Disusun : 1. Annisa Robilasari (P07120109003) 2. A.

Fendy Kristiawan (P07120109)

A. Pengkajian
Hari/Tanggal
Tempat Jam Sumber Metode Oleh

: Senin/21 November 2011 : Bangsal Shinta RS Grhasia Yogyakarta : 14.00 WIB : Klien, status kesehatan klien, petugas kesehatan : Wawancara, observasi, studi dokumen, pemeriksaan fisik : Annisa Robilasari, A. Fendy Kristiawan

Pasien
Nama

Penanggung jawab : Ny. T Nama : Ny.M Umur : 32 tahun Umur : 58 tahun Jenis Kelamin : Perempuan Pekerjaan : Agama : Islam Alamat : Sembung 02/28 Status perkawinan : Belum kawin sukoharjo ngaglik Pendidikan : SD Sleman Pekerjaan : Tidak bekerja Hub. dengan klien : Ibu Suku/Bangsa : Jawa/ Indonesia kandung Alamat : Sembung 02/28 Sukoharjo Ngaglik Sleman Diagnosa Masuk : F.20.3 Tanggal masuk : 29 Oktober 2011 No RM : 09.98.25

Alasan Masuk Rumah Sakit Klien mudah marah, berteriak-teriak, klien tidak mau mengerjakan pekerjaan rumah Kondisi Klien saat ini Saat dilakukan pengkajian, klien cukup kooperatif, klien mengatakan saat malam hari klien masih mendengar suara bisikan, tetapi klien tidak mengerti siapa orangnya, pada awalnya klien marah saat mendengar bisikan namun saat ini klien berusaha mengalihkan dengan mengobrol dengan teman. Klien mengatakan bisikannya didengar 1 kali dalam sehari. Klien mengatakan bisikannya saat dirumah mengatakan menyuruhnya untuk tidak makan karena sudah kegemukan (klien kurus). Faktor predisposisi Klien pernah mondok di GRHASIA sebanyak 5x Herediter positif yaitu kakak dari ibu mengalami sakit serupa. Faktor presipitasi Tidak jelas adanya

Keadaan umum : Tenang Kesadaran : compos mentis Sikap dan tingkah laku : klien duduk-duduk tenang di tempat duduk dan juga melakukan aktivitas seperti menyiapkan makan, menyapu, dan aktivitas yang lain. Roman muka : klien selalu tersenyum saat bercerita Vital sign: TD : 120/70 mmHg N : 86x/menit R : 22x/menit Status gizi TB : 154 cm BB : 46 kg IMT : 19,4 kg/m2

Pemeriksaan cepalo caudal

Kepala

Rambut : rambut disisir rapi, kulit kepala bersih, rambut berwana hitam, rambut klien pendek kebahu, persebaran rambut merata. Mata : konjungtiva mata kanan dan kiri berwarna merah muda, tidak ada secret, tidak ada gangguan penglihatan, mata tidak ikterik. Hidung : hidung bersih, tidak ada kelainan bentuk, tidak ada ganguan fungsi pembauan. Telinga : bersih, tidak ada secret, fungsi pendengaran baik. Leher Bentuk normal, tidak ada lesi, dan tidak ada pembesaran kelenjar tiroid. Dada Inspeksi : tidak ada kelainan bentuk, tidak ada lesi Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan Perkusi : terdengar suara sonor Auskultasi : suara nafas vesikuler

 Perut

Inspeksi : tidak ada kelainan bentuk, tidak ada lesi Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan Perkusi : terdengar suara timpani Auskultasi: peristaltik usus 8x/menit Ekstremitas Atas Anggota gerak lengkap, tidak terdapat lesi maupun cacat. Kuku pendek dan bersih. Bawah Anggota gerak lengkap, tidak ada lesi. Kaki terlihat kotor karena klien tidak memakai sandal apabila berada di dalam ruang perawatan. Keluhan fisik : Tidak ada.

- Genogram :

- Konsep diri
Gambaran diri

Klien menyukai dan mensyukuri semua anggota tubuhnya. Identitas diri Klien mampu menyebutkan namanya dengan benar. Klien menyadari dirinya adalah seorang perempuan. Klien berpenampilan dan berperilaku sesuai dengan jenis kelaminnya.

 Peran diri

Klien mengatakan di rumah klien tidak pernah membantu keluarganya menyelesaikan pekerjaan. Klien mengatakan semua pekerjaan dikerjakan oleh ibunya. Tetapi terkadang klien juga membantu apabila tidak malas Ideal diri Klien mengatakan ingin segera lekas sembuh dan keluar dari rumah sakit. Kemudian kembali kerumah. Harga diri Klien mengatakan dirinya tidak merasa malu atas kondisinya saat ini. Klien juga mengatakan tidak merasa sakit.

Hubungan sosial Klien mengatakan orang yang paling dekat dengan dirinya adalah ibu kandungnya. Klien terlihat sangat akrab dengan sesama penghuni ruang perawatan, klien sering bermain dan bercanda dengan teman-temannya di dalam kamarnya. Klien juga sangat kooperatif dengan dokter, perawat, dan praktikan. Klien selalu duduk tenang dan menjawab pertanyaan dengan baik pada saat diwawancara. Spiritual Nilai dan keyakinan Klien mengaku beragama Islam. Klien sangat percaya tentang adanya Allah. Kegiatan ibadah Klien mengatakan selalu menjalankan ibadah shalat 5 waktu dan sesuai dengan waktunya.

 Penampilan

Klien sehari-hari memakai seragam bangsal berwarna kuning, klien berpakaian sesuai dengan wanita semestinya. Klien menggunakan sandal saat berada di bangsal. Rambut klien disisir rapi.
Pembicaraan

Klien mampu berbicara menggunakan bahasa jawa dan Indonesia. Klien mampu menjawab pertanyaan dengan baik. Jawaban klien sesuai dengan apa yang ditanyakan.
Aktivitas motorik

Kegiatan klien selama berada di ruang perawatan yaitu bermain dengan teman-temannya, tidur, bersih-bersih dan menyiapkan makan, duduk-duduk dibangku bangsal.
Alam perasaan

Klien mengatakan dirinya selalu merasa senang dan tidak pernah merasa sedih.
Afek

Dalam status klien diketahui bahwa afek klien adalah afek tumpul. Namun, saat pengkajian dilakukan klien sudah mampu berinteraksi dan bersosialisasi dengan dengan baik.

 Interaksi selama wawancara

Jawaban yang dikeluarkan klien sesuai dengan pertanyaan yang diajukan. Kontak mata klien selama wawancara sangat baik, klien menatap mata praktikan ketika ditanya.
Persepsi

Klien mengatakan saat malam hari klien masih mendengar suara bisikan, tetapi klien tidak mengerti siapa orangnya, pada awalnya klien marah saat mendengar bisikan namun saat ini klien berusaha mengalihkan dengan mengobrol dengan teman. Klien mengatakan bisikannya didengar 1 kali dalam sehari. Klien mengatakan dulu saat dirumah klien pernah mendapatkan bisikan untuk menyuruhnya tidak makan, minum, karena sudah kegemukan.
Proses pikir

Saat diwawancarai, klien menjawab pertanyaan dengan jelas dan koheren. Klien fokus pada pertanyaan yang diajukan.
Isi pikir

Dalam status kesehatan klien dapat diketahui bahwa klien menderita halusinasi pendengaran dan penglihatan. Klien mengatakan sering mendengar suara macan dan suara neneknya yang sudah meninggal untuk menyuruhnya shalat di malam hari. Klien mengatakan sering melihat pocong di pojok dinding.

 Tingkat kesadaran

Kesadaran : compos mentis Orientasi waktu Klien tidak tahu hari dan tanggal dilakukan pengkajian karena klien mengatakan tidak mempunyai kalender. Klien mengetahui bahwa saat saat dilakukan pengkajian adalah pagi, siang atau malam. Orientasi tempat Klien mengatakan saat ini berada di rumah sakit jiwa Pakem. Klien tahu saat ini klien berada di bangsal Shinta. Orientasi orang Klien mampu menyebutkan nama temannya yaitu mbak N. Klien mampu membedakan mana pasien mana perawat mana mahasiswa praktik.

 Memori Daya ingat jangka panjang

Klien mengatakan masih ingat dengan tanggal lahirnya, umur klien saat ini 32 tahun.
Daya ingat jangka pendek

Klien mengatakan dibawa ke rumah sakit sekitar 1 bulan yang lalu oleh ayahnya.
Daya ingat saat ini

Klien mengatakan tadi pagi bangun pagi, kemudian klien menyiapkan sarapan, klien berdoa bersama, klien mendengarkan cerita, klien mengatakan tadi jalan-jalan saat rehab.
Tingkat konsentrasi dan berhitung

Klien mampu menyebutkan angka dari 20-1. Klien juga dapat berhitung dengan baik.
Kemampuan penilain

Klien mampu membuat keputusan yang tepat apabila waktunya makan klien akan segera ikut membantu menyiapkan alat-alat makan.
Daya tilik diri

Klien tahu bahwa saat ini klien berada di rumah sakit jiwa.

Makan/nutrisi dan minum Klien makan 3x sehari di ruang makan bersama teman-teman klien sesuai jadwal di bangsal. Klien selalu menghabiskan porsi diitnya. Klien juga kadang-kadang membeli snack yang dijual di bangsal seperti biscuit, roti, dan lain-lain. Klien minum 4-5 gelas sehari. Klien biasanya minum air putih dan susu yang disediakan oleh bangsal. Eliminasi Klien terkadang mampu BAB dan BAK dikamar mandi sendiri. Klien BAB 1 kali sehari dan klien mengatakan tidak tahu dalam sehari BAK berapa kali. Klien terkadang ngompol, karena tidak sadar bahwa klien BAK. Berpakaian Klien memakai seragam dari rumah sakit, klien ganti pakaian 1 hari sekali. Klien menggunakan pakaian sesuai bagaimana mestinya.

Istirahat / tidur
Klien tidur mulai pukul 21.00, klien mengatakan kadang-kadang

mendengar suara-suara aneh seperti bisikan, namun klien selalu mengalihkan dengan mengobrol dengan teman-teman sebangsal sampai suara itu menghilang. Klien biasanya tidur siang sehabis makan siang sekitar 1 jam apabila mengantuk. Penggunaan obat
Selama di rumah sakit klien taat minum obat. Karena selalu disiapkan

oleh perawat. Pemeliharaan kesehatan

Klien tidak mempunyai penyakit penyerta. Klien mengatakan jika pulang

nanti akan minum obat secara teratur dan akan selalu menjaga untuk tidak marah-marah. Aktivitas di dalam rumah
Klien mengatakan tidak pernah membantu pekerjaan di dalam rumah bila

malas, tetapi sesekali klien membantu pekerjaan rumah misal menyapu.

Aktivitas di luar ruangan

Klien mengatakan tidak sering keluar-keluar rumah.

Diagnosis Multiaksial Axis I : F.20.3 Axis II : Axis III : Belum ada diagnosa Axis IV : Tidak ada Axis V : sedang Terapi medis
CPZ

100 mg 0-0 Haloperidol 1,5 mg THP 2 mg Resperidone 2 mg

- 1-01 1-01 1- 0 1

Data DS: - Klien mengatakan saat malam hari klien masih mendengar suara bisikan, tetapi klien tidak mengerti siapa orangnya, pada awalnya klien marah saat mendengar bisikan namun saat ini klien berusaha mengalihkan dengan mengobrol dengan teman. Klien mengatakan bisikannya didengar 1 kali dalam sehari. - Klien mengatakan dulu saat dirumah klien pernah mendapatkan bisikan untuk menyuruhnya tidak makan,minum, karena sudah kegemukan. - Klien mengatakan selalu mengalihkan bisikan-bisikan dengan mengobrol dengan teman. DO: - Wajah klien tampak antusias dantersenyum saat ditanya apakah masih sering mendengar suara-suara aneh.

Masalah Gangguan persepsi sensori : halusinasi pendengaran

DS : - Klien mengatakan dirinya dirawat di rumah sakit grhasia karena Klien mudah marah, berteriak-teriak, klien tidak mau mengerjakan pekerjaan rumah DO: - Klien memiliki riwayat mengamuk, mengganggu lingkungan sekitar, dan juga membanting-banting barang.

Risiko perilaku kekerasan

1. Gangguan persepsi sensori: halusinasi pendengaran, ditandai dengan: DS:

Klien mengatakan saat malam hari klien masih mendengar suara bisikan, tetapi klien

tidak mengerti siapa orangnya, pada awalnya klien marah saat mendengar bisikan namun saat ini klien berusaha mengalihkan dengan mengobrol dengan teman. Klien mengatakan bisikannya didengar 1 kali dalam sehari.
Klien mengatakan dulu saat dirumah klien pernah mendapatkan bisikan untuk

menyuruhnya tidak makan, minum, karena sudah kegemukan.

Klien mengatakan selalu mengalihkan bisikan-bisikan dengan mengobrol dengan

teman. DO:
Wajah klien tampak antusias dan tersenyum saat ditanya apakah masih sering

mendengar suara-suara aneh. 2. Risiko perilaku kekerasan, ditandai dengan: DS:

Klien mengatakan dirinya dirawat di rumah sakit grhasia karena Klien mudah marah,

berteriak-teriak, klien tidak mau mengerjakan pekerjaan rumah DO:

Klien memiliki riwayat mengamuk, mengganggu lingkungan sekitar, dan juga

membanting-banting barang.

PERENCANAAAN

IMPLEMENTASI & EVALUASI