MI NI STRI O DA SADE FUNDAO OSWALDO CRUZ CENTRO DE PESQUI SAS AGGEU MAGALHES NCLEO DE ESTUDOS EM SADE COLETI VA

Caractersticas de mulheres internadas por aborto em uma maternidade pblica em Recife - PE: dimenso do problema e sua relao com a prtica contraceptiva

Regina Clia Borges de Lucena

Dissertao apresentada como requisito parcial para a obteno do grau de Mestre em Sade Pblica, pelo Ncleo de Estudos em Sade Coletiva - NESC / CpqAM / FIOCRUZ / MS, sob orientao do Prof. Dr. Eduardo Freese Maia de Carvalho.

Recife, 2000

AGRADECIMENTOS

Pessoas importantes fizeram parte, de alguma forma, desta caminhada. A elas, meu agradecimento e carinho:

Meu orientador, Eduardo Freese de Carvalho, por compartilhar do processo de elaborao deste trabalho de maneira fundamental, indicando passos a serem seguidos de forma clara e concisa. Tambm por me trazer tona em meus eventuais mergulhos em dificuldades e imprecises, atravs de uma atitude de compreenso disciplinadora. Aos funcionrios da Enfermaria de Puerprio Patolgico da Maternidade Professor Antonio Moraes - Cisam, pela disponibilidade em cooperar com a pesquisa, facilitando minha insero em um servio que eu no conhecia. s mulheres participantes da pesquisa, que me emocionaram pela sensibilidade, e por dividirem conosco suas opinies e sentimentos. Ao meu filho Lauro que, em sua precoce compreenso de minha dificuldade em conciliar as situaes diversas que este trabalho nos trouxe, esteve sempre solidrio comigo. Aos meus pais, pelo apoio desde sempre, amizade e companheirismo nas lutas do nosso cotidiano, sempre compartilhado. Aos colegas de Mestrado: novas idias a serem apreendidas em conjunto, nossas diferenas quase sempre conciliveis, enfim, tudo valeu. Especialmente Mariza Arajo e Fbio Lessa, pelas sugestes oferecidas ao longo do caminho. A Telma Melo, mais que colega de Mestrado, companheira de jornada, generosa em ouvir, compreender e trocar experincias em nossas angstias, alegrias, dvidas. A Zulma Medeiros, pesquisadora do CpqAM, pessoa fundamental em minha formao profissional, mas essencialmente uma grande amiga, com quem tenho sempre contado. Agradeo pela sensibilidade em sugerir reformulaes primordiais nesta dissertao.

Ao Professor Aurlio Molina, pela colaborao importante desde o momento da aula de qualificao, com sugestes e referncias que trouxeram novas possibilidades a questes que pareciam resolvidas. A Mgine Cabral, bibliotecria do Nesc, pela contnua e cuidadosa colaborao na reviso bibliogrfica deste e de outros trabalhos. A Adriana Buarque, do Centro de Documentao do SOS-Corpo, por disponibilizar um amplo volume de material bibliogrfico, de maneira especialmente atenciosa. Ao Laboratrio Organon, pela forma imediata e elegante com que atendeu minha solicitao por material informativo sobre sexualidade e contracepo, que foi utilizado na pesquisa. Enfim, a todas as pessoas que participaram deste momento, to importante para mim. A sensao de finalizao de um ciclo vem estranhamente acompanhada pela preocupao de que h (muitos) outros a cumprir. Como o poeta escreveu: Condenado a escrever fatalmente o mesmo poema e ele no alcana perfil definitivo. Talvez nem exista. Perseguem-me quimeras. O problema no inventar. ser inventado hora aps hora e nunca ficar pronta nossa edio convincente. Carlos Drummond de Andrade, em canes de alinhavo

RELAO DE ABREVIATURAS E SIGLAS UTILIZADAS

AGI: The Alan Guttmacher Institute BEMFAM: Sociedade Civil de Bem Estar Familiar Cisam: Centro Integrado de Sade Amaury de Medeiros DIU: Dispositivo Intra-Uterino DP: Desvio Padro Drogas EP: preparados hormonais, compostos por associao de estrgeno e progesterona em alta dosagem DST: Doena Sexualmente Transmissvel Epi-Info: sistema de informtica utilizado em microcomputadores para processamento e anlise de dados epidemiolgicos MS: Ministrio da Sade OMS: Organizao Mundial de Sade RR: Risco Relativo p: valor de significncia estatstica PAISM: Programa de Assistncia Integral Sade da Mulher PNDS: Pesquisa Nacional de Demografia e Sade SUS: Sistema nico de Sade

RESUMO
No presente trabalho, o aborto foi investigado a partir dos internamentos por complicaes ps-aborto em uma maternidade pblica de Recife - PE. O objetivo geral foi conhecer e avaliar caractersticas epidemiolgicas da mulheres internadas por complicaes de aborto na maternidade do Centro Integrado de Sade Amaury de Medeiros. O desenho adotado do tipo epidemiolgico observacional de corte transversal, e o estudo foi conduzido no perodo de 01 de julho de 1999 a 31 de janeiro de 2000, quando foram realizadas entrevistas com questionrio estruturado, contendo questes sobre caractersticas scio-econmicas e histria reprodutiva das mulheres. O trabalho consistiu em traar o perfil das mulheres que procuraram o servio, tentando identificar a proporo de abortos induzidos e gestaes no planejadas, que so relacionados prtica de contracepo: a compreenso do papel dos mtodos anticoncepcionais e sua forma de utilizao pelas mulheres, podem ajudar visualizao do evento aborto induzido enquanto parte de uma complexa rede de determinaes, da qual a necessidade de acesso a servios contraceptivos de qualidade certamente um importante elo. Entretanto, discutir mtodos anticoncepcionais no significa, mais uma vez, culpabilizar a mulher por uma gravidez no planejada, mas sim discutir sob quais bases est constitudo o chamado planejamento familiar, tendo em vista o papel que vem sendo historicamente exercido e transformado pela mulher. Um total de 203 casos de abortos foi investigado durante o perodo de estudo. Destes, 49 (24%) corresponderam a casos de aborto induzido, na maior parte das vezes com a utilizao do misoprostol. Um total de 148 (73%) dos casos de aborto era resultante de gestao no planejada. O estado marital solteira mostrou-se um determinante importante para os dois eventos. A dificuldade em manter uma prtica contraceptiva regular, diante da limitao das opes disponveis para as mulheres, parece ser uma questo fundamental para a ocorrncia de gestaes no planejadas, que representam o fracasso das estratgias utilizadas para a regulao de fecundidade, e aponta para necessidades prementes neste sentido.
Palavras-chave: Epidemiologia. Aborto; Planejamento Familiar; Mtodos Anticoncepcionais;

ABSTRACT
In this work, the abortion has been investigated from the hospitalizations as a result of the post-abortion complications in a public maternity of Recife, the capital of the state of Pernambuco in the Northeast of Brazil. The main aim was to recognize and to avaliate the epidemiologic characteristics of hospitalized women by the complications of abortions in the maternity of the Centro Integrado de Sade Amaury de Medeiros. The adopted design is the observational epidemiologic of transversal incision, and the study was developed from July 1st, 1999 to January 31st, 2000 when interviews were realized using a specific questionary about socioeconomic characteristics and reproductive history of women. The work made a profile of the women who searched for the service, trying to identify the rate of induced abortions and non-planned gestations which are related to the contraception practice: the comprehension of the role of contraception methods and its utilization by the women, may help to visualize the induced abortion as a part of a complex chain of determinations, in which the necessity of the women to have access of qualified contraceptive services is certainly an important link. However, to discuss the contraceptive methods does not mean, once again, to blame the woman for a non-planned gestation, but it does mean to discuss on which basis rests the family planning, by taking a sight of the role that has been historically performed and transformed by the woman. A total of 203 cases of abortion were investigated during the period of study. 49 (24%) cases of induced abortion using misoprostol, and 148 (73%) cases of abortion due to non-planned gestations. The marital status single has been shown as an important determinant for both events. The difficulty in keeping a regular contraceptive practice, caused by the lack of available options, seems to be a fundamental question to the occurrence of non planned gestations, which represents the failure of strategies used to regulate the fecundity and drives to urgent needs in this way.

Key Words Abortion; Family Planning; Contraceptive Methods; Epidemiology.

RELAO DE TABELAS, QUADROS E ANEXOS

TABELAS: Pgina

Tabela 1 - Distribuio dos casos segundo tipo de aborto. Cisam, 01 de julho de 1999 a 31 de janeiro de 2000. 41

Tabela 2 - Distribuio das mulheres segundo tipo de aborto, de acordo com faixa etria e estado marital. Cisam, 01 de julho de 1999 a 31 de janeiro de 2000. 43 Tabela 3 - Distribuio das mulheres segundo tipo de aborto, de acordo com nvel de escolaridade, ocupao e renda familiar. Cisam, 01 de julho de 1999 a 31 de janeiro de 2000. 44 Tabela 4 - Distribuio das mulheres segundo tipo de aborto, de acordo com religio e raa. Cisam, 01 de julho de 1999 a 31 de janeiro de 2000. 44 Tabela 5 - Distribuio das mulheres segundo tipo de aborto, de acordo com o resultado de gestaes anteriores. Cisam, 01 de julho de 1999 a 31 de janeiro de 2000. 46 Tabela 6 - Distribuio das mulheres segundo tipo de aborto, de acordo com a utilizao de mtodos contraceptivos. Cisam, 01 de julho de 1999 a 31 de janeiro de 2000. 47 Tabela 7 - Distribuio das mulheres segundo tipo de aborto, de acordo com a utilizao de mtodos contraceptivos. Cisam, 01 de julho de 1999 a 31 de janeiro de 2000. 48 Tabela 8 - Distribuio das mulheres segundo tipo de aborto, de acordo com o conhecimento de mtodos contraceptivos. Cisam, 01 de julho de 1999 a 31 de janeiro de 2000. 49 Tabela 9 - Distribuio das mulheres segundo tipo de aborto, de acordo com a inteno futura de utilizao de mtodos contraceptivos. Cisam, 01 de julho de 1999 a 31 de janeiro de 2000. 49 Tabela 10 - Distribuio das mulheres segundo tipo de aborto, de acordo com diagnstico de aborto. Cisam, 01 de julho de 1999 a 31 de janeiro de 2000. 50

Tabela 11 - Caractersticas das mulheres segundo categoria de gestao, de acordo com faixa etria e estado marital. Cisam, 01 de julho de 1999 a 31 de janeiro de 2000. 52 Tabela 12 - Caractersticas das mulheres segundo categoria de gestao, de acordo com nvel de escolaridade, ocupao e renda familiar. Cisam, 01 de julho de 1999 a 31 de janeiro de 2000. 53 Tabela 13 - Caractersticas das mulheres segundo categoria de gestao, de acordo com religio e raa. Cisam, 01 de julho de 1999 a 31 de janeiro de 2000. 53 Tabela 14 - Caractersticas das mulheres segundo categoria de gestao, de acordo com resultado das gestaes anteriores. Cisam, 01 de julho de 1999 a 31 de janeiro de 2000. 55

Tabela 15 - Caractersticas da mulheres segundo categoria de gestao, de acordo com a utilizao de mtodos contraceptivos. Cisam, 01 de julho de 1999 a 31 de janeiro de 2000. 56 Tabela 16 - Distribuio das mulheres estudadas segundo categoria de gestao, de acordo com mtodo contraceptivo utilizado. Cisam, 01 de julho de 1999 a 31 de janeiro de 2000. 57 Tabela 17 - Distribuio das mulheres estudadas segundo categoria de gestao, de acordo com o conhecimento de mtodos contraceptivos. Cisam, 01 de julho de 1999 a 31 de janeiro de 2000. 58 Tabela 18 - Distribuio das mulheres estudadas segundo categoria de gestao, de acordo com a inteno por utilizao futura de mtodos contraceptivos. Cisam, 01 de julho de 1999 a 31 de janeiro de 2000. 59 Tabela 19 - Distribuio das mulheres estudadas segundo categoria de gestao, de acordo com o diagnstico de aborto. Cisam, 01 de julho de 1999 a 31 de janeiro de 2000. 59 Tabela 20 - Distribuio das mulheres que tiveram aborto induzido, segundo forma de aborto. Cisam, 01 de julho de 1999 a 31 de janeiro de 2000. 60 Tabela 21 - Distribuio das mulheres que tiveram aborto induzido, segundo caractersticas do processo de tomada de deciso. Cisam, 01 de julho de 1999 a 31 de janeiro de 2000. 61

QUADROS:
Quadro 1 - Valor estatstico das razes de frequncias dos grupos de abortos induzidos e espontneos. Cisam, 01 de julho de 1999 a 31 de janeiro de 2000. 42 Quadro 2 - Valor estatstico das razes de frequncias dos grupos de gestaes planejadas e no planejadas. Cisam, 01 de julho de 1999 a 31 de janeiro de 2000. 50

ANEXOS:

Anexo I - Critrios para classificao de aborto provocado, OMS, 1978 Anexo II - Instrumento de coleta de dados

SUMRIO
1. INTRODUO 1.1 - Conceituaes Gerais sobre Aborto: 1.2 - Situao de Legalidade e Magnitude do Problema 1.2.1 - Uma Breve Histria do Aborto 1.2.2 - Quadro Atual da Legislao sobre Aborto 1.2.3 - A Igreja Catlica e o Pensamento sobre Aborto: sob o signo do dissenso 1.2.4 - A Questo Social, as Formas e os Nmeros do Aborto 1.3 - Questes sobre Gnero e Sade Reprodutiva 1.3.1 - Homens e Mulheres Atravs da Histria: uma relao em contnua construo 1.3.2 - Sade Reprodutiva, Mtodos Contraceptivos e a Condio Feminina 1 2 4 4 6 8 9 13 13 15

1.4 - Poltica Demogrfica, Prtica Contraceptiva e Aborto Induzido: compreendendo algumas relaes 20 1.4.1- Poltica Demogrfica e Planejamento Familiar: onde termina a escolha e comea o controle 20 1.4.2 - Declnio de Fecundidade e Prtica Contraceptiva no Brasil: dimenses e contradies 24 1.4.3 - Dinmica do Uso de Contraceptivos: dificuldades e (des)motivaes 28 2. OBJETIVOS 2.1 - Objetivo Geral 2.2 - Objetivos Especficos 3. METODOLOGIA 3.1 - Local de Estudo 3.2 - O Estudo Descritivo: possibilidades e limitaes 3.3 - Coleta de Dados 3.3.1 - Definio de Caso 3.3.2 - Entrevista 3.4 - Definio de Conceitos 3.5 - Definio Operacional de Variveis 3.5.1 - Variveis independentes: 3.5.2 - Variveis dependentes: 3.6 - Tratamento Estatstico 3.7 - Consideraes ticas 4. RESULTADOS 4.1 - Os Grupos de Abortos Espontneos x Abortos Induzidos 4.1.1 - Caractersticas Scio-econmicas 4.1.2 - Caractersticas Reprodutivas 33 33 33 34 35 36 37 37 37 38 39 39 39 42 43 45 45 45 49

4.2 - Os Grupos de Gestaes Planejadas x Gestaes No Planejadas 4.2.1 - Caractersticas Scio-econmicas 4.2.2 - Caractersticas Reprodutivas 4.3 - O Grupo de Abortos Induzidos 5. DISCUSSO 5.1 - Os Grupos Espontneos x Induzidos 5.2 - Gestaes Planejadas x No Planejadas 5.3 - O Grupo de Abortos Induzidos 5.4 - Sobre Gnero e Epidemiologia: possibilidades de anlise 6. CONCLUSES REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

54 55 58 64 67 67 72 75 78 81 84

INTRODUO

H uma discusso interminvel sobre corpos e sobre a vida. H muitas vozes, muitos conceitos em jogo, muitas falas em nome de Deus... O conflito de longa data e possivelmente infindvel. No h consenso. Por que haveria de ter? Importante saber onde ns estamos neste debate - onde esto nossas lgrimas, nossas dores comuns e desejos de vida plena. Haidi Jarshel, no artigo Variaes sobre o bem e o mal

1. INTRODUO

1.1 - Conceituaes Gerais sobre Aborto: Aborto definido como a interrupo da gravidez antes que o feto seja vivel para sobrevivncia extra-uterina, condio definida pelo tempo de gestao ou peso do feto. A Organizao Mundial de Sade (OMS) desde 1977 considera os seguintes limites: feto ou embrio de peso igual ou menor que 500 g, correspondendo a aproximadamente 20 at 22 semanas de gestao (Figo, 1977). Por este motivo, estes so os limites utilizados na maioria dos pases; esto de acordo com a definio de mortinatalidade recomendada pela OMS, e so tambm os limites estabelecidos na Classificao Internacional de Doenas. Ainda segundo a OMS (1970), do ponto de vista epidemiolgico, a grande maioria dos abortos ocorre antes da 20 semana de gestao ou 500, at mesmo 400 gramas. este limite que Viana (1990) considera: o concepto invivel possui, ao nascer, 20 semanas ou menos de vida e, ainda, peso inferior a 500 gramas. A maioria dos autores considera, de fato, at a 22a semana de gravidez (Grupo Curumin, 1995; Verardo, 1995). Alm disso, a Organizao estabelece, no plano clnico, uma distino entre abortos precoces - mortes fetais ocorridas antes da 12a semana de gestao - e abortos tardios, os que ocorrem entre a 12a e a 20a semana. De maneira adequada, o processo de interrupo de gravidez chamado de abortamento, enquanto que o termo aborto utilizado para denominar o produto eliminado pela cavidade uterina. Optamos por utilizar a palavra aborto, por ser mais usual e, portanto, de fcil apreenso. As seguintes formas clnicas de aborto so consideradas por Viana (1990): SAmeaa de aborto: sangramento uterino discreto e intermitente, acompanhado ou no de clicas abdominais, caracteriza-se como ameaa de abortamento. A avaliao da possibilidade de continuao da gravidez feita atravs de exame clnico e, principalmente, exame ultrassonogrfico. SAborto inevitvel: caracterizado pelo seguinte quadro: sangramento abundante, clicas muito intensas, colo do tero dilatado. Tambm o rompimento da membrana amnitica, surgimento de infeco intrauterina ou presena de ovo

cego1 podem ser sinais de abortamento inevitvel, quando apenas o ovo permanece no tero, mas sua expulso j est em caminho. SAborto completo: mais frequente at a 8a semana de gestao, e h expulso de todo o ovo ou, em fases mais avanadas, de feto e placenta. As clicas deixam de ocorrer e o sangramento bastante discreto. SAborto incompleto: nesta forma, somente parte do concepto foi expulso, persistindo sangramento e clicas uterinas devido aos restos ovulares retidos no tero. SAborto infectado: a infeco, classificada em diferentes graus, pode ser desde limitada ao tero, podendo propagar-se por toda regio plvica, at a infeco generalizada. Geralmente surge como consequncia de manipulao uterina no abortamento provocado em condies inadequadas. SAborto retido: nesta forma, o concepto morre, mas no h sua expulso, o que deveria acontecer em um perodo de 3 a 4 semanas. Os sintomas da gravidez diminuem paulatinamente, e ocorrem sintomas de abortamento, porm no h expulso do ovo no prazo previsto. SAborto habitual: quando ocorrem trs ou mais abortamentos consecutivos e espontneos. Os abortos podem ser classificados como espontneos, quando acontecem devido a fatores de ordem natural, e sua etiologia bastante ampla: vrias anomalias cromossmicas no espermatozide ou vulo podem gerar um ovo defeituoso, levando morte embrionria. Tambm a maior idade materna, maior nmero de gestaes e abortamentos anteriores so considerados fatores de risco. Ainda deficincias hormonais, infeces, doenas maternas, alteraes na anatomia do tero, ou a presena do Dispositivo Intra-Uterino (DIU), e algumas viroses podem ser consideradas causas de aborto espontneo (Viana, 1990). Os abortos so classificados como induzidos ou provocados, quando a expulso do feto realizada com interferncia externa. Os abortos induzidos podem ser provocados atravs de uma grande variedade de agentes qumicos ou mecnicos, que vo desde mtodos rudimentares, como a introduo de objetos no tero (agulhas de tric, galhos de rvores e outros objetos perfurantes), utilizao de chs e medicamentos abortivos, at intervenes cirrgicas que, bem

Ovo cego ou vazio consiste na presena do saco gestacional sem o embrio, ou gravidez anembrionada. causa frequente de abortos espontneos (Viana, 1990).

monitoradas, oferecem pouco risco sade da mulher (Grupo Curumin, 1995; Verardo, 1995). Quando provocado com mtodos rudimentares ou em condies de baixa higiene, o aborto clandestino pode figurar como causa importante de morbimortalidade em mulheres. Realizado em condies de risco, este pode provocar complicaes como: infeces graves, choque hemorrgico, perfurao do tero com necessidade de remoo cirrgica e at levar a morte da paciente (Verardo, 1995). O conceito de aborto seguro se configura na situao ideal, na qual o aborto permitido em lei, e recebe o atendimento necessrio por parte dos servios de sade que, devidamente estruturados, devem oferecer tanto a assistncia psicossocial para as mulheres no momento da deciso de abortar, como a qualidade da ateno sade que devem ter no atendimento do evento em si (Rede Mundial de Mujeres por los Derechos Reprodutivos, 1993).

1.2 - Situao de Legalidade e Magnitude do Problema

1.2.1 - Uma Breve Histria do Aborto O aborto conhecido desde os tempos mais remotos da humanidade, e sua aceitao sempre variou entre as diferentes pocas e sociedades. Tanto nas sociedades primitivas, quanto entre as diversas culturas da Antiguidade, a aprovao do aborto esteve estreitamente ligada aos papis sexuais, no havendo uma posio nica. Na antiga Grcia, por exemplo, o aborto era amplamente aceito, sem grandes restries morais ou jurdicas. Em Roma, o aborto tambm era uma prtica comum, especialmente quando a natalidade estava em ascenso. A proibio surgiu quando do declnio do Imprio Romano, e o aborto provocado passa a ser considerado crime contra a segurana do Estado, o que, ainda assim, no impedia a ampla realizao impune do aborto (Frente de Mulheres Feministas, 1980; Mori, 1997). A mudana substancial de mentalidade aconteceu com o advento do Cristianismo, que condenou o aborto desde o incio, assemelhando-o ao assassinato

e, portanto, contrrio soberania de Deus sobre a vida humana e ao processo generativo (Mori, 1997). Mesmo assim, ao longo da Idade Mdia at a metade do sculo passado, o aborto continuou a ser uma prtica muito difundida, e as sanes penais contra ele variavam muito de um lugar para o outro, mesmo porque no havia consenso a respeito do incio da alma no feto (Frente de Mulheres Feministas, 1980). O aborto continua a se expandir largamente durante o sculo XIX, especialmente entre as classes populares. A lei inglesa de 1803 que punia severamente o aborto veio trazer um novo quadro para a situao anterior de contradies. A condenao era baseada na justificativa primeira de que a interveno (como qualquer interveno cirrgica) representava ameaa vida da mulher, diante das pssimas condies sanitrias da poca. Escondia-se sob esta justificativa a necessidade de ampliao da mo-de-obra barata, no incio da Industrializao. O avano da Medicina Cientfica, e as descobertas da Embriologia sobre o contnuo desenvolvimento embrionrio s vm respaldar as novas leis proibitivas que passam a vigorar na Europa e Amrica at as primeiras dcadas do sculo XX (Frente de Mulheres Feministas, 1980; Portella, 1995; Mori, 1997). A legislao sobre aborto, desde ento, vem evoluindo diferentemente nos diversos pases, de acordo com o seu grau de desenvolvimento, e segundo questes polticas e estratgicas. Na Rssia, aps a formao do bloco socialista europeu, em 1917, o Estado passa a oferecer pela primeira vez o aborto legalizado, de acordo com o novo rumo dado s polticas sociais, a includas as que tratavam da sade da mulher trabalhadora. Esta liberalizao sofreu retrocesso em 1936, diante da necessidade do Estado em produzir mo-de-obra e soldados, e os abortos passaram a ser realizados de acordo com restritas razes mdicas (Remmennick, 1991). As restries estendem-se a alguns pases da Europa Ocidental, em virtude da necessidade de recuperar a grande perda de vidas durante a Primeira Guerra Mundial. A motivao natalista tambm guiou o regime nazifascista, ento em franca ascenso, e que punia o aborto com pena de morte. Os exageros do pensamento fascista arrefeceram aps a Segunda Guerra Mundial, entretanto, as leis continuaram, de maneira geral, bastante restritivas (Frente de Mulheres Feministas, 1980).

Durante os anos 50, so os pases socialistas da Europa Oriental Central a declarar o aborto legal, se dentro do primeiro trimestre de gravidez. Impulsionados pela emergncia de um Movimento Feminista fortemente articulado e pela consolidao do Estado de Bem-Estar Social, a partir da dcada de 60 quase todos os pases desenvolvidos seguem a tendncia e promovem mudanas permissivas na legislao do aborto (Henshaw, 1987). Portanto, o grupo de pases que atualmente permite o aborto legalmente inclui, de um modo geral, pases desenvolvidos, que possuem legislao avanada em relao ao assunto (Portella, 1995; Revista Veja, 1998).

1.2.2 - Quadro Atual da Legislao sobre Aborto Atualmente, h uma grande diversidade de situaes delimitadas para a permisso legal do aborto: risco de vida para a gestante; razes eugnicas (quando o feto possui graves anomalias); gravidez resultante de estupro; ou os chamados abortos a pedido, realizados por solicitao da gestante. A legalidade de cada uma destas situaes apreciada diferentemente pela legislao dos diversos pases (The Alan Guttmacher Institute, 1999). Henshaw (1990) reuniu uma classificao entre os pases e territrios dependentes com mais de 1 milho de habitantes, segundo os critrios de realizao do aborto legal: S52 pases deste grupo, nos quais habita 25% da populao mundial correspondem categoria mais restritiva: os abortos so proibidos, exceto para salvar a vida da mulher. S42 pases, com 12% da populao mundial, admite motivos mdicos mais amplos: para prevenir uma ameaa sade geral da mulher e, s vezes, por razes genticas ou jurdicas (como estupro ou incesto). S13 pases, com 23% da populao mundial, considera razes sociais ou sociais e de sade. S25 pases, com cerca de 40% da populao mundial, enquadram-se na categoria menos restritiva, na qual o aborto entendido como um direito da mulher at um determinado momento da gestao - limite que varia entre os pases.

De acordo com o Cdigo Penal, desde 1940 o Brasil permite o aborto em caso de risco de vida para a me e de estupro. H jurisprudncia que permite a interveno em caso de anomalia fetal (Souza, 1995; Verardo, 1995). Em alguns casos, a legalizao do aborto atende a necessidades do Estado que no correspondem propriamente preocupao com a proteo sade da mulher. A China, por exemplo, utiliza o aborto como estratgia de controle populacional, desenvolvida de forma muitas vezes autoritria (Li et al., 1990; Hartmann, 1987). Na ndia, o aborto serve, contraditoriamente, como instrumento de opresso mulher: os fetos femininos, logo que identificados, so abortados, j que se considera um problema ter filhas mulheres numa cultura onde o sexo feminino desvalorizado, tratado como mercadoria de baixo valor (Rede Mundial de Mujeres por los Derechos Reprodutivos, 1993). Mesmo o processo de legalizao do aborto nos pases desenvolvidos, apesar de apresentar traos inequvocos de avanos, no tem sido linear. Aps transporem os difceis processos de reformas da legislao, estes pases vivem o contnuo embate de fluxos e refluxos da liberalizao. Alm disso, permanecem como barreiras: a real disponibilizao pelo Estado, de servios de sade que realizem o aborto; o cdigo de tica dos profissionais de sade, que permite ao mdico no realizar o aborto de acordo com sua opo moral; e a necessidade de programas contraceptivos mais amplos, que contemplem o acesso a informaes e possibilidades concretas na sade reprodutiva (Frente de Mulheres Feministas, 1980; Portella, 1995). Apesar disso, vem se mantendo a tendncia mundial de liberalizao das leis sobre o aborto. Entre os pases que tornaram suas leis menos restritivas nos ltimos anos, h motivaes das mais diversas: alguns destacam a necessidade de reduzir a morbi-mortalidade resultante de abortos ilegais; outros sustentam que deve-se garantir s mulheres de baixo poder aquisitivo igual acesso ao servio, antes s disponvel para mulheres de classe mdia e alta; outros, ainda, defendem o direito que as mulheres tm de decidir sobre a gravidez e maternidade; pesa tambm a favor do aborto, em uns poucos pases, como j mencionado, a questo do controle do crescimento demogrfico (Henshaw, 1987). A tendncia liberalizante dos ltimos anos no encontra espao para modificaes nas rgidas leis sobre aborto da Amrica Latina. Apesar das tentativas de liberalizao, dois teros dos pases permitem o aborto apenas em casos de risco

de vida para a mulher, sete pases o permitem tambm em caso de estupro ou incesto e trs pases no o permitem sob nenhuma condio (Henshaw, 1987). Apenas em Cuba o aborto permitido desde 1964, sendo considerados ilegais os abortos realizados com a finalidade de lucro, ou por pessoal no qualificado, ou, ainda, sem a permisso da mulher. Do final dos anos sessenta at final dos anos 80, as estatsticas mostram tendncia ascendente das taxas de aborto induzido em Cuba, mas com diminuio de 60% das mortes maternas relacionadas a este procedimento entre os anos 1970 e 1990 (Cabezas-Garcia et al., 1998). Barroso (1989) observa duas especificidades muito marcantes na histria dos pases latino-americanos no que diz respeito ao contexto scio-poltico no qual o aborto realizado: a condio de pobreza de grandes setores da populao e a atuao sistemtica da Igreja Catlica. Estes dois pontos marcantes merecem maior ateno.

1.2.3 - A Igreja Catlica e o Pensamento sobre Aborto: sob o signo do dissenso Em relao ao pensamento catlico sobre o aborto, importante perceber que, embora a doutrina crist tenha, de incio, condenado irrefutavelmente o aborto, esta posio no tem sido uniforme ao longo da histria da Igreja Catlica que, alis, marcada pelo signo da divergncia sobre o assunto. Na doutrina catlica, o problema central do aborto gira em torno de quando o feto pode ser considerada pessoa, ou, a partir de que momento a alma entra no corpo? O telogo Toms de Aquino defendia a tese de animao tardia do feto, segundo a qual a unio do corpo e da alma s acontece quarenta dias depois da concepo, para os homens, e oitenta dias depois, para as mulheres. Antes disso, portanto, a interrupo da gravidez no poderia ser considerada um atentado vida humana (Frente de Mulheres Feministas, 1980; Hurst, 1992; Catlicas pelo Direito de Decidir, 1997). Este pensamento converteu-se em dogma da f catlica no sculo XIV e predominou oficialmente at meados do sculo passado. Diante da adoo oficial da restrio ao aborto por vrios pases e as discusses morais da resultantes, o papa Pio IX modifica a norma oficial da Igreja, recomendando a excomunho por aborto

que, praticado sob quaisquer que sejam as circunstncias, considerado homicdio. Com isso, responde tanto exigncia de uniformidade na normativa eclesistica, como s complexas mudanas scio-polticas relacionadas natalidade (Frente de Mulheres Feministas, 1980; Portella, 1995; Catlicas pelo Direito de Decidir, 1997). A normatizao da f, porm, esteve sempre pontuada por discusses e reflexes sobre a problemtica do aborto por telogos, telogas e at mesmo membros da hierarquia catlica. A moralidade catlica passa ao largo da realidade de milhes de mulheres que adotam o aborto clandestino como soluo para uma gravidez no desejada no contexto de suas vidas, a despeito mesmo de sua f catlica (Catlicas pelo Direito de Decidir, 1997; Kissling, 1998). A postura atual da Igreja a de reafirmao da condenao do aborto e emprego de mtodos contraceptivos artificiais (Prado, 1995). Apesar de estar evidente que a maioria dos catlicos superou a percepo de sexualidade que a Igreja prope (Hurst, 1992), a participao desta nas decises polticas sobre o assunto extensa e, muitas vezes, determinante em polticas sobre planejamento familiar e aborto (Kissling, 1998).

1.2.4 - A Questo Social, as Formas e os Nmeros do Aborto A questo da situao econmica funciona no exatamente como determinante na incidncia do aborto, mas como diferencial na forma de sua realizao. Em muitos destes pases, a proibio criou uma situao de clandestinidade ambgua, onde as mulheres mais favorecidas economicamente realizam suas intervenes em clnicas especializadas e asspticas, enquanto que as mulheres pobres aventuram-se em violentos auto-abortos ou com pessoas inabilitadas. A soluo da gravidez indesejada via aborto induzido uma prtica comum a todas as classes sociais, pactuada pela incua punio da legislao vigente e omisso do Estado em relao prestao de assistncia sade da mulher, neste sentido. O relatrio do The Alan Guttmacher Institute (AGI), de 1994, analisa a situao do aborto clandestino na Amrica Latina a partir de pesquisa conjunta dos investigadores de cada pas e do AGI, de Nova Iorque, estudando pesquisas de

fecundidade e nmero de hospitalizaes por complicaes ps-aborto, alm de pesquisas junto aos profissionais de sade que lidam com os eventos nesta regio. Partindo dessas informaes, o AGI identifica diferentes grupos e fontes de aborto clandestino na Amrica Latina, tanto nos tipos de servios de aborto disposio das mulheres de acordo com sua renda familiar. De acordo com os dados apresentados, o risco de complicaes mdicas trs vezes maior para as mulheres pobres das reas urbanas e rurais, em relao s mulheres urbanas de nvel superior. A utilizao do Misoprostol (de nome comercial Cytotec) a partir de 1988, como uma alternativa a mtodos abortivos invasivos, contribuiu para uma reduo das complicaes ps-aborto e, portanto, da mortalidade materna2 no Brasil (Grupo Curumin, 1995). Ao mesmo tempo, favoreceu um aumento nas admisses hospitalares por aborto, j que, por sua baixa propriedade abortifaciente, dificilmente consegue provocar aborto completo (Wolffers et al., 1991; Coelho et al., 1993). Sendo uma medicao indicada para a preveno de lceras

gastroduodenais que tem entre seus efeitos colaterais a ao estimulante sobre a musculatura uterina, capaz de induzir o aborto, passou a ser usado pelas mulheres no Brasil a partir de 1988, em quantidade e forma empiricamente padronizadas. A proibio da comercializao do medicamento, em lugar de reprimir sua utilizao, criou um verdadeiro mercado negro, controlado pelos balconistas de farmcias e perpetuado pela facilidade e custo mais acessvel na utilizao da droga (Grupo Curumin, 1995; Portella, 1995). A preocupante associao entre a utilizao do misoprostol e ocorrncia de malformaes congnitas (Fonseca et al., 1991) vem se contrapor a estas facilidades, principalmente considerando que difcil dimensionar a proporo de mulheres que utilizam a droga mas no conseguem abortar. ainda importante a utilizao de drogas com combinao de altas dosagens de estrgeno e progestgeno (chamadas drogas EP de alta dosagem) nos pases subdesenvolvidos como mtodo abortivo. Usadas a partir dos anos 40 para o tratamento de alteraes menstruais, popularizaram-se como teste hormonal de gravidez, de acordo com o seguinte raciocnio: se a mulher estiver grvida, o

Mortalidade Materna a medida de mortes maternas, que so aquelas ocorridas durante a gravidez, o parto ou o puerprio, por complicaes desses estados ou devidos a doenas preexistentes e agravadas por eles. A taxa ou coeficiente de Mortalidade Materna relaciona essas mortes ao nmero de nascimentos vivos atravs da seguinte expresso (Laurenti 1995): Taxa ou coef. de = no de mortes maternas em dada rea e ano x 100.000 Mort. Materna no de nascidos vivos na mesma rea e ano

sangramento no ocorrer devido ao efeito protetor da progesterona produzida pelo organismo nesta fase. A partir dos anos 60, os efeitos teratognicos destas drogas comearam a ser reconhecidos e divulgados nos crculos mdicos; Em 1981, a OMS desaconselhou seu uso como teste de gravidez. As drogas EP de alta dosagem foram, no sem resistncia por parte da indstria farmacutica, retiradas de mercado nos pases desenvolvidos ao final dos anos 70. Entretanto, continuaram a ser produzidas at final da dcada de 80, especialmente para ser exportadas aos pases subdesenvolvidos, seus grandes consumidores. Embora a forma oral das drogas EP de alta dosagem tenham sido definitivamente retiradas, formas injetveis so ainda largamente utilizadas em vrios pases como forma de provocar abortos: ndia, Filipinas, Malsia, Indonsia, Colmbia, Peru, Chile e Brasil so alguns dos pases onde o emprego inadequado de drogas EP de alta dosagem tem sido verificado (Wolffers et al., 1991). Entre abortos legais, Henshaw (1987) chega estimativa de 33 milhes de abortos por ano. Somando-se as estimativas de abortos ilegais, este nmero se elevaria a cerca de 40 a 60 milhes por ano. Portanto, a estimou-se que a taxa mundial oscila entre 37 a 55 abortos por 1000 mulheres em idade reprodutiva. O fato de a mulher viver em pases desenvolvidos ou em desenvolvimento, apesar representar diferentes abordagens na legislao sobre o assunto, no diferencia os nveis globais de aborto: 30 por 1000 e 34 por 1000, respectivamente. Levando-se em conta que na regio do Leste Europeu os nveis de aborto so significativamente mais altos, as taxas de aborto podem ser consideradas at mais elevadas nos pases em desenvolvimento: 17 por 1000 na Europa e 23 por 1000 nos pases em desenvolvimento juntos, onde a maior parte destes abortos so ilegais (The Alan Guttmacher Institute, 1999). De acordo com estimativas recentes, o AGI apresenta a estimativa de aproximadamente 20 milhes de abortos ilegais por ano no mundo, que estariam assim distribudos: metade na sia, 25% na frica, 20% na Amrica Latina e os 5% restantes, principalmente no Leste Europeu. A partir de um ajustamento nos nmeros oficiais de mulheres tratadas por complicaes ps-aborto, no ltimo ano com dados consolidados em cada pas da Amrica Latina, o AGI (1994) chegou ao impressionante nmero de 288.670 casos no Brasil em 1991. Partindo da premissa de que nem todas as mulheres que fazem

aborto induzido necessitam ou recorrem de fato hospitalizao, utilizou-se um mtodo multiplicador que reflita a probabilidade de casos adicionais ocultos a partir do nmero de internaes. O total estimado de abortos induzidos no Brasil foi de 1.443.350, numa proporo de 44 casos por 100 nascidos vivos. Fica evidente a disputa entre nascimentos e abortos, e o relatrio conclui que o aborto induzido responde pela resoluo de 31% do total de gestaes no pas. Os abortos constituem, no pas, a 5a causa de internao na rede SUS, responsveis por 9% das mortes maternas e 25% das esterilidades por causa tubria (Brasil, 1999). A limitao das estatsticas oficiais e a grande variao entre dados e estimativas existentes sobre o assunto refletem o desconhecimento da real magnitude do problema e, portanto, a dificuldade de interveno sobre suas conseqncias na sade. Obter informaes sobre nmeros de abortos uma tarefa complicada nos pases onde o aborto no permitido ou sofre restries srias em lei. Quase sempre os dados baseiam-se em estimativas construdas a partir de uma variedade de fontes, para se chegar mais prximo da realidade, ainda que certamente com muitas perdas. Embora ilcito no pas, o aborto realizado em grandes propores, na maior parte das vezes em condies inseguras, o que certamente explica a forte e constante participao desse evento como causa de mortalidade materna, j identificada por diversos autores (Souza, 1994; Laurenti, 1995). No mbito da sade pblica, h seguidas tentativas de visualizar os diversos aspectos significativos do problema, a despeito das dificuldades metodolgicas, tabus e preconceitos que permeiam o tema (Boehs et al., 1983; Martins et al., 1991; Souza, 1995; Costa et al., 1995; Silva, 1998).

1.3 - Questes sobre Gnero e Sade Reprodutiva

1.3.1 - Homens e Mulheres Atravs da Histria: uma relao em contnua construo Verardo (1995) observa com bastante lucidez a histrica apropriao do corpo feminino: regido por padres culturais que determinam uma esttica adequada ao desejo masculino; padres econmicos onde modelos de corpo e comportamento correspondem a estirpes sociais a serem demonstradas; padres morais e religiosos, que encobrem e culpabilizam o corpo da mulher, suscitador do pecado original; padres de mdia, inconstantes, alucinados, que colocam novos prottipos no mercado a intervalos de tempo cada vez menores. Studart (1990: 31) constata, nesse sentido, que dos objetos da sociedade de consumo (feitos para se deteriorar depressa), ela [a mulher] o que mais cedo entra em obsolncia. Analisando as relaes entre homens e mulheres atravs dos tempos, Muraro (1992) recupera a histria das primeiras sociedades humanas, de natureza matricntrica, onde as relaes sociais e atividades do grupo aconteciam em torno da mulher, sem que houvesse necessariamente dominao. A origem do (recente) patriarcado fonte de discusso entre diferentes teorias que tentam identific-lo. Muraro (1992) sugere a noo de transcendncia, o sentimento de superioridade do homem sobre a natureza e a mulher, nascida da descoberta do papel masculino sobre a procriao e, portanto, da possibilidade de controle da sexualidade feminina. A partir do desenvolvimento da agricultura, com novas tcnicas de fertilizao e irrigao da terra, novas formas de organizao social vo se conformando, com a substituio dos laos familiares (cls) pelas relaes de classe. Com o surgimento da propriedade privada e, portanto, da necessidade de manter os bens acumulados dentro da mesma gens3, era necessrio abolir o direito materno at ento vigente, isto , a descendncia s se contava por linha feminina, o que expressava a importncia da mulher como grande fora dos cls, com autoridade, inclusive, para destituir o marido, de acordo com a ocasio. Por isso, Engels (1979) considera a abolio do direito materno a grande derrota histrica do

Engels (1979) explica que gens (ou cls) so um crculo fechado de parenrtes consaguneos (por linha feminina), que no podem casar-se uns com os outros; Consolidam-se atravs de instituies, de ordem social e religiosa, comuns, que os religiosa, comuns, que os distinguem de membros de outras gens da mesma tribo.

sexo feminino em todos os tempos, pois a partir da a mulher passou a ser considerada mera servidora do homem e instrumento de reproduo da famlia. E nesse contexto que a famlia monogmica vai se conformando, com o predomnio do homem, a necessidade de procriar a famlia e uma paradoxal fidelidade, que s se aplica s mulheres (sob pena de srias punies). Este tipo de organizao traz a novidade de uma famlia baseadas em condies econmicas, e no em condies naturais, bem como afirma o triunfo da propriedade privada sobre a propriedade comum primitiva. Para Engels, o primeiro antagonismo de classes coincide com o desenvolvimento do antagonismo entre o homem e a mulher na monogamia; e a primeira opresso de classes, com a opresso do sexo feminino pelo masculino. Aquele ncleo familiar, portanto, nada mais era que a expresso celular das contradies e desigualdades de uma sociedade civilizada em desenvolvimento. Breilh (1996) identifica a privatizao mercantil da sociedade como ponto de partida para a ruptura de padres solidrios na coletividade humana, quando a propriedade privada passa a ser o principal objetivo. O processo de apropriao, que ento torna-se garantia da prpria sobrevivncia, no se d de forma equitativa: uns grupos se apropriaram mais que outros (origem das classes sociais); um gnero se apropriou mais que outro (origem do patriarcado) e algumas etnias imaginaram situar-se estrategicamente melhor que outras frente a propriedade e o poder (origem da iniquidade tnica e racismo), num movimento histrico que paulatinamente vai minando as relaes de afetividade e solidariedade humana. Segundo Muraro (1992: 83), nas sociedades agrrias, a estratificao de classes vem juntamente com a estratificao dos sexos. As identidades culturais masculina e feminina passam ento a serem enfatizadas desde a infncia, e a dominao da mulher pelo homem fortemente estabelecida: as mulheres so destinadas ao espao privado da sociedade, sua funo agora ter filhos e educlos segundo a nova ordem. Assim, ao longo da histria do patriarcado, a mulher fica destituda de possibilidades de desenvolvimento social e, embora exercendo importante papel de manuteno do espao privado, seu trabalho nunca foi reconhecido como produtivo. Mesmo quando houve sua insero no mercado de trabalho de forma mais massiva, no perodo da Revoluo Industrial, trabalhava sempre em piores condies e com

remunerao mais baixa que o homem, alm de manter a ainda atualssima dupla jornada, em casa e no trabalho. Somente a partir dos anos sessenta, um perodo de efervescentes movimentos sociais, que as relaes de dominao do homem sobre a mulher vm ser discutidas de forma mais consistente, a partir das instigantes colocaes da psicloga

necessidades de sade do grupo em questo, onde todo e qualquer contato que a mulher venha a ter com os servios de sade seja utilizado em benefcio da promoo, proteo e recuperao de sua sade (MS, 1984: 16). Na avaliao de vila (1995), o PAISM representou de fato um avano importante na mudana da condio feminina, e na transformao das representaes sociais sobre sade feminina, tendo como base uma nova viso do papel social da mulher. Uma outra importante controvrsia desencadeada pelo PAISM e discutida por Osis (1998) em seu artigo, o fato de o Programa excluir a participao do homem no processo reprodutivo, aparentemente resultando em contradio com a proposta de integralidade e universalidade do Programa. Geralmente pouco valorizada quando se trata de planejamento familiar, a participao masculina no processo reprodutivo tem, no entanto, paulatinamente se revestido de importncia cada vez mais visvel, especialmente frente discusso sobre o novo homem que vem se construindo diante das necessidades demandadas por mudanas no padro de comportamento da mulher, a partir do seu ingresso no mercado de trabalho, acesso cidadania e todas as modificaes da advindas. Luz (s.d.) identifica uma crise de representaes de masculino e feminino a partir de uma insatisfao generalizada criada pela entrada da mulher na produo e todas as novas exigncias ento produzidas que, somadas ao nus remanescente do ainda presente pacto das velhas representaes patriarcais, trouxeram uma sobrecarga de papis, sem nenhuma compensao, sobretudo no nvel pessoal, afetivo(Luz, s.d.: 84). Assim, tambm a regulao da fecundidade tornou-se, historicamente, uma responsabilidade explicitamente feminina. Tanto que a maior parte dos mtodos contraceptivos dispensa a participao do homem, dirigindo-se ao corpo e ateno femininas. Resultado disso que se criou uma enorme lacuna no que tange atitude masculina quanto s suas responsabilidades contraceptivas, difcil mesmo de ser avaliada, considerando que existem poucos dados disponveis acerca da atitude masculina quanto anticoncepo, conhecimento e uso de mtodos

anticoncepcionais (Duarte, 1998).

direito das mulheres terem controle e livre deciso sobre as questes relativas sexualidade, a includa sua sade sexual e reprodutiva.

Estudos do instituto The Alan Guttmacher (1994), partindo da anlise da reduo das taxas de fecundidade5 na Amrica Latina nos ltimos 20 anos, conclui que circunstncias econmicas, sociais e culturais tornaram disseminada a utilizao de mtodos contraceptivos, algumas vezes com o apoio do Estado. Avaliando esta prtica conceptiva como heterognea e irregular, especialistas designaram o termo necessidade no satisfeita de planejamento familiar para os diferentes obstculos tcnicos e humanos que expem a mulher ao risco de gravidez no planejada. Considere-se que, de acordo com a anlise dos mtodos contraceptivos mais empregados na regio, (...) no resta dvida que o planejamento familiar uma responsabilidade predominantemente feminina(...) (The Alan Guttmacher, 1994: 9). Verardo (1995) questiona a poltica contraceptiva do ponto de vista das mulheres, entendendo que, a despeito avanos tecnolgicos na rea de reproduo humana, a cincia ainda no ofereceu contraceptivos masculinos de forma a distribuir igualmente a responsabilidade da concepo entre homens e mulheres. Como resultado disso, cabe ainda mulher a incumbncia de experimentar as novas tecnologias reprodutivas6 que, muitas vezes, vo de encontro mesmo natureza do corpo feminino. Barros (1991) discutindo o fenmeno da medicalizao da mulher, a observa enquanto alvo privilegiado de atuao (tanto da propaganda, como vendas) da indstria farmacutica. At mesmo fenmenos fisiolgicos, como gravidez, menstruao e menopausa, so tratados como passveis de medicalizao, por frmacos dos quais se desconhece os riscos potenciais, entre eles os hormnios sexuais sintticos. Este processo bem esclarecido por Anne Ford:

O carter variado e rtmico dos padres do corpo feminino constitui uma idia um tanto alheia experincia masculina. Portanto, temos presenciado uma

normatizao masculina sendo aplicada a um sistema feminino. Dessa forma, a natureza cclica e flutuante dos corpos femininos tem sido considerada como de alguma forma demandando correo. Alteraes no humor que acompanham o ciclo menstrual (hoje designada como tenso pr-menstrual) poderiam ser visualizadas
5

Taxa de Fecundidade definida como o nmero de filhos nascidos vivos no ano por cada mulher na faixa etria de 15 a 44 anos. 6 As novas tecnologias reprodutivas, de acordo com Tavares (1996: 217), so as vrias maneiras de intervir cientificamente no processo biolgico reprodutivo dos seres humanos, cujas aes so de: prevenir a concepo e o nascimento; ajudar e estimular os nascimentos; diagnosticar o desenvolvimento fetal no perodo pr-natal e para

como normais; passaram, no entanto, a ser tidas como doenas e, como tal, necessitando de controle Ford (1986) apud Barros (1991: 89).

Helman

(1996)

constata

que

medicina

moderna

vem

atuando

crescentemente como agente de controle social sobre a vida das mulheres, como parte de sua atuao em corrigir os vrios comportamentos sociais desviantes (loucos e doentes, por exemplo). O corpo feminino, com expresso de uma natureza imprevisvel e sem controle, precisa ser domesticado. A necessidade de constante medicalizao e/ou instrumentalizao da mulher pode ser considerada, por si s, um obstculo utilizao dos mtodos anticoncepcionais (Prado, 1995); mas isso pode ser um problema ainda mais grave nos pases subdesenvolvidos, onde so utilizados indiscriminadamente, de forma errada e sem nenhum tipo de controle do seu uso e reaes no organismo feminino (Tavares, 1996). Por exemplo, os hormnios injetveis, de uso restrito em vrios pases europeus, tm ampliado ainda mais o seu j disseminado uso no Brasil, em funo da falta de opes contraceptivas (SOS Corpo, 1991). A OMS, em reviso dos critrios para a prescrio de anticoncepcionais, faz restries aos injetveis, dada a escassez de dados epidemiolgicos sobre seus efeitos a longo prazo (PATH, 1996). A prpria histria deste tipo de medicamento est relacionada a um contexto de desenvolvimento de programas de controle de reproduo entre as mulheres dos pases subdesenvolvidos. A busca de mtodos os mais duradouros e simples possveis uniu os interesses da indstria farmacutica e dos programas de controle de natalidade (Barros, 1991). Alm disso, a progressiva pesquisa por mtodos de longa durao, que requerem menor iniciativa por parte da usuria, e diminuem tambm a necessidade de maior interao com os servios de sade de suporte, presta-se ao objetivo implcito, que o de retirar completamente o controle da mulher sobre a prpria contracepo (Hartmann, 1987). Tambm ilustrativo de como o corpo da mulher passa a ser alvo de manipulao e experimentao irracional o caso da pesquisa do Norplant7 no Brasil,

propsitos genticos. Anteriormente, essas discusses eram denominadas concepo e contracepo, tidas hoje como antigas tecnologias reprodutivas (...) 7 Implantes subcutneos de marca registrada Norplant. Em experimentao h mais de 10 anos, tm a forma mais comum de bastes de silicone, que so inseridos sob a pele, e tm em sua composio o hormnio progestgeno em alta dosagem. Tanto o implante como retirada dependem de superviso tcnica cuidadosa, por se tratar de procedimento cirrgico.

autorizada em 1984 pelo Ministrio da Sade (MS) e desenvolvida em diversos estados brasileiros pela Universidade de Campinas. A pesquisa no observou os mnimos pressupostos ticos para pesquisas com seres humanos, menos ainda pesquisas com contraceptivos, arriscando a sade de milhares de mulheres, sem mesmo inform-las sobre os possveis riscos aos quais estavam vulnerveis. A autorizao para a pesquisa foi cancelada em 1986 pelo Ministrio da Sade e, anos depois, muitas mulheres ainda sofriam as consequncias pela experincia (Dacach e Israel, 1996), j que, at a suspenso, mais de trs mil mulheres j haviam sido includas na amostra; Gestaes indesejadas durante o uso do implante e efeitos colaterais como irregularidades menstruais graves foram s algumas das consequncias da pesquisa. De acordo com Hartmann (1987), h trs grandes vieses a serem considerados na pesquisa contraceptiva contempornea: a focalizao

preponderante do sistema reprodutivo feminino, fato devido no s a que as mulheres so o alvo principal dos programas de controle da populao, mas tambm devido ao sexismo; a concentrao de recursos e esforos no desenvolvimento de formas contraceptivas sistmicas e cirrgicas, em detrimento dos mtodos de barreira, mais seguros; o terceiro vis, indissocivel do segundo, a maior preocupao em aumentar a eficcia contraceptiva, e no sua segurana: a necessidade de controlar o nmero de nascimentos fala mais alto que o cuidado com a sade da mulher. Os mtodos contraceptivos modernos, inicialmente aclamados pelo

movimento feminista como uma conquista fundamental das mulheres, liberando-as do sexo necessariamente associado reproduo, passam, ento, a representar grave ameaa sua sade, com consequncias at mesmo ignoradas pelas usurias e banalizadas pelo meio cientfico. Pacheco (1974) refere a existncia de um patriarcado cientfico e financeiro neste assunto: homens desenvolvem, produzem e vendem hormnios sintticos e dispositivos a serem usados pelas mulheres, poupando os homens de experincias neste sentido. Ao mesmo tempo em que submetem o corpo feminino a medicamentos que alteram todo o seu ciclo e fisiologia, com potenciais efeitos colaterais graves j comprovados (embolias, tromboses, cncer de mama ou de tero), possibilitam o avano de uma lucrativa indstria farmacutica.

O consenso de que no existe um mtodo ideal, significa, na verdade, reconhecer que a maioria deles possui contra-indicaes que, em alguns casos, podem ser problemas de sade, de equilbrio psquico ou emocional ou de vivncia da sexualidade. E, tendo sido desenvolvidos segundo o interesse de polticas controlistas, os mtodos modernos atendem menos quelas que o buscam, a despeito de sua crescente disseminao (Ribeiro, 1994), como bem sintetiza Carneiro (1996: 114):

Nestas ltimas dcadas (...), enquanto falas feministas lanavam apelos para que a vivncia cotidiana do erotismo dos corpos frteis fosse plena de prazer e, sem fecundao (...), a resposta contempornea cientfico-tecnolgica vinha sustentada pela estratgia primeiro-mundista do controle populacional e guiada pela viso mecanicista do corpo.

1.4 - Poltica Demogrfica, Prtica Contraceptiva e Aborto Induzido: compreendendo algumas relaes

1.4.1- Poltica Demogrfica e Planejamento Familiar: onde termina a escolha e comea o controle A delicada discusso sobre a necessidade de planejamento familiar algumas vezes posiciona-se numa linha tnue entre a possibilidade democrtica de os casais decidirem sobre o nmero de filhos desejados e o controle oficial, explcito ou no, da reproduo. Mdici e Aguiar (1984: 25) esclarecem que, na histria dos pases desenvolvidos, as taxas de crescimento populacional tendem a declinar como consequncia do desenvolvimento econmico:
(...) fato decorrente, entre outras coisas, da melhoria dos padres educacionais e scio-culturais da populao e do consequente acesso aos meios e tcnicas anticonceptivas. Paralelamente, a reorganizao do aparelho produtivo, a utilizao de estruturas econmicas de maior produtividade e o aumento do grau de urbanizao detonam, conjuntamente, efeitos indiretos, embora defasados

temporalmente, na reduo das taxas de natalidade.

Por outro lado, ainda segundo os autores, nos pases subdesenvolvidos, o declnio da fecundidade ocorreu tardiamente, tanto devido a suas estruturas econmicas e de relaes de produo arcaicas, como por um processo rpido de urbanizao. Entretanto, os parciais progressos nas reas de sade e saneamento j haviam anteriormente favorecido um declnio da mortalidade8, resultando, portanto, no que o autor chama hiato temporal entre o declnio da mortalidade e da natalidade9, possivelmente o mais importante determinante pelo grande contigente populacional verificado no Terceiro Mundo. Interessante que h nestes pases uma inverso de valores no que tange questo demogrfica, e as tentativas de controle populacional basearam-se na idia de que disso decorreria o desenvolvimento econmico. Apesar da macia queda de natalidade no Brasil desde 1950, especialmente a partir de 1965, mesmo sem que se tivessem sido implementados programas oficiais de planejamento familiar, no houve por isso uma melhoria proporcional nas condies de vida da populao (Mdici e Aguiar, 1984). Almeida (1984), ao enumerar as razes de sua vigorosa posio contrria proposta de planejamento familiar, ressalta a existncia de uma associao ideolgica entre as propostas de controle de natalidade, eugenia e fascismo, dada a comunho entre estes pensamentos a partir de 1915, com a criao de sociedades eugenistas em vrias partes do mundo, que defendiam a necessidade de as raas consideradas superiores sobrepujarem as inferiores. Para isso, seria necessrio diminuir a alta taxa de natalidade entre os pobres, principal empecilho evoluo da humanidade. O autor condena ainda a execuo oficiosa do planejamento familiar no Brasil, atravs de aes dirigidas s mulheres mais desfavorecidas

economicamente, de modo irracional, sem nenhuma preocupao com uma real assistncia sade neste sentido. Mais recentemente, Oliveira (1997) percebe traos de vinculao entre aborto e racismo na poltica ambgua executada pelos pases desenvolvidos - enquanto pesquisas incessantes sobre tratamento da infertilidade evoluem entre mulheres

Calcula-se o coeficiente de mortalidade geral dividindo-se o nmero de bitos concernentes a todas as causas, em um determinado ano, pela populao daquele ano, circunscritos a uma determinada rea, e multiplicando-se por 1 000, base referencial para a populao exposta. Em sade pblica utilizado na avaliao do estado sanitrio de determinadas reas, associado a outros indicadores (Rouquayrol, 1994). 9 Taxa Bruta de Natalidade definida como o nmero mdio de nascimentos ocorridos num ano, para cada mil habitantes.

brancas e ricas, pratica-se um controle de natalidade coercitivo nos guetos de misria e de estrangeiros. A questo do controle da natalidade enquanto uma preocupao internacional surgiu nos anos setenta, quando a ajuda econmica dos Estados Unidos Amrica Latina passou a estar condicionada a medidas de conteno da populao por parte destes pases (Mdici, 1984; Barroso, 1987; Corral, 1996). Motivaes econmicas, polticas e ideolgicas subsidiaram a presso internacional por controle populacional. Costa (1995) apresenta em seu modelo explicativo sobre os determinantes da laqueadura tubria elementos do cenrio internacional que, embora nem sempre muito explcitos, desempenharam um papel importante na poltica demogrfica do Brasil. So eles: fatores econmicos, fatores polticos, o neo-malthusianismo10, o movimento de controle populacional, o movimento eugnico e a preocupao com a migrao internacional da populao do Terceiro Mundo. Sobre os fatores econmicos, o autor apresenta a questo estratgica de que os recursos exportados pelos pases do Terceiro Mundo (alimentos e matria-prima) necessrios ao suprimento das necessidades dos pases desenvolvidos estariam ameaados pelo crescimento desenfreado da populao e. portanto, das demandas nos pases subdesenvolvidos. Alm disso, havia o temor de que um crescimento razovel da populao, acompanhado por um paralelo desenvolvimento da economia, poderia alavancar a posio destes pases no mercado internacional, dessa forma tambm ameaando a hegemonia dos pases desenvolvidos. A preocupao das autoridades brasileiras com uma possvel exploso demogrfica no pas comeou nos anos 80 e levou-as a adotar medidas antinatalistas de forma desregrada e seletiva, como a distribuio de plulas em comunidades de baixa renda e esterilizaes durante o parto sem o consentimento da gestante, um caminho repleto de contradies para eliminao da pobreza, com consequente desenvolvimento do pas (Verardo, 1985; Barroso, 1984).

10

Neo-malthusianismo: corrente de idias derivadas do pensamento do Reverendo Thomas Robert Malthus (1766-1834), sobre o descompasso entre o crescimento da populao (em progresso geomtrica) e o aumento de recursos alimentares (em progresso aritmtica), e suas consequncias negativas para o desenvolvimento dos pases. Para os neo-malthusianos, o rpido crescimento populacional a causa principal dos problemas do Terceiro Mundo, como a fome, destruio ambiental, estagnao econmica e explorao desordenada dos recursos naturais. Por isso, so favorveis utilizao massiva de mtodos de controle de natalidade como soluo dos problemas destes pases (Costa, 1995).

Esse discurso incorporou-se de forma to marcante no plano privado, que as famlias brasileiras passaram a controlar o nmero de filhos como forma de readequar o oramento domstico ou simplesmente garantir a prpria sobrevivncia (Portella 1995). Sobre isso, Mdici (1987) aponta entre as causas da reduo da fecundidade no Brasil, alm do aumento vertiginoso das taxas de urbanizao e consequentes efeitos sobre a reduo do nmero de filhos (a exigncia de uma lgica diferente em relao lgica econmica das famlias rurais), as mudanas de comportamento decorrentes dessa urbanizao, com o aumento da insero da mulher no mercado de trabalho e suas dificuldades inerentes, no que diz respeito ao cuidado e manuteno da prole, pela precariedade de aparelhos sociais, como creches. Barroso (1984) faz um importante alerta quanto aos perigos da dicotomia de pensamentos vigentes no campo do planejamento familiar: falha a ideologia neoliberal, ao considerar a deciso sobre contracepo, ou sobre ter ou no filhos, fruto de motivaes individuais, onde as pessoas reduzem-se a meros consumidores que agem exclusivamente com base em preferncias pessoais ao escolher determinados servios ou produtos do planejamento familiar, distanciando-os do contexto social mais amplo que determina, em certa medida, tais escolhas. Erra tambm a literatura anticontrolista, ao subestimar a experincia individual das mulheres, e as negociaes e estratgias adotadas no campo das relaes humanas a fim de decidir sobre o nmero de filhos ou como evit-los. Atribuir toda deciso a uma corporao controlista suprema parece querer reduzir a complexidade da situao. Referindo-se especificamente ao problema da esterilizao feminina em massa, a autora considera que a maioria das mulheres decide, sim, livremente pela interveno. Adverte, porm, que no capitalismo as escolhas so tomadas sob um conjunto de condies socialmente estabelecidas, que restringem uma verdadeira liberdade de escolha. Quatro fatores so considerados crticos quando da opo por um mtodo irreversvel, a deciso de no ter mais filhos: A posio da mulher na famlia e no mercado de trabalho, com o surgimento da fora de trabalho feminina como uma sobrecarga adicional ao j pesado fardo de responsabilidades femininas: a contracepo, o lar, o cuidado com os filhos, sem uma estrutura social correspondente.

A cultura patriarcal, presente na opo por um mtodo que dispensa o conhecimento e controle do prprio corpo e sexualidade; na hostilidade dos homens pelos mtodos anticoncepcionais, quando no mostram-se completamente

indiferentes questo. A poltica de sade, situando a contracepo como uma indstria controlada por interesses econmicos que no se baseiam nas necessidades das mulheres, mas em interesses mercantis. A poltica demogrfica brasileira, marcada por contradies e ambiguidades. Se por um lado, caracterstica a omisso governamental em implementar medidas concretas, por outro o apoio oferecido a entidades estrangeiras, atuando sem nenhum controle, pontuou de forma definitiva a histria do planejamento familiar no Brasil. Rocha (1991) observa que, embora nos vinte e cinco anos de discusso sobre planejamento familiar no Brasil, o eixo central do debate tenha se concentrado na questo controlismo versus anticontrolismo, a influncia do movimento feminista nos anos 80 trouxe uma nova polarizao, em torno da questo tica referente validao ou no da autonomia individual para decises nesta matria, questo que, por sinal, tambm fundamental na discusso sobre o aborto provocado.

1.4.2 - Declnio de Fecundidade e Prtica Contraceptiva no Brasil: dimenses e contradies Em toda a Amrica Latina houve uma acentuada diminuio na taxa de fecundidade nas ltimas dcadas: de cerca de seis filhos em 1960-65 para trs por mulher em 1990-95 (The Alan Guttmacher Institute, 1994). No Brasil, um declnio espantosamente marcante da fecundidade ocorreu a partir de 1980, quando a Taxa de Fecundidade Total, que era de 4,17 filhos por mulher no perodo de 1975-80, diminue para 3,37 no perodo seguinte, de 1980-85. E, se considerarmos perodos pontuais mais espaados, o declnio, de 1960 a 1995, na taxa de 6,0 para cerca de 2,5 filhos por mulher, d uma idia da dimenso do fenmeno, que afetou praticamente todas as regies e estratos sociais (Martine, 1996). Na verdade, a reduo da fecundidade no Brasil vem acontecendo desde os anos 40, inicialmente em ritmo lento. A partir da dcada de 70, o declnio da

fertilidade se d de forma disseminada na populao, resultando em mudanas concretas na dinmica populacional (Martine, 1996). Este autor descreve quatro fatores importantes enquanto determinantes de variaes na fecundidade pelo mundo: padres maritais, contracepo, aborto induzido e no-susceptibilidade ps-parto, principalmente devido amamentao. Constata que, dentre estes fatores, o aborto induzido parece ter produzido o maior impacto no rpido declnio da fecundidade no Brasil entre o final dos anos sessenta e incio dos anos setenta, perodo inicial do processo de declnio rpido de fecundidade. O desconhecimento sobre a prevalncia do aborto no pas provavelmente leva, ainda hoje, a uma subestimao de sua importncia enquanto mtodo de regulao de fecundidade. Quanto contracepo, determinante prximo considerado de maior importncia sobre a queda de fecundidade no Brasil, o mesmo autor considera que a esterilizao, enquanto mtodo de controle de nascimentos, teve o maior impacto sobre a fecundidade pois, sendo praticada de forma disseminada, em mulheres com idades cada vez mais jovens e considerando que acaba com o ciclo reprodutivo da mulher, acabou assumindo o papel de conduo deste fenmeno, de forma silenciosa e semi-clandestina. O aumento da prevalncia da laqueadura tubria no Brasil, de 7,1% em 1975, para 49,2% em 1996, revela a magnitude deste processo (Molina, 1999). A regio do pas que apresentou a mais acentuada queda de fecundidade em termos de nmero de filhos foi a regio Nordeste. Wong (1994) sugere a hiptese de que este fenmeno tem se operado principalmente via educao, se renovando atravs de novos valores sociais difundidos pelos meios de comunicao, principalmente a televiso. Corral (1996) problematiza o fato de que, apesar de experimentar uma das mais rpidas redues nas taxas de fertilidade da histria da humanidade, o Brasil no apresentou os indicadores sociais favorveis esperados, pelo contrrio, houve no mesmo perodo um aumento nos nveis de pobreza e deteriorao nas condies ambientais, resultando em desequilbrio social. Assim, j no incio dos anos 90, Patarra chama a ateno para o fato de que no mais o crescimento populacional alvo de preocupao, mas a rpida transformao da estrutura etria, com uma populao adulta mais volumosa e

crescente proporo de idosos, criando novas demandas sociais e de sade, para as quais o pas no possue respostas adequadas. A alta prevalncia do uso de anticoncepo no Brasil constatada na mais recente Pesquisa Nacional de Demografia e Sade - PNDS-1996 (76,8% das mulheres em unio de 15-44 anos afirmam usar algum mtodo anticoncepcional) aponta para essa necessidade de regular a fecundidade. A esterilizao feminina o mtodo mais comum (40,2% das mulheres pesquisadas), enquanto que a plula, injetveis e DIU, juntos, representam uma proporo de 23% das mulheres. Costa e colaboradores (1989), estudando a prtica contraceptiva entre mulheres de baixa renda, encontrou uma alta prevalncia (67%) de mulheres fazendo uso de algum tipo de contracepo em sete favelas do municpio do Rio de Janeiro, uma constatao consideradas surpreendente pelos autores, dada a baixa oferta de planejamento familiar pelos servios pblicos. Contudo, a ainda alta proporo de mulheres em unio que no usavam mtodos (33%), bem como a demanda acentuada por esterilizao (22% das mulheres usando algum mtodo) chamam a ateno para falhas na organizao da ateno sade no que diz respeito anticoncepo, resultando em um prtica distorcida, ainda que bastante disseminada. Morris (1985), a partir da anlise de diversas pesquisas de fecundidade e planejamento familiar na Amrica Latina, revela desigualdades regionais na utilizao de mtodos contraceptivos no Brasil, numa variao que compreende desde 31% na Bahia at 71% no Rio Grande do Sul. Segundo os dados disponveis, a utilizao de mtodos contraceptivos possue relao inversa com a ocorrncia de gestaes indesejadas no Brasil, numa variao de 9 at 33%, de acordo com a regio, do total de mulheres casadas de 15 a 44 anos. Estimativas do AGI (1994) para 1990 no Brasil indicam 54% de gestaes no planejadas, sendo que 31% resultam em aborto induzido e 23% em nascimentos indesejados. O estudo conclue que a prtica abortiva uma importante opo para evitar nascimentos indesejados, considerando a grande proporo de mulheres em idade frtil muito ou totalmente desprotegidas contra o risco de uma gravidez que no desejam, alm das muitas que experimentam a falha do mtodo contraceptivo que utilizam. Morris (1985) define o perfil de mulheres com necessidade insatisfeita de anticoncepo as que no esto grvidas, ou declaram que atualmente no desejam

estar grvidas e esto utilizando algum mtodo contraceptivo ineficaz, ou no esto utilizando mtodo algum. Consequentemente, so frteis e sexualmente ativas, independente do seu estado marital. De acordo com este definio, os dados do autor mostram a porcentagem de mulheres de 15 a 44 anos em risco de gravidez no planejada com intensas variaes regionais no Brasil, oscilando de 3,2% no Rio Grande do Sul a 18,3% na Bahia. Segundo dados do MS de 1999, no Brasil, cerca de 10 milhes de mulheres esto expostas gravidez indesejada, seja por uso inadequado de mtodos anticoncepcionais ou por falta de conhecimento e/ou acesso aos mesmos (Brasil, 1999). A OMS (1978) assim considera a influncia da contracepo e aborto sobre a transio demogrfica: ainda que o aborto provocado possa inicialmente contribuir de modo importante para a diminuio na taxa de natalidade, aps algumas dcadas tende a ser superado pela contracepo. Este fenmeno se desenvolve, no entanto, na medida em que se adote a contracepo. A OMS reconhece que, nos pases onde o aborto ilegal ou sofre restries, em geral o aborto provocado um dos mtodos mais prevalentes de regulao de fecundidade. A experincia diz, no entanto, que normalmente a oferta de servios de planejamento familiar tende a diminuir o nmero de abortos provocados (Serani et al., 1981; DAvanzo et al., 1992; Gissler et al, 1996). No possvel, entretanto estabelecer relao direta entre legalizao do aborto e queda da fecundidade. Aps a legalizao do aborto nos diversos pases onde isso ocorreu, foram observadas as mais variadas situaes: ligeiro aumento da natalidade, manuteno do padro anterior, ou franca diminuio da fecundidade, levando a crer que a disponibilizao do aborto e contracepo apenas legitimam uma vontade deliberada de reduzir o nmero de nascimentos, que anterior s polticas oficiais (Frente de Mulheres Feministas, 1980).

1.4.3 - Dinmica do Uso de Contraceptivos: dificuldades e (des)motivaes Diferentes experincias no estudo da dinmica do uso de contraceptivos apontam para a sua intrnseca relao com a prevalncia de aborto induzido (Moreno, 1993). Vrios conceitos de eficcia dos mtodos contraceptivos tm sido propostos em diferentes situaes. O conceito considerado mais puro em reviso feita por Trussell e Kost, em 1987, o de efetividade dos mtodos contraceptivos, que definido como a reduo proporcional na fecundidade causada pelo uso de um mtodo. Inversamente, os termos falha do mtodo e falha do uso tm sido utilizados para denotar a concepo que ocorre enquanto um mtodo est sendo usado, respectivamente, corretamente ou incorretamente (Mishell Jr, 1989). Tietze (1971) salienta a importncia de separar a eficcia terica da eficcia no uso dos mtodos contraceptivos. Segundo este autor, a eficcia terica, tambm conhecida como eficcia biolgica ou fisiolgica, refere-se ao anti-fertilidade de um mtodo sob condies de laboratrio. Por outro lado, a eficcia no uso, ou eficcia clnica, refere-se proteo contra a gravidez indesejada obtida pelas usurias em condies reais, na vida, incluindo-se as expresses de falha humana. Mishell Jr. (1989) aponta como fator crtico entre os muitos que influenciam as taxas de falha contraceptiva a motivao. Isso d pistas para a compreenso do achado de que casais que pretendem apenas adiar uma gravidez desejada so mais propensos a falhas contraceptivas do que aqueles que pretendem evitar qualquer possibilidade de gravidez. A mesma constatao feita por Moreno (1993), num estudo baseado em dados das Pesquisas de Demografia e Sade realizadas em 15 pases da Amrica Latina, sia e frica do Norte: com exceo do Mxico e Sri Lanka, em todos os pases as taxas de falha contraceptiva so menores entre as mulheres que desejam adiar a gravidez. Em todos os pases, o risco de falha menor entre as mulheres acima de 25 anos. Tambm entre mulheres americanas, a varivel idade est correlacionada inversamente com ao risco de falha contraceptiva (Mishell Jr., 1989). Em pesquisa similar recentemente realizada no Brasil (BEMFAM, 1996), 43% das usurias de mtodos anticoncepcionais interromperam o uso durante o primeiro ano aps sua adoo. Os efeitos colaterais relativos aos mtodos hormonais e DIU aparecem como principal causa da descontinuidade, principalmente entre as usurias de injees. Para os mtodos tradicionais, o principal motivo para a

interrupo foi a falha do mtodo - um grande percentual de mulheres engravidou quando do uso destes mtodos. Outro motivo importante mencionado pelas mulheres para a interrupo do uso de mtodos foi a busca por mtodos mais eficazes, especialmente entre as usurias de mtodos tradicionais e condom. Embora, aparentemente, a maioria dos pases latino-americanos tenha adotado polticas de apoio aos servios de planejamento familiar, e o progressivo declnio das taxas de fecundidade fale a favor deste fato, h ainda intensas discrepncias no exerccio da contracepo nesta regio (The Alan Guttmacher Institute, 1994). Segundo o AGI, na Amrica Latina as mulheres dependem mais dos contraceptivos orais, da esterilizao voluntria, do DIU, ou dos mtodos tradicionais para evitar gestaes indesejadas. A esterilizao feminina, um mtodo, como se sabe, irreversvel, o mais praticado no Brasil, Chile e Repblica Dominicana. Mais ainda, evidente que grandes propores de casais no praticam qualquer tipo de planejamento familiar, ou no o praticam adequadamente, com toda sua eficcia. O fato de ter acesso a servios de planejamento familiar no resulta necessariamente em sua utilizao. Inmeras razes subjetivas esto envolvidas no complexo processo de adoo, escolha e continuidade dos mtodos

anticoncepcionais. Neste sentido, Moreno (1993) observa que, embora frequentemente aclamados como determinantes de falha contraceptiva, as variveis educao e residncia nem sempre podem explicar a forma de utilizao dos contraceptivos. Leal e Lewgoy (1998), estudando a prtica de aborto em um grupo popular na cidade de Porto Alegre, a partir de uma perspectiva antropolgica, ultrapassam as razes bvias de falha contraceptiva, resgatando a rede de relaes na qual a gravidez e/ou aborto est inserida. Para estes autores, esta uma parte fundamental da negociao entre o masculino e o feminino, mediando e viabilizando tambm relaes entre famlias e grupos de afinidade (Leal e Lewgoy, 1998: 3). Neste sentido, a gravidez desencadeia um processo de negociao dentro do contexto familiar e social, podendo resultar na formao de aliana ou reestruturao de uma unio j existente. Se essa negociao no resultar no consenso de assumir a gravidez, o aborto surge ento como alternativa de mtodo anticoncepcional, aps esgotadas as possibilidades de barganha.

Para algumas mulheres, ainda segundo os autores, a gravidez representa um evento de risco, aleatrio, que pode ou no acontecer. Da a utilizao do aborto como mtodo anticoncepcional, dadas tambm as frequentes queixas sobre os

mtodos contraceptivos clnicos: na anlise custo-benefcio realizada por estas mulheres, o aborto parece uma possibilidade mais favorvel. A desmotivao para a utilizao de mtodos contraceptivos por parte dos adolescentes faz da gravidez indesejada um problema especial nesta fase (Jimena et al., 1991; Pinto Neto et al., 1991; Gissler et al., 1996). Sobre o exerccio da sexualidade na adolescncia, Vitiello (1997) observa que o modelo mgico de pensamento, importante resqucio da infncia, leva os adolescentes a uma sensao de impunidade, segundo a qual seus atos e vivncias no tero maiores consequncias reais. Prado (1995) atribue esse pensamento mgico influncia da indstria da mdia, que veicula massivamente imagens e informaes de um sexo prazeroso, desligado do risco de gravidez. Isso levaria descrena individual de uma gravidez, principalmente na puberdade. Essas conjecturas podem ser visualizadas na experincia de Silva e Nogueira (1986) que, num estudo comparativo entre adolescentes primigrvidas e multigrvidas, revelam-se surpresos com a grande proporo de adolescentes multigrvidas encontradas em seus estudos anteriores, da sua preocupao em conhecer melhor este grupo. Em relao prtica contraceptiva, encontraram que, apesar das gravidezes anteriores, apenas 28,8% utilizava algum tipo de mtodo contraceptivo e, entre elas, apenas 27,3% tiveram uma gravidez planejada. Os autores se do conta de que apenas a experincia de uma gravidez anterior no foi suficiente para fortalecer um comportamento preventivo, concluindo que persistem intricados mecanismos que fazem infrequente a atividade sexual das adolescentes concomitante a uma adequada contracepo (Silva e Nogueira, 1986: 250). Portanto, discutir aborto pressupe refletir sobre questes que vo muito alm das razes mdicas e legais: envolve construes sociais profundas sobre maternidade e sexualidade (Cardich e Carrasco, 1993; Rede Mundial de Mujeres por los Derechos Reprodutivos, 1993; Lerer, 1989); discusses ticas em torno do fato de a mulher poder decidir sobre o prprio corpo (Oliveira, 1997; Suplicy, 1986); as tradies religiosas, mais enfticas na doutrina catlica, por um lado reforando a

sacralizao da maternidade e, por outro, participando ativamente no controle patriarcal ao corpo da mulher (Oliveira e Carneiro, 1995). Alm disso, fica sempre evidente a necessidade de perceber o evento aborto fundamentalmente como um problema de sade pblica, como causa de mortes e complicaes de sade em um grande nmero de mulheres. A dificuldade de conhecer a dimenso real do problema, e a verdadeira proporo de abortos espontneos e induzidos, tendo em vista a legislao restritiva sobre o assunto em nosso pas, impossibilita reconhecer at onde o aborto induzido vem sendo utilizado pelas mulheres enquanto mtodo contraceptivo, preenchendo possveis lacunas na oferta/disponibilizao de outros mtodos. Souza (1995), estudando fatores de risco para abortamento em uma maternidade pblica em Recife, encontrou que em quase 80% dos casos os abortos poderiam ser considerados como induzidos, de acordo com os critrios da OMS. A falta de acesso e uso de mtodos contraceptivos aparecem como fatores de risco significativos. Alm disso, a ausncia ou atitude negativa do companheiro e maior nmero de filhos vivos tambm constituram determinantes importantes. Conhecer melhor as caractersticas das mulheres que abortam diante de mltiplas impossibilidades em ter um filho num dado momento de suas vidas, pode ajudar a traar um perfil mais preciso deste grupo, que passa ao largo das estatsticas oficiais, possibilitando direcionar aes e servios de forma a atender suas necessidades reais. No presente trabalho, o aborto ser investigado a partir dos internamentos por complicaes ps-aborto em uma maternidade pblica de Recife - PE. O trabalho consiste em traar o perfil dessas complicaes e das mulheres que procuraram o servio, tentando identificar a proporo de abortos induzidos, que sero relacionados prtica de contracepo: a compreenso do papel dos mtodos anticoncepcionais, sua forma de utilizao, facilidades e dificuldades apontadas pelas mulheres, podem ajudar visualizao do evento aborto induzido enquanto parte de uma complexa rede de determinaes, da qual a necessidade de acesso a servios contraceptivos de qualidade certamente um importante elo. Cabe aqui sublinhar que discutir mtodos anticoncepcionais no significa, mais uma vez, culpabilizar a mulher por uma gravidez no planejada, mas sim discutir sob quais bases est constitudo o chamado planejamento familiar, tendo em vista o papel que vem sendo historicamente exercido e transformado pela mulher.

OBJETIVOS

Cada ser humano encontra-se num enredo especfico cultural, situao econmica, geracional, e condicionado a um papel sexual. Cada corpo, uma histria, um enredo, uma tragdia, um enlevo... Cada corpo, to solitrio em suas vivncias e to enlaado na teia social. Corpo de mulher, experincia parte lugar de reproduo, lugar de prazer, de culpabilizao, de explorao, de excesso e falta de poder! Haidi Jarshel, no artigo Variaes sobre o bem e o mal

2. OBJETIVOS

2.1 - Objetivo Geral Conhecer e avaliar caractersticas epidemiolgicas das mulheres internadas por complicaes ps-aborto, atendidas na maternidade do Centro Integrado de Sade Amaury de Medeiros (Cisam), Recife - PE.

2.2 - Objetivos Especficos Caracterizar o perfil das mulheres internadas por complicaes ps-aborto na maternidade do Cisam, em relao a caractersticas scio-econmicas, histria reprodutiva e conhecimento/uso de mtodos contraceptivos.

Identificar a proporo de abortos induzidos, verificando neste grupo fatores que influenciem/expliquem o recurso ao aborto induzido.

Categorizar os abortos como casos de gestaes planejadas ou no planejadas, analisando possveis diferenas entre os dois grupos.

METODOLOGIA

... a produo de conhecimentos acerca de um objeto assumida como um processo de sucessivas aproximaes, as quais, em cada momento, produzem um nvel de conhecimentos possveis de acordo com recursos tericos, metodolgicos e materiais disponveis. Cada conhecimento novo produzido torna possvel um novo nvel de investigao que nos permitir, por sua vez, maior aproximao com relao ao conhecimento do objeto. E assim sucessivamente, como um processo de morfognese, no qual cada estado representa um novo nvel de organizao do conhecimento e, desse modo, o crescimento da cincia. Pedro Luis Castellanos, no artigo Epidemiologia, sade pblica, situao de sade e condies de vida. Consideraes conceituais.

3. METODOLOGIA

3.1 - Local de Estudo O Centro Integrado de Sade Amaury Medeiros (Cisam) um servio pblico de sade que pertence Universidade de Pernambuco e tem como diretriz bsica de trabalho a assistncia sade da mulher, com servios de ambulatrio e maternidade. Est situado no bairro da Encruzilhada, em Recife. Por sua localizao privilegiada, facilita o acesso a mulheres provenientes principalmente das cidades de Recife e Olinda. Vale ressaltar que nossos resultados so especficos de demanda hospitalar, no permitindo generalizaes para as populaes dos municpios citados. A escolha desta instituio como unidade de anlise deve-se ainda a seu carter de ensino e pesquisa, o que certamente funciona como um facilitador para esta pesquisa, envolvendo um tema to repleto de estigmas sociais e, portanto, possivelmente de difcil abordagem em um outro tipo de instituio. Segundo os dados disponveis para 1999, a instituio realizou um total de 1.354 curetagens ps-aborto, o maior nmero de atendimentos deste tipo entre maternidades pblicas no Recife. Quando internadas por complicaes ps-aborto, as mulheres so

normalmente submetidas a curetagem uterina, interveno cirrgica destinada a remover restos placentrios ou outros retidos no tero aps um aborto, espontneo ou induzido. Posteriormente, so encaminhadas enfermaria de puerprio patolgico, onde ficam em observao por cerca de 6 horas, recebendo a

medicao necessria e realizando exames de rotina. Na prpria enfermaria, as pacientes obtm informaes sobre mtodos contraceptivos, e j podem receber o DIU, se assim decidirem. Aps receberem alta, so ainda orientadas a retornar para serem atendidas pelo Servio de Planejamento Familiar da maternidade.

3.2 - O Estudo Descritivo: possibilidades e limitaes A modalidade de estudo epidemiolgico adotada do tipo observacional de corte transversal, um desenho que produz quadros descritivos da situao de sade em um dado momento. A mais adequada definio para esse tipo de estudo, segundo Rouquayrol (1994: 169) a de estudo epidemiolgico no qual fator e efeito so observados em um mesmo momento histrico. Este tipo de estudo pode ser eficaz em formular hipteses causais, e de forma rpida e objetiva, dadas suas vantagens de possuir baixo custo de

operacionalizao e grande capacidade descritiva, podendo servir de base ao planejamento de aes em sade. Da Laurenti (Tema, 1998) sugerir a expresso epidemiologia participativa a este tipo de investigao, no sentido de no ficar limitada a observar e descrever, mas de infomar ao pblico os conhecimentos adquiridos, apontando caminhos para a preveno. Os problemas atribudos a este tipo de estudo por Rouquayrol (1994:169) so os possveis vieses de seleo, no caso de utilizao de registros institucionais, como registros hospitalares, onde fatores tnicos e sociais podem (...) ser mais importantes para definir a hospitalizao ou o tratamento do que a prpria gravidade do transtorno. Alm disso, considera-se que este tipo de estudo tem baixo poder analtico, sendo imprprio em testar hipteses causais. Sobre isso, Pereira (1995) chama a ateno para a dificuldade em estabelecer associao entre exposio e doena, j que a relao cronolgica entre os eventos pode no ser facilmente apreendida. Em um estudo transversal, a populao a ser estudada reunida em momento definido pelo pesquisador, que pode no corresponder poca de exposio ao risco, nem de diagnstico da doena. Elegemos o estudo de corte transversal como adequado a nosso objeto por ser uma boa opo para se descrever caractersticas de eventos em uma populao e, a partir disso, identificar possveis grupos de risco. Alm disso, a limitao de tempo e recursos tambm foram determinantes importantes na escolha por um mtodo de operacionalizao relativamente mais simples.

3.3 - Coleta de Dados

3.3.1 - Definio de Caso Foram selecionadas para entrevista as mulheres internadas por complicaes ps-aborto na maternidade Professor Antonio Moraes - Cisam, no perodo de 01 julho de 1999 a 31 de janeiro de 2000, durante a internao na enfermaria de puerprio patolgico, em diferentes horrios do dia, considerando idade gestacional at 22 semanas. A classificao de aborto induzido seguiu os critrios estabelecidos pela OMS, 1978 (Anexo 1), considerando apenas os que se enquadrem na categoria aborto seguramente provocado, que correspondem queles identificados a partir da declarao da mulher. Foram excludas do estudo as mulheres cuja gravidade do estado clnico impossibitasse o proceder da entrevista, como tambm as que no desejassem participar do estudo.

3.3.2 - Entrevista Procedeu-se a entrevistas com questionrio estruturado (Anexo 2), que foi pr-testado em mulheres internadas por complicaes de aborto, a fim de corrigir erros e inconsistncias nas formulao das perguntas. O questionrio foi dividido em duas sees principais, uma sobre caractersticas scio-econmicas e outra sobre histria reprodutiva, contendo questes pr-codificadas e algumas questes abertas, com a finalidade principal de estabelecer questes a respeito da prtica de aborto e contracepo, visando relacion-las ocorrncia de abortos induzidos (Albuquerque, 1999). Tambm foram coletadas algumas informaes do pronturio, como o diagnstico definitivo.

3.4 - Definio de Conceitos

Consideramos os seguintes conceitos, como esto aqui descritos: SSade reprodutiva: Estado de completo bem-estar fsico, mental e social em todas as matrias concernentes ao sistema reprodutivo, sua funes e processos. Implica em desfrutar de uma vida sexual segura, satisfatria e com capacidade de deciso sobre a procriao (Naes Unidas, 1995). SControle de natalidade: Polticas de limitao de natalidade, que so polticas governamentais de populao, visando fundamentalmente reduzir o crescimento demogrfico. Podem expressar-se ora como polticas oficiais de planejamento familiar, basicamente preocupadas com a reduo de fecundidade, com ou sem objetivos demogrficos expressos; ora como programas de carter privado, realizados, na maior parte das vezes, sem fins lucrativos, por associaes comprometidas com interesses controlistas (Rocha, 1993). SPlanejamento familiar: Programas na rea de sade reprodutiva destinados a promover o exerccio da escolha livre e informada sobre a reproduo, oferecendo informaes e meios que permitam aos casais e indivduos decidir responsavelmente sobre a capacidade de procriar (Naes Unidas, 1995). SRegulao de fecundidade: Utilizao dos recursos de contracepo e interrupo da gravidez como forma de decidir sobre o nmero de filhos, e a reproduo de maneira geral (Barroso, 1987). SGnero: Assumimos a definio de Scott (1991), baseada na interao entre dois conceitos: 1) gnero seria um elemento constitutivo das relaes sociais, baseados em diferenas percebidas entre os sexos e, 2) gnero seria a maneira primordial de significar relaes de poder entre homens e mulheres. Moreira (1994) incorpora a definio de gnero enquanto construo da identidade social do sexo, caracterizando o sexo feminino, historicamente oprimido.

SEstado marital: situao da mulher em relao a seu estado marital, se vive com um companheiro (unida), ou se atualmente no vive com um companheiro (solteira). Para as mulheres vivendo com um companheiro, foi registrado o tempo de convivncia em anos, de acordo com as seguintes categorias: menos de um ano; de 1 a menos de 5 anos; 5 a menos de 10 anos; 10 anos e mais. SEscolaridade: ltimo grau escolar estudado, considerado como: at 1o grau menor, at 1o grau maior, at 2o grau. SOcupao: atividade remunerada exercida regularmente pela mulher, classificada como: no trabalha; empregada domstica; empregada no setor formal; empregada no setor informal. SRenda familiar: renda total de todos os membros da residncia da mulher com atividade remunerada, inclusive a mulher: at um salrio mnimo; mais de um a dois salrios; mais de dois a cinco salrios; mais de cinco salrios. SReligio: credo referido pela mulher, classificados como: nenhuma; catlica; protestante; esprita; outra. SRaa: dividida em: branca; parda; negra; outras. SNmero de gestaes anteriores, nmero de filhos, nmeros de abortos anteriores e nmero de filhos nascidos mortos: correspondem, respectivamente, ao nmero de gestaes que precederam o aborto, nmero de filhos vivos, nmero de abortos anteriores e o nmero de filhos nascidos mortos. As trs primeiras variveis foram agrupadas como: 0; 1 a 2; 3 e mais, enquanto a ltima foi agrupada como 0 e 1. SIntervalo

da

ltima

gestao

intervalo

do

ltimo

aborto:

definidos,

respectivamente, como o tempo referido pela mulher entre a gestao anterior e a gestao atual e entre o aborto anterior e o atual. Classificados como: menos de um ano; de um a menos de cinco anos; cinco e mais.

SConhecimento de mtodos contraceptivos: mtodos referidos pela mulher como conhecidos, considerando inicialmente os mtodos citados espontaneamente. Em seguida, foi identificado o reconhecimento, pela mulher, dos mtodos citados pela entrevistadora. SUso de mtodos contraceptivos: foi considerado se a mulher estava ou no usando algum mtodo contraceptivo nos ltimos seis meses, e tambm durante o perodo em que engravidou. SDeciso sobre o uso: se houve ou no participao do companheiro na deciso sobre eleio e uso do mtodo contraceptivo, se vinha sendo utilizado regularmente. SDiagnstico: diagnstico definido no pronturio, de acordo com o tipo de abortamento. SInteno futura por mtodos contraceptivos: se a mulher pretende adotar algum mtodo contraceptivo, e que mtodo foi o escolhido.

Apenas para os casos de aborto induzido SForma de aborto: o mtodo utilizado para provocar o aborto, classificado nas seguintes formas: misoprostol; chs; sonda/curetagem; outros. SParticipao do companheiro: atitude do companheiro em relao deciso de abortar: se apoiou; no apoiou; atitude indiferente; ou no tomou conhecimento da deciso. SMotivo: razo referida espontaneamente pela mulher como a mais importante para a deciso de abortar, agrupadas da seguinte forma: Falta de condies financeiras: refere dificuldades de renda, moradia e de condies de vida que dificultariam o sustento de um outro filho.

Companheiro/ namorado no querer: recusa do companheiro, no caso das mulheres unidas, ou do namorado, no caso das mulheres solteiras, em aceitar a gravidez. Presso da famlia: recusa da famlia da mulher em aceitar a gravidez. Risco de perder emprego: possibilidade de perder a garantia de ocupao durante a gravidez, para as mulheres inseridas no mercado informal de trabalho; dificuldades a serem enfrentadas no trabalho com a vinda de um filho, para as mulheres que trabalham; risco de perder uma oportunidade de emprego em vias de ser concretizada, para as mulheres que no trabalham. Relao instvel: tem problemas no relacionamento com o companheiro ou namorado; teve uma relao passageira; est prestes ou pensa em separarse, no caso de mulheres unidas. Considera nmero atual de filhos suficiente: no quer mais ter filhos; quer adiar uma nova gravidez; considera que o ltimo filho ainda muito pequeno.

3.6 - Tratamento Estatstico Os dados foram processados e analisados atravs dos programas estatsticos Epi-Info verso 6.0 e Microsoft Excel 97. A anlise foi feita nas seguintes etapas: Foi construdo um banco de dados no Epi-Info, onde as informaes foram digitadas e revisadas. As informaes foram exportadas para o Excel 97, onde foram construdas tabelas de apresentao dos dados, referentes aos grupos e variveis estudadas. Para as idades, foram calculadas as mdias e desvios-padro. Posteriormente, foi calculado o Risco Relativo (RR) para cada varivel que pudesse ser considerada um fator importante, tanto para aborto induzido, quanto para gravidez no planejada, o que foi avaliado a partir dos resultados das frequncias para cada grupo. Foi calculado o Qui-quadrado de Yates para detectar a significao estatstica das diferenas encontradas, possibilitando comparar diferentes grupos.

3.7 - Consideraes ticas A pesquisa foi submetida Comisso de tica do Cisam - UPE, tendo sido aprovada em maio de 1999, um requisito necessrio insero no servio para realizao de pesquisas. Entendendo ser o aborto um tema polmico e de carter bastante privativo, as perguntas foram elaboradas com a preocupao de no causar constrangimento s entrevistadas, respeitando sua autonomia e liberdade em respond-las de forma tranquila. As entrevistas foram precedidas de esclarecimento acerca dos objetivos e motivaes da pesquisa, informando tambm sobre o carter sigiloso das informaes obtidas, sendo as identidades preservadas. Aps o consentimento verbal da paciente em participar da pesquisa, as entrevistas foram realizadas junto ao leito, de forma reservada, a fim de garantir a privacidade e conforto da entrevistada. Aps o trmino da entrevista, cada mulher recebeu folhetos informativos sobre sexualidade e contracepo.

RESULTADOS

Se procurar bem, voc acaba encontrando no a explicao (duvidosa) da vida, mas a poesia (inexplicvel) da vida. Carlos Drummond de Andrade, Lembrete

4. RESULTADOS

4.1 - Os Grupos de Abortos Espontneos x Abortos Induzidos Investigamos um total de 203 casos de aborto no perodo de julho de 1999 a janeiro de 2000. Destes, 49 (24,1%) corresponderam a casos de aborto induzido, segundo declarao das entrevistadas:

Tabela 1 - Distribuio dos casos segundo tipo de aborto. Cisam, 01 de julho de 1999 a 31 de janeiro de 2000. Aborto Casos N % Espontneo 154 75,9 Provocado 49 24,1

4.1.1 - Caractersticas Scio-econmicas As Tabelas 2 a 4 mostram a distribuio dos casos de abortos espontneos e induzidos segundo caractersticas scioeconmicas. De um modo geral, a maioria dos casos, nos dois grupos, preservam certas caractersticas comuns: idade entre 20 e 24 anos; escolaridade at 1o grau maior; no trabalham; possuem renda familiar de at 5 salrios; declaram-se catlicas; e de cor parda. No houve diferena estatisticamente significante na comparao entre as frequncias dos dois grupos, exceto em relao ao estado marital, condio na qual as mulheres solteiras apresentaram risco duas vezes maior em relao ao aborto induzido que o grupo de abortos espontneos, e intervalo da gestao anterior, com maior risco para intervalo de 1 a 5 anos (Quadro 1).

Quadro 1 - Valor estatstico das razes de frequncias dos grupos de abortos induzidos e espontneos. Cisam, 01 de julho de 1999 a 31 de janeiro de 2000. 2 Variveis valor de p X # Faixa etria entre 20 e 24 anos 0,66 0,417 Estado marital - solteira* 9,97 0,001 Tempo de convivncia entre 5 a 10 anos 0,79 0,373 o Escolaridade - 1 grau maior 0,33 0,568 Ocupao - trabalha 2,58 0,108 Renda familiar maior que 5 salrios mnimos 0,79 0,373 Religio - sem religio 2,14 0,144 Raa - no branca 0,26 0,607 Gestaes anteriores - 3 e mais 0,20 0,653 Filhos vivos - 1 a 2 0,22 0,653 Intervalo da gestao anterior - 1 a 5 anos** 5,16 0,023 Aborto anterior - 1 0,06 0,801 Intervalo do aborto anterior - 1 a 5 anos 1,67 0,196 * Relao estatisticamente significativa. RR = 2,24. ** RR = 2,69 # Teste de qui-quadrado com correo de Yates

De acordo com os dados da Tabela 2, a idade mdia, de maneira geral, foi de 24,5 anos, desvio-padro (DP) = 6,1, e no foi encontrada variao importante na idade mdia entre os dois grupos. Entre as mulheres que tiveram aborto induzido, mais de 22%, n=11, esto na faixa etria mais jovem, de 15 a 19 anos, e mais de 60%, n=30, tm idade at 24 anos. A proporo de solteiras bem maior entre as mulheres com aborto induzido (53%, n=26) que entre as com aborto espontneo (27%, n=42). Por outro lado, entre as mulheres unidas, aquelas do grupo induzido apresentaram maior percentual de unies com maior tempo de convivncia (52%, n=12, tinham mais de 5 anos de convivncia, e 42%, n=47, do grupo espontneo tinha o mesmo tempo).

Tabela 2 - Distribuio das mulheres segundo tipo de aborto, de acordo com faixa etria e estado marital. Cisam, 01 de julho de 1999 a 31 de janeiro de 2000.
Aborto Espontneo Caractersticas Faixa etria 15 19 20 24 25 30 30 e mais Total N % N Induzido %

37 24,03 48 31,17 39 25,32 30 19,48 154 100,00 X=24,4anos DP=5,9

11 22,45 19 38,78 11 22,45 8 16,33 49 100,00 X= 24,5anos DP=6,9

Estado marital Unida Solteira Total

112 42 154

72,73 27,27 100,00

23 26 49

46,94 53,06 100,00

Tempo de convivncia Menos de 1 ano 18 1- menos de 5 47 5 - menos de 10 35 10 anos e mais 12 Total 112

16,08 41,96 31,25 10,71 100,00

1 10 10 2 23

4,35 43,48 43,48 8,69 100,00

O nvel de escolaridade mostrou-se um pouco melhor nas mulheres com aborto espontneo. Porm, entre as com aborto induzido, a proporo de mulheres que trabalham maior, tambm com maior frequncia de mulheres inseridas no setor informal de trabalho, em relao ao grupo de espontneos. O nvel de renda mostrou-se praticamente equivalente entre os dois grupos, porm com uma maior proporo de mulheres do grupo de aborto induzido com renda familiar de at 2 salrios mnimos (Tabela 3).

Tabela 3 - Distribuio das mulheres segundo tipo de aborto, de acordo com nvel de escolaridade, ocupao e renda familiar. Cisam, 01 de julho de 1999 a 31 de janeiro de 2000.
Aborto Caractersticas Escolaridade 1o grau menor 1o grau maior 2o grau Total Ocupao No trabalha Emp. domstica Trab. setor formal Trab. setor informal Total Renda At 1 sm mais de 1 - 2 sm mais de 2 - 5 sm mais de 5 sm No soube informar Total
sm= salrio mnimo

Espontneo %

Induzido %

45 60 49 154

29,22 38,96 31,82 100,00

14 22 13 49

28,57 44,90 26,53 100,00

100 17 28 9 154

64,94 11,04 18,18 5,84 100,00

27 4 11 7 49

55,10 8,16 22,45 14,29 100,00

28 33 61 24 8 154

18,18 21,43 39,61 15,58 5,19 100,00

11 12 14 11 1 49

22,45 24,49 28,57 22,45 2,04 100,00

A maioria das mulheres declarou-se catlica, entretanto uma proporo bem maior no grupo de espontneos, de 21%, n=33, referiu religies protestantes em relao ao grupo de induzidos, onde apenas 4%, n=2, referiram este tipo de credo.
Tabela 4 - Distribuio das mulheres segundo tipo de aborto, de acordo com religio e raa. Cisam, 01 de julho de 1999 a 31 de janeiro de 2000.
Aborto Caractersticas Religio Sem religio Catlica Protestante Esprita Total Raa Branca Parda Negra Total N Espontneo % N Induzido %

38 76 33 7 154

24,68 49,35 21,43 4,55 100,00

18 28 2 1 49

36,73 57,14 4,08 2,04 100,00

13 127 14 154

8,44 82,47 9,09 100,00

6 38 5 49

12,24 77,55 10,20 100,00

4.1.2 - Caractersticas Reprodutivas Em relao s caractersticas reprodutivas (Tabelas 5 a 10), foram analisados os dados relativos histria reprodutiva das mulheres, bem como o conhecimento e utilizao de mtodos contraceptivos. Os casos foram, ainda, classificados de acordo com o diagnstico definitivo do aborto, conforme indicado no pronturio mdico. Como relao s gestaes anteriores (Tabela 5), a maioria das mulheres j teve alguma gestao (73,16%, n=113, dos casos espontneos e 77,55%, n=38, dos induzidos), entretanto com maior proporo de mais de trs gestaes no grupo de abortos induzidos. Por outro lado, tambm neste grupo, cerca de 22%, n==11, das mulheres no teve gestao anterior ao aborto, e cerca de 32%, n=16, no tm filhos. O grupo de abortos espontneos teve uma maior proporo de gestaes anteriores acontecendo h menos de um ano (cerca de 15%, n=17, e o grupo de induzidos com cerca de 5%, n=2, de gestaes prvias tendo ocorrido neste perodo) como tambm de gestaes que ocorreram h mais de 5 anos (n=19, 8%). Entre as mulheres com gestaes prvias tendo ocorrido entre 1 e 5 anos, o grupo de abortos induzidos maioria, 87%, n=33, enquanto no grupo de espontneos, cerca de 66%, n=75. Entre as mulheres com gestaes anteriores, mais da metade, em ambos os grupos, tm entre 1 e 2 filhos, tambm com uma proporo maior de mulheres do grupo induzidos nesta faixa, cerca de 57%, n=28, neste grupo e cerca de 52%, n=80, no grupo de espontneos. As propores de nmeros de abortos foi muito parecida nos dois grupos, sendo que no grupo de abortos induzidos, o total de mulheres que j teve algum aborto foi maior (36,73%, n=18) que no grupo de abortos espontneos (33,12%, n=51). Tambm naquele grupo, os abortos aconteceram, em sua maioria, no intervalo de 1 a 4 anos, enquanto que, no grupo de espontneos, os abortos encontram-se mais uniformemente distribudos entre intervalos curtos e longos.

Tabela 5 - Distribuio das mulheres segundo tipo de aborto, de acordo com o resultado de gestaes anteriores. Cisam, 01 de julho de 1999 a 31 de janeiro de 2000.
Aborto Espontneo Caractersticas N % N Induzido %

Gestaes anteriores Nenhuma 41 1 - 2 gestaes 79 3 e mais 34 Total 154 Nmero de filhos Nenhum 1 -2 filhos 3 e mais Total

26,62 51,30 22,08 100,00

11 25 13 49

22,45 51,02 26,53 100,00

57 80 17 154

37,01 51,95 11,04 100,00

16 28 5 49

32,65 57,14 10,20 100,00

Intervalo da gestao anterior Menos de 1 ano 17 1 - 5 anos 75 5 e mais 22 Total 114 Nmero de abortos anteriores Nenhum 1 2 e mais Total Intervalo do aborto anterior Menos de 1 ano 1 a 4 nos 5 anos e mais No Sabe Total Filhos nascidos mortos Nenhum 1 Total

14,91 65,79 19,30 100,00

2 33 3 38

5,26 86,84 7,89 100,00

103 33 18 154

66,88 21,43 11,69 100,00

31 12 6 49

63,27 24,49 12,24 100,00

10 29 12 51

19,61 56,86 23,53 100,00

1 14 2 1 18

5,55 77,78 11,12 5,55 100,00

145 9 154

94,16 5,84 100,00

45 4 49

91,84 8,16 100,00

Os dois grupos apresentaram diferenas importantes em relao ao uso de contraceptivos (Tabela 6). As mulheres que tiveram aborto induzido apresentaram maior proporo de uso de contraceptivos, 73,47%, n=36, declararam usar algum

mtodo contraceptivo regularmente e 36,73%, n=18, no perodo em que engravidaram. Entre aquelas com aborto espontneo, 48,7%, n=75, declararam usar algum mtodo contraceptivo regularmente e 26,62%, n=41, no perodo em que engravidaram. A deciso sobre a escolha do mtodo contraceptivo foi, em sua maioria, uma deciso do casal para o grupo de abortos espontneos (58,67%, n=44), enquanto que, no grupo com abortos induzidos, esta deciso coube mais s mulheres (58,33%, n=21).

Tabela 6 - Distribuio das mulheres segundo tipo de aborto, de acordo com a utilizao de mtodos contraceptivos. Cisam, 01 de julho de 1999 a 31 de janeiro de 2000.
Aborto Caractersticas N Espontneo % N Induzido %

Uso de contracepo nos ltimos seis meses Sim 75 No 79 Total 154 Deciso na escolha do mtodo Escolha conjunta 44 S da mulher 31 Total 75 Uso de contracepo no perodo da concepo Sim 41 No 113 Total 154

48,70 51,30 100,00

36 13 49

73,47 26,53 100,00

58,67 41,33 100,00

15 21 36

41,67 58,33 100,00

26,62 73,38 100,00

18 31 49

36,73 63,27 100,00

Nos dois grupos, o uso de

mtodos modernos prevaleceu sobre os

comportamentais como mtodo de escolha (Tabela 7). Entretanto, considerando o perodo em que as mulheres engravidaram, o coito interrompido mostrou-se to ou mais utilizado que os demais mtodos (50%, n=9, dos induzidos e 29%, n=12, dos espontneos). No perodo em que engravidaram, as mulheres dois dois grupos mostraram menor proporo de utilizao dos contraceptivos hormonais (plula e injetveis), enquanto que a utilizao de tabela cresceu no grupo de espontneos e permaneceu igual no grupo de induzidos, para este perodo.

Tabela 7 - Distribuio das mulheres segundo tipo de aborto, de acordo com a utilizao de mtodos contraceptivos. Cisam, 01 de julho de 1999 a 31 de janeiro de 2000.
Aborto Caractersticas Mtodo contraceptivo nos ltimos seis meses Plula Camisinha Coito interrompido Injetveis Tabela Outros Total N Espontneo % N Induzido %

28 17 15 8 5 2 75

37,33 22,67 20,00 10,67 6,67 2,67 100,00

9 14 9 2 2 0 36

25,00 38,89 25,00 5,56 5,56 100,00

Mt. contraceptivo no momento da concepo Coito interrompido 12 Plula 12 Camisinha 9 Tabela 4 Injees 3 Outros 1 Total 41

29,27 29,27 21,95 9,76 7,32 2,44 100,00

9 3 5 1 0 0 18

50,00 16,67 27,78 5,56 100,00

Todas as mulheres entrevistadas declararam conhecer pelo menos um mtodo contraceptivo (Tabela 8). Os mais citados foram a camisinha masculina e a plula, enquanto que o diafragma e espermicida foram os menos conhecidos, para os dois grupos. As mulheres com aborto espontneo foram maioria no conhecimento de todos os mtodos em relao s mulheres do grupo induzido, com exceo da camisinha masculina, que conhecida pela totalidade de mulheres dos dois grupos. O diferencial no conhecimento sobre mtodos entre os dois grupos fica ainda mais visvel para a camisinha feminina, onde a proporo de mulheres de abortos induzidos que conhece o mtodo menos da metade que no grupo de espontneos. Para os mtodos DIU, tabela e diafragma, a diferena entre os dois grupos de mais de 10%.

Tabela 8 - Distribuio das mulheres segundo tipo de aborto, de acordo com o conhecimento de mtodos contraceptivos. Cisam, 01 de julho de 1999 a 31 de janeiro de 2000.
Aborto Caractersticas N Espontneo % N Induzido %

Conhecimento sobre mtodos contraceptivos Modernos Plula 153 DIU 128 Injees 152 Diafragma 41 Espermicida 19 Cami. masculina 154 Cami. feminina 117 Esterilizao 140 Comportamentais Tabela Coito interrompido
Cami. = Camisinha

99,35 83,12 98,70 26,62 12,34 100,00 75,97 90,91

48 37 45 8 4 49 15 42

97,96 75,51 91,84 16,33 8,16 100,00 30,61 85,71

120 134

77,92 87,01

28 41

57,14 83,67

As mulheres que tiveram aborto induzido se mostraram mais motivadas (98%, n=48) que as com aborto espontneo (88%, n=135) a adotar algum mtodo contraceptivo aps a experincia do aborto (Tabela 9). Tambm aquele grupo revelou maior demanda pela adoo de mtodos de longa durao, como o DIU (33%, n=16, dos induzidos e 21%, n=32, dos espontneos), e mesmo irreversveis, como a esterilizao (10%, n=5, dos induzidos e 3%, n=5, dos espontneos).

Tabela 9 - Distribuio das mulheres segundo tipo de aborto, de acordo com a inteno futura de utilizao de mtodos contraceptivos. Cisam, 01 de julho de 1999 a 31 de janeiro de 2000.
Aborto Caractersticas N Espontneo % N Induzido %

Inteno futura por mtodos contraceptivos Sim 135 Plula 45 DIU 32 Injetveis 32 Cami. Masculina 9 Tabela 4 Esterilizao 5 Indecisa 8 No 19 Total 154
Cami. = Camisinha

87,66 29,22 20,78 20,78 5,84 2,60 3,25 5,19 12,34 100,00

48 11 16 10 1 0 5 5 1 49

97,96 22,45 32,65 20,41 2,04 0,00 10,20 10,20 2,04 100,00

O diagnstico de aborto incompleto foi o mais frequente, em ambos os grupos, conforme descrito na Tabela 10. Entre as mulheres com aborto induzido, uma considervel proporo apresentou o diagnstico de abortamento infectado (29%, n=14) em relao ao grupo de abortamento espontneo (8%, n=12).

Tabela 10 - Distribuio das mulheres segundo tipo de aborto, de acordo com diagnstico de aborto. Cisam, 01 de julho de 1999 a 31 de janeiro de 2000.
Aborto Espontneo Caractersticas Diagnstico Ab. incompleto Ab. inevitvel Ab. infectado Ab. retido Ab.tardio Total N % N Induzido %

85 47 12 8 2 154

55,19 30,52 7,79 5,19 1,30 100,00

21 13 14 1 0 49

42,86 26,53 28,57 2,04 0,00 100,00

4.2 - Os Grupos de Gestaes Planejadas x Gestaes No Planejadas Quando fizemos uma nova classificao dos casos, desta vez considerando gestaes planejadas e gestaes no planejadas, encontramos as variveis estado marital e escolaridade como relacionadas s gestaes no planejadas (Quadro 2).

Quadro 2 - Valor estatstico das razes de frequncias dos grupos de gestaes planejadas e no planejadas. Cisam, 01 de julho de 1999 a 31 de janeiro de 2000. 2 valor de p Variveis RR X # Faixa etria entre 15 e 24 anos 0,31 0,576 ns Estado marital - solteira 15,92 0,000 1,43 Tempo de convivncia maior que 10 anos 2,30 0,130 ns o Escolaridade at 1 grau 5,28 0,021 1,27 Ocupao - trabalha 0,13 0,722 ns Renda familiar at 1 salrio mnimo 0,36 0,550 ns Religio - sem religio 0,35 0,554 ns Raa - branca 0,80 0,372 ns Gestaes anteriores - 1 a 2 0,28 0,596 ns Algum filho vivo 2,41 0,120 ns Intervalo da gestao anterior- maior que 5 anos 3,25 0,072 ns Algum aborto anterior 10,69 0,001 0,33 Intervalo do aborto anterior - 1 a 5 anos 0,01 0,934 ns
ns = no significativo # = Teste de qui-quadrado com correo de Yates

4.2.1 - Caractersticas Scio-econmicas

As tabelas 11 a 13 mostram as caratersticas scio econmicas das mulheres, quando classificadas nos grupos: 1- gestaes planejadas: 55 mulheres, correspondendo a 27% do total; 2- gestaes no planejadas, mas desejadas: 65 mulheres, 32% do total; 3- gestaes indesejadas, 83 mulheres, 41% do total.

Em relao s variveis idade e estado marital, diferenas claras entre os grupos esto mostradas na Tabela 11. A maioria das mulheres dos grupos 2 e 3, cerca de 58%, n=87, situam-se na faixa etria menor que 24 anos, enquanto cerca de 50%, n=28, do grupo 1 correspondem a esta faixa. A maior proporo de adolescentes observada no grupo 2, que tambm tem a maior proporo de mulheres com mais de 30 anos. Na faixa de 25 a 30 anos, a maior proporo de mulheres do grupo 3, enquanto que o grupo 1 possui a mesma quantidade de mulheres entre 20 e 24, e entre 25 e 30 anos, que, juntas, respondem por mais de 60%, n=34, do grupo. A proporo de solteiras marcadamente maior no grupo 3 (52%, n=43), em relao aos grupos 1 e 2 (11%, n=6 e 29%, n=19). As mulheres unidas tm um tempo de convivncia, em sua maioria, de 1 a menos de 5 anos.

Tabela 11 - Caractersticas das mulheres segundo categoria de gestao, de acordo com faixa etria e estado marital. Cisam, 01 de julho de 1999 a 31 de janeiro de 2000.
Grupo 1Planejada Grupo 2No plan/Des Grupo 3Indesejada

Caractersticas Faixa etria 15 - 19 20 - 24 25 - 30 30 e mais Total

11 20,00 17 30,91 17 30,91 10 18,18 55 100,00 X=24,4 anos DP=5,4

18 27,69 20 30,77 11 16,92 16 24,62 65 100,00 X=24,6 anos DP=6,8

19 22,89 30 36,14 22 26,51 12 14,46 83 100,00 X=24,2 anos DP=6,1

Estado Marital Solteira Unida Total Tempo de convivncia Menos de 1 ano 1- menos de 5 5 - menos de 10 10 anos e mais Total

6 49 55

10,91 89,09 100,00

19 46 65

29,23 70,77 100,00

43 40 83

51,81 48,19 100,00

6 21 20 2 49

12,24 42,86 40,82 4,08 100,00

10 17 11 8 46

21,74 36,96 23,91 17,39 100,00

3 19 14 4 40

7,50 47,50 35,00 10,00 100,00

A Tabela 12 mostra as caractersticas de escolaridade, ocupao e renda faniliar. O nvel de escolaridade mostrou-se melhor no grupo 1 em relao aos grupos 2 e 3, e as mulheres do grupo 2 apresentaram as maiores propores de nveis mais baixos de escolaridade. Nos trs grupos, mais de 60% das mulheres no trabalham. Entretanto, nos grupos 2 e 3 maior a proporo de mulheres que trabalham, cerca de 38%, n=25 e n=32, enquanto, no grupo 1, 35%, n=19, das mulheres trabalham. A maior parte das mulheres tm renda familiar entre 2 e 5 salrios mnimos. As mulheres do grupo 3 apresentaram maior proporo de renda familiar mais baixa, cerca de 46%, n=38, recebem at 2 salrios mnimos, enquanto cerca de 38%, n=21 e n=25, dos grupos 1 e 2 tm a mesma renda.

Tabela 12 - Caractersticas das mulheres segundo categoria de gestao, de acordo com nvel de escolaridade, ocupao e renda familiar. Cisam, 01 de julho de 1999 a 31 de janeiro de 2000.
Grupo 1Planejada Grupo 2No plan/Des Grupo 3Indesejada

Caractersticas Escolaridade 1o grau menor 1o grau maior 2o grau Total Ocupao No trabalha Domstica Setor formal Setor informal Total Renda At 1 sm mais de 1 - 2 sm mais de 2 - 5 sm mais de 5 sm No soube informar Total

12 19 24 55

21,82 34,55 43,64 100,00

22 29 14 65

33,85 44,62 21,54 100,00

25 34 24 83

30,12 40,96 28,92 100,00

36 4 11 4 55

65,45 7,27 20,00 7,27 100,00

40 8 13 4 65

61,54 12,31 20,00 6,15 100,00

51 9 15 8 83

61,45 10,84 18,07 9,64 100,00

9 12 22 11 1 55

16,36 21,82 40,00 20,00 1,82 100,00

10 15 27 9 4 65

15,38 23,08 41,54 13,85 6,15 100,00

20 18 26 15 4 83

24,10 21,69 31,33 18,07 4,82 100,00

As caractersticas de religio e raa esto mostradas na Tabela 13. Cerca de metade das mulheres dos trs grupos declararam-se catlicas. Nos trs grupos, ficou evidenciado propores gradativamente menores de mulheres que referiram religies protestantes.

Tabela 13 - Caractersticas das mulheres segundo categoria de gestao, de acordo com religio e raa. Cisam, 01 de julho de 1999 a 31 de janeiro de 2000.
Grupo 1Planejada Grupo 2No plan/Des Grupo 3Indesejada

Caractersticas Religio Sem religio Catlica Protestante Esprita Total Raa Branca Parda Negra Total

13 27 13 2 55

23,64 49,09 23,64 3,64 100,00

17 32 12 4 65

26,15 49,23 18,46 6,15 100,00

26 45 10 2 83

31,33 54,22 12,05 2,41 100,00

3 48 4 55

5,45 87,27 7,27 100,00

5 57 3 65

7,69 87,69 4,62 100,00

11 60 12 83

13,25 72,29 14,46 100,00

4.2.2 - Caractersticas Reprodutivas As caratersticas relacionadas vida reprodutiva das mulheres, segundo categoria de gestao, esto mostradas nas Tabela 13 a 18. Observamos que cerca de 74% das mulheres j tiveram alguma gestao anterior, sem grandes diferenas entre os grupos (Tabela 13). As mulheres do grupo 1 tiveram maior proporo de intervalo de gestao menor que 1 ano, cerca de 20%, n=8, acontecendo neste perodo, enquanto nos grupos 2 e 3 praticamente igual a proporo de mulheres com gestaes prvias neste perodo, cerca de 10%, n=5 e n=6. Quando se trata de gestaes ocorridas h mais de 5 anos, os grupos 2 e 3 apresentam proporo de mulheres notavelmente maiores (26 e 13%, n=12 e n=8, respectivamente) em relao ao grupo 1 (menos de 5%). maior a proporo das que tm filhos vivos entre as que tiveram gestao no planejada, os grupos 2 e 3 , com 66%, n=43, e 68%, n=57, de mulheres com filhos, que entre as que tiveram gestaes planejadas, grupo 1 (54,5%, n=30). Por outro lado, as mulheres do grupo 1 tm menores intervalos da gestao anterior que os grupos 1 e 2. As mulheres do grupo 1 que j tiveram algum aborto representaram uma proporo significativamente maior, de 53%, n=27, que as do grupo 2 (25%, n=16) e grupo 3 (29%, n=24). . O grupo 1 apresenta tambm o maior percentual de abortos recentes, h menos de 1 ano, 21%, n=6, enquanto o grupo 2 apresenta o maior percentual de abortos que ocorreram h mais de 5 anos, 31%, n=5. O grupo 3 apresenta uma proporo bem maior de abortos tendo ocorrido de 1 a 4 anos, 71%, n=17.

Tabela 14 - Caractersticas das mulheres segundo categoria de gestao, de acordo com resultado das gestaes anteriores. Cisam, 01 de julho de 1999 a 31 de janeiro de 2000.
Grupo 1Planejada Grupo 2No plan/Des Grupo 3Indesejada

Caractersticas Gest. anteriores Nenhuma 1 - 2 gestaes 3 e mais Total Nmero de filhos Nenhum 1 -2 filhos 3 e mais Total

14 26 15 55

25,45 47,27 27,27 100,00

19 34 12 65

29,23 52,31 18,46 100,00

19 44 20 83

22,89 53,01 24,10 100,00

25 25 5 55

45,45 45,45 9,09 100,00

22 35 8 65

33,85 53,85 12,31 100,00

26 48 9 83

31,33 57,83 10,84 100,00

Intervalo da gestao anterior Menos de 1 ano 8 1 - 4 anos 31 5 e mais 2 Total 41 Nmero de abortos 0 1 2 e mais Total

19,51 75,61 4,88 100,00

5 29 12 46

10,87 63,04 26,09 100,00

6 50 8 64

9,38 78,13 12,50 100,00

26 17 12 55

47,27 30,91 21,82 100,00

49 11 5 65

75,38 16,92 7,69 100,00

59 17 7 83

71,08 20,48 8,43 100,00

Intervalo do aborto anterior Menos de 1 ano 6 1 - 4 anos 18 5 e mais 5 No sabe Total 29 Nmero de filhos nascidos mortos 0 1 Total

20,69 62,07 17,24 100,00

3 8 5 16

18,75 50,00 31,25 100,00

2 17 4 1 24

8,33 70,83 16,67 4,17 100,00

52 3 55

94,55 5,45 100,00

61 4 65

93,85 6,15 100,00

77 6 83

92,77 7,23 100,00

O nvel de utilizao de mtodos contraceptivos mostrado na Tabela 15, foi crescentemente maior nos grupos 1, 2 e 3, com propores de, respectivamente, 32, 52 e 71%, n=18, n=34 e n=59, de mulheres que declararam utilizar algum mtodo contraceptivo nos ltimos seis meses. ouve uma queda acentuada no nvel de utilizao de contraceptivos no perodo em que as mulheres engravidaram, que foi mais acentuada no grupo 1, onde a utilizao decresceu em mais de 75% neste

perodo. As diferenas nas propores de utilizao no perodo correspondente concepo, inclusive, ficam bem mais visveis entre os grupos gestaes planejadas/no planejadas, que entre os grupos abortos espontneos/induzidos (Tabela 6). A deciso sobre a adoo do mtodo foi tomada, na maioria, pelo casal nas gestaes no planejadas e em propores iguais, pela mulher e pelo casal, no grupo de gestaes planejadas.

Tabela 15 - Caractersticas da mulheres segundo categoria de gestao, de acordo com a utilizao de mtodos contraceptivos. Cisam, 01 de julho de 1999 a 31

de janeiro de 2000.
Grupo 1Planejada Grupo 2No plan/Des Grupo 3Indesejada

Caractersticas

Uso de contracepo nos ltimos seis meses Sim 18 No 37 Total 55 Deciso na escolha do mtodo Escolha conjunta 9 S da mulher 9 Total 18 Uso de contracepo no perodo da concepo Sim 4 No 51 Total 55

32,73 67,27 100,00

34 31 65

52,31 47,69 100,00

59 24 83

71,08 28,92 100,00

50,00 50,00 100,00

21 13 34

61,76 38,24 100,00

13 10 23

56,52 43,48 100,00

7,27 92,73 100,00

18 47 65

27,69 72,31 100,00

37 46 83

44,58 55,42 100,00

O mtodo mais usado como mtodo regular nos grupos 1 e 2 foi a plula, enquanto que no grupo 3, a camisinha masculina foi o mais citado (Tabela 15). Os grupos 2 e 3 utilizavam mais o coito interrompido como mtodo regular (23 e 25%, n=8 e n=15) que o grupo 1 (5%, n=1), enquanto que as mulheres deste grupo tinham proporo acentuadamente mais alta de hormonais injetveis, de 22%, n=4, que os outros dois grupos, 3 e 8%, n=1 e n=5.

No momento da concepo, o coito interrompido aparece com a mesma frequncia da plula e camisinha nos grupos 1 e 2, e maior frequncia entre todos os mtodos citados no grupo 3.

Tabela 16 - Distribuio das mulheres estudadas segundo categoria de gestao, de acordo com mtodo contraceptivo utilizado. Cisam, 01 de julho de 1999 a 31 de janeiro de 2000.
Grupo 1Planejada Grupo 2No plan/Des Grupo 3Indesejada

Caractersticas

Mtodo contraceptivo nos ltimos seis meses Plula 7 Camisinha 4 Coito interrompido 1 Injetveis 4 Outros 2 Total 18 Mtodo contraceptivo utilizado no perodo da concepo Coito interrompido 1 Plula 1 Camisinha 1 Outros 1 Total 4

38,89 22,22 5,56 22,22 11,11 100,00

14 8 8 1 3 34

41,18 23,53 23,53 2,94 8,82 100,00

16 19 15 5 4 59

27,12 32,20 25,42 8,47 6,78 100,00

25,00 25,00 25,00 25,00 100,00

6 6 4 2 18

33,33 33,33 22,22 11,11 100,00

14 8 9 6 37

37,84 21,62 24,32 16,22 100,00

Camisinha masculina e plula foram reconhecidos por praticamente todas as mulheres dos trs grupos, enquanto diafragma, espermicida, e camisinha feminina foram os menos conhecidos. O conhecimento foi diferente entre os grupos, de acordo com o mtodo. Apenas o DIU foi mais conhecido entre as mulheres do grupo 1 em relao aos grupos 2 e 3, embora seja conhecido pela maioria das mulheres dos trs grupos. De maneira geral, o grupo 3 mostrou conhecer mais mtodos que os outros dois grupos. Injetveis, esterilizao, coito interrompido, tabela, camisinha feminina e diafragma foram reconhecidos por maiores propores de mulheres do grupo 3.

Tabela 17 - Distribuio das mulheres estudadas segundo categoria de gestao, de acordo com o conhecimento de mtodos contraceptivos. Cisam, 01 de julho de 1999 a 31 de janeiro de 2000.
Grupo 1Planejada Grupo 2No plan/Des Grupo 3Indesejada

Caractersticas

Conhecimento sobre mtodos contraceptivos Mtodos modernos Plula 55 DIU 54 Injees 47 Diafragma 13 Espermicida 6 Cam. masculina 55 Cam. feminina 30 Esterilizao 31 Comportamentais Tabela 28 Coito interrompido 27

100,00 98,18 85,45 23,64 10,91 100,00 54,55 56,36 50,91 49,09

65 55 57 11 3 65 28 45 32 54

100,00 84,62 87,69 16,92 4,62 100,00 43,08 69,23 49,23 83,08

82 66 79 22 9 83 55 70 61 70

98,80 79,52 95,18 26,51 10,84 100,00 66,27 84,34 74,39 85,37

As mulheres com gestaes no planejadas mostraram-se mais motivadas a adotarem algum mtodo contraceptivo (98%, n=81), e com maior demanda pelo DIU em relao s mulheres com gestaes planejadas. Nos trs grupos, os contraceptivos hormonais foram bastante referidos, enquanto que a camisinha masculina foi citada como mtodo contraceptivo a ser adotado por cerca de 5% das mulheres. A esterilizao foi mais citada pelas mulheres do grupo 3, aparecendo como a terceira opo para este grupo, depois dos contraceptivos hormonais e DIU. Os grupos 2 e 3 apresentaram maiores percentuais de indecisas, cerca de 9 e 7%, n=6 e n=6, que o grupo 1, com menos de 2%, n=1, de mulheres nesta situao.

Tabela 18 - Distribuio das mulheres estudadas segundo categoria de gestao, de acordo com a inteno por utilizao futura de mtodos contraceptivos. Cisam, 01 de julho de 1999 a 31 de janeiro de 2000.
Grupo 1Planejada Grupo 2No plan/Des Grupo 3Indesejada

Caractersticas Inteno futura por mtodos contraceptivos Sim Plula DIU Injetveis Cam. Masculina Tabela Esterilizao Indecisa No Total

43 17 5 13 3 2 2 1 12 55

78,18 30,91 9,09 23,64 5,45 3,64 3,64 1,82 21,82 100,00

59 16 20 10 3 1 3 6 6 65

90,77 24,62 30,77 15,38 4,62 1,54 4,62 9,23 9,23 100,00

81 23 23 19 4 1 5 6 2 83

97,60 28,05 28,05 23,17 4,88 1,22 6,10 7,32 2,41 100,00

Os diagnsticos de aborto classificados segundo categoria de gestao esto mostrados na Tabela 18. O diagnstico de aborto infectado foi acentuadamente maior no grupo 3 (21,7%, n=18) que nos grupos 2 e 1 (4,6% e 7,3%, n=4 e n=3, respectivamente).

Tabela 19 - Distribuio das mulheres estudadas segundo categoria de gestao, de acordo com o diagnstico de aborto. Cisam, 01 de julho de 1999 a 31 de janeiro de 2000.
Grupo 1Planejada Grupo 2No plan/Des Grupo 3Indesejada

Caractersticas Diagnstico Ab. incompleto Ab. inevitvel Ab. infectado Ab. retido Ab. tardio Total

29 15 4 5 2 55

52,73 27,27 7,27 9,09 3,64 100,00

32 27 3 3 0 65

49,23 41,54 4,62 4,62 0,00 100,00

46 18 18 1 0 83

55,42 21,69 21,69 1,20 0,00 100,00

4.3 - O Grupo de Abortos Induzidos

Os procedimentos utilizados pelas mulheres que admitiram ter induzido o aborto esto relacionados na Tabela 19. A maioria (67%, n=33) relatou a utilizao do misoprostol, enquanto 16%, n=8, se utilizaram de mtodos invasivos, como sonda e curetagem. Cerca de 10%, n=5, referiram-se ingesto de chs abortivos, enquanto que cerca de 6%, n=3, se utilizaram de outros recursos, como medicaes e introduo de substncias na vagina.

Tabela 20 - Distribuio das mulheres que tiveram aborto induzido, segundo forma de aborto. Cisam, 01 de julho de 1999 a 31 de

janeiro de 2000.
Caractersticas Forma de aborto Misoprostol Sonda/curetagem Chs Outros Total N %

33 8 5 3 49

67,35 16,33 10,20 6,12 100,00

O processo de tomada de deciso sobre o aborto (Tabela 20) aconteceu geralmente sem o conhecimento do companheiro (40,82%, n=20). Os homens que tomaram conhecimento da questo, dividiram-se entre diferentes posturas: 45%, n=13, apoiaram a deciso, 31%, n=9, no apoiaram e 24%, n=7, mostraram-se indiferentes. A razo mais referida para a deciso de abortar est ligada a problemas no relacionamento (26%, n=13) - relaes conturbadas ou passageiras. A limitao da prole tambm foi motivo importante para a deciso (20%, n=10), no sentido de as mulheres considerarem o nmero atual de filhos suficiente. Razes ligadas a condies financeiras foram citadas por cerca de 16%, n=8, das mulheres.

Tabela 21 - Distribuio das mulheres que tiveram aborto induzido, segundo caractersticas do processo de tomada de deciso. Cisam, 01 de julho de 1999 a 31 de janeiro de

2000.
Caractersticas Participao do companheiro No soube Apoiou No apoiou Indiferente Total Motivo Relao instvel Considera nmero atual de filhos suficiente Falta de condies financeiras Risco de perder emprego Companheiro/namorado no querer Presso da famlia Outros Total N %

20 13 9 7 49

40,82 26,53 18,37 14,29 100,00

13 10 8 5 4 2 7 49

26,53 20,41 16,33 10,20 8,16 4,08 14,29 100,00

DISCUSSO

O ser mulher, subalterna ou rebelde, age. Ela pessoa. Mas, muitas vezes, esse agir dissimulado porque no consentido, dentro das interdies impostas pela hierarquia patriarcal que vem soterrando a existncia pessoal da mulher ao impor uma moral (diferente da moral do varo) que lhe restringe oportunidades de autoconhecimento. Fernanda Carneiro, no artigo O jogo ertico das escolhas

5. DISCUSSO

5.1 - Os Grupos Espontneos x Induzidos Entre os 203 casos de abortos estudados durante o perodo de junho de 1999 a janeiro de 2000, 49 mulheres admitiram ter provocado o aborto, o que corresponde a 24,1% do total, e representa a proporo de abortos certamente induzidos, segundo a classificao da OMS. A disparidade entre as propores de abortos induzidos encontradas caracterstica dos estudos sobre aborto. Fonseca et al. (1996), estudando casos de aborto durante o perodo de um ano em duas grandes maternidades de Fortaleza/ Cear, encontrou um total de 47,6% de mulheres que admitiram ter provocado o aborto. Bursztyn (1998), em inqurito domiciliar na favela da Rocinha/ Rio de Janeiro, identificou uma proporo de 18,24% de abortos induzidos. Martins et al. (1991), estudando abortos em sete comunidades do municpio do Rio de Janeiro, observou um total de 50,9% de abortos induzidos. Silva (1995), em estudo em maternidade de Recife/ Pernambuco, encontrou um total de 28,7% de abortos certamente induzidos. A classificao espontneos/ induzidos uma questo crtica quando se estuda aborto, nos pases onde este ilegal. A subinformao intrnseca a um tema cercado de amplas discusses morais e legais um problema constantemente enfrentado em estudos sobre o assunto (Jimena, 1991; Pinto Neto et al., 1991; Hardy e Alves, 1992; Fonseca et al., 1996; Bailey, 1998). Parte das mulheres no admite ter provocado o aborto, cerceadas por um sentimento de punio, muitas vezes reforado por um atendimento impessoal, quando no preconceituoso, oferecido pelos servios de sade. Silva (1996: 137) evidencia um paradoxo no tratamento que a sociedade d ao aborto: (...) a sociedade, por um lado, pressiona prtica do aborto, buscando impedir que determinadas gestaes cheguem a termo, mas, por outro, condena a mesma prtica. Mesmo em pases onde o aborto permitido por lei, os registros sofrem com problemas relativos qualidade dos dados, e as informaes mostram-se, por vezes, incompletas (Gissler, 1996) e, mesmo nestes pases, as mulheres omitem no seu relato a condio de aborto induzido (Singh e Wulf, 1991).

Os mesmos autores, em 1994, apontam para a variao de nveis aproximados de aborto induzido a partir dos nmeros de mulheres hospitalizadas para tratamento de complicaes por aborto. Sendo esta a principal fonte de informaes abrangente sobre o problemas nos pases onde o aborto proibido por lei, h que se levar em conta que nem todas as mulheres que induzem um aborto sofrem complicaes. Mais ainda, entre as que sofrem complicaes, nem todas recorrem a tratamento hospitalar. Entre seis pases latino-americanos (Brasil, Colmbia, Chile, Mxico, Peru e Repblica Dominicana), o instituto The Alan Guttmacher (1994) estima que, entre as mulheres que se submetem a aborto induzido, cerca de 30 a 45% experimentam complicaes, mas s 20 a 30% destas so hospitalizadas para atendimento. As hospitalizaes, em se tratando de aborto, so consideradas por Singh e Wulf (1991) apenas a ponta do iceberg. Silva (1996) salienta que a populao de mulheres hospitalizadas em decorrncia de sequelas ps-abortos to especfica, que no possvel inferir os resultados dela derivados para a populao geral. Em nosso estudo, alm desses problemas inerentes ao tipo de populao estudada, o fato de o local de estudo escolhido, por sua localizao e tipo de servios prestados, receber uma demanda com caractersticas bem prprias restringe ainda mais a representatividade do estudo em relao populao geral. Mesmo assim, a magnitude do evento no Cisam no pode ser

desconsiderada. Segundo dados de 1999, teve o maior nmero de atendimentos deste tipo entre as grandes maternidades pblicas de Recife. Este tipo de procedimento responde por cerca de 20% do total de internaes para procedimentos obsttricos no Cisam. exatamente este aspecto do estudo que parece ter levado a que os grupos de abortos espontneos e induzidos, quando comparados em relao a suas caractersticas scio-econmicas e reprodutivas, no apresentassem diferenas estatisticamente significativas, exceto sobre o estado marital, quando as mulheres solteiras apresentaram maior risco de terem aborto induzido. Alm dos grupos apresentarem caractersticas comuns por pertencerem a uma mesma demanda do Sistema nico de Sade, o desenho de estudo adotado refere-se a um determinado momento, bastante delimitado, o que esconde possveis interaes entre os grupos:

mulheres de um determinado grupo poderiam pertencer a um grupo diferente, em um outro momento. Outra limitao importante do estudo a ser considerada o fato do tamanho amostral estar condicionado a um perodo de coleta de dados pr-estabelecido, em funo da limitao de tempo e recursos para a execuo do trabalho de campo, o que certamente exige uma certa cautela na interpretao dos dados, em alguns momentos. O estado marital uma varivel geralmente associada de maneira importante ao aborto induzido, no sentido de que o perfil de mulheres jovens e solteiras recorrendo ao aborto induzido j foi identificado em diversos estudos. (Boehs et al., 1983; Henshaw, 1987; Koonin et al., 1990; Schor, 1990; Skjeldestad et al., 1994; Costa et al., 1995; Fonseca et al., 1996; Silva, 1998). Em realidades onde esto disponveis servios de aborto legal e planejamento familiar, o perfil de mulheres casadas passa a predominar (Li et al., 1990), ou at mesmo as taxas de aborto chegam a decrescer entre mulheres solteiras (DAvanzo et al., 1992). Em nosso estudo, as mulheres solteiras apresentaram risco duas vezes maior em relao ao aborto induzido, quando esta varivel aparece como fator de risco para o evento, no grupo estudado. Entre as mulheres unidas, interessante observar que no grupo de abortos induzidos, a maior proporo de mulheres com unies mais duradouras, cerca de 52% com mais de 5 anos de convivncia, enquanto no grupo espontneo, este grupo representa 42% do total. Portanto, enquanto o estado marital mostrou-se determinante importante do aborto induzido, entre as mulheres unidas, uma maior durao da relao no representa menor risco de ocorrncia de abortos induzidos. As caractersticas enfrentadas reprodutivas pelas dos dois em grupos estudados revelam e

dificuldades

mulheres

vivenciarem

sexualidade

contracepo em um cotidiano marcado pela limitao de acesso a informaes e mtodos contraceptivos. As mulheres com aborto induzido apresentaram maior proporo de abortos anteriores, inclusive com maior tendncia repetio: 16,6% das mulheres com aborto induzido e histria de aborto anterior tiveram 3 ou mais abortos anteriores, enquanto 9,7% das mulheres do grupo espontneo o tiveram, o que sugere a utilizao do aborto induzido enquanto mtodo contraceptivo em potencial.

As mulheres com aborto induzido apresentaram menores percentuais de conhecimento de praticamente todos os mtodos, sugerindo deficincias neste sentido, que talvez sejam importantes determinantes para a utilizao ineficaz de mtodos. Moraes Filho (1996) estudando conhecimento de mtodos na mesma maternidade, tambm encontrou menor conhecimento de vrios mtodos, seus riscos e benefcios, entre as mulheres com aborto provocado, o que explicaria a falha de certos mtodos neste grupo. O uso irregular de contraceptivos uma caracterstica marcante nos dois grupos. Cerca de 54,7% das mulheres afirmaram usar algum mtodo contraceptivo regularmente no semestre anterior. Entretanto, entre este perodo e o momento em que engravidaram, cerca de metade (46,8%) havia deixado de usar qualquer mtodo contraceptivo. O grupo de abortos induzidos mostrou maior frequncia de utilizao ao referir uso de contraceptivos. Plula, camisinha, coito interrompido e injetveis foram, nessa ordem, os mtodos mais referidos como usados regularmente por este grupo. Considerando o perodo em que engravidaram, entretanto, o coito interrompido foi o mais citado (50% das mulheres deste grupo), parecendo despontar como uma alternativa importante quando da insatisfao ou indisponibilidade por outros mtodos. Apesar de haver um discurso cientfico contrrio utilizao deste mtodo, tido como ineficaz e que poderia, a longo prazo, trazer prejuzos ao ritmo da relao, provocando tenso e ansiedade nos parceiros, a sua utilizao importante entre as mulheres neste estudo revela que outras caractersticas do mtodo podem ser aproveitadas pelas usurias. Talvez o fato de no trazer prejuzos sade, ao contrrio dos mtodos modernos, seja o fator mais importante na escolha por este mtodo. Apesar de ser uma prtica contraceptiva que depende muito do homem, o coito interrompido talvez possa facilitar a comunicao entre os parceiros e a obteno de uma melhor qualidade na relao afetiva e sexual (SOS-Corpo, 1991). As queixas sobre os efeitos colaterais dos contraceptivos hormonais, especialmente quando utilizados sem a orientao clnica necessria, como no caso do Brasil, aparece sempre como causa importante de abandono deste tipo de mtodo (Barroso, 1987; Costa et al., 1989; Costa, 1990; Kost, 1993; Moreno e Goldman, 1991). A sua conhecida eficcia parece no compensar os danos sade sofridos pelas mulheres quando de sua utilizao indiscriminada. Da que, a partir da

experincia negativa, as mulheres ficam decepcionadas quanto aos mtodos contraceptivos, passando a utiliz-los de maneira irregular ou mesmo buscando outros recursos, como o aborto induzido. Exemplo disso que, enquanto que nos pases desenvolvidos, o DIU que experimenta maior falha, onde a plula aparece como mtodo menos propenso a falhas, na maioria dos pases em desenvolvimento, as taxas de falha contraceptiva da plula excede as do DIU. Isto aponta para falhas das usurias da plula nestes pases, dados o despreparo e escassa informao quanto sua utilizao correta (Moreno e Goldman, 1991). O limitado conhecimento sobre contracepo fica evidente nas poucas possibilidades contraceptivas reconhecidas pelas mulheres: enquanto os hormonais, camisinha masculina e esterilizao so conhecidos pela maioria esmagadora das mulheres, mtodos como diafragma, espermicida, camisinha feminina e tabela so pouco conhecidos, especialmente no grupo de abortos induzidos. Em estudo sobre a dinmica contraceptiva no Peru, Kost (1993) observa que cerca de metade das mulheres que comeam a usar algum mtodo, deixam de uslo nos primeiros doze meses de uso, na maior parte das vezes por razes que no correspondem ao desejo de engravidar, mas por algum tipo de insatisfao ou por falha do mtodo adotado. Aps a descontinuidade, a maioria das mulheres acaba retornando ao mesmo mtodo utilizado anteriormente, o que revela a inconsistente disponibilidade de mtodos. Tambm evidenciamos esta mesma falta de opes motiva as mulheres, principalmente do grupo com aborto induzido, em optar por mtodos de longa durao e mesmo irreversveis, aps a experincia do aborto. O risco de complicaes do aborto realizado em condies inadequadas, com prejuzos sade da mulher, fica evidente no grupo de aborto induzido: 28,6% tiveram infeco como complicao ps-aborto, enquanto 7,8% do grupo espontneo tiveram este tipo de sequela.

5.2 - Gestaes Planejadas x No Planejadas Morris (1985) define como mulheres com necessidade no satisfeita de planejamento familiar aquelas que no esto grvidas ou declaram que no querem engravidar naquele momento; esto utilizando mtodos contraceptivos ineficazes, ou simplesmente no esto utilizando nenhum mtodo; so frteis e sexualmente ativas. Estas mulheres estariam de fato expostas ao risco de gravidez no planejada. Entretanto, o AGI (1994) define outros grupos principais para a definio de necessidade no satisfeita: as que no querem mais ter filhos ou pelo menos no nos prximos dois anos, mas no esto usando qualquer mtodo contraceptivo, ou esto usando mtodos tradicionais; e mulheres que esto grvidas em consequncia de falha no uso de contraceptivos, ou esto grvidas sem que tenham planejado a gestao. Pensar sobre que entraves dificultariam a utilizao correta e permanente de mtodos contraceptivos pensar sobre a prpria histria das mulheres, em um contexto poltico que determina os servios e produtos de planejamento familiar dos quais se dispe. Em primeira instncia, esse parece ser o caminho mais imediato e direto a ser seguido quando se pensa em gestao no planejada. Pinotti e Fandes (1989: 97) afirmam que toda gravidez no planejada representa uma falha da sociedade em providenciar s mulheres meios para evitar a gravidez. De fato, a limitao de polticas pblicas referentes sade reprodutiva; o dficit de servios de planejamento familiar e a baixa acessibilidade dos servios existentes; a carncia de informaes sobre sexualidade, reproduo, contracepo; o balano negativo na relao custo-benefcio das opes contraceptivas atualmente disponveis; enfim, as dificuldades encaradas pelas mulheres na obteno de meios para uma regulao segura de sua fertilidade parecem apontar para desafios que transcendem sua motivao e possibilidades reais. Em nosso estudo, visualisamos um paradoxo neste sentido: as mulheres com gravidez indesejada (41% do total), que no planejaram nem desejavam a gestao que resultou em aborto, so exatamente as que conhecem em maior proporo os mtodos contraceptivos relacionados, so as que apresentam maior nvel de utilizao de mtodos contraceptivos e tambm as mais motivadas a adotar algum mtodo aps o aborto. A ocorrncia da gravidez indesejada neste grupo representa o fracasso das estratgias utilizadas para a regulao de fecundidade e aponta para necessidades prementes neste sentido.

Em termos absolutos, cerca de 8 milhes de mulheres em idade frtil no Brasil, no ano de 1994, estariam enquadradas na definio de necessidade no satisfeita de planejamento familiar, de acordo com o AGI. Morris (1985) observa, segundo pesquisas de fecundidade na Amrica Latina, que, nestes pases, o risco de gestao no planejada tende a aumentar com a paridade da mulher, entretanto mostra relao inversa com o grau de instruo e nvel de renda. Alm do nvel scio-econmico, idade e estado marital estariam relacionados com o risco de gravidez no planejada (Forrest, 1994). O estado marital seria, inclusive, o fator mais importante em determinar se a gestao indesejada ir resultar em aborto. Em nosso estudo, cerca de 73% das mulheres declararam que a gestao que resultou em aborto havia sido uma gestao no planejada. Duas variveis se mostraram importantes: estado marital e escolaridade. Assim, mulheres solteiras, com idade entre 15 a 24 anos e escolaridade at 1o grau menor mostraram-se mais vulnerveis ao risco de gravidez no planejada. Os padres reprodutivos indicar outras situaes, no detectadas em relao s categorias de aborto induzido/ espontneo. A proporo de mulher que j tinham filhos mostrou-se marcadamente maior nos grupos 2 e 3, de gestaes no planejadas, embora estes grupos tivessem um maior intervalo da gestao anterior, mostrando, portanto, perfis diferentes de paridade. O nmero de abortos anteriores foi maior no grupo 1, o de gestaes planejadas, possivelmente devido a tentativas repetidas e frustradas de levar uma gravidez adiante diante de problemas biolgicos que impedem a evoluo da gestao, o que aponta para deficincias na assistncia sade tambm neste grupo. Entretanto, no grupo 3, o nmero de abortos anteriores bem maior nas mulheres com aborto induzido (36,7%) que no grupo de abortos espontneos (17,6%), mostrando que, mesmo neste grupo, de gestaes indesejadas, h diferenas em relao recorrncia do aborto enquanto prtica contraceptiva. Ao que parece, parte das mulheres do grupo de aborto induzido se utiliza deste recurso por vrias vezes ao longo de sua vida reprodutiva, passando a figurar entre suas possibilidades de prtica contraceptiva. O uso de contracepo foi crescentemente maior nos trs grupos, sendo que o grupo 3 teve a maior frequncia de utilizao (71,08%) em comparao com os

grupos 1 e 2 (32,73% e 52,31%). O uso de contracepo menor no perodo em que as mulheres engravidaram, especialmente entre aquelas que planejavam a gravidez, onde a quase totalidade das mulheres no utilizava mtodo. Entre as mulheres com gestao no planejada, os grupos 2 e 3, o perfil dos mtodos utilizados sofre modificao, com maior utilizao do coito interrompido. A gestao no planejada vem resultando da dificuldade em estabelecer uma prtica contraceptiva contnua, e o insuficiente conhecimento sobre as diversas opes contraceptivas s vem a corroborar com estas dificuldades. Costa (1990) observa que o planejamento familiar no Brasil baseado quase que exclusivamente na plula e esterilizao feminina, no oferecendo possibilidade real de escolha contraceptiva. Isto se reflete, em nosso estudo, na inteno futura por mtodos contraceptivos, embora bastante acentuada nos grupos 2 e 3, mostra-se limitada a uns poucos mtodos: a plula, o DIU e os injetveis apareceram como fortes possibilidades para os trs grupos. A forte preferncia pelo DIU entre as mulheres estudadas deve-se, provavelmente, ao fato de sua insero ser oferecida pelo servio aps o tratamento do aborto. Alguns mtodos, particularmente mtodos de barreira controlados pelas mulheres, como diafragma e camisinha feminina, nem mesmo chegaram a ser mencionadas pelas mulheres. Kalckmann (1999) discute sobre como o uso deste tipo de mtodo vem recebendo pouco estmulo nos pases de Terceiro Mundo, reflexo de polticas internacionais que priorizam mtodos de longa durao, cujo controle independe da usuria. Os mtodos de barreira controlados pela mulher, ao contrrio, necessitam de sua interao, favorecem o conhecimento do prprio corpo e mudanas no comportamento sexual, facilitando a comunicao com o parceiro sobre preveno de gravidez e DST. Experincias positivas no sentido de aceitao e adaptao destes mtodos vm negar a justificativa dos promotores de novas tecnologias, endossadas por setores de meio cientfico, de que as mulheres no saberiam us-los, pela baixa capacidade intelectiva da maior parte da populao, o que diminuiria sua eficcia. A divulgao e comercializao deles constituem-se, hoje, um desafio a ser enfrentado na realidade atual dos servios de sade (Kalckmann, 1999; SOS-Corpo, 1991). Nos grupos 2 e 3, um maior percentual de demanda por esterilizao e de mulheres indecisas quanto ao mtodo a ser adotado revela a insatisfao com os

mtodos disponveis para estas mulheres, o que provavelmente ir repercutir em uma prtica futura novamente descontnua e irregular, a despeito da forte motivao por utilizao de mtodos entre elas. O dilema fica colocado entre submeter-se ao uso ininterrupto de contraceptivos hormonais, com todos os seus efeitos colaterais e seu custo, nem sempre acessvel; ou a colocao de um dispositivo dentro do organismo, e todas as modificaes desagradveis em seu corpo, alm da dificuldade em compreender o mecanismo de ao de tal mtodo, visto que pouco conhecem seu prprio aparelho sexual. Aps a experincia de viver uma gestao no planejada, ou mesmo um aborto induzido, resta s mulheres possibilidades contraceptivas que vo de encontro s suas necessidades de sade, da imaginar a alternativa da esterilizao, ou, quando isto no possvel, a possibilidade de uma nova gestao no planejada, ou mesmo indesejada, pode ser solucionada atravs do recurso ao aborto induzido. A alta proporo de abortos infectados no grupo 3 (21,69%) em relao aos grupos 1 e 2 (4,62 e 7,27%) sugere uma maior ocorrncia de abortos induzidos neste grupo, e talvez para este o aborto induzido tenha sido mais frequentemente utilizado enquanto possibilidade contraceptiva, diante da limitao das outras opes.

5.3 - O Grupo de Abortos Induzidos Algumas caractersticas do grupo de abortos induzidos mostram aspectos preocupantes do problema, no s a respeito do perfil scio-econmico e reprodutivo, mas tambm sobre a prtica e tomada de deciso das mulheres que recorrem voluntariamente interrupo da gravidez. A questo de mulheres adolescentes recorrendo ao aborto induzido de maneira importante tem sido apontada por vrios autores (Jimena et al., 1991; Silva e Nogueira, 1986; Pinto Neto et al., 1991; Vittielo, 1997). O fato da adolescncia corresponder a um perodo crucial de desenvolvimento biolgico e social faz com que gestaes e abortos tornem-se um risco especial nesta fase. O

comprometimento da sade e capacidade reprodutiva devido a complicaes advindas da falta de um acompanhamento e assistncia adequados esta fase so apenas parte do complexo problema que tornou-se a gravidez na adolescncia.

O crescimento da fecundidade entre adolescentes nas ltimas dcadas, em oposio ao declnio de fecundidade na populao de mulheres em geral (Martine, 1996) evidencia contradies e lacunas resultantes da deficiente rede de servios relacionados sade sexual e reprodutiva capazes de fornecer atendimento

adequado s necessidades destas mulheres, j no incio de sua vida sexual. Muitas destas adolescentes, mais de 56%, estavam vivenciando sua primeira gestao, que teve como desfecho o aborto. Entre as mulheres com aborto induzido, cerca de 22% ainda no havia tido nenhuma gestao anterior e cerca de 33% no tm filhos, indicando uma experincia bastante precoce de aborto. A grande utilizao do misoprostol entre as mulheres que declararam ter induzido o aborto (67,35%) concorda com os achados de outros autores. Coelho et al. (1993), em estudo das admisses hospitalares por aborto induzido em Fortaleza, Cear, no perodo de janeiro de 1990 a junho de 1992, encontrou que, entre as mulheres com aborto induzido, 75% havia utilizado o misoprostol. Costa e Vessey, em sete hospitais pblicos do Rio de Janeiro entre abril e dezembro de 1991, encontrou 57% de utilizao da droga entre abortos induzidos. sabido que o misoprostol se afirmou no Brasil como primeira soluo para um aborto induzido. Vrias razes contriburam: a utilizao do medicamento torna a deciso de abortar mais fcil e, por ser um mtodo no invasivo, torna o processo de aborto mais simples e seguro, o que resultou na diminuio de complicaes graves (Barbosa e Arilha, 1993). Nem mesmo a restrio sua comercializao pelo MS em 1991 conseguiu diminuir sua popularidade ou reprimir sua utilizao. A possibilidade de escolher por uma soluo mais imediata de uma gravidez indesejada uma forte motivao para as mulheres, que continuaram a encontrar estratgias possveis, ainda que longe de ideais, para o problema. A preocupante proporo (16,33%) de abortos realizados por mtodos invasivos - sonda ou curetagem por pessoas inabilitadas - mostra que uma grande parcela de mulheres corre o risco de sofrerem complicaes graves submetendo-se a abortos inseguros. Quanto ao processo de tomada de deciso do aborto, as mulheres referiram uma grande ausncia de participao do companheiro: em cerca de 41% dos casos, ele nem mesmo chegou a tomar conhecimento da deciso, enquanto que em 14%

dos casos a postura do companheiro foi de indiferena, totalizando 55% de mulheres que tomaram a deciso sem a participao do companheiro. A deciso do aborto enquanto responsabilidade que cabe mais s mulheres concorda com os achados de Bursztyn (1998), em estudo com mulheres da comunidade da Rocinha/ Rio de Janeiro: 76% das mulheres que tiveram aborto induzido decidiram sozinhas e apenas 12% tomaram a deciso junto com o companheiro. Em nosso estudo, no s a deciso sobre o aborto, mas tambm a eleio do mtodo contraceptivo neste grupo foi responsabilidade, na maioria das vezes, da mulher. A insuficiente participao do companheiro nas decises sobre contracepo e aborto parece relacionar-se com a razo mais referida pelas mulheres para a deciso de abortar: 26% delas alegaram problemas no relacionamento como o motivo mais importante. A limitao da prole foi a segunda razo mais citada, por 20% das mulheres. E, apesar de o grupo caracterizar-se por uma baixa renda familiar (cerca de 80% recebem at 5 salrios mnimos), importante referir que as condies financeiras s aparecem como terceira razo, referida por 16% das mulheres. fundamental considerar que estas razes certamente esto fortemente interrelacionadas, sendo difcil distingui-las com preciso. Alm disso, quase sempre h mais de um fator envolvido no processo, de forma que um determina outro em um dado momento, dentro de uma realidade bastante dinmica e complexa. Mesmo assim, interessante perceber que uma razo subjetiva seja considerada mais importante pelas mulheres. Razes relacionadas colocao/ permanncia no mercado de trabalho tambm aparecem de forma importante, referidas por 10% das mulheres. A maior proporo de mulheres que trabalham no grupo de abortos induzidos pode justificar esta preocupao. Portanto, a deciso por um aborto parece envolver mais questes de ordem emocional, porm elaboradas de forma mais racional do que se supe. Perceber que as mulheres tm, para alm de condies econmicas menos ou mais favorveis, perspectivas e um projeto de vida incompatveis com a chegada de um filho naquele momento parece ser uma chave importante na compreenso do processo de aborto.

Costa et al. (1995), em seu estudo com funcionrias e estudantes de uma universidade em So Paulo, encontrou respostas de ordem subjetiva como as mais associadas realizao do aborto, embora o grupo tivesse caractersticas scioeconmicas distintas, com renda e nvel de escolaridade aparentemente maior que a mdia. Entretanto, mesmo em estudos em que as razes scio-econmicas predominam (Boehs et al., 1993; Bankole et al., 1998), as razes de relacionamento e outras de ordem pessoal aparecem de maneira importante e no podem ser desconsideradas.

5.4 - Sobre Gnero e Epidemiologia: possibilidades de anlise

Os resultados encontrados remetem, insistentemente, necessidade de incluir e operacionalizar a categoria gnero em estudos epidemiolgicos, de forma a contemplar questes que podem ficar ocultas quando a determinao social levada em conta. A leitura epidemiolgica moderna confere possibilidades de anlise desta categoria, em relao dinmica com outras tambm fundamentais, como a de classe social, por exemplo. Breilh (1996) analisa a construo da qualidade de vida e de sade atravs do sistema de contradies da vida social, modelo que representa a luta permanente e dinmica entre os processos destrutivos e protetores de diversas ordens, sendo que ambos se formam nas dimenses geral, particular e individual e em diferentes espaos da reproduo social, etnias, gnero e classes sociais. Assim, a situao epidemiolgica dos grupos humanos interdependente de classe social-gneroetnia, colocados em um mesmo nvel de anlise. A coexistncia de aspectos protetores e destrutivos de reproduo social se d como um processo no esttico, onde ambos atuam de modo distinto, sobressaindo-se de acordo com o momento histrico e a confluncia de condies de trabalho, polticas e culturais. Sobre a condio feminina, o autor considera que as contradies entre processos protetores e destrutivos ocorrem em quatro grandes espaos de prtica das mulheres: prtica reprodutiva da espcie, prtica social domstica, produo econmica e prtica de gesto para a coletividade.

As condies de sade do gnero esto, portanto, enfocadas no s a partir dos dados de morbidade e mortalidade, mas tambm levando em conta caracterizaes de ordem biolgica, psquica e padres culturais e de relaes

sociais. Nesse sentido, a abordagem da sade da mulher caminha no sentido dos problemas de sade reprodutiva e tambm da chamada sade integral da mulher, como um dos ncleos da Sade Coletiva Em relao sade reprodutiva, ainda o mesmo autor assinala que aspectos como fecundidade, aborto, padres de contracepo com responsabilidades distintas entre gneros, se vinculam a condies sociais e culturais, e devem ser levadas em conta para alcanar uma responsabilidade equitativa e uma sexualidade saudvel (Breilh, 1996:131). Segundo Muraro (1996: 21), as questes sobre sexualidade merecem sempre anlise cuidadosa, por caminharem na articulao dos dois eixos da vida humana: o individual e o coletivo, com diferentes elementos e necessidades em cada uma dessas dimenses, porm no de maneira apartada: (...) o individual, sujeito a decises microinfinitesimais e contnuas da vida cotidiana, e o coletivo, pano de fundo oculto, mascarado, elemento no dito nas teorias econmicas e que, em ultimssima instncia, regula e determina as decises econmicas em todos os nveis. Por isso, no se pode destacar a categoria gnero da realidade social mais ampla, e outras determinaes devem sempre estar implicadas, ainda que a questo da condio feminina seja o foco central, a partir do qual se far outras consideraes. Em todos os momentos de nosso estudo, ficaram evidentes elementos prprios da categoria gnero, ora revelados pelos aportes tericos buscados, ora presentes nos resultados encontrados e suas nuances. Operacionalizar esta categoria, visualisando espaos e condies de sade por ela determinados, um desafio no campo da Sade Coletiva, necessidade premente diante dos diversos e graves problemas relativos sade da mulher, com todas as suas peculiaridades e considerando sua insero social, historicamente determinada. Enfim, de acordo com a contribuio de Breilh (1996), a abordagem da categoria gnero requer a assuno de um marco interpretativo integral, que vislumbre as desigualdades de classe inscritas em relaes tnicas e de gnero, que tornam impossvel sua separao quando se prope refletir ou intervir de forma

crtica sobre uma destas categorias. Entendendo que o enfoque tradicionalmente oferecido pela Epidemiologia reduz a categoria gnero a uma varivel analisada atravs de indicadores de morbidade e mortalidade que afetam a mulher, Breilh (1996: 111) observa que esta categoria mais que isto, fundamentalmente uma perspectiva humana e poltica para enfocar a luta pela sade e defesa da vida.

CONCLUSES

O que muda na mudana, se tudo em volta uma dana no trajeto da esperana, junto ao que nunca se alcana? Carlos Drummond de Andrade, Mudana

6. CONCLUSES
Entre o total de 203 mulheres estudadas, internadas por complicaes de aborto na maternidade do Cisam no perodo de julho de 1999 a janeiro de 2000, cerca de 24%, n=49, admitiram ter provocado o aborto.

O estado marital solteira (RR=2,24) e intervalo da gestao anterior entre 1 a 5 anos (RR=2,69) mostraram relao estatstica significativa em relao ocorrncia de abortos induzidos.

As mulheres com aborto induzido apresentaram maior prevalncia de uso de contraceptivos, porm com menores percentuais de conhecimento de praticamente todos os mtodos citados: camisinha masculina, plula, injetveis, DIU, esterilizao, coito interrompido, tabela, camisinha feminina, diafragma e espermicidas.

A maioria das mulheres com aborto provocado utilizou misoprostol na induo do aborto, e o motivo mais referido para a tomada de deciso est ligado a problemas no relacionamento, seja por relaes conturbadas, ou por relaes passageiras.

Em cerca de 55% dos casos, a tomada de deciso do aborto aconteceu sem a participao do companheiro.

O grupo de mulheres com aborto induzido apresentou maior proporo de abortos anteriores em relao ao grupo de abortos espontneos, inclusive com maior tendncia repetio, o que sugere a utilizao do aborto induzido enquanto mtodo contraceptivo para este grupo.

Cerca de 73%, n=148, das mulheres declararam que a gestao que resultou em aborto correspondia a gestao no planejada. Estado marital solteira e escolaridade at 1o grau menor mostraram-se fatores importantes (RR=1,43 e RR=1,27, respectivamente) para a ocorrncia de gestaes no planejadas.

Nossos resultados sugerem que no apenas o insuficiente conhecimento, ou utilizao inadequada de mtodos contraceptivos favorecem a ocorrncia de gestaes no planejadas e abortos induzidos. A limitao das possibilidades contraceptivas disponveis e uma srie de fatores que conformam o contexto social no qual as mulheres esto inseridas, dificultam a utilizao consciente e regular de mtodos contraceptivos.

Questes relativas ao papel social desempenhado por homens e mulheres dentro de uma determinada realidade histrica exercem influncia direta sobre a vivncia de sexualidade e todas as consequncias sobre a sade das mulheres. Da a necessidade de incluir e encontrar formas de operacionalizar o conceito de gnero em estudos epidemiolgicos, contribuindo assim para uma anlise mais integral da sade da mulher.

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ANEXOS

ANEXO I - Critrios para classificao de aborto provocado, OMS, 1978

ABORTO SEGURAMENTE PROVOCADO

+ (includo o teraputico)

ABORTO PROVAVELMENTE PROVOCADO

-

ABORTO POSSIVELMENTE PROVOCADO

-

A) DECLARAO DA MULHER

b) Declarao de outras pessoas c) Gravidez no prevista d) Contracepo utilizada durante o perodo de concepo e) Sepsis uterina (febre e exsudato purulento)

+ (pelo mdico, nos casos g e h, e outras pessoas, se a paciente faleceu)

+ + + + +

+ f) Peritonite g) Trauma genital h) Corpo estranho i) Classificao por idade/ n de partos/ estado civil + + + (classificao local e e) e o f)

ANEXO II - Instrumento de coleta de dados

Data:

Informaes pessoais

1- Seu primeiro nome:................................................

2- Qual a data do seu nascimento:

Idade: [

3- Voc mora em que cidade:..........................bairro................................... (1) Recife (2) RMR (3) Interior (4) Outros

3.a) H quanto tempo (na cidade): (1) Menos de um ano (2) De 1 a menos de 5 anos (3) De 5 a menos de 10 anos (4) 10 anos ou mais 3.b) Voc nasceu em que cidade:......................... (1) Recife (2) RMR (3) Interior (4) Outros

4- Atualmente voc vive com um companheiro? (1) sim ...Se sim 4.a) H quanto tempo: (1) Menos de um ano (2) De 1 a menos de 5 anos (3) De 5 a menos de 10 anos (4) 10 anos ou mais (2) no

5- Voc j foi escola? (1) sim (2) no

5.a) At que srie estudou: (0) analfabeta (1) alfabetizada (2) 1 grau menor incompleto (3) 1o grau menor completo (4) 1 grau maior incompleto (5) 1 grau maior completo (6) 2 grau incompleto (7) 2 grau completo (8) superior

6- Voc trabalha? (1) sim ...Se sim 6.a) Qual sua ocupao?............................................ (1) No trabalha (2) Empregada domstica (3) Empregada no setor formal (4) Empregada no setor informal (2) no

7- Quantas pessoas trabalham na sua casa?[

] (nmero de pessoas)

8- Juntando o salrio que todos recebem em sua casa, quanto d: (1) menos de um salrio (2) um salrio (3) mais de um a dois salrios (4) dois a 5 salrios (5) 5 a 10 salrios (5) mais de 10 salrios

- Voc tem religio? (0) sem religio (5)outra: (1) catlica (2) protestante (3) esprita

Informaes sobre gravidez

10 - Quantas vezes voc ficou grvida antes dessa :................. Filhos Nascidos mortos Abortos [ [ [ ] ] ] Idades:................................

11 - Quando foi sua ltima gravidez antes dessa: (1) menos de um ano (2) de 1 a menos de 5 anos (3) de 5 a menos de 10 anos (4) 10 anos ou mais

12 - Voc conhece meios para evitar gravidez / evitar filho? (1) sim 12.a) Diga alguns que voc conhece e sabe como usar: (1) plula (2) DIU (3) injeo (4) diafragma (5) espermicida (6) camisinha (7) camisinha para mulher (8) tabela (9) ligao de trompas (ligadura, esterilizao) (10) coito interrompido (gozar fora) (2) no

12.b) Agora eu vou dizer alguns, e voc me diz se conhece ou no: (1) plula (2) DIU (3) injeo (4) diafragma (5) espermicida (6) camisinha (7) camisinha para mulher

(8) tabela (9) ligao de trompas (ligadura, esterilizao) (10) coito interrompido (gozar fora)

(11) conhece outros meios alm dos que eu citei? Quais:

13 - Voc vinha usando algum desses mtodos nos ltimos seis meses? (1) sim (2) no

13.a) Se sim, qual? (1) plula (2) DIU (3) injeo (4) diafragma (5) espermicida (6) camisinha (7) camisinha para mulher (8) tabela (9) ligao de trompas (ligadura, esterilizao) (10) coito interrompido (gozar fora)

(11) outros meios alm dos que eu citei? Quais:

13.b) Seu companheiro/ namorado escolheu este mtodo junto com voc ou foi uma escolha sua? (1) escolha conjunta (2) escolheu sozinha

14 - Voc estava usando este mtodo quando engravidou? (1) sim (2) no, nenhum (3) no, outro

14.b) Se outro, qual? (1) plula (2) DIU (3) injeo (4) diafragma (5) espermicida (6) camisinha (7) camisinha para mulher (8) tabela (9) ligao de trompas (ligadura, esterilizao) (10) coito interrompido (gozar fora)

(11) outros meios alm dos que eu citei? Quais: 15 - J teve algum aborto antes desse? (1) sim ........Se sim: 15.a) - Quantos abortos: [ ] (2) no ........Se no, ir para questo 16

15.b) - Quando foi o seu aborto anterior? (1) menos de um ano (2) de 1 a menos de 5 anos (3) de 5 a menos de 10 anos (4) 10 anos ou mais

16 - Conte como aconteceu esse aborto atual:

......Se espontneo, 16.a) Voc havia planejado ter filhos agora? ( ) gravidez planejada 16.b) Voc queria ter filhos agora? ir para questo 18 ( ) gravidez desejada

16.a) Se induzido, como: (1) cytotec (2) curetagem (3) chs (4) sonda (5) introduo de substncias na vagina (6) injees (7) outros, quais:

16.b) Como voc ficou sabendo deste mtodo? LER AS RESPOSTAS (1) colegas (2) balconistas de farmcia (3) familiares (4) outros:

16.c) Seu companheiro/ namorado ficou sabendo da deciso? (1) sim (2) no

16.d) Seu companheiro/ namorado participou na deciso?

(1) apoiou (2) no apoiou (3) indiferente

17 - Qual o motivo que mais pesou para sua deciso de abortar: .................................................. (1) Falta de condies financeiras (2) No estar preparada para criar/ educar uma criana (3) Namorado/ companheiro no querer a gravidez (4) Presso da famlia (5) Risco de perder emprego (6) Relao instvel (7) J considera o nmero de filhos atual suficiente (8) Outros, qual:

18 - Voc/ companheiro pretendem adotar algum meio para evitar gravidez?

(1) sim 18.a - Se sim, qual? (1) plula (2) DIU (3) injees (4) diafragma

(2) no

(5) espermicidas (6) camisinha masculina (7) camisinha feminina (8) tabela (9) ligao de trompas (ligadura, esterilizao) (10) coito interrompido (gozar fora)

(11) outros meios alm dos que eu citei? Quais: 18.b) Por que?

INFORMAES COMPLEMENTARES

Data:

Cor: (1) Branca

(2) Parda

(3) Negra

(4)Outras

Diagnstico:

(1) Abortamento incompleto (2) Abortamento inevitvel (3) Abortamento infectado (4) Abortamento retido (5) Abortamento tardio

Nmero do pronturio:[