NGRIJIRI ACORDATE PACIENTULUI INTERNAT CU BPOC

Autor: Olh Imola asistent medical pr. Spitalul Judeean de Urgen Dr. Fogolyn Kristf Sfntu Gheorghe - Secia Interne

Coordonator stiintific: Dr. Kovts Gizella Medic primar medicina interna

Coordonator de curs: Szebeni Norbert as. med. pr. lector acreditat

2010

Cuvinte cheie
Boala pulmonara obstructiva cronica este o boala ce poate fi prevenita si tratata. ns asocierea efectelor extrapulmonare semnificative i poate influenta gradul de severitate,Componenta pulmonara este caracterizata de obstructie bronsica partial reversibila.Obstructia bronsica este de obicei progresiva si asociaza un raspuns inflamator anormal la particulele toxice si gaze la nivel pulmonar. Cel mai frecvent factor de risc pentru BPOC este fumatul de tigarete.Cu fiecare ocazie,pacientii fumatori trebuie incurajati s renunte, In mai multe tari i poluarea atmosferica rezultata din fumul obtinut prin arderea lemnelor,sau a altor carburanti a fost identificata ca factor de risc. Diagnosticul de BPOC trebuie suspicionat la orice pacient dispneic,care tuseste sec sau productiv si este/sau are istoric de expunere la factori de risc.Diagnosticul trebuie confirmat de spirometrie. Un program de management al BPOC cuprinde patru componente:evaluarea si monitorizarea bolii,reducerea factorilor de risc,managementul BPOC stabil si managementul exacerbarilor. Tratamentul farmacologic poate preveni si controla simptomele,reduce frecventa si severitatea exacerbarilor,creste calitatea vietii si toleranta la efort. Educatia pacientului ajuta la imbunatatirea modului de intelegere a bolii,a abilitatii de a supravietui cu boala.Este principala modalitate de sustinere a renuntarii la fumat, initiere de discutii,aprofundare a recomandarilor si in final un management mai bun al exacerbarilor. Peste 600.000 de romani sufera de bronhopneumopatia obstructiva cronica (BPOC), afectiune pulmonara provocata de fumat, care reprezinta a patra cauza de deces in lume. "Un adult de peste 40 de ani din 10 sufera de BPOC, ceea ce inseamna ca 600.000-800.000 de romani sufera de aceasta boala, dar doar 25% dintre acestia sunt diagnosticati". BPOC afecteaza capacitatea de a respira si ucide, anual, peste trei milioane de persoane, conform Organizatiei Mondiale a Sanatatii (OMS). Simptomele acestei boli sunt tusea, expectoratia si senzatia de sufocare in timpul efortului, chiar si atunci cand urca treptele, se plimba sau se imbraca. Potrivit medicilor, BPOC nu este vindecabila. Tratamentul adecvat, in conditiile descoperirii bolii la timp, poate incetini distrugerile de la nivelul plamanilor.

NOTIUNI DE ANATOMIE SI FIZIOLOGIE A PLAMANILOR SI A CAILOR RESPIRATORII

anatomia plamanului

ANATOMIA PLAMANULUI
Aparatul respirator este format din totalitatea organelor care contribuie la realizarea schimburilor de gaze dintre organism si mediul extern.In plus,prin partea superioara a cavitatii nazale la nivelul mucoasei olfactive se percepe mirosul, iar laringele,un alt segment al aparatului respirator,datorita corzilor vocale inferioare,realizeaza fonatia. Aparatul respirator este alcatuit din: caile respiratorii, organe care au rol in vehicularea aerului ,cavitatea nazala si faringele formeaza caile respiratorii superioare,iar laringele trahea si bronhiile caile respiratorii inferioare. Plamanii,organe la nivelul carora au loc schimbul de gaze(oxigen si bioxid de carbon).

CAILE RESPIRATORII
CAVITATEA NAZALA primul segment al cailor respiratorii. Ea este divizata de septul nazal in doua cavitati simetrice numite fose nazale.Fosele nazale se afla partial in piramida nazala care are rol estetic si de protectie. FARINGELE:al doilea organ al cailor respiratorii,este un organ cu dubla functie, respiratorie si digestiva.

LARINGELE:este situat in partea anterioara a gatului,sub osul hioid,deasupra traheei,proeminand sub piele.Are un schelet cartilaginos,format din trei cartilaje neperechi (cartilajul tiroid,cricoid,epiglotic) si trei perechi (cartilajele aritonoide,corniculate si cuneiforme) unite intre ele prin ligamente sau articulatii.La interior este captusit de o mucoasa care determina in cavitatea laringelui,patru plici numite corzi vocale,doua superioare si doua inferioare. TRAHEEA este un conduct fibro- cartilaginos,intins de la marginea anterioara a laringelui pana la bifurcarea ei in cele doua bronhii principale.Este situata anterior de esofag.Are doua segmente;cervical si toracal.Inelele fibrocartilaginoase sunt incomplete posterior,unde se afla o membrana musculafibroelastica, care permite dilatarea esofagului si inaintarea bolului alimentar in timpul deglutitiei.La exterior se afla tesut conjunctiv,iar la interior mucoasa traheala,formata dintr-un epiteliu pseudostratificat cilindric ciliat,avand si celule care secreta mucus. BRONHIILE PRINCIPALE:Sunt doua conducte fibrocartilaginoase,rezultate din bifurcarea traheei la locul de bifurcare,in interiorul traheei se afla pintenele traheal.Bronhiile principale ajung la lobul pulmonar prin care patrund in plaman ramificandu-se si formand astfel arborele bronsic.Structura bronhiilor este aceiasi cu a traheei. PLAMANII reprezinta principalele organe ale aparatului respirator si sunt situati in cavitatea toracica,deasupra diafragmului.Au forma unor jumatati de corn sectionat de la virf spre baza,masa medie a celor doi plamani este de 1300g. Plamanii prezinta;baza usor concava asezata pe diafragma si care,prin intermediul diafragmului,la dreapta este in raport cu lobul drept al ficatului,iar la stanga cu lobul stang al ficatului,cu fundul stomacului si cu splina;varful depaseste prima coasta si ajunge la baza gatului ,fata externa (costal),vine in raport cu coastele si spatiile intercostale si prezinta la plamanul drept doua fisuri;una oblica si alta orizontala,iar plamanul stang numai fisura oblica. Fata interna mediastinala este plana si prezinta hilul plamanului care este locul de intrare si iesire al elementelor pediculului pulmonar(adica bronhia principala,artera si venele pulmonare,arterele si venele bronsice,nervii vegetativi si vase limfatice). STRUCTURA PLAMANULUI este cea a unei glande tubuloacinoase, fiind format dintr-un sistem de canale aeriene si dintr-o multitudine de saci. Lobii plamanului drept(superior,mijlociu,inferior)sunt delimitati de doua fisuri,in timp ce lobii plamanului stang(superior si inferior),sunt delimitati de o fisura.Fiecare lob este alcatuit din segmente,care reprezinta unitatiile anatomice,functionale si clinice ale plamanului.Fiecare segment este format din lobul,unitatiile morfofunctionale ale plamanilor care au forma piramidei,cu baza spre suprafata plamanilor,iar varful suspendat de o bronhie supra- lobulara,indreptat spre hil.In jurul lobului se afla tesut conjunctiv bogat in fibre elastice,celule conjunctive si celule macrofage. 4

Arborele bronsic Pleura este o membrana seroasa formata din doua foite dintre care una inveleste plamanii la exterior,patrunde in fisuri,iar cealalta captuseste peretii cutiei toracice.Cele doua foite se continua una cu cealalta la nivelul pediculului pulmonar.Intre cele doua foite se afla cavitatea pleurala spatiu virtual,in care exista presiune negativa cu rol important in mecanica respiratiei.Intre cele doua foite se gaseste foarte putin lichid seros,care mentine umeda suprafata lor ,usurind alunecarea plaminului in timpul miscarilor respiratorii. Cavitatea pleurala poate devenii reala cand in cazuri de boala contine aer (pneumotorax) sange (hemotorax) sau puroi (piotorax). ARBORELE BRONSIC: Dupa patrunderea bronhiilor principale prin hil in plaman ele se ramifica in bronhii lobare,care la randul lor se ramifica in segmentare se divid de mai multe ori si dau nastere la bronhiile supralobulare care patrund prin varful lobului pulmonar in interiorul lobului,devenind bronhiile intralobulare.Bronhiile intralobulare se ramifica,la randul lor dind nastere bronhiilor terminale,numite astfel deoarece sunt ultimile ramificatii ale arborelui bronsic,cu rol de a conduce aerul.Bronhiile terminale dau nastere bronhiilor respiratorii (acinoase) care se continua cu canalele alveolare,ai caror pereti reprezinta dilatatii in forma de saci alveolari,in care se deschid alveolele.Totalitatea elementelor care constituie o 5

bronhiala terminala formeaza acinul pulmonar. Epiteliul alveolar,membrana bazala a alveolei,tesuturile conjunctive de sub ea ,membrana bazala a capilarului si endoteliului capilar formeaza bariera hematoaeriana care este strabatuta de oxigen si dioxid de carbon. VASCULARIZATIA PLAMANILOR. Plamanul are o dubla vascularizatie ; functional si nutritiv

vascularizatia plamanului
VASCULARIZATIA FUNCTIONALA realizeaza schimburile gazoase si este reprezentata de trunchiul pulmonar si venele pulmonare care alcatuiesc mica circulatie. Trunchiul pulmonar incepe cu ventriculul drept,se imparte in artera pulmonara stanga si dreapta care patrund in plamani prin hilul pulmonar.Ajunsa in plamin artera urmareste ramificatiile arborelui bronsic;patrunzand in lobul pulmonar si se capilarizeaza in jurul alveolelor pulmonare.La nivelul acestei retele capilare bioxidul de carbon este cedat alveolelor si din alveole patrunde oxigenul care este preluat de venele pulmonare.Aceste vene parasesc plaminul prin hilul pulmonar si duc sangele cu oxigen in atriul stang,de unde va trece in ventriculul stang care il va impinge prin aorta in tot organismul. MEDIASTINUL:este o regiune topografica limitata lateral de fetele interne ale celor doi plamani,inferior de diafragm, anterior de stern, iar posterior de coloana vertebrala toracala si de catre extremitatiile posterioare 6

ale coastelor.In mediastin se gasesc;inima invelita de pericard , vasele mari , venele cave superioare si inferioare,cele patru vene pulmonare,artera aorta ,trunchiul pulmonar cu ramurile lui,traheea si cele doua bronhii principale.

RESPIRATIA
RESPIRATIA: reprezinta una din functiile esentiale ale organismelor vii in general,functie prin care se realizeaza raportul de oxigen din aerul ambiant pana la nivelul celular,in paralel cu eliminarea in atmosfera a bioxidului de carbon,realizat din metabolismul celular.Aceasta functie complexa se realizeaza cu participarea unor sisteme morfofunctionale in mai multe etape strans corelate,intr-o stricta succesiune,acestea sunt : ventilatie pulmonara,difuziunea si schimbul de gaze la nivelul membranei alveolo-capilare,transportul gazelor in sange si respiratie celulara. VENTILATIA PULMONARA: este procesul prin care se realizeaza circulatia alternativa a aerului intre mediu ambiant si alveolele pulmonare,antrenand astfel patrunderea aerului bogat in oxigen catre alveole si eliminarea bioxidului de carbon catre exterior. MISCARILE VENTILATORII: Circulatia alternativa a aerului se realizeaza ca urmare a variatiilor ciclice ale volumului cutiei toracice urmate fidel de miscarea in acelasi sens a plamanului care este solidarizat de aceasta prin intermediul foitelor pleurale.Variatiile ciclice ale volumului aparatului toraco-pulmonar se realizeaza in cursul a doua miscari de sens opus,definite ca miscarea inspiratorie si miscarea expiratorie. In timpul miscarii inspiratorii are loc cresterea volumului cutiei toracice si o crestere a volumului pulmonar.Cresterea volumului cutiei toracice se realizeaza ca o consecinta a cresterii celor trei diametre ale sale anteroposterior,longitudinal si transversal. O data cu cresterea volumului cutiei toracice are loc o expansiune a plamanilor,favorizata de bogatia fibrelor elastice din structura parenchimului pulmonar si determinata de existenta unei aderente functionale intre cutia toracica si plaman. Expansiunea plamanilor si cresterea volumului lor in cursul inspiratiei au drept consecinte o scadere a presiunii aerului din interiorul plamanului sub presiune atmosferica (aproximativ cu 2-3 mm Hg) realizanduse astfel un gradient de presiune datorita caruia aerul atmosferic patrunde in interiorul plamanilor.Punerea in miscare a aparatului toracopulmonar ca fortele ce iau nastere prin contractia muschilor respiratorii sa depaseasca o serie de forte opozante de sens contrar,generator de insasi particularitatiile structurale ale aparatului toraco-pulmonar. Dintre fortele opozante o deosebita semnificatie functionala o prezinta fortele elastice,vascoase,inertiale. 7

Miscarea expiratorie (expiratia) reprezinta miscarea de sens contrar inspiratiei,in cursul careia are loc revenirea la volumul initial al cutiei toracice si al plamanului.In conditii de repaus,expiratia este un act pasiv ce nu necesita contractia musculaturii respiratorii.Revenirea cutiei toracice si a plamanului la volumul initial este consecinta refractiei tesuturilor elastice ale aparatului toraco-pulmonar care au fost desprinse in cursul inspiratiei si care elibereaza sub forma de energie cinetica,energia potentiala acumulata.Ca urmare a scaderii volumului pulmonar in cursul respiratiei,presiunea aerului va creste peste presiunea atmosferica (cu 2-3 mm Hg),ceea ce are drept consecinta crearea unui gradient de presiune de-a lungul careia aerul din plamani iese catre exterior. VOLUMELE SI CAPACIATIILE PULMONARE In cursul miscarilor ventilatorii,patrund si ies din plamani cantitati de aer a caror marime este in functie de talia persoanei de varsta,de sex,de postura,etc. si a caror cuantificare poate aduce informatii asupra integritatii aparatului toraco-pulmonar.Evaluarea volumelor se face prin spirometrie si mai ales prin spirografie.Spirometria se efectueaza cu ajutorul spirometrelor.Spirometrele sunt de mai multe feluri : spirometre cu apa si spirometre uscate. Metoda spirografica utilizeaza spirograful,un aparat care permite inregistrarea grafica a volumelor expirate si efectuarea unor succesiuni de miscari inspiratorii si expiratorii.In alcatuirea spirografului exista o serie de sisteme: sistemul inscriptor este reprezentat de o pernita care conectata cu clopotul,permite inregistrarea variatiilor de pozitie ale acestuia in functie de variatia volumului de aer introdus. Sistemul de pompe ce dirijeaza aerul in sens unic prin spirograf,permitand efectuarea succesiva a mai multor miscarii respiratorii,fara ca subiectul sa inspire sau sa expire atmosfera ambianta. Sistemul de absorbtie a bdioxidului de carbon expirat reprezentat de o substanta absorbanta a bdioxidului de carbon. In consecinta aerul pe care il respira subiectul va avea o compozitie relativ constanta evitandu-se acumularea bdioxidului de carbon in exces. Sistemul de introducere sub clopot al oxigenului cu un debit constant inlocuind astfel oxigenul consumat. Se poate observa ca drept urmare a ventilatiei volumului de aer curent,penita sistemului inscriptional va trasa un grafic in linii ascendente (inspir) si descendente (expir).Prin inspirarea unui volum de aer maximal,la sfarsitul unei inspiratii de repaus va inregistra volumul de rezerva inspiratorie,iar prin efectuarea unei expiratii maximale la sfarsitul unei expiratii de repaus vom inregistra volumul de rezerva expiratorie. Volumul curent (VT) reprezinta volumul de aer care patrunde in plamani,in cursul unei inspiratii si unei expiratii de repaus,valoarea lui medie la persoanele adulte este de 500 ml. Volumul inspirator de rezerva (VIR),reprezinta volumul maxim de aer ce poate fi inspirat la sfarsitul unei inspiratii de repaus. Valoarea lui medie la adulti este de 3000 ml. ceea ce reprezinta 60% din capacitatea vitala. Volumul expirator de rezerva (VER) reprezinta volumul maxim de aer care poate fi expirat la sfarsitul unei expiratii de repaus.Valoarea lui medie 8

la adulti este de 1200ml.,adica aproximativ 25% din capacitatea vitala. Volumul rezidual (VR) reprezinta volumul de aer care ramane in plaman la sfarsitul unei expiratii maximale.Valoarea lui medie la adulti este de 1300ml. ceea ce reprezinta aproximativ 25% din capacitatea vitala. Capacitatiile pulmonare reprezinta valoarea sumei a doua ori mai multe volume pulmonare astfel: capacitatea pulmonara totala (CPT),reprezinta volumul de aer cuprins in plaman la sfarsitul unei inspiratii maxime,insumand toate volumele pulmonare mentionate.Valoarea ei variaza in functie de talie sex,varsta,in medie luandu-se in consideratie o valoare de 6000ml. Capacitatea vitala (CV) reprezinta volumul de aer ce poate fi scos din plaman printr-o expiratie fortata efectuata dupa o inspiratie maxima.Ea este egala cu suma a trei volume pulmonare (VRI) + (VER) +(VT) si are in medie o valoare de aproximativ 4700ml. reprezentand in jur de 75% din CPT; Capacitatea reziduala functionala (CRF) reprezinta volumul de aer care ramane in plaman la sfarsitul unei expiratii de repaus.Valoarea ei,se poate obtine prin insumarea VER + VR ,ea reprezentand aproximativ 50% din CPT; Capacitatea inspiratorie (CI) reprezinta volumul de aer ce poate fi introdus in plaman printr-o inspiratie maxima care incepe la sfarsitul unei expiratii de repaus.Valoarea ei este echivalenta cu suma dintre VT si VER si reprezinta 50% din CPT. DEBITELE VENTILATORII Daca masurarea volumelor pulmonare confera o serie de parametrii statici ce caracterizeaza aparatul toraco-pulmonar,pentru obtinerea unei informatii legate de functia ventilatorie se utilizeaza masura debitelor ventilatorii. Debitul ventilator de repaus (V) reprezinta cantitatea de aer ventilat in timp de un minut in conditii de repaus si poate fi obtinut prin produsul dintre volumul curent si frecventa oscilatiei. Debitul ventilator maxim (Vmax) reprezinta cantitatea de aer maxima ce poate fi ventilata ca urmare a cresterii maximale a frecventei si amplitudinii respiratorii,el poate atinge valori de pana la 150 l /min. la persoanele antrenate. VENTILATIA ALVEOLARA: La sfarsitul unei respiratii de repaus,in interiorul plamanilor se afla aproximativ 2500 ml. aer din acestia doar in jur de 2350 ml. participa la schimbul de gaze,aflindu-se in interiorul alveolelor (aer alveolar) restul de aproximativ 150 ml. este condus in caile respiratorii la nivelul carora nu au loc schimburi de gaze,fapt pentru care acest spatiu a fost numit spatiu mort anatomic. Din cei 500 ml. ce patrund in plamani in cursul unei inspiratii de repaus,150 ml. vor primi aerul din spatiul mort anatomic,iar restul de 350 ml.se adauga aerului alveolar.Cu alte cuvinte ventilatia alveolara (Va) va exprima cantitatea de aer care patrunde in plamani dupa scaderea volumului spatiului mort anatomic (Vsma) in timp de un minut. 9

Bronhopneumopatia cronica obstructiva

Definitie Boala pulmonara obstructiva cronica este o boala ce poate fi prevenita si tratata.Asociaza cateva efecte extrapulmonare semnificative,putandu-i influenta gradul de severitate .Componenta pulmonara este caracterizata de obstructie bronsica,partial reversibila. Obstructia bronsica este de obicei progresiva si asociaza la nivelul pulmonar Simptomele BPOC sunt: -Tuse -Sputa productiva -Dispnee de efort. Episoadele de acutizare ale acestor simptome sunt frecvente. Tusea cronica si sputa productiva preced,de obicei,cu multi ani aparitia obstructiei bronsice.Pe de alta parte nu toti indivizii cu tuse cronica si sputa productiva vor dezvolta BPOC. Bronhopneumopatia cronica obstructiva (BPOC) este stadiul final al bolilor pulmonare cronice, definita de asocierea leziunilor bronsice - bronsita cronica - cu cele ale tesutului pulmonar - emfizem pulmonar centrolobular - care duc la disfunctie ventilatorie obstructiva, prin ingustarea fixa si progresiva a lumenului bronsic, asociate cu grade variabile de leziuni vasculare pulmonare si in final hipertensiune pulmonara secundara. Fumatul este factorul etiologic major al BPOC. Riscul creste proportional cu numarul de tigari si cu numarul de ani de fumat. Riscul unui pacient mare fumator, de peste 30 de tigari pe zi, de a face BPOC este de peste de 20 de ori mai mare decat la nefumatori. Climatul si poluarea, conditiile socio-economice si infectiile respiratorii frecvente in copilarie sunt de asemenea factori favorizanti.Cel mai bine documentat factor de risc genetic este deficitul sever de alfa 1-antitripsina.Acesta ofera un model pentru studierea altor factori genetici incriminati in etiologia BPOC. Riscul de BPOC este direct proportional cu numarul total de particule inhalat de acea persoana pe parcursul vietii prin; - Fumul de tutun,rezultat prin arderea tigarilor,pipei tabucului sau a altor forme de tutun caracteristice anumitor tari,inclusive fumatul pasiv; un rpuns inflamator anormal la particulele toxice si gaze.

10

- Desfasurarea activitatii in mediu toxic (praf si chimicale)cand expunerea este intens sau prelungita(vapori,iritanti,fum); - Poluarea din interiorul locuintelor,fumul rezultat prin arderea combustibililor utilizati pentru incalzit si gatit.Sunt afectate in special femeile din tarile in curs de dezvoltare. - Poluarea exterioara contribuie la deteriorarea globala a plamanului,datorita inhalarii de particule si la aparitia bolii. In plus ,orice factor ce determina afectare pulmonara in timpul dezvoltarii fetale,sau in copilarie (greutate mica la nastere,infectii respiratorii frecvente)creste riscul de dezvoltare a BPCO.

Morfopatologie
BPOC este caracterizata prin inflamatia cronica existenta la nivelul tuturor cailor aeriene mari si mici si a parenchimului si vaselor pulmonare. La nivelul cailor aeriene centrale (traheea, bronsiile si bronhiolele cu diametrul intern mai mare de 2-4 mm) celulele inflamatorii infiltreaza epiteliul de suprafata, creste numarul de glande mucosecretante si de celule caliciforme cu cresterea secretiei de mucus. La nivelul cailor aeriene periferice mici (bronsiile mici si bronhiolele cu diametrul intern mai mic de 2mm) inflamatia cronica produce leziuni si procese reparatorii ale peretelui care determina o remodelare structurala a peretelui, cu formarea de tesut cicatricial care ingusteaza lumenul si produce o obstructie fixa a cailor aeriene.

Modificari alveolare n BPCO

11

Patogenie Limitarea fluxului aerian la expir reprezinta modificarea caracteristica BPCO si cheia diagnosticului acestei boli. Scaderea VEMS post administrare de bronhodilatatoare sub 80% din valoarea de referinta si a raportului VEMS/CV sub 70% confirma prezenta unei obstructii bronsice care nu este total reversibila. Ea se datoreaza obstructiei fixe a cailor transversala a bronhiolei aeriene si cresterii consecutive a rezistentei acestora. Distructia parenchimului si anomaliile vasculare pulmonare reduc capacitatea plamanului de a efectua schimburile gazoase, produc hipoxie si, mai tarziu, hipercapnie. Hipertensiunea pulmonara se dezvolta tarziu in cursul evolutiei BPCO (Stadiul III de BPCO severa) si reprezinta complicatia majora cardiaca a BPCO. Instalare cordului pulmonar cronic si consecutiv cordul pulmonar cronic (definit prin hipertrofia ventriculara dreapta, initial compensat si apoi decompensat) are un prognostic rezervat.

Tabloul clinic
Simptomatologie Simptomul principal este tusea cronica la pacientii de regula mari fumatori. Hipersecretia de mucus si disfunctia ciliara determina tusea cronica si expectoratia. Acest simptom poate fi prezent cu multi ani inainte de instalarea altor simptome sau mecanisme fiziopatologice. Tusea productiva este ulterior insotita de dispnee cu wheezing, expir prelungit. Simptomele sunt agravate de frig, vreme umeda si cetoasa si de poluarea atmosferica. Pe masura ce boala progreseaza dispneea devine mai severa si apare chiar la eforturi mici. Exista doua tipuri distincte de pacienti: A. pink puffers - predominant emfizematosi - sunt totdeauna dispneici, de regula obezi, pletorici, dar nu obligatoriu si cianotici. Saturatia cu oxigen a sangelui si valoarea PaCO2 este aproape normala si nu au cord pulmonar cronic. Decompensarea cardiaca dreapta apare rar la acesti pacienti la care domina leziunile pulmonare de emfizem. B. blue bloaters predominant bronsitici pacientul este predominant bronsitic : casectic, intens cianotic, pletoric cu policitemie secundara hipoxiei tisulare, cu edeme declive prin decompensarea cardiaca dreapta (cordul pulmonar este o complicatie frecventa in evolutia acestor pacienti la care domina elementele histologice si clinice de bronsita cronica). Acestia au hipoxemie arteriala marcata scaderea PaO2 cu valori mari ale PaCO2 cu vasodilatatie periferica, puls plin, alterarea starii de constienta pana la confuzie si chiar coma, cu edem papilar, in formele severe prin cresterea presiunii intracerebrale.

12

Sectiunea transversala a bronhiolei

Investigatii paraclinice
La pacientii cu tuse cronica si expectoratie cu antecedente de expunere la factori de risc trebuie testata obstructia bronsica chiar daca nu prezinta dispnee.

Micro-GP-spirometer 13

Spirometria este un test simplu ce masoara cantitatea de aer pe care o persoana o poate inspira sau expira intr-o unitate de timp. Spirometul este un aparat folosit sa masoare cat de eficient si cat de rapid plamanii pot fi expansionati sau goliti de aer. Spirograma este o curba volum-timp, curba flux-volum este o alternativa ce ofera aceleasi informatii. FVC; Capacitate vitala fortata volumul maxim de aer ce poate fi expirat printr-o manevra fortata. FEV1(VEMS) volumul expirat in prima secunda a unui expir maximal ce urmeaza unui expir maximal, furnizand informatii despre cat de repede pot fi goliti plamani. FEV1/FVC;FEV1, exprimat ca procentaj din FVC da o indicatie clinica utila a gradului de limitare a fluxului de aer. Raportul FEV1/FVC este cuprins intre 70% si 80% la adultul o valoare sub 70% indica limitarea fluxului de aer si posibil BPOC. FEV1 este influentat de varsta, sex, si inaltime, etnie. Exista o vasta literatura a valorilor normale cele potrivite pentru fiecare populatie este utilizata. De ce trebuie Spirometrie in BPOC? Spirometria este necesara sa confirme diagnosticul de BPOC. Impreuna cu prezenta simptomelor ajuta la stadializarea severitatii BPOC si poate fi un ghid pentru tratamentul specific in trepte. Valori normale spirografice exclud diagnosticul de BPOC. Cu cat valoarea FEV1 este mai scazuta cu atat prognosticul este mai rezervat. - Spirometria este explorarea ideala pentru diagnosticul si evaluarea BPCO. Pacientii au disfuctie obstructiva: VEMS/CV <70%. VEMS post-bronhodilatator<80% din valoarea ideala confirma prezenta sindromului obstructiv care nu este total reversibil. - Oximetria se face trebuie luata in considerare la pacientii cu VEMS<40% din valoarea prezisa sau semne clinice sugestive pentru insuficienta respiratorie sau insuficienta cardiaca dreapta. Hipoxemia si hipercapnie apare in formele severe, cu poliglobulie secundara. In formele severe apare acidoza respiratorie. - EKG-ul in fazele avansate are semne de HVD si/sau decompensare cadiaca dreapta: unda P ampla in DII, DIII si aspectul RSR in V1, V2 cu aspecte de hipertrofie ventriculara dreapta (HVD), cu dominanta S in V1V6. 14

- Examenul de sputa este inutil, deoarece HI, Streptococul Pneumoniae si Moraxella Chataralis sunt cei mai frecventi germeni implicati in exacerbarea BPCO. Alte cauze relativ frecvente de exacerbari sunt infectiile virale. - Rx pulmonar: aspectul Rx. pulmonar nu are modificari semnificative, chiar in stadiile avansate. - Tomografia computerizata (TC) a toracelui nu este recomandata ca examen de rutina. Totusi, atunci cand planeaza dubii asupra diagnosticului de BPCO, se poate efectua o tomografie computerizata cu rezolutie inalta (HRCT) care poate fi de folos in diagnosticul diferential. In plus, tomografia computerizata este utila cand se impune o interventie chirurgicala, cum ar fi bulectomia sau reducerea patului pulmonar pentru ameliorarea hematozei.

Diagnosticul pozitiv al BPOC

Se bazeaza pe istoricul bolii si pe demonstrarea limitarii fluxului aerian (de tip obstructie) care nu este in totalitate reversibila, cu sau fara prezenta simptomelor: Prezenta simptomatologiei (tuse cronica, producerea cronica de sputa, dispnee) si/sau istoricul de expunere la factorii de risc sugereaza diagnosticul si impun efectuarea spirometriei pentru confirmarea lui. Semnele clinice ale sindromului obstructiv pulmonar apar tarziu cand functia pulmonara este semnificativ afectata, avand astfel o sensibilitate si specificitate mica in diagnosticul BPOC. Spirometria constituie "standardul de aur" in confirmarea diagnosticului si aprecierea severitatii BPCO. Raportul VEMS 1/CVF (capacitatea vitala fortata) este considerat indicatorul functional cu cea mai mare sensibilitate in aprecierea limitarii fluxului aerian. Prezenta unui VEMS 1 (in prima secundA) sub 80% din valoarea prezisa la testul bronhodilatator in combinatie cu un raport VEMS 1/CVF sub 70% confirma limitarea fluxului aerian care nu este in totalitate reversibila.

Diagnostic diferential al BPOC

Diagnostic BPOC Elemente sugestive Apare la varsta medie 15

Simptome lent progresive Istoric de fumat Dispnee de efort Limitare ireversibila a fluxului de aer Astm Apare de obicei la tineri (in copilarie) Simptomele variaza de la o zi la alta Simptome nocturne/dimineata devreme Prezenta de alergii,rinite sau eczeme Istoric famlial de astm Limitare reversibila a fluxului de aer Insuficienta cardiaca congestiva Raluri fine subcrepitante bazal bilateral Radiografie pulmonara-cord marit, Edem pulmonar Probe ventilatorii-aspect de restrictie Bronsiectazii Cantitati mari de sputa purulenta Asociaza frecvent infectii bacteriene Raluri crepitante si ronflante la auscultatie Radiografie pulmonara- dilatatii bronsici Ingrosari de pereti bronsici. 16 ,

Tuberculoza

Intalnita la orice varsta Radiografie pulmonara-infiltrate Nodului,ulceratii,confirmare microbiologica Prevalenta locala mare

Bronsiolita obliterativa

Apare la tineri,nefumatori Istoric de artita reumatoida sau Expunere la fum CT in expir-arii hipodense

Panbronsiolita difuza

Barbati nefumatori Majoritate au sinusita cronica Radiografia pulmonara si CT cu Inalta rezolutieMicroopacitati nodulare dispuse difuz centrolobular si Hiperinflatie

Aceste elemente sunt caracteristice bolii respective,dar nu apar in toate cazurile. De exemplu,o persoana nefumatoare poate dezvolta BPOC in special in tarile in curs de dezvoltare,unde alti factori de risc sunt mai importanti decat fumatul,astmul poate aparea si la adulti, sau la pacientii in varsta

17

Complicatiile BPOC
Insuficienta respiratorie este forma terminala a bronsitelor cronice obstructive. Este indicata de valorile PaO2<8 kPa (60mmHG), cu sau fara PaCO2 6 kPa (45mmHG). Persistenta sindromului de hipoxie alveolara cronica duce la cresterea presiunii in capilarul pulmonar si aparitia hipertensiunii pulmonare secundare. Masurarea presiunii arteriale partiale a gazelor in BPCO avansat este importanta. Acest test trebuie practicat la pacientii cu VEMS<40% din valoarea prezisa sau cu semne clinice sugestive pentru insuficienta respiratorie sau insuficienta cardiaca dreapta. Semnele clinice de insuficienta respiratorie, sau de insuficienta cardiaca dreapta, includ cianoza centrala, edemul gambier si cresterea presiunii venoase jugulare. Semnele clinice de hipercapnie sunt extrem de nespecifice, exceptand perioadele de agravare. Cordul pulmonar este definit de decompensarea cordului drept determinat de o suferinta pulmonara de regula cronica. Este caracterizat prin hipertensiune pulmonara, hipertrofie ventriculara dreapta si eventual insuficienta ventriculara dreapta. Cand apare decompensarea codului drept se instaleaza edemele si dispneea progresiva. In hipertensiunea pulmonara severa apare incompetenta valvei tricuspidiene si pulmonare cu hepatomegalie, ascita. Infectii respiratorii frecvente cu Streptococul Pneumoniae si Hemophilus influenzae.

Tratamentul BPOC
In BPOC medicatia este utila atat in episoadele de acutizare (BPOC acutizat), in tratamente de scurta durata cat si in tratamentul de lunga durata, pentru ameliorarea simptomelor pe termen lung. Clasificare BPOC n funcie de gravitatea simptomelor: Stadiu I. BPOC form usoara

VEMS/CV <70% - Bronhodilatator cu actiune de durata scurta. Stadiu II. BPCO form moderata VEMS/CV <70% - accentuarea limitarii fluxului de aer cu scurtarea respiratiei in special la efort. Acesta este stadiul in care pacientii consulta medicul datorita simptomelor respiratorii cronice sau a exacerbarilor bolii. VEMS/CV <70% 18

VEMS peste 30% si sub 50% din val ideala. Stadiu III. BPCO form severa VEMS/CV <70% VEMS <30% din val.ideala. Tratamentul este in functie de stadiile BPOC In toate stadiile este indicata inlaturarea factorilor de risc si vaccinarea antigripala.

Bronhodilatatoarele Medicatia bronhodilatatoare (metilxantinele, anticolinergicele, 2-agonistI) are un rol central in tratamentul simptomelor BPCO, amelioreaza dispneea, functia pulmonara, calitatea vietii si toleranta la efort, si reduce frecventa exacerbarilor. Este preferata administrarea inhalatorie. Anticolinergice BPOC sever agravarea limitarii fluxului de aer cu reducerea marcata a respiratiei,reducerea capacitatii de efort si exacerbari frecvente ce au impact asupra calitatii vietii pacientului. Stadiul IV :BPOC form foarte sever-reducere severa a fluxului de aer (FEV1/FVC<70%:FEV<30% din prezis) sau FEV1<50% din prezis si semne de insuficienta respiratorie cronica. Pacientii cu FEV1<30% prezis pot fi incadrati ca BPOC foarte sever, daca sunt prezente complicatii ale bolii. In acest stadiu,calitatea vietii este mult afectata iar exacerbarile pot fi amenintatoare de viata. Tratamentul complicatiilor Bronhodilatatoarele cu actiune de durata scurta:a.simpaticomimetice b.parasimpaticolitici-cu actiune de durata lunga.

19

Anticolinergice -Fenoterol,Salbutamol -Terbutalina -Formoterol -Salmeterol -Bromura de Ipratropium c.Metilxantine Aminofilina Teofilina (SR) Alegerea intre 2-agonisti, anticolinergice, teofilina sau asocieri ale acestora depinde de disponibilitatea medicamentelor si de raspunsul individual la tratament cu ameliorarea simptomelor cu efecte secundare.minime. Bronhodilatatoarele cu durata lunga de actiune, administrate pe cale inhalatorie, sunt mai comode. Asocierile de bronhodilatatoare pot imbunatati eficienta si pot scadea riscul efectelor secundare, in comparatie cu cresterea dozei unui singur bronhodilatator. Bronhodilatatoarele sunt prescrise ca medicatie de fond sau la nevoie pentru prevenirea si reducerea simptomelor, mai ales in perioadele de acutizare. Conform celor mai recente recomandari internationale publicate de "Global initiative for chronic Obstructive Lung Disease" (GOLD), prima linie a tratamentului de intretinere pentru BPOC este tiotropium, alaturi de alte bronhodilatatoare cu durata de actiune lunga. Noul anticolinergic, administrat pe cale inhalatorie, o data pe zi, actioneaza prin blocarea prelungita a receptorului M3 o modalitate unica de actiune in tratamentul BPOC. Corticoizii Corticosteroizii sunt utili in acutizarile BPOC, administrati sub forma de preparate orale, in doza de 0,51mg/Kgc, reduc fenomenele de insuficienta respiratorie si scad durata de spitalizare. Se administreaza oral in cure scurte, puls terapie de 2 saptamani, cu masurarea parametrilor respiratori inainte si dupa administrare. Se asociaza cu bronhodilatatoare injectabile, orale sau inhalatorii. Beclometazona este un preparat cortizonic inhalator care poate urma tratmentului oral cu prednison. Cea mai simpla si sigura cale de a identifica pacientii care raspund la tratamentul cu glucocorticoizi pe termen lung este proba terapeutica reprezentata de inhalarea de glucocorticosteroizi timp de 6 saptamani pana la 3 luni, cu reversibilitatea obstructiei eveluata prin cresterea VEMS cu minim 20-15% peste nivelul initial. Raspunsul la glucocorticoizii trebuie evaluat dupa VEMS-ul postbronhodilatator (efectul tratamentului inhalator cu gluco-corticosteroizi trebuie sa se cumuleze cu cel al tratamentului obisnuit cu un agent 20

bronhodialatator). Daca sunt eficienti, corticoizii administrati inhalator sunt utili in tratamentul de fond al BPOC, cu efect patogenic si de ameliorare in timp a functiei respiratorii si dinamicii ventilatorii. Antibioticele Antibioticele administrate prompt scurteaza exacerbarile BPOC si sunt obligatorii in episoadele de acutizare ale BPOC, imediat ce sputa devine galbena. Daca pacientul nu este febril se va administra Amoxicilina 1 g la 8 ore sau Augmentin, in doze eficiente de 2g/zi. In 10% dintre cazuri este un HI rezistent la amoxicilina. Rezistenta la Cefaclor este mai rara si poate fi un antibiotic alternativ. Daca pacientul este febril se spitalizeaza deoarece este posibil o infectie cu germeni gram negativi care pot pune in pericol viata. Se trateaza cu cefalosporine de generatia a III-a, uneori in sectii de terapie intensiva, cu sau fara protezare respiratorie prin ventilatie asistata mecanic. Mucoliticele Sunt utile dar este vital sa incurajam bolnavul sa tuseasca si sa expectoreze eficient,combinat cu o hidratare corespunzatoare care sa fluidifieze secretiile bronsice.Dintre substantele cu actiune asupra mucusului,pe primul plan se situeaza Mucosolvan,un metabolit derivat din bromhexin .Mucosolvanul fluidifica secretiile bronsice vascoase usurand expectoratia si reducand frecventa si intensitatea tusei. Oxigenoterapia pe termen lung. Administrarea continua de 2 l de oxigen pe minut pe sonda nazala poate ameliora oxigenarea sangelui si poate prelungii viata prin scaderea presiunii pulmonare, la domiciliu in cazul insuficientei respiratorii.

Profilaxia acutizarilor BPCO S-a constatat ca pacientii tratati cronic cu mucolitice au prezentat o scadere semnificativa a numarului de exacerbari (aproximativ 0,5 episoade la sase luni), comparativ cu grupul de control, precum si o reducere a duratei fiecarui episod. Nu s-a constatat nici o diferenta in ceea ce priveste variatia functiei ventilatorii ori frecventa de producere a reactiilor adverse.Vaccinurile antigripal si anti-pneumococic se vor administra in timp util la pacientii cu BPCO.

21

BPOC ACUTIZATA
Astmul bronsic intricat cu bronsita cr.si emfizem pulmonar este in mod obisnuit inclus in sindromul BPOC. Bolnavul are o insuficienta respiratorie cr, care declanseaza pusee acute de insuficienta respiratorie datorita unei suprainfectii bronsice. Procesul infectios accentueaza sindromul obstructiv prin exacerbarea edemului inflamator, a hipersecretiei, a spasmului musculaturii bronsice. Simptome: dispnee cu polipnee, uneori bradipnee expiratorie, cianoza intensa si difuza mai ales la buze, unghii. Cianoza exprima cresterea hemoglobinei in sangele arterial prin desaturarea cu O2 a oxihemoglobinei. Alte semne sunt transpiratii, cefalee, anxietate sau somnolenta, stare confuzionala uneori stare precomatoasa. Decompenzarea respiratorie a BPOC se asociaza de regula cu decompenzarea hemodinamica, cord pulmonar decompenzat cu tachicardie, tulburari de ritm extrasistole, hepatomegalie dureroasa cu meteorism abdominal. Masuri de urgenta:Oxigenoterapia pe sonda nasofaringiana, pentru eliminarea hipoxemiei. Oxigenoterapia necesita o deosebita atentie si prudenta, deoarece administrarea unor cantitati mari de oxigen la bolnavii cu hipercapnie cr este periculoasa. Inlaturarea brusca a hipoxemiei prin administrarea de cantitati mari de 02 inseamna inlaturarea stimulului, deprimarea centrilor respiratorii si agravarea pe aceasta cale a hipoventilatiei alveolare si hipercapniei. De aceea O2 trebuie administrat in doze moderate cu supravegherea indeaproape a bolnavului. Administrarea oxigenului se incepe cu un debit de 1-2 l/minut. Perfuzie cu heminsuccinat de hidrocortizon 200 mg, miofilin 2 fiole, 0,24 g. In forme mai usoare se poate administra antibiotice pe cale orala;Doxiciclina 2x1 caps/zi;Biseptol 2x2 tb/zi,Amoxicilina 500 mg,4x2 caps/zi,Amoxiclav 1 g,2x1 tb/zi. In caz de infectie severa se administreaza antibiotice pe cale parenterala;Ampicilina 1 g ,2x2 fl/zi,Amoxiplus 1,2 g 2x1 fl/zi,Ampiplus 1,5 g,2x1 fl/zi,Axetine 1,5 g.2x1 fl/zi. Corticoizii,sunt:indicati..pentru actiunea lor antiinflamatoare antisecretoare,antibronhospastica. combaterea spasmului prin bronhodilatatoare: aminofilina administrata iv.lent sau in perfuzie 2-3 f miofilina 24 ore in solutie glucozata izotonica 5% 1000-1500 ml. administrare de fluidifiante ale secretiei bronsice: bromhexin, 30 de picaturi de 3 ori pe zi. Este eficienta tratamentul de aerosol cu Atrovent si Flixotide nebules de 2-3 ori pe zi, la nevoie tonicardiace, diuretice, anticoagulant. 22

In spital-combaterea obstructiei prin drenaj postural, aspiratie bronsica si spalatura bronsica. Utilizarea drenajului postural asociat cu percutia toracelui determina mobilizarea secretiilor bronsice si cresterea expectoratiei. Aspiratie endobronsica se executa prin cateter introdus pe cale nazala sau pe bronhoscop. Spalatura bronsica se executa dupa aspriatie prin introducerea la intervale de 5-10 minute cu cantitati mici de bisolvon (3-5 ml) care apoi se aspira.

Tratamentul insuficientei respiratorii

Insuficienta respiratorie acuta este definita scaderea PaO2 cu, sau fara cresterea PaCO2.. Apare in episoadele severe de acutizare ale BPOC. Necesita spitalizarea, de regula in sectii de reanimare. Obiectivul principal este cresterea PaO2 si scaderea PaCO2. Aceasta se poate face prin administrare de oxigen pe masca. Daca cresterea PaCO2 este insotita de acidoza cu scaderea Ph sub 7,25 se va utiliza ventilatia mecanica. Cresterea PaCO2>60-65 mmHg impune ventilatie asistata. Ventilatia asistata este doar ocazional utilizata la pacientii cu bronsita cronica si emfizem, doar atunci cand insuficienta respiratorie are un factor precipitant definit si daca prognosticul sub tratament este apreciat a fi bun. Alte masuri sunt aspiratia secretiilor, drenajul postural, sa. Tratamentul chirurgical este indicat in cazul bulelor mari de emfizem, cu reducerea presiunii in artera pulmonara. Ingrijirea bolnavilor cu BPOC Procesul de ingrijire este o metoda organizata si sistematica,care permite acordarea de ingrijiri individualizate.Demersul de ingrijire este centrat pe reactiile particulare ale fiecarui individ la o modificare reala sau potentiala de sanatate. Demersul mai poate fi definit ca un process intelectual compus din diverse etape logic ordonate,avand ca scop obtinerea unei mai bune stari a pacientului. Dupa Genevieve Dechanoz procesul de ingrijire reprezinta aplicarea modului stiintific de rezolvare a problemelor, a analizei situatie,a ingrijirilor pentru a raspunde nevoilor fizice, psihosociale ale persoanei,pentru a renunta la administrarea ingrijirilor stereotipe si de rutina,bazate pe necesitati presupuse,in favoarea unor ingrijiri individualizate,adaptate fiecarui pacient.Este un mod de a gandi logic,care permite interventie constienta,planificata a ingrijirilor in scopul protejarii si promovarii sanatatii individului. Aplicarea cadrului conceptual al Virginiei Henderson in procesul de ingrijire,usureaza identificarea nevoilor pacientului pe plan bio-psiho-social,cultural si spiritual si gasirea surselor de dificultate care impiedica satisfacerea nevoilor pacientului, si gasirea surselor de dificultate care impiedica satisfacerea nevoilor.De

23

asemenea permite stabilirea interventiilor capabile sa reduca influenta acestor surse de dificultate in scopul de a ajuta persoana sa-si recapete autonomia pe cat posibil. Asistentul medical are un rol deosebit in ingrijirea pacientilor, acela de a face pentru cel bolnav ceea cea ar fi putut face el daca ar fi avut forta,vointa si cunostintele necesare.Din acest motiv prima sarcina a oricarei ingrijiri este cunoasterea bonavului in functie de gradul urgentei in complexitatea sa psihosomatic. Interventiile si ingrijirile ce se acorda in urgentele medicale reprezinta masuri vitale a caror corectitudine si viteza de efectuare influenteaza in mod hotarator evolutia ulterioara sau doar viata pacientului. Atributiile asistentei medicale: 1.contribuie si/sau efectueaza investigatiile probele paraclinice(EKG,Rtg.pulmonar,Spirometrie,Bronhoscopie,Pulsoxibiologice si trimite la laborator. 2. masoara functiile vitale a pacientului: TA, puls, temperatura, respiratia, diureza; 3. ajuta la indeplinirea nevoilor personale in functie de gradul de independenta a bolnavului; 4. incearca calmarea anxietatii bolnavului. 5. informeaza pacientul despre procedurile de ingrijire, 6. administreaza tratamentul medicamentos prescris de medic: 7. supravegheaza bolnavul permanent; 8. efectueaza oxigenoterapia in formele severe de BPOC; 9. informeaza medicul curant asupra starea bolvavului; 10. contribuie la educatia de sanatate a bolnavului. Etapele procesului de ingrijire Procesul de ingrijire comporta 5 etape: 1.Culegerea de date 2.Analiza si interpretarea lor ;probleme,diagnostic de ingrijire, 3.Planificarea ingrijirilor (obiective) 4.Realizarea interventiilor (aplicarea lor) 5.Evaluarea. 1.Culegerea de date Culegerea datelor ne permite sa facem o inventariere a tuturor aspectelor privind pacientul in globalitatea sa.Se poate spune ca ele ne informeaza asupra a ceea ce este pacientul,asupra suferintei,asupra obiceiurile sale de viata si asupra starii de satisfacere nevoilor fundamentale. 24 metrie,Astrup) Recolteaza

2.Analiza si interpretarea datelor ne permit sa punem in lumina problemele specifice de dependenta si sursa de dificultate care le-a genereat,adica elaborareadiagnosticului de ingrijire 3.Planificarea ingrijirilor ne permite; a.determinarea scopurilor care trebuie urmarite, mai precis determinarea obictivelor de atins(rezultatul asteptat), b.stabilirea mijloacelor pentru rezolvarea obiectivelor . 4.Executarea ,aplicarea interventiilor. Utilizarea planului de interventii elaborat(precizarea concreta a interventiilor. 5.Evaluarea consta in analiza rezultatului obtinut;daca interventiile au fost adecvate,daca s-a obtinut rezultatul dorit sau nu,si daca au aparut noi date in evolutia starii pacientului si eventual,daca este necesara reajustarea interventiilor si obiectivelor. Plan de ingrijire a bolnavului cu BPOC Diagnostic clinic medical;BPOC Diagnostice de nursing; -dispnee, -tuse, -expectoratii -febra -oboseala -durere -tulburari ale ritmului de somn -deficit de alimentatie -dificultate in a comunica -disconfort psihic Culegerea datelor Nume si prenume:T.V Data nasterii:-15.07.1952 Domiciliu:urban Sex; masculin Perioada spitalizarii:8 zile 25

Varsta la internare 58 ani Starea la externare:ameliorat Date subiective:febra,inapetenta,dispnee Date obiective;febra,tuse,stare clinica influentata,agitatie marcata Antecedente heredo-colaterale: Mama 80 ani,fumatoara,nivel de educatie studii liceale,starea civila casatorita,pensionara. Tatal are 82 ani,pensionar ,hipertensiv,fost fumator. Antecedente personale fiziologice si patologice; BPOC de 5 ani,HTA,CIC.A avut trei internari in ultimii doi ani pentru insufienta respiratorie. Conditii de viata si munca;stare sociala buna,este salariat. Comportament;,fumeaza,consuma alcool ocazional Istoricul bolii: Se prezinta pentru internare in a 3-a zile de la debutul bolii,cu dispnee,ortopnee,tuse,febra edeme gambiere,.fatigabilitate,pentru investigatii si tratament de specialitate..A urmat tratament medicamentos prescris anterior :Seretide 50/500 2x1:Berodual spray la nevoie;Teotard 200 caps.2x1 Examen clinic general: Starea generala influentata,febra 39 C Stare de nutritie buna,normoponderal 69 kg Stare de constienta pastrata Facies:suferind Tegumente si mucoase normal colorate Tesut conjunctiv adipos normal reprezentat Sistem ganglionar nu se palpeaza gl.limf.mariti patologic Sistem muscular normoton,normokinetic. Sistem osteo-articular integru,mobil Aparat respirator :torace emfizematos,raluri sibilante si ronflante. Aparat cardio-vascular;zgomote cardiace ritmice, fara sufluri, AV 120/minut,soc apexian in spatiul V intercostal stg pe linia medioclaviculara,puls periferic prezent,vase sanguine permeabile. Aparat digestiv:abdomen dureros in epigastriu,ficat,cai biliare ,splina la rebord.,transit intestinal prezent. Aparat uro genital:sex masculin, loje renale libere,mictiuni spontane, urina normocroma. Sistem nervos central orientat temporo-spatial,ROT prezent. Examene de laborator: VSH;80-100 mm/h L;10,5 G/l 26

Hgb;8,4 mmol/l Htc;49 G./l Fibrinogen 6,4 g/l

TGP;40 u/l TGO;56 u/l

Plan de ingrijire Sectia Interne Bolnavul T.V. Diagnosticul medical;BPOC Diagnosticul ingrijire; ziua 1. Febra 39 C Administrarea de Scaderea antitermice conform FO, febrei,mentinerea normale,hidratare corespunzatoare. Se monitorizeaza temperaturii in limite temperaturii, Febra cedeaza sub si a antitermice de Obiective Interventiile asistentei Autonome i delegate Evaluare

se termoliza,nu repeta

inregistreaza valorile in puseul febril foaia de temperatura.se efectueaza fizica termoliza Pacientul respira putin. apa

Dispnee,tuse expectoratii

Pacientul sa prezinte cai respiratie

Invata pacientul sa

respiratorii tuseasca,sa expectoreze mai usor,tuseste mai sputa,umezeste aerul din incapere alcoolizata . Aspira secretiile bronsice daca este cazul,asigura o pozitie sezand sau semisezand a bolnavului,administreaza tratamentul medicamentos indicate 27 cu

permeabile si o buna si.sa.colecteze

Anxietate din cauza Linistirea investigatiilor clinice si paraclinice

de medic. Pregateste pacientul si Toate investigatiile necesare au fost efectuate in de mod corect, probe Pacientul colaborator a fost alte recoltare

pacientului,recoltarea materialele corecta a probelor de pentru laborator, sange,sau -pregatirea fizica si indicate,

psihica a bolnavului Pregateste si conduce pentru Disconfort investigatii bolnavul la investigatii Asigura acomodare spitalicesc Dg.ul de nursing Ziua 2. Dificultate in a Sa-si comunica legate jena nevoile obiective Interventiile asistentei autonome evaluare un la pat in se linisteste mediu Bolnavul paraclinice. psihic Diminuarea anxietatii

datorita internarii

comod,curat,ajuta

i delegate exprime Raspunda corect si Exprima preocuparile,pune cu mai rapid la intrebarile intrebari pentru clarificarea bolnavului,ii subliniaza disponsabilitatea ei pentru a-l ajuta Asigura o pozitie Durerea a cedat antialgica favorizeaza diminuarea administreaza durerii care unor probleme

de multa indrazneala

Disconfort coloana dorsala

fizic Diminuarea durerii

datorita durerii in

Respiratie ineficienta

Asigurarea a

antialgice prescrise unei Invata pacientul sa Are respiratie eficienta gimnastica Tegumente normal colorate Asigura microclimat 28 un

respiratii normale si faca tesuturilor

oxigenarii respiratorie

optim;salon

curat

aerisit,temperatura si umiditate optima Oxigenoterapie masca,intermitenta pe

Dg.ul de ingrijire Ziua a 3.a Oboseala,insomnie

Obiective

Interventiile asistentei autonome

evaluare

i delegate Asigurarea odihnei Aeriseste aranjeaza asigura comoda administreaza o

salonul Bolnavul a dormit mai patul bine,se simte odihnit pozitie un

sedativ la indicatia Inapetenta cauzata de Asigurarea dispnee,de spitalicesc mediul aport si cantitativ calitativ de corespunzator medicului unui Este servit cu Bolnavul mananca mai cu lui pofta o cantitate

alimentar alimentele si apartinatori,tinand cont de

preferate aduse de corespunzatoare regimul si usor

alimentele dietetice

hiposodat

digerabil la o masa estetic aranjata.

Evaluarea finala

29

Pacient in varsta de 58 de ani cu BPOC,,prezinta la internare cu dispnee de repaus tahipnee,tuse ,febra,fatigabilitate,anxietate ,tachicardie AV 120/min,si cu saturatie de oxigen 70 .TA la internare 140/100 mmHg. Ex.de laborator;VSH crescut 80-100,leucocitoza,Rx.pulmonar ;desen interstitial accentuat difuz bilateral, Sub tratament cu antibiotice,bronhodilatatoare,diuretic,HHC in perfuzie,sedativ,antisecretor,starea bolnavului se amelioreaza. Recomandari; -evitarea eforturilor,a expunerilor la frig, -abandonarea fumatului -regim hiposodat -tratament medicamentos conform Rp. -control medical periodic Educatie de sanatate a pacientului cu BPOC 1.Stopati fumatul!

renuntarea la fumat

30

2. Urmati intocmai tratamentul prescris de medicul dvs! Mergeti periodic la control cel putin de doua ori pe ani! 3. Mergeti la spital sau la medicul dvs. daca respirati tot mai greu! 4. Pastrati curatenia aerului din locuinta dvs. 5. Evitati tot ce va ingreuneaza respiratia, inclusiv fumul de tigara. 6. Pastrati-va conditia fizica! Practicati mersul pe jos, faceti in mod regulat exercitii fizice! Mancati sanatos! Cum se foloseste un spray inhalator?

. Scoateti capacul. Agitati spray-ul! Stati in picioare sau in sezut! Expirati! Puneti spray-ul intre buze, sau chiar in fata gurii dvs. In momentul cand incepeti sa inspirati apasati o singura data pe flacon si continuati sa inspirati lent! Tineti-va respiratia 10 secunde!Expirati! Repetati pana invatati!

,, pompe si disc folosite in tratamentul inhalator.

31

Reabilitarea bolnavului de BPOC Pacientii cu obstructie avansata a conductelor aerifere si dispnee severa isi limiteaza progresiv activitatea zilnica, sunt mai putin mobili; se produce o hipotrofie a muschilor si scade capacitatea de efort; bolnavii devin irascibili, depresivi, inadaptabili la restrictiile impuse de boala. Programul de reabilitare urmareste tocmai cresterea tolerantei la efort, reducerea simptomelor respiratorii, cresterea abilitatii de a efectua activitati zilnice, cresterea indepedentei, a increderii in posibilitatile proprii, in autocontrol, scaderea anxietatii si depresiei psihice, ameliorarea calitatii vietii. Reabilitarea bolnavilor include programe de fizioterapie, exercitii fizice, psihoterapie, suport nutritional, programe educationale. Exercitiile fizice constituie cea mai buna metoda de reabilitare chiar daca pacientii au o limitare severa a fluxului in conductele aeriferice, daca programul este adaptat la conditiile clinico/functionale ale bolii. Este preferata plimbarea, mersul cu bicicleta etc. Se recomanda continuarea exercitiilor fizice, deoarece s-a observat disparitia efectelor benefice, daca programul este intermitent sau se intrerupe complet. Obezitatea sau pierderea in greutate se intalnesc frecvent in BPOC. Subnutritia este asociata cu disfunctia muschilor respiratori si coreleaza cu cresterea mortalitatii incid. Malnutritia este prezenta la 50% dintre bolnavii cu forme severe a bolii si 25% dintre cei cu forme moderate. De aceea interventia asupra calitatii alimentatiei se indreapta spre mentinerea unei greutati ideale. Se prefera mese frecvente, reduse cantitativ, care sa acopere nevoile calorice fara sa accentueze dispneea. Se recomanda de asemenea urmarea concentratiei plasmatice a electrolitilor, deoarece s-a observat ca bolnavii cu BPOC prezinta hipopotasemie, hipocalcemie si hipomagneziemie asociata cu reducerea functiei diafragmului. Suplimentarea dietei cu electrolitii necesari si cu microelemente, in special fosfor, diminua riscul de oboseala a muschilor respiratori datorata in primul rand bolii de baza ameliorand functia respiratorie. Psihoterapia Majoritatea pacientilor prezinta anxietate, stari depresive, oboseala legata de dispneea asociata cu BPOC. Incapacitatea de a lucra si scaderea gradului de participare la activitati sociale, culturale ca si diminuarea potentiei sexuale accentueaza depresiunea psihica, la care contribuie si prezenta hipoxemiei. Se observa de asemenea o scadere a capacitatii de concentrare a atentiei a performantei intelectuale, o diminuare a increderii in abilitatiile proprii. Suportul psihic-social constituie componenta importanta a reabilitarii pulmonare. Pentru acesta este necesara o evaluare corecta a statusului psihologic si eventual administrarea medicatiei antidepresive. Psihoterapia individuala sau in grup este benefica ca si sustinerea lor din partea familiei si a anturajului pentru acceptarea noilor conditii de viata impuse de boala si a medicatiei de lunga durata. 32

Bibliografie

Consens

national

privind

definitia,diagnosticul

si

tratamentul

bronhopneumopatiei

obstructive

cronice.Ed.2006. Lucretia Titirca;Urgente medico-chirurgicale,sinteze .Ed.2010. Lucretia Titirca;Ghid de nursing.Editura Viata Medicala Romaneasca .Ed.1999. Ruxandra Ulmeanu,Florin Dumitru Mihaltan Bronhopneumopatia cronica obstructiva.Ed.2009. Doina.Teodorescu, Adriana.Iorga, Mariana.Rista: Teorii,concepte,diagnostic in nursingVasile GoldisUniversity Press.Arad-2009. Panaitescu Catalina-Strategii terapeutice pentru renuntarea la fumat-Viata Medicala,nr51/2008. Nicolau Sebastian-Pasiune si destin-Viata Medicala,nr49/2008 Mincu M,Morariu L-Dictionari de termeni medicali-Ed.Corint 1998

33