GALUCOMA

GLAUCOMA
Luz Mara Coronado Mara de la Torre Nail De Len Karla Snchez

Glaucoma

Grupo de enfermedades = aumento de la excavacin del nervio ptico, perdida del campo visual y alteracion de la presin intraocular.

La presencia de un aumento del la excavacin del nervio ptico y perdida del campo visual en ausencia de hipertensin ocular se clasifica = Glaucoma de tensin normal o tensin baja.

Clasificacin
Secundario

Primario
Cuando no se logra identificar la causa del dao

Cuando se identifica la causa del dao del nervio ptico.

Disposicin anatmica
Glaucoma de ngulo abierto
Estructuras del segmento anterior (cornea, iris, cristalino y ngulo) guardan una relacin normal entre si. Permiten el flujo normal del humor acuoso a travs de la pupila hacia el ngulo, donde se encuentra la malla trabecular para su filtracin o drenaje.

Disposicin anatmica
Glaucoma de ngulo cerrado
Las estructuras del segmento anterior tienen una relacin anormal, por la alteracin anatmica que dificulta el paso del humor acuoso a travs de la pupila hacia la cmara anterior. El ngulo es demasiado estrecho para permitir el libre flujo hacia la malla trabecular. Genera resistencia del flujo y esto aumenta la presin intraocular: 60-70 mmHg.

Examen de paciente con glaucoma

Historia clnica:

Una buena historia clnica puede descartar ciertas patologas y corroborar la sospecha diagnostica.

Historia familiar: importante

Glaucoma de angulo abierto: asintomtico .

Si el paciente se presenta con dolor puede tratarse de una elevacin rpida de la presin intraocular, lo cual orienta = Glaucoma de Angulo cerrado.

Glaucoma Cerrado: dolor unilateral, permanente y agudo, se puede extender a ceja y regin periocular.

El dolor se acompaa con lagrimeo cuando existe edema corneal y ojo rojo.

Glaucoma agudo: no presenta perdida de la agudeza visual, hasta las etapas tardas.

Si refiere halos de colores se deben considerar otras formas de Glaucoma ( subagudo de glaucoma cerrado o sus formas secundarias de glaucoma).

Si hay fotofobia + ojo rojo + cefalea = proceso inflamatorio con elevasion secundaria de la presin intraocular.

Perdida visual transitoria + neovascularizacion del iris = insuficiencia vascular del sistema carotideo.

En casos de miopa se puede asociar a Glaucoma de angulo abierto

Hipermetropia= Glaucoma de angulo cerrado.

Exploracin de la conjuntiva

En los pacientes con glaucoma agudo de ngulo cerrado o con procesos inflamatorios la conjuntiva se observa hipermica e inyectada con mayor intensidad alrededor del limbo. El uso de antiglaucomatosos tpicos puede generar hiperemia conjuntival y el desarrollo de folculos. (brimonidina, apraclonidina)

Cornea
Se presenta normal en el glaucoma primario de ngulo abierto. Pero la presencia de opacidad corneal o edema leve hace considerar una elevacin sbita de la presin intraocular, la cual provoca dao del endotelio corneal

En el glaucoma congnito el dimetro corneal se puede encontrar aumentado(mayor de 12mm).

El depsitos de pigmento en la cara posterior de la cornea en forma de huso horizontal es sospecha de glaucoma por seudoexfoliacion.

Iris

Se deben de documentar los cambios de coloracin, las diferencias entre ambos ojos y la presencia de grnulos o cumulo de pigmento.

Los ndulos elevados en el iris sugieren procesos inflamatorios.

En el borde pupilar se deben buscar pequeos puntos blanquecinos o grisceos sugestivos de depsitos de material fibrilar o de seudoexfoliacion

La atrofia sectorial del iris con perdida de pigmento y adelgazamiento del mismo orienta aun cuadro crnico de ngulo cerrado.

Cristalino
Para la exploracin corroborar que la cmara anterior es amplia y que la dilatacin no corre el riesgo de cerrar el ngulo se realiza la dilatacin, posteriormente evaluar el cristalino,

que son indicativos de seudoexfoliacion

se puede encontrar acumulacin de material fibrilar en forma de discos concntricos blanquecinos en la superficie anterior,

Las opacidades del cristalino son indicadores de cataratas.

Angulo iridocorneal
Para evaluar el segmento anterior del ojo se utiliza la gonioscopia, por medio de un lente especial(Goldmann, Zeiss o Koeppe) con el ojo previamente anestesiado.

La gonioscopia permite evaluar las estructuras entre la raz del iris y la cornea perifrica= ngulo iridocorneal.

La gonioscopia permite establecer si el ngulo se encuentra abierto o cerrado.

Tambin puede evaluar la malla trabecular responsable del drenaje del humor acuoso.

Nervio ptico
Se puede realizar con oftalmoscopio directo, pero se tiene una mejor evaluacin bajo dilatacin con oftalmoscopia indirecta.

La papila representa la va de salida de las fibras nerviosas de la retina hacia el nervio ptico y tiene una parte central llamada excavacin.

Alrededor de la excavacin se encuentra el anillo neuroretiniano formado por fibras nerviosas vascularizadas, que son de color rosa o anaranjada.

Nervio ptico

En el glaucoma se pierden fibras nerviosas del anillo neurorretiniano y la coloracin cambia a plida o blanquecina.

La relacin entre la excavacin y el disco se establece mediante la comparacin entre los dimetros verticales de la excavacin y del disco ptico

. Un paciente normal debe ser de 0.3, mayor de 0.6 es sugestivo de glaucoma.

Las excavacin puede aumentar hasta ocupar 100% del disco ptico con perdida del anillo neurorretiniano o atrofia total de las fibras nerviosas y ceguera.

La asimetra mayor a de 0.2 entre los ojos es sugestivo de glaucoma.

TIPOS DE GLAUCOMA

GLAUCOMA PRIMARIO DE NGULO ABIERTO

Forma mas comn de Glaucoma

Causa: aun no identificada

Afecta 1% > 40 aos

10% > de 80 aos.

Presentaci n asintomtic a en etapas tempranas

Naturalez a crnica y progresiva sin tratamient o.

Etapas tardas
Perdida de la visn perifrica, que puede progresar a ceguera

Clnicamente
Aumento de la excavacin del nervio ptico, o una asimetra de excavacin en ambos ojos, perdida del campo visual. Presin intraocular: > 21 mmHg

Condiciones normales

Humor acuoso drena a travs de la malla trabecular en el ngulo iridiocorneal. Con el tiempo la malla trabecular sufre cambios morfolgicos inespecficos que dificultan el libre

flujo del humor acuoso.

Consecuencia

Aumento de la presin intraocular y si se mantiene a travs del tiempo daa las fibras nerviosas del nervio ptico = aumento progresivo de la excavacin y perdida del campo visual.

Etiologa

Desconocida Teoras vasculares: donde se cree que existe alteracin en el flujo sanguneo hacia el nervio ptico que provoca isquemia. Teoras estructurales: implica la morfologa de la cabeza del nervio ptico y la lamina cribosa.

Factores de riesgo
Presin intraocular elevada Historia familiar de glaucoma

Edad avanzada

Diabetes Mellitus

Miopia

Raza negra.

Diagnstico
La deteccin oportuna depende de una gran parte de la identificacin de los pacientes en riesgo, asi como la pronta referencia al oftalmologo.

Etapas tempranas asintomticas

Todo paciente > 40 aos debe tomarse la presion intraocular, al realizar una revision periodica.

En caso de tener familia con glaucoma: enviarlos con el especialista.

Glaucoma crnico de ngulo abierto asociado con oclusin de la vena central de la retina.

Tratamiento
Disminucin de la presin intraocular. Se puede reducir mediante la supresin del humor acuoso o por medio del aumento de salida o drenaje. - Se da mediante el uso de Betabloqueadores: Betaxolol y Timolol. 1 gota en el ojo afectado cada 12 horas.

Frmacos tpicos: Inhibidores de la Anhidraza carbnica Dorzolamida o Brinzolamida = disminucin de la presin intraocular.

1 gota 3 veces al da, en el ojo afectado. Cuando se usa concomitantemente con un beta bloqueador oftlmico, la dosis de solucin oftlmica es de 1 gota 2 veces al da.

Anlogos de prostanglandinas: Latanoprost, travoprost y bimatoprost ( primera eleccin en manejo de glaucoma primario).

. Se recomienda aplicar 1 gota de solucin en el fondo del saco conjuntival inferior cada 24 horas. Resulta recomendable que la administracin se realice por la noche.
Reducen la presin intraocular, aumenta la va de salida del humor acuoso 30% por va uveoecleral.

Efectos adversos locales: pigmentacin de la piel periocular y del iris, crecimiento de las pestaas, ojo rojo y prurito

Para evitar la progresin del glaucoma se puede recurrir a la aplicacin de Laser de argn en la malla trabecular o trabeculoplastia con argon.

Si falla TRABECULECTOMA Consiste en realizar una fistula o comunicacin permanente entre la cmara anterior y las capas externas del globo ocular para aumentar la salida del humor acuoso hacia el espacio subconjuntival, donde es drenado de la cmara anterior y es absorbido por lo plexos epiesclerales.

Glaucoma de ngulo cerrado

Representa de 17 al 30% de todos los casos de glaucoma. agudo o crnico

Aguda
dolor ocular intenso de inicio sbito

visin borrosa

halos de colores

lagrimeo

ojo rojo

pupila fija o hiporreflexica

cefalea y perdida del reflejo rojo de fondo

Urgencia oftalmolgica.

Se presenta en pacientes hipermtropes.

Se acumula detrs del iris Empuja a la porcion lateral o raiz del iris hacia adelante

Contacto entre la pupila y cristalino

Bloqueo pupilar

Impide humor acuoso pase acamara posterior a la anterior

Cierre angular

Exploracion fisica

Conjuntiva hiperemia generalizada Camara anterior muy estrecha o cerrada con aposicion de la cornea y el iris en la periferia Cornea pierde su transparencia y se encuentra edematosa

La presin intraocular puede elevarse por arriba de los 60mmHg.

Una presin intraocular por encima de 30mmHg oclusin de la arteria central de la retina con perdida abrupta y permanente de la visin.

Tratamiento

Betabloqueadores tpicos como: timolol Inhibidores de la anhidrasa carbonica como: acetazolamida via oral. No comprobada Agentes osmticos como: manitol 10g/kg parenteral o glicerina 10ml/kg via oral.

De forma local se aplica pilocarpina 2% : para romper el bloqueo pupilar una gota cada 5 min en un lapso de 30 min. el tratamiento definitivo es una iridectoma:

crnico

No es muy frecuente

cuadros repetidos de estrechez angular.

En ocasiones visin borrosa por las noches

halos de colores.

Pueden encontrarse presiones intraoculares normales entre los cuadros de hipertension ocular.

Tratamiento
iridectoma perifrica en el ojo y seguimiento de la presin intraocular en forma rutinaria.

Glaucoma Secundario

Sndrome de seudoexfoliacion y glaucoma formacin y deposito de material fibrilar y dispersin de pigmento en todas las estructuras del segmento anterior.

Es comn que se presente despus de la 6ta dcada de la vida. Un 20% a 30% de los pacientes con este sndrome presenta glaucoma 15% hipertensin intraocular.

clnica

Asintomtico en etapas tempranas. Etapas tardas: Transluminacion en regin peri pupilar y en iris. Borde pupilar con pequeos depsitos de material fibrilar.

Tratamiento

Reduccin de la presin intraocular via tpica La mayora no responde a tratamiento se hace Trabeculotomia

Sndrome de dispersin pigmentaria

Se caracteriza por defectos radiales de transiluminacin en la regin media y perifrica del iris por perdida del pigmento de la superficie iridiana posterior. El pigmento liberado se acumula en todas las estructuras del segmento anterior y el ngulo, incluyendo la malla trabecular.

Se asocia con elevacin de la presin intraocular y glaucoma

Mas frecuente en la tercera dcada de la vida y con antecedentes de miopa.

El pigmento se organiza y se orienta en forma vertical constituyendo un huso sobre el endotelio de la cornea.

El tratamiento debe iniciarse cuando exista presin intraocular elevada y presencia de aumento de la excavacin o asimetra con el ojo contralateral y un defecto en el campo visual. Tratamiento similar al glaucoma primario de ngulo abierto. Trabeculoplastia con laser de argn o trabeculectomia

Glaucoma uvetico y secundario al uso de esteroides

La causa mas comn del glaucoma uvetico es el asolvamiento de la malla trabecular con material y clulas inflamatorias que dificultan el drenaje del humor acuoso.

Si el proceso inflamatorio es crnico y recurrente produce dao estructural irreversible de la malla trabecular

el cuerpo ciliar recupera su funcin de secrecin normal

lo cual resulta en la elevacin de la presin intraocular

Por uso de esteroides

Se ha relacionado el aumento de la presin intraocular con el uso de esteroides en pacientes con procesos inflamatorios con el desarrollo y progresin del glaucoma e hipertensin ocular

La elevacin de la presin sucede entre la 4ta y 6ta semana despus de haber iniciado el tratamiento.

Causa cambios en la malla trabecular, y esto dificulta la salida del humor acuoso.

Glaucoma neovascular

Sucede como consecuencia tarda de enfermedades como la retinopata diabtica, oclusin de la vena central de la retina o enfermedad obstructiva carotidea.
Estas tienen en comn la isquemia con liberacin de factores vasoactivos y el subsecuente desarrollo de neovasos en el segmento anterior, ngulo y malla trabecular.

Al inicio se desarrollan neovasos finos en el reborde pupilar, que crecen para formar una malla fibrovascular que invade el ngulo.

Lo anterior puede desarrollar un cuadro agudo de glaucoma neovascular con inyeccin conjuntival, edema corneal, neovascularizacin extensa del iris y adherencias entre el iris y la cornea, que cierran el ngulo por completo.

Tratamiento orientado a la causa:

Fotocoagulacin panretiniana Betabloqueadores

inhibidores de la anhidrasa carbnica

, esteroides y cicloplejicos.

Colocar una vlvula de drenaje.

Glaucoma congnito

Raro.
Alteracin en la formacin o desarrollo del ngulo y la malla trabecular Primario o infantil

Glaucoma congnito

1/1000 nacidos vivos, ceguera entre 2-15% bilateral

Secundario

Por otras patologas oculares

Tratamiento del glaucoma congnito primario es quirrgico.

Gonioscopia incisin en la malla trabecular

Trabeculotomia se rompe la malla trabecular y el conducto de Schlemm Colocacin de una vlvula (Ahmed o Baerveldt) para drenar el humor acuoso

Frmacos en el glaucoma
Anlogos de las prostaglandinas: Tratamiento de eleccin del glaucoma primario de ngulo abierto. Se aplica una vez al da. Precio elevado.

Efectos adversos locales: pigmentacin del iris y de la piel periocular, crecimiento de pestaas, ojo rojo y prurito.

Betabloquedores: Costo bajo Aplicacin cada 12 horas.

Efectos secundarios: hiperemia, ardor y disminucin de la produccin de lagrimas, espasmo bronquial, (betaxolol), hipotensin postural y bradicardia.
Los mas usados: timolol, levobunolol y metoprolol

Agonistas alfaadrenergicos 2: Apraclonidina y brimonidina son tan efectivos como timolol, se aplica tres veces al da. 13% desarrolla alergia local.

Miticos o colinrgicos: La pilocarpina se utiliza en concentraciones de 2 al 4% en aplicaciones cada 6 horas.

Al producir miosis y constriccin del musculo ciliar causa miopa de grado variable, dolor en el rea supraciliar y congestin ocular.

El mecanismo de accin es mediante la constriccin del musculo longitudinal del cuerpo ciliar, el cual estira el espoln escleral del ngulo y a su vez abre la malla trabecular.

Epinefrinicos: La dipivalilepinefrina , dentro del ojo se convierte en epinefrina, reduce la produccin del humor acuoso en el epitelio del cuerpo ciliar. Se utiliza dos veces al da

Efectos secundarios: ardor e hiperemia conjuntival, hipertensin arterial y taquicardia.

Inhibidores de la anhidrasa carbnica: Acetazolamida en tabletas de 250mg, una , 3-4 veces al da.

Puede producir disminucin del potasio, acidosis metablica, gastritis, cristaluria, litiasis, astenia y desequilibrio hidroelectroltico.
No se deben usar por mas de 6 meses. Tpicos: dorzolamida y brinzolamida.