TERAPI MUTAKHIR PADA PENGIDAP HIV / AIDS

Oleh Dr Chaidir Aulia , SpPD-KGEH Bagian Ilmu Penyakit Dalam RSPI Jakarta 30 Nopemeber 2011

AIDS
ACQUIRED IMMUNE DEFICIENCY SYNDROME

AIDS
Sindrom Kehilangan Kekebalan Tubuh
adalah sekumpulan gejala penyakit yang menyerang tubuh manusia sesudah sistem kekebalannya dirusak oleh virus yang disebut

HIV

BAGAIMANA CARA PENULARANNYA ?

Hubungan seksual Transfusi darah dan pemakainan alatalat yang sudah tercemar HIV seperti jarum suntik dan pisau cukur Melalui ibu yang hidup dengan HIV pada janin dikandungannya atau bayi yang disusuinya

STADIUM KLINIS WHO

STADIUM 1
Asimtomatik Limfadenopati generalisata

STADIUM KLINIS WHO

STADIUM 2
Berat badan turun < 10 % Manifestasimukokutan minor (dermatitis seboroik, prurigo, infeksi jamur kuku, ulkus oral rekuren, cheilitis angularis) Herpes zoster dalam 5 tahun terakhir Infeksi saluran napas atas rekuren

STADIUM KLINIS WHO

STADIUM 3
Berat badan turun > 10 % Diare yang tidak diketahui penyebabnya > 1 bulan Demam berkepanjangan > 1 bulan p Tuberkulosis paru Infeksi bakteri berat ( pneumonia )

STADIUM KLINIS WHO

STADIUM 4
HIV Wasting syndrome Pneumonia Pneumocystis cariniii Tosoplasma serebral Kriptosporidiosis dengan diare > 1 bulan Sitomegali-virus pada organ selain hati, limpa atau kelenjar getah bening ( misalnya Retinitis CMV ) Infeksi Herpes-simpleks Kandidiasis esofagus Tuberkulosis ekstra-pulmonar Limfoma Sarkoma kaposi Ensefalopati HIV

HIV WASTING SYNDROME

WASTING-SYNDROME

WASTING-SYNDROME

KANDIDIASIS MULUT

KANDIDIASIS MULUT

KANDIDIASIS ESOFAGUS

RX.TORAX : BRONCHOPNEUMONIA

CT-SCAN TORAX : BRONCHOPNEUMONIA

TB-PARU

TUBERCULIN-TES / MANTOUX-TES

MILIAIRE-TB PARU

CMV-AIDS

CARDIOMYOPATY-AIDS

PSEUDOMONAS-AIDS

ESOFAGITIS CITOMEGALIVIRUS

COLITIS - CITOMEGALIVIRUS

OBAT

ANTI RETRO VIRAL

( ARV )

OBAT ANTI RETRO VIRAL

Penemuan obat antiretroviral pada tahun 1996 mendorong suatu revolusi dalam perawatan ODHA di negara maju dan berkembang. Apalagi sejak digunakan sebagai obat kombinasi tiga macam p g j g g g menunjukan manfaat nyata dalam pengobatan infeksi HIV. Secara dramatis menunjukkan penurunan angka kematian dan kesakitan, peningkatan kualitas hidup ODHA dan meningkatkan harapan ODHA, masyarakat, sehingga pada saat ini HIV dan AIDS telah diterima sebagai penyakit yang dapat dikendalikan dan tidak lagi dianggap sebagai penyakit yang menakutkan.

APA ANTIRETROVIRAL ITU?

Terapi antiretroviral (ART) berarti mengobati infeksi HIV dengan beberapa obat. K Karena HIV adalah retrovirus, obat inii biasa d l h t i b t i bi disebut sebagai obat antiretroviral (ARV). ARV tidak membunuh virus, tapi melambatkan p pertumbuhan virus.

SIKLUS HIDUP HIV

APA SIKLUS HIDUP HIV ITU? ADA BEBERAPA LANGKAH DALAM SIKLUS HIDUP HIV
1. Virus bebas beredar dalam aliran darah d h 2. HIV mengikatkan diri pada sel 3. HIV menembus sel dan mengosongkan iisinya d l sell k i dalam 4. Kode genetik HIV diubah dari bentuk RNA menjadi bentuk DNA dengan bantuan oleh enzim reverse transcriptase 5. DNA HIV dipadukan dengan DNA sel dengan bantuan oleh enzim integrase. Dengan pemaduan ini, sel tersebut menjadi terinfeksi HIV. 6. Waktu sel yang terinfeksi menggandakan diri, DNA HIV diaktifkan , dan membuat bahan baku untuk virus baru 7. 7 Semua bahan yang dibutuhkan untuk membuat virus baru dikumpulkan 8. Virus yang belum matang mendesak ke luar sel yang terinfeksi dengan proses yang disebut budding (tonjolan) 9. Jutaan virus yang belum matang dilepas dari sel yang terinfeksi 10. Virus baru menjadi matang: bahan baku dipotong oleh enzim protease dan dirakit menjadi virus yang siap bekerja

ARV YANG DISETUJUI DI AS / FDA

Setiap tipe atau golongan ARV menyerang golongan HIV dengan cara berbeda. Saat ini ada lima golongan obat disetujui di AS / FDA

StephenJ,Maxine, et al,Lange 2010;Current Medical Diagnosis & Treatment;chapter 31;1224-1227

1. NUCLEOSIDE REVERSE TRANSCRIPTASE INHIBITOR ( NRTI )

Golongan obat anti-HIV pertama adalah nucleoside reverse transcriptase inhibitor atau NRTI juga disebut analog nukleosida. Obat golongan ini NRTI, nukleosida menghambat langkah keempat di atas, yaitu perubahan bahan genetik HIV dari bentuk RNA menjadi bentuk DNA yang dibutuhkan dalam langkah berikut. Obat dalam golongan ini adalah: 3TC (lamivudine)
Abacavir (ABC) AZT (ZDV, zidovudine) d4T (stavudine) ddI (didanosine) ( ) Emtricitabine (FTC) Tenofovir (TDF; analog nukleotida)

StephenJ,Maxine, et al,Lange 2010;Current Medical Diagnosis & Treatment;chapter 31;1224-1227

2. NON-NUCLEOSIDE REVERSE TRANSCRIPTASE INHIBITOR ( NNRTI )

Golongan obat kedua menghambat langkah y g sama dalam g g g yang siklus hidup HIV, tetapi dengan cara lain. Obat ini disebut nonnucleoside reverse transcriptase inhibitor atau NNRTI. Empat NNRTI disetujui di AS / FDA

Delavirdine (DLV) Efavirenz (EFV) Etravirine (ETV) Nevirapine (NVP)

StephenJ,Maxine, et al,Lange 2010;Current Medical Diagnosis & Treatment;chapter 31;1224-1227

3. PROTEASE INHIBITOR ( PI )
Golongan ketiga ARV adalah protease inhibitor (PI). Obat golongan ini menghambat langkah kesepuluh dengan bahan virus baru dipotong sesuai untuk membuat virus baru. kesepuluh, baru Sembilan PI disetujui FDA: Atazanavir (ATV) Darunavir (DRV) Fosamprenavir (FPV) Indinavir (IDV) p (LPV) ) Lopinavir ( Nelfinavir (NFV) Ritonavir (RTV) Saquinavir (SQV) Tipranavir (TPV)

StephenJ,Maxine, et al,Lange 2010;Current Medical Diagnosis & Treatment;chapter 31;1224-1227

4. FUSION INHIBITOR
Golongan ARV keempat adalah fusion inhibitor. Obat g p golongan ini mencegah pengikatan HIV pada sel dengan menghambat langkah kedua dari siklus hidupnya. Dua obat golongan ini sudah disetujui di AS / FDA

Enfuvirtide (T-20) Maraviroc (MVC)

StephenJ,Maxine, et al,Lange 2010;Current Medical Diagnosis & Treatment;chapter 31;1224-1227

5. INTEGRASE INHIBITOR
Golongan ARV terbaru adalah integrase inhibitor (INI). Obat g g ( ) golongan ini mencegah pemaduan kode genetik HIV dengan kode genetik sel dengan menghambat langkah kelima dari siklus hidupnya. Obat INI pertama adalah: hidupnya

Raltegravir (RGV)

StephenJ,Maxine, et al,Lange 2010;Current Medical Diagnosis & Treatment;chapter 31;1224-1227

KAPAN DAN BAGAIMANA PEMAKAIAN ARV ?

PEDOMAN NASIONAL PENGOBATAN ANTIRETROVIRAL ( DEPKES RI )

Akan terus diperbaharui secara periodik dengan mengacu pada pedoman dan rekomendasi WHO sesuai dengan perkembangan bukti ilmiah yang berupa kajian klinik dan penelitian observasional atas efikasi, efek samping obat serta pengalaman pemakaian ARV oleh program di negara dengan keterbatasan sumber daya, seperti obat dan biaya.

2011
hiv/aids Programme

The Treatment 2.0 Framework for Action:Catalysing the Next Phase of Treatment, Care and Support

PUSDIKSUS AIDS RSCM-FKUI

Prof. Dr. dr. Syamsurizal Djauzi, SpPD, KAI, KAI FACP Prof. Dr. dr. Zubairi Djoerban, SpPD KHOM

SAAT MEMULAI TERAPI ARV PADA ODHA DEWASA DAN REMAJA

A. Tidak tersedia tes CD4
Dalam hal tidak tersedia tes CD4, semua pasien dengan stadium 3 dan 4 harus memulai terapi ARV. B. Tersedia tes CD4 Saat yang pa g tepat u tu memulai te ap ARV ada a sebe u ya g paling untuk e u a terapi adalah sebelum pasien jatuh sakit atau munculnya IO yang pertama. Perkembangan terakhir terapi ARV dimulai pada saat

CD4 < 350/mm3

DEPKES-POSDIKSUS AIDS RSCM,2011

PADUAN ANTIRETROVIRAL LINI - PERTAMA

Prinsip Pemilihan obat ARV p 1. Pilih lamivudin (3TC), ditambah 2. Pilih salah satu obat dari golongan nucleoside revere transcriptase inhibitor (NRTI) p ( ) zidovudine (AZT) atau stavudin (d4T)

DEPKES-POSDIKSUS AIDS RSCM,2011

PILIHAN UTAMA

AZT + 3TC + NVP

DEPKES-POSDIKSUS AIDS RSCM,2011

PILIHAN ALTERNATIF

AZT + 3TC + EFV atau d4T + 3TC + NVP atau EFV

DEPKES-POSDIKSUS AIDS RSCM,2011

PILIHAN NUCLEOSIDE REVERSE TRANSCRIPTASE INHIBITOR (NRTI)

KEUNGGULAN Memiliki profil yang aman, non-teratogenik Dosis sekali sehari Efektif untuk terapi hepatitis B Tersedia dan mudah didapat, termasuk dalam dosis kombinasi tetap KEKURANGAN Low genetic barier to resistance

Lamivudine (3TC)

DEPKES-POSDIKSUS AIDS RSCM,2011

NRTI
KEUNGGULAN Pada P d umumnya mudah d h ditoleransi Dosis sekali sehari Lebih jarang menimbulkan j g komplikasi metabolik seperti asidosis laktat dibandingkan dengan d4T KEKURANGAN Menimbulkan sakit kepala dan mualpada awal terapi Anemi berat dan netropenia Perlu pemantauan kadAr hemoglobin

Zidovudine (ZDV atau AZT)

NRTI
KEUNGGULAN Sangat efektif dan murah Tidak atau sedikit memerlukan pemantauan laboratorium Mudah didapat Hampir selalu terkait dengan efek samping asidosis laktat, lipodistrofi dan neropati perifer KEKURANGAN

Stavudine (d4T)

NRTI
KEUNGGULAN Sangat efektif dan murah Tidak atau sedikit memerlukan pemantauan laboratorium Mudah didapat Hampir selalu terkait dengan efek samping asidosis laktat, lipodistrofi dan neropati perifer

Stavudine (d4T)

KEKURANGAN

NRTI
KEUNGGULAN
Sangat efektif dan dosis sekali sehari Penyebab lipodistrofi dan asidosis laktat paling sedikit di antara golongan NRTI yang lain

Abacavir (ABC)

KEKURANGAN Sering timbul reaksi hipersensitif berat pada 2-5% pasien dewasa Harga saat ini masih tergolong sangat mahal

NRTI
KEUNGGULAN Efikasi dan keamanannya tinggi Dosis sekali sehari Jarang terjadi efek samping metabolic seperti asidosis t b li ti id i laktat dan lipodistrofi Pernah dilaporkan kasus disfungsi ginjal KEKURANGAN belum terbukti aman pada kehamilan Pernah dilaporkan adanya efek samping pada pertumbuhan dan gangguan densitas tulang janin

Tenofovir disoproxil fumarat (TDF)

NRTI
KEUNGGULAN FTC merupakan alternatif dari 3TC Cukup aman digunakan Memiliki efikasi yang sama dengan 3TC terhadap HIV dan hepatitis B. Dan sama profil resistensi dengan 3TC FTC belum ada di dalam daftar obat esensial WHO

Emtricitabine (FTC)

KEKURANGAN

PILIHAN LAIN PADUAN ARV LINI PERTAMA

Anjuran Paduan ARV A j P d

Keterangan K t Paduan ini merupakan pilihan terakhir apabila paduan yang lazim tidak dapat ditoleransi Pasokan TDF masih sangat terbatas dan sangat mahal sebagai persediaan mahal, di dalam paduan lini kedua.

TDF + 3TC + (NVP atau EFV) t

TOKSISITAS OBAT ARV

Derajat 1: reaksi ringan: tidak perlu perubahan terapi Derajat 2: Reaksi sedang: Pertimbangkan untuk terus memberikan terapi ARV SELAMA mungkin. Bila tidak ada p p g perbaikan dengan g terapi simtomatik, pertinbangkan untuk mensubstitusi satu macam obat. Derajat 3: Reaksi berat: Substitusi obat penyebabnya tanpa menghentikan terapi ARV Derajat 4: Reaksi berat yang mengancam jiwa:

DERAJAT KEPARAHAN TOKSISITAS ARV DAPAT DIBAGI DALAM SKALA DI BAWAH INI :
Derajat 1: suatu perasaan tidak enak yang tidak menetap; tidak ada keterbatasan gerak; dan tidak memerlukan terapi atau tindakan. Derajat 2 Sedikit d k D j 2: S diki ada keterbatasan bergerak k d b b k kadang- k d kadang memerlukan sedikit l k diki bantuan dan perawatan; tidak perlu intervensi medis, kalau perlu sangat minimal. Derajat 3: Pasien tidak lagi bebas bergerak; biasanya perlu bantuan dan perawatan; perlu intervensi medis atau perawatan di rumah sakit Derajat 4: Pasien terbaring tidak dapat bergerak; jelas memerlukan intervensi medis d perawatan di rumah sakit. di dan t h kit

TOKSISITAS YANG MUNGKIN TIMBUL SETELAH MEMULAI TERAPI

Toksisitas yang sering terjadi Intoleransi GI yang persisten oleh karena AZT atau toksisitas hematologis yang berat Hepatotoksis berat oleh karena NVP Ruam kulit berat karena NVP (tetapi tidak mengancam jiwa yaitu tanpa pustula dan tidak mengenai mukosa) Ruam kulit berat yang mengancam jiwa (Stevens-Johnson syndrome) oleh karena NVP

AZT / 3TC / NVP

Toksisitas yang sering terjadi Intoleransi GI yang persisten oleh karena AZT atau toksisitas hematologis yang berat Toksisitas susunan saraf pusat menetap oleh karena EFV

AZT / 3TC / EFV

Toksisitas yang sering terjadi Neuropati oleh karena d4T atau pankreatitis Lipoatrofi oleh karena d4T Hepatotoksik berat oleh karena NVP Ruam kulit berat oleh karena NVP (tetapi tidak mengancam jiwa) Ruam kulit berat yang mengancam jiwa oleh karena NVP (StevensJohnson syndrome)

D4T /3TC/ NVP

Toksisitas yang sering terjadi Neuropati oleh karena d4T atau pankreatitis Lipoatrofi oleh karena d4T Toksisitas susunan saraf pusat menetap oleh k l h karena EFV

D4T/ 3TC/ EFV

KEGAGALAN TERAPI ARV DAN SAAT MENGUBAH TERAPI PADA ODHA DEWASA
A. Menentukan Kegagalan Terapi ARV

DEFINISI
Kegagalan klinis:
Munculnya IO pada stadium 4 setelah setidaknya 6 bulan dalam terapi ARV, kecuali TB, kec ali TB kandidosis esofageal dan esofageal, infeksi bakterial berat yang tidak selalu diakibatkan oleh kegagalan terapi. Telaah respon dari terapi terlebih dahulu, bila responnya baik maka jangan diubah dulu.

Kegagalan Virologis:
Viral load > 10 000 / ml setelah 6 bulan menjalani terapi ARV. Kegagalan terapi ARV tidak dapat didiagnosis berdasarkan kriteria klinis semata dalam 6 bulan pertama p g pengobatan. Gejala klinis yang muncul j y g dalam waktu 6 bulan terapi sering kali menunjukkan adanya IRIS dan bukan kegagalan terapi ARV.

IRIS

B. Kriteria Imunologis untuk kegagalan terapi t i

VIRAL LOAD Viral load masih merupakan indikator yang paling sensitif dalam menentukan adanya kegagalan terapi Kadar viral load yang terapi. optimal sebagai batasan untuk mengubah panduan ARV belum dapat ditentukan dengan pasti. Namun, > 5000 10 000 turunan/ ml diketahui berhubungan dengan perubahan klinis yang nyata atau turunnya jumlah CD4.

PADUAN ARV LINI-KEDUA

Kegagalan atas :
d4T atau AZT + 3TC + NVP atau EFV

Diganti dengan :
TDF + ddI + LPV/r

PADUAN ARV LINI-KEDUA ALTERNATIF

Paduan lini-pertama Paduan Lini-kedua
Komponen RTI1 ddI + ABC atau AZT atau d4T + 3TC + NVP atau EFV2 TDF + ABC atau TDF + 3TC (+ AZT) PI/ r1 AZT atau d4T + 3TC + TDF atau ABC3 EFV atau NVP + ddI Komponen PI

PEMANTAUAN KLINIS DAN LABORATORIS ARV LINI KEDUA

TERAPI ARV BAGI PEREMPUAN USIA SUBUR ATAU HAMIL

AZT + 3TC + NVP

TERAPI ARV PADA PASIEN DENGAN KOINFEKSI TB

Terapi ARV direkomendasikan untuk semua ODHA yang menderita p y g TB dengan CD4 <200/mm3, dan perlu dipertimbangkan bila CD4 <350/mm3. Pada keadaan di mana tidak tersedia pemeriksaan CD4, CD4 maka terapi ARV direkomendasikan untuk semua ODHA denganTB. Tentu disadari bahwa akan terjadi pasien dengan CD4 >350/mm3 ikut terobati, yang sebenarnya belum perlu terapi ARV. Namun pengobatan TB tetap memerlukan prioritas utama untuk pasien dan tidak boleh diganggu oleh terapi ARV.

KOINFEKSI HEPATITIS B DAN / ATAU C

Pilihan terapi lini pertama Pilihan terapi lini kedua
3TC harus dilanjutkan sebagai terapi ARV lini-kedua

TDF + 3TC + EFV

Secara ideal 3TC seharusnya terus digunakan baik bersama TDF atau tidak

TERIMA KASIH