TETANUS

Oleh :
I Dewa Ayu Vanessa V. M.
NIM : H1A 003 022

I. TINJAUAN PUSTAKA
Pendahuluan
Tetanus merupakan penyakit yang sering ditemukan, dimana masih terjadi di
masyarakat terutama masyarakat kelas menengah ke bawah. Di RSU Dr. Soetomo
sebagian besar pasien tetanus berusia > 3 tahun dan < 1 minggu (1).
Angka kejadian tetanus tinggi di negara-negara berkembang, terutama
disebabkan kontaminasi tali pusat, infeksi telinga kronik, luka tusuk pada anak usia
sekolah, sirkumsisi pada laki-laki, kehamilan dengan abortus. Penyakit ini dapat
dicegah dengan imunisasi, akan tetapi angka kejadiannya masih tetap tinggi dengan
(2)
angka kematian yang tinggi pula . Di negara maju, kasus tetanus jarang ditemui.
Karena penyakit ini terkait erat dengan masalah sanitasi dan kebersihan selama proses
kelahiran. Kasus tetanus memang banyak dijumpai di sejumlah negara tropis dan negara
yang masih memiliki kondisi kesehatan rendah (4).

Batasan
Tetanus adalah suatu penyakit toksemik akut yang disebabkan oleh Clostridium
tetani, dengan tanda utama kekakuan otot (spasme), tanpa disertai gangguan kesadaran
(3)
. Gejala ini bukan disebabkan oleh kuman clostridium tetani, tetapi akibat toksin
(tetanospasmin) yang dihasilkan kuman (1).

Etiologi
Clostridium tetani termasuk kuman yang hidup tanpa oksigen (anaerob), dan
membentuk spora. Spora ini mampu bertahan hidup terhadap lingkungan panas,
antiseptic, dan jaringan tubuh, sampai berbulan-bulan. Kuman yang berbentuk batang
ini sering terdapat dalam kotoran hewan dan manusia, dan bisa menyebar lewat debu
atau tanah yang kotor, dan mengenai luka (5). Clostridium tetani merupakan kuman gram
positif, menghasilkan eksotoksin yang neurotoksik, dapat larut dan O2 labil (6).

1
Epidemiologi
Penyakit ini tersebar di seluruh dunia, terutama pada daerah resiko tinggi dengan
cakupan imunisasi DPT yang rendah. Reservoir utama kuman ini adalah tanah yang
mengandung kotoran ternak sehingga resiko penyakit ini di daerah peternakan sangat
tinggi. Spora kuman Clostridium tetani yang tahan kering dapat bertebaran di mana-
mana.
Port of entry tak selalu dapat diketahui dengan pasti, namun dapat diduga
melalui :
1. Luka tusuk, gigitan binatang, luka bakar.
2. Luka operasi yang tidak dirawat dan dibersihkan dengan baik.
3. OMP, caries gigi.
4. Pemotongan tali pusat yang tidak steril.
5. Penjahitan luka robek yang tidak steril (1).

Patogenesis
Spora kuman tetanus yang ada di lingkungan dapat berubah menjadi bentuk
vegetatif bila ada dalam lingkungan anaerob, dengan tekanan oksigen jaringan yang
rendah. Kuman ini dapat membentuk metalo-exotosin tetanus, yang terpenting untuk
manusia adalah tetanospasmin. Gejala klinis timbul sebagai dampak eksotoksin pada
sinaps ganglion spinal dan neuromuscular junction serta syaraf otonom. Toksin dari
tempat luka menyebar ke motor endplate dan setelah masuk lewat ganglioside
dijalarkan secara intraaxonal kedalam sel saraf tepi, kemudian ke kornu anterior
sumsum tulang belakang, akhirnya menyebar ke SSP. Manifestasi klinis terutama
disebabkan oleh pengaruh eksotoksin terhadap susunan saraf tepi dan pusat. Pengaruh
tersebut berupa gangguan terhadap inhibisi presinaptik sehingga mencegah keluarnya
neurotransmiter inhibisi yaitu GABA dan glisin, sehingga terjadi eksitasi terus-menerus
dan spasme. Kekakuan dimulai pada tempat masuk kuman atau pada otot masseter
(trismus), pada saat toxin masuk ke sungsum belakang terjadi kekakuan yang makin
berat, pada extremitas, otot-otot bergaris pada dada, perut dan mulia timbul kejang.
Bilamana toksin mencapai korteks cerebri, penderita akan mulai mengalami kejang
umum yang spontan. Tetanospasmin pada sistem saraf otonom juga berpengaruh,

2
sehingga terjadi gangguan pada pernafasan, metabolisme, hemodinamika, hormonal,
saluran cerna, saluran kemih, dan neuromuskular. Spame larynx, hipertensi, gangguan
irama jantung, hiperpirexi, hyperhydrosis merupakan penyulit akibat gangguan saraf
otonom, yang dulu jarang dilaporkan karena penderita sudah meninggal sebelum gejala
timbul. Dengan penggunaan diazepam dosis tinggi dan pernafasan mekanik, kejang
dapat diatasi namun gangguan saraf otonom harus dikenali dan dikelola dengan teliti (3).

Gejala Klinis
Masa inkubasi tetanus umumnya antara 3-12 hari, namun dapat singkat 1-2 hari
dan kadang lebih satu bulan; makin pendek masa inkubasi makin buruk prognosis.
Terdapat hubungan antara jarak tempat masuk kuman Clostridium tetani dengan
susunan saraf pusat, dengan interval antara terjadinya luka dengan permulaan penyakit;
makin jauh tempat invasi, masa inkubasi makin panjang (2).
Tetanus tak segera dapat terdeteksi karena masa inkubasi penyakit ini
berlangsung hingga 21 hari setelah masuknya kuman tetanus ke dalam tubuh. Pada
masa inkubasi inilah baru timbul gejala awalnya. Gejala penyakit tetanus bisa dibagi
dalam tiga tahap, yaitu :
-Tahap awal
Rasa nyeri punggung dan perasaan tidak nyaman di seluruh tubuh merupakan
gejala awal penyakit ini. Satu hari kemudian baru terjadi kekakuan otot. Beberapa
penderita juga mengalami kesulitan menelan. Gangguan terus dialami penderita selama
infeksi tetanus masih berlangsung.
-Tahap kedua
Gejala awal berlanjut dengan kejang yang disertai nyeri otot pengunyah
(Trismus). Gejala tahap kedua ini disertai sedikit rasa kaku di rahang, yang meningkat
sampai gigi mengatup dengan ketat, dan mulut tidak bisa dibuka sama sekali. Kekakuan
ini bisa menjalar ke otot-otot wajah, sehingga wajah penderita akan terlihat menyeringai
(Risus Sardonisus), karena tarikan dari otot-otot di sudut mulut.
Selain itu, otot-otot perut pun menjadi kaku tanpa disertai rasa nyeri. Kekakuan
tersebut akan semakin meningkat hingga kepala penderita akan tertarik ke belakang.
(Ophistotonus). Keadaan ini dapat terjadi 48 jam setelah mengalami luka.

3
 Pada tahap ini, gejala lain yang sering timbul yaitu penderita menjadi lambat dan
sulit bergerak, termasuk bernafas dan menelan makanan. Penderita mengalami tekanan
di daerah dada, suara berubah karena berbicara melalui mulut atau gigi yang terkatub
erat, dan gerakan dari langit-langit mulut menjadi terbatas.
-Tahap ketiga
Daya rangsang dari sel-sel saraf otot semakin meningkat, maka terjadilah kejang
refleks. Biasanya hal ini terjasi beberapa jam setelah adanya kekakuan otot. Kejang otot
ini bisa terjadi spontan tanpa rangsangan dari luar, bisa pula karena adanya rangsangan
dari luar. Misalnya cahaya, sentuhan, bunyi-bunyian dan sebagainya. Pada awalnya,
kejang ini hanya berlangsung singkat, tapi semakin lama akan berlangsung lebih lama
dan dengan frekuensi yang lebih sering.
Selain dapat menyebabkan radang otot jantung (mycarditis), tetanus dapat
menyebabkan sulit buang air kecil dan sembelit. Pelukaan lidah, bahkan patah tulang
belakang dapat terjadi akibat adanya kejang otot hebat. Pernafasan pun juga dapat
terhenti karena kejang otot ini, sehingga beresiko kematian. Hal ini disebabkan karena
sumbatan saluran nafas, akibat kolapsnya saluran nafas, sehingga refleks batuk tidak
memadai, dan penderita tidak dapat menelan (5).
Secara klinis, tetanus dibedakan atas :
1) Tetanus lokal
Ditandai dengan rasa nyeri dan spasmus otot di bagian proksimal luka; gejala ini
dapat terjadi selama beberapa minggu dan menghilang tanpa gejala sisa. Bentuk ini
dapat berkembang menjadi bentuk umum; kasus fatal kira-kira 1%.
2) Tetanus umum
Merupakan bentuk tetanus yang paling banyak dijumpai, dapat timbul
mendadak, trismus merupakan gejala awal yang paling sering dijumpai. Spasmus otot
maseter dapat terjadi bersamaan dengan kekakuan otot leher dan kesukaran menelan,
biasanya disertai kegelisahan dan iritabilitas. Trismus yang menetap menyebabkan
ekspresi wajah yang karakteristik berupa risus sardonicus. Kontraksi otot meluas, pada
otot-otot perut menyebabkan perut papan dan kontraksi otot punggung yang menetap
menyebabkan opistotonus; dapat timbul kejang tetani bermacam grup otot,
menimbulkan aduksi lengan dan ekstensi ekstremitas bawah. Selama periode ini
penderita berada dalam kesadaran penuh.

4
3) Tetanus sefalik
Jenis ini jarang dijumpai; masa inkubasi 1-2 hari, biasanya setelah luka di
kepala, wajah atau otitis media; banyak kasus berkembang menjadi tipe umum. Tetanus
tipe ini mempunyai prognosis buruk (2).

Komplikasi
1. Laserasi otot
2. Fraktur
3. Eksitasi syaraf simpatis
4. Infeksi sekunder oleh kuman lain
5. Dehidrasi
6. Aspirasi (6).

Langkah Diagnostik
Anamnesis
· Riwayat mendapat trauma (terutama luka tusuk), pemotongan dan perawatan tali
pusat yang tidak steril, riwayat menderita otitis media supurativa kronik (OMSK),
atau gangren gigi.
· Riwayat anak tidak diimunisasi/ tidak lengkap imunisasi tetanus/ BUMIL/ WUS.
Pemeriksaan fisik
· Adanya kekakuan lokal atau trismus.
· Adanya kaku kuduk, risus sardonicus, opisthotonus, perut papan.
· Kekakuan extremitas yang khas : flexi tangan, extensi kaki dan adanya penyulit (3).

Diagnosis Banding
1. Infeksi : meningoensefalitis, polio, rabies, lesi orofaring, peritonitis.
2. Gangguan metabolik : tetani, keracunan strichnin, reaksi fenotiasin.
3. Penyakit SSP : status epileptikus, perdarahan atau tumor.
4. Gangguan psikiatri : histeria (6).
Web of Caution (Hubungan Sebab Akibat)

Terpapar kuman Clostridium

5
 Eksotoksin

Pengangkutan toksin melewati saraf motorik

Ganglion Sumsum
Tulang Belakang Otak Saraf Otonom

Tonus otot ↑ Menempel pada Cerebral Mengenai Saraf Simpatis

Gangliosides

Menjadi kaku Kekakuan dan kejang khas -Keringat berlebihan

pada tetanus -Hipertermi
-Hipotermi
-Aritmia
Hilangnya keseimbangan tonus otot
-Takikardi

Kekakuan otot Hipoksia berat

Sistem Pencernaan Sistem Pernafasan ↓ O2 di otak

Kesadaran ↓

-Ggn. Eliminasi -Ketidakefektifan jalan -PK. Hipoksemia

-Ggn. Nutrisi (< dr. kebut) jalan nafas
-Gangguan Komunikasi
Verbal
-Ggn. Perfusi Jaringan
-Ggn. Pertukaran Gas
-Kurangnya pengetahuan
Ortu
-Dx,Prognosa, Perawatan

(Sumber: Asuhan Keperawatan dengan Tetanus.)

Tatalaksana
Terapi dasar tetanus :

6
Antibiotik diberikan selama 10 hari, 2 minggu bila ada komplikasi
· Penisillin prokain 50.000 IU/kg BB/kali i.m, tiap 12 jam, atau
· Metronidazol loading dose 15 mg/kg BB/jam, selanjutnya 7,5 mg/kg BB tiap 6 jam
Catatan : Bila ada sepsis/pneumonia dapat ditambahkan antibiotika yang sesuai.
Imunisasi aktif-pasif
· Anti tetanus serum (ATS) 5.000-10.000 IU, diberikan intramuskular. Untuk neonatus
bisa diberikan iv; apabila tersedia dapat diberikan Human tetanus immunoglobulin
(HTIG) 3000-6000 IU i.m.
· Dilakukan imunisasi DT/TT/DTP pada sisi yang lain, pada saat bersamaan.
Anti konvulsi
Pada dasarnya kejang diatasi dengan diazepam, dosis disesuaikan dengan respon klinik
(titrasi) :
· Bila datang dengan kejang diberi diazepam :
- neonatus bolus 5 mg iv
- anak bolus 10 mg iv
· Dosis rumatan maximal :
- anak 240 mg/hari
- neonatus 120 mg/hari
· Bila dengan dosis 240 mg/hari masih kejang (tetanus sangat berat), harus dilanjutkan
dengan bantuan ventilasi mekanik, dosis diazepam dapat ditingkatkan sampai 480
mg/hari, dengan atau tanpa kurarisasi.
· Diazepam sebaiknya diberikan dengan syringe pump, jangan dicampur dalam botol
cairan infus. Bilamana tidak ada syringe pump, diberikan bolus tiap 2 jam (12
x/hari)
· Dapat dipertimbangkan penggunaan anti konvulsan lain, seperti magnesium sulfat,
bilamana ada gangguan saraf otonom.
Perawatan luka atau port d’entree yang dicurigai, dilakukan sekaligus dengan
pembuangan jaringan yang diduga mengandung kuman dan spora (debridemant),
sebaiknya dilakukan setelah diberi antitoksin dan anti-konvulsi.

Terapi suportif
· Bebaskan jalan nafas

7
· Hindarkan aspirasi dengan menghisap lendir perlahan-lahan & memindah-
mindahkan posisi pasien)
· Pemberian oksigen
· Perawatan dengan stimulasi minimal
· Pemberian cairan dan nutrisi adekuat, bila perlu dapat dipasang sonde nasogastrik,
asal tidak memperkuat kejang
· Bantuan nafas pada tetanus berat atau tetanus neonatorum
· Pemantauan/monitoring kejang dan tanda penyulit
Tetanus ringan dan sedang
Diberikan pengobatan tetanus dasar
Tetanus sedang
· Terapi dasar tetanus
· Perhatian khusus pada keadaan jalan nafas (akibat kejang dan aspirasi)
· Pemberian cairan parenteral, bila perlu nutrisi secara parenteral.
Tetanus berat/sangat berat
· Terapi dasar seperti di atas
· Perawatan dilakukan di ICU, diperlukan intubasi atau tracheostomi
· Balans cairan dimonitor secara ketat.
· Apabila spasme sangat hebat (tetanus berat), perlu ventilasi mekanik dengan
pankuronium bromida 0,02 mg/kg bb intravena, diikuti 0,05 mg/kg bb/kali,
diberikan tiap 2-3 jam.
· Apabila terjadi aktifitas simpatis yang berlebihan, berikan b-blocker seperti
propanolol/a dan b- blocker labetalol (3).

Pencegahan
1. Perawatan luka harus dicegah timbulnya jaringan anaerob pada pasien termasuk
adanya jaringan mati dan nanah.
2. Pemberian ATS profilaksis.
3. Imunisasi aktif.
4. Khusus untuk mencegah tetanus neonatorum perlu diperhatikan kebersihan pada
waktu persalinan terutama alas tempat tidur, alat pemotong tali pusat, dan cara
perawatan tali pusat.

8
5. Pendidikan atau penjelasan kepada orang tua mengenai kebersihan individu dan
lingkungan serta cara pemeriksaan dan perawatan di RS dan perlunya pemeriksaan
lanjutan (1).

I. Imunisasi aktif
a. Imunisasi dasar DPT diberikan tiga kali sejak usia 2 bulan dengan interval 4-6
minggu, ulangan pada umur 18 bulan dan 5 tahun (lihat Bab Jadwal Imunisasi).
b. Eliminasi tetanus neonatorum dilakukan dengan imunisasi TT pada ibu hamil,
wanita usia subur, minimal 5 x suntikan toksoid. (untuk mencapai tingkat TT
lifelong-card).
II. Pencegahan pada luka
• Luka dibersihkan, jaringan nekrotik dan benda asing dibuang
• Luka ringan dan bersih
- Imunisasi lengkap : tidak perlu ATS atau tetanus imunoglobulin
- Imunisasi tidak lengkap : imunisasi aktif DPT/DT.
· Luka sedang/berat dan kotor
- Imunisasi (-)/tidak jelas : ATS 3000-5000 U, atau tetanus imunoglobulin
250-500 U. Toksoid tetanus pada sisi lain.
- Imunisasi (+), lamanya sudah > 5 tahun : ulangan toksoid, ATS 3000-5000
U, tetanus imunoglobulin 250-500 U (3).

Monitoring
I. Sekuele
• Spasme berkurang setelah 2-3 minggu, namun kekakuan dapat terus berlangsung
lebih lama.
• Kekakuan dapat tetap berlangsung sampai 6-8 minggu pada kasus yang berat.
• Gangguan otonom biasanya dimulai beberapa hari setelah kejang dan
berlangsung selama 1-2 minggu.

II. Tumbuh Kembang

• Infeksi tetanus pada anak merupakan infeksi yang akut sehingga relatif tidak
mengganggu tumbuh kembang anak.

9
 • Sedangkan pada tetanus neonatorum, dapat terjadi gangguan tumbuh kembang
oleh karena hipoksia yang berat (3).

II. LAPORAN KASUS

10
 Seorang anak perempuan (nama: Apriani), berumur 3 tahun dirawat yang
pertama kali di Bangsal Dahlia Rumah Sakit Umum Mataram sejak tanggal 30
September 2007. Pasien kiriman IGD RSU Mataram, dari heteroanamnesis melalui
orang tuanya, didapatkan 7 hari sebelum dirawat pasien panas, sifat panas naik turun
dan tidak terlalu tinggi. Setelah 3 hari penderita kejang, kejang di seluruh tubuh dengan
durasi + 5 menit dan frekuensi + 10x perhari. Satu hari sebelum dirawat di RSU
Mataram pasien rewel, tidak bisa tidur telentang dan leher kaku, pasien tetap sadar.
Riwayat terluka, sesak nafas, batuk, pilek, disangkal. Buang air besar, buang air kecil
tidak ada keluhan.

Riwayat kelahiran
Pasien lahir cukup bulan ditolong oleh bidan, langsung menangis, berat badan
waktu lahir 2000 gram, panjang badan lupa. Selama hamil ibu pasien tidak ada keluhan
dan kontrol ke bidan + 4x, tetapi tidak pernah mendapat suntikan toksoid tetanus; pasien
tidak mendapat imunisasi lengkap. Pasien adalah anak ketiga, ibunya sebagai ibu rumah
tangga berumur 27 tahun, tamat SD. Ayahnya seorang buruh berusia 30 tahun, tamat
SD. Sejak pasien lahir sampai sekarang tinggal di Bengkel. Lingkungan sekitar banyak
terpapar kotoran kuda karena transportasi sehari-hari menggunakan cidomo.

Pemeriksaan fisik
Saat masuk rumah sakit, pasien tampak sakit sedang, sadar (GCS 15), tidak
sesak, tidak sianosis, berat badan 9 kg, suhu 37 0C, pernafasan 27 x/menit, nadi 80
x/menit, tekanan darah 90/60 mmHg. Didapat muka meringis dan spasmus (risus
sardonicus), konjungtiva tidak pucat, pupil bulat, refleks pupil positif, isokor. Terdapat
trismus, mulut tidak bisa dibuka lebar, gigi geligi baik, telinga kanan tidak ada kelainan,
liang telinga kiri hiperemi dan terdapat sekret berupa pus berwarna kuning kental,
mengalir keluar liang telinga + 2 cc. Terdapat kaku kuduk, epistotonus, opistotonus,
posisi miring ke kiri dengan badan kaku. Bunyi jantung I-II normal, bising dan irama
derap tidak ada. Paru vesikuler, ronchi dan mengi tidak ada. Perut kaku, turgor cukup,
hati dan limpa sulit dinilai. Bising usus normal, reflek patologis tidak dijumpai, reflek
fisiologis (+). Ekstremitas kaku, kulit dan tulang belakang tidak ada kelainan.

11
Pemeriksaan laboratorium
Hb 11,3 g/dl, eritrosit 3,67 juta/µl, hematokrit 36,2 vol%, leukosit 8700/µl,
trombosit 539.103 mm3. Urine dan feces dalam batas normal. Pemeriksaan khusus :
DDR (-) dan Widal (-).

Diagnosis kerja
Observasi tetanus umum dan OMA telinga sinistra.

Penatalaksanaan
Pasien diterapi Inj. ATS 10.000 IU/hari/iv; Procain Penicillin 450.000 IU/12
jam/im; Inj. Diazepam 5 mg/8 jam, bila kejang 5 mg bolus setiap kejang; Paracetamol 1
cth/8 jam/oral; Infus D5% 0,225%; Diit cair 3 x 200 cc. OMA di telinga kiri diterapi
dengan H2O2 3% dan dibersihkan. Tiga hari sesudah perawatan pasien masih lemah tapi
berangsur-angsur membaik, kejang berkurang. Kemudian terapi dilanjutkan tetapi
Diazepam diberikan peroral 3 x 5 mg. Lima hari sesudah perawatan pasien membaik,
panas turun, kejang berkurang, badan kaku tidak dijumpai, terapi diberikan Procain
Penicillin 450.000 IU/iv dan Diazepam 5 mg/8 jam/oral. Hari ke enam setelah
perawatan; pasien sudah bisa jalan, kejang tidak ada, badan kaku tidak dijumpai terapi
Diazepam 5 mg/3 jam/oral. Pada tanggal 6 Oktober 2007 pasien pulang dengan baik.

III. ANALISIS KASUS

Telah diajukan kasus tetanus umum pada anak akibat OMA di telinga kiri yang
merupakan tempat masuk kuman (port d'entree). Diagnosis awal: observasi tetanus

12
umum dan OMA di telinga kiri serta wajah meringis dan spasmus (risus sardonicus);
dijumpai gejala trismus, epistotonus, opistotonus, perut papan dan kejang umum. Faktor
risiko kasus ini ialah tidak diimunisasi lengkap dan aspek sosial dimana orang tuanya
berpendidikan SD dan mempunyai penghasilan rendah sebagai buruh serta lingkungan
sekitar banyak terpapar kotoran kuda karena transportasi sehari-hari menggunakan
cidomo, fasilitas kesehatan yang ada tidak dimanfaatkan karena ketidaktahuan manfaat
imunisasi. Penyakit ini merupakan penyakit yang dapat dicegah dengan imunisasi;
sesuai dengan hasil yang diperoleh dari program imunisasi, saat ini cakupan imunisasi
di seluruh Indonesia untuk DPT198,3%, DPT2 91,4%, DPT3 90,5%, dengan angka
drop out 8% (data Sub Dit Imunisasi Dir Jen P2M PLP Depkes RI).

DAFTAR PUSTAKA

13
1. Ningsih, S., and Witarti, N., 2007. Asuhan Keperawatan Dengan Tetanus. Available
from : www.pediatrik.com/perawat_pediatrik/061031-joiq163.doc. Accested : Oct
16, 2007.
2. Lubis, U. N., 2004. Tetanus Lokal pada Anak. Available from :
www.kalbe.co.id/files/cdk/files/15. Accested : Oct 16, 2007.
3. Ismoedijanto, and Darmowandowo, W., 2006. Tetanus. Available from :
www.pediatrik.com. Accested : Oct 16, 2007.
4. Silalahi, L., 2004. Tetanus. Available from : www.tempointeraktif.com. Accested :
Oct 16, 2007.
5. Tami, 2005. Tetanus, Infeksi yang Mematikan. Available from :
www.jilbab.or.id/content/view/456/36/. Accested : Oct 16, 2007.
6. Suraatmaja, S., and Soetjiningsih, 2000. Pedoman Diagnosis dan Terapi Ilmu
Kesehatan Anak RSUP Sanglah. Fakultas Kedokteran Udayana. Denpasar.

14