Gobierno del Estado de Mxico Secretara de Salud

Instituto de Salud del Estado de Mxico Coordinacin de Salud

MANUAL OPERATIVO PARA EL LLENADO DE FORMATOS DEL EXPEDIENTE CLNICO FAMILIAR PRIMER NIVEL DE ATENCIN

BASADO EN LA NOM 168 SSA1-1998 DEL EXPEDIENTE CLNICO

AGOSTO, 2005

NDICE
Hoja No.
PRESENTACIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . I. II. III. IV. V. VI. VII. INTRODUCCIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . OBJETIVO GENERAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . OBJETIVOS ESPECFICOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . BASE LEGAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . NORMAS BSICAS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ORDEN DE COLOCACIN DE LOS FORMATOS QUE INTEGRAN EL EXPEDIENTE CLNICO FAMILIAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . INSTRUCTIVO DE LLENADO DE FORMATOS DEL EXPEDIENTE CLNICO FAMILIAR CARPETA O FLDER DEL EXPEDIENTE CLNICO FAMILIAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 4 5 6 6 7 8 10

CONSULTA EXTERNA
HISTORIA CLNICA GENERAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . NOTAS DE EVOLUCIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . SOLICITUD-RECEPCIN DE INTERCONSULTA MDICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . HOJA DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA/ TRASLADO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . SOLICITUD-REPORTE DE LABORATORIO CLNICO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . SOLICITUD DE ESTUDIO DE GABINETE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 19 21 Manual Operativo Expediente Clnico Familiar/ Primer Nivel de Atencin 22 24 26

OTROS DOCUMENTOS
ANEXAR LOS FORMATOS DE ACUERDO A LOS DIFERENTES PROGRAMAS QUE APLIQUEN

NOTAS MDICAS EN URGENCIAS

CONSULTA DE URGENCIAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . NOTAS DE EVOLUCIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . SOLICITUD-RECEPCIN DE INTERCONSULTA MDICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . HOJA DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA / TRASLADO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 19 21 22

NOTAS MDICAS EN HOSPITALIZACIN

HOJA FRONTAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . NOTAS DE INGRESO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . HISTORIA CLNICA GENERAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . NOTAS DE EVOLUCIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . SOLICITUD-RECEPCIN DE INTERCONSULTA MDICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ANESTSIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . SOLICITUD-REPORTE DE LABORATORIO CLNICO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . SOLICITUD DE ESTUDIO DE GABINETE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . HOJA DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA/ TRASLADO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . HOJA DE ENFERMERA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . HOJA DE SERVICIOS AUXILIARES DE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 32 17 19 21 33 24 26 22 35 37

OTROS DOCUMENTOS
CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . HOJA DE EGRESO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . NOTIFICACIN DE CASO MDICO LEGAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . NOTAS DE DEFUNCIN Y MUERTE FETAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ALTA VOLUNTARIA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . VIII. IX. X. ANEXO. GLOSARIO DE TRMINOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . VALIDACIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . DIRECTORIO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39 Manual Operativo Expediente Clnico Familiar/ Primer Nivel de Atencin 40 42 43 44 45 46 48

PRESENTACIN
El Instituto de Salud del Estado de Mxico para garantizar con eficacia y oportunidad las demandas de la sociedad, ha venido instrumentando programas que contribuyan al fortalecimiento de una nueva gestin pblica que responda con las expectativas de calidad de los servicios de salud a las que aspira la poblacin de la Entidad; as, sobre las acciones integrales, que parten de una mejor atencin de su personal en un trato digno, disminucin de los tiempos de respuesta, mejor abastecimiento de los insumos, acondicionamiento de la infraestructura mdica, hasta la sistematizacin, estandarizacin y actualizacin de sus instrumentos administrativos que permitan el manejo adecuado y transparente de la informacin que se genera en la atencin son, entre otros, los factores que interactan para lograr uno de los propsitos del modelo de salud en el Estado de Mxico. El instituto est centrando su atencin en uniformar criterios y procedimientos tomando como uno de los elementos bsicos, para la atencin integral al paciente, la informacin emanada de la fuente primaria que es el Expediente Clnico Familiar de Primer Nivel de Atencin, a fin de mejorar la satisfaccin del usuario. El Expediente Clnico Familiar es el documento que permite disponer de un registro organizado del proceso de salud-enfermedad del paciente y de las medidas preventivas, curativas y de rehabilitacin que se le practicaron; rene un conjunto de documentos que identifican al usuario de los servicios y hace un relato patogrfico individual, en donde se registran las etapas del estado clnico y de la evaluacin cronolgica del caso, hasta su solucin parcial o total; mide el desempeo de los diferentes servicios que intervienen, as como las omisiones o deficiencias encontradas; es un instrumento para la enseanza mdica y la investigacin clnica; es de carcter legal, confidencial y propiedad de la institucin; para el instituto es un instrumento de autoevaluacin del trabajo. El Instituto de Salud establece este Manual Operativo, como un instrumento para aplicarse en las unidades mdica del primer nivel de atencin, con la finalidad de contribuir a mejorar la calidad de sus servicios, en beneficio de la poblacin usuaria. La elaboracin de este documento, obedece a la voluntad de mostrar de una manera clara, sencilla y objetiva la integracin de un documento de inters institucional y la aportacin como modelo tcnico est aqu, al alcance de todos.
Dr. Enrique Gmez Bravo Topete Secretario de Salud y Director General del ISEM

Manual Operativo Expediente Clnico Familiar/ Primer Nivel de Atencin

I.

INTRODUCCIN

El Manual Operativo con el Instructivo de Llenado del Expediente Clnico Familiar de Primer Nivel de Atencin basado en la Norma Oficial Mexicana NOM 168 SSA 1-1998 del Expediente Clnico, consta de diez apartados, el primero de ellos es la propia introduccin. En el apartado dos se describe el objetivo general que pretende alcanzar el manual, en el tres se detallan los objetivos particulares del expediente clnico familiar. La base o fundamento legal del Expediente Clnico Familiar se menciona en el apartado nmero cuatro, solamente como referencia se listan los ordenamientos que tienen vinculacin con ste. Asimismo, se incluyen las normas bsicas para el uso y operacin del expediente (captulo cinco). El sexto apartado contiene en forma grfica el orden en que debern colocarse los diferentes formatos que integran el expediente clnico familiar del primer nivel de atencin. El sptimo apartado est constituido por los formatos que integran el expediente clnico y su respectivo instructivo de llenado, indicando la forma y cmo se llena cada uno de los espacios, renglones y/o columnas que contiene cada uno de ellos. Se incluye un apartado con los trminos ms importantes en un glosario. Por ltimo, como todos los documentos tcnico administrativos generados en la institucin, son validados por las diferentes reas involucradas, por lo tanto el documento contiene un apartado con las firmas que aprueban el documento para su instrumentacin y aplicacin institucional.

Manual Operativo Expediente Clnico Familiar/ Primer Nivel de Atencin

II.

OBJETIVO GENERAL

Establecer los criterios cientficos, tecnolgicos y administrativos obligatorios en la elaboracin, integracin, uso y archivo de los diversos formatos que integran el Expediente Clnico Familiar para el Primer Nivel de Atencin.

III.

OBJETIVOS ESPECFICOS
Mantener un control de las actividades que se le realizan al paciente para proporcionarle una atencin mdica de calidad; Contar con el registro adecuado que permita establecer el tratamiento mdico del paciente; Disponer de informacin para realizar estudios epidemiolgicos sobre la salud de la poblacin en general; Integrar la historia clnica del paciente con fines de diagnstico y control; Obtener antecedentes hereditarios y patolgicos y establecer controles programados de fechas para la atencin del paciente; y Servir de base para la investigacin en la enseanza mdica.

Manual Operativo Expediente Clnico Familiar/ Primer Nivel de Atencin

IV.

BASE LEGAL
Ley General de Salud. Ley Federal sobre Metrologa y Normalizacin. Reglamento de la Ley Federal sobre Metrologa y Normalizacin. Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Prestacin de Servicios de Atencin Mdica. Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998 del Expediente Clnico. Resolucin por la que se modifica la Norma Oficial Mexicana Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998 del Expediente Clnico Norma Oficial Mexicana NOM-003-SSA2-1993, para la disposicin de Sangre Humana y sus Componentes con fines Teraputicos. Norma Oficial Mexicana NOM-005 SSA2-1993, de los Servicios de Planificacin Familiar Norma Oficial Mexicana NOM-006-SSA2-1993,para la Prevencin y Control de la Tuberculosis en la Atencin Primaria a la Salud.
Manual Operativo Expediente Clnico Familiar/ Primer Nivel de Atencin

Norma Oficial Mexicana NOM-007-SSA2-1993. Atencin a la Mujer durante el Embarazo, Parto, Puerperio y del Recin Nacido. Norma Oficial Mexicana NOM-008-SSA2-1993. Control de la Nutricin, Crecimiento y Desarrollo del Nio y del Adolescente. Norma Oficial Mexicana NOM-014-SSA2-1994, para la Prevencin, Tratamiento y Control del Cncer del tero y de la Mama en la Atencin Primaria. Norma Oficial Mexicana NOM-015-SSA2-1994, para la Prevencin, Tratamiento y Control de la Diabetes Mellitus en la Atencin Primaria. Norma Oficial Mexicana NOM-017-SSA2-1994, para la Vigilancia Epidemiolgica. Norma Oficial Mexicana NOM-024-SSA2-1994, para la Prevencin y Control de las Infecciones Respiratorias Agudas. Norma Oficial Mexicana NOM-025-SSA2-1994, para la Prestacin de Servicios de Salud en Unidades de Atencin Integral Hospitalaria Mdico-Psiquitrica. Norma Oficial Mexicana NOM-173-SSA1-1998, para la Atencin Integral a Personas con Discapacidad.

V.

NORMAS BSICAS
El Expediente Clnico Familiar deber elaborarse para todos los pacientes desde la primera vez; El Expediente Clnico Familiar debe ser llenado por el Mdico Familiar; El Expediente Clnico Familiar deber actualizarse en los siguientes casos: a). Cuando el paciente fue dado de alta y se presenta por cualquier nueva causa al servicio; y, b). Cuando el paciente abandone el tratamiento y regrese despus de un mes; El Expediente Clnico Familiar es propiedad del Instituto, es un instrumento expedido en beneficio del paciente, por lo tanto deber de conservarse por un perodo mnimo de cinco aos, contados a partir de la ltima fecha del acto mdico registrado. Los formatos que integran el Expediente Clnico Familiar del Primer nivel de Atencin debern colocarse en el orden como se indican en este instructivo, y de acuerdo al tipo de unidad mdica: Centro de Salud Rural, Centro de Salud Urbano y Centro de Salud con Hospitalizacin, con el propsito de estandarizar los archivos clnicos de las unidades mdicas del Instituto, facilitar su ubicacin y localizacin y permitir una mejor y gil supervisin y aplicacin de la normatividad; El mdico, as como otros profesionales o personal tcnico y auxiliar que intervengan en la atencin del paciente, tendrn la obligacin de cumplir los lineamientos establecidos en el presente documento, en forma tica y profesional; Los prestadores de servicio otorgarn la informacin verbal y el resumen clnico deber ser solicitado por escrito, especificndose con claridad el motivo de la solicitud, por el paciente, familiar, tutor, representante jurdico o autoridad competente; Son autoridades competentes para solicitar los expedientes clnicos: autoridad judicial, rganos de procuracin de justicia y autoridades sanitarias. Las notas mdicas en el expediente debern expresarse en lenguaje tcnico mdico, sin abreviaturas, con letra legible, sin enmendaduras ni tachaduras y conservarse en buen estado; En todos los establecimientos para la atencin mdica, la informacin contenida en el expediente clnico ser manejada con discrecin y confidencialidad, atendiendo a los principios cientficos y ticos que orientan la prctica mdica y slo podr ser dada a conocer a terceros mediante orden de la autoridad competente, para arbitraje mdico; El empleo de medios magnticos, electromagnticos, de telecomunicaciones ser exclusivamente de carcter auxiliar para el expediente clnico; Los formatos del Expediente Clnico Familiar debern ser llenados con letra de molde legible y, en su caso, utilizar nmeros arbigos; El Consentimiento Informado deber estar firmado por la persona responsable que autoriza el tratamiento, en caso de que no sepa escribir deber colocar su huella digital y el responsable del servicio registrar el nombre de la persona que autoriza el tratamiento o responsable legal;

Manual Operativo Expediente Clnico Familiar/ Primer Nivel de Atencin

El expediente clnico se integrar atendiendo a los servicios prestados de: consulta externa (general y especializada), urgencias y hospitalizacin. Aparte de los documentos regulados en el presente documento como obligatorios, se podr contar adems con: sistema de identificacin de la condicin del riesgo de tabaquismo activo o pasivo, hoja frontal, de revisin, trabajo social, dietologa, ficha laboral y los que se consideren necesarios para la atencin integral del paciente; En caso de que medie un contrato suscrito por las partes para la prestacin de servicios de atencin mdica, deber existir, invariablemente, una copia de dicho contrato en el expediente.

Las notas iniciales o de ingreso, notas de indicaciones mdicas y notas de egreso, slo sern consideradas en los servicios de urgencias y hospitalizacin, y sern identificadas en el formato de Notas de Evolucin. Para el caso de la Nota pre-operatoria, Nota preanestsica, vigilancia y registro anestsico y Nota post-operatoria, se deber utilizar el formato de Anestesia Para el caso de las notas de defuncin y muerte fetal, se deber utilizar el formato Certificado de Muerte Fetal que emite la Secretara de Salud Federal. La apertura y resguardo del Expediente Clnico Familiar, quedar a cargo del responsable del rea de archivo, en las unidades donde exista ste recurso. En las unidades mdicas donde no se cuente con rea de archivo, el responsable de la apertura y resguardo del Expediente Clnico Familiar, ser el mdico del ncleo.
Manual Operativo Expediente Clnico Familiar/ Primer Nivel de Atencin 9

VI.

ORDEN DE COLOCACIN DE LOS FORMATOS QUE INTEGRAN EL EXPEDIENTE CLNICO FAMILIAR

CONSULTA EXTERNA
NOTAS DE EVOLUCIN HISTORIA CLNICA GENERAL

SOLICITUDRECEPCIN DE INTERCONSULTA MDICA

EXPEDIENTE CLNICO FAMILIAR

HOJA DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA/ TRASLADO

SOLICITUDREPORTE DE LABORATORIO CLNICO

SOLICITUD DE ESTUDIO DE GABINETE

OTROS DOCUMENTOS

ANEXAR LOS FORMATOS DE ACUERDO A LOS DIFERENTES PROGRAMAS QUE APLIQUEN

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Manual Operativo Expediente Clnico Familiar/ Primer Nivel de Atencin

NOTAS MDICAS EN URGENCIAS

CONSULTA DE URGENCIAS

EXPEDIENTE CLNICO FAMILIAR

NOTAS DE EVOLUCIN

SOLICITUDRECEPCIN DE INTERCONSULTA MDICA

HOJA DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA/ TRASLADO

NOTA: Solo para Centros de Salud con Hospitalizacin o Unidades Mdicas de Segundo Nivel de Atencin.

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Manual Operativo Expediente Clnico Familiar/ Primer Nivel de Atencin

NOTAS MDICAS EN HOSPITALIZACIN

NOTAS DE EVOLUCIN

HOJA DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA/ TRASLADO

SOLICITUDRECEPCIN DE INTERCONSULTA MDICA

HISTORIA CLNICA GENERAL

NOTAS DE INGRESO

ANESTESIA HOJA FRONTAL

EXPEDIENTE CLNICO FAMILIAR

SOLICITUDREPORTE DE LABORATORIO CLNICO

ALTA VOLUNTARIA SOLICITUD DE ESTUDIO DE GABINETE

HOJA DE ENFERMERA

HOJA DE SERVICIOS AUXILIARES DE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO

CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO

HOJA DE EGRESO

NOTIFICACIN DE CASO MDICO LEGAL

NOTAS DE DEFUNCIN Y MUERTE FETAL

NOTA: Solo para Centros de Salud con Hospitalizacin o Unidades Mdicas de Segundo Nivel de Atencin.

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Manual Operativo Expediente Clnico Familiar/ Primer Nivel de Atencin

VII.

INSTRUCTIVO DE LLENADO DE FORMATOS DEL EXPEDIENTE CLNICO FAMILIAR

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Manual Operativo Expediente Clnico Familiar/ Primer Nivel de Atencin

CARPETA O FLDER DEL EXPEDIENTE CLNICO(ANVERSO)

ANOTAR LOS APELLIDOS PATERNO Y MATERNO DE LA FAMILIA, AS COMO LA CLAVE QUE SE LE ASIGNA PARA SU IDENTIFIC ACIN

DEBER ANOTAR EL NOMBRE DE LA J URISDICCIN Y COORDINACIN MUNICIPAL A LA QUE PERTENECE.

ANOTAR EL NOMBRE DE SECTOR Y DE C ASA DONDE SE ENCUENTRA UBICADO SU DOMICILIO.

ANOTAR EL NOMBRE DE L A C ALLE Y N MERO DE L A C ASA DEL PACIENTE.

ANOTAR EL N MERO DE REA GREOGRFIC A, ESTADSTIC A BSIC A DE SALUD A L A QUE PERTENECE.

DEBER ANOTAR EL NOMBRE DE L A MICRORREGIN DONDE SE ENCUENTRA UBICADO SU DOMICILIO.

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Manual Operativo Expediente Clnico Familiar/ Primer Nivel de Atencin

ANOTAR EL NOMBRE DE L A LOC ALID AD DE DONDE ES LA FAMILIA.

DEBERA ANOTAR EL NOMBRE D EL CENTRO DE S ALUD AL QUE ACUD E A RECIBIR LOS S ERVIC IOS DE S ALUD.

CARPETA O FLDER DEL EXPEDIENTE CLNICO(REVERSO)

REGISTRO ANUAL DE CONSULTAS DE PRIMERA VEZ
ANOTAR EN ORDEN DE EDAD LOS NOMBRES DE C ADA UNO DE LOS NTEGRANTES DE LA FAMILIA, INICIANDO POR PAP, MAM E HIJOS.

COMPOSICIN FAMILIAR
APELLIDO PATERNO, MATERNO Y NOMBRE(S)

AOS CUMPLIDOS
ANOTAR EN C AD A CUADRO EL DA, MES Y AO EN QUE SE OTORGA L A CONSULTA.

ANOTAR AL INICIO EL NOMBRE DEL JEFE DE LA FAMILIA

EN CADA CUADRO SE DEBER ANOTAR EL DA Y MES DE LA CONSULTA DE PRIMERA VEZ

EXPEDIENTE CLINICO GENERAL

COLOCAR UNA EN EL RECUADRO QUE CORRESPONDA SEGN EL CENTRO DE SALUD DE QUE SE TRATE.
ORDEN DE COLOCACIN DE LOS DOCUMENTOS SEGN EL TIPO DE UNIDAD MDICA: TIPO: CENTRO DE SALUD RURAL CENTRO DE SALUD URBANO CENTRO DE SALUD CON HOSPITALIZACIN

ANOTE EL NOMBRE COMPLETO DEL CENTRO DE SALUD DE QUE SE TR ATE Y SU UBICACIN.

ANOTAR EL NOMBRE DE LA UNIDAD MDICA: ______________________________________________________________

HISTORIA CLNICA GENERAL NOTAS DE EVOLUCIN NOTAS DE INTERCONSULTA

NOTAS MDICAS DE INGRESO NOTAS DE EVOLUCIN NOTAS DE INTERCONSULTA HOJA DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA

HOJA FRONTAL NOTAS DE INGRESO HISTORIA CLNICA GENERAL NOTAS DE EVOLUCIN E INTERCONSULTA HOJA DE INDICACIONES MDICAS HOJA DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA SOLICITUD-REPORTE DE LABORATORIO CLNICO SOLICITUD DE ESTUDIO DE GABINETE NOTA PRE-OPERATORIA NOTA PRE-ANESTSICA, VIGILANCIA Y REGISTRO ANESTSICO NOTA POST-OPERATORIA NOTA DE EGRESO HOJA DE ENFERMERA HOJA DE SERVICIOS AUXILIARES DE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO OTROS DOCUMENTOS CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO HOJA DE EGRESO CASO MDICO LEGAL NOTAS DE DEFUNCIN Y MUERTE FETAL HOJA DE ALTA VOLUNTARIA

ORDEN DE COLOCACIN QUE DEBEN TENER LOS FORMATOS QUE INTEGR AN EL EXPEDIENTE CLNICO

HOJA DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA HOJAS DE EXMENES DE LABORATORIO HOJAS DE ESTUDIO RADIOLGICO OTROS DOCUMENTOS NOTAS MDICAS NOM-168 (ANEXAR LOS FORMATOS DE ACUERDO A LOS DIFERENTES PROGRAMAS QUE APLIQUEN)

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Manual Operativo Expediente Clnico Familiar/ Primer Nivel de Atencin

CONSULTA EXTERNA

URGENCIAS

NOTAS MDICAS EN HOSPITALIZACIN

CONSULTA EXTERNA

HISTORIA CLNICA GENERAL NOTAS DE EVOLUCIN SOLICITUD-RECEPCIN DE INTERCONSULTA MDICA HOJA DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA/ TRASLADO SOLICITUD DE ESTUDIO DE GABINETE OTROS DOCUMENTOS ANEXAR LOS FORMATOS DE ACUERDO A LOS DIFERENTES PROGRAMAS QUE APLIQUEN
Manual Operativo Expediente Clnico Familiar/ Primer Nivel de Atencin

SOLICITUD-REPORTE DE LABORATORIO CLNICO

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HISTORIA CLNICA GENERAL (ANVERSO)

ANOTAR L A HORA EN QUE SE REQUISITA ESTE FORMATO ANOTAR EL N MERO DE EXPEDIENTE QUE SE LE ASIGN A AL PACIENTE

ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO DE L A UNIDAD MDIC A ANOTAR EL DIA, MES Y AO EN QUE SE REQUISITA ESTE FOR MATO ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO DEL PACIENTE INICIANDO POR EL APELLIDO PATERNO, MATERNO Y NOMBRE (S) ANOTAR L A FECHA DE N ACIMIENTO DEL PACIENTE ( DIA, MES Y AO) ANOTAR EL NOMBRE DE L A C ALLE, NMERO, COLONIA, POBL ACIN, MUNICIPIO Y ENTIDAD FEDERATIVA DEL PACIENTE. EN C ASOS DE DOMICILIO CONOCIDO, ANOTE UN A REFERNCIA. MENCIONE L AS ENFER MEDADES HEREDITARIAS QUE HA PADECIDO L A FAMILIA.

MARQUE CON UNA X EL RECUADRO QUE CORRESPONDA SEGN EL INTERROGATORIO

MARQUE CON UNA X EL RECUADRO CORRESPONDIENTE SEGN EL SEXO DEL PACIENTE

ANOTAR OFICIO, PROFESION U OTR A ACTIVIDAD EN QUE SE OCUPE EL PACIENTE

ANOTE EL NOMBRE Y APELLIDOS DEL PADRE O TUTOR, EN C ASO DE QUE EL PACIENTE EST INCAPACITADO O SEA MENOR DE ED AD

ANOTAR LOS PADECIMIENTOS QUE HA PRESENTADO EL PACIENTE A CONSECUENCIA DE ALGUNA ENFERMEDAD

MENCIONE EL PARENTESCO QUE TENGA CON EL PACIENTE: PADRE, MADRE, HERMANO, ABUELO, TO, TUTOR, ETC.

ANOTAR D ATOS GENER ALES REFERENTE A VIVIENDA, ESCOLARIDAD, ALIMENTACIN, ESTADO CIVIL, ETC. ANOTAR L A SINTOMATOLOGA CON QUE SE PRESENTA EL PACIENTE EN L A UNID AD MDICA

ANOTAR LOS PADECIMIENTOS QUE HA PRESENTADO LA PACIENTE EN SU DESARROLLO SEXU AL, ENBARAZO Y/O EN SUS PARTOS

ANOTAR LOS SNTOMAS CARDIOVASCULARES QUE REFIERE EL PACIENTE ANOTAR LOS SNTOMAS DEL SISTEMA RESPITATORIO QUE REFIERE EL PACIENTE

ANOTAR LOS SNTOMAS GENITOURINARIOS QUE REFIERE EL PACIENTE

ANOTAR LOS SNTOMAS GASTROINTESTIN ALES QUE REFIERE EL PACIENTE

ANOTAR LOS SNTOMAS ENDOCRINOS QUE REFIERE EL PACIENTE

ANOTAR LOS SNTOMAS HEMATICOS Y LINFTICOS QUE REFIERE EL PACIENTE

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Manual Operativo Expediente Clnico Familiar/ Primer Nivel de Atencin

HISTORIA CLNICA GENERAL (REVERSO)

ANOTAR LOS SNTOMAS DEL SISTEMA NERVIOSO QUE REFIERE EL PACIENTE ANOTAR L A TENSIN ARTERIAL, TEMPERATURA, FRECUENCIA CARDIACA, FRECUENCIA RESPIRATORIA, SOMATOMETRA, PESO Y TALL A. ANOTAR LOS SNTOMAS MUSCULO-ESQUELTICOS QUE REFIERE EL PACIENTE

DESCRIBA L A APARIENCIA EXTERNA QUE PRESENTA EL PACIENTE

ANOTAR LOS SIGNOS Y C AR ACTERSTIC AS QUE PRESENTA EL PACIENTE, EN SU PIEL Y MUCOSAS

ANOTAR L AS C AR ACTERSTIC AS, SIGNOS Y SNTOMAS QUE PRESENTA EL PACIENTE EN:

SEALAR L A DOSIS, VA, PERIODICIDAD Y DURACIN DE LOS MEDIC AMENTOS RECETADOS.

DESCRIBA EL DIAGNSTICO O LOS PROBLEMAS Y DIFICULTADES CLNICAS QUE PRESENTA EL PACIENTE.

JUICIO QUE EMITE EL MDICO RESPECTO A L A EVOLUCIN DE UNA ENFERMED AD.

ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO, FIRMA Y CARGO DEL MDICO RESPONSABLE DE SU ELABORACIN

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Manual Operativo Expediente Clnico Familiar/ Primer Nivel de Atencin

ANOTAR LOS RESULTADOS ANTERIORES Y ACTU ALES DE LOS DIFERENTES ESTUDIOS DE L ABOR ATORIO, GABINETE, Y TODOS AQUELLOS QUE SE LE H AYAN PRACTIC ADO AL PACIENTE.

NOTAS DE EVOLUCIN (ANVERSO)

ANOTE EL NOMBRE COMPLETO DE LA UNIDAD MDIC A

ANOTAR EL N MERO DE HOJA CONSECUTIVO

ANOTE NOMBRE(S)

EL Y

ANOTE EL NMERO DE EXPEDIENTE QUE SE ASIGN A AL PACIENTE PARA SU IDENTIFIC ACIN

MARQUE CON UNA X MASCULINO O FEMENINO SEGN CORRESPONDA ANOTE EL NMERO DE AOS Y MESES CU MPLIDOS DEL PACIENTE

ANOTE EL DA, MES, AO Y HORA EN QUE SE ELABOR A L A NOTA, AS COMO SOMATOMETRA Y SIGNOS VITALES. DESCRIBA LA EVOLUCIN DEL ESTADO CLNICO QUE GUARDA EL PACIENTE. EN EL AMBULATORIO, CADA VEZ QUE ASISTA A CONSULTA Y EN EL HOSPITALARIO UNA VEZ AL DA O CUANTAS VECES SEA NECESARIO.

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Manual Operativo Expediente Clnico Familiar/ Primer Nivel de Atencin

NOTAS DE EVOLUCIN (REVERSO)

ANOTE EL DA, MES, AO Y HORA EN QUE SE ELABORA LA NOTA, AS COMO SOMATOMETRA Y SIGNOS VITALES.

DESCRIBA LA EVOLUCIN DEL ESTADO CLNICO QUE GUARDA EL PACIENTE.

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Manual Operativo Expediente Clnico Familiar/ Primer Nivel de Atencin

ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO DE LA UNIDAD MDIC A

ANOTAR EL N MERO DE EXPEDIENTE QUE SE LE ASIGNA AL PACIENTE PAR A SU IDENTIFIC ACIN.

ANOTAR EL DA, MES Y AO EN QUE SE REQUISITA EL FOR MATO

ANOTAR L A HOR A EN ELABOR A L A SOLICITUD ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO DEL PACIENTE INICIANDO POR EL APELLIDO PATERNO, MATERNO Y NOMBRE (S)

QUE

SE

ANOTAR EL NOMBRE DEL SERVICIO HOSPITALARIO QUE SOLICITA LA INTERCONSULTA MDICA.

ANOTAR EL N MERO DE C AMA QUE SE LE ASIGNA AL PACIENTE EN SER VICIO.

ANOTAR LOS MOTIVOS QUE ORIGIN AN LA SOLICITUD DE INTERCONSULTA A OTRO SERVICIO MDICO.

ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL MDICO QUE SOLICITA L A INTERCONSULTA.

ANOTAR EL NOMBRE DEL SERVICIO HOSPITALARIO AL CUAL SE SOLICITA L A INTERCONSULTA MDICA.

ANOTAR L A HOR A EN QUE SE RECIBE LA SOLICITUD EN EL SERVICIO SOLICITADO.

ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO DEL MDICO QUE SOLICITA SERVICIO DE INTERCONSULTA MDICA.

ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO DEL MDICO QUE RECIBE LA SOLICITUD

ANOTAR EL DA, MES Y AO EN QUE SE RECIBE LA SOLICITUD POR PARTE DEL SERVICIO SOLICITADO.

ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y FIR MA DEL MDICO QUE ATIENDE LA SOLICITUD

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Manual Operativo Expediente Clnico Familiar/ Primer Nivel de Atencin

REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA (ANVERSO)

ANOTAR EL NOMBRE(S) Y APELLIDOS COMPLETOS DEL PACIENTE, INICIANDO POR LOS APELLIDOS ANOTAR EL NOMBRE DE L A C ALLE, NMERO, POBL ACIN, CDIGO POSTAL, CIUDAD, TELFONO DEL PACIENTE. ANOTAR EL MOTIVO QUE ORIGIN A L A REFERENCIA DEL PACIENTE A OTR A UNIDAD MDIC A (CONSULTA CON ESPECIALISTA, TR ATAMIENTO, ESTUDIOS DE ESPECIALIDAD, ETC.) ANOTAR EL NOMBRE DE LA UNIDAD MDIC A A L A QUE SE REFIERE EL PACIENTE. ANOTAR EL NOMBRE Y APELLIDOS COMPLETOS DEL MDICO TRATANTE, ESPECIFICANDO SI ES MDICO GENERAL O ESPECIALISTA ANOTAR EL NOMBRE DEL FAMILIAR O RESPONSABLE QUE SE H AR C ARGO DEL PACIENTE ANOTAR EL DA, MES Y AO EN QUE EL PACIENTE ES REFERIDO A OTR A UNIDAD MDIC A ANOTAR DE MANER A PROGRESIVA EL NMERO DE FOLIO CORRESPONDIENTE A L A HOJA SRC

ANOTAR EL NMERO PROGRESIVO PAR A CONTROL INTERNO DE CAD A JURISDICCIN Y/O HOSPITAL. MARQUE CON UNA X SEGN CORRESPONDA ADULTO O NIO ANOTAR EL N MERO DE AOS CUMPLIDOS, MESES CU ANDO EL PACIENTE SEA MENOR DE UN AO O DAS CUANDO EL PACIENTE SEA M ENOR DE UN M ES ANOTAR UN A M O UNA F SEGN SE TRATE MASCULINO O FEMENINO SEALE CON UNA X SI L A REFERENCIA SE CONSIDERA DE URGENCIA ANOTAR EL DIAGNSTICO ESTABLECIDO POR EL MDICO QUE REFIERE AL PACIENTE ANOTAR EL NOMBRE DE L A ESPECIALID AD O SER VICIO AL QUE SE ENVIA EL PACIENTE ANOTE EL NIVEL SOCIOECONMICO QUE LE CORRESPONDE AL PACIENTE DE ACUERDO A SU SITUACIN, STE SER DETERMINADO EN LA UNIDAD QUE LO ATENDI POR PRIMER A VEZ Y DEBER SER RESPETADO EN EL RESTO DE LAS UNIDADES EN DONDE TENGA QUE SER ATENDIDO MARCAR CON UN A X SI EL PACIENTE REQUIERE ATENCIN DE URGENCIA O NO; PARA EL CASO QUE SE REQUIER A, OBSERVAR PROCEDIMIENTO DE TRASL ADO DE PACIENTES ANOTAR UN A M O UNA F SEGN SE TRATE MASCULINO O FEMENINO ANOTAR EL NOMBRE DE L A UNID AD MDICA QUE REFIERE AL PACIENTE ANOTAR EL NOMBRE DE LA UNIDAD MDIC A A L A QUE SE REFIERE EL PACIENTE ANOTAR EL NOMBRE DE L A ESPECIALID AD O SER VICIO AL QUE SE ENVIA EL PACIENTE

ANOTAR EL N MERO CORRESPONDIENTE AL EXPEDIENTE CLINICO DEL PACIENTE ANOTAR EL N MERO DE AOS CU MPLIDOS, MESES CU ANDO EL PACIENTE SEA MENOR DE UN AO O DAS CUANDO EL PACIENTE SEA MENOR DE UN MES ANOTAR EL NOMBRE DE LA C ALLE, NMERO Y COLONIA DE LA UNIDAD MDICA A LA QUE SE REFIERE EL PACIENTE SE ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO DEL MDICO QUE AUTORIZ L A RECEPCIN DEL PACIENTE DESCRIBIR DE MANERA CL ARA Y COMPLETA, INCLUYENDO SIGNOS Y SNTOMAS DEL PADECIMIENTO QUE MOTIVA LA REFERENCIA DEL PACIENTE A OTRA UNIDAD MDIC A. EN CASO DE QUE LA REFERENCIA SEA MOTIVADA NICAMENTE CON FINES DE ESTUDIOS DE LABOR ATORIO O GABINETE DEBER JUSTIFIC ARSE EN ESTE RUBRO. ANOTAR EN EL RUBRO CORRESPONDIENTE LA TENSIN ARTERIAL, TEMPER ATUR A, FRECUENCIA RESPIR ATORIA, FRECUENCIA CARDIAC A, PESO Y TALL A DEL PACIENTE.

SE ANOTAR EL PROCESO EVOLUTIVO QUE VA TENIENDO EL PACIENTE EN EL TRATAMIENTO DE SU ENFER MED AD.

SE ANEXARN LOS ESTUDIOS DE LABOR ATORIO Y GABINETE QUE SE HAYAN REALIZADO.

ANOTAR EL DIAGNSTICO DEFINITIVO O PRESUNCIONAL QUE JUSTIFIQUE L A REFERENCIA

REGISTRAR EL NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL MDICO RESPONSABLE.

REGISTRAR EL NOMBRE COMPLETO Y FIR MA DEL MDICO RESPONSABLE DE LA UNIDAD MDIC A QUE REFIERE AL PACIENTE, CON EL PROPSITO DE AVALAR EL PROCEDIMIENTO

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Manual Operativo Expediente Clnico Familiar/ Primer Nivel de Atencin

REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA (REVERSO)

MARQUE CON UNA X EN EL LUGAR CORRESPONDIENTE, SI FUE ATENDIDO SE AGREGAR L A FECHA, SI NO FUE ATENDIDO SE ANOTAR EL MOTIVO EN EL RUBRO POR QU? SE ANOTAR LA FECHA EN QUE SE REALIZA LA VISITA DOMICILIARIA DE SEGUIMIENTO QUE REALIZA EL PRIMER NIVEL, ESTA VISITA NO DEBER EXCEDER A CINCO DIAS POSTERIORES A L A FECHA DE REFERNCIA SE ANOTAR L A FECHA EN QUE SE D DE ALTA EL PACIENTE, EN L A UNIDAD MDIC A QUE LO ATIEND A.

SE ANOTAR EL NOMBRE DE LA UNIDAD MDIC A A L A QUE ASISTI.

SE ANOTAR EL NOMBRE DE LA UNIDAD MDIC A QUE EMITE LA CONTR ARREFERENCIA DEL PACIENTE.

SE HARN LAS ANOTACIONES QUE SE CONSIDEREN NECESARIAS DE LA VISITA REALIZADA O MOTIVO POR EL CUAL NO FUE ATENDIDO

SE ANOTAR EL DA, MES Y AO EN QUE SE REALICE LA CONTRARREFERENCIA. SE ANOTAR EL NOMBRE DEL SERVICIO QUE ATENDI AL PACIENTE.

SE ANOTAR EL O LOS DIAGNSTICOS CLNICOS PROBABLES, MOTIVO DE SU INGRESO SE ANOTAR N SUGERENCIAS O COMENTARIOS SOBRE EL CASO CLINICO PARA EL CONTROL SUBSECUENTE DEL PACIENTE EN SU UNIDAD DE ORIGEN. EN STE SE INCLUIRN LAS SUGERENCIAS DE MANEJO HIGINICODIETTIC AS, INDICAR SI SE CONTINUA EL TRATAMIENTO, REGRESO A LA CONSULTA SUBSECUENTE, AL SERVICIO Y LA FECHA; AS COMO SE INFOR MAR EN EL CASO DE ENVIAR AL PACIENTE A OTR A REA DE ESPECIALID AD.

SE ANOTAR EL DIAGNSTICO DEFINITIVO DEL ESTADO PATOLGICO CON EL QUE EGRESA EL PACIENTE.

SE ANOTAR SI O NO, Y EN CASO AFIR MATIVO LA FECH A DE NUEVA CITA A L A CONSULTA.

SE ANOTAR EL NMERO TELEFNICO DEL MDICO RESPONSABLE PARA CUALQUIER OBSER VACIN

SE ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y FIR MA DEL MDICO QUE TRATE AL PACIENTE REFERIDO.

SE ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y FIR MA DEL MDICO RESPONSABLE DE LA UNIDAD QUE CONTRARREFIERE AL PACIENTE.

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Manual Operativo Expediente Clnico Familiar/ Primer Nivel de Atencin

SE ANOTAR N LAS CONDICIONES CLNICAS EN LAS QUE EL PACIENTE REFERIDO INGRESA A LA UNIDAD MDIC A, AS COMO SU EVOLUCIN DURANTE SU ESTANCIA EN LA MISMA Y LAS MEDID AS TERAPEUTIC AS QUE SE LLEVAN A CABO, SE ALANDO EL NOMBRE DE LOS MEDIC AMENTOS, L A DOSIS Y L A DURACIN DEL TRATAMIENTO, AS COMO ANOTAR LOS RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS PAR ACLNICOS.

24 Manual Operativo Expediente Clnico Familiar/ Primer Nivel de Atencin

SOLICITUD-REPORTE DE LABORATORIO CLNICO (ANVERSO)

INDIQUE EL DA, MES Y AO EN QUE SE ENTREGAR N LOS RESULTADOS

ANOTE EL NMERO DE AOS Y MESES CU MPLIDOS DEL PACIENTE

ANOTE EL NMERO DE RECIBO CONSECITIVO QUE SE ASIGN A AL PACIENTE PAR A SU IDENTIFIC ACIN

ANOTE EL NOMBRE(S) Y APELLIDOS COMPLETOS DEL PACIENTE INICIANDO POR LOS APELLIDOS

MARQUE CON UNA X MASCULINO O FEMENINO SEGN CORRESPONDA

ANOTE EL DA, MES Y AO EN QUE SE ELABOR A L A SOLICITUD

EN ESTE ESPACIO SE DEBER ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO DEL PROFESION AL RESPONSABLE DEL LABOR ATORIO.

MARCAR EL RECUADRO CORRESPONDIENTE SEGN LOS ESTUDIOS SOLICITADOS, AS COMO REGISTRAR LOS RESULTADOS QUE ARROGEN LOS ESTUDIOS REALIZADOS

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Manual Operativo Expediente Clnico Familiar/ Primer Nivel de Atencin

SOLICITUD-REPORTE DE LABORATORIO CLNICO (REVERSO)

REQUISITAR EL FORMATO SEGN LOS RESULTADOS QUE ARROJ EN LOS ESTUDIOS REALIZADOS.

MARCAR EL RECUADRO CORRESPONDIENTE SEGN LOS ESTUDIOS SOLICITADOS, AS COMO REGISTRAR LOS RESULTADOS QUE ARROGEN LOS ESTUDIOS REALIZADOS

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Manual Operativo Expediente Clnico Familiar/ Primer Nivel de Atencin

SOLICITUD DE ESTUDIO DE GABINETE

ESPECIFIQUE EL NOMBRE DEL SERVICIO EN EL QUE SE ENCUENTRA HOSPITALIZADO EL PACIENTE ANOTE EL NMERO DE CAMA QUE OCUPA EL PACIENTE ANOTE EL DA, MES Y AO EN QUE SE SOLICITA EL ESTUDIO ANOTE LA HORA Y MINUTOS EN QUE SE SOLICITA AL ESTUDIO

ANOTE EL NOMBRE COMPLETO DE LA UNIDAD MDIC A

ANOTE EL NMERO DE EXPEDIENTE ASIGNADO AL PACIENTE

MARQUE CON UNA X EL RECUADRO QUE CORRESPONDA SEGN EL SERVICIO DEL CUAL PROVENGA EL PACIENTE ESCRIBA EL NOMBRE (S) Y APELLIDOS DEL PACIENTE DESCRIBA LOS D ATOS CLINICOS QUE PRESENTA EL PACIENTE ANTES DEL ESTUDIO SOLICITADO. DESCRIBA LOS SNTOMAS CLNICOS QUE PRESENTA EL PACIENTE ANTES DEL ESTUDIO

MARQUE CON UNA X SI EL PACIENTE ES DE PRIMERA VEZ O SUBSECUENTE MARQUE CON UNA X EL GNERO AL QUE CORRESPONDA

ANOTE EL NMERO DE AOS CU MPLIDOS DEL PACIENTE

DESCRIBA EL TIPO DE ESTUDIO A REALIZAR, SEGN EL DIAGNSTICO QUE PRESENTE EL PACIENTE

ANOTE EL NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL MDICO QUE SOLICITA EL ESTUDIO DESCRIBA EL DIAGNSTICO DEL PACIENTE POR EL CU AL SE SOLICITA EL ESTUDIO REQUERIDO

ANOTE EL DA, MES Y AO DE L A PRXIMA CONSULTA MARQUE CON UNA X EL TAMAO DE LA PLAC A UTILIZADA DESCRIBA ESPECFIC AMENTE LOS RESULTADOS QUE ARROJO EL ESTUDIO REALIZADO.

ANOTE L A CLAVE QUE IDENTIFIC A EL TIPO DE ESTUDIO REALIZADO

REGISTRAR EL DA, MES Y AO EN QUE SE EFECT A L A INTERPRETACIN DEL ESTUDIO.

REGISTRE EL NOMBRE COMPLETO Y APELLIDOS DEL MDICO R ADILOGO

DESCRIBA LAS ACCIONES RELEVANTES QUE SE DEBAN TOMAR EN CUENTA PAR A EL TRATAMIENTO DEL PACIENTE

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Manual Operativo Expediente Clnico Familiar/ Primer Nivel de Atencin

OTROS DOCUMENTOS

ANEXAR LOS FORMATOS DE ACUERDO A LOS DIFERENTES PROGRAMAS QUE APLIQUEN

Manual Operativo Expediente Clnico Familiar/ Primer Nivel de Atencin 28

NOTAS MDICAS EN URGENCIAS

CONSULTA DE URGENCIAS NOTAS DE EVOLUCIN SOLICITUD-RECEPCIN DE INTERCONSULTA MDICA HOJA DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA / TRASLADO
Manual Operativo Expediente Clnico Familiar/ Primer Nivel de Atencin

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CONSULTA DE URGENCIAS
ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO DE L A UNIDAD HOSPITAL ARIA ANOTAR EL DA, MES Y AO EN QUE SE REQUISITA EL FORMATO. ESCRIBA EL NOMBRE COMPLETO Y APELLIDOS DEL PACIENTE. ANOTAR L A HOR A Y LOS MINUTOS EN QUE SE ELABOR A L A NOTA ANOTAR EL NUMERO DE EXPEDIENTE ASIGNADO AL PACIENTE MARCAR CON UNA X EL TIPO DE INTERROGATORIO QUE CORRESPONDA

ANOTAR EL ESTADO CIVIL ACTUAL DEL PACIENTE (C ASADO, SOLTERO, VIUDO, DIVORCIADO, ETC.)

ANOTE LA OCUPACIN O TRABAJO QUE REALIZA ACTU AL MENTE ANOTE LA FECHA DE NACIMIENTO DEL PACIENTE (DA, MES Y AO)

MARQUE CON UNA X EL GNERO AL QUE CORRESPONDA. ANOTAR LA DIRECCIN DE LA EMPRESA O LUGAR DONDE L ABOR A.

ANOTAR EL NOMBRE DEL LUGAR DE DONDE PROVIENE EL PACIENETE

ANOTE L A(S) C ALLE(S), COLONIA, MUNICIPIO O CIUDAD DONDE OCURRI EL ACCIDENTE.

ANOTAR NOMBRE Y APELLIDOS COMPLETOS DE LA PERSON A QUE SE RESPONSABILIZA DEL PACIENTE

ANOTE EL PARENTESCO QUE TIENE CON EL PACIENTE

ANOTAR LOS ANTECEDENTES CLNICOS RELACIONAD AS CON L A URGENCIA

IV. SIGNOS VITALES: ANOTAR L A TENSIN ARTERIAL, TEMPER ATUR A, FRECUENCIA CARDIACA, FRECUENCIA RESPITATORIA, PESO, TALLA ANOTAR LOS HALL AZGOS DE L A EXPLOR ACIN FSIC A DETECTADOS AL PACIENTE ANOTAR LOS RESULTADOS OBTENIDOS DE LAS PRUEBAS DE LABORATORIO, GABINETE Y OTROS, REALIZADAS AL PACIENTE. ANOTAR EL (LOS) DIAGNSTICO(S) DETECTADOS AL PACIENTE ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y APELLIDOS DEL RESPONSBLE DEL PACIENTE EN C ASO DE ALTA VOLUNTARIA. ANOTE EL NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL RESPONSABLE DEL PACIENTE EN CASO DE SER MENOR DE ED AD

ANOTAR LOS SIGNOS Y SNTOMAS DEL PADECIMIENTO ACTUAL

ANOTAR EL TIPO DE TR ATAMIENTO LLEVADO A C ABO AL PACIENTE IX, X, XI.- MARQUE CON UNA X SI O NO SEGN CORRESPONDA ANOTE EL NOMBRE COMPLETO Y FIR MA DEL PACIENTE O FAMILIAR AL QUE SE LE NOTIFIC A DEL CASO MDICO LEGAL.

MARQUE CON UNA X CORRESPONDA

LA OPCIN

QUE

ANOTE EL NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL MDICO TR ATANTE

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Manual Operativo Expediente Clnico Familiar/ Primer Nivel de Atencin

ANOTAR EL NOMBRE DE L A C ALLE, NMERO, COLONIA, MUNICIPIO Y ESTADO, DONDE RECIDE LA PERSONA RESPONSABLE DEL PACIENTE.

ANOTAR EL NMERO TELEFNICO DE LA PERSON A RESPONSABLE DEL PACIENTE

NOTAS MDICAS EN HOSPITALIZACIN

HOJA FRONTAL NOTAS DE INGRESO HISTORIA CLNICA GENERAL NOTAS DE EVOLUCIN SOLICITUD-RECEPCIN DE INTERCONSULTA MDICA ANESTESIA SOLICITUD-REPORTE DE LABORATORIO CLNICO SOLICITUD DE ESTUDIO DE GABINETE HOJA DE ENFERMERA HOJA DE SERVICIOS AUXILIARES DE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO OTROS DOCUMENTOS CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO HOJA DE EGRESO NOTIFICACIN DE CASO MDICO LEGAL CERTIFICADO DE MUERTE FETAL ALTA VOLUNTARIA
Manual Operativo Expediente Clnico Familiar/ Primer Nivel de Atencin

HOJA DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA/ TRASLADO

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HOJA FRONTAL
ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO DE L A UNIDAD MDIC A ANOTAR L A FECHA DE N ACIMIENTO DEL PACIENTE ( DA, MES Y AO) ANOTAR EL N MERO DE EXPEDIENTE QUE SE LE ASIGN A AL PACIENTE

Gobierno del Estado de Mxico Secretara de salud

Instituto de Salud del Estado de Mxico

ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO DEL PACIENTE INICIANDO POR EL APELLIDO PATERNO, MATERNO Y NOMBRE (S)

Hoja Frontal
UNIDAD MDICA EXPEDIENTE NOMBRE DEL PACIENTE (APELLIDO PATERNO, APELLIDO MATERNO Y NOMBRE(S) ) FECHA DE NACIMIENTO GNERO MASC. FEM.

MARQUE CON UNA X EL RECUADRO CORRESPNDIENTE SEGN EL SEXO DEL PACIENTE

ANOTAR EL NOMBRE DE L A C ALLE, NMERO, COLONIA, POBL ACIN, MUNICIPIO Y ENTIDAD FEDERATIVA DEL PACIENTE

DIRECCIN

TELFONO

FECHA

DIAGNSTICO

MDICO RESPONSABLE ANOTAR EL N MERO TELEFNICO DEL PACIENTE INCLUYENDO LA CL AVE L ADA

ANOTAR EL DA, MES Y AO EN QUE ACUDE EL PACIENTE A SOLICITAR CONSULTA. ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO DEL MDICO RESPONSABLE DE ATENDER AL PACIENTE Y OTORGAR CONSULTA.

ANOTAR L A SINTOMATOLOGA CON QUE SE PRESENTA EL PACIENTE A SOLICITAR CONSULTA (MOTIVO DE LA CONSULTA)

ANOTAR EL TIPO DE SANGRE Y FACTOR RH DEL PACIENTE

ANOTAR L AS INTOLERANCIAS QUE TIENE EL PACIENTE, REACCIONES ALRGIC AS O RECHAZO DE MEDIC AMENTOS, ALIMENTOS, ETC
FACTOR RH ALERGICO A:

217B21302-041-04

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Manual Operativo Expediente Clnico Familiar/ Primer Nivel de Atencin

NOTAS DE INGRESO
ANOTE EL NMERO DE EXPEDIENTE QUE SE ASIGNA AL PACIENTE PAR A SU IDENTIFIC ACIN Gobierno del Estado de Mxico Secretara de Salud
Instituto de Salud del Estado de Mxico

ANOTAR EL N MERO DE HOJA CONSECUTIVO

ANOTE EL NOMBRE COMPLETO DE LA UNIDAD MDIC A

Notas de Ingreso
ANOTE EL NOMBRE(S) Y APLLIDOS COMPLETOS DEL PACIENTE INICIANDO POR LOS APELLIDOS
UNIDAD MDICA NOMBRE DEL PACIENTE (APELLIDO PATERNO, APELLIDO MATERNO Y NOMBRE(S)) SERVICIO: EDAD

HOJA No.
EXPEDIENTE GNERO MASC FECHA: HORA: FEM

ANOTE EL NMERO DE AOS Y MESES CU MPLIDOS DEL PACIENTE MARQUE CON UNA X MASCULINO O FEMENINO SEGN CORRESPONDA

ANOTE EL NOMBRE DEL SERVICIO MDICO AL QUE INGRESA EL PACIENTE

SIGNOS VITALES
T/A TEMP. FREC. C. FREC. R. PESO TALLA:

RESUMEN DEL INTERROGATORIO, EXPLORACIN FSICA Y ESTADO MENTAL EN SU CASO:

ANOTAR L A TENSIN ARTERIAL, TEMPER ATUR A, FRECUENCIA CARDIAC A, FRECUENCIA RESPIRATORIA, PESO Y TALL A DEL PACIENTE.

ANOTE EL DA, MES, AO Y HORA EN QUE SE ELABORA LA NOTA.

RESULTADOS DE ESTUDIOS DE LOS SERVICIOS DE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO:

DESCRIBA AMPLIAMENTE EL RESUMEN DEL INTERROGATORIO, EXPLORACIN FSIC A Y ESTADO MENTAL DEL PACIENTE, EN SU CASO.

TRATAMIENTO:

PRONSTICO:

ANOTAR EL TRATAMIENTO RECOMENDADO POR EL MDICO TRATANTE.

DESCRIBA EL POSIBLE PRONSTICO ESPERADO, DE ACUERDO AL AVANCE PATOLGICO Y A LOS ESTUDIOS Y TRATAMIENTO CLNICO REALIZADO.

NOMBRE Y FIRMA DEL MDICO NOTA: TODAS LAS NOTAS MDICAS DEBERN ESTAR FIRMADAS POR EL MDICO ADSCRITO AL SERVICIO. 217B50401-010-05

ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y FIR MA DEL MDICO TR ATANTE.

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Manual Operativo Expediente Clnico Familiar/ Primer Nivel de Atencin

ANOTAR LOS RESULTADOS QUE ARROJARON LOS ESTUDIOS REALIZADOS(EN SU C ASO) EN LOS SERVICIOS DE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO.

ANESTESIA (ANVERSO)

ANOTAR EL NOMBRE DE ESPECIALIDAD SERVICIO AL QUE SE ENVIA EL PACIENTE ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO DE L A UID AD MDICA ANOTAR APELLIDOS Y NOMBRE (S ) DEL PAC IENTE

ANOTAR EL NMERO DE CAMA QUE SE LE ASIGNA AL PACIENTE EN SER VICIO

ANOTE EL NMERO DE EXPEDIENTE QUE SE ASIGN A AL PACIENTE PARA SU IDENTIFIC ACIN

ANOTAR L A FECHA DE N ACIMIENTO DEL PACIENTE (DA, MES Y AO) INDIQUE EL NOMBRE DE L A OPERACIN O PROCEDIMIENTO CLNICO QUE REQUIERE EL PACIENTE ANOTAR EL DA, MES Y AO EN QUE SE REQUISITA ESTE FOR MATO ANOTAR LOS DATOS DEL PACIENTE SEGN LO INDICA LA TABL A.

ANOTAR LOS PADECIMIENTOS QUE HA PRESENTADO EL PACIENTE A CONSECUENCIA DE ALGN ANESTSICO

ANOTAR EL DIAGNSTICO CLNICO PROBABLE QUE SE DETECTA AL PACIENTE, MOTIVO DE SU INGRESO

ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y FIR MA DEL MDICO ANESTESILOGO QUE RECETA Y MEDIC A AL PACIENTE ANTES DE LA OPER ACIN.

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Manual Operativo Expediente Clnico Familiar/ Primer Nivel de Atencin

ANOTAR EL NOMBRE Y TIPO DE MEDIC AMENTO, LA VA DE ADMINISTR ACIN Y HOR ARIO DE APLICACIN AL PACIENTE ANTES DE LA OPER ACIN

ANESTESIA (REVERSO)

DESCRIBA LAS COMPLICACIONES MDICAS QUE SE PRESENTARON DURANTE L A INTER VENCIN QUIRRGICA

ANOTAR TOD A AQUELLA INFOR MACIN QUE SE CONSIDERE DE IMPORTANCIA Y QUE SE H AYA PRESENTADO ANTES, DURANTE Y DESPUS DE L A INTERVENCIN QUIRRGIC A PR ACTIC ADA

ANOTAR L AS COMPLIC ACIONES QUE SE PRESENTAN DESPUS DE LA OPER ACIN Y AL PASAR EL EFECTO DE LA ANESTESIA

ANOTAR EL DIAGNSTICO MDICO CONFIR MADO QUE DETERMIN A L A INTER VENCIN QUIRRGIC A A REALIZAR

DESCRIBA EL TIPO DE OPER ACIN REALIZAD A.

EN EL RECUADRO QUE CORRESPONDA , ANOTAR SEGN EL MTODO Y LA TCNICA DE ANESTESIA EMPLEADA EN LA OPER ACIN

ANOTAR EL NOMBRE Y TIPO DE MEDIC AMENTO, LA VA DE ADMINISTR ACIN Y HOR ARIO DE APLICACIN AL PACIENTE DESPUES DE L A OPER ACIN

PAR A C ASOS OBSTTRICOS, REQUISITE ESTE ESPACIO COMO SE INDICA. ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y FIR MA DEL MDICO ANESTESILOGO

ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y FIR MA DEL MDICO CIRUJANO RESPONSABLE DE LA OPER ACIN

ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y FIR MA DEL JEFE DEL SERVICIO

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Manual Operativo Expediente Clnico Familiar/ Primer Nivel de Atencin

HOJA DE ENFERMERA (ANVERSO)

ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO DE L A UID AD MDICA

ANOTAR EL NOMBRE DE ESPECIALID AD O SERVICIO AL QUE SE ENVIA EL PACIENTE

ANOTE EL NMERO DE EXPEDIENTE QUE SE ASIGN A AL PACIENTE PAR A SU IDENTIFIC ACIN

ANOTAR EL N MERO DE C AMA QUE SE LE ASIGNA AL PACIENTE EN SER VICIO

ANOTAR APELLIDOS Y NOM BRE (S) DEL PACIENTE

MARQUE CON UNA X EL RECUADRO CORRESPONDIENTE: MASC. = HOMBRE, FEM. = MUJER ANOTAR EN L A PARTE SUPERIOR EL DA, MES Y AO DE INGRESO DEL PACIENTE EN EL TURNO CORRESPONDIENTE, EN CASO DE ENCONTR ARSE INTERNADO, SE ANOTA L A FECHA ACTU AL. EN LA PARTE INFERIOR DEL RECTNGULO, SE ANOTA EL DA DE ESTANCIA DEL PACIENTE. ANOTAR EL N MERO DE AOS CU MPLIDOS, SI SON ADULTOS, ADOLESCENTES, ESCOL ARES Y PREESCOLARES; SI SON L ACTANTES ANOTAR AOS Y MESES CU MPLIDOS; SI SON MENORES DE 1 AO SE ANOTAR EL NMERO DE MESES, Y SI ES RECIN NACIDO EL NMERO DE DAS

TENSIN ARTERIAL: REGISTRAR L A TENSIN ARTERIAL QUE PRESENTE EL PACIENTE, EN C ADA TURNO C TEMPER ATURA: ANOTAR CON N MERO L A CIFR A MARCAD A EN L A GRAFIC A TALL A: SE REGISTR A AL INGRESO DEL PACIENTE, EN CASO INDICADO PESO: SE REALIZA EN EL TURNO MATUTINO, SI AS LO INDICA EL MDICO DIETA: ANOTAR EL TIPO DE DIETA INDICAD A POR EL MDICO, REGISTR ANDO LO QUE INGIERE EL PACIENTE LIQUIDOS OR ALES: C ANTID AD POR TURNO INDIC ADOS POR EL MDICO TOTAL: ANOTAR EL TOTAL DE LQUIDOS INGERIDOS POR TURNO LQUIDOS PERMANENTES, ELECTROLITOS Y ELEMENTOS SANGUNEOS: ANOTAR CON EXACTITUD LA C ANTID AD DE LIQUIDOS QUE INGRESAN POR VA INTRAVENOSA, POR C ADA TURNO TOTAL: ANOTAR EL TOTAL DE LQUIDOS MINISTRADOS DURANTE EL TURNO

URESIS: POR C ADA MICCIN ANOTAR ( ) ; EN CASO DE CONTROL DE LQUIDOS ANOTAR LA CANTID AD EN MILMETROS, AS COMO CARACTERSTIC AS SI EST INDICADO. EVACUACIONES: POR CADA EVACUACIN ANOTAR ( ) Y REGISTR AR CAR ACTERSTIC AS MICROSCPIC AS DE LA PRIMER A EVACUACIN SEGN CDIGO DE EVACUACIN ESTABLECIDO: F FORMAD A, L LQUID A, SI SEMILQUIDA, P PASTOSA, C C AF, V VERDE, N NEGR A, A AMARILLA, Ac ACLIC A, O OLEOSA, Ra RESTOS ALIMENTICIOS, M MUCOSA, S SANGUINOLENTA, G GRU MOSA, Fet FTID A, Mec MECONIO VOMITO, SUCCIN O DRENAJES: ANOTAR EN MILILITROS O GR AMOS EL VOLU MEN DE LQUIDOS ELIMIN ADOS Y REGISTR AR L AS C ARACTERSTIC AS LABOR ATORIO Y PRODUCTOS BIOLGICOS: ANOTAR LOS EXAMENES REALIZADOS Y CUANDO ALGUNO QUEDE PENDIENTE PAR A DETERMINAR FECHA, HACER LA ANOTACIN CORRESPONDIENTE EN LA COLUMNA DE ESE DA Y REGISTRAR CU ANDO STE SE H AYA REALIZADO CON EL SIGNO CON VENCION AL ( ) Y LOS RESULTADOS EN EL SITIO CORRESPONDIENTE A OBSERVACIONES REACTIVOS: ANOTAR EL TIPO DE PRUEBA Y LOS RESULTADOS OBTENIDOS ESTUDIOS/ CIRUGAS: ANOTAR LOS ESTUDIOS Y/O CIRUGAS REALIZAD AS

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Manual Operativo Expediente Clnico Familiar/ Primer Nivel de Atencin

FRECUENCIA CARDIACA, TEMPER ATUR A Y RESPIRACIN: MARC AR CON UN PUNTO EN EL SITIO EN QUE COINCIDAN L AS CIFR AS OBTENID AS EN RELACIN CON LA HORA

HOJA DE ENFERMERA (REVERSO)

ANOTAR NOMBRE, PRESENTACIONES, DOSIS, VA Y HORARIO DE AD MINISTRACIN.

ANOTAR EL TRATAMIENTO COMPLETO INDICADO POR EL MDICO

ANOTAR LOS SIGNOS Y SNTOMAS QUE PRESENTA EL PACIENTE DURANTE EL TR ATAMIENTO, REGISTR ANDO LA HOR A DEL SUCESO.

DESCRIBIR LA RESPUESTA Y EVOLUCIN DEL PACIENTE CON RESPECTO AL TR ATAMIENTO INDICADO.

ANOTAR L A INFOR MACIN QUE SE CONSIDERE IMPORTANTE Y QUE NO EST CONSIDERAD A EN LOS CONCEPTOS ANTERIORES

AL FINALIZAR EL TURNO SE REGISTRAR EL NOMBRE Y L A FIR MA DE L A ENFER MERA RESPONSABLE DE L A ATENCIN DEL PACIENTE

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Manual Operativo Expediente Clnico Familiar/ Primer Nivel de Atencin

HOJA DE SERVICIOS AUXILIARES DE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO

EN ESTE APARTADO SE DEBERN INCLUIR LOS FORMATOS:

Manual Operativo Expediente Clnico Familiar/ Primer Nivel de Atencin

SOLICITUD-REPORTE DE LABORATORIO CLNICO SOLICITUD DE ESTUDIO DE GABINETE

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OTROS DOCUMENTOS

EN ESTE APARTADO SE DEBERN INCLUIR LOS FORMATOS:

CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO HOJA DE EGRESO NOTIFICACIN DE CASO MDICO LEGAL NOTAS DE DEFUNCIN Y MUERTE FETAL ALTA VOLUNTARIA
Manual Operativo Expediente Clnico Familiar/ Primer Nivel de Atencin

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CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO

ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO DE LA UIDAD MDIC A ANOTAR APELLIDOS Y NOMBRE (S) DEL PACIENTE

OFICIO, PROFESIN U OTRA ANOTAR EL LUGAR DONDE SE ENCUENTR UBICADA LA UNIDAD MDIC A ACTIVIDAD EN QUE SE OCUPA ANOTAR EL DIA, MES Y AO DE EL ABOR ACIN

ANOTAR HOR A EN QUE SE REALIZA MARCAR CON UN A X EL GNERO AL QUE CORRESPONDA ANOTAR N MERO DE EXPEDIENTE DEL PACIENETE

ANOTAR L A ED AD EN AOS ANOTAR C ALLE, NMERO, COLONIA, LOCALID AD, MUNICIPIO, ESTADO

SOLTERO, C ASADO, VIUDO, DIVORCIADO, UNIN LIBRE ANOTAR EL NOMBRE DEL SERVICIO QUE LO ATIENDE

ANOTAR EL DIAGNSTICO MDICO ANOTAR TODOS LOS ESTUDIOS REALIZADOS

ANOTAR TIPO Y NMERO DE ANESTESIAS RECIBIDAS ANOTAR SI H A SUFRIDO RIESGOS Y COMPLIC ACIONES

ANOTAR LOS TRATAMIENTOS MDICOS RECIBIDOS

ANOTAR LOS TRATAMIENTOS QUIRRGICOS

ANOTAR NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL PACIENTE O RESPONSABLE QUE AUTORIZA

ANOTAR NOMBRE COMPLETO Y FIR MA DEL TESTIGO 1

ANOTAR NOMBRE COMPLETO Y FIR MA DEL TESTIGO 2

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Manual Operativo Expediente Clnico Familiar/ Primer Nivel de Atencin

HOJA DE EGRESO (ANVERSO)

ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO DE L A UNIDAD MDIC A ANOTAR EL DIA, MES Y AO EN QUE INGRESA EL PACIENTE A L A UNIDAD MDIC A ANOTAR EL N MERO DE AOS CU MPLIDOS DEL PACIENTE ANOTAR EL DIA, MES Y AO EN QUE SE REQUISITA EL FORMATO Gobierno del Estado de Mxico Secretara de salud
Instituto de Salud del Estado de Mxico

ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO DEL PACIENTE INICIANDO POR EL APELLIDO PATERNO, MATERNO Y NOMBRE (S)

ANOTAR EL N MERO DE EXPEDIENTE QUE SE LE ASIGNA AL PACIENTE PAR A SU IDENTIFIC ACIN

Hoja de Egreso
UNIDAD MDICA:

FECHA: No. EXPEDIENTE:

NOMBRE DEL PACIENTE(APELLIDO PATERNO, APELLIDO MATERNO Y NOMBRE(S))

EDAD:

ANOTAR EL NOMBRE DEL SER VICIO MDICO HOSPITALARIO AL QUE INGRESA EL PACIENTE

SERVICIO:

FECHA DE INGRESO

TIPO DE INGRESO 1.- ENVIADO PROGRAMADO ( 2.- ENVIADO URGENCIAS 3.- URGENCIAS DIRECTO ( (

FECHA Y HORA DE EGRESO ) ) )

ANOTAR EL DA, MES, AO Y HOR A EN QUE EGRESA EL PACIENTE DE L A UNID AD MDIC A

DIAGNOSTICO
ANOTAR L AS C AR ACTERSTIC AS Y SINTOMATOLOGA QUE PRESENTA EL PACIENTE AL MOMENTO DE EGRESAR DE L A UNIDAD MDIC A.

INTERVENCIONES QUIRRGICAS
Manual Operativo Expediente Clnico Familiar/ Primer Nivel de Atencin
DESCRIBIR EN FORMA DETALL ADA LAS INTERVENCIONES QUIRRGIC AS PRACTIC ADAS AL PACIENTE DURANTE SU ESTANCIA EN L A UNID AD MDICA ANOTAR L A CODIFIC ACIN MDIC A DE ACUERDO AL GRADO Y TIPO DE ENFERMEDAD

RESULTADOS DE ESTUDIOS PATOLOGICOS

DESCRIBIR DETALLAD AMENTE UN RESUMEN DE LOS RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS REALIZADOS AL PACIENTE.

COMPLICACIONES
DESCRIBA DETALLAD AMENTE L AS COMPLIC ACIONES QUE PRESENTO EL PACIENTE DURANTE EL TRATAMIENTO, AS COMO L AS RECOMENDACIONES MDIC AS Y TRATAMIENTO QUE DEBE SEGUIR EL PACIENTE AL EGRESAR DE L A UNID AD MDICA
0.- CURACIN 1.- ABANDON TRATAMIENTO 2.- UNTARIA 3.- TRASLADO 4.- NO AMERITA TRATAMIENTO DIAS DE ESTANCIA

MOTIVO DE ALTA
( ( ( ( ( ) ) ) ) ) 5.-MEJORA 6.- DEFUNCIN SIN AUTOPSIA 7.- DEFUNCIN CON AUTOPSIA 8.- DIFERIDO ( ( ( ( ) ) ) )

CON PASE A:
1.- CONSULTA EXTERNA 2.- UNIDAD DE ADSCRIPCIN 3.- OTRA UNIDAD 4.- UNIDAD AUXILIAR ( ( ( ( ) ) ) )

MARQUE CON SI EL MOTIVO DEL ALTA DEL PACIENTE TIENE ACCESO A OTRO SER VICIO MDICO.

NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL MDICO

ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL MDICO RESPONSABLE DE LA UNIDAD MDIC A

MARQUE CON CORRESPONDA.

EL MOTIVO DEL ALTA; SEGN

217B50401-OO9-04

ANOTAR EL N MERO DE DAS QUE SE LE PROPORCION ATENCIN MDIC A AL PACIENTE.

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HOJA DE EGRESO (REVERSO)

ANOTAR OTROS POSIBLES DIAGNSTICOS DETECTADOS AL PACIENTE DURANTE SU TRATAMIENTO, AS COMO L A CODIFICACIN MDIC A CORRESPONDIENTE.

OTROS DIAGNOSTICOS

RESUMEN CLNICO DEL TRATAMIENTO Y ESTADO CLNICO AL EGRESO

ANOTAR LOS DATOS QUE PIDE EL SIGUIENTE INSTRUCTIVO, SOLO EN EL CASO DE DEFUNCIN Y MUERTE FETAL DESCRIBIR EN FORMA DETALL ADA UN RESUMEN CLNICO DE LA ATENCIN QUE SE LE OTORG AL PACIENTE DURANTE SU ESTANCIA EN L A UNID AD MDICA, AS COMO LAS CAR ACTERSTICAS Y SINTOMATOLOGA QUE PRESENTA AL MOMENTO DE EGRESAR.

DATOS DEL PRODUCTO O DE LOS PRODUCTOS DE ESTA GESTACIN

PRODUCTOS DE ESTA GESTACIN SEMANAS DE ESTA GESTACIN PESO AL NACER EN GRAMOS GENERO F M MUERTE CAUSAS DE LA MUERTE FETAL FETAL NACIDO VIVO EVALUACIN (ESCALA APGAR) MUERTE NEO-NATAL

ANOTAR EN FOR MA DETALLAD A L AS C AUSAS QUE ORIGIN ARON LA MUERTE DEL PACIENTE.

NECROPSIA

PROBLEMAS CLNICOS PENDIENTES Y PL AN TER APUTICO DESCRIBIR LOS PROBLEMAS CLNICOS PENDIENTES CON QUE SE DA DE ALTA AL PACIENTE, INDICANDO DETALL ADAMENTE LAS RECOMENDACIONES MDIC AS QUE DEBER SEGUIR AL EGRESAR DE L A UNID AD MDICA.

OTROS D ATOS DE INTERES

ANOTAR TODOS AQUELLOS DATOS RELEVANTES QUE CONSIDERE EL MDICO Y QUE SIR VAN DE REFERENCIA MDICA PARA QUE EL PACIENTE PUED A CONTINU AR SU TRATAMIENTO

NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL MDICO PATLOGO

EN SU CASO, ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL MDICO PATLOGO RESPONSABLE

217B50401-OO9-04

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Manual Operativo Expediente Clnico Familiar/ Primer Nivel de Atencin

NOTIFICACIN CASO MDICO-LEGAL

ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO DE L A UNIDAD MDIC A

ANOTAR EL DIA, MES Y AO EN QUE SE REALIZA L A NOTIFIC ACIN

ANOTAR EL N MERO DE L A ADSCRIPCIN A L A QUE PERTENECE EL MINISTERIO PBLICO

ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO DEL PACIENTE, INICIANDO POR SU APELLIDO PATERNO, MATERNO Y NOMBRE (S)

ANOTAR L A HOR A, DA, MES Y AO EN QUE SE EXPIDE LA HOJA DE NOTIFICACIN

ANOTAR EL NOMBRE DE L A C ALLE, NMERO, COLONIA, LOCALID AD, MUNICIPIO Y ENTIDAD FEDERATIVA

ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y FIR MA DE L A PERSONA RESPONSABLE DE LA NOTIFIC ACIN

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Manual Operativo Expediente Clnico Familiar/ Primer Nivel de Atencin

ANOTAR LOS MOTIVOS DE L A CERTIFIC ACIN

NOTAS DE DEFUNCIN Y MUERTE FETAL

EN ESTE APARTADO DEBER INCLUIRSE EL FORMATO CERTIFICADO DE MUERTE FETAL QUE EMITE LA SECRETARA DE SALUD FEDERAL

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Manual Operativo Expediente Clnico Familiar/ Primer Nivel de Atencin

ALTA VOLUNTARIA
Gobierno del Estado de Mxico Secretara de salud
Instituto de Salud del Estado de Mxico

ANOTAR EL DA, MES Y AO EN QUE SE REQUISITA EL FORMATO

ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO DEL SOLICITANTE, INICIANDO POR SU APELLIDO PATERNO, MATERNO Y NOMBRE (S)

Alta Voluntaria
Toluca, Mxico, a de del
. ANOTAR L A REL ACIN DE PARENTESCO QUE TENGA CON EL PACIENTE

El que suscribe _________________________________________________________________

ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO DEL PACIENTE, INICIANDO POR SU APELLIDO PATERNO, MATERNO Y NOMBRE (S) (nombre completo del solicitante)

en mi carcter de _____________________________________________ solicito Alta Voluntaria

(anote la relacin de parentesco que tiene con el paciente)

de ____________________________________________________________________________
(nombre completo del paciente)

con No. de expediente _____________________________________, por as convenir a nuestros Intereses, conociendo el estado de salud y los riesgos del paciente.
ANOTAR EL N MERO DE EXPEDIENTE ASIGN ADO AL PACIENTE PAR A SU IDENTIFIC ACIN ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO DE L A UNIDAD MDIC A

Una vez firmado el presente, eximo de toda responsabilidad a la Unidad Mdica: ______________ _______________________________________________________________________________

mdico, paramdico y administrativo de toda responsabilidad sobre el paciente.

ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y FIR MA DEL PACIENTE.

Solicitante(s) Paciente (nombre completo y firma) Familiar responsable (nombre completo y firma)

ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y FIR MA DEL FAMILIAR RESPONSABLE DEL PACIENTE

ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y FIR MA DEL MDICO TRATANTE

Solicitante(s) Mdico Tratante (nombre completo y firma) Testigo (nombre completo y firma)

ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y FIR MA DE UN TESTIGO

Trabajador(a) Social (nombre completo y firma)

ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y FIR MA DE L A TRABAJADOR A SOCIAL 217B50401-010-05

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Manual Operativo Expediente Clnico Familiar/ Primer Nivel de Atencin

perteneciente

al Instituto de

Salud del Estado de Mxico, as como a su personal

VIII GLOSARIO DE TRMINOS

Atencin Mdica.- conjunto de servicios que se proporcionan al individuo, con el fin de promover, proteger y restaurar su salud. Consentimiento Informado.- Documento escrito signado por el paciente o su representante legal, mediante los cuales se acepte, bajo debida informacin, los riesgos y beneficios esperados, un procedimiento mdico o quirrgico con fines de diagnstico, teraputicos o rehabilitatorios. Este consentimiento se sujetar a los requisitos previstos en las disposiciones sanitarias, ser revocable mientras no inicie el procedimiento para el que se hubiere otorgado y no obligar al mdico a realizar u omitir un procedimiento cuando ello entrae un riesgo injustificado hacia el paciente. Expediente Clnico.- Al conjunto de documentos escritos, grficos e imagenolgicos o de cualquier otra ndole, en los cuales el personal de salud, deber hacer los registros, anotaciones y certificaciones correspondientes a su intervencin, con arreglo a las disposiciones sanitarias. Hospitalizacin.pacientes para rehabilitacin. servicio de internamiento de su diagnstico, tratamiento o Paciente.- Beneficiario directo de la atencin mdica. Referencia-contrarreferencia.- procedimiento mdico administrativo entre unidades operativas de los tres niveles de atencin, para facilitar el envo-recepcinregreso de pacientes, con el propsito de brindar atencin mdica oportuna, integral y de calidad. Resumen Clnico.- documento elaborado por un mdico, en el cual se registrarn los aspectos relevantes de la atencin mdica de un paciente, contenidos en el expediente clnico. Deber tener como mnimo: padecimiento actual, diagnsticos, tratamientos, evolucin, pronstico, estudios de laboratorio y gabinete. Unidad Mdica.- A todo aquel establecimiento fijo o mvil, pblico, social o privado, que preste servicios de atencin mdica ya sea ambulatoria o para internamiento, cualquiera que sea su denominacin; incluidos los consultorios. Urgencia.- A todo problema mdico-quirrgico agudo, que ponga en peligro la vida, o la prdida de un rgano o una funcin y requiera la atencin inmediata. Usuario.- a toda aquella persona, paciente o no, que requiera y obtenga la prestacin de servicios de atencin mdica.

Interconsulta.- procedimiento que permite la participacin de otro profesional de la salud a fin de proporcionar atencin integral al paciente, a solicitud del mdico tratante.

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Manual Operativo Expediente Clnico Familiar/ Primer Nivel de Atencin

IX VALIDACIN

DR. ENRIQUE GMEZ BRAVO TOPETE SECRETARIO DE SALUD Y DIRECTOR GENERAL DEL ISEM

M. en C. B. ALBERTO ERNESTO HARDY PREZ COORDINADOR DE SALUD

LIC. HCTOR ALEJANDRO GUTIRREZ ORDAZ COORDINADOR DE ADMINISTRACIN Y FINANZAS

Manual Operativo Expediente Clnico Familiar/ Primer Nivel de Atencin

DR. LUIS ESTEBAN HOYO GARCA DE ALVA DIRECTOR DE SERVICIOS DE SALUD

DR. JORGE HUGO PAVN ROMRO SUBDIRECTOR DE ATENCIN MDICA

DRA. SILVIA MARA AGUILAR VILLA JEFA DEL DEPARTAMENTO DE ATENCIN MDICA DE PRIMER NIVEL

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L.A.E. MARTHA MEJA MRQUEZ JEFA DE LA UNIDAD DE MODERNIZACIN ADMINISTRATIVA

LIC. ARMANDO SANTN PREZ JEFE DEL DEPARTAMENTO DE DESARROLLO INSTITUCIONAL

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Manual Operativo Expediente Clnico Familiar/ Primer Nivel de Atencin

X DIRECTORIO
Dr. Enrique Gmez Bravo Topete Secretario de Salud y Director General del ISEM M. en C.B. Alberto Ernesto Hardy Prez Coordinador de Salud M en A.P. Graciela Romero Monroy Coordinadora de Regulacin Sanitaria Lic. Hctor Alejandro Gutirrez Ordaz Coordinador de Administracin y Finanzas C. P. Francisco Javier Hernndez Alonso Jefe de la Unidad de Control de Gestin Lic. Leopoldo Molina Zenteno Jefe de la Unidad de Asuntos Jurdicos Dr. Vctor Ral Snchez Jimnez Jefe de la Unidad Estatal de Proteccin Social en Salud Lic. Eduardo Barrera Villar Secretario Particular C. Ernesto L. Martnez Lozano Jefe de la Unidad de Contralora Interna Lic. Fuad Abraham Isaac Naime Jefe de la Unidad de Comunicacin Social Ing. Enrique Vincent Dvila Jefe de la Unidad de Informacin, Planeacin, Programacin y Evaluacin L.A.E. Martha Meja Mrquez Jefa de la Unidad de Modernizacin Administrativa
Manual Operativo Expediente Clnico Familiar/ Primer Nivel de Atencin

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50 Manual Operativo Expediente Clnico Familiar/ Primer Nivel de Atencin

M.P. 078 Manual Operativo para el llenado de Formatos del Expediente Clnico Familiar/ Primer Nivel de Atencin
Secretara de Salud Instituto de Salud del Estado de Mxico
Crditos: L.A.E. Martha Meja Mrquez Jefa de la Unidad de Modernizacin Administrativa Dra. Silvia Mara Aguilar Villa Jefa del Departamento de Atencin Mdica de Primer Nivel Responsable de su elaboracin e integracin: Lic. Aldo Bastida Zamora Toluca, Mxico Agosto, 2005
Manual Operativo Expediente Clnico Familiar/ Primer Nivel de Atencin

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