ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN NORMAL

Tanggal Pengkajian Jam Dikaji Oleh

: : :

I.
A. B. 1.

PENGKAJIAN
Data Subjektif Data Objektif Keadaan umum : : : : TB : : Kesadaran TD Pols Suhu

Tanda Tanda Vital BB sebelum hamil : BB lalu / Sekarang : Lila Pemeriksaan Fisik a. - Kunjungtiva - Sklera - Palpebra b. - Pucat - Oedema c. - Lidah - Caries Gigi - Gusi Scorbut Mulut : : : : Muka : : Mata : : : :

Respirasi : 2.

- Mukosa Bibir

d.

Leher : : :

- Pembesaran kelenjar Tyroid - Pembesaran kelenjar Parotis - Pembesaran Vena jugularis e. - Pembesaran LEOPOLD LEOPOLD I II : : : : DJJ Abdomen

Palpasi Abdomen Menurut Leopold :

LEOPOLD III LEOPOLD IV Auskultasi Frekuensi Pemeriksaan dalam

: : :

Punctum : Frekuensi Irama : Kekuatan HIS : : T B J: : - Pengeluaran : Portio : Penipisan Pembukaan Ketuban Persentase Penunjuk Hodge : : : : : :

3. II. .a Darah Urine Protein Urine Reduksi

Pemeriksaan Penunjang : (HB) : :

Pemeriksaan Laboratorium

INTERPRETASI DATA Diagnosa Ny E Umur 31 Tahun G. 2 P.1 A.0 hamil 40 minggu janin tunggal hidup, intra uterin presentasi kepala, keadaan jalan lahir baik, keadaan umum ibu dan janin baik, infartu kala I fase.. Dasar DS DO : : - K/U - Kesadaran - TTV - TFU - DJJ - HIS - PD .b .c Masalah Kebutuhan Kala I : : : : : : : : : :

III.MASALAH POTENSIAL IV. V.

No Hari/Tgl/Jam

TINDAKAN SEGERA INTERVENSI

Tujuan / Kriteria Intervensi Rasionalisasi Paraf

VI.

IMPLEMENTASI

No

Hari / Tgl / Jam

Implementasi

Respon

Paraf

VII.
No

EVALUASI
Hari/ Tgl / Jam S O A P Evaluasi Paraf

II. INTERPRETASI DATA KALA II a. Dasar DS DO : : K/U : - Kesadaran : - TTV - His : : - Perineum menonjol -Vulva Diagnosa :

- Blood slym bertambah banyak. - Ada tekanan pada anus membuka - PD : - DJJ :

b. c. III. IV. V.
No Hari/Tgl/Jam

Masalah

: Tidak ada

Kebutuhan kala II MASALAH POTENSIAL : TINDAKAN SEGERA INTERVENSI KALA II

Tujuan / Kriteria Intervensi Rasionalisasi Paraf

VI.
No Hari/Tgl/Jam

IMPLEMENTASI KALA II
Implementasi Respon Paraf

VII.
NO Hari / Tgl / Jam S O A P

EVALUASI KALA II
Evaluasi Paraf

III. INTERPRETASI DATA KALA III a. Dasar DS DO : : : - TFU sepusat - Uterus bundar dan keras - Tali pusat memanjang - Semburan darah sekonyong-konyong. - Kontraksi uterus baik. Diagnosa :

b. c.

Masalah

Kebutuhan kala III

IV. INTERVENSI KALA III

No Hari/Tgl/ Jam Tujuan / Kriteria Intervensi Rasionalisasi paraf

III.
No Hari/Tgl/Jam

IMPLEMENTASI KALA III

Implementasi Respon Paraf

IV.
NO Hr / Tgl / Jam

EVALUASI KALA III

Evaluasi Paraf

S O A P

V.

INTERPRETASI DATA KALA IV.

.a Dasar DS DO b. c. : : Masalah : Kebutuhan : INTERVENSI KALA IV
Hari/Tgl/Jam Tujuan / Kriteria Intervensi Rasionalisasi Paraf

Diagnosa

III.
No

IV. IMPLEMENTASI KALA IV

No Hari/Tgl/Jam Implementasi Respon Paraf

V. EVALUASI KALA IV
No Hari/Tgl/Jam Evaluasi Paraf

LEMBAR OBSERVASI

No

Tgl/Jam

TD

P0LS

DJJ Frek Kekuatan Frek

HIS Durasi Kekuatan