AUTORIZAO DE DBITO

Agncia: Santander
Autorizo o dbito em minha conta do carto: ( x ) Mastercard Nome do Associado Lailson dos Santos ME Nmero do Carto 5526 9324 8738 7555 Valor do Produto R$249,00 CPF (Campo Obrigatrio) 095.159.368-45 ____________________________________________________ Comprador Importante: - Anexar cpia da carteira de identidade, cpia frente e verso do carto e Ficha Cadastral Thermas Tour preenchida com os dados do comprador. - Vlido somente para compras em Reais. USO INTERNO THERMAS TOUR N da Maquineta TT Cdigo da Autorizao Autorizado Por Data da Autorizao Cdigo de Segurana 947 Nmero de Parcelas 04 ( ) VISA DDD e N telefone ( 11 ) 7712-6606 Validade do Carto De / / a / /

Valor de cada Parcela R$ 62,25

Assinatura do titular do carto (igual do carto)