Epidemiologa de la infeccin puerperal

Juan Jess Fernndez Alba

Definicin
Fiebre puerperal Fiebre de 38C ms que aparece despus de 24 horas post-parto durante al menos 2 veces no separadas entre si ms de 24 horas

Infeccin puerperal
Formas ms frecuentes:
Endometritis Infeccin de la episiotoma Mastitis puerperal

Endometritis
Invasin directa de microorganismos patgenos a los rganos genitales DURANTE o DESPUS DEL PARTO Se ve favorecida por los cambios generales y locales del organismo en esta etapa.

Endometritis
Fiebre
Dolor abdominal tero subinvolucionado Loquios malolientes

Endometritis
Potencialmente grave Puede asociarse a:
Bacteriemia secundaria Shock sptico Muerte
Hemsell Dl. 1991

Endometritis
Referencias desde la poca de HIPCRATES y GALENO

Endometritis
Semmelweiss (Siglo XIX)
Hospital General de Viena Lavado de manos

Prevalencia
Oscila entre el 1 8 % Ha disminuido la MORTALIDAD pero sigue estando entre una de las 3 causas ms relevantes de MUERTE MATERNA
O.M.S. 2005

Modalidades de infeccin

Forma epidmica Forma espordica Autocontaminacin

Forma epidmica
Rara en la actualidad Agentes etiolgicos
Estafilococos Estreptococos beta-hemolticos

Investigar el entorno en el personal que atiende los partos: buscar portadores

Forma espordica
Grmenes de la flora saprfita del aparato genital femenino Se vuelven patgenos durante el puerperio Habitualmente etiologa POLIMICROBIANA
Aerobios gram-positivos: estafilococos o estreptococos gramnegativos Aerobios gram-negativos: E. coli, Proteus, Pseudomonas Anaerobios gram-positivos: Bacteroides Anaerobios gram-negativos

Muy infrecuente infeccin por Ureaplasma / Mycoplasma que pueden dar fiebre crnica

Factores de riesgo
Generales En relacin con patologa del parto En relacin con operaciones obsttricas

Factores de riesgo generales

Inmunodepresin
Anemia (Starling, 1995) Diabetes mal controlada (Gibbs, 1980) Enfermedades crnicas coincidentes con la gestacin

Factores socioeconmicos
Mala higiene Malnutricin
Yonekura, 1985; Gibbs, 1980

Factores en relacin con patologa del parto

La corioamnionitis propicia la evolucin posterior hacia una endometritis Soper DE, 1988 Rotura prematura de membranas
Casey BM, 1997 Williams et al, 1987

Factores en relacin con patologa del parto

Tactos vaginales frecuentes o sin medidas de asepsia (Yonekura, 1985) Maniobras exploratorias Hemorragias durante el parto Parto prolongado Desgarros del canal del parto Hemorragia del alumbramiento Retencin de restos placentarios
Revisiones Cochrane, 2002 - 2005

Factores en relacin con operaciones obsttricas

Cesrea
Sobre todo si es urgente y si se realiza tras un parto prolongado o con un periodo dilatado tras la amniorrexis Yonekura, 1985

Forceps
Sobre todo si se asocia a desgarros del canal del parto Chaim et al. 2000

Prevencin
Medidas de asepsia y antisepsia en el parto
Reducir las exploraciones a las exclusivamente necesarias Utilizar guantes estriles

Profilaxis antibitica
En rotura prematura de membranas En extracciones difciles en las que se sospeche vehiculizacin de grmenes En alumbramientos manuales Ante grandes desgarros vaginoperineales

Prevencin
Profilaxis antibitica en cesrea
Una nica dosis de antibitico de amplio espectro Amoxicilina + clavulnico 2 g i.v. al pinzar el cordn umbilical
Revisin Cochrane 2002

Rotura prematura de membranas

Profilaxis antibitica Induccin del parto tras 24 horas si no se inicia espontneamente

Rotura prematura de membranas

Profilaxis antibitica
Antibitico de amplio espectro activo frente a los agentes etiolgicos ms frecuentes Amoxicilina + clavulnico

Ojo en las portadoras de Str. agalactiae

Infeccin de la episiotoma
Poco frecuente Incidencia aproximada de 0,1 % de todas las episiotomas

Infeccin de la episiotoma
Infeccin simple Infeccin de la fascia superficial sin necrosis Infeccin de la fascia superficial con necrosis Mionecrosis

Infeccin de la episiotoma simple

Infeccin local limitada a la piel Grmenes ms frecuentes:
Cocos gram-positivos Enterobacterias Anaerobios (menos frecuente)

Abrir, desbridar y dar antibitico

Infeccin fascia superficial sin necrosis

Es la forma ms frecuente Actual igual que antes y si mala evolucin en 24-48 horas revisin quirrgica

Infeccin de la fascia superficial con necrosis

FASCITIS NECROTIZANTE Frecuente en DIABTICAS Secundaria a trombosis de los vasos de la dermis La frecuente buena apariencia de la episiotoma puede retrasar el tratamiento Mala evolucin con sntomas graves, gran dolor local, fiebre alta y manifestaciones sistmicas importantes. Requiere ciruga y antibioterapia

Mionecrosis
Germen ms frecuente:
Clostridium perfringes

Requiere ciruga y antibioterapia.

Prevencin de la infeccin de la episiotoma

Respeto por las medidas de asepsia Instruccin a la purpera sobre higiene de la zona
Limpieza diaria Aseptizacin con clorhexidina Mantener seca la zona

Medidas que no han demostrado eficacia en la prevencin de la infeccin puerperal

Enema de limpieza
Cuervo et. al. Rev. Cochrane, 2005

Rasurado pbico o perineal

Basevi y Lavender , 2006