GHID DE MANAGEMENT AL ASTMULUI INTRODUCERE Populaia int acoperit de acest ghid este reprezentat de aduli (> 18 ani) i adolesceni

(12 - 18 ani). Dei multe dintre recomandri sunt probabil valide i pentru copiii cu vrste ntre 5 i 12 ani, clinicienii nu trebuie s foloseasc acest ghid pentru managementul astmului la aceast grup de vrst. Declaraie de intenie Acest ghid nu este menit a fi un standard de practic. Respectarea recomandrilor coninute n acest ghid nu asigur un rezultat favorabil n toate cazurile. Nu trebuie considerat c aceste recomandri includ toate interveniile potrivite sau exclud pe toate cele nepotrivite pentru situaia n cauz. Decizia asupra interveniilor aplicate pacientului sunt n final rezultatul judecii medicului curant, incluznd i valorile i preferinele pacientului. Cu toate acestea, luarea unei atitudini semnificativ diferite de cele recomandate n ghid trebuie justificate n documente medicale. DIAGNOSTICUL I MONITORIZAREA ASTMULUI DIAGNOSTICUL DE ASTM Diagnosticul de astm se bazeaz pe recunoaterea simptomelor i semnelor clinice sugestive i pe excluderea altor posibile patologii care s explice simptomele. Obstrucia bronic reversibil dup bronhodilatator i variabil n timp, evaluat prin msurarea funciei respiratorii, confirm diagnosticul. Un algoritm de diagnostic al astmului este prezentat n paginile urmtoare. Simptome sugestive de astm - dispnee - tuse - wheezing (respiraie uiertoare) - senzaia de constricie toracic Diagnosticul de astm trebuie luat n considerare la orice pacient care prezint cel puin unul din simptomele sugestive de astm, indiferent de vrst. Simptomele astmatice sunt nespecifice, fiind prezente i n alte afeciuni (vezi diagnostic diferenial). Wheezing-ul i dispneea nocturn au o valoare predictiv mai mare pentru diagnostic; combinaia mai multor simptome crete valoarea predictiv. Simptomele astmatice pot avea caracteristici care cresc, de asemenea, probabilitatea diagnosticului: - variabilitatea (n cursul aceleiai zile sau de la o zi la alta sau de la un sezon la altul) i/sau intermitena (fr simptome ntre manifestri) - agravarea nocturn sau dimineaa devreme - apariia dup factori declanatori specifici (alergene, antiinflamatorii nesteroidiene) sau nespecifici (fum, mirosuri puternice, aer rece, efort fizic, beta-blocante sistemice sau oculare) - ameliorarea sau dispariia dup tratament antiastmatic.

Prezentarea clinic a astmului este foarte variabil interindividual i chiar la acelai individ n timp, din punct de vedere al aspectului i severitii simptomelor; pot aprea i forme clinice particulare relativ atipice: - tuse izolat (astmul tusiv) - dispnee relativ continu, accentuat la efort sau n alte circumstane. Examenul fizic pulmonar poate releva semne de obstrucie +/- hiperinflaie: - raluri sibilante difuze bilateral - expir prelungit - diminuarea difuz a murmurului vezicular Examenul fizic este puin sensibil n identificarea obstruciei bronice difuze din astm, fiind relativ frecvent normal chiar la pacieni simptomatici i cu obstrucie confirmat spirometric. Un examen fizic pulmonar normal nu exclude diagnosticul de astm. Prezena anumitor factori modific probabilitatea de astm la un pacient cu simptome de astm. Evaluarea acestor factori permite estimarea probabilitii de astm care este util mai ales la pacienii la care evaluarea iniial (evaluarea clinic + spirometrie/peakflowmetrie cu test bronhodilatator) nu a permis confirmarea diagnosticului de astm. Factori care cresc probabilitatea de astm: - asocierea mai multor simptome de astm - anumite caracteristici ale simptomelor prezente: - variabile ca intensitate n timp (chiar intermitente cu perioade asimptomatice) - se agraveaz n timpul nopii sau dimineaa devreme - apar dup efort, expunere la alergene, medicamente (antiinflamatoare nesteroidiene, betablocante) - se amelioreaz sau dispar dup medicaie antiastmatic - antecedente personale de boli atopice (dermatit atopic, rinit alergic) - antecedente heredocolaterale de boli atopice (astm, rinit alergic, dermatit atopic) - raluri sibilante i/sau expir prelungit bilateral difuz la auscultaia toracic - VEMS sau PEF sczut fr o alt explicaie - eozinofilie periferic fr o alt explicaie Factori care scad probabilitatea de astm - debutul simptomelor dup 40 de ani - simptomele apar doar n context infecios (la adult) - tuse cronic productiv n absena altor simptome astmatice - istoric vechi de fumtor nainte de debutul simptomelor - examen pulmonar normal repetat la un pacient simptomatic n momentul examinrii - PEF sau spirometrie normale la un pacient simptomatic n momentul determinrii - boli cardiace asociate La orice pacient cu simptome de astm trebuie evaluai factorii ce cresc sau scad probabilitatea diagnosticului de astm. Confirmarea diagnosticului de astm Istoricul i semnele clinice sunt baza diagnosticului n astm, dar evaluarea simptomelor ca dispneea i wheezingul este adesea dificil. Msurarea funciei pulmonare, cu evidenierea obstruciei bronice variabile n timp i dup administrarea de substane bronhodilatatoare confirm diagnosticul de astm. Spirometria Spirometria este o investigaie rapid, sigur i relativ ieftin. Parametrii eseniali care sunt msurai prin spirometrie n cursul unei manevre expiratorii forate sunt Volumul Expirator Maxim n prima Secund a 2

expiraiei forate (VEMS) i Capacitatea Vital Forat (CVF) precum i raportul lor (VEMS/CVF). Spirometria trebuie s respecte criterii de validitate i reproductibilitate pentru a putea fi considerat o surs corect de informaie. Spirometria trebuie efectuat de personal antrenat; n caz de dubiu asupra validitii ei se recomand repetarea ntr-un laborator specializat. Obstrucia bronic este definit prin scderea raportului VEMS/CVF sub limita inferioar a normalului. Scderea sub 0,7 este considerat definitorie pentru obstrucia bronic, dei poate subestima obstrucia la pacieni mai tineri. Severitatea obstruciei este determinat de valoarea VEMS exprimat procentual din valoarea prezis. Severitatea obstruciei se asociaz cu riscul de exacerbri i cu riscul de a dezvolta obstrucie fix n timp. Percepia de ctre pacieni a obstruciei fluxului aerian este foarte variabil, aa nct spirometria relev uneori obstrucie mai sever dect cea estimat n urma istoricului sau a examenului fizic. Spirometria este metoda recomandat pentru identificarea obstruciei bronice i msurarea severitii sale. Existena unor parametri spirometrici normali la un pacient FR simptome n momentul efecturii manevrei nu exclude astmul. Existena unor parametri spirometrici normali la un pacient CU simptome n momentul efecturii manevrei scade probabilitatea de astm i impune efectuarea de investigaii pentru alte boli. Reversibilitatea obstruciei dup administrarea unui bronhodilatator sau a unui corticosteroid este caracteristic astmului. Rspunsul bronhodilatator este considerat semnificativ de ctre consensurile internaionale atunci cnd valoarea VEMS crete cu > 200 ml i cu > 12% fa de valoarea iniial, pre-bronhodilatator dup 15 - 30 minute de la administrarea a 400 micrograme de salbutamol inhalator. Un grad de reversibilitate exist ns i n alte boli pulmonare nsoite de obstrucie bronic. O cretere a VEMS cu 400 ml dup bronhodilatator este mult mai sugestiv pentru astm; creteri mai mici sunt mai puin discriminatorii fa de alte boli. Efectuai un test de reversibilitate la bronhodilatator la toi pacienii cu suspiciune de astm i obstrucie bronic confirmat spirometric, cu msurarea VEMS nainte i dup administrarea bronhodilatatorului. Administrai bronhodilatatorul folosind un dispozitiv pMDI cu camer de inhalare pentru o depunere pulmonar ct mai eficient. Considerai o cretere a VEMS cu > 400 ml la 15 - 30 de minute dup administrarea a 400 micrograme de salbutamol inhalator ca i confirmare a astmului. Uneori reversibilitatea dup administrarea de bronhodilatator este absent sau mic. n aceast situaie atitudinea va fi dictat de probabilitatea diagnosticului de astm. n cazul n care probabilitatea de astm este mic se vor face investigaii pentru diagnostice alternative. n cazul n care probabilitatea de astm este mare se poate administra un tratament de prob cu corticosteroid inhalator (budesonid 200 micrograme x 2/zi sau echivalent timp de 6 - 8 sptmni) sau, n obstrucia sever n care exist un grad de rezisten la corticosteroizii inhalatori [14], cu corticoid oral (prednison 30 mg/zi timp de 7 - 14 zile). Similar cu reversibilitatea dup bronhodilatator, creterea VEMS cu > 400 ml fa de valoarea iniial este intens sugestiv de astm. Efectuai un test terapeutic cu corticosteroid inhalator sau oral la pacienii cu suspiciune de astm i obstrucie bronic confirmat spirometric, fr reversibilitate semnificativ dup bronhodilatator. Se va msura VEMS nainte i dup testul terapeutic cu corticosteroid. Considerai o cretere a VEMS cu > 400 ml dup administrarea unui test terapeutic cu corticosteroid inhalator sau oral ca i confirmare a astmului.

Msurarea debitului expirator de vrf (PEF peak expiratory flow sau debitul expirator de vrf) Determinarea PEF cu ajutorul peakflowmetrului este o metod simpl i ieftin de msurare a funciei pulmonare. Determinarea PEF este mult mai dependent de efort i de cooperarea pacientului dect determinarea VEMS (fiind astfel mai supus erorilor). n acelai timp determinarea PEF nu confirm existena obstruciei ci doar o reducere a funciei pulmonare (care poate fi prezent i n cazul unei restricii). Folosii determinarea PEF pentru identificarea obstruciei din astm i a unui rspuns la bronhodilatator sau corticosteroid DOAR cnd este imposibil efectuarea spirometriei. Determinarea PEF presupune un expir forat dup un inspir complet. Se fac trei determinri succesive i se nregistreaz valoarea cea mai mare. Valoarea rezultat se raporteaz la valoarea personal cea mai bun (valoarea PEF determinat ntr-un moment de absen sau de control al bolii astmatice) sau la valoarea prezis. O valoare sczut la un pacient cu simptome sugestive de astm sugereaz prezena obstruciei bronice. Determinarea PEF nainte i dup administrarea unui bronhodilatator sau corticosteroid pentru punerea n eviden a reversibilitii obstruciei se face similar cu determinarea VEMS prin spirometrie. Creterea PEF (peak expiratory flow = debit expirator de vrf) cu peste 60 L/min i peste 20% din valoarea iniial la 15 minute dup administrarea a 200 - 400 micrograme salbutamol inhalator confirm diagnosticul de astm. Considerai o cretere a PEF cu > 60 L/min dup administrarea unui bronhodilatator sau a unui corticosteroid (similar cu creterea VEMS) ca i confirmare de astm.

Diagnosticul de Astm __________________________________ | Simptome de astm (dispnee, tuse, | | wheezing, constricie toracic) | |__________________________________| | ____________v___________ * Nu folosii PEF dect | Evaluare clinic | n lipsa spirometriei | (probabilitate de astm)| |________________________| | v / \ / \ / \ / \ / \ / \ ____/ Spirometrie \____ | \ (PEF*) / | | \ / | | \ / | | \ / | | \ / | | \ / | | \ / | _____v__________ _________v______ | VEMS/CVF < 0,7 | | VEMS/CVF > 0,7 | | sau PEF sczut | | sau PEF normal | |________________| |________________| | | | | | ___v_________________ v | Probabilitate astm? | / \ |_____________________| / \ || / \ || / \ ________||________ _____________/ Beta_2 -\ | | | \ agonist / | | | \ / | | | \ / | | | \ / | | | \ / | | | | | | _______|________ ______|_________ | | | ^VEMS > 400 mL | | ^VEMS < 400 mL | ________v_________ ______v______ | sau ^PEF > 60 L| | sau ^PEF < 60 L| | Mare/Intermediar| | Mic (mai | |________________| |________________| | (mai degrab astm| | degrab alte| | | | sau diagnostic | | boli) | | | | incert) | | | | | |__________________| |_____________| ___v___ ________v____________ | | | ASTM | | Probabilitate astm? | | | |_______| |_____________________| | | _________||_______ | | | | | | __________v________ _______v____ | | | Mare/Intermediar| | Mic (mai | | | | (mai degrab astm| | degrab alte| | ____________v_________ | sau diagnostic | | boli) | | |Investigaii/tratament| | incert) | | |----------|---->|pentru alt boal | |__________________| |_____________| | |______________________| | | | v | | /\ | | / \ | | / \ | | / \ | ____________v_________ / \ | | Rspuns la tratament | __ / Steroid \____ | |______________________| | \ inhalator/ | | / | | \ / | | / | | \ / | | / | | \ / | | / |

| \ / | | \/ | ___|____________ ___|____________ | ^VEMS > 400 mL | | ^VEMS < 400 mL | | sau ^PEF > 60 L| | sau ^PEF < 60 L| |________________| |________________| | | | | __v___ __________v________ | | | Aderena/tehnica | | ASTM | | inhalatorie | | | | Alte investigaii/| |______| | trimitere | |___________________|

| / | | / | | __/__ __|__ | | NU | | DA | | |_____| |_____| | / | | / | | / | ________v___v____ ________v________ |Alte investigaii| | Continu | |Trimitere | | tratament | |specialist astm | | | |_________________| |_________________|

Figura 1 - Algoritmul diagnosticului de astm Alte teste Deseori pacienii cu suspiciune de astm au spirometrie i/sau determinare PEF normale n momentul examenului iniial. n aceast situaie atitudinea depinde de probabilitatea diagnosticului de astm estimat n funcie de factorii descrii mai sus. La un pacient cu suspiciune de astm i valoare PEF normal, este indicat efectuarea unei spirometrii; cnd aceasta este imposibil acionai ca mai jos. La un pacient cu probabilitate mic de astm la care spirometria/valoarea PEF este normal, efectuai investigaii suplimentare pentru diagnostice alternative La un pacient cu probabilitate mare de astm la care spirometria/valoarea PEF este normal, efectuai investigaii suplimentare pentru a confirma astmul, sau, n lips, un test terapeutic cu corticosteroid inhalator. Monitorizarea PEF la domiciliu Const din determinarea PEF cu ajutorul unui peakflowmetru de minim 2 ori pe zi timp de minim 2 sptmni la domiciliul pacientului. Variabilitatea PEF (ca expresie a variabilitii obstruciei bronice caracteristic astmului) poate fi calculat dup formula (PEF_maxim - PEF_minim)/PEF_maxim. Prezena unei variabiliti de > 20% minim 3 zile pe sptmn timp de dou sptmni este sugestiv pentru diagnosticul de astm. Sensibilitatea acestei metode n diagnosticul astmului este ns mic, iar specificitatea este medie, ntruct variabilitatea PEF poate fi prezent i n alte boli similare cu astmul. La pacienii cu simptome de astm i spirometrie normal i/sau valoare normal a PEF la examinarea iniial se recomanda monitorizarea PEF la domiciliu ptr confirmarea astmului Dei variabilitatea semnificativ a PEF sugereaz astmul, acest rezultat trebuie interpretat cu precauie n context clinic. Msurarea hiperreactivitii bronice Hiperreactivitatea broniilor (HRB) la diveri stimuli reprezint o caracteristic esenial a astmului. Metoda cea mai folosit pentru msurarea HRB const n msurarea modificrii VEMS dup administrarea pe cale inhalatorie de metacolin sau histamin n concentraii crescnde, iar rezultatul este exprimat drept concentraia (sau doza) de metacolin care determin scderea VEMS cu 20% fa de valoarea iniial - PC_20 (sau PD_20) [19]. Aceast metod este laborioas, scump i ndelungat. Provocarea bronic cu metacolin cu o valoare prag de 8 mg/ml are o performan bun pentru diagnosticul astmului la pacieni cu suspiciune de astm i spirometrie (aproape) normal, superioar altor metode 6

diagnostice (variabilitatea PEF, testul bronhodilatator); specificitatea este mai slab pentru pacienii cu suspiciune de astm i obstrucie bronic patent. n populaia general specificitatea testului este mai mic HRB fiind prezent i la fumtori, n rinita alergic, BPOC, fibroza chistic, broniectazii, insuficiena cardiac, sarcoi-doz, sau chiar la persoane asimptomatice respirator. Ca urmare un test negativ practic exclude astmul n timp ce un test pozitiv n context clinic sugestiv permite confirmarea astmului. Alte metode folosite pentru msurarea HRB sunt provocrile bronice indirecte la efort sau manitol. Un rezultat pozitiv (scderea VEMS cu > 15% fa de valoarea iniial) este specific pentru astm, dar metoda este mult mai puin sensibil dect provocarea bronic cu metacolin. La pacienii cu simptome de astm i spirometrie normal i/sau valoare normal a PEF la examinarea iniial se recomand n primul rnd efectuarea unui test de provocare bronic atunci cnd este posibil Testele de provocare bronic se efectueaz doar n servicii specializate Interpretai o valoare a PC_20 > 8 mg/ml ca o infirmare a diagnosticului de astm Interpretai o valoare a PC_20 < 8 mg/ml n context clinic sugestiv ca o confirmare a diagnosticului de astm Interpretai un test de provocare pozitiv la efort sau manitol ca o confirmare a diagnosticului de astm Msurarea inflamaiei bronice Inflamaia bronic poate fi evaluat non-invaziv prin analiza sputei induse cu soluie salin hiperton (investigaie accesibil doar n centre specializate) sau prin msurarea concentraiei oxidului nitric n aerul expirat (FE_NO), acum posibil cu dispozitive portabile Un numr crescut de eozinofile n sputa indus (> 2%) sau o FE_NO crescut n aerul expirat (> 25 ppb la 50 ml/sec) se ntlnesc la trei sferturi dintre pacienii cu astm, dar i la o treime din pacienii cu BPOC sau tuse cronic. Studii recente au asociat mai degrab inflamaia bronic eozinofilic cu rspunsul la corticosteroizi dect cu fenotipul astmatic. Msurarea inflamaiei bronice nu este indicat n practica medical curent pentru diagnosticul astmului. Alte teste care pot contribui la diagnosticul astmului Radiografia toracic este recomandat la pacienii cu prezentare atipic sau cu simptome sau semne asociate necaracteristice pentru astm Determinarea numrului de eozinofile din snge poate fi util la unii pacieni. Explorarea funcional respiratorie complet (difuziune alveolo-capilar, volume pulmo-nare, schimburi gazoase) poate fi util n cazuri selecionate pentru diagnostic diferenial. Investigaia alergologic n astm (mai multe detalii n anex) Prezena antecedentelor familiale sau personale de boli atopice (astm, rinit alergic, dermatit atopic) crete probabilitatea ca un pacient cu simptome respiratorii s aib astm.Din acest motiv ele trebuie relevate n cursul anamnezei (factori ce cresc probabilitatea de astm). Expunerea pacientului cu astm la aero-alergene la care este sensibilizat induce simptome de astm i precipit exacerbrile astmatice, i chiar astm fatal. Evaluarea statusului alergic pentru identificarea unei sensibilizri la aeroalergene cu relevan clinic la un pacient cu astm este util pentru stabilirea unor msuri profilactice (reducerea expunerii la aeroalergenul incriminat) i eventual pentru imunoterapie cu extracte alergenice standardizate (vezi seciunea urmtoare), avnd ca obiectiv reducerea simptomelor astmatice i a exacerbrilor astmatice i ameliorarea controlului astmului. Rolul sensibilizrii la aeroalergene n astm scade cu vrsta. 7

Evaluarea alergologic pentru sensibilizarea la aeroalergene este indicat la pacienii cu astm persistent, mai ales la adolesceni i aduli tineri. Etapele identificrii unei sensibilizri la aeroalergene cu relevan clinic: - identificarea expunerii la aeroalergene printr-o anamnez alergologic sistematic - evaluarea sensibilizrii pacientului la aeroalergenele la care este expus (prin testare cutanat cu extracte alergenice sau prin determinarea IgE alergen-specifice) - evaluarea semnificaiei clinice a unor teste pozitive n contextul istoricului medical. Anamneza este insuficient pentru certificarea sensibilizrii la un alergen, cel puin pentru aeroalergenele de interior. n acelai timp sensibilizarea la un alergen (confirmat prin teste cu-tanate sau prin teste in vitro) este nesemnificativ n absena unui istoric medical care s confir-me expunerea la alergenul respectiv i relaia simptomelor pacientului cu aceast expunere. Testarea cutanat cu extracte alergenice este investigaia de prim linie n diagnosticul sensibilizrii IgE mediate la un alergen inhalator ntruct fa de testarea in vitro este mai ieftin, are sensibilitate similar, rezultatele sunt rapid disponibile i sunt vizibile pentru pacient ceea ce poate crete compliana pentru msurile profilactice. Metoda testrii prick pe faa anterioar a antebraului este cea mai folosit. Metoda testrii prin intradermoreacie este rareori folosit. Provocarea bronic specific cu alergen este folosit n mod excepional datorit riscului mare de astm amenintor de via. Determinarea IgE alergen-specifice din ser este o alternativ mai scump la testarea cutanat prick, cu sensibilitate similar, fr risc de reacii sistemice i care poate fi efectuat i la pacieni la care este contraindicat testarea cutanat. Pentru evaluarea sensibilizrii la aeroalergene la pacienii cu astm este indicat n primul rnd testarea cutanat cu extracte alergenice prin metoda prick Testarea cutanat cu extracte alergenice se va efectua doar de ctre un medic specialist alergolog, numai cu extracte alergenice standardizate i n condiii de control optim clinico-funcional al astmului. Determinarea IgE alergen-specifice din ser este indicat pentru evaluarea sensibilizrii la aeroalergene la pacieni cu astm doar n cazurile n care testarea cutanat prin metoda prick este indisponibil, cu un rezultat neconcludent sau contraindicat. Diagnosticul diferenial al astmului se face cu: _____________________________________________________________ | Boli cu obstrucie bronic | Boli fr obstrucie bronic | |_____________________________|_______________________________| | BPOC | Tuse cronic de alt cauz | | Broniectazii* | Sindromul de hiperventilaie | | Corp strin aspirat* | Disfuncia de corzi vocale | | Broniolit obliterant | Rinita cronic | | Stenoze de ci aeriene mari | Refluxul gastroesofagian | | Cancer pulmonar* | Insuficiena cardiac | | Sarcoidoz* | Fibroza pulmonar | | *posibil fr obstrucie | Tromboembolismul pulmonar | | bronic la spirometrie | | |_____________________________|_______________________________| 8

Este indicat trimiterea la specialist a pacientului cu suspiciune de astm dac prezint unul sau mai multe din urmtoarele criterii (BTS, GINA): - diagnostic incert (simptome, semne atipice) - elemente neateptate la examenul fizic: hipocratism digital, raluri crepitante, cianoz - dispnee continu sau fr wheezing - raluri sibilante unilateral - stridor - durere toracic persistent - scdere ponderal - tuse sau expectoraie persistente - pneumonie non-rezolutiv - suspiciunea implicrii unor factori profesionali/de mediu. MONITORIZAREA ASTMULUI Parametri de monitorizare Monitorizarea astmului presupune evaluarea urmtorilor parametri: - Simptome: diurne, nocturne, limitarea activitilor, calitatea vieii; pot fi evaluate prin chestionare specifice care sunt disponibile i n limba romn (Asthma Control Test, www.asthmacontroltest.com. Asthma Control Questionnaire, www.qoltech.ac.uk/acq.html) - Msurarea funciei pulmonare: de preferat prin spirometrie, dar posibil i prin peakflowmetrie; este util mai ales pentru pacienii care subevalueaz simptomele astmatice i pentru identificarea unui declin al funciei pulmonare - Frecvena exacerbrilor, curelor de corticosteroid oral, vizitelor la unitatea de primiri urgene (UPU) i spitalizrilor pentru astm - Absene de la serviciu sau de la coal din cauza astmului - Identificarea factorilor declanatori: specifici sau non-specifici - Identificarea comorbiditilor ce pot mpiedica obinerea controlului bolii - Verificarea modului de folosire a medicaiei i a complianei la tratament - Integrarea rezultatelor consulturilor de specialitate pneumologic, alergologic i eventual ORL i gastroenterologic. Evaluarea nivelului de control al bolii Obiectivul principal al managementului astmului este obinerea i meninerea controlului bolii. Nu exist dovezi asupra celui mai bun parametru de monitorizare a bolii astmatice. Intensitatea simptomelor, gradul de alterare al funciei pulmonare, consumul de beta_2-agonist la nevoie i frecvena exacerbrilor nu coreleaz bine ntre ele, ceea ce a condus la includerea tuturor acestor caracteristici n msuri compozite de control al bolii astmatice care sunt recomandate de experi pentru monitorizarea astmului. Se recomand clasificarea astmului ca fiind controlat, parial controlat sau necontrolat conform criteriilor din tabelul de mai jos. Se recomand precizarea treptei terapeutice pe care se face evaluarea controlului astmului Exemple de ncadrare: - astm controlat treapta 3 (criterii de astm controlat la un pacient tratat cu asociere de CSI n doz mic i BADLA) 9

- astm parial controlat treapta 2 (criterii de astm parial controlat la un pacient tratat cu CSI n doz mic) Nivelul de control al astmului (GINA) _________________________________________________________________________ _____
| | Controlat | Parial controlat | Necontrolat | |______________________|___________________|___________________|_______________| | Simptome diurne | < 2 ocazii/spt. | > 2 ocazii/spt. | Trei sau mai | |______________________|___________________|___________________| multe | | Limitarea activitii| Absent | Prezent | caracteristici| |______________________|___________________|___________________| de astm | | Simptome nocturne | Absente | Prezente | parial | |______________________|___________________|___________________| controlat | | Consum de beta_2| < 2 ocazii/spt. | > 2 ocazii/spt. | prezente | | agonist la nevoie | | | n orice | |______________________|___________________|___________________| sptmn | | Funcia pulmonar | Normal | < 80% din valoarea| | | (PEF sau VEMS) | | cea mai bun | | | | | (sau prezis) | | |______________________|___________________|___________________|_______________| | Exacerbri | Absente | minim una n | Una n fiecare| | | | ultimul an* | sptmn** |

* o exacerbare sau mai multe n ultimul an include automat pacientul n categoria parial controlat, indiferent de alte caracteristici, i oblig la reconsiderarea tratamentului ** o sptmn cu exacerbare este prin definiie o sptmn necontrolat Identificarea cauzelor de control inadecvat al bolii Primul pas la pacienii parial controlai sau necontrolai, nainte de trecerea ntr-o treapt terapeutic superioar, const n evaluarea tuturor cauzelor posibile ale lipsei controlului: - expunerea persistent la factori declanatori, mai ales specifici (alergene, sensibilizani ocupaionali, AINS) - non-complian la tratamentul prescris - tehnic inhalatorie defectuoas - comorbiditi necontrolate/netratate: rinosinuzit persistent, polipoz nazal, reflux gastroesofagian, obezitate, apnee n somn, tulburri psihice etc. - diagnostic eronat (trebuie permanent reconsiderat diagnosticul de astm la un pacient care nu rspunde la tratament corect administrat). La pacienii cu astm parial controlat sau necontrolat se recomand evaluarea tuturor cauzelor posibile ale lipsei controlului. Ritmul de monitorizare a astmului: Monitorizarea astmului la intervale regulate amelioreaz controlul bolii prin comparaie cu monitorizarea la intervale neregulate sau ntmpltoare, mai ales dac se nsoete de folosirea unui plan scris de aciune. Instruirea medicilor de familie n managementul astmului determin un control mai bun al bolii la pacienii lor. Monitorizarea astmului prin telefon ar putea fi la fel de eficient ca i monitorizarea fa n fa, dar ultima este probabil mai eficient pentru astmul necontrolat sau tehnic inhalatorie defectuoas. 10

Pacienii cu astm trebuie monitorizai la intervale regulate de un medic instruit n managementul astmului; vizita trebuie s conin un plan scris de aciune pentru astm. Ritmul de monitorizare este variabil n funcie de severitatea bolii: minim o dat pe an, n mod obinuit o dat la trei luni, mai des pentru pacienii cu astm dificil de controlat. Spirometria este indicat cel puin anual pentru identificarea pacienilor cu declin al funciei pulmonare Alte mijloace: - Monitorizarea PEF pe termen lung nu aduce avantaje n plus fa de monitorizarea simptomelor n strategia de management a astmului moderat-sever la aduli vrstnici, i nu exist dovezi evidente nici pentru alte grupe de vrst. Ea se poate dovedi util ns la pacienii cu astm sever, cu exacerbri amenintoare de via, sau la care percepia simptomelor e slab. Monitorizarea PEF pe termen lung nu este recomandat de rutin, dar ar putea fi util la anumite categorii de pacieni Strategiile de management al astmului avnd drept obiectiv controlul inflamaiei bronice eozinofilice sau al hiperreactivitii bronice au rezultat ntr-o scdere a frecvenei i severitii exacerbrilor astmatice prin comparaie cu strategia bazat pe controlul simptomelor; beneficiile au fost evidente mai ales la pacienii cu astm sever. n acelai timp aceste metode sunt puin disponibile, scumpe i consumatoare de timp. Msurarea inflamaiei bronice i a hiperreactivitii bronice nu este indicat de rutin n monitorizarea astmului. Msurarea inflamaiei bronice i/sau a hiperreactivitii bronice ar putea fi indicat n cazuri selecionate de astm sever refractar. Este indicat trimiterea la specialist a pacientului cu astm pentru monitorizare n urmtoarele situaii: - anual orice pacient cu astm pentru spirometrie - evaluarea implicrii bolilor asociate n lipsa de control a astmului - astm care nu este controlat n treapta terapeutic 3 sau mai mare (pentru evaluare i stabilirea regimului terapeutic) - astmul controlat n treapta terapeutic 4 sau 5 (evaluare periodic la 3 luni) - antecedente de exacerbri frecvente i/sau amenintoare de via sau aproape fatale. MANAGEMENTUL NON-FARMACOLOGIC AL ASTMULUI Abordarea problemei factorilor declanatori cu pacientul i familia sa este important nu numai pentru recomandarea msurilor eficiente, ct i pentru obinerea unei aderene ct mai bune la tratam. farmacologic. Prevenirea primar a astmului const din intervenii aplicate nainte de apariia astmului pentru reducerea incidenei bolii. Prevenirea simptomelor i exacerbrilor astmului const din intervenii aplicate dup apariia astmului pentru ameliorarea controlului bolii. Prevenirea apariiei astmului n scopul prevenirii apariiei astmului, aceste msuri se adreseaz populaiei generale sau unor subpopulaii cu risc crescut de a dezvolta astm. 11

Fumatul matern n timpul sarcinii se asociaz cu un risc crescut de wheezing n primii ani de via i de astm la vrsta colar. n acelai timp fumatul parental n primii ani de via se asociaz cu un risc crescut de astm la vrsta colar i cu o evoluie mai sever a astmului la aceti copii. Medicul trebuie s informeze femeile gravide i prinii copiilor mici asupra efectelor multiple ale fumatului asupra copiilor, printre care riscul crescut de wheezing recurent n prima copilrie i astm persistent la vrsta colar (i implicit ulterior la adult) Medicul trebuie s ofere sfatul minimal pentru oprirea fumatului tuturor femeilor gravide i prinilor de copii mici care fumeaz Alptarea la sn exclusiv n primele luni e asociat cu o rat sczut de apariie a wheezingului i astmului n copilrie, mai ales la copii cu prini atopici. Acest efect nu a fost observat ns n alte studii. Medicul trebuie s ncurajeze alptarea la sn n primele luni de via ca msur protectiv n apariia wheezingului i astmului la copil Evitarea alergenelor alimentare n timpul sarcinii i alptrii nu previne apariia astmului la copil dar ar putea afecta nutriia matern i chiar fetal. Nu este recomandat evitarea alergenelor alimentare n perioada sarcinii i alptrii ca strategie de prevenie a astmului. Imunizrile din prima copilrie (bacili Calmette-Guerin, pertussis, polio etc.) nu cresc riscul de alergie sau astm; ele ns pot avea un efect protectiv mic mpotriva astmului. Imunizrile din copilrie trebuie efectuate conform Programului Naional de Imunizare indiferent de riscul de astm al copilului. Imunoterapia cu extracte alergenice la indivizi cu sensibilizare la un singur alergen previne apariia unei noi sensibilizri iar imunoterapia cu alergene polenice la copii cu rinit alergic se nsoete de o inciden mai mic a astmului pe durata a 5 ani. Sunt ns necesare studii suplimentare pentru a putea formula recomandri asupra rolului imunoterapiei cu extracte alergenice n profilaxia primar a astmului. PREVENIREA SIMPTOMELOR I EXACERBRILOR ASTMULUI Simptomele i exacerbrile astmatice sunt declanate de prezena unor factori denumii fac-tori declanatori, cum ar fi virusurile, alergenele, poluanii, unele medicamente etc. Reducerea expunerii la aceti factori declanatori poate ameliora simptomele astmului i preveni apariia exacerbrilor. Interveniile menite pentru reducerea expunerii pot fi insuficient dovedite ca efi-ciente i uneori foarte mpovrtoare pentru pacient i familia lui cu att mai mult cu ct muli astmatici reacioneaz la mai muli factori declanatori. Din acest motiv sunt necesare: - identificare ct mai precis a legturii dintre factorul declanator i apariia simptomelor /exacerbrilor astmatice nainte de recomandarea metodelor de reducere a expunerii - tratament farmacologic sistematic pentru obinerea i meninerea controlului astmului, care reduce implicit sensibilitatea pacienilor la expunerea la aceti factori PROFILAXIA EXPUNERII LA AEROALERGENE Expunerea la variate aeroalergene poate declana simptome sau exacerbri astmatice la astmaticii sensibilizai. Msurile de reducere a concentraiei de aeroalergene din mediul ambiant sunt deseori recomandate acestor pacieni i integrate planului general de management al astmului, dei dovezile privind rolul unui climat cu coninut minim n aeroalergene n ameliorarea simptomelor astmaticilor alergici sunt controversate. Acarienii din praful de cas Mutarea ntr-un mediu hipoalergenic la altitudine se nsoete n studii necontrolate de ameliorarea astmului. 12

Folosirea huselor impermeabile ar putea s se nsoeasc de reducerea tratamentului antiastmatic necesar i de ameliorarea funciei pulmonare. Metodele fizice i chimice folosite pentru reducerea expunerii la acarienii din praful de cas sunt eficiente n reducerea concentraiei alergenice dar nu se nsoesc de ameliorarea astmului ntr-o meta-analiz recent; o explicaie ar putea fi reducerea insuficient a concentraiei alergenice dar i heterogenitatea studiilor analizate. n concluzie pe baza dovezilor existente nu este evident eficiena metodelor de reducere a acarienilor fiind necesare studii mai mari i care combin mai multe metode aplicate concomitent; cu toate acestea muli pacieni astmatici i familiile lor sunt foarte dornici s ncerce aceste metode. Pacienii cu sensibilizare relevant clinic la acarienii din praful de cas i care doresc s ncerce metode de reducere a expunerii la alergen, pot lua n considerare urmtoarele: - Utilizarea huselor impermeabile la acarieni pentru saltele, perne, pilot - Splarea lenjeriei de pat sptmnal la 55 - 60 grade C - Reducerea umiditii mediului interior sub 60% (ideal 30 - 50%) - ndeprtarea covoarelor - ndeprtarea obiectelor ce acumuleaz praful - ndeprtarea jucriilor de plu - Folosirea aspiratoarelor cu filtre HEPA i saci de praf cu filtru dublu Alte alergene Expunerea la fungi a fost asociat cu apariia exacerbrilor astmatice, spitalizri pentru astm i deces prin astm, dar nu s-au efectuat studii controlate privind eficiena reducerii expunerii la fungi n ameliorarea controlului astmului. Pacienii cu sensibilizare relevant clinic la fungi i care doresc s ncerce metode de reducere a expunerii la alergen, pot lua n considerare urmtoarele: - ndeprtarea sau curarea obiectelor acoperite de mucegai - curarea pereilor - reducerea umiditii sub 50% Alergenele perilor de animale sunt inductori puternici ai simptomelor i exacerbrilor astma-tice, dar efectul ndeprtrii animalului din cas este incert, probabil i din cauz c aceste aler-gene sunt ubicuitare i pot fi evideniate inclusiv n medii fr animale (coli, transport public). Pacienii cu sensibilizare relevant clinic la peri de animale i care doresc s ncerce metode de reducere a expunerii la alergen, pot lua n considerare urmtoarele: - ndeprtarea animalului din cas - dup ndeprtarea animalului din cas folosirea aspiratoarelor cu filtre HEPA i saci de praf cu filtru dublu Reducerea expunerii la aeroalergenele din mediul exterior (polenuri, fungi) este i mai dificil de realizat. Pacienii cu sensibilizare relevant clinic la aeroalergene de exterior i care doresc s ncerce metode de reducere a expunerii la alergen, pot lua n considerare urmtoarele: - meninerea uilor i ferestrelor nchise n zilele cu concentraie mare a aeroalergenelor - folosirea aerului condiionat EVITAREA ALTOR FACTORI DECLANATORI Fumatul pasiv i activ Fumatul activ sau pasiv se nsoete de alterarea calitii vieii, a funciei pulmonare, creterea nevoii de medicaie de salvare i de scderea efectului corticosteroizilor inhalatori mai ales la copii dar i la adolesceni i aduli. 13

Oprirea fumatului la aduli amelioreaz calitatea vieii i simptomele astmatice i scade nevoia de medicaie antiastmatic; efectele opririi expunerii indirecte la fum de igar au fost observate mai ales la copii, dar probabil sunt valabile i la aduli i adolesceni. Medicul trebuie s informeze familia pacientului cu astm asupra efectelor expunerii la fum de igar asupra acestuia Medicul trebuie s ofere sfatul minimal pentru oprirea fumatului tuturor pacienilor astmatici care fumeaz . Ali poluani aerieni Episoadele de poluare aerian intens se asociaz cu "epidemii" de exacerbri astmatice, mai puin evident la pacienii cu astm bine controlat cu medicaie antiastmatic. La pacienii cu astm dificil de controlat se recomand evitarea efecturii de eforturi fizice n perioadele de poluare intens, pe vreme foarte rece i uscat. Alergeni profesionali (vezi astmul ocupaional) Aditivi alimentari Sulfiii au fost implicai n producerea exacerbrilor astmatice severe; recomandarea evitrii lor trebuie s fie bine fundamentat, similar cu alte substane din alimente pentru care riscul de exacerbare este minim. Medicamente Se recomand interzicerea administrrii de aspirin sau alte AINS la pacienii care prezint intoleran la aceste medicamente (vezi astmul la AINS). Supravegherea atent medical se recomand i n cazul tratamentului cu beta-blocani, inclusiv cei cu administrare intraocular. ALTE INTERVENII Imunizri Vaccinarea antigripal i antipneumococic la aduli i adolesceni cu astm trebuie recomandat la fel ca la cei fr astm. Scderea ponderal la obezi cu astm Scderea ponderal la pacienii obezi cu astm se nsoete de ameliorarea controlului astmului Scderea ponderal este recomandat la toi pacienii obezi cu astm pentru ameliorarea controlului astmului ca i pentru efectele sanogene generale. Comorbiditi Rinita, sinuzita i polipoza nazal se asociaz frecvent cu astmul. Tratamentul rinosinuzitei asociate poate ameliora astmul (vezi asocierea rinit-astm). Tratamentul refluxului gastroesofagian nu amelioreaz simptomele astmatice sau funcia pulmonar la pacieni ce asociaz cele dou afeciuni. Nu exist studii la pacienii cu astm dificil de tratat. Nu este indicat tratamentul de rutin al refluxului gastroesofagian la pacienii astmatici care asociaz aceast afeciune pentru ameliorarea controlului astmului. Metode de medicin alternativ i complementar Aparatele de ionizare a aerului cu ioni negativi sau pozitivi nu aduc nici un beneficiu n reducerea simptomelor astmatice. Aparatele de ionizare a aerului nu sunt indicate n tratamentul astmului

14

Nu exist dovezi pentru a putea face recomandri asupra efectului acupuncturii, fitoterapiei i homeopatiei n astm.

MANAGEMENTUL FARMACOLOGIC N ASTM DISPOZITIVE INHALATORII Calea de administrare a medicamentelor antiastmatice poate fi inhalatorie sau sistemic (oral sau parenteral). Avantajul cii inhalatorii const n administrarea direct a medicamentului la nivelul cilor aeriene, cu un risc semnificativ mai mic de efecte secundare sistemice. Exist mai multe feluri de dispozitive inhalatorii folosite n tratamentul astmului. Dispozitivul inhalator dozat presurizat (pMDI) necesit pentru folosire antrenament i coordonare ntre eliberarea dozei i inspir. Aceste dispozitive pot fi folosite la toi pacienii astmatici indiferent de severitate, inclusiv n timpul exacerbrilor. Pentru cei care nu pot nva tehnica corect de inhalare se pot utiliza dispozitive cu autodeclanare (eliberarea dozei n momentul inspirului pacientului) sau camer de inhalare (spacer). Dispozitivele inhalatorii cu pulbere uscat (DPI) sunt mai uor de folosit ntruct nu necesit o coordonare ntre eliberarea dozei i inspir, dar necesit un flux inspirator minim pe care unii pacieni (mai ales cei cu disfuncie sever ventilatorie) nu-l pot atinge. Din aceast categorie fac parte: turbuhaler, diskus, miat-haler. Nebulizatoarele sunt rar utilizate n tratamentul cronic al astmului, dar sunt folosite n tratamentul exacerbrilor, mai ales severe (vezi Managementul Exacerbrilor Astmatice). Alegerea dispozitivului de inhalare pentru astmul stabil se face n funcie de preferinele pacientului, cost i de abilitatea pacientului de a-l folosi corect. Corectitudinea administrrii se mbuntete semnificativ dup instruirea pacientului n folosirea dispozitivului respectiv Prescriei dispozitive inhalatorii numai dup ce pacienii au fost instruii pentru folosirea lor i au demonstrat o tehnic satisfctoare de inhalare. OBIECTIVUL TRATAMENTULUI Scopul tratamentului n astmul bronic l reprezint obinerea i meninerea controlului bolii cu medicaia minim necesar. n funcie de anumii parametri astmul poate fi controlat, parial controlat sau necontrolat (vezi Monitorizarea astmului): Nivelul de control al astmului (GINA) _________________________________________________________________________ _____
| | Controlat | Parial controlat | Necontrolat | |______________________|___________________|___________________|_______________| | Simptome diurne | < 2 ocazii/spt. | > 2 ocazii/spt. | Trei sau mai | |______________________|___________________|___________________| multe | | Limitarea activitii| Absent | Prezent | caracteristici| |______________________|___________________|___________________| de astm | | Simptome nocturne | Absente | Prezente | parial | |______________________|___________________|___________________| controlat | | Consum de beta_2| < 2 ocazii/spt. | > 2 ocazii/spt. | prezente | | agonist la nevoie | | | n orice | |______________________|___________________|___________________| sptmn | | Funcia pulmonar | Normal | < 80% din valoarea| | | (PEF sau VEMS) | | cea mai bun | |

15

| | | (sau prezis) | | |______________________|___________________|___________________|_______________| | Exacerbri | Absente | minim una n | Una n fiecare| | | | ultimul an* | sptmn** | |______________________|___________________|___________________|_______________|

* o exacerbare sau mai multe n ultimul an include automat pacientul n categoria parial controlat, indiferent de alte caracteristici, i oblig la reconsiderarea tratamentului ** o sptmn cu exacerbare este prin definiie o sptmn necontrolat Se recomand clasificarea astmului ca fiind controlat, parial controlat sau necontrolat conform criteriilor din tabelul de mai sus. Se recomand precizarea treptei terapeutice pe care se face evaluarea controlului astmului. n practica clinic pacienii ar putea avea obiective diferite, punnd n balan obinerea controlului astmului cu efectele secundare poteniale i inconvenientele tratamentului antiastmatic necesar pentru a obine acest control. MEDICAMENTELE ANTIASTMATICE Medicamentele folosite n astm se mpart n dou categorii: Medicaia de salvare se administreaz pentru ameliorarea simptomelor/exacerbrilor astmatice dup ce au aprut. Ea este descris mai jos pentru tratamentul simptomelor cronice precum i la capitolul Managementul Exacerbrilor Astmului. Medicaia de control se administreaz zilnic pe termen lung n scopul obinerii i meninerii controlului bolii. Exist mai multe categorii de medicamente de control: - corticosteroizi inhalatori (CSI) - antileucotriene (AL) - beta_2-agoniti cu durat lung de aciune (BADLA) - teofilina retard (Tf) - corticosteroid oral (CSO) Alte medicamente sunt mai rar folosite: anti-IgE, imunosupresoare. TREPTE TERAPEUTICE Medicamentele antiastmatice de control se administreaz n 5 trepte terapeutice, treptele superioare constnd din administrarea mai multor medicamente i/sau n doze mai mari fa de treptele inferioare. Scopul este de a urca treptele terapeutice pentru a obine controlul i apoi de a le cobor atunci cnd controlul este bun, ajustnd astfel permanent medicaia antiastmatic la nevoile actuale ale pacientului (vezi algoritmul de tratament cronic al astmului). n cele ce urmeaz vom detalia cele 5 trepte terapeutice. Treapta terapeutic 1 Nu necesit medicaie de control. Se adreseaz pacienilor cu astm care au manifestri suficient de rare i de puin importante nct nu necesit un tratament cronic zilnic pentru a le preveni. Medicaia de salvare va fi descris aici, fiind singura medicaie folosit n aceast treapt, dar ea este indicat n toate treptele terapeutice pentru ameliorarea simptomelor. Medicamentele care cu aciune bronhodilatatoare de scurt durat sunt: beta_2-agonist inhalator cu durat scurt de aciune (BADSA), bromura de ipratropium, beta_2-agonist oral, 16

 aminofilina rapid (BTS). Dintre acestea BADSA intr mai rapid n aciune dect bromura de ipratropium i au efecte secundare mai puine dect beta_2-agonist oral sau teofilina. Cele mai folosite BADSA sunt: salbutamol, terbutalin i fenoterol. Prescriei un beta_2-agonist inhalator cu durat scurt de aciune (BADSA) ca medicaie de salvare la toi pacienii cu astm pentru ameliorarea simptomelor. Prescriei bromura de ipratropium pe cale inhalatorie ca medicaie de salvare la pacienii cu astm care prezint efecte adverse importante la BADSA Nu prescriei beta_2-agonist comprimate sau sirop sau aminofilin rapid per os ca medicaie de salvare la aduli sau adolesceni cu astm dect n cazuri excepionale Formoterolul, un beta_2-agonist inhalator cu durat lung de aciune (BADLA), are aciune rapid i poate fi folosit i ca medicaie de urgen datorit instalrii rapide a efectului; este folosit ca medicaie de salvare mai ales n combinaie cu CSI. Folosirea BADSA la nevoie este cel puin la fel de eficient ca i administrarea regulat la 6 ore. Prescriei LA NEVOIE beta_2-agonistul inhalator cu durat scurt de aciune pentru ameliorarea simptomelor astmatice. Numrul de doze administrate de BADSA reprezint un indicator al nivelului de control al bolii. Folosirea a 2 sau mai multe flacoane de BADSA pe lun denot un astm sever necontrolat cu risc de astm fatal sau aproape fatal. Folosirea frecvent se nsoete i de efecte secundare: tremor, tahicardie, hipopotasemie. La pacienii ce folosesc beta_2-agonist inhalator cu durat scurt de aciune n mod excesiv se recomand reevaluarea tratamentului antiastmatic de control. Astmul indus de efort este frecvent expresia unui control insuficient al bolii i necesit urcarea unei trepte terapeutice, inclusiv administrarea sau creterea dozei de CSI. Toate medicamentele antiastmatice de control administrate cronic sunt eficiente mpotriva astmului indus de efort [2]. BADLA i antileucotrienele ofer o protecie mai ndelungat mpotriva astmului de efort dect BADSA. Medicaia de elecie pentru administrare imediat nainte de efort este un beta_2-agonist inhalator cu durat scurt de aciune La pacienii cu astm indus de efort sub tratament cu corticosteroizi inhalatori se reco-mand asocierea de antileucotriene sau de beta_2-agonist inhalator cu durat lung de aciune Treapta terapeutic 2 n aceast treapt este administrat un singur medicament de control. Administrarea de corticosteroizi inhalatori este eficient la pacieni cu astm care prezint oricare dintre urmtoarele: simptome diurne de minim 3 ori pe sptmn, consum de BADSA de minim 3 ori pe sptmn, trezire nocturn cel puin o dat pe sptmn minim o exacerbare sever (ce a necesitat CSO) n ultimii 2 ani. Se recomand introducerea medicaiei antiastmatice de control n prezena uneia din: simptome diurne de minim 3 ori pe sptmn consum de BADSA de minim 3 ori pe sptmn trezire nocturn cel puin o dat pe sptmn minim o exacerbare sever (ce a necesitat CSO) n ultimii 2 ani Corticosteroizii inhalatori (CSI) Corticosteroizii inhalatori sunt cea mai eficient medicaie de control la aduli i adolesceni pentru ameliorarea simptomelor, a funciei pulmonare i prevenirea exacerbrilor. Corticosteroizii inhalatori sunt medicaia de elecie i de prim intenie n tratamentul de control al astmului la aduli i adolesceni, pentru atingerea obiectivelor tratamentului. Administrarea unei doze mari iniial de CSI urmat de scderea ei nu ofer nici un beneficiu fa de administrarea de la nceput a unei doze mici echivalente cu 200 - 400 micrograme de budesonid. 17

Fumatul activ reduce efectele antiastmatice ale CSI, iar creterea dozei de CSI contracareaz acest efect. Eficiena este mai bun la administrarea de dou ori pe zi cu excepia ciclesonidului care se administreaz n doz unic; dup obinerea controlului bolii CSI n doze mici se pot administra o dat pe zi indiferent de preparat. Doze echivalente de corticosteroid inhalator grupate n trei categorii (mic, medie, mare) sunt figurate n tabel; ele pot diferi i n funcie de dispozitivul inhalator folosit _______________________________________________________________ | Medicament | Doz mic | Doz medie | Doz mare | | |(micrograme)| (micrograme) | (micrograme) | |___________________|____________|______________|_______________| | Beclometazon | 200 - 500 | > 500 - 1000 | > 1000 - 2000 | | dipropionat | | | | |___________________|____________|______________|_______________| | Budesonid | 200 - 400 | > 400 - 800 | > 800 - 1600 | |___________________|____________|______________|_______________| | Ciclesonid | 80 - 160 | > 160 - 320 | > 320 - 1280 | |___________________|____________|______________|_______________| | Fluticazon | 100 - 250 | > 250 - 500 | > 500 - 1000 | |___________________|____________|______________|_______________| | Mometazon furoat | 200 - 400 | > 400 - 800 | > 800 - 1200 | |___________________|____________|______________|_______________| Efectele secundare la dozele mici i medii sunt cele locale i constau n: candidoz orofarin-gian, disfonie i ocazional tuse prin iritaia cilor aeriene. Aceste inconveniene pot fi depite prin utilizarea unei camere de inhalare i/sau gargar cu ap dup fiecare administrare.Reaciile adverse sistemice sunt rare la doze de max 800 micrograme budesonid sau echivalent, dar efect adverse osoase sunt posibile la doze mari i foarte mari de CSI. Nu exist dovezi c CSI cresc riscul infeciilor pulmonare, inclusiv TBC; CSI nu sunt contraindicai la pacienii cu TBC. CSI se administreaz iniial n doz mic (400 micrograme budesonid sau echivalent). CSI se administreaz iniial de dou ori pe zi cu excepia ciclesonidului care se administreaz o dat pe zi Dup obinerea controlului bolii dozele mici de CSI se pot administra o dat pe zi Reducei doza de CSI la minim necesar pentru controlul bolii. Avertizai pacientul astmatic fumtor c fumatul reduce eficiena CSI Luai n considerare administrarea doze mai mari de CSI la pacienii astmatici fumtori Antileucotriene Administrate n monoterapie amelioreaz simptomele, funcia pulmonar i reduc exacerbrile. Eficiena administrrii AL n monoterapie este inferioar CSI Beneficiul cel mai mare al tratamentului cu antileucotriene n monoterapie ar putea apare la pacienii ce nu pot folosi corect dispozitivele inhalatorii,cu efecte adverse persistente locale ale CSI sau care asociaz rinit alergic precum i cei cu astm indus de antiinflamatorii nesteroidiene. Montelukast este singurul preparat disponibil n Romnia i se administreaz la aduli i adolesceni n doza de 10 mg pe zi. Efectele secundare sunt puine, antileucotrienele fiind relativ bine tolerate. Cazurile de sindrom ChurgStrauss raportate la unii pacieni aflai n tratament cu antileucotriene i aparent asociate acestuia, au fost probabil preexistente, ele devenind manifeste clinic odat cu reducerea dozei de corticosteroizi orali i/sau inhalatori. Luai n considerare administrarea de antileucotriene ca alternativ la o doz mic de CSI la pacienii cu astm care: nu pot folosi dispozitive inhalatorii, au efecte secundare locale semnificative ale CSI sau au asociat rinit alergic. 18

Teofilina Teofilina retard n monoterapie este inferioar ca eficacitate fa de CSI n doz mic, cu reacii adverse frecvente. Teofilina retard nu este recomandat ca medicaie de control n monoterapie n astm dect n situaii excepionale Beta_2 -agonist inhalator cu durat lung de aciune (BADLA) Beta_2-agonistul inhalator cu durat lung de aciune (BADLA) nu trebuie administrat ca medicaie de control n monoterapie n astm Treapta terapeutic 3 O proporie din pacieni nu pot fi controlai cu doze mici de CSI. Opiunile prezente n aceast situaie sunt fie adugarea unui al doilea medicament, fie creterea dozei de CSI. Doza de CSI la care este eficient introducerea unui al doilea medicament este insuficient precizat; muli pacieni ns beneficiaz de aceast asociere ncepnd de la doze mici de CSI (echivalent cu 200 - 400 micrograme budesonid pe zi). Beta_2-agonist inhalator cu durat lung de aciune (BADLA) Asocierea BADLA reprezint cea mai eficient alternativ la pacienii insuficient controlai cu o doz mic de CSI. Dispozitivele cu combinaii fixe CSI + BADLA confer complian mai bun la tratament, fr diferene ns n ceea ce privete eficiena clinic fa de administrarea lor n dispozitive separate. Reaciile secundare sistemice sunt reduse; uneori pot da stimulare cardiovascular, tremor al musculaturii scheletice i hipopotasemie. Nu a fost demonstrat creterea riscului de moarte subit sau de necesitate de intubaie la utilizarea combinaiei CSI + BADLA comparativ cu CSI n monoterapie. Asocierea BADLA la CSI reprezint prima opiune la pacienii cu astm ce nu poate fi controlat cu doze mici de CSI; se pot administra n inhalatoare separate sau ntr-un singur inhalator. Pentru pacienii care folosesc n terapia combinat formoterolul i budesonidul, aceasta poate fi administrat att ca medicaie de ntreinere ct i ca medicaie de salvare administrat la nevoie. Aceast strategie s-a dovedit a fi eficient n reducerea exacerbrilor folosind doze medii mai mici CSI. La pacienii ce folosesc asocierea budesonid + formoterol n combinaie fix, ea poate fi administrat att ca medicaie de ntreinere ct i ca medicaie de salvare. Alte opiuni terapeutice Asocierea de antileucotriene la doze mici de CSI este eficient dar mai puin eficient dect asocierea BADLA n majoritatea studiilor. Asocierea antileucotrienelor la CSI este mai eficient n astmul asociat cu rinit alergic. La pacienii cu astm ce nu poate fi controlat cu doze mici de CSI, asocierea antileucotrienelor este o opiune eficient, mai ales n cazul asocierii cu rinit alergic. Asocierea teofilinei la doz mic de CSI este eficient la pacienii care nu sunt controlai cu CSI n doz mic, dar mai puin eficient dect asocierea BADLA i cu mai multe efecte secundare. Reaciile secundare apar n special la doze mari (peste 10 mg/kg corp/zi) i constau n: tulburri gastrointestinale (grea, vrsturi, scaune moi), tahiaritmii, convulsii, cefalee. Meta-bolismul teofilinei poate fi modificat n diferite circumstane (boli febrile, insuficien cardiac, afeciuni hepatice) sau de medicamente administrate concomitent, existnd riscul supradozrii sau subdozrii acestora. A fost demonstrat c folosirea de doze mici asigur beneficiile terapeutice cu efecte secundare minime i fr necesitatea monitorizrii nivelelor plasmatice. La pacienii ce nu sunt controlai cu doze mici de CSI, asocierea teofilinei retard n doze de 8 - 10 mg/kg corp este o opiune mai puin eficient i cu efecte secundare mai mari. 19

Creterea dozei de CSI la pacieni care nu sunt controlai de doze mici s-a dovedit a produce beneficii relativ mici, inferioare asocierii unui al doilea medicament La pacienii cu astm ce nu poate fi controlat cu doze mici de CSI, creterea dozei de CSI este o alternativ mai puin eficient dect asocierea unui al doilea medicament. Treapta terapeutic 4 O mic proporie din pacienii cu astm nu pot fi controlai n treapta terapeutic 3. Pacienii cu astm ce nu poate fi controlat n treapta terapeutic 3 trebuie trimii la un medic specialist n astm. Asocierea de CSI n doz medie - mare cu BADLA reprezint opiunea preferat la pacienii cu astm ce nu poate fi controlat n treapta terapeutic 3. Asocierea de antileucotriene i/sau teofilin retard poate fi luat n considerare la aceti pacieni. Asocierea teofilinei se nsoete de mai multe efecte secundare dect alte opiuni. Un medicament care nu s-a dovedit eficient dup o administrare de 2-3 luni trebuie oprit. Treapta terapeutic 5 O foarte mic proporie din pacieni au astm ce nu poate fi controlat n treapta terapeutic 4. Pacienii cu astm ce nu poate fi controlat n treapta terapeutic 4 trebuie trimii la un centru de referin pentru astm sever. Adugarea corticoizilor orali (CSO) este eficient. Administrarea CSO pe termen lung se nsoete de efecte secundare semnificative. Administrarea corticosteroizilor orali n doz mic este tratamentul de elecie la aceti pacieni, n doza minim necesar. Administrarea de doze mari de CSI este eficient n reducerea dozei de CSO. La pacienii cu tratament cronic cu CSO se recomand administrarea de doze mari de CSI (1,6 mg budesonid sau echivalent) n ncercarea de reducere a dozei de CSO la minim. Administrarea de anti-IgE (omalizumab) se nsoete de o scdere a numrului de exacerbri la o categorie limitat de pacieni cu astm alergic sever necontrolai de CSI i CSO. Costul foarte mare al acestui medicament limiteaz folosirea lui. Administrarea anti-IgE se va face doar n centre specializate de astm sever, n condiiile unui protocol strict de selecie a pacienilor Strategia tratamentului n trepte (Figura 2) Scopul tratamentului este obinerea i meninerea controlului bolii cu terapia de control minim necesar. nceperea tratamentului de control se va face: - n treapta terapeutic 2 pentru majoritatea pacienilor - n treapta terapeutic 3 pentru pacienii cu manifestri similare cu ale astmului necontrolat. Controlul astmului se obine urcnd treptele terapeutice pn la obinerea acestuia. Pentru cele mai multe clase de medicamente ameliorarea clinic ncepe la cteva zile de la iniierea tratamentului, dar beneficiul complet poate fi evident doar dup 3 - 4 luni uneori chiar mai mult, n formele severe. nainte de urcarea unui trepte terapeutice vor fi evaluate: - aderena la tratament i tehnica inhalatorie - evitarea factorilor declanatori - existena i tratamentul corect al comorbiditilor Odat atins, controlul trebuie meninut. n cazul pierderii controlului sau de apariie a unei exacerbri tratamentul de control trebuie reconsiderat. Nu se cunoate cu exactitate care sunt momentul optim, secvena i 20

magnitudinea reducerii tratamentului n astm, acest lucru fiind diferit de la un pacient la altul n funcie de combinaia de medicamente de control utilizat i de dozele necesare pentru a menine controlul. n funcie de nivelul de control atins se va proceda n felul urmtor: - n cazul atingerii controlului bolii se va cobor o treapt terapeutic - n cazul atingerii unui control parial al bolii se va rmne pe aceeai treapt terapeutic i se va lua n considerare urcarea unei trepte - n cazul astmului necontrolat se va urca o treapt terapeutic - n cazul unei exacerbri aceasta va fi tratat corespunztor. Coborrea unei trepte atunci cnd se obine controlul astmului timp de 3 luni consecutiv i se poate face n felul urmtor -La cei cu CSI n doze medii - mari n monoterapie sau asociere se va reduce doza CSI la 3 luni -La cei cu asociere CSI n doz mic cu un alt medicament de control se va opri acest medicament Medicaia de control n treapta terapeutic 2 poate fi oprit dup un an de control al bolii Tratamentul Astmului Ajustarea tratamentului de control al astmului se face n funcie de nivelul de control Figura 2. Algoritmul tratamentului Astmului

__________________________________________________________________________
____ | | Controlat | Parial controlat | Necontrolat | |______________________|___________________|___________________|_______________|

21

| Simptome diurne | >/= 2 ocazii/spt.| > 2 ocazii/spt. | Trei sau mai | |______________________|___________________|___________________| multe | | Limitarea activitii| Absent | Prezent | caracteristici| |______________________|___________________|___________________| de astm | | Simptome nocturne | Absente | Prezente | parial | |______________________|___________________|___________________| controlat | | Consum beta_2| >/= 2 ocazii/spt.| > 2 ocazii/spt. | prezente | | agonist la nevoie | | | n orice | |______________________|___________________|___________________| sptmn | | Funcia pulmonar | Normal | < 80% din cea mai | | | (PEF sau VEMS) | | bun (sau prezis)| | |______________________|___________________|___________________|_______________| | Exacerbri | Absente | >/= 1 n ultimul | Una n fiecare| | | | an | sptmn | |______________________|___________________|___________________|_______________| | _________________________________________| | _ ________v___________ |S| ____________________________________ | Nivelul de control | |C| | Ajustarea tratamentului de control | |____________________| |A| |____________________________________| ________________________|D|_______________________________________ | Controlat |E| Rmi pe aceeai treapt sau coboar | _ |________________________ \/_______________________________________| | | Parial controlat /\ Consider s urci o treapt | | |________________________|C|_______________________________________| >___ | Necontrolat |R| Urc o treapt | | | |________________________|E|_______________________________________| _| | | Exacerbare || Trateaz ca exacerbare | | |________________________|T|_______________________________________| | |E| | |_| _____________________________________| | v TREPTE TERAPEUTICE ______________________________________________________________________________ | |Treapta| Treapta 2 | Treapta 3 | Treapta 4 | Treapta 5| | | 1 | | | | | |_________|_______|_______________|________________|________________|__________| | | Educaia pacientului, controlul factorilor declanatori | |_________|____________________________________________________________________| | | Bronhodilatator cu aciune rapid la nevoie | |_________|____________________________________________________________________| |Medicaie|Nu e |Una din |Una din |Adaug una sau |Adaug una| |de |necesar| | |mai multe |sau ambele| |control | |_______________|________________|________________|__________| | | |CSI doz mic |CSI doz mic + |CSI doz medie -|Steroid | | | | |BADLA |mare + BADLA |oral | | | |_______________|________________|________________|__________| | | |Antileucotriene|CSI doz |Antileucotriene |Anti-IgE | | | | |medie - mare | | | | | |_______________|________________|________________|__________| | | | |CSI doz mic + |Teofilin retard| | | | | |antileucotriene | | | | | |_______________|________________|________________|__________| | | | |CSI doz mic + | | | | | | |teofilin retard| | | |_________|_______|_______________|________________|________________|__________|

MANAGEMENTUL EXACERBRII ASTMATICE (EXA) 22

Exacerbarea astmatic (sinonime: atac de astm, astmul acut) este un episod de intensificare a simptomelor astmatice (dispnee, tuse, wheezing i senzaia de constricie toracic) dincolo de nivelul obinuit cronic, asociat cu o scdere a debitului aerian expirator ce poate fi cuantificat prin msurarea funciei pulmonare (VEMS sau PEF). Exacerbarea astmatic: - poate fi prima manifestare a bolii astmatice - se instaleaz de cele mai multe ori progresiv, pe parcursul a mai multor zile; la o minoritate din pacieni se instaleaz rapid n cteva ore - intensificarea simptomelor i creterea consumului de medicaie simptomatic apar de obicei naintea alterrii funciei pulmonare (scderea PEF) - alterarea funciei pulmonare (scderea PEF) este un indicator mai precis al severitii exacerbrii dect intensitatea simptomelor Medicul trebuie s ia n considerare diagnosticul de exacerbare astmatic la orice pacient cunoscut cu astm sau nu i care prezint o apariie/agravare a simptomelor astmatice dincolo de nivelul obinuit al simptomelor astmatice cronice PREVENIREA DECESELOR PRIN ASTM Prevenirea deceselor prin astm constituie unul din obiectivele eseniale ale managementului exacerbrilor astmatice. Decesele prin astm ar putea fi prevenite prin: - identificarea pacienilor la risc de deces prin astm - tratamentul prompt i corect al ExA severe i amenintoare de via (vezi mai jos) Caracteristicile pacienilor la risc de astm fatal sau potenial fatal au fost identificate prin anchete confideniale asupra deceselor prin astm i prin studii observaionale sau caz-control: - astm sever (una sau mai multe): - antecedente de astm aproape fatal (ventilaie mecanic sau acidoz respiratorie) spitalizare pentru ExA sever n ultimul an - vizite repetate la UPU pentru ExA n ultimul an - tratament cronic cu sau sevraj recent de corticosteroid oral - consum mare de beta_2-agonist cu aciune rapid (> 2 flac. salbutamol inhalator pe lun) - astm "fragil" ("brittle" asthma) - management medical deficitar (una sau mai multe): - tratament inadecvat cu corticosteroid (inhalator sau oral) - consum excesiv de beta_2-agonist - absena monitorizrii obiective a bolii astmatice (prin msurarea funciei pulmonare) - absena planurilor scrise de management - caracteristici comportamentale sau psihosociale adverse (una sau mai multe): - non-complian la tratament sau monitorizare - neprezentare la control medical - externare din spital la cerere - psihoz, depresie sau alt tulburare psihiatric, consum major de tranchilizante sau sedative, abuz de alcool sau droguri - dificulti de nvare - obezitate - omaj, venituri reduse, izolare social, stres sever domestic, marital sau legal

23

Medicul trebuie s tie c pacienii cu astm sever, cu management medical inadecvat i caracteristici comportamentale sau psihosociale adverse sunt la risc de deces prin astm. Pacienii cu antecedente de astm aproape fatal, cu astm "fragil" i cu astm sever refractar trebuie urmrii indefinit de un medic specialist n astm Pacienii cu antecedente de exacerbare astmatic sever ce a necesitat internare n spital trebuie urmrii timp de un an de un specialist n astm. EVALUAREA SEVERITII EXA Evaluarea severitii ExA este necesar pentru alegerea msurilor terapeutice necesare precum i a locului de ngrijire. PARAMETRI CLINICI I PARACLINICI Intensitatea simptomelor precum i anomalii la examenul fizic respirator sau cardiovascular pot identifica pacienii cu ExA sever: dispnee sever care mpiedic terminarea unei propoziii ntr-o singur respiraie, polipnee, tahicardie sau bradicardie, hipotensiune, cianoz, silenium respirator la auscultaia toracelui. Absena acestor caracteristici nu exclude ns o exacerbare sever. Pulsul paradoxal este un indicator imprecis al severitii ExA. Msurarea funciei pulmonare n ExA permite o evaluare mai precis a severitii exacerbrii i influeneaz semnificativ managementul acestor pacieni. Spirometria (cu determinarea VEMS) este mai precis, dar determinarea PEF este mai rapid, mai simpl i mai ieftin i din aceste motive mai frecvent disponibil n urgen. Exprimarea PEF ca procent din valoarea anterioar maxim a pacientului este cea mai util clinic. n lipsa unei informaii cu privire la valori determinate anterior se vor folosi valorile prezise. VEMS sau PEF trebuie determinate la orice pacient cu ExA. Medicul care nu dispune de posibilitatea determinrii funciei pulmonare va trimite pacienii la UPU sau la medicul specialist la cel mai mic semn de exacerbare sever. Msurarea saturaiei periferice n oxigen (SaO2) cu ajutorul unui pulsoximetru este util pentru aprecierea severitii ExA, ajustarea oxigenoterapiei i pentru indicaia de efectuare a gazometriei arteriale. Gazometria arterial este util pentru identificarea insuficienei respiratorii la pacienii cu astm amenintor de via, mai ales la cei cu SaO2 < 92%. Radiografia toracic este util n suspiciunea de: pneumomediastin, pneumotorax, sindrom clinic de condensare pulmonar, astm amenintor de via, rspuns insuficient la tratament, ventilaie mecanic, diagnostic incert (i ECG). Evaluarea clinic (simptome, examen fizic) i msurarea funciei pulmonare trebuie efectuate la toi pacienii cu ExA.

GRADE DE SEVERITATE A EXA 24

X Pe baza parametrilor clinici i funcionali descrii mai sus pacientul cu ExA va fi ncadrat ntr-una din urmtoarele grade de severitate _________________________________________________________________________ _____
| Astm aproape fatal | PaCO2 > 45 mmHg sau necesitatea ventilaiei mecanice | |____________________|_________________________________________________________| | ExA amenintoare | Oricare din urmtoarele la un pacient cu ExA sever: | | de via | PEF < 33% din valoarea cea mai bun sau prezis | | | SaO2 < 92% | | | PaO2 < 60 mmHg | | | PaCO2 = 35 - 45 mmHg | | | silenium respirator la auscultaia toracic | | | cianoz | | | bradicardie | | | hipotensiune arterial (TAs < 90 mmHg sau TAd < 60 mmHg)| | | epuizare cu efort respirator slab | | | stare confuzional sau com | |____________________|_________________________________________________________| | ExA sever | Oricare din urmtoarele: | | | PEF 33 - 50%) din valoarea cea mai bun sau prezis | | | frecvena respiratorie >/= 25/min | | | alura ventricular >/= 110/min | | | incapacitatea de a termina o propoziie ntr-o singur | | | respiraie | |____________________|_________________________________________________________| | ExA non-sever | Intensificarea simptomelor astmatice | | | PEF > 50% din valoarea cea mai bun sau prezis | | | absena manifestrilor de ExA sever sau amenintoare | | | de via | |____________________|_________________________________________________________|

TRATAMENTUL EXACERBRII ASTMATICE Oxigenoterapia Exacerbarea astmatic sever se nsoete frecvent de hipoxemie arterial (SaO2 < 95%). Administrarea de oxigen 100% poate avea drept consecin creterea PaCO2 i de aceea se administreaz oxigen pe canul nazal sau la nevoie pe masc n concentraia necesar pentru a menine SaO2 > 92%. La pacienii cu ExA sever sau amenintoare de via trebuie administrat oxigen pe canul nazal sau masc astfel nct SaO2 s se menin la > 92%. Administrarea de beta_2-agoniti pe cale inhalatorie se nsoete de un risc teoretic de agravare temporar a hipoxemiei arteriale, dei acest lucru nu a fost demonstrat la adult. Este posibil ns ca n ExA amenintoare de via (care nu au fost cuprinse n studiile descrise mai sus) aceast asociere s apar. Pentru a preveni acest lucru se administreaz beta_2-agoniti prin nebulizare generat de oxigen, fiind necesar un debit de minim 6 l/min. n ExA amenintoare de via se recomand administrarea beta_2-agoniti prin nebulizare generat de oxigen. Absena oxigenului nu trebuie s amne sau mpiedice administrarea de beta_2-agoniti pe cale inhalatorie prin nebulizare sau pMDI cu camer de inhalare (vezi mai jos). Bronhodilatator beta_2-agonist cu aciune rapid Administrarea de doze mari de beta_2-agoniti cu aciune rapid este eficient i sigur n reversia bronhospasmului din ExA la majoritatea pacienilor. Nu exist diferene semnificative ntre salbutamol i terbutalin. Administrarea pe cale inhalatorie este cel puin la fel de eficient i preferabil fa de administrarea pe cale intravenoas, cu mai puine efecte secundare. 25

Administrarea prin pMDI cu camer de inhalare este echivalent cu administrarea prin nebulizare n ExA nonamenintoare de via. La pacieni cu ExA se administreaz ct mai devreme cu putin doze mari de beta_2-agoniti cu aciune rapid pe cale inhalatorie prin pMDI + camer de inhalare sau prin nebulizare. n cazul unui rspuns inadecvat dup doza iniial de beta_2-agonist cu aciune rapid, admi-nistrarea repetat la intervale de 15-30 de minute aduce beneficii asupra bronhospasmului n cazul unui rspuns inadecvat dup doza iniial de beta_2-agonist cu aciune rapid se va repeta administrarea la intervale de 15 - 30 minute. Administrarea ulterioar la pacientul spitalizat a beta_2-agonist cu aciune rapid la nevoie este mai eficient dect administrarea regulat la 4 ore. n cursul spitalizrii se va administra beta_2-agonist cu aciune rapid la nevoie Corticosteroizi Administrarea corticosteroizilor pe cale sistemic n ExA sever rezult n prevenirea deceselor, a recidivelor i a spitalizrilor ulterioare, precum i n reducerea nevoii de beta_2-agonist; efectul este cu att mai bun cu ct este administrat mai devreme. Administrarea pe cale oral este la fel de eficient ca i administrarea pe cale injectabil la pacienii cu toleran digestiv bun. Dozele de 0,5 - 1 mg prednison/kg corp sau echivalent n priz unic sunt la fel de eficiente ca i dozele mai mari. Administrarea CSO pe o durat de 7 zile este echivalent cu cea de 14 zile; o durat de minim 5 zile i pn la rezoluia ExA este considerat suficient. Oprirea CSO se poate face brusc ntruct scderea progresiv a dozelor nu aduce beneficii suplimentare la pacienii care sunt sub tratament cu CSI cu excepia celor care au urmat un tratament cu CSO cu durat de peste 3 - 4 sptmni. Corticosteroidul sistemic va fi administrat la toi pacienii cu: ExA sever sau amenintoare de via ExA non-sever care nu rspunde dup administrarea repetat de beta_2-agonist cu aciune rapid timp de 1 or Corticoterapia sistemic n ExA va fi administrat per os n doz de 40 - 50 mg prednison sau echivalent n unele cazuri este posibil administrarea unei doze zilnice de 30 - 40 mg de prednison sau echivalent Administrarea n ExA a corticoterapiei sistemice pe cale injectabil (intravenoas sau intramuscular) trebuie rezervat cazurilor internate n terapie intensiv sau cu toleran digestiv mediocr Tratamentul cu CSO va fi administrat timp de minim 5 zile i pn la rezoluia exacerbrii iar oprirea se va face brusc cu excepia pacienilor sub tratament cronic cu CSO la care se va reveni treptat la doza iniial. Alte medicamente Asocierea la beta_2-agonist a bromurii de ipratropium administrat prin nebulizare sau prin pMDI cu camer de inhalare produce un grad semnificativ mai mare de bronhodilataie i scade riscul de spitalizare ulterioar. Efectul este mai evident la cei cu obstrucie sever (PEF/VEMS < 30%) i este mai puin evident la cei cu exacerbare non-sever sau dup stabilizare. Asociaz bromura de ipratropium (nebulizare 0,5 mg sau pMDI cu camer de inhalare 8 puff a 20 micrograme la fiecare 4 - 6 ore) la beta_2-agonist la cei cu ExA sever sau amenintoare de via sau la cei cu rspuns insuficient iniial la beta_2-agonist. Administrarea aminofilinei i.v. nu aduce beneficii suplimentare la pacienii cu ExA severe sau non-severe tratai cu bronhodilatatoare pe cale inhalatorie (beta_2-agonist + antico-linergic) i corticosteroizi, i n plus se nsoete de un risc crescut de vrsturi i de aritmii. 26

Este posibil ca unii pacieni cu ExA amenintoare de via sau aproape fatal i cu rspuns insuficient la tratamentul iniial s aib un beneficiu de la administrarea de aminofilin n perfuzie i.v. continu 0,5 - 0,7 mg/kg corp/or, cu un bolus iniial de 5 mg/kg corp n 20 minute la cei care nu aveau tratament cronic cu teofilin. Nivelul seric de teofilin trebuie supravegheat periodic la pacienii tratai cu aminofilin i.v. Aminofilin i.v. nu este indicat n prim intenie la pacienii cu ExA indiferent de severitate ntruct este mai puin eficient i mai toxic dect (beta_2-agonist inhalator. Aminofilina i.v. poate fi luat n considerare la pacieni cu ExA amenintoare de via sau aproape fatale cu rspuns iniial insuficient, n servicii specializate i cu monitorizarea teofilinemiei serice. Administrarea sulfatului de magneziu n doz unic pe cale intravenoas n ExA severe i amenintoare de via este sigur i eficient (ameliorarea funciei pulmonare, reducerea spitalizrii) dei nu exist date privind eficiena i sigurana administrrii repetate sau n ExA non-severe. Eficiena administrrii sulfatului de magneziu pe cale inhalatorie este insuficient studiat. Administrarea sulfatului de magneziu pe cale intravenoas (1,2 - 2 g ntr-o perfuzie de 20 minute) va fi luat n considerare n servicii specializate la pacieni cu ExA amenintoare de via sau aproape fatale, precum i la pacieni cu ExA severe care nu au rspuns la tratamentul iniial. Eficiena antibioticelor n ExA este controversat, amoxicilina fiind ineficient, n timp ce o macrolid a artat unele beneficii asupra simptomelor i funciei pulmonare ntr-un studiu recent relativ mic. Prescripia de rutin a antibioticelor n ExA nu este indicat MANAGEMENTUL EXA Integrarea recomandrilor descrise a condus la dou algoritme de management al ExA: n ambulatoriu i respectiv n unitatea de primiri urgene (UPU). Aceste algoritme, dei se bazeaz pe recomandri bazate pe dovezi, nu sunt validate ca atare n studii clinice controlate. Din acest motiv ele nu pot fi recomandate ca protocoale de lucru, dar sunt probabil foarte utile n sprijinul deciziile luate de medici n managementul ExA. Managementul ExA n ambulatoriu Algoritmul pentru managementul ExA n ambulatoriu este prezentat n paginile urmtoare. O parte din pacienii evaluai n ambulatoriu vor fi trimii imediat sau ulterior la spital pentru evaluare i tratament intensiv, sau spitalizare. Vor fi trimii la spital pacienii cu: ExA sever sau amenintoare de via ExA non-sever care nu rspunde la tratamentul iniial Va fi luat n considerare trimiterea la spital n urmtoarele situaii: prezentare la medic dup-amiaza sau seara simptome nocturne recente antecedente de ExA severe i/sau spitalizri pentru astm condiii socio-economice precare Trimiterea la spital a pacientului cu ExA este rezultatul judecii medicului curant! Managementul ExA n UPU Algoritmul pentru managementul ExA n UPU este prezentat n paginile urmtoare. Acesta se refer la pacienii trimii la spital (sau care se prezint direct la spital) i care sunt evaluai i tratai iniial n Unitatea de Primiri Urgene a spitalului respectiv. n cazul n care spitalul nu deine o UPU eficient sau nu exist spaiu n UPU pentru tratamentul i urmrirea acestor pacieni, o mai mare parte din ei vor fi internai. 27

O parte din pacienii tratai n UPU vor fi internai n spital de la nceput sau ulterior, n timp ce restul vor fi externai din UPU i tratai i urmrii n ambulatoriu. Se interneaz n spital pacienii cu ExA i: ExA amenintoare de via sau aproape fatal ExA sever care nu a rspuns la tratamentul iniial n UPU ExA sever n condiiile n care nu exist condiii pentru supraveghere i tratament n UPU Se ia n considerare internarea n spital la pacienii cu ExA sever care a rspuns la tratamentul iniial n UPU (PEF > 75% din valoarea cea mai bun sau prezis dup o or de tratament intensiv) dar care prezint una din urmtoarele caracteristici: simptome astmatice semnificative restante non-complian, probleme psihologice, lipsa suport la domiciliu, dificulti de nvare, dizabiliti fizice antecedente de ExA aproape fatal sau de astm "fragil" prezentare la UPU n timpul nopii tratament cronic cu corticosteroid oral sarcin

Managementul Exacerbrii Astmatice n Ambulator ______________________________________________________________________________

28

| Msoar i nregistreaz: | | Peak Expiratory Flow (PEF) sau eventual VEMS | | Simptome i rspunsul la tratamentul administrat anterior | | Frecvena respiratorie, alura ventricular, tensiunea arterial | | Saturaia periferic n oxigen (dac e disponibil) | |______________________________________________________________________________| ________________________ ________________________ __________________________ | ExA non-sever || ExA sever ||ExA amenintoare de via| |________________________||________________________||__________________________| | PEF > 50% maxim/prezis || PEF 33 - 50% maxim/ || PEF < 33% maxim/prezis | | || prezis || | | Vorbire normal || Nu poate termina || SaO2 < 92% | | || propoziii || | | FR < 25 respiraii/min || FR >/= 25 respiraii/ || Silenium respirator, | | || min || cianoz sau efort | | || || respirator slab | | AV < 110/min || AV >/= 110/min || Bradicardie, aritmie sau | | || || hipotensiune arterial | | || || Epuizare, confuzie sau | | || || com | |________________________||________________________||__________________________| | | | ___________v____________ ____________v___________ ______________v___________ | Management n ambulator|| Consider trimitere || Trimitere spital | | || spital || imediat (tel. 112) | |________________________||________________________||__________________________| | Beta_2-agonist: || Oxigen 40 - 60% (dac || Oxigen 40 - 60% (dac | | nebulizare generat de || e disponibil) || e disponibil) | | oxigen || Beta_2-agonist: || Prednison 40 - 60 mg p.o.| | (5 mg salbutamol) || nebulizare generat de || sau | | sau pMDI + spacer || oxigen || hidrocortizon i.v. | | (4 - 10 puff-uri la || (5 mg salbutamol) || 100 mg la 6 h | | interval de || sau pMDI + spacer || beta_2-agonist + | | 10 - 20 min) || (4 - 10 puff-uri la || ipratropium | | sau nebulizare fr || interval de || nebulizare generat de | | oxigen || 10 - 20 min) || oxigen (5 mg salbutamol +| | || sau nebulizare fr || 0,5 mg ipratropium) | | Dac PEF = 50 - 75% || oxigen || sau pMDI + spacer | | consider || Prednison 40 - 60 mg || (4 - 10 puff-uri la | | prednison 30 - 40 mg || p.o. sau hidrocortizon || interval de 10 - 20 min) | | || i.v. 100 mg la 6 h || | |________________________||________________________||__________________________| ________________________ ________________________ __________________________ | Msoar rspunsul la || Criterii de internare || Re-evaluare dup | | tratament n ExA || ExA amenintoare de || externare la 48 de ore | | non-sever i sever || via || Supraveghere specialist | | (1 h) || ExA sever care nu || timp de minim 1 an | | rspuns bun - continu || rspunde la tratament || pentru pacienii | | prednison + || Risc de deces prin astm|| internai cu ExA severe | | beta_2-agonist || Opional: simptome || | | rspuns slab || nocturne recente, ExA || | | internare || severe/spitalizri || | | || recente, probleme || | | || sociale sau psihologice|| | |________________________||________________________||__________________________|

Managementul Exacerbrii Astmatice n UPU ______________________________________________________________________________

29

| Msoar i nregistreaz: Peak Expiratory Flow (PEF) Simptome i | | rspunsul la tratamentul administrat anterior Frecvena respiratorie, | | alura ventricular, tensiunea arterial, saturaia periferic n oxigen | |______________________________________________________________________________| ________________________ ________________________ __________________________ | ExA non-sever || ExA sever ||ExA amenintoare de via| |________________________||________________________||__________________________| | PEF > 50% maxim/prezis || PEF 33 - 50% maxim/ || PEF < 33% maxim/prezis | | || prezis || | | Vorbire normal || Nu poate termina || SaO2 < 92% | | || propoziii || | | FR < 25 respiraii/min || FR >/= 25 respiraii/ || Silenium respirator, | | || min || cianoz sau efort | | || || respirator slab | | AV < 110/min || AV >/= 110/min || Bradicardie, aritmie sau | | || || hipotensiune arterial | | || || Epuizare, confuzie sau | | || || com | |________________________||________________________||__________________________| | | | ___________v__________________________v___________ ______________v___________ | Salbutamol 5 mg prin nebulizare generat || Consult terapie intensiv| | de oxigen || | |__________________________________________________||__________________________| | | | | | | | | | ______________v___________ _______v_______ ___v___ ____v____ ___v___ | MANAGEMENT IMEDIAT | | Stabil clinic | |Stabil | |PEF | | PEF < | | Oxigen > 60% (dac e | | PEF > 75% | |clinic | |50 - 75% | | 50% | | posibil) | |_______________| |_______| |_________| |_______| | Prednison 40 - 60 mg p.o.| | | | | | sau hidrocortizon i.v. | | ___v__________v____ |------>| 100 mg la 6 h | | | La 15 - 20 min | | Beta_2-agonist + | | | repet salbutamol | | ipratropium | | | 5 mg prin | | nebulizare generat de | | | nebulizare | | oxigen | | | Prednison | | (5 mg salbutamol + 0,5 mg| | | 40 - 50 mg/zi | | ipratropium) | | |___________________| |__________________________| | | | | __________________________ | ___v___ ____v____ ___v___ | GAZOMETRIE ARTERIAL | | |Stabil | |PEF | |PEF < | | Markeri de severitate: | | |clinic | |50 - 75% | |50% | | PaCO2 normal sau crescut | | |PEF > | |fr ExA | |sau ExA| | (> 35 mmHg) | | |_______| |_________| |_______| | Hipoxemie sever | | | ____________ | | (PaO2 < 60 mmHg) | | | |Monitorizare| | | Acidoz (pH < 7,35) | | | |SaO2, AV, FR| | |__________________________| | | |____________| | __________________________ | | _______|______ | | Repet salbutamol 5 mg + | | | | | |------>| ipratropium 0,5 mg dup | | | ___v___ ___v___ | 15 minute | | | |Stabil | |PEF < | | Consider sulfat de | | | |clinic | |50% | | magneziu i.v. | | | |PEF > | |sau ExA| | Corecteaz anomalii | | | |_______| |_______| | electrolitice (K+) | | | | | | Radiografie toracic | _______v___________v_____v_____________ | |__________________________| | Externare din UPU: - urmrire mai | | __________________________ | lung la cei cu exces beta_2 | |-------->| INTERNARE | |_______________________________________| |__________________________|

30

ASTM BRONIC INDUS DE ASPIRIN Pn la 28% dintre pacienii aduli astmatici i rareori copiii cu astm prezint exacerbri ale astmului ca rspuns la aspirin i alte antiinflamatoare nesteroidiene (AINS). Acest sindrom este mai frecvent la pacienii cu astm sever. Aspectele clinice i evoluia astmului indus de aspirin sunt specifice. Majoritatea pacienilor au la debut simptome nazale, ce pot include rinita vasomotorie sau rinoree profuz, n decadele trei - patru de via. Congestia nazal evolueaz i apar polipii nazali la examinarea pacientului. Deseori astmul i hipersensibilitatea la aspirin se dezvolt ulterior. Hipersensibilitatea la aspirin se manifest printr-un tablou clinic unic: la cteva minute pn la 1 - 2 ore dup ingestia de aspirin apare un atac de astm acut, deseori sever i care este de obicei nsoit de rinoree, obstrucie nazal, iritaie conjunctival, flush purpuriu al capului i gtului. Acest tablou poate fi provocat de aspirin sau de un alt inhibitor al ciclooxigenazei-1 (COX-1) i poate include bronhospasm violent, oc, pierderea cunotinei sau chiar stop respirator. Diagnosticul poate fi confirmat numai prin test de provocare la aspirin, neexistnd nici un test in vitro utilizabil pentru diagnostic. Testul de provocare la aspirin nu este recomandat de rutin, fiind asociat cu un risc nalt de reacii potenial fatale i trebuie efectuat doar n locaii unde se poate efectua resuscitare. Din momentul apariiei hipersensibilitii la antiinflamatoare nonsteroidiene, aceasta persist toat viaa. Pacienii trebuie s evite aspirina, produi care o conin, alte analgezice care conin inhibitori de COX-1 i deseori i hidrocortizonul hemisuccinat. Evitarea nu previne progresia bolii inflamatorii a tractului respirator. Cnd este necesar un AINS, pot fi luai n considerare inhibitorii de COX-2, sub supraveghere medical corespunztoare i urmrirea la locul administrrii cel puin o or dup administrare (grad de eviden B). Glucocorticosteroizii rmn tratamentul principal al astmului, dar modificatorii de leucotriene pot fi de ajutor n controlul mai bun al bolii de fond (grad de eviden B). n general, pacienii astmatici, n special cei cu debut al astmului la vrst adult i care au simptome de ci aeriene superioare (polipoz nazal) ar trebui sftuii s evite AINS i s ia acetaminofen/paracetamol n loc.

11. ASTMUL I SARCINA n timpul sarcinii severitatea astmului variaz, necesitnd monitorizarea atent i modificri ale schemei de tratament (grad de eviden C). S-a constatat c astmul se poate ameliora n o treime din cazuri (n special n formele uoare), la o treime din paciente rmne stabil, iar la o treime se poate agrava. Astmul matern crete riscul mortalitii perinatale, al preeclampsiei, al naterii premature i greutii mici la natere. Pacientele cu astm sever au un risc mai mare de deteriorare a bolii n timpul sarcinii, n special la nceputul ultimului trimestru. Pentru monitorizarea funcional pulmonar este recomandat o spirometrie iniial care apoi va fi repetat periodic (lunar), cel puin cu ocazia vizitelor prenatale. Monitorizarea debitului expirator de vrf (PEF) la domiciliu are indicaie major n timpul sarcinii pentru urmrirea evoluiei bolii, a rspunsului la tratament i pentru a detecta precoce deteriorarea astmului. Prognosticul perinatal al copilului din mame cu astm bine controlat este acelai cu al copiilor nscui de mame fr astm. Se recomand ca femeile gravide care au astm s fie tratate cu medicaie adecvat pentru a controla simptomele i a preveni exacerbrile (grad de eviden D). Tratamentul se bazeaz pe recomandarea de a trata astmul la fel de agresiv ca n cazul pacientelor fr sarcin (grad de eviden C). Calea de administrare ideal va fi cea inhalatorie, cu evitarea cii orale, rezervat doar n exacerbri i pe perioade scurte de timp. Marea majoritate a medicamentelor antiastmatice au fost clasificate n categoriile n care beneficiile depesc potenialele riscuri.

31

Folosirea teofilinei (grad de eviden D), a CSI, a BADSA i a AL nu se asociaz cu creterea incidenei anomaliilor fetale. Exist recomandarea de a nu se iniia tratamentul cu ARLT n sarcin, dar a se continua medicaia nceput pentru a menine controlul bolii. CSI reprezint tratamentul de elecie pentru controlul medicamentos pe termen lung, prevenind exacerbrile (grad de eviden D, Dovad B). Budesonidul este preferat la gravide pentru c exist mai multe dovezi favorabile fa de ali CSI. Nu exist date care s indice faptul c alte preparate de tip CSI ar fi periculoase n timpul sarcinii. Prin folosirea CSI, riscul exacerbrilor este mai sczut i funcia pulmonar mbuntit, fr creteri ale malformaiilor fetale sau efecte adverse perinatale. Cromoglicatul sodic are un profil de siguran excelent, dar are o eficacitate limitat n comparaie cu CSI. Exacerbrile vor fi tratate agresiv n spital n scopul evitrii hipoxiei fetale (grad de eviden D). Se vor folosi BADSA prin nebulizare, oxigenoterapie (grad de recomandare D) i corticosteroizi sistemici (grad de eviden D). Salbutamolul este BADSA preferat datorit unui excelent profil de siguran i datorit faptului c cele mai multe date cu privire la sigurana administrrii n timpul sarcinii sunt disponibile pentru acest medicament (grad de eviden C). Exist date limitate care descriu eficacitatea i/sau sigurana administrrii BADLA, dei este justificat ipoteza c BADLA are un profil de siguran similar Salbutamolului, pentru care exist dovezi ale siguranei administrrii sale n timpul sarcinii. n tratamentul comorbiditilor, corticosteroizii intranazali sunt recomandai pentru tratamentul rinitei alergice pentru c au un risc foarte sczut al efectelor sistemice. Antihistaminicele de generaia a doua de elecie sunt loratadina sau cetirizina. Managementul n timpul naterii i alptrii: Dac este necesar anestezia, este preferat cea loco-regional celei generale (grad de evi-den C). Se recomand folosirea cu maxim pruden a prostaglandinei F2 alfa pentru induce-rea naterii, datorit riscului de bronhospasm. Exist un risc crescut de exacerbri ale astmului la femeile care au nscut prin cezarian. Femeile sunt ncurajate s alpteze i s foloseasc medicaia pentru astm n timpul alptrii, fr riscuri pentru ft (grad de eviden C). Tabel. Terapia n trepte a astmului n cursul sarcinii. _________________________________________________________________________ _____
|Treapta| Medicaia de control preferat| Medicaia de control alternativ | |_______|_______________________________|______________________________________| | 1 | Salbutamol la nevoie | | |_______|_______________________________|______________________________________| | 2 | CSI n doz mic | ARLT, teofilin sau cromoglicat sodic| |_______|_______________________________|______________________________________| | 3 | CSI n doz medie | CSI n doz mic plus BADLA, ARLT | | | | sau teofilin | |_______|_______________________________|______________________________________| | 4 | CSI n doz medie i BADLA | CSI n doz medie plus ARLT | | | | sau teofilin | |_______|_______________________________|______________________________________| | 5 | CSI n doz mare i BADLA | | |_______|_______________________________|______________________________________| | 6 | CSI n doz mare i BADLA | | | | plus prednison - oral | | |_______|_______________________________|______________________________________|

32

ASTMUL DIFICIL Astmul dificil, denumit i astm refractar la tratament, reprezint astmul bronic cu simptome persistente i/sau exacerbri frecvente sub tratament maximal corespunztor treptelor 4 - 5. Pacienii cu astm dificil trebuie evaluai sistematic de ctre o echip multidisciplinar cu experien pentru confirmarea diagnosticului, identificarea mecanismelor de persisten a simptomelor i a aderenei la terapie (grad de eviden C). Confirmarea diagnosticului presupune excluderea condiiilor care mimeaz astmul bronic (mai ales BPOC i disfuncia de corzi vocale, dar i insuficiena cardiac, trombo-embolismul pulmonar recurent, refluxul gastroesofagian), verificarea complianei la terapie, a unor co-morbiditi precum unii factori psihosociali, reflux gastro-esofagian, patologia rino-sinusal, expunerea continu la alergeni, obezitatea, sindromul de apnee n somn. O cauz posibil n astmul dificil este aderena sczut la medicaia de tip control (grad de eviden C). Forme clinice: astmul bronic cortico-rezistent, cortico-dependent, fragil ("Brittle asthma"), acut grav ("Near fatal asthma"), premenstrual. Astmul acut grav se asociaz cu tulburri psiho-sociale i cu morbiditate psiho-afectiv crescut, afeciuni de care cadrele medicale trebuie s fie contiente (grad de eviden C). La aceti pacieni exist dovezi puine care s arate un beneficiu adus de intervenii specifice pe morbiditatea psiho-afectiv. Fumatul reduce ansele de a obine controlul total, prin existena unei obstrucii bronice mai fixe i prin scderea eficienei CSI i CSO. La fumtori se recomand consilierea ntr-un program complex de renunare la fumat (grad de eviden C). Astmul acut sever apare la unii pacieni cu expunere la alergeni din interiorul locuinelor, cu internri repetate i folosirea de CSO, internri la terapie intensiv i stop respirator. Testarea alergic la acarieni se recomand la pacienii cu astm dificil i internri repetate n spital (grad de eviden C). Titrarea tratamentului steroidic prin eozinofilia din sputa indus aduce beneficii mai mari la cei care primesc doze crescute de CSI. Sputa indus are un profil de siguran bun n astmul dificil. Monitorizarea eozinofiliei din sputa indus la cei cu astm dificil este util pentru ghidarea tratamentului cu CSI (grad de eviden B). Tratamentul urmrete reducerea exacerbrilor i a necesarului de medicaie de urgen cu scderea simptomelor diurne i impact minim al bolii pe activitatea fizic obinuit. Pacientul va fi informat c trebuie s accepte un nivel rezonabil de control al astmului, pentru evitarea tratamentelor inutile cu poteniale efecte adverse importante. Se recomand dozele de medicaie care menin beneficiile obinute la dozele mari iniiale. Scderea dozelor se face cu precauie i lent la interval de 3 - 6 luni. Efectele obinute la doze mari pot dura mai multe luni, fiind dificil de evaluat impactul reducerii dozelor. (grad de eviden D). Pacientul poate fi mai bine evaluat i tratat de ctre un specialist care identific diferite fenotipuri de astm: alergic, cu sensibilitate la AINS/aspirin, eozinofilic. Alergicii cu IgE serice crescute pot beneficia de terapia cu medicaie anti-IgE. ARLT sunt utili la cei cu astm sensibil la AINS/aspirin. ASTMUL BRONIC I INTERVENIILE CHIRURGICALE Interveniile chirurgicale reduc schimburile gazoase cu risc de hipoxemie i hipercapnie i favorizeaz atelectazia prin dopurile de mucus endobronic. Durerea postoperatorie altereaz eficiena tusei i favorizeaz dispneea iar intubaia poate induce bronhoconstricie. Hiperreactivitatea bronic, obstrucia aerian i hipersecreia de mucus predispun pacienii cu astm la complicaii respiratorii intra i postoperatorii. Probabilitatea de apariie a complicaiilor depinde de severitatea astmului la momentul chirurgical, de tipul interveniei (cele toracice i din regiunea abdominal superioar cu risc mai crescut) i de tipul anesteziei (risc mai mare n cea general cu intubaie endotraheal). Evaluarea funcional pulmonar se va face cu mai multe zile nainte, pentru a permite msuri terapeutice adecvate. Pentru a reduce obstrucia la cei cu VEMS sub 80% din prezis, se recomand o cur scurt de CSO (Dovad C). Pacienii care au primit CS sistemici n ultimele 6 luni vor primi CS sistemici n timpul interveniei chirurgicale (100 mg hidrocortizone iv la 8 ore), cu ntrerupere la 24 de ore dup operaie, pentru c administrarea prelungit poate inhiba vindecarea plgilor chirurgicale (grad de eviden C). Se recomand i suplimentarea dozelor de bronhodilatatoare cu administrare inhalatorie. 33

34