UNIVERSITE CADI AYYAD  ‫ﻋﻴـﺎﺽ‬ ‫ﺟﺎﻣﻌﺔ ﺍﻟﻘـﺎﺿﻲ‬ 

FACULTE DES SCIENCES ET TECHNIQUES 
MARRAKECH 
‫ﺍﻟﺘﻘﻨﻴـﺎﺕ‬ ‫ﻭ‬ ‫ﺍﻟﻌﻠـﻮﻡ‬ ‫ﻛﻠﻴﺔ‬ 
‫ﻣﺮﺍﻛــﺶ‬ 

Fiche à remplir par le candidat 
Modèle « B » 

DEMANDE DE PREINSCRIPTION 
EN DIPLOME UNIVERSITAIRE DE TECHNOLOGIE  ( DUT ) 
( à retourner à la F.S.T. Guéliz de Marrakech avant le 30 juin de l’année en cours ) 
( muni de 03 enveloppes timbrées autocollantes ) 

I­  INFORMATIONS GENERALES 
C.N.E. :  /__/__/  /__/__/__/__/__/__/__/__/ 
Prénom : ……………………………………………………………………………………………. 
Nom : ………………………………………………………………………………………………… 
Date et lieu de naissance : ……/……/………… à ………………………………………………. 
Sexe :  Masculin  Féminin 
N° C.I.N. : /__/__/  /__/__/__/__/__/__/__/__/ 
Adresse des parents : ……………………………………………………………………………… 
………………………………………………………………………………………………………… 
Adresse personnelle (ou à laquelle vous souhaitez recevoir le courrier) 
………………………………………………………………………………………………………… 
N° Tél. : /0/__/__/__/__/__/__/__/__/  G.S.M. /0/__/__/__/__/__/__/__/__/ 
Email : ……………………………………………………………………………………………….. 

II­ BACCALAUREAT : 
Bac préparé : ……………………………………………………………………………………… 
Année d’obtention du baccalauréat : …………………………………………………………… 
Lycée d’origine : …………………………………………………………………………………… 
Adresse du lycée : ………………………………………………………………………………… 
Académie : ………………………………………………………………………………………… 

III­SPECIALITES OFFERTES : 
Génie Informatique  : G.I. 

Signature du candidat  Signature du Proviseur du Lycée