Nama Mahasiswa: Tuti Asrianti Utami NPM FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH FIK UI 1. Informasi Umum : Tn.

D, laki-laki : Lulus SMP : Islam : klien, status Umur Pekerjaan Masuk GPS Pengkajian : 19 tahun : Kondektur angkot : 15 September :03 Oktober 2011 : 0906619661

Nama/ Jenis kelamin Pendidikan Agama 2011 Sumber informasi Aktivitas/ istirahat Gejala (Subjektif):

Tanda (Objektif):

Pekerjaan: pengangguran saat ini sebelum sakit saya membantu kakak, ia sopir angkot saya kondekturnya, sekolah lulus SMP Aktifitas : saya tidak dapat berjalan jauh, paling ke toilet jika akan BAB, hanya diperbolehkan duduk atau tidur, saya kata dokter harus dioperasi. Selama disini saya tiduran, dengar lagu lewat hp atau main games. Perasaan bosan: saya sangat bosan, tapi saya harus menurut agar cepat sembuh Keterbatasan karena penyakit: saya tidak boleh banyak bergerak Tidur: idur malam sangat susah, karena terasa nyeri pinggang,sering terbangun diantara jam tidur, badan rasanya capek karena hanya untuk miring ke kanan kiri saja. Kadang-kadang kakak menjaga saya Klien tirah baring dan miring kanan, kiri Kesadaran : composmentis Neuromuskular: sejak 1bulan lalu nyeri punggung, nyeri dirasa hilang timbul, tidak menjalar, terasa baal pada pinggang, Postur: tegap/ simetris; Tremor: -tidak ada; Rentang gerak: aktif, masih bisa jalan dengan jarak dekat; Kekuatan: Riwayat tentang: Hipertensi: tidak ada ; masalah jantung: tiak ada; DM: tidak ada; TBC: saya tahu bahwa saya menderita TBC sejak 4 bulan yang lalu dan minum obat OAT sudah 3 bulan ini Ekstremitas: terasa sakit di bagian dada, pinggang terasa ngilu akan terasa lebih sakit jika bergerak, juga bagian kaki. Batuk: saya merasa 4 bulan yang lalu batuk-batuk lama dan tidak sembuh Sembuh, BB urun 5 kg selama 4 bulan, banyak keringat malam, kata dokter saya menderita TB paru, mendapat therapy OAT. TD: 110/70 mmHg; Nadi: 88x/mnt; RR: 16x/mnt; auskultasi dada: vesikuler, ronchi tidak ada; mengi tidak ada,batuk: kadang-kadang; ekstremitas: hangat ; warna kulit: kemerahan/ normal; CRT: <2 dtk;

Sirkulasi Gejala (Subjektif):

Tanda (Objektif):

Integritas ego Gejala (Subjektif):

Tanda (Objektif):

Eliminasi Gejala (Subjektif):

Tanda (Objektif):

konjungtiva: tidak anemis; sklera: putih. Faktor stress: saya tinggal bersama kakek dan nenek, kedua orang tua saya sudah meninggal karena TB, saya tidak dapat membantu mereka karena penyakit ini, saya merasa jenuh harus berbaring dan miringmiring saja Cara mengatasi stress: saya hanya tiduran dengan ditemani hp ini.untuk dengar lagu atau main games Masalah finansial: kakak saya yang mencari uang sebagai sopir angkot, untuk membayar biaya berobat saya Status hubungan: belum menikah Agama: Islam/ sudah lama tidak sholat, sejak sakit pinggang Perasaan: saya kuatir tidak bisa jalan, tetapi dokter pernah mengatakan jika kumannya sudah diambil maka saya akan sembuh dan bisa jalan sebenarnya saya sudah tidak sabar. Status emosi: tenang, namun terlihat cemas saat ditanya; Respons psikologis:klien menanyakan berapa lama dirawatnya, setelah dioperasi nanti Pola BAB dan BAK: saya BAB 1hari sekali biasanya sore hari, tidak mencret, BAK nya sering kira-kira 8 kali/hari, warna kuning tua, banyak. Perdarahan: tidak ada masalah perdarahan, hemoroid Penggunaan laksatif: tidak menggunakan, biasanya saya banyak minum; Nyeri tekan abdomen: tidak nyeri; tidak teraba masa; abdomen lembek; bising usus: aktif 10 x/menit. Makanan: saya merasa mual dan malas makan, apalagi jika makanan ber-santan,makan dari rumah sakit habis porsi tiap kali makan, dan ditambah buah, kadang muntah setelah makan dan minum obat Minuman: saya banyak minum lebih dari 1 botol aqua besar Klien tampak kurus dan lemah; Diit: bubur kasar, lauk, sayur dan buah Mual/muntah: setiap habis makan dan minum obat. Nafsu makan menurun Alergi makanan: tidak ada, tidak suka makanan ber-santan; BB: 46 Kg; TB: 160 cm; IMT : Mandi dan sikat gigi: mandi ditempat tidur 2x/hari dibantu kakak saya jika ada, jika tidak ada saya mandi di tempat tidur sendiri Penampilan umum: cukup bersih, kurang rapi; baju jarang ganti, rambut tidak disisir. Sakit kepala: timbul jika ada sakit pinggang; kesemutan/ baal: ada; Mata: normal dan tidak menggunakan kacamata; pendengaran: baik; hidung: tidak bermasalahdan bersih Status mental: sadar penuh/compos mentis; orientasi waktu, tempat, orang baik.Memori : utuh, bicara : jelas/koheren, reflek pupil: +/+, acral hangat, CRT < 2 detik, system neurologi 5555I5555 5555I5555 Lokasi : nyeri dan sakit di pinggang dan terasa panas, intensitas: 7 ; Frekuensi: kadang-kadang, sering malam hari sehingga tidak dapat tidur Wajah menyeringai dan menjaga gerakan saat nyeri.

Makanan/ cairan Gejala (Subjektif):

Tanda (Objektif):

Higiene Gejala (Subjektif): Tanda (Objektif): Neurosensori Gejala (Subjektif): Tanda (Objektif):

Nyeri/ tidak nyaman Gejala (Subjektif): Tanda (Objektif):

Pada vertebra gybus tidak ada, swelling ada, region lumbal tenderness +, hasil X ray fraktur kompresi lumbal 3 Pernafasan Gejala (Subjektif): Saya sejak 4 bulan lalu sering batuk, setelah minum obat rutin batuk berkurang, tidak sesak, tidak ada dahak, tetapi keluar keringat pada malam hari Dispnea:-tidak; RR: 16x/mnt; Ronkhi: -/-; sputum:- ; foto thorak: terdapat gambaran TB Paru. Tidak ada riwayat alergi obat dan makanan, pemenuhan kebutuhan hygiene dibantu sebagian, utk BAB masih bisa berjalan ke kamar mandi, Klien menyeringai kesakitan jika melakukan aktivitas, kakaknya menunggu kadang-kadang, tidak ada keluarga lain yang menjaga. Klien belum menikah, dan tidak ada keluhan dengan organ seksualnya. Tidak ada Saya sudah tidak ada orang tua, saya anak ketiga dari 4 bersaudara, sekarang saya tinggal di Bogor bersama kakek dan nenek dari ibu saya, Kakak saya kadang-kadang menjaga saya Sesekali ada tante dan saudara yang lain datang Tampak ngobrol dengan keluarga yang dating, walaupun sangat jarang ketemunya.Bicara jelas, pola interaksi dengan keluarga lain terjalin rileks, bahasa koheren. Bahasa dominan: Indonesia; pendidikan: lulus SMP sekarang sudah tidak sekolah; keyakinan tentang kesehatan: pergi ke dokter bila ada masalah; Faktor risiko keluarga: TB paru, ayah dan ibu meninggal karena batukbatuk. Klien sering bertanya tentang rencana operasinya, ingin segera sembuh..

Tanda (Objektif): Keselamatan Gejala (Subjektif): Tanda (Objektif): Seksualitas Gejala (Subjektif): Tanda (Objektif): Interaksi sosial Gejala (Subjektif):

Tanda (Objektif): Penyuluhan/ pembelajaran Gejala (Subjektif): Tanda (Objektif):

2. Riwayat Sebelum Masuk Rumah Sakit (SMRS) : Sejak 4 bulan yang lalu, klien mengalami batuk-batuk lama dan tidak sembuh, BB turun 5 kg dalam 4 bulan terakhir, riwayat berkeringat pada malam hari, dari 3 bulan yang lalu klien berobat untuk batuknya, klien di diagnose TB paru mendapat terapi OAT 3 bulan.Sejak 1 bulan lalu klien merasa nyeri pinggang sampai kebawah, rasa nyeri hilang timbul, tidak menjalar, merasa baal, kesemutran tidak ada, riwayat jatuh atau kecelakaan tidak ada, klien masih bisa jalan. Nyeri tulang punggung sudah 3 bulan, hasil foto lumbal dari RS Karya Bakti kompresi vertebra lumbal 3 disertai suspect fraktur anterior corpus VL3, spondilitis TB. 3. Pemeriksaan penunjang: a. Foto thorak Lesi tuberkulosis pada apeks paru, dan lobus bawah tidak terlihat gambaran gibus di thorakal . b. CT Scan Lumbal Tanpa kontras, pot axial koronal dan sagital tebal irisan 1 mm dengan hasil sebagai berikut : Kelengkungan vertebra lumbalis melurus.

Aligment vertebra lumbalis baik tidak tampak listhesis. Densitas tulang baik. Tampak kompresi dan destruksi disertai lesi titik di korposis vertebra L3 pars anterior superior. Tidak tampak lesi litik maupun blastik pada korpus vertebra lumbalis lainnya. Processus transverses, processus spinosus pedikel dan lamina infak. Discus intervertebralis L2-3 sedikit menyempit. Kanalis spinalis terbuka, tidak tampak penekananan pada medulla spinalis. Tidak tampak massa jaringan lunak paravertebra. Kesan : o Destruksi dan kompresi di korpus vertebra L3 pars anterosuperior, disertai penyempitan ringan diskus intervertebralis L2-3. o Tidak tampak massa jaringan lunak paravertebra.

c. Foto vertebra Lumbosacral, tanggal 15 Agustus 2011 Permukaan anterior VL3 lebih memipih dan tampak menyebabkan angulasi ke posterior, disertai permukaan discuss intervertebralis yang lebih sklerotik. Pedikel baik. Penyempitan foramen intervertebralis VL 2-3. Kesan : Fraktur kompresi VL3 disertai penyempitan foramen intervertebralis VL2-3 menyokong gambaran spondilitis.

d. Foto vertebra Lumbosacral, tanggal 30 Agustus 2011 Aligment baik, lordosis baik, tidak tampak listesis. Curiga adanya fraktur di anterior corpus vertebra L3 (super imposed dengan udara usus). Discuss intervertebralis tidak menyempit. Jaringan lunak baik. Kesan : Suspek fraktur pada anterior corpus VL3.

Anjuran : ulang foto 4 posisi untuk persiapan.

e. Pemeriksaan Laboratorium Tanggal 15 September 2011 LED 13,0; Protein total 7,6 g/dl; Bilirubin Total 1,00mg/dl Tanggal 26 September 2011 SGOT 29 u/l, SGPT 21 u/l, Protein total 7,8 g/dl; albumin 4,4 g/dl; globulin 3,4 g/dl. Natrium : 150 mmol/l; kalium : 3,68 mmol/l; Klorida 114 mmol/l Hb;Analisa gas darah (tanggal 3 Oktober 2011) Tanggal 15 September 2011

Hemaglobin 12,50 g/dl, hematokrit 38%, Leukosit 7,8 ribu/ul

4. Instruksi dokter Etambutol INH Rifampisin Ranitidin Vitamin B6 Ketorolac : 2 x 1000 mg/oral : 1 x 300 mg/oral : 1 x 450 mg/oral : 2 x 1ampul/oral : 1 x 1 tablet/oral : 3 x 300 mg /iv

ANALISA DATA Nama Klien Ruang No M.R. : Tn. D, 19 tahun : GPS Lt I : 01091227 Nama Mahasiswa : Tuti Asrianti NPM : 0906619661

No DS:

Data

Masalah Keperawatan Nyeri

Etiologi

Klien mengatakan terasa nyeri pada pinggang sampai ke kaki bagian bawah Klien mengatakan tidak dapat berjalan jauh. DO: Wajah menyeriangai menahan nyeri Fraktur kompresi VL3 disertai penyempitan foramen intervertebralis VL2-3 menyokong gambaran spondilitis. CT scan lumbal tampak kelengkungan vertebra lumbalis melurus Lesi tuberkulosis pada apeks paru, dan lobus bawah tidak terlihat gambaran gibus di thorakal .

Fraktur kompresi VL3

adanya swelling

Nafas

DS: Klien mengatakan saya hanya diperbolehkan tidur, belum boleh duduk atau berdiri setelah operasi

Mobilitas fisik

Kerusakan muskuloskeletal

DO: Klien tirah baring dan miring kanan, kiri Rentang gerak: aktif-pasif sesuai toleransi

 Terdapat luka operasi di sepanjang vertebrae thorakal-lumbal DS: Klien mengatakan makan dari rumah sakit habis porsi tiap kali makan, ditambah buah beberapa iris, namun sering mual dan muntah setelah makan dan minum obat DO: Nafsu makan menurun Mual muntah setiap habis makan BB: 42 Kg; TB 157 cm Wajah tampak pucat dan klien tampak lemah. Bibir kering Tidur Cemas DS: Klien mengatakan saya kuatir tidak bisa kuliah dengan sakit saya karena harus memakai alat bantu Citra tubuh Gangguan struktur tubuh Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh Kurang asupan nutrisi

DO: Status emosi tenang, namun terlihat cemas saat ditanya Klien banyak bertanya tentang kesembuhan penyakit dan alat bantu yang dipakai nanti. DS: Klien mengatakan saya kuatir tidak bisa kuliah dengan sakit saya karena harus Kurang pengetahuan Kurang informasi perawatan

memakai alat bantu

DO: Klien sering bertanya tentang kesembuhan penyakitnya dan kuatir tentang alat bantu yang dia pakai nanti akan mengganggu aktifitasnya dan penampilannya.

1. 1. 2. 3. 4. 5.

Diagnosa Keperawatan Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan muskuloskeletal. Gangguan rasa nyaman: nyeri berhubungan dengan gangguan struktur tulang Gangguan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kurangnya asupan nutrisi Gangguan citra tubuh berhubungan dengan gangguan struktur tubuh Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi tentang penatalaksanaan perawatan dirumah.

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN SPONDILITIS TB Nama Klien Ruang : Tn. D, 19 tahun : GPS Lt I Nama Mahasiswa : Tuti Asrianti NPM : 0906619661

No M.R.: 01091227 No 1 03/ 10/ 11 Diagnosa Keperawatan Nyeri b.d penekanan saraf pada lumbal , adanya swelling Tujuan Rasa nyaman terpenuhi ,nyeri berkurang/hilang setelah dilakukan tindakan pada nyeri. Kriteria hasil: Mandiri Tindakan Keperawatan Rasional

a. Kaji lokasi, intensitas dan tipe

nyeri, observasi terhadap kemajuan nyeri ke daerah yang baru. (skala 110)

a. Nyeri adalah pengalaman

subjek yang hanya dapat di gambarkan oleh klien sendiri.

b. Gunakan brace punggung atau

korset jika diijinkan dokter.

b. Korset untuk mempertahankan posisi

punggung.

klien melaporkan penurunan nyeri menunjukkan perilaku yang lebih relaks

c. Berikan dorongan untuk

mengubah posisi ringan dan sering untuk meningkatkan rasa nyaman.

c. Dengan ganti ganti posisi agar otot

otot tidak terus spasme dan tegang sehingga otot menjadi lemas dan nyeri berkurang.

d. Ajarkan dan bantu dalam teknik

alternatif penatalaksanaan nyeri e. .Bantu kebutuhan pemenuhan hygiene Kolaborasi f. Berikan analgesik sesuai terapi dokter dan kaji efektivitasnya terhadap nyeri.

d. Metode alternatif seperti relaksasi

kadang lebih cepat menghilangkan nyeri dengan mengalihkan perhatian klien sehingga nyeri berkurang. e. Untuk mengurangi pergerakan klien sehingga rasa nyeri tidak sering ada f. Analgesik adalah obat untuk mengurangi rasa nyeri

memperagakan keterampilan relaksasi untuk atasi nyeri

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN SPONDILITIS TB Nama Klien Ruang No M.R. No 1 03/ 10/ 11 Diagnosa Keperawatan Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d batuk dengan produksi sputum, dan berdarah dan usaha untuk batuk. : Tn. D, 19 tahun : GPS Lt I : 01091227 Tujuan Kriteria evaluasi yang diharapkan: o Tanda vital dalam batas normal (RR : 20 x/menit) o Bunyi nafas vesikuler dan irama teratur. o Sputum encer dan berkurang. o Mengeluarkan secret tanpa bantuan o Menunjukkan prilaku untuk memperbaiki bersihan jalan nafas o Berpartisipasi dalam program pengobatan Tindakan Keperawatan Mandiri : Kaji fungsi pernafasan, contoh bunyi nafas, kecepatan, irama dan kedalaman dan penggunaan otot aksesoris Rasional Nama Mahasiswa : Tuti Asrianti NPM : 0906619661

Penurunan bunyi nafas dapat menunjukkan atelektasis. Ronchi, mengi menunjukkan akumulasi secret/ ketidakmampuan untuk membersihkan jalan nafas yg dapat menimbulkan penggunaan otot aksesori pernafasan dan peningkatan kerja pernafasan. Pengeluaran sulit bila secret sangat tebal (mis., efek infeksi dan atau tidak adekuat hidrasi). Sputum berdarah kental atau darah cerah diakibatkan oleh kerusakan (kavitasi) paru atau luka bronchial.

Catat kemampuan untuk mengeluarkan mukosa/batuk efektif.

Posisi membantu memaksimalkan ekspansi paru dan menurunkan upaya pernafasan. Ventilasi maksimal membuka area atelektasis dan meningkatkan gerakan secret ke dalam jalan nafas besar untuk dikeluarkan Pemasukan tinggi cairan membantu untuk mengencerkan secret, sehingga mudah dikeluarkan

Berikan pasien posisi semi atau fowler tinggi. Bantu pasien untuk batuk dan latihan nafas dalam

Mencegah

pengeringan

membran mukosa;

membantu pengenceran dahak Menurunkan oedema mukosa dan spasme otot polos dengan peningkatan langsung siklus AMP. Menurunkan kelemahan otot pernafasan dengan meningkatkan kontraktilitas diafragma. Pertahankan masukan cairan sedikitnya 2500 ml/hr kecuali kontra indikasi Nebulizer untuk kelembaban menurunkan kekentalan secret mempermudah pengeluaran dan dapat membantu mencegah pembentukan mukosa tebal bronkus.

Kolaborasi Lembabkan udara / oksigen inspirasi

Beri obat-obatan sesuai indikasi : o o o o o IVFD RL + Aminophilin 1 ampul / 12 jam Sulfas Ferosus 2 x 1 ampul Asam Mefenamat 2 x 1 kapsul Nebulizer Ventolin+ Bisolvon 2 x hari OAT di tunda

No 1

Diagnosa Keperawatan Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan musculoskeletal

Tujuan dan Kriteria hasil Tujuan: Klien dapat melakukan mobilisasi secara optimal

intervensi Kaji mobilitas yang ada dan observasi terhadap peningkatan kerusakan Bantu klien melakukan latihan ROM, perawatan diri sesuai toleransi Memelihara bentuk spinal yaitu dengan cara: - mattress
- Bed Board ( tempat tidur dengan

Rasionalisasi Mengetahui tingkat kemampuan klien dalam melakukan aktivitas Untuk memelihara fleksibilitas sendi sesuai kemampuan. Mempertahankan posisi tulang belakang tetap rata.

Kriteria Hasil: - klien dapat ikut serta dalam program latihan - Mencari bantuan sesuai kebutuhan - Mempertahankan koordinasi dan mobilitas sesuai tingkat optimal.

alas kayu, atau kasur busa yang keras yang tidak menimbulkan lekukan saat klien tidur. mempertahankan postur tubuh yang baik dan latihan pernapasan - Latihan ekstensi batang tubuh baik posisi berdiri (bersandar pada tembok ) maupun posisi menelungkup dengan cara mengangkat ekstremitas atas dan kepala serta ekstremitas bawah secara bersamaan - Menelungkup sebanyak 3 4 kali sehari selama 15 30 menit. - Latihan pernapasan yang akan dapat meningkatkan kapasitas pernapasan monitor tanda tanda vital setiap 4 jam Pantau kulit dan membran mukosa terhadap iritasi, kemerahan atau lecet

Di lakukan untuk menegakkan postur dan menguatkan otot otot paraspinal.

lecet Perbanyak masukan cairan sampai 2500 ml/hari bila tidak ada kontra indikasi Rubah posisi klien tiap 2 jam

Kolaborasi Berikan anti inflamasi sesuai program dokter. Observasi terhadap efek samping : bisa tak nyaman pada lambung atau diare. Pemasanga TLSO

Untuk mendeteksi perubahan pada klien. Deteksi diri dari kemungkinan komplikasi imobilisasi. Cairan membantu menjaga faeces tetap lunak. Mencegah dekubitus

Obat anti inflamasi adalah suatu obat untuk mengurangi peradangan dan dapat menimbulkan efek samping. TLSO menopang tulang belakang klien saat duduk dan berdiri sehingga postur tetap terjaga