X CURSO PREPARATRIO PARA RESIDNCIA EM NUTRIO CLNICA - 2011 FICHA DE INSCRIO Nome: Endereo: Bairro: Telefone: E mail: Instituio

de ensino da graduao: Ano de concluso do curso: Valor do Depsito: Data do depsito Bancrio: ____/____/_____ Hora:_______________ Numero do deposito Bancrio:_________________________________ Cidade: celular: Estado:

Inscries: A inscrio dever ser feita atravs de depsito bancrio no valor de R$ 340,00 at o dia 30 de agosto de 2011 OU dividido em 2 vezes (1 parcela R$ 190,00) a serem pagos na unidade de ensino at o dia 30 de agosto de 2011 e a 2 parcela (R$ 190,00) at o dia 30 de setembro de 2011. OBS: Enviar a ficha de inscrio devidamente preenchida com o comprovante de depsito para o email: preparatorionutricao@yahoo.com.br para confirmar a inscrio.

BANCO DO BRASIL AGNCIA:4890-9 POUPANA: 17249-9 VARIAO: 91 CRISTIANE PEREIRA DA SILVA