You are on page 1of 48

ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS PADA PASIEN DENGAN KETUBAN PECAH DINI

Posted by nurse87 on 29 Mei 2009 Posted in: Keperawatan. Tagged: Maternitas. 12 komentar A. Konsep Dasar Medik 1. Definisi Ketuban pecah dini (KPD) adalah pecahnya ketuban sebelum terdapat tanda persalinan, dan ditunggu satu jam belum dimulainya tanda persalinan. Waktu sejak pecah ketuban sampai terjadi kontraksi rahim disebut kejadian ketuban pecah dini (periode laten) Kejadian ketuban pecah dini mendekati 10 % dari semua persalinan. Pada umur kehamilan kurang dari 34 minggu, kejadian sekitar 4 %. Sebagian dari ketuban pecah dini mempunyai periode laten melebihi satu minggu. Early rupture of membrane adalah ketuban pecah pada fase laten persalinan. 2. Anatomi Fisiologi Darah terdiri dari elemen-elemen berbentuk dan plasma dalam jumlah setara. Elemen-elemen berbentuk tersebut adalah sel darah merah (eritrosit), sel darah putih (leukosit), dan keping darah (trombosit). Plasma terdiri dari 900 air dan 100 elektrolit, gas terlarut berbagai produk sisa metabolisme dan zat-zat gizi misalnya gula asam amino, lemak, koleesterol, dan vitamin. Protein dalam darah misalnya albumin dan imuno globilin ikut menyusun plasma. 1) Pembentukan Sel Darah

Sel darah merah, sel darah putih dan trombosit di bentuk di hati dan limfa pada sumsum tulang belakang. Proses pembentukan sel-sel darah disebut hematopoiesis. 2) Sel Darah Merah

Sel darah merah tidak memiliki inti sel, mitokondria atau ribosom. Sel ini tidak dapat melakukan mitosis. Fosforilasi oksidatif sel atau pembentuk hemoglobin yang mengangkut sebagian besar oksigen yang diambil dari paru-paru ke sel-sel diseluruh tubuh. Sel darah matang di keluarkan dari sumsum tulang dan hidup sekitar 120 hari untuk kemudian mengalami disentegrasi dan mati. Sel darah di gambarkan berdasaran ukuran dan jumlah hemoglobin yang terdapat di dalam sel : 1. 2. 3. 4. Nermositik : sel yang ukurannya normal Nermokromik : sel dengan jumlah hemoglobin yang normal Mikrositik : sel yang ukurannya terlalu kecil Makrositik : sel yang ukurannya terlalu besar

5. Hipokromik : sel yang sejumlah Hbnya terlalu sedikit 6. Hiperkromik : sel yang sejumlah Hbnya terlalu banyak 3) Hemoglobin

Hemoglobin terdiri dari bahan yang mengandung besi yang disebut hem (heme) dan protein globulin. Terdapat sekitar 300 molekul hemoglobin dalam setiap sel darah merah. Hemoglobin dalam darah dapat mengikat oksigen secara partial atau total. 4) Pemecahan Sel Darah Merah

Apabila sel darah merah mulai berdisentegasi pada akhir masa hidupnya, sel tersebut mengeluarkan hemoglobinnya kedalam sirkulasi. Hemoglobin diuraikan hati dan limfa. Molekul globulin diubah menjadi asam-asam amino. Besi dismpan dihati dan lmfa sampai di gunakan kembali oleh tubuh. Sisa molekul lainnya diubah menjadi bilirubin, yang kemudian dieksresikan melalui tinja atau urin. 3. Etiologi Penyebab ketuban pecah dini (KPD) mempunyai dimensi multifaktorial yang dapat dijabarkan sebagai berikut :

Serviks inkopeten Ketegangan rahim berlebihan; kehamilan ganda, hidramnion Kelainan letak janin dalam rahim, letak sunsang, letang lintang Kemungkinan kesempitan panggul : perut gantung, bagian terendah belum masuk PAP, sepalopelvik disproforsi Kelainan bawaan dari selaput ketuban Infeksi yang menyebabkan terjadi proses biomekanik pada selaput ketuban dalam bentuk proteolitik sehingga menyebabkan ketuban pecah.

4. Patofisiologi Mekanisme terjadinya ketuban pecah dini dapat berlangsung sebagai berikut :

Selaput ketuban tidak kuat sebagai akibat kurangnya jaringan ikat dan vaskularisasi Bila terjadi pembukaan serviks maka selaput ketuban sangat lemah dan mudah pecah dengan mengeluarkan air ketuban.

5. Penatalaksanaan Ketuban Pecah Dini (KPD) Sebagai gambaran umum untuk penatalaksanaan KPD dapat dijabarkan sebagai berikut :

Pertahankan kehamilan sampai cukup matur, khususnya maturitas paru sehingga mengurangi kejadian kegagalan perkembangan paru yang yang sehat

Terjadi infeksi dalam rahim, yaitu korioamnionitis yang menjadi pemicu sepsis, meningitis janin, dan persalinan prematuritas Dengan perkiraan janin sudah cukup besar dan persalinan diharapkan berlangsung dalam waktu 72 jam dapat diberikan kortikosteroid, sehingga kematangan paru janin dapat terjamin. Pada kehamilan 24 sampai 32 minggu yang menyebabkan menunggu berat janin cukup, perlu dipertimbangkan untuk melakukan induksi persalinan, dengan kemungkinan janin tidak dapat diselamatkan. Menghadapi KPD, diperlukan KIM terhadap ibu dan keluarga sehingga terdapat pengertian bahwa tindakan mendadak mungkin dilakukan dengan pertimbangan untuk menyelamatkan ibu dan mungkin harus mengorbankan janinnya. Pemeriksaan yang rutin dilakukan adalah USG untuk mengukur distansia biparietal dan peerlu melakukan aspirasi air ketuban untuk melakukan pemeriksaan kematangan paru melalui perbandingan L/S Waktu terminasi pada hamil aterm dapat dianjurkan selang waktu 6 jam sampai 24 jam, bila tidak terjadi his spontan. Tujuan umum dalam Asuhan Perawatan Bayi Baru Lahir adalah untuk :

6.

1. Mempertahankan Pernapasan Segera setelah bayi lahir, bayi diletakkan dengan kepala lebih rendah dari pada badan agar supaya lendir keluar dari mulut dan mencegah lendir dan kadang kadang darah dan mekonium masuk kesaluran pernafasan. Pengisapan lendir harus dilakukan dengan cepat dan lembut

Bayi normal dalam beberapa detik sampai satu menit dengan membersihkan mulut dan hidung dari lendir akan segera timbul pernafasan spontan 1. Mencegah Infeksi Usaha yang paling efektif untuk mencegah infeksi pada bayi baru lahir ialah mencuci tangan sebelum memegang bayi dan perlengkapan yang digunakan untuk merawat bayi, mengisolasi bayi yang sakit dan memakai pakaian yang bersih. 1. Memperhatikan suhu tubuh Suhu lingkungan mempengaruhi kehidupan dan kesehatan bayi baru lahir, karena bila suhu lingkungan tidak ada; metabolisme dan konsumsi oksigen bayi akan meningkat. Segera setelah bayi lahir harus dikeringkan dan ditempatkan ditempat yang hangat. Setelah suhu tubuh bayi stabil biasanya 1-2 jam sesudah lahir, bayi dibersihkan atau dimandikan. 1. Mengenal tanda-tanda sakit

Kondisi bayi dapat berubah dengan cepat karena itu perlu diawasi dengan kontinyu.

Beberapa tanda-tanda kelainan yang harts diperhatikan misalnya kulit, kening pada ban pertama kesukaran pernapasan, kenaikan atau penurunan suhu tubuh, biru atau pucat, penyakit kembung, problem makan, muntah, kejang-kejang, tidak Bab selama 12 jam dan Bak dalam 12 jam pertama kehidupan dan penurunan badan-badan bayi yang banyak. 7. Materi Perubahan Fisiologi pada Bayi Baru Lahir 1. Pernapasan dan peredaran darah Pernapasan pertama pada bayi normal terjadi 30 detik sesudah kelahiran. Pernapasan ini timbul sebagai akibat aktifitas normal dari susunan syaraf pusat dan perifer yang dibantu oleh beberapa rangsangan lainnya. Seperti rangsangan hypoxaemia, sentuhan dan perubahan (perbedaan) suhu dari dalam uterus dengan di luar uterus. Semua ini menyebabkan perangsangan pusat pernapasan dalam otak yang meneruskan rangsangan tersebut untuk mengarahkan diafragma serta alat-alat pernapasan lainnya. 1. Faeces Faeces yang pertama keluar berupa pasta kental berwarna gelap dan lengket yang disebut meconiumhal tersebut sebenarnya sudah ada sejak janin berumur 26 minggu dalam kandungan. 1. Memelihara Kulit Mengingat bahaya infeksi kulit dengan Staphyloccocing, banyak rumah sakit tidak memandikan bayi lagi, hanya darah dan meconium dibersihkan sedangkan dengan vernik caseosa dibiarkan. 1. Tali Pusat Tali pusat diperiksa harus ada dua arteri dan satu vena, bila hanya didapat satu arteri mungkin ada kelainan kongenital lain. Tali pusat biasanya lepas dalam 14 hari setelah lahir, paling sering sekitar hari ke-10. Mengingat kemungkinan infeksi tindakan aseptik sangat harus diperhatikan waktu merawat tali pusat. 1. Kehilangan Berat Badan Karena selama 3 atau 4 hari yang pertama bayi boleh dikatakan hampir tidak kemasukkan cairan sedangkan bayi mengeluarkan feces, urine dan keringat. Tidak mengherankan bahwa beratnya turun sampai diimbangi oleh minum air susu yang cukup. 1. f. Refleks

Bayi menunjukkan beberapa refleks yang di sebut reflek primitive. Ada beberapa reflek primitive :

1. Moro Refleksi Dapat dilihat bila bayi dikagetkan atau sekonyong- konyong digerakkan. 1. Graps Refleksi Bila telapak dirangsang, tangan akan memberi reaksi seperti menggenggam. 1. Walking Refleks Bila telapak kaki ditekan pada sebuah bangku atau pada suatu tempat yang datar, maka bayi akan bergerak seperti berjalan 1. Crossed Ectension Refleksi Bila satu tangkai dipegang pada posisi extensi pada lutut dan telapak kaki sisi yang sama digores dengan kuku/jarum pada tungkai yang lain akan berada dalam posisi Fleksi Adduksi kemudian extensi 1. Rooting Refleksi Rangsangan pada bibir atas bagian tengah mengakibatkan mulut terbuka dan rahang turun ke bawah. 8. Ciri-Ciri Bayi Baru Lahir

Nilai APGAR

Apgar score dinilai pada satu menit bayi setelah lahir dan yang kedua lima menit setelah lahir, bayi yang normal nilai Apgarnya antara 7 10.

Berat dan panjang badan

Berat badan merupakan index gizi dan pertumbuhan yang baik terutama berat badan merupakan resultante pertumbuhan badan keseluruhan (normal BB : 2,5 - 4 kg). Panjang badan lain halnya dengan berat badan, maka kenaikan tinggi badan tiap tahunnya terus menerus bertambah dari lahir sampai dewasa, kecuali pada masa adolesensi (normal PB : 50 cm)

Lingkar kepala dan dada

Pengukuran lingkaran kepala penting karena berhubungan dengan volume intrakranial dan dapat dinilai kecepatan tumbulrannya otak, ( normal ) LK : 33 35,6 cm). Lingkar dada pada masa neonatal terjadi juga pertambahan panjang atau lebar dada yang normal antara 30 cm, 33 cm, dan 36 cm. 9. Tindakan yang harus segera dilakukan pada Bayi dengan cara Pelaksanaannya

Menghisap lendir dan merangsang pernafasan bayi

1. Pengertian Adalah memberikan pertolongan kepada bayi untuk mengeluarkan kotoran yang berupa lendir dan darah serta air ketuban dari mulut, tenggorokan, dan hidung bayi dengan cara menghisap dengan alat. 1. Tujuan 1. membersihkan kotoran 2. merangsang agar anak bernafas 3. Cara menghisap lendir 4. Resusitasi

Memberikan identitas bayi

1. nama nomor 2. sidik jari kaki

Peralatan-peralatan disiapkan

Alat-alat : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Dua buah penjepit nadi Gunting tali pusat Kapas lidi Benang pengikat tali pusat Alkohol 70 % Gaas steril Iodium tintur 3 % / betadine 10 %

Cara kerja : Tali pusat dipotong dijepit dengan 2 buah penjepit nadi, diurut ke placenta 5 cm lalu dipotong lagi klem di beri yodium tintur 3 % kemudian tali pusat diikat dengan 2 ikatan di beri betadine dibungkus dengan kasa tali pusat.

Menetes mata bayi

Tujuannya mencegah kemungkinan terjadinya infeksi karena kena kotoran waktu bayi melewati jalan lahir

Mengukur dan menimbang BB bayi baru lahir Memberi pakaian.

DAFTAR PUSTAKA

Asrining Surasmi, Siti Handayani, Heni Nur Kusuma, (2002), Perawatan Bayi Risiko Tinggi, Jakarta : EGC. Dr. Santosa NI, SKM (1990), Perawatan Kebidanan yang Berorientasi Pada Keluarga (Perawatan II) , Jakarta : Pusat Pendidikan Tenaga Kesehatan Departemen Kesehatan Republik Indonesia. Marilyn E. Doengoes, Mary Frances Mooorhouse (2001), Rencana Perawatan Maternal/Bayi , Jakarta : EGC. Prof. Dr. Abdul Bari Saifudin, SPOG, MPHD ( 2002 ), Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Material & Neonatal , : Jakarta : EGC. Prof. dr. Ida Bagus Gde Manuaba, SpOG (1998), Ilmu Kebidanan, Penyakit Kandungan & Keluarga Berencana untuk Pendidikan Bidan, Jakarta : EGC BAB I TINJAUAN TEORITIS 1.1. Konsep Dasar 1.1.1. Definisi KPD ( Ketuban Pecah Dini ) adalah pecah nya ketuban sebelum terdapat tanda persalinan mulai dan di tunggu satu jam belum terjadi inpartu sebagian besar KPD adalah hamil aterm di atas 27 minggu, sedangkan dibawah 36 minggu tidak terlalu banyak ( Ida Bagus, 2001 ) KPD ( Ketuban Pecah Dini ) adalah ketuban yang pecah spontan yang terjadi pada sembarang usia kehamilan sebelum persalinan di mulai ( Mansjoer Arif, 2000 : 310 ) Ketuban pecah dini adalah pecahnya selaput ketuban secara spontan satu jam atau lebih sebelum terjadi tanda-tanda persalinan. (Arief Mansjoer, 1999 : 310)

1.1.2.

Anatomi Fisiologi Volume air ketuban pada kehamilan cukup bulan adalah 1000 1500 cc

Ciri-ciri kimiawi : Air ketuban berwarna putih kekeruhan, berbau khas amis, dan berasa manis, reaksinya agak alkalis atau netral, berat jenis 1,008. Komposisinya terdiri atas 98 % air, sisanya albumin, urea, asam urik, kreatinin, sel-sel epitel, rambut lanugo, verniks kaseosa dan garam anorganik. Kadar protein kira-kira 2,6 gr % per liter terutama sebagai albumin. Dijumpai lecitin spingomyelin dalam air ketuban amat berguna untuk mengetahui apakah janin sudah mempunyai paru-paru yang matang. Sebab peningkatan kadar lecitin pertanda bahwa permukaan paru-paru diliputi zat surfaktan. Ini merupakan syarat bagi paru-paru untuk berkembang dan bernapas. Bila persalinan berjalan lama atau ada gawat janin atau pada letak sungsang akan kita jumpai warna ketuban keruh kehijau-hijauan, karena telah bercampur dengan mekonium.

Fungsi Air Ketuban

1. Untuk proteksi janin.

2. Untuk mencegah perlengketan janin dengan amnion. 3. Agar janin dapat bergerak dengan bebas. 4. Regulasi terhadap panas dan perubahan suhu. 5. Mungkin untuk menambah suplai cairan janin 6. Meratakan tekanan intra uterin dan membersihkan jalan lahir bila ketuban pecah. 7. Peredaran air ketuban dengan darah cukup lancar dan perputarannya cepat, kira-kira 350-500 cc.

Asal Air Ketuban

1. Kencing janin (fetal urin) 2. Transudasi dari darah ibu 3. Sekresi dari epitel amnion 4. Asal campuran (mixed origin) ( Ida Bagus, 2001 ) 1.1.3. Etiologi Penyebab ketuban pecah dini (KPD) mempunyai dimensi multifaktorial yang dapat dijabarkan sebagai berikut : 1.1.3.1. Serviks inkopeten 1.1.3.2. Ketegangan rahim berlebihan; kehamilan ganda, hidramnion 1.1.3.3. Kelainan letak janin dalam rahim, letak sunsang, letang lintang 1.1.3.4. Kemungkinan kesempitan panggul : perut gantung, bagian terendah belum masuk PAP, sepalopelvik disproforsi 1.1.3.5. Kelainan bawaan dari selaput ketuban

1.1.3.6. Infeksi yang menyebabkan terjadi proses biomekanik pada selaput ketuban dalam bentuk proteolitik sehingga menyebabkan ketuban pecah. ( Arif Monsjoer, dkk, 2001 : 310 ) 1.1.4. Manifestasi Klinik

1.1.4.1. keluar ketuban warna putih, keruh, jernih, kuning, hijau / kecoklatan sedikit / banyak 1.1.4.2. dapat di sertai demam bila sudah ada infeksi 1.1.4.3. janin mudah teraba 1.1.4.4. pada periksa dalam selaput ketuban tidak ada , air ketuban sudah kering 1.1.4.5. inspeksikula, tampak air ketuban mengalir / selaput ketuban tidak ada dan air ketuban

ketuban sudah kering ( Arief Mansjoer, dkk,2001 : 310 ) 1.1.5. Patofisiologi Kantong amnion yang utuh berfungsi sebagai suatu mekanik terhadap. infeksi tetapi selain itu cairan amnion mempunyai beberapa sifat bakteri ostatik yang dapat memainkan peran dalam pencegahan kario amnionitis dan infeksi janin. Membran yang utuh bukan merupakan sawar mutlak terhadap infeksi karena kolonisasibakteri terjadi 10% pasien dalam persalinan cukup bulan, dengan membrane yang utuh sampai 25% pasien dalam persalinan kurang bulan. Janin kurang bulan dengan ketuban pecah dini, resiko infeksi dan sepsis yang keberadaannya di dalam rahim ahkan dapat menjadi problematik, bagi ibu resikonya bukan saja terjadi kariomnitis tetapi juga bisa terjadi kegagalan induksi, maka harus dilakukan operasi section caesaria.

1.1.6.

Komplikasi 1.1.6.1. infeksi Infeksi yang terjadi secara langsung pada selaput ketuban maupun asenden dari vagina atau infeksi pada cairan ketuban bisa menyebabkan terjadinya KPD. 1.1.6.2. partus peterm Persalinan preterm atau partus prematur adalah persalinan yang terjadi pada kehamilan kurang dari 37 minggu ( antara 20 37 minggu ) atau dengan berat janin kurang dari 2500 gram ( Manuaba, 1998 : 221) 1.1.6.3. prolap Tali pusat Tali pusat menumbung 1.1.6.4. distasia ( partus Kering) Pengeluaran cairan ketuban untuk waktu yang akan lama akan menyebabkan dry labour atau persalinan kering 1.1.7. Pemeriksaan Penunjang

1.1.6.1. Pemeriksaan Leukosid darah > 15000 / ul bila terjadi infeksi 1.1.6.2. test lakmus merah berubah menjadi biru 1.1.6.3. amnio sentetis 1.1.6.4. USG ( menentukan usia kehamilan , indeks cairan amnion berkurang ) 313 ) 1.1.8. Penatalaksanaan 1.1.8.1. Keperawatan a. b. c. Rawat rumah sakit dengan tirah baring. Tidak ada tanda-tanda infeksi dan gawat janin. Umur kehamilan kurang 37 minggu. ( Arief Monsjoer, dkk, 2001 :

d. e.

Antibiotik profilaksis dengan amoksisilin 3 x 500 mg selama 5 hari. Memberikan tokolitik bila ada kontraksi uterus dan memberikan kortikosteroid untuk mematangkan fungsi paru janin.

f. g. h.

Jangan melakukan periksan dalam vagina kecuali ada tanda-tanda persalinan. Melakukan terminasi kehamilan bila ada tanda-tanda infeksi atau gawat janin. Bila dalam 3 x 24 jam tidak ada pelepasan air dan tidak ada kontraksi uterus maka lakukan mobilisasi bertahap. Apabila pelepasan air berlangsung terus, lakukan terminasi kehamilan.

1.1.8.2. Medis a. Bila didapatkan infeksi berat maka berikan antibiotik dosis tinggi. Bila ditemukan tanda-tanda inpartu, infeksi dan gawat janin maka lakukan terminasi kehamilan. b. c. d. Induksi atau akselerasi persalinan. Lakukan seksiosesaria bila induksi atau akselerasi persalinan mengalami kegagalan. Lakukan seksio histerektomi bila tanda-tanda infeksi uterus berat ditemukan.

ASUHAN KEPERAWATAN 1.2.1. pengkajian 1.2.1.1. Biodata klien Biodata klien berisi tentang : Nama, Umur, Pendidikan, Pekerjaan, Suku, Agama, Alamat, No. Medical Record, Nama Suami, Umur, Pendidikan, Pekerjaan , Suku, Agama, Alamat, Tanggal Pengkajian. 1.2.1.2. Keluhan utama : keluar cairan warna putih, keruh, jernih, kuning, hijau / kecoklatan sedikit / banyak, pada periksa dalam selaput ketuban tidak ada, air ketuban sudah kering, inspeksikula tampak air ketuban mengalir / selaput ketuban tidak ada dan air ketuban sudahkering 1.2.1.3. Riwayat haid Umur menarchi pertama kali, lama haid, jumlah darah yang keluar, konsistensi, siklus haid, hari pertama haid dan terakhir, perkiraan tanggal partus 1.2.1.4.Riwayat Perkawinan Kehamilan ini merupakan hasil pernikahan ke berapa? Apakah perkawinan sah atau tidak, atau tidak direstui dengan orang tua ?

1.2.1.5. Riwayat Obstetris Berapa kali dilakukan pemeriksaan ANC, hasil laboraturium : USG , darah, urine, keluhan selama kehamilan termasuk situasi emosional dan impresi, upaya mengatasi keluhan, tindakan dan pengobatan yang diperoleh 1.2.1.6.Riwayat penyakit dahulu Penyakit yang pernah di diderita pada masa lalu, bagaimana cara pengobatan yang dijalani nya, dimana mendapat pertolongan, apakah penyakit tersebut diderita sampai saat ini atau kambuh berulang ulang

1.2.1.7. Riwayat kesehatan keluarga Adakah anggota keluarga yang menderita penyakit yang diturunkan secara genetic seperti panggul sempit, apakah keluarga ada yg menderita penyakit menular, kelainan congenital atau gangguan kejiwaan yang pernah di derita oleh keluarga 1.2.1.8. Kebiasaan sehari hari a. Pola nutrisi : pada umum nya klien dengan KPD mengalami penurunan nafsu makan, frekuensi minum klien juga mengalami penurunan b. Pola istirahat dan tidur : klien dengan KPD mengalami nyeri pada daerah pinggang sehingga pola tidur klien menjadi terganggu, apakah mudah terganggu dengan suara-suara, posisi saat tidur (penekanan pada perineum) c. Pola eliminasi : Apakah terjadi diuresis, setelah melahirkan, adakah inkontinensia (hilangnya infolunter pengeluaran urin),hilangnya kontrol blas, terjadi over distensi blass atau tidak atau retensi urine karena rasa takut luka episiotomi, apakah perlu bantuan saat BAK. Pola BAB, freguensi, konsistensi,rasa takut BAB karena luka perineum, kebiasaan penggunaan toilet. d. Personal Hygiene : Pola mandi, kebersihan mulut dan gigi, penggunaan pembalut dan kebersihan genitalia, pola berpakaian, tata rias rambut dan wajah

e. Aktifitas : Kemampuan mobilisasi klien dibatasi, karena klien dengan KPD di anjurkan untuk bedresh total f. Rekreasi dan hiburan : Situasi atau tempat yang menyenangkan, kegiatan yang membuat fresh dan relaks. 1.2.1.9. pemeriksaan fisik a. b. Pemeriksaan kesadaran klie, BB / TB, tekanan darah, nadi, pernafasan dan suhu Head To Toe

Rambut : warna rambut, jenis rambut, bau nya, apakah ada luka lesi / lecet

Mata

: sklera nya apakah ihterik / tdk, konjungtiva anemis / tidak, apakah palpebra oedema /

tidak,bagaimana fungsi penglihatan nya baik / tidak, apakah klien menggunakan alat bantu penglihatan / tidak. Pada umu nya ibu hamil konjungtiva anemis Telinga : apakah simetris kiri dan kanan, apakah ada terdapat serumen / tidak, apakah klien menggunakan

alt bantu pendengaran / tidak, bagaimana fungsi pendengaran klien baik / tidak Hidung : apakah klien bernafas dengan cuping hidung / tidak, apakah terdapat serumen / tidak, apakah

fungsi penciuman klien baik / tidak Mulut dan gigi : bagaimana keadaan mukosa bibir klien, apakah lembab atau kering, keadaan gigi dan

gusi apakah ada peradangan dan pendarahan, apakah ada karies gigi / tidak, keadaan lidah klien bersih / tidak, apakah keadaan mulut klien berbau / tidak. Pada ibu hamil pada umum nya berkaries gigi, hal itu disebabkan karena ibu hamil mengalami penurunan kalsium Leher : apakah klien mengalami pembengkakan tyroid

Paru paru I : warna kulit, apakah pengembangan dada nya simetris kiri dan kanan, apakah ada terdapat luka memar / lecet, frekuensi pernafasan nya P : apakah ada teraba massa / tidak , apakah ada teraba pembengkakan / tidak, getaran dinding dada apakah simetris / tidak antara kiri dan kanan P : bunyi Paru A : suara nafas Jantung I : warna kulit, apakah ada luka lesi / lecet, ictus cordis apakah terlihat / tidak P : frekuensi jantung berapa, apakah teraba ictus cordis pada ICS% Midclavikula P : bunyi jantung A : apakah ada suara tambahan / tidak pada jantung klien

Abdomen I : keadaan perut, warna nya, apakah ada / tidak luka lesi dan lecet P : tinggi fundus klien, letak bayi, persentase kepala apakah sudah masuk PAP / belum P : bunyi abdomen A : bising usu klien, DJJ janin apakah masih terdengar / tidak Payudara : puting susu klien apakah menonjol / tidak,warna aerola, kondisi mamae, kondisi ASI klien, apakah sudah mengeluarkan ASI /belum Ekstremitas Atas : warna kulit, apakah ada luka lesi / memar, apakah ada oedema / tidak Bawah : apakah ada luka memar / tidak , apakah oedema / tidak Genitalia : apakah ada varises atau tidak, apakah ada oedema / tidak pada daerah genitalia klien Intergumen : warna kulit, keadaan kulit, dan turgor kulit baik / tidak 1.2.2. Diagnosa Keperawatan 1.2.2.1. resiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasif, pecah ketuban, hemoglobin, pemajanan pada patogen 1.2.2.2. Gangguan rasa nyaman : nyeri berhubungan dengan terjadi nya ketegangan otot rahim 1.2.2.3. Ansietas berhubungan dengan kurang nya pengetahuan atau konfirmasi tentang penyakit 1.2.2.4. Gangguan kebutuhan istirahat tidur berhubungan dengan adanya nyeri, peningkatan HIS 1.2.2.5.Intoleransi aktifitas b.d. kelemahan fisik Resiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasif, pecah Tujuan : Tinjau ulang Kondisi dasar ibu, seperti diabetes atau hemoragi, menimbulkan kerusakan kulit, penurunan

infeksi tidak terjadi kondisi/faktor risiko pada ibu kriteria hasil yang ada sebelumnya. Catat

ketuban, kerusakan kulit, penurunan hemoglobin, pemajanan pada patogen

pencapaian tepat waktu pada pemulihan luka tanpa komplikasi

waktu pecah ketuban. Kaji terhadap tanda dan gejala infeksi (misalnya: peningkatan suhu, nadi, jumlah sel darah putih, atau bau/warna rabas vagina).

potensial resiko infeksi atau penyembuhan luka yang buruk. Resiko korioamnionitis meningkat dengan berjalannya waktu, sehingga meningkatkan resiko infeksi ibu

Berikan perawatan dan janin. perineal sedikitnya setiap 4 jam bila ketuban telah pecah Pecah ketuban terjadi 24jam sebelum pembedahan dapat menyebabkan amnionitis sebelum intervensi bedah dan dapat mengubah penyembuhan luka. Untuk mencegah

agar tidak terjadi infeksi

Gangguan nyaman :

rasa Tujuan : nyeri rasa nyeri berkurang

monitor tanda tandanyeri dapat vital : TD, pernafasan, nadi dan suhu ajrakan klien teknik relaksasi atur posisi klien berikan lingkungan yang nyaman dan batasi pengunjung mengakibatkan peningkatan frekuesni pernafasan dan nadi untuk mengurangi rasa nyeri yang dirasakan klien untuk memberikan kenyamanan pada klien

berhubungan

dengan terjadi nya Kriteria hasil : ketegangan rahim otot klien tampak tenang klien tampak nyaman

Ansietas berhubungan dengan kurang nya Tujuan : tinjau proses penyakit dan harapan masa depan dorong periode istirahat yang adekuat dengan -

agar klien dapat beristirahat

klien pengetahuan

pengetahuan atau klien bertambah konfirmasi tentang setelah diberikan penyakit informasi

memberikan pengetahuan dasar dimana klien dapat

mengenai penyakit nya

kriteria hasil : klien tidak resah -

aktifitas terjadwal berikan pelayanan -

membuat pilihan agar klien tidak merasa jenuh dan mempercepat proses penyembuhan agar klien mengerti dengan bahaya nya infeksi dan penyakit nya menunjukkan realitas situasi yang dapat membantu klien

lagi dengan peyakit kesehatan nya menunjukkan pemahaman akanproses penyakit dan prognosis mengenai penyakit nya jelaskan kepada klien apa yg terjadi, berikan kesempatan untuk bertanya dan Gangguan kebutuhan istirahat berhubungan dengan tidur tujuan : kebutuhan lakukan pengkajian terhadap gangguan berikan jawaban yang terbuka dan jujur

adanya istirahat tidur klien-

atau orang terdekat menerima realitas dan mulai menerima apa yang terjadi

nyeri , peningkatan terpenuhi HIS Kriteria hasil : klien dapat tidur

dengan tenang dan kebutuhan tidur tidak gelisah motivasi klien agar

klien menunjukkan mengalihkan pola tidur yang adekuat perhatian monitor kebutuhan

Intoleransi aktifitas b.d. fisik kelemahan Tujuan: -

tidur

agar dapat memberikan gambaran sampai sejauh mana kebutuhan tidur

ciptakan suasana

- aktivitas kembali nyaman sesuai kemampuan pasien. Kriteria hasil: pasien Bantu

pasien terganggu dengan

dalam

memenuhi

bisa kebutuhan sehari- mengalihkan perhatian, maka perhatian klien posisi tidak hanya tertuju pada rasa nyeri Anjurkan sehingga

beraktivitas seperti hari seminimal biasa. mungkin. Beri

nyaman. -

menghemat energy membantu hindari kegiatan relaksasi pada klien sewaktu tidur untuk mengetahui apakah kebutuhan tidur klien terpenuhi seperti biasa atau belum suasana yang tenang dapat

yang melelahkan. -Jelaskan pentingnya mobilisasi diri.

membantu relaksasi sehingga nyeri berkurang dan klien bisa tidur agar kebutuhan sehari hari klien dapat terpenuhi seperti biasa nya agar klien merasa nyaman dan tenang kelelahan dapat menyebabkan lama nya proses penyembuhan klien,,jadi dengan menghindari kegiatan yang melelahkan dapat membantu proses penyembuhan proses penyembuhan

Implementasi Setelah rencana keperawatan di susun, maka rencana tersebut diharapkan dalam tindakan nyata untuk mencapai tujuan yang diharapkan, tindakan tersebut harus terperinci sehingga dapat diharapkan tenaga pelaksanaan keperawatan dengan baik dan sesuai dengan waktu yang ditentukan Implementasi ini juga dilakukan oleh si pembuat rencana keperawatan dan di dalam pelaksanaan keperawatan itu kita harus menjunjung tinggi harkat dan martabat sebagai manusia yang unik 1.2.5. Evaluasi Evaluasi adalah hasil akhir dari proses keperawatan dilakukan untuk mengetahui sampai dimana keberhasilan tindakan yang diberikan sehingga dapat menentukan intervensi yang akan dilanjutkan

BAB II TINJAUAN KASUS 2.1. Pengkajian Tanggal pengkajian 2.1.1. Identitas klien Nama Umur Jenis kelamin Status Agama Pekerjaan Pendidikan Alamat No.MR Ruang Rawat : Ny.I : 20 tahun : Perempuan : Sudah menikah : Islam : Ibu rumah tangga : SMA : situmbuak / Tilatang kamang : 249226 : ruang Rawat Inap kebidanan RSUD Dr.Achmad : 16 agustus 2010

Muchtar Bukittinggi Tgl masuk : 14 agustus 2010

Penanggung jawab Nama Umur Hub. Dg keluarga Pekerjaan : Tn.H : 25 tahun : suami : wiraswasta

2.1.2. Alasan masuk Klien masuk IGD pada hari sabtu pukul 00.30 WIB, dengan keluhan keluar ketuban dari pervaginaan berwarna jernih dan tidak berbau 2.1.3. Riwayat kesehatan 2.1.3.1. Riwayat kesehatan sekarang Klien mengatakan keluar cairan ketuban dari pervaginaan sejak malam, klien mengatakan cairan ketuban yang keluar pervaginaan berwarna jernih dan tidak berbau,frekuensi ganti duk klien sebanyak 5x sehari, klien mengatakan perut terasa sakit dari pinggang sampai ke ari ari,nyeri yang dirasakan klien nyeri sedang dengan skala nyeri 6,klien mengatakan susah tidur karena nyeri yang dirasakan,frekuensi tidur klien hanya 7 jam sehari,klien mengatakan nafsu makan berkurang sejak beberapa hari yg lalu ,klien mengatakan berat badan nya menurun,BB sehat 68 Kg BB sakit 64 Kg,klien sudah 2 hari tidak ada Buang air besar, klien mengatakan cemas dan tidak mengetahui tentang penyakit yang di derita nya saat ini, klien tampak meringis dan sering memegang perut nya, porsi makan yang dihabiskan klien hanya porsi,klien mengatakan selama dirumah sakit klien hanya beraktifitas di tempat tidur, aktifitas klien di rumah sakit hanya di tempat tidur, DJJ bayi 135 x/i, HB 10,4 gr %, therapi yang diberikan ceftriaxon 2 x 1 gr dan dexametason 2 x 1 amp cairan

2.1.3.2. Riwayat Kesehatan dahulu Klien sebelum nya tidak pernah mengalami penyakit yang di derita nya sekarang, klien juga tidak ada penyakit jantung, DM, hipertensi

2.1.3.3. Riwayat kesehatan keluarga Keluarga klien tidak ada memiliki penyakit keturunan, menular dan kejiwaan 2.1.3.4. Riwayat menstruasi

Menarche Siklus haid Lama haid Ganti Duk Keluhan pd saat haid

: 13 tahun : teratur ( 1x/ bulan ) : 5 8 hari : 2 3x / hari : nyeri pd saat haid

2.1.3.5. Riwayat Kehamilan HPHT TP Kehamilan : 18 Desember 2009 : 25 September 2010 : G1 P0 A0 H0 ( Gravid 1, partus belum ada, abortus tidak ada, hidup belum ada )

2.1.4. Pemeriksaan Fisik 2.1.4.1. Kesadaran 2.1.4.2. BB / TB 2.1.4.3. Tanda Tanda vital TD N : 110 / 80 mmhg : 88x / i P : 24x /i S : 36,2 C : Compos Metis : 64 kg / 159 cm

2.1.4.4. Head To Toe a. b. Rambut Mata : berwarna coklat, lurus, bersih, tidak berbau,tidak : sklera tidak ihterik, konjungtiva anemis,pupil sama besar terdapat lesi ka / ki, palpebra

tidak ada oedema, fungsi penglihatan penglihatan,bereaksi c. Telinga terhadap cahaya

baik,tidak menggunakan alat bantu

: simetris ka / ki , tidak terdapat fungsi pendengaran baik

serumen,tidak

menggunakan alat bantu pendengaran, d. Hidung

: bernafas tidak menggunakan cuping hidung,tidak

terdapat

serumen ,fungsi penciuman baik

e.

Mulut dan Gigi : mukosa bibir lembab, keadaaan gigi dan gusi tidak ada dan pendarahan, ada karies gigi, lidah

peradangan

bersih, keadaan mulut tidak berbau

f. g. I

leher Paru Paru

: tidak terjadi pembengkakan tyroid : ka / ki, tidak ada lesi / memar , bernafas tidak

: warna kulit putih, pengembangan dada simetris

menggunakan otot bantu pernafasan, frekuensi pernafasan 24x / i P P A : tidak ada teraba massa, idak teraba pembengkakan, getaran dinding dada terasa simetris ka/ki : bunyi paru paru resonan : suara nafas terdengar vesikuler h. Jantung : I P P A : warna kulit dada putih,tidak ada lesi atau luka lecet, ictus cordis tidak terlihat : terasa ictus cordis teraba pada ICS5 midclavikula dan batas jantung teraba,frekuensi jantung 88x/i : bunyi jantung redup : tidak terdapat bunyi tambahan I. Payudara terlalu tegang J. Abdomen I P P A : perut terlihat membuncit, kulit bersih, tidak ada : fundus 3 jari di bawah px, letak bayi Puka, : timpany : bising usus ( + ), DJJ : 135x / i L. Ekstremitas Atas : luka lesi persentas kepala : puting susu menonjong, aerola menghitam, mamae tidak

: kulit berwana putih, terdapat luka bekas suntikan, tidak ada oedema lecet, tidak ada oedema

Bawah : tidak ada kelainan, tidak terdapat memar / luka

M. Genitalia

: vagina keluar cairan berwarna jernih tapi tidak berbau,

tidak

terdapat varises dan tidak ada oedema N. Integumen 2.1.5. Data Biologis No 1 Aktifitas Nutrisi Makan makana n kesukaa n pantang an minum minuma n kesukaa jumlah menu porsi : turgor kulit baik, kulit lembab tidak kering

Ju

n pantang an 2 Eliminasi BAB frekuens i konsiste nsi warna bau

ke

kesulitan Je BAK frekuens i warna bau

T ke B

konsiste nsi kesulitan

Istirahat

dan tidur S -

waktu ), tidur

lama S tidur

),

kesulitan T tidur

ke

tid 4 Personal Hygiene mandi

cuci 3 rambut

gosok su

5 -

gigi

potong sa kuku aktifitas

se

ru

2.1.6. Riwayat Alergi Klien tidak memiliki alergi ( baik alergi makanan maupun alergy obat obatan 2.1.7. Riwayat psikologis Klien mengatakan cemas dan tidak mengetahui tentang penyakit yang di alami nya saat ini. Klien dan suami klien sering bertanya kepada perawat tentang penyakit nya 2.1.7. Riwayat Spritual Selama di Rumah Sakit klien ada melakukan sholat 5 waktu 2.1.8. Riwayat Sosial Ekonomi Suami klien bekerja sebagai wiraswasta, klien mengatakan gaji suami nya cukup untuk memenuhi kebutuhan sehari hari 2.1.9. Data Penunjang Tgl Pemeriksaan Hasil Normal Kesan

15 agustus 2.1.10. Data Pengobatan ( 15 agustus 2010

Hemoglobin Leukosit Trombosit

10,4 gr % 9100 / ul 204.000

13 16 gr % 5000 10000 / ul 15000 40000

Rendah Normal Normal

2010 ) Ceftriaxon Dexametason Amoxilin Vit C 2 x 1 gr ( jam 09.00 21.00 ) 2 x 1 amp ( jam 09.00 21.00 ) 3 x 1 (500 gr) 3 x 1 (100 gr)

2.1.11. Data Fokus 2.1.11.1. Data Subjektif a. b. c. d. e. f. g. h. i. Klien mengatakan keluar cairan ketuban dari pervaginaan sejak malam klien mengatakan cairan ketuban yang keluar pervaginaan berwarna jernih dan tidak berbau klien mengatakan perut terasa sakit dari pinggang sampai ke ari ari klien mengatakan susah tidur karena nyeri yang dirasakan klien mengatakan cemas dan tidak mengetahui tentang penyakit yang di derita nya saat ini klien mengatakan nafsu makan berkurang sejak beberapa hari yang lalu klien mengatakan berat badan nya menurun klien mengatakan sudah 2 hari tidak buang air besar klien mengatakan selama di rumah sakit klien hanya beraktifitas ditempat tidur 2.1.11.2. Data Objektif a. b. c. klien tampak lemah klien tampak cemas porsi yang dihabiskan klien hanya porsi

d. e. f. g. h. i. j. k. l.

BB sehat 68 Kg, BB sakit 64 Kg cairan yang keluar dari vagina berwarna jernih dan tidak berbau frekuensi ganti duk klien sebanyak 5x dalam sehari nyeri yang dirasakan klien nyeri sedang dengan skala nyeri 6 frekuensi tidur klien hanya 7 jam sehari aktifitas klien di rumah sakit hanya di tempat tidur therapi yg diberikan ceftriaxon 2 x 1 gr dan dexametason 2 x 1 amp DJJ bayi 135 x / i HB klien 10,4 gr %

m. klien sering bertanya tentang penyakit nya n. TTV TD : 110 /80 mmhg N : 88x/i 2.1.12. Analisa Data No 1 Data DS : P : 24x/i S : 36,2 C

Ketu

klien Pec mengata kan keluar cairan ketuban dari

pervagin aan sejak malam klien mengata kan cairan ketuban yang keluar pervagin aan berwarna jernih dan tidak berbau DO : cairan ketuban yang keluar dari

vagina berwarna jernih dan tidak berbau frekuensi ganti duk klien sebanya k dalam sehari Therapi yg diberikan ceftriaxn 2 x 1 gr dan dexamet ason 2 x 1 amp 2 DS : 5x

Kete

klien otot mengata kan perut terasa sakit dari pinggang sampai ke ari ari

klien mengata kan selama dirumah sakit klien beraktifit as ditempat tidur DO :

klien tampak

meringis dan memega ngi perut nya nyeri yang dirasaka n klien

nyeri sedang dengan skala nyeri 6 aktifitas klien dirumah sakit ditempat tidur 3 DS :

Kura

klien pen mengata

klien

kan cemas terhadap penyakit yang derita nya klien mengata 4 kan tidak mengeta hui di

pen

KPD

Pen

ttg HIS

penyakit yang alami nya DO : klien tampak cemas 5 klien sering bertanya di

Inta

tentang penyakit nya DS : klien mengata kan susah tidur karena nyeri yang dirasaka n klien mengata kan frekuensi tidur hanya 7 jam dalam sehari

tidak

ade

DO : frekuensi tidur klien hanya 7 jam sehari klien tampak lemah

DS : klien mengata kan kurang nafsu makan sejak beberap a hari

yang lalu

klien mengata kan berat badan nya menurun DO :

porsi makanan yang dihabisk an klien porsi

BB sehat 68 Kg, BB

sakit 64 Kg HB klien 10,4 % gr

2.2. Diagnosa Keperawatan 2.2.1. Resiko Infeksi berhubungan dengan Ketuban Pecah Dini 2.2.2. Gangguan Rasa Nyaman:Nyeri berhubungan dengan ketegangan otot rahim 2.2.3. Ansietas berhubungan dengan kurang nya pengetahuan klien tentang penyakit KPD 2.2.4. Gangguan Pola istirahat Tidur berhubungan dengan Peningkatan HIS 2.2.5. Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi berhubungan dengan intake yang tidak ade kuat

2.3. Intervensi No 1` Diagnosa keperawatan Resiko Infeksi b /d Ketuban pecah Tujuan dini DS : klien mengatakan keluar cairan dari pervaginaan klien mengatakan cairan ketuban yang keluar pervaginaan berwarna jernih dan tidak berbau DO : cairan yang keluar berwarna jernih dan tidak berbau frekuensi ganti duk klien sebanyak 5x dalam sehari infeksi tidak terjadi kriteria hasil Tujuan dan kriteria hasil -

Int

bina hubungan saling percay

pantau keadaan umum klien

berikan lingkungan yang nya

tidak ada keluar lagi cairan dari pervaginaan DJJ janin normal Leukosit klien kembali normal Suhu 36 37

berikan obat sesuai order do

Gangguan rasa nyaman : nyeri b / d Tujuan ketegangan otot rahim DS : klien mengatakan perut terasa sakit dari pinggang ke ari ari DO : klien tampak meringis nyeri ( - ) Kriteria hasil klien tampak tenang / rileks -

monitor TTV klien

kaji skala nyeri ( 1 10 )

ajarkan klien teknik relaksas atur posisi klien

klien mengatakan rasa nyeri pada perut klien berkurang TTV kembali normal

berikan lingkungan yang nya

klien tampak memegangi perut nya

TD : 120 / 80 mmhg

nyeri yang dirasakan klien nyeri N : 60 120 x/i sedang dengan skala nyeri 6 P :24 x /i S :36 -37

Ansietas

kurang

nya Tujuan ansietas ( - ) Kriteria hasil -

- tinjau proses penyakit dan h

pengetahuan penyakit KPD DS : -

klien

tentang -

dorong klien untuk istirahat t

berikan pelayanan kesehata

klien sudah mengerti tentang penyakit dan perawatan KPD

klien mengatakan cemas terhadap penyakit nya -

klien tidak cemas lagi

klien mengatakan tidak mengetahui tentang penyakit yang di derita nya DO :

klien tampak cemas klien sering bertanya tentang penyakit nya kepada perawat

Gangguan

Pola

istirahat

Tidur

berhubungan dengan Peningkatan HIS DS : klien mengatakan susah tidur karena Tujuan :

- kaji kebiasaan pola tidur pa

- berikan lingkungan yang n

4 -

nyeri yang dirasakan

- istirahat dan tidur klien terpenuhi

dan penerangan ruangan - batasi pengunjung

klien mengatakan frekuensi tidur Kriteria hasil : hanya 7 jam dalam sehari DO : - menunjukkan pola tidur yang adekuat

frekuensi tidur klien hanya 7 jam sehari

klien tampak lemah Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi berhubungan dengan intake yang tidak ade kuat DS :

klien mengatakan kurang nafsu Tujuan : makan sejak beberapa hari yang lalu - kebutuhan nutrisi klien terpenuhi - timbang BB klien

klien mengatakan berat badan nya Kriteria hasil menurun DO :

- kaji tanda tanda mal nutris

- tidak menunjukkan tanda tanda mal - auskultasi bising usus, cat nutrisi muntah

porsi makanan yang dihabiskan klien - BB dalam batas normal porsi BB sehat 68 Kg, BB sakit 64 Kg - menunjukkan pemasukan yang adekuat

- motivasi klien untuk mengha

- berikan makanan yang hang

2.4. Implementasi dan Evaluasi No 1 Hari / tgl Senin 16 agustus 2010 08.45 WIB I Dx Jam 08.00 WIB Implementasi - membina hubungan saling percaya melalui komunikasi therapeutik - memantau keadaan umum klien, seperti kesadaran klien ,cairan yg keluar dari pervaginaan klien, TD,N,S,P klien R/p : cairan yg keluar dari Evaluasi S : klien mengatakan masih ada keluar cairan dari pervaginaan tapi tidak begitu banyak O : warna cairan jernih dan tidak berbau A : masalah belum teratasi P : intervensi 2 4

pervaginaan masih ada, kesadaran dilanjutkan 09.30 WIB baik, - memberikan obat injeksi Ceftriaxon 1 gr dan dexametason 1 amp ( IV ) 11.00 II WIB R/p : ceftriaxon dan dexametasn sudah diberikan

- memberikan lingkungan yang nyaman seperti kenyamanan ruangan dan membatasi 11.25 WIB 11.30 WIB - memonitor TD,N,P,S klien - mengkaji skala nyeri ( 1 10 ) 13.00 WIB R/p : skala nyeri klien 6 pengunjung R/p : klien dapat beristirahat S : klien mengatakan pinggang sampai ke ari ari masih terasa nyeri O : klien tampak memegangi pinggang dan meringis A : masalah belum teratasi P : intervensi 1 5

- mengajarkan klien teknik relaksasi dilanjutkan dengan cara tarik nafas dalam sebanyak 3 x - R/p : klien dapat melakukan teknik

13.45 WIB

relaksasi yg di ajarkan ,nyeri sedikit berkurang - mengatur posisi klien dengan miring kiri saban 2 jam R/p : klien dapat melakukan miring

14.00 WIB

kekanan dank e kiri saban 2 jam - memberikan lingkungan yang nyaman dg batasi pengunjung R/p : klien merasa tenang dan dapat beristirahat

Selasa / 17 agustus 2010

08.00 WIB

Intervensi dihentikan Klien pulang dengan kemauan sendiri Pd tgl 16 agustus 2010 pukul 17.30 WIB