PARATIROIDECTOMIA EN HIPERPARATIROIDISMO SECUNDARIO

INDICACIONES Y TECNICAS

HIPERPARATIROIDISMO SECUNDARIO
Hiperplasia difusa de las glandulas paratiroideas Complicacion que ocurre en todos los pacientes con IRC. Factor tiempo + medio uremico Intervencion terapeutica y factores individuales modifican la velocidad / intensidad de este proceso No regresion de hiperplasia paratiroidea Evolucion a formacion de nodulos autonomos

EVOLUCION DE G. PARATIROIDES
FUNCION RENAL NORMAL IRC - GFR 50% - 15% IRC - GFR 15% - 5%

Tiempo
IRC - HD 5 10 aos

IRC -

HD 15 20 aos

HIPERPARATIROIDISMO PATOGENESIS

Slatopolsky.E. Kidney Int. 56, sup. 73 1999- S-14-19

Papel del P en Hiperparatiroidismo

Slatopolsky. J Clin Invest 1971, 50: 492

Papel del P en Hiperparatiroidismo

Ratas uremicas : Efecto de dieta rica en P sobre peso de glandula paratiroidea. Denda M. J Bone Miner Res 1995, 10 : S276

Papel del P en Hiperparatiroidismo

Glandulas normales en cultivo : Secrecion de PTH Respuesta al P del medio Slatopolsky E. J Clin Invest. 1996, 97:2534-2540

Prevalencia de PTx
Incidencia de PTx en Registro de la EDTA similar en periodos 1983 - 1985 y 1986 - 1988. Incidencia de PTx en pacientes que inician HD entre 1990 y 1992 no diferente de los que inician entre 1983 y 1985. Registro de Lombardia (14.180 pacientes): tasa de PTx entre 1983 y 1996 fue de 9.2% tras 10 - 15 aos de HD y aumenta a 20.8% tras 16 20 aos. Grupo multicentrico frances: 40% tras 15-20 aos de HD.

Factores de riesgo para PTx

Aumento de supervivencia en pacientes en dialisis. Prolongacion de estado uremico explica esta alta prevalencia de PTx. Factores de riesgo relativo: mas riesgo de precisar PTx si mujer y menos en ancianos y diabeticos. Disminuye tras trasplante.

Osteitis fibrosa

CALCIFILAXIS EN HPT SEVERO

Calcifilaxis

Calcificaciones metastasicas

TRATAMIENTO MEDICO DEL HIPERPARATIROIDISMO

Control cifras de Calcio Control del P : dieta y quelantes Vitamina D Eficaz si Ca normal Efecto sobre hueso Riesgo calcificaciones Pulsos de vitamina D Correccion de la uremia

Hiperparatiroidismo resistente al tratamiento medico

Hiperplasia severa de las glandulas paratiroides Difusa Nodular (al menos un nodulo con proliferacion monoclonal de un unico tipo celular con acumulos de grasa) Evolucion de difusa a nodular depende del factor tiempo Celulas monoclonales: menos sensores de Calcio y menor densidad de receptores para vit. D. Resistencia al tratamiento con Ca y vit D

INDICACIONES DE PTX
Pacientes sintomaticos con niveles de PTH no supresibles con tratamiento medico Hiperparatiroidismo severo (PTH > 1000 pg/ml) Hipercalcemia espontanea Dolor oseo severo Calcificaciones metastasicas Prurito intratable ? Miopatia no explicable Glandulas paratiroideas muy grandes (+/- nodulos) Resistencia al tratamiento

DIAGNOSTICO BIOQUIMICO DEL HIPERPARATIROIDISMO

Niveles de PTH PTH/Calcio Estudio funcional de paratiroides Si PTH baja a 100 250 con Ca 10 corregir hipocalcemia Si PTH 250-350 al alcanzar Ca 10 probar tto. medico ( Ca 1.75 mmol en bao si hipocalcemia) Si PTH desciende a 350- 500 plantear tto de prueba 6 m. con control mensual PTH, Ca, P, FA Si PTH no baja de 500 plantear PTx

DIAGNOSTICO RADIOLOGICO DEL HPT

Ecografia. Gammagrafia con Sestamibi : Mayoria de autores no recomiendan su uso antes de una primera exploracion quirurgica.

ECOGRAFIA PARATIROIDEA

Gammagrafia con Sestamibi

Sensibilidad 96 100% en Adenoma primario Sensibilidad 50 67% HPT secundario 52 pacientes en HD: sensibilidad 50% en HPT 2, 100% en HPT recurrente tras PTX subtotal. Indicacion limitada de sestamibi en 1 intervencion de HPT pero si para localizar glandula paratiroidea con recidiva antes de una segunda exploracion quirurgica.

Gammagrafia con Sestamibi

Gammagrafia con Sestamibi

Hipercalcemia persistente tras cirugia 5 glandula Se haya dejado nodulo terciario en tejido glandular restante Recidiva del HPT en tejido glandular restante glandula desarrolla zonas monoclonales In situ o en autotrasplante

DIAGNOSTICO RADIOLOGICO DEL HPT : QU METODO?

Ecografia : Radiologo experto Gammagrafia con Sestamibi : A pesar de opiniones previas sobre la no utilidad antes de una primera exploracion quirurgica No util en Hiperplasia difusa Si util en adenoma o HPT terciario OTRA opinion si util para hiperplasia + nodulos autonomo junto a la Ecografia Esto debido a que solo capta glandulas activas y las otras pueden estar suprimidas

TRATAMIENTO NO MEDICO DEL HIPERPARATIROIDISMO

Inyeccion de etanol Paratiroidectomia quirurgica Subtotal In situ Autotrasplante en antebrazo Total

INYECCION DE ETANOL
Necrosis glandular Inyeccion percutanea de etanol selectiva en las glandulas mas grandes. Punciones repetidas. Nivel de PTH < 200 pg/mL 46 pacientes las glandulas > 5 mm (Doppler). PTH disminuyo de 633 +/- 359 a 289 +/- 222 tras 1 ao Resultado depende del operador Riesgo de complicaciones : paralisis laringea, dificultad de exploracion quirurgica posterior. Experiencia es limitada; alternativa experimental a la paratiroidectomia quirurgica.

PTX SUBTOTAL
Excision de 3 y glandulas. Clip metalico Desventajas: Riesgo de persistencia si no se extirpa suficiente tejido glandular o si se ha dejado tejido glandular con nodulos monoclonales autonomos (No estudio gammagrafico previo) Riesgo de recidiva en pacientes no cumplidores. Mayor morbilidad en 2 intervencion en cuello. Riesgo de hipoparatiroidismo

PTX TOTAL CON AUTOTRASPLANTE

Total con autotrasplante en musculo del antebrazo de pequea cantidad de tejido glandular. Ventajas : Facilidad de reintervencion si recidiva. Desventaja : comportamiento tumoral Recidiva igual que PTX subtotal Riesgo de hipoparatiroidismo igual que PTX subtotal

PTX TOTAL
Reseccion de todas las glandulas paratiroideas. Criopreservacion de de cada una de las glandulas A veces resultado no esperado tras necrosis isquemica del material glandular dejado in situ.

Resultados de PTX TOTAL

De Francisco, Kidney Int. Vol 61, sup 80, 2002

Resultados de PTX TOTAL

Resultados de PTX TOTAL

Indicacion de PTX total

Considerar para pacientes no incluidos en lista de espera de Tx renal. Ventaja : Ausencia de recidiva. Evolucion a largo plazo de 10 pacientes con EOA sin Al muestra buena tolerancia clinica, masa osea normal para su edad, no fracturas y no progresion significativa de calcificaciones vasculares.

CONCLUSIONES
Diagnostico del HPT con prueba funcional. No PTH aislada sin relacion con Calcio. No retrasar PTX en hiperparatiroidismo severo Utilizar ambas, Ecografia y Gammagrafia en la localizacion de las glandulas paratiroideas PTX subtotal en pacientes en lista de espera o cumplidores del tratamiento. PTX total en pacientes que no esten en lista de espera y no cumplidores. Cumplidores?