PANITIA PESTA RAKYAT SAINTEK

SENAT MAHASISWA (SEMA)

FAKULTAS SAINS DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS ISLAM NEGERI
MAULANA MALIK IBRAHIM MALANG

P
PPe
eer
rri
iio
ood
dde
ee 2
22
1
111
11

Kontor : 6eJunq SC lontoi }l. 6ojoyono No. S Binoyo Holonq Tlp.:8S64676

ikir, Fikir dan Amal Sholeh

FCRMULIR PLNDAFTARAN
LKTI SAINTLK NASICNAL 20II

Kami yang tercantum di bawah ini:
Nama : SaIitri Nur Wulandari
Judul Kreativitas : Inovasi Pembuatan Model Saluran Drainase SentriIugal Water Tap
(SWAT) Guna Memaksimalkan Penyediaan Air Bersih.
Nama sekolah : SMA Negeri 1 Jember
Alamat sekolah : Jl. Let.jen Panjaitan No. 55, Jember
No. Telpon sekolah : (0331) 338586
Alamat rumah *) : Perum Bukit Tidar View C-4, Jember
No. Telpon/ HP **) : 085749964496
Nama guru pendamping : Dora Indriana, S.Pd M.Pd

Menyatakan sebagai peserta dalam LKTI SAINTEK NASIONAL 2011 untuk SMA/ sederajat dengan
tema Perkembongon don Peron IPTEI DoIom Memojukon Indonesiooleh Senat Mahasiswa
Fakultas Sains dan Teknologi Universitas Islam Negeri Maulana Malik Ibrahim Malang.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.



Jember, 6 Desember 2011












NB: Harap ditulis dengan huruI kapital
*) Salah satu alamat perwakilan peserta
**) Salah satu no. telp/ HP perwakilan peserta yang dapat dihubungi

Mengetahui,
Kepala Sekolah,





Drs. Bambang Sumpeno, MM
NIP. 131 603 587