RESUMEN Captulo 1 Trastornos graves de la personalidad.

Estrategias psicoteraputicas (Otto Kernberg) Diagnstico estructural: Las caractersticas estructurales de la organizacin lmite de la personalidad tienen importantes implicaciones pronosticas y teraputicas. La calidad de las relaciones objetales y el grado de integracin del supery don criterios de pronstico importantes para la psicoterapia intensiva de los pacientes lmite.

Estructuras mentales y organizacin de la personalidad: Las estructuras son configuraciones relativamente estables de los procesos mentales; supery, yo e id son estructuras que dinmicamente integran subestructuras, como las configuraciones cognoscitivas y defensivas del yo. Anlisis estructural: en l se describe la relacin entre las derivaciones estructurales de las relaciones objetales interiorizadas y los diversos niveles de organizacin del funcionamiento mental. Tambin se refiere al anlisis de la organizacin permanente del contenido de conflictos inconscientes, particularmente el complejo de Edipo como un rasgo organizacional de la mente con una historia de desarrollo que est dinmicamente organizado en el sentido de que es ms que la suma de sus partes, e incorpora experiencias tempranas y organizaciones del impulso en fases especficas a una nueva organizacin. Kernberg propone la existencia de tres organizaciones estructurales amplias correspondientes a la organizacin neurtica, lmite y psictica de la personalidad. La organizacin estructural desarrolla la funcin de estabilizar el aparato mental, mediando entre los factores etiolgicos y las manifestaciones conductuales directas de la enfermedad. Estos tipos de organizacin se reflejan en las caractersticas predominantes del paciente, particularmente respecto a 1. Su grado de integracin de la identidad. 2. Los tipos de operaciones defensivas que habitualmente emplea. 3. Su capacidad para la prueba de realidad. Criterios adicionales para diferenciar la organizacin lmite de la personalidad de la neurosis incluyen la presencia o ausencia de manifestaciones no especficas de debilidad del yo, particularmente tolerancia a la ansiedad, control de impulsos, la capacidad de sublimacin y para fines de un diagnstico diferencial de la esquizofrenia, la presencia o ausencia de una situacin clnica del proceso de pensamiento primario. El grado y calidad de integracin del supery son caractersticas estructurales adicionales importantes en cuanto al pronstico para diferenciar la organizacin neurtica y lmite.

La entrevista estructural como mtodo diagnstico Entrevista estructural: destaca las caractersticas estructurales de los tres principales tipos de organizacin de la personalidad. Esta se centra en los sntomas, conflictos o dificultades que presenta el paciente y los modos particulares en que los refleja en la interaccin de aqu y ahora con el entrevistador. Clarificacin: exploracin con el paciente, de todos los elementos de la informacin que l ha proporcionado que son vagos, poco claros, contradictorios, incompletos. Es el mismo paciente quien nos clarifica su conducta y experiencia intrapsquica, guindonos as a los lmites presentes de su autoconocimiento consciente y preconsciente. Medio cognoscitivo. Confrontacin: se le seala al paciente aquellos aspectos de la interaccin que parecen indicar la presencia de un funcionamiento conflictivo y por implicacin, la presencia de operaciones defensivas, representaciones contradictorias de s mismo y de los objetos y una reducida conciencia de realidad. Interpretacin: establece lazos entre el material consciente y preconsciente y las funciones o motivaciones inconscientes del aqu y ahora. Explora los orgenes conflictivos de estados de disociacin del yo, la naturaleza y motivos para las operaciones defensivas activadas y el abandono defensivo de la prueba de realidad. La interpretacin se centra en las ansiedades subyacentes y los conflictos activados. Interpretacin de la Transferencia: la presencia en la interaccin diagnstica de una conducta inapropiada que refleja la reconstruccin de relaciones patognicas y conflictivas con los dems significantes del pasado del paciente. Las entrevistas estructurales someten al paciente a un cierto grado de estrs. El entrevistador trata de hacer aflorar la patologa en la organizacin de funciones del yo del paciente para obtener informacin relativa a la organizacin estructural de la enfermedad.

Caractersticas estructurales de la organizacin lmite de la personalidad Sntomas descriptivos como presunta evidencia: 1. Ansiedad crnica, difusa libre y flotante. 2. Neurosis polisintomtica (fobias mltiples, sntomas obsesivo compulsivos, sntomas mltiples de conversin, reacciones disociativas, hipocondriasis, tendencias paranoides e hipocondriacas). 3. Tendencias sexuales perversas polimorfas. 4. Estructuras de personalidad prepsictica clsicas: personalidad paranoide, personalidad esquizoide, personalidad hipomaniaca y ciclotmica con fuertes tendencias hipomaniacas. 5. Neurosis y adicciones por impulsos (alcoholismo, drogadiccin, obesidad psicognica, cleptomana). 6. Trastornos del carcter de menor nivel: del tipo catico e impulsivo. Carencia de una identidad integrada: el sndrome de difusin de identidad: Concepto pobremente integrado de s mismo y de otros significantes. Experiencia subjetiva de vaco crnico, autopercepciones contradictorias, conducta contradictoria. En la organizacin lmite de la personalidad hay clara delimitacin entre el s mismo y los otros, pero la integracin falla y tanto las representaciones del s mismo como de los

objetos permanecen como representaciones afectivo-cognoscitivas del s mismo y de los otros mltiples y contradictorias. En la organizacin lmite lo que no est integrado es la visin interna del s mismo y de los dems. Calidad de las relaciones objetales: la estabilidad y profundidad de las relaciones del paciente con los otros significantes. La calidad de las relaciones objetales es en gran parte dependiente de la integracin de la identidad, la que incluye la continuidad temporal del concepto del paciente sobre s mismo y los dems. En la organizacin lmite esta continuidad temporal se pierde y hay poca capacidad para una evaluacin realista de los dems. Mecanismos de defensa primitivos: Las estructuras lmite y psictica se caracterizan por una predominancia de operaciones defensivas primitivas, en especial el mecanismo de escisin, que protege al yo manteniendo activamente aparte las experiencias contradictorias del s mismo y de los dems significantes. Otros mecanismos: idealizacin primitiva, tipos primitivos de proyeccin, negacin, omnipotencia y devaluacin. Estas defensas protegen al paciente lmite del conflicto intrapsquico pero al costo de debilitar el funcionamiento de su yo (aunque mejora el funcionamiento inmediato, transitoriamente, al contrario del paciente psictico). Escisin: divisin de los objetos externos en completamente buenos y completamente malos. Idealizacin primitiva: tratar al objeto como ideal, omnipotente o endiosado. Formas tempranas de proyeccin, especialmente la identificacin proyectiva: la tendencia a seguir experimentando el impulso proyectado sobre la otra persona, temor a la otra persona y necesidad de controlarla bajo la influencia de este mecanismo. Negacin: la negacin de dos reas de conciencia emocionalmente independientes. Omnipotencia y devaluacin: se refleja un s mismo grandioso en relacin a una representacin de los dems despreciada y emocionalmente degradante. Prueba de realidad: Tanto la organizacin neurtica como la lmite presentan mantenimiento de la prueba de realidad. La prueba de realidad se define por la capacidad de diferenciar el s mismo del no s mismo, lo intrapsquico de los orgenes externos de la percepcin y estmulos y la capacidad para evaluar realistamente el contenido de nuestro propio afecto, conducta y pensamiento, en trminos de las normas sociales ordinarias. Clnicamente se reconoce por: la ausencia de alucinaciones o delirios; un emocin, pensamiento o conducta fuertemente inapropiada; y la capacidad para empatizar con y de clarificar las observaciones de otras personas de lo que parece a ellas aspectos inapropiados o desconcertantes, en el contexto de las interacciones sociales ordinarias. Manifestaciones no especficas de debilitacin del yo: estas incluyen ausencia de tolerancia a la ansiedad, de control de impulsos y de canales de sublimacin desarrollados. La tolerancia a la ansiedad se refiere al grado al que el paciente puede tolerar una carga de tensin mayor de la que en forma habitual experimenta sin desarrollar sntomas aumentados o conducta regresiva. El control de impulsos se refiere al grado al que el paciente puede experimentar fuertes deseos instintivos o emociones fuertes sin tener que actuar sobre ellas de inmediato. La efectividad sublimatoria se refiere al grado en que el paciente puede comprometerse con valores

que van ms all de su propio inters inmediato o autopreservacin. Estas manifestaciones diferencian la organizacin lmite y las psicosis de las estructuras neurticas. Falta de integracin del supery: Las organizaciones lmite y psicticas reflejan deterioro en la integracin del supery y se caracterizan por precursores no integrados del mismo, particularmente representaciones primitivas de los objetos, sdicas e idealizadas. La calidad de las relaciones objetales y del funcionamiento del supery son probablemente los dos criterios pronsticos ms importantes que se desprenden de un anlisis estructural.

Caractersticas gentico-dinmicas de los conflictos instintivos La organizacin lmite presenta una condensacin patolgica de luchas instintivas genitales y pregenitales con predominancia de la agresin pregenital. Hay gran discrepancia entre el desarrollo histrico real del paciente y su experiencia interna fija. Mientras ms grave la patologa del carcter, menos confiable la historia inicial (del desarrollo temprano) Excesiva formacin agresiva de los complejos edpicos; idealizaciones exageradas del objeto de amor en la relacin edpica; naturaleza no realista del rival edpico amenazante y del idealizado; existencia de imgenes padre-madre condensadas; las luchas genitales de pacientes con complejos preedipicos predominantes sirven a importantes funciones pregenitales; edipizacin prematura de los complejos y relaciones preedpicas; edipizacin de las relaciones objetales.