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Apellidos y Nombres:
Cc:
Grado:
Edad:
Estado civil:
Direccin
Telfono:
Escolaridad:
Apellidos y Nombres
Parentesco
Ocupacin
3. ANTECEDENTES PSICOPATOLOGICOS
ASPECTOS CLINICOS
USTED
A
SIDO
VALORADO
O
TRATADO
POR
PSICOLOGIA
Y/O
PSIQUIATRIA
PRESENTA ALTERACIONES EN EL
SUEO?
SUS HABITOS DE ALIMENTACION SON
NORMALES?
ESCUCHA VOCES, OBSERVA OBJETOS
O COSAS QUE NADIE MAS VE?
PRESENTA
USTED
CAMBIOS
CONSTANTES EN SUS ESTADOS DE
NIMO?
CONSUME
ALCOHOL?
CON
QUE
FRECUENCIA?
HA CONSUMIDO O PROBADO ALGUN
TIPO DE DROGA ILICITA? CUAL?
LLORA USTED FACILMENTE O SE
DEPRIME CON FACILIDAD?
EN SU FAMILIA HAY ANTECEDENTES
DE ENFERMEDAD MENTAL?
EN SU FAMILIA HAY ANTECEDENTES
DE ENFERMEDAD MENTAL?
USTED ALGUNA VEZ HA INTENTADO
QUITARSE LA VIDA?
USTED EN ALGUNA OCASIN HA
PENSADO EN QUITARSE LA VIDA?
SI
NO
OBSERVACIONES
CONCEPTO PSICOLOGICO
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