Apendicectoma Laparoscpica

Laparoscopic Appendectomy
Dr. Jos Alberto Marn Armenta Tabla de Contenido 1.La Tcnica Normal - los Pacientes Adultos 2.Tcnica de un solo Trocar - los Pacientes Peditricos 3.Tcnica Endoloop- los Pacientes Peditricos 4. La Apendectoma Acuscpica ( Needleoscopic) 5. Manejo de las complicaciones aceptables Aunque la Apendicectoma laparoscopica no es un nuevo procedimiento, nosotros creemos que est a punto de volverse el Manejo Estandar del Cuidado para pacientes diagnosticados o con sospecha de tener una apendicitis aguda. El advenimiento del video de la video laparoscopia de alta definicin ha desarrollado la apendicectomia laparoscopica en un procedimiento elegante, fiable que puede ser fcilmente realizado. En la mayora de los casos puede completarse dentro de 20 a 30 minutos, y con la experiencia, todas las situaciones clnicas pueden ser dominadas. Los crticos de este procedimiento han proclamado que no hay ahorro economico importante en este procedimiento y ninguna mejoria en la recuperacin de los pacientes. Los resultados actuales refutan estas demandas. Ha sido probado que este procedimiento continua siendo invaluable en los pacientes con dolor abdominal no diagnosticado que requiere para el diagnstico ulterior de la exploracin intraabdominal, as como en los pacientes con apendicitis perforada con o sin absceso intraabdominal. Esta tcnica hace de verdad que la apendicectoma sea un procedimiento de paciente ambulatorio. El paciente puede reiniciar la dieta dentro de unas horas despus de la ciruga y en la mayora de los casos puede darse de alta del hospital dentro de las primeras 24 a 36 horas. LA TCNICA ESTANDAR (LOS PACIENTES ADULTOS)

Las indicaciones: Todos los pacientes con sospecha de tener una apendicitis
aguda o con dolor persistente en el ms cuadrante inferior derecho del abdomen sin diagnstico etiolgico.

 El Arreglo de la sala de operaciones

La Colocacin de los Trocars

La Posicin: El paciente esta en la posicin supina, los brazos envueltos a los lados. El cirujano se coloca en el lado izquierdo del paciente con el camarografo y la instrumentista del lado opuesto.

El Equipo Requerido: 1) Telescopio o lente de 5 mm o 10 mm 2) Cmara de 1 o 3 chips 3) Insuflador de flujo alto 4) Tanque de CO2, 5) Monitor de alta resolucin 6) Videograbadora 7) Electrocauterio para bipolar y monopolar La anestesia: La Anestesia que se usa es General Endotraqueal. Las precauciones especiales, son una buena relajacin para permitir el neumoperitoneo, vigilar posibles arritmias cardiacas por el empleo de CO2, y la medicin constante de la eliminacion de CO2 con capnografo. Los instrumentos: 1 Aguja de Verres 1 Trocar de 5 mm 2 Trocar de 5 a 12 mm 1 Endoclinch de 5 mm 1 Grasper atraumatico "nariz de delfin" de 5 mm 1 Grapadora Endo GIA I II multidisparo (Regular y Vascular), puede sustituirse por endoloop 1 Instrumento Endo Catch Babkock 1 Cnula de irrigacin y aspiracin de 5 mm 1 Gancho para cauterio monopolar 1 Pinza cauterio bipolar La Tcnica

Un pneumoperitoneo se obtiene en el la forma usual. Se insertan tres trocars: Dos VERSAPORT * el trocar 10-5mm (CSD y Umbilical) y un 5 mm VERSAPORT * (Suprapubico). El operador debe recordar que el telescopio puede ser usado alternativamente entre el CSD y el trocar Umbilical. Esto puede ser bastante til en algunas circunstancias clinicas. Un sujetador atraumatico o un ENDO BABCOCK * se inserta va el trocar del CSD. El ciego se retracta hacia arriba hacia el hgado. En la mayora de los casos, esta maniobra requiere elevar el apndice en el campo ptico del telescopio. El apndice se ase a su punta con un 5 sujetador de garra de mm va el trocar del suprapubico. Se sostiene en la posicin ascendente.

Un sujetador de nariz de delfn (o un ENDO DISEQUE *) se usa para crear una ventana del mesoapendice detrs de la base del apndice. La ventana debe hacerse tan cerca como sea posible a la base del apndice y debe ser 1cm en su tamao.

El apndice es el seccionado insertando un instrumento ENDO GIA * va el trocar del CSD (el cartucho azul, 3.5), cerrndolo alrededor de la base del apndice. Esto tambien puede lograrse con una ligadura con endo loop.

La base del apndice se inspecciona para la hemostasis. El operador debe recordar esperar cinco minutos antes de comenzar las medidas para detener cualquier sitio sangrante adelante de la lnea principal, ya que ms probablemente se detendr dentro de unos minutos. La ENDO GIA *, el cartucho se cambia entonces a un cartucho vascular (blanco, 2.5) y el mesoapendice se sujeta con grapas y se transecta con el mismo instrumento. Varios cartuchos pueden tener que ser usados.

El apndice se amputa ahora del tracto gastrointestinal. Una ENDO BOLSA* se inserta el por el trocar del CSD y se desplega en la cavidad intraabdominal. El apndice, se sostiene con el sujetador (va el trocar suprapubico), es puesto en la bolsa del espcimen. La bolsa es cerrada y se extrae de la cavidad abdominal junto con el trocar. En caso de peritonitis con absceso apendicular o perforacin, la cavidad intraabdominal se irriga completamente con solucion salina normal (por lo menos dos litros). Para la apendicitis perforada con o sin un absceso intraabdominal, un drenaje de Blake se extrae en el CSD dirigido a la pelvis.

LA APENDECTOMA DE UN SOLO TROCAR (LOS PACIENTES PEDITRICOS) El Equipo e Instrumentos:

Telescopio de 0 Grados, insuflador de flujo alto, una videocmara y video de

alta resolucin

1 Aguja de Verres 1 pinza grasper o sujetador Largo - 5 mm 1 Endo tijeras larg de 5 mma; el Instrumento con la Conexin de
Electrocauterio

1 juego de HemoClips Grande (Weck) y Aplicador 1 juego de Succin de 3 vias- la Cnula de la Irrigacin - 5 mm
La Tcnica: La apendicectomia de una sola perforacin o laparoscopica de un solo trocar se ha realizado usando un telescopan con un funcionamiento o cauce de utilidad. El pneumoperitoneo se crea con una presion intraabdominal de 10 a 11 mm Hg. Un solo trocar Versaport de 5 a 11 mm se inserta en la posicion infraumbilical. La cavidad intraabdominal se visualiza con un telescopio de 11 mm y 0. El apndice se localiza y es movilizado con un sujetador atraumatico. El mesoapendice es movilizado. La hemostasis normalmente se obtiene con el electrocauterio conectado al sujetador. El apndice es movilizado y la punta del apndice se ase con el sujetador insertado va el cauce de utilidad. Si el apndice no puede movilizarse apropiadamente, otra tecnica laparoscopica puede tener que ser usada. El aparato entero, es decir el trocar, el telescopio, el agarrador y el apndice se tira a travs del trocar infraumbilical. La exposicin mxima puede ser obtenida bajando la presin intraabdominal. La base del apndice se ve ahora en el sitio de la insercin del trocar y se sujeta con el hemoclips regular. La base del apndice se deja caer hacia atras en la cavidad intraabdominal. Se reinsertan el trocar y telescopio. El muon apendicular se verifica. La cavidad intraabdominal es irrigada con solucion salina normal. El trocar es entonces quitado y el sitio de insercin de trocar tambin se irriga completamente. LA APENDECTOMA LAPAROSCOPICA CON SURGITIE * En esta tcnica, tres trocars de 5 mm se inserta usando las mismas situaciones en cuanto a la tcnica normal. Un telescopio de 5 mm y de 0grados se usa va el el trocar infraumbilical. La diseccin del apndice es realizado usando los agarradores atraumaticos previamente como se describi. El mesoapendice es seccionado con ENDO SHEARS * y ligada con un SURGITIE *. La punta del apndice es entonces asido despus de pasar uno segundos alrededor del SURGITIE*. Es entonces ligateda en su base y seccionada. El apndice es entonces extraido va el sitio del trocar infraumbilical. LA APENDECTOMA ACUSCPICA (NEEDLEOSCOPIC)

Este procedimiento que se usa ms recientemente puede hacerse, con instrumentos mejorados de 2 mm MINISITE *. Se ponen dos trocars de 2 mm; uno en el cuadrante superior derecho CSD y otro uno en la posicion suprapubica. Un VERSAPORT * 12 - 5 mm se pone en la posicin subumbilical. Usando la misma tcnica normal, en este ltimo puerto se inserta la grapadora ENDO GIA * y para quitar el apndice con un ENDO CARTUCHO.

Dr. Jos Alberto Marn Armenta

Especialista en Cirugia Digestiva y Endcrina Cirugia Laparoscpica CLINICA MEDICA DE ESPECIALIDADES
Calles Plutarco Elas Calles # 1107 sur. Col. Nogales Ciudad Jurez, Chihuahua. Mxico Telefonos: (1) 613-2162 y 613-4938 Urgencias 24 hrs: Biper tel. 629-0999 clave 111669 Celular: (044-16) 26-80-83

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