ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

S DENGAN GANGGUAN KEBUTUHAN NUTRISI DI RUANG MELATI IV RSUP SOERAJI TIRTONEGORO KLATEN

DISUSUN OLEH: 1. PRISTA ESA WIJAYA (P 27220010 153)

2. RACHMAD RAMADHAN (P 27220010 154) 3. SHIDIQ WIDAYANTO 4. WIJI SUSANTI (P 27220010 158) (P 27220010 161)

DIII KEPERAWATAN BERLANJUT

JURUSAN KEPERAWATAN KEMENTERIAN KESEHATAN REPUPLIK INDONESIA POLITEKNIK KESEHATAN SUTAKARTA 2011

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.S DENGAN GANGGUAN KEBUTUHAN NUTRISI DI RUANG MELATI IV RSUP SOERAJI TIRTONEGORO KLATEN

A. PENGKAJIAN 1. Biodata Nama Umur Jenis Kelamin Agama Suku/Bangsa Status Pernikahan Pekerjaan Alamat Nomor Register Tanggal MRS Tanggal Pengkajian Diagnose Medis : Ny. S : 51 tahun : Perempuan : Islam : Jawa / Indonesia : Kawin : Buruh : Padangan 06/03 Palar Trucuk Klaten : 517088 : 20 juni 2011 pukul 17.30 : 28 juni 2011 pukul 11.00 : Stroke Hemorargik.

Penanggung jawab Nama Umur Jenis Kelamin Hubungan Alamat : Tn. Y : 55 tahun : Laki-laki : Suami : Padangan 06/03 Palar Trucuk Klaten

2. Keluhan Utama Keluarga pasien mengatakan pasien mengalami penurunan kesadaran,mengalami kesulitan menelan,nafsu makan menurun,penurunan asupan oral,pasien muntah,afasia,ekstremitas kanan sulit digerakkan.

3. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang ke RS sedikit sadar, bicara pelo, mengatakan pusing,sebelum ke RS badan lemah,ekstremitas kanan tidak bisa digerakkan, pasien mempunyai riwayat hipertensi.

4. Riwayat Penyakit keluarga Keluarga pasien mengatakan bahwa anggota keluarga tidak ada yang mempunyai riwayat penyakit seperti yang diderita pasien sekarang. 5. Riwayat Penyakit Dahulu Keluarga pasien mengatakan pasien pernah mempunyai penyakit stroke tapi masih ringan,terus diperiksakan ke dokter, tetapi kata dokter belum terlalu parah, sehingga pasien homecare/rawat jalan di rumah. 6. Pola Kebiasaan Sehari Hari a. Pola Nutrisi Sebelum sakit : keluarga pasien mengatakan sebelum sakit pasien makan 3x sehari dengan nasi, sayur , lauk porsi cukup,dan minum sebanyak 5 6 gelas (1200cc/hari). BB: 63kg TB : 160cm Selama sakit :keluarga pasien mengatakan selama sakit pasien minum susu 1 gelas saat pagi,siang,sore (3 gelas/hari : 600cc/hari),minum air putih kira-kira 5 gelas ( 1000cc/hari),melalui selang NGT,jadi intake = susu + air putih = 600 + 1000 = 1600cc/hari. BB: 60kg TB: 160cm

b. Pola Eliminasi Sebelum sakit : keluarga pasien mengatakan bahwa pasien BAB 1- 2 x sehari konsisten Tidak tentu, bau khas dan BAK sekitar 4-6 x sehari Selama sakit : keluarga pasien mengatakan selama 5 hari sejak masuk RS belum BAB dan BAK menggunakan DC sekitar 1500/hari c. Pola Aktivitas dan Latihan Sebelum sakit : keluarga pasien mengatakan saat sehat pasien dapat beraktivitas seperti orang lain pada umumnya. Selama sakit : Aktivitas Mandi Berpakaian Eliminasi Makan dan Minum Mobilisasi Ambulasi 0 1 2 3 4

d. Pola Istirahat dan Tidur Sebelum Sakit: Keluarga pasien mengatakan pasien biasa tidur sekitar 8 jam/hari, sekitar pukul 22.00 05.00 WIB. Selama Sakit : Keluarga pasien mengatakan saat siang pasien dapat tidur,tetapi saat malam pasien tidak bisa tidur.

7. PEMERIKSAAN FISIK a. Keadaan Umum = Lemah b. Kesadaran c. Vital Signs 36c d. Berat Badan e. Tinggi Badan = 60 kg = 150 cm = Somnolent = - TD : 130/70mmHg - N : 68x/mnt - R : 22x/mnt - S :

f. Body Massa Index = BB(kg)/TB(cm) = 60 / (1.50) = 26,6 (gemuk) g. Ideal Body Weight = ( TB(cm) 100 ) 10% (dari TB(cm) 100 ) = ( 150 100 ) 5 = 45 kg h. Pemeriksaan Head to toe yang berhubungan dengan status gizi = Rambut Kulit Mata Bibir Otot = Keriting,Kering,Hitam,Beruban = Turgor Kulit sedang,agak kering = Konjungtiva tidak anemis, pupil selalu melihat ke kanan = Kering,pecah-pecah,pucat = Flaksia/Lemah,tonus kurang

S.cardio vaskuler = tekanan darah sedang 130/70 mmHg S. pencernaan konstipasi Ekstremitas 1. Atas = mengalami hemiparase sinistra = mengalami kesulitan menelan, tidak mampu mengunyah,

= tangan kiri sulit digerakkan dilakukan fisioterapi pasif oleh

keluarga, terpasang infuse NaCl 20 tetes per menit 2. Bawah keluarga 8. Pemeriksaan Penunjang a. Hasil Laboratorium No 1. 2. 3. 4 5 6 Pemeriksaan BUN CREA WBC RBC HGB HCT Hasil 16,9 0,80 13,5 3,96 11,8 33,9Satuan mg/dL mg/dL 10/L 106L g/dL % Normal 7,0-18,0 0,6-1,3 4,5 10, 3 4 5,2 11,5-15,5 34-40 = kaki kiri sulit digerakkan, dilakukan fisioterapi pasif oleh

b. Radiologi Foto HCTS, potongan axial, tanpa media iv, hasil: 1. Infark akut di lobus temporoparietal dextra yang menyempitkan cornu anterior ventrikel lateralis dextra ( slice 7-16 ) 2. Cortical infark lobus parietal posterior sisistra ( slice 14 19 ) 3. Oedema cerebri 4. Perselubungan di anus sphenoidalis aspek sisistra , curiga sphenoidits

9. Penatalaksanaan Injeksi citicolin 2x250mg Injeksi dexametason 4x1amp Infus NaCl 500mg 20tpm CPG per oral

B. DATA FOKUS Data objektif Kesadaran somnolent BMI = 26,6 BB ideal = 45 kg Suhu : 36C Nadi : 78 kali/menit Respirasi : 22 kali/menit Tekanan darah : 130/70 mmHg Turgor kulit sedang, bibir kering & pecah-pecah Kesulitan menelan Penurunan asupan oral Nafsu makan berkurang Hb : 11,8 Data subjektif Keluarga pasien menyatakan pasien mengalami penurunan kesadaran, mengalami kesulitan menelan, nafsu makan menurun, penurunan asupan oral, pasien muntah, afasia, ekstremitas kanan sulit digerakkan

C. ANALISA DATA Data DO : Kesadaran somnolent BMI = 26,6 BB ideal = 45 kg Suhu : 36C Nadi : 78 kali/menit Respirasi : 22 kali/menit Tekanan darah : 130/70 mmHg Turgor kulit sedang, bibir kering & pecahpecah Kesulitan menelan Penurunan asupan oral Nafsu makan berkurang Hb : 11,8 Masalah Resiko ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh Etiologi Kesulitan menelan

DS : Keluarga pasien menyatakan pasien mengalami penurunan kesadaran, mengalami kesulitan menelan, nafsu makan menurun, penurunan asupan oral, pasien muntah,

afasia, ekstremitas kanan sulit digerakkan

D. DIAGNOSA KEPERAWATAN No Masalah/diagnosa 1. Resiko keridakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d kesulitan menelan ditandai dengan penurunan asupan oral Tanggal ditemukan 28 juni 2011 Tanggal teratasi 1 juli 2011

E. INTERVENSI KEPERAWATAN NO Diagnosa dan data penunjang 1. Resiko keridakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d kesulitan menelan ditandai dengan penurunan asupan oral Data penunjang: BMI = 26,6 BB ideal = 45 kg Suhu : 36C Nadi : 78 kali/menit Respirasi : 22 kali/menit Tekanan darah : Setelah dilakukan tindakan -kaji pola makan dan minum -mengetahui pola makan dan minum pasien -mengetahui Tujuan Rencana tindakan Rasional

keperawatan selama pasien 3x24 jam pasien dapat memperbaiki status nutrisi, dengan kriteria hasil: -Muntah berkurang/hilang -asupan nutrisi yang adekuat -tidak ada tandatanda malnutrisi -memenuhi asupan nutrisi dengan oral -observasi muntah (identifikasi faktor pencetus) -jelaskan pentingnya nutrisi yang adekuat untuk kesembuhan -bantu pasien makan dan minum. Catat masukan

130/70 mmHg Turgor kulit sedang, bibir kering & pecahpecah Hb : 11,8

makanan dan keluaran ( intakeoutput) pasien -penatalaksanaan diit yang sesuai dengan ahli gizi

F. IMPLEMENTASI Tanggal 29 juni 2011 Jam 09:00 Tindakan keperawatan dan hasil Mengukur tekanan darah Hasil: 130/80 mmHg 10:00 Memberi injeksi citicoline 2x250 mg, dexamethaxone 1ampul Hasil: obat telah masuk melalui IV 11:00 Mengukur suhu, nadi, dan respirasi Hasil: Suhu: 36,4C Nadi: 78 kali/menit Respirasi: 22 kali/menit 12:00 Memberi makan melalui NGT Hasil: makan telah masuk sebanyak 1 gelas susu dan 1 gelas air putih 13:00 Mengkaji status nutrisi intake dan output Hasil: NGT: 1 gelas susu=200ml 1 gelas air putih= 200ml Urine=500ml Intake-output= -100ml Shidiq Shidiq Santi Shidiq Nama perawat Santi

16:00

Mengukur tekanan darah Hasil: 130/70 mmHg

Rachmad

17.15

Memberi makan pasien Hasil: makanan telah masuk 1 gelas susu dan 1 gelas air putih

Rachmad

20:00

Mengakaji status nutrisi Hasil : Intake = 400ml Output=500ml Intake-output= -100

Prista

30 Juni 2011 07.00

Mengukur tekanan darah TD= 120/80 mmHg

Prista

10.00

Injeksi citicolin 2x250 mg Hasil = obat telah masuk melalui IV

Rachmad

11:00

Mengukur suhu, nadi dan pernafasan Hasil: Suhu: 36,5C Nadi: 80 kali/menit Respirasi: 24 kali/menit

Prista

12.30

Member makan pasien melalui NGT Hasil: makan telah masuk 1 gelas susu dan 1 gelas air putih.

Prista

14:00

Mengkaji status nutrisi Hasil: intake = 400, output= 450 Intake-output= -50

Rachmad

15.00

Memonitor TTV Hasil = Tekanan darah : 130/80 mmHg Nadi : 80 kali/menit

Shanty

Suhu :36 C Respirasi: 36 kali per menit 16.00 Injeksi citicolin 2x250 mg Hasil : obat masuk melalui IV 17.00 Memonitor status nutrisi pasien Hasil : intake = 400 cc, output = 450 Intake-output = -50 1 juli 2011 09:00 Mengukur tekanan darah Hasil: 10.00 Injeksi citicolin 2 x 250 mg Hasil = obat masuk melalui oral 11.00 Mengukur nadi, respirasi dan suhu Hasil = Nadi : 84 kali / menit Suhu : 36, 2 C Respirasi : 20 kali per menit 12.00 Melepas NGT dan cateter Hasil = NGT dan cateter terlepas, urin yang tertampung 500 ml 13.00 Memberikan diet siang berupa susu Hasil = susu masuk melalui oral bukan melalui NGT lagi 14.00 Memotivasi keluarga pasien agar pasien dapat makan melalui oral Hasil = keluarga pasien paham dan mengerti Rahmad Prista Shidiq Shanty Rahmad Prista Shanty Shidiq

G. EVALUASI

No 1

waktu 29 juni 2011

Evaluasi S=O = pasien tampak lemas BB=60kg,TB=150cm,IMT=26,6 Intake-Output= -50 Hb = 11,8 A = masalah teratasi sebagian P = lanjutkan intervensi

Nama Kelompok

30 juni 2011

S=O = pasien masih terpasang NGT BB=60kg,TB=150cm,IMT=26,6 intake = 400, output= 450 Intake-output= -50. Hb=11,8 A = masalah teratasi sebagian P = lanjutkan intervensi

Kelompok

1 juli 2011

S= O= pasien sudah tidak terpasang NGT BB=60kg,TB=150cm,IMT=26,6 Hb= 11,8 A = masalah sudah teratasi P = lanjutkan intervensi

Kelompok