Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta

Es la separacin parcial o total de una placenta normalmente implantada, antes del inicio de trabajo de parto o durante el mismo. Generalmente ocurre en el ltimo trimestre de gestacin.

Variedades
El desprendimiento prematuro de placenta puede ser parcial o total. Es importante esta diferenciacin ya que el cuadro clnico y el pronstico fetal y materno dependen en gran parte de la magnitud del desprendimiento.

Divisiones de acuerdo al sitio

Desprendimiento central: Se desprenden uno o varios cotiledones localizados en el centro placentario. No ocurre sangrado exterior. Desprendimiento marginal: Se desprende la placenta por un borde, manifestndose por sangrado externo.

Etiologa
No se conoce con precisin la causa; sin embargo hay muchos factores que pueden producir desprendimiento prematuro de placenta.

Traumatismos abdominales. Uso inadecuado de oxitcicos. Maniobra de Kristeller (proscrita). Trabajo de parto prolongado. Hipertensin arterial por toxemia o nefropata. Diabetes. Descompresin brusca del tero Versin por maniobras externas. Brevedad del cordn. Carencia de cido flico. Multiparidad.

Cuadro clnico

Varia segn el tipo de desprendimiento placentario, es un cuadro clnico evolutivo, ya que la placenta que est desprendida parcialmente, puede estarlo de manera total en poco tiempo.

Presencia de sangrado retroplacentario

Dolor abdominal intenso

Distencin uterina, que provoca hipertona

Sangre oscura de color pardusco Desprendimiento marginal Con o sin cogulos Sangrado vaginal Sangrado puede ser oculto Desprendimiento central

Puede no manifestarse , ya que queda como cogulo retroplacentario

Dolor abdominal intenso (choque neurogno)

La hipovolemia por el sangrado

Estado de choque materno

Exploracin fsica DPP

Hipertona uterina (tero leoso) Sufrimiento fetal progresivo manifestado por taquicardia, bradicardia, arritmia y muerte fetal. Lquido amnitico hemtico (color rojo vino), observado en amniotoma o ruptura espontnea de membranas. Hemoperitoneo, aparente al realizar laparotima. Infiltracin hemtica del miometrio, grandes zonas equimticas en la superficie uterina.

Diagnstico DPP
El diagnstico bsico del desprendimiento prematuro de placenta constituye el siguiente cuadro clnico:

Dolor abdominal. Hipertona. Sufrimiento o muerte fetal. Lquido amnitico hemtico mas sangrado por va vaginal.

Muchas veces por la urgencia que confiere el manejo del desprendimiento placentario, algunos mtodos auxiliares de diagnstico son muy poco utilizados como: Ultrasonido, permite diagnosticarla cuando la cantidad acumulada de sangre entre la placenta y la pared uterina es considerable. Electrocardiograma fetal, muestra alteraciones importantes o ausencia de vida fetal. Monitoreo y pruebas de reserva fetal.

Laboratorio DPP
Es un auxiliar muy valioso, permite valorar el grado de anemia materna a travs de la biometra hemtica, y mediante las pruebas de coagulacin sangunea, ayuda a prevenir una posible coagulacin intravascular diseminada.

Diagnstico diferencial
En todo caso de hemorragia sbita durante la segunda mitad del embarazo, es necesario realizar un interrogatorio y exploracin cuidadosos. Se deben solicitar pruebas hematolgicas para descartar una prpura trombocitopnica idioptica. Trombocitopenia secundaria a frmacos y hemofilia A y B.

Diagnstico diferencial placenta previa-abruptio :

PLACENTA PREVIA INICIO APARICIN COLOR SANGRE Insidioso Gestacin o parto Roja ABRUPTIO PLACENT Brusco Gestacin Negruzca

CANTIDAD SANGRE
FLUJO SANGRE DOLOR HIPERESTESIA ABDOMINAL TONO UTERINO HIPERTENSIN ARTERIAL TONOS FETALES PRESENTACIN ESTADO MATERNO

+++
Intermitente tero blando Normales Frecuentes anomalas Generalmente bueno

+
nica +++ +++ tero leoso Frecuente Sufrimiento fetal Normal Tendencia al shock

Pronstico
El desprendimiento prematuro de placenta sigue cobrando 10% de mortalidad materna, ya sea en forma directa o por las complicaciones que produce, la mortalidad fetal se eleva en un 40% El pronstico siempre es muy grave para el producto y para la madre; sin embargo vara, dependiendo de los factores que intervienen en la resolucin del problema.

Medio hospitalario. Experiencia del mdico. Prontitud al decidir la conducta por seguir. Grado de desprendimiento. Estado general del paciente. Si hay o no respuesta del tero a los oxitcicos. Condiciones cervicales, as como la presentacin y altura de la misma. Estado del feto.

Tratamiento
Mediante medidas de sostn: Oxgeno. Venoclisis de solucin glucosada. Tener disponible sangre fresca. Vigilar signos vitales. Auscultacin fetal.

Tratamiento obsttrico

Aplicar analgsicos para evitar choque neurognico. De ser posible, practicar amniorexis para disminuir la presin intrauterina y mejorar la hipertona. Administracin de ocitocina con goteo adecuado, para disminuir la polisistolia e hipertona. Valorar la condicin cervical y el grado de descenso de la presentacin para calcular la factibilidad de un parto por va vaginal en un plazo breve. Practicar cesrea en caso de ser necesario.

Placenta anormalmente insertada

Es la implantacin de la mayor parte de la placenta en el istmo o segmento del tero, en un nivel inferior al que tiene la presentacin acurre en cada 200 embarazos.

Variedades de insercin en PP

Centro oclusiva total: cuando el orificio cervical interno est completamente cubierto por la placenta. La frecuencia aproximada es de 23% 31,3%. Parcialmente oclusiva: cuando el orifico cervical interno se halla cubierto parcialmente por la placenta. La frecuencia aproximada es de 20,6% 31,3%. Marginal: cuando el borde de la placenta est en el margen del orificio cervical interno. Conjuntamente con la placenta de insercin baja se observa en el 37% 54,9% de los casos.

Placenta de insercin baja: cuando el borde de la placenta se encuentra a ms de 3 cm y a menos de 10 cm del orificio cervical interno, pero con una posicin lo suficientemente baja para ser palpada por el dedo del examinador.

Etiologa PP
Presencia de miomas. Cesreas anteriores. Operaciones en el tero (miomectoma). Multiparidad con embarazos frecuentes. Edad materna avanzada en el primer embarazo. Antecedentes de legrados repetidos. Miomatosis uterina. Tabaquismo crnico.

Cuadro clnico PP

Aparicin de sangrado durante la segunda mitad del embarazo Indoloro, en ocasiones sorpresivo para la paciente ya que puede aparecer en la noche. Sangre fresca, color rojo rutilante. Progresivo en intensidad y en forma de episodios. Sangre lquida pero con coagulacin normal.

Diagnstico diferencial placenta previa-abruptio :

PLACENTA PREVIA INICIO APARICIN COLOR SANGRE Insidioso Gestacin o parto Roja ABRUPTIO PLACENT Brusco Gestacin Negruzca

CANTIDAD SANGRE
FLUJO SANGRE DOLOR HIPERESTESIA ABDOMINAL TONO UTERINO HIPERTENSIN ARTERIAL TONOS FETALES PRESENTACIN ESTADO MATERNO

+++
Intermitente tero blando Normales Frecuentes anomalas Generalmente bueno

+
nica +++ +++ tero leoso Frecuente Sufrimiento fetal Normal Tendencia al shock

Diagnstico PP

Ultrasonido. Constituye el procedimiento ideal para el diagnstico de PP. La ecosonografa tiene una precisin diagnstica superior a 95%; a pesar de presentar algunas dificultades tcnicas en el caso de presentaciones ceflicas bajas, placentas posteriores y obesidad materna.

Radiodiagnstico PP
Estas tcnicas han sido desplazadas por la ecosonografa aunque son de utilidad en algunos casos. Amniografa. Tcnica de arteriografa selectiva. Tcnica de partes blandas. Cistografa por medio de contraste.

Complicaciones PP

Durante embarazo: Hemorragias profusas, anemia de la paciente, choque hipovolmico, sufrimiento fetal, muerte fetal, trastornos de la coagulacin. Durante el parto: Hemorragia intraparto, mayor frecuencia de distocias por situaciones anormales del producto, sufrimiento fetal, muerte fetal intraparto. Durante la cesrea: Mayor sangrado transoperatorio, mayos frecuencia de subinvolucin del lecho placentario, mayor frecuencia de acretismoplacentario, sobretodo en mujeres con cicatrices previas, mayorfrecuencia de atona uterina.

Tratamiento PP

Reposo absoluto. Diagnstico preciso del sitio y variedad de implantacin placentaria. Conducta expectante en embarazos inmaduros o muy prematuros, de acuerdo con la evolucin del sangrado. Monitorizacin y pruebas de bienestar fetal. Aplicar corticoesteroides antes de la semana 32 para favorecer la madurez fetal. Prevenir el inicio de las contracciones uterinas. Cesrea en caso necesario.