DECLARAO DE ESTADO CIVIL E UNIO ESTVEL

Nome do ex-servidor:_____________________________________________ N de Benefcio/Matrcula: _______________________________________ Eu,_____________________________________________________________ (nome legvel do (a) pensionista) RG: _____________________________ CPF: _________________________ Declaro sob as penas da lei que as informaes abaixo so verdadeiras (artigo 299 * do Cdigo Penal): 1) Meu estado civil ATUAL : ( ) Vivo (a) ( ) Casado (a) ( ) Separado (a) Judicialmente / Divorciado (a) ( ) Solteiro (a)

2) Convive ou conviveu em unio estvel com outra pessoa aps bito do ex-servidor ? ( ) Sim ( ) No - Por quanto tempo: _______________ Nome convivente: ______________________________________________ 3) Meu grau de parentesco com o ex-servidor : ( ) Cnjuge ( ) Ex-cnjuge Separado (a) Judicialmente ou Divorciado (a) ( ) Filho (a) ( ) Companheiro (a) ( ) Neto (a) ( ) Pai/Me ( ) Outro. Qual?: _________________________, ______ de _______________ de 20___. (local) (data) ______________________________ Assinatura do (a) pensionista Declaro que tive conhecimento do carter obrigatrio da necessidade de prestar as informaes para a SPPREV, bem como da penalidade de suspenso, caso no atendida essa exigncia, conforme visto no artigo 6 da Portaria 658/2010, estando ciente que as informaes se prestam a complementar os cadastros e dados do beneficirio(a), podendo, inclusive, ser este termo usado como prova em processo administrativo. Ciente que poderei, desde que fundamentado em provas, promover posterior retificao deste termo. Declaro, ademais, serem verdadeiras todas as afirmaes, ciente que a no veracidade poder acarretar a instaurao dos competentes processos judiciais, inclusive o crime de falsidade previsto no artigo 299 do Cdigo Penal, que prev pena de 1 a 5 anos quando algum em documento pblico: Omitir, em documento pblico ou particular , declarao que dele devia constar, ou nele inserir ou fazer inserir declarao falsa ou diversa da que devia ser escrita, com o fim de prejudicar direito, criar obrigao ou alterar a verdade sobre fato juridicamente relevante: Instrues: Aos aposentados no necessrio o preenchimento deste formulrio! - Remetendo o documento por correio, imprescindvel reconhecer firma da assinatura. Fica dispensado da exigncia anterior, caso firme o formulrio na presena de servidor da autarquia, devendo a assinatura ser igual a do documento apresentado (favor enviar cpia do documento de identificao); caso a assinatura tenha mudado favor solicitar o reconhecimento de firma da nova assinatura ou apresentar documento com assinatura atual.