.

3 Estetoscpios.

3.1. Contextualizao Histrica. No fim do sculo XVIII o exame fsico foi melhorado com a introduo da auscultao direta do trax introduzido pelo mdico austraco Leopold Auenbrugger [14]. A auscultao do trax permitia ao mdico obter informaes sobre os batimentos cardacos dos pacientes, mas esbarrava no incmodo de encostar o ouvido no trax do paciente, fato que se mostrava desconfortvel ou inapropriado se o paciente fosse do sexo feminino. Uma outra dificuldade
PUC-Rio - Certificao Digital N 0321291/CA

decorrente era o fato que, para pacientes obesos, a auscultao se tornava uma tarefa difcil. Em 1816 o mdico francs Ren Theophile Hacinthe Lannec, durante um exame clinico a uma senhora, teve a idia de enrolar uma folha de papel bem apertada e colocar seu ouvido numa das extremidades deixando a outra extremidade livre para ser encostada no paciente. Dessa forma, no s era evitado o contato indesejado com a paciente, como os sons se tornaram muito mais audveis [14]. Era criada assim a idia fundamental do estetoscpio [do grego stthos (peito) skopo (olhar)]. Lannec substituiu o seu prottipo de papel enrolado por um cilindro oco de madeira. (Figura 14).

Figura 14 - Rplica do estetoscpio criado por Lannec, que se encontra atualmente no Museu da Academia Nacional de Medicina. Fonte: (figura retirada de www.anm.org.br/secao.phtml?ctx_cod=2&name=museu em junho de 2005).

41

O instrumento de Lannec revolucionou a clnica. Na verdade, o estetoscpio pensado por Lannec foi to bem sucedido que, hoje em dia, ele o smbolo mais efetivo do trabalho mdico. Desde que foi inventado, o estetoscpio sofreu vrias modificaes. (Figura 15).

Figura 15 - Modelos de estetoscpios propostos aps Lannec. Fonte: (De Bishop, P.J., in Tikian & Conover, 1991, p. 5.)
PUC-Rio - Certificao Digital N 0321291/CA

Em 1828, um estetoscpio monoauricular parcialmente flexvel foi proposto e desenvolvido em 1851, com a introduo de tubos de ltex. Esse novo modelo j era para uso biauricular, e muito semelhante aos estetoscpios modernos. Em 1901, foi introduzida uma cmara rasa ocluda por uma membrana rgida (diafragma).

3.2. Estetoscpio convencional. Atualmente os estetoscpios se dividem, basicamente, em duas categorias: os convencionais (ou mecnicos) e os eletrnicos. O estetoscpio convencional segue os princpios dos estetoscpios do sculo XIX, nos quais a amplificao do som feita por um tubo ressonante (figura 16). composto por um tubo flexvel de ltex, em formato de Y, extensores, olivas que se encaixam no ouvido, e um receptor o qual pode ser de dois tipos, campnula ou diafragma [9].

42

PUC-Rio - Certificao Digital N 0321291/CA

Figura 16 - Estetoscpio mecnico e seus componentes. Fonte: (figura montada com base em fotos obtidas no site www.3m.com/br/hospitalar)

A campnula , formada de uma cmara rasa, aberta na parte que tem contato com a pele do paciente (figura 17a). O receptor tipo diafragma composto de uma cmara rasa, com a extremidade que se encosta ao paciente fechada por uma membrana (figura 17b).

(A)

(B)

Figura 17 - Tipos de receptores de sons (sino) em estetoscpios. Em (a) pode-se observar o receptor do tipo campnula e em (b) o tipo diafragma. Fonte: (figura montada com base em fotos obtidas no site www.3m.com/br/hospitalar).

43

3.3. Amplificao do som atravs do estetoscpio convencional.

As vibraes sonoras oriundas do trax se propagam at a superfcie do corpo, atingindo o estetoscpio. No caso do estetoscpio de diafragma, essa vibrao transmitida para a membrana rgida que entra em um estado de ressonncia, ou seja, passa a vibrar com mais intensidade, funcionado como um amplificador [9]. No estetoscpio de campnula, uma vez que no h membrana, a superfcie da pele funciona como tal. Mais uma vez se dar a ressonncia, dessa vez da pele, amplificando o som. Uma mesma membrana pode entrar em ressonncia para uma srie de freqncias [9]. Os fatores que influenciam o valor das freqncias de ressonncia
PUC-Rio - Certificao Digital N 0321291/CA

so descritos a seguir.

3.4. Determinantes das freqncias de ressonncia dos receptores de estetoscpio.

3.4.1. Caractersticas da membrana. Algumas propriedades da membrana deslocam as freqncias de ressonncia para baixo (baixas freqncias) ou para cima (altas freqncias). Essas caractersticas de interesse e a sua influncia so listadas a seguir [9]:

Dimetro. Quanto maior o dimetro da membrana ou da campnula (dependendo do tipo de estetoscpio), menor ser o valor das freqncias de ressonncia, ou seja, dimetros maiores favorecem as baixas freqncias (filtro passa baixa). Quanto menor o dimetro, maior o valor das freqncias de ressonncia (filtro passa alta).

44

Presso Em situaes em que a membrana (diafragma ou pele do paciente) est submetida a uma grande presso, mais elevados sero os valores das freqncias de ressonncia da mesma (filtro passa alta). A reduo da presso sobre a membrana favorece as freqncias mais baixas (filtro passa baixa).

Dessa forma, possvel variar a gama de freqncias de ressonncia mudando-se a presso e/ou o dimetro da membrana. No caso dos estetoscpios de campnula, podem-se variar freqncias de interesse apenas ajustando-se a presso dos mesmos contra a pele do paciente.

3.4.2. Caractersticas do receptor sonoro (sino).

PUC-Rio - Certificao Digital N 0321291/CA

A forma do sino tambm altera as freqncias de ressonncia. Quanto maior for o valor do seu volume interno, mais alta ser a sua freqncia de ressonncia. Ainda em relao ao tamanho do sino, importante salientar que se deve observar um volume mnimo de modo a no permitir que, no caso de exame em pessoas obesas, o seu interior no seja preenchido pelo tecido do paciente. O volume reduzido tambm importante, uma vez que quanto menor o volume de ar dentro do sistema do estetoscpio, maior a variao de presso sentida [9].

3.5. Eficincia dos estetoscpios com relao s dimenses dos tubos flexveis e olivas. O calibre e o comprimento do tubo flexvel influem diretamente no desempenho do estetoscpio. Isto porque, como as variaes de presso no ouvido (produzidas pelo movimento da pele ou do diafragma) so inversamente proporcionais ao volume interno do estetoscpio, tem-se que um volume mnimo acarreta presses mximas e, em conseqncia, sons de mxima intensidade.

Intensidade

1 Volume

(1)

45

Entretanto o estreitamento dos tubos pode aumentar o atrito que o ar experimenta ao se deslocar no seu interior. Da mesma forma tubos muito compridos diminuem a eficincia do estetoscpio. Experimentalmente foi mostrado [9] que, abaixo de 100Hz, a eficincia do estetoscpio no afetada pelo comprimento do tubo, mas entre 100Hz e 1000Hz a sua eficincia diminui caso o seu comprimento aumente. As olivas de borracha que se ajustam no canal auditivo so importantes para manter o ouvido livre de rudos externos. Caso haja vazamento de ar do estetoscpio pelas olivas, a intensidade dos sons reduzida.

3.6. Estetoscpios Eletrnicos.

Os estetoscpios eletrnicos apresentam uma forma muito similar dos

PUC-Rio - Certificao Digital N 0321291/CA

convencionais. Eles so compostos por um sino fechado por um diafragma, e possuem tubos em forma de Y, extensores e olivas de borracha. A principal diferena determinada pela presena de dispositivos eletrnicos, inseridos no seu interior, que se encarregam de amplificar e filtrar as vibraes sonoras captadas pelo diafragma. Em virtude disso, so capazes de gerar sons de sada com uma intensidade at 18 vezes maior que os convencionais. Os estetoscpios eletrnicos podem fornecer, alm do sinal sonoro caracterstico, uma sada para sinais fonogrficos. Esse tipo de informao se caracteriza por uma apresentao grfica da vibrao sonora. Os dados so organizados por amplitude da vibrao em funo do tempo. Esses registros possibilitam a analise da condio do paciente de forma mais quantitativa, permitindo o acesso a dados que no podem ser percebidos devido s limitaes da fisiologia auditiva humana (figura 18).

46

PUC-Rio - Certificao Digital N 0321291/CA

Figura 18 - Representao da sensibilidade auditiva em relao freqncia e a amplitude da vibrao sonora cardaca. Fonte: (figura adaptada de, AHANG et al,1998)

Entretanto, apesar de se mostrar mais sensvel e eficiente, o estetoscpio digital apresenta uma grande desvantagem, o custo. Toda a eletrnica presente no equipamento faz com que o seu preo seja muito superior aos estetoscpios convencionais. Pode-se ter uma idia dessa diferena observando-se a figura 19.
Preo de estetoscpio por tipo
R$ 4.500,00 R$ 4.000,00 R$ 3.500,00 R$ 3.000,00
R$ 4.218,00

Preo

R$ 2.500,00 R$ 2.000,00 R$ 1.500,00 R$ 1.000,00 R$ 500,00 R$ Cardiology Neonatal III Master Classic II Digital 4000 Peditrico Cardiology Master Cardiology S.T.C. Classic II

R$ 728,00

R$ 898,00 R$ 435,00 R$ 387,00

R$ 868,00 R$ 428,00 R$ 399,90

Estetoscpios

Figura 19 - Custos de sete estetoscpios convencionais e um digital pertencentes mesma marca. Fonte: (grfico montado com informaes obtidas na loja, MEDICAL METTLER MATERIAL MDICO LTDA em janeiro de 2006)