Dados do calendrio vacinal

Atualizado ( )

Atrasado ( )

Sem informao ( )

Dados sobre o (a) aluno (a)

1. O aluno (a) vive com:

pais ( ) s pai ( ) s me ( ) outros ( )

____________________________________
catapora ( ) meningite ( ) hepatite ( ) dengue ( )

3. Doenas que j teve:

pneumonia ( ) ALERGIAS: na pele ( ) alimentar ( )

bronquite ( ) rinite ( ) outra ( ) __________

4. Teve problemas no crescimento?

SIM ( ) NO ( ) Qual? ___________________

5. Teve atraso no desenvolvimento?

SIM ( ) NO ( ) Qual? ___________________

6. Tem alguma dificuldade de:

enxergar ( ) falar ( ) ouvir ( ) andar ( ) movimentar

braos e pernas ( ) respirar ( )

7. Tem ou teve problema no corao?

SIM ( ) NO ( ) Qual? ___________________

8. Faz acompanhamento desse problema?

SIM ( ) NO ( ) Onde? __________________

9. Tem alergia a algum medicamento?

SIM ( ) NO ( ) Qual? ___________________

10. Tem intolerncia a lactose?

SIM ( ) NO ( )

11. Tem intolerncia ao glten?

SIM ( ) NO ( )

12. Que linha de orientao mdica voc segue? Alopatia( ) Homeopatia( )

13. Usa alguma prtese?

SIM ( ) NO ( ) Qual? ___________________

14. Tem ou teve desmaio ou convulso?

SIM ( ) NO ( )

15. Toma alguma medicao?

SIM ( ) NO ( ) Qual?_ ______________ Para qu?

__________________

16. acompanhado por causa disso?

SIM ( ) NO ( ) Onde? ___________________

17. Tem diabetes?

SIM ( ) NO ( )

18. Faz tratamento por causa disso?

SIM ( ) NO ( )

19. Tem algum problema na coluna?

SIM ( ) NO ( ) Qual? ___________________

20. J teve alguma fratura?

SIM ( ) NO ( ) Qual? ___________________

21. Tem dificuldades para caminhar?

SIM ( ) NO ( )

22. J se submeteu a alguma cirurgia?

SIM ( ) NO ( ) Qual? ___________________

23. Tem problema com peso?

SIM ( ) NO ( )

24. J esteve internado?

SIM ( ) NO ( ) Por qul? ________________

25. Faz algum tratamento especializado?

psiclogo ( ) fonoaudilogo ( ) terapia ocupacional ( )

outro ( ) Qual? ________________________

Assinatura do responsvel: _________________________________

Data: __ / __ / __