Mtodos Y Tcnicas Anestsicas En Ciruga General

Dr. Hctor Pacheco Esparza Residente de Segundo Ao de Anestesiologa

Introduccin

La anestesia para ciruga general es un campo de trabajo cotidiano y probablemente represente el mayor porcentaje de procedimientos quirrgicos que debe atender el anestesilogo durante su prctica mdica.

La ciruga general incluye la participacin en procedimientos como

adenoamigdalectoma o hemorroidectoma que pertenecen de forma especfica a la otorrinolaringologa o proctologa por mencionar unos ejemplos. Por las razones expuestas anteriormente el mdulo de anestesia para ciruga general, est dirigido a las manipulaciones quirrgicas de los rganos del tubo digestivo y sus implicaciones anestsicas.

EVALUACIN PREANESTSICA

La valoracin anestsica preoperatoria reviste una importancia fundamental por ser, con los imperativos del acto quirrgico propuesto, uno de los elementos decisivos en la eleccin de la tcnica anestsica.

Aunque el nfasis de la evaluacin preanestsica del paciente quirrgico suele hacerse sobre la funcin cardiovascular y respiratoria, los procedimientos de las vas gastrointestinales pueden producir anormalidades del equilibrio cidobsico, de lquidos y electrolitos.

Ayuno Preoperatorio

Uno de los problemas ms importantes y persistentes de la valoracin preoperatoria, especialmente en ciruga de urgencia, es el del estmago lleno, para lo que se han establecido varias reglas y lneas de conducta para el tratamiento de tales pacientes. La tcnica de induccin rpida y presin cricoidea para prevenir regurgitaciones de contenido gstrico, especialmente en pacientes que ameriten tratamiento quirrgico de urgencia.

Evaluacin Preanestsica

Pacientes con sepsis Desnutricin Obesidad

Pacientes Ancianos e HAS

Determinaciones preoperatorias esenciales

1.

Pruebas de funcin heptica, que incluyan nivel de protenas plasmticas, y que constituyan la lnea de base para el manejo posterior, cuando el paciente tenga compromiso heptico. Debe realizarse un perfil de coagulacin y tratar de asegurarse de que sea lo ms normal posible.

5. 6.

Radiografa de trax. Urea y creatinina, como una evaluacin rpida de la funcin renal, y electrolitos. Son necesarias pruebas de funcin respiratoria y anlisis de gases en sangre en pacientes con una enfermedad respiratoria preoperatoria significativa. Debe disponerse de una cantidad adecuada de sangre. De ser posible debe advertirse con tiempo al laboratorio, acerca de necesidades de sangre. .

7. 2.

8. 3. 4.

Hemoglobina y hematocrito Electrocardiograma.

PROCEDIMIENTOS QUIRRGICOS DE ABDOMEN

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

Hgado. Vas biliares. Bazo. Pncreas. Estmago. Intestino delgado. Colon. Apendicitis. Hernias. Trauma abdominal

Anestesia en ciruga hepatobiliar mayor

El hgado es la glndula ms grande del cuerpo, recibe 25% del gasto cardaco a travs de la arteria heptica y vena porta.

La primera proporciona 25% del flujo sanguneo heptico total y de 45 a 50% del suministro heptico de oxgeno.
La presin de la vena porta (7 a 10 mm Hg) se determina por la resistencia del flujo a travs del hgado. El sistema nervioso simptico por va de los receptores alfa, influye en la resistencia del flujo sanguneo a travs del hgado y modula la funcin de almacenamiento de este rgano.

Los problemas especiales que pueden presentarse son:

Hemorragia. Reduccin de la temperatura corporal durante una ciruga prolongada, con cambios en la resistencia vascular perifrica.

Infecciones.

Funcin renal comprometida en pacientes con enfermedad hepatobiliar (sndromes hepatorrenal o pseudohepatorrenal). Embolia gaseosa o tumoral.

Defectos
Dolor Funcin

de

la

coagulacin.

postoperatorio. heptica postoperatoria disminuida.

Posible necesidad de un amplio acceso a la vena cava inferior, que requiere una exposicin alta por encima del diafragma y posiblemente dentro del pericardio a travs de una esternotoma.

Tcnica Anestsica

Puede decirse que actualmente en muchos centros se usan tcnicas convencionales de anestesia, adecuadas para pacientes con riesgo elevado.

Es esencial un buen acceso venoso y el monitoreo incluye electrocardiograma, presin arterial y venosa central, valoraciones de gases en sangre, hematocrito, electrolitos, glucosa, coagulacin y temperatura corporal.

Colecistectoma

Es la extirpacin quirrgica de la vescula biliar. La litiasis biliar se encuentra en 95% de los pacientes con colecistitis, el restante 5% presenta colecistitis alitisicas que en general se relacionan con traumatismos, sepsis, afecciones del colgeno y el sndrome de inmunodeficiencia adquirida. El principal proceso patolgico de la colecistitis es el inflamatorio

Colecistectoma: Anestesia

Aunque la anestesia general inhalada es el mtodo preferido, la anestesia espinal con un manejo cuidadoso podra ser una alternativa viable. Los opioides modifican el tono de las vas biliares y pueden producir espasmo del esfnter de Oddi. La exploracin innecesaria de las vas biliares aumenta la morbimortalidad postoperatoria.

Traumatismo Heptico

El hgado es uno de los rganos ms frecuentemente lesionados en pacientes que sufren traumatismos abdominales.

En pacientes con traumatismo abdominal no penetrante (15-20%), las lesiones hepticas dependen de golpes directos, compresin entre las costillas inferiores y a la derecha del raquis, o desgarros

Traumatismo Heptico

La urgencia impone la proteccin de las vas respiratorias y la correccin rpida de la hipovolemia mediante la anestesia general con una tcnica de intubacin en secuencia rpida. Se debe establecer un monitoreo invasivo con catter venoso central, as como una lnea arterial. El manejo de este tipo de pacientes debe estar dirigido al restablecimiento de las funciones vitales as como una mejora de la oxigenacin y de la perfusin titular.

Pancreatitis Aguda

Anestesia en ciruga por pancreatitis aguda

Como factores etiolgicos se han postulado el traumatismo, la infeccin, la obstruccin biliar, el alcoholismo y la vasculitis local. Muchos de ellos tienen implicaciones anestsicas por s mismos. El paciente presenta un dolor abdominal intenso y constante. Pueden aparecer vmitos profusos y un colapso circulatorio perifrico. Se puede producir una glucosuria por la hiperglucemia presente en este tipo de pacientes. Debe medirse la amilasa srica y su depuracin renal a fin de excluir la pancreatitis aguda en toda persona afecta de un dolor abdominal fuerte y atpico.

Ciruga de Estmago

La ciruga de estmago engloba procedimientos sencillos como la gastrostoma o muy complicados como la gastrectoma parcial o total.

La gastrostoma se puede realizar a travs de una pequea incisin en el abdomen superior o percutneamente con el endoscopio. La anestesia local puede ser suficiente, sobre todo en pacientes debilitados, o en los ancianos; el uso de bloqueo peridural o espinal tambin est indicado.

Ciruga de Estmago

La gastrectoma o hemigastrectoma con gastroduodenoanastomosis (Billroth I) o gastroyeyunoanastomosis (Billroth II) son tcnicas quirrgicas para el manejo de adenocarcinoma gstrico o el sangrado incontrolable de lceras gstricas o duodenales. La anestesia general o la tcnica mixta (anestesia regional ms intubacin orotraqueal) son las indicadas. Establecer monitoreo invasivo del paciente con catter venoso central y lnea arterial. La reposicin oportuna del sangrado transoperatorio es obligada para mantener las condiciones hemodinmicas del paciente en lmites normales y si se requiere trasldelo a la unidad de cuidados intensivos.

Hernia umbilical, ventral, inguinal. Hernioplasta

Hernia umbilical, ventral, inguinal. Hernioplasta

Cuando el paciente es sometido a una herniorrafia como procedimiento electivo y llega al quirfano en buenas condiciones generales, la eleccin de la tcnica y el agente anestsico es menos crtica.

En condiciones opuestas, si el paciente ha de ser sometido a herniorrafia y es portador de enfermedades sistmicas mal controladas y se presenta en situacin de urgencia quirrgica, la eleccin del manejo anestsico es realmente crtica.

Ciruga del intestino delgado

Los factores etiolgicos de la ciruga del intestino delgado son muy diversos. La extensin y duracin de la ciruga dependen del diagnstico preoperatorio y de los hallazgos quirrgicos. El paciente ingresa a la sala de operaciones en forma electiva o como autnticas urgencias Las condiciones generales de los enfermos pueden ser buenas o presentar un estado sumamente crtico, lo cual depende de la patologa especfica, el tiempo de evolucin y el tratamiento efectuado. La eleccin de la tcnica anestsica se fundamenta en el tipo de patologa y el entorno clnico del paciente. Puede ser necesario el ingreso a la unidad de cuidados intensivos para el seguimiento de su manejo mdico.

Ciruga del intestino grueso

Los procedimientos realizados incluyen el drenaje de abscesos, colostoma, hemicolectoma o colectoma para corregir problemas como el adenocarcinoma, divertculos, el infarto, el traumatismo penetrante o cerrado, y la colitis ulcerativa. Tanto la anestesia general como la regional (bloqueo peridural o espinal) son adecuadas.

Apendicectoma

Procedimiento quirrgico de urgencia. Cuando la apendicitis no es complicada, se diagnostica y se trata oportunamente, los pacientes presentan condiciones generales aceptables, con deshidratacin leve a moderada a causa de fiebre y escasa ingesta de lquidos; la ciruga se realiza mediante una pequea incisin en la fosa ilaca derecha.
El mtodo anestsico usado es el bloqueo peridural o bloqueo subaracnoideo con una altura a nivel de T4, complementando con sedacin endovenosa.

Apendicectoma

En el escenario de una apendicitis complicada o de manifestaciones atpicas del dolor abdominal, se procede a heridas quirrgicas amplias, por lo que la anestesia general o la tcnica combinada son opciones adecuadas.

Est indicado la aplicacin de sonda nasogstrica, catter vesical, antibioticoterapia enrgica y toma de electrolitos sricos para determinar la magnitud de las alteraciones presentes y su adecuada correccin.

Trauma abdominal

El trauma abdominal puede ser de dos tipos:

Cerrado. Penetrante.

El trauma abdominal cerrado es el resultado de contusiones directas o por desaceleracin sbita por cambios rpidos en la velocidad durante el trauma vehicular; las lesiones que se presentan son estallamiento de vsceras, desgarros, laceraciones y hemorragia abdominal.

Los aspectos a considerar para el manejo anestsico del trauma abdominal son:
1.

El traumatismo de abdomen se origina en situaciones violentas. Los pacientes se consideran con estmago lleno.

5.

Puede existir prdida sangunea importante con hipotensin marcada. Debe anticiparse un reemplazo significativo de sangre. En el caso de fractura mxilo-facial severa, la sonda gstrica debe ser introducida a travs de la boca, con el fin de prevenir la insercin inadvertida del tubo a la cavidad craneana a travs de una fractura de la placa cribiforme del etmoides. Instalar sonda vesical permanente.

2.

6. 3.

Pueden estar bajo el influjo del alcohol u otras drogas. Los datos abdominales pueden enmascararse por alteraciones en el estado de la conciencia a causa del uso de drogas o por trauma crneo enceflico.

4.

7.

8.

Canalizar dos accesos venosos de grueso calibre (catter 14 16); y en los casos en que se presente descontrol hemodinmico aplicar catter venoso central y lnea arterial, para el monitoreo continuo transanestsico de la presin venosa central y gases arteriales. Antes de iniciar la anestesia realizar el monitoreo del paciente y preoxigenar al 100%.

9.

10.

La anestesia regional (bloqueo peridural o subaracnoideo) es adecuados a aquellos pacientes que no presentan compromiso abdominal extenso, mltiple y sin desequilibrio hemodinmico. La anestesia general est indicada en pacientes con hipotensin severa por hemorragia y en aquellos que presentan mltiples lesiones traumticas a otros niveles.

11.

1.

La eleccin de la tcnica de induccin de la anestesia con el uso de relajantes musculares no despolarizantes debe valorarse en relacin con el entorno clnico de cada caso en particular.

2.

La tcnica de intubacin en secuencia rpida es de eleccin, si no existe contraindicacin especfica; el uso de succinilcolina es apropiado.
El manejo del paciente con trauma abdominal debe dirigirse a la restauracin de las funciones vitales y la optimizacin de la oxigenacin y de la perfusin tisular. Algunos pacientes requerirn la transferencia en el postoperatorio a la unidad de cuidados intensivos para el seguimiento de su manejo.

3.

4.

Gracias