Captulo 1. Anatoma Patolgica del Aparato Cardiovascular Dr.

Benedicto Chuaqui NOTAS ANATOMICAS INSPECCION EXTERNA La punta del corazn, apex cordis, est formada normalmente slo por ventrculo izquierdo. La punta del ventrculo derecho se halla 1 a 2 cm por encima del apex.. En la hipertrofia del ventrculo derecho, la punta del corazn se redondea y se halla formada por ambos ventrculos. En la hipertrofia concntrica del ventrculo izquierdo, la punta del corazn se hace ms aguzada y aumenta la distancia entre el apex y la punta del ventrculo derecho. Las venas pulmonares derechas desembocan en el techo de la aurcula izquierda junto al surco interauricular, las venas pulmonares izquierdas lo hacen lateralmente. En casos de un defecto septal auricular grande, el flujo laminar de las venas pulmonares derechas puede desaguar en la aurcula derecha. SECCION DEL CORAZON EN ANATOMIA PATOLOGICA Cortando con la tijera, se unen los orificios de las cavas, los de las venas pulmonares derechas entre s y los de las izquierdas entre s. El techo de las aurculas se secciona coronalmente. La seccin se prosigue a izquierda y derecha siguiendo el sentido de la corriente sangunea. A izquierda: por el borde auricular y ventricular izquierdos hasta la punta, y, desde all, ascendiendo junto al tabique ventricular y saliendo por la aorta. As, queda partido en dos el velo artico izquierdo (Fig. 1-1). Extendida la vlvula artica, se muestran dos velos enteros y uno seccionado: de los primeros, el que est a la izquierda del examinador es el velo derecho, el que est a la derecha, es el posterior. A la derecha: por el borde auricular y ventricular derechos hasta la punta del ventrculo, y, desde all, ascendiendo junto al tabique ventricular y saliendo la por la pulmonar. As, queda dividido en dos el velo anterior de la pulmonar (Fig. 1-1) VENTRICULO DERECHO El ventrculo derecho tiene la forma de una V, en cuya concavidad est alojado el cono artico. Sus ramas corresponden a la cmara de entrada y de salida, respectivamente, que forman un ngulo de alrededor de 60 y se hallan separadas una de otra por un arco muscular, la crista supraventricularis, que forma un orificio casi completo, el ostium infundibuli. (Fig. 1-2). La crista se compone de la banda septal, gruesa trabcula muscular, en su mayor parte de tercer orden, junto al tabique, y la banda parietal, que hace prominencia sobre el velo anterior tricuspdeo y que se pierde en la pared libre un par de centmetros antes de la base del msculo papilar anterior. De la porcin distal de la banda septal se desprende una trabcula de segundo orden, que llega a la base del msculo papilar anterior: es el haz moderador o trabcula septomarginal. Junto a la unin

de ambas bandas se halla el msculo papilar del cono (o msculo de Lancisi ). El espacio entre la banda parietal, la tricspide y el tabique ventricular se llama foseta subinfundibular. Las cuerdas tendneas de cada msculo papilar se distribuyen a los dos velos prximos: del msculo papilar del cono a los velos septal y anterior, del msculo papilar anterior a los velos anterior y posterior, y del msculo papilar posterior a los velos posterior y septal. VENTRICULO IZQUIERDO Tiene la forma de un ovoide, el eje de las cmaras de entrada y salida forman un ngulo agudo de cerca de 10, que se hallan separadas arriba por el velo septal de la mitral. El cono artico corresponde a la porcin distal de la cmara de salida, delimitado por el velo septal de la mitral y la musculatura subartica, que es parte del tabique ventricular (Fig.1-3). Bajo los velos articos derecho y posterior se halla la pars membranacea. Vista por el lado derecho, la porcin membranosa est subdividida por el anillo tricuspdeo, correspondiente al velo septal, en una parte superior, la porcin atrioventricular, y una inferior, la porcin interventricular. ESQUELETO CARDIACO Corresponde al conjunto formado por los anillos tricuspdeo, mitral y artico, parcialmente fusionados en dos formaciones fibrosas densas llamadas trgonos fibrosos : el trgono fibroso izquierdo, situado ventralmente entre los anillos artico y mitral, y el trgono fibroso derecho (o simplemente trgono fibroso ) de mayor extensin e importancia en patologa, ubicado dorsalmente entre los tres anillos (Fig.1-4). La porcin penetrante del haz de His atraviesa el trgono fibroso. TIPOS DE DISTRIBUCION DE LAS ARTERIAS CORONARIAS DISTRIBUCIN DE PREDOMINIO DERECHO La arteria coronaria derecha cruza horizontalmente el surco interventricular y se distribuye en la mayor parte de la cara posterior del ventrculo izquierdo. En el surco emite una rama interventricular (descendente y de menor calibre que el de la arteria que cruza el surco). La rama circunfleja desciende por la cara lateral del ventrculo izquierdo. Toda o casi toda la cara porterior del ventrculo izquierdo queda irrigada por la coronaria derecha. Es el tipo ms frecuente: alrededor del 75% de los individuos. DISTRIBUCIN DE TIPO INTERMEDIO La arteria coronaria derecha desciende por el surco interventricular, una rama corta cruza al ventrculo izquierdo. A lo largo del surco, la arteria emite ramas finas a las partes yuxtaseptales de ambos ventrculos. La rama circunfleja cruza la cara lateral del ventrculo izquierdo y se distribuye en la mayor parte de la cara posterior del ventrculo izquierdo. La mayor parte de la cara posterior del ventrculo

izquierdo queda irrigada por la rama circunfleja; slo su porcin yuxtaseptal, por la coronaria derecha. Frecuencia: cerca del 15%. DISTRIBUCIN DE PREDOMINIO IZQUIERDO La rama circunfleja desciende por el surco interventricular. La coronaria derecha desciende por la pared posterior del ventrculo derecho sin llegar al surco. Toda la pared posterior del ventrculo izquierdo queda irrigada por la rama circunfleja. Frecuencia: cerca del 10%. MORFOGENESIS DE LOS PRINCIPALES TIPOS DE MALFORMACIONES CARDIACAS Y DE LOS GRANDES VASOS NOCIONES GENERALES SOBRE LA CARDIOGENESIS EN EL HOMBRE El desarrollo embrionario del corazn se inicia en la tercera semana de vida y dura aproximadamente cinco. Durante la primera semana y media de este desarrollo, esto es, a lo largo de todo el perodo somtico, que concluye a fines del primer mes, el esbozo cardaco se mantiene como un rgano tubular no tabicado con sus seis segmentos dispuestos en serie: seno venoso, aurcula, proampula, metampula, bulbo y tronco arterial. En las dos semanas siguientes aparecen todas las estructuras septales, que forman un sistema discontinuo, de manera que el corazn durante esta fase es un rgano parcialmente tabicado. La septacin se completa en la ltima semana y media del desarrollo. Durante el perodo somtico existe slo la circulacin vitelina, establecida a travs de las venas y arterias vitelinas u onfalomesentricas. Es una circulacin puramente nutricia sin una estructura especial de oxigenacin de la sangre, innecesaria en esta fase del desarrollo. A fines del primer mes la circulacin vitelina es reemplazada por la circulacin corioalantoidea, que se transforma despus en la placentaria y que se establece por las venas y arterias umbilicales. En este tipo de circulacin hay un rgano, el corion y depus, la placenta, que cumple funciones nutricias y de oxigenacin. Durante la primera fase de la formacin de los pulmones, las venas que nacen de estos rganos van a desaguar en ltimo trmino en el seno venoso, como las de cualquier otra vscera (Fig. 1-5). No hay todava una circulacin pulmonar especial. Las transformaciones que experimenta el tubo cardaco en su desarrollo embrionario pueden concebirse como las modificaciones necesarias para que se establezca una circulacin pulmonar, que despus del parto substituir la circulacin placentaria en la funcin de oxigenacin, mientras las funciones nutricias quedan limitadas al aparato digestivo. El esbozo cardaco se tabica de tal modo que se forman dos circuitos, el mayor y el menor, por los cuales circula la sangre alternadamente y sin corto-circuitos. La reorganizacin que experimenta el tubo cardaco consiste bsicamente en tres procesos, que tienen lugar en el extremo venoso, en el arterial y en el segmento

ampular. Estos procesos se realizan despus que el tubo cardaco ha adoptado la forma de un asa dispuesta en el plano frontal. REORGANIZACION DEL SEGMENTO VENOSO PROCESO NORMAL El segmento venoso experimenta las siguientes transformaciones: 1) desplazamiento del seno venoso hacia el lado derecho de la aurcula; 2) formacin hacia el lado izquierdo de la aurcula, del seno pulmonar o vena pulmonar comn, con nuevas conexiones venosas con los pulmones; 3) desaparicin de las primitivas conexiones venosas de los pulmones con el sistema venoso corporal; 4) septacin auricular (Fig. 1-5). PRINCIPALES MALFORMACIONES Detencin de la lateralizacin del seno venoso. Este trastorno est documentado en los casos de cabalgamiento de la desembocadura de una vena cava o del seno coronario. La vena cava anmala desemboca medialmente en la aurcula, por debajo de la desembocadura no puede formarse la porcin vecina del tabique auricular, con lo que se produce un defecto septal en el lmite entre el seno venoso y la aurcula. Este tipo de defecto se llama defecto senoauricular. Formacin del seno pulmonar a la derecha de la aurcula. Este trastorno est representado por la desembocadura de las venas pulmonares en la aurcula derecha. Dependiendo del grado de heterotopa, se dar una conexin anmala total, es decir, la desembocadura de todas las venas pulmonares en la aurcula derecha, o bien, una conexin anmala parcial, en la que slo las venas pulmonares derechas desembocan en la aurcula derecha. Persistencia de las primitivas conexiones venosas pulmonares. Ellas representan la falta de involucin de las conexiones venosas de los pulmones con el sistema venoso corporal. Si persisten conexiones con el territorio de la cava superior, que son las ms frecuentes, se denominan supracardacas, si persisten conexiones con el territorio de la cava inferior, se llaman infracardacas. Falla de la incorporacin del seno pulmonar (vena pulmonar comn) en la aurcula izquierda: cor triatriatum. Malformacin poco frecuente, pero caracterstica: las venas pulmonares desembocan en una cmara accesoria, preauricular (correspondiente al seno pulmonar) y generalmente comunicada con la aurcula izquierda por uno o varios orificios pequeos. El cuadro clnico es similar al de la estenosis mitral.

Defectos de la septacin auricular. Ellos comprenden desde la agenesia del tabique auricular hasta los pequeos defectos parciales. La agenesia del tabique se traduce en la aurcula nica. REORGANIZACION DEL EXTREMO ARTERIAL PROCESO NORMAL Concluida la reorganizacin del extremo venoso, quedan separados anatmicamente los flujos venosos sistmico y pulmonar. En esta etapa ya han empezado a formarse los tabiques ventricular y bulbar y ya se ha completado el desarrollo del tabique del tronco arterial, que a este nivel separa el lecho artico, en la aorta ascendente, y el lecho pulmonar, en el tronco de la arteria pulmonar. En esta fase del desarrollo, el lecho artico en el orificio bulbotruncal est hacia la derecha, y el pulmonar, hacia la izquierda (Fig. 1-5). Si en esta situacin se completara el tabicamiento del corazn, se produciran dos circuitos cerrados, enteramente independientes, cosa incompatible con la vida extrauterina. Normalmente ocurre que antes de completarse la septacin, el orificio bulbotruncal experimenta una torsin que invierte la posicin de los lechos arteriales. Ella se realiza en sentido horario visto el orificio bulbotruncal en contra de la corriente. Antes de iniciarse la torsin, el tabique truncal es recto, es decir, se halla en un solo plano, en cambio, las crestas bulbares, que todava no se han fusionado en un tabique completo, estn dispuestas en una espiral de alrededor de ciento ochenta grados. La torsin bulbotruncal se realiza en tal sentido que coloca las crestas bulbares en un mismo plano y las dispone as a fusionarse sin defecto; en cambio, esa torsin convierte el tabique del tronco en un septo helicoidal, lo que se manifiesta en el corazn normal en el enrollamiento de la aorta ascendente y del tronco pulmonar (Fig. 1-5). MALFORMACIONES Persistencia del tronco arterial. Esta anomala se caracteriza por la ausencia del tabique truncal, persistencia del orificio bulbotruncal, es decir, hay una sola vlvula sigmoidea, y por un amplio defecto bulbar, de forma que el orificio valvular cabalga sobre ambos ventrculos. Defectos aislados del tabique truncal. Las formas menos raras corresponden a defectos parciales, llamados ventanas aorto-pulmonares. El defecto aislado total es rarsimo. En esta anomala el orificio bulbotruncal est dividido en una vlvula artica y una pulmonar. Defectos aislados del tabique bulbar. Pertenecen a los defectos septales ventricular. Detencin de la torsin bulbotruncal. Los diversos grados de esta detencin dan origen a una serie de malposiciones de las grandes arterias, entre ellas, la transposicin arterial.

REORGANIZACION DEL ASA AMPULAR PROCESO NORMAL En el asa cardaca las dos ampulas se hallan conectadas en serie y comunicadas entre s por el foramen interampular, delimitado hacia abajo por el rudimento del tabique ventricular y por arriba, por el espoln bulboauricular. En particular, de las dos ampulas, la proampula es la nica que tiene conexin con la aurcula y la metampula es la nica que tiene conexin con el bulbo, y a travs de ste, con la aorta y la pulmonar (Fig. 1-6). La proampula carece por lo tanto de cmara de salida arterial y la metampula carece de cmara de entrada auricular. En consecuencia, las ampulas no son equivalentes a los ventrculos definitivos. En la formacin del ventrculo izquierdo la proampula incorpora una parte de la metampula y del bulbo, mediante lo cual adquiere una cmara de salida; en la formacin del ventrculo derecho la metampula incorpora una parte de la proampula, mediante lo cual adquiere una cmara de entrada. El proceso de intercambio se realiza mediante un movimiento de convergencia entre el canal auricular, que se desplaza hacia la lnea media y atrs, y el segmento bulbometampular, que se desplaza hacia la lnea media y adelante (Fig. 1-6). La incorporacin de una cmara de entrada a la metampula con una conexin tricuspdea, se realiza mediante una dilatacin y desplazamiento hacia la derecha del orificio atrioventricular. La incorporacin de una cmara de salida a la proampula se realiza mediante una migracin del bulbo hacia la lnea media con progresiva involucin del espoln bulboauricular. Simultneamente se va produciendo la torsin descrita del orificio bulbotruncal, de manera que la cmara de salida conduzca a la aorta. La migracin y torsin del bulbo se denominan rotacin vectorial del bulbo. En resumen, la migracin bulbar es condicin necesaria para que la proampula adquiera una cmara de salida, la torsin bulbar es condicin necesaria para que esa cmara conduzca a la aorta. Por ltimo, la migracin del canal auricular es condicin necesaria para que la metampula adquiera una cmara de entrada. MALFORMACIONES Ventrculo nico. La caracterstica principal es la persistencia de la disposicin ampular primitiva por detencin de su reorganizacin. Las aurculas comunican con una sola cmara, los vasos arteriales nacen de la otra, y stos muestran casi siempre una detencin de la torsin bulbar. Doble salida arterial del ventrculo derecho. Bajo este concepto se agrupan las anomalas caracterizadas por una detencin de la migracin bulbar, de manera que todo el bulbo queda formando parte del ventrculo derecho. Este ventrculo, del que nacen las dos arterias, tiene una cmara de entrada auricular. Defectos del desarrollo del tabique ventricular. Pertenecen a los defectos septales ventriculares, que incluyen desde la agenesia del tabique, que origina el llamado ventrculo comn, hasta los pequeos defectos parciales.

MALFORMACIONES PRINCIPALES FRECUENCIA Las malformaciones cardacas en el hombre ocurren en alrededor del 1% por ciento de los recin nacidos vivos, sin contar anomalas menores como la vlvula artica bicspide, anomala frecuente, que suele condicionar vicios valvulares, especialmente estenosis, y endocarditis. El 80 a 90% de las malformaciones cardacas est dado por ocho malformaciones: defectos septales ventriculares, 30%; defectos septales auriculares, estenosis pulmonar, tetraloga de Fallot y conducto arterial persistente, 10% cada una; estenosis artica, transposicin arterial y coartacin artica, 5% cada una. SEPTACION AURICULAR Y DEFECTOS SEPTALES SEPTACION AURICULAR La septacin de la aurcula se realiza por dos tabiques superpuestos que se desarrollan sucesivamente (Fig. 1-7). El septum primum se desarrolla desde la regin ceflica en direccin a los cojinetes endocrdicos. Mientras va creciendo, tiene un borde libre inferior que delimita el ostium primum. Poco antes de fusionarse este borde libre con los cojinetes endocrdicos y de desaparecer as el ostium primum, en regin central de este tabique se forma el ostium secundum. Por la derecha del tabique descrito se desarrolla luego el septum secundum a manera de una media luna de concavidad inferior dirigida hacia el orificio de la cava inferior. Este segundo septo es un tabique incompleto, que cubre sin embargo toda el rea del ostium secundum. Entre ambos septos persiste durante la vida fetal y en alrededor de un quince por ciento de los adultos, un espacio, como entre dos cortinas, denominado foramen oval. DEFECTOS SEPTALES AURICULARES Estos defectos pueden sistematizarse tanto topogrfica como embriolgicamente. Segn la topografa se distinguen tres tipos: 1) defectos del arco posterior, 2) defectos centrales y 3) defectos inferiores. Los primeros corresponden a los defectos senoauriculares; los segundos, a los defectos de tipo ostium secundum, y los ltimos, a los defectos de tipo ostium primum (Fig. 1-8). Defectos senoauriculares. Se deben a un falla en la incorporacin del seno venoso en la aurcula derecha, se encuentran por lo tanto en la regin limtrofe senoauricular. Se presentan en tres sitios caractersticos, de lo que resultan tres

subtipos: a) en la desembocadura de la cava superior, b) en la desembocadura de la cava inferior y c) en la desembocadura del seno coronario, que es el ms raro de los defectos senoauriculares. El lmite dorsocranial del defecto est dado por el techo auricular y por el lumen de la vena cabalgante. Es frecuente que en este tipo de defecto exista una conexin anmala de las venas pulmonares derechas. Defectos de tipo ostium secundum. Los defectos de este tipo se deben casi siempre a un ostium secundum demasiado amplio, pero tambin pueden deberse a una hipoplasia del septum secundum, que entonces no alcanza a cubrir toda el rea de aquel orificio. Los defectos de tipo ostium secundum son los ms frecuentes dentro de los defectos septales auriculares. Defectos de tipo ostium primum. En la gran mayora de los casos en que persiste este orificio se produce una falla en la fusin de los cojinetes endocrdicos, que a su vez se acompaa de un defecto septal ventricular por persistencia del foramen ventricular. El ostium primum persistente puede presentarse en tres formas bsicas: a) con falla total de la fusin de los cojinetes, es decir, con un solo orificio atrioventricular, y con defecto septal ventricular (canal atrioventricular, forma completa), b) con falla parcial de la fusin de los cojinetes, la cual se limita entonces a la zona medial a manera de un puente fibroso que separa los orificios mitral y tricuspdeo, y con un defecto septal ventricular (canal atrioventricular, forma intermedia o de transicin) y c) con solo fisuras incompletas de los velos septales tricuspdeo o casi de regla mitral, o de ambos (canal atrioventricular, forma parcial o incompleta). Existen casos rarsimos de persistencia del ostium primum sin fisuras de velos. Si de los defectos septales auriculares se excluyen las formas completa e intermedia del canal, que se comportan clnicamente de manera distinta al resto de los defectos, entonces los defectos de tipo ostium secundum constituyen un 60 a 70% de las comunicaciones interauriculares, la forma incompleta del canal, cerca de un 20%, y los defectos senoauriculares alrededor de un 10%. La frecuencia relativa de las tres formas del canal es: forma completa, alrededor de un 60%; forma intermedia y forma incompleta, cerca de un 20% cada una. SEPTACION VENTRICULAR Y DEFECTOS SEPTALES SEPTACION VENTRICULAR En la septacin ventricular participan cuatro formaciones: el tabique ventricular, el tabique bulbar, el espoln bulboventricular y los cojinetes endocrdicos. El espoln bulboventricular es una formacin muscular que se desarrolla de la cara posterior del tabique bulbar y que crece hacia atrs a manera de cua hacia los cojinetes endocrdicos ya fusionados entre s (Fig. 1-9). La septacin ventricular concluye con el cierre del foramen ventricular. Este orificio tiene un lmite inferior fijo: el borde libre del tabique ventricular, pero los lmites superiores cambian a medida que se realizan el desplazamiento hacia la lnea

media del orificio atrioventricular y la migracin bulbar. Antes de iniciarse este movimiento de convergencia, est delimitado hacia arriba por el espoln bulboauricular, en una fase intermedia est limitado hacia arriba y atrs por los cojinetes endocrdicos, y al final, al momento de cerrarse, tiene por lmite superior el espoln bulboventricular. El cierre del foramen se efecta por: a) crecimiento concntrico del borde libre del tabique ventricular, b) crecimiento del espoln bulboventricular y c) tejido fibroso que prolifera desde atrs desde los cojinetes endocrdicos. Este tejido fibroso constituye la pars membranacea del tabique definitivo. DEFECTOS SEPTALES VENTRICULARES Los defectos septales ventriculares pueden clasificarse desde un punto de vista topogrfico o de uno embriolgico. Clasificacin topogrfica Se distinguen tres grupos bsicos: 1) defectos que comunican las cmaras de entrada de ambos ventrculos, subdivididos en: a) basales, junto a los anillos atrioventriculares y b) apicales, alejados de las vlvulas atrioventriculares, llamados tambin defectos musculares; 2) defectos que comunican las cmaras de salida de ambos ventrculos, llamados supracristales porque, vistos por el ventrculo derecho, se hallan sobre la crista, entre sta y la vlvula pulmonar; 3) defectos que comunican la cmara de entrada del ventrculo derecho con la cmara de salida del ventrculo izquierdo, llamados infracristales porque, vistos por el ventrculo derecho, se hallan detrs y debajo de la crista. Los defectos infracristales se subdividen en dos tipos: a) retropapilares: se encuentran detrs del eje del msculo papilar del cono, comprometen la porcin membranosa y la musculatura anterior vecina; b) antepapilares: adems de comprometer la zona referida, rebasan hacia adelante el eje del msculo papilar del cono abarcando la musculatura de la fosa subinfundibular. Los defectos supracristales e infracristales, vistos por el ventrculo izquierdo, son subarticos: se encuentran bajo el anillo artico en la parte alta del cono artico (Fig. 1-10).

Los defectos infracristales retropapilares son pequeos, los antepapilares son grandes, suelen comprometer la musculatura hasta el anillo artico mismo (defectos sin techo muscular ), por lo que puede producirse una insuficiencia artica, incluso con prolapso de un velo , generalmente el derecho, a travs del defecto hacia el ventrculo derecho (Fig. 1-11). Este es el tipo de defecto que se presenta en el complejo de Eisenmenger y en la tetraloga de Fallot. La distribucin de las frecuencias relativas de estos tipos de defectos es aproximadamente la que sigue: supracristales 5 a 10%, infracristales retropapilares 45%, infracristales antepapilares 35%, apicales 10 a 15% (los basales no ocurren aisladamente sino en las formas completa e intermedia del canal atrioventricular). Clasificacin embriolgica De acuerdo con los componentes del tabique ventricular definitivo pueden distinguirse: 1) defectos bulbares (correspondientes a los supracristales), 2) defectos bulboventriculares (corresponden casi enteramente a los infracristales antepapilares), 3) defectos de la pars membranacea (corresponden parcialmente a los infracristales retropapilares), 4) defectos del tabique ventricular (primario), subdivididos en: a) defectos de la porcin trabecular (correspondientes a los defectos musculares apicales) y b) defectos de la porcin lisa del tabique, la cual forma el borde alrededor del foramen ventricular. Estos ltimos defectos corresponden a los basales. Los defectos de la porcin lisa del tabique amplan el foramen ventricular e impiden que este se cierre, no ocurren aisladamente, se presentan como componentes de las formas referidas del canal atrioventricular. Cierre espontneo Los defectos septales ventriculares pueden cerrarse espontneamente, la condicin fundamental es que sean pequeos. Los mecanismos de cierre espontneo son dos: por fibrosis concntrica progresiva y por aposicin y adherencia de un velo tricuspdeo, generalmente del septal. El primer mecanismo

ocurre preferentemente en los defectos musculares; el segundo, en los infracristales, especialmente en los retropapilares. ESTENOSIS AORTICA Y PULMONAR En el tracto artico (cono, vlvula y aorta ascendente) y en el pulmonar (infundbulo, vlvula y tronco) pueden presentarse estenosis subvalvulares, valvulares y supravalvulares. Estas ltimas son raras. Las estenosis pulmonares subvalvulares no constituyen ms del 10% de las estenosis del tracto pulmonar. De modo similar, las estenosis articas subvalvulares corresponden a alrededor de slo el 20% de las estenosis del tracto artico. En las estenosis valvulares cabe distinguir fundamentalmente dos formas: la orificial y la anular. La forma orificial corresponde a la estenosis valvular aislada clsica. Se trata de una vlvula con un anillo de permetro normal, la estenosis est dada por la reduccin del orificio, debida a velos aparentemente fusionados, que aparecen en forma de una cpula fibrosa perforada, de convexidad dirigida hacia el lumen arterial. En la forma anular, en cambio, el anillo es estrecho, los velos pueden ser slo pequeos ("vlvula en miniatura") o estar muy deformados. En la forma anular se trata de una hipoplasia que afecta la vlvula y en mayor o menor grado se extiende tambin a la regin supravalvular e infravalvular . Las formas anulares son parte de los sndromes de hipoplasia ventricular. DETENCION DE LA ROTACION VECTORIAL DEL BULBO Este trastorno puede darse en cualquiera de los componentes de la rotacin vectorial: migracin bulbar o torsin bulbar. Los diversos grados posibles de la detencin, dan origen a una serie casi continua de anomalas en que pueden ocurrir transiciones entre los tipos descritos clsicamente, en algunos de cuales predomina la detencin de la torsin, en otros, de la migracin bulbares (Fig. 112). Transposicin arterial Corresponde a la malposicin de los grandes vasos debida a la detencin completa de la torsin bulbar. El tabique aortopulmonar es recto, lo que se manifiesta en la falta de enrollamiento de los grandes vasos. Cuando hay formacin de los ventrculos, la aorta nace del derecho y la pulmonar, del izquierdo. Generalmente existe un defecto septal o hay un conducto arterial persistente. Tetraloga de Fallot Consiste en dextroposicin artica (por detencin parcial de la torsin bulbar), defecto septal ventricular subartico (infracristal antepapilar, defecto sin techo muscular), estenosis pulmonar e hipertrofia ventricular derecha (Fig. 1-13). En

alrededor del 60% de los casos, la estenosis pulmonar corresponde a una hipoplasia que compromete infundbulo y vlvula; en cerca de un 15% se trata de slo una estenosis infundibular, en aproximadamente un 5% existe slo una estenosis valvular y en alrededor de una 25% de los casos hay una atresia valvular acompaada siempre de una hipoplasia infundibular. El infundbulo, aun hipoplstico, participa en la hipertrofia. Complejo de Eisenmenger Morfolgicamente se diferencia de la tetraloga de Fallot slo por no existir estenosis pulmonar. En la clnica no se habla de complejo de Eisenmenger, sino de sndrome de Eisenmenger, que denota un defecto septal o un ductus persistens con hipertensin pulmonar. Con mayor frecuencia se trata de un defecto septal ventricular (del tipo infracristal antepapilar sin techo muscular ). Anomala de Taussig-Bing Se debe predominantemente a una detencin de la migracin bulbar y representa una de las formas de doble salida arterial del ventrculo derecho. Caractersticamente hay un defecto septal ventricular supracristal. La aorta se origina dorsalmente del ventrculo derecho, la pulmonar, que nace ventralmente, puede cabalgar sobre el defecto septal (Fig. 1-14). PERSISTENCIA DEL CONDUCTO ARTERIAL En el cierre normal del ductus (Fig. 1-15) pueden distinguirse tres fases: 1) la angiomalacia preparatoria, 2) el cierre funcional y 3) el cierre anatmico. La angiomalacia preparatoria es un proceso que comienza en el sptimo mes de vida intrauterina y que consiste en una transformacin mixoide de la media con focos de disociacin y disolucin tisulares. Esta transformacin aparece como un proceso necesario para que se contraiga el ductus en el momento del parto. El cierre funcional se produce por esta contraccin, que se desencadena pocos segundos despus del nacimiento y se mantiene alrededor de una semana. El cierre funcional, que representa la fase crtica, es necesario para se establezca el cierre anatmico, proceso este ltimo que concluye al final del primer mes. Entre los factores que desencadenan la contraccin del ductus estn el alza de la tensin de oxgeno y la liberacin de substancias vasoactivas. En la patogenia del ductus persistens intervienen factores que interrumpen la angiomalacia preparatoria, como la prematurez, y los que inhiben la contraccin, como la hipoxia perinatal.

COARTACION AORTICA Las formas clsicas ocurren en el istmo de la aorta, es decir, en el segmento normalmente ms angosto de la aorta y de dimetro normalmente no inferior a la mitad del de la aorta ascendente, segmento comprendido entre el origen de la subclavia izquierda y el conducto o ligamento arterial. Pueden distinguirse dos tipos de coartacin artica: uno preponderante en el nio, el otro, en el adulto. Los caracteres del tipo infantil son: hipoplasia tubular del istmo, ductus persistens, estenosis arterial, por lo tanto, preductal, ausencia de circulacin colateral y asociacin con otras malformaciones cardacas, casi siempre graves (Fig. 1-16). Los caracteres del tipo del adulto son: estenosis diafragmtica, conducto arterial cerrado, estenosis arterial yuxtaligamentosa o postligamentosa, marcada circulacin colateral, asociacin con otras malformaciones cardacas slo en alrededor de un 25%, entre ellas ductus persistens y defecto septal (Fig. 1-17). La razn de por qu en el tipo infantil no se desarrolla circulacin colateral y s en el del adulto, est en el sitio de la estenosis con respecto al ductus: una estenosis preductal no perturba mayormente la circulacin en el feto, la cual, a este nivel, se realiza en su mayor parte a travs del ductus. Al no desarrollarse circulacin colateral, la estenosis es mal tolerada despus del parto. La estenosis postductal, en cambio, afecta seriamente la circulacin fetal, y si el feto logra tolerar la estenosis desarrollando una circulacin colateral, queda preparado para sobrevivir despus del nacimiento. La circulacin colateral se realiza por la arteria mamaria interna y las arterias intercostales, con inversin del sentido de la corriente en stas ltimas. INFARTO DEL MIOCARDIO PATOGENIA El infarto del miocardio se debe en la mayora de los casos a una isquemia absoluta por una oclusin coronaria trombtica. Sin embargo, hay oclusiones sin infarto y, a la inversa, infartos sin oclusin. Oclusin sin infarto se presenta en dos condiciones, la primera, casi trivial, cuando la muerte del individuo ocurre antes de la manifestacin de los signos morfolgicos de necrosis. La segunda, en casos relativamente raros en que la oclusin coronaria, ateroesclertica, se ha producido tan lentamente que ha habido tiempo de que se desarrolle una circulacin supletoria. En estas condiciones, la oclusin ulterior de la arteria que ha sumistrado la circulacin anastomtica da origen un infarto particularmente extenso, que abarca los territorios de ambas arterias ocluidas. Es el llamado infarto ectpico o a distancia. Infartos sin oclusin se producen cuando la demanda de trabajo cardaco excede la reserva coronaria. Esta est representada por la capacidad de aumentar el flujo coronario, dado que la diferencia de oxgeno arteriovenosa en el corazn es constante. El flujo coronario normal en condiciones basales es de 250 mililitros por 300 gramos de corazn y puede aumentar hasta cuatro veces en actividad cardaca mxima. Las condiciones ms frecuentes que reducen la reserva coronaria son dos: la estenosis del rbol coronario, que reduce directamente el flujo, y la hipertrofia cardaca, que disminuye la reserva coronaria

al requerir un mayor flujo basal por la mayor masa miocrdica (Fig. 1-24). Estenosis coronaria e hipertrofia cardaca suelen ser concomitantes. En los casos de infarto sin oclusin la estenosis de regla es acentuada, de 75% o ms del lumen arterial. Adems, hay otros factores intercurrentes que pueden determinar valores crticos de la reserva coronaria, entre ellos el shock, la anemia aguda y las arritmias. La trombosis coronaria se debe las ms de las veces a la ulceracin de una placa ateroesclertica. Las placas se presentan en sitios de predileccin: en el tronco de la coronaria izquierda, en el segmento proximal de la descendente anterior, de la circunfleja y de la coronaria derecha, y en el segmento distal de esta ltima. Tronco de la coronaria izquierda y segmento proximal de la descendente anterior son los sitios ms frecuentes, el compromiso de la circunfleja es el menos frecuente. Esta distribucin de frecuencia de las placas ateroesclerticas corresponde con la de los infartos segn el territorio comprometido. TOPOGRAFIA DEL INFARTO El principio general que explica la localizacin del infarto es que se afectan los territorios con mayor riesgo de que la irrigacin se haga insuficiente. Se comprende as que el infarto sea casi exclusivo del ventrculo izquierdo, que dentro de ste se ubique de preferencia en el tercio distal, o sea en la punta, y que en cuanto al espesor, se afecte preferentemente el tercio interno, es decir, el territorio subendocrdico (Fig. 1-18). La relacin de superficie entre fibras y pared capilar es de cerca de 3:1 en el ventrculo izquierdo y de alrededor de 2:1 en el derecho. Por otra parte, el territorio coronario terminal est hacia la punta y hacia el endocardio. El infarto exclusivo del ventrculo derecho es excepcional. No es raro, en cambio, como extensin de un infarto del ventrculo izquierdo. Cerca del 50% de los infartos son anteroseptales, alrededor de un 30% son posteroseptales y aproximadamente un 15% son laterales (Fig. 1-19). El infarto septal puro es raro, lo mismo, el llamado circunferencial, que compromete todos los territorios del ventrculo izquierdo. TAMAO DEL INFARTO La extensin depende fundamentalmente de tres factores: calibre del segmento ocluido, desarrollo de circulacin supletoria y grado de sobrecarga del ventrculo izquierdo. Los infartos suelen ser as proporcionalmente mayores en las hipertrofias cardacas. En los infartos es caracterstico que no se necrose una delgada capa de miocardio de algunos cientos de micrones ubicada inmediatamente bajo el endocardio. Esta capa se nutre directamente desde las cavidades cardacas. Tpicamente los infartos son cuneiformes, con la parte ms extensa, la base, dispuesta hacia el endocardio. Pueden ser transmurales, es decir, comprometer de endocardio a epicardio, en cuyo caso se acompaan de pericarditis, generalmente fibrinosa. La pericarditis por infarto, llamada epistenocrdica, se presenta en alrededor del 30% del total de infartos, y es difusa en cerca del 10%.

MACROSCOPIA El infarto del miocardio es de regla anmico. La necrosis se reconoce macroscpicamente slo despus de 24 horas de establecida la isquemia. Se presenta como un territorio mal delimitado, plido amarillento, a veces con focos hemorrgicos. En los das siguientes aparece claramente delimitada, de cortornos cartogrficos, tumefacta, amarillo opaca, con un halo hemorrgico. En la segunda mitad de la primera semana suele tomar un tinte ligeramente verdoso por la acentuada infiltracin leucocitaria. El borde hemorrgico disminuye paulatinamente hasta desaparecer. En la segunda semana el territorio infartado se hace friable, se deprime ligeramente , y la hemosiderina formada al reabsorberse los focos hemorrgicos, le da un tenue tinte ocre. En la tercera semana el territorio infartado es blando, algo elstico y gelatinoso, rojizo debido a los vasos de neoformacin ingurgitados. De la cuarta semana en adelante se va haciendo ms firme y grisceo y se va retrayendo debido a la formacin de la cicatriz. El infarto del miocardio puede ser hemorrgico. El principio general que explica este carcter es que sigue llegando sangre aunque en cuanta insuficiente para mantener la vitalidad de los tejidos. En el miocardio ello ocurre cuando hay un cierto desarrollo de circulacin anastomtica o cuando la obstruccin no es completa. MICROSCOPIA Al microscopio de luz la necrosis no se reconoce antes de 6 a 8 horas de producida la isquemia. A las 24 horas aparece la infiltracin leucocitaria, que alcanza su mayor grado al cuarto o quinto da. A fines de la primera semana aparecen macrfagos, hemosiderina y vasitos de neoformacin. La segunda semana est dominada por el proceso de reabsorcin y el desarrollo del tejido granulatorio. Como manifestacin del proceso reabsortivo se encuentran detritus de fibras miocrdicas en el citoplasma de macrfagos. No es raro encontrar en el tejido granulatorio de esta etapa una infiltracin de granulocitos eosinfilos, infiltracin que se limita a la segunda semana. En la tercera semana predominan los linfocitos, las clulas plasmticas y los vasos de neoformacin, que aparecen de lumen amplio y repletos de sangre. El tejido granulatorio muestra evidente neoformacin de colgeno, iniciada en la segunda semana. En la cuarta semana ya no se encuentra infiltracin leucocitaria, y el colgeno es ms abundante y denso. Despus del primer mes desaparecen las clulas libres y, en general, tambin los restos necrticos. Sin embargo, en infartos muy extensos pueden persistir en medio del tejido reparativo islotes de miocardio necrtico a manera de secuestros. COMPLICACIONES LOCALES Estas son la trombosis parietal, el aneurisma, la ruptura, el bloqueo atrioventricular y la insuficiencia mitral.

Trombosis La trombosis significa una complicacin seria como fuente de embolas trombticas, que pueden causar la muerte. Con frecuencia se producen infartos cerebrales. La trombosis se encuentra en cerca del 30% de los infartos recientes. La organizacin de la trombosis conduce a un engrosamiento hialino del endocardio. Aneurisma La dilatacin aneurismtica del ventrculo representa una complicacin en tanto favorece la trombosis. El aneurisma se produce en 5 a 10% de los pacientes que han sobrevivido por tres meses o ms a un infarto. Ruptura En necropsias, la ruptura se encuentra en cerca del 10% de los infartos. Puede tratarse de una ruptura precoz, producida al cuarto o quinto da cuando la infiltracin leucocitaria es mxima, o una ruptura tarda, al dcimo o duodcimo da, cuando el tejido granulatorio es particularmente friable. Segn el sitio de la ruptura, el 10% referido se descompone en: 7% con ruptura externa, es decir, a la cavidad cardaca, lo que produce un taponamiento cardaco; 2% con ruptura del tabique ventricular, lo que condiciona una comunicacin interventricular, y 1% con ruptura de un msculo papilar, lo que causa una insuficiencia mitral aguda. La insuficiencia mitral crnica como complicacin del infarto est condicionada por el compromiso del msculo por la cicatriz y su retraccin. Bloqueo atrioventricular El bloqueo atrioventricular se presenta en alrededor del 5% de los enfermos con un infarto reciente. Es significativamente ms frecuente en los infartos de cara posterior. LESIONES MIOCARDICAS POR ISQUEMIA RELATIVA La isquemia relativa del miocardio se produce tpicamente por estenosis coronaria, por lo comn mltiples. Ellas constituyen el substrato anatmico de la insuficiencia coronaria. Su efecto en el miocardio se manifiesta en los territorios terminales en forma de focos de necrosis electiva del parnquima y de pequeos infartos, que suelen ser hemorrgicos. El conjunto de estas lesiones se ha denominado infarto subendocrdico. Esta forma tiene una alta frecuencia de trombosis parietal. PERICARDITIS CONCEPTO

La pericarditis rara vez representa enfermedades independientes, por lo comn corresponden a fenmenos de acompaamiento de enfermedades generales o son reacciones secundarias a lesiones localizadas en rganos vecinos. Excepciones son la pericarditis traumtica tarda, la pericarditis idioptica y la pericarditis del sndrome de Dressler. Por lo general, se trata de inflamaciones inespecficas. Hoy son raras las especficas, entre ellas, la pericarditis sifiltica gomosa, la tuberculosa y la reumtica con ndulos de Aschoff. FORMAS EXUDATIVAS Se distinguen la serofibrinosa, la fibrinosa, la hemorrgica y la purulenta. Las dos primeras son las ms frecuentes. En la pericarditis fibrinosa, llamada tambin pericarditis seca, la superficie pericardaca se cubre de fibrina en forma de una capa finamente vellosa, de ah el nombre de corazn velloso. FORMAS PRODUCTIVAS La pericarditis serobrinosa y la fibrinosa pueden curar ad integrum si se produce oportunamente la fibrinolisis. En caso contrario, la fibrina se organiza. En casos en que el proceso sea circunscrito y con poca fibrina, la organizacin origina engrosamientos focales hialinos del epicardio, que se llaman manchas tendneas. Cuando el proceso es acentuado, se producen extensas adherencias fibrosas entre ambas hojas del pericardio, lo que se denomina pericarditis adhesiva. Las adherencias fibrosas pueden sufrir calcificacin distrfica y constituir as una coraza que perturba la funcin cardaca. Es la pericarditis constrictiva. Estas formas productivas se caracterizan por el desarrollo de tejido granulatorio casi siempre asociado a la organizacin de fibrina. Las otras formas son predominantemente linfoplasmocitarias. FORMAS NOSOLOGICAS Pericarditis bacteriana Son exudativas. Cuando los agentes son grmenes pigenos, son purulentas. Los grmenes pueden llegar al pericardio por va hematgena dentro de un proceso sptico o lo pueden hacer a partir de un foco supurado miocrdico que se abre al pericardio. Tambin pueden llegar desde otro rgano vecino o a travs de heridas. Pericarditis epistenocrdica Por lo comn es una pericarditis fibrinosa circunscrita sobre el territorio infartado. Tambin las hay difusas. La pericarditis epistenocrdica puede ser serofibrinosa o hemorrgica. Pericarditis urmica

Causada aparentemente por la accin txica de la urea al ser excretada a la serosa en casos de uremia. Generalmente es fibrinosa. Pericarditis reumtica Por lo comn corresponde a una pericarditis productiva inespecfica, con infiltrados linfoplasmocitarios y fibrina en organizacin. El aspecto es variable dado que la enfermedad reumtica suele cursar en brotes. Pericarditis carcinomatosa y sarcomatosa Se la observa en casos de este compromiso tumoral de la serosa. De regla es hemorrgica. Pericarditis tuberculosa Puede ser preponderantemente caseosa o productiva. Las ms de las veces se produce por extensin del proceso tuberculoso por la va linftica a partir de ganglios caseificados en la vecindad.. La pericarditis tuberculosa tiene clara significacin clnica, no as el compromiso de la serosa dentro de una tuberculosis miliar. Pericarditis aguda benigna En algunos casos se presenta despus una infeccin de las vas areas superiores y, a veces, en forma epidmica. Puede ser fibrinosa o hemorrgica. Aparentemente es causada por virus del grupo Cocksackie. Hay casos espordicos, idiopticos. Pericarditis del sindrome de Dressler y de la poscardiotoma El sndrome de Dressler consiste en compromiso inflamatorio pleuropulmonar, fiebre y pericarditis. Cuando se presenta, lo hace a lo menos una semana despus de ocurrido un infarto del miocardio. La inflamacin del pericardio es inespecfica. Aparentemente se produce por un mecanismo autoinmunitario al destruirse tejido miocrdico. La patogenia parece ser similar a la de la pericarditis que se produce eventualmente despus de una pericardiotoma. MIOCARDITIS FRECUENCIA Hasta hace unos 25 aos la frecuencia de las miocarditis en el material de autopsia era de cerca del 4%. Hoy puede suponerse que es significamente menor por la disminucin de la enfermedad reumtica y el mejor tratamiento de los procesos infecciosos.

ETIOLOGIA Y PATOGENIA Las miocarditis pueden ser causadas por factores de un amplio espectro: bacterias, virus, parsitos, hongos, substancias qumicas y factores fsicos. Dado que estos agentes son mucho ms numerosos que las posibles formas de reaccin inflamatoria del miocardio, slo en pocos casos la sola morfologa permite delimitar entidades nosolgicas. Una miocarditis puede ser parte de una enfermedad con compromiso orgnico mltiple o bien puede representar por s sola una enfermedad. Ejemplos del primer caso son procesos spticos, las enfermedades del colgeno y en particular, la enfermedad reumtica. Ejemplo del segundo es la miocarditis aislada de Fiedler. En algunas miocarditis el mecanismo patogentico principal parece ser inmunoalrgico, sin que necesariamente la causa desencadenante de la enfermedad acte directamente en el miocardio, como parece ser el caso de la enfermedad reumtica. En sta se trata probablemente de una reaccin autoinmune desencadenada por alteracin de tejido propio, especialmente del conectivo. Una patogenia similar parecen tener la miocarditis aislada de Fiedler y la miocarditis chagsica crnica, no as la aguda. MACROSCOPIA Las miocarditis leves pueden pasar inadvertidas macroscpicamente. En las formas graves el corazn est aumentado de tamao por la dilatacin mioptica del miocardio, que aparece turbio, plido y flcido. Los grandes infiltrados inflamatorios se ven como finas bandas blanquecino grisceas. El corazn puede estar aumentado de peso, sea por una pseudohipertrofia, o por hipertrofia en casos de miocarditis crnicas. CLASIFICACION MORFOLOGICA En las miocarditis puede preponderar el compromiso del parnquima o del estroma. En el primer caso predomina el componente alterativo; en el segundo, el exudativo o el productivo. MIOCARDITIS PARENQUIMATOSAS Estas se acompaan de regla de una manifiesta dilatacin mioptica del miocardio y tienen un peor pronstico. Pertenecen a esta forma la miocarditis diftrica, la chagsica, la por toxoplasma y algunas miocarditis virales. Miocarditis diftrica Se produce por la exotoxina del bacilo de Loeffler, la cual acta simultneamente en las fibras miocrdicas y en el aparato vascular. Las fibras sufren una alteracin

microvacuolar preferentemente grasosa, degeneracin o necrosis crea, fragmentacin y necrosis. En el intersticio se constituye una inflamacin serosa. Estas alteraciones se producen en la primera semana de enfermedad. En la segunda semana se hace ms extensa la necrosis y en el intersticio aparece una marcada infiltracin linfohistiocitaria. Las alteraciones pueden ser de grados muy variables, y puede haber una restitutio ad integrum. El compromiso del sistema xcito-conductor, relativamente frecuente, puede causar la muerte. Miocarditis chagsica y por toxoplasma El trypanosoma cruzi tiene especial afinidad por ciertos tipos celulares, entre ellos las fibras miocrdicas y las clulas ganglionares perifricas. El Trypanosoma cruzi tiene la particularidad de multiplicarse una vez que est dentro de la clula, donde adopta formas de leishmanias, en que adems del ncleo y a diferencia de las formas similares del toxoplasma, se reconoce un blefaroplasto. En la fase aguda de la enfermedad las fibras parasitadas se hallan aumentadas de volumen en forma de los llamados pseudoquistes. Entre las fibras se presenta un infiltrado celular, primero leucocitario, despus, de clulas redondas. Esta reaccin en el intersticio parece desencadeda por la ruptura de los pseudoquistes. No rara vez se compromete el sistema xcito-conductor. En la miocarditis chagsica crnica hay marcada cardiomegalia, microscpicamente, focos fibrosos e infiltrados redondocelulares. La miocarditis por toxoplasma es similar a la chagsica aguda. El toxoplasma carece de blefaroplasto. Miocarditis virales parenquimatosas Se acompaan de extensos focos necrticos, que suelen ser miolticos. Las miocarditis virales necrotizantes son especialmente graves, de curso fulminante.Ocurren preferentemente en el nio. MIOCARDITIS INTERSTICIALES A stas pertenecen las miocarditis de los procesos spticos, la miocarditis reumtica, la mayora de la miocarditis virales, la miocarditis aislada de Fiedler y otras miocarditis granulomatosas. Miocarditis spticas Son preponderantemente exudativas, el exudado es inespecfico, de predominio leucocitario, y se produce en el tejido conectivo perivascular y entre los fascculos y fibras musculares. En casos de pioemia puede haber focos supurados. En la endocarditis lenta se constituye un infiltrado inflamatorio perivascular en forma de pequeos focos, que pueden confundirse con ndulos de Aschoff. De stos se diferencian principalmente por contener algunos leucocitos y por carecer de clulas de Aschoff. Esta miocarditis se llama de Bracht-Wchter. Adems suelen producirse foquitos necrticos, algunos miolticos, en el miocardio.

Miocarditis reumtica El compromiso reumtico del corazn ocurre por lo comn en pacientes de 5 a 15 aos de edad. Generalmente se trata de una pancarditis (pericarditis, miocarditis y endocarditis), pero tanto la miocarditis como la endocarditis pueden producirse aisladamente. La miocarditis reumtica puede tener dos componentes, uno inespecfico y uno especfico. El primero consiste generalmente en un infiltrado inflamatorio intersticial sin caracteres particulares, acompaado rara vez de necrosis de las fibras miocrdicas. El segundo corresponde a los ndulos de Aschoff, en particular, al nodulillo celular. Las cicatrices que dejan los ndulos de Aschoff, caractersticamente perivasculares, representan estigmas reumticos. Miocarditis virales intersticiales Estas corresponden a la mayora de las miocarditis causadas por virus. En el intersticio, especialmente entre las fibras miocrdicas, se producen focos, de extensin variable, de infiltracin de clulas redondas, preferentemente de linfocitos, histiocitos y clulas plasmticas. Miocarditis aislada de Fiedler Corresponde a una miocarditis idioptica, en la que pueden distinguirse tres formas: la difusa, la granulomatosa y la de clulas gigantes. La difusa consiste en densos focos de infiltracin intersticial de linfocitos, histiocitos, clulas plasmticas, clulas polinucleares y granulocitos eosinfilos. La forma granulomatosa est constituida principalmente por nodulillos celulares tuberculoideos. En la miocarditis de clulas gigantes hay un componente intersticial importante, pero adems se produce necrosis de algunas fibras miocrdicas y brotes regenerativos del parnquima en forma de yemas multinucleadas. Estos brotes aparecen como clulas gigantes, que en este caso son de estirpe muscular. Esta tercera forma ocurre especialmente en nios y gente joven. RECHAZO CARDIACO La biopsia endomiocrdica representa actualmente el mtodo ms sensible para detectar el rechazo cardaco. El rechazo del trasplante consiste en una reaccin inflamatoria desencadenada por una incompatibilidad inmunolgica. El rechazo puede darse en forma hiperaguda, aguda y crnica. RECHAZO HIPERAGUDO Forma muy poco frecuente, desencadenada por mecanismos de inmunidad humoral: incompatibilidad en los grupos sanguneos o diferencias antignicas del sistema de histocompatibilidad mayor. Su curso es fatal a menos que se retire y cambie el transplante. Histolgicamente se encuentran hemorragias, trombosis y ocasionalmente infiltracin leucocitaria.

RECHAZO AGUDO Desencadenado principalmente por mecanismos de inmunidad celular. La frecuencia del rechazo agudo disminuye notoriamente despus de los tres primeros meses de hecho el transplante. Bsicamente pueden distinguirse tres grados. Grado leve: infiltracin celular mononuclear en pequeos focos en el endocardio e intersticio, preferentemente en el perivascular. Grado moderado: infiltracin celular mononuclear focal preponderantemente en el intersticio entre fascculos y fibras miocrdicas, acompaada de necrosis de estas ltimas. Grado acentuado: grandes focos de infiltracin celular mixta, mononuclear y polinuclear; extensa necrosis de fibras miocrdicas y angiopata (infiltracin celular mononuclear, ocasionalmente tambin necrosis, de la pared vascular). RECHAZO CRONICO Se produce despus de 4 o 5 episodios de rechazo agudo, varios de ellos moderados o acentuados, y no antes de 3 meses del transplante. Se caracteriza por fibrosis con infiltracin celular y por una angiopata persistente, en forma de una endoangiopata proliferativa, que puede producir fenmenos isqumicos. ENDOCARDITIS ESTRUCTURA DEL ENDOCARDIO El endocardio parietal est compuesto de las siguientes capas: 1) endotelio, 2) capa subendotelial, delgada, de tejido conectivo laxo, 3) capa msculo-elstica y 4) capa subendocrdica, gruesa, de tejido conectivo laxo con fina red capilar. En esta ltima cursan las ramas izquierdas del sistema xcito-conductor. El endocardio valvular se diferencia del parietal fundamentalmente en dos caracteres: 1) la estratificacin en cuatro capas se mantiene slo en la cara de los velos en que choca la corriente sangunea, esto es, en la cara ventricular de los velos semilunares y en la auricular de los atrioventriculares. En la cara arterial de los velos semilunares y en la ventricular de los atrioventriculares, el endocardio est compuesto slo del endotelio y de la capa subendotelial; 2) la capa subendocrdica carece de vasos, salvo junto a los anillos de insercin. El esqueleto mismo de los velos est hecho de una capa relativamente gruesa de tejido fibroso denso, es la capa llamada fibrosa. FRECUENCIA Hasta hace algunas dcadas la frecuencia de las endocarditis en el material de autopsias era de cerca del 8% de los casos, es decir, alrededor del doble de las

miocarditis. Desde entonces la endocarditis reumtica se ha hecho mucho menos frecuente, la tromboendocarditis, en cambio, se ha hecho ms frecuente, y han aparecido formas nuevas, representadas por las inflamaciones en las prtesis biolgicas. LOCALIZACION Segn la ubicacin, se distinguen la endocarditis valvular o valvulitis y la endocarditis parietal o mural, sta mucho menos frecuente. La endocarditis valvular se desarrolla casi siempre en la cara de los velos en que choca la corriente sangunea. PATOGENIA En la gnesis formal de las endocarditis el papel principal lo desempean el endotelio y el tejido conectivo laxo. En algunas formas de endocarditis la lesin endotelial representa morfolgicamente la lesin primaria, que posibilita la accin de los grmenes en los tejidos ms profundos, la insudacin de elementos hemticos y la formacin de trombos. En otras formas se altera primariamente el tejido conectivo laxo, y como consecuencia se producen las erosiones, las que pueden agravar el curso ulterior de la endocarditis. A las primeras formas pertenecen las endocarditis infecciosas; a las segundas, la endocarditis reumtica. CLASIFICACION Clsicamente se distinguan en las endocarditis las formas localmente bacterianas y las abacterianas. Dado que hoy no son raras las endocarditis causadas por agentes vivos no bacterianos, se prefiere hablar de formas infecciosas y no infecciosas, respectivamente. Debe recalcarse que este principio de clasificacin se refiere a las condiciones locales del endocardio, y no a si la enfermedad fue desencadenada por agentes vivos ubicados en otro sitio, como es el caso de la endocarditis reumtica. ENDOCARDITIS NO INFECCIOSAS A stas pertenecen la endocarditis reumtica, la endocarditis del lupus eritematoso y la tromboendocarditis. Endocarditis reumtica La mayora de las veces se presenta dentro de una pancarditis, pero puede ocurrir sin miocarditis ni pericarditis. Macroscpicamente se presenta como una endocarditis verrucosa(Fig. 1-20). Estas verrugas son pequeas formaciones de 1 a 3 milmetros, rojizas, vtreas, adherentes, que con mayor frecuencia se producen en el borde cierre de los velos, a veces alineadas en forma de rosario. Con menor frecuencia se forman en las cuerdas tendneas y en endocardio parietal. En ste,

un sitio de predileccin es la regin auricular ubicada por encima del velo parietal de la mitral. El compromiso de esta zona deja despus una mancha amarillenta conocida como mancha de MacCallum. Microscpicamente las verrugas reumticas estn hechas, en la profundidad, de tejido conectivo alterado, con degeneracin fibrinoide, edema y proliferacin de clulas histiocitarias; hacia la superficie, hay una erosin del endotelio, y la degeneracin fibrinoide se contina con un depsito de fibrina (Fig. 1-21). Rara vez predominan en la parte superficial las clulas histiocitarias, ocasionalmente dispuestas en empalizada. En la regresin del proceso se produce una fibrosis de los velos y, generalmente, tambin de las cuerdas tendneas (Fig. 1-22). La fibrosis ocurre con distorsin de la microarquitectura del velo y con neoformacin vascular. As se producen retraccin y engrosamiento de los velos y cuerdas tendneas, lo que condiciona una insuficiencia valvular. El tejido conectivo alterado tiene tendencia a sufrir calcificacin, que hace rgidos los velos. Por otra parte, las erosiones endoteliales conducen a la adherencia de velos entre s, lo que condiciona una estenosis. El proceso reumtico suele ocurrir en brotes, con lo que se producen grandes deformaciones de las vlvulas. Del total de casos con endocarditis reumtica, casi en un 100% est comprometida la mitral y en un 50%, la vlvula artica. El compromiso aislado de esta ltima se observa slo en alrededor de un 3% de los casos. En cerca de un 5% hay compromiso tricuspdeo con insuficiencia valvular. El compromiso de la pulmonar es excepcional. En los casos de compromiso aislado de la mitral predomina el sexo femenino, en aquellos con compromiso mitro-artico, hay predominio del sexo masculino. Endocarditis lpica o de Libman-Sacks Macroscpicamente corresponde a una endocarditis verrucosa atpica. Las verrugas son irregulares en tamao y distribucin, se producen no slo en el borde de cierre, sino tambin junto al anillo y en ambas caras de los velos. Con mayor frecuencia se comprometen la mitral y tricspide. Endocarditis trombtica o tromboendocarditis Se la conoce tambin como endocarditis terminal o marntica. Macroscpicamente se la califica de endocarditis verrucosa simple. Se trata de formaciones trombticas rojizas, de tamao variable, laxamente adheridas en la superficie que mira a la corriente, por lo comn en la vlvula artica o en la mitral (Fig. 1-22). La tromboendocarditis ocurre ante todo en pacientes de edad avanzada con enfermedades consuntivas o a consecuencia de un shock. Al parecer, estas formaciones trombticas son un equivalente de los microtrombos de la coagulopata de consumo. Ellas se desprenden con facilidad y suelen originar infartos, especialmente en el cerebro. La predileccin por las vlvulas izquierdas

parece deberse a la mayor sobrecarga mecnica a la que estn sometidas, con formacin de pequeas erosiones endoteliales, que favorecen la trombosis. ENDOCARDITIS INFECCIOSAS Se producen preferentemente por bacterias, que segn el grado de virulencia, son capaces de lesionar vlvulas sanas o slo las daadas previamente. En especial la eficacia de la terapia antibitica ha hecho que la endocarditis aguda florida sea rara hoy en el material de autopsias y que, en parte, haya sido reemplazada por formas frustras, con lesiones mixtas, destructivas y productivas. Esto no significa que no puedan distinguirse bsicamente dos formas: la aguda y la subaguda. Endocarditis infecciosa aguda Esta forma, llamada tambin endocarditis maligna o sptica, se produce por grmenes de alta virulencia, por estafilococo dorado o por estreptococos. Sin tratamiento tiene un curso letal dentro de seis semanas bajo un cuadro sptico. Las lesiones consisten principalmente de necrosis, insudacin y trombosis, acompaadas de abundantes grmenes. Existen dos formas, una fulminante, la endocarditis ulcerosa, en que predomina la necrosis, y otra menos violenta, la endocarditis lcero-trombtica (Fig. 1-22), en que son ms acentuadas la insudacin y la trombosis. En la primera, los velos comprometidos son friables y muestran prdida de tejidos en forma de ulceraciones o perforaciones. En la segunda, las masas trombticas con abundantes grmenes y leucocitos, asientan laxamente en la superficie erosionada de los velos, que muestran abundante insudado leucocitario y no rara vez, focos necrticos. Las formaciones trombticas se producen en la superficie de los velos que mira contra la corriente. No es raro que por extensin est comprometido el endocardio parietal. La endocarditis infecciosa aguda puede producirse en las vlvulas derechas o en las izquierdas. La localizacin en la tricspide y pulmonar se vea antes en pioemias originadas en endometritis por abortos spticos o abscesos preferentemente amigdalianos complicados con tromboflebitis. La endocarditis misma representaba una metstasis sptica ms dentro de la pioemia. Estos casos son hoy da raros. El compromiso de las vlvulas derechas se produce en la actualidad preferentemente por inoculacin, sea en pacientes que estn con sondas que se infectan, o en drogadictos. La localizacin en las vlvulas izquierdas, hoy ms frecuente, y en la que de regla no se encuentra puerta de entrada, posiblemente tiene como punto de partida una tromboendocarditis infectada secundariamente, al parecer, en bacteremias que en otras condiciones no tendran mayor trascendencia. La tromboendocarditis cobra as importancia tambin en la patogenia de estas formas infecciosas, en que las masas trombticas, al comienzo aspticas, favorecen la anidacin y proliferacin de los grmenes. Endocarditis infecciosa aguda

Es producida por grmenes relativamente poco virulentos, en primer lugar, el Streptococcus viridans, y luego , algunas bacterias Gram negativas. Por esta razn se trata la mayora de las veces de vlvulas previamente daadas. Estas lesiones predisponentes son principalmente: secuelas de una endocarditis reumtica, vlvula artica biscspide congnita y lesiones endocrdicas parietales por impacto del chorro sanguneo, preferentemente en defectos septales ventriculares e insuficiencia artica. La endocarditis infecciosa subaguda o endocarditis lenta, tiene un curso arrastrado, la puerta de entrada casi siempre pasa inadvertida. La endocarditis misma representa el foco principal del proceso sptico. Macroscpicamente se trata de una endocarditis lcero-poliposa, en la que microscpicamente se encuentran fenmenos necrticos, insudativos, trombticos y productivos con desarrollo de tejido granulatorio (Fig. 1-22). De regla, pero no siempre, pueden demostrarse grmenes localmente, pero en cantidad mucho menor que en la forma aguda. Las formaciones trombticas poliposas son adherentes y pueden sufrir calcificacin, lo mismo que el tejido valvular alterado. La endocarditis subaguda produce con frecuencia graves deformaciones de los velos. En el resto de los rganos suelen encontrarse infartos por embolas trombticas, los cuales, a diferencia de los producidos en la forma aguda, no son supurados, pero muestran un componente inflamatorio. Al cuadro de la endocarditis infecciosa subaguda pertenecen, adems, la glomerulonefritis de Lhlein, los ndulos de Osler debidos a una angetis, y la miocarditis de Bracht y Wchter. LESIONES DEGENERATIVAS DEL ENDOCARDIO DEGENERACIN MIXOIDE La degeneracin mixoide es el substrato morfolgico ms frecuente del prolapso valvular. Los velos se ponen flcidos y anormalmente distensibles, las cuerdas tendneas se elongan y pueden romperse. La degeneracin mixoide lleva tambin a la destruccin de las fibras elsticas. Este proceso, de causa desconocida, ocurre preferentemente en las vlvulas izquierdas, en especial, en la mitral. CALCIFICACIN IDIOPTICA DEL ESQUELETO CARDACO Especialmente en personas de ms de 65 aos, el esqueleto cardaco puede sufrir una calcificacin en ciertos sitios de predileccin: en la mujer, en el anillo mitral en relacin con el velo parietal; en el hombre, en el anillo artico junto al trgono fibroso y a la pars membranacea. En ambos casos, la calcificacin puede condicionar vicios valvulares. Cuando ella se produce en el trgono o en la pars membranacea puede comprometer el haz de His y producir un bloqueo atrioventricular. Al parecer se trata de una calcificacin distrfica condicionada por el envejecimiento del colgeno. VICIOS VALVULARES ADQUIRIDOS

En los vicios valvulares se trata de una estenosis o de una insuficiencia. La primera consiste en una vlvula estrechada que produce un aumento de la resistencia al paso de la sangre y con ello, una sobrecarga de presin de la cmara proximal a la estenosis. La segunda consiste en un cierre valvular incompleto que produce una regurgitacin de sangre y con ello, una sobrecarga de volumen de la cmara proximal a la insuficiencia. Pueden coexistir una estenosis y una insuficiencia. As por ejemplo, en una estenosis producida por fusin de velos, stos, adems, pueden estar retrados. Este vicio valvular doble se llama enfermedad valvular (Fig. 1-23). En los vicios valvulares pueden distinguirse dos formas segn que la deformacin primaria ocurra en el anillo o en los velos: son las formas anular y orificial, respectivamente. Adems cabe distinguir los distintos mecanismos que pueden dar origen a estas formas y los procesos nosolgicos correspondientes. En la tabla siguiente se indican formas, mecanismos y procesos principales en las vlvulas izquierdas. INSUFICIENCIAS VALVULARES Formas Mecanismos Anular Orificial Distensin del anillo Retraccin de velos Procesos Dilatacin del miocardio E. reumtica, E. lenta

Perforacin de Endocarditis infecciosas velos Rigidez de velos Calcificacin: Endocarditis reumtica, E. lenta ESTENOSIS VALVULARES Formas Mecanismos Orificial Fusin de velos Obstruccin del orificio Rigidez de velos Procesos E. reumtica, E.lenta Masas trombticas (E. lenta), calcreas (calcif. idiop.), mixomas Calcificacin: E. reumtica, Endocarditis lenta

Prcticamente no existen estenosis adquiridas por reduccin del anillo valvular mismo. En verdad, son rarsimas (por calcificacin idioptica del anillo mitral). Los mecanismos indicados en la tabla valen en principio para cualquier vlvula, pero ocurren preferentemente en la mitral y en la vlvula artica.

En la mitral se dan mecanismos particulares por alteracin del aparato msculotendneo, todos los cuales causan insuficiencia. Estos son: ruptura o retraccin de msculos papilares (en infarto reciente o cicatriz de infarto, respectivamente), ruptura o elongacin de cuerdas tendneas (en la degeneracin mixoide) y retraccin de cuerdas tendneas (en la endocarditis reumtica). La degeneracin mixoide en la vvula mitral suele producir insuficiencia por prolapso de un velo hacia la aurcula. Adems, la calcificacin idioptica de la mitral puede causar insuficiencia por traccin de los velos hacia la aurcula, o estenosis por estrechamiento del orificio. Por otra parte, dado que el anillo valvular artico est engranado con la tnica media de la aorta, en esta vlvula se dan algunos mecanismos particulares debidos a procesos que afectan primariamente esa tnica y que se extienden eventualmente hasta la vvula. Estos mecanismos tambin producen insuficiencia y son: distasis de comisuras (en la aortitis lutica) y luxacin del anillo (por diseccin de la media). Adems, en la aortitis sifiltica el proceso inflamatorio puede afectar los velos con retraccin o destruccin. Considerados en conjunto, los mecanismos que causan insuficiencia son ms frecuentes que los que producen estenosis. Especialmente en la mitral la estenosis pura es poco frecuente ya que las ms de las veces estn afectadas las cuerdas tendneas por retraccin. En este ltimo caso, la vlvula estentica, por traccin hacia abajo, se presenta como una estenosis infundibular (en propiedad, con componente de insuficiencia). En el primer caso, cuando no hay traccin del orificio hacia abajo, se habla de estenosis en ojal . En la vvula artica la fusin extensa de velos entre s lleva a la formacin de un tabique, que al retraerse, deja slo un rafe, y la vlvula puede dar la impresin de una bicspide (en propiedad, es una vlvula pseudobicspide). HIPERTROFIA CARDIACA RESERVA CARDIACA La reserva cadaca comprende: 1) taquicardia, hasta 180 contracciones por minuto, en que hay aumento del dbito; 2) inotropismo, es decir, la capacidad de variar la fuerza de contraccin en condiciones isomtricas de la fibra; 3) dilatacin y 4) hipertrofia. DILATACIN E INOTROPISMO A la reserva cardaca pertenece slo la dilatacin tongena, que lleva a un aumento de la fuerza de contraccin. La dilatacin mioptica, por alteracin de la fibra, no es parte de la reserva cardaca.

La fuerza contrctil del corazn puede regularse por dos mecanismos: variando el grado de dilatacin o variando el estado de contractilidad de la fibra. En efecto, la fuerza contrctil depende del nmero de puentes de acto-miosina que se formen, lo que su vez depende del grado de deslizamiento entre filamentos gruesos y delgados, o sea, de la longitud del sarcmero (Fig. 1-25). Como en la regin central de los filamentos gruesos, esto es en la zona pseudo H, de 0,2 micrones de longitud, no existen cabezas de miosinas, la curva de tensin de la fibra debiera tener un mximo en forma de meseta para longitudes del sarcmero desde 2 a 2,2 micrones. Esto vale para la fibra esqueltica. Por razones desconocidas, sin embargo, la tensin mxima de la fibra miocrdica se alcanza a los 2,2 micrones de longitud del sarcmero (Fig. 1-26). Por otra parte, la fibra miocrdica trabaja normalmente con sarcmeros de cerca de 2 micrones de longitud, de manera que puede aumentar su tensin si se estira hasta 2,2 micrones por sarcmero. Esto explica la ley de Starling. Pero el nmero de puentes de acto-miosina que se formen, depende no slo del grado de deslizamiento: manteniendo constante el grado de deslizamiento, el nmero de puentes puede variarse regulando la entrada de iones de calcio. A mayor flujo de iones, mayor nmero de puentes. Esta parece ser la base ultraestructural del inotropismo. El corazn responde a una sobrecarga de presin con un efecto inotrpico positivo, y a una sobrecarga de volumen, primeramente con una diltacin tongena. Una respuesta inotrpica positiva pura, supone una bajo grado de distensibilidad de la cmara cardaca, lo que se da casi exclusivamente en el ventrculo izquierdo. En las dems cmaras, el inotropismo positivo est asociado de regla a un cierto grado de dilatacin. HIPERTROFIA DE TRABAJO En el hombre la hipertrofia cardaca de trabajo se produce a las pocas semanas si se mantiene una sobrecarga de presin o de volumen. Segn el tipo de sobrecarga, se habla de una hipertrofia de presin y de una de volumen. Estas expresiones no son, por lo tanto, meramente descriptivas, sino que hacen referencia a un determinado mecanismo patogentico. Hipertrofia de presin Esta se manifiesta en forma de una hipertrofia concntrica. El corazn est aumentado de tamao principalmente en el eje longitudinal, el pex se halla elongado; el espesor del ventrculo, aumentado, con trabculas prominentes y cavidad pequea El corazn, en conjunto, toma las lneas arquitectnicas gticas (Fig. 1-27). Como el aumento de masa del miocardio se hace principalmente hacia adentro, los grados leve a moderado de esta forma de hipertrofia suelen pasar inadvertidos en la radiografa simple. La hipertrofia de presin se produce en la estenosis artica, en la coartacin artica y en la hipertensin arterial. En la estenosis mitral pura primeramente reacciona la aurcula izquierda con dilatacin e hipertrofia, mientras el ventrculo izquierdo

experimenta una atrofia por el menor flujo. En los pulmones se produce una hiperemia pasiva, y en el circuito menor, una hipertensin reactiva que lleva a una hipertrofia ventricular derecha. La punta del corazn se redondea al quedar formada tambin por ventrculo derecho. Hipertrofia de volumen Se manifiesta en una hipertrofia excntrica, el corazn aumenta principalmente en el dimetro transverso, el pex es redondeado. El corazn, en conjunto, toma las lneas arquitectnicas romnicas (Fig. 1-28). La dilatacin, en el dimetro longitudinal, no es uniforme, es mayor en el espacio infrapapilar, de manera que los msculos papilares aparecen insertados en el tercio medio. Las trabculas estn aplanadas, el espesor del ventrculo se halla poco aumentado o dentro de lmites normales. Esta forma de hipertrofia se produce en las insuficiencias valvulares. Las expresiones de hipertrofia concntrica e hipertrofia excntrica son meramente descriptivas. La hipertrofia de volumen siempre es una hipertrofia excntrica, la hipetrofia de presin compensada, cuando no hay una dilatacin mioptica agregada, siempre es concntrica. Pero si existe dicha diltacin, aparece como una hipertrofia excntrica, en la que el grueso espesor de la pared permite suponer que hubo una sobrecarga de presin. Microscopa En el miocardio normal existen tantas fibras como capilares. En la hipertrofia las fibras aumentan de volumen por aumento del protoplasma: miofibrillas, organelos, membranas, paraplasma y carioplasma. Los ncleos se hacen irregulares e hipercromticos . Estos ncleos generalmente son poliploides. Aunque tambin aumentan los capilares, el aumento de masa de las fibras puede llevar a un desequilibrio entre la masa en que tiene que difundir el oxgeno, y la superficie capilar. Las fibras con acentuada hipertrofia tpicamente muestran una superficie irregular, que se aprecia claramente en los cortes transversales en forma de prolongaciones y sinuosidades. Ello significa un aumento del rea de la difusin del oxgeno. Si el fenmeno se acenta, la fibra se divide, se produce hiperplasia por divisin longitudinal amittica. En el hombre la hiperplasia ocurre cuando el corazn alcanza el peso de 500 gramos: peso crtico de Linzbach. HIPERTROFIAS IDIOPATICAS Las ms frecuentes en el adulto son la hipertrofia asimtrica septal y la hipertrofia dilatativa. Hipertrofia asimtrica septal

Clnicamente suele presentarse como una cardiomiopata obstructiva con estenosis subartica. Puede ocurrir en una forma familiar, dominante, o en una espordica. Anatmicamente se presenta como una hipertrofia concntrica con mayor compromiso del tabique. En este el miocardio muestra histolgicamente una desorganizacin microarquitectural con fibras dispuestas desordenadamente. Al parecer se trata de una displasia de cuya extensin depende la significacin clnica. Hipertrofia dilatativa Clnicamente se manifiesta como una cardiomiopata congestiva. Morfolgicamente se presenta como una hipertrofia excntrica, sin caracteres especficos. TUMORES CARDIACOS Los tumores cardacos son raros, se encuentran en menos del 0,1% de las autopsias. El ms frecuente es el mixoma, que ocurre en alrededor del 25% del total. En el adulto la frecuencia relativa del mixoma es del 50%. El tumor cardaco ms frecuente del nio es el rabdomioma, su frecuencia relativa es del 40% en nios de hasta 15 aos y de 60% en nios de hasta 1 ao. MIXOMA El mixoma es un tumor histolgicamente benigno del endocardio parietal. No ocurre en las vlvulas. En el 75% de los casos se localiza en la aurcula izquierda, preferentemente en el tabique junto a la fosa oval; en el 20%, en la aurcula derecha, rara vez en los ventrculos. Ms del 50% de los pacientes presentan un cuadro clnico que simula un vicio mitral, y en ms del 30% de los pacientes el mixoma da origen a embolias tumorales. Macroscpicamente el mixoma se presenta como una masa poliposa pedunculada, de superficie lisa o racemosa, brillante, amarillo pardusca, frecuentemente con focos hemorrgicos, de consistencia gelatinosa y de superficie de corte vtrea. Histolgicamente est hecho de una matriz homognea con abundantes mucopolisacridos cidos, en la que se encuentran las clulas mixomatosas, aisladas o dispuestas en pequeos grupos. Estas clulas ultraestructuralmente presentan caracteres variados, que pueden ser similares a los de una clula mesenquimtica indiferenciada, muscular lisa, endotelial, secretora o fibroblstica. RABDOMIOMA Los rabdomiomas del miocardio probablemente no representan neoplasmas sino hamartomas. En su evolucin no muestran un crecimiento tumoral, no es raro que ms bien se reduzcan de tamao. En la mayora de los casos se trata de ndulos

intraparietales mltiples. En esta condicin, al contrario de lo que ocurre en los casos de un ndulo solitario, es alta la frecuencia de esclerosis cerebral tuberosa. Los grandes ndulos suelen protruir en una cavidad cardaca. Pueden condicionar insuficiencia cardaca y arritmias fatales. Histolgicamente se caracterizan por las clulas aracniformes: clulas musculares con abundante glicgeno entre el cual el sarcoplasma aparece a manera de prolongaciones desde el ncleo a la periferia. MORFOLOGIA NORMAL DEL SISTEMA EXCITO-CONDUCTOR DEL HOMBRE

Los componentes principales del sistema xcito-conductor en el hombre se descubrieron en el orden inverso a aquel en que los recorre el impulso: en 1839 las fibras de Purkinje, en 1893 el haz de His, en 1905 el ndulo de Aschoff-Tawara y en 1907 el ndulo de Keith y Flack. Aschoff y Tawara demostraron, adems, la continuidad del ndulo atrioventricular, haz de His, ramas y fibras de Purkinje, con lo que qued establecido el sistema atrioventricular. NODULO SINUSAL Tiene la forma de un pez, mide alrededor de 15 milmetros de longitud, hasta 5 milmetros de ancho y 1 a 2 milmetros de espesor. Descansa sobre una de sus caras en el surco terminal, en el lmite entre vena cava superior y aurcula derecha (Fig. 1-29). Se halla bajo el epicardio. En los cortes transversales aparece como un tejido compacto, de contornos fusados y con un pequeo orificio central, que corresponde a la arteria sinusal. Histolgicamente est constituido por fibras especficas en sus mayores partes delgadas y pequeas, entremezcladas ntimamente con tejido conectivo con abundante colgeno. NODULO ATRIOVENTRICULAR Se ubica en la parte media e inferior del tabique auricular, hacia la cara derecha de ste, bajo el endocardio. Se encuentra dentro de un tringulo formado: hacia atrs, por la vvula de Tebesio, hacia abajo, por el anillo tricuspdeo, y hacia arriba y adelante, por el tendn de Todaro, que cursa, aproximadamente, desde el extremo superior de la vlvula de Tebesio hacia la porcin membranosa (Fig. 130). El ndulo yace directamente sobre el trgono fibroso. Tiene una forma prismtica, ms ancho hacia atrs, y mide cerca 8 milmetros de largo, 4 milmetros de ancho y 1 a 2 milmetros de espesor. En los cortes transversales aparece como un tejido compacto, de contornos semilunares, con uno o dos orificios puntiformes, que corresponden a las arterias nodales. Histolgicamente muestra una arquitectura plexiforme, con abundantes fibras especficas cortas y delgadas, que forman una malla en cuyos espacios se encuentra tejido conectivo. HAZ DE HIS Y RAMAS

El haz nace en el extremo anterior del ndulo atrioventricular. Corresponde a un cordn muscular de 1,5 a 2 centmetros de largo y 1 a 3 milmetros de dimetro, que representa la nica va de continuidad entre la musculatura auricular y ventricular. En los cortes transversales aparece como un tejido compacto, de contornos circulares o triangulares. Pueden distinguirse en l dos partes: el segmento perforante, corto, de alrededor de 5 milmetros, que atraviesa el trgono fibroso, y el segmento inframembranoso, que cursa a lo largo del permetro del cuadrante pstero-inferior de la porcin membranosa. Desde este segmento nacen perpendicularmente las ramas izquierdas a lo largo de cerca de 1 centmetro. El punto donde se origina la ltima rama izquierda, la ms distal, se llama punto de bifurcacin, a partir del cual el cordn muscular se llama rama derecha (Fig. 1-31). Las ramas izquierdas se extienden en la cara izquierda del tabique ventricular, a manera de una arborizacin de numerosas fibras interconectadas, sin una organizacin en fascculos separados que corresponda al carcter bifascicular que pueda mostrar en el electrocardiograma. Las fibras se extienden como un abanico en la porcin trabecular del tabique y corren por la capa subendocrdica. Estn constituidas principalmente por grandes clulas claras, equivalentes en el hombre de las fibras de Purkinje. Se distribuyen en los msculos papilares. La rama derecha es un fascculo nico, compacto, hecho de fibras de aspecto similar al miocardio de trabajo. Su segmento proximal suele ser subendocrdico, luego se profundiza algunos milmetros en el miocardio, segmento que se conoce como la porcin mimtica. Desde su origen cursa hacia el msculo papilar del cono, sigue despus por la banda septal de la crista supraventricularis, por el haz moderador, hasta el msculo papilar anterior, donde se ramifica. IRRIGACION DEL SISTEMA ATRIOVENTRICULAR La irrigacin del ndulo, haz y ramas est dada por dos sistemas que corren en sentido opuesto:a) las arterias perforantes posteriores, que provienen en el 90% de los casos de la coronaria derecha, se dirigen de atrs adelante, tienen un trayecto corto, de alrededor de 2 centmetros, irrigan el ndulo, haz y parte del origen de las ramas izquierdas; b) las arterias perforantes anteriores, que provienen de la descendente anterior, se dirigen de adelante atrs, tienen un trayecto largo, de alrededor de 8 centmetros, irrigan la parte proximal de la rama derecha y casi la totalidad del origen de las izquierdas. Con frecuencia ambos sistemas se prolongan , se superponen y anastomosan entre s. CITOLOGIA En la fibra xcito-conductora hasta el momento no se ha descubierto ningn elemento propio que la caracterice por s solo. Las diferencias con la fibra de trabajo son de orden cuantitativo. El sistema xcito-conductor se reconoce morfolgicamente ms bien por la forma de organizacin de sus fibras y, en algunos casos, de sus elementos subcelulares. En l se han distinguido cuatro

tipos de fibras: 1) clulas P (pacemaker- cells), 2) fibras de Purkinje, 3) fibras de transicin y 4) fibras de trabajo. Se supone que el automatismo reside en las clulas P. Las conexiones con el miocardio de trabajo se realizan a travs de las fibras de Purkinje o de transicin. Las clulas P son pequeas clulas musculares, generalmente dispuestas en grupos con una sola membrana basal, y escasas miofibrillas dispuestas en mltiples direcciones y pocas y pequeas mitocondrias. Las uniones intercelulares se realizan por aposicin o por desmosomas, no hay discos intercalares. Las fibras de Purkinje tienen pocas miofibrillas, en general perifricas. Las fibras de transicin son similares a la de trabajo, pero pequeas. En el ndulo sinusal no hay fibras de Purkinje y predominan las clulas P. En el ndulo atrioventricular y haz de His existen los cuatro tipos, con predominio de las fibras de transicin y de Purkinje, respectivamente. En las ramas se encuentran solo fibras de Purkinje y de trabajo, en las ramas izquierdas predominan las primeras; en la derecha, estas ltimas. CONEXIONES INTERNODALES En el hombre no se han demostrado conexiones entre los ndulos sinusal y atrioventricular hechas de musculatura especfica. Los tractos que se describen como conexiones internodales estn formados de musculatura de trabajo y deben interpretarse como vas preferenciales, de ms corto trayecto, de conduccin del estmulo desde el ndulo sinusal al atrioventricular. Se describen tres: a) una anterior, que desciende por delante de la fosa oval; b) una media, que cursa inmediatamente por detrs de la fosa, y c) una posterior, que llega al ndulo atrioventricular pasando por la crista terminalis. PATOLOGIA DEL SISTEMA EXCITO-CONDUCTOR

Las alteraciones morfolgicas del sistema xcito-conductor pueden sistematizarse naturalmente segn las categoras que se distinguen en la patologa general. As se dan: anomalas del desarrollo, necrosis, paratrofias diversas, trastornos circulatorios, inflamaciones y tumores, que se especifican en la tabla siguiente: ALTERACIONES MORFOLOGICAS DEL SISTEMA EXCITO-CONDUCTOR Anomalas del Desarrollo Duplicacin de ndulos, haces atrioventriculares accesorios, discontinuidad del sistema atrioventricular, hipoplasia del ndulo atrioventricular, elongacin del haz de Hiz, heterotopa del sistema atrioventricular. Alteraciones Celulares Necrosis (shock, miocarditis diftrica), atrofia, infiltracin grasosa, hemosiderosis, amiloidosis, fibrosis (enfermedades del mesnquima, enfermedad de Chagas, fibrosis idioptica).

Trastornos Circulatorios Edema (en vecindad de infartos), hemorragia (shock), trombosis arterial, infarto. Inflamaciones En pericarditis (ndulo sinusal), en miocarditis (sistema atrioventricular), en vecindad de infartos, en procesos spticos. Tumores Metstasis o invasin secundaria; mesotelioma. Lesiones Quirrgicas En el parnquima xcito-conductor, como tejido altamente diferenciado, no se dan alteraciones celulares progresivas, tales como hipertrofia e hiperplasia. Tampoco existen tumores de musculatura especfica. El compromiso tumoral, raro, es casi siempre por metstasis o invasin secundaria. El rarsimo tumor primario, ubicado en el ndulo atrioventricular, es de carcter mesotelial. Por otra parte, el sistema xcito-conductor no muestra ningn tipo de alteracin que le sea exclusivo, salvo, naturalmente, sus propias anomalas del desarrollo. La casi totalidad de las alteraciones adquiridas de la musculatura especfica son secundarias a lesiones de la vecindad o son parte de las manifestaciones de enfermedades generales. Hay algunas lesiones, sin embargo, que son primarias. La ms importante es la fibrosis idioptica del sistema atrioventricular o enfermedad de Lengre. Se trata de una fibrosis focal que compromete ms regularmente la rama derecha, en las ramas izquierdas con mayor frecuencia afecta los segmentos proximales. Los focos de fibrosis de reemplazo generalmente son de 3 a 15 milmetros. El proceso puede ocurrir en jvenes, pero es ms frecuente en las sexta y sptima dcadas. En esta enfermedad la musculatura especfica muestra una particular labilidad y propensin a sufrir un reemplazo fibroso. SINDROME DE WOLFF-PARKINSON-WHITE El sndrome clsico consiste en taquicardia, acortamiento del intervalo P-R y complejos QRS anmalos. El substrato anatmico est dado por la existencia de haces atrioventriculares accesorios que, por lo general, corresponden a haces de Kent (Fig. 1-32). Estos son fascculos anmalos, las ms de las veces laterales derechos, constituidos por fibras de trabajo. Ello explica que el estmulo pase de la musculatura auricular a la ventricular sin experimentar el retardo normal a nivel del ndulo atrioventricular y que se propague por el ventrculo siguiendo un trayecto diferente al habitual, lo que se manifiesta en complejos QRS anmalos. ENFERMEDAD DEL NODULO SINUSAL El conjunto de ritmos anormales comprendidos bajo la denominacin de enfermedad del ndulo sinusal, se debe a lesiones del ndulo o del tejido vecino. En algunos casos parece desempear un papel patogentico la dilatacin auricular con la consiguiente distensin del tejido sinusal. Morfolgicamente puede tratarse de diferentes alteraciones, entre ellas amiloidosis, hemosiderosis,

lipomatosis. Entre ellas destaca, sin embargo, la fibrosis con atrofia numrica del parnquima especfico. Al parecer se trata de la exageracin de un proceso de involucin normal, pero no se conocen los factores que lo acentan ms all de los lmites normales. De hecho, a partir de los 40 aos, en que en el ndulo sinusal existe aproximadamente igual cuanta de tejido fibroso y de musculatura especfica, aumentan progresivamente las fibras colgenas y el tejido adiposo con disminucin de las fibras especficas. Segn algunos estudios este proceso se inicia a los 30 aos de edad. A los 75 aos la musculatura especfica representa normalmente poco ms de un 25% del tejido nodal. BLOQUEO ATRIOVENTRICULAR EN EL INFARTO RECIENTE DEL MIOCARDIO Al respecto, hay tres importantes hechos de observacin ampliamente reconocidos: 1) el bloqueo atrioventricular es una complicacin poco frecuente, del orden del 5%, del infarto reciente del miocardio y a menudo es solo transitorio; 2) es ms frecuente en el infarto de la cara posterior que en el de la cara anteroseptal, en una razn de cerca de 3 :1, y 3) el pronstico del infarto de cara anterior con bloqueo es peor que el del infarto de cara posterior con bloqueo. La razn de la baja frecuencia del bloqueo en el infarto parece residir en la proteccin del sistema atrioventricular dada por una doble irrigacin con frecuentes anastomosis. De hecho, en cerca de la mitad de los casos con infarto reciente y bloqueo no se encuentra compromiso necrtico del sistema atrioventricular. Es frecuente, en estos casos, hallar solamente edema. Se cree que en dichos casos el bloqueo se debe a trastornos electrolticos con elevacin del potasio, lo explica que el bloqueo suela presentarse slo a las 24 a 36 horas despus del dolor retroesternal y que sea transitorio. La mayor frecuencia del bloqueo en el infarto de cara posterior se explica por el hecho de que la irrigacin del ndulo y de gran parte del haz de His depende por lo comn de ramas de la coronaria derecha. La razn del peor pronstico del infarto de cara anteroseptal con bloqueo est en que el infarto tiene que ser muy extenso para que se comprometan en la regin septal la rama derecha y todas las ramas izquierdas, extendidas como un abanico (Fig. 1-33) BLOQUEO ATRIOVENTRICULAR PERMANENTE De los estudios antomo-clnicos se desprenden tres consideraciones importantes: 1) la interrupcin anatmica total de un haz de musculatura especfica significa bloqueo del impulso en ese sitio; 2) de la interrupcin parcial, es decir, donde se conserva la continuidad anatmica de algunas fibras especficas, no puede inferirse si hay o no bloqueo del impulso. No se conoce el nmero de fibras necesario ni las condiciones requeridas para que en una interrupcin parcial haya conduccin del impulso. Al parecer, en una misma interrupcin parcial y bajo condiciones distintas, no reconocibles por ahora morfolgicamente, puede haber una conduccin intermitente del impulso; 3) en el bloqueo adquirido las lesiones del sistema atrioventricular son ms frecuentes en las porciones distales que en

las proximales: en cerca del 50% de los casos estn exclusivamente en las ramas; en 15 a 20%, solo en el haz de His, en 5 a 10%, limitadas al ndulo y en alrededor del 1%, en el lmite atrionodal. El resto de los porcentajes corresponde a lesiones con compromiso mixto: de haz y ramas izquierdas, 15 a 20%, y de ndulo y haz, 5 a 10%. La lesin anatmica ms frecuente es la fibrosis idioptica, que se encuentra en cerca del 40% de los casos. Segn la distribucin de lesiones se distinguen tres formas: 1) compromiso de las porciones proximales de ambas ramas; 2) compromiso de las porciones distales de ambas ramas, y 3) compromiso de las porciones proximales de las ramas izquierdas y de la parte vecina del haz de His (Fig. 1-34). Esta ltima forma, descrita por Lev, se acompaa de calcificacin distrfica del tejido fibroso. Se la conoce tambin como enfermedad de Lev; sin embargo, la lesin fue descrita por Mnckeberg en 1910. Siguen en frecuencia las lesiones cicatrizales del sistema atrioventricular consecutivas a infarto del miocardio, que se encuentran en 15 a 20% de los casos. El bloqueo permanente postinfarto se debe a necrosis de musculatura especfica, la cual se observa con mayor frecuencia en infartos de la cara posterior. Pero rara vez se trata de necrosis del ndulo, en la mayora de los casos la necrosis se produce en el territorio terminal de la arteria nodal, esto es, el haz de His, de manera que un foco relativamente pequeo puede abarcar todo su espesor. En tercer lugar de frecuencia est el compromiso fibroso en la cardiomiopata idioptica congestiva, el que representa el 10 a 15% de los casos. En cerca del 30% restante se encuentran lesiones diversas. La ms frecuente entre stas es el compromiso calcreo del haz de His y origen de ramas izquierdas como extensin de una calcificacin distrfica producida en la vlvula artica previamente alterada. As puede ocurrir en una vlvula artica biscspide congnita o en una valvulopata reumtica. ARTERIOESCLEROSIS

El nombre de arterioesclerosis se usa a veces en forma genrica para denotar un conjunto de lesiones arteriales diversas acompaadas de endurecimiento y prdida de la elasticidad. Otras veces se lo usa como sinnimo de una de estas lesiones, la ateroesclerosis. En su primera acepcin comprende la angioesclerosis de la senectud, la calcificacin de la media, la esclerosis de las arterias pulmonares y la ateroesclerosis. ANGIOESCLEROSIS

Ella es parte de las alteraciones involutivas de la senilidad. Consiste en aumento de las fibras colgenas y de mucopolisacridos cidos y en disminucin de las fibras elsticas y musculares lisas. Estas alteraciones producen una ectasia arterial con prdida de la elasticidad, como puede apreciarse en la aorta de los ancianos. CALCIFICACION DE LA MEDIA Esta lesin, llamada tambin arterioeslcerosis de Mnckeberg, es de patogenia desconocida y ocurre las ms de las veces en gente de edad avanzada. Se caracteriza por la formacin de placas calcreas, a veces osificadas, en la tnica media especialmente en las arterias de las extremidades. Las placas se disponen a manera de anillos como en la trquea y pueden palparse al tomar el pulso en la arteria radial. No tiene mayor significacin patolgica. ESCLEROSIS DE LAS ARTERIAS PULMONARES Las arterias pulmonares, sometidas a un rgimen de baja presin, se distinguen de las dems por el pequeo espesor de su pared en relacin con el dimetro. Dicha relacin es del orden del 5%, mientras que en las arterias sistmicas es del orden del 25%. Cuando el rgimen de presin pulmonar sube y se mantiene alto, las arterias pulmonares reaccionan primero adoptando proporciones similares a las de las arterias sistmicas. Esto sucede en la hipertensin pulmonar de ciertas malformaciones cardacas, en la hipertensin pulmonar reactiva de la estenosis mitral y en la hipertensin pulmonar idioptica. En la arterioesclerosis pulmonar pueden distinguirse morfolgicamente dos grupos de alteraciones. El primero consiste en hipertrofia de la tnica media de arterias y arterolas y en hiperplasia de la ntima. Estas alteraciones parecen indicar una hipertensin pulmonar inestable, de buen pronstico. El segundo grupo de alteraciones consiste en dilataciones circunscritas, llamadas lesiones angiomatoides, en focos necrticos y en las lesiones denominadas plexiformes con vasitos de neoformacin intraparietales y las cuales parecen corresponder a fenmenos reparativos post necrticos. Las lesiones de este grupo indican hipertensin pulmonar estable, de mal pronstico. ATEROESCLEROSIS La ateroesclerosis es una lesin focal principalmente de grandes y medianas arterias, caracterizada por la formacin de las placas ateroesclerticas. Las alteraciones se desarrollan principalmente en la ntima, pero participa tambin la tnica media vecina. La placa ateroesclertica tpica consiste en una masa central gredosa con abundantes substancias grasas, esto es, en el ateroma, y, a manera de cpsula, en tejido colgeno denso, esto es, la esclerosis (Fig. 1-35). El ateroma corresponde en verdad a un foco de necrosis con abundantes lpidos. El tejido colgeno que lo circunda, forma la placa de cubierta junto al lumen, placa cuya ruptura desempea un papel fundamental en las complicaciones. A veces

predomina la esclerosis, otras veces, el ateroma. El ateroma tiende a sufrir una calcificacin distrfica. La tnica media junto a la placa, sufre atrofia. TIPOS DE LESIONES Clsicamente se consideran como manifestaciones de la ateroesclerosis cuatro tipos de lesiones: Estras y manchas lipodeas Son lesiones lineales o maculares, amarillentas, apenas solevantadas en la ntima, como se aprecian especialmente en la aorta. En la aorta ascendente las estras tienden a disponerse en direccin perpendicular al eje del vaso; en la porcin torcica, en cambio, en forma paralela, y en la porcin lumbar, irregularmente. En el segmento torcico suelen disponerse simtricamente a los lados de la lnea media dorsal, junto a los orificios de salida de las arterias intercostales. Microscpicamente se trata de depsitos de lpidos en la ntima, sea en el citoplasma de histiocitos, sea en el intersticio. Las estras y manchas lipoideas se han considerado como las lesiones ateroesclerticas iniciales. Sin embargo, hay fundamentalmente dos argumentos en contra de que ellas sean parte de la ateroesclerosis: 1) la aorta ascendente con frecuencia muestra estras y manchas lipoideas, en cambio, no es un sitio tpico de las placas ateroesclerticas; 2) las estras y manchas lipoideas ocurren tambin en nios y jvenes de poblaciones en que la ateroesclerosis es poco frecuente. Placas gelatinosas Estas son formaciones lentiformes, blandas, vtreas, de hasta 1 centmetro de dimetro, constituidas microscpicamente sobre todo por edema, en el que se encuentran dispersas substancias grasas y fibras musculares lisas. Ocurren en la aorta en sitios tpicos de las placas ateroesclerticas y representan, probablemente, las lesiones iniciales. Placas Predominantemente esclerticas Son lesiones solevantadas, de contornos circulares u ovalados, firmes, blanquecino grisceas, que se conocen tambin como las placas perladas. Ocurren preferentemente en las porciones torcica y lumbar de la aorta. Corresponden a lesiones ateroesclroticas tpicas con predominio del componente esclertico. Placas predominantemente ateromatosas Estas son, en su distribucin y forma, similares a las lesiones perladas, pero son amarillentas, algo blandas y con frecuencia, de mayor tamao. Microscpicamente consisten en su mayor parte en ateroma, con abundantes cristales de colesterol.

TERRITORIOS PRINCIPALES Los territorios que se comprometen con mayor frecuencia en la ateroesclerosis son la aorta y sus grandes ramas, las arterias de las extremidades inferiores, las arterias coronarias y las arterias cerebrales. No necesariamente estn comprometidos todos estos territorios en cada caso, y no es raro que uno de ellos est afectado acentuadamente, como el de las arterias coronarias, y los otros slo levemente. Aorta y ramas En la aorta las lesiones ateroesclerticas regularmente son ms acentuadas en la porcin lumbar. Las ramas que se comprometen con mayor frecuencia son las cartidas, las arterias renales y la mesentrica superior. Este compromiso puede producir fenmenos isqumicos en los territorios correspondientes. Arterias de las extremidades inferiores El compromiso de este territorio ocurre principalmente en diabticos, en que suele producir una gangrena isqumica. Esto ocurre sea porque las placas ateroesclerticas se ulceren y trombosen o porque las placas mismas produzcan obstruccin. Arterias cerebrales En este territorio la ateroesclerosis de regla es ms pronunciada en el territorio vrtebro-basilar que en el carotdeo. En hipertensos las lesiones se desarrollan tambin en territorios distales. Las estenosis ateroesclerticas mltiples representan el substrato anatmico de la insuficiencia cerebrovascular, que puede llevar, si concurren otras condiciones como una hipotensin, a infartos cerebrales sin oclusin. Por otra parte, los fenmenos trombticos de las placas se producen generalmente en los segmentos proximales de las arterias. Arterias coronarias Regularmente se comprometen ms los segmentos proximales, esto es, el tronco de la coronaria izquierda o los primeros dos centmetros de la descendente anterior, circunfleja y coronaria derecha. En hipertensos suelen producirse placas tambin en segmentos distales. En personas de edad avanzada es frecuente que la ateroesclerosis coronaria se acompae de una marcada atrofia de la tnica media con la consecuente dilatacin arterial: es la forma llamada dilatativa o senil. En cambio, en gente joven las placas suelen ser predominantemente esclerticas y estenosantes: es la forma llamada juvenil.. Segn el porcentaje de reduccin del lumen se distiguen la estenosis acentuada (75-99%), moderada (50-74%) y leve (25-49%). Las reducciones menores aparentemente no tienen repercusin funcional (lumen de reserva ). COMPLICACIONES Las principales complicaciones son: ulceracin y trombosis, estenosis y aneurismas. La calcificacin no constituye una complicacin, ms bien al contrario,

representa una suerte de autocuracin dado que dificulta que se produzcan complicaciones como la la ulceracin y el aneurisma. La ulceracin, esto es, la ruptura de la placa de cubierta, constituye una complicacin en tanto favorece principalmente la trombosis y, con menor frecuencia, la embolia ateromatosa. No se sabe bien cmo se produce la ulceracin. Segn algunos estudios el mecanismo que conduce a la ruptura se inicia con un dao endotelial. Este favorece, por una parte, la trombosis y, por otra, la penetracin de plasma y eventualmente de eritrocitos, con el consecuente aumento de presin dentro de la placa, y de ah, la ruptura. La trombosis, a su vez, puede constituir una obstruccin o ser fuente de embolias trombticas. La obstruccin trombtica, con la consecuente isquemia, es frecuente en las arterias medianas y pequeas, como en las arterias coronarias, en cambio es rara en las grandes arterias, como en la aorta, donde es ms frecuente que la trombosis d origen a embolias. Las estenosis producidas por las placas mismas ocurren casi exclusivamente en las arterias medianas y pequeas. Los aneurismas ateroesclerticos se producen principalmente por la atrofia de la media y representan una complicacin en primer lugar porque pueden romperse y provocar as una hemorragia letal. En segundo lugar, favorecen la trombosis. Los aneurismas ateroesclerticos ocurren con mayor frecuencia en las grandes arterias. Por ltimo, cabe considerar como complicacin la hemorragia dentro de una placa ateroesclertica, como no es raro observar en la ateroesclerosis coronaria. No se sabe exactamente cmo se produce esta hemorragia, si por una fisura de la placa de cubierta o por ruptura de vasitos de neoformacin del tejido granulatorio alrededor del ateroma. En todo caso, la hemorragia misma puede hacer obstructiva una placa que no lo era o llevar a la ruptura de la placa de cubierta. PATOGENIA En la concepcin patogentica actual estn representadas las tres teoras clsicas: la teora de la inscrustacin enunciada por Rokitansky, la de la infiltracin formulada por Anitschkow y la teora de Virchow de la degeneracin y proliferacin celulares. Segn la primera, el fenmeno desencadenante de la ateroesclerosis es el depsito de una masa proteica en la ntima; de acuerdo con la segunda, es la insudacin de lquido con grasas en la ntima. En la concepcin actual la lesin endotelial representa un fenmeno clave en la gnesis de la ateroesclerosis (Fig. 1-36). Supuesto un dao endotelial, puede entenderse que, por una parte, en ese sitio se produzca una agregacin plaquetaria y un trombo (teora de la incrustacin), y por otra parte, que desde el lumen arterial penetre a la ntima una mayor cantidad de plasma con lpidos (teora de la insudacin). Parece demostrado que los trombocitos en contacto con la membrana basal y los lpidos aumentados en la ntima, son capaces de desencadenar una proliferacin y migracin a la ntima de fibras musculares lisas de la media. Se sabe que estas clulas desempean un papel decisivo en el transporte normal de lpidos, especialmente colesterol, en la pared arterial. La

mayor fraccin de colesterol est contenida en las b-lipoprotenas. La sobrecarga de las fibras musculares lisas con estas substancias determina dos posibles destinos de estas clulas: pueden necrosarse y liberar tales substancias o pueden seguir proliferando y formar substancia intercelular, en particular, fibras colgenas. A su vez, los lpidos liberados pueden hidrolizarse y dejar libres cidos grasos, que tienen un efecto necrotizante. El tejido necrtico con abundantes grasas constituye el ateroma y el material colgeno neoformado, el componente esclertico. La proliferacin y necrosis de las fibras musculares lisas representa la concepcin de Virchow. Es posible que en la sobrecarga de lpidos de las fibras musculares lisas juegue un papel una falla en los receptores celulares. No se conoce exactamente el papel que desempean los macrfagos en la patogenia de la ateroesclerosis. Est demostrado que se cargan de lpidos y que se transforman en clulas espumosas. Es posible que la captacin de lpidos sea un mecanismo defensivo que disminuye la cantidad de estas substancias que siguen la va aterognica. FACTORES DE RIESGO Los factores de riesgo pueden concebirse como el conjunto de noxas capaces de producir un dao endotelial. A l pertenecen: la hipertensin arterial, diversas enfermedades que cursan con hiperlipidemia, y el cigarrillo. La hipertensin parece daar el endotelio principalmente por accin mecnica. De hecho, el choque de la corriente sangunea en el flujo turbulento producido en sectores postestenticos, lleva a la formacin de placas similares a las ateromatosas, como por ejemplo en la coartacin artica. Por otra parte, parece demostrado que la hiperlipemia produce un dao endotelial, especialmente si se trata de b-lipoprotenas aumentadas, como ocurre en ciertas hiperlipidemias primarias, entre stas sobre todo en el tipo IIb, y en las hiperlipidemias secundarias de la diabetes mellitus y de la obesidad. Experimentalmente parece demostrado que la nicotina puede producir un dao endotelial. ANGEITIS

Las angetis son un grupo nosolgico heterogneo. Algunas constituyen por s solas una enfermedad, como por ejemplo, la angetis de clulas gigantes o la panarteritis nodosa. Otras se presentan como un fenmeno eventual en el curso de una enfermedad, como es el caso de la mesaortitis sifiltica o la aortitis reumatoidea. En algunas se afectan las grandes arterias, en otras predomina el compromiso de las arterias medianas, en otras el compromiso se limita a pequeos vasos. Histolgicamente pueden ser muy variadas, puede destacar la necrosis, como en las angetis necrotizantes, o los granulomas, como en las angetis granulomatosas. En muchas de ellas, exceptuando las angetis localmente infecciosaas, no se conocen los factores etiolgicos, y en la mayora parecen desempear un papel patogentico importante los diversos mecanismos de hipersensibilidad, con excepcin del de la anafilaxia. En el hombre, sin embargo, los estudios han demostrado de regla la participacin de distintos

mecanismos de hipersensiblidad en una misma forma de angetis. Los ms importantes son el de la reaccin de Arthus, como parece ser el caso de la angetis leucocitoclstica, y el de la inmunidad celular, como se da aparentemente en la angetis de clulas gigantes. MESAORTITIS SIFILITICA La inflamacin lutica de la aorta, causada por espiroquetas, es una manifestacin de la sfilis terciaria. Se presenta en promedio 15 aos despus de producido el chancro primario, preferentemente en hombres y en la aorta ascendente. En la adventicia se producen infiltrados linfoplasmocitarios alrededor de los vasa vasorum, a veces, una endarteritis obliterante, y, adems, un engrosamiento fibroso. El proceso inflamatorio se extiende a la media a lo largo de los vasa vasorum, y en ella se producen pequeos focos inflamatorios linfoplasmocitarios con necrosis de fibras musculares lisas, destruccin de lminas elsticas y desarrollo de vasitos de neoformacin (Fig. 1-38). La ntima, especialmente por sobre esos focos, sufre una hiperplasia. Dado el carcter focal de las mltiples lesiones destructivas de la media, el engrosamiento de la ntima tambin es irregular, lo que la hace aparecer con hendeduras lineales que le dan un aspecto escrotal o de corteza de rbol (Fig. 1-37). El proceso suele alcanzar la raz artica y puede extenderse hasta el nivel del diafragma. La aorta abdominal carece de vasa vasorum . La aorta comprometida se dilata. Las complicaciones de mesaortitis lutica son consecuencia, por una parte, de la destruccin de la media y, por otra, del compromiso de la raz artica. Son tres: aneurisma, insuficiencia artica y estenosis de los ostia coronaria : aortitis lutica complicada, que se presenta en alrededor de dos tercios de los casos (aneurisma: 40%, insuficiencia artica: 30%, estenosis de los orificios coronarios: 25%). El aneurisma suele ser sacciforme, pero no son raros los fusiformes. Estas formas se dan en razn de cerca de 3:1. Tpicamente son de la aorta ascendente. La estenosis de los ostia coronaria se produce por la hiperplasia de la ntima. La insuficiencia artica se debe a distasis de las comisuras por la dilatacin del anillo a consecuencia de la destruccin de fibras elsticas. Menos frecuente es el compromiso inflamatorio y destructivo de los velos articos. ENFERMEDAD DE TAKAYASU Esta enfermedad, de causa desconocida, consiste en una inflamacin, en su forma tpica, de la aorta y ramas, principalmente de las ramas del cayado. Afecta muy predominantemente a mujeres, en razn de 8:1, se trata de mujeres jvenes, bajo los 40 aos de edad. El proceso inflamatorio cursa con marcadas estenosis arteriales, que en las subclavias hacen desaparecer los pulsos, de ah que se la llame enfermedad sin pulso (Fig. 1-39). Las estenosis carotdeas pueden producir fenmenos isqumicos cerebrales y oculares, las estenosis de las arterias renales condicionan una hipertensin. En la fase aguda se caracteriza por densos infiltrados celulares en la media y adventicia, que consisten en linfocitos, histiocitos, clulas polinucleares, plasmticas y a veces, clulas gigantes. En la

ntima se produce hiperplasia conjuntiva, que puede estenosar los ostia coronaria. Puede producirse trombosis. En los estados terminales se observan engrosamiento fibroso de la adventicia, atrofia de la media, hiperplasia de la ntima, estenosis y, a veces, aneurismas (Fig. 1-40). ARTERITIS DE LA TEMPORAL La llamada arteritis de la temporal pertenece a la arteritis de clulas gigantes, una forma granulomatosa que puede ocurrir en diversos rganos, as, en la aorta, riones, corazn, extremidades, subclavia, mesentricas, y como una localizacin frecuente, en la arteria temporal. Puede afectar a las arterias ciliares y a la arteria del nervio ptico, y causar ceguera. No se conoce su causa. Se presenta predominantemente en mujeres de edad avanzada, sobre los 50 aos de edad. Se alteran preferentemente la media e ntima, con destruccin de la elstica interna, desarrollo de granulomas y en ms de la mitad de los casos, presencia de clulas gigantes histiocitarias (Fig. 1-41). TROMBOARTERITIS OBLITERANTE Esta angetis ocurre casi exclusivamente en hombres jvenes, bajo los 45 aos de edad. A menudo se trata de grandes fumadores. La localizacin ms frecuente es en las arterias de las extremidades inferiores, donde suele causar una claudicacin intermitente y a veces lleva a una gangrena isqumica. En las primeras fases se produce una infiltracin inflamatoria de la ntima que rpidamente cursa con una trombosis, que se organiza progresivamente. Simultneamente aparecen infiltrados inflamatorios con clulas polinucleares en el resto de las tnicas. Esta arteritis puede acompaarse de un tromboflebitis migratoria, de caracteres histolgicos similares. ANGEITIS DE HIPERSENSIBLIDAD En esta angetis, llamada tambin angetis de pequeos vasos, se afectan principalmente las vnulas y, en menor grado, las arterolas. El compromiso venular es una de las diferencias frente a la forma microscpica de la panarteritis nodosa. Con mayor frecuencia afecta los vasos de la piel. Otras localizaciones son corazn, hgado, riones, tracto gastrointestinal, pulmones y sistema nervioso. Frecuentemente se trata de una angetis necrotizante con infiltracin leucocitaria, en que los ncleos de las clulas polinucleares se hallan deshechos en fragmentos basfilos, de ah el nombre de angetis leucocitoclstica (Fig. 1-42). Existe tambin una forma principalmente linfocitaria. No se sabe si esta forma tiene a una patogenia distinta o si representa una fase tarda de la forma anterior. La angetis de hipersensiblidad puede darse en una forma idioptica y en una secundaria. Esta ltima ocurre despus de la ingestin de ciertas drogas, como sulfonamidas y antibiticos, en el curso de infecciones, por ejemplo por estreptococos, o en el curso de enfermedades del colgeno.

ANGEITIS DE LA GRANULOMATOSIS DE WEGENER Esta enfermedad, poco frecuente y de causa desconocida, ocurre en personas con un promedio de edad de 50 aos y sin predileccin por sexo. Se caracteriza por una inflamacin granulomatosa y necrotizante de las vas areas superiores y de los pulmones, por una glomerulonefritis focal y una angetis tambin necrotizante y granulomatosa. Se afectan vasos medianos y pequeos, en forma focal y en diversos rganos. Las lesiones arteriales son ms acentuadas en la ntima y media. La pared vascular muestra primero una lesin necrtica focal y luego un infiltrado celular polimorfo, en que puede haber clulas gigantes de Langhans. Despus se desarrolla tejido granulatorio. La lesin termina con una cicatriz. ANEURISMAS

Por aneurismas se entienden dilataciones arteriales circunscritas producidas por debilidad de la pared. Las dilataciones arteriales difusas por lo general no se denominan aneurismas; tampoco, las dilataciones venosas, que se llaman flebectasias o vrices. Del hecho de que se produzcan por debilidad de la pared arterial, se entiende que los aneurismas sean dilataciones irreversibles y, en verdad, con tendencia a aumentar de tamao. Esto se sigue de la ley de Laplace, segn la cual la tensin de la pared de una formacin esfrica hueca, es igual al producto de la presin interna por el radio, dividido por el espesor de la pared. As, dada una lesin parietal y la dilatacin consecuente, ambos factores, la disminucin del espesor y el aumento del radio, implican un aumento de la tensin, lo que aumenta el grado de dilatacin, con lo que vuelve a disminuir el espesor, y as sucesivamente. Se entiende que el proceso suela terminar con la ruptura del aneurisma. Los aneurismas son lesiones frecuentes, que se encuentran en cerca del 10% de las autopsias, los articos por s solos se encuentran en alrededor del 2% de las necropsias. El tamao es muy variable, los hay microscpicos, de slo unos cientos de micrones, como son los microaneurismas, en el otro extremo estn los aneurismas gigantes, de varias decenas de centmetros. FORMAS DESCRIPTIVAS Macroscpicamente se distinguen tres formas bsicas: el aneurisma sacular, el fusiforme y el disecante. Aneurisma sacular En el aneurisma sacular est comprometido solo una parte del permetro de la arteria. Como variantes se distinguen el aneurisma navicular y el infundibular. Aneurismas saculares son generalmente los aneurismas articos sifilticos y los cerebrales por displasia arterial.

Aneurisma fusiforme En el aneurisma fusiforme est comprometido todo el permetro de la arteria. Variantes de esta forma son el aneurisma cilndrico y el anular. El aneurisma ateroesclertico suele ser fusiforme. Aneurisma disecante En esta forma hay una diseccin de la pared a lo largo de la arteria, de manera que el vaso presenta dos paredes, una externa y una interna, y dos lmenes, uno falso, el espacio de diseccin entre ambas paredes, y el lumen verdadero (Fig. 144). La diseccin se produce generalmente en el tercio externo de la tnica media, de modo que la capa externa es ms delgada que la interna. En la aorta, donde el aneurisma disecante es ms frecuente, casi siempre existe una fisura transversal de la capa interna, a travs de la cual se comunican los dos lmenes. As, el lumen falso suele contener sangre, lo que constituye un hematoma disecante. Bajo la presin de esta sangre el tubo externo se halla dilatado, el interno a veces est colapsado. En la aorta la fisura comunicante se halla las ms de las veces en el segmento proximal, a pocos centmetros de la vlvula artica. No es raro que en la porcin descendente haya una fisura distal, tambin comunicante, de manera que la sangre circula por ambos lmenes. En cerca del 5% de los aneurismas disecantes articos no se encuentra ninguna fisura. En la aorta la diseccin habitualmente no compromete todo el permetro del vaso, y cuando es extensa, se dispone a manera de una espiral. La diseccin puede detenerse en el sitio de origen de las ramas o puede avanzar en la raz de estas ltimas. Tambin puede progresar retrgradamente hasta la vvula artica. Segn el sitio de la diseccin, se distinguen tres tipos: tipo I (75% de los casos) en aorta ascendente y descendente, tipo II (5%) solo en la aorta ascendente y tipo III (20%) solo en la descendente. En la actualidad se prefiere hablar de tipo A, que comprende el I y el II; y el tipo B, que comprende solamente el III. COMPLICACIONES DE LOS ANEURISMAS La complicacin ms grave es la ruptura con la consecuente hemorragia masiva a menudo letal. Esto vale especialmente para el aneurisma disecante con hematoma y sin fisura distal, condiciones que facilitan la ruptura del delgado tubo externo. La ruptura de un aneurisma puede producirse paulatinamente, a travs de microrupturas. Esto puede dar origen al desarrollo de tejido granulatorio alrededor de las rupturas con reemplazo progresivo de la pared por tejido cicatrizal. La ruptura paulatina, por otra parte, puede llevar a la formacin de una fstula a rganos vecinos. El aneurisma disecante puede tener otras cuatro complicaciones: hemopericardio, insuficiencia artica por luxacin del anillo, compresin de ramas de la aorta, entre ellas, de arterias coronarias, bajo la presin del hematoma disecante y, ms rara vez y por el mismo mecanismo, desgarro de una rama artica. Los aneurismas favorecen la trombosis, que, por una parte, puede ser fuente de embolias, y por otra, causar obstruccin. La oclusin trombtica es tanto ms

probable cuanto menor sea el calibre del aneurisma, pero puede ocurrir incluso en aneurismas articos. Grandes aneurismas pueden producir una atrofia de rganos vecinos, incluso en las vrtebras. Una complicacin particular de los aneurismas cerebrales es el infarto cerebral. Los posibles factores patogenticos, en este caso, son: oclusin trombtica del aneurisma, compresin de la arteria por el hematoma subaracnoideo y, finalmente, espasmos vasculares. PATOGENIA Patogenticamente pueden distinguirse aneurismas por displasia arterial, por alteraciones degenerativas y por procesos inflamatorios. ANEURISMAS POR DISPLASIA ARTERIAL Los territorios en que ocurren con mayor frecuencia son las arterias renales, las mesentricas y las cerebrales. En estas ltimas tienen especial importancia. Se encuentran especialmente en el sistema carotdeo, en particular en los sitios de bifurcacin. Tpicamente son saculares, no rara vez, mltiples, pueden medir poco milmetros hasta varios centmetros. Histolgicamente la pared del aneurisma carece de lminas elsticas, las fibras musculares faltan total o parcialmente y estn reemplazadas por tejido colgeno. Los aneurismas cerebrales se manifiestan con mayor frecuencia en adultos jvenes y tienen predileccin por el sexo femenino. ANEURISMAS POR ALTERACIONES DEGENERATIVAS A stos pertenecen: el microaneurisma de Charcot, el aneurisma ateroesclertico y el aneurisma disecante. Microaneurisma de Charcot Se trata de pequeos aneurismas cerebrales producidos por la hipertensin arterial a travs de una hialinizacin o fenmenos necrticos de la pared vascular. Se producen especialmente en las arterias lentculo-estriadas. Su ruptura puede llevar a una hemorragia cerebral masiva. Aneurisma ateroesclertico Generalmente son fusiformes, se producen especialmente en la aorta abdominal, en las ilacas y en el tronco basilar. En la aorta y en las coronarias los aneurismas ateroesclerticos pueden ser saculares. Aneurisma disecante El substrato anatmico ms frecuente en estos aneurismas es la enfermedad de Erdheim, llamada tambin medionecrosis microqustica, que ocurre preferentemente en la aorta (Fig. 1-43). Se trata de una degeneracin mixoide de

la media acompaada de destruccin y disolucin de las lminas elsticas, de manera que se forman pequeas cavidades, los microquistes, que contienen abundantes mucopolisacridos cidos. Este material se encuentra aumentado tambin entre el resto de las fibras musculares y elsticas. Esta alteracin puede ocurrir en forma aislada o dentro del sndrome de Marfn, cuyos restantes caracteres son: marcada leptosoma, aracnodactilia, coartacin artica, luxacin del cristalino y degeneracin mixoide de las vlvulas cardacas. Los factores etiolgicos de la degeneracin mixoide de las arterias no se conocen. Experimentalmente se pueden reproducir alteraciones similares en la intoxicacin por Lathyrus odoratus, una leguminosa que contiene una substancia txica. En otros casos de aneurismas disecantes la tnica media de la aorta muestra disminucin de las fibras elsticas y fibrosis. Estas ltimas alteraciones son inespecficas, pueden ser secuelas de la enfermedad de Erdheim, pero tambin pueden producirse en otros sndromes displsticos como en el de la cutis laxa. Por ltimo hay casos en que fuera de la diseccin la aorta no muestra alteraciones microscpicas. Esto ha hecho pensar que hay otros factores patogenticos en el aneurisma disecante, entre los cuales la hipertensin arterial parece desempear un papel importante. De hecho, el aneurisma disecante es ms frecuente en hombres que en mujeres en una razn de 2-3:1, y el 70% de los pacientes son hipertensos. En alrededor de la cuarta parte de los casos en mujeres se trata de embarazadas o purperas, en algunas de las cuales se ha comprobado tambin una diseccin de las arterias coronarias con degeneracin mixoide. ANEURISMAS POR INFLAMACIN A este grupo pertenecen principalmente el llamado aneurisma mictico y el lutico. Los aneurismas micticos generalmente son pequeos, reconocibles slo microscpicamente. Se producen por lo general en procesos spticos en que los agentes microbianos lesionan la pared arterial. PSEUDOANEURISMAS En el pseudoaneurisma la pared de la zona dilatada est formada por tejido de reparacin y no por la pared arterial misma. Tpicamente se forman por traumatismos arteriales. Tambin puede producirse en casos de una ruptura paulatina de un aneurisma a travs de microrupturas. El tejido granulatorio que se forma en estos casos, con abundantes elementos celulares, ha dado origen a la denominacin de aneurisma inflamatorio DESARROLLO EMBRIONARIO DEL PULMON

El primordio del aparato respiratorio se reconoce ya en el embrin de tres semanas de edad gestacional. Aparece como una evaginacin endodrmica de la parte ventral del intestino anterior. Se reconocen cuatro fases del desarrollo del rbol broncopulmonar:

a) fase embrionaria (4 a 7 semanas), b) fase pseudoglandular (8 a 16 semanas), c) fase canalicular (17 a 26 semanas) y d) fase alveolar (26 semana hasta el nacimiento). En la fase embrionaria el divertculo respiratorio comunica con el intestino anterior y ulteriormente queda separado del mismo por el tabique trqueoesofgico. El primordio respiratorio crece hacia la regin caudal y se separa definitivamente del intestino anterior. Se forma un tubo mediano (trquea), que se bifurca en evaginaciones laterales llamadas yemas pulmonares . El brote derecho se divide en tres ramas y el izquierdo, en dos (bronquios principales). Los bronquios segmentarios se reconocen ya en la sexta semana y los subsegmentarios, en la sptima. El mesoderma que rodea el rbol bronquial se diferencia en cartlago, msculo liso y vasos sanguneos. En la fase pseudoglandular hay bifurcacin y capilarizacin de los segmentos broncopulmonares. Se alcanza el nmero de generaciones bronquiales que se tiene al nacimiento. En la fase canalicular se reconoce la estructura acinar, delimitada por mesnquima (tejido conjuntivo) ms laxo. Se forman los bronquolos respiratorios a partir de los terminales y se completa tambin la capilarizacin. En la fase alveolar se completa la formacin del sistema canalicular bronquoloalveolar. Se forman 6 a 7 generaciones de sacos alveolares, se diferencian los neumocitos I, los que alcanzan estrecho contacto con los capilares de los tabiques conjuntivos. En el epitelio de las vas respiratorias se diferencian primero las clulas neuroendocrinas de Feyrter, similares a las de Kultschisky (7a a 8a semanas); luego en los bronquios, en forma centrfuga, las clulas ciliadas (9a a 10a semanas) y posteriormente, las caliciformes (13a semana). Slo despus de la aparicin de los neumocitos I y II, en los sacos alveolares y alvolos, se diferencian las clulas de Clara en los bronquolos terminales y respiratorios. Los neumocitos I y II se originan a partir de neumoblastos. Las glndulas bronquiales aparecen entre la 8a y 12a semanas de gestacin, como brotes del epitelio de revestimiento. Estructuras tbulo-acinares se reconocen en la 25a semana. La produccin de secrecin mucosa y serosa comienza en la 24a semana y se completa en la 26a semana. El desarrollo de las ramas de la arteria pulmonar sigue el curso de los bronquios, antecede al de las ramas de las arterias bronquiales, es simultneo con el de las venas pulmonares y se completa alrededor de la 20a semana. Los vasos sanguneos intraacinares comienzan a desarrollarse a partir de la 16a semana y contina en la vida posnatal.

El desarrollo posnatal del pulmn se caracteriza por la formacin de conductos alveolares y de alvolos maduros. Al momento del nacimiento se estima un nmero de 20 a 25 millones de alvolos y una superficie de intercambio gaseoso de 2,8 m2. En el adulto se calcula que existen 300 millones de alvolos y unos 80 m2 de superficie de intercambio gaseoso. La maduracin pulmonar se alcanzara por dos mecanismos: multiplicacin alveolar y aumento del volumen de los alvolos en forma proporcional al aumento de volumen de la caja torcica. MALFORMACIONES DEL PULMON

La frecuencia de las malformaciones del aparato respiratorio se estima en 2% del total de autopsias de neonatos y nios. Las malformaciones pulmonares pueden agruparse de la siguiente manera: 1. Agenesia, aplasia e hipoplasia pulmonar 2. Anomalas de lobulacin 3. Secuestro pulmonar y pulmn accesorio 4. Quistes congnitos pulmonares 5. Enfisema congnito 6. Malformaciones vasculares del pulmn Los tres primeros grupos pueden considerarse malformaciones del esbozo pulmonar. Los quistes pulmonares congnitos son consecuencia de alteraciones de la diferenciacin bronquial y bronquiolar. El grupo del enfisema congnito corresponde a alteraciones de la diferenciacin alveolar. Las malformaciones vasculares pueden originarse tanto por defectos del esbozo como de la diferenciacin broncoalveolar. Las malformaciones pulmonares producen en general trastornos funcionales, de grado variable y se complican de infecciones secundarias y sobrecarga del ventrculo derecho. AGENESIA, APLASIA E HIPOPLASIA PULMONAR En la agenesia pulmonar hay ausencia de tejido pulmonar y de estructuras bronquiales por una detencin del desarrollo en la cuarta a quinta semanas de gestacin. Agentes causales se desconocen. No se produce un brote bronquial de

la trquea. La agenesia puede ser lobar o pulmonar total, uni o bilateral. La agenesia bilateral es una condicin muy rara e incompatible con la vida. Se asocia a otras malformaciones como anencefalia con raquisquisis total, acardia, asplenia y defectos de la caja torcica. Las arterias que se originan de la arteria pulmonar se conectan con la aorta a nivel del conducto arterioso. Venas pulmonares no se encuentran. La agenesia unilateral o la aplasia unilateral son ms frecuentes y afectan predominantemente el pulmn izquierdo. En la agenesia no hay en absoluto desarrollo del pulmn, en la aplasia, en cambio, existe un brote rudimentario, de pocos centmetros de dimetro, de tejido pulmonar displstico. La cavidad afectada es de menor volumen y a la inspeccin se comprueba asimetra torcica. El pulmn conservado est aumentado de tamao, desviando y elongando el mediastino hacia la zona contralateral. A menudo presenta anomalas de lobulacin o del origen de los bronquios. La arteria correspondiente al pulmn ausente se une directamente a la aorta. Si existen venas pulmonares, stas drenan a la vena zigos o a la aurcula derecha. En 50% de los casos hay otras malformaciones como anencefalia, atresia esofgica, fstula trqueo-esofgica, defectos septales ventriculares, agenesia del aparato urogenital, etc. La agenesia de un lbulo afecta generalmente el lbulo medio derecho o lbulo inferior izquierdo. En algunos casos pueden estar ausentes slo segmentos. Se habla de hipoplasia pulmonar cuando el peso del pulmn es inferior al 40% del peso esperado para la edad gestacional, en ausencia de malformaciones mayores. Para estimarlo se ha propuesto el ndice pulmonar , que es el cuociente entre el peso pulmonar y el peso corporal. En recin nacidos eutrficos, sin malformaciones, es de 0,026 (a las 28 semanas) a 0,021 (recin nacidos) con un lmite bajo de 0,016 en prematuros y de 0,013 en nios de trmino. En mortinatos un ndice menor de 0,013 es indicador seguro de hipoplasia. En casos lmites tanto el peso absoluto del pulmn como el aspecto histolgico son tiles para formular el diagnstico definitivo. Histolgicamente , pueden encontrarse tanto alteraciones en la cantidad de bronquios y alvolos como en el estado de maduracin de los mismos. As se reconocen dos grandes grupos: a) hipoplasia con bronquios y alvolos bien conformados, pero con disminucin del nmero, y, b) hipoplasia pulmonar con alteracin cuantitativa y cualitativa de bronquios y alvolos; en esta forma el pulmn presenta un aspecto similar al del pulmn de 16 a 20 semanas de gestacin. Se asocia de regla a otras malformaciones como defectos del diafragma, malformaciones renales y disrrafias. La hipoplasia puede interpretarse en estos casos como consecuencia de los siguientes mecanismos: 1. Disminucin del espacio para el desarrollo del rgano, como sucede caractersticamente en defectos diafragmticos con prolapso de vsceras abdominales. Tambin en cardiomegalia, defectos de la caja torcica, hidrotrax, ascitis y quistes intratorcicos. Hay casos con hipoplasia bilateral, de tal manera que el factor mecnico no es tan decisivo.

2. Hipoplasia sincrnica con malformaciones orgnicas graves, como anencefalia y raquisquisis y disrrafias ventrales. En estos casos hay alteracin de la maduracin pulmonar. 3. Hipoplasia en oligohidroamnios con o sin malformaciones renales. La relacin de estas condiciones no est aclarada. Se ha descrito un defecto en la produccin de prolina por el rin fetal. 4. Hipoplasia con aplasia de la arteria pulmonar o estenosis bronquial congnita. En estos casos se afecta un lbulo o segmento aislados. La hipoplasia parece originarse alrededor de las 10 a 12 semanas de gestacin, pero tambin habra casos con alteraciones alrededor de las 20 semanas, especialmente los casos con defectos del diafragma. La mayora de los pacientes fallece antes del ao de vida. ANOMALAS DE LA LOBULACION PULMONAR Constituyen el 75% de todas las anomalas pulmonares. Cuando se presentan en forma aislada sin repercusin funcional, se consideran variaciones anatmicas. Ms frecuente es encontrarlas en combinacin con otras malformaciones del pulmn, del sistema cardiovascular y del bazo. Rara vez se encuentra un pulmn unilobular. Ms frecuente es la fusin de lbulos vecinos como consecuencia de una separacin incompleta de los bronquios segmentarios correspondientes. La formacin de lbulos supernumerarios se explica por una segmentacin adicional de las primeras generaciones de bronquios. Tambin puede encontrare una inversin de la lobulacin: tres a izquierda y dos a derecha, como se ve en situs inversus totalis . En las malformaciones esplnicas es frecuente la alteracin pulmonar con tres lbulos en ambos pulmones (sndrome de Ivemark o de asplenia ) o dos lbulos en ambos pulmones (sndrome de poliesplenia ). Se ha descrito un pulmn en herradura en el cual hay fusin pulmonar parcial retropericrdica; usualmente, un pulmn es ms pequeo, pero poseen bronquios independientes. TEJIDO PULMONAR ACCESORIO Tejido pulmonar accesorio o secuestro pulmonar se denomina a islotes de tejido pulmonar, organoides, extrapulmonares e intrapulmonares, que anatmica y funcionalmente estn completamente separados del pulmn normal. La irrigacin proviene en general de la arteria aorta o de sus ramas y no existe conexin alguna con el rbol trqueobronquial. En algunos casos este tejido accesorio puede estar comunicado al esfago o al estmago (malformacin broncopulmonar-intestino anterior). el tejido accesorio suele ser displstico.

El secuestro extralobular est completamente separado del pulmn y posee su propia pleura. Constituye el 10% de los casos de tejido pulmonar accesorio. Puede estar adosado o alejado del pulmn (pulmn accesorio ). Este ltimo puede ser intratorcico, en la cavidad pleural o en la pericrdica; o bien, intraabdominal (pulmn abdominal ). La irrigacin viene de la aorta y sus ramas y, ms raramente, de la arteria pulmonar. El drenaje venoso es hacia la vena zigos o cava inferior. Clnicamente, pueden ser asintomticos, o cursar con trastornos funcionales respiratorios, pero las infecciones son raras. El secuestro intralobular se encuentra en el pulmn mismo y comparte la misma pleura visceral. Cursan en forma asintomtica y ms del 50% de los casos se descubre despus de los 20 aos de edad, especialmente por crecimiento de los quistes o infeccin. QUISTES PULMONARES CONGENITOS Comprenden 0,2 a 0,4% de las autopsias de neonatos y nios. La mayora se origina en la fase de formacin del rbol bronquial y son por lo tanto epiteliales. Pueden agruparse en las formas siguientes: 1. Quistes congnitos: a) tipo central b) tipo perifrico 2. Malformacin adenomatoide-qustica Quistes Congnitos Corresponden a quistes originados por alteracin de la diferenciacin bronquiobronquiolar y por lo tanto pueden comprometer el brote bronquial completo (pulmn sacular unicameral), o porciones de bronquios mayores (quistes centrales) o bronquolos (quistes perifricos), hasta los alvolos en forma difusa (pulmn en esponja o displasia alveolar). Los quistes congnitos de tipo central son perihiliares y solitarios. Pueden ser intrapulmonares o extrapulmonares. Pueden ser ciegos (sin comunicacin con el rbol bronquial) o comunicantes, esta ltima condicin significa riesgo de infeccin y tambin de hiperinsuflacin con atelectasia del tejido adyacente. La pared est revestida por epitelio respiratorio y bajo ste, pueden encontrarse glndulas mucosas bronquiales, msculo liso y cartlago hialino. Los quistes congnitos de tipo perifrico suelen ser mltiples, pueden comprometer segmentos, lbulos o ambos pulmones. Hay formas circunscritas y formas difusas. La forma difusa o pulmn poliqustico est constituida por

cavidades de tamao muy variado, en cambio en el pulmn en esponja, las cavidades son pequeas y uniformes en tamao. Los quistes estn revestidos por epitelio respiratorio y en la pared puede haber msculo liso o islotes de cartlago hialino. Las cavidades pueden estar comunicadas con el rbol bronquial. Las complicaciones son: el neumotrax, infecciones, hemorragias y fibrosis. Los quistes son ms grandes cuanto ms temprano en la organognesis se produce la alteracin. Se han descrito casos familiares y en gemelos. Tambin se observan en esclerosis tuberosa, sndrome de Marfn, trisoma 18 y sndrome de Kartagener. Malformacin adenomatoide-qustica Es una malformacin unilateral del pulmn constituida por estructuras bronquiolares y ductales anmalas, que comprometen cualquiera de ambos pulmones con igual frecuencia. El 90% de los casos se limita a un lbulo y en 10% puede ser bilobar. La zona comprometida se observa aumentada de tamao, al corte hay quistes de variados tamaos, pero ms bien pequeos, con reas ms slidas. El aspecto macroscpico puede ser similar al del pulmn en esponja , pero mientras en este ltimo la anomala afecta a bronquios y bronquolos, en la malformacin adenoidequstica estn afectados bronquolos, conductos alveolares y alvolos. Histolgicamente, se encuentran bronquolos y conductos muy dilatados, mucosa poliposa revestida por epitelio respiratorio, pared con msculo liso y fibras elsticas y ausencia de inflamacin. La irrigacin proviene del sistema correspondiente al lbulo afectado. Existen casos aislados con irrigacin independiente, de ramas de la aorta. La anomala se manifiesta en el perodo neonatal. rara vez en la infancia. Se acompaa de hidroamnios, hidrops fetalis y otras malformaciones, especialmente el tipo II, como malformaciones cardacas, del esqueleto, del rin y atresia gastrointestinal. La muerte se produce por infecciones respiratorias y por compresin de estructuras vecinas. Enfisema congnito lobular Se trata de una hiperdistensin crnica, usualmente unilobar, del pulmn en el perodo neonatal o lactancia, ms raramente en la infancia. Causa y patogenia son desconocidas. Macroscpicamente, se observa un lbulo comprometido (50% lbulo superior izquierdo, 25% lbulo inferior derecho). Slo en el 10% de los casos puede haber ms de un lbulo afectado. Microscpicamente, hay dilatacin acentuada de alvolos y conductos alveolares. El tejido intersticial est sin alteraciones aparentes, ocasionalmente algo fibrosado. En aproximadamente 40% de los casos hay malformaciones asociadas como malformaciones cardacas y de los grandes vasos, hernias diafragmticas y malformaciones renales. En el 40% de los casos

el diagnstico se realiza al mes de vida y al ao el 80% de los casos es sintomtico. Factores que podran tener importancia en la gnesis de esta forma de enfisema son estenosis bronquial con displasia-hipoplasia cartilaginosa, obstruccin o compresin extrnseca del bronquio; tambin se consideran estenosis bronquial inflamatoria y fibrosis alveolar, gigantismo alveolar y alteraciones cardacas. Estudios morfomtricos apoyan que el fenmeno principal es una hiperplasia alveolar o polialveolosis. Anomalas vasculares intrapulmonares El pulmn afectado puede ser hipoplstico o presentar una transformacin qustica parenquimatosa. Hay hemorragias pulmonares recidivantes por el elevado rgimen de presiones. Puede desarrollarse una hipertensin pulmonar. En estos casos hay una alteracin del brote ventral de la arteria branquial, derecha o izquierda, con desarrollo simultneo de colaterales compensatorias. La estenosis de ramas arteriales consiste en hiperplasia fibrosa focal y concntrica de la ntima, que de regla es mltiple (estenosis perifrica mltiple de ramas pulmonares ). En el 30% de los casos hay malformaciones cardiovasculares asociadas, como estenosis valvular pulmonar, tetraloga de Fallot, ductus persistente, aplasia de la arteria pulmonar izquierda, drenaje venoso anmalo de las pulmonares. Se piensa que etiolgicamente la lesin arterial est relacionada con una infeccin rubelica. Fstula arterio-venosa intrapulmonar Se encuentra en focos subpleurales, delimitados, solitarios, constituidos por vasos sanguneos de paredes delgadas, con una arteria aferente y una vena eferente. Son congnitas y pueden evolucionar aos en forma asintomtica. Tambin puede encontrarse una fstula arterio-venosa con gran componente telangiectsico en la enfermedad de Rendu-Osler-Weber. Linfangiectasia congnita del pulmn En esta condicin existe un aumento del nmero y dilatacin de vasos linfticos subpleurales, interlobulillares e intralobulillares. Aparecen numerosos quistes en los bordes del pulmn y tambin ms grandes en la zona del hilio pulmonar. Al corte, fluye de estas cavidades lquido claro. Cada una mide hasta 5 mm. No hay hiperplasia de msculo liso ni endotelios prominentes como suele verse en las linfangiectasias adquiridas. El 75% de los casos fallecen en el perodo neonatal. En 30 a 50% de los casos hay malformaciones cardacas y tambin sndrome de asplenia y anomalas venosas. La fase crtica de desarrollo de linfangiectasias pulmonares congnitas va de la 14a a la 20a semanas de gestacin.

ATELECTASIA

Consiste en una aireacin incompleta o nula de los pulmones. El trmino deriva de ajtelhv" (atele-vs) (incompleto ) y ejvktasi" (ktasis) (expansin ) En rigor debiera aplicarse a pulmones que no se han distendido nunca, o sea al nacer (congnita) y el trmino colapso debiera reservarse para pulmones que han tenido expansin previa. La atelectasia aguda se observa como una zona de pulmn deprimida, bien delimitada, rojo oscuro, hmeda, con escasa o nula crepitacin (Fig. 2-1). Son reversibles. La atelectasia crnica se observa como un rea deprimida, limitada, anmica, seca con escasa o nula crepitacin. La atelectasia crnica conduce con frecuencia a la induracin atelectsica. Se produce en estos casos fibrosis intersticial con organizacin del edema (carnificacin), hiperplasia del epitelio alveolar y un aumento del tejido elstico (cirrosis elstica) y frecuentemente organizacin del exudado alveolar. Se reconocen dos formas de atelectasia: la atelectasia primaria o fetal y la atelectasia secundaria o adquirida. ATELECTASIA PRIMARIA En los mortinatos, los pulmones son rojo oscuro y estn completamente desprovistos de aire. Se palpan difusamente compactos. La prueba de la flotacin o docimasia es negativa. Histolgicamente el epitelio alveolar es prominente, se ve como una capa continua de clulas cbicas. Las causas son obstruccin de las vas respiratorias (malformaciones, aspiracin), estmulo respiratorio inadecuado (hemorragias enceflicas) y falta de sustancia tensoactiva pulmonar (inmadurez: membranas hialinas idiopticas). ATELECTASIA SECUNDARIA Los mecanismos son relajacin (falta de succin), compresin y obstruccin con reabsorcin. El ejemplo clsico de la atelectasia por relajacin o atelectasia amyzica (muvzein, (myvzein) succionar ) se observa en el neumtorax. Esta condicin es secundaria las ms de las veces a traumatismos torcicos, rotura de ampollas enfisematosas a hidrotrax de pequea magnitud, y se caracteriza por entrada de aire o lquido al espacio pleural con aumento de la presin sin que alcance a comprimir (normalmente es negativa y mantiene el pulmn en un estado de tensin elstica). El pulmn se colapsa hasta alcanzar un volumen de 150 a 300 ml. La circulacin

queda reducida a un mnimo por aumento de la resistencia secundaria al colapso vascular y vasoconstriccin refleja. La estructura hstica permanece indemne y al extraer el neumotrax, el pulmn vuelve a desplegarse. En esta situacin de colapso por relajacin, el pulmn aparece pequeo, como un mun hiliar, anmico y gris. Contiene la cantidad mnima de aire por lo que crepita dbilmente. La atelectasia por compresin suele ser focal y se produce por desplazamiento y aumento de la presin del tejido adyacente. Los tumores, quistes, cavernas tuberculosas, etc, que ocupan espacio, producen compresin del tejido pulmonar adyacente. Aparece colapsado, elstico, gris pardusco, con anemia y edema. Los derrames pleurales laminares comprimen el pulmn desde las partes dorsales y basales. La atelectasia por obstruccin puede ser aguda o crnica. La obstruccin bronquial deja un territorio sin flujo areo. El aire apresado es reabsorbido por la circulacin indemne. El aire del acino se reabsorbe en minutos y el de un lbulo, en 24 a 48 horas. El tamao de la atelectasia depende del tamao del bronquio obstruido. Se distinguen el colapso pulmonar masivo (secreciones espesas en todo el rbol bronquial), las atelectasias lobulares y segmentarias (cuerpos extraos, tumores, etc) y las atelectasias lobulillares y acinosas (microatelectasias; bronquiolitis, shock). BRONQUIECTASIA

Se entiende por tal la dilatacin anormal, permanente e irreversible de los bronquios medianos y pequeos (cuarta a novena generaciones). Es importante recalcar que se trata de una dilatacin permanente e irreversible (Fig. 2-2). Dilataciones reversibles se observan frecuentemente en neumonas bacterianas y neumonitis vrica. PATOGENIA Laennec (1819) fue quien describi la bronquiectasia y sugiri que se deba a retencin de secreciones bronquiales con destruccin secundaria de la pared, debilitamiento y ulterior dilatacin. Esta interpretacin es an vlida y se considera que la inflamacin bronquial juega un papel central. La bronquiolitis destructiva y obliterante es la forma de inflamacin ms frecuentemente asociada a bronquiectasia (50-60%) en la primera infancia. Los bronquolos terminan en pequeos fondos de saco, en los que la estasis de secreciones y la infeccin secundaria, mantienen una inflamacin progresivamente destructiva, que avanza en direccin al hilio. Son antecedentes frecuentes el sarampin y la tos ferina (coqueluche). Tambin cualquier condicin que produzca colapso por absorcin en la zona y fibrosis del tejido pulmonar adyacente, contribuye a la formacin de

bronquiectasias por dilatacin compensatoria del bronquio. Existe una predisposicin hereditaria, como en el sndrome de Kartagener (situs inversus totalis, sinusitis crnica y bronquiectasias) y en la mucoviscidosis (fibrosis qustica). La neuroparlisis por destruccin inflamatoria es un mecanismo sugerido en la enfermedad de Chagas. En estos casos habra una destruccin de las clulas nerviosas ganglionares del bronquio por los productos de desintegracin de la forma leishmanioide del Tripanosoma cruzii . La estenosis bronquial cercana al hilio pulmonar, ya sea por cicatrices, compresin extrnseca por grandes ganglios linfticos tuberculosos, neoplsicos o aspiracin de cuerpos extraos, etc, produciran estasis de secreciones con bronquitis destructiva ulterior y adems hiperinsuflacin. Las bronquiectasias se clasifican en: 1. Bronquiectasias congnitas o fetales o primarias 2. Bronquiectasias adquiriridas o secundarias a) Cilndricas b) saculares BRONQUIECTASIAS CONGENITAS Seran consecuencia de una diferenciacin alveolar nula o insuficiente del tejido pulmonar fetal. Los bronquios terminan en dilataciones saculares. El resultado de esta inhibicin es una transformacin en panal de abeja de todo el pulmn o de algunos segmentos. Si bien en principio la morfognesis es distinta de la del pulmn en esponja (en este ltimo hay desarrollo de alvolos) en la prctica puede ser muy difcil la distincin. La enfermedad produce sntomas tempranamente y el pulmn afectado es pequeo, a menudo muy adherido a la pared torcica. Al corte, los bronquios se observan tubulares, dilatados y se extienden hasta la zona subpleural. A diferencia de las bronquiectasias saculares adquiridas, no hay evidencias microscpicas de que haya existido tejido pulmonar entre ellas. Las paredes bronquiales muestran grados variables de inflamacin, incluyendo focos linfoides, pero con glndulas y otros elementos indemnes. La capa muscular est hipertrfica y los cartlagos poco desarrollados. Los bronquios parecen terminar abruptamente y se comunican con escasos bronquolos normales. Se encuentran algunas linfangiectasias. Las bronquiectasias congnitas se observan frecuentemente en sndrome de Kartagener, sndrome de Sjgren, cardiopatas congnitas, anormalidad de Klippel-Feil (brevicollis , sinostosis crvico-torcica ).

BRONQUIECTASIAS ADQUIRIDAS Bronquiectasias cilndricas Los bronquios afectados estn transformados en tubos de paredes gruesas, cuya luz aumenta desde los bronquios segmentarios hacia la periferia. Los bronquios pueden ser abiertos hasta cerca de la pleura y terminan en sacos ciegos rodeados por un tejido pulmonar fibroso. Los bronquolos y los pequeos bronquios dilatados muestran una bronquitis linfoplasmocitaria y purulenta extensa. En la pared hay destruccin parcial de fibras musculares lisas y cartlago. El tejido conjuntivo peribronquial est aumentado y el tejido pulmonar adyacente est atelectsico. En la infancia y en adultos jvenes suele encontrarse una marcada hiperplasia linfoide con folculos y centros germinales en la pared de los bronquolos afectados (bronquiectasias foliculares). Alrededor del 80% de estas bronquiectasias se encuentran en los lbulos inferiores, principalmente zonas dorso-basales y ltero-basales. Bronquiectasias saculares Los sntomas aparecen algo ms tarde y las infecciones de los senos paranasales se observan en el 75% de los casos. Las alteraciones son focales y generalmente estn afectados bronquios medianos, no alcanzan hasta la pleura y el parnquima escapa a la destruccin. Se compromete ms frecuentemente el lbulo superior izquierdo con poco engrosamiento pleural. Al corte, se observan numerosas dilataciones saculares de paredes delgadas, que se continan con bronquios y llenas de mucus o de pus. Los bronquios proximales tienen la mucosa engrosada, hipermica y el lumen estenosado por pliegues mucosos prominentes. El pulmn alrededor de la lesin es normal, bien aireado, ocasionalmente enfisematoso. El parnquima distal puede estar inflamado. Esta forma de bronquiectasia sera el resultado de una bronquitis aguda con destruccin precoz de la pared bronquial y que no progresa en su extensin. Suele encontrarse en fibrosis qustica, en pacientes con dficit de a-1-antitripsina y como secuelas de virosis infantiles. COMPLICACIONES DE LAS BRONQUIECTASIAS Las complicaciones ms frecuentes son el sndrome de supuracin broncopulmonar, la desnutricin, las metstasis cerebrales con desarrollo de abscesos (12-16%), hipertensin pulmonar y cor pulmonale crnico. En el 6% de los casos aparece una amiloidosis tipo AA. En las bronquiectasias saculares es ms frecuente encontrar los dedos en palillo de tambor (osteoartropata numica hipertrfica de Pierre Marie).

ENFISEMA

Enfisema pulmonar es ampliacin de los espacios areos distales (acinares) al bronquolo terminal debido a desaparicin de tabiques alveolares. Corresponde a una atrofia numrica del parnquima pulmonar. PATOGENIA En el estado actual de los conocimientos sobre la patogenia del enfisema consideran modelos experimentales en animales y evidencias clnicas, de los cuales se ha elaborado la hiptesis elastasa-antielastasa. Segn esta teora el enfisema sera consecuencia de una degradacin de las fibras elsticas inducida por enzimas elastolticas endgenas, predominantemente elastasa. Esta es producida por polimorfonucleares y en menor grado por macrfagos. Por otro lado, se asocia al dficit de antiproteasas normales, como por ejemplo la a-1-inhibidora de proteasa, que es la ms importante de las sustancias capaces de neutralizar la actividad de la elastasa pancretica y de la neutrfila. De sta se reconocen aproximadamente 20 fenotipos clasificados en el sistema Pi. El gene normal es PiM y el anormal (dficit) es el PiZ. El tipo homozigoto PiZZ se manifiesta como niveles sricos bajos de a-1-Pi. Este fenotipo se asocia a un alto riesgo de enfisema pulmonar. El enfisema es muy frecuente en fumadores. Se ha demostrado que el humo del cigarrillo es capaz de estimular los macrfagos en la liberacin de quimiotaxinas, con lo que se produce agregacin de neutrfilos. Tambin estimula la liberacin de elastasa, inhibe la actividad antielastasa normal y reduce la capacidad de resntesis de elastina. En humanos fumadores se ha demostrado una disminucin de los niveles de a-1-Pi funcionales en el lavado broncoalveolar. El enfisema experimental como consecuencia de la instilacin bronquial de elastasa es de tipo panacinar, pero tambin se han reproducido el acinar proximal y el irregular con inhalacin de cloruro de cadmio. Actualmente muy poco se conoce sobre la posible patogenia del enfisema acinar distal o paraseptal Existen observaciones que sugieren que algunos trastornos de la microcirculacin jugaran tambin un papel importante en las lesiones tempranas del enfisema. NOMENCLATURA La nomenclatura del enfisema es confusa en algunos textos. Se prefiere la sistematizacin de Thurlbeck (1976). Enfisema panacinar (panlobulillar)

Enfisema acinar proximal (centrolobulillar, centroacinar) Enfisema acinar distal (paraseptal) Enfisema acinar irregular (paracicatrizal) La identificacin de cualquiera de las variedades de enfisema es ms fcil al examen macroscpico. Debe tenerse presente que los casos puros son raros, mucho ms frecuente es encontrar una mezcla de los diversos tipos. Aun as, queda un nmero importante de casos inclasificables. Enfisema panacinar Se observa con mayor frecuencia en las zonas inferiores y bordes anteriores de cada pulmn. Es ms acentuado en las bases. Macroscpicamente hay prdida del contraste normal entre alvolos y conductos alveolares con aparente simplificacin de la arquitectura pulmonar. Las alteraciones aumentan hasta que la prdida de tejido es de tal magnitud que quedan solamente las estructuras vasculares, tabiques interlobulillares y bronquolos. Pueden encontrarse fibrosis e inflamacin leves de las paredes alveolares remanentes. Este tipo de enfisema se asocia a dficit de a-1-antitripsina (70-80% de los casos), oclusin bronquial y bronquiolar (sndrome de Swyer-James o de MacLeod), enfisema acinar proximal y enfisema irregular. Se encuentra ocasionalmente en forma incidental en personas mayores de 70 aos, mujeres, en la superficie diafragmtica y mitad inferior de la cara anterior y no asociado a bronquitis crnica. Existe una forma idioptica o esencial. Enfisema acinar proximal Se caracteriza por un dao selectivo o predominante de las porciones proximales del acino, es decir de los bronquolos respiratorios y de conductos alveolares (Fig. 2-3 y 2-4). Las lesiones predominan en lbulos superiores y segmentos pstero-apicales y segmentos superiores del lbulo inferior. Los espacios adyacentes y tejidos circundantes caractersticamente contienen gran cantidad de pigmento negro. Se asocia a bronquitis crnica, fibrosis focal e infiltracin mononuclear. Predomina en hombres y en fumadores. Enfisema acinar distal Hay compromiso predominante de sacos alveolares y tambin de conductos alveolares y es ms prominente hacia la zona subpleural (enfisema superficial), a lo largo de tabiques interlobulillares (paraseptal), en los mrgenes de lobulillos y acinos (periacinar) y a lo largo de vasos sanguneos y vas areas (lineal). La forma pura es rara y generalmente se asocia a enfisema acinar proximal. Habitualmente es de extensin limitada. Ms frecuente en porciones anteriores y posteriores de lbulos superiores y superficie posterior de los inferiores. Puede ser

idioptico, asociado a enfisema acinar proximal, bronquitis crnica y limitacin crnica del flujo areo. Enfisema irregular Invariablemente asociado a cicatrices, especialmente secuelas apicales de tuberculosis (20-40%). Es el tipo ms frecuente. El compromiso acinar es irregular, no sistematizado, sin predominio de regin alguna. ENFISEMA INTERSTICIAL No corresponde a un enfisema segn el concepto anterior. En esta condicin el aire escapa al intersticio donde forma burbujas de 1 a 2 mm de dimetro (Fig. 2-5). Primero se observan bajo la pleura, especialmente donde se fusiona con los tabiques interlobulillares y se extiende al hilio por los espacios perivasculares y de ah puede hacerlo al mediastino, cuello y tronco. Las ampollas ms grandes en el hilio pueden comprimir los vasos pulmonares. En nios se observa en relacin con maniobras de resucitacin, atelectasia y aspiracin. En ancianos, en traumatismos, fracturas costales, coqueluche, anestesia intratraqueal, intubacin inadecuada, puncin pulmonar, etc. Microscpicamente, hay alvolos distendidos y pueden comunicarse con el espacio pleural. Signos morfolgicos indirectos son espacios claros alrededor de las estructuras vasculares y bronquiales y atelectasia lobulillar perifocal. TRASTORNOS CIRCULATORIOS DEL PULMON

TROMBOSIS DE LAS ARTERIAS PULMONARES La trombosis de las ramas pulmonares puede ser secundaria a heridas y traumatismos, arterioesclerosis y arteritis pulmonar. Ocasionalmente puede observarse asociada a tuberculosis pulmonar, enfisema, neumoconiosis e insuficiencia cardaca. La trombosis de ramas pulmonares menores - tambin de las venas - se observa cuando el flujo pulmonar est reducido, como en la tetraloga de Fallot (70 a 90% de los casos), estenosis pulmonar no complicada, estenosis congnita de la tricspide, sepsis neonatal y tambin anemia de clulas falciformes (hipercoagulabilidad). Los trombos pueden calcificarse, desecarse, reblandecerse, desintegrarse, infectarse y dar origen a embolias.

EMBOLIA PULMONAR Es un fenmeno muy frecuente. En diversas casusticas de autopsias se encuentran frecuencias que varan de 10 a 25% de los casos estudiados. Es causa de muerte en ms del 5% de los casos. Las consecuencias de la embolia pulmonar son muy variadas: en un extremo, puede pasar inadvertida clnicamente, en el otro, puede ser la causa inmediata de muerte sbita (15% de los casos). Estos efectos tan variados dependen aparentemente de factores tales como tamao, nmero y calidad de mbolos, del estado funcional de la circulacin menor (anastomosis intrapulmonares) y de la capacidad funcional del corazn derecho. La embolia ms frecuente es la trombtica. Embola trombtica Segn tamao y localizacin se distinguen: a) la gran embolia, en el tronco pulmonar o en las arterias principales; b) la embolia lobular, en las arterias lobulares de uno o ambos pulmones; c) la embolia pequea, en arterias medianas y perifricas y d) la microembolia, que se reconoce slo microscpicamente en las arterias pulmonares ms pequeas y en arterolas. Las dos primeras formas son causa de muerte sbita o relativamente rpida, en cuestin de horas. Las embolias pequeas slo cuando son mltiples y bilaterales (embolia masiva) suelen ser mortales. Las microembolias rara vez son causa de muerte y por lo general indican coagulacin intravascular diseminada. Se consideran factores predisponentes la edad avanzada, el sobrepeso, mal estado nutritivo, y la poca actividad corporal, intervenciones de ciruga mayor y enfermedades cardiovasculares. Ms del 90% de los mbolos trombticos derivan de trombos venosos. El 45% de stos se localizan en las piernas (femorales) y un 30% en la pelvis (plexos prostticos, vsico-uterino, vaginales, hemorroidales). En el 80% de los casos los mbolos se enclavan en ambos pulmones. Ms frecuentemente se encuentran en lbulos inferiores, especialmente en el lado derecho. Los mbolos trombticos recientes se hallan libres en el lumen de los vasos comprometidos, los rellenan y distienden. Sobresalen caractersticamente en la superficie de corte en forma de gusanos . Son rojizos, granulares, secos, inelsticos y quebradizos. Despus de la primera semana estn adheridos laxamente a la pared vascular y adquieren un tinte rojo-pardusco. Los ms antiguos muestran claros signos de organizacin; presentan un tinte amarillo-

blanquecino y estn firmemente adheridos a la ntima del vaso. La retunelizacin est completa ya al ao de evolucin y suelen encontrarse bandas fibrosas aplanadas, que llegan a constituir redecillas en el foco original de adherencia a la pared arterial comprometida. Embola grasa o adiposa No se trata de emulsin, sino de grandes gotas que alcanzan hasta 100 mm de dimetro. Son deformables y pueden traspasar el lecho capilar y, por lo tanto, la oclusin vascular suele ser transitoria o bien producir slo estenosis. A menudo, se trata de un fenmeno subclnico. El mbolo adiposo se origina principalmente en fracturas de huesos largos (fmur y tibia), fracturas mltiples, traumatismos de partes blandas, quemaduras, masaje cardaco, operaciones. El as llamado sndrome de la embolia adiposa corresponde al paso de mbolos a la circulacin sistmica despus de traspasar el lecho capilar de los pulmones. En estos casos, se acompaa de agregacin eritrocitaria y fenmenos de coagulacin intravascular. El cuadro morfolgico corresponde a una mezcla de edema pulmonar difuso y signos secundarios a la coagulacin intravascular local. Embola area Corresponde al paso de aire al torrente circulatorio a travs del territorio venoso perifrico. Las causas ms comunes son intervenciones quirrgicas, especialmente con circulacin extracorprea, heridas penetrantes torcicas, inyeccin intravenosa de aire en procedimientos radiogrficos o por catteres y ventilacin mecnica. Las pequeas cantidades de aire se reabsorben rpidamente. Las grandes cantidades de aire producen oclusiones en la microcirculacin. Se estima que un volumen de aire cerca de 5 ml por Kg de peso basta para producir la muerte, y que una inyeccin de 20 ml por segundo produce sntomas, pero pueden ser letal en el adulto 200 ml si pasan a la circulacin en pocos segundos. En la autopsia se encuentran dilatacin auricular derecha, la que contiene una mezcla espumosa de aire y sangre. Alrededor de las burbujas en el pulmn pueden encontrarse leucocitos y plaquetas. Tambin puede haber edema pulmonar agudo. Embola de lquido amnitico Puede originarse en cualquier momento del embarazo, en el parto o alumbramiento. La mayora de los casos ocurren en la 35a a la 42a semanas de gestacin. Factores predisponentes son edad avanzada de la madre, muerte fetal

intrauterina, desprendimiento prematuro de placenta, hipertona uterina y meconio en lquido amnitico, contracciones uterinas intensas (uso de ocitcicos). Macroscpicamente los pulmones muestran aumento de peso, edema, atelectasias focales y petequias o hemorragias algo mayores. Microscpicamente, en los vasos sanguneos se encuentran escamas crneas, mucus, lanugo y grasa de vrnix caseoso. Embola de mdula sea Habitualmente son secundarias a fracturas de huesos planos. Tambin pueden producirse por masaje cardaco vigoroso, en el mieloma mltiple y junto con embolias tumorales (metstasis seas de carcinoma). Se encuentran en alrededor del 15% de las autopsias. En la mayora de los casos no tienen repercusin clnica y son hallazgos del examen post-mortem. Slo cuando son masivas pueden ser causa de muerte. Estos mbolos se los encuentra en ramas pequeas de la arteria pulmonar, rara vez en venas y casi nunca en capilares alevolares. Usualmente no producen infarto pulmonar. Evolucionan a la desintegracin y rara vez a la organizacin. INFARTO PULMONAR Se produce en cerca de la mitad de los casos con embolias trombticas pulmonares. La localizacin corresponde a la de los mbolos. El 75% se localiza en lbulos inferiores, a menudo con compromiso del borde costofrnico del pulmn. Los infartos mltiples son dos veces ms frecuentes que los nicos. Patogenia La embolia pulmonar por s sola no es suficiente para producir un infarto pulmonar. En general, ste se produce cuando adems existe una hiperemia pasiva crnica del pulmn. Sin embargo, es posible que ocurra un infarto pulmonar en pacientes sin hiperemia pulmonar, lo que se observa en oclusin de grandes ramas. El infarto pulmonar es hemorrgico, porque la irrigacin contina desde la circulacin sistmica a travs de las ramas bronquiales; la hiperemia pasiva condiciona un aumento de la presin capilar. El infarto excepcionalmente es anmico, supuestamente cuando faltan las anatomosis bronco-pulmonares. Un infarto anmico tambin puede producirse dentro de una neumona. Macroscopa Se observa un foco bien delimitado, triangular, con el vrtice hacia el hilio y la base hacia la pleura, excepto los del margen costofrnico (cuneiformes y base hacia el hilio) y los que ocurren en el espesor del pulmn que tienen un contorno elptico. La pleura est solevantada y deslustrada con depsito de fibrina. Al corte,

el foco es rojo, rojo vinoso, liso, firme, seco, el tejido no crepita y es relativamente homogneo. Microscopa Fase temprana: comprende las primeras 12 a 24 horas postembolia. Se observa fundamentalmente hiperemia y atelectasia con edema y hemorragia alveolares. Se observan algunos alvolos bien aireados. Fase de necrofanerosis: en 2 a 4 das, se desarrolla el infarto hemorrgico completo, que histolgicamente se caracteriza por hemorragia extensa y necrosis de los tabiques alveolares. La pleura suprayacente muestra un exudado fibrinoso. Despu comienza la lisis de eritrocitos y el depsito de hemosiderina. La estructura alveolar permanece identificable dentro del foco y hay colapso de la trama elstica y colgena. La zona circundante muestra cavidades alveolares rellenas de exudado fibrinoso, hiperemia capilar acentuada y, ms adelante, hiperplasia epitelial alveolar. Fase de resolucin: los infartos pequeos pueden ser completamente reabsorbidos. Los ms grandes evolucionan a la organizacin con cicatrizacin. Primero hay aumento de la lisis de eritrocitos, reabsorcin del exudado y colapso alveolar. A partir de la segunda semana aparece desde la periferia tejido granulatorio que progresivamente reemplaza la zona infartada con cicatrizacin y pigmentacin parda. Este proceso lleva semanas a meses. La pleura suprayacente se retrae y se desarrolla un enfisema acinar irregular perifocal. Las fibras elsticas persisten en la cicatriz formando aglomeraciones o acmulos enmaraados. Complicaciones Las complicaciones ms frecuentes son consecuencias de una infeccin: neumona, absceso, empiema pleural, gangrena y cavitacin (caverna postinfarto). La infeccin del rea infectada con neumococos o estreptococos es relativamente frecuente. El absceso y la gangrena del infarto son fenmenos raros de observar. La cavitacin resulta del reblandecimiento de un infarto infectado con fstula pleural o bronquial. La hemorragia de esta caverna puede ser fatal. INFARTO SEPTICO El infarto pulmonar sptico es consecuencia habitualmente de un mbolo infectado con bacterias (estfilococos). Son mltiples, subpleurales, de centro necrtico o purulento (focos supurados) y periferia hemorrgica. De regla se observa una pleuritis fibrinosa suprayacente, que frecuentemente evoluciona a pleuritis fibrinopurulenta. Si se controla la infeccin, quedan cavidades residuales que ulteriormente se colapsan y cicatrizan. Cada vez con mayor frecuencia se observan infartos infectados por hongos, especialmente Aspergillus y Mucorales .

BRONQUITIS AGUDA

La inflamacin aguda de las vas areas es ms frecuente en la infancia y en la vejez. En la primera, porque el rbol bronquial es relativamente corto y permite una rpida entrada de microorganismos; esta inmadurez anatmica se asocia a una funcional, ya que los mecanismos defensivos no estn completamente desarrollados. Por ejemplo, las glndulas mucosas bronquiales se extienden slo hasta la cuarta generacin bronquial, lo cual hace que la cantidad de mucus como respuesta a una inflamacin sea escasa. Adems, la inmunidad humoral (IgA), que es considerada la respuesta local ms efectiva, slo comienza a reforzarse despus del primer ao de vida. En las personas mayores las enfermedades previas juegan un papel importante. Las alteraciones anatmicas favorecen el desarrollo de infecciones bronquiales. Influyen por otra parte, la ortoatrofia inmunitaria y el bloqueo de los macrfagos por los polutantes. Segn el predominio topogrfico de la inflamacin se distinguen: bronquitis aguda (traqueobronquitis) y bronquiolitis. Segn el tiempo de evolucin, se habla de bronquitis o bronquiolitis aguda y de bronquitis crnica. Las causas ms frecuentes de bronquitis aguda son las infecciones virales. Los virus son la causa en ms del 90% de los casos de bronquitis aguda. Se identifican entre los ms frecuentes: Myxovirus (gripe, parainfluenza, respiratorio sincicial, sarampin), Adenovirus (adenoideo-faringo-conjuntival), Rinovirus (catarro), Micoplasma y virus de la ornitosis (psitacosis). Se observa compromiso bronquial secundario en las infecciones por virus Coxsackie y Echovirus , en la poliomielitis, infeccin por Citomegalovirus , Herpes y varicela. La reaccin de la mucosa es principalmente linfocitaria en las virosis. La secrecin mucosa en estos casos es poca. Una exudacin leucocitaria predominante indica, generalmente, una sobreinfeccin bacteriana. Los agentes bacterianos ms importantes, en orden de frecuencia, son: Haemophilus influenzae , Streptococcus pneumoniae , Streptococcus pyogenes , Staphylococcus aureus , Escherichia coli y otros. BRONQUITIS AGUDA Afecta principalmente bronquios mayores, extrapulmonares, incluyendo trquea. Corresponde a la bronquitis corriente del adulto. Habitualmente es de curso benigno, pero ms grave en pacientes con bronquitis crnica, especialmente debilitados y ancianos. En la bronquitis aguda se reconocen las siguientes variedades:

Bronquitis aguda catarral mucopurulenta La mucosa est enrojecida y tumefacta. Abundante secrecin mucosa fluida (exudado seromucoso) llena el lumen. Hay erosiones y numerosos leucocitos. Las consecuencias son abundante expectoracin mucopurulenta, trastornos locales de la aireacin por obstruccin (atelectasia) y tos irritativa. Las alteraciones son reversibles. El epitelio bronquial se descama rpidamente y queda en el lumen. Bronquitis aguda pseudomembranosa El exudado rico en fibrina se coagula en la superficie y forma una pseudomembrana, que puede desprenderse y obstruir los bronquios pequeos y formar verdaderos moldes de la trquea, que se expulsan con la tos (bronquitis plstica ). Existe el gran peligro de la asfixia.. La causa ms frecuente es la bronquitis diftrica, ocasionalmente estafilococo y virus parainfluenza. Bronquitis aguda necrtica-ulcerosa Ocurre en personas que han inhalado gases txicos. Tambin en aspiracin de cuerpos extraos y en las virosis graves, en particular en pacientes con inmunodeficiencia. Las reas necrticas superficiales son reemplazadas por epitelio regenerativo. Las profundas no curan y se produce una cicatrizacin con frecuentes estenosis. La intubacin orotraqueal prolongada produce lceras de decbito en la trquea . En los grandes bronquios, la destruccin es secundaria a la ruptura de un ganglio tuberculoso. Bronquitis ptrida Se observa en las bronquiectasias como fenmeno secundario a la descomposicin de secreciones estancadas por Borrelia vincenti o estreptococo anaerobio o despus de la aspiracin de contenido intestinal con bacterias y enzimas proteolticas. Los bronquios se cubren de restos necrticos, fibrinosos, malolientes y entremezclados con los agentes causales. BRONQUIOLITIS AGUDA En la bronquiolitis la inflamacin predomina en los pequeos bronquios intralobulares, bronquolos terminales y respiratorios. Es frecuente en nios, ancianos y en pacientes con enfermedades debilitantes. Su curso es peor que el de la bronquitis ordinaria, ms que nada por la frecuente extensin parenquimatosa con desarrollo de bronconeumona. Macroscpicamente, se observan focos miliares, gris blanquecino amarillentos, que recuerdan a la tuberculosis miliar. Macroscpicamente se diferencia de sta porque a la compresin fluye material purulento de los lmenes correspondientes. En la bronquiolitis se distinguen: Bronquilolitis catarral Parecida a la bronquitis catarral, pero el tamao de los bronquolos

comprometidos produce frecuentemente obstruccin bronquial transitoria, reversible completamente. Es clnicamente ms peligrosa en nios menores. Bronquilolitis purulenta y ulcerativa La descamacin epitelial ocurre precozmente y sta, junto con el exudado, son inhalados hasta los alvolos. Debido a la delgadez del msculo y al escaso tejido elstico, las paredes se destruyen rpidamente y la inflamacin se extiende al parnquima produciendo una bronconeumona. Agentes frecuentes son el Staphylococcus aureus y el Streptococcus pyogenes. Bronquiolitis obliterante Comienza en forma de una bronquiolitis necrotizante y ulcerativa. En la base de las lceras se produce una gran cantidad de tejido granulatorio que crece hacia el lumen y organiza el exudado(Fig. 2-6). Estas granulaciones rellenan los bronquolos y se extienden hasta los bronquolos respiratorios y conductos alveolares. Al reducirse la inflamacin, quedan las cicatrices obstruyendo los bronquolos. Clnicamente, hay disnea, cianosis y frecuentemente evoluciona a bronquiolitis crnica (con obstruccin) y bronquoloectasias. En casos ms graves la muerte ocurre al final de la primera semana de evolucin. Las causas son infecciones por estreptococos, especialmente despus de escarlatina, sarampin y gripe. La necrosis puede deberse tambin a vapores, gases txicos, uremia, membranas hialinas del neonato; algunos son tambin de causa desconocida. Bronquilolitis proliferativa Aunque la mayora de los virus producen una rpida destruccin, en ocasiones se produce una proliferacin (hiperplasia) acentuada del epitelio. Esta forma es poco frecuente y puede encontrarse como secuela de influenza y neumona de clulas gigantes de Hecht. BRONQUITIS CRONICA La bronquitis crnica es la inflamacin prolongada de los bronquios, pero en patologa respiratoria se define en trminos funcionales y se reconoce clnicamente como la produccin crnica de expectoracin mucosa, usualmente con tos, durante tres meses consecutivos en dos aos sucesivos y sin evidencias de otra enfermedad respiratoria. Corresponde evidentemente a un sntoma, a saber la hipersecrecin mucosa crnica y mejor sera designarlo como tal. Algunos de estos pacientes tienen signos funcionales de obstruccin bronquial; estos pacientes, junto con los que padecen de enfisema, se agrupan en el sndrome de enfermedad bronquial obstructiva o, mejor dicho, limitacin crnica al flujo areo. La mortalidad por esta enfermedad en nuestro pas se desconoce. En Gran Bretaa y Gales es de 91 hombres y 31 mujeres por cada 100.000 habitantes.

El humo del cigarrillo es el factor causal ms importante. A esto se suman tambin factores climticos (clima hmedo y fro), reacciones alrgicas y contaminacin atmosfrica urbana y domstica. De los polutantes atmosfricos el ms irritante es el dixido sulfuroso (SO2). Normalmente la atmsfera no contiene ms de 10 partes por 100 millones. Un aumento mayor del 20% de esta cifra se asocia a un incremento de los ndices de mortalidad por bronquitis crnica. La bronquitis crnica se observa tambin en hiperemia pasiva crnica pulmonar, asma y mucoviscidosis. Suelen diferenciarse tres formas clnicas de presentacin: bronquitis crnica simple (sndrome hipersecretor de Fletcher), bronquitis crnica mucopurulenta recidivante y bronquitis crnica obstructiva. Morfolgicamente, se reconocen las variedades catarral y mucopurulenta. BRONQUITIS CRONICA CATARRAL Los hallazgos morfolgicos son infiltracin celular inflamatoria, exceso de mucus en las vas areas y la correspondiente hipertrofia e hiperplasia del aparato mucosecretor bronquial. Este ltimo fenmeno ha sido mejor estudiado y existen numerosos mtodos para cuantificarlo. La infiltracin inflamatoria est presente siempre. La hipertrofia de las glndulas seromucosas traqueobronquiales puede estimarse con el ndice de Reid (cuociente entre el espesor de la pared y el de las glndulas bronquiales). Este ndice es normalmente de 0,3 (0,2 a 0,4) y en la bronquitis crnica aumenta a 0,6. El ndice de Reid est aumentado en la bronquitis crnica habitualmente en proporcin a la intensidad y duracin de la enfermedad. Otras estimaciones son la proporcin de glndulas mucosas en la pared, espesor y rea glandulares, etc. El componente de hiperplasia es menor. Frecuente de observar es la hiperplasia de clulas caliciformes que no es sino un aumento del nmero de estas clulas en el epitelio de revestimiento bronquial, especialmente bronquolos. En algunos casos se observan claros signos de bronquiolitis crnica con inflamacin, estenosis, fibrosis y tapones mucosos bronquiolares. Estos casos corresponden a los pacientes que clnicamente presentan obstruccin bronquial, con o sin hipersecrecin mucosa. A este grupo se le incluye en los pacientes con enfermedad de la va area pequea. En condiciones normales la resistencia de las vas areas menores es muy pequea y contribuye poco a la resistencia total. De tal manera que, la mitad de ellas podra cerrarse en forma azarosa, sin aumentar ms que un 15% la resistencia total. Sin embargo, estudios ms especializados y sensibles como el test del volumen de cierre o del FEM 25-75 pueden detectar pequeas anormalidades antes de la aparicin de sntomas obstructivos evidentes. Estas alteraciones son potencialmente reversibles. La hipersecrecin mucosa de la va area mayor sera la causante del exceso de expectoracin en la bronquitis crnica y se piensa que las alteraciones de la va

aerea pequea (2 mm de dimetro o menos) seran funcionalmente importantes y quizs la manifestacion ms precoz asociada a obstruccin de la va area. En los pacientes con bronquitis crnica se ha detectado un trastorno importante del transporte mucociliar, el que tambin contribuye significativamente a la obstruccin crnica. Estas alteraciones se atribuyen en parte a disfuncin ciliar. Ultraestructuralmente se observan anomalas de los cilios, tales como: cilios tumefactos, cilios compuestos, cilios gigantes, cilios intracitoplasmticos, alteraciones diversas del esqueleto microtubular y desorden de los corpsculos basales de los cilios. Estas anomalas representan un trastorno degenerativo adquirido y asociado aparentemente a la inflamacin crnica del aparato respiratorio. Signos menos frecuentes de observar y ms inespecficos son dilatacin de los orificios glandulares, transformacin oncoctica de las clulas de las glndulas mucosas, hiperplasia muscular lisa, y como complicaciones, bronconeumona aguda y enfisema centrolobulillar. BRONQUITIS MUCOPURULENTA CRONICA RECIDIVANTE Si la bronquitis catarral se complica de infeccin bacteriana o viral o si una bronquitis aguda no se resuelve, las inflamaciones recidivantes o persistentes conducen a una bronquitis hipertrfica con engrosamiento pseudopoliposo de la mucosa. Aparecen focos de metaplasia epidermoide, infiltracin parietal linfoplasmocitaria y eosinfila. Las erosiones de los bronquolos terminan en una obstruccin granulomatosa cicatrizal. A la hipertrofia sigue con frecuencia la bronquitis atrfica con fibrosis de la submucosa, distorsin de la estructura de las placas condrales de los bronquios medianos y desaparicin de las fibras musculares lisas de los bronquolos y bronquios pequeos. En los bronquios mayores aparecen verdaderos divertculos de la mucosa debido al prolapso de sta a travs de la red fibrilar elstica de la pared bronquial mucosa. NEUMONIA Se denomina neumona , en general, a la inflamacin del tejido pulmonar. Este trmino, sin embargo, se aplica ms especficamente a inflamaciones que comprometen grandes reas del pulmn, segmentos o lbulos, y, por lo comn, de manera ms o menos homognea. Puede desarrollarse predominantemente en los alvolos (neumona alveolar o genuina), o en el intersticio (neumona intersticial o neumonitis), o en ambos (neumona mixta o dao alveolar difuso). Las neumonas alveolares son inflamaciones predominantemente exudativas, mientras que las intersticiales suelen ser proliferativas o productivas. Las neumonas mixtas no estn actualmente muy caracterizadas, pero en ellas es posible reconocer ambos componentes inflamatorios simultneamente. Segn causas las neumonas pueden ser:

bacterianas virales por micoplasma o agente de Eaton por bedsonias (ornitosis, rickettsiosis) micticas protozoarias (Pneumocystis carinii , Toxoplasma) por agentes fisico-quimicos (lipoides, parafina, radiaciones) inmunitarias (autoinmunitarias, alveolitis alrgica) En el presente captulo se tratar la neumona alveolar o genuina como prototipo de las neumonas. En el captulo de enfermedades intersticiales y en el de pulmn de shock se describen las otras formas. NEUMONIAS ALVEOLARES En estas neumonas se constituye rpidamente un bloque de condensacin pulmonar. Se trata de una forma de reaccin del pulmn de patogenia no aclarada, desencadenada tpicamente por el neumococo, menos frecuentemente, por otros grmenes (entre stos, la Klebsiella pneumoniae ). El bloque de condensacin suele ser lobular (neumona lobular) y en alguna fase de su evolucin tiene un exudado fibrinoso libre en los alvolos (neumona fibrinosa, neumona fibrinosa crupal). El exudado inflamatorio se acumula en los alvolos, conductos alveolares y bronquolos respiratorios. Los acinos quedan sin aire. Las neumonas se producen probablemente por infeccin exogena y, ms rara vez, por la activacin de una colonizacin de bacterias, por ejemplo, desde las vas areas altas. NEUMONIA NEUMOCOCICA No se conocen con exactitud las condiciones en que el neumococo desencadena una neumona. Esta comprobado s que en nios y ancianos desnutridos puede producir una bronconeumona (vase ms adelante). La neumona neumoccica afecta tpicamente a adultos jvenes. Descripcin general Esta neumona corresponde morfolgicamente a una neumona fibrinosa, que afecta en forma homognea a grandes reas del pulmn, como segmentos, lbulos o pulmn completo. Compromete ms frecuentemente lbulos inferiores y en la forma clsica cursa en cuatro fases: congestin, hepatizacin roja, hepatizacin gris y resolucin. Se habla de hepatizacin porque el tejido pulmonar afectado adquiere una consistencia similar a la del hgado: se hace firme y quebradizo. Esto se debe principalmente al abundante exudado fibrinoso, que a la superficie de corte da un aspecto finamente granular. Al parecer, la coloracin rojiza o griscea de las fases de hepatizacin depende ms del grado de repleccin sangunea de los capilares que del carcter del exudado (Fig. 2-7).

Fase de congestin En sta, el lbulo afectado es hipermico, rojo oscuro y pesado. De la superficie de corte fluye un lquido turbio, espumoso, gris rojizo. La consistencia est aumentada. Microscpicamente el exudado alveolar es al principio seroso, con escasos eritrocitos, neutrfilos y macrfagos alveolares (edema inflamatorio). En el exudado pueden demostrarse neumococos libres. Los capilares estn dilatados, repletos de sangre. Este estadio dura de 24 a 48 horas. Al final de esta fase se inicia el depsito de finas hebras de fibrina en los alvolos. Hepatizacin roja En esta fase, de 2 a 4 das de duracin, la superficie de corte es rojo oscura y luego rojo azulada, granular y seca. Los alvolos estn ocupados por un exudado rico en fibrina, pero, adems, se encuentran escasos eritrocitos y abundantes macrfagos alveolares y leucocitos. Es un exudado fibrinoso, pero heterogneo en cuanto a otros elementos figurados. Los capilares continan ingurgitados de sangre. Hepatizacin gris En esta fase, de 4 a 6 das de duracin, la enfermedad alcanza el clmax. El lbulo hepatizado alcanza su mximo volumen y puede llegar a pesar 2 kg. Las otras partes del pulmn estn comprimidas y atelectsicas. La superficie de corte es gris, granular y seca. Los alvolos estn ocupados por un exudado ms uniforme, con mucha fibrina y abundantes leucocitos, muchos de stos con ncleos fragmentados. De regla se observan filamentos de fibrina que pasan de un alvolo a otro por los poros de Kohn. Los eritrocitos del exudado estn hemolizados; el tejido comprometido est anmico. Al final de esta fase se normaliza la circulacin, parcialmente interrumpida al comienzo. Resolucin El esta fase, de 6 a 12 das de duracin, se producen reaparicin de los macrfagos en el exudado como primer signo histolgico de la resolucin, fibrinolisis, fagocitosis de neumococos y ulterior destruccin de stos con degeneracin grasa de los macrfagos. La superficie de corte, antes granular, ahora est hmeda, como lavada, algo amarillenta debido a la esteatosis leucocitaria (hepatizacin amarilla de algunos autores), fluye material turbio, ms tarde puriforme. El exudado fluidificado es reabsorbido en su mayor parte por va linftica y una pequea porcin se expulsa con la expectoracin. Tras la resolucin y la regeneracin del epitelio alveolar, la zona afectada de pulmn vuelve a airearse en unos 14 das. La mayora de los casos curan con restitucin ad integrum. Complicaciones La neumona va acompaada casi siempre de una pleuritis fibrinosa o serofibrinosa, asintomtica. Si pasan neumococos a este exudado se constituye rpidamente un empiema pleural (2-6% de los casos). En un 4 a 20% de los casos se observa una pericarditis fibrinosa concomitante.

En forma de metstasis hematgenas se presenta una meningitis en un 2%, endocarditis lcero-trombtica en 6%, y, menos frecuentemente, una artritis o una osteomielitis (en menos de 1% de los casos). En un 6% se produce un absceso pulmonar. Este se origina como necrosis isqumica por trombosis fibrinosa secundaria a angetis sptica en vasos pequeos. En el 3 a 5% de los casos, el exudado se organiza en los alvelos (neumona crnica, carnificacin), penetran fibroblastos y angioblastos desde las paredes alveolares y sustituyen la fibrina por tejido granulatorio. Se produce finalmente una induracin cicatrizal del tejido pulmonar y se forman amplias adherencias de los tapones con las paredes alveolares. La mortalidad en pacientes menores de 50 aos es de aproximadamente 5%, en los mayores de 50 aos, de hasta 30%. Actualmente las neumonas neumoccicas tienden a ser de evolucion ms corta, de pocos das. La fiebre, tras un escalofro, no se presenta por ms de dos das (neumona de 1 da ). Se resuelve a partir del estadio I o II. Esto se ha producido por la introduccin de eficaces esquemas antibiticos. NEUMONIA DE FRIEDLNDER Es la neumona producida por Klebsiella pneumoniae y comprende aproximadamente un 1% de las neumonas de autopsias. El 75% son unilaterales, derechas. Se trata de una neumona lobular atpica. Se distingue una forma aguda y una crnica. La forma aguda comienza como focos neumnicos, que se hacen rpidamente confluentes hasta alcanzar una extensin lobular, predominantemente en lbulo superior. A veces tiene distribucin de tipo aspirativo (segmentos posterior y apical inferiores). El exudado es serofibrinoso, fibrinopurulento o hemorrgico y tiende a la transformacin mucosa, de tal manera que la superficie de corte deja fluir un material rojo vinoso y filante. Son frecuentes los focos supurados y la tendencia a formar abscesos. En las formas crnicas, ms del 80% de los casos presenta abscesos del lbulo superior derecho y el 25%, empiema pleural. BRONCONEUMONIA La bronconeumona es una lesin secundaria que aparece generalmente como complicacin de una enfermedad. A diferencia de la neumona, no posee fases evolutivas y el exudado no contiene fibrina o tiene muy poca. Exudado fibrinoso se encuentra en la bronconeumona neumoccica, alrededor de focos supurados y en focos tuberculosos antes de la caseificacin. Las lesiones bronconeumnicas consisten en focos de condensacin pequeos, a veces, confluentes, en la

superficie de corte solevantados, gris rojizos, secos, finamente granulosos. Frecuentemente, sin embargo, son poco notorios macroscpicamente y se manifiestan como zonas ligeramente solevantadas, hipermicas, que se descubren mejor por palpacin que por inspeccin. Estos focos pueden pasar inadvertidos macroscpicamente, no as en el examen del pulmn fijado previamente. Los focos bronconeumnicos se encuentran frecuentemente en las regiones dorso-basales y laterales de los lbulos inferiores. En el centro del pulmn los focos son mayores que en la periferia, donde tienden a ser ms densos. A menudo alcanzan la pleura, donde se desarolla entonces una pleuritis fibrinosa o purulenta. Microscpicamente aparece primero un edema inflamatorio, despus el exudado se hace cada vez ms rico en clulas polinucleares, primero en los bronquolos y luego en los alvolos. Hay tumefaccin y necrosis del epitelio alveolar (Fig. 28 y 2-9). BRONCONEUMONA ESTAFILOCCICA Se observa en el 31% de las autopsias. Corresponde al 5% de las neumonas bacterianas. Mortalidad cercana al 20%. El tipo de reaccin inflamatoria es la inflamacin necrotizante y abscedante. Es una afeccin secundaria a piodermitis, furunculosis, endocarditis, osteomielitis y otras. Los abscesos se forman a partir de embolias spticas en arteriolas y capilares. El empiema y el pioneumtorax son acompaantes frecuentes. La neumona aergena, primaria o secundaria a bronquitis viral, se observa como una neumona con infiltrados purulentos mal delimitados, confluentes con tendencia a la necrosis. El pronstico de esta forma es muy malo, especialmente la forma primaria en lactantes. BRONCONEUMONA ESTREPTOCCICA Se caracteriza por un exudado hemorrgico y flegmonoso, pobre en fibrina. En la forma hematgena, se constituyen infiltrados maculares (bronconeumnicos) y simultneamente se desarrollan flegmones pleurales, septales y perilobulillares. La forma aergena es ms frecuente y corresponde en verdad a una bronconeumona purulenta confluente. La pleuritis purulenta y el empiema son tambin frecuentes. BRONCONEUMONA HIPOSTSICA Se desarrolla en las partes dorso-basales de los lbulos inferiores, con frecuencia, insuficientemente distendidos (bronconeumona distelectsica). Afecta a enfermos debilitados y con estada prolongada en cama. La aireacin insuficiente del pulmn despus de resecciones quirrgicas mayores, abdominales y torcicas, y la retencin de secreciones bronquiales con prdida de conciencia, favorecen esta condicin.

BRONCONEUMONAS POR ASPIRACIN Tambin predominan en lbulos inferiores y ms frecuentemente al lado derecho. Los cuerpos extraos pueden producir una estasis de secreciones bronquiales, heridas de la pared con necrosis y neumona purulenta consecutiva, a menudo gangrenosa. La circunstancia ms frecuente es la aspiracin de vmitos con contenido gstrico, que produce una inflamacin necrotizante, bronquial y alveolar, por la accin corrosiva del cido. En la agona se puede producir aspiracin de contenido gstrico y digestin pulmonar post-mortem (neumomalacia cida ). Otra situacin frecuente es la aspiracin de lquido amnitico. El feto respira in utero e inhala lquido amnitico normalmente. En la asfixia neonatal aparece meconio en el lquido amnitico y en el pulmn se observan partculas de vrnix caseoso o de meconio y escamas crneas. Como es un fenmeno normal, la distincin suele ser difcil y, al final, la diferencia es slo cuantitativa. Cuando la aspiracin es masiva, puede observarse una bronconeumona leucocitaria reactiva. ABSCESO PULMONAR Es un reblandecimiento purulento, focal y delimitado del tejido pulmonar. La cavidad contiene pus cremoso, por lo general inodoro, as como restos de tejido pulmonar necrtico, leucocitos y algunas fibras elsticas. Usualmente se encuentran abundantes bacterias, especialmente, estafilococos y estreptococos. La pared del absceso reciente est formada por tejido pulmonar friable e infiltrado neumnico con signos incipientes de organizacin. Un absceso antiguo est delimitado por una membrana pigena. Alrededor, se encuentra, por lo general, una atelectasia o bien signos de neumona descamativa. La resolucin del absceso ocurre despus del vaciamiento espontneo o quirrgico, con colapso y cicatrizacin. Los abscesos pueden ser el resultado de inhalacin de cuerpos extraos, secundarios a obstruccin bronquial, neumona, pioemia e infarto sptico, traumatismos pulmonares, diseminacin transpleural (actinomicosis y amebiasis hepticas), quistes hidatdicos infectados y tumores infectados. Se reconocen cuatro mecanismos principales posibles de formacin de un absceso pulmonar: 1. Broncgeno: inflamacin de la pared bronquial propagada al parnquima o aspiracin de cuerpos extraos. 2. Hematgeno: embolias spticas alojadas en las ramas de la arteria pulmonar.

3. Origen neumnico : a partir de lesiones primitivamente situadas en el parnquima pulmonar. 4. Extensin de una supuracin vecina, como absceso heptico, heridas y traumatismos pulmonares y otros. Las cavidades que persisten son frecuentemente colonizadas por hongos, especialmente Aspergillus (aspergiloma ) y por bacterias del gnero Actinomices . El vaciamiento a la cavidad pleural provoca un empiema, ms raramente un pioneumotrax, que si al mismo tiempo est en relacin con el rbol bronquial, termina en una fstula bronco- pleural. ENFERMEDADES INTERSTICIALES DEL PULMON GENERALIDADES En este grupo se incluye una serie de enfermedades ms bien heterogneas del pulmn. Se caracterizan por una inflamacin con un componente intersticial prominente, aunque en todas ellas hay tambin un componente alveolar, que en algunos casos puede ser prominente. Morfolgicamente, el componente intersticial es productivo con tendencia marcada a la fibrosis y el alveolar es exudativo, con tendencia a la organizacin. Esta reaccin inflamatoria es inespecfica, pero muy caracterstica y se le conoce con el nombre de alveolitis fibrosante o dao alveolar difuso. Corresponde a una neumona mixta. En este captulo se describen slo las afecciones ms frecuentes. En estos casos hay clnicamente desde el punto de vista funcional, una limitacin ventilatoria restrictiva con trastorno del intercambio gaseoso y una importante alteracin de la relacion ventilacin - perfusin. El dao alveolar se mantiene con la misma intensidad aparentemente desde un comienzo. Es usual encontrar lesiones en distintas fases evolutivas en el mismo pulmn. En un comienzo las lesiones son aparentemente focales y luego se hacen difusas. Estas consisten en edema alveolar, con o sin hemorragia, exudado fibrinoso que se dispone en forma de membranas hialinas alveolares y una inflamacin intersticial con linfocitos, plasmocitos, macrfagos y proliferacin de clulas fijas. El estadio final recibe el nombre de pulmn en panal de abejas ; ocasionalmente puede ser muy prominente una hiperplasia muscular lisa intersticial y algunos autores denominan este aspecto cirrosis muscular del pulmn . El pulmn en panal de abejas es un pulmn difusamente fibroso, disminuido de tamao. La arquitectura alveolar ha desaparecido y est reemplazada por espacios areos qusticos, de hasta 2 cm de dimetro, revestidos por un epitelio cbico, que puede ser ciliado y mucosecretor. El tejido pulmonar adyacente a los quistes est indurado. Las transformaciones qusticas son ms acentuadas en las regiones subpleurales de los bordes anteriores, lo que le da un aspecto similar a la cirrosis macronodular del hgado. El tejido intersticial presenta adems una infiltracin celular inflamatoria constituida por escasos linfocitos, plasmocitos y macrfagos.

En los casos terminales se observa hipertensin pulmonar y cor pulmonale crnico. Es necesario recalcar que el pulmn en panal es el estadio terminal inespecfico de causas diversas, pero de origen inflamatorio. FIBROSIS INTERSTICIAL IDIOPATICA Se le denomina tambin neumona intersticial usual o alveolitis fibrosante criptognica. Afecta algo ms a hombres que a mujeres, la mayora entre 40 a 70 aos de edad, aunque tambin se ha descrito en nios y en adultos ms jvenes. El curso de la enfermedad es progresivo e inevitablemente fatal. Mortalidad a los 5 aos es de 60%. Puede evolucionar lentamente en algunos casos (en15 a 20 aos). Funcionalmente, los pacientes tienen volmenes pulmonares disminuidos, capacidad de difusin disminuida, VEF1 y VEF% normales e hipoxemia arterial, que aumenta con el ejercicio. No se conocen bien los estadios iniciales, pero el aspecto macroscpico parece ser similar al encontrado en la neumona por virus influenza: pulmones tumefactos, hipermicos y edematosos. Al momento de la autopsia, o en fases avanzadas, el aspecto es el de un pulmn en panal de abejas . Microscpicamente, en la fase de estado es caracterstica la variacin del aspecto histolgico en diversas regiones del mismo pulmn. Hay fibrosis de los tabiques alveolares, que se encuentran engrosados y con infiltracin inflamatoria crnica. Se observa fibrosis peribronquial y de tabiques interlobulillares. Las paredes alveolares ms gruesas muestran revestimiento alveolar cuboidal, a menudo asociado a colecciones intraalveolares de macrfagos. Los lmenes de las vas areas contienen restos celulares y mucus. En el 40% de los casos pueden observarse granulomas colesternicos. Las membranas hialinas alveolares de regla no se observan. Hay esclerosis vascular con hipertrofia de la media y fibrosis de la ntima. Estos casos no muestran angetis ni depsitos minerales. La transformacin en panal es focal y puede observarse ya en los casos de evolucin clnica corta. Los estudios ultraestructurales muestran que el dao inicial se localiza en las clulas endoteliales de los capilares alveolares y en el epitelio alveolar (neumonocito I). Hay regeneracin con hiperplasia de neumonocitos II, reduplicacin de la membrana basal capilar y alveolar y proliferacin de pericitos pericapilares. En el intersticio aumentan los linfocitos, histiocitos, fibroblastos, miofibroblastos y clulas musculares lisas. No se observan depsitos densos (complejos inmunitarios). Hay abundantes fibras colgenas y elsticas intersticiales. La causa es desconocida y de la patogenia se conocen algunos hechos. Se han descrito incluso casos con autoanticuerpos detectables con inmunofluorescencia directa del pulmn y en el suero de estos pacientes. Por ello se la considera

dentro del grupo de las enfermedades autoinmunitarias, sin embargo los depsitos densos en el pulmn no son un hallazgo constante. NEUMONIA INTERSTICIAL DESCAMATIVA Liebow en 1962 describi un tipo de neumona crnica en la cual predominan los acmulos intraalveolares de macrfagos y la denomin neumona intersticial descamativa. Actualmente se reconoce que este aspecto histolgico corresponde a una respuesta inespecfica del pulmn a diversas sustancias, como asbesto o slice. El pulmn puede permaneces en este estadio por largos periodos. La forma primaria o idioptica afecta por igual a ambos sexos y ocurre en grupos de edad ms jovenes que la fibrosis intersticial idioptica. Macroscpicamente, el pulmn est aumentado de consistencia, crepita escasamente y es amarillo grisceo. La lesin afecta en forma relativamente homognea a todo el pulmn Microscpicamente, hay abundantes clulas granulares alveolares, algunas fusadas y otras multinucleadas. Contienen abundantes grnulos citoplasmticos, PAS positivos y diastasa-resistentes, y vacuolas. Al microscopio electrnico, la mayora son macrfagos y algunos neumonocitos II. La fibrosis es poco prominente, por lo general, pero puede haber transformacin en panal focal. La evolucin parece ser en todos los casos a la fibrosis intersticial, por ello se acepta actualmente que la neumona intersitcial descamativa representara una etapa temprana de la fibrosis intersticial idoptica. FIBROSIS PULMONAR POSRADIACION (NEUMONITIS POR RADIACION) Es el estadio final de una neumonia crnica por radiaciones. Las radiaciones teraputicas (rayos X, radium, cobalto) de tumores de la mama, mediastinales y pulmonares puede conducir a lesiones del tejido pulmonar a partir de dosis de 1.500 rads. La fase precoz o exudativa aparece de 4 a 8 semanas despus del comienzo de la radiacin. En esta fase hay gran dilatacin capilar, infiltracin leucocitaria alveolar, hipersecrecin mucosa bronquial y desaparecen los folculos linfoides normales. Las ramas de la arteria pulmonar se trombosan. Tras un periodo ms bien asintomtico de 2 a 3 semanas, se produce la fase de estado o principal con alteraciones degenerativas y necrosis del epitelio alveolar y bronquial, tumefaccin de los endotelios capilares y exudado seroso con escasa fibrina en intersticio y alvolos. Son caractersticas las clulas de citoplasma espumoso en la ntima y media de vasos sanguneos, pero se encuentran en una minora de los casos. La fase siguiente comienza con proliferacin fibroblstica y organizacin del exudado alveolar fibrinoso y de las membranas hialinas. Hay destruccin de fibras elsticas y oclusin de capilares. Frecuentemente aparece derrame pleural y pleuritis fibrinosa. El estadio final es una fibrosis laxa que termina en un pulmn en panal de abejas .

TRASTORNOS PULMONARES EN LAS ENFERMEDADES DEL TEJIDO CONECTIVO (MESENQUIMOPATIAS) En general corresponden a una fibrosis intersticial que se parece a la de la fibrosis intersticial idioptica. Esclerodermia Las lesiones pulmonares pueden preceder a las cutneas y se observan con mayor frecuencia en mujeres mayores de 40 aos. La lesin es una fibrosis con escasa reaccin inflamatoria. En forma constante hay hipertensin pulmonar. Al igual que en la fibrosis intersticial idioptica, existe hiperplasia del revestimiento alveolar, pero se desarrolla mas lentamente y puede dar origen a un adenocarcinoma. Artritis reumatoidea Puede haber ndulos reumatoideos intrapulmonares. Se produce una neumona con fibrosis intersticial, predominantemente en lbulos inferiores, que progresan a pulmn en panal. Con mayor frecuencia se encuentran ndulos linfoides con centros germinales. Ocasionalmente se observan ndulos reumatoideos bronquiales y angetis de las ramas pequeas de la arteria pulmonar. Las lesiones de Caplan son ndulos reumatoideos perifricos en pacientes que adems son mineros del carbn, slice y asbesto. Espondilitis anquilosante Se observa una fibrosis intersticial con bronquiolitis obliterante, pero predominantemente de los lbulos superiores. Lupus eritematoso Se ha descrito una forma de neumona alrgica focal con necrosis fibrinoide y granulomas, adems de lesiones vasculares del tipo de la panarteritis nodosa. En el lupus y en la dermatomiositis se ha observado una fibrosis intersticial predominantemente en regiones subpleurales de lbulos inferiores con depsito de abundantes mucopolisacridos cidos en el intersticio pulmonar. Enfermedad reumtica Suele observarse una neumona en relacin con ataques agudos de fiebre reumtica. Hay alveolitis fibrosante con angetis. El exudado alveolar fibrinoso tambin se organiza (tapones de Masson ). En autopsias de reumticos crnicos pueden encontrarse focos de fibrosis atribuibles a la inflamacin descrita. NEUMONA INTERSTICIAL GENUINA O NEUMONITIS (FIG. 2-10) Formas etiolgicas Neumona intersticial fulminante de la infancia Neumona por virus

Influenza Sarampin Citomegalovirus Neumona de clulas gigantes de Hecht Varicela Virus respiratorio sincicial Neumona por Mycoplasma pneumoniae Neumona por rickettsias Neumona por drogas Neumonitis por hipersensibilidad o alveolitis alrgica extrnseca Neumoconiosis Tuberculosis productiva Recuperacion de sndrome de distrs respiratorio Sarcoidosis Neumona intersticial fulminantede la infancia (muerte en la cuna) Ocurre en un porcentaje de casos de muerte sbita de causa desconocida de la infancia, en nios previamente sanos. Macroscpicamente, los pulmones estn aireados, son gris violceos, con pequeas ampollas enfisematosas, especialmente en bordes libres. Microscpicamente, hay escasos focos de neumona intersticial; los alvolos afectados muestran paredes gruesas con infiltracin linfocitaria y ocasionalmente histiocitaria. La cavidad contiene edema con nmero variable de linfocitos y macrfagos. En estos casos la causa es desconocida y no se han aislado grmenes. La verdadera frecuencia de esta condicin se desconoce, pues no todos los casos son fatales. Neumonas intersticiales por virus y mycoplasma En general, las infecciones respiratorias por virus predisponen a la invasin bacteriana secundaria. Entre las alteraciones que se observan en las infecciones pulmonares por virus estn: grados variables de dao epitelial bronquial y bronquiolar con necrosis seguida de regeneracin y reemplazo transitorio del epitelio por uno epidermoide estratificado. El epitelio alveolar sufre algunos cambios parecidos. Las alteraciones bronquiales y bronquiolares se asocian en un primer momento a infiltracin mononuclear peribronquilar e intersticial alveolar. Luego, se superpone una infeccin bacteriana. La dosis infectante de virus determina el tipo de dao pulmonar. Dosis masivas producen una neumona alveolar hemorrgica, en tanto dosis ms pequeas, producen un aumento de la actividad mittica epitelial bronquial y alveolar y una infiltracin inflamatoria difusa en paredes bronquiales, bronquiolares y tejidos peribronquiolares. Ejemplos son : influenza, sarampin, citomegalovirus, viruela, VRS.

PULMON DE SHOCK El pulmn es uno de los rganos ms afectados en el shock, posiblemente por su posicin en la circulacin, lo que lo hace particularmente susceptible a las toxinas hematgenas, aergenas y a las microembolias. Los traumatismos, las hemorragias y las septicemias son las causas ms frecuentes de pulmn de shock, pero las fallas circulatorias de la pancreatitis aguda tambin son responsables de alteraciones pulmonares. Lesiones similares pueden observarse en la toxicidad por oxgeno, paraquat y la sobrehidratacin. PATOGENIA De los dos tipos celulares del epitelio alveolar, los ms lbiles son los neumonocitos I. El neumonocito II, secretor de surfactante, es menos vulnerable y constituye la poblacin celular de reserva, que ante un estmulo adecuado, prolifera, reviste el alvolo daado y se diferencia ulteriormente a neumonocito II. La formacin de las membranas hialinas traduce necrosis de neumonocitos I y dao endotelial con exudacin de plasma rico en fibrina.Las observaciones clnicas y experimentales sugieren que el dao endotelial es el fenmeno desencadenante de la lesin. Este dao puede ser consecuencia de la hipoxia local, la accin de las toxinas u otras noxas aergenas y tambin de la accin de enzimas proteolticas y otras producidas por los macrfagos y polimorfonucleares neutrfilos en la microcirculacin pulmonar. La actividad del fragmento c5a del complemento y de sus metabolitos, favorece la agregacin local de neutrfilos, que a su vez liberan radicales superxidos y otros productos altamente oxidantes; estas sustancias producen mayor dao endotelial junto a las proteasas cidas y neutras, que destruyen protenas estructurales tales como colgeno, elastina y fibronectina. Los granulocitos activados producen metabolitos txicos a partir del araquidonato y por accin de lipo-oxigenasa y ciclo-oxigenasa, amplificando a su vez el dao local. Estas proteasas tambin fragmentan el fibringeno, factor de Hageman, complemento y otras protenas plasmticas. As, la destruccin local y la amplificacin de la inflamacin desencadenan la coagulacin intravascular. Las condiciones que retardan el proceso de regeneracin o alteran la continuidad de la interaccin celular local predisponen al desarrollo de fibrosis intersticial. La fibrosis intersticial significa aumento en la cantidad de colgeno, alteracin de la calidad del mismo y de la distribucin de las fibrillas. MORFOPATOLOGIA Los pulmones estn aumentados de consistencia y de peso y muestran alteraciones focales, de extensin variable y distribucin irregular. Las reas afectadas son rojo oscuro, como el tinte de la ciruela, atelectsicas, hmedas y sanguinolentas al corte.

Microscpicamente, pueden reconocerse dos fases: temprana con lesiones predominantemente exudativas y tarda con lesiones proliferativas y reparativas. Fase Precoz (primera semana) En las primeras 24 a 48 horas hay acentuada hiperemia de los capilares alveolares y los alvolos presentan microatelectasias, edema y hemorragia. Los capilares a menudo muestran acumulacin de polimorfonulceares neutrfilos y microcoagulacin (en la neumona, an en las fases ms precoces, los neutrfilos migran a los alvolos). Pueden encontrarse numerosos microtrombos hialinos y megacariocitosis, es decir un aumento de los megacariocitos en la microcirculacin pulmonar. De las 48 a las 72 horas, aparecen las llamadas membranas hialinas y pueden observarse en algunos casos, signos de organizacin incipiente intraalveolar. Las membranas hialinas consisten en una mezcla de detritus celulares y exudado fibrinoso. Indican necrosis del epitelio alveolar y se observan como bandas eosinfilas, hialinas, que revisten las paredes y conductos alveolares y pueden extenderse hasta los bronquolos respiratorios. Finalmente, alrededor del fin de la primera semana, se desarrollan fenmenos proliferativos tanto del epitelio alveolar y bronquiolar como de las clulas fijas intersticiales. Hay hiperplasia de neumonocitos II, hiperplasia regenerativa del epitelio bronquiolar con estratificacin y fibrosis manifiesta en algunos alvelos e intersticio. Fase tarda (segunda semana en adelante) Se produce un aumento del conjuntivo intersticial con engrosamiento de las paredes alveolares y organizacin del exudado alveolar, que llega a formar verdaderos tapones fibrosos tanto en conductos alveolares como en algunos bronquolos. La organizacin puede terminar en una fibrosis indistinguible de la que se observa en algunos casos de fibrosis intersticial idioptica. Esta fibrosis difiere de la posneumnica usual, porque el proceso es difuso y extenso desde el comienzo y afecta casi homogneamente ambos pulmones; en la fibrosis postneumnica, en cambio, la extensin del proceso es relativamente limitada y sincrnica y los tabiques estn normales. Complicaciones Las ms frecuentes son las infecciones, especialmente bronconeumona. La traqueostoma y el uso de ventiladores mecnicos facilitan la propagacin aergena- canalicular y la colonizacin por grmenes, en particular oportunistas y bacterias gram negativo. Los tubos de intubacin endotraqueal producen necrosis y lceras de decbito de la mucosa traqueal y de la glotis, que pueden ser foco de septicemias o terminar en estenosis cicatrizal. Evolucin De los casos recuperados de shock, un pequeo porcentaje no presenta alteraciones funcionales en controles alejados. Los restantes, alteraciones restrictivas u obstructivas de grado variable ms notorias con el ejercicio. Las biopsias de algunos de estos casos han mostrado fibrosis intersticial con organizacin de los exudados alveolares e infiltracin linfoplasmocitaria con

hiperplasia de neumonocitos II. Algunos casos llegan al pulmn en panal de abejas. NEUMOCONIOSIS Corresponden a las enfermedades pulmonares producidas por inhalacin de polvo y la reaccin correspondiente. El trmino neumoconiosis fue introducido por Zenker en 1867 y deriva de kovni" (knis), polvo . PATOGENIA Las partculas mayores (10 m o ms) suspendidas en el aire inhalado, se depositan en las porciones proximales de las vas respiratorias. Slo las de menor tamao penetran profundamente hasta los bronquolos respiratorios y alvolos. No slo es importante el tamao, sino que tambin la forma y la densidad. La sedimentacin es el mecanismo responsable de la mayora de los depsitos en las vas areas proximales. El llamado impacto inercial es responsable de los depsitos en la nariz y vas mayores. La intercepcin es responsable del depsito de partculas irregulares y fibrosas. Las partculas fibrosas largas tienden a orientarse en el sentido de la corriente area y evitan la sedimentacin y el impacto inercial en las vas mayores, hasta que son interceptadas por colisin en las paredes de los bronquolos terminales y respiratorios, especialmente en las bifurcaciones. La difusin afecta slo a las partculas ms pequeas (menos de 0,1 m). El tipo de reaccin a las diversas partculas es variable: puede estar ausente como en el caso del polvo de sal comn, puede desarrollarse una fibrosis intersticial (asbesto), reacciones granulomatosas (berilio), fibrosis nodular difusa (slice), alveolitis fibrosante (oxgeno), bronquiolitis (humo del cigarrillo), proteinosis alveolar (silicosis aguda) o acumulacin con reaccin mnima (carbn). Lo ms frecuente es la exposicin a mltiples tipos de partculas, que producen una mezcla de dosis, tamao y composicin heterogneos. La reaccin de los tejidos es entonces una combinacin de reacciones. A continuacin se describen condiciones frecuentes y tpicas. SILICOSIS Es una fibrosis progresiva, granulomatosa, hialinizante, que se produce en sitios de depsito de polvo de cuarzo (SiO2). El polvo de cuarzo existe en forma natural como cristal de roca (cuarzo), arena, cuarzita, tripoli, tridimita, palo, calcedonia, tierra diatomcea y cristobalita. La inhalacin de partculas de 0,5 a 5 m de dimetro produce silicosis. Oficios con alto riesgo de silicosis estn en: minera (carbn, arcilla); industria del acero y del hierro (cemento, arena); industria de la

construccin (cemento, arena); picapedrera (mrmol) e industria de la cermica (porcelana, arcilla). Morfologa Los ndulos silicticos, del tamao de una cabeza de alfiler, son casi patognomnicos de silicosis (Fig. 2-11). Pueden aumentar en nmero lentamente, confluir y formar conglomerados nodulares densos o campos cicatrizales compactos (cicatrices por aglomeracin). Los focos silicticos aislados se localizan en las zonas medias del pulmn (imagen en mariposa en radiografa). Las bases y vrtices pulmonares se afectan tardamente. Los ndulos, de 1 a 2 mm de dimetro, estn formados por granulomas histiocitarios, que tienden a la hialinizacin en el curso de 3 a 6 meses. Con luz polarizada se identifican en el tejido numerosos cristales de cuarzo de 1 a 5 m , birrefringentes, intracelulares y extracelulares.. El ncleo hialino del ndulo esta rodeado por una densa red fibrosa concntrica, que incluye histiocitos cargados de polvo, linfocitos y plasmocitos. Las arterias y bronquolos incluidos en los granulomas se destruyen. Los focos fibrosos mayores pueden necrosarse por obliteracin vascular y formar cavernas al abrirse a un bronquio. De esta forma se originan cavidades irregularmente delimitadas y ocupadas por masas secas, como una papilla (tisis negra). Puede observarse calcificacin distrfica. Parte del polvo inhalado es transportado a los ganglios linfticos regionales donde pueden constituir ndulos silicticos tambin. Por irrupcin en las venas pulmonares desde los ganglios linfticos, es posible observar pequeas diseminaciones hematgenas. Patogenia Sin polvo de cuarzo no existe silicosis. Actualmente se consideran dos teoras: La teora de la solubilidad: las partculas de slice se disuelven intracelularmente y el cido silcico disuelto produce necrosis de los macrfagos con fibrosis. La teora de la superficie: la accin patgena del polvo de cuarzo es determinada por la reaccin entre la superficie de las partculas de cuarzo y la membrana plasmtica de los macrfagos. En la progresin de la citotoxicidad se disuelven las membranas lisosomales. Las clulas necrticas son probablemente el elemento irritante que desencadena la fibrosis Las consecuencias de la silicosis son enfisema centrolobulillar, enfisema paracicatrizal, hipertensin pulmonar y cor pulmonale crnico. Puede haber bronquitis deformante y bronquiectasias por la irrupcin de los ganglios linfticos hiliares indurados en los grandes bronquios.

En la silicoantracosis , la silicosis se acompaa de una antracosis difusa y macular. Se palpan nodulillos de 1 a 2 mm, aislados o en grupos. Los ncleos hialinos estn rodeados por amplias bandas formadas por fagocitos con polvo de carbn y tejido fibroso. Estos focos se forman de preferencia en las bifurcaciones bronquiales. El contenido total de polvo de los pulmones es de 20 a 30 g, normalmente. Raras veces alcanza ms de 50 g y como mximo, 100 g. El polvo de cuarzo no se encuentra ms all de 1 a 3 g, incluso en los casos ms graves. ASBESTOSIS Asbesto es un trmino que incluye un nmero de silicatos de magnesio y hierro, fibrosos, muy complejos, de distinta composicin qumica y morfologa. Los tres tipos ms importantes son: crisotilo (Mg 3 Si 2 O 5 (OH 4), asbesto blanco), crocidolita (Na 2 Fe +2 Fe +3 (OH/Si 4 O 11 ) 2, asbesto azul) y amosita (asbesto pardo). El primero queda en las vas superiores y los otros dos alcanzan la periferia del pulmn. La asbestosis corresponde entonces a una silicatosis. La exposicin a asbesto puede producir : placas fibrosas pleurales, asbestosis pulmonar y mesotelioma maligno de la pleura y del peritoneo (Fig. 2-13). Placas fibrosas pleurales A diferencia de los engrosamientos fibrosos de la pleura visceral que acompaan a la asbestosis, las placas se localizan en la pleura parietal, zonas psterolaterales, principalmente sobre las costillas y el diafragma; son bilaterales, bien delimitadas, irregulares, blanquecinas y solevantadas. La superficie puede ser nodular o lisa, simulan cartlago articular. Histolgicamente, consisten de laminillas colgenas hialinas y escasamente celulares. Puede haber extensos focos de calcificacin. Los llamados cuerpos ferruginosos o cuerpos de asbesto no se encuentran en grandes cantidades en las placas, sino que en el pulmn mismo. Actualmente hay evidencias que apoyan la idea de que las placas pleurales son precursoras del mesotelioma maligno. Asbestosis Significa fibrosis pulmonar por inhalacin de polvo de asbesto. Todos los tipos de asbesto mencionados pueden producirla, en grados diferentes. Lo ms importante es la concentracin y tiempo de exposicin. Las fibras ms cortas (10 m o menos) son fagocitadas o rodeadas por macrfagos que forman granulomas. Las ms grandes, simultneamente favorecen la precipitacin de protenas y hierro endgeno y dejan la fibra como ncleo y constituyendo el llamado cuerpo ferruginoso o cuerpo de asbesto. Estos son estructuras delgadas, alargadas, como bastn, amarillo cobrizos, de hasta 50 m de largo. La envoltura proteincea est habitualmente segmentada y los extremos son bulbosos. El hallazgo de cuerpos de asbesto en pulmn o expectoracin indica slo exposicin y no es una prueba de enfermedad por asbesto. Estos cuerpos se han encontrado en ciudadanos de las metrpolis, no expuestos, hasta en un 60% de las autopsias.

El mecanismo de la fibrosis no est aclarado y se supone que es similar al de la silicosis. La fibrosis es peribronquiolar y luego se extiende a los conductos y tabiques alveolares. Hay obliteracin progresiva de los alvolos con dilatacin compensatoria de los indemnes. Puede terminar en un pulmn en panal. Los cuerpos de asbesto se encuentran libres y en el espesor de la fibrosis. La enfermedad comienza en la regin subpleural de los lbulos inferiores y luego progresa hacia el centro y hacia los lbulos superiores. Los pacientes desarrollan insuficiencia respiratoria y tambin hipertensin pulmonar con cor pulmonale. La asbestosis predispone a la tuberculosis. La asbestosis es la nica neumoconiosis con mayor riesgo de cncer bronquial. Este riesgo es mayor con los aos o con mayor exposicin y en fumadores. BERILIOSIS El berilio y sus compuestos se emplean en la fabricacin de aparatos resistentes al fuego, cuerpos incandescentes y sustancias fluorescentes. Las partculas de polvo de berilio se depositan en un 99% en el pulmn y ganglios linfticos regionales. Despus de algunos das o semanas se desarrolla una neumona aguda por berilio. Los focos se extienden desde las zonas medias a los lbulos superiores e inferiores. Se observa un exudado alveolar fibrinoso hemorrgico, alveolar e infiltracin linfoplasmocitaria intersticial. Los focos tienden a involucionar. Un cierto porcentaje progresa a la neumona crnica. El dao crnico se observa en el 2% de los expuestos. Hay numerosos granulomas productivos similares a los de la sarcoidosis y una infiltracin linfoplasmocitaria intersticial. A menudo se produce necrosis fibrinoide central y clulas gigantes multinucleadas, de tipo cuerpo extrao y de Langhans. Con tincin de van Gieson los depsitos de berilio son rojo intenso y no son birrefringentes. CANCER BRONQUIAL El cncer bronquial constituye el 30% de todas las neoplasias del ser humano. La mortalidad por cncer bronquial ha aumentado en las ltimas dcadas y en Chile se estima en 18 hombres y 5 mujeres por 100.000 habitantes. Afecta con mayor frecuencia a hombres de edad promedio 60 aos. La frecuencia ha aumentado especialmente en mujeres y en estrecha relacin con el hbito de fumar. La sobrevida a un ao del diagnstico es de 20% y a los 5 aos de 5%. Para los casos con tumor extirpable quirrgicamente puede aumentar a 35% a los 5 aos. ETIOLOGIA En la etiologa del cncer bronquial hay que considerar factores ocupacionales, hereditarios, contaminacin ambiental y hbitos personales. Los trabajadores de industrias convencionales y nucleares en que se utilizan sustancias qumicas para la manufactura de materiales, instrumentos, maquinarias, etc tienen mayor incidencia de cncer bronquial. En estas condiciones los trabajadores estn expuestos a radiaciones y sustancias tales como uranio, nquel, hierro metlico,

sales de cromo, xidos de hierro, asbesto, arsnico, berilio, gas de mostaza, etc. En el aire contaminado de las grandes ciudades se encuentran adems de los irritantes comunes, sustancias carcingenas tales como 3,4- benzopireno, 1,12benzoperileno, xido arsenioso, trazas de elementos radiactivos, gases de aceite de petrleo, ozono, polvo de asbesto, trazas de nquel, cromo, compuestos de arsnico, xido de nitrgeno, formaldehdo, hidrocarburos aromticos y alifticos. Sin embargo, estos factores representan una proporcin infinitesimal de causas cuando se comparan con el cigarrillo Est comprobada la relacin causal entre humo de cigarrillo y cncer bronquial (pipa y cigarro tambin). Las evidencias estadsticas y experimentales, as como la frecuente observacin de lesiones precursoras en el epitelio bronquial de fumadores, son irrefutables. El humo del cigarrillo contiene benzopireno y otros cancergenos, as como irritantes. Existira una relacin entre dao epitelial y el efecto de los irritantes, tales como cianuro, acrolena, formaldehdo y xido nitroso. El epitelio bajo y el metaplsico, que reemplazan al epitelio respiratorio destrudo por los irritantes del humo del cigarrillo, son ms sensibles a la accin de los carcingenos y la ausencia de factores defensivos mecnicos y funcionales favorece la penetracin de los carcingenos y el contacto de stos con las clulas en fase proliferativa. LESIONES PRECURSORAS Se consideran lesiones precursoras (precancerosas) de la mucosa bronquial : hiperplasia de clulas basales y de clulas caliciformes, metaplasia epidermoide, displasia y carcinoma in situ. En la hiperplasia el epitelio est engrosado (ms de 50 m), debido a un aumento en el nmero de clulas basales, de clulas caliciformes o de ambas. En la metaplasia epidermoide el epitelio respiratorio normal est reemplazado por uno plano estratificado maduro. Se distinguen tres grados de displasia: leve, moderado y avanzado, segn la intensidad de las atipias y la extensin de la distorsin arquitectural del epitelio. Las alteraciones estructurales son estratificacin, espesor irregular, reemplazo total o parcial de las clulas normales por las atpicas y discontinuidades de la membrana basal. En el carcinoma in situ las alteraciones citolgicas e histolgicas mencionadas alcanzan su mxima expresin. Todo el espesor del epitelio est reemplazado por clulas atpicas, habitualmente es un foco pequeo, con irregularidades y discontinuidades evidentes de la membrana basal. En la mucosa adyacente al carcinoma in situ hay frecuentemente signos de displasia y metaplasia. En casos de carcinoma bronquial manifiesto, en las zonas vecinas se encuentran la hiperplasia y la metaplasia casi en el 90% de los casos, displasia en alrededor del 40% y carcinoma in situ en 20-30%. El tiempo de transformacin calculado citolgicamente para la fase displasia moderada-carcinoma invasor es de 3,2 aos.

CLASIFICACIN HISTOLGICA DEL CNCER BRONQUIAL Existe una gran variedad de tumores, siendo los ms frecuentes los carcinomas . Los tipos histolgicos de este grupo, segn la clasificacin de la OMS, son: Carcinoma epidermoide o escamoso Es el prototipo del carcinoma bronquial. Se origina aparentemente en los bronquios mayores y medianos. Es el tipo histolgico ms frecuente en las biopsias (cerca del 45% de todas las biopsias bronquiales positivas). Es ms frecuente en el hombre y la sobrevida a los 5 aos es de 22%. Histolgicamente son carcinomas slidos con diferenciacin crnea (perlas crneas y disqueratosis) o presencia de abundantes puentes intercelulares, o ambas. Tiende a ser multifocal en un 20%. Carcinoma indiferenciado de clulas pequeas Representa alrededor del 20% de todos los carcinomas bronquiales y el 40% de todas las biopsias positivas. Afecta predominantemente a hombres en proporcin de 19 : 1. Al momento del diagnstico mas del 80% tiene extensin extratorcica. La sobrevida a los 5 aos es de 2%. Es un tumor constituido por clulas uniformemente pequeas (10-15 m), de escaso citoplasma, ncleos pequeos, redondos o fusados, de cromatina fina y en grumos regulares, con o sin focos de diferenciacin glandular o crnea. Las clulas tumorales pueden ser argentafines. Adenocarcinoma Representa alrededor del 10% de los carcinomas en el hombre y el 50% en las mujeres. Es predominantemente perifrico. Sobrevida a los 5 aos es de 10%. Es el tipo ms frecuente en no fumadores. Se asocia en 45-65% de los casos a cicatrices de infarto, tuberculosis y otros granulomas. Los criterios histolgicos son presencia de secrecin mucosa, estructuras glanduliformes o papilares y vacuolas citoplasmticas con mucus. El carcinoma bronquoloalveolar es una variedad de adenocarcinoma, que tiende a ser multicntrico, multinodular, de aspecto bronconeumnico. Carcinoma indiferenciado de clulas grandes Se presenta como un carcinoma slido, constituido por clulas uniformemente grandes (20 m o ms), de ncleos polimorfos y frecuente canibalismo celular. Histolgicamente, no presentan ninguno de los caracteres histolgicos mencionados en los otros tipos. Es un diagnstico de exclusin. Carcinoma combinado adeno-epidermoide o adeno-escamoso

Corresponde a un tumor en cuya masa coexisten un carcinoma epidermoide y un adenocarcinoma. Constituye el 0,4 - 3% de los casos. TOPOGRAFA El carcinoma bronquial puede originarse en zonas perifricas o centrales del pulmn. El de localizacin central es aqul cuyo tumor principal est en relacin aparente con un bronquio principal. El perifrico, aqul sin relacin a un bronquio. Los carcinomas epidermoide y de clulas pequeas tienden a ser centrales y los adenocarcinomas y los de clulas grandes, perifricos. De los perifricos, cabe hacer notar que hasta un 20% se relacionan con cicatrices. Los carcinoma localizados en el surco pulmonar superior producen un cuadro clnico caracterstico denominado sndrome de Pancoast. Este se caracteriza por dolor en la zona inervada por el nervio cubital y se acompaa de sndrome de Horner secundario al compromiso de la cadena simptica. METSTASIS E INFILTRACIN El carcinoma bronquial da metstasis preferentemente por va linftica a los ganglios mediastnicos. La diseminacin extratorcica es predominantemente va hemtica. Los rganos ms comprometidos son hgado, suprarrenal, hueso y encfalo. El adenocarcinoma tiene predileccin por metstasis enceflicas. La invasin de los tejidos u rganos vecinos al pulmn suele ser sntoma de presentacin y son frecuentes la invasin pleural, pericrdica y costal. No rara vez se observa una fstula trqueo- bronco-esofgica. El sndrome de Pancoast es producido por carcinomas localizados en el surco pulmonar superior. Este sndrome se caracteriza por dolor en la zona inervada por el nervio cubital y se acompaa de sndrome de Bernard-Horner secundario al compromiso de la cadena simptica.Las clulas neoplsicas producen hormonas ectpicas en 10% de los casos y seran responsables aparentemente de sndromes paraneoplsicos. COMPLICACIONES Las causas ms frecuentes de muerte son neumona y bronconeumona, una gran proporcin producida por grmenes oportunistas; otras causas son embolias trombticas mltiples, obstruccin bronquial, metstasis enceflicas, infiltracin costal, etc. TUBERCULOSIS PULMONAR TUBERCULOSIS PULMONAR PRIMARIA Es la forma anatmica que corresponde a la primoinfeccin tuberculosa pulmonar. Se llama tambin infantil , aunque puede producirse en el adulto. Se presenta con un aspecto anatmico muy constante. Se compone de un chancro primario o foco

de Ghon y una adenopata regional. El foco de Ghon se presenta como un ndulo caseificado de 0,5 a 2 cm de dimetro. Puede situarse en cualquier lbulo, pero se encuentra con mayor frecuencia en el pulmn derecho (55% derecho; 45% izquierdo). De preferencia se localiza en las porciones mejor ventiladas, parte baja del superior y alta del inferior. Muy raras veces en el vrtice. Cualquiera que sea la localizacin, siempre es subpleural. En la mayora de los casos, el foco es nico, raras veces doble y an mltiple y bilateral. El foco de Ghon aparece como una bronconeumona caseosa; cuando aparece la resistencia especfica, se produce tejido granulomatoso con proliferacin de clulas epitelioideas que delimitan el proceso. Por fuera suelen observarse tubrculos miliares aislados (Fig. 2-12 y 2-13) Desde este foco primario se desarrollan abundantes tubrculos miliares a lo largo de los vasos linfticos, hasta llegar a los ganglios hiliares. Dichos ganglios, sufren un proceso de linfoadenitis caseosa considerable, con un gran aumento de volumen, que en ocasiones llega a comprimir bronquios de mayor calibre, determinando atelectasias de consideracin. EVOLUCION DEL COMPLEJO PRIMARIO Curacin En la gran mayora de los casos cura completamente. Alrededor del foco de Ghon se produce tejido granulomatoso especfico con evolucin a la fibrosis y encapsulamiento. El caseum y la cpsula de incrustan de sales calcreas. Finalmente, puede osificar. Mientras ocurren estos procesos, el foco se retrae, disminuye progresivamente de tamao y llega a ser tan pequeo que con frecuencia pasa inadvertido durante la autopsia, siendo necesaria una radiografa para descubrirlo. El foco ganglionar evoluciona de manera ms lenta y la inflamacin es ms acentuada, de manera que el foco de Ghon puede encontrarse curado, en tanto la adenopata est en pleno desarrollo. Los mecanismos de curacin de la adenitis caseosa comprenden encapsulamiento fibroso, calcificacin y cretificacin. No osifica habitualmente. En algunos casos, especialmente en adultos, el ganglio sufre induracin antractica, la que posteriormente puede sufrir el llamado reblandecimiento pizarroso. Todo este proceso de formacin, desarrollo y curacin del complejo primario es tan bien controlado por la resistencia natural del individuo que casi nunca se manifiesta por sntomas. Los individuos no saben que son portadores de la lesin y no representan peligro para los que lo rodean.

Complejo Primario Progresivo Muy diferente es el curso en individuos sin resistencia natural efectiva o en los que han sufrido infecciones masivas. Entonces no se produce encapsulamiento del foco ni se despierta una resistencia especfica eficaz. Las lesiones tienden a extenderse y causan frecuentemente la muerte (complejo primario progresivo). Esto puede presentarse de diversas formas: 1. El foco de Ghon puede progresar por contigidad (tisis del foco primario). La lesin avanza por contigidad a los alvolos, bronquolos y vasos linfticos y sanguneos. Se determina as una caseificacin masiva de un segmento pulmonar. Es la llamada diseminacin pulmonar primaria. En ella falta completamente la proliferacin histiocitaria propia de la resistencia. El resultado es la extensa destruccin del tejido pulmonar, y as puede destrurse un lbulo entero. Los focos caseosos pueden reblandecerse, ulcerarse, abrirse a los bronquios y vaciar su contenido: se forma as una caverna. El material se aspira y llega a otros lbulos y al otro pulmn, con lo que se forman nuevos y mltiples focos caseosos. 2. Otras veces se produce la llamada diseminacin bronquial primaria, que da origen a una tuberculosis pulmonar progresiva, extensa, muy destructiva, en un rea limitada del pulmn, mientras el foco primario se encuentra an activo, pero en vas de curacin. Este evolucin se produce por propagacin de la tuberculosis de un ganglio hiliar del complejo primario, a un bronquio vecino por perforacin de su pared: se vacia el contenido bacilfero y se disemina por aspiracin. Tambin puede producirse por vaciamiento de material caseoso reblandecido del foco de Ghon en un bronquio vecino. Cuando este proceso ocurre tardamente, lo que es raro, puede confundirse con una reinfeccin. De esta manera se produce una neumona caseosa extensa, con desarrollo de grandes cavernas. El proceso se extiende por aspiracin de lobulillo en lobulillo. Tal es la tpica tubeculosis infantil, progresiva y fatal (epituberculosis). 3. Generalizacin. La primoinfeccin tuberculosa puede curar o agravarse. En ambos casos, las lesiones se limitan al pulmn. Una tercera evolucin es la generalizacin, es decir la extensin a distancia de la infeccin. Esto puede ocurrir va linftica o va sangunea y las formas dependen de la va y de la cantidad de bacilos transportados. a. Extensin linfo-ganglionar. El foco de Ghon suele curar antes que el foco ganglionar. A veces este ltimo no cura, sino que progresa y se propaga rpidamente a otros ganglios linfticos. Esta propagacin es por contigidad (periadenitis) y por los conductos linfticos (linfangitis). Simultneamente, se produce una pleuritis exudativa en el mediastino, de donde puede extenderse al resto de la pleura. En poco tiempo pueden comprometerse los ganglios mediastnicos y cervicales hacia arriba y los lumbo-articos, ilacos, mesentricos,

inguinales, etc., hacia abajo. Los grupos ganglionares crecen enormemente y estn tumefactos y completamente caseificados. En el cuello, los ganglios caseificados, dan a la cabeza una forma de cabeza de cerdo (scropha ) de donde procede el nombre de escrofulosis . La tuberculosis ganglionar caseosa cura con frecuencia con cretificacin calcrea de las masas y por encapsulamiento fibroso. Pero tambin puede sufrir reblandeciemiento y dar origen a fstulas (absceso fro). b. Diseminacin hematgena. La extensin a distancia determina formas de tuberculosis, que desde el punto de vista morfolgico son distintas, pero relacionadas patognicamente. Las formas de tuberculosis por diseminacin hematgena son: Tuberculosis metastsica Tuberculosis miliar aguda Diseminacin pulmonar abortiva Tuberculosis miliar crnica Sepsis tuberculosa gravssima Si llegan a la sangre grmenes en nmero reducido y en forma discontinua tendremos tuberculosis en un rgano. A veces podr localizarse en dos o ms rganos. En stos aparecen ndulos caseificados que con el tiempo originan sntomas caractertsicos de la llamada tuberculosis aislada de los rganos (a partir de la tuberculosis metasttica, vase Manual de Patologa General). El foco de Aschoff-Puhl y el foco de Simon suelen ser el inicio de la forma aislada pulmonar. Su evolucin es lenta y cuando se manifiestan el complejo primario est curado. Las metstasis se originaran de preferencia del componente ganglionar linftico reblandecido, ya que ste tiene mayores relaciones con la circulacin sangunea. Se presenta como ndulos caseificados, que se extienden y pueden destruir grandes porciones del rgano. Pueden ulcerarse los ndulos y abrirse al exterior, directa o indirectamente. Tambin pueden cretificarse, lo que representa una forma de curacin. A veces, la tuberculosis orgnica compromete varios rganos, constituyendo la llamada tuberculosis orgnica mltiple o tuberculosis polisistmica . En cambio, si continuamente llegan grmenes a la sangre en grandes cantidades, se desarrollan innumerables tubrculos miliares en todos los rganos lo que constituye la llamada tuberculosis miliar o granulia . El desarrollo de una tuberculosis generalizada durante la evolucin del complejo primario (generalizacin precoz) es un fenmeno poco frecuente. Ms a menudo esta generalizacin ocurre cuando el complejo primario est curado (generalizacin tarda) (Fig. 2-14). En este ltimo caso, el foco de origen de las metstasis tuberculosas se encuentra en algn otro rgano, como rin, prstata, trompas de Fallopio, etc. En la tuberculosis miliar se desarrollan ndulos del tamao de un grano de mijo, en casi todos los rganos; predominan en pulmn, hgado, rin, bazo y meninges.

En los casos de generalizacin precoz, los tubrculos son un poco mayores y prevalece el componente exudativo (granulia de grano grande). En cambio, en los casos de generalizacin tarda, los tubrculos son ms pequeos y predomina el componente productivo (granulia de grano chico). La diseminacin abortiva corresponde a una tuberculosis miliar limitada a los pulmones. TUBERCULOSIS PULMONAR DE REINFECCION Aparece en individuos que han tenido una primoinfeccin tuberculosa y por la cual adquirieron resistencia especfica. Esta reinfeccin se propaga por el pulmn va bronquial y no por va linftica, tan importante en la primoinfeccin. Sus formas anatmicas son muy variadas. En los perodos iniciales puede hacerse un orden descriptivo, pero en las formas avanzadas hay tantas posibilidades, que el nmero de cuadros anatmicos es ilimitado. Formas de comienzo En contraste con la primoinfeccin, los focos iniciales se localizan de preferencia en los segmentos superiores del pulmn. Las ms importantes son los focos apicales y el infiltrado infraclavicular. El foco apical se identifica con cierta frecuencia en autopsias de adultos que han fallecido por otras causas. Se describe con el nombre de foco de Aschoff-Puhl en los adultos y foco de Simon en los nios. Aparece como ndulos pequeos, de algunos milmetros de dimetro, constituidos por masas caseosas, rodeadas de tejido antractico (Fig. 2-15). El foco se sita en el vrtice pulmonar, a veces muy cerca de la pleura apical, la que est engrosada en esa zona. La frecuencia con que se encuentran estas lesiones en la autopsia, el carcter del foco fibroso y la ausencia de sntomas, hacen pensar que se trata fundamentalmente de una forma de infeccin benigna, que evoluciona silenciosamente hasta la curacin. Ambos focos se consideran formas de reinfeccin endgena originados por diseminacin hematgena a partir del complejo primario. Por ende, son similares en su gnesis y en su forma la tuberculosis generalizada miliar, pero representan formas leves y mnimas, limitadas al pulmn (tuberculosis miliar abortiva o diseminacin abortiva). EL infiltrado precoz de Assmann-Redeker es un foco de neumona caseosa constituido por uno o varios lobulillos caseificados o por confluencia de grupos de acinos caseificados. Esta lesin se localiza en la regin infraclavicular, por lo que se la conoce tambin como infiltrado infraclavicular. A veces se trata de un foco de gran extensin. Alrededor de este foco existe una importante infiltracin inflamatoria con atelectasia. El caseum sufre ulterior reblandecimiento y luego se abre a uno o varios bronquios con lo que se constituye una caverna y se

establecen as las condiciones para la diseminacin de la infeccin. Estos focos infraclaviculares se consideran formas de reinfeccin exgena. Formas avanzadas Estas formas corresponden a la tisis pulmonar de reinfeccin, es decir, a una tuberculosis pulmonar progresiva diseminada por va canalicular o broncgena ( fqivsi" (phthsis), consuncin) (Fig. 2-16). La tisis pulmonar de primoinfeccin es poco frecuente. La tisis de reinfeccin se desarrolla a partir de los focos de Aschoff-Puhl o de Assmann-Redeker. Los bacilos pueden diseminarse tambin al pulmn contralateral. Si los grmenes son muchos y es alta la hipersensibilidad, se producen formas exudativo-caseosas. Si la descarga no es tan abundante y la resistencia es elevada, se desarrollan formas predominantemente productivas, que irn a la fibrosis y dejarn focos de esclerosis pulmonar. En el primer caso, que es la llamada tisis progresiva, la caverna infraclavicular no muestra tendencia a la curacin, el material caseoso reblandecido cargado de bacilos se vierte a los bronquios y durante los paroxismos de tos es aspirado a los bronquios de las porciones ms bajas. Se forman de esta manera focos de neumona, a veces muy pequeos (acinosos) y , ms a menudo, algo mayores (lobulillares) y confluentes, a veces, focos neumnicos de gran extensin. An en estos casos, es posible encontrar signos de resistencia en forma de tubrculos epitelioideos con algunas clulas gigantes de Langhans en los bordes del rea caseificada (Fig. 2-17). En los casos en que la resistencia es mayor desde el comienzo, los grmenes encuentran tejidos mejor preparados y las dosis son menores, por lo cual se observan pequeos focos de caseificacin (acino-nodulares), rodeados de tejido epiteloideo y fibrosis. Se trata de focos acinares confluentes en forma de nodulillos de contornos policclicos, bien delimitados. La fibrosis se desarrolla primero alrededor del foco caseoso y despus se extiende en forma una masa dura y antractica. El tejido pulmonar puede ser reemplazado por grandes cicatrices constituyndose la forma de esclerosis pulmonar tuberculosa (Fig. 2-18). Las numerosas y sucesivas descargas de bacilos explican el aspecto variado con zonas activas y otras de fibrosis en el mismo pulmn. As, en el diagnstico de una determinada forma de tuberculosis pulmonar de reinfeccin es preciso considerar la calidad de la tuberculosis (exudativaproductiva) y la extensin anatmica (acinar, acino-nodular, lobulillar, lobular), y finalmente la presencia de complicaciones. Segn estos es posible entonces reconocer las siguientes formas principales: Tuberculosis productiva

acinosa productiva acino-nodular (Fig. 2-20) cirrtica o esclerosante (Fig. 2-21) Tuberculosis exudativa acinosa exudativa lobulillar lobular Tuberculosis cavitada aguda crnica TUBERCULOSIS CAVITADA Las cavernas son cavidades formadas por reblandeciemiento y vaciamiento del tejido caseificado (Fig. 2-19). La caverna reciente se presenta recubierta interiormente por masas caseosas; dicha superficie es irregular, grumosa y con colgajos de tejido; sus lmites son imprecisos. A medida que transcurre el tiempo, la caverna adquiere clara delimitacin y la superficie interna se hace lisa y brillante. El estudio microscpico demuestra en la caverna reciente masas caseosas, bacilos y escaso tejido epitelioideo en los bordes de la cavidad. Estas masas se eliminan paulatinamente y la pared queda formada por una membrana granulomatosa que reviste la cavidad. Luego se organiza el tejido conjuntivo y la caverna antigua, presenta una pared formada por una lmina de tejido fibroso, ms o menos densa, revestida por epitelio de tipo bronquiolar. COMPLICACIONES Dentro de las complicaciones de la tuberculosis la caverna es una de las ms importantes. La presencia de una caverna es una fuente continua de eliminacin de grmenes; el resto del pulmn puede recibir nuevas siembras, los bacilos expulsados pueden deglutirse y originar una tuberculosis intestinal y tambin es posible el contagio de las personas sanas que rodean al paciente. La caverna puede romperse y perforarse a la pleura y originar as un neumotrax caseoso, generalmente grave. La caverna es fuente de hemorragias: al reblandecerse el tejido se rompen vasos sanguneos y determinan hemoptisis copiosas. En las cavernas antiguas es ms frecuente encontrar alteraciones en las paredes de los vasos perifocales, los llamados microaneurismas de Rasmussen , que fcilmente se rompen y dan origen a sangrados crnicos recidivantes. Una hemorragia pulmonar puede producir la muerte por asfixia por aspiracin sangunea masiva. PATOLOGIA DE LOS GANGLIOS LINFATICOS

Las principales funciones de los ganglios linfticos son: linfopoyesis, filtracin de la linfa y procesamiento de antgenos. Estas tres funciones estn relacionadas generalmente con procesos cuyo foco principal est en territorios situados fuera del ganglio. En este captulo se tratarn brevemente los siguientes procesos patolgicos: inflamacin, hiperplasia (ganglionar y extraganglionar), la linfoadenopata angioinmunoblstica y las neoplasias. INFLAMACIONES (LINFOADENITIS) LINFOADENITIS EXUDATIVA Las bacterias comunes (estreptococo, estafilococo) que producen infecciones purulentas en distintos tejidos, pueden provocar linfoadenitis secundaria de los ganglios regionales. Debido a la terapia antibitica, actualmente son infrecuentes. Macroscopa: ganglio aumentado de tamao, blando y sensible; la piel suprayacente roja y edematosa. Microscopa: marcada congestin de los vasos periganglionares. Parnquima ganglionar hipermico y difusamente infiltrado por granulocitos neutrfilos. Evolucin: generalmente el exudado se reabsorbe, con restitucin ad integrum ; en otros casos, el proceso inflamatorio regresa y los polinucleares son progresivamente reemplazados por linfocitos, plasmocitos y particularmente macrfagos con detritus fagocitados; puede producirse una fibrosis parcial del ganglio, o de la cpsula y del tejido adiposo periganglionar. En ocasiones, el proceso inflamatorio agudo puede ser hacia focos supurados y abscesos, que eventualmente pueden fistulizarse a la piel. LINFOADENITIS GRANULOMATOSAS Las linfoadenitis granulomatosas son generalmente epiteloideas. Segn los caracteres de los granulomas, pueden subclasificarse en tres grupos: 1. Linfoadenitis granulomatosas sin necrosis. Ejemplos: algunas linfoadenitis tuberculosas, sarcoidosis, reacciones en los ganglios regionales a neoplasias (carcinoma de mama), enfermedad de Crohn (ver patologa del intestino). 2. Linfoadenitis granulomatosas caseificadas. Ejemplos: linfoadenitis tuberculosa, histoplasmosis. 3. Linfoadenitis granulomatosas con focos supurados (granuloma infeccioso supurativo). Ejemplos: idioptica, linfoadenitis tuberculosa con infeccin agregada por grmenes pigenos, inflamacin consecutiva a la inmunizacin con BCG

("BCGitis"), enfermedad por rasguo de gato, linfogranuloma venreo, linfoadenitis por hongos. LINFOADENITIS TUBERCULOSA (vase tuberculosis en Manual de Patologa General) La linfoadenitis tuberculosa en su presentacin ms caracterstica forma parte del complejo primario. Cuando ste es pulmonar, se afectan los ganglios peribronquiales; si se complica en forma de extensin linfoganglionar, se comprometen ganglios hiliares y cervicales. Cuando el complejo primario es intestinal, se afectan los ganglios mesentricos. La linfoadenitis es predominantemente caseosa, con escasos tubrculos en las porciones perifricas de los focos necrticos. Aunque en la tuberculosis de reinfeccin no se produce compromiso clnico ni macroscpico de los ganglios linfticos regionales, al examen microscpico pueden encontrarse tubrculos. Sarcoidosis La sarcoidosis es una enfermedad crnica granulomatosa sistmica, de causa desconocida. En su patogenia se postula una disociacin de la respuesta local y perifrica de linfocitos T. Por ejemplo, en el pulmn con sarcoidosis se ha comprobado una activacin local de linfocitos T que producen linfoquinas, llegada de monocitos y formacin de granulomas; en cambio en la sangre perifrica hay respuesta T deficiente. Los rganos ms frecuentemente comprometidos por la inflamacin granulomatosa son: 1) ganglios linfticos, principalmente hiliares y mediastnicos; 2) pulmn; 3) bazo; 4) hgado; 5) mdula sea; 6) piel y 7) ojo (iritis, iridociclitis). En muchos casos la enfermedad se detecta en una radiografa de trax, que muestra el aumento de volumen bilateral de los ganglios mediastnicos. Los granulomas epitelodeos presentan clulas gigantes; no hay necrosis: tienden a agruparse y a evolucionar con fibrosis. La mayora de los pacientes se recobra. Algunos fallecen por fibrosis pulmonar o rara vez, por compromiso del sistema nervioso central. Enfermedad por rasguo de gato

Enfermedad autolimitada, producida por una bacteria polimorfa Gram negativa de clasificacin incierta, afecta principalmente a nios y jvenes. Tres semanas a tres meses despus de un araazo de gato con poca lesin en la piel, ms frecuentemente en extremidades superiores, aparece aumento de tamao de ganglios cervicales o axilares, que al examen microscpico presentan inflamacin granulomatosa, generalmente sin clulas gigantes, con centro supurado. Linfogranuloma venreo (Enfermedad de Nicolas y Favre) Producida por Chlamydia trachomatis, transmitida por contacto sexual: una a tres semanas despus de la infeccin aparece una pequea ppula en los genitales, que puede pasar inadvertida, especialmente en las mujeres en quienes la puerta de entrada puede estar localizada en el cuello uterino. En los hombres se afectan los ganglios inguinales; en las mujeres, los ganglios ilacos. HIPERPLASIAS HIPERPLASIA GANGLIONAR (linfoadenitis hiperplstica) (fig. 3-1) Las hiperplasias reactivas son proliferaciones benignas de clulas de uno o ms de los diferentes compartimientos anatmicos e inmunolgicos de los tejidos linfoides. As, las hiperplasias pueden comprometer los folculos, que son zonas B, las reas interfoliculares o paracorticales que son timo dependientes (clulas T) o las clulas de los senos que pertenecen al sistema macrfago-monocitoide. La plasmocitosis de los cordones medulares, que suele acompaar a la hiperplasia folicular, es tambin un signo de respuesta de clulas B. Las proliferaciones en la regin paracortical a menudo son hiperplasias T, aunque pueden ser tambin proliferaciones de clulas B que han migrado a esta zona a partir de centros foliculares estimulados. El estmulo para las hiperplasias no se conoce, pero muchas de ellas son resultado de agentes bacterianos o virales o de sus productos. El aspecto morfolgico de las diversas hiperplasias, aun de aqullas debidas a los mismos estmulos, vara con la edad, capacidad inmunolgica y contacto previo con el agente. Adems, el cuadro histopatolgico vara con el tiempo de exposicin y la duracin del estmulo. Los caracteres morfolgicos comunes de las hiperplasias son: conservacin de la arquitectura fundamental del ganglio, expansin de alguna de las zonas o compartimientos del ganglio, y proliferacin policlonal de los elementos linfoides o de estirpe macrofgica. Formas histopatolgicas de la hiperplasia

Se distinguen cuatro: folicular, interfolicular, sinusal y mixta. Hiperplasia folicular En ella predomina la hiperplasia de los folculos linfticos. Ejemplos son la hiperplasia folicular inespecfica, la enfermedad de Castleman. Hiperplasia folicular inespecfica. Es manifestacin intensa de una respuesta de linfocitos B ante un estmulo, con aumento de volumen de ganglios regionales. Muy comn en nios y en adolescentes. En la mayora de los casos no se detecta la causa. Cuando es muy intensa en adultos, debe pensarse en la posibilidad de SIDA , artritis reumatoide o sfilis. Macroscopa: ganglio aumentado de tamao, generalmente entre 1,5 y 2,5 cm.; en casos excepcionales puede medir ms de 4 cm. Se reconoce aumento en el nmero y tamao de los folculos. Microscopa: variacin en la forma de los folculos, centros germinales presentes, bien delimitados, se puede acompaar de abundante infiltracin de plasmocitos en los cordones medulares. Hiperplasia gigante de ganglios linfticos (enfermedad de Castleman). No tiene preferencia por sexo ni edad. Ms comn en el mediastino, pero pueden afectarse otros grupos ganglionares o tejidos linfoides. A veces se acompaa de anemia, fiebre, hipergamaglobulinemia, que desaparecen al remover la lesin. Macroscopa: caracterizada por una masa localizada de 1,5 a 16 cm., que impresiona como neoplsica. Microscopa: la masa est constituida por tejido linfoide con numerosas formaciones pequeas como folculos. En cada una de stas destaca un capilar que lo penetra desde su periferia: las clulas son linfocitos pequeos dispuestos concntricamente. En raras ocasiones el cuadro histopatolgico es el de una hiperplasia folicular inespecfica con centros germinales. En las escasas ocasiones en que la lesin se presenta como un aumento de volumen ganglionar generalizado, debe investigarse la posibilidad de SIDA. Hiperplasia interfolicular Hay hiperplasia linfoide de la zona parafolicular, con linfocitos, inmunoblastos y plasmocitos; folculos linfticos poco aparentes. Ejemplos: hiperplasia interfolicular en infecciones virales, postvacuna, reaccin a la terapia con difenilhidantona, lupus eritematoso. Hiperplasia sinusal (histocitosis de los senos) Los senos marginal y medulares del ganglio linftico, que estn ensanchados, aparecen rellenos de macrfagos, derivados de las clulas litorales. Ejemplos:

ganglios que drenan los miembros, ganglios que drenan rganos con cncer, en particular mamario. En anemias hemolticas y post transfusin, histiocitosis sinusal con hemosiderina y eritrocitos en el citoplasma. Hiperplasia mixta Hay hiperplasia folicular e interfolicular; a veces se agrega la hiperplasia sinusal. Ejemplos: mononucleosis infecciosa, toxoplasmosis. Mononucleosis infecciosa. Enfermedad linfoproliferativa benigna, autolimitada, causada por el virus de Epstein-Barr. En la mayora de los pases, en particular en condiciones de subdesarrollo, hay una infeccin primaria por virus Epstein Barr, generalmente asintomtica, que deja inmunidad. Adolescentes o adultos jvenes de mejor condicin socio-econmica, que no han sufrido la infeccin en la infancia, pueden contagiarse por la saliva (enfermedad del beso ). El virus penetra en la faringe y se replica en el epitelio farngeo, provocando fiebre, faringitis, aumento de volumen generalizado de ganglios linfticos y aparicin en la sangre de clulas linfoides atpicas. Patogenia: el virus se une a los linfocitos B por los receptores de superficie; se integra al genoma y transforman una pequea proporcin de las clulas B que se multiplican (hiperplasia). Las clulas B estimulan intensa respuesta de clulas T, en forma de clulas linfoides atpicas T o inmunoblastos T; stos son citotxicos: destruyen las clulas B y cesa la infeccin. Microscopa: los ganglios presentan hiperplasia folicular e interfolicular; en los seos pueden observarse las clulas linfoides atpicas, algunas a veces binucleadas, que pueden confundirse con las clulas de Reed-Sternberg de la enfermedad de Hodgkin. HIPERPLASIA LINFATICA EXTRAGANGLIONAR (PSEUDOLINFOMA) Hiperplasia folicular en tejidos linfoides extraganglionares, que pueden confundirse macroscpicamente con neoplasias. Ejemplos: plipos linfoides del intestino, pseudolinfoma gstrico, pseudolinfomas orbitario, cutneo y pulmonar. LINFOADENOPATIA ANGIOINMUNOBLASTICA La linfoadenopata angioinmunoblstica es una hiperplasia de clulas linfoides que determina un aumento de volumen generalizado de los ganglios linfticos. Se acompaa de hepato-esplenomegalia, lesiones maculopapulares de la piel, fiebre y baja de peso. La lesin es poco frecuente; predomina en ancianos. Generalmente es idioptica; otras veces es secundaria a medicamentos, por ejemplo la penicilina.

Microscopa: arquitectura ganglionar borrada por una proliferacin difusa policlonal de linfocitos, plasmocitos e inmunoblastos, con infiltracin de eosinfilos. Los vasos sanguneos del ganglio son prominentes, con ramificacin arboriforme. Se observa depsito de material PAS positivo intersticial, constituido por inmunoglobulinas y restos celulares. Puede haber un infiltrado celular similar en otros rganos. Ej: mdula sea, piel. Evolucin: alrededor del 20% de los pacientes se recuperan. En otros, la proliferacin celular evoluciona hacia un linfoma inmunoblstico. Otros desarrollan una deficiencia inmunolgica progresiva que lleva a la muerte por infeccin. PATOLOGIA DE LA MEDULA HEMATOPOYETICA En el recin nacido los espacios de la mdula sea estn completamente ocupados por mdula roja, es decir, por tejido hematopoytico. A los 4 aos de edad comienza el reemplazo de tejido hematopoytico por clulas adiposas. Alrededor de los 20 aos la mdula hematopoytica (mdula roja) est distribuida en los espacios medulares de: crneo, clavculas, escpulas, esternn, costillas, pelvis, extremos proximales de los huesos largos proximales (hmeros y fmures). Los espacios medulares del resto de los huesos estn ocupados por tejido adiposo (mdula amarilla ). En el adulto joven, la relacin entre mdula roja y mdula amarilla es aproximadamente 1/1: la mdula roja pesa en conjunto alrededor de 1.500 g. Por otra parte, en el adulto la mdula roja tambin tiene parte del espacio ocupado por clulas adiposas y parte ocupado por los elementos hematopoyticos: la proporcin de tejido adiposo/tejido hematopoytico vara de 1/3 en la cuarta dcada a 2/3 en el viejo. APLASIA O HIPOPLASIA DE LA MEDULA Es una disminucin, generalmente adquirida de los elementos hematopoyticos de la mdula roja, de instalacin brusca o gradual, presumiblemente determinada por insuficiencia o supresin de las clulas madres multipotentes, con la consiguiente produccin inadecuada de las distintas series de elementos figurados de la sangre. Se manifiesta clnicamente por una "anemia aplstica", caracterizada por reduccin acentuada de los eritrocitos, granulocitos y plaquetas en la sangre. En alrededor del 50% de los casos, la aplasia o hipoplasia es idioptica, mediada por un mecanismo inmune. En otros casos puede ser secundaria a: radiacin, sustancias txicas como el benzol, medicamentos como la aminopirina o las drogas antitumorales. La anemia de Fanconi es una infrecuente forma familiar de anemia aplstica, que se manifiesta a temprana edad; se asocia con malformaciones renales, esplnicas y seas. Morfologa: en los casos de comienzo brusco o reciente, la mdula aparece blanco griscea, edematosa (mdula gelatinosa ); histolgicamente, se observan

clulas adiposas, entre las cuales hay una sustancia amorfa plidamente basfila o eosinfila; elementos hematopoyticos inaparentes o muy escasos. En los casos de comienzo gradual, los espacios medulares estn ocupados por mdula amarilla; no se reconocen elementos hematopoyticos o se encuentran en muy escasos foquitos. Puede haber leve infiltracin focal de linfocitos y plasmocitos. Evolucin: los casos secundarios pueden recuperarse despus de eliminada la exposicin a la sustancia causante. La forma idioptica es de relativo mal pronstico en cuanto a su recuperacin. Un porcentaje bajo de aplasias medulares puede evolucionar a leucemia mieloide aguda. MIELOFTISIS Es el reemplazo del tejido hematopoytico por un tumor maligno, como un carcinoma extensamente metastsico, mieloma, leucemia o mieloma. HIPERPLASIA DE LA MEDULA HEMATOPOYETICA Afecta generalmente en forma separada a la serie roja y a la serie blanca. La serie eritroctica puede experimentar una hiperplasia secundaria a un aumento de la eritropoyetina, consecutiva a sangramiento, permanencia en regiones situadas a gran altura o enfermedades pulmonares. La serie granuloctica puede sufrir hiperplasia como reaccin a infecciones. SINDROMES MIELOPROLIFERATIVOS Los sndromes mieloproliferativos son procesos proliferativos de tipo maligno de la mdula hematopoytica, de causa en general desconocida. Se caracterizan por proliferacin excesiva de clulas de una o ms series de la mdula, que aparece acentuadamente hipercelular, con clulas adiposas muy escasas o ausentes. Durante su evolucin, un tipo de sndrome mieloproliferativo puede transformarse en otro. Se postula que la alteracin inicial afecta a las clulas madres de la mdula. Los principales sndromes mieloproliferativos se pueden clasificar como sigue: Agudo Crnicos Leucemia mieloide aguda (leucemia aguda no linftica) Policitemia vera rubra Leucemia mieloide crnica Trombocitemia Mieloesclerosis

POLICITEMIA RUBRA VERA

La policitemia vera afecta a personas de 40 a 60 aos, con leve predominio de sexo masculino. Se caracteriza por una proliferacin de las tres series de la mdula (panmielosis); sin embargo, hay un predominio de la serie eritroctica, que se manifiesta en la sangre perifrica por una poliglobulia de 6 a 10 millones de eritrocitos por mm3 . Esta exagerada produccin de glbulos rojos no est asociada con un aumento de la eritropoyetina, puesto que los niveles sricos de ella son inferiores a lo normal. El aumento de volumen y viscosidad de la sangre determina: hiperemia y cianosis, acentuada congestin en el sector venoso con aumento de volumen de hgado y bazo; hemorragias, particularmente en tubo digestivo y cerebro, posiblemente debidas a hiperdistensin de los vasos y funcin anormal de las plaquetas; hipertrofia cardaca, trombosis e infartos (corazn, bazo y riones). La enfermedad tiene una evolucin de aos. Las causas de muerte ms frecuentes en pacientes con policitemia vera son: complicaciones trombticas, hemorragias, mieloesclerosis, leucemia mieloblstica. TROMBOCITEMIA ESENCIAL La trombocitemia esencial es el ms infrecuente de los sndromes mieloproliferativos crnicos. Se caracteriza por proliferacin de las tres series, con predominio de megacariocitos. En el examen histolgico de la mdula los megacariocitos aparecen formando grandes grupos compactos; presentan ncleos muy irregulares. Hay un acentuado aumento del nmero de plaquetas en la sangre perifrica, las que tambin presentan variaciones de forma y tamao; muchas son funcionalmente anmalas, por lo cual la enfermedad se manifiesta clnicamente por hemorragias. MIELOESCLEROSIS (MIELOFIBROSIS CON METAPLASIA MIELOIDE) Se caracteriza por: 1. Aumento de las tres series, seguida de fibrosis reticular, colgena y osteomieloesclerosis. La fibrosis se debera a activacin de fibroblastos no neoplsicos por una produccin inapropiada de factores de crecimiento derivados de plaquetas. 2. Hematopoyesis extramedular (tumoral) en bazo (hasta 4 kilos), hgado. 3. Sangre perifrica: anemia con formas eritrocticas anormales, aumento de granulocitos inmaduros; plaquetas aumentadas al principio, escasas y anormales al final.

4. Evolucin: cursa en aos con infecciones intercurrentes, trombosis, hemorragias. Leucemia mieloblstica aguda en 5-10%. PRINCIPALES MALFORMACIONES DEL APARATO DIGESTIVO HERNIA DIAFRAGMATICA CONGENITA Se trata de un prolapso de vsceras abdominales en una cavidad pleural a travs de un foramen diafragmtico pstero-lateral (foramen de Bochdalek ), que representa un conducto pleuro-peritoneal persistente (Fig. 4-1). Primitivamente las cavidades pleurales estn comunicadas con la abdominal por sendos conductos o canales pleuro-peritoneales . Normalmente estos canales se cierran por la fusin del septum transversum con las membranas pleuroperitoneales. La fusin tiene lugar en la 6a y 7a semanas, primero al lado derecho; despus, al izquierdo. La fusin se produce as antes de la desaparicin de la hernia umbilical fisiolgica (10a semana). La hernia diafragmtica congnita es una malformacin frecuente (1 en 2.000 nacimientos), en el 80% de los casos se produce al lado izquierdo, lo que probablemente est relacionado con la desaparicin ms tarda del conducto pleuro-peritoneal izquierdo. El prolapso de vsceras abdominales tiene lugar tan pronto se reduce la hernia umbilical fisiolgica. La cavidad pleural afectada contiene por lo comn intestino delgado, estmago, bazo y parte del colon; cuando el foramen es grande, adems, el lbulo izquierdo del hgado. De regla hay hipoplasia y atelectasia del pulmn correspondiente y desplazamiento del mediastino, junto con el corazn, hacia el lado opuesto, en que no rara vez, hay hipoplasia pulmonar. El abdomen suele estar excavado. La gravedad de la anomala depende en ltimo trmino del grado de hipoplasia pulmonar. FISTULA TRAQUEO-ESOFAGICA El esfago y el rbol trqueo-bronquial se originan a partir del intestino anterior del embrin: es un solo tubo, que luego da origen al divertculo respiratorio, ventral, que se separa del esfago por el tabique trqueo-esofgico. El tabique se cierra completamente en la cuarta semana. Formas La persistencia anmala de comunicacin entre el esfago y la trquea tiene 3 formas ms comunes (Fig. 4-2): Fstula trqueo-esofgica distal con atresia esofgica: la porcin esofgica superior termina en saco ciego; la porcin inferior tiene una comunicacin fistulosa con la trquea (ms del 90%).

Fstula trqueo- esofgica proximal con atresia esofgica: la porcin superior del esfago est comunicada con la trquea a travs de una fstula; la porcin inferior tiene un saco ciego por arriba, y est normalmente comunicada con el estmago por abajo (cerca del 1% de los casos) Fstula trqueo-esofgica sin atresia esofgica: fstula entre esfago y trquea (forma en H, cerca del 5% de los casos). Consecuencias En el feto la atresia esofgica impide el paso normal de lquido amnitico al tubo digestivo, con la consecuente acumulacin excesiva de lquido en el saco amnitco (polihidroamnios). En el recin nacido el saco esofgico superior ciego tiende a llenarse con mucus, el que es aspirado va laringe. En la atresia con fstula inferior el estmago tiende a llenarse con aire. En la atresia con fstula superior tiende a haber aspiracin de contenido alimentario. La comunicacin en H puede determinar infecciones respiratorias a repeticin. La atresia esofgica sin fstula tiene una frecuencia de cerca del doble de la fstula sin atresia. ESTENOSIS CONGENITA DEL PILORO Se manifiesta dentro de los primeros seis meses de vida, predominantemente en varones, con vmito en proyectil posprandial precoz, despus de lo cual el paciente queda con hambre; esto puede llevar a una alcalosis hipoclormica. Hay hipertrofia de las fibras circulares de la muscular propia del ploro, que deben seccionarse quirrgicamente por pilorotoma para corregir la alteracin funcional. ATRESIA O ESTENOSIS CONGENITA DEL INTESTINO Pueden producirse por una vacuolizacin incompleta en el proceso que convierte al intestino de un cordn slido en un tubo. DUPLICACIONES Pueden presentarse desde el esfago hasta el ano, ms comunes en leon y yeyuno. Se observan como formaciones esfricas o tubulares adosadas al tubo digestivo; pueden estar aisladas del lumen (quistes entricos), o bien comunicadas con l, formando divertculos. Las duplicaciones pueden ser asintomticas, o causar obstruccin intestinal o intususcepcin. DIVERTICULO DE MECKEL

Es una anomala comn (5% de las autopsias). Consiste en la persistencia de un segmento del conducto vitelino (onfalo-mesentrico). Se encuentra en el borde antimesentrico del leon a 60-100 cm. de la vlvula ileo-cecal. Tiene 3 a 5 cm. de longitud, con forma de dedo de guante. Histologa: tiene las cuatro tnicas del intestino. Su mucosa a veces presenta focos de mucosa de tipo gstrico. El divertculo de Meckel generalmente es asintomtico. Sin embargo, puede sufrir complicaciones: lcera pptica con sangramiento o perforacin, intususcepcin, inflamacin (diverticulitis). ENFERMEDAD DE HIRSCHPRUNG (AGANGLIONOSIS) Ausencia congnita de clulas ganglionares en los plexos de la pared del recto; a veces tambin en segmentos superiores del intestino grueso. Es 10 veces ms frecuente en nios con sndrome de Down. Patogenia: detencin de la migracin de las clulas de la cresta neural al intestino. (Normalmente los neuroblastos migran en direccin cfalocaudal en el tubo digestivo para alcanzar el recto hacia las 12 semanas del desarrollo) El recto aganglinico est permanentemente contrado: no hay expulsin de meconio en el recin nacido, se produce dilatacin de la porcin proximal (megacolon), constipacin, impactacin de heces endurecidas resistentes a los enemas, distensin abdominal. El tratamiento consiste en la remocin quirrgica del segmento aganglinico. La lesin puede complicarse con una inflamacin del intestino (enterocolitis) con necrosis y ulceracin del segmento dilatado proximal. MALFORMACIONES ANORRECTALES En la atresia rectal y la agenesia anorrectal el intestino termina a distancia del piso plvico; son la manifestacin de una alteracin grave en el proceso de unin del esbozo endodrmico constituido por el intestino posterior y el esbozo ectomesodrmico que concurren en la formacin de los rganos anorrectales. La correccin quirrgica de esta anomala es muy compleja. En la imperforacin anal el intestino termina en el piso plvico: slo hay oclusin por una membrana cutnea, que corresponde a la persistencia de la membrana anal del embrin. ATRESIA DE LA VIA BILIAR Se manifiesta por ictericia en las primeras semanas de vida. Consiste en obliteracin total o segmentaria de las vas biliares extrahepticas. Actualmente se considera que no corresponde a una malformacin, sino a obliteracin cicatrizal

postinflamatoria, presumiblemente de origen viral. Si no se corrige quirrgicamente en forma precoz, la enfermedad es de curso fatal. En el hgado se aprecia colestasia, fibrosis progresiva de los espacios porta y proliferacin y dilatacin de conductillos biliares. ENFERMEDAD FIBROPOLIQUISTICA DEL HIGADO Las formas ms manifiestas de la enfermedad fibropoliqustica del hgado corresponden a malformaciones de la va biliar intraheptica acompaadas de fibrosis variable, la mayora con tendencia hereditaria y se asocian con riones poliqusticos. Se pueden dividir en tres grupos: hgado poliqustico de tipo adulto, hgado poliqustico de tipo infantil y fibrosis heptica congnita. Hgado poliqustico de tipo adulto Autosmico dominante; se asocia con riones poliqusticos de tipo adulto. El hgado presenta mltiples quistes redondeados, macroscpicamente evidentes; estos quistes derivan de la primera generacin de conductos biliares intrahepticos; normalmente hay una segunda generacin, que en este caso est indemne, por lo que no hay disfuncin hepatobiliar. Hgado poliqustico de tipo infantil Autosmico recesivo; se asocia con riones poliqusticos de tipo infantil. Sin quistes evidentes macroscpicamente. Histolgicamente, fibrosis leve de espacios porta, con conductos biliares alargados y anastomosados. Fibrosis heptica congnita Espordica o familiar. Puede asociarse con riones poliqusticos de tipo adulto. Histolgicamente, en los espacios porta se observan bandas de colgeno que rodean lobulillos normales; en las bandas, numerosos conductillos biliares. La enfermedad evoluciona con hipertensin portal por hipoplasia o compresin fibrosa de las venas de los espacios porta. ENFERMEDAD DE CAROLI Sin tendencia familiar, se manifiesta a cualquier edad. Caracterizada por dilatacin sacular de conductos biliares intrahepticos, que generalmente compromete segmentos hepticos. En las cavidades se pueden formar clculos biliares; tambin son susceptibles a la infeccin.

DILATACIONES CONGENITAS DEL COLEDOCO No presentan tendencia familiar. La forma ms frecuente es el llamado quiste del coldoco que es una dilatacin concntrica en su trayecto extraduodenal; menos frecuentes son el divertculo coledocociano, dilatacin sacular, y el coledococele, dilatacin concntrica en la porcin intraduodenal del conducto. Estas lesiones se manifiestan por dolor, ictericia o masa abdominal. Pueden asociarse con fibrosis heptica congnita o con dilatacin de conductos intrahepticos. Puede manifestarse como dolor, ictericia o masa abdominal. PANCREAS HETEROTOPICO Se presenta como pequeas masas, generalmente menores de un 1 cm., en la mucosa o en la tnica muscular propia, ms frecuentemente en duodeno, estmago y yeyuno. Su aspecto ms caracterstico en el antro gstrico es el de una lesin solevantada ssil, a veces umbilicada en la desembocadura de un conducto central. Histologa: formado por lobulillos de pncreas exocrino, a veces con islotes de Langerhans. TUMORES DEL ESOFAGO Los tumores benignos del esfago son muy poco frecuentes: papilomas, leiomiomas. Los ms frecuentes son los tumores malignos; la gran mayora de ellos son carcinomas. CARCINOMA ESOFAGICO El carcinoma del esfago se observa de preferencia en el tercio inferior (40%), seguido del tercio medio y del tercio superior. Macroscpicamente puede ser de forma infiltrativa o ulcerada. Produce estenosis y obstruccin. Histologa Alrededor del 90% de los cnceres esofgicos son carcinomas epidermoides, seguidos en frecuencia por los adenocarcinomas (8%). Los adenocarcinomas del esfago se pueden originar en la mucosa gstrica metaplstica del esfago inferior (esfago de Barrett ); esta metaplasia es consecuencia de esofagitis por reflujo de jugo gstrico. Hay que tener en cuenta que la mayora de los adenocarcinomas que se encuentran en el tercio inferior del esfago no son primarios, sino que corresponden a infiltracin por un carcinoma gstrico. El carcinoma esofgico invade las tnicas del rgano; tiene tendencia a extenderse por la submucosa. Puede infiltrar y perforarse al rbol trqueobronquial. Da metstasis ganglionares (el cncer del tercio superior, a los ganglios cervicales; el del tercio medio a los ganglios mediastnicos; el del tercio inferior, a

ganglios celacos, retroperitoneales, y gstricos izquierdos). Puede dar metstasis hematgenas; pero generalmente lleva a la muerte antes por la caquexia y por las consecuencias de la invasin local. Patogenia En la gnesis del carcinoma esofgico se postula la intervencin de deficiencias vitamnicas que perturban la maduracin normal del epitelio pavimentoso, lo que determinara mayor frecuencia de esofagitis, favorecida por alimentos abrasivos y alcohol. Sobre este terreno pueden actuar mutgenos como tanino (presente en bebidas alcohlicas y en el t), carcingenos del humo del tabaco y compuestos nitrosos. En una regin de China con alta frecuencia de cncer esofgico se atribuye importancia a alimentos contaminados con hongos. PATOLOGIA DEL ESTOMAGO GASTRITIS GASTRITIS AGUDA Existen gastritis agudas catarrales secundarias a infecciones virales o bacterianas generales, en tales casos el compromiso gstrico no es lo importante de la enfermedad. Actualmente son raras las gastritis supuradas en el curso de spticopiohemias. Gastritis aguda erosiva o ulcerada La gastritis aguda erosiva o ulcerada se observa principalmente en dos situaciones: 1. Secundaria a cuadros patolgicos graves con repercusin multiorgnica: estrs, shock, sepsis, lesiones graves del sistema nervioso central. 2. Secundaria a ingestin de alcohol, cido acetilsaliclico, antiinflamatorios no esteroidales Morfologa: Mucosa gstrica hipermica, edematosa, con petequias dispersas, erosiones e incluso lceras. Patogenia: se han propuesto los siguientes mecanismos, aunque no se demuestran en todos los casos: hipersecrecin de cido clorhdrico, modificaciones microcirculatorias inducidas por el shock o la sepsis que determinan isquemia, menor produccin de mucus, dficit de prostaglandinas (los antiinflamatorios inhiben su sntesis).

Evolucin: cuando es secundaria a enfermedades graves, a veces constituye un fenmeno agnico terminal; en general pasa inadvertida. En algunas ocasiones, las lesiones erosivas o ulceradas pueden sangrar o , rara vez, perforarse. Cuando cede el fenmeno inflamatorio, las erosiones curan por regeneracin de la mucosa. Las lceras curan por tejido granulatorio (que deja una cicatriz a menudo imperceptible) y regeneracin de la mucosa. Gastritis corrosiva Se denomina gastritis corrosiva a una lesin gstrica producida por sustancias custicas, ingeridas por accidente o con fines suicidas. No es primariamente un proceso inflamatorio, sino una necrosis con fenmenos reparativos variables. Hay sustancias como el sublimado (bicloruro de mercurio) o el cido fnico, que producen coagulacin de la mucosa. Otras, como la soda y la potasa (hidrxido de potasio) producen reblandecimiento. La necrosis, en las formas menos graves, afecta las cspides de los pliegues de la mucosa gstrica; pero puede ser difusa, superficial o profunda, a veces con necrosis, desgarro y perforacin de la pared. Si el individuo sobrevive, las partes necrosadas o escaras de la mucosa son aisladas de los tejidos remanentes por un proceso de reblandecimiento, y terminan desprendindose. Se forman lceras longitudinales que corresponden a los pliegues de la mucosa, o bien lceras ms extendidas. Cuando estas lceras curan, quedan cicatrices que retraen el estmago y eventualmente pueden estenosar u obliterar completamente el cardias, el ploro y aun el resto del estmago. GASTRITIS CRONICA Las gastritis crnicas con gran fibrosis o granulomas, de causa tuberculosa o sifiltica son muy raras. La gastritis crnica ms frecuente es la llamada gastritis crnica simple o gastritis crnica comn o, simplemente, gastritis crnica. Gastritis crnica Es una inflamacin que afecta slo la mucosa; no tiene alteraciones macroscpicas caractersticas, ni sintomatologa definida; puede ser asintomtica. Es una entidad de diagnstico histopatolgico. Histolgicamente se reconocen dos variedades principales: Gastritis crnica superficial: caracterizada por alteraciones degenerativas en las clulas del istmo, infiltracin de linfocitos y plasmocitos preponderantemente en la porcin superficial de la lmina propia, entre las fovolas gstricas; la infiltracin generalmente incluye variable cantidad de neutrfilos.

Gastritis crnica atrfica: mucosa adelgazada, con disminucin de glndulas y simplificacin de las glndulas remanentes; infiltracin linfocitaria y plasmocitaria en todo el espesor de la lmina propia, acompaada de neutrfilos (Fig. 4-3); en la mucosa fndica puede producirse un reemplazo de las glndulas caractersticas por glndulas de tipo pilrico (metaplasia pilrica); tanto en la mucosa fndica como en la pilrica puede haber tambin una metaplasia intestinal: el epitelio de las fovolas y de las glndulas est reemplazado principalmente por clulas caliciformes y clulas cilndricas similares a las clulas de funcin absortiva del intestino (enterocitos). Existen tres formas clinico-epidemiolgicas de gastritis crnica: Gastritis crnica atrfica de predominio corporal: relativamente frecuente en pases nrdicos de Europa, infrecuente en Chile. Se asocia con anemia perniciosa y puede coexistir con lesiones tiroideas y suprarrenales de tipo autoinmune. Se han demostrado anticuerpos anticlulas parietales. La atrofia extensa de las glndulas fndicas determina aclorhidria o hipoclorhidria. Se la denomina tambin gastritis autoinmune. Gastritis crnica de predominio antral: comn en pacientes con lcera duodenal, suele ser una gastritis superficial, sin atrofia. Se considera que esta gastritis es causada por Helicobacter pylori, un bacilo que se encuentra muy frecuentemente en el estmago, sobre el epitelio foveolar y en el lumen de las fovolas. Gastritis crnica atrfica multifocal antral y corporal: muy frecuente, comienza en la curvatura menor, en forma de numerosos foquitos dispersos; a medida que aumenta la edad, se extiende principalmente por la curvatura menor, y puede continuar comprometiendo ambas caras del cuerpo gstrico. En los casos muy extensos puede provocar aclorhidria. Se ha sugerido que esta gastritis es producida principalmente por factores externos, por lo que tambin se la denomina gastritis "ambiental". Entre tales factores, se considera que el ms importante en la iniciacin de la gastritis es el bacilo Helicobacter pylori. Se postula que las clulas foveolares tienen receptores para esta bacteria, la cual tiene una proteasa que destruye las glicoprotenas del mucus, lo que expondra las clulas a la accin destructiva del jugo gstrico. ULCERA GASTRICA Ulcera gstrica es una prdida focal de tejido que compromete al menos todo el espesor de la mucosa y parte de la submucosa, pudiendo extenderse a todo el espesor del rgano; cura por reparacin de las tnicas subyacentes a la mucosa y por regeneracin atpica de la mucosa. Se diferencia de la erosin gstrica en que sta es una prdida focal de tejido que compromete solamente parte del espesor de la mucosa, con destruccin de epitelios y lmina propia, que cura por regeneracin de la porcin de la mucosa perdida.

Ulcera gstrica aguda Las lceras gstricas agudas forman parte del cuadro de la gastritis aguda erosiva (ver ms arriba). Se trata en general de lceras mltiples, situadas en cualquier zona del estmago, coexisten con hemorragias y erosiones. Tambin puede haber lceras agudas en la porcin distal del esfago o proximal del duodeno. Las lceras agudas suelen ser pequeas (miden algunos milmetros y en general menos de un centmetro), circulares u ovaladas, de bordes no solevantados y fondo negro. Ulcera gstrica crnica (Ulcera pptica) La lcera pptica, a diferencia de la aguda, se considera una enfermedad en s. Se presenta en forma de crisis recurrentes que se resuelven por la cicatrizacin de la lcera; estas crisis suelen repetirse meses o aos despus. Macroscopa Las zonas donde ms frecuentemente se produce una lcera pptica son las siguientes: 1. Duodeno: cara anterior de la primera porcin cara posterior de la primera porcin segunda porcin 2. Estmago: curvatura menor del antro otras zonas con gastritis crnica atrfica 3. Esfago: tercio inferior, en zonas de metaplasia gstrica. 4. Zona yeyunal de las anastomosis gastroyeyunales. 5. Divertculo de Meckel (en mucosa de tipo intestinal vecina a mucosa de tipo fndico). La lcera pptica generalmente es nica, aunque no es infrecuente la existencia de dos; se encuentra en zonas vecinas a mucosa productora de cido clorhdrico y pepsina; pero no en esa misma mucosa (en el estmago generalmente en zonas de gastritis crnica atrfica multifocal). Miden 1 a 3 cm. de dimetro, son circulares u ovaladas, de borde neto, solevantado; paredes verticales. En las lceras gstricas antiguas, los pliegues de la mucosa convergen hacia el margen de la lcera (Fig. 4-4). Histologa El aspecto caracterstico de una lcera activa que ha ha sufrido varias crisis previas es el siguiente: el fondo de la lcera est formado, desde la superficie a la profundidad, por las siguientes capas: tejido necrtico y fibrina; polinucleares; tejido granulatorio; tejido conectivo fibroso (base de la lcera o callo) (Fig. 4-5). La mucosa de los bordes presenta anaplasia de regeneracin, con formacin de

pequeas fovolas y una capa de epitelio aplanado que comienza a reepitelizar el fondo de la lcera. La muscular de la mucosa y la muscular propia estn interrumpidas; los cabos de la muscular propia, a ambos lados del callo, estn ascendidos hacia la muscular de la mucosa. Patogenia de la lcera pptica Los principales factores considerados en la patogenia de la lcera pptica se pueden agrupar en factores fisiopatolgicos y factores genticos. Factores fisiopatolgicos: a) condiciones que determinan un aumento absoluto o relativo de cido clorhdrico y pepsina; parecen ser ms importantes en la gnesis de la lcera duodenal. Entre ellas se mencionan: aumento de la masa de clulas parietales y principales de la mucosa fndica; mayor respuesta de las clulas G del antro productoras de gastrina, por aumento de su nmero o de su funcin; vaciamiento gstrico acelerado, con la consiguiente disminucin del pH duodenal; b) condiciones que deterioran la barrera mucosa y favorecen la retrodifusin de protones. En este sentido es importante la inflamacin crnica de la mucosa: en el estmago, gastritis crnica atrfica multifocal. En el duodeno, dao de la mucosa por accin del cido clorhdrico, reaccin con metaplasia gstrica de la mucosa duodenal, colonizacin por Helicobacter pylori, duodenitis que hace ms susceptible la mucosa a la destruccin por jugo gstrico. Otros factores considerados son: episodios de isquemia focal, por apertura de anastmosis arteriovenosas de la submucosa; menor sntesis de prostaglandinas (las prostaglandinas son inhibidas por el uso de antiinflamatorios, que favorecen la aparicin de lcera pptica). Factores genticos. Los siguientes caracteres condicionados genticamente se asocian con una mayor frecuencia de lcera duodenal; pero no de lcera gstrica: tendencia familiar a la lcera duodenal, tendencia familiar al vaciamiento gstrico acelerado, a la respuesta anormal de las clulas G y a la hiperpepsinogenemia, ausencia de secrecin de antgenos de grupos sanguneos en la saliva y en el jugo gstrico. Evolucin de la lcera pptica 1. Cicatrizacin: la evolucin ms comn de la lcera pptica, en particular si media tratamiento, es hacia la curacin por reparacin y regeneracin. La lcera cicatrizada y reepitelizada se aprecia como una depresin, que en general ha disminuido a algunos milmetros de dimetro por la retraccin del callo, cubierta por mucosa; los pliegues de la mucosa tienden a converger hacia ella. 2. Recidiva: en esta enfermedad, estando la lcera ya cicatrizada, existe el riesgo de que se reactive en el mismo foco o que se produzca otra lcera en la mucosa de otra zona. 3. Complicaciones:

a) hemorragia: en alrededor del 20% de los pacientes puede sobrevenir un sangramiento, que puede ser lento y oculto por hemorragia del tejido granulatorio, o violento e incluso fulminante por la rotura de una arteria de la submucosa o de las tnicas subyacentes, corroda por el jugo gstrico (diabrosis); b) perforacin: en alrededor del 5% de los casos el proceso necrotizante puede atravesar toda la pared del rgano y comprometer estructuras vecinas. Si la lcera duodenal est ubicada en la pared anterior, puede perforarse a la cavidad peritoneal, sobreviniendo una peritonitis. Si est ubicada en la cara posterior, puede perforarse al pncreas, provocando dolor intenso, o a la trascavidad de los epiplones, y producirse una peritonitis localizada; c) obstruccin: en 5 a 10% de los pacientes la extensin del callo puede determinar retraccin y distorsin de la pared y producirse obstruccin a nivel del ploro y, menos frecuentemente, del cardias o de la porcin media del estmago; d) carcinoma: se ha observado una frecuencia levemente mayor de desarrollo de carcinoma en el borde de las lceras gstricas; esto no ocurre en las duodenales. PATOLOGIA DEL INTESTINO LESIONES ISQUEMICAS DEL INTESTINO Infarto Patogenia .El infarto intestinal puede producirse por: a) trombosis o embolia de la arteria mesentrica superior o trombosis de la vena mesentrica (infarto venoso ) ; b) por estenosis de arterias o venas mesentricas junto a una disminucin del flujo; c) en los casos de vlvulo, intususcepcin o hernia estrangulada se produce compresin vascular que lleva al infarto. Morfologa. El infarto es ms comn en el intestino delgado. Compromete un segmento definido de intestino en que todas las zonas presentan la misma lesin. Es un infarto hemorrgico transmural, con reaccin inflamatoria aguda de la serosa (peritonitis). La invasin del tejido desvitalizado por bacterias del lumen determina gangrena y peritonitis purulenta. Enterocolopata hemorrgica Patogenia. Es consecuencia de hipoperfusin en cuadros como el shock y la insuficiencia cardaca, sin oclusin de los vasos mesentricos. Morfologa. Compromete el intestino delgado o el grueso, con hemorragia y necrosis de la mucosa y submucosa, de distribucin segmentaria o en focos mltiples, a veces alejados entre s; no hay necrosis de la tnica muscular ni reaccin inflamatoria de la serosa. La necrosis de la mucosa da origen a una inflamacin pseudomembranosa (enterocolitis isqumica ).

Evolucin. Si el paciente sobrevive, la lesin es recuperable con regeneracin y reparacin. En otras ocasiones puede complicarse con infeccin bacteriana. Lesin crnica postisqumica Es una secuela cicatricial de episodios agudos de enterocolopata hemorrgica, a veces repetidos. Afecta un segmento de intestino que presenta estenosis, mucosa atrfica, a veces ulcerada, y fibrosis de la submucosa, en la que puede haber una reaccin inflamatoria crnica y macrfagos con hemosiderina. OBSTRUCCION INTESTINAL Se entiende por obstruccin intestinal la presencia de estenosis u oclusin orgnica del lumen, o bien ,las alteraciones de la motilidad de la pared que impiden la progresin del contenido intestinal. Las causas de obstruccin orgnica pueden ser: a) impactacin de cuerpos slidos en el lumen: clculos biliares que pasan al intestino por una fstula colecisto-duodenal o colecisto-yeyunal, deposicin estercorcea, ovillos de parsitos (scaris en nios), bezoar (cuerpo extrao formado en el estmago por material vegetal de los alimentos o por pelos); b) engrosamiento de la pared: cicatrices, tumores, vlvulo, intususcepcin; c) compresin extrnseca: ms frecuentemente por bridas o hernia estrangulada (Fig. 4-7). Vlvulo Es la torsin de ms de 180 grados de un segmento de intestino que tiene meso (intestino delgado, sigmoides) (Fig. 4-7). En el intestino delgado frecuentemente es provocado por la presencia de bridas fibrosas entre asas; en el sigmoides, por un meso amplio. La torsin determina obstruccin del lumen y adems de los vasos sanguneos y provocar un infarto intestinal. Intususcepcin Es la invaginacin de un segmento de intestino en el segmento vecino, generalmente el distal. Suele ser desencadenada por una lesin con aumento de volumen focal de la pared (plipos o cncer en los adultos). Es ms frecuente en nios menores de 1 ao, generalmente en el leon distal, donde hay una hiperplasia folicular linftica fisiolgica. El segmento invaginado sufre obstruccin y compresin vascular, con edema, hemorragia e infarto; estas alteraciones tambin pueden afectar al segmento externo o vaina (Fig. 4-7). Hernia estrangulada

Es una complicacin de una hernia o protrusin de un asa de intestino, cubierta por peritoneo visceral y parietal, a travs de un orificio o una zona de debilidad de la pared abdominal (Ej.: hernia del conducto inguinal). La estrangulacin consiste en el atascamiento irreductible por constriccin del asa por el borde del orificio herniario, con la consecuente compresin vascular, necrosis y gangrena (Fig. 4-7). Evolucin de la obstruccin intestinal Los episodios de obstruccin acompaados de compromiso vascular inicial (vlvulo, intususcepcin, hernia estrangulada) tienen una evolucin propia de ste. En los casos de lesiones que determinan obstruccin lenta del lumen, se produce una hipertrofia de la tnica muscular propia en el segmento preestentico, seguido de dilatacin del mismo, retencin ascendente de contenido intestinal, con acumulacin de gases y de lquido. Se produce proliferacin de bacterias, absorcin de sustancias txicas, inflamacin transmural y peritonitis. INFLAMACIONES DEL INTESTINO Enteritis es una inflamacin del intestino delgado; colitis , del intestino grueso; la enterocolitis afecta al intestino delgado y al grueso; tiflitis , inflamacin del ciego; proctitis , del recto. Inflamacin catarral La inflamacin catarral del intestino delgado o grueso puede ser secundaria a intolerancia a alimentos, intoxicacin alcohlica, infeccin por Salmonella , Escherichia coli enteroinvasora, Yersinia , Campilobacter o virus. Morfologa: el intestino est dilatado; la mucosa, hipermica, a veces con petequias, con abundante secrecin de mucus e infiltracin de polinucleares en la lmina propia de la mucosa. Inflamacin pseudomembranosa Existen dos formas de inflamacin pseudomembranosa: una reaccin inespecfica del intestino delgado o grueso a factores como la coprostasia, la uremia, la infeccin por Shigella o la isquemia (enteritis o colitis isqumica), y otra forma que constituye una entidad: la colitis pseudomembranosa (Fig. 4-8). En la forma inespecfica se observa una inflamacin intestinal con necrosis de la mucosa y una pseudomembrana verdusca constituida por fibrina y detritus, teida por pigmentos biliares. La pseudomembrana evoluciona hacia una costra ms dura, que luego se desprende y deja una zona de erosin o de lcera, dependiendo de la profundidad de la necrosis.

La colitis pseudomembranosa es una complicacin grave, a menudo mortal, en pacientes que han recibido tratamiento antibitico o han sido sometidos a una operacin gastrointestinal. Producida por el bacilo Clostridium difficile , comensal habitual del intestino; produce una toxina que, bajo las condiciones descritas, es capaz de daar la mucosa del colon. Macroscopa: el colon presenta la mucosa hipermica, sembrada de placas blanco amarillentas que miden desde 2 mm. a ms de 1 cm. Histologa: mucosa hipermica; en las zonas con placas, hay prdida del epitelio superficial, las criptas estn distendidas por mucus con polinucleares, pseudomembrana superficial. Tuberculosis intestinal La primoinfeccin tuberculosa de localizacin intestinal es la ms frecuente despus de la pulmonar; se produce por ingestin de bacilos, generalmente en la leche. Se produce una lesin caseosa ulcerada pequea en el leon, cerca de la vlvula ileo-cecal que cura con rapidez y deja una cicatriz en general imperceptible. Hay una linfoadenitis caseosa en ganglios mesentricos, que cura con calcificacin. La tuberculosis de reinfeccin del intestino es una complicacin de una tuberculosis pulmonar cavitada. Se produce por deglucin de esputo bacilfero. Afecta principalmente el leon, en forma de una lesin caseosa de placas de Peyer, que luego se reblandece y elimina. La inflamacin caseosa se extiende en sentido circular, siguiendo el trayecto de los vasos linfticos. Se constituye as una lcera de ubicacin antimesentrica de 1 a 5 cm., de eje mayor transversal, que incluso puede ser anular, abarcando todo el permetro del intestino (Fig. 4-9). La progresin lenta de la lesin caseosa y el componente productivo en la tnica muscular, en la serosa y en el mesenterio, que progresa a la fibrosis, determinan frecuentemente estenosis del lumen intestinal; en cambio no hay tendencia a la perforacin. Fiebre tifoidea El nombre de esta enfermedad deriva de tu``fo" (tyvphos) oscurecimiento (de los sentidos). Las enfermedades llamadas propiamente tifus son producidas por rickettsias. Por ejemplo, el tifus exantemtico, producido por una rickettsia que tiene un ciclo hombre-piojo-hombre. Igual que la tifoidea se caracterizan clnicamente por malestar, cefalea intensa, fiebre, estupor y erupcin cutnea. La fiebre tifoidea, causada por Salmonella typhi (bacilo de Eberth) es una septicemia con compromiso del sistema retculoendotelial con proliferacin de histiocitos y formacin de tifomas (granulomas histiocitarios con tendencia a la necrosis) y lesiones intestinales caractersticas. El bacilo se ingiere con agua y alimentos contaminados. En el curso de la fiebre tifoidea se distinguen las siguientes fases:

1. Perodo de incubacin: aproximadamente 10 das. El bacilo penetra en la mucosa del yeyuno e leon y llega al tejido linfoide intestinal, desde donde pasa a los ganglios mesentricos donde se reproduce, para seguir va conducto torcico a la sangre. 2. Enfermedad clnica: alrededor de 4 semanas. Durante esta fase, hay bacteremia en la primera semana, luego el bacilo se elimina en las deposiciones va conductos biliares. Se produce proliferacin histiocitaria. Lesiones intestinales Siguen un curso en cuatro etapas, que en general coinciden con cada semana de la enfermedad clnica : Tumefaccin medular (primera semana): compromiso de las placas de Peyer (ileotifus), de los folculos linfticos del colon derecho (colotifus), o de ambos sectores (ileocolotifus). Las placas se presentan con su contorno ovalado muy destacado, solevantadas, hmedas y blandas, encefaloideas. Histologa: edema e infiltracin por clulas de Rindfleisch (histiocitos que pueden fagocitar linfocitos, eritrocitos y bacterias) Escarificacin (segunda semana): la superficie de la placa aparece necrtica, de color amarillento verdoso, adherente. Ulcera sucia (tercera semana): se desprende el material necrtico y queda una solucin de continuidad de bordes y fondo anfractuosos. En el leon son caractersticamente lceras ovaladas de eje mayor longitudinal, predominantemente antimesentricas. En el colon, redondas, sin distribucin especial en el permetro. Ulcera limpia (cuarta semana): se ha removido el material necrtico; los bordes y el fondo aparecen ms lisos. En la sucesin cronolgica descrita, la evolucin de las lesiones ms cercanas a la vlvula ileo-cecal estn en una fase algo ms avanzada que la del resto. Lesiones extraintestinales Rosolas: en primera a segunda semana. Manchas rojizas de la piel, de 1 a 5 mm., especialmente en cara anterior del abdomen. Histologa: capilares drmicos dilatados rodeados por edema y macrfagos. Infiltracin histiocitaria dispersa y tifomas en: ganglios mesentricos, bazo (esplenomegalia blanda 200-500 g), hgado y mdula sea.

Lesiones degenerativas: tumefaccin turbia heptica (hepatomegalia); tumefaccin turbia, degeneracin hidrpica y degeneracin grasosa miocrdica, con necrosis celular e infiltracin redondocelular (miocarditis tfica). Degeneracin de Zenker en msculos abdominales. Compromiso de vescula biliar: la vescula es un reservorio de bacilos, a partir del cual el individuo se convierte en portador (y diseminador) de grmenes. Puede haber colecistitis aguda durante o despus de la enfermedad (incluso aos): la inflamacin puede ser catarral, purulenta o gangrenosa, con o sin litiasis. Convalescencia y complicaciones En la convalescencia se regeneran las lceras, sin dejar estenosis; desaparece la proliferacin histiocitaria. Las complicaciones de las lceras intestinales son: hemorragia, ms frecuente en la tercera y cuarta semana , y perforacin, ms frecuentemente en la segunda, tercera y cuarta semana. Enfermedad de Crohn Enfermedad de causa y patogenia desconocidas, que evoluciona por crisis de diarrea, fiebre y dolor abdominal. Se caracteriza por una inflamacin crnica segmentaria transmural del intestino, en ocasiones granulomatosa. En el curso de la enfermedad pueden producirse, adems, lesiones extraintestinales: uvetis, colangitis esclerosante y amiloidosis. Lesin intestinal Macroscopa: la lesin intestinal afecta en alrededor de la mitad de los casos un segmento comprendido por la porcin distal del leon y el ciego, le siguen en frecuencia los compromisos de un segmento de: intestino delgado, colon (colitis granulomatosa ) y tracto anorrectal. Pueden estar afectados dos segmentos alejados, entre los cuales la pared intestinal est indemne. El segmento intestinal afectado mide desde unos pocos centmetros hasta ms 25 cm. de longitud. Est ligeramente disminuido en su dimetro externo, con la pared engrosada y el lumen estrechado. En la superficie interna se observan lceras superficiales lineales, unidas en trechos por lceras transversales, que delimitan islotes de mucosa algo tumefacta; el conjunto se asemeja a una calle empedrada (Fig. 4-12). Histologa: hay infiltracin inflamatoria crnica de la lmina propia de la mucosa, edema de la submucosa y subserosa, en las que se observan acmulos redondeados de linfocitos. En la mucosa se observan erosiones, que luego se transforman en las lceras lineales descritas. Algunas lceras, muy estrechas, penetran hacia la tnica muscular (fisuras). En alrededor de la mitad de los casos

se observan granulomas epiteloideos (sin necrosis) en la submucosa, subserosa y ganglios linfticos mesentricos. Complicaciones Estas son: 1) obstruccin intestinal; 2) perforacin por una fisura transmural; 3) fstulas: la extensin transmural de las fisuras da origen a fstulas de fondo ciego en el mesenterio, o que comunican con otras asas intestinales, tero, vagina, vejiga, o a la piel perianal; 4) cncer: mayor riesgo de carcinoma intestinal en la enfermedad de Crohn. Colitis ulcerativa idioptica Enfermedad de causa y patogenia desconocidas, con una posible predisposin gentica, que afecta principalmente a adultos jvenes, en forma de crisis de diarrea crnica y rectorragia, con exacerbaciones y remisiones. Las manifestaciones extraintestinales que pueden aparecer en el curso de la enfermedad son: artritis, uvetis, inflamaciones de la piel, pericolangitis, carcinoma de la va biliar y tromboembolia. Lesin intestinal Morfologa: afecta solamente el intestino grueso, sin extenderse al intestino delgado. De regla se compromete el recto y adems una variable extensin en continuidad al sigmoides y resto del colon, y puede llegar incluso hasta el ciego. En las zonas comprometidas la inflamacin es difusa. En las crisis de actividad la mucosa es hipermica y friable; la lesin afecta la mucosa y la porcin superficial de la submucosa. Hay lesiones degenerativas del epitelio con prdida de mucina en el citoplasma. Infiltracin leucocitaria de la lmina propia, exudado de polinucleares al lumen de las criptas (abscesos crpticos ), prdida del epitelio y erosin del borde de la cripta, confluencia de erosiones y profundizacin de la destruccin, lo que da origen a extensas lceras confluentes, poco profundas, con su fondo situado en la submucosa. Entre las lceras, la mucosa remanente est tumefacta, con infiltracin linfocitaria de la lmina propia, y signos regenerativos del epitelio, en forma de criptas irregulares y ramificadas. Estos islotes de mucosa, solevantados respecto a las lceras, han sido denominados pseudoplipos (Fig. 4-13). Cuando la crisis pasa, hay reparacin con tejido granulatorio escaso y regeneracin de la mucosa, con persistencia de criptas irregulares y ramificadas. Complicaciones

Estas son hemorragia masiva y megacolon txico (dilatacin extrema del colon que puede perforarse). Los pacientes con colitis ulcerativa idioptica de larga duracin (ms de 10 aos) tienen mayor riesgo de carcinoma del intestino grueso. Amibiasis Causada por la Entamoeba histolytica , protozoo que habita en el intestino de alrededor del 10% de la poblacin mundial. La infeccin se adquiere por ingestin de la forma qustica del parsito en el agua o alimentos contaminados con deposiciones humanas. En el intestino delgado, el quiste libera 4 trofozoitos que miden 20 a 30 mm, que tienen un ncleo pequeo excntrico. La mayora de las personas infectadas son portadores sanos asintomticos. Slo algunas cepas de E. histolytica son patgenas; pero requieren otros factores, no bien identificados an (condiciones de la flora bacteriana, estado inmunolgico del husped) para que el parsito invada los tejidos mediante la lisis de las clulas por contacto directo con ellas. Lesiones intestinales (amibiasis intestinal) Se localizan principalmente en el ciego y en el colon sigmoides; rara vez en leon y apndice cecal. Hay necrosis de la mucosa y luego de la submucosa; el compromiso lateral de la submucosa es ms extenso que el de la mucosa (lcera subminada). La mayora de las lceras son pequeas, menores de 1 cm. Hay escasa reaccin inflamatoria con polinucleares, macrfagos y plasmocitos. Los trofozoitos pueden encontrarse en las zonas de avance de la destruccin en la submucosa; pero suelen ser ms numerosos en los detritus que cubren mucosa; contienen eritrocitos fagocitados. Las lceras pueden cicatrizar y dejar escasa deformacin. Complicaciones Estas son: 1) confluencia de las lceras con extensa prdida de mucosa (ulceracin pancolnica), con dilatacin y eventual perforacin; 2) ameboma : reaccin inflamatoria localizada exhuberante de tejido granulatorio y fibrosis que pueden determinar obstruccin del lumen intestinal; 3) amibiasis heptica: focos hepticos de necrosis y cavitacin, pequeos o confluentes, producidos por trofozoitos transportados desde el colon va porta (abscesos hepticos amebianos ); 4) amibiasis cutnea, pulmonar o cerebral: raras. Enfermedad Celaca Afecta principalmente a nios y adultos jvenes, caracterizada por intolerancia a la harina de trigo, en particular a su porcin insoluble (gluten) y a un compuesto

extrado de ste, la gliadina. Se manifiesta por una lesin del intestino delgado que determina malabsorcin (de protenas, grasas y vitaminas), diarrea, enflaquecimiento y retardo del crecimiento. Las lesiones y la alteracin funcional desaparecen con una dieta permanente sin gluten. Se ha descrito cierta susceptibilidad familiar. Una alta proporcin de los celacos tienen antgenos HLA-B8 y HLA-DW3, que estn presentes normalmente en menos del 20% de la poblacin. Morfologa La lesin compromete la mucosa en forma difusa, aunque es ms intensa en el yeyuno proximal: disminuye en el duodeno y en el leon. La mucosa tiene un grosor normal o aumentado; sin embargo, las vellosidades estn muy acortadas o ausentes, y las criptas elongadas, por lo que la arquitectura de la mucosa se parece a la del intestino grueso (Fig. 4-14). Hay menor diferenciacin del epitelio superficial y de las criptas y aumento del nmero de mitosis en ellas. Se observa aumento del infiltrado linfocitario y plasmocitario de la lmina propia y aumento del nmero de linfocitos T intraepiteliales. Patogenia Se desarrollara en personas portadoras de genes que codifican receptores de gliadina en los linfocitos. Al unirse al receptor, la gliadina activara un proceso que en ltimo trmino daa las clulas epiteliales. A la destruccin del epitelio sigue un aumento de la proliferacin epitelial, migracin de clulas menos diferenciadas, que al microscopio electrnico muestran microvellosidades cortas, escasas e irregulares. La mantencin de la forma de las vellosidades depende de un equilibrio entre la maduracin de las clulas epiteliales y el crecimiento del tejido conjuntivo que la sustenta; al no haber maduracin de las clulas epiteliales, se elonga la cripta y no se forman vellosidades. En la malabsorcin intervienen los siguientes factores: menor rea de absorcin por acortamiento o desaparicin de las vellosidades y de las microvellosidades; alteracin del metabolismo de las clulas epiteliales; deficiencia de disacaridasa, debido a la alteracin de las microvellosidades. Los pacientes con enfermedad celaca tienen mayor riesgo de linfoma del intestino delgado. Apendicitis aguda Es frecuente en jvenes, infrecuente en menores de 5 y mayores de 50 aos. Patogenia

La infeccin es un elemento constante, generalmente producida por Escherichia coli y estreptococo no hemoltico. La obstruccin es frecuente; participa siempre en las apendicitis intensas y en las acompaadas de gangrena; la causa ms frecuente de obstruccin es el coprolito, tambin pueden producirla scaris, cicatrices, hiperplasia de los folculos linfticos o carcinoides. Por una parte, la obstruccin lleva a la acumulacin de mucus, con distensin del rgano, hiperemia pasiva, edema y hemorragia, y eventualmente isquemia. Por otra parte, la formacin de una cavidad cerrada por la obstruccin estimula la proliferacin y virulencia de grmenes, que invaden el espesor de la pared y causan gangrena y licuefaccin. Formas La apendicitis puede cursar en diversas fases, dependiendo de los elementos patognicos y del momento de la extirpacin quirrgica del rgano. Se reconocen las siguientes formas (Fig. 4-15): 1. Apendicitis aguda simple. Caracterizada por el chancro primario: erosin superficial, con eliminacin de clulas epiteliales de la superficie mucosa, destruccin focal superficial de la lmina propia y exudado de fibrina y polinucleares. La infiltracin se extiende en profundidad en forma de cua cuya base est situada en la serosa. Hay una peritonitis fibrino-leucocitaria leve. 2. Apendicitis flegmonosa. El exudado polinuclear se extiende difusamente en los intersticios de todo el espesor y en todo el permetro del rgano. La serosa presenta una inflamacin fibrinopurulenta. 3. Apendicitis lcero-flegmonosa. Se desprenden zonas reblandecidas de mucosa y parte de la submucosa subyacente. 4. Apendicitis apostematosa. Tiene focos supurados intraparietales, que pueden abrirse hacia el lumen o hacia el peritoneo. 5. Apendicitis gangrenosa (gangrena apendicular). Es consecutiva a obstruccin arterial por distensin o por tromboangetis sptica de vasos mesoapendiculares. La inflamacin fibrinopurulenta de la serosa apendicular generalmente queda acantonada en la zona, por adherencia del tejido adiposo del epipln mayor, que evoluciona hacia la formacin de tejido granulatorio en forma de una masa periapendicular (plastrn apendicular). Sin embargo, con frecuencia puede sobrevenir una peritonitis aguda difusa. Curacin La apendicitis flegmonosa cura con reabsorcin del exudado y engrosamiento de la pared por fibrosis intersticial difusa. En la reparacin subsecuente a la

apendicitis ulcerada puede producirse estenosis que puede llegar a la obliteracin del lumen. En la apendicitis con perforacin puede producirse reparacin que deja pseudodivertculos apendiculares como secuela. Complicaciones Estas son: 1) perforacin; 2) absceso periapendicular; 3) fstulas a rganos adyacentes (intestino, vejiga, vagina); 4) pileflebitis: inflamacin aguda sptica de la vena porta y ramas, a partir de la tromboflebitis de las ramas de la vena mesentrica superior. La pileflebitis puede causar abscesos hepticos. 5) peritonitis difusa; 6) septicemia. DIVERTICULOSIS (ENFERMEDAD DIVERTICULAR) Lesin del intestino grueso progresivamente frecuente en mayores de 40 aos, con mayor incidencia en pases desarrollados. Caracterizada por mltiples herniaciones (pseudodivertculos) de la mucosa y submucosa a travs de las tnicas musculares del intestino grueso (Fig. 4-16). Patogenia Se han sealado dos factores principales: a) hipertensin intraluminal: la dieta escasa en fibras (propia de pases desarrollados) lleva a contracciones sostenidas del intestino; b) menor resistencia del tejido conectivo que rodea a los vasos que penetran por la tnica muscular. Morfologa. Se afecta predominantemente el sigmoides, pero puede llegar hasta el colon derecho. Se observan decenas o aun centenas de pseudodivertculos, generalmente menores de 1 cm., constituidos por mucosa y submucosa de intestino grueso, revestidas por una delgada prolongacin de la tnica muscular o sin ella. Contienen material fecal compacto. Hay hipertrofia de la muscular propia vecina. La alteracin generalmente es asintomtica, aunque algunas personas pueden tener molestias leves, como alteracin del trnsito o distensin abdominal. Complicaciones. La complicacin de los divertculos se denomina generalmente enfermedad diverticular. Puede sobrevenir: a) hemorragia, b) diverticulitis y peridiverticulitis, que en ocasiones pueden causar abscesos peridiverticulares, y muy rara vez peritonitis difusa, c) estenosis, d) fstulas (raras).

TUMORES Y LESIONES PSEUDOTUMORALES DEL INTESTINO DELGADO Los tumores y lesiones pseudotumorales del intestino delgado son poco frecuentes. Se indican en la tabla que sigue. POLIPOS NO NEOPLSTICOS Plipos hamartomatosos predominantemente epiteliales (plipos de Peutz-Jeghers) Plipos hiperplsticos linfoides TUMORES Benignos Adenomas Leiomiomas Malignos Carcinoides Linfomas Carcinomas Leiomiosarcoma Plipos de Peutz-Jeghers El sndrome de Peutz-Jeghers se hereda con tendencia autosmica dominante. Se caracteriza por plipos del tubo digestivo y pigmentacin melnica mucocutnea. Los plipos son ms frecuentes en el intestino delgado; pero tambin puede haber en el intestino grueso y en el estmago. Se trata de hamartomas, constituidos por criptas y vellosidades irregulares revestidas por epitelio normotpico, bien diferenciado, con enterocitos y clulas caliciformes. En la lmina propia hay haces desordenados de musculatura lisa entre las criptas. Plipos hiperplsicos linfoides Pueden ser nicos o mltiples, constituyen una manifestacin de hiperplasia folicular linftica extraganglionar. Carcinoide El carcinoide es una neoplasia de clulas endocrinas intraepiteliales. Se localiza, en orden de frecuencia, en: apndice cecal, leon, y otros segmentos del tubo gastrointestinal. La mayora de ellos son pequeos en el momento del diagnstico, particularmente en el apndice cecal, donde constituyen un hallazgo. Cuando miden menos de 1 cm. en el momento de la extirpacin no presentan recidiva ni metstasis. Macroscopa: son ndulos amarillentos submucosos, que pueden hacerse anulares y eventualmente ulcerarse. Histologa: las clulas neoplsicas son

cuboideas, uniformes, con grnulos citoplasmticos de tipo neurendocrino. Las clulas se disponen en nidos, cordones o tbulos, generalmente con estroma desmoplstico El carcinoide tienen capacidad de invadir la pared intestinal y dar metstasis por va linfgena y hematgena. El tumor puede secretar una variedad de aminas o polipptidos de accin hormonal: la hormona ms comunmente secretada es la serotonina. En pacientes con extensas metstasis hepticas, la produccin de serotonina y posiblemente de calicrena puede causar el sndrome del carcinoide , caracterizado por: diarrea, episodios de rubor, broncoespasmo, fibrosis del endocardio del corazn derecho, con engrosamiento y retraccin de las vlvulas pulmonar y tricspide. Linfoma Los linfomas primarios del intestino delgado se originan en el tejido linfoide de la mucosa. Se trata de linfomas no-Hodgkin, la mayora de linfocitos B. Se reconocen dos formas principales de linfoma del intestino delgado: a) Linfoma de tipo mediterrneo (frecuente en el Medio Oriente y en las costa sudoriente del Mediterrneo). Se presenta en regiones con bajo nivel socioeconmico, generalmente en hombres menores de 30 aos. Afecta predominantemente el duodeno o yeyuno proximal, con infiltracin extensa o difusa de la mucosa y submucosa: puede manifestarse clnicamente por malabsorcin. Citolgicamente es un linfoma linfo-plasmoctico; algunos secretan cadena alfa de inmunoglobulina A (enfermedad de cadena alfa). b) Linfoma de tipo occidental . Afecta a nios menores de 10 aos o adultos mayores de 40 aos. Se presenta como una masa tumoral, ms comn en el leon y se manifiesta clnicamente por obstruccin y hemorragia. Carcinoma El carcinoma primario del intestino delgado se origina de preferencia en el duodeno (en la vecindad de la papila de Vater) y en el yeyuno. El ubicado cerca de la papila tiende a ser poliposo; los otros son ulcerados, en general anulares. El tipo histolgico ms frecuente es el adenocarcinoma tubular. El carcinoma del intestino delgado puede ser una complicacin rara de la enfermedad de Crohn o de la enfermedad celaca. TUMORES Y LESIONES PSEUDOTUMORALES DEL INTESTINO GRUESO Los tumores y lesiones pseudotumorales del intestino grueso son frecuentes. Se indican en la tabla que sigue:

POLIPOS NO NEOPLASTICOS Plipos hamartomatosos predominantemente epiteliales Plipos juveniles Plipos de Peutz-Jeghers Plipos hiperplsticos epiteliales

TUMORES Benignos Adenomas Lipomas Leiomiomas Malignos Carcinomas Carcinoides

Plipos hiperplsticos linfoides

Linfomas Leiomiosarcoma

Plipos juveniles Son nicos, rara vez mltiples, ms frecuentes en nios y jvenes. Generalmente pediculados, constituidos por criptas muy anchas, irregulares y distendidas (plipo de retencin ). Frecuentemente estn erosionados y tienen tejido granulatorio en la lmina propia, lo que puede dar lugar a hemorragia. Plipos hiperplsticos linfoides Son los plipos ms frecuentes del intestino grueso, pero generalmente sin importancia clnica (no dan sntomas y no se complican). Son pequeos, menores de 1cm., ssiles o pediculados. Son la consecuencia de un desequilibrio entre proliferacin celular en el tercio inferior de las criptas y la prdida de clulas en la superficie. Esto se manifiesta en criptas elongadas, de bordes plegados, revestidas por clulas bien diferenciadas. Plipos linfoides Poco frecuentes; nicos o, generalmente, mltiples. Pequeos, ssiles o pediculados. Son la manifestacin de una hiperplasia folicular del tejido linfoide intestinal, con centros germinales. Adenomas El adenoma es la neoplasia ms frecuente del intestino grueso. Se presenta en forma de plipo ssil o pediculado (adenoma poliposo o plipo adenomatoso ). Pueden dar sintomatologa por obstruccin o hemorragia oculta. Generalmente son nicos. Tienen algn grado de displasia, caracterizada por: a) alteraciones celulares (clulas cilndricas, ncleos elongados, pseudoestratificados hasta francamente polimorfos, desdiferenciacin, mitosis no restringida al tercio inferior

de la cripta); b) alteracin de la arquitectura, tbulos irregulares, ramificados, papilas. Se reconocen tres formas histolgicas de adenoma: Adenoma tubular: es la forma ms frecuente (75%). Son ssiles o pediculados. Adenoma tubulo-velloso (tubulo-papilar): plipo ssil o pediculado. Adenoma velloso (papilar): generalmente es de mayor tamao (ms de 3 cm), ssil, ms frecuente en el recto. Macroscpicamente tienen forma de crisantemo o coliflor. Se acepta que los adenomas son lesiones precancerosas. Algunos argumentos que apoyan esta aseveracin son los siguientes: 1. Tienen displasia epitelial. 2. Especialmente los de mayor tamao, tienen una distribucin en el intestino similar a la del carcinoma. 3. Se observan algunos adenomas con focos de adenocarcinoma. 4. Los programas de deteccin y extirpacin de los adenomas dan como resultado una frecuencia de carcinoma menor que la de la poblacin general. 5. Con frecuencia hay coexistencia de adenomas y carcinoma del colon. 6. Se reconocen restos de adenoma en algunos carcinomas pequeos. 7. Existe una enfermedad, la poliposis familiar (adenomatosis familiar) cuya historia natural demuestra la secuencia adenoma-carcinoma. La adenomatosis familiar se hereda con tendencia autosmica dominante. En la segunda o tercera dcada de la vida dan sintomatologa. El intestino est tapizado por adenomas (ms de 100, promedio 1000) de diversos tamaos, la mayora tubulares, pero tambin hay vellosos. Si se deja evolucionar espontneamente, el riesgo de carcinoma en un adenoma es de 100%. La probabilidad de que aparezca carcinoma en un adenoma est relacionada con: 1. El tamao del adenoma: muy bajo riesgo en adenomas menores de 1 cm.. En adenomas de 1 a 2 cm. el riesgo es de 10%; en adenomas mayores de 2 cm. el riesgo es de 45%. 2. La proporcin relativa de componente velloso (papilar): mientras mayor porcentaje de componente velloso, mayor es la probabilidad de carcinoma. (Una

biopsia endoscpica parcial de un tumor velloso informada como adenoma no excluye que ya haya un carcinoma en alguna zona de la masa. 3. El grado de displasia: el riesgo aumenta con el grado de displasia. Carcinoma Aproximadamente en el 60% de los casos, el carcinoma del intestino grueso se ubica en el recto y en el sigmoides; alrededor del 10% se localiza en el ciego. Macroscopa La forma ms frecuente es la que empieza como un solevantamiento discoideo a manera de un botn, que evoluciona a un tumor ulcerado de bordes solevantados; ste eventualmente se hace anular, determinando estenosis. En el colon derecho, especialmente en el ciego, el tumor puede ser poliposo ssil y no manifestarse clnicamente por obstruccin. Histologa El tipo histolgico ms frecuente es el adenocarcinoma tubular o tbulo-papilar bien diferenciado o moderadamente diferenciado. Los adenocarcinomas tubulares poco diferenciados son menos frecuentes, siendo infrecuentes los adenocarcinomas de clulas en anillo de sello y los mucinosos o gelatinosos, con abundante mucina extracelular. Las clulas neoplsticas producen antgeno carcino-embrionario. Diseminacin El carcinoma del intestino grueso invade la pared del rgano y puede extenderse a rganos adyacentes, como la vejiga y la pared de la pelvis. Da metstasis linfgenas, transcelmicas y hematgenas. Estas ltimas siguen el modelo porta, se exceptan los cnceres de los dos tercios distales del recto que pueden dar metstasis segn el modelo cava. Sistema de Dukes Para estimar el nivel de penetracin del tumor en la pieza de reseccin quirrgica, relacionado con el pronstico, se utiliza el sistema de Dukes (Fig. 4-17): Forma A: el tumor est confinado dentro de la pared, sin traspasar la muscular propia. Estos casos tienen en promedio una sobrevida de 80 a 90% a los 5 aos. Forma B: el tumor ha traspasado la muscular propia hasta la subserosa y serosa, o hasta el tejido adiposo adventicial en las reas normalmente desprovistas de

serosa. No hay metstasis ganglionares. Esta forma tiene una sobrevida promedio de 65% a los 5 aos. Forma C: con metstasis ganglionares. Sobrevida de 35% a los 5 aos. Dentro del grupo A de Dukes hay que distinguir los carcinomas intramucosos: no dan metstasis, por lo que pueden considerarse curados una vez extirpados. Etiologa y Patogenia Se han propuesto los siguientes factores de importancia en el desarrollo del carcinoma de intestino grueso: Factores de la dieta. Bajo consumo de fibra vegetal no absorbible, lo que produce disminucin del volumen de las deposiciones y de la velocidad del trnsito intestinal; esto altera la flora intestinal y posibilita que sustancias potencialmente dainas, presentes en el contenido intestinal, tengan un mayor tiempo de contacto con la mucosa. Elevado consumo de grasa animal: provoca aumento de sales biliares y esteroides en el intestino. La alteracin de la flora llevara a mayor fraccionamiento de sales biliares y formacin de carcingenos o cocarcingenos (iniciadores o promotores). La dieta baja en fibras y rica en grasa animal es propia de pases desrrollados en los cuales el cncer de intestino grueso es uno de los de mayor incidencia. Factores genticos. En algunos casos de cncer del intestino grueso se ha descrito una tendencia familiar. Tambin se ha descrito predisposicin gentica a los adenomas. Colitis ulcerativa idioptica. La colitis ulcerativa tiene mayor riesgo de carcinoma, especialmente en pacientes con inicio en la juventud y varias dcadas de enfermedad. Menos del 1 por mil de los carcinomas de intestino grueso se originan en colitis ulcerativa idioptica. Secuencia adenoma-carcinoma en el tubo digestivo En estmago, intestino delgado e intestino grueso, el riesgo de malignizacin de los adenomas es similar, y depende de los mismos factores. En el estmago los adenomas son escasos y los carcinomas frecuentes. Se estima que la mayora de los carcinomas se originan de novo : es decir, se originan en una mucosa displsica plana sin caracteres de adenoma. Slo una pequea proporcin de los carcinomas gstricos se originan a partir de adenoma.

En el intestino grueso los adenomas son mucho ms frecuentes que los carcinomas. Se estima que la mayora de los carcinomas se originan a partir de adenomas y que pocos carcinomas se originan de novo . En el intestino delgado ambas lesiones son poco frecuentes. No hay datos suficientes para estimar qu proporcin de carcinomas se originan en adenomas o de novo. PATOLOGIA DEL HIGADO INFLAMACIONES Y COLESTASIA En la prctica, el trmino hepatitis se utiliza para designar inflamaciones con compromiso difuso del hgado. No se suele emplear para las lesiones focales, ni para abscesos hepticos o inflamaciones purulentas que afectan principalmente componentes de los espacios porta. Hepatitis aguda viral Habitualmente por hepatitis aguda viral se entiende una hepatitis por virus hepatotrpicos (virus de la hepatitis ); sin embargo, existe un grupo de otros virus, que en el curso de infecciones sistmicas, tambin afectan al hgado. Por ejemplo, citomegalovirus, herpes viridae, mononucleosis infecciosa. La evolucin de los pacientes infectados por virus de la hepatitis puede asumir las siguientes formas: a) infeccin subclnica, sin manifestaciones de enfermedad; b) enfermedad clnica autolimitada, que a su vez puede presentarse de tres formas principales: ictericia clsica o hepatitis ictrica, hepatitis anictrica y hepatitis colestsica; en sta ltima predominan las manifestaciones clnicas y morfolgicas de colestasia (obstruccin del flujo biliar intraheptico); c) formas evolutivas especiales: hepatitis fulminante, paso a hepatitis crnica, paso al estado de portador asintomtico. Macroscopa: hgado tumefacto e hipermico. Caracteres histolgicos constantes (FIG. 4-18) 1. Lesiones alterativas predominantemente centrolobulillares: cuerpos acidfilos (necrosis celular aislada de coagulacin), balonizacin (degeneracin vesicular hidrpica), necrosis ltica (necrolisis precoz); la trama reticular del hgado est conservada. Los mecanismos por los que se produce la lesin de los hepatocitos no han sido aclarados: probablemente son de tipo inmunolgico. 2. Infiltrado inflamatorio: hay infiltracin linfo-histiocitaria en todos los espacios porta, e infiltracin en el lobulillo, que puede ser difusa o focal.

3. Signos regenerativos: mitosis, aumento del nmero de hepatocitos binucleados. Caracteres histolgicos sugerentes de paso a formas evolutivas especiales 1. Necrosis masiva: cuando compromete ms del 85% la evolucin es la de una hepatititis fulminante, con grave insuficiencia heptica. El aspecto del hgado vara segn el tiempo que sobreviva el paciente: si son pocos das, el hgado est disminuido de tamao y consistencia, es friable; al corte domina una coloracin amarillenta anaranjada; el parnquima, turbio. Si son algunas pocas semanas, el hgado, empequeecido, es flcido; al corte domina un color rojizo en zonas esplenizadas : homogneas, brillantes, con prdida de la estructura lobulillar. Microscpicamente ellas corresponden a zonas de colapso de la trama fibrilar, con gran ingurgitacin sangunea de los sinusoides, entre los cuales se encuentran detritus celulares (Fig. 4-19). Si son algunos meses, el hgado, pequeo, muestra extensas cicatrices que alternan con ndulos regenerativos. Estos tres cuadros morfolgicos se denominan en la patologa clsica, atrofia amarilla aguda , atrofia roja subaguda e hiperplasia nodular mltiple (de Marchand ). 2. Necrosis en puente: necrosis de hepatocitos en reas que unen espacios porta entre s (porto-portal) o espacios porta con venas centrolobulillares (porto-central). Generalmente se observa como rea de desaparicin de clulas hepticas, acompaada de colapso del retculo: no se aprecia la etapa de necrofanerosis. 3. Necrosis en sacabocado o necrosis erosiva: destruccin de hepatocitos aislados de la placa limitante periportal, con interrupcin de sta. En lugar de los hepatocitos hay infiltracin linfocitaria, que tiende a rodear hepatocitos, generalmente balonizados, en vas de desaparicin. No se aprecia la etapa de necrofanerosis. La presencia de necrosis en sacabocado puede significar el paso a la llamada hepatitis crnica activa . Etiologa Los principales virus de la hepatitis son los siguientes: Virus hepatitis A. Es un virus cuyo material gentico es ARN, de 27 nm de dimetro. Produce la hepatitis llamada epidmica, por transmisin fecal-oral. Tiene un perodo de incubacin de unas 4 semanas. No se presenta en la forma fulminante; no pasa a la cronicidad ni al estado de portador. Virus hepatitis B. Es un virus ADN. El virin completo (partcula DANE) est constituido por: a) una envoltura externa de lpidos, protena y carbohidratos como antgeno de superficie (HBsAg); b) una porcin central, que se expresa en parte como antgeno central (core ) HBcAg. La hepatitis por virus B se transmite por va parenteral: transfusin (representa el 10% de las hepatitis transmitidas por transfusin), por agujas de inyeccin y a travs de soluciones de continuidad en piel y mucosas por contacto sexual (homosexual o heterosexual). Tiene un perodo de incubacin de 2 3 meses. Causa una hepatitis aguda que dura

semanas o meses. En alrededor del 25% de los casos puede presentarse como hepatitis fulminante. Puede evolucionar a la cronicidad o pasar al estado de portador. Los pacientes infectados con virus B tienen mayor riesgo de carcinoma hepatocelular. Virus hepatitis C. Recientemente caracterizado, su material gentico es ARN. Las vas de transmisin son similares a las del virus B. Alrededor del 90% de las hepatitis post-transfusionales son por virus C. Produce una hepatitis aguda que puede presentar una evolucin fulminante. Puede evolucionar a hepatitis crnica o al estado de portador. La infeccin por virus c confiere mayor riesgo de carcinoma hepatocelular. Hepatitis crnica Se define la hepatitis crnica como la presencia de inflamacin en el hgado por ms de seis meses. Segn la etiologa y patogenia se reconocen los siguientes tipos principales de hepatitis crnica: por virus B, por virus C, autoinmune, por drogas e idioptica. En alrededor de la mitad de los casos de hepatitis crnica no hay antecedente de una fase aguda precursora. De los casos con hepatitis aguda B, un 5 a 10% evolucionan a la cronicidad; de los casos de hepatitis aguda C, un 30 a 40%. Se reconocen dos variedades importantes: Hepatitis crnica persistente Es una enfermedad autolimitada que no se asocia con dao heptico progresivo. A veces corresponde a la recuperacin retardada de un episodio agudo, pero puede demorar aos en curar. En ms de la mitad de los casos se encuentra antgeno de superficie de virus B en el suero. Histologa: hay infiltracin predominantemente linfocitaria limitada a los espacios porta. No se observan lesiones destructivas ni infiltrado inflamatorio lobulillar (Fig. 4-20). Hepatitis crnica activa (agresiva) Enfermedad progresiva, que sin tratamiento termina en cirrosis o insuficiencia heptica y muerte . Su historia natural tiene un curso aproximado de 10 a 20 aos. Aparte los tipos viral, autoinmune, por drogas e idioptico, puede ser secundaria a drogas, alcohol, enfermedad de Wilson o dficit de alfa-1-anti-tripsina (vese Manual de Patologa General). Histologa: se caracteriza por infiltracin linfocitaria o linfoplasmocitaria portal y periportal con necrosis en sacabocado , que puede avanzar a necrosis en puente, fibrosis periportal progresiva, fibrosis en puente porto-portal y porto-central y

finalmente cirrosis (Fig. 4-21). Cuando la necrosis en puente se hace confluente, la enfermedad tiene una mortalidad de 50% a los 5 aos. Como puede verse, los trminos persistente y activa convencionalmente designan en este contexto, cuadros histopatolgicos diferentes, en propiedad son inadecuados puesto que toda inflamacin crnica tiene una actividad que persiste. Dao heptico por etanol En la enfermedad heptica alcohlica se reconocen tres entidades anatomopatolgicas: hgado graso alcohlico, hepatitis alcohlica y cirrosis. El tipo y grado de las lesiones estn relacionados con la cantidad y duracin del consumo exagerado de alcohol. En el hgado graso los lpidos derivan en primer lugar de la dieta y, en segundo lugar de los depsitos (vase hgado graso en Manual de Patologa General). El alcohol produce los siguientes efectos: estimula la lipolisis en los depsitos, aumenta la sntesis de cidos grasos en el hgado, disminuye la oxidacin mitocondrial de cidos grasos, aumenta la produccin de triglicridos e interfiere la liberacin de lipoprotenas. Histologa: la lesin empieza por esteatosis centrolobulillar que luego se hace panlobulillar. El microscopio electrnico demuestra mitocondrias gigantes y aumento del retculo endoplsmico liso. El hgado graso es reversible si se suspende la ingestin de alcohol. Hepatitis alcohlica Es un conjunto de lesiones inducidas por consumo exagerado de licor equivalente a 100 gramos diarios de alcohol puro durante 3 a 5 aos; sin embargo, se requiere una susceptibilidad del husped, cuyos factores no han sido aclarados. Histologa (FIG. 4-22) Se reconocen tres componentes principales: a) componente alterativo: representado por degeneracin hialina de Mallory, necrosis de hepatocitos y degeneracin vesicular hidrpica; b) componente exudativo: est dado por infiltracin multifocal intralobulillar de polinucleares; c) fibrosis: se produce alrededor de la vena centrolobulillar, con prolongaciones aracniformes hacia adentro del lobulillo; alrededor de los hepatocitos y en los sinusoides, forman una malla portal y periportal, quedan espacios porta de forma estrellada. Esta fibrosis luego tiende a la formacin de bandas fibrosas porto- centrolobulillares y portoportales. Evolucin

Si las lesiones alterativas son extensas se puede producir insuficiencia heptica grave. Si no son tan importantes y el individuo contina bebiendo, sigue la evolucin de la hepatitis alcohlica crnica con eventual progresin a la cirrosis. Si deja de beber, hay regeneracin adecuada en la cuarta parte de los casos, persistencia de las lesiones en la mitad, y progresin a la cirrosis en la otra cuarta parte. Colestasia Es la interrupcin del flujo biliar, que impide que la bilis formada en los hepatocitos se vierta al duodeno. Clnicamente se manifiesta principalmente por ictericia y retencin en la sangre de sustancias contenidas normalmente en la bilis, como bilirrubina, colesterol y cidos biliares. Las colestasias pueden producirse por: a) obstruccin de la va biliar extraheptica; b) obstruccin biliar intraheptica (por ejemplo: en la cirrosis biliar primaria); c) colestasia funcional, por alteracin en el transporte de la bilis a travs de la membrana canalicular de los hepatocitos (por ejemplo, en la hepatitis viral colestsica o en la colestasia del embarazo). Histologa: la colestasia se caracteriza por la presencia de pigmento biliar en los canalculos biliares (trombos o cilindros biliares) y en el citoplasma de los hepatocitos, principalmente en la zona centrolobulillar. Obstruccin de la va biliar extraheptica La va biliar extraheptica puede obstruirse en cualquier segmento de los conductos biliares extrahepticos, desde la ampolla de Vater hasta el hilio heptico. Las causas ms frecuentes son: litiasis, carcinoma, estenosis por inflamacin o cicatriz postoperatoria. Histologa: aparte la acumulacin de pigmento biliar en canalculos y hepatocitos, el aumento de presin produce dilatacin de los conductos que unen el conductillo biliar portal con el canalculo (colangiolos); se dilatan a continuacin los conductillos, rodeados por polinucleares, que luego migran desde fuera de la membrana basal a travs del epitelio al lumen (colangitis aguda) La obstruccin extraheptica, particularmente la causada por clculos, puede favorecer una infeccin bacteriana ascendente, con exudado purulento (colangitis supurada), enfermedad grave que lleva a la formacin de microabscesos y abscesos hepticos (abscesos colangticos) Si persiste la obstruccin sin colangitis, hay una reaccin fibrosa en el espacio porta alrededor de los conductillos biliares, proliferacin de conductillos en los espacios porta y, con menor frecuencia, desarrollo de tabiques fibrosos entre espacios porta.

Abcesos hepticos En el hgado pueden producirse abscesos por la llegada de bacterias pigenas por distintas vas; las principales son: 1. Va biliar (abscesos colangticos), secundarios a obstruccin de la va biliar (Fig. 4-23). 2. Va vena porta, a partir de una inflamacin intraabdominal, como la apendicitis aguda (abscesos pileflebticos). 3. Va arteria heptica, en el curso de una septico-piohemia. 4. Por contigidad (por ejemplo, desde un absceso subfrnico o una colecistitis aguda). 5. Va directa (trauma). 6. Infeccin de un quiste. Los abscesos hepticos pueden ser nicos o mltiples; miden desde milmetros a varios centmetros; pueden confluir formando grandes cavidades. Los abscesos pequeos pueden curar con cicatriz. Otros abscesos pueden fistulizarse a la cavidad peritoneal o a un rgano vecino previamente adherido al hgado, o a pleura y pulmn, a travs del diafragma. CIRROSIS HEPATICA Cirrosis es una fibrosis heptica difusa, sistematizada, de carcter inflamatorio o desencadenada por necrosis de hepatocitos. La fibrosis delimita ndulos de parnquima remanente o con regeneracin atpica de manera similar, en forma de septos, en todos los sectores del rgano. El concepto de cirrosis es morfolgico, derivado de un hecho anatmico y no una entidad nosolgica; la cirrosis representa un estado terminal de diversas enfermedades hepticas. Principales formas patogenticas 1. Alcohlica. 2. Poshepatitis. 3. Biliar secundaria (a obstruccin de la va biliar extraheptica). 4. Biliar primaria. 5. Hemocromatosis. 6. Enfermedad de Wilson. 7. Deficiencia de a-1-antitripsina (sobre estas tres ltimas formas vase Manual de Patologa General). No siempre se puede deducir la causa a partir de la morfologa de la cirrosis, debido a que una misma noxa puede producir tipos diferentes de cirrosis y causas diversas terminan en una misma alteracin morfolgica.

Formas anatmicas Cirrosis micronodular Se denomina tambin portal , septal o monolobulillar . Macroscopa: hgado de tamao normal o pequeo, aumentado de consistencia. Se observa difusa y homogneamente micronodular (1 a 3 mm) con tabiques conjuntivos rosado- blanquecinos, deprimidos, firmes o elsticos, que rodean completamente los ndulos (Fig. 4-25 y 4-26). Histologa: en los tabiques fibrosos se observa infiltracin linfo-histiocitaria de grado variable. Los tabiques rodean o disecan los ndulos de hepatocitos; stos son de disposicin trabecular o desordenada con signos regenerativos. Rara vez pueden reconocerse venas centrolobulillares. En los tabiques suele encontrarse una proliferacin de conductillos biliares, y, especialmente en la periferia de los ndulos regenerativos, pseudoconductos constituidos por hepatocitos (Fig. 4-24). La cirrosis micronodular es frecuente consecuencia del dao heptico por alcohol. Tambin puede ser consecutiva a una hepatitis crnica activa, dao de la va biliar, primario o secundario, o dficit de alfa-1-antitripsina. Cirrosis macronodular Llamada tambin posnecrtica , multilobulillar o poscolapso . Macroscopa: el hgado se observa de tamao conservado , menos frecuentemente pequeo. Los ndulos miden de 3 mm a 3 cm de dimetro; entre ellos, bandas o tabiques fibrosos, gris-blanquecinos o gris-rojizos. Histologa: los tabiques se forman por colapso del retculo de zonas necrticas (tabiques pasivos) a los que se agrega fibrosis activa. Se reconocen espacios portales y venas centrales. Algunas de estas ltimas estn comunicadas con espacios portales por tabiques o estn claramente incluidas en las cicatrices. La cirrosis macronodular se observa como secuela de hepatitis necrotizante viral, enfermedad de Wilson, hepatitis crnica activa con reagudizaciones, dficit de alfa-1- antitripsina y en las fases tardas de dao por alcohol con cirrosis micronodular establecida. Cirrosis biliar secundaria Llamada tambin colangtica, es producida por una obstruccin de la va biliar extraheptica. La colangitis, que afecta a los conductos tambin en los espacios portales, daa progresivamente a los hepatocitos perilobulillares. La inflamacin

portal lleva a una fibrosis perilobulillar, que tiende a disecar los lobulillos y a alterar la arquitectura heptica. Macroscopa: el hgado es micronodular, verde-negruzco, duro. La va biliar se observa dilatada y puede haber extensas cicatrices perihiliares. Es caracterstico el aspecto en guirnaldas del parnquima remanente. Cirrosis biliar primaria Enfermedad de causa desconocida, de patogenia autoinmunitaria, con anticuerpos antimitocondriales circulantes (ver patologa general: inmunopatologa). Afecta principalmente a mujeres de edad mediana. Histologa: la lesin comienza por degeneracin del epitelio de conductillos biliares, seguida de una reaccin inflamatoria crnica portal y periportal con necrosis en sacabocado , granulomas epiteloideos vecinos a los conductillos biliares, desaparicin de conductillos biliares y signos de colestasia. En una fase ulterior hay fibrosis portal con formacin de puentes y ulterior evolucin a cirrosis. Principales efectos de la cirrosis 1. Hipertensin portal secundaria a: compresin de ramas de venas hepticas por los ndulos y aumento de la resistencia de la circulacin sinusoidal portal por fibrosis. Se manifiesta por esplenomegalia y desarrollo de circulacin colateral (ver patologa general: hiperemia pasiva). 2. Lesin hepatocelular secundaria a: dao por alcohol, mecanismo inmunolgico reactivo a la infeccin viral en la hepatitis B, isquemia por desvo de sangre, distorsin y fibrosis de sinusoides y regeneracin con formacin de trabculas hepatocelulares gruesas. Se puede manifestar por insuficiencia heptica e ictericia. 3. Ascitis secundaria a: hipertensin portal, menor presin onctica del plasma. TUMORES DEL HIGADO CLASIFICACION DE LOS PRINCIPALES TUMORES HEPATICOS PRIMARIOS Benignos Adenoma Malignos Carcinoma hepatocelular Hepatoblastoma Angiosarcoma SECUNDARIOS Metstasis Infiltracin por contigidad (ej.: vescula bilar)

Hemangioma Colangiocarcinoma

El tumor ms frecuente del hgado es la metstasis, especialmente de carcinomas de origen gastrointestinal, mamario y pulmonar. En lo que sigue se tratarn los tumores primarios del hgado. Adenoma Muy infrecuente, se observa predominantemente en mujeres que consumen anovulatorios orales. Bien delimitado, de arquitectura trabecular, formado por clulas similares a los hepatocitos normales. Carcinoma hepatocelular (hepatocarcinoma, hepatoma) Su frecuencia vara en los diversos pases del mundo. Entre los factores relacionados con su etiologa y patogenia destaca la cirrosis: entre 50 y 75% de los carcinomas hepatocelulares se presentan en hgados cirrticos. La cirrosis por hepatitis B es el factor de mayor riesgo. Las personas con serologa positiva para antgeno de superficie B tienen un riesgo de carcinoma hepatocelular 230 veces mayor que las personas sin antgeno. La cirrosis alcohlica tiene un riesgo mucho menor que la poshepatitis B de desarrollar un carcinoma hepatocelular. Sin embargo, como en algunas regiones la cirrosis alcohlica es mucho ms prevalente que las post-hepatitis, la mayora de los carcinomas hepatocelulares en cirrosis se pueden originar en una de tipo alcohlico. Macroscopa Masas nodulares blandas, hemorrgicas, ocasionalmente verdosas (por bilis), localizadas ms frecuentemente en el lbulo derecho. Se distinguen cuatro formas macroscpicas: a) uninodular, b) multinodular, c) masiva (la masa tumoral ocupa la mayor parte de un lbulo) y d) difusa (muy numerosas masas y ndulos pequeos que se mimetizan con los ndulos de la cirrosis). El tumor tiene marcada tendencia a la extensin intravascular: fecuentemente hay permeacin, acompaada de trombosis, de la vena porta o de las venas hepticas. Microscopa Tumor epitelial slido, con clulas neoplsicas de disposicin trabecular. Tiene escaso estroma tumoral. Las clulas presentan abundante citoplasma eosinfilo y ncleo vesiculoso con uno o ms nuclolos prominentes, una pequea proporcin de los canalculos biliares delimitados por clulas neoplsicas muestran cilindros de pigmento biliar. Las clulas tumorales producen a-feto-protena, cuyo nivel srico se utiliza como elemento de ayuda diagnstica de este tumor. Diseminacin

El tumor se disemina por invasin local (muy frecuente la invasin y permeacin de ramas de la porta y de la heptica), metstasis a ganglios linfticos regionales, y metstasis hematgenas, ms frecuentes en: pulmn, hueso, corazn y glndula suprarrenal. Pronstico Es muy desfavorable, con sobrevida de pocos meses. La radioterapia y la quimioterapia no son efectivas. La reseccin quirrgica del tumor y el transplante de hgado han dado resultado en algunos casos. Colangiocarcinoma Es menos frecuente que el carcinoma hepatocelular. Algunos se originan de conductos biliares pequeos y son macroscpicamente indistinguibles del hepatocarcinoma. Otros se originan cerca del hilio y se manifiestan por ictericia, prurito y baja de peso. Microscopa: est constituido por estructuras glanduliformes en un estroma colgeno denso (desmoplstico); habitualmente la arquitectura es tubular, pero puede ser papilar. Da frecuentemente metstasis intrahepticas y se disemina preferentemente por va linftica. La sobrevida es algo mayor que en el hepatocarcinoma, pero igualmente el pronstico es malo. Los pacientes con colitis ulcerativa idioptica tienen mayor riesgo de colangiocarcinoma que el resto de la poblacin. Hepatoblastoma Se observa en nios. Representa el 5% de todos los tumores en la infancia. Ms frecuente en nios varones y durante los primeros dos aos de vida (65-70%) Sntoma de presentacin frecuente es la hepatomegalia. La ictericia es rara. Se observa alfa fetoprotena elevada en 90 a 95% de los casos. Macroscopa: tumor circunscrito, que vara de 5 a 25 cm de dimetro, necrticohemorrgico. Microscopa: constituido por clulas tumorales embrionarias de tipo epitelial, similares a los hepatocitos del embrin, a veces con un componente mesenquimtico prominente. La permeacin vascular linftica es frecuente y muy marcada, pero de valor pronstico no precisado. En cambio, el pronstico es muy desfavorable si se trata de un tumor anaplstico o embrionario, si los bordes quirrgicos tienen compromiso tumoral y si ya hay metstasis.

Es un tumor rpidamente progresivo y puede llevar a la muerte por rotura heptica, insuficiencia heptica y metstasis. La sobrevida a 5 aos vara de 25 a 40%. Las metstasis ms frecuentes son: pulmn, ganglios linfticos regionales, diafragma, glndula suprarrenal y mdula sea. La reseccin quirrgica en fases precoces puede ser curativa. Angiosarcoma Es infrecuente; hay mayor riesgo ocupacional en plantas de cloruro de vinilo. PATOLOGIA DE LA VESICULA BILIAR COLESTEROLOSIS La colesterolosis es una acumulacin de histiocitos cargados de steres de colesterol (clulas xantomatosas) en el estroma de las cspides de los pliegues de la mucosa vesicular. Se piensa que refleja la presencia de bilis sobresaturada con colesterol. Generalmente es asintomtica, de frecuente hallazgo en autopsias. En otros casos se asocia con clculos, a menudo de tipo colesternico. Macroscpicamente se manifiesta como un retculo solevantado de color amarillo sobre el fondo rojizo de la mucosa (vescula fresa ). En ocasiones, la lesin tiene focos con mayor cantidad de clulas xantomatosas: se forma uno o varios plipos colesternicos, generalmente pediculados, que miden entre 2 y 5 mm. LITIASIS La litiasis biliar y sus consecuencias son la causa ms frecuente de hospitalizacin de causa no obsttrica en Chile. Es cuatro veces ms frecuente en mujeres que en hombres. Los clculos biliares se forman habitualmente en la vescula; sin embargo, se encuentran clculos en la va biliar extraheptica, particularmente coldoco y ampolla de Vater: la mayora de las veces es por migracin desde la vescula. Los clculos de la vescula constan de un ncleo, constituido principalmente por glicoprotena. Por fuera tienen una armazn albuminosa, en la que se depositan cristales o sales: desde el punto de vista del anlisis qumico, el componente ms importante es el colesterol; tambin se encuentra bilirrubinato de calcio y carbonato de calcio. El colesterol pasa del hgado a la bilis, donde es mantenido en solucin en forma de micelas bajo la accin combinada de las sales biliares y de la lecitina que es un lpido polar. El aumento de colesterol o la disminucin de sales biliares o lecitina llevan a una sobresaturacin y precipitacin del colesterol en la bilis, en forma de cristales.

Desde el punto de vista morfolgico, se reconocen dos tipos principales de clculos: puros (metablicos) y mixtos (inflamatorios) (Fig. 4-27). Esta ltima denominacin no debe entenderse en el sentido de que este tipo de concrecin se produce, desde el inicio, por una inflamacin. Esto significara, por la alta frecuencia de estos clculos, que la colescistitis alitisica tambin sera muy frecuente, lo que no es cierto. Al parecer, la inflamacin juega un papel en el crecimiento de estos clculos, el ncleo de los cuales se genera por un trastorno metablico. Clculos puros Colesternicos: son nicos, o dos o tres; ovoideos, amarillos, de 1 a 2 cm. de dimetro; al corte son de estructura cristaloidea radiada. La vescula suele no presentar inflamacin crnica significativa; frecuentemente presenta colesterolosis. La bilis tiene alto contenido de colesterol. Pigmentarios (de bilirrubinato de calcio): negros o pardo negruzcos, mltiples, friables, por lo comn laminares, de alrededor de 5 mm. de dimetro mayor. Estn asociados con aumento de la bilirrubina no conjugada en la bilis (anemias hemolticas). Sin lesiones en la vescula. De carbonato de calcio: muy raros, mltiples, irregulares, gris blanquecinos, generalmente sin inflamacin de la vescula. Clculos mixtos Son los ms frecuentes (80%), mltiples, pueden alcanzar varias decenas o centenas. Son polifacetados verdes parduscos o bien moruliformes amarillos. Miden desde fracciones de milmetros a ms de dos centmetros. Al corte presentan una doble estructura: laminar concntrica y cristaloidea radiada, con alternancia de estratos blanco amarillentos y parduscos friables. Se asocian siempre con inflamacin crnica de la pared de la vescula. Consecuencias y complicaciones de la litiasis En un porcentaje importante de los casos es asintomtica. La manifestacin clnica ms tpica es la crisis de dolor clico biliar. La obstruccin del cstico por un clculo puede provocar una colecistitis aguda. La migracin de clculos por el cstico hasta impactarse en el coldoco o ampolla de Vater causa ictericia obstructiva y eventualmente colangitis. La litiasis de la vescula es el ms importante factor de riesgo de carcinoma vesicular. COLECISTITIS AGUDA En ms del 95% de los casos se asocia con litiasis. Entre las infrecuentes colecistitis agudas alitisicas hay que recordar la tfica.

Patogenia: se postula una irritacin de la pared por la bilis concentrada, como consecuencia del enclavamiento de los clculos en el bacinete o cstico. Frecuentemente se asocia infeccin por Escherichia coli o Streptococcus faecalis; sin embargo, la infeccin no es constante; es un fenmeno secundario a la obstruccin. Se piensa que los grmenes llegan a la vescula por va linftica. Morfologa: vescula tumefacta, edematosa, con serosa hipermica y hemorrgica. La mucosa hemorrgica o con reas de necrosis y pseudomembrana; en ocasiones sobreviene gangrena de la pared. En el examen histolgico, aparte la inflamacin aguda, en la mayora de los casos se reconocen elementos de inflamacin crnica. Complicaciones: 1) perforacin; 2) absceso perivesicular; 3) peritonitis biliar o purulenta; 4) fstula colecisto-duodenal (ms rara colecisto-colnica), por colecistitis aguda con reblandecimiento. COLECISTITIS CRONICA La colecistitis crnica se asocia con litiasis: es una lesin muy comn de la vescula litisica. Puede ser una inflamacin crnica de comienzo silencioso y evolucin prolongada, o bien ser secundaria a crisis repetidas de colecistitis aguda. Morfologa La vescula puede ser de tamao normal, disminuido o aumentado. La mucosa aplanada, aunque a veces puede tener reas granulosas, generalmente en el bacinete. la pared generalmente est engrosada y fibrosa, aunque otras veces puede estar reducida a una delgada lmina. Histologa: el aspecto microscpico puede ser muy variable, por diversas combinaciones de los siguientes elementos: infiltracin linfocitaria multifocal de la mucosa y subserosa, atrofia o hiperplasia del epitelio, atrofia o hipertrofia de la tnica muscular; fibrosis de la mucosa, de la muscular y de la serosa; numerosos senos de Rokitansky-Aschoff (invaginaciones microscpicas de la mucosa hasta la tnica muscular o a la subserosa) (Fig. 4-28). Entre las muy diversas formas que puede asumir la vescula biliar como consecuencia de la colecistitis crnica, destacan tres variantes peculiares: 1. Vescula escleroatrfica: pequea, de lumen estrecho y pared fibrosa, amoldada sobre los clculos del lumen que aparecen fuertemente adheridos a ella. 2. Hidrops vesicular: vescula aumentada de volumen, plida. Al corte, muy distendida por un lquido incoloro de aspecto sero-mucoso; un clculo enclavado en el bacinete; pared fibrosa convertida en una delgada lmina.

3. Vescula en porcelana: vescula de pared fibrosa y calcificada: su superficie interna es blanca y lisa. TUMORES DE LA VESICULA Y DE LA VIA BILIAR EXTRAHEPATICA Las neoplasias ms importantes de la vescula y de los conductos biliares extrahepticos son: el adenoma y el carcinoma. Los adenomas son generalmente ssiles; de tipo tubular o tbulopapilar con diferentes grados de displasia. Son raros. Carcinoma de la vescula biliar Es frecuente: ocupa el segundo en mortalidad por cncer digestivo en Chile. Casi siempre se asocia con litiasis y colecistis crnica. Predomina en mujeres, en correspondencia con la mayor frecuencia de litiasis. Macroscopa: La forma ms frecuente es la infiltrativa en una vescula con inflamacin crnica: mucosa granulosa blanco griscea, pared engrosada blanquecina. Por este aspecto, a veces no se reconoce la vescula como neoplsica en la intervencin quirrgica y en el examen macroscpico. Otras veces el carcinoma de forma macroscpica infiltrativa est enmascarado por una colecistitis aguda. El carcinoma tambin puede ser solevantado, en forma de plipo ssil mal delimitado. Histologa: generalmente es un adenocarcinoma tubular o papilar, con cualquier grado de diferenciacin. Raras veces puede ser un carcinoma espinocelular o adenoescamoso. Diseminacin: el carcinoma de la vescula se disemina: por contigidad al hgado y peritoneo, por metstasis ganglionares, transcelmicas o hematgenas. Generalmente se diagnostica cuando ya hay diseminacin extravesicular: la sobrevida del cncer vesicular sintomtico es de menos del 3% a los 5 aos. La mayora de los carcinomas de la vescula biliar se origina de novo a partir de lesiones precancerosas en mucosa sin adenoma; un bajo porcentaje se origina en adenoma. Los adenomas de la vescula son muy infrecuentes. Carcinoma de vas biliares El carcinoma de la va biliar extraheptica es menos frecuente que el de la vescula. Afecta en forma similar a ambos sexos; no tiene relacin clara con litiasis. Su ubicacin, en orden de frecuencia, es la siguiente: ampolla de Vater, coldoco y conductos hepticos; a veces es difcil determinar si se origina en la porcin terminal del coldoco, en la ampolla de Vater o en la mucosa duodenal adyacente. Se manifiesta clnicamente por ictericia obstructiva.

Macroscopa: puede ser poliposo (ms frecuentemente en la ampolla de Vater) o infiltrativo. Histologa: generalmente es un adenocarcinoma tubular bien o moderadamente diferenciado, con abundante estroma fibroso. Diseminacin: por invasin local, metstasis linfgenas o hematgenas. El carcinoma de la ampolla tiene un pronstico menos desfavorable que los dems. Se piensa que una proporcin importante de los carcinomas de la ampolla se originan en un adenoma. PATOLOGIA DEL PANCREAS PANCREATITIS AGUDA Se reconocen dos formas principales de pancreatitis aguda: la pacreatitis aguda intersticial y la pacreatitis aguda hemorrgica. Pancreatitis aguda intersticial Es una inflamacin serosa intersticial que se presenta en el curso de enfermedades infecciosas: el ejemplo caracterstico es la pacreatitis de la parotiditis viral. Pancreatitis aguda hemorrgica Es una enfermedad grave, caracterizada por necrosis pancretica, destruccin vascular y hemorragia. MORFOLOGA Macroscopa: el rgano muestra hemorragias intersticiales y superficiales que alternan con focos intersticiales y superficiales de esteatonecrosis, de 2 a 4 mm, a veces mayores, blanco amarillentos con aspecto de tiza. Estos focos suelen encontrarse tambin en el tejido adiposo vecino. En las formas muy intensas, el pncreas est aumentado de volumen, rojo negruzco o convertido en un hematoma, con focos de necrosis. El tejido peritoneal vecino se halla infiltrado por material sero-hemorrgico, que puede extenderse en forma disecante hacia raz del mesenterio, mesocolon transverso y celda renal. Histologa: Se encuentran hemorragia intersticial e intralobulillar, necrosis de lobulillos pancreticos y de vasos sanguneos y esteatonecrosis. En la periferia de los focos, en general, muy escasos leucocitos (Fig. 4-29). EVOLUCIN La lesin puede cursar con:

1) reparacin: si el paciente sobrevive, hay reparacin, con reas de fibrosis y zonas nodulares correspondientes al tejido pancretico remanente; 2) pseudoquistes: pueden formarse cavidades con contenido lquido como consecuencia de la necrosis de colicuacin, delimitados por tejido granulatorio; no son abscesos, pero a veces pueden infectarse y convertirse en abscesos. Los pseudoquistes pueden medir hasta 10 cm. y eventualmente comprimir el duodeno. PATOGENIA Con frecuencia, los pacientes con pancreatitis aguda hemorrgica tienen coledocolitiasis y la enfermedad se presenta despus de ingestin masiva de alcohol. Los dos mecanismos principales propuestos para el desencadenamiento de la lesin y los factores asociados con ellos son los siguientes: 1. Lesin de acinos, con liberacin y activacin de proenzimas. Entre los agentes que pueden daar las clulas acinares se mencionan: el alcohol (no demostrado), virus, drogas, trauma, shock, endotoxinas, hipertrigliceridemia, hipercalcemia. 2. Hipertensin en los conductos pancreticos, que favorece la retrodifusin de secrecin pancretica y activacin de proenzimas. La hipertensin puede ser causada por obstruccin debida a litiasis en la desembocadura comn del coldoco y del conducto de Wirsung, y por edema o espasmo del esfnter de Oddi. Se ha demostrado que el alcohol produce espasmo. El pncreas secreta a lo menos 22 enzimas: 15 proteasas, 3 a 6 amilasas, lipasa y fosfolipasa. La liberacin de enzimas activadas determina la extensin de las lesiones: las proteasas, amilasas y fosfolipasa producen necrosis; la elastasa destruye las paredes vasculares; las lipasas, esteatonecrosis con liberacin de cidos grasos que forman jabones (saponificacin) con iones calcio y magnesio. Las enzimas liberadas pueden detectarse en la sangre y provocar lesiones alejadas (ej. microfocos de esteatonecrosis en la mdula sea). Adems la pancreatitis grave se acompaa de dao multiorgnico (dao pulmonar alveolar difuso, shock), de patogenia no bien aclarada. PANCREATITIS CRONICA Se estima que es el resultado de pancreatitis agudas recidivantes, la mayora probablemente subclnicas. Es ms frecuente en alcohlicos que en pacientes con litiasis. Morfologa: el pncreas est aumentado de consistencia, es nodular y tiene atrofia de lobulillos y desaparicin de islotes de Langerhans (insuficiencia pancretica exocrina, diabetes mellitus). Los conductos se hallan dilatados, con material proteinceo en el lumen, que tiende a calcificar. Hay adems pseudoquistes e infiltracin linfocitaria y plasmocitaria intersticial (Fig. 4-30).

TUMORES DEL PANCREAS PRINCIPALES TUMORES PANCREATICOS PNCREAS EXOCRINO Benignos Cistoadenoma Malignos Adenocarcinoma Cistoadenocarcinoma PNCREAS ENDOCRINO Tumores benignos y malignos de los islotes de Langerhans (nesidioblastomas) (poco frecuentes)

Adenocarcinoma del pncreas exocrino Se origina ms frecuentemente en la cabeza del pncreas; se manifiesta clnicamente por obstruccin biliar. Cuando se ubica en el cuerpo o cola del pncreas suele ser clnicamente silencioso hasta que da metstasis. Etiologa y patogenia: se lo ha relacionado estadsticamente con el hbito de fumar y con dieta rica en protenas y grasas. Histologa: generalmente es un adenocarcinoma tubular bien diferenciado, escirroso. Diseminacin: por invasin local, metstasis linfgenas y hematgenas. Es una neoplasia de evolucin muy desfavorable: generalmente es irresecable en el momento del diagnstico. El 90% de los pacientes no sobreviven ms de 6 meses. En 10% de los casos se acompaa de tromboflebitis migratoria de patogenia no aclarada. Cistoadenoma y cistoadenocarcinoma Son tumores infrecuentes del pncreas, redondeados, que pueden llegar a medir ms de 10 cm. Las clulas neoplsticas, cilndricas, revisten cavidades de contenido mucinoso. Captulo 5. Anatoma Patolgica de los Aparatos Urinario y Genital Masculino. Dr. Helmar Rosenberg RESUMEN EMBRIOLOGICO DEL APARATO URINARIO Desde un punto de vista embriolgico, los aparatos urinario y genital pueden considerarse como uno solo. De hecho, ambos se originan de clulas mesodrmicas intermedias y ambos tienen relacin con la cloaca. Adems, los

conductos excretores del pronefros y del metanefros normalmente pasan a formar parte de los genitales masculinos y femeninos. El aparato urinario en el hombre se desarrolla a partir del mesoderma intermedio, del epitelio celmico y de la cloaca. Se reconocen tres etapas sucesivas parcialmente superpuestas: desarrollo del pronefros (da 20 al 30), del mesonefros (da 26 al 4 mes) y del metanefros (desde la 5a semana) (Fig. 5-1). El pronefros se desarrolla del mesoderma intermedio crvico-torcico a ambos lados de la columna vertebral y forma el cordn nefrognico, con 7 a 10 grupos celulares correspondientes a los nefrtomos, que despus de diferenciarse involucionan en sentido crneo-caudal. El pronefros constituye el rin definitivo de algunos peces y anfibios. En vertebrados superiores juega un importante papel como inductor del desarrollo del mesonefros, que a su vez induce el desarrollo del metanefros. La agenesia renal en el hombre podra estar relacionada con un trastorno del desarrollo del pronefros. El mesonefros se desarrolla en forma del conducto de Wolff o conducto mesonfrico en el que se vacan aproximadamente 40 tbulos mesonfricos provistos de sus respectivos corpsculos malpighianos. Este rgano es de importante actividad en muchos animales, y tambin en el hombre hasta el segundo mes de la embriognesis. Da origen a los tbulos rectos de la rete testis o conductillos eferentes testiculares, al epoforo, paraforo y a los restos de Walthard. Del conducto de Wolff se forman el epiddimo, conducto deferente, conducto eyaculador y parte de la vagina y de la vejiga. El metanefros o rin definitivo se origina de la zona ms caudal del mesoderma intermedio, llamada blastema metanefrognico, y de la yema ureteral, que nace del conducto de Wolff. El brote ureteral induce en el blastema el desarrollo del tejido renal, con nefrones e intersticio. De la yema ureteral se forma el conducto excretor: tbulos colectores, clices, pelvis y urter. El metanefros, desde su posicin inical pelviana, migra hacia la fosa lumbar en la que alcanza su posicin definitiva en la 12a semana. Simultneamente experimenta una rotacin en 90 de manera que el hilio, dispuesto ventralmente en la posicin pelviana del rin, queda dirigido hacia la lnea media mirando hacia la aorta. MALFORMACIONES DEL APARATO URINARIO La estrecha relacin embriolgica de los aparatos urinario y genital se manifiesta en la frecuente asociacin de malformaciones de ambos aparatos. Es de gran importancia reconocer precozmente las malformaciones genitourinarias, especialmente porque un buen nmero de ellas son susceptibles de correccin quirrgica, algunas, incluso en el perodo intrauterino, como las estenosis uretrales por vlvulas. Con ello es posible evitar la destruccin renal. La causa ms frecuente de insuficiencia renal terminal en nios sometidos a trasplante renal, corresponde a malformaciones (50% en nuestra casustica).

FRECUENCIA Las malformaciones genitourinarias constituyen uno de los grupos ms frecuentes de las anomalas del desarrollo en el hombre, su frecuencia es similar a la de las cardacas: ocurren en 1-2% de los recin nacidos. En autopsias de nios la frecuencia es de a lo menos un 5%. En material de biopsias la frecuencia es mucho mayor: 75% en menores de 16 aos y 7,5% por encima de esta edad en nuestra casustica. Cerca de la mitad de estos porcentajes corresponden a malformaciones del aparato urinario exclusivamente. Las cifras en el material quirrgico revelan tambin la alta frecuencia con que se operan estas malformaciones especialmente en nios. Alrededor de un tercio de las malformaciones del aparato genital se asocian a anomalas del aparato urinario. Es relativamente frecuente la asociacin con malformaciones de otros aparatos, en cerca del 10% de los casos hay malformaciones cardiovasculares. MALFORMACIONES RENALES Las malformaciones del rin mismo se clasifican en extrnsecas e intrnsecas. En las primeras no existe en un comienzo una alteracin importante del tejido renal y la anomala es manifiesta macroscpicamente. En las segundas siempre existe un mal desarrollo del tejido tejido renal, generalizado o localizado. En las malformaciones renales se consideran, adems, las malformaciones vasculares y los tumores disontognicos. A continuacin se tratarn brevemente slo las ms importantes. Malformaciones renales extrnsecas Del nmero Agenesia bilateral. Se presenta en el 0,5% de los mortinatos. Es incompatible con la vida y est asociada a otras malformaciones, entre ellas, sinmelia inferior (sirenas), hipoplasia pulmonar, atresia esofgica. Una anomala caracterstica asociada a la agenesia renal bilateral es la facies de Potter: hipertelorismo, orejas grandes, de insercin baja y con escaso cartlago, pliegue subocular desde el canto interno hasta el malar, aplastamiento de la nariz, retrognatismo y epicanto (pliegue cutneo vertical sobre el canto interno). La facies de Potter tambin puede presentarse en displasias renales acentuadas y en el rin poliqustico infantil bilateral, es decir, en anomalas renales en que no se produce orina. As, esta facies es caracterstica de un sndrome, el sndrome de Potter, que est asociado a un oligohidroamnios. Este ltimo trastorno parece ser importante en la patogenia de algunas de las malformaciones de este sndrome.

Agenesia unilateral. Corresponde a la condicin congnita de monorreno (ms propiamente:unirreno ) a diferencia de la condicin de monorreno adquirida, generalmente por nefrectoma. En dos tercios de los casos el rin nico presenta complicaciones: pielonefritis crnica, lesiones vasculares que causan hipertensin arterial o glomeruloesclerosis focal y segmentaria. De la forma Rin en herradura. Los riones estn unidos por sus polos superiores o, ms frecuentemente, por los inferiores. En la mitad de los casos se presentan complicaciones, como litiasis e infecciones, o se asocian otras anomalas, como estenosis pieloureteral. Rin doble o largo. Tiene doble sistema pielocalicilar y doble sistema vascular. Debe diferenciarse de la reduplicacin renal, que tiene doble sistema pielocalicilar y un solo sistema vascular (Fig. 5-2). De localizacin Heterotopias. Se distinguen las distopias y las ectopias renales. En las primeras la arteria renal nace de la aorta, en las segundas, de otra arteria (ilaca, suprarrenal, mesentrica superior, espermtica, u otra). Las heterotopias altas corresponden al rin intratorcico; las bajas, ms frecuentes, pueden ser pelvianas, ilacas o abdominales bajas. El rin mvil o nefroptosis es una heterotopia adquirida en la que el rin desciende cuando el sujeto est de pie, por poseer un hilio largo (Fig. 5-2). De rotacin Rin en torta. Anomala por falta de rotacin, el hilio es anterior. Puede tener complicaciones (infecciones, atrofias vasculares y otras). Malformaciones renales intrnsecas La mayor parte de estas malformaciones se caracteriza por la presencia de quistes. Se entiende por quiste renal una dilatacin, cerrada o comunicada, de un segmento de nefrn o de tbulo colector, de 200 micrones de dimetro o ms. Frecuentemente miden varios centmetros. Cuando se trata de tres o ms quistes se habla de rin qustico o de enfermedad renal qustica. La enfermedad renal qustica puede ser adquirida: hay casos idiopticos y otros en que los quistes son inducidos por la accin de drogas o agentes qumicos. Los estudios de microdiseccin de Potter y colaboradores han contribuido a aclarar la morfognesis de los tipos clsicos de rin qustico malformativo segn el sitio en que se produce la dilatacin qustica. As, en el tipo I de Potter los quistes se forman en los tbulos colectores; en el tipo II se trata de terminaciones ciegas qusticas del brote ureteral, en el tipo III las dilataciones qusticas se producen en

cualquier parte del nefrn y en tbulos colectores y en el tipo IV se trata una transformacin qustica de los nefrones subcapsulares y segmento inicial de sus tbulos colectores (Fig. 5-3). Rin en esponja (sinonimia: enfermedad renal poliqustica autosmica recesiva, rin qustico con gigantismo tubular, enfermedad poliqustica o rin poliqustico infantil). Corresponde a una malformacin qustica renal tipo I de Potter. La malformacin es bilateral, los riones conservan la forma, generalmente son grandes (240 a 560 gramos), la superficie de corte muestra, tanto en la corteza como en la mdula, un aspecto esponjoso caracterstico, dado por espacios elongados dispuestos radialmente, de alrededor de 1 milmetro de ancho, separados por delgadas lminas de tejido renal. Al microscopio los glomrulos aparecen conservados. Consiste sta en una hiperplasia del epitelio de los tbulos colectores y dilatacin qustica de stos. Es incompatible con la vida. Se acompaa invariablemente de alteraciones qusticas de la va biliar intraheptica en forma de microhamartomas (Fig. 5-3 y 5-4). Rin multiqustico infantil. La malformacin no es hereditaria, pueder ser unilateral o, menos frecuentemente, bilateral, a veces es segmentaria. Corresponde al rin qustico tipo II de Potter. El trastorno afecta la dicotomizacin del brote ureteral en sus primeras generaciones , el que se dilata sin inducir la formacin de nefrones. Las dilataciones constituyen quistes de diversos tamaos que en conjunto dan al rin la forma de un racimo de uvas. No se forma orina. Microscpicamente se encuentran islotes de tejidos embrionarios heterotpicos, como cartlago, tejido hematopoytico y otros. Cuando es bilateral es incompatible con la vida y se asocia a la facies de Potter. En la mitad de los casos hay otras malformaciones. Cuando es unilateral suele manifestarse en la edad adulta especialmente por complicaciones como infecciones, litiasis o hematuria (Fig. 53 y 5-4). Rin poliqustico del adulto (enfermedad poliqustica autosmica dominante). Puede encontrarse a cualquier edad siendo ms frecuente entre los 40 a 50 aos. En autopsias de adultos su frecuencia es de 1 por 500 casos. Se ha encontrado una alteracin en el brazo corto del cromosoma 16 con un gen mutante responsable de esta enfermedad en el 95% de las familias afectadas. Corresponde a un rin pliqustico tipo III de Potter. Se afectan ambos riones. Estos conservan la forma general, estn aumentados de tamao, no es raro que pese 500 gramos o ms cada uno, presentan numerosos quistes de tamao similar, de 1 a 2 centmetros de dimetro. Hay pocos nefrones sin transformacin qustica. Los quistes crecen con el tiempo y atrofian el tejido renal mejor conservado, de ah que la funcin renal se vaya perturbando progresivamente. El promedio de vida es de 57 aos. En la mitad de los casos se encuentran quistes en el hgado, a veces, en el pncreas, pulmones, bazo y epiddimo. Puede asociarse a diverticulosis intestinal y aneurismas de arterias cerebrales (Fig. 53 y 5-4).

Transformacin qustica renal y obstruccin uretral (rin qustico tipo IV de Potter). La transformacin qustica afecta a los nefrones menos desarrollados, que son los subcapsulares, y a los segmentos iniciales de sus tbulos colectores. Se debe a una hipertensin urinaria, que se acenta a medida que aumenta la produccin de orina, lo que lleva a una atrofia del tejido renal entre los quistes. La obstruccin puede deberse a una estenosis uretral por vlvulas o a una atresia uretral. La complicacin habitual es la infeccin (Fig. 5-3 y 5-4). DIFERENCIAS ENTRE RION MULTIQUISTICO INFANTIL Anomala no hereditaria Frecuentemente unilateral Sin forma de rin Quistes de diversos tamaos Sin tejido renal reconocible a simple vista Con otros tejidos embrionarios RION POLIQUISTICO DEL ADULTO Anomala autosmica dominante Siempre bilateral Forma conservada Quistes pequeos e iguales Con tejido renal reconocible a simple vista Sin otros tejidos embrionarios

Con diversas malformaciones en otros Poliquistosis: hgado (50%), pncreas rganos (50% de los casos) (10%), pulmones (5%), bazo (5%), etc. Quistes renales congnitos. El quiste renal solitario tiene una pared constituida por tejido fibroso y muscular liso y un revestimiento interno de epitelio simple. El quiste pielognico o pielocalicilar, tambin congnito, tiene una capa fibromuscular similar y un revestimiento de epitelio de transicin, a veces con metaplasia escamosa. Se origina por dicotomas anormales del brote ureteral y se localiza en los clices o pelvis. Con frecuencia se complican de litiasis, pueden ocasionar hemorragias o infectarse. El quiste de retencin es un quiste adquirido, carece de fibras musculares lisas y se origina por dilatacin de tbulos. Se presenta con mayor frecuencia en personas de edad avanzada. ENFERMEDADES CONGENITAS FAMILIARES Son numerosas, pero poco frecuentes. Entre las ms conocidas est el sndrome de Alport, nefritis hereditaria con sordera o nefritis con sordera. Puede tener, adems, anomalas oculares. De manera caracterstica cursa con hematuria e insuficiencia renal progresiva, morfolgicamente se caracteriza por la tpica deformacin en cesta de la membrana basal glomerular: al microscopio electrnico la lmina densa aparece ensanchada y con numerosas zonas pequeas lcidas con aspecto de una trama. Es de mal pronstico en el sexo masculino, lleva a la insuficiencia renal terminal en la 2a a 3a dcada de la vida. El gen mutante est en el brazo largo del cromosoma X, que codifica la cadena alfa-5 del colgeno tipo IV. La alteracin gentica produce un defecto de este tipo de colgeno en que falta un

monmero(Fig. 5-10). Cuando se realiza un trasplante renal en un paciente con este sndrome, pueden producirse anticuerpos contra el monmero presente en el rin trasplantado, lo que puede llevar a una glomerulonefritis crecntica antimembrana basal glomerular y as, a prdida del trasplante. (Vanse enfermedad de Fabry y fiebre mediterrnea recurrente en Manual de Patologa General). MALFORMACIONES VASCULARES Entre estas anomalas pueden distinguirse: las arterias accesorias o supernumerarias, las fstulas arterio-venosas y la displasia fibromuscular de la arteria renal. El rin metanfrico embrionario tiene normalmente 4 arterias. Las arterias accesorias del rin adulto representan persistencia de alguna de las 3 arterias que normalmente involucionan. La anomala se encuentra en el 25% de las autopsias. Una arteria accesoria puede causar isquemia renal por entrecruzamiento con el sistema pielo-ureteral, como puede ocurrir en el caso de la arteria polar inferior (Fig. 5-2). Las fstulas arterio-venosas pueden ser causa de isquemia relativa, hematuria e hipertensin arterial. Las displasias fibromusculares de la arteria renal son anomalas de la arquitectura fibromuscular y elstica de la arteria debidas a un trastorno del desarrollo. Comprometen predominantemente el segmento distal y pueden ser causantes de hipertensin arterial. Puede estar afectada cada una de las tnicas, la media en forma de tres variedades, que por su frecuencia son las ms importantes. En la displasia fibromuscular difusa de la media, que representa el 70% de todos los casos, alternan sectores de engrosamiento de esta tnica con otros en que faltan tejido muscular liso y fibras elsticas. La media puede estar constituida en partes por focos fibrosos densos. La superficie interna muestra pliegues transversales o helicoidales entre los cuales la pared suele estar dilatada (Fig. 5-5). TUMORES Y QUISTES DISONTOGENICOS Los hay derivados del pronefros (quiste celmico del mediastino), del mesonefros (el mesonefroma) y del metanefros, entre estos ltimos, el nefroblastoma o tumor de Wilms. Adems, existen los hamartomas, como el angiomiolipoma, frecuente en la enfermedad de Bourneville, el coristoma de tejido cortical suprarrenal y teratomas. El ms frecuente es el tumor de Wilms. El nefroblastoma se presenta con mayor frecuencia entre los 2 y 5 aos de edad, actualmente tiene una sobrevida del 90%. En el momento de ser descubierto, generalmente es un tumor grande, que ha destruido gran parte o todo el rin, es blando, rosado grisceo, con extensos focos necrticos y hemorrgicos, a veces es de consistencia algo mayor debido a un componente mesenquimtico fibroso

importante. Histolgicamente est constituido por un componente epitelial tubular incluso con diferenciacin de estructuras glomeruloides; adems, un componente slido del blastema renal, de clulas compactas, pequeas, de ncleos grandes y un componente de tejido laxo con vasos sanguneos y clulas fusadas. Son de peor pronstico los que tienen diferenciacin sarcomatosa, invasin de la cpsula renal y rganos vecinos y permeaciones tumorales vasculares. MALFORMACIONES DE LA VIA URINARIA NOMENCLATURA DE LAS DILATACIONES DE LOS CALICES, PELVIS Y URETERES Denominacin descriptiva Sufijo: ectasia Dilataciones adquiridas (obstruccin) Prefijo: hidro Caliectasia Pelviectasia Ureteroectasia Hidrocliz, hidrocalicosis Hidropelvis, hidronefrosis Hidrourter, hidroureteronefrosis Malformaciones (sin obstruccin) Prefijo: mega Megacliz, megacalicosis Megapelvis Megaurter

El megacliz y la megacalicosis tienen una pared adelgazada, con pocas fibras musculares lisas, y no hay obstruccin en el cuello calicilar. Pueden complicarse de infecciones, litiasis y hemorragias. De las diversas anomalas ureterales la ms frecuente corresponde al aumento del nmero que se produce por reduplicacin del brote ureteral. Es de hecho la anomala ms frecuente del aparato urinario, que se encuentra en ms del 1% de las autopsias (Fig. 5-6). A las anomalas estructurales pertenecen el megaurter, las atresias, las hipoplasias y las estenosis por pliegues o vlvulas. En el megaurter, en el que no hay obstruccin, existe una disposicin anmala de las fibras musculares de la tnica propia. La estenosis ureteropilica por pliegues o vlvulas es relativamente frecuente. Todas las anomalas que se acompaan de disminucin del lumen pueden complicarse con infecciones, litiasis, hidronefrosis e hidroureteronefrosis. El ureterocele es la protrusin del segmento distal del urter en la vejiga, dentro de la cual se dilata porque los orificios de salida son pequeos, en forma de criba. MALFORMACIONES DE LA VEJIGA Y URETRA Las anomalas ms frecuentes de la vejiga son la persistencia del uraco, las ms de las veces en forma de restos microscpicos, y los divertculos. La persistencia del uraco puede dar origen a fstulas vsico-umbilicales, a quistes uracales y a

tumores (adenocarcinomas). Los divertculos pueden infectarse, perforarse, dar origen a clculos y a tumores. En las malformaciones de la uretra cabe mencionar la hipospadia y la epispadia, la primera frecuente, la ltima, rara y asociada a veces a extrofia vesical (vase Manual de Patologa General, Ediciones Universidad Catlica, 1992). La anomala uretral ms frecuente es la estenosis del meato, que se debe a una canalizacin defectuosa del cordn ectodrmico. La estenosis uretral puede deberse a vlvulas o pliegues, lo que ocurre especialmente en la porcin prosttica o en el cuello vesical. La atresia uretral ocurre generalmente en la porcin membranosa, se presenta en casos del sndrome de vientre en ciruela (prune-belly syndrome ), que tiene por trada caracterstica: agenesia o hipoplasia de msculos abdominales anteriores, criptorquidia y anomalas obstructivas del tracto urinario inferior (atresia uretral o, menos frecuentemente, estenosis uretral por vlvulas). Secundariamente se produce hidroureteronefrosis y eventualmente un rin qustico tipo IV de Potter. HISTOLOGIA NORMAL DEL RION El tbulo urinfero est constituido por el nefrn, de 30 a 40 mm de largo como promedio y por el tbulo colector, de cerca de 20 mm de longitud. Hay aproximadamente un milln de nefrones en cada rin, cifra que se alcanza despus del ao de edad. Cada nefrn est formado por el corpsculo renal o corpsculo de Malphigi y por el tbulo renal, que termina con el segmento de unin en el tbulo colector. El corpsculo renal consta del glomrulo y de la cpsula parietal de Bowman, que delimita el espacio urinario o espacio capsular de Bowman (Fig. 5-7). El glomrulo u ovillo capilar del corpsculo renal tiene una estructura compleja, formada por capilares agrupados en ocho a diez lobulillos (arquitectura lobulillar). Los capilares se disponen en forma helicoidal alrededor de un eje, correspondiente al mesangio, a lo largo de todo el lobulillo hasta reunirse en la arterola eferente glomerular. El mesangio est formado por clulas mesangiales ubicadas en la matriz mesangial. Esta zona se contina con la lmina rara interna del asa capilar libre y con el aparato yuxtaglomerular hacia el polo vascular. Por fuera del polo vascular del corpsculo de Malpighi (por donde entra la arterola aferente y sale la eferente) se encuentra el aparato yuxtaglomerular, formado por clulas granuladas, clulas agranuladas y por una diferenciacin del tbulo contorneado distal: la mcula densa. Todos los capilares glomerulares estn revestidos en su interior por clulas endoteliales, cuyo cuerpo celular se sita generalmente hacia el mesangio, y que distalmente emite una delgada lmina de citoplasma con numerosos poros u orificios, la lmina fenestrada (Fig. 5-8).

Por ltimo, el glomrulo est cubierto en su superficie externa por los podocitos: clulas epiteliales viscerales especializadas, del mismo origen que el epitelio tubular y que se continan con las clulas del epitelio parietal de Bowman. Un corte transversal de un lobulillo glomerular muestra los capilares como asas capilares unidas entre s mediante el mesangio. La zona de un asa capilar no relacionada con el mesangio se llama porcin libre del asa , en ella la pared capilar est constituida , de dentro afuera, por la lmina fenestrada (diferenciacin endotelial), la membrana basal y los pedicelios (Fig. 5-8). La membrana basal mide alrededor de 360 nm de espesor en un adulto joven. En ella se reconocen tres capas: la lmina rara interna en relacin con el endotelio, la lmina densa en su zona media, la ms gruesa de las tres, y la lmina rara externa por debajo de los pedicelios (Fig. 5-9). Los pedicelios son prolongaciones de los podocitos, los cuales se imbrican, como los dedos de dos manos que se juntan, con los pedicelios de podocitos vecinos. La membrana basal est formada bsicamente por una malla de colgeno IV. Tiene adems otros componentes. Posee cargas elctricas negativas correspondientes a su componente polianinico, de gran importancia en el paso de albminas, y que representa posibles sitios de unin con antgenos o anticuerpos catinicos (Fig. 5-10) NOMENCLATURA DE LAS LESIONES GLOMERULARES CORRIENTES Proliferaciones celulares intracapilares. Se denominan as las desarrolladas dentro de la zona delimitada por la membrana basal. Cuando existe una proliferacin endocapilar hay adems estenosis de los lmenes capilares o aparente oclusin por clulas endoteliales acompaada frecuentemente de infiltracin leucocitaria Proliferaciones celulares extracapilares. Llamadas tambin, cuando son muy extensas, medias lunas o crecientes . Se desarrollan en la zona que se halla por fuera de la membrana basal y que comprende los podocitos, el espacio urinario y el epitelio parietal de Bowman. Esta lesin debe ser evaluada segn la extensin que alcanza en el permetro de todos los glomrulos examinados. Cuando abarca ms del 50% de este permetro constituye un hallazgo de mal pronstico y se denomina glomerulonefritis crecntica , cualquiera sea la glomerulopata causal (Fig. 5-11). Lesin global: compromiso de todo el glomrulo. Lesin segmentaria: compromiso de parte del glomrulo.

Lesin difusa: compromiso de todos los glomrulos o a lo menos del 80% de ellos. La lesin difusa puede ser global o segmentaria. Lesin focal: compromiso de slo algunos glomrulos. La lesin focal puede ser global o segmentaria (Fig. 5-12). Alteracin mnima. Se denomina as a cambios menores o pequeas anomalas glomerulares o a un aumento leve de la celularidad (10 a 15%) especialmente de las clulas mesangiales. Este aumento puede darse aisladamente o asociado a los cambios menores o pequeas anomalas referidas. Entre las alteraciones mnimas puede haber ensanchamiento de la matriz mesangial y algunas alteraciones de la membrana basal como aumento de pliegues o engrosamientos focales (Fig. 5-13). Glomerulitis proliferativa. Es un aumento de las clulas del glomrulo algo mayor que la encontrada en las alteraciones mnimas. Inmunofluorescencia En este mtodo de examen se usan corrientemente antisueros conjugados con fluorescena para C3, C4, C1q, IgG, IgA, IgM y antifibrina. La reaccin positiva se evala semicuantitativamente como leve (+), moderada (++) y acentuada (+++). Adems se indica la forma de distribucin en el glomrulo: lineal, granular, en flculos, ndulos, etc. y en los vasos sanguneos, tbulos e intersticio. ASPECTOS MORFOLOGICOS Las nefropatas primarias son las enfermedades renales cuya causa no es atribuible a una enfermedad general o localizada en otro rgano. Se excluyen las enfermedades renales congnitas y las hereditarias, los tumores y las lesiones por agentes txicos o medicamentosos. Se acepta que en la patogenia pueden intervenir mecanismos generales que lesionan el rin. Clsicamente se distinguen tres grupos de nefropatas primarias segn el componente del tejido renal afectado predominantemente: 1) nefropatas predominantemente glomerulares o glomerulopatas primarias, en que los glomrulos tienen el dao morfolgico predominante y ms caracterstico; 2) predominantemente intersticiales y 3) predominantemente tubulares, en que la lesin se presenta especialmente en los epitelios tubulares. En la actualidad se tiende a reunir los dos ltimos grupos en uno solo: las enfermedades tbulo-intersticiales. Las causas de las nefropatas primarias se desconocen. En la patogenia, a lo menos en algunas de ellas, intervienen diversos mecanismos inmunes. La microscopa de luz no evidencia muchas de las alteraciones glomerulares tpicas, que permiten el reconocimiento de una determinada glomerulopata, por lo que es necesaria la microscopa electrnica y la inmunofluorescencia.

Para el diagnstico exacto de cualquier nefropata en un paciente es necesaria la biopsia renal, que deber examinarse con las tres tcnicas clsicas: microscopa de luz, inmunofluorescencia y microscopa electrnica. Pero para su adecuada interpretacin es necesaria la correlacin clnica. Sobre la base de esta experiencia antomo-clnica hemos clasificado las nefropatas primarias en enfermedades o entidades, en lugar de describir simplemente las lesiones morfolgicas. CLASIFICACION DE LAS NEFROPATIAS PRIMARIAS PREDOMINANTEMENTE GLOMERULARES 1 Nefrosis lipoidea 2. Nefropata extramembranosa 3. Glomeruloesclerosis focal y segmentaria 4. Glomerulonefritis aguda difusa 5. Glomerulonefritis crecntica: tipos I, II y III. 6. Glomerulonefritis mesangiocapilar: tipos 1, 2, 3, y otros. 7. Enfermedad de Berger No clasificables: proteinurias aisladas, hematurias 8. aisladas, nefropata focal y segmentaria cicatrizal con sndrome nefrtico PREDOMINANTEMENTE INTERSTICIALES 1. Nefritis intersticial 2. Pielonefritis PREDOMINANTEMENTE TUBULARES 1. Enfermedad tubular aguda 2. Tubulopatas (defectos de transporte) NEFRITIS INTERSTICIAL Es una inflamacin del tejido intersticial renal localmente abacteriana, difusa, generalizada y bilateral. NEFRITIS INTERSTICIALES AGUDAS Corresponden casi siempre a manifestaciones secundarias de enfermedades generales, como lupus eritematoso generalizado, sndrome de Sjgren, estados spticos infecciosos (infecciones virales, escarlatina, difteria, sfilis, toxoplasmosis, brucelosis y otras), a ingesta de medicamentos (entre otros: penicilina,

antibiticos, diurticos, drogas antinflamatorias no esteroidales). Se produce tambin en el rechazo agudo. Las formas idiopticas son muy raras (1% de todas las nefritis intersticiales agudas). La inflamacin intersticial consiste de infiltracin de clulas redondas, predominantemente linfocitos, y edema. Adems, se encuentran macrfagos, plasmaclulas, granulocitos y fibroblastos. En algunos casos se forman pequeos granulomas. Secundariamente se lesionan los tbulos, en cuyo epitelio puede ocurrir hasta necrosis celular aislada. En las nefritis intersticiales agudas causadas por drogas, se describen dos formas: la clsica de tipo alrgico, con manifestaciones clnicas de hipersensiblidad (artralgias, eritema cutneo, fiebre, eosinofilia, angetis) y aparicin rpida del cuadro renal despus de la administracin de la droga. Esta forma es causada ms frecuentemente por penicilina, otros antibiticos y diurticos y se presenta como una insuficiencia renal aguda o como un sndrome nefrtico agudo. La otra forma se debe generalmente a drogas antinflamatorias no esteroidales y se presenta meses despus de la ingesta con proteinuria, hematuria o sndrome nefrtico. Es de comienzo insidioso y, por lo general, no tiene manifestaciones de hipersensibilidad. NEFRITIS INTERSTICIAL CRONICA Sinonimia: Fibrosis intersticial crnica Se caracteriza por gran aumento del tejido fibroso intersticial, con abundantes fibras colgenas tipo I y escaso infiltrado celular linfoplasmocitario. Puede corresponder a la persistencia de una nefritis intersticial aguda o bien pueder ser descubierta como una forma crnica sin causa aparente. Son ms frecuentes las formas secundarias, por ejemplo, a sarcoidosis, sndrome de Sjgren, lupus eritematoso generalizado, rechazo crnico y uso prolongado de drogas, entre ellas, la fenacetina, un analgsico que produce hasta necrosis papilar renal, litio, etc. En la gnesis de las nefritis intersticiales pueden participar: 1) complejos inmunes (depsitos granulares de C3 e inmunoglobulinas en la zona basal tubular) como en el lupus eritematoso generalizado, sndrome de Sjgren, trasplantes renales y algunas glomerulonefritis); 2) autoanticuerpos contra la membrana basal tubular (positividad lineal para IgG y C3 en la zona basal tubular y en algunos casos, tambin como anticuerpos circulantes) como en la glomerulonefritis anti-membrana basal, lupus eritematoso generalizado, accin de drogas. En alrededor de la mitad de los casos de glomerulonefritis anti-membrana basal glomerular tambin existen autoanticuerpos contra la membrana basal tubular. 3) Mecanismos de inmunidad celular, como en el rechazo, glomerulonefritis y accin de drogas; 4) reaccin de hipersensiblidad tipo I, atopias alrgicas (frmacos, penicilamina)

con IgE en membrana basal tubular; 5) participacin de linfoquinas e interleuquinas (nefritis intersticial aguda con eosinfilos y proteinuria). PIELONEFRITIS Es una inflamacin bacteriana del rin con destruccin del tejido renal y compromiso de la va urinaria. En enfermos inmunodeprimidos puede ser causada por otros agentes inflamatorios. La pielonefritis generalmente es focal, a veces est circunscrita a una pequea zona de un rin, pero puede extenderse a todo un rin o a ambos, en ocasiones en forma de una pielonefritis flegmonosa o apostematosa, con mltiples focos supurados. Se distinguen formas agudas y crnicas. PIELONEFRITIS AGUDA Se destacan microfocos purulentos o supurados, corticales o medulares o en ambas localizaciones, que pueden extenderse al tejido de la celda renal y desarrollar abscesos perirrenales. En la mdula los focos son alargados o radiados, dirigidos a los vrtices de las papilas renales. En autopsias la pielonefritis aguda se observa asociada a obstruccin de la va urinaria y a pioemias. PIELONEFRITIS CRONICA Es una inflamacin predominantemente intersticial con destruccin del tejido renal y signos de organizacin, con fibrosis, retraccin, deformacin pielocalicilar y depresiones corticales irregulares. En un comienzo existe infiltracin celular linfoplasmocitaria, luego se producen glomeruloesclerosis, atrofia de tbulos con material coloideo (cilindros hialinos) y esclerosis vascular. Se encuentra en aproxidamente 1% de las autopsias. Patogenia Factores predisponentes. En la patogenia de las pielonefritis son importantes los factores predisponentes. En riones con sistema pielocalicilar y va urinaria normales, las bacterias, uretritis y cistitis no ocasionan inflamacin renal. 1. Reflujo. Se produce cuando la orina vesical ingresa de nuevo al lumen ureteral, de manera que la vlvula vsico-ureteral es sobrepasada en sentido ascendente. Puede ser de diferente magnitud segn el grado de la deformacin de la va urinaria. Causa del reflujo es la estasia urinaria, que a su vez puede deberse a malformaciones o lesiones obtructivas adquiridas. En las infecciones urinarias recurrentes de los nios se deber descartar siempre una malformacin. Se denomina nefropata por

reflujo a la lesin crtico-medular renal resultante del mecanismo de reflujo, la que corresponde a una hidroureteronefrosis frecuentemente con pielonefritis crnica. 2. Obstrucciones. Se deben a malformaciones o a lesiones adquiridas, ya sean estas ltimas intrnsecas, como litiasis o tumores, o extrnsecas, como cicatrices, hiperplasia nodular de la prstata o tumores. 3. Factores metablicos. Son importantes principalmente en la diabetes mellitus, gota y en el mieloma. 4. Inmunodepresin. Ocurre en el SIDA y en tratamientos con drogas inmunosupresoras. En estos casos son frecuentes las infecciones por hongos (cndida, toluropsis glabrata , criptococo, aspergilo, mucor, histoplasma, blastomyces, nocardia, actinomyces ). 5. Factores quirrgicos. Diversos tipos de intervenciones quirrgicas de la va urinaria , riones y rganos vecinos predisponen a infecciones urinarias, asimismo la introduccin de sondas en la va urinaria. Vas de propagacin a los riones. Las vas por las que los agentes infecciosos pueden alcanzar los riones son: 1) la ascendente, que es la ms comn y en que tiene gran importancia el reflujo vsico-ureteral; 2) hematgena, como se da en pioemias; 3) linftica, desde el intestino y vejiga urinaria y 4) directa o por continuidad. Esta ltima es poco frecuente, se da en traumatismos con heridas penetrantes y en procedimientos quirrgicos. Etiologa Los grmenes patgenos que participan en la primera infeccin de la va urinaria generalmente pertenecen al grupo coliforme: Escherichia coli , en el 50 a 90% de los casos; menos frecuentemente se trata de Enterobacter , Klebsiella , Pseudomona , Proteus . En cambio, en las infecciones recurrentes o en las pielonefritis crnicas los ms frecuentes son el Proteus , enterococo, Pseudomona, estfilococo, colibacilos, y entre los hongos, los del gnero Candida . Evolucin Curso de la pielonefritis aguda. 1. Curacin con cicatriz. Cuando las cicatrices son grandes pueden comprometer la funcin renal, favorecer nuevas infecciones y complicarse de hipertensin arterial o litiasis.

2. Extensin en forma de una pielonefritis flegmonosa o apostematosa, o en forma de perinefritis, abscesos perinefrticos, pioemia u otras septicemias. 3. Transformacin en pielonefritis crnica. Curso de la pielonefritis crnica. 1. Curacin con cicatrices de extensin variable. Cuando son muy grandes, se produce el rin retrado pielonefrtico. Las cicatrices pueden tener las mismas complicaciones que las de la pielonefritis aguda. 2. Extensin en la misma forma que la de la pielonefritis aguda. 3. Mantencin por persistencia de factores predisponentes o de grmenes resistentes al tratamiento. 4. La pielonefritis crnica puede llevar a la insuficiencia renal. TUBERCULOSIS DEL RION Y DE LA VIA URINARIA En la tuberculosis del rin deben distinguirse la tuberculosis miliar en este rgano, que es parte de una enfermedad general, la diseminacin miliar, y que no afecta mayormente la funcin renal, y la tuberculosis renal propiamente tal, que pertenece a la tuberculosis aislada de los rganos y representa propiamente una enfermedad renal. La frecuencia de la tuberculosis renal vara de acuerdo con la prevalencia de la tuberculosis, en la que los rganos afectados ms comnmente son: pulmones, ganglios linfticos, hueso, rin y aparato gnito-urinario. TUBERCULOSIS RENAL (TUBERCULOSIS AISLADA DEL RION) El bacilo de Koch alcanza el rin por va hematgena (tuberculosis metastsica) generalmente unos 10 o 12 aos antes de la presentacin clnica de la enfermedad renal. Primero se produce una pequea lesin caseosa cortical o crtico-medular con destruccin de tejido renal y aparicin de bacilos en la orina (baciluria). Este microfoco generalmente cura, los bacilos persisten en la zona central caseosa especialmente en los focos medulares. A veces, sin embargo, esta tuberculosis sigue un curso progresivo. Se distinguen las siguientes formas anatmicas. Forma nodosa. Corresponde a un tuberculoma, similar al del pulmn o encfalo, es muy rara en el rin. Forma exudativo-caseosa cavitaria. Es la ms frecuente y se caracteriza por la caseificacin y la tendencia a abrirse al cliz y a la pelvis. Rin mastic. El trmino mastic corresponde propiamente en espaol a mstique, que no se usa en este contexto y que significa pasta de yeso . Esta forma representa la curacin natural de la tuberculosis renal. Se la llama tambin tuberculosis renal fibrocaseosa retrctil y corresponde a la fase terminal de la forma anterior. Presenta destruccin de todo el rin, lo que no debe entenderse como que los bacilos de Koch han desaparecido complemetamente. El rin mastic se produce por cierre del urter debido a la inflamacin tuberculosa, con lo

cual el material caseoso se acumula en la pelvis, en los clices y cavidades del tejido renal y se transforma en un material espeso que tiene el aspecto de pasta de yeso. Pielitis caseosa. Forma poco frecuente, sin grandes focos destructivos del tejido renal, pero rpidamente progresiva, especialmente con diseminacin hematgena y meningitis. EVOLUCIN Pueden distinguirse los siguientes cursos: 1) curacin, con cicatrices deformantes pielocalicilares, obstrucciones y estenosis de la va urinaria; 2) progresin, con propagacin al lado opuesto por va ascendente y generalizacin despus de extenderse a la vejiga (en 15% de los casos), prstata, vesculas seminales y epiddimo. Debe tenerse presente que en el epiddimo y prtasta el compromiso tuberculoso puede corresponder a una tuberculosis aislada de estos rganos, sin que est afectado el rin. La orquitis tuberculosa habitualmente es secundaria a la tuberculosis del epiddimo; 3) infecciones bacterianas sobreagregadas o desarrolladas posteriormente sobre lesiones cicatrizales; 4) litiasis; 5) hipertensin arterial: es rara, salvo cuando ha habido una pielonefritis sobreagregada. NEFROPATIAS PREDOMINANTEMENTE TUBULARES Corresponden a un conjunto de alteraciones tubulares que morfolgicamente se manifiestan en forma variable, desde alteraciones paratrficas hasta necrosis tubulares. En la clnica se las conoce comnmente como enfermedad tubular aguda . Morfolgicamente se habla de necrosis tubular aguda o, en trminos ms generales, de nefrosis tubular aguda. Su frecuencia actual en enfermos hospitalizados es de 1 a 5%. Puede dividirse en dos grandes grupos de acuerdo con su patogenia. EN RELACION CON ISQUEMIA Ocurren en hipotensin, shock, sndrome de aplastamiento, rabdomiolisis, quemaduras, transfusiones incompatibles, deshidratacin, peritonitis, sndrome hpato-renal, pancreatitis aguda, aborto sptico, hemorragia posparto,

traumatismos, transplante renal. En muchas de estas condiciones tambin actan factores nefrotxicos. EN RELACION CON AGENTES NEFROTOXICOS Estos son: 1) metales: mercurio, oro, bismuto, arsnico, fsforo, uranio, litio; 2) solventes orgnicos: tetracloruro de carbono, etilenglicol, dietilenglicol, polietilenglicol, cloroformo; 3) medicamentos y substancias de uso mdico: penicilina, otros antibiticos, sulfas, anestsicos, quinina, cis-platino, ciclosporina, medios de contraste en exmenes radiolgicos; 4) venenos y txicos: venenos de animales (araas, serpientes), de vegetales, pesticidas; 5) agentes fsicos: radiaciones; 6) substancias fisiolgicas en cantidades anormales: bilirrubina (nefrosis colmica), hemoglobina (en anemia hemoltica, transfusiones incompatibles), mioglobinuria (en rabdomiolisis), proteinuria (en mieloma), uratos (gota, hiperuricemia). MORFOLOGIA Cuando hay necrosis, sta afecta al tbulo contorneado proximal y se observa durante la primera semana de evolucin clnica. En las lesiones por isquemia, la necrosis es focal y compromete grupos de clulas tanto de los tbulos contorneado proximal y distal como de asas de Henle. Al final de la primera semana y durante la segunda semana, comienza la regeneracin epitelial. Esta se inicia a partir de clulas que no sufrieron necrosis. Las clulas en regeneracin son bajas y tienen numerosas mitosis. En la tercera semana se completa la regeneracin, frecuentemente se observan acmulos de clulas epiteliales que protruyen al lumen tubular, algunos incluso con pseudolmenes o puentes epiteliales. Despus de la cuarta semana habitualmente hay normalidad del epitelio tubular. La inflamacin intersticial concomitante tambin evoluciona hacia la curacin con regresin completa. Sin embargo, cuando la necrosis tubular ha sido muy extensa y ha estado acompaada de rupturas de la membrana basal tubular e inflamacin intersticial importante, es difcil una restitucin de la estructura del nefrn. En estos casos la evolucin es hacia la fibrosis intersticial con gran alteracin de la arquitectura del tejido renal. Entonces persiste la insuficiencia renal. COMPROMISO RENAL DE ENFERMEDADES GENERALES NEFROPATIA DIABETICA Se entiende por tal el conjunto de alteraciones morfolgicas renales de cualquier tipo producidas por la diabetes. Se reconocen as alteraciones glomerulares, tubulares, intersticiales y vasculares.

Glomerulopata diabtica La primera alteracin morfolgica es el aumento de tamao del glomrulo. Experimentalmente se manifiesta ya en los primeros das de enfermedad. Le sigue el aumento de espesor de la membrana basal. Este engrosamiento es continuo, homogneo y global, habitualmente de unos 500 nm de espesor (normal 360 nm) y est dado por un aumento real del colgeno tipo IV, con disminucin relativa del heparn-sulfato y con ello, una disminucin de las cargas aninicas de la membrana basal (Fig. 5-10). Esta alteracin inica puede relacionarse con la prdida de albmina por la orina (albuminuria o proteinuria selectiva), que se asocia a desaparicin de los pedicelios cuando es importante. Se ha estimado que el engrosamiento de la membrana basal aparece unos dos aos despus de comenzada la enfermedad clnica. A veces esta alteracin se encuentra antes de la demostracin clnica de la enfermedad (Fig. 5-28). Despus de un perodo de aproximadamente 6 a 8 aos aparece en el hombre la glomeruloesclerosis difusa . Se caracteriza por glomrulos grandes, con membrana basal engrosada y aumento de la matriz mesangial. El material que ensancha la matriz mesangial no es conocido en su detalle, pero contiene colgeno tipo IV y puede tener fibras aisladas de colgeno tipo I. Despus de un perodo de otros 10 a 15 aos de enfermedad clnica, el mesangio presenta, primero en forma segmentaria y focal, expansiones nodulares, lobulillares distales, lesin conocida como glomeruloesclerosis nodular de Kimmelstiel y Wilson , tpica de diabetes mellitus. El ndulo, de hasta unos 150 m de dimetro, es rodeado por el capilar a modo de guirnalda, a veces con dilataciones aneurismticas. A medida que la enfermedad progresa, la lesin nodular se hace ms extensa y se comprometen ms lobulillos y glomrulos que se van destruyendo de esta manera. Es poco frecuente el desarrollo de una nefropata extramembranosa en el diabtico, y es discutible si ella est relacionada directamente con la diabetes. Finalmente, en cualquiera de las formas de compromiso glomerular descritas pueden presentarse depsitos hialinos o lipohialinos con complejos inmunes, que ultraestructuralmente corresponden a depsitos densos en el mesangio. Este tipo de glomerulopata se denomina forma exudativa , asociada generalmente a un sndrome nefrtico o a insuficiencia renal. El buen control metablico de la enfermedad puede retardar mucho la aparicin del dao glomerular y su evolucin progresiva. Tubulopata diabtica La infiltracin por glicgeno de clulas de la pars recta del tbulo contorneado proximal y del asa de Henle (nefrosis glicognica), conocidas como clulas de Armani-Ebstein , se presenta habitualmente en diabticos descompensados con

hiperglicemias sobre 500 mg% y se debe al mayor aporte de glucosa que recibe el tbulo (glucosuria, vase Manual de Patologa General). Es una alteracin reversible que no tiene manifestaciones funcionales. Otras alteraciones tubulares inespecficas son: alteracin gutular hialina (por proteinuria), infiltracin lipdica (en hipercolesterolemias) y atrofia tubular secundaria al compromiso glomerular y vascular. Intersticio Presenta alteraciones inespecficas, como fibrosis y clulas espumosas. Cuando existe infeccin se encuentra una extensa inflamacin pielonefrtica. Vasos Presentan acentuada arterioesclerosis y arteroloesclerosis. Es caracterstica la hialinizacin simultnea tanto de la arterola glomerular aferente como de la eferente, pero no es exclusiva de la diabetes mellitus. La lesin vascular es favorecida por alteraciones metablicas de los lpidos y por hipertensin arterial. La isquemia relativa que resulta de la alteracin vascular, contribuye en forma importante a la destruccin de nefrones. Los capilares intersticiales tambin tienen la membrana basal engrosada (microangiopata diabtica). El rin diabtico pequeo es raro y se observa generalmente al final de la evolucin de la diabetes tipo I. En cambio, el rin en la diabetes tipo II habitualmente es ms grande y ms firme que el normal y su superficie, ligeramente granular cuando el dao vascular an no es importante. Complicaciones Estas son: pielonefritis aguda, pielonefritis crnica, absceso perirrenal, necrosis papilar y litiasis. La hipertensin arterial, las dislipidemias con hipercolesterolemia, la gota o hiperuricemias como en la condicin de monorreno adquirido, son todos factores aceleradores de la nefropata diabtica. Todo rin diabtico puede desarrollar otra nefropata, as por ejemplo, no son raras las glomerulonefritis agudas, las nefropatas por depsito de IgA y las lesiones nefrotxicas tbulo-intersticiales primarias o iatrognicas. AMILOIDOSIS RENAL Se trata siempre de formas secundarias a amiloidosis generalizadas. Habitualmente son formas inmunocticas (amiloide AL) o reactivas (amiloide AA), las cuales comprometen el rin en el 100% de los casos (vase Manual de Patologa General). Los depsitos glomerulares pueden ser predominantemente mesangiales, a veces nodulares, o preponderar en la membrana basal simulando en este ltimo caso una nefropata extramembranosa. El depsito amiloideo

compromete, adems, membranas basales tubulares, intersticio renal y vasos sanguneos en intensidad variable. La amiloidosis renal se manifiesta comnmente por proteinuria o sndrome nefrtico, raras veces, como una insuficiencia renal. Eliminada la causa de la amiloidosis, la reabsorcin de la substancia amiloidea en el rin es ms lenta que en otros rganos, como el bazo o hgado, en los que el sistema retculo-endotelial tendra una participacin ms activa en la reabsorcin. Amiloidosis localizadas del aparato urogenital son raras y se observan en el urter, la vejiga, uretra, pelvis renal y en las vesculas seminales. LUPUS ERITEMATOSO GENERALIZADO Presentacin El compromiso renal en el lupus eritematoso generalizado se da en el 100% de los casos en algn momento de su evolucin. La nefropata puede ocasionar la muerte por insuficiencia renal. La sobrevida es menor cuanto mayor sea el compromiso renal. Patogenia Es una enfermedad autoinmune crnica desarrollada por mecanismos an no bien determinados, dirigidos en especial contra antgenos nucleares, nucleoprotenas, protenas plasmticas, membranas celulares y diversos componentes citoplasmticos. Estos anticuerpos se depositan en los tejidos en forma de complejos inmunes. An hay controversia en cuanto al grado de correlacin entre ttulos de anticuerpos circulantes y actividad histolgica. Patogenticamente, de modo muy simplificado, el tipo y grado de lesin glomerular dependen, entre otros factores, del tamao de los complejos inmunes circulantes. Los de tamao intermedio se depositaran en la matriz mesangial y ocasionaran slo una glomerulonefritis mesangial. Si estos complejos estn en exceso y se acompaan de otros de mayor tamao, se depositaran tambin en el subendotelio y desencadenaran un mayor dao histolgico por activacin del complemento, de la properdina y del sistema de coagulacin. Los complejos inmunes ms pequeos e inestables, en presencia de exceso de antgenos, llevaran en ltimo trmino al desarrollo de una glomerulonefritis extramembranosa. Recientemente se ha postulado tambin una participacin de linfoquinas, macrfagos y linfocitos citotxicos. Morfologa De acuerdo con la clasificacin de la Organizacin Mundial de la Salud, los hallazgos microscpicos se ordenan en 6 grupos (Fig. 5-29).

I. Normal (en microscopa de luz, inmunofluorescencia y microscopa electrnica). II. Glomerulonefritis mesangial (mesangiopata). Alteraciones mnimas en microscopa de luz, en inmunofluorescencia depsitos inmunes en el mesangio de C1q, C3, IgG, a veces escasos de IgA e IgM; depsitos densos mesangiales en microscopa electrnica. III. Glomerulonefritis focal y segmentaria. En microscopa de luz, alteraciones mesangiales leves a moderadas. El compromiso mesangiocapilar de no ms del 50% del rea glomerular total de la muestra. La inmunofluorescencia es positiva para todo el glomrulo en el mesangio y en forma de flculos, ndulos y grumos gruesos en las zonas con lesin segmentaria mesangiocapilar. IV. Glomerulonefritis difusa mesangiocapilar (glomerulonefritis lpica clsica). Proliferacin mesangial y endocapilar acentuadas, con o sin componente extracapilar. Es habitual encontrar asas de alambre, trombos hialinos, cuerpos hematoxilnicos y, a veces, lesiones necrtico-fibrinoides segmentarias. V. Glomerulopata extramembranosa. Similar a una nefropata extramembranosa. VI. Glomerulonefritis esclerosante. Lesin avanzada con slo glomrulos obsoletos. El mayor aporte en los ltimos aos en la evaluacin de la biopsia renal en esta enfermedad ha sido el identificar lesiones que pueden ser en parte reversibles con el tratamiento, denominadas lesiones activas y otras irreversibles, llamadas lesiones crnicas . Basndose en esto se expresa una ndice de actividad y un ndice de cronicidad . La manera de calcular estos ndices vara segn los autores. Un criterio muy usado es el de Austin, que se resume a continuacin. INDICE DE ACTIVIDAD (Valor mximo de 6 para el 3 y 4, y de 3 para los restantes. Valor mximo total: 24) 1) Proliferacin celular glomerular 2) Infiltrado de polimorfonucleares 3) Necrosis fibrinoide, cuerpos hematoxilnicos (coeficiente 2) 4) Crecientes epiteliales (coeficiente 2) 5) Depsitos hialinos: asas de alambre , trombos hialinos

6) Inflamacin intersticial INDICE DE CRONICIDAD (Valor mximo de 3 para cada uno. Valor mximo total: 12) 1) Esclerosis glomerular 2) Creciente fibrosa 3) Atrofia tubular 4) Fibrosis intersticial En el rin no existe una lesin histolgica especfica del lupus eritematoso generalizado. Las alteraciones ms caractersticas son: depsitos predominantemente de C1q, abundantes estructuras tubulorreticulares en el retculo endoplasmtico del endotelio, cuerpos hematoxilnicos, asas de alambre , trombos hialinos y depsitos densos con estructuras laminares paralelas (en forma de impresiones digitales). Es poco frecuente el compromiso inflamatorio predominantemente intersticial. Lo ms frecuente es el compromiso de glomrulos e intersticio en forma igualmente intensa. Los vasos sanguneos tambin pueden tener inflamacin, a veces con necrosis fibrinoide y obstruccin del lumen. Estos casos presentan un cuadro clnico de nefropata grave. SINDROME HEMOLITICO UREMICO Este sndrome, descrito en 1955, ocurre con mayor frecuencia en recin nacidos y lactantes y se presenta generalmente en forma aguda con insuficiencia renal, anemia hemoltica y trombocitopenia. Su causa es desconocida. Las alteraciones morfolgicas son variables y comprenden desde alteraciones mnimas glomerulares hasta la necrosis cortical bilateral. La microangiopata trombtica con microtrombos oclusivos en arterolas y capilares es muy caracterstica, pero no es constante. En los glomrulos se pueden encontrar necrosis segmentarias, medias lunas , mesangiolisis y proliferacin celular mesangiocapilar. La inmunofluorescencia es negativa, salvo una positividad pasajera para fibrina intravascular y extravascular, en hemorragias y focos necrticos. El pronstico es tanto peor cuanto mayor es la extensin de las lesiones necrticas y crecientes . Sin embargo, en general, el pronstico es bueno, la normalidad morfolgica se alcanza despus de perodos variables que pueden durar aos. A veces persiste ms tiempo la hipertensin arterial. En adultos se

describen cuadros patolgicos similares en la prpura trombocitopnica trombtica de Moschowitz y en la insuficiencia renal aguda posparto, ambas de muy mal pronstico. LESIONES RENALES EN LA ENDOCARDITIS BACTERIANA Las complicaciones renales de la endocarditis bacteriana son diversas y ocurren por mecanismos patogenticos tambin diferentes. Las ms frecuentes son los infartos (hasta en el 75% de los casos) y la glomerulonefritis de Lhlein (hasta en el 35% de los casos). Los infartos se deben a embola trombtica y pueden tener un componente inflamatorio sptico. La glomerulonefritis de Lhlein se produce por complejos inmunes, relacionados generalmente con infecciones por streptococcus viridans en la endocarditis bacteriana subaguda. En el mesangio se encuentran depsitos inmunes de C3 e IgM y, en menor cantidad, de IgG e IgA, lo que coincide al microscopio electrnico con depsitos densos mesangiales de paredes capilares. Este compromiso morfolgico puede ser muy similar al de una glomerulonefritis mesangiocapilar tipo I. Cuando existen lesiones glomerulares segmentarias destructivas y proliferacin celular glomrulo-capsular se est frente al cuadro tpico descrito por Lhlein en 1910. En aquella poca el 84% de los casos de endocarditis bacteriana subaguda evolucionaban con esta complicacin renal, muchas veces con insuficiencia renal aguda. Macroscpicamente estos riones muestran tumefaccin y numerosas petequias en la superficie (microfocos hemorrgicos glomerulares) y generalmente, infartos recientes y antiguos. Otras complicaciones son abscesos y pielonefritis hematgena, necrosis tubular, necrosis cortical y microangiopata trombtica. Una glomerulonefritis trombtica muy similar se observa en casos de hidrocefalia interna con sonda de derivacin encfalo-cardaca o encfalo-peritoneal, colonizada por grmenes como el stafilococcus aureus , el streptococcus albicans o el streptococcus viridans . Estos grmenes son la causa de la nefropata conocida como glomerulonefritis del shunt . En esta condicin como tambin en la endocarditis bacteriana, eliminado el agente bacteriano causal la lesin renal desaparece o cicatriza. PURPURA DE SCHNLEIN-HENOCH Esta enfermedad fue descrita por Schnlein en 1837 y su complicacin intestinal, por su discpulo Henoch en 1874. Glanzmann la denomin prpura anafilactoide . Tambin es conocida como prpura reumtica . Ocurre especialmente en nios y adolescentes, aunque puede hacerlo a cualquier edad. Clnicamente se presenta como una prpura cutnea en extremidades inferiores y abdomen, con clicos intestinales, melena, edema articular y artralgias. El compromiso renal clnico se encuentra en el 65% de los casos y se caracteriza por hematuria, proteinuria, a veces hay un sndrome nefrtico agudo, sndrome nefrtico, hipertensin arterial y rara vez, insuficiencia renal.

Los glomrulos presentan una lesin global y difusa con depsitos mesangiales de IgA y frecuentemente, tambin de C3, IgG y antifibrina, que corresponden ultraestructuralmente a depsitos densos. No es raro encontrar grados variables de lesiones segmentarias glomerulares destructivas mesangiocapilares con proliferacin celular glomrulo-capsular que, cuando son muy extensas, ensombrecen el pronstico. Estas lesiones pueden clasificarse de manera similar a las de la enfermedad de Berger (vase en nefropatas primarias). La causa es desconocida. Como los hallazgos morfolgicos a la microscopa de luz, inmunofluorescencia y microscopa electrnica son del todo similares a los que se encuentran en la enfermedad de Berger, se ha planteado que ambas enfermedades son manifestaciones de una misma entidad y que la enfermedad de Berger representara una manifestacin monosistmica, circunscrita al rin. Esta idea, sin embargo, no es fcil de aceptar debido fundamentalmente a que en la prpura de Schnlein-Henoch es habitual que se alcance la normalidad clnica y morfolgica completas, lo que hasta ahora no se ha demostrado en la enfermedad de Berger. Por ello consideramos ambas enfermedades como entidades distintas. ENFERMEDADES VASCULARES Y LESIONES RELACIONADAS La clasificacin ms usada de las enfermedades vasculares renales est basada en el tamao y tipo de vaso comprometido. CLASIFICACION DE LAS ENFERMEDADES DE LOS VASOS DEL RION (Segn compromiso vascular predominante) 1. ARTERIA RENAL Malformaciones Arterioesclerosis Aneurisma disecante (Enfermedad de Erdheim) Inflamaciones: Enfermedad de Takayasu, les, etc. 2. ARTERIAS MEDIANAS (lobular, arciforme, radiada cortical) Arterioesclerosis Esclerodermia Panarteritis nodosa Granulomatosis de Wegener Angiopata del rechazo 3. ARTERIAS PEQUEAS Y ARTERIOLAS Arterioloesclerosis

Nefroesclerosis maligna Amiloidosis Inflamaciones Angiopata del rechazo 4. CAPILARES Angiopata del rechazo hiperagudo Microangiopata trombtica 5. VENA RENAL Trombosis A continuacin se tratarn slo algunas de estas enfermedades (sobre las displasias de la arteria renal vase en malformaciones renales). ARTERIOESCLEROSIS La arterioesclerosis y la arteroloesclerosis se presentan casi de regla sobre los 60 aos de edad, pero pueden afectar tambin a individuos jvenes, aun a nios. La arterioesclerosis compromete focalmente los vasos renales de calibre mayor y mediano, en forma de un engrosamiento fibroso de la ntima, delaminacin de la elstica interna y placas de ateroma estenosantes. Esto tiene como consecuencia una atrofia del tejido renal por isquemia relativa (atrofia isqumica ). Cuando la lesin estenosa el orificio de la arteria renal en la aorta o en la arteria renal misma, se produce un rin pequeo, liso, rojo oscuro: es la atrofia renal de tipo central , en oposicin a la atrofia renal de tipo perifrico , en la que se comprometen las arterias pequeas: el compromiso de las arciformes da una superficie nodular; el de las radiadas corticales, una superficie micronodular, y el de las arterolas, una superficie granular (rin rojo granular ). ARTERIOLOESCLEROSIS La arteroloesclerosis tambin es una lesin focal y de intensidad variable y est caracterizada por hiperplasia de clulas musculares lisas, edema intramural, lesiones degenerativas de las clulas parietales y depsitos de substancia hialina en la ntima y despus, en la tnica media. Esta substancia es eosinfila y PAS positiva, a veces est mezclada con lpidos (lipohialina). Se tratara de insudacin de substancias plasmticas en la pared arteriolar. Al microscopio electrnico se ve como un depsito denso que contiene C3, IgM, y, a veces, IgG y fibrina. Su acumulacin puede estenosar el lumen, y entonces tiene como consecuencia una isquemia relativa distal, que produce zonas de atrofia subcapsulares primero, y luego, ms profundas y extensas. Esto conduce a la clsica nefroesclerosis benigna arteriolar . Se puede llegar al rin vascular terminal (rin retrado por

arterioesclerosis o arteroloesclerosis o ambas). La asociacin con hipertensin arterial es de 80% NEFROESCLEROSIS MALIGNA En esta enfermedad se encuentra una endoarteritis alterativa edematosa, estenosante, ocasionalmente trombtica y necrtica (necrosis fibrinoide). Puede haber hemorragias en la pared (fragmentocitos), escasos leucocitos y monocitos, e hiperplasia laminar concntrica de la ntima en arterias radiadas corticales terminales. En esta lesin descrita por Fahr en pequeas arterias en forma de telas de cebolla , se encuentra material Azul Alcin positivo. Tambin se comprometen las arterolas. Las consecuencias pueden ser pequeos infartos, una glomerulopata focal y segmentaria con lesiones necrticas con o sin proliferacin celular glomrulo-capsular (glomerulopata hipertensiva ) y lesiones tubulares que pueden llegar a la necrosis del epitelio. Macroscpicamente estos riones son de tamao normal o aumentado, lisos, rojo oscuros, con numerosas petequias en la superficie debido a la arterolonecrosis (riones con picadas de pulga ). Estas alteraciones se observan en pacientes jvenes, de alrededor de 40 aos de edad, predominantemente de sexo masculino, con frecuencia de raza negra y con hipertensin arterial acentuada o maligna (diastlicas superiores a 120 mmHg). Por esta razn se las conoce como nefroesclerosis maligna secundaria (las lesiones seran secundarias a la hipertensin arterial). Existen casos menos frecuentes en los que se encuentra un dao morfolgico renal similar y , a lo menos en un comienzo, no tienen hipertensin arterial acentuada: son las llamadas nefroesclerosis malignas primarias . ANGEITIS Cualquier tipo de angetis puede ocurrir en los vasos renales (acerca de los tipos ms frecuentes vanse los captulos de patologa cardiovascular y de enfermedades del mesnquima). Como orientacin general se indica a continuacin la clasificacin de Lee. Clasificacin de las angeitis (Segn Lie) ANGEITIS INFECCIOSAS Por bacterias pigenas (en pielonefritis aguda hematgena), bacilos tuberculosos, hongos,etc. ANGEITIS NO INFECCIOSAS DE GRANDES VASOS (eventualmente tambin de vasos medianos y pequeos) Enfermedad de Takayasu

Angetis de clulas gigantes (angetis de la arteria temporal y forma generalizada) DE VASOS MEDIANOS (eventualmente de vasos pequeos) Panarteritis nodosa clsica y microscpica Granulomatosis de Wegener Angetis granulomatosa alrgica (de Churg-Strauss) Enfermedades del mesnquima Rechazo DE VASOS PEQUEOS Angetis de hipersensibilidad (angetis leucocitoclstica) Sndrome de Schnlein-Henoch Crioglobulinemia mixta Sndrome de Goodpasture TROMBOSIS DE LA VENA RENAL La trombosis de la vena renal puede ocurrir a cualquier edad, desde el recin nacido hasta los ancianos. Siempre es una alteracin secundaria a una enfermedad general o a una lesin local. Enfermedades relacionadas con la trombosis de la via renal 1. PROGRESION DE TROMBOSIS VENOSA De extremidades inferiores, venas pelvianas, vena cava inferior 2. ENFERMEDADES RENALES Nefropata extramembranosa, nefrosis lipoidea, pielonefritis, glomerulonefritis mesangiocapilartipo I, glomerulonefritis focal y segmentaria, glomerulonefritis crecntica, sndrome nefrtico congnito, rechazo renal 3. ENFERMEDADES RENALES SECUNDARIAS Diabetes mellitus, lupus eritematoso generalizado, amiloidosis, obesidad extrema, flebitis, caquexia, enfermedad tumoral generalizada, ,mieloma, hipertensin arterial maligna, sarcoidosis 4. TRASTORNOS HIDROELECTROLITICOS Ileocolitis, diarreas 5. TRAUMATISMOS

Lesiones quirrgicas, traumatismos 6. ANGEITIS Tromboangetis obliterante, enfermedad de Behet La oclusin trombtica puede producirse lenta o bruscamente. En este ltimo caso hay hiperemia aguda y hemorragias intersticiales renales, marginacin de polimorfonucleares en capilares glomerulares, edema intersticial, microtrombos venosos y fibrina en lmenes capilares. En un rin previamente normal no se producen necrosis extensas por trombosis de la vena renal. Cuando la oclusin se produce lentamente no ocurren mayores lesiones debido a la amplia circulacin colateral venosa. La causa de la trombosis de la vena renal no se conoce exactamente, se suponen diversos mecanismos relacionados con un aumento de la coagulabilidad: aumento de trombocitos, de factores V, VIII, X y fibringeno, de la tromboplastina, del factor de Hageman, descenso de la antitrombina, y otros ms. NECROSIS CORTICAL RENAL Morfologa La necrosis cortical renal puede tener diversos grados de extensin: mnima, focal y masiva, puede ser unilateral o bilateral. Generalmente se conserva la zona de tejido cortical subcapsular y yuxtamedular, salvo en las necrosis corticales por rechazo, en que puede necrosarse todo el tejido de la corteza. Presentacin La lesin pueder estar relacionada con diversos estados patolgicos: Causas y enfermedades relacionadas con la necrosis cortical renal 1. GRAVIDEZ. Desprendimiento de la placenta, abortos infectados, mortinatos 2. DESHIDRATACION. Especialmente en lactantes con diarreas 3. RECHAZO RENAL HIPERAGUDO Y AGUDO 4. INFECCIONES. Bacterias Gram negativas, reaccin de SanarelliSchwartzmann 5. FACTORES HEMODINAMICOS. Shock, sndrome de aplastamiento, sndrome hemoltico urmico

6. FACTORES TOXICOS. Venenos biolgicos (de serpientes, araas, plantas) y otras substancias qumicas: etilenglicol, medios de contraste radiolgico, etc. Patogenia El mecanismo exacto por el que se produce la necrosis cortical renal, no se conoce. Los principales factores patogenticos parecen ser vasoconstriccin y coagulacin intravascular diseminada. Posiblemente juegan un papel los factores relacionados con las diversas enfermedades en que se producen estas ltimas dos alteraciones. Experimentalmente se ha demostrado un mecanismo del tipo Sanarelli-Schwartzmann, con produccin de microtrombos capilares, al administrar pequeas dosis repetidas de endotoxinas bacterianas. En el hombre esto puede estar relacionado con infecciones por grmenes Gram negativos, como escherichia coli , stafilococcus aureus en abortos, peritonitis, etc. La necrosis cortical renal observada en lactantes est relacionada, adems de las enteritis, con deshidrataciones graves. NECROSIS PAPILAR RENAL Presentacin La necrosis papilar renal puede ocurrir en la diabetes mellitus, pielonefritis, obstrucciones de la va urinaria, en el caso de abuso de fenacetina y analgsicos, anemia drepanoctica, rechazos, cirrosis heptica, deshidrataciones, arteritis necrotizantes, pancreatitis agudas, estados de shock y otras condiciones patolgicas. Las necrosis papilares ms frecuentes ocurren en la diabetes mellitus (60%), abuso de analgsicos (15%), obstrucciones de la va urinaria (15%) y pielonefritis (10%). Morfologa Se pueden comprometer una, varias o todas las papilas de uno o ambos riones. Cuando se afectan ambos riones generalmente se produce una insuficiencia renal aguda. Las dems formas pueden tener una recuperacin parcial o casi completa de la funcin renal. Se distinguen las formas en que se comprometen los vrtices papilares y las llamadas formas medulares, habitualmente sin compromiso del vrtice papilar (formas ocultas para los radilogos). Las primeras llegan a la eliminacin de hasta toda la papila renal, que finalmente es expulsada por la orina o bien sufre una calcificacin distrfica con lo que el cliz puede quedar deformado (caliectasia). La forma medular puede comenzar como microfocos necrticos y transformarse en una zona necrtica mayor por coalescencia, que tambin puede ser eliminada al cliz y as dejar como secuela una cavidad comunicada con el cliz. Patogenia

Segn la patogenia pueden distinguirse cuatro formas. Necrosis papilar infecciosa. Se produce por inflamacin (pielonefrtica). Necrosis papilar renal angioptica (tipo vascular). Se produce por falta de aporte de sangre por las arterias. Estas pueden ser: a) las arterias rectas falsas, por destruccin glomerular, b) las arterias rectas verdaderas, por lesin vascular directa; c) las arterias espirales, por angetis calicilar. Tambin puede producirse por lesin de los capilares intersticiales papilares en el caso de abuso de fenacetina. Necrosis papilar renal de tipo compresivo. En esta forma las arterias rectas son comprimidas por edema intersticial (nefrosarca) en casos de nefritis intersticial aguda, pielonefritis, etc. Necrosis papilar renal del shock. Hay un trastorno circulatorio general con hipoxia, liberacin de prostaglandinas, dilatacin de los vasos rectos y estasia local con dao por hipoxia. Esta forma se ha observado hasta ahora slo en nios. HIDRONEFROSIS, UROLITIASIS Y NEFROCALCINOSIS HIDRONEFROSIS Es la dilatacin del aparato pielocalicilar con atrofia por compresin del tejido renal. Est condicionada por un mal drenaje en la va urinaria. La pionefrosis es una hidronefrosis con inflamacin purulenta. Presentacin La frecuencia de la hidronefrosis se estima en 3 a 5% de las autopsias de adultos. Ocurre en diversas condiciones patolgicas, como: hiperplasia nodular de la prstata, estenosis tumorales del urter, cncer de la vejiga, cicatrices por inflamaciones de la va urinaria, malformaciones, compresin extrnseca por vasos aberrantes, traumatismos, cicatrices por intervenciones quirrgicas. Existen casos aislados en que no se encuentra la causa anatmica y en que se supone una alteracin de la inervacin, por ello, un mal funcionamiento de la motilidad de la va urinaria (formas idiopticas). Morfologa Macroscpicamente la pelvis renal se presenta dilatada y distendida en un rin aumentado de tamao y lobulado. Hay aplanamiento de papilas y dilatacin de cuellos calicilares y clices, el rin puede transformarse finalmente en un saco de paredes delgadas con lquido a tensin en su interior. La hidronefrosis puede producirse ya en dos semanas. En el hombre la persistencia de la oclusin

ureteral, por ejemplo por ligadura, por ms de 30 a 60 das hace irrecuperable la atrofia renal. UROLITIASIS (LITIASIS URINARIA) La nefrolitiasis se refiere slo a clculos o concreciones en los riones y en la pelvis renal (clculos renales); la urolitiasis, a clculos en la pelvis o en cualquier parte de la va urinaria (vejiga, urter, uretra). Presentacin La litiasis urinaria no es una enfermedad especfica y representa, en la mayora de los casos, una complicacin de condiciones patolgicas locales o generales, que pueden ser muy diversas. La urolitiasis puede ocurrir a cualquier edad. Es de mayor frecuencia en el sexo masculino, especialmente en la tercera y cuarta dcadas de la vida. La nefrolitiasis es en frecuencia la tercera condicin patolgica en pases desarrollados y probablemente est relacionada con dietas ms ricas en protenas y sales. En cambio, la urolitiasis, especialmente de la vejiga, es muy frecuente en zonas geogrficas del tercer mundo. En Africa est relacionada con la eschistosomiasis; en el Medio Oriente y en el Lejano Oriente, con escasez de agua sobre todo en las zonas desrticas. En general, tambin existen casos espordicos asociados a enfermedades congnitas o familiares. Etiologa y patogenia Las causas y la gnesis de los clculos no se conocen todava con exactitud. En la formacin del clculo se distinguen dos estadios. Estadio inicial o de nucleacin. Tiene lugar a nivel microscpico. En esta fase se produce la precipitacin de diversas sales, la cual est condicionada por distintos factores: a) falta de inhibidores (citratos en los clculos de fosfato de calcio, pirofosfatos en los de oxalato de calcio); b) compuestos de alto peso molecular como, por ejemplo, mucoprotenas, protena de Tamm Horsfall y clulas epiteliales; c) sobresaturacin de constituyentes de la orina. Estadio de crecimiento y agregacin de los cristales. En esta fase los clculos se hacen visibles macroscpicamente. Cuando son muy pequeos se denominan arenilla , los de gran tamao forman un molde del aparato pielocalicilar y se llaman clculos coraliformes (clculos en asta de ciervo ). Factores de riesgo Son diversos y en general se detectan en el 70 a 80% de los casos. Los factores de riesgo son:

1. Factores metablicos. Hipercalciuria (ms de 4 mg de Ca por Kg por da en la orina) idioptica o por mayor aporte de calcio en las comidas. Hiperparatiroidismo (el 55% de los pacientes con hiperparatiroidismo tienen clculos de fosfato de calcio). Hiperuricemia o hiperuricosuria (en la gota y leucemias). Hiperoxaluria idioptica o por causa entrica , en cualquier condicin con mala absorcin de grasas (facilitan la unin de calcio de la dieta a cidos grasos y dejan libres oxalatos para ser absorbidos). Aportes exagerados de vitamina C (se metaboliza a oxalatos). Cistinuria, acidosis tubular distal o de tipo I. 2. Inflamaciones. Son de especial importancia las debidas a bacterias productoras de ureasa, particularmente el proteus vulgaris (otras son la klebsiella, pseudomona, el estfilococo y tambin el micoplasma). La ureasa descompone la urea, con lo que la orina se alcaliniza con elevacin de la concentracin de amonio, carbonatos y iones fosfatos (se producen clculos coraliformes de fosfato de amonio magnesiano o estruvita). Los detritus celulares y los moldes de fibrina tambin favorecen los depsitos de calcio. 3. Condiciones geogrficas. Deshidrataciones en zonas desrticas y eschistosomiasis endmica. 4. Estasia urinaria. Por malformaciones, cicatrices, inflamaciones, tumores. 5. Tendencia familar Consecuencias de la urolitiasis Ellas son: migracin del clculo con irritacin local y hematuria, enclavamiento, estasia urinaria e hidronefrosis, infeccin con pielonefritis, abscesos e hidropionefrosis; degeneracin maligna de epitelios en regeneracin constante por la irritacin. MORFOLOGIA Y COMPOSICION DE LOS CALCULOS URINARIOS MAS FRECUENTES (Cifras segn B. Helpap, Pathologie der ableitenden Harnwege und Prostata, p 54, Springer, 1989)

COMPOSICION FRECUENCIA Oxalato de Ca y fosfato de Ca Fosfato de amonio 70%

MORFOLOGIA De color caf, duros, con espinas o superficie irregular Coraliformes, de color caf, blandos, friables

pH (orina) cida

15%

alcalina

magnesiano Uratos de Ca, cido rico Redondos, lisos, amarillo parduscos, blandos o duros, radiolcidos Amarillentos, cristalizacin radiada hexagonal

7%

cida

Cistina Otros: xantina, dihidroxiadenina slica, etc. NEFROCALCINOSIS

3%

cida

5%

Es el depsito de sales de calcio en el tejido renal, en forma difusa o focal. Se excluye la calcificacin de infartos, necrosis cortical renal, necrosis papilar renal ni tuberculosis. Se la encuentra en el 20% de las autopsias de adultos. Formas patogenticas Nefrocalcinosis primaria (metastsica o hipercalcmica) En esta forma se producen depsitos de calcio en diversos rganos, como pulmn, mucosa gstrica, piel, arterias, adems del rin. Frecuentemente est relacionada con hipercalcemias secundarias a hiperparatiroidismo, destruccin sea, mieloma, metstasis seas de carcinomas, osteolisis postraumticas o postinfecciosas, inmovilizacin, intoxicacin por vitamina D, sarcoidosis, mayor absorcin intestinal de calcio. En el rin las calcificaciones se encuentran como depsitos finamente granulares en clulas epiteliales y membrana basal de los tbulos y en el intersticio, especialmente en la mdula. El calcio tambin puede depositarse en los vasos sanguneos y glomrulos. La condicin conocida como infartos clcicos papilares es aquella en que adems del depsito intersticial de calcio existe una fibrosis como consecuencia de la destruccin celular. Nefrocalcinosis secundaria (o distrfica) Consiste en la calcificacin de clulas o tejidos necrosados (como en la enfermedad tubular aguda) o de material extrao (como protenas en el mieloma). Las placas de Randall corresponden a calcificaciones en el vrtice de las papilas, producidas probablemente por orina muy concentrada. El calcio se deposita en moldes proteicos, paredes capilares e intersticio renal. Estas placas pueden ser sitio de origen de urolitiasis.

TUMORES RENALES CLASIFICACION DE LOS TUMORES RENALES PRIMARIOS TUMORES DEL TEJIDO RENAL TUMORES BENIGNOS TUMORES MALIGNOS EPITELIALES Adenoma Oncocitoma Fibroma NO EPITELIALES Mioma Reninoma Angiomiolipoma DISONTOGENETICOS Nefroblastomatosis Nefroma mesoblstico Tumor de Wilms Sarcomas Carcinoma de cel. renales

TUMORES DE LA PELVIS TUMORES BENIGNOS EPITELIALES Papiloma Fibroma NO EPITELIALES Mioma TUMORES DE LA CAPSULA RENAL TUMORES BENIGNOS Fibroma Mioma TUMORES BENIGNOS TUMORES MALIGNOS Sarcomas TUMORES MALIGNOS Ca. de epitelio de transicin Sarcomas

Los tumores benignos del rin son relativamente frecuentes, en especial en riones atrficos de adultos y ancianos. Generalmente son muy pequeos, de pocos milmetros de dimetro y se encuentran por lo comn como hallazgos de autopsias, ya que no tienen manifestaciones clnicas. Entre ellos estn los fibromas de la mdula y corteza renales, que se encuentran en un 10 a 35% de las autopsias, y los adenomas corticales, que se observan en el 20% de las necropsias. Los adenomas son tumores benignos de clulas renales, pueden ser tubulares o papilares. Cuando tienen mayor tamao, ms de 3 cm de dimetro, son difciles de diferenciar de los carcinomas de clulas renales y en tal caso se consideran tumores de comportamiento biolgico incierto. Tumores benignos muy caractersticos del rion son: el reninoma, el oncocitoma y el angiomiolipoma Reninoma Es un tumor del aparato yuxtaglomerular constituido por clulas productoras de renina. Esta substancia puede identificarse con tcnicas inmunohistoqumicas y con microscopa electrnica. Por lo general no es un tumor de gran tamao y clnicamente se manifiesta con hipertensin arterial. Oncocitoma Es un tumor de clulas renales constituido por oncocitos (clulas ricas en mitocondrias). Este tumor puede ser de gran tamao y semejar un carcinoma de clulas renales. Angiomiolipoma Este tumor pertenece al grupo de los hamartomas. Est constituido por tejido adiposo maduro, vasos sanguneos sin fibras elsticas y por haces de fibras musculares lisas. Su tamao es variable, puede alcanzar 20 cm de dimetro. En el 80% de los casos est asociado a esclerosis cerebral tuberosa (enfermedad de Bourneville). Se observa con mayor frecuencia en el sexo femenino entre los 40 y 50 aos de edad. Clnicamente se manifiesta por dolor, fiebre, hematuria e hipertensin arterial. CARCINOMA DE CELULAS RENALES Este tumor se lo conoca antes como hipernefroma , carcinoma hipernefroide o tumor de Grawitz . Se pensaba que era un tumor derivado de inclusiones de corteza suprarrenal en el rin. Hoy est demostrado que se origina de clulas epiteliales de tbulos renales.

Presentacin Es el tumor maligno ms frecuente del rin. Puede presentarse a cualquier edad, pero su frecuencia relativa es particularmente alta alrededor de la 6a dcada de la vida. Clnicamente se manifiesta por la trada clsica: hematuria, tumor, dolor. Hoy, debido a los avances de los mtodos de examen radiolgicos, son cada da ms frecuentes los hallazgos incidentales de carcinomas asintomticos. En el 5% de los casos el tumor se descubre por las metstasis (generalmente seas, pulmonares o subcutneas). Morfologa Macroscpicamente es un tumor de aspecto abigarrado, con reas amarillentas, otras blanquecinas, necrticas, otras rojizas o hemorrgicas, zonas qusticas y otras hialinas o de involucin. El tumor comprime e infiltra el tejido renal, el sistema excretor de la va urinaria, y frecuentemente invade las venas, linfticos, la cpsula y la celda renales. Microscpicamente el tumor tiene formas slidas, tubulares, cordonales o papilares y est constituido por clulas grandes poligonales, de lmites netos, ncleo central relativamente pequeo y de citoplasma claro (por la extraccin de lpidos y glicgeno al confeccionar la preparacin). Las clulas y su disposicin se parecen a las de un tejido vegetal. Existen otros tipos celulares menos frecuentes, como clulas cromfobas y clulas fusadas, estas ltimas pueden simular un sarcoma. Para establecer el pronstico es necesario evaluar el grado de malignidad histolgica: los del grupo 1 son los mejor diferenciados y con menos atipas; los del grupo 3, los peor diferenciados, estos ltimos tienen formas altamente pleomorfas o sarcomatoides. Las metstasis se producen con mayor frecuencia en la piel, hueso, pulmones, sistema nervioso central, hgado y ganglios linfticos. En el momento de la nefrectoma tiene valor pronstico la clasificacin de Robson en 4 estadios. Estadios de Robson 1: tumor confinado al rin, sin invasin de cpsula, vena ni aparato pielocalicilar; 2: invasin de la celda perirrenal; 3: invasin de la vena renal, vena cava o con metstasis en ganglios linfticos regionales; 4: metstasis a distancia o invasin de rganos vecinos (glndulas suprarrenales, columna vertebral).

El carcinoma de clulas renales regresa espontneamente en un muy bajo porcentaje de pacientes, de no ms del 3,5%. En la tabla siguiente se indican la sobrevida segn los estadios de Robson y la sobrevida comparativa de pacientes tratados y no tratados. CARCINOMA DE CELULAS RENALES (Cifras segn M. Golimbou et al., Renal cell carcinoma: survival and prognostic factors, Urology: 291, 1986) SOBREVIDA SEGUN ESTADIOSa 5 aos 1 2 3 4
a b

SOBREVIDA TOTAL SIN TRAT. 3 5 aos aos CON T.b 5 aos

ESTADIO % EN BIOPSIA

10 aos 66% 35% 5% 0%

25 15 29 31

88% 67% 17% 5%

4,4%

1,7%

20%

en resecciones quirrgicas tratamiento con drogas antitumorales

El tumor de clulas de transicin de la pelvis renal y del urter se tratar en relacin con el tumor del mismo tipo de la vejiga urinaria. TRASPLANTE RENAL El trasplante renal es hoy un tratamiento bien establecido de la insuficiencia renal terminal. Se estima en unos 250.000 los trasplantes renales efectuados hasta ahora en el mundo, en nuestro pas, suman cerca de 1.500. El alotrasplante induce en el receptor una respuesta inmune llamada rechazo que, de no mediar una terapia, termina con la destruccin del rgano trasplantado. Los antgenos que desencadenan el rechazo son diversos y se encuentran en los llamados sistemas de histocompatibilidad. De acuerdo con la patogenia, presentacin clnica y los caracteres morfolgicos, se distinguen las siguientes formas de rechazo. RECHAZO HIPERAGUDO

Es muy poco frecuente, se produce por anticuerpos citotxicos preformados en el receptor que actan directamente contra las clulas endoteliales del rin trasplantado (reaccin de hipersensiblidad tipo II). Estos anticuerpos pueden ser del grupo ABO, antiendotelio o antigranulocito. Se presenta generalmente a los pocos minutos u horas despus de reestablecida la circulacin en el rin trasplantado y se caracteriza por trombosis masiva en los capilares sanguneos, hecho morfolgico tpico del rechazo humoral. Macroscpicamente el rin es rojo violceo, jaspeado, y despus se pone prpura oscuro, edematoso, grande y blando. Como este rechazo es imposible de revertir es necesario retirar el rin lo antes posible, ya que puede causar grave dao txico general. RECHAZO AGUDO ACELERADO Con este trmino clnico se designa un rechazo agudo grave que ocurre en la primera semana, generalmente en el segundo a cuarto da, y se manifiesta por fiebre, hipertensin arterial y edema del rin trasplantado. La respuesta a la terapia antirrechazo es pobre por las acentuadas alteraciones morfolgicas. Estas consisten en reas necrticas, muchas veces con numerosos infartos, lesiones hemorrgicas, microtrombosis capilar y trombosis arteriolar y arterial (angetis trombtica) y por escasos infiltrados celulares mononucleares en el intersticio. Los anticuerpos responsables estn dirigidos contra antgenos HLA de la clase I o antgenos endoteliales. RECHAZO AGUDO Se produce en general en todo trasplante renal alognico por lo menos una vez y especialmente durante el primer ao. Muchas veces es subclnico, pero en el 65% de los casos hay manifestaciones clnicas (insuficiencia renal aguda, proteinuria, hipertensin arterial, fiebre, dolor, oliguria, anuria, etc.). En esta forma se reconocen un componente celular intersticial, usualmente focal, representado por clulas redondas, entre las que hay monocitos, clulas linfoides, linfoblastos, macrfagos, muy pocas clulas plasmocitoides y algunos granulocitos eosinfilos. Secundariamente estas clulas comprometen el tbulo y alcanzan el lumen. Este componente celular habitualmente responde a la terapia antirechazo. El otro componente es humoral y desencadena un rechazo agudo vascular y glomerular (glomerulopata aguda del trasplante renal). Est representado por tumefaccin, lesiones alterativas endoteliales, microhemorragias, gran edema de la ntima con clulas espumosas y monocleares, microtrombosis y depsitos de fibrina. RECHAZO CRONICO Se produce despus de tres meses o de aos de realizado el trasplante. Se caracteriza por dao vascular con acentuada estenosis por hiperplasia y fibrosis de la ntima en vasos pequeos y de mediano calibre (arteriopata esclerosante y finalmente oclusiva). La consecuencia es la atrofia renal. En el intersticio se

producen escasos infiltrados redondocelulares formados por linfocitos y plasmaclulas maduras, monocitos, macrfagos, fibroblastos y fibrocitos con extensa fibrosis. La glomerulopata del rechazo crnico consiste en aumento del mesangio y de la lmina rara interna, lo que lleva a disminucin del lumen capilar y colapso glomerular focal y segmentario. Estos pacientes presentan disminucin progresiva de la funcin renal, proteinuria, a veces sndrome nefrtico e hipertensin arterial. ALTERACIONES POR MALA PRESERVACION Los trasplantes de rin de donantes vivos son cada vez menos frecuentes. En rin donado de cadver puede desarrollarse, en los primeros das, una enfermedad tubular aguda debido a perodos prolongados de hipoxia e isquemia tanto ante mortem como post mortem . Esta lesin debe diferenciarse del rechazo agudo, para lo cual es indispensable la biopsia renal. NEFROPATIAS RECURRENTES En el rin trasplantado pueden producirse nefropatas recurrentes, es decir, la misma que llev al receptor a la insuficiencia renal terminal. Las nefropatas recurrentes tienen distintas frecuencias: enfermedad por depsito denso, 90%; enfermedad de Berger, 58%; glomerulonefritis crecntica, 33%; glomerulonefritis mesangiocapilar tipo I, 33% y glomeruloesclerosis focal y segmentaria, 50%. Por otra parte, pueden aparecer nefropatas nuevas (nefropatas de novo ), como por ejemplo, una nefropata extramembranosa. Es menos frecuente que el rin donado tenga una nefropata preexistente , aunque los exmenes clnicos antes del trasplante hayan sido normales. LESIONES POR DROGAS Existen lesiones renales por drogas usadas para tratar el rechazo. Entre stas est la ciclosporina A . Produce una arteriolopata por dao endotelial, similar a la lesin del sndrome urmico hemoltico; dao tubular con microvacuolizacin y necrosis celular aislada con microcalcificaciones tubulares. Otras drogas pueden producir una nefritis intersticial. PATOLOGIA DE LA VIA URINARIA INFLAMACIONES DE LA VIA URINARIA Son relativamente frecuentes, las ms de las veces se deben a una infeccin y afectan principalmente la vejiga. Los agentes etiolgicos ms fecuentes son las bacterias: escherichia coli , proteus , stafilococcus , klebsiella , pseudomona , streptococcus , menos frecuentemente la inflamacin se produce por hongos (gnero cndida), agentes qumicos (ciclofosfamida), radiaciones ionizantes o parsitos (schistosomiasis). Las condiciones que favorecen la infeccin de la va

urinaria son: 1) alteraciones hemodinmicas por mltiples causas (alteraciones neurognicas, embarazo, traumatismos, malformaciones, litiasis, intervenciones quirrgicas, hiperplasia nodular de la prstata entre las ms importantes); 2) manipulaciones (uso de sonda); 3) deficiencias inmunolgicas; 4) diabetes mellitus y 5) abuso de analgsicos (fenacetina). Inflamaciones agudas En estas se distinguen las cistitis serosas, hemorrgicas, purulentas, las erosivas, las fibrino-necrotizantes con formacin de pseudomembranas, las ulcerosas y las disecantes gangrenosas. Inflamaciones crnicas Estas pueden llevar a una retraccin vesical. Por lo comn cursan con gran desarrollo de tejido granulatorio. Pueden ser papilares y granulosas, a veces con zonas de leucoplaquia y metaplasia espinocelular. Esta ltima puede transformarse en un carcinoma. La cistitis crnica intersticial es ms frecuente en las mujeres y se caracteriza morfolgicamente por una inflamacin transmural con abundantes clulas cebadas en el exudado inflamatorio. Otras formas especiales son la cistitis eosinoflica , la cistitis folicular , caracterizada por gran hiperplasia de folculos linfticos, la cistitis de tipo viral , con alteraciones del epitelio de revestimiento similares a las producidas por el virus papiloma en el cuello uterino y la cistitis glandular , en que la inflamacin compromete los nidos epiteliales de von Brunn, derivados del epitelio de transicin, que sufren una transformacin qustica. La malacoplaquia se manifiesta macroscpicamente en forma de eminencias planas amarillentas en la superficie interna vesical. La lesin se debera a una eliminacin defectuosa de bacterias Gram negativas del grupo coli por una alteracin enzimtica lisosomal en los macrfagos. Estos macrfagos, de abundante citoplasma granular (clulas de Hansemann), muestran en el citoplasma partculas granulares, a veces laminillares, de sales de calcio (cuerpos de Michaelis-Gutmann). El depsito de calcio se producira en los restos bacterianos. La cistitis tuberculosa generalmente es secundaria a una tuberculosis renal lcerocaseosa abierta y habitualmente es de forma productiva granulomatosa. Una forma similar puede producirse por bacilos BCG inyectados en la vejiga como tratamiento contra el cncer vesical superficial. TUMORES DE LA VIA URINARIA

Como la pelvis renal, urter, vejiga y gran parte de la uretra tienen un origen embriolgico comn, los tumores de estos rganos son similares. La gran mayora son carcinomas: de la pelvis, el 6%; del urter, el 2% y de la vejiga, el 92%. Se reconocen los siguientes tipos histolgicos (cifras segn W.M. Murphy, Pathology and pathobiology of the urinary bladder and prostata, Int Acad of Pathol, N 34, Williams & Wilkins, 1992): de epitelio de transicin carcinoma espinocelular adenocarcinoma indiferenciados 90% 6% 2% 2%

Cncer de la va urinaria Puede aparecer a cualquier edad, pero es mucho ms frecuente sobre los 50 aos; el de la pelvis y el del urter, en edades aun ms avanzadas. En la segunda mitad del presente siglo se ha detectado un significativo aumento del cncer vesical tanto en el hombre como en la mujer (10 a 23 casos por 100.00 habitantes por ao). Esto puede atribuirse al aumento de substancias cancergenas, como el tabaco (el riesgo es 4 veces mayor que en la poblacin no fumadora) y muchos otros productos qumicos, en buena parte ya eliminados del comercio. Un buen mtodo de bsqueda del cncer vesical es el examen citolgico de la orina en grupos de mayor riesgo, por ejemplo, en trabajadores de determinadas industrias (goma, anilinas, etc.). Cncer vesical Los cnceres vesicales se localizan preferentemente en el trgono y en relacin con la salida de los ureteres. La mayora son papilares exofticos, pueden ser nicos o mltiples, unos pocos son planos e infiltrantes o una combincacin de ambas formas. En el 60% de los casos, una vejiga con carcinoma tiene un carcinoma in situ en algn otro sitio de la mucosa. Existen raros casos en que slo existe un carcinoma in situ en toda la mucosa vesical. Todo caso de cncer vesical debe clasificarse, de acuerdo con la Organizacin Mundial de la Salud, considerando: 1) el tipo histolgico, 2) el grado de diferenciacin (segn Broders), 3) el tipo de crecimiento (in situ , papilar, slido o ssil, mixto: papilar y plano, slido e infiltrante), 4) la extensin del tumor, es decir,segn la infiltracin a travs de las diversas capas de la vejiga y por fuera de sta, para lo cual se usa la clasificacin de Jewett-Strong, en que se distinguen los siguientes grupos (Fig. 5-31):

Grupo A: Grupo B1: Grupo B2: Grupo C: Grupo D1: Grupo D2:

tumor confinado a la mucosa o a la submucosa tumor infiltrante en la mitad interna de la tnica muscular tumor infiltrante en la mitad externa de la tnica muscular tumor infiltrante en la adventicia metstasis tumorales en ganglios linfticos regionales metstasis tumorales en ganglios linfticos yuxtarregionales o metstasis a distancia

La recidiva del cncer vesical es frecuente y se estima, en cifras globales a los 5 aos, en 85%. Las recidivas generalmente son de un grado mayor de malignidad y, adems, pueden presentar focos de diferenciacin espinocelular, que empeora an ms el pronstico. La sobrevida a los 5 aos para el grupo A es de 65%; para el B1 y B2, de 30% y para el C, de 0%. Los cnceres desarrollados en divertculos vesicales (en alrededor del 5% de los divertculos vesicales se desarrolla un cncer) son de peor pronstico y la sobrevida al ao de evolucin es de 15%. Las metstasis se producen por va linftica en ganglios regionales y periarticos (12-85%) y por va hematgena, en hgado, pulmn, bazo, hueso, piel, entre las ms frecuentes. El adenocarcinoma mucosecretor de la vejiga es poco frecuente. Puede derivar de restos uracales o de metaplasia glandular de la mucosa en la base vesical. Se observa en individuos jvenes, de 30 aos a 40 aos, y debe diferenciarse del adenocarcinoma infiltrante de rganos vecinos: prstata, recto, cuello uterino. Cncer de la pelvis renal y del urter Son poco frecuentes y se clasifican de la misma forma que los vesicales. Cuando infiltran ms all de la muscular y son de alto grado, los pacientes no tienen una sobrevida mayor de 12 meses. Tumores benignos de la vejiga El papiloma de la vejiga, que representa el 2,5% de todos los tumores papilares de la vejiga, est formado por un eje fibroconjuntivo vascular revestido de un epitelio de transicin normotpico. Otros tumores benignos son: adenomas, angiomas, leiomiomas, fibromas, y otros ms; todos stos son poco frecuentes. PATOLOGIA DE LA PROSTATA

DATOS ANATOMICOS Organo compuesto por glndulas y estroma, ambos ntimamente unidos y delimitados por la cpsula prosttica comn. Tiene forma de castaa o tringulo achatado en su base o cara superior. Pesa 20 a 25 g y mide 3 x 4 x 2,5 cm en el hombre adulto. Est alojada en el compartimiento o nicho prosttico inmediatamente por debajo de la vejiga, en relacin con la cual se halla su base o cara superior. Su extremo opuesto, ms aguzado, el pex o vrtice prosttico, termina junto al segmento distal de la uretra prosttica en la aponeurosis perineal media. En la prstata se distinguen tres zonas: a) zona de transicin , correspondiente al 10% de la glndula, ubicada en la base y en relacin con la uretra y vejiga; b) zona central , correspondiente al 20% de la glndula, ocupa la base en relacin con las vesculas seminales; c) zona perifrica , correspondiente al resto de la glndula (70%). La zona central probablemente es de origen wolffiano, mientras que las zonas de transicin y perifrica derivan de evaginaciones de la uretra proximal, de origen cloacal. Estas ltimas dos zonas se consideran el sitio de origen del adenocarcinoma de la prstata. Las arterias que irrigan la prstata nacen de la arteria ilaca interna o arteria hipogstrica. Los linfticos drenan hacia los ganglios ilacos externos, hipogstricos medios e inferiores, sacros laterales y prevesicales (Fig. 5-32). Las glndulas de la prstata estn formadas en su mayor parte por clulas secretoras, de las que derivan los adenocarcinomas, que son los tumores ms frecuentes de este rgano. Dichas clulas secretan fosfatasa cida y poseen antgeno prosttico especfico, utilizado en la identificacin de tumores derivados de estas clulas. Desde los 30 aos en adelante, se producen en la prstata diversas alteraciones histolgicas, como atrofia focal, fibrosis periglandular e inflamacin crnica focal, alteraciones que afectan preferentemente la zona perifrica. PROSTATITIS Las prostatitis se presentan a diversas edades; las agudas bacterianas y virales, generalmente en menores de 40 aos. Las formas purulentas pueden tener abscesos. Las crnicas ocurren ms frecuentemente en mayores de 50 aos, en particular, en relacin con la hiperplasia nodular de la prstata. Una forma especial es la prostatitis granulomatosa (de agente infeccioso desconocido) relacionada probablemente con escape de secrecin glandular al intersticio del rgano. Son poco frecuentes la prostatitis eosinoflica, tuberculosa, sarcoidtica y la malacoplaquia. HIPERPLASIA NODULAR DE LA PROSTATA Morfologa

Es un aumento de tamao de la zona de transicin y de la regin periuretral proximal, debido a un proceso hiperplstico expansivo del tejido glandular y del estroma. Macroscpicamente muestra un aspecto multinodular, dado por ndulos blanquecino amarillentos de 1 a 10 mm de dimetro, y, entre ellos, por bandas de tejido fibroso o fibrohialino. La zona periuretral hiperplstica macroscpicamente es blanquecina y lisa por estar compuesta preponderantemente de tejido fibromuscular. Los ndulos pueden ser fibrosos, fibromusculares, musculares, fibroglandulares o fibromioglandulares. Estos ltimos son los ms frecuentes. Si tienen muchas glndulas muestran un aspecto poroso o esponjoso y ellas pueden contener cuerpos amilceos o concreciones. La consistencia de la glndula hiperplstica es menor de la que suele tener el cncer de la prstata. Patogenia y Presentacin La patogenia de la hiperplasia prosttica probablemente est relacionada con trastornos hormonales que consisten en una disrregulacin entre andrgenos y estrgenos. De hecho, la mayor frecuencia de la hiperplasia prosttica coincide con la aparicin de la menopausia masculina. Se presenta por sobre los 40 aos y afecta al 80% de los hombres mayores de 70 aos. Complicaciones La complicacin de la hiperplasia de la prstata es, en mayor o menor grado, la obstruccin urinaria. Esto ocasiona retenciones permanentes de orina en la vejiga que provocan hipertrofia e hiperplasia de la pared vesical con formacin de pseudodivertculos, reflujo con hidroureteronefrosis e infecciones frecuentes. CANCER DE LA PROSTATA Presentacin El cncer de la prstata es muy frecuente, se presenta en el 25% de los hombres sobre los 50 aos y en el 80% de los mayores de 90. En los Estados Unidos es la 3a causa de muerte por cncer en mayores de 55 aos. La causa se desconoce, pero probablemente existe alguna relacin con accin hormonal ya que en individuos castrados se atrofia el epitelio grandular y no se desarrolla carcinoma. De todos los tumores de la prstata los ms frecuente son los carcinomas y de stos, el adenocarcinoma, que corresponde a ms del 90% de los tumores malignos del rgano. El adenocarcinoma se origina en la zona perifrica, aunque ocasionalmente se desarrolla de la zona de transicin. Deriva de los acinos glandulares (carcinoma acinar), muy pocos, no ms del 3%, lo haran de los conductos glandulares (carcinoma ductal). En el 85% de los casos es un carcinoma multifocal o extenso, en menos del 10% es uninodular. Formas o categoras del carcinoma de prstata

1) Carcinoma clnicamente manifiesto: el diagnstico se establece clnicamente, por examen fsico, signos de estenosis u obstrucciones uretral, hematuria, etc. 2) Carcinoma oculto: descubierto por sus metstasis antes que el tumor primario, 3) Carcinoma incidental (subclnico): clnicamente silente, descubierto casualmente en el examen microscpico de tejido prosttico resecado bajo el diagnstico de enfermedad no maligna. 4) Carcinoma latente: descubierto en autopsias. El carcinoma incidental y el latente parecen tener una frecuencia mucho mayor que el carcinoma manifiesto y el oculto. Por lo tanto, aparentemente existe slo un pequeo porcentaje de cnceres que progresan y se diseminan. El porqu de esta agresividad selectiva se desconoce por completo. Estadios del cncer de la prstata Es de gran importancia pronstica determinar en la forma ms precisa posible el estadio en que se encuentra el carcinoma de la prstata, para lo cual el mejor mtodo es el examen morfolgico. Los estadios bsicos son cuatro: Estadio I Carcinoma incidental (sin manifestaciones clnicas) Estadio II Carcinoma dentro de la cpsula prosttica Estadio III Carcinoma con extensin extracapsular, sin metstasis Estadio IV Carcinoma con metstasis Cada uno de estos estadios se subdivide en dos atendiendo al grado de diferenciacin histolgica, nmero de focos y extensin del carcinoma, eventual infiltracin de rganos vecinos (vesculas seminales, uretra, vejiga, pelvis) y sitio de las metstasis. En la evaluacin de las metstasis ganglionares linfticas son importantes el nmero de ganglios comprometidos y el tamao de aquellas. Los estadios que se encuentran ms frecuentemente en las resecciones quirrgicas son el III (45%) y el IV (57%). El paciente con tumor en el estadio inicial (IA1) tiene igual sobrevida que la poblacin general. Clasificacin De todas las clasificaciones actualmente en uso para determinar el grado de malignidad histolgica del carcinoma prosttico, una de las ms apropiadas es la de Gleason. Segn sta se distinguen 5 tipos histolgicos, que van desde un adenocarcinoma tubular bien diferenciado, de crecimiento expansivo (tipo 1) hasta uno muy poco diferenciado e infiltrante (tipo 5). Los tipos ms frecuentes son el 3 y

el 4, que en conjunto tienen una frecuencia relativa de cerca de 60% y corresponden a un adenocarcinoma tubular moderadamente diferenciado y poco diferenciado, respectivamente. El grado de Gleason est dado por suma de los dos tipos predominantes en cada caso. Los grados 8, 9 y 10 tienen metstasis ganglionares regionales en ms del 90% de los casos y son los de peor pronstico. Los grados 2, 3 y 4 no tienen metstasis y son de muy buen pronstico (Fig. 5-33). Neoplasia intraepitelial En la prstata existe tambin el carcinoma in situ y microfocos de atipas celulares dentro de las glndulas sin signos de invasin, que se observan frecuentemente en prstatas con cncer. La etapa que sigue al carcinoma in situ es la del carcinoma microinvasor, slo excepcionalmente observado en la prstata. Otros tipos histogicos Mucho menos frecuentes como cncer primario de la prstata son el carcinoma de epitelio de transicin, el carcinoma epidermoide y el carcinosarcoma. Entre los sarcomas estn el leiomiosarcoma, rabdomiosarcoma y fibrosarcoma, todos stos muy poco frecuentes. Metstasis del cncer de la prstata Ellas se realizan por va linftica o hematgena. La invasin de estos sistemas puede ser precoz (inclusive, aunque excepcionalmente, en el carcinoma incidental A1). Pero corrientemente existen ms metstasis en tumores de mayor tamao. Las metstasis hematgenas a los huesos pueden producirse sin una concomitante diseminacin linftica. Las metstasis ms frecuentes son las ganglionares linfticas regionales (ganglios obturadores, hipogstricos e ilacos). Las metstasis seas ms frecuentes son las de la pelvis, cuerpos vertebrales, fmur y costillas. Las viscerales ms frecuentes son las de pulmones, hgado y glndulas suprarrenales. Las metstasis son de gran importancia en el cncer de la prstata, ya que, con pocas excepciones, de ellas depende la mortalidad. Las determinaciones serolgicas de antgeno prosttico y fosfatasa cida prosttica son de gran utilidad para el diagnstico clnico del cncer o de metstasis. Compromiso tumoral secundario en la prstata La invasin de la prstata por otros cnceres es por extensin: en el carcinoma de epitelio de transicin de la vejiga, cncer del recto y en el de las vesculas seminales, este ltimo muy raro. Ocasionalmente se produce un compromiso aislado de la prstata en linfomas, metstasis de melanoma, de carcinoma broncognico y del estmago.

Tumores benignos de la prstata Son rarsimos (adenomas, tumores no epiteliales) y tan raros que no pocos expertos niegan que existan. Hay que recalcar que la hiperplasia nodular de la prstata no es un tumor benigno y, por lo tanto, no debe designrsela con el trmino adenoma , como ocurre frecuentemente. PATOLOGIA DEL TESTICULO ANOMALIAS CONGENITAS En general, son poco frecuentes. Las de mayor frecuencia son las criptorquidias : el testculo queda detenido en algn punto de su trayecto antes de alcanzar su ubicacin definitiva en la bolsa escrotal. Normalmente el testculo alcanza la bolsa escrotal dentro del primer mes de vida. La criptorquidia conlleva alteraciones secundarias del tejido testicular, especialmente de la serie germinal, que puede desaparecer por completo y en los casos ms graves, ocasionar infertilidad irrecuperable. Por ello la criptorquia debe corregirse antes de la pubertad. El testculo criptorqudico tambin puede sufrir torsiones, necrosis y degeneracin maligna (esto ltimo, en alrededor del 10% de los casos) y provocar problemas psicolgicos. La ectopa testicular , que corresponde a un testculo situado fuera del trayecto de migracin normal, es rara. INFLAMACIONES Pueden ser producidas por variados agentes: bacterias, hongos, virus, etc. La inflamacin testicular ms frecuente es la orquitis urleana , que se presenta en ms de un tercio de los pacientes a raz de una parotiditis viral. Puede ser causa de infertilidad. En general, las dems inflamaciones testiculares son secundarias a epididimitis agudas o crnicas, como por ejemplo, la tuberculosa, sifiltica, mictica y las producidas por brucellas o parsitos (schistosoma ). Aunque poco frecuentes, las inflamaciones granulomatosas y la malacoplaquia del testculo y epiddimo deben tenerse presentes para no confundirlas con lesiones tumorales. ALTERACIONES VASCULARES Es frecuente el varicocele: dilatacin varicosa de los plexos pampiniformes del cordn inguinal. Es ms frecuente al lado izquierdo (por el trayecto ms largo y enteramente vertical de la vena espermtica a ese lado), la hiperemia pasiva crnica asociada a un varicocele puede ser causa de infertilidad.

Las torsiones testiculares, producidas por actividad fsica violenta o condicionadas por tumores o anomalas congnitas, pueden conducir a necrosis del testculo y de sus anexos. TUMORES TESTICULARES Los tumores testiculares son poco frecuentes, sobre todo en nios y en mayores de 50 aos. En su gran mayora son malignos, pero el grado de malignidad es muy diferente segn cul sea el tipo histolgico. El 95% deriva de clulas germinales primordiales (gonocito fundamental). CLASIFICACION DE LOS TUMORES TESTICULARES (Organizacin Mundial de la Salud, 1977) 1. TUMORES DE CELULAS GERMINALES Seminoma Seminoma espermatoctico Carcinoma embrionario DE UN SOLO TIPO Tumor de saco vitelino HISTOLOGICO Poliembrioma Coriocarcinoma Teratoma Carcinoma embrionario y teratoma DE MAS DE UN TIPO Coriocarcinoma y otros HISTOLOGICO Otras combinaciones NEOPLASIA INTRATUBULAR DE CELULAS GERMINALES (CARCINOMA IN SITU) 2. TUMOR DE LOS CORDONES SEXUALES Y DEL ESTROMA Tumor de clulas de Leydig, Srtoli, granulosa, mixtos, y otros

TUMOR DE CELULAS GERMINALES Y DE LOS 3. CORDONES SEXUALES Y ESTROMA 4. VARIOS 5. TUMORES LINFOIDES Y HEMATOPOYETICOS

Gonadoblastoma, otros

Carcinoide Linfomas, plasmocitomas Metstasis de carcinomas broncognico, cncer de prstata, rin, pncreas, etc.

6. TUMORES SECUNDARIOS

TUMORES MISCELANEOS Y 7. DE LOS ANEXOS TESTICULARES 8. 9. TUMORES NO CLASIFICABLES LESIONES PSEUDOTUMORALES

Tumor adenomatoide, mesotelioma, tumor de rete testis , tumor de Brenner, tumor de tejidos blandos rabdomiosarcoma)

Quiste epidrmico,orquitis,malacoplaquia, lipogranuloma, restos adrenales, etc.

TUMORES DE CELULAS GERMINALES Cada uno de los cuatro tipos bsicos, el seminoma, carcinoma embrionario, teratoma y coriocarcinoma, puede tener variedades y darse en diversas combinaciones con los dems tipos. Segn la extensin del tumor y eventuales metstasis se distinguen tres estadios: Estadio I : tumor confinado al testculo Estadio II : tumor con metstasis ganglionar linftica infradiafragmtica Estadio III : tumor con metstsis supradiafragmtica o viscerales o ambas Seminoma El nombre de este tumor deriva de la palabra semen . Corresponde a la mitad de los tumores de clulas germinales del testculo. Se distinguen tres grados de diferenciacin: 1) bien diferenciados o tipo I (10%), 2) moderadamente diferenciados o tipo II, forma ms frecuente (60%), y 3) mal diferenciados o tipo III o seminoma atpico (28%). Existe otra variedad, muy poco frecuente, el seminoma espermatoctico (2%). El seminoma tpico est formado por brotes de clulas tumorales grandes, de ncleo poco denso en cromatina, con nuclolo prominente, citoplasma claro y contornos celulares no bien definidos. Entre estos brotes hay infiltrados intersticiales linfocitarios. Puede haber algunas clulas intersticiales secretoras de gonadotropina corinica humana, cuya localizacin celular habitual es el sinciciotrofoblasto. Este tumor es altamente radiosensible. La sobrevida a los 5 aos para el estadio I es de 100%; para el estadio II, 95%, y para el estadio III, 90%. Segn experiencias recogidas en decenios anteriores, hasta el 40% de los seminomas puros pueden tener metstasis ganglionares linfticas regionales en el momento de la consulta. En estudios recientes en algo ms del 20% de los

enfermos con seminoma hay niveles sanguneos elevados de gonadotropina corinica humana, subunidad beta, lo que puede ser til para el seguimiento de los pacientes y para evaluar el resultado teraputico. Carcinoma embrionario Corresponde al 25% de los tumores germinales del testculo. El tumor est constituido por elementos epiteliales y mesenquimticos embrionarios inmaduros, que representan componentes del ectoderma, mesoderma o endoderma y componentes extraembrionarios del saco vitelino, del mesnquima primitivo y del trofoblasto. Cualquiera de estos componentes puede predominar en un determinado tumor. El 75% de los carcinomas embrionarios producen a-fetoprotena. Esta substancia se produce normalmente en el hgado fetal y tracto gastrointestinal y no se la encuentra nunca en seminomas ni coriocarcinomas puros. El 80% de los carcinomas embrionarios producen gonadotropina corinica humana (subunidad beta) relacionada con la presencia de trofoblasto. El poliembrioma , una variedad poco frecuente, se caracteriza por los llamados cuerpos embriodes , constituidos por una placa epitelial semejante a un disco embrionario ubicada junto a una cavidad revestida de epitelio de saco vitelino. En general, el 60% de los carcinomas embrionarios tienen metstasis ganglionares linfticas regionales en el momento del diagnstico. Teratoma Corresponde al 8% de los tumores derivados de clulas germinales. Est constituido por componentes derivados de las tres hojas embrionarias: endoderma, mesoderma y ectoderma. Puede estar compuesto por tejidos maduros y bien diferenciados (teratomas maduros) o en un estado ms embionario o menos diferenciados (teratomas inmaduros). Los maduros predominan en lactantes y nios y los inmaduros, en adultos. Son productores de a-feto-protena en cerca del 40% de los casos y de gonodotropina corinica humana (subunidad beta), en el 25% de los casos. El pronstico es bueno si se trata de un teratoma maduro. Coriocarcinoma Es poco frecuente, corresponde a slo el 2% de los tumores derivados de clulas germinales. El tumor es pequeo y hemorrgico, constituido por los dos componentes del trofoblasto: sinciciotrofoblasto y citotrofoblasto. Ambos estn juntos formando el tejido tumoral. Este tumor tiene gran actividad productora de gonadotropina corinica humana (subunidad beta) en el sinciciotrofoblasto. Las metstasis se producen precozmente por va hematgena a los pulmones, luego se diseminan al resto del organismo. Este es el tumor testicular de peor pronstico: tiene una mortalidad de 100% a los 5 aos. En cambio, los restantes no seminomatosos tienen una sobrevida de 90% en el estadio I, de 80% en el estadio II y de 70% en el estadio III.

Formas combinadas Entre estas formas el teratoma con carcinoma embrionario es relativamente frecuente, que corresponde al 15% de los tumores germinales. Grupos de Dixon y Moore y pronstico Estos autores reunen los tumores testiculares derivados de clulas germinales en cinco grupos y a stos le asignan un factor pronstico. GRUPOS DE DIXON Y MOORE (1952) Y FRECUENCIA RELATIVA (Cifras segn J. Mery, H. Rosenberg, F. Cruz, R. Baeza, L. Orlandi,.Cncer del testculo, en Avances en oncologa, Vol VIII N1, p 215, Ser Clin, Soc Med, Mediterrneo, 1989) GRUPO I II III IV V TUMOR Seminoma Carcinoma embrionario Teratoma Teratocarcinoma Coriocarcinoma FRECUENCIA REL. 50% 25% 8% 15% 2%

El pronstico empeora en el siguiente orden de los grupos: III, I, II, IV y V. Sea cual sea la clasificacin usada, lo ms importante en relacin con el pronstico es indicar en el diagnstico histolgico cada uno de los componentes bsicos que forman un tumor determinado. Tambin es muy importante la etapificacin del cncer testicular. Morfolgicamente se consideran: extensin del tumor en el testculo, compromiso de las cubiertas testiculares, invasin del cordn espermtico y nmero y sitio de las metstasis. Neoplasia intratubular La neoplasia intratubular de clulas germinales, llamada corrientemente carcinoma in situ , es una lesin precursora del carcinoma invasor. Cuando ella est presente, en el 50% de los casos se desarrolla un carcinoma invasor de cualquier tipo histolgico dentro de los siguientes 5 aos. Se la encuentra en criptorquidias, biopsias por infertilidad masculina, disgenesias testiculares, testculos con traumatismos y en el testculo contralateral en casos de tumor testicular de clulas germinales.

El carcinoma in situ se observa frecuentemente en el tejido testicular adyacente a tumores de clulas germinales: en ms del 80% en el caso de seminomas y en el 75% en los casos de tumores no seminomatosos. A este estadio intratubular le sigue el tumor microinvasor (infiltracin de la basal del tbulo y del intersticio adyacente por clulas atpicas). Slo despus de esta etapa las clulas tumorales pueden diferenciarse en cualquiera de los tipos histolgicos bsicos de tumores de clulas germinales. Histolgicamente se trata de clulas grandes, de citoplasma claro con abundate glicgeno, PAS positivas, de ncleo central grande con cromatina densa y nuclolo prominente, los ncleos son aneuploides y las clulas semejan a clulas germinales preespermatognicas, a veces muestran mitosis atpicas. Estas clulas se hallan adosadas a la membrana basal, engrosada. A veces los tbulos muestran microcalcificaciones, necrosis celular y clulas de Srtoli rechazadas hacia la zona central. La fosfatasa alcalina placentaria es til para marcar estas clulas atpicas (un marcador de las clulas germinales fetales normales). Captulo 6. Anatoma Patolgica del Aparato Genital Femenino. Dr. Rodrigo Chuaqui NOCIONES DE EMBRIOLOGIA Y MALFORMACIONES DESARROLLO EMBRIONARIO La gnada se desarrolla de la cresta genital y de las clulas germinales primitivas. La gnada se reconoce en la segunda semana del desarrollo como un engrosamiento del epitelio celmico y mesnquima subyacente, en la cara interna del mesonefros, entre ste, lateralmente, y el mesenterio dorsal, medialmente. El epitelio celmico reviste las cavidades torcica y abdominal. Al final de la tercera semana aparecen en el saco vitelino las clulas germinales, que migran por el mesenterio del intestino posterior, en la 5a semana comienzan a llegar a la cresta genital, en la que ejercen una accin inductora. Del epitelio celmico nacen brotes celulares que penetran en la cresta genital y forman los cordones sexuales primitivos. Estos corresponden en el ovario a las clulas del folculo, que rodean el vulo (clula germinal). Hay dos conductos genitales en el hombre y la mujer: el paramesonfrico o conducto de Mller y el mesonfrico o conducto de Wolff. Este ltimo es el conducto colector del mesonefros y se extiende hasta el seno urogenital; involuciona en la mujer, en la que el conducto paramesonfrico, lateral al mesonfrico, es el conducto genital principal. Este se origina de una invaginacin longitudinal del epitelio celmico, ubicada ntero-lateralmente a la cresta urogenital, al final de la 5a semana del desarrollo. Est formado por el epitelio

invaginado y el mesnquima adyacente que lo rodea. Tiene tres partes: una superior, vertical, lateral al conducto mesonfrico y que comunica libremente con la cavidad celmica en el extremo cranial; una segunda porcin, media y horizontal, que cruza el conducto mesonfrico por delante, hacia la lnea media, y una tercera porcin, inferior y vertical, que se fusiona en la lnea media con la homloga contralateral. De las primeras dos se originan las trompas uterinas; de la inferior, el canal uterino, del que se desarrollan: el cuerpo uterino, cuello uterino y tercio superior de la vagina. Del conducto de Mller se forman la mucosa y pared muscular de estos rganos. El resto de la vagina se desarrolla de la placa vaginal, que nace de los bulbos seno-vaginales. Estos son dos evaginaciones slidas de la porcin plvica del seno urogenital. En la tercera semana del desarrollo, a cada lado de la membrana cloacal, se forman dos elevaciones, los pliegues cloacales. En su porcin alta se unen entre s en la lnea media y as forman el tubrculo genital, que dar origen al cltoris. Los pliegues cloacales forman en su porcin anterior los pliegues uretrales, correspondientes despus a los labios menores y, en su porcin posterior, los pliegues anales. En el lado externo de los pliegues uretrales se originan dos solevantamientos genitales, de los que se desarrollan los labios mayores. ASPECTOS EMBRIOLOGICOS DE IMPORTANCIA EN PATOLOGIA Organos vestigiales (Fig. 6-3) La involucin del conducto mesonfrico en la mujer da origen a los siguientes rganos vestigiales: Epoforo (rgano de Rosenmller). Conjunto de tbulos paralelos que desembocan en un tubo comn, paralelo a la trompa. Se encuentra en el mesoovario, entre la trompa y el hilio ovrico. Paraforo. Pequeos tubos ciegos situados en el ligamento ancho, cercanos al epoforo. Conducto de Grtner. Continuacin del conducto comn del epoforo, discontinuo, ubicado en la cara lateral del tero y de la vagina. De origen mlleriano es la hidtide de Morgagni: pequea formacin qustica, traslcida, vecina a la fimbria, frecuentemente pediculada. Algunos la consideran una forma de duplicacin del orificio tubario. Estos rganos vestigiales tienen importancia en patologa en cuanto a que: 1) pueden desarrollarse quistes a partir de ellos: paraovricos o paratubarios, del ligamento ancho o paravaginales (quistes del conducto de Grtner). Son frecuentes y pueden complicarse al aumentar de tamao con torsin o ruptura; 2) pueden dar origen a neoplasias primarias mesonfricas. Son muy raras.

Origen de los epitelios Tienen un origen comn los epitelios de la mucosa cervical uterina, del endometrio, de la mucosa tubaria , el epitelio superficial del ovario (mal llamado epitelio germinal del ovario) y el epitelio peritoneal: todos se originan del epitelio celmico. En los epitelios de revestimiento interno del cuello uterino, cavidad endometrial y trompa uterina son frecuentes las metaplasias. As como hay tipos histolgicos de carcinomas caractersticos del cuello, endometrio y trompa, as tambin cada epitelio puede dar origen a cualquier tipo histolgico de carcinoma. El peritoneo pelviano se ha considerado como un sistema mlleriano secundario. Es frecuente que en l se desarrollen lesiones de carcter metaplstico (endometriosis) o neoplstico, similares a las que se encuentran en el tero, trompa y ovario. Malformaciones Son poco frecuentes. Sin embargo, si se incluyen las anomalas menores, como duplicacin del ostium tubario, pueden encontrarse desde 1 en 500 a 1 en 2000 mujeres. Su importancia es doble: por una parte, frecuente asociacin con malformaciones urolgicas y, por otra, pueden ser causa de dolores crnicos e infertilidad por obstrucciones (el aparato genital es un sistema tubular). Disrrafias (fig. 6-4) Corresponden a los diferentes grados de falta de fusin de los conductos paramesonfricos. La nomenclatura es la siguiente: 1. Utero didelfo (tero doble): es bicorne (dos cuerpos), bicollis (dos cuellos) y dicolpos (dos vaginas). Representa el grado mayor de disrrafia. Es excepcional con doble vulva. 2. Utero bicorne, bicollis, pero con una vagina. Las duplicaciones del cuerpo y cuello se dan en 1: 10000 mujeres. 3. Utero bicorne, unicollis, monocolpos. Puede tener un cuerno secuestrado, sin comunicacin con el resto del sistema, por atresia de ese cuerno. 4. Utero arciforme. Con leve depresin en el fondo. Puede haber tabiques, a veces incompletos, en la cavidad endometrial. Otras malformaciones son duplicaciones tubaria o vaginal (de la placa vaginal) y atresias (vaginal, cervical, tubaria, de un cuerno secuestrado).

INFLAMACION DEL APARATO GENITAL FEMENINO PATOGENIA Se producen generalmente por infeccin. Los factores que la favorecen son los siguientes: 1. El aparato genital femenino representa un sistema tubular relativamente corto a travs del cual existe una comunicacin directa entre el exterior (por la vagina, de 6 cm de longitud) y la cavidad abdominal. 2. La actividad sexual posibilita la accin de determinados agentes (de transmisin sexual): sfilis, gonorrea, virus papiloma entre otros. 3. La obstruccin del sistema tubular determina acumulacin de secreciones y sangre (hematoslpinx, hematometra, hematocolpos), que a su vez son favorecedoras de la infeccin. 4. Uso de cuerpos extraos (dispositivo intrauterino). 5. Procedimientos mdicos (dilatacin del cuello uterino, raspado endometrial). Hay tres tipos de procesos inflamatorios de patogenia diferente, que pueden llegar a comprometer varios segmentos del aparato genital femenino y rganos vecinos, como pelvis y peritoneo (enfermedad inflamatoria pelviana ). Estos son: gonorrea, infeccin puerperal y tuberculosis. GONORREA El agente etiolgico es la Neisseria gonorrhoeae . Se pensaba que la inflamacin producida por este agente era especfica, sin embargo, hay otros organismos que pueden producir una inflamacin similar: infeccin polimicrobiana (ej. estreptococo-escherichia coli), Chlamydia tracomatis (tipos diferentes de los que producen la linfoadenopata venrea), Actinomyces israeli (frecuente en uso de dispositivo intrauterino). Es una inflamacin ascendente por extensin superficial. Comienza por un foco como uretritis, cervicitis o inflamacin de la glndula de Bartholino (no toda inflamacin de esta glndula es gonoccica). En las nias se produce una vulvovaginitis, no as en las mujeres, pues en stas el epitelio es ms grueso y resistente. En el adulto se produce una cervicitis y endometritis, pero la lesin ms intensa es una endosalpingitis. Se trata de una inflamacin fibrinopurulenta, el exudado determina adherencias entre los pliegues tubarios. La organizacin del exudado deja secuelas con tabiques fibrosos y formacin de espacios glanduliformes cerrados: es la

salpingitis crnica folicular , en la que hay adems infiltracin celular linfoplasmocitaria (Fig. 6-20). Una segunda forma evolutiva lleva a la oclusin de la fimbria con acmulo de exudado purulento en la trompa (pioslpinx). Si la infeccin cede, se produce proteolisis y absorcin del componente orgnico del exudado, as se constituye un hidroslpinx. Se pueden producir adherencias de la trompa al ovario (sinequias tubo-ovricas) y absceso tubo-ovrico. La inflamacin puede propagarse al peritoneo (peritonitis). INFECCION PUERPERAL El alumbramiento o desprendimiento placentario (tambin el aborto provocado y raspado uterino) deja en el tero una superficie interna cruenta, que favorece la infeccin. Los grmenes ms frecuentes son los estreptococos, estfiloco, la Escherichia coli y los Clostridia . Estos agentes producen as una endometritis aguda, con compromiso inflamatorio de vasos linfticos en el miometrio (linfangitis) y de vasos sanguneos (flebitis y tromboflebitis miometrial). La inflamacin se extiende al tejido conjuntivo entre las hojas del ligamento ancho (parametrio) y tejidos blandos intersticiales de la pelvis. Puede producirse una septicemia, a veces, una pioemia o una septicotoxemia. Las superficies mucosas estn relativamenteoco comprometidas. TUBERCULOSIS Representa una tuberculosis aislada de los rganos, originada en un foco hematgeno (tuberculosis metastsica). El foco inicial suele estar en el extremo distal de la trompa. La inflamacin puede extenderse a otros rganos por contigidad y por va linftica. La tuberculosis genital no est especialmente relacionada con la actividad sexual, puede producirse en vrgenes. La salpingitis tuberculosa se presenta en dos formas: 1) la salpingitis nodular , de predominio productivo y 2) la salpingitis caseosa , que habitualmente deja secuelas deformantes. Con mayor frecuencia esta ltima forma se acompaa de una endometritis tuberculosa, caseosa o productiva, o de una endometritis crnica sin elementos de especificidad. Puede haber compromiso del cuello uterino en forma de una lesin ulcerada o slo reconocible bajo el microscopio. Por va linftica se puede comprometer el ovario con lesiones generalmente slo microscpicas. La inflamacin puede extenderse a la serosa uterina y al peritoneo restante, con deformacin de las trompas y sinequias tubo-ovricas. La reaccin inflamatoria crnica del endometrio puede ser difcil de reconocer aun histolgicamente cuando carece de elementos de especificidad. El endometrio rara vez presenta en estos casos ulceraciones o desarrollo de tejido granulatorio. Es normal la presencia en el estroma endometrial de acmulos linfoides y linfocitos dispersos. El reconocimiento de la endometritis sin elementos de especificidad se basa fundamentalmente en el hallazgo de clulas plasmticas. PATOLOGIA ESPECIAL DEL CUELLO UTERINO

DATOS ANATOMICOS E HISTOLOGICOS Las dos partes anatmicas estn delimitadas por el orificio cervical externo: el exocrvix anatmico o porcin vaginal del cuello y el endocrvix anatmico o canal cervical. La mucosa del exocrvix consta de un estroma fibromuscular de superficie lisa, y de un revestimiento de epitelio pavimentoso estratificado no cornificado. Este posee un estrato basal, de clulas con ncleos alargados, perpendiculares a la membrana basal y escaso citoplasma; un estrato parabasal, de clulas poligonales y mayor cantidad de citoplasma; un estrato intermedio, con clulas de ncleos ovalados y abundante citoplasma y un estrato superficial, de clulas dispuestas horizontalmente y ncleos pequeos, hipercromticos. Esta variacin de los caracteres celulares al ascender hacia la superficie, corresponde a una maduracin celular. La mucosa del endocrvix tiene un estroma conjuntivo revestido por epitelio cilndrico simple, mucoide. La superficie es muy irregular, con pliegues y repliegues que en un corte histolgico aparecen como glndulas. No siempre hay estricta correspondencia entre las partes anatmicas y la estructura histolgica. ECTROPION Y ENTROPION (Fig. 6-5) Es la eversin de la mucosa endocervical hacia el exocrvix anatmico. Macroscpicamente se ve como una zona circular rojiza por fuera del orificio externo que parece una erosin debido a la transparencia del epitelio cilndrico y la hiperemia por leve inflamacin. El ectropion es muy frecuente en la mujer en edad frtil y en embarazadas a causa de un aumento de volumen del cuello y de la accin de estrgenos. Entropion: despus de la menopausia, por ortoatrofia, el cuello disminuye de volumen, la mucosa endocervical vuelve al canal e incluso ms adentro del orificio externo, por el que se introduce mucosa exocervical. METAPLASIA PAVIMENTOSA DEL EPITELIO ENDOCERVICAL (Fig. 6-5) En el ectropion el epitelio cilndrico es reemplazado por epitelio pavimentoso (metaplasia), lo que se realiza en varias fases: aparicin en el microscopio de luz, de clulas subcilndricas (basales o de reserva), hiperplasia de clulas subcilndricas, metaplasia inmadura y metaplasia madura. Las clulas basales son pequeas, isomorfas, de escaso citpoplasma y ncleos redondeados: su origen no est aclarado.

En la metaplasia inmadura hay mayor estratificacin epitelial y las clulas de los estratos superiores tienen ms citoplasma que las clulas basales; no se reconocen an todos los estratos del epitelio escamoso maduro. En la metaplasia madura el epitelio es similar al del exocrvix histolgico. El proceso de metaplasia puede ocurrir en la superficie y en los pliegues o predominantemente en la superficie con oclusin de los repliegues y formacin de quistes mucinosos (huevos de Naboth ). El reemplazo del epitelio cilndrico endocervical por epitelio pavimentoso estratificado (metaplasia escamosa) puede ocurrir por otro mecanismo: la epidermizacin ascendente. En este caso, una erosin o lcera en la zona de unin del endocrvix y exocrvix histolgicos se reepiteliza directamente con epitelio escamoso estratificado, desde el exocrvix, en forma ascendente. La mucosa de transicin (zona de transicin o de transformacin ), situada entre la mucosa exocervical y la endocervical, es una mucosa con arquitectura de mucosa endocervical (pliegues y repliegues), pero revestida por un epitelio en cualquiera de las fases de metaplasia pavimentosa. La mucosa de transicin en la mujer postmenopusica generalmente se encuentra en el canal cervical. HIPERPLASIA Plipo endocervical Es una hiperplasia focal de la mucosa. El plipo es generalmente pediculado, con mayor frecuencia se halla en el canal. Generalmente tiene un eje conjuntivo vascularizado e inflamado. Es frecuente. Hiperplasia microglandular Es una proliferacin circunscrita del epitelio cilndrico con formacin de estructuras tubulares pequeas. Se presenta como plipo ssil en mujeres que toman anticonceptivos orales. CARCINOMA El carcinoma cervicouterino ocupa en Chile el 4 lugar en tasas de mortalidad por cncer (despus del cncer vesicular, pulmonar y mamario). Es la causa ms frecuente de mortalidad por cncer en mujeres entre 35 y 54 aos. Es el cncer ginecolgico ms frecuente en Chile. En pases desarrollados, es el cncer del endometrio. El carcinoma del cuello uterino nace en la zona de transformacin.

Tipos Histolgicos Carcinoma pavimentoso (75%). Se distinguen los siguientes grados: 1. Moderadamente diferenciado. Es la variedad ms frecuente. Se lo clasifica tambin como carcinoma slido de clulas grandes sin diferenciacin crnea. Parnquima tumoral de clulas con abundante citoplasma, moderado pleomorfismo celular, 2-4 mitosis por campo y escasa queratinizacin, limitada a clulas aisladas. 2. Bien diferenciado. Tambin es de clulas grandes, pero con evidente diferenciacin crnea. Las clulas tumorales presentan menor pleomorfismo, se encuentran menos de 2 mitosis por campo. Abundantes perlas crneas (con disposicin celular en tela de cebolla). 3. Poco diferenciado. Es de clulas pequeas, sin diferenciacin crnea. Las clulas son de escaso citoplasma, generalmente se encuentran ms de 4 mitosis por campo. Tendra un comportamiento ms agresivo. Adenocarcinoma y carcinoma adenoescamoso Ha habido un aumento absoluto del adenocarcinoma del cuello uterino, que segn algunos autores sobrepasa el 30% de los carcinomas cervicouterinos. Ha disminuido el promedio de edad de las mujeres con este tipo de carcinoma: hoy, menos de 50 aos. Hay estrecha asociacin con virus papiloma, en particular, con el tipo 18. Se han descrito lesiones intraglandulares atpicas como precursoras de este adenocarcinoma. El plipo y la hiperplasia microglandular aparentemente carecen de potencial maligno, a menos que tengan atipas celulares. El carcinoma adenoescamoso (adenocarcinoma con componente slido escamoso) es poco frecuente en el cuello uterino. Macroscopa El carcinoma cervicouterino puede presentarse con las siguientes formas macroscpicas: 1. Solevantado (exoftico). Se proyecta como una masa poliposa al exocrvix. Es poco frecuente. 2. Ulcerado. Es ms frecuente. La lesin es deprimida, rojiza, mal delimitada, se halla en la zona de transformacin.

3. Infiltrante (endoftico). La lesin infiltra el estroma cervical, generalmente hacia el canal. El exocrvix anatmico puede verse normal, pero el cuello est abombado y aumentado de consistencia. La lesin puede comprometer toda la circunferencia cervical, el labio anterior y el posterior (en barrilete). Diseminacin 1. Local. Es la ms frecuente. Se produce hacia abajo (vagina) y arriba (tero), generalmente por la pared profunda, no por la mucosa; hacia adelante (vejiga y ureteres), hacia atrs (recto), hacia los lados (en los parametrios). 2. Metstasis linfticas. A los ganglios pelvianos, ilacos internos y externos, ms raramente, en los sacros, parametriales, ilacos comunes y paraarticos. Metstasis hematgenas. Poco frecuentes. Factores de riesgo 1. Relaciones sexuales a temprana edad. 2. Compaeros sexuales mltiples. 3. Compaeros sexuales de alto riesgo (promiscuos, condilomas peneanos, relaciones sexuales con otra mujer con carcinoma cervicouterino). Factores anatomopatolgicos pronsticos 1. Profundidad de la infiltracin en la pared cervical: a mayor profundidad, ms frecuentes las metstasis ganglionares. 2. Extensin a los parametrios (menor tiempo de sobrevida). 3. Grado de diferenciacin. No es un factor claramente demostrado. 4. Permeaciones vasculares tumorales. Peor pronstico. 5. Bordes del tumor: expansivos o infiltrativos. 6. Reaccin inflamatoria peritumoral: a mayor reaccin, mejor pronstico. Los ms importantes son: si el tumor est confinado en el cuello o hay extensin a rganos vecinos o metstasis; si hay compromiso de bordes (vaginal, profundo pericervical) en las resecciones quirrgicas. Carcinoma microinvasor

Es un carcinoma que, a pesar de invadir el estroma de la mucosa, tiene una probabilidad casi nula de originar metstasis. Esto rige cuando: a) la invasin es de menos de 3 mm de profundidad, b) la extensin en superficie es menor de 7 mm y c) no hay permeaciones vasculares tumorales. Citologa del cuello uterino El PAP (abreviatura del mtodo de Papanicolaou) es un procedimiento para detectar clulas atpicas en el frotis del cuello. As se pueden detectar precozmente lesiones precursoras del carcinoma invasor. El diagnstico definitivo de la lesin debe hacerse con biopsia. Lesiones precursoras del carcinoma del cuello uterino Son lesiones puramente intraepiteliales, es decir, se encuentran por encima de la membrana basal que separa el epitelio escamoso del estroma. Se localizan en la zona de transformacin, esto es, en la mucosa endocervical (pliegues glandulares), pero con metaplasia pavimentosa del epitelio de revestimiento. En este epitelio metaplstico se producen las lesiones (Fig. 6-6). Histolgicamente se caracterizan por: hiperplasia epitelial (que se manifiesta en aumento del nmero de capas del epitelio), anaplasia (desdiferenciacin celular) y atipias celulares: el conjunto de estas alteraciones constituyen la displasia epitelial . Existen desorden celular (no se reconocen las capas propias del epitelio escamoso), aumento de la relacin ncleo-citoplasma, anisocariosis (diferentes tamaos nucleares), hipercromasia nuclear y mitosis. Cuando estas alteraciones se encuentran predominantemente en el tercio basal del epitelio, son poco acentuadas y se produce maduracin de las clulas ms all del tercio inferior del epitelio: la lesin corresponde a una displasia leve. Cuando son ms acentuadas y abarcan hasta los dos tercios basales del epitelio, se trata de una displasia moderada. Cuando son aun ms acentuadas y comprometen ms all de los dos tercios inferiores del epitelio, pero no todo el espesor, la lesin corresponde a una displasia avanzada y cuando compromete el 100% del espesor sin ningn signo de maduracin de las clulas hacia los estratos superiores, se trata de un carcinoma in situ . Existe una segunda nomenclatura para estas lesiones precursoras, segn la cual se habla de neoplasias intraepiteliales (NIE ): a la displasia leve se le llama NIE I; a la moderada, NIE II; a la avanzada y al carcinoma in situ , NIE III. Las lesiones precursoras del carcinoma invasor del cuello uterino se localizan en la zona de transicin (generalmente en el exocrvix anatmico, debido a que es ms frecuente en edad frtil, de 20 a 40 aos). El promedio de edad para NIE I est entre 25 y 28 aos; para NIE II y III en conjunto, entre 31 y 33 aos. Para el carcinoma invasor est por sobre los 50 aos.

Las lesiones no se reconocen a ojo desnudo. Pueden comprometer tanto la superficie como tener extensin "glandular", que no constituye invasin. En estos casos, el contorno de los brotes epiteliales es redondeado, sin interrupcin de la membrana basal. Son signos de invasin del estroma el contorno irregular de los brotes epiteliales y la reaccin desmoplstica e inflamatoria. Pueden extenderse en superficie a lo largo del permetro del cuello, hacia el exocrvix y hacia el canal cervical. La terminologa de neoplasia intraepitelial sugiere que se trata desde un comienzo de procesos neoplsticos y que progresan en un continuo desde el grado I al III y posteriormente, al carcinoma invasor. Sin embargo, es posible que se produzca la invasin a partir de lesiones menos avanzadas que el carcinoma in situ . Infeccin por virus papiloma (Human Papilloma Virus: HPV) Se piensa que este virus es el factor etiolgico principal del carcinoma cervicouterino (tambin se lo ha asociado con el virus herpes y el cigarrillo). Con tcnicas de deteccin de cido desoxirribonucleico viral en tejidos se ha demostrado que el virus est presente en ms del 95% de los carcinomas invasores del cuello uterino y de las lesiones precursoras. La lesin morfolgica tpica producida por el virus es el condiloma acuminado (condiloma, etimolgicamente: nodulillo). Son lesiones solevantadas, blanquecinas, como coliflor, ubicadas en los genitales externos y zona perineal (Fig. 6-7). En la actualidad son frecuentes las lesiones por virus papiloma en el epitelio pavimentoso de la vagina y, especialmente, del cuello uterino, donde pueden pasar inadvertidas cuando son pequeas y sin forma de papilomas tpicos. En el cuello uterino es ms frecuente la lesin plana o la que compromete pliegues o "glndulas" (papiloma invertido ). Aunque no sea solevantada y esferoidea se le sigue llamando condiloma del cuello uterino. La lesin por virus papiloma consiste en hiperplasia del epitelio con papilomatosis, acantosis, queratinizacin de clulas aisladas, clulas binucleadas y una forma caracterstica de citolisis parcelar en las clulas intermedias: la coilocitosis (de koi'lo" (kilos): hueco ). Las clulas presentan citoplasma de aspecto vaco y ncleo retrado, oscuro, a menudo excntrico, sin aumento de la relacin ncleocitoplasma; frecuentemente hay clulas binucleadas. En esta fase el ADN viral flota en el ncleo constituyendo el episoma y hace que la actividad metablica de la clula epitelial produzca gran cantidad de viriones (partculas virales completas), lo que se manifiesta histolgicamente sobre todo por coilocitosis. Es la fase productiva de infeccin viral . El ADN viral tambin puede integrarse al genoma de la clula epitelial: fase de virus integrado . En esta condicin no se producen partculas virales, ni la citolisis parcelar; el ADN viral interacta con oncogenes de la clula husped estimulando

genes que activan la proliferacin celular e inhibiendo genes que suprimen la proliferacin. Histolgicamente se manifiesta como displasia epitelial. Al ir aumentando la intensidad de la displasia, se va haciendo menos frecuente el hallazgo de coilocitos. Existen ms de 70 tipos de virus papiloma y 22 afectan el tracto genital. Se clasifican en tipos de baja oncogenicidad (no oncognicos segn algunos): 6, 11; de oncogenicidad intermedia: 31, 33, 35, 51, y de alta oncogenicidad: 16, 18. Todos los tipos virales tienen primero una fase productiva de infeccin. Los tipos virales oncognicos pasan de esta fase a la de integracin viral. As, se producira una displasia que tiende a progresar. La displasia leve frecuentemente regresa, las de mayor intensidad rara vez lo hacen. Se reconocen as dos tipos de lesiones intraepiteliales: a) de bajo grado : condiloma y displasia leve (fase productiva de infeccin viral, virus episomal), producida por cualquier tipo viral, aunque frecuentemente por virus de baja oncogenicidad; con frecuencia hay regresin; b) de alto grado : displasia moderada, avanzada o carcinoma in situ (fase de integracin viral, sin produccin de partculas virales, virus oncognicos), tendencia a la progresin. PATOLOGIA ESPECIAL DE LA VULVA HISTOLOGIA Labios mayores: constituidos por piel. Epidermis con epitelio escamoso estratificado, cornificado. Anexos cutneos: pelos, glndulas sebceas, odorosas apocrinas y ecrinas sudorparas. Tejido adiposo en el conjuntivo subepitelial. Labios menores: epitelio escamoso estratificado no cornificado; tejido conjuntivo vascularizado, sin tejido adiposo. Hay glndulas sebceas, escasas glndulas apocrinas y ausencia de folculos pilosos. Cltoris: tejido conjuntivo subepitelial ricamente vascularizado, con cuerpos cavernosos (tejido muscular erctil) y rica inervacin. Vestbulo (espacio entre el cltoris, labios menores y meato urinario): revestido por epitelio escamoso estratificado no cornificado; tejido conjuntivo vascularizado, con glndulas mucosecretoras (glndulas vestibulares menores). Glndulas de Bartholino: son glndulas mucosecretoras, ubicadas en la zona posterior de los labios mayores. Los conductillos estn revestidos por epitelio estratificado cilndrico; los conductos, por epitelio transicional, y el conducto mayor, en su desembocadura en la vagina, por epitelio escamoso estratificado. Pueden originarse quistes por oclusin de conductos. Vagina: epitelio escamoso estratificado no cornificado, sin glndulas en el conjuntivo, que es ricamente vascularizado.

DISTROFIAS VULVARES Son lesiones que se presentan como zonas blanquecinas y que histolgicamente muestran alteraciones mixtas, de la arquitectura epitelial y de la dermis, no neoplsticas. No tienen potencial maligno mientras no se encuentren en ellas atipias celulares del epitelio escamoso. Producen prurito. Se reconocen las siguientes: Liquen escleroso (distrofia vulvar atrfica): atrofia epidrmica, con borramiento de las crestas interpapilares e hiperqueratosis superficial; homogenizacin de la dermis superficial e infiltrado redondocelular bajo esta banda drmica homognea. Hiperplasia escamosa (distrofia vulvar hipertrfica): hiperplasia epitelial, con alargamiento, ensanchamiento y fusin de crestas interpapilares; hiperqueratosis; infiltrado redondocelular en la dermis. Las alteraciones son inespecficas (hay que descartar, entre otras cosas, candidiasis). Hay formas mixtas, con focos de atrofia y otros de hiperplasia. DISPLASIAS Son equivalentes a las encontradas en el cuello uterino. Se denominan neoplasias intraepiteliales vulvares (NIV I: displasia leve, NIV II: displasia moderada, NIV III: displasia avanzada o carcinoma in situ). La asociacin con el carcinoma invasor es menos estrecha que en el cuello uterino, lo mismo vale para la asociacin entre neoplasia escamosa vulvar y el virus papiloma. Se manifiestan como lesiones blanquecinas, generalmente ubicadas hacia la lnea media, pruriginosas. NIV I es frecuentemente multifocal; NIV II y NIV III, frecuentemente nicas, en el 50% de los casos hay lesin intraepitelial o invasora en el resto del tracto genital, con mayor frecuencia en el cuello uterino. Estas lesiones se dan en dos tipos de pacientes: a) mujer joven (generalmente de menos de 40 aos), con NIV de largo tiempo de evolucin, asociada a infeccin por virus papiloma y multifocal. Virus papiloma de oncogenicidad baja, intermedia o alta (los mismos tipos que en el cuello uterino); b) mujer mayor, con lesin intraepitelial de corta evolucin, que infiltra precozmente, sin asociacin con virus papiloma. CANCER VULVAR Carcinoma escamoso Representa cerca del 90% de los cnceres de la vulva y el 3,5% de los ginecolgicos. Cuando es microinvasor ( infiltracin de no ms de 1 mm de profundidad en el estroma) el riesgo de metstasis es despreciable.

Melanoma En frecuencia es el segundo tumor maligno de la vulva (cerca del 10% de los cnceres vulvares). Constituye el 3-4% de los melanomas en la mujer, a pesar de que la vulva representa slo el 1% de la superficie corporal. La mayora es de tipo de extensin superficial o de lentigo maligno. Adenocarcinoma Poco frecuente. Existe una forma especial de adenocarcinoma: la enfermedad de Paget de la vulva. Se trata de clulas de carcinoma mucosecretor intraepidrmicas, en la mayora de los casos (75%) sin lesin en la dermis. Se originara de una clula multipotente (con capacidad de diferenciarse a queratinocito y clula mucosecretora) del estrato germinativo embrionario de la epidermis. La infiltracin tumoral compromete tambin anexos cutneos. Es de evolucin lenta. PATOLOGIA ESPECIAL DE LA VAGINA LESIONES INTRAEPITELIALES Las neoplasias intraepiteliales vaginales corresponden a: NIVA I: displasia leve, NIVA II: displasia moderada, NIVA III: displasia avanzada o carcinoma in situ . Pueden estar asociadas a virus papiloma (de oncogenicidad baja, intermedia o alta). En la mayora de los casos estas lesiones se dan en la cpula vaginal en pacientes con histerectoma previa. Lesiones de bajo grado pueden ubicarse en cualquier zona y ser multifocales. CARCINOMA Es poco frecuente: menos del 1% de los cnceres genitales. Por lo general es escamoso. Cabe mencionar el adenocarcinoma vaginal de clulas claras (en hijas de mujeres tratadas con dietilestilbestrol). HISTOLOGIA El endometrio se divide en endometrio basal y endometrio funcional. El basal no responde a la progesterona y no se descama. A partir de l se regenera la mucosa. El funcional responde a la progesterona y se descama en la menstruacin. La mitad superior del funcional forma la capa compacta en la fase secretora y la inferior, la capa esponjosa. ENDOMETRIO DE UN CICLO MENSTRUAL NORMAL (28 DIAS) Das 1 a 3 Menstruacin y reepitelizacin. Mecanismo de la menstruacin: la cada de los niveles de estrgenos determina disminucin del

contenido de agua, colapso y contraccin de arterolas con isquemia consecutiva. La cada de los niveles de progesterona determina liberacin de relaxina de granulocitos endometriales, lo que lleva a disolucin del retculo endometrial y descamacin. Da 1: hemorragias en el estroma de la superficie, an focos de secrecin en glndulas colapsadas. Da 2: material hemtico, leucocitos y restos de glndulas y estroma. Da 3: regeneracin. La reepitelizacin se realiza desde los fondos glandulares y desde el istmo y cuernos uterinos. Das 4 a 14 Endometrio de la fase estrognica (proliferativo). Estrgeno (de folculos en desarrollo) estimula la proliferacin glandular. Fase proliferativa temprana (4-7 das): endometrio bajo, corresponde a la basal reepitelizada, Escasas glndulas, rectas, de lumen estrecho. Epitelio bajo, ncleos ovalados, estroma laxo Fase proliferativa media (8-10 das): endometrio ms alto, glndulas ms largas (mayor que el grosor del endometrio: leve tortuosidad), clulas glandulares cilndricas ms altas, mitosis en glndulas y estroma, edema del estroma, clulas del estroma ms grandes. Fase proliferativa tarda (11-14 das): mayor tortuosidad de glndulas, clulas epiteliales ms altas, con pseudoestratificacin de ncleos. Ncleos alargados (en cigarro), hipercromticos. Estroma sin edema, densamente celular. Da 14 o 15 Das 16 a 28 Ovulacin Endometrio de la fase progestativa (secretor). Los cambios secretores se producen por la accin de la progesterona (del cuerpo lteo). Ellos permiten estimar morfolgicamente el da del ciclo en esta fase. Endometrio en fase progestativa (secretor). Da Caracteres histolgicos 15 16 Sin cambios. Se necesitan 36 horas para que la progesterona produzca cambios morfolgicos. A lo menos 50% de las glndulas con vacuolas infranucleares en lasclulas epiteliales.

17 El 100% de las glndulas con vacuolas infranucleares. Ncleos ordenados en

una fila, desplazados hacia tercio medio de la clula por las vacuolas. 18 Vacuolas infranucleares y supranucleares. Escasas mitosis. 19 Ncleos retornados hacia la base, redondeados, vesiculosos, en una fila. Escasas vacuolas. Ausencia de mitosis.

20 Comienzo de secrecin al lumen, clulas con despenachamiento apical. 21 Mxima secrecin libre en el lumen. Edema incipiente del estroma. 22 Mximo edema del estroma. Agrandamiento de las clulas del estroma, an fusadas.

Arterolas prominentes (crecen 5 veces en longitud y el endometrio, 2 veces 23 en espesor: enrollamiento de arterolas). Redondeamiento y aumento de tamao de clulas del estroma alrededor de arterolas. Clulas del estroma se transforman en clulas predeciduales (aumento del citoplasma, eosinfilo, ncleos redondeados, vesiculosos) alrededor de 24 arterolas. Se reconocen clulas del estroma con ncleo hipercromtico, irregular y citoplasma con grnulos (granulocitos endometriales). 25 26 27 28 Transformacin predecidual focal en la superficie (compacta inicial: discontinua). Compacta continua. Primeros signos de retraccin del endometrio (por inicio de involucin del cuerpo lteo). Retraccin del endometrio: colapso de glndulas, bordes glandulares internos en dientes de serrucho. Desintegracin del retculo del estroma: disgregacin del estroma. Descamacin del endometrio. Aparicin de detritus en lmenes glandulares.

ENDOMETRIO GRAVIDICO En el embarazo no involuciona el cuerpo lteo y as persiste la secrecin de progesterona. Las glndulas endometriales muestran mayor secrecin y ncleos hipercromticos, las clulas predeciduales se transforman en deciduales (con ms organelos), de citoplasma abundante, lmites netos y disposicin epiteloidea, lo que constituye la decidua (del verbo decidere : caer ). Las clulas deciduales controlan el grado de invasin del trofoblasto. El endometrio puede mostrar el fenmeno de Arias-Stella: glndulas con hipersecrecin y ncleos atpicos (grandes, irregulares, hipercromticos). ALTERACIONES DE LA FASE PROLIFERATIVA 1. Por dficit de estimulacin estrognica: atrofia (por ej.: ortoatrofia de la mujer postmenopusica). 2. Por exceso de estimulacin estrognica: hiperplasia difusa o extensa.

ALTERACIONES DE LA FASE SECRETORA 1. Ausencia de secrecin (ciclo anovulatorio): endometrio proliferativo o hiperplstico. 2. Endometrio mixto (en partes proliferativo, en partes secretor): reas que no responden a la progesterona. 3. Endometrio secretor desfasado, sincrnico: con secrecin retardada (retardo de ms de 2 das) en forma homognea en todo el endometrio. Generalmente se debe a ciclo bifsico (ovulatorio) con ovulacin tarda. 4. Endometrio secretor desfasado, asincrnico: con diferencias correspondientes a ms de 2 das entre distintas zonas del endometrio. Se debe a insuficiencia del cuerpo lteo o diferente respuesta de reas del endometrio. 5. Endometrio secretor con descamacin irregular y prolongada (menorragia). La descamacin, en vez de completarse en 48-72 horas, dura ms. Islotes de endometrio en disolucin alternan con otros ntegros secretores. Se produce por retraso en la involucin del cuerpo lteo (quiste del cuerpo lteo) o por factores locales (leiomiomas, plipos, y otros). 6. Endometrio disociado: glndulas atrficas y reaccin predecidual extensa. Se produce en la administracin prolongada de anticonceptivos orales combinados. HIPERPLASIA DEL ENDOMETRIO Plipo endometrial (hiperplasia focal) Los plipos endometriales son frecuentes; generalmente, ssiles. En el 20% de los casos son mtliples. Se producen alrededor de la menopausia. Por lo comn son asintomticos, pero pueden sangrar. Se desarrollan por estimulacin estrognica prolongada en reas de endometrio refractarias a la progesterona. De regla el resto del endometrio es proliferativo. Hiperplasia (difusa) Corresponde a un aumento de volumen del endometrio por aumento tanto del componente glandular como del estroma. Las glndulas son de tipo proliferativo, pero con mayor estratificacin nuclear y ms mitosis. El endometrio puede ser normal macroscpicamente o estar engrosado y ser irregular. Se presenta generalmente alrededor de la menopausia y se produce por niveles prolongadamente altos de estrgenos con ausencia o disminucin de la actividad progestativa. Da origen a metrorragia. Bsicamente existen dos formas de hiperplasia del endometrio: la normotpica y la atpica.

Hiperplasia normotpica: puede interpretarse como la respuesta normal del endometrio a la estimulacin estrognica elevada y mantenida. Esta forma puede ser simple o qustica, esta ltima tiene dilataciones glandulares a veces tan acentuadas que dan aspecto de queso suizo (Fig. 6-8). Hiperplasia atpica: puede interpretarse como una respuesta anormal del endometrio a la estimulacin estrognica elevada y mantenida. Las glndulas son irregulares; el estroma, escaso. La atipia nuclear est dada por ncleos redondeados, grandes, con cromatina clara y nuclolos prominentes, a diferencia del endometrio proliferativo, que tiene ncleos, hipercromticos, alargados, en cigarillo . La hiperplasia atpica es una lesin precancerosa. El riesgo de que se desarrolle un carcinoma es mayor en las hiperplasias con atipias nucleares. Es frecuente el hallazgo de metaplasia en la hiperplasia del endometrio: escamosa en el 25% de los casos, tubaria en el 100% de los casos; otras son la mucinosa, la de clulas claras, y la de clulas eosinfilas. Todas ellas parecen ser secundarias a hiperestimulacin estrognica. PATOLOGIA ESPECIAL DEL CUERPO UTERINO TUMORES DEL CUERPO UTERINO Leiomioma Es el tumor uterino ms frecuente: ocurre en una de cuatro mujeres en edad frtil. En dos tercios de los casos son mltiples. Aumentan de volumen en el embarazo y disminuyen de tamao despus de la menopausia. Tienen ms receptores estrognicos que el miometrio vecino y una mayor proporcin de receptores estrognicos en relacin con receptores de progesterona. Macroscpicamente son tumores firmes, blanquecino o rosado grisceos, fasciculados, bien delimitados y no encapsulados. Pueden ser intramurales (en el espesor del miometrio), que es la localizacin ms frecuente; submucosos, ubicacin en que comprimen y atrofian el endometrio, deforman la cavidad endometrial y pueden provocar abortos, y subserosos, ubicacin en que pueden ser pediculados o ssiles y desprenderse e implantarse en el peritoneo (leiomioma parsito). Histolgicamente estn hechos de haces de musculatura lisa, desordenados y ms celulares que el miometrio normal. Frecuentemente sufren fenmenos degenerativos: necrosis y hemorragia (degeneracin roja ), especialmente los grandes, adems, los que se encuentran en el embarazo y en usuarias de anticonceptivos hormonales. Suele haber reemplazo de mioclulas por fibrosis, a veces, con hialinizacin (degeneracin blanca ). Puede haber degeneracin qustica con lquido seroso o calcificacin.

No tienen potencial maligno. Son causa de dolor, metrorragia y abortos. Leiomiosarcoma Constituyen slo poco ms del 1% de los cnceres uterinos. La razn con los leiomiomas es de 1:800. El recuento de mitosis es el elemento fundamental para el diagnstico: ms de 15 mitosis por 10 campos de aumento mayor. Son altamente agresivos y pueden dar metstasis. De regla son muy celulares, con mitosis atpicas y necrosis. Los tumores de esta estirpe con 2 a 15 mitosis por 10 campos de aumento mayor son de comportamiento biolgico intermedio entre leiomioma y leiomiosarcoma. Carcinoma del endometrio Presentacin En pases desarrollados es el tumor genital invasor ms frecuente. Se dan en dos grupos de pacientes: 1. Mujeres perimenopusicas: generalmente con algn factor de riesgo (obesidad, diabetes, hipertensin, infertilidad), solteras y nulparas. En este grupo el tumor estn relacionado con hiperestrogenismo: a) en mujeres con ciclos anovulatorios, b) con lesiones ovricas productoras de estrgenos, c) ms sntesis de estrgenos en la hipodermis en mujeres obesas, en la menopausia, d) ms sntesis de estrgenos a partir de andrgenos suprarrenales. En el 80% de los casos el tumor est limitado al cuerpo uterino y se trata de tumores bien diferenciados o moderamente diferenciados. El hiperestrogenismo se acompaa de hiperplasia del endometrio como lesin preneoplstica. 2. Mujeres postmenopusicas: de mayor edad; el tumor se desarrolla en ausencia de hiperestrogenismo y de hiperplasia endometrial. Generalmente son menos diferenciados y ms agresivos. Morfologa Macroscpicamente el tero puede estar abombado y globoso en tumores grandes, aunque en teros atrficos tambin pueden encontrarse carcinomas endometriales extensos. La cavidad endometrial por lo comn presenta un aspecto mamelonado, irregular, granuloso en relacin con el tumor, que puede estar circunscrito a un foco o abarcar toda la cavidad. Rara vez se trata de una lesin poliposa, ssil que protruye en la cavidad. El tejido tumoral generalmente es blanquecino, blando, a veces hemorrgico. Histolgicamente existe un continuo morfolgico entre hiperplasias acentuadamente atpicas y carcinomas bien diferenciados, que pueden ser

difciles de diferenciar. En el carcinoma, en general, existen cribas (brotes epiteliales con varios lmenes sin estroma entre stos), acentuada irregularidad de las formaciones glandulares e intensa atipia celular (Fig. 6-9, 6-10). La invasin del miometrio es signo inequvoco de carcinoma. El 75% de los casos corresponden a carcinomas endometrioides. No es redundante hablar de carcinomas endometrioides del endometrio porque puede haber otros tipos histolgicos, paramesonfricos, de adenocarcinomas primarios del endometrio, como el mucosecretor -ms frecuentemente endocervical- o seroso papilar -ms frecuentemente ovrico. El adenocarcinoma endometrioide tiene un patrn glandular cribiforme, aunque puede ser papilar. Las formaciones glandulares tumorales generalmente presentan borde luminal regular, clulas cilndricas de citoplasma denso y estratificacin nuclear. En el 25% de los carcinomas endometrioides existen focos de diferenciacin escamosa (carcinoma adenoescamoso). En el 25% restante se encuentran otros tipos histolgicos: seroso papilar, mucinoso, carcinoma de clulas claras, carcinoma escamoso puro (raro). El carcinoma del endometrio se disemina como los carcinomas en general: primero, a ganglios linfticos regionales (pelvianos), despus, a ms distantes (paraarticos); localmente se extiende a rganos vecinos, puede haber diseminacin transperitoneal, transtubaria y hematgena. Factores pronsticos Existen dos variables independientes que determinan el pronstico: 1) nivel de penetracin en el miometrio: si infiltra el 1/3 interno, hay 5% de casos con metstasis ganglionar linftica; si infiltra hasta el 1/3 medio, el porcentaje sube hasta casi el 25%, y si llega al 1/3 externo, las metstasis se encuentran en el 33% de los casos; 2) grado de diferenciacin: para el carcinoma endometrioide y segn la extensin de reas slidas, se distinguen el grado 1 (menos de 5% de reas slidas) con 80% de sobrevida a 5 aos, grado 2 (de 5 a 50% de reas slidas) con cerca de 75% de sobrevida a 5 aos, y grado 3 (ms de 50% de reas slidas) con 50% de sobrevida a 5 aos. A mayor grado, ms atipias nucleares. Tipos histolgicos agresivos son el carcinoma de clulas claras y el seroso papilar. Sarcoma del estroma endometrial Tumor del endometrio derivado del estroma (lmina propia) de la mucosa endometrial. Constituido por clulas de escaso citoplasma, ncleo redondeado, ovoideo, y con abundante proliferacin vascular. Pueden ser nodulares o difusos. De bajo grado: menos de 10 mitosis por 10 campos de aumento mayor. Tienen frecuentemente crecimiento intravascular y bordes infiltrantes, a pesar de esto, rara vez dan metstasis. De alto grado: ms de 10 mitosis por 10 campos de

aumento mayor. Son infiltrantes, tienen acentuadas atipias nucleares, las metstasis son frecuentes. Tumor Mlleriano mixto maligno Tumor con un componente carcinomatoso y otro sarcomatoso. Es el tumor uterino ms frecuente con componente sarcomatoso y representa el 1,5% de los cnceres del tero. El componente carcinomatoso ms frecuente es el endometrioide, puede ser seroso papilar, de clulas claras y otros. El componente sarcomatoso puede ser homlogo (dado por estirpes celulares que se encuentran normalmente en el tero), como sarcoma del estroma endometrial o leiomiosarcomatoso, o heterlogo (con otras estirpes celulares), como rabdomiosarcomatoso (el componente heterlogo ms frecuente), condrosarcomatoso, osteosarcomatoso o liposarcomatoso. Con frecuencia hay antecedentes de radioterapia. El tumor es altamente agresivo, en especial si es heterlogo. El tumor derivara de la clula endometrial ms primitiva, capaz de diferenciarse en estructuras epiteliales y del estroma. Otros tumores Entre los mixtos hay con componente epitelial benigno y componente sarcomatoso (ej.: adenosarcoma) y a la inversa (ej.: carcinomesenquimoma). Son raros. Linfomas y hemangiomas del tero tambin son poco frecuentes. HETEROTOPIA DEL ENDOMETRIO Adenomiosis uterina (Fig. 6-11) Antiguamente llamada endometriosis interna . Se caracteriza por la presencia de islotes endometriales (glndulas y estroma) en el espesor del miometrio. Se debe a crecimiento del endometrio en profundidad. Normalmente la unin endomiometrial es irregular y carente de una muscular de la mucosa. En la adenomiosis uterina el endometrio se extiende ms all de 2,5 mm en la profundidad del miometrio. Generalmente se trata de endometrio basal, slo ocasionalmente, de zona de tipo funcional. Macroscpicamente los islotes se presentan como reas ligeramente deprimidas, rosado amarillentas o pardas o de pequeos quistes con lquido pardo; el miometrio aparece hipertrfico. El cuerpo uterino es globoso; la pared comprometida, engrosada; ms frecuentemente se trata de la pared posterior y de los cuernos. La lesin en conjunto es mal delimitada. Rara vez consiste en un ndulo bien delimitado, con islotes de endometrio y tejido muscular liso desordenado (adenomioma ). Endometriosis Antiguamente llamada endometriosis externa . Se caracteriza por la presencia de islotes de endometrio (glndulas y estroma) fuera del tero. Es frecuente en 1)

ovarios, 2) ligamentos uterinos (tero-sacros, redondos, anchos), 3) tabique rectovaginal, 4) peritoneo pelviano (uterino, de trompas, recto-sigmoides y de vejiga). Menos frecuente en: intestino, ganglios linfticos, vejiga, trompas crvix, cicatrices de laparotomas, vulva y vagina. Es rara en pulmones, partes blandas y hueso. Son lesiones muchas veces puntiformes, coalescentes, hemorrgicas, generalmente con algn signo de antigedad manifestado por el color ocre por la hemosiderina o por organizacin o fibrosis y adherencias. A veces son lesiones nodulares o qusticas. Pueden ser quistes bien circunscritos, de contenido achocolatado, semifluido (endometrioma ). Ocurre en mujeres en edad frtil. Como se trata de endometrio funcional hay dolor menstrual y hemorragia. Despus se produce fibrosis. Hay infertilidad. La endometriosis se considera una enfermedad distinta de la adenomiosis. Patogenticamente se la ha explicado por tres teoras. Segn la teora metastsica se produce un reflujo menstrual por las trompas al peritoneo (frecuente cuando hay atresia vaginal) o por lo vasos (a rganos distantes como el pulmn). La teora de la implantacin explica la endometriosis en cicatrices de laparatomas o episiotomas: la implantacin sera iatrognica. De acuerdo con la teora metaplstica , dado el origen comn del peritoneo pelviano y resto de los rganos mllerianos, podra haber metaplasias peritoneales a otras estructuras mllerianas. Tambin se han considerado factores genticos, hormonales , inmunolgicos y dao peritoneal. HIPERTROFIA IDIOPATICA DEL MIOMETRIO Es un engrosamiento difuso del miometrio, de ms de 20 mm de espesor, que produce un abombamiento simtrico del tero. El rgano sobrepasa en peso los lmites normales aceptados: 130 g en la nulpara, 210 g en la mujer con 1 a 3 partos previos y 250 g en la multpara de ms de 3 partos. Histolgicamente no se encuentran otras alteraciones uterinas, como leiomiomas, adenomiosis o miometritis. La hipertrofia idioptica es causa de dolor y alteraciones menstruales. PATOLOGIA ESPECIAL DEL OVARIO HISTOLOGIA Folculo primordial Formado por vulo rodeado de una capa aplanada de clulas foliculares, separada del vulo por una membrana basal.

Folculo primario Por estimulacin de la hormona folculo estimulante (FSH) las (ya dentro del ciclo clulas foliculares se hacen cuboideas y despus se menstrual) estratifican. Algunas rodean material eosinfilo extracelular, de tipo membrana basal (cuerpos de Call-Exner). Las clulas granulosas son de tipo epitelial, sin estroma entre ellas, y secretan estrgenos. Por fuera de las clulas foliculares, las clulas del estroma ovrico forman una capa adyacente,

ricamente vascularizada: la teca interna (clulas poligonales secretoras de andrgenos), separada de las foliculares por una lmina basal. La teca externa es una banda ms densa de clulas del estroma, fusadas, ubicada por fuera de la teca interna. Folculo Las clulas foliculares secretan lquido, que se acumula en un secundario(antral) espacio entre ellas llamado antro . Las clulas foliculares que rodean el oocito se disponen en un polo del antro (cmulo oforo o prolgero ) y se desprenden hacia esta cavidad formando el folculo maduro (folculo de De Graaf), que se aproxima a la superficie ovrica. Ovulacin Desprendimiento del oocito, de la zona pelcida y 1 a 2 capas de clulas foliculares (zona radiata ). La zona pelcida es un material de tipo de membrana basal producido por las clulas foliculares y que se encuentra entre el oocito y la corona radiata. El folculo que ovul constituye el cuerpo lteo, de contornos festoneados, plegados (signo de ovulacin), de pared formada por el resto de las clulas de la granulosa y tecas y de centro hemorrgico. Tanto clulas de la granulosa como tecales se luteinizan: se hacen poligonales, aumentan su citoplasma, que aparece eosinfilo plido, de contenido lipdico, lo que da un color amarillo a la pared del cuerpo lteo. Las clulas granulosas lutenicas forman la principal masa del cuerpo lteo, estn completamente luteinizadas a los 4 das de la ovulacin y secretan estrgenos y progesterona. Las clulas tecales lutenicas son ms pequeas y oscuras, secretan progesterona. En el centro el hematoma se organiza y se transforma en una cicatriz de contornos festoneados. El cuerpo lteo se profundiza en el tejido ovrico a medida que se transforma en el cuerpo albo. Los folculos que no ovulan y que entraron a la maduracin durante el ciclo, en la fase postovulatoria tambin se luteinizan y en cualquier etapa del desarrollo pueden sufrir atresia (involucin): el ncleo del oocito se hace excntrico y picntico, algunas clulas foliculares se desprenden hacia el antro, las clulas tecales se hipertrofian, se desarrolla tejido granulatorio y vasos entre las clulas (normalmente no hay estroma entre ellas), se engruesa la lmina basal entre las clulas de la granulosa y las tecales (lmina vtrea) y se transforma en una pequea cicatriz. El cuerpo atrsico se diferencia del cuerpo albo en que es ms pequeo, presenta membrana vtrea y zona pelcida, y eventualmente tiene restos del oocito y de clulas de la granulosa.

Cuerpo lteo

Cuerpos atrsicos

QUISTES DEL OVARIO (Fig. 6-12) Quistes foliculares Pueden derivar de un folculo preovulatorio (sin luteinizacin de la pared), de uno postovulatorio (con luteinizacin de la teca o granulosa) o de uno atrsico. El folculo al ovular alcanza normalmente 3 a 3,5 cm, por lo que los quistes foliculares sin luteinizacin son mayores de 3,5 cm y menores de 10 cm. Generalmente se trata de uno solo. Son de contenido lquido seroso, superficie interna lisa, pared delgada y constituida por granulosa y teca interna, con o sin luteinizacin, a veces la pared es hialina (quiste del folculo atrsico). El quiste folicular preovulatorio generalmente secreta estrgenos y se produce por sobreestimulacin de hormona folculo estimulante. El quiste de granulosa lutenica secreta progesterona y frecuentemente se origina de folculos que no alcanzaron a romperse al ovular. El de teca lutenica secreta andrgenos, tiene luteinizacin predominantmente de la teca interna y se produce por sobreestimulacin de hormona luteinizante (LH) o gonadotrofina corinica (HCG), endgenas o exgenas. Los quistes del folculo atrsico pueden secretar andrgenos. Las complicaciones de estos quistes son la hemorragia intraqustica y ruptura al peritoneo. Quistes del cuerpo lteo El cuerpo lteo normal mide 2 a 3 cm. Signo de ovulacin es el festoneamiento de los contornos. El quiste es unilateral; la pared, amarilla, festoneada; el contenido, hemorrgico. Puede tratarse de: a) cuerpo lteo qustico: cuerpo lteo mayor de 3 cm en que los fenmenos de organizacin de la hemorragia cursan normalmente; b) quiste del cuerpo lteo: cuerpo lteo con gran hemorragia central que condiciona un retardo en su organizacin. Los contornos son festoneados, la pared interna tiene tejido fibroso maduro, pero al centro an hay hemorragia con escasa organizacin. Si se retarda la reabsorcin de la hemorragia en la cavidad central despus de la ovulacin, aparece un contenido lquido rodeado por tenue capa conectiva (producto de la organizacin retardada) y, por fuera de sta, una capa ondulada de granulosa luteinizada. La secrecin mantenida de progesterona lleva a una descamacin irregular y prolongada del endometrio, frecuentemente con fenmeno de Arias-Stella. La complicacin de estos quistes es la hemorragia intraperitoneal. Quistes del sndrome de ovario poliqustico

Se trata de un aumento de volumen de ambos ovarios (2 a 3 veces lo normal) que muestran una cpsula (albugnea) gruesa, fibrosa y mltiples folculos dilatados, de 5 a 10 mm, con luteinizacin de la teca interna y, a veces, del estroma ovrico. Se asocia con un cuadro anovulatorio crnico, que es frecuente causa de infertilidad. A veces se presenta con la trada del sndrome de Stein-Leventhal: amenorrea secundaria, obesidad e hirsutismo. En cuanto a la patogenia, se ha propuesto que un aumento del factor liberador de hormona luteinizante por el hipotlamo producira un aumento de esta hormona y de ah, la luteinizacin de todos los folculos consiguientemente, mayor sntesis ovrica de andrgenos y conversin perifrica de stos a estrona y, por ltimo, mayor liberacin de hormona luteinizante (por estimulacin positiva estrognica sobre esta hormona, tal como en el da 14 del ciclo normal, aunque sin ovulacin). Se crea un crculo vicioso, que puede interrumpirse ya sea disminuyendo la masa ovrica para bajar la produccin de andrgenos, ya sea tratando la obesidad para disminuir la conversin perifrica de andrgenos. As puede volver a producirse ovulacin. Quistes endometriticos Pueden ser nicos o mltiples, contienen una papilla achocolatada. La pared tiene islotes de endometrio, hemosiderina, ceroide y tejido fibroso. Quistes simples Derivados de invaginaciones del epitelio superficial, se desprenden y profundizan en el ovario. Estn tapizados por epitelio cuboideo, a veces con clulas cilndricas ciliadas y clulas claras de tipo tubario. Hoy se considera que los quistes simples son pequeos, de menos de 1 cm y que de ellos derivaran los tumores epiteliales del ovario. Las formaciones de estructura similar y de ms de 1 cm se catalogan de cistoadenomas serosos. TUMORES PRIMARIOS DEL OVARIO Se clasifican en cuatro grupos segn deriven: 1) del epitelio superficial del ovario, 2) de clulas germinales, 3) del estroma ovrico y 4) de los cordones sexuales y de clulas germinales (mixtos). Los benignos constituyen el 80%; los malignos, el 20%. TUMORES OVARICOS PRIMARIOS MALIGNO (INCLUIDOS TUMORES LIMITROFES)

DERIVADOS DE:

BENIGNOS

1. EPITELIO SUPERFICIAL a) Serosos b) Mucinosos c)Endometrioides d) De clulas claras f) Tumores epiteliales mllerianos mixtos g) Otros tumores mllerianos Cistoadenoma Cistoadenoma Excepcional Raro (Cistoadeno)carcinoma (Cistadeno)carcinoma Carcinoma endometrioide Carcinoma de clulas claras Raro Ej.: carcinoma mucinosoendometrioide-de cel. claras Mixtos (componentes no epitelial homlogo o heterlogo, y epitelial) Sarcoma de tipo estroma endometrial (de bajo grado) Sarcoma de alto grado 2. CELULAS GERMINALES Teratoma benigno (maduro, qustico) ------------Teratoma maligno (inmaduro, slido) Coriocarcinoma Disgerminoma Carcinoma embrionario Tumor del seno endodrmico Poliembrioma (raro) 3. ESTROMA OVARICO a) Cordones sexuales Tecoma Fibroma Androblastoma(raro) b) Estroma inespecfico Leiomioma, lipoma, etc. (raros) Fibrosarcoma (raro) Tumor de la granulosa Androblastoma (raro) Ginandroblastoma (raro) Leiomiosarcomas, liposarcomas, etc. (raros) Gonadoblastomas (raros) PATOLOGIA ESPECIAL DE LA TROMPA UTERINA

e) Epitelio de transicin Tumor de Brenner Raro

4. CELULAS GERMINALES Y CORDONES SEXUALES

La trompa uterina consta de: a) una porcin distal, el infundbulo, con una abertura (ostium ) y numerosas proyecciones digitiformes, las fimbrias; b) hacia la lnea media, la porcin ampular (ampulla ); c) proximalmente, el istmo (porcin ms estrecha) y d) la porcin intramural (intrauterina). CARCINOMA TUBARIO Es poco frecuente, corresponde a slo el 0,2% de los tumores malignos del aparato genital femenino. Segn el criterio aceptado actualmente, para el diagnstico de un carcinoma tubario primario debe existir una masa tumoral principal en la trompa, ser aqulla predominantemente intramural y debe haber transicin entre el tumor y mucosa tubaria no tumoral. Si adems hay masas tumorales voluminosas en el ovario o tero, no es posible descartar que alguna de stas corresponda al tumor primario. En general, se lo detecta tardamente y se trata de un tumor bilateral. Generalmente es de tipo seroso papilar, entre los dems estn el carcinoma endometrioide y el de clulas claras. PATOLOGIA DEL EMBARAZO NOTAS SOBRE EL DESARROLLO DE LA PLACENTA En el desarrollo de la placenta se distinguen los siguientes perodos: 1) prelacunar, hasta el 8 da: capa slida de trofoblasto, con diferenciacin en citotrofoblasto y sinciciotrofoblasto desde el 6 da; 2) lacunar, del 8 al 13 da: capa trofoblstica en espacios llenos de sangre proveniente de vasos maternos erosionados por el trofoblasto; 3) estadio vellositario, en que segn la estructura de las vellosidades, se distinguen: a) vellosidades primarias, constituidas slo por trofoblasto (13-15 da formadas slo por sinciciotrofoblasto; 15-18 da, adems, por un eje de citotrofoblasto); b) vellosidades secundarias, con eje mesenquimtico (18-21 da); c) vellosidades terciarias, con eje de mesnquima vascularizado (da 21 en adelante) (Fig. 6-21). Desde el 2 al 4 mes las vellosidades se arborizan rodeando primero todo el huevo. Las ubicadas en el polo embrionario, hacia la profundidad de la pared uterina, se siguen desarrollando y constituyen el corion frondoso (la futura placenta); las que se ubican en el resto de la superficie involucionan y forman el

corion leve . La decidua bajo el corion frondoso es la decidua vera ; aqulla situada entre el huevo y la cavidad uterina es la decidua capsular , y la que se encuentra en el endometrio que recubre el resto de la cavidad uterina, donde no se implant el huevo, es la decidua parietal . A fines del tercer mes estn fusionadas la decidua capsular (y corion leve) y la decidua parietal, con obliteracin de la cavidad endometrial. Ya se reconoce la placenta (etimolgicamente, torta) macroscpicamente constituida. La placenta es un rgano principalmente de origen fetal, con escasos componentes celulares de origen materno (decidua), que cumple las funciones de oxigenacin y nutricia, con intercambio de sangre entre el feto y la madre y sntesis de numerosos productos necesarios para el desarrollo fetal (Fig. 6-22). DATOS HISTOLOGICOS DE LA PLACENTA El citotrofoblasto est constituido por clulas de ncleos relativamente grandes, vesiculosos, y citoplasma claro, de lmites netos; presenta actividad mittica. El sinciciotrofoblasto es la capa perifrica que recubre las vellosidades; est formado por clulas multinucleadas, de ncleos pequeos, densos, citoplasma granular, denso y anffilo, con algunas vacuolas lipdicas. No presenta mitosis. Al ir avanzando el embarazo disminuye el citotrofoblasto, aunque persiste hasta el final de la gestacin. El estroma de las vellosidades maduras contiene abundantes vasos, vecinos al trofoblasto, donde forma la barrera de intercambio con la sangre materna, y, adems, contiene histiocitos (clulas de Hofbauer). Se ha reconocido una variedad de trofoblasto con caractersticas intermedias entre el citotrofoblasto y el sinciciotrofoblasto: el trofoblasto intermedio. Se ubica tanto en las vellosidades, en forma de una transicin entre los otros dos tipos, como fuera de ellas (trofoblasto intermedio extravellositario). Este ltimo cumple funciones muy importantes en el desarrollo de la placenta, se desprende de las vellosidades y reemplaza las clulas endoteliales de las arterias maternas que irrigan la placenta (trofoblasto endovascular); produce una necrosis fibrinoide de la capa muscular de las arterias y las transforma en vasos de gran capacidad de flujo, pero de baja resistencia, a diferencia de las arterias musculares. Este fenmeno se ha calificado de cambios fisiolgicos de las arterias espirales en el embarazo. Al parecer el retardo de crecimiento intrauterino del feto se debe a un desarollo deficiente del trofoblasto intermedio. EMBARAZO ECTOPICO Ocurre en 1/100 de las gestaciones, en 1/400 es bilateral y en 1/30.000 se trata de un embarazo combinado: uno en el tero y otro ectpico. En el 95% de los casos el embarazo ectpico se ubica en una trompa. Hay tambin en el ovario, abdomen, porcin intramural de la trompa (o cuerno uterino), cuello uterino, retroperitoneo. En el 50% de los embarazos tubarios las trompas son

aparentemente normales. El 60% de los embarazos ectpicos presentan en el endometrio fenmeno de Arias-Stella, adems, decidua de tipo gravdico. Embarazo tubario Patogenia. Los factores patogenticos principales son: 1) condiciones ovulares que determinan que el trofoblasto alcance ya en la trompa la capacidad de invasin antes de llegar a la cavidad uterina. El huevo puede migrar hacia la trompa opuesta, con lo que alcanza a haber maduracin del trofoblasto. De hecho, en el 20 a 30% de los casos el cuerpo lteo est en el ovario contralateral; 2) condiciones locales que facilitan la implantacin (por ejemplo, focos endometriticos); 3) condiciones que dificultan la migracin del huevo. As, en el 35 a 45% de los casos se encuentra una enfermedad inflamatoria pelviana con salpingitis crnica. A este ltimo grupo de condiciones pertenecen tambin: operaciones pelvianas previas, procedimientos diagnsticos anteriores, como histerosalpingografa; tuberculosis genital, dispositivo intrauterino (6 a 20% de los embarazos con dispositivo intrauterino son ectpicos); anticonceptivos orales, que alteran la motilidad ciliar de las trompas y haran ms probable un embarazo ectpico. Morfologa. La trompa comprometida se ve abombada, rojiza, con hemorragia y vellosidades coriales en su interior; en 2/3 de los casos se reconoce el embrin. Las clulas de la lmina propia tubaria tienen escasa capacidad de transformacin decidual, por eso la decidua que se forma es delgada y no impide la penetracin de las vellosidades a la capa muscular. Evolucin. Cursa generalmente con hematoslpinx y rotura, en el 75% de los casos la trompa se rompe a las 2 a 6 semanas. A veces hay regresin o aborto tubario a la cavidad abdominal. Excepcional es que el embarazo llegue a trmino. Embarazo ectpico ovrico El 50% de estos casos tienen antecedentes de infertilidad y cerca del 20%, uso de dispositivo intrauterino. Se producira por fertilizacin del vulo al salir del folculo o por un vulo fertilizado que se cae de la fimbria. El ovario aparece ocupado por una masa hemorrgica, con vellosidades coriales y con la trompa intacta. Histolgicamente se reconoce tejido ovrico en continuidad con la masa hemorrgica. Embarazo ectpico intrauterino Puede ocurrir en el cuerno uterino o en el cuello del tero. En el cuerno puede evolucionar hasta completar 12 semanas. Al romperse se puede lesionar la arteria uterina. En el cuello uterino se manifiesta como un aborto incompleto. ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL

Se entiende por tal el conjunto de alteraciones caracterizadas por proliferacin anormal de tejido trofoblstico de la gestacin, con potencial maligno progresivo. Incluye la mola no invasora (parcial o completa), la mola invasora y el coriocarcinoma gestacional. Mola hidatidiforme completa (o clsica) Es la enfermedad trofoblstica ms frecuente. Aparece entre 11 y 25 semanas de embarazo, en promedio, a las 18 semenas. Ocurre en 1/2.000 embarazos. Es ms frecuente en el Oriente. El riesgo de que ocurra esta enfermerdad es mayor en embarazadas menores de 15 aos y mayores de 40. El tero se encuentra aumentado de tamao difusamente, la mayora de las veces, el aumento de tamao es de mayor grado que el que corresponde a la edad gestacional, pero en 1/3 de los casos el tero es pequeo. Macroscpicamente se aprecia tumefaccin qustica de las vellosidades, agrupadas en masas como racimo de uvas. Histolgicamente los elementos diagnsticos principales son: edema de las vellosidades y proliferacin del trofoblasto, ste con diversos grados de atipias nucleares (Fig. 6-23). Se reconocen los tres tipos de trofoblasto. Las vellosidades tienen un estroma con canales dilatados (cisternas ), en el 90% de los casos ellas son avasculares y son de contornos irregulares. As, todas o la mayora de las vellosidades estn edematosas. La proliferacin del trofoblasto es difusa (hay elevada concentracin de gonadotrofina corinica en la sangre). Existe el riesgo de hipertensin arterial precoz del embarazo (preeclampsia). El cariotipo en la mola es diploide, 44XX, con todo el material cromosmico derivado de espermatozoides (andrognesis): fertilizacin por un espermio 22X de un vulo con cromosomas ausentes o inactivados. Rara vez hay fertilizacin por dos espermios, cada uno 22X. El embrin muere precozmente y generalmente no se reconoce embrin. Mola parcial o incompleta Constituye alrededor del 30% de los embarazos molares. El tero rara vez est aumentado de tamao, la preeclampsia es menos frecuente y ms tarda, el alza de las gonadotrofinas es menor. Entre las vellosidades alteradas hay vellosidades normales. Las alteraciones son edema de las vellosidades y proliferacin focal del trofoblasto. Las vellosidades tienen contornos muy irregulares, con hendiduras, y frecuentemente hay brotes de trofoblasto inmersos en el estroma y sin conexin con el de la superficie. Estas alteraciones tambin se encuentran en abortos con cariotipo triploide. El trofoblasto presenta escasas atipias. El cariotipo de esta mola es triploide: 66XXY, resultante de la fertilizacin de un vulo 22X (con el material cromosmico completo) por dos espermios (22X y 22Y). El embrin es viable algunas semanas. Histolgicamente pueden encontrarse partes del embrin y eritroblastos en las vellosidades.

El 8 a 40% de las molas en general pueden progresar a molas invasoras y el 2,5%, a coriocarcinomas. No hay correlacin entre el grado de atipia nuclear y el riesgo de progresin de la enfermedad. Se acepta que este riesgo es mayor en las molas completas que en las parciales, en esta ltima el riesgo alcanzara a slo 4%. Mola invasora Se manifiesta principalmente en la invasin del miometrio por vellosidades completas, tambin pueden estar comprometidos los parametrios. Hay proliferacin del citotrofoblasto y del sinciciotrofoblasto y concentracin elevada de gonadotrofina corinica en la sangre. Tambin se reconoce trofoblasto intermedio. En alrededor de un 30% de los casos se producen embolias de vellosidades al pulmn o cerebro, pero no se desarrollan como metstasis tumorales. La mortalidad se debe fundamentalmente a complicaciones locales, como ruptura uterina. En la mola invasora existe mayor riesgo de que se desarrolle un coriocarcinoma que en las molas no invasoras. Coriocarcinoma Ocurre en 1/20.000 embarazos. Corresponde al tumor maligno derivado del trofoblasto gestacional. Se origina en un embarazo que puede ser molar un embarazo anterior ectpico o normal y tambin puede originarse de un aborto previo. El 50% de los casos se originan en molas; el 25%, en abortos espontneos previos y el 22%, en embarazos anteriores ectpicos o normales. El tumor primario suele ser pequeo o inaparente. El tejido tumoral tiene tendencia a la hemorragia y necrosis. Histolgicamente se reconocen citotrofoblasto y sinciciotrofoblasto atpicos con estroma ricamente vascularizado (Fig. 6-24). No se encuentran vellosidades. Hay muy elevadas concentraciones de gonadotrofina corinica en la sangre. Las metstasis son linfgenas y especialmente, hematgenas, estas ltimas ampliamente distribuidas. El 90% de ellas ocurre en el pulmn y el 20-60% en vagina, cerebro e hgado, menos frecuentemente en riones y otros rganos. El tumor es muy sensible a la quimioterapia, a diferencia de los coriocarcinomas no gestacionales. Tumor del sitio trofoblstico Es poco frecuente, puede ser nodular o difuso y est formado casi exclusivamente por clulas del trofoblasto intermedio. Las clulas son mononucleares y multinucleadas, no se forman vellosidades, el tejido tumoral tiene tendencia a la invasin vascular. A pesar de esto, la mayora es de comportamiento benigno. La mortalidad alcanza al 10%.

ACRETISMO PLACENTARIO Es la adherencia anormalmente firme de la placenta a la pared uterina. Se debe a un insuficiente desarrollo de la decidua vera , que normalmente sirve de barrera a una penetracin mayor del trofoblasto en la pared uterina. Se reconocen diferentes grados: 1) placenta acreta , en la que hay ausencia o acentuado adelgazamiento de la decidua basal, lo que determina una aposicin de vellosidades al miometrio; 2) placenta increta , en la que las vellosidades penetran en el espesor del miometrio, y 3) placenta percreta , en la que las vellosidades atraviesan todo el espesor miometrial. Histolgicamente no se reconoce decidua, que est reemplazada por tejido conectivo laxo, en el que pueden estar incluidos pequeos grupos de clulas deciduales. Las vellosidades estn separadas del miometrio exclusivamente por un material de aspecto fibrinoide. La frecuencia vara en diferentes pases, desde 1/1.600 a 1/70.000 embarazos. Las condiciones encontradas en el acretismo placentario y que aumentan el riesgo de acretismo son: 1) placenta previa, en 1/3 de los casos (placenta implantada en la parte baja del cuerpo uterino, en el segmento correspondiente al istmo en el tero no gestante); 2) raspados uterinos anteriores, en el 30% de los casos; 3) cesreas previas, en el 25% de los casos; 4) otras, como leiomiomas y malformaciones uterinas. El acretismo es ms frecuente en multparas y embarazadas de edad mayor. Las complicaciones son: hemorragia, dificultad en el alumbramiento y en el 14% de los casos, perforacin uterina. INFECCION OVULAR Se reconocen dos vas principales de infeccin ovular: la ascendente o transcervical y la hematgena o transplacentaria. Menos frecuentemente se produce por va transtubaria o por procedimientos de amniocentesis. Las dos vas principales tienen cada una un patrn de inflamacin caracterstico. Las consecuencias de la infeccin ovular son el aborto (embrin o feto de menos de 500 g), mortinatos (fetos de 500 g o ms), prematuros y recin nacidos con lesiones y secuelas diversas (sordera, ceguera, malformaciones y otras). Va ascendente Generalmente se trata de microorganismos del canal cervical que ascienden y comprometen primero el polo inferior del huevo. El infiltrado inflamatorio se produce primero en las membranas ovulares (amnios y corion, corioamnionitis), despus aparece exudado bajo la placa corinica (inflamacin subcorinica intervellositaria ) y en la placa corinica misma, por ltimo, en el cordn umbilical (onfalitis). El lquido amnitico se contamina y es aspirado por el feto, que sufre

infeccin pulmonar y sepsis. El infiltrado en el espesor del tejido placentario y placa basal es escaso. Hasta las 20 semanas las clulas polinucleares provienen exclusivamente de la respuesta materna a la quimiotaxis. La corioamnionitis es la forma ms frecuente de infeccin ovular, generalmente es exudativa leucocitaria. las membranas ovulares aparecen opacas, amarillentas o verdosas (por impregnacin con meconio) y de mal olor. El factor predisponente ms importante es la ruptura prematura de membranas ovulares, en estratos socioeconmicos bajos el coito parece jugar tambin un papel favorecedor de la infeccin. Los microorganismos ms frecuentes son: Escherichia coli , estreptococos, grmenes anaerobios, Mycoplasma y hongos del gnero Candida. Va hematgena Ocurre en una septicemia materna, los agentes alcanzan la placenta y producen inflamacin en el espesor del tejido placentario (inflamacin vellositaria). Esta puede ser exudativa, supurada, necrotizante, granulomatosa o proliferativa linfoplasmocitaria. Por lo comn, la placenta no muestra alteraciones macroscpicas, a veces est tumefacta, hipermica y edematosa. Las membranas ovulares no estn comprometidas. puede contaminarse la sangre fetal y producirse una sepsis en el feto. Los agentes pueden ser bacterianos, como Listeria monocytogens (inflamacin supurada y granulomatosa), espiroquetas, parsitos, como el Toxoplasma y virales, como el Citomegalovirus. Captulo 7. Anatoma Patolgica de la Mama. Dr. Martn Etchart ESTRUCTURA NORMAL La glndula mamaria, exocrina, corresponde a una glndula sudorpara (apocrina) modificada. Es sitio frecuente de lesiones inflamatorias, displsticas y tumorales. Son notorios los cambios que experimenta a lo largo de la vida y en dependencia de las distintas situaciones hormonales. Normalmente existen 12 a 20 lbulos glandulares que se reunen en un nmero similar de conductos excretores y senos galactforos que se concentran en una estructura fibromuscular, el pezn. Los lbulos, a su vez, estn constituidos por lobulillos; estas estructuras epiteliales estn incluidas en un estroma conectivo laxo intralobulillar hormono-dependiente, diferente del estroma conjuntivo y adiposo perilobulillar restante. As, la glndula propiamente tal est constituida por conductos que se ramifican en canalculos, los que dan lugar a acinos. Estos son slidos cuando la glndula est en reposo y muestran un lumen ocupado por secrecin durante la lactancia. En la infancia, las ramificaciones de la glndula terminan en los canalculos; en la pubertad se desarrollan los acinos, que quedan en reposo. Con el embarazo se

suceden dos fases: la primera es de proliferacin, en la que se desarrollan ms acinos y ms tejido conjuntivo intralobulillar (o periacinoso) y algn infiltrado de clulas redondas pequeas; la segunda fase es de secrecin (cuando cesa la accin inhibitoria de la placenta) con aparicin de lmenes y secrecin. Con la menopausia se produce involucin de las estructuras glandulares, con aumento relativo del componente conjuntivo-adiposo. INFLAMACIONES Y ESTEATONECROSIS MASTITIS AGUDA La mastitis aguda relacionada con la lactancia es relativamente frecuente, en especial en las primeras semanas; generalmente es debida a estafilococos que penetran por grietas en el pezn. Se caracteriza por ser muy destructiva y dar lugar a abscesos subcutneos, intramamarios y an retromamarios. MASTITIS PLASMOCELULAR Se denomina as por la llamativa presencia de abundantes clulas plasmticas en el infiltrado inflamatorio; es ms frecuente entre los 35 y 40 aos de edad y corresponde a una reaccin frente a la secrecin lctea, ya sea despus de un traumatismo, ya sea por retencin y ruptura de conductos galactforos. Se caracteriza por induracin, edema y adherencia a los planos vecinos. Histolgicamente se reconoce ectasia de conductos, necrosis del tejido adiposo y la notable infiltracin plasmocelular. Esta entidad, por razones desconocidas, es cada vez menos frecuente ESTEATONECROSIS TRAUMATICA Se observa en pacientes ms o menos obesas. Ya sea por trauma o espontneamente, aparecen focos de necrosis del tejido adiposo, confluentes, que habitualmente dan lugar a la formacin de un ndulo firme, adherente a planos vecinos, incluso a la piel. Histolgicamente se observan necrosis, quistes de contenido oleoso, fibrosis, depsitos de sales de calcio, ectasia de conductos e infiltracin plasmocelular (Fig. 7-1). La mastitis plasmocelular, la esteatonecrosis y la ectasia de conductos pareciera que corresponden a un mismo proceso patolgico general en que el factor principal sera la ectasia de conductos. INFLAMACIONES Y ESTEATONECROSIS MASTITIS AGUDA La mastitis aguda relacionada con la lactancia es relativamente frecuente, en especial en las primeras semanas; generalmente es debida a estafilococos que

penetran por grietas en el pezn. Se caracteriza por ser muy destructiva y dar lugar a abscesos subcutneos, intramamarios y an retromamarios. MASTITIS PLASMOCELULAR Se denomina as por la llamativa presencia de abundantes clulas plasmticas en el infiltrado inflamatorio; es ms frecuente entre los 35 y 40 aos de edad y corresponde a una reaccin frente a la secrecin lctea, ya sea despus de un traumatismo, ya sea por retencin y ruptura de conductos galactforos. Se caracteriza por induracin, edema y adherencia a los planos vecinos. Histolgicamente se reconoce ectasia de conductos, necrosis del tejido adiposo y la notable infiltracin plasmocelular. Esta entidad, por razones desconocidas, es cada vez menos frecuente ESTEATONECROSIS TRAUMATICA Se observa en pacientes ms o menos obesas. Ya sea por trauma o espontneamente, aparecen focos de necrosis del tejido adiposo, confluentes, que habitualmente dan lugar a la formacin de un ndulo firme, adherente a planos vecinos, incluso a la piel. Histolgicamente se observan necrosis, quistes de contenido oleoso, fibrosis, depsitos de sales de calcio, ectasia de conductos e infiltracin plasmocelular (Fig. 7-1). La mastitis plasmocelular, la esteatonecrosis y la ectasia de conductos pareciera que corresponden a un mismo proceso patolgico general en que el factor principal sera la ectasia de conductos. PROCESOS DISPLASTICOS NO TUMORALES MASTOPATIA FIBROQUISTICA Es probablemente la lesin mamaria ms frecuente. Posee una sinonimia muy extensa, en que se manifiesta el predominio de uno u otro elemento, ya sea clnico o histolgico: displasia mamaria, mastitis crnica qustica, enfermedad qustica, mazoplasia, mastopata esclero-qustica, adenosis, mastodinia, enfermedad de Reclus y otras. Se trata de un proceso principalmente hiperplstico y proliferativo, que se observa ms frecuentemente entre los 25 y 45 aos de edad. Se caracteriza por la presencia de uno o varios ndulos de tamao variable, muchas veces bilaterales, desplazables, a veces dolorosos principalmente en el perodo premenstrual (mastodinia). Macroscpicamente hay aumento del componente conjuntivo y mltiples quistes de contenido seroso amarillento u ocre, hasta de 4 5 cm de dimetro. Al microscopio se observan mltiples quistes revestidos por epitelio prismtico, a veces con una capa accesoria de clulas mioepiteliales; el epitelio puede estar hiperplstico, manteniendo su arquitectura; no es raro encontrar focos

de metaplasia sudorpara apocrina. El estroma es denso, con infiltracin variable de clulas mononucleares pequeas. Se llama quiste azul (de Bloodgood) a un quiste generalmente solitario, unicameral, de 3 a 4 cm que por transparencia muestra ese color. Se denomina adenosis esclerosante a una forma de mastopata con intensa proliferacin epitelial y mioepitelial; su importancia radica en que puede ser confundida, tanto clnica como histolgicamente con un carcinoma (Fig. 7-2). GINECOMASTIA Es el aumento de volumen, de tipo hiperplstico, de la glndula mamaria en el hombre. Antes de los 25 aos es de causa hormonal y generalmente representa slo un problema esttico; habitualmente es bilateral. Despus de la edad sealada, el aumento, unilateral o bilateral, puede ser causado por una lesin o tumor funcionantes, productores de hormonas (tumores testiculares o suprarrenales, cirrosis heptica, etc.) o bien ser iatrognico (andrgenos o estrgenos exgenos, etc.). En algunos casos la causa no es aparente (idioptica). Macroscpicamente, se reconoce como una masa discoide firme, subareolar; al corte es muy firme, blanca y densa; al microscopio se observa proliferacin de conductos con pliegues del epitelio y presencia de tejido conjuntivo periductal abundante, algo edematoso y mixoideo, que se tie de celeste con la tcnica histolgica habitual. HIPERTROFIA JUVENIL Afecta a nias de 10 a 15 aos de edad; puede ser unilateral o bilateral y corresponde histolgicamente a lo observado en la ginecomastia. Se presenta como un ndulo intramamario o bien en forma difusa. Si no regresa espontneamente, deber reducirse quirrgicamente, despus de los 18 a 20 aos. TUMORES Los tumores mamarios son frecuentes. El carcinoma es el tumor maligno ms frecuente en la mujer, si se ha controlado el carcinoma del cuello uterino. TUMORES BENIGNOS Tumores no epiteliales Son semejantes a los que se describen en otras ubicaciones y no poseen caractersticas especiales: lipoma, fibroma, angioma, neurofibroma, etc. Tumores epiteliales

Papiloma (adenoma) de los grandes conductos Es un tumor subareolar que corresponde a una proliferacin de los elementos epiteliales, sin atipias, pero con importante alteracin de la arquitectura: hay formacin de papilas que distienden los conductos, lo que puede dar la impresin de malignidad. Se reconocen, sin embargo, el doble estrato epitelial, la persistencia de un eje conjuntivo-vascular en las papilas y la ausencia de focos de necrosis (Fig. 7-3). Se considera que corresponde una mastopata fibroqustica en que se afectan los grandes conductos. Clnicamente se reconoce un ndulo palpable subareolar y, frecuentemente, hay sangramiento por el pezn, en mujeres en la tercera a quinta dcadas de la vida. No debe confundirse con el carcinoma papilar de los conductos. Tumores mixtos Fibroadenoma Es la lesin tumoral ms frecuente de la mama. Se observa principalmente en mujeres menores de 30 aos como un ndulo generalmente nico, elstico, desplazable, indoloro, muy bien delimitado. Macroscpicamente es blanco, granuloso o fasciculado, mide entre 1 y 4 cm.; puede presentar foquitos calcificados, hialinos, mixoideos o qusticos en forma excepcional. Durante el embarazo puede aumentar de volumen notablemente; en estas circunstancias puede producirse un infarto con calcificacin o hialinizacin ulteriores. Durante la lactancia, el fibroadenoma participa en el proceso, adquiriendo un aspecto microscpico especial, denominado adenoma de la lactancia . El aspecto microscpico del fibroadenoma es bastante tpico: se observa proliferacin del doble epitelio canalicular, el que es elongado y deformado por el crecimiento simultneo del componente conjuntivo laxo, diseando figuras estelares, lineales, arciformes, etc (Fig. 7-4). La transformacin carcinomatosa es excepcional. TUMORES MALIGNOS Sarcomas Ocurren en la mama, aunque rara vez, fibrosarcomas, liposarcomas, osteosarcomas, angiosarcomas y otros tumores no epiteliales malignos. Despus de mastectomas con vaciamiento ganglionar axilar, se han descrito linfangiosarcomas de esa regin y que comprometen la extremidad superior ipsilateral. Ms frecuente que estos tipos es el tumor que se trata a continuacin. Cystosarcoma phillodes

Podra considerarse como el equivalente maligno del fibroadenoma en el que el componente conjuntivo ha adquirido caracteres de agresividad. Es poco frecuente y no representa ms all del 1% a 2% de las lesiones fibroadenomatosas. El comportamiento biolgico puede ser muy variable: hay cistosarcomas poco agresivos hasta otros claramente malignos, incluso con metstasis. Por eso hoy se tiende a hablar de tumor filodes . Su tamao promedio es mayor que el del fibroadenoma y, frecuentemente, sobrepasa los 8 cm de dimetro. Se presenta en las mismas edades que el carcinoma, es decir, es ms frecuente en la quinta dcada. Su aspecto ms caracterstico est dado por la superficie de corte cuando presenta hendiduras lineales ms o menos paralelas, que confieren el aspecto de una estructura folicea (fuvllon (phyvllov) hoja , ei\do" (idos), forma ), pero macroscpicamente puede ser muy semejante a un fibroadenoma y slo la microscopa revelar su verdadera identidad, o bien puede presentarse como un gran ndulo relativamente bien delimitado, de color amarillento u ocre, algo gelatinoso, con reas involutivas qusticas, hemorrgicas o necrticas. Su aspecto microscpico muestra un fibroadenoma en el que el componente no epitelial es ms celular, con clulas atpicas y frecuentes mitosis (Fig. 7-5). El componente epitelial de regla es normotpico. En un 10% de los casos es posible detectar metstasis, principalmente pulmonares; stas se presentan como un sarcoma, sin acompaamiento epitelial. No obstante, es mucho ms frecuente la recidiva de la lesin, la que responde a la ciruga ms o menos amplia, segn las circunstancias y extensin. Carcinomas El carcinoma mamario es el carcinoma ms frecuente en la mujer. La mayora, cerca del 75%, se observa despus de los 40 aos de edad. En la mujer premenopusica, la evolucin es evidentemente peor. La mortalidad por carcinoma mamario tiene variaciones raciales (o geogrficas?) notorias: en Holanda es superior a 25 por 100.000 habitantes; en cambio, en Chile es de menos de 10 y en Japn es de menos de 5. Se ha visto que aumentan el riesgo los siguientes factores: menarquia temprana, menopausia tarda, primer hijo a edad tarda, interrupcin de la lactancia, tratamientos prolongados con estrgenos exgenos en la menopausia, dieta muy rica en grasas, antecedentes familiares de carcinoma mamario y otros. Se ubica de preferencia en el cuadrante superior externo de la glndula, aquel que contiene la prolongacin axilar. Macroscpicamente, se presenta como una masa firme, de tamao variable, granulosa, de color blanco, seca, con pequeas estras o puntos de aspecto cretceo; la superficie de corte ha sido comparada con la de una pera verde . Su contorno puede ser policclico o infiltrante. El tipo mucoso (o gelatinoso ) es brillante y de l puede escurrir material filante; las formas muy celulares pueden ser de menor consistencia y de color rosado; las formas escirrosas pueden ser de consistencia leosa.

Al microscopio, el carcinoma mamario ha sido clasificado desde muchos puntos de vista: grado de diferenciacin tubular, irregularidad o atipia de los ncleos, proporcin del tejido conjuntivo acompaante, presencia de receptores hormonales, semejanza de las clulas tumorales con las normales. Segn uno de estos criterios se distinguen los carcinomas basndose en el tipo de clula neoplstica, en particular, en carcinomas de conductos y lobulillar (Fig. 7-6). Los carcinomas de clulas de conductos pueden clasificarse descriptivamente : simple, tubular, slido, escirroso y papilar, pero esta clasificacin es de dudoso valor en cuanto al pronstico. Prcticamente todos los tipos pueden presentar formas in situ o infiltrante (Fig. 7-7). Carcinoma de conductos Comedocarcinoma. Es un carcinoma de conductos en el que los brotes presentan un foco necrtico central; al comprimir la lesin se obtienen pequeos cilindros de color ocre que recuerdan los comedones (barritos) de la piel. Puede ser in situ o infiltrante. Escirro. Carcinoma en el que el estroma predomina notablemente sobre el parnquima tumoral; es un tumor denso, a veces hialino, muy firme (Fig. 7-8). Slido. Los elementos epiteliales se disponen en brotes con muy escasa cantidad de tejido conjuntivo. Medular. El estroma exhibe una importante infiltracin inflamatoria; son generalmente de tamao mayor que el promedio y de mejor pronstico. Mucoso (gelatinoso). Las clulas neoplsicas, aisladas o en pequeos grupos, se ubican en lagos de material filante, que se tie positivamente con PAS. Es de mejor pronstico. Cribiforme. En carcinomas in situ , el conducto est ocupado por clulas dispuestas en tubos menores, sin estroma evidente entre los elementos tumorales. Inflamatorio. Corresponde a una permeacin tumoral masiva de los vasos linfticos mamarios originada en un carcinoma mamario. La mama se aprecia firme, eritematosa, con aumento de la temperatura. Es poco frecuente y su pronstico es psimo. Carcinoma lobulillar Constituye el 10% de los carcinomas; en su forma in situ es relativamente frecuente, tpicamente multifocal y bilateral. Parece que puede mantenerse en estas condiciones por largo tiempo; no determina la formacin de un ndulo palpable, por lo que su presencia es detectada generalmente por una mamografa en un examen de rutina.

Al microscopio se reconocen clulas redondas, regulares, sin grandes atipias, que distienden los conductos que ocupan; no hay inflamacin, focos necrticos ni aumento del componente conjuntivo (Fig. 7-9 y 7-10). Cuando se hace infiltrante , las clulas se disponen en fila india , sin formar brotes, papilas u otras estructuras. La forma infiltrante es de relativamente mejor pronstico que la forma del carcinoma ductal correspondiente. Enfermedad de Paget del pezn Representa la invasin de la piel de la arola y pezn por un carcinoma mamario subyacente. La piel es de aspecto eczematoso. Las clulas tumorales, aisladamente o en pequeos grupos, se observan mezcladas con las clulas epidrmicas (Fig. 7-11); habitualmente las clulas neoplsicas son grandes y pueden ponerse en evidencia tindolas con mucicarmn o cido perydico(mtodo de Schiff). Factores pronsticos Tipo histolgico: el carcinoma papilar, medular, coloideo y escirroso son progresivamente peores. Las otras formas se comportan sensiblemente igual y tienen una ubicacin cercana al escirroso. Grado histolgico: la tendencia a formar glndulas, las atipias nucleares, hipercromatismo e ndice mittico sealan que los tumores ms diferenciados muestran una mayor sobrevida. Tamao del tumor: mientras ms grande es la lesin, peor es el pronstico, siempre que se mantengan comparables las dems variables. Tambin se observa que a mayor tamao es ms frecuente la existencia de metstasis ganglionares linfticas y a distancia. Metstasis ganglionares axilares: existe un cierto paralelismo entre sobrevida y el grado de compromiso de estos rganos. Los ganglios linfticos axilares se han dividido en niveles segn su distancia desde la mama. La insercin del msculo pectoral mayor limita el nivel I. Los ganglios situados bajo el msculo pectoral corresponden al nivel II y el resto, hacia la profundidad de la axila, al nivel III. Mientras ms niveles estn comprometidos, peor es el pronstico. Tambin se ha observado una correlacin directa con el nmero de ganglios metastsicos. Las lesiones ubicadas en los cuadrantes externos de la mama dan sus metstasis en los ganglios axilares; las lesiones de los cuadrantes internos lo hacen en los ganglios de la cadena mamaria interna, de difcil examen. La segunda va ms frecuente de metstasis es la hematgena: en estos casos las metstasis tumorales se ubican de preferencia en pulmones y huesos, pero pueden encontrarse en hgado, cerebro, suprarrenales, etc.

Carcinoma de la mama en el hombre Es muy poco frecuente. Llama la atencin que en los pases donde el cncer mamario en la mujer es ms frecuente, la tasa en el hombre tambin es mayor. La ginecomastia no es factor favorecedor del carcinoma, pero s lo es el sndrome de Klinefelter (disgenesia gonadal con cariotipo 44 + XXY). Los hombres con carcinoma mamario son, en promedio, 10 aos mayores que las mujeres comparables. La lesin es generalmente de ubicacin subareolar, macroscpicamente semejante al carcinoma de la mujer. Histolgicamente, slo las formas lobulillares no han sido descritas en el hombre. El compromiso cutneo, ganglionar linftico y las metstasis son semejantes a lo observado en la mujer. GLOSARIO QUIRURGICO Mastectoma simple o total: extirpacin de la mama (glndula, arola, pezn y piel). Mastectoma subcutnea (adenectoma): extirpacin de la glndula mamaria. Se conservan la piel, arola y el pezn (habitualmente queda tejido glandular residual). Mastectoma radical modificada: mastectoma simple y extirpacin de los ganglios linfticos axilares (la extensin de la diseccin axilar depende del caso en particular y del cirujano que la practique). Mastectoma radical: extirpacin de la mama, msculos pectorales, la aponeurosis pectoral y ganglios linfticos axilares. Mastectoma radical ampliada: mastectoma radical ms extirpacin de parte de la pared torcica y ganglios linfticos mamarios internos. Biopsia por escisin (tumorectoma): reseccin del ndulo o zona sospechosa con un margen de tejido mamario aparentemente normal. Cuadrantectoma: reseccin del cuadrante glandular en el que asienta la lesin. Captulo 8. Anatoma Patolgica de la Glndula Tiroides. Dr. Ignacio Duarte DATOS SOBRE EL DESARROLLO EMBRIONARIO La glndula tiroides se desarrolla a partir del foramen ciego en la base de la lengua, en forma del conducto tirogloso, que se elonga y desciende hasta la ubicacin normal de la glndula: su extremo distal se expande y forma los lbulos

y el istmo; luego, el conducto tirogloso involuciona y queda como remanente la pirmide o lbulo piramidal. En el adulto la glndula tiroides pesa normalmente 15 a 25 g. ANOMALIAS CONGENITAS AGENESIA E HIPOPLASIA Determinan el cretinismo espordico , hipotiroidismo intenso que comienza en la infancia. Se trata de nios de aspecto normal al nacer, debido a que reciben hormonas de la madre. En meses o semanas se empieza a manifestar retardo mental y fsico. Al avanzar en edad, los pacientes son enanos con miembros desproporcionadamente cortos y macroglosia. Si se administra hormona tiroidea a tiempo, el cuadro regresa; a los seis meses el dao es definitivo. DEFECTO CONGENITO DE ENZIMAS En la sntesis y liberacin de la hormona tiroidea participan por lo menos seis enzimas distintas; la falla de una puede producir hipotiroidismo. OTRAS ANOMALIAS Como consecuencias de alteraciones del desarrollo la glndula puede quedar en ubicacin ectpica (tiroides lingual, tiroides mediastnico). Puede haber tambin una persistencia de segmentos del conducto tirogloso en forma de quistes de este conducto, en la lnea media del cuello, revestidos por epitelio ciliado, que en ocasiones pueden dar origen a fstulas en la piel. ATROFIA Se reconoce una atrofia primaria, de patogenia autoinmune, que es la causa ms frecuente de hipotiroidismo extremo (mixedema). La atrofia secundaria es consecuencia de un panhipopituitarismo, por destruccin extensa de la adenohipfisis. BOCIO En un sentido amplio, se define bocio como un aumento de volumen persistente, difuso o localizado, de la glndula tiroides, que puede estar causado por paratrofias (por ej. amiloidosis), hiperplasia, inflamaciones o tumores. Como la causa ms frecuente de bocio es la hiperplasia, se suele llamar bocio, en sentido restringido, a las hiperplasias. HIPERPLASIAS DEL EPITELIO FOLICULAR (BOCIOS EN SENTIDO RESTRINGIDO)

Hiperplasia Primaria Es un bocio difuso, que ocurre ms frecuentemente en mujeres de 30 a 60 aos de edad; es la causa ms frecuente de hipertiroidismo. Cuando se acompaa de exoftalmo se denomina bocio exoftlmico o enfermedad de Graves-Basedow . (Fig. 8.1) Patogenia (vanse enfermedades autoinmunes en Manual de Patologa General). Se han demostrado autoanticuerpos antitiroideos en la sangre; stos reaccionan con el receptor para la hormona tirotropina que poseen en su superficie las clulas foliculares: algunos receptores estn relacionados con estimulacin de la proliferacin celular (bocio); otros, con la estimulacin de la secrecin hormonal (hipertiroidismo). La enfermedad de Basedow puede asociarse con atrofia autoinmune de la corteza suprarrenal (enfermedad de Addison primaria) y con anemia perniciosa. El exoftalmo, de mecanismo autoinmune y no consecutivo a hipertiroidismo, est determinado por edema con infiltracin linfocitaria del tejido adiposo y msculos periorbitarios. Morfologa Macroscopa: la glndula est difusa y moderadamente aumentada de tamao (de 40 a 70 g) e hipermica. Histologa: los folculos son de contornos irregulares, estn revestidos por clulas cilndricas, el coloide es escaso y hay vacuolas cerca del pice de las clulas e infiltracin linfocitaria del estroma. (Fig.8-2) Hiperplasia secundaria o bocio simple Se reconocen dos tipos de bocio simple: endmico y espordico . Causas de bocio endmico 1. Menor aporte de yodo en la dieta: frecuentemente en Suiza, los Pirineos, Mendoza, Cajn del Maipo. Se previene ingiriendo sal de comer yodada. 2. Presencia en el agua de compuestos de slfuro, calcio o fluor: stos compiten con el yodo en las reacciones metablicas. Causas de bocio espordico 1. Deficiencia de yodo por malos hbitos alimentarios. 2. Defectos enzimticos hereditarios (bocio dishormognico ).

3. Substancias qumicas en medicamentos, como yoduros en expectorantes, sulfonilureas. Patogenia Por alguna de las deficiencias mencionadas se produce una leve disminucin de la produccin de hormona tiroidea, la glndula compensa el defecto formando mayor cantidad de hormonas menos efectivas, se produce mayor secrecin de hormona tiroestimulante, que da origen a hiperplasia, que en un comienzo es difusa (bocio difuso). Grupos de folculos responden mejor al estmulo y crecen ms; otros grupos se rellenan de coloide y se distienden: esto puede originar un ndulo (bocio uninodular) o, en forma ms caracterstica, varios ndulos (bocio multinodular). Los ndulos estn constituidos por grupos de folculos, en general con mucho coloide, revestidos por epitelio cuboideo o bajo. Los ndulos producen compresin vascular, que determina reas de de atrofia, hemorragia y fibrosis, con lo que se acenta el aspecto heterogneo del rgano. Los bocios difusos y multinodulares de este tipo pueden alcanzar gran tamao, la glndula hiperplstica puede pesar hasta 1.000 g. Los bocios causan deformacin del cuello, que puede llegar a ser antiesttica. En general, los pacientes con bocio endmico no presentan cuadro clnico de hipotiroidismo; sin embargo, en algunos casos extremos, pueden cursar clnicamente con hipofuncin tiroidea. Complicaciones 1. Cuando son de gran tamao pueden comprimir la trquea. 2. Los bocios en tiroides mediastnicos tambin pueden dar sintomatologa por compresin. 3. En ocasiones un ndulo puede contener clulas con alto recambio intrnseco de yoduro, lo que da origen a ndulos hiperfuncionantes, que constituyen la segunda causa de hipertiroidismo. TIROIDITIS DE HASHIMOTO Es un bocio difuso, que afecta principalmente a mujeres postmenopusicas, con destruccin progresiva del epitelio folicular, que puede llevar a hipotiroidismo. PATOGENIA (vanse enfermedades autoinmunes en Manual de Patologa General) Se han demostrado anticuerpos contra antgenos del epitelio folicular: por una parte, estimularan la proliferacin celular (bocio), y, por otra, en conjunto con linfocitos T supresores, produciran una destruccin de las clulas foliculares

(hipotiroidismo). En las ltimas fases de la enfermedad puede producirse una atrofia de la glndula. MORFOLOGIA Macroscopa: la glndula est difusa y moderadamente agrandada; la cpsula, intacta, el tejido es de consistencia de caucho, rosado plido. Histologa: los folculos tiroideos son pequeos, con escaso coloide espeso, clulas foliculares tumefactas, granulosas, eosinfilas; hay importante infiltracin linfocitaria intersticial y abundantes folculos linfticos con centro germinal evidente. (Fig. 8-3) Tal como la hiperplasia primaria, la tiroiditis de Hashimoto puede asociarse con otras enfermedades autoinmunes. NEOPLASIAS PRIMARIAS DE LA GLANDULAS TIROIDES La mayora de los tumores primarios de la tiroides son epiteliales: los tumores primarios no epiteliales y las metstasis tiroideas son raras. ADENOMA FOLICULAR Tumor benigno generalmente nico, ms comn en mujeres jvenes. Alrededor del 1% de los adenomas son hiperfuncionantes y constituyen la tercera causa de hipertiroidismo. Morfologa Macroscopa: tumor esferoideo, generalmente de 2 a 3 cm de dimetro, rosado pardusco carnoso, con una gruesa cpsula de tejido conjuntivo. Histologa: parnquima tumoral formado por folculos de aspecto morfolgico y tamao homogneos. La cpsula es de grosor uniforme. El tumor comprime el tejido adyacente. CARCINOMA Carcinoma Papilar Representa alrededor del 80% de los carcinomas tiroideos. Es ms comn en mujeres de 30 a 50 aos, pero puede presentarse en jvenes y nios. En general, es un tumor de crecimiento lento: tiene una sobrevida de alrededor de 90% a los cinco aos. Morfologa

Macroscopa: masa de 2 a 3 cm, mal delimitada, firme, rosado griscea y granulosa al corte. Histologa: las clulas neoplsticas pueden formar folculos, pero el rasgo ms caracterstico es la presencia de papilas, formadas por un eje conjuntivo revestido por clulas epiteliales cilndricas, con ncleos de borde redondeado o irregular, muchos sin cromatina visible (de aspecto vaco). En la mitad de los casos se encuentran cuerpos de psammoma: esfrulas calcreas de estructura laminar concntrica (yavmmo", grano de arena). Diseminacin 1. El tumor puede ser multifocal en la glndula. 2. Puede invadir la cpsula y partes blandas del cuello. 3. Caractersticamente se disemina por va linftica a los ganglios del cuello y mediastino. Las metstasis ganglionares pueden ser slidas o sufrir transformacin qustica. En ocasiones la metstasis ganglionar es la primera manifestacin de un carcinoma papilar del tiroides de menos de 1 cm de dimetro (carcinoma oculto o incidental). 4. Las metstasis hematgenas son menos frecuentes. Carcinoma Folicular Representa cerca del 10% de los carcinomas tiroideos. Es ms frecuente en mujeres y se presenta a edades ms avanzadas que el carcinoma papilar. Se encuentra con mayor frecuencia en reas geogrficas de bocio endmico. En promedio, tiene una sobrevida de 40% a los cinco aos. Sin embargo, los con invasin focal microscpica en un pequeo sector de la cpsula (carcinoma folicular mnimamente invasor) tienen una sobrevida similar a la del carcinoma papilar. Morfologa Macroscopa: es un tumor redondeado, la mayora de las veces, parcialmente encapsulado, gris blanquecino, en partes granular. Histologa: las clulas se disponen formando folculos, que pueden ser muy bien diferenciados. El estroma es escaso. Diseminacin 1. Invasin local de la cpsula, tiroides y partes blandas adyacentes. 2. Metstasis ganglionares (poco frecuentes).

3. La diseminacin hematgena es caracterstica de este tumor. Carcinoma medular Constituye alrededor del 5% de los carcinomas tiroideos. Se origina en las clulas parafoliculares (clulas C) y es levemente ms frecuente en mujeres. La sobrevida a los 5 aos es de cerca de 40%. Morfologa Macroscopa: mide 2 a 4 cm de dimetro y es mal delimitado. Al corte, vara de color y consistencia rosado grisceo, blanco a blanco grisceo, firme. Histologa: el parnquima tumoral est constituido por brotes slidos, cordones o trabculas de clulas redondas, poligonales o fusadas. El citoplasma es granuloso, con grnulos de tipo secretorio al microscopio electrnico y reaccin inmunohistoqumica positiva para calcitonina. El estroma es abundante, con depsitos de amiloide y, frecuentemente, de calcio. Formas de presentacin Se reconocen una forma espordica y una forma familiar . La espordica es ms frecuente en pacientes de 35 a 60 aos y generalmente es un tumor unilateral. La familiar afecta a pacientes de 15 a 20 aos y se presenta como sndrome de neoplasia endocrina mltiple (NEM ), que puede asumir dos formas. En una, el tumor se asocia con hiperplasia o tumor de la mdula suprarrenal (feocromocitoma) y con hiperplasia o adenoma de glndulas paratiroideas; estos pacientes tienen una alteracin en el cromosoma 10. En la otra forma, el carcinoma medular se asocia con hiperplasia o tumor de la mdula suprarrenal, ganglioneuromas gastrointestinales y oculares y con alteraciones esquelticas. Diseminacin Por va linftica y venosa. Carcinoma indiferenciado Representa alrededor del 5% de los carcinomas tiroideos. Es ms frecuente en mujeres y, en general, en mayores de 60 aos. Son muy pocos los enfermos que sobreviven ms de dos aos. Morfologa Se trata de un tumor de gran tamao, heterogneo, con reas necrticas y hemorrgicas. Invade rpidamente los tejidos peritiroideos, laringe, trquea, esfago y ganglios linfticos.

Diseminacin Da metstasis por va sangunea, pero generalmente la muerte se produce a consecuencia de la invasin local. NODULOS TIROIDEOS Cerca del 10% de los individuos adultos mayores de 40 aos tienen ndulos solitarios de la glndula tiroides. De los que se extirpan, alrededor del 60% son ndulos hiperplsticos coloideos, cerca del 30% son adenomas y el 10%, carcinomas. Captulo 9. Neuropatologa. Dr. Benedicto Chuaqui PATOLOGIA CELULAR Las alteraciones de la neurona y tambin las de la gla son numerosas. A continuacin se tratan slo algunas de entre las ms importantes. ALTERACION NEURONAL RETROGRADA Esta alteracin, llamada tambin irritacin primaria o reaccin axonal , se produce por seccin del axn. Al microscopio de luz se manifiesta en tigrolisis central, marginacin del ncleo y marginacin del nuclolo (Fig. 9-1). La tigrolisis, examinada con el microscopio electrnico, corresponde en las primeras fases, principalmente a una prdida de la organizacin en capas paralelas del retculo endoplasmtico rugoso; en fases ms avanzadas se produce disolucin del retculo. La lesin neuronal es tanto ms intensa cuanto ms cerca del cuerpo neuronal est la interrupcin del axn. La neurona puede recuperarse o sufrir necrosis. LESION NEURONAL ISQUEMICA Esta alteracin se produce en verdad no slo por isquemia sino en general, por hipoxia, en cualquiera de sus formas patogenticas. La lesin completamente desarrolllada corresponde a una necrosis, cuyos signos de necrofanerosis son similares a los que se manifiestan en otras clulas. El cuerpo neuronal se retrae con tigrolisis total, el citoplasma se hace eosinfilo y homogneo, con la tincin de Nissl con Cresil Violeta toma una coloracin Verde Nilo; el ncleo se retrae y se hace anguloso y picntico (Fig. 9-1). A diferencia de la necrofanerosis de otras clulas, las alteraciones citoplasmticas suelen ser ms manifiestas que las del ncleo. La neurona as necrosada puede sufrir una mineralizacin con sales de calcio o fierro, lo que se denomina momificacin neuronal.

CUERPOS DE LEWY Corresponden a una degeneracin hialina intracitoplasmtica que es similar a los cuerpos de Mallory y que se encuentra de modo caracterstico en la enfermedad de Parkinson. Rara vez ocurren en otras enfermedades. En la enfermedad de Parkinson se produce una atrofia numrica degenerativa de las neuronas de las formaciones pigmentadas del sistema nervioso central que conduce a una liberacin de la melanina con despigmentacin de esas formaciones, especialmente de la substantia nigra. Los cuerpos de Lewy son aproximadamente esfricos, de tamao variable, a veces mayores que el ncleo, acidfilos, no rara vez estratificados y con la porcin central ms densa (Fig. 9-1). Estn formados principalmente de filamentos intermedios. No son estrictamente especficos de la enfermedad de Parkinson, pero en sta se encuentran de regla. ALTERACIONES MICROSCOPICAS PRINCIPALES EN LA ENFERMEDAD DE ALZHEIMER Ellas son fundamentalmente tres: degeneracin neurofibrilar, placas seniles o neurticas y angiopata congoflica. Las ms constantes son las placas seniles, luego, la degeneracin neurofibrilar, las cuales se acompaan de una atrofia degenerativa numrica de neuronas. La degeneracin neurofibrilar y las placas neurticas ocurren principalmente en el asta de Amn, corteza entorrinal y reas de asociacin. Alteraciones similares a las tres mencionadas y con igual distribucin, se producen en el sndrome de Down y en la senectud. Las diferencias entre las alteraciones de la senilidad y las de la enfermedad de Alzheimer son, hasta el momento, de orden cuantitativo. Degeneracin neurofibrilar Esta aparece como un ovillo apretado de filamentos anormales que reemplazan las neurofibrillas normales (Fig. 9-2). Puede reconocerse con hematoxilina-eosina, pero se destaca con tinciones con plata, en particular, la de Bielschowsky o la de Bodian. El ovillo presenta propiedades tintoriales y pticas como el amiloide: se tie con Rojo de Congo y muestra una birrefringencia verde despus de teido con dicho colorante. Ultraestructuralmente el ovillo est hecho, por una parte, de filamentos pareados helicoidales, enrollados entre s y de 10 nanmetros de dimetro cada uno, y, por otra parte, de filamentos aislados, rectos, de alrededor de 15 nanmetros de dimetro. Se produce una atrofia numrica degenerativa de patogenia an no aclarada. Placas seniles Estas lesiones se producen en la neuropila en forma de cuerpos esferoideos de alrededor de 200 micrones de dimetro. La placa clsica muestra al microscopio de luz una zona central de amiloide y una perifrica fibrilar, junto a la cual suele haber microgla y astrogla (Fig. 9-3). La parte filamentosa est hecha

principalmente de neuritas y dendritas alteradas y de fibrillas gliales. En algunas placas puede predominar el componente fibrilar, en otras, el amiloide. Angiopata congoflica Corresponde a una infiltracin amiloidea principalmente de vasos pequeos. El amiloide suele insinuarse en la neuropila vecina en forma de incrustaciones espiculares. En particular, la angiopata congoflica no est asociada necesariamente a la enfermedad de Alzheimer, se la observa a lo menos en el 80% de los casos, pero puede ocurrir como una lesin aislada de presentacin espordica o en formas hereditarias, que habitualmente se manifiesta en una hemorragia cerebral en sitio atpico. En las formas hereditarias se trata de tipos diferentes de amiloide. Patogenia Dentro de los problemas en discusin en la actualidad cabe referirse a dos: naturaleza de la degeneracin neurofibrilar y significado patogentico de las lesiones mencionadas. De acuerdo con una de las concepciones actuales, la degeneracin neurofibrilar corresponde a amiloide intracelular del mismo tipo del que se deposita en las placas seniles y vasos, a saber, de amiloide A4. Estas unidades amiloidognicas se formaran por un trastorno metablico a nivel de la membrana neuronal, en la cual normalmente la protena precursora se fragmentara sin dar origen a unidades amiloidognicas. Segn esta concepcin, de las tres lesiones mencionadas, la alteracin primaria est en la neurona. Segn otras investigaciones, la degeneracin neurofibrilar no corresponde a amiloide sino principalmente a protena tau alterada por fosforilacin. La protena tau normal parece desempear un papel de estabilizacin de los neurofilamentos normales. Los argumentos en contra de la naturaleza amiloidea de la degeneracin neurofibrilar son principalmente de orden inmunohistoqumico: por un lado, tincin positiva del ovillo con anticuerpos contra la protena tau; por otro lado, tincin negativa del ovillo con anticuerpos obtenidos del amiloide de placas seniles. La observacin de casos con placas seniles y sin degeneracin neurofibrilar ha hecho plantear la concepcin extraneuronal; segn sta, la lesin primaria es la placa senil, la degeneracin neurofibrilar representara una alteracin secundaria producida por va transinptica o retrgrada. Sin embargo, aun en el caso de que la degeneracin neurofibrilar no corresponda a amiloide, no se excluye la posibilidad de una alteracin primaria a nivel de la neurona. En la formacin de amiloide de las placas seniles y de los vasos desempearan un papel importantes factores locales. El gen que codifica la protena precursora se halla en el brazo largo del cromosoma 21, que se encuentra triplicado en el sndrome de Down. Segn una hiptesis patogentica, la alteracin metablica celular en la enfermedad de

Alzheimer se debera en ltimo trmino a un defecto de este gen. De hecho, los monglicos de ms de 30 aos todos tienen manifiestacin microscpica de enfermedad de Alzheimer. ALTERACIONES DE LA FIBRA NERVIOSA Degeneracin de Waller Cuando se interrumpe una fibra nerviosa, el cabo proximal puede regenerar, el cabo distal sufre una degeneracin walleriana y termina por desintegrarse (Fig. 95). En la degeneracin walleriana se distinguen tres fases segn las alteraciones de la vaina de mielina; una fase temprana durante la primera semana, una fase de Marchi durante la primera mitad de la segunda semana y una fase sudanoflica hasta cerca de la mitad del segundo mes. Fase temprana. La mielina y el axn se fragmentan sin que se detecten cambios qumicos de la mielina. Las clulas de Schwann comienzan a proliferar. Fase de Marchi. Con este mtodo de coloracin a base de un mordiente como el bicromato de potasio, que satura el poder oxidante de los constituyentes normales de la mielina, y de cido smico, se detectan productos grasos anormales osmioflicos que se tien de negro. Ha comenzado la esterificacin del colesterol. Los fragmentos de mielina muestran disminucin de la birrefringencia normal. Se inicia la remocin de los detritus de mielina y del axn. Las clulas de Schwann forman las bandas de Bngner, por las que atravesar el axn en regeneracin. Fase sudanoflica. Los restos de mielina pierden totalmente la birrefringencia, los steres del colesterol aumentan y aparecen triglicridos. Estos se forman supuestamente a partir del glicerol liberado de los fosfolpidos y de cidos grasos liberados de los glicolpidos y fosfolpidos. En las bandas de Bngner se encuentra el axn regenerado a partir del cabo proximal. La degeneracin walleriana no se produce necesariamente por seccin traumtica del axn, ocurre tambin en diversos procesos patolgicos en que se destruyen axones o neuronas. As, por ejemplo, la degeneracin de los cordones posteriores de la tabes dorsal secundaria a lesiones inflamatorias de las races posteriores. Una degeneracin similar se produce en el sndrome paraneoplstico por prdida de neuronas en los ganglios espinales. Desmielinizacin primaria En un conjunto de enfermedades de patogenia diversa se presenta una desmielinizacin segmentaria como fenmeno morfolgico principal. Cuando es muy intensa puede degenerar secundariamente el axn. Entre las enfermedades desmielinizantes del sistema nervioso central estn la esclerosis mltiple (esclerosis en placa) y la mielosis funicular. A las del sistema nervioso perifrico

pertenecen el sndrome de Guillain-Barr (desmielinizacin alrgica) y una forma poco frecuente de neuropata diabtica (desmielinizacin segmentaria primaria). Las dems neuropatas de este tipo son menos frecuentes. LESION AXONAL PRIMARIA Otro grupo de enfermedades, muchsimo ms frecuentes en el sistema nervioso perifrico, se caracteriza por una lesin axonal primaria. La lesin es distal, focal y de progresin retrgada. La mielina se desintegra alrededor del segmento axonal comprometido. La lesin puede producirse por alcohol, deficiencias vitamnicas del grupo B, drogas como la vincristina y la isoniazida, substancias txicas y en la diabetes (la forma ms comn de neuropata diabtica). ALTERACIONES DE LA ASTROGLIA Solo se tratarn brevemente cuatro: gliosis reactiva, gemistocitos, gla II de Alzheimer y fibras de Rosenthal. Gliosis reactiva Es la alteracion ms frecuente de los astrocitos y representa una reaccin inespecfica de vecindad. Consiste en una proliferacin celular con hipertrofia de la clula, a veces en forma de gemistocitos, y que termina con la produccin de fibras gliales. Estas fibras pueden constituir una cicatriz glial , que representa una forma de reparacin propia del tejido nervioso. Gemistocitos Corresponden a una transformacin patolgica de los astrocitos que se encuentra principalmente en gliosis reactivas. Una forma tumoral se presenta en un tipo de astrocitoma. Los astrocitos aumentan de tamao especialmente por desarrollo del citoplasma, que es caracterstico: al microscopio de luz aparece uniforme, denso, eosinfilo, de contornos festoneados; el ncleo suele estar desplazado a la perifieria (Fig. 9-4). Glia II de Alzheimer Se le llama tambin gla heptica. Se presenta especialmente en enfermedades crnicas del hgado. Lo caracterstico de esta transformacin celular es el ncleo: se hace acentuadamente vesiculoso, de aspecto pticamente vaco similar al de la glicogenosis nuclear de los hepatocitos (Fig. 9-4); los contornos suelen ser indentados. La gla II de Alzheimer se produce especialmente en los ncleos grises de la base cerebral, capas profundas de la corteza cerebral y substancia blanca subcortical. Fibras de Rosenthal

Las fibras de Rosenthal se producen en gliosis astrocticas y especialmente en tumores de estirpe astrocitaria. Al microscopio de luz se presentan, en cortes longitudinales, como bandas fuertemente eosinfilas, homogneas, a veces fragmentadas, que, en cortes transversales, aparecen de contornos circulares u ovaladas (Fig. 9-4). Su aspecto es similar a la degeneracin fibrinoide del colgeno. Al microscopio electrnico aparecen formadas de un material granular osmioflico y fibrillas gliales. ALTERACIONES DE LA MICROGLIA La microgla representa el histiocito del sistema nervioso central. Su capacidad macrofgica se manifiesta en la remocin de detritus en diversas lesiones destructivas. Una de estas formas caractersticas es el llamado corpsculo grnulo-adiposo. Otra forma de reaccin de la microgla se manifiesta en el fenmeno de la neuronofagia: en necrosis neuronales, especialmente en encefalitis, en el lugar de la neurona destruida se producen acmulos de clulas microgliales en que destacan los ncleos hipercromticos de citoplasma inaparente. Una tercera forma de reaccin corresponde a la llamada gla en bastn (Fig. 9-4), que se presenta casi exclusivamente en la substancia gris: las clulas microgliales aparecen en filas y con los ncleos elongados. Aparentemente esta forma de reaccin se produce en la vecindad de neuronas necrosadas y se la encuentra especialmente en encefalitis. NECROSIS ELECTIVA DEL PARENQUIMA El parnquima del sistema nervioso central es particularmente vulnerable frente a la hipoxia. Se estima que en el hombre las neuronas no resisten ms de 10 minutos hipoxias acentuadas. En una escala de mayor a menor sensibilidad, a la neurona le siguen la oligodendrogla, la astrogla y por ltimo, la microgla. Esta mayor vulnerabilidad de las neuronas se manifiesta en una necrosis selectiva cuando el grado de hipoxia no alcanza a producir la necrosis de otros elementos. La necrosis neuronal afecta, sin embargo, por lo general solo a algunas neuronas de ciertas reas de predileccin. No est aclarado por qu se comprometen de preferencia ciertas reas ni por qu se afectan habitualmente slo algunas neuronas. Segn la teora vascular de Spielmeyer, ello se debe a diferentes condiciones de irrigacin; segn la teora de la patoclisis de Vogt, ello ocurre por diferentes condiciones metablicas de las neuronas. Extensin de las lesiones En el compromiso parenquimatoso puro, se encuentra necrosis neuronal correspondiente al grado ms avanzado de la llamada lesin neuronal isqumica. Rara vez se produce neuronofagia. La lesin deja como secuela una depoblacin neuronal. En hipoxias acentuadas se compromete la gla, se destruye la neuropila y se produce neoformacin vascular que lleva a una desorganizacin arquitectural y formacin de una cicatriz. Estas lesiones de mayor extensin toman la forma, en la corteza cerebral, de una necrosis laminar, que puede reconocerse

macroscpicamente; en los ncleos grises de la base, aparecen como focos circulares mal delimitados de algunos milmetros de dimetro, por lo general bilaterales, simtricos. Patogenia Las lesiones descritas se pueden producir en cualquier forma patogentica de hipoxia: circulatoria, anoxmica, anmica o histotxica; adems, en la hipoglicemia. Las necrosis laminares pueden ser indistinguibles de microinfartos intracorticales cerebrales. Corrientemente, sin embargo, la necrosis laminar es ms difusa y se encuentra tambin en otros territorios del sistema nervioso central. Distribucin de las lesiones Los sitios de predileccin son los siguientes: Cerebro: 1) corteza de lbulos parietales y occipitales, en stos, preferentemente el fondo de los surcos, especialmente capas III, V y VI; 2) sector de Sommer del asta de Amn (Fig. 9-7); 3) ncleos grises de la base; 4) cuerpos mamilares. Cerebelo: clulas de Purkinje y ncleo dentado. Tronco cerebral: cuerpos cuadrigminos posteriores, oliva bulbar y ciertos ncleos de pares craneanos. En los adultos predominan las lesiones en el cerebro y cerebelo; en los nios, en el tronco cerebral. EDEMA CEREBRAL Y HERNIAS ESPACIO EXTRACELULAR El tejido del sistema nervioso central tiene un espacio extracelular pequeo, que se estima en un 10% del volumen del la substancia gris y en un 15% del volumen de la substancia blanca. El espacio de Virchow-Robin, delimitado hacia dentro por la adventicia de los vasos y hacia fuera por una capa de clulas mesenquimticas que aparece como extensin de la piamadre, existe slo hasta el nivel arteriolar (Fig. 9-8). Alrededor de los capilares no hay un tal espacio. Los capilares estn formados de un endotelio continuo con abundantes uniones ocludentes, y una membrana basal gruesa, en que parecen fundidas la membrana capilar con la membrana limitante de la gla. Por fuera de la membrana basal asientan los pies de los astrocitos.

MACROSCOPIA El cerebro edematoso es plido, est aumentado de volumen, los surcos estn estrechados y las circunvoluciones, aplanadas. Puede haber herniaciones. La superficie de corte suele ser hmeda, a veces muestra una coloracin amarillenta plida con un tono amrillo limn. En algunos casos la superficie de corte es seca y la masa enceflica, algo pastosa. Estos casos corresponden aparentemente a acmulo de lquido preferentemente intracelular. HISTOPATOLOGIA El lquido puede acumularse en tres sitios diferentes (Fig. 9-9): en el intersticio, en el citoplasma de la astrogla y en el espacio producido por diseccin de la lnea intraperidica de las vainas de mielina. El acmulo de lquido en los pies de los astrocitos, mal llamado edema intracelular, y en el intersticio pericapilar da una imagen a la microscopa de luz como si existiera un espacio pericapilar. En este aparente espacio suele observarse un material proteinceo dbilmente eosinfilo, al igual que en el espacio de Virchow-Robin de los pequeos vasos. En la substancia blanca se observa empalidecimiento de la mielina, que muestra un aspecto esponjoso, que a veces se aprecia tambin en la substancia gris (por acmulo de lquido en el intersticio). PATOGENIA Patogenticamente se distinguen dos formas de edema: el vasognico y el citotxico. El primero es el ms frecuente, se produce, entre otras lesiones, en traumatismos, inflamaciones, alrededor de tumores y de hemorragias y se observa principalmente en la substancia blanca. En parte se trata de un edema comn y en parte, de un edema inflamatorio con aumento de permeabilidad vascular por alteracin endotelial. El lquido se acumula principalmente en el espacio intersticial y, en menor grado, en los astrocitos. En el edema citotxico se afectan principalmente los astrocitos y las vainas de mielina. A esta forma patogentica pertenecen el edema por hipoxia, en que el lquido se acumula preferentemente en los astrocitos, y el edema por ciertas substancias txicas (trietiltin, hexaclorofeno), en que el lquido se acumula en el espacio de diseccin de la lnea intraperidica. CONSECUENCIAS El edema cerebral puede conducir a herniaciones de la masa enceflica y adems, a detencin del flujo sanguneo con muerte cerebral. Las herniaciones pueden ser causa de muerte. HERNIAS

El espacio libre intracraneano corresponde a aproximadamente el 10% del total. El aumento de volumen de la masa enceflica ms all del espacio libre hace que parte de ella se prolapse por los sitios de menor resistencia. Estos prolapsos se denominan hernias. Las ms frecuentes son la hernia de las amgdalas cerebelosas, la hernia del uncus hippocampi y la hernia del gyrus cinguli. (Fig. 910). La primera es consecuencia de un aumento de volumen bilateral con desplazamiento hacia abajo, las otras dos son efecto de un aumento de volumen de un lado con desplazamiento lateral de la masa cerebral. Hernia de las amgdalas cerebelosas. Se prolapsan hacia abajo a travs del foramen magno. Puede conducir a la muerte por compresin de los centros bulbares cardiorrespiratorios (principalmente vagales y de la substancia reticular). Hernia del uncus hippocampi. Principalmente esta porcin de la circunvolucin parahipocampal se prolapsa al espacio entre el borde de la tienda del cerebelo y el mesencfalo. El borde de la tienda produce una impresin lineal en la base del uncus. Contralateralmente suele producirse una impresin del borde libre de la tienda del cerebelo en el pednculo cerebral: la impresin de Kernohan. Esta hernia puede producir compresin del III par, de la arteria cerebral posterior y del pednculo cerebral. La compresin arterial puede producir un infarto del territorio correspondiente, habitualmente hemorrgico. Las compresiones son por lo general ipsilaterales. Hernia del gyrus cinguli. Consiste en el prolapso de esta formacin por el espacio que queda entre el borde libre de la hoz del cerebro y el cuerpo calloso. Puede producirse compresin de la arteria cerebral anterior e infarto del territorio correspondiente. Este infarto de regla es hemorrgico. HIDROCEFALIA ESPACIO DEL LIQUIDO CEFALORRAQUIDEO El lquido cefalorraqudeo circula normalmente por el sistema ventricular, que encierra el espacio interno, y por el espacio subaracnoideo, el espacio externo, pasando por los orificios de Luschka y de Magendie. El lquido es producido por los plexos coroideos y reabsorbido en parte por las vellosidades de Pacchioni. En el adulto asciende normalmente a unos 150 mililitros, de los cuales alrededor de una cuarta parte se halla en el sistema ventricular. Normalmente se producen y reabsorben cerca de 20 mililitros por hora, cerca de 500 ml al da. CONCEPTO Y FORMAS DE HIDROCEFALIA La hidrocefalia consiste bsicamente en un aumento patolgico del lquido cefalorraqudeo, lo que especialmente en los nios produce aumento de volumen del encfalo y de la cabeza. La dilatacin del sistema ventricular causa una atrofia por presin. La atrofia puede ser tan marcada que las paredes cerebrales se reducen a un milmetro de espesor.

Patogenticamente se distinguen la hidrocefalia comunicante y la no comunicante. En la primera forma el lquido circula libremente por los espacios interno y externo. Se trata de un aumento del lquido por disminucin de la reabsorcin o a sobreproduccin. Lo ms frecuente en esta forma es la primera condicin. Esta se produce por bloqueo de las vellosidades de Pacchioni generalmente por fibrosis. La fibrosis puede ser secuela de una meningitis o de hemorragias menngeas. La hidrocefalia por sobreproduccin es rara y se puede presentar en casos de papiloma de los plexos coroides. En la hidrocefalia no comunicante hay una obstruccin en la circulacin del lquido ubicada entre los sitios de produccin y reabsorcin. El sitio ms frecuente es en el acueducto de Silvio, donde la obstruccin puede estar causada por una malformacin con ramificacin y estenosis del conducto, por inflamaciones o tumores. Menos frecuentemente la obstruccin est en los agujeros de Luschka y de Magendie, causada por fibrosis como secuela de inflamaciones o hemorragias. HEMORRAGIA INTRACRANEANA HEMORRAGIA EPIDURAL Esta hemorragia se produce en el espacio, normalmente virtual, entre la duramadre y el hueso y se constituye en forma de un hematoma. Produce compresin y desplazamiento de la masa enceflica. Es de origen traumtico y arterial, generalmente por ruptura de la arteria menngea media. La ruptura se produce por lo comn en el trayecto a lo largo del canal seo donde la arteria est fija y el hueso es ms delgado. HEMORRAGIA SUBDURAL Se produce en el espacio subdural, tambin normalmente virtual, entre la duramadre y la aracnoides, en forma de un hematoma, que causa compresin y desplazamiento de la masa enceflica (Fig. 9-14). Es de origen traumtico, producida generalmente por ruptura de venas. El hematoma subdural crnico, a veces bilateral, se presenta a manera de una bolsa renitente, de superficie externa ocre pardusca, adherida laxamente a las meninges vecinas. La pared, de algunos milmetros de espesor, est hecha de tejido granulatorio con abundantes macrfagos con hemosiderina. La cavidad contiene sangre lquida achocolatada. Se cree que la tendencia de esta sangre a mantenerse lquida se debe a la entrada de lquido por la hiperosmolaridad del contenido sanguneo o a sangre que sigue agregndose al hematoma por ruptura de vasitos del tejido granulatorio. Es relativamente frecuente que ocurra en gente de edad avanzada sin un antecedente claro de traumatismo. No rara vez se trata de pacientes con una cirrosis heptica. Se piensa que la lesin est condicionada por un proceso degenerativo de la duramadre y por microtraumatismos. En otros casos es claramente de origen traumtico con un intervalo de semanas entre la accin de la noxa y las manifestaciones clnicas.

HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA En esta forma la sangre se extiende en el espacio subaracnoideo o leptomenngeo, espacio real, sin producir compresin ni desplazamiento. Hay hemorragias pequeas, laminares, delgadas, y otras que distienden el espacio leptomenngeo hasta un par de centmetros de espesor. La hemorragia puede ser de origen arterial o venoso y puede ser causada por un traumatismo. Aparte esta ltima condicin, en el 80% de los casos se presenta como una manifestacin secundaria a otra lesin o enfermedad, en cerca de dos tercios de los casos se trata de un aneurisma cerebral roto. En el 20% restante la patogenia no es clara. Fuera de otros trastornos funcionales que produce, la hemorragia subaracnoidea puede provocar vasoespasmos y, a travs de stos, infartos cerebrales. Las secuelas son las manchas siderticas , que corresponden a una fibrosis laminar con hemosiderina. HEMORRAGIA CEREBRAL MASIVA La hemorragia cerebral masiva, clsicamente capaz de producir hipertensin endocraneana, se constituye en forma de un hematoma que se labra en el espesor de la masa enceflica con dislaceracin de tejido y compresin de las formaciones vecinas. Puede abrirse al sistema ventricular, lo que constituye una complicacin grave, generalmente mortal, o al espacio subaracnoideo. Si el paciente logra sobrevivir, la hemorragia se reabsorbe progresivamente y la cavidad del hematoma disminuye de tamao hasta convertirse en una hendedura de bordes dislacerados y de contenido pastoso ocre pardusco. Al contrario de lo que ocurre en un infarto, la destruccin de tejido en la hemorragia masiva es relativamente pequea. Se distinguen dos formas de hemorragia cerebral masiva: la hipertensiva, que tiene por lo comn localizaciones tpicas, y la por otras causas, llamada tambin hemorragia en sitio atpico. Hemorragia hipertensiva Los sitios tpicos de la hemorragia hipertensiva masiva son: 80% en los ncleos grises de la base, 10% en hemisferio cerebeloso y 10% en el puente. De las primeras, el 80% son putmino-capsulares, con compromiso por lo tanto de la rodilla y brazo posterior de la cpsula, y 20% son talmicas (Fig. 9-16). La hemorragia hipertensiva masiva es una hemorragia por rexis. Las ms de las veces se trata de una arteria pequea lentculo-estriada con dao por la hipertensin. El dao puede consistir en hialinizacin o fenmenos necrticos. En algunos casos se trata de la ruptura de un microaneurisma de Charcot. Estas lesiones se producen especialmente en los codos entre las porciones horizontal y vertical de las arterias lentculo-estriadas. Hemorragia en sitio atpico

Estas pueden producirse como complicacin de trastornos de la coagulacin, ya sean iatrognicos, como la terapia anticoagulante, ya sean por enfermedades, como, leucemias, o lesiones, como malformaciones vasculares, tumores y angiopata congoflica. HEMORRAGIA SUBEPENDIMARIA DEL RECIEN NACIDO Esta hemorragia se presenta especialmente en recin nacidos prematuros, en que es una de las causas frecuentes de muertes; rara vez ocurre en recin nacidos de trmino. De regla se trata de focos hemorrgicos bilaterales, que se ubican en la base de los ventrculos laterales, en particular sobre el ncleo caudado junto al surco optoestriado. Consisten en petequias o focos mayores de cerca de un centmetro que solevantan el epndimo. Con alta frecuencia rompen el epndimo y se produce inundacin sangunea del sistema ventricular. Se crea que eran de origen venoso, hoy parece comprobado que se originan de los capilares de la matriz germinal. Esta capa celular, de donde se originan y migran los neuroblastos, persiste como una capa continua hasta mediados del sptimo mes de gestacin. Despus, se adelgaza y fragmenta progresivamente, proceso que en la pared inferior de los ventrculos laterales, sobre los ncleos grises basales, ocurre a partir del ltimo mes de gestacin. Los restos de esta capa desaparecen durante el primer ao de la vida extrauterina. Esta capa est hecha de clulas embrionarias pequeas de abundante cromatina y de una rica red capilar. No est aclarada la patogenia de esta hemorragia. HEMORRAGIAS PETEQUIALES Se presentan en estados hipoxidticos, txicos y en encefalitis. Se destacan ms en la substancia blanca. Cuando son numerosas en el cerebro se habla de prpura cerebral. HEMORRAGIAS DE DURET Son hemorragias terminales que se observan por lo comn en casos con herniacin del uncus hipocampal. Se trata de focos esferoideos de pocos milmetros de dimetro ubicados parasagitalmente en el tronco cerebral, especialmente en la protuberancia. Se producen por desgarro de los vasos paramedianos al ser traccionados al descender la masa enceflica. INFARTO CEREBRAL DISPOSICION GENERAL DE LA RED ARTERIAL NORMAL DEL CEREBRO En la red arterial se distinguen un territorio superficial, extendido junto a las leptomeninges, y uno profundo, formado por las arterias que penetran desde la base hacia arriba casi verticalmente en la masa cerebral. De la red superficial de la convexidad penetran vasos a la corteza y substancia blanca, vasos que se

consideran parte del territorio superficial. En la red superficial existen anastomosis arteriales tanto en la base, representadas en el polgono de Willis, como en la convexidad. Estas ltimas, llamadas anastomosis de Heubner, existen entre las ramas de las tres arterias mayores: anterior, media y posterior. No existen anastomosis a nivel arterial entre las redes superficial y profunda. TERRITORIOS TERMINALES Y LIMITROFES Se denomina territorio terminal al sector ms distal irrigado por ramas de una arteria. Se llama territorio limtrofe al situado entre ramas de dos o ms arterias. El territorio limtrofe es por lo tanto ms distal que el terminal y es dependiente de dos o ms arterias (Fig. 9-15). Territorios limtrofes superficiales y profundos (FIG. 9-11 y 9-12) Estos pueden trazarse en cada hemisferio cerebral con una lnea cerrada que describe la siguiente curva: en los lbulos frontal y parietal es parasagital y casi paralela a cisura interhemisfrica. En la base del lbulo frontal se inicia por delante del espacio perforado anterior y de ah pasa por la rama interna del surco cruciforme, contornea el polo frontal, en la cara lateral sigue hacia atrs por el surco frontal superior, luego dimidia la circunvolucin parietal superior acercndose a la cisura interhemisfrica y, llegada a la cisura parieto-occipital externa, se incurva hacia abajo y adelante hasta insinuarse en la cara inferior, dejando hacia atrs el lbulo occipital. Por la cara inferior sigue hacia adelante por la circunvolucin temporal inferior y, antes de alcanzar el polo temporal, se curva hacia adentro hasta la porcin inicial de la cisura de Silvio, dejando hacia atrs el gancho del hipocampo. La curva se cierra por un segmento que atraviesa el espacio peforado anterior. En la cara lateral del hemisferio adopta por lo tanto una forma de herradura dirigida hacia adelante. Todo el sector encerrado por la lnea curva descrita corresponde al territorio superficial de la arteria cerebral media. Por fuera de dicha curva estn el territorio superficial de la cerebral anterior desde la cisura parieto-occipital hacia adelante, y el territorio de la cerebral posterior, desde dicha cisura hacia atrs. El territorio limtrofe profundo corresponde a un sector que comprende la porcin externa del cuerpo estriado. Territorios terminales El territorio terminal de la red superficial corresponde a la porcin de substancia blanca del centro oval situada en la vecindad del cuerpo estriado. El territorio terminal de la red profunda se halla en los ncleos grises y cpsula interna. Un territorio terminal bien definido de la red profunda es la cabeza del ncleo caudado, que corresponde al territorio terminal de la arteria recurrente de Heubner. Territorios profundos (FIG. 9-13)

El putamen, pallidum externo y cuerpo del caudado son territorios de la cerebral media. La cabeza del caudado es territorio de la recurrente de Heubner (rama de la cerebral anterior), la cola del caudado y el pallidum interno son territorio de la coroidea anterior. El tlamo es territorio de la cerebral posterior. El brazo anterior de la cpsula interna es territorio de la cerebral media y de la cerebral anterior, la rodilla y el brazo posterior son territorios de la coroidea anterior (arteria de la cpsula interna ). DESCRIPCION GENERAL DEL INFARTO CEREBRAL El infarto cerebral puede ser anmico, lo que se presenta como una encefalomalacia alba, o hemorrgico, que aparece como una encefalomalacia rubra. Como en los dems rganos, el infarto cerebral no se manifiesta macroscpicamente hasta pasadas las primeras 24 horas de sufrida la isquemia. Histolgicamente se encuentra en la segunda mitad de este lapso slo necrosis neuronal isqumica. En la evolucin que sigue pueden distinguirse cinco fases: 1. Fase de empalidecimiento y tumefaccin edematosa: 24 a 48 horas. Histolgicamente se encuentra necrosis neuronal y rarefaccin de la substancia blanca. 2. Fase de tumefaccin y reblandecimiento: hasta fines de la primera semana. En los primeros das de esta fase se produce una infiltracin leucocitaria fugaz del territorio infartado, y hacia el final aparecen macrfagos en forma de crpsculos grnulo-adiposos. 3. Fase de reblandecimiento y demarcacin: segunda semana. El territorio comprometido se halla bien delimitado, reblandecido y sin tumefaccin. En los bordes y vecindad del infarto aparecen gemistocitos y vasos de neoformacin. Hay abundantes macrfagos, en que puede encontrarse hemosiderina. 4. Fase de licuefaccin: tercera semana. El territorio comprometido es hmedo, friable y rezuma lquido blanquecino como leche de cal. El aspecto histolgico con las tcnicas corrientes es similar al de la fase anterior. 5. Fase de cavitacin: cuarta semana en adelante. El momento de aparicin de los focos cavitados depende de la extensin de los infartos: en los pequeos aparecen a las tres semanas; en los grandes, hasta cerca de una semana despus. A partir del segundo mes se encuentra histolgicamente una gliosis fibrilar progresiva. PATOGENIA Los infartos cerebrales pueden ser por oclusin arterial o sin ella. La mayor parte de los infartos por oclusin se deben a embolia trombtica a partir de un trombo en el corazn. No son raros, sin embargo, los infartos por oclusin trombtica de una

arteria del cuello (cartida interna) de la base cerebral con ateroesclerosis. Los infartos sin oclusin son frecuentes, se producen especialmente en los territorios limtrofes superficiales y se presentan sobre todo bajo dos condiciones: en estados de shock y en hipotensin con estenosis arteriales mltiples, las cuales constituyen el substrato anatmico de la insuficiencia cerebro-vascular. INFARTO HEMORRAGICO El infarto hemorrgico es frecuente en el encfalo y de preferencia se produce en la substancia gris, cuya rica irrigacin, 4 a 5 veces mayor que la de la substancia blanca, hace posible que se produzca una isquemia que lleve al infarto sin que tenga que cesar el flujo sanguneo. Por otra parte, los infartos hemorrgicos se presentan fundamentalmente bajo tres condiciones: en ausencia de oclusin, en oclusin emblica trombtica con migracin del mbolo y en compresiones (por hernias). En este ltimo caso el sector proximal infartado es hemorrgico; el distal, anmico EXTENSION DE LOS INFARTOS (Fig. 9-17) Desde el punto de vista morfolgico, la extensin de los infartos del territorio de una determinada arteria, depende de cuatro factores: 1) grado de la obstruccin: oclusin u obstruccin parcial; 2) en caso de obstruccin: calibre del vaso; 3) estado de las dems arterias, y 4) eficacia de las anastomosis. Los grandes infartos, que comprometen todo el territorio, superficial o profundo o ambos, de una determinada arteria, se deben oclusin con anastomosis poco eficaces por s mismas o por compromiso estentico de las arterias restantes. Los pequeos infartos se limitan slo al sector central del territorio de una arteria. Esto se debe a que la periferia del territorio queda suficientemente irrigada a travs de anastomosis eficaces. INFARTOS DE TERRITORIOS TERMINALES Y LIMITROFES (Fig. 9-17) Estos son hemorrgicos, salvo el de territorio terminal de la red superficial, que afecta la substancia blanca del centro oval y que se observa como infarto aislado muy rara vez. Poco frecuente es el infarto aislado de la cabeza del ncleo caudado. Frecuentes son, en cambio, los infartos de territorios limtrofes, especialmente los de territorio superficial. INFARTOS LACUNARES Son pequeos infartos, generalmente de alrededor de 5 milmetros de dimetro, que se producen preferentemente en los ncleos grises basales. Suelen ser mltiples y bilaterales constituyendo el llamado estado lacunar. Generalmente se los encuentra en estado de cavitacin, la cavidad suele estar recorrida por una pequea arteria. Se producen por compromiso obstructivo de pequeas arterias. En la mayora de los casos se trata de arterias alteradas a consecuencia de hipertensin arterial. Los infartos lacunares no deben confundirse con las cribas.

Estas representan un agrandamiento del espacio perivascular debido a retraccin por atrofia del tejido cerebral. Cuando son mltiples se habla de estado criboso. ATROFIA GRANULAR DEL CEREBRO Esta alteracin de la corteza cerebral corresponde a un estado cicatrizal y de gliosis microfocales consecutivo a necrosis electiva del parnquima y microinfartos debidos a compromiso de pequeas arterias. Los foquitos retrctiles alternan con sectores de corteza conservada, lo que produce el aspecto granular. Las alteraciones se producen de preferencia en los territorios limtrofes superficiales. ANEURISMAS Los aneurismas cerebrales son, aparte el microaneurisma de Charcot y los raros aneurismas micticos, o congnitos por displasia arterial o ateroesclerticos. Estos ltimos se producen preferentemente en el territorio vrtebro-basilar, donde la ateroesclerosis suele ser ms pronunciada. Por lo general son fusiformes. Los aneurismas congnitos se hallan de preferencia en el territorio carotdeo, son saculares y pueden ser mltiples. Ocurren con mayor frecuencia en el sexo femenino. La manifestacin ms frecuente, en gente joven, es la hemorragia subaracnoidea por ruptura del aneurisma, lo que a su vez puede producir un infarto cerebral, en cuya patogenia se plantean espasmos arteriales, compresin y trombosis. La ruptura del aneurisma puede producir una hemorragia intracerebral por inyeccin de sangre en el tejido vecino. LESIONES INFLAMATORIAS MENINGITIS En las meningitis puede tratarse de la inflamacin de la paquimeninge o de las leptomeninges. Las ms importantes son las leptomeningitis. Los agentes etiolgicos pueden ser muy diversos, entre ellos, bacterias, hongos y virus. Las meningitis virales son de curso benigno, en ellas predominan los linfocitos en el infiltrado inflamatorio despus de una infiltracin leucocitaria fugaz. A continuacin se tratarn slo dos formas de leptomeningitis intracraneana: la purulenta y la tuberculosa. Meningitis purulenta Los grmenes causales ms frecuentes son, en el adulto, el pneumococo y en el nio, el hemfilo y el meningococo. Segn la patogenia pueden distinguirse, aparte la meningitis por traumatismo, dos formas: por propagacin de una inflamacin de la vecindad, como otitis, mastoiditis o sinusitis, o por va hematgena. En el nio la primera forma se da en casos de otitis y mastoiditis; la segunda, en meningococcemias. En el adulto la primera forma ocurre

especialmente en casos de sinusitis; la segunda, a partir de bronconeumonas o neumonas. Macroscpicamente el encfalo se aprecia tumefacto, los vasos sanguneos ingurgitados y el espacio leptomenngeo, con exudado purulento especialmente en la convexidad. Cuando el exudado no es muy abundante, se encuentra principalmente junto a los vasos, a lo largo de los cuales se extiende en forma de delgadas bandas amarillentas. El exudado tiende tambin a acumularse en las cisternas, cuando es abundante forma una capa continua en el espacio subaracnoideo (Fig. 9-18). De regla se halla tambin en el sistema ventricular. El exudado est hecho principalmente de clulas polinucleares con variable cantidad de fibrina. Si no se reabsorbe en la primera semana, aparecen linfocitos y clulas plasmticas en la segunda semana, y en la tercera, tejido granulatorio. Meningitis tuberculosa Debe distinguirse la meningitis tuberculosa, que representa por s sola una enfermedad, del compromiso de las meninges dentro de una tuberculosis miliar, que por s solo no tiene mayor significacin clnica. Una distincin conceptual equivalente cabe para otras serosas. La meningitis tuberculosa corresponde a una tuberculosis aislada de los rganos. De regla se origina de un foco metastsico cerebral cortical o crtico-menngeo, que puede pasar inadvertido en un examen de rutina. El proceso inflamatorio se desarrolla caractersticamente en las meninges de la base cerebral y tiende a comprometer tambin el tejido cerebral superficial; puede ser de predominio caseoso o de predominio productivo. En el primer caso, el exudado es de una coloracin amarillento verdosa plida y de aspecto grasiento, a veces, algo vtreo. Con alta frecuencia se comprometen los vasos, en las arterias se produce una endarteritis productiva o trombosis, que pueden conducir a infartos. Tambin frecuentemente se produce una ependimitis. Como en las dems tuberculosis aisladas de los rganos, la meningitis tuberculosa puede ser el punto de partida de una tuberculosis miliar generalizada. ABSCESO CEREBRAL El absceso cerebral aislado se localiza de regla en el lbulo temporal o en el frontal y se debe a la propagacin de una inflamacin desde la vecindad: otitis o mastoiditis en el absceso temporal, sinusitis en el absceso frontal. Los llamados abscesos mltiples corresponden las ms de las veces a focos supurados hematgenos. Las ms de las veces el absceso cerebral no se asocia a meningitis ni viceversa. ENCEFALITIS

Las encefalitis son inflamaciones difusas del encfalo. Debido a la baja proporcin en que se halla el tejido mesenquimtico vascular en la masa enceflica, en estas inflamaciones predominan los componentes alterativo y productivo. El exudado, salvo en algunas formas con componente hemorrgico, es de poca cuanta y no es nunca purulento. La mayor parte de las encefalitis son virales. Las bacterias no producen encefalitis. Una excepcin es la encefalitis lutica, substrato de la parlisis general en la sfilis terciaria. En las encefalitis virales la inflamacin puede ser causada directamente por el virus en el tejido nervioso o indirectamente a travs de una reaccin de hipersensibilidad. En este ltimo caso, de regla no se encuentra el virus en el tejido nervioso. Macroscpicamente el encfalo aparece tumefacto e hipermico. La masa enceflica es seca, pastosa, no rara vez con petequias o focos hemorrgicos mayores. La tumefaccin se debe aparentemente a acmulo de lquido intracelular principalmente. El cuadro histolgico est caracterizado por la siguiente trada: neuronofagia, infiltracin celular perivascular linfoplasmocitaria (Fig. 9-19) y clulas en bastn. El tejido con los infiltrados redondocelulares muestran desmielinizacin. Adems de estas tres alteraciones principales, pueden encontrarse: desmielinizacin difusa, gliosis astroctica y partculas virales en neuronas o clulas gliales. Desde un punto de vista general, pueden distinguirse las polioencefalitis, las leucoencefalitis y las panencefalitis. En las primeras se afecta preferentemente la substancia gris: y predominan la neuronofagia y la gla en bastn. En las segundas se compromete preponderantemente la substancia blanca y predominan los infiltrados perivasculares. En las ltimas hay compromiso acentuado de substancia gris y blanca. Encefalitis postinfecciosa Llamada tambin leucoencefalitis perivenosa, constituye un ejemplo tpico de leucoencefalitis. Se presenta ocasionalmente en el perodo de convalescencia de algunas enfermedades virales, entre ellas, en el sarampin. Es de curso agudo, no rara vez fatal. Es de patogenia inmunoalrgica. Panencefalitis esclerosante subaguda Se presenta meses despus de una enfermedad viral, por lo comn, de sarampin. En este caso la inflamacin es causada directamente por el virus en el tejido nervioso. Microscpicamente se encuentran todas las alteraciones descritas en el cuadro histolgico, incluso, partculas virales en neuronas y gla. Encefalitis herptica

Es una encefalitis hemorrgica y necrotizante, en que por lo comn se comprometen ambos hemisferios cerebrales, especialmente las partes basal y medial de los lbulos temporales. Se produce por el virus Herpes simplex tipo I. Si no se trata oportunamente tiene alta mortalidad. POLIOMIELITIS ANTERIOR AGUDA Representa un ejemplo tpico de compromiso inflamatorio casi selectivo de substancia gris. Se afectan preferentemente las neuronas de las astas anteriores de la mdula espinal (Fig. 9-20), pero pueden comprometerse ncleos del tronco y corteza cerebral frontal, hipotlamo y substancia reticular. Las ms de las veces es causada por el virus de la poliomielitis, pero un cuadro similar puede ser producido por virus Coxsackie B. En las neuronas comprometidas pueden encontrarse partculas virales con microscopa electrnica. Se producen principalmente necrosis neuronal e intensa reaccin microglial con formacin de macrfagos. ENCEFALOPATIA DE WERNICKE En el alcoholismo pueden producirse diversas lesiones del sistema nervioso central, a lo menos una de ellas, la atrofia del vermis superior del cerebelo, es causada aparentemente por la accin txica directa del alcohol en el tejido nervioso. En otras se trata de una accin indirecta. Entre estas ltimas estn la mielinolisis pontina central, consecuencia aparentemente de un trastorno electroltico, y la encefalopata de Wernicke, atribuida hoy a una deficiencia de tiamina (Fig. 9-21). En la encefalopata de Wernicke, llamada clsicamente polioencefalitis hemorrgica superior, las alteraciones se producen en los cuerpos mamilares, en la substancia gris alrededor del tercer ventrculo, del acueducto de Silvio y, en la polioencefalitis hemorrgica inferior, en el piso del cuarto ventrculo. Las lesiones, que pueden manifestarse clnicamente en el sndrome de Wernicke-Korsakoff, son ms acentuadas en los cuerpos mamilares. Ellas consisten principalmente en hemorragias, tumefaccin endotelial, proliferacin capilar y gliosis astroctica y microglial con formacin de macrfagos, algunos de stos eventualmente con hemosiderina. Las neuronas sufren relativamente poco dao. En las fases recientes los cuerpos mamilares muestran en la superficie de corte una coloracin rojiza por las hemorragias; despus, un tono ocre pardusco por la hemosiderina. TUMORES PRIMARIOS DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL DATOS GENERALES 1. Los tumores primarios del sistema nervioso central se encuentran en alrededor del 1% de las autopsias de hospitales generales, sin considerar las metstasis, que del total de los tumores del sistema nervioso central representan alrededor del 30%.

2. Los tumores neuroepiteliales, salvo casos muy excepcionales, no dan metstasis fuera del sistema nervioso central. Para explicar este hecho se han aducido, entre otras razones, la ausencia de vasos linfticos en el sistema nervioso central y entre ste y los dems rganos, y la rareza de invasin vascular sangunea por parte de un tumor neuroepitelial. 3. Ciertos tumores neuroepiteliales pueden dar metstasis intraorgnicas a travs del lquido cefalo-rraqudeo. Ellos son: el meduloblastoma, el ependimoma, el oligodendroglioma y el glioblastoma multiforme. 4. La casi totalidad de los tumores neuroepiteliales son infiltrantes. 5. Los tumores neuroepiteliales, tomados en conjunto, predominan en el sexo masculino en razn de cerca de 2:1. 6. En general, el grado de malignidad histolgica de los tumores neuroepiteliales se estima en funcin de cinco variables: heterotipa celular, mitosis, celularidad, necrosis y proliferacin vascular. Se distinguen cuatro grados, a los que se ha intentado asociar una determinada significacin pronstica cualquiera que sea el tipo de tumor neuroepitelial de que se trate. La significacin pronstica se expresa en tiempo de sobrevida desde el momento de hacer el diagnstico en casos con eventual reseccin quirrgica, pero sin radioterapia ni quimioterapia. Grado I: sobrevida de 5 aos o ms; eventual curacin. Grado II: sobrevida de 3 a 5 aos. Grado III: sobrevida de 1 a 3 aos. Grado IV: sobrevida de menos de 1 ao. GRUPOS PRINCIPALES 1. Tumores neuroepiteliales. Ejemplo: astrocitoma. 2. Tumores mesodrmicos. Ejemplo: meningioma. 3. Tumores epiteliales. Ejemplo: craneofaringioma. 4. Tumores de clulas germinales. Ejemplo: germinoma. GRUPOS DE TUMORES NEUROEPITELIALES 1. Indiferenciados. Ejemplo: meduloblastoma.

2. Gliomas. Ejemplos: ependimoma, astrocitoma, oligodendroglioma, glioblastoma multiforme. 3. Tumores de clulas ganglionares. Ejemplo: gangliocitoma. Se tratarn brevemente los ejemplos mencionados en los grupos principales y en los tumores neuroepiteliales en particular, salvo el germinoma y el gangliocitoma, que son raros. Previamente se describirn las arquitecturas microscpicas ms importantes para el diagnstico histolgico. MICROARQUITECTURAS PRINCIPALES DEL TEJIDO TUMORAL 1. Pseudorroseta: capa de clulas dispuestas radialmente alrededor de un punto virtual. 2. Roseta: capa de clulas dispuestas radialmente alrededor de un lumen. 3. Corona radiada: capa de clulas dispuestas radialmente alrededor de un vaso sanguneo. 4. Tbulos: formaciones tubulares simples o ramificadas de tipo epitelial. 5. Asas, ovillos y bandas vasculares: formados por proliferacin de pequeos vasos. MEDULOBLASTOMA Frecuencia relativa: alrededor del 5% de los tumores primarios. Edad: es el tumor primario ms frecuente en la primera dcada y constituye cerca del 20% de los tumores primarios en las dos primeras dcadas de la vida. Sexo: predomina en hombres en razn de 3:1. Localizacin: tumor cerebeloso, por tanto siempre infratentorial, la mayor parte de las veces es de la lnea media, originado en el vermis inferior. Macroscopa: tumor infiltrante, de aspecto encefaloideo, que invade el cuarto ventrculo. Microscopa: tumor altamente celular, hecho de clulas pequeas, de escaso citoplasma y ncleo hipercromtico, generalmente con abundantes mitosis. Microarquitectura: pseudorroseta (Fig. 9-23). Grado: IV.

EPENDIMOMA Frecuencia relativa: alrededor del 5% de los tumores primarios. Edad: la mayor parte de los ependimomas intracraneanos ocurre en la primera dcada; en cambio, la mayora de los de la mdula espinal se presenta en adultos. Sexo: sin predileccin por sexo o con leve predominio en el masculino. Localizacin: siempre tienen relacin de continuidad con alguna zona del epndimo. Por orden de frecuencia asientan en hemisferios cerebrales, piso del cuarto ventrculo y mdula espinal. Algunos de estos ltimos se originan en el filum terminale; son los ependimomas de la cauda equina. Macrosocpa: tejido tumoral grisceo, granuloso, frecuentemente con transformacin qustica, a veces con calcificaciones. Microscopa: parnquima tumoral hecho de clulas de mediano tamao, ncleos circulares u ovalados, citoplasma en regular cuanta, eosinfilo plido. La celularidad y carga cromatnica de los ncleos es variable. Microarquitecturas: la ms frecuente es la corona radiada (Fig. 9-24), menos frecuentes son rosetas y tbulos. Los de la cauda equina tienen caractersticamente degeneracin mixoide, lo que hace que las coronas radiadas aparezcan como pseudopapilas; se los llama ependimomas mixopapilares. Grados: I-IV. ASTROCITOMA Frecuencia relativa: alrededor del 20% de los tumores primarios. Constituye cerca del 40% de los gliomas. Edad: la mayor frecuencia ocurre en la edad media de la vida, alrededor de los 40 aos. Sexo: leve predominio en hombres. En los astrocitomas cerebelosos, leve predominio en mujeres. Localizacin: la ms frecuente es en hemisferios cerebrales, especialmente lbulos frontales o parietales; luego, en el cerebelo. Pueden ocurrir en el tronco cerebral y mdula espinal. Macroscopa: tejido tumoral por lo comn homogneo, blanquecino, firme, pero algo pastoso, no bien destacado de la substancia blanca vecina, mal delimitado, a veces microqustico. Los del cerebelo con frecuencia presentan cavidades mayores.

Microscopa: un cuadro histolgico tpico se da en el astrocitoma fibrilar isomorfo grado II: clulas tumorales de estirpe astroctica, de mediano tamao, leve a moderadamente atpicas, sin mitosis, dispuestas en una trama fibrilar fina y laxa, con una que otra fibra de Rosenthal (Fig. 9-25). Sin embargo, este cuadro es muy distinto en las diversas variedades existentes de astrocitomas. En una de ellas, el astrocitoma piloctico, en general de grado I, predomina una densa trama de fibrillas gliales con abundantes fibras de Rosenthal. El tpico astrocitoma juvenil del cerebelo pertence a esta variedad. Otra variedad, en cambio, el astrocitoma gemistoctico, tiene tendencia a la degeneracin maligna. Grados: I-IV. OLIGODENDROGLIOMA Frecuencia relativa: alrededor del 5% de los tumores primarios. Edad: la mayor frecuencia ocurre en la edad media de la vida, alrededor de los 45 aos. Sexo: leve predominio en hombres. Localizacin: la ms frecuente es en lbulos frontales o regiones frontotemporales. Macroscopa: masa tumoral blanda, rosado griscea, a veces mucoidea y cavitada, con frecuencia con infiltracin de la corteza cerebral en que las circunvoluciones comprometidas toman un aspecto en guirnalda . Frecuentemente, calcificaciones, que a veces se descubren radiolgicamente. Microscopa: tejido tumoral recorrido por tractos delgados de estroma vascular que delimitan parcialmente islotes de tejido a manera de lobulillos. Clulas tumorales dispuestas apretadamente, de regular tamao, ncleos circulares de moderada a acentuada carga cromatnica, citoplasma pticamente vaco. El parnquima tumoral con aspecto en panal de abeja. (Fig. 9-26). Frecuentes microcalcificaciones y cuerpos de psammoma. Grados: II-III. GLIOBLASTOMA MULTIFORME Frecuencia relativa: alrededor del 25% de los tumores primarios y cerca del 50% de los gliomas. Edad: mayor frecuencia en el adulto mayor, en la sexta dcada de la vida. Sexo: predominio en el sexo masculino en razn de 2:1.

Localizacin: la gran mayora, en hemisferios cerebrales, especialmente en lbulos frontales, pero con frecuencia con compromiso de ms de un lbulo. Macroscopa: tejido tumoral infiltrante, de aspecto abigarrado, con focos hemorrgicos y necrticos. No es rara la infiltracin del hemisferio contralateral a travs del cuerpo calloso, lo que una imagen en mariposa. Microscopa: tejido tumoral heteromorfo, en que pueden predominar focos de alta celularidad hechos de clulas redondas anaplsticas, focos fusocelulares similares a los de un astrocitoma y focos de clulas pleomrficas con clulas monstruosas (Fig. 9-27). Estos ltimos son los ms caractersticos. El tejido tumoral, adems, muestra constantemente focos necrticos y gran proliferacin vascular en forma de asas, ovillos y bandas vasculares. Aparentemente hay glioblastomas primarios, que se producen desde el inicio como tales, y glioblastomas secundarios a la malignizacin de astrocitomas. Grado: IV. MENINGIOMA Frecuencia relativa: alrededor del 15% de los tumores primarios. Edad: mayor frecuencia en la edad media de la vida, en la quinta dcada. Sexo: predominio en el sexo femenino en razn de 2:1. Localizacin: la gran mayora de los meningiomas son intracraneanos, se hallan en relacin con la duramadre. Sitios de predileccin son: parasagitales junto al seno sagital, en la hoz del cerebro, en la tienda del cerebelo, a lo largo del peasco y alrededor de la silla turca. No es raro que sean mltiples. Los intrarraqudeos se localizan preferentemente en el segmento torcico. Macroscopa: por lo comn, ndulos tumorales bien delimitados, firmes, de superficie de corte gris rosada, frecuentemente el tejido enceflico vecino muestra signos de compresin. Algunos meningiomas se extienden en superficie, son los meningiomas en placa. Microscopa: el parnquima tumoral est compuesto de clulas de tipo meningotelial, que pueden estar dispuestas en pequeos nidos slidos (tipo endoteliomatoso), en capas concntricas (tipo transicional) (Fig. 9-28), en haces de clulas fusiformes (tipo fibromatoso) o las clulas pueden estar dispersas en pequeos grupos entre abundantes vasos sanguneos de tipo capilar (tipo angiomatoso). Los ncleos celulares muestran pesudoinclusiones nucleares y con frecuencia algunos son atpicos, grandes e hipercromticos. Estas atipas no tienen significacin pronstica. De regla tienen microcalcificaciones en forma de cuerpos de psammomas, que suelen ser abundantes en el tipo transicional.

Comportamiento biolgico: la gran mayora de los meningiomas son benignos, ocasionalmente muestran un comportamiento local invasor y recurren despus de ser resecados; muy rara vez dan metstasis extracraniales. El comportamiento maligno es ms frecuente en el tipo angiomatoso y se correlaciona histolgicamente con un alto nmero de mitosis. La infiltracin de hueso, que no es rara, no necesariamente es signo malignidad, pero s la del encfalo. CRANEOFARINGIOMA Frecuencia relativa: alrededor del 3% de los tumores primarios. Edad: con mayor frecuencia se presenta en las dos primeras dcadas de la vida. Sexo: predomina en hombres. Localizacin: regin selar, hay intraselares y supraselares. Macroscopa: masa nodular que puede ser slida o qustica. Microscopa: el craneofaringioma tpico presenta una microarquitectura similar al adamantinoma, con nidos epiteliales pavimentosos bien delimitados del estroma (Fig. 9-29). Tanto el parnquima como el estroma suelen presentar involucin qustica con acmulo de substancia mucoide o queratinizacin, sta, a veces, con calcificacin y osificacin. La ruptura de los nidos tumorales queratnicos provoca con frecuencia una reaccin de tipo cuerpo extrao en el tejido vecino. El craneofaringioma deriva de restos de la bolsa de Rathke. Comportamiento biolgico: benigno. ADENOMAS HIPOFISIARIOS Estos tumores, los ms frecuentes de la hipfisis, por su localizacin tradicionalmente se tratan en el dominio de la neurologa. De hecho, constituyen alrededor del 10% de los tumores intracraneanos. Las manifestaciones clnicas se deben a compresin del hipotlamo o del quiasma ptico o a actividad endocrina. Cerca del 75% son tumores funcionantes. Ocurren preferentemente del adulto joven, por lo comn, de 25 a 45 aos de edad. Son tumores no encapsulados. Histolgicamente pueden ser de tipo difuso (medular), sinusoidal (de amplias trabculas), alveolar o papilar. Los dos primeros son los ms frecuentes. Segn la afinidad tintorial de las clulas tumorales, se distinguen los adenomas cromfobos (70-75%), acidfilos (20-25%) y basfilos (5-10%). Clsicamente, el tumor no funcionante es cromfobo; el de la acromegalia o gigantismo, acidfilo y el del sndrome de Cushing, basfilo. Pero sta no es una correlacin estrecha, as por ejemplo, slo el 25% de los adenomas no son funcionantes, lo que significa que la mayor parte de los adenomas cromfobos lo son. Hoy, gracias a los marcadores

inmunohistoqumicos pueden precisarse los siguientes tipos principales de adenomas funcionantes (el porcentaje indicado se refiere al total de los adenomas hipofisiarios, Russell y Rubinstein, Pathology of tumours of the nervous system, 5a ed.,William & Wilkins, 1989):

TIPO Prolactinoma

% 40

AFINIDAD TINTORIAL Cromfobo o acidfilo Cromfobo o acidfilo Cromfobo o basfilo

HORMONA Prolactina STH ACTH

SINTOMAS Amenorrea Galactorrea Acromegalia Gigantismo Sndrome de Cushing

Somatotrfico 25 Corticotrfico 10 Mixtos 10

TUMORES DE LOS NERVIOS PERIFERICOS SCHWANNOMA Este tipo de tumor, derivado de las clulas de Schwann, es el ms frecuente entre los tumores de los nervios perifricos (Fig. 9-30). Generalmente afectan a nervios sensitivos. Pueden estar localizados en la porcin intracraneana, intrarraqudea, en un agujero de conjuncin o en el segmento distal, extrarraqudeo. En esta ltima localizacin son frecuentes en los nervios intercostales, en el mediastino posterior y en las caras flexoras de las extremidades. La gran mayora de los schwannomas intracraneanos ocurren en el ngulo ponto-cerebeloso en relacin con el nervio acstico. Macroscpicamente se presentan como un ndulo firme, elstico, bien delimitado, de superficie de corte gris blanquecina, a veces mucoidea. Histolgicamente estn constituidos de clulas fusadas bipolares con finas fibrillas dispuestas en haces entrecruzados (Fig. 9-31). En los cortes longitudinales de stos, los ncleos celulares se disponen en filas tranversales agrupadas por lo comn en dos o tres corridas, entre las que el material fibrilar aparece hialinizado. Estos grupos de ncleos dispuestos en empalizada junto a bandas hialinas son caractersticos del schwannoma y se denominan cuerpos de Verocay. No todos los schwannomas presentan este aspecto histolgico caracterstico. Con frecuencia el tejido tumoral muestra abundantes vasos, algunos trombosados, y focos de degeneracin mixoide. La substancia mixoidea no se tie con el Azul Alcin. Tambin con frecuencia se encuentran ncleos atpicos, grandes e hipercromticos, sin significacin pronstica. El comportamiento biolgico es benigno. Existen s, con

mucho menor frecuencia, los sarcomas de clulas de Schwann. Los schwannomas mltiples suelen ser manifestacin de una neurofibromatosis de von Recklinghausen. NEUROFIBROMA Estos tumores tambin son frecuentes, en algunas localizaciones incluso ms que los schwannomas. Ocurren bajo dos formas: el neurofibroma nodular y el plexiforme. Esta distincin es de importancia diagnstica. El neurofibroma nodular puede ser de la piel (neurofibroma cutneo ) o de un nervio perifrico. Es un tumor no encapsulado, firme, con fecuencia con degeneracin mixoide. Corresponde a una proliferacin mixta tanto de clulas de estirpe neurilemal como fibroblstica con fibras colgenas (Fig. 9-30). Estos elementos de hallan dispuestos desordenamente, entre ellos se encuentran dispersos escasos axones. Corrientemente hay focos mixoideos que se tien con Azul Alcin. El neurofibroma nodular puede ser solitario o mltiple. En este ltimo caso se trata de la manifestacin de una neurofibromatosis de von Recklinghausen. Un neurofibroma cutneo solitario no excluye la presencia de esta enfermedad. El neurofibroma nodular es de comportamiento biolgico benigno. El neurofibroma plexiforme se presenta como un engrosamiento mal delimitado, irregularmente cilndrico, fusiforme o nodular, de los troncos nerviosos mayores. Aparentemente no se dan en el segmento intracraneano. Histolgicamente el neurofibroma plexiforme est constituido por elementos similares a los del neurofibroma cutneo, pero presenta una microarquitectura particular, dada por el englobamiento y diseccin de filetes nerviosos, de manera que su estructura general recuerda la de un nervio normal (Fig. 9-32). Habitualmente pueden demostrarse abundantes axones. El neurofibroma plexiforme puede ser solitario o mltiple, pero en ambos casos es patognomnico de una neurofibromatosis de von Recklinghausen. El comportamiento biolgico de los neurofibromas es por lo general, benigno, pero no es rara la degeneracin sarcomatosa en los plexiformes. La degeneracin sarcomatosa ocurre en el componente de estirpe neurilemal. FACOMATOSIS, MALFORMACIONES Y LESIONES ENCEFALICAS PERINATALES FACOMATOSIS Existe un grupo de enfermedades caracterizadas por mltiples lesiones del ectoderma y neuroectoderma, algunas malformativas tisulares y otras tumorales: son las llamadas displasias blastomatosas. A este grupo pertenecen las facomatosis. El trmino deriva del hecho de que en ellas se encuentran hamartomas lentiformes en el iris, la retina o el disco ptico (fakov" (phaks):

lenteja, cristalino ). Las dos ms frecuentes son la neurofibromatosis de von Recklinghausen y la esclerosis tuberosa o enfermedad de Bourneville. NEUROFIBROMATOSIS Hoy se desglosa la neurofibromatosis en dos enfermedades diferentes. La neurofibromatosis 1 (forma perifrica clsica) es una enfermedad hereditaria, relativamente frecuente (1 en 3.000 individuos), autosmica dominante (mutacin en el cromosoma 17) con penetrancia de 100% y expresividad variable. Sus manifestaciones principales son: neurofibromas (nodulares : dos o ms; plexiforme : puede ser nico), glioma del nervio ptico, manchas cutneas de color caf con leche, hamartomas del iris, alteraciones seas (displasia del esfenoide, adelgazamiento de la cortical de huesos largos). Puede haber otros tumores (carcinoide, feocromocitoma). Con frecuencia hay retardo mental y macrocefalia. La neurofibromatosis 2 corresponde a la forma central clsica . Se debe a una mutacin en el cromosoma 22. Es autosmica dominante, de alta penetrancia, muy poco frecuente (1 en 40.000 individuos), manifestada principalemente en schwannomas y meningiomas mltiples y, algo menos constantemente, en gliomas y hamartomas gliales. ESCLEROSIS CEREBRAL TUBEROSA Es la segunda facomatosis ms frecuente (1 en 10.000 recin nacidos), de herencia dominante autosmica, genticamente heterognea (mutacin en el cromosoma 9 o en el 16), con manifestaciones muy variadas, constituidas esencialmente por hamartomas de la piel, ojo y diversas vsceras. Son frecuentes las formas frustras. Las lesiones viscerales ms caractersticas son ndulos displsticos cerebrales y rabdomiomas del miocardio. Estos se presentan en alrededor del 30% de los casos y pueden provocar la muerte por insuficiencia cardaca o por compromiso del sistema xcito-conductor. Los ndulos displsticos cerebrales, hechos de tejido glial y neuronas frecuentemente monstruosas, son constantes. Se presentan en la corteza cerebral o en la regin subependimaria. En alrededor del 5% de los casos se encuentran gliomas, las ms de las veces se trata de una variedad particular: el astrocitoma subependimario gigantocelular, que a su vez casi siempre est asociado a una esclerosis tuberosa. MALFORMACIONES Las malformaciones del sistema nervioso central son numerosas. Entre las ms frecuentes estn las disrrafias y la hidrocefalia. Una malformacin que con alta frecuencia est asociada a mielomeningocele y a hidrocefalia es la malformacin de Arnold-Chiari. Por otra parte, es importante conocer una malformacin de la mdula espinal, relativamente frecuente, que suele manifestarse en el adulto, en la tercera a quinta dcada de la vida, con una sintomatologa caracterstica: la siringomielia. Malformacin de Arnold-Chiari

En la forma tpica, el vermis cerebeloso inferior se halla elongado y prolapsado a travs del foramen magno, las amgdalas cerebelosas suelen estn herniadas, el puente se encuentra elongado y junto con el bulbo, prolapsado hacia el canal raqudeo. El velo medular posterior se halla extendido hacia abajo por la tela coroidea con eventual oclusin de los formenes de Luschka y Magendie. Es frecuente que haya hipoplasia del cerebelo. El crneo muestra tres alteraciones: pequeez de la fosa posterior (platibasia), agrandamiento del foramen magno y mltiples defectos seos de la calota (craneolacunia). Puede haber, adems, estenosis del acueducto de Silvio. Siringomielia La siringomielia se presenta macroscpicamente como un engrosamiento ms o menos cilndrico de un sector de la mdula, de ah el nombre: su`rigx (syvrinks): caa, flauta.. De preferencia se trata del segmento cervical o de la regin crvicotorcica. Rara vez se afecta el bulbo (siringobulbia). La tumefaccin se debe a una cavidad expandida, bien delimitada por tejido glial y ubicada generalmente en la substancia gris central con compromiso de la comisura blanca, de ah el cuadro neurolgico caracterizado por la disociacin siringomilica: prdida de la sensibilidad al dolor y temperatura con conservacin de la sensibilidad tactil epicrtica (Fig. 9-33). La cavidad puede ser nica o mltiple, puede estar comunicada con el canal ependimario o extenderse a los cordones de la substancia blanca o a los cuernos anteriores o posteriores. Est demostrado que se trata de una alteracin progresiva. La morfognesis no es del todo clara, pero parece probable de que se trate de un trastorno en la formacin del rafe posterior o de la fusin entre las lminas alares y basales. No es raro que la siringomielia se acompae de tumores, especialmente de ependimoma, por lo cual esta enfermedad es considerada por algunos dentro de las displasias blastomatosas. La siringomielia debe distinguirse de la hidromielia, tumefaccin de la mdula por dilatacin del canal ependimario, y de la pseudosiringomielia, constituida por cavidades mielomalacias post infarto (Fig. 9-33). LESIONES PERINATALES Las lesiones perinatales ms importantes del encfalo corresponden, por una parte, a un grupo heterogneo de lesiones que constituyen el substrato anatmico de la parlisis cerebral infantil (espstica) y, por otra parte, a la impregnacin ictrica de los ncleos grises: el kernicterus. En dicho grupo de lesiones se trata principalmente de hemorragias o encefalomalacias extensas. La patogenia de estas lesiones no siempre es clara, pero en una parte de los casos los traumatismos del parto son el factor principal. En algunas hemorragias la hipoxia parece ser el factor ms importante. En las encefalomalacias ya constituidas en el perodo prenatal se aducen factores mecnicos, como torsiones cervicales, capaces de condicionar trastornos circulatorios, en particular, isquemia. A

continuacin se describen las formas principales de las lesiones encefalomalcicas y el kernicterus. Encefalomalacias Estas lesiones se presentan bajo tres formas principales: la porencefalia, la hidrancefalia y la mal llamada hemiatrofia cerebral. Entre ellas hay formas de transicin. La porencefalia corresponde a focos de encefalomalacia alba, no rara vez de estructura esponjosa y mltiples, generalmente en el territorio superficial de la cerebral media. La hidrancefalia est constituida por una destruccin casi total de la masa cerebral, con preservacin de una delgada capa perifrica, de manera que la casi totalidad del volumen cerebral corresponde aparentemente a cavidad ventricular. Sin embargo, no se trata de una hidrocefalia. La cavidad de la hidrancefalia est dada por una cavitacin encefalomalcica con comunicacin con el sistema ventricular (Fig. 9-34). La llamada hemiatrofia cerebral pertenece a las lesiones cicatrizales. Se trata una extensa encefalomalacia con colapso de un hemisferio cerebral, que aparece retraido y acartonado con extensa gliosis del tejido preservado. Kernicterus Corresponde a la impregnacin ictrica principalmente de ncleos grises enceflicos. Se produce especialmente en prematuros. El mecanismo patogentico fundamental es una escasa formacin de bilirrubina conjugada generalmente por depresin de la actividad de la glucoroniltransferasa. Un factor agravante es una hemlisis, por ejemplo, por eritroblastosis fetal. La bilirrubina indirecta es capaz de atravesar la barrera hmato-enceflica. La impregnacin ictrica se produce principalmente en el pallidum, asta de Amn, ncleos motores mesenceflicos, ncleo dentado y oliva inferior, y afecta a neuronas, que aparecen necrosadas. No est aclarado si la bilirrubina ejerce una acccin necrotizante o si se impregnan neuronas ya necrosadas por hipoxia. CONTUSIONES CEREBRALES Y LESION AXONAL TRAUMATICA Los traumatismos encefalocraneanos pueden producir lesiones muy diversas tanto por su extensin como por su naturaleza. As, puede tratarse de lesiones focales o difusas, de fracturas craneanas, hemorragias menngeas o cerebrales, alteraciones celulares, edema, herniaciones. Ejemplos importantes de lesiones que ocurren en traumatismos cerrados son las contusiones cerebrales y la lesin axonal: la primera representa una lesin focal; la segunda, una difusa. CONTUSIONES CEREBRALES Se trata de encefalomalacias superficiales, acompaadas de pequeas hemorragias, que se producen en el sitio del impacto (lesin de golpe) y en el diametralmente opuesto (lesin de contragolpe) .Cuando la cabeza est inmvil y recibe un impacto, predominan las lesiones de golpe ; cuando la cabeza est en

movimiento y se desacelera bruscamente por un choque, predominan las lesiones de contragolpe. Las contusiones ocurren preferentemente en polos frontales, superficies orbitarias, polos temporales y regiones inferolaterales adyacentes de los lbulos temporales, adems, en polos occipitales y regiones posteroinferiores de hemisferios cerebelosos. La superficie sea rugosa del piso de la fosa anterior del crneo y el peasco, que ofrecen mayor resistencia al deslizamiento de la masa cerebral, explican las zonas de predileccin mencionadas en lbulos frontales y temporales (Fig. 9-35). Las lesiones se producen tpicamente en la cspide de las circunvoluciones y comprometen tambin la capa molecular (dos diferencias con respecto a lesiones necrticas laminares por hipoxia o microinfartos). Las lesiones dejan como secuela una cicatriz glial amarillo anaranjada por la hemosiderina: son las llamadas manchas amarillas. LESION AXONAL DIFUSA Esta representa el substrato anatmico principal detectado hasta hoy en el cuadro clnico de la conmocin cerebral. Se trata de ruptura de fibras nerviosas por accin mecnica, la lesin suele acompaarse de pequeas hemorragias. Se afectan fibras preferentemente de la substancia blanca en extensin variable. El cabo distal de las fibras rotas sufre una degeneracin walleriana. MIOPATIAS En estas enfermedades hay dos grupos especialmente importantes: las miopatas primarias y las secundarias a lesin nerviosa. Estas ltimas se denominan miopatas neurgenas o neurognicas. Los grupos ms representativos de las miopatas primarias corresponden a las distrofias musculares y a las llamadas miopatas benignas de la infancia, en ambos casos se trata de enfermedades con una alteracin gentica. Aunque en la actualidad la biopsia muscular no se limita en general a hacer el diagnstico diferencial entre miopata primaria y neurognica, las alteraciones que ocurren en ambas formas de miopata abarcan la parte ms importante de la patologa del msculo esqueltico. De manera general puede decirse que en las miopatas neurognicas domina la atrofia de la fibras musculares y que en las primarias, junto a la atrofia, destacan las alteraciones degenerativas, la necrosis y los fenmenos regenerativos. La hipertrofia puede darse en ambos tipos, pero en las neurognicas se produce slo cuando son de larga evolucin. La hipertrofia puede concebirse como un fenmeno de compensacin de la atrofia,y la regeneracin, como un fenmeno compensativo de la necrosis (Fig. 9-36). ATROFIA El msculo esqueltico es un rgano especialmente susceptible de sufrir una atrofia. De hecho, est expuesto a los diversos tipos de causas que la pueden provocar. El msculo esqueltico es uno de los principales reservorios proteicos del organismo. Se estima que en el hombre adulto el equilibrio normal est

establecido en alrededor de 75 gramos de protenas musculares que se degradan y sintetizan diariamente. Ultraestructuralmente la atrofia se manifiesta en una prdida de filamentos de actina y miosina, la que puede ser ms o menos difusa o focal. En este ltimo caso los focos ocurren preferentemente en la periferia de las fibras. En las miopatas, tanto neurognicas como primarias, en las fibras atrficas suelen encontrarse adems focos de carcter degenerativo caracterizados por una distorsin focal de la estructura sarcomrica con colapso y borramiento de sarcmeros. ALTERACIONES DEGENERATIVAS Y NECROSIS La alteracin ms frecuente en especial en algunas miopatas primarias es la hialinizacin de fibras musculares. El sarcoplasma aparece homogneo, en cortes transversales las fibras muestran contornos redondeados. Es frecuente encontrar imgenes de transicin entre fibras hialinizadas y necrticas, con picnosis nuclear y aumento de la eosinofilia del sarcoplasma. En las fibras necrticas el sarcoplasma se fragmenta, y los detritus son removidos por macrfagos. REGENERACION Las fibras en regeneracin tienen caracteres particulares: son pequeas, de citoplasma basfilo y finamente granular, con uno o ms ncleos, que son vesiculosos, de nuclolo prominente y estn dispuestos hacia el centro de la clula. Estas clulas, denominadas mioblastos, tienden a fusionarse y en ocasiones se producen conglomerados de ncleos en la masa sarcoplsmica. Los mioblastos pueden aparecer en continuidad con los extremos indemnes de la fibra, caso en que se habla de regeneracin continua, o bien en la periferia de los segmentos destruidos, regeneracin llamada discontinua. A lo menos algunos mioblastos se forman a partir de las clulas satlites. La fibra regenerada puede reinervarse. CARACTERIZACION ESQUEMATICA DE LAS MIOPATIAS NEUROGENICAS Y PRIMARIAS Aspecto Normal 1. En cortes tranversales, fibras de contornos poligonales dispuestas en mosaico. 2. Slo hasta 5% de los ncleos en ubicacin central. Alteraciones de tipo neurognico 1. Atrofia diseminada con fibras angulosas en cortes transversales.

2. Fibras en blanco de tiro (target cells ). 3. Atrofia en campos. Alteraciones de tipo mioptico primario 1. Aspecto polimorfo. 2. Atrofia no sistematizada. 3. Fibras hipertrficas. 4. Alteraciones degenerativas y necrosis. 5. Fibras en regeneracin. 6. Masas sarcoplasmticas. 7. Fibras anulares ("Ringbinden"). 8. Ncleos centrales frecuentes. 9. Fibras segmentadas. En las miopatas neurognicas de larga evolucin pueden sobreponerse algunas de las alteraciones miopticas enumeradas anteriormente. DESCRIPCION DE ALGUNAS DE LAS ALTERACIONES NEUROGENICAS Fibras en blanco de tiro Esta imagen est dada, en los cortes transversales de una fibra, por una zona central oscura, rodeada por un crculo claro y ms perifricamente, otro de afinidad tintorial intermedia en la tincin con hematoxilina-eosina. Se destacan ms en tinciones tricrmicas. Las fibras blanco de tiro se observan sobre todo en denervacin aguda. La zona central referida carece de mitocondrias y tiene una estructura sarcomrica alterada. Atrofia en campos Las fibras musculares inervadas por una misma neurona normalmente no se hayan agrupadas, de manera que en las miopatas neurognicas la atrofia se produce primero en fibras dispersas. Un grupo de fibras contiguas denervadas y dependientes primitivamente de distintas neuronas, puede reinervarse por una misma neurona. En la atrofia en campos las fibras atrficas aparecen agrupadas,

lo que se interpreta como una denervacin de un grupo de fibras contiguas reinervadas. DESCRIPCION DE ALGUNAS ALTERACIONES MIOPATICAS Masas sarcoplasmticas Se presentan como expansiones perifricas semilunares, basfilas, plidas, finamente granulosas. Estos caracteres son similares a los del sarcoplasma de mioblastos, y probablemente dichas masas corresponden a parte de clulas en regeneracin. Fibras anulares Se trata de fibras delgadas o hacecillos de miofibrillas dispuestas en la periferia de una fibra en forma de un anillo o de una espiral en que se reconoce la estriacin transversal. En general ellas son de carcter patolgico. Es probable que sean el resultado de una regeneracin aberrante. Segmentacin de fibras Este fenmeno se observa especialmente en fibras hipertrficas. Se trata de un fibra subdividida. La subdivisin puede ser completa o incompleta. La segmentacin puede concebirse como una hiperplasia similar a la que ocurre en fibras miocrdicas. Captulo 10. Dermatopatologa. Dr. Sergio Gonzlez INFLAMACIONES DE LA PIEL Existe un nmero muy grande de inflamaciones de la piel que pueden agruparse bajo la denominacin de dermatitis (o dermitis). A continuacin se describen las formas ms frecuentes. DERMATITIS Dermatitis y eczema (literalmente: erupcin por hervor ) se utilizan frecuentemente como sinnimos para referirse a una inflamacin de la piel, que a menudo representa una respuesta alrgica a diversos agentes. La inflamacin puede tener un curso clnico agudo, subagudo y crnico. Las lesiones primarias son mculas, ppulas y vesculas; las secundarias son exudacin, costras, fisuras, liquenificacin y cicatrices. El prurito es comn a todas las dermatitis de este grupo.

No hay clasificacin aceptable, pero se reconocen entre las formas principales: 1) dermatitis de contacto, 2) dermatitis numular, 3) dermatitis atpica, 4) liquen simple crnico, 5) dermatitis seborreica. Las infecciones micticas superficiales, algunos exantemas por drogas y ciertos tipos de linfomas, pueden tener una presentacin similar. La dermatitis de contacto es causada por contacto de la piel con un agente que acta como sensibilizante alrgico especfico o como irritante primario (hipersensibilidad retardada IV). La dermatitis atpica de topos (raro, fuera de lugar) es un trastorno determinado genticamente y puede asociarse a asma y fiebre del heno, en el mismo paciente o familia (hipersensibilidad tipo I). Histolgicamente, en todos los tipos clsicos de dermatitis hay alteraciones epidrmicas y drmicas (Fig. 10-1). En las fases agudas hay vesculas espongiticas y en las crnicas, acantosis e hiperqueratosis; una combinacin de ambas lesiones se observa en las formas subagudas. La espongiosis es edema intraepidrmico. Ya que aparece como espacios en las tinciones habituales, la espongiosis se observa slo como una separacin de las clulas epidrmicas, especialmente de las del estrato de Malpighi. Al comienzo, los puentes intercelulares se elongan por acumulacin de lquido, eventualmente con formacin de una vescula intraepidrmica y, si aumenta el tamao de sta, se hace clnicamente visible. Hay infiltracin epidrmica de linfocitos, escasos eosinfilos y rara vez neutrfilos. En la capa crnea, el edema se mezcla con clulas paraqueratsicas y constituye las llamadas escamas costrosas . Si la inflamacin persiste, se desarrolla una hiperplasia epidrmica psoriasiforme con fibrosis de la dermis papilar, pero con mnima espongiosis. En la fase aguda hay infiltracin linfohistiocitaria perivascular superficial con nmero variable de eosinfilos, edema de la dermis papilar y degeneracin vacuolar o citlisis parcelar (balonizacin ) de las clulas epidrmicas. PSORIASIS Se reconocen las siguientes variedades segn Lever: Psoriasis vulgaris Psoriasis pustular localizada a. Psoriasis con pstulas (de Schuppener) b. Acrodermatitis continua localizada de Hallopeau

c. Psoriasis pustular de palmas y plantas Psoriasis pustular generalizada a. Psoriasis pustular generalizada de von Zumbuch b. Acrodermatitis continua generalizada de Hallopeau c. Imptigo herpetiforme PSORIASIS VULGARIS Es una enfermedad crnica, de causa desconocida, caracterizada por ppulas rojo parduscas y placas descamativas. Las lesiones estn bien delimitadas, usualmente cubiertas por finas escamas plateadas, que al ser removidas (raspado sistemtico de Brocq) dejan un lecho con finos puntos sangrantes (signo de Auspitz). Las placas se localizan usualmente en cuero cabelludo, regin sacra y superficies extensoras de las extremidades. En algunos casos se localizan tambin en zonas de flexin y pliegues. El compromiso ungueal es frecuente. La artritis psoritica compromete caractersticamente las articulaciones interfalngicas y no rara vez las grandes articulaciones. Histolgicamente, hay elongacin de las crestas interpapilares con engrosamiento de la porcin inferior de las mismas (hiperplasia psoriasiforme), elongacin y edema de las papilas, atrofia epidrmica suprapapilar con pstulas espongiformes intracrneas (de Kogoj), ausencia de estrato granular o hipogranulosis, paraqueratosis, microabscesos intraepidrmicos (de Munro), capilares papilares dilatados y tortuosos, infiltracin linfohistiocitaria perivascular y escasos eosinfilos y plasmocitos. En las lesiones activas se encuentra una multiplicacin epidrmica aumentada de causa desconocida. En la piel psoritica el tiempo de trnsito de una clula basal del estrato basal a la capa crnea es de 5 das (normal 13 das) y el ciclo de reproduccin germinal es de 100 horas (normal 200 horas). La epidermis psoritica carece de control de crecimiento por contacto intercelular y se ha descrito un defecto del sistema del AMP cclico - adenil ciclasa. Se ha investigado una base inmunitaria, pero no hay informacin clara y definitiva al respecto. LIQUEN RUBER PLANO Es una dermatosis subaguda-crnica caracterizada por ppulas pequeas, poligonales, rojo violceas, que pueden coalescer en placas. Hay prurito acentuado. Compromete generalmente superficies flexoras de las piernas, brazos, pene y mucosa oral. El liquen plano pilar o folicular afecta principalmente el cuero cabelludo.

Histolgicamente, se observa hiperqueratosis, hipergranulosis, acantosis irregular, dermatitis de tipo vacuolar en la zona de unin dermo-epidrmica, infiltracin linfohistiocitaria drmica en banda y numerosos cuerpos eosinfilos o de Civatte (glbulos eosinfilos, homogneos, de 10 m de dimetro, PAS + , que en la inmunofluorescencia directa contienen IgM, IgG, IgA, complemento, fibrina y citoqueratina). En el infiltrado predominan linfocitos, histiocitos y aparecen ocasionales mastocitos. Rara vez se encuentran eosinfilos y caractersticamente no hay clulas plasmticas. En el liquen plano pilar las lesiones comprometen principalmente folculos pilosos. El dao principal de esta enfermedad parece ser de los queratinocitos basales, aparentemente mediado por hipersensibilidad retardada (linfocitos T y clulas de Langerhans). PENFIGO VULGAR Es una enfermedad ampollar de la piel y mucosas. Las ampollas son flccidas, aparecen habitualmente en piel de aspecto normal y se rompen fcilmente. Las lesiones en esta enfermedad se localizan preferentemente en las mucosas oral y ano-genital. Es una enfermedad que tiende a ser crnica y afecta a individuos de 40 a 60 aos de edad. Puede asociarse a timoma, miastenia gravis y a otras enfermedades autoinmunitarias. Se asocia frecuentemente a antgenos HLA-10 y HLA-13. Presenta una buena respuesta al tratamiento corticoesteroidal y a los inmunosupresores. Histolgicamente, las lesiones ms jvenes o tempranas son caractersticas y en ellas se observa acantlisis epidrmica suprabasal con mnima reaccin inflamatoria; se producen vesculas uniloculares suprabasales. En las vesculas se encuentran las clulas acantolticas sin disqueratosis. En el piso de la vescula son prominentes los llamados villi o vellosidades, que corresponden a las papilas con estrato basal remanente con signos de regeneracin incipiente. La inmunofluorescencia directa muestra positividad difusa intercelular epidrmica para inmunoglobulinas (IgG) y complemento (c 3) en piel normal y en la con ampollas. Los depsitos se observan en los espacios intercelulares, sobre la superficie de los queratinocitos, pero no en los tonofilamentos. Estos pacientes tienen autoanticuerpos circulantes (IgG) o anticuerpos del pnfigo. La lesin inicial en estos casos es el depsito de autoanticuerpos contra sustancia cementante intercelular con prdida de la cohesin celular y ulterior disolucin de los desmosomas. La cohesin de las clulas basales no se afecta, pues no hay all sustancia cementante y la unin a la membrana basal es con hemidesmosomas y filamentos de anclaje. LUPUS DISCOIDE En el lupus eritematoso pueden encontrarse dos tipos de compromiso cutneo: lupus eritematoso discoide y lesiones de lupus eritematoso generalizado. En la

primera forma, las lesiones se limitan a la piel y las alteraciones sistmicas y serolgicas son mnimas, o sea no se asocia frecuentemente a lupus sistmico. Se han descrito formas de transicin. Las lesiones de lupus eritematoso discoide consisten en placas discoideas bien definidas, eritematosas, con escamas adherentes y gruesas y tapones foliculares queratnicos. En las lesiones ms antiguas hay cicatrizacin atrfica. Las placas se localizan predominantemente en la cara, regiones nasal y malar. Tambin pueden comprometer cuero cabelludo, orejas, extremidades, trax y mucosa oral. La lesin tpica presenta histolgicamente hiperqueratosis con tapones crneos foliculares, atrofia epidrmica, degeneracin vacuolar de las clulas basales, infiltracin linfoide con tendencia a la distribucin perianexial, edema, vasodilatacin y extravasacin de eritrocitos en la dermis superficial. No rara vez se observan cuerpos eosinfilos o de Civatte, la zona de la membrana basal est engrosada y ondulada. El diagnstico diferencial debe considerar linfoma, pseudolinfoma, erupcin polimorfa solar e infiltracin linfocitaria de Jessner. Las lesiones asociadas a lupus sistmico se caracterizan histolgicamente por una infiltracin linfocitaria perivascular de plexos superficial y profundo y mucinosis de la dermis reticular y , en ocasiones, tambin de la hipodermis (Fig. 10-2). En casos donde la inflamacin es mnima, la mucinosis drmica es constante. PANICULITIS Corresponden a enfermedades de naturaleza inflamatoria que afectan predominantemente la hipodermis o panculo adiposo. La causa en la mayora de estas enfermedades es desconocida. Pueden ser lesiones primarias del panculo (enfermedad de Weber-Christian, eritemas) o secundarias a enfermedades sistmicas (lupus eritematoso, pancreatitis, etc.). Dos fenmenos importantes suelen observarse en las paniculitis: la adiponecrosis y la angetis. El primero, se observa en las reacciones de vecindad, en las paniculitis espontneas focales y en las paniculitis neonatales. El segundo, en los eritemas nodoso e indurado. ERITEMA NODOSO En la forma aguda clsica, aparecen ndulos rojo violceos, sensibles, levemente solevantados, de 1 a 5 mm de dimetro, en la superficie anterior de las piernas. No se fistulizan ni se ulceran y curan sin dejar cicatriz, en semanas. Pueden persistir por varios meses. Histolgicamente, corresponde a una paniculitis septal constantemente con capilaritis y angetis. Hay infiltracin linfohistiocitaria, flebitis de venas medianas sin necrosis fibrinoide ni trombosis. Los lobulillos adiposos se comprometen slo en la periferia y no hay ni esteatonecrosis ni desarrollo de granulomas.

La causa del eritema nodoso es desconocida. Se supone que representa una forma de hipersensibilidad. Se observa asociado a infecciones, entre ellas, por estreptococos del grupo b-hemoltico, lepra, histoplasmosis, tuberculosis, yersiniasis. Tambin suele encontrarse en enfermedad de Crohn, enfermedad de Behet, reaccin a drogas como sulfas y anticonceptivos. ERITEMA INDURADO DE BAZIN Se producen ndulos profundos, sensibles, en la cara posterior de las piernas. Gradualmente las lesiones forman placas violceas que tienden a ulcerarse y luego cicatrizan con atrofia. Las recidivas son frecuentes, especialmente tras la exposicin al fro. Afecta ms frecuentemente a mujeres. Histolgicamente, se caracteriza por una paniculitis lobulillar con tendencia al desarrollo de granulomas productivos, en ocasiones con necrosis de caseificacin central. La causa es desconocida. Se supona que correspondia a una forma de tuberculosis cutnea, ya que los pacientes con eritema indurado tienen ms frecuentemente TBC pulmonar que la poblacin normal. Sin embargo, no se demuestran micobacterias en las lesiones y la inoculacin no produce infeccin en animales de experimentacin (postulados de Koch). NEOPLASIAS DE LA PIEL A continuacin se describen las neoplasias epiteliales y sus lesiones potencialmente precursoras y las neoplasias derivadas de melanocitos, que incluyen nevos comunes y melanoma maligno. QUERATOSIS ACTINICA Corresponde a una displasia o neoplasia intraepitelial de la epidermis. Se presenta como lesiones eritematosas, descamativas, circunscritas, de menos de 1 cm de dimetro, en zonas expuestas a luz solar como cara, orejas, cuero cabelludo, manos y antebrazos. Pueden regresar o persistir sin cambios por aos. Se estima que hasta un 20% puede progresar a carcinoma epidermoide. Factor causal importante es la luz ultravioleta tipo B, que produce dao inmediato que tambin es acumulativo. Histolgicamente, hay hiperqueratosis y paraqueratosis con acantosis irregular y atipias de queratinocitos limitadas a los estratos basales. La dermis muestra degeneracin basfila y una inflamacin linfoplasmocitaria superficial. Se considera lesin precursora del carcinoma epidermoide de la piel junto a la queilitis actnica (histolgicamente similar, pero en labio) y las queratosis

arsenicales secundarias a intoxicacin por arsnico (Norte de Chile). Se localizan especialmente en palmas y plantas. ENFERMEDAD DE BOWEN Corresponde al carcinoma in situ de la piel. Se localiza usualmente en sitios expuestos a luz solar, pero tambin en tronco y regin anogenital. Hasta en 8% de los casos se desarrolla un carcinoma epidermoide. Factores causales son la luz ultravioleta, el arsnico y el virus papiloma. Histolgicamente, hay atipias de todo el espesor de la epidermis, numerosas mitosis y clulas gigantes atpicas (pleomorfismo). Adems, hiperqueratosis y paraqueratosis leves con inflamacin drmica superficial, predominantemente linfoplasmocitaria. CARCINOMA BASOCELULAR Es el ms frecuente de todas las neoplasias malignas de la piel, constituye aproximadamente el 70% de ellas. Se encuentra en zonas expuestas al sol. El 80% de los casos se localiza en cabeza y cuello y 15% en hombros, espalda y trax. Ms frecuente en hombres y adultos mayores. En nios se asocia a sndromes como xerodermia pigmentosa, sndrome de Bazex (acroqueratosis paraneoplstica) y sndrome nevoide basal de Gorlin y Goltz. Factores causales son: luz ultravioleta tipo B, radiaciones, irritacin crnica como los asociados a dermatitis por estasis en extremidades, trasplantados renales, inmunodepresin primaria y secundaria. Puede presentarse como ppula, ndulo o lcera; a veces, es qustico, pigmentado o como placa. Histolgicamente, carcinoma slido constituido por clulas basfilas basaloides agrupadas en nidos tumorales con empalizada perifrica, necrosis y gran nmero de mitosis. La mayora con erosin o lcera. El estroma adyacente al tumor es laxo con aumento de mucopolisacridos. Puede encontrarse amiloide hasta 50% de los casos. Hay escasas clulas inflamatorias como plasmocitos, linfocitos T y clulas de Langerhans. Tiende a la recidiva local (5% a los 5 aos) y no da metstasis. Hay un riesgo de 0,05% de metstasis a ganglios regionales, pulmn, hgado y hueso. CARCINOMA EPIDERMOIDE (ESPINOCELULAR O ESCAMOSO) Es el segundo ms frecuente de la piel. Se observa preferentemente en zonas expuestas como frente, cara, cuello, dorso de las manos, orejas, cuero cabelludo y labios. Menos frecuentemente, se da en relacin con lceras crnicas, quemaduras, cicatrices de vacunas, fstulas, seno pilonidal, acne conglobata e hidroadenitis supurativa. Tambin es ms frecuente en pacientes con genodermatosis como xerodermia pigmentosa y albinismo. Se asocia a otras

dermatosis, como liquen plano, lupus discoide, nevos epidrmicos, lupus vulgaris, epidermodisplasia verruciforme, liquen escleroso y atrfico. Los pacientes con inmunodeficiencia secundaria, como trasplantados renales, tienen mayor incidencia de carcinoma epidermoide. Factores causales son luz ultravioleta tipo B, hidrocarburos, irritacin crnica y virus papiloma. Ocurre en forma de lceras de bordes indurados y solevantados. Histolgicamente, es un carcinoma slido con diferenciacin crnea en forma de perlas crneas, disqueratosis aisladas y puentes intercelulares prominentes. Tiende a recidivar especialmente en los casos con invasin profunda y poca diferenciacin e invasin perineural. El riesgo de metstasis vara de 1 a 5%; en algunas localizaciones, como lceras crnicas y lesiones perineales, puede ser de 30-60%. Las metstasis se producen en ganglios regionales y va hemtica al pulmn. NEVO MELANOCITICO COMUN Son las lesiones pigmentadas ms frecuentes de la piel y corresponden a los lunares comunes. Clnicamente, pueden ser planos (mculas), elevados, papilomatosos, verrucosos, papulares y pedunculados. La mayora aparece en la infancia y adolescencia y con la edad hay una disminucin progresiva del nmero. Representan neoplasias benignas de melanocitos. Los melanocitos del nevo melanoctico comn derivan de la epidermis donde proliferan y forman nidos en la zona de unin dermo-epidrmica (nidos de unin, actividad de unin); luego, estos nidos se incorporan a la dermis, donde las clulas involucionan (maduracin). En comparacin con los melanocitos epidrmicos, los melanocitos en la dermis pierden las dendritas, la disposicin en nidos (cohesin), se reducen en tamao y pierden progresivamente la capacidad de sintetizar melanina (atrofia). Histolgicamente, se reconocen tres tipos: de unin o intraepidrmico, compuesto o dermo-epidrmico y drmico o intradrmico Fig. 10-3). Los nevos de unin son mculas negruzcas de hasta 20 mm de dimetro. La mayora aparece en la infancia y evolucionan a nevos compuesto o drmico, excepto los de las palmas, plantas y genitales que pueden persistir como tales. Histolgicamente, hay nidos cohesionados en la zona de unin en el extremo de las crestas interpapilares. Los nidos son de tamao similar entre s, contornos bien delimitados y constituidos por melanocitos sin atipias. Pueden contener melanina en granos finos dispeross en el citoplasma. En los nevos compuestos, los nidos estn en la zona de unin y en la dermis superficial. El componente de unin es idntico al del nevo de unin y el drmico est constituido por nidos o melanocitos en cordones o trabculas. Los melanocitos son pequeos y con escaso citoplasma sin melanina. Los nevos drmicos se caracterizan por carecer de nidos de unin o tener muy escasos y por gran cantidad de clulas en la dermis. Estas se disponen en nidos, cordones, trabculas o aisladas. Mientras ms profundas

mayor es la fibrosis alrededor de ellas. Estas clulas no tienen melanina excepto en mujeres embarazadas o con estrogenoterapia. Pueden encontrarse mitosis tpicas. Los nevos melanocticos comunes pueden complicarse por foliculitis y traumatismos locales. Clnicamente, aparecen inflamados, erosionados o ulcerados, lo que plantea la sospecha de melanoma maligno. Histolgicamente, los folculos pilosos estn inflamados o hay signos de hemorragia y destruccin traumtica de la piel, especialmente en lesiones pediculadas o solevantadas. MELANOMA MALIGNO DE LA PIEL Ocurre en todo el mundo y afecta a todos los grupos de edad y a ambos sexos. Su frecuencia ha aumentado en las ltimas dcadas aproximadamente en 5% por ao. Entre los factores causales se consideran los ambientales (luz solar) y los genticos. Segn Clark y colaboradores el melanoma maligno se desarrolla a partir de un nevo precursor (nevo displsico, nevo atpico, nevo de Clark) que evoluciona en fases que incluyen hiperplasia atpica, displasia y melanoma in situ. Segn Ackerman, el 75% de los melanomas malignos se originan de novo. Histolgicamente, el melanoma maligno se caracteriza por asimetra, dimetro mayor que 6 mm, mala delimitacin y variacin en carga de melanina en diversos focos. Hay melanocitos atpicos en nidos y aislados y en todas las capas de la epidermis, los que son pleomrficos con melanina distribuida heterogneamente, mitosis y necrosis frecuentes. Los tipos histolgicos principales de melanoma maligno son: de extensin superficial (65%), nodular (10%), lentigo maligno (10%) y lentiginoso acral (5%). Adems, existen variantes poco frecuentes (5%) (Fig. 104). Tipo extensin superficial. Es el ms frecuente, afecta a hombres y mujeres con edad promedio de 45 aos. Se localiza en espalda, brazo y mano. La sobrevida es de 70% (en estadio clnico I). Histolgicamente, invade todos los estratos de la epidermis ms all del componente drmico. Tipo lentigo maligno de tipo Hutchinson. Afecta ms a mujeres con edad promedio de 70 aos. Es ms frecuente en cara, cuello y dorso de manos. El estado in situ puede durar 10 a 40 aos antes de invasin. La sobrevida es de 90%. Histolgicamente, se observa en piel con acentuada degeneracin basfila drmica y los melanocitos neoplsicos proliferan predominantemente en el estrato basal en forma continua. Tipo lentiginoso acral. Afecta por igual ambos sexos con edad promedio de 45 aos. Es frecuente en dedos, pies y mucosas. Aparece como mcula pigmentada con o sin ndulo. La sobrevida es de 75%. Histolgicamente, similar a la variedad de Hutchinson, pero con una mayor proporcin de melanocitos dendrticos.

Tipo nodular. Afecta a ambos sexos con edad promedio 50 aos. Es ms frecuente en espalda, cabeza y cuello. La sobrevida es de 50% en estadio I. Histolgicamente, el componente invasor epidrmico no se extiende ms all del nivel de invasin drmica. Variables pronsticas de importancia son sexo, edad, localizacin, estadio clnico, tipo histolgico, reaccin inflamatoria, ndice mittico, nivel de invasin drmica, espesor del tumor, regresin. Por ejemplo, el tipo histolgico se correlaciona con el pronstico, siendo el melanoma maligno lentiginoso de Hutchinson el menos agresivo y el melanoma maligno nodular el ms agresivo. El nivel de invasin drmica (segn Clark) se correlaciona con el pronstico: mientras ms profunda, peor el pronstico. Se describen 5 niveles: nivel I o tumor limitado a la epidermis (melanoma maligno in situ ), nivel II o tumor que invade la dermis papilar, nivel III o tumor que expande la dermis papilar y empuja la unin de la dermis papilar con la reticular, nivel IV o tumor que penetra la dermis reticular y nivel V o tumor que invade la hipodermis. El espesor mximo del tumor (segn Breslow) es el indicador pronstico aisladamente ms valioso. Los con espesor menor que 0,75 mm tienen sobrevida de 90 a 95%. El espesor se mide con un ocular milimetrado desde la capa granular o fondo de la lcera si est ulcerado hasta la porcin ms profunda de invasin, ya sea el borde del tumor o un grupo aislado de clulas. Captulo 11. Enfermedades del Mesnquima. Dr. Helmar Rosenberg CARACTERES GENERALES Se las conoce tambin como enfermedades del tejido conectivo. Klemperer, a comienzos de siglo, las caracteriz al microscopio de luz por: 1) degeneracin mucoide del tejido conjuntivo, 2) degeneracin fibrinoide, 3) inflamacin alterativa o productiva y 4) fibrosis como producto cicatrizal de la inflamacin. Las enfermedades del mesnquima se agrupan hoy bajo una patogenia similar y corresponden primariamente a enfermedades autoinmunes, con reaccin de hipersensiblidad de tipo III. Las enfermedades del mesnquima ms importantes son: 1. Artritis reumatoide 2. Lupus eritematoso generalizado 3. Sndrome de Sjgren 4. Esclerodermia o esclerosis progresiva generalizada

5. Polimiositis y dermatomiositis 6. Enfermedad mixta del tejido conectivo 7. Panarteritis nodosa ARTRITIS REUMATOIDE PRESENTACION La artritis reumatoide es una enfermedad inflamatoria crnica, de curso lento y invariablemente progresivo, poliorgnica, que compromete primordialmente las diartrodias en forma simtrica, con remisiones y exacerbaciones, y cuyas manifestaciones clnicas varan desde formas muy leves a otras muy intensas, destructivas y mutilantes. Se afectan primero las articulaciones pequeas de las manos: falanges y muecas, y las de los tobillos. Es ms frecuente en mujeres, en razn de 3:1. Se estima que el 1% de la poblacin sufre de esta enfermedad. Se presenta con mayor frecuencia entre los 30 y 50 aos de edad, pero tambin puede ocurrir en nios. Es ms frecuente en individuos con anticuerpos HLA-DR4 y HLA-DR1 (presentes en blancos y japoneses). SEROLOGIA Y PATOGENIA En el 80% de los casos se detecta el factor reumatoideo en la sangre, el cual corresponde a un conjunto de anticuerpos. Especialmente fciles de detectar son los anticuerpos 19S, IgM, IgG e IgA contra el fragmento Fc de IgG. As se constituira una molcula mayor autoantignica IgG que producira los anticuerpos especficos o el factor reumatoideo y con ello posteriormente, los complejos inmunes. El mtodo habitual detecta el factor reumatoideo IgM hasta en el 70% de los casos. El factor reumatoideo puede encontrarse en algunos casos de lupus eritematoso generalizado, esclerodermia, dermatomiositis y otras enfermedades, como rubola, lepra, malaria, y, adems, en algunos individuos normales. Los complejos inmunes son fagocitados por monocitos y leucocitos en el tejido sinovial, con liberacin de enzimas y otros productos. Tambin se desarrolla inmunidad celular con participacin de linfocitos T activados, linfocitos de auxilio y linfocitos B. El fenmeno inicial de la inflamacin sinovial parece ser un dao de vasos pequeos. MORFOLOGIA En el desarrollo de la inflamacin de la artritis reumatoidea se distinguen tres fases (Fig. 11-1).

Primera fase (de inflamacin sinovial y perisinovial). Caracterizada por: 1) edema del estroma sinovial, lo que produce eminencias o proyecciones vellosas hacia la cavidad (hipertrofia vellosa), 2) proliferacin de clulas sinoviales que se disponen en 6 a 9 capas (normalmente estn dispuestas en 1 a 3 capas), 3) gran infiltracin de clulas redondas: linfocitos, que pueden disponerse a manera de folculos linfticos (cuerpos de Allison-Ghormley), plasmaclulas, monocitos y macrfagos y escasos leucocitos; 4) exudado fibrinoso en la superficie sinovial y, en menor grado en el estroma. La fibrina puede convertirse en un material granular (granos de arroz). El lquido sinovial contiene leucocitos y complejos inmunes, 5) dao de pequeos vasos (vnulas, capilares y arterolas) que consiste en tumefaccin endotelial, engrosamiento de la pared, infiltracin de algunos leucocitos, trombosis y hemorragias perivasculares, 6) microfocos de necrosis. Segunda fase (de proliferacin o de desarrollo de pannus). Si la inflamacin persiste se desarrolla tejido granulatorio, exuberante, llamado pannus , que se extiende sobre la superficie articular y se acompaa de vascularizacin del cartlago. El dao del cartlago y de los tejidos vecinos (cpsula, tendones, ligamentos y hueso) se produce por dos mecanismos: 1) desarrollo de tejido granulatorio junto a proliferacin de clulas sinoviales con destruccin directa del cartlago articular y 2) liberacin de enzimas lisosomales de sinoviocitos, polimorfonucleares y macrfagos; entre aquellas, proteasas cidas y neutras, colagenasas y enzimas proteolticas capaces de fragmentar proteoglicanos y fibras colgenas. La deplecin de proteoglicanos con prdida de la metacromasia del cartlago es causada por las proteasas liberadas. La prostaglandina PGE2, sintetizada por la sinovial afectada, tiene un papel importante en la reabsorcin sea. Tambin participan enzimas del lquido sinovial. Tercera fase (de fibrosis y anquilosis). En ella se produce deformacin e inmovilidad articular. El tejido granulatorio se convierte en tejido fibroso en la cpsula, tendones y tejido periarticular inflamados, lo que produce gran deformacin de la articulacin. La desaparicin del cartlago articular y fibrosis del espacio articular conducen a la inmovilizacin articular (anquilosis). Son caractersticas las deformaciones en rfaga de los dedos de las manos en esta etapa. MANIFESTACIONES EXTRAARTICULARES

1. Ndulo reumatoideo. Se presenta en el 20 a 25% de los casos, se produce en el tejido subcutneo, en tejido periarticular y, menos frecuentemente, en vsceras (sobre su estructura vase Manual de Patologa General). 2. Alveolitis fibrosante. Puede llegar hasta el pulmn en panal de abejas . 3. Angetis de pequeos vasos. Puede producir prpura, lceras isqumicas cutneas, neuropata perifrica, escleritis, conjuntivitis y uvetis. 4. Sndrome de Felty. Corresponde a una artritis reumatoidea con angetis, linfoadenopata, esplenomegalia y leucopenia. 5. Pericarditis y endocarditis. 6. Compromiso renal (glomerulitis, glomerulonefritis focal y segmentaria; nefropata extramembranosa por tratamiento con sales de oro, nefritis intersticial por analgsicos). 7. Amiloidosis secundaria. No infrecuentemente la artritis reumatoidea se acompaa de un sndrome de Sjgren. LUPUS ERITEMATOSO GENERALIZADO PRESENTACION Esta enfermedad afecta predominantemente a mujeres jvenes, entre los 20 y 30 aos de edad, en razn de 8:1. Puede ocurrir, sin embargo, en nios y personas mayores de 50 aos. Es ms frecuente en la raza negra, en chinos, asiticos y blancos, en orden decreciente. MORFOLOGIA Las alteraciones morfolgicas estn relacionadas directamente con la presencia de complejos inmunes y el desarrollo de una reaccin inflamatoria, a veces muy evidente y caracterstica, otras veces muy poco acentuada e inespecfica. Las alteraciones ocurren en los siguientes rganos (Fig. 11-2). Piel. Las lesiones son visibles en el 85% de los casos. Consisten en: 1) inflamacin de la dermis con infiltrados redondocelulares (linfocitos, histiocitos, plasmaclulas) perianexiales y perivasculares, a veces con angetis leucocitoclstica y depsitos de complemento e inmunoglobulinas; 2) hiperqueratosis superficial y de folculos pilosos (clavos crneos);

3) atrofia de la epidermis con alteraciones vacuolares del estrato basal. En la unin dermoepidrmica hay reaccin positiva, lineal y continua (banda lpica), para inmunoglobulinas y factores del complemento en el 90 a 95% de los casos en la piel inflamada, en el 80% de los casos en piel no inflamada y expuesta al sol y en el 50% de los casos en piel no inflamada ni expuesta al sol. Riones. En compromiso renal se encuentra prcticamente en todos los casos en algn momento de la evolucin de la enfermedad (vase captulo de patologa renal). Corazn. Pueden producirse pericarditis (25% de los casos) y miocarditis, frecuentemente con angetis de pequeos vasos, lesiones isqumicas por el dao vascular, arritmias por el compromiso del sistema xcito-conductor y endocarditis de Libman-Sacks. Con la mayor sobrevida actual por mejores tratamientos, es muy frecuente la arterioesclerosis coronaria e infartos miocrdicos muchas veces mortales. La patogenia de la arterioesclerosis en estos casos no est del todo aclarada, pero a ella contribuyen trastornos metablicos secundarios a los tratamientos esteroidales, que ocasionan hipergliceridemias, hipercolesterolemias e hipertensin arterial. Articulaciones y hueso. En el 90% de los casos se produce en diversas diartrodias una sivovitis redoncelular y exudativa fibrinosa, inespecfica. Es poco frecuente el desarrollo de tejido granulatorio (pannus ) y la erosin del cartlago. La artritis de cadera y la necrosis asptica de la cabeza femoral ocurren en menos del 10% de los casos. Bazo y ganglios linfticos. Uno de los hechos morfolgicos ms caractersticos es la hiperplasia laminar concntrica de arterias foliculares centrales; corresponde a una periangetis en etapa de fibrosis. El bazo presenta, adems, hiperplasia folicular y aumento de tamao en alrededor del 20% de los casos. En los ganglios linfticos se produce una inflamacin, a veces con focos necrticos y cuerpos hematoxilnicos. Musculatura esqueltica. Pueden producirse fenmenos de polimiositis y angetis. Encfalo. Pueden encontrarse angetis, microinfartos, hemorragias focales y microtrombosis.

Pulmones. Pueden producirse pleuritis y neumonitis lpica (en el 5% de los casos), esta ltima puede conducir a una fibrosis pulmonar; adems, angetis con hemorragias pulmonares, que pueden llevar a un cuadro grave de insuficiencia respiratoria. Vasos sanguneos. En arterias de mayor calibre la lesin es preferentemente excntrica, con inflamacin alterativa, degeneracin o necrosis fibrinoide. En las manos, cuando existe el fenmeno de Raynaud, las arterias tienen una marcada hiperplasia de la ntima y estenosis. Las arterias pequeas y arterolas pueden tener inflamacin, a veces con necrosis fibrinoide y trombosis oclusiva. En los capilares pueden producirse microtrombos y depsitos subendoteliales de complejos inmunes. En el rin especialmente se da una lesin vascular tarda no inflamatoria, con una esclerosis acentuada que contribuye a la destruccin y atrofia renales. Intestino. En general, se encuentran pocas lesiones y slo las relacionadas con angetis. PRONOSTICO El pronstico ha mejorado notablemente en los ltimos aos, las cifras de mortalidad son ahora muy bajas en los primeros 15 aos despus de diagnosticada la enfermedad. La evolucin natural, sin tratamiento, lleva a la muerte en forma ms o menos rpida. El grave compromiso renal obliga a usar terapias inmunodepresoras enrgicas, lo que aumenta la frecuencia de infecciones intercurrentes, que actualmente son la primera causa de muerte; le siguen los infartos cardacos. SINDROME DE SJGREN PRESENTACION Se caracteriza por inflamacin crnica de las glndulas salivales y lacrimales con disminucin de la secrecin, por lo que se produce una xerostomia y keratoconjuntivitis sicca. La trada clsica consiste en: ojos secos, boca seca y artritis reumatoide. Puede presentarse solo o asociado a artritis reumatoidea (1015%), pseudolinfoma, linfoma, lupus eritematoso generalizado, esclerodermia, polimiositis, cirrosis biliar primaria y angetis. Inmunolgicamente se caracteriza por la presencia de anticuerpos anti-Ro y anti-La. MORFOLOGIA

Las alteraciones morfolgicas ms caractersticas se encuentran en las glndulas salivales mayores y menores (estas ltimas sirven de sitio para biopsias diagnsticas). Ellas consisten en infiltrado inflamatorio linfoplasmocitario, focal, periductal, con atrofia de los acinos glandulares, hiperplasia del epitelio conductillar y ectasia de los conductos. El infiltrado celular puede ser muy acentuado a medida que transcurre el tiempo, puede constituirse en un pseudolinfoma o degenerar en un linfoma B. Puede existir compromiso de otros rganos, siempre asociado a una disminucin de la actividad secretora, por ejemplo, del rbol bronquial con bronquiectasias secundarias, de la mucosa gstrica y del pncreas y de la mucosa nasal, con sangramientos frecuentes. Hay casos con infiltrados inflamatorios redondocelulares acentuados en el intersticio renal, otros con glomerulopata extramembranosa o glomerulonefritis focal y segmentaria. Es frecuente la acidosis tubular renal y la nefrocalcinosis. La arteritis puede presentarse en diversos rganos. ESCLEROSIS PROGRESIVA GENERALIZADA (ESCLERODERMIA) PRESENTACION Esta enfermedad es ms frecuente en mujeres (en razn de 3:1) especialmente en la tercera y cuarta dcadas de la vida. Se afecta el tejido conjuntivo en forma de una fibrosis y de alteraciones degenerativas principalemente de la piel. La piel se engruesa, el compromiso esofgico produce disfagia. Tambin se comprometen la sinovial de diartrodias, arterias digitales, lo que produce el fenmeno de Raynaud, y arterias medianas y pequeas de diversos rganos. El fenmeno de Raynaud consiste en episodios paroxsticos de isquemia dolorosa de partes distales de los dedos de las manos. PATOGENIA Se piensa que la enfermedad se debe a una perturbacin el mecanismo de regulacin del colgeno: sntesis aumentada o degradacin disminuida. De hecho, la colagenasa, una de las enzimas que intervienen en la degracin del colgeno, se encuentra muy disminuida en la esclerodermia. Tambin se producen autoanticuerpos, de los cuales los antinucleares se encuentran en ms del 90% de los pacientes. El anticuerpo anticentrmero est asociada al sndrome de CREST . Este consiste en calcinosis cutis (C), fenmeno de Raynaud (R), dismotilidad esofgica (E), sclerodactilia (S) y telangectasia (T). MORFOLOGIA Las principales alteraciones morfolgicas se indican a continuacin y se presentan en los siguientes rganos (Fig. 11-3).

Piel. Marcado aumento del colgeno de la dermis, atrofia de anexos cutneos y atrofia de la epidermis. La substancia fundamental de la dermis presenta degeneracin mucoide. Si la lesin est circunscrita a un solo sector de la piel, se llama morfea . Vasos sanguneos. En los de mediano calibre hay hiperplasia de la ntima y acmulos de mucopolisacridos cidos. En las arterias pequeas se produce una arteritis, a veces con necrosis fibrinoide y trombosis. Tracto gastrointestinal. Se produce fibrosis de la mucosa, submucosa y muscular del tercio inferior del esfago en el 75% de los casos. En menor intensidad esta alteracin se encuentra especialmente en la mucosa del resto del tubo digestivo, en el que, adems, pueden encontrarse lceras, divertculos y arteritis. Riones. Se producen: 1) alteraciones vasculares predominantemente de la ntima en arterias radiadas corticales y arciformes, 2) arteritis necrotizante en arterias ms pequeas y 3) lesiones secundarias a isquemia relativa o absoluta. Por tratamiento con penicilamina puede aparecer una nefropata extramembranosa. Pulmones. Se producen principalmente fibrosis intersticial, que puede llegar al pulmn en panal de abejas, y, adems, lesiones arteriales. PRONOSTICO Es tanto peor cuanto mayor sea el compromiso de pulmones y riones. La enfermedad es ms benigna en las formas con predominio de esclerodactilia o de esclerosis cutnea en manos y brazos o ambas. DERMATOMIOSITIS Y POLIMIOSITIS Ambas afectan predominantemente a mujeres, en razn de 2:1, a cualquier edad, aunque son ms frecuentes en la edad media de la vida. DERMATOMIOSITIS

Las lesiones morfolgicas ms caractersticas se encuentran en la piel y la musculatura esqueltica. Las de la piel consisten en una dermatitis superficial, atrofia de la epidermis, edema, angetis de pequeos vasos y, en el 30 - 50% de los casos, en calcinosis cutis . En el msculo esqueltico se produce inflamacin intersticial redondocelular, preferentemente perivascular, a veces con angetis de pequeos vasos y microinfartos. Puede haber necrosis y regeneracin de fibras musculares en la periferia de los fascculos. La patogenia de la dermatomiositis estara relacionada con un dao primario vascular con depsitos de complejos inmunes y complemento. La dermatomiositis frecuentemente aparece en asociacin con un cncer. POLIMIOSITIS La patogenia de la polimiositis parece ser diferente de la dermatomiositis y se desencadenara fundamentalmente por antgenos de la clula linfocitaria T que actuaran contra la fibra muscular estriada. En el 90% de los pacientes se encuentran anticuerpos contra la miosina, se han comprobado tambin anticuerpos contra la mioglobina y varios antinucleares. Por ello en la polimiositis hay predominantemente alteraciones de las fibras musculares, con lesiones degenerativas y necrticas, atrofia y regeneracin. El infiltrado intersticial es preponderantemente linfocitario y corresponde a clulas T activadas, supresoras citotxicas naturales. Las lesiones evolucionan hacia la fibrosis. ENFERMEDAD MIXTA DEL TEJIDO CONECTIVO Fue definida como una combinacin de manifestaciones de lupus eritematoso generalizado, esclerodermia y polimiositis. Las manifestaciones clnicas son: fenmeno de Raynaud (85%), artritis o artralgia, edema de las manos, hipomotilidad esofgica (80%), disminucin de la capacidad de difusin pulmonar (80%) y signos de miopata inflamatoria. SINDROME DE SJGREN PRESENTACION Afecta predominantemente a hombres, en razn de 3:1 y con mayor frecuencia, entre 30 y 40 aos de edad. La causa de la enfermedad no se conoce, pero en hasta un 30% de los casos hay antgeno HBs circulante y anticuerpos contra este antgeno depositados en las lesiones inflamatorias vasculares. MORFOLOGIA En la forma clsica se produce una inflamacin de arterias medianas a pequeas de cualquier rgano, este compromiso es siempre focal y predominantemente de zonas de bifurcacin y de un sector del permetro del vaso. Se trata de una

arteritis necrotizante, en la que pueden distinguirse cuatro fases sucesivas. Adems de la forma clsica existe la llamada panarteritis microscpica en que se afectan pequeas arterias y arterolas. Las lesiones en la forma clsica pueden dividirse en las siguientes fases (Fig. 11-4). 1. Fase inicial, predominantemente degenerativa. Consiste en degeneracin mucoide y fibrinoide de la ntima, con edema y tumefaccin del endotelio y sobre ste, depsitos de fibrina. Luego se producen necrosis de clulas musculares lisas de la media y microtrombosis. 2. Fase exudativa celular. En sta se produce infiltracin de la adventicia y media por abundantes polimorfonucleares, algunos granulocitos eosinfilos y clulas redondas, adems, necrosis fibrinoide y trombosis, a veces oclusiva. 3. Fase proliferativa. Hay proliferacin de fibroblastos, gran cantidad de fibrocitos, neoformacin de fibras colgenas, fragmentacin de fibras elsticas y desarrollo de tejido granulatorio. En esta fase pueden verse trombos retunelizados. 4. Fase cicatrizal. Toda la porcin lesionada de la pared arterial se transforma en una banda fibrosa, en relacin con la cual la pared est generalmente dilatada en forma aneurismtica. Esta lesin se observa en la actualidad en alrededor del 15% de los casos. Estas cuatro fases pueden encontrarse en un mismo rgano y en un mismo sector de un rgano: las lesiones son asincrnicas.

ORGANOS MAS FRECUENTEMENTE AFECTADOS (Segn T. Cupps y A. Fanci, The vasculitides, Major Problems in Int Med 21: 32, 1981) ORGANO Riones Corazn % 85 76

Hgado y vescula biliar Tubo digestivo Nervio perifrico Musculatura esqueltica Pncreas Testculos Sistema nervioso central

62 51 32 39 35 33 27

Las formas ms benignas afectan generalmente slo o predominantemente a un rgano (panarteritis circunscrita), como la piel, apndice vermiforme, vescula biliar, riones, arterias coronarias. La lesin vascular es causa de necrosis, infartos, atrofia por isquemia, hemorragias (tubo digestivo, va urinaria, sistema nervioso central, peritoneo). Muchas de estas complicaciones son causa de muerte. Captulo 12. Anatoma Patolgica Osteoarticular. Dr. Martin Etchart PATOLOGIA ARTICULAR Las articulaciones son rganos que permiten los movimientos de los huesos entre s gracias a que los extremos de stos poseen un revestimiento cartilaginoso. Las estructuras se mantienen en su sitio mediante una cpsula fibrosa reforzada por ligamentos y tendones. Las superficies internas estn revestidas por una membrana sinovial , tambin presente en las vainas tendneas, que secreta una sustancia lubricante y que permite el paso, en ambos sentidos, de algunas sustancias. Generalmemente, la lesin que comienza en alguna de las estructuras enunciadas, comprometer al resto de ellas. Las articulaciones con frecuencia se comprometen en cuadros patolgicos generales: alergias, reacciones medicamentosas, hemofilia, trastornos metablicos, enfermedades neurolgicas, colagenopatas, psoriasis, fiebre mediterrnea familiar, sarcoidosis, etc., adems de los cuadros patolgicos propios. LESIONES DEGENERATIVAS

El uso constante de estructuras mviles lleva al desgaste: las lesiones degenerativas articulares son importantes por su alta frecuencia. Artrosis degenerativa Llamada tambin artrosis (o artritis, osteoartritis) deformante . Es tan frecuente despus de los 50 aos que algunos la consideran slo como manifestacin del uso prolongado; afecta principalmente al cartlago de las grandes articulaciones y de la columna, el cual se fisura, fragmenta y desprende (cuerpos libres ); puede haber edema sinovial, pero no hay inflamacin; el hueso subyacente queda desnudo; el cartlago persistente forma un rodete en la periferia. La cpsula puede proliferar, engrosndose y hacindose arborescente, junto con aparicin de tejido adiposo (lipoma arborescente ), el que puede calcificar. Cuando se afecta la columna vertebral (espondilosis), el proceso comienza en los discos intervertebrales; los rodetes marginales pueden ser muy prominentes, fusionndose e impidiendo la motilidad. Artropata neurognica (Artropata de Charcot) Es una forma caracterizada por gran destruccin de las estructuras articulares con proliferacin de partes blandas. Se la observa en casos de lesiones de los cordones posteriores de la mdula espinal, tales como la siringomielia y la tabes dorsal, que afectan la sensibilidad propioceptiva, lo que determina un mal uso exagerado de las estructuras. Se presenta generalmente en las extremidades inferiores (rodilla, tobillo). Espondiloartritis anquilopoytica Se conoce tambin como enfermedad de Bechterew . Afecta a jvenes y se caracteriza por artritis discreta de las articulaciones vertebrales seguida por calcificacin extensa de los ligamentos con rigidez de rpida instalacin y amiloidosis de distribucin especial. Osteocondritis disecante Se denomina as a la presencia de un pequeo foco de necrosis osteocartilaginoso, ms frecuentemente en un cndilo femoral. Si mantiene alguna adherencia, no hay cambios; si se desprende totalmente, el tejido seo puede involucionar y el cartlago constituir un cuerpo libre intraarticular. QUISTES SINOVIALES Hay dos tipos de quiste sinovial paraarticular: el tipo Baker corresponde a una hernia de la membrana sinovial, es decir, se comunica con la cavidad articular, contiene lquido sinovial y tiene revestimiento propio. Frecuentemente se ubica en

el hueco poplteo y se asocia a otras artropatas. El otro tipo es el ganglin: comienza como una involucin mixoidea de las partes blandas periarticulares que termina por constituir un quiste con contenido mucoso; por su patogenia, se comprende que carezca de revestimiento propio (sinovial). Se presenta de preferencia en el carpo y dorso del pi. SINOVITIS (ARTRITIS, OSTEOARTRITIS) Generalmente, la inflamacin de una parte de las articulaciones significa el compromiso de las dems. Varias entidades calificadas como sinovitis, son ms bien cuadros proliferativos o degenerativos. La infeccin puede alcanzar la articulacin en forma directa (trauma, herida penetrante), por vecindad (osteomielitis), por va sangunea (tifoidea, gonorrea, tuberculosis, txicos). La sinovia es un buen medio de cultivo para muchos grmenes. Artritis inespecficas Segn el aspecto del exudado, pueden ser serosas, fibrinosas, purulentas, hemorrgicas o gangrenosas. La hiperemia e infiltracin inflamatoria de la sinovial da lugar a la formacin de estructuras digitiformes y depsitos de fibrina que constituyen un pannus. Los agentes causales son muy variados. En general, la reparacin es buena, excepto la de los daos del cartlago. La persistencia de una inflamacin de bajo grado puede dar lugar a una hidrartrosis. Tuberculosis El compromiso articular es siempre secundario y afecta a una articulacin mayor o a la columna vertebral (mal de Pott); la infeccin es hematgena y compromete primero la sinovial, con formacin de tubrculos generalmente confluentes; hay desarrollo de pannus; la lesin compromete cpsula, cartlago y hueso vecino (osteoartritis); el material caseoso tiende a buscar salida labrando trayectos fistulosos (absceso osifluente). Casi siempre la extensa destruccin determina rigidez (anquilosis). Artritis reumtica Es parte de la enfermedad reumtica; tpicamente aguda, migratoria, se resuelve sin dejar secuelas y afecta grandes articulaciones. Corresponde a una artritis aguda inespecfica con granulocitos eosinfilos. A veces se acompaa de ndulos granulomatosos subcutneos periarticulares caractersticos (Fig. 12-1) (sobre artritis reumatoidea vase captulo 11). Artritis con depsitos de cristales

Gota (Tipo I) Casi todos los pacientes presentan hiperuricemia; los depsitos son de urato de sodio, tienen aspecto de tiza y se ubican incluso en los tejidos periarticulares (tofos, del latn tophus: piedra porosa) provocando destruccin de cartlago, hueso y partes blandas. Al microscopio se observan granulomas con un centro proteinceo rodeado por elementos migratorios y clulas gigantes multinucleadas; la mayora de stos contienen partculas cristalinas birrefringentes (si el material se fij en alcohol). La membrana sinovial reacciona con una inflamacin aguda. Los depsitos, con el tiempo, pueden llegar a medir varios centmetros de dimetro. Artropata por pirofosfato (tipo II) Corresponde a una calcinosis articular (pseudogota). Se deposita pirofosfato de calcio dihidratado en cartlago, sinovial y ligamentos en relacin con grandes articulaciones. Hay una sinovitis aguda que slo deja secuelas despus de ataques repetidos. Se desconoce su patogenia. PSEUDOTUMORES (LESIONES PROLIFERATIVAS) Osteocondromatosis. Se produce por metaplasia; el tejido subsinovial se transforma focalmente en cartlago que protruye en la cavidad y que puede calcificarse (Fig. 12-2). Los muy numerosos ndulos pueden liberarse constituyendo cuerpos libres . Sinovitis villonodular pigmentaria. Tiene como sinonimia, entre otros, sinovioma benigno e histiocitoma fibroso nodular benigno . Corresponde a una proliferacin reactiva, generalmente postraumtica crnica, de la sinovial de grandes articulaciones, principalmente rodilla. Hay formacin de vellosidades o ndulos, depsitos de hemosiderina (que le otorgan su caracterstico color anaranjado), clulas gigantes multinucleadas y aumento del componente conjuntivo. Prcticamente no se maligniza, pero recidiva con gran frecuencia. TUMORES MALIGNOS Sarcoma sinovial Es prcticamente el nico representante de estos tumores. Se ubica casi exclusivamente en relacin con vainas y fascias; es excepcional en la sinovial articular. Afecta ms frecuentemente a varones jvenes. Macroscpicamente no se distingue de otros sarcomas de partes blandas. Al microscopio presenta un llamativo aspecto bifsico, con reas semejantes a fibrosarcoma mezcladas con

estructuras glanduliformes; puede haber quistes, depsitos clcicos, hemorragias y hemosiderina. Las metstasis son ganglionares linfticas y pulmonares. PATOLOGIA OSEA OSIFICACION Y ESTRUCTURA NORMAL DEL HUESO Hay dos tipos de osificacin: la membranosa (o desmal) y la endocondral. La membranosa se observa en la calota y parte del maxilar inferior. Consiste en una transformacin directa del tejido fibroso en tejido seo: as se forma tejido seo esponjoso central (dploe) delimitado por tejido seo denso en las superficies (tablas). La osificacin endocondral, en cambio, se efecta sobre un substrato cartilaginoso, mediante remodelaciones y procesos de calcificacin relativamente complejos. Estructuralmente, el tejido seo consta de una matriz glicoproteica (condroide cuando predominan los proteoglicanos y osteoide cuando predomina el componente proteico). El osteoide tiene la notable capacidad de adsorber (no absorber) calcio, es decir, de adherirlo sin combinarlo, lo que facilita su rpida movilizacin. El calcio se encuentra en forma de carbonato y, en menor proporcin, fosfato, disponindose en forma cristalina, es decir, en molculas combinadas con agua en forma de hidroxiapatita. El tejido seo es trabecular: columnas ms o menos anastomosadas, hechas de lminas concntricas y que siguen lneas de fuerza estructurales. Entre las trabculas se ubica el tejido mielorreticular (hematopoytico) y vasos. Hay tres tipos celulares propios del hueso: 1. Osteoblasto Es la clula formadora del tejido; es de tamao mediano, polidrica, con ncleo ovoideo, citoplasma basfilo y se la observa adosada a las trabculas. Su actividad se demuestra por la presencia de fosfatasa alcalina. 2. Osteocito Es un osteoblasto que ha quedado incluido en el espesor de una trabcula; se ubica en una "laguna" y est encargado probablemente de la nutricin de la trabcula; posee prolongaciones citoplasmticas que lo conectan con otros osteocitos. 3. Osteoclasto

Es una clula gigante, multinucleada, adosada a la trabcula, en un nicho o laguna de Howship ; mide 30 a 50 micrones, posee 3 a 6 ncleos ovoideos y est encargada de la remocin del tejido seo como tal , no del calcio inico. La mantencin del esqueleto requiere de la normalidad y flexibilidad de varios elementos. Principalmente la dieta, la absorcin a nivel intestinal, la funcin de varias hormonas y del rin, que normalmente se adaptan tambin a los distintos requerimientos: crecimiento, embarazo, masa muscular, peso corporal, etc. ALTERACIONES CONGENITAS El esqueleto es sitio muy frecuente de manifestacin de anomalas cromosmicas, infecciones virales, efectos de radiacin y otras noxas que afectan el desarrollo normal del embrin y que quedan en evidencia en el momento del nacimiento. Algunas de las ms frecuentes, de tipo gentico, son: Osteognesis imperfecta Representa un defecto en la estructura de la matriz fibrosa del hueso con incapacidad para transformar hueso esponjoso en hueso compacto, con osteoblastos defectuosos. Se caracteriza por la presencia de mltiples fracturas (incluso in utero ), con defecto en la reparacin (callo exuberante) y esclerticas azules que transparentan los vasos de la coroides. El diagnstico es radiolgico, incluso antes del parto. Acondroplastia Enfermedad de caracter dominante. Es una rizomelia , es decir, afecta principalmente la raz de los miembros (fmur y hmero), en menor grado piernas y antebrazos y con manos y pis dentro de lmites normales. No afecta al crneo ni el nivel de inteligencia general. Se trata de un defecto de la osificacin endocondral, con desaparicin precoz del cartlago de crecimiento metafisiario lo que explica el mayor dao a nivel de fmur y hmero. Es el tpico enano de circo. Osteopetrosis Se la conoce tambin como enfermedad marmrea o de Albers-Schnberg. Es una esclerosis sea con gruesas trabculas seas anormales que no dejan espacio para el tejido hematopoytico. Son frecuentes las fracturas, la anemia y la ceguera (por compromiso de los huesos de la base del crneo). Se debe a un defecto (no a ausencia) de los osteoclastos, los que no remodelan adecuadamente las osificaciones preliminares y dejan islotes de cartlago en medio del tejido seo metafisiario y diafisiario. El examen radiolgico muestra huesos densos, anchos, sin canal medular, lo que representa cartlago hipermineralizado.

Displasia fibrosa Es un defecto en el que la matriz fibrosa del esqueleto no presenta osteoblastos. Sin embargo, aparecen escasas y defectuosas trabculas generadas por metaplasia del tejido fibroso; tampoco hay osteoclastos. Las trabculas son de estructura plexiforme y no laminillar (Fig. 12-3). Puede ser politpica (varios focos) y poliosttica (varios huesos). Hay importantes deformaciones del esqueleto, especialmente de fmur (en cayado de pastor) y de tibia. Frecuentemente se asocia con manchas de color caf con leche de la piel y, menos frecuentemente, con pubertad precoz (enfermedad de Albright). ENFERMEDADES METABOLICAS Osteoporosis senil Afecta principalmente a mujeres mayores, postmenopusicas. Consiste en una prdida de la matriz sea debida a mltiples factores, siendo el principal la disminucin de la funcin ovrica (estrgenos). Se aprecia mejor en la columna vertebral, radio y fmur. La gran mayora de las fracturas del adulto mayor tienen esta causa. Hay adelgazamiento del hueso cortical, disminucin del tamao y nmero de trabculas; la remodelacin permanente del esqueleto muestra predominio de la reabsorcin. Una forma especial de osteoporosis se observa en casos de inmovilizaciones ms o menos prolongadas. Ocurre en personas con largas estadas en cama, uso de yesos, paralticos y en casos de falta de gravedad, como se ha observado en astronautas. Sus causas y manifestaciones son motivos de discusin. Raquitismo El aporte deficiente de vitamina D impide que el calcio se fije en la substancia osteoide. Se produce as un esqueleto poco rgido, deformable por las presiones y con alteraciones en los sitios donde tiene importancia arquitectnica, tal como en la zona del cartlago metafisiario de crecimiento, donde puede observarse hiperproduccin de osteoide con deficiente calcificacin preparatoria. Generalmente hay alteracin del metabolismo del calcio y fsforo con signos de funcin exagerada de las paratiroides (hiperparatiroidismo secundario). El cuadro se manifiesta principalmente entre los 6 meses y los 2 aos de edad, a nivel de costillas (rosario costal ), en los huesos largos, calota (craneotabes), persistencia de las fontanelas ms all de los 18 meses de edad, xifoescoliosis, pelvis plana (dimetro ntero-posterior pelviano menor de 11 cm) y fracturas en tallo verde, es decir, sin desplazamiento de los fragmentos por conservacin de parte del hueso cortical. Con las medidas preventivas habituales, el raquitismo es cada vez menos frecuente.

Existe una forma de raquitismo de base gentica, resistente a la vitamina D, llamada hipofosfatemia familiar, con prdida exagerada de fsforo por falla renal. En estos casos, la masa sea generalmente est conservada, pero hay un gran aumento del osteoide. Se denomina osteomalacia a la disminucin del calcio por exceso de remocin (halisteresis), en el adulto (Fig. 12-4). Se presenta principalmente en embarazadas, a nivel de pelvis y columna. Puede haber signos de hiperparatiroidismo. La osteomalacia tambin puede ocurrir en pacientes con insuficiencia renal crnica. Hiperparatiroidismo La hormona paratiroidea regula el nivel sanguneo del calcio inico controlando su almacenamiento en el esqueleto y su eliminacin por el rin. La hiperfuncin de las paratiroides moviliza calcio y fsforo desde los huesos con lo que se eleva el calcio y baja el fsforo plasmticos (hiperparatiroidismo primario). El esqueleto se desmineraliza y aparecen lesiones qusticas (osteitis fibrosa qustica o enfermedad de von Recklinghausen). Hay tambin aumento de osteoblastos, pero son de menor actividad que los normales, por lo que la reabsorcin predomina sobre la formacin. Al microscopio se observa aumento de osteoclastos y osteoblastos, disminucin de las trabculas y aumento del conectivo intertrabecular con depsitos de hemosiderina (tumor pardo). Las lesiones son ms frecuentes en las difisis y en huesos del crneo. Osteodistrofia renal (urmica) Comprende distintas alteraciones esquelticas en pacientes que presentan insuficiencia renal crnica. Son semejantes a las observadas en el hiperparatiroidismo primario (por lo que se usa la expresin hiperparatiroidismo secundario). Los pacientes dializados exhiben sobrecarga sea de aluminio, ion que es responsable de la osteomalacia (y de las fracturas) que se observan frecuentemente en estos pacientes. REPARACION La fractura traumtica de un segmento esqueltico , es una de las razones ms frecuentes de consulta mdica. Se denomina fractura patolgica la que se produce en un hueso previamente alterado, por ejemplo, por un tumor (sobre los fenmenos reparativos del hueso vase Manual de Patologa General). La movilizacin precoz, falta de proliferaciones celulares adecuadas, infeccin, presencia de cuerpos extraos, exceso de traccin de los segmentos, etc. pueden dificultar una adecuada consolidacin. El defecto ms importante en la consolidacin de una fractura es la formacin de una pseudoartrosis: los extremos seos se redondean, se recubren de cartlago de tipo articular e incluso pueden desarrollarse una cavidad articular y sinovial.

INFLAMACIONES El tejido seo puede ser asiento de procesos inflamatorios. La mayora de los casos son producidos por grmenes pigenos y, entre nosotros, una escasa proporcin es debida al bacilo de la tuberculosis. Osteomielitis pigena Puede ser hematgena o por penetracin directa de grmenes, esta ltima generalmente por traumatismo. La forma hematgena era causada casi siempre por estafilococos; en los ltimos tiempos se han agregado salmonelas y estreptococos. Esta forma comienza habitualmente en la zona metafisiaria de huesos largos (fmur, tibia); la corteza no permite grandes desplazamientos y, por presin, el exudado purulento se extiende a la difisis y a los conductos intraseos, hacia el periostio, que es disecado por el exudado inflamatorio; los vasos peristicos se destruyen; aparece hueso peristico cortical neoformado libre (involucro ); se producen fragmentos aislados de tejido seo necrtico (secuestros ). Estos elementos y la persistencia del exudado, mantienen activo el proceso, por lo que el tratamiento adecuado significa la remocin de aquellos. El tejido seo, curada la inflamacin, generalmente es irregular, de densidad aumentada y puede confundirse con una neoplasia. Las complicaciones ms frecuentes son: artritis spticas, piohemia, endocarditis. Antiguamente, antes de los antibiticos, era frecuente la observacin de amiloidosis en los casos de evolucin prolongada. Se denomina absceso de Brodie a un nido con un pequeo secuestro con exudado inflamatorio (foco radiolgicamente menos denso) rodeado por tejido granulatorio y ms perifricamente, por tejido seo esclertico, secuela o persistencia del proceso inflamatorio. No mide ms all de 15 milmetros, puede ser doloroso y confundirse con un osteoma osteoide. Tuberculosis sea Con frecuencia significa el compromiso de la articulacin vecina; es decir, constituye una osteoartritis. Corresponde a una tuberculosis aislada de los rganos desarrollada en el hueso a partir de un foco de tuberculosis metastsica. Afecta principalmente la columna vertebral (mal de Pott ), huesos de la cadera, de las manos y de los pies; puede ser multifocal. Se observa en pacientes jvenes. El compromiso seo adopta dos formas principales: exudativo-caseosa o exudativa, con formacin de cavidades y trayectos fistulosos (abscesos osifluentes ) y la forma fungosa o productiva, con pequeas caries seas, produccin fibrosa y fenmenos reactivos del tejido seo vecino y del periostio, que hacen fusados los contornos del hueso (espina ventosa de los huesos de los dedos). LESIONES PSEUDOTUMORALES

Existen varias lesiones del esqueleto que pueden ser confundidas clnica, radiolgica o anatomopatolgicamente con neoplasias. Las principales son: Quiste seo simple Generalmente nico, se ubica de preferencia en hmero y fmur, puede medir 5 6 centmetros y su dimetro mayor es longitudinal. Ocurre en menores de 15 aos. Es unilocular, ocupado por lquido oleoso amarillento (o sangre si se ha fracturado recientemente); la cavidad est revestida por una membrana fibrosa de no ms de 3 a 4 milmetros. Muchas veces es un hallazgo radiolgico. Con frecuencia su reparacin es seguida por una recidiva, especialmente en menores de 10 aos. Se desconoce su causa. Quiste seo aneurismtico Es una lesin multiqustica, insuflante, con espacios llenos de sangre. Se presenta en cualquier hueso, generalmente en gente joven. Los tabiques estn constituidos por tejido conectivo laxo con abundantes clulas gigantes y escasas trabculas seas (Fig. 12-5). Se desconoce su causa. Con frecuencia acompaa a otras lesiones (tumor de clulas gigantes, condroblastoma, osteosarcoma). Histiocitosis de Langerhans Es una proliferacin de clulas de Langerhans, con caracteres de granuloma, con abundantes leucocitos eosinfilos. Se llama tambin granuloma eosinfilo del hueso. Afecta a menores de 20 aos, principalmente a menores de 10 aos. Se caracteriza por la presencia de una o ms lesiones radiolgicamente lticas, ntidas, a veces con esclerosis perilesional; es frecuente su ubicacin en la calota, costillas y vrtebras, pero puede comprometer cualquier hueso. Las lesiones son tpicamente evolutivas, al comienzo con marcado predominio de granulocitos eosinfilos, despus predominan histiocitos xantomatosos y, por ltimo, fibroblastos. Estos cambios y los elementos constituyentes han hecho pensar que existe una relacin entre este cuadro, la enfermedad de Hand-Schller-Christian y la enfermedad de Letterer-Siwe. La lesin es benigna y puede curar espontneamente. Miositis (periostosis) osificante Corresponde a la aparicin de tejido seo en el espesor de partes blandas (generalmente musculatura) o en relacin con el periostio, frecuentemente a causa de un traumatismo (Fig. 12-6). En la organizacin del hematoma participan clulas con potencial osteoblstico, presentes en las envolturas musculares y en el periostio, de aspecto embrionario, que forman sustancia osteoide y que puede confundirse con un osteosarcoma. La lesin es muy poco diferenciada en el centro, con signos de maduracin hacia afuera (depsito de osteoide) y, finalmente, tejido seo normotpico en la periferia, constituyendo el llamado

fenmeno de zona que permite diferenciar ambos cuadros. Con el tiempo, la lesin madura en todos sus componentes y, si es pequea, tiende a desaparecer. Defecto fibroso metafisiario Se ubica de preferencia en fmur, tibia y hmero. Afecta a nios menores de 15 aos, es evolutivo y desaparece espontneamente. Se ubica en el espesor de la corteza y es muy bien delimitado; es granuloso, firme, de color ocre. Al microscopio se observan abundantes fibroblastos dispuestos en remolinos, histiocitos xantomatosos, depsitos de hemosiderina y clulas gigantes multinucleadas en regular proporcin. Se desconoce su patogenia. Enfermedad de Paget de los huesos Es un cuadro de patogenia compleja que consiste bsicamente en una remodelacin esqueltica focal acelerada. Se presenta en mayores de 50 aos y afecta principalmente crneo, pelvis y fmur. La remodelacin alterada pasa por fases asincrnicas en los distintos huesos. La fase inicial de reabsorcin es relativamente rpida y puede haber fracturas; la inmovilizacin acelera la reabsorcin. El tejido seo presenta abundantes osteoclastos grandes, trabculas delgadas y vascularizacin exagerada. En la fase de neoformacin hay aumento de las trabculas, con prominencia de las lneas de cemento (signo de olas de mineralizacin exagerada) y abundantes osteoblastos (Fig. 12-7). Finalmente, el hueso se aprecia engrosado y algo irregular, ensanchado y muy aumentado de consistencia. La mayor importancia de este cuadro estriba en la posibilidad de que se genere un sarcoma (osteosarcoma o fibrosarcoma), generalmente muy agresivo. TUMORES Los tumores seos son relativamente poco frecuentes, siendo los benignos el doble ms frecuentes que los malignos. La mayora se presentan en los huesos que ms crecen (fmur, tibia, hmero), en los sitios que ms crecen (metfisis), y a la edad en que ms se crece (14 a 20 aos). En estas condiciones, los tumores adoptan sus caractersticas tpicas. La nomenclatura de las distintas entidades se basa en el parecido morfolgico de las clulas que proliferan o de las substancias producidas, con los elementos normales. Tambin puede observarse que los distintos tipos celulares tienen sus sitios predilectos de actividad; en estos mismos sitios es donde se manifiestan las neoplasias correspondientes (FIg. 12-8). A su vez puede notarse que el grado de actividad de cada clulas es variable segn la topografa: as, hay ms actividad en las metfisis, menos en las epfisis y menos an en las difisis. Los osteoblastos metafisiarios son mucho ms activos que los similares dependientes del periostio. Tambin es mayor la actividad en las zonas de reparacin o remodelacin sea persistentes, tales como bordes de infarto, enfermedad de Paget, irradiacin endgena o exgena previas, etc.

A medida que la clula neoplstica se hace ms indiferenciada, va perdiendo su capacidad para formar la sustancia que la caracteriza, tanto en cantidad como en calidad, pero aumenta en agresividad (Fig. 12-9). Algunos tipos tumorales tienen preferencia por ciertas edades: condroblastoma, mieloma, tumor de clulas gigantes, etc. No debe olvidarse que el esqueleto es muy frecuentemente el sitio de metstasis originadas en tiroides, rin, prstata, mama, etc., posibilidad que debe considerarse en todo paciente mayor de 40 aos. Se dice que el tumor ms frecuente en el hueso es la metstasis. Tomando en cuenta los datos anteriores es posible elaborar un cuadro esquemtico como el que sigue: CARACTERISTICAS ESQUEMATICAS HABITUALES DE LOS TUMORES OSEOS TUMOR Condroma Osteocondroma EDAD 10-30 < 30 MAYOR TOPOGRAFIA OBSERVACIONES FRECUENCIA Manos y pies Difisis Puede ser mltiple Puede ser mltiple Frecuencia mayor en varones Puede recidivar Puede ser secundario a osteocondroma No en otros huesos Rodilla, hmero Metfisis Hmero, fmur, Epfisis tibia Tibia, fmur, tarso Metfisis

Condroblastoma < 20 Fibroma condromixoide Condrosarcoma < 20

> 35

Huesos axiales, Difisis fmur Huesos faciales, calota Huesos largos, vrtebras Vrtebras, huesos largos Senos paranasales Intracortical Metfisis

Osteoma Osteoma osteoide Osteoblastoma Osteosarcomas

< 25 < 30 < 30

Genuino < 25 Paraostal > 25 Posradiacin

Rodilla, hmero Metfisis Fmur, hmero Metfisis Sitio de radiacin Rx tpico > 3 aos > 3000 r

muy Sitio de variable radiacin

Sarcoma de Ewing Linfomas Mieloma

3-20 20-45 > 40

Fmur, tibia, pelvis Cualquiera Cualquiera

Difisis Difisis Mltiples

A veces mltiple

Tumor de clulas > 20 gigantes Fibroma Histiocitoma fibroso maligno Hemangioma Cordoma jvenes < 20 adultos > 40 20-40 > 20

Rodilla, extremo inferior Epfisis del radio Huesos largos Huesos largos, pelvis Metfisis Metfisis

Recidiva. Frecuencia mayor en mujeres

Hay dos cspides en edad Rx. tpica

muy Calota, variable vrtebras Regin cervical Intervertebral Regin sacrococcgea Intervertebral

CARACTERISTICAS ESQUEMATICAS HABITUALES DE LAS LESIONES PSEUDOTUMORALES LESION Defecto fibroso Quiste seo solitario Quiste seo aneurismtico Histiocitosis de Langerhans Displasia fibrosa Condroma Es muy frecuente y se ubica de preferencia en los huesos de manos y pies; puede ser mltiple (condromatosis) y sistematizada (en un hemicuerpo: enfermedad de EDAD < 15 < 20 < 25 < 25 < 20 MAYOR TOPOGRAFIA FRECUENCIA Fmur, hmero, Metfisis tibia Hmero, fmur Cualquiera Cualquiera Cualquiera Metfisis Cualquiera Cualquiera Difisis, metfisis OBSERVACIONES Involucin espontnea Recidiva frecuente en menores de 10 aos Hay secundarios a otra lesin esqueltica Puede ser mltiple Puede ser mltiple

Ollier) o asociarse con hemangiomas cutneos o viscerales (sindrome de Maffucci). Son lticos, insuflantes y diafisiarios; a rayos, muy bien delimitados y con pequeas calcificaciones; al microscopio, se presentan en forma de lbulos de cartlago hialino normotpico, confluentes. Osteocondroma (exostosis osteocartilaginosa) No es precisamente una neoplasia, sino que la extrusin de parte del cartlago metafisiario por defecto del periostio. El cartlago extruido sigue el proceso normal de osificacin. Se ubica, naturalmente, en las metfisis como masa exoftica constituida por un eje seo y un capuchn cartilaginoso hialino de espesor menor de 1 centmetro, histolgicamente normotpico (Fig. 12-10). Osteocondromatosis es la presencia de varias lesiones. La ubicacin ms frecuente es en las metfisis que conforman la rodilla. La degeneracin en forma de condrosarcoma es muy rara; algo ms frecuente cuando es mltiple. Los osteocondromas ubicados en huesos axiales (pelvis, costillas, columna, etc.) debieran ser extirpados por su frecuente transformacin en condrosarcoma. Condroblastoma Es un tumor epifisiario y benigno, pero puede recurrir. Algo ms frecuente en hombres, afecta a menores de 20 aos. Es una lesin ltica, bien delimitada. Al microscopio se observa proliferacin difusa de condroblastos sin atipias, con frecuentes foquitos necrticos con depsitos clcicos , uno que otro foco de aspecto cartilaginoso y moderada proporcin de clulas gigantes multinucleadas. Puede asociarse con quiste seo aneurismtico. Fibroma condromixoide Corresponde a una forma de condroma, no de fibroma. El tumor es metafisiario y benigno, pero puede recurrir, especialmente en nios menores; se lo observa generalmente antes de los 20 aos de edad. Es ltico, excntrico, de contorno policclico. El tejido es de aspecto cartilaginoso, amarillento, en partes mixoideo, en partes granuloso. Al microscopio es llamativo el aspecto mixoideo, con clulas irregulares, estrelladas, sin mitosis; se disponen en pseudolbulos ms celulares en la periferia, donde tambin se reconocen vasos sanguneos y clulas gigantes multinucleadas. Condrosarcoma Es raro por debajo de los 30 aos y afecta huesos axiales principalmente. Es excepcional en ubicaciones distales a codo y rodilla. Puede ser secundario a un osteocondroma (condrosarcoma perifrico ) Generalmente es voluminoso, expansivo e infiltrante, con frecuencia compromete hasta la piel. Histolgicamente se observa un tumor obviamente cartilaginoso, con clulas irregulares, focos de necrosis y calcificacin muy llamativos, especialmente a rayos X (Fig. 12-11). Algunas lesiones poseen escasos signos histolgicos de agresividad y slo la

clnica o la radiologa evidencian su verdadero carcter (presencia de metstasis generalmente pulmonares). Su pronstico es malo. Osteoma Es relativamente poco frecuente; se ubica en cara y crneo, en relacin con senos paranasales; est constituido por tejido seo denso, muchas veces eburnizado. Es benigno. A veces se asocia con poliposis del colon, fibromatosis, tumores de partes blandas y quistes cutneos (sndrome de Gardner). Osteoma osteoide Generalmente es nico, se ubica en el espesor de la corteza, de preferencia en columna y huesos largos. Sera tpico su agudo dolor nocturno y su respuesta al cido acetilsaliclico oral. Hay importante reaccin esclertica alrededor de un foco central menos denso, radiolcido, llamado nido lesional, de no ms de 1 centmetro de dimetro (Fig. 12-12). Histologicamente el tumor (el nido) est constituido por trabculas algo gruesas, desordenadas, en forma de encaje; los espacios intertrabeculares muestran tejido conectivo laxo, vasos aumentados, osteoblastos y osteoclastos prominentes. Es benigno y segn algunos autores puede involucionar y desaparecer. Osteoblastoma Al microscopio es igual al tejido del nido del tumor anterior, pero carece de reaccin esclertica perifocal, mide ms de 2 centmetros y no tiene el dolor caracterstico. Es de ubicacin ms bien medular y afecta los mismos huesos que el osteoma osteoide. Se han descrito algunas formas agresivas , recurrentes, pero que no han dado metstasis. Osteosarcomas (sarcomas osteognicos) Son tumores malignos en que la clula neoplsica genera directamente sustancia osteoide. Es muy agresivo y es el ms frecuente de los tumores malignos primitivos del esqueleto. Tiene alguna predileccin por los varones, se origina en la medular de la metfisis de un hueso largo, preferentemente la inferior del fmur, superior de la tibia y superior del hmero, pero puede afectarse cualquier hueso. Su mayor frecuencia se observa en la segunda mitad de la segunda dcada de la vida. Si aparece ms tardamente casi con seguridad puede decirse que es secundario a otra lesin: radiacin, enfermedad de Paget, infarto, etc. Se han descrito casos multifocales en nios. Dependiendo del grado de calcificacin del osteoide neoformado, el radilogo describe formas lticas y esclerticas . El patlogo observa habitualmente compromiso de toda la metfisis, extensin hacia la difisis por el canal medular, permeacin del tejido seo, del periostio e invasin de partes blandas,

generalmente dando lugar a una gran masa tumoral que puede comprometer hasta la piel. Es muy poco frecuente la invasin del cartlago metafisiario. Al microscopio se observa proliferacin de clulas muy atpicas que generan cantidad variable de osteoide mayor o menormente calcificado; frecuentemente hay proporcin variable de clulas cartilaginosas y fibroblsticas atpicas (Fig. 1213). Las clulas neoplsticas pueden ser muy pleomorfas. Se han descrito variedades de osteosarcomas: telangectsico (con vasos y espacios sanguneos muy prominentes, es poco calcificado y de conducta muy agresiva); de clulas pequeas (muy agresivo, apenas forma osteoide; puede confundirse con un cuadro inflamatorio); bien diferenciado; condroblstico; fibroblstico, periostal, etc. Osteosarcoma paraostal o yuxtacortical Es relativamente frecuente y se presenta en pacientes mayores de 30 aos, de preferencia en relacin con la cara posterior de la metfisis inferior del fmur (hueco poplteo); se desarrolla a partir del periostio y es de lento crecimiento; envuelve al hueso y despus de algn tiempo invade la corteza y mdula; es muy bien diferenciado, por lo que a veces ha sido confundido con una miositis osificante antigua o un osteocondroma madurado (Fig. 12-14). Es de relativo buen pronstico mientras no haya compromiso del canal medular. Osteosarcomas posradiacin Se denominan as los que aparecen despus de 3 aos de la radioterapia, con dosis de 3.000 rads o ms, en sitios previamente sanos o con lesin benigna comprobada. Se han descrito casos de sarcomas por radiacin interna (ingestin o inoculacin). Son clnicamente muy agresivos. Tambin se han observado fibrosarcomas e histiocitomas fibrosos malignos posrradiacin. Sarcoma de Ewing Es un tumor maligno muy agresivo que afecta principalmente a menores de 20 aos, sobre todo a nios. Se desconoce su histognesis precisa; se supone que se origina en alguna clula mielorreticular primitiva. Tiene preferencia por la pelvis y difisis de los huesos de las extremidades inferiores; puede ser multifocal. Dolor y fiebre son sntomas frecuentes y, entonces, puede confundirse con una osteomielitis. Es fuertemente ltico, invasor, frecuentemente forma una gran masa tumoral extrasea. Da sus metstasis en pulmn, ganglios linfticos y otros huesos. Macroscpicamente es un tumor blanco, blando, brillante, algo friable, con frecuentes hemorragias y focos necrticos. Al microscopio hay proliferacin montona de clulas pequeas dispuestas en brotes slidos (Fig. 12-15); los focos necrticos y hemorrgicos son frecuentes; a veces las clulas viables se disponen slo alrededor de un vaso, dando un aspecto caracterstico en pseudorroseta. Los ncleos son pequeos, basfilos, irregulares; el citoplasma es escaso, mal delimitado y puede contener glicgeno, elemento importante en el diagnstico diferencial con otros tumores de

clulas redondas pequeas. La microscopa electrnica no muestra signos de diferenciacin. Se han descrito casos de ubicacin extraesqueltica. Linfomas seos Pueden ser primitivos o representar el compromiso del esqueleto de linfomas diseminados. Puede adoptar cualquiera de los tipos citolgicos habituales, principalmente las formas linfoblsticas e histiocticas, es decir, clulas de tamao mediano a grande, con citoplasma bien definido, ncleos redondos u ovales claros y presencia de una definida trama de fibras reticulares. Generalmente son multifocales y se ubican de preferencia en las difisis, las que con frecuencia muestra un aspecto radiolgico apolillado ; infiltran la cortical y el periostio, con frecuencia hay invasin de msculos y partes blandas vecinas. Los pacientes son generalmente mayores de 25 aos. Mieloma Es una neoplasia constituida por clulas parecidas a las plasmticas. Es la neoplasia maligna primaria ms frecuente en el esqueleto. Adopta distintas formas y, por consenso, se denominan:mieloma solitario: una sola lesin esqueltica; mieloma mltiple (enfermedad de Kahler, la ms frecuente): varias lesiones, diseminadas, en el esqueleto y plasmocitoma: una lesin ubicada en partes blandas. Afecta a mayores de 40 aos, principalmente hombres. El compromiso es de tipo difuso, pero puede dar lugar a la formacin de tumores de varios centmetros de dimetro. De preferencia se presenta en el crneo y huesos axiales. Las lesiones son de color blanco, brillantes, como carne de pescado , con frecuentes focos hemorrgicos o necrticos. Al microscopio, la diferenciacin de las clulas es de grado muy variable: hay proliferacin difusa de clulas de distinto tamao, redondas, ovoideas o polidricas con ncleos basfilos, irregulares, a veces dobles, con cromatina irregularmente distribuida; el citoplasma es basfilo o anffilo, de bordes precisos. El metabolismo alterado de estas clulas genera la protena de Bence-Jones, eliminada por la orina, amiloide (ver Patologa General), y tambin se traduce en alteraciones de las protenas sricas normales. Tumor de clulas gigantes (osteoclastoma) Es un tumor localmente agresivo, frecuentemente con recidivas postoperatorias. Es ms frecuente en mujeres mayores de 25 aos. La epfisis inferior del fmur, superior de la tibia e inferior del radio se afectan de preferencia. No se conoce con certeza su histognesis. La segregacin de mltiples lesiones seas, tumorales y seudotumorales, que poseen clulas gigantes, ha permitido delimitar esta entidad con caractersticas propias bien definidas.

Es una lesin ltica, excntrica, policclica e insuflante que llega a comprometer el cartlago articular (Fig. 12-16 A). Macroscpicamente es rosada, rojiza o parda, con focos hemorrgicos o qusticos. Al microscopio se encuentran abundantes clulas gigantes con citoplasma anffilo bien delimitado y con decenas de ncleos ovoides con regular cantidad de cromatina irregularmente distribuida; son ms abundantes en relacin con focos hemorrgicos; manifiesta todas las caractersticas bioqumicas y estructurales de los osteoclastos normales, de ah el nombre de osteoclastoma (Fig. 12-16 B). Sin embargo, el elemento caracterstico es una clula mononucleada, ovoide, de 10 a 12 micrones de dimetro mayor, con ncleo semejante al de las clulas gigantes y citoplasma anffilo, sin otros caracteres especiales; en los textos son llamadas clulas del estroma o estromales , lo que es un error conceptual. El estroma verdadero est constituido por vasos, escaso tejido conjuntivo laxo y, slo cuando ha habido fractura o intervencin quirrgica, escasos focos cartilaginosos o de sustancia osteoide. Se aconseja resecar estos tumores en forma relativamente amplia. Muchas veces las recidivas muestran un aspecto histolgico ms agresivo que el original. Se han descrito casos de metstasis pulmonares, que han sido tratadas efectivamente con su reseccin. Fibroma (Fibroma desmoplstico) Es poco frecuente y, aunque benigno, es localmente agresivo. El aspecto macroscpico es igual al de los fibromas en otras ubicaciones: blanco, elstico, sin reas involutivas, relativamente bien delimitado. Al microscopio, se observa proliferacin de fibroblastos maduros que generan abundante colgeno. Debe diferenciarse del defecto fibroso: ste es ocre o pardo, con depsitos de hemosiderina y con clulas xantomatosas; no recidiva y tiende a involucionar precozmente. Fibrosarcoma Es poco frecuente, metafisiario y se observa en mayores de 20 aos. Con frecuencia existe el antecedente de radiaciones. Histolgicamente es semejante a otros fibrosarcomas; no forma sustancia condroide u osteoide, ya que tal capacidad hace clasificar la lesin como condrosarcoma u osteosarcoma. Histiocitoma fibroso maligno Es una lesin agresiva, de histognesis discutida: su aspecto microscpico muestra tanto elementos que recuerdan fibroblastos como otros que manifiestan caractersticas de histiocitos; as, hay reas de clulas fusadas, dispuestas en haces, que forman fibras colgenas, junto a otras zonas con clulas polidricas con capacidad fagocitaria, a veces multinucleadas y escasa formacin de fibrillas reticulares. La lesin es biolgicamente semejante a su homloga ubicada en partes blandas. La curva de distribucin por edad muestra dos puntos de mayor frecuencia, en la segunda y sexta dcadas, hecho que no ha sido explicado.

Hemangioma Es una lesin relativamente frecuente que se presenta preferentemente en la calota y en los cuerpos vertebrales. En ambas ubicaciones presenta un aspecto radiolgico caracterstico; su importancia radica en la posibilidad de provocar colapso de algn cuerpo vertebral. Histologicamente es semejante al hemangioma cavernoso de otras ubicaciones. Cordoma Se origina en los restos notocordales que constituyen los ncleos pulposos de los discos intervertebrales. Aparece en los extremos de la columna, cervical en los menores de 20 aos, y sacro-coccgeo en los mayores de 40 aos. Es rosado o amarillento, gelatinoso, expansivo e infiltrante. Al microscopio, muestran clulas grandes, con abundantes vacuolas ocupadas por material mucoide PAS positivo (clulas fisalforas ; fusaliv" (physals), vescula ). La recidiva postoperatoria es la regla; las metstasis son excepcionales. Metstasis tumorales esquelticas Deben sospecharse en cualquier lesin sea en personas mayores de 40 aos, especialmente si son mltiples. Se ubican de preferencia en los huesos axiales y en las races de los miembros. A rayos son generalmente osteoblsticas las originadas en carcinomas de prstata, escirro mamario, linitis plstica gstrica, carcinoides, es decir, lesiones cuyos tumores primitivos son desmoplsticos. Las metstasis osteolticas generalmente se originan en carcinomas de mama, rin, estmago, tiroides, pulmn, etc. En nios menores de 3 aos debe pensarse en un neuroblastoma.