CAPITOLUL I. URGENELE RESPIRATORII.

INSUFICIENA RESPIRATORIE ACUT DEFINIIE: - Urgenele respiratorii (pulmonare): dezechilibrele severe a respiraiei, evideniate prin agravarea acut sau progresiv a funciilor organelor vitali i necesit efectuarea terapiei intensive sau RCRC. CLASIFICAREA URGENELOR RESPIRATORII: - Bolile pulmonare primare n stadiile severe sau n acutizare: - Bolile pulmonare cronice nespecifice severe. - Astmul bronic, criza i starea de ru astmatic (status astmaticus"). - Hemoptizia sever. - Pneumonia sever. - Pneumotoraxul spontan. - Edemul pulmonar acut necardiogen. - Bolile pulmonare secundare severe (critice): - Sindromul de detres respiratorie acut n ocul septic i n ocul traumatic. - Edemul pulmonar acut cardiogen. - Hipertensiunea n artera pulmonar, cordul pulmonar. - Afectarea aparatului respirator, ca consecin a instalrii subite de diferite boli: - Apnoe i hipoventilare n bolile neurologice i musculare. - Tromboembolismul pulmonar acut. - Traumatismul toracic. DEFINIIILE: - Insuficiena respiratorie acut (IRA): un sindrom care rezult din incapacitatea aparatului respirator de a-i ndeplini funcia sa principal care const n asigurarea schimbrilor gazoase adecvate ntre aerul alveolar i capilarele pulmonare, n repaus i la effort. - Se consider insuficien respiratorie dac sunt prezente: - h i p o x e m i a - P 0 2 < 6 0 m m H g ( 8 , 0 kPa); - hipercapnia - P C 0 2 > 50 mmHg (6,7 kPa); - acidoza respiratorie - pH sanguin arterial < 7,2.
10

Hipoxemia acut se manifest prin dezvoltarea hipertensiunii arteriale pulmonare acute i cordului pulmonar acut. Hipercapnia acut se manifest prin instalarea encefalopatiei hipercapnice i comei prin C 0 2 (P a C0 2 80 mmHg). Hipoxemia acut, ca form de IRA, se ntlnete mai des n: EPA, pneumopatii, criz de astm bronic, TEPA. Hipercapnia acut, ca form de IRA, apare mai des n: apnoe de genez a SNC, "status astmaticus", afeciuni pulmonare cronice obstructive. Pneumonia lobar: o alveolit exsudativ fibrinoas, care realizeaza un condensat cu o evoluie stadial. Este produs de pneumococ i intereseaz unul sau mai muli lobi pulmonari, sau mai multe segmente. Pleura este implicat neaparat n procesul patologic. Din punct de vedere radiologie, pneumonia lobar apare ca o opacitate subcostal cu localizare lobar sau segmentar net delimitat. n stadiile incipiente opacitatea este difuz, far delimitare scizural sau segmentar. n evoluie, opacitatea devine mai puin omogen, se destram n fragmente separate, care pot forma false imagini cavitare. Bronhopneumonia: const din mai multe focare de alveolit n diverse stadii de evoluie, situate n jurul unei bronhii mici, care poate avea un coninut purulent. n centrul focarelor de bronhopneumonie pot exista sectoare necrotice abcedate. Din punct de vedere radiologie, bronhopneumonia se prezint prin multiple opaciti diseminate n cmpurile pulmonare; ele snt diferite ca mrime, form i intensitate a imaginii, cu contur difuz, neomogen, raspndite i variabile ntr-un timp scurt. Bronhopneumonia poate fi produs de oricare dintre germeni. Pneumonia interstiial: se caracterizeaz prin afectarea interstiiu lui pulmonar cu interesarea slab a alveolelor. Din punct de vedere radiologie, se traduce prin accentuarea uni- sau bilateral a desenului hilar, cordoane opace de la hil spre periferie (infiltraie perilobular). Eventualele opacitai difuze sau nodulare se explic prin atelectazie sau alveolit exsudativ. Este produs mai des de agenii atipici. Pneumonia comunitar: pneumonii contractate n afar
11

spitalului (n comunitate, la domiciliu) de un individ imunocompetent. Pneumonia nosocomial (intraspitaliceasc): pneumonii contractate n spital, dupa cel puin 2 zile de la spitalizare. Pneumonia la persoanele cu imunitatea compromis: pneumonii contractate de persoane cu neutropenie, infectai HIV/ SIDA, persoanele cu imunodeficit primar, pacieni sub tratament cu corticosteroizi n doze echivalente cu 20 mg prednisolon/zi cel puin 2 sptmni pn la internare, sau n orice alte doze, dar asociat cu imunosupresoare. Pneumonia trenant: pneumonie n care nu survine resorbia radiologic a infiltratului inflamator n 4 sptmni (dup cel puin 10 zile de antibioticoterapie), pe fundalul ameliorrii tabloului clinic sau persistenei unor semne clinice i biologice. Pneumonia progresiv: caz de pneumonie cu agravarea rapid a strii pacientului (dupa cel puin 48-72 ore de antibioticoterapie optim), iar radiologie cu progresarea infiltraiei cu circa 50%. Exacerbarea astmului (atacul astmatic, acutizarea astmului): o agravare progresiv a astmului n ore sau zile (repetarea crizelor la un interval mult mai scurt dect naintea exacerbrii sau agravarea simptomelor); substratul este reprezentat, n principal, de amplificarea procesului inflamator bronic cu bronhospasm persistent i variabil. Criza astmatic (accesul de astm): apariia/agravarea brusc (paroxistic) a simptomelor astmatice n absena sau prezena unui factor declanator. Starea de ru astmatic (astmul acut grav, rul astmatic, status asthmaticus, starea de mal" astmatic): reprezint att o complicaie a astmului, ct i o form special de prezentare: un acces astmatic de o deosebit gravitate, de lung durat, peste 24 ore (sau accese severe repetate care dureaza mai multe ore), care nu rspunde la tratamentul bronhodilatator uzual, administrat n doze adecvate i care este nsoit de tulburri gazimetrice, cardiocirculatorii i neurologice. Dispnea: senzaia subiectiv de necesitate a creterii efortului respirator.
12

Tahipnea: frecvena respiratorie de peste 20/min. Ortopnea: dispneea care oblig la poziia eznd i la implicarea activ a musculaturii respiratorii accesorii. Wheezingul: respiraia uiertoare audibil la distan (n expir, uneori i n inspir). Pulsul paradoxal: reprezint reducerea la inspir a presiunii arteriale sistolice (msurat cu tonometrul) cu mai mult de 10 mmHg (variaia normal a presiunii arteriale n dependen de faze ale respiraiei fiind 10 mmHg). Reversibilitatea: creterea rapid a VEMS (sau PEF), aparut peste cteva minute dup inhalarea unui bronholitic cu aciune rapid (de exemplu 200-400 [ig de salbutamol) sau o ameliorare mai lent a funciei pulmonare, ce apare peste cteva zile sau saptmni dup indicarea unui tratament de susinere adecvat (de exemplu CSI). Variabilitatea: variaia exprimrii simptomelor i indicilor funciei pulmonare ntr-o anumit perioada de timp. Ventilaia asistat: metoda de tratament bazat pe utilizarea intermitent (totaliznd minimum 60 min n 24 ore) a unui aparat (respirator), alimentat cu aer ambiant i 0 2 , se poate efectua n servicii de terapie intensiv sau la domiciliu (VAD - ventilaia asistat dirijat) n cazul formelor de IRA. Nebulizer: dispozitiv pentru transformarea formelor lichide ale remediilor medicamentoase n spray dispersat. Cu ct sunt mai mici particulele aerosolului, cu att mai mult timp ele rmn dispersate n fluxul aerian inhalat. Particulele cu diametrul de 3-5 mcm se depoziteaza n trahee i bronhii mari, 1-3 mcm - n broniole, iar 0,5-2 mcm ajung n alveole.

CAUZELE IRA: Aer viciat prin: - Gaze strine (CO, gaze industriale, motoare). - Exces de C 0 2 (min, submarin, ncperi nchise ermetic). - Scderea 0 2 (altitudine). - Procesele i accidentele obstructive ale cilor aeriene superioare: - Corpi strini endotraheali i bronici. - Edemul lui Quinche, spasm i inflamaie glotic.
13

Aspirare de snge (n hemoptizie), lichid amniotic, ap (n submersie) i secreii (n com). - Obstrucia complet a cilor aeriene n caz de strangulare. - Astmul bronic. - Bronita cronic obstructiv. Procesele parenchimatoase masive: - Edemul pulmonar. - Pneumopatiile masive. - Atelectazia unui plmn (n colaps acut i masiv al plmnului). - Rezeciile mari al plmnului. - Sindromul de detres respiratorie acut. - Embolia pulmonar. Procesele pleurale: - Pneumotoraxul masiv sub tensiune. - Revrsatele bilaterale mari. Procese vasculare: - Anevrismele rupte. Bolile nervoase de origine central sau periferic: - Poliomielit. - Encefalite. - Traumatism. - AVC. - Tumori. - Tetanos. - Spasmofilie. - Intoxicaie cu stricnin. - Electrocutare. - Deprimarea centrului respirator prin morfin i barbiturice. Traumatismul toracic i abdominal. Intoxicaiile acute severe. Dezechilibrele metabolice severe.

CLASIFICAREA INSUFICIENEI RESPIRATORII: - In funcie de debut: - Insuficien respiratorie acut. - Insuficien respiratorie cronic. - n funcie de mecanisme de instalare:
14

Stadiul I (insuficien de oxigen). Stadiul II (insuficien ventilatorie). Stadiul III (forma mixt: combinarea hipoximiei cu hipercapnie). - In funcie de analiz a gazelor sanguine: - Insuficien respiratorie parial. - Insuficien respiratorie global. CLASIFICAREA IRA (dup A. Zilber, 1990): - Formele n funcie de componen a gazelor sngelui arterial: - IRA compensat. - IRA decompensat. - IRA latent. - Formele n funcie de manifestri clinice: - Hipoxemia: alterarea raportului ventilaie-perfuziei i capacitii de difuziune a plmnilor pentru 0 2 . - Hipercapnia: este produs prin hipoventilaie alveolar. - Forma mixt: acidoza respiratorie. - Formele n funcie a cauzelor de instalare a IRA: - Forma de afectare a ventilaiei prin arborul bronhial (forma obstructiv). - Forma de afectare a parenhimei plmnilor: dereglarea schimburilor gazoase alveolo-capilare (forma restrictiv). CLASIFICAREA ASTMULUI BRONIC C O M F O R M CIM (revizia a X-a): - Astmul cu predominen alergic - Astmul bronic nealergic - Astmul bronic asociat - Astmul bronic far precizare - Status de mal" astmatic, "status asthmaticus" FORMELE CLINICE PARTICULARE ALE ASTMULUI BRONIC: - Astmul bronic provocat de efort fizic - Astmul bronic tusiv - Astmul bronic profesional - Astmul bronic aspirinic
15

CLASIFICAREA SEVERITII A ASTMULUI BRONIC (dup Second Expert Panel Raport, Bethesda, Md, 1997): - Treapta I - Intermitent minor: - Crizele nu mai frecvent de 2 ori pe sptmn. - Evoluie asimptomatic i PEF normal n perioada ntre accese. - Exacerbrile sunt de durat scurt (o or pe zi). - Intensitatea exacerbrilor este variabil. - Crizele nocturne: nu mai frecvent dect 2 ori pe lun. - VEMS sau PEF > 80% de predictor. - Variabilitatea PEF < 20%. Treapta II Persistent minor: - Crizele mai frecvent de 2 ori pe sptmn, dar mai puin dect o dat pe zi. - Exacerbrile pot fi provocate de activitatea fizic. - Crizele nocturne: mai frecvent de 2 ori pe o lun. - VEMS sau PEF > 80% de predictor. - Variabilitatea P E F - 2 0 - 3 0 % . Treapta III Persistent moderat: - Prezena crizelor pe parcursul zilei. - Ziua sunt utilizate p2-agoniti cu durata scurt. - Exacerbrile provocate de activitatea fizic. - Frecvena exacerbrilor nu mai puin dect 2 ori pe sptmn i durata accesului poate fi pe parcursul zilei. - Crizele nocturne: mai frecvent de o dat pe sptmn. - VEMS sau PEF - 60-80% de predictor. - Variabilitatea PEF > 30%. Treapta IV Persistent sever: - Simptomele de insuficien respiratorie continu. - Limitarea activitii fizice. - Exacerbrile sunt frecvente. - Crizele nocturne: frecvente. ; . VEMS sau PEF < 60% de predictor. - Variabilitatea PEF > 30%.
16

CLASIFICAREA ASTMULUI BRONIC N FUNCIE DE NIVEL DE CONTROL: - Astmul bronic controlat: - Crize de astm lipsesc sau < 2 episoade/sptmn. - Limitarea activitii lipsete. - Accese nocturne lipsesc. - Necesitatea tratamentului de urgen: lipsete sau < 2 episoade/sptmn. - Funcia pulmonar (PEF sau VEMS) normal. - Exacerbrile lipsesc. - Astmul bronic controlat parial: - Crize de astm >2 episoade/sptmn. - Limitarea activitii prezent. - Accese nocturne prezente. - Necesitatea tratamentului de urgen: > 2 episoade/ sptmn. - Funcia pulmonar (PEF sau VEMS): indici micorai (<80% de la prezis sau de la cel mai bun rezultat al pacientului respectiv). - Exacerbrile: >1 exacerbare/an. - Astmul bronic necontrolat: - 3 sau mai multe criterii pentru astm controlat parial n orice sptmn. - Exacerbrile: o exacerbare/sptmn. FORMELE CLINICE DE STARE DE RU ASTMATIC: - Forma de lung durat, cu debut progresiv i durat de cteva zile. - Forma anafilactic. CLASIFICAREA PNEUMONIILOR: - n baza principiului etiologic: - Pneumoniile bacterienc: - Streptococcus pneumoniae. - Staphylococcus aureus. - Streptococcus pyogenes i ali streptococi. - Klebsiella pneumoniae (bacilul Friedlander). - Pseudomonas aeruginosa(bacilul piocianic). " " r'uNtVER'stTATEA DfcVTA" )
17

"

i O E V e C ' C . * A Si M f W ClI i

) -mcoua

IOTECA i

- Escherichia coli. - Proteus spp. - Serratia spp. - Haemophylus influenzae. - Bacteroides fragilis i ali germeni anaerobi. n baza principiului etiologic: Pneumoniile virale: - Virusurile gripale i paragripale. - Virusul sincitial respirator. - Virusul citomegalic. - Adenovirusuri. - Enterovirusuri. - Virusurile herpetice. - Virusul Ebstein-Barr. n baza principiului etiologic: Pneumoniile determinate de ageni atipici: - Chlamydia pneumoniae. - Mycoplasma pneumoniae. - Legionella pneumophilla. Pneumoniile fungice: - Actinomyces israeli (actinomicoza). - Coccidiomycosis (coccidiomicoza). - Aspergillus fumigatus (aspergiloza). - Histoplasma capsulatum (histoplasmoza). - Candida albicans (candidoza). - Pneumocystis jiroveci (carinii), n funcie de evoluie clinic: - Pneumonia cu evoluie uoar. - Pneumonia de gravitate medie. - Pneumonia sever n funcie de clinicomorfologic: - Pneumonia lobar (sau Franc lobar, pneumonie crupoas,
Pleuropneumonie).

- Pneumonia interstiial. - Bronhopneumonia. Formele clinice: - Pneumonia comunitar (extraspitaliceasc, domestic).

18

Pneumonia Pneumonia Pneumonia Pneumonia Pneumonia

nosocomial (intraspitaliceasc). prin aspiraie. la persoanele cu imunitatea compromis. trenant. progresiv.

SIMPTOMELE I SINDROAMELE PRINCIPALE N DIAGNOSTICAREA IRA: - Dispnea: - tahipnee, - bradipnee, - polipnee, - ortopnee. - Wheezing. - Stridor (uier). - Tuse. - Cianoz. - Diaforez. - Expectoraie (sput). - Hemoptizie. - Durerea toracic. - Tahicardie sau bradicardie. - Hipertensiune sau hipotensiune arterial. - Tulburri de comportament: propoziii incoerente, agitaie. - Tulburri de contiin: de la obnubilare la com. - Tulburri neurologice: Flapping tremor, crize convulsive. - Oligurie, anurie. INVESTIGAIILE PARACLINICE N DIAGNOSTICAREA IRA ECG: - Tahicardie sau tahiaritmie sever. - Semne de cord pulmonar acut sau cronic. - Semne de ischemie acut. Explorri imagistice: - X- raza toracic ("Status astmaticus"): - Semne de hiperventilaie pulmonar. - Diafragmul aplatizat cu micri reduse. - Hipertransparena cmpurilor pulmonare.
19

- Lrgirea spaiului retrosternal. - Prezena pneumotoracei sau pneumomediastinului. - Prezena leziunilor infiltrative pulmonare. - X-raza toracic (pneumonia acut): - Scderea mobilitii i ascensionarea unui hemidiafragm. - Opacitatea omogen, de intensitate subcostal, bine delimitat de o scizur, ocupnd un lob, segmente sau un singur segment. - Opacitatea pneumonic are form triunghilar cu vrful spre hil i bazal periferic a plmnului. - Rareori opacitatea radiologic este bilateral, dar tot - lobar sau segmentar. Un revrsat pleural minor sau moderat n sinusul costodiafragmal. - Opacitatea pneumonic masiv lobar (bloc negru"). - Opacitatea pleural: prezena empiemului sau aspectului de piopneumotorace. - Formarea pneumotoracei sau abceselor multiple (infecia pulmonar stafilococic). Explorri funcionale pulmonare: - Volume statice: - Capacitate vital (CV). - Volum rezidual (VR). - Capacitate total (CT). - Volume dinamice: - Volum expirat forat, respectiv inspirator pe o sec (VEMS/VIMS). - Indice TifTeneau: VEMS/CVxl 00. - Rezisten (Raw). - Capacitate de difuziune (DL C0 ). Puls - oximetria: - Saturaie de 0 2 (Sa0 2 ). Analiz gazelor sanguine arterial: - Presiune parial a oxigenului (Pa0 2 ). - Presiune parial a bioxidului de carbon (PaC0 2 ). Bronhoscopie.
20

STADIILE DE EVOLUIE A IRA: Stadiul iniial: - Debutul brusc cu evoluie progresiv a simptomatologiei. - Euforie, agitaie, uneori prostraie, somnolen. - Cianoz, acrocianoz. - Diaforez. - Tahipnee. - Tahicardie. - Hipertensiune arterial. - Pa0 2 sczut uor. Stadiul de hipoxemie profund: - Agitaie pronunat, anxietate. - Cianoz difuz. - Tahipnee accentuat. - Tahicardie sever. - TA crescut. - Prezena convulsiilor. - Acte involuntare de miciune i defecaie. - Gazele sanguine (insuficien respiratorie parial): - Pa0 2 sczut. - PaC0 2 normal sau crescut. - Sa0 2 sczut. Stadiul de com hipoxic i hipercapnic: - Incontien, areflexie, midriaz bilateral. - Cianoz difuz accentuat. - Hipotensiune arterial (colaps). - Puls aritmie. - Respiraie patologic sau agonal (Kussmaul, CheyneStokes). Oligurie, anurie. Gazele sanguine global): arteriale (insuficien respiratorie

- Pa0 2 sczut accentuat. - PaC0 2 crescut accentuat. - Sa0 2 sczut. Foarte des Stop cardiac i instalarea Morii clinice.
21

CARACTERISTICILE CRIZEI ASTMATICE: - Se instaleaz rapid cu dispnee expiratorie, cu expiraie prelungit i uiertoare (wheezing), senzaie pronunat de o presiune toracic, lips de aer (senzaie de sufocare). Durata: de la 20-30 min pn la cteva ore. Sejuguleazspontansaulaadministrarea P 2 -adrenomimeticelor cu durat scurt de aciune. Au un orar preferenial nocturn. Crizele apar brusc i se termin de asemenea brusc, pnntr-o tuse suprtoare, cu eliminarea unei spute mucoase, vscoase, "perlate" i n cantiti mici.

SEMNELE CLINICE DE GRAVITATE ALE PRIMEI FAZE A "STRII DE RU ASTMATIC": - Frecvena respiratorie de peste 30/min. - Pulsul paradoxal. - Folosirea musculaturii respiratorii accesorii: contracie permanent a sternocleidomastoidienilor. - Gazele sanguine sunt perturbate, cu hipoxie n aproximativ de 60 mmHg, nc nu apare hipercapnia, dar PaCO, normala semnific deja debutul hipoventilaiei alveolare. SEMNELE CLINICE DE GRAVITATE ALE FAZEI A DOUA A "STRII DE RU ASTMATIC" - Epuizare respiratorie. - Diaforez. - Tulburri de contien. - Dispariia ralurilor bronice (silenium respirator). - Bradicardie. Hipercapnia este patent, cu scderea pH-ului (acidoza respiratorie). SCARA SEVERITII DISPNEEI (MEDICAL RESEARCH COUNCIL - MRC DYSPNEA SCALE): 0 - absena dispneei: iar dispnee cu excepia eforturilor fizice intense. 1 - dispnee uoar: la mers rapid sau la urcarea unei pante line. 2 - dispnee moderat: mers mai lent dect persoanele de aceeai 22

Vrst datorit dispneei sau necesitatea de a se opri la urcarea unui etaj n ritmul propriu. urcarea 3 - dispnee sever: oprirea dup 100 m de mers n ritm propriu sau dupaciteva minute la urcatul unui etaj 4 - dispnee foarte sever: prea dispneic pentru a prsi casa sau pentru a se mbrca sau dezbrca. Astm bronic asociat, persistent sever, necontrolat. Status astmaticus (5 03.09). Cord pulmonar acut (5.03.09). F i b n l a i l atrial persistent (5.03.09). IRA st.II. IC CF I I N Y H A Pneumonie comunitar bilateral lobii inferiori, evoluie sever IRA ng'e "e,dentificatoc

EXEMPLE DE DIAGNOSTIC PREVENTIV: -

tox"nfectios gr.III (1 03 09)

COMPLICAIILE IRA: - Hipoxemie. - Hipercapnie. - Acidoza respiratorie. - Acidoza metabolic. - Coma hipoxic i hipercapnic. - Bradicardia hipoxic. - Hipotensiunea arterial. - Aritmiile cardiace. - Stopul respirator. - Moartea subit cardiac. DIAGNOSTICUL DIFERENIAL: - Diagnosticul diferenial n IRA se face cu: - Criz vegetativ. - Spasmofilie. - Isterie. PROTOCOL DE MANAGEMENT: Protecia personalului. Poziia pacientului cu ridicarea extremittii cefalice la 40 b d U sau orizontal. Examenul primar. Protocol ABC. Restabilirea permeabilitii cilor aeriene Fluxul de Oxigen 100 % 15 1/min.
23

Intubaia endotrahial i ventilaia mecanic (stadiul III). Ventilaia mecanic: - regim: ventilaia controlat, - volumul curent: 8-10 ml/kg, - frecvena: 12-14 respiraii/min, - ventilaia/minut: 7-10 L/min, - FiO,: 0,5-0,6. Reglarea valvei de suprapresiune la nivelul 40-50 cm ap. Reglarea presiunii de expiraie pozitiv. Raportul Inspiraie/Expiraie este fix. Tratamentul de standard (stadiile II i III): - Salbutamol spray 0,1 mg 1-2 pufuri prin inhalaie. - Metilprednisolon 1-2 mg/kg i.v. n bolus la fiecare 6 ore sau - Prednisolon 1-2 mg/kg i.v. n bolus la fiecare 6 ore (maxim 2000-3000 mg/24 ore). Tratamentul nedovedit: - Teofilin 0,5-1 mg/kg/or i.v. n perfuzie. - Sulfat de Magneziu 1-2 g i.v. lent la fiecare 20 min (maxim 2-4 g/24 ore). Tratamentul suplimentar pentru ameliorarea ventilaiei mecanice: - Oxid Nitric 0,5-40 ppm n inhalaie. Remediile surfactante: - Curosurf 4 g n inhalaie bronhoscopic sau traheal, sau 8 g n spray. Mucolitice: - Acetilcistein 150 mg/kg i.v. n perfuzie n primele 15 min, urmat 50 mg/kg n 4 ore, apoi 100 mg/kg n 16 ore (diluat n glucoz 5 %). Prevenirea sindromului CID: - Enoxaparin 1 mg/kg s.c. n 2 prize sau - Nardroparin 0,1 ml/10 kg s.c. Iafiecarel2 ore. Corecia hipovolemiei i rehidratarea (volum expanderi pn la 3 L n 24 ore): - Hidroxietilamidon 500 ml i.v. n perfuzie. - Dextran 70 500 ml i.v. n perfuzie. - Glucoz 5% 500 ml i.v. n perfuzie. Reechilibrarea acido-bazic: - Bicarbonat de Sodiu 8,4% 1 mEq/kg i.v. lent.
24

n caz de hemoptezie: - Acid aminocapronic 5 g i.v. n perfuzie. - Etamzilat 25-50 mg i.v. lent. - Hidroxietilamidon 500-1500 ml i.v. n perfuzie (maxim 15ml/kg/24 ore) i/sau - Dextran 70 500-1000 ml i.v. n perfuzie i/sau - Gelatinol 8% 200-400 ml i.v. n perfuzie. - Bronhoscopia de urgen i obturarea cu sonda Fogarty a teritoriului bronic hemoptoic. n caz de pneumatorax sub tensiune sau hemopneumatorace: - Fluxul de Oxigen 8 - 1 0 1/min. - Analgezia suficient: - Diclofenac 75 mg i.m. sau - Tramadol 50-100 mg i.m. - Puncia i drenajul pleural. - n prezena semnelor de detres[ vital: - Intubaie endotraheal i ventilaie mecanic dirijat. - n caz de criz de astm bronic: - Fluxul de Oxigen 3-5 1/min. - Salbutamol spray 0,1 mg 1-2 pufuri prin inhalaie. - Teofilin 6 mg/kg i.v. lent. - Prednisolon 30-60 mg i.v. n bolus. - n caz de stare de ru astmatic stadiul I: - Fluxul de Oxigen 3-5 1/min. - Salbutamol spray 0,1 mg 1-2 pufuri prin inhalaie. - Epinefrin 0,1-0,3 mg de 1:1000 s.c. la fiecare 20-30 min (maxim 1 mg). - Teofdin 6 mg/kg i.v. lent, la fiecare 30 min, la pacienii ce nu au utilizat teofilin anterior - numai 0,5 mg/kg/or i.v. n perfuzie. - Hidroxietilamidon 500 ml i.v. n perfuzie. - Prednisolon 60 mg i.v. n bolus, rebolus 1 mg/kg la fiecare 4-6 ore (maxim 1500 mg/24 ore). - n caz de stare de ru astmatic stadiile II i III: - Intubaie endotraheal i ventilaie mecanic dirijat. - Fluxul de Oxigen 15 1/min. - Lavaj bronic.
25

Metilprednisolon 1-2 mg/kg i.v. n bolus la fiecare 6 ore sau Prednisolon 1 -2 mg/kg i.v. n bolus la fiecare 6 ore (maxim 2000-3000 mg/24 ore). - Tratamentul nedovedit: - Teofilin 0,5-1 mg/kg/or i.v. n perfuzie. - Sulfat de Magneziu 1-2 g i.v. lent Ia fiecare 20 min (maxim 2-4 g/24 ore). - Prevenirea sindromului CID: - Enoxaparin 1 mg/kg s.c. n 2 prize sau - Nardroparin 88 U/kg s.c. Ia fiecare 12 ore. - Corecia hipovolemiei i rehidratarea: (volum expanderi pn Ia 3 1/24 ore): - Hidroxietilamidon 500 ml i.v. n perfuzie. - Dextran 70 500 ml i.v. n perfuzie. - Glucoz 5% 500 ml i.v. n perfuzie. - Reechilibrarea acido-bazic: - Bicarbonat de Sodiu 8,4% 1 mEq/kg i.v. lent. Tratamentul complicaiilor. Consultaia specialistului de profil. Tratamentul chirurgical. PARTICULARITILE DE TRATAMENT LA COPIII SUB 7 ANI: - Insuficien respiratorie acut: - Stadiul II: - Fluxul de Oxigen 8-10 1/min. - Restabilirea i protecia permeabilitii cilor respiratorii. - Stadiile III-IV: - Intubaie endotraheal i ventilaie adecvat cu Oxigen 100%.' - Protocolul de RCRC. - Tratamentul simptomatic (nlturarea cauzelor principale). - Criz de astm bronic, stare de ru astmatic: - Salbutamol 0,2 g/kg/m in i.v. n perfuzie (maxim 2 pg/kg/ min). - Epinefrin 0,01 ml/kg s.c. (maxim 0,5 ml de 10000), la fiecare 15-20 min n 3 prize.
26

Teofilin 6-7,5 mg/kg i.v. lent, urmat 0,65 mg/kg/or i.v. n perfuzie (n caz de masa corporal sub 10 kg) sau 0,9 mg/kg/or i.v. n perfuzie (n caz de masa corporal peste 10 kg).

- Hidrocortison hemisuccinat 5-7 mg/kg i.v. n bolus, sau - Metilprednisolon 1 mg/kg i.v. n bolus. Tratamentul complicaiilor. Consultaia specialistului de profil.

CRITERIILE DE STABILIZARE A BOLNAVULUI: - Ameliorarea strii generale a bolnavului. - Bolnavul: contient, linitit, rspunde adecvat la ntrebri. - Sindromul dureros este calmat. - Normalizarea indicelor hemodinamicii: stabilizarea tensiunii arteriale sistolice la nivelul 90-100 mmHg i mai mare la hipertensivi. - Stabilizarea ritmului cardiac n limitele 50-110/min. - Stabilizarea frecvenei respiratorie n limitele 12-25/min. - Temperatur corporal central este n 'limitele normale. CONDIIILE DE SPITALIZARE: - Vor fi spitalizai n mod urgent toi bolnavii cu IRA dup stabilizarea indicelor vitali. - Transportarea bolnavilor va fi crutoare, pe brancard, n poziie cu redicarea extremitii cefalice Ia 40. - Supravegherea continu n timpul transportrii: - Starea de contien. - Coloraia tegumentelor. - Auscultaia cardio-pulmonar. - Control Ps, TA, FR. - Monitorizarea ECG. - Oxigenoterapia continu. - Perfuzia continu. - Supravegherea ventilaiei mecanice: Fi0 2 , Sa0 2 , VC, F, presiune de insufiaie, capnometrie, spirometrie. - Bolnavii cu IRA vor fi spitalizai n departamentul de Anestezie i terapie intensiv.

27