ARTIGO ARTICLE

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Prescrio, dispensao e regulao do consumo de psicotrpicos anorexgenos em Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil Prescription, dispensing, and regulation of psychoactive anorexigenic drugs in Belo Horizonte, Minas Gerais, Brazil

Mnica de Ftima Gontijo Carneiro 1,2 Augusto Afonso Guerra Jnior 3,4 Francisco de Assis Acurcio 1,3

Abstract
1 Departamento de Farmcia Social, Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, Brasil. 2 Gerncia de Vigilncia Sanitria, Secretaria Municipal de Sade, Belo Horizonte, Brasil. 3 Departamento de Medicina Preventiva e Social, Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, Brasil. 4 Superintendncia de Assistncia Farmacutica, Secretaria de Estado da Sade de Minas Gerais, Belo Horizonte, Brasil.

Introduo
Segundo o levantamento feito pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (IBGE) em conjunto com o Ministrio da Sade, o Brasil tem cerca de 38,6 milhes de pessoas com peso acima do recomendado, o equivalente a 40,6% de sua populao adulta. Desse total, 10,5 milhes so obesos 1. provvel que 200 mil pessoas morram anualmente, na Amrica Latina, em decorrncia das complicaes da obesidade. A obesidade pode ser definida com base no ndice de massa corporal (IMC), que obtido pela diviso da massa corporal (quilogramas kg) pelo quadrado da estatura (metros ao quadrado m2). O sobrepeso ocorre em indivduos que apresentam IMC entre 25,0kg/m2 e 29,9kg/m2. So considerados obesos os pacientes com IMC igual ou superior a 30,0kg/m2, na seguinte gradao: obesidade moderada entre 30,0kg/m2 e 34,9kg/m2; obesidade severa entre 35,0kg/m2 a 39,9kg/m2; e obesidade muito severa acima de 40,0kg/m2 2. A fisiopatologia da obesidade reside, basicamente, num aporte calrico maior que o gasto calrico efetivo. Uma das formas de alcanar o dficit energtico e reduzir o peso corporal limitar a ingesto calrica total, a dieta, associada atividade fsica regular, que alm de elevar o gasto energtico melhora a atividade cardiovascular e respiratria 3. Somente na impossibilidade de adeso a essa abordagem clnica, particu-

Correspondncia M. F. G. Carneiro Departamento de Farmcia Social, Universidade Federal de Minas Gerais. Rua Castelo de Moura 16, Belo Horizonte, MG 31330-210, Brasil. monicagontijo@hotmail.com

This retrospective study in Belo Horizonte, Minas Gerais, Brazil, aimed to provide indicators on the sale and consumption of anorexigenic substances. During the first stage, 2,906 of 168,237 prescriptions received by pharmacies in 2003 were analyzed, showing low quality of prescriptions. Projected consumption in defined daily doses was 19.75 DDD/1,000 inhabitants/day in 2003. Fenproporex (59.8%) was the most widely consumed drug. One pharmacy was responsible for 39.8% of the pharmaceutical sales. During the second stage, 14,554 sales records from this blockbuster pharmacy were analyzed, from April to August 2005; 9.2% of sales were for anorexigenic products, 91.8% of which prescribed in association with another substance. The data suggest irrational use of anorexigenic drugs by these consumers and highlight the need for proper regulation of these products. It is important to understand both the role of pharmacies in this regulation and that of physicians in the rational use of these substances. Appetite Depressants; Psychotropic Drugs; Drug Prescriptions; Drug Utilization

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larmente nos casos mais graves, seria justificada a utilizao de drogas anorexgenas 4, que deve ocorrer pelo menor tempo possvel. Devido ao seu alto potencial para causar dependncia, o uso de anorexgenos no recomendado em tratamentos que ultrapassem 8 a 12 semanas 5, entretanto alguns estudos tm sugerido como limite seis semanas de uso (Murad JE, Sarsur Neto JM. Anorexgenos ou Anorticos: Moderadores de Apetite. Belo Horizonte: edio dos autores; 1980). A Agence du Mdicament da Frana, o Health Protection Branch do Canad e o European Medicines Evaluation Agency da Unio Europia limitaram a durao do tratamento a trs meses 6. O tratamento farmacolgico da obesidade est indicado quando o paciente possui um IMC maior que 30,0kg/m2 ou quando o indivduo apresenta doenas associadas ao excesso de peso, com IMC superior a 25,0kg/m2, em situaes nas quais o tratamento com dieta, exerccio ou aumento da atividade fsica e modificaes comportamentais provou ser infrutfero 5. As drogas anorexgenas tipo-anfetamina no atuam apenas diminuindo o apetite, mas exercem ao estimulante central e no sistema cardiovascular. Todos os simpaticomimticos imitam os efeitos da adrenalina, noradrenalina e dopamina. Essas substncias promovem o aumento da presso sangnea e batimentos cardacos, dilatao brnquica, constrio perifrica dos vasos sangneos, dilatao das pupilas, esvaziamento da bexiga e intestinos, aumento da ateno, sensibilidade aos estmulos, perda de apetite e aumento da autoconfiana. O resultado do consumo de anfetaminas a falta de fome e de sono e uma forte necessidade de movimento. Em caso de aparecimento de tolerncia, tornase necessrio aumentar a dose para conseguir o mesmo efeito, o que implica maior probabilidade de ocorrncia de efeitos secundrios de natureza estimulante sobre o sistema nervoso central, como agressividade, ansiedade, angstia, inquietude e pnico 7. Atualmente, as drogas anorexgenas utilizadas no Brasil so a dietilpropiona (anfepramona), o fenproporex e o manzidol. No momento, os anorticos esto entre os medicamentos mais vendidos no Brasil, mas o seu uso vem merecendo crtica. Desde 1988, observa-se um consumo de anorexgenos elevado e crescente no pas 8, tendo sido estimado em dez doses dirias definidas (DDD) por mil habitantes por dia. Ou seja, para cada grupo de mil brasileiros havia um consumo dirio de dez doses de medicamentos anorexgenos. Em contraste situao brasileira, na Europa, na dcada de 80, o consumo de psicoestimulantes era somente de

0,5 DDD/mil habitantes/dia 8,9 e em 1993 esse consumo j era considerado to insignificante, que as quantidades eram insuficientes para o clculo de DDD 9,10. Relatrio divulgado pela Junta Internacional de Fiscalizao de Entorpecentes (JIFE), rgo subordinado Organizao das Naes Unidas (ONU), aponta os riscos do incremento de consumo de medicamentos anorexgenos no Brasil para fins de emagrecimento 12. Segundo o relatrio 11 (p. 1), houve um aumento de 500% no consumo de anorexgenos no Brasil desde 1998, e esse padro de consumo inadmissvel e deve ser combatido. Tal contexto evidencia a necessidade de regulao das relaes de produo e consumo, e, que se origina a maior parte dos problemas de sade nos quais preciso intervir. A atividade de competncia da vigilncia sanitria, que dispe de instrumentos legais destinados a proteger a sade da coletividade. Especificamente com relao aos medicamentos, a regulao sanitria adquire grande relevncia, pois como adverte Melo 12 (p. 61) o medicamento, paradoxalmente, apesar de ser considerado produto essencial para as aes de sade, um bem de consumo fabricado por empresas que objetivam lucros e esto distantes do processo de construo do SUS Sistema nico de Sade. O consumo elevado dessas drogas e os inconvenientes resultantes do seu uso motivaram o presente estudo sobre a prescrio e dispensao de substncias e medicamentos psicotrpicos anorexgenos no Municpio de Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil, com o objetivo de avaliar o seu perfil de consumo. Buscou-se ainda: (a) identificar a distribuio dos principais prescritores e empresas dispensadoras por regio, (b) analisar o papel da farmcia magistral na regulao desse consumo, (c) verificar a freqncia de associaes indesejadas, o consumo por paciente, as duraes dos tratamentos e, (d) calcular o percentual de manipulao representado pelos anorexgenos no conjunto de produtos dispensados na farmcia de manipulao. Os resultados observados podem contribuir para uma maior efetividade das aes e servios da vigilncia sanitria municipal, cujo papel proteger e promover a sade, garantindo a segurana sanitria dos produtos e servios que impliquem riscos sade da populao.

Materiais e mtodos
Um estudo retrospectivo, enfocando o consumo de substncias anorexgenas sob regime de controle especial, foi desenvolvido em duas etapas.

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Na primeira etapa, realizou-se a anlise das notificaes de receita B enviadas vigilncia sanitria do Municpio de Belo Horizonte pelas drogarias e farmcias de manipulao no ano de 2003. Essas notificaes devem conter dados do prescritor, paciente, comprador e dispensador e devem ser retidas e arquivadas pelo estabelecimento pelo perodo de dois anos 13. As notificaes foram solicitadas por meio de um ofcio enviado aos 868 estabelecimentos farmacuticos cadastrados pela vigilncia sanitria. Quatrocentas e cinqenta e cinco empresas (52,4%) enviaram suas notificaes e foram includas no estudo. Cada notificao foi identificada com um nmero nico, e os trs primeiros dgitos correspondiam ao cdigo do estabelecimento farmacutico notificador. As 168.237 notificaes recebidas foram ento agrupadas, segundo a regio administrativa de Belo Horizonte onde se localizava o estabelecimento de origem. Uma amostra representativa foi calculada para cada um dos nove grupos de notificaes assim formados, considerando-se a probabilidade de ocorrncia do evento (p) igual a 0,5, um intervalo de confiana de 95%, e um erro mximo permitido de 0,05. A seleo das notificaes em cada grupo foi aleatria. Com este procedimento, obteve-se uma amostra global de 2.959 notificaes, mas 53 delas (1,8%) foram excludas de qualquer anlise, por apresentarem um grau de ilegibilidade muito grande. Uma base de dados foi construda para processamento e anlise das seguintes informaes contidas nas 2.906 notificaes de receita B selecionadas: razo social do estabelecimento, CNPJ, licena de funcionamento, bairro, cidade, CEP , discriminao da substncia pela Denominao Comum Brasileira (DCB) e nome comercial, quantidade de caixas prescritas e dispensadas do medicamento sob controle especial, nome do prescritor, registro no Conselho Regional de Medicina (CRM), substncia prescrita, dosagem, nmero de comprimidos/cpsulas prescritas, data da prescrio, dados do usurio, nome e dados do estabelecimento responsvel pelo aviamento da receita. Na segunda etapa do estudo, procedeu-se a uma vistoria no estabelecimento que foi classificado como maior dispensador de anorexgenos em Belo Horizonte e realizou-se um inqurito mediante dados coletados do livro de receiturio geral, no perodo de 1o de abril a 31 de agosto de 2005. Uma base de dados foi elaborada, viabilizando o processamento das seguintes informaes: razo social do estabelecimento, CNPJ, licena de funcionamento, bairro, cidade, CEP , discriminao das substncias das formulaes

manipuladas pela DCB, quantidade prescrita, nome do prescritor, nmero de registro no CRM, nome e endereo do paciente, durao do tratamento e principais associaes. A coleta destes dados especficos permitiu uma anlise do consumo por paciente. Procedeu-se ento digitao e tabulao dos dados e, finalmente, anlise descritiva, utilizando-se o programa Microsoft Excel (Microsoft Corp., Estados Unidos). Os dados quantitativos foram organizados em tabelas de distribuies de freqncias e os resultados apresentados de forma agregada. Para quantificar o uso de medicamentos, este estudo adotou como unidade de medida a DDD do sistema Anatomical Therapeutical Chemical/Defined Daily Doses (ATC/DDD) 14. O sistema recomendado pela Organizao Mundial de Sade (OMS) e constitui uma ferramenta amplamente utilizada em estudos de utilizao de medicamentos e estudos quantitativos de consumo, que geram informaes sobre tendncias comparadas de consumo desses produtos. A DDD corresponde dose diria mdia do frmaco na sua indicao principal. uma unidade tcnica de medida que permite comparaes entre o consumo de diferentes locais (pases, regies ou servios de sade) e perodos de tempo 15. Para os clculos das DDD/mil habitantes/ dia, foram utilizados valores de referncia adotados pela Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (ANVISA) ou, na sua falta, valores de referncia da OMS. Os resultados obtidos foram calculados utilizando a seguinte frmula:
DDD/mil habitantes/dia = CMA(mg) x 1.000 DDD x populao x 365 dias

em que CMA(mg): quantidade em miligramas estimada para o consumo anual das substncias. Para obteno deste valor, foi calculado o consumo mdio dirio, no ano 2003, pelo consumo observado nas prescries enviadas para anlise, multiplicando-se esse resultado pelo nmero total de prescries estimado para cada substncia; DDD: dose diria definida para cada substncia; populao: populao de Belo Horizonte estimada pelo IBGE, para o ano de 2003, em 2.305.803 habitantes. O projeto foi avaliado e aprovado pelo Departamento de Farmcia Social da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG) e pelos Comits de tica em Pesquisa da UFMG (parecer n. ETIC 206/04) e da Secretaria Municipal de Sade de Belo Horizonte (protocolo 0052004).

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Resultados e discusso
Primeira etapa Vinte farmcias e drogarias, dentre as 455 que enviaram as notificaes, realizaram cerca de 82% das vendas de anorexgenos nos estabelecimentos estudados. A farmcia que se posicionou no primeiro lugar em vendas obteve, sozinha, 39,8% do total de notificaes. Fazendo uma distribuio do nmero de notificaes registradas no ano de 2003, este estabelecimento atendeu aproximadamente 183 notificaes de psicotrpicos anorexgenos por dia ou, aproximadamente, 32 notificaes por hora trabalhada. Algumas hipteses que poderiam explicar essa excepcional freqncia de dispensao no estabelecimento so: diferencial no nvel de qualidade oferecido, preos mais baixos, estratgia de marketing junto classe mdica, bem como a intermediao de receitas entre farmcias e drogarias, contrariando a Resoluo RDC n. 33 16 que probe a captao de receitas contendo prescries magistrais e oficinais em drogarias, ervanarias e postos de medicamentos, ainda que em filiais da mesma empresa, bem como intermediao entre empresas. Das empresas participantes do estudo, 56 (12,3%) no possuam alvar de autorizao sanitria na poca da solicitao das notificaes e 177 (38,9%) no possuam autorizao de funcionamento do Ministrio da Sade. Dos 859 mdicos prescritores, 28 responderam por aproximadamente um tero das prescries, e cinco deles foram responsveis por 10% das indicaes mdicas de anorexgenos em Belo Horizonte. Propagandas, menor preo por consulta, ou at mesmo a remunerao por indicao so possveis explicaes para essa concentrao observada. As especialidades mdicas mais atuantes no tratamento da obesidade so a endocrinologia e a clnica mdica, que juntas produziram 74,8% das notificaes. Vale ressaltar que o maior prescritor no especialista em tratamento da obesidade. Observa-se, ainda, uma expressiva participao da cardiologia e a pequena, mas surpreendente, participao da odontologia e da medicina veterinria. Quando analisamos a distribuio do consumo de medicamentos psicotrpicos anorexgenos por gnero, evidenciou-se a predominncia absoluta de consumo pelas mulheres (88%), na proporo de 10:1, fato que reflete e mostra-se coerente com a cultura de valorizao do corpo feminino magro. A distribuio da prescrio dos anorexgenos segundo denominao comercial ou DCB demonstrou que os medicamentos industrializa-

dos so mais prescritos, participando com 58% das notificaes. Pode-se verificar que dentre as 1.705 notificaes de receitas prescritas pelo nome comercial do produto, 58% foram de Desobesi-M (Asta Mdica Ltda., So Paulo, Brasil), confirmando a preferncia pelo grupo do fenproporex. Dentro do grupo da anfepramona h preferncia pelo Dualid-S (Asta Mdica Ltda., So Paulo, Brasil) e Inibex-S (Medley S.A. Indstria Farmacutica, Campinas, Brasil). J no grupo do mazindol observa-se uma preferncia pelo Fagolipo (Libbs Farmacutica Ltda., So Paulo, Brasil). Tal fato apenas confirma o papel do marketing exercido pela indstria farmacutica e a sua capacidade de adequao de preos, quando h interesse pela fatia de mercado. Ademais, o resultado intrigante, pois o maior nmero de notificaes foi originado de farmcias de manipulao e no de drogarias, como seria de se esperar. A Tabela 1 apresenta a distribuio dos medicamentos anorexgenos pela DCB e confirma os estudos que demonstram a preferncia de prescries base de fenproporex (59,8%) 9,17,18. Doze das 2.906 notificaes avaliadas no puderam ter o medicamento identificado, j que esse item se encontrava ilegvel. Segundo a Portaria n. 344/98 13, as receitas ilegveis no devem ser aviadas. O risco ainda maior quando se trata da identificao do produto a ser utilizado pelo paciente. Tambm chamam a ateno 35 notificaes (1,2%) contendo nomes qumicos de conhecimento restrito (aminopropionitrila, benzoiltrietilamina, metiletilamina), o que pressupe o direcionamento da prescrio para um determinado estabelecimento, impedindo a escolha por parte do paciente. A proibio das associaes de anfetamnicos, benzodiazepnicos e outras substncias data de 1998 (Portaria n. 344/98, Art. 47) 13. Entretanto, em 2003, ainda foi encontrada uma notificao de receita contendo a associao de clordiazepxido e fenproporex, que foi aviada, contrariando a legislao vigente. Embora o abuso de anorexgenos seja o ponto mais preocupante, os casos de subdosagem tambm merecem destaque por privar o paciente de um tratamento adequado. No caso de formulaes magistrais, as formas farmacuticas podero conter no mximo as concentraes que constam nas literaturas oficiais (Portaria n. 344/98, Art. 46) 13. Os dados obtidos neste estudo mostram que grande a disparidade entre as posologias prescritas (Tabela 2). A dosagem prescrita acima ou abaixo da preconizada na literatura pode ser explicada por erro de prescrio e/ou desatualizao por parte do profissional mdico

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ou, ainda, pela necessidade de ajuste de dose de alguns pacientes, reforando o papel das farmcias magistrais neste caso. Em relao ao nmero de caixas prescritas, tambm se observou grande discrepncia, sendo a quantidade mnima e mxima, respectivamente, 1 e 12 caixas. Isso sugere uma variabilidade preocupante nos protocolos de prescrio seguidos pelos mdicos. A Tabela 3 demonstra que o valor do consumo total de anorexgenos em 2003, estimado para as 168.237 notificaes recebidas, foi de 10,35DDD/ mil habitantes/dia. Percebe-se que este nmero poderia ser muito maior, uma vez que as notificaes foram enviadas por apenas 52,4% dos estabelecimentos cadastrados em Belo Horizonte. Uma projeo para 100% dos estabelecimentos elevaria o indicador para 19,75DDD/mil habitantes/dia. Ademais, se considerarmos apenas a populao que supostamente tem acesso ao medicamento, esse indicador poderia triplicar o seu valor. Estima-se que apenas um tero da populao teria condies econmicas suficientes para ter acesso a tais produtos 9. Um estudo realizado em Belo Horizonte, em 2002 17, encontrou consumo de 15 e de 18DDD/mil habitantes/dia, no primeiro e segundo semestres, respectivamente, fato que j indicava um consumo de anorexgenos elevadssimo e em clara ascenso 18. Das 2.906 notificaes analisadas, 39 encontravam-se irregulares em relao durao do tratamento. Houve infrao Portaria n. 344/98, Art. 46, que probe, numa mesma prescrio, a dispensao desses medicamentos por tempo superior a sessenta dias de tratamento 13. Registrou-se uma prescrio para 180 dias de tratamento de uma associao de clordiazepxido

Tabela 1 Distribuio dos medicamentos psicotrpicos anorexgenos pela Denominao Comum Brasileira (DCB), em Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil, no ano de 2003. Nome genrico (DCB) Notificaes para cada substncia Total Fenproporex Anfepramona Mazindol Ilegvel Total geral 1.739 993 162 12 2.906 % 59,8 34,2 5,6 0,4 100,0

Tabela 2 Apresentao das doses mnima e mxima prescritas comparadas com a dose diria denida (DDD) internacionalmente. Nome genrico (DCB) DDD * (mg) Dose mnima e mxima (mg) Anfepramona Fenproporex Mazindol DCB: Denominao Comum Brasileira. * Dose diria definida estipulada pela Organizao Mundial da Sade (OMS) para cada substncia 15. 75 25 2 2-225 2-100 1-6

Tabela 3 Dose diria denida (DDD) por substncia para a populao de Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil, em 2003. Nome genrico (DCB) DDD * Nmero de notificaes Quantidade (mg) Anfepramona Fenproporex Mazindol Todos 75 25 2 955 1.727 157 2.906 3.358.050 2.692.819 13.460 6.138.829 Notificaes na amostra (%) 59,8 34,2 5,6 100,0 3.516,28 1.559,25 85,73 2.153,98 Mdia (mg) Nmero estimado de notificaes ** 100.673,0 57.486,6 9.370,8 168.237,0 353.994.803,7 89.635.763,0 803.382,0 362.378.306,8 5,61 4,26 0,48 10,35 Total (mg) *** DDD/mil habitantes/dia

encontrada por substncia

DCB: Denominao Comum Brasileira. * Dose diria definida na literatura para cada substncia 2,15; ** Nmero estimado de notificaes para cada substncia, nas 168.237 notificaes recebidas; *** Quantidade estimada para o total de notificaes recebidas, em miligramas. Consiste na multiplicao da quantidade mdia de substncia pelo respectivo nmero de notificaes recebidas.

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com fenproporex, situao que eleva ainda mais o risco para o paciente. A Tabela 4 sintetiza as principais irregularidades encontradas em relao qualidade das notificaes. A baixa qualidade do preenchimento, tanto pelas drogarias quanto pelos mdicos, ressalta a necessidade de aes de educao permanente junto aos profissionais envolvidos. As falhas mais comumente encontradas foram: a grafia pouco legvel por parte dos mdicos, rasuras, a falta de preenchimento de campos obrigatrios, ausncia de registro da posologia, da concentrao do medicamento e do tempo de tratamento, bem como a prescrio de dosagem acima da recomendada pela Portaria n. 344/98, que normatiza o consumo e dispensao de medicamentos psicotrpicos anorexgenos 13. Alm de a legislao proibir a dispensao de notificaes de receita ilegveis, ou contendo qualquer das irregularidades acima, deve-se considerar o alto risco que tal atitude impe aos cidados. Numa viso geral, 42,9% do total de notificaes analisadas apresentaram irregularidades que impediriam a dispensao das mesmas. O setor pblico apresentou um percentual maior de notificao com alguma irregularidade (57,6%) do que o setor privado (40,7%), o que sugere a necessidade de maior investimento dos rgos pblicos na educao permanente dos servidores. Segunda etapa Foram analisados 14.554 lanamentos do livro de receiturio geral do estabelecimento classificado como maior dispensador de psicotrpicos anorexgenos em Belo Horizonte. Desses, 61% no

Tabela 4 Distribuio das principais irregularidades encontradas nas noticaes de receitas de anorexgenos aviadas por farmcias e drogarias de Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil, no ano de 2003. Principais irregularidades Notificaes irregulares (5) Origem em outro estado Receita sem posologia adequada Dose acima ou abaixo da recomendada Tratamento superior a sessenta dias ou sem durao Receiturio sem numerao da Secretaria de Estado de Sade Receita no carimbada Receita rasurada Receita ilegvel 6,1 16,9 4,7 18,4 14,3 13,5 4,2 19,2

continham o endereo do paciente registrado. As formas farmacuticas dispensadas foram assim distribudas: 81,6% de cpsulas, 9,5% de formulaes para uso tpico, 8,1% de lquidos e menos de 1% nas formas envelopes, vulos e supositrios. Os anorexgenos responderam por 9,2% do total das manipulaes, sendo 63,8% de fenproporex, 32,8% de anfepramona e 3,4% de mazindol. O nmero de lanamentos que cada paciente recebeu no perodo de cinco meses variou de 1 a 21. O paciente que obteve os 21 registros apresentou-os em trs diferentes datas, possuindo sete prescries diferentes em cada uma delas, chegando a receber dez constituintes em uma mesma poca. O mdico responsvel por esta polifarmcia possui um padro de prescrio, para todos os seus pacientes analisados, com dez componentes. Um dos pacientes analisados apresentou 11 registros; obteve-os em uma mesma data e chegou a receber 28 constituintes diferentes simultaneamente, sendo um deles o anorexgeno. Dentre as formulaes na forma de cpsulas, 22,9% apresentavam-se como polifarmcia, ou seja, com mais de um princpio ativo, tendo sido encontrado mais de vinte componentes na mesma formulao. Foram observados oito registros de medicamentos anorexgenos que apresentavam durao do tratamento igual ou superior a 120 dias em uma mesma prescrio, contrariando a Portaria n. 344/98 13, que somente autoriza a dispensao para sessenta dias, e contrariando a recomendao da OMS, que determina a durao mxima do tratamento por um perodo inferior a trs meses. Dos pacientes que receberam anorexgenos, em 8,2% dos registros foram prescritos como monodroga e 91,8% foram prescritos para uso concomitante com alguma outra substncia, apesar de estarem em receitas diferentes, conforme Tabela 5. Analisando a Tabela 5, verifica-se que apesar da proibio da associao de anorexgenos com ansiolticos, diurticos, hormnios e laxantes, determinada pela Portaria n. 344/98 (Art. 47) 13, pela Resoluo n. 273/95 do Conselho Federal de Farmcia 19 e Resoluo n. 1.477/97 do Conselho Federal de Medicina 20, ainda possvel encontrar um mesmo paciente usando essas formulaes concomitantemente, porm em cpsulas separadas. Dois mdicos foram responsveis por 32% das prescries de anorexgenos deste estabelecimento, e um deles responde por 60% das associaes de dois ou mais anorexgenos anfetamnicos de idntico mecanismo de ao para um mesmo paciente.

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Tabela 5 Distribuio de freqncia das formulaes contendo substncias em associao com anorexgenos em Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil. Substncia em associao Fluoxetina Clordiazepxido Sene Rhamnus purshiana Estearato de magnsio Bromazepam Dimeticona Cloreto de potssio Furosemida Tiratricol Colgeno Cscara sagrada Centella asitica Outro anorexgeno Quitosana Faseolamina Glucomanan Paroxetina % 50,6 43,0 30,4 29,3 29,3 28,2 24,9 21,6 19,3 19,6 17,2 11,0 8,1 7,5 7,0 6,9 4,8 1,0

Observa-se que o padro ouro das frmulas de emagrecimento formado por um anorexgeno, um ansioltico e um laxante. O uso de diurticos (fucus e furosemida) tambm freqente e explicado pela perda de lquidos que promove uma reduo de peso, mas no uma reduo da gordura. Os diurticos podem provocar uma hipopotassemia, ento para resolver isso associado o cloreto de potssio que tem uma toxicidade relativamente alta, trazendo mais riscos aos usurios. Tambm estiveram presentes componentes vegetais. A justificativa para o seu emprego consiste em associar o efeito laxativo de algumas substncias e a capacidade de enchimento do estmago provocada pelo aumento do volume devido reteno de gua de outras. Isso resulta numa sensao de plenitude gstrica, reduzindo o apetite. A cscara sagrada do gnero Rhamnus possui propriedade laxativa. O fuccus, spirulina, gelatina, centella asitica, agar-agar e outros foram usados com menor freqncia. O fornecimento de protenas se daria pela spirulina e o combate flacidez se daria pela centella asitica. No entanto, no se tem conhecimento da verdadeira eficcia desses coquetis.

Os hormnios da tireide tambm foram encontrados e so capazes de produzir uma queda de peso por aumento do metabolismo. Em pacientes normais, o uso desses hormnios causa um quadro de hipertireoidismo, o que necessrio para a perda de peso, mas este acompanhado por sintomas como a tirotoxicose, tornandose um tratamento de alto risco. O uso de hormnios tireoidianos com anorexgenos provoca um aumento da fora de contrao cardaca aumentando os riscos dessas associaes. Existem tambm associaes com fluoxetina e paroxetina que produzem como efeito colateral a reduo do apetite. Vrias frmulas possuem substncias com as mesmas propriedades, podendo ocasionar sinergismo farmacolgico e/ou toxicolgico, muitas vezes prejudicial ao paciente. A durao do tratamento dos pacientes usando anorexgenos em associao com outros componentes variou de 10 a 360 dias, e 72,9% ultrapassaram os noventa dias recomendados internacionalmente. Vale a pena ressaltar que o perodo de anlise foi de apenas cinco meses ou 150 dias, portanto, vrios desses pacientes (12,3%) consumiram mais cpsulas do que havia sido recomendado pelo mdico. Contudo, todas as cpsulas foram adquiridas com receita mdica, demonstrando o pequeno controle que os profissionais prescritores tm sobre o consumo de medicamentos dos seus pacientes. Tambm possvel que esses pacientes tenham interrompido o tratamento com um mdico e reiniciado com outro. Foi constatado tambm que alguns pacientes faziam mais de um tratamento simultaneamente, indicado por mdicos diferentes, ambos contendo anorexgenos. Limitaes do estudo Apesar da busca por resultados fidedignos, algumas limitaes do estudo devem ser mencionadas. Ocorreu participao de pouco mais da metade dos estabelecimentos cadastrados, o que pode ser explicado pela no-obrigatoriedade do envio das notificaes vigilncia sanitria, pelo encerramento de atividade de algumas empresas ou pelo no-recebimento da correspondncia que foi enviada como impresso simples. Outro fato que reduziu a taxa de resposta foi que alguns estabelecimentos no comercializavam os medicamentos anorexgenos enfocados no estudo. Assim, a amostra estudada representativa apenas dos estabelecimentos participantes, mas considera-se que o cenrio delineado inclui os principais problemas relativos prescrio e consumo de anorexgenos em Belo Horizonte.

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Ausncia de dados nas prescries e no livro de receiturio geral, bem como erros de preenchimento foram dificuldades constatadas na coleta de dados, mas sua freqncia no inviabilizou a anlise. Tambm o clculo da DDD apresenta limitaes: o consumo mdio anual foi estimado levando em conta a dose prescrita para todas as notificaes, incluindo aquelas originadas em outros municpios vizinhos e dispensadas em Belo Horizonte. Nem todos os frmacos vendidos so efetivamente consumidos e tais procedimentos podem ter superestimado o indicador. Ademais, a anlise de consumo por paciente foi dificultada pela falta de padronizao do registro dos nomes dos pacientes pelos prescritores e pela farmcia, pela possibilidade de homnimos e pela ausncia do nmero do documento de identificao dos pacientes nas notificaes. O gnero foi determinado por inferncia ao nome do paciente registrado na notificao; em alguns casos, todavia, isso no foi possvel pela ilegibilidade na escrita ou por nomes que so comuns aos dois gneros. A baixa freqncia dessas ocorrncias no foi capaz de alterar a predominncia de consumo constatada entre as mulheres. Apesar das limitaes identificadas, acreditase que os resultados observados reflitam adequadamente a realidade de consumo das substncias contempladas neste estudo.

Concluso
O consumo de substncias psicotrpicas anorexgenas em Belo Horizonte muito elevado, est em clara ascenso e d-se predominantemente pelas mulheres. No h justificativa de ordem mdico-teraputica para o elevado consumo de cada droga, tanto em nmeros absolutos quanto em dose diria prescrita por paciente, observado neste inqurito. Alm disso, o estudo identificou constantes infraes sanitrias na dispensao de medicamentos por parte dos estabelecimentos farmacuticos e irregularidades no preenchimento das notificaes por parte dos prescritores. Vrios fatores tm contribudo para a conformao de uma situao crtica na conduo dos tratamentos farmacolgicos da obesidade, entre eles, falhas de racionalidade no uso das substncias disponveis, abuso na prescrio e comercializao dos produtos, no-seguimento dos tratamentos preconizados pelos compndios disponveis e banalizao do uso desses psicotrpicos. oportuno ressaltar que a anlise realizada enfocou prescries, o que nos remete a um uso

lcito, com aprovao das autoridades sanitrias brasileiras, pois os produtos comercializados foram registrados e os estabelecimentos foram autorizados pelo Ministrio da Sade por meio da ANVISA. O cenrio delineado mostra o uso de psicotrpicos anorexgenos como um problema relevante de sade coletiva e indica a necessidade de reavaliao das polticas at ento adotadas em relao a esses produtos em nosso pas, bem como dos critrios de monitoramento de sua dispensao e consumo. Um dos problemas que requer enfrentamento urgente refere-se regulao do mercado de produtos manipulados, sendo primordial a compreenso do papel da farmcia magistral nesse processo, a fim de coibir a dispensao de prescries que coloquem em risco a sade da populao. importante a educao permanente dos farmacuticos, capacitando-os a recusar o atendimento de prescries com dosagens superiores s recomendadas internacionalmente, ou que representem associaes indesejveis e at mesmo ilegais, tendo em vista o risco para o consumidor. essencial conscientizar os mdicos de que os riscos advindos do uso dessas substncias podem superar os benefcios, e que existe um prazo mximo de tratamento, recomendado por rgos internacionais, que dever ser obedecido. Os prescritores desempenham um papel fundamental no uso racional desses medicamentos. ainda indispensvel o aprimoramento das aes de vigilncia sanitria com o propsito de aperfeioar o controle e a fiscalizao dessas substncias, mediando seu comrcio e nele intervindo para a construo de um acesso mais racional. Um passo fundamental nesse sentido foi dado com a recente publicao, pela ANVISA, da Resoluo RDC n. 58 21, de 5 de setembro de 2007, que veda a prescrio, a dispensao e o aviamento de medicamentos ou frmulas com substncias psicotrpicas anorexgenas acima das doses dirias recomendadas. Tambm probe associaes dessas substncias entre si e com outros constituintes, seja em preparao separada ou na mesma preparao. Prev ainda a comunicao das infraes, por inobservncia de preceitos tico-profissionais, ao conselho regional da jurisdio competente. Uma outra estratgia importante para fortalecer o monitoramento do consumo dessas substncias pelos rgos de vigilncia sanitria inclui o uso de indicadores de acompanhamento da situao e a anlise sistemtica das inspees, a ser viabilizada por meio de sistema informatizado que apie as auditorias fiscais e o gerenciamento das informaes coletadas. Logo, recomend-

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vel a efetiva implementao do Sistema Nacional de Gerenciamento de Produtos Controlados (SNGPC), em discusso desde 2003 e publicado na Resoluo RDC n. 27 22, de 30 de maro de 2007, que possibilitar a interligao de dados referentes ao transporte e comrcio em toda a cadeia produtiva, da indstria ao consumidor final. O sucesso das estratgias apontadas requer uma ao conjunta da vigilncia sanitria, dos conselhos profissionais das categorias mdica e farmacutica e dos estabelecimentos de ensino superior, fortalecendo o combate ao uso excessivo e antitico das substncias anorexgenas, buscando a agilizao dos mecanismos de mo-

nitoramento do consumo, bem como incrementando a promoo da racionalidade de seu uso. Os resultados verificados neste estudo sugerem a necessidade de melhorar a qualidade dos servios mdicos e farmacuticos prestados comunidade e de ampliar a conscientizao dos usurios sobre os riscos inerentes ao uso abusivo e desnecessrio de anorexgenos. Ressaltam, ainda, a importncia que a distribuio e o consumo deste tipo de droga assumem, tendo de um lado o mercado farmacutico sobretudo no que tange indstria da esttica, e de outro a sade pblica, onerada pelos problemas acarretados pelo uso irracional desses medicamentos.

Resumo
Estudo retrospectivo, realizado na cidade de Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil, para avaliar indicadores de dispensao e consumo de substncias anorexgenas. Ocorreu em duas etapas: na primeira, foram analisadas 2.906 das 168.237 notificaes de receitas aviadas por estabelecimentos farmacuticos da cidade, em 2003. Observou-se uma baixa qualidade nas notificaes. O consumo projetado foi de 19,75 DDD/ mil habitantes/dia. A substncia mais consumida foi o fenproporex (59,8%). Uma farmcia foi responsvel por 39,8% das dispensaes. Na segunda etapa, foram analisados 14.554 registros do livro de receiturio geral da farmcia que mais dispensou tais produtos, no perodo de abril a agosto de 2005. Os anorexgenos responderam por 9,2% das manipulaes e 91,8% deles foram prescritos para uso concomitante com outra substncia: 43% com clordiazepxido, 50,6% com fluoxetina, 7,5% com outro anorexgeno e 28,2% com bromazepam. Os resultados observados sugerem um uso indiscriminado e irracional de anorexgenos neste municpio, sendo fundamental aprimorar a regulao do mercado de produtos manipulados. Para tanto, necessrio uma melhor compreenso do papel da farmcia nessa regulao e o papel dos prescritores no uso racional dessas substncias. Depressores do Apetite; Psicotrpicos; Prescrio de Medicamentos; Uso de Medicamentos

Colaboradores
M. F. G. Carneiro planejou o estudo, realizou a coleta, processamento e anlise dos dados e foi a redatora principal do artigo. A. A. Guerra Jnior e F. A. Acurcio colaboraram no planejamento do estudo, na anlise dos dados e na redao do artigo.

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Referncias
1. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica. Pesquisa oramentos familiares em 2002 e 2003. http://www.ibge.gov.br (acessado em 21 Mai/ 2005). Martindale KP The complete drug reference. 33rd . Ed. London: Pharmaceutical Press; 2002. Francischi RPP Pereira LO, Freitas CS. Obesidade: , atualizao sobre sua etiologia, morbidade e tratamento. Rev Nutr PUCCAMP 2000; 13:17-28. Halpern A. Avaliao crtica sobre o uso de medicamentos antiobesidade. Rev Bras Cln Ter 1997; 24:4. World Health Organization. Anorectic agents: restricted use. WHO Pharmaceuticals Newsletter 1997; 3/4. http://www.who.int/medicinedocs/ index.fcgi?sid=zNnGhaRZ9ee80ca60000000047616 2bf&a=d&d=Js2257e (acessado em 07/Mar/2005). Nappo SA, Tabach R. Mulheres, obesidade e anfetaminas. Revista da ABEAD 1999; 1:51-9. Utrilla P Aspectos farmacolgicos de las anfetami. nas. Ars Pharm 2000; 41:67-77. Secretaria de Vigilncia Sanitria, Ministrio da Sade. Parecer e recomendaes do Grupo de Estudos assessor da SVS-MS sobre medicamentos anorexgenos. So Paulo: Ministrio da Sade; 1993. Nappo SA. Consumo de anorexgenos tipo-anfetamina (dietilpropiona, fenproporex, mazindol) e de fenfluramina no Brasil: prejuzo ou benefcio para a sade. J Bras Psiquiatr 1992; 41:417-21. Nappo SA, Carlini EA. Anorticos: situao atual no Brasil. Arq Bras Endocrinol Metab 1994; 38:6975. Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria. ANVISA analisa riscos e benefcios dos inibidores seletivos de COX-2. http://www.anvisa.gov.br/divulga/ notcias/2005/030305_release.htm (acessado em 07/Mar/2005). Melo MGM. A regulamentao sanitria e sua influncia na definio do cenrio farmacutico do pas. In: Acurcio FA, organizador. Medicamentos e assistncia farmacutica. Belo Horizonte: Editora Coopmed; 2003. p. 61-70. Ministrio da Sade. Portaria n. 344. Aprova o regulamento tcnico sobre substncias e medicamentos sujeitos a controle especial. Dirio Oficial da Unio 1998; 12 mai. 14. World Health Organization Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology. Anatomical therapeutic chemical (ATC) index with defined daily doses (DDDs). http://www.whocc.no/atcddd (acessado em 06/Ago/2006). 15. Perini E, Acurcio FA. Farmacoepidemiologia. In: Gomes MJVM, Reis AMM, organizadores. Cincias farmacuticas: uma abordagem em farmcia hospitalar. Belo Horizonte: Editora Atheneu; 2000. p. 85-108. 16. Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria. Resoluo RDC n. 33, de 19 de abril de 2000. Aprova o regulamento tcnico sobre boas prticas de manipulao de medicamentos em farmcias. Dirio Oficial da Unio 2001; 8 jan. 17. Nappo SA, Oliveira EM, Morosini S. A prescrio por mdicos brasileiros de frmulas magistrais para emagrecer: uma duvidosa prtica para a sade dos pacientes. Arq Bras Med 1994; 68:15-20. 18. Faria MPS, Guerra Jnior AA. Estudo sobre o consumo de psicotrpicos anorexgenos em Belo Horizonte (MG) [Monografia de Graduao]. Belo Horizonte: Centro Universitrio Newton Paiva; 2002. 19. Conselho Federal de Farmcia. Resoluo n. 273, de 30 de agosto de 1995. Dispe sobre manipulao medicamentosa. Dirio Oficial da Unio 1995; 5 set. 20. Conselho Federal de Medicina. Resoluo n. 1.477, de 11 de julho de 1997. Veda aos mdicos a prescrio simultnea com um ou mais dos seguintes frmacos: benzodiazepinicos, diurticos, hormnios ou extratos hormonais, laxantes com finalidade de tratamento da obesidade ou emagrecimento. Dirio Oficial da Unio 1997; 16 jul. 21. Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria. Resoluo RDC n. 58, de 5 de setembro de 2007. Dispe sobre o aperfeioamento do controle e fiscalizao de substncias psicotrpicas anorexgenas e d outras providncias. Dirio Oficial da Unio 2007; 6 set. 22. Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria. Resoluo RDC n. 27, de 30 de maro de 2007. Dispe sobre o Sistema Nacional de Gerenciamento de Produtos Controlados SNGPC, estabelece a implantao do mdulo para drogarias e farmcias e d outras providncias. Dirio Oficial da Unio 2007; 2 abr. Recebido em 11/Out/2006 Verso final reapresentada em 22/Nov/2007 Aprovado em 13/Dez/2007

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