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Hiermit erlaube ich, die Sendung an dem von mir bestimmten Ort (siehe unten) abzustellen.
Datum
Name des Empfngers
Firma
Strae und Haus Nr.
PLZ, Ort
Information
Ich erkenne die Hinterlegung meiner Sendung als ordnungsgeme Ablieferung an.
Ich bernehme fr diese Sendung ab Hinterlegung am oben genannten Ort die Haftung.
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Ort
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Datum
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Klarschrift oder Stempel
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Unterschrift