ORIGINAL

Leucomalacia y ecogenicidad periventricular en prematuros de muy bajo peso al nacer

R.M. Barra a, A. Flndez-J. b
LEUCOMALACIA Y ECOGENICIDAD PERIVENTRICULAR EN PREMATUROS DE MUY BAJO PESO AL NACER Resumen. Introduccin. La leucomalacia periventricular cstica (c-LPV) y la ecogenicidad periventricular persistente (EPVP) son lesiones de la sustancia blanca de etiologa multifactorial, de alta frecuencia en prematuros y con potencial efecto deletreo en el neurodesarrollo. Objetivos. Determinar la incidencia de EPVP y c-LPV y evaluar posibles predictores. Pacientes y mtodos. Cohorte de 164 neonatos de menos de 1.500 g de peso y edad gestacional igual o inferior a 32 semanas, ingresados en la Unidad de Neonatologa del Hospital Clnico Regional de Valdivia, Chile. Se realiz ecografa cerebral durante la primera semana, a los 15 y 30 das de vida, y se diagnosticaron las lesiones segn la clasificacin de Volpe. Se evalu la asociacin con distintos factores perinatales y se efectu estimacin de riesgo univariado riesgo relativo (RR) e intervalo de confianza al 95% (IC 95%) y anlisis multivariado mediante regresin logstica mltiple odds ratio (OR) ajustadas. Resultados. La incidencia de EPVP y c-LPV fue del 13,4 y 23,8%, respectivamente. El 66,7% de los casos de c-LPV ocurri en menores de 28 semanas (RR = 4,83; IC 95% = 2,72-8,58). Se encontr significativa reduccin del riesgo de c-LPV con la edad gestacional por cada semana adicional (OR = 0,5; IC 95% = 0,38-0,65) e hipertensin del embarazo (OR = 0,27; IC 95% = 0,08-0,87). Se observ significativa reduccin del riesgo de EPVP con la mejor puntuacin Apgar al minuto y el sexo masculino. No hubo asociacin con corioamnionitis, uso de corticoides prenatales ni otros factores perinatales. Conclusiones. Se confirma una alta incidencia de trastornos de la sustancia blanca, y la edad gestacional es un potente predictor de c-LPV. Se precisan estudios adicionales para esclarecer el efecto de la hipertensin del embarazo sobre la c-LPV. [REV NEUROL 2008; 47: 16-20] Palabras clave. Ecografa. Estudio de cohorte. Factor de riesgo. Leucomalacia periventricular. Muy bajo peso al nacer. Prematuro. Recin nacido.

INTRODUCCIN La lesin periventricular de la sustancia blanca est reconocida actualmente como la causa ms comn de dao cerebral en prematuros [1]. La leucomalacia periventricular (LPV) corresponde a la lesin subsecuente a un fenmeno hipoxicoisqumico que afecta caractersticamente al cerebro inmaduro y provoca una necrosis de la sustancia blanca con distribucin caracterstica, materia blanca dorsal y lateral del ngulo externo del ventrculo lateral [2]. Es un concepto que incorpora un amplio espectro de lesiones, entre ellas, su presentacin cstica. Constituye una afeccin de gran repercusin clnica y un problema de salud pblica, dado el significativo aumento en el riesgo de secuelas y morbilidad neurolgica en recin nacidos de muy bajo peso de nacimiento y prematuros sobrevivientes [2,3]; adems, se describe como la principal causa de parlisis cerebral [4]. De esta manera, se ha convertido en la lesin isqumica ms importante y cuya patogenia resulta compleja y multifactorial, con elementos que interactan entre s [5,6]. Precisamente, el dao cerebral que determina la LPV cstica (c-LPV) en nios prematuros se ha vinculado a factores prenatales y perinatales, entre otros, rotura prematura de membranas, corioamnionitis y puntuacin Apgar [7-10]. ltimamente se ha analizado la incidencia de morbilidad neurolgica en nios de extremado bajo peso que han recibido reanimacin cardiopulmonar avanzada, en los que no se ha encontrado incremento de c-LPV en forma aislada,
Aceptado tras revisin externa: 30.04.08.
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pero s de manera combinada con hemorragia grado III y/o infarto periventricular hemorrgico [11]. En Chile, casi el 1% de los recin nacidos son prematuros menores de 1.500 g y/o menores de 32 semanas de gestacin [12], y hasta ahora la incidencia de LPV en este grupo de pacientes no se ha documentado bien. En este contexto, la introduccin en la ltima dcada de medios diagnsticos en las unidades de cuidados neonatales, como la ecografa, ha sido un gran avance en establecer con precocidad su diagnstico y su posterior seguimiento. Este mtodo se ha considerado como la tcnica no invasiva de primera eleccin para el diagnstico de lesiones cerebrales en el prematuro de muy bajo peso, como las lesiones csticas y la ecogenicidad periventricular persistente (EPVP). Permite, adems, un acceso rpido, de fcil ejecucin y de menor costo [13,14]. Igualmente, su ejecucin seriada se ha valorado como una herramienta til para predecir el riesgo de parlisis cerebral [15]. No obstante, se reconoce que, para las lesiones no csticas y difusas de la sustancia blanca, la capacidad de las ecografas para detectarlas puede ser limitada [16]. OBJETIVOS Los objetivos del estudio fueron establecer por medio de ecografa la incidencia de lesin de la sustancia blanca (EPVP y c-LPV) en prematuros de muy bajo peso al nacer, determinar su comportamiento de acuerdo a la edad gestacional (EG) y peso, y evaluar su asociacin con factores maternos, obsttricos y neonatales, para detectar posibles predictores.

Facultad de Medicina. Universidad Austral de Chile. b Servicio de Pediatra. Hospital Clnico Regional de Valdivia. Valdivia, Chile. Correspondencia: R. Mauricio Barra. Edificio Ciencias del Cuidado en Salud. Facultad de Medicina. Universidad Austral de Chile. Campus Isla Teja. Correo Postal 567. Valdivia, Chile. E-mail: rbarria@uach.cl 2008, REVISTA DE NEUROLOGA

PACIENTES Y MTODOS Es un estudio de cohorte prospectiva. Fueron elegibles todos los nios con peso al nacimiento (PN) < 1.500 g y EG 32 semanas ingresados en la Uni-

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Los datos se analizaron con estadstica descriptiva, usando distribucin de frecuencias, medidas de tendencia central y de dispersin. Las variables categricas, como sexo, tipo de parto, rotura prematura de membranas, corioamnionitis, corticoides prenatales, SHIE y hemorragia intraventricular, se describen como proporcin. Por su parte, las variables PN, EG y puntuacin Apgar a 1 y 5 minutos se presentan como media desviacin estndar (DE). Se analiz separadamente a aquellos nios que desarrollaron c-LPV y a los que slo evidenciaron EPVP. La valoracin de la asociacin con ambos desenlaces se estim mediante prueba exacta de Fisher para variables categricas y test t de Student para las continuas. Como estimacin univariada del riesgo de EPVP y c-LPV, se calcul el riesgo relativo (RR) y su intervalo de confianza al 95% (IC 95%). El anlisis de regresin logstica mltiple se ejecut para los eventos de inters (c-LPV y EPVP) para identificar posibles predictores odds ratio (OR) ajustadas. Se utiliz la tcnica backward stepwise y se estableci un nivel de Figura 1. Distribucin porcentual de ecogenicidad periventricular persistente (EPVP) permanencia de 0,05. Se incorporaron al modelo inicial todas y leucomalacia periventricular cstica (c-LPV) por edad gestacional. aquellas variables que univariadamente mostraron asociacin a un valor p < 0,25, y las variables que se consideraron relevantes dad de Neonatologa del Hospital Clnico Regional de Valdivia, Chile, nisegn criterios clnicos y plausibilidad biolgica. Se estableci como nivel co centro terciario de la provincia que cuenta con cuidados intensivos neode significacin estadstica un valor p < 0,05. El procesamiento y anlisis de natales. El perodo de estudio comprendi desde agosto de 2001 hasta abril los datos se realizaron con el programa Stata v. 8.1. de 2006. Se definieron como eventos la c-LPV y la EPVP. Se excluyeron aquellos nios que fallecieron precozmente, presentaban malformaciones RESULTADOS mayores o fueron transferidos a otro centro sin evaluacin ecogrfica. Se inCaractersticas generales corpor consecutivamente a los neonatos, conformando una cohorte de 164 nios que fueron seguidos hasta su salida de la unidad. Se efectu, al menos, una ecografa durante la primera semana y luego a los 15 y 30 das de vida, segn la norma del Ministerio de Salud de Chile. La ecografa fue realizada por una neurloga infantil mediante el ecgrafo Medison, modelo Mysono 201 , y fue la nica operadora para la evaluacin cerebral en el perodo de estudio. Para definir los grados de LPV, se utiliz la clasificacin de Volpe [17]: leve, cuando se observaron microquistes < 0,2 cm en cualquier corte; moderada, ante la presencia de quistes entre 0,2 y 0,5 cm; y grave, cuando se detectaron quistes mltiples bilaterales > 0,5 cm. De acuerdo con el criterio del estudio EPIPAGE [18], se consider como EPVP la presencia de lesiones ecognicas sin formacin cstica que persistieron ms de 14 das entre controles ecogrficos. Igualmente, se diagnostic y clasific la presencia de hemorragia intraventricular segn los criterios de Papile et al [19]: grado I o subependimaria, grado II o intraventricular sin dilatacin, grado III o intraventricular con dilatacin ventricular, y grado IV o con hemorragia intraparenquimatosa. Se recopilaron antecedentes clinicoepidemiolgicos de cada recin nacido y sus madres, tanto del embarazo como del parto. Las variables perinatales analizadas se definieron segn las recomendaciones del Ministerio de Salud de Chile para el perodo estudiado, las cuales se publicaron a partir del ao 2002 [20]: Rotura prematura de membranas: solucin de continuidad de la bolsa amniocorial antes del inicio del trabajo de parto. Corioamnionitis: fiebre 38 C de temperatura axilar asociada a dos o ms de los siguientes signos: sensibilidad uterina, descarga turbia o de mal olor por el orificio cervical, taquicardia fetal, taquicardia materna, leucocitosis materna > 15.000/mm3. Sndrome hipertensivo inducido por el embarazo (SHIE): elevaciones de la presin arterial en una embarazada previamente normotensiva, en el rango de 140/90 mmHg en dos mediciones espaciadas por seis horas de observacin en reposo, una sola cifra de 160/110 mmHg o ms, o hipertensin en rango menor asociada a proteinuria. Para los efectos de este estudio, se consider como uso de corticoides prenatales la administracin previa al parto de al menos una dosis de corticoides va intramuscular (12 mg de betametasona). Del neonato se registr el PN, la EG, la adecuacin PN/EG y la puntuacin Apgar a 1 y 5 minutos. Se analiz la condicin pequeo para la edad gestacional (PEG), que se defini segn la curva de crecimiento intrauterino para prematuros chilenos de Pittaluga et al [21], con punto de corte en el percentil 10. Participaron en el estudio 164 recin nacidos entre 490 y 1.480 g y EG entre 24 y 32 semanas. El 50,6% fue de sexo masculino. El PN y la EG de la cohorte estudiada (media DE) fueron de 1.086 235 g y 28,7 2,1 semanas, respectivamente. El extremo bajo peso (< 1.000 g) estuvo presente en el 32,9% de los nios (54/164), mientras que el 29,3% (48/164) naci a una EG inferior a 28 semanas. La condicin PEG se encontr en el 40,2% (66/164), y fue significativamente ms frecuente en neonatos sobre las 27 semanas (48,3 frente a 20,8%; p = 0,001). En poco ms de la mitad de los recin nacidos PEG (53%), existi el antecedente de SHIE. El nacimiento ocurri por cesrea en el 67,7% de los neonatos (111/164). La puntuacin media de Apgar fue de 6,3 2,5 al minuto y 7,8 1,8 a los 5 minutos, y se present Apgar al minuto 3 en 28 casos (17,1%). La incidencia de corioamnionitis, rotura prematura de membranas y SHIE fue del 12,8% (21/164), el 16,5% (27/164) y el 31,1% (51/164), respectivamente. Se estableci que el 92,2% (47/51) de los nios en los que existi diagnstico de SHIE naci por cesrea. Por su parte, se constat el empleo de corticoides prenatales en el 72% (118/164) de las madres. La incidencia acumulada de hemorragia intraventricular fue del 18,3% (30/164), y el 30% fue de grado I (9/30), el 36,7% de grado II (11/30), el 20% de grado III (6/30) y el 13,3% de grado IV (4/30). Incidencia de LPV La evaluacin ecogrfica permiti detectar 61 neonatos (37,2%) con alteracin de la sustancia blanca, 22 con EPVP y 39 con lesin cstica. As, la incidencia global para cada evento fue del 13,4 y 23,8%, respectivamente. Se clasific como LPV leve el 64,1% (25/39), moderada el 30,8% (12/39) y grave el 5,1% (2/39). Adems, el 23,3% de los nios con hemorragia intraventricular tambin desarroll LPV (7/30). Si bien se comprob EPVP en el 50% (2/4) de los nios de 24 semanas, una incidencia menor se mantuvo relativamente estable entre las 25 y 30 semanas, que fluctu entre el 14,3 y 16,7%, y decay claramente a partir de la semana 31. Por su parte, la c-LPV se encontr con mayor frecuencia por debajo de las 28 semanas, donde se concentr el 66,7% de los casos (26/39). Entre las 24 y 27 semanas, su incidencia al menos alcanz el 50%, y disminuy significativamente a partir de la semana 28 (Fig. 1). Un comportamiento similar ocurri en la distribucin de EPVP y c-LPV por estratos de peso, donde la mayor incidencia ocurri en menores de 1.000 g, alcanzando por debajo de 750 g un mximo de 21,4 y 64,3%, respectivamente (Fig. 2). Adicionalmente, el grado de gravedad de las lesiones periventriculares fue mayor en los neonatos ms prematuros, y se constat que la EG mediana para nios con EPVP, c-LPV leve y c-LPV moderada-grave fue de 29, 27 y 26,5 semanas, respectivamente (Fig. 3).

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Figura 2. Distribucin porcentual de ecogenicidad periventricular persistente (EPVP) y leucomalacia periventricular cstica (c-LPV) por categora de peso.

Figura 3. Grado de lesin periventricular segn edad gestacional. Mediana, rango intercuartil y outliers.

Factores asociados a EPVP y c-LPV Dada las caractersticas de las lesiones, as como sus repercusiones, se analizaron separadamente la EPVP y la c-LPV. Al comparar la distribucin de las variables entre los nios que desarrollaron c-LPV y los que no, se observ que el PN, la EG, la puntuacin Apgar al minuto y la frecuencia de SHIE fueron significativamente menores en los nios con c-LPV (p < 0,05). No hubo diferencias significativas en el resto de las caractersticas evaluadas (Tabla I). En la estimacin univariada de riesgo a travs del clculo de RR para EPVP y c-LPV (Tabla II), se encontr un ostensible incremento del riesgo de c-LPV en nios de extremo bajo peso (RR = 5,18; IC 95% = 2,8-9,61) y menores de 28 semanas de gestacin (RR = 4,83; IC 95% = 2,72-8,58). Un efecto reductor del riesgo se detect con la presencia de SHIE (RR = 0,48; IC 95% = 0,23-1,02). No hubo un efecto del Apgar ni otras condiciones perinatales sobre el desarrollo de c-LPV. Para EPVP, se encontr un incremento del riesgo con la puntuacin Apgar 3 al minuto y presencia de hemorragia intraventricular. El sexo masculino mostr una reduccin del riesgo, en el lmite de la significacin estadstica (p = 0,058). El extremo bajo peso y la prematuridad por debajo de las 28 semanas no mostraron asociacin con EPVP. En el anlisis multivariado, se emple la regresin logstica mltiple y la tcnica backward stepwise, incorporando al modelo inicial todas las variables que en la evaluacin univariada presentaron un valor p < 0,25. Se excluyeron del anlisis las variables PN y Apgar a 5 minutos por su alta correlacin con la EG y puntuacin Apgar a 1 minuto, respectivamente. Permanecieron estas ltimas variables por la mayor fuerza de asociacin con los desenlaces estudiados. Se hall que la EG (por cada semana adicional) y la presencia de SHIE fueron condiciones independientemente asociadas a la c-LPV que determinaron una significativa reduccin del riesgo. Por su parte, la puntuacin Apgar a 1 minuto (por cada punto adicional) y el sexo masculino fueron factores que mostraron una significativa reduccin del riesgo de EPVP (Tabla III).

Tabla I. Caractersticas de los recin nacidos segn presencia o ausencia de leucomalacia periventricular cstica. Ausencia (n = 125) Peso (media DE) EG (media DE) Pequeo para la EG Apgar a 1 min (media DE) Apgar a 5 min (media DE) Sexo masculino RPM Corioamnionitis SHIE Corticoides prenatales Cesrea Hemorragia intraventricular 1.143 208 g Presencia (n = 39) 903 226 g

p
0,0000 a

29,2 1,9 sem. 27 1,8 sem. 0,0000 a ,1 42,4% 6,6 2,4 7 1,7 ,9 51,2% 15,2% 12,0% 35,2% 71,2% 70,4% 18,4% 33,3% 5,4 2,5 7 1,8 ,3 48,7% 20,5% 15,4% 18,0% 74,4% 59,0% 18,0% 0,354 b 0,0077 a 0,0603 a 0,855 b 0,462 b 0,588 b 0,048 b 0,839 b 0,239 b 1b

DE: desviacin estndar; EG: edad gestacional; RPM: rotura prematura de membranas; SHIE: sndrome hipertensivo inducido por el embarazo. a Test t de Student para comparar medias; b Prueba exacta de Fisher para diferencia de proporciones.

DISCUSIN Hemos obtenido una estimacin de la incidencia de trastornos de sustancia blanca en un grupo de neonatos prematuros y de muy bajo peso de nacimiento que han sobrevivido al perodo neonatal precoz, constatando cmo la EPVP y la c-LPV son trastornos frecuentes vinculados a la prematuridad. La incidencia de c-LPV fue alta en nios de menor EG, particularmente antes de las 28 semanas, lo que confirma la alta vulnerabilidad en el desarrollo cerebral y, en especial, de la sustancia blanca en este perodo de la gestacin. Impresiona la alta proporcin de pacientes que desarroll lesiones csticas a la luz de los resultados de otros estudios. Se han notificado diferentes incidencias para ambos fenmenos, y se han encontrado cifras para c-LPV entre el 2 y el 9,2% [18,22-26], y para EPVP del 8 al 30% [18, 22,24]. Esta variabilidad en las incidencias parece ser reflejo de

diferencias en las poblaciones estudiadas en trminos de tamao muestral, PN y EG, as como del nmero de evaluaciones ejecutadas, criterios diagnsticos y clasificacin de las lesiones. Como se ha descrito, la EG fue una condicin asociada a la c-LPV univariadamente y tras el ajuste por covariables. ste ha sido un factor consistentemente vinculado con el hallazgo de lesiones de sustancia blanca, y es as que el estudio EPIPAGE describi una menor probabilidad de c-LPV y EPVP con la mayor EG, que a las 32 semanas era del 2 y 4%, respectivamente [18]. Consecuentemente con nuestros hallazgos relativos a la asociacin de LPV y SHIE, Baud et al [27] notificaron que los hijos de madres que desarrollaron preeclampsia junto con retardo del crecimiento intrauterino presentaron una baja incidencia de LPV (0,9%) y evidenciaron un significativo menor riesgo de desarrollar lesiones csticas (OR = 0,08; IC 95% = 0,02-0,41). En

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sal, como es el uso de sulfato de magnesio. ste se ha reconocido como un elemento importante en la neuroproteccin, tanto en reducir la muerte como en la parc- LPV EPVP lisis cerebral a los dos aos [30], aunque otros autores RR IC 95% p RR IC 95% p no han encontrado un efecto especfico en el desarrollo de LPV [31]. En nuestro estudio, el SHIE fue el factor PN < 1.000 g 5,18 2,8-9,61 0,0000 1,4 0,64-3,09 0,0000 ms importante asociado a reduccin del riesgo de EG < 28 semanas 4,83 2,72-8,58 0,0000 1,38 0,62-3,08 0,0000 c-LPV, y no existe vinculacin con la condicin de retraso de crecimiento (nios PEG). Similar a lo que Pequeo para la EG 0,74 0,41-1,34 NS 1,03 0,47-2,27 NS ocurre con la hipertensin del embarazo, el retraso del Sexo masculino 0,93 0,51-1,6 NS 0,46 0,19-1,06 NS crecimiento constituye un aspecto controvertido. Consecuentemente con nuestros hallazgos, otros estudios Apgar a 1 min 3 1,51 0,81-2,75 NS 3,26 1,55-6,88 0,0019 tampoco han confirmado la relacin entre LPV y la Apgar a 5 min 6 1,51 0,81-2,75 NS 1,77 0,76-4,11 NS condicin PEG [26,32]. Un factor perinatal que se ha vinculado al desarrollo RPM 1,31 0,68-2,53 NS 0,24 0,04-1,72 NS de LPV es la corioamnionitis. Contrastando con resulCorioamnionitis 1,24 0,59-2,59 NS 1,51 0,57-4,04 NS tados previos que mostraron a la corioamnionitis clnica e histolgica como potente predictor de c-LPV [33, SHIE 0,48 0,23-1,02 0,0422 0,83 0,34-2 NS 34], en nuestro estudio la proporcin de corioamnioniCorticoides prenatales 1,13 0,6-2,13 NS 0,47 0,22-1,01 NS tis en nios con y sin LPV fue similar, y no se encontr efecto univariado ni al controlar por otros factores. Cesrea 0,69 0,4-1,19 NS 2,15 0,76-6,03 NS Lo mismo ocurri para factores como uso de corticoides HIV 0,98 0,48-2 NS 2,55 1,88-5,53 0,0185 prenatales y rotura prematura de membranas. Nuestros hallazgos, as como sus proyecciones, EG: edad gestacional; HIV: hemorragia intraventricular; IC 95%: intervalo de confianza al 95%; NS: no significativo; PN: peso al nacimiento; RPM: rotura prematura de membranas; deben dimensionarse en el contexto de su realizacin. RR: riesgo relativo; SHIE: sndrome hipertensivo inducido por el embarazo. Factores no analizados y que pueden afectar la relacin con los eventos de inters, como el pH de la arteTabla III. Factores asociados a leucomalacia periventricular cstica (c-LPV) ria umbilical, caractersticas de la reanimacin, uso de frmacos y ecogenicidad periventricular persistente (EPVP), a partir de regresin lovasoactivos y uso de sulfato de magnesio, deben considerarse gstica mltiple. en estudios futuros. Desde 2001 se realiza en nuestro medio la evaluacin cerec-LPV EPVP bral del prematuro como mtodo de cribado para detectar preORa IC 95% ORa IC 95% cozmente lesiones de sustancia blanca y hemorragia intraventricular. Esta evaluacin se basa en la ejecucin de ecografa, la EG 0,50 0,38-0,65 a Apgar a 1 min 0,75 0,62-0,89 b (por c/semana) (por c/punto) cual, comparada con mtodos de mayor resolucin, como la resonancia magntica, expone deficiencias en su sensibilidad y vaSHIE 0,27 0,08-0,87 c Sexo masculino 0,34 0,12-0,92 c lor predictivo positivo en lesiones ecodensas transitorias y proEG: edad gestacional; IC 95%: intervalo de confianza al 95%; ORa: odds ratio longadas, y mejora su utilidad en lesiones csticas [35]. Con esta ajustada; SHIE: sndrome hipertensivo inducido por el embarazo. a p < 0,0001; b restriccin, consideramos, no obstante, que la ejecucin de las p < 0,01; c p < 0,05. ecografas por un mismo operador permiti al menos evitar la variabilidad interobservadores en la determinacin diagnstica. Aun el estudio de Murata et al [10], ninguno de los neonatos con an- con las limitaciones descritas, este estudio presenta una de las tecedentes de preeclampsia desarroll c-LPV. Resch et al [8], por primeros notificaciones de lesiones periventriculares en el pas su parte, reforzaron la idea del efecto protector de la hiperten- basada en una muestra que, si bien es pequea, consider prctisin materna durante la gestacin en prematuros hasta las 32 se- camente la totalidad de los nios posibles de reclutar en un quinmanas; no obstante, estimaron un incremento del riesgo entre quenio desde la incorporacin de la ecografa a la unidad neonalas 33 y 35 semanas. Si bien la evidencia proveniente de los dis- tal, y es ciertamente representativa de la poblacin de referencia. tintos estudios no parece tan contundente, existe sustento fisio- Por lo dems, este examen seguir siendo de rutina y de primera patolgico para considerar que la hipertensin del embarazo eleccin en la vigilancia de lesiones en el cerebro del prematuro tendra un efecto reductor sobre la incidencia de c-LPV. Los en nuestro medio. La alta incidencia de lesiones periventriculares mecanismos autorregulatorios de la circulacin fetoplacentaria encontradas en esta cohorte expone claramente la importancia y a fin de incrementar el flujo sanguneo cerebral en respuesta a magnitud del problema, particularmente por su estrecha relacin fluctuaciones del tono vascular seran capaces de enfrentar ade- con secuelas y trastornos del neurodesarrollo. Considerando que cuadamente los potenciales episodios hipoxicoisqumicos en el la LPV es la causa ms comn de parlisis cerebral, sumada a la cerebro fetal. En esta funcin, la activacin del sistema renina- carga econmica y familiar derivada de la discapacidad, deben angiotensina en la unidad fetoplacentaria provocada por la pre- maximizarse los esfuerzos a fin de prevenir exposiciones a coneclampsia cumplira una accin primordial [28]. Por otro lado, diciones adversas, particularmente la prematuridad. Deben realila hipertensin y restriccin del crecimiento pueden acelerar la zarse estudios adicionales para esclarecer el efecto de la hipermadurez neurolgica [29], lo que sugiere que la maduracin tem- tensin del embarazo sobre la c-LPV y para detectar posibles prana podra reducir los trastornos cerebrales. Es probable, sin factores modificables en su gnesis, mientras persista sin variaembargo, que existan factores intermedios en esta cadena cau- cin su principal factor de riesgo, el parto prematuro.
Tabla II. Estimacin univariada de riesgo (riesgo relativo) para leucomalacia periventricular cstica (c-LPV) y ecogenicidad periventricular persistente (EPVP).

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LEUKOMALACIA AND PERIVENTRICULAR ECHOGENICITY IN VERY LOW BIRTH WEIGHT PREMATURE INFANTS Summary. Introduction. Cystic periventricular leukomalacia (c-PVL) and persistent periventricular echogenicity (PPVE) are white matter injuries of multifactorial etiology, high incidence in premature infants and with harmful effect in neurodevelopment. Aims. To determine PPVE and c-PVL incidence, and to assess potential predictors. Patients and methods. Cohort of 164 very low birth weight premature infants (< 1,500 g and with gestational age equal or below 32 weeks), admitted to the Neonatal Care Unit of Hospital Clnico Regional de Valdivia, Chile. Cerebral ultrasound within the first week, at day 15 and day 30 of life was performed, and diagnosis of the lesions was made according Volpes classification. The association of PPVE and c-PVL with several perinatal factors was evaluated by univariate risk estimation relative risk (RR), and 95% confidence interval (95% CI), and then, multivariate analysis through multiple logistic regression adjusted odds ratio (OR) was carried out. Results. The incidence of PPVE and c-PVL was 13.4 and 23.8%, respectively. 66.7% of c-PVL cases were observed in infants lower than 28 weeks (RR = 4.83; 95% CI = 2.72-8.58). The risk of c-PVL was lower with gestational age for each additional week (OR = 0.5; 95% CI = 0.38-0.65) and maternal hypertension (OR = 0.27; 95% CI = 0.08-0.87). A significant decrease of PPVE risk was found with better Apgar score after 1 minute and male sex. No association was found with either chorioamnionitis, antenatal corticosteroids nor other perinatal factors. Conclusions. This study confirms high incidence of white matter lesions, being gestational age a strong predictor of c-PVL. Studies are needed to clarify maternal hypertension effect on c-PVL development. [REV NEUROL 2008; 47: 16-20] Key words. Cohort studies. Newborn infant. Periventricular leukomalacia. Premature infant. Risk factors. Ultrasonography. Very low birth weight.

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REV NEUROL 2008; 47 (1): 16-20