PROTOCOLO PARA ATENDIMENTO ODONTOLGICO

PROTOCOLO DE ATENDIMENTOS NA ENDODONTIA

Introduo A endodontia consiste na especialidade odontolgica, reconhecida pelo CFO, que tem como objetivo a preservao do dente por meio de preveno, diagnstico, prognstico, tratamento e controle das alteraes da polpa e dos tecidos perirradiculares (Art. 55 da Consolidao das normas para procedimentos nos Conselhos de Odontologia). Ela pode ser dividida em duas fases: manuteno da polpa vital (tratamentos conservadores da polpa) e, quando a polpa j est altamente comprometida, manuteno do elemento dentrio (tratamentos radicais da polpa). Os tratamentos conservadores da polpa tm como objetivo a manuteno do tecido pulpar, total ou parcial, exercendo sua funo normal. So eles o capeamento indireto, o capeamento direto, a curetagem pulpar, a pulpotomia e a pulpectomia parcial. O tratamento radical da polpa realizado quando a polpa sofre alteraes irreversveis e no pode mais ser mantida. Consiste na remoo desse tecido alterado e preenchimento do espao resultante dessa remoo com material especfico para tal fim. As alteraes irreversveis da polpa so as pulpites irreversveis (agudas e crnicas) e a necrose pulpar. Neste protocolo tambm est includo o atendimento emergencial relacionado com a especialidade. Diagnstico na Endodontia O diagnstico em endodontia consiste em se constatar se a polpa, que apresenta alguma alterao, pode ser preservada, em sua totalidade ou parcial (pulpites reversveis), ou no (pulpites irreversveis ou necrose pulpar). Nas pulpites reversveis, como o prprio nome sugere, a inflamao apresenta pouca extenso e pode ser revertida, fazendo com que a polpa retorne ao seu estado normal e possa ser mantida, total ou parcialmente. O sinal caracterstico desse estado pulpar a dor provocada, de pequena intensidade, que desaparece rapidamente aps a remoo do estmulo que a causou. A principal caracterstica de uma pulpite irreversvel a dor espontnea, intensa e persistente. Nessas situaes a polpa se encontra quase sempre totalmente envolvida, sendo impossvel a regresso do seu estado e, conseqentemente a manuteno da mesma. As pulpites crnicas so alteraes pulpares irreversveis, embora assintomticas. So elas a pulpite crnica ulcerada e a pulpite crnica hiperplsica. Essas pulpites so diagnosticadas pelos seus aspectos clnicos. A primeira apresenta-se clinicamente como exposio extensa por crie e a segunda, aumento do tecido pulpar para fora da cavidade pulpar, o plipo pulpar.
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A necrose pulpar consiste na decomposio parcial ou total do tecido pulpar em decorrncia de uma inflamao prolongada. Clinicamente pode se apresentar assintomtica ou com sintomatologia intensa (quando associada a um abscesso periapical). O modo mais fcil de diagnosticar esse estado atravs de um teste de vitalidade (testes trmicos) cuja resposta negativa. A radiografia muitas vezes pode indicar tal estado pulpar pela presena de rarefaes sseas periapicais (no confundir com estruturas anatmicas). Nos casos de dores provocadas sempre bom se pensar em tratamento conservador. Frente a dores espontneas e/ou intensas, devemos sempre partir para um tratamento radical. Em casos intermedirios devemos levar em conta o bom senso. Nas necroses pulpares o tratamento radical. A anamnese fundamental para o estabelecimento do diagnstico. Alm da anamnese, o exame radiogrfico, os testes de vitalidade (testes trmicos e de cavidade) e o teste de percusso vertical so grandes auxiliares para o diagnstico do estado da polpa. Na anamnese procuramos descobrir atravs de indagaes, o tipo da dor sentida pelo paciente (dor provocada, espontnea, intensa, moderada, leve, contnua, intermitente etc.). Os testes de vitalidades mais empregados e que realmente do respostas reais so o do basto de guta-percha aquecido e a do emprego de spray tipo Endo Ice. O teste de cavidade o teste definitivo e s deve ser empregado quando permaneceu alguma dvida aps os testes anteriores. O teste da percusso vertical importante para avaliar o estado do periodonto, se est inflamado ou no. Quando o periodonto apresenta-se inflamado isso significa que a polpa est completamente comprometida. TRATAMENTOS CONSERVADORES a) Capeamento pulpar indireto: A polpa apresenta pulpite reversvel e no existe exposio pulpar. O tratamento consiste na remoo do agente agressor (geralmente a crie) e proteo do tecido dentinrio remanescente. Tcnica: Anestesia; remoo do agente agressor (crie, dentina contaminada); isolamento absoluto ou relativo; irrigao da cavidade com soro fisiolgico ou gua de cal; secagem da cavidade com bolinhas de algodo estreis; colocao de um curativo base de corticosteride (Otosporin, Maxitrol etc.) em contato com a dentina por 5 minutos; proteo da dentina exposta com um cimento base de hidrxido de clcio (Hidro C, Dycal etc.) e restaurao do elemento dentrio.

b) Capeamento pulpar direto: A polpa apresenta pulpite reversvel e foi exposta durante o preparo da cavidade. A polpa foi cortada pela broca e, como no est inflamada, protege-se a mesma com material biocompatvel e estimulador da formao de tecido duro. Tcnica: Anestesia; isolamento absoluto; lavagem da cavidade com soro fisiolgico ou gua de cal; secagem da cavidade com bolinhas de algodo estreis; curativo de corticosteride/antibitico (Otosporin, Maxitrol etc.) por 5 minutos; colocao de hidrxido de clcio P.A. em contato com a poro da polpa exposta; remoo do excesso; cobrir com um cimento base de hidrxido de clcio (Hydro C, Dycal ou similar); colocao de um cimento para base de restaurao (fosfato de zinco, ionmero de vidro etc); restaurao definitiva do elemento dentrio. c) Curetagem pulpar: A polpa apresenta pulpite reversvel e a polpa exposta por crie. A superfcie da polpa encontra-se contaminada. A poro contaminada deve ser removida e o remanescente protegido por material biocompatvel e estimulador da formao de tecido duro. Tcnica: Anestesia; isolamento absoluto; remoo de todo o tecido cariado; lavagem cavidade com soro fisiolgico ou gua de cal; curetagem da poro exposta da polpa com cureta afiada (prefervel) ou broca esfrica diamantada; hemostasia com bolinhas de algodo estreis; curativo com corticosteride/antibitico (Otosponin , Maxitrol ) por cinco minutos; colocao de hidrxido de clcio P.A. em contato com a poro da polpa exposta; remoo do excesso; cobrir com um cimento base de hidrxido de clcio (Hydro C, Dycal ou similar); colocao de um cimento para base de restaurao (Fosfato de zinco, ionmero de vidro etc); restaurao definitiva do elemento dentrio. d) Pulpotomia A polpa apresenta pulpite reversvel e a exposio pulpar pequena, mas o aspecto visual da polpa (ver em observao 1, abaixo) exposta negativo ou a exposio pulpar extensa. Tcnica: Anestesia; isolamento absoluto; abertura coronria; remoo da polpa coronria com brocas esfricas diamantadas; secagem com bolinhas de algodo estreis; regularizao do tecido remanescente pulpar nas entradas dos canais com cureta afiada;
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Irrigao com soro fisiolgico ou gua de cal; secagem com bolinhas de algodo estreis; curativo com corticosteride/antibitico (Otosponin, Maxitrol) por 5 minutos; aplicao de hidrxido de clcio P.A. sobre o remanescente pulpar sob ligeira presso formando uma camada espessa (poder ser substituda por uma camada de cimento base de hidrxido de clcio: Dycal, Hydro C ou similar); remoo do excesso das paredes da cmara com colher de dentina; colocao de uma base restauradora (fosfato de zinco ou ionmero de vidro); restaurao do elemento dentrio, retirar o dente de ocluso. e) Pulpectomia parcial Esta tcnica est indicada para dentes que sofreram exposio extensa e suas polpas encontra-se com comprometimentos extensos, contra-indicando a pulpotomia, e suas razes no se apresentam totalmente formada. O objetivo desse tratamento manter algum tecido apical vivo e vivel para a continuao da formao da raiz. O prognstico desse tratamento sombrio por ser impossvel a visualizao direta do remanescente pulpar. Deve-se fazer uma boa ponderao antes do emprego dessa tcnica Tcnica: Faz-se a remoo parcial da polpa at o tero mdio com limas H (a lima no deve ser puxada, mas sim girada com o objetivo no dilacerar a polpa e sim corta-la o mais regular possvel) mantendo a polpa do tero apical. Depois se segue toda a seqncia da pulpotomia. Obs.: 1. Nos tratamentos conservadores com exposio direta da polpa importantssimo se levar em considerao o aspecto visual da polpa. Para continuar o tratamento conservador importante que a mesma apresente-se macroscopicamente com as seguintes caractersticas: consistente, resistente ao corte, colorao vermelha vivo e hemorragia suave e que cesse em poucos minutos. 2. Em todos os tratamentos conservadores devemos deixar o dente em infra-ocluso. Examinar o dente, passado 30 a 45 dias, quanto a vitalidade. Em caso de dor espontnea antes desse perodo, indicar o tratamento radical.

TRATAMENTOS RADICAIS
Os tratamentos radicais so realizados nos dentes que apresentam a polpa com alteraes irreversveis ou necrose pulpar. Consiste no esvaziamento da cavidade pulpar (biopulpectomia ou necropulpectomia), regularizao de suas paredes atravs da biomecnica e preenchimento do espao criado com materiais adequados para tal fase.

I - BIOPULPECTOMIA: Na biopulpectomia a polpa encontra-se viva, inflamada e, ocasionalmente, parcialmente contaminada, no infectada. O Tratamento poder ser realizado em uma ou duas sesses, dependendo do tempo de trabalho, da disponibilidade e comodidade do paciente. Tcnica 1a Sesso: 01 - Anti-sepsia da cavidade oral (Anti-spticos bucais como a Clorexidina a 0,12%) 02 - Anestesia 03 - Preparo do dente 3.1 - Remoo da dentina cariada 3.2 - Remoo de bordos cortantes 3.3 - Remoo de placas e clculos 3.4 - Gengivectomia 3.5 - Restaurao provisria 04 - Acesso da cavidade pulpar com brocas esfricas de tamanho compatvel (n. 2, 3, 5, e 6) e acabamento com tronco cnica de ponta inativa diamantada n. 3080 ou 4083 ou Endo Z) 05 - Isolamento Absoluto 06 - Anti-sepsia do campo operatrio (lcool 70 ou soluo de hipoclorito de sdio a 0,5% (Dakin) ou a 1% (Milton)) 07 - Remoo da polpa coronria com colher de dentina de colo longo 08 - Irrigao da cmara pulpar (soluo de Milton ou Labarraque) 09 - Odontometria 10 - Pulpectomia (remoo da polpa radicular com extirpa-nervos ou limas H em canais amplos ou durante a instrumentao com limas K, em canais estreitos) 11 - Instrumentao e Irrigao/aspirao (alternadas)
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OBS.: Essa irrigao poder ser feita com soluo de Milton, soluo de Dakin, soluo de Labarraque, soro fisiolgico etc. 12 - Secagem do canal com pontas de papel absorventes Obs.: Quando houver tempo disponvel pode-se obturar na mesma sesso seguindo-se desse ponto a partir do item 7 da segunda sesso. 13 - Curativo de demora (Otosporin, Maxitrol, Hidrxido de clcio etc.) 14 - Selamento provisrio (cimentos pr-prontos tipo Cimpat, Cavit, Citodur etc. ou cimentos base de xido de zinco/eugenol) 2a Sesso: Observar se o curativo est intacto, se no houve deslocamento ou sada do selamento. Nos casos em que for constatada a contaminao da cavidade pulpar, faz-se instrumentao com um instrumento alm do realizado anteriormente e coloca-se novo curativo, marcando o paciente para uma nova sesso. 01 - Anti-sepsia da cavidade oral 02 - Isolamento absoluto 03 - Anti-sepsia do campo operatrio 04 - Remoo e exame da cavidade pulpar (observar presena de exsudato, odor desagradvel etc.)* 05 - Irrigao com soro fisiolgico 06 - Secagem do canal 07 - Seleo do cone principal (Conometria) 08 - Obturao do canal. Corte do material obturador em excesso e condensao vertical na altura do colo anatmico do elemento dentrio (evitar alterao de colorao da coroa). 09 - Limpeza da cmara pulpar (Xilol, eucaliptol, lcool etc.) 10 - Restaurao provisria (COZ ou similar) * Observada a presena de algum aspecto anormal, procurar a causa e corrigi-la, colocar um novo curativo de demora e marcar uma nova sesso de atendimento. II - NECROPULPECTOMIA: Nas necropulpectomias a polpa encontra-se parcial ou totalmente decomposta. Normalmente a cavidade pulpar encontra-se contaminada e da a necessidade de maiores cuidados quanto instrumentao e ao emprego de curativo de demora por um perodo mnimo de sete dias
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com o objetivo de combater os microrganismos nos locais onde as instrumentaes e a substncia irrigadora no conseguiram alcanar. 1a Sesso: 01 - Anti-sepsia da cavidade oral 02 - Preparo do dente (ver seqncia anterior) 03 - Acesso cmara pulpar (Brocas esfricas de tamanho compatvel (2,3,4,5,6) e desgaste compensatrio com brocas tronco-cnicas de ponta inativa (diamantada n 3080 ou 4083 ou Endo Z) 04 - Isolamento absoluto 05 - Anti-sepsia do campo operatrio (lcool 70, Dakin ou Milton) 06 - Remoo dos restos necrticos da cmara pulpar e do tero cervical 07 - Irrigao/ Aspirao (soluo de Milton, Labarraque, soda clorada (hipoclorito de sdio de 4% a 6%) etc.) 08 Neutralizao dos restos necrticos pela tcnica mediata (secagem do canal at o tero cervical; curativo de demora de tricresol-formalina por 48/72 horas; selamento provisrio de COZ ou similar) ou imediata (neutralizao por teros). Nos casos em que se realiza a neutralizao imediata, continua-se nessa mesma sesso a partir do item 6 da segunda sesso. 2a Sesso: (Quando se emprega a neutralizao mediata) 01 - Anti-sepsia da cavidade oral 02 - Isolamento absoluto 03 - Anti-sepsia do campo operatrio (lcool 70, Dakin ou Milton ) 04 - Remoo e exame do curativo 05 - Irrigao/ aspirao com Milton ou Labarraque 06 - Odontometria 07 - Instrumentao/Irrigao (alternada) 08 - Secagem do canal 09 - Curativo de demora (PMCC, formocresol, hidrxido de Clcio com PMCC etc.) 10 - Selamento provisrio (COZ ou similar) 3a Sesso: (2 Sesso nos casos da neutralizao imediata) 01 - Anti-sepsia da cavidade oral 02 - Isolamento absoluto
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03 - Anti-sepsia do campo operatrio (lcool 70, Dakin ou Milton) 04 - Remoo e exame do curativo 05 - Irrigao com soro fisiolgico 06 - Secagem do canal 07 - Seleo do cone principal 08 - Obturao do canal. Corte do excesso do material obturador e condensao vertical abaixo do colo anatmico. 09 - Limpeza da cmara pulpar (Xilol, eucaliptol, lcool etc.) 10 - Restaurao provisria (COZ ou similar) III - NECROPULPECTOMIA (Com sintomatologia aguda) 1a Sesso: Drenagem via canal ou pela mucosa oral 2a Sesso: 1a Sesso da necro sem sintomatologia 3a Sesso: 2a Sesso da necro sem sintomatologia 4a Sesso: 3a Sesso da necro sem sintomatologia DORES PS-INSTRUMENTAO ENDODNTICA (FLARE-UPS) Algumas vezes, aps a instrumentao endodntica, o paciente pode apresentar sensibilidade dolorosa, que muitas vezes aumenta a ponto de fazer o paciente procurar um profissional para solucion-la. Essas dores ps-instrumentao no deixam de ser pericementites, que podem ter trs causas: traumtica, qumica e bacteriana. Pericementite traumtica A pericementite traumtica geralmente produzida por sobre-instrumentao ou subinstrumentao (erro na odontometria). Tratamento: 1. Sub-instrumentao Anestesia; isolamento absoluto; correo da odontometria; reinstrumentao para a remoo do remanescente pulpar; curativo intracanal com antibitico/corticosteride (Otosporin ou Maxitrol); selamento provisrio (COZ ou similar). Antiinflamatrio, se necessrio (Protocolo de Farmacologia).
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2. Sobre-instrumentao a) Dor de pequena intensidade: Retirada do dente de ocluso e prescrio com antiinflamatrio (Protocolo de Farmacologia). b) Dor intensa: Anestesia; isolamento absoluto; remoo do curativo; irrigao com soro fisiolgico; colocao de curativo intracanal de corticosteride/antibitico (Otosporin ou Maxitrol) alm do forame; retirada do dente de ocluso e prescrio de antiinflamatrio (Protocolo de Farmacologia). Pericementite qumica A pericementite qumica produzida por colocao em excesso de medicamentos intracanais anti-spticos, tipo tricresol-formalina, paramonoclorofenol ou formocresol, que escorre para a regio apical produzindo uma pericementite intensa. Tratamento: Anestesia; isolamento absoluto; irrigao intensa com soro fisiolgico; reposio correta do curativo; selamento provisrio (COZ ou similar). Retirada do dente de ocluso e prescrever antiinflamatrio (Protocolo de Farmacologia). Pericementite bacteriana A pericementite bacteriana produzida quando se instrumenta um canal com polpa necrosada e/ou contaminada sem o cuidado de evitar o extravasamento desse material para a regio apical. O resultado o incio da formao de um abscesso. Tratamento: Nestes casos o tratamento idntico ao do abscesso em fase inicial (ver na pgina 12). EMERGNCIA ENDODNTICAS Em endodontia duas situaes levam pacientes a sentirem dores intensas e a procurarem um profissional nas horas mais estranhas possveis, so elas as pulpites agudas e os abscessos agudos. Quase todas essas situaes so resolvidas por intervenes clnicas, com mostraremos a seguir. importante lembrar que, para que se possa fazer um tratamento emergencial eficiente, necessrio que o profissional conhea bem a anatomia interna dos elementos dentrios e saiba realizar um bom acesso endodntico. O diagnstico clnico da causa da dor e, em muitos casos, a
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identificao do elemento dentrio causador, so fatores de fundamentais importncias para a realizao da correta interveno. Tratamento emergencial das pulpites agudas A pulpite aguda caracterizada, clinicamente, pela dor espontnea intensa relatada pelo paciente. Essa dor produzida, pelos tecidos pulpares que se encontram parcial ou totalmente inflamados. Para o atendimento emergencial eficiente de fundamental importncia essa diferenciao: Pulpite aguda simples e pulpite aguda com comprometimento apical. Na pulpite aguda simples a polpa est parcialmente inflamada e na pulpite aguda com comprometimento apical a polpa encontra-se totalmente inflamada, ou seja, a inflamao j atingiu os tecidos periodontais apicais. A diferenciao dessas duas situaes feita atravs do teste de percusso apical. Na primeira situao a resposta ao teste de percusso vertical negativa, enquanto que na outra situao a resposta positiva. Temos, tambm, que saber distinguir uma pulpite aguda com comprometimento apical de um abscesso apical em fase inicial. Para fazer a distino das trs entidades devemos realizar trs testes complementares e observar os resultados, conforme o quadro a seguir. Percusso vertical Negativo Positivo Positivo Teste de vitalidade Positivo Positivo Negativo Radiografia Peripice normal Peripice normal ou ligeiro aumento Aumento do espao pericementrio ou rarefao ssea PULPITE AGUDA SIMPLES Como em toda pulpite, a polpa encontra-se viva, devemos iniciar com a anestesia do elemento dentrio; acesso aos sistemas de canais radiculares; isolamento absoluto; remoo da polpa coronria com curetas pulpares; irrigao com soro fisiolgico ou Dakin; estancamento do sangramento; colocao do curativo de demora*; Selamento com cimento provisrio. Orientar para que o paciente procure um profissional para a concluso do tratamento ou marcar o paciente para o incio de uma biopulpectomia. Observaes: Quando se fala em tratamento emergencial, devemos levar em considerao o tempo exguo para o atendimento. Nos casos de disponibilidade de tempo, nessas situaes, a
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Pulpite aguda simples Pulpite aguda com comprometimento apical Abscesso apical

odontometria e pulpectomia total devero ser realizadas, inclusive, e se possvel, a obturao do mesmo. PULPITE AGUDA COM COMPROMETIMENTO APICAL Como nesta situao a polpa encontra-se totalmente inflamada, a remoo apenas da polpa coronria poder fazer com que a dor persista, ocasionada pelos restos pulpares (polpa radicular) no removidos. Tratamento: Anestesia do elemento dentrio; abertura coronria; remoo da maior poro da polpa (nos molares, remoo da maior poro da polpa do canal mais volumoso); Irrigao com soro fisiolgico; enxugamento do canal; colocao de um curativo de demora; selamento com cimento provisrio. Se o profissional conta, no local de atendimento, com aparelho de raios X, ele deve realizar a odontometria e a pulpectomia total. Se o local de atendimento no aparelhado com raios X, a medida para a remoo da polpa dever ser realizada com base no tamanho mdio do dente, diminudo de 2 a 3 mm, como medida de segurana, e remove-se a polpa at este comprimento. Nessas situaes, mesmo com a disponibilidade de tempo, o dente no dever ser obturado na mesma sesso em decorrncia da pericementite. Dever ser colocado um curativo de demora intracanal e aguardado o desaparecimento da sintomatologia. O curativo de demora, nessas situaes, poder ser: Corticosteride/antibitico (Otosporin, Maxitrol) ou formocresol. O corticosteride/antibitico dever ser aplicado em contato direto com o tecido pulpar remanescente. J o formocresol dever ficar distncia, apenas na entrada do canal. TRATAMENTO EMERGENCIAL DOS ABSCESSOS AGUDOS O abscesso apical agudo, para fins de tratamento emergencial, dividido em trs fases: Abscesso em fase inicial, abscesso em evoluo e abscesso evoludo. Essa distino fundamental para o correto tratamento emergencial, que difere para cada fase. O abscesso periapical deve ser diferenciado do abscesso periodontal. Para essa diferenciao alguns exames complementares so necessrios, conforme quadro abaixo:

Abscesso periapical Abscesso periodontal

Teste de vitalidade Negativo Positivo

Percusso positiva Vertical Horizontal

Sondagem periodontal Negativa Positiva

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Tratamento do abscesso periapical agudo em fase inicial Nesta fase o paciente apresenta dores intensas, espontneas e localizadas. O dente apresenta sua mobilidade aumentada e ligeira extruso, grande sensibilidade ao toque. A regio apical no fundo de saco apresenta-se avermelhada e sensvel palpao. Tcnica Abertura coronria (ver abaixo observao 2); drenagem do exsudato, se presente; isolamento absoluto (se possvel); irrigao da cavidade com soro fisiolgico at que a drenagem cesse; neutralizao com hipoclorito de sdio; Curativo de demora (tricresol-formalina ou formocresol); selamento com cimento provisrio; retirar o dente de ocluso. Medicao sistmica: se no houver drenagem espontnea ou se o paciente apresentar sinais de bacteremia, antibitico e analgsico/antiinflamatrio (Protocolo de Farmacologia). Tratamento do abscesso periapical agudo em evoluo Os sinais clnicos dessa fase consistem na dor aguda, intensa e localizada. Essa a fase de maior intensidade de dor do processo. O dente apresenta grande mobilidade dentria, grande extruso e intensa sensibilidade ao toque. Externamente observa-se aumento de volume (edema), que palpao apresenta consistncia dura. Tcnica Abertura coronria (ver abaixo observao 2); isolamento relativo (nessa fase o dente apresenta-se altamente dolorido tornado impossvel o isolamento absoluto); drenagem do exsudato existente, se espontnea (se no ocorrer a drenagem espontnea, alargar o forame com uma lima no 20 ou 25); irrigar a cavidade com soro fisiolgico at a drenagem total; se a drenagem do exsudato parar, neutralizar o contedo do canal com hipoclorito de sdio e leve instrumentao e preenchimento do canal com hidrxido de clcio. Neste caso necessrio o monitoramento do paciente sobre a possibilidade do retorno do processo. Quando a drenagem intensa e constante e no se consegue estanc-la, o dente dever ser deixado aberto por, no mximo, 48 horas, recomendando ao paciente a realizar fisioterapia com gua morna e sal de cozinha, de 2/2 horas intercalada com compressas frias de 2/2 horas e colocao de uma bolinha de algodo na abertura durante as refeies para evitam a penetrao de
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alimentos e conseqente obstruo da abertura; dois dias aps (no mximo) o paciente dever retornar ao consultrio para o fechamento do elemento dentrio. Nessa sesso o dente dever ser submetido ao isolamento absoluto; irrigao e neutralizao do contedo do canal; secagem do canal com cones de papel absorvente; colocao de um curativo de demora (tricresol-formalina ou formocresol); selamento com um cimento provisrio (Cavit, Cimpat ou similar ou qualquer cimento base de OZE). Nessa fase, mesmo com todas as medidas acima tomadas, s vezes no ocorre qualquer drenagem. Isso acontece porque a coleo purulenta j se encontra a caminho de se exteriorizar e localizada no interior do tecido sseo. Nesse caso duas medidas podem ser tomadas: 1. Indicao de um potente analgsico (Protocolo de Farmacologia) at que o processo atinja a fase evoluda (o que ocorre em, no mximo, 24 horas), o que pode ser apressado pela fisioterapia (bochechos com gua morna e sal de cozinha ou qualquer colutrio); 2. Fistulizao cirrgica (Protocolo de Cirurgia). Nessa fase o antibitico s dever ser indicado se o paciente apresente algum sinal de bacteremia (febre, mal estar etc) ou em pacientes que apresentem a defesa orgnica deficiente ou debilitada. Tratamento do abscesso periapical agudo evoludo Na fase evoluda o paciente apresenta um grande inchao e a face totalmente deformada. O paciente geralmente relata que anteriormente o dente doeu muito, mas que no momento j cessou. O edema, palpao apresenta-se mole e flutuante. No fundo de saco observada uma coleo purulenta e, muitas vezes, a presena de uma parlide. Tcnica Abertura coronria; isolamento absoluto, se possvel; Irrigao da cmara pulpar com soluo de hipoclorito de sdio (soda clorada, preferentemente); enxugamento da cmara com bolinha de algodo; curativo de demora (tricresol-formalina); Selamento provisrio (cimento temporrio). Indicar a fisioterapia (bochechos com gua morna com sal de hora em hora) para que a drenagem ocorra mais rpida. Nessa fase no necessria qualquer medicao sistmica. Para apressar a drenagem, no lugar da fisioterapia, pode-se optar pela drenagem cirrgica (ver Protocolo de cirurgia). Observaes: 1. A anestesia dispensvel no tratamento do abscesso agudo (a polpa encontra-se necrosada).
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2. Nessa fase no devemos nos preocupar com a forma do acesso, mas sim apenas em expor a cavidade pulpar (trepanao). Como o dente apresenta grande sensibilidade ao toque para a trepanao do canal devemos segurar a coroa do elemento dentrio com os dedos polegar e indicador para evitar o movimento do mesmo. A broca deve ser nova e no deve ser forada contra o dente e seu movimento deve ser de varredura e lento, at que se atinja a cmara pulpar. REFERNCIA BIBLIOGRFICA ALVARES, S., ALVARES S. Emergncias em endodontia. Diagnstico e conduta clnica. So Paulo: Santos, 1994. COHEN, S., BURNS, R.C. Caminhos da polpa. 7.ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2000. CONSELHO FEDERAL DE ODONTOLOGIA. Consolidao das normas para procedimentos nos conselhos de Odontologia. Resoluo CFO-63/2005, atualizado em 30.06.2005. HARGREAVES, K.M., GOODIS, H.E. Seltzer and Benders dental pulp. Chicago:Quintessence, 2002. HOLLAND, R. et al. Endodontia. Araatuba: Faculdade de Odontologia de Araatuba, 1973. LEONARDO, R.T., COMELLI LIA, R.C. Semiologia e diagnstico clnico/radiogrfico das alteraes periapicais de origem inflamatria. In:LEONARDO, M.R. Endodontia: Tratamento doe canais radiculares Princpios tcnicos e biolgicos. So Paulo: Artes mdicas, 2005. LOPES, H.P., SIQUEIRA JR, J.F. Endodontia. Biologia e tcnica. 2.ed. Rio de Janeiro: Medsi/ Guanabara Koogan, 2004. OLIET, S., GROSSMAN, L.I. Diagnstico e tratamento de emergncias endodnticas. Rio de Janeiro: Quintessence, 1988. ORSTAVIK, D, PITT FORD, T.R. Fundamentos da Endodontia. Preveno e tratamento da periodontite aguda. So Paulo: Santos, 2004. SOARES; I.J., GOLDBERG, F. Endodontia. Tcnica e fundamentos. Porto Alegre: Artmed, 2001. SOUZA, R. A. Endodontia clnica. So Paulo: Santos, 2003. WALTON, R. E., TORABINEJAD, M. Principles and practice of endodontics. 2.ed. Philadelphia: Saunders, 1996.

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