BAB I PENDAHULUAN

Demam dengue (DD) dan demam berdarah dengue (DBD) adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh virus dengue. Di Indonesia Dengue Hemorrhagic Fever pertama kali di curigai di Surabaya pada tahun 1968, tetapi konfirmasi virology baru di peroleh pada tahun 1970. Setelah itu berturut-turut di laporkan kasus dari kota di Jawa maupun dari luar Jawa, dan pada tahun 1994 telah menyebar keseluruh propinsi yang ada. Sampai saat ini, infeksi virus Dengue tetap menjadi masalah kesehatan di Indonesia. Indonesia dimasukkan dalam kategori A dalam stratifikasi DBD oleh World Health Organization (WHO) 2001 yang mengindikasikan tingginya angka perawatan rumah sakit dan kematian akibat DBD, khususnya pada anak. Data Departemen Kesehatan RI menunjukkan pada tahun 2006 (dibandingkan tahun 2005) terdapat peningkatan jumlah penduduk, provinsi dan kecamatan yang terjangkit penyakit ini, dengan case fatality rate sebesar 1,01% (2007). Pada saat ini Dengue Hemorrhagic Fever sudah endemis di banyak kota besar, bahkan sejak 1975 penyakit ini telah berjangkit di daerah pedesaan. Jumlah penderita DBD menunjukan kecenderungan meningkat dari tahun ke tahun, dan penyakit ini banyak terjadi di kota-kota yang banyak penduduknya, akan tetapi penyakit ini juga banyak yang menyerang di pedesaan. Penyakit ini umumnya mennyerang anak yang berumur 1-15 tahun akan tetapi DBD banyak juga menyerang pada golongan umur diatas 15 tahun. Oleh karena itu sudah seharusnya semua tenaga medis yang bekerja di Indonesia untuk mampu mengenali dan mendiagnosisnya, kemudian dapat melakukan penatalaksanaan, sehingga angka kematian akibat Demam Berdarah Dengue dapat ditekan. Berdasarkan hal inilah penulis tertarik untuk melakukan asuhan keperawatan terhadap pasien dengan DHF, khususnya pada anak A (8 tahun) di IGD RSU M.

KEPERAWATAN ANAK DENGAN DHF| 1

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

A. Dengue haemorhagic fever (DHF) DEFINISI Dengue haemorhagic fever (DHF) adalah penyakit yang disebabkan oleh virus dengue sejenis virus yang tergolong arbovirus dan masuk kedalam tubuh penderita melalui gigitan nyamuk aedes aegypty (Christantie Efendy,1995 ). Dengue haemorhagic fever (DHF) adalah penyakit yang terdapat pada anak dan orang dewasa dengan gejala utama demam, nyeri otot dan nyeri sendi yang disertai ruam atau tanpa ruam. DHF sejenis virus yang tergolong arbovirus dan masuk kedalam tubuh penderita melalui gigitan nyamuk aedes aegypty (betina) (Seoparman , 1990). Penyakit Demam Berdarah atau Dengue Hemorrhagic Fever (DHF) ialah penyakit yang disebabkan oleh virus dengue yang ditularkan melalui gigitan nyamuk Aedes aegypti dan Aedes albopictus. Kedua jenis nyamuk ini terdapat hampir di seluruh pelosok Indonesia, kecuali di tempat-tempat ketinggian lebih dari 1000 meter di atas permukaan air laut. (http://www.litbang.depkes.go.id/maskes/052004/demamberdarah1.htm)

ETIOLOGI a. Virus dengue sejenis Arbovirus B, yaitu arthropod-borne virus atau virus yang disebarkan oleh artropoda. Vector utama penyakit ini adalah nyamuk Aedes aegypti dan Aedes albopictus. b. Virus dengue tergolong dalam family Flavividae dan dikenal ada 4 serotif.

KLASIFIKASI DHF
Spektrum Klinis DD (demam dengue) Manifestasi Klinis Demam akut selama 2-7 hari, disertai dua atau lebih manifestasi berikut: nyeri kepala, nyeri retroorbita, mialgia (pegal-pegal), manifestasi perdarahan, dan leukopenia. Dapat disertai trombositopenia.

KEPERAWATAN ANAK DENGAN DHF| 2

 Hari ke-3-5 ==> fase pemulihan (saat suhu turun), klinis membaik. Demam tinggi mendadak selama 2-7 hari disertai nyeri kepala, nyeri retroorbita, mialgia dan nyeri perut. Uji torniquet positif. Ruam kulit : petekiae, ekimosis, purpura. Perdarahan mukosa/saluran cerna/saluran kemih : epistaksis, perdarahan gusi, hematemesis, melena, hematuri. DBD Hepatomegali. (demam berdarah dengue) Perembesan plasma: efusi pleura, efusi perikard, atau perembesan ke rongga peritoneal. Trombositopenia. Hemokonsentrasi. Hari ke 3-5 ==> fase kritis (saat suhu turun), perjalanan penyakit dapat berkembang menjadi syok Manifestasi klinis seperti DBD, disertai kegagalan sirkulasi (syok). Gejala syok : SSD (syok syndrom dengue)

Anak gelisah, hingga terjadi penurunan kesadaran, sianosis. Nafas cepat, nadi teraba lembut hingga tidak teraba. Tekanan darah turun, tekanan nadi < 10 mmHg. Akral dingin, capillary refill turun. Diuresis turun, hingga anuria.

Keterangan: Manifestasi klinis nyeri perut, hepatomegali, dan perdarahan terutama perdarahan GIT lebih dominan pada DBD. Perbedaan utama DBD dengan DD adalah pada DBD terjadi peningkatan permeabilitas kapiler sehingga terjadi perembesan plasma yang mengakibatkan haemokonsentrasi, hipovolemia dan syok. Uji torniquet positif : terdapat 10 20 atau lebih petekiae dalam diameter 2,8 cm (1 inchi).

KRITERIA RAWAT INAP DAN MEMULANGKAN PASIEN Kriteria rawat inap Ada kedaruratan: Syok Muntah terus menerus Kejang Kesadaran turun Muntah darah Kriteria memulangkan pasien Tidak demam selama 24 jam tanpa antipiretik Nafsu makan membaik Secara klinis tampak perbaikan Hematokrit stabil Tiga hari setelah syok teratasi Trombosit > 50.000/uL
KEPERAWATAN ANAK DENGAN DHF| 3

 BAB hitam Hematokrit cenderung meningkat setelah 2 kali pemeriksaan berturut-turut Hemokonsentrasi (Ht meningkat = 20%)

Tidak dijumpai distres pernafasan

PATOFISIOLOGI DHF Infeksi Virus Dengue

Trombositoposis Perbanyak diri di hepar hepatomegali Menstimulasi pusat termoregulasi Reaksi imunologis Agregasi trombosit Permeabilitas vaskuler meningkat

Virus mengeluarkan toksik Pelepasan pirogen ke dalam darah

Agregasi trombosit meningkat Trombositopenia

Mengirim impuls ke pusat vasomotor

Ekstraksi cairan intravaascular ke ekstravaskular

suhu tubuh meningkat

Kesalahan interpretasi

Mukosa mulut/lidah kotor /tidak nyaman

Kebocoran plasmaHemokonse ntrasi, hipoproteinuria, efusi pleura, asites

Faktor koagulasi menurun

Manifestasi perdarahan ringan-berat

Kurang pengetahuan

Hipovolumeia Mual, muntah, anoreksia

Resiko terhadap cidera perdarahan lebih lanjut

KEPERAWATAN ANAK DENGAN DHF| 4

hospitalisasi

Intake nutrisi tidak adekuat

hipotensi

Viskositas darah menurun

kecemasan

Vasodilatasi arterial

Suplai O2 dan nutrisi ke tubuh menurun

Kulit menjadi panas Imun menurun Perubahan nutrisi Penguapan cairan tubuh meningkat kelemahan Defisit volume cairan

Nyeri akut

Gangguan perfusi jaringan

Resiko infeksi

Hipoksia jaringan

Asidosis metabolik Intoleransi aktifitas syok kematian

MANIFESTASI KLINIS Tanda dan Gejala Penyakit Demam Berdarah Dengue Masa tunas / inkubasi selama 3 - 15 hari sejak seseorang terserang virus dengue, Selanjutnya penderita akan menampakkan berbagai tanda dan gejala demam berdarah sebagai berikut : 1. Demam tinggi yang mendadak 2-7 hari (38 - 40 derajat Celsius). 2. Pada pemeriksaan uji torniquet, tampak adanya bintik (purpura) perdarahan. 3. Adanya bentuk perdarahan dikelopak mata bagian dalam (konjungtiva), Mimisan (Epitaksis), BAB berwarna hitam berupa lendir bercampur darah (Melena), dan lain-lainnya. 4. Terjadi pembesaran hati (Hepatomegali). 5. Tekanan darah menurun sehingga menyebabkan syok.
KEPERAWATAN ANAK DENGAN DHF| 5

6. Pada pemeriksaan laboratorium (darah) hari ke 3 - 7 terjadi penurunan trombosit dibawah 100.000 /mm3 (Trombositopeni), terjadi peningkatan nilai Hematokrit diatas 20% dari nilai normal (Hemokonsentrasi). 7. Timbulnya beberapa gejala klinik yang menyertai seperti mual, muntah, penurunan nafsu makan (anoreksia), sakit perut, diare, menggigil, kejang dan sakit kepala. 8. Mengalami perdarahan pada hidung (mimisan) dan gusi. 9. Demam yang dirasakan penderita menyebabkan keluhan pegal/sakit pada persendian. 10. Munculnya bintik-bintik merah pada kulit akibat pecahnya pembuluh darah (petechiae). Gejala menurut derajat penyakit DHF: 1. Derajat I (ringan) : Terjadi demam mendadak 2-7 hari disertai dengan perdarahan ringan dan uji tes tourniquet positif,trombositopenia, hemokonsentrasi.

PROSES PENULARAN DHF Penyebaran penyakit DBD ditularkan melalui gigitan nyamuk Aedes aegypti dan Aedes albopictus, sehingga pada wilayah yang sudah diketahui adanya serangan penyakit DBD akan mungkin ada penderita lainnya bahkan akan dapat menyebabkan wabah yang luar biasa bagi penduduk disekitarnya.

KEPERAWATAN ANAK DENGAN DHF| 6

KOMLIKASI DHF 1. Ensefalopati Dengue Umumnya terjadi sebagai komplikasi syok yang berkepanjangan dengan perdarahan tetapi dapat juga terjadi pada DBD tanpa syok. Didapatkan kesadaran pasien menurun menjadi apatis/somnolen, dapat disertai kejang. Penyebabnya berupa edema otak perdarahan kapiler serebral, kelainan metabolik, dan disfungsi hati. Tatalaksana dengan pemberian NaCl 0,9 %:D5=1:3 untuk mengurangi alkalosis, dexametason o,5 mg/kgBB/x tiap 8 jam untuk mengurangi edema otak (kontraindikasi bila ada perdarahan sal.cerna), vitamin K iv 3-10 mg selama 3 hari bila ada disfungsi hati, GDS diusahakan > 60 mg, bila perlu berikan diuretik untuk mengurangi jumlah cairan, neomisin dan laktulosa untuk mengurangi produksi amoniak. 2. Kelainan Ginjal Gagal ginjal akut pada umumnya terjadi pada fase terminal sebagai akibat dari syok yang tidak teratasi dengan baik. Diuresis merupakan parameter yang penting dan mudah dikerjakan untuk mengetahui apakah syok telah teratasi. Dieresis diusahakan > 1 ml/kg BB/jam. 3. Edema Paru: Merupakan komplikasi akibat pemberian cairan yang berlebih. 4. Perdarahan luas 5. Syok Hipovolemik 6. Penurunan kesadaran 7. Koagulasi Intravascular Disretmia (KID) yang terjadi karena hipotermi dan asidosis metabolik yang sering menyertai pasien DBD apabila tidak dikoreksi. Apabila penggantian cairan plasma diberikan secepatnya dan dilakukan koreksi asidosis dengan natrium bikarbonat, maka perdarahan sebagai akibat KID tidak terjadi sehingga heparin tidak di perlukan.

KEPERAWATAN ANAK DENGAN DHF| 7

BAB III PEMBAHASAN KASUS I

KASUS I Anak A laki laki (8 tahun) masuk IDG RSUM dengan keluhan panas kurang lebih 3 hari mual +, muntah, nyeri ulu hati (+). Hasil pemeriksaan didapatkan suhu 39 celcius, nadi 98x/menit, TD 100/80 mmHg, P: 24x/menit. Data lab: HB 14,6 g/dl, HT: 46% leukosit :11700/UL, trombosit 79000/UL hasil diagnose medis DHF grade 1. Anak A direncanakan diobservasi dan dirawat inap 1. Buatlah rencana askep An. A tambahkan data sesuai keperluan 2. Buat konsep teoritis DHF lengkap + askep teoritis.

A. Pengkajian 1) Identitas pasien Nama Umur Jenis kelamin Alamat Agama Suku/bangsa Tanggal MRS Tanggal pengkajian : An. A : 8 tahun : laki-laki : Tangerang Selatan : Islam : Jawa :13 Desember 2011 :13 desember 2011

KEPERAWATAN ANAK DENGAN DHF| 8

Ruangan Diagnosa medis No. Med. Rec. 2) Identitas penanggung jawab Nama orang tua Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat Umur 3) Riwayat Kesehatan : Tn. K : Islam : STM

: : DHF Grade 1 : 60685

: Montir : Tangerang Selatan : 33 tahun

a. Riwayat kesehatan sekarang Keluhan utama Panas 3 hari, mual +, muntah b. Riwayat kesehatan dahulu Pasien belum pernah menderita DHF sebelumnya Tindakan operasi: An. A belum pernah dilakukan tindakan operasi. Kecelakaan: An.A tidak pernah mengalami kecelakaan. Imunisasi: An. A sudah lengkap mendapatkan imunisasi dasar c. Riwayat kehamilan dan kelahiran Selama kehamilan Ibu pernah melakukan pemeriksaan sebanyak 6x, dan tidak pernah terjadi perdarahan selama kehamilan An. A lahir ditolong oleh Bidan, BB/PB saat lahir = 2800 gr/ 47 cm An. A mendapat ASI samapi berumur 15 bulan. d. Riwayat kesehatan keluarga Dalam keluarga pasien tidak ada yang pernah menderita DHF e. Riwayat kesehatan lingkungan Pasien tinggal dilingkungan padat penduduk.
KEPERAWATAN ANAK DENGAN DHF| 9

f. Kebutuhan dasar Pola nafas : Frekuensi pernafasan meningkat = 24 x/ menit Nutrisi : Pasien mengalami anoreksia, mual dan menelan Kebiasaan makan: Sebelum sakit: makan 3x sehari, namun agak sulit makan karena senang bermain Selama sakit: makan dengan diet lunak dan susu 3x 200cc, tidak bias makan seperti biasa karena mual. Makan dibantu orang tua Eliminasi : - Bak : Frekuensi BAK meningkat 8-10 x/ hari - Bab : konstipasi Istirahat dan tidur : pasien sulit tidur karena hipertermia Aktifitas : pasien lemas, aktivitas terbatas muntah , sakit

B. Pemeriksaan fisik Keadaan umum Kesadaran TTV : Lemah : Compos mentis : TD : 100/80 mmHg R N : 24 x/menit : 98x/menit

SB : 390 C Kepala Wajah Mata Hidung : Nyeri kepala : Ekspresi wajah meringis, tampak merah : konjungtiva anemis : perdarahan , Nafas melalui hidung, tidak ada nafas cuping hidung,

dan tidak menggunakan otot bantu pernafasan. Mulut : Mukosa mulut kering dan rongga mulut pucat, bibir kering,

hiperemia tenggorokan Gigi & gusi : Gusi kemerahan

KEPERAWATAN ANAK DENGAN DHF| 10

Leher

: pembesaran kelenjar limfe

Dada & toraks Jantung Paru-paru : S1& S2 murni, kapilari refill 3 detik : Ins : Simetris statis dinamis (SSD) Pal : taktil fremitus teraba sama kuat pada paru kanan-kiri Pe : sanor di semua lapang paru. Aus: Vesikuler

Abdomen

: nyeri tekan epigastrium

Ins : Perut datar Aus : Bising Usus 20 x/menit Per : Timpani Pal : Hepar dan Lien tidak teraba Kulit : turgor kulit menurun, kulit kering, kulit terasa panas

Muskuloskeletal : pasien mengeluh nyeri otot,persendian dan punggung Ekstremitas : Akral dingin

a. Tes Tourniquet. Test ini bersifat non invansiv untuk mendiagnosa dini DBD, penggunaannya dengan cara mengobstruksi aliran vena, sehingga pada bagian distal lenan akan diperoleh gambaran petechie. Meskipun cara ini mudah dan sarana yang ada dapat mudah diperoleh, namun cara ini mengalami kelemahan diantaranya : dapat di lihat untuk panas setelah 3 hari dimana trombosit telah berkurang, prosedur yang dijalani sangat tidak nyaman bagi pasien terlebih pada anak-anak.

No Jumlah pethechie/cm 1 2 3 0 1-2 >3

Keterangan Suspect non DBD Suspect DBD Suspect DBD dengan trombosit < 100.000

KEPERAWATAN ANAK DENGAN DHF| 11

b. Tes Afif Melihat berbagai kendala dalam diagnose DBD, maka penulis mencoba sebuah alternative diagnose dini dari DBD yang bersifat non invansif dan dapat digunakan secara mudah, sehingga terapi dapat dilakukan secara tepat dan efisien. Mudah karena tidak memerlukan biaya yang mahal, prosedur gampang, dan efisien untuk mendiagnosa karena dapat dilakukan pada satu hari setelah pasien menderita panas. Adapun tehnik tes Afif adalah sebgai berikut : Alat : 1. Gelas suction yang kecil 2. Alat penyedot 3. Minyak zaitun 4. Area yang dipilih : bagian dalam dari otot tricep Prosedur : 1. Pasien dibaringkan posisi supine 2. Siapkan area yang akan di kop dengan meberi tanda pada pusat gelas 3. Olesi minyak zaitun. 4. Kop dengan ukuran yang sesuai dengan tekanan sedang 0,5-1 psi atau hingga batas yang ditoleransi pasien. 5. Tunggu untuk waktu 1,5-2 menit. 6. Amati adanya pethechie 1cm dari garis tepi C. Pemeriksaan Laboratorium Darah : LPB positif Kadar trombosit darah menurun (trombositopenia) Hematokrit meningkat lebih dari 20%, merupakan indikator akan timbulnya rejatan Hemoglobin meningkat lebih dari 20% Lekosit menurun (lekopenia)

pada hari kedua atau ketiga Masa perdarahan memanjang Protein rendah (hipoproteinemia)

KEPERAWATAN ANAK DENGAN DHF| 12

Natrium rendah (hiponatremia) SGOT/SGPT bisa meningkat Hasil pemeriksaan kimia darah: Hipoproteinemia Hiponatremia

Astrup : Asidosis metabolic IgE dengue (+)

Hipoktoremia pada hari kedua dan ketiga terjadi leukopenia, nekropenia, aneosinofilia,

Peningkatan limfosit, monosit dan basofil.

Pada pemeriksaan analisa gas darah arteri menunjukkan asidosis metabolik: PCO2 < 35-40 mmHg HCO3 rendah Base excess (-)

Urine : Kadar albumin urine positif (albuminuria)

D. Pemeriksaan Diagnostik
Diagnosis klinik penyakit DBD dapat ditegakkan apabila ditemukan dua atau tiga gejala klinik yang disertai trombositopenia dan hemokonsentrasi: 1. Demam tinggi mendadak (38,2-40 C) dan terus-menerus selama 2-7 hari tanpa sebab yang jelas 2. Manifestasi perdarahan, biasanya pada hari kedua demam, termasuk setidak-tidaknya uji bendung (uji Rumple Leede/ Tourniquette) positif dan salah satu bentuk lain perdarahan antara lain purpura, ekimosis, hematoma, epistaksis, pendarahan gusi dan konjuntiva 3. Hepatomegali, mulai dapat terdeteksi pada permulaan demam. 4. Trombositopenia (100.000/mm atau kurang) 5. Tanda perembesan plasma yaitu: Hemokonsentrasi yang dapat dilihat dari: peningkatan kadar hematokrit setinggi kadar hematokrit pada masa pemulihan. Peningkatan kadar hematokrit sesuai usia dan jenis kelamin > 20% dibandingkan dengan kadar rujukan atau lebih baik lagi dengan data awal pasien. Penurunan kadar hematokrit 20% setelah mendapat penggantian cairan.

Hipoalbuminemia
KEPERAWATAN ANAK DENGAN DHF| 13

efusi pleura, asites atau proteinuria.

E. PENATALAKSANAAN MEDIS Pada dasarnya pengobatan pasien Dengue Haemoragic Fever (DHF) bersifat simtomatis dan suportif (Ngastiyah, 1995 ; 344). 1. Fase Demam Pemberian cairan oral untuk mencegah dehidrasi. Pasien perlu diberikan minum 50 ml/kg BB dalam 4-6 jam pertama. Setelah keadaan dehidrasi dapat diatasi anak diberikan cairan rumatan 80-100 ml/kg BB dalam 24 jam berikutnya. -

Cairan intravena jika di butuhkan Pasien harus diawasi ketat terhadap kejadian syok yang mungkin terjadi, Pemeriksaan kadar hematokrit berkala, pengawasan hasil pemberian cairan Pemberian Parasetamol

2. Penggantian volume Plasma Kebutuhan cairan awal dihitung untuk 2-3 jam pertama, sedangkan pada kasus syok mungkin lebih sering (setiap 30-60 menit). Tetesan dalam 24-28 jam berikutnya harus selalu disesuaikan dengan tanda vital, kadar hematokrit, dan jumlah volume urin. Penggantian volume cairan harus adekuat, seminimal mungkin mencukupi kebocoran plasma. Secara umum volume yang dibutuhkan adalah jumlah cairan rumatan ditambah 5-8%. Cairan intravena diperlukan, apabila (1) Anak terus menerus muntah, tidak mau minum, demam tinggi sehingga tidak rnungkin diberikan minum per oral, ditakutkan terjadinya dehidrasi sehingga mempercepat terjadinya syok. (2) Nilai hematokrit cenderung meningkat pada pemeriksaan berkala.

KEPERAWATAN ANAK DENGAN DHF| 14

Jenis Cairan (rekomendasi WHO) Kristaloid. o Larutan ringer laktat (RL) o Larutan ringer asetat (RA) o Larutan garam faali (GF) o Dekstrosa 5% dalam larutan ringer laktat (D5/RL) o Dekstrosa 5% dalam larutan ringer asetat (D5/RA) o Dekstrosa 5% dalam 1/2 larutan garam faali (D5/1/2LGF)
(Catatan:Untuk resusitasi syok dipergunakan larutan RL atau RA tidak boleh larutan yang mengandung dekstran)

Koloid. o Dkstran 40 o Plasma Belum atau tanpa renjatan: 1. Grade I dan II : a. Oral ad libitum atau b. Infus cairan Ringer Laktat dengan dosis 75 ml/Kg BB/hari untuk anak dengan BB < 10 kg atau 50 ml/Kg BB/hari untuk anak dengan BB < 10 kg bersama-sama diberikan minuman oralit, air buah atau susu secukupnya. Untuk kasus yang menunjukkan gejala dehidrasi disarankan minum sebnyak-banyaknya dan sesering mungkin. Apabila anak tidak suka minum sama o Albumin

KEPERAWATAN ANAK DENGAN DHF| 15

sekali sebaiknya jumlah cairan infus yang harus diberikan sesuai dengan kebutuhan cairan penderita dalam kurun waktu 24 jam yang diestimasikan sebagai berikut : o 100 ml/Kg BB/24 jam, untuk anak dengan BB < 25 Kg o 75 ml/KgBB/24 jam, untuk anak dengan BB 26-30 kg o 60 ml/KgBB/24 jam, untuk anak dengan BB 31-40 kg o 50 ml/KgBB/24 jam, untuk anak dengan BB 41-50 kg o Obat-obatan lain : antibiotika apabila ada infeksi lain, antipiretik untuk anti panas, darah 15 cc/kgBB/hari perdarahan hebat. Penatalaksanaan penderita dengan DHF adalah sebagai berikut : 1. Tirah baring atau istirahat baring. 2. Diet makan lunak. 3. Minum banyak (2 2,5 liter/24 jam) dapat berupa : susu, teh manis, sirup dan beri penderita sedikit oralit, pemberian cairan merupakan hal yang paling penting bagi penderita DHF. 4. Pemberian cairan intravena (biasanya ringer laktat, NaCl Faali) merupakan cairan yang paling sering digunakan. biasanya ringer lactat, nacl) ringer lactate merupakan cairan intra vena yang paling sering digunakan , mengandung Na + 130 mEq/liter , K+ 4 mEq/liter, korekter basa 28 mEq/liter , Cl 109 mEq/liter dan Ca = 3 mEq/liter. 5. Monitor tanda-tanda vital tiap 3 jam (suhu, nadi, tensi, pernafasan) jika kondisi pasien memburuk, observasi ketat tiap jam. 6. Periksa Hb, Ht dan trombosit setiap hari. 7. Pemberian obat antipiretik sebaiknya dari golongan asetaminopen. 8. Monitor tanda-tanda perdarahan lebih lanjut. 9. Pemberian antibiotik bila terdapat kekuatiran infeksi sekunder. 10. 10.Monitor tanda-tanda dan renjatan meliputi keadaan umum, perubahan tanda-tanda vital, hasil pemeriksaan laboratorium yang memburuk. 11. Bila timbul kejang dapat diberikan Diazepam.Pada kasus dengan renjatan pasien dirawat di perawatan intensif dan segera dipasang infus sebagai pengganti cairan yang hilang dan bila tidak tampak perbaikan diberikan plasma atau plasma
KEPERAWATAN ANAK DENGAN DHF| 16

ekspander atau dekstran sebanyak 20 30 ml/kg BB. Pemberian cairan intravena baik plasma maupun elektrolit dipertahankan 12 48 jam setelah renjatan teratasi. Apabila renjatan telah teratasi nadi sudah teraba jelas, amplitudo nadi cukup besar, tekanan sistolik 20 mmHg, kecepatan plasma biasanya dikurangi menjadi 10 ml/kg BB/jam. 12. Transfusi darah diberikan pada pasien dengan perdarahan gastrointestinal yang hebat. Indikasi pemberian transfusi pada penderita DHF yaitu jika ada perdarahan yang jelas secara klinis dan abdomen yang makin tegang dengan penurunan Hb yang mencolok. F. PERAN PERAWATAN Pengawasan tanda tanda vital secara kontinue tiap jam Pemeriksaan Hb, Ht, Trombocyt tiap 4 Jam Observasi intik output Pada pasienDHF derajat I : Pasien diistirahatkan, observasi tanda vital tiap 3 jam , periksa Hb, Ht, Thrombosit tiap 4 jam beri minum 1 liter 2 liter per hari, beri kompres Pada pasien DHF derajat II : pengawasan tanda vital, pemeriksaan Hb, Ht, Thrombocyt, perhatikan gejala seperti nadi lemah, kecil dan cepat, tekanan darah menurun, anuria dan sakit perut, beri infus. Pada pasien DHF derajat III : Infus guyur, posisi semi fowler, beri o2 pengawasan tanda tanda vital tiap 15 menit, pasang cateter, obsrvasi productie urin tiap jam, periksa Hb, Ht dan thrombocyt. Pantau jika terjadi: 1. Resiko Perdarahan o Obsevasi perdarahan : Pteckie, Epistaksis, Hematomesis dan melena o Catat banyak, warna dari perdarahan o Pasang NGT pada pasien dengan perdarahan tractus Gastro Intestinal
KEPERAWATAN ANAK DENGAN DHF| 17

2. Peningkatan suhu tubuh o Observasi / Ukur suhu tubuh secara periodik o Beri minum banyak o Berikan kompres G. DIET PADA DHF o Komposisi mineral air kelapa yang unik membuatnya cocok sebagai minuman isotonik alami lantaran komposisi mineral dan gulanya amat sempurna. o Pantas bila air buah anggota famili Palmae itu berfungsi sebagai pengganti cairan tubuh yang hilang dan mengencerkan darah sehingga alirannya lancar. Dengan aliran lancar maka pecahnya pembuluh darah akibat darah yang mengental dapat dicegah. o Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe o Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C o Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi H. ANALISA DATA Data Subyektif Klien mengeluh : panas kurang lebih 3 hari Mual Nyeri ulu hati Tidak dapat tidur. Anoreksia S : 39C N: 98x/menit TD 100/80 mmHg P: 24x/menit. Gelisah Keringat banyak Orang tua klien terlihat gelisah dan cemas melihat keadaan anaknya. Klien Tampak lemah Turgor kulit menurun Mulut dan bibir kering Konjunctiva Anemis Data Obyektif

Nyeri otot dan bagian belakang punggung

Data lab: HB 14,6 g/dl,

KEPERAWATAN ANAK DENGAN DHF| 18

HT: 46% leukosit :11700/L, trombosit 79000/L Uji tornikuet positif

I. MASALAH KEPERAWATAN No
1

Problem
Gangguan nyaman: Nyeri

Etiologi
rasa Proses patologis penyakit

Symptom
- Klien mengatakan nyeri di ulu hati. - Klien merasa gelisah dan tidak bisa tidur.

Peningkatan tubuh

suhu

Invasi virus dengue Infeksi virus dengue dalam tubuh Melepaskan endotoksin Merangsang sistem imun Respon tubuh Terjadi inflamasi Merangsang hipotalamus Peningkatan suhu tubuh

- Hipertermia - Demam - Gelisah - Keringat banyak

Resiko perdarahan

terjadi

Trombositopeni Gangguan fungsi trombosit Kelainan fungsi koagulasi

- Uji tornikuet positif - Trombosit 76.000/L

KEPERAWATAN ANAK DENGAN DHF| 19

perdarahan 4 Kekurangan volume cairan Peningkatan asam lambung Mual/muntah Pengeluaran cairan dan elektrolit yang berlebihan Anoreksia - Mual - Turgor kulit menurun - Mulut dan bibir kering - Keringat banyak - Intake/output seimbang - Anoreksia tidak

Resiko

gangguan

Anoreksia Kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

- Mual - Anoreksia - Tampak lemah

pemenuhan nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh 6 Gangguan pemenuhan istirahat dan tidur

Stimulus nyeri Merangsang susunan saraf otonom mengaktifasi norephinephrin Saraf simptis terangsang untuk mengaktivasi RAS mengaktifkan kerja organ tubuh REM menurun Pasien terjaga

- Tampak lemah dan lesuh - Pasien tidak dapat tidur - Nyeri epigastrium

Intoleransi aktivitas

Kelemahan fisik

- KU lemah - TD menurun - Aktivitas dibantu - Nyeri otot dan bagian belakang punggung - ADL sepenuhnya di

bantu orang tua

KEPERAWATAN ANAK DENGAN DHF| 20

Kurang Pengetahuan

kurang terpajan/mengingat informasi

- Orang tua klien merasa cemas melihat anaknya. dan gelisah keadaan

KEPERAWATAN ANAK DENGAN DHF| 21

DIAGNOSA KEPERAWATAN

TUJUAN DAN KH

INTERVENSI 1. Kaji tingkat nyeri yang dialami pasien

RASIONAL - untuk mengetahui berapa berat nyeri yang dialami pasien.

Gangguan rasa nyaman : Nyeri Tujuan : b.d proses patologis ditandai dengan : penyakit Rasa nyaman pasien terpenuhi. Nyeri

- klien mengatakan nyeri di berkurang atau hilang bagian ulu hati dalam waktu 1 x 24

2. Berikan posisi yang nyaman, usahakan situasi ruangan yang tenang.

- Untuk mengurangi rasa nyeri

- klien merasa gelisah dan tidak jam dapat tidur.

3. Alihkan perhatian pasien dari rasa nyeri.

- Dengan melakukan aktivitas lain pasien dapat melupakan

perhatiannya terhadap nyeri yang 4. Kolaborasi Berikan obat-obat analgetik - Analgetik dapat menekan atau dialami.

mengurangi nyeri pasien. Peningkatan suhu tubuh Tujuan : 1. Observasi tanda-tanda vital - Dengan mengobservasi tanda-tanda vital dapat menunjukkan respon dan efek peningkatan suhu tubuh

berhubungan dengan invasi virus Suhu tubuh kembali dengue ditandai dengan Hipertermia Demam Gelisah Kriteria Hasil : normal setelah 1 x 24 jam 2. Berikan kompres air keran / biasa

- Kompres dingin akan terjadi pemindahan panas secara konduksi

KEPERAWATAN ANAK DENGAN DHF| 22

Keringat banyak

Suhu menjadi

tubuh normal 3. Anjurkan untuk banyak minum 1500-2000 cc/hari (sesuai toleransi) - Dengan banyak minum dapat menggantikan cairan yang keluar

antara 36 37 Gelisah berkurang

4. Anjurkan

pasien

untuk

- Memberikan

rasa

nyaman

dan

menggunakan pakaian yang tipis dan mudah menyerap keringat

pakaian yang tipis mudah menyerap keringat dan tidak merangsang

peningkatan suhu tubuh. - Dengan pemberian cairan IV , 5. Kolaborasi intravena pemberian dan pemberian cairan obat antipiretik dan antibiotik dapat

mengontrol demam dan panas

sesuai program ( antipiretik dan antibiotik) Resiko terjadi perdarahan Tujuan : tidak 1. Observasi tanda-tanda vital - Dengan mengobservasi tanda-tanda vital dapat mengetahui respon dan efek perdarahan

berhubungan dengan penurunan Perdarahan faktor pembeku darah trombosit terjadi akibat dengan Uji tornikuet positif Trombosit 79.000 L virus dengue ditandai Kriteria Hasil :

2. Monitor

tanda-tanda

penurunan - Penurunan

trombosit

merupakan

Tidak ada tanda perdarahan lebih lanjut

trombosit yang disertai tanda klinis.

tanda adanya kebocoran pembuluh darah yang pada tahap tertentu dapat menimbulkan tanda-tanda klinis

KEPERAWATAN ANAK DENGAN DHF| 23

Trombosit meningkat 3. Monitor trombosit setiap hari

seperti epistaksis, ptekie.

- Dengan trombosit yang dipantau setiap hari, dapat diketahui tingkat kebocoran pembuluh darah dan yang

kemungkinan dialami pasien.

perdarahan

4. Anjurkan

pasien

untuk

banyak - Aktifitas pasien yang tidak terkontrol dapat menyebabkan terjadinya

istirahat ( bedrest )

perdarahan.

5. Berikan penjelasan kepada klien dan - Keterlibatan pasien dan keluarga keluarga untuk melaporkan jika ada tanda perdarahan spt : hematemesis, melena, epistaksis. dapat membantu untuk penaganan dini bila terjadi perdarahan.

6. Antisipasi

adanya

perdarahan

: - Mencegah lebih lanjut.

terjadinya

perdarahan

gunakan sikat gigi yang lunak, pelihara kebersihan mulut, berikan tekanan 5-10 menit setiap selesai

KEPERAWATAN ANAK DENGAN DHF| 24

ambil darah.

7. Observasi laboratorium Resiko gangguan keseimbangan Tujuan: cairan dan elektrolit berhubungan Setelah dengan peningkatan suhu tubuh intervensi ditandai dengan Mual Turgo kuli menurun Mulut dan bibir kering Keringat banyak Intake/output tidak seimbang KH: Pasien menyatakan tidak mual Mukosa bibir dan mulut lembab Intake dan output seimbang 6. Observasi keperawatan selama 1x 24 jam dilakukan

hasil

pemeriksaan

- Sebagai

patokan

klinis

dapat

menetukan diagnosis banding - Dengan mengobservasi tanda-tanda vital dapat diketahui perkembangan keadaan pasien

1. Observasi tanda-tanda vital

2. Anjurkan pasien untuk banyak - Dengan minum 1500-2000 ml /hari ( sesuai toleransi)

banyak

minum

dapat

menggantikan cairan yang keluar. Untuk memenuhi kabutuhan cairan tubuh peroral

Keseimbangan cairan dan terpenuhi eletrolit

3. Observasi intake output

- Memberi

informasi

tentang

keseimbangan cairan 4. Catat warna urine / konsentrasi, BJ - Penurunan dengan dehidrasi. 5. Kolaborai pemberian cairan infus - Menggantikan cairan yang keluar. sesuai kebutuhan Dapat meningkatkan jumlah cairan tubuh, untuk mencegah terjadinya hipovolemic syok. hasil pemeriksaan - Sebagai patokan klinis dalam haluaran urine BJ pekat diduga

peningkatan

KEPERAWATAN ANAK DENGAN DHF| 25

laboratorium Resiko Gangguan pemenuhan Tujuan : ada tanda- Kaji pola makan pasien, makanan yang disukai dan tidak disukai

menentukan diagnosis banding - Membantu dalam mengidentifikasi kebutuhan nutrisi pasien

nutrisi kurang dari kebutuhan Tidak tubuh berhubungan

dengan tanda malnutrisi. Kebutuhan nutrisi - Observasi dan catat masukan - Mengawasi masukan kalori/ kualitas kekurangan konsumsi makanan

anoreksia ditandai dengan Mual Tampak lemah Konjunctiva Anemis

terpenuhi dalam 1 x 24 jam

makanan pasien

Kriteria Hasil : Nafsu makan

- Jelaskan pentingnya

pada

pasien makanan

tentang bagi

- Memotivasi pasien untuk makan

klien bertambah.

kesembuhan penyakitnya BB tiap hari (bila - Mengawasi penurunan BB /

Rasa mual pada - Timbang klien hilang

memungkinkan )

mengawasi efektifitas intervensi.

- Lakukan perawatan mulut sesudah dan sebelum makan - Anjurkan makan dengan porsi kecil tapi sering

- Memberikan rasa segar pada saat makan - Mencegah pasien merasa mual dan makanan masuk dengan baik.

- Hindari makanan yang merangsang dan mengandung gas.

- Menurunkan gaster.

distensi

dan

iritasi

KEPERAWATAN ANAK DENGAN DHF| 26

Intoleransi

aktivitas

b.d Tujuan: Setelah dilakukan

1. observasi adanya takikardi, pusing, berkeringat dan perubahan warna kulit.

informasi keadekuatan

tentang perfusi

derajat jaringan

Kelemahan fisik ditandai dengan - KU lemah - TD menurun - Aktivitas dibantu - Nyeri otot dan

tindakan keperawatan 1x24 jam diharapkan klien bagian beraktivitas dengan dapat sesuai

membantu menentukan kebutuhan intervensi

2. bantu klien dalam aktivitas seharihari yang mungkin diluar batas toleransi anak.

Keseimbangan antara kemampuan anak dan aktivitas yang dilakukan akan mempertahankan tingkat

belakang punggung

- ADL sepenuhnya di bantu kemampuannya orang tua KH: - Klien menunjukan peningkatan aktivitas fisik 4. berikan aktivitas bermain sebagai pengalihan yang sesuai dengan toleransi Kurang pengetahuan keluarga Tujuan : tua 1. Kaji tingkat pengetahuan klien dan keluarga tentang penyakitnya. 3. bantu pada aktivitas yang -

energi anak

Meningkatkan tingkat normal. Mencegah memberikan tumbangnya. mengetahui

secara

bertahap batas

memerlukan kerja fisik.

aktivitas

sampai

kelelahan

dan

tetap bagi

stimulasi

seberapa

jauh

tentang penyakit, prognosis, efek Orang prosedur, dan perawatan anggota mengutarakan keluarga yang sakit b.d kurang pemahaman terpajan/ mengingat informasi kondisi,

pengalaman dan pengetahuan klien dan keluarga tentang penyakitnya

tentang efek 2. Berikan penjelasan pada klien dan dengan mengetahui penyakit dan

KEPERAWATAN ANAK DENGAN DHF| 27

ditandai dengan :

prosedur dan proses setelah

keluarga tentang penyakitnya dan kondisinya sekarang.

kondisinya sekarang, klien dan keluarganya akan merasa tenang dan mengurangi rasa cemas

- orang tua klien terlihat gelisah pengobatan dan cemas melihat

keadaan diberikan penjelasan

anaknya. Kriteria Hasil : Orangtua klien 3. Anjurkan klien dan keluarga untuk memperhatikan diet makanan nya. diet dan pola makan yang tepat membantu proses penyembuhan.

dapat tenang. Orangtua mengerti kondisi klien ttg dan 4. Anjurkan keluarga untuk perawatan diri (mandi, toileting, berpakaian/berdandan) kebersihan untuk lingkungan dan penting perasaan

memperhatikan perawatan diri dan lingkungan bagi anggota keluarga yang Lakukan/demonstrasikan perawatan diri klien. sakit. teknik

penyakit anaknya.

menciptakan

nyaman/rileks klien sakit

dan lingkungan

5. Minta klien/keluarga mengulangi kembali tentang materi yang telah diberikan.

mengetahui

seberapa

jauh

pemahaman klien dan keluarga serta menilai keberhasilan dari tindakan . yang dilakukan.

KEPERAWATAN ANAK DENGAN DHF| 28

J. Pencegahan dan pengobatan alamiah penyakit DBD Pencegahan Departemen kesehatan telah mengupayakan berbagai strategi dalam mengatasi kasus ini. Pada awalnya strategi yang digunakan adalah memberantas nyamuk dewasa melalui pengasapan, kemudian strategi diperluas dengan menggunakan larvasida yang ditaburkan ke tempat penampungan air yang sulit dibersihkan. Akan tetapi kedua metode tersebut sampai sekarang belum memperlihatkan hasil yang memuaskan. Pencegahan penyakit DBD sangat tergantung pada pengendalian vektornya, yaitu nyamuk Aedes aegypti (Rozendaal JA., 1997). Pengendalian nyamuk tersebut dapat dilakukan dengan menggunakan beberapa metode yang tepat, yaitu: 1. Lingkungan Metode lingkungan untuk mengendalikan nyamuk tersebut antara lain dengan Pemberantasan Sarang Nyamuk (PSN), pengelolaan sampah padat, modifikasi tempat perkembangbiakan nyamuk dan perbaikan desain rumah. 2. Biologis Pengendalian biologis antara lain dengan menggunakan ikan pemakan jentik. 3. Kimiawi Cara pengendalian ini antara lain dengan pengasapan (fogging) (dengan menggunakan malathion dan fenthion), berguna untuk mengurangi kemungkinan penularan sampai batas waktu tertentu. Memberikan bubuk abate (temephos) pada tempat-tempat penampungan air seperti gentong air, vas bunga, kolam, dan lainlain. Cara yang paling efektif dalam mencegah penyakit DBD adalah dengan mengkombinasikan cara-cara di atas, yang disebut dengan 3M Plus, yaitu menutup, menguras dan mengubur barang-barang yang bisa dijadikan sarang nyamuk. Selain itu juga melakukan beberapa plus seperti memelihara ikan pemakan jentik, menabur larvasida, menggunakan kelambu pada waktu tidur, memasang kasa, menyemprot dengan insektisida, menggunakan repellent, memasang obat nyamuk dan memeriksa jentik berkala sesuai dengan kondisi setempat (Deubel V et al., 2001).
KEPERAWATAN ANAK DENGAN DHF| 29

Pengobatan Alamiah Bagian terpenting dari pengobatannya adalah terapi suportif. Sang pasien disarankan untuk menjaga penyerapan makanan, terutama dalam bentuk cairan. Jika hal itu tidak dapat dilakukan, penambahan dengan cairan intravena mungkin diperlukan untuk mencegah dehidrasi dan hemokonsentrasi yang berlebihan. Pengobatan alternatif yang umum dikenal adalah dengan meminum jus jambu biji bangkok, namun khasiatnya belum pernah dibuktikan secara medik, akan tetapi jambu biji kenyataannya dapat mengembalikan cairan intravena. Meskipun demikian kombinasi antara manajemen yang dilakukan secara medik dan alternatif harus tetap dipertimbangkan. Pengobatan alamiah untuk DBD: 1. Jambu biji Buah ini mengandung vitamin C yang sangat tinggi. Bahkan kandungan vitamin C di dalamnya bisa tiga sampai enam kali lebih tinggi dibanding buah jeruk. Lebih tinggi 10 kali dibandingkan dengan pepaya dan 10 sampai 30 kali dibandingkan dengan pisang. Vitamin C ini terdapat dalam daging buahnya yang segar. Bijinya yang sering tidak dikonsumsi pun mengandung vitamin C seperti daging buahnya. Disebutkan dalam buku Foods that Heal, Foods that Harm bahwa 90 gram buah jambu biji lebih dari cukup memenuhi kebutuhan harian vitamin C pada orang dewasa. Buku itu juga menyebutkan meskipun sudah kehilangan hampir 25 persen vitaminnya karena proses pengolahan, jus jambu biji kemasan kotak masih merupakan sumber vitamin C yang baik. Berkat kandungan vitamin C dosis tinggi ini, kekebalan tubuh dalam melawan bakteri akan meningkat. Proses penyembuhan luka pun jadi lebih cepat. Di samping itu, tekanan darah juga menjadi lebih baik berkat buah ini. Ini karena jambu biji merupakan sumber potassium yang baik. 2. Alang-alang Tumbuhan yang bernama latin Imperata cylindrica (L) Beauv sudah sering diteliti secara ilmiah. Hasil penelitian tentang tanaman ini menyebutkan bahwa ada kandungan manitol, glukosa, sakharosa, malic acid, citric acid, coixol, arundoin, cylindrin, fernenol, simiarenol, anemonin, asam kersik, damar, dan logam alkali. Dengan kandungan-kandungan itu, alang-alang bersifat antipiretik (menurunkan
KEPERAWATAN ANAK DENGAN DHF| 30

panas), diuretik (meluruhkan kemih), hemostatik (menghentikan pendarahan), dan menghilangkan haus. Pengobatan Cina tradisional menyebutkan, alang-alang memiliki sifat manis dan sejuk. Efek pengobatan tanaman ini memasuki meridian paru-paru, lambung, dan usus kecil. Dengan sifat diuretik yang melancarkan air kencing, alang-alang bermanfaat untuk menyembuhkan penyakit radang ginjal akut. Sifat diuretik yang mengeluarkan cairan tubuh tak berguna ini juga berguna untuk mengontrol tekanan darah yang cenderung tinggi. Sifat hemostatik yang bisa menghentikan pendarahan pada alang-alang dapat juga dimanfaatkan untuk mengatasi mimisan dan pendarahan di dalam. Herbal ini di dalam tubuh akan menyusup ke dalam organ paru-paru, lambung, dan usus kecil. Ramuan alangalang sebaiknya tidak diberikan kepada mereka yang fungsi lambungnya lemah dan sering buang air kecil. Bagian tanaman alang-alang yang bisa dimanfaatkan sebagai obat tradisional adalah rimpang, baik yang segar maupun yang telah dikeringkan. Bahan alang-alang ini bisa diperoleh di toko obat Cina. 3. Angkung "Obat kaisar" adalah julukan untuk angkung atau Angong Niuhuang Wan. Karena keampuhannya mengatasi penyakit pada zaman lampau, angkung hanya dikonsumsi oleh kaisar dan para petinggi di dataran Cina. Angkung diyakini oleh masyarakat Cina bisa membantu menyembuhkan penyakit radang selaput otak, stroke, radang otak, penyakit hati, sampai kejang dan kekurangan cairan tubuh seperti halnya dalam kasus demam berdarah. Namun, sangat disayangkan harga angkung ternyata amat mahal. Di samping harganya yang mahal, manfaat angkung tidak langsung terasa setelah minum satu atau dua butir. Angkung baru terasa khasiatnya untuk mengatasi penyakit berat setelah diminum secara teratur 6 sampai 8 butir pil setiap hari 4. Daun Dewa Tumbuhan daun dewa bisa juga dipergunakan sebagai pengganti angkung bila harga pil tersebut dianggap terlalu mahal. Tanaman daun dewa berbentuk semak. Daun adalah bagian tanaman yang dimanfaatkan sebagai obat. Nama latinnya adalah Gymura segetum (Lour) Merr atau Gynura pseudochina (L) DC dan termasuk ke dalam famili tumbuhan Compositae atau Asteraceae. Tanaman ini dikenal dengan nama daerah bluntas cina, daun dewa, atau samsit. Herbal yang
KEPERAWATAN ANAK DENGAN DHF| 31

satu ini dikenal kaya dengan berbagai kandungan kimia seperti saponin, minyak asiri, flavonoid, dan tanin. Dengan kandungan kimia tersebut tumbuhan ini bermanfaat sebagai anticoagulant (mencairkan bekuan darah), stimulasi sirkulasi, menghentikan perdarahan, menghilangkan panas, membersihkan racun.

KEPERAWATAN ANAK DENGAN DHF| 32

DAFTAR PUSTAKA
Buku ajar IKA infeksi dan penyakit tropis IDAI Edisi I. Editor : Sumarmo, S Purwo Sudomo, Harry Gama, Sri rejeki Bag IKA FKUI jkt 2002. http://depkes.go.id/downloads/Tata%20Laksana%20DBD.pdf Diakses pada tanggal 13 Desember 2011 pukul 14.45 http://patrianet.com/index.php/makalah/45-keperawatan/68-asuhan-keperawatan-anak-padapasien-dengan-demam-berdarah-dengue Diakses pada tanggal 13 Desember 2011 pukul 13.25 http://www.scribd.com/doc/59394139/ASKEP-Anak-Demam-Berdarah-Dengue pada tanggal 13 Desember 2011 pukul 13.30 http://www.askep.web.id/2011/01/25/askep-anak-demam-berdarah-dengue.html Diakses pada tanggal 13 Desember 2011 pukul 15.00 http://indonesiannursing.com/2008/09/asuhan-keperawatan-anak-dengan-demam-berdarahdengue/ Diakses pada tanggal 13 Desember 2011 pukul 14.45 http://www.litbang.depkes.go.id/maskes/052004/demamberdarah1.htm Diakses pada tanggal 13 Desember pukul 13.45 http://digilib.unimus.ac.id/files/disk1/5/jtptunimus-gdl-s1-2008-sofiyatunn-214-2-bab2.pdf Diakses pada tanggal 13 Desember pukul 14.45 http://www.library.upnvj.ac.id/pdf/2s1keperawatan/205312027/bab2.pdf tanggal 13 Desember pukul 14.00 Diakses pada Diakses

KEPERAWATAN ANAK DENGAN DHF| 33