1.

Introduccin El examen general de orina (EGO) es una prueba de gran importancia para el clnico y para el paciente mismo, sin embargo esta rea, al igual que la del coprologico, son vistas con cierto recelo, esto se debe al tipo de muestra que en ellas se analizan. Para algunos qumicos, no pasa de ser una simple rutina engorrosa, donde lo nico que se puede realizar es la lectura de tiras y la vista al microscopio, pero el uroanlisis es algo ms que la simple impregnacin de la tira y la observacin del sedimento, es la aplicacin de todos nuestros conocimientos y el empleo de todos nuestros recursos dentro del laboratorio para proporcionar al mdico y al paciente resultados de y con calidad. Este trabajo no pretende abarcar todas las pruebas alternativas, solamente aquellas que debido a su importancia es preciso confirmar o descartar por un mtodo ms especifico, as mismo, se piensa que los reactivos aqu empleados se tienen en todos los laboratorios. Claro que en cada laboratorio se pueden implementar otras tcnicas de acuerdo a sus recursos y necesidades. 2. Anatoma del rin Anatoma macroscpica Los riones son rganos pares situados en la pared posterior del abdomen a ambos lados de la columna vertebral. Debajo de la cpsula de tejido fibroso que incluye los riones se ubica la corteza, que contiene los glomrulos. La porcin interna del rin, la mdula, contiene los tubos colectores. La pelvis renal disminuye rpidamente su calibre y se une dentro del urter. Cada urter desciende al abdomen al costado de la columna vertebral para unirse en la vejiga. La vejiga provee un almacenamiento temporal de orina,que es eventualmente vertida a travs de la uretra al exterior. Anatoma microscpica Cada rin esta constituido por aproximadamente 1 milln de unidades funcionales, o nefronas. La nefrona comienza con el glomrulo, que es un penacho de capilares que se forman desde la arteriola aferente (entrada) y son drenados por la arteriola eferente de menor tamao (salida). El glomrulo esta rodeado por la cpsula de Bowman, la cual esta formada por la porcin final dilatada ciega del tbulo renal. El tbulo contorneado proximal recorre un curso tortuoso a travs de la corteza, entrando en la mdula y formando primero la rama descendente del asa de Henle y luego la rama ascendente del asa de Henle. La seccin gruesa de la rama ascendente del asa de Henle vuelve a entrar en la corteza, formando el tbulo contorneado distal. La salida de dos o ms tbulos dstales marca el comienzo de un tbulo colector. Como los tbulos colectores descienden a travs de la corteza y mdula, reciben el efluente de una docena o ms tbulos dstales. Los tbulos colectores se unen y aumentan su tamao as como pasan hacia abajo en la mdula. Los tbulos de cada pirmide se unen para formar un tbulo central, el cual vaca a travs de la papila en unos clices menores, eventualmente evacuando en la pelvis renal. 3. Fisiologa Renal El rin es el principal regulador de todos los fluidos corporales y es primariamente responsable de mantener la homeostasis, o equilibrio entre fluido y electrolitos en el organismo. El rin tiene seis funciones principales: 1. Formacin de la orina 2. Regulacin del equilibrio hidroelectroltico 3. Regulacin del equilibrio cido-base 4. Excrecin de los productos de desecho del metabolismo proteico

5. Funcin hormonal 6. Conservacin proteica El rin es capaz de efectuar estas funciones complejas porque aproximadamente el 25% del volumen de sangre bombeado por el corazn en la circulacin sistmica circula a travs de los riones; por lo tanto los riones, que constituyen cerca del 0.5% del peso total del cuerpo, reciben un cuarto de la salida cardaca. 4. Formacin de la Orina La funcin principal de los riones es la remocin de productos potencialmente txicos y es realizada mediante la formacin de la orina. Los procesos bsicos involucrados en la formacin de la orina son filtracin, reabsorcin y secrecin. Los riones filtran grandes volmenes de plasma, reabsorben la mayora de lo que es filtrado, y queda para la eliminacin una solucin concentrada de desechos metablicos llamada orina. En individuos sanos, altamente sensibles a fluctuaciones de la dieta e ingesta de fluido y electrolito, los riones compensan cualquier cambio variando el volumen y la consistencia de la orina. Filtracin glomerular. Por los riones pasan entre 1000 y 1500 mL de sangre por minuto. El glomrulo tiene una membrana basal semipermeable que permite el libre pasaje de agua y electrolitos pero es relativamente impermeable a molculas grandes. En los capilares glomerulares la presin hidrosttica es aproximadamente tres veces mayor que la presin en otros capilares. Como resultado de esta gran presin, las sustancias son filtradas a travs de la membrana semipermeable en la cpsula de Bowman a una velocidad aproximada de 130 mL/min; esto es conocido como la velocidad de filtracin glomerular (IFG). Las clulas y protenas plasmticas de gran peso molecular son incapaces de pasar a travs de la membrana semipermeable. Por lo tanto el filtrado glomerular es esencialmente plasma sin las protenas. La IFG es un parmetro extremadamente importante en el estudio de la fisiologa renal y en la evaluacin clnica de la funcin renal. En una persona promedio sana, se forman por da ms de 187,000 mL de filtrado. La excrecin normal de orina es alrededor de 1500 mL por da, lo cual es solamente cerca del 1% de la cantidad de filtrado formado; por lo tanto el otro 99% debe ser reabsorbido. Tbulo proximal. Las clulas del tbulo proximal desempean una variedad de roles fisiolgicos. Aproximadamente un 80% de la sal y el agua son reabsorbidos desde el filtrado glomerular en el tbulo proximal. Toda la glucosa filtrada y la mayora de los aminocidos filtrados son normalmente reabsorbidos aqu. Las protenas de bajo peso molecular, urea, cido rico, bicarbonato, fosfato, cloruro, potasio, magnesio, y calcio son reabsorbidos en grado variable. Una variedad de cidos orgnicos y bases, as como tambin iones hidrgeno y amonaco, se secretan en el fludo tubular por las clulas tubulares. En condiciones normales, la glucosa no es excretada en la orina; todo lo que filtra se reabsorbe. Cuando la concentracin plasmtica de glucosa esta aumentada por encima de un nivel crtico, llamado el umbral plasmtico renal, el mximo tubular para la glucosa es excedido y la glucosa aparece en la orina. Cuanto mayor es la concentracin de glucosa plasmtica, mayor es la cantidad excretada por la orina. Tambin existen umbrales renales plasmticos para los iones fosfato y bicarbonato. La mayora de la energa metablica consumida por el rin es usada para promover la reabsorcin activa. La reabsorcin activa puede producir el movimiento neto de una sustancia contra un gradiente de concentracin o elctrico y por lo tanto requiere gasto de energa para el transporte de clulas. La reabsorcin activa de glucosa, aminocidos,

protenas de bajo peso molecular, cido rico, sodio, potasio, magnesio, calcio, cloruro, y bicarbonato est regulada por el rin de acuerdo a los niveles de estas sustancias en la sangre y la necesidad del organismo. La reabsorcin pasiva ocurre cuando una sustancia se mueve por difusin simple como el resultado del gradiente de concentracin qumico o elctrico, y no se involucra energa celular en el proceso. El agua, urea, y cloruro son reabsorbido de esta forma. La secrecin tubular, que transporta sustancias al lumen tubular (que es, en la direccin opuesta a la reabsorcin tubular), tambin puede ser un proceso activo o pasivo. Las sustancias que son transportadas desde la sangre a los tbulos y excretadas en la orina incluyen potasio, iones hidrgeno, amonaco, cido rico, y ciertas drogas, como la penicilina. Asa de Henle. La rama descendente del asa de Henle es altamente permeable al agua. En la mdula, el asa de Henle desciende en un medio progresivamente hipertnico a medida que se aproxima a la papila. Hay una reabsorcin pasiva de agua en respuesta a este gradiente osmtico, dejando la presunta orina altamente concentrada en el fondo del asa. La rama ascendente es relativamente impermeable al pasaje de agua pero reabsorbe activamente sodio y cloruro. Este segmento de la nefrona es a menudo llamado el segmento dilutorio porque la remocin de la sal con pequeo pasaje de agua desde el contenido tubular disminuye la sal y la concentracin osmtica, diluyendo en efecto el fludo tubular. La rama gruesa ascendente del asa de Henle transfiere cloruro de sodio activamente desde su luz hacia el fludo intersticial. El fludo tubular en su luz se vuelve hipotnico, y el fludo intersticial hipertnico. Este fenmeno es conocido como el mecanismo de contracorriente. Una serie de mecanismos sucesivos producen el atrapamiento de cloruro de sodio en el lquido intersticial medular. A medida que el fludo isotnico en la rama descendente alcanza el rea en la cual la rama ascendente est bombeando sodio, se vuelve ligeramente hipertnico debido al movimiento de agua al intersticio hipertnico. El primer paso se repite, y nuevamente, a medida que se agrega ms cloruro de sodio al intersticio por la rama ascendente, se produce una mayor salida de agua de la rama descendente. Tbulo contorneado distal. Una pequea fraccin de sodio, cloruro, y agua filtrado es reabsorbida en el tbulo distal. El tbulo distal responde a la hormona antidiurtica (HAD), y por lo tanto su permeabilidad al agua es alta en presencia de la hormona y baja en su ausencia. El potasio puede ser reabsorbido o segregado en el tbulo distal. La Aldosterona estimula la reabsorcin de sodio y la secrecin de potasio en el tbulo distal. Tambin ocurre la secrecin de hidrgeno, amonaco, y cido rico y la reabsorcin de bicarbonato, pero hay un pequeo transporte de sustancias orgnicas. Este segmento de la nefrona tiene una baja permeabilidad a la urea. Tbulo colector. La HAD controla la permeabilidad del agua del tbulo colector a lo largo de su longitud. En la presencia de la hormona, el fludo tubular hipotnico entra al tbulo perdiendo agua. El sodio y cloruro son reabsorbidos por el tbulo colector, con el transporte de sodio estimulado por la aldosterona. El potasio, hidrgeno, y amonio son tambin reabsorbidos por el tbulo colector. Cuando la HAD est presente, la velocidad de reabsorcin de agua excede la velocidad de reabsorcin de soluto, y la concentracin de sodio y cloruro aumenta en la presunta orina. El tbulo colector es relativamente impermeable a la urea. 5. Introduccin y utilidad clnica del anlisis de orina

El anlisis de orina realizado en el laboratorio clnico, puede proporcionar una informacin amplia, variada y til del rin de un individuo y de las enfermedades sistmicas que pueden afectar este rgano excretor. Por medio de este anlisis, es posible elucidar tanto desrdenes estructurales (anatmicos) como desrdenes funcionales (fisiolgicos) del rin y del tracto urinario inferior, sus causas, y su pronstico. La realizacin cuidadosa del examen de orina, por parte del laboratorio, ayuda al diagnstico diferencial de numerosas enfermedades del sistema urinario. Usualmente, los datos de laboratorio obtenidos por medio de este anlisis, se logran sin dolor, dao o tensin para el paciente. Esta es la razn por la cual, la realizacin e interpretacin correcta del anlisis de orina, por parte del laboratorio permanecer siempre como una herramienta esencial ms no definitiva de la prctica clnica. Tabla 1. Principales constituyentes de la orina.
Constituyente Albmina Calcio Creatinina Glucosa Cetonas Osmolaridad Fsforo Potasio pH Sodio Gravedad especfica Bilirrubina total Proteinas totales Nitrgeno ureico Acido rico Urobilingeno Valor < 15-30 mg/l 100-240 mg/24h 1.2-1.8 mg/24h <300 mg/l <50 mg/l >600 mOsm/l 0.9-1.3 g/24h 30-100 mEq/24h 4.7-7.8 85-250 mEq/24h 1.005-1.030 No detectada <150 mg/24h 7-16 g/24h 300-800 mg/24h <1 mg/l

En la actualidad, se practican tres tipos de exmenes de orina: anlisis de orina por tira hmeda, empleado generalmente por los mdicos en sus consultorios y por los pacientes en sus casas; tamizaje de anlisis hmedo de la orina, comnmente llamado anlisis bsico o rutinario de orina; y citodiagnstico de la orina, que es una evaluacin citolgica especializada del sedimento urinario que correlaciona con los anlisis realizados por medio de la tira reactiva. El anlisis de orina realizado con la tira hmeda es un ensayo de primera etapa para la deteccin y monitoreo de pacientes con anormalidades qumicas. Los pacientes diabticos a menudo monitorean permanentemente su propia enfermedad, buscando signos de glucosuria, proteinuria, e infecciones del tracto urinario, mediante pruebas realizadas en casa.

El anlisis de orina hmedo o rutinario, proporciona, a costos razonables, un tamizaje adecuado para la deteccin de anormalidades qumicas y morfolgicas presentes en la orina. Este procedimiento se compone de dos partes: 1. Un anlisis macroscpico, en el cual se determinan las caractersticas fisicoqumicas (apariencia, gravedad especfica y la medicin de los constituyentes qumicos por medio de la tira), y 2. Un examen microscpico del sedimento, en campo claro o contraste de fases, para verificar hematuria, piuria, cilindruria, cristaluria, y otros signos. Por medio de este simple examen de orina, un uromicroscopista experimentado puede detectar y monitorear muchas entidades que afectan al rin y al tracto urinario inferior. Recientemente, el citodiagnstico de la orina ha ganado aceptacin mdica como un anlisis nuevo, ms sensible en el diagnstico de ciertas patologas renales y del tracto urinario inferior. s Como este anlisis requiere mayor inversin de tiempo debido a la preparacin de coloraciones, debe reservarse para pacientes sintomticos con enfermedades renales, del tracto urinario inferior, o neoplasias. Este anlisis especializado ha reemplazado al recuento de Addis, proporcionando informacin secuencial del progreso o regresin de muchas de las patologas renales o del tracto urinario inferior. El propsito de este trabajo, dirigido a los laboratorios mdicos o de qumica clnica, es describir en forma breve las metodologas mas comnmente empleadas en la mayora de los laboratorios de anlisis rutinarios, haciendo nfasis en las responsabilidades del laboratorio de uroanlisis en los siguientes aspectos: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Procedimientos y equipos ms comunes;

Calidad de los reactivos; Sensibilidad, especificidad, y limitaciones de cada procedimiento; Pruebas confirmatorias; Identificacin precisa de los elementos principales del sedimento urinario empleando microscopa de campo claro; y 7. Control de calidad. 6. Resumen y explicacin de las tiras reactivas. Las tiras reactivas para uroanlisis son bases plsticas en las que hay adheridas diversas reas reactivas para determinar Glucosa, Bilirrubina, Acetona, Densidad, Sangre, pH, Protenas, Urobilingeno, Nitritos y Leucocitos. Los resultados obtenidos por las tiras reactivas proporcionan informacin referente al metabolismo de carbohidratos, funcin heptica y renal, balance cido-base e infecciones del tracto urinario. Las tiras reactivas estn listas para utilizarse y son desechables. Estas pueden ser ledas visualmente aunque existen presentaciones que pueden ser ledas instrumentalmente empleando autoanalizadores . Las instrucciones deben seguirse correctamente, considerando los tiempos de espera para cada parmetro as como los procedimientos de almacenaje y utilizacin. Los valores mnimos detectables para la mayora de las tiras se resume en la tabla correspondiente. Tabla 2. Valores mnimos detectables de las tiras reactivas.

Area Reactiva Glucosa Bilirrubina Cetona Sangre Protena Nitritos Leucocitos pH Densidad

Tiempo de Lectura 30" 30" 40" 60" 60" 60" 2 60" 45"

Sensibilidad 75-125 mg/dL 0.4-0.8 mg/dL 5-10 mg/dL (Acido acetoactico) 0.015-0.062 mg/dL (Hemoglobina) 15-30 mg/dL (Albumina) 0.06-0.1 mg/dL (Ion nitrito) 5-15 clulas /m L 5.0-8.5 1.000-1.030

Es posible no encontrar una concordancia exacta entre el resultado determinado de manera visual sobre las tiras y el resultado obtenido por algn mtodo instrumental, esto puede deberse a las diferencias inherentes entre la percepcin del ojo humano y el sistema ptico del instrumento. Determinacin de glucosa en orina. Principio. La Glucosa es una sustancia reductora, la cual reduce al sulfato cprico (color azul), de la solucin de Benedict , a xido cprico (color rojo) que es insoluble. Mtodo. 1. 2. 3. 4. 5. Con una pipeta depositar 5 mL de solucin de Benedict en un tubo de ensayo. Agregar 8 gotas de orina y mezclar completamente. Hervir durante 2 minutos. Dejar enfriar la muestra a temperatura ambiente. Examinar la muestra y ver si existe algn cambio de color o precipitado.

Resultados.
Color Azul Verde Verde con precipitado amarillo Desde amarillo hasta verde oscuro Castao Desde anaranjado hasta rojo ladrillo Resultado Negativo Huellas + ++ +++ ++++ Concentracin mmol/L* 0 14 28 56 83 111 ms

*Dividir el resultado por 0.055 para convertirlo a mg/dL Reactivo de Benedict. 1. Disolver los cristales de sulfato cprico por calentamiento en 100 mL de agua destilada (solucin A)

2. Disolver el citrato trisdico y el carbonato sdico aproximadamente en 800 mL de agua (Solucin B). 3. Aadir la solucin A lentamente a la solucin B, removienco constantemente. 4. Completar a 1000 mL. Determinacin de pigmentos biliares en orina. Principio. Cuando se aade yodo (solucin de Lugol) a la orina que contenga pigmentos biliares se forma un complejo verde. Mtodo 1. Colocar 4 mL de orina 2. Agregar 4 gotas de lugol 3. Agitar el Tubo y Observar. Resultados. Verde Plido: + Verde Intenso: ++ Amarillo Castao: Negativo Determinacin de urobilingeno en orina. Fundamento: El p-dimetilaminobenzaldehdo reacciona con el urobilingeno para dar un complejo rojo. Mtodo. 1. Colocar 5 mL de orina recin emitida (la orina vieja contiene uurobilina, no detectable). 2. Aadir 0.5 mL del reactivo de Ehrlich 3. Reposar 5 minutos y observar. Resultados Color Rojo Intenso: Urobilingeno aumentado. Color de Rosa a Castao tnue: Normal. Reactivo de Ehrlich. p-Dimetilaminobenzaldehdo 2g HCl concentrado 20 mL Agua destilada 80 mL 1. Mezclar el p-dimetilaminobenzaldehdo con el agua y 2. A continuacin ir adicionando el HCl lentemente y con cuidado. Determinacin de sangre en orina. Tcnica del Sulfato de Amonio Fundamento. Aprovechando la diferencia de solubilidad de la hemoglobina y la mioglobina es posible diferenciar una de otra, cuando en un anlisis en tira se tiene sangre positiva y el sedimento muestra escasos o ausencia de stos. Mtodo 1. Saturar la orina al 80% con sulfato de amonio (2.8 g + 5 mL de orina). 2. Mezclar hasta disolucin total.

3. Filtrar o centrifugar para separar la hemoglobina que precipita, de la mioglobina que queda en solucin.

Existen diversos cidos que pueden usarse para precipitar protenas, stos son: cido sulfosaliclico, tricloroactico, ntrico y actico. Sin embargo el de eleccin es el cido sulfosaliclico debido a que no requiere de calentamiento para su precipitacin. El mtodo que se emplear usa el reactivo de Exton, que lo hace ms sensible y especifico para todas las protenas. Mtodo. 1. Centrifugar una alcuota de orina y utilizar el sobrenadante. 2. Mezclar volmenes iguales de orina centrifugada y reactivo de Exton. 3. Observar resultados. Reactivo de Exton 1. Disolver 88g de sulfato de sodio en 600 mL de agua destilada con ayuda de calor. 2. Agregar 50g de cido sulfosaliclico y llevar a 1000 mL Resultados.
No existe turbidez Se percibe turbidez slo sobre fondo negro Se observa turbidez pero no granular Se observa turbidez y es granular Turbidez considerable y existe aglutinacin Negativa Trazas + ++ +++

Nube densa con masas aglutinadas de gran tamao que pueden solidificarse ++++

7. Bibliografa Argeri-Lopardo. Anlisis de orina. Fundamentos y Prctica. Editorial Mdica Panamericana. Argentina 1993. Bernard, J.H. Diagnstico y Tratamientos Clnicos por el laboratorio. 8 Ed. Editorial Salvat, espaa 1988. Graff, S.L. anlisis de Orina, Atlas Color. Editorial Mdica Panamericana. Argentina 1987. Serie Paltex. Manual de Tcnicas Bsicas para un laboratorio de Salud. O.P.S. 1983. Strasinger, S.K. Lquidos Corporales y Anlisis de Orina. Manual Moderno, Mxico 1991.

Autor: Q.F.B. Carina Gutirrez Iglesias Q.F.B. Enrique Escalera Zuiga

Pruebas Alternativas en Examen General de Orina

http://www.monografias.com/trabajos7/geor/geor.shtml

El anlisis de orina proporciona informacin valiosa para la deteccin, diagnstico diferencial y valoracin de alteraciones nefro-urolgicas, y, ocasionalmente, puede revelar elementos de enfermedades sistmicas que transcurren silentes o asintomticas. Su interpretacin data desde los albores de la medicina, y gracias al desarrollo de tcnicas bioqumicas aplicadas a la orina, la informacin que aporta, as como su exactitud, estn en continuo crecimiento. Las caractersticas ms tiles del examen de orina son: lo fcil y rpidamente disponible de la muestra a analizar, la posibilidad de obtener informacin sobre muchas funciones metablicas importantes de nuestra fisiologa, y a el ser un mtodo de laboratorio simple y rpido. Los elementos que constituyen la orina son dinmicos y pueden variar con la dieta, actividad, consumo de medicamentos y otras variables.

Tcnica de recoleccin de orina La orina debera ser recolectada con un mnimo de contaminacin, idealmente con una muestra de segundo chorro, cateterismo o puncin vesical; los dos ltimos especialmente en nios pequeos o que no colaboran. Una alcuota debe ser depositada en un frasco limpio y seco, y analizada lo ms rpidamente posible (dentro de una hora), a menos que se le agreguen preservantes y sea mantenida en refrigerador. A excepcin de que lo que se est investigando lo contraindique, es preferible la orina de la primera miccin matinal. Para el anlisis microscpico, se ha estandarizado la preparacin de la muestra para poder hacer comparaciones vlidas entre dos o ms muestras: la muestra, de 10 a 12 ml, se debe centrifugar a 2000 r.p.m. por 5 minutos. Luego se bota el sobrenadante, dejando 0.5 a 1 ml para resuspensin del sedimento. Finalmente, una gota del resuspendido se coloca sobre un portaobjeto y se cubre con un cubreobjeto para luego ser observado al microscopio. Para el mejor anlisis de elementos celulares en la orina, puede utilizarse una gota de azul de toluidina como tincin del sedimento. Anlisis Fsico Sin lugar a dudas, la evaluacin de las caractersticas fsicas de la orina fue el inicio del laboratorio en medicina, como lo confirman algunos dibujos humanos del perodo paleoltico. Esta parte del anlisis de orina sigue siendo una de las maneras ms frecuentes de sospechar alteraciones metablicas o patologa renal oculta. Apariencia: se refiere a la claridad o grado de turbidez de la orina. Si bien normalmente es clara, la orina tambin puede verse turbia debido a precipitacin de cristales (uratos y fosfatos amorfos, oxalato de calcio o cido rico), la presencia de clulas (bacterias, eritrocitos, leucocitos, cls. epiteliales, etc.), o la existencia de proteinuria masiva o lipiduria. La presencia de espuma residual orienta hacia proteinuria importante. Color: el espectro normal va desde el cristalino al amarillo oscuro, dependiendo especialmente de su concentracin. Esta coloracin es dada principalmente por el pigmento urocromo. En la Tabla 1 se describen algunos colores de la orina y sus diagnsticos diferenciales.

Olor: el olor caracterstico es sui generis o aromtico (debido a cidos orgnicos voltiles), dependiendo en algunas ocasiones, al igual que con el color, de alimentos o drogas consumidas. Este olor se transforma en amoniacal cuando la orina permanece por tiempo prolongado expuesto al medio ambiente Existen algunos olores de orina que sugieren patologas especficas (Tabla 2). Gravedad especfica: se define como la densidad de una solucin (orina) comparada con la densidad de un volumen similar de agua destilada a igual temperatura, y refleja la capacidad del rin de concentrar o diluir la orina medible a travs de un urinmetro, un refractmetro o una cinta reactiva. Si bien hay una buena correlacin directa con la osmolalidad urinaria, esta ltima mide concentracin de solutos en una solucin, por lo que es menos influenciada que la primera ante la presencia de partculas de alto peso molecular, como glucosa, protenas y medios de contraste. La gravedad especfica de la orina isostenrica (igual al plasma) es de 1.010, dividiendo la orina entre concentrada y diluida. Si bien el espectro puede ir de 1.001 a 1.035, la gravedad especfica de muestras aisladas suele ir entre 1.010 a 1.025. Anlisis Qumico Con el desarrollo de las cintas reactivas, el anlisis qumico de la orina dej de ser un procedimiento laborioso y caro, y por lo tanto impracticable en la prctica rutinaria. Las cintas reactivas son tiras plsticas con cojinetes absorbentes impregnados con diferentes productos qumicos que, al tomar contacto con orina, producen reacciones qumicas que generan cambios de color del cojinete. De esta manera, se obtienen resultados cualitativos y semi-cuantitativos dentro de segundos a minutos mediante simple pero cuidadosa observacin. Esta tcnica puede presentar falsos positivos y negativos frente a cada reactivo, lo que se esquematiza en la Tabla 3. pH El pH urinario de individuos normales tiene un rango de 4.5 a 8.0, pero en muestras matinales es levemente cido, con pH de 5.0 a 6.0. Estos valores deben ser interpretados en relacin a la informacin clnica obtenida del paciente, pues el pH puede variar segn su estado cido-bsico sanguneo, la funcin renal, la presencia de infeccin urinaria, el tipo de dieta o drogas consumidas, y el tiempo de obtenida la muestra. Las dietas altamente proteicas acidifican la orina, en cambio aqullas ricas en vegetales la alcalinizan. El conocimiento de esta variable tiene gran importancia al momento de identificar los cristales vistos en examen microscpico del sedimento de orina. La determinacin de pH urinario por reaccin colorimtrica no es lo suficientemente exacta para ser usada en el diagnstico de acidosis tubular renal, en que deben utilizarse pHmetros calibrados. Nitritos Los nitratos presentes en la orina son convertidos a nitritos por la reduccin enzimtica de bacterias, especialmente Gram (-). Los nitritos, que normalmente no se encuentran en la orina, son detectados por la cinta reactiva, sugiriendo as una probable infeccin urinaria. La reaccin positiva a nitritos debe ser siempre confirmada con urocultivo, pues tiene falsos (+) y (-).

Glucosa Menos de 0.1% de la glucosa normalmente filtrada por el glomrulo aparece en la orina. Cuando la glicemia supera el umbral renal de reabsorcin tubular de glucosa, lo cual ocurre entre los 160 a 180 mg/dl, aparece en elevadas cantidades en la orina, y es detectada en la cinta reactiva mediante la reaccin de glucosa oxidasa. Esta reaccin es especfica para glucosa, no detectando la presencia de otros azcares reductores, como galactosa y fructosa. Si bien es utilizada especialmente para diagnosticar o controlar pacientes con diabetes mellitus, la presencia de glucosuria importante puede no asociarse a cuadros hiperglicmicos, como lo son: tubulopatas, alteraciones tiroideas y dao del S.N.C. Cetonas Su presencia en orina refleja una alteracin en el uso de hidratos de carbono como principal fuente energtica, requirindose para ello de la utilizacin de grasas corporales. Las principales causas de cetonuria se relacionan a cuadros con incapacidad para metabolizar (diabetes mellitus), prdidas aumentadas (vmitos), o inadecuado consumo de carbohidratos (desnutricin, reduccin de peso). La causa ms frecuente del hallazgo de escasa cantidad de cuerpos cetnicos en la orina, es el ayuno. De los tres compuestos cetnicos presentes en la orina (hidroxibutirato 78%, cido acetoactico 20% y acetona 2%), slo el cido acetoactico es adecuadamente detectado por la cinta reactiva. Protenas Normalmente existen en la orina pequeas cantidades de protenas, ya sea filtradas o secretadas por el nefrn, no excediendo los 10 mg/ml o 4 mg/m2/hr. La presencia de proteinuria significativa fuertemente sugiere enfermedad renal, aunque puede no serlo, como ocurre en la proteinuria ortosttica, la asociada a fiebre, deshidratacin o ejercicios extenuantes, o la secundaria a hiperproteinemias (proteinuria de Bence Jones). Esta parte de la cinta es altamente sensible para albmina, pero no para globulinas, hemoglobina o cadenas livianas; cuando se sospecha este tipo de proteinurias debe realizarse el test de precipitacin con cido sulfasaliclico. Las equivalencias segn color estn expresadas en el envase comercial, y generalmente corresponden como sigue: trazas, 5 a 20 mg/dl; 1+: 30 mg/dl; 2+: 100 mg/dl; 3+: 300 mg/dl; 4+: >2 g/dl. Bilirrubina La bilirrubina que se detecta en la orina es la conjugada, y puede ser el primer indicador de una enfermedad heptica no detectada. La exposicin a la luz puede degradar esta substancia y hacerla indetectable. Urobilingeno Es un pigmento biliar producto de la degradacin de la bilirrubina conjugada en el intestino, y le da la coloracin a las heces en forma de urobilina. Es normal que se encuentre en bajas cantidades en la orina (< 1 mg/dl). Puede estar aumentado en enfermedades hepticas y hemolticas. Su ausencia en orina puede verse en cuadros colestsicos. (Tabla 4).

Leucocitos Utiliza la accin de esterasas de los granulocitos presentes en orina, ya sea ntegros o lisados. Otras clulas presentes en la orina no contienen esterasas. Su positividad no es diagnstica de infeccin urinaria pero s la sugiere. El umbral de deteccin es entre 5 a 15 leucocitos por campo de mayor aumento (CMA). Sangre Detecta hemoglobina a travs de su actividad pseudoperoxidsica. El test no distingue entre hemoglobinuria, hematuria y mioglobinuria, por lo que antecedentes clnicos, anlisis microscpico de orina y test especficos ayudan a clarificar el diagnstico.

Anlisis Microscpico La ltima parte del anlisis rutinario de orina es el examen microscpico de sta, segn tcnica descrita previamente. El propsito es identificar elementos formados o insolubles en la orina, y que pueden provenir de la sangre, el rin, las vas urinarias ms bajas y de la contaminacin externa. Debido a que algunos de los componentes son de ninguna importancia clnica, en cambio otros son considerados normales a menos que se encuentren en cantidades aumentadas, el examen del sedimento urinario debe incluir la identificacin y la cuantificacin de los elementos presentes. Eritrocitos Aparecen como discos bicncavos incoloros de alrededor de 7 micrones de dimetro, y estn normalmente presentes en la orina en cantidades bajas (aprox. 5 por CMA). El origen de los glbulos rojos puede estar en cualquier lugar del rin o del rbol urinario, e incluso fuera de ste (pseudohematuria). Su forma puede variar con cambios de pH y concentracin de la orina, si bien la dismorfia de mayor importancia clnica se relaciona con la fragmentacin y protrusiones de membrana celular de los hemates (acantocitos), pues sugieren origen glomerular Leucocitos Son ms grandes que los eritrocitos (aprox. 12 micrones) y presentan ncleos lobulados y grnulos citoplasmticos. La degeneracin propia de estas clulas las transforma en piocitos. Pueden originarse en cualquier lugar del sistema genitourinario y traducen inflamacin aguda de ste. Normalmente se encuentran en recuentos menores a 5 por CMA, aunque pueden estar en nmero levemente mas alto en mujeres. Las principales causa de leucocituria (o piuria) son ITU (incluyendo prostatitis y uretritis), glomrulonefritis, nefritis intersticiales, tumores y por inflamaciones en vecindad (apendicitis, anexitis, etc.). Clulas epiteliales Usualmente presentes en bajas cantidades en orina, pueden clasificarse en tres tipos de acuerdo al origen dentro del sistema genitourinario:

Clulas escamosas Son clulas grandes, con citoplasma abundante e irregular y ncleo central y pequeo. Pueden provenir del epitelio vaginal o de la porcin distal de la uretra. Un nmero elevado de ellas puede sugerir contaminacin vaginal o uretritis. Clulas transicionales Son clulas ms pequeas que las escamosas, de contorno redondeado y con ncleo central. Provienen del epitelio que cubre la pelvis renal, vejiga y uretra proximal. Pueden verse en elevado nmero en pacientes con litiasis renal. Clulas tubulares renales Son redondas y algo ms grandes que los leucocitos, con un ncleo redondo central. Su presencia en nmero aumentado se asocia a condiciones que causan dao tubular, incluyendo necrosis tubular aguda, pielonefritis, reacciones txicas, rechazo de injertos, y pielonefritis. En el sndrome nefrtico, estas clulas pueden cargarse de lpidos, pasando a llamarse cuerpos ovales grasos, siendo reconocidas con microscopio de luz polarizada al presentar las caractersticas "cruces de Malta". Bacterias, hongos No estn normalmente presentes en la orina, siendo frecuente su presencia en muestras contaminadas (especialmente s fueron tomadas con recolector), y en infecciones urinarias. La presencia de bacterias en muestras de orina sin piuria asociada puede sugerir bacteriuria asintomtica. De los hongos, el ms frecuente es la Candida albicans, que puede ser confundida con eritrocitos. Mucus Es un material proteico producido por glndulas y clulas epiteliales del tracto genitourinario. Su presencia no tendra importancia clnica, encontrndose en algunas ocasiones de contaminacin vaginal Otras clulas Espermios, protozoos (Trichomonas), clulas tumorales, histiocitos. Algunas de ellas pueden sugerir contaminacin de la muestra; en cambio otras revelan patologa real del rbol urinario. Cilindros Son estructuras cilndricas que representan moldes del lumen tubular renal, y son los nicos elementos del sedimento urinario que provienen exclusivamente del rin. Se forman primariamente dentro del lumen del tbulo contorneado distal y ducto colector a partir de una matriz de mucoprotena de Tamm-Horsfall. Su ancho est determinado por el lugar de formacin, siendo ms gruesos los del ducto colector, lo que sugiere mayor estasis al flujo urinario. La apariencia de los cilindros est influenciada por los materiales presentes en el filtrado al momento de su formacin, y del tiempo que ste ha

permanecido en el tbulo. Los diferentes tipos de cilindros son: hialinos, hemticos, eritrocitarios, leucocitarios, de clulas epiteliales, granulosos, creos, grasos, anchos. Cristales Estn formados por precipitacin de sales en orina, a consecuencia de cambios de pH, temperatura y concentracin que afectan su solubilidad. Pueden adoptar la forma de cristales verdaderos o presentarse como material amorfo. Su presencia rara vez tiene significado clnico de importancia, pero su correcta identificacin es til para detectar los pocos tipos de cristales que confieren per se una situacin patolgica como: enfermedades hepticas, errores congnitos del metabolismo o dao renal causado por cristalizacin tubular de drogas o sus metabolitos. Los cristales son muy frecuentes en orina refrigerada. Para su identificacin es til reconocer su forma, en muchos casos caracterstica, y el pH urinario, ya que algunas sales precipitaran slo dentro de ciertos rangos de pH. Interesantemente, los cristales patolgicos o anormales son encontrados slo en orinas con pH neutro o cido (Tabla 5 y Figura 2).

ANALISIS DE ORINA
Dr. Felipe Cavagnaro S.M http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/manualped/AnalOrina.html

tabla1: color de orina

Color Incoloro

Causas

Ingesta hdrica elevada Poliuria (diabetes inspida, diabetes mellitus) Eritrocitos Orina concentrada Hemoglobina Mioglobina Porfirinas Betarragas Ftalenas Ruibarbo Fenidiona Anilinas Bilirrubina Eritrocitos Flavinas

Rosado Amarillo oscuro Rojo

mbar Caf Anaranjado

Carotenos Pyridium Nitrofurantona Mioglobina Ac. homogentsico Metildopa o levodopa Metronidazol Melanina Biliverdina Ruibarbo Furazolidona Pseudomonas aeruginosa Amitriptilina Clorets Indicn Azul de metileno

Negro

Amarillo verdoso Amarillo-caf Verde Azul verdoso

Tabla2 : olor de la orina

Olor Dulzn

Causas

Cetonas Infeccin del tracto urinario por grmenes con ureasa Enfermedad por "Jarabe de arce" Acidemia glutrica isovalrica o butrica Tirosinemia Hipermetioninemia Fenilquetonuria Penicilinas Esprragos

Amoniacal

Jarabe de Arce Pies sudados

Rancio

Pasto enmohecido Drogas Alimentos

Tabla 3: Test por cintas reactivas

TEST pH Gravedad espec. Protena

FALSOS POSITIVOS No Protenas Orina muy alcalina

FALSOS NEGATIVOS No Orina alcalina

Glucosa

Cetonas Sangre Bilirrubina Urobilingeno Nitritos Leucocitos

Alta concentracin de sales Amonios cuaternarios detergentes Perxido; detergentes oxidantes c. ascrbico, c. homogentsico, Aspirina, levodopa, cetonas, densidad urinaria alta con bajo pH Levodopa, ftalenas, fenilcetonas Agentes oxidantes, peroxidasas c. ascrbico, nitritos, protenas, vegetales, enzimas bacterianas pH bajo 5, densidad urinaria alta Color droga Nitritos, c. ascrbico Color droga Nitritos, Formalina Color droga c. ascrbico Detergentes oxidantes Glucosa, protena, dens. urinaria alta, c. oxlico, gentamicina, tetraciclina, cefalexina, cefalotina

Tabla 4: orina e ictericia

Bilirrubina urinaria Obstruccin biliar Dao heptico Enf. hemoltica

(+++) (+) (-) (-)

Urobilingeno urinario
Negativo (++) (+++)

Tabla 5: cristales en orina

Orina cida Orina Alcalina Cristales anormales

Uratos, Oxalato de calcio Fosfatos, Carbonato de calcio, Biurato de amonio Cistina, Colesterol, Leucina, Tirosina, Bilirrubina, Drogas

Interpretacin del anlisis de orina Dra. Mara del Carmen Laso* El anlisis de orina ha sido a travs del tiempo el primero y ms importante de los exmenes complementarios tenidos en cuenta para resolver los problemas mdicos. Hipcrates, observando la apariencia de la orina, poda inferir que la espuma significaba una enfermedad grave, hoy sabemos que se debe a proteinuria masiva. La interpretacin de los resultados del anlisis de orina depender, en principio,del interrogatorio para conocer la forma en que ha sido tomada la muestra. Los pasos previos a la recoleccin de la orina son los mismos que se indican para tomar la muestra para un urocultivo. Antes de emitir un juicio de valor basado en los resultados, el pediatra debe examinar los genitales del paciente para descartar la presencia de vulvovaginitis y secrecin vaginal en las nias o balanopostitis en los varones. Estas dos patologas son, con frecuencia,motivos de consulta al nefrlogo por la presencia de sangre, leucocituria, bacteriuria y proteinuria en la orina. El anlisis de orina consta de: 1. observacin de la muestra; 2. examen qumico y 3. examen microscpico. 1. Observacin de la muestra Apariencia macroscpica En muchos casos, la observacin de la orina con luz natural y en un recipiente transparente permite realizar un diagnstico presuntivo previo al anlisis qumico y microscpico. En la Tabla 1 se enumeran las situaciones ms frecuentes asociadas a distintas apariencias de la orina. 2. Examen qumico El examen qumico habitualmente se realiza con tiras reactivas (Labstix, Multistix y otras) que contienen espacios con diferentes reactivos especficos, indicadores y buffers (pH, glucosa, hemoglobina, etc.). Densidad La densidad generalmente se obtiene mediante las tiras reactivas aunque la medicin con el densmetro (examen fsico) es un mtodo ms exacto.

Indica la cantidad relativa de solutos que contiene un volumen definido de orina. El 70% a 80% de estos solutos corresponde a la urea. El rango del valor normal en pediatra es muy amplio: 1.003 g/l a 1.030 g/l. Los valores inferiores corresponden a los recin nacidos y lactantes, que generalmente oscilan entre 1.005 g/l a 1.010 g/l y para los nios mayores de 1.010 g/l a 1.025 g/l. Los valores 1.023 indican una capacidad de concentracin urinaria normal. Los valores 1.005 g/l corresponden a hipostenuria, que puede producirse por una alteracin de los mecanismos de concentracin tubular o tubulointersticial, como ocurre en la pielonefritis, en las nefritis tubulointersticiales, tubulopatas, diabetes inspida nefrognica o en la insuficiencia renal; otra situacin corresponde a la respuesta que ofrece el rin cuando tiene la capacidad de concentracin urinaria normal y existe sobrecarga hdrica; en este caso, existe poliuria e hipostenuria (ingesta abundante de jugos diluidos, potomana o intoxicacin hdrica). Por ltimo, cuando existe deficiencia de la hormona antidiurtica, el volumen urinario supera los 3.000 ml/da y la densidad urinaria es cercana a 1.000 g/l (diabetes inspida central). El valor 1.025 g/l, como se observa normalmente en la primera orina del da, corresponde a una concentracin urinaria adecuada a la restriccin de la ingesta de lquidos que ocurre durante las horas del sueo. En las patologas que cursan con hipovolemia, si el tbulo conserva su capacidad de concentracin, el rin responde aumentando la densidad urinaria y disminuyendo la diuresis. Hay determinadas sustancias que aumentan la densidad urinaria independientemente de la capacidad de concentracin renal. Algunas de ellas son: glucosa, manitol, medios de contraste y la proteinuria masiva. La forma ms correcta para evaluar la capacidad de concentracin renal es la determinacin de la osmolaridad urinaria, pero lamentablemente son muy pocos los laboratorios que cuentan con un osmmetro. pH La orina es normalmente cida. Los valores de pH oscilan entre 5 y 6 con un rango de 4,5 a 8,5. Los pH alcalinos son los que presentan ms conflicto para su interpretacin. La causa ms comn de hallar un pH 7 es que la muestra no ha sido procesada inmediatamente, ha permanecido a temperatura ambiente, se ha producido el escape de CO2, la urea se ha convertido en amonaco y ha aumentado el pH. Si se sospecha acidosis tubular, el pH se debe determinar usando un electrodo especfico y al mismo tiempo obtener un estado cido base (EAB) sanguneo. La infeccin urinaria producida por Proteus (organismo productor de urea) se asocia a EAB normal y pH alcalino. La acidosis tubular distal se acompaa de acidosis metablica y pH 7 porque el mecanismo de acidificacin renal se encuentra alterado. Protenas

En pediatra, el valor normal de proteinuria es <100 mg/m2/24 horas o tira reactiva = 0. Si el resultado es positivo, el examen debe repetirse para confirmar el diagnstico de proteinuria. En nios se puede hallar proteinuria no significativa (trazas a +) en los estados febriles, exposicin prolongada al fro o al calor, secundaria a ejercicio fsico u ortosttica. Es transitoria y no indica patologa. Los mismos valores pueden estar presentes en cistitis, uretritis, secreciones vaginales o balanopostitis. Los valores ++ corresponden a proteinuria masiva. El resultado positivo en la tira reactiva debe confirmarse con una proteinuria cuantitativa de 24 horas o con el ndice proteinuria/creatininuria (PrU mg/dl/CrU mg/dl). Este ndice es til en pediatra, fundamentalmente en los pequeos que no regulan esfnteres, ya que se realiza en una muestra aislada de orina. Su valor normal es 0,2;valores mayores a 3 indican proteinuria en rango nefrtico (40 mg/m2/hora). En las enfermedades renales existe un perodo latente asociado principalmente a lahiperfiltracin glomerular y a otros factores

comprometidos con la progresin a la insuficiencia renal crnica. En este perodo existe aumento de la excrecin de albmina que no puede ser detectada por los mtodos comunes. Por esta razn, debe ser dosada como microalbuminuria. El valor normal es 30 g/minuto. El dosaje debe realizarse en orina de 24 horas. Ser necesario investigarla especialmente en los pacientes que hayan sufrido sndrome urmico hemoltico, con hipertensin o con diabetes. La proteinuria puede ser la expresin de una enfermedad renal, como ocurre en los sndromes nefrtico y nefrtico, en la nefropata por reflujo o en la insuficiencia renal. Otras veces puede ser secundaria a una sobrecarga renal, como ocurre en el mieloma o en la leucemia, situaciones en las cuales el aumento de las protenas filtradas por el rin sobrepasa la capacidad de reabsorcin tubular. La b2 microglobulina es una protena srica de bajo peso molecular que se filtra por el rin en un porcentaje inferior al 1% del valor de su nivel plasmtico, se reabsorbe y metaboliza en el

tbulo proximal; por lo tanto, constituye un buen marcador de disfuncin tubular si la concentracin urinaria supera los 350 g/dl. Glucosa El valor normal de la glucosa en orina es 100 mg/dl (tira reactiva = 0). Su aparicin puede deberse a dos factores: 1) disminucin de la reabsorcin tubular (tubulopata proximal) y 2) niveles sanguneos que superan el umbral renal, como la diabetes mellitus u otros estados hiperglucmicos. Cetonas Las cetonas aparecen en la orina cuando existe un metabolismo anormal o disminuido de carbohidratos, por lo cual es muy comn hallarlas durante el ayuno, el ejercicio prolongado o cuando existen vmitos reiterados. La nica patologa en la cual la cetonuria tiene importancia prctica es la diabetes mellitus. Sangre La tira reactiva positiva indica tres posibilidades: 1) hematuria, 2) hemoglobinuria o 3) mioglobinuria. La observacin del sedimento en la muestra de orina centrifugada orientar el diagnstico. Si hay eritrocitos estamos en presencia de hematuria; en caso contrario deber realizarse el diagnstico diferencial entre hemoglobinuria y mioglobinuria para el cual podr utilizarse cualquiera de los mtodos que se enumeran a continuacin: 1) se centrifuga una muestra de sangre y si el plasma es rosado existe hemlisis; por lo tanto, en orina hay hemoglobina (Hb); si el plasma es claro en orina hay mioglobina; 2) agregando sulfato de amonio (2,8 g) a 5 ml de orina centrifugada, se espera 5 minutos y se filtra. La Hb precipita y queda en el papel; la mioglobina no precipita, por lo tanto pasa libremente a travs del filtro. La patologa asociada a mioglobinuria es el dao muscular severo, que puede ser causado por convulsiones, ejercicio prolongado, shock elctrico, politraumatismos severos e hipertermia maligna, en especial si existe una miopata preexistente. La mioglobina es liberada por los msculos y es libremente filtrada por el rin. Cuando la cantidad filtrada de Hb o mioglobina es importante, puede desarrollarse insuficiencia renal aguda por obstruccin tubular. La hemoglobinuria es secundaria a crisis hemolticas de cualquier etiologa. Bilirrubina La reaccin positiva para la bilirrubina indica la presencia de enfermedades hepticas. La lectura de trazas de bilirrubina es suficiente para realizar una investigacin en sangre con enzimas hepticas. Urobilingeno

El urobilingeno est presente en orina cuando en la sangre hay aumento de bilirrubina no conjugada, como ocurre en las anemias hemolticas o en la hepatitis grave, aunque ya casi no se toma en cuenta porque el urobilingeno se oxida rpidamente con el aire. Leucocituria Se detecta por la accin de la estearasa citoplasmtica leucocitaria que produce la hidrlisis del reactivo de la tira y cambia elcolor. Puede diagnosticarse un nmero anormal de leucocitos con un rango de sensibilidad de 70%80%. En orinas muy alcalinas existe hemlisis de leucocitos, obtenindose falsos positivos. Nitritos La enzima reductasa bacteriana metaboliza los nitratos urinarios en nitritos. Si la orina contiene un nmero importante de bacterias, por este mtodo se podr detectar bacteriuria con una sensibilidad del 50%. Sin duda el examen microscpico es el mejor mtodo para diagnosticar leucocituria y bacteriuria. Falsos positivos y negativos de las tiras reactivas Los factores ms comunes que pueden alterar los resultados de las tiras reactivas son los siguientes: valores extremos de pH y densidad urinarios, oxidantes, antibiticos, cido ascrbico, proteinuria, antispticos y jabones. 3. Examen microscpico Clulas Normalmente se observan varios tipos de clulas provenientes del sistema excretor;poca cantidad de clulas epiteliales, leucocitos 5/campo y hemates 0 a 5/campo. Glbulos rojos Los glbulos rojos (GR) presentes en la orina pueden provenir de cualquier lugar del sistema urinario o genitales. La hematuria microscpica corresponde a la presencia de un nmero 5 de GR por campo. La observacin de la morfologa de los GR en el microscopio de fase es de gran ayuda para conocer el origen de la hematuria. Los GR pequeos, dismrficos, en su mayora acantocitos (forma peculiar que adopta el GR al atravesar la membrana basal del glomrulo) indican el origen glomerular. Los hemates dismficos deben diferenciarse de los GR crenados. Estos ltimos son GR que han sido hemolizados por cambios en la osmolaridad o en el pH urinario. En esta situacin tendremos Hb positiva en la tira sin hemates en el sedimento.

Los GR de mayor tamao, eumrficos corresponden a la hematuria extraglomerular o urolgica. En los ltimos aos se han desarrollado otros mtodos para diagnosticar el origen de la hematuria. Algunos son el uso de la citometra de flujo urinaria y la medicin del volumen corpuscular medio eritrocitario. En la hematuria macroscpica, la presencia de cilindros hemticos en la mayora de los casos confirma su origen glomerular. La mayora de las glomerulopatas presentan hematuria glomerular. Las causas ms comunes de hematuria urolgica (extraglomerular) son: hipercalciuria, traumatismos renales, infeccin urinaria (IU), litiasis y tumores. Piocitos Los piocitos son leucocitos modificados e indican infeccin en cualquier lugar del sistema urinario, aunque su ausencia no la descarta. Leucocitos La patologa ms frecuente asociada a leucocituria (5 leucocitos por campo) es la infeccin urinaria. Si la leucocituria es reiterada y los urocultivos son negativos debern investigarse grmenes que no desarrollan en medios comunes como el bacilo de Koch, los organismos anaerbicos o las clamidias. La leucocituria estril puede estar presente en pacientes con deshidratacin, litiasis, glomerulonefritis y en las nefritis tubulointersticiales secundarias a drogas en las cuales se observan, principalmente, eosinfilos. Clulas tubulares Ms de 15 de estas clulas por campo indican lesin tubular, fundamentalmente necrosis tubular aguda. En el recin nacido el nmero de estas clulas puede estar aumentado. Clulas escamosas Aparecen en la orina cuando la muestra se contamina con secreciones vaginales o prepuciales. Bacterias La presencia de bacterias con sedimento normal indica bacteriuria asintomtica o contaminacin, especialmente si el urocultivo es positivo para flora polimicrobiana. Cilindros Los cilindros se originan en los tbulos renales y presentan una matriz comn que es la mucoprotena de Tamm-Horsfall.

Los cilindros hialinos se forman por la precipitacin de las protenas en la luz del tbulo renal y normalmente no se encuentran en el examen microscpico. Se observan en las glomerulopatas y en forma transitoria pueden verse en la deshidratacin y la fiebre. Los cilindros celulares, compuestos por clulas epiteliales tubulares se transforman en granulares (clulas tubulares necrosadas o leucocitos) debido al trayecto lento que realizan a travs del tbulo. Se ven en la mayora de las enfermedades renales. Cristales El tipo de cristales observado en la orina depende del pH urinario. Usualmente en las orinas cidas se ven cristales de oxalato de calcio, cido rico o uratos. En orinas alcalinas se pueden encontrar cristales de fosfatos y de carbonato de calcio. Los nicos cristales que indican patologas son los de cistina, leucina, tirosina y colesterol. CONCLUSIN La investigacin de la orina por medio de las tiras reactivas es un mtodo til para el mdico, ya que puede usarlo en la prctica diaria y obtener un diagnstico presuntivo previo que se confirmar, ms tarde,en el laboratorio con el examen microscpico.

Arch.argent.pediatr 2002; 100(2) / 179 http://www.sap.org.ar/staticfiles/archivos/2002/arch02_2/179.pdf

Como tomar una muestra de orina?

La toma limpia es un mtodo de obtencin de una muestra de orina que se enva para hacer varias pruebas, incluyendo anlisis y cultivo de orina. Nombres alternativos Recoleccin de orina (toma limpia); espcimen de orina de toma limpia Forma en que se realiza el examen Nio o adulto: Para tomar la muestra de orina, la persona recoge una "cantidad limpia" (de la mitad de la miccin). Para esto, los hombres y los nios deben tener limpia la cabeza del pene, mientras las mujeres y las nias deben lavar el rea que hay entre los labios de la vagina con agua y jabn y enjuagar muy bien. Cuando se inicie el proceso de eliminacin de la orina, se debe dejar que una pequea cantidad de sta caiga a la taza del bao (as se limpia la uretra de sustancias contaminantes). Posteriormente en un recipiente limpio se recomienda recoger aproximadamente una o dos onzas (30 a 60 ml) de orina y retirarlo. Finalmente, se debe entregar este recipiente al mdico, a su asistente o al laboratorio. Lactantes: Es necesario lavar completamente el rea alrededor de la uretra y abrir una bolsa colectora de orina (bolsa plstica con una cinta adhesiva en un extremo) y luego colocar la bolsa sobre el beb. Para los hombres se puede colocar todo el pene dentro de la bolsa adhiriendo la cinta adhesiva a la piel; para las mujeres, la bolsa se coloca sobre los labios mayores y para los bebs se debe colocar un paal (y toda la bolsa). Se recomienda revisar al beb frecuentemente y retirar la bolsa despus que ste haya orinado en ella. En el caso de bebs activos, es posible que se tenga que repetir el procedimiento ya que se puede mover la bolsa, dificultando la obtencin de la muestra. Finalmente, se debe entregar este recipiente al mdico, a su asistente o al laboratorio. Preparacin para el examen Se le suministran al paciente un recipiente para la muestra y las instrucciones para la limpieza y recoleccin. Si la recoleccin de la muestra se est haciendo en un beb, se pueden necesitar un par de bolsas adicionales. Lo que se siente durante el examen En raras ocasiones, los nios pueden presentar una reaccin cutnea local a la cinta utilizada en las bolsas recolectoras.

Razones por las que se realiza el examen Se utiliza el mtodo de toma limpia para evitar la contaminacin de la muestra de orina con bacterias que suelen estar presentes en la uretra y que aparecen en las muestras de orina excretada. Este examen se utiliza para los anlisis de orina de rutina, un cultivo de orina u otros exmenes de orina que requieren muestras de orina no contaminadas para que los resultados sean precisos.

Consideraciones especiales ste es un mtodo comn utilizado para la recoleccin de orina. Se puede presentar un resultado falso negativo en el cultivo de orina como consecuencia del uso reciente de antibiticos.

Color

Normalmente, clara, casi como agua, en las orinas diluidas despus de bebidas copiosas. Amarilla como paja, mbar o aceite en las diuresis medias, y ms oscura, color caoba, en las diuresis reducidas, por comida seca o perdidas extrarrenales de agua (sudoracin profusa). Cualquier cambio de coloracin obliga a excluir la posibilidad de una "contaminacin" artificial, intencionada o accidental, de la orina ya emitida.

1. Orina incolora. a) En las grandes diuresis por mercuriales u otros frmacos. b) En la diabetes inspida (con densidad baja) y en la diabetes mellitus no tratada (con densidad alta). e) En la insuficiencia renal avanzada. Una oliguria incolora es tpica de la fase final de la insuficiencia renal. d) En la "orina espstica" de las taquicardias paroxsticas.

2. Orina amarilla, intensamente (pues por lo normal la orina ya es amarilla). a) En todas las orinas densas, por oliguria de origen extrarrenal. b) En la ictericia de cualquier origen, en sus comienzos. Luego, si aumenta la coluria, la orina se hace rejo-pardusca y, por fin, hasta negruzca o de tono verdoso. c) En la anemia perniciosa y en la ictericia hemoltica, aunque el tono suele ser rosado en ambas (urobilina). d) El uso teraputico de las flavinas, mepacrina, el cido pcrico, el cido crisofnico (contenido en el ruibarbo y el sen), la furadantina y la misma riboflavina contenida en los preparados polivitamnicos o suministrada aisladamente, pueden ocasionar orinas marcadamente amarillas.

3. Orina roja o rosada. a) En las oligurias febriles de las infecciones, la orina es "cargada" o "encendida". Tambin en la oliguria de la insuficiencia cardiaca congestiva. b) En las hematurias, la orina es roja y translcida, ms o menos turbia. c) En las hemoglobinurias, la orina roja es transparente. Tambin en las miogiobinurias. d) despus de tomar piramidn, antipirina y derivados. Lo mismo puede ocurrir con otros

medicamentos: ruibarbo, sen, cscara sagrada, fenoltaleina, santonina, si la orina es alcalina. Tambin hay que tener en cuenta la eosina, el mercurocromo, dinitrofenol, piridium, neotropina, prontosil, rifampicina, etc. e) En las porfirinurias, la orina reciente es rojiza (vino de Oporto), pero luego se va oscureciendo. Puede estar en relacin con intoxicacin por el plomo o por ciertos hipnticos (sulfonal, trional, tetronal, etc.). En todos estos casos la orina puede ser de color normal en el momento de emitirla, pero bajo la accin de la luz se va coloreando. En la anemia perniciosa y en la ictericia hemoltica, el color es a menudo rojo o pardusco (eliminacin de urobilina en exceso). g) A veces por la ingestin copiosa de remolacha, setas, pastelera teida con anilinas, alimentos tratados con fuchsina, etc.

4. Orina parda ("cerveza negra"). a) En las ictericias parenquimatosas y mecnicas, con tpica coloracin amarillenta de la espuma al agitarla. b) En ciertas hematurias: en la glomerulonefritis aguda la orina a mkenudo parece caf (ADDIS ) y otras veces "agua de lavar carne". c) El ruibarbo, cscara sagrada, sen y otros purgantes, si la orina es cida. d) Por instilaciones de argirol. e) En las metahemoglobinurias: intoxicacin por clorato de potasa, nitritos, fenilhidrazina, anilinas, etc.

5. Orina negruzca (generalmente se va oscureciendo al cabo de un rato de emitida).

a) En los melanosarcomas y otros tumores melnicos, la orina puede ser francamente negra por la eliminacin de melanina. b) En la alcaptonuria, las ropas quedan tambin teidas (eliminacin de cido homogentisnico). c) En ciertas hematurias. d) En la intoxicacin por cidofnico y derivados. e) En la fiebre hemoglobinrica del paludismo tropical.

6. Orina blanquecina o lechosa.

a) En la quiluria. b) En ciertas lipurias masivas. e) En las piurias marcadas. d) En la oxalosis o hiperoxaluria.

7. Orina verdosa o azulada.

a) En ciertas ictericias antiguas, sobre todo al dejarla reposar. b) En la intoxicacin por timol, fenol, liso, etc. c) Por la ingestin de santonina si la orina es cida. d) La eliminacin de azul de metileno a escasa concentracin da una orina verdosa; si la concentracin es mayor, la orina es de color azul. e) En las infecciones por b. piocinico. J) En una de las variantes del sndrome de Fanconi (sndrome de los pafiales azules) en el que la aminoaciduria es preferentemente de triptfano y se asocia a hipercalcemia idioptica y nefrocalcinosis.

8. Orina turbia.

a) En todas las piurias. b) En las fsfaturias; aunque sea normal la cantidad de fosfatos, un pH muy alcalino los precipita. Debe considerarse fisiolgica cierta turbidez por alcalosis compensada al levantarse y durante la fase gstrica de la digestin. c) Las orinas fermentadas. Volumen y densidad de orina

Poliuria. Ante toda poliuria es preciso medir la densidad de orina de 24 horas. Entonces puede clasificarse la poliuria como "hiperdensa", es decir, con orina concentrada a pesar de la aumentada eliminacin, o bien como poliuria "hipodensa", con cifras cercanas a la del agua.

1.- Poliuria hiperdensa. Prcticamente puede decirse que siempre corresponde a una diabetes sacarina.

2.- Poliuria hipodensa. Crnicamente: 1) En la diabetes inspida genuina, es decir, por insuficiencia incretora de adiuretina ("A.D.H."). Etiolgicamente los casos pueden clasificarse en dos grupos:

A) Diabetes insipida primaria, es decir, sin otra enfermedad reconocible. Se describe una forma familiar y otra idioptica, sin antecedentes familiares, admisible slo por exclusin, tras vigilancia prolongada. Existe, adems, una diabetes inspida por insensibilidad de los osmoreceptores, de carcter igualmente hereditario y familiar.

B) Diabetes inspida secundaria o sintomtica, con evidentes lesiones en el sistema diencefalo-hipofisario:

a) de origen traumtico, accidental o quirrgico (secuela neuro-quirrgica). b) de naturaleza neoplsica, ya sea como tumor primitivo (adenoma eosinfilo pituitario, craneo-faringiorna, meningioma, epidermoide, dermoide, teratoma, cordoma, pinealoma, glioma ptico, osteoma de clulas gigantes) metastsico (cncer pulmonar o mamario, especialmente). c) de origen vascular, por hemorragia postpartum de hipfisis: acompaa rara vez al s. de Sheehan. d) de carcter infeccioso: por abscesos, granulomas, encefalitis o meningitis. e) en enfermedades sistemicas: sarcoidosis, leucemias, linfomas, y especialmente lipoidosis del tipo de la enfermedad de Hand-Schller-Christian, que es una de las causas ms frecuentes de diabetes insipida. f) por inhibicin transitoria. sin lesin, en el alcoholismo agudo: no es una poliuria crnica.

2) En la Diabetes inspida nefrgena", por insensibilidad tubular a la hormona antidiutica. Existen formas congnitas y adquiridas. Son pitresnresistentes.

3) En la acidosis renal tubular, con orinas alcalinas siempre con pH superior a 6, a pesar de los intentos de acidificacin.

4) En el hiperaldosteronismo primario sindrome de Conn, por neoplasia suprarrenal. Se acompaa de hiperpotasuria hipopotasemia con hipernatrernia. Tambin en el sndrome de Bartter, por hiperplasia yuxtaglomerular.

5) En la "seudo-diabetes inspida paratiregena" (LABHART), es decir, en el hiperparatiroidismo. Esta poliuria se asocia con hipercalciuria.

6) En la dipsomana o potomania de carcter psicoptico. Constituye la llamada polidipsia primaria, pero de sta existe una forma orgnica -muy rara postencefaltica.

7) En la cistinosis, aunque luego se trata de una poliuria isotnica, por insuficiencia renal.

8) En el feocromocitoma, ocasionalmente, pero en el nio en un 25 % de casos (H UME).

Pasajeramente: 1) En la fase polirica, de "incontinencia tubular" de la insuficiencia renal aguda. Va con prdida de electrlitos y amenaza de deshidratacin.

2) En forma de "urina spstica", es decir, como crisis polirica, despus de un acceso de jaqueca o de asma, o al cesar una taquicardia paroxstica.

3) En la defervescencia de una neumona coincidiendo con la crisis clnica.

3. Poliuria isodensa, isotnica. Corresponde a una nefropata adquirida nefritis crnica, pielonefritis crnica que ha alterado gravemente la funcin renal. As, en la '"poliuria compensadora" u "obligada" de la insuficiencia renal crnica. En estos casos la poliuria es discreta: 2 6 3 litros al da y se comprueba hipo o isostenuria, es decir, una densidad uniforme en las muestras de orina de los distintos das y en torno a 1010, es decir, igual o cercana a la del plasma.

Oliguria. Diuresis < 400 m/24 h. Interesa averiguar si constituye indicio de retencin renal o pre-renal de agua, o por el contrario, de falta de agua en el organismo (deshidratacin). Para ello conviene conocer, adems, la densidad de la orina.

1. Oliguria hipodensa. Indica nefropata. Ocurre con brusca presentacin en la fase inicial de la insuficiencia renal aguda por lesin tubular (necrosis txica, rin de shock, etc.). Si < 40 ml = "anuria". Tambin, paulatinamente, en la fase final de la insuficiencia renal crnica.

2. Oliguria hiperdensa: 1) En la deshidratacin de cualquier origen. 2) En el post-operatorio inmediato (24-36 horas), o despus de un traumatismo en general, como respuesta metablica a la agresin. 3) En ciertas nefropatias: glomerulonefritis aguda, obstruccin de vas, etc. 4) Durante la formacin de edemas en los sndromes hidrpicos. 5) En la insuficiencia circulatoria de origen cardaco o perifrico (colapso). 6) En la insuficiencia heptica aguda. 7) Por retencin tisular de agua en la formacin del bloque neumnico de cualquier congestin inflamatoria. 8) En el mixedema.

9) En la hipersecrecin de hormona antdiurtica: a veces en la meningitis tuberculosa y otros procesos cerebrales; o por secrecin ectpica de ADH, en algunos carcinomas de pulmn.. Coexisten retencin acuosa e hiponatremia (sndrome de Schwartz Bartter). Reaccin y pH de la orina

Normalmente la reaccin de la orina oscila hacia el lado cido o el alcalino, segn la composicin de la dieta, alcanzndose en circunstancias extremas cifras de pH que van desde 4,5 a 8. Como es sabido, la dieta crnea es acidificante, mientras que la vegetariana es alcalinizante de la orina.

Orina muy cida se elimina en las acidosis metablicas -diabtica especialmente- durante una medicacin acidificante (cloruro amnico, por ejemplo) y, en menor grado, en las diarreas graves, en la hipoalimentacin y en la insuficiencia respiratoria avanzada (enfisema, etc).

Orina alcalina aparece en las alcalosis respiratoria (sndrome de hiperventlacin) metablica (ingesta excesiva de bicarbonato, vmitos o aspiracin de jugo gstrico, etc.) y en la acidosis tubular renal. En la insuficiencia renal avanzada se pierde la capacidad acidogentica y amoniopoytica del rin y de la orina presenta una reaccin siempre parecida, aunque vare la dieta.

lonograma urinario

Representa el conocimiento de las proporciones relativas de los electrlitos contenidos en la orina, expresados en miliequivalentes por litro de los distintos aniones y cationes. Permite enjuiciar la situacin metablica del organismo en lo que respecta al metabolismo mineral y cido-bsico, y por otra parte informa sobre la funcin renal. Normalmente, la concentracin en N14, y en fosfatos, as como la acidez titulable y el ^ van paralelas, mientras que ambas son inversamente proporcionales a la concentracin en C03H. Se comprueba tambin un cierto antagonismo entre las proporciones de Na y K, as como entre las de los cloruros y los fosfatos. El ionograma urinario es sumamente variable de un individuo a otro, y de un da a otro en el mismo individuo. Slo puede enjuiciarse correctamente si se compara con el ionograma plasmtico y con los signos clnicos del paciente. Su engorrosa determinacin lo hace poco til en la prctica, y slo tiene inters para fines de investigacin.

Moluria

Representa la cantidad absoluta de substancias slidas o moles disueltas en la orina, y sirve para conocer la capacidad de eliminacin M rin. Se habla de "moluria global", o

simplemente moluria, si nos referimos a todas ellas conjuntamente, pero cabe tambin examinar por separado las molurias parciales; ureomoluria, cloromoluria, etc. La moluria se expresa corrientemente en "moles", y en el hombre normal oscila entre 2000 y 4000 moles en la orina de 24 horas, y segn la dieta ingerida. Tericamente, la moluria podra determinarse pesando el residuo seco tras la evaporacin del agua de la orina. En la prctica clnica basta el valor aproximado que resulta de multiplicar los dos ltimos valores de la densidad de la orina, separados por una coma, por el volumen en mililitros eliminado en las 24 horas (p. ej., 1500 l a 1015 representan una moluria de 2250 moles). Tambin puede expresarse en gramos de substancias slidas, que normalmente importan de 60 a 70 g en las 24 horas. Para determinar empricamente esta cantidad pueden multiplicarse las dos ltimas cifras de la densidad por el coeficiente de Long (2,6 en el adulto 1,6 en el nio).

Disminuye la moluria en la insuficiencia renal avanzada, pues el principio slo est afectada la estenuria, es decir la capacidad de concentracin, compensndose el defecto con la eliminacin de un mayor volumen de orina, con lo que queda sensiblemente inmodifcada la moluria.

Aumenta la moluria en la diabetes sacarina, constituyendo un ndice del grado de glucosuria que ahorra su determinacin.

Osmoluria (Concentracin osmolar)

La presin osmtica global de la orina depende de su concentracin en substancias osmticamente activas, es decir, del nmero de molculas de las no disociadas y de iones de las substancias disociadas. Se expresa actualmente en "osmoles" o "miliosmoles" por litro, 1 osmol/I es igual a una molcula-gramo de una substancia no disociada disuelta en 1 litro de agua.

Normalmente la concentracin osmolar mxima de la orina alcanza los 1000 a 1300 miliosmoles/l, que corresponde a una densidad mxima de 1040. La mnima concentracin posible es alrededor de 50 miliosmoles/l, que representa una densidad de 1001. Ello representa condiciones tericas extremas. En la prctica la osmoluria oscila entre 800 mOsm/l, o ms, en la orina de la noche que sigue a una cena seca, y 200 mOsm/l, en la orina tras la "prueba del agua".

Aumenta la concentracin osmolar en el sndrome nefrtico, en la insuficiencia cardaca con anasarca y, en general, en los sndromes hidropigenos.

Disminuye la osmoluria en la diuresis hdrica y en la ocasionada por diurticos de cualquier tipo. Si se registra despus de una dieta seca, equivale a la "prueba de concentracin", y esta disminucin de la osmoluria es tpica de la insuficiencia renal y mide, en cierto modo, su grado (salvadas las causas de error que al exponer aquella prueba se indican).

Cloruros

La determinacin de los cloruros en la orina no suele utilizarse en clnica y slo tiene valor si se practica durante varios das seguidos, en la orina de 24 horas y en enfermos sometidos a rgimen cuyo contenido salino sea conocido. Normalmente la cloruria presenta grandes variaciones, en relacin con la ingesta de sal, pudiendo alcanzar cifras que oscilan entre los 5 y los 20 g en las 24 horas (80 a 200 mEq de cloro y de sodio).

Disminuye la eliminacin de cloruros:

1) En todos los sndromes hidrpicos: asistolia, sndrome nefrtico, etc., en los que queda retenida la sal en los lquidos de los edemas, derrarnes, etc. 2) En los grandes infiltrados, en la neumona, procesos exudativos, etc. Es tpica la eliminacin masiva de cloruros en el momento de la "crisis" en las neumonas despus de haber estado retenidos durante el proceso flogistico de la enfermedad. Algunos autores consideran til esta hipocloruria para el diagnstico de la neumona en los casos dudosos por pobreza de signos fsicos, especialmente en nios. 3) En los sndromes de deshidratacin salina por perdidas extrarrenales copiosas: vmitos repetidos, diarreas, fstula intestinal, sudoracin profusa, quemaduras extensas, etc., a no ser que por una u otra va se suplan las prdidas. Tambin en la obstruccin intestinal. 4) En la dieta sin sal. 5) En la diabetes inspida, aparentemente: las muestras parciales de orina sern pobres en cloruros, por dilucin, pero la cantidad total en 24 horas es normal. 6) En la insuficiencia renal avanzada. 7) En el postoperatorio inmediato, por retencin tisular de cloruros. 8) En el sndrome de Cushing y en el hiperaldosteronismo primario, inconstantemente.

Aumenta la eliminacin de cloruros:

1) En la dieta rica en sal. 2) Durante el efecto diurtico de los mercuriales y otros preparados similares. 3) En la ya citada crisis de la neumona. 4) En ciertas nefropatas agudas (necrosis tubular) en la fase polirica que sigue a la anuria. Tambin en nefropatas crnicas (pielonefritis especialmente, pero incluso glomerulonefritis

crnica o rin poliqustico) con el sndrome de incontinencia salina "salt losing nephritis'. 5) En la insuficiencia suprarrenal de la enfermedad de Addison. Potasio en orina (Potasuria)

La eliminacin urinaria de este catin vara dentro de amplios lmites, segn la dieta. Con una alimentacin mixta corriente, la potasuria normal oscila entre 1,5 y 3,5 g en 24 horas, es decir, no sobrepasa los 90 mEq al da.

Hiperpotasuria aparece en los siguientes casos:

1) En afecciones renales: en la insuficiencia renal aguda (fase polirica), en ciertas pielonefritis crnicas ("potassium losing nephritis"), en la acidosis tubular renal tipo Albright, en el sndrome de Toni-Fanconi. 2) Por la administracin reiterada de diurticos mercuriales, .1 tiazdicos o inhibidores de la anhidrasa carbnica. 3) En los procesos que cursan con hipercatabolismo proteico: estados de inanicin o de deshidratacin hipotnica (sindromes natropnicos), acidosis diabtica, sndrome de Cushing, etctera. Tambin durante los tratamientos con ACTH, corticoides, etctera. 4) En el hiperaldosteronismo primario (sndrome de Conn) o tras la administracin excesiva de DOCA. 5) En el sndrome de Bartter: hiperaldosteronismo secundario por hiperreninemia (hiperplasia yuxtaglomerular). 6) En la parlisis familiar hiperkalmica (sndrome de Gamstorp), en contraste con la hipokalmica, aunque frecuentemente es normal la potasuria. 7) En las alcalosis de cualquier origen. Hipopotasuria puede observarse en: 1) Diarreas intensas y prolongadas. 2) Trastornos importantes de absorcin intestinal. 3) Insuficiencia renal aguda (fase oligrica). 4) Parlisis familiar peridica (forma hipokalrnica). Tambin en la forma normokalrnica, pero en ambas slo durante la crisis. 5) Dietas carentes en potasio, prolongadas.

Fsforo en orina (Fosfaturia)

La eliminacin media suele ser, normalmente, de 1 g en 24 horas, pero puede variar dentro de amplios lmites segn la dieta: de 0,5 a 3 g por da. En la prctica suele recurrirse a su comprobacin en el examen microscpico del sedimento

ms que a su determinacin cuantitativa. Se presenta en forma de fosfatos biclcico, triclcico o amnico-magnsico.

Disminuye la eliminacin de fsforo: 1) En la osteomalacia. 2) En la insuficiencia paratiroidea (hipoparatiroidismo o postparatiroidectoma) y en el seudohipoparatiroidismo. 3) En la dieta rica en calcio o magnesio, o por la ingesta simultnea de preparados de hierro, aluminio, berilio, etctera, con lo que se forman fosfatos insolubles que dejan de absorberse.4) En la hipovitaminosis D en nios, si la dieta es rica en calcio. 5) En el hiperparatiroidismo secundario (renal).

Aumenta en los siguiente casos: 1) En el hiperparatiroidismo. 2) En el mieloma, inconstanternente. 3) En la dicta rica en fsforo y pobre en calcio. 4) En la fosfaturia genuina, con o sin litiasis clnica. Difcilmente puede admitirse otra fsfaturia idioptica ms que la debida a una insuficiencia tubular congnita, sea aislada "raquitismo resistente a la vit. D" asociada a otros defectos, como en el sndrome de Fanconi. 5) En el ulcus gastroduodenal, episdicamente. 6) En la avitaminosis D, cuando la dieta es rica en fosfatos y pobre en calcio. 7) En la intoxicacin por vitamina D. La llamada usualmente 'Fsfaturia" no corresponde, por lo general, a una prdida, excesiva de fosfatos, sino a su precipitacin en la orina ya emitida, al alcalinizarse por fermentacin amoniacal de la urea.

Falsas fosfaturias semejantes, con orina turbia ya durante su emisin, ocurren en las alcalinurias de cualquier origen, como en ciertos sujetos al levantarse por la maana, o en la "marea alcalina" postprandial, especialmente en los hiperclorhdricos o en el sndrome de hiperventilacin (disnea suspirosa) de los enfermos neurticos. Ciertamente, esta precipitacin de los fosfatos, aun sin aumento de eliminacin, puede condicionar una autntica litiasis si es persistente.

Calciuria

La eliminacin diaria normal de calcio por la orina vara entre 2,5 y 20 mEq, o sea, aproximadamente, entre 55 y 220 rng, con una media de 172 (orina de 24 horas), que representa un 10-40 % del total excretado por el organismo. Un mtodo sencillo y groseramente "cuantitativo" es el de Sulkowitch, que permite prescindir de las determinaciones sucesivas de calcemia en los casos en que interese seguir la evolucin de la calciuria e indirectamente de aqulla.

Para medir la eliminacin de calcio endgeno hace falta someter al enfermo a una dieta pobre en calcio (supresin de leche y queso, fundamentalmente). La calciuria normal, en una alimentacin exenta de calcio, es de 50 mg por 24 horas.

Calciuria aumentada, tiene lugar en procesos que originan hipercalcemia o alteran la reabsorcin renal del calcio. As: 1) En el hiperparatiroidismo primitivo (ostetis fibrosa qustica), constituyendo un 70 a 90 % del total eliminado por el organismo. Cursa con hipercalcemia. 2) En neoplasias seas: en el carcinoma osteoltico metastsico. En el sarcoma ostegeno. En el mieloma, inconstantemente. 3) En la atrofia sea por inmovilizacin (fracturas, parlisis). Tambin en la osteoporosis: sndrome de Cushing, acromegalia, etctera. 4) En ciertos casos de osteomalacia. 5) En la enfermedad de Paget (osteosis deformante), en forma inconstante. 6) En la hipercalciuria idioptica por dficit congnito de reabsorcin tubular del calcio. A diferencia del hiperparatiroidismo aqu la calcemia es normal. Es alta, en cambio, en la hipercalcemia idioptica infantil, otro proceso metablico capaz de dar hipercalciuria. 7) En la acidosis renal (nefrocalcinosis hiperclormica) por insuficiencia tubular de reabsorcin de bicarbonato y defecto en la acidogenesis y amoniopoyesis. 8) En la dieta lctea excesiva. 9) En la intoxicacin por vitamina D. 10) En la sarcoidosis, ocasionalmente. 11) En el hipertiroidismo. 12) En el 50 % de los casos de enfermedad de Wi1son (degeneracin hepatolenticular).

Se encuentra disminuida la calciuria en todos los sndromes hipocalcmicos, excepto los debidos a lesin renal. Por esta u otra patogenia: 1) En el raquitismo. 2) En el infantilismo renal. 3) En la insuficiencia paratiroidea (tetania). Tambin en el seudo-hipoparatiroidismo (pero es normal en el llamado "seudoseudohipoparatiroidismo"). 4) En ciertas osteomalacias. 5) En el mixedema (ROBERTSON). 6) En la esteatorrea, aunque inconstantemente.

Estadsticamente, los casos de litiasis fosftica y oxlica, y en especial los de litiasis oxalofosftica, muestran cifras medias de calciuria aumentadas, mientras que en la litiasis rica los valores son bajos, aunque todava dentro del lmite inferior de normalidad,

Cobre en orina (Cupruria)

Normalmente se eliminan menos de 20 gammas en 24 horas. Se consideran patolgicos los valores superiores a 60 gammas. Muchos admiten como norm al una cupruria basal inferior a 0, 1 mg/24 h y que tras D-penicilarnina no asciende ms all de 0,4, o excepcionalmente ms, sin llegar a 1 mg/24 h.

Aumenta la cuprura: 1 ) En la enfermedad de W11son (degeneracin hepatolenticular) donde alcanza cifras de 100 o ms garnmas al da. El tratamiento con penicilamina exagera an ms la cupruria en estos enfermos, lo cual constituye una prueba diagnstica y para seguir la teraputica (1). 2) En el sndrome nefrtico, por prdida renal de ceruloplasmina. Tambin en otras nefropatas con proteinuria masiva.

Urea en orina

A pesar de su escaso valor clnico, todava algunos mdicos solicitan por separado la determinacin de la cantidad de urca en la orina. Tngase presente que no sirve para nada su medicin en la muestra de orina de una miccin, sino, en todo caso, en la de 24 horas. Adems, normalmente, la eliminacin de urea est sujeta a grandes variaciones dependientes de la dicta. Por trmino medio, y con una dieta mixta corriente, se excretan unos 30 g en las 24 horas, con oscilaciones comprendidas entre los 20 y los 40 g, que corresponden, aproximadamente, a una proporcin de 1,5 a 2

Aumenta la eliminacin de urea: 1) En la alimentacin hiperproteica, especialmente con abundante carne, donde puede llegar a cifras dobles de las normales. 2) En el sindrome febril, de cualquier naturaleza, por exaltacin del metabolismo proteico. 3) En los estados consuntivos de origen infeccioso o neoplsico, con gran histolisis txica o necrtica. 4) En el hipertiroidismo. 5) En el perodo post-operatorio.

Disminuye la urea en orina: 1) En la inanicin y en las dietas carenciales hipoproteicas, alcanzndose cifras de 5 g diarios, o menos. Sin embargo, en las fases avanzadas de la desnutricin grave se destruyen las protenas propias y aumenta la produccin endgena de urea y, consiguientemente, su eliminacin urinaria. 2) En la insuficiencia renal avanzada con uremia e isostenuria, pero no es un ndice funcional de confianza, por lo que actualmente se recurre a la determinacin de la urea en sangre y, sobre todo, a la prueba de "clearance" de van SIyke. 3) En la grave insuflciencia heptica con gran destruccin del parnquima como en la atrofia amarilla aguda.

Amonio en orina

Normalmente suelen eliminarse de 20 a 70 mEq en 24 horas, pero puede llegarse hasta un mximo de 400 mEq al da. Hay que tener en cuenta que la amoniuria resulta falseada, por exceso, si existe una cistitis con grmenes que desdoblen la urea, o si se guarda la orina durante algn tiempo. Aumentos fisiolgicos de la amoniuria aparecen si el pH de la orina baja; es decir, en orinas cidas. As, en las dietas preferentemente proteicas y pobres en hidratos de carbono, Descensos de la orina, en las orinas con pH alto, por ejemplo, a raz de dieta vegetariana. Aumentos patolgicos, de signo compensatorio, aparecen en los cuadros que cursan con acidosis metablica o respiratoria, para neutralizar estos desequilibrios cidos-bsicos. Tambin en ciertas formas del sndrome de Fanconi. Descensos patolgicos, igualmente compensadores, se presentan en los sndromes de alcalosis metab6lica o respiratoria. Tambin en pielonefritis avanzadas y otras nefritis crnicas.

Acido rico (Uricuria o uraturia)

Normalmente se elimina un promedio de 500 mg al da en forma de cido rico o de uratos, con un margen de variaciones que oscila entre 250 y 750 mg/da, pero que incluso puede llegar, en determinadas circunstancias, desde 0,10 g hasta 2 g en las 24 horas. El cido rico representa, aproximadamente, el 1,5 % del nitrgeno total urinario. A la produccin de cido rico contribuye una 'Traccin endgena" por la desintegracin constante de las nucleoprotenas celulares, y otra "exgena", a partir del metabolismo de las purinas ingeridas; en lneas generales pueden estimarse equiparables la proporcin de una y otra en la orina fisiolgica. Se estima en unos 450 mg en 24 horas la uricuria, bajo rgimen apurnico, en el adulto; o alrededor de 8,7 mg/kg de peso. En el recin nacido, alrededor de 25 mg/kg de peso. La determinacin cuantitativa de la uricuria tiene escaso inters clnico, y slo tiene valor si se conoce el contenido purnico de la dieta se establece un rgimen carente de purinas (si interesa medir la fraccin endgena). Adems, existe una eliminacin intestinal de cido rico). El simple examen del sedimento urinario al microscopio resulta orientativo y a veces basta para comprobar un aumento en la eliminacin de cristales de cido rico y uratos.

Aumenta la eliminacin de cido rico, por tanto, bien por sobrecarga purinica de ingreso, bien por hipercatabolismo nucleoproteico endgeno o por defecto renal de reabsorcin. As: 1) Al aumentar la fraccin exgena, por ingesta excesiva de alimentos vegetales o animales ricos en ncleos: hongos, criadillas, sesos, rin, hgado, ciertas carnes, sardinas, etctera. 2) En los procesos consuntivos hiperregenerativos con notable destruccin celular, como en las neoplasias, leucemias, linfogranuloma, poliglobulia, anemia hemoltica, anemia perniciosa, infiltrados inflamatorios (neumona), etc., especialmente en los tratamientos con citostticos. 3) En la gota, al final de un ataque, en forma de "despeo de cido rico" durante el tratamiento con uricosricos. 4) En la degeneracin hepatolenticular de Wilson, por defecto de reabsorcin tubular.

Disminuye la eliminacin rica: 1) En la dieta pobre en ncleos celulares: pan, patatas, leche, huevos, queso, etc., porque disminuye la uricognia exgena, y especialmente en la alimentacin rica en grasas, porque adems favorece la retencin rica en el organismo. 2) Durante los esfuerzos fsicos violentos se retiene tambin temporalmente el cido rico formado. 3) En la gota crnica, por reduccin del cido rico endgeno, aunque en muchos casos las cifras globales son normales. Mucho ms constante es la "depresin anacrtica" del cido rico urinario que precede al ataque de gota. Proteinuria (Albuminuria)

Normalmente se elimina una cantidad insignificante ("albuminuresis" fisiolgica), no detectable por los medios corrientes, que importa unos 3 mg diarios. Se estima en unos 10 mg por 100 ml 150 en la orina de 24 horas, el lmite superior de la proteinuria normal.

Grado. La "albuminuria" (proteinuria o protiduria) reconocible por los mtodos normales en clnica, puede oscilar cuantitativamente desde unos 20 cg hasta 50 g por litro, excepcionalmente. Cuando se habla de:

'Indicios o trazas", la cantidad es inferior a 1/2 g/l. "lbumina + " equivale a 1 g/l. "Albmina + + " hasta 3 g/l. "Albmina + + + " de 5 a 10 g/l. "Albmina + + + + " a los valores superiores. De la cantidad de "albmina" no puede inferirse la gravedad de la afeccin, pero para un mismo enfermo el aumento o disminucin de la proteinuria permite injuiciar la progresin o regresin del proceso causal; con la salvedad, todava, de que precisamente la fase terminal, esclerosa, de las nefropatas, cursa con disminucin y hasta desaparicin de la albuminuria. (Para seguir la evolucin de una proteinuria hay que tener en cuenta que las comparaciones cuantitativas correctas requieren examinar la albmina en muestras de orina de 24 horas, ya que las variaciones de la diuresis enmascaran las variaciones reales de la albuminuria). La prueba "cuantitativa" con el tubo y la tcnica de Esbach es slo aproximada, pero suele bastar en la prctica. "Precipitados" falsamente proteicos pueden presentarse en orinas muy concentradas y deberse a uratos, y otros productos nitrogenados; tambin ciertos medicamentos (quinina, urotropina, antipirina pueden dar lugar a precipitados engaosos. El proteinograma electrofortico de la orina permite hacer un examen cualitativo de una proteinuria, distinguiendo sus fracciones. Habitualmente predomina notablemente la fraccin albmina, pero adems pueden reconocerse otros componentes globulnicos, segn los casos. Suelen describirse cuatro tipos principales:

1) Proteinuria "selectiva", es decir, aquella que comprende, aparte de un 80 %, o ms, de albmina, globulinas de pequeo tamao y bajo peso molecular: alfa-1-beta, pero escasa alfa2 y gamma. Es la proteinuria comn, de menos importancia clnica y de origen glomerular, presente en los sndromes nefrticos con lesiones mnimas en la membrana glomerular. 2) Proteinuria global o no selectiva, en la que se observan todas las fracciones globulnicas, adems de la albmina, est representando una proporcin menor (50-60 %). Es tambin de origen glomerular, pero por lesiones ms importantes y aparece en la glomerulonefritis grave, en la amloidosis renal y otros procesos semejantes. 3) Proteinuria de triple globulinuria, en la que destacan tres fracciones: la llamada "postalbrnina" -adems de albmina en muy escasa cantidad-, la alfa-2 rpida y la betaglobulina. Es una proteinuria tpicamente tubular y aparece en tubulopatas congnitas y en otras adquiridas, como en los estados hipopotasmicos o en la insuficiencia renal aguda con extensa degeneracin epitelial. La beta-2-microglobulina es un ndice de tubulopata proximal. 4) Proteinuria disglobulinrica es aquella en la que predomina una paraprotena anormal, que corresponde a la "protena de Bence-Jones". Es de origen plasmtico, a travs de un filtro glomerular normal y en realidad procede de un tejido mielomatoso que suelta cadenas polipeptdicas "L" a la sangre y de ella a la orina. Aparece en algunos plasmocitomas, a veces en la macroglobulinemia esencial e incluso en tumores seos o linfticos, leucosis, etctera.

Mecanismos: a) preglomerular (o plasmtico), por protenas de bajo peso molecular hemoglobina, mioglobina, Bence Jones-, b) glomerular, "selectiva" o no, o c) tubular, por exudados peritubulares o por defecto de reabsorcin.

Tipos etolgcos. Conviene seguir un orden topogrfico, de fuera adentro, segn la localizacin "subrenal", "renal" o "prerenal" del proceso causal de la alburninuria.

1. Proteinuria falsa o por contaminacin, es decir, con proteina de procedencia extraa a la orina, como la que se agrega a ella a partir de una leucorrea vaginal, menstruacion, semen, secieciones perineales o rectales, simulacin, etc. Por esto, en los casos dudosos, especialmente en mujeres, habr que proceder a la recogida de orina por cateterismo.

II. Alburninurias de origen infrarrenal. En todos estos casospredomina la piuria o hematuria sobre la albuminuria, que es escasa y prcticamente desaparece al centrifugar la orina. El sedimento carece de cilindros: 1) Afecciones de los genitales externos y uretra, por ejemplo, en la gonococia y tambin en otras enfermedades venreas, en las uretrits inespecficas, traumatismos uretrales, etc. En todos estos casos la albuminuria es escasa, suele acompaarse de piuria o hematuria, y predomina al principio de la miccin. 2) Albuminuria prosttica o cstica. En las prostatitis, cistitis (tuberculosa o inespecfica), neoplasia, litiasis, etc. Adems de la piuria, con o sin hematuria, suelen observarse filamentos y moco en estos casos.

3) Afecciones ureterales por migracin de un clculo.

III. Proteinurias nefropticas: a) En las nefropatas "mdicas" (aqu el sedimento contiene cilindros): 1) En la glomerulonefritis difusa. No suele pasar de 2 g en la forma aguda. La "albuminuria residual", que puede variar desde "indicios" hasta 1/2 g, es una secuela postnefrtica de "curacin con defecto", que obliga a una cierta restriccin y vigilancia. En la forma crnica de tipo nefrtico, la albuminuria es intensa (4 g, o ms), mientras que puede ser insignificante en la nefritis crnica sin edemas. 2) En las nefritis focales, donde predomina la hematuria, siendo escasa la albuminuria (alrededor de 0,5 g al da). 3) En el sndrome nefrtico de cualquier origen (nefrosis lipoidea clsica, amiloidosis, etc.) la albuminuria es marcada, de 10-20 g, o ms. 4) En las nefropatias txicas: nefrosis necrotizante del sublimado, otras intoxicaciones mercuriales, por arsenicales, bismuto, plomo, etc. Tambin por trementina, cantaridina, sulfamidas, fsforo, ter, cloroformo, radium, etc. 5) En las esclerosis renales la albuminuria es insignificante o ausente. b) En las nefropatas "quirrgicas" (generalmente unilaterales: separacin de orinas): 1) En la litiasis renal, generalmente en forma intermitente. Se incluye aqu tambin la litiasis parenquimatosa por depsito en las papilas de precipitados clcicos o urticos (calcinosis metastsica, albuminuria gotosa). 2) En las pielitis y pielonefritis. 3) En la tuberculosis renal. 4) En el cncer de rin. 5) En el rin poliqustico, que puede ser un o bilateral, y adems infectado o no. IV. Proteinurias de causa extrarrenal ("prerrenal"):

a) Funcional (aparecen ocasional o intermitentemente): 1) Albuminuria ortosttica ("benigna" o "juvenil"), caracteriza da por su presentacin cclica, nicamente durante la bipedestacin (estasis vena renal por la lordosis en astnicos). Se trata de indicios, 1 una 4. Descartar previamente las nefropatas orgnicas (pielonefritis crnica, glomerulonefritis, anomalas congnitas, etc) que pueden presentarse inicialmente como simple albuminuria ortosttica y no continua. 2) Albuminuria por el fro, emociones, fatiga, etc. (relacionada con isquemia por angiospasmo pasajero) 3) Albuminuria digestivo por la absorcin de albminas heterlogas (albmina de huevo), quiz por distonia vegetativa. 4) Albuminuria gravidica, durante el embarazo normal, por con gestin pasiva compresiva. Conviene evitar su confusin con la albuminuria preeclmpsica (edemas, hipertensin), nefroptica anterior, o pieltica. Puede existir tambin una ligera albuminuria premenstrual. b) Orgnica:

1) Albuminuria febril, en las infecciones ("nefrosis simples"), pero incluso en fiebre artificial, asptica, siempre muy discreta y sin importancia clnica. No debe confundirse con la nefritis focal (hematuria) ni conla glomerulonefritis difusa. 2) Albuminuria en el coma acidsico (diabtico, etctera). Se acompaa de los llamados "cilindros del coma" en el sedimento. 3) En las neoplasias: cncer gstrico o intestinal pulmonar, etctera 4) En la mieloma mltiple, que merece destacarse aparte por la protena de Bence-Jones, inconstante, que constituye la "albuminuria", soluble por ebullicin. 5) En la enfermedad de Hodgkin. 6) En la insuficiencia cardiaca congestiva con estasis renal, y en grado proporcional a la congestin. 7) En los sndromes ascticos o tumorales abdominales (quistes de ovario, etc.), que compriman las venas renales. 8) En las leucemias y en las anemias graves, albuminuria discreta. 9) En la toxemia gravdica (gestosis, eclampsia). 10) En la hipertensin esencial puede observarse, a la larga, indicios de albuminuria en la orina (LICHTWITZ, ADDIS). 11) Albuminuria neurgena o central, por excitaciones psquigia subaracnoidea, crisis epilptica. meningitis, tumores, etc.). Tambin en otros sndromes convulsivos o tetnicos. Son albuminurias pasajeras. 12) En ciertas enfermedades alrgicas y en las del colgeno de etiologa no bien conocida: prpura de Schoenlein-Henoch, lupus eritematoso agudo diseminado, periarteritis de la enfermedad de Weil (leptospirosis icterohemorrgica) se acompaa de una verdadera nefropata ("hepatonefritis"). 13) Albuminuria terminal, agnica.

Protena de Bence-Jones

Se trata de una paraprotena que tiene la propiedad de precipitar hacia los 50 y redisolverse entre 80-100, comportamiento que la distingue de todas la protenas normales, que experimentan coagulacin irreversible. Hoy se sabe que es una protena de bajo peso molecular - alrededor de 35000 - y por ello capaz de atravesar el filtro glomerular normal; en realidad, es una fraccin de una molcula mayor, constituida slo por las "cadenas ligeras" de la gammaglobulina.

Para investigar su presencia, se calienta la orina, previa acidificacin si el pH no era cido, y observamos una opacificacin hacia 50, clarificndose de nuevo la orina entre 80 - 100.

Suele acompaarse de una albuminuria tpica, pudiendo en estos casos pasar inadvertida su existencia: esto se evita filtrando la orina a 100 (con lo que separamos las dems protenas) y realizando de nuevo la misma investigacin en el filtrado.

En cuanto a la significacin clnica, su hallazgo se ha tenido como patognommico del mieloma mltiple (plasmocitoma), y ciertamente la coincidencia es notable. Pero ni todos los plasmocitomas presentan la proteinuria de Bence-Jones (acaso slo un 50 % de ellos y casi siempre en la fase final), ni siempre corresponde su existencia a dicha enfermedad; se ha descrito tambin en distintas neoplasias seas (carcinoma metastsico, sarcoma), en osteomalacia y fracturas conminutas, en el hiperparatiroidismo y en las leucemias mieloides o linfoides crnicas. En general, puede decirse que ocurre en los casos de extensa afectacin de la medula sea. Tambin se ha observado su aparicin en casos de amiloidosis.

Mioglobinuria

Aparicin en la orina de mioglobina de origen muscular que la tie de color marrn oscuro. Las reacciones qumicas de sangre son positivas y pueden, por tanto, confundirse con una hematuria o hemoglobinuria. Debe apelarse a las tcnicas espectroscpicas, electroforticas o por ultrafiltracin en los casos de duda, pero antes microscopia del sendimento. Aparece mioglobinuria en los siguientes procesos:

1) En los traumas graves con aplastamiento prolongado de masas musculares ("crush syndrome"). Tambin por electrocucin o quemaduras graves o tras ejercicios violentos y sostenidos, especialmente si afectan al paquete muscular del apretado compartimento pretibial (sndrome pretibial). 2) En la mioglobinuria epidrmica o enfermedad de Haff. 3) En ciertas polimiositis y dermatomiositis. 4) En los infartos musculares por oclusin arterial. 5) En la mioglobinuria paroxstica primaria o mioglobinuria familiar de causa desconocida y con motivo de esfuerzos fsicos, rgimen pobre en hidratos de carbono, proceso febril intercurrente o sin desencadenante aparente. 6) En la glucogenosis muscular por dficit de fosforilasa (sndrome de McArdle), despus de esfuerzos violentos o sostenidos. 7) En la polimiopata alcohlica.

Porfirinurias

Normalmente se encuentran las siguientes concentraciones de porfirinas y sus precursores en la orina: Coproporfirina (tipos I y III): Hasta 120 gammas/24 horas (tcnicas de Watson). De 150 a 300 gammas/24 horas (tcnica de Zieve). Uroporfirina (predominio del tipo I): De 5-30 gammas/24 horas. Porfobilingeno y delta-ALA (cido delta-amino-levulnico): indicios.

Un exceso de porfirinas en orina se reconoce por su color rosado o rojo puede ocurrir:

I. En las porfirinurias secundarias o sintomticas: intoxicaciones por plomo, sulfamidas, barbitricos, arsenicales, benzol, etc. Tambin en la insuficiencia heptica crnica (cirrosis), en anemias hemolticas, etc.

II. En las porfirias primarias: 1) En la porfiria eritroproytica congnita de Gnther, donde se elimina preferentemente uroporfirina I. 2) En la porfiria aguda intermitente, caracterizada por la excesiva proporcin de porfobilingeno, ausente en las otras formas. 3) En la porfiria hepatocutnea tarda, donde la mayor eliminacin corresponde a la uroporfirina III.

Creatinuria

La creatina no se encuentra prcticamente en la orina del adulto.

Es, en cambio, de carcter normal la presencia en orina de creatinina, producto terminal del metabolismo proteico, del que se eliminan por trminos medio unos 1250 mg por 24 horas en adultos normales, con oscilaciones individuales comprendidas entre 1 y 1,5 g. Como procede del metabolismo proteico, y en buena parte del tejido muscular, y su eliminacin es proporcional al desarrollo muscular del individuo, resulta un buen ndice de su funcin.

Fisiolgicamente aparece creatinuria tan slo en los siguientes casos: a) Nios prepberes (10-15 mg/da); b) en el embarazo y el puerperio, as como en el perodo menstrual; c) a veces en mujeres normales; d) nunca en hombres, a menos que sostengan una dieta pobre en hidrocarburos, o tras la ingestin de glicina o carne cruda en cantidad.

Patolgicamente, existen una creatinuria detectable en los siguientes casos: 1) En la inanicin.

2) En miopatas, en especial miastenia gravis, pero tambin en las distrofias musculares, miotonia congnita, etc. Igualmente en atrofias musculares secundarias (poliomielitis, etc.) y en el agotamiento muscular por esfuerzos violentos o sostenidos. Se observa, adems, en las mioglobinurias del sndrome de aplastamiento, enfermedad de Haff, idioptica paroxstica, etc. 3) En el hipertiroidimo. 4) En el sndrome febril de origen infeccioso o piroterpico y en los procesos consuntivos. Pero basta a veces un coriza para que se produzca creatinuria (BERGMANN). 5) En la diabetes mellitus, especialmente si existe acidosis. 6) En encefalitis, y ms an en estados post-encefalticos. 7) En castrados y eunucoides. 8) A veces en el Addison. 9) Tras la administracin de tiroxina, adrenalina, cafena, narcticos, as como en la intoxicacin por floridzina, sulfocianuro sdico, cido actico monobromado, etc. La metiltestosterona puede producir creatinuria por aceleracin en la sintesis heptica y el acetato de desoxicorticosterona por bloqueo en la reabsorcin tubular de la creatina (LILIENTHAL y ZIERLER). 10) En el sndrome de Cushing y en los tratamientos con ACTH o corticoides. 11) En las enfermedades parenquimatosas del hgado (HOFF y LEITINGER), de modo incostante. 12) Tras la amputacin de una extremidad (ZIERLER) debido a la reduccin del "espacio" disponible, para la creatina sintetizada, en masa muscular.

Criterio Clnico. La utilizacin de la creatinuria para detectar y valorar las miopatas primitivas o secundarias, ha perdido inters ante la mayor sensibilidad y precisin enzimticas en el suero; transaminasas, aldolasa, CPK, etc.

Oxaluria

Aparece en forma de oxalato, clcico cristalizado. La eliminacin diaria suele ser, con una mixta corriente, alrededor de 20 a 30 mg. El examen microscpico del sedimento urinario demuestra cristales tpicos.

Aumenta la proporcin de oxalatos en la orina: 1) En la dieta rica en cido oxlico: tomates, fresas, espinacas, cacao, chocolate, t, acederas, o tras la ingesta de ruibardo como purgante. 2) En la "crisis oxalrica" de la ditesis oxlica, pero incluso crnicamente en esta ltima.

No est clara la relacin nosolgica de esta clsica "ditesis" con la oxalosis o hiperoxaluria primaria, defecto congnito del metabolismo, hoy bien conocido.

Disminuye la oxaluria: 1) En una de las formas de aminoaciduria congnita: la hiperglicinemia con hipooxaluria.

Reaccin diazoica de Ehrlich

Esta reaccin, hoy prcticamente abandonada, consiste en la utilizacin del reactivo diazoico de Ehrlich (empleado en la prueba de van den Bergh) para descubrir la presencia en la orina de ciertos compuestos aromticos no bien conocidos, y no precisamente indican como al principio se crea (HARRISON).

Normalmente se produce una coloracin amarilla, pero si la reaccin es positiva, la orina y su espuma, al agitarla, se tien de rojo intenso.

La diazorreaccin de Ehrlich resulta positiva con gran frecuencia en la fiebre tifoidea, especialmente en la 2 y 3 semanas, por lo que se le concedi un cierto valor diagnstico. Pero tambin da el mismo resultado en la triquinosis, ya grave, neumona, etc. Igualmente positiva aparece en casos de sarcoma generalizado o de enfermedad de Hodgkin. Aminoaciduria

Normalmente se elimina por orina una cantidad de aminocidos inferior al gramo diario (por trmino medio entre 100 y 300 mg.). Actualmente se detectan por cromatografa en papel, interesando la proporcin de los distintos aminocidos.

Bajo dos circunstancias patognicas puede darse en la prctica una aminoaciduria excesiva: bien porque haya un exceso de aminocidos en sangre (N amnico elevado), o bien porque exista una deficiente reabsorcin de aminocidos a nivel del tbulo renal.

Clnicamente se presenta en los siguientes casos:

1) Insuficiencia heptica grave. En especial en el coma heptico de la necrosis aguda de cualquier origen, y en la eclampsia con lesiones hepticas, pudiendo cristalizar algunos de ellos en la orina, hablndose entonces de tirosinuria y leucinuria, que son los cristales ms frecuentemente hallados. En cierto nmero de cirrosis avanzadas es asimismo apreciable la incrementada eliminacin e aminocidos. En todos estos casos, la aminoaciduria o el N amnico en sangre estn elevados. La magnitud de la aminoacidemia y aminoaciduria es proporcial al grado de lesin heptica y constituyen, por tanto, un ndice de su gravedad. 2) En la enfermedad de Wilson, o degeneracin hepatolenticular, en la que se observa una eliminacin copiosa y global de todos los aminocidos que la pone en relacin con una defectuasa reabsorcin tubular. Aqu, la aminoacidemia es normal. 3) En las aminoacidurias renales primitivas: sndrome de Toni Fanconi y similares, que se caracterizan, adems, por acidosis, glucosuria, cetonuria, fosfaturia con hipofosfatemia y osteomalacia. Existen casos en los que no se dan todos estos sntomas, pero la aminoaciduria es prcticamente constante. Su mecanismo es tambin tubular: aminoacidemia normal. Lo mismo sucede en la galactosemia, en la enfermedad de Hartnup, cistinuria, prolinuria, y en otras tubulopatas congnitas. 4) En las aminoacidurias metablicas primitivas: cistinosis, enfermedad del jarabe de arce, hiperglicinemia, tirosinosis, fenilcetonuria, etc. (vase apartado correspondiente). 5) En enfermedades caquectizantes (tuberculosis, tumores, fiebre persistente), y en los procesos con autolisis tisular en general y catabolismo proteico aumentado: hiportiroidismo, distrofia muscular progresiva, quemaduras, sndrome de aplastamiento, cetosis diabtica grave, cortisonoterapia. 6) En la intoxicacin por el plomo, acompaada de glucosuria, y ambas de mecanismo renal. Es caractersticas en el saturnismo la eliminacin de cido beta-aminoisobutrico (DENT), y del delta-aminolevulnico. 7) En otras intoxicaciones: fsforo, mercurio, cadmio, uranio, bismuto. Tambin por cido oxlico, lisol, cido mlico, etc. 8) En ciertas carencias, especialmente en el escorbuto y en el raquitismo.

9) En la anemia perniciosa no tratada y en la hemoglobinuria de las marchas.

Fenilcetonuria

Es una aminoaciduria disenzimtica que comprende los siguientes cidos: fenilpirvico, fenilalanina, fenil-lctico y fenilacetilglutamina. Aparece en la llamada oligofrenia fenolpirvica, en la que est elevada la fenilalanina del plasma. Con una dieta libre de fenilalanina puede evitarse la fenilcetonuria y el retardo mental.

Hidroxiprolina urinaria

La excrecin urinaria de hidroxiprolina suele se de unos 25 mg/24 horas, con un mximo de 40 miligramos. Aumenta la hidroxiprolinuria en los pacientes neoplsicos con metstasis seas y en el hiperparatiroidismo primario. En general en todos los procesos en que est aumentada la reabsorcin sea con destruccin del colgeno: as en la enfermedad de Paget y aun en el 30% de artritis reumatoides. Pero existen tambin prdidas urinarias de hidroxiprolina en procesos metablicos innatos: hiperprolinemia congnita, prolinuria grave (sndrome de Joseph) o benigna, enfermedad de Hartnup, etc.. Tambin en la acromegalia activa y en menor grado en el hipertiroidismo. Disminuye la eliminacin de hidroxiprolina en el hipotiroidismo (incluso si se trata de un cncer tiroideo con metstasis seas).

Criterio Clnico: La medicin de la hidroxiprolinuria no tiene, por su inespecificidad, valor diagnstico, pero significativa del metabolismo de la colgena puede ser de utilidad como ndice de actividad y de respuesta a la teraputica en determinados procesos: hiperparatiroidismo, acromegalia, enfermedad de Paget, metstasis seas en las neoplasias (aqu sirve tambin para reconocerlas).

Alcaptonuria

Consiste en la eliminacin urinaria de "alcaptona", es decir, cido homogentisnico, un producto intermedio entre la fenilalanina y la tirosina, en el metablismo proteico. Aparece en la orina solamente en esta rara enfermedad hereditaria, y entonces aquella va oscurecindose al aire libre.

Glucosuria

Normalmente no existe glucosa en la orina, por lo menos con los mtodos usuales (una nfima "glucuresis" fisiolgica no tiene inters clnico, pues escapa a la deteccin con aquellas tcnicas). Slo aparece cuando se rebasa el "dintel" de 180 mg/100 ml en la glucemia (clsica).

I. Glucosurias metablicas o hiperglucmicas: 1) La "glucosuria alimenticia", tras una sobrecarga hidrocarbonada por ingestin copiosa de alimentos azucarados y feculentos, puede ocurrir en individuos normales, pero es pasajera y de escaso grado. Cuando es duradera o importante, delata la existencia latente de cualquier de los otros mecanismos (prueba funcional). La "glucosuria de los vagabundos" (HOPPESEYLER) o "diabetes de hambre" corresponde a una glucosuria alimenticia al romper un ayuno prolongado. Una absorcin intestinal precipitada se ha invocado para explicar la glucosuria alimenticia post-gastrectoma (sndrome de "dumping") y en el embarazo. 2) Diabetes sacarina es, naturalmente, la causa ms importante. Una disminucin engaosa de la glucosuria puede ocurrir en diabticos avanzados, a pesar de aumentar la hiperglucemia, por complicacin renal (glomeruloesclerosis de Kimmestiel y Wilson). 3) Otras afecciones endocrinas: hipertiroidismo (enfermedad de Basedow, adenoma txico), hiperpituitarismo (acromegalia, gigantismo, enfermedad de Cushing, etc., hipersuprarreanalismo (sndrome de Cushing suprarrenal, feocromocitoma). La glucosuria climatrica puede corresponder a una verdadera diabetes, pero generalmente obedece al desequilibrio transitorio del sistema endocrino que la menopausia lleva consigo. La glucosuria gravdica y de la lactancia es, en parte por lo menos, de origen hipofisario. 4) Glucosurias neurgenas. En los traumatismos cerebrales, ictus por hemorragia, tumores o abscesos cerebrales en ciertos casos de corea menor, etc., siempre que se afecten los centros regulados. Tambin caben aqu la glucosuria asfctica y en parte la txica; ambos mecanismos pueden estar presentes en la glucosuria por anestesia clorofrmica o etc., y en la debida a la morfina, xido de carbono o barbitricos. Igualmente la glucosuria por grandes emociones. 5) En el infarto de miocardio durante las primeras 48 horas. 6) La llamada "glucosuria heptica" no tiene generalmente esa patogenia, pues en la cirrosis con diabetes bronceada, que se da como ejemplo, coexiste una autntica lesin pancretica que explica la glucosuria, pero en ella y en cualquier insuficiencia heptica la sobrecarga alimenticia puede ocasionar glucosuria con mayor facilidad.

7) Por administracin de adrenalina, sobre todo en determinados individuos. Igualmente durante el tratamiento con ACTH o cortisona. 8) En la "diabetes por diurticos", concretamente los tiazdicos y el cido etacrnico (no por furosemida, al parecer).

II. Glucosurias renales o normoglucmicas: 1) En la "diabetes renal" (diabetes innocens"), anomala constitucional de rara presentacin en sujetos por lo dems sanos, consistentes en un bajo dintel renal para la glucosa. La anteriormente citada "glucosuria alimenticia" correspondera, en realidad, segn algunos autores (FOLIN Y BERGLUND), a este tipo de diabetes renal. 2) La glucosuria del embarazo, especialmente en los ltimos meses, puede tener una gnesis renal, en cuyo caso no se acompaa de hiperglucemia, como en la forma hiperpituitaria ya citada. 3) En las nefropatas mdicas (glomerulonefritis crnica, nefrosis, nefrosclerosis), que dificultan la reabsorcin tubular de la glucosa. Es, sin embargo, un hallazgo ocasional en un mismo enfermo, y en general poco frecuente en estas enfermedades. 4) Glucosuria txica: por la accin del oro, sal de acederas, floridzina, sales de cinc, etc. Se ha sealado, por ejemplo, como signo precoz de intoxicacin por el plomo (ROXBURGH y HASS, 1959), de forma que el hallazgo de una glucosuria persistente en un nio con otros signos de enfermedad, seria indicacin para otros tests de saturnismo. 5) En las disfunciones tubulares congnitas: sndrome de Fanconi, enfermedad de Wilson, etc.

Galactosuria

Presencia de galactosa en la orina, Puede ocurrir: 1) Normalmente en algunos lactantes, en especial con trastornos gastrointestinales. 2) En hepticos, ante la ingestin de galactosa en cierta cantidad (prueba funcional, segn BAUER). Para que pueda considerarse positiva la prueba es preciso que se eliminen ms de 3 g despus de ingerir 40, pues ya normalmente puede presentarse "galactosuria alimenticia", en especial a continuacin de ingerir mucha grasa (EPPINGER). 3) En la galactosemia familiar hereditaria.

Lactosuria

Presencia de lactosa en la orina. Puede ocurrir: 1) Normalmente durante la lactancia en la mayora de las mujeres. A veces incluso das antes del parto (no confundirla con glucosuria!). Tambin en la fase de destete. 2) Excepcionalmente en nios, por absorcin de gran cantidad de lactosa.

Levulosuria

La presencia de levulosa (fructosa) - llamada as por su accin levgira sobre la luz polarizada en la orina puede dar a confusiones con la glucosuria diabtica. Ocurre en las siguientes circunstancias: 1) En la levulosuria esencial, anomala congnita y hereditaria de rara presentacin, relacionada con un "error del metabolismo" (GARROD, SILVER) por carencia de un enzima especfico en el hgado. 2) Levulosuria alimenticia, es decir, ante la ingestin de una cantidad importante de este azcar, de uvas o miel. Se ha dado como hallazgo caracterstico de los enfermos con insuficiencia heptica, y propuesta como prueba funcional: pero hay que tener en cuenta que muchos individuos normales (aproximadamente el 10% de la poblacin, segn STRAUSS) eliminan cierta cantidad de levulosa por la orina si ingieren 100 g de dicho azcar. Slo tiene inters, por tanto, la determinacin cuantitativa (EPPINGER). 3) En la diabetes sacarina grave, acompaando a la glucosuria.

Pentosuria

Eliminacin por la orina de pentosa. Su nico inters estriba en evitar su confusin con una glucosuria y considerar como diabtico al enfermo. Puede presentarse: 1) En la "pentosuria esencial" o pentosuria crnica, enfermedad de excepcional rareza, que no tiene, por tanto, inters clnico prctico. Es congnita y de tipo familiar, hereditario. Aqu la pentosuria es a base de 1 -xilocetosa. 2) Como pentosuria alimenticia en individuos normales tras la ingestin copiosa de ciertas frutas (cerezas, uvas, ciruelas, etc.). En la orina aparece xilosa o arabinosa. 3) En algunos casos de diabetes mellitus. 4) A veces en la distrofia muscular progresiva y otras miopatas. En estos casos se elimina d-ribosa.

Sacarosa en orina

Se trata siempre de una contaminacin artificial de la orina, por error, involuntario, o con fines de simulacin. En este ltimo caso la orina suele ser hiperdensa -1050, o ms - pues el simulador aade, por lo general, cantidades exageradas de azcar.

Lipuria o lipiduria

Orina opalescente o con gotas visibles de grasa en emulsin (existe una falsa lipuria, por el aspecto "lechoso" en las fosfaturias o por el lubricante grasoso usado en el cateterismo vesical) 1) Lipuria alimenticia tras la ingestin copiosa de alimentos grasos o aceite de hgado de bacalao. 2) En ciertas hiperlipemias, como la que acompaa a la diabetes mellitus, y especialmente al sndrome nefrsico. En el sndrome nefrsico("nefrosis lipoidea" y fase nefrtica de las glomerulonefritis crnicas) los lipoides birrefringentes que se observan en el sedimento proceden, por lo menos en parte, del epitelio degenerado de los tbulos. 3) En las fracturas de huesos largos con trituracin de medula sea, as como en los traumatismos y heridas con gran atricin de partes blandas ("crush-syndrome").

4) En la "quiluria", es decir, en la fstula de los vasos quilferos a las vas urinarias, de origen traumtico, tumoral o parasitario (filariosis). Aqu la orina es francamente lechosa. 5) A veces en la intoxicacin fosfrica o alcohlica.

Cetonuria

La aparicin de acetona y otros cuerpos cetnicos (cidos acetactico y beta-hidroxibutrico) en la orina es un hallazgo anormal que ocurre en todos los casos de "cetosis", es decir, cuando la cetonemia est aumentada a raz de una movilizacin y consume exagerados de las grasas en el organismo, por falta absoluta o relativa de hidratos de carbono. Normalmente se eliminan unos 125 mg diarios, incapaces de positivizar las reacciones habituales en clnica.

Concretamente, la cetonuria puede observarse: 1) En la diabetes sacarina descompensada en los casos no tratados, o con tratamiento defectuoso. Su comprobacin extraa siempre gravedad, y si adems de acetona existen tambin los otros cuerpos cetnicos, el como es inminente. En la diabetes avanzada con lesiones renales puede faltar la cetonuria a pesar de la cetonemia. 2) En el ayuno prolongado y en todos los casos de hambre tisular secundaria a procesos que comprometen la nutricin (estenosis esofgicas, cncer gstrico, etc.). 3) En los llamados "vmitos acetonmicos" de los nios y, en general, en los cuadros de deshidratacin por vmitos repetidos. En el primer caso suele tratarse en realidad de una dieta desequilibrada, con escasez de hidrocarbonados y exceso grasa, siendo la cetosis una consecuencia, no la causa. 4) En el hiperinsulinismo con hipoglucemia y agotamiento del glucgeno heptico. 5) En la enfermedad de von Gierke y otras glucogenosis, ocasionalmente, si se restringe el suministro de carbohidratos. 6) En ciertas diabetes renales y en el sndrome de Fanconi, siempre que la dieta sea defectuosa en aquellos principios inmediatos. 7) En toda exaltacin del metabolismo con carencia relativa: fiebe alta y prolongada, hipertiroidismo, etc. 8) Excepcionalmente en el hiperpituitarismo e hipercorticalismo espontneo (acromegalia, Cushing, etc.) o teraputico.

Diastasuria

(Amilasuria)

Puede determinarse por la tcnica iodomtrica de Somogyi. Normalmente, en la orina de 24 horas, existen unas 2900 unidades Somogyi, por trmino medio, con valores extremos que van de las 835 a las 6148 unidades (BUDD y col., 1959). Si no se dispone de la orina de 24 horas, puede resultar orientadora la diastasuria medida en la orina de 6 horas. Si se usa el mtodo de Wohlgemuth, el lmite superior de normalidad son 35 unidades por ml (de 8000 a 30000 u.W. en 24 horas). Hasta 300 u.Rice/l y hasta 500 Ui/l con el mtodo de Coleman.

La determinacin urinaria de la diastasa tiene ciertas ventajas sobre la hemtica: una eliminacin aumentada puede persistir cuando ya est normalizada la cifra plasmtica del fermento, y por otra parte las cifras patolgicas son cuantitativamente ms llamativas en orina que en sangre.

Diastasuria aumentada: en la pancreatitis aguda hemorrgica, durante varias semanas, mientras que la diastasemia se altera slo en los 4 primeros das. Igualmente en la pancreatitis por ulcus penetrante o por intervenciones quirrgicas sobre rganos vecinos. La diastasuria sucesiva sirve de ndice pronstico, debindose evitar una dieta o medicacin estimulante de las glndulas mientras persista alta la diastasuria. A veces se registran aumentos duraderos de la diastasuria en pancreatitis crnicas, lo cual demuestra actividad del proceso. Puede faltar la diastasuria, a pesar de aumentar el enzima en sangre, si coexiste una insuficiencia renal.

Tambin puede aumentar la diastasuria en las parotiditis y en la litiasis salivar.

Amilasuria unilateral, por cateterismo separado, en los casos de fstula pancreato-pilica posttraumtica.

Disminuye la diastasuria en la fibrosis por pancreatitis crnica y en la destruccin de la glndula por cncer. Pero tambin en cualquier afeccin consuntiva. La insuficiencia renal avanzada puede impedir la excrecin de la enzima.

Coluria (Bilirrubinuria)

Presencia de pigmentos biliares (concretamente bilirrubina) en la orina, a la que confieren una coloracin amarilla intensa en los casos incipientes, y como cerveza oscura si la concentracin es pronunciada. La espuma al agitar la orina est teida de amarillo. No tiene inters clnico la determinacin cuantitativa de la coluria.

Normalmente y para usos clnicos puede admitirse que la bilirrubinuria es negativa con los mtodos corrientes.

Significacin. Toda bilirrubinuria representa la existencia de una hiperbilirrubinemia por encima de 2 mg, pero precisamente a base de bilirrubina difusible, a travs del "filtro" renal, es decir, soluble, de reaccin directa o bilirrubina conjugada. (Clnicamente: ictericia por bilirrubina "que ha pasado por el hgado").

La bilirrubinuria es proporcional al grado de bilirrubinemia, es decir, a la intensidad de la ictericia. Aparece antes que la "ictericia" (piel y mucosa), y desaparece tambin antes que ella.

Causas: 1) En la ictericia obstructiva, sea cualquiera el mecanismo: colangtico, calculoso o neoplsico; extrnseco o intrnseco. Si la obstruccin es completa, la coluria es muy intensa (+++) y se acompaa de urobilinuria negativa. La continuidad montona o progresiva de estos hallazgos habla ms en favor de la neoplasia; la obstruccin calculosa suele ser intermitente y los hallazgos variables. 2) En la ictericia hepatocelular: infecciosa, txica, cirrtica. Los hallazgos en la orina no difieren de la anterior, excepto en lo que respecta a la urobilinuria, que aqu es precoz y marcadamente positiva, excepto en las fases aclicas.

En la ictericia hemoltica pura, la bilirrubinuria es negativa ("ictericia acolrica"), contratando con la positividad acentuada de la urobilinuria, responsable de la coloracin rojiza de la orina. Con el tiempo, adems del factor hemoltico contribuyen otros mecanismos (insuficiencia heptica secundaria, litiasis canalicular por bilis pleocrmica) en la determinacin de la ictericia: entonces la coluria se hace positiva. Ello obedece naturalmente al cambio que sufre la hiperbilirrubinemia: a base de bilirrubina libre en la fase hemiltica pura y con una fraccin conjugada en las fases avanzadas. Urobilinuria Comprendemos la urobilina propiamente dicha y su cromgeno el urobilingeno. Es sabido que su presencia en la orina supone la llegada de bilirrubina al intestino, donde se transforma

en urobilingeno (reduccin por bacterias) y luego en urobilina (por oxidacin), reabsorbindose parcialmente y eliminndose casi exclusivamente por el hgado (crculo enteroheptico de la urobilina). Normalmente la orina contiene de 0,03 a 0,48 mg por da (ROYER). Por el mtodo de Watson, las cifras normales son ms altas: 1-4 mg por da. Urobilinuria baja o negativa. Significa la ausencia parcial o total de bilis en el intestino, o la impermeabilidad excretora renal: 1) En las ictericias aclicas: a) Ictericia obstructiva completa. (Slo en determinados casos, si coincide colangitis o rezuma alguna bilis a la luz intestinal, a travs de la mucosa en ictericias muy marcadas, puede encontrarse urobilina en orina, a pesar de ser completa la obstruccin; especialmente si el hgado est lesionado). La urobilinuria persistentemente negativa es ms propia de la obstruccin neoplsica que de la calculosa. b) En la atresia congnita del coldoco. c) En las fases aclicas de una ictericia parenquimatosa (hepatitis epidmica, etc.). 2) En la fstula biliar, con derivacin extradigestiva de la bilis. 3) En las anemias hipocromas intensas (ferropnica esencial, posthemorrgica, etc.). 4) En la inanicin extrema, inactividad. 5) En la insuficiencia renal acentuada, propia de las esclerosis renales de cualquier origen.

Urobilinuria alta. Comprende a una metabolismo exagerado de la hemoglabina-bilirrubina (por hemolisis excesiva) o a un dficit heptico en la captacin y eliminacin de la urobilina reabsorbida. Algunos suponen que este ltimo factor es el decisivo y existente, aun en los casos "hemolticos". 1) En los sndromes hemolticos: a) Ictericia hemoltica familiar, especialmente durante las "crisis hemolticas". b) Ictericias hemolticas adquiridas: infecciosas, txicas, transfusionales, etc. c) Eritroblastosis fetal (Icterus neonatorum). d) Anemia perniciosa descompensada. La marcada urobilinuria se normaliza antes de la crisis reticulocitaria en los casos que van a responder francamente al tratamiento (signo de valor pronstico).

e) En las extravasaciones de sangre: hemorragia intensa, infarto hemorrgico (pulmonar especialmente, pero tambin en el esplnico o cerebral, trombosis coronaria, etc.), quistes hemorrgicos de ovario, hematomas por embarazo ectpico, etc. f) En la policitemia, aunque de modo inconstante. g) En el paludismo.

2) En la insuficiencia heptica. El hgado enfermo elimina con ms dificultad la urobilina que la bilirrubina. Ha perdido un cierto valor la utilizacin de la urobilinuria como prueba funcional heptica por su "excesiva" sensibilidad: hace falta su determinacin cuantitativa. a) Hepatopatas ictricas: En las ictericias parenquimatosas de cualquier origen, y no slo en las formas graves -atrofia amarilla, degeneracin secundiaria, etc.-, sino tambin en la ictericia simple, benigna (formas leves de hepatitis aguda epidmica, etc.). NOGUS ha observado el curso de la urobilinuria en las hepatitis de evolucin favorable: al principio se eleva moderadamente, luego desciende incluso hasta negativizarse si hubo acolia, y por fin aparece una brusca "crisis urobilinrica" que procede a la regresin de los otros sntomas (signo de valor pronstico) y representa la reanudacin del flujo biliar al intestino. Tambin la ictericia obstructiva incompleta presenta frecuentemente urobilinurias altas: en estos casos hay que suponer la complicacin heptica (insuficiencia heptica secundaria, cirrosis biliar), o la infeccin de las vas biliares (colangitis). b) Hepatopatas anictricas: En la cirrosis heptica la urobilinuria se encuentra constantemente elevada, aun en los casos muy incipientes (NOGUS). Probablemente, junto a la insuficiencia heptica, contribuye a la urobilinuria la hipertensin portal con derivacin parcial de sangre al crculo general sin atravesar el hgado (CANTAROW). En las colecistitis, incluso anictricas, probablemente por participacin heptica (hepatocolecistitis), y aun en los clicos hepticos simples, se eleva la urobilina; lo cual puede servir, segn NOGUS, para el diagnstico diferencial con otras crisis dolorosas (clico nefrtico, apendicitis, crisis pititica, etc.) en las que no se modifica la urobilinuria. En el hgado de estasis de la insuficiencia cardaca congestiva aumenta tambin precozmente la eliminacin de urobilina en la orina, pudiendo hacerse patente o no una ligera subictericia. En muchas infecciones, especialmente neumona, escarlatina (falta en cambio en el sarampin), sepsis estreptoccica, tuberculosis pulmonar, etc. Es dudoso el carcter heptico de estas urobilinurias aisladas que ocurren pasajeramente en la mayora de las infecciones. Hay que tener en cuenta la posibilidad de un origen hemoltico de la urobilinuria (paludismo).

Uropepsina (Pepsingeno urinario)

Puede determinarse por el mtodo de Gottieb. La eliminacin urinaria normal suele ser de 1500 a 3000 unidades en las 24 horas.

I. Disminuye la eliminacin de pepsingeno a valores inferiores a las 1000 unidades en los siguientes casos: 1) En el cncer gstrico, donde tienen verdadero inters diagnstico por lo que hace a su exclusin, ya que ante una imagen gstrica sospechosa, la eliminacin de pepsingeno con cifras superiores a las 1500 unidades induce a considerar inverosmil la malignidad. 2) En la gastrectoma subtotal llega a desaparecer totalmente el pepsingeno del jugo "gstrico", sangre y orina. 3) En la anemia perniciosa. Tambin en la cloroanemia aqulica. 4) En la enfermedad de Addison y en el panhipopituitarismo. 5) En el mixedema. 6) En ciertas neoplasias primarias del hgado. El hallazgo constantemente negativo de la uropepsina en las aquilias ha inducido a considerar esta determinacin como una prueba funcional de aquilia gstrica.

II. Aumenta la eliminacin de pepsingeno: 1) En el ulcus gastroduodenal, aunque no curse con hiperclorhidria, alcanzando cifras promedio de 8000 unidades en el duodenal y de 6000 en el gstrico, pudiendo llegar en aqul hasta ms de 25000. Tiene valor diagnstico-diferencial la determinacin de uropepsina en los enfermos ingresados por grave hemorragia digestiva, pues en las cirrosis con varices esofgicas sangrantes se encuentran valores infranormales, que contrastan notablemente con las cifras altas de las ulcerosas. 2) En el sndrome de Cushing, adrenal o hipofisario. 3) La administracin de ACTH o glococorticoides (cortisona).

III. Prueba de Spiro: tras la administracin de 100 mg de ACTH aumenta notablemente la eliminacin urinaria de pepsingeno, excepto en la anemia perniciosa y en el cncer gstrico.

IV. La vagotoma no afecta la eliminacin de uropepsina. Tampoco la afectan la administracin de mineralocorticoides (Doca), andrgenos, estrgenos o progesterona.

Hematuria (Erictrocituria)

Presencia de hemates en orina, a diferencia de la "hemoglobinuria", en que existe pigmento hemtico, pero no clulas. La hematuria puede ser macroscpica o slo reconocible como eritrocituria en el sedimento. Normalmente, el sedimento de la orina de 12 horas contiene de 0 a 425 000 hemates (recuento de cmara, segn el mtodo de Addis).

Tipos etiolgicos. Conviene agruparlos segn la localizacin del proceso causal; para ello seguiremos un orden ascendente:

I. Falsa hematuria, es decir, orina "contaminada" con sangre genital o hemorroidal, despus de emitida. En casos dudosos, mujeres especialmente, debe recogerse la orina por cateterismo. La confusin de una orina teida por colorantes o medicamentos eliminados (flavinas, piramidn, etc.) con una hematuria slo es posible macroscpicamente.

II. Hematurias de origen infrarrenal (vas urinarias). La orina puede contener cogulos. 1) Por hemorragia uretral. La caracteriza el tipo de hematurias "inicial", es decir, al comienzo de la miccin, a que da lugar. si es la uretra anterior la afectada, puede observarse adems hemorrigia por el meato al margen de las micciones ("uretrorragia"). a) En los traumatismos uretrales exgenos o por clculos. b) En las uretritis hiperagudas (gonococia, etc.), aunque aqu priva la piuria, siendo excepcional la hematuria. Suelen coexistir filamentos. c) En los papilomas o angiomas uretrales, raros. d) En las prostatitis agudas y congestiones del veru montanum, o de las vesculas seminales. e) En el adenoma prosttico y en el cncer de prstata. Se ha Sedimento urinario El examen microscpico del sedimento de orina constituye uno de los datos ms tiles para el diagnstico y pronstico de las nefropatas. Interesa solicitarlo, no slo en los enfermos con sntomas renales o urolgicos manifiestos, sino tambin en los hipertensos en general, en el embarazo patolgico, en los infecciosos, etc., para descubrir la posible participacin etiolgica o complicacin renal latente. Prescindiendo de hallazgos excepcionales, el examen del sedimento abarca corrientemente los siguientes aspectos; citologa, bacteriologa, existencia de cilindros y substancias qumicas precipitadas (cristales y sedimento amorfo). Conviene asegurar la no contaminacin por secreciones vaginales, perineales, etc. Es recomendable guardar toda la orina de la noche, dejara reposar un par de horas, echar luego con cuidado toda la que no sea el ltimo fondo de 1 cm de altura, y enviar ste al laboratorio (SCHLAYER). Basta conservar la orina en sitio fresco o aadirle unas gotas de cloroformo, si hay que transportarla, pero lo ideal es examinarla recin emitida. Muchos dictmenes de laboratorio sobre el sedimento urinario carecen de inters clnico por su vaguedad estereotipada: hace falta ms precisin sobre la cuanta de los elementos reseados.

I. Clulas. El estudio de las clulas en el sedimento representa una verdadera "biopsia", o mejor dicho, una "citologa exfoliativa del rin y vas urinarias". Puede tratarse de clulas hemticas o epiteliales. 1. Eritrocituria. Normalmente no existen hemates en la orina, o slo en escassima cantidad (1 2 por campo). La comprobacin de una mayor proporcin constituye una "microhematuria", siempre patolgica y signo de organicidad, aunque no d lugar a una hematuria clnica. El origen de la hemorragia causal, ya sea flogstica, congestiva o destructiva, puede ser renal o de vas, y en el primer caso glomerular, tubular o pelviana. La serie de procesos capaces de dar lugar a una microhematuria son los mismos que los que ocasionan francas hematurias (vase "Hematuria").

La eritrocituria que acompaa a un sedimento rico en oxalatos, puede estar en relacin con ello y carece de significacin clnica. En la mujer que menstra, la eritrocituria no tiene valor ms que en la orina recogida por sonda.

2) Leucocitos y glbulos de pus. Su hallazgo en el sedimento es patolgico y corresponde, cuando son abundantes, al mismo significado clnico que la "piuria" macroscpica: existencia de un proceso inflamatorio supurado en el rin o vas urinarias. Sin embargo, la presencia de unos pocos leucocitos inalterados en el sedimento, especialmente en la mujer, debe considerarse normal. Por otra parte, si adems de leucocitos existen hemates, y ambos en proporcin sangunea, el caso no puede calificarse de piuria, sino de simple hematuria.l Para interpretar el significado de una leucocituria interesa conocer su magnitud, es decir, el nmero de leucocitos por campo, si se trata de leucocitos o piocitos, y adems el grado de la albuminuria - una vez filtrada o centrifugada la orina - que suele acompaarle.

Encontramos leucocitos en el sedimento: a) En todas las infecciones renales: pielitis, pielonefritis, hidronefrosis, litiasis o neoplasias infectadas, pionefrosis, tuberculosis renal, etc. b) En las cistitis, prostatitis, uretritis, etc. c) En las nefritis "mdicas": glomerulonefritis en fase aguda o en nuevos brotes de reagudizacin. A diferencia de las piolonefritis y nefropatas supuradas, aqu se trata de leucocituria ms que de piuria, pues suelen faltar los leucocitos degeneradores o piocitos, y adems las cifras son mucho ms discretas. Sin embargo, en ciertas pielonefritis sobre todo en la infancia (JIMNEZ DAZ), la leucocituria es indistinguible de la nefrtica genuina. Ciertamente, la relacin leucocitos: albmina es siempre mayor en las infecciones urolgicas que en las nefritis. Tambin en el rin retrado secundario pueden observarse sedimentos con abundantes leucocitos que pueden hacer pensar en una cistopielitis. Puede existir, pues, piuria sin bacteriuria y por ello el hallazgo de aquella no autoriza, por si sola, a concluir que existe una infeccin renal (PRYLES y ELIOT, 1965), pero la piuria tuberculosa va "sin grmenes".

3) Clulas epiteliales. En general tienen escaso inters clnico: en cualquier sedimento de una persona normal se observa la presencia de algunas. Cuando son abundantes y proceden de los tubos renales pueden corresponder a una nefropata parenqimatosa (nefrosis necrotizante mercurial, glomerulonefritis con descamacin tubular, etc.). Las clulas de pelvis renal o de vejiga aparecen en los catarros, pielitis y cistopielitis intensas.

II. Cilindros. La comprobacin de cilindruria en un sedimento depone, por lo pronto, en favor de una nefropata difusa, "mdica", y en contra de un proceso urolgico (BECHER), aunque naturalmente una pielitis ascendente con afectacin parenquimatosa da tambin cilindruria. Los cilindros hialinos tienen la misma significacin que la albuminuria en general, e incluso pueden aparecer normalmente en pequea cantidad. Los cilindros granulosos son siempre patolgicos, y lo mismo que los epiteliales, de los que proceden por degeneracin celular, significan descamacin y lesin tubular, apareciendo en la orina de los enfermos renales con afectacin y participacin parenquimatosa aguda: glomerulonefritis, nefrosis necrtica, etc. Tiene gran inters para el pronstico observar la evolucin de la cilindruria. En las formas graves y agudas son especialmente numerosos. En la nefritis aguda se normaliza antes de albuminuria patente. Tambin pueden encontrarse abundantes cilindros granulosos en los diabticos con cetosis grave ("cilindros del coma"). Los falsos cilindros granulosos son cilindros hialinos recubiertos por polvo mineral u otros detritus, y tienen la misma importancia que los hialinos. Cilindros hemticos aparecen en las hematurias parenquimatosas renales - "h. nefriticas" - y tienen igual significacin. Es de inters su hallazgo para excluir el origen subrenal de la hematuria. -"h. urolgicas" - en casos dudosos. Los cilindros hemoglobnicos aparecen tpicamente en las hemoglobinurias (genuinas, transfusional, etc.), pero en ocasiones acompaan a los cilindros hemticos y granulosos en la nefritis aguda. Cilindros leucocitarios. Aparecen de modo caracterstico en las pielonefritis, como ha demostrado nuestro colaborador RUBIO, y su hallazgo tiene valor diagnstico. Los cilindros creos y, en general, los cilindros anchos, son los de peor pronstico, pues corresponden a profundos y avanzados trastornos degenerativos tubulares; se registran en el coma y en las nefritis crnicas graves, en las amiloidosis, en las dermatomiositis, lupus eritematoso, etc. Su anchura demuestra que proceden de los tubos colectores o de los tubuli dilatados. Los cilindroides no proceden por lo general del rin, sino de las vas, y aparecen en las infecciones urolgicas e incluso en sujetos normales, espordicamente. Sin embargo, a veces se registran tambin en la fase de curacin de las nefritis agudas (BECHER). En los cilindros o en forma de gotas sueltas pueden aparecer lipoides birrefringentes en el sedimento examinado a la luz polarizada. Es interesante su observacin, porque aunque no es privativa de la llamada "nefrosis lipoidea", como antes se crea, sino que puede presentarse en cualquier estadio de la evolucin de una glomerulonefritis crnica, incluso en las esclerosis renal final, no ocurre en la fase aguda (BECHER) y tampoco en la albuminuria residual, en la ortosttica, congestiva, etc., ni en la nefritis focal. Y, en general, puede decirse que la comprobacin de abundantes lipoides birrefringentes corresponde a un sndrome nefrtico. Esta lipoiduria guarda relacin con la hipercolesterinemia a hiperlipemia propia del proceso y, aunque antes se consideraba expresiva de una forma especial de degeneracin de los epitelios tubulares, hoy se interpreta como un aspecto ms de la permeabilidad exagerada del glomrulo.

Cilindruria sin albuminuria puede ocurrir en orinas cidas, como en las ictericias y en las cetosis diabticas. En general no existe ningn paralelismo entre el grado de la cilundruria y el de la albuminuria.

III. Cristales. El hallazgo de cristales en el sedimento, aunque sean abundantes, no significa en modo alguno que est aumentada la eliminacin, sino en todo caso la precipitacin, de aquella sustancia. Y sta depende de la concentracin, de la reaccin cido o alcalina de la orina segn la substancia de que se trate, as como la falta de coloides protectores. La existencia de cristales o depsitos inorgnicos amorfos en un sedimento urinario puede corresponder a una nefrolitiasis concomitante, pero no es, de por s, concluyente para su diagnstico; efectivamente, hay litiasis comprobadas que no se acompaan de sedimentos demostrativos, y, viceversa, la cristaluria puede existir por mucho tiempo sin que se hayan formado clculos en los riones, aunque se deba a una verdadera ditesis cistnica, urtica, ect. Para distinguir las cristalurias diatsicas de las exgenas bastar reexaminar el sedimento de la orina despus de unos das de rgimen adecuado, sin sobrecarga diettica de los alimentos ricos en la substancia respectiva. Si el diagnstico de litiasis es evidente - clico nefrtico cierto, etc., pero no poseemos el clculo, la composicin qumica de los cristales autoriza a concluir sobre idntica composicin que los clculos que queden, siempre que el examen repetido del sedimento en distintos das, y aun suprimidos los alimentos que pueden originarlos, compruebe la abundante presencia de los mismos cristales.

1) Uratos. Pueden presentarse en la gota, en cuyo caso la uricemia puede darnos, junto a los signos clnicos, mayor apoyo diagnstico. Tambin puede tratarse de una ditesis urtica, con nefrolitiasis - emparentada con la gota, segn JIMNEZ DAZ -, y en todos estos casos la orina suele ser cida, que es una de las condiciones de precipitacin del cido rico. Pueden precipitarse tambin uratos en la orina de enfermos leucmicos o policitmicos, etc. (vase "Acido rico") 2) Leucina y tirosina. Estos cristales aparecen en la insuficiencia heptica grave (atrofia amarilla aguda, intoxicacin fosfrica, etc.). 3) Cistina. Aparece en los enfermos con cistinosis o cistinuria, generalmente dentro del sndrome de Fanconi, en el que se acompaa de glucosuria, otras aminoacidurias, etc. 4) Oxalatos. Se precipitan especialmente en orinas cidas. Pueden tener un origen exgeno o ser manifestacin de una ditesis oxlica (vase "Oxaluria"). 5) Fosfatos. Los cristales aparecen en orinas alcalinas por lo general. Se trata de fosfato clcico o de fosfato amnico-magnsico. Este ltimo puede aparecer por fermentacin

amoniacal de la urea, fuera del organismo o incluso dentro de la vejiga en pacientes con retencin urinaria (prostticos, estenticos uretrales, etc.) infectada, y en este caso se observa ya en la orina recin emitida. El hallazgo de fosfatos alcalinotrreos en el sedimento es un hecho banal y a menudo sin ms importancia que la de traducir una tendencia alcaltica y como anomala constitucional en sujetos neurticos (vase "Fsforo en orina") IV. Grmenes. El examen bacteriolgico del sedimento se hace usualmente en una preparacin teida por el Gram, y si el caso lo requiere, se tie otra por el Ziehl. Pero incluso en el sedimento en fresco pueden reconocerse los grmenes habituales cuando abundan. La bacteriuria puede ser por simple eliminacin renal de grmenes en las septicemias, y aun en las infecciones que cursan con bacteriemia o corresponde a una infeccin local del rin o de las vas. Hay que evitar el error grosero de la contaminacin externa de la orina, por lo que debe ser examinada poco despus de emitida y, en lo posible, recogida por sonda. Un sedimento sensiblemente "normal" en una infeccin urogenital descarta su comunicacin con la pelvis y las vas, y debe hacer pensar en una localizacin intraparenquimatosa, cortical, perirrenal (absceso perinefrtico), etc. 1) Los colibacilos son los grmenes ms frecuentes en la orina, incluso en sujetos normales. Slo tiene valor patolgico su hallazgo si son especialmente abundantes, en observaciones repetidas y en orina examinada poco despus de sondar al enfermo. Pueden traducir una colibacilemia, pero si van acompaados de franca piuria sealan la existencia de una infeccin urinaria -pielnefritis, cistopielitis, cistitis, etc.- y su diagnstico etiolgico. Esta infeccin puede ocurrir dentro del llamado "sndrome enterorrenal" de Heitz-Boyer, pero conviene buscar los factores locales predsponentes: estasis, litiasis, hidronefrosis, traumas, tumores, etc. 2) El bacilo de Koch debe ser diferenciado del bacilo del esmegma que puede inducir a error. Su hallazgo tiene valor patognomnico para el diagnstico de la tuberculosis urogenital - y descartar la posible baciluria de eliminacin en un tuberculoso pulmonar, etc. - si se acompaa de abundantes hemates y piocitos en un sedimento donde llama la atencin la ausencia de otros grmenes. En los casos sospechosos con sedimento negativo debe recurrirse a la inoculacin al cobaya y al urinocultivo. 3) Otros grmenes que pueden encontrarse con cierta frecuencia son los estreptococos y estafilococos, los gonococos, el Proteus vulgaris y el piocinico. En los tifdicos puede observarse el bacilo de Eberth.

V. Recuento de Addis. Utilizando la misma cmara que se usa para el recuento de las clulas hemticas, puede estimarse la proporcin de hemates, leucocitos o cilindros presentes en el sedimento de la orina de 12 horas. Normalmente se eliminan un promedio de 5000 cilindros, 200 000 glbulos rojos y 400 000 leucocitos en la orina de 12 horas (JIMNEZ DAZ). Este examen cuantitativo permite seguir la evolucin y sentar pronstico de los enfermos renales sobre datos ms firmes.

VI. Sinopsis esquemtica de los sedimentos urinarios tpicos: Nefritis aguda. Hematuria franca. Abundantes cilindros hialinos, granulosos y hemorrgicos. Algunos leucocitos. Clulas epiteliales renales. Sndrome nefrtico. No existe microhematuria. Cilindros moderadamente abundantes, algunos epiteliales, anchos en las fases avanzadas. Enfermedades del colgeno (lupus eritematoso, periarteritis nodosa, etc.). Con particpacin renal. Se registra el llamado "sedimento telescopado", en el que coinciden los hallazgos propios de las fases aguda y crnico de las nefritis y del sndrome nefrtico. Pielitis. Leucocitos y piocitos muy abundantes. Clulas epiteliales de vas. Generalmente colibacilos en cantidad. Pielnefritis. Leucocitos en proporcin variable. Hemates menos abundantes. A menudo cilindros leucocitarios. Grmenes. Litiasis renal. Microhematuria variable o ausente. Hematuria franca durante la crisis de clico renal. Cristales o sedimento amorfo mineral, segn la ditesis. Nefritis focal e infarto renal. Eritrocituria abundante. No cilindruria, o slo cilindros hemticos. Tuberculosis renal. Eritrocituria y leucocituria. No cilindros. Baciloscopia positiva, a veces. Faltan otras bacterias. Rin de estasis. Cilindros hialinos y algunos granulosos. Escasos hemates. Albuminuria ortosttica. Cilindros hialinos. Cistitis. Leucocitos y piocitos muy abundantes. Clulas epiteliales de descamacin. A veces, hemates en mayor o menor cantidad. Colibacilos generalmente abundantes. Uretritis. Leucocituria y piuria. Gonococos en la blenorrgica.

Cultivo de orina (urocultivos)

El hallazgo de una bacteriuria, hecho banal, no autoriza a concluir se trate de una infeccin urinaria. Actualmente se tiende a enjuiciar su calor clnico mediante el cultivo cuantitativo de la orina sospechosa.

Debe recogerse directamente la orina por cateterismo asptico, o mejor todava sin sondaje, despreciando la inicial en una miccin y recogiendo durante ella el chorro de la orina

intermedia, prescindiendo tambin de la final. STAMEY ha propuesto aspirar la orina vesical, por puncin suprapbica.

Se ha llegado a la conclusin de que si el cultivo arroja una cifra de bacterias inferior a 10 000 por ml, la infeccin urinaria no es probable. entre 10 y 100 000, probable, y por encima de 100 000 la infeccin es prcticamente segura si estas cifras se repiten en dos cultivos consecutivos (KAS) (1)

Naturalmente, "infeccin urinaria" no equivale a renal -pielitis, pielnefritis-, ya que puede tratarse de una cistitis; otros hallazgos clnico y de laboratorio permitirn el diagnstico topogrfico.

(1) Se admite una correspondencia entre nmero de grmenes en la orina sembrada y nmero de colonias aparecidas en el cultivo; as se explica que a veces se hable de "100 000 grmenes" y otras de "100 000 colonias" para referirse a una bacteriuria significativa. As, el hallazgo en la orina fresca, sin cultivo, de 100 000 bacterias o ms -descontando las dificultades del recuento- tiene el mismo valor.

Bacteriuria: pruebas qumicas.

(1)

Reaccin del nitrito (GRIESS).

Consiste en la deteccin de la presencia de nitritos en la orina por una prueba cualitativa colorimtrica muy sencillo. Los nitritos indican que existen bacterias que los liberan, por reduccin de los nitratos, principalmente coli, y en menor grado proteus, salmonelas del grupo disentrico o B.lactis aerogenes. Inconveniente: el estreptococo viridans y el enterococo no reducen los nitratos a nitritos.

La positividad de esta prueba favorece al diagnstico de infeccin urinaria, pero su negatividad no la excluye.

2) Prueba del cloruro de trifeniltetrazolio (T.T.C.).

Es tambin un test colorimtrico a simple vista. La presencia de bacterias aerobias en la orina aadida al reactivo le reduce a trifenil-formazn, pasando de incoloro a un precipitado rojo. Algunos grmenes, sin embargo, no reducen el T.C.C.: muchos estreptococos, neumococos, estafilococos y algunas cepas de proteus y pseudomonas.

3) Prueba asociada.

Consiste en realizar sucesivamente y en la misma muestra de orina y tubo de ensayo las dos pruebas: reduccin del T.T.C. y de los nitritos. Se supone que los grmenes no detectados por uno no lo son por la otra. As, la prueba asociada sera "un medio muy exacto de diagnstico de una bacteriuria". (BULLEN y KINCAID-SMITH)

Criterio clnico: Las pruebas qumicas de bacteriuria tienen, sobre todo, un valor sanitario y son tiles tambin para descubrir casos sospechosos de infeccin urinaria en revisiones colectivas. Pero una cosa es "bacteriuria" y otra es "infeccin". Descartando el error por contaminacin -mediante las precauciones en la recogida de orina- habr que comprobar si la bacteriuria es "significativa" y para ello debe recurrirse al examen microscpico de los grmenes en la observacin directa del sedimento urinario tras centrifugacin: si en la extensin teida con Gram no se ven bacterias, su proporcin es seguramente insignificante. El mtodo ms seguro es, con todo, el cultivo cuantitativo de orina en el que una bacteriuria igual o superior a 100 000 grmenes por c.c. se considera "significativa" de infeccin aunque sea "asintomtica". El siguiente paso es reconocer si la infeccin urinaria es renal o de las vas (cistitis, etc.).

Examen de orina http://www.drrondonpediatra.com/examen_de_orina6.htm Samuel rondon

INTRODUCCIN El objeto de cualquier trabajo analtico es proporcionar resultados de anlisis con un alto nivel de exactitud reproducible y con un alto nivel de precisin, de tal manera que se puedan sacar conclusiones y tomar decisiones con base en una informacin que tenga niveles aceptables de error y ambigedad. Como se mencionar en la parte del desarrollo en la fase analtica se realizan las mediciones y observaciones en las diversas reas que cubre el laboratorio. Cada procedimiento de anlisis debe describir no slo las mediciones y observaciones implementadas en el laboratorio, sino tambin la verificacin de las caractersticas de ejecucin que pretende el autor del procedimiento o el fabricante del sistema analtico, adems, los procedimientos de control que corresponden a cada medicin y observacin deben describirse, incluyendo los aspectos de control interno y evaluacin externa de la calidad. Los procedimientos y materiales de control varan segn la especialidad, y en todos los casos, en la fase analtica deben considerarse una medicin u observacin y un procedimiento control. De esta manera, el rea de uroanlisis no est exenta de Control de Calidad, siendo el anlisis del sedimento urinario de vital importancia por ser completamente dependiente de las habilidades y conocimientos del analista, por lo que para su interpretacin es necesario disponer de tiempo y personal calificado, que conozca el empleo de los diversos mtodos microscpicos y la relacin fisiopatolgica entre los datos obtenidos del sedimento y el cuadro clnico del paciente. DESARROLLO CONTROL DE CALIDAD. GENERALIDADES Los profesionales de la salud deben enfrentarse al reto de las crecientes expectativas del pblico. Por las mismas razones hay mayores exigencias de que los laboratorios clnicos utilicen sus recursos efectivamente y se desempeen con calidad ejemplar. Nuestra actividad debe ser de excelencia, de tal manera que cumpla con la evolucin de los estndares cientficos nacionales e internacionales. El concepto de calidad en la ejecucin del servicio no es nuevo en ninguna especialidad del laboratorio clnico. Los principios y expectativas con respecto al control de calidad y garanta de la calidad han sido clara y repetidamente establecidos, sin embargo, muchos laboratorios no cumplen con los estndares publicados. Debemos intentar un diseo de calidad de nuestros procesos que evite errores por medio del monitoreo continuo del sistema y de la eliminacin de las causas de variacin. Un sistema de calidad que funcione adecuadamente es vital cuando se quieren ofrecer servicios adecuados a los usuarios de los laboratorios clnicos. Para lograr este propsito es indispensable fomentar una visin integrada de calidad en los laboratorios clnicos de tal manera que cualquier aspecto de la calidad se enfoque como una parte del manejo de la calidad total. A pesar de los esfuerzos hechos durante la dcada pasada, la situacin actual de los laboratorios clnicos de Latinoamrica se caracteriza por un nivel insuficiente de confiabilidad

en los resultados de laboratorio, lo que se ha observado en datos de garanta de calidad externa de doce de los veinte pases miembros de la Confederacin Latinoamericana de Bioqumica Clnica. (COLABIOCLI). Existen dos fuentes de problemas, por un lado est la resistencia para incorporar los ltimos avances y por otro la falta de criterios unificados de polticas de calidad y en consecuencia la falta de estandarizacin. A corto plazo se tendrn que resolver dificultades como fallas en el entrenamiento, en la educacin continua y en la implementacin de un sistema de calidad. Existen diferencias significativas de desarrollo, educacin bsica, poblacin y recursos econmicos entre los veinte pases de Latinoamrica, as como limitaciones en la comunidad dada la dispersin geogrfica, lo que dificulta que se lleven a cabo las acciones necesarias, sobre todo cuando a los acuerdos no les siguen actividades persistentes y concretas, programadas con inteligencia. Las caractersticas positivas incluyen que se habla el mismo idioma, la cultura es parecida, la educacin profesional es similar o comparable, las actitudes hacia la vida son parecidas, existe un deseo de enfrenarse a un reto y una voluntad importante de comunicarse y de interactuar. En su uso diario, la palabra "calidad" tiene muchos significados. La organizacin Internacional de estandarizacin (OIE) ha definido "calidad" como: "todas las caractersticas de una entidad que sustentan su capacidad de satisfacer necesidades expresas e implcitas". El concepto de "entidad" incluye productos, actividades, proceso, organizaciones o personas. "La calidad debe dirigirse a las necesidades presentes y futuras de los consumidores". Esta frase de W. Edwards Deming resalta la importancia central de la calidad para el usuario del laboratorio. El Consejo Canadiense de Acreditacin de Servicios de Salud define la calidad como: realizar el procedimiento correcto, hacerlo bien y satisfacer al cliente. Todos los sistemas de salud estn ante la necesidad de afrontar el doble reto de trabajar con recursos financieros limitados y de que las expectativas del pblico y el gobierno van en aumento. Se espera que el personal del laboratorio utilice los recursos del laboratorio efectivamente y produzca resultados de laboratorio de alta calidad. Queda claro que debemos comprobar el manejo de la calidad total en el segmento de laboratorios del sistema de salud. El laboratorio comprende tres componentes principales: la estructura, el proceso y el resultado. La estructura no se limita a las instalaciones fsicas y equipo del laboratorio. Consiste en el patrn de organizacin de las responsabilidades, las autoridades y relaciones a travs de las que el laboratorio lleva a cabo sus funciones. Proceso, es el trmino para todos los pasos que involucran la toma, el transporte, la recepcin y el anlisis de la muestra y el reporte de los resultados. Este conjunto de pasos individuales constituye el sistema de laboratorio. Es un grupo de recursos y actividades interrelacionados que transforman insumos en productos.

Resultado, es el producto o el servicio proveniente de las actividades o procesos que se hayan llevado a cabo en el laboratorio. No slo es la produccin de resultados de alta calidad sino que tambin incluye su interpretacin adecuada y su aplicacin al diagnstico, monitoreo y tratamiento. Al hablar de "calidad" se deben tener presentes conceptos tales como: Manejo de la Calidad Total. (MCT). Se refiere al enfoque de la calidad dentro del laboratorio y de la organizacin en la que ste funciona. Incluye todas las actividades que determinan el conjunto de intenciones, direccin objetivos y responsabilidades junto con los medios para su implementacin. Incluye a la Evaluacin de la Calidad y a la Mejora Continua de la Calidad. Control de Calidad (CC). Son las tcnicas operativas y actividades necesarias para cumplir con los requisitos de calidad y concierne el monitoreo diario de los procedimientos realizados en el laboratorio. Muchos sistemas de control de calidad han sido diseados para detectar errores en la ejecucin de las tcnicas del laboratorio y para identificar problemas que se presenten con los reactivos. El control interno es la suma de las tcnicas y actividades que se utilizan para cumplir los requisitos de calidad del servicio, incluidas las mediciones, en su lugar de produccin. Est dirigido a monitorear las mediciones y asegurarse de que solo se informen resultados de mediciones confiables y que se eliminen causas de desempeo insatisfactorio. Tambin incluye un aspecto de lograr efectividad econmica. Garanta Externa de Calidad (GEC). Es un anlisis sistemtico de la capacidad con la que alguna entidad puede cumplir con requisitos especificados. Es un proceso de comprobacin de los resultados de mediciones generadas en el laboratorio, comparados con los resultados obtenidos por otros laboratorios, las mismas muestras control distribuidas por una agencia externa que, por su parte, tambin analiza los datos estadsticamente. Este es un medio para darle confianza a los usuarios de un laboratorio. Garanta de Calidad (GC). Incluye las acciones sistemticas y planeadas implementadas en el laboratorio necesarias para crear suficiente confianza de que un producto o un servicio cumple con los requisitos necesarios de calidad. En el laboratorio clnico se acostumbra considerar el control interno de calidad y a la evaluacin externa de calidad como partes complementarias de la garanta de calidad. La garanta de calidad da confianza al desempeo gerencial. Mejera Continua de Calidad. (MMC). Se refiere a una filosofa como a un sistema de manejo. No desecha los mtodos tradicionales de control y garanta de calidad del laboratorio, sino que se trata de una extensin de esas actividades y requiere de un nuevo enfoque y una ampliacin de actividades en la organizacin en la bsqueda de la calidad. La mejora continua de la calidad son aquellas acciones y los resultados mencionados anteriormente. La meta es proporcionar beneficios aadidos a la organizacin para beneficios de los usuarios. El control de calidad en el laboratorio clnico se ha dividido en tres fases: fase pre-analtica, fase analtica y fase post-analtica. FASE PRE-ANALTICA.

El objeto de cualquier trabajo analtico es proporcionar resultados de anlisis con un alto nivel de exactitud reproducible y un alto nivel de precisin, de tal manera que se puedan sacar conclusiones y tomar decisiones con base en una informacin que tenga niveles aceptables de error y ambigedad. Se destaca mucho la veracidad y precisin de las tcnicas analticas modernas, pero, es de igual importancia asegurar que se preste la misma atencin a las fases pre-analticas y que las muestras analizadas sean de alta calidad uniforme. La preparacin cuidadosa del paciente, la toma y el manejo adecuados de las muestras son los primeros pasos que garantizan resultados vlidos, aunque, frecuentemente se descuidan. Existen muchas variables pre-analticas al preparar paciente o al manejar la muestra que influirn el resultado de la medicin y afectarn la calidad del servicio que se ofrece. FASE ANALTICA. En la fase analtica se realizan las mediciones y observaciones en las diversas reas que cubre el laboratorio. Cada procedimiento de anlisis debe describir no slo las mediciones y observaciones implementadas en el laboratorio, sino tambin la verificacin de las caractersticas de ejecucin que pretende el autor del procedimiento o el fabricante del sistema analtico. Adems, los procedimientos de control que corresponden a cada medicin y observacin deben describirse, incluyendo los aspectos de control interno y evaluacin externa de la calidad. Los procedimientos y materiales de control varan segn la especialidad. En todos los casos, en la fase analtica deben considerarse una medicin u observacin y un procedimiento control. FASE POST-ANALTICA. Independientemente del cuidado y la atencin que se hayan dedicado a las fases pre-analtica y analtica, se deben realizar varios pasos importantes durante la fase post-analtica para asegurar la calidad y utilidad de los resultados de las mediciones de laboratorio. Esta fase incluye:

Conformacin de los resultados; Intervalos de referencia (que indiquen variabilidad biolgica); Puntualidad; Reporte de los resultados; Confidencialidad.

Cada uno de estos pasos requiere de procedimientos y decisiones cuidadosos para incrementar la calidad de los resultados. Una vez proporcionado un breve bosquejo de la calidad general en el laboratorio clnico a continuacin se describir la calidad en el Examen General de Orina (EGO). FASE PRE-ANALTICA EN EL EXAMEN GENERAL DE ORINA.

Ya que el control de calidad en la seccin de anlisis de orina (o en cualquier otra seccin del laboratorio) es una integracin de muchos factores, se describe primeramente para esta fase lo siguiente: 1. Las muestras de orina se toman siguiendo instrucciones estrictas. 2. Los recipientes, adems de estar muy limpios, deben cumplir con las siguientes condiciones:

Ser de plstico translcido y desechable y no volverse a utilizar. La tapa debe cerrar hermticamente de tal manera que el contenido no se derrame, independientemente de la posicin del recipiente. En todo estudio microbiolgico el recipiente debe haberse esterilizado previamente. El diseo del recipiente debe permitir que la etiqueta quede pegada an en condiciones de refrigeracin o de congelacin. Es importante pegar la etiqueta en el recipiente no en la tapa para evitar equivocaciones por cambios de tapas.

1. Cuando la muestra se tenga que estabilizar por la presencia de un componente inestable o porque el anlisis vaya a demorar, se debern aadir conservadores o estabilizadores al recipiente o a la muestra de orina directamente. O si esto no es posible, refrigerar la muestra inmediatamente. Al aadir alguna sustancia, es importante que en la etiqueta queden bien registradas la naturaleza de la sustancia y, si es peligrosa, debe advertirse claramente. 2. Antes de obtener la muestra el paciente debe recibir instrucciones escritas y orales detalladas y claras acerca del procedimiento. La muestra se toma en un rea aislada, de ser posible con excusado, y el paciente parado o sentado. Para cultivos microbiolgicos ser necesario que el paciente se lave cuidadosamente el meato urinario y los genitales con agua. La orina se recoge directamente en un recipiente estril descartando la primera orina evacuada. La orina de bebs se obtiene despus de lavar cuidadosamente el meato urinario, con una bolsa de plstico colocada sobre los genitales, y esperando la miccin espontnea. Para estudios microbiolgicos el proceso se repite 45 min. despus si no se recogi orina la primera vez. 3. Una muestra aleatoria se obtiene a cualquier hora en un periodo de 24 horas. 4. La primera orina matutina se obtiene inmediatamente despus de que el paciente se levante. 5. La orina matutina se obtiene aproximadamente 1 o 2 horas despus de evacuar la orina de la noche. 6. Una muestra programada de orina se obtiene en un intervalo especfico en un periodo de 24 horas. Las muestras programadas incluyen aquellas asociadas a cantidades "dinmicas" para las que se recoge orina en series de frascos con intervalos preestablecidos, por ejemplo, muestras de 2-3 horas que se obtienen a horas

especficas del da, o en un periodo definido despus de una comida o las ms tradicionales de 12 y 24 horas. Recordar los siguientes factores al obtener muestras de orina programadas:

Obtener las muestras cuidadosamente siguiendo las instrucciones rigurosamente. Dar indicaciones al paciente acerca de cmo obtener cada muestra, y del intervalo de tiempo en que comienza y termina la recoleccin. Al principio del intervalo se evacua la orina y se descarta. Despus de esa evacuacin, obtener todas las muestras de orina siguientes incluyendo la ltima. Tener a la mano suficientes recipientes con los preservativos indicados. Refrigerar cada muestra entre 2C y 6C tan pronto como se obtenga. Anotar en la solicitud cualquier muestra que se haya descartado y los volmenes totales de las alcuotas de muestra.

1. 2. Las muestras mltiples son de utilidad en los estudios microbiolgicos, por ejemplo, se recomienda obtener la segunda mitad de la primera orina matutina durante tres das consecutivos para investigar la presencia de Micobacterium tuberculosis. 3. La orina es un buen medio de cultivo para las bacterias y, puesto que la evaluacin de infecciones urinarias se basa principalmente en la cuenta de colonias de organismos, es muy importante transportar las muestras rpidamente al laboratorio. Si esto no ocurre en las primeras tres horas despus de obtener la muestra, se debe refrigerar a 4C. Aunque la orina almacenada durante 24 horas an a baja temperatura, puede sufrir una disminucin en la cuenta bacteriana. 4. es necesario mezclar muy bien las muestras de orina cuando llegan al laboratorio, antes de tomar una porcin para anlisis. Frecuentemente la orina tiene un aspecto turbio, especialmente cuando se ha almacenado durante algn tiempo, por lo que debe centrifugarse antes de usarse. 5. Para aislar ciertas sustancias de la orina se necesita medir el pH de la muestra y ajustarlo. Por ejemplo, la beta-2-microglobulina se desnaturaliza por encima de pH 6.0 y las catecolaminas y sustancias relacionadas se aislan a un pH menor a 2.0. 6. Es a menudo til medir la concentracin de creatinina en la orina, cuando hay duda acerca de si la muestra recogida durante 24 horas est completa. Como la depuracin de creatinina se relaciona con la masa corporal es relativamente constante de un da para otro en los individuos y los cambios notorios ponen en duda la integridad de la muestra. FASE ANALTICA EN EL EXAMEN GENERAL DE ORINA. El anlisis de orina de rutina comprende el examen de: las caractersticas fsicas: color, aspecto y densidad; las caractersticas qumicas, incluyendo el pH, el contenido de protenas, glucosa,

cetonas, sangre oculta, nitritos, leucocitos, bilirrubina, urobilingeno, etc; y las estructuras microscpicas presentes en el sedimento. EXAMEN FSICO Durante siglos las caractersticas visuales de la orina fueron utilizadas por los mdicos como piedra angular del diagnstico. Con el progreso de la ciencia mdica, estudios qumicos y microscpicos permiten ahora una interpretacin mas detallada de la orina. COLOR La orina normal presenta una amplia gama de colores, por lo cual est determinado por su concentracin. El color puede variar de un amarillo plido a un mbar oscuro, segn la concentracin de los pigmentos urocrmicos y, en menor medida, la urobilina y de la uroeritrina. Cuanto ms pigmento tenga, mayor ser la intensidad del color, sin embargo, existen muchos factores que pueden alterar el color normal de la orina, incluyendo medicaciones y dietas, as como diversos productos qumicos que pueden estar presentes en situaciones patolgicas. En el cuadro 1 se presentan algunas de las sustancias que pueden influir en el color de la orina. Cuadro 1. Sustancias que pueden colorear la orina. COLOR Blanco PATOLOGICAS Quilo Pus (muchos leucocitos) Amarillo Bilirrubina Urobilina Acriflavina Azo-Gantrisin Colorantes de alimentos Nitrofurantona Orina concentrada Pyrium Quinacrina Riboflavina Serotonina Sulfasalazina NO PATOLGICAS Fosfatos

Zanahorias Rosado a rojo Eritrocitos Hemoglobina Mioglobina Porfobilina Porfirinas Aminopiridina Antipirina Bromosulftalena Cscara Colorantes de alimentos Difenilhidantona Fanacetina Fenolftalena Metildopa Rojo a castao Rojo a prpura Porfobilina Porfobilingeno Uroporfirina Castao a negro cido homogentsico cido p-hidroxipirvico Bilirrubina Fenol Continuacin de cuadro 1. COLOR PATOLOGICAS Indican Melanina Metahemoglobina Mioglobina NO PATOLGICAS Metildopa Metronidazol Nitrofurantona Quinina Compuestos de hierro Cloroquina Hidroquinona Levodopa

Porfirinas Azul a verde Biliverdina Infeccin por pseudomonas

Resorcinol Aciflavina Amitriptilina Azul de Evans Azul de metileno Azur A Complejo de vitamina B Cerosota Fenilsalicilato Timol

FUENTE: G SL, 1987. ASPECTO La orina normal habitualmente es clara pero puede tornarse turbia por precipitacin de partculas de fosfato amorfo en orinas alcalinas, o urato amorfo en orinas cidas. El fosfato amorfo constituye un precipitado blanco que se disuelve cuando se agrega un cido. El urato amorfo con frecuencia posee un color rosado por los pigmentos y se disuelve al calentar la muestra. La orina puede ser turbia por la presencia de leucocitos o de clulas epiteliales, y esto puede confirmarse mediante el examen microscpico del sedimento. Las bacterias pueden causar turbidez, en especial si la muestra queda en el recipiente a temperatura ambiente. El moco puede dar a la orina un aspecto ahumado o turbio. La grasa y el quilo dan un color lechoso. Existen slo unas pocas situaciones donde el olor de la orina tiene importancia. Las cetonas pueden conferir un olor dulce o a frutas. Una muestra contaminada con bacterias puede tener un olor picante por el amoniaco producido. La excrecin de orina que huele a jarabe de arce constituye un ndice de un trastorno metablico congnito que se ha denominado apropiadamente "enfermedad de la orina con olor a jarabe de arce". Se dice que la orina de un lactante con fenilcetonuria tiene un olor "rancio" o "a ratn". El olor de la orina que se asemeja al de "pies sudados" se encuentra en la acidemia isovalrica o en individuos que presentan cantidades excesivas de cido butrico o hexanoico. La hipermetioninemia ha sido asociada con un olor a "manteca rancia" o a "pescado". Como existen diversos trastornos hereditarios que se asocian con un olor especfico, Thomas y Howell (1973) recomendaron que ante la presencia prolongada de cualquier olor inusual y fuerte en la orina de un lactante debe hacerse una investigacin bioqumica completa.

PESO ESPECFICO El peso especfico es la relacin o cociente entre el peso de un volumen de orina y el peso del mismo volumen de agua destilada medidos a una temperatura constante. Constituye un ndice de la concentracin del material disuelto en la orina; sin embargo, no slo depende del nmero de partculas, sino tambin del peso de stas en La solucin. El peso especfico se utiliza para medir el poder de concentrador y diluyente del rin en su esfuerzo por mantener la homeostasis en el organismo. la capacidad concentradora del rin es una de las primeras funciones que se pierden como consecuencia del dao tubular. El intervalo normal para una muestra tomada al azar es de 1,003-1,0035, aunque en casos de hidratacin excesiva la lectura puede llegar a 1,001 (el valor del agua es de 1). El valor vara enormemente segn el estado de hidratacin y el volumen urinario. Por lo general el peso especfico se eleva cuando la ingesta de lquidos es baja, y desciende si es alta. Como el peso especfico vara en el curso del da, una sola lectura al azar puede no dar al mdico informacin suficiente, de modo que debe indicarse una recoleccin de 24 horas. El rango para la muestra de 24 horas es de 1,015 a 1,025. Como el peso especfico resulta afectado por la presencia de molculas de elevado peso molecular, tales como las protenas o glucosa, algunos autores indican que debe hacerse una correccin de acuerdo con la concentracin de glucosa y de protenas. La correccin consiste en restar 0,003 de la lectura del peso especfico (despus de haber efectuado la correccin por temperatura) por cada g/dL de protena, y 0.004 por cada g/dL de glucosa. Existen algunas dudas en cuanto a si esta correccin es necesaria, por eso pocos laboratorios la efectan. Para le medicin del peso especfico se utilizan principalmente los siguientes instrumentos: URINMETRO El urinmetro es un hidrmetro calibrado para medir el peso especfico de la orina a una temperatura especfica, por lo general a 20C. Est basado en el principio de la flotacin, de modo que el urinmetro flota a nivel mas alto en la orina que en el agua por que la orina es ms densa. De este modo, cuando mayor es el peso especfico de la muestra ms alto flotar el urinmetro. Cuando se utiliza este aparato es necesario hacer la correccin trmica en el caso de que la temperatura de la orina no sea de 20C. Por cada 3C por debajo de los 20C restar 0,001 de la lectura. Por cada 3C encima de los 20C sumar 0,001. En consecuencia, es necesario que la orina alcance la temperatura ambiente antes de realizar la medicin. Debe controlarse peridicamente el estado del urinmetro utilizando agua destilada para determinar si la lectura es de 1,000. en el caso de que no sea as, debe utilizarse un factor de correccin en todas las mediciones que se efecten con este instrumento. Peridicamente tambin debe estudiarse una solucin de peso especfico conocido; si la lectura es muy inexacta, el urinmetro debe ser descartado. Primero la orina debe ser mezclada y luego colocada en un tubo cilndrico que por lo general requiere unos 15 mL para poder efectuar la lectura (Figura 1). Es necesario eliminar la espuma que pueda existir por que las burbujas interfieren la lectura del menisco. El hidrmetro no debe contactar con el fondo ni con las caras del tubo. Si el urinmetro toca el fondo debe

agregarse ms orina hasta que flote libremente. Es necesario hacer girar el instrumento de modo que flote en el centro del tubo. Hacer la lectura a nivel de la parte inferior del menisco con el hidrmetro a la altura del ojo. El valor ms alto en la mayora de los urinmetros es de 1,035, aunque algunos estn calibrados hasta 1,045. Si el peso especfico de la muestra es demasiado elevado y resulta imposible determinar su valor, es necesario hacer una dilucin 1:2 de la orina utilizando agua destilada. Multiplicar los dos ltimos dgitos del valor de la lectura por 2 para obtener la densidad real. Por ejemplo, si el valor para la dilucin es de 1,026, el peso especfico se la orina ser de 1,052.

FIGURA 1. URINMETRO PARA MEDICION DEL PESO ESPECFICO FUENTE: Graff SL, 1987. REFRACTMETRO El medidor de slidos totales (ST) es un refractmetro especficamente ideado para medir slidos totales de una solucin. El refractmetro en realidad mide el ndice de refraccin de la solucin, pero algunos modelos poseen escalas calibradas de modo que pueden obtenerse lecturas para peso especfico, protenas totales y slidos totales. El ndice de refraccin es la relacin entre la velocidad de la luz en el aire y la velocidad de la luz en una solucin. El haz de luz se desva al entrar en una solucin, y el grado de desviacin o refraccin es proporcional al peso especfico de la solucin. Como ocurre con el peso especfico, el ndice de refraccin vara tambin con la temperatura, pero el medidor de ST est termocompensado entre aproximadamente 15,5 y 37,7C, por lo que no es necesario efectuar correcciones dentro de estos lmites. El medidor de ST contiene un lquido en una cmara sellada en la lnea ptica; este lquido modifica tambin su ndice de refraccin de la muestra. La cmara contienen tambin su ndice de refraccin de la muestra. La cmara contiene tambin una burbuja de aire que permite la expansin del lquido, pero un dispositivo especial impide que se coloque en la lnea de luz. La figura 2 es un diagrama esquemtico de

un refractmetro y muestra cmo el haz luminoso entra y es desviado por la solucin y los prismas internos. El refractmetro requiere slo una gota de muestra, lo cual constituye una ventaja con respecto al urinmetro. Debido al elevado volumen de orina necesario para el urinmetro, con frecuencia hace falta informar que la cantidad no es suficiente para medir el peso especfico; el refractmetro elimina este problema. Para realizar la prueba primero hay que lavar, luego secar la superficie de la tapa y el prisma. Cerrar la tapa y permitir que la gota caiga debajo de ella por accin papilar. Dirigir el instrumento hacia una fuente de luz y leer la escala de peso especfico en el lmite luz-oscuridad. La escala permite lecturas de hasta 1,035, de modo que las muestras que superan este valor deben ser diluidas. El valor cero del instrumento se debe verificar diariamente con agua destilada, pero raras veces es necesario su ajuste. Si la lectura obtenida no es de 1, se repetir la prueba antes de tocar el tornillo de ajuste que mueve la lente objetivo en la lnea de luz. Este tipo de instrumento carece de partes con movimientos mecnicos y, en consecuencia, mantiene su exactitud de cualquier punto de la escala. Verificando una lectura correcta en un punto, se verifica la exactitud en toda la escala.

FIGURA 2. DIAGRAMA ESQUEMATICO DEL REFRACTMETRO DE SLIDOS TOTALES FUENTE: Graff SL, 1987. TIRAS REACTIVAS PARA LA DETERMINACIN DEL PESO ESPECFICO La nueva tira de Multistix contiene un rea para determinar el peso especfico. La prueba se base en el cambio de pKa de ciertos polielectrlitros pretratados en relacin con la concentracin inica de la orina, lo cual esta relacionado con el peso especfico. Los polielectrolitos del rea reactiva contienen grupos cidos que se disocian de acuerdo con la concentracin inica de la muestra. Cuantos mas iones existan en la muestra, mayor nmero de grupos cidos se disociarn, liberndose iones hidrgeno y producindose, la modificacin

del pH. Cuando ms elevada sea la densidad de la muestra de orina, ms cida se tornar el rea reactiva. Los colores del rea varan desde el azul verdoso intenso en orinas de baja concentracin inica al amarillo verdoso en orinas de mayor concentracin inica. EXAMEN QUMICO El anlisis de orina de rutina incluye pruebas qumicas para pH, protenas, glucosa, cetonas y sangre oculta. Algunos laboratorios tambin incluyen pruebas de bilirrubina, urobilingeno y nitrito, segn el tipo de tira reactiva que utilice. Desde la introduccin de tiras reactivas simples y mltiples, cintas de prueba y tabletas, el examen qumico de la orina se ha convertido en un procedimiento sensible y rpido. Actualmente es posible analizar hasta nueve pruebas diferentes en menos de 60 segundos. Existen dos marcas bsicas de tiras reactivas y cada una posee tiras reactivas con posibilidad de medir desde una hasta nueve reacciones diferentes. La compaa Bayer fabrica el producto Multistix y la Boehringer Mannheim Corporation (BMC) fabrica el Combur-10. ambas tiras miden pH, protenas, glucosa, cetonas, sangre oculta, bilirrubina, urobilingeno, nitritos, leucocitos y gravedad especfica. Pero qu es una tira reactiva? Esencialmente, es una banda angosta de plstico con pequeos tacos adheridos. Cada taco contiene reactivos para una reaccin diferente, lo que permite la determinacin simultnea de varias pruebas. Un requerimiento crtico es que las reacciones de las tiras sean ledas en el momento prescrito despus de haber sido sumergidas en la muestra, luego deben ser comparadas cuidadosamente con la carta de colores proporcionada por el fabricante. Con el objeto de obtener resultados exactos y confiables con las tiras reactivas, deben tomarse ciertas precauciones para ayudar a mantener la reactividad de los reactivos. Las tiras no deben estar expuestas en medios hmedos, a la luz directa del sol, al calor ni a sustancias voltiles, debiendo ser almacenadas en su envase original. Dicho envase no debe ser guardado en el refrigerador no ser expuestos a temperaturas superiores a 30C. Estos envases contienen un desecante, pero aun as las tiras no deben quedar expuestas a la humedad. Sacar slo la cantidad de tiras necesarias por vez y luego cerrar hermticamente el envase. Si los bloques de color de la tira no se parecen a los bloques "negativos" de la carta de colores, si ha pasado la fecha de vencimiento impresa en el envase, las tiras deben ser descartadas. Si la muestra de orina fue refrigerada debe dejarse que alcance la temperatura ambiente antes de efectuar las pruebas. El procedimiento para usar las tiras reactivas es el siguiente:

Sumergir completamente las reas de prueba de la tira en orina fresca, bien mezclada y sin centrifugar y retirar la tira en forma inmediata. Debe tenerse cuidado de no tocar las reas reactivas. Eliminar el exceso de orina de la tira tocando con el borde de ste el frasco que contiene la muestra. Las tiras deben sostenerse en posicin horizontal.

En el tiempo determinado comparar las reas reactivas con la correspondiente carta de colores del envase, la lectura deben hacerse con buena iluminacin para lograr una comparacin exacta del color.

Al mismo tiempo que se introducen mejoras en las caractersticas de las tiras reactivas pueden modificarse las indicaciones para su uso. Esto puede significar una diferencia en los tiempos o en los reactivos utilizados; por eso es importante seguir siempre las ltimas indicaciones del fabricante. An con el amplio uso de estos rpidos y convenientes procedimientos de anlisis, sigue siendo necesario comprender los principios bsicos de las pruebas, as como la tcnica correcta en que deben de usarse. A continuacin se mencionarn brevemente los principios en que se basan dichos estudios, con las tiras reactivas. pH En las tiras reactivas utilizan dos indicadores, el rojo de metilo y el azul de bromotimol, que cubren la escala de pH entre 5 y 8,5 o 9. Los colores van del anaranjado al amarillo y del verde al azul. Los resultados pueden informarse en unidades enteras o bien valores intermedios (media unidad). Si se necesita una lectura ms precisa, pueden hacerse las mediciones utilizando un potencimetro con electrodo de vidrio. El momento de lectura del pH no es un elemento crtico; sin embargo, es recomendable que el pH sea ledo en forma inmediata ya que de este modo se evitarn lecturas errneas por rebosamiento (run-over). PROTENAS Este mtodo colorimtrico se basa en el concepto conocido como "error proteico de los indicadores", un fenmeno que se caracteriza por que el punto de cambio de color de algunos indicadores de pH es diferente en presencia de protenas. Por lo general el indicador cambia del amarillo al azul (o verde) entre pH 3 y pH 4, pero en presencia de protena el cambio de color se produce entre el pH 2 y el pH 3. en consecuencia, en presencia de protena se produce un "error" en el comportamiento del indicador. El indicador que se utiliza en el Multistix es el azul de tetrabromofenol 3, 3, 5, 5-tetrabromofenolsulfonftalena, y el indicador del Combur-10 es el 3, 3, 5 5-tetraclorofenol-3, 4, 5, 6-tetrabromofenolsulfonftalena. En el rea reactiva se agrega un amortiguador cido para mantener un pH constante de 3, que en ausencia de proteinuria de un color amarillo. La aparicin de color verde o azul indica la presencia de protena con el Multistix; en el Combur-10, el color cambia al verde, la intensidad del color es proporcional a la cantidad de protena presente. El tiempo de lectura en el Multistix no es un factor crtico, y puede leerse en forma inmediata. Para obtener una lectura semicuantitativa en el Combur-10, efectuar la lectura a los 60 segundos (seguir las ltimas indicaciones del fabricante) el color del rea reactiva debe compararse cuidadosamente con la carta de colores proporcionada. Los resultados por lo general pueden informarse como negativos o hasta 3+ o 4+. Las dos marcas de tiras reactivas poseen diferentes reas blanco, de modo que no son clnicamente intercambiables. Los valores de las diferentes lecturas se muestran en la tabla 2.

Tabla 2. Valores de protenas en diferentes tiras reactivas Multistix Trazas 1+ 2+ 3+ 4+ GLUCOSA Con tiras reactivas impregnadas con la enzima glucosa oxidasa puede detectarse slo glucosa. Estas tiras utilizan las dos reacciones enzimticas secuenciales siguientes: Glucosa + O2 GLUCOSA OXIDASA cido glucnico H2O2 + cromgeno PEROXODASA cromgeno oxidado + H2O El cromgeno que se utiliza vara con las diferentes tiras reactivas. CETONAS El Multistix contiene reactivos el nitroprusiato de sodio y un amortiguador alcalino. La reaccin con el cido diactico de la orina forma un color castao. Esta tira no reacciona con acetona ni con el b -hidroxibutrico. El Multistix se lee a los 15 segundos y permite detectar niveles de cido diactico hasta de 5-10 mg/dL. El cambio de color es de rosado ante a castao, y la reaccin se informa como: negativa, trazas, cantidad moderada, gran cantidad, o como 5, 15, 40, 80 o 160 mg/dL. Con el Multistix pueden ocurrir resultados positivos falsos (trazas o menos) en los casos en que la muestra de orina sea muy pigmentada o cuando posee grandes cantidades de metabolitos de la levodopa. Algunas muestras con elevada densidad y pH pueden dar reacciones positivas falsas (trazas, 5 mg/dL). Debido a la especificidad del nuevo Multistix para determinacin del cido diactico, el reactivo para cetonas no da resultados positivos con controles que tienen acetona. El Cumbur-10 contiene los siguientes reactivos: nitroferrocianuro sdico, glicina y un amortiguador alcalino. El nitroferrocianuro de sodio y glicina reaccionan con el cido diactico y con la acetona en medio alcalino formando un complejo color violeta. Esta tira reactiva es ms sensible al cido actico que la acetona; no permite detectar cido b -hidroxibutrico. El Combur-10 se lee a los 60 segundos y permite detectar niveles de cido diactico de 5-10 mg/dL y de acetona de 40-70 mg/dL. El color cambia desde el beige al violeta, y la reaccin se 5-20 mg/dL 30 mg/dL 100 mg/dL 300 mg/dL Mas de 2,000 mg/dL Combur-10 6-20 mg/dL 30 mg/dL 100 mg/dL 500 mg/dL

grada de la siguiente forma: negativa, 1+ (5-40 mg/dL), 2+ (40-100 mg/dL), o 3+ (>100 mg/dL). SANGRE OCULTA El procedimiento de deteccin de sangre oculta con tiras se basa en la actividad tipo peroxidasa de la hemoglobina y de la mioglobina, que catalizan la oxidacin de un indicador por la accin de un perxido orgnico. En el Multistix el indicador es el 3, 3, 5, 5tetrametilbencidina y el perxido orgnico. En el Multistix el indicador es el 3, 3, 5, 5tetrametilbencidina y el perxido de hidroperxido de cumeno. El Combur-10 utiliza el indicador tetrametilbencidina y el perxido es el 2,5-dimetil-2, 5-dihidro-peroxihexano. Ambas marcas de tiras reactivas permiten la deteccin de eritrocitos intactos, as como la hemoglobina libre y mioglobina. Los hemates intactos de la orina se hemolizan al contactar con el taco reactivo. La hemoglobina liberada reacciona con el reactivo dando puntos verdes sobre un fondo amarillo o anaranjado. Entonces, la presencia de hemates intactos da una reaccin de color verde punteado, mientras que la de hemoglobina libre y la mioglobina dan una coloracin uniforma de color verde o del verde al azul oscuro. El Multistix se lee a los 25 segundos, y el color cambia del anaranjado al azul oscuro pasando por el verde. Por lo general permite detectar 5 a 15 hemates intactos por microlitro o bien 0,0015 a 0,0060 mg/dL de hemoglobina libre. Los resultados se informan en una escala que va desde trazas hasta 3+ o gran cantidad. El Combur-10 se lee a los 60 segundos y el color cambia del amarillo al verde. La concentracin ms baja que puede detectarse es de unos 5 hemates intactos/m L, o la cantidad de hemoglobina libre equivalente a 20 hemates/m L. BILIRRUBINA Y UROBILINGENO Las tiras reactivas se basan en la reaccin de acoplamiento de una sal de diazonio con la bilirrubina en un medio cido. Difieren, sin embargo, en la sal de diazonio utilizada y en el color que aparece. El Multistix contiene la sal 2, 4-dicloro-anilina diazonio, se lee a los 20 segundos y el color vara del ocre a diferentes tonos de canela (tostado) o prpura. Se miden as 0,2- 0,5 mg/dL de bilirrubina. El Combur-10 contiene 2,6-dicloro-benceno-diazonio-tetrafluorborato, se lee a los 30-60 segundos, y el color cambia del rosado al rojo-violeta segn la concentracin de bilirrubina. La prueba permite detectar concentraciones de 0,5 mg/dL de bilirrubina. Los resultados con ambos tipos de tiras pueden informarse como 1+, 2+, 3+ o cantidad pequea (dbil), moderada o grande (fuerte). Para obtener resultados exactos el color de la tira debe ser comparado cuidadosamente con el de la carta de colores. NITRITO

En el Multistix, en el medio cido del rea reactiva el nitrito reacciona con el cido p-arsanlico formando un compuesto de diazonio. Este compuesto se une luego con la 1, 2, 3, 4-tetrahidrobenzo (h) quinolina-3-ol produciendo un color rosado. La tira se lee a los 40 segundos. Cualquier grado de color rosa uniforme debe interpretarse como prueba de nitrito positiva y sugiere la presencia de 105 o mas organismos por mL. De orina. El desarrollo de color rosa no debe considerarse como prueba positiva. Si el color rosado uniforme es dbil es mejor verlo colocando la tira sobre el fondo blanco. En el Combur-10, una amina aromtica, la sulfanilamida, reacciona con nitrito en presencia de un amortiguador cido produciendo una sal de diazonio. Esta sal de diazonio se une luego con la 3-hidroxi-1, 2, 3, 4-tetrahidroxibenzo-(h)-quinolina, formando un colorante azico. La intensidad del color rojo refleja la concentracin del nitrito presente, pero no constituye un ndice de la gravedad de la infeccin. La prueba se lee a los 30 segundos, y el color cambia del blanco al rojo pasando por el rosa plido. EXAMEN MICROSCPICO El examen microscpico constituye una parte vital del anlisis de orina de rutina. Es una herramienta diagnstica valiosa para la deteccin y evaluacin de trastornos renales y del tracto urinario, as como de las enfermedades sistmicas. El valor del examen microscpico depende de dos factores fundamentales: el examen de una muestra adecuada y el conocimiento de la persona que realiza el estudio. La mejor muestra para el anlisis de orina de rutina es la primera miccin de la maana. Los cilindros y hemates tienden a disolverse o lisarse en muestras de bajo peso especfico o de pH alcalino, la primera orina de la maana por lo general proporciona el medio concentrado y cido necesario para mantener estas estructuras. El sedimento debe examinarse lo antes posible para su recoleccin, pero si no es posible hacer el examen en forma inmediata, puede refrigerarse la muestra durante unas horas. PREPARACIN DEL SEDIMENTO Y USO DEL MICROSCPIO El examen microscpico debe hacerse en una muestra centrifugada (si el volumen de la muestra es demasiado pequeo como para centrifugarlo, por Ej. slo unas pocas gotas, aqulla se examina directamente, pero se seala en el informe que los resultados se obtuvieron de una muestra sin centrifugar). Se mezcla la muestra y se colocan aproximadamente 10-15 mL de orina en un tubo de centrifugacin, se centrfuga a 2000 r.p.m. durante 5 minutos. Se elimina el lquido sobrenadante (ste puede usarse para pruebas confirmatorias de protenas), y se suspende el sedimento en la orina que baja por las caras del tubo (algunos laboratorios dejan exactamente 1 mil de sedimento y de sobrenadante en el tubo). Se dan golpecitos en la parte inferior del tubo para mezclar el sedimento, se coloca una gota de ste en un portaobjeto limpio o en una cmara de conteo, se cubre con un cubreobjeto y se examina inmediatamente. La primera regla para el examen del sedimento urinario sin tincin con el microscopio de campo claro es que debe usarse luz amortiguada para dar un contraste adecuado. Esto se logra cerrando parcialmente al iris del diafragma y ajustando luego el condensador hacia abajo hasta lograr el contraste ptimo. Si hay demasiada luz algunas estructuras se pasarn por alto.

La segunda regla es que el micrmetro debe ser continuamente ajustado haciendo movimientos hacia arriba y hacia abajo para poder ver la profundidad del objeto, as como otras estructuras que puedan encantarse en un plano focal diferente. Primero el examen debe hacerse con magnificacin de poco aumento (10X). Se registra el portaobjetos en busca de cilindros, cristales y elementos que se presentan un unos pocos campos. Cuando sea necesario delinear las estructuras se pasa a la lente de mayor aumento (40X). CLULAS Entre las clulas que pueden estar presentes en la orina se encuentran eritrocitos (hemates o glbulos rojos), leucocitos (glbulos blancos) y clulas epiteliales provenientes de cualquier punto del tracto urinario, desde los tbulos hasta la uretra, o como contaminantes procedentes de vagina o vulva. ERITROCITOS Los hemates presentes en la orina pueden provenir de cualquier punto del tracto urinario, desde el glomrulo hasta el meato urinario, y en la mujer constituyen a veces contaminacin menstrual. Pueden aparecer en diversas formas, segn el medio de la orina. Cuando la muestra de orina es fresca, los hemates presentan aspecto normal de color plido o amarillento, son discos uniformes bicncavos de aproximadamente 7 m de dimetro y 2 M de grosor. Carecen de ncleo y cuando se observan en incidencia lateral tienen el aspecto de vidrio de reloj. En las orinas diluidas o hipotnicas, los hemates se hinchan y pueden lisarse, liberando de este modo su contenido de hemoglobina en la orina. Las clulas lisadas, que forman como corpsculos fantasmas o eritrocitos acrmicos, son crculos tenues incoloros (se trata en realidad de las membranas del eritrocito vaco), tambin se produce lisis en orinas alcalinas. En las orinas hipertnicas hay crenacin de los hemates, que se parecen a veces a grnulos. En ocasiones pueden verse en el sedimento urinario hemates microcticos. LEUCOCITOS Los glbulos blancos pueden entrar en cualquier punto del tracto urinario desde el glomrulo hasta la uretra. En promedio, la orina normal puede contener hasta 2 glbulos blancos/campo de gran aumento. Los leucocitos tienen un dimetro aproximado de 10-12m ; en consecuencia son de mayor tamao que los eritrocitos pero ms pequeos que las clulas del epitelio renal. Los eritrocitos tienen por lo general forma esfrica y color gris oscuro o amarillo verdoso. Puede aparecer en forma aislada o en acmulos. La mayora de los leucocitos dela orina son neutrfilos, y habitualmente se les identifica por sus grnulos caractersticos o por las lobulaciones del ncleo. CLULAS EPITELIALES Las clulas epiteliales presentes en la orina pueden provenir de cualquier sitio del tracto urinario, desde los tbulos contorneados proximales hasta la uretra, o la vagina. Normalmente pueden encontrarse algunas clulas epiteliales en la orina como consecuencia del

desprendimiento normal de clulas viejas. Un incremento marcado indica inflamacin de la porcin del tracto urinario de donde proceden. Es muy difcil hacer la distincin del sitio de origen de las clulas epiteliales. Por esta razn muchos laboratorios informan su presencia sin intentar diferenciarlas. En los casos en que la distincin es posible pueden reconocerse tres tipos fundamentales de clulas epiteliales: tubulares, de transicin y pavimentosas. CLULAS EPITELIALES DEL TBULO RENAL Las clulas de los tbulos renales son ligeramente ms grandes que los leucocitos y poseen un ncleo grande y redondeado. Pueden ser planas, cbicas o cilndricas. La presencia de un nmero elevado de clulas epiteliales tubulares sugiere dao tubular, que puede producirse en enfermedades como pelonefritis, necrosis tubular aguda, intoxicacin por salicilatos, y en el rechazo del rin transplantado. CLULAS EPITELIALES DE TRANSICIN Son de dos a cuatro veces ms grandes que los leucocitos. Pueden ser redondeadas. Piriformes o con proyecciones apendiculares. En ocasiones poseen dos ncleos. Las clulas de transicin revisten el tracto urinario desde la pelvis renal hasta la porcin proximal de la uretra. CLULAS EPITELIALES PAVIMENTOSAS O ESCAMOSAS Las clulas epiteliales pavimentosas se reconocen fcilmente por ser de gran tamao, planas y de forma irregular. Contienen ncleos centrales pequeos y abundante citoplasma. El borde presenta a menudo pliegues, y la clula puede estar enrollada en un cilindro. Las clulas epiteliales pavimentosas provienen principalmente de la uretra y de la vagina. Muchas de las que se encuentran en la orina de la mujer son el resultado de la contaminacin vaginal o vulvar y en esos casos poseen escaso significado diagnstico. CRISTALES Por lo general no se encuentran cristales en la orina recin emitida, pero aparecen dejndola reposar durante un tiempo. Cuando la orina esta sobresaturada con un compuesto cristalino particular, o cuando las propiedades de solubilidad de ste se encuentran alteradas, el resultado es la formacin de cristales. En algunos casos esta precipitacin se produce en el rin o en el tracto urinario, y puede dar lugar a la formacin de clculos urinarios (piedras). Muchos de los cristales que se encuentran en la orina poseen escasa significacin clnica, excepto en casos de trastornos metablicos, de formacin de clculos y en aquellos en que sea necesario regular la medicacin. Entre los cristales de mayor importancia se encuentran la cistina, la tirosina, la leucina, el colesterol y las sulfamidas. Los cristales pueden identificarse por su aspecto y, si fuera necesario, por sus caractersticas de solubilidad. Como la formacin de los cristales suele ser dependiente del pH, es til conocer el pH de la orina al efectuar el examen microscpico. CRISTALES EN ORINAS CIDAS

Los cristales que se encuentran comnmente en las orinas cidas son el cido rico, oxalato de calcio y los uratos amorfos. Con menos frecuencia hay cristales de sulfato de calcio, uratos de sodio, cido hiprico, leucina, tirosina, colesterol y sulfamida. CRISTALES DE CIDO RICO Los cristales de cido rico pueden aparecer con muy diversas formas, las ms caractersticas son el diamante o el prisma rmbico y la roseta, constituida por muchos cristales arracimados. En ocasiones pueden tener seis caras, y en estos casos se identifican a veces en forma errnea como cristales de cistina (que son incoloros). Los cristales de cido rico con frecuencia estn teidos por los pigmentos urinarios y en consecuencia tienen color amarillo o rojo-castao. El color por lo general depende del grosor del cristal , por eso cristales muy delgados pueden ser incoloros. CRISTALES DE OXALATO DE CALCIO stos son incoloros, de forma octadrica o de "sobre"; parecen cuadrados pequeos cruzados por lneas diagonales que se interceptan. Raras veces se presentan como esferas ovales o discos bicncavos, que tienen forma de pesas de gimnasia cuando se los ve en incidencia lateral. Estos cristales pueden variar de tamao, de modo que a veces son slo escasamente discernibles bajo magnificacin de alto poder. Al enfocar un tpico cristal de oxalato de calcio el observador ve la "X" del cristal sobresaliendo en el campo. URATO AMORFO Con frecuencia hay en la orina sales de urato (sodio, potasio, magnesio y calcio) en una forma no cristalina, amorfa. Estos uratos amorfos tienen aspecto granular y color amarillo-rojo, son solubles en alcalosis y a 60 C de temperatura. Carecen de significacin clnica. CRISTALES DE CIDO HUPRICO Son prismas o placas elongadas amarillo-castao o incoloras. Pueden ser tan delgados que parecen agujas, y con frecuencia estn agrupados. Son ms solubles en agua y en ter que los cristales de cido rico. Se observan con escasa frecuencia en la orina y prcticamente carecen de significacin. URATOS DE SODIO Pueden existir como sustancias amorfas o como cristales. Los cristales de urato de sodio son agujas o prismas delgados, incoloros o amarillentos que se presentan en grupos o racimos. Son solubles a temperatura de 60C y slo ligeramente solubles en cido actico. Los uratos carecen de significacin clnica. CRISTALES DE SULFATO DE CALCIO Son agujas o prismas largos, delgados e incoloros, de aspecto idntico al de los cristales de fosfato de calcio. El pH de la orina ayuda a diferenciar estos dos tipos de cristales; el sulfato de calcio se encuentra en orinas cidas mientras que el hallazgo de fosfato de calcio es habitual

en orinas alcalinas. El sulfato es tambin extremadamente soluble en cido actico. Es raro ver cristales de sulfato de calcio en la orina, carecen de significacin clnica. CRISTALES DE CISTINA Son placas hexagonales, refringentes e incoloras cuyos lados pueden ser iguales o no. Pueden aparecer en forma aislada, unos sobre otros, o en acmulos. Con frecuencia poseen un aspecto estratificado o laminado. La presencia de cristales de cistina en la orina siempre tiene importancia aparecen en pacientes con cistinosis o cistinuria congnitas y pueden formar clculos. LEUCINA Los cristales de leucina son esferoides oleosos, altamente refractarios, de color amarillo o castao con estriaciones radiales y concntricas. Es probable que estn formados puramente por leucina, ya que la leucina pura cristaliza en forma de placas. La leucina es soluble en cido actico caliente, alcohol caliente y lcalis; es insoluble en cido clorhdrico. TIROSINA Los cristales de tirosina son agujas muy finas, altamente refringentes, que aparecen en grupos o acmulos. Los acmulos de agujas con frecuencia parecen de color, sobre todo en el centro, pero pueden tomar una coloracin amarilla en presencia de bilirrubina. Los cristales de tirosina son solubles en hidrxido de amonio y en cido clorhdrico, pero insoluble en cido actico.

FIGURA 3. Cristales hallados en orinas cidas FUENTE: Graff SL, 1987.

COLESTEROL Los cristales de colesterol son placas de gran tamao, planas y transparentes, con ngulos mellados. Son solubles en cloroformo, ter y alcohol caliente. A veces se encentran formando una pelcula en la superficie de la orina en lugar de encontrarse en el sedimento. CRISTALES DE SULFAMIDAS Y OTROS FRMACOS Cuando se introdujo en teraputica el uso de las sulfamidas aparecieron muchos problemas por dao renal como consecuencia de la precipitacin del frmaco. Las nuevas sulfamidas son mucho ms solubles, an en medios cidos; por eso en la actualidad raramente se forman cristales en la orina. La mayora de las sulfamidas precipitan en forma de grupos de agujas, por lo general con una unin excntrica; su color puede ser claro o castao. La figura 3 muestra algunos cristales encontrados en orinas cidas. CRISTALES EN ORINAS ALCALINAS Entre los cristales que pueden encontrarse en orinas alcalinas se incluyen los siguientes: fosfato triple (fosfato amnico-magnsico), fosfatos amorfos, carbonatos de calcio, fosfato de calcio y biuratos de amonio, tambin denominados uratos de amonio. FOSFATO TRIPLE Los cristales de fosfato (fosfato amnico-magnsico) pueden existir en orinas neutras y en orinas alcalinas. Son prismas incoloros de tres a seis caras que con frecuencia tienen extremos oblicuos. El fosfato amnico-magnsico a veces puede precipitar formando cristales plumosos o con aspecto de helecho. Los cristales de fosfato triple son solubles en cido actico. FOSFATO AMORFO Las sales de fosfato con frecuencia estn presentes en la orina en forma no cristalina, es decir, como sustancias amorfas. Estas partculas granulares carecen de una forma definida y por lo general a simple vista son indistinguibles de los uratos amorfos. El pH de la orina, as como sus propiedades de solubilidad ayudan a distinguir entre estos depsitos amorfos, los fosfatos amorfos son solubles en cido actico mientras que los uratos amorfos no lo son. Los fosfatos amorfos carecen de significacin clnica. CARBONATO DE CALCIO Los cristales de carbonato de calcio son pequeos e incoloros, aparecen con forma esfrica o de pesas de gimnasia, o en masas granulares de gran tamao. Tienen mayor tamao que las masas de las sustancias amorfas, y cuando aparecen en acmulos parecen tener color oscuro. En la masa de cristales de carbonato de calcio, contrariamente a lo que ocurre con los acmulos de fosfatos amorfos, existe conexin de los cristales a nivel de sus bordes. FOSFATO DE CALCIO

Los cristales de calcio son prismas largos, delgados e incoloros con un extremo puntiagudo, ordenados formando rosetas o estrellas (fosfatos estelares), o en forma de agujas. Pueden tambin formar granulares, de gran tamao, delgadas e irregulares, flotantes en la superficie de la orina. Los cristales de fosfato de calcio son solubles en cido actico diluido. BIURATO DE AMONIO Los cristales de biurato de amonio, o simplemente de urato de amonio, se encuentran en orinas alcalinas y neutras y ocasionalmente en orinas cidas. Los cristales de biurato de amonio, son cuerpos esfricos de color amarillo castao con espculas largas e irregulares. Su aspecto con frecuencia se describe con el trmino de "estramonio". Los cristales de biurato de amonio pueden existir como esferoides de color amarillo castao sin espculas, aunque esta forma no es muy comn. En la figura 4 se observan cristales hallados en orinas alcalinas.

FIGURA 4. Cristales hallados en orinas alcalinas. FUENTE: Graff SL, 1987.

CILINDROS Los cilindros urinarios se forman en la luz de los tbulos del rin . reciben ese nombre porque son moldeados en los tbulos. Pueden formarse por precipitacin o gelificacin de la mucoprotena de Tamm-Horsfall, por agrupamiento de clula o de otros materiales dentro de una matriz proteica, por adherencia de clulas o de material a la matriz, o por coaglutinacin

de material en el interior de la luz tubular. Los tbulos renales secretan una mucoprotena denominada de Tamm-Horsfall que, segn se cree, forma la matriz de todos los cilindros. Algunos cilindros pueden contener tambin protenas plasmticas, pero por lo general stas estn confinadas en los grnulos del cilindro. En los cilindros creos las protenas plasmticas estn presentes en la distribucin homognea. Los factores que intervienen en la formacin de los cilindros son los siguientes: estasis urinaria (disminucin del flujo de orina), acidez incrementada, elevada concentracin de solutos y la presencia de constituyentes anormales inicos o proteicos. La formacin de cilindros por lo general tiene lugar en los tbulos dstales y colectores, porque es all donde la orina alcanza su concentracin y acidificacin mxima. Los cilindros se disuelven en orinas alcalinas, en orinas neutras de densidad 1,003 o menos. La presencia de cilindros en la orina se acompaa con frecuencia de proteinuria, pero pueden observarse cilindros en ausencia de proteinuria. Los cilindros poseen caras casi paralelas y extremos redondeados o romos; varan en forma y tamao de acuerdo con lo tbulos donde se forman. Pueden ser contorneados, rectos o curvos; su longitud es variable. Los cilindros anchos, que pueden tener un dimetro de dos a seis veces superior al de los cilindros comunes, se forman en los tbulos dilatados o atrofiados por procesos patolgicos, o en tbulos colectores. Los cilindros anchos con frecuencia se denominan cilindros de la insuficiencia renal. CILINDROS HIALINOS Son los que se observan con mayor frecuencia en la orina. Estn formados por la protena de Tamm-Horsfall gelificada y pueden contener algunas inclusiones que se incorporan estando el cilindro en el rin. Como estn formados solamente por protena, tienen un ndice de refraccin muy bajo y deben ser buscados con luz de baja intensidad. Son incoloros, homogneos y transparentes y por lo general tienen extremos redondeados. CILINDROS ERITROCITARIOS La presencia de cilindros eritrocitarios significa hematuria de origen renal; son siempre patolgicos. Son por lo general diagnstico de enfermedad glomerular; se encuentran en la glomrulonefritis aguda, en la nefritis lpica y otros padecimientos. Los cilindros eritrocitarios pueden tener color castao o ser casi incoloros. Pueden estar formados por pocos glbulos rojos en una matriz proteica, o bien por muchas clulas aglomeradas sin matriz visible. Si los hemates se encuentran intactos y su forma puede detectarse se denominan cilindros eritrocitarios. Si se produce degeneracin del cilindro y ste pasa a ser un cilindro granuloso de color castao rojizo, se trata de un cilindro hemaglobnico o hemtico. CILINDROS LEUCOCITARIOS La mayora de los leucocitos que aparecen en los cilindros son neutrfilos polimorfonucleares. En el cilindro puede haber unos pocos leucocitos o bien puede estar formado por muchas clulas. Si las clulas se encuentran an intactas pueden observarse los ncleos con claridad,

pero al comenzar la degeneracin de los elementos celulares las membranas desaparecen y el cilindro adquiere un aspecto granular. CILINDROS GRANULOSOS Los cilindros granulosos pueden formarse a partir de la degeneracin de cilindros celulares, o bien por la agregacin directa sricas en una matriz de mucoprotena de Tamm-Horsfall. Inicialmente los grnulos son de gran tamao y su aspecto es tosco, pero si la orina permanece en reposo durante un tiempo prolongado se destruyen y se forman grnulos de aspecto ms delicado. CILINDROS DE CLULAS EPITELIALES Los cilindros epiteliales se forman como consecuencia de la estasis urinaria y de la descamacin de clulas del epitelio tubular. Las clulas epiteliales pueden estar ordenadas en el cilindro en hileras paralelas o carecer de ordenacin, varan en tamao, forma y estadio de degeneracin. Se piensa que las clulas que aparecen en hileras paralelas provienen del mismo segmento tubular, mientras que las que no tienen ordenacin provienen de diferentes porciones del tbulo. CILINDROS CREOS stos poseen un ndice de refraccin muy elevado, son amarillos, grises o incoloros y tienen un aspecto uniforme y homogneo. Con frecuencia aparecen como cilindros anchos y cortos de extremos romos o cortados, y a menudo sus bordes son serrados o de aspecto resquebrajado. Se ha postulado que pueden formarse a partir de la degeneracin de cilindros granulosos. CILINDROS GRASOS Son aquellos que incorporaron gotitas de grasa libre o bien cuerpos ovales grasos. Pueden contener slo unas pocas gotitas de grasa de diferente tamao. Si la grasa es colesterol, las gotitas sern anisotrpicas, formadas por triglicridos, no polarizan la luz. ESTRUCTURAS DIVERSAS Otras estructuras que pueden aparecer en la orina son: bacterias , hongos, cilindroides, espermatozoides, moco y grasa. BACTERIAS Normalmente en la orina a nivel renal y vesical no existen bacterias, pero puede contaminarse por bacterias presentes en la uretra, en la vagina o procedentes de fuentes externas. Cuando una muestra de orina fresca correctamente recolectada contiene gran nmero de bacterias, y en especial cuando esto se acompaa de muchos leucocitos, por lo general es ndice de infeccin del tracto urinario. La presencia de bacterias se informa de acuerdo a su nmero (pocas, moderada cantidad, etc.) pero en el examen de rutina no se realizan estudios para identificar el organismo exacto.

HONGOS Las clulas micticas son uniformes, incoloras, por lo general de forma ovoide con pared de doble refringencia. Pueden tener diferente tamao y con frecuencia muestran gemacin. A veces se las puede confundir con glbulos rojos pero, a diferencia de stos, no son solubles en cido ni lcalis y no se tien con eosina. CILINDROIDES Son estructuras que se asemejan a cilindros, pero uno de sus extremos remata en punta como una hebra de moco. Se desconoce el sitio exacto y el mecanismo de su formacin, pero por lo general aparecen junto a los cilindros se considera que tiene la misma significacin. ESPERMATOZOIDES Pueden existir espermatozoides en la orina masculina despus de convulsiones epilpticas, poluciones nocturnas, enfermedades de los rganos genitales y en la espermatorrea. Pueden tambin observarse en orinas de ambos sexos despus del coito. Los espermatozoides tienen cuerpo oval y cola larga, delgada y delicada. FILAMENTOS DE MOCO Son estructuras de forma acintada, largas, delgadas y ondulantes que pueden mostrar tenues estriaciones longitudinales. Algunos de los filamentos ms anchos pueden confundirse con cilindroides o cilindros hialinos. Los filamentos espesos tienden a incorporar leucocitos. CUERPOS OVALES GRASOS Y GOTITAS DE GRASA LIBRE En la orina puede existir grasa en forma de gotitas o glbulos libres, en el interior de clulas en proceso de degeneracin o necrticas (cuerpos ovales grasos) o incorporada en cilindros. Por lo comn los cuerpos ovales grasos se definen como clulas del tbulo renal que contienen gotitas de grasa altamente refringentes. Su presencia se debe a la incorporacin de grasa filtrada a travs del glomrulo en el interior de la clula o la degeneracin grasa de clulas tubulares. Los lpidos pueden aparecer en la orina tambin como gotitas de grasa libre, que con frecuencia varan de tamao por coalescencia de los glbulos. Las gotitas de grasa son altamente refringentes, de forma globular y con frecuencia de color amarillo-castao, aunque con poco aumento o con luz atenuada pueden ser negros debido a su elevado ndice de refraccin. ARTIFICIOS Una variedad de objetos extraos pueden encontrarse en la muestra de orina durante la recoleccin, al transportarla, mientras se realiza el estudio o estando sobre el portaobjetos. CRITALES DE ALMIDN

Aparecen con frecuencia en la orina. Tienen forma redondeada u oval, son altamente refringentes y de tamao variable. El tipo de almidn ms comn que se observa en la orina es el de maz, posiblemente porque algunas marcas de talco lo contienen. Los cristales de almidn de maz (maicena) son casi hexagonales y presentan en el centro una indentacin irregular. FIBRAS Las fibras de tela son sin duda, el tipo de cuerpo extrao que se observa con mayor frecuencia en la orina. Provienen de ropas, paales, papel higinico, o pueden ser hilachas del aire. Las fibras largas y planas se reconocen con facilidad, pero las cortas y aproximadamente del mismo tamao que los cilindros pueden ser confundidas con stos, incluso por algunos "expertos en el anlisis de orina". GOTITAS DE ACEITE Las gotitas de aceite en la orina son consecuencia de la contaminacin por lubricantes. Tienen forma esfrica y tamao variable. ESTRUCTURAS DIVERSAS Entre los dems tipos de material extrao que puede encontrarse en el sedimento pueden mencionarse: cabellos, fragmentos de vidrio, as como marcas o rayas en el portaobjetos, burbujas de aire, grnulos de polen y partculas de talco, por lo general formadas por silicatos; tienen, por lo tanto, formas anguladas. La orina puede estar contaminada por materia fecal, en consecuencia puede contener fibras de vegetales, fibras de msculo y hebras de tejido. Deben reconocerse estas estructuras como contaminacin fecal. PARSITOS Ocasionalmente pueden encontrarse parsitos en la orina, sea porque ocupan el tracto urinario, sea como resultado de contaminacin fecal o vaginal. La Tricomonas vaginalis es el parsito que mas a menudo se observa en la orina. Es un organismo flagelado que tiene aproximadamente el mismo tamao de un leucocito grande. En el extendido mojado y sin tincin su presencia no debe informarse a menos que tenga movilidad. Pueden encontrarse huevos y en ocasiones tambin el adulto hembra del Enterobius vermicularis (oxiuro), quiz incluso con ms frecuencia que los que se crea. Los huevos tienen forma muy caracterstica; una de sus caras es plana y otra redondeada, a travs de su cscara transparente se puede observar, por lo general, la larva en desarrollo. El Schistosoma haematobium es un gusano trematodo que habita en las venas de la pared de la vejiga. El adulto deposita sus huevos en los capilares de la mucosa. Alrededor de los huevos se forman abscesos. En la orina pueden encontrarse huevos acompaados de hemates y leucocitos. Finalmente como se mencion anteriormente se encuentra la fase post-analtica.

FASE POST-ANALTICA EN EL EXAMEN GENERAL DE ORINA Esta fase involucra los siguientes puntos: CONFIRMACIN DE LOS RESULTADOS 1. Todos los resultados inesperados requieren confirmacin, independientemente de si caen dentro o fuera del intervalo de referencia. Un resultado inesperado puede sospecharse a partir de la informacin clnica que tiene el laboratorio acerca de un paciente o de los resultados de otras cantidades medidas en el mismo paciente en la misma fecha, o el resultado de la misma cantidad medida en fechas anteriores. 2. La confirmacin de un resultado puede llevarse a cabo por repeticin de la medicin realizada en la muestra. Si este mtodo no confirma el resultado, se recomienda usar uno alternativo para la misma cantidad a partir de la misma muestra. Si todava existe duda se procesa una nueva muestra. 3. La revisin cuidadosa de los resultados de cada paciente y/o la comparacin con registros previos es la mejor manera de detectar y confirmar el resultado inesperado. Cuando es insuficiente la informacin accesible al laboratorio, todos los resultados sospechosos deben discutirse con el mdico solicitante o con el laboratorio antes de reportarlo. En muchas ocasiones una comunicacin breve ser suficiente para aclarar una aparente discrepancia. INFORME 4. La capacidad de rastrear la identificacin de una muestra por medio de un cdigo o nmero es indispensable para asegurar la calidad de los resultados de laboratorio. Es necesario establecer una cadena de custodia para asegurar que tal muestra corresponde a tal paciente, que se sigui el mtodo requerido para ese paciente y que el resultado del anlisis se reporte al paciente correcto. 1. Las cantidades y unidades son cruciales en los informes de los resultados. Las mediciones de laboratorio utilizan principalmente cinco cantidades que no son derivadas y que son el tiempo, la longitud, la masa, la cantidad de sustancia y el nmero de entidades. Todas las dems cantidades utilizadas comnmente en la nomenclatura del laboratorio se derivan de las 5 cantidades base. El Sistema Internacional de Unidades definido por los signarios de la Convencin Diplomtica del Metro. Este sistema, con algunas selecciones y cantidades relacionadas en especial la referencia por "cantidades moleculares" que incluyen a la unidad mol se recomienda por la Comisin de Qumica Clnica (ahora Divisin) de la Unin Internacional de Qumica Pura y Aplicada (IUPAC) y la Federacin Internacional de Qumica Clnica (IFCC) con apoyo del Comit (ahora Consejo) Internacional de Estandarizacin en Hematologa (ICSH) y la Asociacin Mundial de Sociedades de Patologa (Anatmica y Clnica) (WASP). 2. Formato del informe. La informacin que incluye en el informe es:

Identificacin completa del laboratorio (generalmente impresa en la papelera) Nombre del paciente; Nmero de identificacin del paciente; Nmero de identificacin de la muestra; Edad o fecha de nacimiento del paciente; Sexo del paciente; Localizacin del paciente; Fecha y hora de la solicitud; Fecha y hora de obtencin de la muestra; Fecha y hora de informar los resultados; Nombre del mdico que solicito el anlisis; Nombre completo de cada cantidad mensurable o la caracterstica observada; Valor numrico; Unidad; Intervalo de referencia para el resultado y Firma de la persona responsable de entregar resultados.

CONFIDENCIALIDAD 1. Todos los datos derivados de los anlisis de laboratorio de muestras humanas se deben manejar bajo un rgimen de confidencialidad estricto. La informacin pertenece slo al paciente y a su mdico, as, el personal de laboratorio no debe proporcionar nunca resultados a terceras personas. El mal uso de la informacin obtenida en un laboratorio puede ser manipulado, por ejemplo, un resultado positivo de infeccin por HIV puede utilizarse para cancelar un seguro o un contrato de trabajo; o el descubrimiento por medio de un anlisis de laboratorio de que una persona utiliza drogas ilegales puede conducir a casos de extorsin. An cuando no se produjeran consecuencias adversas por fuga de informacin del laboratorio, todos los individuos tienen el derecho a la privacidad de cualquier informacin con respecto a su estado de salud. 2. El factor ms importante para asegurar la confidencialidad del laboratorio es el comportamiento moral y tico del personal. Otras medidas como la identificacin del paciente por cdigo de barras a travs de la mayora de las fases pre-, post- y analtica, las claves de entrada a los archivos de computadora, o a los archiveros con expedientes de pacientes cerrados con llave, tambin contribuyen a la

confidencialidad, pero no sern suficientes si el personal del laboratorio decide darle mal uso a la informacin. 3. En algunos casos muy especiales, especficamente cuando pueda haber inters por parte de personas ajenas al laboratorio en ciertos resultados, se justificar el uso de cdigos en lugar del nombre del paciente, su direccin o algn otro medio de identificacin. Debido a que es probable que esta prctica introduzca errores debe reservarse para situaciones muy especiales y entonces requiere de un cuidado especial. BIBLIOGRAFA Control de la Calidad en el Uroanlisis http://www.monografias.com/trabajos5/uroanalisis/uroanalisis.shtml Trabajo enviado y realizado por: Fabiola Martnez Rodrguez Licenciatura en Qumico-Farmacutico-Bilogo

Estudio del sedimento urinario 2009 http://albeitar.portalveterinaria.com/noticia/7227/ART%C3%8DCULOS-OTRASESPECIES/estudio-sedimento-urinario.html A.Villa*, B. Moreno, A. Navarro, JM. Baselga, R. Pueyo Exopol. Pol. Ro Gllego, calle D, Parcela 8, 50840 San Mateo de Gllego (Zaragoza, Espaa). Tel.: +34 976 694 525. exopol@exopol.com El examen del sedimento urinario tcnicamente bien hecho, es de gran valor para establecer el diagnstico de infeccin del tracto urinario y detectar una bacteriuria asintomtica. La orina contiene elementos que son patolgicos o no en funcin del tipo y la cantidad: clulas, cilindros y cristales.

Para realizar la prueba es necesario concentrar la orina 10 veces mediante centrifugacin a 500x g, durante 5 minutos, recuperar el pellet y hacer la observacin en fresco con el microscopio de campo claro, en contraste de fase y con luz polarizada. El sedimento ha de teirse con panptico, Papanicolau o Hansel cuando se quiere distinguir tipos de leucocitos. La tincin de Gram puede ser til para diferenciar bacterias, pero no se emplea en el screennig. Si se necesita descartar Leptospira spp., el sedimento ha de obtenerse centrifugando a 2000x g durante 10 minutos y estudiarse en microscopa de campo oscuro o contraste de fase II III. Elementos celulares del sedimento Los elementos celulares del sedimento urinario tales como hemates, leucocitos y clulas epiteliales, pueden tener origen en cualquier parte de las vas urinarias. Hemates. El hallazgo de hemates en el sedimento urinario establece el diagnstico y la procedencia de la hematuria. En la orina en condiciones normales, no se encuentran hemates, pero slo tiene valor diagnstico la presencia >10 hemates por campo de 40 aumentos. Cuando el resultado de hemates de la tira reactiva es 0-0 y observamos hemates en el sedimento urinario hablamos de microhematuria. Los hemates procedentes de alteraciones glomerulares, sufren dismorfias estructurales al atravesar la membrana basal del glomrulo (anulares, vacos, espiculados, mono y polidiverticulados, fantasmas gigantes y estrellados). Cuando se trata de microhematurias sin afeccin glomerular los hemates son isomrficos o post glomerulares. La diferenciacin se realiza mejor en contraste de fase o con luz polarizada. Leucocitos. En una orina normal se admite la presencia de hasta siete leucocitos por campo de 40 aumentos, cuando aparecen en mayor cuanta se asocia a un proceso potencialmente bacteriano. Si la orina presenta aspecto purulento y al microscopio tiene predominio de neutrfilos degenerados y baja afinidad a la tincin, diremos que es una piuria. La presencia de leucocitos o pus en la orina indica inflamacin en algn punto de las vas urinarias, la pelvis renal o la vejiga y su presencia es particularmente elevada en las inflamaciones agudas. En animales febriles o con tumores de las vas urinarias y otros trastornos inflamatorios podemos encontrar leucocituria moderada. Existe leucocituria fisiolgica despus del ejercicio fuerte, como en caballos o perros despus de correr. La presencia de otras clulas leucocitarias en el sedimento urinario tiene un significado diagnstico diferente. Eosinfilos. El hallazgo de eosinfilos en la orina siempre tiene valor diagnstico cuando es > 1% de los leucocitos urinarios. La eosinofiluria aparece en animales con nefritis intersticial aguda, en la glomerulonefritis aguda, en las nefropatas por IgA, en la pielonefritis crnica y en la cistitis. Estn muy aumentados en la uropata obstructiva, la prostatitis, el cncer de vejiga y el embolismo de colesterol en el rin. Los eosinfilos requieren la tincin Hansel. Histiocitos. Son fagocitos. El ncleo de estas clulas puede ser alargado, dentado o con forma de huevo. El citoplasma contiene vacuolas y numerosos grnulos gruesos

agrupados alrededor del ncleo. La presencia de histiocitos en la orina puede ser indicativa de procesos inflamatorios, mecanismos inmunes o destruccin de eritrocitos. Se pueden confundir con clulas del epitelio tubular. Epitelio tubular. Cuando estas clulas se encuentran incluidas en la matriz de los cilindros se puede inferir su origen tubular, cuando estn libres en la orina no se puede hacer ninguna interpretacin en cuanto a su lugar de origen. Clulas epiteliales de transicin o urotelios. Revisten la pelvis, los urteres, la vejiga urinaria y la uretra. Su forma tiende a ser piriforme, redondeada y con prolongaciones en forma de cola. El ncleo es pequeo, oval o redondo, pero bien definido. Los cambios reactivos en los urotelios son los responsables de la presencia de clulas multinucleadas, las anisocariosis, pequeos nuclolos e hiperplasias en la orina. Clulas de epitelio escamoso. Son clulas grandes y planas y proceden principalmente de la uretra anterior, el prepucio y la vagina. Si aparecen solas tienen poca significacin, cuando aparecen junto con leucocitos hay que hacer la interpretacin. Cilindros urinarios. Tienen origen en los tbulos renales. Son estructuras celulares organizadas en forma de tubo. Se denominan: cilindros hialinos, cilindros granulares, cilindros cerosos, cilindros grasos, cilindros epiteliales. Los cilindros se disuelven fcilmente en las orinas alcalinas; dependiendo de la composicin y cuanta, su presencia en la orina significa inflamacin o proceso degenerativo del rin. La cilindruria nos orienta sobre: el sndrome nefrtico agudo, la glomerulonefritis crnica, la infeccin complicada de las vas urinarias, la vasculitis necrosante, la rhabdomiolisis, la amiloidosis o el lupus eritematoso. Clulas con procesos benignos. No tumorales y muestran cambios degenerativos como vacuolizacin citoplasmtica, detritus celulares, cuerpos de inclusin. Clulas transformadas. Los criterios principales de malignidad se basan en las alteraciones nucleares observadas: la relacin ncleo citoplasma, ncleos de mayor tamao de lo normal, con poca cantidad de citoplasma, marcadamente hipercromticos o presencia de sincitios entre otros. Bacterias. Las bacterias uropatgenas pueden ser especficas de la especie animal, otras lo son para todas las especies, muchas urobacterias no tienen afinidad por el Gram. Fragmentos de tejidos. Los fragmentos de papilas renales es un factor diagnstico de necrosis papilar.

Figura 4. Diferentes elementos celulares que podemos encontrar en el sedimento urinario.

Otros componentes y/o contaminaciones del sedimento de la orina En el sedimento urinario tambin podemos encontrar cristales, moco, espermatozoides, microorganismos... Cristales. La cristaluria puede ser completamente asintomtica o asociarse con la formacin de clculos en el tracto urinario. La demostracin de cristales en determinada cuanta, es sugerente de una enfermedad subyacente o algn desorden alimentario causante de la excrecin de cantidades excesivas de un constituyente normal de la orina. El tipo de cristaluria es dependiente del pH de la orina. La presencia de microagregados de unidades cristalinas o de sus maclas (crecimiento conjunto de dos o ms cristales), se considera como un factor muy alto de riesgo litgeno. Los cristales pueden verse en el sedimento con microscopa de campo claro, pero la diferenciacin detallada de distintos cristales requiere el anlisis en luz polarizada u otras tcnicas. En los animales domsticos los cristales de significacin diagnstica estn formados por fosfato amonio magnesio calcio o fosfato triple (estruvita) de origen infeccioso y los de

oxalato de calcio o fosfatos, en algunas especies tambin lo son los de cido rico y cistina. En perros sanos de la raza dlmata podemos encontrar cristales de urato de amonio. Filamentos mucosos. Son abundantes en inflamaciones que afecten al tracto urinario inferior o hemorragias del tracto urinario, son muy llamativos en la glomerulonefritis aguda. Pigmentos. Hemoglobina biliar. Espermatozoides. Cuando aparecen de forma abundante, se valorar si existe afeccin prosttica. Trichomonas. Multiplican en la vagina, la uretra y la vejiga. En los machos la orina es una muestra til para la deteccin siempre que se obtengan los primeros 10 30 ml de la miccin y la muestra haya sido preservada menos de 24 horas al ambiente menos de 5 das en nevera. Aunque casi siempre el hallazgo corresponde a contaminacin genital, principalmente en rumiantes, o fecal en gatos. Chlamydias. Infectan las clulas epiteliales, se tien con stamp y se confirman en inmunofluorescencia. Microsporidios (Encephalitozoon). Principalmente en la orina de los conejos y ratones. Capillaria plica. En gatos y perros. Leptospira spp. Principalmente en rumiantes, equinos, porcinos y caninos. Cuando estn presentes en la orina se requerir la confirmacin haciendo una impregnacin argntica o la identificacin con anticuerpos especficos o el cultivo bacteriolgico.

Figura 5. Diferentes elementos que podemos encontrar en el sedimento urinario.

http://www.slideshare.net/angytz/radiologia-veterinaria

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anatomia radiografica equinos