BIODATA PENDUDUK WARGA NEGARA INDONESIA NIK : 3401010703820002 DATA PERSONAL 1 Nama Lengkap 2 Tempat Lahir 3 Tanggal Lahir

4 Jenis Kelamin 5 Golongan Darah 6 Agama 7 Pendidikan Terakhir 8 Jenis Pekerjaan 9 Penyandang Cacat 10 Status Perkawinan 11 Status Hubungan Dalam Keluarga 12 NIK Ibu 13 Nama Lengkap Ibu 14 NIK Ayah 15 Nama Lengkap Ayah 16 Alamat Sebelumnya 17 Alamat Sekarang : RISWANTO : DEMAK : 07-03-1982 : LAKI-LAKI : : ISLAM : SLTA/SEDERAJAT : KEPOLISIAN RI (POLRI) : : BELUM KAWIN : FAMILI LAIN : : ---------: : --------: : KALIWANGAN KIDUL RT. 008 RW. 002 DESA/KEL. : TEMON KULON KEC. : TEMON KAB./KOTA : KULON PROGO PROV. : DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA

DATA KEPEMILIKAN DOKUMEN 18 Nomor Kartu Keluarga (KK) 19 Nomor Passport 20 Tanggal Berakhir Passport 21 No. Akta/Surat Kenal Lahir 22 No. Akta Perkawinan/Buku Nikah 23 Tanggal Perkawinan 24 No. Akta Perceraian/Surat Cerai 25 Tanggal Perceraian : 3401010804090003 : : : : : : : KULON PROGO, 19-07-2011 Yang Bersangkutan, KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN CATATAN SIPIL

RISWANTO Drs. BAMBANG PIDEGSO, M.Si. NIP. 195711261975121001