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PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Protocolo diagnstico y teraputico del insomnio en el anciano


B. Fuertes de Gilbert Riveraa, R. Lpez Gutirrezb y A. Rivera Fuertesc
a

Servicio de Geriatra. Hospital Clnico San Carlos. Madrid. Servicio de Neurofisiologa Clnica. Hospital Clnico San Carlos. Madrid. c Mdico de Atencin Primaria. Dispensari de Castell dEmpries. ABS Roses. Girona.
b

Introduccin ..........................................................................................................................................................
Los trastornos del sueo son una causa de consulta muy frecuente en la prctica mdica. Pueden interferir de forma importante en las actividades cotidianas, con afectacin de la calidad de vida y otras consecuencias graves. Pueden ser trastornos primarios del sistema sueo-vigilia o secundarios a trastornos mdicos o psiquitricos. La prevalencia de dichos trastornos en pacientes de edad avanzada es elevada, estimndose que en torno al 50-60% de los ancianos padecen algn trastorno del sueo.

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Caractersticas del sueo en el anciano


Los ancianos tienen un sueo menos efectivo (tiempo que pasan dormidos dividido por el tiempo en cama), un tiempo de sueo total similar o menor y un aumento de la latencia del sueo (tiempo necesario para dormirse). Suelen referir irse ms temprano a dormir, despertarse ms temprano por la maana, que sufren ms interrupciones del sueo durante la noche y que echan ms siestas durante el da. Se desconoce en qu proporcin los cambios del sueo se deben a cambios normales de la edad y/o a los derivados de factores ambientales o de procesos patolgicos propiamente dichos. Numerosos factores pueden influir en los cambios en la calidad o cantidad de sueo en el anciano, adems de la edad y los cambios fisiolgicos a ella asociados a nivel cardiovascular, respiratorio, endocrino, de termorregulacin, etc. Entre ellos estn la pluripatologa, la polifarmacia, los factores psicosociales y funcionales, medioambientales, alteraciones del ritmo circadiano, etc. En todo caso existe una disminucin de las fases 3 y 4 del sueo (sueo lento profundo) y un inicio ms temprano del sueo REM, aunque con disminucin en el porcentaje total del sueo REM.

Concepto, clasificacin y etiologa del insomnio en el anciano


El insomnio es un trastorno en el que el sueo se aprecia como insuficiente, insatisfactorio o no reparador. Sus consecuencias incluyen fatiga, trastornos de concentracin, atencin y cognicin, descenso en el rendimiento en las activida4052
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des de la vida diaria, y a menudo, alteraciones anmicas. Es el trastorno de sueo ms frecuente en ancianos, aunque suele serlo ms como trastorno secundario a otras enfermedades que como anomala primaria del sueo. Su prevalencia en el anciano (19%-40%) vara segn los estudios, el pas analizado y el intervalo de edad escogido. Es alto el porcentaje de pacientes no diagnosticados o tratados inadecuadamente. Se puede clasificar en funcin de diferentes criterios: 1. Segn la duracin: insomnio transitorio (menos de 4 semanas), subagudo (de 4 semanas a 3-6 meses) y crnico (ms de 3-6 meses). No se han establecido factores predictores de cada subtipo, sobre todo del insomnio crnico, aunque este ltimo suele asociarse ms frecuentemente a enfermedades mdicas o psiquitricas subyacentes o deberse a causas intrnsecas no siempre claras, y los insomnios transitorios y de corta duracin a situaciones de estrs agudo o causas externas. 2. Segn la severidad: insomnio leve (casi cada noche, con mnimo deterioro de la calidad de vida), insomnio moderado e insomnio severo (cada noche, con moderado deterioro y con intensos sntomas asociados). 3. Segn la forma de presentacin: insomnio de conciliacin o de inicio del sueo, de mantenimiento del sueo (el ms prevalente en ancianos) y el insomnio de final de sueo o despertar precoz. Estos sntomas pueden asociarse, solaparse o variar con el tiempo. 4. Segn la etiologa o la comorbilidad, podemos guiarnos por la clasificacin de DSM-IV o la clasificacin internacional de trastornos del sueo (CITS)1. La primera distingue los trastornos de sueo primarios y los secundarios a enfermedades mentales y/o mdicas o a sustancias. La segunda diferencia el insomnio intrnseco, el extrnseco, ambos con distintas categoras, y el asociado a otras enfermedades mdicas (fig. 1).

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Quejas de sueo
Consecuencias diurnas

Sndrome de fase avanzada Realizacin PSGN Conciliacin precoz o despertar precoz

Sospecha de SAS

Historia clnica y de sueo Exploracin fsica. Analtica Antecedentes personales Frmacos. Hbitos txicos Hbitos de sueo/agenda sueo Factores desencadenantes

Si predominio de somnolencia diurna

Diagnstico diferencial otros trastornos de sueo

Apnea/ronquido Trastornos sueo/vigilia Comportamiento o movimiento anormales nocturnos Clnica piernas inquietas Ttrada narcolptica

SPI

Narcolepsia

Realizacin PSGN o TLM

Sospecha

Sospecha de insomnio

Movimientos peridicos MMII

Epilepsia

RBD

Tiempo de evolucin

Sntoma predominante

Diagnstico etiolgico

PSGN + Vdeo-EEG

< 4 semanas

> 4 semanas

Insomnio de conciliacin

Insomnio de mantenimiento

Insomnio de despertar precoz

Insomnio de corta duracin

Insomnio subagudo/ crnico

1. Asociado a trastornos comportamentales/ psicolgicos (Insomnio psicofisiolgico, higiene inadecuada de sueo, sndrome de la ingesta nocturna, etc.) 2. Asociado a trastornos psiquitricos. 3. Asociado a factores ambientales (trastornos sueo ambiental, insomnio por alergia alimentaria, inducido por txicos, etc.) 4. Asociado a drogas o frmacos (corticoides, tiroxina, bloqueadores beta, levodopa, broncodilatadores, antiH2, antidepresivos euforizantes, hipnticos, etc.) 5. Asociado a patologa respiratoria (SAOS, asma, hipoventilacin alveolar central, EPOC, etc.) 6. Asociado a trastornos del movimiento (SPI, RBD, calambres nocturnos en piernas, etc.) 7. Asociado a trastornos del ciclo sueo-vigilia (dormidor corto, Jet Lag, trastorno por trabajo a turnos, sndrome fase de sueo avanzada, etc.) 8. Asociado a parasomnias 9. Asociado a trastornos del SNC (parkinsonismo, demencia, epilepsia relacionada con sueo, insomnio familiar fatal, etc.) 10. Asociado a trastorno de sueo no objetivable (mala percepcin del estado de sueo, etc.) 11. Insomnio idioptico 12. Otras causas de insomnio (reflujo gastroesofgico, fibrositis, asociado a menstruacin, alucinaciones hipnaggicas terrorficas, etc.)

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1.

Algoritmo diagnstico del imsomnio en el anciano.


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SAS: sndrome de apnea del sueo; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crnica; SPI: sndrome de piernas inquietas; RBD: trastorno de conducta asociado a sueo REM; PSNG: polisomnografa nocturna; TLM: test de latencias mltiples.
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ENFERMEDADES GERITRICAS

Muchas enfermedades psiquitricas se asocian a insomnio. El 40% de los pacientes con insomnio tiene una enfermedad psiquitrica y hay una fuerte asociacin entre insomnio crnico y depresin mayor; el insomnio es un sntoma de depresin, y a su vez es un factor inductor independiente de depresin. Las enfermedades mdicas se acompaan de insomnio, entre otras cosas, a travs de determinados sntomas como dolor, disnea, nicturia, etc. Los cambios en el patrn de sueo asociados a la edad son ms marcados en pacientes con demencia que en ancianos sin deterioro cognitivo, pudiendo observarse tambin inversin del ciclo sueovigilia y aplanamiento de la amplitud del ritmo circadiano. La prevalencia de sueo fragmentado, la dificultad para conciliar el sueo, el despertar precoz y otros trastornos como hipersomnolencia diurna, parasomnias y trastorno de conducta durante el sueo REM (RBD) es mayor en pacientes con enfermedad de Parkinson, a lo que pueden tambin contribuir los efectos sobre el sueo de los frmacos antiparkinsonianos. Son de gran importancia los factores psicosociales y ambientales (soledad, sedentarismo, aislamiento, etc.). Actualmente estn en estudio mecanismos fisiopatolgicos independientes implicados en el insomnio primario (alteracin de temperatura nocturna, de la secrecin de cortisol, etc.).

presin o de somnolencia, como la de Epworth. Es til la realizacin de una agenda del sueo por parte del paciente2-5.

Exploracin fsica y pruebas complementarias bsicas


Deben incluir analtica completa, ya que siempre hay que descartar patologa orgnica subyacente (trastorno metablico o endocrinolgico, enfermedad neurolgica, respiratoria, etc.).

Valoracin por experto en trastornos del sueo


En caso de duda diagnstica o sospecha de otra patologa subyacente o mala evolucin, puede derivarse a un mdico especialista en trastornos del sueo y plantearse la realizacin de polisomnografa nocturna (PSGN), test de latencias mltiples (TLM) y actigrafa. La PSGN no est indicada de forma rutinaria en el estudio del insomnio; se recomienda si hay sospecha de trastornos respiratorios o neuromusculares, movimientos anormales, despertares anormales con episodios violentos, o si el diagnstico inicial no es claro o no hay respuesta al tratamiento. Debemos descartar, ante sntomas sugerentes, otros trastornos primarios del sueo, causa a su vez de insomnio, como sndrome de apnea del sueo, sndrome de piernas inquietas, sndrome de avance de fase, etc., que precisan tratamientos distintos (fig. 1).

Diagnstico del insomnio en el anciano


Es un problema mdico en muchas ocasiones infradiagnosticado, que requiere un correcto diagnstico y un tratamiento efectivo. Se recomienda preguntar de forma rutinaria a todo paciente sobre su sueo. El diagnstico del insomnio es fundamentalmente clnico:

Tratamiento del insomnio en el anciano


En los ltimos aos ha variado la forma de tratar el insomnio. De un abuso en la prescripcin de hipnticos se ha pasado a intentar reestructurar la arquitectura del sueo de la forma ms fisiolgica posible, dejando el tratamiento farmacolgico para los insomnios refractarios a otras medidas. Los objetivos son resolver los sntomas respetando la arquitectura del sueo, mejorar la calidad de vida y evitar la progresin del insomnio agudo. As, el tratamiento del insomnio se podra clasificar en (fig. 2):

Historia clnica
Debe ser cuidadosa, incluyendo antecedentes personales, enfermedades activas, hbitos txicos (alcohol, cafena, nicotina) y medicacin habitual.

Historia de sueo
Determinar cul es el sntoma principal, su frecuencia y tiempo de evolucin y grado de interferencia en las actividades de la vida diaria. La informacin sobre las caractersticas del sueo que ofrece el familiar que convive y duerme con el paciente suele ser de gran valor (ronquido, pausas respiratorias, comportamientos anmalos, etc.). Debe preguntarse por los hbitos del sueo cotidianos del paciente: higiene del sueo (siestas, rituales de sueo, horarios, tiempo que est en la cama, etc.), tiempo que tarda el sujeto en dormirse, despertares nocturnos (nmero y tiempo que permanece despierto en ellos, a qu se deben y conciliacin posterior) y percepcin de la calidad del sueo. Es fundamental preguntar por los sntomas al despertarse, como somnolencia durante el da (cundo es ms frecuente o si es continua y grado con el que le interfiere en sus actividades). Pueden utilizarse escalas o tests de ansiedad y de4054
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No farmacolgico
Es la base fundamental, con independencia del uso o no de hipnticos. Incluye medidas de higiene de sueo (MHS), restriccin de tiempo en cama, terapia cognitivo-conductual, tcnicas de control de estmulos y de relajacin, cronoterapia y fototerapia. Las MHS incluyen horarios regulares, ejercicio habitual, medidas ambientales, evitar txicos o estimulantes, cenas ligeras, evitar siestas, etc.

Tratamiento farmacolgico
Al seleccionar un frmaco contra el insomnio es esencial que sea eficaz para inducir o mantener el sueo nocturno, pero

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Causa conocida

Tratamiento etiolgico

Si persiste

Insomnio
Causa desconocida o no identificable

Medidas higiene sueo

Tratamiento sintomtico

Eleccin grupo farmacolgico

Valorar I. conciliacin Caractersticas del paciente Caractersticas del frmaco Caractersticas del insomnio Forma de presentacin I. mantenimiento Despertar precoz I. agudo Si tratamiento farmacolgico, temporal e intermitente Duracin I. subagudo I. Crnico Tratamiento terapia cognitivo-conductual Eleccin frmaco vida media cortaintermedia

Derivar a unidad de sueo

Iniciar generalmente hipnticos no BZD, ocasionalmente hipnticos BZD

Reevaluacin 1-2 meses

No mejora

Mejora

Descartar tolerancia, incumplimiento, ineficacia, interacciones Valorar modificar grupo farmacolgico

Planificar retirada gradual

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Fig. 2.

Algoritmo teraputico del insomnio en el anciano.


etiolgico; una vez prescrito debe reevaluarse en menos de 8 semanas. Si el insomnio es transitorio o subagudo, el tratamiento hipntico puede estar indicado desde el inicio del sntoma. Si es crnico se deber remitir a la consulta de un experto en medicina del sueo y si se administra un hipntico deber ser de forma intermitente y temporal y realizar conjuntamente terapia cognitivo-conductual2.
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BZD: Benzodiacepinas.

alterando lo menos posible su arquitectura y con el mnimo efecto sedante. Debe asociarse siempre MHS. Si existe una patologa asociada o causa subyacente, debe tratarse siempre, aunque es posible que no sea suficiente. La seleccin del frmaco se har en funcin de sus caractersticas (vida media, absorcin, comienzo de accin, etc.), las caractersticas y antecedentes del paciente, el tipo de insomnio y el diagnstico

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ENFERMEDADES GERITRICAS

Alternativas farmacolgicas
Hipnticos benzodiacepinas Son agonistas no selectivos del complejo receptor del GABA-A, por lo que poseen adems de su efecto hipntico, propiedades ansiolticas, miorrelajantes y anticonvulsivantes, pudiendo provocar efectos no deseados como sedacin diurna, deterioro cognitivo y psicomotor, cadas, insomnio de rebote y sndrome de retirada. La eficacia a largo plazo no ha sido determinada y no existen datos objetivos para su uso ms all de 4 semanas; aunque incrementan la cantidad de sueo y la sensacin subjetiva del paciente no as la calidad, ya que aumentan fundamentalmente el sueo superficial y disminuyen el sueo lento profundo. Existen benzodiacepinas (BDZ) de vida media ultracorta-corta, ms tiles en el insomnio de conciliacin y transitorio; intermedia, con efecto hipntico y ansioltico pero con riesgo de somnolencia diurna y larga, que no deben utilizarse en el anciano. Suelen desarrollar tolerancia en una o dos semanas. Hipnticos no benzodiacepinas Actualmente de primera eleccin. Son agonistas selectivos de GABA-A, lo que les confiere exclusivamente propiedades hipnticas sin muchos de los efectos secundarios vistos con BZD, por lo que estn especialmente recomendados en ancianos y pacientes con patologa pulmonar. Aumentan la cantidad de sueo, respetando ms la arquitectura del mismo y tienen menor riesgo de sedacin diurna. Zolpidem y zaleplon son tiles en insomnio de conciliacin fundamentalmente; eszopiclona e indiplon son nuevos frmacos en desarrollo con posible utilidad tambin en el insomnio de mantenimiento3. Zolpidem ha demostrado su eficacia en el tratamiento continuado de hasta un ao. Para la disminucin gradual de un hipntico BDZ hasta su retirada puede aso-

ciarse un hipntico no BDZ. Se han utilizado otros grupos farmacolgicos, en su mayora sin beneficio probado cientficamente y con mayores efectos secundarios, como antihistamnicos, melatonina, antidepresivos como trazodona y tricclicos, etc., y en pacientes con demencia, ocasionalmente, se usan neurolpticos. En pacientes ancianos la posologa se debe ajustar estrechamente; se suele aconsejar empezar con la mitad de la dosis indicada en el adulto y usar la dosis mnima eficaz. Una vez mejore el insomnio o varen los factores externos asociados, se debe planificar la retirada gradual del tratamiento2, en un plazo de semanas a meses, bien dividiendo la dosis o eliminando algunas noches, reevaluando peridicamente, evitando una retirada brusca por riesgo de sndrome de abstinencia o retirada e insomnio de rebote, que es transitorio y no obliga necesariamente a reinstaurar el tratamiento.

Bibliografa
Importante Muy importante Metaanlisis Ensayo clnico controlado Epidemiologa
1. insomnia and Krystal AD. The effect of practice. Jdefinitions, terminology, classifications on clinical Am Geriatr Soc. 2005; 2. Estivill E, et Consenso sobre el tratamiento del insomnio. Adisal.Internacional Ediciones Mdicas, farmacolgico SA; 2002. 3. McCall people. J AmWV. Diagnosis and management of insomnia in older Geriatr Soc. 2005;53(Suppl 7):S272-7. 4. Peraita sueo. RevAdrados MR. Avances en el estudio de los trastornos del Neurol. 2005;40(8):485-91. 5. VVAA. Evaluacin del insomnio crnico. Guidelines de la Ame rican Academy of sleep medicine; 2002. Disponible en: www.aasmnet.org 53(Suppl 7):S258-63.

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