Terapi Antibiotik Terkini Pada Dewasa/Usia Lanjut Di Unit Rawat Jalan

Suhendro Pendahuluan Penggunaan antibiotikdimulai sejak tahun 1930dengan penemuan sulfonamidadandiikuti denganpenemuan penisilindan streptomisin pada tahun 1940. Hingga saat ini antibiotikmerupakan salah satuobatyang palingbanyak digunakanoleh para dokter untuk mengobati penderita yang mengalami penyakit infeksi. Penggunan antibiotik selain memberikan manfaat untuk pasien, juga dapat mengakibatkan resistensi mikrobial(1, 2). Resistensi mikrobial secara umum terjadi akibat proses selective pressure, yaitu proses eradikasi antibiotik selain membunuh mikroorganisme patogen juga membunuh flora normal yang ada didalam tubuh. Kondisi tersebut mengakibatkan munculnya kolonisasi mikroorganisme yang kebal terhadap antibiotik(1). Apabila penggunaan antibiotik dilakukan secara luas dalam suatu populasi, maka resistensi bakteri akan banyak ditemukan dalam populasi tersebut.Penggunana antibiotik yang tepat dapat memperlambat keadaan resistensi bakteri. Penelitian di Finlandia menunjukkan bahwa bakteri Streptokokus grup A yang resisten terhadap Eritromisin menurun dari 16,5% menjadi 8,6% selama periode empat tahun setelah dilaksanakan program nasional untuk membatasi penggunaan Eritromisin. Penelitian lain memperlihatkan penurunan laju kolonisasi resistensi mikroorganisme, setelah pembatasan penggunaan profilaksis dan penggunaan antibiotik di Amerka Serikat (1). Faktor-faktor yang dipertimbangkan dalam pemakaian antibiotik Pertama, diagnosis dan alasan penggunaan antibiotik. sering kali dalam praktek sehari-hari sulit untuk membedakan diagnosis infeksi karena virus atau bakteri, dalam keadan tersebut perlu dilakukan pemeriksaan laboratorium untuk membantu menegakkan diagnosis.Kedua, sifat-sifat antibiotika yang akan diberikan, apakah mempunyai sifat bakteriostatik atau bakterisidal, untuk infeksi berat atau pada penderita dengan daya tahan imunitas menurun maka sebaiknya dipilih antibiotik yang bersifat bakterisidal. Antibiotik dipilihsedapat mungkin memiliki spektrum sempit, dapat ditoleransi dengan baik, dengan harga yang relatif murah(1, 2). Ketiga, kondisi yang mendasari host, seperti riwayat alergi obat atau intoleransi, gangguan fungsi ginjal dan hati. Penggunaan obat imunosupresi, adalah faktor lain yang mempengaruhi pemilihan terapi antibiotik, dosis, khasiat, dan keamanan agenantibiotik. Pasien geriatri, merupakan faktor yang mempengaruhi terapi antibiotiki. Pasien geriatri mungkin memiliki kreatinin serum normal, tapi bersihan kreatinin menurun. Antibiotikyang diekskresi melalui ginjal mungkin memerlukan penurunan dosis pada penderita lanjut usia, termasuk mereka dengan kreatinin serum yang normal. Kegagalan untuk

mengenali faktor ini dapat mengakibatkan akumulasi antibiotik dalam darah yang dapat mengakibatkan komplikasi nefrotoksisitas, hepatotoksisitas, atau ototoksisitas(1-3). Jenis antibiotik berdasarkan makanisme kerja(4). Antibiotika yang bekerja menghambat sintesis dinding sel kuman (antibiotika laktam). Penicillin. 1. Penicillin G, Penicillin V 2. Penicillinase-Resistant Penicillin (Cloxacillin, Dicloxacillin, Methicillin, Nafcillin, Oxacillin). 3. Aminopenicilline. ( Ampicillin, Amoxicillin). 4. Antipseudomonal penicillin (Ticarcillin, Piperacillin). Cephalosporins Generasi pertama:mempunyai aktifitas yang sangat baik untuk kuman grampositif tapi kurang baik untuk kuman gram-negatif. Cefazolin, Cephalexin, Cephapirin, Cefadroxil Generasi ke-dua: mempunyai aktifitas kuman gram-positifsama seperti generasi pertama, tetapi mempunyai aktifitaslebih baik terhadap kuman gram-negatif dibandingkan generasi pertama.. Cefoxitin, Cefaclor, Cefuroxime, Cefotetan, Loracarbef, Cefprozil. Generasi ke-tiga: mempunyai aktifitas yang sangat baik untuk kuman gramnegatif tapi kurang baik untuk kuman gram-positif. Cefotaxime, Ceftriaxone, Ceftazidime, Cefoperazone. Generasi ke-empat: mempunyai aktifitas yang sama terhadap kuman gramnegatif seperti pada generasi ke-tiga, tetapi aktifitas terhadap kuman gram-positif lebih baih dibandingkan generasi ke-tiga.. Cefepime, Cefpirome Antibiotika -Laktam jenislain Carbapenem: Imipenem, Meropenem, Ertapenem, Doripenem monobactam: Aztreonam -beta-lactamase inhibitor Clavulanate, Sulbactam, Tazobactam Antibiotika yang bekerja dengan menghambat sintesis proteindan miscellaneous antibacterial agents 1. Bekerja di ribosom sel dan bersifatbakteriostatik: tetracyclines, chloramphenicol, macrolides, ketolides, clindamycin, quinupristin/dalfopristin, linezolid, spectinomycin 2. Glycopeptides (vancomycin, teicoplanin)danlipopeptides (daptomycin) 3. Miscellaneous: bacitracin, polymyxin, dan mupirocin Aminoglycosidesbekerja dengan menghambat sintesis proteinbersifat bakteresidal: gentamicin, tobramycin, amikacin, netilmicin, kanamycin, streptomycin, dan neomycin

Antibiotika yang bekerja melalui penghambatan sintesis asam nukleat: sulfonamides, trimethoprim Quinolones: nalidixic acid, ciprofloxacin, ofloxacin, norfloxacin, levofloxacin, moxifloxacin Perubahan sistim kekebalan pada usia lanjut(5) Komponen sistim kekebalan alami (misalnya, fagositosis oleh makrofag, netrofil, aktivitas komplemen, dan aktivitas Natural Killer) tidak terlalu terpengaruh pada pada pasien usia lanjut yang sehat. walaupun demikian respons Natural Killer cells menurun pada usia lanjut.Beberapa perubahan sistim kekebalan seluler dan humoral spesifik yang dipengaruhi oleh faktor usia. Pertama, pergeseran dari naif sel T ke sel T memori. Kedua proliferasi sel-T dan produksi interleukin-2berkurang. Sebuah studi membandingkan penderita usia tua yang mengalami infeksi dengan pasien usia muda, terlihat kadar sitokin tetap dalam jangka waktu yang lebihi lama dibandingkan dengan pasien muda.Temuan ini mungkin mengindikasikan respon inflamasi terhadap infeksi berkepanjangan pada penderita usia tua dibandingkan dengan pasien yang lebih muda. tabel dibawah memperlihatkan perubahan sistim kekebalan pada usia lanjut. Tabel 1. Pengaruh usia terhadap sistim imun(5). Menurun Meningkat T cells: T cell number Thymus gland Memory T cells Naive T cells Delayed type hypersensitivity reaction Cytotoxicity Proliferation Interleukin-2 Interleukin-4 Interleukin-6 Interleukin-10 Interferon-gamma B cells: B-cell number High-affinity antibodies Nonspecific antibodies Autoantibodies NKc cells: Cytotoxicity Tidak berubah atau data tidak konklusif x x x x x x x x x x x x x x x x x

Pemilihan antibiotika pada usia lanjut Antibiotika-laktam(5) Beta-laktam antibiotik merupakan salah satu antibiotik yang paling sering diresepkanuntuk pengobatan infeksi pada pasien usia lanjut. Antibiotik ini memiliki spektrum yang luas, farmakokinetik dan tingkat keamanan yang baik, tidak memerlukan pengukuran konsentrasi serum. Meskipun sebagian besar antibiotik betalaktamdiekskresikan melalui ginjal, akan tetapi mempunyai risiko yang kecil terhadap toksisitas bila dosis yang diberikan tepat. Antibiotik golongan macrolides(5) Karena frekuensi eritromisin intoleransi gastrointestinaldan efek samping sering ditemukan, saat ini pemilihan antibiotika golongan ini umumnya menggunakan obat klaritromisin atau azitromisin. Terapi Antibiotik Di Rawat Jalan Pneumonia yang Didapat di Komunitas Pneumonia didapat dikomunitas merupakan salah satu penyakit yang cukup sering ditemukan di ruang rawat jalan. Untuk mengetahui penderita pneumonia yang dapat berobat jalan, dapat dilakukan dengan menggunakan sistim skor seperti: CURB65, CRB-65, PSI, SMART-COP, ATS yang dimodifikasi, C-Reactive Protein dan Procalcitonin(6). Tabel-2 memperlihatkan salah satu contoh sistim skor yang dipakai untuk menilai derajat pneumonia(7), sedangkan tabel-3 memperlihatkan keunggulan dan kelemahan masing-masing sistim skor(6). Apabila telah ditegakkan diagnosis dan derajat pneumonia serta ditentukan penderita tersebut dapat berobat jalan dapat diberikan antibiotik berdasarkan pedoman terapi antibiotik empiric. Salah satu contoh pedoman pemberian antibiotik pada penderita pneumonia yang didapat dikomunitas selengkapnya dapat dilihat pada table-4(8). Table 2.Sistim Skor CURB-65 dan CRB-65 untuk pneumonia komunitas(7) Faktor klinis Penurunan kesadaran Blood urea nitrogen Tekanan darah sistolik< 90mmhg atau diastolik <60mmhg Usia 65 tahun Total nilai Nilai 1 1 1 1 5

Tabel3.Keunggulandankelemahanmasing-masingsistimskor(6)
AlatPe nilaian PSI Keunggulan Terpercayadanditunjukkanuntukme mpertajamhasil Alatpenelitianygsangatberguna Kelemahan Rumituntukdikalkulasi Kurangbaikdipakaiuntukpenderitadi ruangrawatintensif/penderitadengan ventilator/PenderitadenganVasopressor Kurangbaikdipakaiuntukpenderitamuda Kurangbaikdipakaiuntukpenderitadi ruangrawatintensif/penderitadengan ventilator/PenderitadenganVasopressor Kurangbaikdipakaiuntukpenderitamuda SamadenganCURB65

CURB6 5

Hasilterpercayadanmudahuntukdika lkulasi

CRB65

SMAR TCOP ATS yang dimodi fikasi

Hasilterpercaya,mudah, dancocokuntukdigunakandi komunitas Sangatakuratuntukmemprediksiindi kasiperlunyapenderitamenggunakan Ventilator/Vasopressor Baikdigunakanuntukmemprediksiind ikasipenderitadirawatdi diruangrawatintensif

Rumituntukdikalkulasikandenganbanyaknyapoi nuntukberagamvariabeldanpenyesuaianumur Indikasipenderitadirawatdi diruangrawatintensifmerupakanpengukuran yang kurangakuratterhadapderajatkeparahandikaren akanberagamnyapusatmedis Penggunaanklinismasihdipertanyakan Hasiltidaksecaraluasterpercaya Dapatdipengaruhiolehfactorfaktordi luarderajatkeparahanPneumonia

C Reacti ve Protei n Procal citonin

Murah, mudahdantersediasecaraluas Rangkaianpengukurandapatmendet eksikegagalanterapi Mudah Rangkaianpengukurandapatmendet eksikegagalanterapi

Tidaktersediasecararutin Relatifmahal Hasiltidaksecaraluasterpercaya Dapatdipengaruhifaktorfaktordi luarderajatkeparahanpneumonia

Tabel 4. Terapi Empirik Antibiotik Pneumonia yang Didapat di Komunitas(8)

Penderita Rawat Jalan Sebelumnya sehat, tidak ada faktor resiko untuk DRSP Komorbid#, terapi antibiotik dalam 3 bulan terakhir atau factor risiko lain untuk DRSP Alergi Penicillin

Obat Macrolide (azithromycin, clarithromycin/erythromycin) Doxycycline Fluoroquinolone untuk sistem pernafasan (moxifloxacin, levofloxacin) -lactam+ dengan macrolide 1 Fluoroquinolone untuk sistem pernafasan(moxifloxacin, levofloxacin)

Rekomendasi/ Evidence Level Kuat/I Lemah/III Kuat/I Kuat/I

Keterangan: DRSP :DrugResistantS.Pneumonia(S.pneumoniayangresistenterhadapobat) # :GagalJantungKronis,PPOK,Penyakithati/ginjalkronis, DiabetesMelitus,Kanker,Asplenia,atauImmunosupresi + :Amoxicillindosistinggi(1g.3kalisehari)atauAmoxi/Clavulanat(2g.2kalisehari) Ceftriaxon,Cefpodoxim,danCefuroxime(500mg2kalisehari) :ataudoxycycline(LevelIIIevidence)

Demam tifoid Demam tifoid adalah penyakit infeksi sistemik yang disebabkan oleh karena kuman Samonella typhi dan kadang-kadang karena Salmonella paratyphi. Penyakit ini ditularkan melalui makanan atau minuman yang terkontaminasi oleh kuman S. typhi.Diagnosis secara dini demam tifoid sangat bermanfaat agar dapat segera diberikan pengobatan yang adekwat sehingga dapat dihindari timbulnya komplikasi. Masa inkubasi demam tifoid bervariasi antara 5-30 hari dengan manifestasi klinis dari asimptomatik hingga menimbulkan kematian(9)Obat-obatan yang dapatdigunakanadalah: Ciprofloxacin, Ofloxacin, Levofloxacin, Azithromycin, Ceftriaxone, Chloramphenicol, Trimethoprim sulfamethoxazole, Amoxicillin(9, 10). Infeksi saluran kemih (ISK)(5) ISK adalah infeksi bakteri yang sering terjadi pada usia lanjut, pada wanita muda yang aktif prevalensi kultur urin positif tidak terlau tinggi, akan tetapi prevalensi kultur urin positif akan meningkat pada wanita berusia 65 tahun atau lebih. ISK padausialanjutdibagiatas ISK atas, ISK bawah, danbakteriuriaasimtomatik(3, 5). Bakteriuriaasimptomatiktidakmebutuhkanpengobatanantibiotik. Gejala klinis infeksi saluran kencing (ISK) bawahpada usia lanjut: Probable ISK Onsetakutatau gejala ISKbawah semakin nyata: frekuensi,disuria, nyerisuprapubik, urgensi Demamdengan:

Nyeri atau pegal daerah kostovertebral Hematuria Retensi urin Obstruksi kateter Possible ISK Gangguan berkemih secara akut Demam tanpa sumber lokalisasi yang jelas: Dengankateter(kemungkinan 30%) Tidak adakateter(kemungkinan 10%) Unlikely ISK Kronisinkontinensia, ataugejala-gejalaurogenitalkronis. Tidak ada demam atau gangguan berkemih. Pilihanpengobatanantibiotik ISK secaraempirikpadausialanjutantara lain adalah: Penicillins Amoxicillin Amoxicillin/clavulanic acid Cephalosporins Cephalexin Cefadroxil Cefixime Cefuroxime axetil Quinolones Norfloxacin Ciprofloxacin Ofloxacin Levofloxacin 500 mg tiga kali sehari 500 mg tiga kali sehari 500 mg dua kali sehari 1 g sekalisehari 400 mg sekalisehari 250 mg dua kali sehari 400 mg dua kali sehari 250500 mg dua kali sehari 200400 mg dua kali sehari 500 mg sekalisehari

Infeksi kulit danjaringan lunak Infeksi kulit danjaringan lunaktermasuksalahsatuinfeksi yangseringterjadikhususnyapada orang tua.Darisalah satu penelitian di pantijompo,angkakejadianinfeksi kulitsebesar35% dariseluruhkejadianinfeksi di-panti jompodi Maryland . Faktorrisiko utamapenyakitulkuskulit yang terinfeksiatauselulitisadalahadanyaulkuspadapenderitausialanjut. Keadaaniniterjadiakibat proses penuaanpadakulitsecaraalamiahseperti: turgordanelastisitas menurun,atrofi, adanyapenyakit pembuluh darah periferatau penyakitdiabetes mellitus. Semuakeadaantersebutmembuat kulitmenjadisemakinrentan terhadapinfeksikulit danjaringan lunak, danmengakibatkanproses penyembuhanmenjadilebih lama. Selain factor diataspadausialanjutjugamengalamipertahanantubuh. Infeksikulitdanjaringanlunak yang seringterjadipadausialanjutantara lain: pioderma primer, erisipelasatauselulitis,necrotizing fasciitis, danulkus yang terinfeksi.

Jenismikroorganisme seringterjadipadainfeksikulitdanjaringanlunakdapatdilihatpadatabel 5. Tabel 5.Infeksi kulit danjaringan lunak(5) Tipe Patogenutama Staphylococcus aureus, Pioderma primer Group A streptococci Erisipelas/selulitis Necrotizing cellulitis/ fasciitis Ulkusterinfeksi Group A streptococci, S. aureus Group A streptococci, Enterobacteriaceae Streptococci, S. aureus, Escherichia coli

yang

Patogen lain Pseudomonas aeruginosa, Candida spp. Group B, C, G streptococci, Vibrio vulnificus, Aeromonashydrophila, Erysipelothrix, Pasteurellamultocida, Bacteroidesspp. Mycobacterium ulcerans Klebsiella, Enterobacter

Rangkuman Perubahanfarmakologiobat yang terjadikhususnyapada orang tuaharusdipertimbangkansaatpemberianantibiotik. Faktor-faktoryang menjadipertimbanganantaralainadalahpenurunanfungsiginjal, kemungkinaninteraksiobat, dankemungkinantoksisitasobat yang meningkat. Infeksi yang seringterjadikhususnyapadausialanjutadalah: pneumonia, infeksisalurankemih, daninfeksikulitdanjaringanlunak. Pengobatan pneumonia dikelolaberdasarkanberatringanpenyakitdenganmenggunakansistimskordandapatdigun akanuntukmenentukanpengobatanantibiotik.ISK padausialanjutdibagiatas ISK atas, ISK bawah, danbakteriuriaasimtomatik. Infeksikulitdanjaringanlunakterutamaakibatulkusterinfeksiatauselulitis, yang dapatterjadiakibatkompilkasipenyakit diabetes mellitus. Daftar Pustaka.
1. Colgan R, Powers JH. Appropriate antimicrobial prescribing: approaches that limit antibiotic resistance.AmFamPhysician.2001Sep15;64(6):9991004. 2. WeberJT.Appropriateuseofantimicrobialdrugs:abetterprescriptionisneeded.JAMA.2005 Nov9;294(18):23546. 3. StalamM,KayeD.Antibioticagentsintheelderly.InfectDisClinNorthAm.2004Sep;18(3):533 49,viii. 4. Goodman LS, Hardman JG, Limbird LE, Gilman AG. Goodman & Gilman's the pharmacological basisoftherapeutics.10thed.NewYork:McGrawHill;2001. 5. Yoshikawa TT, Norman DC. Infectious disease in the aging : clinical handbook. 2nd ed. Dordrecht:HumanaPress;2009.

6. SinganayagamA,ChalmersJD,HillAT.Severityassessmentincommunityacquiredpneumonia: areview.QJM.2009Jun;102(6):37988. 7. AnandaRajah MR, Charles PG, Melvani S, Burrell LL, Johnson PD, Grayson ML. Comparing the pneumonia severity index with CURB65 in patients admitted with community acquired pneumonia. ScandJInfectDis.2008;40(4):293300. 8. Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, Bartlett JG, Campbell GD, Dean NC, et al. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society consensus guidelines on the management of communityacquiredpneumoniainadults.ClinInfectDis.2007Mar1;44Suppl2:S2772. 9. Parry CM, Hien TT, Dougan G, White NJ, Farrar JJ. Typhoid fever. N Engl J Med. 2002 Nov 28;347(22):177082. 10. Suhendro, Chen K, Pohan HT. Open study on efficacy and tolerability of ciprofloxacin XR compared with ciprofloxacin BID in the treatment of typhoid fever. Acta Med Indones. 2007 Jan Mar;39(1):226.