erector spinae; 5 mm. intercostales externi; 6 m. serratus posterior inferior; 7 fascia thoracolumbalis; 8 m. obliquus internus abdominis.

78

Ei sunt mai bine dezvoltai n segmentele mai mobile ale coloanei vertebrale cervical i lombar; muchii intertransversari, mm. intertransversarii, dintre apofizele transverse ale vertebrelor vecine; muchii suboccipitali, mm. suboccipitales, care se afl n regiunea celor mai mobile articulaii ale coloanei vertebrale: atlantooccipital i atlantoaxial. Ei se mai numesc i muchi occipitovertebrali (fig. 114). Acest grup este compus din doi muchi oblici i doi drepi: muchiul oblic superior al capului, m. obliquus capitis superior, cu originea pe apofiza transversal a atlasului i inseria pe linia nucal inferioar; muchiul oblic inferior al capului, m. obliquus capitis inferior, cu originea pe apofiza spinoas a atlasului i inseria pe apofiza transversal a atlasului; muchiul marele drept posterior al capului, m. rectus capitis posterior major, se ntinde de la apofiza spinoa- 5 s a axisului pn la linia nucal inferioar; muchiul mic drept posterior al capului, m. rectus capitis posterior minor, are originea pe tuberculul posterior al Fig. 114. Muchii suboccipitali: atlasului i inseria pe linia nu- 1 m. rectus capitis posterior major; cal inferioar. La contractarea 2 m. rectus capitis posterior miunilateral a acestor muchi are nor; 3 m. obliquus capitis superior; loc rotirea capului de aceeai 4 m. obliquus capitis inferior; 5 m. multifidus. parte, iar cnd se contract bilateral se retroflecteaz capul. Aciune. Aciunea muchilor profunzi ai spatelui este multipl realiznd n special extensia coloanei vertebrale i a capului, cu rol n staiunea biped, n meninerea echilibrului corpului n poziiile statice i cele dinamice. Ei acioneaz asupra articulaiilor interver 280

tebrale i craniovertebrale. n micarea de extensie sunt antagoniti ai flexorilor, reprezentai de muchii ventrali ai trunchiului (anteriori ai gtului i abdomenului). n micrile de flexie lateral i rotaie a trunchiului, ei acioneaz asupra acelorai articulaii i sunt sinergiti cu muchii antero-laterali ai gtului i abdomenului, prin intermediul crora se realizeaz lanuri cinematice musculare.

Fasciile i topografia spatelui

Fascia superficial ce acoper muchii superficiali este slab dezvoltat. n regiunea lombar sub aceast fascie se determin masa adipoas lombo-fesier care acoper poriunea inferioar a muchilor lai ai spatelui. n regiunea cervical, ntre muchii superficiali i profunzi, se afl fascia nucal, fascia nuchae, care medial concrete cu ligamentul nucal i apofizele spinoase ale acestor vertebre. Fascia toracolombar, fascia toracolumbalis, desparte muchii autohtoni (profunzi) de muchii superficiali ai spatelui. n aceast fascie distingem foia superficial sau posterioar i foia profund, sau anterioar. Foia superficial se ntinde de la creasta ilionului i pn n regiunea cefii; medial ea se fixeaz pe apofizele spinoase, lateral n regiunea toracal ajunge pn la unghiurile coastelor, iar n regiunea lombar pn la marginea lateral a muchiului erector al spatelui, unde concrete cu foia profund a fasciei toracolombare. Foia profund se determin numai n regiunea lombar, unde ea desparte muchiul erector al spatelui de muchiul patrat lombar. Inferior aceast foi se fixeaz pe creasta ilionului, superior pe coasta a XII-a, medial pe apofizele transverse ale vertebrelor lombare, iar lateral concrete cu foia superficial, formnd pentru aceti muchi o teac osteofibroas. Din foia profund a acestei fascii i are originea muchiul transvers al abdomenului, iar de la cea superficial ncep muchii dorsal mare i dinat posterior inferior. n straturile profunde ale regiunii suboccipitale se determin aglomerri de esut adipos i conjunctiv, care umplu spaiile dintre muchii acestui grup.
8

n regiunea lombar a spatelui deosebim dou formaiuni topografice: triunghiul lombar i un spaiu patrulater lombar. Triunghiul lombar, trigonum lumbale (Petit), delimitat inferior de creasta ilionului, lateral de muchiul oblic abdominal extern i medial de marginea lateral a muchiului dorsal mare; aria acestui triunghi este format de muchiul oblic intern al abdomenului. Acest triunghi reprezint un loc de rezisten minor a peretelui dorsal al trunchiului i n 10 13% cazuri poate lipsi. n aceast formaiune topografic nu sunt proiectate organe de importan vital; nu reprezint un loc riscant i poate fi utilizat la efectuarea unui drenaj, n caz de intervenii chirurgicale n regiunea spaiului retroperitoneal. Patrulaterul lombar (spaiul Grynfelt). Latura superioar a acestuia este determinat de marginea inferioar a muchiului dinat posterior inferior i coasta a XII-a; lateral este delimitat de muchii oblic intern i extern al abdomenului; medial muchiul erector al spatelui; posterior muchiul dorsal mare; anterior de foia profund a fasciei toracolombare.

Muchii toracelui (fig. 115, 116)

Musculatura toracelui este constituit din muchi, care cu un capt se fixeaz pe oasele centurii scapulare i a membrului superior liber, i muchii proprii, autohtoni, care contribuie la formarea pereilor cutiei toracice. I. Muchii care acioneaz asupra centurii scapulare i a braului: mm. pectorali mare i mic (truncopetali), subclavicular, dinat anterior (truncofugali). II. Muchii autohtoni: mm. intercostali externi, mm. intercostali interni, mm. subcostali, muchiul transvers al toracelui, mm. ridictori ai coastelor. Muchiul pectoral mare, m. pectoralis major, are originea prin patru poriuni: partea clavicular, pars clavicularis, de pe 2/3 mediale ale claviculei; partea sternocostal, pars sternocostalis, de pe faa anterioar a sternului i cartilajele coastelor II VII; partea abdominal, de pe partea anterioar a tecii muchiului drept abdominal.
8

De la aceast inserie lung fasciculele musculare converg lateral i se inser printr-un tendon comun pe creasta tuberculului mare al humerusului. Aciune. Cnd braul atrn pe lng corp el poate face rotaia medial a braului, deci este un muchi pronator. Cnd ia punct fix pe torace, iar braul este dispus orizontal, muchiul, fiind un puternic adductor, coboar braul ridicat. Cnd muchiul ia punct fix pe humerus, ridic toracele n sus; mpreun cu muchiul trapez i dorsal mare intervine n micarea de crare, fiind, n acelai timp, un muchi inspirator auxiliar. Muchiul pectoral mic, m. pectoralis minor, este situat pe faa anterioar a toracelui, fiind acoperit de muchiul pectoral mare. El are originea pe faa extern a coastelor II V i inseria pe apofiza coracoid a scapulei. Aciune. Trage scapula nainte i n jos, iar cnd ia punct fix pe scapul, ridic coastele, deve2 nind muchi inspirator auxiliar 4 3 (n inspiraia forat).
Fig. 115. Muchii toracelui, centurii scapulare i ai braului: 1 m. sternocleidomastoideus; 2 m. omohyoideus; 3 m. ster- 12 nohyoideus; 4 m. sternothyroi- 11 deus; 5 m. deltoideus; 6 sulcus deltoideopectoralis; 7 m. pectoralis major; 8 m. obliquus externus abdominis; 9 linea alba; 10 m. obliquus internus abdominis; 11 m. serratus anterior; 12 m. pectoralis minor.

Muchiul subclavicular, m. subclavius, este situat ntre clavicul i prima coast. El trage
8

clavicula n jos, iar cnd ia punct fix pe clavicul, ridic prima coast, fiind un inspirator auxiliar. Muchiul dinat anterior, m. seratus anterior, este aezat pe peretele lateral al toracelui, unde prin nou dini are originea pe faa extern a primelor nou coaste i se inser prin doi dini pe marginea medial a scapulei, iar prin apte dini pe unghiul ei inferior. Aciune. Cnd ia punct fix pe scapul, muchiul lrgete diametrul transversal al cutiei toracice, fiind un muchi inspirator auxiliar, intervenind inspiraia forat; dac punctul fix este pe coaste, apoi mpreun cu mm. romboizi i trapezi fixeaz scapula pe trunchi. Poriunea inferioar a muchiului rotete unghiul inferior al scapulei nainte i lateral, n timpul abduciei membrului superior. Muchii intercostali externi, mm. intercostales externi, n numr de 11 perechi, se prind pe marginile superioar i inferioar ale coastelor adiacente. Ei se ntind n lungul spaiului intercostal de la nivelul tuberculului costal i pn la cartilajul costal, de unde pn la stern devin membrane fibroase intercostale externe. Pa partea anterolateral a cutiei toracice fasciculele musculare sunt orientate oblic n jos, anterior i medial, iar pe partea dorsal oblic n jos i lateral. Prin aciune sunt muchi inspiratori. Muchii intercostali interni, mm. intercostales interni, sunt situai sub cei externi, la fel ntre marginile coastelor adiacente, direcia fasciculelor musculare fiind opus intercostalilor externi. Ei se ntind de la marginea sternului i pn la unghiul coastei. De aici i pn la coloana vertebral ei sunt substituii de membrana intercostal intern. Sunt muchi expiratori. Muchii subcostali, mm. subcostales, sunt situai pe faa intern a poriunii inferioare a toracelui, la nivelul unghiului costal (fig. 116). Fasciculele musculare au aceeai oblicitate ca i intercostalii interni ns se arunc peste una sau dou coaste. Sunt considerai muchi inspiratori. Muchiul transversal al toracelui, m. transversus thoracis, este situat endotoracic i are originea pe apofiza xifoid, pe faa posterioar a corpului sternului i pe cartilajele coastelor VI i VII; fasciculele mus 84

culare se ndreapt n sus i lateral, unde se inser pe cartilajele coastelor II VI. Aciune. Ca i muchii intercostali interni, cobornd coastele, este un muchi expirator.

Fasciile toracelui
n regiunea toracelui deosebim: fascia pectoral superficial, fascia pectoral proprie i fascia endotoracic. Fascia pectoral superficia- Fig. 116. Muchii de pe faa interl reprezint o lamel subire,care n a peretelui anterior al toracelui: acoper glanda mamar, formnd 1 m. transversus thoracis; 2 mm. capsula mamelei, de la care trimi- intercostales interni; 3 diaphragte n interiorul ei septuri conjunc- ma (rezecat); 4 m. transversus abtive, ce separ glanda n lobi. De la dominis; 5 foia posterioar a tecii aceast fascie spre piele, mamilon muchiului drept abdominal. i clavicul pornesc fascicule bine dezvoltate, ce formeaz ligamentele suspensoare ale glandei mamare, ligg. suspensoria mammaria. Fascia pectoral proprie const din trei lamele superficial, profund i lamela toracic a fasciei toracale proprii. Lamela superficial acoper muchiul pectoral mare i se inser pe periostul claviculei i sternului. n anul deltoidopectoral ea concrete cu lamela profund a acestei fascii. Lamela profund este mai pronunat i la nivelul triunghiului clavipectoral se numete fascie clavipectoral, fascia clavipectoralis. Din exterior, muchii intercostali externi, sternul i coastele sunt nvelite de lamela toracic a fasciei pectorale proprii. Fascia endotoracic, fascia endothoracica, nvelete din interior coastele, mm. intercostali interni, subcostali, transversal al toracelui. ntre muchii toracelui se determin dou spaii: - spaiul subpectoral superficial, spatium subpectorale superfi 85

ciale, delimitat de faa posterioar a muchiului pectoral mare i faa anterioar a pectoralului mic; - spaiul subpectoral profund, spatium subpectorale profundum, delimitat de faa posterioar a pectoralului mic i lamela toracic a fasciei pectorale proprii. Ambele spaii sunt cptuite cu esut conjunctiv i adipos, care continu cu esutul celuloadipos al cavitii axilare.

Muchii abdomenului (fig. 115, 117, 119)

Abdomenul reprezint o parte a trunchiului dintre torace i bazin. Limitele peretelui ventral al abdomenului nu corespund limitelor cavitii abdominale, deoarece cranial ea se extinde n cavitatea toracic, iar caudal n cavitatea bazinului. Limita superioar a abdomenului trece de-a lungul aperturii toracice inferioare, iar cea inferioar este reprezentat de linia ce pleac de la creasta iliac i merge de-a lungul ligamentului inghinal i a simfizei pubiene. Limita superioar a cavitii abdominale este reprezentat de muchiul frenic, a crui convexitate ajunge pn la nivelul coastei a V-a, iar limita inferioar se consider a fi apertura superioar a micului bazin. Muchii abdomenului sunt muchi lai i particip la formarea pereilor antero-laterali i pos- Fig. 117. Muchii abdomenului. Din dreapta sunt secionai muteriori ai abdomenului. Dispoziia chii oblici, iar muchiul rect abspaial a muchilor i aponevrodominal este excizat parial: zelor realizeaz, la nivelul perei- 1 intersectio tendinea; 2 m. lor abdominali, chingi musculoa- rectus abdominis; 3 m. obliquus poneurotice care, prin contracie, internus abdominis; 4 m. pyramiacioneaz att asupra coninutului dalis; 5 vagina m. recti abdomiabdominal (presa abdominal), ct nis (peretele posterior); 6 funicui a staticii i dinamicii trunchiu- lus spermaticus; 7 lig. inguinale; lui, n cadrul lanurilor musculare 8 fascia transversalis; 9 linea kinematice. arcuata; 10 linea semilunaris; 11 m. transversus abdominis. 87

Reperele osoase, musculare i cutanate ale toracelui

Pe cutia toracic uor se determin toate coastele, cu excepia coastei I, situat posterior de clavicul, spaiile intercostale, incisura jugular a sternului, manubriul i corpul sternului, apofiza xifoid, arcadele costale i unghiul infrasternal. Un reper deosebit de important este unghiul sternal, deoarece la acest nivel se articuleaz cartilajul coastei a II-a cu sternul i de aici ncepe numrarea coastelor. Cartilajul coastei a VII-a se articuleaz cu unghiul xifocostal. Sunt reliefate contururile muchiului pectoral mare. La nivelul coastelor III VII sunt localizate glandele mamare. Pe faa lateral a toracelui se observ o linie dinat, format la nivelul inseriilor fasciculelor muchilor oblic extern al abdomenului i dinat anterior. n adncitura format de muchii pectorali mari la brbai i mamele la femei se evideniaz anul median anterior. Pielea toracelui este subire. La femei este evident plica i anul submamar. n regiunea posterioar a spatelui se observ anul longitudinal median dorsal, ce corespunde apofizelor spinoase C7 Th, care continu pn n regiunea sacral. Acest an este determinat de proeminena muchiului erector al trunchiului de ambele pri ale coloanei vertebrale, fiind mai pronunat n poriunea sa medie. Apofizele spinoase ale vertebrelor sunt vizibile i palpabile n poziia de flexiune a coloanei vertebrale. Relieful feei dorsale a toracelui este determinat i de gradul de dezvoltare a muchilor trapez, dorsal mare, rotund mare i mic, infraspinat, la fel i de reperele osoase ce proemin sub piele: creasta omoplatului, unghiul inferior i marginea medial a acestui os.
86

Muchii anteriori
Muchiul drept abdominal, m. rectus abdominis, este un muchi lung al peretelui anterior, cu fascicule verticale, situat de o parte i alta a liniei mediane, ntr-o teac fibroas, format de aponevrozele muchilor lai ai abdomenului. Are originea pe faa anterioar a cartilajelor coastelor V VII i pe apofiza xifoid, de unde coboar i se inser pe osul pubis i simfiza pubian. n traiectul su este ntretiat transversal de 3 4 intersecii tendinoase, intersectiones tendineae, care l mpart n 4 5 segmente musculare. De obicei, dou din aceste intersecii se afl mai sus de ombilic, a treia la nivelul ombilicului i a patra, instabil i mai puin pronunat, mai jos de ombilic. Interseciile tendinoase sunt concrescute cu foia anterioar a tecii muchiului drept abdominal, ceea ce contribuie la majorarea forei acestuia. Muchiul piramidal, m. pyramidalis, reprezint un muchi rudimentar, situat anterior poriunii inferioare a muchiului drept, ntre simfiza pubian i linia alb.

Muchiul oblic abdominal intern, m. obliquus internus abdominis, este acoperit de oblicul extern i are originea pe fascia toracolombar, creasta iliac i treimea lateral a ligamentului inghinal; fasciculele musculare posterioare se inser pe marginea inferioar a ultimelor 3 4 coaste. Celelalte fascicule trec ntr-o aponevroz larg, care de-a lungul marginii laterale a muchiului drept se mparte n dou foie, participnd la formarea tecii acestuia. Sub ombilic, fuzionnd, foiele trec anterior de muchiul drept. Muchiul transvers abdominal, m. transversus abdominis, este situat mai profund de oblicul intern i are originea pe faa intern a ultimelor ase coaste, alternnd cu fasciculele diafragmului, pe fascia toracolombar, creasta iliac i pe treimea lateral a ligamentului inghinal. Ajungnd n apropierea marginii laterale a muchiului drept al abdomenului, el trece n aponevroz sub forma unei linii curbe, convex spre lateral, denumit linia semilunar, linia semilunaris. Din muchii oblic intern i transvers pleac fascicule musculare, ce nconjoar cordonul spermatic i testiculul, formnd muchiul cremaster. Muchii posteriori Muchiul ptrat lombar, m. quadratus lumborum, de form patrulater, particip la formarea peretelui posterior al abdomenului. El ocup spaiul dintre creasta iliac i coasta a XII-a, fiind constituit din dou poriuni: - poriunea ventral, care unete creasta iliac cu coasta a XII-a; - poriunea dorsal, format din fascicule musculare cu traiect oblic, cu originea pe creasta iliac i inseria pe apofizele transverse ale vertebrelor lombare.

Muchii laterali
n constituia acestui grup de muchi deosebim o poriune muscular i alta aponevrotic. Aponevrozele lor formeaz teaca muchiului drept al abdomenului i linia alb. Muchiul oblic abdominal extern, m. obliquus externus abdominis, este un muchi lat i superficial cu originea pe faa extern a ultimelor 7 8 coaste, fasciculele cruia alterneaz cu cele ale muchiului dinat anterior. Fibrele sale se ndreapt oblic n jos i medial pentru a trece la nivelul marginii laterale a muchiului drept abdominal n aponevroz. Marginea inferioar a aponevrozei acestui muchi este mai bine dezvoltat i se ntinde de la spina iliac anterioar superioar i pn la tuberculul pubian, formnd ligamentul inghinal, ligamentum inghuinale. n apropierea simfizei pubiene fasciculele aponevrozei formeaz doi pedunculi: pedunculul medial, crus mediale, ce se inser pe faa anterioar a simfizei pubiene; pedunculul lateral, crus laterale, cu inseria pe tuberculul pubian.
88

Aciunea muchilor abdomenului

Prin aciunea lor muchii abdomenului particip la static i micrile trunchiului, la micrile respiratorii i la realizarea presiunii abdo 89

minale. Cnd iau punct fix pe bazin, ei contribuie la efectuarea tuturor micrilor trunchiului, cu excepia extensiei. Flexia trunchiului are loc la contracia bilateral a muchilor drepi abdominali i oblici. La flexia lateral particip muchiul ptrat lombar i muchii oblici, cnd se contract unilateral. La micarea de rotaie particip muchii oblici, cnd se contract de partea opus micrii; de exemplu, muchii oblici din stnga fac rotaia la dreapta i invers. Prin traciunea asupra coastelor ei intervin n micarea de expiraie, fiind antagoniti ai diafragmului. Datorit tonusului i contraciei muchilor abdomenului, se menine poziia normal a organelor cavitii abdominale, se realizeaz participarea lor la miciune, defecaie, precum i la expulzarea ftului la natere.

Fascia endoabdominal acoper din interior pereii cavitii abdominale, componenta principal a creia este fascia transversal, fascia transversalis.

Topografia abdomenului
Teaca muchiului drept abdominal, vagina m. recti abdominis, (fig. 118) este constituit din aponevrozele celor trei muchi lai abdominali, la care deosebim peretele anterior i posterior, structura crora este diferit. Conform particularitilor morfologice, teaca muchiului rect abdominal este mprit n trei segmente: superior, mediu i inferior. n segmentul superior, la nivelul cartilajelor costale V VIII, peretele anterior este format de aponevroza muchiului oblic extern al abdomenului, iar cel posterior de cartilajele acestor coaste. n segmentul mijlociu, de la nivelul cartilajului coastei a VIII i pn la linia orizontal ce trece cu 2 5 cm mai jos de ombilic, peretele anterior este format de aponevroza muchiului oblic extern i lamela anterioar a aponevrozei oblicului intern; peretele posterior fiind constituit de lamela posterioar a oblicului intern i aponevroza muchiului transvers. n segmentul inferior (2 5 cm mai jos de ombilic i pn la simfiza pubian) aponevrozele celor trei muchi abdominali trec pe faa anterioar a muchiului drept abdominal, iar pe partea posterioar este numai fascia transversal. Limita dintre peretele aponevrotic i cel fascial este numit linia arcuata (Dauglasi), concav inferior. Deci, n structura peretelui posterior al tecii muchiului drept al abdomenului deosebim trei segmente: superior cartilaginos, mijlociu aponevrotic i inferior fascial. Teaca aponevrotic, prin particularitile sale morfologice, constituie unitatea funcional a muchilor abdomenului. Peretele anterior al tecii fiind unit intim cu interseciile aponevrotice ale muchilor, mpiedic alunecrile laterale ale acestora n nclinaia lateral a trunchiului. Peretele posterior al tecii nu ader la interseciile tendinoase ale muchiului drept abdominal, ceea ce permite ca un proces inflamator s descind din partea superioar spre simfiza pubian. Aadar, teaca
9

Fasciile abdomenului
n regiunea abdomenului deosebim trei fascii: - fascia superficial a abdomenului, fascia abdominis superficialis; - fascia proprie a abdomenului, fascia abdominis propria; - fascia endoabdominal, fascia endoabdominalis. Fascia superficial a abdomenului este mai bine dezvoltat n regiunea hipogastric, unde se mparte n dou foie, ntre care se gsete esut celuloadipos i venele subcutanate. Fasciculele acestei fascii se deplaseaz pe faa dorsal a penisului (a clitorisului), formnd ligamentul suspensor al penisului (clitorisului). n regiunea inghinal ea este mai groas i concrete cu ligamentele inghinale. Datorit acestei particulariti, hematoamele, abcesele nu coboar pe coaps. Fascia proprie a abdomenului. Conform aezrii celor trei muchi lai, aceast fascie se mparte n trei lamele: lamela superficial, care, acoperind muchiul oblic extern al abdomenului n regiunea inelului superficial al canalului inghinal, formeaz fibrele intercrurale, fibrae intercrurales, nconjoar cordonul spermatic i se continu n fascia cremasteric. Lamela mijlocie acoper muchiul oblic intern, iar cea profund muchiul transvers al abdomenului.
290

drepilor abdominali reprezint o regiune n care se stabilete unitatea activitii muchilor laterali din ambele pri ale abdomenului. Peretele abdominal este constituit din chingi musculo-aponevrotice, ncruciate n direcii oblice, transversale i longitudinale (fig. 118). Prin intermediul tecii aceti doi muchi se afl sub aciunea muchilor laterali sau sprijin prin contraciile lor activitatea acestora. 2 1

3 4

7 6 A

niei albe se afl inelul ombilical, anulus umbilicalis. Are forma unei benzi aponevrotice ce se lrgete la nivelul ombilicului i se ngusteaz n treimea inferioar a abdomenului. Mai sus de ombilic limea liniei albe este 1,5 2,0 cm, la nivelul ombilicului 4 5 cm, iar mai inferior de ombilic 0,5 1 cm. Limea liniei albe prezint particulariti de vrst, sex i tip constituional. Cu vrsta la brbai linia alb se lrgete la nivelul ombilicului i mai superior de el; la femei n regiunea ombilicului i inferior de el. La dolicomorfi linia alb are aspect de o fascie dreapt i tendina de a se ngusta inferior de ombilic. La brahio- i mezomorfi limea maxim a liniei albe este mai jos de ombilic. n genere linia alb la brbai este mai groas i mai ngust dect la femei; mai lat la brahiomorfi i foarte ngust la dolicomorfi. n afar de inelul ombilical, printre fasciculele aponevrotice ale liniei albe apar orificii i fisuri pentru trecerea elementelor vasculonervoase. Se ntlnesc mai frecvent n poriunea superioar a liniei albe. n caz de majorare a presiunii intraabdominale, prin el pot aprea hernii ale liniei albe.

Canalul inghinal
Canalul inghinal, canalis inguinalis, reprezint un interstiiu n poriunea inferioar a peretelui abdominal ventral prin care la brbat trece funiculul spermatic, iar la femei ligamentul rotund al uterului (fig. 119). Lungimea canalului este de 4 5 cm. Acesta este delimitat de patru perei i dou orificii: - peretele anterior, format de aponevroza oblicului extern; - peretele posterior, de fascia transversal; - peretele superior este reprezentat de marginea inferioar a muchilor oblic intern i transvers; - peretele inferior este format de jgheabul pe care-l alctuiete ligamentul inghinal. Inelul inghinal superficial, anulus inguinalis superficialis, este delimitat de trei fascicule ale aponevrozei muchiului oblic abdominal
9

Fig. 118. Schema structurii tecii muchiului drept abdominal: A superior de ombilic: 1 aponeurosis m. obliqui externi abdominis; 2 aponeurosis m. obliqui interni abdominis; 3 aponeurosis m. transversi abdominis; 4 fascia transversalis: 5 m. rectus abdominis; 6 vagina m. recti abdominis (peretele posterior); 7 linea alba. B inferior de ombilic: 1 aponeurosis m. obliqui interni abdominis; 2 aponeurosis m. obliqui externi abdominis; 3 aponeurosis m. transversus abdominis; 4 m. rectus abdominis; 5 fascia transversalis.

Linia alb a abdomenului, linea alba, se formeaz la ncruciarea aponevrozelor celor ase muchi lai ai abdomenului. Este situat ntre muchii drepi ai abdomenului i se ntinde de la xifoidul sternului pn la marginea superioar a simfizei pubiene. Aproximativ la mijlocul li 9

extern: superior de pedunculul medial, crus mediale, inferior de pedunculul lateral, crus laterale; lateral de fibrele intercrurale, fibrae intercrurales, care unesc pedunculii medial i lateral; medial ligamentul reflex, lig. reflexum, format de fibrele inferioare ale aponevrozei muchiului abdominal extern de partea opus. Inelul are un diametru de aproximativ 2 cm i permite ptrunderea n el a pulpei degetului mic. La femei el este de dou ori mai mic dect la brbai. Inelul inghinal profund, anulus inguinalis profundus, are forma unei fante verticale i se afl n regiunea peretelui posterior al canalului inghinal. Fascia transversal, n acest loc fiind foarte subire, la marginile inelului continu pe funiculul spermatic i pe testicul, formnd fascia spermatica interna. Marginea medial a inelului inghinal intern este fortificat de un fascicul de fibre arciforme ce formeaz ligamentul interfoveolar, lig. interfoveolare (lig. Hesselbachii) i de fascicule tendinoase ce se desprind de la aponevroza muchiului transvers al abdomenului, numit falx inguinalis (lig. Henle). 13 7 Fig. 119. Canalul inghinal: 1 m. rectus abdominis; 2 vagina m. recti (lamina anterior); 3 crus mediale; 4 fibrae intercruralis; 5 m. piramidalis; 6 anulus inghuinalis superficialis; 7 crus laterale; 8 lig. 6 reflexum; 9 testis et m. cremaster; 10 funiculus spermaticus; 11 canalis inguinalis; 12 aponeurosis m. obliqui externi abdominis; 13 m. obliquus internus abdominis; 14 m. obliquus externus abdominis. 2
94

Peritoneul, ce acoper faa postero-inferioar a peretelui anterior al abdomenului, formeaz dou fose inghinale: fosa inghinal lateral, fossa inguinalis lateralis, i fosa inghinal medial, fossa inguinalis medialis. Ele sunt delimitate una de alta prin trei pliuri peritoneale ombilicale: plica umbilicalis lateralis, determinat de artera epigastric inferioar; plica umbilicalis medialis, ce conine ligamentul ombilical medial; plica umbilicalis mediana, ce acoper ligamentul ombilical median. Fosetele inghinale laterale se afl lateral de plicile ombilicale laterale i corespund inelului profund al canalului inghinal. Fosetele inghinale mediale corespund inelului superficial al canalului inghinal i sunt delimitate de plicile ombilicale laterale de o parte i cele mediale de alt parte. Aceste fosete sunt puncte slabe ale peretelui abdominal i n anumite condiii (eforturi fizice mari) prin ele pot prolaba viscerele, formnd hernii. Cnd herniile apar prin fosa inghinal lateral (inelul profund), ele se numesc hernii inghinale oblice externe (indirecte), caracterizate prin aceea c pot cobor de-a lungul funiculului spermatic pn la scrot. Dac se fac prin fosa inghinal medial, ele apar imediat la nivelul inelului superficial i se numesc hernii inghinale directe. La ft, ca urmare a descendenei testiculului din cavitatea abdominal n bursele scrotale, se formeaz canalul peritoneo-vaginal ntre cavitatea peritoneal i vaginal a testiculului. Acest canal se nchide dup natere i cele dou caviti se separ. n cazul cnd persist, prin el pot aprea herniile inghino-scrotale congenitale. La ft peretele posterior al canalului inghinal conine fascicule ale muchilor oblic intern i transvers. La nou-nscut cele dou inele ale canalului inghinal se afl la acelai nivel i canalul este mai scurt, reprezintnd una dintre cauzele ce favorizeaz formarea herniei congenitale. n timpul creterii inelul inghinal profund se deplaseaz lateral i n sus ceea ce duce la alungirea canalului. La femei canalul inghinal este mai lung, mai ngust, inelele mai mici.
95

Diafragmul
Diafragmul, diaphragma (m.phrenicus), reprezint un muchi plat de forma unei cupole situat la frontiera a dou caviti (fig. 120,132), care funcioneaz n regimuri de presiune diferite: negativ n cavitatea toracelui i pozitiv n cea abdominal. Datorit superioritii presiunii intraabdominale, diafragmul dobndete forma boltit spre torace. 8

Fig. 120. Diafragmul; aspect inferior: 1 pars sternalis; 2 centrum tendineum; 3 hiatus esophageus; 4 pars costalis; 5 hiatus aorticus; 6 foramen v. cavae;7 trigonum sternocostalis; 8 trigonum lumbocostalis.

Diafragmul este un muchi somatic ce activeaz i zi i noapte; fiind un muchi voluntar, influeneaz nemijlocit frecvena i profunzimea respiraiei. Poziia, structura i funciile diafragmului sunt legate de activitatea organelor cavitii abdominale i toracice i depind de vrst, sex i tipul constituional. Respectiv poziiei, la diafragm deosebim dou poriuni: vertical vertebrolombar, i orizontal sternocondrocostal. Punctul superior al cupolei diafragmului din dreapta se afl la nivelul unirii cartilajului coastei V pe stern, iar din stnga, inferior la
96

nivelul articulaiei sternocostale VI. Datorit acestor particulariti topografice ale diafragmului, volumul cavitii toracice este cu mult mai mic n comparaie cu toracele osos. La fel i cavitatea abdominal depete limitele abdomenului. n spaiul subdiafragmal sunt situate aa organe precum ficatul, stomacul, splina, rinichii i glandele suprarenale. Suprafaa superioar a diafragmului este acoperit de fascia endotoracic, pleur (la periferie) i pericard (n centru), iar faa inferioar de fascia endoabdominal i peritoneu. La nou-nscut i la copii pn la 5 ani diafragmul este aezat mai sus ca la maturi, fapt ce se explic prin poziia orizontal a coastelor n aceast perioad a vieii. Conform particularitilor morfologice, la diafragm deosebim o parte periferic muscular, pars muscularis, i una central aponevrotic, numit centrul tendinos, centrum tendineum. n conformitate cu originea fasciculelor musculare, la diafragm se disting urmtoarele poriuni: lombar, costal i sternal. Partea lombar, pars lumbalis, este localizat n regiunea primelor patru vertebre lombare i perechii a XII-a de coaste. Ea este format din doi pedunculi: drept i stng (crus dextrum et crus sinistrum) cu originea pe faa anterioar a corpurilor primelor 3 4 vertebre lombare, pe discurile intervertebrale corespunztoare i pe arcadele fibroase lumbo-costale medial i lateral, care trec peste muchiul psoas i ptrat lombar. La nivelul primei vertebre lombare fasciculele musculare ale acestor doi pedunculi se ncrucieaz, delimitnd hiatul aortal, hiatus aorticus, prin care trece aorta i ductul toracic. Marginile acestui orificiu sunt delimitate de fascicule fibroase, datorit crora contraciile diafragmului nu se reflect asupra lumenului aortei. Superior i n stnga de hiatul aortal fasciculele musculare ale acestor doi pedunculi formeaz hiatul esofagian, hiatus esophageus, prin care trece esofagul mpreun cu nervii vagi. Fasciculele musculare ale hiatului esofagian ndeplinesc i rol de sfincter, ce regleaz trecerea bolului alimentar n stomac. Cu vrsta are loc lrgirea hiatului esofagian i aortal. O insuficien a hiatului esofagian se observ la copii i la persoanele trecute de 50 de ani.
97

Partea costal, pars costalis, reprezint cel mai vast sector al diafragmului, cu originea pe faa intern a ultimelor ase coaste, de unde fasciculele musculare converg spre centrul tendinos. Partea sternal, pars sternalis, este cea mai mic i are originea pe apendicele xifoid, de unde dup un scurt traiect, fibrele musculare se termin pe partea anterioar a centrului tendinos. ntre poriunile lombar i costal, la fel i ntre cea costal i sternal, se formeaz nite sectoare triunghiulare lipsite de fascicule musculare, unde numai lamelele subiri ale fasciilor endotoracice i endoabdominale, pleura i peritoneul despart cavitatea abdominal de cea toracic. Aceste sectoare reprezint locuri slabe ale diafragmului i sunt numite corespunztor trigon lumbocostal i trigon sternocostal. Aici, n caz de majorare excesiv a presiunii abdominale, sunt posibile hernii diafragmale. Centrul tendinos reprezint o formaiune aponevrotic constituit din ncrucirile fasciculelor aponevrotice ale poriunilor musculare ale diafragmului, n centrul creia se afl orificiul venei cave inferioare, foramen venae cavae. La nou-nscut centrul tendinos este cu mult mai mic dect la adult, deoarece la ei predomin partea muscular. Cu vrsta, datorit intensificrii activitii organelor cutiei toracale, are loc demuscularizarea i majorarea dimensiunilor centrului tendinos. Centrul tendinos al diafragmului, posednd o mare durabilitate, nu se distinge prin elasticitate. Drept urmare, n caz de traume grele, nsoite de traumatizarea diafragmului, mai nti este vizat centrul tendinos. Aciune. Conform particularitilor morfofuncionale, diafragmul reprezint un component activ al mecanismului de integrare i influen reciproc dintre partea somatic a corpului i viscere. Este un organ de consolidare activ a componentelor osoase, articulare i musculare ale trunchiului. Prin contracia acestuia are loc majorarea celor trei diametre ale toracelui: vertical, transversal i antero-posterior. Diafragmul este unicul organ care contribuie: - la meninerea dezechilibrului presiunii n cele dou caviti; - asigur integritatea morfofuncional a viscerelor celor dou caviti; - este considerat a doua inim, graie contraciilor sale ritmice i
98

rolului n circulaia sngelui, favoriznd refluxul sngelui venos de la viscere n vena cav inferioar; - funcia de muchi inspirator; - un organ de suport pentru inim i plmni, pe de o parte, i pentru ficat, stomac, splin i rinichi, pe de alt parte; - contractndu-se simultan cu muchii abdomenului, contribuie la sporirea presiunii intraabdominale; - influeneaz tonusul i motricitatea tubului digestiv; - indirect contribuie la fonaie i circulaia bilei; - prin contraciile sale intervine n importante acte fiziologice: miciune, defecaie, vom, expulzarea ftului din uter, influeneaz dinamica esofagian, prentmpinnd refluxul gastro-esofagian.

Zonele cu rezisten sczut ale pereilor cavitii abdominale

Ca urmare a particularitilor morfofuncionale ale muchilor i aponevrozelor, n pereii cavitii abdominale se creeaz unele zone care predispun la apariia de hernii. Ele sunt dispuse de-a lungul liniei albe, n regiunea inghinal, n regiunea lombar i pe diafragm. Pe peretele anterior al abdomenului sunt urmtoarele zone: - linia alb, partea supraombilical; - zona ombilical; - linia alb subombilical; - linia semilunar Spiegel; - peretele posterior al tecii aponevrotice a muchiului rect al abdomenului inferior de linia arcuat (arcada Douglas); - inelul inghinal superficial; - inelul inghinal profund; - inelul femural. Pe peretele posterior: - triunghiul lombar Petit, unde pot aprea herniile lombare inferioare; - tetragonul lombar Grynfeldt, unde pot aprea herniile lombare superioare.
99

Pe peretele superior: - triunghiul sternocostal Larrey; - triunghiul lombocostal Bochdalek; - hiatul esofagian; - orificiul venei cave inferioare.

Reperele osoase, musculare i cutanate ale abdomenului

Forma i dimensiunile abdomenului variaz n raport cu vrsta, sexul, tipul constituional, postura, starea de plenitudine sau de vacuitate ale viscerelor. La indivizii normoponderali abdomenul are o form cilindric, turtit antero-posterior. La copiii mici el bombeaz supraombilical, din cauza dimensiunilor mari ale ficatului. La obezii de sex masculin, abdomenul este rotunjit, mai proeminent supraombilical, iar la femeile supraponderale, bombarea este mai mult subombilical. La subiecii slabi, peretele anterior este puternic excavat (supt). Limitele peretelui anterior al abdomenului sunt reprezentate prin reperele osoase reliefate sub piele: arcadele costale, unghiul infrasternal i apofiza xifoid a sternului superior i crestele iliace cu spinele iliace i simfiza pubian inferior. De la apofiza xifoid a sternului i pn la simfiza pubian se observ anul median, ce corespunde liniei albe a abdomenului. n regiunea ombilicului acest an este ntrerupt de inelul ombilical, n centrul cruia se afl o proeminen mamelonul ombilical cu cicatricea ombilical. Ultima a luat natere n urma secionrii cordonului ombilical. Aspectul general al ombilicului prezint variaii individuale. De ambele pri ale liniei mediane a abdomenului se reliefeaz doi stlpi verticali ntrerupi de dou anuri transversale ce corespund muchilor drepi i interseciunilor tendinoase, care sunt mai bine pronunate superior de ombilic. n partea inferioar, la nivelul simfizei pubiene, linia median se termin cu o proeminen format din esut adipos, numit muntele Venus. Relieful pereilor laterali sunt determinai de muchii oblici externi ai abdomenului. n partea inferioar, aponevroza acestui muchi for 300

meaz ligamentul inghinal ce se reliefeaz paralel i puin superior de plica inghinal. Relieful peretelui posterior este stabilit de creasta iliac, coasta a XII-a i muchii spatelui. n aceast regiune este bine pronunat anul longitudinal dorsal, ce corespunde apofizelor spinale ale vertebrelor lombare. n regiunea dorsal se reliefeaz rombul lui Michaelis delimitat de patru linii ce unesc patru repere osoase: superior apofiza spinoas a vertebrei L5; inferior vrful coccisului i lateral spinele iliace posterosuperioare. Prin determinarea acestui romb se apreciaz simetria i dezvoltarea oaselor bazinului, date utile n obstetric. Prezena unor modificri n forma rombului reprezint factori de risc pentru o natere normal.

Muchii i fasciile membrului superior

Datorit ortostatismului, membrul superior la om este desprins de sol i n comparaie cu membrul inferior prezint o musculatur mai puin voluminoas n ceea ce privete masa, dar mult mai bogat numeric, mai difereniat, cptnd posibilitatea de a executa micri de o amplitudine, precizie i finee deosebit n urma specializrii sale n procesul muncii. Muchii membrului superior se mpart n patru grupe: 1) muchii centurii scapulare; 2) muchii braului; 3) muchii antebraului; 4) muchii minii.

Muchii centurii scapulare (fig. 121)

Aceti muchi contribuie la joncionarea oaselor centurii cu oasele trunchiului (unire muscular a oaselor synsarcosis), pornind din toate direciile cu originea pe oasele craniului i ale coloanei vertebrale (trapez, dorsal mare, romboizi, levator al scapulei), pe coaste i stern (pectoralul mare, pectoralul mic, subclavicularul, dinat anterior). Muchii menionai, cu aciune asupra articulaiei umrului i a centurii scapulare, au fost descrii n cadrul musculaturii spatelui i a toracelui. Datorit acestor modaliti de acionare, membrul superior a dobndit o
301

mobilitate vast i variat, ctignd i un spor nsemnat de performan i randament. Ceilali muchi, n numr de ase, constituie grupul autohton, cu originea pe omoplat, iar inseria pe extremitatea superioar a humerusului. Ei se gsesc ventral, dorsal, medial i lateral n jurul articulaiei umrului, asupra creia acioneaz determinnd micri ample n jurul celor trei axuri, care trec prin centrul capului humeral. Muchiul deltoid, m. deltoideus, este muchiul care formeaz n partea lateral relieful umrului, fiind situat imediat sub piele. Are form triunghiular, cu baza n sus i vrful n jos, acoperind articulaia umrului anterior, posterior, superior i lateral. Dup origine i direcia fibrelor este format din trei poriuni: clavicular, ce se fixeaz pe marginea anterioar a treimei laterale a claviculei; acromial, pe marginea lateral a acromionului; scapular, cu fixare pe spina scapulei i fascia infraspinat. El se inser pe tuberozitatea deltoidian a humerusului, fiind delimitat de muchiul pectoral mare prin anul delto-pectoral. Inseria deltoidului pe humerus are loc sub cea a pectoralului mare, ceea ce are importan n deplasarea capetelor osoase n caz de fractur a diafizei humerale deasupra tuberozitii deltoidiene. Fragmentul osos inferior se va deplasa n sus fiind tras de muchiul deltoid, iar fragmentul osos superior va fi tras medial de pectoralul mare. Faa profund a deltoidului este separat de articulaia scapulohumeral prin bursa subdeltoidian, bursa subdeltoidea, care se prelungete cu bursa subacromial, bursa subacromialis, situat ntre acromion i ligamentul coracoacromial. Aciune. Sunt posibile contraciile separate ale poriunilor deltoidului, precum i ale muchiului n ansamblu. Poriunea clavicular flecteaz braul i-l rotete n interior, poriunea scapular extenseaz braul i-l rotete spre exterior, iar poriunea medie abduce braul. Contracia total a muchiului abduce braul pn la 700. Muchiul supraspinos, m. supraspinatus, e situat n fosa omonim. Are originea n fosa i fascia supraspinoas, trece pe sub acromion i ligamentul coracoacromial, inserndu-se pe aria superioar a tuberculului mare a humerusului i n capsula articulaiei umrului.
302

10 4 5 7 6

A Fig. 121A. Muchii centurii scapulare i ai braului, aspect anterior: 1 m. subscapularis; 2 foramen trilaterum; 3 m. latissimus dorsi; 4 m. coracobrachialis; 5 caput longum m. tricipitis brachii; 6 caput mediale m. tricipitis brachii; 7 m. biceps brachii; 8 caput longum m. bicipitis brachii; 9 caput breve m. bicipitis brachii; 10 m. deltoideus.

B Fig. 121B. Muchii centurii scapulare i ai braului, aspect posterior: 1 m. supraspinatus; 2 spina scapulae; 3 m. infraspinatus; 4 m. teres minor; 5 m. deltoideus; 6 caput laterale m. tricipitis brachii; 7 caput mediale m. tricipitis brachii; 8 caput longum m. tricipitis brachii; 9 foramen quadrilaterum; 10 foramen trilaterum; 11 m. teres major.

Aciune. mpreun cu muchiul deltoid abduce braul, ntinde capsula articular, evitnd o eventual strangulare a acesteia. Muchiul infraspinos, m. infraspinatus, se ntinde de la fosa i fascia infraspinoas la aria medie a tuberculului mare al humerusului.
303

Aciune. Rotete braul n afar i ntinde capsula articular. Muchiul rotund mic, m. teres minor, este situat imediat dedesubtul muchiului infraspinos, i are originea pe marginea lateral a scapulei i pe fascia infraspinoas, se inser pe faeta inferioar a tuberculului mare humeral i pe capsula articular. Aciune. Este rotator lateral i adductor al humerusului. Muchiul rotund mare, m. teres major. Este situat dedesubtul rotundului mic, cu originea pe unghiul inferior al scapulei i poriunea inferioar a marginii laterale a scapulei. Traverseaz humerusul la nivelul colului chirurgical i se inser pe creasta tuberculului mic al humerusului mpreun cu tendonul muchiului dorsal mare. Aciune. Este rotator medial i adductor al humerusului. ntruct face posibil de a duce minile la spate, a fost numit Muchiul crturarilor. Muchiul subscapular, m. subscapularis, i are originea n fosa subscapular, de unde fibrele converg spre tuberculul mic al humerusului i capsula articular. n regiunea de fixare, ntre tendonul muchiului i capsula articulaiei, se afl bursa subtendinoas a muchiului subscapular, care comunic cu cavitatea articular. Aciune. Este cel mai puternic rotator medial al braului i adductor, cnd braul este ridicat.

Muchii membrului superior liber Muchii braului (fig. 121 )

Muchii braului sunt repartizai n dou grupe: una anterioar, care cuprinde muchii flexori, i alta posterioar, care cuprinde muchii extensori. Cele dou grupe musculare sunt separate de septurile intermusculare medial i lateral. Grupul anterior cuprinde trei muchi: bicepsul brahial, brahialul i coracobrahialul; grupul posterior este reprezentat de doi muchi: tricepsul brahial i anconeul. Muchiul biceps brahial, m. biceps brachii, are originea pe scapul prin dou capete, unul lung i altul scurt. Capul lung, caput longum, pornete de la tuberculul supraglenoidal al scapulei, ptrunde prin capsula articular i strbate articulaia umrului, trece prin anul intertubercular al humerusului i la nivelul poriunii medii a braului se 304

unete cu capul scurt, caput breve, care vine de pe apofiza coracoid a omoplatului. Printr-un tendon comun muchiul se inser pe tuberozitatea radial. Din partea medial a acestui tendon se desprinde o lamel fibroas aponevroza muchiului biceps brahial, aponeurosis m. bicipitis brachii, care se inser pe fascia antebraului. Sub el i au traiectul nervul median i artera brahial. Aciune. Este un flexor al antebraului pe bra. n poziie de pronaie a antebraului are funcie de supinator. Trecnd peste articulaia scapulohumeral, capul lung contribuie la micarea de adducie i flexie a braului, iar cel scurt la abducia braului. Muchiul brahial, m. brahialis, este situat sub biceps, avnd originea pe faa anterioar a treimii medii i inferioare a humerusului i de la septele intermusculare ale braului, ntre inseriile muchilor deltoid i coracobrahial i se inser pe tuberozitatea ulnei. Fasciculele profunde ale muchiului se implic n capsula articulaiei cotului. Aciune. Este un puternic flexor al antebraului pe bra i un tensor al capsulei articulaiei cotului. Muchiul coracobrahial, m. coracobrachialis, este situat la partea superioar i medial a braului, cu originea pe procesul coracoid al scapulei, comun cu capul scurt al bicepsului i se inser pe humerus, inferior de creasta tuberculului mic. Aciune. Este flexor i adductor al braului.

Grupul posterior de muchi ai braului (fig. 121)

Muchiul triceps brahial, m. triceps brachii, ocup partea posterioar a braului i are trei capete de origine, unul pe scapul i dou pe humerus. Capul lung, caput longum, se inser pe tuberculul infraglenoidal al scapulei, trece printre rotundul mic i mare i se inser printr-un tendon plat pe olecranon. Capul lateral, caput laterale, are originea pe faa postero-lateral a humerusului, ntre tuberculul mare i marginea superioar a anului nervului radial i septul intermuscular lateral. Fasciculele musculare, trecnd oblic peste anul nervului radial, l transform ntr-un canal osteo-muscular prin care trec: nervul radial, artera brahial profund i cele dou vene satelite. 305

Capul medial, caput mediale, are originea pe faa posterioar a humerusului situat inferior de anul nervului radial i de la ambele septe intermusculare. Toate cele trei capete la nivelul treimii medii a humerusului n urma fuzionrii se inser printr-un tendon comun pe olecranon. Aciune. Este extensor al antebraului, iar prin capul lung este extensor i adductor al braului. Muchiul anconeu, m. anconeus, este un muchi mic, triunghiular, situat pe faa posterioar a cotului cu originea pe epicondilul lateral al humerusului i inseria la partea superioar a ulnei, capsula articulaiei cotului i fascia antebraului. Aciune. Este un extensor al antebraului i un stabilizator al rotaiei ulnei.

lateral trecnd pe sub muchii laterali ai antebraului unde se inser pe partea mijlocie a feei laterale a radiusului. 19 18 17 16 15 14 13 12 11 10 6 7 8 9 7 10 1 2 3 4 5

1 2 14 3 4 5 13 12 11

Muchii antebraului
Muchii antebraului n marea lor majoritate sunt pluriarticulari, acionnd asupra ctorva articulaii: a cotului, radioulnar, radiocarpian, articulaiile minii i a degetelor. Dup forma sa, majoritatea sunt muchi lungi la care poriunea muscular se afl spre partea proximal a antebraului, iar tendoanele spre partea distal, din ce cauz antebraul n apropierea minii evident se ngusteaz. Conform criteriului topografic, muchii antebraului se mpart n trei grupe: anterioar, posterioar i lateral. Grupa muscular anterioar (fig. 122) Aceast grup este plasat anterior i medial n raport cu scheletul antebraului, fiind format din muchi flexori ai minii i degetelor, i din pronatori. Aceti muchi sunt amplasai n patru straturi, n urmtoarea consecutivitate dinspre suprafa spre profunzime: a) stratul superficial: Muchiul pronator rotund, m. pronator teres, are originea prin dou fascicule: humeral de pe epicondilul medial al humerusului, i septul intermuscular medial al braului i fasciculul coronoidian de pe apofiza coronoidian a ulnei. Printre cele dou fascicule ale muchiului trece nervul median, separat de artera ulnar prin fasciculul coronoidian. Dup fuzionarea celor dou fascicule, muchiul se ndreapt infero 306

A B Fig. 122. Muchii antebraului, aspect anterior: A stratul superficial: 1 epicondylus medialis humeri; 2 m. pronator teres; 3 m. flexor carpi ulnaris; 4 m. palmaris longus; 5 m. flexor digitorum superficialis; 6 retinaculum flexorum; 7 m. palmaris brevis; 8 hypothenar; 9 aponeurosis palmaris; 10 thenar; 11 tendo m. abductoris pollicis longi; 12 m. flexor pollicis longus; 13 m. flexor digitorum superficialis (caput radiale); 14 m. flexor carpi radialis; 15 m. brachioradialis; 16 aponeurosis m. bicipitis brachii (fascia Pirogowi); 17 tendo m. bicipitis brachii; 18 m. brachialis; 19 m. biceps brachii. B stratul profund: 1 brachialis; 2 epicondylus medialis humeri; 3 tendo m. bicipitis brachii; 4 m. flexor digitorum profundus; 5 m. flexor pollicis longus; 6 m. flexor carpi ulnaris; 7 m. pronator quadratus; 8 m. opponens digiti minimi; 9 tendines m, flexoris digitorum profundi; 10 m. opponens pollicis; 11 m. pronator teres; 12 m. brachioradialis; 13 m. extensor carpi radialis longus; 14 m. supinator.
307

8 9

Aciune. Este un pronator al antebraului i al minii, participnd i la flexia antebraului n articulaia cotului. Muchiul flexor radial al carpului, m. flexor carpi radialis, ncepe de pe epicondilul medial al humerusului, fascia antebraului i se inser pe baza osului metacarpian II. Aciune. Este flexor al minii pe antebra i abductor al minii. Muchiul palmar lung, m. palmaris longus, cu originea pe epicondilul medial al humerusului, care dispunnd de un corp muscular scurt i fusiform spre mijlocul antebraului continu cu un tendon aplatizat i subire. Ultimul, trecnd pe deasupra retinaculului flexor, continu n poriunea proximal a aponeurozei palmare. Uneori acest muchi poate lipsi. Muchiul flexor ulnar al carpului, m. flexor carpi ulnaris, are originea prin dou capete unul humeral de pe epicondilul medial al humerusului i fascia antebraului, i cellalt ulnar de pe olecranon i treimea superioar a marginii posterioare a ulnei. n treimea superioar a antebraului ambele capete fuzioneaz i distal, printr-un tendon lung nglobeaz osul piziform, transformndu-l ntr-un os sesamoid i inserndu-se pe baza metacarpianului V i pe crligul osului cu crlig. Aciune. Este un flexor slab al minii i ntinde aponeuroza palmar. Aciune. Este flexor i adductor al minii. b) Stratul al doilea este format de muchiul flexor superficial al degetelor, m. flexor digitorum superficialis, care prezint dou capete de origine: captul humeroulnar, mai voluminos, ce ncepe de la epicondilul medial al humerusului, fascia antebraului, ligamentul colateral ulnar i apofiza coronar a ulnei i captul radial, mai mic, ce ncepe pe cele dou treimi superioare ale marginii anterioare a radiusului. Cele dou capete se unesc, formnd o arcad fibroas, pe sub care trec nervul median i artera ulnar. Masa muscular rezultat din unirea celor dou capete se mparte n patru fascicule musculare, care continu cu patru tendoane cilindrice. Ultimele, mpreun cu tendoanele flexorului profund al degetelor, traverseaz canalul carpal i se ndreapt spre faa palmar a degetelor II V, unde se inser pe baza falangelor medii ale degetelor 2 5.
308

La mijlocul falangelor proximale fiecare tendon se bifurc n doi pedunculi, printre care trece tendonul respectiv al flexorului profund al degetelor. O parte din fasciculele acestor pedunculi se ncrucieaz dorsal de tendonul flexorului profund al degetelor, formnd ncruciarea tendinoas chiasma tendineum. Deci, fiecare tendon al flexorului superficial formeaz la nivelul degetului un inel, prin care trece tendonul corespunztor al flexorului profund. De aici rezult denumirea de tendoane perforante i tendoane perforate. Aciune. Trecnd peste mai multe articulaii el produce flexia falangei mijlocii pe cea proximal, flexia falangei proximale pe metacarp i flexia minii pe antebra. Este un adductor al minii i apropie degetele deprtate.

Stratul al treilea de muchi

Muchiul flexor profund al degetelor, m. flexor digitorum profundus, are originea pe faa anterioar (dou treimi proximale) a ulnei i membrana interosoas a antebraului, mprit n partea inferioar n patru fascicule, care se termin fiecare prin cte un tendon ce trec mpreun cu tendoanele flexorului superficial al degetelor n canalul carpal. La nivelul falangelor proximale tendoanele flexorului profund trec printre tendoanele bifurcate ale flexorului superficial i se inser pe faa anterioar a bazei falangelor distale ale degetelor II V. Aciune. Flecteaz falangele distale ale degetelor II V, degetele i mna. Muchiul flexor lung al policelui, m. flexor pollicis longus, are originea pe faa anterioar a radiusului i pe membrana interosoas, iar inseria printr-un tendon lung, care trece prin canalul carpului pe baza falangei distale a policelui. Aciune. Flecteaz falanga distal, policele i particip la flexia minii.

309

Stratul al patrulea de muchi

Muchiul pronator patrat, m. pronator quadratus, (fig. 123), prezint un patrulater situat n partea inferioar a antebraului, naintea celor dou oase i a membranei interosoase. Are originea i inseria pe faa anterioar a radiusului i ulnei n poriunea distal a lor; fibrele sale au un traiect transversal. Aciune. Este un pronator al minii i antebraului.
Fig. 123. Pronatorul patrat; canalul carpului deschis. 1 m. pronator quadratus; 2 pronator teres; 3 m. supinator; 4 membrana interossea; 5 art. cubiti; 6 art. radioulnaris distalis.

Aciune. Muchiul este extensor i abductor al minii i un flexor al antebraului pe bra i supinator. Muchiul extensor radial scurt al carpului, m. extensor carpi radialis brevis, are originea pe epicondilul lateral al humerusului i se inser pe baza celui de al III-lea os metacarpian. Aciune. Este extensor i abductor al minii. Muchiul supinator, m. supinator, are originea pe epicondilul lateral al humerusului, ligamentul colateral radial, ligamentul anular radial i creasta supinatorie a ulnei. Muchiul are o direcie oblic, fibrele sale nconjoar radiusul i se inser pe faa lui lateral, n partea proximal, deasupra inseriei muchiului pronator rotund. Aciune. Este supinator al antebraului.
Fig. 124. Muchii antebraului, aspect lateral: 1- m. brachioradialis; 2 m. extensor carpi radialis longus; 3 m. extensor carpi radialis brevis; 4 m. extensor digitorum; 5 m. extensor pollicis longus; 6 m. extensor pollicis brevis; 7 m. abductor pollicis longus.

Grupa muscular lateral (fig. 124)

Aceast grup cuprinde patru muchi, care din superficial spre profunzime, sunt urmtorii: brahioradialul, extensorul radial lung al carpului, extensorul radial scurt al carpului i supinatorul. Muchiul brahioradial, m. brachioradialis, 6 proemin sub piele, are originea pe epicondilul lateral al humerusului i inseria pe extremitatea distal a radiusului, deasupra apofizei stiloide. Aciune. Produce flexia antebraului n articulaia cotului, iar cnd antebraul este n pronaie, contribuie la micarea de supinaie i devine pronator cnd antebraul este n supinaie complet. Muchiul extensor radial lung al carpului, m. extensor carpi radialis longus, este situat sub muchiul brahioradial i are originea pe epicondilul lateral al humerusului i septul intermuscular lateral al braului i inseria pe baza osului metacarpian II.
310

Grupa muscular posterioar (fig. 125)

Muchii din aceast grup sunt dispui n dou planuri: superficial i profund. Planul superficial este format din trei muchi care diverg de la epicondilul lateral al humerusului la uln i la oasele minii: extensorul degetelor, extensorul degetului mic, extensorul ulnar al carpului. Planul profund cuprinde patru muchi: abductorul lung al policelui, extensorul lung al policelui, extensorul scurt al policelui, extensorul indicelui. Muchiul extensor al degetelor, m. extensor digitorum, are originea pe epicondilul lateral i pe fascia antebraului, n apropierea articulaiei radiocarpiene, se divide n patru tendoane ce trec pe sub 

retinaculul extensorilor i se inser pe faa dorsal a degetelor II V. Modul de inserie a celor patru tendoane ale muchiului este deosebit, n comparaie cu ceilali muchi ai antebraului: n dreptul feei dorsale a falangei proximale, fiecare tendon se mparte n trei benzi tendinoase, cea mijlocie fixndu-se pe faa dorsal a primei falange, n timp ce celelalte dou benzi, reunite la nivelul feei dorsale a celei de a doua falange, se inser pe baza falangei distale. La nivelul capetelor oaselor metacarpiene tendoanele extensorului sunt legate ntre ele prin puni fibroase transversale conexiuni intertendinoase, connexus intertendineus. Aciune. Extensia degetelor II V i a minii n articulaia radiocarpian. Muchiul extensor al degetului mic, m. extensor digiti minimi, are originea pe epicondilul lateral i inseria se face pe baza falangelor medie i distal ale degetului mic. Aciune. Este extensor al degetului mic i al minii. Muchiul extensor ulnar al carpului, m. extensor carpi ulnaris, are originea pe epicondilul lateral al humerusului, fascia antebraului i capsula articulaiei cotului, iar inseria pe baza osului metacarpian V. Aciune. Este extensor i adductor al minii. Muchiul abductor lung al policelui, m. abductor pollicis longus, i are originea pe faa dorsal a radiusului, membrana interosoas i de pe uln, de unde coboar, trecnd peste muchii extensori radiali ai carpului i se inser pe baza metacarpianului I. Aciune. Abduce policele i mna. Muchiul extensor scurt al policelui, m. extensor pollicis brevis, are aceeai origine i acelai traiect ca i muchiul abductor lung, inserndu-se ns pe baza falangei proximale a policelui. Aciune. Efectueaz extensia falangei proximale i abduce policele. Muchiul extensor lung al policelui, m. extensor pollicis longus, cu originea pe faa posterioar a ulnei i membrana interosoas a antebraului, intersect oblic tendoanele extensorilor radiali i se inser pe baza falangei distale a policelui. Pe partea lateral a articulaiei radiocarpiene tendonul muchiului extensor lung al policelui, pe de o parte, i tendoanele abductorului i extensorului scurt al policelui pe de alt parte, delimiteaz un spaiu triunghiular tabachera anatomic.


18 17 16

1 2 1

3 15 14 13 4 5 6 12 11 10 9 7 8 1 10

3 4 5 6 7 8

B Fig. 125. Muchii antebraului, aspect posterior: A stratul superficial: 1 m. brachioradialis; 2 m. extensor carpi radialis longus; 3 m. extensor carpi radialis brevis; 4 m. extensor digitorum; 5 m. abductor pollicis longus; 6 m. extensor pollicis brevis; 7 m. extensor pollicis longus; 8 m. tendines m. extensoris digitorum; 9 connexus intertendineus; 10 tendo m. extensoris digiti minimi; 11 tendo m. extensoris indicis; 12 - retinaculum extensorum; 13 m. extensor carpi ulnaris; 14 m. extensor digiti minimi; 15 m. flexor carpi ulnaris; 16 m. anconeus; 17 olecranon; 18 m. triceps brachii. B stratul profund: 1 epicondylus lateralis humeri; 2 m. supinator; 3 tendo m. extensoris carpi radilis longi; 4 tendo m. extensoris carpi radialis brevis; 5 m. abductor pollicis longus; 6 m. extensor pollicis brevis; 7 m. extensor pollicis lingus; 8 retinaculum extensorum; 9 m. extensor indicis; 10 m. flexor digitorum profundus.


Aciune. Extensia policelui; policele fiind n abducie, contribuie la micarea de adducie. Muchiul extensor al indecilui, m. extensor indicis, are originea pe faa posterioar a ulnei, de pe treimea ei distal i membrana interosoas, coboar mpreun cu muchiul extensor al degetelor i se inser pe falanga proximal a indicelui. Aciune. Extensia indicelui i a minii.

Muchii minii (fig. 126)

Muchii minii sunt dispui numai pe suprafaa palmar i n spaiile interosoase. Pe faa posterioar mna prezint numai tendoanele muchilor posteriori ai antebraului. Muchii minii (n numr de 19) se mpart n trei grupe: 1) o grup lateral reprezentat de muchii policelui, 4 muchi, care formeaz eminena tenar; 2) o grup medial, reprezentat de muchii degetului mic, la fel 4 muchi, care formeaz eminena hipotenar; 3) o grup mijlocie, situat ntre grupele menionate i format de patru muchi lombricali, trei interosoi palmari i patru muchi interosoi dorsali.

Aciune. Efectueaz opoziia policelui celorlalte patru degete. Muchiul flexor scurt al policelui, m. flexor pollicis brevis, n partea proximal const din dou fascicule: superficial i profund. Capul superficial, caput superficiale, i ia originea de la retinaculul flexor, iar capul profund, caput profundum, de la oasele trapez, trapezoid i metacarpian II i se inser pe falanga proximal a policelui. Printre cele dou capete ale muchiului trece tendonul flexorului lung al policelui.
Fig. 126A. Muchii minii: stratul superficial: 1 m. abductor digiti minimi; 2 m. flexor digiti minimi; 3 m. opponens digiti minimi; 4 mm. lumbricales; 5 vagina fibrosa digitorum magnus; 6 tendines m. flexoris digitorum profundi; 7 tendines m. flexoris digitorum superficialis; 8 m. interosseus dorsalis I; 9 m. adductor pollicis; 10 m. flexor pollicis brevis; 11 m. abductor pollicis brevis; 12 retinaculum flexorum; 13 m. palmaris brevis.

5 2 3

7
A

Muchii eminenei tenare (tenar)

Sunt dispui n trei planuri: din primul plan face parte abductorul scurt al policelui, din planul doi opozantul i flexorul scurt al policelui, iar din planul trei adductorul. Muchiul abductor scurt al policelui, m. abductor pollicis brevis, are originea pe tuberculul scafoidului i poriunea lateral a retinaculului flexorilor i se inser pe partea lateral a falangei proximale a policelui. Aciune. Este abductor i rotator lateral al policelui. Muchiul opozant al policelui, m. opponens pollicis, are originea de la osul trapez i retinaculul flexorilor i se inser pe marginea radial i faa anterioar a primului metacarpian.
4

Aciune. Flecteaz falanga proximal i policele n ansamblu, particip la adducia policelui. Muchiul adductor al policelui, m. adductor pollicis, este situat sub tendoanele muchilor flexori superficial i profund ale degetelor i sub muchii lumbricali. Este format din dou fascicule: unul oblic i cellalt transversal. Fasciculul oblic are originea pe osul capitat i baza oaselor metacarpiene II i III, iar fasciculul transversal de la faa palmar a metacarpianului III. Tendonul comun se inser pe falanga proximal a policelui. Aciune. Adduce policele i particip la flexia lui.
5

Muchii eminenei hipotenare, hypotenar, sunt dispui n trei planuri: n primul plan se gsete muchiul palmar scurt; n planul doi muchii flexor scurt i abductorul degetului mic; n planul trei muchiul opozant al degetului mic.
Fig. 126 B. Muchii minii; stratul profund: 1 m. pronator quadratus; 2 articulationes intercarpea; 3 m. opponens digiti minimi; 4 mm. interossei palmares; 5 tendo m. flexoris digitorum superficialis; 6 tendo m. flexoris digitorum profundi; 7 chiasma tendinum; 8 m. interosseus dorsalis I; 9 m. adductor pollicis (caput obliquum); 10 m. adductor pollicis (caput transversum); 11 m. abductor pollicis brevis secionat; 12 tendo m. flexoris pollicis longi; 13 m. flexor pollicis brevis; 14 m. opponens pollicis.

14

2 3

11 12

4 5

Fig. 127. Muchii i tendoanele dorsale ale minii: 1 tendo m. abductor pollicis longi; 2 tendo m. extensoris pollicis longi; 3 tendo m. extensoris carpi radialis longi; 4 tendo m. extensoris carpi radialis brevis; 5 tendines m. extensoris digitorum; 6 mm. interossei dorsales; 7 connexus intertendineus; 8 tendo m. extensoris carpi ulnaris; 9 retinaculum extensorum

8 4 1 5 6 7 3 2

7
B

Muchiul palmar scurt, m. palmaris brevis, prezint o lam muscular subire, situat n esutul celular subcutanat al hipotenarului. Este un muchi pielos format din fascicule musculare paralele ce pornesc de la retinaculul flexor i se termin pe faa profund a dermului, de-a lungul marginii mediale a eminenei hipotenare. Aciune. Pliseaz pielea eminenei hipotenare. Muchiul abductor al degetului mic, m. abductor digiti minimi, se ntinde de pe osul piziform i retinaculul flexorilor i se inser pe marginea medial a falangei proximale a degetului mic. Aciune. Este abductor i flexor al degetului mic. Muchiul flexor scurt al degetului mic, m. flexor digiti minimi brevis, pornete de la retinaculul flexor i de la crligul osului cu crlig i se inser pe falanga proximal a degetului mic. Aciune. Flecteaz degetul mic.
6

Muchiul opozant al degetului mic, m. opponens digiti minimi, are originea de la retinaculul flexor i crligul osului cu crlig i se inser pe toat ntinderea marginii mediale a osului metacarpian V. Aciune. Efectueaz opoziia degetului mic ctre police.

Muchii regiunii palmare mijlocii

Muchii lumbricali, mm. lumbricales, sunt nite formaiuni musculare fusiforme, situate imediat sub aponevroza palmar, anexate tendoanelor flexorului profund al degetelor, i se inser pe faa dorsal a falangelor proximale II V i expansiunile tendinoase ale extensorului degetelor. Aciune. Sunt flexori ai falangei proximale i extensori (slabi) ai falangelor medii i distale ale degetelor II V. Muchii interosoi, mm. interossei, ocup spaiile intermetacarpiene i se mpart n interosoi palmari i interosoi dorsali. Muchii interosoi palmari, mm. interossei palmares, n numr de trei, ocup poriunea palmar a spaiilor intermetacarpiene 2, 3, 4. Por 7

nesc de la feele laterale ale oaselor metacarpiene II, IV, V i se fixeaz pe faa dorsal a falangelor proximale de la degetele II, IV, V. Muchii interosoi dorsali, mm. interossei dorsales, n numr de patru, ocup cele patru spaii intermetacarpiene, i au originea prin dou capete de la feele contrapuse ale oaselor metacarpiene I V i se inser pe falangele proximale ale degetelor IIV (fig. 127). Aciune. Muchii interosoi palmari efectueaz micarea de adducie (apropiere a degetelor II, IV i V spre degetul mijlociu (III), iar muchii interosoi dorsali abduc degetele I, II, IV, ndeprtndu-le de la degetul mijlociu.

Fasciile i tecile sinoviale ale membrului superior

Fascia superficial, fascia superficialis, a membrului superior reprezint o lamel subire de esut conjunctiv localizat nemijlocit sub esutul subcutanat adipos. Fascia proprie, fascia propria, acoper grupele de muchi sau fiecare muchi n parte, formnd pentru ei teci fibroase sau osteofibroase. Fascia proprie a muchilor centurii scapulare este constituit din patru poriuni. . Fascia deltoid, fascia deltoidea, acoperind muchiul omonim, se divide n dou lamele: una superficial, lamina superficialis, i una profund, lamina profunda. Prima trimite septe n profunzime, ntre fasciculele musculare, i de-a lungul anului deltoidopectoral se unete cu fascia toracelui. Lama profund, desprind muchiul de capsula articulaiei umrului i de muchii infraspinat i rotund mic, n regiunea marginii posterioare a muchiului deltoid se prelungete n fascia brahial i fascia infraspinata. . Fascia infraspinata este bine dezvoltat, are o structur aponevrotic i se inser pe marginile fosei, formnd o teac osteomuscular pentru muchii infraspinat i rotund mic. . Fascia supraspinata, inserndu-se pe marginile fosei, formeaz pentru muchi o teac osteofibroas. 4. Fascia subscapular este mai slab dezvoltat i acoperind muchiul formeaz o teac osteofibroas.
8

Fascia brahial, fascia brachii, nconjoar braul ca un manon. Superior continu cu fascia deltoid, iar distal are inserie pe olecran i pe epicondili, continund cu fascia antebrahial. De pe faa intern a fasciei brahiale se desprind dou lame fibroase rezistente, orientate transversal: septurile intermusculare medial i lateral. Cele dou septe mpart braul n dou loji musculare anterioar i posterioar care comunic prin numeroase orificii strbtute de vase i nervi. Septul intermuscular medial este mai bine pronunat i formeaz o teac fibroas pentru fasciculul vasculo-nervos al braului. Fascia antebrahial, fascia antebrachii, este mai dezvoltat n comparaie cu fascia brahial. n regiunea articulaiei cotului fascia are o structur aponevrotic i servete pentru originea muchilor. n treimea proximal a antebraului fascia este fortificat de fasciculele tendonului muchiului biceps brahial, aponeurosis m. bicipitis brachii (aponeuroza Pirogov). n regiunea articulaiei radiocarpiene fascia se ngroa i se fixeaz pe eminena carpian medial i lateral, formnd retinaculul flexorilor, retinaculum flexorum. n felul acesta retinaculul, trecnd peste anul carpal, formeaz canalul osteofibros carpian, canalis carpi, care conine dou teci sinoviale pentru tendoanele muchilor: teaca sinovial comun a flexorilor superficial i profund ai degetelor i teaca sinovial a tendonului flexorului lung al policelui. Prin acest canal trece i nervul median. Lateral i medial fasciculele fibroase ale retinaculului se dedubleaz, formnd dou canale fibroase: canalul carpi radial, canalis carpi radialis, prin care trece tendonul muchiului flexor radial al carpului, nvelit n teaca sa sinovial, i canalul carpi ulnar, canalis carpi ulnaris, ce conine artera, vena i nervul ulnar. Retinaculul extensor, retinaculum extensorum, este situat pe faa dorsal a carpului, inserndu-se lateral pe radius, iar medial pe uln, piramidal i pisiform. Pe faa profund a retinaculului se desprind lame de esut fibros, care se inser pe crestele osoase i separ ase canale osteofibroase. Prin ele trec tendoanele extensorilor degetelor dotate cu teci sinoviale. Dinspre lateral spre medial aceste canale sunt (fig. 128 ): prin canalul I trec tendoanele abductorului lung i extensorului scurt al policelui; prin canalul II tendoanele extensorilor radiali lung i scurt
9

ai carpului; prin canalul III tendonul extensorului lung al policelui; prin canalul IV tendoanele extensorului degetelor i extensorului indicelui; prin canalul V tendonul extensorului degetului mic; prin canalul VI tendonul extensorului ulnar al carpului. Fasciile minii sunt dispuse att pe faa palmar, ct i pe faa dorsal a minii. Fascia palmar e mai bine pronunat n comparaie cu cea dorsal i este constituit din dou lamele: una superficial i alta profund. n regiunea eminenelor tenar i hipotenar fascia este subire, iar la nivelul grupei mijlocii de muchi mai ngroat, cu caracter de aponevroz, fiind numit aponevroza palmar, aponeurosis palmaris. Ea reprezint o lam fibroas, rezistent, triunghiular, al crui vrf se continu cu tendonul palmarului lung, iar baza corespunde bazei celor patru degete. Aponevroza palmar este situat dedesubtul tegumentului de care este legat prin numeroase tracturi conjunctive. Ea acoper tendoanele flexorilor, vasele i nervii palmari ai minii, fiind format din fibre longitudinale i fibre transversale; joac rolul unui dispozitiv de aspiraie a sngelui venos palmar n venele dorsale ale minii. Unele din fibrele longitudinale continu tendonul palmarului lung, altele provin din retinaculul flexorilor. Ele se ndreapt radiar spre ultimele patru degete, formnd pe partea anterioar a tendoanelor flexorilor bandeletele pretendinoase, unite ntre ele prin lamele intertendinoase, care sunt mai subiri. Fibrele transversale sunt dispuse ntre benzile pretendinoase, fiind acoperite de fibrele longitudinale, cu excepia prii inferioare a aponevrozei palmare, unde se grupeaz sub forma unor panglici subiri, ntinse ntre capetele metacarpienelor II V, formnd ligamentul metacarpian transversal superficial, lig. metacarpeum transversum superficiale. Acest ligament, mpreun cu bandeletele pretendinoase, particip la formarea tecilor osteofibroase pentru tendoanele flexorilor superficial i profund ai degetelor II V. Tecile osteofibroase ale degetelor sunt formate de faa anterioar a falangelor, care este uor concav, i o lam fibroas semicilindric, care se ntinde de la o margine la alta a falangelor, trecnd anterior de tendoane. Tendoanele sunt unite cu faa anterioar a falangelor prin
320

bride membranoase subiri i nguste prin care trec vasele destinate tendoanelor. Aceste bride se numesc mezotendoane. Fasciculele fibroase ale aponevrozei palmare i ale tecilor fibroase ale degetelor se implic n piele, fiind cauza formrii n pielea palmei i a degetelor a unor nulee caracteristice. Fascia palmar profund acoper muchii interosoi desprindu-i de tendoanele flexorilor degetelor. Anterior de capul metacarpienilor ea se ngroa i formeaz ligamentul metacarpian transversal profund. Fascia dorsal a minii, fascia dorsalis manus, const din dou lamele: superficial, subire ce acoper tendoanele extensorilor, i profund, care se formeaz prin lirea fiecrui tendon al extensorului sub forma unei lame aponevrotice, care ader la toate falangele degetelor. Pe marginea acestei lame se inser tendoanele muchilor interosoi i lombricali. Lamela profund a fasciei dorsale a degetelor are rol de a menine poziia dorsal a tendonului extensorului. Dac n-ar fi meninute de aceast fascie, tendoanele ar aluneca pe laturile falangelor. Cu excepia policelui, tendoanele extensorilor sunt unite prin jonciuni fibroase chiasma tendinum.

Tecile sinoviale ale membrului superior (fig. 128)

n timpul contraciei musculare alunecarea tendoanelor este favorizat de ctre tecile sinoviale. Canalul carpal cuprinde dou teci sinoviale una pentru opt tendoane ale flexorilor superficial i profund ai degetelor, vagina sinovialis communis mm. flexorum, i alta pentru tendonul flexorului lung al policelui vagina tendinis m. flexoris pollicis longi. Sinoviala comun a muchilor flexori ia natere la nivelul ultimei falange a degetului V i ajungnd la palm se lrgete, acoperind tendoanele degetelor II, III, IV. Trecnd sub retinaculul flexorilor ea se termin la 3 4 cm deasupra acestuia. La nivelul articulaiilor metacarpofalangiene iau natere tecile sinoviale ale tendoanelor inelarului, mediusului i indexului care continu pn la baza falangelor distale. n limitele poriunilor distale ale oaselor metacarpiene tendoanele flexorilor degetelor II IV nu posed teci sinoviale, fiind nconjurate de esut


conjunctiv lax, localizat sub aponevroza palmar.

Fig. 128 A. Tecile sinoviale ale tendoanelor de pe faa dorsal a minii. 1 vagina synovialis tendinum mm. abductoris pollicis longi et extensoris pollicis brevis; 2 vagina synovialis tendinis m. extensoris pollicis longi; 3 vagina synovialis tendinum mm. extensorum carpi radialium; 4 vagina synovialis tendinum mm. extensoris digitorum et extensoris indicis; 5 vagina synovialis tendinis m. extensoris digiti minimi; 6 vagina synovialis tendinis m. extensoris carpi ulnaris.

4 5

Muchiul flexor radial al carpului prezint o sinovial proprie, independent de cea a tendoanelor flexorilor degetelor, care se ntinde de la nivelul articulaiei radiocarpiene pn la terminarea tendonului. Ea trece prin canalul carpal radial. Pe faa dorsal a carpului, sub retinaculul extensor, n canalele osteofibroase enumerate mai sus, se conin ase teci sinoviale separate. Aceste teci sinoviale ncep proximal, puin deasupra retinaculului extensorilor, i se termin dedesubtul aceluiai retinacul, de regul, fr s ajung la nivelul degetelor.

2 1 A

Topografia membrului superior

Muchii, fasciile i oasele stabilesc n limitele membrului superior orificii, canale, fose prin care trec vase sangvine, nervi, cunoaterea crora este important n cadrul medicinii aplicative. n abducie ntre faa lateral a toracelui i cea medial a treimii superioare a braului se afl fosa axilar, fossa axillaris, delimitat anterior de marginea inferioar a muchiului pectoral mare, iar posterior de marginea inferioar a muchilor dorsal mare i rotund mare. n profunzime, sub piele i fascia axilar, se afl cavitatea axilar, cavum axillare, care are aspectul unei piramide, baza creia este orientat inferolateral, iar vrful superomedial. La ea deosebim patru perei i dou aperturi superioar i inferioar. Peretele anterior este constituit din doi muchi pectorali mare i mic; peretele posterior de muchii dorsal mare, rotund mare i subscapular; peretele medial de muchiul dinat anterior, iar cel lateral de muchii biceps brahial i coracobrahial. Prin apertura superioar, apertura superior, cavitatea axilar comunic cu regiunea gtului. Ea este delimitat anterior de clavicul, medial de prima coast i posterior de marginea superioar a scapulei. Limitele aperturii inferioare, apertura inferior, coincid cu cele ale fosei axilare. Peretele anterior al cavitii este mprit n trei arii triunghiulare, crora topografic le corespund localizarea vaselor sangvine, nervilor, ganglionilor limfatici:


Sinoviala tendonului flexorului lung al policelui ncepe la baza falangei distale, nvelete tendonul pe toat lungimea sa, trece pe sub retinaculul flexorilor i se termin la 2 4 cm deasupra acestuia.
Fig. 128 B. Tecile sinoviale ale tendoanelor de pe faa palmar a minii. 1 vaginae synoviales tendinum digitorum manus; 2 vagina synovialis tendinis m. flexoris pollicis longi; 3 vagina synovialis communis musculorum flexorum.

3 2 B



- triunghiul clavipectoral, trigonum clavipectorale, delimitat superior de clavicul, iar inferior de marginea superioar a pectoralului mic; - triunghiul pectoral, trigonum pectorale, ce coincide cu contururile muchiului pectoral mic; - triunghiul subpectoral, trigonum subpectorale, cu baza orientat lateral se afl ntre marginea inferioar a pectoralului mic (de sus) i marginea inferioar a pectoralului mare (de jos). Pe peretele posterior al cavitii axilare, ntre muchi, se formeaz spaii, orificii; unul situat lateral patrulater, foramen quadrilaterum i altul medial trilater, foramen trilaterum, prin care trec vase sangvine i nervi (fig. 121 ). Orificiul patrulater este delimitat superior de rotundul mic i subscapular; inferior de rotundul mare; medial de capul lung al tricepsului brahial; lateral de colul chirurgical al humerusului. Orificiul trilater este delimitat superior de rotundul mic i subscapular; inferior de rotundul mare; lateral de capul lung al tricepsului brahial. De ambele pri ale muchiului biceps brahial se disting dou anuri: anul bicipital medial, sulcus bicipitalis medialis i anul bicipital lateral, sulcus bicipitalis lateralis. anul medial este mai pronunat, n el se afl pachetul vasculonervos al braului. Superior de deschide n cavitatea axilar. n regiunea posterioar a braului ntre muchiul triceps brahial i anul nervului radial al humerusului se formeaz canalul humeromuscular sau canalul nervului radial, canalis humeromuscularis seu canalis nervi radialis. Orificiul de intrare n acest canal se afl la limita dintre treimea superioar i cea medie a humerusului i este delimitat de humerus, capul lateral i medial al tricepsului. Orificiul de ieire al canalului se afl pe partea lateral a braului, la limita dintre treimea inferioar i medie a humerusului, delimitat de muchii brahial i brahioradial. Prin canal trece nervul radial, artera i venele brahiale profunde. n regiunea cubital anterioar, regio cubitalis anterior se afl fosa cubital, fossa cubitalis, delimitat inferior i lateral de muchiul brahioradial, medial de pronatorul rotund, iar planeul i limita superioa 4

r o constituie muchiul brahial. La fosa cubital se evideniaz dou anuri: cubital anterior medial, sulcus cubitalis anterior medialis, i cubital anterior lateral, sulcus cubitalis anterior lateralis, care trec de ambele pri ale muchiului brahial. n regiunea cubital posterioar, ntre olecranon i epicondilii humerusului, se evideniaz dou anuri: anul cubital posterior medial, sulcus cubitalis posterior medialis, i anul cubital posterior lateral, sulcus cubitalis posterior lateralis. Regiunea cubital posterioar este subcutanat i are mare importan practic pentru explorarea reperelor osoase, n timp ce regiunea cubital anterioar este acoperit de prile moi ale regiunii, ceea ce o face inaccesibil. n flexie maxim liniile care unesc olecranonul i cei doi epicondili formeaz trigonul cubital (trigonul Huetter) important de examinat n caz de luxaie, fractur sau luxaie cu fractur. n extensia cotului aceste repere osoase formeaz linia cubitala (linia Huetter). Dorsal i lateral, n extensia cotului se observ o depresiune foseta radial (sau foseta frumuseii, foarte bine este pronunat la femei). Ea reprezint o dilatare a anului cubital posterior lateral, creia i corespunde n adncime interlinia articular humeroradial; deasupra ei se palpeaz capitulul humeral, iar dedesubtul ei capul radial. n regiunea anterioar a antebraului se afl trei anuri: radial, median i ulnar. anul radial, sulcus radialis, trece printre muchii brahioradial i flexorul radial al carpului; anul median, sulcus medianus, se afl ntre flexorul radial al carpului i flexorul superficial al degetelor; anul ulnar, sulcus ulnaris, lateral este delimitat de flexorul superficial al degetelor, iar medial de flexorul ulnar al carpului. anul ulnar, proximal se unete cu anul cubital posterior medial printr-un canal scurt canalul ulnar, canalis ulnaris, care este delimitat de capsula articulaiei cotului i capetele muchiului flexor ulnar al carpului. n treimea superioar a antebraului, de la anul radial pornete canalul supinator, canalis supinatorius, care trece ntre radius i muchiul supinator. n treimea inferioar a antebraului se afl spaiul celular PirogovParona, delimitat anterior de flexorul profund al degetelor i flexorul
5

lung al policelui, iar posterior de membrana interosoas i pronatorul ptrat. Spaiul Pirogov-Parona, sediul supuraiilor dup panariciu a policelui sau degetului V, incomplet sau tardiv tratate (tecile sinoviale ale acestor degete se termin la acest nivel).

Reperele osoase, musculare i cutanate ale membrului superior

n regiunea membrului superior cu uurin pot fi determinate multiple repere osoase, musculare, cutanate, vasculare. Pe deplin este conturat clavicula, creasta omoplatului, acromionul, unghiul inferior al omoplatului, marginile medial i lateral ale scapulei. Relieful regiunii deltoide este determinat de muchiul deltoid. n abducia membrului superior devine vizibil regiunea axilar, limita anterioar a creia este determinat de marginea inferioar a muchiului pectoral mare, cea posterioar de marginea inferioar a muchiului dorsal mare, medial de coaste i muchiul dinat anterior, iar lateral de muchii braului. Pe faa anterioar a umrului, ntre muchiul deltoid i muchiul pectoral mare, se evideniaz anul deltopectoral, care proximal se lrgete i sub clavicul formeaz triunghiul deltopectoral, iar distal se prelungete cu anul bicipital lateral. n caz de abducie a braului acest triunghi dispare. n regiunea braului, ndeosebi n poziia de flexie n articulaia cotului, este conturat bine muchiul biceps brahial i de ambele margini ale sale anurile bicipitale medial i lateral, care delimiteaz grupul anterior de muchi ai braului de cel posterior. Distal aceste anuri continu n fosa cubital. n treimea inferioar a anului bicipital medial se contureaz vena bazilic, iar n poriunea superioar a acestui an se reliefeaz fasciculul vasculo-nervos principal al membrului superior. n anul bicipital lateral se poate observa relieful albstrui al venei cefalice. n fosa cubital, de ambele pri ale tendoanelor muchilor biceps i brahial, se determin dou anuri cubital anterior medial i cubital anterior lateral, care distal continu n anurile radial i ulnar ale antebraului.
6

Pe partea postero-lateral a articulaiei cotului proemin epicondilii humerusului i olecranonul. De prile laterale ale olecranonului se evideniaz anurile cubitale posterioare medial i lateral. anul cubital posterior medial servete ca reper de acces a nervului ulnar. anul cubital posterior lateral n partea sa distal trece n fosa radial superioar, care la femei este mai profund. Datorit acestui fenomen, regiunea menionat la femei se deosebete printr-o armonie i elegan deosebit i de aceea aceast fos se mai numete foveola frumuseii. Importana aplicativ const n aceea c n ea se palpeaz capul radiusului, articulaia humeroradial i prin ea, evitnd hemoragiile, se poate deschide cavitatea articulaiei cotului. n regiunea proximal a feei anterioare a antebraului se evideniaz dou proeminene musculare: una medial, format de muchii pronator i poriunile superioare ale flexorilor, i alta lateral constituit de muchii brahioradial i extensorii lung i scurt ai carpului. n poriunea distal a antebraului se reliefeaz tendoanele muchilor flexori ai degetelor. n regiunea acestui segment pot fi uor determinate cele trei anuri: radial, ulnar i median, care reprezint nite spaii delimitate de tendoanele muchilor. Aceste anuri servesc ca repere n necesitatea de acces la fasciculele vasculonervoase ale antebraului. Relieful feei posterioare a antebraului depinde de gradul de dezvoltare a muchilor extensori. Faa anterioar a poriunii distale a antebraului (gtul minii) este brzdat de trei plici transversale, accentuate mai bine n flexia minii. Plica superioar este mai slab pronunat i corespunde capului ulnei. Plica inferioar (rascetta) este adnc, ndeosebi la copii, corespunde articulaiei mediocarpiene i se ntinde transversal deasupra eminenelor tenar i hipotenar. Proximal de aceast linie se evideniaz o plic transversal, care se destinde ntre vrfurile apofizelor stiloide ale oaselor antebraului. Pe faa palmar a minii se observ trei proeminene, ce nconjoar o depresiune triunghiular, numit podul palmei, cu baza ndreptat spre degete (fig. 129): eminena tenar sau a policelui, eminena hipotenar
7

sau a degetului mic, i bureletul digito-palmar. Eminenele tenar i hipotenar diverg prin extremitile sale distale i converg proximal spre gtul minii. Eminena tenar este separat de podul palmei prin linia arcuat, linia de opoziie a policelui, linia oblic (linea obliqua), numit linia vieii (linea vitalis), corespunznd originii muchiului adductor al policelui. Ea poate servi ca reper n caz de acces la nervul medianus. n treimea distal a palmei se observ linia de flexiune palmar a ultimelor trei degete (linea transversa distalis palmaris) sau linia lunar (linea mensalis), ce trece transversal de la marginea medial a minii pn la al II-lea spaiu interdigital. ntre aceste dou linii, n mijlocul palmei se ncrucieaz dou linii: linea transversa proximalis palmaris sau linia cefalic (linea cephalica), traiectul asemenea transversal, proximal de precedenta, ce se ntinde de la baza indicelui nspre marginea ulnar a minii; ea servete ca reper n determinarea localizrii arcadei arteriale palmare superficiale. Linia axial (linea axialis) sau linia norocului sau a fortunei (linea fortunae), se ntinde de la rdcina minii, din dreptul eminenei hipotenare nspre degetul mijlociu, intersectndu-le pe cele menionate mai nainte. Fig. 129. Relieful suprafeei palmare a minii: 1 1 pulvinaria phalangei; 2 pli1 1 cae cutaneae interphalangeae palmares; 3 plicae cutaneae palmo2 digitales; 4 bureletul digito-pal3 mar; 5 pulvinaria metacarpo4 digitalia sau monticuli; 6 linea 5 transversa digitalis palmaris seu linea mentalis; 7 linea transver6 7 sa proximalis palmaris seu linea 8 cephalica; 8 linea obliqua, seu 10 linea vitalis; 9 tenar; 10 linea axialis seu linea fortunae; 11 pli9 cae cutaneae carpi proximalis; 12 14 plicae cutaneae carpi media; 13 13 plicae cutaneae carpi distalis 12 11 seu rascetta; 14 hypotenar.
8

Bureletul digito-palmar reprezint o proeminen transversal, situat la frontiera dintre degete i palm i se observ mai bine cnd degetele sunt n semiflexie i apropiate ntre ele. Bureletul digito-palmar corespunde articulaiilor metacarpofalangiene ale degetelor II V. Cnd degetele sunt n extensie forat, n aceast regiune apar patru depresiuni longitudinale separate prin trei eminene adipoase, numite pulvinaria metacarpodigitalia sau monticuli palmari ce corespund spaiilor interdigitale. Ele sunt reprezentate de hernierea esutului adipos palmar prin spaiile intermetacarpiene, proeminene care separ anuri digitale determinate de trecerea tendoanelor flexorilor superficial i profund spre ultimile dou falange distale. La baza fiecrui deget se observ cte o plic, plica de flexiune digito-palmar. Pe suprafaa palmar a degetelor, la frontiera dintre falange se observ plici de flexiune palmar (plicae cutaneae interphalangeae palmares) ce servesc ca reper a articulaiilor interfalangiene. La fiecare deget, n afar de police, se determin cte dou astfel de plici; falangele distale se termin cu nite proeminene, numite pulvinaria falangei. Cunoaterea reliefului pielii feei palmare a minii este important i la consultaiile medico-genetice n determinarea posibilitii apariiei diferitor anomalii n dezvoltarea viitorului copil, ndeosebi dac primul copil s-a nscut cu o oarecare anomalie. n teratologie este utilizat pe larg palmoscopia studierea reliefului pielii de pe palm. Unul din elementele acestui desen complicat reprezint i triadusurile de pe suprafaa palmar a minii. La baza degetelor II, III, IV i V se afl aa-numitele triadusuri digitale, indicate prin literele a, b, c, d. La baza hipotenarului, n apropierea plicii transversale inferioare a antebraului (tascetta), deci la frontiera dintre antebra i mn, se afl triadusul palmar principal indicat prin litera t. n retatologie o importan deosebit reprezint dimensiunile unghiului atd (fig. 130), care de obicei este de 48-500. Acest unghi n norm nu trebuie s depasc 570. Conform abaterilor de la aceste dimensiuni se pot presupune unele anomalii congenitale ascunse. Prezena unor anomalii poate fi indicat i de apariia pe faa palmar a degetelor a unei plici de flexiune palmar (vizibil la degetele V), precum i de modificrile liniilor de flexiune palmar (fig. 131).
9

Deci, modificrile reliefului pielii palmei, majorarea sau micorarea dimensiunilor unghiului atd, apariia sau dispariia unor linii de flexiune palmar pot servi drept indicaii pentru investigaii speciale de determinaa re a unei maladii cromozomiale. d n toate spaiile interdigitale se 1 formeaz cte o plic cutanat din 2 unirea pielii dorsale cu cea palmar. 3 Cea mai dezvoltat este plica dintre 4 police i index. t Pe faa dorsal a minii, ndeosebi 5 n abducia policelui, ntre tendoanele muchilor abductor lung al policelui Fig. 130. Mrimea unghiului i extensor scurt al policelui din partea atd n norm (4) i n cazul radial, i extensorul lung al policelui unor anomalii cromozomiale: din partea ulnar, se observ o depre- 1 Patau; 2 Down; 3 Tursiune, numit tabachera anatomic. n ner; 4 norma; 5 Klinefelter. fundul tabacherei anatomice se gsesc tendoanele celor doi muchi extensori radiali i se pot simi pulsaiile arterei radiale. 1 2

Sub pielea feei dorsale a minii se observ reliefurile albstrui ale venelor dorsale ale minii, la fel i proeminenele tendoanelor extensorilor i anurile dintre ele ce corespund spaiilor intermetacarpiene (bine pronunate n extensia degetelor). Pe faa posterioar a degetelor se observ plici orientate transversal, ce corespund nivelului articulaiilor interfalangiene. Ele mai bine sunt pronunate n dreptul articulaiei dintre falanga proximal i cea mijlocie. Extremitatea distal a ultimei falange se termin cu unghia. n flexiunea degetelor, pe faa dorsal a minii, cele mai proeminente sunt capetele oaselor metacarpiene.

Muchii i fasciile membrului inferior

Muchii membrului inferior topografic se mpart n patru grupe: muchii bazinului, muchii coapsei, muchii gambei i muchii piciorului. Muchii bazinului. Aceti muchi au originea pe oasele bazinului, vertebrele lombare i sacrale i, fiind aezai n jurul articulaiei coxofemurale, se inser pe regiunea superioar a femurului. Sunt muchi scuri, voluminoi i 8 9 puternici.
Fig. 132. Muchii bazinului i ai peretelui abdominal posterior: 7 1 m. quadratus lumborum; 2 m. psoas minor et m. psoas major; 3 m. iliacus; 4 m. ilio- 2 psoas; 5 diaphragma; 6 pars lumbalis; 7 crus dextrum dia- 3 phragmatis; 8 foramen venae 4 cavae inferior; 9 hiatus esophageus; 10 hiatus aorticus; 11 crus sinistrum diaphragmatis. 

10 6 11 1

Fig. 131. Pliurile palmare de flexie la om sntos (1) i la persoan ce sufer de Sindromul Down (2) 330

Muchii bazinului se divid n dou grupe: 1) interni mm. iliopsoas, piriformis, obturatorius internus; 2) externi mm. gluteus maximus, gluteus medius, gluteus minimus, quadratus femoris, gemellus superior, gemellus inferior, tensor fasciae latae, obturatorius externus.

Muchii interni ai bazinului (fig. 132,133)

Muchiul iliopsoas, m. iliopsoas, este un muchi complex, constituit din trei muchi: psoas mare, psoas mic, ntlnit n 30% din cazuri, i muchiul iliac. Muchiul psoas mare, m. psoas major, este singurul muchi care leag membrul inferior de trunchi, are originea pe feele laterale ale corpurilor i apofizelor transversale ale vertebrelor XII toracal i primelor patru lombare. Muchiul psoas mic, m. psoas minor, cnd este prezent, ia natere de pe corpul vertebrei a XII-a toracal i al primei lombare i se inser pe eminena iliopubic prin intermediul arcului iliopectineu. Muchiul iliac, m. iliacus, este un muchi plat, gros, situat lateral de muchiul psoas mare, ocup fosa iliac. Are originea pe dou treimi superioare ale fosei iliace, pe marginea intern a crestei iliace, pe ligamentul iliolombar i cel sacroiliac anterior. Fig. 133. Muchii interni ai bazinuAceti muchi formeaz mpreului: n cu muchiul patrat lombar pe- 1 m. piriformis; 2 lig. sacrospinaretele dorsal al cavitii abdomi- le; 3 foramen infrapiriforme; 4 lig. nale, lund parte la structurarea sacrotuberale; 5 m. obturatorius internus; 6 foramen suprapiriforme. pereilor trunchiului.


Muchiul iliopsoas trece pe sub ligamentul inghinal i se inser printr-un tendon scurt i puternic pe trohanterul mic al femurului. Aciune. Muchiul iliopsoas este pluriarticular, acionnd nu numai asupra articulaiei coxofemurale, ci i asupra articulaiilor intervertebrale, de la ultima vertebr toracal pn la sacrum. Este cel mai important flexor n articulaia coxofemural. Cnd membrul inferior este imobilizat, muchiul flecteaz trunchiul pe coaps, nclinndu-l ventral. n poziia culcat dorsal ridic trunchiul, iar n urma contraciei sale unilaterale, nclin trunchiul de aceeai parte. Muchiul piriform, m. piriformis, are originea pe faa anterioar a sacrului, prsete bazinul prin orificiul ischiadic mare i se inser pe trohanterul mare. Aciune. Este un rotator lateral, abductor i extensor al coapsei. Muchiul obturator intern, m. obturatorius internus, are originea pe marginile orificiului obturat, pe faa intern a membranei obturatorii (exclusiv regiunea anului obturator) i ieind din bazin prin orificiul ischiadic mic se inser n fosa trohanteric. Aciune. Este rotator lateral al coapsei. Muchii externi ai bazinului (fig. 134). Acest grup de muchi sunt dispui n trei straturi: superficial, 2 mediu i profund. Stratul super- 1 ficial cuprinde doi muchi: gluteul 3 mare i tensorul fasciei lata. Muchiul gluteu mare, m. gluteus maximus, este cel mai voluminos i mai puternic dintre aceti muchi i are origine vast de la creasta ilionului, de la faa Fig. 134. Muchii externi ai badorsal a sacrului i coccisului, zinului: de la ligamentul sacrotuberal i 1 m. gluteus medius; 2 m. glufascia toracolombar i se inser teus medius; 3 m. tensor fasciae pe tuberozitatea gluteal i linia latac.


aspr a femurului. Fasciculele superficiale ale tendonului se termin printr-o lam aponevrotic pe marginea posterioar a tractului iliotibial. ntre tendonul muchiului i trohanterul mare se formeaz o burs sinovial, bursa trochanterica m. glutei maximi. Aciune. Gluteul mare este extensor al coapsei, rotator lateral i abductor al membrului inferior. Muchiul tensor al fasciei late, m. tensor fasciae latae, este cuprins ntr-o dedublare a fasciei late cu originea pe spina iliac antero-superioar, care n treimea superioar a coapsei trece n tractul iliotibial al fasciei late (tractus iliotibialis), ce se inser pe condilul lateral al tibiei. Aciune. Prin intermediul tractului iliotibial acioneaz asupra ntregului complex aponevrotic i fascial al coapsei. Este extensor al gambei i uor abductor i rotator medial al coapsei. n stratul mediu se afl un singur muchi: gluteul mijlociu. Muchiul gluteu mijlociu, m. gluteus medius, de form triunghiular, are originea pe faa extern a ilionului, pe creasta ilionului i fascia lat, i se inser pe trohanterul mare. Aciune. Este un abductor i rotator lateral al coapsei prin fasciculele sale dorsale i flexor, precum i rotator medial al coapsei prin fasciculele sale ventrale. Muchii stratului profund sunt situai n partea superioar a feei posterioare a articulaiei coxofemurale n urmtoarea ordine dinspre superior spre inferior: gluteul mic, gemenul superior, gemenul inferior, obturatorul intern i patratul femural (fig. 135 ). Muchiul gluteu mic, m. gluteus minimus, triunghiular, situat sub gluteul mijlociu, are originea pe faa extern a ilionului, pe marginea incizurii ischiadice mari i se inser pe trohanterul mare. Sub tendonul muchiului se afl bursa trochanterica m. glutei minimi. Aciune. Este abductor i rotator medial al coapsei. Muchiul gemen superior, m. gemellus superior, are originea pe spina ischiadic, iar muchiul gemen inferior, m. gemellus inferior, pe tuberozitatea ischiadic. Aceti doi muchi se ndreapt lateral de-a lungul marginilor obturatorului intern i destul de frecvent se unesc ntre ei i, terminndu-se pe tendonul obturatorului intern, se inser pe fosa
4

trohanteric. Aceti muchi sunt considerai ca un singur muchi triceps coxal. Aciune. Cei trei muchi sunt rotatori laterali ai coapsei. Muchiul obturator extern, m. obturatorius externus, are originea pe faa extern a pubisului, a ischionului i a membranei obturatoare, inserndu-se n fosa trohanteric. Aciune. Este rotator lateral al coapsei. Trecnd pe sub colul femural, formeaz mpreun cu ligamentul ischiofemural o ans musculo-ligamentar, contribuind n acest fel la meninerea capului femural n articulaie. Fig. 135. Muchii profunzi ai regiunii Muchiul ptrat femural, fesiere: m. quadratus femoris, are origi- 1 m. gluteus minimus; 2 mm. gemelnea pe tuberozitatea ischionului li superior et inferior; 3 m. quadratus i inseria pe creasta intertrochan- femoris; 4 m. biceps femoris; 5 m. teric a femurului. Este rotator piriformis; 6 m. obturatorius internus; 7 m. gluteus maximus; 8 m. gluteus lateral i adductor al coapsei. Muchii coapsei. Fiind gru- medius. pai n jurul femurului, muchii coapsei sunt repartizai n trei grupe: anteriori (flexori ai coapsei i extensori ai gambei); medial (adductori); posterior (extensori ai coapsei i flexori ai gambei). Muchii anteriori ai coapsei (fig. 136). Muchiul quadriceps femural, m. quadriceps femoris. Denumirea acestui muchi deriv de la cele patru capete de origine: vastul medial, vastul lateral, vastul intermediar i dreptul femural. Muchiul drept femural, m. rectus femoris, ia natere prin dou tendoane scurte i puternice: un tendon vertical, care se inser pe spina iliac antero-inferioar, i altul orizontal, care se inser pe marginea
5

superioar a acetabulului. La locul de origine se afl o burs sinovial.

Fig. 136. Muchii anteriori i mediali ai coapsei: 1 m. iliopsoas; 2 m. pectineus; 3 m. adductor longus; 4 m. adductor magnus; 5 m. gracilis; 6 septum intermusculare femoris mediale; 7 canalis adductorius; 8 lamina vastoadductoria; 9 m. vastus medialis; 10 m. rectus femoris; 11 m. sartorius.

11

1 2

10

Muchiul vast lateral, m. vastus lateralis, are originea pe buza lateral a 9 6 liniei aspre, pe baza trohanterului mare i septul intermuscular lateral. 7 Muchiul vast medial, m. vastus me8 dialis, are originea pe buza medial a liniei aspre i septul intermuscular medial. Muchiul vast intermediar, m. vastus intermedius, are originea pe faa anterolateral a treimii superioare a femurului i pe septul intermuscular lateral. Tendoanele terminale ale celor patru poriuni musculare se unesc la civa centimetri deasupra patelei, formnd tendonul quadricepsului, ce se fixeaz pe patel. Expansiunile fibroase ale tendoanelor distale nglobeaz patela, o depesc inferior i formeaz ligamentul patelar, care poate fi considerat tendonul de inserie al ntregului quadriceps, iar patela un os sesamoid mare. Aciune. Este un puternic extensor al gambei, fiind practic unic i de nenlocuit pentru aceast aciune. Muchiul drept femural este biarticular, fiind singurul corp muscular din quadriceps ce acioneaz asupra articulaiei coxofemurale i prezint o aciune de flexie a coapsei pe bazin. Muchiul croitor, m. sartorius, este cel mai lung muchi din corpul omenesc, strbtnd n diagonal regiunea ventral a coapsei. Are
6

3 4 5

originea pe spina iliac anterioar superioar i dup un traiect spiralat n jurul muchiului quadriceps se inser pe tuberozitatea tibiei i fascia gambei. Tendonul terminal al muchiului este situat anterior de tendoanele muchilor gracilis i semitendinos cu care constituie aa-numita laba de gsc superficial, pes anserinus superficialis, sub care se afl bursa sinovial, bursa anserina. 10
Fig. 137. Muchii posteriori ai coapsei: 1 m. gluteus maximus; 2 tractus iliotibialis; 3 m. biceps femoris; 4 fossa poplitea; 5 m. plantaris; 6 m. gastrocnemius (caput laterale), 7 m. gastrocnemius (caput mediale) 8 semimembranosus; 9 m. semitendinosus; 10 m. adductor magnus; 11 m. gracilis.

9 11 8

Aciune. Fiind un muchi biarticular, 7 efectueaz flexia coapsei i a gambei, rotaia medial a gambei i rotaia lateral cu abducia coapsei. Muchii mediali ai coapsei (fig. 138). Aceast grup cuprinde muchii adductori, reprezentai prin adductorul lung, adductorul scurt, adductorul mare, pectineu i gracilis. Primii trei sunt suprapui antero-superior, fiind denumii n ordinea suprapunerii. Muchii regiunii mediale ai coapsei sunt dispui pe trei planuri: 1) un plan superficial reprezentat de lungul adductor, pectineu i gracilis; 2) un plan mijlociu reprezentat de scurtul adductor i 3) un plan profund reprezentat de adductorul mare. Muchiul pectineu, m. pectineus, are originea pe creasta i ramura superioar a pubisului i se inser pe creasta pectineului. Aciune. Este adductor i flexor al coapsei. Muchiul adductor lung, m. adductor longus, este situat imediat dedesubtul pectineului cu originea pe suprafaa extern a ramurii su 7

4 5 6

perioare a pubisului i se inser pe poriunea mijlocie a liniei aspre a femurului. Aciune. Este un adductor i flexor al coapsei, avnd i o aciune mai redus de rotaie lateral. Muchiul adductor scurt, m. adductor brevis, are originea pe suprafaa unghiular i ramura inferioar a pubisului i se inser pe poriunea superioar a liniei aspre a femurului. Aciune. Este adductor i rotator lateral al coapsei, exercitnd i o aciune de flexie a coapsei. Muchiul adductor mare, m. adductor magnus, are originea pe ramura inferioar a pubisului, pe tuberozitatea i ramura ischionului i se inser pe toat nlimea liniei aspre. Aciune. Este cel mai puternic adductor al coapsei, fiind n acelai timp i singurul extensor din acest grup muscular. Muchiul gracilis, m. gracilis, este situat la partea medial a coapsei i se ntinde de la simfiza pubian i ramura inferioar a pubisului pn la suprafaa medial a extremitii superioare a tibiei i tuberozitatea tibial. Aciune. Este un muchi biarticular, care este activ n flexia coapsei; dac genunchiul este extins, este adductor al coapsei i rotator medial al femurului. Asupra articulaiei genunchiului este un flexor i rotator medial al gambei. Muchii posteriori ai coapsei (fig. 137). Regiunea posterioar a coapsei cuprinde trei muchi biarticulari, cu origine comun pe tuberozitatea ischiadic, n poriunea superioar fiind acoperii de muchiul gluteu mare. Muchiul semitendinos, m. semitendinosus, n treimea inferioar a coapsei continu cu un tendon lung i subire, care se inser pe partea superioar a feei mediale a tibiei i pe tuberozitatea tibial, contribuind mpreun cu muchii croitor i gracilis la formarea labei de gsc. Aciune. Este extensor al coapsei i flexor al genunchiului; cnd gamba este flectat, este rotator medial al genunchiului. Muchiul semimembranos, m. semimembranosus, cu originea pe tuberozitatea ischionului prin intermediul unei membrane tendinoase
8

ngroate, care se continu apoi cu o membran larg, care la mijlocul coapsei trece n corpul muscular. Tendonul terminal gros i rezistent d o expansiune tendinoas, formnd la inseria pe tibie pes anserinus profundus. Se mparte n trei fascicule. Unul din fascicule se prelungete distal i se unete cu ligamentul colateral tibial al genunchiului; al doilea se continu n fascia muchiului popliteu; al treilea fascicul, numit tendonul recurent, constituie ligamentul popliteu oblic al articulaiei genunchiului. Aciune. Semimembranosul are o aciune asemntoare cu a semitendinosului. Muchiul biceps femural, m. biceps femoris, este un muchi voluminos format din dou capete: capul lung, caput longum, sau ischiadic, cu originea pe tuberozitatea ischionului, i capul scurt, caput breve, sau femural cu originea pe treimea mijlocie a liniei aspre i septul intermuscular lateral. Printr-un tendon comun, muchiul se inser pe capul fibulei i condilul lateral al tibiei. Aciune. Realizeaz flexia gambei n articulaia genunchiului; cnd gamba este flectat, o rotete n afar. mpreun cu ali muchi ai grupului posterior realizeaz extensia coapsei. Muchii gambei. Muchii gambei se mpart n trei grupe: anterioar, lateral i posterioar. Aceste grupe musculare sunt separate prin scheletul gambei, membrana interosoas i septurile musculare anterior i lateral. Muchii anteriori ai gambei (fig. 138 ). Muchiul tibial anterior, m. tibialis anterior, fiind cel mai medial muchi din grupul anterior, are originea pe condilul lateral, pe faa lateral a tibiei, membrana interosoas i fascia gambei. Fasciculele musculare la nivelul treimei distale a gambei continu cu un tendon care trece pe sub retinaculul superior i inferior al extensorilor, se ndreapt spre marginea medial a piciorului i se inser pe faa medioplantar a cuneiformului medial i n partea infero-medial a bazei primului metatarsian. Aciune. Este un flexor dorsal al piciorului, cruia i imprim i o micare de adducie i rotaie medial (supinaie).
9

Muchiul extensor lung al halucelui, m. extensor hallucis longus, situat lateral de tibialul anterior, are originea de la poriunea mijlocie a feei anterioare a fibulei i membrana interosoas. Tendonul muchiului, fiind ntr-o teac sinovial, trece pe sub retinaculul extensor superior i inferior i se inser pe falanga distal a halucelui, dnd i dou expansiuni ce se inser pe marginile primei falange.
Fig. 138. Muchii gambei, aspect anterior: 1 m. tibialis anterior; 2 m. extensor hallucis longus; 3 retinaculum extensorum superius; 4 retinaculum extensorum inferius; 5 m. extensor digitorum longus; 6 m. peroneus longus.

6 1 5 2 3
2

Muchiul peronier lung, m. peroneus longus, are originea pe capul fibulei, treimea proximal a fibulei, pe fascia i septurile intermusculare ale gambei. Tendonul muchiului, ocolind postero-inferior maleola lateral i fiind coninut n aceeai teac osteofibroas cu peroneul scurt, trece printr-un an pe faa lateral a calcaneului, fiind fixat pe os de ctre retinaculul peronier inferior. n regiunea plantar tendonul muchiului peronier lung are un traiect oblic, se angajeaz n anul cuboidului i se inser pe osul cuneiform medial i primul os metatarsian.
Fig. 139. Muchii gambei, aspect lateral: 1 m. peroneus longus; 2 m. tibialis anterior; 3 m. extensor hallucis longus; 11 4 m. extensor digitorum longus; 5 retinaculum extensorum superius; 6 retinaculum extensorum inferius; 7 retinaculum peroneorum inferius; 8 retinaculum 1 peroneorum superius; 9 m. peroneus 10 brevis; 10 m. soleus; 11 m. gastrocnemius.

Aciune. Efectueaz extensia ha3 lucelui i flexia dorsal a piciorului, 4 4 imprimndu-i n acelai timp o micare de rotaie medial. Muchiul extensor lung al degetelor, m. extensor digitorum longus, are originea pe condilul lateral al tibiei, pe dou treimi superioare ale fibulei, pe poriunea superioar a membranei interosoase i fascia gambei. Tendonul muchiului, trecnd sub retinaculul extensor, se mparte n patru tendoane, care se inser la baz falangelor medii i distale ale degetelor II V. De la poriunea distal a muchiului se separ un fascicul muscular, numit m. peroneus tertius, tendonul cruia se inser pe faa dorsal a bazei celui de al cincilea metatarsian. Aciune. Este extensor al degetelor, flexor dorsal al piciorului, cruia i imprim i o micare de abducie i rotaie lateral. Muchii laterali ai gambei (fig. 139). Aceast grup cuprinde doi muchi peronier lung i peronier scurt situai pe faa antero-lateral a fibulei, ntre septurile intermusculare anterior i lateral.
340

2 4

3 Muchiul peronier scurt, m. pero5 6 neus brevis, fiind situat sub peronierul 8 lung, are originea pe 2/3 inferioare ale fi- 7 bulei, pe septurile intermusculare i fascia gambei. Tendonul, ocolind maleola lateral, se fixeaz pe tuberozitatea celui de al cincilea metatarsian. Aciune. Ambii muchi peronieri contribuie la flexia plantar, proneaz piciorul, ridicnd marginea lui lateral, fiind n acelai timp i abductori ai piciorului. Muchii contribuie la creterea concavitii bolii plantare, ntresc bolta piciorului n sens longitudinal i transversal. mpreun cu muchiul tibial anterior, peronierul lung formeaz o ching ce susine bolta piciorului.
4

Muchii posteriori ai gambei (fig. 140). Fiind n numr de opt, sunt situai n dou planuri: superficial i profund. Planul superficial cuprinde un singur muchi tricepsul sural, m. triceps surae, ce reprezint o mas muscular voluminoas care determin proeminena posterioar a gambei. Se compune din muchii gastrocnemian i solear, situai superficial, i muchiul plantar situat profund. 6 1 5

1 2 3

1 4

4 A B

Fig. 140. Muchii gambei. Aspect posterior:A muchiul gastrocnemian; B muchiul solear; C muchii profunzi. A: 1 m. plantaris; 2 caput laterale m. gastrocnemii; 3 m. soleus; 4 tendo calcaneus; 5 caput mediale m. gastrocnemii; 6 fossa poplitea. B: 1 m. plantaris; 2 canalis cruropopliteus (orificiul superior); 3 m. soleus; 4 tendo calcaneus; 5 m. popliteus. C: 1 m. tibialis posterior; 2 m. flexor hallucis longus; 3 retinaculum flexorum; 4 m. flexor digitorum longus; 5 m. popliteus. 4

Muchiul gastrocnemian, m. gastrocnemius, este biarticular format la origine din dou capete: medial, caput mediale, i lateral, caput laterale, cu inserie pe epicondilii femurului. Cele dou capete fuzioneaz n partea inferioar ntr-un singur corp muscular pentru a se insera printr-un tendon comun cu solearul, numit tendonul lui Achille. Acesta este tendonul cel mai voluminos din organism, coboar vertical, ngustndu-se, atingnd limea sa minim la nivelul articulaiei talocrurale, apoi se lrgete i se inser pe tuberozitatea calcaneului. Fibrele tendonului nu sunt rectilinii, fiind dispuse n spiral. La nivelul feei posterioare a calcaneului, ntre tendon i os, se interpune bursa sinovial a tendonului calcanean, bursa sinovialis tendinis calcanei. Muchiul solear, m. soleus, lat, situat anterior celui gastrocnemian, uniarticular cu inseria proximal pe capul i treimea superioar a corpului fibulei i linia solearului tibiei. Lama tendinoas terminal se unete cu cea a gastrocnemianului i se fixeaz pe tuberozitatea calcaneului. Aciune. n totalitate, tricepsul este extensor (flexor plantar), adductor i rotator medial (supinator) al piciorului. Prin contracie separat capul lateral al gastrocnemianului produce o uoar rotaie medial a gambei, iar capul medial o uoar rotaie lateral a gambei. Muchiul plantar, m. plantaris, este un muchi rudimentar, poate lipsi, cu un venter muscular fusiform, scurt i un tendon lung, situat ntre gastrocnemian i solear. Are originea pe condilul lateral al femurului. Aciune. Are o aciune auxiliar tricepsului, iar cnd ia punct fix pe calcaneu este tensor al capsulei articulaiei genunchiului. Planul profund este format din patru muchi, acoperii de tricepsul sural i desprii de el prin lamina profund a fasciei proprii. Ei sunt aranjai astfel: mai medial se afl flexorul lung al degetelor, mai lateral flexorul lung al halucelui; ntre ei tibialul posterior; muchiul popliteu, aezat n partea superioar a gambei, posterior de articulaia genunchiului. n afar de muchiul popliteu, ceilali trei muchi sunt pluriarticulari i se inser la nivelul regiunii plantare a piciorului. Muchiul popliteu, m. popliteus, este situat profund pe faa posterioar a articulaiei genunchiului, avnd originea pe condilul lateral al
4

femurului i capsula articular, au inserie pe buza superioar a liniei solearului. Aciune. Flecteaz gamba pe coaps i i imprim o micare de rotaie medial (pronaie). Muchiul flexor lung al degetelor, m. flexor digitorum longus, inseria proximal are loc pe faa posterioar a tibiei, treimea mijlocie de la fascia gambei. Tendonul muchiului alunec posterior maleolei mediale, ntr-o teac osteo-fibroas proprie, postero-lateral de tendonul tibialului posterior. Ocolind sustentaculum tali, tendonul descrie n unghi ascuit cu faa inferioar a tendonului flexorului lung al halucelui, se divide n patru tendoane separate, care se inser pe baza falangelor distale ale degetelor II V. Aciune. Este un flexor al degetelor; flecteaz piciorul i l rotete n exterior, fiind totodat susintor al bolii piciorului. Muchiul flexor lung al halucelui, m. flexor hallucis longus, are originea pe dou treimi inferioare ale fibulei i septul intermuscular posterior. Tendonul su trece, ca i cele ale flexorului lung al degetelor, posterior de maleola medial. Strbate planta n partea medial i se inser pe falanga distal a halucelui. Aciune. Flecteaz halucele, particip la flexia, supinaia i adducia piciorului; menine bolta plantar. Muchiul tibial posterior, m. tibialis posterior, este situat nemijlocit pe membrana interosoas, ntre flexorul lung al degetelor medial i flexorul lung al halucelui dispus lateral. Are originea pe membrana interosoas i dou treimi superioare ale tibiei i fibulei. Continu cu un tendon ncruciat n partea inferioar a gambei cu flexorul lung al degetelor. Tendonul coboar, nconjurnd marginea posterioar a maleolei. Este situat ntr-o teac osteofibroas proprie i se inser pe tuberozitatea osului navicular, trimind expansiuni fibroase spre faa plantar a piciorului, spre cele trei cuneiforme, cuboid i extremitatea posterioar a metatarsienilor 2, 3, 4. Aciune. Este cel mai puternic supinator i adductor al piciorului, n acelai timp i cel mai slab flexor plantar. mpreun cu tendonul muchiului fibular lung, alctuiete un susintor al bolii piciorului.
44

Muchii piciorului. Topografic deosebim muchii dorsali i muchii plantari ai piciorului. Muchii regiunii dorsale a piciorului (fig. 141). Muchiul extensor scurt al degetelor, m. extensor digitorum brevis, este situat dedesubtul tendoanelor extensorilor, cu originea pe faa dorsal a calcaneului, acoperind faa dorsal a scheletului piciorului i articulaiile acestuia. Muchiul se mparte n trei fascicule care se continu cu cte un tendon pentru degetele 2 4. Aceste tendoane se altur marginii laterale a tendoanelor muchiului extensor lung al degetelor i se inser pe baza falangelor medii i distale. 1
Fig. 141. Muchii regiunii dorsale a piciorului: 4 1 retinaculum extensorum superius; 2 tendo m. tibialis anterior; 3 tendo m. extensoris hal- 3 lucis longi; 4 retinaculum extensorum inferius; 5 5 tendo m. extensor digitorum longus;6 m. ex- 8 tensor hallucis brevis; 7 mm. interossei dorsales; 8 m. extensor digitorum brevis.

2 6

Aciune. Ia parte la extensia degetelor. Muchii plantari (fig. 142). Muchii regi7 unii plantare se mpart n trei grupe: medial, lateral i mijlocie. n grupa medial se gsesc muchii care acioneaz asupra halucelui. Muchiul abductor al halucelui, m. ab3 ductor hallucis, este cel mai medial i superficial muchi al regiunii, cu originea pe tuberozitatea calcaneului, pe retinaculul flexorilor i aponevroza plantar. Se inser pe baz falangei proximale a halucelui. Aciune. Este abductor i flexor al halucelui i contribuie la meninerea bolii plantare. Muchiul flexor scurt al halucelui, m. flexor hallucis brevis, are originea pe faa inferioar a cuneiformilor 2 i 3, pe cuboid i liga 45

mentele acestei regiuni i se inser pe sesamoidul medial al articulaiei metatarsofalangiene a halucelui i pe baza primei falange.

1 7 6 1 2 3 4 5 7 2 3 4 5 6 1 5 4 2 3

Fig. 142. Muchii regiunii plantare: A muchii superficiali; B muchii profunzi (muchiul flexor scurt al degetelor este excizat); C muchii profunzi plantari (sunt excitai muchii flexor scurt al degetelor i patrat plantar). A: 1 tendo m. flexoris hallucis longi; 2 m. flexor hallucis brevis; 3 m. flexor digitorum brevis; 4 m. abductor hallucis; 5 aponeurosis plantaris; 6 m. abductor digiti minimi; 7 mm. flexor digiti minimi. B: 1 tendo m. flexoris hallucis longi; 2 mm. lumbricales; 3 m. flexor hallucis brevis; 4 m. flexor digitorum longus; 5 quadratus plantae; 6 m. abductor hallucis; 7 m. flexor digiti minimi. C: 1 m. adductor hallucis (caput transversum); 2 m. flexor hallucis brevis; 3 m. adductor hallucis (caput obliquum); 4 mm. interossei plantares; 5 m. flexor digiti minimi.

Aciune. Este flexor al halucelui i contribuie la meninerea bolii plantare. Muchiul adductor al halucelui, m. adductor hallucis, prezint dou capete de origin unul oblic i altul transversal. Cel oblic ncepe pe osul cuboid, cuneiform lateral, pe bazele oaselor metatarsiene II, III i IV. Capul transvers are originea pe capsula articulaiilor metatarsofa 46

langiene III V. Ambele capete se unesc ntr-un tendon comun care se fixeaz pe baza falangei proximale a halucelui. Aciune. Este adductor al halucelui. Are rol principal, ndeosebi prin capul transversal, n meninerea bolii plantare n sens transversal. Grupa plantar lateral Muchiul abductor al degetului mic, m. abductor digiti minimi, are originea pe tuberozitatea calcaneului i aponevroza plantar i se inser pe partea lateral a falangei proximale a degetului mic. Aciune. Este abductor i flexor al degetului mic i contribuie la meninerea bolii plantare. Muchiul flexor scurt al degetului mic, m. flexor digiti minimi brevis, are originea pe baza metatarsianului V, pe aponevroza plantar, pe ligamentul plantar lung i se inser pe baza primei falange a degetului mic. Aciune. Este flexor al degetului mic i contribuie la meninerea bolii plantare n sens longitudinal. Grupa plantar mijlocie Muchiul flexor scurt al degetelor, m. flexor digitorum brevis, se afl nemijlocit sub aponevroza plantar. Are originea pe tuberozitatea calcaneului i aponevroza plantar i prin patru tendoane se fixeaz pe falangele mijlocii ale degetelor II V. La nivelul degetelor, cele patru tendoane sunt strbtute de tendoanele flexorului lung al degetelor. Aciune. Flecteaz degetele II V i mpreun cu aponevroza plantar are rol n meninerea boltei plantare n sens longitudinal. Muchiul patrat al plantei, m. quadratus plantae, numit i accesorul flexorului lung al degetelor, se gsete sub flexorul scurt al degetelor i are originea prin dou capete medial i lateral, de la suprafaa inferioar i medial a calcaneului. Ambele capete se ndreapt anterior i formeaz un corp muscular unic, care se inser distal pe tendonul flexorului lung al degetelor la nivelul mpririi acestuia n cele patru tendoane terminale. Aciune. Ia parte la flexia degetelor. Muchii lombricali, mm. lumbricales, sunt n numr de patru, subiri, fusiformi. Plecnd de pe tendoanele flexorului lung al degetelor se
47

ndreapt spre marginea medial a falangelor bazale ale degetelor II - V. Trimit i o expansiune dorsal slab care intr n componena aponevrozei dorsale a piciorului. Aciune. Flecteaz falangele proximale i extind falangele mijlocii i distale ale degetelor II V. Muchii interosoi, mm. interossei, sunt cei mai profunzi din regiunea plantar i ocup spaiile intermetatarsiene respective. Sunt patru dorsali i trei plantari. Muchii interosoi plantari, mm. interossei plantares, au originea pe partea lateral a metatarsienelor III V i se inser pe suprafaa medial a falangelor proximale ale degetelor III V i pe aponevroza dorsal a piciorului. Aciune. Apropie degetele III V de axul piciorului i flecteaz falangele proximale ale acestor degete. Muchii interosoi dorsali, mm. interossei dorsales, au origine dubl de pe feele care se privesc ale metatarsienelor I V. Tendoanele se inser pe baza falangelor proximale i pe tendoanele extensorului lung al degetelor. Aciune. ndeprteaz degetele de axul piciorului i flecteaz falangele bazale ale degetelor. Fasciile membrului inferior. Muchii membrului inferior sunt nvelii de o fascie, care n partea superioar se continu cu fasciile trunchiului, iar n partea inferioar se termin cu fasciile degetelor. Fascia este unic, ns datorit unor particulariti pe care le prezint n diferite segmente ale membrelor inferioare, ea se descrie separat. Fascia iliac, fascia iliaca, acoper muchiul ilio-psoas pe toat suprafaa lui, prezentnd o poriune a fasciei endoabdominale. Inferior fascia iliac se ngroa mult, ader intim de poriunea lateral a ligamentului inghinal, iar n poriunea medial a ligamentului ptrunde n profunzime de-a lungul marginii mediale a muchiului iliac i se inser pe eminena iliopubic, formnd arcul iliopectineu, arcus iliopectineus. Arcul iliopectineu este o poriune ngroat a fasciei iliace, care separ spaiul dintre ligamentul inghinal i marginea anterioar a coxalului n dou lacune: muscular i vascular. Mai jos de ligamen 48

tul inghinal, acoperind m. iliopsoas i m. pectineus, fascia poart denumirea de fascia iliopectinea. n regiunea triunghiului femural fascia se mparte n dou foie: superficial i profund. Foia profund trece posterior de artera i vena femural, iar cea superficial anterior de ele i lateral de vena femural se termin cu o margine liber semilunar, numit marginea falciform, margo falciformis, ale crei extremiti sunt numite cornul superior i cornul inferior, cornu superius i cornu inferius. Ele delimiteaz hiatul safen, hiatus safenus, prin care trece vena safen mare pentru a se vrsa n vena femural. Cornul superior se inser pe ligamentul inghinal i ligamentul lacunar. Poriunea fasciei lata, care acoper hiatul safen, se numete fascia cribroas, fascia cribrosa, deoarece este perforat de multiple vase sangvine i limfatice. Fascia gluteal, fascia glutea, numit i fascia fesier, acoper mai nti poriunea anterioar a muchiului gluteu mijlociu, fiind foarte groas, cu aspect aponeurotic i servind ca suprafa de inserie pentru acest muchi. Continundu-se inferior cu tractul iliotibial, este considerat ca originea lui mijlocie aponevrotic. La marginea superioar a gluteului mare ea se mparte n trei foie: superficial, mijlocie i profund. Foia superficial acoper gluteul mare i se continu cu fasciile regiunilor vecine. Foia mijlocie acoper faa profund a gluteului mare, iar la marginea inferioar a acestuia se unete cu foia superficial, formnd teaca muchiului. Ambele foie trimit septuri musculare ntre fasciculele muchiului. Foia profund, subire, acoper gluteul mijlociu, gemenii i ptratul femural. Ea este ntrerupt deasupra i dedesubtul piriformului pentru a permite trecerea vaselor i nervilor. ntre foia mijlocie i cea profund exist un esut celular dezvoltat, numit stratul subgluteal, care comunic cu bazinul prin orificiul ischiadic mare, cu fosa ischio-rectal prin orificiul ischiadic mic, iar inferior, de-a lungul nervului ischiadic cu esutul celular al coapsei. n jos fascia gluteal continu cu fascia lat a coapsei. Fascia lat, fascia lata (fig. 143), nconjoar muchii coapsei ca un manon. Are o structur aponevrotic, formnd teci pentru vase i muchi, iar n profunzime septuri intermusculare. Antero-superior fas 49

cia lat se inser pe ligamentul inghinal, postero-superior continu cu fascia gluteal, iar inferior se inser pe faa anterioar a patelei, pe fibul, pe tuberozitatea i pe condilii tibiei continundu-se cu fascia crural; posterior continu cu fascia poplitee. Adaptndu-se solicitrilor mecanice, poate avea o grosime variabil, fiind foarte groas n partea lateral, unde formeaz tractul iliotibial i mult mai subire n partea medial i cea posterioar. 1 2 3 5

Fig. 143. Fascia lat; coapsa dreapt: 1 lig. inguinale; 2 funiculus spermaticus; 3 fascia lata; 4 tr. iliotibialis; 5 fascia cribrosa.

nvelind musculatura coapsei, fascia lat prin intermediul expansiunilor fibroase fixate pe femur desparte grupele de muchi, formnd teci osteofibroase. Una din ele septul intermuscular lateral se fixeaz de-a lungul marginii laterale a liniei aspre, desprind muchiul quadriceps femural de muchii posteriori ai coapsei. Septul intermuscular medial se inser pe marginea medial a liniei aspre i desparte quadricepsul femural de muchii adductori. Fascia lat mai formeaz i teci izolate pentru muchii croitor, gracilis i tensorul fasciei late. Fascia gambei, fascia cruris, pe faa posterioar const din dou foie: una superficial, care acoper tricepsul crural, i alta profund, situat ntre muchiul precedent i stratul profund al muchilor posteriori ai gambei. De la faa lateral a gambei fascia trimite dou septe in 350

termusculare care se fixeaz pe fibul: septul intermuscular anterior, ce trece anterior de muchii peronei i septul intermuscular posterior, aflat posterior de aceiai muchi. Se formeaz astfel trei loje musculare: una anterioar, ntre faa lateral a tibiei i septul intermuscular anterior, n care se gsesc muchii anteriori, o loj lateral, ntre cele dou septuri intermusculare, ce conin muchii peronieri, i o loj posterioar. n jumtatea superioar a gambei fascia crural formeaz prin dedublare n jurul venei safene mici un canal, care la nivelul fosei poplitee se lrgete brusc. Deci, n regiunea poplitee se pot deosebi dou fascii, superficial i profund, ntre care se afl poriunea terminal a nervului cutanat femural posterior i vena safena mic. Fascia crural este format din fascicule longitudinale i circulare, avnd grosime i rezisten variabile n diferitele sale segmente, n raport cu traciunile mecanice exercitate asupra sa. n partea anteroinferioar a gambei fascia prezint o ngroare transversal, ce formeaz retinaculele extensorilor, flexorilor i retinaculele superior i inferior ale peronierilor. Ele se formeaz acolo unde tendoanele muchilor gambei i schimb direcia n calea lor spre picior, avnd rol mecanic n meninerea acestor tendoane. Aceste retinacule i teaca sinovial mpiedic ndeprtarea tendoanelor acestor muchi de planul osos n timpul contraciei musculare i asigur alunecarea tendonului n sens longitudinal. Fascia piciorului, fascia pedis. Deosebim fascia dorsal a piciorului, fascia dorsalis pedis, constituit din dou foie: una superficial, foarte subire, i alta profund (fascia interosoas), care acoper muchii interosoi dorsali i concrete cu periostul oaselor metatarsiene. ntre aceste foie trec tendoanele extensorilor lung i scurt ale degetelor, vase sangvine i nervi. Pielea suprafeei plantare a piciorului este concrescut cu aponevroza plantar, care reprezint o poriune a fasciei proprii plantare. Aponevroza plantar, aponeurosis plantaris, este o formaiune triunghiular, groas i rezistent, care fiind mai scurt dect regiunea plantar contribuie la meninerea pasiv a bolii piciorului i protejeaz vasele i nervii de comprimare. Ea se extinde de pe tuberozitatea calcaneului
5

pn la nivelul articulaiilor metatarsofalangiene, unde este mai lat, mai subire i se mparte n cinci fascicule. Aceste fascicule n regiunea degetelor se fixeaz pe pereii tecilor fibroase. Aponevroza plantar prezint dou feluri de fibre: longitudinale i transversale. Fibrele transversale sunt diseminate n grosimea aponevrozei, fiind mai abundente n partea anterioar. La nivelul capetelor oaselor metatarsiene fasciculele fibroase transversale formeaz ligamentul metatarsian transversal superficial. De la marginile aponevrozei plantare pleac n profunzime dou septuri fibroase intermusculare: septul intermuscular plantar medial i septul intermuscular plantar lateral. Aceste septuri mpart regiunea plantar n trei loje: medial, mijlocie i lateral. Septele intermusculare sunt incomplete i lojele comunic ntre ele prin intermediul orificiilor vaselor, nervilor, muchilor i tendoanelor. Septul intermuscular medial este traversat de pachetul vasculo-nervos plantar medial, de fasciculul lateral al flexorului scurt i de adductorul halucelui. Aponevroza plantar, legndu-se cu tegumentul prin numeroase fascicule i lame fibroase, compartimenteaz esutul subcutanat ntr-un sistem de areole. Paniculul adipos plantar, numit pernua subcutanat plantar, are rol mecanic n susinerea presiunilor, fiind mai gros la nivelul principalelor puncte de sprijin ale piciorului. Bursele, canalele osteo-fibroase i tecile sinoviale ale membrului inferior. La membrul inferior numrul burselor sinoviale, n comparaie cu membrul superior, este cu mult mai mare. Ele sunt n numr de peste 30, dezvoltarea lor fiind variabil att n ceea ce privete numrul, ct i dimensiunile. Bursele sunt anexate fie muchilor, fie tendoanelor, favoriznd alunecarea acestora pe suprafaa oaselor. Prin suprasolicitare mecanic ele se pot irita i inflama, formnd aa-numitele bursite. O parte din ele sunt independente, iar altele comunic cu cavitatea articular din vecintate. Spaiul sub retinaculul inferior al extensorilor se mparte prin septuri n patru canale osteofibroase (fig. 144). Prin canalul medial trece teaca sinovial a muchiului tibial anterior care are o aezare proximal fa
5

de celelalte teci sinoviale, depind marginea superioar a retinaculului superior al extensorilor, iar distal pn la vrful maleolei mediale. Prin al doilea canal trece teaca sinovial a extensorului lung al halucelui, ce se extinde de la nivelul marginii proximale a retinaculului extensor inferior i pn la baza oaselor metatarsiene. Prin al treilea canal, situat mai lateral, trece teaca sinovial a muchiului extensor lung al degetelor, care are aceeai extindere ca i extensorul lung al halucelui. 2 1 3 4 5 6

12

11

10

Fig. 144. Tecile sinoviale ale piciorului (aspect lateral): 1 tendo m. peroneus longus; 2 m. peroneus brevis; 3 retinaculum extensorum superius 4 vagina synovialis tendinum mm. peroneorum; 5 retinaculum peroneorum superius; 6 retinaculum extensorum inferius; 7 vagina synovialis tendinum m. extensoris digitorum pedis longi; 8 vagina synovialis tendinum musculi extensoris hallucis longi; 9 tendoanele m. extensor lung al degetelor; 10 musculus extensor digitorum brevis; 11 tendo musculus peroneus brevis; 12 retinaculum peroneorum inferius.

Posterior de canalul mijlociu se afl al patrulea canal prin care trec vase sangvine (artera i vena dorsal a piciorului) i nervul fibular profund. Sub retinaculul flexorilor mai trec patru canale osteofibroase: trei pentru tendoanele muchilor i unul pentru vase sangvine i nervi (fig. 145). Prin primul canal, situat, posterior de maleola medial, trece teaca sinovial a tendonului muchiului tibial posterior; prin al doilea canal 5

alunec teaca sinovial a flexorului lung al degetelor; prin al treilea canal trece teaca sinovial a flexorului lung al halucelui. Limita proximal a acestor teci sinoviale se afl la 3 5 cm superior de apexul maleolei mediale, iar distal la nivelul articulaiei cuneo-naviculare. Al patrulea canal este destinat arterei i venei tibiale posterioare i nervului tibial. 14 13 12 11 9 10 1

3 4 5

ne i pn la falangele distale alunec n tecile sinoviale ale degetelor piciorului. Tendoanele extensorilor i peronierilor posed mezouri, mesotendineum, de-a lungul tecilor sinoviale corespunztoare. La tendoanele flexorilor, trecerea lamelei parietale a tecii sinoviale pe tendon are loc numai pe alocuri; la flexorul lung al halucelui i tibialul posterior mezouri se formeaz numai la extremitile tecilor sinoviale. Tecile sinoviale plantare ale degetelor posed mezouri pe toat lungimea lor.

Topografia membrului inferior

Elementele topografice ale bazinului. Muchiul piriform, trecnd prin orificiul ischiadic mare, nu-l ocup complet, lsnd deasupra i dedesubtul lui dou spaii: orificiul suprapiriform (foramen suprapiriforme) i orificiul infrapiriform (foramen infrapiriforme). Prin ele, din cavitatea bazinului trec vase i nervi ce se ramific n regiunea fesier i a membrului inferior liber. anul obturator al pubisului, fiind completat inferior de membrana obturatoare i muchiul obturator intern, se transform n canalul obturator (canalis obturatorius), prin care trec vasele i nervii omonimi. Canalul are o lungime de 2 3 cm, este ndreptat oblic n jos i medial i face comunicare ntre bazinul mic i coaps.

7 6
Fig. 145. Tecile sinoviale ale piciorului (aspect medial): 1 musculus flexor digitorum longus; 2 tendo calcaneus; 3 vagina synovialis m. flexor hallucis longus; 4 vagina synovialis musculus tibialis posterior; 5 vagina synovialis m. flexor digitorum longus; 6 tendo m. tibialis anterior; 7 m. abductor hallucis; 8 tendo m. extensor hallucis longus; 9 vagina synovialis m. extensor hallucis longus; 10 retinaculum mm. extensorum inferius; 11 vagina synovialis m. tibialis anterior; 12 retinaculum mm. extensorum superius; 14 tibia.

Posterior de maleola lateral, sub retinaculul superior al peronierilor, se afl teaca sinovial comun a acestor muchi (fig. 144), care proximal urc pn la 3 4 cm deasupra vrfului maleolei. La nivelul retinaculului inferior teaca sinovial comun se mparte corespunztor celor dou tendoane ale peronierilor. Teaca sinovial a peronierului scurt se termin la nivelul marginii anterioare a retinaculului peronier inferior. Peronierul lung este prevzut n traiectul su plantar cu o teac sinovial independent, care ncepe la intrarea tendonului n anul cuboidului i se termin la nivelul inseriei metatarsiene a tendonului. Patru tendoane ale muchiului flexor lung al degetelor i tendonul flexorului lung al halucelui de la nivelul capetelor oaselor metatarsie 54

Topografia coapsei
Cavitatea bazinului mare comunic cu regiunea anterioar a coapsei prin intermediul a dou lacune, aezate posterior de ligamentul inghinal (fig. 146). Ele sunt desprite prin arcul iliopectineu (arcus iliopectineus), care trece de-a lungul marginii mediale a muchiului iliopsoas i se termin pe eminena iliopectinee. Lateral de acest arc se afl lacuna muscular, lacuna musculorum, prin care din cavitatea bazinului mare pe regiunea anterioar a coapsei trece muchiul iliopsoas i nervul femural. Lacuna muscular este
55

delimitat de ligamentul inghinal situat anterior, marginea anterioar a ilionului situat posterior i arcul iliopectineu dispus medial. 1 3 8 7

9 12

14 13 2 10 11 6 4 5

Fig. 146. Lacunele vascular i muscular (dup Heinx Feneis): 1 spina iliaca anterior superior; 2 arcus iliopectineus; 3 lig. inguinale; 4 anulus femoralis; 5 lig. lacunare; 6 ramus inferior os pubis; 7 vena femoralis; 8 artera femoralis; 9 lacuna musculorum; 10 lacuna vasculorum; 11 lig. pectinati; 12 n. femoralis; 13 m. iliopsoas; 14 ganglion limfatic.

De partea medial a arcului iliopectineu se afl lacuna vascular, lacuna vasorum, prin care trec artera i vena femural, vasele limfatice. Ea este limitat anterior de ligamentul inghinal; lateral de arcul iliopectineal; medial de ligamentul lacunar; postero-inferior de ligamentul pectineal, care acoper faa superioar a ramurii superioare a pubisului. De partea medial a lacunei vasculare este localizat inelul femural intern, (anulus femoralis), care conine esut conjunctiv, septul femural, septum femorale, care nu-i altceva dect o poriune a fasciei endoabdominale, lax n acest loc.
56

Inferior la acest inel ader un ganglion limfatic (Pirogov), iar din partea cavitii abdominale este acoperit de peritoneu i fascia transversal. Inelul femural este delimitat: anterior de ligamentul inghinal; posterior de ligamentul pectineal; medial de ligamentul lacunar; lateral de vena femural. Triunghiul femural, trigonum femorale (sau Scarpe), se afl pe partea anterioar a coapsei i este delimitat: sus - ligamentul inghinal, lateral muchiul croitor; medial muchiul adductor lung. n limitele acestui triunghi se observ dou anuri: 1 anul iliopectineu, sulcus iliopectineus, delimitat lateral de muchiul iliopsoas i medial de muchiul pectinat; 2 anul femural anterior, sulcus femoralis anterior, o prelungire a anului iliopectineu, mrginit medial de muchii adductori lung i mare, lateral de muchiul vast medial. Planeul triunghiului, numit i fossa iliopectinea, este format de muchii iliopsoas i pectinat. Prin aceste anuri trece fasciculul vasculo-nervos al coapsei. n regiunea triunghiului femural, n caz de prolabare a herniilor femurale, se formeaz canalul femural, canalis femoralis, care n norm lipsete. n canalul femural distingem trei perei: anterior, format de ligamentul inghinal i cornul superior al marginii falciforme a fasciei lata; lateral, format de vena femural, i posterior fascia pectinata, ce reprezint lamina profund a fasciei lata. Orificiul intern al canalului este inelul femural, descris mai sus, iar orificiul extern corespunde hiatului safen delimitat lateral de marginea falciform; superior de cornul superior al marginei falciforme; inferior de cornul inferior i medial de fascia pectinat. Canalul adductor, canalis adductorius, (canalul femuropopliteu sau Gunter), unete regiunea anterioar a coapsei cu fosa poplitee, prin care trece artera i vena femural i nervul safen. Canalul reprezint o continuare a anului femural anterior i posed trei perei: medial, format de muchiul adductor mare; lateral de vastul medial, i anterior de lamina vastoadductoria, intercalat ntre aceti doi muchi. n canalul adductor deosebim trei orificii: 1 superior sau de intrare n canal, delimitat de elementele ce formeaz canalul; 2 inferior sau de ieire, numit hiatus tendineus, deoarece trece printre fasciculele muchiului
57

adductor mare; 3 orificiul anterior, aflat pe lamela fibroas, prin care trec nervul safen, artera i vena descendent a genunchiului.

Reperele osoase, musculare i cutanate ale membrului inferior

Conformaia general i relieful membrului inferior depind de gradul de dezvoltare al musculaturii. n regiunea centurii pelviene, n pofida prezenei unui strat muscular masiv de care este nconjurat, se contureaz creasta ilionului i trohanterul mare. Superior de acest trohanter se observ o depresiune plan, mai bine pronunat la brbai, fossa retrotrochanterica, ce corespunde poriunii tendinoase a muchilor fesieri. Trohanterul mare reprezint un reper important utilizat n explorarea membrului inferior n cazul luxaiilor coxofemurale i a fracturilor de femur. Regiunile fesiere sunt desprite prin fisura interfesier sau intergluteal; la frontiera cu coapsa este bine pronunat plica fesier, dispus transversal, n adncul creia, de partea medial, se palpeaz tuberul ischionului. La frontiera dintre coaps i peretele anterior al abdomenului se evideniaz plica inghinal, inferior de care se observ fosa iliopectinee, unde poate fi palpat pulsaia arterei femurale. Relieful feei anterioare a coapsei este determinat de gradul de dezvoltare a capetelor muchiului quadriceps al femurului. n flexiunea genunchiului se reliefeaz muchiul croitor, pe marginea superioar a cruia se observ anul femural anterior, care n treimea mijlocie a coapsei servete ca reper de acces la vasele femurale. Pe faa lateral a coapsei se reliefeaz muchiul tensor al fasciei late cu tractul iliotibial. Pe faa posterioar a coapsei se observ dou proeminene una lateral, determinat de bicepsul femural, i alta medial format de muchii semimembranos i semitendinos. ntre aceste dou proeminene se contureaz anul femural posterior. n regiunea articulaiei genunchiului, pe faa posterioar n semiflexie, se reliefeaz fosa poplitee i tendoanele care o delimiteaz, unde unghiul superior este conturat lateral de bicepsul femural, iar medial de tendoanele muchilor semimembranos i semitendinos; unghiul inferior de capetele muchiului gastrocnemian. Relieful regiunii anterioare a articulaiei este determinat de patel, tendonul quadricepsului femural, ligamentul patelei. Tendonul rotulian este pe larg utilizat n practica
59

Topografia gambei
Fosa poplitee, fosa poplitea, de form romboid, se afl posterior de articulaia genunchiului. Unghiul superior este delimitat lateral de bicepsul femural, iar medial de muchiul semimembranos. Unghiul inferior se afl ntre capetele muchiului gastrocnemian; planeul fosei este prezentat de planul popliteu al femurului i capsula articulaiei genunchiului. Posterior fosa poplitee este acoperit de fascia proprie. Aceast fos conine esut adipos, ganglioni limfatici. De la unghiul superior spre cel inferior trec vase sangvine i nervi. Canalul cruropopliteu, canalis cruropopliteus (canalul Gruber), ncepe de la unghiul inferior al fosei poplitee i este delimitat anterior de muchiul tibial posterior, iar posterior de muchiul solear. Prin canal trec nervul tibial, artera i venele tibiale posterioare. n treimea mijlocie a gambei de la acest canal se ramific canalul musculoperonier inferior, canalis musculoperoneus inferior, delimitat de fibul, flexorul lung al halucelui i muchiul tibial posterior. Prin el trec artera i vena fibular. n treimea superioar a gambei, ntre fibul i muchiul peronier lung, se formeaz canalul musculoperonier superior, canalis musculoperoneus superior. n el ptrunde nervul fibular comun, unde se divide n nervii fibular superficial i profund. Topografia piciorului n regiunea plantar, corespunztor traiectului vaselor i nervilor, de ambele pri ale muchiului flexor scurt al degetelor, se disting dou anuri plantar lateral i plantar medial. anul plantar lateral, sulcus plantaris lateralis, este delimitat de flexorul scurt al degetelor i abductorul degetului mic. anul plantar medial, sulcus plantaris medialis, se afl ntre acelai flexor i muchiul abductor al halucelui.
58

neurologic. Percuia acestui tendon n poziia de flexie n articulaia genunchiului duce la contracia cuadricepsului i extinderea gambei. Prin acest procedeu se exploreaz segmentele L L4 ale mduvei spinrii. De prile laterale se proemin condilii i epicondilii femurului, condilii tibiei i capul fibulei. Inferior de capul fibulei, avnd un traiect spiralat, trece nervul peroneu comun. Pe faa ventral a gambei este puternic pronunat tuberozitatea tibiei i marginea ventral a diafizei acestui os, care fiind situat nemijlocit sub piele este foarte dureroas la lovituri. n poriunea distal a gambei sunt reliefate sub piele maleolele medial i lateral. Lateral de marginea anterioar a tibiei proemin grupul de muchi extensori ai gambei, tendoanele crora n flexiunea dorsal a piciorului sunt bine conturate sub piele n regiunea gleznei. Pe faa lateral a gambei se observ proeminena muchilor peronieri, ndeosebi la statul pe vrful degetelor sau purtnd nclminte cu tocuri nalte. La brbai axul longitudinal al coapsei formeaz cu cel al tibiei un unghi deschis lateral de 1700, iar la femei de 1500. n cazul depirii acestor dimensiuni, membrele inferioare sunt dispuse sub form de X genu valgum, sau genu varum O n cazul micorrii unghiului. Relieful feei postero-superioare a gambei este determinat de capetele muchiului gastrocnemian, iar postero-inferior de tendonul lui Achile de ambele pri ale cruia se reliefeaz fosele retromaleolare medial i lateral. n norm, pe marginea medial a piciorului se observ bolta, iar pe marginea lateral sunt conturate tuberozitatea i capul metatarsianului V, iar la marginea medial capul i baza metatarsianului I. Pe faa dorsal a piciorului se observ tendoanele extensorilor degetelor, iar ntre ele nite adncituri ocupate de muchii interosoi dorsali. Pe faa plantar se determin dou proeminene una anterioar metatarsian i alta posterioar calcanean. Pe faa dorsal a degetelor, la nivelul articulaiilor interfalangiene, proemin capetele falangelor. Falangele distale ale degetelor pe faa dorsal se termin cu unghii, iar pe faa plantar posed nite pernue, bine dezvoltate, de esut celuloadipos. La nivelul articulaiilor interfalangiene pe faa plantar se observ pliuri transversale i nite adncituri.
360

Tabelul  Trecerea n revist a micrilor n articulaiile scheletului uman

Regiunile scheletului i articulaiile Trunchiul Coloana vertebral Articulationes intervertebrales Muchii ce efectueaz micrile Flexia coloanei ver- mm. longus colli, longus tebrale (la contrac- capitis, scaleni, rectus ie bilateral) abdominis, obliqui abdominis, iliopsoas, quadratus lumborum Tipurile de micri Extensia coloanei mm. trapezius, splenius vertebrale la con- capitis et cervicis, stertracia bilateral nocleidomastoideus, erector spinae, transversospinalis Micarea de rotaie mm. trapezius, erector (la contracia unila- spinae, splenius capitis et teral) cervicis, levator scapulae, transversospinalis, quadratus lumborum, sternocleidomastoideus, longus colli; longus capitis, mm. scaleni obliquus abdominis internus, obliquus abdominis externus (ultima n direcia opus) mm. transversospinalis, obliquus externus abdominis, obliquus internus abdominis (ultima n direcia opus) mm. scaleni, splenius cervicis 6

Toracele La inspiraie Articulationes costovertebrales (articulatio capitis costae et articulatio costotransversaria) i articulationes sternocos- La expiraie tales

Diaphragma, mm. intercostales externi, levatores costarum la o inspiraie forat: mm. pectorales major et minor, serratus anterior, scaleni serratus posterior superior

continuare

continuare
Mandibula Coborrea mandibu- mm. digastricus (venter Articulationes temporo- lei (contracia bilate- anterior), geniohyoideus mandibulares ral) et mylohyoideus Ridicarea mandibulei mm. temporalis, masseter, pterygoideus medialis

Capul Articulationes occipitales

mm. intercostales interni, subcostales, transversus thoracis, serratus posterior inferior, rectus abdominis, obliqui externus et internus abdominis, transversus abdominis, quadratus lumborum nclinaia capului mm. longus capitis, recatlanto- nainte (contracia tus capitis anterior, rectus bilateral) capitis lateralis, sternocleidomastoideus nclinaia capului mm. rectus capitis posnapoi (contracia terior major et minor, bilateral) obliquus capitis superior, trapezius, sternocleidomastoideus, splenius capitis, longissimus capitis, semispinalis capitis

m. pterygoideus lateralis Micarea mandibulei nainte propulsie Micarea napoi re- fasciculele posterioare a tropulsie m. temporalis m. pterygoideus lateralis (n partea opus) Membrul superior Ridicarea omoplatu- mm. trapezius (fascicuCentura scapular lui i a claviculei lele superioare), levator Articulationes sternoclascapulae vicularis et acromiocla- Coborrea omoplavicularis tului i a claviculei mm. trapezius (fasciculele inferioare) serratus anDeplasarea centurii terior, pectoralis minor, scapulare nainte subclavius Deplasarea centurii mm. seratus anterior, scapulare napoi i pectoralis major, pectomedial (spre coloana ralis minor vertebral) mm. trapezius (fascicuRotaia omoplatului lele medii), latissimus n jurul axului sagi- dorsi, rhomboidei mayor tal: et minor a rotaia unghiului inferior lateral mm. serratus anterior, trapezius (fasciculele superioare) 6 Micri laterale

Articulationes occipitales

atlanto- nclinaia lateral a Flexorii i extensorii prcapului ii corespunztoare

Articulationes atlantoa- Rotaia capului (con- mm. splenius capitis, lonxiales mediana et late- tracia unilateral) gissimus capitis, obliquus rales capitis inferior, sternocleidomastoideus (ultimul n direcia opus) 6

Articulatio humeri

b rotaia unghiului mm. rhomboidei major et inferior spre coloana minor, pectoralis minor vertebral mm. biceps brachii, coraFlexia cobrachialis, deltoideus (fasciculele anterioare). pectoralis major Extensia

continuare
Articulationes radioul- Pronaia naris proximalis et distalis Supinaia

continuare
mm. pronator teres, pronator quadratus, brachioradialis mm. supinator, biceps brachii, brachioradialis mm. flexor carpi ulnaris, flexor carpi radialis, flexor digitorum superficialis, flexor digitorum profundus, flexor pollicis longus, palmaris longus mm. extensores carpi radiales longus et brevis, extensor carpi ulnaris, extensor digitorum, extensores pollicis longus et brevis, extensor indicis, extensor digiti minimi mm. flexor carpi ulnaris, extensor carpi ulnaris (contracia simultan) mm. flexor carpi radialis, extensor carpi radialis longus, extensor carpi radialis brevis (contracie simultan) 65

mm. triceps brachii (caput longum), deltoideus (fasciculele posterioare), latissimus dorsi, teres major, infraspinatus, teres minor mm. pectoralis major, latissimus dorsi, teres major, infraspinatus, subscapularis mm. deltoideus, supraspinatus mm. subscapularis, pectoralis major, deltoideus (fasciculele anterioare), latissimus dorsi, teres major mm. deltoideus (fasciculele posterioare) infraspinatus, teres minor mm. biceps brachii, brachialis, brachioradialis, pronator teres mm. triceps brachii, anconeus

Mna Articulatio radiocarpea, Flexia minii articulatio mediocarpea

Adducia

Extensia minii

Abducia Rotaia intern

Adducia

Rotaia extern

Abducia

Articulatio cubiti

Flexia antebraului Extensia antebraului

64

Articulatio carpometa- Adducia carpea pollicis Abducia Opoziia i repoziia Articulatio metacarpophalangea pollicis Flexia

m. adductor pollicis

continuare

mm. abductor pollicis longus, abductor pollicis brevis Oppositio: mm. opponens pollicis, flexor pollicis brevis Repositio: mm. abductor pollicis longus et brevis, extensor pollicis longus, extensor pollicis brevis mm. flexor pollicis longus, flexor pollicis brevis, adductor pollicis mm. extensor pollicis longus, extensor pollicis brevis m. flexor pollicis longus mm. extensor pollicis longus mm. flexor digitorum superficialis, flexor digitorum profundus, lumbricales, flexor digiti minimi (pentru degetul V)

Adducia ctre dege- m. interossei palmares tul III mm. interossei dorsales, Abducia de la dege- abductor digiti minimi tul III (pentru degetul V) Articulationes interpha- Flexia langeae manus mm. flexor digitorum superficialis (flexia falangelor medii), flexor digitorum profundus (flexia falangelor medii i distale) mm. extensor digitorum, extensor digiti minimi, extensor indicis mm. iliopsoas, rectus femoris, sartorius, pectineus, tensor fasciae latae (fasciculele anterioare) mm. gluteus maximus, biceps femoris, semimembranosus, semitendinosus mm. adductor magnus, adductor longus, adductor brevis, pectineus, gracilis mm. gluteus medius, gluteus minimus, tensor fasciae latae mm. gluteus medius, gluteus minimus (fasciculele anterioare)

continuare

Articulatio interphalangea pollicis

Extensia Membrul inferior Articulatio coxae Flexia

Extensia Flexia Extensia

Extensia

Adducia

Articulationes metacar- Flexia pophalangeae digiti II-V

Abducia

Extensia

mm. extensor digitorum, extensor indicis (pentru degetul II), extensor digiti minimi (pentru degetul V)

Rotaia intern

66

67

Rotaia extern

mm. iliopsoas, sartorius, gluteus maximus, gluteus medius, gluteus minimus, quadratus femoris, obturatorius externus et internus, piriformis, gemelli mm. biceps femoris, semimembranosus, semitendinosus, sartorius, gracilis, popliteus, gastrocnemius, plantaris m. quadriceps femoris

continuare

Articulatio metatarsophalangea hallucis

Flexia

Extensia Adducia Abducia Articulatio interphalan- Flexia gea hallucis Extensia Articulationes metatarsophalangeae Flexia

mm. flexor hallucis longus, flexor hallucis brevis, adductor hallucis (capul oblic) mm. extensor hallucis longus, extensor hallucis brevis m. adductor hallucis m. abductor hallucis m. flexor hallucis longus m. extensor hallucis longus mm. flexor digitorum longus, quadratus plantae, flexor digitorum brevis, interossei, lumbricales, flexor digiti minimi

continuare

Flexia

Extensia Rotaia intern Articulatio genus

mm. semimembranosus, semitendinosus, sartorius, gracilis, popliteus, gastrocnemius (capul medial) mm. biceps femoris, gastrocnemius (capul lateral) mm. triceps surae, tibialis posterior, flexor digitorum longus, flexor hallucis longus, peroneus longus, peroneus brevis mm. tibialis anterior, extensor digitorum longus, extensor hallucis longus

Rotaia extern

Flexia Articulatio talocruralis, articulatio talocalcaneonavicularis, articulatio subtalaris Extensia

Extensia

Pronaia cu abducia mm. peroneus longus, peroneus brevis Supinaia cu adduc- mm. tibialis anterior, tiia bialis posterior, flexor hallucis longus, flexor digitorum longus 68

mm. extensor digitorum longus, extensor digitorum brevis Adducia degetelor m. interossei plantares III, IV, V ctre degetul II mm. interossei dorsales, Abducia degetelor abductor digiti minimi III, IV de la degetul II Articulationes interpha- Flexia mm. flexor digitorum langeae (II-V) longus, flexor digitorum Extensia brevis mm. extensor digitorum longus, extensor digitorum brevis, lumbricales 69

Bibliografie Andronescu A. Anatomia copilului. Bucureti, 1966 Baciu Clement. Aparatul locomotor (anatomie funcional, biomecanic, semiologie clinic, diagnostic difereniat). Bucureti, 1981. Bordei P., Ulmeanu D. Anatomia descriptiv a membrului superior. Constana, 1996. Bordei P., Ulmeanu D. Anatomia descriptiv a membrului inferior. Constana, 1996. Chevallier J. M. Anatomie Appareil locomotor. Vol. 2, Flammarion, Paris, 1998. Chevrel J. P. Anatomie clinique, Tronc, Paris, 1994. Diaconescu N., Veleanu C., Klepp H. Coloana vertebral. Bucureti, 1976. Kahle W., Leonhardt H., Platzer W. Anatomie apparell locomoteur. V. 1, Paris, 1982. Kent M. Van De Graff. Human Anatomy, 1992. Papilian V. Anatomia omului. Vol. I, ed. VI-a. Bucureti, 1982. Ranga V. Tratat de anatomia omului. Vol. I, Bucureti, 1993. Robaki R. Anatomia funcional a Omului. Craiova, 1985. Testut L. Traite dAnatomie humaine. Paris, 1928. Tittel K. Beschreibende und funktionelle Anatomie des Menschen, Jena, 1981. Van De-Graff R. M. Human Anatomy, 5 th, WCB Mc Gran-Hill, Boston, Burr-Ridge, Dubuque, Madison, N. Y. St. Louis, 1998. . . , . 1932. . , I, .-, 2001. . ., . . ,. . 974. . ., . . . . . , I. . 1978. . . . . 1989.
370

. . . . 1980. . ., . . . , 1984. . ., . ., . . . . 1985. . . , . . , . 2001. ., . . . . . 1991. . . , . 1946. . . . .-, 995.

7

Com. 3490 .S. Firma editorial-poligrafic Tipografia Central MD-2068, Chiinu, str. Florilor, 1 Tel. 43-03-60, 49-31-46

7