KART U KELUARGA

No. 1810012208110011
Nama Kepala Keluarga Alamat RT/RW Desa/Kelurahan
No Nama Lengkap
(1) 1 2 3 4 5 M UJIONO RUSM INI FIT RI RAHAYU NUR HART ONO

: : : :

MUJIONO PRINGKUMPUL LK 05 005/002 PRINGSEWU SELATAN

NIK
(2)

Kecamatan Kabupaten/Kota Kode Pos Provinsi

Jenis Kelamin
(3)

: : : :

PRINGSEWU PRINGSEWU 35373 LAMPUNG

Jenis Pekerjaan
(8) BURUH HARIAN LEPAS M ENGURUS RUM AH T ANGGA WIRASWAST A PELAJAR/M AHASISWA

Tempat Lahir
(4)

Tanggal Lahir
(5) 10-08-1960 06-12-1962 23-05-1991 16-01-1996

Agama
(6) ISLAM ISLAM ISLAM ISLAM

Pendidikan
(7) T AM AT SD/SEDERAJAT T AM AT SD/SEDERAJAT SLT A/SEDERAJAT SLT A/SEDERAJAT

1810011008600005 LAKI-LAKI PRINGKUM PUL 1810014612620003 PEREM PUAN PRINGSEWU 1810016305910003 PEREM PUAN PRINGKUM PUL 1810011601960008 LAKI-LAKI PRINGKUM PUL

6 7 8 9 10 No. Status Pernikahan

(9) 1 2 3 4 5 6 KAWIN KAWIN BELUM KAWIN BELUM KAWIN

Status Hubungan Dalam Keluarga

(10) KEPALA KELUARGA IST ERI ANAK ANAK WNI WNI WNI WNI

Nama Orang Tua

Kewarganegaraan
(11) -

Dokumen Imigrasi No. Paspor

(12) -

No. KITAS/KITAP
(13) SUPIAN DARM O M ARDAN M UJIONO M UJIONO

Ayah
(14) SUPARM I SUT ANEM RUSM INI RUSM INI

Ibu
(15)

7 8 9 10 -

Dikeluarkan Tanggal LEMBAR

: :

22-08-2011 I. Kepala Keluarga II. RT III. Desa/Kelurahan IV. Kecamatan KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL

MUJIONO
Ta n d a Ta n g a n / Ca p Je m p o l

KALMANSYAH, SH NIP.195511231982031009