Hipertensi Muhammad Sjaifullah Noer, Ninik Soemyarso BATASAN Hipertensi ialah suatu keadaan tekanan darah sistolik dan

atau diastolik > persentil ke 95 untuk umur dan jenis kelamin pada pengukuran 3 kali berturut-turut.1,2,3 TABEL 1. BATASAN HIPERTENSI ISTILAH Normal Normaltinggi* BATASAN TD sistolik dan diastolik < 90 persentil menurut umur dan jenis kelamin. Rata-rata TD sistolik dan diastolik diantara 90 dan 95 persentil menurut umur dan jenis kelamin. Rata-rata TD sistolik dan diastolik > 95 persentil menurut umur dan jenis kelamin pada pengukuran tiga kali berturut-turut.

Hipertensi

menurut The Second Task Force on Blood Pressure Control in Children * Jika tekanan darah yang terbaca normal-tinggi untuk umur, tetapi anak lebih tinggi atau massa otot berlebih untuk umurnya, maka anak ini dianggap mempunyai nilai tekanan darah normal. TABEL 2. KRITERIA DERAJAT HIPERTENSI BERDASARKAN KENAIKAN TEKANAN DIASTOLIK DI ATAS TEKANAN DIASTOLIK NORMAL SESUAI DENGAN UMUR Derajat hipertensi Prosentase kenaikan di atas Umur (tahun) batas normal 15 Td D (mmHg) 6-12 Td D (mmHg)

Ringan Sedang Berat Krisis

5-15% 15-30% 30 - 50 % > 50 %

75-85 85-95 95-112 >112

90-100 100-110 110-120 > 120

Krisis hipertensi bila tekanan sistolik > 180 mmHg dan atau diastolik > 120 mmHg, atau setiap kenaikan tekanan darah yang mendadak dan disertai gejala ensefalopati hipertensif, gagal ginjal, gagal jantung, maupun retinopati.2 Prevalensi kenaikan tekanan sistolik dan diastolik yang menetap pada anak usia sekolah sebesar 1,2% dan 0,37%.2 Pada anak, kejadian hipertensi sekunder lebih banyak daripada hipertensi primer, dan hampir 80% penyebabnya berasal dari penyakit ginjal. PATOFISIOLOGI Hipertensi pada anak umumnya disebabkan oleh penyakit ginjal (hipertensi sekunder). Terjadinya hipertensi pada penyakit ginjal adalah karena : 1. Hipervolemia. Hipervolemia oleh karena retensi air dan natrium, efek ekses mineralokortikoid terhadap peningkatan reabsorpsi natrium dan air di tubuli distal, pemberian infus larutan garam fisiologik, koloid, atau transfusi darah yang berlebihan pada anak dengan laju filtrasi glomerulus yang buruk. Hipervolemia menyebabkan curah jantung meningkat dan mengakibatkan hipertensi. Keadaan ini sering terjadi pada glomerulonefritis dan gagal ginjal. 2. Gangguan sistem renin, angiotensin dan aldosteron. Renini adalah ensim yang diekskresi oleh sel aparatus juksta glomerulus. Bila terjadi penurunan aliran darah intrarenal dan penurunan laju filtrasi glomerulus, aparatus juksta glomerulus terangsang untuk mensekresi renin yang akan merubah angiotensinogen yang berasal dari hati, angiotensin I. Kemudian angiotensin I oleh angiotensin converting enzym diubah menjadi angiotensin II. Angiotensin II menimbulkan vasokonstriksi pembuluh darah tepi, dan menyebabkan tekanan darah

meningkat. Selanjutnya angiotensin II merangsang korteks adrenal untuk mengeluarkan aldosteron. Aldosteron meningkatkan retensi natrium dan air di tubuli ginjal, dan menyebabkan tekanan darah meningkat. 3. Berkurangnya zat vasodilator Zat vasodilator yang dihasilkan oleh medula ginjal yaitu prostaglandin A2, kilidin, dan bradikinin, berkurang pada penyakit ginjal kronik yang berperan penting dalam patofisiologi hipertensi renal. Koarktasio aorta, feokromositoma, neuroblastoma, sindrom adrenogenital, hiperaldosteronisme primer, sindrom Cushing, dapat pula menimbulkan hipertensi dengan patofisiologi yang berbeda. Faktor-faktor lain yang dapat menimbulkan hipertensi sekunder pada anak antara lain, luka bakar, obat kontrasepsi, kortikosteroid, dan obat-obat yang mengandung fenilepinefrin dan pseudoefedrin. GEJALA KLINIS Hipertensi ringan atau sedang umumnya tidak menimbulkan gejala. Gejala hipertensi baru muncul bila hipertensi menjadi berat atau pada keadaan krisis hipertensi. Gejalagejala dapat berupa sakit kepala, pusing, nyeri perut, muntah, anoreksia, gelisah, berat badan turun, keringat berlebihan, murmur, epistaksis, palpitasi, poliuri, proteinuri, hematuri, atau retardasi pertumbuhan. Pada krisis hipertensi dapat timbul ensefalopati hipertensif, hemiplegi, gangguan penglihatan dan pendengaran, parese n. facialis, penurunan kesadaran, bahkan sampai koma. Manifestasi klinik krisis hipertensi yang lain adalah dekompensasi kordis dengan edema paru yang ditandai dengan gejala oleh gejala edema, dispneu, sianosis, takikardi, ronki, kardiomegali, suara bising jantung, dan heptaomegali. Dengan funduskopi dapat dilihat adanya kelainan retina berupa perdarahan, eksudat, edema papil, atau penyempitan pembuluh darah arteriol retina. Foto toraks menunjukkan adanya pembesaran jantung dengan edema paru. Pada EKG kadang-kadang ditemukan pembesaran ventrikel kiri. Pada CT-scan kepala kadang-kadang ditemukan atrofi otak. Bila segera ditangani gejala dapat menghilang tanpa gejala sisa. PEMERIKSAAN I. Anamnesis

Selain adanya gejala-gejala yang dikeluhkan penderita, anamnesis yang teliti dan terarah sangat diperlukan untuk evaluasi hipertensi pada anak. Riwayat pemakaian obat-obatan seperti kortkosteroid, atau obat-obat golongan simpatomimetik (misal efedrin). Riwayat penyakit dalam keluarga, misalnya hipertensi, stroke, gagal ginjal, dan lain-lain. II. Pemeriksaan fisik Dilakukan pengukuran tekanan darah pada ke empat ekstremitas untuk mencari koarktasio aorta. Kesadaran dapat menurun sampai koma, tekanan sistolik dan diastolik meningkat, denyut jantung meningkat. Dapat ditemukan bunyi murmur dan bruit, tanda gagal jantung, dan tanda ensefalopati. Pada pemeriksaan funduskopi dapat ditemukan kelainan retina berupa perdarahan, eksudat, edema papil atau penyempitan pembuluh darah arteriol retina. Teknik pengukuran tekanan darah Untuk mendapatkan hasil pengukuran tekanan darah yang tepat perlu diperhatikan hal-hal sebagai berikut: 1. Manset yang digunakan harus cocok untuk ukuran anak (lihat Tabel di bawah ini). Bila menggunakan manset yang terlalu sempit akan menghasilkan angka pengukuran yang lebih tinggi, sebaliknya bila menggunakan manset yang terlalu lebar akan memberikan hasil angka pengukuran lebih rendah. 2. Lebar kantong karet harus menutupi panjang lengan atas sehingga memberikan ruangan yang cukup untuk meletakkan bel stetoskop di daerah fossa kubiti, sedang panjang kantong karet sedapat mungkin menutupi seluruh lingkaran lengan atas. 3. Periksa terlebih dahulu sphigmomanometer yang digunakan apakah ada kerusakan mekanik yang mempengaruhi hasil pengukuran. 4. Pengukuran tekanan darah sebaiknya dilakukan dalam suasana yang tenang, usahakan agar anak jangan sampai menangis, karena keadaan ini akan mempengaruhi hasil pengukuran.

Pada anak yang lebih besar, pengukuran dilakukan dalam posisi duduk, sedang pada anak yang lebih kecil pengukuran dilakukan dalam posisi anak berbaring.Tekanan darah diukur pada ke dua lengan atas dan paha, untuk mendeteksi ada atau tidaknya koarktasio aorta. Cara yang lazim digunakan untuk mengukur tekanan darah adalah cara indirek dengan auskultasi. Manset yang cocok untuk ukuran anak dibalutkan kuat-kuat pada panjang lengan atas. Tentukan posisi arteri brakialis dengan cara palpasi pada fossa kubiti. Bel stetoskop kemudian ditaruh di atas daerah tersebut. Manset dipompa kira-kira 20 mmHg di atas tekanan yang diperlukan untuk menimbulkan sumbatan pada arteri brakialis. Tekanan di dalam manset kemudian diturunkan perlahan-lahan dengan kecepatan 2-3 mmHg/detik sampai terdengar bunyi suara lembut. Bunyi suara lembut yang terdengar ini disebut fase 1 dari Korotkoff (K1) dan merupakan petunjuk tekanan darah sistolik. Fase 1 kemudian disusul fase 2 (K2), yang ditandai dengan suara bising (murmur), lalu disusul dengan fase 3 (K3) berupa suara yang keras, setelah itu suara mulai menjadi lemah (fase 4 atau K4) dan akhimya menghilang (fase 5 atau K5). Pada anak jika fase 5 sulit didengar, maka fase 4 digunakan sebagai petunjuk tekanan diastolik. The Second Task Force on Blood Pressure Control in Children menganjurkan untuk menggunakan fase 4 (K4) sebagal petunjuk tekanan diastolik untuk anak-anak berusia kurang dari 13 tahun, sedang fase 5 (K5) digunakan sebagai petunjuk tekanan diastolik untuk anak usia 13 tahun ke atas. TABEL 3. UKURAN-UKURAN MANSET YANG TERSEDIA Dl PASARAN UNTUK EVALUASI PENGUKURAN TEKANAN DARAH PADA ANAK Jenis Manset Neonatus Bayi Anak Dewasa Paha Lebar kantong karet (cm) 2.5 4.0 4.0 6.0 7.5 9.0 11.5 -13.0 18.0 -19.0 Panjang kantong karet (cm) 5.0 9.0 11.5 -18.0 17.0 19.0 22.0 26.0 30.5 33.0 36.0 38.0

Lengan besar 14.0 -150

III. Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan penunjang untuk mencari penyakit primer dibagi dalam 2 tahap (lihat lampiran). Pemeriksaan tahap 2 dilakukan bila pada pemeriksaan tahap 1 didapatkan kelainan, dan jenis pemeriksaan yang dilakukan disesuaikan dengan kelainan yang didapat. TABEL 4. PEMERIKSAAN TAHAP 1 UNTUK EVALUASI DIAGNOSTIK KEARAH

PENYEBAB HIPERTENSI SEKUNDER Pemeriksaan untuk mendeteksi penyakit ginjal Urinalisis, biakan urin Kimia darah (kolesterol, albumin, globulin, asam urat, ureum, kreatinin) Klirens kreatinin dan ureum Darah lengkap Pielografi intravena (bila skanning ginjal dan USG tak tersedia) Pemeriksaan untuk mendeteksi penyakit endokrin Elektrolit serum Aktivitas renin plasma dan aldosteron Katekolamin plasma Katekolamin urin dan metabolitnya dalam urin Aldosteron dan metabolit steroid dalam urin (17 ketosteroid dan 17 hidrokortikosteroid) Evaluasi akibat hipertensi terhadap organ target EKG, foto thorax dan ekokardiografi TABEL 5. PEMERIKSAAN TAHAP 2 UNTUK EVALUASI DIAGNOSTIK KEARAH PENYEBAB HIPERTENSI SEKUNDER ASTO, Komplemen (C3), kultur apus tenggorok/keropeng infeksi kulit Sel LE, uji serologi untuk SLE

Miksio sistouretrografi (MSU) Biopsi ginjal CT ginjal Tc 99m DTPA atau DMSA Scan, Renografi Arteriografi Digital Subtraction Angiography (DSA) CT kelenjar adrenal atau abdomen Scanning adrenal dengan l131 meta-iodobenzilguanidin Katekolamin vena kava Analisis aldosteron dan elektrolit urin Uji supresi dengan deksametason Renin vena renalis DIAGNOSIS BANDING Hipertensi akut Hipertensi akut dapat disebabkan oleh glomerulonefritis akut pasca streptokokus, sindrom hemolitik uremik, lupus eritematosus sistemik, dan purpura Henoch-Schonlein. Pemeriksaan air kemih, kadar elektrolit, IgG, IgM, IgA, C3, ASSTO, ANA, sel LE, BUN, kreatinin serum, dan hematologi, dapat membedakan penyebab hipertensi tersebut. Hipertensi kronik Hipertensi kronik dapat disebabkan oleh glomerulonefritis kronik, pielonefritis kronik, uropati obstruktif, penyempitan pembuluh darah ginjal, dan gagal ginjal tahap akhir. Hipertensi sekunder pada anak dapat pula disebabkan oleh hiperaldosteronisme primer, sindrom Cushin, feokromositoma, hipertiroid, hiperparatiroid, pengobatan steroid jangka panjang, neurofibromatosis, sindrom Guillain-Barre, dan luka bakar. Komplikasi

 Ensefalopati hipertensif Payah jantung Gagal jantung Retinopati hipertensif yang dapat mengkibatkan kebutaan. PENGOBATAN I. Medikamentosa Penggunaan obat antihipertensi pada anak dimulai bila tekanan darah berada 10 mmHg di atas persentil ke-95 untuk umur dan jenis kelamin. Langkah pengobatan dan dosis obat antihipertensi dapat dilihat pada lampiran. Pengobatan hipertensi non krisis : 1. tekanan diastolik 90-100 mmHg : diuretik furosemid 2. tekanan diastolik 100-120 mmHg: furosemid ditambah kaptopril, jika belum turun, ditambah antihipertensi golongan beta bloker atau golongan lain. Pengobatan krisis hipertensi : 1. Nifedipin oral diberikan dengan dosis 0,1 mg/kgBB/kali. Dinaikkan 0,1 mg/kgBB/kali setiap 30 menit (dosis maksimal 10 mg/kali). Ditambah furosemid 1 mg/kgBB/kali, 2 kali sehari , bila tidak turun diberi kaptopril 0,3 mg/kg/kali diberikan 2-3 kali pehari. 2. Klonidin drip 0,002 mg/kgBB/8 jam + 100 ml dektrose 5%. Tetesan awal 12 mikrodrip/menit, bila tekanan darah belum turun, tetesan dinaikkan 6 mikrodrip/m setiap 30 menit (maksimum 36 mikrodrip/m), bila tekanan darah belum turun ditambahkan kaptopril 0,3 mg/kgBB/kali, diberikan 2-3 kali sehari (maksimal 2 mg/kg/kali). Diberikan bersama furosemid 1 mg/kgBB/kali, 2 kali sehari.

Cara penurunan dosis obat anti hipertensi (Stepped-Down Therapy) Penurunan obat antihipertensi secara bertahap perlu dilakukan pada anak, setelah tekanan darah terkontrol dalam batas normal untuk suatu periode waktu. Petunjuk untuk langkah penurunan dosis obat-obat antihipertensi pada anak dan rernaja seperti terlihat pada tabel berikut. TABEL 6. PETUNJUK UNTUK STEPPEDDOWN THERAPY PADA ANAK ATAU REMAJA Kenaikan tekanan darah terkontrol untuk 1 bulan. Dosis obat tidak ditingkatkan. Bila tekanan darah tetap konstan dan terkontrol, dosis obat diturunkan setiap minggu dan berangsur-angsur dihentikan. Tekanan darah terkontrol dalam batas normal untuk 6 bulan sampai 1 tahun. Kontrol tekanan darah dengan interval waktu 6 sampai 8 minggu. Ubah menjadi monoterapi. Setelah terkontrol berlangsung kira-kira 6 minggu, turunkan monoterapi setiap minggu dan bila memungkinkan berangsurangsur dihentikan. Anak atau Remaja Jelaskan pentingnya arti pengobatan nonfarmakologik untuk pengontrolan tekanan darah. Jelaskan pentingnya memonitor tekanan darah secara terus menerus, dan bahwa terapi farmakologik dapat dibutuhkan pada setiap waktu.

Bayi

Klasifikasi/Nama Interval Dosis (oral) per hari obat dosis Awal Maksimal

Diuretika Hidroklorotiazid Klortalidon Spironolakton Furosemid 1 mg/kg 1 mg/kg 1 mg/kg 2 mg/kg 4 mg/kg 2 mg/kg 3 mg/kg 6 mg/kg tiap 12jam sekali sehari tiap 12jam tiap 6-8 jam

Penghambat adrenergik Penghambat beta Propranolol 0,5 mg/kg 10mg/kg tiap 8 jam tiap 8 jam tiap 12 jam tiap 8 jam tiap 6-8 jam sekali sehari tiap812jam tiap 12jam tiap 6-8 jam tiap 12 jam

Penghambat alfa Prazosin 0,05 mg/kg 0,4 mg

Penghambat alfa-beta Labetalol 1-3mg/kg 3mg/kg

Antiadrenergik sentral Klonidin Metildopa 0,002 mg/kg 5 mg/kg 0,06 mg 40mg/kg

Bekerja pada ujung-ujung saraf simpatetik Reserpin 0,02-0,07 2,5 mg mg/kg

Vasodilator langsung Hidralazin Minoksidil 1-2mg/kg 8 mg/kg 0,1-0,2 mg/kg 0,25 mg/kg 2mg/kg 1-2 mg/kg

Calcium Channel Blockers Nifedipine Diltiazem 1 mg/kg 3,5mg/kg

ACE Inhibitors 0,5 mg/kg Captopril Neonatus 5 mg/kg 0,050,5mg/kg 0,08-0,1 mg/kg 1 mg/kg tiap 8 jam tiap 24 jam

Enalapril