SCOALA POSTLICEALA SANITARA F.E.

G -FILIALA PLOIESTI-

SPECIALIZAREA ASISTENT MEDICAL GENERALIST

PROIECT DE ABSOLVIRE

ABSOLVENT, IONESCU(ZAMFIRESCU) CARMEN-NICOLETA

INDRUMATOR, AS.MED.IANCOVICI ANA

PROMOTIA 2011

ARGUMENT

Suferinta, fie ea fizica sau morala,este o parte integranta din existenta terestra.Si nu e om care sa fi fost scutit de eaSe pare ca intr-o anumita masura macar,ea ne ajuta sa evoluam. Dar daca depaseste anumite limite de intensitate sau timp,ea ne leaga aripile.Si atunci trebuie sa cautam sa iesim din impas. Dar poate ca boala nu este un lucru atat de simpluNe-am intrebat vreodata de ce apare? Poate ca ea are un anumit rol in viata noastra si nu este o nenorocire care ne loveste din senin. Poate ca este un semn,o lectie de viata sau o incercare menita sa ne calauzeasca spiritual,chiar cu pretul suferintei fizice. Motivul pentru care s-a realizat aceasta lucrare este cel al profilaxiei reumatismului articular acut.

CUPRINS

Argument CAPITOLUL I: Rolul asistentei medicale in ingrijirea pacientilor cu afectiuni reumatismale-Reumatismul articular acutI.1 Notiuni de anatomie si fiziologie I.2 Reumatismul articular acut.Definitie.Etiologie I.3 Evaluarea unor semne si simptome ale pacientilor cu REUMATISM ARTICULAR ACUT I.4 Participarea asistentei medicale la acte de investigatie I.5 Participarea la interventii autonome si delegate,tratamente specifice I.6 Evaluare(evolutia bolii,complicatii si prognostic) I.7 Educatie pentru sanatate

CAPITOLUL II:Plan de ingrijire a pacientilor cu reumatism articular acut II.1 Culegerea datelor II.2 Analiza si interpretarea datelor II.3 Planificarea ingrijirilor si stabilirea obiectivelor II.4 Aplicarea planului de ingrijire II.5 Externarea

EVALUAREA FINALA BIBLIOGRAFIA ANEXE

CAPITOLUL I

ROLUL ASISTENTEI MEDICALE IN INGRIJIREA PACIENTILOR CU AFECTIUNI REUMATISMALE -REUMATISMUL ARTICULAR ACUT-

I.1 NOTIUNI DE ANATOMIE SI FIZIOLOGIE

ANATOMIA SI FIZIOLOGIA SISTEMULUI OSTEOARTICULAR

Sistemul osos alcatuieste scheletul care este format din oase si incheieturi si este structura de baza ce sustine corpul uman. Oasele ofera un suport rigid tesuturilor moi ale corpului si formeaza parghii ce se misca cu ajutorul contractiilor musculare. Scheletul uman este format din 206 oase separate,unite intre ele prin diferite articulatii.Marimea respectiv forma diferitelor oase este deteminata de functia anatomica. Cel mai mare os este femurul avand 50 de cm iar cel mai mic este scarita (2,6 cm),unul din oscioarele auditive. Oasele sunt piese rigide,componente ale scheletului.Ele indeplinesc mai multe roluri functionale: 1.Rol de parghii ale aparatului locomotor.Asupra lor actioneaza muschii,asigurand sustinerea si locomotia corpului. 2.Rol de protectie a unor organe vitale: -cutia craniana pentru creier -canalul rahidian pentru maduva spinarii -cutia toracica pentru inima si plamani -bazinul osos pentru organele pelvine 3.Rol antitoxic.Oasele retin anumite substante toxice (Hg,Pb,F) patrunse accidental in organism si le elibereaza treptat,fiind eliminate renal. In felul acesta concentratia sanguina a toxicului nu creste prea mult si sunt prevenite efectele nocive asupra altor organe. 4.Rol de sediu principal al organelor hematopoetice.La copii toate oasele, iar la adult oasele late contin maduva rosie,hematogena. 5.Rol in metabolismul calciului,fosforului si electrolitilor.Oasele reprezinta principalul rezervor de substante minerale al organismului. Oasele pot fi impartite in 4 mari grupe: -oasele lungi sau cilindrice,sunt alungite,usor curbate,au rolul de a amortiza socurile(oasele gambei,bratului,degetelor) -oasele scurte sau cubice,sunt colturoase, groase(oasele carpiene si tarsiene) -oasele neregulate de forme si dimensiuni variate(formeaza unele parti ale fetei si spatelui)

-oasele late(coastele,craniu,spata)reprezinta scuturi ale organelor vitale. Articulatiile sunt organe de legatura dintre oase si sediul miscarilor dintre piesele scheletice care vin in contact. Articulatiile realizeaza legaturi mai mult sau mai putin mobile intre doua sau mai multe segmente osoase,prin cartilaje si ligamente,tesuturi elastice,conjunctive,foarte rezistente care se insera pe oase. Se cunosc doua mari categorii de articulatii: a)sinartroze,care realizeaza continuitate intre segmente osoase. b)diartroze care creeaza o discontinuitate intre capetele oaselor Sinartrozele au o mobilitate redusa,chiar deloc,in unele cazuri. Ele se impart in: -sindesmoze,unde capetele osoase sunt legate prin tesut conjunctiv(colagen si fibre elastice),cum se gasesc la articulatiile ulnoradiale,intervertebrale,dento-maxilare etc. -sincondroze,formate din cartilaje hialine,fibroase,cum se intampla intre corpurile vertebrale -sinostoze,constituite din tesut osos,ca intre ilion,ischion si pubis(impreuna formeaza coxalul). Diartrozele sunt articulatii cu mobilitate mare,permitand miscari diverse.Oasele intre care exista o diartroza au capetele invelite intr-o capsula articulara;intre cele doua capete se gaseste cavitatea articulara,umpluta cu lichidul sinovial.Acesta are rolul de a atenua frecarea activa,dureroasa dintre cele doua capsule articulare. Lichidul sinovial este mentinut ca intr-un saculet,de mambrana sinoviala. Dupa numarul de capete osoase care participa la realizarea unei diartroze,se cunosc urmatoarele tipuri: -diartroze simple cu jonctiunea intre doua oase(scapulo-humerala) -diartroze complexe cu mai multe capete osoase care se articuleaza(articulatia genunchiului:femur,rotula,tibia;articulatia mainii:ulna ,radius,oasele carpiene). Un al treilea tip de articulatiisimfizele,intrunesc trasaturi de sinartroze(cu ligamente fixe)si diartroze (avand o schita de cavitate articulara);se realizeaza intre capetele abdominale ale coxalelor(prin ramura pubiana),ori intre ele si sacrum. Mobilitate lor este aparent nula,dar,cel putin la femeile insarcinate,in timpul travaliului,devin semimobile,largind canalul prin care continutul uterului va fi expulzat.

Amfiartrozele sunt articulatii cu suprafete articulalare plane sau usor concave(articulatiile dintre corpurile vertebrale care se fac prin interpunerea discurilor intervertebrale).Aceste articulatii sunt semimobile. Artrodiile sunt articulatii sinoviale,cu o mare mobilitate.La nivelul unei articulatii mobile,miscarile depind de forma suprafetelor articulare.Ele se pot realiza in jurul unui ax,a doua axe sau a trei axe. Elementele unei artrodii sunt: -suprafete articulare -capsula articulara -membrana sinoviala -cavitate articulara -ligamente articulare Tipurile de miscari in articulatii: Flexie-Extensie-miscari de apropiere sau indepartare a doua segmente alaturate.Se fac in jurul unui ax transversal. Abductie-Adductie-se fac in jurul unui ax transversal.Prin adductie se realizeaza apropierea fata de axul median al corpului,iar prin abductie indepartarea fata de axul median. Rotatie-miscare realizata in jurul axului care trece prin lungul segmentului ce se deplaseaza;poate fi externa sau interna,dupa cum segmentul se roteste spre corp sau in afara. Circumductie-este miscarea complexa care totalizeaza flexia,extensia,adductia,abductia si le asociaza cu rotatia. Pronatie-Supinatie pronatia este miscarea de rotatie a mainii,prin care policele se roteste medial,palma privind in jos,iar supinatia este miscarea inversa.La picior,cand planta priveste spre lateral si marginea externa a piciorului se ridica,se realizeaza pronatia,iar supinatia se realizeaza invers. Elemente de mecanica osteo-articulara Functionarea aparatului osteo-articular se face utilizand un sistem de tip parghie.Astfel,o articulatie are un punct de sprijin(S),mai mult sau mai putin fix,unul in care actioneaza o rezistenta(R),reprezentat cel mai des prin muschiul care se contracta. In organismul nostru functioneaza trei tipuri de parghii,astfel: a)parghii de ordinul I,RSF,caracterizate prin interpunerea punctului de sprijin intre celelalte doua.Tipic pentru articulatia atlano-condiliana,cu reperele: -in extensia capului,sprijinul se face pe articulatia atlanocondiliana,rezistenta o realizeaza partea facialaa craniului,iar forta este dezvoltata prin contractia muschilor extensori ai cefei

-in flexia capului,situatia se inverseaza,punctual de sprijin ramane acelasi,dar forta actioneaza pe partea anterioara a gatului(muschii flexori)iar rezistenta se dispune posterior. b)Parghii de ordinul II,FRS care se caracterizeaza prin intreruperea punctului de rezistenta intre cel de sprijin si cel de forta.O astfel de situatie se gaseste cand ne ridicam pe varful picioarelor.Atunci sprijinul se face pe falange,puncte fixe,greutatea corporala se lasa in dreptul articulatiei tibiofibulara-astragaliana,iar forta care se opune acesteia este reprezentata de muschiul triceps sural(constituit din gastrocnemian si solear). c)Parghii de ordinul III,SFR care au punctul de forta intre celelalte doua.Un astfel de parghie se realizeaza la flexia membrelor. Punctele de sprijin sunt reprezentate de capatul inferior al humerusului si al femurului,rezistenta de capetele distale ale membrelor(palma si talpa),iar forta este dezvoltata prin contractia muschilor brahial si biceps brachial si de bicepsul femural,semimembranos,semitendinos si adductor lung,la picior. Articulatia genunchiului Genunchiul este reprezentat de regiunea articulara situate la jonctiunea coapsei cu gamba. Articulatia genunchiului uneste femurul cu tibia si cu rotula.Adaptarea perfecta a suprafetei articulare a femurului cu cea a tibiei este asigurata prin existenta a doua formatiuni fibrocartilaginoase,denumite meniscuri. Ligamentele foarte puternice garanteaza o stabilitate perfecta a acestei articulatii. Articulatia genunchiului are doua grade de libertate. Miscari de rotatie interna si externa si inclinatie laterala. Articulatia mainii Un numar de 27 de oase constituie scheletul de baza al pumnului si mainii.Aceste oase sunt grupate in carpiene,metacarpiene si falange. Articulatia pumnului cea mai complexa articulatie a corpului,este formata din 8 oase carpiene grupate in doua randuri avand miscari foarte limitate intre ele.De la radius spre ulna,randul proximal consta din osul scafoid,semilunar,piramidal si pisiform.In aceeasi directie,randul distal consta in oasele trapez,trapezoid,capitat si osul carlig.Toate oasele carpiene participa la functionarea incheieturii mainii cu exceptia osului pisiform,care este un os sesamoid prin care trece tendonul muschiului flexor ulnar al carpienelor.Osul scafoid serveste ca legatura intre cele doua randuri si de aceea este mai vulnerabil la fracturi.

Randul distal al oaselor carpiene este foarte puternic atasat de baza celui de-al doilea si al treilea matacarpian,formand o unitate fixa.Toate celelalte structuri(unitati mobile)se misca in relatie cu unitatea stabila. Mana contine 5 oase metacarpiene.Fiecare metacarpian prezinta o baza,trunchi,gat si un cap.Primul os metacarpian al policelui este cel mai scurt si mai mobil.Se articuleaza proximal cu osul trapez.Celelalte 4 metacarpiene se articuleaza cu trapezoidul,capitatul si osul carlig,la nivelul bazei.Fiecare cap matacarpian se articuleaza distal cu falanga proximala a fiecarui deget. Mana contine 14 falange.Fiecare deget contine 3 falange(proximala,mijlocie si distala)cu exceptia policelui care are doar doua falange. Miscarile Mobilitatea acestei articulatii este foarte importanta si se realizeaza prin miscari de flexie si de extensie ale articulatiei mainii cu antebratul. Ea permite de asemenea miscari laterale de inclinare spre interior a bratului si a cotului sau miscarea cotului spre exterior. Articulatia gleznei Articulatia gleznei este ca o balama.Dar este mult mai mult decat o simpla balama,glezna este formata din mai multe structuri importante. Modelul unic al gleznei face articulatia foarte stabila.Articulatia trebuie sa fie stabila pentru a sustine greutatea corporala de 1,5 ori cand persoana merge si de 8 ori cand persoana alearga. Functionarea normala a gleznei este necesara pentru un mers usor si fara efort.Muschii,tendoanele si ligamentele care sprijina articulatia gleznei functioneaza impreuna pentru a propulsa corpul. Structurile importante ale gleznei pot fi impartite in mai multe categorii.Acestea sunt: -oasele si articulatiile -ligamentele si tendoanele -muschii -nervii -vasele de sange Articulatia gleznei este formata din conexiunea a 3 oase.Osul gleznei poarta numele de talus;fata superioara a talusului se potriveste intrun locas din capetele inferioare ale tibiei si fibulei(osul subtire al gambei);fata inferioara a talusului sta pe osul calcaiului numit calcaneu. Talusul functioneaza ca o balama in locasul sau pentru a permite piciorului sa se miste in sus(dorsiflexie) si in jos(flexie plantara).

In interiorul articulatiei,oasele sunt acoperite cu un material alunecos numit cartilaj articular.Acesta este un material care permite oaselor sa se miste usor unul pe langa altul in orice articulatie a corpului.Grosimea cartilajului este de aproximativ 0,6 cm in majoritatea articulatiilor care suporta greutati,cum ar fi glezna,soldul sau genunchiul.Este suficient de moale pentru a permite absorbtia socurilor si destul de puternic pentru a rezista toata viata,atata timp cat nu este lezat. Ligamentele sunt tesuturi moi care leaga oasele intre ele.Acestea sunt asemanatoare tendoanelor,doar ca acestea din urma unesc muschii de oase. Ligamentele si tendoanele sunt structuri formate din fibre mici dintr-un material numit colagen. Ligamentele de ambele parti ale gleznei ajuta la mentinerea oaselor impreuna. Trei ligamente realizeaza ligamnetul lateral complex,pe partea laterala a gleznei,la distanta cea mai mare fata de cealalta glezna.Acestea include ligamnetul talofibular anterior,ligamnetul calcaneo fibular si ligamentul talofibular posterior.Un ligament gros,numit ligamentul deltoid sustine glezna medial(pe fata cea mai apropiata de cealalta glezna). Ligamentele care inconjoara glezna ajuta la formarea capsulei articulare.O capsula articulara este un sac impermeabil care se formeaza in jurul oricarei articulatii.Este formata din ligamentele din jurul articulatiei si din tesutul moale aflat intre ligamentele care umple spatiile lasate de aceasta si formeaza un sac. Articulatia gleznei, este sustinuta ,de asemeni de tendoanele din jur. Tendonul lui Achile este cel mai important tendon pentru mers,alergat si sarit.Se ataseaza de muschii gambei si apoi de calcaneu,mergand pana la nivelul degetelor. Tendonul tibial posterior ajuta la sprijinirea arcului si permite intoarcerea piciorului spre interior.Tendonul tibial anterior permite ridicarea piciorului.Doua tendoane merg prin spatele maleolei laterale;acestea,numite peroneale,ajuta la rasucirea piciorului in jos si in afara.

Articulatia cotului Este o diatroza intre humerus,radius si ulna. Functional aceasta articulatie este alcatuita din 3 articulatii: -humero-ulnara -humero-radiala -radio-ulnara proxima Cavitatile articulare comunica intre ele si exista o singura capsula articulara. Capsula articulatiei cotului este intarita de ligamente si anume: -ligamentul medial sau ulnar -ligamentul lateral sau radial -ligamente anterioare si posterioare Articulatia cotului are un singur grad de libertate iar miscarile posibile sunt:flexie si extensie. Articulatia radio-ulnara Anatomic sunt doua articulatii radio-ulnara respectiv proximala si distala la care se poate adauga sindesmoza radio-ulnara. Are un singur grad de libertate,miscari posibile fiind:pronatia si supinatia. In supinatie cele doua oase sunt paralele iar in pronatie radiusul incruciseaza ulna in formarea literei x. Articulatia scapulo-humerala Oasele care intra in alcatuirea umarului sunt humerusul,scapula si clavicula.Acoperisul umarului este format dintr-o portiune a scapulei numita acromion. Exista de fapt 4 articulatii care formeaza umarul.Principala articulatie a umarului,numita articulatia glenohumerala,se formeaza in locul in care capul humeral se potriveste la nivelul unei scobituri de la nivelul scapulei.Aceasta scobitura poarta numele de cavitate glenoida. Articulatia acromio-claviculara se gaseste intre acromion si clavicula. Articulatia sterno-claviculara realizeaza conexiunea intre brat si umar si scheletul principal al toracelui anterior. O articulatie falsa se formeaza in locul in care scapula gliseaza la nivelul toracelui. Aceasta articulatie,numita articulatia scapulo-toracica,este importanta deoarece necesita ca muschii din jurul scapulei sa functioneze impreuna,pentru a mentine glenoida in linie in timpul miscarilor umarului. Cartilajul articular este un material care acopera capetele articulare ale fiecarui os.

Functia cartilajului articular este sa absoarba socurile si sa ofere o suprafata foarte neteda pentru a inlesni miscarile. La nivelul umarului capsula articulara este formata dintr-un grup de ligamente care leaga humerusul de glenoida.Aceste ligamente sunt principala sursa de stabilitate a umarului. Articulatia scapulo-humerala are 3 grade de libertate,miscarile posibile sunt:flexia,extensia,abductia,adductia,rotatia mediala si laterala ,circumductia. Articulatia coxofemurala Articulatia coxofemurala sau articulatia sodului face legatura dintre femur si osul iliac si este una dintre cele mai robuste articulatii ale corpului uman imbinand stabilitatea cu mobilitatea datorita combinatiei dintr-o capsula articulara foarte rezistenta si trei ligamente groase,si anume: -capsula articulara -ligamentul iliofemural -ligamentul ischiofemural -marele trohanter al femurului Este o articulatie sinoviala si sferoida. Ea este considerata o articulatie sinoviala deoarece oasele se articuleaza intrun spatiu numit cavitate articulara.Aceasta este acoperita cu un strat de cartilaj hialin,cartilajul articular,care acopera oasele cu un strat neted,ceea ce reduce frictiunea in timpul miscarilor si amortizeaza socurile. Capsula articulara este foarte densa si foarte rezistenta,ea se intinde de la circumferinta acetabului pana la colul femoral. Miscari posibile:flexia,extensia,abductia,rotirea.

STREPTOCOCUL BETAHEMOLITIC

Grupul serologic A,contine o singura specie de patogeni:S.pyogenesmicroorganism capabil de a provoca o serie de infectii supurative.De asemenea,patogenii de grup A,detin o caracteristica aparte si anume capacitatea lor de a genera sindroame postinfectioase,de tipul R.A.A sau a glomerulonefritei poststreptococice. Patogeneza Streptococii au capacitatea de a elabora o serie de substante importante atat in patogeneza infectiei cat si in stimularea raspunsului imun din partea gazdei invadate. Peretele microbian contine un antigen ce va fi eliberat la contactul cu substanta acida,reactia dintre extractele acide si antiserul specific pentru grupul A,reprezinta fundamental identificarii anumitor tulpini ca fiind S.pyogenes.Totii streptococii de grup A,prezinta la suprafata o proteina majora,denumita proteina M,proteina M este utilizata pentru serotiparea tulpinilor,cu ajutorul antiserurilor specifice. Proteina M este ancorata la suprafata peretelui celular,cu ajutorul unei prelungiri filiforme. Proteina M,confera patogenilor capacitatea de a rezista proceselor de fagocitoza din sangele uman proaspat;aceasta rezistenta se pare ca datoreaza posibilitatii legarii fibrinogenului plasmatic de moleculele M de la suprafata streptococilor;astfel este perturbata functia sistemului complement;de asemenea functia de opsonizare a peretelui bacterian este perturbata si ea. Grupul ,A contine specia pyogenes care determina betahemoliza si produce in mod caracteristic faringita,impetigo,celulita si scarlatina. Rezistenta la fagocitoza a streptococilor este invinsa de organism,cu ajutorul anticorpilor indreptati impotriva proteinei M;astfel se explica de ce gazdele care au dezvoltat o o infectie cu o anumita tulpina,vor fi protejate impotriva reinfectiei cu aceeasi tulpina,dar nu si impotriva unei infectii cu o tulpina ce prezinta la suprafata membranei bacteriene,o proteina M diferita. De asemenea,streptococii de grup A sunt capabili de a forma o capsula polizaharidica compusa in mare parte din acid hialuronic.Exista tulpini de streptococci,ce apartin grupului A,capabile de a elabora mari cantitati de acid hialuronic,ce va conferi coloniilor,un aspect mucoid,caracteristic. Polizaharidul capsular are rolul de a proteja bacteria impotriva ingestiei si distrugerii prin fagocitoza.

Comparativ cu proteina A,capsula hialuronica are proprietati slab imunogene,iar anticorpii sintetizati impotriva elementelor capsulare nu confera imunitate,datorita similititudinii structurale dintre acidul hialuronic bacterian si cel din componenta tesutului conjunctiv al gazdei umane. Streptococii de grup A, au capacitatea de a sintetiza un numar crescut de elemente extracelulare,raspunzatoare de inducerea toxicitatii locale si sistemice;de asemenea,aceste elemente secretorii favorizeaza diseminarea infectiei in oraganismul bolnav.Cele mai importante toxine elaborate de acesti patogeni,sunt streptolizinele S si O,care altereaza membranele celulare si produc hemoliza.Alte elemente secretorii care induc toxicitate in legatura cu infectia streptococica:streptokinazele,AND-azele,proteazele si exotoxinele piogene A,B si C.Exotoxinele piogene=toxine eritrogene sunt raspunzatoare de aparitia rash-ului caracteristic scarlatinei. In mod frecvent,tulpinile producatoare de exotoxina A,se asociaza cu infectii streptococice deosebit de severe-fasciita necrozanta si sindromul sistemic=sistemul streptococic asemanator socului toxic.O parte dintre aceste elemente extracelulare,au capacitatea de a stimula producerea de anticorpi specifici,foarte utili pentru realizarea serodiagnosticului infectiilor streptococice.In cazurile in care se suspecteaza prezenta R.A.A-ului sau prezenta glomerulonefritei poststreptococice,serodiagnosticul este folositor pentru a demonstra existenta unei infectii streptococice in antecedentele personale patologice recente.

I.2 REUMATISMUL ARTICULAR ACUT,DEFINITIE,ETIOLOGIE

Definitie. Reumatismul articular acut este o boala inflamatorie ce survine ca o consecinta a infectiei cu streptococi din grupul A. Boala este definita ca o afectiune generala inflamatorie cu etiopatogenie streptoalergica si localizare predominant cardioarticulara,avand caracteristica morfologica nodulul Aschoff,evolutie cronica cu recidive si frecvente sechele cardiace. Etiologie In prezent este unanim recunoscut rolul cauzal al infectiei cu streptococi betahemolitici din grupul A. Aceasta afirmatie a fost sustinuta cu urmatoarele argumente importante: -fiecare puseu de reumatism articular acut este precedat de o infectie streptococica manifesta clinic(angina,abces dentar,scarlatina,erizipel );5% din infectiile premonitorii evolueaza subclinic,neputand fi evidentiate anamnestic -indicatorii biologici semneaza contactul cu streptococul;evidentierea sa in cultura din exudatul faringian,prezenta anticorpilor cu viata scurta-A.S.L.O.(antistreptolizina O),A.H.U.(antihialuronidaza),A.D.P.P.Na(antidifosfopiridin nucleotide activate streptococci),A.D.R.N.(antidesoxiribonucleaza),dar mai ales cresterea titrului acestora in dinamica,prezenta anticorpilor cu viata lungaanti-M; -eficacitatea tratamentului antistreptococic(penicilina,eritromicina)in vindecarea puseului,dar mai ales in profilaxia primara si secundara a bolii. Infectia streptococica ocupa un loc important in geneza unor boli cuprinse actualmente in conceptul patogenic de boli poststreptococice(printre care:reumatismul articular acut,glomerulonefrita acuta difuza,eritemul nodos poststreptococic si purpura reumatoida). Clinica infectiei streptococice cuprinde,in ordinea frecventei:angina acuta streptococica;amigdalita cronica criptica cu pusee de acutizare streptococica;sinuzita streptococica;abcesul dentar;granulomul apical dentar cu acutizari streptococice;scarlatina;erizipelul;abcesele si flegmoanele streptococice tegumentare;plagile suprainfectate cu streptococci;infectiile puerperale streptococice. Contaminarea streptococica se realizeaza pe cale directa,aerogena,dar si indirect,prin lapte,alte alimente,praf.

Pentru precizarea originii streptococice a infectiei clinice,de mare folos sunt:leucocitoza,cresterea vitezei de sedimentare a hematiilor si a titrului A.S.L.O.(incepand cu ziua a 5-a a infectiei).Confirmarea se face prin evidentierea streptococului betahemolitic in cultura din exudatul faringian. Medicina contemporana a preluat si imbogatit notiunea de infectie de focardefinite astfel,reconsiderand-o in lumina conceptiilor imunopatogenice actuale.Astfel,tolerarea histologica si imunologica a prezentei germenilor cu antigenitate definite in focare limitate din organism(amigdale,sinusuri ale fetei,alveola dentara apicala,colecist,apendice,anexe genitale,prostate)produce o iritare cronica nespecifica a sistemului imunocompetent,determinand stari de hiperreactivitate umorala sau celulara.In acest mod,acutizarea infectiei de focar sau aparitia unei noi infectii in organism determina o reactie imuna exagerata,posibil patogena. Streptococul betahemolitic din grupul A reprezinta un puternic stimul antigenic,determinand aparitia a trei grupe de anticorpi circulanti:antiperete streptococic(antiglucozamina si galactozamina);antimembrane citoplasmatice streptococice(antigene proteice;M,T,R);antitoxine si antienzime streptococice(streptolizina,streptodornaza,hialuronidaza,dezoxiribonucleaza, difosfopiridinnucleotidaza s.a) S-a renuntat la izolarea presupuselor tipuri de streptococci reumatigeni,deoarece pe langa cei din grupul A,s-au dovedit incriminabili si streptococii din grupele B,C,F,D. In ultimii ani se subliniaza din ce in ce mai mult rolul organismului gazda.Plecand de la observatia ca 60% din copiii unei colectivitati erau purtatori sanatosi de streptococ betahemolitic si remarcand ca numai 2-3% din bolnavii cu angine streptococice si 2,5% din cei scarlatinosi fac reumatism articular acut,numerosi autori subliniaza rolul preponderent al reactiei gazdei,in comparatie cu intensitatea,durata si tipul infectiei streptococice. In 1976 au depistat o reducere a functiilor polimorfonuclearelor sanguine in puseul de reumatism articular acut,emitand ipoteza unei tolerante macrofagice fata de infectia streptococica,coroborate cu o hiperreactivitate umorala compensatoare.Aceste elemente releva rolul patogen ale reactiei gazdei la contractarea,tolerarea sau exacerbarea infectiei streptococice. O recenta observatie vine sa tulbure putin certitudinile in legatura cu etiologia strict streptococica a carditei reumatismale.Freedman citeaza o cardita tipic reumaticala maimute, generate de un virus(Coxsakie B4),la care ,in leziunile de stenoza mitrala,s-au evidentiat antigenii virali.Acest fapt readuce in discutie

ipotezele virale sau streptovirale asupra etiologiei reumatismului articular acut. Totusi,in momentul actual,acceptarea rolului cauzal al streptococului betahemolitic in reumatismul articular acut este o chestiune dovedita,ce serveste la organizarea luptei profilactice si la succesul terapeutic in aceasta boala. Prezenta populatiei numeroase de anticorpi subliniaza existenta unei stari de hiperreactivitate umorala a organismului,element de particularitate a terenului gazdei. La pacientii cu reumatism articular acut exista de asemenea o stare de hiperreactivitate celulara(tardiva)la antigeni streptococci de structura.Concentrandu-se in tesutultinta,anticorpii citati isi coroboreaza actiunile cu efectele infiltratului limfocitar si determina:modificari de substanta fundamentala(turgescenta fibrinoida),edem,infiltratie celulara si leziuni toxice prin distructie lizozomala,activare de mediatori chimici de tip bradikininic,de componente ale complementului(local).In acest fel boala(inflamatia acuta)apare ca o consecinta a actiunii tisulare locala a anticorpilor antistructuri sinoviale,endocardice,miocardice,explicandu-se astfel lipsa de consum a complementului global. Un rol patogenic important il au reinfectia streptococica sau stimulul antigenic continuu din infectia de focar.In faza initiala a raspunsului imun anamnesticrecunosterea streptococului de catre macrofag se face cu ajutorul limfocitului T memorator si a unei Ig.G opsonine,activatoare a complementului C3b. Ig.G opsonina stabileste o punte intre bacterie si receptorul membranal specific al macrofagului.Datorita acestei reactii anamnestice producerea anticorpilor sau intrarea in actiune a infiltratului limfocitar are loc mai intens si mai rapid,explicand riscul crescut de cardita si reducerea intervaluluiliber la pacientii cu recidive de reumatism articular acut.

I.3 EVALUAREA UNOR SEMNE,SIMPTOME SI PROBLEME ALE PACIENTILOR CU REUMATISM ARTICULAR ACUT

Dupa atenuarea infectiei streptococice urmeaza un interval liber,pe care unii autori l-au numit stare postanginoasa.Pacientul este uneori palid,inapetent,subfebril intermitent.Alteori strea lui clinica este normala. Debutul bolii este de obicei brutal,printr-o poliatrita acuta febrila.Sunt afectate brusc,de regula la trezirea matinala,articulatiile mari cu importanta impotenta functionala.Artritele au caractere fluxionare,mobile(saltante),fugace. Manifestarile generale de debut sunt: -febra -facies vultuos -transpiratii abundente -tahicardie -oligurie In prezent acest debut tipic este mai putin frecvent.Se intalnesc mai ales oligo sau chiar monoartrite,stare subfebrila,afectare moderata a starii generale,astfel incat suntem nevoiti sa introducem in diagnostic criterii evolutive(vindecare fara sechele) si chiar terapeutice(raspuns specific favorabil la salicilati). Manifestarile cardiace apar la 75% din copiii cu reumatism articular acut;aceasta frecventa scade insa cu varsta. In primele doua saptamani se evidentiaza tulburarileE.K.G. considerate benigne:blocul atrio-ventricular de gradul I(p-R alungit peste 0,20 s) si ritmurile atriale ectopice(ritmul sinusului coronar-Zahn- sau ritmul atrial migratory-wandering pace-maker).Aceste manifestari functionale sunt consecinta inflamtiei tesutului nodal atrial. Afectarea severa cardiaca este insa reprezentata de: -endocardita reumatismala: -valvulara -parietala -miocardita interstitiala -pericardita reumatismala: -fibrinoasa -exudativa

-pancardita reumatismala maligna Dupa o faza edematos-fibrinoasa,endocardita valvulara devine verucoasa,apoi cicatriceal activa,moment in care se percep suflurile si modificarile zgomotelor cardiace care permit diagnosticul.Constituirea insuficientei mitrale are loc in 2-3 saptamani,a insuficientei aortice in 6 saptamani,iar a stenozei mitrale in 3-6 luni. In faza edematoasa a stenozei mitrale este posibila ascultarea suflului telediastolic(Carrey-Coombs)care poate fi total reversibil sub tratament,insemnand oprirea evolutiei spre leziunea mitrala definitiva. Suflul mezosistolic va fi tinut in observatie,deoarece la mai bine de 25% din cazuri dispare la varsta adultului tanar. Reumatismul articular acut afecteaza foarte rar valvele inimii drepte,tricuspida sau sigmoidele pulmonare. Endocardita parietala reumatismala este exceptionala si se precizeaza clinic cu dificultate.Pledeaza pentru acest diagnostic semnalarea microemboliilor si leziunea subendocardica E.K.G. Miocardita reumatica de tip interstitial se evidentiaza clinic prin: -dureri toracice anterioare -dispnee -cardiomagalie -sufluri sistolice de dilatatie cardiaca -galopuri -tulburari de ritm -semne de insuficienta cardiaca(de obicei dreapta) greu reductibila Aparitia sa pe fondul poliartritelor febrile saltante usureaza diagnosticul etiologic al afectarii miocardice. Pericardita reumatismala fibrinoasa este fugace,scapand de obicei clinicienilor datorita disparitiei rapide a frecaturii pericardice. Pericardita exudativa prezinta insa un tablou zgomotos: -dureri precordiale vii -anxietate -dispnee -frecatura pericardica sus situata -soc apexian in interiorul ariei matitatii cardiace -puls paradoxal -hipotensiune arteriala -semne de insuficienta cardiaca hipodiastolica E.K.G. indica leziune-ischemie subepicardica,iar examenul radiologic descopera semnele cunoscute de pericardita(marirea in carafa a umbrei

cardiace cu stergerea unghiurilor cardiofrenice,largirea pediculului vascular in Trendelenburg,lipsa pulsatiilor marginale pe kimografie. Echo-cardiograma este deosebit de valoroasa,indicand prezenta si cantitatea lichidului.In sfarsit,punctia pericardica permite extragerea lichidului pentru a evita tamponada si realizarea unei pneumo-hidrografii pericardice. In prezent,pancardita reumatismala a copilului se intalneste foarte rar.Ea poate imbraca o evolutie supraacuta in care componenta pericardica si cea miocardica determina exitusul in cateva zile,tratamentul antiinflamator ramanand ineficace.Forma subacuta este controlabila terapeutic si evolueaza catre vindecarea cu sechele(endocardice). Manifestarile neuropsihice apar sub forma de:coree minora(Sydenhamm),encefalite si meningite reumatismale. Coreea minora survine de obicei la fetite de varste cuprinse intre 5 si 14 ani.Ea se caracterizeaza prin miscari bruste,necoordonate ale extremitatilor si muschilor mimicei,care diminua sau cedeaza in somn.Afectiunea evolueaza spre vindecare. Encefalita este rara si survine la adultul tanar(20-30 ani),asociind agitatia,delirul,contractile tonice.Boala evolueaza spre vindecare cu sechele,de obicei psihice. Meningita reumatismala este de regula intalnita sub forma de meningo-encefalita cu lichid cefalorahidian de tip limfocitar sau hemoragic. Manifestarile cutanate sunt frecvente,indeosebi la copii.Nodulii subcutanati(Meynet)apar pe gambe,periarticular,occiput,olecran,sunt rotunzi,duri,nedurerosi,fixate pe planul profound si persista 1-3 saptamani. Eritemul marginat inelar se evidentiaza ca macule extinse pe torace,policiclice,inconjurate de un relief rosu-aprins;ele se extind rapid,in valuri si sunt fugace. Mai rar putem intalni eritem nodos,purpura. Manifestarile pleuro-pulmonare imbraca aspecte diferite:pneumopatia reumatismala(de tip congestiv alveolar),foarte rara,si mai frecvent,pleurezia reumatismala.Pleurezia este de tip exudativ,de obicei pe stanga,cu celularitate in care predomina polimorfo-nuclearele si cu glicopleurie normala,elemente care permit diagnosticul diferential cu cea tuberculoassa. Coronarita reumatismala reprezinta afectarea vasculara care creeaza dificultati din punctual de vedere al diagnosticului diferential cu modificarile E.K.G. din miocardita. In reumatismul articular acut se mai intalnesc:

-manifestari abdominale(pseudoapendicita acuta,peritonita reumatica,gastroenterita catarala) -manifestari renale(albuminurie minora si hematurie in cadrul unei glomerulite in focar) -manifestari endocrine(tiroidite ci hiper- sau hipotiroidie) -manifestari oculare(iridociclita) -spleno-adenomegalie Investigatii paraclinice si de laborator

In clinica reumatismului articular acut probele de laboratot servesc evidentierii infectiei streptococice,aprecierii intensitatii inflamatiei si evidentierii formelor clinice. Teste care semneaza infectia streptococica: -evidentierea streptococului betahemolitic in cultura din exudatul faringian(trebuie facuta precoce inainte de penicilinoterapie) -cresterea titrului A.S.L.O.(incepe la 5-15 zile de la infectia streptococica si se stinge sub corticoterapie sau la 3-6 luni de la vindecarea clinica a puseului de reumatism articular acut) -evidentierea anticorpilor antihialuridaza,antistreptokinaza si a anticorpilor anti-M care persista 2 ani de la infectia streptococica generatoare de puseu evolutiv de reumatism articular acut. Mentionam ca testele enumerate mai sus nu au nici o legatura cu intensitatea inflamatiei reumatismale,dar titrul A.S.L.O. are valoare in urmarirea eficacitatii profilaxiei primare si secundare. Teste pentru aprecierea inflamatiei: -cresterea vitezei de sedimentare a hematiilor(V.S.H.)care constituie un bun indicator al evolutiei bolii sub tratament -leucocitoza cu cresterea polimorfonuclearelor tinere -cresterea fibrinogenului sanguin -aparitia proteineiC reactive -hiper-alfa2-globulinemie,hiper-gama-globulinemie(alfa 2 globulinele,fibrinogenul si V.S.H. caresc in paralel) -scaderea colesterolului plasmatic -cresterea procentului glicoproteinelor serice

Investigatiile paraclinice necesare in reumatismul articular acut: -elecrocardiograma(EKG) -examenul radiologic al umbrei mediastinale cardiace -biopsia nodulilor cutanati -fonocardiograma,carotidograma -echocardiograma cavitatii si valvulelor -punctia pericardica,pleurala,rahidiana cu examenul citologic si biochimic al lichidelor. Rareori,pentru diagnosticul diferential,se executa punctia articulara cu examen citologic si bacteriologic al lichidului sinovial,puriform,aseptic.

I.4 PARTICIPAREA ASISTENTEI MEDICALE LA ACTE DE INVESTIGATIE

Participarea la diferite acte de investigatie reprezinta participarea active a asistentei medicale la examenul clinic al bolnavului efectuat de catre medic,recoltarea diferitelor produse biologice pentru examene de laborator,indrumarea si conducerea bolnavului la serviciul de radiologie,indrumarea si eventual,conducerea bolnavului la diferite servicii medicale(dermatologie,psihiatrie,ginecologie,oftalmologie,boli interne). In vederea efectuarii de catre medic a examenului clinic la bolnav,asistenta medicala trebuie sa asigure conditii optime in salon.De aceea se va asigura ca salonul este bine aerisit,bine incalzit,curat si ordonat.De asemenea, va sfatui bolnavii sa se gaseasca in salon la venirea medicului,se va asigura ca este pastrata linistea in timpul vizitei,sa anunte vizitatorii sa nu intre in salon in timpul vizitei. Va incerca, la bolnavul nou internat,sa faca o scurta anamneza,privind antecedentele eventuale in cazul bolii,modul in care a aparut boala,alte suferinte pe care le-a avut in trecut.Se va interesa de conditiile de munca si de viata,despre modul de alimentatie,obiceiuri personale. Anamneza

1.Durerea:-localizare -caracter -iradiere -intensitate -durere provocata(sensibilitatea) 2.Redoare articulara 3.Impotenta functionala 4Simptomele extraarticulare(respiratorii,cardiace,digestive,renale,generale). Examenul obiectiv 1.Urmareste urmatoarele aspecte:

-tesuturile moi periarticulare -volumul articulatiei -deformarile -sensibilitatea -mobilitatea articulatiilor 2.Metode de examinare: -inspectia -palparea -percutia Semnele clinice evidentiate la inspectie: Eritem localizat:RAA,artrite septice Echimoze periarticulare:fracturi,luxatii,entorse Lipomatoza periarticulara:gonartroze-lipartroza Weissenbach-Francon Noduli subcutanati:-tofii gutosi -noduli reumatoizi(PR) -noduli Meynet(RAA) Tumefierea articulara Semne clinice evidentiate la palpare si percutie: Hidartroza:-semnul valului -semnul socului rotulian Durerea provocata(sensibilitatea) -manevra lui Eriksen(SA) -Semnul trepiedului(SA) -Semnul Lasegue(hernie de disc) Deformarile articulare: -nodulii lui Heberdeen(artroze interfalangiene distale) -nodulii lui Bouchard(artroze interfalangiene proximale) -Boala Dupuytren -Mana in laba de cartita(PR) -Gonartroza(genu varum sau genu valgum)

Mobilitatea articulara si masuratorile clinice Anchiloza fibroasa sau osoasa Hipermobilitate articulara Masuratori:-ale unui segment -articulare -pentru evidentierea unei regiuni in timpul miscarii-testul Schober -unghiulare cu geniometru Tehnica de examinare Simetrica Initial centripetalsi apoi centrifuga Se incheie cu examinarea mersului Examinarea mainii-se face cu ambele maini pe masa de examen in fata examinatorului pacientul stand pe scaun. Inspectie(eritem localizat,noduli subcutanati,tumefierea articulara) Durerea articulara provocata Deformari articulare(nodulii Heberdeen si Bouchard) Mobilitatea articulara activa si pasiva:flexie-extensie,adductieabductie,rotatie pentru mana si police.

Examinarea cotului-se face in extensie si in pozitie anatomica cu palma orientata anterior. Normal unghi deschis extern valgus fiziologic:5 grade la barbat si 1015 grade la femei Se pot observa deformari,tumefactii si palpa proeminentele osoase,capul radial si partile moi. Mobilitatea articulara: -flexie extensie(135 grade-0 sau -5 grade) -pronatie-supinatie cu cotul flectat la 90 de grade fixat pe torace.

Examinarea umarului-articulatia cu cea mai mare mobilitate Inspectie,palpare,miscari active si pasive Trei grade de libertate de miscare a articulatiei determina 6 miscari: -abductie-adductie -proiectie inainte(flexie) -proiectie inapoi -rotatie interna -rotatie externa Tehnica abductie+rotatie externa pacientul atinge unghiul superointern al scapulei opuse trecand cu mana prin spatele capului. Rotatie interna+adductie pacientul atinge acromiomul opus prin fata capului sau unghiul inferior al omoplatului opus prin spatele toracelui. Examinarea articulatiilor sacroiliace-palpare pe linia articulara sau manevre indirecte:semnul trepiedului si manevra Eriksen(apasare puternica pe spinele iliace anterosuperioare cu bolnavul in decubit dorsal) Examinarea articulatiei soldului-apreciaza simetria prin inspectie si mobilitatea prin: -departarea picioarelor(abductia 45 grade) -picior peste picior(flexia si adductia) -marginea externa a piciorului pe genunchiul opus(flexia,abductia si rotatia externa) -ridicatul de pe scaun(extensie active) -semnul cheiei(rotatie,flexie,adductie,abductie) Examinarea genunchiului-se face in decubit dorsal in extensie completa.Se verifica flexia,extensia,miscari de rotatie,mobilitatea rotulei. Inspectie:genu varum,genu valgum,genu flexum si genu recurvatum. Flexia pasiv sau active(bolnavul se invita sa se ridice din pozitie pevine in ortostatism) Mobilitatea rotulei(semnul rindelei-miscarea rotulei in sens craniocaudal determina cracmente). Examinarea gleznei si piciorului Inspectie:picior in valgus sau in varus.Bolta plantara disparuta:picior plat.Haluce deformat inflamator(guta) sau orthopedic(halux valgus)

 Miscarile in articulatia gleznei:flexie dorsala si plantara Miscari in articulatia subtalara(subastragaliana):inversiune-ridicarea marginii interne a piciorului si eversiune-ridicarea marginii externe a piciorului Miscari in articulatia mediotarsiana adductia ai abductia antepiciorului. Miscari in articulatiile degetelor(flexie si extensie).

Explorarea parclinica in bolile reumatologice

Probele biologice Sindromul inflamator nespecific: -VSH -Fibrinogen -Proteina C reactiva -Elecroforeza(alfa 2 globuline)

Explorari paraclinice 1.Examen radiologic articular conventional 2.CT articular 3.RMN 4.Scintigrafia osteoarticulara

I.5 PARTICIPAREA ASISTENTEI MEDICALE LAINTERVENTII AUTONOME SI DELEGATE-TRATAMENT SPECIFIC

Rolul asistentei medicale in ingrijirea bolnavului cu reumatism articular acut este structurat pe asigurarea conditiilor de spitalizare:salon incalzit,evitarea frigului si a umezelei,asigurarea repausului la pat,educatia sanitara facuta bolnavului de a renunta la obiceiurile nesanatoase,de a sta in repaus pana la disparitia durerilor articulare,supravegherea bolnavului in ceea ce priveste respectarea odihnei,a regimului desodat,indicat in tratamentul cu cortizon,administrarea tratamentului indicat de medic. Recoltarea produselor biologice la recomandarea medicului,conduce bolnavul la alte servicii medicale. Asistenta medicala: -asigura repausul la pat,pana la disparitia durerilor articulare si,in continuare 2-3 saptamani,cu reluarea trepatata a mersului -foloseste perne pentru suportul articulatiilor dureroase -asigura igiena corporala si a lenjeriei pacientului -participa la investigatiile clinice si de laborator prin: -recoltarea sangelui pentru determinarea VSHului,fibrinogenul,ASLO,proteinogramei,proteinei C reactive -recoltarea exudatului faringian -efectuarea EKG,FKG -administreaza tratamentul: -antistreptococic(penicilina G),efectuand testarea sensibilitatii organismului la antibiotic,respectand doza si ritmul de administrare -antiinflamator cu aspirina,in formele usoare,si cortizon in doze descrescatoare pana la normalizarea VSH-ului(va sesiza efectele secundare ale corticoterapiei-dureri epigastrice,edeme,hipertensiune arteriala,insomnie) -asigura alimentatia pacientului: -dieta de crutare in perioada febrile(regim hidrozaharat,apoi,lacto-fainos,care se va imbogati treptat) -dieta va asigura necesarul de lichide pentru a preveni deshidratarea -dieta desodata pe toata perioada tratamentului cu cortizon -supravegheaza zilnic semnele vitale:puls,tensiune arteriala,temperature,notarea greutatii corporale

-educa pacientul si antreneaza familia privind: -prevenirea reinfectarilor streptococice-continuarea tratamentului prescris cu moldamin,in dozele si intervalele stabilite de medic -prezentarea la controale periodice,clinice si biologice,prin policlinica teritoriala -asanarea focarelor de infectie amigdaliana si dentara(sub protectie de antibiotice) -internarea dupa caz a copiilor fosti bolnavi,in sanatorii cu personal calificat pentru dispensarizarea lor Tratament Obiectivele tratamentului in reumatismul articular acut sunt: -sterilizarea streptococica si prevenirea reinfectarii streptococice -atenuarea,stingerea si prevenirea inflamatiei reumatismale sinoviale,dar mai ales a celei cardiace -tratamentul simptomatic -tratamentul complicatiilor cardiace,nervoase s.a In puseul evolutiv de reumatism articular acut bolnavul are nevoie de repaus absolut la pat,minim 7-10 zile,urmat apoi de repaus relativ pe toata durata crizei. Alimentatia va fi predominant hidrolactozaharata,desodata,normocalorica,hiperlipidica moderat(11,5g/zi,indeosebi oua la copil),hipervitaminica(sucuri de fructe),hiperpotasica(citrice,suc de rosii etc) Sterilizarea streptococica se realizeaza cu penicilina G(se evita forma sodica in insuficienta cardiaca,preferandu-se cea potasica) in doze zilnice de 1 600 000 U(400 000 U la 6 ore),timp de 10 zile,urmata de administrarea intermitenta de benzatin-penicilina(600 00-1 200 000 U). Unii autori recomanda administrarea unica,initiala,a unei doze de 1 200 000 U benzatin-penicilina.

In cazul alergiei la penicilina se va utiliza eritromicina orala(propionil) sau injectabila(lactobionat) in doze de 1,6-2 g/zi,10 zile,urmata de administrare de sulfamide retard(sulfametin 1 cpr/zi,20 de zile pe luna in sezoanele reci sau 10 zile pe luna in sezoanele calde).

Streptococul betahemolitic ramane in continuare sensibil la penicilina,rowamicina.Sunt exceptionale cazurile de rezistenta la aceste antibiotice. Tratamentul antiinflamator va fi dirijat dupa intensitatea clinica si biologica a inflamatiei,dar ,mai ales in functie de afectarea cardiaca. Astfel,cea mai mica atingere cardiaca(incepand cu alungirea p-R) va oblige la corticoterapie.Copilul sau adultul tanar cu probe biologice intens alterate de inflamatie va primi,de asemenea,de la inceput corticoizi. Corticoterapia incepe,pentru copil,cu 1-2mg prednisone/kg/zi.La adultul tanar se foloseste pentru atac doza de 50-80 mg prednison/zi. Obisnuim sa oferim protectie digestiva cu antiacide(evitam bicarbonatul de sodium) bazate pe aluminiu coloidal,silicate de aluminiu,caolin,carbonat de calciu.La regimul hiposodat asiguram un aport alimentar potasic crescut. Doza de atac se mentine 10-14 zile,timp in care artropatiile si febra dispar rapid(1-3 zile),iarVSH ,important indicator al evolutiei,se reduce cel putin la jumatate.Se trece apoi la scaderea lenta,treptata a corticoterapiei(cu aproximativ 5mg prednisone la 5-6 zile),urmarind ca VSH san nu creasca. In momentul cand corticoterapia a atins jumatate din doza initiala de atac(spre exemplu daca tratamentul s-a inceput cu 60 mg/zi,momentul respective este de 30 mg/zi) se adauga acidul acetilsalicilic la doze de 3-6 grame zilnic. Respectand protectia digestive continuam 3-6 luni saliciloterapia cu aspirina. Corticoterapia se scade in continuare in treptele amintite,astfel incat sevrajul se realizeaza la 5-7-9 saptamani de la initierea sa. Durata corticoterapiei se alege in raport cu:doza initiala,evolutia chimica si biologica,rezistenta VSH la tratament,afectarea cardiaca. Astfel,cardita obliga la tratament corticoterapic 6-10-12 saptamani. Aparitia fenomenului de rebound cortizonic(schita de puseu rheumatic cu artralgii sau artrite,febra,accelerarea VSH)obliga la crestrerea dozelor de corticoizi la cel putin 3 ori doza sub care s-a produs recaderea.Fenomenul apare atunci cand realizam prea rapid scaderile dozelor. La intreruperea corticoterapiei,ce nu necesita administrare de A.C.T.H la pacientii tineri care au scazut treptat dozele,aspirina ramane singurul antiinflamator la doza minim activa(3g/zi).Acest moment trebuie

ales atunci cand alaturi de normalizarea V.S.H.,scad paralel si fibrinogenemia si alfa2-globulinemia. Titrul A.S.L.O. nu poate constitui un indicator al urmaririi eficacitatii tratamantului,desi,sub corticoterapie in doze mari,el scade. Aceasta schema terapeutica cortico-penicilino-salicilica este in prezent acceptata de marea majoritate a clinicienilor. Folosirea altor antiinflamatoare(fenilbutazona,indometacina)s-a facut sporadic,mai mult pentru experimental clinic,iar in tara noastra nu exista comunicari pe loturi largi.Utilizarea acestora intra in discutie in cazul intolerantei la aspirina(alergie,accidente hemoragice). In cazurile de reumatism articular acut ale adultului fara cardita,a formelor atenuate biologic,a oligoartritelor,am obtinut rezultate bune cu penicilina si acid acetilsalicilic(doza initiala 5-6 grame),fara corticoterapie. Tratamentul formelor particulare de boala prezinta unele caracteristici. Insuficienta cardiaca la un pacient cu reumatism articular acut obliga la regim desodat,diuretic,netiazidic(furosemid,acid etacrinic,spironolactona injectabila),digitalic cu eliminare rapida(de preferat lanatosid C).Toate acestea pe fondul unei corticoterapii sustinute,necesitand uneori chiar cresterea dozelor sub corectie potasica. Coreea reumatismala impune repaus,liniste,corticosedative (barbiturice-fenobarbital,cloralhidrat,bromuri,amital sodic).In formele rezistente se poate incerca fenilbutazona in locul aspirinei.La copiii sub 10 ani se poate folosi cu succes antipirina(2-4 g/zi).Hiposerpilul(0,250,50 mg/zi) serveste ca adjuvant therapeutic. Celelalte afectari viscerale din cursul reumatismului articular acut raspund la tratamentul antiinflamator sistemic. Forma cronica latenta necesita tratament de fond cu aspirina,pe care grefam,la intervale regulate,corticoizii in doze medii(20-40mg/zi,1530 de zile). Asanarea infectiei de focar se impune in aproape toate formele de reumatism articular acut.Ea se face la 6-12 saptamani de la stingerea definitiva a inflamatiei. Amigdalectomia sau rezectia apicala a granulomului dentar se practica sub penicilinoterapie(1 600 000 U/zi;prima doza cu 4 ore inaintea interventiei,cura durand 5-6 zile) si tratament antiinflamator cu aspirina efervescanta(2-4 g/zi) . La bolnavii valvulari se adauga si streptomicina 1 g/zi,5-6 zile.

Uneori,in formele trenante,subacute ale adultului suntem nevoiti sa extirpam focarul amigdalian sau dentar,atunci cand inflamatia reumatismala nu este stinsa.In aceste situatii protectia cu penicilina si un antiinflamator nesteroidic este imperios necesara.

I.6 EVALUARE.EVOLUTIE.COMPLICATII.PROGNOSTIC

Fara tratament puseul clinic de reumatism articular acut se stingelent in 3-6 saptamani.Durata bolii sub tratament cortico-penicilinosalicilic este apreciata histologic la 6 luni. Forma clinica obisnuita(tipica) are,dupa rezolutia artritelor,o tendinta foarte mare la recidive,indeosebi in primii 5 ani de la primul puseu.Pacientii cu titrul A.S.LO. ramas crescut au tendinta mai mare la recidiva Numarul mare de recidive creste riscul de cardita. Formele clinico-evolutive se diferentiaza in primul rand in raport cu varsta. Reumatismul articular acut infantil imbraca forme severe,uneori(foarte rar in prezent) cu pancardita maligna letala.Coreea este specifica acestei varste. Reumatismul articular acut la adult ia forme predominant articulare,cu cardita,mai rar de intensitate redusa. Evolutiv se cunosc urmatoarele forme: -reumatismul articular subacut(forma particulara de reumatism articular acut la adult) -reumatismul fibros Jaccoub(este sinonom cu asa zisa forma dislocanta a reumatismului articular acut si reprezinta sechela de hiperlaxitate articulara cu deformare axilara metacarpofalangiana reversibila. Reumatismul articular acut la varstnic apare rar,atenuat,de obicei fara cardita,cu prognostic favorabil.Se diferentiaza cu oarecare dificultate de polimialgia reumatica.

Prognostic Prognosticul vital este legat de afectarea cardiaca.La copilul intre 5-7 ani este rezervat.Intre 7-15 ani apare mult mai rar azi insuficienta cardiaca si se datoreaza instituirii tardive a corticoterapiei sau erorilor de tratament. La adultul tanar prognosticul vital este favorabil.Sechelele valvulare cardiace apar insa la aproximativ 10 % din pacienti Tratamentul precoce si energic cortico-penicilino-salicilic a imbunatatit net prognosticul bolii

I.7 EDUCATIE PENTRU SANATATE

Masuri de profilaxie primara pentru RAA -controale in crese si gradinite pentru depistarea purtatorilor de streptococul betahemolitic si tratarea lor corecta. Pentru prevenirea artrozelor -educatia populatiei pentru alimentatie echilibrata si pentru pastrarea greutatii -evitarea factorilor traumatici -suprasolicitari -pozitii vicioase -acordarea unei atentii deosebite persoanelor cu dureri lombare Masuri de profilaxie secundara -prezentarea la controale periodice -evitarea factorilor favorizanti:frig,umezeala -tratarea corecta a bolilor metabolice si endocrine -evitarea ortostatismului prelungit si eforturilor fizice mari -continuarea tratamentului prescris si recuperare Masuri de profilaxie tertiara -se adreseaza persoanelor care prezinta infirmitate si sechele -pregatirea pentru interventie chirurgicala ortopedica corectiva -recomandarea de profesii noi celor cu poliartrita reumatoida,spondiloza anchilozanta pentru reintegrare sociala.

CAPITOLUL II:Plan de ingrijire a pacientilor cu reumatism articular acut

PREZENTARE PLAN DE INGRIJIRE

Cazul:1
CULEGEREA DATELOR Surse de date 1.Directe: pacientul 2.Indirecte: Apartinatori Membrii echipei de ingrijire Dosarul medical actual si anterior Metode de culegere a datelor: a)Observatia b)Interviul c)Consultarea surselor secundare 1.1 Date privind identitatea pacientului Date relativ stabile: Nume:C Prenume:D Varsta: 17 ani Nationalitate: romana Religie:ortodoxa Sex:masculin

Cazul:2
CULEGEREA DATELOR Surse de date 1.Directe: pacientul 2.Indirecte: Apartinatori Membrii echipei de ingrijire Dosarul medical actual si anterior Metode de culegere a datelor: a)Observatia b)Interviul c)Consultarea surselor secundare 1.1 Date privind identitatea pacientului Date relative stabile: Nume:M Prenume:C Varsta: 6 ani Nationalitate: romana Religie:ortodoxa Sex:feminin

Date variabile

Date variabile

Domiciliul:urban Domiciliul:rural Conditii de viata: Conditii de viata: -bune ,locuieste cu parintii si cele doua surori Copilul provine dintr-o familie buna,organizata mai mici intr-un apartament cu 3 camere in conditii fara probleme socio-economice.Locuieste cu

igienice de viata. Gusturi personale si obiceiuri: -pacientul are o alimentatie corespunzatoare, respecta cele 3 mese pe zi.Masa de seara fiind mai bogata. Pacientul consuma mancaruri reci. Mod de petrecere a timpului liber: -pacientul isi petrece timpul liber vizionand canalele preferate la tv dar si iesind cu prietenii sa se relaxeze. 1.2 Date privind starea de sanatate anterioara 1.2 a.Date antropometrice Greutatea:65 kg Talie: 1,75 m Grup sanguin A Rh pozitiv

parintii si fratele mai mare intr-o casa cu 4 camere in conditii igienice de viata. Gusturi personale si obiceiuri: -pacienta obisnuieste sa manace sanatos si respecta cele 3 mese pe zi.

Mod de petrecere a timpului liber: -pacienta isi petrece timpul liber vizionand desenele preferate la tv,iesind in parc cu familia si jucandu-se jocuri pe calculator. 1.2 Date privind starea de sanatate anterioara 1.2 a Date antropometrice Greutatea:20 kg Talie:1,10 m Grup sanguin 0 Rh pozitiv

1.2b. Limite senzoriale: Alergii:nu prezinta Proteze:nu prezinta Acuitate vizuala si auditiva buna Somn:nelinistit,doarme doar cateva ore pe noapte ,datorita durerii Mobilitate:are o mobilitate mai redusa datorita durerii Alimentatie:adecvata Eliminari:fiziologice Manifestari psihice:nu prezinta Tensiunea arteriala: 120/70mmHg Puls:90 p/min Temperatura:38 grade Celsius

1.2 b Limite senzoriale: Alergii;nu prezinta Proteze:nu prezinta Acuitate vizuala si auditiva buna Somn:nelinistit datorita durerii Mobilitate:datorita durerii mobilitatea este mai redusa Alimentatie:adecvata Eliminari:fiziologice Manifestari psihice:nu prezinta Tensiunea arteriala:110/60mmHg Puls:95 p/min Temperatura:39,5 grade Celsius

1.2 c. Antecedente heredo-colaterale: -fara importanta

1.2 c Antecedente heredo-colaterale: -fara importanta 1.2 d Antecedente personale

1.2 d. Antecedente personale Fiziologice: apendicectomie la varsta de 12 ani Fiziologice: Apendicectomie in urma cu 1 an

Patologice: Nu prezinta antecedente patologice cu imporPatologice: Nu prezinta antecedente patologice cu impor- tanta deosebita. tanta deosebita,neaga boli infecto-contagioase si venerice. 1.3 Informatii legate de boala 1.3 Informatii legate de boala: 1.3 a Motivele internarii 1.3 a Motivele internarii: hipertermie febra moderata 38 grade celsius dureri articulare astenie risc de complicatii durere si tumefactie articulara fugace dificultate de mers si mobilizare anorexie insomnie 1.3 b Istoricul bolii 1.4b Istoricul bolii Din discutiile avute cu mama acesteia,dar si Din relatarile pacientului am aflat ca in urama cu cu pacienta am aflat ca boala a debutat in urma cu 2 saptamani cu o angina streptococica. 2 sapt boala a debutat cu o angina streptococica. 1.3 c Diagnostic medical 1.3 c Diagnostic medical Reumatism articular acut 1.3 d Data internarii:03.06.2011 1.3 d Data internarii:10.05.2011 1.3 e Examen clinic pe aparate stare generala alterata tegumente normal colorate sistem ganglionar limfatic nepalpabil 1.3 e Examenul clinic pe aparate stare generala alterata tegumente hiperemice sistem ganglionar limfatic nepalpabil aparat respirator:murmur vezicular normal, Reumatism articular acut

torace normal conformat,respiratia=24r/min aparat respirator:respiratie normala ,torace normal conformat,respiratia=21r/min aparat cardiovascular:cord in limite normale aparat cardiovascular:cord in limite normale T.A=110/60mmHg,P=95p/min aparat digestiv:splina si ficat in limite normale T.A=130/80mmHg,P=90p/min tranzit intestinal normal aparat digestiv:splina si ficat in limite normale aparat urinar:mictiuni fiziologice aparat urinar:mictiuni fiziologice sistem nervos:ROT sistem nervos:ROT aparat locomotor: aparat locomotor: 2.2 Probleme de dependenta: Hipertermie 2.2 Probleme de dependenta: Durere articulara cu caracter migrator Dureri articulare Febra Insomnie Alterarea respiratiei si circulatiei Alterarea respiratiei si circulatiei Dificultate de mers si imobilizare Cunostinte insuficiente despre deprinderile alimentare corecte Cunostinte insuficiente despre deprinderile alimentare corecte Cunostinte insuficiente despre boala Insomnie Problemele potentiale: -risc de complicatii: Probleme potentiale: -cardita reumatismala -risc de complicatii: -coree -cardita reumatismala -deshidratare -coree 2.3 Stabilirea gradului de dependenta: -deshidratare Conform punctajului obtinut(24 puncte) 2.3 Stabilirea gradului de dependenta: pacienta se incadreaza in categoria persoanelor cu Conform punctajului obtinut(20 puncte) pacientul se incadreaza in categoria persoanelor cu dependenta moderata. Problemele de dependenta se pot reduce prin dependenta moderata. interventia asistentei in sustinerea unui progres si Problemele de dependenta se pot reduce prin ajutand pacientul sa-si regaseasca gradul optimal de interventia asistentei in sustinerea unui progres si ajutand pacientul sa-si regaseasca gradul optimal de autonomie. Pacienta prezinta dependenta moderat,nu autonomie. necesita ajutor in permanenta deoarece nu are Pacientul prezinta dependenta moderata,nu probleme majore. necesita ajutor in permanenta deoarece nu are Nivel de dependenta:II,pacienta cu dependenta probleme majore. Nivel de dependenta:II,pacient cu dependenta moderata,temporara. moderata,temporara.

2.4 Diagnostic de nursing 1.Alterarea respiratiei si circulatiei din cauza durerii manifestata prin usoara tahicardie. 2.Durere datorata procesului inflamator manifestata prin diminuarea mobilitatii. 3.Insomnie datorata durerii manifestata prin somn interupt de treziri frecvente,somn agitat si de durata scurta. 4.Imobilitate datorata procesului inflamator si durerii manifestata prin dificultate de a se mobiliza. 5.Alimentatie neadecvata din cauza lipsei de cunostinte manifestata prin greseli in alegerea alimentelor. 3.1 OBIECTIVE

2.4 Diagnostic de nursing 1.Durere datorata procesului inflamator manifestata prin diminuarea mobilitatii 2.Incapacitatea de a se odihnii din cauza durerii manifestata prin insomnie. 3.Alterarea respiratiei si circulatiei din cauza durerii manifestata prin usoara tahipnee si tahicardie. 4.Alterarea termoreglarii datorata procesului inflamator manifestata prin hipertermie. 5.Alimentatie neadecvata din cauza lipsei de cunostinte manifestata prin greseli in alegerea alimentelor. 3.1 OBIECTIVE

1.Pacientul sa fie echilibrat psihic. 1.Pacienta sa prezinte temperatura corpului in 2.Pacientul sa prezinte o stare de bine prin limite normale. disparitia durerilor articulare. 2.Pacienta sa aiba un somn adecvat. 3.Pacientul sa prezinte temperatura corpului in 3.Pacienta sa prezinte dureri suportabile. limite normale. 4.Functiile vitale si starea generala sa se mentina 4.Pacientul sa doarma 7-8 ore pe noapte un somn in limite fiziologice. linistit si odihnitor. 5.Pacienta sa fie echilibrata nutritional. 5.Functiile vitale si starea generala sa se mentina in 6.Pacienta sa fie echilibrata psihic. limite fiziologice. 6.Sa se previna complicatiile. 7.Pacientul sa-si imbunatateasca cunostintele despre boala. 8.Pacientul sa fie echilibrat nutritional. 3.2 Interventii 1.Pacientul sa fie echilibrat psihic -linistesc pacientul asigurandu-i un climat adecvat 2.Pacientul sa previna reinfectarea cu streptococul betahemolitic-sa se prezinte la controale periodice ,clinice si biologice,sa continue tratamentul prescris 3.2 Interventii 1.Pacienta sa previna reinfectarea cu streptococul betahemolitic-sa se prezinte la controale periodice, clinice si biologice,sa continue tratamentul prescris cu moldamin,in dozele si la intervalele stabilite de medic. 2.Pacienta sa prezinte o stare de bine prin

cu Modamin,in dozele si la intervalele stabilite de disparitia durerilor articulare medic. -explic pacientei ca durerea se va diminua in urma 3.Pacientul sa prezinte o stare de bine prin administrarii medicatiei si totodata invat pacienta sa disparitia durerilor articulare respecte repausul la pat si voi folosi perne pentru -explic pacientului ca durerea se va diminua in suportul articulatiilor dureroase urma tratamentului administrat si totodata invat -asigur igiena corporala si a lenjeriei corpului pacientul sa respecte repausul la pat si voi folosi 3.Pacienta sa prezinte temperatura corpului in perne pentru suportul articulatiilor dureroase. limite normale 4.Pacientul sa prezinte temperatura corpului in -masor temperatura si notez in foaia de observatie limite normale. -administrez antitermice pentru a scadea -masor temperatura si notez in foaia de observatie. temperatura corpului -administrez antitermice pentru a scadea 4.Pacienta sa fie echilibrata nutritional temperatura corpului -educ pacienta cu privire la categoriile de 5.Pacientul sa doarma 7-8 ore pe noapte un somn alimente linistit si odihnitor -asigur alimentatia pacientei:regim hidrozaharat in -administrez medicatia antialgica pentru perioada febrila,apoi,lacto-fainos carese va imbogati ameliorarea durerii treptat -ii servesc inainte de culcare un pahar cu ceai de -asigur necesarul de lichide pentru a preveni tei cald deshidratarea 6.Functiile vitale si starea generala sa se mentina -odata cu scaderea febrei asigur o alimentatie in limite fiziologice. diversificata si echilibrata ,stimulez apetitul -masor functiile vitale si notez in foaia de pacientei prin creearea de conditii optime in salon observatie 5.Pacienta sa doarma si sa se odihneasca -explic pacientului sa respire in cantitate si satisfacator calitate corespunzatoare. -am asigurat orele de somn necesare varstei,creand u 7.Pacientul sa fie echilibrat nutritional. microclimat care sa satisfaca somnul -educ pacientul cu privire la categoriile de -asigur un climat corespunzator prin aerisirea alimente din ghidul alimentar salonului -asigur alimentatia pacientului: in perioada -am explicat copilului necesitatea respectarii febrila regim hidrozaharat,apo,lacto-fainos,care se orelor de odihna si somn pentru refacerea va imbogati treptat organismului -asigur necesarul de lichide pentru a preveni -am asigurat lenjerie de pat si corp curate si uscata deshidratarea -asigur semiobscuritate pe durata somnului in -asigur dieta desodata pe toata perioada incapere si am inlaturat sursele de zgomot din tratamentului cu cortizon saloanele vecine 6.Functiile vitale si starea generala sa se mentina in limite fiziologice -masor functiile vitale si notez in foaia de observatie -invat pacienta sa faca gimnastica respiratorie ,

schimb pozitia la 3 ore in cursul zilei si ii mentin o pozitie adecvata pentru a favoriza respiratia. 4.APLICAREA PLANULUI DE INGRIJIRE 4.APLICAREA PLANULUI DE INGRIJIRE a)Alterarea comfortului -pacienta sa prezinte semne de diminuare a a) Alterarea comfortului -pacientul sa prezinte ameliorarea durerilor si durerii sa inteleaga cauza acestora -pacienta sa prezinte normalizarea temperaturii -pacientul sa respecte repausul la pat si mentinerea ei in limite normale Interventii autonome si delegate Interventii autonome si delegate -asigur repausul pacientei la pat in pozitia -asez pacientul in pozitie decubit dorsal si decubit dorsal asigur repausul la pat pana la disparitia durerilor -asigur igiena corporala si a lenjeriei pacientului articulare -particip la investigatiile clinice si de laborator -folosesc perne pentru suportul articulatiilor prin : -recoltarea sangelui pentru determinarea dureroase VSH-ului,fibrinogen,ASLO,proteinograma,proteina -asigur igiena corporala si a lenjeriei pacientului C reactiva -particip la investigatiile clinice si de laborator -recoltarea exudatului faringian prin : -recoltarea sangelui pentru determinarea -efectuarea EKG,FKG VSH-ului,fibrinogen,ASLO,proteinograma,proteina -administrez tratamentul: C reactiva -antistreptococic Penicilina G 400 000 U -recoltarea exudatului faringian la 6 ore ,timp de 10 zile -efectuarea EKG,FKG -antiinflamator cu Aspirina 3-6 g zilnic -administrez tratamentul: -corticoterapia incepe ,pentru copil cu -antistreptococic Penicilina G 400 000 U 1-2 mg Prednison/kg/zi la 6 ore ,timp de 10 zile -asiguram protectie digestiva cu antiacide -antiinflamator cu Aspirina 3-6 g zilnic -corticoterapia ,doza de atac 50-80mg Prednison pe zi,doza de atac se mentine 14 zile -asiguram protectie digestiva cu antiacide Evaluare Data 03.06.2011 -pacienta prezinta dureri articulare atroce si Evaluare Data 10.05.2011 dificulatate in a se mobilize -pacientul prezinta dureri intense accentuate la Data 04.06.2011 mers -dupa administrarea tratamentului durerile s-au Data 11.05.2011 mai redus iar pacienta este mai linistita -pacientul prezinta ameliorarea durerii Data 05.06.2011

Data 12.05.2011 -durerea s-a diminuat

-in urma tratamentului si repausului la pat durerile s-au mai redus.

b)Alterarea moderata s circulatiei si respiratiei -pacienta sa prezinte o respiratie si circulatie b)Alterarea moderata a circulatiei si respiratiei adecvata -pacientul sa prezinte o respiratie adecvata Interventii autonome si delegate -invat pacienta sa faca gimnastica respiratorie si mentin o pozitie adecvata pentru a favoriza Interventii autonome si delegate -invat pacientul sa respire in cantitate si calitate respiratia corespunzatoare -masor functiile vitale si le notez in foaia de -masor functiile vitale si le notez in foaia de observatie observatie -umezesc aerul din incapere

Evaluare Data 10.05.2011 -pacientul prezinta o usoara tahipnee ,datorata durerii R=25/min Data 11.05.2011 -ajut pacientul si facem impreuna un exercitii de respiratie Data 12.05.2011 -pacientul prezinta o respiratie adecvata din punct de vedere cantitativ si calitativ T.A=120/70mmHg P=78/min R=18/min c)Alterarea termoreglarii -pacientul sa prezinte diminuarea temperaturii Interventii autonome si delegate -asigur conditii optime in salon -masor temperatura si notez in foaia de observatie -administrez Algocalmin pentru a scadea temperatura

Evaluare Data 03.06.2011 -pacienta prezinta o usoara tahipnee si tahicardie, functiile vitale fiind:T.A=110/60mmHg,P=95/min R=24/min Data 04.06.2011 -pacienta prezinta functii vitale in limite normale,in ir urma administrarii tratamentului T.A=100/60mmHg, P=80/min, R=20.min

c)Alterarea termoreglarii -pacienta sa prezinte temperatura corpului in limite normale Interventii autonome si delegate -asigur repausul la pat in perioada febrila -masor zilnic temperatura si notez in foaia de observatie -aerisesc incaperea dimineata si seara -administrez Algocalmin pentru a scadea temperatura

Evaluare Data 10.05.2011 -pacientul prezinta o crestere a temperaturii T=38 grade Celsius Data 11.05.2011 -pacientul prezinta o scadere a temperaturii T=37,4 grade Celsius Data 12.05.2011 -pacientul prezinta temperatura corpului in limite normale T=36,9 grade Celsius d) Insomnie -pacientul sa beneficieze de un somn odihnitor Interventii autonome si delegate -administrez medicatie antialgica pentru ameliorarea durerii Tramadol Diazepam 1 tableta seara -asigur lenjerie de pat si corp curata si uscata -asigur semiobscuritate pe durata somnului in incapere si am inlaturat sursele de zgomot

Evaluare Data 03.06.2011 -pacienta prezinta hipertermie T=39,5 grade Celsius Data04.06.2011 -pacienta prezinta o usoara scadere a temperaturii T=38,1 grade Celsius Data 05.06.2011 -pacienta prezinta o temperatura aproape de limita normala T=37,3 grade Celsius

d)Insomnie -pacienta sa beneficieze de un somn adecvat Interventii autonome si delegate -administrez medicatie antialgica pentru ameliorarea durerii Tramadol Fenobarbital seara -asigur orele de somn necesare varstei,creand un microclimat care sa satisfaca somnul -explic copilului necesitatea respectarii orelor de odihna si somn pentru refacerea organismului Evaluare Data 03.06.2011 -pacienta prezinta insomnie datorita trezirilor din timpul noptii Data 04.06.2011 -pacienta a dormit cateva ore datorita administrarii tratamentului ,dar cu treziri frecvente Data 05.06.2011 -pacienta are un somn adecvat fara treziri frecvente pe timpul noptii.

Evaluare Data 10.05.2011 -pacientul prezinta insomnie datorita durerilor Data 11.05.2011 -pacientul a avut un somn mai linistit in urma tratamentului administrat Data 12.05.2011 -pacientul prezinta un somn adecvat ,linistit.

e) Alimetatie inadecvata -pacientul sa fie echilibrat nutritional

e) Deprinderi alimentare gresite -pacientul sa fie echilibrat nutritional

Interventii autonome si delegate Interventii autonome si delegate -educ pacientul cu privire la categoriile de alimente -invat pacienta sa respecte regimul impus de boala din ghidul alimentar Evaluare Data 10.05.2011-11.05.2011 -pacientul respecta principiile alimentare invatate Data 12.05.2011 -pacientul a inteles importanta respectarii regimului pentru a evita eventualele complicatii. Evaluare Data 03.06.2011-04.06.2011 -pacienta incearca sa se acomodeze cu regimul impus de boala Data 05.06.2011 -pacienta a inteles importanta respectarii regimului impus de boala

6.EXTERNAREA PACIENTULUI Data externarii: -se externeaza pe data de 19.05.2011 Diagnostic la externare Reumatism articular acut

6.EXTERNAREA PACIENTULUI Data externarii: -se externeaza pe data de 16.06.2011 Diagnostic la externare Reumatism articular acut

Starea pacientului la externare Starea pacientei la externare Bolnavul in urma tratamentului administrat Bolnava in urma internarii si a tratamentului prezinta urmatoarele caracteristici: administrat prezinta urmatoarele carcteristici: -pacientul are o mobilitate crescuta a miscarilor -bolnava are o stare generala buna -somnul este calm si odihnitor -durerile articulare au disparut -durerile articulare au disparut -mobilitatea si postura sunt ameliorate -este optimist in ceea ce priveste evolutia bolii -are un somn linistit,odihnitor. Bilantul autonomiei Bilantul autonomiei -A respire si a avea o buna circulatie: -A respira si a avea o buna circulatie: respiratie de tip costal inferior,amplitudine ritmica, respiratie de tip costal superior,amplitudine circulatie adecvata. ritmica,circulatie adecvata -A bea si a manca:alimentatie adecvata -A bea si a mnaca:alimetatie adecvata -A elimina:eliminari fiziologice,scaun -A elimina:eliminari fiziologice,scaun normal normal

-A dormi si a se odihni:somn usor,calm. -A invata cum sa-si pastreze sanatatea: pacientul este receptiv la tot ce este nou. T.A=120/70mmHg P=75 p/min R=18 r/min T=36,7 grade Celsius

-A dormi si a se odihni:somn usor,calm. -A invata cum sa-si pastreze sanatatea: pacienta este receptiva la tot ce este nou. T.A=110/60mmHg P=78 p/min R=19 r/min T=36,8 grade Celsius

Recomnadari: sa evite frigul,umezeala continuarea tratamentului prescris cu Moldamin,in dozele si la intervalele stabilite de medic prezentarea la controale periodice,clinice si biologice,prin policlinica teritoriala.

Recomandari: sa evite frigul,umezeala continuarea tratamentului prescris cu Moldamin,in dozele si la intervalele stabilite de medic prezentarea la controale periodice,clinice si biologice,prin policlinica teritoriala.

EXAMENE PARACLINICE Cazul I:

Examenul cerut V.S.H

Mod de prelevare Valori normale Vacutainer cu capac negru 1-10 mm/h 0,5 ml citrat de Na 3,8% si 4,5 ml 7-15 mm/h sange Vacutainer cu capac albastru 0,5 ml citrat de Na 3,8% si 4,5 ml sange Vacutainer cu capac rosu Prin punctie venoasa 5-10 ml sange Vacutainer cu capac verde 5-6 ml sange 200-400 mg%

Valoarea obtinuta 65 mm/h

Fibrinogen

355mg%

ASLO

200 UI/ml

Proteinemie

55-80g/l <12 mg/L

80g/l

Vacutainer cu capac rosu Proteina C reactiva Prin punctie venoasa 5-10 ml sange Recoltarea exudatului faringian Exudatul faringian se face inainte de administrarea antibioticelor si sulfamidelor -se invita pacientul sa deschida gura si inspecteaza zona orofaringiana -apasa limba cu spatula linguala, deschide eprubeta si cu tamponul faringian sterge depozitul de pe faringe si amigdale -flambeaza gura eprubetei si introduce tamponul faringian in eprubeta care se inchide cu dopul ei

Streptococul Betahemolitic Absent

Streptococul Betahemolitic Prezent

Cazul II:

Mod de prelevare Vacutainer cu capac negru 0,5 ml citrat de Na 3,8% si 4,5 ml V.S.H sange Vacutainer cu capac albastru 0,5ml citrat de Na 3,8% si 4,5 ml Fibrinogen sange Vacutainer cu capac rosu Prin punctie venoasa ASLO 5-10 ml sange Vacutainer cu capac verde 5-6 ml sange Proteinemie Vacutainer cu capac rosu Proteina C reactiva Prin punctie venoasa 5-10 ml sange Exudatul faringian Recolatrea exudatului faringian se face inainte de administrarea antibioticelor si sulfamidelor. -se invita pacientul sa deschida gura si inspecteaza zona orofaringiana -apasa limba cu spatula linguala, deschide eprubeta si cu tamponul faringian sterge depozitul de pe faringe si amigdale -flambeaza gura eprubetei si introduce tamponul faringian in eprubeta care se inchide cu dopul ei Examenul cerut

Valoari normale 7-11 mm/h

Valoarea obtinuta 60 mm/h

200-400 mg%

700 mg la100 ml sange 400 UI/ml

200UI/ml

55-80 g/l <12 mg/L

Streptococul Betahemolitic Absent

streptococul betahemolitic prezent

TRATAMENT Cazul I:

Denumire medicament Penicilina G

Forma si Actiune calea de administrare flacoane continand actiune 200.000 UI bactericida comprimate per osanalgetica 500mg antiinflamatoare antipiretica si antireumatica comprimate per osantiinflamator 5mg antialergic cu actiune intensa capsule 50 mg per os actiune analgezica

Doza unica 400.000 UI

Doza zilnica

Observatii

1.600.000 UI Pacientul raspunde bine la antibiotic. 3-6 g/zi Pacientul raspunde bine la medicament. Pacientul raspunde bine la medicament. Pacientul simte ameliorarea durerii.

Aspirina

2g

Prednison

50-80 mg 50 mg 150 mg

Tramadol

Cazul II:

Denumire medicament Penicilina G Aspirina

Forma si calea de administrare flacoane continand 200.000 UI comprimate 500 mg per os

Actiune

Doza unica

Doza zilnica

Observatii

actiune bactericida

400.000 UI 1.600.000UI Pacienta raspunde bine la antibiotic. 1g Pacienta raspunde bine la medicament.

analgetica 250 mg antiinflamatoare antipiretica antireumatica antiinflamator antialergic cu actiune intensa analgezica antipiretica antiinflamator slab

Prednison

Algocalmin

Comprimate 5 mg per os fiole 2 ml i.m

1-2 mg

Pacienta raspunde bine la medicament. Pacienta simte ameliorarea durerii.

1 fiola

2-3 fiole

CAPITOLUL III

EVALUARE FINALA

Reumatismul articular acut este o boala inflamatorie ce afecteaza articulatiile mari,survine ca o consecinta a infectiei cu streptococci din grupul A. Aceasta boala necesita instituirea unui tratament corect. Evolutia acestei afectiuni este cronica cu recidive si frecvente sechele cardice. Boala afecteaza cu precadere persoanele cu varste intre 7-15 ani,dar se mentine la o incidenta notabila in perioada de adolescenta a adultului tanar pana la 20-25 de ani. In perioada stagiului clinic,am obsevat doi pacienti,care au fost internati in spital dupa cum urmeaza: Pacientul Constantinescu Daniel in varsta de 17 ani,diagnosticat cu reumatism articular acut,beneficiind de tratament prin repaus la pat si administrea de Penicilina, Prednison,Aspirina si Tramadol. Pacienta Marinescu Cristina in varsta de 6 ani,diagnosticata cu reumatism articular acut,a fost tratata prin repaus la pat si administrare de Penicilina,Prednison,Aspirina si Algocalmin.

BIBLIOGRAFIA

1.Lucretia Titirca-Ingrijiri speciale acordate pacientilor de catre asistentii medicali,Editura Viata Medicala Romaneasca Bucuresti 2008 2.Lucretia Titirca-Ghid de nursing cu tehnici de evaluare si ingrijiri corespunzatoare nevoilor fundamentale,Editura Viata Medicala Romaneasca Bucuresti 2008 3.Cezar Th. Niculescu,Radu Carmaciu,Bogdan Voiculescu,Carmen Salavastru,Cristian Nita,Catalina Ciornei-Anatomia si fiziologia omului Bucuresti: Corint 2009

ANEXE

ANEXE