Associao Kinderland

FICHA DE INSCRIO
INDISPENSVEL ANEXAR CPIA DA CERTIDO DE NASCIMENTO
COLONISTA IDADE

Por favor, preencher com letra de forma.

RACHEL VELMOVITSKY
1 RESPONSVEL: TEL. TRABALHO / CELULAR:

10 ANOS

ARNON VELMOVITSKY 22126100 E 99851727

PROFISSO: GRAU DE PARENTESCO:

ADVOGADO
2 RESPONSVEL:

PAI
TEL. TRABALHO / CELULAR:

LENISE VELMOVITSKY
PROFISSO:

25409039 e 99894764
GRAU DE PARENTESCO:

DENTISTA
ENDEREO:

ME

RUA BARO DA TORRE, 620 / 501 IPANEMA RIO DE JANEIRO rj CEP 22411-002
BAIRRO: CIDADE: CEP.:

IPANEMA
TELs. RESIDNCIA:

RIO DE JANEIRO
OUTROS TELs. P/ CONTATO:

22411-002

25123823
ESCOLA/COLGIO:

25124127
SRIE em 2003: DATA DE NASCIMENTO:

LIESSIN
ANOS QUE PARTICIPOU DA COLNIA: EMAIL:

3
( ) COLONISTA (X

03.12.1993
) Responsvel 1 ( ) Responsvel 2

NUNCA

velmo@domain.com.br

AMIGOS OU CONHECIDOS PARA FORMAR O QUARTO (A COORDENAO, NA MEDIDA DO POSSVEL, LEVAR EM CONSIDERAO ESTA INFORMAO)

Marina, Daniele, Fernanda Blumberg, etc.

OBSERVAES:

Rio de Janeiro, 17 de Novembro de 2003. Autorizo o menor acima qualificado a viajar para a Colnia de Frias Kinderland, situada na Estrada Velha de Morro Azul, s/n, em Morro Azul do Tingu RJ, no perodo __/01/2004 __/01/2004. _____________________________ Responsvel pelo menor -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Nome do Colonista:______________________________________ Turma: ______ Valor: (X) R$840,00 em [ ] 1x [ ] 2x

Forma de Pagto: ( ) Cheque ( ) Dinheiro ( ) Boleto Bancrio ( ) Outro _____________________