LEMBAR PENGKAJIAN KEPERAWATAN PER SISTEM KHUSUS PASIEN KUSTA

Tanggal MRS Tanggal Pengkajian Jam Pengkajian IDENTITAS PASIEN : 16 September 2011 : 27 September 2011 : 12.00 WIB Jam Masuk : 11.30 WIB No. RM : 006175 Diagnosa Masuk : MH-MB+Ulkus Pedis+Ulkus Glutea+Drop Foot IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB BIAYA 1. Nama 2. Usia : 4. Pekerjaan : : Madura/Indonesia Umum ( : Tamat SD Jamkesmas Jamkesda ( Askes Sosial ( Lain-lain ( : :

1. Nama Pasien : Tn. M 2. Tempat/ tgl lahir: Madura/16 September 2011 3. Usia : 50 Tahun 3. Pendidikan
3. Pendidikan : Tamat SD 4. Suku/ Bangsa

5. Keterangan Lain : ) ( ) ) ) )

5. 6. 7. 8.

Agama : Islam Pendidikan Pekerjaan: Wiraswasta Alamat : Taman, Pandean, Paiton Probolinggo

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

1. Keluhan Utama 2. Riwayat Penyakit Sekarang

: Nyeri pada luka di kaki kanan dan kiri, serta pada bokong. Kaki lemah. : Px dinyatakan terdiagnosa MH sejak 3 tahun yang lalu di Puskesmas Paiton. Minum MDT secara teratur dan dinyatakan RFT sejak 1 tahun yang lalu. Px masuk ke RSK Sumber Glagah tanggal 16 September 2011 dengan keluhan nyeri pada luka kaki kanan-kiri dan gluteus, serta melemahnya otot kaki.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

1. Pernah dirawat 2. 3. 4. 5.

: ( ) ya ( ) tidak kapan : diagnosa : Riwayat penyakit kronik dan menular: ( ) ya ( - ) tidak jenis MH Riwayat kontrol : Pasien kontrol ke Puskesmas setiap obat habis Riwayat penggunaan obat : Riwayat alergi : ( - ) ya ( ) tidak jenis Riwayat operasi : ( - ) ya ( ) tidak kapan Riwayat Imunisasi : Pasien menyatakan tidak ingat kapan di imunisasi Jenis imunisasi BCG Waktu pemberian Frekuensi Reaksi setelah pemberian Imunisasi

NO 1.

RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

1.
MH

Penyakit yang pernah diderita keluarga : (

) HT

( -

) DM

( -

) Asma

Lainnya

2. 3.

Higiene lingkungan rumah dan komunitas : Pasien memiliki ternak ayam dan sapi di dekat rumah Perilaku yang mempengaruhi kesehatan : Alkohol (-), merokok (+) 4. Genogram : Keterangan : : laki-laki : Meninggal : Pasien : Perempuan : Penderita MH

RIWAYAT NUTRISI

1. 2.
Kurang

Pantangan makanan Status Gizi

:( :(

- ) ada ) Baik

( (

) tidak ada ) Cukup (

OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK (ROS: Review Of System) Keadaan Umum : ( ) baik ( - ) sedang ( - ) lemah S :( ) N :( ) T :( ) RR : ( ) Kesadaran : ( ) Compos Mentis ( ) Somnolen ( ) Sopor ( ) Koma ( ) Apatis B1. Sistem Pernafasan (Breath) a. Keluhan : ( ) Sesak ( ) Nyeri waktu nafas b. Hidung beringus : ( ) Ya ( ) Tidak c. Epistaksis : ( ) Ya ( ) Tidak d. Bentuk dada : ( ) Simetris ( ) Funnel Chest ( ) Pigeons Chest ( ) Barrel Chest ( ) Ginekomasti ( ) Normal e. Batuk : ( ) Produktif ( ) Tidak produktif Sekret :.. Konsistensi :...................... Warna :.......... Bau :.................................. f. Irama nafas : ( ) Teratur ( ) Tidak teratur g. Jenis : ( ) Dispnoe ( ) Kusmaul ( ) Cheyne Stokes h. Suara nafas : ( ) Vesikuler ( ) Bronko vesikuler ( ) Ronki ( ) Wheezing i. Alat bantu nafas : ( ) Ya ( ) Ttidak Jenis........................ Flow..............lpm j. Lain-lain : Masalah Keperawatan : B2. Sistem Kardiovaskuler (Blood) a. Keluhan nyeri dada : ( ) Ya ( b. Irama jantung : ( ) Reguler c. S1/S2 tunggal : ( ) ya d. Suara jantung : ( ) Normal ( ) Gallop CRT :.............detik Akral : ( ) Hangat ( ( ) Kering ( ( ) Pucat g. JVP : ( ) Normal ( h. Lain-lain : Masalah Keperawatan : B3. Sistem Persyarafan dan Penginderaan (Brain) a. GCS : . b. Isitrahat/Tidur :................. Jam/Hari Gangguan tidur : ........................ c. Penglihatan (mata) Pupil : ( ) Isokor ( ) Anisokor Lain-lain :.... Sklera/Konjungtiva : ( ) Anemis ( ) Ikterus (

) Tidak ( ) Ireguler ( ) Tidak ( ) Murmur lain-lain..... ) Panas ( ) Basah ( ) Meningkat ) Dingin ) Merah ( ) Menurun

e.

f.

) Konjungtivitis

( ) Lagopthalmus ( ) Iridosiklitis ( ) Madarosis ( ) Keratitis ( ) Ekteropion ( ) Enteropion ( ) Trikiasis ( ) Epipora ( ) Dakriosistitis ( ) Kalasis` ( ) Katarak d. Gangguan Pendengaran : ( ) ya ( ) tidak Jelaskan : e. Bentuk Telinga :................................................................................................................................... f. Bentuk hidung : ( ) Normal ( ) Sadle Nose ( ) Perforasi septum nasal ( ) Hidung Kolaps g. Gangguan penciuman/hidung : ( ) Anosmia ( ) Normal h. Gangguan fungsi perabaan : ( ) Tidak ( ) Ada Jelaskan dimana lokasinya :

i. Penebalan saraf tepi : (

( ( j. Lain-lain : Masalah Keperawatan :

) Tidak ada ( ) N. Auricularis Magnus ) N. Medianus (

) N. Facialis ( ( ) N. Ulnaris ) N. Proneus (

) N. Suralis ( ) N. Radialis ) N. Tib Posterior

B4. Sistem perkemihan (Bladder) a. Kebersihan : ( ) Bersih b. Keluhan Kencing : ( ( ( ( (

( ) Kotor ) Nokturi ) Gross hematuri ) Disuria ) Retensi ) Anuria

( ( ( (

) Inkontinensia ) Poliuria ) Oliguria ) Hesistensi

c. Produksi urine : .. ml/hari Warna Bau.. d. Atropi Penis : ( ) Ya ( ) Tidak e. Orchitis (peradangan pada skrotum : ( ) Ya ( ) Tidak f. Edema penis : ( ) Ya ( ) Tidak g. Kandung kemih membesar : ( ) Ya ( ) Tidak Nyeri tekan ( ) Ya ( ) Tidak h. Intake cairan : Oral : .....cc/hari, Jenis.............. Parenteral : .... cc/hari, Jenis.......................... i. Alat bantu kateter : ( ) Ya ( ) Tidak Jenis :................ Sejak tanggal : ......... j. Uretra :( ) Normal ( ) hipospadia/epispadia Lain-lain : Masalah Keperawatan :

B5. Sistem pencernaan (Bowel) a. Mulut : ( ) bersih ( ) kotor ( ) berbau ( ) Nodul pada bibir b. Mukosa : ( ) lembab ( ) kering ( ) stomatitis c. Perforasi langit-langit keras : ( ) Ya ( ) Tidak d. Tenggorokan :( ) sakit menelan ( ) kesulitan menelan ( ) pembesaran tonsil ( ) nyeri tekan ( ) Nodul pada uvula ( ) Suara Serak ( ) Ngorok e. Abdomen : ( ) Tegang ( ) Kembung ( ) Ascites (Lingkar abdomen..........cm) ( ) Hepatomegali ( ) Splenomegali f. Nyeri tekan : ( ) Ya ( ) Tidak g. Mual :( ) ya ( ) Tidak h. Muntah : ( ) Tidak ( ) Ya Jelaskan berapa kali...... i. Luka operasi : ( ) ada ( ) tidak Tanggal operasi : ............. Jenis operasi :.............. Lokasi : ................ Keadaan : Drain ( ) Ada ( ) Tidak

Jumlah :.......... . Warna :................... Kondisi area sekitar insersi :............... j. Peristaltik :.............. x/menit k. Haematemesis : ( ) Ya ( ) Tidak l. Melena: ( ) Ya ( ) Tidak m. BAB : ......................x/hari Terakhir tanggal : .............. Konsistensi : ( ) Keras ( ) Lunak ( ) Cair ( ) Lendir/darah n. Diet : ( ) Padat ( ) Lunak ( ) Cair Frekuensi makan:.......x/hari o. Nafsu makan: ( ) Baik ( ) Menurun p. Porsi makan: ( ) Habis ( ) Tidak Keterangan : .......... q. Lain-lain: Masalah Keperawatan : B6. Sistem Muskulo skeletal dan Integumen (Bone) a. Pergerakan sendi : ( ) Bebas ( ) Terbatas b. Kekuatan otot

c. Kelainan ekstremitas : ( d. e. f. g. h.
( ( Kelainan tulang belakang : (

) Clow Hand ( ) Clow Thumb ( ) Drop Foot ) Absorbsi (pemendekan tulang) ( ) Deformitas ) Atropi radialis cutaneus ) Tidak ( ) Ya Jelaskan kelainannya...............

Fraktur : ( ) Ya ( ) Tidak Traksi / spalk /gips : ( ) Ya ( ) Tidak Kompartemen syndrome ( ) Ya ( Kulit :( ) Ikterik ( ) Sianosis ( ( ) Kulit kering dan bersisik i. Turgor : ( ) Baik ( ) Kurang j. Luka jenis :............. luas : .......... k. Kondisi Umum Luka : ( ) Bersih ( l. Jaringan Cikatrik di sekitar luka ( ) Ada ( Lain-lain: Masalah Keperawatan : Sistem Endokrin Pembesaran kelenjat tyroid Pembesaran Kelenjar getah bening Hipoglikemia Hiperglikemia Luka gangren Lain-lain: PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL Ekspresi klien terhadap penyakitnya....... ( ) Murung/diam ( ) Gelisah ( ( ( ( ( (

) Tidak ) Kemerahan ( ) Kotor ) Tidak

) Hiperpigmentasi

) Jelek Kedalaman Luka...............

) ya ( ) tidak ) ya (sebutkan lokasinya.........................) ( ) ya ( ) tidak ) ya ( ) tidak ) ya ( ) tidak

)tidak

) Tegang

) Marah/menangis ( ) Curiga

a. Reaksi saat interaksi : ( ) Kooperatif ( ) Tidak kooperatif b. Support sistem dalam keluarga :......................................................
c. Kegiatan keagamaan : ......................................................

d. Kebiasaan beribadah sebelum sakit : ( ) Sering ( ) Kadang- kadang ( e. Kebiasaan beribadah selama sakit : ( ) Sering ( ) Kadang- kadang ( f. Hubungan dengan keluarga : ( ) Akrab ( ) Tidak akrab
g. Lain-lain:

) tidak pernah ) tidak pernah

Masalah Keperawatan: PERSONAL HYGIENE & KEBIASAAN a. Mandi :............. x/hari b. Keramas :....................x/hari c. Memotong kuku :.................. d. Ganti pakaian :.................x/hari e. Sikat gigi : ......................x/hari

Surabaya, ..2011

()