DATOS PERSONALES:

NOMBRE: 1er APELLIDO: 2 APELLIDO: DOMICILIO: POBLACIN: TELFONO FIJO (Imprescindible): TELFONO MVIL Padre (Nombre): TELFONO MVIL Madre (Nombre): EDAD: FECHA DE NACIMIENTO: CURSO Y CENTRO (Actualmente): CORREO ELECTRNICO (si dispone de ello):

Don/Doa: Con DNI: Como madre, padre o tutor legal de: Autorizo a mi hij@ a asistir al campamento de Navidad de La Agrupacin A.I.J. que tendr lugar del 2 al 5 de Enero de 2012 en la localidad de Los Molinos (Madrid) Asimismo acepto a que en el caso de que mi hij@ deba ser bajado al mdico, se le baje en el coche de apoyo que haya en el campamento. Por ltimo, doy mi consentimiento para que a mi hij@ se le puedan hacer fotografas que ms tarde sern expuestas en tu totalidad para los padres y/o madres. Firma, fecha (de madre, padre o tutor legal) y sello de la Asociacin:

Grupo Sanguneo: Toma algn medicamento? Si No

Forma de administracin Tratamiento: Tiene alergia algn medicamento? Si o Nombre Medicamento Si No No

Tiene todas las vacunas al da? Lleva algn tipo de dieta?

Es alrgico algn alimento? (indicar cul): Sabe Nadar Si No

Padece algn tipo de enfermedad? o Cul?

Otras observaciones de inters: