EMOCIONES Y SALUD

Enrique G. Fernndez-Abascal y Francesc Palmero

I.- LAS EMOCIONES Y LA SALUD 1.- Emociones y salud Enrique G. Fernndez-Abascal y Francesc Palmero 2.- Medicin en ciencias de la salud Pilar Jara y Jess Rosel 3.- Desarrollo emocional y salud familiar Rosa Ana Clemente Estevan y Lidn Villanueva Badenes 4.- Control, defensa y expresin de las emociones: Relaciones con la salud y la enfermedad Antonio Cano Vindel, Agustina Sirgo y Mara Benigna Daz Ovejero II.- LA ANSIEDAD 5.- Ansiedad: aspectos bsicos y de intervencin Juan Jos Miguel Tobal y Mara Isabel Casado 6.- Tcnicas para reducir la ansiedad en pacientes quirrgicos Jenny Moix Queralt 7.- Ansiedad y sexualidad. Una revisin conceptual y emprica Jos Cceres Carrasco 8.- Trastornos de sueo y ansiedad Mariano Chliz Montas III.- LA IRA Y LA HOSTILIDAD 9.- Ira y hostilidad: aspectos bsicos y de intervencin Enrique G. Fernndez-Abascal y Francesc Palmero 10.- Trastornos cardiovasculares y factores emocionales Enrique G. Fernndez-Abascal y Mara Dolores Martn Daz 11.- Ira y hostilidad: Evaluacin e implicaciones en el tratamiento psicolgico de pacientes infectados por VIH Manuel S. Moscoso y Mara Paz Bermdez IV.- LA TRISTEZA Y LA DEPRESIN 12.- Tristeza y depresin: aspectos bsicos y de intervencin Elena Ibaez, Francesc Palmero, Francisco Martnez y E.G. Fernndez-Abascal 13.- Aspectos emocionales del proceso de morir Ramn Bays y Joaqun T. Limonero 14.- Depresin, ansiedad y dolor crnico Miguel A. Vallejo Pareja y Mara Isabel Comeche Moreno 15.- Respuestas emocionales, enfermedad crnica y familia F. Javier Prez Pareja V.- EL ESTRS 16.- El estrs: aspectos bsicos y de intervencin Enrique G. Fernndez-Abascal 17.- Mecanismos cognitivo-conductuales en la ansiedad y el estrs Csar Avila y Mara Antonia Parcer 18.- Control percibido y estrategias para afrontar el estrs: Influencias sobre la salud Jordi Fernndez Castro 19.- La alexitimia, un factor de riesgo para el padecimiento de los efectos patgenos del estrs Francisco Martnez Snchez

Relacin de participantes

Agustina Sirgo (Universidad Complutense de Madrid) Antonio Cano Vindel (Universidad Complutense de Madrid) Csar Avila (Universidad Jaume I de Castelln) Elena Ibaez (Universidad de Valencia) Enrique G. Fernndez-Abascal (Universidad Nacional de Educacin a Distancia) F. Javier Prez Pareja (Universidad de las Islas Baleares) Francesc Palmero Cantero (Universidad Jaume I de Castelln) Francisco Martnez Snchez (Universidad de Murcia) Jenny Moix Queralt (Universidad Autnoma de Barcelona) Jess Rosel (Universidad Jaume I de Castelln) Joaqun T. Limonero (Universidad Autnoma de Barcelona) Jordi Fernndez Castro (Universidad Autnoma de Barcelona) Jos Cceres Carrasco (Universidad de Deusto y Servicio Navarro de Salud) Juan Jos Miguel Tobal (Universidad Complutense de Madrid) Lidn Villanueva Badenes (Universidad Jaume I de Castelln) Manuel S. Moscoso (University of South Florida, EEUU) Mara Antonia Parcer (Universidad Jaume I de Castelln) Mara Benigna Daz Ovejero (Universidad Complutense de Madrid) Mara Dolores Martn Daz (Universidad Complutense de Madrid) Mara Isabel Casado (Universidad Complutense de Madrid) Mara Isabel Comeche Moreno (Universidad Nacional de Educacin a Distancia) Mara Paz Bermdez (Universidad de Granada) Mariano Chliz Montas (Universidad de Valencia) Miguel A. Vallejo Pareja (Universidad Nacional de Educacin a Distancia) Pilar Jara (Universidad Jaume I de Castelln) Ramn Bays (Universidad Autnoma de Barcelona) Rosa Ana Clemente Estevan (Universidad Jaume I de Castelln)

ndice
PRESENTACIN

I.- LAS EMOCIONES Y LA SALUD

Captulo 1. Emociones y salud 1. INTRODUCCIN 2. PROCESO EMOCIONAL 3. DESENCADENAMIENTO EMOCIONAL 4. ACTIVACIN EMOCIONAL 5. MANIFESTACIN EMOCIONAL 6. CONCLUSIONES Captulo 2. MEDICIN EN CIENCIAS DE LA SALUD 1. INTRODUCCIN 1.1. Indicadores subjetivos de salud 1.2. Estado de salud 2. NECESIDAD DE MEDICIN DE LA SALUD 3. CARACTERSTICAS QUE DEBE REUNIR LA MEDICIN 3.1. Fiabilidad 3.2. Validez 4. ESTRATEGIAS DE MEDICIN 4.1. Los autorregistros 4.2. Las escalas 4.3. La entrevista 4.4. La observacin 5. CUESTIONARIOS ESTANDARIZADOS EN MEDICIN DE SALUD 5.1. Medicin del bienestar fsico 5.2. Medicin del bienestar psicolgico 5.3. Medicin del bienestar social 6. NUEVAS PERSPECTIVAS EN MEDICIN DE LA SALUD Captulo 3. DESARROLLO EMOCIONAL Y SALUD FAMILIAR 1. CAMBIOS EMOCIONALES CON EL DESARROLLO. DIFERENCIAS INTERINDIVIDUALES 2. LA RELACIN DE APEGO Y SUS MANIFESTACIONES EMOCIONALES 3. EL TEMPERAMENTO COMO FUNDAMENTO DE LA CONDUCTA EMOCIONAL 4. LA COMUNICACIN, EL LENGUAJE Y LA AUTOCONCIENCIA EMOCIONAL 5. EMOCIONES Y PROBLEMAS INFANTILES 6. A MODO DE RESUMEN Captulo 4. CONTROL, DEFENSA Y EXPRESIN DE EMOCIONES: RELACIONES CON SALUD Y ENFERMEDAD
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1. INTRODUCCIN 2. ESTILO REPRESIVO DE AFRONTAMIENTO 3. REPRESIN DE EMOCIONES Y REAS ESPECFICAS DE SALUD 3.1. Represin de las emociones y actividad autonmica 3.2. Represin de emociones y trastornos cardacos 3.3. Represin de emociones y nivel de cortisol 3.4. Represin de emociones y sistema inmune 3.5. Represin de emociones y cncer

II.- LA ANSIEDAD
Captulo 5. ANSIEDAD: ASPECTOS BSICOS Y DE INTERVENCIN 1. LA ANSIEDAD: SIMILITUDES Y DIFERENCIAS CON OTROS CONCEPTOS 2. CONCEPTUALIZACIN DE LA ANSIEDAD 2.1. Enfoque psicodinmico y humanista 2.2. El conductismo clsico y el enfoque experimental-motivacional 2.3. Primeras teoras rasgo-estado desde el enfoque de la personalidad 2.4. Aportaciones desde el enfoque de la personalidad a partir de los aos 60 2.5. Introduccin de las variables cognitivas 2.6. Modificacin de la concepcin unitaria de la ansiedad 3. ANSIEDAD Y PATOLOGA 3.1. Ansiedad y trastornos psicofisiolgicos 3.2. Los trastornos de ansiedad 4. EVALUACIN DE LA ANSIEDAD 4.1. Registro psicofisiolgico 4.2. Tcnicas de observacin 4.3. Autoinforme 5. TCNICAS DE REDUCCIN DE ANSIEDAD 5.1. Tcnicas dirigidas a la reduccin de la activacin 5.2. Tcnicas basadas en la exposicin 5.3. Tcnicas cognitivas 5.4. Programas teraputicos o tratamientos combinados Captulo 6. TCNICAS PARA REDUCIR LA ANSIEDAD EN PACIENTES QUIRRGICOS 1. ESTRATEGIAS PARA LA REDUCCIN DE LA ANSIEDAD Y FACILITACIN DE LA RECUPERACIN EN PACIENTES ADULTOS 1.1. Infraestructura 1.2. Rutina hospitalaria 1.3. Tcnicas psicolgicas 2. ESTRATEGIAS DIRIGIDAS A DISMINUIR LA ANSIEDAD Y FACILITAR LA RECUPERACIN DE PACIENTES PEDITRICOS 2.1. Infraestructura 2.2. Rutina hospitalaria 2.3. Tcnicas psicolgicas ANSIEDAD Y SEXUALIDAD: UNA REVISIN CONCEPTUAL Y
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Captulo 7.

EMPRICA 1. INTRODUCCIN 2. REVISIN DE CONCEPTOS 2.1. Ansiedad 2.2. Sexualidad 3. REVISIN DE RESULTADOS 3.1. La ansiedad como inhibidora de las respuestas sexuales 3.2. La ansiedad como aumentadora de la excitacin sexual 3.3. Estudios clnicos 4. INTEGRACIN Y CONCLUSIONES Captulo 8. ANSIEDAD Y TRASTORNOS DEL SUEO 1. PREMBULOS 2. EL SUEO Y SUS TRASTORNOS 2.1. Un breve acercamiento a la experiencia dormida 2.2. Los problemas del dormir 3. SUEO Y ACTIVACIN 3.1. Arousal fisiolgico y dificultades del dormir 3.2. Activacin cognitiva 3.3. Sobre la relevancia de la distincin entre activacin fisiolgica y cognitiva 4. ANSIEDAD E INSOMNIO 5. ANSIEDAD Y OTROS DESRDENES DEL SUEO 6. EL SUEO DE LAS EMOCIONES

III.- LA IRA Y LA HOSTILIDAD

Captulo 9. IRA Y HOSTILIDAD: ASPECTOS BSICOS Y DE INTERVENCIN 1. INTRODUCCIN 2. CARACTERSTICAS DE LA IRA Y LA HOSTILIDAD 2.1. Los desencadenantes emocionales 2.2. La activacin fisiolgica 2.3. El afrontamiento 3. EL SNDROME AHI 3.1. La agresin 3.2. La hostilidad 3.3. La ira 3.4. El proceso emocional de la ira 3.5. Modelos explicativos de la unin entre el sndrome AHI y la salud 4. LA EVALUACIN DE LA IRA Y LA HOSTILIDAD 5. LA INTERVENCIN EN LA IRA Y LA HOSTILIDAD 5.1. Estrategias especficas de intervencin 6. CONCLUSIONES Captulo 10. TRASTORNOS CARDIOVASCULARES Y FACTORES EMOCIONALES 1. DEFINICIN Y DELIMITACIN 2. INCIDENCIA Y PREVALENCIA 3. SINTOMATOLOGA
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4. FACTORES DE RIESGO DE LOS TRASTORNOS CARDIOVASCULARES 4.1. El patrn de conducta Tipo A 4.2. Ira y hostilidad. El sndrome AHI 4.3. Reactividad cardiovascular 5. INTERVENCIN EN LOS FACTORES EMOCIONALES 5.1. Intervencin preventiva 5.2. Tratamiento de la enfermedad coronaria Captulo 11. IRA Y HOSTILIDAD: EVALUACIN E IMPLICACIONES EN EL TRATAMIENTO PSICOLGICO DE PACIENTES INFECTADOS POR VIH 1. INTRODUCCIN 1.1. Diferencias conceptuales entre la ira y la hostilidad 1.2. Importancia del estudio de la ira y la hostilidad en la salud 2. LA IRA COMO UNA RESPUESTA EMOCIONAL BAJO CONDICIONES DE ESTRS 2.1. Evaluacin cognitiva 2.2. La experiencia y la expresin de la ira 2.3. Relacin entre la ira, la hostilidad y la infeccin por VIH 3. EVALUACIN DE LA IRA Y LA HOSTILIDAD 3.1. La distincin estado-rasgo 3.2. La expresin de la ira: ira contenida e ira manifiesta 4. TRATAMIENTO PSICOLGICO DE PERSONAS INFECTADAS POR EL VIH 4.1. La ira dentro del proceso de contratransferencia 4.2. La ira y la hostilidad como reaccin al diagnstico positivo de infeccin por VIH 5. RESUMEN Y CONCLUSIONES

IV.- LA TRISTEZA Y LA DEPRESIN

Captulo 12. TRISTEZA Y DEPRESIN: ASPECTOS INTERVENCIN 1. INTRODUCCIN 2. APORTACIONES DE LA PSICOLOGA A LA SALUD 3. EVALUACIN DE LA TRISTEZA Y LA DEPRESIN 4. INTERVENCIN EN LA TRISTEZA Y LA DEPRESIN BSICOS Y DE

Captulo 13. ASPECTOS EMOCIONALES DEL PROCESO DE MORIR 1. EL MIEDO A LA MUERTE 2. LOS CUIDADOS PALIATIVOS 3. MIEDO, DOLOR Y SUFRIMIENTO 4. EVALUACIN DEL SUFRIMIENTO 5. EL PROBLEMA DE LA MUERTE HOSPITALARIA EN EL MUNDO OCCIDENTAL 6. CONCLUSIONES Captulo 14. DEPRESIN, ANSIEDAD Y DOLOR CRNICO
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1. EL PROBLEMA DEL DOLOR CRNICO 1.1. Definicin y delimitacin del problema 1.2. Incidencia y prevalencia de los problemas de dolor crnico 1.3. Sintomatologa y alteraciones en los trastornos de dolor crnico 2. RELACIONES ENTRE EMOCIN Y DOLOR 2.1. Modelo explicativo 2.2. Efectos de la emocin sobre el dolor 3. EVALUACIN Y TRATAMIENTO DE LOS ASPECTOS EMOCIONALES IMPLICADOS EN LOS PROBLEMAS DE DOLOR CRNICO 3.1. Evaluacin de los aspectos emocionales 3.2. Tratamiento de los aspectos emocionales Captulo 15. RESPUESTAS EMOCIONALES, ENFERMEDAD CRNICA Y FAMILIA 1. INTRODUCCIN 2. ALGUNAS VARIABLES RELEVANTES EN EL ESTUDIO DE LAS ENFERMEDADES CRNICAS 2.1. La enfermedad considerada como variable experimental 2.2. Tipo de enfermedad crnica 2.3. La edad. El momento del ciclo vital 3. ENFERMEDAD CRNICA Y APOYO SOCIAL 3.1. Apoyo social y adaptacin a la enfermedad 3.2. La familia del paciente 3.3. La pareja 3.4. Los amigos, compaeros de estudios y/o compaeros de trabajo 3.5. Relacin entre el enfermo crnico y el personal sanitario. Cumplimiento de las prescripciones teraputicas 4. LA HOSPITALIZACIN 5. PROPUESTA DE UN PROGRAMA SEMIESTRUCTURADO DE APOYO A FAMILIARES DE NIOS/AS CON ENFERMEDADES CRNICAS 6. A MODO DE CONCLUSIONES

V.- EL ESTRS
Captulo 16. EL ESTRS: ASPECTOS BSICOS Y DE INTERVENCIN 1. INTRODUCCIN 2. CARACTERSTICAS DEL ESTRS 2.1. Los desencadenantes del estrs 2.2. El proceso 2.3. El afrontamiento 2.4. La activacin fisiolgica 3. RELACIN ENTRE ESTRS Y SALUD 4. EVALUACIN DEL ESTRS 5. INTERVENCIN EN EL ESTRS Captulo 17. MECANISMOS COGNITIVO-CONDUCTUALES EN LA ANSIEDAD Y EL ESTRS 1. MECANISMOS PSICOLGICOS EN EL ESTRS
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2. EL MODELO DE PERSONALIDAD Y EMOCIN DE GRAY 3. ESTRS A PARTIR DE UNA ELEVADA ACTIVACIN DEL SISTEMA DE INHIBICIN CONDUCTUAL 3.1. Inhibicin e incertidumbre 3.2. Sensibilidad al castigo 3.3. Conclusiones 4. ESTRS A PARTIR DE UNA ELEVADA ACTIVACIN DEL SISTEMA DE ACTIVACIN CONDUCTUAL 5. CONCLUSIONES Captulo 18. LAS ESTRATEGIAS PARA AFRONTAR EL ESTRS Y LA COMPETENCIA PERCIBIDA: INFLUENCIAS SOBRE LA SALUD 1. PRIMERA TESIS: SER O NO SER... 2. SEGUNDA TESIS: UNA ORACIN PARA NO ABRIR LA BOTELLA 3. TERCERA TESIS: EL IDEAL ESTOICO 4. CONCLUSIN: Y A M... QU ME CUENTAS? LA ALEXITIMIA, UN FACTOR DE RIESGO PARA EL PADECIMIENTO DE LOS EFECTOS PATGENOS DEL ESTRS 1. INTRODUCCIN 2. LA ALEXITIMIA 2.1. Revisin histrica del concepto 2.2. Caractersticas 2.3. Etiologa 2.4. Evaluacin 2.5. El procesamiento de estmulos emocionales en la alexitimia 3. ALEXITIMIA Y ESTRS 3.1. Respuestas al estrs en alexitmicos 3.2. Reactividad fisiolgica al estrs en la alexitimia 4. CONCLUSIONES

Captulo 19.

BIBLIOGRAFA NDICE DE MATERIAS

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CAPTULO 1

EMOCIN Y SALUD
Enrique G. Fernndez-Abascal y Francisco Palmero 1.- INTRODUCCIN Las emociones son procesos que se activan cada vez que el organismo detecta algn peligro o amenaza a su equilibrio (Palmero y Fernndez-Abascal,1998); son, por lo tanto, procesos adaptativos, que ponen en marcha programas de accin genticamente determinados, que se activan sbitamente y que movilizan una importante cantidad de recursos psicolgicos. Pero las emociones, como tales procesos adaptativos que son, no son estticas, sino que cambian en funcin de las demandas del entorno, por accin de la experiencia. La principal funcin de la emocin es la organizacin. Organizacin de una actividad compleja en un lapso de tiempo muy breve, con la finalidad de anticiparse a las consecuencias. As, las emociones alteran otros procesos psicolgicos como la percepcin, la atencin, activan la memoria, movilizan cambios fisiolgicos, planificacin de acciones, comunicacin verbal y no verbal, motivan a la accin, etc. Y las emociones son precisamente las que coordinan todos estos recursos psicolgicos en un momento dado, para dar una repuesta rpida y puntual a una situacin. 2.- PROCESO EMOCIONAL Veamos esquemticamente los rasgos fundamentales de este proceso emocional, que pueden verse representados en la Figura 1.1. Como puede apreciarse, el proceso se desencadena por la percepcin de unas condiciones internas y externas, que llegan a un primer filtro que FIGURA 1.1 Representacin del proceso emocional

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suponemos formado por un proceso dual de evaluacin valorativa. Como consecuencia de esta evaluacin tiene lugar la activacin emocional, que se compone de una experiencia subjetiva o sentimiento, una expresin corporal o comunicacin no verbal, una tendencia a la accin o afrontamiento y unos cambios fisiolgicos que dan soporte a todas las actividades anteriores. Sin embargo, las manifestaciones externas de la emocin o los efectos observables de la misma, son fruto de un segundo filtro que tamiza las mismas. As, la cultura y el aprendizaje hacen que las manifestaciones emocionales se vean sensiblemente modificadas, de esta manera, las experiencias subjetivas que recogemos mediante autoinformes pueden ser una exageracin, minimizacin o incluso negacin de las mismas, lo mismo ocurre con lo que observamos mediante la comunicacin no verbal, la observacin de la conducta manifiesta o, incluso, en las respuestas fisiolgicas. 3.- DESENCADENAMIENTO EMOCIONAL La conceptualizacin multinivel del proceso de valoracin emocional tiene una larga tradicin y constatacin en el estudio de la emocin. Lo nico que ha ido cambiando con el tiempo son las diversas formas de denominacin que se les ha aplicado, en funcin de la orientacin utilizada en su estudio (vease el trabajo de Robinson, 1998, para una amplia revisin sobre el tema). Nosotros presumimos que el proceso de evaluacin valoracin acta como un primer filtro en el desencadenamiento emocional. Este filtro cumple un doble papel, por una parte, realiza una evaluacin de la situacin en funcin de caractersticas afectivas y, por otra, realiza una valoracin de la situacin en funcin de su significacin. Scherer (1984) establece una diferenciacin entre el estadio afectivo subjetivo y el proceso de valoracin cognitiva de estmulos, fundamentada en la diferenciacin que existe en sus mecanismos de regulacin. As, el estado afectivo subjetivo estara regulado por el sistema de registro, mientras que el proceso de valoracin cognitiva lo estara por el sistema de informacin. A su vez, estos dos componentes emocionales tendran funciones distintas: el primero permitira evaluar el ambiente, mientras que el segundo lleva a cabo la reflexin y el registro. El primer componente o filtro afectivo de este doble proceso se compondra, segn Scherer (1988, 1990), de una valoracin de la novedad de la situacin, es decir, se determina si hay un cambio en el patrn de estmulo externo o interno, particularmente si ocurre una situacin nueva o esperada (probabilidad y predecibilidad). Y de una valoracin del agrado intrnseco, es decir, una determinacin de si una situacin es agradable, incluyendo tendencias de acercamiento, o desagradable, incluyendo tendencias de evitacin/huida; basado en rasgos innatos o en asociaciones aprendidas. Esta primera evaluacin se realizara de forma automtica mediante procesos preatencionales (hman, 1994). El segundo componente o filtro de significado se compondra, tambin segn Scherer (1988, 1990), de una valoracin de la significacin, en la que se valora si la situacin es pertinente a metas importantes o necesidades del organismo (relevancia), si el resultado es consistente o discordante con las metas esperadas o planes de accin (expectativa), y si es conducente u obstructivo para alcanzar las metas respectivas o satisfacer las necesidades pertinentes (tendencia). As mismo se valorara el afrontamiento, es decir, se determina la causalidad de un evento del estmulo (causalidad) y el afrontamiento potencial disponible al organismo, particularmente el grado de control sobre la situacin (control), el poder relativo del organismo para cambiar o evitar las consecuencias a travs de lucha o huida (poder/capacidad), y el potencial para el ajuste al resultado final va la reestructuracin interior (ajuste). Y, por ltimo, las normas que determinan si la situacin, particularmente una accin, es conforme a las
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normas sociales, convenciones culturales, o expectativas de otros significantes (normas externas), y si es consistente con normas interiorizadas o con las normas que forman parte de su autoimagen (normas interiores). Este segundo componente o filtro de significado, desde la perspectiva de Smith y Lazarus (1993), estara formado por la valoracin cognitiva de los componentes de la valoracin y del ncleo de temas relacionados. Consiguientemente el significado subyacente a cada emocin tendra tres niveles de anlisis, que representaran complementariamente las vas de la conceptualizacin, de la valoracin del significado y las caractersticas individuales especficas. ! El primer nivel de anlisis, que es de tipo molecular, recoge los componentes de la propia valoracin y describe los juicios especficos hechos por una persona para evaluar una situacin de dao o beneficio particular. TABLA 1.1 Ncleo de temas relacionados para cada emocin
EMOCIN Alivio Amor Ansiedad Asco Celos Compasin Culpabilidad Envidia Esperanza Felicidad Ira Miedo Orgullo Tristeza Vergenza NCLEO DE TEMAS RELACIONADOS Condicin penosa o incongruente que ha cambiado para mejor o ha desaparecido. Desear o participar en un afecto, aunque no sea necesariamente correspondido o reciproco. Enfrentamiento a una amenaza incierta, existencial. Tomar o estar demasiado cerca de un objeto o idea indigesta (metafricamente hablando). Resentimiento contra una tercera persona por la perdida o el miedo a perder el apoyo o afecto de otro. Ser conmovido por el sufrimiento de otro, con el deseo de ayudarle. Haber transgredido un imperativo moral. Desear lo que otra persona tiene. Temerse lo peor, pero esperando que mejore la situacin. Hacer progresos razonables hacia la consecucin de una meta. Una ofensa degradante en contra ma o de los mos. Un peligro fsico, inmediato, concreto y abrumador. Intensificacin del auto-concepto por ganar mritos para conseguir un objeto o meta valiosos, bien por uno mismo, o bien por alguna persona o grupo con quien uno se identifica. Haber experimentado una prdida irrevocable. Fracaso en alcanzar un yo ideal.

! El segundo nivel de anlisis, que es molar, recoge el ncleo de temas relacionados y combina los componentes de la valoracin individual dentro de resmenes, o quiz ms adecuadamente, configuraciones organizadas de significados relacionados denominados ncleo de tema relacionado. Un ncleo de tema relacionado es simplemente el dao o beneficio central que subraya cada una de las emociones negativas y positivas, es decir, cada tipo de emocin tiene un ncleo de tema relacionado propio. As, por ejemplo, el ncleo de tema relacionado de la ira
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es una ofensa degradante contra m o los mos, o para el caso del miedo un peligro fsico, inmediato, concreto y abrumador. En la Tabla 1.1 se recogen los ncleos de temas relacionados de las principales emociones (Lazarus, 1994). ! Por ltimo, habra que aadir un tercer nivel de anlisis, que recogera el componente individual de valoracin, en el cual se recogen las cuestiones especficas evaluadas en la valoracin, el ncleo de temas relacionados captura eficientemente la relacin central de significado derivada de la configuracin de respuestas a esa valoracin de cuestiones, que difiere para cada emocin. Este ltimo nivel de anlisis nos explicara los sesgos en las valoraciones, es decir, las actitudes cognitivas que preparan a una persona en particular para dar preferentemente una respuesta emocional en concreto y no otras. En la Tabla 1.2 se presentan los componentes que intervienen en el proceso de valoracin cognitiva segn Lazarus. TABLA 1.2 Componentes de la valoracin Primera valoracin
Relevancia motivacional Congruencia motivacional

Segunda valoracin
Responsabilidad Potencial de afrontamiento enfocado al problema Potencial de afrontamiento enfocado a la emocin Expectativas futuras

Los componentes implicados en la valoracin primaria son el de la relevancia motivacional y el de la congruencia o incongruencia motivacional. ! La relevancia motivacional es una evaluacin que alude a los compromisos personales y al grado en que la situacin es relevante para la persona. Es el primer responsable de que se produzcan respuestas emocionales -que pueden ser tanto positivas como negativas-, cuando la situacin implica relevancia motivacional. Por contra, si la situacin es motivacionalmente irrelevante no se producir ninguna respuesta emocional. ! La congruencia motivacional se refiere a si la situacin es consistente o inconsistente con los deseos y las metas de la persona. Cuando la situacin es motivacionalmente congruente el resultado ser una respuesta emocional positiva, mientras que si la situacin es incongruente el resultado es una respuesta emocional negativa. Por su parte, los componentes de la segunda valoracin son la responsabilidad, el potencial de afrontamiento enfocado al problema, el potencial de afrontamiento enfocado a la emocin y las expectativas futuras. ! La responsabilidad determina quin o qu (uno mismo, otra persona o alguna cosa) es el responsable del mrito (si es congruente motivacionalmente) o de la culpa (si es motivacionalmente incongruente) en funcin de los resultados de la situacin y, por lo tanto, quin o qu podra ser objeto del esfuerzo para enfrentarse a la situacin. ! Los dos componentes de potencial de afrontamiento se corresponden con los dos tipos de recursos o medios para reducir las discrepancias entre las circunstancias y, los deseos y motivaciones que uno tiene. El potencial de afrontamiento enfocado al problema o capacidad de enfrentarse al problema, implica evaluaciones acerca de la habilidad de la persona para actuar directamente sobre la situacin y solucionarla o para llegar a un acuerdo con los deseos de la persona.
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! El potencial de afrontamiento enfocado a la emocin, se refiere a las perspectivas

percibidas de ajustarse psicolgicamente a la situacin modificando la interpretacin de la misma, los deseos o las propias creencias. ! Las expectativas futuras se refieren a las posibilidades, de realizar cambios en la situacin actual o psicolgica, que podran hacer que la situacin pareciese ms o menos congruente motivacionalmente. Por otra parte, dentro de este primer filtro tambin habra que considerar las disposiciones relativamente estables en el tono emocional proporcionadas por los rasgos de personalidad y que explicaran parte de las diferencias individuales. Tradicionalmente se ha venido considerando y sosteniendo que determinados rasgos de personalidad influencian directamente el procesamiento emocional; sin embargo, la revisin actual de la evidencia existente no avala tal propuesta y, por contra, se acerca ms a una consideracin de los rasgos de personalidad como variables mediadoras o moderadoras del procesamiento emocional (ver Rusting, 1998). No obstante, una excepcin a estos hechos viene marcada por los estilos emocionales de represin y sensibilizacin, y su efecto sobre el procesamiento de la informacin emocional (Krohne, 1993); as, las personas represoras son las que intentan evitar o retirar la atencin de los estmulos amenazantes, mientras que las personas sensibles son las que continuamente supervisan el entorno para detectar la presencia de tales estmulos. Tales estilos parecen guardar una alta relacin con los rasgos de ansiedad y de deseabilidad social (Weinberger, Schwartz y Davidson, 1979). As pues, en su conjunto el primer filtro de evaluacin valorativa es el responsable del reajuste de las emociones a nuevas condiciones adaptativas o demandas del entorno, pero tambin es el responsable de que las emociones pierdan en un determinado momento su carcter adaptativo y se tornen perjudiciales para la salud. Y, es precisamente el segundo componente de este filtro o filtro de significado, el que hace que determinadas personas desarrollen actitudes cognitivas emocionales que favorecen la aparicin de un tipo de emocin sobre otras. As, estas actitudes emocionales funcionan reduciendo los umbrales necesarios para producir un tipo de respuesta emocional concreto (Ekman, 1994). De este modo, las actitudes se comportaran como estados de hipervigilancia, que permitiran un alto grado de exploracin del medio ambiente, pero que al mismo tiempo conllevaran una atencin selectiva y una amplificacin de determinadas informaciones del entorno, lo cual facilitar que se disparen respuestas emocionales ante situaciones que en caso contrario seran consideradas como neutras y no conllevaran respuesta emocional. Por lo tanto, estas actitudes cognitivas producen una focalizacin de la atencin hacia ciertos estmulos considerados como relevantes, dando prioridad a su procesamiento y prejuzgando el entorno, lo cual prima la aparicin de un tipo de respuesta emocional frente a otras. De igual forma, la actitud cognitiva emocional produce tambin sesgos en los procesos de aprendizaje, los cuales facilitan una mayor retencin de hechos relacionados con la emocin implicada, que la que se produce con otras situaciones emocionales de diferente tono. Sesgos en la activacin de la memoria, que producen una recuperacin selectiva de la misma, caracterizada por el recuerdo de informacin asociada con la condicin emocional responsable de la actitud. Y sesgos interpretativos, que hace que situaciones ambiguas sean procesadas precisamente dndoles una significacin emocional, que en el caso de no existir tal actitud raramente se produciran. Estas actitudes cognitivas emocionales parecen producirse preferentemente ante emociones de tono negativo frente a las positivas. Posiblemente por la ley de asimetra hednica (Frijda, 1988) que hace que las emociones de tono negativo tengan una mayor duracin temporal que las positivas y por lo tanto esto facilite su desarrollo. Las actitudes cognitivas emocionales comparten muchos elementos comunes con las
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emociones, especialmente en lo que se refiere al tono o la valencia (ver Tabla 1.3) pero tienen una duracin temporal mayor; as, mientras que las emociones son respuestas puntuales y sus efectos son fsicos, las actitudes son estados ms mantenidos en el tiempo y sus efectos son tnicos. La especificidad de la reaccin es alta en el caso de la emocin y est producida por unas situaciones bien definidas y discretas, frente a las actitudes que tienen una especificidad ms baja o intermedia y que estn producidas por unas situaciones contextuales. El origen de las emociones es inmediato en el tiempo y el espacio, mientras que la de la actitud es prxima pero ms vago. Por ltimo, y quizs la ms importante de las diferencias se encuentra en el umbral de disparo, que se ve sensiblemente reducido en las actitudes frente a las emociones. TABLA 1.3 Caractersticas de las emociones y sus actitudes cognitivas Caractersticas Tono Duracin Especificidad Origen Umbral Fsica Discreta Inmediato Medio Emocin Actitud cognitiva

Valencia positiva o negativa Tnica Contextual Prximo Bajo

As, en uno de los casos que nos interesan, el verse sometido en un lapso relativamente breve de tiempo a repetidas situaciones que producen la respuesta emocional de miedo, dara lugar al desarrollo de una actitud cognitiva de ansiedad (Rosen y Schulkin, 1998). De este modo, el miedo que est producido por un peligro presente e inminente, por lo que se encuentra muy ligado al estmulo que lo genera, pasa a desarrollar un estado mantenido de ansiedad, caracterizado por una agitacin, inquietud y zozobra parecidas a la producida por el miedo, pero carente de un estmulo desencadenante concreto. Tambin se ha definido la ansiedad como un miedo sin objeto, aunque esto no siempre se cumple ya que a veces est asociada a estmulos concretos, como ocurre en caso de la ansiedad social. La distincin entre ansiedad y miedo podra concretarse en que la reaccin de miedo se produce ante un peligro real y la reaccin es proporcionada a ste, mientras que la ansiedad es desproporcionadamente intensa con la supuesta peligrosidad del estimulo, es una respuesta mantenida en el tiempo y que se dispara con gran facilidad. En lo que se refiere a la respuesta emocional de ira, su continua repeticin en cortos periodos de tiempo da lugar al desarrollo de su actitud cognitiva que es la hostilidad. La respuesta de ira se produce puntualmente cuando un organismo se ve bloqueado en la consecucin de una meta o en la satisfaccin de una necesidad; mientras que la hostilidad implica una actitud social mantenida de resentimiento, que conlleva respuestas verbales o motoras implcitas mezcla de indignacin, desprecio y resentimiento. Por ltimo, en lo que se refiere a la respuesta emocional de tristeza y el desarrollo de actitudes emocionales de depresin subclnica. La tristeza es una respuesta emocional que se produce como consecuencia de sucesos que son considerados como no placenteros y que denota pesadumbre o melancola; y, por su parte, la depresin conlleva pensamientos irracionales de tipo negativo, dado que el contenido del pensamiento tiene una carga emocional negativa para el
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sujeto, y errores en el procesamiento de la informacin que le llevan a percibirse como una persona poco valiosa y poco eficaz. 4.- ACTIVACIN EMOCIONAL En lo referente a la activacin emocional, como ya se ha expuesto anteriormente, la respuesta emocional es de carcter multifactorial e implica diversos efectos. As, se produce una experiencia o efecto subjetivo, una expresin corporal o efecto social, un afrontamiento o efecto funcional y un soporte fisiolgico. La experiencia subjetiva se refiere a las sensaciones o sentimientos que produce la respuesta emocional, cuya principal temtica es el placer o displacer que se desprende de la situacin. As, en el caso del miedo se genera aprensin, desasosiego y malestar, su caracterstica principal es la sensacin de tensin, preocupacin y recelo por la propia seguridad o por la salud, habitualmente acompaada por la sensacin de prdida de control. En el caso de la ira se producen sentimientos de irritacin, enojo, furia y rabia; tambin suele ir acompaada de obnubilacin, incapacidad o dificultad para la ejecucin eficaz de los procesos cognitivos y focalizacin de la atencin. Por su parte, la tristeza produce sentimientos de desnimo, melancola, desaliento y prdida de energa; focaliza la atencin en las consecuencias de la situacin en el mbito interno y es una afliccin o una pena que da lugar a estados de desconsuelo, pesimismo y desesperacin que desencadenan sentimientos de autocompasin. La expresin corporal se refiere a la comunicacin y exteriorizacin de las emociones mediante la expresin facial y otra serie de procesos de comunicacin no verbal tales como los cambios posturales o la entonacin. Adems, la expresin emocional cumple otras funciones como la de controlar la conducta del receptor, ya que permite a este anticipar las reacciones emocionales y adecuar su comportamiento a tal situacin. La expresin facial de la respuesta emocional de miedo se caracteriza por la elevacin y contraccin de cejas, de prpados tanto superior como inferior y tensin en los labios. En el caso de la ira, su expresin facial se caracteriza por unas cejas bajas, contradas y en disposicin oblicua, tensin del prpado inferior y una mirada prominente. Por ltimo, en el caso de la tristeza, su expresin facial esta caracterizada por ngulos inferiores de los ojos hacia abajo, piel de las cejas en forma de tringulo y descenso de las comisuras de los labios. El afrontamiento se refiere a los cambios comportamentales que producen las emociones y que hacen que las personas se preparen para la accin, es decir, al conjunto de esfuerzos cognitivos y conductuales, que estn en un constante cambio para adaptarse a las condiciones desencadenantes, y que se desarrollan para manejar las demandas, tanto internas como externas, que son valoradas como excedentes o desbordantes para los recursos de la persona (Lazarus y Folkman, 1984). El afrontamiento es, por lo tanto, un proceso psicolgico que se pone en marcha cuando en el entorno se producen cambios no deseados o estresantes, o cuando las consecuencias de estos sucesos no son las deseables. La principal preparacin para la accin de la respuesta emocional de miedo es la facilitacin de respuestas de escape o evitacin ante situaciones peligrosas; si la huida no es posible o no es deseada, el miedo tambin motiva a afrontar los peligros; en cualquier caso es una respuesta funcional que intenta fomentar la proteccin de la persona. El afrontamiento de la ira cumple a una variedad de funciones adaptativas, incluyendo la organizacin y regulacin de procesos internos, psicolgicos y fisiolgicos, relacionados con la autodefensa, as como para la regulacin de conductas sociales e interpersonales; su principal preparacin para la accin es un impulso para atacar con la finalidad de eliminar los obstculos que impiden la consecucin de los objetivos deseados y que generan frustracin. La mayor parte de los trabajos sobre las consecuencias de la tristeza, parecen indicar que esta reduce la actividad
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de la persona por focalizarla hacia uno mismo y para prevenir as el que se produzcan traumas y se facilita la restauracin de energa; tambin se ha considerado que prepara para la realizacin de autoexmenes constructivos, con lo que la reduccin de la actividad se vera facilitado (Cunningham, 1988); por ltimo, cumplira funciones de cohesin con otras personas, comunicandolas que no se encuentra bien y reclamando de esa forma ayuda (Averill, 1979). Por ltimo, el soporte fisiolgico se refiere a los cambios y alteraciones que se producen en el sistema nervioso central, perifrico y endocrino. De todos estos cambios, los ms estudiados son los que refieren a los sistemas somtico y autnomo (Cacioppo, Klein, Berntson y Hatfield, 1993). Los principales cambios fisiolgicos de la respuesta emocional de miedo tiene su efecto sobre el sistema nervioso autnomo, en forma de respuestas fsicas, y se concretan en importantes elevaciones de la frecuencia cardiaca, las mayores de todas cuantas se producen en respuesta a una situacin emocional; de la presin arterial sistlica y diastlica, tambin de una gran magnitud; de la salida cardiaca; de la fuerza de contraccin del corazn; de la conductancia de la piel que es un indicador de descargas de la rama simptica del sistema nervioso autnomo, con incrementos tanto en su nivel general, como en el nmero de fluctuaciones espontneas. Reducciones muy marcadas en el volumen sanguneo y la temperatura perifrica, como indicadores de una importante vasoconstriccin, lo que es especialmente evidente en la palidez de la cara, produciendo la tpica reaccin de miedo de quedarse helado o fro. As mismo, se producen efectos sobre el sistema somtico tales como elevaciones fsicas en la tensin muscular, que generalmente afecta a todo el cuerpo, y aumentos de la frecuencia respiratoria, que son acompaados de reducciones en su amplitud, es decir, se produce una respiracin superficial e irregular. Todo ello favorece en un primer instante la sensacin de paralizacin o agarrotamiento, y seguidamente proporciona el tono muscular adecuado para iniciar una huida o evitacin de la situacin desencadenante. Por ltimo, el miedo puede desembocar en ataques de pnico que son condiciones extremas de bloqueo o de miedo profundo, que se muestran acompaadas de una actividad fisiolgica inusual que implica hiperventilacin, temblores, mareos y taquicardias, as como sentimientos altamente catastrofistas y de prdida total del control de la situacin. Los cambios fisiolgicos que acompaan a la respuesta emocional de ira se producen sobre el sistema nervioso autnomo y se concretan en importantes elevaciones de la frecuencia cardiaca; de la presin arterial sistlica y diastlica; de la salida cardiaca, aunque en menor grado que el visto en el caso del miedo; y de la fuerza de contraccin del corazn. Elevaciones de la conductancia de la piel, con incrementos en su nivel y especialmente marcados para el caso del nmero de fluctuaciones espontneas, siendo la emocin que ms fluctuaciones produce. As mismo, produce reducciones tanto en el volumen sanguneo como en la temperatura perifrica, como consecuencia de una importante vasoconstriccin. En lo referente a los efectos producidos sobre el sistema somtico, aparecen elevaciones en la tensin muscular general y aumentos de la frecuencia respiratoria, sin que se manifiesten cambios en la amplitud. La ira tambin produce aumentos en las secreciones hormonales, especialmente en la noradrenalina, lo que proporciona un incremento de la energa y posibilita el acometer acciones enrgicas. Por ltimo, se produce una elevacin en la actividad neuronal, caracterizada por una elevada y persistente tasa de descarga neuronal. Por ltimo, los efectos fisiolgicos de la tristeza se producen sobre el sistema nervioso autnomo y se concretan en moderadas elevaciones de la frecuencia cardiaca, ligeros aumentos de la presin arterial tanto sistlica como diastlica, incrementos en la resistencia vascular, elevaciones de la conductancia de la piel (con incrementos en el nivel mayores de los que se producen en el caso del miedo o la ira) y reducciones en la salida cardiaca, el volumen sanguneo
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y moderados descensos de la temperatura perifrica (vasoconstriccin). As mismo, se producen efectos sobre el sistema somtico tales como elevaciones en la tensin muscular general y cambios en la amplitud de la respiracin sin alteraciones en su frecuencia. Tambin, se produce una elevacin en la actividad neurolgica, que se mantiene de forma prolongada. 5.- MANIFESTACIN EMOCIONAL El segundo filtro, que controla la manifestacin de las emociones, est basado en el aprendizaje y la cultura, y es el responsable del control emocional mediante la inhibicin, exacerbacin o distorsin que puede manifestar la respuesta emocional (Levenson, 1994). Este filtro ha sido denominado de formas diversas a lo largo de la literatura antropolgica, donde ha sido ampliamente estudiado; as, Levy (1973) lo denomino reglas regulativas para referirse a cmo se debe manifestar o expresar una emocin como consecuencia de la influencia cultural en la persona, y Heider (1991) us el trmino de reglas de despliegue para referirse a este mismo proceso. En cualquier caso, parece que parte del proceso de socializacin y maduracin incluye la adquisicin de un autocontrol y un control externo sobre como pueden manifestarse las emociones, y que acta en dos direcciones, bien controlando ciertos efectos emocionales para que se produzca un incremento en la manifestacin emocional, o bien un dficit en determinados componentes de la respuesta emocional. Estos mecanismos socioculturales de control emocional actan sobre todos los elementos que configuran la respuesta emocional; as, las experiencias subjetivas que observamos mediante tcnicas de autoinforme son influenciadas o filtradas por diferentes sesgos e incluso por los estilos emocionales de represin y sensibilizacin. De tal manera que en determinados contestos se van a reprimir estas manifestaciones emocionales, no siendo sinceros en los autoinformes, y en otros se van a exagerar para pedir ayuda, apoyo o por deseabilidad social. Estas distorsiones pueden ser tanto controladas como involuntarias, pero en cualquier caso ejercen un control emocional que es aprendido, como puede observarse en los cambios que se produce en la manifestacin emocional a lo largo del desarrollo desde un recin nacido hasta una persona madura. Mediante el control emocional, la expresin corporal de las emociones adquiere un papel funcional o social en lo que podemos observar mediante la comunicacin no verbal. La expresin de las emociones es en su origen una respuesta no instrumental, puesto que es respondiente, es decir, se produce de forma involuntaria. No obstante, bajo los efectos del aprendizaje y la cultura, este papel puede alterarse adquiriendo un carcter instrumental, cuando con ello se produce una funcin comunicativa de las emociones. Acercndose en ese momento en su funcionamiento al propio afrontamiento (Camras, 1994). En lo referente a la conducta motora que podemos observar como manifestacin del afrontamiento, el filtro del aprendizaje y la cultura tambin ejercen importantes modificaciones. De tal manera que se produce un paso del afrontamiento automtico u original, propio y caracterstico de cada una de las emociones, a un afrontamiento extendido, ms cercano a una solucin de problemas que a un patrn de conducta automtico. La base de este cambio est en que el afrontamiento no garantiza la solucin de la situacin problemtica que lo desencaden, por lo tanto todo afrontamiento tiene que adaptarse a las condiciones del entorno en las que se desarrolla. Pero los procesos de afrontamiento extendidos as desarrollados tienden a sobregeneralizarse, es decir, todo afrontamiento que ha sido utilizado con xito en la resolucin de una situacin emocional, tiende a ser utilizado con persistencia despus de desaparecer el problema que origin su movilizacin e incluso se mantiene ante nuevas situaciones en las que no es funcional su utilizacin. De forma equivalente, si un afrontamiento fracasa, la sobregeneralizacin puede llevar a dejar de utilizarlo ante situaciones frente a los que s sera
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funcional su uso, pudiendo llegar incluso a generar situaciones de indefensin. Es precisamente por este hecho del afrontamiento, su tendencia a la sobregeneralizacin, por lo que se desarrollan los estilos de afrontamiento, es decir, formas personales caractersticas de afrontamiento. De tal modo que todas las personas desarrollan sesgos o formas preferidas en su manera de responder ante las emociones. Las dimensiones a lo largo de las cuales se desarrollan estas formas de afrontamiento extendido (Fernndez-Abascal, 1997) son, en primer lugar, el mtodo utilizado en el afrontamiento, dentro de los cuales tendramos los estilos de afrontamiento activo, que movilizan esfuerzos para la solucin de la situacin; los estilos pasivo, que se basa en inhibir toda actuacin; y los estilos de evitacin, que intentar evitar o huir de la situacin o de sus consecuencias. En segundo lugar tenemos la focalizacin del afrontamiento, que da lugar a los estilos de afrontamiento dirigidos al problema, que intentan controlar las condiciones responsables del problema; los afrontamientos dirigidos a la respuesta emocional, que pretenden controlar la propia respuesta emocional; y los afrontamientos enfocados a modificar la evaluacin inicial de la situacin, que focalizan el esfuerzo en obtener ms informacin para analizar con ms profundidad la situacin. Por ltimo tenemos el tipo de actividad movilizada en el afrontamiento, que puede ser actividad cognitiva o actividad conductual. En el Tabla 1.4 se recogen las estrategias concretas de afrontamiento, fruto de la combinacin de los diferentes estilos de afrontamiento posibles. En el captulo 16 de esta misma obra se tratan todos estos aspectos con un detalle mayor. TABLA 1.4 Relacin entre estrategias y estilos de afrontamiento
COGNITIVO ACTIVO EVALUACIN TAREA EMOCIN Reevaluacin positiva Planificacin Desarrollo personal PASIVO Reaccin depresiva Conformismo Control emocional CONDUCTUAL ACTIVO EVALUACIN TAREA EMOCIN Supresin actividades distractoras Resolver el problema Expresin emocional PASIVO Refrenar el afrontamiento Apoyo social al problema Apoyo social emocional EVITACIN Evitar el afrontamiento Desconexin comportamental Respuesta paliativa EVITACIN Negacin Desconexin mental Distanciamiento

Por ltimo, en referencia al soporte fisiolgico que podemos observar mediante el registro de respuestas fisiolgicas, se pens durante mucho tiempo que ste se modificara de igual manera y sentido que los sesgos, que como hemos visto, se producen en las otras manifestaciones emocionales. As, se llega a desarrollar el concepto de especificidades individuales de respuesta, que hace referencia a formas caractersticas y personales en la activacin fisiolgica emocional, una especie de estilo o patrn de respuesta propio de cada persona. Los estudios recientes de Marwitz y Stemmler (1998), ponen de manifiesto la debilidad de este concepto ya que la especificidad individual de respuesta aparece tan slo en un 33% de las personas y, adems, su estabilidad temporal slo afecta a un 15% de las mismas. La mayora de los datos existentes parece sealar que esta actividad depende ms de la intensidad emocional y del tipo de
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afrontamiento movilizado, que de la propia emocin o los sesgos a ella asociados. 6.- CONCLUSIONES Desde esta conceptualizacin del proceso emocional, los dos filtros que producen modificaciones sobre el patrn prototpico de las emociones, son los responsables de la adaptacin de stas a nuevas condiciones, pero tambin son responsables de la disfuncionalidad de las mismas. As, estos filtros pueden actuar de forma funcional, es decir, modificando el patrn de respuesta emocional para adaptarlo adecuadamente a nuevas condiciones; de forma no funcional, es decir, no adaptando la respuesta emocional a las nuevas condiciones del entorno; y de forma disfuncional, es decir, produciendo respuestas desadaptativas y perjudiciales para la salud de la persona. Cuando el primer filtro de evaluacin valorativa acta de forma disfuncional y el segundo filtro de aprendizaje y cultura acta de forma no funcional, se dan las condiciones responsables de que se produzcan mltiples problemas clnicos, en el sentido amplio del trmino; es decir, cuando el primer filtro produce respuestas desadaptativas y el segundo filtro no controla su manifestacin, se originan problemas clnicos debidos a causas emocionales. Mientras que cuando el primer filtro acta de modo no funcional y el segundo filtro acta de modo disfuncional, es cuando se producen problemas de salud. Estas respuestas emocionales desadaptativas pueden ser las desencadenantes de crisis o coadyuvantes de las mismas, responsables de las recadas y tambin, de forma inversa, las propias emociones desadaptativas pueden ser consecuencia de la perdida de la salud. No podemos dejar de mencionar que las emociones, especialmente las de valencia positiva, tambin pueden jugar un importante papel en el mantenimiento de la salud, por una parte ejerciendo cambios fisiolgicos saludables y contrarios a los ejercidos por las emociones negativas (Fredrickson y Levenson, 1998); y, por otra parte, porque en funcin del proceso oponente cambian el tono emocional y eliminan las influencias perniciosas de las emociones negativas. Sin duda, las emociones ms estudiadas en el contexto de la salud son el miedo/ansiedad, la ira/hostilidad y la tristeza/depresin. Pero, a la hora de hablar de problemas de salud, es preciso tambin mencionar otro proceso adaptativo como es el estrs, que guarda una alta relacin con los procesos emocionales. La relacin entre estrs y emociones es compleja y bidireccional. En primer lugar, el estrs en su fase de valoracin da lugar a respuestas emocionales, tanto positivas como negativas, y por lo tanto se entremezcla con stas. Y, en segundo lugar, en el proceso emocional cuando no se dispone de forma de afrontamiento adecuada se produce una respuesta de estrs. As pues, el estrs y las emociones se entremezclan entre s y esto es especialmente crtico cuando se ve afectada la salud. Por lo tanto es imposible abordar el estudio de la relacin entre emociones y salud sin tener en cuenta el estrs. En los siguientes captulos se pretende pasar revisin a los tpicos ms importantes de la interseccin entre emociones y salud, organizando esta revisin precisamente en funcin de los procesos emocionales implicados.

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CAPTULO 2

MEDICIN EN CIENCIAS DE LA SALUD1

Pilar Jara y Jess Rosel 1. INTRODUCCIN La consideracin de la salud como objetivo de estudio ha permitido la evolucin del concepto desde perspectivas puramente biolgicas hacia planteamientos ms globalizadores (Ballester, 1996). En este sentido, la Organizacin Mundial de la Salud (OMS, 1948) define la salud como el ...total bienestar social, psicolgico y fsico. De esta definicin podran resaltarse fundamentalmente dos aspectos: por un lado, la consideracin de la salud en tanto que constructo tridimensional, con lo cual, si el objetivo es medir dicho constructo, debera tenerse en cuenta cada uno de los componentes, as como su interaccin; por otro lado, la OMS enfatiza la consideracin de la salud desde una perspectiva positiva, como indica el enfoque del bienestar, y no como la simple ausencia de enfermedad. En efecto, esta segunda parte alude al trmino de salud desde una perspectiva que se enmarca puramente en la dimensin de salud positiva, hecho que implica la sustitucin de la clsica acepcin de salud hace referencia a ausencia de enfermedad, por la representacin de la eficacia total de la mente, el cuerpo y el ajuste social. Por tanto, la anterior definicin representa un intento para superar la tradicional tendencia del modelo biomdico en favor de la consideracin de la salud desde una perspectiva positiva, en la que se enfatiza el estado de bienestar del individuo, que incluye aspectos emocionales, sociales y de adecuacin de lo que puede considerarse la conducta habitual del individuo. Este salto desde el planteamiento puramente objetivo (consideracin de la presencia de una determinada sintomatologa asociada a alguna enfermedad fsica, morbilidad, mortalidad, limitacin para realizar la actividad habitual, etc.) hacia una perspectiva subjetiva, en la que resalta la importancia de conocer y/o medir cul es la percepcin que el propio individuo tiene de su salud en cada uno de los diversos estados de bienestar, y por ende de lo que se denomina la propia calidad de vida, provoca la necesidad de delimitar algunos conceptos que han ido apareciendo. Tal es el caso de los indicadores subjetivos de salud, o el estado de salud. 1.1. Indicadores subjetivos de salud Si preguntsemos a distintos individuos acerca de su estado de salud, posiblemente encontraramos que hay sujetos que, aun gozando de una salud objetivamente buena, manifiestan no encontrarse bien, pudindose apreciar incluso, como sealan Blazer y Houpt (1979), que ese sentimiento no tan positivo que experimentan puede interferir apreciablemente en su actividad habitual. En contraposicin, tambin encontraramos otros sujetos que, a pesar de sufrir aparentemente ciertos problemas fsicos, manifiestan encontrarse satisfechos con su calidad de vida (Goldstein y Hurwicz, 1989). Afirmaciones como las que acabamos de enumerar ponen de relieve cun incompletos son los informes sobre salud cuando vienen basados exclusivamente en medidas objetivas (morbilidad, mortalidad, etc.). Esta manifiesta carencia de la medicin objetiva se complementa incluyendo una perspectiva subjetiva de medicin de la salud, desde la que se pide al individuo que explique cmo experimenta su estado de bienestar y de salud, esto es, cmo siente la dimensin psquica; cmo nota la dimensin fsica; cmo percibe la dimensin social. La consecuencia de esta evaluacin da como resultado una valoracin personal del estado de ajuste
Algunos datos e ideas expuestos en este captulo han sido obtenidos de la ayuda de la Direccin General de Investigacin Cientfica y Tcnica PB93-0660, y de la ayuda del Fondo de Investigaciones Sanitarias 94/1536. -121

y funcionamiento global. Este enfoque est basado en la experiencia subjetiva del dolor, asumiendo que la experiencia individual del malestar no puede medirse por medio de test objetivos, y que esas percepciones, as como los sentimientos que suscitan, no influyen en la manifestacin de la enfermedad (Fitzpatrick y cols., 1984). Por lo tanto, es obvio que este enfoque hace que el sujeto participe activamente en la toma de decisiones clnicas en las que quedan reflejadas las necesidades reales de cada individuo (Wennberg, 1990). Para ello, se pide informacin sobre la sintomatologa experimentada, su estado funcional, la autopercepcin de su estado de salud, as como los sentimientos que experimenta en relacin con su estado. En definitiva, el sujeto a quien se pretende atender participa activamente en la confeccin de un plan teraputico, partiendo del presupuesto de la importancia de la psique como una contribucin a las manifestaciones fisiolgicas, as como del hecho de que cada individuo tiene su propia experiencia y su particular reaccin al dolor. Una definicin del enfoque subjetivo podra ser: la percepcin que posee cada individuo en relacin con la gravedad de su enfermedad, o la propia sensibilidad hacia sta (Becker, 1974). Por tanto, es la operativizacin del concepto de salud desde la perspectiva del autoinforme. 1.2. Estado de salud Este concepto hace referencia a cmo se encuentra la salud de un sujeto cuando se considera en conjunto su situacin de bienestar fsico, psquico y social. En este sentido, una observacin longitudinal de la combinacin de los tres aspectos enumerados dara como consecuencia el conocimiento del nivel basal del estado de salud del sujeto, en tanto que la observacin transversal de las citadas reas permitira establecer el estado de salud de los individuos en un momento concreto que pudiera interesar particularmente al investigador. Obviamente, cada una de las tres reas de salud deber considerarse conformada por un nmero determinado de componentes, cuya observacin depender en cada caso de los objetivos de medicin, pero que, en definitiva, nos conducir al conocimiento del estado de salud, ya sea general o particular. 2. NECESIDAD DE MEDICIN DE LA SALUD Cualquier profesional del campo de la salud debera tener entre sus competencias la observacin sistemtica de los aspectos implicados en la salud de sus pacientes, ya sea desde perspectivas globales, ya desde parcelas particulares propias de cada especialista. Para ello, es necesario partir de distintas estrategias de observacin que permitan acercarse tanto como sea posible a la realidad que se pretende estudiar, sin perder de vista que el fin ltimo es el establecimiento de conclusiones para acceder al mejor conocimiento del campo en cuestin. Es decir, que permitan intervenciones con mayores perspectivas de xito cuando sea posible, o la mejora hasta donde se pueda de la calidad de vida de individuos en situaciones extremas. En la distancia que media entre la observacin y la intervencin adecuada se podran establecer una serie de escalones que convendra considerar. Precisamente, la medicin es el primer escaln a tener en cuenta, dado que, como indica Stevens (1951), en la medicin de la salud los investigadores y los clnicos deben asignar nmeros para que representen propiedades de presencia o ausencia de salud, de modo que permitan evaluar aquellas dimensiones de la salud del paciente que en cada momento pudieran trazarse. En cualquiera de los casos, sea cual fuere la estrategia o los objetivos perseguidos con la medicin, se pueden establecer al menos tres aspectos que la hacen necesaria: a) Desde la perspectiva del cientfico y/o del clnico: si una de las actividades fundamentales de la ciencia es la medicin de los dominios conceptuales, sin una posibilidad de
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medicin de la salud sera prcticamente inviable la obtencin de estrategias que pusieran de manifiesto lo acertado o equivocado de los planteamientos tericos. b) Desde la perspectiva del paciente: el hecho de que el sujeto que se encuentra en un determinado estado de salud sea un sujeto activo, participando en la medicin del mismo, permite en algunos casos que su colaboracin le ofrezca la posibilidad de conocer y controlar el proceso por el que est atravesando. En segn qu casos, esta posibilidad implica una motivacin especial del sujeto hacia aspectos positivos de conducta. c) Desde la perspectiva econmico-social: el hecho de contar con estrategias cada vez ms sofisticadas para la medicin y anlisis de datos en relacin con algunas reas de salud, permite avanzar en el conocimiento y la prediccin de determinados aspectos, de tal modo que la inversin en campaas preventivas ser siempre menos onerosa que el hecho de abordar el tratamiento. 3. CARACTERSTICAS QUE DEBE REUNIR LA MEDICIN 3.1. Fiabilidad Cuando cualquier intento por obtener informacin acerca de alguna variable pasa por el proceso de medicin, hay que tener en cuenta determinadas consideraciones, entre las cuales existen algunas que tienen que ver bsicamente con el instrumento de medida que pueda utilizarse. As pues, si se considera que la/s variable/s a medir no se ha/n modificado de forma diferencial entre los individuos que conforman la muestra, es decir, si se asume la estabilidad de la variable en distintos momentos, debe asegurarse que tambin se produce estabilidad entre los valores obtenidos en la medicin. Esta caracterstica, que se debe dar en cualquier medicin, se conoce con el nombre de fiabilidad, y est basada en la coherencia observada en ciertos supuestos, como pudiera ser el hecho de que si hoy se mide la inteligencia de un individuo con un determinado instrumento, la medida que ese mismo individuo obtenga maana con el mismo instrumento deber ser aproximadamente la misma. La obtencin de la fiabilidad de un instrumento de medida se realiza a travs del coeficiente de fiabilidad, que, de modo muy genrico, podra definirse como la correlacin entre las puntuaciones obtenidas por los mismos individuos en dos formas paralelas (X y X) de un test. Si bien, no es absolutamente necesario obtener el coeficiente de fiabilidad partiendo de estrategias paralelas, dado que existen otros mtodos (test-retest, dos mitades) que tambin hacen viable su obtencin (un estudio ms detallado de aspectos que pueden resultar interesantes en relacin con este concepto pueden encontrarse en Muiz, 1992). 3.2. Validez En otro orden de cosas, y siguiendo con el planteamiento de las consideraciones que han de guiar cualquier proceso de medicin, ha de tenerse en cuenta, adems de lo fiable del instrumento de medida, su validez. Desde una perspectiva muy general, este hecho implicara considerar el grado de confianza que se puede depositar en las inferencias extradas a partir de una estrategia determinada de medicin. Los mtodos de validacin utilizados generalmente en ciencias de la conducta son la validez de contenido, la validez de constructo y la validez predictiva, si bien existen otras posibilidades, como pudieran ser: la validez factorial y la validez discriminante-convergente. La validez de contenido hace referencia a la necesidad de considerar que el instrumento de medicin est compuesto por una muestra adecuada y representativa de tems que cubran todos los aspectos del contenido de aquello que se pretende medir. Por tanto, a ser posible, convendra que cualquier instrumento de medicin tuviese en cuenta todas las reas de contenido
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que pudieran ser importantes, considerando, adems, que el nmero de tems de cada rea estudiada sea un reflejo de la importancia de dicha rea. Algunos investigadores (Friedman, 1983; Mosier, 1947; Nevo, 1985; Turner, 1979) recomiendan que los manuales den informacin de un tipo particular de validez de contenido, que se conoce como validez aparente, y que no es ms que el hecho de que el instrumento de medida d la impresin de que sirve para lo que se le considera. Un fundamento consistente para tener en cuenta este tipo de validez se basa en el hecho de que la motivacin del sujeto para cumplimentar un cuestionario se incrementa si el contenido del mismo refleja exactamente lo que se pretende observar. Si este hecho no se produce, es decir, si se utiliza un cuestionario con escasa validez aparente, los individuos que deben responderlo pueden encontrar el instrumento como algo innecesario o poco relacionado con sus metas, con lo cual su participacin suele ser, en el mejor de los casos, pobre. La validez de constructo hace referencia a la necesidad de que un instrumento de medicin sirva para captar la evidencia emprica de la existencia de un determinado constructo que previamente ha sido bien delimitado en el plano terico. Clsicamente, se ha recurrido a los procedimientos de anlisis factorial y al empleo de la matriz multirrasgo-multimtodo como vas metodolgicas para poner de relieve la validez de constructos psicolgicos. El primer procedimiento, anlisis factorial, permite obtener la validez factorial. Esta tcnica de anlisis multivariado de datos consiste bsicamente en obtener un nmero de factores que agrupe a un nmero mayor de variables teniendo en cuenta su grado de correlacin. De este modo, se consigue explicar el comportamiento de lo observado desde planteamientos ms parsimoniosos. El segundo procedimiento, el uso de la matriz multirrasgo-multimtodo, permite obtener la validez convergente-discriminante. Esta estrategia de anlisis parte de una matriz de correlaciones para distintos constructos, que han sido medidos con distintos mtodos. Si aparece un alto grado de correlacin para un mismo constructo observado desde distintos mtodos podra concluirse que existe validez convergente, en tanto que, si la correlacin entre las medidas de un constructo tomadas desde mtodos distintos es baja se hablara de validez discriminante. La validez predictiva indica en qu grado un instrumento de medida puede utilizarse como estrategia para predecir el comportamiento de una variable determinada, a la que se toma como criterio. Generalmente, este tipo de validez se obtiene mediante el clculo de la correlacin entre las puntuaciones obtenidas con el instrumento de medida y el criterio, siendo este ltimo el que plantea problemas en muchos casos, debido a la dificultad que supone su definicin y su traduccin en tems concretos. A su vez, este tipo de validez puede dar lugar a lo que se conoce como validez concurrente, cuando se registran al mismo tiempo la medicin mediante el instrumento considerado y el criterio; validez de pronstico, cuando las medidas del criterio se realizan algn tiempo despus de la medicin mediante el instrumento elegido; validez retrospectiva, cuando se aplica antes la medicin del criterio que la medicin con el instrumento seleccionado. 4. ESTRATEGIAS DE MEDICIN La adecuada eleccin del instrumento a utilizar como estrategia para aprehender la realidad de un estado de salud es una condicin necesaria para conseguir que dicha empresa se realice con xito. As, previamente convendra considerar algunos detalles, como pudieran ser, por destacar algunos, el hecho de tratar de definir si lo que se pretende medir es un aspecto muy concreto de salud o si el objetivo es contar con un instrumento que abarque un amplio espectro de posibilidades. Adems, deberamos conocer en qu tipo de medidas se basa cada instrumento, deberamos conocer tambin la sensibilidad del mismo para con el constructo que pretenda
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medirse y para con la poblacin objeto de estudio, considerando, adems, en qu escala de medida va a llevarse a efecto la medicin (nominal, ordinal, de intervalo o de razn). Esta variedad de consideraciones que podran darse en la medicin de salud nos conduce a plantear al menos cuatro estrategias a seguir: el autorregistro, el uso de cuestionarios (a la medida o estandarizados), la entrevista y la observacin en ambientes naturales. Cada una de ellas cubrir una parcela de las distintas necesidades de medicin que en cada caso pudieran precisarse, en tanto que el uso combinado de algunas de ellas podra permitir un detalle exhaustivo del tema en estudio; en cualquier caso, como plantean Webb, Campbell y Schwarzt (1966), la estrategia ptima de medida consiste en medir el mismo fenmeno desde distintos planteamientos. En las lneas que siguen se har un recorrido por las cuatro estrategias de medicin aludidas; no obstante, se profundizar un poco ms en el apartado de escalas debido a que, por sus caractersticas, puede ser un sistema de recogida de informacin especialmente interesante. 4.1. Los autorregistros Esta estrategia consiste en la anotacin del estado de salud por parte del propio individuo, es decir, el sujeto es observador y observado al mismo tiempo. Posee la ventaja de ser fcil de aplicar y requerir muy poca interpretacin por parte del investigador; en contrapartida, cuando se requiere de mucho tiempo para llevar a cabo la auto-observacin se puede producir el abandono por parte del sujeto. El uso de esta estrategia debera considerarse cuando ocurra alguna de las siguientes circunstancias: en primer lugar, cuando el investigador necesite obtener evaluaciones subjetivas de determinadas experiencias, como por ejemplo pudieran ser las sensaciones que experimenta un individuo durante la convalecencia de una enfermedad, para conocer su estado de bienestar; en segundo lugar, cuando el investigador desee medir los cambios que se producen en el estado de salud, bien debidos a la propia evolucin de lo observado, bien debidos al efecto que pudiera producir un determinado tratamiento aplicado con anterioridad. La medicin de la salud por medio de autorregistros puede abordarse desde distintas consideraciones: a) El investigador trata de medir el concepto de inters mediante un solo tem; de este modo, se le pide al sujeto que describa su estado de salud a travs de una sola pregunta como, por ejemplo, Cmo describira su estado de salud?: muy bueno, bueno, normal, malo o muy malo. Si desesemos medir el cambio en el tiempo podramos preguntar al sujeto acerca de su evolucin o deterioro, dndole alternativas como: mucho mejor, ligeramente mejor, igual, ligeramente peor, mucho peor. Esta estrategia de medicin puede ser til para valorar globalmente algunas manifestaciones de la salud, como pudiera ser la evaluacin de intervenciones especficas que se hayan realizado (Doll, Black, Flood y McPherson, 1993). Sin embargo, no deberan considerarse cuando se desea valorar condiciones ms complejas, dado que en estos casos puede suceder que mientras determinados aspectos pueden haber mejorado, es posible que existan otros que se hayan deteriorado. Por tanto, si utilizamos esta estrategia como valoracin de un cambio en el estado de salud, deberamos considerarla cuando existan variaciones en un solo sntoma, por ejemplo el dolor. b) El investigador trata de medir un concepto determinado por medio de varias preguntas para que el sujeto realice su autoinforme; si las respuestas emitidas acerca del mismo concepto no se utilizan de modo aditivo o ponderadamente, nos encontraramos ante lo que se conoce como una batera de medidas de autoinforme, mientras que, si las respuestas pueden ponderarse o sumarse, estaramos ante una escala de autoinforme. Las bateras y las escalas generalmente permiten al paciente informar de sus avances o sus retrocesos en distintas variables que pueden
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considerarse de inters. De este modo, el paciente puede expresar el desarrollo de su salud con mayor precisin, a la vez que podra registrar su sintomatologa estableciendo una lnea base si utiliza esta estrategia repetidamente; as, podra pedirse a un paciente en rehabilitacin que indique, por ejemplo, diariamente: Cunta dificultad ha tenido para?: Levantarse Acostarse Subir escaleras Bajar escaleras ninguna 9 ninguna 9 ninguna 9 ninguna 9 alguna 9 alguna 9 alguna 9 alguna 9 mucha 9 mucha 9 mucha 9 mucha 9 total 9 total 9 total 9 total 9

Este tipo de estrategia tiene algunas ventajas, como son su rpida y fcil cumplimentacin y, sobre todo, el hecho de permitir que se haga una representacin de los cambios que se van produciendo en el estado de salud que se est midiendo. 4.2. Las escalas Podramos definir una escala como un conjunto de tems que miden una variable, mientras que por tem se hace referencia a cada una de las preguntas planteadas. As, generalmente, se trata de medir la misma variable mediante distintos tems (que posteriormente se suman o se ponderan) con el fin de garantizar el menor error posible en la medicin de la variable. Las fuentes en las que basarnos para elaborar tems y escalas pueden, y deben ser, mltiples; podramos destacar: a) Los objetivos propios de la investigacin.- Es preciso tener claro qu se desea medir y con qu motivo. Para ello, es recomendable definir la/s variable/s a estudiar y hacer un listado con los objetivos (y si es posible, con las hiptesis) de la medicin a realizar. b) Escalas confeccionadas por otros investigadores.- Hemos de considerar que otros profesionales han abordado con anterioridad el trabajo que nosotros tratamos de realizar, por tanto, conviene buscar escalas que ya hayan sido elaboradas, para, de este modo, comprobar qu tems se ajustan mejor a las necesidades y al propio objetivo de estudio. c) La observacin (ya sea de origen clnico o de campo).- Las escalas sistematizan las observaciones comprobadas por el investigador. Muchos tericos e investigadores (Moos, 1984; Kruis y cols., 1984) han sido buenos observadores de la realidad, transformando sus observaciones en investigaciones, hiptesis o teoras que posteriormente han puesto a prueba. d) Entrevistas con otros expertos.- La relacin con profesionales puede ser de lo ms valioso, porque su conocimiento orientar de forma rpida acerca de los avances recientes e importantes en aspectos tericos y metodolgicos del campo de investigacin. Adems, el experto puede considerarse como una fuente de conocimientos colaterales sobre el tema de trabajo, de manera que aclare dudas, redefina conceptos y ayude en la logstica de la elaboracin o de la aplicacin de la escala de medicin. En este apartado es conveniente considerar a cuntos expertos se pretende consultar, en qu orden, y cmo filtrar la informacin recibida, de manera que todo ello pueda mejorar la escala final, actualizando los epgrafes de la escala pensada inicialmente. La secuenciacin de las distintas fuentes en las que podemos basarnos para la elaboracin de una escala no es bice para pensar que cada alternativa sea excluyente del uso de las dems. Ms bien, la adecuada integracin de todas ellas supone un buen procedimiento para asegurar que los tems incluidos en la escala constituyen una muestra fidedigna del comportamiento a medir.
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Esta estrategia de medicin es una de las ms utilizadas como mecanismo de recopilacin de datos en las ciencias de la salud debido, entre otras cosas, a que puede ser un sistema econmico si se tiene en cuenta la razn entre la obtencin de datos y el tiempo invertido. No obstante, la elaboracin de cuestionarios a la medida requiere un considerable esfuerzo previo por parte del investigador; en este sentido, conviene aclarar el mecanismo que puede o debe seguirse para confeccionar un cuestionario a la medida. En lneas generales podramos indicar los siguientes pasos: 1.- Acotar exactamente cules son los objetivos que subyacen a las hiptesis del investigador, para definir el /las rea/s en las que pretendemos medir la salud. 2.- Elaborar un conjunto de tems que pueden ser representativos del rea seleccionada en el punto anterior. 3.- Elaborar un primer borrador del cuestionario, redactando los tems y sus correspondientes alternativas de respuesta, para evitar posibles sesgos de respuesta; para ello, se pondr especial cuidado en la forma y el contenido de cada tem. 4.- Realizar un ensayo a modo de pre-test en el que se tratar de comprobar, por un lado, que los sujetos que responden entienden lo que se les pregunta, que los tems no poseen ambigedad, y que no hay preguntas mal formuladas; por otro lado, comprobar qu preguntas planteadas se responden por casi todos los sujetos, o cules no responde casi nadie, para observar si resultan discriminativas. Este primer ensayo debera llevarse a cabo preferiblemente en una pequea muestra de sujetos que pertenezcan a la poblacin que ms tarde se pretende medir, aunque en muchos casos se recurre a otros colegas que pueden ayudarnos a encontrar algunos matices a considerar. 5.- Correccin del primer ensayo teniendo en cuenta todas las eventualidades que se desprendan del apartado anterior, suprimiendo o reformulando los tems que no cumplan los criterios marcados; de este modo, se estructura el cuestionario nuevamente y, caso de ser necesario, se realiza una segunda prueba que permita asegurar que los problemas detectados anteriormente han desaparecido. 6.- Se administra el cuestionario a una muestra de la poblacin que trata de medirse y, una vez obtenidos los datos, es aconsejable considerar una serie de propiedades psicomtricas que permitirn utilizar dicho cuestionario adecuadamente; tales consideraciones sern las siguientes: a) Comprobar la consistencia interna de la escala. Para ello, se puede recurrir a la correlacin tem-escala, y/o a los coeficientes mtricos, tales como el alfa (") de Cronbach, o los de Kuder-Richardson, entre otros. b) Comprobar el poder discriminatorio de la escala. En este caso se puede utilizar, por ejemplo, el coeficiente delta (*). c) Para el caso de considerar encuestas multiescala, sera conveniente comprobar que cada tem est en su correcta escala; para ello, se puede realizar un anlisis factorial de los tems (exploratorio o confirmatorio), teniendo en cuenta adems que la consistencia interna de cada tem es ms elevada con su escala que con cualquiera de las dems. d) Comprobar la fiabilidad, validez y la funcin de informacin de cada escala. Si la escala no cumple alguno de los anteriores requisitos debera reelaborarse. 7.- Una vez comprobado que los pasos anteriores dan resultados satisfactorios, administraremos el cuestionario, cuantificaremos la escala total, y baremaremos el test. El seguimiento de los apartados anteriores puede considerarse como el mecanismo general para la confeccin de escalas o cuestionarios tendentes a la medicin de la salud; sin embargo, es preciso detenernos momentneamente en el modo de abordar alguno de los apartados anteriormente citados.
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As, en lo referente a la elaboracin de tems, ha de tenerse e cuenta que la formulacin adecuada de preguntas es la premisa necesaria si se desea obtener respuestas vlidas. Existen algunas consideraciones que deben ser reseadas. En primer lugar, hay que hacer preguntas sobre un solo tema, evitando preguntas con doble contenido, dado que cuando se preguntan dos cosas simultneamente cabe la posibilidad de que, supuesta la aseveracin Me siento cansado y desanimado, el hecho de indicar que se est de acuerdo con la aseveracin, no d informacin acerca de si slo est cansado, si slo est desanimado o si se encuentra en ambos estados. La planificacin adecuada del anterior ejemplo consistira en formular dos preguntas: Me siento cansado y Me siento desanimado. Este tipo de cuestiones dobles en las que se difumina el contenido de la respuesta es una amenaza para la fiabilidad y para la validez del tem. En segundo lugar, se tiene que controlar la utilizacin de jerga tcnica, puesto que el contenido de estos trminos, comn a los profesionales, suele, en unas ocasiones, ser incomprensible para la gente en general, mientras que, en otras ocasiones, no significa lo mismo (p. ej.: una persona hipertensa en el contexto mdico ser una persona con alta presin arterial, en tanto que en otros contextos puede hacer referencia a que se encuentre tensa fsicamente o incluso con conflictos de tipo psicolgico. En ocasiones se utilizan eufemismos para evitar trminos no deseados (p. ej.: exitus en la jerga mdica significa fallecimiento). En cualquiera de estas situaciones procede reformular el tem de modo que se utilice un lenguaje comn que permita comprender exactamente lo que se pretende preguntar. En tercer lugar, hay que evitar la ambigedad de trminos que pueden tener significados distintos para diferentes personas. Tambin conviene precisar los trminos espaciales o temporales; en el siguiente ejemplo: Cuntas veces ha ido a la consulta de un psiclogo este ao?, puede entenderse como desde hace un ao o como desde el primer da de enero. En cuarto lugar, se aconseja utilizar palabras neutras, evitndose preguntas que contengan trminos con carga afectiva. Las palabras referidas a cualificacin implican aspectos valorativos sobre el contenido que se plantee. Tambin deberan evitarse trminos valorativos en cuestiones sobre dinero, relaciones familiares, relaciones sexuales, etc. En quinto lugar, es preferible el uso de expresiones afirmativas, antes que negativas. Siempre que sea posible, las frases deberan enunciarse desde una perspectiva positiva, evitando trminos como no, nunca, jams, raramente, o prefijos como in-. Por ejemplo, en la cuestin El trasplante no es una buena terapia para quien no le funciona un rgano, la respuesta en desacuerdo producir desconcierto en cuanto a la consideracin del desacuerdo con que el transplante no sea una buena terapia; en tanto que la formulacin en sentido positivo como El transplante es una terapia adecuada para quien necesita un rgano da lugar a menor confusin para responderla. En sexto lugar, es aconsejable la utilizacin de tems de corta longitud, a ser posible formulados a partir de una sola frase lo ms corta posible, pues parece probado que se incrementa la comprensin por parte del respondiente, y que tambin produce un incremento en la fiabilidad del tem, mientras que una frase larga implica un esfuerzo de memoria por parte de quien responde, dificultando de este modo su comprensin. Los tems ms fidedignos son los que poseen una longitud menor de 20 letras (Holden y cols., 1985). En sptimo lugar, hay que hacer un intento por formular la pregunta del modo ms comprensible que se pueda. La tradicin psicomtrica aconseja que el texto de los tems est redactado para un nivel lector de doce aos, aunque en ocasiones resulta difcil prescindir de trminos concretos relacionados con aquello que se pretende medir -p. ej. marcapasos-, por lo que, en estos casos, previamente ha de definirse del modo ms claro posible el significado de
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dichos trminos. En octavo lugar, convendra tener en cuenta alguna estrategia que evitase sesgos por parte del respondiente. En este sentido, ha de considerarse: ! El efecto que pueden producir preguntas socialmente no deseables. stas son preguntas en las que los individuos tienden a simular su comportamiento real, disminuyendo o aumentando la frecuencia y/o la intensidad del comportamiento por el que se les pregunta. Algunos autores (Sudman y Bradburn, 1982; Lee y Renzetti, 1990) han encontrado que las preguntas no deseables socialmente guardan relacin con temas sobre enfermedad (cncer, de transmisin sexual, etc.), conducta ilegal o desadaptativa (evasin de impuestos, consumo de drogas, etc.) y situacin econmica del respondiente (ingresos, propiedades, ahorros, etc.). En definitiva, aspectos que un individuo puede considerar como parcelas privadas. No obstante, tambin cabe la posibilidad de encontrar el sesgo en la direccin contraria cuando aparece la tendencia a dar respuestas ms favorables de lo que en realidad se produce. En esta ocasin podran nombrase aspectos como el cumplimiento ciudadano, conocimientos culturales, compromisos morales y responsabilidades sociales. ! El impacto de preguntas con efectos de techo y suelo. Hay ocasiones en las que el planteamiento de una pregunta (porque es muy fcil o muy difcil, porque presenta gran deseabilidad o indeseabilidad social, etc.) hace que la mayora de los entrevistados respondan a este tem posicionndose en uno cualquiera de los extremos de la escala de respuesta. As, si se pregunta a una persona: Cul es su opinin sobre la donacin de rganos, est usted a favor o en contra?:

9
Completamente en contra

9
En contra

9
Ligeramente en contra

9
Ni a favor ni en contra

9
Ligeramente a favor

9
A favor

9
Completamente a favor

Muchas personas tienden a responder Completamente a favor (el 68%), mientras que muy pocas personas responden en contra (el 4%), con lo cual el tem no resulta discriminativo (Rosel y cols., 1996). Una solucin a este problema puede consistir en desplazar la respuesta neutra hacia el lado de la escala de respuesta en el que aparecen menos frecuencias de respuesta: | 9 9 9
En contra Ni a favor ni en contra Completamente a favor

Dejando que la persona se posicione dentro de la escala, advirtindole dnde est el centro. Otra posible solucin sera utilizar una respuesta fuera de la escala, pero por el lado en el que aparece la mayor frecuencia:

Completament En Ligerament Ligerament e en contra contr e en contra e a favor a

9 ... 9 A Completament ... Sin duda: favor e a favor ... Absolutame nte a favor!

Si bien esta solucin puede presentar problemas de posterior medicin (qu puntuacin asignar a la respuesta Sin duda: Absolutamente a favor!?), es un buen procedimiento para ubicar a las personas a lo largo del continuo de una escala, disminuyendo el efecto de techo o de suelo en su caso. Afortunadamente, es posible aminorar el efecto de estos sesgos,
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formulando varias preguntas que incluyan diferentes compromisos de respuesta (en nuestro caso: Donara usted sus propios rganos?, y Si falleciera un familiar suyo muy prximo y se lo solicitasen, donara los rganos de este familiar?), haciendo posteriormente un anlisis de clases latentes (Rosel y cols., 1995; Ato y Lpez, 1996) o un anlisis factorial, reubicando a cada persona en una escala nica que incluye a las de las preguntas planteadas. Hay otros riesgos de sesgo de respuesta muy tratados en la literatura: el efecto del halo, por el que si se pregunta sobre una persona, cuando destaca en un aspecto importante para el interrogado, hay una tendencia a impregnar los dems aspectos de su comportamiento con la valoracin del aspecto importante; la tendencia hacia la media; el efecto de aquiescencia o tendencia a responder con el s seor; el efecto de respuestas de eco, muy frecuente en los nios, por el que se tiende a dar la ltima categora de respuesta planteada; etc. En cualquier caso, los lectores interesados en profundizar en estos temas pueden consultar algn manual clsico de psicodiagnstico en el que podr constatar formas de comprobar estos posibles sesgos y de poner los correspondientes sistemas de control. En cuanto a la elaboracin de posibles alternativas de respuesta, hemos de considerar qu formato es el ms adecuado segn los objetivos trazados. En lneas generales, existen dos formatos de respuesta: el formato de preguntas abiertas y el formato de preguntas cerradas. Las preguntas abiertas son aquellas en las que se deja al individuo la posibilidad de responder detalladamente a una cuestin. Un ejemplo de pregunta de este tipo sera: Qu opina del trato que ha recibido durante el parto por parte de su ginecloga?............. Las respuestas as obtenidas exigen un esfuerzo particular de codificacin y, normalmente, tienden a dar lugar a escalas de categoras cualitativas. Adems, en la mayora de los casos se necesita mucho tiempo para responder y para codificar este tipo de cuestionarios. Todas estas razones hacen que este formato de respuesta sea poco aconsejable, abogando en favor del de preguntas cerradas. Las preguntas cerradas son aquellas en las que existe un sistema preestablecido de opciones de respuesta, el cual se aconseja sea extenso para que pueda incluirse el mayor nmero posible de respuestas. Esta alternativa plantea distintas posibilidades que se abordarn a continuacin: Escalas categricas; son aqullas en las que se ofrecen varias alternativas cerradas de respuesta. Pertenece a esta categora el siguiente ejemplo: Si duermo menos de seis horas me duele la cabeza. Las respuestas pueden ser:
En desacuerdo

9 9 9

De acuerdo

9 9
Completamente de acuerdo

o bien,

9
Completamente en desacuerdo

9
En desacuerdo

9
De acuerdo

Ligeramente en desacuerdo

Ligeramente de acuerdo

Las crticas a esta modalidad de alternativas de respuesta son fundamentalmente de tipo metodolgico y conceptual. Las crticas metodolgicas cuestionan el uso de categoras en lugar de un continuo, argumentando que muchas de las variables que se miden son continuas y han sido artificialmente categorizadas. En cuanto a las crticas conceptuales, stas se focalizan hacia el error de medicin cuando una persona se sita en el lmite entre dos opciones, dado que apuntan hacia el desconocimiento de la ubicacin de los lmites entre las opciones de las escalas. La categorizacin se realiza para simplificar la medicin, y sern los valores de fiabilidad y validez de cada tem, as como los de la escala, los que determinarn la adecuacin o inadecuacin del
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instrumento. Escalas continuas; son aquellas en las que las alternativas de respuesta se pueden ubicar a lo largo de un continuo que puede ir de cero (completamente en desacuerdo) a diez (completamente de acuerdo), de modo que el respondiente evala su posicin entre ambos extremos. Las respuestas en escalas continuas se pueden dar verbalmente o mediante papel y lpiz en escalas de analoga visual, como las que a continuacin se muestran: Atender bien a la familia exige mucho tiempo

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0 Completamente en desacuerdo

9
10 Completamente de acuerdo

El respondiente ha de poner una seal (como una lnea vertical, o una x) en el punto de la lnea horizontal donde se ubique su situacin personal respecto de la pregunta. Se pueden buscar analogas visuales que faciliten al respondiente su respuesta, como p. ej.: partir la lnea en un nmero de segmentos iguales (normalmente 10 segmentos) con el fin de facilitar al respondiente la ubicacin de su respuesta. Con personas de bajo nivel cultural (o incluso con nios) se pueden buscar analogas simples, como una escalera o un termmetro (orientadas verticalmente), o una serie de caras (Katz, 1944). Por ejemplo, en el caso de personas con dolor: Su dolor de estmago hoy ha sido:

9
Insoportable

9
No he sentido ningn dolor

Este tipo de escalas ha sido criticado por su falta de fiabilidad, si bien la fiabilidad aumenta cuando se utilizan mltiples indicadores, es decir, varios tems, y su fiabilidad se podra comprobar mediante una matriz multirrasgo-multimtodo. En cualquier caso, resultan de fcil comprensin para el encuestado, y son tiles en el caso de aplicarse a una muestra que incluya personas con bajo nivel cultural. Por ltimo, dentro del apartado correspondiente a las escalas, nos parece interesante dedicar una lneas a conocer algunos procedimientos para medir actitudes. Ttales procedimientos podran agruparse en tres posibilidades: las escalas Likert, las escalas Guttman y las escalas Thurstone. Escalas Likert (1932). Son aquellas en las que cada persona responde indicando su posicin entre el completamente en desacuerdo hasta el completamente de acuerdo (el segundo ejemplo propuesto en el apartado de escalas categricas es una escala Likert). La principal ventaja de este tipo de escalas es la de su flexibilidad, dado que permiten dejar un trmino central neutro. Adems, admiten desde un mnimo de tres niveles de respuesta hasta cuantos se desee, recomendndose que la escala sea simtrica. Escalas Guttman (1941). Son un tipo de escala en la que las alternativas de respuesta estn representadas por una escala unidimensional, llamada escalograma, conformada por los tems jerarquizados de mayor a menor intensidad. Sirva como ejemplo el supuesto en el que se desea elaborar una escala sobre los efectos del dolor de cabeza en la actividad del paciente: 1) Siente usted dolores de cabeza? S 9 {1} No 9 {0}. 2) Cuando siente dolor de cabeza, si est realizando una actividad fsica simple (caminar, comprar, etc.) puede continuar realizndola? S 9 {0} No 9 {1}.
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3) Cuando siente dolor de cabeza, puede realizar tareas simples de tipo cotidiano? S 9 {0} No 9 {1}. 4) Cuando siente dolor de cabeza, puede seguir con su ritmo habitual de trabajo? S 9 {0} No 9 {1}. 5) Cuando siente dolor de cabeza, puede continuar la actividad que est realizando en ese momento sin necesidad de tumbarse o relajarse? S 9 {0} No 9 {1}. La escala as elaborada se organiza en un cuadro de doble entrada en el que las filas representan los tems y las columnas las personas que han sido encuestadas. Ha de notarse que, para evitar errores, se marca con un cero (0) la falta de sntomas perjudiciales para el encuestado, mientras que se marca con un uno (1) la presencia del sntoma disruptivo para el encuestado. Supngase que en nuestro caso sobre el dolor de cabeza se tuviesen las personas A, B, C, D, E y F, que dan las siguientes respuestas: Personas tems 1) 2) 3) 4) 5) A (0) (0) (0) (0) (0) B (1) (0) (0) (0) (0) C (1) (1) (0) (0) (0) D (1) (1) (1) (0) (0) E (1) (1) (1) (1) (0) F (1) (1) (1) (1) (1)

En esta escala, la persona con ms gravedad de sntomas sera la F, mientras que quien presenta menos sntomas es la persona A. La idea de la jerarquizacin de la escala implica que si una persona afirma padecer el sntoma al que se refiere un tem, tambin responder en el mismo sentido a los tems en los que se hace referencia a sntomas ms leves. En la prctica, se crea un banco de tems, y se disponen los tems y las personas en el cuadro de doble entrada semejante al anterior, sumndose luego los sntomas presentados por las personas. As, si n es el nmero de personas y p el nmero de tems, el tem que tenga mayor suma de sntomas ser el que ms gente lo padece, y la persona que tenga mayor nmero de sntomas es la que, en teora, estar ms grave. Una vez sumados los sntomas, se organizan los sujetos segn el nmero de sntomas. As, en nuestro caso, se pondra a las personas que presentan p sntomas, despus a las que presentan p-1, hasta llegar a 0 sntomas. Las preguntas que no sigan una disposicin jerrquica seran eliminadas, hasta dejar una escala con menos de 6" jerarquas (normalmente con cuatro jerarquas es suficiente). Este sistema de escalograma de Guttman puede servir a los efectos diagnsticos y teraputicos, puesto que, si se administra una escala Guttman con contenidos referidos al sndrome que se desea escalar en un grupo de personas, el orden de intensidad de la escala puede servir como referencia teraputica para iniciar el tratamiento de una persona determinada, desde el tem ms simple que es capaz de modificar, hasta el ms complicado para dicha persona. Escalas Thurstone (Thurstone y Chave, 1929). Se elaboran seleccionando un elevado nmero de aseveraciones (entre 100 y 200) sobre el tema a investigar. Estas aseveraciones son escritas en tarjetas fcilmente manejables; una vez elaboradas las tarjetas, se decide cuntos niveles de respuesta de actitud (desde completamente de acuerdo hasta completamente en desacuerdo) tendr cada aseveracin. Despus se encuesta individualmente a un conjunto de jueces que colocan cada tarjeta en uno de los niveles de respuesta. Una vez que se ha encuestado a los jueces, el investigador ha de decidir qu aseveraciones son representativas de cada nivel de
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actitud; para ello se utiliza el mtodo de la concordancia de respuestas, seleccionndose aquellas aseveraciones (normalmente entre 15 y 20) que han sido colocadas en el mismo nivel de respuesta por la mayora de los jueces, y que adems hayan tenido escasa variabilidad de respuesta entre los jueces. As, cada aseveracin es puntuada conforme al orden en la escala. Una vez elaborada la escala con el conjunto de aseveraciones, se presenta a los sujetos con quienes se va a realizar la investigacin, y la instruccin de respuesta es que elijan dos o tres aseveraciones con las que estn de acuerdo. Cada sujeto es valorado con la puntuacin media de sus elecciones, la cual denota su posicionamiento relativo respecto al tema de investigacin. Por ltimo, dentro del apartado de escalas, es conveniente que el lector conozca cmo puede cuantificar una escala a partir de los tems. Una vez elaborada la escala y aplicada a una muestra representativa de la poblacin, surge la duda sobre cmo cuantificar el total de la escala en funcin de las respuestas ofrecidas a cada tem. Existen varias aproximaciones, entre las cuales destacaremos las siguientes: a) Suma de los tems. En este sistema se realiza la suma simple del nmero de respuestas dadas; es el procedimiento ms utilizado, pero tambin es el ms impreciso desde un planteamiento psicomtrico. b) Ponderacin de los tems. Mediante este sistema, se pide a varios expertos que cuantifiquen la importancia de cada tem respecto al peso total que ese tem puede tener en la escala. En los casos de temas complejos que requieren la discriminacin de expertos, as como en los temas sobre los que no hay investigacin previa o criterios externos claros, puede ser un buen procedimiento de cuantificacin de la escala total. c) Regresin sobre un criterio externo. En el caso de aplicar una escala a una muestra de la que se conoce cul es su puntuacin en el campo objeto de medicin, se puede hacer una ecuacin de regresin con el fin de ponderar cada tem en funcin del correspondiente coeficiente obtenido: b0 + b1x1 + b2x2 + ... + bjxj = y, en esta ecuacin, b0 es la constante de la ecuacin, b1, b2, ..., bj son los distintos coeficientes asociados a la correspondiente valoracin de cada tem x1, x2, ..., xj, los valores de los coeficientes b0, b1, b2, ..., bj han de ser estimados, y sirven como elementos de ponderacin para sucesivas aplicaciones de la escala. d) Ponderacin mediante coeficientes factoriales. Un sistema estadsticamente correcto consiste en realizar el anlisis factorial de los tems de la escala, en el que se ha de comprobar que todos ellos componen un solo factor. Adems, se puede calcular el coeficiente factorial de cada tem respecto del factor, y obtener la puntuacin factorial de cada persona; de este modo, el coeficiente factorial es la ponderacin del tem respecto de la puntuacin total de la escala. El sistema de extraccin factorial ms adecuado para la obtencin de la puntuacin final es el de anlisis de componentes principales. Si se transforma cada valor de los tems (x1, x2, ..., xj) en sus correspondientes puntuaciones tipificadas (z1, z2, ..., zj, teniendo cada z una media igual a cero y una desviacin tpica igual a la unidad), se pueden obtener unos coeficientes asociados a cada tem (c1, c2, ..., cj), mediante los que se calcula la puntuacin factorial (f) de cada persona: c1z1 + c2z2 + ... + cjzj = f Si bien cada sistema de cuantificacin puede tener sus inconvenientes, es preciso decidir el procedimiento ms adecuado con relacin a la cuantificacin final de cada persona en la escala elaborada. De esta manera, se pueden preparar los datos adecuadamente para su baremacin respecto de la poblacin. La medicin en las ciencias de la salud (sobre todo cuando se desea comprobar cmo se comporta la poblacin respecto a un tema, o cul es la posicin relativa de una persona en una puntuacin determinada) es un mbito de trabajo y de investigacin que requiere la colaboracin
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de expertos en ciencias de la salud y de expertos en psicometra. A partir de esta colaboracin ha de asentarse la investigacin y el desarrollo de nuestra materia. Precisamente, fruto de algunas de estas colaboraciones son los cuestionarios estandarizados que actualmente existen circulando entre los profesionales de la salud. Debido a la importancia que puede tener el conocimiento de dichos cuestionarios, ms adelante dedicamos un apartado para tratar sucintamente algunos de los que ms relevancia tienen en nuestros das. 4.3. La entrevista Esta estrategia de recogida de datos est basada en la conversacin del investigador con el sujeto del que se va a recabar el estado de salud. La estructura, el contenido y la forma en que se obtengan los datos depender de la pauta de entrevista que hayamos definido en cada caso. Si atendemos a la estructura de la entrevista, sta puede ser categorizada entre dos extremos: estructurada y no estructurada. El uso de una u otra estrategia depender de los objetivos que en cada momento se haya trazado el investigador. La entrevista estructurada, en sentido estricto, consiste en leer al entrevistado las preguntas que se hayan diseado para obtener la informacin que se precisa y anotar cada una de las respuestas que emita el entrevistado. En esta variedad de entrevista, tanto las preguntas como las respuestas deben ser lo ms ajustadas al guin que se utiliza. Esta estrategia tiene las ventajas de poder recabar la informacin precisa en poco tiempo y, adems, se es absolutamente uniforme en la informacin recogida en todos los individuos. Sin embargo, entre los inconvenientes deberamos citar el hecho de que la direccin ejercida a lo largo de la entrevista puede sesgar la informacin, entre otras cosas porque el entrevistado no siempre utiliza sus propias palabras para expresarse. La entrevista no estructurada, en su acepcin ms amplia, consiste en dar las mnimas orientaciones por parte del entrevistador para que el entrevistado manifieste ampliamente cules son sus problemas. El hecho de que sea el propio entrevistado quien exprese sus problemas hace que este tipo de entrevista, en trminos generales, no facilite informacin sesgada. Sin embargo, es una estrategia que requiere mucho tiempo, y no se obtiene siempre la misma informacin en todos los casos. Es obvio que las dos definiciones que se han apuntado marcan los dos extremos de un continuo en el que podra darse cualquier entrevista con diferentes grados de estructuracin. Dicha estructuracin podra venir definida por matices como los que se apuntan a continuacin: 1.- La existencia o no de una serie de preguntas. 2.- Cmo se lleve a cabo el registro de la informacin. 3.- Cmo sean las preguntas. 4.- La clase de control que ejerza el entrevistador. Si atendemos a la forma de realizar la entrevista, sta puede ser cara a cara o mediante comunicacin a distancia (p.ej.: telefnicamente). Las entrevistas cara a cara tienen la ventaja de que el entrevistador puede captar un amplio abanico de expresiones no verbales y de este modo completar las manifestaciones verbales. No obstante, en la otra cara de la moneda se encuentra el hecho de que este tipo de entrevistas suele ser, en general, costosa en medios y tiempo, debido a la necesidad de desplazamientos del entrevistador o del entrevistado, y, en ocasiones, el hecho de tener al entrevistador delante produce en los individuos la tendencia a reservar informacin que pueden considerar personal. Las entrevistas a distancia pueden resultar un mtodo ms barato que el anterior para recabar informacin, pero tiene sobre todo una desventaja fundamental, y es que el
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desconocimiento del entrevistador puede invalidar las respuestas que se le ofrecen, por lo que resulta de sumo inters que en estos casos el entrevistador se identifique tanto personal como institucionalmente, facilitando al entrevistado cuantos datos desee con objeto de que se eliminen las reservas que puedan tener a la hora de responder. En cuanto a cmo registrar la informacin de la entrevista, puede adoptar formas tan variopintas como se desee, desde tomar anotaciones, hasta el registro magntico o en vdeo. Estas ltimas tienen una ventaja comn, y es que la interpretacin que extraiga un investigador despus de su estudio puede estar abierta a otros profesionales; no obstante, cada una de las alternativas tiene sus propias ventajas e inconvenientes, por lo que, dependiendo de los objetivos de la medicin, se habr de considerar una forma u otra. El registro en notas libres puede dar lugar a datos sesgados, puesto que el entrevistador es quien establece suposiciones sobre lo que ha escuchado, y no existe manera de que otros profesionales accedan a la informacin de primera mano. El registro en notas estructuradas permite registrar la informacin en reas establecidas; adems, si aqullas estn tomadas en registro inmediato, la credibilidad de las anotaciones es alta y, por tanto, incrementa la validez de la entrevista. Aunque, nuevamente, el entrevistado puede considerar algn grado de intromisin y afectar a sus respuestas. El registro en vdeo es una estrategia con la que se obtiene gran cantidad de informacin de la entrevista, de tal modo que facilita la observacin de actitudes no verbales de comunicacin, a la vez que permite la reconstruccin de transcripciones auditivas de interaccin. Adems, en la actualidad es un sistema relativamente adaptable a los presupuestos de la investigacin. Sin embargo, en el polo opuesto permanece el hecho de que la cmara puede producir en determinados casos la coaccin sobre el individuo, lo que, en el peor de los casos, puede llevar a la negacin a participar en la investigacin, o a la alteracin del desarrollo normal de la entrevista. El registro en cinta magntica favorece la posibilidad de una transcripcin detallada del contenido de la entrevista, pero, como suceda con el vdeo, los entrevistados pueden limitar sus expresiones por temor al uso posterior que pueda darse a su contenido. 4.4. La observacin La observacin es una estrategia de obtencin de datos relativos a la salud en la cual se requiere que un observador se site en la posicin adecuada para captar y anotar directamente los hechos que se producen en relacin con el objetivo de estudio. Existe en la actualidad una gran cantidad de mecanismos para abordar la observacin (Anguera, 1987). Entre los distintos enfoques desde los que se puede abordar esta estrategia de medicin de la salud se pueden encontrar: quin realiza la observacin, cul es la situacin en la que se lleva a cabo y cules son los recursos que se utilizan. Atendiendo a quin realiza la observacin, podemos encontrar que sea el mismo individuo quien la lleve a efecto, o que sea un observador externo quien realice las tareas de observacin. En el primer caso, es decir, cuando es el mismo individuo quien realiza la observacin, ya comentamos anteriormente, en el punto dedicado a los autoinformes, las ventajas e inconvenientes derivados de esta posibilidad. En el segundo caso, es una segunda persona quien realiza el registro, con lo que se produce un mayor nivel de objetividad, y sobre todo tiene la ventaja de que la posibilidad de realizar las observaciones tal como se disean es mucho mayor que en la autoobservacin. En cualquiera de los casos, si hay una segunda persona registrando aspectos relativos a la salud, debe considerarse cul ser la postura que dicho observador tomar en relacin con el
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entorno de la observacin. En este sentido, distinguiremos cuatro posibilidades: 1.- Que el observador participe en la situacin de estudio sin dar a conocer sus intenciones de observacin, de este modo se reduce la posibilidad de cambio de comportamiento por parte del sujeto observado. Este supuesto se encuentra en el lmite de la tica. 2.- Que el observador participe en la situacin de estudio dando a conocer su identidad y sus pretensiones. 3.- Que el observador no participe, pero s interacte con el resto de participantes. 4.- Que el observador no interacte en absoluto con el resto de participantes. Si fijamos la atencin en las situaciones de observacin, encontramos la posibilidad de hacerlo en su situacin natural o en el laboratorio; tanto una como otra son apropiadas para el estudio del estado de salud, dependiendo, como siempre, de los objetivos diseados en cada caso. En lneas generales, la principal ventaja de la observacin en laboratorio estriba en la posibilidad que ste brinda para establecer un riguroso control sobre variables externas que pudieran influir en las observaciones, adems de la posibilidad de la disposicin de infraestructura que facilite los registros observacionales, con lo que se consigue una gran validez interna. Sin embargo, como era previsible esta situacin observacional puede inducir a que el fenmeno observado se modifique precisamente por lo artificial del entorno, lo cual deriva en verdaderos problemas de validez ecolgica. En cuanto a la utilizacin de recursos para la observacin, debe distinguirse aquellas situaciones en las que lo observable es tan patente que no requiere de ninguna instrumentacin, como pudiera ser la observacin en el cambio de color de la piel ante determinadas alteraciones hepticas o determinados aspectos del comportamiento humano. Ahora bien, hay ocasiones en las que la observacin es bastante complicada si no se cuenta con determinado instrumental (p. ej.: un sistema de vdeo), lo que hace que este tipo de observaciones no slo sea posible sino que adems permita aprehender determinados detalles, aunque ha de tenerse en cuenta que el uso de este material distorsionar en mayor o menor medida lo observado si el sujeto es conocedor de dicha circunstancia. En contrapartida, si no se utiliza instrumental, se producir menor distorsin en lo observado, lo cual es especialmente ventajoso cuando se trata de observar el comportamiento humano, aunque a veces es menos distorsionante un magnetfono o un vdeo que un observador tomando notas. A continuacin se presentan esquemticamente algunas ventajas e inconvenientes que se dan en las cuatro estrategias a las que nos acabamos de referir.
VENTAJAS INCONVENIENTES - Acceso directo a las experiencias subjetivas. - Puede dar medidas sesgadas. AUTO-REGISTROS - Es econmico. - El registro puede ser impreciso. - Hay poca intromisin. - No se pueden perfilar las respuestas. - Acceso rpido a la informacin. - Puede haber un alto grado de - Puede recogerse informacin de sujetos no abstencin. CUESTIONARIOS conocidos (uso de correo/telfono). - Se requiere un determinado nivel cultural para responder. - El entrevistador controla las abstenciones. - Es un sistema caro. - Se pueden perfilar las respuestas. - Deben realizarla expertos. ENTREVISTA - Se controla la estrategia de recogida de - El entrevistador puede influir en las informacin. respuestas.

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OBSERVACIN

- Da medidas objetivas. - Acceso indirecto a experiencias del - Los registros suelen ser precisos. sujeto. - Hay ajuste entre lo planificado y lo - Intromisin en el ambiente del sujeto. observado. - Es caro en medios y tiempo.

5. CUESTIONARIOS ESTANDARIZADOS EN MEDICIN DE SALUD La cantidad de aspectos a observar cuando se trata de la salud permite que cada investigador ajuste a sus necesidades particulares y confeccione a la medida diferentes cuestionarios con los que pueda abordar los objetivos de su estudio; para ello, podran considerarse los aspectos enunciados en el apartado 4.2. Sin embargo, existen escalas ya confeccionadas para distintos fines. En las siguientes lneas se intentar exponer varios cuestionarios que pueden utilizarse en el mbito de la medicin de la salud. Si bien algunos no estn todava adaptados a nuestra lengua, pueden servir como gua para determinadas mediciones. Teniendo en cuenta las reas que abarca la definicin de salud, pueden considerarse las mismas como criterio para clasificar los cuestionarios ya elaborados. 5.1. Medicin del bienestar fsico Los instrumentos que a continuacin se comentan estn bsicamente referidos a aspectos fsicos, aunque en algunos casos se consideran otras posibilidades conjuntamente. 5.1.1. Index of Activities of Daily Living (ADL), desarrollado por Katz, Ford, Moskowitz, Jackson y Jaffe (1963), y perfeccionado posteriormente por Katz, Ford y Chinn (1966), Katz, Vignos y Moskowitz (1968), Katz, Dows y Cash (1970), Katz, Akpom y Papsidero (1973), Katz y Akpon (1976), est dirigido a personas adultas, especialmente ancianos y enfermos crnicos. Trata de describir su estado de salud a partir de un ndice en el que se recogen distintos aspectos bsicos de la vida cotidiana (alimentarse, vestirse, baarse, etc.), as como el grado de necesidad de cuidados requeridos (categorizado en cinco puntos, desde ninguna necesidad hasta necesidad de atencin en cama) por el paciente. En cuanto a las propiedades psicomtricas, ha de resaltarse que, aun siendo una escala ampliamente utilizada entre los clnicos, debe realizarse ms investigacin respecto a su validez y fiabilidad, si bien, hay evidencia de su validez predictiva (Katz y Akpom, 1976; Brorsson y Asberg, 1984). 5.1.2. ndice de Barthel, desarrollado por Mahoney y Barthel (1965), est dirigido principalmente a pacientes hospitalizados por alteraciones neuromusculares, musculares u seas. Trata de medir la habilidad funcional de los pacientes antes y despus del tratamiento. Se basa en una escala de razn que completa el clnico o el observador, y cubre aspectos bsicos de cuidado, como movilidad de la cama a la silla, alimentacin, incontinencia, aseo personal, etc. En cuanto a su fiabilidad, mediante el procedimiento test-retest,Granger, Albrecht y Hamilton (1979) obtienen un valor de 0.89 en adultos incapacitados. Respecto a la validez, Wylie y White (1964) encuentran que es un buen predictor de la mortalidad entre pacientes con apopleja, as como del periodo de convalecencia y progresos en el hospital. Granger, Albrecht y Hamilton (1979) obtienen correlaciones entre -0.74 y -0.90 con su escala PULSES. Se pueden encontrar algunas ampliaciones de este ndice en Granger, Albrecht y Hamilton (1979), en Fortinsky, Granger y Selzer (1981), y en Granger y McNamara (1984). 5.1.3. Quality of Well-Being Scale (QWBS), desarrollada para operativizar un modelo de poltica de salud general, est basada en la consideracin de cuatro aspectos: sintomatologa,
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movilidad, actividad fsica y actividad social. Puede utilizarse en la poblacin general y aplicarse a cualquier tipo de alteracin (Toevs, Kaplan y Atkins, 1984; Bush, 1984; Bombardier, Ware, Russell y otros, 1986). En lneas generales, combina la mortalidad con estimaciones de calidad de vida; precisamente, este aspecto es la principal novedad de esta escala comparada con las anteriores, dado que incluye la muerte y considera este dato para mejorar las estimaciones y pronsticos acerca del estado de salud de la poblacin. Por contra, posee la desventaja de ser un instrumento de medida muy complejo que requiere un determinado grado de formacin para aplicarlo. Algunos autores (Kaplan y Bush, 1982; Kaplan, Bush, Berry, 1976 y Bush, 1982) han encontrado ndices de fiabilidad de 0.90, 0.93 y 0.98 respectivamente. En relacin con la validez de contenido, Kaplan, Bush y Berry (1976) encuentran una correlacin de -0.75 entre QWBS y nmero de sntomas informados, en tanto que obtienen una correlacin de 0.96 entre QWBS y el nmero de problemas crnicos de salud. 5.1.4. Sickness Impact Profile (SIP), que, segn Deyo, Inui, Lininger y otros (1982), es uno de los mejores instrumentos desarrollados para medir el estado de salud percibido, est dirigido a amplios grupos demogrficos y culturales en los que se desee conocer el impacto de la enfermedad en la actividad diaria (Bergner, Bobitt, Carter y Gilson, 1981). Se trata de un instrumento para medir la salud general, y est diseado para percibir diferencias en el estado de salud, enfatizando la propia percepcin de la enfermedad sobre la alteracin en s misma. En este instrumento se consideran preguntas sobre funcionamiento fsico del individuo, bienestar emocional y funcionamiento social. Concretamente, hace referencia a doce reas: sueo, reposo, conducta de comer, deambulacin, movilidad, emociones, afectos, vida familiar, interaccin social, comunicacin, trabajo y tiempo de ocio. Se ha aplicado en distintos lugares del mundo, Estados Unidos, Reino Unido, Australia, etc., as como en muestras con distintas enfermedades: pacientes con problemas cardacos (Fletcher, McLoone y Bulpitt, 1988), en evolucin de las personas con trasplante de corazn, en pacientes con artritis reumatoide (Platto, O'Connell, Hicks y Gerber, 1991), en sujetos con hipotiroidismo. Esta variedad de aplicaciones permite la obtencin de un amplio conjunto de medidas con las que realizar muchas comparaciones entre grupos. La fiabilidad test-retest es alta, oscilando entre 0.88 y 0.92; la consistencia interna tambin es alta, y se encuentra entre 0.81 y 0.97 (Bergner, Bobitt, Carter y Gilson, 1981). Los autores que acaban de citarse encuentran tambin resultados satisfactorios en cuanto a la validez convergente y discriminante. Adems de los citados, existe una amplia gama de cuestionarios que miden aspectos similares a los que acaban de indicarse. Sin nimo de ser exhaustivos, podran nombrarse adems los siguientes: El Nottingham Health Profile (NHP), que mide el estado de salud percibido por el paciente antes y despus de intervenciones quirrgicas, abarca seis reas para la medicin de la salud: movilidad fsica, dolor, sueo, energa, reacciones emocionales y aislamiento social. Hunt, McKenna y Williams (1981) y Hunt (1986) encuentran un ndice de fiabilidad entre 0.71 y 0.88. En relacin con la validez, existen estudios que permiten hablar de la existencia de validez de contenido y de criterio (Hunt, McEwan y Mckenna, 1986) El Health Assessment Questionnaire (HAQ), que mide las consecuencias de la enfermedad, clasificndolas en cinco posibilidades: mortalidad, incapacidad, malestar, tratamiento txico y coste econmico. Trata de medir la habilidad funcional de los enfermos a travs de nueve
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componentes: vestirse/arreglarse, levantarse, comer, andar, higiene, logros, control, actividad externa y actividad sexual. Es un buen cuestionario para medir el nivel funcional de los individuos, y han sido ampliamente comprobadas su fiabilidad y validez (Fries, Spitz, Kraines y Holman,1980; Fitzpatrick, Newman, Lamb y Shipley, 1989). Hay dos adaptaciones a la poblacin espaola, realizadas por Esteve-Vives y Battle (1991) y por Campos, Navarro, Prieto y Toyos (1992). 5.2. Medicin del bienestar psicolgico 5.2.1. Montgomery-Asberg Depression Rating Scale (MADRS), desarrollada por Montgomery y Asberg (1979), tiene la ventaja de su brevedad de administracin, y trata de medir aspectos psicolgicos como: tristeza manifiesta, tristeza percibida, incapacidad para sentir, dificultad para concentrarse, tensin interna, pesimismo, ideas de suicidio, lasitud, sueo y apetito reducido. En cuanto a las propiedades psicomtricas de la escala, no existe unanimidad, dado que, aunque los autores encuentran buenos resultados en su fiabilidad, otros autores (Williams, 1984; Cooper y Fairburn, 1986) consideran que los tems y el procedimiento de puntuacin ponen en entredicho la fiabilidad de la escala. Respecto a la validez, tambin hay opiniones discrepantes, en el sentido de que los autores encuentran una correlacin de 0.70 con el Hamilton Rating Scale, mientras que Cooper y Fairburn (1986) encuentran medidas parecidas entre grupos de bulmicos y de depresivos, entre los que, obviamente, se dan sntomas diferentes. 5.2.2. Hamilton Depresion Scale (HDS), desarrollada por Hamilton (1959, 1967), requiere cierta experiencia para su aplicacin, y es especialmente completa para la medicin de aspectos somticos, si bien no debe utilizarse para diagnosticar, por s sola, la depresin. En general, cubre los siguientes aspectos: agitacin, insomnio, enlentencimiento, ansiedad (psquica y/o somtica), sintomatologa (gastro-intestinal, somtica en general, de carcter sexual alteraciones menstruales-), humor deprimido, sentimientos de culpa, ideas suicidas, trabajo y actividad, intuicin, hipocondra y bajo peso. La valoracin psicomtrica del instrumento pone de relieve que, a pesar de ser una escala muy popular, debera utilizarse con cautela, debido a la cantidad de tems que miden problemas somticos (Williams, 1984). A pesar de lo cual, Hamilton (1967) y Rhem (1981) encuentran un coeficiente de fiabilidad que oscila entre 0.80 y 0.90. En relacin con la validez, se ha encontrado una validez concurrente de 0.70, especialmente con la escala de Beck. Adems, Hamilton (1967) encuentra que la escala discrimina entre hombres y mujeres, en el sentido de que las mujeres obtienen mayores valores en depresin que los hombres. 5.2.3. Beck Depression Inventory (BDI), diseado por Beck, Ward, Mendelson, Mock y Erbaugh (1961), su confeccin est basada en una escala Guttman, y, como en el caso de la anterior escala, no debe utilizarse para diagnosticar, por s sola, la depresin. Los sntomas y actitudes que parece medir hacen referencia a los siguientes aspectos: pesimismo/desaliento, tristeza, insatisfaccin, sensacin de fracaso, culpa, ideas de suicidio, sensacin de esperar castigo, retractacin social, llanto, irritabilidad, indecisin, distorsin de la propia imagen, enlentecimiento en la actividad, preocupacin somtica, baja libido, bajo peso, anorexia, fatiga, insomnio. Beck, Steer y Garbin (1988) sugieren que esta escala pone de relieve un sndrome general de depresin compuesto por tres factores intercorrelacionados: actitudes negativas hacia uno mismo, comportamiento deteriorado y alteraciones somticas.
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Distintos anlisis de fiabilidad (Beck, Ward, Mendelson, Mock y Erbaugh, 1961; Beck, 1970; Gallagher, Nies y Thompson, 1982; Beck, Steer y Garbin, 1988) ponen de manifiesto la bondad de este instrumento. En cuanto a la validez, diversos estudios enfatizan su validez discriminante y su validez concurrente; adems, correlaciona con otras escalas, como la de Hamilton (Carroll, Fielding, y Blash, 1973) y el Minnessota Multiphasic Personality Inventory (MMPI). Es una escala que puede utilizarse tanto en ambientes clnicos como entre la poblacin general. 5.2.4. General Health Questionnaire (GHQ), est formado por una amplia gama de tems referidos a enfermedades psiquitricas (particularmente ansiedad y depresin), teniendo la ventaja de que el propio paciente puede completarlo. Permite la deteccin de muchas enfermedades psiquitricas, aunque, por s solo, no debe usarse para realizar diagnsticos clnicos. Hay evidencia de relaciones directas entre el nmero de sntomas reseados por el sujeto en el GHQ y la severidad de enfermedades psiquitricas (Goldberg y Huxley, 1980); tambin hay estudios que evidencian la validez predictiva de la escala (Goldberg, 1985; Williams, 1987). En relacin con la fiabilidad, se observan buenos resultados, tanto por el mtodo de mitades (0.95), como por el procedimiento test-retest (0.51-0.90). Hay algunos estudios en los que, a partir de la obtencin de correlaciones que oscilan entre 0.77 y -0.93, se pone de relieve su consistencia interna a partir del a de Cronbach. Adems de los citados, y de otros ya clsicos (como el STAI de Spielberger, que se resea ms pormenorizadamente en el captulo dedicado a la emocin de Ansiedad), hay otros cuestionarios con los que se puede medir tambin la depresin y la ansiedad. Entre ellos podra citarse el Hospital Anxiety and Depression Scale (HAD) y el Symptoms of Anxiety and Depression Scale (SAD). Existe, adems, una serie de cuestionarios que estn orientados especficamente hacia personas de la tercera edad, concretamente podra citarse el Geriatric Mental State (GMS), que se encuentra traducido al espaol. El Mental Status Questionnaire (MSQ), con el que puede medirse la orientacin espacial y la memoria. Una forma reducida del anterior da lugar al Abbreviated Mental Test (AMT). 5.3. Medicin del bienestar social 5.3.1. Inventory of Social Supportive Behaviours (ISSB), diseado por Barrera (1981), est dirigido a un gran nmero de sectores poblacionales. Esta escala trata de medir la ayuda que un individuo ha recibido durante el mes anterior. Para ello, mide cuatro tipos de apoyo: emocional, instrumental, valoracin informacional del apoyo y socializante. Uno de los problemas detectados en este cuestionario es que, en ocasiones, algunos tems pueden medir o no sucesos reales de la vida inmediata de quienes responden, y, en otros casos, ms que el apoyo de los que responden, mide los recursos disponibles de quienes se supone apoyan al individuo. Existen trabajos que evidencian una buena fiabilidad del cuestionario (Barrera, 1981; Barrera y Ainlay, 1983; Valdenegro y Barrera, 1983). Sin embargo, debido a determinados problemas relacionados con la interpretacin de la escala, convendra realizar ms investigacin en relacin a la fiabilidad del cuestionario. Con respecto a su validez, Barrera (1981) y Sandler y Barrera (1983) defienden la existencia de validez de constructo a partir de correlaciones que oscilan entre 0.38 y 0.41, encontradas entre la escala y una medicin de sucesos cotidianos. Otros estudios (Barrera y Ainlay, 1983 y Stokes y Wilson, 1984), utilizando un anlisis factorial exploratorio, llegan a la misma conclusin, encontrando tres factores: gua, apoyo emocional y
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apoyo tangible. 5.3.2. Social Support Questionnaire (SSQ), desarrollado por Sarason, Levine, Basham y Sarason (1983), trata de medir dos aspectos: por un lado, la disponibilidad de apoyo social, entendida como la percepcin que tiene un sujeto de la existencia de un nmero de personas con las que contar cuando sea necesario; por otro lado, la satisfaccin que cada sujeto experimenta con dicho apoyo. La idea en la que se basa este cuestionario plantea que la salud de los individuos se encuentra directamente relacionada con el grado de ajuste que ste tenga con su medio ambiente. Desde esta perspectiva interactiva sujeto-ambiente, la adaptacin o capacidad del individuo frente a situaciones estresantes que se le planteen o que l mismo pueda crearse tiene una especial relevancia para su salud. Algunos estudios sobre la fiabilidad del cuestionario encuentran coeficientes a de 0.97 para la disponibilidad de apoyo y de 0.94 para la satisfaccin con el apoyo social. En cuanto a su validez, los autores encuentran validez de constructo, y obtienen valores moderados para la validez predictiva (Sarason, Levine, Basham y Sarason, 1983). 5.3.3. Social Network Scale (SNS), basada en un trabajo de Hirsch (1980), ha sido posteriormente desarrollada por Stokes (1983). Hirsch (1980) consideraba que el apoyo estaba basado en la interaccin que afecta a la habilidad de relacin: gua, refuerzo social, ayuda, socializacin y apoyo emocional. Por su parte, Stokes (1983) bas la escala en cuatro dimensiones de redes que juzg importantes: tamao de la red, nmero de personas cercanas al respondiente, nmero de familiares en la red y densidad de la misma. La medicin se realiza pidiendo al sujeto que especifique el conjunto de interacciones con los miembros de la red en cinco reas de actividad mantenida, as como el grado de satisfaccin que conllevan dichas interacciones. Adems, debe indicarse qu personas son familiares, y a quines pedira ayuda en caso de emergencia. No se han realizado anlisis completos de fiabilidad y validez. Entre los problemas destacables de esta escala se encuentra el hecho de que no se considere un ndice de la proximidad geogrfica, o la frecuencia de contactos con los miembros de la red, y que no distinga entre diversos tipos de familiares o la naturaleza de los contactos (instrumental, etc.). 5.3.4. Family Relationship Index (FRI), desarrollado por Moos y Moos (1981) y Billings y Moos (1982), que trata de medir el apoyo intra-familiar. Est conformado desde tres aspectos: cohesin, mide en qu medida estn comprometidos, ayudan y sustentan unos miembros de la familia a otros; expresividad, que mide hasta qu punto los miembros familiares estn motivados para expresar directamente sus sentimientos; y conflicto, que mide hasta qu punto los miembros de la familia expresan agresin, conflicto o ira. Billings y Moos (1981) y Holahan y Moos (1981) encuentran un valor alto para la consistencia interna del cuestionario (0.89). En fiabilidad test-retest, Moos y Moos (1981) y Caldwell (1985) encuentran valores entre 0.52 y 0.89. En lo relativo a su validez, no hay referencias de su validez predictiva para la escala completa, si bien Billings y Moos (1982), en un estudio longitudinal, ofrecen resultados de validez predictiva para la subescala de relaciones familiares. Otras escalas que pueden ser reseadas a la hora de medir el bienestar social son las siguientes: Interpersonal Support Evaluation List (ISEL), desarrollada por Cohen, Mermelstein, Karmach y otros (1985), trata de medir la disponibilidad percibida de apoyo en cuatro reas:
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ayuda material, hablar de los problemas con los dems, comparaciones con los dems, personas con las que se colabora. Los autores indican la existencia de fiabilidad y validez. Self-Steem Scale (SSS), desarrollada por Rosenberg (1965), est basada en una escala Guttman, y trata de medir autoestima. El autor indica la existencia de buena fiabilidad para la escala, adems de validez predictiva para la depresin, y validez de constructo. 6. NUEVAS PERSPECTIVAS EN MEDICIN DE LA SALUD En lneas generales, cada una de las estrategias que se han expuesto permite aprehender el estado de salud de un individuo en un momento concreto de su vida. Este hecho permite organizar las observaciones en diferentes grupos a los que se supone en distintas graduaciones evolutivas del estado de salud que se pretende observar. Desde esta perspectiva, la observacin se inicia cuando el estado de salud ya se encuentra alterado, de tal forma que se trata de encontrar retrospectivamente cul pudo ser la causa que motiv este estado. En s mismas, estas premisas producen distorsiones cuando se trata de observar relaciones entre causas y efectos. As, es muy fcil que se produzcan sesgos, ya sea cuando se trata de identificar la ocurrencia de un acontecimiento (posible cambio en el estado de salud), ya cuando se trata de evaluar la propia percepcin, tanto de dicho acontecimiento, como de las propias respuestas (posibles sntomas). Un procedimiento que puede resolver problemas como el que acabamos de enunciar es la focalizacin hacia los estudios longitudinales, en los que se procede al estudio de la salud desde una perspectiva secuencial que permite anclar el punto de partida en individuos sanos desde ese buen estado de salud actual hacia la valoracin de posibles modificaciones de dicho estado a lo largo del tiempo. Desde este enfoque, se registra/n la/s variable/s tomando sus valores en unidades temporales constantes y equiespaciadas, dando lugar a series de tiempo cuyo anlisis puede abordarse en funcin de cul sea el objetivo que gue los intereses del profesional. Al respecto, pueden resaltarse distintas razones: a) Cuando el objetivo es simplemente conseguir una descripcin de las caractersticas que envuelven al proceso en estudio (p.e. observar cmo es la evolucin del estado de salud de un sujeto con una patologa determinada). En este nivel se pretende comprobar cul es la dinmica interna que subyace a cualquier proceso de salud, as como el funcionamiento de una sintomatologa particular. Por tanto, se trata, de un estadio meramente descriptivo en el que las diferentes mediciones permiten acercarse al conocimiento objetivo del desarrollo del proceso que se pretende medir. b) Cuando el objetivo de anlisis pretende construir modelos causales que expliquen la conducta de una determinada sintomatologa en relacin con otro/s sntoma/s, as como el desarrollo de modelos estructurales de conducta de salud que, tomado como hiptesis, justifique las observaciones. c) Cuando las pretensiones de la medicin vienen orientadas hacia el pronstico del comportamiento de los sntomas en relacin con algn proceso de salud. En este orden de cosas, se considera que, tanto en el caso de la descripcin de la conducta, como en el caso de la construccin de modelos causales, el comportamiento de la sintomatologa en el futuro se basar en el conocimiento que se tenga del comportamiento de sta en el pasado. d) Por ltimo, cuando el profesional pretende el control del proceso de salud que generan las observaciones. Este control del proceso de salud puede ser planteado desde dos perspectivas: por un lado, observar las posibles modificaciones que aparecen en la sintomatologa, tomada secuencialmente, cuando se alteran algunas condiciones, p.e. cuando se aplica algn tratamiento; y, por otro lado, establecer sistemas de intervencin dirigidos a regular el proceso de salud hacia metas preestablecidas.
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En lneas generales, la medicin de la salud desde la perspectiva secuencial hace necesario considerar que la informacin recogida conlleva determinadas caractersticas que han de tenerse en cuenta, como pudiera ser el hecho de que se estn recabando datos del mismo individuo a lo largo del tiempo, hecho que plantea la no independencia entre las observaciones y, por ende, seguramente un alto grado de correlacin entre los valores medidos. Este hecho orienta la medicin hacia estrategias de anlisis particulares que consideren tales aspectos. As pues, cuando alguno de los cuatro objetivos que se han enumerado en lneas precedentes guan la medicin de la salud, los procedimientos mediante los que abordar la medicin y el anlisis de los datos as derivados se encuentran recogidos en diferentes estrategias analticas, como pudieran ser los modelos ARIMA (Box y Jenkins ,1970, 1976), el mecanismo de cointegracin (Johansen, 1988), o los anlisis de supervivencia. Esta estrategia de medicin, ampliamente demandada, tanto desde una perspectiva general, como en el rea de la salud en particular (McCain y McCleary, 1979; Hartman, Gottman, Jones, Gardner, Kazdin y Vaught, 1980; Kasl, 1987; Kobasa, 1988; DeFrank, 1988; Frese y Zapf, 1988; Arnau, 1981,1986,1995; Vallejo, 1986, 1996; Bono, 1994, Jara, 1995; Rosel y Jara, 1996), permite identificar la presencia de factores de riesgo para la salud o, en su caso, la aparicin de algunos trastornos, as como las relaciones existentes entre factores de riesgo y trastornos o enfermedades; pero, adems, permite tambin obtener conclusiones bastante fidedignas en torno a los estudios que puedan plantearse en el terreno de la salud, donde en ocasiones es bastante difcil establecer relaciones causales a partir de situaciones no experimentales, debido a la imposibilidad, en muchos casos por pura tica, de llevar a cabo experimentacin. En definitiva, la medicin de la salud desde la perspectiva longitudinal permite hipotetizar con mayor fiabilidad y validez determinadas relaciones causales en su mbito, por lo que parece pertinente animar a los distintos profesionales implicados en esta parcela del conocimiento hacia su utilizacin.

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CAPTULO 3

DESARROLLO EMOCIONAL Y SALUD FAMILIAR

Rosa Ana Clemente Estevan y Lidn Villanueva Badenes El cambio emocional desarrollado durante las pocas infantiles afecta al bienestar de la familia en la medida en que los miembros de sta se comprometen, tambin emocionalmente, al crecimiento humano de los nios nacidos en su seno. Los miembros adultos de los grupos familiares se responsabilizan, como individuos de una especie, de socializar a sus recin nacidos dentro del grupo de los humanos. Este compromiso lleva acarreado el de acoger las caractersticas innatas de los recin nacidos, entre ellas las manifestaciones emocionales, y conducirlas de forma adaptada, econmica y con garantas de xito, de acuerdo con las exigencias de la sociedad adulta en la que la familia desea socializar al nuevo beb. De cmo se produce esta adaptacin, de los procesos cognitivos, sociales y afectivos que la acompaan, as como de sus consecuencias para la salud psicolgica del nio y del resto de los miembros familiares, tratarn las prximas lneas. Para un mejor desarrollo de este captulo se ha credo conveniente organizarlo en dos subapartados. El primero de ellos, compuesto a su vez por cuatro epgrafes, trata de introducir al lector en algunos de los planteamientos que subyacen al desarrollo emocional. Se han considerado especialmente los cambios emocionales que experimenta el nio en su desarrollo y las referencias al apego como manifestacin emocional que capitaliza las relaciones afectivas entre adultos y nios. Asimismo, se han tenido en cuenta las caractersticas de estilo de comportamiento infantil que se reconoceran como temperamentales o de personalidad, y la socializacin de las emociones mediante su comunicacin a terceros. La segunda parte del captulo se corresponde con las implicaciones problemticas asociadas a la regulacin emocional. En este sentido, se han tenido en cuenta los trastornos derivados de una excesiva e inadaptada expresin de las emociones (externalizantes), los trastornos relacionados con la inhibicin emocional (internalizantes), y los problemas procedentes de sentimientos de soledad en el nio que impiden la comunicacin de emociones a los dems. 1. CAMBIOS EMOCIONALES CON EL DESARROLLO. DIFERENCIAS INTERINDIVIDUALES Si bien Darwin propuso que la expresin de las emociones era innata y universal, resulta paradjico comprobar cmo las primeras propuestas emocionales no tenan formulacin evolutiva. Slo ms tarde, en aos relativamente recientes, los cientficos se han sentido interesados por estudiar el cambio emocional infantil, especialmente si hacemos referencia a su investigacin ms molecular y detallada. Se podran resumir en dos las propuestas tericas existentes en la actualidad para explicar las emociones infantiles y su desarrollo. La primera es la llamada teora de las emociones diferenciales, cuyos representantes ms conocidos son Izard y Malatesta (1987). Esta opcin terica propugna la existencia en el inicio de la vida de algunas emociones bsicas de carcter innato. A medida que el nio crece, estas emociones fundamentales se van modificando y diferenciando, de forma que el resto de las emociones culturalmente conocidas van siendo progresivamente ejercidas y reconocidas a lo largo del segundo y tercer ao de vida. Este enfoque terico, en la medida en que hace hincapi en la emocionalidad innata, orienta al estudioso de las emociones infantiles, hacia aspectos maduracionales y estructurales. La segunda propuesta terica es la conocida como de los sistemas dinmicos, en la cual las principales aportaciones proceden de Fogel y sus colaboradores (Fogel, Nwokah, Dedo,
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Messinger, Dickison, Matusov y Holt, 1992). Segn sugiere esta teora, la emociones no estn provocadas por programas innatos propios, sino que una serie de componentes innatos se desencadenan como resultado de los modos de interaccin de unas personas con otras. Las emociones surgiran, por tanto, fruto de la interaccin entre el nio y su ambiente. Como puede observarse tanto para una opcin como para la otra, las experiencias emocionales humanas se enraizan en procesos ms o menos generales e interactivos, pero ligadas siempre a tiempos previos al nacimiento. Descriptivamente, las emociones se desarrollan a lo largo de los tres primeros aos de vida. No parece posible describir emociones concretas en los primeros momentos tras el nacimiento, sin embargo se sabe que en momentos muy prximos al nacimiento los bebs demuestran sentir inters, disgusto y felicidad o contento. Otras emociones primarias que aparecen entre dos/tres meses y seis meses son la clera, la tristeza, la sorpresa, la angustia y el miedo. Est demostrado empricamente cmo desde el nacimiento los bebs muestran inters mirando fijamente a un estmulo que atrae su atencin. Adems, se sabe que el inters de un nio hacia un objeto o estmulo, desciende con el paso del tiempo y se recupera cuando un nuevo estmulo entra en accin. Estas fases de cansancio y activacin han sido y estn siendo muy productivas de cara a lanzar nuevas hiptesis sobre el desarrollo sensorial y perceptivo. En lo que respecta al disgusto, ste puede provocarse como respuesta a sabores agrios u olores desagradables (Rosenstein y Oster, 1988). Sin embargo, las expresiones emocionales negativas no estn bien diferenciadas en los primeros momentos de vida infantil. No hay una asociacin clara entre estmulos y expresiones emocionales, de forma que el disgusto, el miedo, la clera o la angustia, etc., no son claramente observables en respuesta a elicitadores concretos. La sonrisa es la prueba expresiva de los estados emocionales positivos. Como seal de felicidad y contento no tiene elicitadores claros y, como es bien conocido, en los primeros momentos se sonre incluso durante el sueo. A los tres meses, la sonrisa tiene claramente valor social y, por tanto, de respuesta y provocacin a las otras personas del entorno. En cualquiera de ambos casos, tambin en los primeros momentos, la sonrisa es siempre un facilitador de las interacciones positivas con los dems. El miedo suele provocarse experimentalmente con algn objeto amenazante, ruidos, abismos visuales o la presencia de un extrao. Segn datos de Scarr y Salapatek (1970), los nios apenas muestran miedo antes de los siete meses a ninguno de estos elicitadores; sin embargo, a partir de los siete meses, los mejores elicitadores fueron la desaparicin de su madre y el abismo visual. Los nios de ms de dos aos y durante toda la infancia tienen miedo a la oscuridad, los monstruos, los malos sueos y a los peligros fsicos. En la pubertad, el sentimiento de miedo y temor es prcticamente semejante al de los adultos. La interpretacin de las expresiones emocionales de los otros, tambin es, si no innata como pensaba Darwin, s muy precoz. Casi todos los autores estn de acuerdo en aceptar que con mucha rapidez los nios copian o imitan tempranamente las expresiones emocionales bsicas expresadas con la cara (especialmente de su adulto cuidador), de forma que demuestran tener un cierto grado de comprensin intermodal de las expresiones de los otros (Field, Woodson, Greenberg y Cohen, 1982). Por ejemplo, Sorce, Emde, Campos y Klinnert (1985), realizaron un experimento usando un abismo visual superable mediante el que comprobaron cmo nios de doce meses capaces de superarlo no se animaban a hacerlo si sus madres al otro lado mostraban expresiones de miedo, mientras que la mayor parte de los nios cuyas madres mostraban rostro feliz se animaron a cruzar. Otras emociones reconocidas como secundarias estn ligadas al desarrollo cognitivo y no
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aparecen de forma incipiente hasta el segundo ao de vida, por ejemplo: la vergenza, la pena, la culpa o el orgullo. Estas emociones secundarias exigen el reconocimiento de s mismo, as como de las reglas de conducta que permiten autoevaluarse cognitivamente. Dado pues el casi innegable carcter innato de las emociones tempranas o de sus componentes y su valor fundamental para la interaccin interpersonal, las diferencias individuales surgen de las posibilidades que los nios y sus compaeros de vida familiar tienen de regularlas y controlarlas, de socializarlas, en definitiva, en un sentido ms adaptado y aceptable para la convivencia. Varios factores intervienen en esta posibilidad de regulacin. Sin duda, son la edad, el gnero y las variables educativas del medio familiar las ms importantes de entre ellas. La edad demuestra ser un buen elemento para predecir la mejora de las posibilidades del control emocional infantil. Tanto los gritos, como los llantos o las rabietas son mucho ms frecuentes en nios pequeos que entre mayores. Actualmente ya no es tan frecuente, pero las viejas descripciones de los cambios evolutivos hacan referencia a pocas en la temprana infancia de negativismo, disrupcin, conflictividad, como evolutivamente normativas, que un nuevo ciclo de edad contribua a suavizar (Gesell e Igl, 1972). Por otro lado, algunos desarrollos emocionales normativos para una edad son ndice de patologa en otra. Esto ocurre, por ejemplo, con la afectividad extrema hacia el adulto de apego; de tal forma que estar enmadrado podra ser un buen sntoma de apego seguro a los dieciocho meses, pero sera indicativo de sobredependencia emocional si el nio tuviera seis aos. Muchos sucesos evolutivos tienen valor por las repercusiones funcionales que plantean para el control del exceso emocional y para la socializacin de la expresin de las emociones. As, comenzar a gatear, controlar la posicin de sentado y, por supuesto, caminar, permiten al beb conseguir objetos por s mismo, desplazarse hacia donde est su juguete preferido o ir hacia su madre, sin necesidad de llorar o gritar para conseguir los mismos resultados. De forma todava ms relevante, llegar a desenvolverse aceptablemente en la lengua de su medio, como se ver ms adelante, es sin duda el instrumento ms importante de los que se producen con el cambio evolutivo, que conlleva la posibilidad de modificar la forma de expresin de las emociones. Si son capaces de comprender y expresarse, aunque sea de forma poco fluida o incipiente, los nios descubren la posibilidad funcional de regular la accin de los otros mediante el uso de enunciados lingsticos. La edad no slo suaviza y socializa los procesos emocionales, sino que, en muchos casos, contribuye a variarlos y, si existen problemas en el medio, colabora a su empeoramiento. De esta forma, los problemas de carcter oposicional, en general ms frecuentes en los nios pequeos (su prevalencia patolgica es de entre 6-9 %), se van trasformando en casos especiales, en problemas ms graves de conducta, a medida que los nios se van haciendo mayores. De la misma forma, la agresin, la expresin de la clera y el ejercicio externo de una emocionalidad descontrolada se pueden ir afianzando con la edad si las circunstancias del medio son adversas. Por otra parte, la ansiedad y las manifestaciones emocionales de tristeza y angustia aumentan con la edad. Segn datos de Achenbach, McConaughy y Howell (1987) se registran aumentos de la preocupacin paterna por estos problemas entre tres y ocho aos. Por su parte, los preadolescentes informan de una mayor ansiedad social que los nios ms pequeos, y esto parece relacionarse con el hecho de que los preadolescentes se preocupan ms por los factores de auto-representacin tpicamente asociados con la ansiedad social, por ejemplo, la evaluacin de la propia conducta por los dems (Crick y Ladd, 1993). Otros autores destacan su aumento hasta la adolescencia o incluso hasta edades adultas.
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nicamente los problemas de ansiedad o angustia por la separacin son ms frecuentes en los nios pequeos, los propios procesos evolutivos explican estas variaciones con la edad. La angustia de separacin debe estar superada, tal como comentaremos en pginas posteriores, a los cinco aos; edad en la que la socializacin infantil pasa por solucionar estos problemas de separacin. En la prctica, resulta frecuente que los monitores y responsables de campamentos o colonias informen de algunos nios que sienten en exceso la ansiedad por la separacin y el reencuentro, sin embargo, este tipo de ansiedades (estar triste despus de finalizar una visita paterna, necesitar llamar por telfono, etc.) demuestra temor ante la prdida de la proteccin paterna, pero es cada vez ms raro a medida que se acerca el nio a la pubertad. Empricamente muchos investigadores encuentran diferencias entre las experiencias emocionales descritas por nios y nias, es decir diferencias en funcin del gnero (Brody y Hall, 1993). Creemos que en buena medida las diferencias son atribuibles a diferencias en la socializacin y crianza que ambos gneros reciben culturalmente. Los datos indican que las nias tienen tendencia a expresarse con ms frecuencia emocionalmente, son ms propensas a demostrar sus estados emocionales, tanto facial como verbalmente. Los nios por el contrario, tienen tendencia a ser menos expresivos y a ejecutar acciones como desahogo emocional. Probablemente, por razones educativas, o por la adaptacin de los gneros a los estereotipos, el ejercicio de formas de expresin externalizantes es muy permeable a las diferencias de gnero, de forma que las nias registran significativamente muchos menos procesos agresivos que los nios en cualquiera de los ambientes en los que han sido evaluados. En realidad, existen pocos trabajos que hayan estudiado las manifestaciones de la agresin en las chicas, la mayora de los estudios sobre conductas externalizantes escogen exclusivamente muestras de gnero masculino (Pope, Bierman y Mumma, 1991; Bierman, Smoot y Aumiller, 1993). La explicacin de esta escasa incidencia o reconocimiento de la agresin en las nias puede deberse a que stas presentan un tipo de agresin ms sutil e indirecta, difcilmente observable (French, 1990). Por otra parte, la expresin de clera por parte de las chicas no parece estar muy acorde con las expectativas de expresin del afecto de nuestra cultura, y esto se refleja en la manifestacin diferencial que de la agresin hacen chicos y chicas. En un estudio reciente, Crick y Grotpeter (1995) han probado empricamente la diferenciacin entre la agresin exhibida por el gnero masculino (de tipo abierto: agresin fsica, verbal), y la mostrada por el gnero femenino (de tipo relacional). Esta agresin de tipo relacional consiste fundamentalmente en atentar contra las amistades y sentimientos de pertenencia al grupo de otras personas. Por ejemplo, negndole la palabra, aislndola, extendiendo rumores sobre ella, etc. Sin embargo, respecto a la ansiedad son las nias las que claramente presentan mayores niveles, acentundose las diferencias a medida que aumenta la edad. Como en otras experiencias emocionales, las diferencias podran explicarse por las diferentes expectativas que las convenciones sociales, tienen de ambos sexos. As, probablemente los chicos se sientan igual de ansiosos en situaciones sociales, sin embargo son ms reacios a admitirlo y a mostrarlo que las chicas. Finalmente, el propio control externo, as como las tcnicas educativas que ejercen los adultos que cuidan a los nios, contribuye a que estos vayan interiorizando y asumiendo la adecuacin social entre los sucesos y la expresin emocional manifiesta. Esta socializacin de las emociones viene dada por diversos mecanismos que tienen lugar en el contexto familiar y en el contexto de los iguales: la imitacin de un modelo, el refuerzo, etc. Por ejemplo, los bebs de madres deprimidas muestran ms expresiones de tristeza, probablemente porque imitan aquello que ven con ms frecuencia (Pickens y Field, 1993). Las diferentes tcnicas de aprendizaje explicaran, como ya explic Watson, la expresin diferencial
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de algunas emociones. As, el miedo desproporcionado a los animales o a la oscuridad, que demuestran tener algunos nios (Genovard, 1982), slo se explicara por condicionamientos indeseables que, dada la edad del nio, se han producido en el seno familiar. Por otro lado, tambin parece un hecho comprobado el que las madres refuerzan con mayor frecuencia las expresiones de placer en sus bebs, que las muestras de dolor (Keller y Scholmerich, 1987). Todas estas experiencias cotidianas son las que ayudan al nio a identificar y a etiquetar las emociones, a travs de expresiones faciales y del lenguaje empleado por los padres: Pareces enfadado, !Qu contento ests hoy!... Por todo esto, las caractersticas ambientales que rodean al nio son otro factor de regulacin de la expresin emocional. Intentando probar las razones de las diferencias individuales respecto al temperamento, algunos autores han encontrado cambios en los nios en funcin del ambiente familiar. El estudio ms serio, en este sentido, es el llevado a cabo por Belsky, Fish e lsabella (1991), los cuales encontraron cambios en las expresiones emocionales positivas y negativas en nios de entre tres y nueve meses a partir del examen de una serie de variables paternas. En particular, encontraron que los nios que empeoraron en el grado de expresin de su emocionalidad tenan padres que demostraron estar menos positivamente orientados hacia sus matrimonios antes de que los nios hubieran nacido, as como hacia el propio hecho de tener hijos. A la inversa, los nios que mejoraron pertenecan a grupos familiares ms afectuosos, con madres que demostraban ser ms responsivas y armoniosas. En otro estudio (Cummings, 1987), se demostr cmo la exposicin a demostraciones emocionales diferentes variaba el comportamiento interactivo-agresivo de dos nios que estaban jugando juntos, de forma que los comportamiento agresivos aumentaban en los nios que inmediatamente antes haban sido testigos de argumentos de enfado y clera de un adulto. La interaccin agresiva aumentaba en las parejas de nios que haban observado varias veces la expresin emocional negativa del adulto. Si bien este experimento se realiz con adultos extraos, todo hace suponer que algo semejante pueda ocurrir si los adultos son familiares. Mediante el modelado los nios pueden aprender que la agresin es una buena va para solucionar conflictos, adems pueden aprender a interpretar como aceptables propuestas que, en otros nios de otras familias menos emocionales, tienen carcter neutral. Por supuesto, las convenciones del ambiente extra familiar tambin contribuyen a la socializacin de las emociones. En un principio, las emociones del beb se corresponden fielmente con la realidad, pero con el tiempo aprenden a controlar los sentimientos. Segn Vasta, Haith y Miller (1996), estos intentos de encubrir las emociones provienen de una comprensin creciente de las reglas de expresin emocionales de su cultura. Por ejemplo, los chicos pueden percibir como expectativas de su cultura el que no es muy adecuado que exhiban sus sentimientos, mientras que en las chicas la expresin emocional s es aceptable. Estos argumentos se ven claramente afianzados si aadimos las aportaciones que se derivan de las diferencias culturales en la expresin de la emocionalidad. As, por ejemplo, se suele describir a los nios y adultos orientales como ms inhibidos y controlados que los nios y adultos occidentales. Sus diferencias se atribuyen a la valoracin positiva que la cultura oriental hace del autocontrol y de la inhibicin conductual (Chen, Rubin y Sun, 1992). Los propios padres se muestran ms preocupados cuando el comportamiento indeseable de sus hijos coincide con reas valoradas por la cultura en la que viven. As, los padres de los nios de Kenia parecen estar ms preocupados por los problemas de ansiedad o miedo en sus hijos, mientras que los padres de los nios americanos describen fundamentalmente problemas de desobediencia o contestaciones (Weisz, Sigman, Weiss y Mosk, 1993). La interpretacin de estas diferencias es, a juicio de los autores, la combinacin entre los comportamientos infantiles y las
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expectativas paternas entre las dos sociedades, as mientras los nios americanos crecen en ambientes permisivos, los nios de Kenia sufren una crianza mucho ms estricta y controlada. 2. LA RELACIN DE APEGO Y SUS MANIFESTACIONES EMOCIONALES El apego, como relacin afectiva que conecta biolgicamente a las criaturas con sus cuidadores, es el sentimiento fundamental que proporciona la base segura sobre la que desarrollar emociones positivas y controlar y socializar las emociones negativas. Bajo la relacin de apego subyacen, probablemente, las emociones ms positivas e intensas que los humanos sentimos durante toda nuestra vida. La afirmacin anterior, que parece exagerada, no lo es tanto si pensamos que es el tipo de vnculo que mantiene apegadosrelacionados a los recin nacidos con los adultos (especialmente con uno) que le rodean. Estos, a cambio, se ocupan de su alimentacin, cuidado y crianza; sin embargo, a pesar de que estas funciones son fundamentales resultan, con toda probabilidad, las menos importantes de los beneficios que el apego genera para la criatura. El apego exige el contacto corporal, el intercambio de emociones y de recursos simblicos. El amor entre individuos que se desarrolla es la base sobre la que se asientan las diferencias entre el mundo de objetos y el mundo humano (Trevarthen, 1993), tambin los inicios de la comunicacin y posteriormente el propio lenguaje de la comunidad (Bloom, 1989). En definitiva, el apego es el sentimiento que mantiene y da energa a la relacin entre las criaturas y los adultos prximos y que, por tanto, contribuye a apoyar la transformacin de los primeros en individuos socializados. Como es bien conocido, Bowlby us este trmino para explicar la tendencia de las criaturas humanas, as como la de los mamferos en general, a relacionarse emocionalmente con sus adultos prximos. Los autores que tras Bowlby han investigado sobre este tema se han interesado especialmente en las implicaciones que las relaciones de apego tempranas tienen en el posterior desarrollo emocional, especialmente en lo que hace refencia a la separacin de la figura de apego, a las tipologas de la vinculacin y a los problemas de la carencia o la escasa vinculacin. Segn describe la teora del apego, esta relacin se ocupa de mantener el necesario contacto con la persona de apego para conseguir su proteccin y cuidados, es por esto por lo que la separacin de la figura de apego activa las manifestaciones emocionales de alarma (gritos, llantos, etc.), la conocida habitualmente como angustia de separacin o emocin cuya ejecucin conductual busca conseguir restaurar la proximidad de la figura de apego. Adems, por la relacin que liga el subsistema emocional con el subsistema de exploracin, la separacin provoca un descenso de la exploracin y en general de todo tipo de actividad cognitiva (el juego espontneo o las vocalizaciones, por ejemplo). Los nios necesitan estar seguros de la proximidad de su figura de apego para desarrollar todas sus competencias activo-cognitivas. En numerosas ocasiones los nios son separados de forma traumtica de sus figuras de apego: hospitalizaciones, internamientos, escolaridad, etc. En general, siempre que se trate de nios que se encuentran en la segunda mitad de su primer ao de vida, y hasta que la edad infantil permite la construccin y utilizacin cognitiva del llamado modelo interno activo (Goicoechea, 1991), las consecuencias de la separacin sern la explosin emocional, la bsqueda activa de su figura de apego y el cese de las conductas exploratorias. Basndose en las consecuencias de la separacin, Mary Ainsworth, una de las seguidoras de Bowlby, ha investigado acerca de las correlaciones entre la calidad de la relacin que el adulto dispensa al nio o nia y el tipo de vinculacin que como resultado se establece. As las madres que responden a las propuestas infantiles, que son sensibles a sus demandas, accesibles a sus necesidades y cooperadoras en las actividades conjuntas, durante el primer ao de vida de un
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nio, tienen ms probabilidades de que su hijo desarrolle una relacin de apego seguro (Lamb, Thompson, Gardner y Charnov, 1985); mientras que adultos menos atentos, sensibles y cooperadores podran contribuir a desarrollar en sus hijos vinculaciones inseguras, bien sean ansiosas u hostiles. Segn los datos que aporta la literatura, el apego seguro (aproximadamente un 65% de los bebs reacciona de esta forma) se caracteriza por la confianza en la persona de apego; la tolerancia a medios extraos y la exploracin libre y confiada siempre que su cuidador/a est presente; as como las reacciones angustiosas cuando su figura de apego desaparece y de alegra cuando la recuperan. Por el contrario, los apegos inseguros parecen trasformar a los nios en personas ms indiferentes a la presencia o ausencia de su cuidador/a, no dan muestras de tristeza cuando su madre se va, ni de alegra al recuperarla (Clemente y Goicoechea, 1996). Las implicaciones clnicas y patolgicas que se derivan de estas diferencias en la vinculacin han sido numerosas. Exponemos a continuacin las relacionadas con la depresin infantil y el maltrato. En pginas posteriores, y relacionndolas con el temperamento infantil, se comprobar el efecto de la relacin vincular en la interaccin con los iguales. Desde la teora del apego, la relacin padres-hijo constituye un factor de riesgo para la depresin. Por ejemplo, un nio que desarrolle una relacin de apego inseguro tiene mayor probabilidad de percibir el mundo como impredecible o amenazante, y por lo tanto mostrar una menor competencia, una menor exploracin del medio y una mayor indefensin (Armsden, McCauley, Greenberg, Burke y Mitchell, 1990). Esta desesperanza puede generalizarse a la vida en general, lo cual produce una prdida de la autoestima del sujeto y propicia la aparicin de depresin clnica. Este hecho puede verse agravado por dificultades con los iguales, ya que se ha comprobado cmo los nios depresivos desarrollan una menor actividad social y expresan en menor medida emociones y afectos (Kazdin, Esveldt-Dawson, Sherick y Colbus, 1985). Ahora bien, qu vinculacin hacia sus adultos desarrollan los nios con contactos interpersonales difciles y escasos?, qu ocurre con aquellos nios que viven en hogares caticos donde las interacciones interpersonales no existen o son agresivas? Si analizamos los escasos vnculos que se establecen entre padres e hijos, en los casos de maltrato, stos se pueden clasificar en al menos tres diferentes patrones de relaciones de apego. Segn Daz Aguado (1996), existen, en primer lugar, nios sin vnculos estables, es decir, nios que son o han sido abandonados por sus adultos, han vivido en instituciones o han cambiado muchas veces a lo largo de sus cortas vidas de adultos protectores; en segundo lugar, nios que viven en familias caticas e imprevisibles en las que no existe organizacin ni ningn tipo de relacin pautada (por ejemplo, nios en hogares en los que existen problemas de drogodependencia); y finalmente nios que mantienen relaciones con los adultos, pero que stas se producen de forma violenta. Cabe comentar, en respuesta a las interrogantes anteriores, uno de los casos ms dramticos relacionado con la escasa vinculacin paterno-filial: la violencia en el seno familiar que da como resultado los nios maltratados. Estos casos se manifiestan a travs de omisiones por parte de los padres en cubrir necesidades bsicas (alimento, aseo fsico), as como omisiones en satisfaccer necesidades superiores (afecto, proteccin), llegando incluso en algunos casos al maltrato fsico activo. La negacin, el ocultamiento de estas situaciones (la llamada conspiracin del silencio), as como la nula expresin emocional de los sentimientos que atraviesan todos los miembros familiares, son algunas de las caractersticas bsicas de esta situacin. Si se piensa, tal como nosotros mantenemos, que las emociones son instrumento de expresin de los humanos y por tanto funcionales en la interaccin interpersonal, se entender cmo es posible reconocer que ciertas emociones atpicas surgen y se mantienen en ambientes
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atpicos, donde son funcionalmente tiles para la interaccin. Una de las propuestas ms repetidas por los autores es aceptar que las personas que expresan clera en sus interacciones con los dems suelen obtener provecho del ejercicio de esa emocin, por ejemplo, consiguen imponer sus opiniones a los miembros ms dbiles de su familia o de su grupo de amigos. Los nios que son agresivos, con frecuencia se han criado en hogares con padres agresivos donde los gritos, la agresin y las propuestas colricas son funcionales. En estos hogares la expresin fuerte e incontrolada de los deseos y sentimientos suele ser lo habitual y adems llega a convertirse en la herramienta aprendida por el nio que despus tiende a utilizar en otros ambientes. El nio considera la violencia como un patrn comn de relacin, y en ocasiones como la nica forma de llamar la atencin de sus padres. 3. EL TEMPERAMENTO COMO FUNDAMENTO DE LA CONDUCTA EMOCIONAL A pesar de la variabilidad de opiniones respecto al significado del temperamento en la explicacin del cambio infantil, as como la falta de unanimidad en definir sus caractersticas y efectos (Goldsmith y Alansky, 1987), analizamos su valor como elemento personal que permite entender el estilo de respuesta infantil ante la estimulacin del entorno. Suele ser ms explcito reconocer en el temperamento infantil el estilo de accin: cmo se actua o cmo se responde a algo. Sera por tanto uno de los constructos psicolgicos que ms contribuye a la unicidad del ser humano. Campos, Barret, Lamb, Goldsmith, y Stenberg (1983) aseguran que el temperamento est basado en las mismas estructuras innatas que organizan la expresin de las emociones. El modelo de temperamento que ms se aproxima a este tipo de sugerencias innatistas es el propuesto por Buss y Plomin (1975). Este modelo, de concepcin biologicista, considera el temperamento como aquellos rasgos de la personalidad que se manifiestan tempranamente. Muestra adems, una de las relaciones ms conocidas entre las manifestaciones del temperamento y la emocionalidad. Segn estos autores el temperamento de un beb puede evaluarse, bsicamente observando sus reacciones emotivas y activas a partir de cuatro dimensiones: emocionalidad, sociabilidad, actividad e impulsividad. La primera dimensin, hace referencia explcita a la relacin que nos ocupa, especialmente en referencia a las emociones negativas. Los nios con fuerte temperamento seran aquellos que muestren excesivas reacciones de llanto, clera o intranquilidad. La sociabilidad tambin est prxima al comportamiento emocional, en la medida en que evala el grado de deseo interactivo que muestra el beb, as como la frecuencia de iniciativas y respuestas a situaciones de contacto con otros. La actividad hace referencia a la activacin general del sistema motor. La relacin con la emocionalidad se establece por las referencias a la ejecucin motriz con que suelen finalizar los procesos emocionales. Finalmente, la impulsividad evala el tiempo de reaccin, la rapidez con que se responde (mediante acciones y emociones) a los estmulos del medio. El papel del temperamento infantil se considera una primera aportacin que puede resultar decisiva si algunos factores ambientales contribuyen a acrecentar sus efectos en un sentido indeseable. En general, los temperamentos difciles de los nios se transforman en muy problemticos cuando stos viven en hogares con problemas econmicos, con estrs social, lo que a su vez se ala con la mala relacin familiar. En ocasiones los padres no tienen suficiente tranquilidad emocional como para controlar a sus hijos de forma sistemtica, organizada y con propuestas de modelos correctos, puesto que la propia situacin socio-econmica que ellos viven les impide ocuparse de sus hijos y por tanto afrontar el problema de un temperamento difcil con
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unas mnimas garantas de xito. Se han encontrado algunas evidencias que relacionan temperamento infantil con las prcticas educativas paternas, de forma que se produce interaccin recproca entre un actuante y otro. Es bastante probable que bebs muy llorones y con tendencia al desconsuelo pongan a prueba en cada momento las capacidades de interaccin de su adulto cuidador, de manera que si stos son rgidos, y poco receptivos, podran desarrollar apego inseguro con ms probabilidad que otras madres ms flexibles, capaces de activar comportamientos positivos en sus hijos (Mangelsdorf, Gunnar, Kestenbaum, Lang y Andrews, 1990). De cualquier forma, y generalizando contextos interactivos, el temperamento infantil y el tipo de lazo afectivo que se establece con los padres, constituye a su vez una variable predictora del tipo de relaciones que el sujeto establece con sus iguales. La interaccin del nio con los padres moldea las expectativas que posee sobre los dems sujetos con los que puede interactuar. Por lo tanto, un nio que posea una relacin de apego segura desarrollar un modelo operativo o imagen responsiva de sus padres, que har que desarrolle expectativas positivas sobre los dems, las cuales a su vez elicitarn con ms probabilidad respuestas positivas de los dems hacia l (Elicker, Englund y Sroufe, 1992). Por otra parte, una relacin de apego negativa se transferir a las relaciones con los dems, ya que incluso se ha comprobado cmo los altos niveles de afecto negativo entre padres e hijos se asocian con una menor habilidad para manejar las emociones negativas. Se puede decir que el nio aprende patrones especficos de emociones en el seno familiar, que luego utiliza en las interacciones con los iguales (Calkins, 1994). A este respecto, Rubin y Coplan (1992) explican en un modelo terico no comprobado empricamente, el desarrollo en el nio de problemas de adaptacin con sus iguales. Estos autores establecen dos vas que conducen al aislamiento y al rechazo entre los iguales: la va del apego hostil y la va del apego inseguro y ansioso. La primera de estas vas comienza cuando los padres perciben a su beb como molesto, hiperactivo y de carcter difcil. Estos bebs normalmente desarrollan relaciones agresivas y poco responsivas con sus padres, marcadas por un afecto negativo en comparacin con los bebs sin problemas. Y esto es precisamente lo que predomina en sus posteriores interacciones con los iguales: hostilidad, ira, agresin, impulsividad, etc. Si tenemos en cuenta que la agresin es una de las principales causas de rechazo entre los iguales, no es de extraar que este nio agresivo acabe siendo rechazado. Este rechazo implica como consecuencia una exclusin, un aislamiento del grupo, cuyo pronstico a largo plazo sera la aparicin de trastornos externalizantes. Respecto a la segunda va de aislamiento y rechazo, esta comenzara a partir de bebs con predisposicin biolgica para presentar un umbral de activacin especialmente bajo ante diversos estmulos sociales o no sociales. Las reacciones de los bebs ante los estmulos, los cambios o novedades, pueden molestar a los padres, quienes reaccionaran de forma insensible, no responsiva y poco afectuosa. Esto creara unas relaciones inseguras, ansiosas y de inhibicin con los padres, que posteriormente se extendern al contexto de los iguales, mostrando una conducta aislada frente al grupo. La secuencia posterior sera la siguiente: el nio se asla del mundo de los iguales, pierde oportunidades para desarrollar las habilidades derivadas de la interaccin con los iguales, y por tanto contina reforzando su aislamiento. El nio aislado acaba siendo rechazado, con pronstico de trastornos internalizantes a largo plazo. Como puede comprobarse, a pesar de que Rubin y Coplan (1992) consideran principal la influencia continua del temperamento infantil en las relaciones futuras que el nio establece, tambin es evidente la importancia del lazo padres-hijo (apego) como prototipo de posteriores relaciones.

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4. LA COMUNICACIN, EL LENGUAJE Y LA AUTOCONCIENCIA EMOCIONAL Segn la mayora de los autores, la expresin de algunas emociones es uno de los primeros sistemas de comunicacin utilizados por los bebs con sus cuidadores. As, la necesidad de comida, cuidado, limpieza o amor, o al menos las seales interpretadas de alguna de estas formas por los adultos-as cuidadores, estn funcionalmente expresadas por unidades comunicativas que los nios son capaces de emitir y los adultos de interpretar. Los estudios empricos han demostrado cmo los llantos, gritos, eructos, arrullos, movimientos de la boca, ojos o frente, es decir un buen repertorio de conductas expresivas orales o gestuales, tienen emisin universal -por parte de los recin nacidos- e interpretacin universal rpida y eficaz por el lado del adulto interlocutor. As, segn informan Izard, Heubner, Risser, Mc Guinnes y Dougherty (1980) los escolares son ya capaces de identificar con porcentajes que rondan el 70% de xito las expresiones de felicidad, tristeza y sorpresa, y con porcentajes algo menores, pero significativos, la clera y el disgusto. Ahora bien, es evidente que, dada la escasa diferenciacin de los comportamientos infantiles, el valor interpretativo de estas expresiones emocionales tiene significado funcional o pragmtico, es decir sirven para ser atendidos, escuchados o jaleados, y sin duda, tienen extraordinario valor adaptativo para la supervivencia de la especie. Cuando el nio, aproximadamente durante su segundo ao de vida, empieza a ser capaz de adentrarse en la lengua de su comunidad, la posibilidad de comunicar ms exactamente su emocionalidad, as como de interpretar con mayor diferenciacin las de los dems, mejora. Pueden hablar acerca de lo que les ha producido miedo o alegra sin tener que expresarlo nicamente mediante movimientos faciales. Algunas de las primeras palabras frecuentes entre nuestros nios tratan de adentrarse en este mundo emocional, ofreciendo posibilidades a los nios de decir lo que sienten, y a los padres de mejorar los instrumentos para el control de los excesos emocionales. As, susto, pupa, tonto, feo, son holofrases que se utilizan como instrumento para mejorar y diferenciar diferentes emociones que es necesario expresar de forma socializada hablando acerca de ello- cuanto antes. Dunn y Brown (1991) comentan en qu medida cuando se es capaz de expresarse verbalmente, aunque sea de forma muy sencilla y pobre, los padres consiguen evitar pataletas, rabietas, gritos y llantos a base de la apropiacin que el nio hace del significado de las palabras que va aprendiendo. Segn algunos autores (Johnson, 1988), los nios en edad preescolar ya son conscientes de sus estados mentales: saben cundo estn tristes, cundo quieren algo o cundo han cometido un error. Generalmente poseen estas emociones mucho antes de poder expresarlas verbalmente. Sin embargo, es con el lenguaje como se ofrecen pruebas evidentes de autoconciencia emocional. Hacia los dos aos, casi todos los nios emplean palabras para los estados perceptivos veo, oigo, y volitivos quiero; sin embargo, las referencias a estados emocionales son ms escasas. Principalmente los trminos se refieren a emociones bsicas como felicidad, tristeza, enfado y miedo, tal como se ha comentado en el prrafo anterior (Wellman, Harris, Banerjee y Sinclair, 1995). Tambin parecen ser ms frecuentes las referencias al yo que las referencias a los dems. Esto es importante puesto que significa que los nios, al principio, son conscientes de sus estados emocionales, y posteriormente, interpretan la conducta de los dems proyectando sus propios estados mentales en los otros (Harris, 1992). Progresivamente los trminos emocionales se amplan a conceptos como sorpresa y odio, y se atribuyen a muecas, dibujos, etc., en el juego simblico (Wolf, Rygh y Altshuler, 1984). Adems, los nios comienzan a hablar sobre las causas y las consecuencias de la emocin, lo cual refuerza la hiptesis de que los nios a partir de 2-2.5 aos poseen una concepcin de la emocin
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como experiencia subjetiva (Wellman et al., 1995). Es decir, no poseen nicamente una concepcin objetiva de la emocin (apoyada en expresiones faciales, situaciones, conductas, etc.), sino que se refieren tambin a los sentimientos subjetivos y emocionales de ellos mismos y de los dems. Asimismo, parece ser que estas referencias a las emociones preceden a las referencias cognitivas de pensamientos y creencias: creer, pensar, saber, las cuales constituyen el cuerpo de la teora de la mente. En muchas ocasiones, esta autoconciencia emocional, as como el reconocimiento de las emociones de los dems, se encuentran alterados a la par que las relaciones sociales del nio. Esto se debe precisamente al hecho de que una buena interpretacin de las emociones de los dems en una situacin social concreta, o una adecuada expresin de nuestros sentimientos ante los dems, constituyen condiciones bsicas para un equilibrado desarrollo de las relaciones sociales. Cuando estas capacidades fallan, encontramos nios que no saben reconocer pistas sociales, que no son empticos, que no expresan sus emociones de forma adaptativa y que, por lo tanto, van sufriendo un importante deterioro en su vida social. Por ejemplo, Casey y Schlosser (1994) encuentran que los nios con desrdenes externalizantes (agresivos, propensos a las rabietas) son menos capaces de entender sus emociones que los nios sin trastornos. Generalmente dan razones menos sofisticadas y menos precisas respecto a sus propios sentimientos y son menos capaces de recordar los sucesos que han provocado las emociones. Tambin Goldman, Corsini y deUrioste (1980) hallaron diferencias en tareas de emparejamiento de fotografas con diferentes emociones (asustado, contento, etc.), en funcin del estatus sociomtrico del nio. Aquellos nios con pobres relaciones con los iguales (rechazados) ejecutaban peor la tarea que aquellos nios con buenas relaciones con sus iguales (populares y bien adaptados). Pero no solo existe un escaso reconocimiento de las emociones propias y de los dems por parte del sujeto rechazado, sino que incluso, cuando existe, este reconocimiento est sesgado, ya que atribuyen emociones negativas e intenciones hostiles a los dems con mayor frecuencia de la esperada. 5. EMOCIONES Y PROBLEMAS INFANTILES La relacin entre cambios emocionales y trastornos psicopatolgicos es un tema de investigacin reciente, si bien siempre han existido referencias globales a la relacin entre expresin emocional y conducta problemtica. Una de las hiptesis con ms posibilidades, lanzada por Tomkins en 1970, es la que considera la asociacin entre una emocin y un desorden, de forma que cuando un nio tenga un problema, una emocin se convierte en prominente. Esta propuesta podra ser operacionalizada como que un nio depresivo experimenta ms tristeza que otras emociones, o que experimenta ms tristeza que otras personas. Tomkins us un ejemplo muy frecuente, el que hace referencia a la ansiedad por la separacin que sufren los nios que son hospitalizados y separados de sus figuras de apego durante la poca de construccin de estos vnculos. Esos sujetos habitualmente asocian las batas blancas del personal sanitario que les atendi cuando no estaban sus padres con personas indeseables y que provocan miedo, incluso cuando los episodios de separacin ya han pasado. Los nios mantienen un recuerdo de temor asociado a estmulos del medio que habitualmente no deberan provocar respuestas tan fuertes. Una segunda propuesta menos exclusiva establece que los nios con problemas reaccionan ante los sucesos con respuestas emocionales desviadas de forma que sus reacciones no se pareceran a las de otros sujetos no problemticos. Esta opcin mantiene que las asociaciones entre estmulos desencadenantes y emociones respondidas son inusuales y no apropiadas. Finalmente, una ltima opcin, que parecera ser la ms aceptada, especula sobre la posibilidad de que los nios con trastornos psicopatolgicos no regulen satisfactoriamente su
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sistema emocional, de forma que sus respuestas son ms intensas, fuertes y largas que las de la poblacin media, de forma que sus comportamientos y acciones resultan desmesurados para la mayor parte de los que conviven con ellos. As, sus enfados son excesivamente fuertes y desajustados a la elicitacin. La conexin entre emociones y trastornos se basa en la premisa bsica de considerar las emociones como instrumentos de intercambio para la vida social. As, la sonrisa es, adems de un signo de emocin positiva o de felicidad, una seal de cooperacin; la clera suele ser una emocin negativa que puede expresar conflictos interpersonales; el miedo es una emocin que se interpreta conductualmente como signo de evitacin de la interaccin y puede generar ansiedad y angustia. Por lo tanto, tal como comentbamos en el apartado 4, la propia autoconciencia emocional, as como el reconocimiento de las emociones de los dems, son capacidades prcticas necesarias para unas adecuadas relaciones sociales. Precisamente los nios con problemas carecen de esto. Muestran dificultades en la decodificacin y en la regulacin de emociones, realizan interpretaciones de stas poco precisas y en ocasiones sesgadas, y emplean mucho ms tiempo en estas tareas que otros nios sin problemas. Y precisamente si algo caracteriza a las emociones y a los intercambios sociales diarios es la rapidez con que se llevan a cabo. En general se tarda entre 0 y 4 segundos en manifestar las emociones, a ms largo tiempo solemos hablar de humor como un estado emocional ms permanente y finalmente de acciones y conductas que se ejercen hacia los dems o hacia nosotros mismos. Estas acciones resumen y finalizan el proceso emocional. Por ejemplo, los nios suelen consolarse y hacerse dao los unos a los otros. Ambas acciones contrarias son resultado de procesos emocionales: sentir piedad o tener deseos de desahogarse llevando a cabo acciones molestas para manifestar un estado de nimo. El hecho de hacer dao a los dems, de intentar llamar su atencin, as como las tendencias contrarias: aislarse, intentar pasar desapercibido, etc., constituyen la manifestacin conductual de dos grupos de problemas relacionados principalmente con la regulacin emocional, los cuales trataremos a continuacin. Actualmente, las dificultades infantiles se conceptualizan en dos grandes grupos de manifestaciones conductuales: trastornos internalizantes y externalizantes (Achenbach y Edelbrock, 1984). De forma muy semejante, en aos anteriores se sola hablar de dos grupos de trastornos del comportamiento: el neurtico temeroso, emocional, y el antisocial agresivo, mentiroso y desobediente. Una de las primeras expresiones tericas sobre estos dos grandes grupos de trastornos es la que aparece en el trabajo neopsicoanaltico de Horney de 1954 (citada por Newcomb, Bukowski y Pattee, 1993), y que refleja muy bien la significacin de cada uno de ellos. Segn esta autora, existen tres formas de reaccin del nio ante el ambiente que se reflejan conductualmente en la manifestacin de agresin, de aislamiento y de conducta prosocial. Estas formas de reaccin o estrategias pueden desembocar en armona con el ambiente (conducta prosocial), en conflicto con ste (agresin o trastornos externalizantes) o en aislamiento (trastornos internalizantes). Las distintas reacciones o emociones se denominan conductas hacia, en contra y de huida, respectivamente. En primer lugar, los trastornos externalizantes representaran una expresin inadaptada y desmesurada de emociones de clera, hostilidad y afecto negativo, a travs de conductas como la agresin, el robo, las mentiras, etc. Es decir, la emocin se externaliza principalmente a travs del movimiento, ya sea fsico (pegar, hacer el payaso, no estarse quieto), como verbal o gestual (gritar, insultar, quejarse, exagerar, etc.). Es por esto por lo que diversos autores se refieren a ellos utilizando denominaciones diferentes, como problemas de conducta, agresin no socializada, conductas no controladas, o conductas externalizantes, (Serbin, Schwartzman, Moskowitz y
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Ledingham, 1991). Todos estos nombres subrayan la falta de regulacin emocional. Por ejemplo, un nio agresivo que no controla sus emociones y no sabe expresarlas de forma adecuada, ante la regaina de su profesor, en vez de intentar hacerlo mejor, puede descargar su clera estropeando el trabajo de su compaero. Bajo todos estos nombres se agrupan conductas como la agresin fsica, la disruptividad y la bsqueda de atencin (Achenback y Edelbrock, 1984). Otros autores conceptualizan las mismas conductas bajo nombres diferentes; as Pope, Bierman y Mumma (1991), sealan la agresin, la hiperactividad y la inatencin-inmadurez, como componentes de las conductas no controladas. Segn estos autores, la agresin consistira en conductas arrogantes y crueles, la hiperactividad, en un pobre control de los impulsos y en conductas disruptivas en clase, y la inatencin-inmadurez, en un pobre control de las emociones, que da lugar a labilidad emocional (ponerse como loco fcilmente, portarse como un nio pequeo, etc.). No obstante, todos estos trminos de los distintos autores pueden equipararse: la agresin, la hiperactividad (o disruptividad), y la inatencin-inmadurez (o bsqueda de atencin). En segundo lugar, los trastornos internalizantes estn basados en emociones de tristeza, ansiedad y temor, las cuales se reflejan en conductas de evitacin, de aislamiento y de reclusin (Rubin y Mills, 1988). Este grupo de trastornos se ha denominado problemas de personalidad, conductas internalizantes o hipercontroladas. En este caso, y a diferencia de los trastornos externalizantes, las emociones negativas no se expresan a travs del movimiento ni a travs de una manifestacin desmesurada, sino que el sistema de regulacin emocional funciona al mximo, es decir, regula las emociones inhibiendo cualquier tipo de manifestacin conductual externa que no sea la de evitacin de todo contacto social. Este tipo de respuestas constituye lo que Asendorf (1991) llam inhibicin, la cual parece predecir dificultades con los iguales debido a la ausencia de interaccin y, por lo tanto, a la ausencia de los beneficios que de ella se desprenden. Tambin Kagan (1989) ha estudiado a los nios inhibidos o cohibidos, y sostiene el hecho de que la inhibicin es un rasgo temperamental innato que se hace evidente nicamente en ciertas situaciones. Continuando con el trmino ms amplio de trastornos internalizantes se han establecido distintos subtipos de ste (al igual que ocurre con los trastornos externalizantes). En concreto, parecen existir dos tipos de aislamiento que es necesario diferenciar (ver 3.1). Younger y Daniels (1992) se refieren a ambos tipos de aislamiento de la siguiente forma: el aislamiento pasivo consiste en la propia tendencia del nio (debido a sus caractersticas personales) a aislarse del grupo de iguales, a pesar de la oportunidad de interactuar con ellos. Estas caractersticas personales incluyen tristeza, hipersensibilidad, timidez y autopercepciones negativas sobre la competencia social. El sujeto aislado es infeliz, demasiado tmido, sus sentimientos son heridos fcilmente, etc. Este aislamiento pasivo sera la expresin pura de la hiperregulacin de las emociones, tpica en los trastornos internalizantes. Por otra parte, el aislamiento activo consiste en la tendencia del grupo de iguales a rechazar al nio, a pesar del posible deseo de ste/a de interactuar con el grupo. En este caso, no hablamos tanto de emociones individuales ni de caractersticas personales, sino del sentimiento de aceptacin del grupo hacia el nio, con lo cual este aislamiento activo sera comparable al fenmeno del rechazo entre iguales.

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TABLA 3.1 Tipos de aislamiento y sus caractersticas diferenciales ORIGEN EJEMPLOS CONSECUENCIAS AISLAMIENTO C a r a c t e r s t i c a s No quiere jugar, Problemas internalizantes: depresin, ansiedad. PASIVO especficas del sujeto est triste... (timidez, ansiedad) AISLAMIENTO Conductas de evitacin Le eligen el ltimo Dificultades acadmicas, ACTIVO del grupo para los juegos... delincuencia, etc. Segn Rubin y Mills (1988), la necesidad de diferenciar ambos tipos de aislamiento proviene fundamentalmente de las diferentes consecuencias que implica cada uno de ellos. El aislamiento activo est asociado a desajustes a largo plazo, como dificultades acadmicas, delincuencia, posibles psicopatologas adultas. Sin embargo, el aislamiento pasivo no predice este tipo de consecuencias, sino ms bien problemas internalizantes, como depresin y ansiedad. Otra de las manifestaciones problemticas relacionadas con las emociones consiste en los sentimientos de soledad expresados por el nio. Esta situacin incluye vivencia de emociones negativas, y sentimientos de soledad y de insatisfaccin social frecuentemente anlizados con respecto a las relaciones con los iguales. Generalmente ms de un 10 % de los nios en edad escolar manifiesta mediante autoinforme tener sentimientos de soledad (Asher, Hymel y Renshaw, 1984). El nio puede quejarse de que se encuentra slo, de que no tiene a nadie con quien hablar, etc. Pero siempre desde una perspectiva subjetiva, ya que estos sentimientos no tienen porqu corresponderse con la realidad objetiva, por ejemplo con el nmero real de amigos que tiene un nio, sino ms bien se corresponde con variables como la calidad o intimidad de esas amistades, el estilo atribucional que impere en las relaciones sociales, etc. En un principio, se encontraron estos sentimientos de soledad e insatisfaccin social de forma ms notoria en aquellos nios que eran rechazados por sus iguales. Sin embargo, estudios posteriores (Crick y Ladd, 1993) han demostrado que estos sentimientos tambin estn presentes en nios bien adaptados, o incluso populares dentro de su grupo de iguales. Este dato resulta muy significativo, ya que de este modo la aceptacin social dentro del grupo de iguales se descarta como variable nica y determinante en el sentimiento de soledad. Diversos autores han intentado explicar el desarrollo de la soledad. As Rubin, LeMare y Lollis (1990) afirman que las dificultades sociales relacionadas con el aislamiento y una inhibicin a nivel social pueden crear las condiciones que llevan a la soledad. Por otro lado, Asher, Parkhurst, Hymel y Williams (1990) han propuesto un modelo en el que se combina mayor variedad de elementos que conducen al sentimiento de soledad: una conducta aislada socialmente, una escasa aceptacin del grupo de iguales, escasos amigos y un estilo atribucional desadaptativo, es decir, atribucin del xito a causas externas y atribucin del fracaso a causas internas. Desde esta ltima formulacin se explica el hecho de que tampoco los nios bien adaptados o los nios populares (pero con un estilo atribucional desadaptado o con numerosas relaciones poco satisfactorias) estn a salvo de estos sentimientos de soledad. Sin embargo, en este problema no hay que olvidar que los padres y los hermanos del nio pueden actuar de amortiguadores emociales cuando las cosas no van muy bien con el grupo de iguales. Este apoyo familiar ayudara a mitigar esa sensacin subjetiva de soledad e insatisfaccin social. 6. A MODO DE RESUMEN En las pginas que preceden, hemos pretendido esbozar una posible relacin entre temas
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que, hoy por hoy, fluyen desde ros paralelos aunque se ve, en la lejana, su probable confluencia futura. Las caractersticas personales infantiles que conforman los elementos constitucionales de las primeras relaciones interpersonales son, sin duda, materia decisiva para establecer las condiciones de las primeras pautas de interaccin. A partir de ellas, los adultos en los contextos de crianza, ejercen sus funciones educadoras intentando socializar a los pequeos en las condiciones ms aceptables para su posterior vida como adultos adaptados. La interaccin interpersonal entre nio y adulto, o del nio con sus iguales, deviene en instrumento que consigue modificar las caractersticas infantiles hacia el control de la emocionalidad inmadura y poco aceptable socialmente. El captulo se detiene especialmente en describir algunos de los problemas ms especficos que plantea la ejecucin motriz (exteriorizacin) de las emociones negativas, as como los conflictos que la interiorizacin de algunas manifestaciones emocionales ocasionan a los nios que las padecen y a los miembros familiares que conviven con ellos. Por ltimo, y para acabar este captulo sobre desarrollo emocional y salud familiar, simplemente queremos sealar el gran empuje que actualmente experimenta el tema del desarrollo emocional del nio. El incremento de publicaciones especficas es constante, as como las referencias socioemocionales que se apuntan sobre temas que en dcadas pasadas se consideraban ajenos a estos contenidos, baste citar, a ttulo de ejemplo, las nuevas aportaciones sobre las implicaciones de los conflictos emocionales en el desarrollo de la memoria, del lenguaje, o de la inteligencia. La necesaria interconexin entre temticas cognitivas y emocionales empieza a ser moneda corriente en los tratados sobre desarrollo y cabe esperar que en un futuro prximo muchos de los temas hoy todava inconexos empiecen a estar slidamente relacionados entre s por el bien de la explicacin global del funcionamiento humano.

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CAPTULO 4

CONTROL, DEFENSA Y EXPRESIN DE EMOCIONES: RELACIONES CON SALUD Y ENFERMEDAD

Antonio Cano-Vindel, Agustina Sirgo y M Benigna Daz-Ovejero 1. INTRODUCCIN Vamos a comenzar a desarrollar este captulo recordando algunos fenmenos elementales sobre las emociones, que nos van a servir para introducirnos en uno de los campos hoy ms estudiados sobre las relaciones entre emociones y salud: el control o represin de emociones y enfermedad (Cano-Vindel, Sirgo y Prez Manga, 1994; Miguel-Tobal, Casado, Cano-Vindel y Spielberger, 1997; Cano-Vindel y Miguel-Tobal, 1997). La alegra, el miedo, o la ira son emociones naturales que se dan en todos los individuos de las ms diversas culturas. Poseen un sustrato biolgico considerable. Son esencialmente agradables o desagradables, nos activan y forman parte de la comunicacin con los dems. A su vez, las emociones pueden actuar como poderosos motivos de la conducta. Adems de ser importantes para el bienestar/malestar de los individuos y cumplir una funcin social en la comunicacin, las emociones estn ntimamente relacionadas con diversos sistemas fisiolgicos que forman parte del proceso que podramos denominar salud-enfermedad. Por otro lado, las emociones influyen sobre la salud y la enfermedad a travs de sus propiedades motivacionales, por su capacidad para modificar las conductas saludables (ejercicio fsico moderado, dieta equilibrada, descanso, ocio, etc.) y no saludables (abuso de alcohol, tabaco, sedentarismo, etc.) Pero, veamos qu son las emociones. Las emociones son reacciones que surgen ante determinadas situaciones y que vivimos como una fuerte conmocin del estado de nimo o de los afectos (Cano-Vindel, 1989). Esta vivencia suele tener un marcado acento placentero o displacentero (desagradable), y va acompaada por la percepcin de cambios orgnicos, a veces intensos. Por lo general, estos cambios orgnicos se caracterizan por una elevada activacin fisiolgica, especialmente del sistema nervioso autnomo y del sistema nervioso somtico; pero afectan tambin a otros sistemas, como el endocrino o el inmune. Al mismo tiempo, esta reaccin puede reflejarse en expresiones faciales caractersticas, por ejemplo de alegra, tristeza, o miedo, as como en otras conductas motoras observables, tales como movimiento, posturas, voz, etc. (Cano-Vindel, 1995, 1997). Por lo tanto, hay tres tipos de manifestaciones en una reaccin emocional, que es lo mismo que decir que las emociones se muestran a travs de un triple canal de respuesta (Lang, 1968): (1) subjetivo o experiencial, (2) fisiolgico o somtico y (3) motor o expresivo. A pesar de que, por lo general, se alcanza un alto ndice de covariacin entre los tres sistemas de respuesta (cognitivo, fisiolgico y motor), hay ocasiones en las que las manifestaciones emocionales a travs de los mismos no son concordantes, de manera que no siempre se encuentran respuestas de intensidad similar en los tres en una determinada reaccin emocional, de ah que se piense que se trata de tres sistemas parcialmente independientes. Veamos un ejemplo. Un individuo que se encuentra en una situacin fbica -para l-, y responde con una intensa reaccin de miedo, mostrar en general respuestas de gran intensidad en los tres sistemas; pero, por ejemplo, si se encuentra en una situacin social, es posible que quiera inhibir sus respuestas observables, y quiz pueda conseguirlo, en cuyo caso se producir una discordancia entre las manifestaciones en los tres sistemas de respuesta, pues encontraremos miedo subjetivo, alta activacin fisiolgica, pero no respuestas observables.
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Esta discordancia entre los tres sistemas de respuesta tiene importantes implicaciones para el estudio de la emocin, as como para la evaluacin y modificacin de reacciones o desrdenes emocionales. La experiencia emocional, lo que pensamos y sentimos durante una reaccin emocional, se suele clasificar segn tres ejes o dimensiones fundamentales: placer-desagrado, intensidad y grado de control (Schmidt-Atzert, 1985). En otras palabras, las emociones suelen provocar sensaciones muy agradables o muy desagradables, pueden ser ms o menos intensas y el grado de control que tenemos sobre ellas es tambin variable (Cano-Vindel, 1989). El trmino emociones negativas ha cobrado mucha fuerza en los ltimos aos, y se refiere a las emociones que producen una experiencia emocional desagradable, como son la ansiedad, la ira y la depresin, las tres emociones negativas ms importantes. Por el contrario, el trmino emociones positivas se refiere a aquellos procesos emocionales que generan una experiencia agradable, como la alegra, la felicidad o el amor. Hoy en da hay datos suficientes para afirmar que las emociones positivas potencian la salud, mientras que las emociones negativas tienden a disminuirla (Martnez-Snchez y Fernndez Castro, 1994). Por ejemplo, en periodos de estrs en los que tenemos que responder a una alta demanda de nuestro ambiente desarrollamos muchas reacciones emocionales negativas y, cuando nos encontramos bajo estos estados emocionales negativos, es ms probable desarrollar ciertas enfermedades relacionadas con el Sistema Inmune (como la gripe, u otras infecciones ocasionadas por virus oportunistas), o adquirir determinados hbitos poco saludables que a la larga pueden minar la salud (Cano-Vindel, Miguel-Tobal, Gonzlez e Iruarrizaga, 1994). En cambio, el buen humor, la risa, la felicidad, ayudan a mantener e incluso recuperar la salud (Lefcourt y Martin, 1986; Nezu, Nezu y Blissett, 1988). Se han estudiado mucho ms las emociones negativas (y sus relaciones con trastornos de salud) que las positivas. Dentro de las primeras, una de las reacciones emocionales que ms se ha estudiado es, sin duda, la ansiedad (Cano-Vindel y Miguel-Tobal, 1994), considerada como estado emocional asociado a mltiples trastornos, especialmente los trastornos de ansiedad (Miguel-Tobal y Cano-Vindel, 1995) y los trastornos psicofisiolgicos (Miguel-Tobal y Casado, 1994). Una segunda emocin negativa que est siendo ahora ms estudiada es la ira, por su relacin con los trastornos cardiovasculares (Miguel-Tobal y Cano-Vindel, 1992; Miguel-Tobal y cols., 1997). Por ltimo, la tristeza-depresin, como emocin natural, se considera que es precursora de la depresin como patologa, la cual cursa por lo general con niveles altos de ansiedad (Sanz, 1991). Para preservar a la conciencia del malestar producido por una emocin desagradable, las personas cuentan con diversos mecanismos de control emocional (Cano-Vindel, Daz-Ovejero y Miguel-Tobal, en prensa); as, por ejemplo, podemos usar estrategias de afrontamiento que cambien la situacin que provoca la emocin, o bien podemos usar otras tcticas que reduzcan la intensidad de esa reaccin emocional. Estas estrategias de afrontamiento son actividades, unas veces de tipo cognitivo y otras de tipo conductual, que podemos desarrollar y pueden ir encaminadas a modificar la situacin que provoca la emocin o a reducir la intensidad de la reaccin emocional (Lazarus y Folkman, 1986). Existen muchas clasificaciones y tipos de afrontamiento (cognitivo vs. conductual, dirigido a cambiar la situacin vs. dirigido a reducir la emocin, activo vs. pasivo, etc.-Lazarus y Folkman, 1986), pero no vamos a entrar en ellas, pues aqu slo nos interesa el que se ha dado en llamar estilo represivo de afrontamiento (Weinberger, Schwartz y Davidson, 1979; Cano-Vindel y cols., 1994). El control o represin de experiencias emocionales desagradables, para eliminar un
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malestar importante, puede tener consecuencias peligrosas para el individuo. Por un lado, puede estar relacionado con cambios en el Sistema Inmune y, por tanto, influir sobre el proceso saludenfermedad. Existen algunos datos, que analizaremos despus, que apuntan hacia una cierta inmunodepresin por parte de los sujetos represores que intentan eliminar las experiencias emocionales desagradables. Por otro lado, si se eliminan algunas emociones negativas, se estn eliminando tambin poderosos motivos de la conducta de una persona, pues las emociones pueden actuar como motivos de la conducta (en general, tendemos a buscar emociones positivas y huimos de las emociones negativas). As, por ejemplo, una persona puede no reconocer que tiene cncer, con lo cual se evita el distrs y el malestar que produce pensar en su salud, su futuro, las consecuencias de su enfermedad, etc.; pero, como contrapunto, esta persona no seguir las prescripciones mdicas, porque no est preocupada por algo que no ha procesado: los datos que apuntan claramente hacia un diagnstico de cncer y que l no quiere ver. Existen algunos datos de investigaciones que sealan que los sujetos con un estilo represivo de afrontamiento no aceptan el diagnstico de cncer (es como si no se lo quisieran creer), no siguen las prescripciones mdicas, reciben dosis menores de quimioterapia, y esto puede afectar negativamente a su esperanza de vida (Bonadonna y Valagussa, 1981). Pero, veamos en qu consiste eso que se dado en llamar estilo represivo de respuesta o estilo represivo de afrontamiento. 2. ESTILO REPRESIVO DE AFRONTAMIENTO La formulacin inicial de Freud de 1915 sobre defensas inconscientes se centr en la represin de sucesos especficos en la memoria. Sin embargo, en formulaciones posteriores el concepto de represin se refiere a la inhibicin de la capacidad para experimentar emociones (Weinberger, 1990). El estudio cientfico de la represin comenz hace ya ms de sesenta aos como recuerdo diferencial de sucesos agradables y desagradables (Jerslid, 1931), pero a lo largo de esos aos ha sido estudiado tambin como defensa perceptual (Bruner y Postman, 1947a, 1947b), rasgo de personalidad (Page y Markowitz, 1955; Gordon, 1959), estilo de afrontamiento (Weinberger y cols., 1979), etc. Los principales intentos de medida y evaluacin de este constructo como dimensin de personalidad no comenzaron hasta los aos cincuenta y sesenta (Eriksen, 1954; Carlson, 1954; Page y Markowitz, 1955; Gordon, 1959), con la combinacin de ciertas escalas del MMPI (Minnesota Multiphasic Personality Inventory). La combinacin de estas escalas dio lugar al solapamiento de ciertos tems, con lo que las puntuaciones aparecan infladas; por este motivo, Byrne (1961) estableci un nuevo sistema de puntuacin, con lo que qued establecida la escala R-S, que evaluaba individuos situados en los dos polos del continuo represin-sensibilizacin, describindose a los individuos represores como aquellos que bloquean cualquier informacin amenazante o estresante y los sensibilizadores como los que dirigen su atencin hacia esa informacin. El empleo de esta escala present algunos problemas, ya que apareca una correlacin muy alta (.87) con el rasgo de ansiedad (Golin, Herron, Lakota, y Reineck, 1967), lo que proporcion dudas sobre su capacidad para distinguir sujetos con un estilo represivo de afrontamiento y los verdaderamente bajos en ansiedad. Para resolver este problema, Weinberger y cols. (1979) propusieron la combinacin de dos escalas: la Escala de Ansiedad Manifiesta de Taylor (1953) y la Escala de Deseabilidad Social de Marlowe y Crowne (1961). A partir de las puntuaciones obtenidas en ambas escalas, se forman cuatro grupos de sujetos: a) altos en Ansiedad y altos en Deseabilidad Social (ansiosos y defensivos)
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b) altos en Ansiedad y bajos en Deseabilidad Social (verdaderamente ansiosos) c) bajos en Ansiedad y bajos en Deseabilidad Social (verdaderamente no ansiosos) d) bajos en Ansiedad y altos en Deseabilidad Social (represores) Cuando se realizan registros psicofisiolgicos con los cuatro grupos de sujetos se observa que, comparados con los tres grupos restantes, los sujetos represores aparecen con una mayor activacin fisiolgica, a pesar de estar informando de una menor experiencia de ansiedad. As pues, los sujetos represores quedan definidos como personas con altas puntuaciones en deseabilidad social y bajas puntuaciones en ansiedad auto-informada, pero con altas puntuaciones en registros psicofisiolgicos de medida (Weinberger y cols., 1979; Asendorpf y Scherer, 1983; Kreitler y Kreitler, 1990). Cabe preguntarse si estos sujetos represores intentan engaar al evaluador en los autoinformes y se les detecta con una escala de mentiras (medidas stas como deseabilidad social) y mediante registros psicofisiolgicos, o si, por el contrario, resulta que no tienen conciencia de su ansiedad, pero, para eliminar de su experiencia emocional los sentimientos, sensaciones y pensamientos desagradables, tienen que hacer un esfuerzo que se traduce en una alta activacin fisiolgica. Hasta la fecha, los datos acumulados apuntan sin ninguna duda hacia la segunda hiptesis, ms que hacia la primera (Weinberger, 1990). Estos datos podramos resumirlos en los siguientes puntos: El sujeto represor procesa la informacin de manera diferente a como lo hacen los sujetos verdaderamente bajos y los verdaderamente altos en ansiedad, manteniendo un patrn atencional automtico evitativo respecto de estmulos ansigenos; por el contrario, los sujetos verdaderamente ansiosos mantienen un patrn de aproximacin al estmulo ansigeno; mientras que los sujetos verdaderamente bajos en ansiedad no mantienen un patrn atencional fijo (Fox, 1993). El sujeto represor presenta tiempos de reaccin ms largos para estmulos emocionales y sexuales en tareas de asociacin de palabras (Weinberger y cols., 1979). De manera consistente, el sujeto represor ha demostrado tener una peor memoria para sucesos estresantes o desagradables que el resto de los grupos (Davis y Schwartz, 1987); adems, su primeros recuerdos suelen ser ms tardos; sin embargo, a veces, recuerda sucesos ms tempranos, que ha vivido como altamente traumticos. Cuando algn sujeto represor llega a la consulta del psiclogo clnico, no lo hace para ser atendido por un problema personal, sino para ayudar a otra persona (generalmente su pareja). A lo largo de las sesiones, claramente se manifiestan tres cosas: a) la escasez de experiencias emocionales negativas, aun en situaciones estresantes o emotivas; b) el esfuerzo por no experimentar emociones negativas, como la ira en situaciones de ofensa, la ansiedad en situaciones de amenaza, o la tristeza en situaciones de prdida; y c) cuando al sujeto se le describe el estilo represivo de afrontamiento, manifiesta cierta sorpresa, aunque pronto reconoce este estilo como caracterstico de su personalidad desde su infancia, y encuentra una explicacin para su origen, explicacin que suele coincidir con alguna experiencia emocional intensa y prolongada, para la que el citado estilo era una forma bastante adaptativa de afrontamiento. En 1989, formulamos una hiptesis explicativa sobre el comportamiento emocional del sujeto represor en los tres sistemas de respuesta (Cano-Vindel, 1989). Esta hiptesis se basa en el concepto de control de respuesta, as como en el concepto jamesiano de voluntariedad, y viene a afirmar que el sujeto represor intenta controlar todas y cada una de las respuestas que componen una emocin negativa. No obstante, el grado de control voluntario que posee sobre cada respuesta es muy diferente, con lo que conseguir reducir unas pero no otras, lo que originar una alta discordancia entre los tres sistemas de respuesta. As, se predice que el sujeto mostrar una
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alta activacin fisiolgica (que ser mayor en las respuestas ms involuntarias: primero las respuestas electrodrmicas, despus la tasa cardaca, respiracin y tensin muscular), pero, en cambio, podr controlar bien la experiencia emocional y la expresin abierta, observable, de su reaccin emocional. Desde entonces, en todos los estudios realizados (Cano-Vindel y Miguel-Tobal, 1992; Cano-Vindel y cols., 1994; Cano-Vindel, Daz-Ovejero y Miguel-Tobal, en preparacin), se ha comprobado la hiptesis propuesta, encontrando que los sujetos represores presentan niveles ms altos que los otros tres grupos en control emocional percibido, medido por el Inventario de Control, I.C. (Cano-Vindel y Miguel-Tobal, 1992), as como en rasgo de control, como variable de personalidad vs. neuroticismo, medido por el Cuestionario de Personalidad, C.E.P., de Pinillos (1964). Segn Lazarus y Folkman (1986), en los individuos con estilo represivo de afrontamiento se viene observando una tendencia a la evitacin defensiva de la experiencia de ansiedad, as como de otras experiencias relacionadas con emociones negativas. Creemos que, siguiendo el modelo de Lazarus y Folkman (1986), esta evitacin de la experiencia de ansiedad debera estar producida por una tendencia de los sujetos represores a valorar las situaciones estresantes o ansigenas de una manera poco amenazante, a la vez que deberan mostrar buenas estrategias de afrontamiento ante tales situaciones. Pusimos a prueba esta hiptesis con una muestra de 585 estudiantes de Psicologa (CanoVindel y Miguel-Tobal, 1995), seleccionando los cuatro grupos habituales en este tipo de estudios: altos-bajos en ansiedad por altos-bajos en deseabilidad social (Weinberger el al., 1979). Llevamos a cabo una seleccin de sujetos extremos o puros, quedndonos con los ms altos o los ms bajos, tanto en ansiedad como en deseabilidad social, usando el criterio de corte de la media ms 0.5 desviaciones tpicas para los altos, y la media menos 0.5 desviaciones tpicas para los bajos. De este modo, la muestra qued reducida a 285 sujetos, de los que 68 eran sujetos verdaderamente bajos en ansiedad, 91 eran sujetos con potencial estilo represivo de afrontamiento, 82 eran sujetos verdaderamente altos en ansiedad, y 44 eran sujetos altos en ansiedad y en deseabilidad social. Los resultados confirmaron las hiptesis, pues encontramos que los sujetos represores presentaban una valoracin menos amenazante de la situacin de hablar en pblico, a la vez que indicaban un mayor uso de estrategias de afrontamiento activo y un menor uso de estrategias de afrontamiento evitativo. Estos resultados estaban en consonancia con el mayor grado de control percibido de la ansiedad en dicha situacin por parte de los sujetos represores, quienes, as mismo, se autoevaluaban mostrando un rasgo de personalidad sobresaliente frente a los otros grupos en lo que se refiere a control o estabilidad emocional. De otro lado, algunos autores se han interesado por el tema de la inhibicin o represin de las emociones y los pensamientos y sus repercusiones sobre la salud en general, aunque evaluando a los sujetos de un modo diferente. Pennebaker (1989, 1990, 1993) y Pennebaker y cols. (Pennebaker & Susman, 1988; Pennebaker, Kietcolt-Glaser & Glaser, 1988; Pennebaker, Barger, & Tiebout, 1989; Pennebaker, Colder, & Sharp, 1990; Pennebaker & Harber, 1993) definen a los sujetos represores como aquellos que fracasan al intentar expresar sus emociones y pensamientos o se fuerzan a contener una emocin fuerte, un pensamiento o una conducta. Por tanto, mediante el que evalan a los sujetos se deriva de la expresin o no expresin de tales contenidos, con lo que la tarea consiste en analizar el contenido emocional de las divulgaciones o revelaciones de los sujetos. Para ello, el grupo de Pennebaker emplea dos mtodos diferentes: uno consiste en hablar brevemente delante de un micrfono sobre eventos amenazantes o traumas, as como sobre un tema superficial, el otro mtodo consiste en escribir acerca de experiencias
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traumticas o temas superficiales durante 15-20 minutos diarios a lo largo de 3 4 das consecutivos. Los sujetos que son evaluados como altos divulgadores presentan marcadores psicofisiolgicos ms bajos cuando estn hablando de sucesos traumticos que cuando hablan de temas superficiales, y, a largo plazo, presentan menos visitas a consultas mdicas por enfermedad a lo largo del periodo comprendido entre los 2-6 meses siguientes. Como se puede observar, se estn usando distintos trminos y distintas concepciones para referirse a un mismo fenmeno: la falta de expresin y de experiencia emocionales que sufren algunos individuos, especialmente con las emociones negativas de ansiedad e ira. Pero, tambin se podr observar el alto inters mostrado en el estudio de este fenmeno, debido a sus implicaciones tericas, relacionadas con el estudio de la emocin, como prcticas, por sus repercusiones sobre la salud (Singer, 1990; Pez-Rovira, 1993). 3. REPRESIN DE EMOCIONES Y REAS ESPECFICAS DE SALUD Una extensa literatura sugiere que los individuos se diferencian ampliamente en el grado de expresividad emocional. Si seleccionamos dos grupos extremos, unos sern emocionalmente expresivos y otros emocionalmente inexpresivos. Cincuenta aos de investigacin siguiendo este marco terico han demostrado que los sujetos emocionalmente inexpresivos son fisiolgicamente ms reactivos a un variado nmero de estmulos que los sujetos expresivos. A su vez, algunos autores proponen que el vnculo de unin entre la inhibicin emocional y el estado final de enfermedad podra ser esta intensificada reactividad fisiolgica (Gross y Levenson, 1993). Esta correlacin negativa entre las respuestas conductuales-observables y las respuestas fisiolgicas se ha venido explicando, en algunos casos, a travs de un modelo hidrulico que sugiere que cuando una emocin no es expresada externamente y es inhibida por el sujeto, ser liberada por otra va o canal no externo, teniendo, as, repercusiones fsicas para el sujeto. La inhibicin y el control de emociones estn asociados a un gran nmero de problemas de salud (Ibez, 1991; Sandn, Chorot, Santed y Jimnez, 1995). As, en los sujetos represores, se observa una mayor incidencia de determinados tipos de enfermedades, un nmero mayor de ausencias al trabajo propiciadas por motivos de salud, o un mayor nmero de asistencias a los Servicios de Salud con quejas por problemas reales. Aqu revisaremos algunos estudios que evidencian las repercusiones fisiolgicas del estilo represivo de afrontamiento en algunas reas concretas de salud. 3.1. Represin de las emociones y actividad autonmica Ya hemos mencionado cmo los sujetos represores muestran altos niveles de activacin psicofisiolgica, aun cuando informan de bajos niveles de ansiedad, medida a travs de cuestionarios (Newton y Contrada, 1992). Cuando los sujetos represores son confrontados a un estmulo emocional muestran mayores niveles de conductancia de la piel y aumento de la tasa cardaca. Segn algunos autores, sucede todo lo contrario que en los sujetos expresivos, a quienes algunos llaman tambin sensibilizadores (Berry y Pennebaker, 1993). Muchos estudios sugieren que esta activacin puede reflejar el trabajo de la inhibicin conductual, es decir, los sujetos represores trabajan activamente para suprimir la expresin emocional. As, Fowles (1980) hace una revisin de estudios en los que consistentemente se demuestra que cuando los individuos son forzados a suprimir o inhibir su conducta emocional aparecen aumentos especficos en la actividad electrodrmica. Este autor concluye diciendo que la actividad electrodrmica puede ser un buen marcador de la inhibicin conductual. La inhibicin activa, tanto verbal como no-verbal, de emociones requiere un esfuerzo, y
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ste produce un incremento en los niveles de la lnea base de la activacin fisiolgica y del estrs fsico. As, algunos autores (Levenson, Carstensen, Friesen y Ekman, 1991; Gross y Levenson, 1993) vuelven a encontrar el mismo patrn de aumento en la conductancia de la piel y cambios cardiovasculares entre los sujetos que suprimen sus emociones. Del mismo modo, la induccin experimental de la supresin de pensamientos especficos se asocia con un incremento en la conductancia de la piel (Wegner, Shortt, Blake, y Page, 1990; Wegner, 1992). Vase un resumen sobre este tipo de estudios en la Tabla 4.1. [INSERTAR TABLA 4.1] Otro tipo de estudios trata de relacionar el fraccionamiento direccional de la respuesta cardaca (Lacey, 1967) con la represin. Lacey (1967) manifest que la deceleracin de la tasa cardaca est asociada con atencin o "absorcin ambiental" y la aceleracin con "rechazo ambiental". Hill y Gardner (1976) interpretan esta diferenciacin en las transacciones que un individuo hace con su ambiente en relacin con los dos polos de la escala R-S de Byrne (1961). Los sujetos que se sitan en el polo represor se caracterizan, no slo por represin de la experiencia emocional, sino tambin, como ya hemos mencionado, por mecanismos de evitacin, negacin y racionalizacin de las experiencias amenazantes. Por su parte, los sujetos sensibilizadores se caracterizan por mecanismos de aproximacin, intelectualizacin y rumiacin. As, los sujetos represores estaran asociados con una aceleracin de la tasa cardaca, mientras que los sensibilizadores lo estaran con un decremento de la misma. Hill y Gardner (1976) trataron de comprobar esta hiptesis, sometiendo a un grupo de sujetos sanos a la visualizacin de un vdeo con contenido amenazante. La hiptesis planteaba que los sujetos sensibilizadores mostraran un patrn de aproximacin a la informacin que el ambiente les ofrece, mientras que los represores mostraran un patrn de evitacin de esa informacin y negacin de su existencia. El criterio empleado para conformar los grupos de sujetos fue un corte por la mediana de las puntuaciones obtenidas en la escala R-S de Byrne (1961). Los resultados confirman la hiptesis de que el estilo defensivo evaluado por esta escala est asociado con la direccin del cambio cardaco en respuesta a un estmulo amenazante. La importancia e inters de este estudio radica en el hecho de que los resultados relacionan una dimensin de personalidad, evaluada mediante autoinforme, con la respuesta autonmica a una situacin amenazante. 3.2. Represin de emociones y trastornos cardacos Desde hace ms de dos dcadas, un buen nmero de estudios centrados en la influencia de los factores psicolgicos, y en especial las emociones, sobre los trastornos cardiovasculares ha intentado demostrar que los sujetos con este tipo de problemas tienden a ser individuos competitivos, impacientes y hostiles. Es lo que se ha denominado patrn de Conducta Tipo A (Snchez Elvira y Bermdez, 1990). De todas estas variables, la que hoy en da mantiene ms inters es la ira-hostilidad. Se ha observado que los sujetos con trastornos cardiovasculares reaccionan con ira ante las situaciones que valoran como una amenaza externa. Sin embargo, en muchas ocasiones esta ira no llega a manifestarse, sino que su expresin externa es controlada por el individuo. Existen muchos estudios que demuestran que en estos sujetos se encuentra un cierto estilo represivo de control de emociones (Miguel-Tobal y cols., 1997). Una de las teoras que se barajan para aclarar cmo los factores psicolgicos afectan al desarrollo y progresin de los trastornos cardiovasculares es a travs de la activacin del Eje Neuroendocrino, Eje II (Valds y De Flores, 1985; Labrador, 1992). Segn esto, la respuesta fisiolgica de un sujeto ante una situacin de estrs sera una intensa y prolongada activacin
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simptica, que producira una importante liberacin de catecolaminas, que sera la consecuencia ms importante en la prolongada activacin provocada por este eje, y se encontrara relacionada con los trastornos cardiovasculares. En estado de reposo, los sujetos represores muestran una presin sistlica ms elevada que los sujetos no represores (Warrenburg, Levine y Schwartz, 1989). Tambin se ha encontrado una mayor presin sistlica y un mayor aumento de la reactividad cardaca como respuesta a una tarea de laboratorio que suponga reto o desafo mental (King, Taylor, Albright y Haskell, 1990). A partir de estos argumentos, puede deducirse el hecho de que la represin puede estar relacionada con el riesgo de trastornos cardiovasculares y coronarios, debido a los efectos que tiene sobre el Sistema Nervioso a travs del incremento en la actividad del Sistema Nervioso Simptico como respuesta a las situaciones de estrs. Vase la Tabla 4.2. [INSERTAR TABLA 4.2] Otros autores estn interesados en estudiar la relacin entre estilo represivo y lpidos en sangre. Consideran que esta asociacin puede representar un mecanismo ms que explique la relacin de la represin con los trastornos cardiovasculares. En concreto, hipotetizan que, comparados con los no represores, los sujetos represores presentarn un patrn lipoprotenico anormal (Niaura, Herbert, McMahon y Sommerville, 1992). Estos autores argumentan que su hiptesis se cumple, ya que se observa que el aumento en las lipoprotenas totales, lipoprotenas de baja densidad y triglicridos est asociado con un aumento de la responsividad del Sistema Nervioso Simptico en las situaciones de estrs, la cual es caracterstica de los sujetos represores. Con estas premisas, realizaron un estudio en el que controlaron las variables que pudieran tener efectos sobre el nivel de lpidos en sangre (lpidos totales, de baja densidad, de alta densidad y triglicridos) en un grupo de sujetos sanos en quienes se consideraron las siguientes variables: edad, sexo, estilo de afrontamiento represivo, educacin, ingresos, ndice de masa corporal, consumo de tabaco, dieta y, en el caso de las mujeres, ingesta de anticonceptivos orales. Los sujetos fueron agrupados segn las cuatro categoras propuestas por Weinberger y cols. (1979), despus de aplicar las pruebas clsicas que definen el estilo represivo (cuestionarios de deseabilidad social y ansiedad). Los resultados indican que los sujetos masculinos represores muestran unos niveles ms elevados de colesterol total en comparacin con los otros tres grupos (sujetos verdaderamente no ansiosos, sujetos realmente ansiosos y sujetos ansiosos y defensivos a la vez), mientras que en las mujeres represoras apareca el patrn opuesto, es decir mostraban niveles ms bajos de colesterol que las de los otros tres grupos. Por lo tanto, si se toman los niveles de colesterol como medida de riesgo de las enfermedades cardiovasculares, parece que los hombres represores presentan mayor riesgo de enfermedades cardiovasculares que los otros tres grupos. Otra cuestin a tener en cuenta aqu sera saber si el estilo represivo estara ejerciendo alguna funcin protectora en las mujeres, ya que hemos visto que muestran el patrn opuesto a los hombres. Algunos autores (Frankenhaeuser, 1991) sugieren que el coste fisiolgico de la adaptacin a las demandas tiene que ser menor para las mujeres que para los hombres. De hecho, en comparacin con los hombres, las mujeres muestran una respuesta diminuida de catecolaminas en este tipo de tareas. Por lo tanto, el estilo represivo de afrontamiento parece estar asociado con el nivel total de lpidos en sangre, pero este efecto parece estar mediado por la variable sexo. 3.3. Represin de emociones y nivel de cortisol Las hormonas glucocorticoides median o modulan un importante nmero de procesos. Por ejemplo, los glucocorticoides facilitan el afrontamiento ptimo ante la amenaza (Takahashi y
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Rubin, 1993); as mismo, tienen efectos moduladores sobre la percepcin, el aprendizaje y la memoria (McEwen, Angulo, Cameron, Chao, Daniels, Gannon, Gould, Mendelson, Sakai, Spencer, y Woolley, 1992), y sobre las funciones inmunolgicas, cardiovasculares y metablicas (McEwen, y cols., 1992). Los altos niveles de glucocorticoides producidos por anormalidades en la funcin del eje hipotalmico-pituitario-adrenal tambin se han visto implicados en la depresin y en otros desajustes emocionales (Murphy, 1991). As, numerosas investigaciones se han centrado en estudiar la relacin entre cortisol (el glucocorticoide primario en humanos), ansiedad, distrs y otros indicadores de emociones negativas. Teniendo en cuenta las diferencias en la actividad autonmica que ya venimos apuntando entre sujetos represores y no represores, algunos autores sugieren que los sujetos represores deberan mostrar diferencias paralelas en la activacin del eje hipotalmico-pituitario-adrenal, y predicen que los sujetos represores deberan presentar niveles basales ms altos de cortisol que los sujetos no ansiosos y los verdaderamente ansiosos (Brown , Tomarken, Orth, Loosen, Kalin, y Davidson, 1996). Basan sus hiptesis en estudios anteriores que demuestran cmo los sujetos que usan estrategias flexibles de afrontamiento tienen niveles ms bajos de cortisol que los que usan un estilo ms rgido y menos adaptable (Brndtstdter, Baltes-Gtz, Kirshbaum y Hellhammer, 1991; Ursin y Olff, 1993), caractersticas estas ltimas de sujetos represores (Weinberger, 1990). Otros estudios han indicado la existencia de una asociacin entre la tendencia a usar estrategias evitativas de afrontamiento y los altos niveles de cortisol (Ursin, 1987). Aunque estos efectos no han sido encontrados en todos los estudios, son relevantes, ya que los sujetos represores muestran un estilo represivo de afrontamiento que puede inhibir la experiencia de emociones negativas (Weinberger, 1990). Pues bien, en un reciente estudio, Brown y cols. (1996) investigaron esta hiptesis, evaluando los niveles de cortisol basal en un grupo de sujetos represores, un grupo de sujetos verdaderamente bajos ansiedad y un grupo de sujetos altos en ansiedad. Los resultados obtenidos vienen a corroborar la hiptesis: los sujetos represores y los sujetos altos en ansiedad tienen niveles de cortisol basal ms altos que los sujetos bajos en ansiedad, siendo los niveles ms altos para el grupo represor. La importancia de estos resultados radica en la relacin del cortisol con el sistema inmune, pues se considera inmunosupresivo, actuando tambin como mediador en los altos niveles de glucosa (Jamner, Schwartz y Leigh, 1988), colesterol (Weinberger, 1990) y presin sangunea (King y cols., 1990) de los sujetos represores. Del mismo modo, algunos autores (Dimsdale, Herd y Hartley, 1983) argumentan que, debido a su asociacin con un desorden en la activacin simptica, la represin puede aumentar el nivel de catecolaminas y cortisol circulantes, los cuales, a su vez, podran contribuir a la movilizacin de cidos grasos libres, disminuir la evacuacin de triglicridos y aumentar la sntesis de colesterol que realiza el hgado. Todo ello aumentara el riesgo cardiovascular. 3.4. Represin de emociones y sistema inmune El estilo represivo ha sido asociado con un mal funcionamiento del Sistema Inmune (Sandn y cols., 1995), hecho ste que, a largo plazo, podra favorecer un aumento del riesgo de padecer algunas enfermedades como el cncer, y, a medio plazo, un empeoramiento del diagnstico de los trastornos por cncer ya establecidos. Generalmente, esta inhabilidad para expresar emociones ha sido un predictor muy fuerte del empeoramiento del curso del cncer. Pero, a partir de estos resultados no se puede generalizar, sin ms, que la represin de emociones est de algn modo implicada en el mal funcionamiento crnico del Sistema Inmune. Adems, como es bien sabido, no en todos los tipos de cncer el Sistema Inmune acta del mismo modo,
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ni tiene la misma funcin en su control y desarrollo; en algunos tipos de cncer es el Sistema Hormonal el que juega el papel ms importante, o, en cualquier caso, la interrelacin ente el Sistema Inmune y el Sistema Hormonal (lase aqu, por ejemplo, cncer de mama). Existe un problema metodolgico importante a la hora de determinar si existe algn tipo de relacin causal entre represin de emociones y cncer, pues el estilo represivo de afrontamiento podra muy bien ser una consecuencia del diagnstico de cncer, ms que un factor potencialmente cancergeno. Se ha llevado a cabo ya algn estudio prospectivo que viene a sealar la ausencia de un perfil psicolgico previo en mujeres que posteriormente desarrollarn un cncer de mama, si bien se apunta ya una cierta tendencia a la racionalizacin de emociones y una clara antiemocionalidad (Bleiker, van der Ploeg, Hendriks y Ader, 1996). No obstante, al margen de estas aclaraciones y estos datos, de los que hablaremos con ms detalle en el correspondiente apartado, tambin se han hecho hallazgos que relacionan el estilo represivo de respuesta con algunas variables del Sistema Inmune. As, Esterling, Antoni, Kumar, y Schneiderman (1990) llevaron a cabo un estudio para comprobar la relacin entre diferentes estilos emocionales y control del virus de Epstein-Barr. Hipotetizaron que los sujetos represores tendran peor control sobre el virus, y, por lo tanto, mostraran el mayor nmero de antgenos. Para ello, y siguiendo el modo de trabajo de Pennebaker y cols. (1988, 1989, 1993), se pidi a sujetos sanos que escribieran a un amigo cercano, y durante un perodo de 30 minutos, una carta sobre un suceso altamente estresante que les hubiera acontecido y que no hubieran relatado a mucha gente. En funcin del contenido emocional de estas cartas, que fue medido considerando el nmero de palabras con carga emocional que contenan los escritos, catalogaron a los sujetos como: altos reveladores de contenido emocional (sensibilizadores), reveladores medios de contenido emocional y bajos reveladores de contenido emocional (represores). Al mismo tiempo, los sujetos tenan que cumplimentar un cuestionario de personalidad (Millon Behavioral Health Inventory -Millon, Green y Meagher, 1982), que evala diferencias individuales en estilos de afrontamiento interpersonal. Segn este cuestionario, los sujetos con puntuaciones elevadas en el estilo represivo muestran una necesidad interna de negar sentimientos negativos a s mismos y a los dems, tienden a aparecer contentos de cara a los problemas, y pueden intentar complacer a los otros con conductas de auto-sacrificio, caractersticas todas ellas que, como hemos venido observando, definen a los sujetos represores. Por su parte, los sujetos con altas puntuaciones en el estilo sensibilizador aparecen como agresivos, dominantes, competitivos, seguros, tienden a tener un bajo nivel de tolerancia a la frustracin y son rpidos en la expresin de sus sentimientos negativos. Los resultados mostraron que los sujetos altamente reveladores del contenido emocional negativo (sensibilizadores) tienen niveles ms bajos de antgeno del virus de Epstein-Barr que los sujetos bajos reveladores de contenido emocional negativo (represores), siendo significativa esta diferencia. Los resultados nos sealan tambin que los sujetos represores, pero definidos as ahora a travs del cuestionario de personalidad, muestran un nivel de antgenos del virus de Epstein-Barr significativamente ms alto que el grupo de sensibilizadores. Del mismo modo, investigando la relacin entre los sujetos represores-sensibilizadores (segn el cuestionario de personalidad) y los bajos reveladores-altos reveladores de emociones negativas, se encontr, como era de esperar, un mayor nmero de sujetos bajos reveladores de emociones negativas en el grupo de sujetos represores, y un mayor nmero de sujetos altos reveladores de emociones negativas en el grupo de sujetos sensibilizadores. Ambas diferencias fueron significativas, con lo que se corrobora an ms la definicin previamente ofrecida de estilo de afrontamiento interpersonal, evaluado ste a travs del cuestionario de personalidad.
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Estudiando la interaccin entre la medida de personalidad y la medida conductual (revelacin de contenido emocional), se observ que, dentro del grupo de sujetos represores, no hubo diferencias en el nmero de antgenos en funcin de si eran altos o bajos reveladores de emociones negativas (como ya ha sido mencionado, hemos de tener en cuenta que, aunque dentro de este grupo la gran mayora eran bajos reveladores de emociones negativas, tambin haba algunos que pertenecan al grupo de altos reveladores de emociones negativas). Por otra parte, dentro del grupo de sujetos sensibilizadores, aquellos que aparecan como bajos reveladores de emociones negativas mostraban mayor nmero de antgenos, y los altos reveladores de emociones negativas menor nmero, diferencia que s era significativa. Por lo tanto, se ve aqu una interaccin "revelacin de emociones negativas X estilo de afrontamiento interpersonal", pero que parece estar afectando slo al grupo de sujetos sensibilizadores. Otros estudios de la misma ndole demuestran que la revelacin de contenidos emocionales negativos tiene efectos positivos en la respuesta blastognica de los linfocitos-T a los mitgenos (Pennebaker y cols., 1988). La blastognesis es la medida de proliferacin de los linfocitos (clulas blancas) en respuesta a la estimulacin provocada por sustancias ajenas al cuerpo (mitgenos). En este estudio se examinaron los efectos que tiene el hecho de revelar emociones negativas sobre la proliferacin de los linfocitos T (tanto cooperadores como supresores) ante la presencia de Fitohemaglutinina (PHA) y Concavalina A (ConA), dos tipos de mitgenos diferentes: mientras que la PHA estimula la proliferacin de linfocitos T-cooperadores, la ConA estimula tanto la proliferacin de linfocitos T-supresores como linfocitos Tcooperadores. Los resultados demuestran que los sujetos bajos reveladores de emociones negativas (represores) tienen una respuesta linfocitaria menor ante la estimulacin producida por la PHA y la ConA. Otros autores (Jamner y Schwartz, 1986) han propuesto una hiptesis que postula que la represin de emociones est asociada a una mayor actividad de los opioides endgenos en el sistema nervioso central. As mismo, se sabe que los opioides endgenos y los corticoesteroides modulan la funcin inmune, de esto se sigue que, en presencia de niveles altos de opioides endgenos, los niveles altos de corticoesteroides podran tener un efecto aditivo o sinrgico para reducir la inmunocompetencia, hecho que vendra indicado por una gran reduccin en el nivel de monocitos (Janmer y cols., 1988). Ver resumen en la Tabla 4.3. [INSERTAR TABLA 4.3] 3.5. Represin de emociones y cncer Desde hace ya ms de una veintena de aos, ste parece ser el campo ms estudiado y en el que se estn encontrando conclusiones ms estables en lo que respecta a la influencia de la expresin de emociones y los problemas de salud. Revisando estudios sobre el impacto de los factores psicosociales en el cncer -tanto en lo que se refiere al inicio como a la progresin de la enfermedad-, se llega a la conclusin de que es la inhabilidad para expresar emociones (especialmente ansiedad e ira), o el control emocional, el dato ms caracterstico entre los sujetos que padecen esta enfermedad (Stavraky, Buck, Lott, y Wanklin, 1968; Cox y MacKay, 1982; Greer y Watson, 1985; Temoshok, 1987). Otros autores cuestionan esta argumentacin apelando a la heterogeneidad de los diferentes tipos de cncer estudiados y a la evidencia de una cierta predisposicin gentica en algunos de ellos (Kiecolt-Glaser y Glaser, 1986). Se ha intentado acuar la denominacin de patrn de conducta Tipo C (por oposicin al Tipo A y Tipo B) para definir las caractersticas que seran propias de los sujetos que padecen cncer. Temoshok (1987) avanz un modelo explicativo para integrar todos los factores
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psicosociales que venan encontrndose en sujetos que padecen cncer. Segn esta autora, ste sera un estilo de personalidad que se desarrolla a lo largo del tiempo como forma de afrontamiento, y se caracteriza por variables que definen a la persona como: cooperativa y apaciguada, no asertiva, paciente, sumisa a la autoridad externa y no expresiva de emociones negativas. En multitud de estudios se est encontrado que los sujetos con cncer presentan un patrn de estilo represivo de afrontamiento. Veamos algunas conclusiones de los estudios llevados a cabo por nuestro grupo de investigacin, en las que se dibuja el perfil psicolgico del paciente con cncer. Cano-Vindel y cols. (1994) encontraron que los sujetos con diversos tipos de cncer, al ser comparados con un grupo control de sujetos sanos, equiparados en edad, sexo y nivel cultural, presentaban como grupo un patrn tpico de potencial estilo represivo de afrontamiento, con baja ansiedad y alta deseabilidad social, resultando ser ms altos en rasgo de control emocional (como variable de personalidad), as como en la variable control de la ansiedad ante las revisiones mdicas, ms bajos en la expresin de ira, y ms altos en racionalizacin y anti-emocionalidad. Aproximadamente la mitad de los sujetos con cncer presentaban un marcado potencial estilo represivo de afrontamiento (baja ansiedad autoinformada y alta deseabilidad social), y una cuarta parte de los sujetos presentaba un estilo defensivo de afrontamiento con alta ansiedad (alta ansiedad y alta deseabilidad social). Ms recientemente (Sirgo, Daz-Ovejero, Cano-Vindel y Miguel-Tobal, 1996), hemos encontrado que existe mayor incidencia de un potencial estilo represivo de respuesta en un grupo de mujeres con cncer de mama al ser comparadas con un grupo control de mujeres sanas, emparejadas en edad y otra serie de variables socio-demogrficas. As mismo, en este estudio, el grupo de mujeres con cncer presenta mayores puntuaciones en expresin y control de ira y en expresin de ira "hacia adentro", as como en racionalizacin de emociones y armona (bsqueda de relaciones armnicas). Todos estos resultados son acordes con resultados previos (CanoVindel y cols., 1994), y manifiestan una preocupacin constante por evitar quejas para no preocupar a familiares y personas allegadas. En otro estudio, Cano-Vindel, Sirgo, Daz-Ovejero y Prez-Manga (1997) compararon a un grupo de mujeres con cncer de mama (N=34) con un grupo control (N=32), equiparando a ambos en edad y nivel cultural. Los resultados indican que las pacientes con cncer presentan niveles ms bajos de ansiedad en las ocho variables medidas por el I.S.R.A. (Miguel-Tobal y Cano-Vindel, 1986, 1988, 1994): ansiedad en los tres sistemas de respuesta -cognitivo, fisiolgico y motor-, nivel general de ansiedad, y ansiedad ante cuatro tipos de situaciones o rasgos especficos -situaciones de evaluacin, situaciones interpersonales, situaciones fbicas y situaciones cotidianas. A su vez, las mujeres con cncer de mama racionalizan ms sus emociones, buscan ms las relaciones armnicas (siendo ms altruistas y auto-sacrificadas), y presentan un nivel igual de optimismo que el grupo control. Este perfil psicolgico del grupo de mujeres con cncer de mama supone una especie de estilo represivo de afrontamiento si tenemos en cuenta que muestra un nivel menor de ansiedad en las ocho variables estudiadas, aunque no se evalu la deseabilidad social. En una investigacin reciente, llevada a cabo con poblacin espaola por FernndezBallesteros, Zamarrn, Ruiz, Sebastin y Spielberger (1997), tambin aparecen diferencias en el uso de la racionalidad y defensividad emocional. Las mujeres con cncer de mama son ms racionales y presentan una mayor defensividad emocional que un grupo control o que otro grupo de mujeres con lesiones benignas. Adems de encontrar un patrn de respuesta emocional especfico en los pacientes con
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cncer, tambin se ha podido constatar en varios estudios que los pacientes menos expresivos, ms defensivos, ms racionales, presentan un peor pronstico, con una menor esperanza de vida. As, Jensen (1987), en un estudio prospectivo con 52 mujeres con historia de carcinoma de mama, trat de estudiar la incidencia y progresin del cncer, y comparar estos datos con los de un grupo de 34 mujeres sanas. Dividi a los sujetos en tres grupos diferentes: mujeres que haban sido mastectomizadas y tratadas con quimioterapia y radioterapia, y que haban sufrido una recurrencia o metstasis del cncer; mujeres con cncer, pero sin recurrencia, que haban estado en perodo de remisin ms largo que el grupo anteriormente mencionado; y, finalmente, un grupo de mujeres sanas sin historia de cncer de mama. A estos grupos de mujeres se les aplic una batera de pruebas, incluyendo las que iban destinadas a evaluar el estilo represivo de afrontamiento: deseabilidad social y ansiedad. Los resultados muestran que la combinacin de altas puntuaciones en deseabilidad social y bajas puntuaciones en ansiedad apareca de modo significativamente ms frecuente entre el grupo de mujeres con cncer que en el grupo de mujeres sanas, y, as mismo, de forma ms consistente entre el grupo de mujeres con cncer ms avanzado, con recurrencias y metstasis. Este grupo de mujeres represoras present perodos ms cortos de remisin; es decir, libres de tumor despus del diagnstico y tratamiento inicial, y en el perodo de seguimiento fue ms probable encontrar que haban desarrollado una metstasis, o que haban sufrido un deterioro fsico que incluso las llevaba a la muerte. En este marco de referencia, hay otros trabajos en los que tambin se observa que la represin de emociones aparece relacionada con el tiempo de supervivencia al cncer de mama (Derogatis, Abelhoff y Melisaratos, 1979; Grossarth-Maticek, Bastiaans y Kanaziv, 1985; Temoshok, Heller, Sagebiel, Blois, Sweet, Di Clemente y Gold, 1985). Ver resumen en Tabla 4.4. [INSERTAR TABLA 4.4] Todas estas caractersticas se estn encontrando en estudios comparativos. Es decir, hay una mayor incidencia de personas represoras de emociones en el grupo de sujetos con cncer que en los grupos control. Adems, dentro del grupo de sujetos con cncer, los represores son los que tienen peor pronstico en su enfermedad. Este estilo de afrontamiento tendra ciertas implicaciones de cara al desarrollo de la enfermedad, no slo en el mbito fisiolgico, sino que podra ocurrir que los represores actuasen de modo tal que rechazasen o hiciesen inefectivos los beneficios de la ayuda profesional. De hecho, estos sujetos son descritos como ms pasivos, presentan menos quejas, y parecen tener un umbral ms alto para la percepcin de la experiencia dolorosa que los sujetos no represores, con lo que, incluso necesitndola, no van a demandar ayuda profesional en la misma medida que lo hace el resto de sujetos. Del mismo modo, acudirn ms tarde a las revisiones mdicas, por lo que el estado en el que se encuentre el cncer cuando sea diagnosticado ser ms avanzado que el del grupo de sujetos no represores. Es indudable que la quimioterapia y el resto de los tratamientos mdicos han conseguido importantes avances contra el cncer, aumentando la supervivencia. Bonadonna y Valagussa (1981) encontraron tasas diferenciales de supervivencia para mujeres que reciban ms del 85%, entre el 84% y el 65%, o menos del 65% de las dosis de ciclofosfamida y metotrexate recomendadas en su tratamiento para el cncer de mama. Los sujetos represores corren el riesgo de no recibir el tratamiento mdico en las dosis recomendadas. Para finalizar, nos queda referirnos de nuevo al valor causal que se le ha dado a la represin de emociones y cmo se ha entendido sta. De un lado, y en funcin del tipo de estudios que tomemos en consideracin, algunas variables relacionadas con la represin emocional
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aparecen como causa o factor causal del desarrollo del cncer (en los pocos estudios prospectivos llevados a cabo), al encontrarse en mayor grado en sujetos que vemos cmo posteriormente desarrollan cncer; de otro lado, este estilo represivo aparece como forma de afrontamiento ante un diagnstico de una enfermedad que es altamente estresante, una amenaza a la que se ven sometidos los sujetos que desarrollan tal enfermedad (estudios retrospectivos), ya que no se puede deducir que estos sujetos presenten este tipo de estilo de personalidad antes de haber desarrollado el cncer, sino que, ms bien, puede entenderse como consecuencia del diagnstico. De algn modo, la controversia entre los estudiosos del tema se centra en este punto, en tanto que, en funcin de la postura que se adopte, las implicaciones en el mbito aplicado sern diferentes. Parece inapropiado aseverar que el estilo represivo sea el causante del desarrollo del cncer, pues las relaciones que existen entre el Sistema Inmune, el Sistema Hormonal y el Sistema Nervioso estn an por descubrir, pero s se sabe que estos sistemas estn incidiendo de alguna manera en el desarrollo del cncer. En cualquier caso, debemos adoptar una aproximacin multicausal al desarrollo del cncer, y de modo general a todos los problemas de salud en los que hemos visto que la represin y supresin de emociones est implicada. Dentro de esas causas que propiciaran su desarrollo se encontraran, entre otros, los factores genticos, los factores medioambientales y tambin los factores psicolgicos. La forma represiva de afrontamiento sera un factor de riesgo que, de modo aditivo, estara aumentando el poder acumulativo del resto de factores. Ya hemos dado algunas pinceladas sobre los efectos que parece producir un estilo represivo de afrontamiento en el Sistema Inmune o al nivel de la actividad autonmica. Es decir, que s se puede hablar de un estilo de personalidad que propicie el desarrollo del cncer y otros trastornos de salud, pero sumado a ms factores de riesgo. En cualquier caso, y refirindonos ahora especficamente al cncer, la importancia de los factores psicolgicos ser diferente para los distintos tipos de cncer. As, el cncer de tipo hormonal, como el de mama, se ver ms influido por variables de tipo psicolgico que otros de otra ndole. De otro lado, el hecho de que en los estudios retrospectivos aparezcan consistentemente ms sujetos represores entre las personas con cncer bien pudiera ser debido, como hemos mencionado, a una respuesta de afrontamiento lgica ante el diagnstico. En ese caso, el estilo represivo es una consecuencia del diagnstico, consecuencia entendida en el sentido de que es el resorte de afrontamiento que se activa en el sujeto al encontrarse en esa situacin de amenaza extrema, aunque otro sujeto podra responder de un modo diferente en esa misma tesitura. Al mismo tiempo, esa forma de afrontamiento es parte de un crculo vicioso, en tanto que las repercusiones fisiolgicas seran todas las que ya hemos comentado, y ya vimos cmo dichas repercusiones propiciaran un agravamiento y progresin del cncer.

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TABLA 4.1 Represin emocional y actividad autonmica

ESTUDIOS ! Berry y Pennebaker (1993) sujetos confrontados a estmulo emocional ! Fowles (1980) sujetos forzados a suprimir su conducta ! Levenson y cols. (1991) AUMENTO EN SUJETOS REPRESORES conductancia de la piel tasa cardiaca actividad electrodrmica conductancia de la piel tasa cardiaca conductancia de la piel tasa cardiaca conductancia de la piel conductancia de la piel de

! Gross y Levenson (1993)

sujetos que suprimen emociones ! Wegner y cols. (1990) ! Wegner (1992) induccin experimental de supresin pensamientos especficos

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TABLA 4.2 Represin emocional y trastornos cardiacos

ESTUDIOS ! Warrenburg y cols. (1989) ! King y cols. (1990) tarea de laboratorio que suponga reto ! Niaura y cols. (1992) ! Dimsdale y cols. (1983) AUMENTO EN SUJETOS REPRESORES Presin sistlica en reposo reactividad cardaca presin sistlica nivel de colesterol (decremento en mujeres) niveles de cortisol niveles de catecolaminas (cidos grasos, triglicridos, sntesis de colesterol en el hgado) tasa cardaca

! Hill y Gardner (1976)

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TABLA 4.3 Represin de emociones y sistema inmune

ESTUDIOS ! Esterling y cols. (1990) ! Pennebaker y cols. (1988) ! Jamner y Schwartz (1986) ! Jamner y cols. (1988) CARACTERSTICAS EN SUJETOS REPRESORES mayores niveles de antgeno del virus de Epstein-Barr disminucin de linfocitos T ante ConA y PHA (mitgenos) hiptesis de opioides endgenos decremento del nivel de monocitos

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TABLA 4.4 Represin emocional y cncer

ESTUDIOS ! Stavraky y cols. (1968) ! Cox y McKay (1982) ! Greer y Watson (1988) ! Temoshok (1987) ! Jensen (1987) ! Derogatis y cols. (1979) ! Grossarth-Maticek (1985) ! Temoshok (1985) ! Cano-Vindel y cols. (1994) SUJETOS REPRESORES inhibicin en la expresin de emociones, especialmente ira (y ansiedad, por definicin) acua patrn Tipo-C ms represores entre grupo con cncer de mama ms avanzado menor supervivencia de los sujetos con estilo represivo

grupo cncer: ms represores, ms control, racionalizacin, antiemocionalidad, menos expresin de ira (y ansiedad)

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CAPTULO 5

ANSIEDAD: ASPECTOS BSICOS Y DE INTERVENCIN

Juan Jos Miguel-Tobal y Mara Isabel Casado 1. LA ANSIEDAD: SIMILITUDES Y DIFERENCIAS CON OTROS CONCEPTOS Desde las primeras dcadas de este siglo, la ansiedad ha ocupado un lugar destacado en la literatura psicolgica, debido fundamentalmente a que la ansiedad es considerada como una respuesta emocional paradigmtica que ha facilitado la investigacin bsica en el campo de las emociones en general, permitiendo el desarrollo de tcnicas aplicadas a prcticamente la totalidad de los mbitos de la psicologa actual (Miguel-Tobal, 1990). Sin embargo, las investigaciones en el rea de la ansiedad se han encontrado a lo largo de su historia con dos grandes problemas: por una parte, la ambigedad conceptual del constructo ansiedad, y, por otra, los problemas metodolgicos para abordar la ansiedad de forma operativa. Desde el punto de vista del marco terico, todas las escuelas psicolgicas se han preocupado en mayor o menor grado por el estudio de la ansiedad, encontrando formulaciones desde lneas psicodinmicas, humanistas, existenciales, conductistas, psicomtricas, hasta las ms recientes teoras cognitivas y cognitivo-conductuales. Toda esta diversidad de enfoques hace muy difcil definir qu es la ansiedad de forma unnime, agravndose, an ms, el problema si consideramos que sta ha sido abordada en mltiples facetas: como reaccin emocional, respuesta, experiencia interna, rasgo de personalidad, estado, sntoma, etc., sin que se establezca un lmite claro entre los distintos planteamientos. A su vez, existe una gran confusin terminolgica, ya que, bajo la etiqueta de ansiedad, la literatura cientfica ha englobado otros trminos que en muchos casos se han utilizado de forma indistinta con el trmino ansiedad, como es el caso de angustia, estrs, temor, miedo, amenaza, frustracin, tensin, arousal. En esta lnea, son muchos los autores que han tratado de clarificar las diferencias entre los distintos conceptos (Lazarus, 1966; Cattell, 1973; Borkovek, Weerts y Berstein, 1977; Bermdez y Luna, 1980; Ansorena, Cobo y Romero, 1983; Miguel-Tobal, 1985; Casado, 1994), pero, en la prctica, se han empleado y se siguen utilizando frecuentemente como trminos intercambiables. Sealemos, no obstante, las diferencias entre ansiedad y alguno de estos trminos. Ansiedad y miedo Habitualmente se ha definido la ansiedad como una emocin cercana al miedo o como un subtipo de miedo. El miedo es considerado tradicionalmente como una reaccin emocional producida por un peligro presente e inminente, encontrndose por lo tanto ligado al estmulo que lo genera, mientras que la ansiedad es ms bien una respuesta de anticipacin de un peligro futuro, indefinible e imprevisible, siendo la causa ms vaga y menos comprensible que en el miedo (Marks, 1986). Segn esta concepcin, el miedo puede ser definido como la ansiedad ante un estmulo determinado, y, a su vez, la ansiedad se definira como el miedo sin objeto. Sin embargo, esta diferenciacin, no puede ser mantenida en el caso, entre otros, de la fobia. El trastorno fbico o fobia especfica es clasificada en el DSM-IV como un trastorno de ansiedad, y es definido como ... un miedo intenso y persistente a objetos o situaciones claramente discernibles y circunscritos, ante cuya exposicin se provoca casi invariablemente una respuesta inmediata de ansiedad que puede adquirir la forma de una crisis de angustia situacional o ms o menos relacionada con una situacin determinada. El diagnstico es correcto slo si este comportamiento de evitacin, miedo o ansiedad de anticipacin en relacin con el estmulo fbico.... Por tanto, vemos cmo en la propia definicin del trastorno de fobia especfica ambos
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trminos se solapan, haciendo imposible mantener la diferenciacin propuesta. Podemos recurrir entonces a otro elemento diferenciador entre miedo y ansiedad: la proporcionalidad, esto es, el miedo sera ms bien una reaccin proporcionada al peligro real u objetivo, mientras que la ansiedad reflejara una reaccin desproporcionadamente intensa (Bermdez y Luna, 1980). Segn este criterio, la clave diferenciadora podra ser la concordancia en intensidad entre la reaccin emocional y la amenaza real que para el organismo supone el objeto o la situacin. As, si el estmulo no representa un peligro real proporcional a la reaccin, podramos hablar de ansiedad (desproporcionadamente intensa), mientras que, si el peligro es real y proporcional a la reaccin, podramos hablar de miedo. Sin embargo, esta diferenciacin clsica entre miedo y ansiedad referida al peligro real u objetivo que supone el estmulo no es fcil de mantener en nuestros das. En la actualidad, existe un acuerdo generalizado en entender el miedo y/o la ansiedad como resultante del peligro percibido y por tanto subjetivo. As, por ejemplo, un perro podra ser interpretado por algunos individuos como un peligro real y por otros, como un estmulo neutro en el sentido de no amenazante. Si variamos caractersticas objetivas del estmulo (el perro), como el tamao, la proximidad de ste, o ciertos movimientos o conductas, habra un mayor nmero de sujetos que podran percibirlo como amenazante (perro grande, cercano, gruendo, etc), o como no amenazante (pequeo, lejano, moviendo la cola, etc). En cualquier caso, no existira una reaccin comn a todos los sujetos, ni podramos decir si el estmulo es objetivamente amenazante o no. Nos parece que diferenciar constructos psicolgicos en funcin de caractersticas como el tamao del perro no es especialmente acertado (Casado, 1994). Concluyendo sobre este punto, miedo y ansiedad pueden ser considerados como sinnimos en la mayor parte de los casos, aunque siga existiendo una preferencia por el empleo de un trmino u otro en funcin de la peligrosidad real del estmulo, distincin que slo puede mantenerse en los extremos de un continuo, pero que no dara explicacin de la reaccin a una gran parte de estmulos. Como ya hemos sealado, no es la peligrosidad objetiva, sino la percepcin subjetiva la desencadenante de la reaccin, coincidiendo en este punto la prctica totalidad de las orientaciones actuales (Casado, 1994). Ansiedad y angustia La utilizacin de ambos trminos ha generado gran confusin a lo largo de nuestro siglo, utilizndose en muchos casos como sinnimos y en otros muchos como conceptos diferentes. Lpez Ibor (1969) intent hacer una distincin entre ambos conceptos, ansiedad y angustia, teniendo en cuenta distintos elementos: En la angustia: (1) predominan los sntomas fsicos, (2) la reaccin del organismo es de paralizacin, de sobrecogimiento y (3) el grado de nitidez de captacin del fenmeno se encuentra atenuado. En la ansiedad: (1) predominan los sntomas psquicos, sensacin de catstrofe, de peligro inminente, (2) es una reaccin de sobresalto, tratando de buscar soluciones al peligro, siendo ms eficaz que la de la angustia, y (3) el fenmeno se percibe con mayor nitidez. Pero, desde este intento han pasado casi tres dcadas, y en la actualidad se torna imposible mantener dichas diferencias. En nuestros das, dentro del concepto de ansiedad, se hace referencia a patrones de respuesta en los que se incluyen tanto los sntomas psquicos o cognitivos como los conductuales y fsicos, que en principio pudieron ser atribuidos con preferencia a la angustia. Volviendo a hacer referencia al DSM-IV, el trastorno de ansiedad denominado trastorno de angustia (entre cuyas caractersticas esenciales destaca la presencia de crisis de angustia recidivantes e inesperadas) es traducido al castellano del trmino ingls panic disorder, hecho que, lejos de ayudar a distinguir entre ambos conceptos, lo complica enormemente. De hecho, los
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problemas derivados de la traduccin de trminos, o el desdoblamiento de un trmino por traduccin a otra u otras lenguas, han sido sealados por distintos autores como una de las causas de la confusin terminolgica del concepto ansiedad. El trmino alemn Angst, utilizado por Freud para describir un afecto negativo y una activacin fisiolgica desagradable, es traducido al ingls como anxiety, mientras que en espaol y en francs tuvo una doble acepcin, ansiedad y angustia en el primer caso y anxit y angoisse en el segundo. Con el desarrollo de la psicologa, y la aparicin de las distintas escuelas y enfoques, ambos conceptos se fueron separando al ser utilizados con preferencia por distintas orientaciones. As, en la actualidad, el trmino ansiedad es utilizado con preferencia por la psicologa cientfica, y el trmino angustia por las orientaciones psicoanalticas y humanistas. Es decir, en ltimo extremo, nos estaramos refiriendo a la misma reaccin desde perspectivas tericas diferentes (vase Miguel-Tobal, 1985, 1990). Ansiedad y arousal Segn Epstein (1967), el arousal es considerado como un componente comn a toda motivacin y estimulacin. Un incremento de arousal puede ser producido por estimulaciones no relacionadas con la ansiedad. El arousal sera una reaccin del organismo ante cualquier forma de estimulacin intensa, habiendo sido definido generalmente como nivel general de activacin, que sera comn a las distintas emociones y no especfico de la ansiedad. Bajo un estado emocional elevado, la reaccin fisiolgica estara causada por la activacin general, mientras que la experiencia subjetiva del individuo etiquetara cognitivamente la emocin especfica que se est sintiendo. Desde este punto de vista, la ansiedad podra definirse como el arousal provocado especficamente por una percepcin de peligro. Ansiedad y estrs La distincin ms compleja en la actualidad, y a la vez la ms importante por la frecuencia de utilizacin de ambos trminos, es la que se puede establecer entre ansiedad y estrs. Ambos trminos son tratados con frecuencia como procesos intercambiables, incluso en la literatura especializada, debido principalmente al gran nmero de elementos comunes. Para Endler (1988), el concepto de estrs se superpone al de ansiedad, y los dos trminos se han utilizado frecuentemente de forma intercambiable. Lazarus y Folkman (1984), ms partidarios del uso del trmino estrs, sealan: ...Los libros continan apareciendo con ttulos en los que el trmino ansiedad sustituye al de estrs, o bien se utilizan ambos trminos, reflejando as la tendencia a confundirlos... . Y son estos mismos autores quienes, al hacer un recorrido histrico por el concepto de estrs, sealan que autores como Freud, Dollar, Miller, May, Taylor, Spence o Spielberger, entre otros, utilizaron, segn su punto de vista, el trmino ansiedad en lugar de estrs (Lazarus y Folkman, 1984, pg. 29). De esta forma, y aunque en su origen pudieron ser trminos ms diferenciados, un gran nmero de elementos caractersticos del concepto de ansiedad van a ser integrados bajo el concepto de estrs. Esto es, en muchas ocasiones nos vamos a encontrar con el mismo elemento de estudio conceptualizado de forma diferente y proveniente de campos distintos, aunque, en ltima instancia, sigue refirindose al mismo hecho. Sin embargo, no faltan voces que, desde distintas lneas, buscan las fronteras que separen ambos trminos. Desde la psicofisiologa, rama que ha venido utilizando preferentemente el trmino estrs, se ha puesto un especial nfasis en los aspectos fisiolgicos de la respuesta de estrs, considerando la ansiedad como el puro sentimiento subjetivo asociado al distrs, junto con otros como intranquilidad y agresividad. Para autores como Taylor (1986), el trmino estrs hara referencia principalmente a la situacin, mientras que la ansiedad, junto con otras reacciones
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emocionales como ira o depresin, se considerara una reaccin ante eventos estresantes. En esta misma lnea, Lazarus (1966) conceptualiza la ansiedad como una emocin de estrs, en oposicin a emociones de tono positivo como el amor o la alegra. Otras emociones de estrs podran ser la ira, la depresin, la culpa y los celos. Bensabat (1987) describe la ansiedad como una expresin corriente del estrs. Sostiene, as mismo, que la ansiedad y el estado de estrs crnico se confunden. As, para este autor, la ansiedad es una causa de estrs y el estrs crnico es una causa de la ansiedad (pg. 56). Spielberger (1972) sugiere que los conceptos de estrs y miedo pueden utilizarse para indicar fases temporales diferentes de un proceso que lleva a la evocacin de una reaccin de ansiedad. Para Spielberger (1976), el trmino estrs debera denotar las propiedades objetivas de los estmulos de una situacin, y el trmino miedo debera referirse a la percepcin que realiza la persona de una situacin como peligrosa para ella. Ambos elementos llevaran finalmente a la reaccin de ansiedad. En todos estos intentos por diferenciar ambos trminos aparece un dficit comn: no tomar en consideracin todos los elementos que ambos conceptos han ido integrando a lo largo de su historia, o, dicho de otro modo, en todos los casos se parcelan los conceptos de ansiedad y estrs, y algunos aspectos que en la prctica podran ser considerados como interseccin entre ambos conceptos pasan a ser caractersticos de uno u otro conjunto. El hecho de hacer hincapi en la respuesta fisiolgica del estrs no debe suponer que la ansiedad no conlleve dicho elemento. As, desde la perspectiva actual de la ansiedad, tal y como ya puntualizaron hace ms de diez aos Ansorena y cols. (1983), debemos considerar que todas aquellas alteraciones asociadas al distrs forman parte del componente fisiolgico y motor de la respuesta ansiosa, junto con el componente cognitivo (ideas, expectativas, sentimientos de carcter negativo o disfrico, etc.). E incluso, de acuerdo con el propio Lazarus (1966), las emociones de estrs incluyen tres grandes componentes: afecto subjetivo o experimentado, accin o impulso hacia la accin, y cambios fisiolgicos. Y, en el sentido opuesto, tampoco sera correcto intentar diferenciarlos limitando el trmino estrs exclusivamente al estmulo externo o a las caractersticas objetivas de la situacin. Este hecho implicara olvidar que, cuando Selye introduce en 1936 el concepto de estrs en el mbito de la salud, hace referencia a una respuesta inespecfica del organismo. En resumen, podramos decir que los trminos de ansiedad y estrs pueden distinguirse o ser trminos diferenciados cuando se trabaja de forma parcelada con ellos, poniendo especial nfasis en determinados elementos que son considerados como parte de uno o de otro de forma puntual. Ahora bien, considerados de forma global, podemos decir que ambos trminos han ido integrando elementos que pudieron ser en principio ms definitorios de uno que de otro, pero que en la actualidad son compartidos por ambos. En definitiva, creemos que los trminos de ansiedad y estrs estn abocados en su desarrollo a seguir lneas paralelas con innumerables entrecruzamientos. 2. CONCEPTUALIZACIN DE LA ANSIEDAD Tras esta primera aproximacin al trmino de ansiedad y su diferenciacin con otros trminos, realizaremos un breve recorrido por la evolucin paulatina que ha experimentado este constructo a la hora de ajustarse a los sucesivos cambios tericos. Para exponer la evolucin sufrida por el concepto de ansiedad, hemos llevado a cabo una separacin en dos perodos, cuya lnea divisoria se sita en la dcada de los aos 60. El primer perodo se extiende hasta los aos 60, destacando tres grandes lneas: el enfoque psicodinmico y humanista, el conductismo clsico y el enfoque experimental-motivacional, y las primeras teoras rasgo-estado desde el enfoque de la personalidad. A partir de los aos 60, el estudio de la ansiedad cobrar un nuevo y espectacular auge con la incorporacin de una serie de cambios que revolucionarn el concepto.
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Fundamentalmente, sern tres: las aportaciones desde el enfoque de la personalidad, la introduccin de las variables cognitivas, y la modificacin de la concepcin unitaria de la ansiedad. 2.1. Enfoque psicodinmico y humanista Freud elabora a lo largo de su vida tres teoras de la ansiedad. En su ltima formulacin, Freud (1926) diferencia tres tipos de ansiedad: Ansiedad real, que es la ansiedad que aparece en las relaciones del yo con el mundo exterior. Es una seal de advertencia de un peligro real situado fuera del sujeto que experimenta la ansiedad. Ansiedad neurtica, que ocurre cuando el yo intenta satisfacer los instintos del ello, pero las exigencias de los mismos le hacen sentirse amenazado, temiendo que el ello se escape del control del yo. Ansiedad moral, que ocurre cuando el super-yo presiona al sujeto ante la amenaza de que el yo pierda el control sobre los impulsos, apareciendo una ansiedad en forma de vergenza. Las teoras de Freud tuvieron una gran repercusin en su momento, siendo seguidas por autores que, aunque compartan la mayora de las ideas bsicas, diferan en el papel asignado a la libido, al inconsciente y a los mecanismos de defensa. Las escuelas humanistas y existenciales tambin otorgarn un papel central al constructo de ansiedad, cuyo elemento comn es la consideracin de la misma en tanto que resultado de la percepcin de peligro por parte del organismo. 2.2. El conductismo clsico y el enfoque experimental-motivacional Frente al discurso psicoanltico y humanista aparecen nuevos modelos que intentarn un acercamiento ms experimental y operativo. El estudio de la ansiedad se enriquece con las nuevas teoras aparecidas en el campo del aprendizaje. Desde esta lnea, la ansiedad ser conceptualizada bsicamente de dos formas: como una respuesta clsicamente condicionada y como un impulso (drive) que motiva la conducta del organismo. Partiendo de una concepcin ambientalista, y utilizando preferentemente los trminos de miedo y temor, Watson y la escuela conductista en general conceptualizan la ansiedad como una respuesta conductual y fisiolgica a una estimulacin o situacin externa al sujeto. La ansiedad ser definida principalmente como un subtipo de miedo, un impulso o drive aprendido. Desde este tipo de planteamientos, Hull (1921, 1943, 1952) considera la ansiedad como un impulso motivacional responsable de la capacidad del sujeto para emitir respuestas ante una estimulacin. En aos sucesivos, muchos autores estudian la ansiedad siguiendo los principios del condicionamiento clsico o instrumental. 2.3. Primeras teoras rasgo-estado desde el enfoque de la personalidad Partiendo del estudio de la ansiedad como una caracterstica de personalidad surgen las primeras teoras rasgo-estado, destacando las formulaciones de Cattell y Scheier (1961). Las primeras formulaciones, que encontrarn su pleno desarrollo a partir de los aos 60, defienden la necesidad de diferenciar dos elementos en el concepto de ansiedad. De esta forma, entienden la ansiedad como un rasgo o caracterstica de personalidad, definida como la tendencia individual a reaccionar de forma ansiosa, o como un estado, definido como un estado emocional transitorio que flucta en el tiempo. Desde esta perspectiva, es digno de ser destacado el nfasis otorgado a la psicometra como instrumento para poder identificar y medir el constructo de ansiedad. 2.4. Aportaciones desde el enfoque de la personalidad a partir de los aos 60 El primer gran cambio proviene del estudio de la ansiedad en el campo de la personalidad, distinguindose tres aportaciones relevantes: a) Desarrollo en plenitud de las teoras rasgo-estado de la mano de Spielberger.
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Spielberger (1966a, 1972) pone especial nfasis en la distincin entre estado y rasgo de ansiedad. Para l, toda teora de la ansiedad debe partir de esta diferenciacin, tanto desde un punto de vista conceptual como operativo. Considera el estado de ansiedad como un estado emocional transitorio, o condicin del organismo humano, que vara en intensidad y flucta en el tiempo. Esta condicin se caracteriza por ser subjetiva, por la percepcin consciente de sentimientos de tensin y aprensin, y por una intensa activacin del sistema nervioso autnomo (Spielberger, 1966b). El nivel de un estado de ansiedad deber ser alto en circunstancias que sean percibidas por el individuo como amenazantes, independientemente del peligro objetivo. La intensidad de un estado de ansiedad sera baja en situaciones no estresantes, o en circunstancias en las que, aun existiendo peligro, ste no sea percibido como amenazante. El rasgo de ansiedad es definido como una caracterstica diferencial individual relativamente estable en cuanto a la propensin a la ansiedad. En funcin de esa caracterstica idiosincrsica individual habr diferencias en la disposicin para percibir estmulos situacionales como peligrosos o amenazantes y en la tendencia a responder ante tales amenazas con reacciones de estados de ansiedad. En suma, el rasgo de ansiedad puede ser considerado como el reflejo de las diferencias individuales en cuanto a la frecuencia y la intensidad con las que los estados de ansiedad se han manifestado en el pasado, y en cuanto a la probabilidad de que tales estados sean experimentados en el futuro. b) Las aportaciones de las teoras situacionistas. Frente a las teoras rasgo-estado aparece un grupo de autores, entre los que destaca Mischel, quien, en su obra Personalidad y evaluacin (1968), argumenta que la respuesta de ansiedad depende directamente de las caractersticas de la situacin, ms que de las variables de personalidad del sujeto. Para este enfoque, dentro de la lnea conductual a la que hicimos referencia en el perodo anterior a los aos 60, la conducta es principalmente aprendida, siendo el aprendizaje (por condicionamiento clsico, por condicionamiento operante, o por aprendizaje vicario) el responsable del desarrollo y mantenimiento de las mismas. As, el enfoque situacionista propone el estudio de las variables ambientales como determinantes de la conducta, defendiendo que sta slo se puede predecir y explicar a travs de las condiciones antecedentes y consecuentes que se dan en la situacin en la que se emite dicha conducta. c) La aparicin de las teoras interactivas. De la mano de autores como Bowers (1972, 1973), Endler (1973) o Endler y Magnusson (1974, 1976), las teoras interactivas vienen a conjugar las aportaciones de los dos enfoques anteriores. Desde esta nueva aproximacin, la conducta ansiosa se explica a partir de la interaccin entre las caractersticas de personalidad y las condiciones situacionales. Por s solos, ningn factor personal ni situacional determinan la conducta de forma aislada. Surge as un acercamiento de posturas enfrentadas que aceptarn puntos comunes. Pero, adems, desde este prisma, la ansiedad pasa desde la consideracin de rasgo de personalidad unitario a ser entendida de forma multidimensional, defendiendo la existencia de reas situacionales especficas ligadas a diferencias en cuanto al rasgo de ansiedad. Se formula entonces la Teora Interactiva Multidimensional de la ansiedad, en la que el rasgo es concebido de forma multidimensional (Endler y Okada, 1975; Endler, Magnuson, Ekehammar y Okada, 1976; Endler y Magnusson, 1976a, 1976b). Esta teora encuentra el complemento perfecto en la Hiptesis de la Congruencia, formulada por el propio Endler en 1977, y que afirma que, para que la interaccin rasgo x situacin provoque un estado de ansiedad, es necesario que el rasgo sea congruente con la situacin amenazante. 2.5. Introduccin de las variables cognitivas
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Como segundo elemento del cambio que, a partir de los aos 60, revolucionar el concepto de ansiedad destaca el papel prioritario que tomarn las variables cognitivas, dando lugar a la aparicin del enfoque cognitivo-conductual. Aunque con anterioridad a los aos 60 surgieron autores como Tolman (1932), que destacaron la importancia de las variables cognitivas, hasta esta dcada no se imponen de forma generalizada y contundente. En esta dcada, aparecen formulaciones como la de Lazarus (1966), centrada en el concepto de estrs y los procesos de afrontamiento, o las de Beck (1976) y Meichenbaum (1977), en los aos 70, que enfatizarn la relevancia de los procesos cognitivos, no slo en sus formulaciones tericas, sino especialmente en sus programas teraputicos. Sin duda, la mayor contribucin del enfoque cognitivo ha consistido en desafiar el paradigma E-R que se utilizaba para entender la ansiedad. Este paradigma estaba asentado en una argumentacin mecanicista de causa-efecto. Desde el enfoque cognitivo se afirma que los procesos cognitivos intervienen entre el reconocimiento de una seal aversiva y la respuesta ansiosa. 2.6. Modificacin de la concepcin unitaria de la ansiedad El tercer elemento de cambio introducido a partir de los aos 60 se refiere a la modificacin de la concepcin unitaria de la ansiedad, y al desarrollo de la idea de un triple sistema de respuesta. La concepcin de activacin general haba sido el sustento de casi todas las lneas tericas y experimentales desarrolladas hasta entonces. Bajo este prisma, la ansiedad fue considerada como un constructo unitario. A partir de la dcada de los 60, este constructo unitario se revela inapropiado e ineficaz para dar explicacin a los nuevos hallazgos. Se va delineando entonces con claridad el concepto de especificidad, que ser clave para el desarrollo y proyeccin de las teoras multidimensionales. As, una de las teoras que con ms fuerza se impone es la teora tridimensional de Lang (1971). Con ella, desde el punto de vista de respuesta emocional, la ansiedad va a ser considerada, no como un patrn unitario de respuesta, sino como un triple sistema, en el que interactan las respuestas cognitivas, fisiolgicas y motoras, respuestas que pueden mostrar una escasa correlacin entre ellas. Respecto a esa escasa correlacin, incluso entre los distintos ndices de un mismo sistema de respuesta, se acuan trminos como desincrona o fraccionamiento de respuesta. En este orden de cosas, hay que resear el ao 1967 como uno de los hitos histricos, ya que aparece el trabajo de Lacey. Dentro de la concepcin multidimensional de la activacin, que sugiere la existencia de patrones diferentes de respuesta, este autor (Lacey, 1967) defiende el fraccionamiento direccional de respuesta. A partir de estos cambios, se definen conceptos como la estereotipia situacional, que hace referencia a la capacidad que tienen algunos estmulos o situaciones especficas para producir patrones especficos de respuesta, y estereotipia individual, que se refiere al hecho de que los sujetos difieren entre s en sus respuestas fisiolgicas, y que el patrn de respuesta de cada sujeto permanece relativamente estable a travs de distintas situaciones. Recogiendo las distintas orientaciones propuestas, la ansiedad puede ser definida como una respuesta emocional, o patrn de respuestas, que engloba aspectos cognitivos, displacenteros, de tensin y aprensin; aspectos fisiolgicos, caracterizados por un alto grado de activacin del sistema nervioso autnomo y aspectos motores, que suelen implicar comportamientos poco ajustados y escasamente adaptativos. La respuesta de ansiedad puede ser elicitada, tanto por estmulos externos o situacionales, como por estmulos internos al sujeto, tales
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como pensamientos, ideas, imgenes, etc., que son percibidos por el individuo como peligrosos y amenazantes. El tipo de estmulo capaz de evocar la respuesta de ansiedad vendr determinado en gran medida por las caractersticas del sujeto (Miguel-Tobal, 1990). En la Tabla 5.1 se recogen los sntomas caractersticos del estado de ansiedad, manteniendo la diferenciacin segn el triple sistema de respuesta ------------------------INSERTAR TABLA 5.1 -------------------------3. ANSIEDAD Y PATOLOGA El estudio de la relacin entre emociones y enfermedad es un rea de investigacin relativamente reciente, si nos referimos a la utilizacin de una metodologa rigurosa y al desarrollo y puesta en marcha de programas combinados y efectivos de tratamiento. Sin embargo, la idea de interrelacin entre lo mental y lo corporal ha estado presente a lo largo de la historia de la humanidad, aunque es a partir del siglo XIX cuando tiene lugar una investigacin continuada. En las ltimas dcadas, y de la mano de disciplinas como la medicina psicosomtica, la medicina conductual, la psicologa de la salud y la psicofisiologa, se ha ido acumulando una gran cantidad de datos que explican y matizan la relacin entre los factores psicolgicos y la salud y la enfermedad fsicas. Dentro de estos factores psicolgicos, cobran especial importancia las emociones. Las reacciones emocionales, tales como la ansiedad, presentan correlatos fisiolgicos que, bajo la influencia del sistema nervioso, son el resultado de complejos mecanismos que afectan a las secreciones glandulares, a los rganos y tejidos, a los msculos y a la sangre. Cada vez son ms los estudios que muestran la relacin entre la ansiedad y diversos trastornos, como los cardiovasculares, los digestivos, e incluso los derivados de un mal funcionamiento del sistema inmunolgico. Las distintas orientaciones desde las que se ha trabajado y se trabaja en este campo mantienen un denominador comn, sosteniendo que la ansiedad puede influir sobre las funciones fisiolgicas, y contribuir a la aparicin o exacerbacin de numerosos trastornos. Desde todas estas orientaciones se argumenta que la ansiedad influye negativamente sobre la salud, favoreciendo los procesos de enfermedad de formas muy diversas. Hay que sealar, no obstante, que en esta hiptesis de trabajo ha actuado de trampoln la transformacin del concepto de enfermedad y las propias enfermedades en s mismas. A mediados del siglo pasado, aproximadamente tres quintas partes de las muertes en los pases desarrollados eran causadas por enfermedades infecciosas: tuberculosis, disentera, clera, diarreas, malaria, neumona, etc. Todas ellas debidas a las precarias condiciones de vida. De modo progresivo, en su mayor parte, estas enfermedades fueron adecuadamente controladas mediante el tratamiento de aguas, alimentos, programas pblicos de inmunizacin, prevencin y control ambiental (Terris, 1980). Sin embargo, otras enfermedades vinieron a sustituir a las anteriores en el impacto sobre la mortalidad. Enfermedades como las cancergenas, las cardiovasculares, y ms recientemente las llamadas enfermedades inmunolgicas y degenerativas crnicas, como el Alzheimer, que en gran medida podran ser consideradas como enfermedades relacionadas con la forma de vida o la conducta de los individuos, son las que en la actualidad tienen mayor repercusin sobre la poblacin. De esta forma, en la dcada de los 60 se comienza a tomar conciencia de la necesidad de intervenir en la prevencin de dichas enfermedades, y con ello de la necesidad de trasformar el modelo mdico tradicional en un modelo biopsicosocial que tenga en cuenta, no slo los factores
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biolgicos, sino tambin los psicolgicos, los sociales y los conductuales en la gnesis y mantenimiento de las enfermedades. Independientemente del modelo del que se parta, las emociones tildadas de negativas, como la ansiedad, se han ido considerando de forma indiscutible como una de las variables a tratar y controlar en el nuevo concepto de salud, estando cada vez ms asentado el papel o los distintos papeles que juegan como factores de riesgo de enfermedad (Fernndez Castro, 1993; Fernndez Castro y Edo, 1994a; Martnez Snchez y Fernndez Castro, 1994). Veamos los ms importantes: En primer lugar, cada vez de forma ms tajante, la investigacin remarca a las emociones que sistemticamente han sido consideradas, como la ansiedad, el estrs, la ira, como factores de riesgo capaces de desencadenar una enfermedad. Desde Selye (1936), pionero en investigar la implicacin del estrs en la etiologa de numerosas enfermedades, hasta autores como Lazarus y Folkman (1984), que introducen la importancia de variables cognitivas tales como la forma de interpretar y afrontar las situaciones problemticas, muchos autores inciden en la importancia del estado emocional como factor de riesgo para la gnesis de la enfermedad somtica. Pero, en segundo lugar, un paso an ms importante ha sido el hecho de considerar que el papel de las emociones no quede restringido a un simple que no menos importante- factor precipitador o causante de la enfermedad, sino tambin como variable responsable del desarrollo, agravamiento y cronificacin de la misma. Muchos son los estudios que as lo confirman en enfermedades como el asma (Isenberg y col. 1992), el dolor de cabeza (Martnez-Snchez y cols. 1992), las enfermedades cardiovasculares (Rosenman y cols. 1976), la hipertensin (Fernndez Abascal y Calvo, 1987), la lcera (Casado, 1994), el cncer (Spiegel y cols. 1989), distintas enfermedades de carcter inmunolgico (Ader y cols. 1991), o incluso en procesos como la recuperacin postquirrquica (Moix, 1994). En tercer lugar, la ansiedad va a representar un factor de riesgo muy especial cuando se torna crnica, ya que en este caso afecta adems a la salud de un modo indirecto, ya que induce a la ejecucin de hbitos conductuales poco saludables, tales como el consumo de alcohol, el consumo de tabaco, una dieta rpida, poco variada y con exceso de grasas, la falta de ejercicio fsico, etc. En cuarto lugar, se est comenzando a asumir que la ansiedad puede ser considerada como un nuevo factor de riesgo en otros mbitos, ya que puede distorsionar la conducta del paciente en cuanto a su trato con el personal sanitario y con su propia familia, e incluso influir negativamente en el cumplimiento de las prescripciones mdicas. El paciente puede tomar decisiones y actitudes que interfieren en su proceso de curacin (Martnez Snchez y Fernndez Castro, 1994). Diversos estudios sealan, por ejemplo, cmo pacientes oncolgicos muestran una gran ansiedad ante los sntomas derivados del tratamiento, llegando incluso al abandono del mismo (Blasco, 1992). La adhesin al tratamiento se torna tambin clave en trastornos como la hipertensin, las lceras, los trastornos dermatolgicos, y en todas aquellas enfermedades en las que la sintomatologa no es estable, y el abandono del tratamiento se incrementa cuando la sintomatologa decrece. 3.1. Ansiedad y trastornos psicofisiolgicos Sin duda alguna, en esta relacin entre ansiedad y enfermedad, el mejor campo de estudio ha sido, y sigue siendo, el de los denominados clsicamente trastornos psicosomticos o psicofisiolgicos (Miguel-Tobal y Casado, 1994). Las primeras formulaciones psicolgicas de los trastornos psicosomticos partieron de planteamientos psicodinmicos. Uno de los pioneros en resaltar la relacin entre determinadas enfermedades y caractersticas particulares de personalidad fue Dumbar (1943). Desde ese momento, surgen numerosos intentos por delimitar los rasgos de
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personalidad asociados a determinados trastornos psicofisiolgicos. As, podemos sealar la popular y reiterada idea de que la lcera pptica es tpica de sujetos ambiciosos, trabajadores, y que poseen una alta motivacin de logro. En una de las primeras formulaciones psicolgicas sobre alteraciones psicosomticas, elaborada por Alexander (1950), se defiende la relacin entre distintos rasgos de personalidad y ciertos trastornos somticos. Posteriormente, otros investigadores interesados en el papel de los distintos factores psicolgicos y de personalidad en los trastornos psicofisiolgicos, no satisfechos con las formulaciones psicodinmicas, comienzan a trabajar centrando su atencin en variables que puedan ser medidas de forma ms precisa y objetiva. Desde planteamientos situacionistas, se defendi la existencia de variables no especficas, destacando especialmente los llamados sucesos vitales (Holmes y Rahe, 1967). Ya en la dcada de los ochenta, diversos autores (Friedman y Booth-Kewley, 1987; Holroyd y Coyne, 1987) reelaboran la relacin entre procesos psicolgicos y trastornos somticos. Y, con la inclusin de las variables cognitivas, muchos han sido los autores que han ido trabajando en la relacin entre caractersticas cognitivas y salud. Esta suma y posterior interaccin de elementos ha dado como resultado el hecho de que una de las caractersticas bsicas de los trastornos psicofisiolgicos sea el carcter mltiple de su etiologa. Este hecho dificulta el estudio de dichos trastornos, si tenemos en cuenta que los distintos y variados factores desencadenantes pueden adoptar mltiples combinaciones, haciendo que el peso especfico de cada factor sea diferente en cada caso, as como la interaccin resultante. Junto a este hecho, no debemos olvidar que dichas combinaciones pueden variar a su vez en funcin del estadio evolutivo en que se encuentre el trastorno. El inters por los factores determinantes ha potenciado su investigacin. Se ha hecho hincapi principalmente en los factores genticos, los factores fisiolgicos, los factores psicolgicos o rasgos de personalidad y los factores ambientales. Todos ellos, y principalmente el peso de la interaccin como elemento de predisposicin del individuo a padecer una determinada enfermedad, han de ser tomados en consideracin si se quiere obtener una comprensin global de estos trastornos. Dicha multidimensionalidad es el gran mrito de la investigacin psicolgica actual en este campo. 1. Los factores genticos: El papel de la herencia o factores genticos en la predisposicin a padecer una enfermedad ha sido considerado como uno de los elementos importantes en los trastornos psicofisiolgicos. La investigacin centrada en resaltar la importancia de los factores genticos se ha llevado acabo principalmente con sujetos biolgicamente relacionados (familias, gemelos), con poblaciones consideradas de alto riesgo por presentar antecedentes familiares de enfermedad, con poblaciones infantiles en las que la contribucin ambiental es mnima, y con sujetos que, aunque genticamente no relacionados, comparten un mismo ambiente. 2. Los factores fisiolgicos: Existe un amplio nmero de investigaciones y de modelos explicativos de los trastornos psicofisiolgicos que consideran que las consecuencias derivadas de la respuesta fisiolgica a las situaciones de ansiedad y/o estrs son la causa principal que incide en el desarrollo de dichos trastornos. El desarrollo de la experimentacin biomdica y los avances en psicofisiologa han permitido, en parte, el progresivo desarrollo de esta lnea de investigacin. Estos modelos, basados en general en las consecuencias que puede provocar la exposicin a situaciones de estrs, parten de un presupuesto comn: el organismo, para realizar su actividad diaria, necesita cierto grado de activacin fisiolgica. Por lo tanto, estaramos ante una respuesta positiva y adaptativa. No obstante, el panorama cambia cuando se introducen dos nuevos elementos: por una parte, el organismo no puede mantener de forma constante un ritmo de activacin por encima de sus posibilidades; por otra parte, en el medio en el que se desarrolla el hombre actual se va perdiendo ese sentido de adaptacin, ya que es poco probable que un evento
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capaz de desencadenar tal reaccin desaparezca mediante una accin de ataque o huida, en el sentido planteado por Cannon (Cardona y Santacreu, 1984). En el mundo actual, la forma habitual de responder ante el evento ansigeno o estresante es mediante la respuesta cognitiva de afrontamiento. Estas respuestas cognitivas no consumen el incremento de energa movilizada, generndose de esta forma el problema de la acumulacin excesiva de energa o tensin no empleada. Estos dos factores pueden dar lugar a la sobrecarga de determinados rganos, pudiendo desencadenar trastornos diversos. Por lo tanto, la probabilidad de que un trastorno psicofisiolgico se desarrolle aumentar con el incremento de la frecuencia o la duracin de la respuesta de activacin provocada por la propia situacin ansigena, o por la situacin considerada como tal por el sujeto. 3. El papel de las variables psicolgicas: Esa evaluacin subjetiva de amenaza a la que acabamos de hacer referencia ser la clave que una los factores fisiolgicos y los psicolgicos. La forma en la que el sujeto interprete y valore una situacin determinar, en parte, la frecuencia, la duracin y la intensidad de la respuesta fisiolgica. Es aqu donde entran en juego los factores psicolgicos y/o emocionales, entre los que la ansiedad ha jugado siempre un papel pionero y paradigmtico. La hiptesis bsica que relaciona la ansiedad y los trastornos psicofisiolgicos parte del hecho de que los sujetos con altos niveles en rasgo de ansiedad interpretarn un mayor nmero de situaciones como amenazantes, por lo que se vern expuestos con mayor frecuencia a situaciones que les generen estados de ansiedad. En ltima instancia, este hecho implica una mayor y ms frecuente activacin fisiolgica, y por lo tanto mayor probabilidad de desarrollar trastornos psicofisiolgicos. La consideracin conjunta de todos los elementos descritos ha potenciado una interesante y fructfera investigacin bsica desde la orientacin psicolgica, permitiendo que en los ltimos aos se diseen tratamientos efectivos para la modificacin de las consecuencias negativas derivadas de la relacin entre la ansiedad y la enfermedad. En esta lnea, es de destacar la puesta en marcha de programas teraputicos combinados de intervencin en distintos trastornos, en los que se compaginan tcnicas mdicas tradicionales con distintas tcnicas psicolgicas, con resultados altamente positivos (Casado, 1994; Miguel-Tobal y cols. 1994; Miguel-Tobal y Casado, 1996). 3.2. Los trastornos de ansiedad Por todo lo sealado hasta el momento, podemos afirmar que la ansiedad es un elemento central en buena parte de otros problemas relacionados con la salud, dando lugar a que las personas con problemas de ansiedad llenen las consultas de atencin primaria en los hospitales y centros de salud. Pero, centrndonos ahora ms directamente en el campo de la psicopatologa, la ansiedad no slo va a constituir la base de los denominados trastornos de ansiedad, sino que va a estar asociada frecuentemente a la depresin, y en general a los distintos trastornos considerados como neurticos, a buena parte de los trastornos psicticos, y, como hemos visto, a una amplia variedad de trastornos psicofisiolgicos. A ello hay que aadir el papel destacado que la ansiedad juega en los trastornos sexuales, en las conductas adictivas, en los trastornos de alimentacin, etc., y los recientes hallazgos acerca de su influencia sobre el sistema inmunitario, potenciando su debilitamiento. En ltima instancia, la ansiedad patolgica se va a manifestar de distintas formas: en crisis bruscas y episdicas, de forma persistente y continua, como consecuencia de una fuerte situacin de estrs, ante estmulos temidos, como consecuencia de ideas recurrentes y/o rituales, asociada
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a otro tipo de trastornos (depresin, trastornos psicofisiolgicos, psicticos, sexuales, conductas adictivas, trastornos de alimentacin, etc.) En las pginas siguientes nos centraremos exclusivamente en los denominados trastornos de ansiedad, trastornos que suponen por s mismos la patologa ms frecuente. La clasificacin de dichos trastornos ha sufrido mltiples variaciones en los ltimos aos. En la DSM-III (APA, 1980) se recogan siete trastornos agrupados en tres categoras: 1) trastornos fbicos, que incluan la fobia simple, la fobia social y la agorafobia; 2) estados de ansiedad, donde se agrupaban la ansiedad generalizada, el trastorno de pnico y el trastorno obsesivo-compulsivo; 3) estrs postraumtico, caracterizado por una ansiedad excesiva como consecuencia de un hecho traumtico. Posteriormente, en la DSM-III-R (APA, 1987), o la CIE-10 (OMS, 1992), y mas reciente mente en la DSM-IV (APA, 1994), los trastornos de ansiedad son sometidos a distintas clasificaciones en las que se observan sucesivos cambios. El nmero de trastornos se ampla, en algunos casos por desdoblamiento de anteriores epgrafes, o por la adopcin de nuevos criterios diagnsticos que confieren entidad propia a nuevos trastornos. Como cambios ms notables en la DSM-IV, podemos sealar los siguientes: la fobia simple pasa a denominarse fobia especfica como en la CIE-10; la fobia social incluye el trastorno por evitacin de la infancia del DSM-III-R; se clarifica la distincin entre obsesin y compulsin; se diferencian los criterios diagnsticos del ataque de pnico y de la agorafobia, presentndose por separado al principio de la seccin; el trastorno de ansiedad generalizada incluye al de ansiedad excesiva en la infancia del DSM-III-R; el trastorno de ansiedad debido a enfermedad mdica, denominado trastorno de ansiedad orgnica en la DSM-III-R, es ahora recogido en esta seccin; y, por ltimo, el trastorno de ansiedad inducido por sustancias, que era recogido dentro del trastorno de ansiedad orgnica en la DSM-III-R, cobra ahora entidad propia, variando su cdigo en funcin del tipo de sustancia. Siguiendo la DSM-IV, se diferencian o describen doce trastornos de ansiedad (ver Tabla 5.2). Pero, dado que en el contexto de todos ellos pueden aparecer ataques de pnico (crisis de angustia) y agorafobia, los criterios para el diagnstico de estas dos entidades se exponen por separado al principio de la seccin. Pasemos a realizar una breve descripcin de estas dos entidades y de los trastornos de ansiedad propiamente denominados. ! Ataque de pnico o crisis de angustia: Se caracteriza por la aparicin sbita de sntomas de aprensin, miedo intenso o terror, acompaados habitualmente de sensacin de muerte inminente. Aparecen tambin durante estos ataques otros sntomas, como falta de aliento, palpitaciones, opresin torcica, sensacin de atragantamiento o asfixia y miedo a perder el control o volverse loco. ! Agorafobia: Se caracteriza por la aparicin de ansiedad o comportamiento de evitacin en lugares o situaciones donde escapar puede resultar difcil o embarazoso, o bien donde sea imposible buscar ayuda en el caso de que aparezca un ataque de pnico o sntomas similares. ! Trastorno de pnico sin agorafobia: Se caracteriza por ataques de pnico repetidos e inesperados que causan un estado de ansiedad permanente en el paciente. ! Trastorno de pnico con agorafobia: Se caracteriza por ataques de pnico y agorafobia de carcter recidivante e inesperado. ! Agorafobia sin historia de trastorno de pnico: Se caracteriza por la presencia de agorafobia y sntomas similares en un individuo sin antecedentes de ataques inesperados de pnico. ! Fobia especfica: Se caracteriza por la presencia de ansiedad clnicamente significativa como respuesta a la exposicin a situaciones u objetos temidos, pudiendo dar lugar a
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comportamientos de evitacin. ! Fobia social: Se caracteriza por la presencia de ansiedad clnicamente significativa como respuesta a situaciones sociales o actuaciones en pblico del propio individuo, lo que, tambin en este caso, suele dar lugar a comportamientos de evitacin. ! Trastorno obsesivo-compulsivo: Se caracteriza por la aparicin de obsesiones (ideas recurrentes, persistentes, absurdas y generalmente desagradables, que aparecen con gran frecuencia sin que el individuo pueda evitarlas) que causan ansiedad y malestar, provocando compulsiones (comportamientos repetitivos y estereotipados que se realizan en forma de rituales), cuya finalidad es neutralizar dicha ansiedad. ! Trastorno por estrs postraumtico: Se caracteriza por la reexperimentacin de acontecimientos traumticos, sntomas debidos al aumento de activacin o arousal, y comportamientos de evitacin de los estmulos relacionados con la situacin traumtica. ! Trastorno por estrs agudo: Se caracteriza por la aparicin de sntomas similares al trastorno por estrs postraumtico, que aparecen inmediatamente despus de un acontecimiento altamente estresante. ! Trastorno por ansiedad generalizada: Se caracteriza por la presencia de ansiedad y preocupaciones de carcter excesivo y persistente durante al menos seis meses. ! Trastorno de ansiedad debido a enfermedad mdica: Se caracteriza por sntomas de ansiedad que se consideran secundarios a los efectos fisiolgicos directos de una enfermedad subyacente. ! Trastorno de ansiedad inducido por sustancias: se caracteriza por sntomas de ansiedad secundarios a los efectos fisiolgicos directos de una droga, frmaco o txico. ! Trastorno de ansiedad no especifica: Acoge a aquellos trastornos que se caracterizan por la ansiedad o evitacin fbica que no renen los criterios diagnsticos para ser clasificados en alguno de los apartados anteriores. ---------------------------INSERTAR TABLA 5.2 --------------------------Los trastornos de ansiedad suponen la patologa ms frecuente entre la poblacin. Tomados en su conjunto, son mucho ms frecuentes en las mujeres que en los varones, presentando las primeras una tasa de prevalencia-vida aproximadamente 25 veces superior a la de los varones. Robins, Helzer y Weissman (1984) indican una tasa de prevalencia-vida del 195% para las mujeres y del 8% para los varones. Solamente la fobia social y el trastorno obsesivocompulsivo parecen presentar tasas de prevalencia similares en ambos sexos. Aunque existe un acuerdo bastante consistente sobre cules son los trastornos de ansiedad y sus caractersticas definitorias, en muchos casos no existe una clara lnea divisoria entre unos y otros, solapndose frecuentemente los distintos trastornos, y, en ocasiones, stos con la depresin. De hecho, la tasa de prevalencia de comorbilidad en los trastornos de ansiedad es del 68%, segn el Munich Follow-up Study (Wittchen, 1987), lo que implica que dos de cada tres afectados por un trastorno de ansiedad presentan, adems, algn otro cuadro clnico. Todos estos datos ponen de manifiesto la importancia de la relacin entre ansiedad y salud, relacin que se extiende mucho ms all de los denominados trastornos de ansiedad. 4. EVALUACIN DE LA ANSIEDAD La ansiedad precisa para su evaluacin de diversos mtodos, los cuales pueden ser agrupados en tres categoras capaces de reflejar su naturaleza tridimensional: cognitiva, fisiolgica y motora. Esta tridimensionalidad se traduce en el empleo de tcnicas de autoinforme, tcnicas
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de registro fisiolgico y tcnicas de observacin. Estas medidas no deben ser consideradas como equivalentes, ya que los resultados obtenidos mediante uno de dichos mtodos no han de reflejarse necesariamente con el uso cualquiera de los otros. El mtodo ms utilizado es el autoinforme, debido principalmente al alto coste y a las limitaciones de aplicacin que supone el uso de la observacin y del registro fisiolgico. As, la observacin slo permite la evaluacin de la respuesta motora y el registro fisiolgico, por su parte, proporciona exclusivamente medidas de naturaleza fisiolgica. Por el contrario, el autoinforme facilita la medida directa de la respuesta cognitiva y la medida indirecta de algunos tipos o categoras de respuestas motoras y fisiolgicas. Pero veamos de forma ms detallada cada uno de estos tres mtodos. 4.1. Registro psicofisiolgico La evaluacin psicofisiolgica es un procedimiento de observacin que permite obtener informacin sobre procesos psicofisiolgicos y procesos psicolgicos encubiertos, que difcilmente pueden ser evaluados de otra forma. Es decir, se trata de un conjunto de tcnicas que valindose del registro de la actividad fisiolgica nos permite recoger informacin relevante en la bsqueda de la relacin existente entre determinadas condiciones psicolgicas y la actividad fisiolgica. La evaluacin directa de las respuestas fisiolgicas supone el uso de los registros psicofisiolgicos. El registro de las respuestas fisiolgicas pasa por cinco fases: deteccin de la seal que proviene del organismo, transformacin de la seal en seales elctricas, amplificacin de las mismas, registro y conversin de la seal registrada en formas que facilitan su anlisis e interpretacin (Fernndez-Ballesteros y Calero, 1993). Se han utilizado registros muy diversos en la evaluacin psicofisiolgica de la ansiedad: frecuencia cardiaca, respuesta electrodrmica, frecuencia respiratoria, tensin muscular, presin arterial, etc., siendo los ms utilizados la frecuencia cardiaca y la respuesta electrodrmica. Con respecto a la frecuencia cardiaca, parece bastante comprobado que ante estmulos generadores de ansiedad se produce un aumento, lo que la ha llevado a ser una de las respuestas fisiolgicas de la ansiedad ms fiables. Sin embargo, como con cualquier otro ndice fisiolgico para su correcta evaluacin hay que tener en cuenta varios elementos: ! Su relacin con variables cognitivas o perceptuales no controladas por el evaluador ! La especificidad individual que hace que algunos sujetos muestren decrementos en su frecuencia cardiaca ante estmulos ansigenos ! La especificidad situacional ante alguna situacin ansigena que provoca respuestas de desaceleracin Un conocido ejemplo en el que interactan la especificidad individual y situacional es la reduccin de tasa cardiaca con que muchos individuos reaccionan ante la presencia de estmulos tales como la sangre, heridas abiertas, inyecciones y otros estmulos relacionados. Con respecto a las respuestas electrodrmicas se han utilizado registros de potencial, resistencia y conductancia. De manera muy simplificada podemos resumir que cuando se produce un aumento de ansiedad se incrementa la conductancia o disminuye la resistencia. En la actualidad existe una acusada tendencia a utilizar prioritariamente registros de conductancia electrodrmica, siendo casi inexistentes en la investigacin de los ltimos aos las medidas de potencial. Las medidas fisiolgicas presentan, como mtodo de medida en general y como evaluacin de la respuesta fisiolgica de la ansiedad en particular, varias ventajas: ! Es una medida relativamente libre de la influencia voluntaria del sujeto, debido a la naturaleza involuntaria de buena parte de las respuestas fisiolgicas.
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! Su medida a travs de mtodos objetivos la convierten en un sistema de evaluacin

altamente fiable. Pero tambin es de sealar algunos de sus inconvenientes: ! La influencia de posibles variables intermedias dificulta la atribucin de los datos obtenidos a las condiciones experimentales empleadas. ! La discordancia entre distintas medidas del sistema de respuesta fisiolgico puede ser tan alta como la existente entre los tres sistemas de respuesta. ! La necesidad de personas especializadas en psicofisiolga y de una instrumentacin adecuada, generalmente costosa. ! Las limitaciones para llevar a cabo registros que permitan la medida en ambiente natural o in vivo. En resumen, los registros psicofisiolgicos constituyen el instrumento directo de medida de la respuesta fisiolgica de ansiedad. Sin embargo, pese a su naturaleza objetiva y fiable comparten muchos de los problemas de las medidas de autoinforme y observacin: especificidad de los estmulos, influencia de las caractersticas de la demanda, estereotipia de respuesta, especificidad situacional, etc. Estos problemas hacen necesario emplear siempre estas tcnicas de forma controlada, con la utilizacin de varios ndices de respuesta, y sin perder de vista sus ventajas y limitaciones. Una revisin ms extensa sobre este tema puede verse en Fernndez-Abascal y Roa (1993), o Fernndez-Abascal y Palmero (1995). 4.2. Tcnicas de observacin El mtodo observacional constituye el mejor modo de evaluar las conductas motoras de ansiedad. Para evaluar dichas respuestas se han desarrollado tcnicas de observacin conductual que pueden clasificarse en directas e indirectas (Borkovec, Weerts y Berstein, 1977; Rowan y Eayrs, 1987; Miguel-Tobal, 1995b): Respecto a las medidas directas, el mtodo ms recomendable es la observacin y el registro directo de las conductas manifiestas de ansiedad en el ambiente o contexto natural en el que stas se presentan. Sin embargo, la falta de control sobre la situacin por parte del observador se presenta como una de las limitaciones ms frecuentes de este mtodo, al impedir la comparacin vlida entre los sujetos. Para evitar este problema, se han desarrollado escalas de observacin que se utilizan ante situaciones estandarizadas de laboratorio, en las que jueces cualificados registran las conductas mediante la observacin directa. La situacin ansigena se genera mediante instrucciones, con estmulos temidos en vivo, o a travs de medios audiovisuales. Las medidas indirectas se han centrado principalmente en el componente de evitacin y escape caracterstico del comportamiento fbico. Estos procedimientos han sido ampliamente empleados ante un gran nmero de estmulos fbicos especficos, como araas (Taylor, 1977), gatos (Whitehead, Robinson, Blackwell y Stutz, 1978), alturas (Ritter, 1970), claustrofobia y agorafobia (Emmelkamp y Emmelkamp-Brenner, 1975; Emmelkamp y Wessels, 1975; Emmelkamp, Kulpers y Eggeraat, 1978). Sin embargo, pese a la utilizacin de estos mtodos indirectos para la observacin de la conducta motora de ansiedad, no deben ser considerados ms que como una medida aditiva a la evaluacin directa del componente motor (Miguel-Tobal, 1995a). 4.3. Autoinforme El autoinforme puede ser considerado como una derivacin de la auto-observacin (Fernndez-Ballesteros, 1980), ya que se refiere a la informacin verbal que un individuo
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proporciona sobre s mismo o sobre su comportamiento. Mediante el mtodo de autoinforme podemos evaluar los tres sistemas de respuesta: de forma directa -y nica- el sistema cognitivo, y de forma indirecta los sistemas fisiolgico y motor, pudiendo ser estas dos ltimas medidas contrastadas con los datos obtenidos mediante el registro fisiolgico y la observacin. Con respecto a la forma de clasificacin de los autoinformes, si bien no existe un acuerdo unnime, se tiende a incluir bajo este rtulo aquellas tcnicas e instrumentos mediante los cuales el sujeto proporciona informacin sobre s mismo: la entrevista, el autorregistro y los cuestionarios, inventarios y escalas. La entrevista supone un intercambio, cara a cara, entre dos personas, una de las cuales pide informacin y la otra se la brinda (Fernndez-Ballesteros, 1993). Segn su grado de estructuracin, la entrevista puede ser clasificada en: no estructurada (se intenta ir al hilo de la exposicin del cliente, limitndose el entrevistador a reflejar sus verbalizaciones, y tratando de ser lo menos directivo posible), semiestructurada (preguntas abiertas, o pautas e informaciones a cubrir, que han sido fijadas previamente), y estructurada (lista de preguntas con una frecuencia y orden prefijado). La entrevista suele ser la tcnica gua de evaluacin, obtenindose con ella los datos necesarios para decidir qu instrumentos utilizar a la hora de obtener ms y mejor informacin. A travs del autorregistro, es el propio sujeto quien recoge y registra la informacin referida a su conducta, una vez sta ha ocurrido. Cada vez con ms frecuencia, se utilizan autorregistros que contemplan la evaluacin de los tres componentes de la respuesta de ansiedad (cognitivo, fisiolgico y motor). Por ltimo, y con respecto a los cuestionarios, inventarios y escalas, hay que sealar que, en conjunto, son trminos referidos a autoinformes estructurados que se presentan de forma impresa. La distincin entre los tres conceptos es muy confusa. Se ha sealado que los cuestionarios conllevan respuestas dicotmicas (si/no, verdadero/falso), mientras que las escalas suponen una forma de respuesta en la que hay que anotar el grado de conformidad segn una escala ordinal o de intervalo, pudiendo presentar los inventarios ambas posibilidades de respuesta (nominal u ordinal) (Fernndez-Ballesteros, 1993). Sin embargo, en la prctica, la denominacin de los instrumentos no se acoge a estos requisitos, siendo utilizados los tres trminos como sinnimos. En adelante utilizaremos el trmino cuestionario para referirnos de forma genrica a las tres modalidades. Los cuestionarios son el mtodo de medida ms frecuente en la evaluacin de la ansiedad. Podemos dividirlos en diferentes categoras, segn el enfoque a partir del cual son construidos: ! Enfoque de rasgos: desde este enfoque, se evala la ansiedad como una variable intrapsquica y relativamente estable, que explica y predice el comportamiento del individuo. Los tems hacen referencia a respuestas del sujeto, sin tener en cuenta los aspectos situacionales, e interpretando la respuesta a los mismos como manifestacin del rasgo de ansiedad. Han sido los cuestionarios ms criticados, especialmente desde el modelo conductual, debido a la naturaleza asituacional que supone la concepcin del rasgo, o a las caractersticas internas relativamente estables que explican el comportamiento del sujeto. Cuestionarios representativos de este enfoque son la Escala de Ansiedad Manifiesta -MAS- de Taylor (1953) y el Inventario Estado-Rasgo de Ansiedad -STAI- (Spielberger, Gorsuch, y Lushene, 1970). ! Enfoque conductual: se hace especial hincapi en los aspectos situacionales para explicar y predecir la conducta de un sujeto. Los tems incluyen situaciones o estmulos que el sujeto debe valorar, sealando en qu medida le producen una determinada respuesta de miedo, temor o ansiedad, o la frecuencia o intensidad con las que el sujeto responde ante situaciones o estmulos concretos. Cuestionarios representativos de este enfoque son los denominados en
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nuestro pas Inventarios de Miedos o de Temores (Fear Survey Schedule -FSS-), como el FSS I, de Lang y Lazovik (1963), el FSS II, de Geer (1965), y el FSS III, de Wolpe y Lang (1964). En este tipo de cuestionarios, las respuestas de los sujetos son consideradas como muestras de conducta, y no como signo de una disposicin interna o rasgo. Este aspecto, que se supone que es el postulado bsico de la evaluacin conductual mediante autoinforme, con frecuencia no se cumple. As, no es extrao encontrar que se aconseje sumar las puntuaciones en un FSS (lo que implica la suma de una misma respuesta ante distintas situaciones o estmulos), o valorar la severidad de una patologa sumando la frecuencia de aparicin de distintos sntomas (como sucede en los repertorios clnicos) y comparar el resultado con los valores obtenidos en distintas muestras. No creemos recomendable este modo de proceder, al menos desde el modelo conductual, ya que el resultado no deja de ser la valoracin de una tendencia general transituacional. En definitiva, existe una marcada divergencia entre los principios tericos que rigen la utilizacin de los cuestionarios conductuales y el empleo que se hace de stos. (MiguelTobal, 1993). ! El enfoque interactivo: generalmente utiliza cuestionarios denominados S-R (situacinrespuesta), en los que los elementos describen una serie de situaciones y respuestas a las que el sujeto debe contestar sealando la frecuencia o intensidad con las que dichas respuestas aparecen ante las situaciones propuestas. Por tanto, este tipo de cuestionarios permite la evaluacin, tanto de las respuestas, como de las situaciones, y especialmente de la interaccin entre ambas. Este enfoque supone la integracin de los dos enfoques anteriores, asumiendo que la conducta viene determinada por la interaccin de ambos elementos, situacin y caractersticas internas del sujeto. La informacin obtenida por este tipo de cuestionarios es de gran valor para el anlisis funcional, ya que aporta datos del componente situacional, del componente de respuesta, y especficamente de la interaccin entre ambos. Cuestionarios representativos de este enfoque son el S-R Inventory of General Trait Anxiousness, de Endler y Okada (1975) y el Inventario de Situaciones y Respuestas de Ansiedad -ISRA-, de Miguel-Tobal y Cano (1986, 1988, 1994), si bien, este ltimo, adems del modelo terico interactivo (en cuanto al formato y reas situacionales), considera el modelo tridimensional o de los tres sistemas de respuesta propuesto por Lang (1968), lo que permite evaluar por separado la frecuencia de respuestas cognitivas, fisiolgicas y motoras ante distintas situaciones, y obtener un perfil de reactividad individual. Por ltimo, quisiramos hacer referencia a algunos autoinformes que, desde los distintos enfoques, han sido elaborados para su utilizacin especfica en la evaluacin de distintos trastornos de ansiedad. Entre ellos se encuentran los siguientes: la Social Avoidance and Distress Scale, y la Fear of Negative Evaluacin Scale (Watson y Fiend, 1969), para la evaluacin de la fobia social y la ansiedad ante la evaluacin; el Maudsley Obsessional-Compulsive Inventory (Hodgson y Rachman, 1977), creado para la evaluacin del trastorno obsesivo-compulsivo; la Anxiety Disorders Interview Schedule-Revised -ADIS-R (Di Nardo, Barlow, Cerny, Vermilyea, Himadi, y Waddell, 1985), entrevista estructurada cuya finalidad es el establecimiento del diagnstico diferencial entre distintos trastornos de ansiedad siguiendo los criterios del DSM-III y el DSM-III R. Una informacin ms extensa sobre evaluacin de la ansiedad a travs de autoinforme puede consultarse en Miguel-Tobal (1993, 1995b). Relacin entre mtodos y respuestas evaluadas Al hablar de evaluacin de la ansiedad, y tras la descripcin de los tres mtodos empleados, es conveniente enfatizar el hecho de que no deben ser nunca considerados como equivalentes, ya que los resultados mostrados por un mtodo no se reflejan necesariamente con
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el empleo de otro. Nos estamos refiriendo aqu a la baja concordancia entre distintos mtodos de medida, a la que habra que aadir la escasa correlacin entre los tres sistemas de respuesta, fenmeno denominado desincrona y/o fraccionamiento. Pero, si bien son ya clsicos los numerosos estudios que confirman la escasa correlacin entre los tres sistemas de respuesta (Paul y Berstein, 1973; Rachman y Hodgson, 1974; Borkovec, Weerts y Bernstein, 1977; Lombardo y Bellack, 1978; Rachman, 1978; Hugdahl, 1981; Himadi, Boice y Barlow, 1985, 1986; etc.), es necesario sealar que generalmente en la mayor parte de ellos se realiza la comparacin simultnea de diferentes conductas evaluadas por distintos mtodos, confundindose, de este modo, mtodo y conducta. Por ejemplo, si contrastamos los datos obtenidos por un sujeto en un autoinforme de ansiedad (de contenido cognitivo) con los datos de registro fisiolgico (tasa cardiaca o respuesta electrodrmica) y obtenemos una baja correlacin entre ambos, no es posible determinar si dicho fenmeno se debe a que las respuestas estn poco relacionadas, a que los mtodos empleados no son equivalentes, o a ambas cosas a la vez. De hecho, en investigaciones como la de Martn-Javato (1986), en la que, a travs de distintos mtodos, se evalan las mismas conductas, los resultados demuestran que las correlaciones aumentan. En cualquier caso, y debido a los problemas de la desincrona de respuesta, consideramos que, para evaluar correctamente una variable de naturaleza tridimensional como la ansiedad, es imprescindible la medida de las tres respuestas (cognitiva, fisiolgica y motora) mediante los tres mtodos sealados: autoinforme, registro fisiolgico y observacin. No obstante, siendo realistas, hemos de admitir que es una prctica muy poco utilizada, debido al coste, tanto econmico como de tiempo, que implica. Por ello, siempre que no sea posible la alternativa anterior, creemos que lo ms acertado es la evaluacin directa de las respuestas cognitivas e indirecta de las respuestas motoras y fisiolgicas a travs de medidas de autoinforme, aunque hay que tener en cuenta que el nmero de respuestas fisiolgicas y motoras evaluables mediante autoinforme es limitado, pues se circunscribe a aquellas de las que el sujeto tiene clara percepcin (por ejemplo, no tendra sentido tratar de evaluar mediante autoinforme las fluctuaciones de la presin sangunea ante una determinada situacin). Por otro lado, se debe tener en cuenta que tanto el registro fisiolgico como la observacin conductual solamente pueden ser utilizados para un tipo de respuestas: fisiolgicas y motoras respectivamente. Una amplia revisin sobre estos aspectos puede encontrarse en Miguel-Tobal (1993). 5. TCNICAS DE REDUCCIN DE ANSIEDAD Existen numerosas tcnicas, e incluso variantes de stas, de caractersticas muy diferentes, hecho que hace difcil su exacta clasificacin. Tratando de simplificar, podemos agruparlas en funcin de su objetivo principal, dando lugar a tres categoras: ! Tcnicas dirigidas a la reduccin del nivel de activacin. Entre ellas se encuentran las tcnicas de relajacin, el entrenamiento en el control de la respiracin y las tcnicas de biofeedback. ! Tcnicas basadas en la exposicin. Aqu se enmarcaran un conjunto amplio de procedimientos dirigidos a exponer al paciente (de forma imaginada o real, gradual o intensa) a los estmulos o situaciones provocadores de ansiedad. Aqu se incluyen la desensibilizacin sistemtica, las distintas formas de exposicin, la implosin e inundacin y el modelado. ! Tcnicas cognitivas. Agrupan un conjunto muy variado de procedimientos que tienen como finalidad la modificacin del comportamiento a partir del cambio de las cogniciones. Se incluyen en esta categora, entre otras, la terapia cognitiva de Beck y la inoculacin de
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estrs. Debemos sealar que, a pesar de que hemos incluido las distintas tcnicas en una u otra categora, stas no son incompatibles ni excluyentes, de forma que una tcnica cognitiva puede facilitar la exposicin y actuar eficazmente en la reduccin de la activacin; as mismo, la relajacin, por ejemplo, puede facilitar el cambio cognitivo y hacer la exposicin ms fcil. Por otro lado, existen tcnicas de difcil clasificacin, como, por ejemplo, el entrenamiento en habilidades sociales. Es preciso tambin puntualizar que, debido a la propia naturaleza multidimensional de la ansiedad, actualmente los tratamientos dirigidos a los denominados trastornos de ansiedad, as como a cualquier otro trastorno que curse con sntomatologa de ansiedad, se basan en programas teraputicos que combinan distintas tcnicas. 5.1. Tcnicas dirigidas a la reduccin de la activacin Las tcnicas incluidas en esta categora tienen como objetivo comn ensear al paciente a conseguir estados de relajacin que le sirvan para combatir la activacin psicofisiolgica o excitacin excesiva caracterstica de los estados de ansiedad. Entre ellas, podemos destacar las tcnicas de relajacin, las tcnicas de control de la respiracin y las tcnicas de biofeedback. Tcnicas de relajacin Se puede considerar tcnica de relajacin a cualquier procedimiento cuyo objetivo es ensear a una persona a controlar su propio nivel de activacin sin ayuda de recursos externos. La utilizacin de la relajacin se basa en el hecho de considerarla como una respuesta incompatible o antagnica con los efectos fisiolgicos producidos por la ansiedad y la activacin mantenida. Estas tcnicas surgieron en el mbito clnico como procedimientos adecuados para el tratamiento de problemas con una base de ansiedad, pero posteriormente su mbito de actuacin se ha extendido, permitiendo que, adems de por su eficacia teraputica, sean valoradas por su papel preventivo o de mejora de la calidad de vida. Los efectos producidos por la relajacin han sido constatados en repetidas ocasiones, siendo contrarios a los efectos de la tensin o activacin mantenida (Lehrer, Woolfolk, Rooney, McCann y Carrington, 1983). Entre los cambios psicofisiolgicos destacan: aumento de la vasodilatacin arterial; disminucin de la frecuencia respiratoria y aumento en la intensidad y la regularidad del ritmo respiratorio; disminucin de la actividad simptica general; disminucin de los niveles de secrecin de adrenalina y noradrenalina; disminucin del metabolismo basal; disminucin de los ndices de colesterol y cidos grasos en plasma; incremento del nivel de leucocitos, con mejora en el funcionamiento del sistema inmunitario; incremento en los ritmos alfa y theta cerebrales (Labrador, Cruzado y Muoz, 1993). Por supuesto, algunos de los cambios ms importantes, rpidos y perceptibles para el sujeto son los cambios subjetivo-cognitivos. En esta lnea, queremos resaltar que mediante la relajacin se produce, adems de los efectos directos sobre las respuestas fisiolgicas, un efecto positivo sobre el estado de nimo del sujeto. La relajacin favorece la aparicin de un estado de nimo ms positivo, tranquilo y estable. A su vez, este estado subjetivo puede influir considerablemente en el procesamiento de la informacin y en los procesos de memoria. Es decir, un sujeto relajado tender a percibir con ms frecuencia las distintas situaciones con un menor grado de amenaza subjetiva, lo que le permitir enfrentarse a ellas de una forma ms ordenada y efectiva. Las tcnicas de relajacin constituyen una pieza fundamental del arsenal teraputico, tanto por su frecuencia de uso, como por los ptimos resultados que proporcionan. En la actualidad se
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dispone de un amplio espectro de tcnicas de relajacin que abarca, desde las que estn basadas en la meditacin, hasta las que instruyen al individuo para tensar y relajar sus msculos mediante ejercicios simples, pasando por las tcnicas de hipnosis y de imaginacin dirigida. En lo referente a la utilidad diferencial de las distintas tcnicas de relajacin, los resultados ponen de relieve que no existen diferencias en cuanto al efecto conseguido. Las tcnicas ms utilizadas en la actualidad son la relajacin muscular progresiva de Jacobson (1929) y el entrenamiento autgeno de Schultz (1932) en sus distintas versiones abreviadas (Wolpe, 1958; Berstein y Borkovec, 1973; Lehrer, Woolfolk y Golman, 1986; Lichstein, 1988), que permiten un aprendizaje ms rpido. Tambin existen distintas combinaciones a partir de ellas. Tcnicas de control de la respiracin. La respiracin es una funcin involuntaria y automtica de la que habitualmente no somos conscientes. Mediante la respiracin llevamos oxgeno a todas las clulas del organismo y eliminamos el dixido de carbono, de forma que una respiracin inadecuada producir una oxigenacin defectuosa de los tejidos, dando lugar a un mayor gasto cardaco y al aumento de la tensin muscular, lo que facilitar la aparicin de sensaciones de ansiedad. La respiracin lenta y profunda favorece la ocurrencia de la relajacin, y puede contrarrestar los efectos nocivos de la hiperventilacin y de sus consecuencias. La mayora de las tcnicas actuales de control de la respiracin tienen su origen en el yoga, a partir del cual se desarrollan diversos procedimientos simplificados. La tcnica completa del yoga para controlar la respiracin engloba tres ciclos, que deben reducirse a un slo movimiento lento, rtmico y continuo. Estos son: la respiracin abdominal o diafragmtica, la respiracin costal o torcica y la respiracin clavicular. La respiracin abdominal o diafragmtica es la ms profunda y la que proporciona una mayor oxigenacin, siendo la ms utilizada en los entrenamientos de control de respiracin. Las tcnicas de respiracin son de gran utilidad para el tratamiento de los distintos trastornos de ansiedad, siendo especialmente indicado su uso en aquellos trastornos, como el ataque de pnico, en los que la respiracin (o la hiperventilacin) tiene un papel fundamental. Biofeedback Se considera como procedimiento de biofeedback cualquier tcnica que utilice instrumentacin para proveer informacin inmediata, precisa y directa a una persona sobre la actividad de sus funciones fisiolgicas, de este modo se facilita la percepcin de las mismas con el fin de someterlas a control voluntario. Habitualmente se proporciona informacin sobre funciones fisiolgicas de las que el individuo no tiene una clara percepcin (respuestas vasculares, ondas cerebrales, actividad de los msculos lisos, etc.). Por lo tanto, es una tcnica de intervencin dirigida a identificar ciertos procesos y/o respuestas fisiolgicas con el objetivo de conseguir su control voluntario, inicialmente con la ayuda de instrumentacin pertinente, y posteriormente sin el uso de dicha instrumentacin, cuando y donde sea necesario. En definitiva, con las tcnicas de biofeedback se pretende ensear al paciente a ejercer un mayor control y autodominio sobre sus respuestas fisiolgicas. Entre los tipos de biofeedback ms utilizados destacan los centrados en la percepcin de la actividad muscular (electromiograma EMG-), de la actividad electrodrmica, de la frecuencia cardaca, del volumen sanguneo, de la presin sangunea y de la temperatura perifrica. Estas tcnicas se han utilizado preferentemente en el tratamiento de diversos trastornos psicofisiolgicos (por ejemplo, cefaleas o dolores tensionales de cabeza), facilitando al paciente
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informacin inmediata sobre los cambios fisiolgicos que estn teniendo lugar (siguiendo con el ejemplo de las cefaleas, se utilizara biofeedback de la actividad electromiogrfica o tensin muscular en el msculo frontal), y ensendole a controlarlos. En el tratamiento de la ansiedad se ha utilizado principalmente biofeedback de la conductancia electrodrmica, de la frecuencia cardaca y de la tensin muscular, enseando al paciente a reducir su actividad y facilitando as la relajacin. 5.2. Tcnicas basadas en la exposicin Son un conjunto de tcnicas que tienen como denominador comn el hecho de enfrentar al paciente con la situacin temida y habitualmente evitada. Dicha exposicin puede llevarse a cabo de forma gradual o brusca, con el paciente acompaado por el terapeuta o solo, previamente relajado o sin relajacin, ante estmulos y situaciones imaginarios/as o reales. La combinacin de estas variables dar lugar a distintas tcnicas o procedimientos. Es importante resaltar que el empleo de las distintas tcnicas de exposicin debe contar con el total acuerdo por parte del paciente. Esto es especialmente importante en el caso de las tcnicas en las que se lleva a cabo una exposicin prolongada, sin evitacin o retirada, a situaciones generadoras de altos niveles de ansiedad. Sin este acuerdo y convencimiento previo, la aplicacin de las tcnicas sera probablemente percibida como un castigo, ms que como un procedimiento til para resolver sus problemas. Como fase previa al empleo de cualquiera de las tcnicas comentadas, se deben explicar de forma clara los objetivos de la tcnica, sus caractersticas y los pasos a seguir, informando tambin de las posibles tcnicas alternativas. Generalmente, existe una preferencia por parte del paciente hacia las tcnicas que suponen una exposicin gradual y hacia los procedimientos que incluyen la relajacin entre sus elementos. Consiguientemente, son stas las ms utilizadas en la prctica clnica. En conjunto, las tcnicas de exposicin son altamente eficaces en aquellos trastornos, como la fobia especfica, la fobia social, la agorafobia, o incluso el trastorno obsesivo compulsivo, en los que el paciente responde con altos niveles de ansiedad ante estmulos identificables, mostrando conductas de escape o evitacin que le ayuden a reducir su ansiedad momentneamente. La desensibilizacin sistemtica. Es una de las tcnicas ms clsicas y representativas de la terapia de conducta dirigida a reducir la ansiedad y eliminar las conductas de evitacin. Puede ser considerada como una de las tcnicas que ms tempranamente se incorporaron a los procedimientos teraputicos de la modificacin de conducta (Wolpe, 1958), especialmente dirigida al tratamiento de las fobias especficas. Hemos clasificado esta tcnica entre las de exposicin, ya que, bien de forma imaginaria, bien ante estmulos reales, la desensibilizacin sistemtica implica la exposicin a los estmulos temidos. El procedimiento es el siguiente: (1) entrenamiento en relajacin, (2) elaboracin de una jerarqua en la que se ordenan de forma gradual los estmulos generadores de ansiedad, comenzando por los ms suaves y finalizando por los ms intensos, (3) fase de desensibilizacin propiamente dicha, que, en esencia, consiste en relajar al sujeto y presentarle sucesivamente los elementos de la jerarqua, hasta que es capaz de imaginarlos sin que se produzca respuesta de ansiedad. Para una descripcin detallada sobre esta tcnica y su procedimiento de aplicacin, puede consultarse Cruzado, Labrador y Muoz (1993). Actualmente, existen distintas variantes de esta tcnica, como, por ejemplo, compaginar
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la desensibilizacin imaginada con una lista de situaciones reales a las que el paciente debe exponerse por s mismo a medida que vaya superando los distintos elementos de la jerarqua. Tambin es ms frecuente cada vez la utilizacin de algn instrumento de registro psicofisiolgico (generalmente una medida de conductancia electrodrmica) que nos suministre informacin sobre los cambios fisiolgicos mientras el paciente imagina los elementos de la jerarqua. Exposicin in vivo Se expone al paciente a situaciones reales sin relajacin previa. Puede realizarse de forma gradual o exponindole directamente a situaciones que generan una gran ansiedad. En la exposicin in vivo gradual se afronta, por etapas, la situacin real temida, siguiendo un orden de dificultad creciente. Como puede observarse, este procedimiento es muy similar a la desensibilizacin in vivo; la diferencia estriba en que aqu el individuo no est relajado, y debe mantener la exposicin durante perodos largos de tiempo hasta que las manifestaciones de ansiedad se extingan. En la exposicin in vivo no gradual, el paciente se enfrenta a una situacin real provocadora de un alto nivel de ansiedad, eliminando los comportamientos de evitacin y permaneciendo en ella largos perodos de tiempo. En este orden de cosas, la investigacin actual ha puesto de manifiesto que la exposicin prolongada a los estmulos temidos es ms efectiva que la exposicin breve, recomendndose sesiones de aproximadamente 2 horas de duracin. La exposicin in vivo ha sido considerada por algunos autores como el mtodo de eleccin en el tratamiento de las fobias (Crowe, Marks, Agras y Leitenberg, 1978), observndose resultados muy superiores a la desensibilizacin sistemtica en el caso de la agorafobia (Zitrin, Klein, Woerner y Ross, 1983). Implosin e Inundacin En la implosin se enfrenta al paciente de forma imaginaria, y sin relajacin, con la situacin generadora de ansiedad, hasta que la ansiedad se extingue. La situacin debe ser altamente provocadora de ansiedad, no siendo necesario el realismo en su descripcin. La duracin de la exposicin imaginaria debe ser prolongada (como mnimo una hora). La inundacin consiste en una exposicin prolongada al estmulo o situacin real, siendo su procedimiento idntico al de la exposicin in vivo que hemos descrito anteriormente. Modelado Cuando se emplea esta tcnica, el terapeuta precede al paciente en la exposicin a la situacin real, mostrndole cmo debe actuar, sirvindole de gua y modelo, y reforzando posteriormente la actuacin del paciente. Para poner en marcha esta tcnica, se elabora previamente una jerarqua graduada de situaciones generadoras de ansiedad, procediendo desde las menos intensas hasta las ms intensas. Existen dos variantes: el modelado participante, en el que el terapeuta se expone a la situacin ansigena real, mostrando al paciente el comportamiento adecuado; y el modelado encubierto, en el que se realiza una representacin imaginada de la conducta deseada, suministrando el terapeuta las instrucciones adecuadas. Entrenamiento en habilidades sociales Aunque esta tcnica es de difcil clasificacin, la hemos encuadrado entre las tcnicas basadas en la exposicin, ya que de una manera u otra se incluyen formas de actuacin que suponen afrontar y exponerse a las situaciones temidas.
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Este entrenamiento se utiliza especialmente en los casos de fobia social, y en aquellos otros en los que el paciente muestra un pobre repertorio de habilidades en las situaciones de tipo social. Supone la combinacin de una serie de tcnicas, entre las que destaca el modelado, que tienen como finalidad dotar al individuo de un conjunto de habilidades adecuadas que le permitan exponerse con xito a las situaciones interpersonales y sociales. Existen multitud de variantes, pero todas ellas incluyen: el modelado, el ensayo conductual, el feedback y el refuerzo. Adems de estos elementos, se combinan distintas estrategias (por ejemplo, afrontar situaciones mltiples, emplear interlocutores diferentes, realizar el entrenamiento en grupo, etc.) dirigidas a facilitar el empleo de las habilidades aprendidas en la consulta en contextos sociales ms amplios. Para una revisin ms completa de las tcnicas de exposicin, puede consultarse Labrador, Cruzado y Muoz (1993). 5.3. Tcnicas cognitivas Bajo el rtulo de tcnicas cognitivas se agrupan actualmente un gran nmero de procedimientos teraputicos, de procedencia muy diversa, que tienen como comn objetivo la modificacin de las cogniciones (pensamientos, expectativas, creencias, esquemas mentales, etc.). Parten del supuesto de que las distorsiones cognitivas estn en la base de la mayor parte de los trastornos psicolgicos, siendo, por tanto, necesaria su modificacin para el tratamiento del trastorno. Est bien demostrado que los pensamientos pueden guiar la conducta e influir de forma importante en las emociones, ocasionando los pensamientos negativos (por ejemplo, las ideas catastrficas de las personas con ansiedad generalizada), un notable malestar psicolgico y la aparicin de comportamientos poco adaptativos. Entre las tcnicas de mayor repercusin se encuentran la terapia cognitiva de Beck (1976), la solucin de problemas (D'Zurilla y Goldfried, 1971; D'Zurilla y Nezu, 1982; D'Zurilla, 1986; D'Zurilla, 1988), y el entrenamiento en inoculacin de estrs (Meichenbaum y Cameron, 1972). La terapia cognitiva de Beck Beck (1976) considera que los trastornos emocionales aparecen como consecuencia de deficiencias o fallos cognitivos, que conducen al individuo a interpretar la realidad de una forma errnea o desajustada. Su trabajo inicial se centr en la depresin, hacindose clebre su expresin trada cognitiva, para referirse a los fallos o errores cognitivos ms importantes de estos pacientes: pensamientos negativos sobre uno mismo, visin negativa del presente, pesimismo sobre el futuro. Posteriormente, la terapia ha sido adaptada para su empleo en los trastornos de ansiedad, destacando la importancia de los pensamientos automticos de carcter negativista, los esquemas y los pensamientos deformados. La terapia cognitiva de Beck se estructura en dos fases. En la primera, se trata de identificar los pensamientos negativos, entrenando al paciente en diversas estrategias para conseguirlo. En la segunda, la actividad del terapeuta se centra en la modificacin de los pensamientos negativos previamente identificados. Durante muchos aos, esta terapia ha dado magnficos resultados en el tratamiento de la depresin, convirtindose en el procedimiento teraputico ms utilizado en ese campo. Su adaptacin para ser aplicada a los trastornos de ansiedad es relativamente reciente; sin embargo, los resultados obtenidos hasta el momento le auguran un futuro prometedor. Solucin de problemas Solucin de problemas en el contexto social de la vida real se refiere al proceso cognitivo-90-

afectivo-conductual a travs del cual un individuo identifica o descubre medios efectivos para enfrentarse con los problemas que se encuentra en su vida diaria. Por lo tanto, puede ser considerada como una tcnica general de afrontamiento. El entrenamiento en solucin de problemas tiene como finalidad ensear al paciente a hacer frente a los momentos o situaciones que le resultan problemticos. Se han desarrollado diversos programas de entrenamiento que abarcan distintas etapas, pero bsicamente coinciden en la inclusin de cinco fases para la solucin de problemas (D'Zurilla y Goldfried, 1971; D'Zurilla y Nezu, 1982; D'Zurilla, 1986; D'Zurilla, 1988): 1. Orientacin general u orientacin hacia el problema 2. Definicin y formulacin del problema 3. Generacin de alternativas 4. Toma de decisiones 5. Ejecucin de la solucin y verificacin Cada componente o fase del proceso tiene un determinado propsito o funcin. Se espera que, cuando se apliquen los cinco componentes de una forma eficaz a un problema, maximicen la probabilidad de descubrir y llevar a cabo la solucin ms adaptativa. El orden de las cinco etapas representa una secuencia lgica y prctica para el entrenamiento y para una aplicacin sistemtica y adecuada. El entrenamiento en inoculacin de estrs Donald Meichenbaum, creador de esta tcnica, es uno de los autores que ms relevancia ha tenido en el desarrollo de la terapia cognitivo-conductual, debido fundamentalmente al xito y difusin alcanzados por la tcnica que aqu comentamos, y por la tcnica de autoinstrucciones, de la que tambin es autor. La primera descripcin de la tcnica se produce a principios de la dcada de los setenta (Meichenbaum y Cameron, 1972); desde entonces, Meichenbaum ha seguido trabajando en el perfeccionamiento y la aplicacin de la misma (Meichenbaum, 1975, 1977, 1985). La inoculacin de estrs consiste en un plan de entrenamiento en el que se combinan distintas tcnicas, tales como relajacin, modelado, autoinstrucciones, etc. La idea base o punto de partida consiste en dotar al individuo de una mayor resistencia y capacidad para afrontar situaciones aversivas. Al igual que con la vacuna en el contexto mdico, con esta tcnica se pretende inocular al individuo para crear, en palabras de Meichembaum, anticuerpos psicolgicos, que le permitan manejarse de forma ms efectiva ante situaciones ansigenas o estresantes. La inoculacin de estrs es til para la prevencin y el tratamiento de numerosos problemas clnicos y no clnicos. El procedimiento consta de tres fases o momentos que, en un principio, se denominaron fase educativa, fase de ensayo y fase de aplicacin, pero que actualmente han pasado a denominarse: fase de conceptualizacin, fase de adquisicin de habilidades y ensayo, y fase de aplicacin y consolidacin. En cuanto a las tcnicas a emplear, stas varan de un caso a otro, utilizando aquellas que mejor se ajusten al individuo concreto. Este hecho permite considerar la inoculacin de estrs como un tratamiento altamente individualizado. El entrenamiento en inoculacin de estrs se ha empleado con xito en un gran nmero de problemas, entre los que se incluyen los siguientes: ansiedad interpersonal, ansiedad ante exmenes, ansiedad a hablar en pblico, diversas fobias (volar, fobias mltiples, etc.), temores infantiles, dolor, cefaleas, etc.; y en muy diversas poblaciones: enfermos de cncer, pacientes con dismenorrea, vctimas de violaciones y ataques terroristas, grupos profesionales (personal de
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enfermera, maestros, policas, militares, atletas, etc.), mostrando en todos los casos una alta efectividad. La inoculacin de estrs se ha convertido en un instrumento teraputico de gran inters, ocupando un lugar destacado en el arsenal teraputico de la psicologa cientfica. 5.4. Programas teraputicos o tratamientos combinados En los tratamientos psicolgicos en general, y en los dirigidos a los trastornos de ansiedad en particular, se ha observado en los ltimos aos una creciente tendencia a combinar de forma ordenada las distintas tcnicas, formando programas teraputicos que han puesto de manifiesto su superioridad sobre la utilizacin individual de cada una de las tcnicas. En la eleccin de las tcnicas a combinar para la elaboracin de los programas teraputicos juega un papel fundamental la naturaleza multidimensional de la ansiedad, ya que en la programacin de un tratamiento no debemos olvidar cul es el perfil de ansiedad que presenta el paciente con respecto al triple sistema de respuestas. Dicho de otro modo, cul es su sistema de respuesta (cognitivo, fisiolgico o motor) ms alterado. As, cuando existe un predominio del sistema cognitivo, deben utilizarse por su eficacia tcnicas como la terapia cognitiva o el entrenamiento en inoculacin de estrs. Cuando el predominio es del sistema fisiolgico, la relajacin y la desensibilizacin sistemtica muestran una mayor eficacia. Por ltimo, si el sistema ms alterado es el motor, aparecen como ms eficaces las tcnicas de exposicin in vivo y el entrenamiento en habilidades sociales (Miguel-Tobal y Cano, 1994). Estos descubrimientos han dado lugar a que en la actualidad se realicen tratamientos a medida, adecuados a las caractersticas de cada individuo, que pueden servir de gua a la hora de combinar distintas tcnicas con el objetivo de elaborar un programa teraputico eficaz. En la misma lnea, cuando se trata de elaborar un programa teraputico dirigido a un nmero amplio de personas, lo mejor es combinar o agrupar tcnicas de alta efectividad sobre cada uno de los sistemas de respuesta; por ejemplo, terapia cognitiva con relajacin y exposicin in vivo. De esta forma, se potencian los efectos de cada una de ellas y se cubren todas las posibilidades de las diferentes formas de reaccin individual.

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TABLA 5.1 Sntomas cognitivos, fisiolgicos y motores del estado de ansiedad (Miguel-Tobal, 1996) SNTOMAS COGNITIVOS DEL ESTADO DE ANSIEDAD Se refieren a pensamientos, ideas e imgenes de carcter subjetivo, as como a su influencia sobre las funciones superiores: - preocupacin - inseguridad - miedo o temor - aprensin - pensamientos negativos: inferioridad, incapacidad - anticipacin de peligro o amenaza - dificultad para concentrarse - dificultad para tomar decisiones - sensacin general de desorganizacin o prdida de control sobre el ambiente, acompaada de dificultad para pensar con claridad SNTOMAS FISIOLGICOS DEL ESTADO DE ANSIEDAD Son consecuencia de la actividad de los distintos sistemas orgnicos del cuerpo humano - sntomas cardiovasculares: palpitaciones, pulso rpido, tensin arterial elevada, accesos de calor - sntomas respiratorios: sensacin de sofoco, ahogo, respiracin rpida y superficial, opresin torcica - sntomas gastrointestinales: nuseas, vmitos, diarrea, aerofagia, molestias digestivas - sntomas genitourinarios: micciones frecuentes, enuresis, eyaculacin precoz, frigidez, impotencia - sntomas neuromusculares: tensin muscular, temblores, hormigueo, dolor de cabeza tensional, fatiga excesiva - sntomas neurovegetativos: sequedad de boca, sudoracin excesiva, mareo, lipotimia SNTOMAS MOTORES DEL ESTADO DE ANSIEDAD Se refieren a comportamientos observables consecuencia de la actividad subjetiva y fisiolgica: - hiperactividad - paralizacin motora - movimientos repetitivos - movimientos torpes y desorganizados - tartamudeo y otras dificultades de expresin verbal - conductas de evitacin

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TABLA 5.2 Clasificacin de los trastronos de ansiedad en la DSM-IV 300.01 300.21 300.22 300.29 300.23 300.3 309.81 308.3 300.02 393.89 300 Trastorno de pnico sin agorafobia Trastorno de pnico con agorafobia Agorafobia sin ataque de pnico Fobia especfica Fobia social Trastorno obsesivo-compulsivo Trastorno por estrs postraumtico Trastorno por estrs agudo Trastorno por ansiedad generalizada Trastorno de ansiedad debido a enfermedad mdica Variable Trastorno de ansiedad inducido por sustancias Trastorno no especificado de ansiedad

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CAPTULO 6

TCNICAS PARA REDUCIR LA ANSIEDAD EN PACIENTES QUIRRGICOS

Jenny Moix Queralt2 Someterse a una intervencin quirrgica es, sin duda, una situacin muy distinta al resto de acontecimientos que solemos vivir a lo largo de nuestra vida, por el alto grado de incontrolabilidad que supone. De hecho, dejamos en manos de otras personas, a menudo desconocidas, nuestro cuerpo, nuestra salud y en ltima instancia nuestra vida. Por ello, no es de extraar que la ansiedad sea la emocin ms comn que sufren los pacientes quirrgicos. Reducir la ansiedad que padecen las personas que deben ser intervenidas quirrgicamente debe convertirse en uno de los principales objetivos de los profesionales de la salud, no slo porque experimentar esta emocin es algo negativo en s mismo sino porque dicha ansiedad afecta negativamente a la recuperacin postquirrgica. Cada da son ms numerosos los estudios que apuntan que los pacientes que sufren ms ansiedad antes de la operacin son los que se recuperan con ms dificultad. En general, se ha mostrado que la ansiedad puede afectar a diferentes indicadores de recuperacin como: el dolor, la toma de analgsicos y sedantes, la adaptacin psicolgica, las nuseas, las complicaciones, la fiebre, la presin sangunea y la duracin de la estancia hospitalaria. Dado que, como se ha demostrado en varios estudios, la disminucin de la ansiedad implica la disminucin de la estancia hospitalaria, y teniendo en cuenta el elevado coste que supone un da en el hospital, otro de los motivos por los que la reduccin de la ansiedad se debe convertir en un objetivo primordial es el econnomico (Devine y Cook, 1986; Johnston y Vgele, 1993; Sobel, 1995). La conveniencia de la reducin de la ansiedad en pacientes quirrgicos se convierte todava en ms patente si pensamos que la disminucin de la estancia hospitalaria podra contribuir a solucionar el problema de las largas listas de espera que se producen en los hospitales de nuestro pas. Asimismo, como comentan Martnez y Valiente (1994), el tratamiento psicolgico del paciente quirrgico (que se basa en gran medida en proporcionarle informacin) es tambin necesario por motivos judiciales dado que el consentimiento informado se ha convertido en un derecho del paciente. As pues, tras constatar que reducir la ansiedad ante la ciruga comporta grandes beneficios, tanto de tipo humano como econmico, en las siguientes pginas describiremos las principales estrategias que se han demostrado eficaces para conseguir dicho objetivo. La descripcin de estas tcnicas se dividir en dos grandes apartados. En el primero describiremos las estrategias para disminuir la ansiedad en pacientes adultos, y en el segundo haremos referencia a las tcnicas dirigidas a los pacientes peditricos. 1. ESTRATEGIAS PARA LA REDUCCIN DE LA ANSIEDAD Y FACILITACIN DE LA RECUPERACIN EN PACIENTES ADULTOS Las estrategias que se pueden emplear para reducir la ansiedad se pueden catalogar en tres distintos niveles de actuacin:

Este trabajo ha sido realizado gracias a la ayuda PB94-0700 de la Direccin General de Investigacin Cientfica y Tcnica (DGICYT).
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1.- Infraestructura 2.- Rutina hospitalaria 3.- Tcnicas psicolgicas 1.1. Infraestructura La infraestructura se refiere sobretodo a la arquitectura y a la decoracin del hospital. Diversos estudios nos sugieren que algunas estrategias para disminuir la ansiedad podran consistir en realizar cambios en el contexto fsico del hospital. Uno de estos trabajos es el realizado por Ulrich (1984). Este autor, estudiando un grupo de 46 pacientes que deban someterse a una colecistectoma, comprob que aqullos que se encontraban en una habitacin con vistas a un paisaje natural necesitaron menos analgsicos y menos das para ser dados de alta. Probablemente el hecho de tener una ventana distraa y relajaba a los pacientes. Por tanto, este estudio sugiere la conveniencia de tener en cuenta en el diseo del hospital la construccin de ventanas, pero no por un motivo esttico sino porque se traduce en una mejora y reducin de la estancia hospitalaria. Otro de los estudios que indirectamente nos sugiere ideas respecto a la infraestructura del hospital es el realizado por un grupo de especialistas de salud mental de Chicago. Segn esta investigacin, las mujeres de edad avanzada que poseen una fuerte conviccin religiosa, comparadas con aquellas que carecen de fe, tienen una recuperacin ms rpida y una menor tendencia a la depresin tras ser sometidas a ciruga por una fractura de cadera (Vanguardia, 18/1/91). La idea que nos sugiere este estudio es la de crear un espacio para prcticas religiosas dado que, como queda demostrado, la religin es una tcnica de afrontamiento que consigue buenos resultados en personas muy creyentes. Aunque en algunos hospitales antiguos ya existe este espacio, se prescinde del mismo cada vez ms. Los dos trabajos expuestos solamente son dos ejemplos de la importancia que puede tener el contexto fsico en el estado emocional y la recuperacin. Sin embargo, existen muchos otros aspectos que deberan tenerse en cuenta en el diseo de los hospitales con el fin de conseguir la tranquilidad y distraccin de los pacientes. 1.2. Rutina hospitalaria La rutina hospitalaria se refiere a asuntos como la organizacin interna o los horarios. Son muchos los estudios que nos sugieren la conveniencia de realizar cambios en la rutina hospitalaria para mejorar el estado emocional y la recuperacin de los pacientes. Dos investigaciones han puesto de relieve que los sujetos que comparten la habitacin con una persona ya operada disfrutan de una ms fcil recuperacin que aqullos que la comparten con alguien que todava no ha sido intervenido (Kulik y Mahler, 1987; Kulik, Moore y Mahler, 1993). Normalmente, las razones por las que se asignan las habitaciones a los enfermos suelen ser meramente burocrticas, sin embargo este estudio apunta la necesidad de tener en cuenta las caractersticas de los enfermos para llevar a cabo esta asignacin. Se ha comprobado que el apoyo social, evaluado a partir del nmero de visitas por parte de la pareja del paciente, reduce el dolor y la estancia hospitalaria (Kulik y Mahler, 1989). Teniendo en cuenta estos hallazgos, se deberan modificar los regmenes de visitas de algunos hospitales. En un estudio realizado con pacientes quirrgicos, Leske (1996) comprob que si los familiares de los mismos eran informados en repetidas ocasiones del curso de la intervencin quirrgica mientras sta se estaba llevando a cabo, se encontraban menos ansiosos y presentaban una presin sangunea y frecuencia cardaca menor. Esta prctica desgraciadamente no es usual
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en la gran mayora de hospitales. En vista de estos resultados parece claro que una mayor informacin durante la operacin resulta una prctica muy conveniente. Adems de estas tres sugerencias indicadas en el presente apartado existen muchas otras modificaciones que se deberan introducir en las rutinas hospitalarias, las cuales deberan ser el resultado de un detallado anlisis del hospital teniendo en cuenta siempre las necesidades de los pacientes 1.3. Tcnicas psicolgicas Uno de los primeros trabajos, ya clsico, en el que se observ la importancia del tratamiento psicolgico para facilitar la recuperacin fue el realizado por Egbert, Battit, Welch y Bartlett en 1964. En este estudio se comprob que un grupo de pacientes que haba recibido la visita del anestesista el da anterior a la operacin, comparado con un grupo al que slo se le haban administrado barbitricos, necesit menos das para recuperarse, menos analgsicos y sufri menos ansiedad. Desde el estudio de Egbert y colaboradores, las investigaciones que se han realizado con el fin de comprobar la eficacia de las tcnicas psicolgicas para reducir la ansiedad y facilitar la convalecencia han sido numerosas (vase, Lpez-Roig, Pastor y Rodrguez-Marn, 1993). Las tcnicas psicolgicas empleadas son muy variadas. En este apartado intentaremos describirlas agrupndolas en cinco grandes grupos. Tcnicas cognitivas: En este apartado incluiremos aquellas tcnicas cuyo principal objetivo ha consistido en alejar los pensamientos negativos respecto a la operacin. ! Apoyo psicolgico. Llamamos tcnica de apoyo psicolgico a aqulla que se basa principalmente en crear un clima de confianza para poder hablar con el paciente de forma distendida sobre sus preocupaciones acerca de la operacin. Aunque de todas la tcnicas que describiremos sta es la menos estructurada, su aplicacin tambin facilita la recuperacin (Moix, Casas, Lpez, Quintana, Ribera y Gil, 1993; Shindler, Shook y Schwartz, 1989; Viney, Clarke, Bunn y Benjamin, 1985) ! Distraccin cognitiva. Esta tcnica fue usada en el estudio de Pickett y Clum (1982). Segn la descripcin de estos autores, la tcnica consisti en la asociacin de 10 imgenes de la operacin seguidas de 10 imgenes que dirigan la atencin del paciente a una situacin relajante. Los efectos conseguidos fueron: la reduccin de la ansiedad y del dolor. ! Reestructuracin cognitiva. Esta tcnica se basa en la sustitucin de los pensamientos negativos respecto a la intervencin y hospitalizacin por otros positivos. Esto es, consiste en mostrar al sujeto los aspectos positivos de la intervencin, como aprovechar para descansar, leer,... (del Barrio, 1994; Lozano, 1996). ! Recordar. Esta tcnica se utiliz en la investigacin de Rybarczyk y Auerbach (1990) con personas mayores de 65 aos y consisti, o bien en recordar acontecimientos positivos pasados; o bien en recordar ocasiones en las que gracias a la habilidad del sujeto se haba superado con xito algn obstculo. Ambos procedimientos se mostraron efectivos. Los beneficios consistieron en la disminucin de la presin sangunea y de la ansiedad. ! Imaginacin guiada. Durante la imaginacin guiada, el paciente ha de realizar un viaje mental por todo el cuerpo hasta la herida y una vez all imaginarse el proceso normal de curacin. Esta tcnica, junto con la relajacin, se utiliz en el estudio de Holden-Lund (1988). Los resultados indicaron que los pacientes a los que se les aplic esta terapia sufrieron menos ansiedad, liberaron menos cortisol y presentaron menos eritemas en la herida.
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! Hipnosis. La hipnosis es otra de las tcnicas que se ha utilizado en el mbito de la

ciruga. En este campo se utiliza sobre todo con el fin de tranquilizar al paciente antes de la operacin, y tambin para sugestionarlo de que va a ser un xito y que la recuperacin ser fcil y rpida. Esta tcnica se ha utilizado tambin con el fin de disminuir la cantidad de anestesia necesaria para la intervencin (Rauscher, 1985). Los beneficios conseguidos mediante la hipnosis son muchos, por ejemplo la disminucin de la ansiedad, de los analgsicos, de los das de estancia hospitalaria, de las complicaciones, etc. (Vase la revisin de Blankfield, 1991). Tcnicas conductuales El objetivo de las tcnicas conductuales es la colaboracin activa del paciente en su recuperacin. ! Relajacin. Habitualmente se entrena al paciente en tcnicas de relajacin antes de la intervencin quirrgica y se le anima a que las practique diariamente durante su convalecencia. Como sealan diversos autores (Leserman, Stuart, Mamish y Benson, 1989; Lozano, 1996; Manyande, Chayen, Priyakumar, Smith, Hayes, Higgins, Kee, Phillips y Salmon, 1992; Markland y Hardy, 1993), los beneficios conseguidos mediante esta tcnica son muchos: disminucin de la ansiedad, reduccin de la ingesta de analgsicos, disminucin de la presin sangunea y de la frecuencia cardaca, etc. ! Desensibilizacin sistemtica. Esta tcnica se basa en la relajacin pero adems el paciente debe visualizar los aspectos que le producen ansiedad de forma ordenada. Esto es, primero debe imaginarse la situacin menos estresante. Cuando logra encontrarse relajado imaginando esta situacin, debe visualizar la segunda que ms le amenaza, y as sucesivamente (del Barrio, 1994). ! Modelamiento. Consiste en la visualizacin de un vdeo donde se muestra a un paciente afrontando correctamente las diferentes etapas de la hospitalizacin. Dado que se utilitza principalmente con nios lo describiremos en el apartado dedicado a stos. ! Suministro de instrucciones conductuales especficas para facilitar la recuperacin. Las instrucciones conductuales que se facilitan a los pacientes dependen mucho del tipo de operacin a la que han de someterse. Sin embargo, en general podramos decir que stas suelen hacer referencia a cmo debe moverse, toser, y respirar profundamente el paciente despus de la intervencin. Aunque muchos de estos consejos ya suelen darse por parte de las enfermeras o mdicos, stos no suelen facilitar de forma tan sistemtica ni prestan tanta atencin al factor motivacin para llevarlas a cabo como cuando estas instrucciones forman parte de tcnicas psicolgicas. Los beneficios que se obtienen al suminstrar estas instrucciones son difciles de evaluar puesto que normalmente dichas instrucciones forman parte de tcnicas paquete donde se combinan diferentes mtodos para facilitar la recuperacin. Tcnicas informativas La tcnica ms utilizada con pacientes quirrgicos se basa en informar a los pacientes acerca de la operacin y la hospitalizacin. Esta tcnica posee diferentes modalidades que vienen determinadas por cmo y qu tipo de informacin se facilita. Respecto a la forma de suministrar informacin, se pueden utilizar folletos, cassettes, vdeos, o hacerlo mediante la simple conversacin. En cuanto al contenido, existen dos clases de informacin. Una es la que hace referencia al procedimiento, es decir, se informa al paciente sobre la naturaleza de las diferentes fases: pre, intra y postquirrgica. El segundo tipo de informacin se centra en las sensaciones que probablemente el paciente sentir, como son: dolor, somnolencia, rigideces, etc. Evidentemente,
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en muchos casos la informacin hace referencia tanto al procedimiento como a las sensaciones. La eficacia de las tcnicas informativas depende en gran medida del estilo de afrontamiento de los pacientes. Diversas investigaciones (Auerbach, Martinelli y Mercuri, 1983; Greene, Zeichner, Roberts, Callahan y Granados, 1989; Ludwick-Rosental y Neufeld, 1993; Miller y Mangan, 1983; Shipley, Butt, Horwith y Fabry, 1978; Shipley, Butt y Horwitz, 1979) demuestran que la informacin produce efectos beneficiosos a los pacientes vigilantes (sujetos que normalmente intentan superar las situaciones estresantes obteniendo la mxima informacin sobre ellas), mientras que incluso puede provocar efectos contraproducentes en personas evitadoras (sujetos que no suelen querer ningn tipo de informacin, e intentan superar la ansiedad sin pensar en el problema). Tcnicas combinadas En los apartados anteriores hemos comentado tcnicas de un slo componente, pero en muchos casos estos componentes se combinan. As podemos utilizar por ejemplo la relajacin junto con tcnicas informativas, apoyo psicolgico ms intrucciones conductuales, etc. Una tcnica que podemos considerar combinada ya que incluye tanto elementos cognitivos como conductuales, es la de la Inoculacin al estrs que, igual que en otros mbitos, tambin se aplica en ciruga, y se muestra efectiva (Amir, Zlotogorski y Isac, 1990; Wells, Howard, Nowlin y Vargas, 1986). Tcnicas intraoperatorias Dentro de esta categora encontramos tcnicas muy distintas a las descritas hasta el momento, puesto que stas se aplican durante el periodo intraoperatorio, mientras el paciente se encuentra totalmente anestesiado. Estas tcnicas se basan en la idea de que es posible el procesamiento de la informacin durante la anestesia general. De hecho, varios estudios confirman esta hiptesis (vase la recopilacin de Bonke, Fitch y Millar, 1990). Uno de los estudios realizados a este respecto es el de Jelicic, Wolters, Bonke y Phaf (1992). Esta investigacin se llev a cabo con 81 pacientes que deban ser sometidos a una intervencin bajo anestesia general. Estos pacientes fueron distribuidos al azar en dos grupos: el experimental, al cual, durante la anestesia, se le repiti frecuentemente a travs de auriculares dos nombres de frutas (pera y banana) y dos nombres de colores (amarillo y verde); el control, al que slo se le administraron sonidos del mar. Una vez despertados de la anestesia, se les pregunt si recordaban algo de lo sucedido durante la intervencin. Como podemos suponer, ningn paciente recordaba nada de lo ocurrido. Cuando se les pidi que dijeran los primeros nombres de frutas y colores que les vinieran a la cabeza, el grupo experimental seal, de forma significativa, un mayor nmero de veces los nombres reiterados durante la anestesia que el grupo control. Si, como parece indicar el estudio anterior, existe algn tipo de procesamiento de la informacin durante la anestesia, es lgico que se hayan diseado tcnicas teraputicas basadas en este descubrimiento. Estas tcnicas consisten en sugestionar al paciente, normalmente mediante auriculares, mientras el paciente est anestesiado, con que tendr una fcil y rpida recuperacin. Uno de los trabajos en los que se comprueba que este tipo de tcnicas es eficaz es el de Evans y Richardson (1988). Estos autores utilizaron el mtodo de las sugestiones intraoperatorias con 39 mujeres que deban someterse a una histerectoma. Estas mujeres fueron repartidas al azar en dos grupos: al grupo experimental se le facilit sugestiones teraputicas a travs de auriculares; al grupo control tambin se le colocaron auriculares pero el cassette no contena ningn mensaje. Los resultados indicaron que las mujeres del grupo experimental estuvieron menos das en el
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hospital, tuvieron menos fiebre, sufrieron menos trastornos intestinales y fueron evaluadas como ms recuperadas por parte de las enfermeras. Todava son pocas las investigaciones realizadas en esta lnea y, en algunos casos, los resultados son contradictorios. Por ello, aunque an es pronto para sugerir que se incorporen estas tcnicas en la rutina hospitalaria, los resultados son suficientemente alentadores como para proseguir los estudios en este campo. 2. ESTRATEGIAS DIRIGIDAS A DISMINUIR LA ANSIEDAD Y FACILITAR LA RECUPERACIN DE PACIENTES PEDITRICOS Durante los ltimos das tus familiares estn algo nerviosos, sabes que es por algo relacionado contigo pero no te imaginas exactamente por qu. Sin darte muchas explicaciones te llevan a un edificio en el que nunca habas entrado antes, te resulta totalmente extrao, la gente que trabaja en este lugar va corriendo de un lado para otro, vestidos de una forma rarsima, adems est todo lleno de aparatos que no sabes para qu sirven. Lo nico que sabes es que vas a estar algunos das en este lugar, que en muchas ocasiones estars solo entre estos desconocidos y, que por lo que te imaginas, te van hacer algo desagradable, muy doloroso. Te han dicho que te sometern a una intervencin para arreglarte los ojos, y por lo que te han explicado, interpretas que te los debern extraer para poder arreglarlos. El pnico se apodera de t, sin duda alguna tus familiares quieren castigarte por algo que has hecho mal. Salvando todas las distancias que puedan existir, algunos nios experimentan de esta forma su primera experiencia de hospitalizacin. No es de extraar, pues, que algunos pacientes peditricos intenten escaparse antes de la operacin. Son muchos los aspectos de la hospitalizacin y la intervencin que preocupan a los nios. Evidentemente, estas preocupaciones difieren mucho segn la edad de los nios, como puede observarse en la siguiente tabla (Ziegler y Prior, 1994).
Edad 0-12 meses 1-3 aos Estresores Ansiedad por separacin Ansiedad por lo desconocido Ansiedad por separacin Ansiedad por lo desconocido Falta de ambiente y rutinas familiares Ansiedad por separacin Miedo a la mutilacin y al dolor Hospitalizacin como castigo Miedo a la mutiliacin y al dolor Hospitalizacin como castigo Miedo a la muerte Preocupacin por la imagen corporal Prdida del control y la independencia Amenaza de cambio en la imagen corporal Limitacin de las actividades fsicas Miedo al rechazo de los amigos Miedo a la muerte

4-5 aos

6-12 aos

13-18 aos

En muchos de los casos las preocupaciones de los nios no son reales sino simplemente producto de su imaginacin. Por ejemplo algunos nios que deben ser sometidos a intervenciones oftalmolgicas creen que se les sacarn los ojos, o pacientes que deben ser operados de fimosis imaginan que se les cortar todo el pene. Ante este hecho, es evidente que informar a los nios
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correctamente para evitar este tipo de interpretaciones no es algo solamente recomendable sino que se convierte en un asusto urgente y totalmente necesario. Otro motivo que convierte a la preparacin psicolgica de los nios en una cuestin imprescindible es la necesidad de paliar las graves consecuencias de la post-hospitalizacin. La ansiedad de los nios antes de la operacin afecta negativamente a su recuperacin, los nios que sufren ms ansiedad prequirrgica son los que, una vez dados de alta, sufren ms trastornos emocionales y conductuales (agresividad, depresin, eneuresis, encopresis, conductas regresivas, etc.) trastornos en los habitos de alimentacin y sueo, y ms problemas de tipo somtico (dolor, infecciones, cicatrizacin lenta, etc.) (Lumley, Melamed y Abeles, 1993; Valds y Flrez, 1995). Incluso existen casos de nios que sufren crisis de ansiedad caraterizada por ataques de pnico, sudor, palpitaciones, rasgos catalpticos y en algunas ocasiones alucinaciones visuales (Valds y Flrez, 1995). Evitar la ansiedad de los nios durante su hospitalizacin y prevenir los posibles trastornos posteriores son dos motivos que confirman la conveniencia de la preparacin psiclogica, pero existe un tercer motivo no menos importante: sus experiencias mdicas futuras. Esto es, segn sea la experiencia de la hospitalizacin que viva el nio, as ser su futuro en cuanto a las situaciones mdicas se refiere (Breitkopf, 1986; Lumley, Melamed y Abeles, 1993), pues una experiencia negativa puede provocar en el nio miedo permanente hacia los mdicos y enfermeras. Por tanto, preparar psicolgicamente al nio no slo le ayudar a afrontar lo mejor posible la hospitalizacin presente sino futuras situaciones parecidas. La preparacin psicolgica no slo supone ventajas para el paciente y sus familiares, sino tambin para el personal sanitario. Es mucho ms fcill y agradable trabajar con personas tranquilas y colaboradoras que con pacientes nerviosos. Ante la necesidad de preparar psicolgicamente a los nios y sus progenitores para afrontar la operacin y la hospitalizacin, la pregunta que se formulan muchos profesionales de la salud es: cmo conseguirlo? Como en el caso de los pacientes adultos, existen tres niveles distintos de actuacin para conseguir que el nio viva la experiencia de la hospitalizacin e intervencin lo mejor posible: 1.- Infraestructura 2.- Rutina hospitalaria 3.- Tcnicas psicolgicas 2.1. Infraestructura La infraestructura se refiere, como ya hemos comentado, sobretodo a la arquitectura y a la decoracin del hospital. Es evidente que el contexto fsico en el que se encuentra el nio influye en cmo vive la experiencia. No es lo mismo para un nio encontrarse en un edificio oscuro y lleno de imgenes religiosas que en un lugar donde entra el sol y las paredes estn cubiertas con dibujos de Mikey Mouse. Otro aspecto de la decoracin del hospital que se debe tener muy en cuenta es la colocacin de ciertos utensilios (como agujas, por ejemplo) que pueden aumentar la ansiedad de los nios. Estos utensilios se deben intentar colocar en lugares que estn fuera de su campo de visin. Los aspectos de la infraestructura que deben tenerse en cuenta para que el nio est a gusto son muchos, pero requiere una especial atencin el espacio donde el nio espera para entrar en el quirfano, dado que aqu vivir uno de los momentos ms estresantes de toda su hospitalizacin. Existen hospitales en los que los nios que esperan para entrar en el quirfano ven a los que salen del mismo, la mayora de la veces con manchas de sangre, tiritando o quejumbrosos. No es difcil imaginarse que esta situacin es del todo desagradable y muy angustiosa para el nio que se encuentra esperando. Por tanto, se debera evitar que los nios que
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esperan puedan ver a los que salen del quirfano, ya sea mediante modificaciones en la arquitectura del lugar o, ya que en muchos casos ello no es posible, mediante biombos o soluciones ms factibles. 2.2. Rutina hospitalaria Como ya hemos indicado anteriormente, la rutina hospitalaria se refiere a asuntos como la organizacin del personal sanitario o los horarios. En muchos casos los horarios, por ejemplo, se establecen atendiendo en mayor medida a las necesidades de organizacin interna que pensando en el paciente. Muchas madres se quejan, no sin razn, que cuando el nio est dormindo despus de haberle costado mucho tiempo conseguirlo debido al dolor, la enfermera lo despierta para tomarle la temperatura. ste es slo un ejemplo de lo poco que se tienen en cuenta, para segn qu tipo de rutinas, las necesidades del paciente. Estas necesidades fueron estudiadas en la investigacin de Kristjnsdollir (1995), en la que se interrog al respecto a 34 progenitores de nios hospitalizados. Muchas de las necesidades expresadas hacan referencia a asuntos referentes a la rutina hospitalaria, como por ejemplo: posibilidad de permanecer con el nio las 24 horas, participar en los cuidados del nio (limpieza, temperatura, etc.), facilidad para poder contactar con los mdicos una vez en casa, posibilidad de dormir en el hospital y preferencia de una sla persona (siempre la misma) cuidando al nio. Respecto al deseo de los padres de cooperar en el cuidado de los nios, se han realizado varios estudios que apuntan la conveniencia de que esto se lleve a cabo. Segn estas investigaciones el hecho de que los padres colaboren (previamente entrenados) comporta beneficios tanto de tipo sanitario como econmico, ya que se reduce el riesgo de problemas psicolgicos, la estancia sanitaria y el coste de la misma (vase: Valds y Flrez, 1995). Aunque la colaboracin de los padres no est excenta de inconvenientes (interfiere en la organizacin del servicio, puede aumentar la ansiedad de los padres en algunos momentos, etc.), stos pueden disminuir con una correcta preparacin. Es conveniente que los padres formen parte de la rutina hospitalaria no slo realizando tareas de enfermera, sino estando presentes durante los procedimientos dolorosos o estresantes intentado calmar y distraer a sus hijos. Uno de los momentos en los que se recomienda que los padres estn presentes es durante la induccin de la anestesia (Glazebrook, Lim, Sheard y Standen, 1994), aunque respecto a este punto las opiniones son controvertidas ya que depende mucho del tipo de organizacin del hospital y sobre todo del tipo de padres. Por tanto, se requieren estudios donde se investigue qu tipo de entrenamiento deberan recibir los padres al respecto o qu soluciones alternativas podran existir. Una solucin alternativa podra radicar en que una enfermera que conociera al nio fuera la encargada de acompaarlo. No es necesario decir que una mejora muy importante en este sentido consistira en disminuir al mximo posible el tiempo de espera antes de entrar al quirfano, aunque desgraciadamente en la mayora de los casos no es factible por motivos de tipo prctico. Tambin es aconsejable que los padres estn presenten cuando el nio se despierta, en el estudio de Bru, Carmody, Donohue-Sword y Bookbinder (1993) comprobaron que los padres que se encontraban con el nio al despertar sufran menos ansiedad que aquellos que no se encontraban presentes en ese momento. 2.3. Tcnicas psicolgicas Adems de cambios en la infraestructura y en la rutina hospitalaria, se debera incluir la aplicacin de algunas tcnicas psicolgicas con el fin de disminuir la ansiedad de los nios y tambin la de sus padres. Las tcnicas psicolgicas que se han demostrado efectivas son muchas, a continuacin describiremos las ms estudiadas.
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Transmitir informacin a los pacientes peditricos. Ante la informacin sobre la operacin y la hospitalizacin, no todos los pacientes muestran las mismas actitudes. En el caso de los pacientes quirrgicos adultos nos encontramos, en un extremo, con pacientes que muestran una actitud denominada evitadora, que no quieren ningn tipo de informacin, ya que sta les produce ansiedad, y, en el otro extremo, con pacientes con actitud vigilante, que buscan constantemente informacin para tranquilizarse. Con los pacientes peditricos sucede lo mismo. Por tanto, dado que es difcil aconsejar la cantidad idnea de informacin que se debe transmitir, la mejor solucin consitira en dar la oportunidad al paciente para que solicite la informacin que desee, y darle la que pida, ni ms ni menos, para lo cual es aconsejable crear un ambiente de confianza con el paciente a fin de que nos pueda preguntar todo lo que le preocupa. La informacin a los nios se puede suministrar de diversas formas: medios audiovisuales, folletos informativos, cuentos, libros para colorear, etc. En el caso de los pacientes peditricos, en algunas ocasiones y dependiendo fundamentalmente de la edad de los nios, lo ms adecuado es dar la informacin a los padres puesto que ellos son los que mejor se la pueden transmitir. De todas formas, y como ms tarde explicaremos, no slo es necesario indicar a los padres sobre qu aspectos deben informar a sus hijos, sino tambin sobre cmo deben hacerlo. En el estudio de Kristjnsdollir (1995) los padres entrevistados expresaron que la informacin que queran recibir era la referente a: - Los procedimientos a los que se sometera al nio - Estado de la enfermedad del nio y pronstico - Cmo cuidar al nio una vez dado de alta - Conocer rpidamente los resultados de las pruebas - Conocer el da del alta y los posibles cambios Por tanto, stos son los puntos esenciales que se deben tener en cuenta cuando se informe a los padres. En este estudio se puso tambin de manifiesto que los padres no slo queran que la informacin fuera trasmitida oralmente sino tambin por escrito. Otro punto importante que se debe tener en cuenta respecto a la informacin es que, aunque en muchos casos se oculta informacin o incluso se engaa a los nios con la intencin de tranquilizarlos, esta forma de actuacin, en algunas ocasiones, puede tener consecuencias muy negativas. Esto es, no es aconsejable utilizar frases como no te va a pasar nada o no te va a doler. Si engaamos al nio, nunca ms va a confiar en nuestras palabras, por lo que estar constantemente en tensin. Derrickson, Neef y Cataldo (1993) llevaron a cabo un estudio de carcter experimental en el que mostraron que lo ms apropiado es sealizar al nio los momentos de peligro. Este trabajo se realiz con un beb de 9 meses. En la cuna de este paciente se incorporaron un timbre y un foco. Se realiz un diseo que const de cuatro fases o tiempos (diseo ABAB). En la segunda y cuarta fase (fases B) cada vez que se le iba a practicar al nio un procedimiento doloroso (succin nasal, oral y traqueal, inyecciones y administracin de medicacin) se le sealizaba previamente mediante la emisin de un sonido y mediante una luz roja. En las fases primera y tercera (fases A) no se sealizaban los procedimientos dolorosos. Mediante la observacin del nio, se pudo comprobar que en las fases en las que los procedimientos dolorosos eran sealizados (fases B), ste emita ms comportamientos positivos (sonreir, mirar al cuidador,...) y menos negativos (chillar, llorar,...) que en las otras fases (A). Los autores sostienen la hiptesis de que estos resultados se deben a que, en las fases en las que el peligro est sealizado, cuando no existe seal alguna el nio puede relajarse, mientras que, en las fases en las que nunca se sealiza el peligro, el beb est constantemente en tensin, porque no sabe qu le va a suceder. Si generalizamos los resultados de este experimento, llegaremos a
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la conclusin de que es ms apropiado indicar a los nios cundo van a sentir dolor, porque de esta forma confiarn ms en nosotros y podrn estar relajados cuando no se les indica ningn peligro. Es usual que los nios reaccionen del mismo modo (gritos, llantos, etc.) ante procedimientos dolorosos (inyeccin) y no dolorosos (radiografia, electrocardiograma); si avisamos sobre el momento en que el nio va a sentir dolor, los ayudaremos a distinguir entre ambos tipos de procedimiento. Cuando le indiquemos la posibilidad de sufrir dolor al nio, debemos tener en cuenta que la palabra dolor posee connotaciones muy negativas y, por tanto, ser ms apropiado hablar de sensaciones. Es decir, en lugar de decirle al paciente vas a notar dolor es ms conveniente decirle al nio: vas a notar una sensacin de calor o como si te pellizcara, etc. Modelado El modelado es sin duda la tcnica ms utilizada para preparar a los pacientes peditricos. Esta tcnica consiste en que el nio, y en algunos casos tambin los padres, deben contemplar una cinta de vdeo o diapositivas en las que se muestra cmo un nio y sus padres afrontan correctamente todas la etapas de la hospitalizacin. Se trata de que los nios y sus padres aprendan por imitacin cmo deben actuar en los momentos ms difciles de la hospitalizacin: el ingreso, la sepacin padres-nio, las inyecciones, el dolor, etc. En estas pelculas nunca se plasma ninguna imagen que pueda impresionar demasiado, como son los procedimientos propiamente quirrgicos. El modelado puede ser de dos formas: pasivo y activo. En el modelado pasivo, nios y padres se limitan a visualizar la pelcula, mientras que en el modelado activo los nios deben imitar el comportamiento del protagonista en el mismo momento en que ven la pelcula. Un ejemplo de comportamiento que imitan los nios es el de relajacin o formas de respiracin profunda para disminuir la ansiedad y calmar el dolor. Aunque varios estudios muestran la efectividad de ambas formas de modelado para reducir la ansiedad de padres e hijos, y para aumentar los comportamientos cooperativos (Ellerton y Merriam, 1994; Faust, Olson, y Rodrguez, 1984; Melamed y Siegel, 1975; Pinto y Hollandsworth, 1989; Campbell, Berry y Lamberti, 1995), el modelado activo parece ser ms eficaz (Klingman, Melamed, Cuther y Hermecz, 1984). El juego mdico Otra de las tcnicas que incluyen muchos programas de preparacin para la ciruga consiste en jugar con el nio. Para llevar a cabo estos juegos se suele utilizar material inofensivo propio del hospital (mscaras, jeringuillas, etc.) y muecos anatmicos. Estos juegos permiten que los nios expresen sus emociones a travs de los muecos de una forma socialmente ms admitida. Durante el juego el adulto indica al nio que seale la parte del mueco que le van a operar, con lo que se puede conocer en muchos casos las ideas errneas de los nios y modificarlas. Por ejemplo, muchos nios indican cmo va a ser la cicatriz sealando un rea exageradamente extensa del mueco, en este caso la utilizacin del mueco nos puede ayudar para corregir al nio e indicarle exactamente el tamao y el lugar de la cicatriz. Los muecos tambin pueden ser utilizados para explicar a los nios algunos procedimientos mdicos, como las inyecciones o la induccin de la anestesia. Otra ventaja que presentan estos juegos es que permiten al nio familiarizarse con muchos de los objetos que ver durante su hospitalizacin, lo cual es sumamente importante si pensamos en lo nuevo y extrao que resulta el ambiente hospitalario para la mayora de los nios. La eficacia de estos juegos se ha demostrado en varios estudios (Edwinson, Arnbjornsson y Ekman, 1988; Ellerton y Merriam, 1994; Twardosz, Weddle, Borden y Stevens, 1986).
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El dibujo Como ya hemos apuntado, la gran imaginacin que poseen los nios les lleva en muchos casos a imaginar la operacin como un acto totalmente cruel. Animar a los nios a que dibujen cmo creen que ser la operacin es una forma sumamente til para conocer cmo imagina el nio la operacin, para, a partir de aqu, modificar sus ideas errneas (Jover, Ponce, Viladoms y Admetlla, 1983). En muchos de los dibujos se pueden apreciar jeringuillas de tamaos exagerados, cicatrices que casi abarcan todo el cuerpo, y otras distorsiones parecidas. Visita al hospital. En algunos programas de preparacin tambin se incluye la visita al hospital (Ellerton y Merriam, 1994; Lizasoain y Polaino, 1995). A los nios se les muestran las diferentes secciones, comentando la rutina hospitalaria con el fin de familiarizarles con el hospital. Distraccin Las personas no somos capaces de procesar, de forma consciente, dos informaciones al mismo tiempo. Esto es, no podemos prestar atencin a dos estmulos diferentes paralelamente en el mismo instante. Partiendo de esta evidencia, si cuando sentimos dolor logramos que nuestra atencin se dirija a otra informacin diferente al dolor, la experiencia consciente de dolor disminuir o incluso desaparecer. Por tanto, es conveniente entrenar a los nios a distraerse, es decir; a prestar atencin a algo diferente al dolor. Existen varias tcnicas basadas en la distraccin: - Ejercicios de respiracin. Se debe entrenar al nio a respirar profundamente, para ello, y segn la edad del nio, se pueden utilizar diferentes metforas (por ej: imagnate que eres una rueda y te estn hinchando, ahora la rueda se desincha haciendo un pitido). Es muy til hacerle respirar profundamente o soplar durante las inyecciones dado que de esta forma no est tan atento a las sensaciones que produce la inyeccin. Igualmente, se ha comprobado que puede resultar sumamente provechoso para distraer al nio y conseguir que llore menos y se encuentre ms tranquilo, animarle a que hinche un globo antes y durante las inyecciones (Blount, Bachans, Powers, Cotter, Franlkin y Chaplin, 1992; Manne, Bakeman, Jacobsen, Gorkinkle y Redd, 1994). Ponemos como ejemplo las inyecciones como procedimiento doloroso en el que se deben utilizar ejercicios de respiracin ya que, sin duda, es uno de los acontecimientos ms estresantes para el nio. Como afirma Palomo (1995), este acontecimiento, relativamente sencillo, simboliza para el nio su estancia en el hospital. En un estudio realizado por Moix y colaboradores (1996) se comprob que el miedo a las inyecciones predeca la ansiedad del nio en la antesala del quirfano. Esto es, los nios que normalmente tienen ms miedo a las inyecciones eran aquellos que se encontraban ms nerviosos antes de entrar al quirfano. Por tanto, si queremos reducir la ansiedad en un momento tan importante deberemos primero tratar el miedo a las inyecciones. - Centrar la atencin en objetos de la habitacin (por ejemplo, mientras te pongo la inyeccin cuenta las baldosas que hay en aquella pared). - Libros con actividades (por ejemplo, encuentra donde est el gato en este libro). - Cuentos. Otra forma de distraccin consiste en contar cuentos mientras los nios son sometidos a procedimientos dolorosos de larga duracin. Es conveniente describir detalles como: olores, colores, sabores y sensaciones en general, para que el nio logre sumergirse en la historia y olvidar el dolor. Esta tcnica se investig en el estudio de Smith, Barabasz y Barabasz (1996), en donde se la denomin hipnosis. En esta investigacin se comprob que los nios hipnotizables conseguan grandes logros con esta tcnica. Concretamente disminua su dolor y
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ansiedad ante procedimientos mdicos dolorosos. - Actividad verbal. Para que el nio se distraiga, tambin es til hacerle contar, aumentando la dificultad segn la edad (por ejemplo, de dos en dos, de tres en tres, al revs). Para lograr la distraccin del nio tambin podemos animarle a que nos explique temas de su inters, como su programa de televisin favorito. - Intentar que el nio tenga un rol activo en las situaciones en las que sea posible. Si el nio participa, adems de distraerse, sentir que tiene ms control sobre la situacin. Relajacin La tcnica de relajacin es til por s misma y tambin para ayudar a potenciar los efectos de la distraccin. En otras palabras, es ms fcil que el nio preste atencin a nuestras palabras si se encuentra relajado que si est agitado. Por tanto, en algunos casos, antes de aplicar las tcnicas de distraccin anteriormente descritas, ser conveniente utilizar la relajacin. Para que la relajacin sea ptima se debe disponer de 10 a 20 minutos. El nio debe encontrarse en una posicin cmoda y se deben evitar las interrupciones. Esto es, el ambiente debe favorecer la relajacin. Con voz tranquila y suave se debe ir indicando al nio que tense un grupo de msculos hasta su grado mximo y seguidamente que los relaje saboreando esta sensacin. Se puede empezar por pies, piernas, brazos... hasta llegar a los msculos de la cara. Los ejercicios de respiracin antes descritos le ayudarn a relajarse. Tal y como nos aconseja Palomo (1995), si el nio tiene menos de 7 u 8 aos, se puede utilizar la tcnica Robot-mueco de trapo. En primer lugar, el nio debe actuar como un robot de forma rgida y tensa, y a continuacin como un mueco de trapo de forma floja y relajada. Entrenamiento a los padres En el caso de los pacientes peditricos, los padres juegan un papel primordial. La ansiedad de los nios es, la mayora de las veces, el reflejo de la ansiedad que sienten sus padres. Por ello, una tcnica de algunos programas de preparacin para nios consiste en entrenar a sus padres en relajacin u otras tcnicas de control del estrs (Zastowny, Kirschenbaum y Meng, 1986) . Es muy importante que los padres sean conscientes de que la ansiedad de sus hijos depende en buena medida de su comportamiento. A los padres no solamente se les debe dar informacin sobre todos los puntos sobre los que pregunten, sino que tambin se les debe aconsejar sobre cmo transmitir esta informacin a sus hijos. A continuacin vamos a enumerar algunos de los consejos que es conveniente dar a los padres: ! No engaar a su hijo respecto a ningn punto para no perder su confianza. Hay padres que incluso mantienen en secreto la noticia de la hospitalizacin hasta el mismo momento del ingreso. No es necesario decir que, en este caso, a los nios les cuesta volver a creer en la palabra de sus padres. ! Dedicar un tiempo al hijo para que ste formule todas las preguntas sobre los aspectos que le preocupan. No dar ms informacin que la que el nio solicita. Recordemos que, como en el caso de los adultos, existen nios evitadores a los que la informacin no les calma sino que les produce ansiedad. Por consiguiente, tampoco es conveniente abrumar a los nios con informacin que no desean. ! Cuidado con el vocabulario y con excesivos detalles que producen confusin y ansiedad. Por ejemplo, si le indicamos al nio que le van a practicar una extraccin de sangre, l se puede llegar a imaginar, como ya ha sucedido en algunos casos, que le van a extraer toda la sangre del cuerpo.
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! Dejar expresar los sentimientos. Evitar frases como los valientes no lloran. Es
convieniente comentar con el nio, una vez concluida la fase quirrgica, cmo ha vivido la experiencia, as se puede ayudar al nio a que interiorice la experiencia de forma positiva y a modificar todos los fantasmas asociados con la intervencin. ! Acompaarlo el mayor tiempo posible durante la hospitalizacin. ! Suavizar los momentos de separacin. Durante la hospitalizacin existen momentos en que los padres deben separarse de sus hijos, como cuando el nio debe dirigirse al quirfano. Muchos padres dan fuertes abrazos y besos a sus hijos como si no los fueran a ver nunca ms, lo cual, evidentemente, debe evitarse. Se debe procurar no actuar de una forma demasiado especial. Una buena forma de actuar es decirle al nio que tenemos preparado un cuento, un juego o cualquier cosa que le gusta para cuando salga del quirfano, decirle esto implica suponer que el nio va a volver, cosa que, en algunos casos y segn la edad, los nios no ven como totalmente segura. ! Confeccionar la maleta adecuada. Es aconsejable llevar el mueco preferido del nio o juegos que puedan distraerle. ! Traer algn regalo que pueda distraerle es aconsejable, pero no es necesario traerle un regalo cada da ya que se convertira en una situacin demasiado especial. ! Resaltar los aspectos positivos de la intervencin. Los padres deben explicar a sus hijos las ventajas de ser operados y sobre todo vigilar que sus hijos no vivan la experiencia quirrgica como un castigo, un sentimiento muy comn en los nios. En algunos casos, estas creencias pueden derivarse de algunas referencias anteriores al hospital (por ejemplo, si no te portas bien, irs al hospital). ! Aumentar la confianza en los mdicos y personal sanitario en general. En muchos casos los nios pueden contemplar a los mdicos ms como tcnicos que como personas. Intentar cambiar esta imagen. Igualmente intentar dar a los nios una imagen ms familiar y menos tcnica del hospital, por ejemplo presentndoselo como una gran casa (con cocina, lavabos, camas, etc.). ! Juegos, cuentos, dibujos sobre el hospital y la operacin pueden ayudar al nio a expresar sus preocupaciones y a los padres a conocer las ideas de los nios, y as tener la oportunidad de modificarlas. Tambin es conveniente explicar a los padres que, en muchos casos, despus de la hospitalizacin se producen conductas problemticas en el nio como: trastornos en el sueo o en la alimentacin, comportamientos regresivos (por ejemplo, el nio se vuelve a chupar el dedo), enuresis, ansiedad, depresin, etc. Es importante indicar a los padres que no se preocupen en exceso en el caso de que el nio presente alguno de estos trastornos, ya que en la mayora de los casos son pasajeros, y slo si perduran durante mucho tiempo requieren la consulta a un especialista. Habitualmente, cuando los padres hablan con los mdicos de la operacin de su hijo se encuentran tensos y esta tensin provoca que no puedan asimilar toda la informacin que se les trasmite por simple que sta sea. Por este motivo es aconsejable que al terminar la entrevista con los padres se les facilite un folleto con los consejos citados para que, una vez en casa, puedan leerlos con tranquilidad. Teniendo en cuenta que cada da se practica, en mayor medida, la ciruga ambulatoria, entrenar a los padres como hemos descrito adquirir ms importancia cada vez, ya que la recuperacin de sus hijos depender en gran parte de los cuidados que les den. Programas de educacin extrahospitalaria La preparacin psicolgica para la hospitalizacin no slo se puede llevar a cabo con nios
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que deben ser o estn hospitalizados, sino tambin con aquellos que quienes no est previsto ningn tipo de hospitalizacin. Elkins y Roberts (1984) comprobaron la efectividad de un programa extrahospitalario. Este programa consista en que los nios iban a un hospital simulado e interactuaban con el personal y los equipos mdicos. Asimismo tenan la oportunidad de preguntar todas sus dudas. Comparando a los nios que haban participado en este programa con nios de un grupo control, pudieron comprobar cmo los primeros tenan ms concociemientos mdicos y obtenan menos puntos en una escala de miedos relacionados con asuntos mdicos. Este estudio demuestra que sera del todo recomendable que en los ayuntamientos o en los colegios se programaran actividades de este tipo.

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CAPTULO 7

ANSIEDAD Y SEXUALIDAD: UNA REVISIN CONCEPTUAL Y EMPRICA

Jos Cceres Carrasco 1. INTRODUCCIN Muchos autores (por ejemplo, Masters y Johnson, 1970) consideran la ansiedad como un elemento determinante en la etiologa de las diversas disfunciones sexuales, tanto masculinas como femeninas. Sin embargo, por lo que sabemos hoy en da, la relacin existente entre la ansiedad y la disfuncin sexual es, cuando menos, ambigua. Algunos clnicos, y tambin investigadores, mantienen que los niveles altos de ansiedad generalizada interfieren con la vivencia placentera de la sexualidad. Otros, por el contrario, piensan que no es tanto la ansiedad generalizada como la ansiedad especficamente relacionada con temas sexuales la responsable de las dificultades sexuales (Cooper, 1969). Adems del contencioso ansiedad generalizada Vs ansiedad especfica, otra cuestin a tener en cuenta es la de si es la ansiedad la responsable de las disfunciones sexuales, o, al contrario, sta sera secundaria a las disfunciones sexuales y el consiguiente trastoque experimentado en el contexto relacional. Algunos investigadores se preguntan si la ansiedad y la disfuncin sexual se encuentran necesariamente asociadas en la misma persona o, por el contrario, existen diferencias individuales al respecto (Kockoctt y cols., 1980). Parte de esta confusin podra estar motivada por lo complejo y ambiguo de los conceptos de ansiedad y sexualidad. Lang (1979) ha argumentado que la ansiedad puede tener implicaciones diversas (subjetivo-cognitivas, fisiolgicas y comportamentales) que no necesariamente covaran. Las reacciones de cada uno de estos componentes podran encontrarse bajo el control de mecanismos biolgicos diferentes, o podran haber sido adquiridos a travs de diferentes mecanismos de aprendizaje. As mismo, el concepto de sexualidad implica mecanismos diferentes. Tradicionalmente, se ha venido englobando bajo el concepto de sexualidad aspectos-fases diferentes (deseo, excitacin, orgasmo-eyaculacin,...). Probablemente, cada una de estas fases est tambin siendo controlada por mecanismos subyacentes diferentes. No debemos olvidar, as mismo, que el propio concepto de emocin no deja de ser un constructo hipottico que intenta explicar, ms o menos globalmente, un conjunto de reacciones generadas en un sujeto en sus intentos por adaptarse al entorno cambiante, y a veces adverso, en que le toca vivir, y que no se trata de compartimentos estancos. El objetivo de este captulo es revisar, en un intento de clarificacin, cada uno de estos conceptos, as como revisar los resultados de diversos estudios empricos que nos permitan clarificar lo complejo de esta interaccin. 2. REVISIN DE CONCEPTOS 2.1. Ansiedad La ansiedad se puede definir como un sistema biolgico de alarma que se activa en momentos de peligros potenciales. Se convierte en anormal cuando el conjunto de respuesta es demasiado fuerte, dura un tiempo excesivo, o llega a aparecer en situaciones que se saben no peligrosas o incluso sin provocacin alguna.
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La ansiedad se acompaa de sntomas que implican hiperactividad somtica autonmica y cognitiva. A pesar de la existencia de considerables diferencias individuales, se ha identificado un patrn consistente de respuestas fisiolgicas (Gray, 1982). En el miedo intenso, la primera respuesta est dominada por el sistema nervioso parasimptico: la persona nota que el corazn se le para, y puede sentir desvanecimiento y flojedad. Sin embargo, pronto predomina el tono simptico: aparece sudoracin, el corazn se acelera, los miembros se agitan, y la respiracin se hace ms profunda (Gellhorn, 1965). En situaciones de menos temor, las respuestas autonmicas se derivan de las influencias mezcladas de los sistemas simptico y parasimptico: se experimenta un aumento de la actividad de las glndulas sudorparas, por la estimulacin de los nervios simpticos cutneos; la frecuencia cardaca y la presin arterial se activan, como consecuencia de la activacin simptica y/o la inhibicin parasimptica; los sntomas gastrointestinales y relacionados con la miccin, como la necesidad de orinar, las molestias abdominales y retortijones, y el deseo de defecar estn causados por la activacin parasimptica (Marks, 1987). Durante las situaciones de estrs, el individuo tiende tambin a hiperventilar, y la hipocapnia resultante puede dar lugar a vasoespasmos cerebrales, lo que provoca mareo, sentimientos de despersonalizacin, y a veces desvanecimientos. En ocasiones, la alcalosis respiratoria produce espasmos musculares e hiperestesias. El miedo agudo se asocia tambin con un incremento en la secrecin de hormonas especficas. As, el cortisol se libera merced a la influencia de la hormona adrenocorticotropa. Las terminaciones nerviosas simpticas liberan noradrenalina, y se produce adrenalina por la activacin simptica de la mdula suprarrenal. Se sabe, tambin, que la adrenalina responde ms que la noradrenalina a la estimulacin psicolgica. Sin embargo, la secrecin aumentada de estas dos hormonas no es especfica de la reaccin de ansiedad, sino que se da en todas las condiciones de alerta aumentada, incluyendo la alegra y felicidad (Frankenhauser, 1979). Algunos efectos ansiolticos de las benzociacepinas se suelen explicar por el incremento de la inhibicin GABArgica de las neuronas diana serotoninrgicas en el sistema lmbico. As pues, diversos datos directos e indirectos indican el posible papel de los mecanismos serotoninrgicos en la patogenia de la ansiedad (Coplan y cols. 1992; Muller, 1988). Quiz sea ste el mecanismo mediante el cual se produce un aumento de las disfunciones sexuales durante el tratamiento con antidepresivos, especialmente los inhibidores selectivos de la recaptacin de la serotonina. Al respecto, Balon y cols. (1993) manifiestan que un 48,4 % de los pacientes con trastornos de ansiedad y un 37 % de los pacientes con trastornos afectivos, que incluyen los antidepresivos en su tratamiento, demuestran un importante grado de disfuncin sexual. Stein y cols. (1992) llegan a recomendar medicacin serotoninrgica en el tratamiento de las obsesiones sexuales, de las adicciones sexuales y de las parafilias. Experimentos en animales y algunos datos limitados de estudios con seres humanos indican que la activacin de las neuronas noradrenrgicas del locus ceruleus se asocia a manifestaciones comportamentales relacionadas con el miedo y la ansiedad (Norman y cols., 1990). Por lo que a la ansiedad sexual se refiere, stas son algunas de las acepciones que suelen incluirse al referirse a la misma: 1.- Temor a no reaccionar adecuadamente. 2.- Distraccin de las seales sexuales al fijarse en las demandas de la pareja o en la produccin propia de seales asexuales (falta de ereccin, lubricacin,...).
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3.- Ms genricamente, proceso cognitivo que incluye estilos personales de procesamiento de la informacin, del contenido de los pensamientos propios, y de la percepcin del comportamiento y de la reaccin fisiolgica propios. 4.- Rasgo pervasivo de personalidad, o forma peculiar de reaccin de un individuo, limitado a contextos sexuales. 5.- Una reaccin psicobiolgica que potencia las dificultades, especialmente en las fases erectivas y orgsmicas, a travs de su intervencin en los mecanismos autonmicos perifricos. Grupos de investigadores diferentes en laboratorios diferentes han abordado cada uno de estos componentes, quiz creyendo, con ello, referirse al proceso total de ansiedad. A nuestro entender, esta confusin terminolgica es en gran medida responsable de la contradiccin existente en algunos de los resultados obtenidos. 2.2. Sexualidad Deseo Sexual Aunque el pblico en general seguramente entienda lo que se quiere decir al hablar de estar caliente o cachondo/a, muy pocos sern conscientes de las dificultades que implica definir qu sea el deseo sexual. Hemos de entender por deseo sexual la facilidad-predisposicin para iniciar o invitar un contacto sexual, o la preparacin de un individuo para aceptar las propuestas sexuales que reciba de los dems, mecanismos, ambos, bien diferentes entre s? Son muy pocos los autores que han intentado medir esta dimensin separadamente del resto de la secuencia sexual (ereccin, excitacin, orgasmo, eyaculacin,...). Quiz, una de las excepciones la representa Wilson (1988), quien operativiza el deseo sexual en la dimensin de fantasas-pensamientos sexuales libres, independientes de estmulos externos o asociados con otro tipo de actividad sexual (masturbadora, coital,...), subagrupndolas en cuatro apartados (exploratorias, ntimas, impersonales y sadomasoquistas). Mantiene que esta dimensin tiene una alta correlacin con la frecuencia orgsmica y el impulso sexual general. Por su parte, Smith y Over (1991), tras proponer un cuestionario de fantasas sexuales para hombres, mantienen que posiblemente las fantasas sexuales estn mediadas por procesos diferentes de aquellos implicados en otro tipo de fantasas o ensoaciones diurnas. Bases biolgicas Si el concepto de deseo sexual est pobremente definido, cabe esperar que la fisiologa subyacente al mismo sea tambin pobremente entendida (Riley y cols., 1986; Bancroft, 1988). Los andrgenos parecen estimular el deseo sexual, la prolactina, inhibirlo. Los estrgenos, aunque es probable que no tengan un efecto directo sobre el deseo sexual femenino, podran, indirectamente, aumentar en la mujer deficitaria en estrgenos el sentimiento de femineidad. No sabemos muy bien qu neurotransmisores centrales aumentan el deseo, aunque s se sabe que el 5-HT (hidroxitriptamina), o serotonina, seguramente lo inhibe. La hiperprolactinemia se ha asociado tpicamente con un deseo sexual inhibido. La prolactina, que se encuentra bajo el control del sistema dopaminrgico, aumenta cuando la actividad dopaminrgica es insuficiente. Suele ser difcil distinguir hasta qu punto la inhibicin del deseo sexual es el resultado de la prolactina en s misma o de la actividad dopaminrgica subyacente. Bancroft y Wu (1982), tras analizar la responsividad sexual de sujetos hipogondicos ante estmulos visuales y ante fantasas, y compararla con la de sujetos normagondicos, descubren que aqullos reaccionan menos slo ante la estimulacin fantaseada, ligando as el posible papel
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jugado por las hormonas en la responsividad sexual normal, y el posible desligamiento de la reactividad sexual ante estmulos sexuales visuales de la accin hormonal. Excitacin sexual Aunque el trmino excitacin sexual se utiliza ampliamente, y tambin parece ser comprensible para cualquiera, su sentido preciso no est tan claro, tendiendo a cubrir una gran variedad de mecanismos fisiolgicos y psicolgicos que se organizan en fases diferentes. La analoga con el hambre puede facilitarnos la comprensin de su complejidad. Ambos mecanismos dependen de procesos bioqumicos (hipoglucemia en el caso del hambre), psicolgicos (aprendemos a tener hambre y a excitarnos) y externos, pues ambos procesos pueden activarse e incrementarse por la influencia de los estmulos externos (vista, olfato y otros,...). Mecanismos subyacentes Los mecanismos subyacentes a la excitacin sexual, especialmente en lo que a los cambios genitales se refiere, tienen que ver con importantes fluctuaciones cardiovasculares y hemodinmicas, que facilitan el flujo de sangre a la zona plvica. En este proceso parecen colaborar dos submecanismos: uno, mediante el cual se dilatan activamente las arterias, y un segundo, por el que, tambin activamente, se cierran las vlvulas venosas. Estructuras semejantes se han descrito en la pared vaginal. Hay estudios en los que, al analizar los resultados obtenidos tras la implantacin de electrodos en el cerebro de monos, se pone de relieve que existen lugares excitadores e inhibidores en el cerebro implicados en el control neural de estos mecanismos vasculares. Eyaculacin/orgasmo De todas las fases sexuales, el orgasmo sigue siendo la ms misteriosa y la menos entendida. Implica toda una serie de cambios genitales y extragenitales (musculares, cardiovasculares, respiratorios y sensaciones somticas,...), as como un estado alterado de conciencia. Mecanismos subyacentes Seaman y Langworthy (1938) ya planteaban la existencia de un centro de la eyaculacin en la mdula espinal lumbar, que produce la emisin a travs del influjo simptico de las dos primeras races lumbares, y la eyaculacin a travs de impulsos parasimpticos de la va sacra (niveles 2-4). Posiblemente, tambin participan en el proceso de la eyaculacin las contracciones ischio y vulbocavernosas y el contractor de la uretra. No est claro hasta qu punto estos mecanismos medulares dependen de acontecimientos centrales. En algunos primates existen lugares en el sistema lmbico cuya estimulacin produce ereccin y eyaculacin, seguida de un estado de quietud. Al respecto, Heath (1972) registr con electrodos implantados en un hombre y una mujer, ambos epilpticos, descargas localizadas en el rea septal, asociadas con el orgasmo. En cuanto a los mecanismos neurales implicados en el orgasmo, Geer y Quartaro (1976) hipotetizan la existencia de una marcada activacin parasimptica durante la fase vasocongestiva, y un incremento en la activacin simptica al comienzo de la fase orgsmica, incremento que remedara la descarga simptica durante la fase de eyaculacin en el caso del varn. Varias sustancias, especialmente los antiandrgenos y algunos tranquilizantes, pueden provocar el fracaso en la eyaculacin.

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Bases hormonales Hace muchos aos, Ford y Beach (1951) ya sealaron que en los animales ms evolucionados biolgicamente la conducta sexual est menos determinada por los factores hormonales, teniendo ms importancia los factores de aprendizaje y los factores ambientales. No obstante, la conducta sexual de la mayora de los subprimates est controlada en gran medida por factores hormonales. En la hembra, la conducta sexual parece depender de las hormonas ovricas, y el patrn de hormonas implicadas parece variar de una especie a otra. En las hembras carnvoras (perras y gatas) se requiere la presencia de los estrgenos. En los roedores se requieren estrgenos y cambios progestagnicos. En el macho, los determinantes hormonales son mucho menos variados que en la hembra, dependiendo casi exclusivamente de los andrgenos, fundamentalmente de la testosterona, y ello independientemente de la especie. En el macho, los lugares de accin de los andrgenos pueden ser fundamentalmente tres: ! El sistema lmbico del cerebro, especialmente el hipotlamo anterior. ! La mdula espinal, que facilita los reflejos que provocan la ereccin y la eyaculacin, reflejos que dependen de los andrgenos. ! El pene, que en la mayora de los animales posee derivaciones nerviosas que aumentan su sensibilidad, derivaciones dependientes tambin de los andrgenos. Interrelacin de esteroides y aminas cerebrales y conducta sexual Los dos principales tipos de aminas cerebrales son: las indolaminas, de las cuales la serotonina o 5-HT es la principal, y las catecolaminas, de las cuales la dopamina, la noradrenalina y la adrenalina son los principales ejemplos. La interaccin de estas hormonas es compleja, y los datos conocidos hoy en da estn lejos de ser concluyentes. Bancroft (1983) mantiene que, en las especies subhumanas, la 5-HT inhibe la conducta sexual en el macho y en la hembra. La adrenalina inhibe la conducta sexual en la hembra y tiene efectos inciertos en el macho. La noradrenalina aumenta la actividad sexual en la hembra y posiblemente no afecte al macho. La dopamina parece inhibir la conducta sexual femenina y excitar la masculina. La relevancia de estos datos y su extrapolacin a los primates, incluyendo al hombre, no est clara. El hecho de que mujeres adictas a las anfetaminas tengan un mayor grado de disfunciones sexuales es consistente con el hecho de que existan influencias diferenciales de la dopamina en el hombre y en la mujer, dado que la anfetamina es un agonista dopaminrgico. El estudio de la prolactina ha recibido mucha atencin en los ltimos aos. La hiperprolactinemia se ha reconocido como una de las causas de las disfunciones erectivas y de la falta de inters sexual en el varn. La prolactina podra afectar el funcionamiento sexual a travs de varios mecanismos. En primer lugar, los niveles altos de prolactina podran tener un efecto inhibidor en los centros sexuales; en segundo lugar, el incremento en los niveles de prolactina podra afectar de manera adversa el funcionamiento sexual a travs de un efecto secundario, consistente en la reduccin de los niveles de testosterona en plasma. A todo ello hay que aadir que un incremento en los niveles centrales de 5-HT aumentar la secrecin de prolactina. Esta revisin breve de los mecanismos biolgicos subyacentes a ambas emociones (ansiedad y excitacin sexual), lgicamente, nos induce a pensar en una cierta semejanza y tambin en algunas incompatibilidades entre ambas. Como sealan Heiman y LoPiccolo (1989), determinados programas de tratamiento incluyen estrategias de entrenamiento para incrementar la activacin fisiolgica (por ejemplo, a las mujeres preorgsmicas se les ensea a engaar a su propio organismo, incrementando su tensin muscular, aumentando el ritmo respiratorio,...) para
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facilitar el salto orgsmico, provocando reacciones comunes (por ejemplo el mareo orgsmico y la despersonalizacin del ansioso). (Ni que decir tiene que una y otro vivirn experiencias fisiolgicas posiblemente semejantes de manera muy diferente!). Desde planteamientos empricos y conceptuales, los estudios y modelos de emocin propuestos por diversos investigadores y tericos podran ayudarnos a clarificar y explicar la naturaleza de la interaccin de ambas emociones en un sentido o en otro. As, segn Schachter y Singer (1962), en ltimo extremo, sera la etiquetacin cognitiva final de un proceso de activacin fisiolgica indiferenciada y comn en algunos aspectos la que determinara la reaccin emocional resultante, bien como ansiedad, bien como excitacin sexual. Por su parte, Lang (1995), por lo que a la expresin emocional se refiere, integrando datos de Konorsky (1967) y Dickinson y Dearing (1979), propone la existencia de dos sistemas motivacionales opuestos, aversivo y atractivo, cada uno de ellos activado por un nmero diferente, pero igualmente amplio, de estmulos incondicionados. Estos subsistemas supuestamente tendran conexiones inhibitorias recprocas, que modularan nuevas respuestas a inputs de estmulos incondicionados, y tendran como base diferentes circuitos neurofisiolgicos en el cerebro, fundamentalmente subcorticales. La activacin no tendra un sustrato separado, sino que, ms bien, reflejara variaciones en cuanto a actividad metablica o neural de ambos subsistemas: apetitivo y aversivo. As pues, las demandas tcticas del contexto podran moldear los diferentes estados emocionales. Todos estos estados emocionales se organizaran en funcin de una base motivacional. En este sentido, la valencia afectiva y el sistema de activacin seran las dimensiones estratgicas existentes tras el mundo emocional. Las dimensiones apetitiva (de acercamiento) y aversiva (de evitacin) competiran por los procesadores de salida del cerebro. Pero, dado que una configuracin estimular podra tener un valor evocador multidimensional y doble (un varn podra percibir a una mujer como especialmente atractiva, pero a la vez amenazante-demandante), podran producirse conflictos, segn la terminologa de Neal Miller (1944), en los cuales la resolucin conductual vendra determinada por la fuerza relativa de la activacin correspondiente a cada una de las valencias motivacionales. La sexualidad y el miedo alcanzaran niveles semejantes en el eje de activacin. Sin embargo, ambas emociones ocuparan cuadrantes diferentes en el eje apetitivo, encontrndose el sexo en el lado placentero y el miedo o la ansiedad en el lado desagradable. De ah la supuesta conexin de inhibicin recproca. De hecho, los primeros proponentes de sistemas teraputicos, tales como la desensibilizacin sistemtica, que defienden un modelo de inhibicin recproca, proponan, bien la relajacin, bien la adopcin de respuestas consumatorias, bien la evocacin de respuestas sexuales, como comportamientos naturales inhibidores de la ansiedad. 3. REVISIN DE RESULTADOS 3.1. La ansiedad como inhibidora de las respuestas sexuales Numerosos investigadores han intentado validar la interaccin existente entre el concepto de ansiedad, el concepto de estrs, y la reactividad sexual. Uno de los primeros en investigar la relacin causal existente entre aspectos cognitivos y la excitacin sexual fisiolgica fue Geer (Geer y Fuhr, 1976). Estos autores intentan estudiar y verificar la afirmacin propuesta por Masters y Johnson en 1966 en el sentido de que la ereccin peneana puede verse interferida cuando se introducen estmulos asexuales, aunque se contine simultneamente la estimulacin sexual externa directa sobre los genitales.
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En un estudio ingenioso, evalan el papel de la distraccin en la responsividad sexual, sugiriendo que este fenmeno -la distraccin- podra representar otra explicacin tan plausible del xito de determinadas estrategias teraputicas como la tcnica de la pinza, en el tratamiento de los eyaculadores precoces, o la de subyacer, en el caso de los individuos con dificultades erectivas que se concentran demasiado en evaluar su ausencia de respuesta durante la ejecucin sexual. Estos pensamientos, al ser no erticos, actuaran como interferencia-distraccin, y reduciran tal ereccin. La inversa de la distraccin, la atencin, el grado con el que un individuo puede fijarse en determinados estmulos, es igualmente importante, asumiendo que, para que se produzca la excitacin sexual ante estmulos no genitales (visuales, auditivos,...), debiera ocurrir un complejo proceso atencional. Si este complejo proceso atencional se ve interferido, la respuesta fisiolgica sexual se ver tambin disminuida y abortada. En un experimento elegantemente diseado en el que participaron 31 sujetos varones voluntarios, Geer y Fuhr (1976) demostraron que el grado de distraccin presentada correlacionaba perfectamente con el grado de respuesta fisiolgica genital ante una serie de grabaciones auditivas erticas. Estos autores concluyen que cuanto mayor es el grado de distraccin o de interferencia menor es el nivel de excitacin. Farkas y cols. (1979), utilizando como sujetos a 32 varones funcionales, dirigen sus investigaciones a dilucidar los efectos del foco atencional sobre algunos de los apartados sealados ms arriba: demandas de ejecucin y efectos de la distraccin. Sus resultados indican, tambin, los potentes efectos de la distraccin durante el proceso de la tumescencia, aunque dicha distraccin no pareci tener efectos en la apreciacin subjetiva del individuo. Las demandas de ejecucin no son importantes a la hora de distraer la ereccin; sin embargo, s lo es la combinacin de las demandas de ejecucin y la distraccin. Por otra parte, estos autores sealan que el tipo de estmulos utilizados -pelculas explcitamente sexuales-, as como el grado de claridad sexual, tienen un marcado efecto en la apreciacin subjetiva, sin que ello repercuta en la tumescencia fisiolgica. Lange, Wincze y cols. (1981) dirigen sus objetivos hacia la clarificacin de los efectos de las demandas de ejecucin, de la distraccin y de la activacin autonmica del sistema simptico. Los sujetos fueron 24 varones voluntarios, todos ellos estudiantes, y sus resultados indican que las demandas de ejecucin, la focalizacin atencional y la automonicin de respuestas erectivas no limitan ni influyen en la magnitud de tales respuestas. El incremento de la activacin autonmica simptica, provocada mediante la inyeccin de una solucin de adrenalina, pareci facilitar el proceso de detumescencia tras haber reaccionado a los estmulos presentados, aunque no inhibi el proceso de tumescencia ante estos estmulos. Otros autores (Barlow y cols., 1983; Beck y cols., 1983, 1987; Beck y Barlow, 1986a, 1986b) han estudiado los efectos del foco atencional en la pareja o en uno mismo a la hora de reaccionar sexualmente, y ello tanto en sujetos funcionales como disfuncionales. Sus resultados, aunque especialmente complejos, son muy reveladores. De manera esquemtica, se pueden resumir del siguiente modo: ! Focalizar la atencin en las reacciones sexuales propias disminuye la reactividad sexual, aunque este hecho slo ocurre si los estmulos ante los que se supone reaccionamos son poco excitantes, pero no cuando los estmulos poseen una elevada intensidad ertica. As, ambos grupos, funcionales y disfuncionales, al focalizar la atencin en su reaccin genital, reaccionan con una mayor tumescencia slo cuando su pareja demuestra un alto nivel de excitacin. ! Cuando se les pide que se fijen en el nivel de excitacin de la pareja, cuando ste es ambiguo se produce el nivel ms alto de tumescencia. ! Si se les pide que se fijen en la excitacin de la pareja, y sta exhibe un nivel alto de
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excitacin, los sujetos funcionales consiguen sus niveles ms altos de tumescencia, mientras que los sujetos disfuncionales consiguen los niveles ms altos de tumescencia si se les pide que se fijen en su propia excitacin, tal como hemos sealado ms arriba. Cuando estos sujetos -los disfuncionales- no se fijan en su propio nivel de excitacin, y slo prestan atencin a la excitacin de su pareja, un alto nivel de excitacin de la misma parece inhibir la excitacin del sujeto y su propia tumescencia. Abrahanson y cols. (1985), trabajando con sujetos normales y disfuncionales, valoraron los efectos de la distraccin en el proceso de tumescencia ante pelculas de alto y bajo contenido ertico. Sus resultados sugieren que un elemento distractor neutro reduce la tumescencia en los sujetos normales, pero no afecta a los sujetos disfuncionales. Estos autores sugieren que sus resultados debieran interpretarse como denotadores de la existencia de diferencias cualitativas en las respuestas cognitivas de los sujetos normales y disfuncionales. Otros investigadores (Heiman y Rowland, 1983; Heiman, 1980; Morokoff y Heiman, 1980) estudian la interaccin de varios de estos aspectos en una muestra de mujeres, incluyendo, tambin, mujeres funcionales y disfuncionales, y a stas antes y despus de un tratamiento. Su principal objetivo es estudiar la interaccin entre aspectos fisiolgicos, afectivos negativos (culpa, ansiedad, vergenza,...), y afectivos positivos, y su influencia en la reaccin subjetiva y fisiolgica ante fantasas erticas, pelculas y audiograbaciones. Sus resultados incluyen los siguientes: ! Las mujeres casadas fueron menos responsivas ante estmulos erticos que las no casadas, al menos en la primera presentacin de los mismos. ! Se observ menor responsividad sexual, tanto fisiolgica como subjetiva, ante las fantasas que ante los estmulos erticos externos. ! Los niveles altos de excitacin fisiolgica correlacionaban mejor con la apreciacin subjetiva de excitacin, y eran ms tendentes a ocurrir en un contexto afectivo positivo. ! El contexto pareci ser un componente importante a la hora de determinar tanto la reaccin fisiolgica como la afectiva. Estos autores estudian tambin los mismos aspectos en una muestra de hombres, considerando igualmente las respuestas de los funcionales y las de los disfuncionales. Intentan, de nuevo, estudiar de una manera integrada los aspectos afectivos y los fisiolgicos en los patrones de respuesta sexual de estos hombres. As, treinta hombres, divididos en dos grupos: uno de funcionales y otro de disfuncionales, que presentaban dificultades erectivas fundamentalmente, fueron instruidos para crear dos sets mentales: por una parte, se intentaba crear un set de demanda de ejecucin en uno de ellos, mientras que en el otro no se planteaba dicha demanda; por otra parte, se instrua para que focalizasen la atencin en sus propias sensaciones positivas, o para que adoptasen un papel de espectador de su propia reaccin o ausencia de la misma. Consecuente con lo expuesto hasta ahora, se esperaba que, en el grupo de sujetos disfuncionales, las demandas de ejecucin inhibiesen las respuestas de excitacin, mientras que las instrucciones para focalizar la atencin en sus propias reacciones aumentaran tal reaccin fisiolgica. Los estmulos presentados fueron dos cintas audiograbadas con voz femenina, en las que se describa, de manera explcita, actividades heterosexuales o instrucciones para generar fantasas propias. Los resultados para la muestra de sujetos disfuncionales indican lo siguiente: ! Demostr menos excitacin genital ante fantasas autogeneradas. ! Demostr menos excitacin sexual subjetiva ante las cintas audiograbadas y ante las fantasas propias. ! Capt un mayor nmero de seales corporales y genitales asociadas con la tumescencia peneana.
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! Inform haber experimentado menos afectos positivos (confortable, relajado curioso,...)

y ms afectos negativos (nervioso, enfadado, agresivo,...). ! Obtuvo puntuaciones ms altas en ansiedad, depresin, sensibilidad interpersonal, reacciones paranoides, psicoticismo,... ! Su reaccin sexual se vio inhibida por las instrucciones generadoras de demanda de ejecucin, al contrario de lo que ocurri en el grupo de sujetos normales, en el que las demandas de ejecucin posibilitaron el aumento de su reaccin fisiolgica. Estos autores sugieren que sus resultados indican que las intervenciones clnicas debieran orientarse, no slo a hacer que el hombre deje de atender y de focalizar la atencin en su falta de ereccin, sino tambin a desarrollar una receptividad externa orientada hacia el estmulo y hacia la pareja, hechos que implican la consideracin de los aspectos interactivos de la pareja. Plantean que, en el caso de un contexto sexual, cuando a un mensaje verbal determinado, sea ste cual fuere, se responde con curiosidad, relajacin, o inters, la situacin se vivir como facilitadora de la excitacin sexual. Sin embargo, si el mensaje se responde con nerviosismo, enfado, o ansiedad, la situacin ser vivida como inhibidora de toda excitacin sexual. Por lo tanto, en ltimo extremo, ser el procesamiento de determinadas seales y mensajes dentro del contexto sexual lo que determine el valor ertico o no ertico de dicho contexto para una persona. Hale y cols. (1990) midieron las respuestas peneanas de 54 varones ante grabaciones de vdeo de naturaleza ertica mientras reciban informacin de la siguiente naturaleza: ! Feedback neutro. ! Feedback que sealaba la posibilidad de recibir una descarga elctrica, descarga que, en realidad, nunca recibieron. ! Feedback que sealaba que su nivel de excitacin sexual durante la lnea base haba sido inferior al normal. Estos autores concluyen que en aquellos sujetos a quienes se indujo a preocuparse por su bienestar fsico (amenaza de shock), o por su propia hombra (feedback negativo), se observ un menor nivel de excitacin. Sugieren que las diferencias de sus resultados frente a los obtenidos en experimentos parecidos realizados por Barlow y cols. (1983) -seccin posterior-, pudo deberse fundamentalmente a la edad de los sujetos: ms jvenes los de Barlow y cols. (1983) y adultos de la comunidad en el estudio de Hale y cols. (1990). De cualquier forma, no queda claro en qu medida sus efectos inhibidores se deben a la ansiedad provocada, o a la distraccin obligada de los estmulos erticos. De modo resumido, todos estos datos sugieren varios temas importantes: 1.- Las altas demandas de ejecucin no tienen por qu ser necesariamente antisexuales. Su valor vendr determinado por la reaccin emocional ante estas demandas y el sentido que puedan tener para quien las recibe. As pues, podra ser que no fuesen "las demandas de ejecucin" las que diferencian a los sujetos funcionales de los disfuncionales, sino los diferentes estilos cognitivos que les llevan a percibir acontecimientos ambientales como "amenazas", y la forma en la que estos estilos cognitivos influyen y determinan la posterior reaccin fisiolgica. 2.- Los hombres disfuncionales podran beneficiarse ms al focalizar su atencin en la receptividad de su pareja, y no tanto al intentar ignorar pasivamente su ausencia de respuestas genitales. 3.- Las respuestas genitales, las reacciones cognitivo-afectivas, y el funcionamiento psicolgico general son factores que interactan en la expresin de la sexualidad humana. La comprensin de cmo se pueden facilitar o inhibir tales respuestas depender de los esfuerzos que
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hagamos para evaluar e integrar todos estos factores. 3.2. La ansiedad como aumentadora de la excitacin sexual El sistemtico anlisis experimental de los efectos de los diversos componentes del concepto genrico de ansiedad ha proporcionado una serie de resultados reveladores y quiz contraintuitivos con algunas situaciones clnicas: que la ansiedad, no slo no inhibe, sino que puede llegar a aumentar la responsividad sexual. As, Hoon y cols. (1977) demostraron que, tras haber presenciado pelculas sobrecogedoras y evocadoras de ansiedad, un grupo de mujeres sexualmente funcionales reaccionaba ms (mayor vasocongestin vaginal) ante subsiguientes estmulos erticos que si la pelcula que se les haba presentado previamente era de naturaleza neutra y no evocadora de ansiedad. Wolchik y cols. (1980) replicaron parcialmente el estudio anterior con una muestra de sujetos varones, obteniendo resultados similares. Para poner a prueba las crticas planteadas por Wolpe (1978) a este tipo de resultados, en el sentido de que la mayor responsividad sexual observada podra entenderse como consecuencia de los efectos de alivio de la tensin, y no argumentando que la ansiedad activamente aumentaba tal reaccin, Barlow y cols. (1983) disearon un experimento en el que se intentaba provocar la ansiedad mediante la amenaza de una descarga elctrica presentada de manera simultnea, que no anteriormente, a la estimulacin ertica. Esta amenaza, independientemente de que fuera contingente o no a la produccin de un cierto nivel de ereccin, produjo un mayor grado de tumescencia que en los sujetos de un grupo de control que no haban experimentado tales amenazas. En estudios subsiguientes de este equipo de investigadores (Beck y cols., 1987, 1986a, 1986b) se examinaron los efectos que produca la amenaza de shocks de intensidad variable (por encima o por debajo del nivel de tolerancia del propio sujeto), y los resultados sugieren que los efectos de la ansiedad estn en funcin de su intensidad, de manera que un nivel medio limitara el grado de tumescencia, algo que no ocurrira con niveles bajos o altos. En este estudio emplearon tambin una serie de tareas cognitivas para determinar si los efectos observados de la ansiedad venan mediatizados por el hecho de que el sujeto se viera forzado a focalizar su atencin fuera de los estmulos erticos. Las implicaciones del estudio sugieren que los niveles medios de ansiedad producen un incremento de la ejecucin en tareas cognitivas, algo que ya sugeran Yerkes Dodson en 1908, pero que esto ocurre a expensas de la reactividad sexual nicamente si se dan dos tipos de demandas cognitivas al sujeto: sexuales y no sexuales Al estudiar los efectos de la ansiedad y del foco atencional sobre la reactividad fisiolgica de hombres disfuncionales y de un grupo funcional de control, Beck y Barlow (1986a, 1986b) concluyen lo siguiente: ! Que, en el caso de los sujetos funcionales, la amenaza de una descarga elctrica contingente con un nivel predeterminado de ereccin disminuye el grado de ereccin. ! Que, en el caso de sujetos disfuncionales, la ansiedad as generada, as como las demandas de ejecucin, provocan los niveles ms altos de tumescencia. Aunque estos resultados parezcan contrarios a la lgica clnica, s seran concordantes con las argumentaciones fisiolgico-cognitivas de la emocin (Schachter y Singer, 1962), en el sentido de que lo que cualifica un determinado estado emocional, en este caso la excitacin sexual, sera un nivel de activacin fisiolgica indiferenciada y una etiquetacin cognitiva. Beggs y cols. (1987) indican que, para remedar la situacin clnica, lo importante en este tipo de estudios debiera ser la naturaleza de los estmulos ansigenos. Ellos utilizaron como estmulos ansigenos eventos de naturaleza sexual, considerados como tales por sus sujetos, 19
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mujeres funcionales. Concluyen que el grado de vasocongestin vaginal de las mismas aument en presencia, tanto de estmulos ansigenos (apresuramiento, dolor, ausencia de control propio sobre la situacin, ira y desengao en relacin con la pareja), como de estmulos placenteros (besos, caricias bucogenitales, estimulacin del pecho,...), pero este aumento fue menor ante los estmulos ansigenos. 3.3. Estudios clnicos En el mbito de la clnica, Norton y Jehu (1984) hacen una excelente revisin de estudios relacionados con el tema de la interaccin entre la ansiedad y la responsividad sexual. Revisan un gran nmero de artculos, en su gran mayora estudios de casos nicos o estudios ms sistemticos que no incluyen los oportunos grupos de control, que han utilizado procedimientos de relajacin o desensibilizacin sistemtica en el tratamiento de las diversas disfunciones sexuales. Sus conclusiones generales indican que estos programas de tratamiento parecen ser eficaces a la hora de reducir los componentes asociados a la ansiedad relacionada con la disfuncin sexual, pero tal reduccin no supone una mejora en el funcionamiento sexual del sujeto. Ello fue especialmente cierto en lo que a las disfunciones orgsmicas femeninas se refiere. No mejores resultados han obtenido aquellos autores y clnicos que han intentado mejorar sus programas de tratamiento con la inclusin de ansiolticos en los mismos, tal es el caso de Carney, Bancroft y Mathews (1978). Muy al contrario, Riley y Riley (1986), en un estudio doble ciego con mujeres como sujetos, ponen de relieve que dosis relativamente bajas (2, 5 y 10 mgs.) de diazepam (Valium), un ansioltico usado por un alto porcentaje de la poblacin, administradas poco antes de la actividad sexual, inhiben la respuesta orgsmica (tanto la apreciacin subjetiva de placer como su latencia, llegando, incluso, a interferir totalmente con su aparicin en las dosis ms altas). Algo semejante ocurre en el caso del alcohol, una sustancia razonablemente ansioltica. Niveles de concentracin en sangre mayores de 0,05 mgs./ml. suprimen la respuesta erectiva en muchos sujetos, y posponen o eliminan la respuesta eyaculadora en otros. (Farkas y Rosen, 1976; Wilson, 1977). Por lo que a la eyaculacin precoz se refiere, se haba defendido de forma recurrente que los sujetos considerados eyaculadores precoces posean una excesiva sensibilidad frente a la estimulacin ertica, no siendo capaces de percibir las sensaciones que anteceden al orgasmo, quiz debido a procesos distractivos o de ansiedad. Sin embargo, Strassberg y cols. (1987, 1990) proponen un modelo causal psicofisiolgico, defendiendo que los sujetos que presentan la eyaculacin precoz suelen tener, por una parte, un reflejo eyaculador anormalmente alto; es decir, eyacularan ante niveles ms bajos de excitacin que los sujetos normales, y, por otra parte, tienen perodos ms largos de abstinencia sexual. Estos autores (Strassberg y cols., 1990) no encontraron ninguna diferencia entre eyaculadores precoces y no precoces en cuanto a los niveles de ansiedad -medida a travs de escalas likert- ante situaciones sexuales de masturbacin o coitales, poniendo de relieve que ambos grupos exhiben un grado moderado de ansiedad. En otro orden de cosas, tal como hemos planteado anteriormente (Cceres, 1997), diversos pacientes, especialmente determinados sujetos paraflicos (por ejemplo realizadores de llamadas obscenas), tienden a aumentar la frecuencia de su conducta problemtica precisamente en fases de ansiedad aumentada. Otros sujetos (por ejemplo, algunos exhibicionistas) no llegan a transgredir, a no ser que en su contexto se encuentren determinados factores de riesgo (por ejemplo el coche patrulla de la polica municipal). Es ms, algunos sujetos paraflicos (por ejemplo
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los masoquistas) llegan a investir con caractersticas ergenas ciertos mecanismos fisiolgicos internos supuestamente inhibidores (mecanismos de dolor), mientras que otros transgresores sexuales (por ejemplo, los violadores) llegan a convertir seales externas de dolor y de ansiedad en estmulos de excitacin sexual. 4. INTEGRACIN Y CONCLUSIONES En un intento de integrar algunos de los resultados de los estudios descritos en secciones anteriores, Barlow (1986) propone un modelo de trabajo (ver la Figura 7.1), del cual se pueden derivar importantes implicaciones clnicas en el caso de los varones disfuncionales, pero que, en cierta medida, se podra tambin extender al caso de la mujer. -------------------------Insertar la Figura 7.1 -------------------------En resumen, los datos conseguidos hasta el presente, aunque no nos permitan presentar un cuadro comprensivo definitivo de la situacin, s nos animan a cuestionar algunas ideas preconcebidas, y a redefinir las diversas teoras propuestas hasta el presente acerca del funcionamiento sexual, tanto en su dimensin adaptativa como en la disfuncional. Diversos aspectos relacionados con la reaccin de ansiedad no tienen por qu inhibir la reactividad sexual. El componente cognitivo distractivo a la hora de procesar seales fisiolgicas sexualmente activadoras parece ser el componente con mayor capacidad de interferencia. Los estudios que se diseen en el futuro para clarificar este cuestionamiento debieran considerar los siguientes aspectos: ! Ser especialmente cuidadosos en la seleccin de los sujetos. ! Asegurarse de que entre los parmetros que se evalan se incluyen, siguiendo la terminologa de Bancroft (1988), por una parte, la ventana cognitiva, preguntndoles a los sujetos lo que piensan, cmo interpretan las seales sexuales, y cmo generan sus imgenes mentales internas; por otra parte, la ventana afectiva, preguntndoles cmo se sienten, cul es su estado de nimo; por ltimo, la ventana psicofisiolgica (Cceres, 1990). Quiz, todo ello nos ayude a perfilar mejores modelos neurofisiolgicos de los sistemas cerebrales apetitivo y aversivo, y cmo ambos se relacionan con los mecanismos bsicos de atencin (Lang, 1995).

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FIGURA 7.1 FUNCIONALES (feedback positivo) DISFUNCIONALES (feedback negativo)

Demandas de ejecucin sexual implicitas o explcitas (por ejemplo pareja animada u otros contextos) nos lleva a una expectativa general de ejecucin (ereccin). Expectativas y afecto positivo Expectativas y afecto negativo

Percepcin de control e informe correcto del nivel de ereccin

No percibe existencia de control sobre ereccin. Infraestima el nivel de ereccin

Foco atencional en seales erticas

Foco atencional en consecuencias de "no funcionar" u otros temas no erticos

Aumento de la Activacin autonmica

Aumento de la Activacin autonmica

Cada vez ms foco atencional eficaz en seales erticas

Mayor foco atencional en consecuencias de no funcionar

reaccin adecuada

reaccin inadecuada

ACERCAMIENTO

EVITACIN

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CAPTULO 8

ANSIEDAD Y TRASTORNOS DEL SUEO

Mariano Chliz Montas 1. PREMBULOS En ocasiones, tanto la conciliacin y mantenimiento del sueo, como la calidad de ste y la ausencia de fenmenos que lo perturben se convierte en una empresa de difcil conclusin, habida cuenta de los mltiples eventos que pueden perjudicarlo. Y es que el sueo, motivo bsico por lo imprescindible, necesario para el buen orden de tan gran nmero de funciones tanto psicolgicas como orgnicas, se ve afectado y an disminuido, cuando no alterado, por la presencia de numerosas manifestaciones de diversa ndole. Es evidente que las reacciones emocionales, en cuanto experiencia que afecta al individuo en un tan amplio espectro de su existencia, van a influir y condicionar el dormir en sus ms amplias manifestaciones. De entre todas ellas, la ansiedad posiblemente sea una de las ms perturbadoras, tanto para conseguir dormir, como para mantener un sueo reparador. A la difcil relacin entre ansiedad y sueo nos vamos a referir especialmente en nuestra exposicin, si bien debemos hacer constar sobre la inconveniencia, por inviable, de desligar absolutamente las reacciones de ansiedad de otras experiencias afectivas como depresin por ejemplo. En estos prembulos previos a la exposicin en los que nos encontramos, bueno nos parece detenernos siquiera someramente en la descripcin de algunas de las caractersticas principales del sueo alterado que puedan enmarcar nuestro trabajo. Omitimos hacer referencia a las propias de la ansiedad, por cuanto han sido abordadas con profundidad en este mismo manual. 2. EL SUEO Y SUS TRASTORNOS 2.1. Un breve acercamiento a la experiencia dormida Con la excepcin de las etapas evolutivas correspondientes a la primera infancia y con frecuencia en la vejez, los estados de sueo y vigilia acontecen en el ser humano caracterizndose como un ciclo bifsico marcadamente circadiano. Si bien parece que el ritmo endgeno correspondera a un periodo de veinticinco horas (en lugar de veinticuatro), diferentes zeitgebers, es decir, sincronizadores externos, de los que la luz es el ms significativo (aunque no debemos olvidar la presencia de otros indicadores ambientales) se encargan de ajustar el periodo de este ciclo al tiempo que le cuesta a la Tierra girar en torno al astro solar. Sabido es que el sueo no es un fenmeno homogneo, sino que transcurre a lo largo de diferentes etapas de mayor o menor activacin que cumplen cada una de ellas una funcin diferente en la recuperacin biolgica o de las propias funciones mentales. Podemos distinguir dos tipos de sueo: el sueo lento (tambin denominado NoREM, o sincronizado) caracterizado por presentar una disminucin armnica de la mayor parte de funciones fisiolgicas en diferente grado de profundidad (fases 1 a 4, segn el grado de activacin sea mayor o menor) y el sueo paradjico (tambin denominado REM, o desincronizado), en el que existe una actividad cerebral caracterstica de estados de vigilia, al tiempo que una hipotona mucho mayor que en las fases lentas, aparicin de ensoaciones, etc. La deprivacin de sueo, bien sea total (impedir que alguien duerma nada), o selectiva (imposibilitar que aparezca alguna etapa caracterstica) tiene una serie de consecuencias molestas y perjudiciales para el sujeto, lo que dara cuenta de la relevancia de las mismas en el buen orden del funcionamiento orgnico y psicolgico. Cuando se priva totalmente de sueo la necesidad de ste se hace cada vez ms urgente cuanto ms tiempo
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transcurra sin dormir (si bien existen variables moduladoras como la temperatura corporal), al tiempo que se presenta una alteracin de funciones perceptivas, cognitivas (memoria y atencin principalmente) y de psicomotricidad fina. Si es la fase 4 la que se priva, lo habitual es la presencia de malestar vago e impreciso, al tiempo que un caracterstico efecto rebote, en el que durante el sueo cada vez aparece antes la fase que hemos impedido su aparicin. Por ltimo, cuando lo que se pretende es que no se presente la fase REM, lo ms relevante son las reacciones afectivas que ello provoca, especialmente de ansiedad e irritabilidad, as como dificultad de concentracin y un claro efecto rebote, lo que, de nuevo, es significativo de la necesidad de esta etapa para el buen funcionamiento psicolgico y orgnico (ver Palmero, 1995 para una revisin sobre funcin y privacin del sueo). A pesar de lo evidente del efecto producido sobre las reacciones afectivas como consecuencia de la privacin de sueo, el grado en que stas se ven afectadas depende tambin de otras variables como los propios ritmos circadianos, la actividad manifestada, presencia de eventos ambientales y otras como la ingestin de alimentos, por ejemplo (Smith y Maben, 1993). 2.2. Los problemas del dormir El objeto del trabajo que presentamos es mostrar la relacin entre problemas de sueo y reacciones emocionales, de ansiedad principalmente. Bueno ser, entonces, que previo a desarrollar nuestra exposicin, nos detengamos simplemente en enumerar las principales disfunciones que ocurren en el periodo de dormir para, a continuacin, centrarnos en las que consideramos que pueden tener una relacin ms significada con dichas reacciones afectivas. Resulta paradjico el hecho de que el sueo, siendo como es tan necesario para la supervivencia y el buen orden del funcionamiento psicolgico y orgnico, y habida cuenta de los ms que perniciosos efectos que tiene el mal dormir, presente un abanico tan amplio de trastornos y disfunciones como el que vamos a resear, y que pueda ser afectado por tan gran nmero de eventos (fsicos, biolgicos, emocionales, cognitivos, conductuales, o de cualquier otra ndole). Por lo general, el proceder taxonmico de los trastornos del sueo se ha construido en funcin de si se trata de alteraciones en la propia actividad del dormir (disomnias), o si se caracteriza por la aparicin de fenmenos ms o menos perturbadores que acontecen durante el sueo (parasomnias). Las disomnias principales son: a) trastornos en el inicio o mantenimiento del sueo (TIMS), tradicionalmente definidos como insomnio; b) hipersomnias y c) trastornos del ciclo de vigilia-sueo. Por su parte, las parasomnias se clasifican en primarias y secundarias, segn sean fenmenos que aparecen nicamente durante el sueo, o se trate de manifestaciones que, pese a no ser exclusivas de este periodo, se facilita su presentacin durante el dormir. La Tabla 8.1 resumen la clasificacin ms aceptada de los trastornos del sueo, que fue realizada en 1979 por la Asociacin de Centros de Trastornos del Sueo (Association of Sleep Disorders Centers). --------------------Insertar Tabla 8.1 ---------------------3. SUEO Y ACTIVACIN 3.1. Arousal fisiolgico y dificultades del dormir Habida cuenta de la relacin entre activacin (tanto fisiolgica como cognitiva) y ansiedad, bueno es que nos detengamos sobre alguno de los temas ms relevantes en la investigacin sobre el sueo, como es el de la relacin entre activacin y problemas de sueo. Uno
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de los argumentos comnmente asumidos es el hecho de que un exceso en el nivel de activacin perjudica considerablemente la calidad del sueo y dificulta tanto la conciliacin como el mantenimiento del mismo. As, la conocida hiptesis de Monroe (Monroe, 1967) defiende el que los insomnes se caracterizan por un grado de activacin simptica ms elevado que quienes duermen con normalidad, hasta el punto de que sera posible distinguir entre ambos por las diferencias presentadas en su patrn de arousal fisiolgico. Un argumento lgico y parsimonioso como el descrito fue bien recibido en los ambientes cientficos de la poca, debido a que el hecho de que los insomnes presenten mayor arousal fisiolgico parece coincidir con la evidencia de que las deficiencias en la conciliacin del sueo son agravadas por una activacin somtica excesiva. Del mismo modo, el que procedimientos teraputicos cuya finalidad sea la de reducir el nivel de activacin (tales como la relajacin o biofeedback) hayan demostrado su eficacia en el tratamiento del insomnio, (Hauri, 1981; Hauri y cols., 1982; Rickers y cols., 1986; Sanavio, 1988), no pareca sino corroborar este aserto. Segn Monroe (1967) los insomnes se caracterizaran especialmente por presentar en vigilia tasas ms elevadas de conductancia de la piel, temperatura rectal, y frecuencia respiratoria, a la vez que una cantidad de movimientos mayor. Esta diferencia sera especialmente marcada al final del da (precisamente cuando el arousal debe ser menor para facilitar la conciliacin del sueo), debido a que los insomnes careceran de mecanismos eficaces para reducir los niveles de activacin tan elevados que los caracterizan. A pesar de la lgica de estos argumentos, no se ha podido evidenciar con semejante claridad un patrn psicofisiolgico caracterstico de los trastornos en inicio y mantenimiento de sueo, ni siquiera en lo que se refiere a la cualidad del mismo. El hecho de que la relajacin y otros procedimientos sean teraputicamente eficaces para favorecer el sueo, no demuestra que sus beneficios se deban exclusivamente a la reduccin de la activacin fisiolgica. As, tcnicas como la relajacin, cuyo supuesto mecanismo de accin en la intervencin en insomnio es la reduccin de la activacin excesiva, son eficaces en favorecer el sueo, a pesar de que los insomnes no manifiesten un estado de arousal autonmico elevado en el momento de disponerse a dormir (Lichstein y Rosenthal, 1980). No obstante, es bien cierto (y ello se ha confirmado experimentalmente en diversas ocasiones) que la dificultad en conciliar el sueo produce aumentos significativos de los ndices de activacin simptica incluso en personas que no padecen insomnio habitualmente (Hauri, 1979). Quienes sufren de tan incmodo padecimiento como el que estamos reseando, tampoco manifiestan un grado mayor de activacin simptica durante los periodos de vigilia que aqullos que suelen dormir plcidamente, por lo que antes de utilizar procedimientos destinados a la reduccin de la activacin general durante el da con la finalidad de dormir bien por la noche debera demostrarse que efectivamente el sujeto presenta un grado de arousal fisiolgico ms elevado de lo normal. Ms concretamente, uno de los aspectos ms significativos es que los insomnes son ms reactivos fisiolgicamente ante las amenazas y tienen menos capacidad para eliminar los pensamientos intrusivos, que a su vez producirn mayor activacin somtica. Este arousal fisiolgico impedir la aparicin del sueo y facilitar el que el sujeto se preocupe por su incapacidad de dormir, lo que har aumentar todava ms la activacin simptica y as sucesivamente.... Lichstein y Fannning (1990) confirmaron este postulado en un estudio muy agudo. Se trataba de una investigacin sobre polisomnografa, en la que se comunic a los sujetos que iban a disponerse a dormir en el laboratorio que el polgrafo al que estaban conectados los electrodos es posible que tuviera algn tipo de cortocircuito y se produjera una descarga elctrica durante el sueo. Quienes padecan insomnio habitualmente manifestaron mayor reactividad fisiolgica evaluada mediante el registro de la conductancia de la piel, as como mayor nmero
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de movimientos musculares, mientras que quienes no padecan trastornos del sueo consiguieron relajarse ms fcilmente Uno de los indicadores fisiolgicos ms caractersticos, tiles a su vez para discriminar entre los periodos de sueo y vigilia, son los cambios en ventilacin que se producen durante las fases inciales y previas al dormir. Muy sugerente es el hecho de que los propios cambios en ventilacin como consecuencia de las reacciones de ansiedad son los contrarios a los que aparecen en el inicio del sueo. El inicio de este periodo coincide con un incremento en la resistencia de las vas respiratorias, hipoventilacin y elevacin de la presin arterial de CO2 (Dempsey y Skatrud, 1988; Phillipson y Bowes, 1986). Por contra, la hiperventilacin no solamente forma parte de la sintomatologa de la ansiedad, sino que puede ser la causa de ataques de pnico impelidos por la alcalosis producida al disminuir la pCO2 (Bonn, Readhead y Timmons, 1984; Ley, 1985, 1987). A su vez, la acidosis, reflejada en un aumento de pCO2, redunda en depresin del snc, por lo que producir disminucin de la ansiedad y aumentar la somnolencia. Los niveles bajos de pCO2 no solamente estn relacionados con ataques de pnico, sino que adems sirven de feedback que induce a retencin de la respiracin, reduccin de pH, vuelta a niveles normales de CO2 y finalizacin del propio ataque de pnico (Ley, 1992). Este tipo de evidencia sera relevante a la hora de la intervencin en insomnio si integramos dentro de un procedimiento teraputico algn tipo de estrategia conductual (tal como ejercicios de respiracin) que facilite el incremento de la presin parcial de dixido de carbono, con la consiguiente reduccin de la activacin fisiolgica en los momentos previos al dormir (Chliz, 1995). Siguiendo con los procedimientos de intervencin basados en reduccin de la activacin, Espie (1991) recoge en un ya clsico estudio, los resultados de treinta y dos investigaciones en los que se compara la eficacia de diferentes procedimientos basados en la relajacin, tales como desensibilizacin sistemtica, condicionamiento clsico, biofeedback y tcnicas de relajacin muscular progresiva y autgena. La mayora de tratamientos coinciden en que todos los procedimientos son ms eficaces para facilitar el sueo que el grupo control o la lista de espera, pero no hay diferencias significativas en los resultados teraputicos entre ellos. Las principales conclusiones a las que llega refirindose a los procedimientos basados en relajacin son las siguientes: ! Los tratamientos basados en reduccin de la activacin son ms eficaces que el placebo o los grupos control sin tratamiento en la intervencin en el insomnio. Estos resultados son corroborados tanto mediante autorregistro del sueo, como mediante evaluacin de la actividad electroencefalogrfica. ! No se han encontrado diferencias significativas en la eficacia teraputica entre los principales procedimientos basados en reduccin de la activacin. ! Los resultados obtenidos son estadsticamente significativos, pero clnicamente modestos. Se requieren investigaciones ms rigurosas. Por regla general, los tratamientos basados en reduccin de la activacin suelen estar acompaados por otras tcnicas conductuales destinadas a modificar hbitos y cogniciones que afectan al sueo, lo que incrementa la eficacia teraputica, aunque a nivel experimental confunde sobre el porcentaje de varianza explicada por parte de los diversos ingredientes de la terapia. Los procedimientos as descritos suelen ser considerablemente eficaces y ms apropiados en muchos casos que el tratamiento farmacolgico convencional que, pese a mostrar un efecto ms rpido que las tcnicas psicolgicas, dichos beneficios teraputicos desaparecen antes, no se consolidan en periodos de seguimiento posterior (McClusky, Milby, Switzer, y Williams, 1991) y, por contra, suelen presentarse efectos secundarios indeseables tales como dependencia, tolerancia, perturbacin de las fases de sueo y alteraciones considerables en la actividad diurna.
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3.2. Activacin cognitiva Como hemos puesto de manifiesto, si bien es cierto que una activacin fisiolgica excesiva dificulta la conciliacin del sueo, no parece que quienes padecen insomnio de forma crnica manifiesten un arousal ms elevado, o que ste sea la nica causa de su trastorno de sueo. Incluso los tratamientos destinados a disminuir tal excitacin fisiolgica no obtienen los beneficios teraputicos exclusivamente por la reduccin de los parmetros de activacin simptica. En este sentido, es preciso tener en cuenta otra de las variables implicadas en el concepto de activacin, como es la activacin cognitiva, es decir, la presencia de pensamientos recurrentes intrusivos que aparecen en la situacin relacionada con el sueo y cuyo contenido hace referencia directamente a la dificultad en conseguir conciliar el sueo, a la deficiente calidad de ste, o a las consecuencias desagradables de este patrn desarreglado. Tales pensamientos intrusivos estn directamente relacionados con la dificultad de aparicin del sueo. Para Coren (1988) es precisamente la activacin cognitiva la responsable de la dificultad en conciliar el sueo, de forma que si se pudiera evaluar independientemente de la fisiolgica, ello tendra un valor muy sugerente en el tratamiento del insomnio. No obstante, segn este autor, dado que el insomnio es un problema recurrente y de larga duracin, no sera descabellado asumir que el problema que lo genera no estara relacionado con la actividad inmediata predormital, sino con la hiperactividad cognitiva como una predisposicin conductual estable. Siguiendo esta lgica desarroll el cuestionario APS (Arousal Predisposition Scale) (Coren, 1988) para evaluar la activacin cognitiva, con el propsito de diferenciar entre quienes tienen problemas de sueo de los que duermen con normalidad y que sirviera, a su vez, no solamente como instrumento de evaluacin de disfunciones de sueo, sino tambin del arousal cognitivo. Con este procedimiento de autoevaluacin (de formato de contestacin tipo Lickert) se pretendera distinguir entre los diferentes tipos de insomnio a quienes padecen este trastorno debido a un problema de hiperarousal cognitivo (ver Tabla 8.2). --------------------Insertar Tabla 8.2 ---------------------Los resultados obtenidos de los diferentes anlisis estadsticos en el desarrollo de la prueba y en un estudio de validacin posterior hacen pensar que se trata de un instrumento con un buen valor predictivo de algunos trastornos del sueo, tal y como puede verse en la Tabla 8.3. --------------------Insertar Tabla 8.3 ---------------------No obstante, se trata de un cuestionario que todava no ha superado diferentes corroboraciones experimentales por parte de investigaciones externas a las del propio autor de la prueba, por lo que los resultados deben ser tomados con la debida cautela, mxime cuando otros investigadores han puesto de manifiesto que lo que caracteriza a quienes padecen insomnio es la presencia de pensamientos intrusivos en el momento de disponerse a dormir y no tanto un estilo de pensamiento peculiar de los insomnes que se manifieste habitualmente. Segn estos ltimos planteamientos, en los momentos previos al sueo los insomnes estaran ocupados por pensamientos intrusivos difciles de evitar, pensamientos que apareceran con mayor frecuencia en esta poblacin que en quienes no padecen este trastorno y que tambin concurriran con alteraciones en el estado de nimo (Borkovec, Lane y Van Oot, 1981; Levey y cols., 1991). De acuerdo con estos postulados, Espie, Brooks y Lindsay (1989) realizaron, a su vez, la factorizacin de un instrumento para determinar las variables que perturban el sueo y obtuvieron un primer factor de ansiedad mental que explicara un 40% de la varianza. Tal factor estaba
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formado por tems tales como: soy incapaz de mantener la mente en blanco, o mi mente no puede dejar de dar vueltas al mismo pensamiento. Estos autores concluyen, en general, que las cogniciones presentes en los momentos anteriores al sueo son ms negativas e inquietantes en las personas que padecen insomnio que en quienes duermen bien. As pues, y en lo que se refiere a la relevancia de los pensamientos intrusivos en la dificultad de dormir, dicho trastorno no se producira por el hecho de que se presente una actividad mental intensa en s, sino por la cualidad subjetiva de los pensamientos que aparecen, lo que vendra corroborado por trabajos como los de. Haynes, Adams y Franzen (1981), en el que se puso de manifiesto que la implicacin en tareas aritmticas complejas en los momentos previos al sueo no interfera en su conciliacin. Es en estos postulados en los que se fundamentan las tcnicas cognitivas de intervencin del insomnio, tales como la supresin articulatoria, uno de los procedimientos que han mostrado su eficacia en combatir el insomnio, y cuyo mecanismo de accin es impedir la aparicin de pensamientos intrusivos (Levey, Aldaz, Watts y Coyle, 1991). Basada en el modelo de memoria de Baddeley, en concreto en la limitacin funcional de la memoria de trabajo, esta tcnica ha demostrado su eficacia para bloquear la aparicin de pensamientos intrusivos que dificultan el sueo. Tal procedimiento consiste en la repeticin de una serie de fonemas con una frecuencia de tres o cuatro por segundo, con la finalidad de que acaparen completamente la memoria de trabajo e impidan la aparicin de cualquier otro proceso de pensamiento. El ritmo de repeticin de los fonemas es importante, habida cuenta de que una frecuencia demasiado lenta puede posibilitar la aparicin de pensamientos intrusivos, pero si la repeticin acontece de forma excesivamente rpida es posible que se produzca un exceso de activacin. Para convencer al paciente de que con este procedimiento se impide la aparicin de pensamientos intrusivos es conveniente hacer una demostracin consistente en realizar esta tarea al tiempo que se intenta resolver una operacin sencilla, tal como descontar de tres en tres desde un nmero dado. La tarea aritmtica por sencilla que sta sea se convierte en una empresa dificultosa, o incluso imposible, evidencia que puede esgrimirse en favor del argumento de que tampoco ser posible ningn otro tipo de actividad mental, como la aparicin de pensamientos intrusivos que impidan dormir, que son los que se presentan con frecuencia en insomnes. Con independencia de la implicacin ideolgica, la lgica del control de los procesos psicolgicos implicados es la misma que la de los mantras utilizados en meditacin para el control mental, una de cuyas aplicaciones caractersticas es, precisamente, el optimizar la calidad del sueo. Este tipo de control de pensamiento estara especialmente indicado para conciliar el sueo a lo largo de la noche, con posterioridad a un despertar nocturno, habida cuenta de que en ese momento los pensamientos intrusivos que puedan aparecer son menos coherentes y ms fciles de bloquear con este tipo de tcnicas que si la activacin es elevada, como en el momento de acostarse. Respecto al procedimiento de la supresin articulatoria en s, y si bien es preciso un mayor nmero de trabajos experimentales, algunas de las indicaciones a tener en cuenta son las siguientes (Levey y cols., 1991): a) es preferible repetir las slabas que escucharlas en una grabacin, b) deben tener alguna vocal, c) deben emitirse sin un ritmo fijo (para evitar automatizacin) y d) deben carecer de significado. 3.3. Sobre la relevancia de la distincin entre activacin fisiolgica y cognitiva Los argumentos postulados acerca de la conveniencia de distinguir entre activacin fisiolgica y cognitiva en referencia a la etiologa del insomnio estriban en su posible utilidad a la hora de determinar el procedimiento de intervencin ms apropiado en cada caso. El tipo de activacin determinara las caractersticas del tratamiento. En concreto, para quienes presenten pensamientos intrusivos se recomendaran tcnicas cognitivas (supresin articulatoria, intencin paradjica, detencin de pensamiento o reestructuracin cognitiva), mientras que quienes se
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caractericen por un arousal autonmico ms elevado deberan mejorar su problema con tcnicas psicofisiolgicas como la relajacin o el biofeedback. No obstante, a nuestro entender esto induce a pensar que se ha pasado de una hiptesis en la explicacin del insomnio basada en un exceso de activacin psicofisiolgica (hiptesis de Monroe) a una predisposicin causada por un patrn de hiperactivacin cognitiva, o al menos que ciertos tipos de insomnio se caracterizaran por un excesivo arousal somtico, mientras que en otros la variable principal sera un flujo de pensamientos intrusivos. Y hay que destacar que el hecho de que no se haya demostrado que unas tcnicas sean superiores a otras puede reflejar el que, o bien no se han distinguido correctamente los diferentes tipos de insomnio en funcin de su patrn de activacin, o bien que en realidad dicho patrn no sea un factor con un poder de discriminacin, ni a nivel etiolgico, ni teraputico. No es que los diferentes procedimientos de intervencin no muestren diferencias en el grado de eficacia teraputica, sino que tcnicas supuestamente indicadas para la reduccin de la activacin fisiolgica, como las de biofeedback, tambin modifican la actividad cognitiva, por ejemplo. En trabajos como los de Sanavio (1988) en los que se distinguieron diferentes tipos de insomnio en funcin del grado de activacin (fisiolgica o cognitiva) y se aplicaron tcnicas especficas para reducir cada tipo de arousal, la conclusin principal va en la lnea de que no solamente todos los procedimientos fueron eficaces en los dos tipos de insomnio, sino que incluso los insomnes que presentaban pensamientos intrusivos ms frecuentes y amenazadores se beneficiaron ms de las tcnicas de biofeedback que de las propiamente cognitivas, tcnicas stas que fueron especialmente eficaces cuando la dificultad para conciliar el sueo dependa de la aparicin de pensamientos ansigenos no muy intensos en los momentos previos al dormir. Para estos autores, a pesar de la especificidad en los resultados que se producen mediante ambos tipos de intervencin (fisiolgicos unos, cognitivos otros), no podemos decir que un tratamiento sea ms eficaz que otro en el tratamiento del insomnio, ni siquiera en los casos en los que el retardo en la conciliacin del sueo se deba especialmente a excesiva activacin fisiolgica y utilicemos tcnicas de biofeedback o relajacin, o por contra, se deba a la aparicin de mltiples pensamientos intrusivos ansigenos y elijamos como intervencin intencin paradjica o supresin articulatoria. As, segn las conclusiones de autores como Sanavio (1988), no parece adecuado, entonces, dividir a los pacientes previamente en funcin de su tipo de activacin (cognitivo o fisiolgico) a la hora de elegir un tratamiento especfico para el insomnio, ya que ambos procedimientos reducen el nivel de hiperactivacin general. En ambos casos el sujeto percibe que domina la situacin y ello reduce la magnitud de las consecuencias catastrficas del problema, con lo que se reduce an ms la ansiedad (y por lo tanto la activacin) que le genera el no poder conciliar el sueo. Quiz haga falta el anlisis de variables moduladoras tan relevantes como los efectos del condicionamiento en la conciliacin del sueo, habida cuenta tanto del hecho de que activacin y somnolencia pueden tratarse como una respuesta condicionada, como por la evidencia de la eficacia de las tcnicas conductuales en el tratamiento del insomnio. 4. ANSIEDAD E INSOMNIO Una vez que nos hemos detenido suficientemente en la descripcin de los estrechos vnculos entre activacin y problemas de sueo, vamos a centrarnos ms especficamente ahora en la relacin entre ansiedad e insomnio ya que, de entre todos los trastornos del sueo, posiblemente sea en ste donde la ansiedad ejerce una influencia ms evidente. Podemos llegar a asegurar que un estado de ansiedad de una intensidad moderada produce casi invariablemente dificultad para conciliar el sueo. Al mismo tiempo, el retardo en conseguir dormir puede favorecer la aparicin de pensamientos intrusivos referentes a las consecuencias perniciosas que
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conlleva una deficiente calidad o cantidad del sueo y sobre lo necesario del dormir para la propia salud o para encontrarse bien al da siguiente. Tales pensamientos no hacen sino generar un estado de activacin ms elevado, tanto fisiolgica como emocionalmente, incrementando la respuesta de ansiedad y cerrando un crculo vicioso que empeora las condiciones para conciliar el sueo. La relacin expuesta entre ansiedad y dificultad para conseguir dormir todava es ms patente para quienes padecen insomnio crnico, y ello no es debido a que los insomnes presenten niveles de ansiedad diurna mayores que quienes no tienen este padecimiento, sino porque en realidad las reacciones de ansiedad les perjudican ms a la hora de disponerse a dormir (Chambers y Kim, 1993). Cuando aparecen conjuntamente insomnio crnico y ansiedad estado no solamente se agrava la dificultad del inicio y mantenimiento del sueo, sino que se empeora la calidad de ste, favorecindose los efectos indeseables asociados al insomnio. De hecho, parece que el cansancio diurno caracterstico de los insomnes tiene mucha ms relacin con la ansiedad sufrida por el individuo que por la propia ausencia de sueo (Chambers y Kim, 1993). De la misma forma, y para completar el lamentable crculo vicioso, el insomnio es uno de los sntomas comunes en la mayor parte de los trastornos por ansiedad (trastorno por angustia, trastorno por ansiedad generalizada, trastorno por estrs postraumtico, trastorno por ansiedad excesiva, etc.), de manera que quienes padecen alguna de estas alteraciones ven afectada seriamente su capacidad para conciliar el sueo. En lo que se refiere a la relacin entre trastornos por ansiedad e insomnio, mencin aparte merece el caso del trastorno por estrs postraumtico, habida cuenta de las marcadas consecuencias que tiene sobre el sueo. Caracterizado por la aparicin de sntomas psicolgicos como consecuencia de un evento estresante intenso, que no aparece con frecuencia, pero que tiene un poder ansigeno para cualquiera que lo sufre (lo que se denomina evento vital estresante), quienes lo han padecido pueden tener sueos recurrentes desagradables sobre dicho evento, o cualquier otra forma de rememorarlo. El sueo puede verse alterado y aparecer dificultades en la conciliacin o mantenimiento del mismo. Del mismo modo, los insomnes que adems sufren trastorno por estrs postraumtico presentan patrones de sueo ms alterados, movimientos corporales, mayores sntomas de ansiedad y fatiga diurna que quienes padecen insomnio pero no sufren trastorno por estrs postraumtico (Innan, Silver y Doghramji, 1990). Para constatar la relevancia de la ansiedad en los trastornos en inicio o mantenimiento del sueo, con la finalidad adicional de establecer qu tipo de factores seran los ms relevantes y en qu orden de importancia, Moffitt y cols. (1991) realizaron cinco anlisis de regresin mltiple de acuerdo con las cinco quejas ms importantes sobre el sueo. Como puede verse en la Tabla 8.4, donde se indican las variables principales implicadas en cada una de dichas quejas, as como el orden de importancia de las mismas, la ansiedad es la ms relevante, ya que no solamente es la nica variable que aparece implicada en las cinco quejas, sino que, adems, es la principal en tres de ellas, en otra est en segundo lugar y solamente en lo que se refiere al consumo de pastillas figura en un tercer lugar. Su significacin est por encima de cualquiera otra somtica o psicolgica (dolor, problemas de salud, depresin, o edad) y explica mayor porcentaje de varianza que las dems respecto a la prdida de sueo, o a la deficiente calidad de ste. --------------------Insertar Tabla 8.4 ---------------------No obstante, si bien se trata de resultados acordes con la literatura y el hecho de sealarlos aqu se justifica porque es un interesante anlisis de regresin mltiple, el procedimiento seguido en la evaluacin de la ansiedad es deficiente, en el sentido que en este estudio no se utiliz una prueba de evaluacin adecuada, sino que se trataba simplemente de una encuesta general que
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constaba de dieciocho tems en los que se reflejaban los diferentes problemas fsicos y psicolgicos que se introdujeron en el anlisis de regresin. As pues, los resultados de este trabajo no deben ser tomados como definitivos, sino simplemente como ilustrativos de la relevancia que puede tener la ansiedad en los problemas de sueo que, en cualquier caso sera preciso demostrar experimentalmente, a pesar de que se trate de una hiptesis coherente con los postulados tericos en que nos basamos y que posea una evidencia emprica muy amplia. Existe un amplio consenso en considerar que tanto la capacidad de prediccin como de control de las consecuencias perniciosas de los eventos ambientales o del propio comportamiento son dos de las variables principales en el estudio de la ansiedad, responsables en alguna medida de la aparicin o exacerbacin de los problemas que conlleva este fenmeno. Relacionado con ambas, es preciso sealar que los insomnes no suelen padecer problemas en retardo del sueo todos los das, sino que lo sufren en una proporcin determinada (si bien sta puede ser extraordinariamente elevada). No obstante, lo ms comn es que no tengan posibilidad de predecir cundo van a poder dormir bien o qu noche van a padecer los inconvenientes de tan molesto trastorno. Carecen de predictibilidad sobre la aparicin de su problema. Por otro lado, cuando intentan obstinada y firmemente conciliar el sueo se produce un grado de activacin mayor que dificulta el dormir, a pesar de los denodados intentos por conseguirlo, lo que no es sino evidencia de la carencia de controlabilidad sobre su trastorno. Pero la relacin entre ansiedad y problemas de sueo no solamente se manifiesta en la dificultad de conciliar y mantener un sueo de calidad cuando el sujeto es prisionero de su angustia, sino que el mal dormir puede ser la principal causa de los problemas emocionales del da siguiente y sta es la queja capital de los pacientes que con frecuencia no pueden caer plcidamente en los brazos de Morfeo. Las quejas y malestar subjetivo se extienden al da siguiente a esferas como dificultad para mantener la concentracin y atencin, alteraciones en el estado de nimo, o cansancio (Hauri, 1979). El crculo se cierra de nuevo, al constatarse que estas molestias dolientes se emiten con mayor vehemencia por quienes manifiestan caractersticas de personalidad neurticas o preocupaciones excesivas lo que, segn algunos autores, favorecera que aparecieran en estos individuos las consiguientes disfunciones del sueo. A su vez, y para que el problema quede redondo, las alteraciones emocionales del da siguiente son una de las variables ms relevantes en la dificultad de conciliar el sueo para las personas que alternan periodos de insomnio con los de dormir normal (Coyle y Watts, 1991). Para finalizar y reforzar todava ms si cabe la evidencia de la relacin tan consistente entre ansiedad e insomnio, nicamente haremos referencia a un apunte, cual es el hecho de que la mayora de procedimientos de intervencin del insomnio tienen que ver con el manejo y control de la ansiedad y ello tanto los que se refieren a tcnicas farmacolgicas como de psicoterapia. Prcticamente todos los hipnticos especialmente las benzodiacepinas, que son los frmacos ms utilizados durante muchos aos en el tratamiento del insomnio, tienen tanto efectos sedantes como ansiolticos. Por lo general, la curva dosis-efecto de estos productos se caracteriza porque a dosis bajas ejercen accin ansioltica y son utilizados en algunos trastornos por ansiedad, mientras que cuando la concentracin de sustancia es elevada se produce sedacin, por lo que son prescritos para los problemas de sueo (Smirne, 1993; Pagot, 1993; Lavoisy, 1992; Declerck, 1992; Post, 1991). Por su parte, los procedimientos conductuales tradicionales de reduccin del estrs suelen ser las tcnicas de eleccin indicadas para recuperacin del sueo. De hecho, y como ya hemos puesto de manifiesto anteriormente, han demostrado eficacia en el tratamiento del insomnio procedimientos tales como tcnicas de relajacin (por s mismas, o integradas en un paquete teraputico) (Gustafson, 1992; Jacobs, 1993), tcnicas de modificacin de conducta (Lacks, 1987; Espie, 1991; Chliz, 1994), o procedimientos de biofeedback (Hauri, 1981; Hauri, Percy,
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Hellekson, Hartmann y Russ, 1982; Naifeh, Kamiya y Sweet, 1982) 5. ANSIEDAD Y OTROS DESRDENES DEL SUEO Si bien en el tema que nos ocupa, la relacin entre ansiedad e insomnio ha sido el tpico ms estudiado, no deja de ser cierto que muchas otras disfunciones del sueo tienen un vnculo ms que relevante con las reacciones de ansiedad, y a ello nos vamos a referir a continuacin, tomando como ejemplo algunas de las parasomnias ms significativas Las parasomnias se caracterizan por ser fenmenos atpicos que acontecen durante el sueo y de los cuales el sujeto no suele ser consciente al despertar. Pueden tratarse de eventos que solamente ocurren durante el periodo de dormir (parasomnias primarias), o de fenmenos que, si bien pueden suceder tambin en vigilia, es durante el sueo cuando se favorece su aparicin (parasomnias secundarias) (Miquel, Prez, Mesejo, Cases y Lpez, 1995). Con independencia de que sea cierto el que todava se precisa ms investigacin experimental acerca de la relacin entre los procesos emocionales y estos fenmenos, una hiptesis plausible es que reacciones como la ansiedad favorecen la aparicin de algunos de los ms caractersticos, como pesadillas, sonambulismo, terrores nocturnos, o enuresis. a. Pesadillas. Las pesadillas consisten en ensoaciones de contenido terrorfico y, de cualquier manera, ansigeno, que cursan con un incremento moderado en la activacin fisiolgica (taquicardia, taquipnea y diaforesis) (Mahowald y Ettinger, 1990). Es habitual que estos sueos altamente emotivos sean recurrentes y que el contenido aterrador se repita en diversas ocasiones (Kales y Soldatos, 1980). A diferencia de los terrores nocturnos y de los ataques de pnico, las pesadillas suelen aparecer en la fase REM y, en concreto, alrededor de tres horas despus del inicio del sueo. Se trata de una experiencia que se recuerda mejor que los terrores nocturnos y que los propios sueos normales y afectan ms que stos al estado emocional del da siguiente (Kales, Soldatos, Caldwell, Charney, Kales, Markel y Cadieux, 1980). Son un problema relativamente frecuente, con inicio en la infancia, generalmente antes de los diez aos. Tradicionalmente se acepta que existe una marcada relacin entre pesadillas y ansiedad, si bien los estudios adolecen de dificultades metodolgicas que obligan a ser cautos en estas conclusiones. Lo que s puede afirmarse es que los procedimientos teraputicos ms eficaces son los que se basan en la reduccin de la ansiedad que generan estas ensoaciones terrorficas. A pesar de que no existe mucha evidencia experimental en lo que se refiere al tratamiento de las pesadillas y, de cualquier manera, el nmero de trabajos es mucho menor que los dedicados a trastornos como el insomnio, parece que existe una cierta evidencia en que los procedimientos ms apropiados se basan en el principio teraputico de la exposicin a los eventos ansigenos, en concreto, desensibilizacin sistemtica y escenificacin (rehearsal relief). Mediante la desensibilizacin sistemtica se pretende que el sujeto describa pormenorizadamente los contenidos, sensaciones y reacciones afectivas que le generan las pesadillas ms comunes, de manera que dicha descripcin detallada sea la base para el establecimiento de la jerarqua de situaciones ansigenas, de forma similar a la forma de proceder teraputicamente con esta tcnica ante cualquier otro trastorno por ansiedad. La relacin entre ansiedad y esta parasomnia se manifiesta por el hecho de que cuando el contenido terrorfico de la pesadilla est relacionado con alguna fobia, la resolucin de sta suele suponer la desaparicin de estas ensoaciones aterradoras (Marks, 1986). No obstante, el procedimiento ms caracterstico de la intervencin en pesadillas es la escenificacin, que consiste en recordar y relatar el contenido de la pesadilla de forma completa varias veces, siguiendo fielmente la trama argumental, pero finalizando de forma agradable. La escenificacin es una de las formas tradicionales de entrenamiento en el control de los sueos,
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utilizada desde antiguo en diferentes civilizaciones para modificar el contenido de las ensoaciones y, de cualquier manera, para intervenir sobre la carga emocional que suponen. Asumimos que los principios en los que se basa este procedimiento seran exposicin, asociacin y sensacin de competencia. Mediante la exposicin, uno de los principios fundamentales a la base de mltiples tcnicas de control de la ansiedad, se favorece el que el contenido de la pesadilla se convierta en menos terrorfico, disminuyendo su componente ansigeno caracterstico, que es la variable ms relevante en esta parasomnia y la que suele desencadenar el resto de sintomatologa. La asociacin favorece que durante el sueo aparezcan una cadena de pensamientos, imgenes o sensaciones menos disruptivas, o que incluso lleguen a ser placenteras. Es una suerte de entrenamiento en control del pensamiento que favorezca que durante el sueo aparezcan con facilidad contenidos, imgenes o sensaciones agradables (o al menos no displacenteras), en lugar de los propios y desagradables de las pesadillas. Por ltimo, la sensacin de competencia, que tambin es uno de los componentes responsables del xito teraputico de los trastornos por ansiedad, favorece que el sujeto presente menos ansiedad anticipatoria y no perciba la situacin de forma amenazadora. Dicha sensacin de competencia, que se consigue al entrenar a que la ensoacin tenga un buen final, es para algunos autores el componente teraputico principal en este caso (Bishay, 1985), si bien, nosotros entendemos que estos tres principios son los ms relevantes en el xito de la intervencin y que se precisa investigacin experimental que determine el porcentaje de varianza explicada por cada uno de ellos. b. Terrores nocturnos. Los terrores nocturnos se caracterizan por la emisin de un grito acompaado de un ms que elevado grado de activacin simptica, verbalizaciones, pnico y actividad motora. El sujeto se encuentra en un estado confusional del que no suele despertar y que no recuerda al da siguiente. A diferencia de las pesadillas, suele presentarse en fase NoREM (generalmente fases profundas del primer tercio de la noche) y no aparecen ensoaciones, en todo caso alguna imagen repentina y momentnea. La etiologa del trastorno no est claramente establecida, si bien se presentan con mayor frecuencia en la infancia que en la edad adulta, siendo, por lo general, una parasomnia que desaparece con la edad. Conviene distinguirla de alguna forma de crisis epilptica temporal, u otra forma de epilepsia atpica, as como de un estado confusional de origen farmacolgico. Como hemos comentado, si bien la etiologa no est claramente establecida, parece que quienes presentan tendencia al padecimiento de terrores nocturnos, stos se exacerban en los momentos de estrs. c. Ataques de pnico durante el sueo. Muy relacionado con las parasomnias que acabamos de comentar est el hecho reportado en diferentes estudios de que no es infrecuente el que aparezcan episodios de ataques de pnico durante la noche en pacientes que padecen crisis de angustia habitualmente (Uhde y cols., 1984; Taylor y cols., 1986) (En Mellman y Uhde, 1989). Los ataques de pnico durante la noche representan una manifestacin comn pero escasamente entendida de ataques de pnico espontneos. (Mellman y Uhde, 1989) , que suele venir acompaado con la presencia de insomnio y sueo intranquilo. El hecho de que los ataques de pnico durante el sueo sean un concomitante de las propias crisis de angustia diurnas los define como una parasomnia secundaria, donde el dormir facilita la aparicin de una sintomatologa similar a la que tiene el propio sujeto en horas de vigilia y que provoca el despertar durante el sueo, merced a una intensa actividad fisiolgica que no tiene relacin con eventos ambientales o cognitivos. El que se presente especialmente durante las fases 2 y 3 (es decir, durante sueo NoREM) lo distingue de pesadillas y terrores nocturnos, si bien el aspecto principal es su relacin con la presencia de sntomas de agorafobia, depresin mayor, trastornos funcionales y buena respuesta a los tricclicos, lo que condujo a sospechar que
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se tratara de un subgrupo de los trastornos de pnico. El anlisis del hipnograma durante los ataques de pnico nocturnos confirma no slo que suelen aparecer en fase NoREM (en concreto, durante la fase 3), sino que en la mayora de los casos el momento crtico se produce en una etapa de descenso en profundidad hacia sueo delta, lo que da pie a algunos autores a mantener que la explicacin causal de estos ataques de pnico debe ser fisiolgica, no cognitiva (Mellman y Uhde, 1989). Se trata sta de una relacin paradjica, habida cuenta de que la aparicin de ataques de pnico diurnos viene precedida por un incremento en arousal basal y ello tanto en los que se producen de forma espontnea, como los inducidos experimentalmente por inyeccin de lactato sdico. No obstante, el hecho de que induccin en relajacin pueda instigar ataques de pnico diurnos ya ha sido puesto de manifiesto en algunos casos de propensin a crisis de angustia (Heide y Borkovec, 1983)(En Mellman y Uhde). Mellman y Uhde (1989), aunque de forma tentativa, hipotetizan que puede existir una relacin entre el incremento de latencia de la primera fase REM y los ataques de pnico durante el sueo, incluso que es posible que dichos ataques aparezcan poco despus de dicha fase REM. Esto sera congruente con el hecho de la relacin manifestada entre la propensin a sufrir ataques de pnico y algunas formas de depresin, que tambin se presentan con incrementos en latencia REM. Por ltimo, no hay que desdear el supuesto de que los ataques de pnico durante el sueo estn relacionados con actividad ansiosa diurna, e incluso con presencia diurna de ataques de pnico. En la Tabla 8.5 se presenta la comparacin de algunos de los parmetros de sueo ms relevantes en un mismo sujeto entre una noche normal y otra en la que se ha sufrido algn ataque de pnico. --------------------Insertar Tabla 8.5 ---------------------Como puede observarse, los parmetros de sueo ms relevantes son normales, excepcin hecha de la latencia de la fase REM, que es ms breve en las noches de pnico. Ni siquiera la frecuencia ms elevada de movimientos presenta diferencias significativas. Se trata de unos resultados interesantes, habida cuenta de los escasos trabajos en los que se han realizado polisomnografas durante los episodios de ataques de pnico. Una de las hiptesis ms extendidas es la que defiende que quienes manifiestan habitualmente ataques de pnico nocturnos tambin se caracterizan por una predisposicin a trastornos de pnico durante la vigilia y presentan con mayor frecuencia a lo largo de su vida sintomatologa ansiosa, as como vulnerabilidad a enfermedades crnicas fruto de disfunciones, tanto simpticas como lmbicas o centrales, trastornos por ansiedad y otros trastornos afectivos (Labbate y cols, 1994; Rosenbaum y cols., 1988(en Labbate)). No obstante, sta se trata de una hiptesis a confirmar, habida cuenta de que los estudios en los que se presenta son trabajos en los que se evalu de forma retrospectiva la presencia de estas crisis de pnico durante el sueo y no se midieron de forma objetiva en laboratorios de sueo. El anlisis de trastornos de ansiedad durante la infancia tambin suele ser retrospectivo. Bajo dichas premisas, se hipotetiza que la presencia de ataques de pnico durante el sueo sera un indicador de diathesis constitucional para trastornos por ansiedad, lo que indicara que dichas disfunciones seran ms severas si se presenta este trastorno. No obstante, como acabamos de comentar, habida cuenta de que este tipo de conclusiones se basan en estudios retrospectivos y sobre los que no existe hasta el momento suficiente literatura que lo confirme (Labbate y cols., 1994), estas formulaciones, por sugerentes que parezcan, debern corroborarse
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experimentalmente antes afirmar categricamente postulados de este tipo, con independencia de que la idea de poder presentar factores predisponentes a trastornos psicosomticos sea una empresa coherente con el modelo diathesis para los trastornos de pnico. d. Sonambulismo. El sonambulismo se caracteriza por la realizacin de actos motores diversos, que incluyen desde incorporarse en la cama y caminar por la casa, hasta actuaciones de mayor complejidad, si bien no suele haber despertar ni conciencia o recuerdo posterior. Se estima que el sonambulismo afecta en torno a un 15% de la poblacin infantil y a un 2% de los adultos, pudindose distinguir dos tipos. Una de las manifestaciones, la ms frecuente, se caracteriza por aparicin en infancia, con una posible predisposicin familiar y desaparicin posterior en la pubertad. La otra forma, menos comn, es la aparicin a partir de los diez aos de este tipo de manifestaciones cuando no haban estado presentes anteriormente. En este ltimo caso suelen ser reactivas, o venir inducidas por algn tipo de alteracin y es habitual la presencia concomitante de manifestaciones psicopatolgicas (Gaillard, 1990). Al igual que los terrores nocturnos, los episodios de sonambulismo aparecen en las fases ms profundas del sueo. Respecto a la relacin con las reacciones emocionales, el sonambulismo en la infancia no es indicativo de la presencia de alteraciones afectivas, si bien los episodios de estrs exacerban su aparicin y ello es especialmente cierto en los adultos. Los factores que incrementan la proporcin de estadios 3 y 4, tales como procesos febriles intercurrentes, deprivacin de sueo y administracin de psicotropos pueden inducir a la aparicin de episodios de sonambulismo (Huepaya, 1979). Muy relacionado con esto, el procedimiento de intervencin ms comn, como es la administracin de benzodiacepinas, se fundamenta en que, aparte de los efectos ansiolticos que pueden mitigar las reacciones de estrs que induzcan los episodios de sonambulismo, suelen tener como efectos secundarios la reduccin de la fase 4 de sueo, con la consecuente minimizacin de los episodios de sonambulismo. No obstante, nos parece sta una medida excesivamente desproporcionada en la intervencin teraputica, habida cuenta de los efectos indeseables que el consumo de benzodiacepinas tiene a medio plazo. En su lugar deberemos atender a medidas de control ambiental para evitar posibles accidentes (poner barreras en escaleras u otros lugares peligrosos, cerrar ventanas y puertas con dispositivos costosos de abrir, etc.) y utilizar otros procedimientos conductuales menos intrusivos. Uno de los procedimientos que estamos estudiando en la actualidad (Chliz, en preparacin) se basa en los efectos que tiene la siesta sobre la profundidad del sueo nocturno. Sabido es desde hace tiempo que determinado tipo de siestas contienen una proporcin muy elevada de sueo lento (Webb, 1975) y que es menester tener en consideracin este hecho en los casos de insomnio, ya que dicha prctica puede dificultar el dormir en estos pacientes (Chliz, 1994), al no precisarse de forma tan inmediata las fases de sueo profundo. ste es, precisamente, el fundamento de una posible tcnica de tratamiento del sonambulismo, que se basa, por un lado en que esta parasomnia aparece generalmente en las primeras fases de sueo lento y, por otra, en que el efecto teraputico de las benzodiacepinas es debido fundamentalmente a que tienen como uno de sus mltiples efectos secundarios la alteracin de las fases ms profundas de sueo. Ante la evidencia de que algn tipo de siestas producen un sueo nocturno ms superficial, al menos en las primeras etapas, es de suponer que, dado que el sonambulismo aparece especialmente en las primeras fases profundas del sueo nocturno, una prctica pautada de siestas controladas teraputicamente puede mitigar, o al menos reducir la frecuencia de los episodios de sonambulismo (Chliz, en preparacin). En cualquier caso, y en el supuesto de que pudieran acontecer alguno de estos durante el periodo de siesta, siempre es ms fcil de controlar y prevenir sus efectos indeseables si otras personas pueden estar alertas. Este mismo argumento ha sido sugerido para la intervencin en terrores nocturnos (Ferber, 1985) que, como hemos indicado, aparecen en periodos de sueo similares al
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sonambulismo. En definitiva, y para concluir este apartado, que a pesar de que desde diferentes posiciones tericas se asume que los eventos traumticos, potencial o realmente peligrosos afectan tanto a la conciliacin del sueo como a la aparicin de alteraciones en el mismo (tales como pesadillas), no hay mucha investigacin experimental al respecto. Se trata habitualmente de estudios correlacionales y argumentos basados en la evidencia clnica. Una de las explicaciones comunes es que los problemas cotidianos (preocupaciones habituales, miedos concretos, etc.) son uno de los factores que ms influyen en los trastornos del sueo Dollinger y cols, 1988). Eventos traumticos, tales como la muerte por un rayo de un compaero mientras jugaban a ftbol, no slo puede incrementar los miedos especficos ante inclemencias de la naturaleza, sino que tambin dificulta la conciliacin del sueo y facilita la aparicin de pesadillas recurrentes (Dollinger, 1986). La cuestin a dilucidar, no obstante, es el hecho de si hay susceptibilidad individual diferencial a verse afectado por este tipo de eventos en funcin de caractersticas como el neuroticismo, por ejemplo. 6. EL SUEO DE LAS EMOCIONES El registro psicofisiolgico de la actividad del durmiente es til no slo para conocer posibles patrones alterados de sueo, o para constatar de qu forma afectan las reacciones emocionales al buen dormir, sino que se convierte tambin en una tcnica oportuna para la evaluacin de las propias disfunciones afectivas. As, el hipnograma se convierte en un instrumento til tanto para la evaluacin de los problemas de sueo como en el propio psicodiagnstico clnico, ya que pueden establecerse perfiles diferenciales de diversos sndromes en base a las caractersticas que manifiestan en algunos de los parmetros del sueo ms relevantes. Mediante el hipnograma se suministra informacin rpida y fiable de la organizacin, estructura y calidad del sueo mediante el anlisis de variables tales como la cantidad: total de minutos de sueo, nmero de despertares nocturnos y eficiencia del sueo (tiempo dedicado a dormir dividido por el tiempo que pasa en la cama). A pesar de la utilidad de estas variables, que son, por otra parte, las ms utilizadas en la intervencin psicolgica de problemas de sueo, es preciso analizar otras propiamente psicofisiolgicas para obtener una informacin adecuada sobre las caractersticas del periodo de dormir, especialmente en lo que hace referencia a su continuidad. Las ms utilizadas en la investigacin experimental son las siguientes: ! Latencia de la primera fase REM (tiempo que le cuesta aparecer una vez que el sujeto se ha dormido). ! Nmero de cambios a diferentes fases. ! Duracin de los episodios REM. ! Eficiencia de los episodios REM. ! Fragmentacin de los episodios REM. ! Eficiencia de las etapas NoREM. ! Fragmentacin de las etapas NoREM. Y de entre las aplicaciones ms relevantes de los estudios de polisomnografa debemos resear el intento de categorizar como entidades nosolgicas diferentes a distintas formas de trastornos por ansiedad y diversas formas de depresin, en funcin del patrn psicofisiolgico diferenciado del hipnograma. Una de las evidencias ms firmemente constatadas a lo largo en la literatura es el hecho de que en la depresin endgena la latencia de la primera fase REM es mucho menor que en sujetos normales, o que en quienes padecen otra patologa (Thase y cols., 1984)(en Lund y cols). Incluso que cuanto mayor sea la reduccin en la latencia de aparicin de la fase REM, ms severas
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sern las reacciones depresivas que se constatan. Esta relacin as establecida no aparece ni en quienes no manifiestan ninguna patologa, ni en algunas otros disfunciones de ansiedad (Hauri y cols., 1989) (en Lund y cols). Es ms, en los estudios polisomnogrficos, quienes manifiestan ansiedad generalizada presentan una latencia de primera fase REM no solamente mayor que los depresivos, sino incluso ms larga que los normales, latencia que va disminuyendo posteriormente en noches sucesivas. Son estas diferencias las que para algunos autores revelan la diferencia a nivel biolgico entre los sndromes ansioso y depresivo (Lund y cols, 1991) , que se corrobora por el hecho de que los pacientes que manifiestan un trastorno de ansiedad primaria no presentan latencia REM corta aunque tambin se vean afectados simultneamente por un trastorno por depresin mayor. Si bien las diferencias en latencia de primera fase REM es la evidencia constatada en un mayor nmero de trabajos para distinguir diferentes sndromes, podemos destacar otras diferencias entre ansiedad y depresin primaria endgena, por ejemplo, por el hecho de que en esta ltima se caracteriza por una densidad mayor de movimientos oculares en la primera fase REM (Sitaram y cols., 1984), o una frecuencia ms elevada de despertares tempranos (Matthew y cols., 1982). Respecto a las diferencias entre depresivos y no depresivos, parece que no solamente se cien a las constatadas en el histograma, sino que son de relevancia otras como el hecho que los depresivos suelen tardar ms tiempo en conciliar el sueo, se despiertan antes por la maana y con mayor frecuencia durante la noche. En condiciones normales los despertares nocturnos suelen acontecer en periodos NoREM, pero durante los episodios depresivos no es inusual despertares en periodos REM, lo que hace disminuir la eficiencia de esta fase del sueo, llegando a verse afectada el triple que en condiciones normales (Merica, Blois, Bovier y Gaillard, 1993). La fragmentacin de la etapa NoREM, sin embargo, no sufre modificaciones. Adems, durante los periodos de depresin suele aparecer un ciclo NoREM-REM adicional a los normales, ciclo adicional que no se presenta siquiera en los insomnes, por ejemplo. Para evidenciar la ntima relacin entre trastornos afectivos y sueo solamente haremos mencin de la existencia de una serie de trabajos antiguos sobre el tratamiento de depresin endgena con deprivacin de sueo y sin frmacos antidepresivos, tratamiento que, sin embargo no resulta tan eficaz (o por lo menos los resultados son equvocos) respecto a depresin neurtica (Pflug y Tlle, 1971) ((En Larsen y cols, 1976) ); Larsen y cols, 1976). Alrededor del 25% de los pacientes con depresin endgena mejoran despus de tres a seis noches de privacin total de sueo, si bien nunca se produjeron ms de dos privaciones en una misma semana. Los resultados todava resultaran conservadores, habida cuenta de que solamente se suele privar de sueo durante ms de una noche en los casos en los que hubiera mejora despus de la primera deprivacin, o en quienes, a pesar de no tener xito en la primera noche en vela, manifestaban su deseo de continuar con esta prctica. En los estudios a los que nos referimos, el xito teraputico se produjo en depresin bipolar y unipolar y tanto si se trataba de depresiones recurrentes como de un primer acceso de este trastorno. Parece que los resultados son ms esperanzadores si el cuadro clnico aparece con afecto depresivo, retardo psicomotor y ansiedad y algo menos si se presenta agitacin (Pflug y Tlle, 1971). Si analizamos las disfunciones de sueo caractersticas de algunos de los trastornos especficos de ansiedad, podemos observar, por ejemplo, que tanto en la ansiedad generalizada como en la agorafobia con ataques de pnico son comunes las disfunciones del sueo y una caracterstica disminucin de la proporcin de ondas lentas, si bien no aparecen las variaciones en REM que caracterizan la depresin endgena (Mellman y cols, 1989) (en Arriaga y Paiva, 1990). La mayor parte de distmicos tienen el mismo patrn de disfunciones en EEG durante el
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sueo que los ansiosos: tienen fases REM similares, includa la latencia REM y porcentaje de la misma, pero hay diferencias en eficiencia del sueo, tiempo total de sueo, porcentaje en fases 3, 4, 3+4 y despertares. Los ansiosos se diferencian de los normales en que tienen menor eficiencia del sueo, mayores porcentajes en fase 2 y despertares y menores porcentajes en fases 4 y 3+4. Tienen peor cualidad del sueo los ansiosos y depresivos que los normales, pero no se diferencian entre s. En general, y respecto a las caractersticas del sueo en los trastornos por ansiedad, los resultados ms significativos son los siguientes (Arriaga y Paiva, 1990): ! Aparecen con frecuencia quejas relativas a la calidad del sueo, quejas que tambin son comunes en otras alteraciones afectivas, como en depresin. ! Los trastornos por ansiedad cursan con dificultades tanto en conciliar como en mantener el sueo (frecuentes despertares), presentndose diferentes formas de insomnio, si bien la ms comn es el retardo en el inicio del sueo. ! La arquitectura del sueo est sensiblemente alterada, concretada por una disminucin de las etapas de sueo lento en beneficio de un incremento en la proporcin de fase 2. ! A pesar de que algunas de las disfunciones por ansiedad ms caractersticas (ataques de pnico, agorafobia, etc.) presenten patrones electroencefalogrficos similares durante el sueo, no todos los trastornos por ansiedad manifiestan una respuesta EEG similar. As, como hemos visto anteriormente, los ataques de pnico se caracterizan por latencias REM ms cortas, menor densidad REM, presencia de movimientos durante el sueo y retardo ms acusado en conciliar el sueo que los normales (Uhde y cols., 1984; Dub y cols., 1986) (En Papadimitriou). ! En quienes padecen un trastorno obsesivo-compulsivo es frecuente la disminucin del tiempo dedicado a dormir, as como la presencia de despertares tempranos y de menor latencia REM que normales, pero similar a la dilacin caracterstica de la depresin primaria (Insel y cols., 1982) (En Papadimitriou). ! Por ltimo, por los datos obtenidos en el hipnograma, parece que los ansiosos se acomodan con mayor facilidad a las condiciones del laboratorio de sueo que los depresivos (Papadimitriou y cols., 1988). En resumen, por lo general no hay muchas diferencias en arquitectura del sueo y disfunciones en el mismo entre ansiedad y depresin, excepcin hecha de la latencia de sueo REM entre depresin y algunos tipos de trastornos de ansiedad.

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TABLA 8.1 Principales disomnias

A.- TRASTORNOS DEL CICLO VIGILIA-SUEO 1.- Transitorio: a.- Sndrome del cambio rpido del huso horario (jet-lag). b.- Modificacin del ritmo vigilia-sueo habitual. 2.- Persistente: a.- Cambios frecuentes del ciclo vigilia-sueo. b.- Sndrome de fase de sueo atrasada. c.- Sndrome de fase de sueo adelantada. d.- Sndrome de ciclo vigilia-sueo no circadiano. e.- Ciclo vigilia sueo irregular. f.- Otras.

B.- TRASTORNOS POR EXCESIVA SOMNOLENCIA (HIPERSOMNIAS) 1.- Psicofisiolgica: a.- Transitoria y situacional. b.- Persistente. 2.- Asociada a trastornos fisiolgicos: a.- Trastornos afectivos. b.- Otros trastornos. 3.- Asociada al consumo de alcohol y drogas: a.- Tolerancia o abstinencia de estimulantes del s.n.c. b.- Consumo de depresores del s.n.c. 4.- Asociada a dificultades respiratorias durante el sueo: a.- Apnea de sueo. b.- Sndrome de hiperventilacin alveolar. 5.- Asociada a mioclono nocturno y sndrome de piernas inquietas: a.- Mioclono nocturno. b.- Sndrome de piernas inquietas. 6.- Narcolepsia. 7.- Hipersomnolencia idioptica. 8.- Asociada a otras condiciones mdicas, txicas o ambientales. 9.- Asociada a otras condiciones: a.- Sndrome de somnolencia intermitente: ! Sndrome de Kleine-Levin. ! Sndrome asociado al ciclo menstrual. b.- Sueo insuficiente. c.- Borrachera de sueo. d.- Otras. 10.- Sin anormalidades: a.- Sueo duradero. b.- Quejas subjetivas, sin datos objetivos. c.- Otras.

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C.- TRASTORNOS DEL INICIO Y MANTENIMIENTO DEL SUEO (INSOMNIO) 1.- Psicofisiolgico: a.- Transitorio y situacional. b.- Persistente. 2.- Asociado a trastornos psiquitricos: a.- Trastornos de la personalidad. b.- Trastornos afectivos. c.- Otras psicosis funcionales. 3.- Asociado a uso de drogas y alcohol: a.- Retirada de depresores del s.n.c. b.- Uso continuado de estimulantes del s.n.c. c.- Uso continuado o retirada de otras drogas. d.- Alcoholismo crnico. 4.- Asociado a trastornos respiratorios: a.- Apnea de sueo. b.- Hipoventilacin alveolar. 5.- Asociado a mioclona y sndrome de piernas inquietas: a.- Insomnio producido por mioclona nocturna. b.- Insomnio producido por sndrome de piernas inquietas. 6.- Asociado a otras condiciones mdicas, txicas, ambientales. 7.- Insomnio de inicio en la infancia. 8.- Asociado a otras condiciones de insomnio: a.- Interrupciones de la fase REM. b.- Registros polisomnogrficos atpicos. c.- Inespecficos. 9.- Pseudoinsomnio: a.- Periodo corto de sueo. b.- Quejas subjetivas de insomnio, sin fundamento real. c.- Inespecficos.

D.- DISFUNCIONES APARECIDAS DURANTE EL SUEO (PARASOMNIAS)

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1.- Fenmenos primarios del sueo: parasomnias primarias: a.- Asociados al sueo NoREM: ! Sonambulismo. ! Terrores nocturnos. b.- Asociados al sueo REM: ! Pesadillas. ! Parlisis de sueo. ! Alucinaciones hipnaggicas. ! Trastorno de conducta asociado al REM. c.- Miscelnea: ! Bruxismo. ! Enuresis. ! Movimientos peridicos del sueo. ! Somniloquia. ! Movimientos rtmicos del sueo. 2.- Fenmenos secundarios al sueo: parasomnias secundarias: a.- Del sistema nervioso central: ! Crisis epilpticas convencionales. ! Fenmenos paroxsticos nocturnos de difcil clasificacin. ! Paseos nocturnos episdicos. ! Distona hipnognica paroxstica. ! Despertar paroxstico aislado. ! Cefaleas. b.- Fenomenos cardiopulmonares: ! Arritmias cardiacas. ! Angina de pecho nocturna. ! Asma bronquial nocturno. c.- Fenmenos gastrointestinales: ! Reflujo gastroesofgico. ! Espasmo esofgico difuso. ! Deglucin anormal. d.- Miscelnea: ! Ataques de pnico. ! Calambres musculares nocturnos. ! Hemoglobinuria paroxstica nocturna.

TABLA 8.2 Elementos del APS (Arousal Predisposition Scale)

1. Soy una persona tranquila. 2. Me pongo nervioso cuando tengo que hacer varias cosas a la vez. 3. Los cambios repentinos de cualquier ndole me producen una reaccin emocional inmediata. 4. La reaccin emocional perdura incluso dos o tres horas despus de que ha desaparecido la causa que las ha provocado. 5. Soy una persona nerviosa e intranquila. 6. Mi estado de nimo se ve fuertemente influenciado al acceder a un lugar nuevo. 7. Me excito fcilmente. 8. Mi corazn late con fuerza durante un tiempo despus de que algo me haya conmovido. 9. Me afectan emocionalmente eventos que otras personas consideran neutros. 10. Me asusto fcilmente. 11. Me siento frustrado fcilmente. 12. Sigo conmovido o impresionado durante un tiempo despus de ver una buena pelcula.

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TABLA 8.3 Datos de los estudios de validacin del APS (datos tomados de Corel, 1988)
Trastornos de sueo Retraso en la conciliacin del sueo Despertares nocturnos Despertar temprano Pesadillas Inquietud Cansancio diurno Alteracin global del sueo Coeficiente alpha Estudio inicial (n=196) 0,35** 0,40** 0,16* 0,38** 0,36** 0,35** 0,51** 0,84 Valoracin posterior (n=693) 0,31** 0,32** 0,17** 0,32** 0,29** 0,31* 0,45** 0,83

** *

p<0,001 p<0,05

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TABLA 8.4 Principales variables implicadas en la quejas sobre el sueo Las quejas ms relevantes fueron las siguientes: a. Consumo pastillas que me ayuden a dormir. b. Me despierto muy temprano. c. Estoy en vela la mayor parte de la noche. d. Me cuesta mucho tiempo conciliar el sueo. e. Duermo mal por la noche.
a Variable principal 2 variable ms importante 3 variable ms importante 4 variable ms importante Edad Dolor Ansiedad b Salud fsica Ansiedad Edad Peso c Ansiedad Dolor d Ansiedad Dolor Finanzas domsticas e Ansiedad Salud fsica Dolor Finanzas domsticas

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TABLA 8.5 Caractersticas del EEG durante el sueo en los mismos pacientes, en funcin de la aparicin de ataques de pnico durante la noche (tomado de Mellman y Uhde, 1989)
Medida Tiempo de sueo total (en min.) Eficiencia del sueo Latencia sueo (min.) Latencia REM (min.) % REM % fase 1 % fase 2 % delta Movimientos (min.) Pnico durante el sueo 368,8 81,3 27,8 101,2 20,7 8,0 65,0 7,0 10,2 Ausencia de pnico en sueo 369,3 82,2 24,0 69,9 23,6 5,1 63,3 7,9 14,1 p ns ns ns 0,05 ns ns ns ns 0,1

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CAPTULO 9

IRA Y HOSTILIDAD: ASPECTOS BSICOS Y DE INTERVENCIN

Enrique G. Fernndez-Abascal y Francesc Palmero 1. INTRODUCCIN La ira y la hostilidad son dos denominaciones generalmente utilizadas para referirse a un mismo proceso: la clsica emocin de ira o clera. Es fcil encontrar argumentos en los que se defiende que la ira y la hostilidad pueden ser consideradas como dos emociones altamente relacionadas entre s, cuya principal diferencia radicara en la duracin temporal e intensidad que caracteriza la respuesta de cada una de ellas. Desde este punto de vista, la ira sera considerada una respuesta emocional muy breve pero muy intensa, mientras que la hostilidad tendra habitualmente una duracin mucho mayor en el tiempo y su intensidad sera considerablemente menor (de hecho, la hostilidad puede ser considerada como una actitud derivada de la emocin de ira, aunque en ocasiones puede tambin ser causa de dicha emocin). En cualquiera de los casos, es frecuente encontrar en los textos especializados la referencia clara al constructo "ira- hostilidad", posibilitando que sean denominadas como ira caliente, para referirse a la propia ira, y como ira fra, para referirse a la hostilidad. Por otra parte, tambin ha habido sistemticas alusiones a la especificidad de la ira y a la especificidad de la hostilidad; es decir, ha habido argumentos perfectamente esgrimidos en los que se defiende que una cosa es la ira y otra, ms o menos diferente, pero otra al fin, es la hostilidad. Desde este segundo punto de vista, quiz fuese pertinente aclarar que el hecho de considerar como entidades separadas las variables de ira y hostilidad no significa necesariamente su completa independencia. Es ms, creemos que existe una clara relacin entre ellas, relacin que tiene que ver con los relativamente recientes esfuerzos por localizar la interrelacin entre cognicin y afecto. De este modo, se podra pensar que la ira, como tal, es la parte afectiva, subjetiva, de un proceso emocional, al que se podra denominar "proceso emocional de ira", "proceso emocional de ira-hostilidad", etc., mientras que la hostilidad debe ser considerada como la parte cognitiva, actitudinal, de dicho proceso. A nuestro modo de ver, tal como hemos expuesto en el captulo introductorio, existen tres claras dimensiones en el estudio de los procesos emocionales: una dimensin cognitiva, subjetiva, experiencial; una dimensin neuroqumica, fisiolgica; y una dimensin expresiva, conductual, motora. Dentro de la primera de las dimensiones aludidas coexisten los factores subjetivos de la emocin, que implican la propia experiencia, el sentimiento, con los factores cognitivos, que implican una evaluacin y valoracin, una toma de decisiones, una actitud. No creemos que deba argumentarse que la ira es una emocin y la hostilidad otra emocin. Hablamos de un proceso emocional: la ira. Ahora bien, en ese proceso emocional, adems de la dimensin fisiolgica (constatable mediante las fluctuaciones en la secrecin hormonal, las variaciones en los parmetros psicofisiolgicos, etc.) y de la dimensin ms observable o expresiva (constatable mediante la simple observacin de la conducta motora, los gestos, etc.), existe una dimensin subjetiva, con claras connotaciones afectivas, que puede ser considerada como el sentimiento de la ira (errneamente, se pens en algunas ocasiones que esa faceta de la emocin, y slo sa, constitua la propia emocin de ira), y una dimensin actitudinal, con claras connotaciones cognitivas, que hace referencia a la hostilidad. Por lo tanto, la hostilidad es una parte (la cognitiva) del proceso emocional de ira. Aunque en una determinada situacin se produzcan respuestas que puedan llevar a pensar en la similitud conceptual, la ira y la hostilidad no son equiparables sin ms. Ciertamente, guardan una estrecha relacin, aquella que se deriva de la conexin existente entre el todo y una de sus partes.
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En cualquiera de los casos, para el tema que nos ocupa en este momento, lo verdaderamente importante tiene que ver con la implicacin del proceso emocional de ira en la salud. En este orden de cosas, es en la interaccin de la dimensin subjetiva y la dimensin cognitiva donde se encuentra el ncleo bsico de este proceso emocional y de su potencial influencia sobre la salud de una persona, ya que las percepciones, evaluaciones y valoraciones que dicha persona realice cada vez que se enfrenta a una determinada situacin, as como la actitud basal que exista en ella cuando recibe la estimulacin, van a configurar en gran medida la cualidad y la intensidad de la hipottica emocin que experimentar. Pero, por otra parte, el estado afectivo basal de una persona, es decir, el afecto que est experimentando cuando se enfrenta a una determinada situacin o estmulo, tambin influye de forma considerable en la percepcin, evaluacin y valoracin que realizarde la mencionada situacin. En suma, resulta bastante ineludible la referencia a la interaccin entre aspectos afectivos y aspectos cognitivos. Lo que tratamos de decir es que como las emociones, en tanto que procesos, implican tambin aspectos cognitivos, podemos hablar de hostilidad como una parte del proceso emocional de ira. Pero, ms adelante especificaremos con algn detalle estas caractersticas diferenciales. Otro de los aspectos de inters cuando se estudia la repercusin de la emocin de ira sobre la salud tiene que ver con la forma de afrontamiento derivada de su ocurrencia. As, la forma natural de afrontamiento en esta emocin es la agresin, en cualquiera de sus posibles modalidades. Sin embargo, como esta conducta slo se permite cuando concurren circunstancias extremas, estando socialmente penalizada y rechazada en cualesquiera otras tesituras, se produce un fenmeno peculiar, cual es la acumulacin de energas y tensin que no pueden ser consumidas por el organismo. La consecuencia parece lgica: se produce una mayor o menor repercusin interna. Cada vez que una persona se enfrenta a una situacin que le produce ira el organismo se prepara de forma automtica, involuntaria, homeosttica, para hacer frente a esa situacin. La preparacin del organismo implica la ya clsica reaccin de alarma formulada por Walter Cannon, con la movilizacin de las energas disponibles. Esas energas se consumirn cuando se consume la conducta de lucha o de huida. Los vestigios ancestrales de nuestros antepasados, que llegan hasta nosotros a travs de la carga gentica, hacen que nuestro organismo siga movilizndose para la lucha cada vez que nos enfrentamos a situaciones que pueden suponer un peligro, una amenaza o, incluso, un desafo. En estas circunstancias, sigue desencadenndose la reaccin de alarma, con los consabidos incrementos de tensin y energa. Pero, por desgracia para nuestro/s organismo/s, y por fortuna para nuestra propia evolucin y crecimiento, ya no es necesario consumir de forma violenta toda esa energa con luchas y peleas contra quien, o aquello que, la gener. Ahora somos ms prudentes a la hora de evaluar los riesgos -si es necesario huimos, o nos hacemos los desentendidos-, ms pulcros y elegantes a la hora de "atacar" -utilizamos la irona y el sarcasmo-, ms listos (que no, necesariamente, inteligentes) a la hora de enfrentarnos -utilizamos argumentos verbales para domear al adversario-, etc. En suma, ahora hay una parte de la energa generada que no es exteriorizada. Esa energa puede llegar a ser perniciosa si no encontramos la forma de suprimirla o de exteriorizarla de una manera socialmente aceptada. Quiz, la evolucin cultural ha ido ms rpida que la evolucin biolgica. Hay todava desajustes entre el funcionamiento bsico de nuestro organismo y el funcionamiento de nuestra sociedad y nuestra cultura. 2. CARACTERSTICAS DE LA IRA Y LA HOSTILIDAD A partir de lo comentado en el apartado anterior, parece claro que cabe la posibilidad de abordar el estudio de la ira desde cualquiera de las dimensiones que la conforman. Ese estudio sera correcto, pero no exhaustivo. Por esa razn, es fcil encontrar trabajos que tratan de establecer la repercusin de la hostilidad sobre la salud, y estudios que tratan de dilucidar la misma
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repercusin de la ira; otra cosa es que en estos trabajos se mida realmente el proceso emocional de ira como un todo, pues parece que lo que estn midiendo es una mezcolanza de variables subjetivas y variables cognitivas, esto es, sentimiento o experiencia y hostilidad. 2.1. Los desencadenantes emocionales Las situaciones desencadenantes de la ira se refieren habitualmente a condiciones o situaciones en las que somos heridos, engaados o traicionados; situaciones que tienen que ver con el ejercicio de un control fsico o psicolgico en contra de nuestra voluntad; situaciones en las que nos vemos bloqueados y se nos impide alcanzar una meta que consideramos que nos pertenece o a la que tenemos derecho. As, la ira tiene que ver con el hecho de ser testigos de abusos que cometen otras personas, con la intrusin de extraos en nuestros intereses, con la degradacin personal, con la traicin de la confianza, o con la frustracin de una motivacin. Es decir, la ira se desencadena ante situaciones que son valoradas como injustas o que atentan a los valores morales y a la libertad personal; situaciones en las que otras personas nos transmiten abusos verbales o fsicos; situaciones en las que se ejerce un control externo o coaccin sobre nuestro comportamiento y aspiraciones (Hoshmand y Austin, 1987). As mismo, tambin pueden actuar como desencadenantes de la ira la estimulacin aversiva, tanto fsica, como sensorial o cognitiva, o la falta de un mnimo de estimulacin, como ocurre ante una situacin de inmovilidad o la restriccin fsica o psicolgica. Por otra parte, hay situaciones que podran llegar a provocar directamente la hostilidad, situaciones en las que se produce violencia fsica, situaciones en las que percibimos o atribuimos a otras personas actitudes de irritabilidad, de negativismo, de resentimiento, de recelo o de sospecha hacia nosotros o hacia personas queridas de nuestro entorno. Podramos decir que la hostilidad tiene caractersticas "contagiosas", puesto que se desencadena cuando nos sentimos objeto de la hostilidad de otras personas. 2.2. La activacin fisiolgica Los principales efectos fisiolgicos de la ira se reflejan sobre el sistema nervioso perifrico (autnomo y somtico). As, en el caso del sistema nervioso autnomo, se producen respuestas caracterizadas por importantes elevaciones de la frecuencia cardiaca, de la presin arterial sistlica y diastlica, de la salida cardiaca y de la fuerza de contraccin del corazn. As mismo, tambin se producen reducciones, tanto en el volumen sanguneo, como en la temperatura perifrica, ambas como consecuencia de una importante respuesta de vasoconstriccin. Se producen tambin elevaciones en las medidas de conductancia de la piel, con incrementos en su nivel tnico, que son especialmente marcados para el caso del nmero de fluctuaciones espontneas o respuestas no especficas, siendo la emocin que ms fluctuaciones o respuestas produce. En lo referente a los efectos producidos sobre el sistema somtico o musculatura perifrica, aparecen elevaciones en la tensin muscular general y aumentos en la frecuencia respiratoria, sin que se manifiesten cambios en la amplitud de la misma. Adems, la ira tambin produce importantes incrementos en la secrecin hormonal, particularmente en lo que respecta a las catecolaminas de la mdula suprarrenal. Estos incrementos se reflejan en una modificacin sustancial del nivel de adrenalina y noradrenalina, fundamentalmente de esta ltima. Por ltimo, tambin se produce una elevacin en la actividad cortical, caracterizada por una intensa y persistente tasa de descarga neuronal. Todos estos cambios permiten que el sujeto en cuestin experimente una sensacin de energa y fuerza que, si las circunstancias llevan a ello, le permitiracometer acciones enrgicas. Es decir, la ira produce una sensacin de energa o impulsividad, de necesidad subjetiva de actuar fsica o verbalmente de forma intensa e inmediata para solucionar de forma activa la situacin
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problemtica. Se vive de una forma aversiva, desagradable e intensa, y se la relaciona con la impaciencia por actuar. Los efectos fisiolgicos de la hostilidad son bsicamente similares a los de la ira, aunque ms moderados en intensidad y ms duraderos en el tiempo y resistentes a la habituacin. Los principales cambios en el sistema nervioso autnomo se reflejan en elevaciones de la frecuencia cardiaca, de la presin arterial tanto sistlica como diastlica, y del nivel de la conductancia de la piel, mientras que se observa una disminucin del volumen sanguneo y de la temperatura perifrica. Los efectos sobre el sistema somtico se concretan en una elevacin tnica de la tensin muscular general y en un incremento del nmero de respiraciones. 2.3. El afrontamiento Aunque, generalmente, y tal como venimos exponiendo a lo largo del captulo, la ira es considerada como una emocin negativa, pues, entre otras cosas, interrumpe la conducta que se est realizando en el momento de producirse, ocasiona agitacin e interferencia cognitiva, desencadena una expresin negativa hacia los otros, etc., tambin hay que sealar los aspectos positivos que posee. La ira es til. Cumple mltiples funciones adaptativas, incluyendo la organizacin y regulacin de procesos internos, psicolgicos y fisiolgicos, relacionados con la auto-defensa, as como la regulacin de conductas sociales e interpersonales. Como acabamos de sealar, la ira produce una importante movilizacin de energa para las reacciones de auto-defensa o de ataque, caracterizadas por un alto vigor, fuerza y resistencia. Por lo tanto, el principal afrontamiento relacionado con el proceso emocional de ira tiene que ver con un impulso para atacar, No obstante, hay que sealar que no siempre la ira culmina con la conducta de agresin, ya que hay ocasiones en las que la prudencia y el control impiden la ejecucin del afrontamiento. En estos casos, la ira puede desempear otro tipo de funciones, pues puede inhibir las reacciones indeseables de otras personas e incluso evitar una situacin de enfrentamiento. Para ello, una persona manifiesta la hostilidad que, adems de ser claramente motivadora de las conductas de agresin, tambin puede hacer desistir a los potenciales antagonistas de emprender otro tipo de acciones ms abiertamente ofensivas. En cualquiera de los casos, culmine o no en agresin, la ira debe ser canalizada. El afrontamiento de la ira se puede producir canalizando esa energa hacia el exterior, canalizndola hacia el interior, o ejerciendo un control sobre dicha energa y manifestndola de un modo social y personalmente adaptativos. As pues, el afrontamiento de la ira puede dirigirse hacia el exterior, es lo que se denomina "ira hacia el exterior". Este tipo de afrontamiento implica la reaccin airada y externa enfocada a resolver la situacin desencadenante de la respuesta emocional. La ira se expresa hacia otra persona o hacia algn objeto del entorno (agresin), que son considerados como responsables de la situacin provocada, o simplemente se expresa sin intencin de agredir (expresin de ira). Sin embargo, la gran presin social que se ejerce sobre los comportamientos agresivos (cuando la ira provoca una conducta de agresin) y sobre las manifestaciones encolerizadas y airadas (cuando la ira que se manifiesta no va dirigida a daar a nada ni a nadie, sino que es slo una explosin enrgica de la presin acumulada en el interior) hace que se potencien otros afrontamientos alternativos, tales como la supresin o represin de dichas manifestaciones, o como la reconduccin de las mismas. En el caso del afrontamiento de la ira consistente en la supresin o represin de las manifestaciones emocionales, hablamos de lo que se denomina "ira hacia el interior". Esta forma de afrontamiento se refiere a la movilizacin de las acciones, no para solucionar el problema que ha causado la emocin, sino para suprimir la manifestacin externa de la propia emocin. El
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resultado es que la persona se irrita consigo misma y no con la verdadera causa desencadenante de la emocin de ira. La energa generada por la emocin de ira no se expresa, pero repercute internamente. La emocin y su tensin no desaparecen, tan slo dejan de ser externamente observables. En tercer lugar, en el caso del afrontamiento de la ira consistente en la reconduccin de la energa y las manifestaciones derivadas de dicha emocin, hablamos de lo que se denomina "control de la ira". Esta forma de afrontamiento se refiere a los intentos que realiza la persona para controlar los aspectos relativos a la experiencia y expresin de la ira. Es decir, el afrontamiento tiene como objetivo, no slo impedir la exteriorizacin incontrolada y desadaptativa de la emocin de ira, esto es, que las dems personas no perciban su estado emocional (Spielberger, Krasner y Solomon, 1988), sino tambin la racionalizacin y el control de la situacin desencadenante de la emocin. No obstante, cuando no se consigue controlar y reducir los niveles de ira, se pueden producir reacciones ms intensas de descarga emocional, tales como gritos, maldiciones, golpear objetos, etc. En ltima instancia, queda claro que la agresin es una de las posibilidades de afrontamiento cuando se produce la emocin de ira. Quisiramos detenernos un momento en este aspecto. Por una parte, tal como acabamos de exponer, la agresin es slo una forma de afrontamiento, y no la nica, en las situaciones de ira. Hay otras formas de afrontamiento ms evolucionadas y adaptativas; ms econmicas y saludables; ms inteligentes e ingeniosas. Pero, por otra parte, tambin hay que resear que no todas las conductas de agresin representan un tipo de afrontamiento derivado de la emocin de ira. Hay mltiples clasificaciones acerca de un trmino tan clsico ya como la agresin. Nosotros nos remitiremos a una de las ms esenciales y bsicas, aquella que considera dos formas tpicas de agresin: la agresin colrica o emocional y la agresin instrumental. En el primer tipo de agresin hablamos de la conducta derivada de la emocin de ira, conducta que tiene como objetivo causar dao a algo o a alguien. En el segundo tipo de agresin hablamos de una conducta cuyo objetivo no es producir dao, sino la eliminacin de los obstculos que impiden la consecucin de los objetivos deseados, para impedir que ocurra la frustracin. No obstante, la relacin existente entre la ira, la hostilidad y la agresin, estltima en sus dos manifestaciones conceptuales (que no observables, pues las dos son conductas de agresin), se establecern en el siguiente apartado. 3. EL SNDROME AHI Con la emocin de ira ha sucedido lo mismo que con las restantes emociones: se ha tratado de analizar la interconexin entre los componentes afectivo, cognitivo y conductual. En el caso de la emocin que nos ocupa, dichos componentes hacen referencia a la Ira (entindase en su dimensin subjetiva o experiencial, y no como el proceso emocional completo), que sera el componente afectivo, la Hostilidad, que sera el componente cognitivo, y la Agresin, que sera el componente conductual. Por esta razn, de modo sistemtico se alude a la ira en trminos de a la hostilidad en trminos de "actitud" y a la agresin en t1rminos de "conducta destructiva". Se ha estudiado la interrelacin de estos tres factores porque, en muchas ocasiones, la ira lleva a la hostilidad y a la agresin. Es decir, la ira y la hostilidad pueden ser abordadas conjuntamente con una de las formas ms llamativas de afrontamiento: la agresin. Al respecto, el inters de algunos investigadores se ha centrado en la definicin de los tres componentes o elementos esenciales que acabamos de sealar, acuando el denominado "AHA Syndrome" (Spielberger, Johnson, Russell, Crane, Jacobs y Worden, 1985; Johnson, 1990a; Smith, 1994). El "Sndrome AHA" (A: Anger -ira-, H: Hostility -hostilidad-, A: Aggression -148-

agresin-), que en nuestro idioma puede ser acuado como "Sndrome AHI" (A: Agresin, H: Hostilidad, I: Ira), adquiere su especial relevancia a partir de los resultados de un estudio epidemiolgico que encontr una mayor prevalencia de accidentes coronarios en los sujetos hostiles que se encolerizan con facilidad y resuelven su activacin emocional a travs de conductas agresivas directas. Refirindose al Sndrome AHI, Smith (1994) opina que "la naturaleza claramente cognitiva de este tema y las connotaciones conductuales de la tendencia a la accin, ponen de manifiesto la dificultad a la hora de establecer definiciones conceptuales completamente distintas de ira, hostilidad y agresin". Sin embargo, estimamos que s se pueden establecer ciertas diferencias que ilustrarn la naturaleza bsica del constructo denominado Sndrome AHI. 3.1. La agresin Segn Smith (1994), la agresin podra reflejar una respuesta impulsiva, resultado de la frustracin y de la activacin de la ira, o un intento de influir en otros y obtener resultados deseables. Desde esta perspectiva, el trmino "agresin" puede resultar ambiguo y llevar a la confusin, ya que no toda frustracin lleva a la agresin. En el mejor de los casos, la frustracin incrementa la probabilidad de que aparezca la conducta de agresin, pero no se trata de una relacin causal y directa. Al respecto, Berkowitz (1989) ha planteado que la frustracin puede desencadenar la conducta de agresin slo cuando el sujeto experimenta un importante afecto negativo. Es decir, si la no consecucin de una meta u objetivo no produce en la persona en cuestin una emocin negativa es muy poco probable que dicha persona lleve a cabo la conducta de agresin. Ahora bien, cuando el fracaso en la consecucin de un objetivo produce un afecto negativo entran en juego los factores cognitivos, que permitirn al sujeto el anlisis de las expectativas generadas, de las condiciones ambientales existentes, y de los resultados obtenidos. A partir de dichos anlisis, caben dos posibilidades: por una parte, que el resultado produzca la emocin de miedo, cuya consecuencia serla huida o el escape de la situacin, o la modificacin de las expectativas relacionadas con la obtencin del objetivo implicado; por otra parte, que el resultado produzca la emocin de ira, cuya consecuencia incrementarconsiderablemente la probabilidad de que ocurra la conducta de agresin. A nuestro modo de ver, el trmino agresin queda mejor definido si lo utilizamos para hacer referencia a las conductas abiertas o manifiestas, tpicamente consideradas como las acciones de ataque, las destructivas o las dainas. Pero, tambin puede ser considerada como una respuesta de agresin aquella conducta de omisin voluntaria y consciente que hace que alguien reciba un estmulo aversivo. O, lo que es lo mismo, por una parte, hablamos de conducta de agresin cuando alguien, de forma intencionada y con nimo de causar dao, administra una estimulacin aversiva a alguien o a algo; y, por otra parte, seguimos hablando de conducta de agresin cuando alguien, tambin de forma intencionada y con nimo de causar dao, con su silencio o inactividad para informar o avisar, deja que alguien o algo reciba una estimulacin aversiva. Hablamos, en suma, de agresin por accin y de agresin por omisin, ambas de modo consciente, pudiendo manifestarse de forma fsica, ya sea directa o indirecta, activa o pasiva, y de forma verbal (Smith, 1994). Es ste un tipo de agresin en el que asumimos la existencia previa de un sentimiento de ira, que desencadena la motivacin, necesidad o impulso de causar dao. En esta forma de agresin estpatente, y es el factor fundamental, el deseo o propsito de causar dao a otro organismo u objeto. Sin embargo, como sealbamos anteriormente, es posible encontrar otra forma de agresin, que posee connotaciones instrumentales. Esta otra forma de agresin es slo un medio para conseguir un objetivo. No hay intencin ni propsito de causar dao, slo inters por conseguir una meta. Estdirigida a la eliminacin de obstculos entre el agresor y una meta.
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Como es evidente, puede producirse dao tambin a alguien o a algo, pero, desde un punto de vista conceptual, este dao es secundario (Johnson, 1990c). Adems de esta distincin esencial entre agresin emocional y agresin colrica, como indicbamos, ha habido varios intentos para clasificar los subtipos de la conducta de agresin en funcin de diversos criterios, tales como los aspectos motivacionales, los de control estimular, los relacionados con la direccin o destino de la agresin, con la forma de la agresin, con la naturaleza funcional de la agresin, con la especificidad del sujeto agredido, etc. (Bandura, 1973; Averill, 1982; Megargee, 1985; Smith, 1994). 3.2. La hostilidad El proceso emocional de ira implica un sentimiento displacentero que genera una actitud (la hostilidad), que, a su vez, puede producir un impulso apremiante por hacer algo que elimine o dae al agente que provoc aquel sentimiento displacentero. Esta marcada caracterstica de preparacin para la accin hace que la hostilidad posea un importante carcter motivador. Tal como hemos comentado en otro trabajo (Palmero, Espinosa y Breva, 1994), parece un hecho bastante constatado que la hostilidad puede ser considerada como una variable multifactica y de difcil conceptualizacin, de tal suerte que generalmente se admite que es un constructo en el que coexisten varios componentes (Buss y Durkee, 1957; Smith y Frohm, 1985; Siegman, Dembroski y Ringel, 1987; Barefoot, Dodge, Peterson, Dahlstrom y Williams, 1989; Swan, Carmelli, y Rosenman, 1991; Barefoot, 1991; Burns y Katkin, 1991; Carmelli, Swan y Rosenman, 1991; Helmers, Posluszny y Krantz, 1994). Como muestra de esta complejidad, hay autores (Buss, 1961) que describen la hostilidad como una actitud que implica una implcita respuesta verbal; otros (Plutchik, 1980) la consideran como una mezcla de ira y disgusto, asociada con indignacin, desprecio y resentimiento; e incluso otros (Saul, 1976) la consideran como una fuerza motivadora. A pesar de las diferencias entre los autores a la hora de definir la hostilidad, s parece un hecho aceptado en la actualidad que esta variable o constructo estconformada por un ncleo cognitivo de creencias y actitudes negativas y destructivas hacia los dems, tales como odio, rencor y resentimiento (Johnson, 1990c). Como seala Barefoot (1991), este ncleo cognitivo ha sido considerado como el componente central y quiznico del concepto de hostilidad. Por otra parte, en algunas ocasiones, la hostilidad puede actuar como motivadora de conductas agresivas y de venganza (Johnson, 1990a). As pues, la hostilidad es una actitud que implica la transmisin social de resentimiento, y que incrementa la probabilidad de que se desencadenen respuestas verbales o motoras con un claro tinte de agresin. Esta tendencia, intento o reaccin conductual va dirigida a destrozar algn objeto, o a injuriar o agredir a alguien, pudiendo ir acompaada dicha tendencia o conducta de un sentimiento de ira. Adems, y esta es una de las caractersticas ms importantes, la hostilidad es una actitud mantenida, duradera, en la que se dan cita el resentimiento, la indignacin, la acritud y la animosidad. Es una actitud cnica acerca de naturaleza humana en general, pudiendo llegar al rencor y la violencia en determinadas situaciones, aunque lo ms frecuente es que la hostilidad sea expresada de modos muy sutiles, que no violen las normas sociales. La hostilidad implica creencias negativas acerca de otras personas, as como la atribucin de que el comportamiento de estas otras personas es antagnico o amenazador para nosotros. La "atribucin hostil" se refiere precisamente a la percepcin de las otras personas como potenciales agentes amenazantes, por lo que los sujetos que experimentan la hostilidad son muy proclives a manifestar reacciones agresivas contra dichas personas. En este orden de cosas, Barefoot (1992) plantea que esta
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atribucin hostil incrementa la probabilidad de que la conducta de los dems pueda ser interpretada como antagnica o amenazante, y puede servir como justificante de la hostilidad que se manifiesta de cara a las conductas antagnicas de los dems. Este autor establece una distincin entre "cinismo" y "atribuciones hostiles". As, el cinismo hara referencia a "las creencias negativas acerca de la naturaleza humana en general", mientras que las atribuciones hostiles se referiran a "las creencias de que la conducta antagnica de los otros estdirigida especficamente hacia uno mismo". 3.3. La ira El ltimo elemento del "Sndrome AHI", segn el orden de aparicin en su curiosa denominacin, es la ira o clera. La ira es considerada, en general, como una emocin displacentera que consiste en sentimientos que varan en intensidad, desde la irritacin al enfado, furia o rabia, y que estn causados por la indignacin y el enojo que sentimos al vernos vulnerados en nuestros derechos. Algunos autores (Izard, 1977; Diamond, 1982) describen la ira como una respuesta emocional primaria, que tiene lugar cuando un organismo se ve bloqueado en la consecucin de una meta o en la satisfaccin de una necesidad. Otros autores enfatizan la importancia de aspectos particulares para referirse a esta emocin. As, Buss (1961) plantea en su definicin que las reacciones de ira incluyen componentes faciales, esqueletales y autonmicos; por su parte, Feshbach (1964) considera la ira como un estado indiferenciado de activacin emocional; Kaufman (1970) la define como una emocin que implica un estado de activacin fsica, que coexiste con actos fantaseados o intencionados, y que culmina con los potenciales efectos perjudiciales a otras personas. Novaco (1975) enfatiza los factores fisiolgicos y cognitivos en su consideracin de la ira como un estado o reaccin emocionales. En cualquier caso, cuando hablamos de la ira como elemento del Sndrome AHI, nos referimos a los sentimientos, los cuales constituyen el componente subjetivo o experiencial del proceso emocional de ira, y se acompaan de forma caracterstica de incrementos en la activacin del Sistema Nervioso Simptico y del Sistema Endocrino, tensin en la musculatura esqueletal, expresiones faciales caractersticas, patrones antagnicos de pensamiento y, a la vez, tendencias a comportarse de forma agresiva. Este complejo emocional resulta ms fcilmente elicitado por aspectos de relacin; es decir, por situaciones interpersonales y sociales (Johnson, 1990b; Smith, 1994). En ocasiones, la ira tambin va acompaada de obnubilacin, incapacidad o dificultad para la ejecucin eficaz de los procesos cognitivos y para la focalizacin de la atencin en los obstculos externos que impiden la consecucin del objetivo o que son considerados responsables de la frustracin. Dada la relacin sistemtica entre las reacciones de ira con las situaciones en las que se produce una transgresin o violacin de los dominios personales y de las reglas sociales, con mucha frecuencia ha sido considerada como una emocin "moral". As pues, se trata de una emocin que se produce ante situaciones de ruptura de compromisos, de promesas, de expectativas, de reglas de conducta y de todo lo relacionado con la libertad personal. Junto con el miedo, la ira es de las emociones ms intensas o "pasionales", al tiempo que es potencialmente la ms peligrosa, ya que su propsito funcional se relaciona con la destruccin de las barreras del entorno. Es una emocin muy "explosiva", que en situaciones extremas puede llegar a generar reacciones de odio y violencia, tanto verbal como fsica (Fernndez-Abascal y Martn, 1994), pudiendo actuar como un poderoso agente motivacional que impulsa a la persona a llevar a cabo conductas de agresin. Por otra parte, al hablar de ira cabe diferenciar entre su experiencia y su expresin. La
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experiencia de la ira, que hace referencia a la caracterstica subjetiva, variar en intensidad, frecuencia y duracin. La expresin de la ira no es ms que una respuesta transaccional a las amenazas del medio que sirve para regular el displacer emocional experimentado (Harburg y cols., 1973). Como hemos indicado en el punto correspondiente al afrontamiento de la ira, se han identificado tres estilos o formas de afrontar dicha emocin (Johnson, 1990c): (1) supresin de la ira (Anger-In), que se refiere al estilo de afrontamiento de la ira de aquellos individuos que experimentan frecuentemente intensos sentimientos de enfado pero tienden a suprimirlos antes que a expresarlos fsica o verbalmente; (2) expresin de la ira (Anger-Out), que ocurre cuando la frecuente experiencia de ira es expresada o manifestada por el individuo en conductas agresivas fsicas o verbales dirigidas hacia los dems o hacia los objetos del entorno; y (3) control de la ira (Anger Control-Reflection), que se refiere a un modo de afrontar la ira en el que el individuo intenta controlar los sentimientos de enfado, e intenta resolver el problema que los ha provocado. 3.4. El proceso emocional de la ira Hablar de la ira, del mismo modo que se habla de cualquiera otra emocin, implica la referencia clara y explcita al mbito de los procesos. En la Figura 9.1 ofrecemos nuestra perspectiva del proceso emocional de la ira. [Insertar Figura 9.1] Es decir, el proceso podra ser como sigue: la percepcin de un estmulo (interno o externo) implica una evaluacin (cognicin) e implica un estado afectivo previo (afecto), aquel que posee el sujeto cuando recibe el estmulo; tras esa evaluacin, si el estmulo cumple los requisitos para ser considerado como un desencadenante de la emocin de ira, la persona experimenta dicha emocin (sentimiento), reacciona fisiolgicamente de manera concordante con la experiencia emocional (fisiologa), genera una disposicin actitudinal de hostilidad (cognicin), y se activan las tendencias de accin que, eventualmente, podran dar lugar a una de las formas de afrontamiento, aquella que se encuentra relacionada con la expresin abierta de dicha emocin en forma de conducta de agresin. En cuanto a la respuesta fisiolgica, viene definida por el incremento en la activacin simptica, y debe ser considerada como el factor ms prximamente relacionado con las eventuales lesiones y enfermedades. En cuanto a la hostilidad, tambin produce incrementos en la respuesta fisiolgica y en las tendencias de accin. En cuanto a las tendencias de accin, los efectos de la ira y la hostilidad producen un impulso o motivacin para la conducta de agresin, que se encuentra modulado o tamizado por las propias posibilidades (recursos) del sujeto potencialmente agresor: si ste estima que sus posibilidades son reducidas o nulas no llevara cabo la conducta de agresin, pero se producirun incremento en la hostilidad (tambin podra ocurrir un incremento en el sentimiento de ira), por el contrario, si estima que sus posibilidades son elevadas analizarla pertinencia de llevar a cabo la conducta de agresin (factores sociales, personales, etc.). As, cuando no es pertinente llevar a cabo la conducta de agresin, el sujeto anulardichos impulsos, pero, al igual que en el contexto de las posibilidades, se producirun incremento de la hostilidad (tambin podra ocurrir un incremento en el sentimiento de ira); si, por el contrario, el sujeto estima que es pertinente la conducta de agresin la llevara cabo. Tanto cuando el sujeto estima que sus posibilidades no le permiten llevar a cabo la conducta de agresin, como cuando es la pertinencia el factor que impide ejecutar dicha conducta, se produce un incremento en la hostilidad y un eventual incremento en el sentimiento de ira, con lo cual se produce tambin un incremento en la respuesta fisiolgica, mediada sta por los efectos de los incrementos en la ira y en la hostilidad. Por otra parte, aprovechando la distincin que hemos establecido anteriormente entre la
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agresin emocional y la agresin instrumental, en la Figura 9.1 tambin se recoge otra posibilidad interesante mediante la que una persona puede llevar a cabo la estrategia de afrontamiento relacionada con la agresin sin experimentar la emocin de ira. En este orden de cosas, cabe la posibilidad de llevar a cabo la conducta de agresin como un medio o instrumento para conseguir un objetivo o meta. Cuando dicho objetivo se consigue, ah muere el proceso. Pero, cuando se fracasa en el intento, se produce frustracin (asumimos que el objetivo o meta es valioso para el sujeto en cuestin, y asumimos tambin que sus expectativas de conseguirlo eran aceptables cuando menos). La frustracin puede producir un afecto negativo relacionado con el miedo, cuya consecuencia es la huida, la evitacin, el escape. La frustracin tambin puede producir un afecto negativo relacionado con la ira, con las consecuencias de experiencia subjetiva de dicha emocin, incremento de la hostilidad, y, eventualmente, tendencias de accin agresiva que, al igual que en la primera parte del proceso, pueden desencadenar una conducta de agresin. De este modo, aunque el proceso implica muchas ms respuestas y variables (fisiolgicas, sociales, etc.), vemos cmo una forma de agresin no emocional puede llevar a una agresin airada, colrica, emocional. Quiz, la guerra pueda ser un ejemplo de lo que acabamos de sealar. En definitiva, aunque la presencia de la emocin es, temporalmente hablando, muy breve, como breve puede ser tambin la expresin de la emocin en forma de conducta de agresin, las consecuencias cognitivas de la emocin de ira, esto es, la caracterstica actitudinal que adquiere la denominacin de hostilidad, son ms duraderas. Por ello, desde el punto de vista de la investigacin, parece ms pertinente estudiar la hostilidad, pues es la caracterstica de la emocin de ira que mejor refleja la situacin de este proceso emocional. Adems, es sa tambin la razn por la que mltiples estudios que tratan de relacionar la emocin de ira con la salud se centran en la importancia de esta variable actitudinal. En este mismo sentido se manifiesta Houston (1994) cuando plantea que, a la hora de entender cmo una variable psicolgica puede influir para precipitar la aparicin de una enfermedad particular, lo ms sensato es recurrir a aquellos aspectos considerados como ms estables a travs del tiempo. As, aunque la ira y la agresin, a pesar de ser variables relativamente transitorias, puedan participar tambin en la etiopatogenia de ciertos trastornos (enfermedades cancergenas, enfermedades cardiovasculares, etc.), la hostilidad es la variable del proceso emocional de la ira que, con su caracterstica de parmetro afectivo-cognitivo de larga duracin, mejor se presta para entender la relacin entre emociones y salud. La hostilidad es una actitud que puede permanecer en el tiempo sin que se repita la estimulacin que la propici (Johnson, 1990a). 3.5. Modelos explicativos de la unin entre el sndrome AHI y la salud Existe una gran evidencia estadstica de la asociacin entre el sndrome AHI y la salud. Ahora bien, la dificultad surge a la hora de intentar explicar el mecanismo de unin entre un proceso psicolgico y la salud. Algunos de los modelos explicativos ms defendidos son los siguientes: El Modelo de Vulnerabilidad Constitucional o Somatopsquica, planteado por Krantz y Durel (1983), es el primero que intenta explicar convincentemente dicho mecanismo de unin. En este modelo se propone un mecanismo que pone en conexin los rasgos de personalidad y la enfermedad. Esta perspectiva se basa en las diferencias biolgicas individuales como causa de las manifestaciones biolgicas y conductuales de la ira, la hostilidad y la agresin. Segn este planteamiento, la personalidad y la enfermedad no se encuentran causalmente relacionadas, sino que tienen que ser consideradas como los coefectos de una causa comn: la diferencia individual biolgicamente basada. En la Figura 9.2 puede verse representado este modelo de forma esquemtica. [Insertar Figura 9.2]
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El modelo de Reactividad Psicofisiolgica, formulado, entre otros autores, por Smith y Brown (1991) y Smith y Christensen (1992), constituye una argumentacin que se encuentra implcita y explcita en muchos de los planteamientos que tratan de explicar la unin entre procesos psicolgicos, en este caso ira-hostilidad, y enfermedad. Como su nombre indica, en este modelo se expone como factor fundamental la excesiva respuesta psicofisiolgica a las demandas del medio ambiente. Concretamente, se defiende que las personas hostiles experimentan episodios de ira con ms frecuencia, y se hallan ms a menudo en un estado de vigilancia de su medio ambiente. Por consiguiente, existe una asociacin entre ira y vigilancia, hecho que provoca un importante incremento de las respuestas cardiovasculares y neuroendocrinas, las cuales se encuentran en la base del inicio, desarrollo y mantenimiento de diversas enfermedades. En la Figura 9.3 se presentan de forma esquemtica las principales propuestas de este modelo. [Insertar Figura 9.3] El Modelo de Vulnerabilidad Psicosocial, formulado tambin por el equipo de Smith (Smith y Frohm, 1985; Smith y Christensen, 1992), plantea que la ira y la hostilidad crnica estn asociadas con una variedad de caractersticas, relaciones y conductas no saludables, tales como un bajo apoyo social y un alto nivel de conflictos interpersonales, tanto en el mbito familiar como en los mbitos laboral y social. Precisamente, son estos perfiles negativos los que podran aumentar el riesgo de enfermedad, pues, si bien no parecen intervenir de forma directa, s lo hacen impidiendo o reduciendo la accin positiva de los agentes y medidas de prevencin de las enfermedades. En la Figura 9.4 se presenta el esquema de la propuesta realizada desde esta perspectiva. [Insertar Figura 9.4] El Modelo Conducta-Salud, formulado por Leiker y Hailey (1988), propone que las personas hostiles incrementan su riesgo de enfermedad debido a sus pobres o inexistentes hbitos de salud. Varios autores han encontrado una importante relacin entre las elevadas puntuaciones de hostilidad y la falta de ejercicio fsico, el poco cuidado personal, los episodios frecuentes de ingestin de bebidas alcohlicas y la importante e intensa dedicacin a los juegos de azar (vase Smith y Christensen, 1992). En este mismo orden de cosas, en otros estudios se encuentra una clara e importante asociacin entre altas puntuaciones en instrumentos que miden ira y hostilidad y consumo de tabaco e ingestin de alcohol (Shekelle, Gale, Ostfeld y Paul, 1983; Koskenvuo, Kapiro, Rose, Resnaiemi, Sarnaa, Heikkila y Langivanio, 1988). En la Figura 9.5 se representan esquemticamente los principales descubrimientos y aportaciones realizadas desde este modelo. [Insertar Figura 9.5] El Modelo Transaccional, formulado por Smith y Pope (1990), puede ser considerado como una integracin y extensin de las aproximaciones basadas en la reactividad psicofisiolgica y en la vulnerabilidad psicosocial. Concretamente, hemos visto que el modelo de reactividad psicofisiolgica se centra en las respuestas asociadas con la ira y la hostilidad, hemos comentado que el modelo de vulnerabilidad psicosocial se centra en las pobres relaciones sociales derivadas indirectamente de la ira y la hostilidad; pues bien, el modelo transaccional describe las consecuencias sociales o efectos que la ira y la hostilidad provocan de modo directo. As, desde este modelo se considera la ira y la hostilidad son procesos que generan estrs. Es decir, no se trata de que los sujetos que crnicamente experimentan mucha ira y mucha hostilidad sufran ms conflictos interpersonales y tengan menos apoyo social, sino que estas personas crean esas caractersticas en su medio ambiente social mediante sus pensamientos y acciones. Posteriormente, las respuestas fisiolgicas disfuncionales surgen de dos clases de situaciones: por una parte, las personas hostiles despliegan una alta reactividad en respuesta a los estresores sociales comunes a todas las personas, pero, por otra parte, tales personas tambin despliegan esta importante
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reactividad psicofisiolgica en respuesta a los estresores adicionales que ellos han creado. En la Figura 9.6 puede verse una representacin esquemtica de este modelo. [Insertar Figura 9.6] 4. LA EVALUACIN DE LA IRA Y LA HOSTILIDAD En lo referente a la evaluacin la ira y la hostilidad, son muchos los instrumentos de medida que existente, la gran mayora de ellos basados en procedimientos de autoinforme (FernndezAbascal y Martn, 1995a). En la Tabla 9.1 se recogen los principales instrumentos que se utilizan para la evaluacin de la ira, tanto en el campo de la investigacin como en el de la salud. A pesar de tal diversidad de instrumentos y del considerable esfuerzo realizado en los ltimos aos, para la creacin de medidas fiables, es necesario sealar la existencia de un problema de falta de validez de la mayora de ellos. Debido principalmente al poco margen de tiempo que existe desde su construccin hasta ahora para la validacin con estudios longitudinales que confirmen su validez predictiva para el empleo en al campo de la salud. El "Inventario de Control de la Ira", es un instrumento de carcter clnico, que esta compuesto de diez subescalas que comprenden: ver abusos en otros, intrusin, degradacin personal, traicin de la confianza, malestar, control externo y coaccin, abuso verbal, abuso fsico, trato injusto y bloqueo de metas. La "Escala de Autoinforme de Ira", es tambin un instrumento de origen clnico, que mide cinco subescalas: conciencia de ira, expresin de ira (expresin: general, fsica y verbal), culpabilidad, condenacin de la ira y desconfianza. Las "Escalas de Ira de Framingham", desarrolladas para la investigacin en el campo de la salud, miden cuatro aspectos de la ira: sntomas de ira, ira hacia dentro, ira hacia fuera y comunicacin de la ira. La "Escala de Ira Hacia Dentro y Hacia Fuera de Harburg", tiene su origen en el campo de la investigacin de la salud, consta de tres clasificaciones en la forma de producir la expresin de la ira: ira hacia dentro, ira hacia fuera y reflexin. El "Inventario Multidimensional de Ira", es un instrumento construido para estudiar empricamente la multidimensionalidad de la ira. Comprende cinco escalas: ira hacia dentro, ira hacia fuera, rango de situaciones elicitadoras de ira, punto de vista hostil, e ira general. El "Inventario de Ira de Novaco", es un instrumento que recoge un amplio rango de situaciones susceptibles de provocar ira, de especial valor clnico y que proporciona un ndice global del nivel de ira. Existe una adaptacin de la misma realizada por Martn y FernndezAbascal (1994a). El "Inventario de Reacciones", es un instrumento de origen clnico, la principal informacin que aporta es la identificacin de situaciones y estmulos especficos generadores de ira. El "Inventario de Expresin de la Ira Estado-Rasgo" (STAXI), es un instrumento desarrollado para el estudio emprico de la ira, que consta de ocho escalas: estado de ira, rasgo de ira, temperamento airado reaccin airada, control de la ira, ira hacia fuera, ira hacia dentro y expresin de ira. Existe una traduccin experimental realizada por TEA ediciones. La "Escala Subjetiva de Ira", es un instrumento de carcter clnico en el que se evalan la responsibidad a nueve situaciones potenciales de ira. Como concusin a los instrumentos de medida de la ira, nos encontramos con dos grandes instrumentos: el ms tradicional que es el "Inventario de Ira de Novaco", y uno de reciente aparicin el "Inventario de Expresin de la Ira Estado-Rasgo (STAXI)" que esta centrado en torno a l una gran cantidad de investigacin y estudios. La diferencia fundamental entre ambos
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es, que si bien el primero tiene tras de s una mayor historia de uso en el campo de la investigacin y la salud, solo proporciona una puntuacin global de ira; mientras que el STAXI proporciona informacin sobre ocho escalas de valoracin de la ira, especialmente las que se refieren a formas alternativas de afrontamiento de la misma. En la Tabla 9.2 se recogen los instrumentos ms significativos de cuantos existen para la evaluacin de la hostilidad. El "Inventario de Hostilidad de Buss-Durkee", es un instrumento utilizado tanto en la clnica como en la investigacin en el campo de la salud. Se compone de siete subescalas: asalto o ataque, hostilidad indirecta, irritabilidad, negativismo, resentimiento, sospecha o recelo y hostilidad verbal. Existe una adaptacin de este instrumento realizada por Martn y Fernndez- Abascal (1994b). La "Escala de Hostilidad de Cook-Medley" (Ho), es un instrumento que tiene su origen en el campo de la seleccin de personal y posteriormente se ha utilizado en el campo de la salud. Inicialmente solo proporciona una puntuacin global de hostilidad, aunque diversos trabajos puntan a la existencia de diferentes factores que configuraran esta prueba. Blumenthal, Barefoot, Burg y Williams (1987) sealan la existencia de cuatro dimensiones: hostilidad, estilos de afrontamiento poco eficaces, neuroticismo y pobre ajuste social. Por otra parte Barefoot, Dodge, Peterson, Dahlstrom y Williams (1989) proponen cinco factores: cinismo, sentimiento hostil, respuestas agresivas, atribucin hostil y evitacin social. El "Cuestionario de Hostilidad y su Direccin", es un instrumento clnico, que adems de una puntuacin total de hostilidad posee cinco escalas relativas a la direccin de la hostilidad: hostilidad hacia fuera, criticismo de otros, proyeccin de hostilidad engaosa, auto-crtica y culpabilidad. La "Escala de Hostilidad Manifiesta", es un instrumento originario del campo de la investigacin que posteriormente ha sido utilizado en el campo de la salud, proporciona una puntuacin que refleja la fuerza para expresar la hostilidad. Los "Inventarios de Hostilidad E-R" se refiere a dos formas paralelas, la H-YU-65-A y la HUI-65-A, de un instrumento desarrollado para investigar la contribucin de la persona, las situaciones y su interaccin en la conducta hostil observada. El "Cuestionario de Agresin", es un instrumento desarrollado para el estudio emprico de los diferentes componentes de la hostilidad, estconstituido por cuatro subescalas: agresin fsica, agresin verbal, ira (componente emocional) y hostilidad (componente cognitivo). La "Entrevista Estructurada", es el nico instrumento que no esta basado en autoinforme, sino que es en parte observacin y en parte entrevista, Aunque en su origen fue desarrollada para la medida del patrn de conducta Tipo A, incluye una medida de hostilidad con tres dimensiones: el potencial de hostilidad, la ira dirigida hacia fuera y la ira dirigida hacia dentro. Adems de los indicios que podemos obtener con los datos obtenidos mediante los instrumentos de autoinforme anteriormente expuestos, existe otra serie de indicadores sobre la hostilidad que pueden obtenerse fcilmente, mediante entrevista. Estos indicadores pueden ser de tres tipos. En primer lugar, los que se basan en las manifestaciones psicomotoras y comunicacin no verbal durante la entrevista. En segundo lugar, los que se basan en pruebas comportamentales que podemos realizar por medio de algunas preguntas con la finalidad de observar el comportamiento, ms que el contenido de las respuestas. Y, por ltimo, determinados datos de su biografa, representativos a la forma habitual de comportarse, que nos sealan cules son sus reacciones emocionales ms frecuentes. - Manifestaciones psicomotoras: La persona muestra una expresin facial con caractersticas de agresin y hostilidad (en los msculos de los ojos y mandbula).
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Presenta un tic caracterstico, semejante a sostener el borde del labio inferior con los dientes, llegando casi a ensearlos. Muestra manifestaciones hostiles, talas como una risa discordante. Utiliza el puo para golpear la mesa o un uso excesivamente fuerte de manos y dedos. Presenta una voz explosiva, alta y frecuentemente desagradable. Uso frecuente de obscenidades. Muestra irritacin y rabia cuando se le pregunta acerca de algn episodio pasado en el que se encoleriz. - Pruebas comportamentales directas: El entrevistador reta o cuestiona la validez de algn comentario o comportamiento del que haya informado. (Reacciona de una manera hostil o desagradable?. El entrevistador pregunta acerca de su punto de vista sobre poltica, racismo, sexismo, competidores. (Responde con generalizaciones casi airadas?. - Contenidos biogrficos significativos: Informa de su facilidad para irritarse, si tuviera que esperar por cualquier razn o conducir detrs de un coche que circula demasiado lentamente para l. Muestra desconfianza general sobre los motivos de actuacin de otras personas, por ejemplo desconfianza del altruismo. Informa que, casi siempre que participa en cualquier tipo de juego, le gusta ganar, incluso cuando lo hace con nios pequeos. Sin embargo, de nuevo son los autoinformes que permiten una aplicacin colectiva los preferidos en el campo de la intervencin preventiva, en este sentido el "El Inventario de Hostilidad de Buss-Durkee" es el utilizado para la medida de la hostilidad, y nos proporciona una medida global de hostilidad y 7 subescalas (Asalto, Hostilidad Indirecta, Irritabilidad, Negativismo, Resentimiento, Sospecha y Hostilidad Verbal). 5. LA INTERVENCIN EN LA IRA Y LA HOSTILIDAD En primer lugar realizaremos unas breves consideraciones acerca de las peculiaridades de este tipo de intervencin, para pasar a continuacin a revisar las principales estrategias de intervencin en la ira y la hostilidad. Cuando se tratan problemas de ira o hostilidad, es altamente aconsejable el prestar una atencin especial y negociar los limites de la confidencialidad de ciertos aspectos ticos y legales. Por ejemplo, se deben clarificar aspectos generales del quebranto de la confianza sobre temas como abuso de menores, acciones peligrosas y/o agresivas, actividades ilegales y abuso de sustancias. Hay que tener en cuenta que el especial clima teraputico que se crea con los pacientes con actitudes hostiles y frecuentes episodios de ira, ya que estos pacientes pueden ser ms abrasivos, activos, desafiantes e intimidatorios, y por el contrario, menos complacientes y aceptantes que otro tipo de pacientes. Por ltimo, no debe olvidarse que el objetivo ltimo de la intervencin es el control o establecer un autocontrol sobre la ira y la hostilidad, y no su total eliminacin, ya que estas emociones cumplen unas funciones adaptativas e instrumentales que no deben ser eliminadas. 5.1. Estrategias especficas de intervencin En el tratamiento de la ira y la hostilidad, hay dos bloques de tcnicas y dos momentos de intervencin claramente diferenciados. Por un lado tendramos las estrategias de choque o de
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primera actuacin, como son la intervencin sobre el autocontrol personal y la disrupcin e interferencia de las respuestas de ira. Y, por otro lado, en segundo momento la intervencin de consolidacin y prevencin mediante el entrenamiento en habilidades de afrontamiento pasivas, la reestructuracin cognitiva, el entrenamiento en solucin de problemas y el entrenamiento en habilidades comportamentales. A.- Estrategias de choque: Incremento del autocontrol personal. A partir de la propia evaluacin de la ira y la hostilidad, o mediante la utilizacin de alguna tcnica de intervencin, como la autoobservacin, es preciso aumentan la conciencia del paciente sobre su comportamiento frente a la ira. Muchos pacientes muestran un grado de conciencia muy reducida sobre su respuesta de ira y hostilidad, lo que hacen que su incremento sea uno de los primeros objetivos de la intervencin. El aumento de la conciencia mediante la autooboservacin y el autocontrol lleva a generar cambios sobre la forma en que el paciente emplea sus habilidades de afrontamiento. Disrupcin e interferencia de respuestas de ira. Esta fase del tratamiento tiene como finalidad la utilizacin de un conjunto de estrategias que pretenden desorganizan o interferir activamente con la activacin de la ira y la hostilidad. El objetivo es la interrupcin temporal de la actividad que se est realizando, para evitar as las explosiones airadas o agresivas y, de esta manera, se permita que disminuya la activacin, permitiendo recobrar el control emocional de la situacin. Una de las posibles tcnicas a utilizar es la interrupcin temporal negociada, que puede ser utilizada de modo unilateral, con una retirada individual, o de modo bilateral, cuando las dos personas implicadas en la respuesta emocional pueden acordar la retirada temporal. Otra posible estrategia es buscan una demora en la respuesta, para reducir o evitar la activacin de la ira y, as, dar tiempo para buscar alternativas de respuesta ms constructivas. Como por ejemplo contar hasta diez, o mejor hasta cien, antes de responder cuando se encuentra desbordado por la ira o la hostilidad. Otra estrategia comprende la utilizacin de la tcnica de la parada del pensamiento, para interferir con la ira, sus rumiaciones y refrenar la activacin emocional. Por ltimo, hay un conjunto de intervenciones de interferencia de respuesta implican actitudes paliativas, visualizaciones y auto-verbalizaciones. Estas son especialmente apropiadas cuando la persona es incapaz de abandonar y/o dejar la situacin provocativa. Las estrategias de interferencia de respuesta son relativamente simples, pueden ser introducidas inicialmente y se integran fcilmente con otras intervenciones. B.- Estrategias de consolidacin: Habilidades de afrontamiento pasivas. El entrenamiento en habilidades de afrontamiento pasivas, mediante tcnicas de desactivacin (relajacin, respiracin, meditacin, etc.) es una estrategia de intervencin que desarrolla habilidades con las que el paciente puede reducir activamente tanto la activacin emocional, como la fisiolgica y, de ese modo, recobrar una sensacin de calma y control. A su vez, esta calma y control pueden llevar al paciente a obtener una perspectiva diferente y emplear otras habilidades de afrontamiento. Reestructuracin cognitiva. La direccin de intervenciones de cambio cognitiva proceso de la informacin de ira-engendrada, pre-juiciada, que es, contenido cognitivo y errores de proceso y esquema negativo subyacente. Estas estrategias son apropiadas para los elementos cognitivos de la ira y la hostilidad y para valorar como estos contribuyen a los otros sistemas de respuesta. Desde el punto de vista clnico, tenemos siete procesos cognitivos diferentes, que ocurren frecuentemente y necesitamos atender en el caso de la ira: la probabilidad de baja estimacin, pensamientos de demanda coactivos, catastrofizacin, sobregeneralizacin, pensamiento
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categrico e inflamatorio, pensamiento dicotmico y atribuciones sobe las intenciones y motivaciones de otros. Entrenamiento en solucin de problemas. El entrenamiento ayuda a los pacientes a definir afrentas y frustraciones como problemas que deben ser resueltos y en resolverlos de forma constructiva. Entrenamiento en habilidades comportamentales. Mientras que algunas personas no poseen habilidades para la resolucin de problemas, otros carecen de repertorios comportamentales con los que manipular provocaciones inevitables. 6. CONCLUSIONES Siegman (1994) considera que necesitamos distinguir entre diferentes dimensiones de hostilidad, diferentes modos de afrontamiento con ira y sus consecuencias para la salud. Necesitamos distinguir entre ira, hostilidad y conducta agresiva, determinar como estos constructos estn relacionados los unos con los otros. Conocer ms sobre la relacin entre ira, hostilidad y las variables de estilo de vida, y conocer ms acerca de los mecanismos de mediacin y fisiopatolgicos que estn implicados en esas relaciones. Los instrumentos de valoracin son una parte crtica del estudio de los efectos de la ira y la hostilidad sobre la salud, pero instrumentos mal diseados pueden llevar a fracasos en los estudios debido a los errores de medida. Igualmente los investigadores pueden encontrar e interpretar errneamente asociaciones si sus medidas estn confundidas con otros atributos psicolgicos (Barefoot y Lipkus, 1994). Hay un especial problema en la medida de ira y hostilidad debido a que hay numerosas definiciones y conceptualizaciones de estos constructos, y todos los tericos no estn de acuerdo sobre su terminologa. Los instrumentos a menudo tambin proponen cuestiones complejas o requieren respuestas en formatos que no son familiares para mucha gente. Debido a que ira y hostilidad son disposiciones evaluadas negativamente, los individuos pueden estar motivados a negar o fallar para reconocer sus propias tendencias antagonistas (Paulhus, 1984). Este fenmeno tiene un inters aparte de su implicacin en la medida, debido a que se ha sugerido que aquellos quienes son defensivos acerca de su hostilidad estn situados en conflicto psicolgico que resulta en niveles altos de riesgo para la salud (Jamner, Shapiro, Goldstein y Hug, 1991). Hay un grupo de respuestas que pueden afectar la validez de las medidas. La tendencia de los sujetos ha presentarse ellos mismos de una forma ms deseable socialmente, y ello es especialmente importante para las medidas de ira y hostilidad. La conclusin a la que llega Johnson (1989) despus de recoger las sugerencias de varios autores, es que los resultados contradictorios pueden deberse a que los investigadores en esta rea no incluyen medidas que distingan entre intensidad de ira-hostilidad como un estado emocional, o diferencias individuales en ira-hostilidad como un rasgo de personalidad, y tambin es debido a la variedad de medidas utilizadas y en muchos casos pobremente validadas (Riley y Treiber, 1989).

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CAPTULO 10

TRASTORNOS CARDIOVASCULARES Y FACTORES EMOCIONALES

Enrique G. Fernndez-Abascal y Mara Dolores Martn Daz 1. DEFINICIN Y DELIMITACIN La funcin bsica del sistema cardiovascular es conducir hacia los tejidos el oxgeno y otras sustancias nutritivas, eliminar los productos residuales y transportar sustancias tales como las hormonas desde una parte a otra de nuestro organismo. Interviene en otras funciones, como la regulacin de la temperatura basal corporal. Para que todas estas funciones sean llevadas a cabo de una manera adecuada, es necesario que el corazn bombee bien la sangre, que las arterias la distribuyan, que los capilares faciliten el intercambio de los materiales entre la sangre y los tejidos, y que las venas y vasos linfticos recojan la sangre, el agua, los electrlitos, las protenas y otras sustancias, devolvindolas al corazn. Cualquier alteracin del corazn y de los vasos tiene inters, no slo por la patologa que encierra en s misma, sino tambin por los problemas de regulacin general que puede acarrear como consecuencia del fallo de aporte de sangre y oxgeno a los tejidos. Los trastornos cardiovasculares comprenden una amplia gama, ya que afectan al corazn y a todo el sistema vascular. La etiologa subyacente es la enfermedad de origen congnito, reumtico, hipertensivo o isqumico. Presentar una clasificacin exhaustiva sera sumamente complejo y amplio, por lo que en la Tabla 10.1, y siguiendo a Soler y Bays (1986) y Wilson y cols. (1991), ofrecemos una aproximacin orientativa de los trastornos, dividindolos artificialmente segn dos criterios amplios: por una parte, las enfermedades del corazn, y, por otra, las del sistema vascular. No obstante, hay que indicar que algunos trastornos, como la aterosclerosis y la hipertensin arterial, son propios de ambos sistemas, ya que el corazn est compuesto por un sistema vascular de riego. Como muestra de la cantidad y variedad de trastornos, Friedman y Child (1991), dentro del bloque de cardiopatas congnitas, recogen 61 de ellas incluidas en varios grupos, y contemplan otras dos ms no incluidas en su clasificacin. Creager y Dzau (1991), dentro de las enfermedades vasculares de las extremidades, contemplan 25 en total, clasificndolas en tres grupos, enfermedades arteriales, enfermedades de las venas y trastornos linfticos. Bays y Oter (1986) consideran en total 32 tipos de arritmias, y as podramos seguir con clasificaciones, subclasificaciones y tipos de cada trastorno cardiovascular. (Insertar Tabla 10.1) No obstante la existencia de un amplio nmero de trastornos, como el tema que nos ocupa tiene que ver con las emociones y su relacin con los trastornos cardiovasculares, nos centraremos en aquellos en los que se ha podido demostrar una asociacin significativa entre emociones y enfermedad, debiendo resear que son los siguientes: la aterosclerosis, la hipertensin esencial, la cardiopata isqumica, la angina de pecho, y el infarto de miocardio. La aterosclerosis representa un proceso patolgico localizado en una determinada zona de la arteria. Ha sido definida por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) como una combinacin variable de cambios en la pared de las arterias (distinguindolas de las arteriolas), consistentes en una acumulacin de lpidos, carbohidratos y complejos de calcio, asociados a cambios en la capa media arterial (placa de ateroma) (Garca y Toms, 1986, p. 437). La patogenia de la aterosclerosis depende de una secuencia precisa de eventos que ocurre por una interaccin entre los elementos formes de la sangre y los lpidos de la pared arterial. Cada uno de estos elementos puede ser modificado o acelerado por los factores de riesgo. La arteriosclerosis es el proceso natural de envejecimiento de las arterias. Dicho proceso se caracteriza por un
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engrosamiento de la ntima, con prdida de elasticidad y aumento del dimetro y del contenido en calcio celular. La isquemia est producida por la deprivacin de oxgeno y la eliminacin inadecuada de los metabolitos. La isquemia del miocardio se debe casi siempre a una disminucin del flujo sanguneo a travs de las arterias coronarias. Por este motivo, las manifestaciones clnicas y las consecuencias anatomopatolgicas de la isquemia coronaria se denominan indistintamente cardiopata isqumica o enfermedad coronaria. La OMS (vase Garca y Toms, 1986) acept como sinnimos los trminos cardiopata isqumica y cardiopata coronaria, pero no el de cardiopata aterosclertica, ya que la afeccin cardaca aguda o crnica, secundaria a una reduccin o supresin del aporte sanguneo al miocardio, motivado ste por una disminucin del calibre de los vasos del sistema arterial coronario, puede ser de origen orgnico fijo y/o de origen funcional (espasmdico) transitorio. Las manifestaciones de la cardiopata isqumica pueden presentarse bajo diversas formas: angina estable o crnica, angina inestable, infarto de miocardio, insuficiencia cardaca crnica, arritmias y bloqueos y muerte sbita. Las tres ltimas aparecen con frecuencia como complicaciones de la angina o el infarto. Los episodios de isquemia miocrdica pueden ser de muy larga duracin o intensidad, en cuyo caso suponen la necrosis del tejido afectado (infarto de miocardio), o de intensidad variable pero relativamente breve (isquemia aguda transitoria). El infarto de miocardio es, entonces, la consecuencia de una oclusin coronaria aguda que reduce de manera drstica y persistente el flujo sanguneo miocrdico, hasta provocar alteraciones metablicas en la vida celular. El trmino infarto de miocardio designa la necrosis aguda de origen isqumico de una zona circunscrita al msculo cardaco. Salvo raras excepciones, constituye una complicacin de la ateromatosis coronaria, dando lugar a una enfermedad aguda caracterizada por la trada: dolor precordial, alteraciones electrocardiogrficas y elevacin de los enzimas plasmticos. La angina de pecho es el dolor, opresin o malestar generalmente torcico que es atribuible a una isquemia miocrdica transitoria. La lesin fundamental en el infarto de miocardio es la necrosis isqumica, ausente en la angina de pecho, en la que, por la menor duracin e intensidad de la isquemia, no se llega a la muerte celular. La angina se clasifica en los siguientes tipos: angina de esfuerzo, angina espontnea o de reposo y angina mixta. La hipertensin arterial la define el Comit de Expertos de la OMS como una elevacin crnica de la presin sangunea sistlica, de la diastlica, o de ambas en las arterias (Nolla y cols. 1986). Segn la OMS, se define arbitrariamente como presin arterial normal del adulto una presin arterial sistlica igual o inferior a 140 mmHg, junto con una diastlica igual o inferior a 90 mmHg. La hipertensin arterial queda definida en el adulto como una presin sistlica igual o superior a 160 mmHg y, adems, o independientemente, una presin diastlica igual o superior a 95 mmHg. Los valores que se encuentran entre los sealados se clasificaran como hipertensin lmite (Mann, 1986). Pese a los progresos alcanzados en el conocimiento de los mecanismos que controlan la presin arterial, en un 90-95% de los casos la etiologa es desconocida. A los pacientes con una hipertensin sin causa conocida se les considera que tienen hipertensin primaria, esencial o idioptica. La hipertensin es una enfermedad progresiva y de etiologa mltiple, existiendo una interaccin entre la conducta y el sistema cardiovascular (Obrist y cols., 1986). La hipertensin arterial es uno de los ms importantes factores de riesgo cardiovascular. Las principales complicaciones cardacas que presenta son la insuficiencia cardaca y la cardiopata isqumica. Otras complicaciones que presenta la hipertensin se producen en el plano cerebral: hemorragia cerebral, enfermedad oclusiva de grandes y pequeos vasos, amaurosis fugaz, y encefalopata hipertensiva; en el plano ocular: retinopata hipertensiva; o en los planos renal y vascular: aneurisma disecante.
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2. INCIDENCIA Y PREVALENCIA Segn las estimaciones de la OMS (Gyarfas, 1992), los trastornos cardiovasculares provocan en los pases industrializados el 50% de todas las muertes, constituyendo la primera causa de mortalidad; en los pases en vas de desarrollo ocupan el tercer lugar, con un 15% 16% aproximadamente. En cuanto a la incidencia por reas geogrficas, en Europa Oriental la mortalidad ha aumentado en las dos ltimas dcadas. En Amrica del Norte, Europa Occidental, Japn, Australia y Nueva Zelanda, estas enfermedades son an las ms mortferas, a pesar de la tendencia decreciente que se viene observando desde los aos 70 (por ejemplo, en Estados Unidos han disminuido un 40% en las tres ltimas dcadas). Los estudios ms detallados y documentados son los realizados prospectivamente. Uno de los ms importantes, el Framingham Study of Coronary Risk, realizado con una poblacin de 5.127 personas a lo largo de 26 aos de seguimiento, arroja datos tan importantes como los siguientes (Lerner y Kannel, 1986): Del total de estas personas, hubo 1.240 sucesos cardiovasculares, 752 hombres (60%) y 488 mujeres (40%). En los hombres, el infarto de miocardio fue la principal expresin de trastornos cardiovasculares, con un 43% del total de sucesos; el 39% fue angina de pecho, un tercio de los cuales fue concurrente con el infarto; la muerte sbita se produjo en el 10%, y la insuficiencia coronaria en el 8%. En las mujeres, ms de la mitad de todos los trastornos cardiovasculares fueron de angina de pecho; el infarto de miocardio constituy el 30% de los sucesos; la muerte sbita y la insuficiencia coronaria comprendieron algo menos del 10%. En nuestro pas, el trabajo pionero sobre factores de riesgo y epidemiologa en la poblacin adulta lo iniciaron Abadal, Vintr y Bernat en 1968, centrndose en la poblacin laboral de Manresa (vase Plaza y cols., 1989). En el mbito nacional, uno de los pocos estudios centrados en algn trastorno cardiovascular fue el realizado por Lpez-Sendn y cols. (1990), teniendo como objetivo analizar la incidencia del infarto de miocardio en Espaa. Participaron 102 hospitales, incluyendo un total de 10.390 pacientes. El nmero total de pacientes ingresados con infarto agudo de miocardio se estim en 32.900/ao, sin considerar los que fallecieron antes de llegar al hospital ni los que no recibieron asistencia hospitalaria. No obstante, existen varios proyectos de estudios de epidemiologa en el mbito de las comunidades autnomas de nuestro pas. Uno de ellos, el proyecto Euzkadi, cuyo objetivo es conocer la prevalencia de la enfermedad arteriosclertica y los factores de riesgo en la Comunidad Autnoma Vasca. La muestra que se ha estudiado est conformada por 4.800 varones (de entre 25 y 64 aos), seleccionados al azar. La prevalencia de la enfermedad arteriosclertica ha sido del 69 por mil. De este porcentaje, el infarto de miocardio comprende el 28 por mil, la angina de pecho el 21 por mil (12 por mil tpica y 9 por mil atpica), la insuficiencia arterial (isquemia) de los miembros inferiores el 13 por mil, y los accidentes cerebrovasculares de origen presumiblemente arteriosclertico el 7 por mil. La prevalencia de cardiopata isqumica (angina tpica ms infarto) aument con la edad: 6% entre los 25 y 34 aos, 22% entre los 35 y 44 aos, 43% entre los 45 y 54 aos, y 84% entre los 55 y 64 aos (Iriarte y cols., 1991). Otro dato que podramos tener en cuenta es el nmero de ingresos en 64 unidades coronarias tomadas del total de los 133 hospitales espaoles que disponen de dichos servicios. En estas unidades, el volumen asistencial en 1987 fue de 30.408 enfermos ingresados; de ellos, 12.039 (41,3%) fueron por infarto agudo de miocardio, 5.986 (38,2%) por angina de pecho, y el resto (20,5%) por otras patologas. Para hacernos una idea de lo que suele ocurrir con los pacientes que han sufrido un infarto de miocardio, podemos ver los datos obtenidos por Brackett y Powell (1988) del Recurrent
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Coronary Prevention Project, realizado con 1.012 pacientes que haban sufrido este trastorno. Despus de 4,5 aos de seguimiento, se produjeron 23 muertes cardacas sbitas, 87 recurrencias cardacas no fatales, y 870 sujetos no sufrieron ninguna recada cardaca. 3. SINTOMATOLOGA Los sntomas producidos por las enfermedades cardacas suelen derivar de la isquemia miocrdica, de alteraciones de la contraccin o relajacin del miocardio, o de la existencia de un ritmo o frecuencia cardaca anormales (Braunwald, 1991). Las manifestaciones clnicas debidas directamente a la elevacin de la presin arterial son muy escasas. nicamente puede considerarse como sntoma especfico una cefalea retrooccipital al despertar -que, incluso, puede llegar a despertar a la persona en cuestin-, que suele presentarse con presiones diastlicas elevadas, aunque Williams (1991) indica que la cefalea slo es caracterstica de la hipertensin grave, y se localiza preferentemente en la regin occipital. Otros posibles sntomas relacionados tienen que ver con los mareos, las palpitaciones, la fatigabilidad y la impotencia. Solamente cuando existen repercusiones orgnicas (cardiovasculares, cerebrales, retinianas o renales) aparece el cuadro clnico propio de las mismas (Nolla y cols., 1986). Durante mucho tiempo, el diagnstico de la isquemia miocrdica aguda transitoria gir exclusivamente alrededor de la identificacin del dolor isqumico o anginoso. Hoy sabemos que este dolor es slo una de las posibles manifestaciones de dicha entidad clnica, ya que puede tambin manifestarse bajo la forma de disnea sbita, arritmia aguda o incluso ser asintomtica. A pesar de todo, el dolor isqumico coronario es en la prctica el sntoma gua en la identificacin del sndrome isqumico miocrdico, tanto en fases de esfuerzo como durante el reposo. Aunque los episodios de angina se producen tpicamente como consecuencia del ejercicio o con la experiencia de emociones, y se alivian con el reposo, tambin pueden ocurrir en reposo y durante la noche, cuando la persona est reposando. El paciente puede despertarse por la noche con las tpicas molestias precordiales y disnea (Selwyn y Braunwald, 1991). Con frecuencia, el dolor es de tipo visceral, profundo, pesado, fuertemente opresivo o constrictivo. Otras veces, slo se manifiesta mediante una sensacin de estrechez, opresin, peso o quemazn, sin que exista un componente doloroso (Garca y Toms, 1986). El dolor es continuo, no pulstil, de aparicin y desaparicin gradual. En ocasiones, puede acompaarse de sensacin de falta de aire (disnea), o bien de sudoracin abundante, palidez, nauseas y/o sensacin de inestabilidad. La localizacin ms frecuente se sita en torno al esternn, pudiendo ser percibido en toda la regin o en cualquier punto entre el epigastrio y la faringe. Con frecuencia se irradia hacia el pectoral izquierdo o hacia ambos lados a la vez, hacia uno o ambos hombros, descendiendo por su cara interna o externa hasta la mueca, o incluso hasta los dedos, de una o de ambas extremidades superiores; se puede irradiar tambin hacia la regin laterocervical, hasta el maxilar inferior y los dientes, y hacia la regin dorsal. Puede ocurrir que el dolor se presente nicamente en cualquiera de las zonas que acabamos de enumerar, o bien que, tras iniciarse en dicha zona, se irradie centrpetamente hacia la regin del esternn. En cualquiera de los casos, en un paciente determinado, el dolor suele tener una localizacin bastante constante, cualquiera que sea sta (Garca y Toms, 1986). En el infarto de miocardio, el dolor retrosternal es el sntoma dominante. Este dolor es parecido al de la angina de pecho en lo que se refiere a cualidad, localizacin e irradiaciones, pero es mucho ms intenso y prolongado. Aproximadamente la mitad de los pacientes con infarto de miocardio tienen prdromos de angina inestable (Pasternak y Braunwald, 1991). En algunos pacientes, la irradiacin se manifiesta slo por sensacin de parestesia. El dolor suele aparecer en reposo, a menudo en las primeras horas de la maana, alcanzando la mxima intensidad en pocos
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minutos, se prolonga por lo general ms de 30 minutos, aunque puede durar horas o, excepcionalmente, das. El dolor se origina en las terminaciones nerviosas del miocardio isqumico que rodea al tejido infartado. Aunque el dolor es el sntoma ms frecuente de presentacin, al menos entre el 15% y el 20% de los infartos de miocardio son indoloros. A diferencia de la angina de pecho, se acompaa con frecuencia de manifestaciones neurovegetativas. Las nauseas y los vmitos pueden hacer acto de presencia, sobre todo si existe un componente vagal importante. En algunas ocasiones, aparece distensin o plenitud epigstrica, eructacin dolorosa o necesidad imperiosa de defecar. A veces, la sudoracin es profusa, y se acompaa de frialdad de la piel (Navarro y cols., 1986). Otras formas de presentacin menos frecuentes, con o sin dolor, tienen que ver con la prdida brusca de la conciencia, el estado de confusin, la sensacin de gran debilidad, las arritmias, los signos de embolia perifrica o simplemente un descenso inexplicable de la presin arterial (Pasternak y Braunwald, 1991). El infarto se presenta de forma atpica cuando las caractersticas del dolor son anmalas, o cuando se inicia con una complicacin que domina el cuadro clnico (Navarro y cols., 1986). 4. FACTORES DE RIESGO DE LOS TRASTORNOS CARDIOVASCULARES La naturaleza de los trastornos cardiovasculares es compleja y no existe un nico factor responsable de su aparicin y desarrollo. Son trastornos multifactoriales, por lo que nos encontramos en la necesidad de hablar de factores de riesgo que parecen estar asociados con la mayor incidencia, tal como se ha demostrado epidemiolgicamente. Segn el Informe del Comit de Expertos de la OMS, elaborado en 1988, (vase Plaza y cols., 1991), las caractersticas por las que a un factor de riesgo se le atribuye un papel etiolgico son: la presencia de dicho factor antes del comienzo de la enfermedad, la relacin estrecha entre la magnitud del factor de riesgo y la enfermedad, el valor predictivo de dicho factor en poblaciones diferentes, la plausibilidad patognica, y la reduccin o eliminacin de la enfermedad una vez haya sido reducido o eliminado el factor de riesgo. Para su estudio, se hace una divisin de los factores de riesgo en tres bloques, atendiendo al peso de sus componentes y al desarrollo en su estudio. Estos tres bloques, que vienen reseados en la Tabla 10.2, son los siguientes: factores inherentes de riesgo, factores clsicos de riesgo y factores emocionales de riesgo. Los factores inherentes de riesgo resultan de condiciones genticas o fsicas que no pueden ser cambiadas aunque se modifique el estilo de vida. Los factores clsicos de riesgo son aquellos que tienen un mayor componente fsico/biolgico, y aquellos otros que, a pesar de poseer un mayor componente conductual que biolgico, estn ya establecidos como factores clsicos de riesgo. Dentro del grupo de los factores emocionales de riesgo, que son los que se tratan en el presente captulo, se consideran el patrn de conducta Tipo A, los constructos de ira y hostilidad, la reactividad cardiovascular, y el apoyo social como factor preventivo. Estos factores de riesgo no se presentan aisladamente, sino que se influyen mutuamente, no pudindose delimitar finamente dnde comienza uno y dnde lo hace otro, y, adems, interactan con los factores clsicos de riesgo. (Insertar Tabla 10.2) 4.1. El patrn de conducta Tipo A El patrn de conducta Tipo A (PCTA) es un constructo epidemiolgico que surge a partir de las observaciones que Friedman y Rosenman realizan de la conducta de sus pacientes cardacos durante los aos cincuenta (Matthews, 1982). Desde la introduccin del concepto por Friedman y Rosenman, empieza un debate que ha sido de los ms prominentes y controvertidos en el estudio psicosomtico de la enfermedad coronaria (Byrne, 1987).
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Friedman y Rosenman (1974, p. 67) formularon la siguiente definicin de PCTA: Es un complejo particular de accin-emocin, que puede observarse en algunas personas comprometidas en una lucha relativamente crnica para lograr un nmero ilimitado de cosas de su medio ambiente en el menor tiempo posible, y, si es necesario, contra los esfuerzos opuestos de otras personas o cosas de su mismo ambiente. En 1981, el National Institute for Heart, Lung and Blood de los Estados Unidos, reuni un amplio grupo de especialistas en ciencias biomdicas y conductuales, y acept el PCTA como un factor de riesgo independiente para los trastornos coronarios, con el mismo orden de magnitud que el riesgo asociado a cualquiera de los factores tradicionales, tales como la presin sistlica, el tabaco o el nivel de colesterol en suero (Review Panel on Coronary-Prone Behavior and Coronary Heart Disease, 1981). Este patrn se concibe actualmente como un perfil multidimensional, constituido por factores de diversa naturaleza. En esencia, est constituido por componentes formales (voz alta, habla rpida, excesiva actividad psicomotora, gesticulacin y otros manierismos tpicos), conductas abiertas o manifiestas (urgencia de tiempo, velocidad, hiperactividad e implicacin en el trabajo), aspectos motivacionales (motivacin de logro, competitividad, orientacin al xito y ambicin), actitudes y emociones (hostilidad, impaciencia, ira y agresividad) y aspectos cognitivos (necesidad de control ambiental y estilo atribucional caracterstico). 4.1.1. Unin entre el PCTA y los trastornos cardiovasculares A pesar de que la relacin entre PCTA y trastornos coronarios es generalmente aceptada, los mecanismos que sostienen dicha relacin no han sido del todo definidos (Lane, White y Williams, 1984). Dentro de los modelos, podemos hablar de cuatro enfoques distintos, aunque actualmente existen varias lneas de trabajo que intentan encontrar un nexo de unin entre el PCTA y los trastornos cardiovasculares. El Modelo Interaccional Mecanicista, en el que se considera que el PCTA hace referencia a un estilo caracterstico de responder a ciertas clases de estmulos (desafos, demandas o amenazas al control). La expresin de la conducta Tipo A est asociada a un aumento de la reactividad del sistema nerviosos simptico. Esta activacin simptica contribuye al desarrollo y progresin de las lesiones aterosclerticas. La reactividad fisiolgica puede crear las condiciones, y proporcionar las materias primas para la enfermedad coronaria. Finalmente, la reactividad fisiolgica en presencia de enfermedad coronaria puede precipitar manifestaciones agudas, tales como la angina, el infarto de miocardio y la muerte sbita. Algunos autores (Glass, 1977; Williams, 1975) abogan por este modelo. Se han propuesto diversas variaciones del mismo, asumiendo que el PCTA se encontrara elicitado situacionalmente. El Modelo Interaccional Biolgico, en el que se argumenta que el PCTA refleja factores constitucionales (Krantz y cols., 1982; Krantz y Durel, 1983). Al igual que en el modelo anterior, las conductas manifiestas Tipo A y la reactividad fisiolgica ocurren como respuesta a desafos y demandas. Sin embargo, esas conductas y respuestas fisiolgicas son vistas como coefectos de la misma causa. Este modelo contempla, al menos, algunas conductas Tipo A como el resultado ms que la causa de los procesos fisiolgicos. Algunas versiones de este modelo sugieren que la reactividad constitucional de ciertas personas puede ser ms elevada de lo normal, de tal suerte que, ante su propia reactividad fisiolgica, estas personas experimentarn un mayor aumento en las respuestas emocionales observadas, las cuales, a su vez, darn como resultado un aumento en la reactividad. El Modelo Interaccional Biopsicosocial, en el que, si bien, tal como ocurra en los dos modelos anteriores, los desafos y las demandas elicitan la conducta Tipo A en personas
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predispuestas, tambin se considera, ahora en contraste con los dos modelos anteriores, que el PCTA no es simplemente una forma de conducta resultado de las situaciones estresantes, pues las personas Tipo A son capaces -quiz con bastante frecuencia- de generar desafos y demandas adicionales en su medio ambiente (Smith y Anderson, 1986). El sujeto Tipo A sistemticamente construye un medio ambiente que es rico, subjetiva y objetivamente, en aquellos estmulos conocidos que elicitan conductas abiertas Tipo A y aumentan la reactividad. El Modelo Cognitivo de Aprendizaje Social, propuesto por Price (1982), en el que se propone que el origen y mantenimiento de este patrn de conducta se explica desde una perspectiva cognitiva de aprendizaje social. La complejidad del comportamiento humano depende de la interaccin de factores cognitivos, comportamentales y ambientales, pero son las cogniciones, y en particular las creencias, los aspectos que conforman la esencia de este patrn de conducta. Las cogniciones favorecen la existencia de una serie de creencias y miedos personales que son el ncleo central del PCTA, con lo cual favorecen el desarrollo del mismo, as como el exceso de reactividad fisiolgica. En este modelo, Price (1982) contempla los factores implicados en la adquisicin y mantenimiento de la conducta Tipo A, incluyendo los antecedentes y consecuencias medioambientales y personales. Otra aportacin importante tiene que ver con la interaccin entre persona y situacin que se produce en el PCTA, de tal manera que las diferencias entre Tipo A y Tipo B son ms pronunciadas bajo circunstancias particulares desafiantes. Las conclusiones del metaanlisis de Suls y Wan (1989) van en esta direccin: encuentran consistentemente una alta reactividad en presin sistlica en los individuos Tipo A. Otra lnea de trabajo investiga los componentes especficos del tradicional constructo PCTA que estn relacionados con la enfermedad coronaria. Tambin se intenta averiguar la interrelacin de los diferentes componentes de este patrn de conducta y su conexin con la enfermedad coronaria, aunque en este segundo punto se han realizado pocas investigaciones (Houston y cols., 1992). Pioneros en estas investigaciones son Matthews y cols. (1977), quienes, analizando factorialmente las puntuaciones de la Entrevista Estructurada obtenidas en el Western Collaborative Group Study (WCGS), encuentran cinco factores, cada uno de ellos con caractersticas diferentes. Los anlisis posteriores de las caractersticas individuales revelaron que la hostilidad y ciertos estilos de voz fueron los ms predictivos de la enfermedad coronaria. Houston y cols. (1992) consideran que los individuos clasificados como Tipo A son heterogneos en sus caractersticas, y no hay que ignorar que ciertas combinaciones o patrones de componentes pueden predecir el riesgo de enfermedad coronaria. Estos autores, reanalizando los datos del WCGS, encontraron que hay ms de un patrn con caractersticas Tipo A que est relacionado positivamente con la incidencia de la enfermedad coronaria, ms de un patrn que no est relacionado con dicha enfermedad, y ms de un patrn que est inversamente relacionado, es decir, que podra ser considerado como un patrn protector. Sin ajustar los anlisis para los dems factores de riesgo, el ms relacionado con el riesgo de enfermedad coronaria es un patrn compuesto por las caractersticas de voz elevada y alta hostilidad; pero, cuando se ajustan los anlisis para todos los factores, el ms relacionado con el riesgo para la enfermedad coronaria es un patrn conformado por la combinacin de la competitividad y la prisa, sin contener la variable de hostilidad. Este patrn result ser el ms predictivo, y se sugiere que puede representar una hostilidad encubierta. Haciendo una revisin de los resultados de los principales estudios prospectivos, los datos nos llevan a la confirmacin del PCTA como un factor de riesgo cardiovascular, y tambin como un agente que aumenta la ocurrencia de nuevos sucesos cardiovasculares cuando ya se ha tenido alguno. El primer estudio prospectivo diseado para examinar el riesgo coronario del PCTA fue
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el WCGS (Rosenman y cols., 1975). Realizado con una muestra de 3.154 hombres libres de trastornos coronarios, y con un seguimiento de 8,5 aos, pone de relieve que los sujetos que presentaban este patrn de conducta, diagnosticado mediante la Entrevista Estructurada, tuvieron el doble de probabilidad de desarrollar un trastorno coronario que aquellos otros sujetos diagnosticados como Tipo B. En el Framingham Study of Coronary Risk (Haynes, Feinleib y Kannel, 1980), realizado con una muestra de 1.674 individuos, y con 8 aos de seguimiento se pudo observar una relacin significativa entre PCTA -diagnosticado mediante la Escala de Framingham- y enfermedad coronaria. Concretamente, en mujeres con PCTA se encontr una incidencia del doble en enfermedad coronaria y del triple en angina de pecho comparadas con las mujeres Tipo B. Por su parte, en los hombres cuyas edades oscilaban entre los 45 y los 64 aos de edad este patrn de conducta se asoci con una duplicacin del riesgo de angina de pecho, de infarto de miocardio y de enfermedad coronaria en general; esta asociacin fue independiente de los dems factores de riesgo. En un tercer gran estudio, el Belgian-French Pooling Project (Belgian-French Pooling Project, 1984), usando la Bortner Rating Scale para diagnosticar el PCTA, se encontr el doble de incidencia de trastornos coronarios en las personas cuyas puntuaciones se situaban en el percentil 75, o por encima, comparadas con las personas cuyas puntuaciones se localizaban en el percentil 25, o por debajo. Otros estudios prospectivos muestran semejantes resultados. Concretamente, en el estudio Recurrent Coronary Prevention Project (Brackett y Powell, 1988), realizado con una muestra de 1.012 pacientes que haban sufrido infarto de miocardio, durante 4,5 aos de seguimiento, se observ que el PCTA -diagnosticado mediante la Entrevista Estructurada- fue un predictor independiente de muerte cardaca sbita, pero no de muerte cardaca no sbita. Sprafka y cols. (1990), con parte de los sujetos del Minnesota Heart Survey, encontraron una relacin significativa entre el PCTA -diagnosticado mediante el Inventario de Actividad de Jenkins- y la prevalencia de la enfermedad coronaria, aunque esta prevalencia vari con las razas, siendo ms altas las incidencias de la angina de pecho y del ataque cardaco en personas de raza negra que en blancos. No obstante, hay que resear que algunos estudios no han sido positivos en sus predicciones con respecto a este patrn de conducta. As, en el Multiple Risk Factor Intervention Trial (Shekelle y cols., 1985), realizado con una poblacin de 12.700 hombres libres de trastornos coronarios al comienzo del estudio, tras un promedio de 7 aos de seguimiento, el PCTA -diagnosticado mediante la Entrevista Estructurada y el Inventario de Actividad de Jenkins- no estuvo relacionado con la incidencia de la enfermedad coronaria. Tampoco se encontr este valor de prediccin en el Aspirin Myocardial Infarction Study (Shekelle, Gale y Norusis, 1985), realizado con 2.070 hombres y 244 mujeres que haban tenido infarto de miocardio, el PCTA -diagnosticado con el Inventario de Actividad de Jenkins- no pudo ser relacionado con el riesgo de recurrencia de eventos coronarios mayores. Los resultados de la revisin llevada a cabo por Booth-Kewley y Friedman (1987) ponen de manifiesto que existe una relacin entre PCTA y enfermedad coronaria y otras enfermedades oclusivas, siendo su efecto comparable al de otros factores de riesgo de la enfermedad. El diagnstico realizado mediante la Entrevista Estructurada es mejor predictor que el realizado mediante el Inventario de Actividad de Jenkins, y los aspectos que ms se relacionan con la enfermedad son la conducta inflexible y competitiva. Sin embargo, en la revisin del metanlisis realizado por Matthews (1988) no aparecen datos tan optimistas. Aunque se llega a la conclusin de que el PCTA, diagnosticado mediante la Entrevista Estructurada, est relacionado significativamente con la incidencia de la enfermedad coronaria a lo largo de los estudios, no se puede afirmar lo mismo cuando el diagnstico se realiza
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con el Inventario de Actividad de Jenkins. A partir de la revisin de estudios sobre el PCTA y los trastornos coronarios realizada por Goldstein y Niaura (1992), estos autores resumen los datos de la siguiente manera la evidencia epidemiolgica sugiere que el PCTA es un factor de riesgo para el desarrollo de la enfermedad coronaria, pero la evidencia reciente indica que, cuando la enfermedad coronaria ya existe o el riesgo es alto, la presencia del PCTA global no incrementa el riesgo de tener posteriores sucesos mrbidos, excepto, quiz, muerte cardaca sbita (Goldstein y Niaura, 1992, p. 138). 4.2. Ira y hostilidad. El sndrome AHI Tal como se ha expuesto anteriormente (ver captulo introductorio de este bloque temtico), la ira, la hostilidad y la agresin conforman el sndrome AHI. Como se puede apreciar en la Figura 10.1, cada uno de sus elementos interacciona con los otros dos, y todos ellos en conjunto afectan negativamente a la salud. (Insertar Figura 10.1) La ira es una emocin negativa que conlleva, como cualquier emocin, su experiencia subjetiva o sentimiento, su activacin fisiolgica, su expresin facial caracterstica y su afrontamiento, que se refiere a la tendencia o el impulso a la agresin. La hostilidad puede ser considerada como una variable multifactica, caracterizada por una tendencia a, o deseo de, infligir dao a otros, o la tendencia a sentir ira hacia otros (Smith, 1994). En parte, la hostilidad comparte caractersticas emocionales con la ira, tales como la activacin fisiolgica o el afrontamiento, pudiendo ser considerada como una actitud cognitiva que implica enemistad, denigracin, cinismo y deseo de mal para otras personas. La agresin es el afrontamiento comn de la ira y la hostilidad. En el entorno social en el que vivimos, este afrontamiento ha perdido la mayor parte de las veces su carcter adaptativo, y se ha convertido en una fuente de conflictos sociales y problemas que repercuten sobre la salud. 4.2.1. Unin entre el AHI y los trastornos cardiovasculares Se han propuesto diversos modelos para explicar el nexo de unin entre estas emociones y los trastornos cardiovasculares (ver su revisin en el captulo sobre ira y hostilidad). El Modelo de Vulnerabilidad Constitucional o Somatopsquica, de Krantz y Durel (1983), propone la existencia de diferencias biolgicas individuales responsables de las manifestaciones psicolgicas y comportamentales de la ira, la hostilidad y la agresin. El factor biolgico subyacente es una hiperresponsividad del sistema nervioso simptico, la cual sera la responsable de la vulnerabilidad para el desarrollo de enfermedades cardiovasculares. As pues, habra personas predispuestas biolgicamente para tener unos mayores niveles de AHI, y como consecuencia seran ms vulnerables al desarrollo de trastornos cardiovasculares. Por el contrario, habra otras personas biolgicamente resistentes, que tendran un menor riesgo o una prevencin coronaria (Engel, 1977). El Modelo de Vulnerabilidad Psicosocial, de Smith y cols. (Smith y Frohm, 1985; Smith y Christensen, 1992), propone otra explicacin del nexo de unin entre AHI y salud basada en la hostilidad interpersonal. Las personas ms hostiles informan de un mayor nmero de conflictos interpersonales en el trabajo, en sus familias de origen, y en sus relaciones de pareja. Tal hecho tendra como consecuencia un bajo nivel de apoyo social y un elevado nmero de conflictos interpersonales, todo lo cual desencadenara un mayor riesgo de desarrollo de enfermedades cardiovasculares. El Modelo Conducta-Salud, de Leiker y Hailey (1988), propone que las personas hostiles incrementan su riesgo de enfermedad cardiovascular debido a sus malos hbitos para la
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salud. As, se ha encontrado una alta relacin entre altos niveles de hostilidad y la falta de ejercicio fsico, el bajo cuidado personal, episodios de incremento en la bebida, el consumo de tabaco y otras conductas perjudiciales para la salud cardiovascular. Precisamente, el estudio prospectivo epidemiolgico Coronary Artery Risk Development in Younh Adults (CARDIA) ha puesto de manifiesto la relacin entre hostilidad y el incremento de estas conductas de riesgo para la salud cardiovascular (Scherwitz y Rugulies, 1992). Adicionalmente, tambin se ha encontrado que estas mismas caractersticas del AHI contribuyen a una pobre adherencia a los tratamientos prescritos. El Modelo de Reactividad Psicofisiolgica, de Williams, Barefoot y Shekelle (1985), propone que la hostilidad contribuye a la enfermedad cardiovascular por la manera en que las respuestas fisiolgicas son aumentadas, incrementando la potencialidad patgena de los estresores. Este modelo sugiere que las personas hostiles experimentan con ms frecuencia e intensidad episodios de ira, y estn ms frecuentemente en un estado de hipervigilancia ante el entorno social. La ira y la hipervigilancia se asocian con un incremento de las respuestas cardiovascular y neuroendocrina, lo cual contribuye al desarrollo de la enfermedad cardiovascular. Dadas las especficas caractersticas del sndrome AHI, los estudios de laboratorio han puesto de manifiesto que la reactividad cardiovascular se circunscribe a situaciones de estrs social, no apareciendo ante otro tipo de condiciones estresoras no sociales. En este orden de cosas, Averill (1982) ya haba argumentado que la ira y la hostilidad frecuentemente representan intentos de regular o controlar las acciones de los otros. Es, precisamente, en esos intentos para influir sobre los otros donde se han encontrado los importantes incrementos en la reactividad cardiovascular (Smith y cols., 1989, 1990). Existen bastantes investigaciones que indican esta asociacin. Entre ellas, los datos del estudio de seguimiento llevado a cabo en Detroit, con 1.006 personas, ponen de relieve que los sujetos con ms alto nivel de expresin de ira muestran niveles ms bajos de presin sistlica que aquellos sujetos con puntuaciones medias o bajas. Este resultado se repiti cuando se ajustaron los anlisis para los factores de edad y peso (Gentry y cols., Chesney, 1982). Sin embargo, Christensen y Smith (1993) encuentran que, en una tarea de discusin de auto-revelacin, los sujetos con puntuaciones altas en hostilidad obtienen unos niveles ms altos de reactividad en presin sangunea que los sujetos con puntuaciones bajas en esta emocin. El Modelo Transaccional, de Smith y Pope (1990), representa una integracin y extensin de las aproximaciones basadas en la reactividad psicofisiolgica y en los aspectos psicosociales. As, postula que las personas hostiles, debido a sus expectativas y creencias sobre las intenciones y comportamiento de las dems personas, provocan un elevado nmero de conflictos interpersonales y pierden apoyos sociales; es decir, que ellos mismos crean esas caractersticas en su medio ambiente social a travs de sus pensamientos y acciones. Por ltimo, las respuestas fisiolgicas patolgicas surgen de la alta reactividad que despliegan estas personas hostiles ante los estresores sociales comunes a todas las personas, pero tambin ante los estresores adicionales que ellos han creado. En cada caso, la evidencia preliminar sugiere que todos estos modelos son plausibles, aunque todos ellos requieren mayor investigacin. Por ltimo, se estn investigando los efectos interactivos que tienen otras variables. Entre estos predictores se encuentra la estabilidad y el nivel de autoestima (Kernis, Grannemann y Barclay, 1989); la defensividad (Jamner y cols., 1991); el recelo y la desconfianza (Williams y cols, 1980; Barefoot, Dahlstrom y Williams, 1983); el rol masculino (Eisler, Skidwore y Ward, 1988); la edad (Stoner y Spencer, 1987); el estatus social (Harburg, Blakelock y Roeper, 1979); la posibilidad de expresar o no las opiniones dentro de un medio ambiente (Engebretson, Matthews y Scheier, 1989). Otra de las lneas de trabajo que identifica la hostilidad como factor de riesgo de trastornos
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coronarios ha centrado su atencin en la consideracin de la hostilidad como componente del PCTA. Son ya varios los estudios en los que se ha encontrado que la ira y/o la hostilidad pueden ser tomadas como las variables de dicho patrn de conducta con capacidad para predecir los trastornos cardiovasculares (Haynes, Feinleib y Kannel, 1980; McDougall, Dembroski y Krantz, 1981; Dembroski y Costa, 1987; Hill y cols., 1987; Hecker y cols., 1988; Dembroski y cols., 1989). En este marco de referencia, Yuen y Kuiper (1991) llegan a la conclusin de que la hostilidad, la ira y la agresin pueden ser vistos como los componentes cognitivo, afectivo y conductual del PCTA, de tal suerte que las actitudes hostiles caractersticas del PCTA pueden formar un esquema cognitivo desadaptativo que, en conjuncin con un amplio rango de sucesos medioambientales, producira con ms frecuencia e intensidad estados de ira. Adems de la relacin de la hostilidad con las variables de presin sistlica, diastlica y tasa cardaca, se han establecido otras asociaciones interesantes. As, se ha encontrado una relacin positiva entre el nivel de hostilidad y la elevacin del colesterol total en plasma (Weidner y cols., 1987), y entre hostilidad e incrementos en colesterol y epinefrina (Suarez y cols., 1991). Entre los estudios de seguimiento que aportan datos sobre la relacin de la ira y los trastornos cardiovasculares, se encuentran los ms conocidos y ya famosos, como el Framingham Heart Study, en el que, al cabo de ocho aos de seguimiento de pacientes que haban sufrido trastornos coronarios, se encuentra una asociacin entre la supresin de la manifestacin de ira -medida con la Framingham Anger Scale- y los trastornos coronarios en trabajadores de cuello blanco con edad inferior a 65 aos. En las mujeres con edades entre 55 y 64 aos tambin se encontr significativa la puntuacin de ira hacia dentro, siendo su puntuacin ms alta que la del grupo que no desarroll trastornos. Tambin fue significativa la puntuacin de discutir sobre ira; concretamente, era ms baja en el grupo con patologas; se establece, pues, una relacin predictiva de la ira hacia dentro para los trastornos coronarios (Haynes, Feinleib y Kannel, 1980). Un estudio de seguimiento de 25 aos, realizado por Barefoot, Dahlstrom y Williams (1983) con 255 mdicos, dio una incidencia de enfermedad coronaria del 0,9 por mil en los sujetos que puntuaron por debajo de 13 en hostilidad, medida sta mediante la Cook-Medley Hostility Scale (Ho), y del 4,5 por mil en los sujetos que puntuaron por encima de 13, siendo el promedio de mortalidad para quienes tenan puntuaciones por encima de la media 6,4 veces ms alto que para aquellos que puntuaron por debajo de la media. Con los participantes del Western Electric Study, a quienes se les aplic la anterior escala, se pudo apreciar que, tras diez aos de seguimiento, las puntuaciones altas en hostilidad fueron predictivas de enfermedad coronaria, y seguan sindolo, incluso de ms trastornos, a los veinte aos de seguimiento. En ambos momentos se controlaron los dems factores de riesgo (Shekelle y cols., 1983). Entre los trabajos que encuentran relaciones significativas y utilizan muestras de sujetos hipertensos, est el de Van Der Ploeg, Van Buuren y Van Brummelen (1985), realizado con una muestra de 104 pacientes con hipertensin esencial y un nmero igual de personas como grupo control. El grupo total de hipertensos (hombres y mujeres) mostr un nivel ms alto nivel de estado de ira y de expresin de estado de ira que el grupo de normotensos. Cuando la comparacin se efectu por sexos, se pudo observar que los hombres hipertensos obtuvieron puntuaciones significativamente ms altas que el grupo de control, tanto en estado como en rasgo de ira, y puntuaciones ms altas en la expresin del estado de ira y temperamento que los normotensos. En el grupo de mujeres no aparecieron diferencias significativas. La escala utilizada fue el Inventario de Expresin de Ira Estado-Rasgo (STAXI). El reanlisis de los datos del WCGS, realizado por Houston y cols. (1992), muestra que las tasas de estilo hostil son importantes en la relacin con la enfermedad coronaria.
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Los dos grandes metaanlisis de revisin sobre las conductas, factores de personalidad y emociones asociados con los trastornos coronarios, a saber, el de Booth-Kewley y Friedman (1987) y el de Matthews (1988), apuntan en sus resultados que la ira y la hostilidad son predictores significativos de los trastornos coronarios, con la matizacin de que, de las dos, la hostilidad presenta la ms alta asociacin. Las investigaciones han intentado establecer relaciones, no slo con la incidencia de enfermedad, sino tambin con la severidad de la misma. En esta lnea est el trabajo de Siegman, Dembroski y Ringel (1987), en el que se encuentra que las puntuaciones de hostilidad neurtica -medida con el Inventario de Hostilidad de Buss-Durkee- en pacientes con enfermedad coronaria, estuvieron inversamente relacionadas con la severidad de enfermedad; en cambio, las puntuaciones de hostilidad no neurtica estaban positivamente relacionadas con la extensin de la enfermedad. Para terminar, la importante conclusin a la que llega Johnson (1990b, p. 83) acerca de la ira y la hostilidad es que la experiencia y la expresin (o la falta de expresin) de ira y hostilidad en formas extremas est asociada con un riesgo incrementado de enfermedad cardiovascular, as como con ciertos factores clsicos de riesgo de enfermedad cardaca. Esta conclusin de Johnson coincide con los datos de un estudio realizado por Fernndez-Abascal y Martn (1994b) en varios grupos de la poblacin espaola. Concretamente, los resultados muestran que las personas con trastornos coronarios (angina de pecho e infarto de miocardio) presentan las ms altas puntuaciones en reaccin de enfado-ira, ira hacia fuera (expresin de ira), rasgo de ira, ira hacia dentro y nivel de hostilidad global, que el resto de los grupos e personas sin trastornos cardiovasculares. 4.3. Reactividad cardiovascular El concepto de reactividad cardiovascular se refiere a los cambios que se producen en una variedad de parmetros psicofisiolgicos en respuesta a los estmulos medioambientales (Smith y cols., 1989). Una exagerada responsividad cardiovascular a los estresores diarios y a cierto tipo de conductas y afrontamientos est implicada en el desarrollo de la expresin clnica de la enfermedad coronaria (Krantz y Manuck, 1984; Clarkson, Manuck y Kaplan, 1986; Van Egeren y Sparrow, 1989) y de la hipertensin esencial (Obrist, 1981; Fredrikson, 1991). Dentro de los patrones de respuesta existentes, hay un patrn particular de respuesta que implica la activacin de la rama beta-adrenrgica del sistema nervioso simptico, y en el que Obrist (1981) y su equipo se han centrado intensamente por su especial relacin con los trastornos cardiovasculares. La evidencia de la asociacin entre la reactividad autonmica y neuroendocrina, y la enfermedad coronaria viene determinada por los datos obtenidos en investigaciones con animales, por los resultados procedentes de investigaciones prospectivas y de control de caso realizadas con humanos, y por las reseas derivadas de los estudios experimentales que han examinado los correlatos fisiolgicos de las conductas de riesgo coronario (vase Manuck y Krantz, 1986). Esta reactividad cardiovascular permanece ms elevada incluso despus de haber sufrido un trastorno cardiovascular. As, en un estudio realizado con 30 pacientes diagnosticados de infarto de miocardio y 26 personas sanas, Sundin y cols. (1995) encuentran que, durante una tarea de aritmtica mental, los sujetos infartados presentaban un patrn ms consistente de activacin betaadrenrgica que las personas sanas. 5. INTERVENCIN EN LOS FACTORES EMOCIONALES Dentro de los trastornos cardiovasculares, en los cuales los factores emocionales suponen un riesgo, elegimos la enfermedad coronaria en conjunto (angina, infarto de miocardio,...) para indicar la intervencin en el tratamiento de las emociones. En este apartado no abordamos la
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intervencin sobre los factores clsicos de riesgo, pues nos ceiremos nicamente a la intervencin en el PCTA y en las emociones. En funcin de las personas a quienes va dirigida la intervencin en la enfermedad coronaria, sta se ha desarrollado en dos niveles diferentes: por una parte, tenemos la intervencin preventiva, basada en la reduccin de los factores clsicos de riesgo y de los factores emocionales de riesgo; y, por otra parte, la intervencin en la rehabilitacin y tratamiento de personas que han padecido algn tipo de evento coronario (Fernndez-Abascal, 1994). Ambos tipos de intervencin comparten mltiples objetivos teraputicos, pero tambin mantienen procedimientos diferentes, por lo que se desarrollarn de forma separada. 5.1. Intervencin preventiva La prevencin de la enfermedad coronaria debe incluir necesariamente intervenciones, tanto sobre los factores tradicionales y clsicos de riesgo, como sobre los factores emocionales de riesgo (Fernndez-Abascal y Martn, 1995b). La aplicacin de programas comportamentales con tcnicas que garanticen la modificacin del comportamiento es la alternativa eficaz para ayudar a la gente a cambiar los estilos de vida y las conductas, de modo que se reduzca el riesgo de desarrollar la enfermedad. En la Tabla 10.3 se recoge un esquema con los elementos que constituyen la propuesta de un programa preventivo comportamental. Para cada uno de los bloques que componen el programa, su aplicacin puede realizarse de modo individual y en grupos. Hay un primer bloque de intervencin para los factores clsicos de riesgo, sobre los que hay que actuar con un mdulo especfico, en el caso de que estn presentes en un sujeto concreto, y un segundo bloque de intervencin para los factores comportamentales, que tpicamente se ha centrado en el PCTA. Es importante resaltar que debe actuarse sobre cada factor de riesgo con su mdulo, pues los efectos de estos entrenamientos son especficos, y los beneficios obtenidos en uno de ellos no tienen por qu generalizarse a los restantes. Todos los sujetos deben ser sometidos a un seguimiento de la efectividad de la intervencin. (Insertar Tabla 10.3) Dentro del mdulo del PCTA, el primer programa teraputico lo public en 1974 Richard Suinn, y lo denomin Programa de Administracin de Tensin Cardaca. Otro enfoque en el tratamiento del PCTA de forma preventiva es el Proyecto de Prevencin Coronaria Peridica, de Friedman y cols. (1982, 1986), que fue desarrollado durante cinco aos con 900 personas Tipo A en el Hospital Mount Zion de San Francisco. La duracin media de los programas de intervencin es de unas 30 horas de entrenamiento, tal como se constata en el Programa de Conducta de Proyecto Montreal, de Roskies y cols. (1979), en la Intervencin Educativa para Tipo A, de Curtis (1974), o en la Terapia Multimodal de Comportamiento, de Jenni y Wollersheim (1979). Independientemente del tipo de programa utilizado, se ha empleado una amplia gama de tcnicas, consideradas como potencialmente tiles en reducir el riesgo del componente emocional en este patrn de conducta. En funcin del metaanlisis realizado por Nunes, Krank y Kornfeld (1987), las tcnicas que poseen un mayor efecto preventivo son las siguientes: ! La educacin del riesgo Tipo A, que es un procedimiento basado en sesiones educativas, en las que se informa sobre la asociacin entre los comportamiento Tipo A y la enfermedad coronaria. Por trmino medio, este tipo de procedimientos es responsable de un 39% de los efectos positivos que se obtienen en los programas preventivos de intervencin en los que es incluido. ! La reestructuracin cognitiva, que es un procedimiento enfocado, en primer lugar, a la identificacin de las cogniciones tpicas del comportamiento Tipo A y del sndrome emocional de
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ira y hostilidad, y, en segundo lugar, a la modificacin de tales cogniciones y sndrome emocional mediante su reestructuracin. Este tipo de intervencin parece aportar el 37% de los efectos positivos. ! La imaginera, que es una tcnica que se basa en imaginar situaciones de alta activacin y/o de confrontacin, las cuales son utilizadas para practicar habilidades especficas de afrontamiento, desarrolladas mediante la relajacin o la reestructuracin cognitiva. La aportacin de este tipo de tcnicas en los programas de intervencin preventiva es del 21% de los efectos positivos de los mismos. ! La relajacin, que es el entrenamiento en alguna tcnica de desactivacin, entre las cuales las ms utilizadas han sido los procedimientos basados en la relajacin progresiva y en el yoga. El porcentaje de efectos beneficiosos debidos a este tipo de tcnicas es del 18%. ! La educacin del riesgo coronario, que es un procedimiento instruccional mediante el cual se educa a los sujetos en la relacin entre los factores tradicionales de riesgo y el desarrollo de la enfermedad coronaria, excluyendo los factores emocionales de riesgo. Este tipo de intervencin es responsable de un 18% de los efectos positivos. ! El afrontamiento Tipo B, que es un entrenamiento principalmente basado en la tcnica del juego de roles, y que tiene como finalidad el desarrollo de habilidades de afrontamiento tpicas del patrn de conducta Tipo B; es decir, estrategias de afrontamiento alternativas a las manifestadas por el sujeto Tipo A. Los beneficios de este tipo de entrenamiento son del 15% del total. En cuanto a las emociones de ira y hostilidad, aunque hay varios estudios que muestran datos relevantes respecto a la modificacin de las reacciones de ira (Moon y Eisler, 1983; Deffenbacher y cols., 1987), esos tratamientos no fueron diseados para alterar explcitamente la hostilidad y la ira predictivas de enfermedad coronaria, y no se educ a los sujetos en una relacin comprensiva ente estas emociones y la enfermedad coronaria. As, en el Recurent Coronary Prevention Project se encontr que el tratamiento del PCTA, que redujo los sucesos cardacos, tambin redujo los niveles de hostilidad (Mendes De Leon, Powell y Kaplan, 1991), pero esos tratamientos no consideraban la ira y la hostilidad como factores de riesgo con entidad propia, sino que estaban integrados como componentes del PCTA. Algunos autores, como Dembroski y Costa (1987), sostienen que centrarse en la hostilidad y en sus componentes predictivos de enfermedad coronaria como blanco teraputico puede ser ms efectivo a la hora de prevenir la enfermedad coronaria en individuos con riesgo que hacerlo sobre el constructo PCTA. 5.2. Tratamiento de la enfermedad coronaria La OMS (vase Langosch, 1984) define la rehabilitacin cardaca como la suma de las medidas necesarias para proporcionar al paciente postinfartado las mejores condiciones fsicas, psicolgicas y sociales que le permitan recuperar una posicin normal en la sociedad y una vida tan activa y productiva como sea posible. El papel de los factores comportamentales en la fase de tratamiento clnico de la enfermedad coronaria mantiene ciertas coincidencias, en problemtica y en objetivos, con el programa preventivo anteriormente visto. As pues, para evitar repeticiones, aqu nos referiremos exclusivamente a los aspectos diferenciadores, remitindonos al apartado anterior para todo lo referente a los dems aspectos. 5.2.1. Condiciones previas al tratamiento Hay un importante problema con respecto a la enfermedad coronaria que se escapa del propio programa de tratamiento, y que se corresponde con el segmento temporal que se inicia con la aparicin del propio evento y dura hasta la iniciacin del programa de intervencin
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comportamental. Quiz, algunos de sus aspectos deberan haberse incluido dentro de los programas de prevencin de la enfermedad coronaria, mientras que otros caen fuera de lo que son los programas de tratamiento coronario al uso. Pero, por seguir una secuenciacin temporal en el proceso, hemos preferido incluirlos en este punto. Un primer aspecto de las condiciones previas al tratamiento se refiere al hecho de que, por una parte, muchas personas mueren de forma repentina como consecuencia de un infarto de miocardio u otras complicaciones de la enfermedad, y, por otra parte, alrededor de la mitad de ellas lo hacen en un plazo de una hora despus de haber aparecido los sntomas agudos de dolor de pecho, falta de aire y fatiga. Segn los trabajos de Moss y Goldstein (1970) y Gentry y Haney (1975), despus de experimentar los sntomas de la enfermedad, las personas demoran la bsqueda de ayuda mdica apropiada ms all de la primera hora crucial. Estas demoras en la llegada al hospital son consecuencia del tiempo empleado en la toma de la decisin, intervalo durante el cual los pacientes coronarios tienen que trabajar a travs de una secuencia cognitiva compleja de percepcin y reconocimiento de la naturaleza y severidad de sus sntomas, y la necesidad de tratamiento; y, as mismo, tienen que ajustar la comunicacin con su cnyuge, familiar y/o amigos para solicitar asesoramiento sobre cmo tratar esos sntomas. ste es el intervalo en el que los factores comportamentales juegan su papel ms importante. La forma de abordar el problema de la negacin de la enfermedad y de facilitar la toma de decisiones rpidas y efectivas ante la aparicin de sntomas de la enfermedad coronaria se centra en educar al paciente sobre la sintomatologa ms comn del infarto agudo (descrita anteriormente), y tambin, en la medida de lo posible, en involucrar a todas las personas del entorno que intervienen en este proceso de toma de decisin, lo que implica un amplio programa de educacin para la salud. Un segundo aspecto de estas condiciones previas al tratamiento se refiere a las condiciones psicolgicas (alteraciones emocionales) en las que se encuentra el paciente una vez ingresado en una Unidad de Cuidados Coronarios, y que pueden estar relacionadas con la morbilidad y mortalidad si no se atienden adecuadamente. Los estudios existentes ponen de manifiesto que estas condiciones psicolgicas que aparecen en esta unidad se mantienen incluso al salir de sta, aunque habitualmente slo suelen durar entre uno y dos das, remitiendo por s solas. Estas manifestaciones psicolgicas pueden ser: A.- Ansiedad, que aparece en algn grado en un importante nmero de pacientes, concretamente, en torno al 80% de los casos. B.- Depresin, aproximadamente en el 58% de los casos. C.- Hostilidad, aproximadamente en el 22% de los casos. D.- Agitacin, aproximadamente en el 16% de los casos. La ansiedad y la depresin, que, por su incidencia, son los dos problemas psicolgicos ms importantes de esta fase, no aparecen asociados en el tiempo. As, la ansiedad se presenta en los primeros momentos de la fase aguda y va desapareciendo a medida que sta se supera, mientras que los sentimientos depresivos comienzan su aparicin al superar la fase aguda y van creciendo progresivamente a medida que el paciente se recupera, es dado de alta, y se reintegra a su casa. Precisamente, es en ese momento cuando la depresin puede llegar a convertirse en un problema importante. En todos estos problemas, adems de las propias caractersticas del paciente y la severidad de la enfermedad, tienen especial relevancia las condiciones ambientales de la propia Unidad de Cuidados Coronarios, la informacin/especulacin del paciente acerca del progreso de la enfermedad, y las secuelas que implicar.

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5.2.2. Programa de intervencin El programa de intervencin debe dar comienzo una vez terminado el tratamiento mdico de la fase aguda, y debe realizarse en coordinacin con el equipo mdico que supervise el caso, o por un equipo interdisciplinario. El objetivo de esta intervencin es la prevencin de futuras reincidencias, para lo cual deberemos incidir sobre los factores de riesgo coronario, teniendo en cuenta que, en este caso, frente a los programas preventivos, dichos factores ya han conseguido provocar la enfermedad, por lo que la intervencin debe ir dirigida a la obtencin de los objetivos teraputicos. El lugar donde se lleve a cabo el programa no es indiferente, por lo que es preferible desarrollarlo en conjunto con el equipo mdico y en el mismo lugar donde se encuentre ste. Algunos puntos de este programa ya han sido revisados al hablar del programa de prevencin. Nos centraremos en aquellos aspectos ms especficos. En la Tabla 10.3, se recoge un esquema con los elementos que constituyen la propuesta del programa de tratamiento emocionalcomportamental de la enfermedad coronaria. Con excepcin del mdulo de tratamiento individual, la aplicacin en cada uno de los bloques que componen el programa puede realizarse tanto de modo individual como en grupos. ! Mdulo de Evaluacin Psicolgica La evaluacin psicolgica deber aplicarse a todos los sujetos que vayan a participar en el programa de tratamiento. Se evaluar cada uno de los factores de riesgo y las variables psicolgicas colaterales que aparecen en conjunto con la enfermedad. Se seleccionarn las consecuentes conductas objetivo, y se disear un programa de intervencin para ellas. Como sealan Bueno y Buceta (1996), la evaluacin inicial del paciente infartado debera incluir los siguientes apartados: a) factores de riesgo de infarto de miocardio, b) funcionamiento general, c) funcionamiento familiar, d) funcionamiento laboral, e) funcionamiento social, f) funcionamiento sexual, g) estado de nimo tras el infarto, y h) actitud hacia la enfermedad. Dentro de los factores comportamentales, es interesante tambin la evaluacin de los estilos de afrontamiento y los de tipo general relacionados con su salud. ! Mdulo de Tratamiento Individual Esta lnea de intervencin funciona como un apoyo a los restantes mdulos especficos. Al principio debe establecerse como una tutora que dirige al sujeto durante su intervencin. El aspecto rector debera ser el de la terapia de mnimo contacto, aunque en la prctica esto no suele ser as, porque no debe descartarse una intervencin ms extensa cuando el paciente presente otros problemas psicolgicos colaterales a la enfermedad y desee atencin y asistencia para ellos. ! Mdulo de Adherencia al Tratamiento Este programa lo deben seguir todos los pacientes y tiene tres objetivos principales: 1) aumentar la adherencia al tratamiento mdico, que, generalmente, ser de tipo medicamentoso; 2) preparar al paciente para las intervenciones mdicas dolorosas; 3) preparar al paciente para las intervenciones quirrgicas y perodos de post-operatorio. En este programa puede utilizarse todo tipo de materiales para la informacin del sujeto respecto a su enfermedad y los tratamientos disponibles. Igualmente, puede utilizarse la autoobservacin y programas de auto-control para mejorar la adherencia. La preparacin para las intervenciones mdicas aade a los factores anteriores la utilizacin de estrategias cognitivas de enfrentamiento, adems de utilizarse procedimientos breves de relajacin y/o pautas de sugestin. La adherencia al tratamiento comportamental tambin debe cuidarse en algunos casos, especialmente en aquellos en los que el paciente no entiende la finalidad de ste o lo rechaza por asociarlo con enfermedades mentales (Fernndez-Abascal, 1994). ! Mdulo de Reinsercin Social
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Este mdulo es de especial aplicacin en los casos en los que se mantiene un severo tratamiento mdico y/o se han producido fuertes incapacidades como resultado del proceso de su enfermedad (Fernndez-Abascal, 1994). Se trata de sealar al sujeto sus verdaderas limitaciones y adaptarle socialmente. Si fuera necesario, junto a los programas de actividades y de entrenamiento en habilidades especficas, pueden utilizarse programas de informacin. Por ltimo, junto a los dems contenidos de cualquier programa de insercin social, resulta de especial importancia considerar los aspectos laborales y sexuales.

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TABLA 10.1 Trastornos cardiovasculares ENFERMEDADES DEL CORAZN GRANDES SNDROMES CARDIOCIRCULATORIOS Insuficiencia cardaca Edema agudo de pulmn Arritmias hiperactivas. Arritmias hipoactivas Hipertensin arterial Hipertensin pulmonar Hipotensin Shock Sncope Muerte sbita ENFERMEDADES PRIMARIAS DEL CORAZN, PERICARDIO Y GRANDES ARTERIAS Cardiopatas congnitas Valvulopatas Aterosclerosis Cardiopata isqumica. Angina. Infarto de miocardio Enfermedades del miocardio Fiebre reumtica Endocarditis infecciosa Endocarditis trombtica abacteriana Enfermedades del pericardio Tromboembolismo pulmonar (Cor pulmonale agudo) Cor pulmonale crnico Tumores y quistes cardacos Enfermedades de la aorta torcica ENFERMEDADES SECUNDARIAS DEL CORAZN Enfermedades sistmicas Conectivopatas hereditarias Endocrinopatas Enfermedades renales Diselectrolitemias Enfermedades neurolgicas Enfermedades hematolgicas Enfermedades neoplsticas TRASTORNOS DEL SISTEMA VASCULAR

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Aterosclerosis Hipertensin arterial. Vasculopata hipertensiva Enfermedades de la aorta Enfermedades vasculares de las extremidades. Enfermedades arteriales. Enfermedades de las venas. Trastornos linfticos.

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TABLA 10.2 Factores de riesgo de trastornos cardiovasculares FACTORES DE RIESGO INHERENTE - Edad (mayor edad ms riesgo) - Sexo (varones mayor riesgo) - Diabetes - Historia familiar de trastornos cardiovasculares FACTORES DE RIESGO CLSICOS - Colesterol y Triglicridos (Lipoprotenas de baja densidad (LDL) mayor nivel ms riesgo, Lipoprotenas de alta densidad (HDL) mayor nivel menos riesgo) - Acido rico - Hipertensin arterial - Obesidad (el exceso de peso en el rea abdominal aumenta el riesgo) - Falta de ejercicio fsico - Cafena - Tabaco FACTORES DE RIESGO EMOCIONALES - Patrn de conducta Tipo A - Ira - Hostilidad - Reactividad cardiovascular

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TABLA 10.3 Intervencin en los trastornos cardiovasculares INTERVENCIN PREVENTIVA EVALUACIN DE RIESGOS RIESGOS CLSICOS Anti-hipertensin Anti-tabaco Anti-alcohol Control dieta Ejercicio fsico RIESGO EMOCIONAL COMPORTAMENTAL Conducta Tipo A Ira Hostilidad

PROGRAMA DE INTERVENCIN EVALUACIN PSICOLGICA TRATAMIENTO INDIVIDUAL TRATAMIENTO GRUPO ------------------> ADHERENCIA TRATAMIENTO ----- Anti-hipertensin ----- Anti-tabaco ----- Anti-alcohol ----- Control dieta ----- Ejercicio fsico ----- Programa Tipo A ----- Tratamiento Ira-Hostilidad ----- Reinsercin social

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FIGURA 10.1 El sndrome AHI

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CAPTULO 11

IRA Y HOSTILIDAD: EVALUACIN E IMPLICACIONES EN EL TRATAMIENTO PSICOLGICO DE PACIENTES INFECTADOS POR VIH
Manuel S. Moscoso y Mara Paz Bermdez 1. INTRODUCCIN La ira y la hostilidad son emociones que se encuentran descritas en la filosofa, la literatura y la religin desde hace muchos siglos. Desde un punto de vista histrico, los efectos de estas emociones negativas han sido ampliamente enfatizados en la etiologa de problemas psicolgicos tales como las neurosis, la esquizofrenia y los procesos manaco-depresivos. Sin embargo, en los ltimos aos, estas dos emociones estn recibiendo la debida atencin e importancia por parte de la medicina y la psicologa de la salud. En la actualidad, la ira y la hostilidad representan un papel fundamental en los estudios acerca de la etiologa y desarrollo de ciertas enfermedades, y en la elaboracin de programas de tratamiento psicolgico para contrarrestar los efectos negativos que estas emociones generan durante el desarrollo de la enfermedad y su natural proceso de deterioro fsico y emocional (Moscoso, 1993, 1995a). Williams, Barefoot y Shekelle (1985) han sugerido que la hostilidad y la ira contribuyen al desarrollo de ciertas enfermedades, aumentando la actividad neuroendocrina, que, a su vez, causa irregularidades en el funcionamiento del sistema inmune, disminuyendo el umbral de vulnerabilidad de la persona enferma. Consideramos que ste es un tema central en el proceso de deterioro de los individuos afectados por VIH/SIDA. Es necesario que se potencie el desarrollo e implementacin de estudios empricos que corroboren dicha hiptesis. El objetivo principal de este captulo es establecer la importancia que tienen la ira y la hostilidad en personas infectadas por el VIH, y hacer un breve anlisis atribucional de la causalidad y formacin de estas emociones dentro del proceso de interaccin en la comunidad. As mismo, tambin queremos destacar la diferencia entre ambos conceptos como respuestas emocionales a situaciones de estrs. Por ltimo, se discutirn sus implicaciones en los procesos de evaluacin y tratamiento psicolgico. 1.1. Diferencias conceptuales entre la ira y la hostilidad Uno de los problemas observados dentro de esta lnea de investigacin y estudio es la ambigedad y confusin que existen en cuanto a la utilizacin de los trminos ira, hostilidad y agresin. Muchos autores tienden a referirse a estos conceptos de manera indiferenciada. Esta confusin conceptual queda claramente reflejada en la diversidad de operaciones realizadas en la evaluacin de estas emociones y en la construccin de pruebas psicomtricas cuya validez es seriamente cuestionada (Biaggio, Supplee y Curtis, 1981). La distincin propuesta por Buss (1961) entre cognicin, afecto y conducta, nos ofrece un marco terico muy til. Desde este punto de vista, el concepto de ira se refiere a un estado emocional que incluye sentimientos que varan en intensidad, desde una ligera irritacin o molestia hasta furia intensa o rabia, ocurriendo, por lo general, como respuesta a la percepcin de provocacin o maltrato. As mismo, la ira, no slo debe ser considerada como una reaccin emocional, sino tambin como una predisposicin de personalidad, permitiendo hablar de las diferencias individuales en la frecuencia e intensidad de esta emocin. (Spielberger y cols., 1985). Algunos autores consideran que la ira no funcional est mezclada con reacciones de defensa, por ejemplo la ira puede negarse, desplazarse, interpretarse o proyectarse en los dems.
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En otras ocasiones, la ira se manifestara ante situaciones concretas, como sentirse criticado o cuestionado en su autoridad. Por otra parte, hay personas que se sienten encolerizadas de forma crnica, existiendo un gran nmero de situaciones capaces de provocarles con facilidad; estas personas sufren una especie de irritabilidad generalizada que les hace responder con un enfado ms intenso y duradero (Deffenbacher, 1993). La confusin es an mayor cuando nos referimos a la definicin de hostilidad. La hostilidad puede ser entendida como la tendencia a desear hacer dao o sentir ira hacia otros (Chaplin, 1982). Otros autores la definen como un conjunto de actitudes, creencias y evaluaciones con relacin a otros. Hostilidad implica la percepcin de los dems como una fuente frecuente de provocacin, maltrato y frustracin, asumiendo como resultado la creencia de que los otros no merecen la confianza ni el respeto. Dentro de este marco terico, Barefoot (1992) sugiere que el componente afectivo de la hostilidad incluye una variedad de emociones muy relacionadas, por ejemplo ira, enfado, irritabilidad y resentimiento. El componente cognitivo incluye creencias negativas hacia la naturaleza humana en trminos generales. Por ltimo, el componente conductual incluye una variedad compleja de manifestaciones antagonistas, falta de cooperacin y agresin verbal y/o fsica. Debido a la interposicin significativa de las definiciones de ira, hostilidad y agresin, as como tambin la variedad de procedimientos operacionales utilizados para evaluar estos conceptos por medio de instrumentos psicomtricos, Spielberger y cols., (1985) se suele referir a ellos bajo la denominacin conjunta de sndrome AHI (ver Fernndez-Abascal y Palmero, presente obra). Es obvio que la ira se encuentra en el ncleo del sndrome AHI. Sin embargo, debemos indicar que ciertos aspectos de esta emocin son tpicamente enfatizados en definiciones de hostilidad y agresin. Con el propsito de entender la naturaleza del sndrome AHI, Johnson, Spielberger, Worden y Jacobs (1987) desarrollaron un modelo bsico que explica los mecanismos a travs de los cuales la mayora de las personas experimentan ira: la ira es definida como una respuesta psicofisiolgica (que incluye sentimientos negativos, pensamientos de naturaleza antagonista y una activacin fisiolgica de aceleracin) que es inducida por situaciones sociales en las que el individuo percibe la prdida (o peligro de prdida) de algo que le pertenece (un derecho, objeto material, salud, empleo o matrimonio), de manera arbitraria e injusta por accin de otros (persona, grupo o sociedad). Esta reaccin de ira ser experimentada intensamente cuando la prdida ocurra inesperadamente, cuando sea percibida como excesivamente injusta, y cuando comprometa un aspecto altamente valorado por el individuo. La intensidad y duracin de este episodio estar en relacin directa con la cantidad de tiempo que se requiera para modificar dicha situacin. En la literatura psicolgica, la supresin de la ira es aceptada como una respuesta de afrontamiento a la provocacin. En la medida en la que este tipo de respuesta se presente de manera usual a travs de diferentes situaciones sociales, el individuo va a desarrollar un estado de resentimiento y hostilidad. Bajo estas condiciones emocionales, los procesos psicofisiolgicos se estimulan en funcin de un conjunto de actitudes y creencias de naturaleza antagonista. El ritmo cardaco y la presin sangunea se elevan, lo cual produce una excitacin del sistema nervioso central. Es decir, se experimenta un estado de ira sin lograr una adecuada forma de expresarla. De acuerdo con los estudios descritos por Johnson (1990), estas respuestas psicofisiolgicas asociadas con la experiencia subjetiva de la ira pueden ser altamente nocivas para la salud, pudiendo ser entendidas como estresores especficos que alteran el balance bioqumco del organismo, as como tambin el funcionamiento del sistema inmune. Este autor afirma que la alteracin del balance bioqumico del organismo causada por el sndrome AHI podra estar tambin asociada a ciertos tipos de cncer.
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Tras un cuidadoso anlisis de los estudios psicolgicos disponibles acerca de la ira, la hostilidad y la agresin, Spielberger, Jacobs, Russell y Crane (1983) propusieron definiciones operacionales para cada uno de estos conceptos, las cuales merecen ser tomadas seriamente en consideracin. As, estos autores indican lo siguiente: El concepto de ira se refiere a un estado emocional que incluye sentimientos que varan en intensidad, desde una ligera irritacin o molestia hasta rabia o furia intensa. A pesar de que la hostilidad incluye usualmente sentimientos de ira, suele implicar un complejo conjunto de actitudes, lo cual puede provocar conductas agresivas encaminadas a la destruccin de objetos o a la produccin de dao fsico a los otros. Mientras los conceptos de ira y hostilidad hacen referencia a sentimientos y actitudes, el concepto de agresin implica generalmente una conducta punitiva o destructiva hacia otros (p.160). 1.2. Importancia del estudio de la ira y la hostilidad en la salud La ira y la hostilidad son conceptos de gran importancia para entender el efecto de los factores psicosociales en el desarrollo de ciertas enfermedades. Numerosos estudios de investigacin indican que la experiencia y la expresin de la ira contribuyen al progreso de algunos trastornos fsicos, tales como la diabetes (DeShields y cols., 1989), el cncer (Cox y MacKay, 1982), la hipertensin y las enfermedades coronarias (Diamond, 1982; Chesney y Rosenman, 1985; Spielberger y Moscoso, 1995), y el VIH/SIDA (Robins y cols., 1994; Brown, Schultz y Gragg, 1995). Esta aparente asociacin entre ira y hostilidad con la salud genera un interrogante acerca de los mecanismos subyacentes a esa relacin. Al respecto, se han considerado varias posibilidades: Un primer mecanismo de asociacin entre ira y hostilidad y salud se refiere al modelo de vulnerabilidad psicosocial. En algunos estudios e investigaciones se indica que las puntuaciones elevadas en hostilidad se encuentran positivamente correlacionadas con niveles altos de conflictos interpersonales y niveles bajos de apoyo social (Scherwitz, Perkins, Chesney y Hughes, 1991). En este sentido, otros autores (Smith, Pope, Sanders, Allred y OKeeffe, 1988) han puesto de relieve la existencia de este tipo de asociaciones dentro del contexto laboral y familiar, debido a que la ira interfiere con la la interaccin personal, la concentracin y la realizacin de tareas. Una segunda posibilidad de relacin entre estas emociones y la salud se puede explicar a partir del modelo transaccional. Desde este punto de vista, las personas hostiles, no solamente responden a los estresores diarios con un mayor nivel de actividad neuroendocrina, sino que, en funcin de sus actitudes y creencias, pueden, adems, generar un alto nivel de tensin y ansiedad durante el contacto con los estresores (Smith y Pope, 1990). Interpretar las acciones de los otros con desconfianza y anticipar la provocacin y el maltrato genera un comportamiento antagonista, lo cual facilita el conflicto interpersonal en la vida diaria. El modelo transaccional nos ofrece una buena explicacin del proceso biopsicosocial, a travs del cual la hostilidad es considerada como un factor de riesgo para la adquisicin de ciertas enfermedades, como, por ejemplo, los trastornos coronarios. Una tercera posibilidad de asociacin se basa en el modelo de salud conductual. En este orden de cosas, Leiker y Hailey (1988) sugieren que los individuos hostiles podran ser personas de alto riesgo para contraer enfermedades debido a sus muy pobres hbitos de salud, tales como un excesivo consumo de tabaco y de alcohol, la falta de entrenamiento fsico y las pocas horas destinadas al sueo. Houston y Vavak (1991) plantean que las elevadas puntuaciones en hostilidad estaban significativamente relacionadas con el consumo de alcohol y con la conduccin de vehculos en estado de embriaguez. De igual manera, la hostilidad est relacionada con otras conductas peligrosas que afectan a la salud, como, por ejemplo, el riesgo de contraer
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enfermedades venreas y VIH/SIDA, debido a un alto ndice de promiscuidad. Perkins, Leserman, Murphy y Evans (1993) encuentran que las puntuaciones altas en ira y hostilidad estn asociadas con un alto ndice de riesgo de contraer el VIH, debido al uso infrecuente del preservativo. Otros estudios de investigacin indican que, debido a una actitud de desconfianza y de oposicin, las personas hostiles podran aplazar o ignorar la necesidad de tratamiento mdico, adems de evitar cumplir con las prescripciones mdicas y continuar un tratamiento adecuado (Suls y Sanders, 1989). Esta demora a la hora de recibir tratamiento mdico o de someterse a un diagnstico por problemas fsicos sin importancia aparente estn significativamente asociadas con el desarrollo de enfermedades como la infeccin por VIH/SIDA, el cncer y las enfermedades coronarias. 2. LA IRA COMO UNA RESPUESTA EMOCIONAL BAJO CONDICIONES DE ESTRS El trmino estrs es un concepto ampliamente utilizado, pero que puede llegar a suscitar considerable controversia. Hace algn tiempo, Hans Selye indic lo siguiente: El estrs es un concepto cientfico que ha sufrido el hecho de ser muy conocido y muy poco entendido (Selye, 1976). Segn el modelo propuesto por este autor, se define el estrs como una respuesta no especfica del organismo a algn tipo de demanda con caractersticas negativas para el mismo. Selye se refiri a este patrn no especfico con el nombre de Sndrome General de Adaptacin (SAG), que, como es bien conocido, consta de tres fases: reaccin de alarma, resistencia y agotamiento. De forma general, en la literatura psicolgica disponible en este mbito de estudio se acepta que la experiencia y la expresin de la ira y la hostilidad pueden ser consideradas como respuestas emocionales al fenmeno denominado estrs (Spielberger y Moscoso, 1996). Desde la perspectiva del sndrome general de adaptacin, es posible que el estado de resistencia se acorte en la medida en que la experiencia de la hostilidad se mantenga exacerbada por episodios frecuentes e intensos de ira provenientes de estresores. Esta situacin podra precipitar una crisis de adaptacin que puede culminar en la fase de agotamiento, ocasionando una depresin de las funciones inmunes, particularmente en aquellas en las que participan los linfocitos CD4. A partir de estudios psicoinmunolgicos, sabemos que estos linfocitos CD4 tienen implicaciones muy importantes en el caso de individuos que sufren de VIH/SIDA (Moscoso, 1994). En funcin de los estudios realizados por Johnson (1990), la experiencia de un episodio de ira genera un estado de alarma y un proceso de adaptacin a la fase de resistencia sin peligro de llegar a la fase de agotamiento, debido a que un simple episodio de ira es experimentado por lo general de manera breve. Este mismo autor sugiere que la ira y la hostilidad contribuyen directa o indirectamente con un incremento en la activacin del sistema nervioso simptico. Esta activacin est asociada con enfermedades crnicas. Broman y Johnson (1988) han estudiado la implicacin del grado de expresin de la ira como respuesta al nivel de estrs personal en el pasado y el presente en una muestra de 713 adultos en USA. Estos investigadores sugieren que la ira y la hostilidad juegan un papel primordial en los problemas de salud. Adems, sealan que los sentimientos muy fuertes de ira y hostilidad cumplen una funcin vital en la gestacin de estados de estrs en la vida diaria. Estos autores aportan cuatro conclusiones significativas: (1) la frecuencia con la que se expresa la ira hacia fuera, hacia otros, (ira manifiesta) podra servir como indicador de los eventos negativos de estrs de un individuo; (2) los eventos negativos de estrs fueron asociados con un elevado nmero de problemas de salud en dicha muestra; (3) el nmero de eventos negativos de estrs y la frecuencia en la expresin de ira hacia afuera (ira manifiesta) mostraron que, de manera independiente, eran indicadores de problemas de salud; (4) los sujetos de estudio que presentan los ms altos niveles
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de ira muestran tambin los ms altos grados de alteracin emocional. Finalmente, estos autores concluyen que la ira es un factor de riesgo para los problemas de salud a travs de su asociacin con los eventos negativos y con el estrs. Estos resultados apoyan la hiptesis de que los individuos que muestran dificultades en el control de la ira son los ms propensos a destruir sus propias fuentes de apoyo social y, en general, sus relaciones con otras personas, quienes, en circunstancias diferentes, podran servir como mediadoras y como dispensadoras de ayuda en la relacin que se establece entre los eventos estresantes y los potenciales problemas de salud que les pueden afectar. Desde el punto de vista de la teora transaccional, el estrs psicolgico es entendido como una forma particular de transaccin entre la persona y su medio ambiente. Esta transaccin incluye tres elementos bsicos: el agente estresor, la percepcin de amenaza, y la reaccin emocional (Lazarus, 1966, 1993). Lazarus defiende que las transacciones de estrs se inician como resultado de cualquier situacin o evento, el cual es percibido por el sujeto como potencialmente peligroso, daino o frustrante, con lo cual esta situacin o evento puede ser considerado como un agente estresor por ese sujeto. Cuando este agente estresor, en funcin de una evaluacin cognitiva que la persona realiza de manera consciente o automtica, es percibido e interpretado como una amenaza se desencadena una reaccin emocional. 2.1. Evaluacin cognitiva El concepto de evaluacin cognitiva, elaborado inicialmente por Arnold (1960), y estudiado ms ampliamente por Lazarus (1966, 1984), cumple un papel fundamental en el proceso de estrs. La evaluacin cognitiva podra ser entendida como el proceso de negociacin entre las demandas del medio ambiente y los recursos del individuo, determinando las consecuencias que esta persona va a experimentar. Este proceso de evaluacin toma en consideracin los valores, las creencias y la prioridad de metas del individuo, y tiene una funcin vital en cuanto a las reacciones de ira y hostilidad dentro del proceso de estrs. La evaluacin cognitiva de un evento considerado como amenazador va a influir significativamente en el tipo de reaccin emocional que esta persona va a experimentar. As, un estmulo estresor est ntimamente relacionado con las reacciones de ira y hostilidad a travs de la percepcin de amenaza; igualmente, est relacionado tambin con las interpretaciones y atribuciones que este individuo pueda generar en el proceso de evaluacin de dicho estresor. De esta manera, las reacciones de ira y hostilidad son el resultado del proceso de evaluar cognitivamente el significado de lo que en ese momento est poniendo en peligro nuestra seguridad, autoestima y estabilidad personal (Moscoso, 1996). La siguiente secuencia temporal de eventos simplifica este concepto:

En varios estudios se ha demostrado que las distorsiones cognitivas o las dimensiones del procesamiento sesgado de la informacin, que se presentan con mayor frecuencia en pacientes con irritabilidad crnica son: (1) estimar errneamente las probabilidades, sobrestimando la probabilidad de hechos negativos y subestimando la probabilidad de hechos positivos; (2) atribuir errneamente las causas, tendiendo a encontrar intenciones ocultas en lo que los dems dicen o hacen; (3) sobregeneralizar, utilizando constructos generales como siempre, nunca, todo... para
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valorar el tiempo y a las personas; (4) utilizar etiquetas de provocacin, lo cual implica la codificacin de hechos de forma negativa y a menudo grosera; (5) pensar de forma dicotmica, con lo cual la persona clasifica los acontecimientos segn dos extremos -positivo o negativo- sin considerar posiciones intermedias; (6) actuar de modo egosta, con lo que la conducta est marcada de forma exigente por deseos personales; (7) considerar los eventos de modo catastrofista, hecho que posibilita que los acontecimientos negativos se codifique de un modo dramtico y muy negativo (Deffenbacher, 1993). 2.2. La experiencia y la expresin de la ira A pesar de que la mayora de los investigadores en el rea del estrs y las emociones estn de acuerdo en que la experiencia y la expresin de la ira y hostilidad son reacciones a eventos estresantes, es necesario indicar que algunos han sugerido que estas reacciones pueden ser consideradas como respuestas transaccionales a la provocacin, asociadas con relaciones interpersonales de carcter problemtico (Averill, 1982; Megargee, 1985). Otros autores sealan que la reconstruccin de eventos externos como, por ejemplo, las atribuciones realizadas acerca de las acciones e intenciones de los otros- sirven de base para la ocurrencia de las reacciones de ira y hostilidad (Harburg y cols., 1973; Novaco, 1975). Creemos que esta ltima hiptesis tiene implicaciones muy importantes con relacin a la atribucin e interpretacin de la responsabilidad individual en la adquisicin del VIH. Este anlisis se desarrollar con mayor detalle en epgrafes posteriores. 2.3. Relacin entre la ira, la hostilidad y la infeccin por VIH El control de la transmisin del Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH) requiere de un claro y preciso entendimiento de los factores psicosociales que, de una manera u otra, contribuyen al progreso de la epidemia y al incremento de los hbitos y las conductas de alto riesgo, los cuales, a la vez, precipitan un rpido deterioro de la salud de la persona que sufre esta enfermedad. Desde sus inicios, a comienzos de la dcada de los aos ochenta, el VIH/SIDA emerge como un estresor con caractersticas muy peculiares, debido bsicamente a tres razones importantes: (1) su naturaleza crnica, (2) al nivel de incertidumbre que este proceso genera en el individuo desde el momento en el que se le informa de su diagnstico de seropositividad, y (3) al estigma social inherente a la epidemiologa de esta enfermedad. Debido a estas condiciones, el hecho de tener que afrontar esta enfermedad y sus consecuentes efectos psicolgicos negativos se presenta como uno de los retos ms difciles para el ser humano (Mays y Moscoso, 1995). As pues, no es sorprendente que, durante este largo proceso, dichos individuos experimenten niveles significativos de ira y hostilidad como una forma de afrontamiento ante la notificacin de seropositividad y ante los estresores caractersticos de la propia enfermedad. Ciertamente, estas emociones han sido observadas en personas con diagnstico seropositivo que, adems, sufren de hemofilia (Brown y cols., 1995). En una investigacin sobre afrontamiento y adaptacin, realizada con una muestra de 297 jvenes seropositivos, estos individuos mostraron un significativo nivel de ira al recordarles su diagnstico de seropositividad. As mismo, Perkins y cols., (1993) sealan que la ira y la hostilidad pueden ser consideradas como indicadores de conductas de alto riesgo en una muestra de varones homosexuales seronegativos. Estos autores concluyen que los niveles elevados de ira estn asociados con altos ndices de riesgo (por ejemplo, el uso infrecuente del preservativo) y con un patrn de conductas autodestructivas. Finalmente, recomiendan la necesidad de intervenciones psicolgicas en estos individuos que faciliten un mejor entendimiento de las formas adaptativas para controlar la ira.
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A pesar de que la comunidad cientfica ha aceptado la prevalencia de la ira y la hostilidad en personas VIH/SIDA, ciertos aspectos conceptuales de estas emociones requieren de ms investigacin y esclarecimiento emprico. Este mayor esfuerzo permitir tener un mejor entendimiento de cmo estos individuos organizan sus procesos cognitivos -llmense interpretaciones, atribuciones, o evaluaciones de carcter personal-, los cuales originan estas reacciones emocionales durante el curso natural de su enfermedad. Consideramos importante preguntarnos en qu medida la ira y la hostilidad podran acelerar la aparicin de sntomas del SIDA, debido a una posible influencia de dichas emociones sobre el sistema inmune. Sabemos que existe una asociacin positiva entre depresin y decremento en clulas CD4 (Perry, Fishman, Jacobsberg y Frances, 1992; Rabkin y cols., 1991). Sin embargo, desconocemos esta relacin en el caso de la ira y la hostilidad. Existe un creciente inters por parte de la psicologa y la medicina por responder a este tipo de pregunta. A pesar de este inters, los estudios de investigacin acerca de la ira y la hostilidad en personas afectadas por el VIH y el SIDA no han recibido an la debida atencin como en los casos de la hipertensin arterial y las enfermedades cardiovasculares (Moscoso, 1995b). El estudio de la ira como factor de riesgo para la hipertensin arterial fue inicialmente sealado por Alexander (1939). Aos ms tarde, segn los estudios acerca del patrn de conducta tipo A, el nmero de estudios sobre la ira y la hostilidad en la hipertensin, as como tambin en los problemas coronarios, se multiplic significativamente. Esto no ocurre de igual manera en el rea del VIH/SIDA. Actualmente, en la dcada de los noventa, se han iniciado estudios de investigacin que establecen cierto tipo de relaciones entre la ira y la hostilidad y el VIH (Brown y cols., 1995; Robins y cols., 1994). Probablemente, este retraso se debe al hecho de que la epidemia VIH/SIDA tiene relativamente una corta existencia en comparacin con las enfermedades mencionadas anteriormente. Por otro lado, una gran parte del apoyo econmico en este campo de investigacin y estudio ha sido dirigida, en un principio, a aquellos estudios en el campo de la medicina bsica que se encuentran relacionados con el descubrimiento de la vacuna, as como tambin a los experimentos clnicos de tratamiento farmacolgico. Desde el punto de vista psicolgico, el esfuerzo e inters cientfico han sido dirigidos a los aspectos de prevencin, as como al estudio de los estilos de vida relacionados con conductas de riesgo para la adquisicin de esta enfermedad. Sin lugar a dudas, la ira y la hostilidad son dos emociones que se encuentran en el seno de esta enfermedad. La planificacin de estrategias de tratamiento psicolgico y programas de psicoterapia con el propsito de reducir la prevalencia de estos sntomas implica un mejor entendimiento de su etiologa, particularmente desde el punto de vista social, debido a que la ira y la hostilidad son reacciones emocionales que se originan en el contexto de las relaciones interpersonales. De la misma manera, es muy importante comprender los mecanismos psicolgicos (como, por ejemplo, evaluaciones cognitivas, interpretaciones, percepciones, atribuciones causales y estilos de afrontamiento del estrs) que estas personas emplean comnmente en un desesperado esfuerzo por mantener un nivel adecuado de adaptacin dentro del grupo cultural o de la sociedad en la que se desenvuelven. Con el propsito de posibilitar un mejor entendimiento acerca de las conexiones entre la ira, la hostilidad y el VIH/SIDA, es necesario hacer un anlisis social-atribucional de la responsabilidad individual en la adquisicin de esta infeccin. Quince aos despus del inicio de esta epidemia, la atribucin de la responsabilidad personal y la culpa por parte de la sociedad hacia los individuos infectados por este virus no tiene precedentes en la historia de la medicina y de la psicologa. Esto se debe bsicamente a la epidemiologa de la enfermedad. Se sabe que la transmisin del virus se encuentra asociada con ciertos grupos sujetos a censura social, en gran medida personas homosexuales, bisexuales, toxicmanos y sus parejas. Como resultado de esta
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situacin, la infeccin por VIH est ntimamente relacionada con conductas sujetas a rechazo social, por lo cual la sociedad percibe a estos sujetos como responsables de sus consecuencias (Shultz y Schleifer, 1983). De este modo, asignar responsabilidad personal por la adquisicin del virus es una lgica extensin del proceso de rechazo social, lo cual ha sido ampliamente reconocido en la bibliografa psicolgica y mdica (Haney, 1988). Pero, adems, este proceso de asignar responsabilidad personal por adquirir el virus, no solamente tiene como consecuencias adversas la generacin de ira y hostilidad por parte de las personas infectadas, sino tambin el distanciamiento y estigmatizacin por parte del sector de la comunidad que no sufre de este mal (Wolcott, Namir, Fawzy, Gottlieb y Misuyasu, 1986). Macks (1987) observ que, debido al estigma social, muchas personas infectadas por el VIH son rechazadas por quienes temen ser contagiados. El resultado de este rechazo social pone de relieve que los individuos afectados por el VIH no tienen las mismas oportunidades de participacin en sus comunidades, con lo cual se les priva de una vida socialmente activa. Rounds (1988) encontr que la culpabilidad asignada a los homosexuales supuso una barrera para el desarrollo de los servicios mdicos y psicolgicos en reas rurales de los Estados Unidos de Amrica. De esta manera, el rechazo de personas con VIH suprime una respuesta de servicios mdicos y psicolgicos en el momento que ms requieren de esta atencin. Coates (1990) pone de manifiesto que el cuerpo mdico no ha tomado un papel de liderazgo en cuanto a la educacin acerca del SIDA. Dicho autor tambin indica que ello se debe a la actitud social hacia este tipo de pacientes. Somogyi, Watson-Abady y Mandel (1990) sealan que la antipata sentida hacia pacientes con el VIH/SIDA, reflejada por el rechazo social, podra estar asociada con el poco inters por atender a este tipo de pacientes en la prctica privada. Considerando que este tipo de pacientes requiere de un extenso cuidado mdico como uno de los servicios bsicos, es realmente intolerable pensar que mdicos y psiclogos eviten ofrecer sus servicios debido a este rechazo social hacia personas afectadas por el VIH. Como resultado de esta situacin, observamos un elevado nivel de ira, hostilidad y aislamiento social en este grupo de personas. Este rechazo social hacia personas que estn afectadas por VIH se debe a las atribuciones de responsabilidad inherentes en la epidemiologa de esta enfermedad. La teora atribucional sostiene que, en funcin de esta asignacin de responsabilidad por dicha accin, se producen diversas consecuencias negativas. Una de estas consecuencias es el desarrollo de sentimientos negativos, particularmente la experiencia y la expresin de la ira y la hostilidad, no solamente por parte de la comunidad en general, sino tambin por parte de las personas a quienes se les ha asignado dicha responsabilidad. En la medida en la que esta ira y hostilidad son significativas en ambos sectores de la comunidad, las posibilidades de ofrecimiento de ayuda son menores. Este ltimo aspecto ha sido verificado en un buen nmero de estudios e investigaciones (Reisenzein, 1986; Weiner, Perry y Magnusson, 1988). En este orden de cosas, Coates (1990) observ que, debido a estos sentimientos de hostilidad y aislamiento social, los pacientes infectados por el VIH tienden a no participar en los programas de salud pblica. As mismo, existe la evidencia emprica que indica que las personas homosexuales y bisexuales no muestran inters por los exmenes serolgicos de deteccin del VIH bajo condiciones en las que se requiere un informe obligatorio (Kegeles, Coates, Lo y Catania, 1989). 3. EVALUACIN DE LA IRA Y LA HOSTILIDAD En el pasado, la evaluacin de la ira y la hostilidad se bas en entrevistas clnicas, en observaciones conductuales y en tcnicas proyectivas; por ejemplo, entre estas ltimas se encuentra la prueba de Rorschach y el test de Apercepcin Temtica (TAT). Los correlatos fisiolgicos y conductuales de la ira y la hostilidad tambin se han investigado en un buen nmero
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de estudios. Sin embargo, la experiencia fenomenolgica de la ira (por ejemplo, los sentimientos de ira) ha sido completamente ignorada en la investigacin psicolgica. Incluso ms, la mayora de las evaluaciones y mediciones psicomtricas de la ira y la hostilidad tienden a confundir los sentimientos de ira con la expresin de la misma. La experiencia y la expresin de la ira son dos conceptos distintos fenomenolgica y cientficamente. Un anlisis ms detallado de este tema ser presentado en las pginas siguientes. A comienzos de la dcada de los aos cincuenta se elaboraron varias escalas psicomtricas con el propsito de evaluar la hostilidad (Buss y Durkee, 1957; Caine, Foulds y Hope, 1967; Cook y Medley, 1954; Schultz, 1954; Siegel, 1956). En la construccin del inventario de Buss y Durkee para evaluar la hostilidad se utiliz una estrategia racional-emprica. Este inventario ha sido considerado como el instrumento que proporciona la medida psicomtrica ms completa de hostilidad. Al definir la hostilidad como un concepto multidimensional, Buss desarroll tems o reactivos que miden siete factores de este concepto, cada uno de los cuales se define como una subescala de hostilidad. A pesar de que el Inventario de Hostilidad de Buss y Durkee evala siete dimensiones, Bendig (1962) pudo identificar nicamente dos grandes factores, a los que se refiere como hostilidad manifiesta y hostilidad encubierta. Por su parte, Russell (1981) logr identificar tres factores significativos en el Inventario de Hostilidad de Buss y Durkee, a los que denomin: (a) neuroticismo, (b) hostilidad general y (c) expresin de ira. La necesidad de hacer distinciones entre la ira y la hostilidad fue reconocida a comienzos de la dcada de los aos setenta con la aparicin en la literatura psicolgica de algunos instrumentos psicomtricos para evaluar la ira, entre ellos el Inventario de Reaccin de Ira (IRI) y el Inventario de la Ira (II). El primero de ellos, el IRI, fue desarrollado por Evans y Stangeland (1971), con el propsito de evaluar el grado de ira producido en situaciones especficas (como, por ejemplo, cuando la gente empuja en la cola o lnea de espera). Similar al IRI en cuanto al concepto y la forma, el II, elaborado por Novaco (1975), incluye 90 tems que describen incidentes que provocan ira (por ejemplo, ser calificado como estpido o mentiroso). Debido a que el IRI se ha utilizado nicamente en dos o tres estudios de investigacin en los ltimos 25 aos, la validez de constructo de este instrumento psicomtrico no ha podido ser establecida de manera concluyente. Sin embargo, el Inventario de la Ira (II) ha sido utilizado en la investigacin psicolgica de manera ms frecuente. Biaggio, Supplee y Curtis (1981) encontraron que no existe una correlacin significativa entre este inventario y otras escalas que miden ira y hostilidad; adems, en el intervalo de dos semanas, estos autores encontraron que el nivel de fiabilidad testretest de este instrumento fue nicamente de 0,17. Un problema muy comn en los instrumentos psicomtricos que se utilizan para evaluar la ira y la hostilidad -con la excepcin del State-Trait Anger Expression Inventory de Spielberger (1988)- es que estas escalas confunden la experiencia y la expresin de la ira. Adems, ninguno de estos instrumentos considera de manera explcita la importante distincin entre Estado y Rasgo. La subescala de llegar a ser consciente de otro instrumento, el Autoinforme de Ira (AI), es la que ms se aproxima a examinar la medida en la que estos sujetos experimentan sentimientos de ira. Sin embargo, este cuestionario no logra evaluar la intensidad de estos sentimientos. Un importante nmero de tems del Inventario de Hostilidad de Buss y Durkee se interesan, especficamente, por la frecuencia de la expresin de la ira (por ejemplo, a veces me muestro iracundo, casi todas las semanas me encuentro con alguien que no me agrada). A pesar de que estos tems evalan implcitamente diferencias individuales en cuanto a caractersticas de personalidad, la mayora de los tems del inventario de Buss y Durkee evalan realmente actitudes hostiles (por ejemplo, resentimiento, negativismo, suspicacia), en lugar de sentimientos de ira. Parece ser que el fenmeno evaluado por estas escalas e inventarios es de naturaleza
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heterognea y de gran complejidad. En una serie de estudios, algunos autores (Biaggio y cols., 1981; Biaggio y Maiuro, 1985) hicieron comparaciones de la fiabilidad, la validez concurrente, la validez predictiva y las correlaciones de estos cuatro inventarios que miden la ira y la hostilidad descritos anteriormente. Biaggio y colaboradores, concluyeron que la validez de estos instrumentos psicomtricos es fragmentada, y la fiabilidad es bastante limitada tambin. Se sabe que la ira y la hostilidad cumplen un papel fundamental en el desarrollo y progreso de ciertas enfermedades. Por ello, la evaluacin de estos conceptos por medio de instrumentos psicomtricos que tengan un marco terico coherente de trabajo es muy importante. Actualmente, se requiere un mayor nmero de pruebas que evalen las diferencias entre la ira y la hostilidad como conceptos psicolgicos, y, a la vez, tomen en consideracin las distinciones entre estado y rasgo. 3.1. La distincin estado-rasgo La ira, como estado emocional, es una reaccin transitoria a una transaccin entre el individuo y el medio ambiente. En este caso, dicho estado emocional sugiere que un individuo siente o reacciona con ira en un determinado tiempo y lugar. La ira, como estado emocional, es una condicin psicobiolgica que incluye sentimientos subjetivos negativos, los cuales varan en intensidad, desde una pequea irritacin o molestia hasta furia o rabia intensa. A la vez, incluye una activacin o estimulacin del sistema neuroendocrino. As mismo, este estado de ira flucta en un periodo de tiempo en funcin de las frustraciones, las percepciones de afrontamiento, la injusticia, o la provocacin. La ira, como rasgo emocional, se refiere a las caractersticas de una persona en trminos de disposicin o tendencia a reaccionar como un individuo iracundo. Nos referimos a las diferencias individuales de personalidad, incluyendo intensidad y frecuencia de estados de ira, que se experimentan en un determinado periodo de tiempo. Cuando nos referimos a un individuo que es iracundo, estamos describiendo un rasgo, no un estado emocional. Los individuos con niveles elevados de rasgo de ira llegan a percibir un mayor nmero de situaciones que provocan ira (por ejemplo, molestia, irritacin, enfado, furia) que aquellos sujetos con niveles bajos de rasgo de ira; es decir, los primeros son propensos a experimentar incrementos en estados de ira con mayor frecuencia e intensidad en situaciones de dificultad o frustracin. El estado de ira y el rasgo de ira estn ntimamente relacionados. El primero es provocado o percibido bajo ciertas condiciones situacionales; el segundo influye en esta provocacin o percepcin, incrementando o disminuyendo los umbrales para experimentar la ira. Cuando nuestro inters de estudio est fijado en la ira como un estado emocional, se asume un grado de variabilidad en la reaccin. Cuando este inters est centrado en la ira como un rasgo emocional, se asume un grado de consistencia y estabilidad en la reaccin. El nico instrumento psicomtrico disponible en la actualidad que considera en su formato la distincin estado/rasgo es el State-Trait Anger Scale, elaborado por Spielberger (1980). 3.2. La expresin de la ira: ira contenida e ira manifiesta La expresin de la ira fue inicialmente estudiada por Funkenstein, King y Drolette (1954). Estos investigadores presentaron condiciones experimentales de ira inducida en un laboratorio a un grupo de sujetos con el propsito de evaluar su presin sangunea y su pulso. El grupo que abiertamente mostr cierto grado de ira durante el experimento y la dirigi hacia el investigador o hacia las situaciones de laboratorio fue clasificado como el grupo de ira manifiesta; aquellos que lograron suprimir la ira o la dirigieron hacia s mismos fueron clasificados como el grupo de ira contenida. Esta distincin conceptual y operacional entre ira manifiesta e ira contenida ha
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sido reconocida ampliamente en el mbito de los trabajos psicolgicos y mdicos como las dos formas de expresin de la ira. Siguiendo los procedimientos utilizados por Funkenstein y cols. (1954) en sus investigaciones sobre la expresin de la ira, otros autores continuaron esta lnea de trabajo y llegaron bsicamente a las mismas conclusiones (Averill, 1982; Tavris, 1982). As mismo, es bien conocido que, cuando la ira es contenida, sta puede experimentarse subjetivamente como un estado emocional que vara en intensidad y flucta en un periodo de tiempo, en funcin de las circunstancias que la provocan. Mientras que los pensamientos y reacciones relacionados con situaciones que provocan ira pueden suprimirse y, por tanto, no experimentar esta emocin de manera directa, la ira manifiesta, por lo general, incluye la experiencia de esta emocin y su expresin en alguna forma de conducta agresiva. As mismo, la ira manifiesta puede expresarse a travs de actos fsicos (por ejemplo, rotura de objetos y ataques a otras personas) y de forma verbal, a travs de crticas hacia otros, amenazas, e insultos. Considerando las autoevaluaciones realizadas por los propios sujetos de investigacin en cuanto a la forma de expresar la ira despus de ser tratados injustamente por un supervisor, un oficial de polica, o el propietario del inmueble, se clasific a dichos sujetos en dos grupos: ira manifiesta e ira contenida. En diversos trabajos se pudo constatar la existencia de una relacin significativa entre expresin de la ira y salud, demostrando que la ira manifiesta y la ira contenida tienen diferentes efectos sobre la presin arterial (Harburg, Schull, Erfurt y Schork, 1970; Harburg, Erfurt, Hauenstein, Chape, Schull y Schork, 1973; Harburg, Blakelock y Roeper, 1979; Harburg y Hauenstein, 1980; Gentry, Chesney, Hall y Harburg, 1981, 1982). En este mismo orden de cosas, Spielberger, Johnson, Russell, Crane, Jacobs y Worden (1985) han construido el State-Trait Anger Expression Inventory (STAXI). Este instrumento toma en consideracin los conceptos de ira manifiesta e ira contenida. La ira manifiesta es definida en trminos de la frecuencia con la que un individuo expresa sentimientos de ira de manera verbal, o muestra una conducta agresiva. Por su parte, la ira contenida es definida en trminos de la frecuencia con la que un individuo experimenta y, adems, suprime los sentimientos de ira. Esta distincin conceptual de la ira en sus dos formas de expresin ha recibido un amplio reconocimiento y aceptacin en el mbito psicolgico relacionado con los aspectos de evaluacin psicomtrica. Ms recientemente estn realizando investigaciones con muestras multiculturales de origen iberoamericano, con el propsito de adaptar el STAXI y revisar la estructura factorial de la prueba original en sujetos de habla hispana (Moscoso y Reheiser, 1996a; 1996b). 4. TRATAMIENTO PSICOLGICO DE PERSONAS INFECTADAS POR EL VIH El tratamiento psicolgico y psicoterapia con individuos infectados con el VIH se ha enfocado por lo general a la reduccin de la ansiedad y la depresin, la evaluacin de las posibilidades de suicidio, y la consideracin de aspectos existenciales del paciente, tales como aquellos relacionados con las evaluaciones del concepto de muerte. No tenemos conocimiento de estudios ni investigaciones que den a conocer la implementacin de programas orientados a la reduccin de la ira y la hostilidad, a pesar de su importancia en la mejora del estilo de vida de estas personas. Una excepcin podra ser el trabajo de Kelly y cols. (1993), llevado a cabo con un grupo de pacientes depresivos, en el cual se encontr una reduccin significativa de los niveles de hostilidad. La utilizacin de psicoterapia grupal de apoyo ha sido indicada como una tcnica efectiva para la reduccin de la ira y la ansiedad en el caso de individuos que han recibido el diagnstico de su seropositividad hace muy poco tiempo (Crandles y cols., 1988). Despus de la reaccin natural de shock ante la noticia de ser portador del virus, estas personas reaccionan con un alto
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grado de ira, hostilidad y ansiedad (Gold, Seymour y Sahl, 1986; Brodie, Chaisson, Moss y Volberding, 1988). Estas reacciones de ira y hostilidad se dirigen muchas veces a la persona responsable de la infeccin o a la situacin que propici el contagio. Con frecuencia se observa que dicha hostilidad se dirige a la comunidad en general. Por ello, puede ser ms fcil para algunos de estos pacientes dirigir su ira hacia las personas a quienes tienen mayor acceso, siendo el psicoterapeuta una de ellas. El tratamiento psicolgico para el control de la ira y la hostilidad en pacientes infectados de VIH debe estar dirigido al inicio de un autocontrol en el estilo de vida y de sus relaciones interpersonales (Moscoso, 1995c). Desde un punto de vista cognitivo-conductual, los principales componentes del tratamiento consisten en la reevaluacin cognitiva, la utilizacin de tcnicas de meditacin y relajacin, la solucin de problemas y el afrontamiento activo. El tratamiento psicolgico con pacientes infectados por VIH implica un elevado nivel de estrs. Ello es debido al elevado tono emocional y a los aspectos de carcter terminal que estn implicados dentro el proceso teraputico. Ser consciente de las respuestas de contratransferencia facilita enormemente la labor del terapeuta, favoreciendo de esta manera el tipo de ayuda que podemos ofrecer a estos pacientes. 4.1. La ira dentro del proceso de contratransferencia En funcin del grado significativo de ira y hostilidad que estos pacientes muestran dentro del proceso psicoteraputico, es muy probable que el terapeuta pueda responder de diferentes maneras como una forma de contratransferencia. Una de estas formas es unindose a la respuesta de ira y hostilidad del paciente, lo que Racker (1957) define como identificacin concordante. La otra posibilidad contratransferencial se presenta cuando el terapeuta es el objeto de la ira y la hostilidad del paciente. Generalmente, ante esta situacin, el terapeuta abandona el proceso teraputico para evitar la expresin de su propia ira y hostilidad hacia el paciente como una respuesta de contraataque. 4.2. La ira y la hostilidad como reaccin al diagnstico positivo de infeccin por VIH La preparacin para el anlisis de VIH, seguida del momento en el que se comunican los resultados del anlisis de anticuerpos anti-VIH, son las situaciones que pueden proporcionar un mayor impacto emocional o un alto nivel de estrs en la persona. Siguiendo a Baratas y cols. (1996), la comunicacin de los resultados comprende: la situacin de espera de resultados, la transmisin del diagnstico y la comunicacin de ese diagnstico a parejas, familiares y allegados. Como sealan algunos autores (Miller, 1988; Bays, 1995), cuando una persona recibe un diagnstico de seropositividad tras el anlisis de VIH, aun cuando el resultado es algo esperado por haber reconocido que han existido prcticas o conductas de riesgo, se produce una importante reaccin psicolgica. La reaccin inmediata es de un gran impacto emocional, al asociar el diagnstico con la proximidad de la muerte. Los trastornos psicolgicos que con ms frecuencia aparecen asociados al diagnstico de la infeccin por VIH son los estados de ansiedad, las distimias o las reacciones adaptativas prolongadas. En gran medida, esta reaccin depende de diversos factores, tales como las expectativas de resultado positivo, el conocimiento sobre la enfermedad, la preparacin previa ante sta y la muerte, el estado de salud, los valores ticos, los apoyos o presiones sociales y familiares que el paciente pueda tener (Baratas y cols., 1996), o el grupo de riesgo al que pertenece el paciente (Ayuso y cols. 1991). Al respecto, en un estudio realizado por Ayuso y cols. (1991), mediante el cual se pretenda evaluar el tipo y la incidencia de las manifestaciones neuropsiquitricas asociadas a la infeccin por VIH, se encontr que el trastorno por dependencia de sustancias distintas al alcohol fue el ms frecuente, seguido de
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alcoholismo. En otros pacientes se detect un trastorno adaptativo relacionado con la enfermedad, observndose que en algunas personas aparecan sntomas depresivos, en otras aparecan trastornos afectivos, en algunas otras se produca delirium, demencia o ambos. En un porcentaje reducido de personas de produjo un trastorno esquizofreniforme. Bajo este impacto, algunas personas se ven envueltas en un estado de confusin y desconcierto que se manifiesta en una clara desconexin de la realidad. Calvo (1995) describe esta reaccin como estado de shock, en el que la mente parece estar en continua agitacin, pasando de un tema a otro sin descanso, y planteando las mismas cuestiones repetidamente, dada la gran dificultad para ser comprendidas y el olvido que se produce en tan corto periodo de tiempo. En el estudio realizado por Ayuso (1991), se relacion la ideacin suicida con el diagnstico de trastorno de personalidad anterior a la seropositividad. En este primer momento, otras personas manifiestan un llanto incontrolado (que, segn Bays (1995), no siempre debe ser interpretado como indicador de depresin, ya que tambin puede ser signo de liberacin de emociones), temblor generalizado, e incluso reacciones agresivas; en otros casos, en opinin de Calvo (1995), la persona permanece quieta y muda. Algunos pacientes pertenecientes al grupo de riesgo ms numeroso en Espaa, el de los drogodependientes, continan consumiendo drogas tras conocer la seropositividad, probablemente como forma de negacin y desplazamiento de la agresividad (Ayuso y cols. 1991). Como sealan algunos autores (Miller, 1988; Bays, 1995), otras de las reacciones psicolgicas posteriores al primer momento de impacto son: miedo y ansiedad, depresin -en pacientes pertenecientes a los grupos de riesgo no usuarios de drogas por va parenteral (Ayuso, 1991)-, ira y frustracin, culpabilizacin y trastornos obsesivos. El hecho de que se produzca una respuesta emocional de ira y frustracin tiene su origen en: a) la sensacin de impotencia para vencer al virus; b) la necesidad de adoptar un nuevo estilo de vida lleno de lmites y prohibiciones; c) la sensacin de sentirse atrapado sin posibilidad de salida; d) la incertidumbre ante el futuro. 5. RESUMEN Y CONCLUSIONES Las investigaciones recientes en la profundizacin conceptual de la ira y la hostilidad han permitido hacer distinciones muy importantes entre estas dos emociones, lo cual ha estimulado notoriamente la elaboracin y construccin de instrumentos psicomtricos que permiten un nivel de evaluacin ms especfica de estos conceptos. As mismo, la distincin entre las consideraciones del estado de ira y el rasgo de ira permiten avanzar en el campo de la elaboracin de pruebas psicolgicas que intenten evaluar la ira. El estudio cientfico y sistemtico de la ira y la hostilidad nos ha permitido entender la importancia de estas dos emociones en la salud general del individuo. Los trabajos empricos en psicologa de la salud, as como tambin en medicina conductual, han revitalizado una hiptesis psicosomtica bastante antigua: que la ira y la hostilidad cumplen un papel muy importante en la etiologa de enfermedades que amenazan la vida de una persona, tales como el cncer y las enfermedades coronarias. Es muy probable tambin que la ira y la hostilidad sean factores psicosociales que aceleren el deterioro de las personas diagnosticadas con VIH. En nuestra opinin, el estudio de la ira y la hostilidad en el caso de individuos seropositivos puede ser entendido de una manera ms objetiva desde las perspectivas del modelo transaccional del estrs y del anlisis atribucional. Como indicramos anteriormente, desde los trabajos psicolgicos se sugiere que las atribuciones de responsabilidad forman una base para marginar en la comunidad a los individuos infectados por el VIH, lo cual, a su vez, genera un elevado ndice de ira, hostilidad y aislamiento social en estas personas. Es importante entender que esta interaccin del individuo y su comunidad es de naturaleza
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bidireccional, lo cual tiene serias implicaciones para la intervencin psicolgica. As, existe la necesidad de examinar empricamente la medida en la que esta atribucin de responsabilidad puede tener influencia en los programas y servicios psicolgicos que se ofrecen a estos pacientes. As mismo, se ha de observar en qu medida estos procesos atribucionales afectan a la relacin teraputica. Finalmente, es importante indicar que la intervencin con pacientes infectados por VIH es, sin lugar a dudas, muy difcil y compleja. Adems de la ira como un elemento de contratransferencia, existen otros factores que se pueden tomar en consideracin, tales como los sentimientos del terapeuta en cuanto al estilo de vida del paciente, sea ste homosexual o toxicmano.

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CAPTULO 12

TRISTEZA Y DEPRESIN: ASPECTOS BSICOS Y DE INTERVENCIN

Elena Ibez, Francesc Palmero, Francisco Martnez-Snchez y Enrique G. Fernndez-Abascal 1.- INTRODUCCIN El ttulo de este captulo trata de resumir las aportaciones que se van a realizar en el mismo. De la emocin normal y habitual que denominamos tristeza pasaremos a la patologa de la misma, la denominada depresin, para concluir en la necesidad de intervenir psicolgicamente cuando las personas sienten que padecen eso que los clnicos denominamos Depresin. Sin embargo, no queremos comenzar este captulo sin hacer una breve incursin en por qu son tan importantes las emociones en la actualidad, en una sociedad que se ha descrito a s misma como post-emocional por un lado, y por otro lado como teraputica. Para ello, debemos entender que si la Salud no fuese tan importante en el mundo de hoy, si el cuerpo no hubiese adquirido un papel protagonista en la denominada sociedad Post-moderna, dejando a un lado su visin como mera encarnadura del alma, en trminos de Michel Foucault, la tristeza, la depresin, en definitiva todas aquellas emociones negativas que corroen las entraas de los individuos, no habran adquirido tanta importancia y habran permanecido, como debera ser, en el limbo de las injusticias. Pero la sociedad actual, la post-modernidad como le dicen, no slo convirti al cuerpo en nuestra tarjeta de visita sino que adems foment su exhibicin en lugares pblicos y privados y, al hacerlo, permiti una mayor percepcin de nuestras emociones y de los estragos que estas pueden hacer en nuestras carnes; las emociones negativas, la prdida de sentimientos, el sentimiento de vaco que reflejan los cuerpos light se convirti pronto en Depresin y, por tanto, en objetivo prioritario de la intervencin psicolgica, convirtindose los psiclogos en los nuevos sacerdotes que podan acabar con el hasto y la tristeza de la postmodernidad. 2.- EL NUEVO PARADIGMA DE LA PSICOLOGA DE LA SALUD Se discute, sin llegar a grandes conclusiones, s la Psicologa de la Salud es una nueva disciplina o si no es nada ms que la Psicologa Clnica transformada en Medicina Comportamental que, como no le gustaba el nombre, prefiri denominarse Psicologa de la Salud. Evidentemente, existen opiniones para todos los gustos, como muy sabiamente puso de manifiesto el Profesor Pelechano y otros en la monografa publicada a este respecto en Anlisis y Modificacin de Conducta, y, aunque ste no es el lugar ms indicado para establecer las razones por las que nos inclinamos a pensar que la Nueva Psicologa de la Salud no tiene nada que ver con la Vieja psicologa Clnica, s vamos a intentar establecer las bases en las que se sustenta el nuevo paradigma de la Salud, en tanto en cuanto pensamos que sirven, tambin, para explicar por qu la depresin constituye una de las patologas ms sobresalientes de la Sociedad Contempornea. De todos es sabido que, desde Hipcrates, la melancola se consider una caracterstica permanente y estable de las personas el carcter melanclico; asimismo dicho carcter se asociaba al padecimiento de diversas enfermedades tanto fsicas el Cncer como psquicas la Melancola. Es decir, an cuando se puede argumentar que el punto de vista hipocrtico probablemente perjudic la aparicin de la psicologa clnica como disciplina independiente, lo cierto es que en aquella poca finales de Grecia no se planteaba, en el mbito de la salud/enfermedad, una divisin tan radical como la existente en nuestros das entre lo fsico y lo mental, lo normal y lo patolgico. Fueron necesarios muchos aos de historia para que
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hoy en da, quizs en una poca tan final como aquella, se pueda volver a plantear la unidad psicofsica a nivel de lo normal y lo patolgico. Esto se debe, fundamentalmente a la aparicin del Nuevo paradigma de Psicologa de la Salud (ver Tabla 12.1) que al mismo tiempo que iguala Salud con Mente-Cuerpo-Espritu se diferencia del viejo en los siguientes aspectos (Peck y Bezold, 1992): TABLA 12.1 Paradigmas en Psicologa de la Salud VIEJO PARADIGMA La Salud es un problema corporal La Salud es igual a ausencia de enfermedad Examina a Individuos El modelo es Causal Se focaliza en lo patgeno Es Aloptica Dominada por los Mdicos Centrada en el enfermo Hospitalizado Modelo Bio-mdico Produccin masiva NUEVO PARADIGMA La Salud es espritu, mente y cuerpo La Salud es igual a talento y realizacin Examina a Sociedades Modelos Multifactoriales Punto de Vista Sistmico Holista Orientada hacia el consumidor Centrada en el paciente ambulatorio Modelo Bio-Psico-Social Personalizada

Como podemos ver en la Tabla 12.1, la psicologa clnica tradicional segua, en cierta medida, el patrn del viejo paradigma y no slo eso sino que adems tomaba como analoga, an sin quererlo, el punto de vista de la Medicina tradicional. Tenemos as como el problema consiste en sustituir lo fsico por lo mental y lo patolgico por lo desadaptativo o anormal. Dicho de otra manera, para la psicologa clnica la Salud es un problema mental o psicolgico en lugar de un problema corporal, indudablemente la Salud implica adaptacin en lugar de ausencia de enfermedad, se focaliza en individuos, busca en los antecedentes de la conducta las posibles causas o mantenimiento del problema modelo causal centrado en la conducta problema lo patolgico, los tratamientos pueden considerarse tanto alopticos como omeopticos, est dominada por el psiclogo es el experto en tcnicas teraputicas, se centra en el cliente, sigue cualquiera de los modelos experimentales sustentados por la Psicologa de su poca, y an cuando plantea la individualizacin de los tratamientos, las tcnicas teraputicas son las mismas para todos los clientes y prcticamente para todos los problemas. Por otro lado, el nuevo paradigma de Salud se sustenta fundamentalmente en una concepcin global de la Persona; a este respecto, si tenemos en cuenta los procesos de globalizacin, no es raro que se plantee que la Salud es tambin un tema espiritual sobre todo si tenemos en cuenta el concepto de espiritualidad de la Sociedad Postmoderna, mental recordemos que vivimos en la Sociedad Psi y corporal es especialmente relevante, en este caso, el nuevo concepto que se est teniendo del cuerpo. Junto a ello, el nuevo paradigma de la Salud persigue ms que el antiguo la calidad de vida del hombre, su bienestar subjetivo, y para ello nada mejor que centrarse en el grado de satisfaccin que una persona obtiene con el desarrollo de sus capacidades as como con su vida en general. La autorealizacin es ms importante, a este respecto, que la motivacin de logro o que la competencia personal o profesional. Adems es ms importante el grupo que el individuo. Las patologas, en general, tanto
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fsicas como mentales, afectan a determinados grupos y no slo eso sino que adems los enfermos se asocian para conocer ms y defenderse mejor de sus patologas. La epidemiologa de las enfermedades es ms importante que la causalidad de las mismas, el modelo epidemiolgico va sustituyendo al etiopatognico, y las asociaciones de enfermos sustituyen al profesional como experto. Al mismo tiempo que la ciencia y el conocimiento sobre la salud se fragmenta en distintas reas bioqumica, gentica, inmunologa, etc. los modelos se hacen ms Multifactoriales y plurales sin que realmente pueda existir un experto capaz de sintetizar y encontrar una base para ese tipo de conocimiento. El clnico se va convirtiendo en un pragmatista que aplica tcnicas que, a su vez, cada vez estn ms alejadas de lo que sera un conocimiento autntico. Por otro lado, el nuevo paradigma al centrarse en una perspectiva sistmica y holista permite analizar la salud y la enfermedad de una forma estructural y dinmica al mismo tiempo. Analiza, por un lado, los distintos sistemas que estn alterados, pero asimismo tiene en cuenta las distintas interacciones existentes entre ellos. As, por ejemplo, en el campo de la psicologa clnica tradicional se est dando una gran importancia hoy en da tanto a los trastornos de la personalidad como al estudio de la personalidad premrbida, por ejemplo la personalidad depresiva, y a los factores de personalidad bien del terapeuta bien del cliente que influyen en el xito o fracaso de una determinada intervencin psicolgica, entendiendo que la personalidad es el concepto que mejor permite integrar el funcionamiento del individuo como una totalidad mltiple en el sentido que Stern le dio a este concepto. Tambin desde la perspectiva del nuevo paradigma de la Salud se considera al enfermo como un usuario consumidor de los distintos servicios de salud. De hecho, como veremos posteriormente, el tratamiento combinado frmacos ms intervencin psicolgica para la Depresin es una de las estrategias ms utilizadas y recomendadas hoy en da. En este sentido el enfermo no slo utiliza diversos servicios sanitarios sino que adems se ve atendido, ms que en ningn otro momento, por un autntico equipo sanitario que se ocupa de las diversas parcelas que necesita para su tratamiento. Se estudia as, tanto al funcionamiento emocional y social del enfermo como el estado fisiolgico y evolutivo de su enfermedad, al mismo tiempo que se tienen en cuenta tanto sus estrategias de afrontamiento como su habilidad para conseguir un apoyo social eficaz. Por otro lado, las asociaciones de enfermos son autnticas asociaciones de consumidores, en las mismas no slo se apoya al enfermo y a su familia sino que adems se le facilita informacin sobre su enfermedad, sobre asistencia tcnica, sobre ayudas econmicas y sociales y un amplio etctera. Indudablemente un modelo, tal y como lo hemos descrito, se sustenta obligatoriamente en una consideracin bio-psico-social del individuo; dicho de otra manera, el nuevo paradigma de la Salud no es Bio-Psico-Social porqu se preocupe o integre los aspectos bio-psico-sociales del enfermar sino porque implica un cambio en su concepcin del individuo y de la Sociedad. Si se prefiere decirlo de otra manera, la psicologa de la Salud actual no es psicologa de la salud por la definicin que plantea de salud y enfermedad sino porqu presenta las caractersticas que hemos sealado anteriormente y, en ese sentido, se aleja radicalmente de las visiones tradicionales tanto de la Medicina como de la psicologa clnica. 3.- DE LA TRISTEZA A LA DEPRESIN. ASPECTOS BSICOS En la Psicologa Post-moderna se tiende a considerar a las emociones como roles sociales transitorios, y por tanto conceptos sin significado fuera del contexto en el que se producen. Sin embargo, cuando se analiza la aparicin de estados emocionales se tiende a recurrir a los procesos psicolgicos en los que parecen sustentarse; de este modo, y a partir de la clebre polmica entre la primaca de la cognicin o del afecto tiende a considerarse que no existe emocin sin
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pensamiento y, tambin se podra decir, que no existe pensamiento sin emocin; o dicho de otra manera, el pensamiento racional y/o no-emocional sera aquel en el que no hay primaca de ningn estado emocional con lo que le prestamos ms atencin al pensamiento que a la emocin que le acompaa, de ah que podramos decir que el pensamiento racional es un tipo de pensamiento emocionalmente neutro. Si esto es as, la tristeza y tambin la depresin seran pensamientos racionales que se acompaan de un estado emocional triste y/o depresivo, lo cual equivaldra, en terminologa de Beck, a hablar de pensamientos irracionales de tipo negativo dado que el contenido del pensamiento tiene una carga emocional negativa para el sujeto. No est tan claro, aunque desde nuestro punto de vista parecera lgico, afirmar que los pensamientos que se acompaan de un estado emocional alegre y/o excesivamente alegre seran pensamientos irracionales de tipo positivo, lo cul explicara de alguna manera la aparicin de los estados manacos. [Insertar Figura 12.1] Lo que s parece claro, en un intento de unificar las distintas teoras Psicolgicas existentes acerca de la Depresin es que, como se seala en la Figura 12.1 (esquema modificado de Greer y cols. 1995) los cambios bruscos en el estado de nimo suelen producirse a partir de la percepcin que el sujeto tiene de sus circunstancias ambientales; dicho de otra manera existen acontecimientos, situaciones, personas, etc. capaces de alterar el estado de nimo del sujeto y, una vez que ste se ha producido empiezan a aparecer una serie de errores en el procesamiento de la informacin que le llevan, inevitablemente, a percibirse como una persona poco valiosa y poco eficaz. Es decir, el sujeto tiende a maximizar las dificultades que se plantean a su alrededor (por ejemplo, puede comenzar a darse cuenta o a percibir que la vida es injusta nicamente para l Falacia de Justicia-- o bien a creer que los dems piensan mal de l Lectura del Pensamiento y as, una serie de pensamientos automticos negativos que es necesario modificar a la hora de realizar un tratamiento. 4.- LA EVALUACIN DE LA DEPRESIN Desde la aparicin de la escala de Moore (1930), se han dado importantes avances en la evaluacin psicomtrica de la psicopatologa afectiva. Lo que en un principio constituy un intento de solucin para paliar los escasos ndices de fiabilidad diagnstica interjueces, se ha convertido en uno de los campos de la evaluacin psicolgica ms prolficos -y tiles-, tanto para la Psicologa, la Psiquiatra y la Atencin Primaria. Los procedimientos de evaluacin psicolgica de la depresin persiguen la obtencin de informacin cuantitativa, rpida, estandarizada y mnimamente distorsionada, que permitan establecer diagnsticos ms fiables, as como pautas teraputicas ms acertadas mediante la eleccin de los procedimientos y tcnicas de tratamiento adecuados a la especificidad del paciente. Con este fin se han desarrollado numerosas pruebas de autoinforme, entrevistas diagnsticas estructuradas y escalas de valoracin observacionales que permiten identificar, describir y clasificar la patologa, as como la eficacia de los distintos tratamientos psicolgicos y farmacolgicos a lo largo del proceso teraputico (Snchez, 1992; Wetzler y van Praag, 1989). El proceso evaluativo permite mltiples abordajes, entre los que destacamos: 1) l enfoque categrico, nosolgico o tipolgico, orientado a la clasificacin diagnstica dentro de los ejes descritos en el DSM-IV (APA, 1994) o en la CIE-10 (World Health Organization, 1992); en este proceso, el clnico ha de clasificar al paciente dentro de una categora diagnstica definida por la nosologa vigente. Adems de las ventajas obvias que presenta, es preciso sealar la simplificacin a la que irremediablemente tiende (van Praag, Korf, y Kakke, 1975); 2) el enfoque funcional o dimensional, est dirigido a la valoracin del grado de intensidad de los diversos componentes del
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estado psicopatolgico. Por otra parte, si atendemos a las tcnicas de evaluacin, en la actualidad se dispone de un amplio arsenal de instrumentos y procedimientos que ofrecen valiosa informacin a lo largo de las distintas fases del proceso diagnstico y teraputico, atendiendo a este criterio podemos clasificarlos en: 1) entrevistas estructuradas, permiten un diagnstico categorial que se adecua a los criterios nosolgicos estandarizados, 2) escalas de observacin heteroaplicadas, que se desarrollan durante el proceso de la entrevista global estructurada del paciente, y son administradas por un clnico capacitado, 3) pruebas de autoinforme, constituyen un heterogneo conjunto de tcnicas e instrumentos que incluyen los denominados cuestionarios, inventarios y escalas. Dentro de este grupo pueden identificarse las pruebas o instrumentos generales (por ejemplo, el MMPI) que, adems de otros constructos psicolgicos, evalan el estado afectivo, as como las pruebas especficas de evaluacin de la patologa afectiva (por ejemplo, el Inventario de Depresin de Beck). TABLA 12.2 Instrumentos utilizados para la evaluacin de la depresin NOMBRE Instrumentos Generales
Symptom Checklist 90 (SCL-90) Minnesota Multiphasic Personality Inventory (MMPI) Millon Clinical Multiaxial Inventory (MCMI) Diagnostic Interview Schedule (DIS) Structured Clinical Interview for DSM-III General Health Questionnaire AI AI AI EE EE AI Derogatis, 1983 Hathaway y McKinley, 1943 Millon, 1983 Robins y cols., 1981 Spitzer y cols., 1986 Langer, 1962

Tipo

AUTOR

Instrumentos Especficos
Beck Depression Inventory (BDI) Zung Self-Rating Depression Scale Center for Epidemiological Studies Depression Scale Carroll Rating Scale for Depression (CRSD) Schedule for Affective Disorders and Schizofrenia (SADS) Hamilton Rating Scale for Depression (HRSD) Modified Hamilton Rating Scale for Depression (MHRSD) Bech-Rafaelsen Melancholia Scale Montgomery-Asberg Depression Rating Scale (MADRS) AI AI AI AI EE EO EO EO EO Beck y cols., 1961 Zung, 1975 Radloff, 1977 Carroll y cols., 1981 Endicott y Spitzer, 1978 Hamilton, 1960 Miller y cols., 1985 Bech y Rafaelsen, 1980 Montgomery y Asberg, 1979

Siendo: AI = Autoinforme; EE = Entrevista estructurada; EO = Escala de observacin. Siguiendo esta clasificacin, expondremos los principales instrumentos y procedimientos de evaluacin de la depresin en adultos (ver Tabla 12.2), conscientes de la dificultad y escasa utilidad que tendra realizar una revisin exhaustiva de las numerosas pruebas existentes. Es
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preciso sealar que cada modelo o teora de la depresin utiliza una serie de variables centrales que le permiten explicar el origen, mantenimiento y cronificacin del trastorno; cada uno de estos modelos (Beck, Ellis, Abramson, etc.), utiliza consecuentemente diversos instrumentos para la evaluacin de los constructos nucleares que sustentan el modelo, para una revisin sobre el tema puede consultarse Bas y Andrs (1996). Por ltimo, una revisin de los instrumentos de evaluacin de la depresin en nios, puede consultarse del Barrio y Moreno (1996). 4.1.- Entrevistas estructuradas La difusin de sistemas nosolgicos aceptados universalmente (DSM-III, DSM-III-R, DSM-IV, CIE-9, CIE-10) ha posibilitado el incremento en la fiabilidad diagnostica. A su amparo se han desarrollado entrevistas estructuradas (bsicamente, una lista de conductas, sntomas y acontecimientos a explorar, as como algunas reglas que sirven de gua para dirigirla y registrar los resultados obtenidos) que permiten la inclusin fiable de los pacientes dentro de una categora diagnstica. Entre las entrevistas estructuradas que valoran psicopatologa general destaca la Entrevista clnica estructurada para el DSM-III-R, SCID, (Spitzer, Williams y Gibson, 1987). Otro instrumento, la Escala de Esquizofrenia y Trastornos Afectivos, SADS, (Endicott y Spitzer, 1978) est muy difundida en el mbito de la investigacin, si bien, en la prctica clnica es poco utilizada, ya que requiere dos horas aproximadamente para su cumplimentacin, adems de una preparacin especfica por parte del clnico. Otro modelo de entrevista estructurada, basada tambin en el DSM-III, es el Protocolo de Entrevista Diagnstica, DIS, (Robins y cols., 1981). Por ltimo, al amparo de las modificaciones en los criterios diagnsticos que se recogen en el DSM-IV, se dispone de un nuevo Manual de diagnstico diferencial (First, 1996), as como de una revisin del procedimiento de Entrevista clnica (Olhmer, 1996). 4.2.- Escalas de observacin heteroaplicadas Las escalas de observacin son instrumentos heteroaplicados en las que el clnico evala principalmente la gravedad de la patologa, obteniendo informacin en torno a las dimensiones ms relevantes del trastorno (Wetzler y van Praag, 1989). Son especialmente tiles en pacientes con serios problemas de concentracin o con dificultades para comprender el lenguaje escrito. El resultado de estos procedimientos depende, en gran medida, de la experiencia y prctica del clnico en el uso del sistema diagnstico y en la administracin del tipo de entrevista estructurada. Desafortunadamente, el prolongado tiempo que requiere su aplicacin desaconseja en ocasiones su uso; adems, diversos sesgos cognitivos y emocionales propios del trastorno pueden condicionar la informacin que se obtiene a lo largo del proceso, as por ejemplo, los deprimidos tienden a recordar mejor los acontecimientos negativos que los positivos (Matt, Vzquez y Campbell, 1992). La escala de observacin ms utilizada es la Escala para la Evaluacin de la Depresin de Hamilton (HRSD), publicada en 1960, si bien la versin ms utilizada es la ms breve de 1967, debido probablemente a la elevada correlacin interjueces obtenida en varios estudios. Est compuesta por 17 tems que evalan la gravedad de los sntomas que presenta el paciente en una escala que va de 0 a 2 para unos tems y de 0 a 4 para otros. Una importante caracterstica es que valora ms los sntomas somticos y comportamentales que los psicolgicos y cognitivos. Se considera que la puntuacin de corte, a partir de la cual estamos ante una depresin ligera, es de 18 puntos. Entre sus caractersticas es preciso destacar su sensibilidad a los cambios ocurridos durante el tratamiento, as como sus destacadas propiedades psicomtricas (Senra y Polaino, 1993), as, por ejemplo Hamilton seala una elevada correlacin inter-evaluadores (0,90). Se
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recomienda su uso exclusivamente a terapeutas entrenados puesto que los criterios de evaluacin estn poco especificados, siendo difcil diferenciar entre intensidad y frecuencia de cada sntoma; ha de utilizarse para valorar pacientes diagnosticados previamente de depresin, con el objeto de obtener un ndice de la intensidad de los sntomas y cuantificar su evolucin (Conde y cols., 1988). Se conoce una versin posterior de la escala (Bech y cols., 1981), que incluye una subescala de melancola. A partir de la escala de Hamilton, se desarroll la Escala Modificada de Hamilton para la Evaluacin de la Depresin (MHRSD), de Miller, Bishop, Norman y Maddever (1985). En esta versin, que consta de 25 tems agrupados en las 17 categoras de la HRSD, se describen con mayor precisin los tems y los criterios de valoracin; adems, se incluyen tems que valoran diversos sntomas cognitivos, as como el grado de melancola. Es preciso sealar que su cumplimentacin no exige tanta cualificacin como la escala de Hamilton. Tambin partiendo de la escala de Hamilton (HRSD) se cre la Escala de Melancola de Bech-Rafaelsen, (Bech y Rafaelsen, 1980). Se trata de una escala heteroaplicada de 11 tems en los que se valora, en una escala de 0 a 5 puntos, la presencia de sntomas depresivos. Vzquez (1995) recomienda su uso especialmente en pacientes graves. Por ltimo, la Escala de Evaluacin de la Depresin de Montgomery-Asberg, (MADRS) (Mongomety y Asberg, 1979), fue desarrollada con el fin principal de valorar los cambios producidos durante el tratamiento de la depresin; est compuesta por 10 tems que se valoran en una escala de 0 a 7 puntos. Se considera 9 la puntuacin de corte. La fiabilidad interevaluadores es alta, oscilando entre 0.89 y 0.95 (Conde y cols., 1988). Una versin en castellano puede encontrarse en Conde y Franch (1984). 4.3.- Pruebas de autoinforme Pueden considerarse como un tipo de auto-observacin, mediante el cual el paciente provee informacin sobre s mismo y su comportamiento; son, con mucho, el mtodo de evaluacin con una mejor razn coste-eficacia, proveyendo una gran cantidad de informacin en un tiempo razonable, tanto para el paciente como para el clnico. Adems permiten obtener niveles aceptables de fiabilidad y validez (Plutchik, y van Praag, 1987). No obstante conviene tener en cuenta que estn sujetos a numerosas fuentes de error, que provienen tanto de la construccin y estructura del propio instrumento (Fernndez-Ballesteros, 1991), como de las distorsiones o sesgos de respuesta del sujeto (Fernndez-Ballesteros, 1992). TABLA 12.3 Puntos de corte ms utilizados en las principales escalas de evaluacin de la depresin (Tomada de Vzquez, 1995). Rango BDI HRSD Bech-Rafaelsen SDS HAD 0-63 0-52 0-44 20-100 0-42 No depresin 0-9 0-6 0-5 20-35 0-7 Depresin ligera 10-15 4-17 6-14 36-51 Depresin moderada 16-23 18-24 15-25 52-67 Depresin grave 24-63 25-52 26-44 68-100 -

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De entre los diferentes autoinformes, el ms utilizado es el Inventario de Depresin de Beck, BDI (Beck, 1961; Beck y cols., 1979). Del BDI, inicialmente desarrollado en un formato heteroaplicado, existen diversas formas, transformndose sus 21 tems en la forma de autoevaluacin ms difundida; si bien existe una versin abreviada de 13 tems no se recomienda su utilizacin puesto que el ndice de errores de clasificacin es superior al de la versin de 21 tems (Kendall y cols, 1987). Sus propiedades psicomtricas son aceptables, siendo, en la versin espaola, el coeficiente alfa de Cronbach de 0,82, y la fiabilidad test-retest tras un mes de intervalo de 0,72 (Vzquez y Sanz, 1991), concordantes con los informados por Beck, Steer y Garbin (1988) tras revisar numerosos estudios. EL BDI se caracteriza por evaluar preferentemente sntomas cognitivos (desesperanza, prdida de autoestima, etc.), congruentemente con los postulados que sostiene su modelo cognitivo en el que las distorsiones cognitivas, los pensamientos automticos y la aptitudes disfuncionales contribuyen al mantenimiento del trastorno (Beck y cols., 1979). Se considera que puntuaciones mayores de 10 puntos son indicativas de la existencia de depresin (vase la Tabla 12.3). Una versin en castellano del BDI puede encontrarse en Conde, Esteban, y Useros (1976). Es preciso sealar que esta escala no est orientada al diagnstico de la depresin, sino a la cuantificacin de la intensidad de sus sntomas (Vzquez, 1986). La Escala de Depresin de Zung (SDS), Zung (1965), consta de 20 frases relacionadas con la depresin que evalan prioritariamente la frecuencia de los sntomas emocionales y fisiolgicos, por encima de los cognitivos (por ejemplo, Me siento triste). Existen diversas versiones espaolas de esta escala (Conde y Franch, 1984) que posee propiedades psicomtricas destacables (Conde y Esteban, 1975), cada vez menos utilizada (Vzquez, 1995) ya que no parece sensible a los cambios producidos en el tratamiento. Se dispone tambin de un modelo de entrevista clnica semiestructurada, The Depression Status Inventory (Zung, 1972), que cuantifica la severidad de los sntomas apreciados por el clnico, ajustndose al SDS. A partir de la escala de Hamilton (HRSD) se desarroll la Escala de Carroll para la Evaluacin de la Depresin, (SRSD), Carroll y cols. (1981), compuesta por 52 tems que amplan el espectro de sntomas del HRSD, estando indicada principalmente para valorar la severidad del trastorno. Los autores sealan que puntuaciones superiores a 10 indican la existencia de depresin. 4.4.- Otros procedimientos de evaluacin Existen otros procedimientos de evaluacin de la depresin, adems de los fisiolgicos (principalmente el Test de la supresin de la dexametasona), mediante el empleo de las denominadas Escalas Analgicas Visuales y de las Listas de Adjetivos. Las Escalas Analgicas Visuales consisten en una lnea en la que los extremos representan el nivel mximo y mnimo de depresin que experimenta el sujeto. Se interroga al sujeto sobre cul es su estado de nimo, expresado en un punto en el continuo que representa la escala. Si bien tienen ventajas asociadas a su simplicidad e inmediatez, por contra, carecen de valor diagnstico. Vzquez y Ring (1993) hallaron una correlacin de 0.70 entre los resultados de la estimacin del nivel de estado de nimo obtenidos con esta escala y los resultados del BDI. Por su parte, las Listas de Adjetivos, consisten en instrumentos que valoran el estado de nimo, solicitando al sujeto que elija, de entre una amplia lista, los adjetivos que mejor describan su estado de nimo, de entre ellos destaca la Lista de Adjetivos Depresivos de Lubin (Lubin, 1967) compuesta por 128 tems que diferencian significativamente sujetos normales de los depresivos.

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5.- INTERVENCIN EN LA TRISTEZA Y LA DEPRESIN En primer lugar nos referiremos a los principales objetivos que deben guiar la intervencin tanto en la tristeza como en la depresin (F32.x y F33.x del DSM-IV y CIE10), para pasar a continuacin a revisar las principales estrategias y tcnicas teraputicas que se utilizan en su tratamiento. La finalidad u objetivos del tratamiento de la tristeza y, especialmente, de la depresin se centran en modificar los siguientes tipos de efectos: ! Los efectos de carcter cognitivos, que son principalmente referidos a las creencias de tipo irracional, a las atribuciones catastrofistas, a la atencin selectiva sobre acontecimientos negativos y a la autocrtica. ! As mismo, tambin deben modificarse los efectos comportamentales referidos a la pasividad, el aislamiento, la escasez de situaciones gratificantes y la confrontacin deficitaria con los problemas de carcter prctico. ! Los efectos afectivos especficos, tales como el llanto, y otras respuestas emocionales que pueden verse involucradas, tales como la ansiedad, la culpabilidad, la vergenza o la ira. ! Los problemas relacionados con la perdida de motivacin general y la creacin de situaciones de excesiva dependencia. ! Y, por ltimo, tambin ser necesario intervenir sobre los sntomas somticos que pueden aparecer asociados, tales como alteraciones de la alimentacin y el sueo, prdida del inters sexual y cansancio crnico. No todos estos efectos tienen que aparecer en un caso concreto, sino que en funcin de los que aparezcan como ms relevantes deber priorizarse la intervencin. 5.1.- Estrategias especficas de intervencin El primero de los objetivos de la intervencin, sobre los efectos de carcter cognitivo, es la eliminacin de las creencias de carcter irracional, que pueden abordarse mediante reestructuracin cognitiva. Hay que prestar especial atencin a lo que Beck (1976) denomina la triada cognitiva, es decir, la imagen de s mismo como intil, el presente como algo imposible de realizar y el futuro como carente de positividad. Las atribuciones catastrofistas puede abordarse mediante las tcnicas de atribucin de responsabilidad de Rehm (1988). La atencin selectiva mediante tcnicas de focalizacin. Y la autocrtica tambin mediante reestructuracin cognitiva. En lo referente a la intervencin sobre los efectos comportamentales negativos, todos ellos se pueden abordan globalmente mediante el desarrollo de programas de actividades, dentro de los cuales debe planificarse con especial cuidado un incremento significativo de las actividades satisfactorias. Con respecto a los sentimientos asociados, hay que identificar y reestructurar los pensamientos de tristeza y desesperanza, establecer un control sobre la expresin de la tristeza, y potenciar la realizacin de actividades distractoras para los momentos de crisis. La motivacin tambin mediante la programacin de actividades, buscando que estas sean especialmente reforzantes. Y por medio de experimentaciones con comprobacin de hiptesis. Por ltimo, con respecto a los sntomas somticos solo ser necesario su actuacin especfica sobre ellos cuando estos no van desapareciendo con las intervenciones sobre los objetivos anteriormente expuestos.

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FIGURA 12.1

CAMBIOS EN EL ESTADO DE ANIMO

Precipitantes Lgicos Errores

Pensamientos Automticos Negativos

Evaluaciones Distorsionadas

Maximizacin Minimizacin Dificultades Recursos Sesgos Cognitivos recordar informacin

Anlisis Falta de Expectativas Causal Estrategias Resultado Pobres Falso

Atribuciones Internas de Fracaso

CAMBIO DE HUMOR
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CAPTULO 13

ASPECTOS EMOCIONALES DEL PROCESO DE MORIR

Ramn Bays y Joaqun T. Limonero 1. EL MIEDO A LA MUERTE Aun cuando la muerte forma parte irrenunciable de la condicin humana y suscita intensas emociones, hasta hace pocas dcadas han sido escasos los trabajos que la han estudiado desde un punto de vista psicolgico (Kastenbaum y Costa, 1977) o que la han utilizado como un fenmeno natural a travs del cual investigar las reacciones emocionales (Limonero, 1996). Las emociones negativas, como el miedo, son caractersticas de la mayora de los mamferos y suele considerarse que han evolucionado para favorecer la adaptacin al medio y mejorar la supervivencia de las especies (Darwin, 1872, Izard, 1993; MacLean, 1990, Myers, 1992). El miedo ante un predador prepara a nuestro organismo para huir del peligro; el miedo a una lesin nos protege del dao; el miedo a las represalias del contrario controla nuestra ira. Se cree, por tanto, que el miedo -lo mismo que el dolor- posee una misin biolgica importante al actuar, en la mayora de circunstancias, como un instrumento eficaz para preservar la vida, o los objetos, ambientes y personas por los que sentimos aprecio. De hecho, la funcin ltima de todas nuestras reacciones de dolor, o de miedo ante un posible dao, es conseguir que se restaure el equilibrio biolgico alterado o que ni siquiera llegue a alterarse. Algunas personas afortunadamente muy pocas- padecen una terrible enfermedad que consiste en la imposibilidad de sentir dolor y todas ellas mueren muy jvenes, no porque la enfermedad sea mortal en s misma, sino debido a que la insensibilidad las coloca ante un contnuo riesgo (Vila, 1996). Y, posiblemente, si consiguen sobrevivir algunos aos se lo deban nicamente al miedo. Existen miedos, a los que suele llamarse biolgicos, que, para aparecer, slo precisan de un dbil o prcticamente nulo aprendizaje, como son el miedo a las serpientes y a las araas y, sobre todo, el miedo a la muerte. Cuando Hebb (1980) mostr por primera vez a un grupo de chimpancs la cabeza moldeada en arcilla de un miembro de su especie, los primates fueron presa del pnico y su reaccin fue similar a la de las personas que descubren el cadver de un ser humano descuartizado. Por otra parte, a lo largo de nuestra historia personal en el seno de una cultura determinada, a travs de numerosas y complejas asociaciones e interacciones con la muerte de seres humanos y con el proceso que la precede, aprendemos a sentir miedo de objetos, personas, situaciones o fenmenos, diferentes de aquellos que causan miedo a otros miembros de nuestra propia especie, comunidad o familia. As, un enfermo en situacin terminal puede tener mltiples miedos y temores relacionados tanto con la sintomatologa fsica que padece como con los tratamientos que se le aplican, la prdida de sus funciones psicolgicas y papeles sociales, un posible castigo divino y, cmo no, puede sentir miedo de la misma muerte. Por ello, tal como veremos ms adelante, el nico medio de conocer qu cosas concretas inquietan o producen temor a un enfermo ante la proximidad de la muerte, ser preguntndole por los sntomas, comportamientos y situaciones que personalmente considera que amenazan o pueden amenazar su integridad psicolgica o corporal, o su propia vida. A pesar de que existen algunos antecedentes, y de que psiclogos histricamente reconocidos, como Fechner (1836) o Wiliam James (1910), se han ocupado de la muerte, es posible que el primer intento estructurado de acercarse al tema desde la psicologa, haya sido el simposio organizado por Feifel en 1956, bajo los auspicios de la American Psychological Association, titulado El concepto de muerte y su relacin con el comportamiento (Cfr. Feifel, 1990). Durante las dcadas de los aos sesenta y setenta, trabajos como los de Kbler-Ross
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(1969), Templer (1970), Kastenbaum y Aisenberg (1972), y Parkes (1972), o la aparicin de la revista OMEGA en 1969, se han ocupado tambin del problema, aunque probablemente no se ha generalizado el inters por la investigacin cientfica del tema de la muerte, incluyendo los aspectos emocionales que conlleva, hasta el advenimiento del movimiento multidisciplinario Hospice, liderado por Cecily Saunders, y la posterior y rpida expansin por todo el mundo de los denominados cuidados paliativos. En nuestra opinin, quiz sea Claude Bernard quien mejor resuma, en su fecunda labor profesional (Bernard, 1865), la doble dimensin, clnica y cientfica, de una actividad permanentemente dedicada a la bsqueda de conocimientos para dar soluciones a los problemas de sus enfermos. Claude Bernard nos seala el difcil camino de integrar la ciencia y la clnica en la labor profesional cotidiana, camino que, en el caso del sufrimiento humano, tan oportunamente nos ha recordado Cassel (1991) al sealar que la relacin personalizada del profesional sanitario con el paciente debe encontrarse en estrecha simbiosis con la moderna tecnologa y creciente especializacin biomdica, y no considerarse como una alternativa de segundo orden. Considerando a Bernard (1865) y a Cassel (1991) como dos faros paradigmticos susceptibles de iluminar nuestra labor, trataremos de resaltar en estas pginas la necesidad de individualizar el proceso de morir, ya que, como ya seal Webster en 1612 (Cfr. Nudland, 1993), ... la muerte tiene diez mil puertas distintas para que cada hombre encuentre su salida, a la vez que no olvidamos que la investigacin cientfica de las emociones suscitadas por la proximidad de la muerte nos puede proporcionar herramientas evaluativas y teraputicas que pueden ayudar al clnico a desempear su labor paliativa con mayor eficacia. Es interesante sealar que, recientemente, Testa y Simonson (1996a), en un artculo publicado en The New England Journal of Medicine que ha encontrado ya un eco considerable entre la clase mdica (Buchholz, 1996; Bradlyn y Pollok, 1996; Meran, 1996), sealan la importancia que revisten los aspectos subjetivos en otro concepto -calidad de vida- que, como los de sufrimiento y soporte emocional, cada da son ms valorados por los profesionales sanitarios: Desde el momento en que las expectativas que conciernen a la salud, y la habilidad para afrontar las limitaciones y minusvalas, pueden afectar considerablemente la percepcin que las personas tienen de su propia salud y su grado de satisfaccin con la vida, dos personas con el mismo estado de salud pueden tener una calidad de vida muy diferente (pp. 835). Posteriormente, estos mismos autores (Testa y Simonson, 1996b) remachan el clavo: Cuando se les pide a los pacientes que nos indiquen su estado de salud, en sus respuestas usan juicios subjetivos (p. 522). 2. LOS CUIDADOS PALIATIVOS Morir -excepto en los accidentes, crisis inesperadas y muertes violentas- es un proceso cuya principal caracterstica es la prdida progresiva, aunque no siempre predecible, de control sobre uno mismo, el ambiente y el curso de los acontecimientos. Las unidades de cuidados paliativos, nacidas para hacer frente a los problemas que presentan los enfermos que ya no responden a los tratamientos curativos, no son un lujo de nuestra sociedad sino una respuesta a la pregunta de la muerte, pregunta aparentemente olvidada, oscurecida, disfrazada, distanciada u ocultada, durante largo tiempo por la consumista cultura occidental, pero a la que todos habremos de responder algn da (Cassem, 1974). Tras la reciente universalizacin de las ideas y proyectos formulados hace ya algn tiempo por Cicely Saunders (1966, 1967, 1984) y la cristalizacin en muchos lugares del mundo del movimiento Hospice, el nuevo camino que muestran los cuidados paliativos se est imponiendo en nuestra sociedad. Este camino es, y debe ser, multidisciplinario y en l el control de los factores emocionales juega un papel destacado (Arranz y Bays, en prensa; Bays, Arranz, Barbero y
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Barreto, 1996). Partiendo del concepto de Saunders (1984) de dolor total, que integra componentes de dolor fsico, mental, social y espiritual, el movimiento Hospice -rebautizado por Mount como cuidados paliativos- ofrece atencin biolgica, psicolgica, social y espiritual, tanto al paciente en situacin terminal como a los familiares que lo atienden. La Organizacin Mundial de la Salud define los cuidados paliativos como el cuidado activo de los pacientes cuya enfermedad no responde al tratamiento curativo (WHO, 1987), y proporciona algunas normas prcticas de actuacin a los profesionales sanitarios. Dichas normas sealan, en palabras de Johnson y Abraham (1995), que los cuidados paliativos: 1) Afirman la vida y contemplan la muerte como un proceso natural, y en ningn caso deben acelerarla o retrasarla. 2) Proporcionan alivio del dolor y otros sntomas perturbadores. 3) Incorporan los aspectos psicolgico y espiritual al cuidado del paciente. 4) Ofrecen soporte a los pacientes para que vivan tan activamente como les sea posible la ltima etapa de su existencia. 5) Proporcionan soporte a los familiares durante la enfermedad del paciente y en el momento de la muerte del mismo. A escala internacional quisiramos destacar la aparicin en las dcadas de los aos ochenta y noventa de las revistas: Journal of Palliative Care, en 1985, y Palliative Medicine, en 1987, de algunos artculos importantes sobre el tema del sufrimiento (Cassel, 1982) y de la comunicacin con el enfermo oncolgico en situacin terminal (Maguire y Faulkner, 1988a, 1988b), as como la publicacin de numerosos libros, en especial del Oxford texbook of palliative medicine (Doyle, Hanks y MacDonald, 1993). En nuestro pas, los pioneros han sido Jaime Sanz, quien crea en 1984 una unidad de cuidados paliativos en el Departamento de Oncologa Mdica del Hospital Marqus de Valdecilla de Santander -reconocida oficialmente como tal en 1987- y Xavier Gmez-Batiste y Jordi Roca, quienes establecen en 1986 en el Hospital de la Santa Creu de Vic (Barcelona) un programa de atencin domiciliaria para enfermos de cncer en situacin terminal, y en 1987 una unidad de cuidados paliativos. Aunque pronto surgen nuevos emprendedores -Porta, en Lrida, GmezSancho, en Las Palmas, Nez-Olarte, en Madrid, Garca-Conde y Pascual, en Valencia, etc.- y se crean unidades de cuidados paliativos en hospitales de todo el territorio espaol (Sanz, 1992). Finalmente, es preciso sealar, por su importancia, organizacin y coherencia, la red de cuidados paliativos establecida en Catalua (Gmez Batiste, Borrs, Fontanals, Stjernswrd y Trias, 1992). Hitos importantes en el desarrollo de las unidades de cuidados paliativos en Espaa han sido: a) la fundacin, el 20 de mayo de 1989, de la Societat Catalano-Balear de Cures Pal.liatives, b) la celebracin en Vic (Barcelona), en marzo de 1992, del Primer Congreso de Cuidados Paliativos de Catalua, con la participacin de destacados especialistas extranjeros (Doyle, Parkes, B. Saunders, Stjernsward, Twycross, Ventafrida, etc.), c) la fundacin, en enero de 1992, de la Sociedad Espaola de Cuidados Paliativos, d) la publicacin, en 1993, de la gua Cuidados Paliativos: Recomendaciones de la Sociedad Espaola de Cuidados Paliativos (Sanz, Gmez-Batiste, Gmez Sancho y Nez Olarte, 1993), a instancias del Ministerio de Sanidad y Consumo, e) la celebracin en Madrid, en febrero de 1994, del 1er Congreso Internacional de Cuidados Paliativos, f) la aparicin, en 1994, de la revista multidisciplinaria Medicina Paliativa, g) la celebracin en Barcelona del Symposium La atencin hospitalaria al enfermo moribundo (Morlans y Abel, 1995), h) la celebracin en Barcelona, en Diciembre de 1995, del IV Congreso de la Sociedad Europea de Cuidados Paliativos y del 1er. Congreso de la Sociedad Espaola de Cuidados Paliativos, i) la publicacin de los libros: Tratado de medicina paliativa y de soporte en el enfermo con cncer (Gonzlez Barn, Ordez, Feliu, Zamora, y
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Espinosa, 1996) y Cuidados paliativos en oncologa (Gmez-Batiste, Planas, Roca y Viladiu, 1996). Como puede observarse por los datos que acabamos de citar, el movimiento de cuidados paliativos es muy reciente. Es preciso subrayar que a pesar de sus constantes proclamas de multidisciplinariedad, lo cierto es que, hasta el momento, ha tenido una fuerte impronta biomdica y un claro objetivo aplicado -proporcionar el mayor bienestar posible a los enfermos en situacin terminal, en especial a los enfermos oncolgicos- al cual se ha tendido, en general, de forma empirista. Personalmente consideramos que, dado que uno de sus principales instrumentos de trabajo para enfrentarse al problema de la muerte es el apoyo emocional (Arranz y Bays, en prensa), los anlisis y estrategias utilizados podran y deberan beneficiarse de los descubrimientos que, desde la Psicologa Bsica, Psicologa Social y Psicologa Clnica, se han realizado y continuan hacindolo en el campo de las emociones (Fernndez-Abascal, 1995; Molt, 1995; Pez, 1993). En este momento, estamos convencidos de que algunos de los hallazgos, hiptesis y modelos de autores como Lazarus y Folkman (1984) o Lang (1968), por ejemplo, pueden servir -y de hecho, aun sin conocerlos, en parte ya los utilizan intuitivamente algunos autores procedentes del campo de la medicina- para ayudar con mayor eficacia a afrontar y disminuir el sufrimiento de los enfermos en situacin terminal e incrementar su grado de bienestar. 3. MIEDO, DOLOR Y SUFRIMIENTO A medida que una enfermedad grave -como, por ejemplo, el cncer o el SIDA- avanza hacia un final temido e irreversible, las personas que la padecen tienen, esencialmente, dos tipos de miedo: A) Miedo a sufrir la accin de estmulos fsicos desagradables sobre su organismo: dolor, disnea, debilidad, parlisis, etc, sobre todo si se cree que dicho padecimiento ya no cesar jams, y B) Miedo a experimentar prdidas de carcter psicosocial (Arranz, Barbero, Barreto y Bays, en prensa) que pueden concretarse en cosas, funciones y/o relaciones con personas: ! Que el enfermo antes tena, ahora no tiene y cree que ya nunca podr recuperar. ! Que todava tiene pero teme perder para siempre. ! Que nunca ha tenido, quisiera tener y a las que debe renunciar definitivamente. Como dijo Nietsche y nos ha recordado recientemente Klagsbrun (1994), lo que supone un sufrimiento intolerable para el ser humano es tener una experiencia desagradable que cree que no tendr fin. Cuando a este miedo -que se siente como una amenaza para la propia vida y/o la integridad de la persona, tanto de tipo biolgico como psicosocial o espiritual- se une la percepcin subjetiva de impotencia para controlarlo, se produce sufrimiento. Cuanto ms intensa se percibe la amenaza y menor la sensacin de control percibido, mayor es el sufrimiento. A u n q u e a veces se utilicen indistintamente dolor y sufrimiento, no son trminos conceptualmente equivalentes. La International Association for the Study of Pain (IASP) define el dolor como una experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada a lesiones tisulares reales o probables, o descrita en funcin de tales daos (Cfr. Merskey, 1979). Como subrayan Chapman y Gravin (1993), la definicin de la IASP sugiere la intervencin de, como mnimo, dos tipos de proceso: a) sensorial, que facilita al cerebro informaciones de tipo espacial, temporal y cuantitativo; y b) emocional, que puede colorear dicha percepcin sensorial en forma de amenaza. En esta misma lnea, Fordyce (1994) defiende que es imperativo distinguir entre dolor y sufrimiento, y, de esta forma, separar el dolor como una seal de las reacciones y emociones que manifiestan las personas que padecen dolor.
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En el presente contexto, quiz tambin valga la pena sealar que la influencia de los factores psicolgicos en la percepcin de dolor ha sido reconocida por muchos autores (Baines, 1990; Fordyce, 1976; Penzo, 1989; Saunders, 1984; Twycross y Lack, 1990; Wall y Melzack, 1984). En un trabajo ya antiguo, Beecher (1956, 1959) mostr dramticamente la importancia de los factores psicolgicos en la modulacin del dolor al comparar los datos procedentes de 150 soldados estadounidenses que haban sido heridos en la playa de Anzio durante la Segunda Guerra Mundial, con los de otros 150 pacientes civiles de la misma edad, que vivan en Estados Unidos, sometidos a una intervencin quirrgica que afectaba de forma similar a su organismo. Mientras que slo el 32% de los primeros manifest que el dolor que experimentaban era lo suficientemente intenso como para precisar tratamiento analgsico, el 83% de los segundos solicit dicho tratamiento. A juicio de Beecher, no existe una relacin directa simple entre la herida per se y el dolor experimentado. El dolor se encuentra determinado, en gran parte, por otros factores y, en este caso, es de suma importancia el significado que adquieren las heridas para los afectados. Para los soldados, las heridas estaban asociadas a la vuelta al hogar y al alejamiento de la guerra; para los civiles, las mismas slo posean connotaciones negativas. Dolor y sufrimiento, por tanto, no son trminos sinnimos. No todas las personas que padecen dolor sufren, ni todas las que sufren padecen dolor. Las personas que padecen dolor escribe Cassel (1982) declaran frecuentemente que sufren nicamente cuando su origen es desconocido, cuando creen que no puede ser aliviado, cuando su significado es funesto, cuando lo perciben como una amenaza. En otras palabras, el dolor se transforma en sufrimiento cuando se teme su prolongacin o intensificacin en el futuro sin posibilidad de control. En este sentido, una mujer, al dar a luz a un hijo deseado, tiene dolor pero no sufre si cree que alcanzar su objetivo; por otra parte, si una persona pierde a un ser querido no existe dao biolgico pero sufre intensamente. Recordamos que, hace ya aos, Lazarus (1966) distingua entre tres clases de estresores: los que producan dao, los que causaban amenaza y los que suscitaban reto. Para Lazarus, dao hace referencia a un mal psicolgico que ya ha sucedido; amenaza, a la anticipacin de un dao que todava no ha tenido lugar pero que puede ser inminente; y reto, a la consecuencia de una demanda difcil que nos sentimos con fuerzas para afrontar mediante la movilizacin de nuestros propios recursos (Lazarus, 1993). El dao y la amenaza producen sufrimiento; el reto, slo en el caso de que el control sea dudoso y el resultado incierto. En nuestra opinin, posiblemente hayan sido Chapman y Gravin (1993) quienes hasta el momento han efectuado un anlisis ms depurado del sufrimiento ante la proximidad de la muerte, en una lnea que, en sus aspectos fundamentales, nos recuerda la teora de Lazarus y Folkman (1984) sobre la emocin. En efecto, Chapman y Gravin (1993) definen el sufrimiento como un estado cognitivo y afectivo, complejo y negativo, caracterizado por la sensacin que experimenta la persona al encontrarse amenazada en su integridad, por el sentimiento de impotencia para hacer frente a esta amenaza, y por el agotamiento de los recursos personales y psicosociales que permitiran afrontarla (pp. 38). Recordemos brevemente que, de acuerdo con Lazarus, la naturaleza de la respuesta emocional vendra determinada por la evaluacin subjetiva de la situacin y no por las caractersticas objetivas de la misma, y que dicha evaluacin tiene dos componentes: una evaluacin primaria, en la que el sujeto aprecia si la situacin es beneficiosa o perjudicial para l, y una evaluacin secundaria, en la que el sujeto analiza los recursos de que dispone para afrontar dicha situacin en el caso de que la juzgue como una amenaza. Resumiendo lo que llevamos dicho, en nuestra opinin, una persona sufre cuando: a) experimenta un dao fsico o psicosocial importante, o teme que acontezca algo que percibe
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como una amenaza para su existencia personal y/u orgnica; y b) al mismo tiempo, cree que carece de recursos para hacerle frente (Bays, Arranz, Barbero y Barreto, 1996). Es interesante subrayar que Schrder (1996), en un trabajo emprico recientemente realizado con enfermos en situacin terminal, ha descubierto que la percepcin de amenaza y la percepcin de control se encuentran estrechamente asociadas y que, en la prctica, parecen presentarse -lo mismo que las evaluaciones primaria y secundaria de Lazarus- no de forma consecutiva sino simultneamente. La sensacin de amenaza y el sentimiento de impotencia son subjetivos. El sufrimiento, por tanto, tambin lo ser. Por otra parte, no debemos olvidar que el sentimiento de amenaza -y el miedo- se poducen siempre con referencia al futuro. De esto se desprende que la mera observacin de lo que pasa -un ndice de Karnofsky o un listado de los sntomas que padece una persona- no sern datos adecuados para valorar el sufrimiento que experimentan los pacientes. El mismo acontecimiento -un diagnstico de cncer, similar intensidad de dolor, o de sensacin de prdida de una funcin corporal o de un ser querido- no produce la misma sensacin de amenaza en todas las personas, ni todas ellas poseen los mismos recursos para hacerle frente. Lo importante, desde el punto de vista del apoyo emocional, no son los sntomas que tiene o percibe un enfermo, ni la similitud de la situacin en que se encuentra -la misma fase de la misma enfermedad- en relacin con otros enfermos, sino el grado de sensacin de amenaza que alguno de estos sntomas, la constelacin de varios de ellos, o la situacin en su conjunto, le producen a l personalmente. Los sntomas que padece el enfermo pero que no le suscitan amenaza aunque en muchos casos posean una gran utilidad para llevar a cabo un diagnstico o seguir el curso de un tratamiento- no deberan merecer, en la mayora de los casos, una atencin prioritaria desde el punto de vista del soporte emocional y la paliacin del sufrimiento. En este sentido, lo importante no son los sntomas en s mismos sino las percepciones que stos suscitan en los enfermos. El modelo de intervencin integral que proponemos (Bays y cols., 1996) consta de los elementos y secuencias siguientes: una estimulacin experimentada como desagradable por el enfermo, sea biolgica -por ejemplo, dolor, disnea, etc.- o psicosocial -por ejemplo, soledad, sensacin de prdida, etc.- es percibida por el enfermo como una amenaza importante para su persona o su bienestar. Ante dicha amenaza, el sujeto evala sus recursos y, si se siente impotente para hacerle frente, esta situacin le genera sufrimiento. Dicho sufrimiento, por una parte, puede amplificar la intensidad o presencia del sntoma, lo cual, a su vez, subraya la importancia de su falta de control sobre la situacin y aumenta el sufrimiento. Por otra parte, este sufrimiento no ocurre en el vaco sino que se produce en una persona con un estado de nimo concreto. Si ste es ya ansioso, depresivo o irritable, lo potenciar; si no lo es y el sufrimiento persiste en el tiempo, puede fcilmente conducirlo hacia la ansiedad, la depresin o la ira (Figura 13.1). -----------------------------------------------------------------------INCLUIR APROXIMADAMENTE AQU LA FIGURA 13.1 -----------------------------------------------------------------------En la medida en que se acepta este modelo, el mismo puede servir de gua para mejorar la eficacia de las intervenciones teraputicas que se lleven a cabo. De acuerdo con l, si se pretende disminuir el sufrimiento del enfermo e incrementar su bienestar ser preciso: a) Identificar en cada momento aquellos sntomas -biolgicos, psicosociales o espiritualesque son percibidos por el paciente como una amenaza importante, estableciendo su grado de priorizacin amenazadora desde el punto de vista del paciente. b) Compensar, eliminar o atenuar dichos sntomas. Se trata, en gran parte, del clsico control de sntomas llevado a cabo por los mdicos y el personal de enfermera, y referido, en especial, a aquellos sntomas que preocupan a cada paciente concreto. Si no es posible conseguirlo
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y, en todo caso, paralelamente, ser necesario tratar de suavizar la amenaza que representan para el paciente, incrementando, por ejemplo, su percepcin de control sobre la situacin al facilitarle una informacin verdadera tranquilizadora. Es preciso mencionar que, ocasionalmente, un buen control de sntomas fsicos puede suponer la substitucin del sufrimiento debido a dichos estmulos por el sufrimiento causado por la aparicin de estresores psicosociales o espirituales, que incluso puede ser de mayor intensidad al permitir al enfermo una contemplacin ms realista de su situacin vital. En otras palabras, el deseable y necesario control de sntomas biolgicos puede conducir al paciente, en algunos casos, a descubrir un significado o sentido a su vida pero, en otros, puede intensificar su sufrimiento (Gregory, 1994; Schrder, 1996). c) Detectar y potenciar los propios recursos del enfermo, con el fin de disminuir, eliminar o prevenir su sensacin de impotencia. Complementariamente, ser necesario tratar de aumentar su percepcin de control sobre la situacin. Es importante sealar que la experiencia con enfermos en situacin terminal muestra que, en general, estas personas son capaces de contribuir de un modo activo a su proceso de tratamiento, y que poseen recursos suficientes para hacer frente a la amenaza de la enfermedad y a la sucesin de prdidas que sta conlleva, incluida la propia muerte. d) En el caso de que el estado de nimo del enfermo presente caractersticas ansiosas o depresivas, habr que utilizar las tcnicas especficas adecuadas -farmacolgicas y/o psicolgicaspara modificarlo o compensarlo, mejorando de este modo su grado de bienestar. Si se considera que el paciente se adapta bien a su situacin, se analizar la conveniencia de utilizar, con carcter preventivo, algunas estrategias que impidan la ulterior aparicin de estados negativos de nimo -ansiosos, colricos o depresivos- Asimismo, se plantear en este caso la posibilidad de proporcionar al paciente estimulacin positiva y reforzante, susceptible de incrementar su bienestar. En otras palabras, siempre que sea posible, no se tratar slo de eliminar o paliar el sufrimiento sino de aumentar la gama de satisfactores, proporcionando, en la medida de lo posible, alegra, deseo de vivir con intensidad el presente -si la amenaza se da en el futuro, vivir el presente alejar la amenaza, ya que ser incompatible con ella- y, obviamente sin mentir, esperanza. Esta ltima, lo mismo que la amenaza, tambin tiene lugar en tiempo futuro y es, adems, incompatible con ella. Por tanto, el objetivo del soporte emocional no ser slo evitar o paliar el sufrimiento sino proporcionar al paciente bienestar en el presente y, si es posible, algn objetivo realista en su futuro -quiz un reto- como puede ser, en algunos casos, la posibilidad de morir con dignidad. Desde un punto de vista funcional, el modelo de sufrimiento al que nos hemos referido puede ampliarse, prcticamente sin variacin, tanto al cuidador principal y a sus familiares -en especial, en la prevencin y atencin del duelo- como a los miembros del equipo sanitario que se hacen cargo del enfermo -para prevenir y/o atenuar el burnout-, aun cuando, obviamente, el tipo de sntomas desagradables desencadenantes percibidos como amenazadores, los contenidos de la exploracin, las pautas de evaluacin y las estrategias psicolgicas que se utilicen deban ser, en cierta medida, diferentes (Bays y cols., 1996). 4. EVALUACIN DEL SUFRIMIENTO De los tres componentes de las emociones propuestos por Lang (1968) hace ms de 25 aos, en los estudios que se lleven a cabo sobre el tema de la proximidad de la muerte deberemos desestimar, de entrada, la evaluacin de la dimensin fisiolgica, tanto por razones ticas, como por encontrarse, en la mayora de casos, fuertemente contaminada por los efectos de la enfermedad que padece el paciente y de los tratamientos que se le administran. Por otra parte, los datos proporcionados por la observacin de la dimensin verbal-motora espontnea parece que
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poseen poca utilidad para la evaluacin del sufrimiento (Schrder, 1996), ya que algunas personas pueden sufrir intensamente tras silencios e inmovilidades impenetrables para el mero observador. Para conocer si un enfermo est sufriendo, las causas de su sufrimiento y su intensidad -lo mismo que para determinar su grado de bienestar o calidad de vida- (Bays, 1995; Buchholz, 1996; Limonero, 1994; Limonero y Bays, 1995) ser necesario hablar con l, preguntarle, es decir, profundizar, de forma casi exclusiva, en la dimensin cognitivo-experiencial. En cuanto a la evaluacin del sufrimiento, debemos sealar que el instrumento adecuado debe reunir las caractersticas siguientes: a) poseer carcter subjetivo, ya que son subjetivas la percepcin de amenaza y la evaluacin de los recursos para hacerle frente. b) ser fcilmente comprensible para la mayora de enfermos en situacin terminal, ya que muchos de ellos se encuentran dbiles y padecen posibles prdidas o deterioros cognitivos. c) no ser invasivo ni plantear a los enfermos nuevos problemas o sugerirles posibilidades amenazadoras en las que no han pensado. d) ser sencillo y rpido de administrar. e) poderse aplicar repetidamente, sin prdida de fiabilidad, con el fin de obtener datos longitudinales comparativos, y permitirnos conocer hasta qu punto son eficaces nuestras intervenciones para mejorar el bienestar de los enfermos y disminuir su sufrimiento. Es preciso recordar que las percepciones de los pacientes, tanto en el caso de enfermos oncolgicos sometidos a quimioterapia curativa (Griffin, Butow, Coates, Childs, Ellis, Dunn y Tattersall, 1996) como en el de enfermos en situacin terminal (Sanz y cols, 1993), son variables y pueden cambiar con rapidez. En el campo sanitario, nos gustara sealar que nuestro modelo ideal de instrumento de evaluacin -que hacemos extensivo a la evaluacin de los aspectos subjetivos de los enfermospuede compararse, por su sencillez y ductilidad de aplicacin, con el termmetro clnico, el cual nos indica si la temperatura sube, baja, o se mantiene estacionaria, y nos proporciona con ello un dato valioso sobre la evolucin de la enfermedad, pero no nos explica el porqu. Una temperatura alta puede tener su origen en una infeccin grave o en un simple resfriado sin importancia. La medida que nos proporciona el termmetro es slo una seal, un toque de campana. Si deseamos saber la causa de la fiebre tendremos que explorar al paciente, pedir anlisis complementarios, etc. En cuidados paliativos, conocemos cuatro instrumentos que consideramos que renen las condiciones antes mencionadas: a) el ndice de Karnofsky, mediante una escala observacional como medida de funcionalidad motora; b) la evaluacin del dolor a travs del desplazamiento de un cursor que autorregula el propio paciente sobre una escala analgica visual de 100 mm; c) The Edmonton Symptom Assessment System, para la evaluacin sistemtica de sntomas (Bruera, Kuehn, Miller, Selmser y MacMillan, 1991); y d) la percepcin subjetiva del paso del tiempo como medida de malestar (Bays, Limonero, Barreto y Comas, 1995). Estamos convencidos de que, a pesar de todos sus problemas y limitaciones, estos instrumentos nos abren un camino por el que ser necesario seguir y profundizar. En nuestra opinin, los instrumentos de calidad de vida diseados para enfermos crnicos -como el EORTC, por ejemplo- o los que poseen un nmero elevado de tems, no son adecuados para la evaluacin de los enfermos en situacin terminal (Bays, 1991). 5. EL PROBLEMA DE LA MUERTE HOSPITALARIA EN EL MUNDO OCCIDENTAL En Noviembre de 1995 se han dado a conocer los resultados de una amplia investigacin llevada a cabo en Estados Unidos con ms de 9.000 enfermos hospitalizados con un proceso avanzado de una o varias enfermedades letales, y con una tasa media de mortalidad del 47 ! en
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un periodo de seis meses (Support, 1995). El estudio constaba de dos fases: la primera consisita en un anlisis sistemtico de cerca de 4.500 pacientes de estas caractersticas admitidos en cinco hospitales universitarios; la segunda, en una intervencin realizada en un nmero similar de pacientes por enfermeras especialmente entrenadas con el objetivo de mejorar la calidad de la atencin prestada. La envergadura del trabajo realizado queda de manifiesto por el coste que ha supuesto, 3.500 millones de pesetas (Miller y Fins, 1996). Algunos de los resultados ms llamativos de esta investigacin son, a nuestro juicio, los siguientes: a) El 38% de los pacientes de la primera fase pasaron un mnimo de 10 das en una unidad de cuidados intensivos. b) El 50% de los pacientes conscientes que murieron en el hospital padecieron dolor entre moderado e intenso al menos la mitad del tiempo que permanecieron en el hospital. c) El 25% de los pacientes de ambas fases murieron en el hospital. d) La intervencin llevada a cabo por enfermeras especializadas con el fin de mejorar la situacin no consigui su propsito. e) La comunicacin entre los mdicos y los pacientes fue escasa y deficiente. Ante esta realidad -se pregunta Lo (1995)- aun cuando cada una de las intervenciones biomdicas realizadas podra posiblemente justificarse como una respuesta a una complicacin tratable, tomaron los mdicos en consideracin, antes de llevarlas a cabo, el pronstico global del paciente, o hasta qu punto el enfermo deseaba someterse realmente a teraputicas extremadamente agresivas? Los datos obtenidos confirman que una gran proporcin de los enfermos graves ingresados en los hospitales norteamericanos no reciben un tratamiento adecuado para mitigar su dolor, y se ven obligados a pasar por un costoso y prolongado proceso de muerte, caracterizado por el uso de una avanzada tecnologa biomdica invasiva -en lo que se ha llamado encarnizamiento teraputico- y un impacto emocional considerable, tanto en el enfermo como en sus familiares o en los propios profesionales sanitarios que los atienden. Los clculos realizados a partir de los datos de esta investigacin permiten estimar que el 40% de las personas que mueren en Estados Unidos renen las mismas caractersticas de enfermedad y severidad que los enfermos estudiados (Support, 1995). En la otra cara de la moneda, Christakis y Escarce (1996) sealan que cada ao 200.000 pacientes son ingresados, tambin en Estados Unidos, en unidades de cuidados paliativos -en las que reciben, adems de otros tipos ayuda, un soporte emocional adecuado- pero la media de supervivencia en ellas es slo de 36 das, y el porcentaje de pacientes que fallecen antes de que se cumplan los 7 das de su ingreso es del 15,6%. Estos autores recomiendan que se incremente el nmero de enfermos ingresados en las unidades de cuidados paliativos y que stos se incorporen a ellas mucho antes; sin embargo, como seala Lynn (1996), esta propuesta puede ser difcil de llevar a la prctica debido a la incertidumbre del pronstico, sobre todo, en muchas enfermedades no cancerosas: demencias, cardiopatas, obstruccin pulmonar, SIDA, etc. No deberamos olvidar que Christakis y Escarce (1996), en el mismo artculo antes citado, mencionan que si bien el 15,6% de los enfermos ingresados en una unidad de curas paliativas -en su mayora oncolgicos y de ms fcil pronstico- fallecen en un plazo de 7 das tras su ingreso, un 14,9% vive ms de los seis meses previstos. Entre nosotros, diversos autores (Limonero, Bays, Espaulella y Roca, 1994; Porta, 1996) han mostrado la dificultad de efectuar pronsticos precisos incluso en enfermos de cncer en situacin terminal, sobre todo cuando el pronstico sobre la estimacin de vida es superior a un mes. A juicio de Lynn (1996), las unidades de cuidados paliativos se encuentran aceptablemente adaptadas a las necesidades de los enfermos oncolgicos en situacin terminal, pero es improbable
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que sus actuales programas de actuacin se adecuen a otros grupos de enfermos que igualmente precisan de una ayuda multidisciplinaria en la que son prioritarios, entre otros, el soporte emocional y espiritual al enfermo y a su familia, y en cuyo tratamiento la avanzada tecnologa biomdica ocupa, en general, un lugar muy secundario. Miller y Fins (1996) descubren interesantes analogas en los procesos de nacer y de morir. Estos autores sealan que en nuestras sociedades occidentales el advenimiento de un nio se ha visto acompaado en los ltimos aos de notables cambios en los conocimientos y comportamientos de los futuros padres, muchos de los cuales siguen con detalle las fases del embarazo y se preparan y adiestran para el momento del parto, con el fin de ser capaces de facilitar al recin nacido los cuidados que precisa. Para estos padres, la evolucin del feto y el acto del nacimiento han dejado de ser un misterio para convertirse en algo natural que suele seguir una evolucin predecible. Sin embargo, hace tan slo un par de dcadas la mayora de las mujeres pasaban su embarazo y llegaban al parto sin preparacin alguna, el padre no poda asistir al nacimiento de su hijo y, a menudo, durante el parto, se administraba a la madre anestesia general. Esta casi completa medicalizacin del embarazo y el parto se ha ido desvaneciendo con el tiempo y, como acabamos de sealar, se ha naturalizado el proceso de nacer. En contraste con el embarazo, el parto y las primeras etapas de un recin nacido, la muerte y el proceso de morir no siguen, en general, una pauta tpica. No existe una ruta clara hacia la muerte (Lo, 1995; Nudland, 1993), aunque el final de algunas enfermedades degenerativas, como el cncer, pueda ser hasta cierto punto predecible (Limonero y cols., 1994). Teniendo en cuenta estas dos realidades de la condicin humana, Miller y Fins (1996) sugieren que en los hospitales: a) Se reestructuren los cuidados que se prestan a los enfermos en situacin terminal, con el fin de incluir a los pacientes y a sus familiares en programas de preparacin para las complejas y difciles decisiones que deben tomarse, en muchas ocasiones, a lo largo del proceso de morir, y en la etapa del duelo. b) Paralelamente a las unidades de cuidados intensivos -que priorizan la utilizacin de la tecnologa avanzada y cuyo objetivo es intentar la curacin o la supervivencia del enfermo a cualquier precio- existan unidades de cuidados paliativos centradas en el cuidado del enfermo, lo cual facilitara, en los casos en que fuera oportuno, la adopcin de decisiones con pleno conocimiento tanto para el propio enfermo como para sus familiares. En resumen, la propuesta de Miller y Fins supone promover en la poblacin una educacin para la naturalizacin de la muerte y del proceso de morir -es decir, la atenuacin, a travs de la informacin, de las intensas reacciones emocionales negativas-, de la misma manera que en las ltimas dcadas se ha desarrollado una educacin para la gestacin y el advenimiento de los bebs. Personalmente, creemos que en dicha educacin para la muerte deberan considerarse obviamente prioritarios tanto el estudio de las emociones que acompaan el proceso como la prctica del soporte emocional (Arranz y Bays, en prensa). 6. CONCLUSIONES El proceso de morir suele ir acompaado de intensas reacciones emocionales que, a pesar de su importancia, hasta pocas recientes ha sido escasamente estudiado desde el campo de la psicologa. La aportacin que presentamos slo pretende facilitar al psiclogo el acceso a nuevas vas de reflexin, investigacin y aplicacin prctica en el difcil e interesante campo interdiscisciplinar de las emociones y la salud, situndonos especficamente dentro del contexto de la proximidad de la muerte.
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Consideramos que el renovado inters actual de la psicologa bsica por el estudio cientfico de las emociones, as como la inclusin de psiclogos clnicos en muchos equipos multidisciplinarios de cuidados paliativos, abren en nuestro pas una va que tendr una gran trascendencia terica y prctica en un futuro inmediato. Estamos convencidos de que las modernas teoras de la emocin nos ofrecen caminos de solucin a travs de los cuales probablemente ser ms fcil naturalizar el proceso de morir y proporcionar un soporte emocional eficaz que ayude a muchos enfermos y a sus allegados a recorrer, con menor temor y sufrimiento, la ltima etapa de la existencia.

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FIGURA 13.1 (Bays, Arranz, Barbero y Bareto, 1996)

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CAPTULO 14

DEPRESIN, ANSIEDAD Y DOLOR CRNICO

Miguel A. Vallejo Pareja y Mara Isabel Comeche Moreno 1. EL PROBLEMA DEL DOLOR CRNICO 1.1. Definicin y delimitacin del problema El dolor es una experiencia que, casi sin excepciones, todo ser humano sufre en diferentes momentos de su vida. Desde bien pequeos aprendemos que el dolor es una seal de alarma que nos avisa de qu cosas son peligrosas o de que algo anda mal en nuestro organismo. Aprendemos tambin a asociar el dolor con otros sntomas de enfermedad y dao corporal y a buscar ayuda para que remedien nuestro mal. Finalmente, tambin aprendemos que lo normal es que cuando la herida cura y los dems sntomas remiten, el dolor desaparezca con ellos. El dolor cumple, por tanto, una funcin biolgica, adaptativa. Los extraos casos de analgesia congnita sirven para ilustrar precisamente este valor del dolor (Sternbach, 1968). Estas personas, incapaces de sentir dolor, no aprenden a discriminar qu cosas pueden hacer o cules deben evitar y, en consecuencia, sufren numerosos accidentes a lo largo de su infancia. Adems, el hecho de no percibir dolor como uno de los primeros sntomas de alarma de enfermedad, suele conducirles a acudir en busca de remedio cuando el proceso est ya avanzado y se reconoce por la aparicin de otros sntomas (Melzack y Wall, 1982 y 1988). El tipo de dolor hasta aqu descrito, el dolor agudo, tiene una finalidad beneficiosa para la integridad del organismo, al funcionar como una seal de alarma que nos avisa de que se ha producido una herida o de que estamos enfermos. Adems, este tipo de dolor tiene carcter temporal ya que lo habitual es que vaya remitiendo con el tratamiento adecuado de la herida o enfermedad y desaparezca finalmente cuando acaba el proceso de curacin. Pero el dolor no siempre cumple esa funcin adaptativa. Existen mltiples casos, como el dolor de miembro fantasma o la neuralgia post-herptica, en los que la percepcin de dolor se prolonga mucho ms all del momento final del proceso de enfermedad o la curacin de la herida. En otras ocasiones, como es el caso de la mayora de las cefaleas, puede no haberse producido ninguna herida ni conocerse dao orgnico responsable del dolor. En estos casos, el dolor no cumple ninguna funcin til para el individuo, muy por el contrario, cuando sigue persistiendo durante meses e incluso aos, es decir cuando se cronifica, el dolor pasa a ser un martirio que condiciona toda la vida del paciente y de quienes se encuentran a su alrededor. Vemos pues que, a diferencia de la temporalidad caracterstica del dolor agudo, el dolor crnico tiene un carcter persistente, ya que, o bien se extiende durante largos perodos de tiempo tras el proceso de curacin (seis o ms meses), o bien aparece y desaparece de forma recurrente sin que se conozca la causa orgnica que lo provoca o mantiene. 1.2. Incidencia y prevalencia de los problemas de dolor crnico La relevancia del dolor crnico como tema de estudio puede quedar avalada por los datos sobre la prevalencia de los diferentes sndromes de dolor crnico en la poblacin, as como por las consecuencias socio-econmicas que su padecimiento supone. La mayor parte de los trabajos que proporcionan datos de este tipo se basan en encuestas realizadas en amplias muestras de poblacin, en diferentes pases. Quiz, el ms conocido de todos ellos sea el Informe Nuprin (Taylor y Curran, 1985). Se trata de una encuesta realizada por telfono, sobre una muestra de 1.254 personas, representativas de toda la poblacin estadounidense mayor de 18 aos. Los resultados de este trabajo mostraron una alta prevalencia
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de los diferentes sndromes de dolor en la poblacin en general. La cefalea se revel como el tipo de dolor ms frecuente entre los norteamericanos, ya que un 73% de los encuestados informaban haber padecido uno o ms episodios durante los doce meses anteriores. Le segua en importancia el dolor de espalda (56%), los dolores musculares (53%) o articulares (51%), el dolor de estmago (46%) y el dolor perimenstrual en las mujeres (40%). Al considerar slo aquellas personas que manifestaban haber padecido dolor ms de cien das por ao (perodo que segn algunos criterios indica ya cronicidad), el dolor articular mostraba ser el ms prevalente (10%), seguido del dolor de espalda (9%), la cefalea (5%) y el dolor muscular (5%). Segn este informe, con excepcin del dolor articular, cuya prevalencia se incrementaba con la edad, los dems tipos de dolor se daban ms frecuentemente en las personas jvenes, siendo ms habituales en las mujeres que en los hombres. El padecimiento de dolor estaba tambin relacionado con la ocupacin laboral, con una mayor frecuencia en los desempleados, trabajadores a tiempo total y madres que trabajan fuera del hogar. Tambin pareca guardar relacin con ciertos estilos de vida, siendo las personas que decan hacer ejercicio regular, no fumar, beber poco o nada y no ver la televisin, las que informaban padecer menos dolor. Algunos estudios epidemiolgicos ms recientes, realizados en otras muestras de poblacin, presentan resultados parcialmente discrepantes. Por ejemplo, Andersson y cols. (1993) informaron de los resultados de una encuesta realizada en Suecia mediante un cuestionario remitido por correo, con una muestra de 1.806 sujetos. El 55% de los encuestados deca haber padecido dolor de forma persistente durante ms de tres meses y el 49% durante ms de seis. El dolor se localizaba ms frecuentemente en la zona del cuello y hombros (30,2%), seguida de la zona lumbar (23,2%). La prevalencia del dolor variaba con el nivel socio-econmico, encontrndose la mayor frecuencia entre los trabajadores. Centrndose nicamente en el dolor lumbar, Girolamo (1991) revis doce trabajos realizados en Estados Unidos, Israel y algunos pases europeos (Dinamarca, Holanda, Suecia, Italia y Finlandia) que estudiaban la prevalencia de este tipo de dolor. Los datos globales indican que entre el 50% y el 75% de los sujetos deca haber padecido dolor lumbar en algn momento de su vida. Aunque en la mayor parte de los casos el dolor desapareca antes de llegar a cronificarse, en aproximadamente el 5% de los encuestados el dolor persista durante ms de tres meses. La mayora de los episodios de dolor lumbar ocurran entre los 25 y 55 aos, y no pareca haber unas claras diferencias entre sexos. Tambin se informa de una relacin entre el padecimiento de dolor lumbar y ocupacin laboral, con una mayor prevalencia en los sujetos que desarrollan trabajos que requieren esfuerzo fsico. Con respecto a las cefaleas, Stang y Osterhaus (1993) informaron de los datos relativos al padecimiento de migraa en Estados Unidos, procedentes de la Encuesta Nacional de Salud de 1989. Los resultados mostraban que un 4% de la poblacin padeca migraa, lo que representaba cerca de 10 millones de estadounidenses. La mayor prevalencia se daba entre los 25 y 44 aos, siendo 2,5 veces ms frecuente en mujeres que en hombres. Tambin en una encuesta realizada en Finlandia, con una muestra de 22.809 adultos (Honkasalo y cols. 1993), se encontraron diferencias en funcin de la edad y el sexo. Mientras que slo un 2,5% de los hombres padecan migraa, las mujeres migraosas representaban por trmino medio el 10% de la poblacin, siendo el perodo de mxima prevalencia (11,5%) el comprendido entre los 40 y 49 aos. Respecto a Espaa, no se dispone de estudios epidemiolgicos que sealen la prevalencia de los diferentes sndromes de dolor en la poblacin. Slo se conocen algunos estudios de menor alcance que informan de la prevalencia de la cefalea en algunas muestras muy localizadas. Por ejemplo, Puente (1989) estudi la ocurrencia de cefalea entre los pacientes que acudan a un Centro de Salud de Madrid. De los 537 pacientes encuestados, slo 30 se quejaron de cefalea, lo
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que supone un 5,6% de la muestra total de sujetos que acudieron a consulta mdica. De los pacientes que padecan cefalea, el 66% deca tener uno o ms episodios a la semana (3,7% de la muestra total). El 87% eran mujeres y el 13% hombres, siendo el intervalo de edad ms afectado el comprendido entre los 21 y 30 aos, en el que estaban encuadrados el 36% de dichos pacientes. En otro trabajo realizado con poblacin espaola (Castro, 1990) se estudi la prevalencia del dolor de cabeza en una muestra de 1.155 estudiantes de la Universidad de Santiago de Compostela. Un elevadsimo porcentaje de estudiantes (el 95%) decan haber padecido algn episodio de cefalea a lo largo del ao anterior a la realizacin del estudio, presentndose una frecuencia de uno o ms episodios por semana en el 24% de los sujetos. El 72,4% de los estudiantes afectados eran mujeres, mientras que el 27,6% eran hombres. De los estudios de prevalencia reseados cabe concluir, por una parte, las notables diferencias encontradas en los resultados de dichos trabajos, posiblemente debidas a la utilizacin de diferentes criterios metodolgicos, por ejemplo, la consideracin del padecimiento de un slo tipo de dolor en unos estudios y de diversos tipos simultneamente en otros. Por otra parte, y a pesar de las diferencias sealadas, es de destacar la gran magnitud que el problema del dolor crnico tiene en las diferentes muestras estudiadas. Un dato que de forma consistente aparece en todos los trabajos es la mayor ocurrencia del dolor, en general, en las mujeres que en los hombres. Aunque con pequeos matices segn los estudios y el tipo de dolor, tambin parecen consistentes los datos que sealan la mayor frecuencia de problemas de dolor crnico entre la poblacin trabajadora. Una vez comprobada la magnitud del problema del dolor crnico, vamos a detenernos brevemente en las consecuencias econmicas y sociales que su padecimiento genera. A pesar de las dificultades que supone su cuantificacin, las consecuencias econmicas parecen ser especialmente relevantes en el caso del dolor crnico, ya que, a los gastos directos en concepto de consultas mdicas, pruebas diagnsticas o frmacos que estos pacientes generan, debe aadirse la importante partida de gastos indirectos que representan los das de trabajo perdidos a causa del dolor. Respecto al primer tipo de datos, resulta poco menos que imposible calcular los gastos directos que supone el dolor crnico en nuestra sociedad. Como ejemplo de este tipo de gastos, baste con sealar que la estimacin que Castro (1990) realiza sobre la cantidad de envases de analgsicos no narcticos y antimigraosos vendidos en Espaa durante el ao 1989 supera los noventa millones de envases. Otra importante fuente de gastos es el absentismo laboral que se produce a causa del dolor. Segn el Informe Nuprin (Taylor y Curran, 1985), a partir de los datos obtenidos en la muestra estudiada, se estimaba que, en total, los estadounidenses haban perdido ms de 4.000 millones de das de trabajo por culpa del dolor. Considerando nicamente la poblacin de trabajadores a tiempo total, se producan al ao un total de 550 millones de jornadas completas perdidas de trabajo por culpa del dolor, lo que representa aproximadamente 5 das por persona y ao (Keefe y Williams, 1989). El dolor lumbar parece ser el problema de dolor crnico que ms gastos genera en los pases desarrollados, debido principalmente a la gran incidencia de este tipo de dolor entre la poblacin trabajadora. Por ejemplo, Webster y Snook (1990) calcularon que en Estados Unidos el coste total del dolor lumbar en 1986 ascendi a 11.000 millones de dlares (algo menos de un 1 billn y medio de pesetas al cambio actual del dlar). De este importe, los costes mdicos representan slo una tercera parte, mientras que las indemnizaciones suponen las dos terceras partes restantes del gasto. Tambin resultan impactantes los gastos provocados por el padecimiento de migraa en
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ese pas. Stang y Osterhaus (1993) informaron de un total de 74,2 millones de das por ao en los que se produca una restriccin de actividad por culpa de la migraa. La falta de productividad derivada de tal restriccin ocasionaba unos gastos estimados en 1.400 millones de dlares por ao (ms de 175.000 millones de pesetas). Junto a los problemas econmicos, mnimamente esbozados, que cualquier tipo de dolor crnico genera, debe considerarse el impacto que su padecimiento tiene sobre la vida del sujeto. Es evidente que el dolor resulta aversivo para la persona que lo sufre. En consecuencia, dicho padecimiento, sobre todo cuando es continuo o repetitivo, condiciona muchas de las actividades de la vida del paciente: sus relaciones laborales, familiares, sociales, el tiempo de ocio, etc. No resulta pues extrao que, en las familias en las que algn miembro sufre dolor de forma crnica, el resto de los integrantes acusen su influencia. En este sentido, Dura y Beck (1988) constataron que, en las familias en las que la madre padeca dolor crnico, las propias pacientes, sus esposos y sus hijos mostraban ms elevados niveles de depresin que los de las familias que no tenan problemas de dolor. Adems, como seala Girolamo (1991) refirindose al caso de la lumbalgia crnica, estos pacientes frecuentemente manifiestan problemas de ansiedad, depresin, abuso de bebidas alcohlicas y tranquilizantes, junto a una mayor insatisfaccin laboral, aunque, por otra parte, no se conoce si estos problemas son causa o efecto del dolor. En definitiva, el dolor crnico parece ser un problema relevante de estudio, tanto por el nmero de personas a las que afecta, como por las tremendas consecuencias econmicas (jornadas perdidas de trabajo, dinero gastado en frmacos, pensiones de invalidez, etc.) y sociales que genera. 1.3. Sintomatologa y alteraciones en los trastornos de dolor crnico El padecimiento del dolor crnico genera un gran nmero de cambios en el comportamiento habitual del paciente, cambios que son tanto ms importantes e incapacitantes en funcin de la gravedad del problema. El grado de afectacin es mximo cuando adems est relacionado con un proceso terminal, como es el caso del dolor neoplsico, o cuando impide severamente la vida laboral de la persona. En otros tipos de dolor, como algunas cefaleas, neuralgias, etc., las alteraciones, siendo importantes, pueden permitir al paciente el mantenimiento de sus actividades cotidianas. Como punto de partida, puede decirse que la percepcin de incapacidad, malestar, pesimismo, etc., en relacin con la solucin del problema, es el origen de la mayor parte de las alteraciones, pudiendo ir, como se ha sealado ms arriba, desde situaciones incapacitantes a problemas como el insomnio, la falta de deseo sexual, etc., que hacen an ms penoso el padecimiento del dolor. Desde la perspectiva ms grave, puede considerarse la incapacidad, y el malestar generado por sta, como una de las principales consecuencias del dolor. Kerns (1996) resalta la importancia de estos factores asociados al dolor, destacando la poca utilidad de centrarse slo en medidas del dolor, sin tener en cuenta los cambios que ste produce. Esto es especialmente evidente cuando la incidencia y el coste de la incapacidad asociada al dolor son tan elevados; cuando se ha demostrado una cierta independencia entre la percepcin del dolor, la incapacidad y el malestar (estrs, ansiedad) asociado a sta; y, finalmente, cuando se demuestra que los programas de tratamiento pueden reducir, no slo el dolor, sino tambin dicha incapacidad. La disminucin de la actividad fsica, social y laboral constituye una de las fuentes ms importantes que relacionan incapacidad y dolor. La asuncin del rol de enfermo y la inmovilidad, como forma de tratamiento y prevencin del dolor, son asumidas, no slo por el enfermo y su familia, sino tambin por algunos mdicos. Esto es especialmente grave en problemas como la
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lumbalgia, que tiene una gran repercusin laboral. Debe resaltarse que es incorrecta la suposicin de que el aumento de actividad produzca un aumento del dolor. Diversos trabajos lo han puesto de manifiesto (Linton, 1985; Estlander y cols., 1993), y no hacen sino evidenciar que se trata, no de un hecho, sino de una expectativa errnea que genera en el paciente pasividad, disminucin de su percepcin de autocontrol y autoeficacia, la asuncin del rol de enfermo y la prctica desaparicin de la actividad en su repertorio habitual de comportamiento. Estas expectativas sobre el efecto de la actividad fsica se suman a los cambios producidos por la baja percepcin de autoeficacia (French y cols., 1992), y al hecho de que el paciente centre la atencin de forma casi exclusiva sobre el dolor, lo que produce un mayor grado de incapacitacin y potencia los efectos de pasividad y bajo estado de nimo. El papel de estos cambios cognitivos es fundamental en la gnesis de la depresin generada por el dolor (Estlander, 1996). Finalmente, el dolor produce tambin cambios fisiolgicos que pueden generar efectos negativos sobre la actividad del paciente y sobre el mismo dolor. El aumento de la tensin muscular esqueltica, la vasoconstriccin perifrica, debida a los desajustes autonmicos ligados a la percepcin del dolor, son cambios que pueden perpetuar el dolor y tambin generar o potenciar otros trastornos psicofisiolgicos. 2. RELACIONES ENTRE EMOCIN Y DOLOR Las relaciones entre dolor y estado emocional han sido objeto de numerosas investigaciones, siendo comnmente aceptada la existencia de una interaccin entre ambos fenmenos, es decir, que el estado emocional influye en la percepcin de dolor y que, a su vez, el dolor influye en el estado emocional consecuente. La vinculacin entre dolor y estados emocionales positivos, como optimismo, alegra o humor, ha recibido poca atencin. No obstante, algunos autores resaltan la beneficiosa influencia de estas emociones en la modulacin del dolor, y proponen su potenciacin como estrategia de tratamiento (Turk y cols., 1983; Philips, 1988 y Hanson y Gerber, 1990). Por el contrario, numerosos trabajos se han ocupado de estudiar las relaciones entre dolor y emociones negativas, especialmente ansiedad y depresin. La distincin entre aspectos emocionales negativos y dolor no siempre est claramente delimitada. Y es que el dolor constituye en s mismo un estado emocional negativo, como lo demuestra el hecho de que, al definir el dolor, el Comit de Taxonoma de la "International Association for the Study of Pain" (IASP), lo describa como: "Una sensacin y experiencia emocional desagradable asociada con dao real o potencial, o descrita en trminos de tal dao" (IASP, 1979, pg. 250, negrillas aadidas). 2.1. Modelo explicativo El dolor, la percepcin de dolor, est ntimamente relacionada con cambios emocionales negativos. El dolor es, simplificando, un suceso altamente aversivo, por lo que generar cambios emocionales acordes con la naturaleza y valor del suceso. En general, como comentbamos, puede decirse que la relacin entre dolor y emocin es bidireccional, aunque es la experiencia de dolor la que genera, en principio, los cambios emocionales y no a la inversa. Esto no quita, como se ver ms adelante, para que ciertas emociones, o estados emocionales, puedan incidir en el dolor, a pesar de que, en principio, no estn originadas por el dolor. Las relaciones dolor-emocin se ven afectadas, adems, por la naturaleza del dolor. El dolor agudo y el dolor crnico afectan de manera distinta a las emociones. Las caractersticas del dolor agudo suponen una alta focalizacin de la atencin sobre el dolor y un elevado componente
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autonmico que apenas se traduce en un estado emocional definido. El aumento de la activacin autonmica y la ansiedad, junto a una duracin limitada de la experiencia dolorosa y una relativamente rpida reduccin significativa del dolor, son las caractersticas esenciales en la ocurrencia y curso teraputico de esta modalidad de dolor. En cambio, el dolor crnico, debido a su duracin, estabilidad, y menor eficacia de la teraputica dirigida a su control, s genera unos cambios emocionales persistentes. En la Figura 14.1 se puede observar un modelo que representa las relaciones existentes entre la emocin y el dolor, centrndose, como en la totalidad de este captulo, preferentemente en el dolor crnico. En primer lugar, cabe recordar y destacar que el dolor es una actividad perceptiva. Como toda actividad perceptiva, depende del grado de atencin prestada a las caractersticas sensoriales de la estimulacin, a la intensidad de sta, a los factores asociados, etc. Naturalmente, cuando una persona tiene un dolor, por ejemplo un dolor de cabeza, una neuralgia, o un dolor producido por un tumor, las caractersticas del prpio dolor hacen que ste se imponga atencionalmente sobre cualquier otra actividad o fuente de estimulacin sensorial. Esta saliencia o imposicin es caracterstica del dolor; sin embargo, el grado en que la atencin se centra en el dolor puede variar y verse afectado por los cambios emocionales relacionados con el FIGURA 14.1 Modelo Emocin-Dolor

dolor. En segundo lugar, el dolor como resultado de un conjunto de actividades biolgicas y fisiolgicas tiene su propio sistema de autorregulacin natural. Dicho sistema de modulacin nociceptiva, a cargo fundamentalmente de sustancias como los opiceos endgenos, y monoaminas como la serotonina, est a su vez en directa relacin con el sustrato neuroqumico de las emociones. Por tanto, las emociones pueden favorecer o dificultar el sistema natural de regulacin o modulacin del dolor. El dolor como desencadenante de cambios emocionales implica una evaluacin o
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valoracin cognitiva de la propia percepcin de dolor. Slo cuando el dolor es valorado como negativo o indeseable, y la intensidad de dicha valoracin es alta, las emociones generadas son ms negativas. En general, parece obvio que el dolor siempre es valorado negativamente. Esto es cierto; sin embargo, la intensidad de dicha valoracin no es siempre la misma. Por ejemplo, las creencias religiosas pueden hacer que el dolor pueda tener un sentido que reduzca la inicial y lgica valoracin negativa. Esta valoracin tambin puede verse matizada por factores culturales y personales, de modo que las experiencias negativas son consideradas con mayor naturalidad, resignacin y resistencia a la frustracin. El papel de la valoracin es especialmente importante en la caracterizacin de los cambios emocionales. El hecho de que el dolor persista por largos periodos de tiempo, resulte incapacitante en diversos mbitos de la vida del paciente, y tenga una respuesta pobre a los tratamientos convencionales, hace que la valoracin del dolor se torne ms compleja, por la pluralidad de factores implicados en l. Las emociones ms directamente relacionadas con el dolor, cuando ste es valorado negativamente, son el miedo y la tristeza. Ambas emociones quedan justificadas en una visin exclusivamente negativa del problema, y llevan a un conjunto de cambios fisiolgicos, cognitivos y conductuales que pueden caracterizarse clnicamente con los rtulos de ansiedad y depresin. Como se comentar ms extensamente en los siguientes apartados, tanto la ansiedad como la depresin producen un agravamiento en el problema del dolor. Este agravamiento se ve producido, principalmente, por la actitud pasiva, la reduccin de la actividad general, la adopcin del rol de enfermo, de incapacitado, etc. Todos estos cambios afectan negativamente al paciente en general, y tambin dificultan seriamente la solucin del problema del dolor. Otra emocin que suele estar asociada a la valoracin cognitiva del dolor, y a la que se le ha prestado menor atencin, es la ira. Algunos autores (Berkowitz, 1990) consideran que la respuesta natural al dolor, incluso sin mediacin cognitiva, es la ira. La respuesta inmediata ante un suceso injusto (el dolor) y que afecta a la propia dignidad de la persona en su mayor intimidad sera, por tanto, la ira. Esta respuesta automtica, sin intervencin cognitiva, provocara un estado difuso y flotante de ira, que dara lugar a cambios de estado de nimo, que tienen una consistencia mayor que los que estn asociados a cambios emocionales ante episodios concretos (Izard, 1991). La ira se va a expresar mediante rasgos o factores de predisposicin como la hostilidad, o ms comportamentalmente mediante la agresin. Tambin, desde un punto de vista clnico, como es conocido, la ira puede ir dirigida hacia el propio paciente, hacia los dems, o, como punto intermedio entre ambas, manifestar la agresividad pasiva. Esta agresividad, como sealan Fernndez y Turk (1995), supone una comunicacin a los dems de la ira en trminos encubiertos, no cooperativos, a diferencia de la expresin manifiesta de la ira. En principio, como se ha sealado, la ira sera la forma natural de reaccionar del paciente de dolor crnico. Sin embargo, la aceptacin de esta emocin, y consiguientemente su expresin, es ms problemtica que otras emociones. En efecto, parece socialmente ms aceptado el reconocimineto y expresin de una emocin como el miedo o la tristeza que la ira, principalmente por motivos de deseabilidad social. En consecuencia, muchos pacientes rechazan o niegan la existencia de dicha emocin (Corbishley y cols., 1990), y en consecuencia de su expresin. Esto ha sido constatado en distintos pacientes de dolor en los que se ha observado cmo la ira, adems de factor emocional caracterstico, es negada por ellos (Tschannen y cols., 1992), y cmo esto no ocurre en los sujetos normales, quienes no niegan sus sentimientos de ira o agresin (Franz y cols., 1986). Siendo la ira la respuesta emocional que caracteriza al paciente de dolor crnico, en la mayora de los casos la ira sera negada por el paciente y expresada de forma indirecta a travs de
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la propia expresin del dolor, con lo que el cuadro clnico se muestra ms confuso y abigarrado. Como se observa en la Figura 14.1, la inhibicin de la expresin de la ira podra, a su vez, a travs del miedo y la tristeza, producir un nivel de ansiedad, y especialmente de depresin, caracterstico de los pacientes de dolor crnico. Adems, la represin de la ira afecta negativamente al buen funcionamiento del sistema inmunolgico, y reduce la eficacia del sistema de modulacin nociceptiva, facilitando por tanto la depresin y el dolor (Beutler y cols., 1986). Cuando la ira se expresa, adems del fuerte rechazo social que ocasiona, produce un sinnmero de problemas. Algunos autores (Leiker y Hailey, 1988) se refieren a la hostilidad cnica para describir una forma de comportamiento de los pacientes de dolor crnico que mantienen una actitud de desconfianza y resentimiento que dificulta, si no impide, la relacin teraputica. La alternativa ms adecuada es la regulacin de la ira. Esto es, buscar una expresin adecuada y positiva de sta. Se trata de abordar la situacin negativa y desagradable de padecer un dolor crnico como un medio para aprender y ser capaz de resolverlo eficazmente, sin reprimir las emociones. Naturalmente, no es una tarea fcil, pero un enfoque del problema en esta lnea sera de gran ayuda teraputica. El uso del humor, como actitud y como estrategia de afrontamiento, puede ser til. As, podra expresarse la ira y la hostilidad de un modo socialmente tolerable y constructivo, facilitando, al mismo tiempo, estrategias de afrontamiento. Weisenberg y cols. (1995) han constatado la utilidad del humor como medio de aumentar la tolerancia al dolor en una tarea de dolor inducido experimentalmente. Posiblemente, ste sea un camino a explorar, aunque, como estos autores sealan, el efecto del uso del humor parece ser ms de naturaleza distractiva que cognitiva. El factor atencional resulta ser central en la modulacin del dolor. Como se coment ms arriba, el hecho de que la percepcin de dolor requiera un determinado nivel de atencin, hace que la reduccin de ste, mediante emociones, pensamientos, actividades, etc., redunde en un beneficio inmediato en la intensidad del dolor percibido. Es por esta va por la que distintas emociones y actividades no relacionadas con el dolor parecen ejercer un efecto positivo, produciendo una reduccin del dolor (ver Figura 14.1). En este sentido, cabe destacar que tradicionalmente se ha considerado que el miedo y la ansiedad producan una disminucin del dolor. La propuesta de Bolles y Fanselow (1980) fue muy sugerente, puesto que, con argumentos biolgicos y de comportamiento adaptativo, defenda una induccin de la modulacin del dolor mediante la generacin de miedo y ansiedad. Esto planteaba la paradoja de que el dolor podra ser reducido por la ansiedad y el miedo que produca el mismo dolor. Los conocimientos actuales apoyan en parte la posicin de Bolles y Fanselow (1980): el miedo y la ansiedad pueden reducir el dolor, pero slo cuando dicho miedo y/o ansiedad est/n producido/s por una situacin que no tiene que ver con el dolor. Por contra, la ansiedad derivada del dolor produce un aumento en la percepcin de ste. Recientemente (Janssen y Arntz, 1996), se ha desentraado en parte el medio por el que esas situaciones ajenas al dolor que provocan miedo o ansiedad reducen el dolor. Ejercen su efecto positivo porque disminuyen el foco de atencin sobre el dolor; as, el hecho de atender de forma intensa (hasta el extremo de provocar ansiedad) a una situacin ajena al dolor, produce la reduccin de ste. Por otro lado, tambin resulta posible que el aumento en la liberacin de opiceos endgenos ligados a la exposicin a la situacin ansigena facilite el sistema de modulacin antinociceptivo (Arnsten y cols., 1983 y Chapman y Turner, 1988). Por tanto, siempre que no estn relacionadas con el dolor, las emociones pueden ejercer un efecto positivo, desde el punto de vista atencional y de modulacin nociceptiva. La actividad general no relacionada con el dolor ejerce tambin ese efecto modulador a
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travs de las vas antes sealadas. Como ejemplo, baste recordar la llamada cefalea de fin de semana, que ocurre cuando el nivel de actividad se reduce drsticamente. En estas condiciones, el nivel de estimulacin y de respuesta emocional se ven reducidos hasta el punto de bajar los niveles de aquellas sustancias implicadas en la modulacin del dolor, como la serotonina y los opiceos endgenos, con lo que los episodios de dolor pueden desencadenarse y mantenerse ms fcilmente. Esta relacin entre los cambios emocionales y las crisis de cefalea, especialmente de cefaleas vasculares, ha sido constatada desde diversas perspectivas (Harrigan y cols., 1984). 2.2. Efectos de la emocin sobre el dolor Los cambios emocionales ligados a la percepcin de dolor, as como el efecto positivo que la vivencia de ciertas emociones tiene sobre el dolor, ejercen su influencia a travs de dos cuadros de conocida importancia clnica: la ansiedad y la depresin. Tal y como qued sealado en la Figura 14.1, cuando no hay un adecuado manejo de los cambios emocionales producidos por el dolor, la concurrencia de la ansiedad y la depresin afecta de un modo determinante a la percepcin del dolor. Por contra, un control y expresin adecuados de los aspectos emocionales ligados al dolor va a hacer que ni la ansiedad ni la depresin acontezcan, como problema clnico, lo que permite un mejor enfoque teraputico del dolor crnico. 2.2.1. La emocin como factor de riesgo para padecer dolor 2.2.1.1. La ansiedad como factor de riesgo La influencia de la ansiedad en la percepcin de dolor ha sido poco estudiada con sujetos clnicos. Algunos de los trabajos que investigan estas relaciones han sido estudios correlacionales realizados mediante cuestionarios en amplias muestras de poblacin. Un ejemplo de este tipo de trabajos es el que llevaron a cabo Jones y Page (1986), poniendo de relieve la existencia de correlaciones positivas de pequea magnitud, aunque estadsticamente significativas, entre ansiedad rasgo y frecuencia y severidad de la cefalea. La mayora de los trabajos que estudian el papel de la ansiedad como factor de riesgo de padecer dolor han sido investigaciones de laboratorio. Un amplio grupo de estos trabajos se ha centrado en el estudio del efecto que tiene la induccin de ansiedad sobre el dolor percibido. Por ejemplo, Malow (1981) sealaba que el nivel de dolor informado por los sujetos estaba relacionado con el nivel de ansiedad inducida. En algunos trabajos (Weisenberg y cols., 1984; Dougher y cols., 1987), se observa que solamente se produce el incremento en la percepcin de dolor cuando la induccin de ansiedad est relacionada con el dolor. Cornwall y Donderi (1988) contrastaron los niveles de tolerancia al dolor, umbral de dolor y dolor informado en tres condiciones: ansiedad relacionada con el dolor, ansiedad no relacionada con el dolor e instrucciones. Los autores informan de un mayor nivel de dolor en las dos condiciones de ansiedad que en la de instrucciones. Sin embargo, en contra de los estudios anteriores, no se encontraron diferencias significativas en funcin de la relevancia de la ansiedad. Siguiendo esta lnea de trabajo, algunos autores (Al Absi y Rokke, 1991; Arntz y cols., 1991) investigan la influencia del foco atencional y el tipo de estmulo ansigeno sobre la percepcin de dolor. Estos autores sealan que, cuando la atencin de los sujetos se focaliza hacia un estmulo ansigeno relacionado con el dolor, se incrementa la percepcin de dolor, mientras que, cuando la atencin se focaliza hacia alguna tarea no relevante para el dolor, se reduce la respuesta de dolor. En esta misma lnea de trabajo, Arntz y Jong (1993) observaron recientemente que el nivel de dolor informado por los sujetos estaba ms relacionado con la situacin de atencin o distraccin hacia el dolor que con el nivel de ansiedad inducida. Finalmente, estos autores
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apuntan que es el foco atencional, y no el nivel de ansiedad del sujeto, el que influye sobre su percepcin de dolor. Pese a la lgica precaucin al generalizar estos datos no procedentes de pacientes de dolor crnico, las ideas aportadas en estos trabajos apoyaran la conveniencia de utilizar estrategias cognitivas de focalizacin de atencin en el tratamiento del dolor. Dada la relacin entre ansiedad y dolor, relacin evidente en la mayor parte de los trabajos revisados, parece coherente la utilizacin de tcnicas de reduccin de ansiedad en el tratamiento de los problemas de dolor. De hecho, como ya se ha indicado, este tipo de tcnicas son las estrategias psicolgicas de tratamiento del dolor ms frecuentemente utilizadas en la clnica, formando parte tambin de la mayora de los paquetes de tratamiento que se aplican de forma estndar (Blanchard y Andrasik, 1985; Philips, 1988). Lo paradjico del caso es que, a pesar de la probada eficacia de las tcnicas de reduccin de ansiedad para aliviar los problemas de dolor, los mecanismos de dicha eficacia permanecen poco claros. Una explicacin clsica (Chapman y Turner, 1986) consiste en suponer que la ansiedad produce un incremento en la actividad simptica, lo cual tiene como consecuencia la liberacin de epinefrina en los terminales sinpticos, y la sensibilizacin o activacin de los nociceptores, junto a un incremento en la tensin muscular de la zona daada. Por este motivo, se supone que la mejora observada en los pacientes de dolor que practican tcnicas de reduccin de ansiedad est mediada por una disminucin en la activacin simptica. Sin embargo, muchos trabajos demuestran que los efectos que la relajacin y el biofeedback tienen sobre la reduccin del dolor no parecen estar mediados exclusivamente por una disminucin de la activacin simptica, sino que es evidente la importante mediacin de variables cognitivas, como la focalizacin de la atencin anteriormente citada. Otros autores, por el contrario, proponen que la activacin autonmica caracterstica de la ansiedad y el miedo, la respuesta de huida o lucha, inhibe la respuesta de dolor (Wall, 1979; Bolles y Fanselow, 1980). Es decir, la respuesta de miedo aparece en el momento de producirse el dao, posibilitando que el sujeto ponga en funcionamiento las estrategias adecuadas para solucionar el problema. El dolor aparece posteriormente, cuando el problema est solucionado, y la ansiedad y activacin asociadas disminuyen. Esta inhibicin del dolor en presencia de la ansiedad explicara la informacin de ausencia de percepcin de dolor por parte de los soldados heridos en el campo de batalla, as como la aparicin del dolor cuando, una vez a salvo, desaparece el miedo. 2.2.1.2. La depresin como factor de riesgo A diferencia de lo que suceda con la ansiedad, en el estudio de la depresin como factor de riesgo de padecer dolor se han realizado muy pocos experimentos de induccin de depresin en laboratorio con sujetos anlogos, posiblemente por las dificultades que entraa la induccin del estado de nimo depresivo. A este respecto, Zelman y cols. (1991), utilizando el mtodo de induccin de humor de Velten (1968), encontraron que el humor de estado de nimo depresivo afect a la disminucin en el tiempo de tolerancia al dolor que mostraban los sujetos, pero no al nivel de dolor informado. En el grupo de trabajos que estudian la prevalencia de dolor crnico en pacientes de depresin, se comprueba que, en general, el dolor es una de las quejas ms frecuentes en los pacientes deprimidos. No obstante, el nivel de dolor informado por los pacientes de depresin vara ampliamente de unos estudios a otros. Por ejemplo, Ward y cols. (1979) informan que el 100% de un grupo de 16 pacientes moderadamente deprimidos padecieron dolor persistente durante ms de seis meses. Porcentajes inferiores encuentran otros autores, como Lindsay y Wyckoff (1981), quienes, en un grupo de 196 pacientes deprimidos, encontraron que el 59%
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padeca dolor durante ms de tres meses. Un porcentaje similar ha sido localizado por Von Knorring y cols. (1983) en una muestra de 161 pacientes con trastornos depresivos, de los que el 21% padecan dolor severo y el 36% dolor ocasional. En un estudio que comparaba el dolor informado por pacientes de depresin y por sujetos sanos utilizados como control (Mathew y cols., 1981), se encontraron problemas de cefalea en el 76,5% de los pacientes de depresin comparado con el 39,2% de los controles, y dolor de pecho en el 37,3% de los pacientes depresivos comparado con slo un 5,9% en los sujetos sanos. A pesar de la disparidad de datos, resulta evidente, por tanto, que los pacientes de depresin muestran una gran prevalencia de problemas de dolor crnico, y que sta resulta ser superior a la mostrada por la poblacin general. En otro grupo de trabajos se establecen comparaciones entre pacientes de dolor crnico deprimidos y no deprimidos en variables relacionadas con la experiencia de dolor, tales como la intensidad, el nivel de actividad, las conductas de dolor o el grado de interferencia que supone el dolor en su vida. En algunos de estos trabajos la relacin entre depresin e intensidad de dolor no result significativa (Marbach y cols., 1983; Parker y cols., 1983; Kerns y Haythornthwaite, 1988). Por el contrario, en otros estudios se ha encontrado que, comparados con los sujetos control, los pacientes de dolor crnico mostraban una relacin positiva entre depresin e intensidad del dolor percibido, junto a menores niveles de actividad (Keefe y cols., 1986; Brown y cols., 1989; Doan y Wadden, 1989). Tambin Haythornthwaite y cols. (1991) encontraron que los pacientes de dolor crnico deprimidos informan de mayores niveles de intensidad de dolor, ms interferencia debida al dolor y mayor cantidad de conductas de dolor que los pacientes no deprimidos. A pesar de las discrepancias encontradas entre estudios, posiblemente debidas a las diferencias en las muestras de pacientes estudiados y a la variedad de instrumentos de diagnstico utilizados, la prevalencia media de dolor crnico en pacientes de depresin podra cifrarse en torno a un 60%. Esta cifra, adems de confirmar la relacin entre dolor crnico y depresin, sera indicativa del elevado riesgo de padecer problemas de dolor crnico que muestran los sujetos depresivos. 2.2.2. La emocin como factor de mantenimiento del dolor 2.2.2.1. La ansiedad y el miedo como factores de mantenimiento del dolor Una de las ms frecuentes manifestaciones de ansiedad en los pacientes de dolor es el miedo a que cualquier actividad o movimiento incremente el dolor. Segn Lethem y cols. (1983), este miedo al dolor llevara a la evitacin de todas las actividades potencialmente productoras de dolor, situacin que, con el paso del tiempo y en virtud de mecanismos operantes, conducira a la caracterstica limitacin de actividad observada en los pacientes de dolor crnico. Esta relacin entre miedo al dolor y conductas de evitacin, as como la consecuente equivalencia funcional de ansiedad y dolor, ha sido defendida por algunos autores (Philips y Jahanshahi, 1985; Philips, 1987). Por ltimo, Waddell y cols. (1993) proponen que son las creencias de miedo-evitacin, relacionadas especficamente con la actividad fsica y el trabajo, las que influyen en la limitacin de actividad observada en los pacientes de dolor crnico de espalda. Estos autores encontraron que las creencias de miedo-evitacin respecto al trabajo daban cuenta del 23% de la varianza de la incapacidad observada en tareas cotidianas, y del 26% de la varianza de la prdida de trabajo. 2.2.2.2. La depresin como factor de mantenimiento del dolor
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El hecho de que muchos de los sntomas y conductas habituales en los pacientes de dolor crnico sean, a su vez, caractersticos del estado de nimo depresivo, puede plantearnos la duda de si ambos problemas estn interrelacionados causalmente, o si la presencia de la alteracin emocional estara funcionando como un factor de mantenimiento del problema de dolor. En efecto, las influencias entre dolor y depresin, una vez el problema del dolor se ha cronificado, parecen responder mejor a la forma de relacin circular, responsable del mantenimiento de ambos problemas, que a la forma de relacin lineal. Por ejemplo, las conductas iniciales de bsqueda de soluciones para el problema del dolor, al no producir las soluciones esperadas, irn desapareciendo y siendo sustituidas por actitudes pasivas y sentimientos de incontrolabilidad e indefensin, propios de los trastornos depresivos (Abramson y cols., 1978). A su vez, el estado de nimo depresivo subsecuente potenciar el mantenimiento del dolor mediante la interaccin entre el propio dolor, las limitaciones conductuales caractersticas de los pacientes depresivos y las cogniciones negativas auto-referidas, tan frecuentes en este estado de nimo (Hanson y Gerber, 1990). Un punto de vista alternativo en la relacin dolor-depresin, que podra considerarse como complementario de la perspectiva cognitivo-conductual referida, sera el aportado por la biologa. Desde esta perspectiva, se sostiene que ambos sndromes son interdependientes, debido a la semejanza en los procesos biolgicos que en ellos se producen (alteraciones en la liberacin y modo de accin de ciertas aminas biognicas, como serotonina y norepinefrina, disminucin de endorfinas, incremento de cortisol, etc.). Este modelo biolgico se ha visto apoyado por la evidencia de que los antidepresivos tricclicos son tambin eficaces en el alivio de muchos de los problemas de dolor crnico (Butler, 1984; Feinmann, 1985). En definitiva, parece que ambos trastornos, depresin y dolor crnico, estn tan ampliamente relacionados, tanto desde el punto de vista psicolgico como biolgico, que una vez instaurados resulta muy difcil desvincular la influencia del uno en el padecimiento del otro. 2.2.3. La emocin como consecuencia del dolor 2.2.3.1. La ansiedad como consecuencia del dolor De los dos estados emocionales negativos ms estudiados como consecuencia del dolor, la ansiedad ha sido tradicionalmente asociada con las crisis de dolor agudo, mientras que la depresin ha recibido mayor atencin como una consecuencia del dolor crnico. Es frecuente encontrar que los pacientes que sufren algn trastorno que produce dolor agudo manifiesten signos de ansiedad. En realidad, la ansiedad y el miedo asociados al dolor son, en algunos casos, positivos para el sujeto, ya que le motivan para buscar ayuda mdica. Sin embargo, en otros casos pueden producir el efecto contrario: el sujeto evita acudir a consulta por miedo a que descubran que el dolor es sntoma de algn grave trastorno (Hanson y Gerber, 1990). La ansiedad se considera una consecuencia tan comn en los procesos que cursan con dolor agudo (como post-operatorios, partos, etc.), que en muchos casos se previenen los efectos negativos de su aparicin mediante el entrenamiento en tcnicas de reduccin de ansiedad, como la relajacin (Lamaze, 1970). Aunque con menos frecuencia, ansiedad y miedo aparecen tambin en algunas ocasiones como consecuencia de los procesos de dolor crnico. No resulta extrao encontrar que el paciente de dolor crnico, aunque ya no se alarme por la sensacin de dolor, se muestre temeroso ante la imposibilidad de encontrar soluciones a su problema, la dificultad para manejar el dolor, o las consecuencias que a largo plazo se derivarn de su incapacidad. En un amplio grupo de trabajos se han estudiado las relaciones entre ansiedad y dolor en
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experimentos de laboratorio con sujetos anlogos, induciendo primero dolor y midiendo a continuacin los cambios en el estado de ansiedad. En general, en estos trabajos se comprueba la existencia de una relacin positiva entre dolor percibido y nivel de ansiedad informada (Dougher, 1979; Weisenberg y cols., 1985; Ahles y cols., 1987; Malow y cols., 1987). 2.2.3.1. La depresin como consecuencia del dolor El estado emocional que ms frecuentemente aparece como consecuencia de los problemas de dolor crnico es la depresin. Aunque algunos autores hipotetizan que el dolor de etiologa desconocida es siempre consecuencia de una depresin enmascarada (Blumer y Heilbronn, 1982), la hiptesis ms ampliamente aceptada en este mbito es que la depresin es una consecuencia del dolor crnico y las limitaciones que supone su padecimiento (Hendler, 1984). Segn esta perspectiva conductual, la depresin sera una consecuencia lgica del estilo de vida caracterstico de los pacientes de dolor crnico: evitacin de las actividades que podran incrementar el dolor (laborales, sociales, de ocio, etc.) y prdida de los reforzadores que con ellas obtendran. Adems, las conductas de evitacin de los pacientes de dolor crnico, lejos de parecerse a la evitacin activa de los pacientes fbicos, acaban asemejndose a la evitacin pasiva de los depresivos (Arntz y Schmidt, 1989). Una forma de averiguar la medida en que la depresin es una consecuencia del problema de dolor es mediante el estudio de la prevalencia de problemas depresivos en los pacientes de dolor crnico. En este tipo de trabajos existen grandes diferencias entre estudios, encontrando porcentajes que oscilan entre el 10% informado por Pilowsky y cols. (1977), y el 100% referido por Turkington (1980). Segn Romano y Turner (1985), estas diferencias podran deberse a la disparidad de criterios utilizados en el diagnstico de la depresin, siendo escasos los estudios en los que se utilizan sistemas diagnsticos estandarizados, como el Research Diagnostic Criteria (RDC; Spitzer y cols., 1978) o el Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, tercera edicin (DSM-III; American Psychiatric Association, 1980). Sin embargo, aun en los casos en los que se utilizan estos criterios, la prevalencia informada tambin difiere ampliamente, fluctuando entre el 87% (Lindsay y Wyckoff, 1981) y el 25% (Kramlinger y cols., 1983). Sullivan y cols. (1992) proponen que la falta de consistencia en este tipo de estudios podra deberse a la combinacin de diferentes sndromes bajo el ttulo comn de pacientes de dolor crnico. Para maximizar la homogeneidad de las muestras de estudio, revisan los trabajos que informan sobre la prevalencia de depresin exclusivamente en pacientes de lumbalgia. Segn los criterios del DSM-III, la prevalencia de depresin mayor en pacientes de lumbalgia crnica oscila entre el 32% encontrado por Katon y cols. (1985) y el 5% informado por Fishbain y cols. (1986). Adems, en este ltimo estudio existe un 51% de la muestra que presenta algn sntoma depresivo (un 23% trastorno distmico y un 28% trastorno de ajuste), con lo que el porcentaje total de pacientes con alguna sintomatologa depresiva asciende al 56%. Utilizando el RDC, la prevalencia del trastorno depresivo mayor en pacientes de lumbalgia crnica es considerablemente ms elevada: entre el 21% informado por France y cols. (1986) y el 45% encontrado por Krishnan y cols. (1985). Si se consideran conjuntamente los restantes tipos de trastornos depresivos diagnosticados segn el RDC, la prevalencia total asciende hasta el 82% en los dos trabajos citados. Otros estudios que utilizan tambin este sistema diagnstico muestran una prevalencia total de trastornos depresivos en pacientes de lumbalgia crnica en torno al 63% (Atkinson y cols., 1986; Kramlinger y cols., 1983). En los trabajos que utilizan el Inventario de Depresin de Beck (BDI; Beck y cols., 1961) para estimar la prevalencia de depresin en pacientes de lumbalgia crnica, tambin se encuentra una amplia disparidad de resultados en el porcentaje de pacientes que muestran depresin ligera:
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26% en el estudio de Love (1987), 44% en el de Atkinson y cols. (1988) y 78% en el de Sullivan y D'Eon (1990). En la mayor parte de los estudios citados, los pacientes proceden del mbito clnico, estando algunos incluso internados en clnicas de tratamiento de dolor. Con el fin de maximizar la representatividad de los datos aportados en cuanto a la prevalencia en la poblacin general, Magni y cols. (1990) presentan datos extrados de una encuesta llevada a cabo en una amplia muestra de poblacin. El 23,6% de los pacientes que informaron padecer dolor crnico musculoesqueletal fueron identificados como deprimidos. Magni y cols. (1992) realizaron nuevos anlisis con parte de los datos de la citada encuesta, encontrando que, en los pacientes hispanos de la muestra, el dolor abdominal estaba asociado con sntomas depresivos y depresin clnica. En un trabajo recientemente publicado (Magni y cols., 1993), estos autores analizan los datos del seguimiento, realizado con un intervalo de 8 aos. Un 32,5% de los sujetos que informaban padecer dolor en la primera encuesta se mostraban libres de l en el seguimiento. Por el contrario, el 59% de los sujetos que informaban padecer dolor en el seguimiento no lo tenan inicialmente. Respecto a la prevalencia del dolor en el seguimiento, el 16,4% de los sujetos con dolor crnico padecan tambin depresin, comparados con el 5,7% de los sujetos sin dolor crnico. En varios de los trabajos que establecen comparaciones entre pacientes de dolor y sujetos sanos, se ha encontrado un mayor nivel de depresin en pacientes de cefalea que en sujetos sin dolor (Crisp y cols., 1977; Ziegler y cols., 1978; Andrasik y cols., 1982). En otro estudio (Marbach y Lund, 1981), no se encontraron diferencias significativas en las puntuaciones de depresin entre pacientes de dolor facial y sujetos control sin dolor. En definitiva, a travs de este conjunto de estudios se podra confirmar la existencia de relacin entre dolor crnico y depresin. Por una parte, la prevalencia media de depresin en pacientes de dolor crnico se aproxima al 50%. Por otra parte, esta media coincide con los datos observados por Magni (1987), quien tambin descubre que en la mayora de los trabajos esta prevalencia oscilaba, por trmino medio, entre el 30% y el 60%. Finalmente, queremos destacar que, tal como sealan Keefe y cols. (1992), uno de los mayores problemas en la investigacin de las relaciones dolor-depresin tiene que ver con el hecho de que en gran parte de los trabajos se utilizan diseos correlacionales, que sirven para documentar el grado de conexin encontrada entre ambos sndromes, pero no la direccin causal de tal relacin. Slo algunos trabajos presentan diseos innovadores, con anlisis estadsticos destinados a aportar nuevos datos acerca de las relaciones causales entre ambos trastornos. En este sentido, Brown (1990), usando un diseo prospectivo y anlisis estructural, estudi las relaciones temporales entre dolor y depresin durante un perodo de tres aos y medio a intervalos de seis meses. Este autor encuentra que, durante el ltimo ao del estudio, los resultados muestran claramente un modelo causal, en el que el dolor predice el estado de nimo depresivo. Por otra parte, Rudy y cols. (1988), utilizando el anlisis de sendas (path analysis), encontraron que no existe un camino directo entre dolor y depresin, ya que variables como la interferencia en la vida del paciente y el auto-control estaran mediando entre ambos trastornos. Utilizando tambin anlisis de sendas, Smith y cols. (1988) encontraron que, en pacientes artrticos, algunas distorsiones cognitivas mediaban entre la severidad del trastorno de dolor y la depresin. Los resultados de los trabajos que estudian la relacin causal entre dolor y depresin, aunque limitados por su exiguo nmero, apoyan los postulados del modelo cognitivo-conductual respecto a que la depresin es una consecuencia del dolor crnico, mediada por variables cognitivas y conductuales.

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3. EVALUACIN Y TRATAMIENTO DE LOS ASPECTOS EMOCIONALES IMPLICADOS EN LOS PROBLEMAS DE DOLOR CRNICO Como se ha sealado en los apartados precedentes, la influencia de la emocin sobre el dolor, principalmente a travs de la concurrencia de la ansiedad y la depresin, tiene claros efectos sobre el riesgo a padecer el dolor, su mantenimiento, y la facilidad para verse influido por la propia experiencia de dolor. Es preciso reiterar que, si bien el dolor se ve afectado por la ansiedad, la depresin y otros cuadros clnicos relacionados con las emociones, mantienen una clara independencia. Es posible evaluar y tratar la ansiedad o la depresin en un problema de dolor crnico sin que ello lleve a la eliminacin del dolor. En otras ocasiones, el dolor puede verse reducido y no hacerlo la ansiedad y la depresin, por estar mantenida/s sta/s por factores escasamente relacionados con el dolor. No obstante, este ltimo supuesto es menos frecuente, ya que en la mayora de las ocasiones los cambios emocionales estn originados por la experiencia de dolor. Este intento por delimitar, evaluar y tratar las vas de relacin entre los aspectos emocionales, el dolor y los cambios comportamentales ha dado lugar a mltiples investigaciones. En general, tal como se ha comentado ms arriba, se puede sealar que mantienen una cierta independencia. De Gagn y cols. (1995) realizaron un anlisis factorial confirmatorio utilizando tres cuestionarios frecuentemente aplicados a la evaluacin del dolor crnico: el cuestionario de dolor de McGill (Melzack, 1975), el cuestionario multidimensional de West Haven-Yale (Kerns y cols., 1985) y el inventario de depresin de Beck3 (Beck y cols., 1988). Estos autores ponen de relieve que se pueden agrupar en cuatro factores diferenciados y que abordan las siguientes reas: estrs emocional, apoyo social, dolor percibido y capacidad funcional. La diferenciacin entre los distintos factores pone de manifiesto que se da una coexistencia entre los aspectos emocionales y el dolor, lo que recalca la necesidad de un abordaje multidimensional y, a menudo, diferencial del problema del dolor. 3.1. Evaluacin de los aspectos emocionales La ansiedad, la depresin y la ira son los aspectos emocionales ms frecuentemente evaluados. Para la evaluacin de la ansiedad se ha utilizado preferentemente el STAI-R, y para la depresin el inventario de Beck. La evaluacin de la ira ha sido menos frecuente, posiblemente por conducir en algunos casos a la ansiedad o a la depresin. Se ha utilizado el Perfil de Estados Emocionales (McNair y cols., 1971), que facilita una puntuacin sobre ira-hostilidad; el Inventario de Expresin de la IraEstado (Spielberger, 1988), as como la Escala de Expresin de la Ira: escala AX (Spielberger y cols., 1985). En menor medida, tambin se han utilizado cuestionarios ms generales, como el MMPI, o el SCL-90. 3.2. Tratamiento de los aspectos emocionales Los cambios emocionales originados por la experiencia de dolor se abordan facilitando estrategias de afrontamiento del problema, iniciadas con una informacin adecuada a la capacidad de comprensin del paciente sobre las caractersticas e importancia del problema. El entrenamiento en inoculacin de estrs para el control del dolor (Turk y cols., 1983) es una muestra del modo de abordar este problema: a) facilitar informacin sobre las

3 Una versin espaola de este cuestionario puede consultarse en el texto: Comeche, M.I., Daz, M.I. y Vallejo, M.A. (1995) Cuestionarios, inventarios y escalas. Ansiedad, depresin y habilidades sociales. Madrid: Fundacin Universidad Empresa.

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caractersticas del dolor, con el fin de eliminar ideas irracionales y reducir el miedo; b) sealar cmo la valoracin cognitiva, las expectativas, etc., tienen una influencia emocional inmediata, posibilitando la aparicin de cambios emocionales negativos (estrs, ansiedad, incapacidad de control, depresin, etc.); y c) posibilitando finalmente estrategias para afrontar estos cambios, tanto desde un punto de vista cognitivo-evaluativo, como atencional, fisiolgico y comportamental. Este esquema es igualmente vlido para la expresin de otras emociones como la ira. Su deteccin, aceptacin y expresin de modo regulado constituyen la principal indicacin teraputica. Finalmente, queremos resear la importancia de potenciar emociones positivas y su expresin, en tanto que pueden ejercer un papel beneficioso, no slo sobre las emociones generadas por el dolor, sino sobre el dolor mismo. El aumento de actividades, la exposicin a ambientes estimularmente ricos, el afrontamiento de distintos problemas con eficacia, etc., contribuyen a incrementar la percepcin de control sobre situaciones problemticas, y a conseguir una mejor optimizacin de los sistemas fisiolgicos implicados en la modulacin del dolor: el sistema de analgesia opicea, as como distintos elementos en ntima relacin con el sistema inmunolgico, o con el sistema general de regulacin fisiolgico-emocional.

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CAPTULO 15

RESPUESTAS EMOCIONALES, ENFERMEDAD CRNICA Y FAMILIA

F. Javier Prez Pareja 1. INTRODUCCIN A principios de siglo, la mayora de las enfermedades graves eran de naturaleza infectocontagiosa. La duracin de las mismas era relativamente corta, es decir, en cuestin de semanas las personas sanaban o moran. Sin embargo, gracias al avance de las tcnicas y conocimientos biomdicos, en estos aos hemos podido conocer mejor los mecanismos de la enfermedad infectocontagiosa, de manera que, al menos en los pases occidentales, sta ha llegado a controlarse y a dejar de ser un problema de salud pblica. Igualmente, dichos avances nos han permitido combatir enfermedades y dolencias de todo tipo, prolongando las expectativas de vida de la poblacin general y las esperanzas de supervivencia de la poblacin enferma en particular. Todo ello ha dado lugar al incremento en el decurso temporal de los trastornos de salud, y por ello, actualmente, la mayora de las enfermedades son de naturaleza crnica. Es decir, enfermedades que se desarrollan, persisten o recurren durante un prolongado periodo de tiempo. Es evidente que la enfermedad, o los trastornos crnicos, vienen definidos por su larga duracin. Sin embargo, esta dimensin no basta para caracterizarlos. En sentido estricto, la miopa, como trastorno, una vez diagnosticada acompaa al miope, en la mayora de los casos, durante toda su vida. Ahora bien, lo que diferencia a la miopa de un trastorno como el asma, es su carcter incapacitante. Es decir, si bien la dimensin temporal nos permite catalogar como crnicos un amplio abanico de trastornos, va a ser el grado de incapacitacin la dimensin que determine la aparicin de problemas comportamentales, fundamentalmente emocionales, y por tanto, la oportunidad de la intervencin psicolgica. Tal como sealan Kelly y Field (1996), la estrecha conexin entre los aspectos biolgicos y sociales y psicolgicos, determinan el concepto del yo (self) y de la propia identidad. Por ello, en los casos de enfermedad crnica estos aspectos pueden ser profundamente alterados. Igualmente, las enfermedades crnicas aparecen, se mantienen o se agravan en funcin de las conductas individuales, as como de los estilos de vida de quienes las padecen. Sin embargo, pese a que los hbitos de vida son comportamientos voluntarios y que dichos hbitos constituyen el factor de mayor peso en la salud / enfermedad, la mayora de las personas siguen percibiendo la salud y la enfermedad como aspectos de su vida sobre los cuales no tienen ningn control. Pelechano, Sosa y Capafns (1991) sealan que no existen diferencias significativas en el locus de control interno entre personas con enfermedades crnicas y poblacin normal. Igualmente, dichos autores sealan cmo los enfermos crnicos tienden a culpar a los dems de los fracasos sociales sufridos con mayor frecuencia que el resto de la poblacin. Por otra parte, si bien se ha indicado que en los ltimos aos las principales causas de muerte se encuentran estrechamente relacionadas con los comportamientos voluntarios, no podemos olvidar que todava persisten algunas enfermedades causadas por virus y bacterias. En este punto es necesario sealar que no existe una total falta de control sobre estas infecciones, dado que la exposicin a las mismas est determinada, en gran parte, por la conducta. Este es el caso paradigmtico del SIDA, enfermedad de origen infeccioso, que se desarrolla como enfermedad crnica, y cuya prevencin se asienta, fundamentalmente, en comportamientos individuales. Asimismo, en los enfermos crnicos, tal como indica Rodrguez Marn (1995) se produce
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una quiebra importante en una de las variables que se consideran un componente esencial de la calidad de vida: el estado de salud. Numerosos autores incluyen la condicin fsica de los pacientes, su bienestar psicolgico y la ejecucin de actividades como componentes de la calidad de vida de los enfermos, pero, en cambio, pocos son los que incluyen el funcionamiento social o el apoyo social en sus definiciones de calidad de vida, aunque los resultados de algunos estudios indican que la calidad del apoyo social puede ser un buen indicador de la calidad de vida de los mismos (Campbell, 1976, Shaw, 1977). Las enfermedades crnicas, con frecuencia, no slo producen alteraciones fsicas, sino tambin sociales y psicolgicas (Moos, 1977). Esta cuestin, cobra especial relevancia si atendemos al hecho de que, tradicionalmente, los cuidados del enfermo han tendido a limitarse a los aspectos fsicos de su enfermedad, considerando los aspectos emocionales y psicolgicos de la enfermedad como un mal menor (Taylor, Abrams y Hewstone, 1988), y, por tanto, no prioritario, abandonndose a la suerte de la buena disposicin del personal sanitario que, sin embargo, no siempre se encuentra preparado personal y profesionalmente para atender estas necesidades. La enfermedad crnica requiere una importante tarea de adaptacin. En trminos de enfermedad, el enfermo debe: 1.- Afrontar el dolor y la incapacitacin. 2.- Afrontar, si es el caso, el ambiente hospitalario, as como los procedimientos diagnsticos y teraputicos. 3.- Desarrollar relaciones adecuadas con el equipo sanitario. 4.- Aprender estrategias para afrontar los tratamientos mdicos, que se suelen prolongar durante mucho tiempo, incluso de por vida. Asimismo, la enfermedad crnica requiere tareas tales como: 1.- Preservar el equilibrio emocional. 2.- Presentar una autoimagen satisfactoria. 3.- Conservar las relaciones con la familia, amigos y dems contextos de relacin social. 4.- Prepararse para un futuro incierto. 5.- Reincorporarse, en la medida de lo posible, a la actividad cotidiana: escuela, trabajo. La realizacin de estas tareas depender, al menos en parte, de la fase en que se encuentre la enfermedad; y por otro lado, del modo en que la persona perciba su enfermedad -como una amenaza, como un reto, etc.- (Lazarus y Folkman, 1986). Cualquier enfermedad puede producir estrs en cuanto implica una interrupcin repentina de las funciones habituales. Puede que el enfermo tenga que afrontar una hospitalizacin y separacin prolongada de su familia y amigos, as como dolor e impotencia, cambios permanentes en su aspecto o en su funcin corporal, un futuro inseguro e imprevisible, incluyendo la posibilidad de muerte. De cualquier modo, el carcter estresante de la enfermedad depende de muchos factores, entre los que destacan: 1. Su forma de aparicin: repentina e inesperada, lenta y evolucionada, manifiesta o insidiosa. 2. Su intensidad y gravedad. 3. Las etapas propias de la enfermedad en cuestin. 4. Y la duracin de la misma. Sin embargo, tal como seala Nichols (1984), el estrs psicolgico asociado a la enfermedad es difcilmente evaluable, puesto que el enfermo tiende a negarlo aunque parece estar presente, en mayor o menor medida, en la gran mayora de los enfermos. En este sentido, se ha
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evidenciado que, con frecuencia, el estrs asociado a la enfermedad se manifiesta en: ansiedad, depresin, culpa, desamparo, desesperacin, vergenza, disgusto, ira y otros estados emocionales negativos. Asimismo numerosos estudios indican que determinadas enfermedades pueden producir con mayor probabilidad que otras reacciones emocionales y problemas psicolgicos. As, por ejemplo, las infecciones virales como la hepatitis suelen ir seguidas de depresin (Lipowski, 1967), as como los problemas cardacos, de colitis ulcerosa, asma, neurodermatitis, anemia, desrdenes endocrinos y tumores malignos. Igualmente, Neary (1976) tras una revisin de la literatura sobre el tema, indica que la reaccin mas comn al fallo renal es la depresin, y que en un tercio de los casos de enfermedades crnicas se produce ansiedad e irritabilidad. Por otra parte, el cncer de mama y la mastectoma producen altos niveles de estrs en muchas mujeres, muchas veces acompaados de un estado de animo deprimido. Trastornos que parecen mantenerse al menos durante el ao posterior a la intervencin quirrgica. Este tipo de respuestas es el resultado de la apreciacin del acontecimiento de la enfermedad como estresante, es decir, de su evaluacin como amenaza, dao, prdida o desafio, y la carencia de recursos adecuados para afrontar las demandas del acontecimiento. Esta valoracin puede elicitar estados emocionales negativos, entre los cuales la ansiedad y la depresin son los mas habituales. Aunque la ansiedad no slo puede aparecer como resultado directo de la apreciacin de estrs, sino que tambin puede hacerlo en fases posteriores como consecuencia del fallo del ajuste realizado, o de la posibilidad de recurrencia del acontecimiento (recidiva), incluso puede aparecer si la persona no puede afrontar correctamente la depresin o la pena (Wilson-Barnett, 1979) que aparece como consecuencia del acontecimiento doloso. Adems no hay que olvidar que la misma situacin de enfermedad hace problemtica la puesta en marcha de los mecanismos fisiolgicos o psicolgicos de ajuste a la situacin, as como de la emisin de las respuestas de afrontamiento correspondientes. Los enfermos, por otra parte, son una poblacin especialmente vulnerable ante estresores que en otras poblaciones producen pocos efectos negativos. Por tanto, la capacidad para resolver los problemas asociados al diagnstico de una enfermedad crnica depende de una gran variedad de factores, que incluyen caractersticas personales, de edad, inteligencia, desarrollo emocional y autoestima, as como las implicaciones y repercusiones de la enfermedad en la propia vida. Igualmente, la enfermedad no slo produce estrs en la persona que la padece, sino que tiene efectos estresantes, en mayor o menor grado, en los familiares del enfermo. La dinmica de las relaciones intrafamiliares se ve afectada por la enfermedad y, en su caso, por la hospitalizacin de uno de los miembros de la familia, producindose cambios en las relaciones familiares habituales. Estos cambios constituyen por s mismos una fuente de estrs que se suma a la propia situacin del enfermo. Cuando la enfermedad es crnica las caractersticas estresantes se incrementan, as como su impacto de perturbacin social. Las enfermedades largas pueden incluso conducir a discordias familiares, a menudo relacionadas con problemas econmicos, o por la resistencia por parte de algunos de los miembros de la familia a participar en el cuidado del enfermo. Sin olvidar que las relaciones afectivas y sexuales pueden verse seriamente afectadas en el caso de la pareja, y que los roles paterno filiares pueden sufrir alteraciones de importancia. Aspectos que sealamos simplemente a modo de ejemplo, sin ocultar que la realidad puede ser mucho ms compleja. Como se ve, la calidad de vida del enfermo crnico depende, en gran medida, de su nivel de adaptacin a la enfermedad, al tratamiento y a los efectos de una y de otro. Asimismo, la adaptacin, desde una perspectiva psicolgica se refiere a la capacidad de la persona para
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mantener niveles ptimos en su calidad de vida y en su funcionamiento social (Rodrguez Marn, 1995). Si bien, este ltimo se reduce significativamente durante la hospitalizacin y durante las sucesivas crisis que pueden ir apareciendo en el decurso de enfermedades tales como el cncer o el SIDA. Aunque hasta el momento nos hemos referido a las implicaciones emocionales en trminos genricos, no podemos obviar el hecho de que los nios presentan distintos problemas que los adultos ante la misma enfermedad. Todos los autores estn de acuerdo en sealar diferencias en funcin del momento del ciclo vital. Por supuesto, las enfermedades que requieren mayores ajustes fsicos causan ms problemas que aquellas enfermedades que implican pocas restricciones en el funcionamiento fsico. Por otra parte, el entorno, igualmente, puede contribuir al incremento del estrs o, por el contrario, servir como fuente de ayuda y confort. Autores tales como Taylor (1987) y Rodrguez Marn (1995), enfatizan el hecho de que dado que el personal sanitario asume todo el control de medios, recursos y movilidad de los pacientes, la persona hospitalizada debe pedir todo lo que necesita o desea, unas veces con xito, otras sin l, lo cual devala su autoconcepto y aumenta su nivel de dependencia. La hospitalizacin conlleva un obligado cambio de hbitos comportamentales, de manera que la persona hospitalizada pierde su contexto habitual, y, al mismo tiempo, la separacin de su contexto familiar, social y laboral o escolar implica una prdida de apoyo social, tanto de la cantidad como de la calidad de contactos personales, de comportamientos y de refuerzos. Con lo cual las probabilidades de incrementar las conductas de dependencia, as como las de estado de nimo deprimido, son muy altas. Cabe precisar que la enfermedad crnica y la hospitalizacin pueden ser especialmente problemticas en aquellos casos en los que los enfermos son nios. En primer lugar, los nios no comprenden totalmente la naturaleza del diagnstico y del tratamiento, de modo que aparecen estados emocionales tales como la confusin. Segundo, dado que los nios no participan de forma activa en su autocuidado y tratamiento, la familia debe participar en su cuidado y prescripciones teraputicas mucho ms que en los casos en los que el enfermo es un adulto. Tercero, frecuentemente, los nios, debido a las exigencias de los tratamientos, generan sentimientos de soledad, e igualmente se pueden ver expuestos a procedimientos que les provocan miedo, lo cual, a su vez, puede producir problemas de adaptacin. En trminos generales, estos nios muestran una amplia variedad de problemas conductuales, tales como mostrarse rebeldes y retrados con los dems, baja autoestima, etc. Estos problemas suelen agravarse en aquellas familias en las que no existen estilos de comunicacin y de resolucin de conflictos adecuados (Minuchin, Rosman y Baker, 1978). En este sentido, se ha encontrado que la expresin de las emociones, as como los contactos y el apoyo social, estn significativamente relacionados con la supervivencia de los enfermos oncolgicos. Otra de las cuestiones bsicas en el caso particular de los enfermos oncolgicos son los efectos secundarios a la quimioterapia, as como la anticipacin de sntomas. Con frecuencia, los sntomas relacionados con los tratamientos oncolgicos (nauseas, vmitos, mareos, etc.) se han considerado como un mal menor, puesto que la prioridad es, si no la curacin del enfermo, s, al menos, incrementar el periodo de supervivencia del mismo. Sin embargo, es obvio que tales sntomas inciden negativamente en la calidad de vida del enfermo oncolgico, y, como se ha demostrado, est fuertemente relacionada con la evolucin de la enfermedad y, por tanto, con la supervivencia. De hecho, la ansiedad anticipatoria que generan determinados tratamientos oncolgicos (quimioterapia, radioterapia) tiene como consecuencia que algunos enfermos se resistan a sesiones de segundo nivel. Por otra parte, tal como indican autores como Kolbe y cols. (1986) y Bays (1991), se ha
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comprobado que el estado de nimo y la actitud frente a la vida, la enfermedad o la muerte, inciden significativamente en la salud de la persona, en su calidad de vida y en la evolucin de algunos procesos mrbidos como el cncer. Cuestiones que pueden depender, al menos en parte, del modo en que se perciba la hospitalizacin que, en trminos generales, tal como indica Rodrguez Marn (1995), aparece como: 1. Un estresor cultural: la persona debe aceptar nuevas normas, valores, etc. del mbito hospitalario que, con frecuencia, difieren bastante de su vida cotidiana. 2. Un estresor social: porque el papel del paciente hospitalizado entraa elementos que presionan fuertemente sobre la identidad psicosocial de la persona, y las interacciones sociales en un hospital pueden llegar a ser una importante fuente de estrs por s mismas. 3. Un estresor psicolgico: porque puede introducir desde fenmenos de disonancia entre dos o mas fenmenos cognitivos a situaciones de dependencia extrema. 4. Un estresor fsico: debido a que la mayora de las percepciones fsicas del hospital (olores, ruidos, etc.) y el propio entorno fsico del mismo pueden causar emociones negativas en la mayora de los pacientes. Nuevamente, merece especial mencin el caso de la hospitalizacin de nios dado que se estima que entre el 20 y el 36% de los nios/as hospitalizados muestran reacciones adversas, entre las que destacan las conductas de dependencia, quedarse en cama, desarrollo de miedo extremo, y ansiedad como la respuesta emocional ms habitual. Si bien hay que sealar que aunque muchas de estas reacciones pueden ser observadas durante el tiempo en que el nio/a est hospitalizado, a menudo las respuestas problemticas a la hospitalizacin no se hacen evidentes hasta que regresa a casa, y se prolongan durante meses. Durante mucho tiempo se ha credo que las reacciones negativas a la hospitalizacin por parte de los nios se deban, casi exclusivamente, al miedo o ansiedad por la separacin de su familia. Sin embargo, el hospital mismo, dadas sus caractersticas (tener que permanecer en cama, "nada que poder hacer, falta de color, etc.) puede producir sentimientos de soledad y abandono (Terrassa y Prez Pareja, 1996). 2. ALGUNAS VARIABLES RELEVANTES ENFERMEDADES CRNICAS EN EL ESTUDIO DE LAS

2.1. La enfermedad considerada como variable experimental El anlisis de la relacin entre el estrs y la enfermedad se puede hacer desde dos puntos de vista: 1. Considerando al estrs y otras variables psicosociales como agente causal o coadyuvante en la gnesis y desarrollo de la enfermedad. En este caso, dichas variables produciran cambios fisiolgicos que conduciran al desarrollo de la enfermedad, y afecteran igualmente a la conducta de la persona, a consecuencia de lo cual se producira o facilitara la enfermedad. 2. Considerando a la enfermedad como agente de cambio psicosocial y fuente de estrs, tal como sealamos en el apartado anterior. Es decir, desde el punto de vista experimental, la enfermedad, en funcin de las variables psicosociales, podra considerarse bien como variable dependiente o bien como variable independiente. En el primer caso (VD), suponemos que el estrs afecta al sistema biolgico y, por tanto, a la salud. La respuesta fisiolgica al estrs es una activacin generalizada del organismo que implica una liberacin de hormonas (fundamentalmente catecolaminas y corticosteroides). La
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liberacin de dichas hormonas durante la activacin en la situacin estresante puede alterar el funcionamiento del sistema inmune, produciendo efectos inmunosupresores. En este sentido, la accin de los estmulos estresantes sobre la actividad del sistema inmunolgico se manifestara con la aparicin de en fenmenos alrgicos, infecciones, enfermedades inmunitarias y formacin de neoplasias (Valds y Flores, 1985). De cualquier modo, cuando se produzca una relacin directa entre estrs y enfermedad, hay que resaltar la importancia de la vulnerabilidad biolgica previa. Es decir, probablemente ni el estrs por s mismo, ni la vulnerabilidad biolgica por s misma, puedan explicar la enfermedad, sino que sea la interaccin entre ambos factores la responsable del desarrollo de algunas enfermedades. Igualmente y tal como hemos sealado, el estrs afecta a la conducta provocando cambios en ella que, a su vez, perturban la salud de la persona (por ejemplo, ante acontecimientos tales como la ruptura matrimonial la persona puede dejar de comer con normalidad, dormir mal, incrementar el consumo de alcohol y/o tabaco, etc.), lo cual va en detrimento de la salud y puede conducirle a la enfermedad. Se ha demostrado que las personas que presentan altos niveles de estrs tienden a desarrollar conductas que incrementan la posibilidad de enfermar y tener accidentes (Wiebe y McCallum, 1986). Por ultimo, el estrs puede producir tambin conductas de enfermedad. En aquellos casos en los que el estrs genera trastornos como ansiedad, depresin, fatiga, insomnio, problemas de atencin, etc., algunas personas interpretan estos problemas como sntomas o signos de enfermedad y muestran conductas de enfermedad, como buscar tratamiento y ayuda mdica. Por otra parte, hay que recordar que muchas personas con alto riesgo de experimentar situaciones estresantes no desarrollan enfermedades de este estilo. En consecuencia, debemos plantearnos cuestiones tales como cul es la evidencia de la relacin estrs/ enfermedad?, o en qu enfermedades est implicado el estrs?, o qu mecanismos pueden intervenir para establecer la conexin entre estrs y enfermedad? En cualquier caso, la premisa central subyacente en la asociacion entre estrs y estado de salud es que el estrs tiene un efecto supresor en el funcionamiento del sistema inmune. En este sentido, numerosas investigaciones han demostrado que una gran variedad de estresores afectan a la respuesta inmune tanto en animales como en humanos. En el segundo caso, cuando la enfermedad acta como agente de cambio psicosocial y fuente de estrs (VI), los efectos dependern de la valoracin que la persona haga de su enfermedad, la definicin de las tareas de adaptacin necesarias, y la eleccin y eficacia de las tcnicas de afrontamiento; es decir, el comportamiento de una persona ante la crisis que supone la enfermedad se ve influido por tres grupos de factores (Moos, 1977): 1.- Socio-demogrficos y personales: edad, sexo, posicin econmica, inteligencia, madurez emocional y cognitiva, autoestima, creencias religiosas o filosficas, enfermedades previas y experiencias de afrontamiento previas. 2.- Relacionados con la enfermedad: clase y localizacin de sntomas, duracin, etc. 3.- Ambientales: condiciones fsicas (espacio personal disponible, grado de estimulacin sensorial) y sociales (relaciones con los familiares, apoyo social, normas y expectativas culturales). Tal como hemos sealado con anterioridad, afrontar la enfermedad implica tratar de adaptarse a la nueva situacin, de modo que se puede hablar de un conjunto de tareas de adaptacin que se ha de plantear en su proceso de afrontamiento, cuyo objetivo es la restauracin del equilibrio, readaptacin, o la consecucin de un nuevo equilibrio. Adems, la enfermedad crnica pone de manifiesto aspectos tales como el papel del apoyo familiar y social en general y la participacin del propio enfermo en su tratamiento.
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2.2. Tipo de enfermedad crnica Parece evidente que la naturaleza de la enfermedad crnica ha de ser una variable fundamental a la hora de afrontar el estudio de la misma. Con independencia de la mayor o menor importancia que la base gentica y las condiciones (vulnerabilidad) biolgicas puedan ejercer sobre cualquier trastorno de salud de naturaleza crnica, una primera aproximacin nos permitira distinguir entre: A. Trastornos graves de origen claramente gentico. Como es el caso de la fibrosis qustica (F.Q.). B. Trastornos de mejor pronstico, como la diabetes o los respiratorios (asma, efisema pulmonar), o los cardivasculares (hipertensin). C. Trastornos degenerativos de peor (mal) pronstico, como las neoplasias y el SIDA. D. Por ltimo, trastornos crnicos de los denominados mentales, tales como la esquizofrenia; o, mejor, las esquizofrenias. Sin nimo de ser exhaustivo, deseara desarrollar algunos aspectos, tal vez novedosos, de los trastornos enumerados. 2.2.1. Trastornos claramente de origen gentico: la fibrosis qustica La fibrosis qustica o mucoviscidosis es una enfermedad gentica muy grave y frecuente en la raza blanca. Su incidencia aproximada en Espaa es de 1/3.500 nacimientos. El rgimen terapetico que deben seguir estos pacientes es bastante complejo, aunque bsicamente se desarrolla en el mbito de la familia. Con frecuencia, dichos enfermos precisan periodos de hospitalizacin. Entre las medidas terapeticas cotidianas, se incluyen: dieta estricta, medicacin oral muy frecuente, fisioterapia diaria y uso constante de aerosoles. Todo ello, implica gran dedicacin y disponibilidad para el cumplimiento de la terapia. Gracias a los recientes avances de la gentica, las expectativas de vida de las personas con F.Q. han aumentado considerablemente, llegando la mayora a la edad adulta. Pero esta enfermedad, es progresiva y comporta mayores limitaciones en la adolescencia y en la edad adulta. La mayora de estudios, sugieren que un gran nmero de nios y adolescentes con F.Q. presentan dificultades de adaptacin y alteraciones cognitivo-conductuales. Tambin es frecuente el incumplimiento de las prescripciones terapeticas, en especial la fisioterapia, o de las medidas dietticas. En el trabajo realizado por Forns y cols. (1996) en el que se estudiaba la poblacin espaola (Catalua), se han encontrado problemas y parmetros similares a los de otros pases, y se destaca un cierto nivel de incremento en las respuestas de ansiedad de los nios con F.Q. frente a la poblacin normal, y una baja autoestima. En esta linea, un grupo de investigadores (Prez Pareja y cols., 1996) venimos desarrollando un programa similar en el mbito de la isla de Mallorca, y los problemas detectados son de igual naturaleza, siendo uno de los ms importantes el ajuste emocional de los padres (familia). En este sentido la frecuente aparicin de pensamientos relacionados con la anticipacin de la muerte del hijo, producen costantes incrementos de las respuestas de ansiedad y la aparicin de estados de nimo de depresin, sobre todo en los primeros meses trs el diagnstico. 2.2.2. Enfermedades crnicas de mejor pronstico Para ejemplificar este grupo de trastornos, me centrar exclusivamente en los respiratorios. La bronquitis crnica, el enfisema y el asma, constituyen el grupo de trastornos respiratorios
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agrupados bajo el trmino: afecciones respiratorias crnicas inespecficas (ARCI). Su etiologa no es muy conocida, aunque los sntomas principales de todos ellos son similares: tos, falta de respiracin y expectoracin de flema. Igualmente, existen algunas diferencias notables entre los mismos; por ejemplo, los pacientes asmticos presentan periodos asintomticos que en principio son ms largos que los periodos con sntomas, mientras que en el caso de la bronquitis crnica y el efisema los sntomas permanecen casi constantes y tanto de da como de noche. El asma, constituye uno de los trastornos de salud que ms estudios ha generado en los ltimos aos. Ello es debido, fundamentalmente, tanto a su enorme incidencia en las sociedades occidentales, como al gran gasto que supone para los sistemas de salud pblicos. Asimismo, las variables psicolgicas que pueden actuar sobre el asma como factor de riesgo (el denominado origen psicognico de algunas crisis asmticas), as como la influencia que el asma como trastorno crnico puede ejercer sobre los aspectos de adaptacin comportamental de las personas, han suscitado la atencin de muchos investigadores. El asma, pues, representa un buen ejemplo de la introduccin de la Psicologa en el tratamiento de las enfermedades pulmonares (Vzquez y Buceta, 1996). Sin embargo, tanto del efisema como de la bronquitis crnica se se sabe bastante menos. Ahora bien, tal como sealan Donker y Sierra (1993) la mayora de problemas psicolgicos que presentan este tipo de enfermos son la ansiedad, la depresin y la sensacin de desamparo. Segn los mismos autores, la ansiedad que presentan los pacientes con ARCI se manifiesta a travs de sntomas afectivos y emocionales (irritabilidad, frecuentes cambios de humor, sentimiento de culpa, etc.), prdida de capacidad de concentracin, dificultades en la atencin, as como todo un conjunto de sntomas fisiolgicos (dolor de cabeza, trastornos digestivos, insomnio, etc.). Por ltimo, tal vez uno de los problemas ms importantes y comunes a todos los trastornos que he denominado de mejor pronstico se refiere a la adherencia/no adherencia a los distintos tratamientos, entre los que se encuentran los ejercicios de fisioterapia. Tal como manifiestan la mayora de mdicos especialistas, la interrupcin del tratamiento farmacolgico y de los programas de fisioterapia son mayoritariamente los factores responsables de las crisis agudas de estas enfermedades. Igualmente, hacen hincapi en la importancia que tendra para prevenir dichas crisis el aprendizaje de comportamientos y sntomas anticipatorios por parte del paciente y de sus familiares. 2.2.3. Enfermedades de peor (mal) pronstico No es este el momento para desarrollar un tema tan extenso como el del cncer, ya que ha dado lugar a toda una subespecialidad de la Psicologa. Me limitar, por tanto a sealar slo algunos aspectos de definicin. Siguiendo a Holland (1993, 1996) la Psicooncologa se presenta como una especialidad orientada al estudio de dos dimensiones psicolgicas del cncer: 1. El impacto del cncer sobre las funciones psicolgicas del paciente, la vida familiar del paciente y sobre el personal que trabaja con este tipo de pacientes. 2. El papel que las variables conductuales y psicolgicas (fundamentalmente las de naturaleza emocional) tienen sobre el riesgo de padecer cncer y sobre la supervivencia de los pacientes. Estas dos dimensiones, desde mi punto de vista, son generalizables a cualquier tipo de trastorno crnico. Sin embargo y para el caso del cncer, desarrollar un poco ms detenidamente los aspetos relacionados con los problemas de ajuste psicosocial en el apartado 2.3.

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2.2.4. La enfermedad mental crnica. La esquizofrenia No voy a extenderme en este punto, pues este trabajo no contempla este tipo de trastornos. Sin embargo, no parece adecuado considerar a los mismos de manera independiente. Mucho menos desde una concepcin biopsicosocial de los problemas de salud, y desde la consideracin de la unicidad del ser humano ms all de los dualismos cartesianos. Con independencia de los aspectos especficos de este trastorno, pienso que, al menos desde el punto de vista conceptual, la esquizofrenia debe de considerarse como una enfermedad crnica ms. 2.3. La edad. El momento del ciclo vital Es indudable que la edad, el momento del ciclo vital en el que se recibe el diagnstico de una enfermedad crnica, junto con el diagnstico de la misma, va a ser fundamental para la vida del enfermo y de sus familiares. La mayora de nosotros estamos dispuestos a asumir un diagnstico de asma en nuestros hijos, sin embargo, si el diagnstico fuera de cncer.... Igualmente, si el diagnstico de cncer se refiere al abuelo de ochenta aos no tiene la misma repercusin que si ste se realiza al nieto de siete. Y, por ltimo, no se vive de igual manera la enfermedad crnica cuando se es nio que cuando se es joven, adulto o anciano. Siguiendo a Rowland (1993), a continuacin desarrollar un modelo sobre la evolucin y adaptacin a la enfermedad neoplsica en adultos. Dicho modelo es relativamente reciente ya que la mayora de los trabajos se han realizado para nios y adolescentes. En apartados anteriores ya hemos sealado algunos aspectos diferenciales de la enfermedad crnica en los nios. Igualmente, en prximos apartados aparecern ms cuestiones sobre los mismos, pero, como ya he sealado, la existencia de un gran nmero de trabajos relativos a estas edades me han decidido a obviar este momento evolutivo en este apartado. Solamente sealar, que en los trabajos que venimos realizando con nios y adolescentes hospitalizados con cncer hemos comprobado como caracterstico la aparicin casi unnime de miedos, ansiedad y estados depresivos (Terrassa y Prez Pareja, 1996), sobre todo en los ms mayorcitos. Volviendo a los adultos, en dicho momento, lo social est incrementado y lo biolgico en imps o decadencia. Como lo social depende del contexto cultural no podemos hablar de un modelo unitario. Dentro del modelo para adultos podemos distinguir varias etapas: adulto joven (19 a 30 aos), el adulto maduro (31 a 45), adulto mayor (46 a 65) y anciano (66 y ms). A. El adulto joven (Tumores ms comunes: Hematolgicos: leucemia, Hodgkin y linfomas. Testculo en varones y pecho en mujeres. Osteosarcomas y cerebral): La transicin desde la adolescencia a la edad adulta se asume que ocurre sobre los 20 aos, y est marcada por la madurez fsica y psicolgica. Uno de los objetivos fundamentales de esta etapa es la consecucin de la autonoma social y afectiva. A menudo, la aparicin de cncer en jvenes adultos, tiene grandes repercusiones en el desarrollo de su mundo afectivo, en el trabajo y en el mantenimiento de su independencia. Frecuentemente la apariencia fsica y la fertilidad quedan comprometidas. Debido a que la supervivencia es cada vez mayor, las secuelas psicolgicas crnicas se dilatan y adquieren mayor importancia. A continuacin, sealaremos las ms frecuentes. Por una parte, aparecen problemas para mantener relaciones interpersonales y para establecer nuevas (miedos y fobias sociales). Asimismo, durante los tratamientos es necesario depender de otros, por ello, pueden aparecer sentimientos de ira que a veces se demuestra rechazando o colaborando poco con el tratamiento. En estos casos la familia puede tender a
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sobreproteger al paciente y fomentar las escasas demandas de independencia y, como consecuencia, se pueden incrementar los problemas emocionales. Por otra parte, el diagnstico de cncer influye sobre las expectativas educativas y profesionales del joven adulto, dando lugar al miedo (ansiedad) de no poder alcanzar los logros profesionales y personales trazados. Igualmente, la imagen corporal e integridad personal pueden verse afectadas, dando lugar a problemas relacionados con la disminucin del atractivo, la capacidad de elicitar afectos en los dems, y la capacidad para establecer y mantener relaciones sexuales. En estos casos es frecuente la aparicin de ansiedad y depresin. B. El adulto maduro (tumores ms comunes: pulmn, pecho, colon y recto, tero, ovario, pncreas, cerebro y sistema nervioso, entre los slidos. Leucemia y linfomas, entre los hemticos): Este periodo se caracteriza por el crecimiento personal y la consolidacin de la carrera y las metas sociales. Quizs es el periodo ms estable del ciclo vital, debido, en gran medida, a que en este momento la vida est centrada en la crianza de los hijos y la mejora laboral. En estos enfermos aparece una gran preocupacin por la familia y por la convivencia con la pareja, as como por aspectos sociales, financieros y educacionales. En estos casos, los sentimientos pueden oscilar entre la ira y la desesperacin, tanto en el paciente como en su familia (pareja), sobre todo en funcin de las expectativas de supervivencia. Asimismo, las responsabilidades suelen ser asumidas por la pareja y ciertas metas vitales y laborales pueden alterarse o abandonarse. Como en el caso anterior, aparecen problemas ligados a la imagen corporal e integridad personal. C. Adulto mayor (tumores ms comunes: slidos: pulmn, pecho, colon y recto, prstata, pncreas, ovario, tero, estmago y cerebro): En este periodo de la vida existe una enorme variabilidad en la experiencia y adaptacin a los cambios emocionales y sociales que se producen. Asimismo, al final de este periodo se puede notar prdida de memoria y/o de las capacidades intelectuales, acompaados de cambios en la sexualidad e identidad psicosexual. Todo ello conduce a un ajuste de expectativas ante la realidad y cambios de metas. En este periodo tambin se producen alteraciones en las relaciones, aunque ciertas preocupaciones como la crianza de los hijos o las econmicas, son menores que en el periodo anterior. Los pacientes pueden quedar invalidados para vivir solos y pasar a depender de su pareja o de los hijos. Como en el periodo anterior, y sobre todo en los aos ms tempranos, pueden aparecer sentimientos de ira y frustracin ante la interrupcin de logros y los cambios en la imagen corporal y la integridad. Algunos pacientes tienen un riesgo muy alto de desarrollar serias dificultades psicolgicas, incluida la depresin y las ideas de suicidio. Adems, el incremento de la introspeccin y la reflexin caractersticas de este periodo vital potencian el menosprecio de la vida produciendo una tendencia a cerrarse en s mismo y dejarse morir, abandonar. D. Por ltimo, en el anciano, y dependiendo de la edad y las caractersticas individuales, el diagnstico de cncer puede ser el menos dramtico de todo el ciclo vital, vivindose en muchos casos como el fin lgico de la existencia. 3. ENFERMEDAD CRNICA Y APOYO SOCIAL 3.1. Apoyo social y adaptacin a la enfermedad Existe un gran nmero de definiciones de apoyo social, algunas de las cuales se basan en aspectos especficos del apoyo (ayuda material, intercambio de informacin, satisfaccin de
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necesidades sociales bsicas, etc.); otras lo definen simplemente de forma descriptiva o, incluso, las hay que introducen los aspectos emocionales. En cualquier caso, la mayora de conceptualizaciones del apoyo social pueden agruparse bajo dos dimensiones primarias: 1. Cuantitativa vs. cualitativa. 2. Apoyo instrumental vs. apoyo expresivo. Habitualmente, el apoyo social tiene connotaciones positivas, pero, sin embargo, supone una implicacion de otras personas, lo que, en ocasiones, tendr efectos negativos (ejemplo, un determinado tipo de apoyo social durante la rehabilitacin puede crear dependencia y dificultar la recuperacin). Por otra parte, las distintas investigaciones realizadas han demostrado una relacin entre el apoyo social y la recuperacin de la enfermedad, si bien los diseos utilizados no pueden demostrar una relacin de causalidad. An as, se ha observado que: 1. Los postinfartados con mejor recuperacin tenan esposas que haban recibido ayuda de ms fuentes de apoyo durante el periodo de recuperacin. 2. Las buenas relaciones sociales estn asociadas con una supervivencia ms larga de lo esperado sobre la base del pronstico en pacientes oncolgicos terminales. 3. La disponibilidad percibida del apoyo social est negativamente relacionada con el nivel de depresin. Si bien hay que sealar que cuando el apoyo social se convierte en sobreproteccin parece tener efectos negativos. 3.2. La familia del paciente Cuando se diagnostica una enfermedad el problema no slo afecta al enfermo sino tambin, y en distinto grado, a todos los miembros de su familia. Las respuestas por parte de la familia, as como el tipo de problemas que puedan aparecer, dependern, en gran parte, de la severidad de la enfermedad en trminos de ruptura con su estilo de vida, as como de la eficacia de las estrategias de afrontamiento a la nueva situacin que posea. Igualmente, hay que sealar que la familia puede constituir un estresor adicional para el enfermo. En cuanto a los factores relacionados con la enfermedad, el pronstico y las limitaciones que pueda implicar en el desarrollo de actividades fsicas y emocionales determinan parcialmente el grado en el que se altera la vida de la familia. Asimismo, el tratamiento puede tener efectos inmediatos y a largo plazo en la familia en trminos de malestar que produce, complejidad y dificultad implicadas en su administracin, su frecuencia y sus efectos secundarios. Estos aspectos resultan de especial importancia si tenemos en cuenta que el papel desempeado por la familia permite que el paciente responda a su enfermedad en trminos de indefensin o la afronte de forma activa, influyendo tambin sobre su autoimagen y autoestima. El modo en que responde la familia de los pacientes es altamente variable (Hansen y Hill, 1964). Cuando una familia tiene dificultades para aceptar la realidad de la enfermedad e intenta afrontarla negando sus serias implicaciones, el paciente presenta ms probabilidades de experimentar un incremento de ansiedad; mientras que las familias que estn junto al paciente favoreciendo el hablar abiertamente acerca de sus miedos y preocupaciones, facilitan la adaptacin a la nueva situacin. En este sentido se ha encontrado que las familias que poseen las habilidades necesarias para comunicarse, y que son cohesivas pero flexibles en sus roles, son capaces de utilizar sus recursos, tomar decisiones orientadas a abordar el problema, identificar los estresores, aceptarlos y afrontarlos adecuadamente. Por contra, las familias con problemas internos suprimen la comunicacin, adoptan una posicin individualista orientada a culpar a los otros, ejercen su rol
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rgidamente, se muestran poco afectados, hacen poco uso de sus recursos, presentan dificultades para entender el estrs que estn experimentando y, posiblemente, utilicen la negacin para afrontarlo. De cualquier modo, cuando se comunica el diagnstico de una enfermedad de un miembro de la familia, la familia se encuentra con una variedad de respuestas psicolgicas resultantes que incluyen separacin y prdida, expresin emocional, reajustes de los valores y alteracin del sistema familiar. De tal forma, la familia aparece como un paciente "adicional" o "secundario" puesto que deben adaptarse al estrs producido por la enfermedad de uno de sus miembros. En este sentico, Minuchin (1974) y Minuchin y Fishman (1981) caracterizaron la adaptacin de la familia a la nueva situacin en tres fases: 1. Fase aguda: al conocer el diagnstico todos los miembros reaccionan incrementando en las respuestas de ansiedad. Algunos familiares pueden presentar ms ansiedad que el propio paciente. Pero a la vez, tambin es un momento de movilizacin. La disponibilidad de informacin exacta en este momento es crtica para ayudar a la familia a pasar de una respuesta afectiva a una respuesta efectiva. En ocasiones, con el objeto de proteger al paciente, en muchas familias disminuye la comunicacin y se crea una conspiracin de silencio. Conspiracin que suele tener efectos negativos en las relaciones familiares y en el bienestar de la persona. Los mecanismos del periodo agudo incluyen no slo el tratamiento inicial, sino que tambin contempla las recidivas, as como las complicaciones inesperadas. 2. Fase crnica: momento en que los miembros de la familia pueden manifestar problemas tales como ira, ansiedad y/o depresin. La familia se siente so1a en el momento que ms lo necesita, y, con frecuencia, intenta distraerse de sus propios problemas orientando su conducta hacia el enfermo. 3. Resolucin: en aquellos casos en los que el desenlace es la muerte, sta afectar de distinto modo a cada uno de los miembros de la familia en funcin de sus caractersticas personales y recursos, e, igualmente, su impacto ser distinto en funcin de la disrupcin que cause esta prdida en el funcionamiento de la familia. Las repercusiones que todo ello puede tener confieren gran importancia a la necesidad de evaluar el funcionamiento psicosocial de la familia, puesto que la pronta identificacin de problemas y la atencin apropiada a los mismos pueden marcar la diferencia entre una buena y mala adaptacin a la nueva situacin. En cuanto a la atencin que se puede prestar a las familias con el objeto de facilitar una buena adaptacin destaca la comunicacin, la cual constituye un elemento bsico para reducir la ansiedad. Sin embargo, la comunicacin con la familia, con frecuencia, exige al personal sanitario tener que repetir la misma informacin muchas veces. En este sentido, hay que sealar que, habitualmente, son los mdicos quienes informan acerca del diagnstico, tratamiento, etc. No obstante, dado que se tiende a procesar y entender s1o una pequea parte de la informacin recibida, es importante que otros miembros del equipo sanitario pregunten y determinen si la informacin ha sido bien entendida, lo cual repercute positivamente en la satisfaccin de la atencin sanitaria, as como en la reduccin de la ansiedad. Asimismo, en aquellos hospitales que cuentan con psiclogos, es importante que exista una estrecha comunicacin entre stos y el personal sanitario en general, puesto que prodr proporcionar informacin sobre la adaptacin de la familia a la nueva situacin, as como sobre caractersticas de la misma que pueden estar interfiriendo en el tratamiento; y, lo ms importante, pueden indicar tanto a los mdicos como a las enfermeras las vas mediante las cuales acceder a la familia y sobre la cantidad de informacin que est puede tolerar. Es decir, el estrs de la familia
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puede reducirse considerablemente con un equipo multidisciplinar cohesivo, bien organizado y cooperativo, y que cuente entre sus miembros con especialistas en ciencias de la conducta. De cualquier modo, debido a determinadas carencias, en ocasiones es aconsejable recurrir a especialistas para reducir el estrs, aprender a resolver problemas, tomar decisiones o para modificar los patrones inadecuados del sistema familiar. 3.3. La pareja En el caso de los enfermos adultos crnicos la mayora suelen vivir en pareja. De manera que el foco fundamental de la vida afectiva (exceptuando a los hijos) y la mayor fuente de refuerzos emocionales provienen de la pareja. Biskup y Bandelow (1996) han elaborado un cuestionario para evaluar la percepcin de la pareja durante el padecimiento de enfermedades crnicas, singularmente de tipo coronario. Dichos autores sealan la existencia de cuatro factores bipolares en dicha percepcin: dependencia-independencia (autonoma); optimismo vs. pesimismo (se refiere a la resignacin frente a la esperanza en relacin a los condicionantes fsicos/orgnicos); anticipacin y expectativas positivas vs. negativas, en relacin a la repercusin social; y, por ltimo, motivacin dirigida a uno mismo o a la pareja vs. motivacin de logro respecto a uno mismo o respecto a la pareja. De este modo, resulta de capital importancia el tipo de reaccin y de ajuste que se vaya realizando a lo largo del decurso/transcurso de la enfermedad. En los apartados precedentes, tanto en el referido a variables relevantes en el manejo de las enfermedades crnicas como en el anterior (la familia), ya han aparecido algunos de los aspectos ms relevantes y aplicables al que nos ocupa. Por ello, slo aadir algunas cuestiones relativas a las relaciones sexuales. Son de sobra conocidos los trabajos que relacionan la inhibicin de las relaciones sexuales en los enfermos con trastornos cardiovasculares crnicos (caso de los hombres) y en las enfermas de neoplasias mamarias con y sin mastectoma. En el primer caso, la mayora de autores relacionan la posible inhibicin sexual con el miedo a padecer una crisis cardiaca, singularmente un infarto, durante la actividad amatoria. En el caso de las mujeres con cncer de mama, el tema se relaciona con la supuesta prdida de atractivo sexual que va a influir en una disminucin de la autoimagen corporal y de la autoestima, dando lugar a una inhibicin en la aproximacin sexual al menos durante el primer ao la tumoroctoma o mastectoma. En muchos casos, se ha comprobado que aunque la actividad sexual se reanude la mayora de estas mujeres eluden que sus compaeros acaricien la zona corporal herida, tanto si la mama ha sido extirpada como si slo se ha practicado la extraccin del tumor. En este sentido, la ciruja de reconstruccin o esttica ha permitido a muchas parejas el control y reduccin de este tipo de problemas. 3.4. Los amigos, compaeros de estudios y/o compaeros de trabajo En este apartado he querido distinguir las tres situaciones que se pueden presentar de manera ms estndar. En primer lugar, hemos de sealar que gran parte de las relaciones amistosas del enfermo crnico van a depender de la propia actitud que mantenga el enfermo hacia los amigos, y, en segundo lugar, del grado de incapacitacin que la propia enfermedad suponga para la vida social del enfermo. Si la enfermedad supone largos periodos de hospitalizacin, as como incapacidad laboral, el enfermo habr perdido una fuente de refuerzos de gran importancia. En estos casos, las sensaciones de prdida y la aparicin de alteraciones en el estado de nimo son frecuentes y en
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algunos casos de gran importancia, siendo por ello imprescindible el tratamiento psicolgico especializado. Asimismo, el enfermo no slo pierde el contacto directo con personas de su entorno, sino, lo que resulta ms importante, se ve privado de su medio habitual de relacin social como es el trabajo. En el caso de los nios, nos encontramos con dos factores esenciales. Por una parte, el absentismo escolar propicia un cierto aislamiento ya que el nio se ve privado del ncleo fundamental para el aprendizaje de las habilidades sociales y de interaccin; por otra, a medida que los nios con enfermedades crnicas tales como asma, diabetes o fibrosis qustica van creciendo las interacciones con los grupos de iguales van cambiando. De manera que toda una serie de comportamientos preventivos y profilcticos (por ejemplo: no fumar, no estar en ambientes cerrados y cargados de humos, etc.) van siendo relegados para no quedar marginados de los grupos de compaeros. En estos casos, o bien el nio para seguir cumpliendo las normas terapeticas se asla socialmente, lo cual empieza a desarrollar respuestas de ansiedad, estado de nimo depresivo y baja autoestima; o bien, le ofrecemos alternativas para poder mantener sus hbitos saludables en una situacin social cambiante. En otro aspecto, es indudable que el absentismo escolar puede influir en el desarrollo intelectual y personal, disminuyendo las posibilidades de adaptacin social y laboral en el momento de incorporarse al mundo adulto. 3.5. Relacin entre el enfermo crnico y el personal sanitario. Cumplimiento de las prescripciones terapeticas La investigacin en el campo del cumplimiento de prescripciones ha evidenciado una alta tasa de incumplimiento de las prescripciones y regmenes terapeticos por parte de los enfermos (DiMatteo,1979). El trmino incumplimiento sugiere que el fallo radica en el paciente, si bien se ha demostrado que este fenmeno depende en gran parte de la relacin profesional de la saludenfermo, en el sentido de que el cumplimiento se incrementa drsticamente cuando aumenta la satisfaccin del paciente con un trato amigable y clido por parte del personal sanitario (Stone, 1979, Spacapan, 1987); as como cuando existe una adecuada comunicacin de los profesionales de la salud con los enfermos y sus familiares, puesto que permite conseguir la implicacin del paciente en su tratamiento y cuidado. Es importante hacer notar que cuanto mas especfico sea el mensaje, cuanto mejor se concreten las instrucciones respecto al cmo, cundo y dnde actuar, mayor es la probabilidad de que resulte eficaz y de que se mantenga a largo plazo (Taylor, 1986). Los estudios indican que los profesionales tienden a subestimar la importancia de la informacin sobre el diagnstico y pronstico, y sobreestimar la importancia de la informacin sobre el tratamiento, aunque esta tendencia no parece conducir a dar una informacin consistente y completa sobre los frmacos utilizados. Los pacientes, por el contrario, desean informacin sobre el diagnstico, el pronstico y las causas de su enfermedad. De igual modo, hay diferencias importantes entre la cantidad de informacin que el paciente desea obtener y la que el profesional est dispuesto a dar. En este aspecto, llama la atencin el hecho de que el 80% de los enfermos terminales saben que van a morir y quieren hablar de ello, mientras que el 80% de los mdicos se niegan a ello y piensan que los pacientes no deberan ser informados (Weinman, 1981). Muchos creen que deberan dar s1o buenas noticias y que, si no hay ninguna, es mejor no decir nada. Es posible que ello facilite el trabajo del profesional, puesto que dar malas noticias es un asunto difcil y, a menudo, cargado de emocionalidad. Sin embargo, para el paciente ninguna noticia significa no buenas noticias y eso es una invitacin al miedo. Mientras que una informacin clara facilita la buena comunicacin,
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la falta de la misma genera incertidumbre y sta, ansiedad, depresin y miedo. Dos objeciones frecuentes por parte de los profesionales sanitarios a dar informacin son: falta de tiempo, y la falsa creencia de que los enfermos no quienen tener informacin. La primera creencia est sustentada por la experiencia de que el paciente que recibe alguna explicacin es ms probable que tienda a responder con ms preguntas que el paciente que no recibe ninguna explicacin. La segunda creencia tiene su base en el hecho paradjico de que, justo por no dar informacin, se conduce al paciente a una mala interpretacin y a la adopcin de un rol pasivo en la interaccin con el personal sanitario. Por su parte, esta pasividad es interpretada por el profesional sanitario como una indicacin de desinters. Muchos pacientes, adems, no preguntan porque temen la reaccin del personal sanitario, creen que les molestar, que no se fan de su juicio, etc. Asimismo, pocos pacientes creen que el personal sanitario desea que le hagan preguntas, y, por ltimo, en este tipo de situaciones, pocos pacientes tienen la destreza sufciente para ordenar sus pensamientos con claridad y articular suficientemente sus preguntas. Sin embargo, el intercambio de informacin conlleva elementos actitudinales. Los pacientes atribuyen una motivacin positiva al profesional que les proporciona informacin abundante y clara. El profesional que se toma tiempo para informar al paciente es considerado por ste como sincero, preocupado por sus problemas, interesado y dedicado. De este modo, la satisfaccin del paciente es uno de los determinantes ms relevantes del cumplimiento de las prescripciones terapeticas. La importancia del problema del incumplimiento de los tratamientos en el marco de la salud es bastante evidente si tenemos en cuenta que, cuando menos, un tercio de los pacientes no los cumple. Ese incumplimiento hace ineficaz el tratamiento prescrito, produce un aumento de morbilidad y mortalidad, y aumenta los costos de la asistencia sanitaria. El incumplimiento, adems, proporciona una informacin falsa al profesional de la salud. Se calcula que en el caso de las enfermedades agudas las tasas de incumplimiento son aproximadamente del 20%, mientras que en las crnicas alcanza el 45%; y en el caso de regimenes terapeticos que consisten en cambios de hbitos o estilos de vida la tasa de incumplimiento es todava mayor. Hay que tener en cuenta que tales porcentajes subestiman el incumplimiento puesto que los estudios se suelen hacer con pacientes que desean participar, por lo que se puede suponer que son pacientes ms motivados en todos los sentidos, tambin para cumplir. Pero adems el cumplimiento puede ser parcial, de modo que el paciente no se considera no cumplidor cuando se le pregunta. La conducta del cumplimiento se puede definir como la accin de una persona que responde a las recomendaciones mdicas o sanitarias -en trminos de ingestin de medicamentos, seguimiento de dietas, o realizacin de cambios de vida- en la medida en la que coincide con el consejo mdico o sanitario. La conducta de incumplimiento incrementa su probabilidad cuando las prescripciones no son curativas sino profilcticas o preventivas. Situacin que se produce muy frecuentemente en enfermedades crnicas (por ejemplo: los ejercicios de fisioterapia y respiracin en enfermedades respiratorias). Asimismo, el incumplimiento es ms frecuente cuando el tratamiento se refiere a problemas de salud asintomticos. Por el contrario, en enfermedades que se manifiestan con sntomas dolorosos o incmodos ser muy probable que el paciente cumpla el tratamiento, si este alivia los sntomas, porque el alivio del sntoma es un reforzamiento negativo de la conducta de cumplimiento. Por otra parte, en los trastornos crnicos el paso del tiempo y la disminucin de la sintomatologa aguda favorece la habituacin y la prdida de sensacin de amenaza. En efecto, se ha podido comprobar que en enfermos operados de tumores cancerosos, tras el ajuste inicial
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y una vez eliminados los tratamientos ms agresivos (quimioterapia, radioterapia, iridioterapia, etc.) ha aparecido una tendencia a minimizar la dolencia y a prescindir de algunos comportamientos preventivos, como por ejemplo, cambios en la dieta. 4. LA HOSPITALIZACIN En los enfermos crnicos, los ingresos hospitalarios pueden ser frecuentes y ser originados, tanto por el padecimiento de una crisis aguda, como por la necesidad de recibir tratamientos, realizar diagnsticos o hacer seguimientos del curso de su enfermedad. La hospitalizacin impone un cambio de vida y normalmente es un acontecimiento indeseado y no planificado, y tiene fuertes caractersticas estresantes, comenzando por el propio marco fsico y arquitectnico ya que la mayora de hospitales no son muy alentadores. La caracterstica fundamental del enfermo hospitalizado es la dependencia. Dependencia que incluye tanto la obediencia de las instrucciones dadas por el personal sanitario como el cumplimiento de las rutinas generales del hospital. Por otra parte en la mayora de los casos, la hospitalizacin constituye un acontecimiento vital estresante. La persona que ingresa est enferma, y por ello, sus recursos de afrontamiento del estrs y de la enfermedad estn reducidos. Con frecuencia, los pacientes ya ingresan ansiosos y/o deprimidos como consecuencia de su propia condicin de enfermos, se enfrentan con una perspectiva preocupante y no conocen su propio futuro, sin olvidar el abandono de sus actividades habituales. El ingreso hospitalario no alivia el estado emocional del paciente, sino que tiende a incrementarlo negativamente (Franklin, 1974). Los trabajos realizados sobre las repercusiones emocionales resultantes de la hospitalizacin indican que tanto el ingreso como la estancia hospitalaria causan efectos negativos, tales como depresin y ansiedad. Rodrguez Marn y cols. (1989), han evidenciado que el nivel percibido de estrs por hospitalizacin es un buen predictor del grado de ansiedad y depresin de los pacientes. Mencin especial merece el caso particular de la hospitalizacin de nios, dado que se estima que entre el 20 y el 36% de los nios hospitalizados manifiestan reacciones adversas, entre las que destacan las conductas de dependencia, como quedarse en cama, y el miedo extremo. Aunque muchas de estas reacciones pueden ser observadas durante el tiempo que el nio/a est hospitalizado/a, a menudo las respuestas problemticas a la hospitalizacin no se hacen evidentes hasta que se regresa a casa, y su presencia puede prolongarse durante meses, tal como sealamos en apartados anteriores. La ansiedad es la respuesta emocional negativa ms habitual ante la hospitalizacin. En edades tempranas (entre 2 y 4 aos) la ansiedad puede manifestarse en un deseo de estar con la familia cuanto sea posible, incluso ms all de tal posibilidad. Los nios de entre 3 y 6 aos pueden presentar trastornos relacionados con el sentimiento de ser rechazado, abandonado e incluso castigado por la familia. Entre 4 y 6 aos, los nios pueden manifestar su ansiedad presentando nuevos miedos, tales como miedo a la oscuridad o al personal sanitario. A veces, igualmente, la ansiedad puede manifestarse con sntomas fsicos como dolor de cabeza o de estmago. En cambio, en los nios mayores (6-10 aos) la ansiedad puede hacer que se muestren ms irritables. Finalmente, los adolescentes, parecen presentar problemas asociados al hecho de tener que exponerse a desconocidos, aunque, realmente, todos los nios pueden sentirse confusos y temerosos ante los procedimientos diagnsticos y terapeticos. Por otra parte, la mayora de autores sealan que los nios que han recibido informacin directa de los mdicos y enfermeras se muestran mas cooperativos as como ms dispuestos a seguir el tratamiento. En general, es aconsejable ofrecer a los pacientes, incluso implcitamente, la posibilidad
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de restringir parte o toda la informacin en la toma de decisiones mdicas a aquellas personas que ellos designaran. Es decir, la participacin en la toma de decisiones mdicas se debe restringir a ellos mismos, o compartirla con los parientes ms significativos de acuerdo con sus hbitos y deseos. Involucrar a la familia es especialmente importante en el caso de pacientes con niveles disminuidos de responsabilidad (nios, mayores o pacientes incompetentes). La preparacin psicolgica de los parientes as como de los pacientes es crucial, ya que contribuir de forma significativa a la capacidad del paciente y de la familia para adaptarse al diagnstico de una enfermedad crnica, sobre todo si es de peor pronstico y/o si adems, afecta a nios. Igualmente, dicha preparacin ayudar a sobrellevar el estrs del tratamiento y a lograr un grado mayor de adhesin al mismo, as como una mejor adaptacin y anticipacin de los posibles desajustes conductuales a lo largo del tiempo. Por todo ello, creemos que es de gran inters la construccin, aplicacin y validacin de programas de apoyo psicosocial a familias con enfermos crnicos en su seno para que desde los servicios de salud, hospital y fundamentalmente atencin primaria, y a travs de dichos programas, contribuyamos al incremento de la calidad de vida de estos pacientes y sus familias. 5. PROPUESTA DE UN PROGRAMA SEMIESTRUCTURADO DE APOYO A FAMILIARES DE NIOS/AS CON ENFERMEDADES CRNICAS A modo de ejemplo y esquemticamente, proponemos el programa que de manera estandarizada venimos aplicando y desarrollando en estos ltimos aos (Prez Pareja y Terrassa, 1995). El programa dota a los familiares de estrategias que no slo les servirn para sobrellevar de una forma ms positiva la enfermedad del nio/a, sino que tambin les ayudar a afrontar mejor sus problemas cotidianos, emocionales, etc. Este programa ofrece asistencia y tratamiento integral y personalizado para lograr: A) Prevenir que el/la nio/a con una enfermedad crnica presente una larga serie de dficits en las reas social, ocupacional, econmica, de autocuidado y de ocio, de forma que se consiga una socializacin y adaptacin de la forma ms normalizada posible. B) Ofrecer apoyo psicolgico a los familiares y personas allegadas, a fn de fomentar el aprendizaje de las habilidades necesarias para saber convivir con la enfermedad, de forma que exista un clima familiar positivo. C) Incidir en la propia enfermedad, incrementando los periodos libres de sntomas y disminuyendo la agudeza y frecuencia de las recadas. D) Disminuir la posible aparicin de problemas emocionales asociados a la enfermedad, tanto por parte del nio/a como de los familiares. Dado que tanto la familia como los miembros de cada ncleo familiar tienen problemticas diferentes, el tratamiento debe ser individualizado. Por otra parte, los programas deben ser especficos para los diferentes tipos de enfermedades crnicas, y estar en funcin de la edad de aparicin, la sintomatologa y los problemas asociados, y de la evolucin propia de cada enfermedad. A continuacin, aparecen las diferentes fases del programa, as como los objetivos para cada una de ellas: 1. Fase de evaluacin inicial, para conocer las condiciones psicosociales del paciente y su familia. 2. Fase de informacin. En esta fase se informa a los padres sobre el origen, los sntomas, el curso y el tratamiento de la enfermedad que padece el nio/a. 3. Fase de entrenamiento de estrategias de afrontamiento en funcin de los distintos problemas planteados (relajacin, autoinstrucciones, inoculacin, etc). 4. Fase de manejo de contingencias. En esta fase se trata de controlar las posibles variables
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que puedan incidir en el bienestar del nio y tambin incrementar las conductas preventivas y de adhesin al tratamiento. 5. Fase de entrenamiento en habilidades de comunicacin. 6. Fase de entrenamiento en resolucin de problemas. 7. Fase de reevaluacin. En este paso se evala el cambio teraputico producido por la intervencin. 8. Fase de seguimiento. Tras la finalizacin del programa, se comprueba el mantenimiento de los logros teraputicos y, en su defecto, se subsanan los fallos. Para ello, en futuras elaboraciones, se prev la posibilidad de introducir sesiones recordatorias y/o de refuerzo/s especfico/s para cada caso. Pensamos, que la generalizacin de este tipo de programas debidamente validados y estandarizados en protocolos claros y especficos pueden contribuir decididamente a decrementar las emociones y conductas negativas asociadas a la enfermedad crnica y a incrementar la calidad de vida de estos enfermos y sus familiares. 6. A MODO DE CONCLUSIONES Como hemos visto en los apartados precedentes, los problemas de ajuste emocional, personal y social a la enfermedad crnica son mltiples y complejos. Dicho ajuste va a depender de las distintas variables relacionadas con la propia enfermedad, con el momento vital de la persona que la padece y de las redes de apoyo social del enfermo (familia, amigos, compaeros y personal sanitario). As mismo, hemos podido hacer hincapi en los ajustes especiales que exijen la hospitalizacin y el ambiente hospitalario. Todo ello nos ha permitido sealar la gran importancia que tiene el apoyo psicolgico para la adaptacin del enfermo crnico. Sin embargo, hemos de insistir en el hecho de que dicho ajuste es un proceso que, en la mayora de los casos, contina durante el resto de la vida del enfermo y, por tanto, de su familia. En ltima instancia, pensamos que es fundamental la construccin de programas estandarizados, fiables y vlidos para apoyar psicosocialmente a los enfermos crnicos y a sus familiares.

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CAPTULO 16

EL ESTRS: ASPECTOS BSICOS Y DE INTERVENCIN

Enrique G. Fernndez-Abascal 1. INTRODUCCIN El primer punto que es necesario abordar, es el de diferenciar ste proceso de los restantes procesos emocionales que se han visto en los apartados anteriores. El estrs es un proceso adaptativo y de emergencia, necesario para la supervivencia de la persona, que en su funcionamiento genera emociones, pero que no es una emocin en s mismo. Las diferencias entre el estrs y las emociones la podemos encontrar en que estas ltimas, son desencadenadas por un tipo de situaciones muy especficas y concretas, mientras que el estrs se desencadena ante cualquier tipo de alteracin en las rutinas cotidianas. En que las emociones poseen unos efectos subjetivos o sentimientos propios de cada una de ellas, mientras que el estrs carece de tales efectos. En que las emociones tienen una expresin facial y corporal tpica de cada una de ellas, mientras que el estrs tampoco posee tales caractersticas. Por ltimo, en que las emociones se caracterizan por poseer una forma de afrontamiento propia para cada emocin, mientras que el estrs moviliza una amplsima gama de posibles formas de afrontamiento. El origen del trmino estrs parece provenir del vocablo distress, que en ingls antiguo tena un significado equivalente al de pena o afliccin, pero que con el uso ha perdido parte de su primera slaba (dis), hasta convertirse en el actual de stress. El vocablo estrs fue tomado por Selye de la fsica, donde se utiliza para referirse a la fuerza que acta sobre un objeto y que, al rebasar una determinada magnitud, produce la deformacin, estiramiento y/o destruccin del objeto. Para Selye el estrs es la respuesta inespecfica del organismo ante cualquier exigencia. Es decir, el estrs no se refiere a la demanda ambiental, como parecera desprenderse de su origen en la fsica, sino que se refiere a sus consecuencias. Se trata de un proceso en origen adaptativo, que pone en marcha una serie de mecanismos de emergencia necesarios para la supervivencia y slo bajo determinadas condiciones sus consecuencias se tornan negativas y perjudiciales para la salud. Desde esta perspectiva, podemos definir el estrs como un proceso psicolgico que se origina ante una exigencia al organismo, frente a la cual ste no tiene informacin para darle una respuesta adecuada, activando un mecanismo de emergencia consistente en una activacin psicofisiolgica que permite recoger ms y mejor informacin, procesarla e interpretarla ms rpida y eficientemente, y as permitir al organismo dar una respuesta adecuada a la demanda. 2. CARACTERSTICAS DEL ESTRS 2.1. Los desencadenantes del estrs Una revisin de los principales tipos de desencadenantes del estrs, que se han utilizado para su estudio e investigacin, nos puede proporciona una primera aproximacin a la comprensin de los estresores. As, en la literatura cientfica aparecen ocho grandes categoras de estresores: las situaciones que fuerzan a procesar informacin rpidamente, los estmulos ambientales dainos, las percepciones de amenaza, la alteracin de funciones fisiolgicas (enfermedad, drogas, etc.), el aislamiento y el confinamiento, los bloqueos en nuestros intereses, la presin grupal y la frustracin. Por su parte, para Lazarus y Folkman (1984), el estrs psicosocial es una relacin particular entre el individuo y el entorno, que es evaluado como amenazante o desbordante de sus recursos y que pone en peligro su bienestar. Estas caractersticas de los estresores ha hecho que
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se les considere como acontecimientos con los que tropiezan las personas. Estos desencadenantes implican cambios en las rutinas de la vida cotidiana de las personas, roturas con sus automatismos, lo que provoca nuevas condiciones y necesidades ante las cuales la persona tiene que valorar su forma de responder. La taxonoma de los desencadenantes del estrs, se ha realizado en funcin de la significacin que tiene los cambios en la vida de una persona. As, cabra hablar de tres tipos de desencadenantes psicosociales, a los que habra que aadir una ltima categora con los desencadenantes de naturaleza biognica: En primer lugar tendremos los estresores nicos o cambios mayores, que hacen referencia a cataclismos o cambios dramticos en las condiciones en el entorno de vida de las personas, y que habitualmente afectan a un gran nmero de ellas. Dentro de esta categora se incluiran: las situaciones blicas; las vctimas del terrorismo; las vctimas de la violencia (violacin, maltrato, etc.); las enfermedades terminales y situaciones de ciruga mayor; la migracin y el desarraigo; las catstrofes naturales (terremotos, inundaciones, cataclismos, etc.); y los sucesos altamente traumticos (divorcios, prdidas familiares, etc.). En segundo lugar estn los estresores mltiples o cambios menores, que se refieren a cambios significativos que afectan solo a una persona o a un pequeo grupo de ellas, y que se corresponden con acontecimientos que suelen hallarse fuera del control de las personas. Dentro de esta categora se incluiran: muerte de un ser querido, una amenaza a la propia vida, una enfermedad incapacitante o la prdida del puesto de trabajo; o tambin a otros tipos de acontecimientos que estn fuertemente influidos por la propia persona, como es el caso de los divorcios, tener un hijo o someterse a un examen importante. La ltima categora de estresores psicosociales son estresores cotidianos, que se refieren al cmulo de molestias, imprevistos y alteraciones en las pequeas rutinas cotidianas. Y que corresponden a una serie de pequeas cosas que pueden irritarnos o perturbarnos en un momento dado. En esta categora se incluiran: los problemas de tipo prctico (perder algo, un atasco de trfico, quedarse sin dinero, etc.); los sucesos fortuitos (fenmenos meteorolgicos, rotura de objetos, etc.); y los problemas sociales (discusiones, decepciones, problemas familiares, etc.). Adems, existen los estresores biognicos, que son mecanismos fsicos y qumicos que disparan directamente la respuesta de estrs, sin la mediacin de los procesos psicolgicos. Ejemplo de este tipo de desencadenantes son determinadas sustancias qumicas, tales como las anfetaminas, la fenilpropanolona, la cafena, la teobromina, la teofilina o la nicotina, y ciertos factores fsicos, como los estmulos que provocan dolor, el calor extremo o el fro extremo. 2.2. El proceso El estudio del estrs como un proceso psicolgico, aborda a ste como una serie de subprocesos cognitivos y emocionales, que van entrando en funcionamiento a medida que se procesa la informacin proveniente del exterior y/o del propio organismo. Este proceso, como se representa en la Figura 16.1, se compone de dos grandes bloques. En primer lugar, se produce un procesamiento de tipo automtico por medio de los mecanismos pre-atencionales, que en funcin de las caractersticas fsicas de la propia estimulacin, es el responsable de poner en funcionamiento una respuesta emocional ante el estresor. Seguido de un segundo bloque de procesamiento controlado, que cumple las funciones de identificacin, valoracin y toma de decisiones frente al estresor. Este segundo bloque que corresponde a los procesos mediacionales controlados, supone un proceso perceptual individualizado y vulnerable a predisposiciones biolgicas, factores estructurales, historia personal de aprendizaje, experiencias previas y fuentes disponibles de afrontamiento.
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-----------------------------------Insertar Figura 16.1 -----------------------------------As pues, dentro de los factores implicados en el proceso del estrs, podemos distinguir varios componentes: La reaccin afectiva, que forma parte de la valoracin automtica de la situacin o del desencadenante del proceso. Corresponde a una primera evaluacin automtica, o automatizada por el uso, de la situacin en trminos de s es amenazante o no para el organismo. Esta evaluacin automtica es muy rpida, corresponde a lo que hman (1986, 1993) denomina reaccin afectiva, y es predominantemente afectiva y no consciente. Esta reaccin afectiva est constituida por el patrn de respuesta funcional de orientacin-defensa. Estos dos patrones son en cierta medida antagnicos entre s y aparecen ante condiciones ambientales inespecficas, antes de que sean procesadas. Una respuesta de orientacin corresponde a un proceso fisiolgico/cognitivo de respuesta emocional de curiosidad o aceptacin de los estmulos, preparando el organismo para su recepcin y anlisis; mientras que una respuesta de defensa corresponde con una respuesta emocional negativa o de rechazo de los estmulos, preparando el organismo para defenderse de ellos. En lo que se refiere el proceso controlado, Smith y Lazarus (1993) postulan que los elementos fundamentales que configuran la valoracin cognitiva tienen tres niveles de anlisis: los componentes de la valoracin, el ncleo de temas relacionados y las diferencias individuales. A.- Los componentes de la valoracin, configuran el primer nivel de anlisis, que es de tipo molecular, y que describe los juicios especficos hechos por una persona para evaluar una situacin como dao o beneficio particular. B.- El segundo nivel de anlisis, que es molar, recoge el ncleo de temas relacionados y combina los componentes de la valoracin individual dentro de resmenes, o quiz ms adecuadamente, configuraciones organizadas de significados relacionados denominados ncleo de tema relacionado. Un ncleo de tema relacionado es simplemente el dao o beneficio central que subraya cada una de las emociones negativas y positivas, es decir, cada tipo de emocin tiene un ncleo de tema relacionado propio. As, por ejemplo, el ncleo de tema relacionado de la ira es una ofensa degradante contra m o los mos, o para el caso del miedo Un peligro fsico, inmediato, concreto y abrumador. C.- Por ltimo, tendremos un tercer nivel de anlisis, que recoge el componente individual de valoracin, en el cual se describen las cuestiones especficas evaluadas en la valoracin, el ncleo de temas relacionados captura eficientemente la relacin central de significado derivada de la configuracin de respuestas a esa valoracin de cuestiones. Adems hay otra diferenciacin importante a tener en cuenta en el proceso de valoracin propuesto por Lazarus y cols. y es la existencia de dos momento o dos pasos a la hora de realizar la valoracin: En un primer momento tiene lugar la valoracin primaria que concierne al s y el cmo una situacin es relevante para el bienestar de la persona. En ella la persona decide si los resultados que se prevn en una situacin dada tendrn consecuencias para su bienestar de forma positiva, negativa o, por el contrario, son irrelevantes. Y, posteriormente se realiza, la valoracin secundaria que se refiere a los recursos y opciones de la persona para hacer frente a la situacin. En ella la persona decide sobre lo que debe o puede hacer, tras la evaluacin de la situacin. Los componentes implicados en la valoracin primaria son la relevancia motivacional y la congruencia o incongruencia motivacional. La relevancia motivacional es una evaluacin que alude a los compromisos personales y al grado en que la situacin es relevante para la persona. Mientras que la congruencia motivacional se refiere a s la situacin es consistente o inconsistente
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con los deseos y las metas de la persona. La primera valoracin o valoracin de las demandas de la situacin es un proceso mediante el cual la persona evala las demandas de la situacin y realiza cambios en su forma de actuar en funcin de como l la valora. Hay tres tipos de valoracin del medio y sus demandas, la valoracin irrelevante, la valoracin benigno-positiva y la estresante. Estas tres categoras no son excluyentes entre s, y toda condicin tendr un cierto grado de las tres. A.- La valoracin como irrelevante de una condicin estimular, hace referencia a los casos en los que se valoran las demandas del entorno como indiferentes, que no conllevan implicaciones para la persona y/o no tiene inters por sus consecuencias. La reaccin emocional que se produce en este caso es neutra y agota el proceso. B.- La valoracin como benigna-positiva de una condicin estimular, se produce en los casos en los que se evala el medio y a las demandas de este como favorables para lograr o mantener el bienestar personal. Esta valoracin conlleva una respuesta emocional placentera, tal como alegra, felicidad, amor, etc., no desencadenando la respuesta de estrs. Es poco usual que una condicin sea evaluada como totalmente benigna o positiva. C.- Por ltimo, la valoracin de las condiciones estimulares puede clasificar a estas de estresantes, las cuales a su vez pueden valoradas de tres formas diferentes: ! La valoracin estresante que implica dao o prdida, se produce cuando la persona tiene algn prejuicio ante esta condicin por haber sufrido anteriormente algn tipo de lesin fsica, dao social o deterioro en su autoestima. La valoracin de una condicin dentro de esta categora supone la inmediata movilizacin del patrn de respuesta de estrs, sin que tenga que mediar ningn otro proceso cognitivo-emocional. ! La valoracin de una situacin como generadora de amenaza, se produce por la anticipacin de daos o prdidas, que an no le han ocurrido a la persona, pero que l prev que pueden acontecer si no hace algo para evitarlo. As pues, implica la valoracin del potencial lesivo del estresor, al tiempo que moviliza emociones negativas y la segunda valoracin para buscar un afrontamiento anticipativo. ! La valoracin de una situacin como desafo supone, como en el caso anterior, una anticipacin de daos o prdidas, pero en este caso valorando los recursos necesarios para dominar la situacin. As pues, implica la valoracin de la capacidad de control de la situacin, al tiempo que moviliza emociones positivas y la segunda valoracin. Las valoraciones de amenaza y desafo no son excluyente entre s, es decir, muchas condiciones estresantes son en parte valoradas como amenaza y en parte como desafo. Por lo tanto, la respuesta al estrs no es general o unitaria, sino que se diversifica segn los resultados de la primera valoracin. Por su parte, los componentes implicados en la segunda valoracin son la responsabilidad, el potencial de afrontamiento enfocado al problema, el potencial de afrontamiento enfocado a la emocin y las expectativas futuras. La responsabilidad determina quin o qu (uno mismo, otra persona o alguna cosa) es el responsable del mrito (si es congruente motivacionalmente) o de la culpa (si es motivacionalmente incongruente) en funcin de los resultados de la situacin y, por lo tanto, quin o qu podran ser objeto del esfuerzo para enfrentarse a la situacin. Los dos componentes de potencial de afrontamiento corresponden con los dos tipos de recursos o medios para reducir las discrepancias entre las circunstancias y, los deseos y motivaciones que uno tiene. El potencial de afrontamiento enfocado al problema o capacidad de enfrentarse al problema, implica evaluaciones acerca de la habilidad de la persona para actuar directamente sobre la situacin y solucionarla o para llegar a un acuerdo con los deseos de la persona. Y el potencial de afrontamiento enfocado a la emocin, se refiere a las
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perspectivas percibidas de ajustarse psicolgicamente a la situacin modificando la interpretacin de la misma, los deseos o las propias creencias. Por ltimo, las expectativas futuras se refieren a las posibilidades de realizar cambios en la situacin actual o psicolgica, que podran hacer que la situacin pareciese ms o menos congruente motivacionalmente. La segunda valoracin es una valoracin de recursos, que corresponde con la apreciacin del repertorio de comportamientos o habilidades necesarias para hacer frente a la situacin estresante. En esta fase el proceso se moviliza cuando se ha producido una valoracin estresante como amenazante o desafiante, es decir, una valoracin de que hay que actuar sobre el medio para evitar el dao. La valoracin se centra en evaluar si puede hacer algo para enfrentarse con xito a la situacin, es decir, se anticipa la capacidad de los recursos de afrontamiento. Por lo tanto, esta valoracin est condicionada por las capacidades y recursos, que la persona posee; al tiempo, que el resultado de esta valoracin est muy determinado por la valoracin primaria, pues el que la persona valore que puede controlar o no una situacin de estrs depende directamente de las demandas percibidas en sta. El resultado de esta segunda valoracin puede ser que la persona posea estrategias eficaces para evitar el dao, en cuyo caso se movilizar la siguiente fase del proceso que es la movilizacin de las propia respuestas; o bien, que no posea estrategias eficaces para evitar el dao anticipado, lo cual movilizar la respuesta de estrs y agotar el proceso cognitivo-afectivo. En cualquier caso se va a producir un proceso de reevaluacin, es decir, de replanteamiento de la primera valoracin a la luz de los recursos que existen para enfrentarse a la situacin. Por ltimo, tiene lugar la fase de seleccin de la respuesta, es la eleccin que la persona realiza, de acuerdo con las valoraciones que ha hecho anteriormente, de entre las posibles respuestas que puede utilizar, la que estima ms adecuada para hacer frente a las demandas percibidas. Las respuestas seleccionadas para actuar pueden ser o bien especficas para esa situacin, o bien generales que sirven para una amplia gama de situaciones. Si no se dispone de ninguna respuesta de estos dos tipos, el sujeto o bien despliega una nueva respuesta o permanece pasivo desencadenando la respuesta de estrs. 2.3. El afrontamiento El afrontamiento es una preparacin para la accin, que se moviliza para evitar los daos del estresor. Por lo tanto, el afrontamiento es un conjunto de esfuerzos tanto cognitivos como comportamentales, constantemente cambiantes, que se desarrollan para manejar las demandas especficas externas e internas, que son evaluadas como excedentes o desbordantes de los recursos del individuo. Son muchas las formas en que se puede concretar el afrontamiento, es decir, hay mltiples estrategias de afrontamiento que pueden utilizarse frente al estrs. En La Tabla 16.1 se recogen las dieciocho estrategias de afrontamiento del estrs, que han sido definidas a lo largo de la literatura cientfica (Fernndez-Abascal, 1997). -----------------------------Insertar Tabla 16.1 -----------------------------El uso de estrategias de afrontamiento no siempre es positivo, incluso aunque tenga xito en eliminar el estresor, es decir, el afrontamiento siempre tiene un precio. El coste que pagamos por el uso del afrontamiento se concreta en: fatiga, sobregeneralizacin y efectos secundarios del propio afrontamiento. Por una parte, si el afrontamiento es un esfuerzo cognitivo y/o conductual, independientemente de que la estrategia de afrontamiento seleccionada tenga xito o no en
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eliminar el estresor, el proceso en s mismo conlleva una fatiga. Fatiga que puede llegar a tener las mismas consecuencias negativas que el propio estresor, ya que las demandas prolongadas de respuestas de afrontamiento agotan la capacidad psquica y limitan los recursos de persona. Por otra parte, cuando una estrategia de afrontamiento es utilizada con xito frente a un estresor determinado, se persiste en su uso en nuevas situaciones en las que aun no ha demostrado su eficacia. Es la tendencia a sobregeneralizar el uso de estrategias de afrontamiento que anteriormente han tenido xito, aunque en esas nuevas situaciones puede que no sea la ms adecuada e incluso puede ser contraproducente. De forma equivalente, aunque inversa, si una estrategia de afrontamiento fracasa, la sobregeneralizacin lleva a dejar de utilizarla ante situaciones en las que si pudiese ser exitosa, pudiendo llegar incluso a generar situaciones de indefensin. Esta tendencia a la sobregeneralizacin lo que hace es reducir progresivamente nuestras capacidades de afrontamiento. Por ltimo, el propio afrontamiento, aunque sea exitoso, puede ser pernicioso en s mismo. En algunos casos el proceso de afrontamiento es directamente patgeno, como en el caso del afrontamiento activo para personas con riesgos coronarios, ya que su empleo provoca la activacin del sistema cardiovascular, agravando su problemtica. En otros casos, el proceso de afrontamiento interfiere con la salud, como por ejemplo cuando el control es difcil de ejercer, que tiene como efecto secundario el generar altos niveles de ansiedad y de activacin simptica, semejantes a los que producen los estmulos aversivos incontrolables. Basndose en esa tendencia a la sobregeneralizacin en el uso de estrategias de afrontamiento, se producen formas personales o estilos de afrontamiento, que son la forma caracterstica y relativamente estable que las personas tienen de enfrentarse a las situaciones estresantes. Englobando los datos existentes en la actualidad sobre los estilos de afrontamiento (Fernndez-Abascal, 1997), podemos decir que existen tres dimensiones bsicas a lo largo de las cuales se sitan los diferentes estilos de afrontamiento posibles, estas dimensiones son: A.- El mtodo empleado en el afrontamiento, dentro de la cual podemos distinguir: ! El estilo de afrontamiento activo, es decir, aqul que moviliza esfuerzos para los distintos tipos de solucin de la situacin ! El estilo de afrontamiento pasivo, es decir, aqul que se basa en no hacer nada directamente sobre la situacin, sino simplemente espera a que cambien las condiciones. ! El estilo de afrontamiento de evitacin, es decir, el que se basa en intentar evitar o huir de la situacin y/o sus consecuencias. B.- La focalizacin del afrontamiento, dentro de la cual podemos distinguir: ! El estilo de afrontamiento dirigido al problema, es decir, a manipular o alterar las condiciones responsables de la amenaza. ! El estilo de afrontamiento dirigido a la respuesta emocional, es decir, a reducir o eliminar la respuesta emocional generada por la situacin. ! El estilo de afrontamiento dirigido a modificar la evaluacin inicial de la situacin, es decir, a la reevaluacin del problema. C.- La actividad movilizada en el afrontamiento, dentro de la cual podemos distinguir: ! El estilo de afrontamiento cognitivo, es decir, aquel cuyos principales esfuerzos son de tipo cognitivo. ! El estilo de afrontamiento conductual, es decir, aquel cuyos principales esfuerzos estn formados por comportamiento manifiesto 2.4. La activacin fisiolgica Una de las principales consecuencias del estrs es la respuesta de ataque o huida, o
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reaccin de alarma, definida por Cannon (1932). Esta reaccin de ataque o huida, es un mecanismo de emergencia que ante una amenaza y en un perodo muy corto de tiempo -pocos segundos- energiza el organismo capacitndolo para responder de forma adecuada ante la amenaza, atacando o huyendo de la misma. Los componentes de esta respuesta son principalmente fisiolgicos y corresponden a una descarga del sistema nervioso autnomo mediante su rama simptica, lo cual activa una serie de rganos diana de forma directa y facilita la liberacin de hormonas por la mdula suprarrenal -adrenalina y noradrenalina- que a su vez actan sobre los mismos rganos diana y sobre otros perifricos que carecen de inervacin simptica directa. Al mismo tiempo se incrementa la activacin del sistema somtico, aumentando el tono muscular y la frecuencia respiratoria. El resultado final de esta reaccin de alarma es un aumento en la dilatacin bronquial y en la capacidad respiratoria general, lo cual junto con una elevacin de la frecuencia cardiaca, produce un mayor flujo de oxgeno a todos los rganos, especialmente al cerebro y msculos, para facilitar una mejor toma de decisiones y ejecucin; redistribucin de la sangre circulante y liberacin de glbulos rojos en la sangre, para prevenir hemorragias; una dilatacin pupilar y un aumento de la atencin y eficacia perceptiva, especialmente de la visin. Es decir, una preparacin para afrontar un ataque o una huida. Selye, que dedic sus estudios sobre el estrs precisamente a sistematizar sus consecuencias, recogi los planteamientos de Cannon y los integr dentro de lo que defini como el patrn de respuesta al estrs, conocido como sndrome general de adaptacin. El sndrome general de adaptacin es un patrn de respuesta no especfica que implica un esfuerzo del organismo por adaptarse y sobrevivir. Es un sndrome o conjunto de reacciones que conforma un patrn tpico de respuesta. Este patrn es general, frente a las reacciones locales -sndrome local de adaptacin- producidas por agresin, por ejemplo fsica o qumica, a un rgano especfico. En el caso del sndrome general de adaptacin, la agresin se produce mediante los sistemas perceptivos no locales y la respuesta es independiente del tipo de agresin. Y, por ltimo, es adaptativa por cuanto siempre implica un esfuerzo del organismo para sobrevivir. La reaccin de alarma, que se produce en primer lugar, y que es la forma de reaccionar el organismo cuando se ve expuesto ante condiciones para las que no est adaptado. Esta reaccin a su vez tiene dos momentos o fases, la de choque, que es la reaccin inicial e inmediata corresponde con la reaccin de ataque o huida de Cannon-; y la de contra-choque, que es una reaccin de rebote, y se produce por efectos de los mecanismos homeostticos, que intentan contrarrestar los efectos del choque y retornar al organismo a los niveles previos al inicio de la respuesta. La activacin que se produce durante esta fase se debe a la activacin de los ejes neural y neuro-endocrino, que se exponen posteriormente. El estado de resistencia, al que se llega cuando las condiciones estresantes se mantienen en el tiempo y el organismo se encuentra ante la imposibilidad de mantener de forma continuada la activacin que implica una reaccin de alarma ante un estresor. Cuando la reaccin de alarma no ha sido suficiente para eliminar el estresor y ste se mantiene, el organismo pasa a la fase de resistencia, que en muchos aspectos es una adaptacin de la de alarma, pero que le permite seguir manteniendo unos altos niveles de activacin fisiolgica. La activacin que se produce durante esta fase se debe al eje endocrino. La fase de agotamiento, si persiste el mantenimiento de las condiciones estresoras, el seudo-equilibrio obtenido en la fase de resistencia se pierde, producindose el agotamiento del propio organismo por falta de reservas para seguir manteniendo estos niveles de activacin, llegando en sus ltimos extremos al estado de coma y muerte del mismo. Si antes de haberse pasado a la fase de agotamiento del sndrome general de adaptacin,
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ste se ve interrumpido por la a paricin de un nuevo estresor, la consecuencia ser que no se producir fase de contra-choque o de resistencia, sino que se iniciar de nuevo una fase de choque que puede llegar a pasar directamente a la fase de agotamiento. Adems de las reacciones fisiolgicas, estas fases van acompaadas de respuestas emocionales. As la primera de estas fases puede ir acompaada de emociones tanto positivas como negativas, sin embargo las siguientes fases dependientes del eje endocrino van acompaadas casi exclusivamente de emociones negativas, como consecuencia de un aumento en el cortisol circulante en sangre. Como hemos visto las consecuencias fisiolgicas del estrs, definidas en el sndrome general de adaptacin, es genricamente un aumento general de la activacin del organismo, aunque esta activacin dependiendo de la fase implicada tendr como responsable la activacin selectiva de diferentes mecanismos neurales, neuro-endocrinos y endocrinos. Estos mecanismos, ejes o sistemas de respuesta son diferentes, aunque complementarios entre s, y dependen de la duracin e intensidad de las condiciones desencadenantes. El eje neural, se refiere a los tres sistemas nerviosos, implicados por este eje y que corresponden con los sistemas nerviosos simptico, parasimptico y somtico. Estos tres caminos son los primeros que se activan en la respuesta de estrs debido a que su va de actuacin es completamente neural. La estimulacin simptica causa un efecto excitador en ciertos rganos e inhibidor en otros. Anlogamente la estimulacin parasimptica unas veces excita y otras inhibe. Estos dos sistemas de cuando en cuando actan recprocamente, cuando la estimulacin simptica excita un rgano determinado, la parasimptica suele inhibirlo. Sin embargo, la mayor parte de los rganos estn controlados sobre todo por uno de los dos sistemas. El efecto de la activacin del sistema nervioso autnomo es rpido, pero no sostenido, debido a la incapacidad del mismo para liberar de forma continuada los neurotransmisores, mediadores del cambio de actividad en los rganos terminales. Por ltimo existe evidencia de que el sistema somtico es tambin un blanco principal de la activacin inmediata de la respuesta de estrs. Esta activacin si es excesiva puede producir multitud de disfunciones neuromusculares as como una excitacin lmbica incrementada y por lo tanto una activacin emocional aumentada. El eje neuro-endocrino, entra en funcionamiento para mantener la respuesta de estrs durante un perodo ms prolongado de tiempo. El sistema neuro-endocrino, que es un sistema mixto neural y endocrino. La estimulacin simptica activa la mdula suprarrenal que constituye la parte central de las glndulas suprarrenales, estas glndulas estn situadas sobre el polo superior de cada rin; esta activacin provoca la liberacin de grandes cantidades de noradrenalina y adrenalina hacia la sangre circulante. Aproximadamente el 20% de la secrecin es de noradrenalina y el 80% de adrenalina, aunque las proporciones relativas de estos dos productos pueden cambiar segn las condiciones fisiolgicas. Su efecto es un incremento en la actividad adrenrgica somtica y las consecuencias son funcionalmente idnticas a las que produce la inervacin simptica directa, excepto en que sus efectos duran de 5 a 10 minutos porque estas hormonas se eliminan lentamente de la sangre. El eje endocrino, es el tercero en entrar en funcionamiento y produce las respuestas al estrs ms prolongadas. Este eje puede subdividirse a su vez en cuatro subejes. El ms importante de los cuales es el eje hipfiso-crtico-suprarrenal. La organizacin de la respuesta crticosuprarrenal se realiza a tres niveles: el hipotlamo, la hipfisis y la propia corteza suprarrenal. La actuacin del eje hipfiso-crtico-suprarrenal favorece la produccin de glucocorticoides (cortisol y corticosterona) en las clulas de la capa fasciculada de la corteza suprarrenal, esta produccin se realiza gracias a la accin de la hormona adrenocorticotropa (ACTH) -hormona de la hipfisis anterior-, que una vez en sangre alcanza estas clulas suprarrenales, interactuando con los
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receptores especficos para favorecer la esteroidognesis a partir del colesterol y producir los glucocorticoides. El cortisol ejerce un feedback negativo sobre la produccin de ACTH por parte de la hipfisis, sin embargo en situaciones estresantes este sistema de control se anula y los niveles de ACTH y cortisol llegan a valores muy superiores a los normales, en estos casos la estimulacin nerviosa hipotalmica aumentada prevalece sobre la accin inhibidora de los corticoides plasmticos. El eje hipfiso-gonadal tambin se ve afectado por las situaciones de estrs, las hormonas sexuales, tanto masculinas como femeninas estn controladas por el sistema hipotalmicohipfisis, por la accin del estrs la testosterona en los hombres disminuye y en la mujer la disminucin de las hormonas ovricas se traduce frecuentemente en amenorrea. Otras respuestas hormonales que sufren modificaciones como consecuencia del estrs es con aumentos considerables la prolactina, la hormona del crecimiento, la tirotropina y la tiroxina, la insulina sufre una disminucin aunque tiende a aumentar en una segunda fase. 3. RELACIN ENTRE ESTRS Y SALUD En el apartado anterior hemos dando por vlido el supuesto de Selye de que la respuesta al estrs es general, es decir, indiferente de las condiciones estresantes y de las personas que las producen. Aunque esa forma de respuesta al estrs debera ser la habitual, esto no siempre es as puesto que existen dos fenmenos, complementarios entre s, que pueden distorsionar este principio. Tales fenmenos son la especificidad situacional y la estereotipia individual, que nos hablan de respuestas preferidas al estrs distintas del patrn general de respuesta definido en el sndrome general de adaptacin. El fenmeno de la especificidad situacional se refiere a la existencia de patrones de activacin psicofisiolgica adecuados a situaciones estimulares particulares. Es decir, que determinadas caractersticas de las situaciones provocan una forma particular de respuesta psicofisiolgica en todas las personas, distinta del sndrome general de adaptacin. As por ejemplo, las situaciones en las que se produce la visin de sangre, producen un patrn de respuesta que en buena medida es contrario al sndrome general de adaptacin. El responsable de la especificidad situacional es una preparacin gentica para responder a determinadas situaciones. El fenmeno de estereotipia individual en la respuesta, hace referencia a la forma caracterstica de responder cada persona con su sistema fisiolgico. As por ejemplo, ante una situacin de estrs como es preparar exmenes no todas las personas responden igual, unos generan molestias de estmago, otros dolores de cabeza, etc.; y adems esas personas tienen a responder siempre de la misma manera ante diferentes situaciones de estrs. En contraste con la especificidad de respuesta a las situaciones, este concepto muestra que cada sujeto en particular puede llegar a desarrollar una forma personal de respuesta al estrs. Aunque especificidad de respuesta y estereotipia individual, pueden parecer conceptos contradictorios, no lo son. As, la especificidad de respuesta hace referencia a la tendencia de respuesta ante un estmulo por parte de un grupo de personas; mientras que la estereotipia individual, hace referencia a la tendencia de respuesta de una persona ante un grupo de situaciones estimulares. Pero adems, como hemos mencionado ambos conceptos son complementarios ya que estos fenmenos se producen por interaccin de ambos, es decir, estas especificidades tienden a producirse en determinadas personas y determinadas condiciones. Ambos fenmenos, aunque con mayor insistencia en el segundo de ellos, son los que se han propuesto como responsables de los efectos negativos que el estrs tiene sobre la salud. Veamos los principales modelos que nos proponen la unin entre estrs y salud.
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El primer modelo es el de la respuesta estereotipada de Sternbach (1966), segn el cual una frecuente activacin de la respuesta de estrs dara lugar a que se desarrollase un fallo en los mecanismos homeostticos de un determinado rgano, produciendose desde ese momento una respuesta estereotipada, lo que hara que apareciera siempre el mismo patrn de respuesta ante cualquier tipo de condiciones, y con lo cual ese rgano diana llegara a daarse por efecto del estrs (ver Figura 16.2). ------------------------Insertar Figura 16.2 ------------------------Lachman (1972) propone un modelo de predisposicin debido a factores genticos y ambientales. Segn este modelo el desarrollo de una respuesta estereotipada en un rgano diana se debera, por una parte, a una predisposicin biolgica, que haran que el rgano genticamente ms dbil sea el que antes sufra los efectos negativos del estrs y; por otra parte, que factores de tipo ambiental (la alimentacin, los traumatismos fsicos y los procesos infecciosos) haran que en un determinado momento un rgano tenga menor capacidad de soportar el estrs y genere una estereotipia de respuesta (ver Figura 16.3). -----------------------Insertar Figura 16.3 -----------------------El modelo conductual de Stoyva (1976) toma como punto de partida el modelo de respuesta estereotipada de Sternbach. Dada cualquier situacin, aunque esta sea transitoria, en la que se d una alta frecuencia de respuesta al estrs, un fallo en los mecanismos homeostticos o una respuesta estereotipada, tendr como consecuencia la aparicin de unos sntomas que se manifestaran en un contexto social, sntomas que van a ser susceptible de recibir refuerzo social -atenciones, cuidados, etc.- lo cual va a ser el responsable de potenciar y mantener tal estereotipia de respuesta al estrs (ver Figura 16.4). -----------------------Insertar Figura 16.4 ------------------------El modelo de disrregulacin de Schwartz (1977) que propone como responsable a situaciones de estrs autogeneradas por la interpretacin que la persona realiza de la situacin, es decir, por las expectativas, el estado de nimo y los pensamientos, que le hacen responder con una alta intensidad ante situaciones que carecen totalmente de peligro. Todo ello llevara al fallo homeosttico, la respuesta estereotipada y sus efectos nocivos sobre la salud de los rganos diana (Ver Figura 16.5). -----------------------Insertar Figura 16.5 -----------------------Estos procesos, que no son excluyentes entre s, son los responsables de que todas las personas no seamos iguales ante el estrs. Como consecuencia de ello nos encontramos que unas personas trabajan mejor cuando estn bajo condiciones de estrs, que otros desarrollan una ulcera de estmago o que otras sufran un infarto de miocardio. En la Tabla 16.2 se presentan los trastornos psicofisiolgicos que ms frecuentemente aparecen asociados al estrs y que son consecuencia de la alteracin del sndrome general de adaptacin. -------------------------Insertar Tabla 16.2 --------------------------261-

4. EVALUACIN DEL ESTRS El estrs, al ser un proceso complejo, presenta formas de evaluacin parciales enfocadas a los diferentes momentos y elementos del propio proceso (una revisin ms exhaustiva puede verse en Fernndez-Abascal y Martn, 1995c). As nos encontramos con procedimientos de medida mediante autoinforme de los desencadenantes del estrs, los correlatos cognitivo-afectivo o el afrontamiento; que es en los aspectos que nos centraremos aqu. Pero adems existe toda una serie de procedimientos de evaluacin psicofisiolgica que se escapa de los objetivos de este captulo (Fernndez-Abascal y Roa, 1993). En la Tabla 16.3 se recogen los principales instrumentos de medida de desencadenantes psicosociales del estrs. TABLA 16.3 Medida de los desencadenantes del estrs Instrumento La Escala de Reajuste Social La Escala de Experiencias Vitales La Escala de Contrariedades El Inventario de Experiencias Vitales Recientes para Estudiantes Universitarios Autores Holmes y Rahe (1967) Sarason, Johnson y Siegel (1978) Kanner, Coyne, Schaefer y Lazarus (1981) Kohn, Lafreniere y Gurevich (1990)

El instrumento pionero y, al mismo tiempo, el ms extendido es la Escala de Reajuste Social de Holmes y Rahe (1967). La escala consta de una lista de 43 sucesos vitales ordenados de ms a menos estresante, aunque no todos los sucesos estresantes tienen que producir cambios indeseables, algunos de ellos son considerados como cambios positivos. Esta escala ha sufrido varias crticas, entre ellas que no permite a los individuos valoraciones subjetivas de la situacin estresante (Lazarus y Folkman, 1984; Sarason, Sarason y Johnson, 1985). Otros investigadores han argumentado que los acontecimientos estresantes indeseables son mejores predictores de enfermedad que los deseables (Paykel, Prusoff y Uhlenhuth, 1971) visto el nfasis de Holmes y Rahe considerando cualquier cambio, deseable o indeseable, como estresante. Otros autores consideran que las molestias menores o acontecimientos diarios de menor importancia son predictores ms importantes de enfermedad que los acontecimientos vitales principales (Kanner, Coyne, Schaefer y Lazaras, 1981). Por ltimo, Hudgens (1974), considera que 29 de los 43 sucesos de esta escala son frecuentemente sntomas o consecuencias de trastornos fsicos. La Escala de Experiencias Vitales de Sarason, Johnson y Siegel (1978) consta de 57 elementos con contenidos similares a los de la escala anterior. Los elementos se evalan separadamente respecto a dos criterios: deseabilidad e impacto. Una de las crticas que se le hace a esta escala por Brown (1989) es que en la prctica la mejora predictiva aportada por esta escala ha sido mnima, ya que sigue utilizando la suma de acontecimientos vitales ocurridos en un determinado intervalo temporal. La Escala de Contrariedades de Kanner, Coyne, Schaefer y Lazarus (1981) mide sucesos diarios menores. Originariamente desarrollaron dos inventarios separados pero relacionados, la propia Escala de Contrariedades y la Escala de Excitaciones. El solapamiento existente entre los acontecimientos vitales y las molestias diarias, fue explicado por Lazarus (1984) como una evidencia de que los acontecimientos vitales tienen algunos efectos en las rutinas diarias, pero que
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la mayora de las rutinas diarias son independientes de los acontecimientos vitales. Algunas crticas que se recogen de esta escala son las de Kohn, Lafreniere y Gurevich (1990) que indican que los elementos presentan contaminacin por reflejar problemas de salud fsicos y psquicos. El Inventario de Experiencias Vitales Recientes para Estudiantes Universitarios de Kohn, Lafreniere y Gurevich (1990), su especificidad se justifica, segn sus autores, en primer lugar a que son una poblacin muy utilizada en investigacin y por las peculiaridades de la experiencia en la universidad, lo que les hace idneos para desarrollar medidas especiales en el rea del estrs. En la Tabla 16.4 se recogen una serie de auto-informes que nos permiten explorar correlatos cognitivo-afectivo del estrs, mediante la evaluacin de variables emocionales, fisiolgicas y de personalidad en l implicadas. TABLA 16.4 Medida de los efectos del estrs Instrumento El Inventario de Conductas de Salud El Inventario de Estrs y Sntomas El Perfil de Estrs Autores Millon, Green y Meagher (1982) Everly y Sobelman (1987) Derogatis (1980, 1987)

El Inventario de Conductas de Salud de Millon, Green y Meagher (1982) es un instrumento desarrollado con el objetivo de facilitar los pasos requeridos para formular un plan de tratamiento del estrs. Para Everly y Sobelman (1987) se trata del mejor de los inventarios de amplio espectro de esta clase. El Inventario de Estrs y Sntomas de Everly y Sobelman (1987), es un instrumento que valora 20 estados cognitivo-afectivos que correlacionan altamente con la activacin de las respuestas de estrs. El Perfil de Estrs de Derogatis (1980, 1987), es un instrumento que valora respuestas emocionales, variables mediacionales, de personalidad y sucesos medio-ambientales. En la Tabla 16.5 se recogen los principales instrumentos de medida del afrontamiento, as como las estrategias de afrontamiento que explora cada uno de ellos. Como puede verse se recogen la tipologa de Meichenbaum y Turk (1982); el Inventario Multidimensional de Afrontamiento de Endler y Parker (1990); el Inventario de Tipos de Afrontamiento de Folkman, Lazarus, Dunkel-Schetter, DeLongis y Gruen (1986); el Catlogo de Afrontamiento de Schreurs, Willige, Tellegen y Brosschot (1987); el COPE o Estimacin del Afrontamiento de Carver, Scheier y Weintraub (1989); el Inventario de Estrategias de Afrontamiento de Holroyd y Reynolds (1982); el Inventario Breve de Propensin a la Enfermedad de Eysenck (1991) y el Inventario de Estrategias y Estilos de Afrontamiento de Fernndez-Abascal (1997). Como puede apreciarse hay una gran variedad tanto en el nmero de estrategias que oscila entre tres y dieciocho, como en la terminologa utilizada para definirlos. ---------------------------Insertar Tabla 16.5 ---------------------------5. INTERVENCIN EN EL ESTRS La modificacin de los efectos negativos del estrs, debern abordarse siguiendo la misma secuenciacin temporal en que hemos visto que se desencadena el proceso del estrs. De esta manera, habr que intervenir en primer lugar sobre los desencadenantes, mediante procedimientos
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conductuales tales como las tcnicas de control estimular y de autocontrol; posteriormente, sobre los procesos de valoracin cognitiva y afectiva, mediante procedimientos de intervencin cognitiva tales como las tcnicas de solucin de problemas y de reestructuracin cognitiva; y, por ltimo, sobre las propias consecuencias del estrs, mediante procedimientos de intervencin fisiolgica tales como las tcnicas de desactivacin y biofeedback. Aqu nos centraremos exclusivamente en las tcnicas destinadas a actuar sobre las consecuencias de estrs, ya que se trata de procedimientos de intervencin desarrollados especficamente para intervenir en el estrs y sus alteraciones emocionales; mientras que el resto de los procedimientos de intervencin son de uso ms general. Tenemos en primer lugar las tcnicas de desactivacin que son procedimientos que tienen como finalidad el reducir los niveles de activacin fisiolgica, es decir, producir estados de relajacin. Estas tcnicas pueden actuar de dos modos diferentes, o bien modificando directamente la propia activacin fisiolgica, o bien modificando los efectos que la actividad cognitiva tiene sobre ella. Estos dos tipos de procedimientos se basan en vas de accin diferentes. Pero a su vez, la manipulacin de los niveles de activacin fisiolgica se puede realizar mediante: ejercicios de tensin-distensin o mediante ejercicios de respiracin. Aunque la mayora de los procedimientos de relajacin mezclan estos tres tipos de estrategias, podemos clasificar las tcnicas de desactivacin en funcin del peso que dan a cada uno de estos elementos en tres categoras: las basadas en ejercicios de tensin-distensin, las basadas en procedimientos de respiracin, ambas a su vez manipularan directamente la activacin fisiolgica, y las basadas en procedimientos de imaginacin mental. En la Tabla 16.6 se recogen las principales tcnicas de desactivacin, clasificadas en funcin de esta categorizacin de los procesos de induccin. TABLA 16.6 Tcnicas de relajacin segn los procedimientos de induccin Tensin-distensin
! Relajacin progresiva ! Programa de entrenamiento en
relajacin ! Secuencia de entrenamiento en relajacin ! Tranquilidad refleja

Respiracin
! Respiracin
diafragmtica ! Meditacin Zen ! Yoga

Imaginacin
! Entrenamiento autgeno ! Relajacin controlada por sugestin ! Auto-hipnosis ! Respuesta de relajacin ! Relajacin condicionada al metrnomo

En segundo lugar, tenemos las tcnicas de biofeedback o de retroalimentacin biolgica, que son un conjunto de tcnica que permiten la bsqueda y desarrollo de estrategias para establecer un autocontrol sobre determinadas actividades fisiolgicas. El biofeedback se basa en medir la actividad fisiolgica del rgano diana, es decir, la que se encuentra alterada como consecuencia del estrs; la cual no es perceptible para la persona, y a continuacin se amplifica esa actividad para que puedan discriminarse los cambios que se produzcan en la misma por mnimos que estos sean y, por ltimo, se le muestran tales cambios mediante un sistema visual o auditivo, para que pueda aprender a controlarlos. ---------------------------Insertar Tabla 16.7 --------------------------El entrenamiento que se realiza con el biofeedback consta de tres partes. En primer lugar, hay que hacer una bsqueda de estrategias entre los recursos de la propia persona, para encontrar por ensayo y error la ms mnima modificacin de la actividad fisiolgica que es objeto
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de entrenamiento. Es la fase en sentido estricto de biofeedback. En segundo lugar, hay que entrenar las estrategias para conseguir gradualmente mayores cambios en la actividad, cada vez ms rpidos y bajo el control voluntario de la persona entrenada. En ltimo lugar, hay que generalizar el entrenamiento es decir, que la persona consiga ejercer el control sobre su actividad fisiolgica sin la necesidad de que esta sea reflejada por el instrumento de feedback, de tal modo que pueda utilizar lo aprendido en cualquier condicin, especialmente cuando se encuentre ante una situacin estresante para contrarrestar y anular las consecuencias no deseadas del estrs. En la Tabla 16.7 pueden verse las principales actividades que son objeto de entrenamiento mediante procedimientos de biofeedback. As pues, mediante los procedimientos de desactivacin y de biofeedback podemos modificar las consecuencias negativas del estrs y, restaurar la respuesta inicial y adaptativa que es el sndrome general de adaptacin.

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TABLA 16.1 Estrategias de afrontamiento utilizadas frente al estrs Estrategias

Reevaluacin positiva Reaccin depresiva Negacin Planificacin Conformismo Desconexin mental Desarrollo personal Control emocional Distanciamiento Supresin de actividades distractoras Refrenar el afrontamiento Evitar el afrontamiento Resolver el problema Apoyo social al problema D e s c o n e x i n comportamental Expresin emocional Apoyo social emocional Respuesta paliativa

Caractersticas
Se refiere a las estrategias de afrontamiento activo enfocadas en crear un nuevo significado de la situacin problema, intentando sacar todo lo positivo que tenga la situacin Comprende los elementos correspondientes a sentirse desbordado por la situacin y a ser pesimista acerca de los resultados que se espera de la misma Significa una ausencia de aceptacin del problema y su evitacin por distorsin o desfiguracin del mismo en el momento de su valoracin Hace referencia a la movilizacin de estrategias de afrontamiento para alterar la situacin, implicando una aproximacin analtica y racional al problema Significa tendencia a la pasividad, la percepcin de falta de control personal sobre las consecuencias del problema y la aceptacin de las consecuencias que puedan producirse Se refiere al uso de pensamientos distractivos para evitar pensar en la situacin problema Que incluye elementos sobre la consideracin del problema de una manera relativa, de autoestmulo y de un positivo aprendizaje de la situacin, centrndose sobre todo en el desarrollo personal Se refiere a la movilizacin de recursos enfocados a regular y ocultar los propios sentimientos Implica la supresin cognitiva de los efectos emocionales que el problema genera Significa un esfuerzo en paralizar todo tipo de actividades, para centrarse activamente en la bsqueda de informacin para valorar el problema Se refiere al aplazamiento de todo tipo de afrontamiento hasta que no se produzca una mayor y mejor informacin sobre el problema Implica no hacer nada en previsin de que cualquier tipo de actuacin puede empeorar la situacin o por valorar el problema como irresoluble Se caracteriza por decidir una accin directa y racional para solucionar las situaciones problema Se refiere a la tendencia a realizar acciones encaminadas a buscar en los dems informacin y consejo sobre como resolver el problema Implica la evitacin de cualquier tipo de respuesta o solucin del problema se caracteriza por canalizar el afrontamiento hacia las manifestaciones expresivas hacia otras personas de la reaccin emocional causada por el problema Se refiere a la bsqueda en los dems de apoyo y comprensin para la situacin emocional en que se encuentra envuelto Se caracteriza por incluir en su afrontamiento elementos que buscan la evitacin de la situacin estresante, es decir, intenta sentirse mejor fumando, bebiendo o comiendo

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TABLA 16.2 Trastornos psicofisiolgicos asociados al estrs Sistema afectado Tipo de trastorno
! Enfermedades coronarias ! Hipertensin esencial ! Taquicardias ! Arritmias ! Migraa vascular ! Enfermedad y sndrome de Raynaud ! Impotencia ! Coito doloroso ! Dismenorrea ! Alteraciones de la activacin sexual ! Dermatitis atpica ! Prurito ! Psoriasis ! Ulcera pptica ! Dispesia funcional ! Colitis ulcerosa ! Sndrome de intestino irritable ! Dolor neuromuscular ! Cefalea tensional ! Tics y temblores musculares ! Bruxismo ! Dolor miofacial ! Asma bronquial ! Sndrome de hiperventilacin ! Hiper e hipotiroidismo ! Sndrome de Cushing ! Depresin de la respuesta inmune

Cardiovascular

Sexual

Dermatolgico

Gastrointestinal

Muscular

Respiratorio Endocrino Inmunolgico

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TABLA 16.7 Actividades entrenadas con biofeedback en el tratamiento de trastornos psicofisiolgicos Actividad objeto de entrenamiento
Presin arterial sistlica y diastlica Frecuencia cardiaca Respuesta vasomotora arteria temporal Temperatura perifrica Respuesta vasomotora del pene Presin y temperatura paredes vaginales Pletismografa vaginal Temperatura perifrica pH estomacal Presin esfago Presin colon Presin esfnter anal externo Actividad perianal Actividad muscular Msculos frontal y trapecio Msculo esternocleidomastoideo Msculos masetero y temporal Msculo masetero Resistencia del aire en la respiracin Ondas cerebrales theta

Trastornos psicofisiolgico
Hipertensin esencial Arritmias cardiacas Migraa vascular Enfermedad y sndrome de Raynaud Impotencia sexual masculina Dismenorrea funcional Vaginismo Psoriasis Ulcera pptida Acidez gstrica Reflujo esofgico Espasmo esofgico Colon irritable Diarrea funcional Incontinencia fecal Incontinencia urinaria Tensin muscular Cefalea tensional Tortcolis Bruxismo Dolor miofacial Asma Insomnio

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FIGURA 16.1 PROCESOS AUTOMTICOS PROCESOS CONTROLADOS

+))))))))))))))))))), * Reevaluacin * 64444444444P4444444444444444444P444444444444444444444444447 5 ? * 5 5 +))))))))))))))))))), +)))))2))))))), +))))))))))))), 5 5 *Primera valoracin * * Segunda * * Seleccin * 5 5 /)))))))))))))))))))1 * valoracin * *de respuesta * 5 5 *Irrelevante: * /)))))))))))))1 /)))))))))))))1 5 5 * desinters * *Evaluacin de* *Afrontamiento* 5 5 * emocin neutra * *estrategias * *dirigido al * 5 5 /)))))))))))))))))))1 *de * *problema * 5 5 *Benigna-positiva: * *afrontamiento* * /)O)))))), 6444444447 5 * bienestar * *y * * * 5 * 5ReaccinK))<5 * emocin placentera* *expectativas * *Afrontamiento* 5 * 5afectiva5 5 /)))))))))))))))))))1 *de * *dirigido a * 5 * +))))))), 5))))))))5 5 *Estresante: * *resultados: * *la emocin * 5 * *ENTRADA/))<5Percep- 5 5 * * * * * /)O)), * .)))))))5cin y 5 5 * Amenaza (previsin* * Hay * * * 5 * * 5atencin5 5 * de dao) * * estrategias * * * 5 * * 944444L448 5 * Desafo (previsin/)<* eficaces /)<* * 5 * * > * 5 * de dominio) * * * * * 5 * * * * 5 * _ _ _ _ _ _ _ _ _ * * _ _ _ _ _ _ * * _ _ _ _ _ _ * 5 * * * * 5 * * * * * * 5 * * 644444444447 * * 5 * Dao o prdida * * No hay * * No hay * 5 .)))3))<5Respuestas5 * * 5 * (prejuicio ya * * estrategias * *afrontamiento* 5 +))3))<5 verbales K), * * 5 * acaecido) * * eficaces * * * 5 * * 944444444448 * * * 5 .))))))))0))))))))))- .))))))0))))))- .)))))0)))))))- 5 * * 644444444447 * * * 94444444444P44444444444444444444P444444444444444P4444444448 * .))<5Respuestas5 * * * * ? ? * +))<5 motoras K)1 * * * 64444444444444444444444444444444444444447 * * 944444444448 * * * .<5 Sndrome general de adaptacin K))))))))- *

TABLA 16.5 Estrategias de afrontamiento e instrumentos de medida

Meichenbaum Turk (1982) Autorreferente Autoeficaz Negativista y Endler y Parker (1990) Tarea Emocin Evitacin Folkman, Lazarus, DunkelSchetter, DeLongis y Gruen (1986) Confrontacin Distanciamiento Autocontrol Bsqueda de apoyo social Aceptacin responsabilidad Huida-evitacin Planificacin Reevaluacin positiva de la Schreurs, Willige, Tellegen y Brosschot (1987) Reaccin depresiva Respuesta paliativa Evitacin pasiva Apoyo social Resolucin activa de problemas Expresin de emocin e ira Cogniciones confortantes y espera Carver, Scheier y Weintraub (1989) Afrontamiento activo Planificacin Supresin de distractoras actividades Holroyd y Reynolds (1982) Problema Reestructurado Evitacin afrontamiento Apoyo social Auto-denigrante del Eysenck (1991) Frenndez-Abascal (1997) Reevaluacin positiva Reaccin depresiva Negacin Planificacin Conformismo Desconexin mental Desarrollo personal Control emocional Distanciameinto y Supresin de actividades distractoras Refrenar el afrontamiento Evitar el afrontamiento Resolver el problema Apoyo social al problema D e s c o n e x i n comportamental Expresin emocional Apoyo social emocional Respuesta paliativa

Hipoestimulacin Hiperexcitacin Ambivalente Autnomo Racional Psicoptico

Refrenar el afrontamiento Apoyo social por motivos instrumentales Apoyo social por motivos emocionales Desahogar las emociones Desconexin conductual Desconexin mental Reinterpretacin positiva desarrollo personal Negacin Religin

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FIGURA 16.2 Modelo de respuesta estereotipada

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FIGURA 16.3 Modelo de predisposicin

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FIGURA 16.4 Modelo conductual

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FIGURA 16.5 Modelo de disrregulacin

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CAPTULO 17

MECANISMOS COGNITIVO-CONDUCTUALES EN LA ANSIEDAD Y EL ESTRS

Csar Avila y M Antnia Parcet 1. MECANISMOS PSICOLGICOS EN EL ESTRS Con excesiva frecuencia vivimos experiencias estresantes que podemos explicar con todo tipo de detalles. Sin embargo, el estrs es un concepto difcil de definir y cuantificar. La razn de esta dificultad estriba en la heterogeneidad existente en los mecanismos de percepcin y respuesta a los diversos acontecimientos aversivos. A pesar de ello, el estrs es un concepto tremendamente til para el estudio de los factores psicolgicos que contribuyen al desarrollo de la enfermedad. Diversos problemas de salud, entre los que podramos citar el asma, el infarto de miocardio y alteraciones gastrointestinales e inmunolgicas, se han visto retrospectivamente asociados a experiencias vitales estresantes (McEwen, 1995). Clsicamente se ha venido atribuyendo la relacin entre estrs y enfermedad a una alteracin de la homeostasis, es decir, el estrs supona una amenaza para el mantenimiento de la homeostasis fisiolgica (Selye, 1976). Recientemente, se ha realizado una descripcin distinta de la conexin entre el estrs y la enfermedad basada en el concepto de alostasis, que refleja la posibilidad de que se produzcan cambios fisiolgicos relevantes, manteniendo la homeostasis, por la continua demanda de incremento de la actividad (Sterling y Eyer, 1988). Este sistema alosttico se basa en la acumulacin de diversos acontecimientos aversivos o desafiantes que conduce al desgaste de los rganos y tejidos, y que causa, a largo plazo, la enfermedad (McEwen, 1995). El presente captulo tiene el objetivo principal de describir dos mecanismos psicolgicos de percepcin y respuesta al estrs cuya accin no tiene siempre como consecuencia la supresin del mismo, sino el incremento de la probabilidad de tener nuevos acontecimientos estresantes en el futuro. Estos mecanismos de crculo vicioso (el estrs conduce a ms estrs) facilitarn la accin del mecanismo alosttico que lleve a la enfermedad por mltiples experiencias aversivas. Creemos, por tanto, que investigar los mecanismos cognitivo-conductuales que conducen al estrs ser un buen sistema para poder conocer las consecuencias que produce en los individuos. La exposicin que realizaremos de los mecanismos cognitivo-conductuales que predisponen al estrs se basar en el marco que hemos ido desarrollando en los ltimos aos, y se mover dentro de unos parmetros concretos que queremos delimitar previamente. En primer lugar, el concepto de estrs que nos interesa no se relaciona con el estrs producido por hechos relevantes concretos que afectan a casi todo el mundo (por ejemplo, muerte de un ser querido, traumas fsicos o prdida del empleo), sino que nos interesa el papel de aquellos estmulos que cotidianamente provocan pequeas reacciones de alerta y plantean problemas para resolver, y que, por lo tanto, no son percibidos de la misma forma por todos los individuos. Se trata del estrs ser causado bsicamente por la presencia de estmulos aversivos para el individuo. En segundo lugar, la aproximacin terica que llevaremos a cabo se centrar en la diferente predisposicin a percibir y responder de forma determinada al estrs en funcin de los diversos rasgos de personalidad. Esta aproximacin contrasta con otras que insisten en la importancia del anlisis de cada acontecimiento estresante en s mismo (Lazarus y Folkman, 1984). Entre las teoras de personalidad, destacaremos y expondremos brevemente el modelo de personalidad de Gray, que nos servir para poner los cimientos del planteamiento terico que desarrollaremos. El captulo quedar estructurado en tres partes distintas. En la primera, expondremos brevemente el modelo neuropsicolgico de Gray en el que hemos basado nuestro trabajo, y que ser el hilo conductor del captulo. En la segunda parte expondremos los mecanismos cognitivoconductuales que conducen al estrs en personalidades ansiosas. Por ltimo, la tercera parte estar dedicada a exponer un modelo cognitivo-conductual que explica hasta qu punto una alta sensibilidad a la recompensa puede predisponer al estrs.

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2. EL MODELO DE PERSONALIDAD Y EMOCIN DE GRAY El trabajo de Gray desde finales de los aos 60 ha tenido como objetivo global describir las bases neuropsicolgicas de la emocin, centrndose especialmente en el sistema lmbico y sus conexiones (Gray, 1982, 1995). Sus trabajos se han basado en la mayora de los casos en la investigacin animal, pero sus aportaciones tericas se han aplicado directamente al campo de la emocin y la personalidad humana. El modelo de Gray postula la existencia de tres sistemas independientes que interaccionan en el control de la conducta emocional. Estos tres sistemas difieren en cuanto a los estmulos que son capaces de activarlos, las emociones que generan y los aprendizajes que median. El ms relevante para el estudio del estrs es el Sistema de Inhibicin Conductual (SIC), que se activa en presencia de estmulos que sealan la posibilidad de recibir estmulos aversivos o no recompensas, y estmulos nuevos. Segn la descripcin de Gray (1982), el SIC tiene dos modos distintos de funcionamiento: el modo comprobador y el modo control. En el primer caso el SIC acta como un comparador, monitorizando toda la informacin ambiental con el objetivo de detectar informacin relevante que pueda activarlo (en concreto, estmulos aversivos y estmulos que no coincidan con las expectativas). La activacin del SIC supone un cambio a modo control por el que se genera un estado de ansiedad que tiene como manifestaciones conductuales la inhibicin del programa motor apetitivo que se est llevando a cabo, y el incremento de la activacin y la atencin hacia el ambiente. La activacin del SIC en modo control genera las emociones de miedo (en el caso de estmulos aversivos y nuevos) o frustracin (en el caso de estmulos de no recompensa), lo que promueve, respectivamente, los aprendizajes de evitacin pasiva y extincin. Un segundo sistema relevante es el Sistema de Aproximacin o Activacin Conductual (SAC). Este sistema se activa en presencia de estmulos condicionados de recompensa o seales de seguridad promoviendo una conducta de aproximacin hacia el estmulo para conseguir las caractersticas positivas asociadas al mismo. Este sistema genera las emociones de esperanza (en el caso de seales asociadas a recompensa) y alivio (para las seales de seguridad), interviniendo, respectivamente, en los aprendizajes de recompensa y evitacin activa. El sistema, sin duda, menos desarrollado es el Sistema de Lucha/Huida, que se activa en presencia de estmulos incondicionados aversivos promoviendo las reacciones de lucha o huida. Este sistema produce las emociones de ira y terror. Segn el modelo de Gray, en su aplicacin terica a humanos, las diferencias individuales estables en el nivel de activacin y respuesta de cada uno de estos sistemas emocionales dan lugar a tres dimensiones bsicas de personalidad ortogonales. La descripcin neuropsicolgica de estos tres sistemas de control emocional llev a Gray a proponer que los rasgos bsicos de la personalidad humana tenan que depender de su funcionamiento diferencial. De esta manera, las diferencias individuales en el funcionamiento del SIC, del SAC y del Sistema Lucha/Huida se relacionan con las dimensiones bsicas de personalidad de Ansiedad, Impulsividad y Psicoticismo, respectivamente (Gray, 1981, 1987a). Aunque la adscripcin de la tercera dimensin al Psicoticismo de Eysenck es una mera tentativa hasta el momento, las dimensiones de Ansiedad e Impulsividad han servido para desarrollar o derivar una gran cantidad de investigacin. A pesar de la enorme aceptacin que el modelo de Gray tiene en general, no se debe olvidar que las bases neuropsicolgicas del mismo se han desarrollado a partir de investigacin animal, y que, por tanto, su aplicacin en humanos requiere un trabajo de adaptacin. En ese sentido, uno de los principales requerimientos para realizar ese trabajo es tener instrumentos psicomtricos que nos permitan estudiar el nivel de activacin de los sistemas emocionales propuestos por Gray. El desarrollo del Cuestionario de Sensibilidad al Castigo (SC) y Sensibilidad a la Recompensa (SR) cumple ese objetivo ya que incluye dos escalas que contienen tems diseados para medir la actividad del SIC y del SAC (Torrubia, Avila, Molt y Grande, 1995). Las escalas cumplen los requisitos de fiabilidad y consistencia interna de forma similar a otras escalas de personalidad, as como tambin muestran una aceptable validez de constructo en relacin a las dimensiones de personalidad propuestas por Eysenck (ver Torrubia et al., 1995, para una informacin ms concreta). A partir del modelo de Gray, desarrollaremos los dos mecanismos psicolgicos que
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facilitan la continua interaccin de una persona con acontecimientos aversivos o estresantes. El sistema principal que participa en ambos mecanismos es el SIC: mientras en el primer caso se basa en la accin directa de este sistema, el segundo mecanismo requiere una fuerte activacin inicial del SAC. Una aproximacin similar a la que proponemos en este captulo la deriv Cloninger (1986) de sus observaciones clnicas. Cloninger propuso la existencia de dos vas distintas que conducen a la ansiedad crnica, es decir, a tener una mayor probabilidad de entrar en contacto con estmulos aversivos que generen reacciones de miedo y alerta. La primera surge por la alta activacin del SIC que producira una hipervigilancia y una prediccin excesiva de sucesos aversivos, es decir, sera el mecanismo bsico por el que la ansiedad rasgo predispone al estrs. La segunda va sera la que se iniciara en una alta activacin de un sistema similar al SAC, que conducira a hipovigilancia y a un dficit en la prediccin de sucesos aversivos que conducira al estrs. En ambos casos el estrs es la consecuencia de una discriminacin errnea de las situaciones de peligro y seguridad: en el primero, el exceso conduce a la prediccin excesiva de posibles peligros, mientras que en el segundo, el sujeto no aprende a predecir los posibles peligros, por lo que la percepcin no esperada de ellos incrementa el nivel de activacin somtica. La consecuencia de este dficit en la discriminacin es la sensibilizacin, es decir, que se produzcan reacciones de defensa ante estmulos neutros tras tenido hecho ante estmulos aversivos. En este captulo nos basaremos en una aproximacin totalmente distinta para llegar a conclusiones similares a las obtenidas por Cloninger a partir de observaciones clnicas. Nos basaremos en investigaciones realizadas bsicamente en el laboratorio utilizando muestras de estudiantes universitarios clasificados segn sus puntuaciones en escalas de personalidad (en la mayora de los casos nos basaremos en trabajos propios realizados con el Cuestionario de Sensibilidad al Castigo y a la Recompensa). A partir de ellas, describiremos dos sistemas de procesamiento de la informacin aversiva que conducen al estrs. 3. ESTRS A PARTIR DE UNA ELEVADA ACTIVACIN DEL SISTEMA DE INHIBICIN CONDUCTUAL El nivel de activacin del SIC se ha asociado a distintos estados emocionales (Brebner y Martin, 1995; Torrubia et al., 1995). Tal como se ha indicado antes, los sujetos con un SIC hiperactivo tienen una mayor ansiedad rasgo que predispone hacia los estados de ansiedad y hacia el estrs. En cambio, los sujetos con un SIC hipoactivo tienen mayor tendencia hacia la felicidad. Brebner y Martin (1995) obtuvieron correlaciones de -0'60 y -0'56 entre la escala SC y los cuestionarios de felicidad Personal State Questionnaire y Oxford Happiness Inventory. Tal como se deriva de la descripcin que realiza Gray, las diferencias individuales en la activacin del SIC dependen de dos aspectos relevantes independientes. Estos son, por un lado, el nivel de sensibilidad a las seales de castigo, que se podra definir como el umbral a partir del cual el SIC pasa de actuar de modo comprobador a hacerlo en modo control. Este factor se relaciona con la funcin de comparador del SIC que, sin duda, es el aspecto ms controvertido del modelo de ansiedad de Gray (Eysenck, 1992). El segundo aspecto que modula las diferencias individuales es el nivel de inhibicin conductual producido por el estmulo aversivo cuando el SIC est activado en modo control. En el modelo de Gray se enfatiza ms el papel de la inhibicin porque en investigacin animal generalmente los estmulos aversivos son percibidos como tales por la mayora de los sujetos. Sin embargo, en sujetos humanos el papel de la sensibilidad es, por lo menos, tan importante como el de la inhibicin, ya que la mayora de los estmulos aversivos no son universales. Expondremos por separado ambos componentes dependientes por el SIC. 3.1. Inhibicin e incertidumbre La presencia de estmulos aversivos o nuevos genera una inhibicin conductual por la que se suprimen los programas motores apetitivos que se estn llevando a cabo en ese momento. La inhibicin conductual se puede considerar como un patrn de conducta estable que se puede observar en animales, desde ratas hasta primates (Suomi, 1985). En humanos, los trabajos muestran la existencia de diferencias individuales estables en el grado de inhibicin desde edades muy tempranas (Asendorpf, 1989; Kagan, Reznick y Snidman, 1988) que predisponen a padecer
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trastornos de ansiedad (Biederman et al., 1990). La inhibicin conductual en humanos se debe conceptualizar de forma ms amplia que en el campo animal debido a la mayor complejidad de las situaciones y a la mayor mediacin de variables cognitivas. En este sentido, diversos trabajos muestran que la respuesta ms probable de sujetos con elevada ansiedad en situaciones aversivas no es siempre la inhibicin conductual, sino aquella que la situacin experimental marca como ms aceptable (Geen, 1987, Wallace, Bachorowski y Newman, 1991). A pesar de estas excepciones, en la mayora de las situaciones la respuesta ms aceptable es la inhibicin conductual que impide que una respuesta sea castigada. El mejor escenario para estudiar las diferencias individuales en inhibicin conductual son las situaciones que plantean conflictos atraccin-evitacin, es decir, aquellas en las que una nica respuesta puede conducir a recompensa o a castigo. Un buen ejemplo son los deportes que conllevan riesgo como el paracaidismo, ya que saltar puede suponer una recompensa (disfrutar del salto) o un castigo (tener un accidente). Por tanto, en estas situaciones hay que escoger entre emitir la respuesta que lleva a recompensa o evitar hacerlo por miedo al castigo. Los exmenes de eleccin mltiple reales realizados por los estudiantes nos proporcionaron un buen sistema para estudiar los conflictos atraccin-evitacin (Avila, Molt, Segarra, y Torrubia, 1995). Cada pregunta tiene varias alternativas de respuesta y slo una es correcta. Por tanto, en estos exmenes se plantean continuos conflictos atraccin-evitacin ya que responder a una pregunta puede suponer una recompensa si es correcta (sumar un punto) o un castigo si es errnea (perder una fraccin de punto). En los exmenes existen dos tipos de errores: respuestas incorrectas y omisiones. El anlisis de 1576 exmenes nos ha mostrado que los sujetos con altas puntuaciones en la escala SC tienen una mayor probabilidad de cometer errores de omisin, mientras que los que tienen bajas puntuaciones en la escala SC tienen mayor probabilidad de emitir respuestas incorrectas (Figura 17.1). Por tanto, los sujetos con un SIC hiperactivo tienen mayor tendencia hacia la inhibicin conductual cuando la respuesta puede implicar recompensa y castigo. -------------------------------Insertar aqu la Figura 17.1 -------------------------------La inhibicin conductual no genera las mismas consecuencias que la emisin de respuestas. La diferencia que creemos que es ms relevante entre ambas situaciones es el grado de informacin: en la mayora de los casos responder produce un mayor nivel de informacin (sea positiva o negativa) que inhibir la respuesta. Ese aspecto es relevante ya que la incertidumbre generada por la inhibicin es un buen caldo de cultivo para las preocupaciones, mantenindose, de esa manera, un contacto continuo con la situacin aversiva. Pongamos por ejemplo, una persona que quiere pedir una cita a otra persona (arriesgndose a recibir un s o un no). Emitir la respuesta genera informacin que soluciona (bien o mal) el problema, pero no pedir la cita mantiene las ganas de hacerlo y la incertidumbre acerca de la respuesta. Por tanto, la inhibicin genera estados aversivos de incertidumbre y preocupacin. 3.2. Sensibilidad al castigo Los mecanismos cognitivo-conductuales especficos que sirven para demostrar las diferencias en sensibilidad al castigo estn lejos de estar consistentemente establecidos. Gray (1981) deriv de sus trabajos la hiptesis de condicionabilidad por la que los sujetos con un SIC hiperactivo tendran una mayor facilidad para aprender relaciones aversivas que aquellos que tienen un SIC hipoactivo. Son numerosos los trabajos que han mostrado esa relacin utilizando diversos paradigmas que incluyen el condicionamiento operante verbal (Gupta y Shukla, 1989), el laberinto mental de Lykken (Torrubia, 1983), problemas aritmticos (McCord y Wakefield, 1981), tareas de bsqueda visual y recuerdo de nmeros (Boddy y Carver, 1986), y tareas de deteccin visual (Derryberry, 1987). Todos estos trabajos plantean situaciones de aprendizaje aversivo y muestran que los individuos ansiosos (o neurticos introvertidos) tienen un mejor aprendizaje que los no ansiosos. Esta mayor capacidad para establecer relaciones aversivas implica estrictamente una mayor predictibilidad de las situaciones aversivas que puedan aparecer en el
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futuro, lo que generar, en principio, un mejor afrontamiento de la situacin, y un menor estrs. Sin embargo, diversos trabajos han aportado datos que evidencian la existencia de mecanismos facilitadores del estrs continuado que se derivan de la mayor condicionabilidad a estmulos aversivos de los sujetos con un SIC hiperactivo. Destacaremos a continuacin algunos de los factores ms relevantes que modulan la sensibilidad al castigo. 3.2.1. Cancelacin de asociaciones apetitivas Un procedimiento que hemos utilizado para el estudio de la ansiedad son las tareas de eleccin. En estas tareas los sujetos deben escoger continuamente entre dos respuestas que se plantean y que se asocian a diferentes contingencias de aprendizaje. Con este procedimiento hemos investigado las diferencias individuales en resistencia a la extincin (Avila, 1994). La tarea consista en dos fases que eran completadas sin interrupcin. En la primera los sujetos tenan que realizar una conducta de eleccin entre dos programas de reforzamiento distintos pero equivalentes en cuanto a la magnitud de recompensa obtenida. En la segunda fase se seleccionaba al azar una de las dos respuestas para que no fuera nunca ms recompensada, mientras que la otra permaneca recompensada de forma idntica que en la primera fase. Se utiliz el nmero de veces que se emita la respuesta que nunca era recompensada en la segunda fase como ndice de resistencia a la extincin. Los anlisis mostraron que los individuos que puntuaban alto en la escala SC tenan una menor resistencia a la extincin que los que puntuaban bajo. Por tanto, los sujetos con un SIC hiperactivo cancelan antes las asociaciones positivas generando una mayor tendencia hacia el pesimismo. En este sentido, la no recompensa acta de forma similar a como lo hacen los estmulos aversivos. 3.2.2. Cancelacin de asociaciones aversivas Otro de los mecanismos que pueden ser generadores de estrs es la facilidad para la cancelacin de relaciones aversivas cuando las contingencias desaparecen. Torrubia et al. (1995) realizaron un trabajo que mostraba cmo los sujetos con una alta puntuacin en la escala SC tenan una mayor dificultad para cancelar una relacin aversiva que los que puntuaban bajo. El procedimiento consisti en la ejecucin de una tarea apetitiva continua de discriminacin en la que se reciba recompensa (dinero) por cada respuesta. Tras 200 ensayos, en la segunda fase mediante instrucciones se estableca una relacin aversiva por la que si se realizaba la respuesta apetitiva en presencia de un estmulo determinado (un crculo de color rojo) se reciba un estmulo aversivo (sonido intenso). El crculo rojo apareca en un 10% de los 200 ensayos de que constaba esta segunda fase, mientras que en el 90% restante los sujetos continuaban emitiendo la misma respuesta apetitiva ante crculos de otros colores distintos. Todos los sujetos aprendieron de forma rpida a inhibir la respuesta apetitiva en presencia del color rojo. Una vez finalizada esta fase, el sujeto reciba instrucciones que indicaban que nunca ms aparecera el estmulo aversivo (ni en presencia del crculo de color rojo ni en presencia de cualquier otro estmulo). En esta tercera fase se observ que los sujetos con altas puntuaciones en la escala SC respondan de forma mucho ms lenta en presencia del color rojo que los que tenan bajas puntuaciones, mostrando una mayor dificultad para cancelar relaciones aversivas. 3.2.3. Generalizacin de los aprendizajes aversivos La generalizacin es un procedimiento por el que el aprendizaje realizado ante un determinado estmulo discriminativo se transfiere a otros estmulos nuevos por la relacin de semejanza que guardan con el estmulo original. Brebner (1991) propuso que la generalizacin de sucesos aversivos era una de las fuentes ms importantes de estrs en personalidades caracterizadas por una alta ansiedad o introversin. Utilizando una versin diferente de la tarea explicada en el apartado anterior, hemos llevado a cabo un trabajo que muestra las diferencias individuales en generalizacin a partir de un condicionamiento inhibitorio. Un grupo de 63 estudiantes universitarios completaron esa tarea con algunas diferencias: no se realizaron fases ni se incluyeron instrucciones que explicaran la contingencia aversiva. Por tanto, los sujetos deban aprender por ensayo y error que la presencia
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de un crculo azul (no rojo como en el caso anterior) sealaba la posibilidad de recibir un castigo en el caso de emitir la respuesta (en este caso, el castigo era prdida de puntos reduciendo el marcador a la mitad). Tras 200 ensayos, y una vez aprendido que se deba inhibir la respuesta en presencia del crculo de color azul, se procedi sin interrupcin ni instrucciones a la fase de generalizacin. En esta fase se presentaban tres tipos de ensayos: 146 fueron ensayos neutros con colores no azules, 18 fueron ensayos con el color azul original en los que se castigaba la respuesta apetitiva, y, por ltimo, 36 fueron ensayos de generalizacin con 6 colores azules similares al original (la respuesta, en caso de producirse, era recompensada). Los resultados globales aparecen en la Figura 17.2, y mostraron que el grupo de altas puntuaciones en la escala SC tiene una mayor generalizacin que el grupo de bajas puntuaciones, ya que realizaban un mayor nmero de inhibiciones en presencia de colores parecidos al original. ------------------------------Insertar aqu la Figura 17.2 ------------------------------Esta mayor capacidad de generalizacin es un sistema ilimitado de transformacin de estmulos neutros en amenazantes. En situaciones interpersonales cotidianas la posibilidad de generalizacin de unas a otras (ya sean aversivas o apetitivas) es mayor que en el laboratorio, ya que los estmulos discriminativos que las sealan son ms inciertos. Por tanto, la mayor generalizacin de estmulos aversivos mostrada por los sujetos con un SIC hiperactivo puede conceptualizarse como un sistema de incremento del nmero de estmulos amenazantes. 3.2.4. Contracondicionamiento Un ltimo procedimiento mediatizado por el SIC es el contracondicionamiento, es decir, la capacidad para eliminar las propiedades aversivas de los estmulos por la asociacin con estmulos apetitivos que se presentan posteriormente. La tcnica del contracondicionamiento sirve, por tanto, para reducir la aversividad de los estmulos convirtindolos en estmulos apetitivos secundarios (Gray, 1987b). En un estudio previo, Avila y Torrubia (en preparacin) mostraron que los sujetos con un SIC hipoactivo tenan una mayor probabilidad de desarrollar expectativas de recompensa despus del castigo. A partir de este trabajo, hipotetizamos que el contracondicionamiento, es decir, la mayor facilidad para asociar estmulos aversivos a estmulos apetitivos posteriores, podra ser el mecanismo por el que los sujetos con un SIC hipoactivo mantendran las expectativas positivas despus de la estimulacin aversiva. Para probar esta hiptesis, desarrollamos un procedimiento de contracondicionamiento utilizando una versin diferente de la tarea de eleccin explicada anteriormente. La tarea planteaba dos alternativas de respuesta: emitir la respuesta A produca una recompensa de pequea magnitud (ganar puntos), mientras que la respuesta B produca siempre un castigo pequeo (perder puntos). Sin embargo, la realizacin de la respuesta B se asociaba tambin a una recompensa muy superior por la primera respuesta A realizada tras dos ensayos, es decir, el castigo se asociaba a la obtencin posterior de una mayor cantidad de puntos. El aprendizaje de esa contingencia supona recibir castigos, pero era la mejor estrategia para conseguir el mayor nmero de puntos. Los resultados mostraron que los sujetos con bajas puntuaciones en la escala SC emitieron un mayor nmero de respuestas castigadas que los que tenan altas puntuaciones, es decir, aprendieron mejor el contracondicionamiento (Figura 17.3). Este mecanismo tiene implicaciones relevantes para reducir el estrs asociado a los estmulos aversivos. -----------------------------Insertar aqu la Figura 17.3 -----------------------------3.2.5. Mecanismos cognitivos en la ansiedad Desde principios de los 80, el estudio de los mecanismos cognitivos de la ansiedad ha revolucionado el conocimiento y la investigacin sobre la etiologa y el mantenimiento de la ansiedad y los trastornos de ansiedad. La mayora de estos trabajos se basan en la utilizacin de
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dos tipos de muestras: estudiantes clasificados en su nivel de ansiedad rasgo (utilizando normalmente el cuestionario STAI) o muestras clnicas de pacientes con trastornos de ansiedad. Diversas tareas cognitivas de atencin y memoria han sido administradas a estos grupos para conocer los sesgos que presentan en el procesamiento de informacin. El resultado tpicamente obtenido es que los pacientes con trastornos de ansiedad y las personalidades ansiosas muestran sesgos atencionales hacia el procesamiento de palabras que guarden relacin con amenazas (por ejemplo, cncer, fracaso, ridculo, etc). En cambio, los resultados no han sido tan consistentes cuando se utilizaban tareas de memoria del material amenazante (Eysenck, 1992; Mathews y MacLeod, 1994). Las tareas tpicamente utilizadas en los estudios de sesgos atencionales en ansiedad, y que han obtenido resultados consistentes, son: 1. Stroop emocional (ver Williams, Mathews y MacLeod, 1996, para revisin). Esta tarea es una modificacin del clsico procedimiento Stroop en el que se utilizan dos listas: una de palabras con significado amenazante y la otra de palabras con significado emocional neutro. Las palabras estn escritas con diversos colores y la tarea del sujeto consiste en nombrar el color con el que estn escritas. El resultado tpicamente obtenido es que los sujetos con mayor ansiedad tardan ms tiempo en nombrar los colores de las palabras con significado amenazante que el grupo de baja ansiedad. Este resultado se interpreta como indicador de que los sujetos con alta ansiedad tienen una mayor dificultad para ignorar la informacin amenazante de los estmulos cuando sta no es relevante para la tarea. 2. Tareas sobre atencin espacial (MacLeod y Mathews, 1988). En esta tarea presentan durante unos segundos dos palabras, una con significado amenazante y otra no, situadas una 3 cm por encima de la otra. En los ensayos clave, la desaparicin de las palabras va seguida de la aparicin de un estmulo objetivo que sustituye a una de las dos palabras. Los resultados tpicamente obtenidos muestran que los sujetos con elevada ansiedad detectan ms rpidamente el estmulo objetivo cuando sustituye a una palabra amenazante, mientras que los individuos con baja ansiedad lo detectan antes cuando sustituye a la palabra neutra. Este patrn es interpretado como un indicativo de que los sujetos con elevada ansiedad tienen mayor probabilidad de dirigir su atencin hacia estmulos amenazantes, mientras que los de baja ansiedad parecen dirigirla lejos de esos estmulos. 3. Sesgos interpretativos (Mathews, Richards y Eysenck, 1989; Richards y French, 1992). Estas tareas utilizan dos palabras homfonas, o un homgrafo siempre que el significado de uno de los dos componentes sea amenazante y el otro emocionalmente neutro. Utilizando diversos procedimientos que plantean situaciones ambiguas, los diversos trabajos muestran la existencia de sesgos interpretativos hacia la informacin amenazante en los sujetos de elevada ansiedad. En definitiva, estos estudios cognitivos muestran que la elevada ansiedad rasgo se asocia a un procesamiento selectivo dirigido fundamentalmente a la deteccin y el procesamiento de estmulos con significado amenazante. Este proceso parece cumplir algunos criterios de automaticidad, es decir, que se podra afirmar que el sujeto no puede evitar atender y procesar ms los estmulos amenazantes (aunque Wells y Matthews, 1994, han puesto en entredicho que se cumplan estrictamente los criterios de automaticidad). En cambio, los sujetos con baja ansiedad muestran el patrn opuesto, ya que parecen tener una mayor tendencia a dirigir su atencin lejos de los estmulos amenazantes. Entre las aproximaciones a este proceso que se han realizado desde la psicologa de la atencin, queremos destacar la llevada a cabo por Derryberry y Reed (1994). Basndose en un procedimiento clsico utilizado por Posner (1980), estos autores han mostrado que la diferencia entre sujetos de alta y baja ansiedad se debe a la diferente capacidad para "desengancharse" de estmulos amenazantes: todos los sujetos detectan de forma parecida los estmulos amenazantes, pero los sujetos de baja ansiedad se "desenganchan" antes de ellos, es decir, desplazan su atencin lejos de ellos. Estudios en nios de 4 meses (Rothbart, Posner y Boylan, 1990) y estudiantes universitarios clasificados segn la escala SC (Poy, 1996) coinciden en mostrar que la capacidad para "desengancharse" de estmulos nuevos perifricos es mayor en el grupo de baja ansiedad, lo que conlleva un menor procesamiento de dichos estmulos. Esta mayor capacidad se ha interpretado como un sistema de defensa para reducir el estrs producido
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por esos estmulos en personalidades no ansiosas. 3.3. Conclusiones Los diversos aspectos revisados parecen confirmar la idea de que los individuos con alta y baja ansiedad procesan la informacin aversiva de forma diferente. Estas diferencias dependeran de la actividad del SIC, aunque los mecanismos cognitivos propuestos son ms complejos y precisos que los descritos por Gray. El funcionamiento atencional sera bsico a la hora de determinar esas diferencias. Actualmente, la funcin de la atencin se relaciona con la realizacin de la mejor seleccin de los estmulos presentes para llevar a cabo la accin (Allport, 1987). En este sentido, el sistema atencional de las personalidades ansiosas est orientado hacia una ms rpida deteccin y codificacin de la informacin para poder predecir mejor en el futuro cundo aparecer un estmulo aversivo. En cambio, en las personalidades con baja ansiedad el sistema atencional se dirige lejos de la informacin aversiva para poder reducir inmediatamente el estrs asociado a ella. De estas diferencias se deriva que las personalidades ansiosas estn ms pendientes de la informacin ambiental que las no ansiosas, ya que cualquier estmulo nuevo es potencialmente amenazante (Eysenck, 1992). Estos sesgos atencionales hacia la informacin amenazante facilitarn el establecimiento de asociaciones aversivas y la cancelacin de apetitivas debido al mayor procesamiento de seales aversivas. Ese mayor procesamiento tambin facilitar otros dos procesos descritos: la generalizacin de esas asociaciones con lo que se transferirn las propiedades aversivas a situaciones neutras, y la mayor dificultad para cancelarlas al estar mejor aprendidas. En las personalidades ansiosas con un SIC hiperactivo, todo este mecanismo formar un crculo vicioso: el procesamiento de informacin amenazante generar un mayor procesamiento de informacin amenazante en el futuro. Este proceso, por tanto, conducir a una excesiva prediccin de sucesos aversivos, lo que predispondr al estrs por acumulacin de situaciones aversivas. Por ltimo, esta mayor tendencia al contacto con situaciones aversivas en personalidades ansiosas tambin se asociar a un mayor nivel de inhibicin conductual, que generar incertidumbre y estrs. Tambin es importante destacar que la baja ansiedad no se asocia simplemente a una menor capacidad para establecer asociaciones aversivas. Anteriormente, hemos aportado indicios que nos llevan a sostener la hiptesis de que la baja ansiedad se relaciona con un sesgo atencional que rechaza el procesamiento de las propiedades aversivas de los estmulos. Este rechazo producira una mayor facilidad para el contracondicionamiento y una mayor dificultad para cancelar asociaciones positivas, lo que generara optimismo y felicidad. 4. ESTRS A PARTIR DE UNA ELEVADA ACTIVACIN DEL SISTEMA DE ACTIVACIN CONDUCTUAL Intuitivamente, no parece existir una relacin directa entre una alta sensibilidad a la recompensa (un alta actividad del SAC) y estrs. No obstante, el razonamiento esgrimido por Fowles (1987) bastara para establecer esa relacin. Para explicarlo, es necesario suponer que toda toma de decisin acerca de la realizacin de una conducta se produce en situacin de conflicto atraccin-evitacin, es decir, cuando la respuesta apetitiva tiene un riesgo de producir consecuencias aversivas. En su anlisis de la teora de Gray, Fowles argumentaba que los individuos con un SIC hiperactivo seran evitadores del riesgo, es decir, intentaran no emitir respuestas que les condujeran a situaciones estresantes. De hecho, la descripcin del SIC implica la inhibicin de respuestas que puedan tener consecuencias aversivas. En cambio, la bsqueda de recompensas de los sujetos con SAC hiperactivo les conducir a buscar el riesgo, es decir, a tener una mayor probabilidad de enfrentarse cotidianamente a situaciones aversivas. En conclusin, la bsqueda de recompensas se asocia a un incremento tanto en la obtencin de recompensas como de situaciones aversivas, lo cual genera estrs. Por tanto, se podra argumentar que los individuos con una alta sensibilidad a la recompensa seran ms capaces de predecir las consecuencias apetitivas que las aversivas que se podran producir tras sus respuestas. Recientemente, Patterson y Newman (1993) han descrito el mecanismo cognitivoconductual que podra ocasionar el dficit en la prediccin de sucesos aversivos que generara el
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estrs. Ellos relacionaron este mecanismo con el concepto de desinhibicin, que ilustra una incapacidad para aprender de las consecuencias aversivas que produce nuestra conducta. Esta desinhibicin tendra como consecuencia el incremento de probabilidad de enfrentarse a situaciones aversivas, lo que a individuos con un SIC de actividad normal producira estrs. Sus trabajos se basaron en una tarea de discriminacin go/no go en la que se tena que aprender, por ensayo y error, cundo se deba responder y cundo inhibir la respuesta (Newman, Widom y Nathan, 1985). La tarea utilizaba 10 nmeros de dos cifras que se repetan en 8 ocasiones. El sujeto deba aprender a responder ante la mitad de esos nmeros para obtener recompensa (ganar dinero) y a inhibir la respuesta ante la otra mitad para no recibir un castigo inmediato. No se proporcionaba ninguna informacin si el sujeto no responda. Diversos trabajos han encontrado que los sujetos impulsivos con una SAC hiperactivo muestran una mayor dificultad para aprender qu nmeros se asocian a castigo, es decir, para inhibir respuestas que pueden ser recompensadas (Avila et al., 1995, Experimento 1; Newman et al. 1985; Thornquist y Zuckerman, 1995). En un trabajo posterior, Patterson, Kosson y Newman (1987) mostraron que este dficit de aprendizaje se deba a una menor reflexin (una menor cantidad de tiempo procesando la informacin) tras recibir el castigo que disminua la probabilidad de aprender qu estmulo discriminativo predeca el estmulo aversivo. A partir de estos trabajos, Patterson y Newman (1993) propusieron un mecanismo de cuatro fases que explica el dficit en la prediccin de sucesos aversivos que caracteriza a los sujetos con un SAC hiperactivo en conflictos atraccin-evitacin: 1. Aprendizaje de un patrn de respuesta apetitivo que conduce a recompensa. Todo el mundo es capaz de aprender ese patrn de respuesta, pero siguiendo el modelo de Gray, las personalidades que se caracterizan por tener un SAC hiperactivo aprenderan antes esa relacin, se activaran con mayor intensidad en presencia del estmulo discriminativo que marca la posibilidad de realizar esa respuesta y estaran ms preparados para ejecutarla. En definitiva, en esta primera fase se aprende una relacin apetitiva que genera en los individuos con un SAC hiperactivo una focalizacin de los recursos atencionales en los estmulos relevantes y una mayor tendencia hacia la emisin de respuestas. Es importante resaltar que en estas diferencias se basa todo el mecanismo que propondremos. 2. Un suceso aversivo se produce tras la emisin de la respuesta apetitiva. La presentacin inesperada de un estmulo aversivo despus de la respuesta apetitiva produce dos reacciones en todos los sujetos mediadas por el SIC: incremento automtico del procesamiento de la informacin e incremento de la activacin porque una expectativa positiva no se ha cumplido. El elemento clave de los dos es el incremento de activacin, que es superior en los sujetos con un SAC hiperactivo (vase Wallace et al., para explicacin), y que conduce a un mayor vigor en las respuestas que se llevarn a cabo posteriormente (Gray, 1987b). En el caso de los sujetos con un SAC hiperactivo, estas respuestas consisten en reacciones de defensa en busca de la recompensa ms que en un incremento del procesamiento de la informacin propio del SIC. 3. Dficit de modulacin de respuesta. La modulacin de respuesta se relaciona con la reflexin (incremento del procesamiento de la informacin) producida tras un suceso inesperado o aversivo. Generalmente, la modulacin de respuesta consiste en una reaccin de coping pasivo por la que se analizan las causas del estmulo aversivo, y que tiene como objetivo el incremento de la probabilidad de predecir en el futuro cundo volver a aparecer el estmulo aversivo. Esta reaccin caracteriza especialmente a los individuos con un SIC hiperactivo. En cambio, los sujetos con un SAC hiperactivo mostrarn dficits de modulacin de respuesta debido a que la mayor tendencia a buscar recompensas les conducir a perseverar en el patrn de respuesta apetitiva. Estos dficits se deben a que el incremento en la probabilidad de responder impulsivamente tras los sucesos inesperados reduce la posibilidad de reflexionar y de predecir en el futuro el acontecimiento aversivo. 4. Naturaleza de los dficits de aprendizaje. La menor reflexin retrospectiva tras los estmulos aversivos descrita en el fase anterior produce un dficit en el aprendizaje del mecanismo causal que los produce. La consecuencia es que los sujetos con un SAC hiperactivo guardan en la memoria un menor nmero de asociaciones aversivas en situaciones en las que se est
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respondiendo para obtener recompensa. Esa menor cantidad de asociaciones aversivas generar una menor reflexin prospectiva cuando el sujeto deba procesar seales que avisen de sucesos aversivos, produciendo un dficit en la prediccin de esos sucesos, y facilitando el comportamiento impulsivo, perseverativo y buscador de recompensas. En resumen, el modelo explica el mecanismo por el que se producen los dficits de inhibicin de respuestas motivadas apetitivamente en individuos con un SAC hiperactivo. La consecuencia final del modelo es que estos sujetos muestran un dficit en la prediccin de sucesos aversivos cuando responden por recompensas. Para aplicar el modelo al campo del estrs, tenemos que pensar que la mayora de nuestras respuestas en la vida cotidiana tienen un componente apetitivo (aunque sea pequeo). Segn el modelo de Cloninger, que hemos explicado anteriormente, ese dficit conduce a recibir de forma inesperada nmerosos estmulos aversivos (sobre todo si pensamos que la bsqueda de recompensas se asocia a conductas de riesgo) generando estrs. El modelo se podra aplicar a diversas conductas de riesgo para la salud. Pongamos el ejemplo de fumar, una conducta tremendamente reforzada apetitivamente, ya que la mayora de los cigarrillos que se fuman se asocian a recompensa inmediata. Segn el modelo, los individuos con un SAC hiperactivo tendrn una mayor dificultad para modificar el hbito de fumar aun a pesar de padecer algn problema de salud o de las campaas publicitarias. En ambos casos, los estmulos aversivos seran menos capaces de producir una modulacin de respuesta y un cambio de hbitos, ya que prevalecera el componente apetitivo. Los datos parecen confirmar esa hiptesis en hbitos como el fumar (Prez y Garca-Sevilla, 1986) y el consumir caf (Prez, 1986). 5. CONCLUSIONES En los ltimos aos el estudio de los mecanismos de interaccin entre cognicin y emocin ha evolucionado enormemente. Esta lnea de trabajo se basa en la idea de que las dimensiones de personalidad (que predisponen a determinados estados emocionales) se asocian a diferentes formas de procesamiento de la informacin. En nuestro anlisis de la relacin entre estrs y enfermedad, hemos sealado la importancia del concepto de alostasis, que ilustra cmo a partir de la acumulacin de diversos sucesos estresantes se desarrolla la enfermedad. Nuestra propuesta se basa en la descripcin de mecanismos cognitivo-conductuales de respuesta a estmulos aversivos por los que ciertos rasgos de personalidad facilitaran la accin del mecanismo alosttico. Por una lado, la personalidad ansiosa (con un SIC hiperactivo) tiene un sesgo hacia el mayor procesamiento de la informacin aversiva, lo que conduce a predecir excesivamente la posibilidad de aparicin de esas situaciones en el futuro. Por otro lado, la personalidad impulsiva (con un SAC hiperactivo) tiene un sesgo hacia el mayor procesamiento de la informacin apetitiva, lo que le conduce a infraestimar la posibilidad de recibir estimulacin aversiva por sus respuestas. En ambos casos, se producir un dficit, por exceso o por efecto, en el aprendizaje de relaciones aversivas que incrementar el contacto con ellas.

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CAPTULO 18

LAS ESTRATEGIAS PARA AFRONTAR EL ESTRS Y LA COMPETENCIA PERCIBIDA: INFLUENCIAS SOBRE LA SALUD
Jordi Fernndez Castro4 Este trabajo parte de dos supuestos, defiende tres tesis y llega a una conclusin. El primer supuesto del que parte es que el estrs es un proceso, es decir una sucesin de cambios interrelacionados entre s, que se dan tanto en el individuo como en su entorno y que se desarrollan en pos del mutuo ajuste; esto significa que el estrs no se puede reducir solamente ni a una reaccin orgnica, ni a un estado emocional, ni a una apreciacin cognitiva. El segundo supuesto es que la influencia del estrs sobre la salud sigue diversos caminos por medio de distintos mecanismos psicolgicos y fisiolgicos. La primera tesis expone que dada una fuente concreta de estrs no se puede predecir prcticamente nada sustancial acerca de su impacto biolgico y psicolgico, a menos que se conozca el grado de control que se puede ejercer sobre esa fuente de estrs. La segunda tesis es que las formas de afrontar el estrs ms adaptativas a largo plazo son las que desarrollan el mximo grado de control posible -tanto sobre la situacin como sobre las propias emociones- dentro de lo permitido por las circunstancias externas y por las habilidades del sujeto, especialmente cuando la fuente de estrs es el padecer una enfermedad, ya sea por su pronstico grave, su carcter crnico o la incapacidad que causa. La tercera es que adoptar las formas ms adaptativas de afrontar el estrs depende mucho, aunque no exclusivamente, de las creencias sobre la propia capacidad de hacer frente con xito a las dificultades que surgen en la vida en general, creencia denominada competencia percibida. La conclusin pretende ayudar a la promocin de las formas saludables de afrontar el estrs en general, y el provocado por padecer una enfermedad en particular, y es que se debera determinar qu puede hacer cada uno por s mismo (sea poco o mucho) para combatir la fuente de estrs, enseando y motivando a realizar dicha actividad salvando las barreras cognoscitivas que se oponen a dicho objetivo, la mayor de las cuales es posiblemente creer que uno mismo no tiene la competencia adecuada para llevar a cabo estos esfuerzos. Primer supuesto: El estrs no existe... El concepto de estrs adolece de una enojosa falta de una definicin aceptada por los propios especialistas. Esta indefinicin se hace ms patente cuando se compara el uso del trmino que se hace en los diferentes campos aplicados. Una revisin rpida de la literatura especializada nos revela, de inmediato, que la naturaleza de aquello que se considera estrs puede cambiar profundamente segn el punto de vista de cada autor. En este sentido se puede hallar hasta cinco diferentes clases de definiciones de estrs, segn se considere el estrs como: a) una condicin ambiental como, por ejemplo, estar en paro, haber perdido el cnyuge, estar enfermo o tener demasiado trabajo. b) una apreciacin personal de la situacin en que uno mismo se halla, como sentirse angustiado por creer que no se podr encontrar empleo o por creer que la enfermedad que se padece tendr un desenlace fatal o sentirse agobiado por las tribulaciones habituales de la vida cotidiana. c) una respuesta a ciertas condiciones ambientales, bien de carcter fisiolgico, como un aumento en el nivel de corticoesteroides o catecolaminas plasmticas, o bien psicolgica, como un incremento en el estado de alerta o una respuesta de huida.

Este trabajo ha sido realizado gracias a la ayuda PB94-0700 de la Direccin General de Investigacin Cientfica y Tcnica (DGICYT). El autor quiere agradecer a Toms Blasco y a Jenny Moix sus pacientes y valiosos comentarios y a Llus Captevila su oportuna ayuda. -285-

d) una relacin de desequilibrio entre las demandas ambientales y la competencia para cumplir con ellas como tener un trabajo por debajo de la cualificacin profesional adquirida o, por el contrario, responsabilidades que exceden los propios recursos para hacerlas frente. e) una consecuencia nociva concreta derivada de alguna de las anteriores; por ejemplo: trastornos psicofisiolgicos, depresin, insomnio, irritabilidad o bajo rendimiento. Sin embargo, no parece nada malo que no haya una definicin de estrs aceptada por todos. Paterson y Neufeld (1989), por ejemplo, han sealado que muchas ideas complejas tienen lmites laxos y que una definicin demasiado rigurosa podra llegar a la arbitrariedad, por lo que proponan dejar el estrs como algo vago pero, definiendo con precisin los conceptos especficos que engloba el trmino. En otro lugar hemos intentado realizar esta tarea definiendo y ordenando los conceptos especficos que contiene el trmino estrs (Fernndez Castro y Edo, 1996) cosa que no vamos a repetir aqu. Aunque a modo de resumen podra exponer que dentro de eso que se llama estrs, se podra distinguir un ncleo, unas consecuencias y unos moduladores (ver Figura 18.1). (Insertar la Figura 18.1) El ncleo estara constituido por los elementos imprescindibles para que haya lo que se llama estrs; es decir, una fuente de estrs (compuesta por una situacin objetiva y su apreciacin subjetiva), las reacciones orgnicas que suscitan estas fuentes de estrs y la forma de afrontarlas, junto con los estados emocionales que experimenta el individuo sometido a dichas fuentes de estrs. Todo ello influyndose mutuamente entre s y no dispuesto en una cadena causal de tipo lineal. Las consecuencias del estrs seran las repercusiones de este ncleo sobre el rendimiento (acadmico, laboral, deportivo, etc.) o sobre la salud. En muchas ocasiones se identifica el estrs con un menoscabo del rendimiento, de la salud o de ambos, cosa que no es correcta, el hecho que la experiencia de estrs sea desagradable, no quiere decir que el estrs, o lo que sea, sea nocivo. El caso es que el proceso de estrs influye en la salud pero no de forma exclusiva, sino combinndose con el estado general de salud del individuo y con la exposicin a los agentes patgenos: microorganismos, txicos, etc. Es decir no se puede identificar estrs con patologa o considerarlo como una causa exclusiva de la patologa (ver para una discusin ms detallada: Martnez Snchez y Fernndez Castro, 1994). El estrs afecta tambin al rendimiento, tanto fsico como intelectual, pero esta influencia, como en el caso de la salud, no depende nicamente del grado de estrs experimentado sino tambin, por ejemplo, de la dificultad de la tarea o de la capacidad general de resolverla que tenga el individuo. Es ms, en muchas ocasiones el estrs tiene efectos beneficiosos e incluso es indispensable para la adaptacin. El hecho que en muchas ocasiones sea difcil establecer la lnea divisoria entre los efectos beneficiosos o nocivos de lo que hemos llamado el ncleo del estrs (ver Fernndez-Abascal, 1996) no justifica identificar estrs con patologa. Dejando aparte el ncleo del estrs y sus consecuencias, existe una serie de factores que influyen mucho en el estrs, y que son los denominados moduladores, es decir factores imprescindibles para determinar y predecir cual ser el curso del proceso de estrs, pero sin tener un efecto causal directo. Hay moduladores de carcter social, como el apoyo que se puede recibir una persona en dificultades y las pautas culturales que canalizan y predisponen la apreciacin de las fuentes de estrs, y otros de carcter personal como las creencias, las competencias, la experiencia y los rasgos de personalidad. Estos moduladores existen aunque el individuo no est sometido a estrs y le afectan probablemente siempre, pero en las situaciones de estrs pueden destacar por ser capaces de determinar a casi todos los elementos que constituyen el ncleo del estrs y, por tanto, tambin a sus consecuencias nocivas o beneficiosas. En resumen si echamos un vistazo al la Figura 18.1 y nos preguntamos en qu cuadradito se podra colocar la palabra estrs, podramos decir que en todos y en ninguno, ya que el estrs sera todo el proceso. Muy posiblemente las confusiones de definicin a las que hemos aludido antes se producen cuando se identifica el estrs con uno de sus componentes particulares (la apreciacin de amenaza, por ejemplo, los sentimientos de desesperacin o algn trastorno
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psicofisiolgico). El hecho de tomar la parte por el todo podra estar en el origen de la confusin. Y para acabar con el primer supuesto, una observacin que servir para pasar a exponer el segundo. Las consecuencias negativas sobre el rendimiento o sobre la salud pueden ser a su vez nuevas fuentes de estrs, con lo que se cierra un ciclo que nos puede ayudar a ver ms claramente que el estrs en un proceso y no un hecho puntual. La enfermedad puede ser tanto una consecuencia (parcial como hemos dicho ya) del estrs o una causa del mismo y de las dos maneras lo vamos a considerar de ahora en adelante. Segundo supuesto: ... y si existe el estrs, no es uno sino ms de tres Posiblemente, la asociacin entre estrs y patologa venga del hecho que los primeros trabajos sobre estrs pusieron de manifiesto que si se prolongaba poda ser nocivo para el organismo y constituir un verdadero peligro para la salud (Sely, 1936, 1956). A medida que se ha ido demostrando que las preocupaciones, la percepcin de amenaza, el conflicto, la incertidumbre y otros hechos psicolgicos pueden ser capaces de suscitar las mismas reacciones orgnicas que las fuentes fsicas de estrs, ha ido cobrando fuerza la hiptesis que el estrs, ya sea iniciado por condiciones fsicas o psicolgicas, es daino para la salud puesto que suscita condiciones orgnicas que, si son prolongadas o intensas, pueden dejar el organismo inerme ante cualquier tipo de agresin (infecciosa, txica, traumtica, etc.). Sin embargo este modelo no es el nico que se puede postular, sino que se puede identificar al menos cuatro vas (Fernndez Castro, 1993, Fernndez Castro y Edo, 1994a, Sandn, 1993) de relacin entre estrs y patologa que voy a exponer brevemente: El estrs aumenta la vulnerabilidad del organismo. Como acabamos de decir es la va de accin ms conocida implica sistemas fisiolgicos de respuesta como el eje hipofisiario-adrenal y el eje neurovegetativo que, a su vez, afectan al sistema inmune (Bays, 1994). Estos efectos no constituyen un factor patgeno concreto sino que consisten en un aumento inespecfico de la vulnerabilidad de los organismos ante cualquier agente patgeno con el que entre en contacto eventualmente. Junto a este efecto inespecfico general, tambin hay evidencia de efectos especficos, en los que un tipo particular de experiencia de estrs representa un riesgo para una enfermedad concreta. Es el caso del patrn A de conducta, en el que una tendencia a vivir intensamente situaciones de estrs marcadas por la hostilidad y la competicin con otras personas est relacionada con la enfermedad coronaria (Rosenman, Brand, Scholtz y Friedman, 1976; Valds y Sender, 1994; Palmero, Espinosa y Breva, 1994) El estrs afecta a los hbitos saludables. Se ha podido demostrar que las situaciones de estrs pueden afectar a la salud, no slo por sus efectos orgnicos sino porque alteran las hbitos saludables de las personas sometidas a estrs (Wibe y McCallum, 1986; Fernndez Castro, Doval, y Edo, 1994). Las personas con estrs crnico tienden a hacer menos ejercicio fsico, descuidan sus hbitos higinicos y las precauciones ante el contagio de enfermedades, dan vueltas a sus preocupaciones mientras realizan otras actividades potencialmente peligrosas como conducir y duermen y comen peor. Cada uno de estos cambios por si slo podra llegar a explicar muy bien la relacin entre estrs y enfermedad, con ms razn cuando se combinan dos o ms. El estrs puede agravar enfermedades que ya existen. El estrs no solamente es un riesgo para enfermedades futuras, sino que tambin puede agravar enfermedades previas, bien convirtiendo episodios espordicos en estados crnicos, bien aumentado la frecuencia o intensidad de las crisis (Penzo, 1990). Estos efectos se producen mediante los mismos mecanismos que en el primer caso, los ejes hipofisiario-adrenal y neurovegetativo, con la diferencia crucial que esta activacin fisiolgica no se desarrolla de la misma manera en un organismo sano sino un organismo que sufre ya un proceso patolgico. El estrs distorsiona la conducta de los enfermos. La apreciacin de una enfermedad como un riesgo grave para la integridad fsica o incluso la vida propia, las limitaciones impuestas por una dolencia crnica, el dolor o la incapacidad son fuentes de estrs ante las cuales las personas no reaccionan slo orgnicamente sino tambin con una reestructuracin tanto de sus hbitos cotidianos como de sus esquemas vitales. En muchos casos el estrs desencadena
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conductas que pueden ser perjudiciales para la salud como, por ejemplo, demorar la visita al mdico ante el miedo que un bulto sospechoso sea un cncer, abandonar la quimioterapia del cncer a causa de la angustia y malestar que produce, renunciar a operaciones quirrgicas menores- como las dentales- por el miedo al dolor, negar la gravedad real de la enfermedad, etc. Todo ello aleja a los enfermos de la mediacin y de las pautas higinicas y dietticas indicadas y, por lo tanto, puede ser un peligroso agravante de la enfermedad (Bays, 1985). A partir de estos cuatro modos bsicos de relacin entre estrs y enfermedad se puede describir interacciones ms complejas entre factores psicolgicos y procesos biolgicos como es el caso del anlisis de Blasco (1994) de los vmitos y las nauseas asociados a la quimioterapia; que presentan un panorama fascinante e inasequible a esquemas simples. 1. PRIMERA TESIS: SER O NO SER... Ser o no ser; he aqu el problema! Qu es ms noble para el espritu, sufrir los dardos y los golpes de la insultante Fortuna, o tomar las armas contra un pilago de calamidades y, hacindoles frente, acabar con ellas?. Sin duda alguna este pobre Hamlet era un angustiado; dudaba entre sufrir y actuar y continuaba divagando sobre cul de sus opciones era ms moral. Pero qu acierto en el planteamiento porque, al menos en nuestra opinin, cuando se trata de infortunios, penas y calamidades, lo ms importante es ser o no ser; o dicho de otra manera actuar o sufrir, vamos a ver por qu. Durante mucho tiempo la investigacin bsica sobre el estrs ha consistido en el estudio de las reacciones vegetativas, endocrinas e inmunitarias a una amplia serie de fuentes fsicas de estrs (Ver Gray, 1993) como los agentes txicos, el calor o el fro excesivo, una alimentacin insuficiente y otras cosas ms, aunque de entre todas ellas destacan, sin duda, dos: producir dolor en los animales mediante estimulaciones elctricas e inmovilizarlos fsicamente durante perodos prolongados de tiempo. As se poda estudiar la relacin entre la intensidad, la cualidad, la duracin o la frecuencia de los estmulos y los diversos cambios orgnicos por ellos inducidos. Esta forma de estudiar el estrs revela una concepcin reactiva o, dicho en otras palabras, que el estrs consiste en unas reacciones concretas ante unos hechos dainos para el organismo que se relacionan mediante una funcin lineal directa. Este modelo tambin se ha aplicado a los humanos, introduciendo un elemento nuevo, que es la representacin psicolgica de las condiciones nocivas o de cualquier tipo de amenaza; de manera que se puede llegar a producir todos estos cambios vegetativos, endocrinos e inmunitarios sin que estn realmente presentes fuentes fsicas de estrs. Dicho de otra manera: la diferencia entre animales y humanos sera que fuentes simblicas producen los mismas reacciones que las fsicamente nocivas, aunque en ambos casos el modelo es reactivo. Este modelo reactivo, sin ser falso, es totalmente insuficiente tanto para explicar cmo reaccionan ante el estrs las personas, como para explicar las reacciones orgnicas de los mamferos no humanos ante fuentes fsicas de estrs puesto que desde finales de la dcada de los sesenta y el principio de la siguiente se realizaron una serie de experimentos que pusieron de manifiesto que las reacciones orgnicas de los animales ante el estrs no dependan nicamente de las condiciones a las que eran expuestos sino tambin de la conducta que realizaban ante ellas. Vamos a exponer algunos de estos trabajos. Una lnea de trabajo especialmente destacada fue la llevada a cabo por Jay M. Weiss en la Universidad Rockefeller. Weiss, Stone y Harrell (1970) trabajaron con un aparato compuesto por una especie de banco con tres cajitas en las que introduca una rata en cada una de ellas. A dos de los animales se les pona un electrodo a travs del cual se aplicaban estmulos elctricos. El circuito estaba hecho de tal manera que los dos animales siempre reciban la misma corriente, mientras que el tercero no reciba corriente sino que tan slo estaba encerrado en la cajita tanto tiempo como sus dos compaeros a modo de control. Volviendo a los dos primeros, aunque ambos estaban sometidos al mismo dolor, uno de ellos poda empujar una palanca con lo que desconectaba la corriente elctrica, es decir un animal poda ejercer control sobre el estmulo y el otro no. A lo largo de las sesiones experimentales los animales que podan apretar la palanca lo hacan cada vez que se les presentaba el estmulo, y con ello tambin se beneficiaba el otro animal
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que reciba los mismos estmulos pero no poda apretar nada. Es decir, los dos sufran lo mismo pero slo uno actuaba. El resultado fue que ambos padecieron tal grado de estrs que se pudieron detectar importantes alteraciones bioqumicas en su cerebro, pero los cambios sufridos por los animales sin control fue muchsimo mayor. Es decir: el impacto de las fuentes de estrs sobre el organismo depende, al menos, de la magnitud de la propia fuente y del control que se pueda ejercer sobre dicha fuente. Adems de los trabajos de Weiss que hemos citado como ejemplo destacado, a esta idea se ha podido llegar siguiendo diferentes estrategias experimentales, registrando diversos parmetros fisiolgicos y siendo los sujetos experimentales tanto animales como sujetos humanos. Por ejemplo Obrist (1981) compar las situaciones en la que se requera afrontar de forma pasiva o activa las situaciones aversivas. El afrontamiento pasivo es el que se produce cuando el sujeto no puede ejercer control y solamente puede soportar lo mejor posible la situacin aversiva, mientras que el afrontamiento activo es aqul en el que el sujeto puede realizar una accin para controlar la situacin. Obrist descubri que el afrontamiento activo, en igualdad con el resto de condiciones con el pasivo, da lugar a una activacin cardiovascular que se hace patente en una frecuencia cardaca y una presin sangunea mayores. Efectos similares se pueden hallar en la corticosterona (Herrmann, Hurwitz y Levine, 1984), en las respuestas inmunitarias (Sklar y Anismar, 1979) y, en el caso de los humanos, la actividad electrodrmica (Fernndez Castro, Carasa, Torrubia y Tobea, 1988). Mencin especial merece tambin el fecundo trabajo sobre control y estrs de Martin E.P. Seligman y su larga lista de discpulos de la Universidad de Pennsylvania. Seligman (1981) tambin hall que el estrs incontrolable es mas grave que el estrs controlable -siendo la magnitud del estmulo la misma-, pero adems, ha podido demostrar que los efectos negativos de la falta de control no se reducen a las reacciones orgnicas, sino que abarcan tambin cambios cognoscitivos, motivacionales y emocionales. A partir de sus trabajos Seligman ha defendido que las personas son capaces de aprender que las fuentes de estrs son incontrolables, efecto al que llama indefensin aprendida, y que tiene efectos relativamente permanentes, de tal manera que las personas con indefensin aprendida pueden seguir mostrando formas pasivas de afrontar situaciones que en realidad seran controlables. Incluso en el campo del tratamiento de los trastornos de ansiedad, donde los modelos reactivos han tenido tanta aceptacin, han surgido voces que defienden la idea que lo esencial es el grado de control. Destaca especialmente el meticuloso trabajo de Eifert, Coburn y Seville (1992) en el que sostienen que los procesos de extincin, habituacin, inhibicin recproca o contracondicionamiento, a pesar de estar muy acreditados, no dan cuenta de todos los aspectos de los mtodos clnicos de reduccin de la ansiedad utilizados actualmente; por el contrario sostienen que los cambios en la percepcin de control son los responsables de la mejora en los trastornos de ansiedad. Esta idea est apoyada en una cuidadosa revisin de un gran nmero de trabajos que demuestran que para superar este tipo de trastornos es crucial creer que se puede controlar los siguientes factores: a) las respuestas fisiolgicas en situaciones de ansiedad, b) los estmulos o situaciones que provocan la ansiedad y c) la propia conducta de exposicin a dichos estmulos o situaciones. En fin, todos estos datos fortalecen la idea que a partir de una fuente concreta de estrs no se puede predecir prcticamente nada sustancial acerca de sus consecuencias vegetativas, endocrinas, inmunitarias, cognoscitivas, motivacionales y emocionales, a menos que se conozca el grado de control que se puede ejercer sobre esa fuente de estrs y si realmente se afronta de manera activa o pasiva. 2. SEGUNDA TESIS: UNA ORACIN PARA NO ABRIR LA BOTELLA Dios mo concdeme la serenidad para aceptar las cosas que no puedo cambiar, el valor de cambiar las que pueda y la sabidura para establecer la diferencia. Estas palabras provienen de oracin compuesta por el telogo Rienhold Niebuht y que fue adoptada en Estados Unidos por la organizacin Alcohlicos Annimos. Traduciendo la oracin a la jerga de los psiclogos actuales sera que en situaciones incontrolables, la mejor estrategia de afrontamiento sera la
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aceptacin pasiva y en situaciones controlables, en cambio, lo ms adecuado sera plantearse una estrategia para afrontar activamente la fuente de estrs. Las personas ms adaptadas seran, segn esto, las capaces de discriminar las situaciones potencialmente controlables de las que no lo son. Ay, si fuese tan sencillo! Qu bien si se pudiera sintetizar de una manera tan clara lo que se debe hacer! Desgraciadamente, es muy posible que la forma en que las personas afrontan las penalidades de la vida sea algo ms complicada que lo reflejado en estas, a pesar de todo, sabias palabras y voy a intentar explicar por qu. Para empezar, el control no es un concepto unidimensional. Cuando se trata de experimentos de laboratorio es relativamente fcil establecer la diferencia entre poder accionar un botn que controla un estmulo aversivo y no tener ninguna posibilidad de hacerlo. En las situaciones de la vida cotidiana, se puede ejercer control de varios modos diferentes y hay situaciones que no se pueden controlar de una manera directa, pero si de otra distinta por ejemplo enfocndola desde una punto de vista diferente. En la Tabla 18.1 aparecen tres clasificaciones diferentes de los tipos posibles de control propuestas por Averll (1978), por Miller (1979) y por Thompson (1981), como podr observar el lector, aunque no hay coincidencia total entre las tres, queda claro que los caminos para controlar las situaciones aversivas o amenazantes son diversos y variados. (Insertar la Tabla 18.1) Por otra parte, los esfuerzos para controlar las situaciones aversivas dependen de la valoracin, necesariamente subjetiva, de la capacidad y de los recursos que tiene uno mismo para hacer frente a la situacin. Esta es la operacin cognoscitiva denominada apreciacin secundaria y forma parte del modelo de afrontamiento del estrs propuesto por los psiclogos Richard S. Lazarus y Susan Folkman de la Universidad de California, responsables del Berkeley Stress and Coping Project que ha sido sin duda alguna el grupo ms influyente en el desarrollo de la investigacin sobre el estrs humano especialmente entre 1979 y 1989. Si hay varias maneras de ejercer control, no es posible dividir el afrontamiento solamente en activo o pasivo. Lazarus y Folkman (1986) formularon una definicin de afrontamiento que ha llegado a ser clsica y que permite muchas ms posibilidades, para ellos el afrontamiento est constituido por aquellos esfuerzos cognitivos y conductuales constantemente cambiantes que se desarrollan para manejar las demandas especficas externas y/o internas que son evaluadas como excedentes o desbordantes de los recursos del individuo (p.164) Es preciso destacar dos aspectos de esta definicin, el primero es que se refiere al esfuerzo de hacer frente a las situaciones que provocan el proceso y no al resultado de dicho esfuerzo, es decir afrontar quiere decir intentar solucionar un problema de forma satisfactoria pero no necesariamente conseguirlo, y el segundo es que manejar, en esta definicin, significa tanto dominar o controlar, es decir resolver activamente el problema planteado, como tambin minimizar, tolerar, evitar, sortear o aceptar el problema, las emociones desatadas por el problema, o bien ambas cosas. Cuando las situaciones son infinitas y las formas de actuar ante ellas innumerables, surgen preguntas obvias, por ejemplo: Existen unas formas de afrontar el estrs ms sanas que otras? Cules son stas? Podemos seguir manteniendo que el impacto sobre la salud que tiene un proceso de estrs depende de la forma concreta de afrontamiento que desarrolle el sujeto? Y si es as, Cmo predecir las consecuencias del estrs a partir de la manera en que se afronta? Para poder saber algo sobre la eficacia de todas estas diferentes formas de afrontar el estrs se debera, primero, clasificarlas y ordenarlas reduciendo el abanico de posibilidades a unas cuantas, pocas, formas generales de actuar para as poder investigar posteriormente su impacto en la salud y la adaptacin. La medida y evaluacin de las estrategias de afrontamiento ha sido una tarea ardua, que an no se ha resuelto de forma satisfactoria para todos los especialistas. Cuando se intenta medir el afrontamiento, el primer problema que aparece consiste en escoger entre una descripcin general con validez universal, a costa de poca precisin y otra ms potente y precisa pero circunscrita a grupos concretos de personas sometidas a una misma fuente de estrs, como por ejemplo personas que deben afrontar un primer diagnstico de cncer, una intervencin quirrgica, o sufren una enfermedad crnica como la artritis o la diabetes.
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En el primer caso, para obtener descripciones generales hay que observar a la poblacin general ante problemas diversos. En un principio muchas investigaciones sencillamente preguntaban sobre la forma de actuar en general ante los problemas. Las respuestas dadas ante este tipo de preguntas son totalmente inconsistentes y actualmente prcticamente no se usa este mtodo. Hay dos alternativas a las preguntas generales. Una consiste en pedir a los sujetos que contesten un cuestionario en donde hay una lista de posibles formas de afrontar los problemas pero pidiendo que hagan constar lo que hicieron realmente ante un hecho productor de estrs que hayan pasado recientemente y que deben hacer constar. Otra alternativa es plantear una serie de situaciones de estrs comunes, que todos los sujetos o bien han pasado o bien han podido vivir de cerca y preguntar cmo responderan ante ellas, por ejemplo si tuviesen una enfermedad grave, perdiesen el empleo, tuviesen una discusin con un familiar o se tuvieran que presentar a un examen o entrevista para obtener un empleo. En todo caso, parece que la primera alternativa sigue siendo la ms usada. An hay que tomar otra decisin, que consiste entre optar por una estrategia deductiva o inductiva. En el primer caso se trata de definir ciertas categoras hipotticas mutuamente excluyentes y que, en conjunto, representen una relacin exhaustiva de todas las posibles respuestas de afrontamiento, en consonancia, evidentemente, con una teora que la sustente. Se trata, por supuesto, de comprobar si estas categoras cuadran con las respuestas observadas en grupos de personas estudiadas. Estas taxonomas tienen la ventaja de ser lgicamente simples y coherentes y simtricas. Otra ventaja es que son suficientemente generales para cubrir diferentes personas y situaciones. Los problemas para esta manera de proceder surgen cuando no son contrastadas empricamente o cuando las categoras en principio diferentes aparecen con altas correlaciones entre s. Este tipo de investigaciones se realiza, en general, desglosando cada categora, en varias afirmaciones particulares que la concreten como pens en el problema como un reto, rec o ped consejo a un pariente o a un amigo. La va inductiva consiste sencillamente en examinar qu hace la gente ante un problema especfico o general, a veces partiendo de listas abiertas de posibles formas de afrontamiento y mediante tcnicas estadsticas ir descubriendo agrupaciones empricas de respuestas que revelen estrategias generales. Lazarus y su grupo de Berkeley desarrollaron un cuestionario para evaluar el afrontamiento llamado Ways of Coping (WOC) (Folkman y Lazarus, 1980, 1988). En su versin del ao 1988 este cuestionario constaba de 63 tems que podan ser agrupados en ocho escalas de modos generales de afrontamiento. Pero de este cuestionario se han hecho una gran cantidad de versiones diferentes, aadiendo y suprimiendo tems - desde 46 hasta ochenta o ms -, obteniendo adems una extraordinaria diversidad de factores que va desde dos hasta catorce. Aliaga y Capafons (1996) han expuesto un completo panorama de las vicisitudes por las que ha atravesado este cuestionario. Si se contrasta la cantidad de investigaciones realizadas en pos de una clasificacin de las formas generales de afrontar el estrs y el acuerdo obtenido en los resultados, el balance es realmente desalentador por la confusin que produce. La consecuencia es que los especialistas ms destacados han hecho cada uno su versin propia del WOC quitando o aadiendo tems e introduciendo cambios de detalle; quizs las versiones ms citadas sean el CSI (Coping Scale Inventory) de Tobin, Holroyd y Reynolds (1984) , la versin del WOC de Vitaliano, Russo, Carr, Maiuro y Becker (1985) y el COPE de Carver, Scheier y Weintraub (1989). Para no hacer esta exposicin intilmente minuciosa, voy a describir brevemente tan slo una de ellas, el CSI; simplemente a modo de ejemplo que valga por todos puesto que ofrece una taxonoma deductiva de modos de afrontamiento general que ha demostrado tener consistencia emprica aceptable y una utilidad indiscutible tanto para la investigacin como para la intervencin en los trastornos de estrs, pero haciendo constar que no es ni la nica ni, mucho menos, la definitiva. El CSI elaborado por Tobin, Holroyd y Reynolds (1984) y reformulado por Tobin, Holroyd, Reynolds y Wigal (1989) es un cuestionario de autoinforme constituido por 72 tems diseado para evaluar conductas y pensamientos realizados ante fuentes especficas de estrs. A los sujetos se les pide que describan en uno o dos prrafos un suceso provocador de estrs; que
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puede ser bien uno cualquiera, bien uno relacionado con algn problema particular sugerido por el entrevistador. Despus deben rellenar el CSI reflejando en una escala de 5 niveles (de nada hasta mucho) el grado en el que han realizado cada tem ante el problema descrito antes. El cuestionario contiene 14 subescalas: 8 primarias, 4 secundarias y 2 terciarias (Figura 18.2). Fueron obtenidas a partir la rotacin jerrquica de Wherry en un anlisis factorial de un conjunto de tems consistente en una seleccin de tems del WOC ms otros redactados especficamente por los autores a partir de sus hiptesis. (Insertat la Figura 18.2) Las escalas primarias consisten en estrategias especficas de afrontamiento en respuesta a las fuentes de estrs y son las siguientes: Resolucin de Problemas (cambiar la fuente de estrs), reestructuracin cognitiva (cambiar el significado de la situacin), contacto social (buscar apoyo en amigos y familiares), expresar emociones (dejar ir las emociones y comunicarlas), evitacin del problema (negar la existencia del problema y evitar pensar o actuar en relacin a l), pensamiento desiderativo (tener fantasas en las que todo se soluciona fcilmente), retraimiento social (guardarse los sentimientos para s y evitar los contactos sociales) y autocriticarse (echarse la culpa a uno mismo y reprocharse los errores pasados cometidos). La escalas secundarias son cuatro: aceptacin centrada en el problema que incluye la resolucin de problemas y la reestructuracin cognitiva, aceptacin centrada en las emociones que comprende el contacto social y la expresin de las emociones, el rechazo centrado en el problema a la que corresponden la evitacin del problema y el pensamiento desiderativo y, finalmente, el rechazo centrado en la emociones que est ntimamente relacionada con el retraimiento social y el autocriticarse. Finalmente los factores terciarios son dos. El primero es Aceptacin que comprende los dos factores de aceptacin ya sea centrado en el problema, ya sea centrado en las emociones. Los autores usan el trmino engagement, que significa algo as como compromiso y tiene mucha relacin con el concepto de aproximacin como opuesto a evitacin. En la primera versin de este instrumento los autores denominaban a este factor cambio, puesto que aceptar que hay un problema implica alterar algo de la transaccin entre individuo y su entorno, ya sea la situacin, su apreciacin, las emociones o las conductas. El segundo factor terciario es el de Rechazo y abarca los dos factores que implican rechazo bien del problema, bien de las emociones. La palabra inglesa usada por los autores para este factor es disengagement que aparte de rechazo tambin significa desentenderse de algo; tambin tiene algo que ver con el concepto de negacin y el de evitacin. En la primera versin se le denominaba estabilidad puesto que las estrategias incluidas en este factor tienen en comn el no hacer nada, el intentar eludir el hecho que no se puede continuar manteniendo la situacin anterior al inicio del problema. Como ya se ha sealado antes, los autores del CSI han realizado diversos estudios sobre la fiabilidad de la escala, y la solidez de su estructura factorial, y tambin han comprobado la validez de criterio (discrimina entre depresivos y normales, neurticos y normales y enfermos y sanos). Asimismo, han explorado la validez de constructo del CSI, comprobando que cuanto ms autoeficacia muestran los sujetos, usan ms estrategias de resolucin de problemas y menos de evitacin del problema (Tobin y cols., 1989). Dentro del grupo de intentos de clasificacin de estrategias de afrontamiento no generales sino especficas a problemas concretos, destaca la desarrollada por Moorey y Greer (1989) para personas que han de hacer frente a un diagnstico de cncer. Esta tipologa aunque se refiere a una fuente de estrs muy especfica tiene gran inters para poder conocer cmo las personas, en general, hacen frente a sus preocupaciones y problemas. Este modelo se basa en la teora Transaccional de Lazarus y la descripcin de cada estrategia incluye un conjunto particular de apreciacin cognoscitiva inseparable de la propia estrategia de afrontamiento y consisten en: ! Espritu de lucha. Interpretan el diagnstico como un reto ante el que hay que crecerse, perciben un alto grado de control sobre la situacin, tienen una visin optimista del pronstico y sus estrategias de afrontamiento tpicas son la bsqueda moderada de informacin, intentar tener
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papel protagonista en la recuperacin e intentar proseguir con la vida actual. El tono emocional es positivo, aunque manifiestan una ligera ansiedad. ! Evitacin o negacin. No aprecian ninguna amenaza en el diagnstico. Tienen una visin del pronstico optimista y su estrategia de afrontamiento consiste en minimizar la enfermedad y sus sntomas. Su tono emocional es sereno. ! Fatalismo. Tienen una visin del diagnstico que se traduce en una amenaza moderada. No perciben ninguna posibilidad de control. Se plantean aceptar el desenlace de la enfermedad, sea bueno o malo, con dignidad. Sus estrategias de afrontamiento se centran en la aceptacin pasiva y no despliegan ningn tipo de estrategias dirigidas al problema. ! Indefensin y desesperanza. Ven el diagnstico como una amenaza terrible y segura. No perciben ninguna posibilidad de control. Son pesimistas respecto el pronstico. Sus estrategias de afrontamiento se reducen a expresar su desesperacin sin mostrar ninguna iniciativa dirigida al problema. Su tono emocional es depresivo. ! Preocupacin ansiosa. Ven el diagnstico como una gran amenaza. Experimentan una gran incertidumbre sobre si se puede ejercer control o no sobre la situacin. Su visin del pronstico se caracteriza tambin por la incertidumbre respecto al futuro. Sus estrategias de afrontamiento son la bsqueda compulsiva de seguridad (bsqueda excesiva de informacin y medicinas alternativas), la rumiacin y la excesiva atencin a los sntomas fsicos dirigidos a detectar la recada. Su tono emocional se caracteriza por la ansiedad. Heim (1991) ha realizado un laboriosa investigacin consistente en un metanlisis de las investigaciones sobre formas de afrontamiento y cncer. Seleccion un reducido nmero de investigaciones que ofrecan garantas de solidez metodolgica y tradujo las categoras y definiciones de las formas de afrontar el diagnstico de cncer a un nico cdigo y luego a comprobar cules haban sido las ms favorables y cuales las peores para el curso de la enfermedad. Este estudio lo realiz por separado para el ajuste o adaptacin psicosocial como variable dependiente y para el curso -biolgico- de la enfermedad; quizs lo ms interesante es que las estrategias ms y menos efectivas coincidan en un alto grado. Las estrategias ms adaptativas en el mayor nmero de investigaciones fueron tomar una actitud activa en el cuidado de la enfermedad (Informarse, consultar, seguir escrupulosamente consejos mdicos, etc.), buscar el apoyo emocional y profesional de toda aquella persona dispuesta a cuidar o a escuchar al paciente, y mostrarse optimista. Por el contrario, las estrategias que en ningn caso fueron buenas ni para el ajuste psicosocial, ni para el curso biolgico de la enfermedad fueron resignarse, pensar que no se puede hacer nada, aislarse socialmente y dar vueltas continuamente a las preocupaciones. A pesar que, como vemos, tenemos algunos instrumentos consistentes para medir la manera de afrontar el estrs y su impacto sobre la salud, an hay dificultades que no se han superado del todo. Quizs una de las principales es que las personas no hacen una sola cosa a la vez, quizs intenten varias simultneamente o algo respecto las emociones y otra cosa diferente respecto el problema. Por otro lado la gente tambin puede cambiar su forma de afrontar los problemas de forma sucesiva, por ejemplo: intentar luchar con todas sus fuerzas durante un tiempo, luego sumirse en la depresin y, despus, vuelta a luchar. Quizs algo realmente nuevo que hace frente a esta dificultad lo podemos encontrar en el reciente trabajo de Smith y Wallston (1996) en el que estudiaron perfiles de afrontamiento en enfermos de artritis y sus niveles de adaptacin psicolgica y social. Para ello utilizaron un cuestionario basado en el WOC y el COPE ya citados, pero con la novedad de que el resultado no es una medida nica, ni una estrategia predominante, sino un perfil formado por la puntuacin en cada una de las once estrategias contempladas y expresado como desviaciones respecto la media de todo el grupo Analizando estadsticamente estos perfiles con mtodos multivariantes obtuvieron cuatro agrupaciones diferentes en las que podan ser clasificados cmodamente todos los pacientes estudiados. Los cuatro perfiles que obtuvieron fueron afrontamiento activo, en el que las escalas que miden las estrategias activas tienen una puntuacin algo superior al resto, afrontamiento pasivo, que es la inversa del perfil anterior, afrontamiento mnimo, en el cual los enfermos puntuaban muy bajo en todas las escalas y autocrtica, en que los sujetos puntuaban alto en casi todas las
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estrategias pero sobresaliendo, y mucho, en la de autocrtica. Es interesante comprobar que todos los pacientes realizan todas las estrategias en algn grado y que alguna de ellas como las prcticas religiosas o el pensamiento desiderativo estaba muy extendida en todos los grupos y que el aislarse o el luchar directamente eran las menos usadas. Los sujetos clasificados dentro del grupo afrontamiento mnimo eran los que, en general, partan de unos niveles de dolor inferiores. Por otro lado, el resto de los grupos tenan niveles similares de intensidad de dolor e incapacidad provocada por la enfermedad. Analizando el ajuste psicosocial controlando el grado de dolor y la gravedad de la enfermedad, hallaron que los sujetos de los grupos activo y mnimo mostraban mayor adaptacin que los del grupo pasivo y de autocrtica. Adoptando un punto de vista necesariamente general y salvando casos concretos, las estrategias activas en las que las personas hacen todo lo que pueden para solucionar el problema, y an en el caso que realmente no sean muy efectivas, son las que permiten una mayor adaptacin, es decir el mayor bienestar y calidad de vida posibles dada la situacin objetiva que impone la enfermedad. Aquellos casos en los que negar el problema o evitarlo sea beneficioso, lo mismo que aceptarlo con fatalismo, nos remite a situaciones en las que objetivamente no hay nada que hacer y en los que el no atender al problema al menos reduce la excitacin emocional del paciente, cosa sin duda alguna no es nada malo. A qu conclusin podamos llegar que incluyese estos dos datos? Pues, sencillamente, a que las estrategias de afrontamiento sern ms adaptativas cuantos ms activas sean dentro de las posibilidades de control que ofrezca cada situacin, o enfermedad, en concreto. 3. TERCERA TESIS: EL IDEAL ESTOICO El hombre no se ve turbado por los acontecimientos, sino por la visin que tiene de ellos. ste es un viejo aforismo de Epcteto. No es ni mucho menos la nica enseanza que nos legaron los antiguos filsofos estoicos pero s la ms conocida; no en vano actualmente decir que alguien es un estoico quiere decir que acepta las desgracias sin inmutarse y que acta tanto ante lo bueno como ante lo malo con la misma dignidad. Y es precisamente lo que, despus de muchos trabajos y sesudas reflexiones, han descubierto los psiclogos del siglo XX: que el impacto emocional de lo que nos pasa depende de la apreciacin cognoscitiva que nos hacemos de ello y no de sus caractersticas objetivas. De qu depende que la gente afronte bien o mal el estrs? De factores situacionales o personales? Al igual que los estoicos, la respuesta que voy a proponer mira hacia las personas y no hacia las situaciones, la gravedad de las enfermedades o la incapacidad que producen. Se ha propuesto muchas ideas sobre qu tiene las personas que se adaptan bien a las situaciones de estrs: la autoestima (Coopersmith, 1969), la extroversin (Amirkhan y Risinger, 1995), el optimismo (Scheier y Carver, 1985), el locus de control interno (Rotter, 1954). Tambin se ha propuesto caractersticas que tienen las personas que se adaptan mal como por ejemplo la represin (Byrne, 1961; Cano, Sirgo y Prez, 1994) o la alexitimia (Sifneos, 1972; Martnez Snchez, 1995). Voy a defender ahora que el concepto de Competencia Percibida puede ser especialmente til para explicar por qu unas personas se adaptan bien a situaciones de estrs y minimizan su impacto en la salud mientras que otras, no. No creo que sea el nico factor sino que sencillamente es uno de los ms importantes y que, como es una creencia, puede ser modificado para poder ayudar a la gente sometida a situaciones de estrs a adaptarse ms satisfactoriamente. La competencia personal percibida, o ms sencillamente competencia percibida, es una creencia general sobre el grado en el que uno mismo es capaz de conseguir aquellas metas u objetivos deseados. Las personas con competencia percibida alta creen que, en general, son capaces de ir superando las dificultades de la vida de forma razonablemente satisfactoria. La competencia percibida implica un locus de control interno puesto que este ltimo es una creencia en que lo que acontece en la vida depende de las acciones de cada uno y no de factores como el azar, la suerte u otros ms poderosos, pero con algo ms que es la creencia en que uno mismo es capaz de hacerlo. La competencia percibida tiene mucho en comn con la expectativa de
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autoeficacia (Bandura, 1987; Villamarn, 1990); pero mientras que sta es una expectativa contextual, es decir el grado en el que una persona cree que ser capaz de realizar una conducta concreta en un momento determinado; la competencia percibida es una creencia general. La competencia percibida tal como la ha definido Wallston (Wallston, 1992; Fernndez Castro y Edo, 1994b). es muy similar al concepto de competencia personal de White (1959); al de dominio de Pearlin, Menaghan, Lieberman y Mullan (1981) y al de autoeficacia general (Shwarzer, 1994). Smith, Dobbins y Wallston (1991) estudiaron la relacin entre competencia percibida y adaptacin psicosocial en un grupo de personas aquejadas de artritis, puesto que en esta situacin se da un ajuste psicosocial bajo y tambin una gran variabilidad individual. Su hiptesis era que la competencia percibida era el mediador entre la enfermedad y la adaptacin psicosocial. entrevistaron a un grupo de ms de doscientos pacientes aquejados de artritis tres veces a lo largo de un ao medio. Se evalu el dolor referido, la incapacidad social, las creencias de control, el apoyo social, la competencia percibida, la sintomatologa depresiva y la satisfaccin vital. Los autores analizaron tanto las relaciones entre dichas variables en cada uno de los tres momentos, como su evolucin a lo largo del tiempo. Los resultaron dieron un buen espaldarazo a la hiptesis que la competencia percibida juega un papel mediador entre los antecedentes que en este caso seran su los problemas de salud (dolor, incapacidad, etc.) y la adaptacin psicosocial; es decir, ausencia de depresin y satisfaccin vital. Analizando cada uno de las momentos puntuales de la investigacin, la competencia percibida mostraba una correlacin tanto con los antecedentes como con las consecuencias, pero la relacin ms fuerte y directa se hall entre la competencia percibida y las medidas de adaptacin psicosocial. Si se examinan los datos a lo largo de la duracin del estudio, se pudo demostrar que los pacientes que mantuvieron una competencia percibida alta, a pesar de los cambios en dolor e incapacidad, siempre manifestaron mayor adaptacin psicosocial que el resto de la muestra. Sin embargo, dado que no pudieron demostrar que los cambios en los antecedentes (gravedad de la enfermedad) durante la primera mitad del perodo son los responsables de los cambios en la adaptacin en la segunda mitad, la hiptesis no pudo ser corroborada totalmente, aunque tampoco rechazada. En todo caso lo que se pudo ver fue que las duras condiciones que imponen la gravedad de la enfermedad junto con otros factores an desconocidos pueden tener consecuencias negativas en la adaptacin psicosocial del paciente en la medida en que deterioren la competencia percibida, ya que si sta permanece inclume la adaptacin parece ser buena. Veamos el papel que puede representar la competencia percibida ante una fuente de estrs totalmente diferente. Fernndez Castro, Rovira, Jimnez y Torralba (1996) compararon dos grupos de padres y madres, uno de los grupos se caracterizaba por tener un hijo con una discapacidad que le obligaba a asistir a un centro de educacin especial. Ambos grupos estaban igualados respecto la edad, el sexo y el nmero de hijos. Los datos obtenidos mediante un cuestionario revelaron que los padres de hijos con necesidades especiales manifestaban algunas diferencias notables con el otro grupo, como por ejemplo en el grado de atencin que requeran sus hijos, sin embargo no hubo diferencias en absoluto en el estrs percibido por los padres y madres de ambos grupos. Por otro lado tambin se administr a los participantes una adaptacin espaola de la escala de competencia percibida usada por Smith y cols. (1991), al dividir todos los participantes en el estudio en personas con competencia percibida alta o baja, sin tener en cuenta si los hijos tenan discapacidades o no, se observ que las personas con una competencia percibida baja manifestaban un estrs percibido mayor ante los problemas causados por el cuidado de sus hijos. Estos resultados sugieren que puede llegar a pesar ms las caractersticas y creencias de las personas sometidas a estrs, que la gravedad y caractersticas de la propia situacin que lo origina. En una muestra de estudiantes sin ningn problema de salud especfico, tambin se ha podido hallar una estrecha relacin entre competencia percibida y manifestaciones de estrs (Fernndez Castro, lvarez, Blasco, Doval y Sanz, 1996) y adems tambin pudimos comprobar que exista una alta correlacin entre la competencia percibida y el locus de control interno. Por medio de correlaciones parciales pudimos demostrar que la competencia percibida predice mejor las manifestaciones de estrs, que el locus de control.
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Incluso se ha constatado el papel modulador de la competencia percibida tambin en las reacciones afectivas puntuales ante situaciones de estrs. Sanz, Villamarn y lvarez (1996) realizaron una investigacin en la que un grupo de noventa y seis sujetos fue sometido a una prueba de razonamiento aritmtico bajo diversas condiciones de incentivo y observaron que el grado de competencia percibido modula los cambios experimentados por los estados emocionales ante las diversas situaciones. Tambin parece que tiene un papel mediador en la percepcin de la amenaza ante el fracaso. Qu estoy intentando explicar? Que la competencia percibida es un curalotodo psicolgico perfecto? Pues no, la competencia percibida tiene mucho que ver con la buena adaptacin a las situaciones de estrs pero no la asegura. La competencia percibida es solamente una creencia general que no produce directamente la adaptacin psicosocial, posiblemente, lo que pasa es que las personas con una competencia percibida alta tienden a afrontar el estrs de manera activa y por lo tanto a adaptarse mejor. Ferguson, Dodds, Ng y Flannigan (1994) han expuesto muy bien esta idea, han demostrado que se puede diferenciar empricamente entre las expectativas de autoeficacia concretas, por ejemplo de salvar una dificultad, y las creencias generales que son ms abstractas y, tambin, ms estables. Las expectativas de autoeficacia son los precursores ms inmediatos de las conductas dirigidas a afrontar activamente el estrs y se forman a partir de la experiencia propia y vicaria, la persuasin verbal y las propias sensaciones orgnicas (Bandura, 1987; Villamarn, 1994). En igualdad de condiciones, es muy probable que las personas con una competencia percibida alta pueden formar estas expectativas antes que las personas que se vean as mismas como incompetentes. Ferguson y sus colaboradores argumentaron, adems, que las situaciones de estrs son, casi por definicin, nuevas, extraas, ambiguas o inciertas y que justamente por esta razn las expectativas especficas y los hbitos aprendidos anteriores no sirven de mucho. Sin embargo, las creencias generales en la competencia personal, al no depender de contextos concretos, pueden tener mucha importancia para motivar los esfuerzos de afrontar activamente las situacin de estrs y adaptarse a ellas cuando los recursos habituales son insuficientes. La competencia percibida tambin tiene sus limitaciones. La competencia percibida obtenida por autoinforme, tal y como hemos explicado podra ser una ilusin, Alloy y Abramson (1988) han demostrado que la ilusin de control, en contextos experimentales, es un fenmeno que afecta a la mayora de la gente, la ilusin de control es sencillamente creer que se controla algo que en realidad es producto del azar. Por lo tanto una competencia percibida alta en situaciones claramente no controlables podra ser poco adaptativo. Helgeson (1992) en una investigacin sobre la adaptacin de enfermos crnicos, descubri que la competencia percibida es buena cuando la amenaza (la gravedad potencial objetiva de la enfermedad) es moderada o grave, pero de dudosa utilidad ante pequeas contratiempos de salud, puesto que en este caso se dedica innecesariamente a controlar amenazas sin importancia. Tambin descubri que, en los enfermos que estudi, no apareca el fenmeno de ilusin de control en trminos absolutos sino que la creencia de control sobre la enfermedad es beneficiosa siempre y cuando no sea extremadamente mayor que el control que realmente se puede ejercer. La conclusin que se desprende de estos trabajos es que una competencia personal alta (incluso cuando no sea del todo realista) podra ser una creencia que facilitase la formacin de expectativas de autoeficacia altas y el desarrollo de estrategias de afrontamiento activas especialmente cuando las personas estn en situaciones nuevas en las que no tienen una experiencia personal directa. Es posible que la competencia personal alta no sea beneficiosa cuando la gente se propone alcanzar metas o superar dificultades poco importantes y cuando la diferencia entre sus creencias y la realidad sea extremadamente grande. 4. CONCLUSIN: Y A M... QU ME CUENTAS? De qu nos sirve todo lo que he ido exponiendo a lo largo de este captulo? Qu importancia prctica tiene estudiar la percepcin de control, las estrategias de afrontamiento y la competencia percibida? Qu aporta este conocimiento a la mejora de la atencin a la salud? Cada vez est ms fuera de duda la ntima relacin entre las emociones humanas y la salud;
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sin embargo esta idea an tiene que superar algunos escollos importantes antes de dar todos los frutos prcticos que entraa. Richard Lazarus (1985) ha utilizado el trmino frivolizacin de la angustia para glosar una dificultad para el progreso del estudio de las emociones y su impacto sobre la salud; la frivolizacin de la angustia consiste en suponer que la afliccin y la tristeza que producen los avatares de la vida, especialmente las enfermedades, son un producto de un fallo personal, de una falta de entereza ante las dificultades o sencillamente a una especial de debilidad del carcter. La consecuencia de este punto de vista es que se coloca a los angustiados la etiqueta de dbiles o, como mximo, dignos de compasin, y se desdea la posibilidad de tratar la afliccin y la angustia como un objetivo prioritario dentro del tratamiento integral del enfermo. Tratar el estrs no es un asunto trivial, pues no solamente es la mejor va para promover la adaptacin psicosocial y la calidad de vida, sino que es, indiscutiblemente, una manera de prevenir una gran cantidad de enfermedades e incluso de favorecer la curacin o retrasar el curso de enfermedades que ya se han desarrollado. En este ltimo punto son esperanzadores trabajos como el de Fawzy, Fawzy, Hyun, Elashoff, Guthrie, Fahey y Mortn (1993) en el que una intervencin psicolgica tuvo un efecto sustancial en la tasa de supervivencia de un grupo de pacientes oncolgicos recin operados. Aunque los efectos negativos del estrs sobre la salud posiblemente son producto de no haberlo afrontado correctamente, y que esto ltimo depende de ciertos factores personales como la competencia percibida, no se puede decir que la gente sea culpable de su ansiedad, agobio o afliccin. En todo caso, es producto de unas creencias poco adaptativas; pero las creencias pueden cambiarse. En la mayor parte de los tratamiento contra el estrs, ya sea en el terreno de la prevencin con personas sanas, ya sea en pacientes con alguna enfermedad declarada, el nfasis siempre est en la reduccin de la ansiedad, posiblemente por mimetismo con las tcnicas desarrolladas para tratar los trastornos de ansiedad. Pero las personas afligidas por el estrs, no son como los pacientes ansiosos sino que tienen un problema real, ms o menos serio pero real. Posiblemente se podra avanzar mucho en la eficacia de los tratamientos del estrs intentando aumentar la capacidad de las personas para intentar afrontar activamente el estrs. La conclusin de este trabajo es que, sin olvidar reducir la ansiedad, habra que orientarse hacia el incremento de la competencia percibida todo lo que permitan las circunstancias de la situacin y de la persona. Hay que ensear a los individuos lo que pueden hacer para solucionar sus propios problemas o combatir su enfermedad, aunque sea muy poco lo que se pueda hacer, es preciso dar a esta implicacin toda la importancia que se merece e impulsarla entre las personas que pasan por trances de estrs. En el caso de los enfermos, aunque es absolutamente necesaria un confianza total en la actuacin mdica, ello no es incompatible con el protagonismo el paciente. Entrenar a las personas en tcnicas de relajacin para hacer frente al estrs puede ser valioso quizs ms como forma de aprender que puede hacer algo para luchar contra las amenazas, la incertidumbre y la angustia que le guarda el futuro que por el hecho de llegar a conseguir unos minutos, u horas, de desactivacin biolgica.

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CAPTULO 19

LA ALEXITIMIA, UN FACTOR DE RIESGO PARA EL PADECIMIENTO DE LOS EFECTOS PATGENOS DEL ESTRS
Francisco Martnez Snchez 1. INTRODUCCIN Sorprende comprobar cmo hasta bien entrado el siglo XIX los cientficos no establecan relacin causal alguna entre cerebro y emocin; de hecho, se crea que las emociones tenan su asiento en diversos rganos internos (corazn, pulmn, hgado y vescula biliar). Por extraas que hoy puedan parecernos estas creencias, no dejaban de tener un fondo de verdad, ya que los mdicos haban observado que las emociones intensas influan en los rganos internos; as por ejemplo, Beaumont (1833) demostr que el miedo y la ira producan efectos sobre la mucosa gstrica. Posiblemente fuera el carcter manifiesto de los cambios fisiolgicos paralelos que acompaan a ciertas emociones intensas, ya descritos por W. James (1890) hace ms de un siglo, el motivo de la eleccin de la emocin por parte de los primeros investigadores, de entre el conjunto de los procesos psicolgicos, como factor etiolgico potencial de diversas enfermedades. Con el tiempo, y al amparo del impacto de numerosos trabajos, especialmente de quienes difundieron los efectos del estrs (Selye, 1936), se han multiplicado las investigaciones en torno a esta rea, convirtindola en una de las ms prolficas y de ms alta integracin multidisciplinar de cuantas ocupan a los cientficos. Sin embargo, a pesar de los avances logrados, y ms all de las evidencias capaces de proveer los estudios correlacionales y epidemiolgicos, tanto la medicina como la psicologa se han visto desprovistas de argumentos slidos para explicar las polimorfas relaciones entre emocin y salud, de hecho, cabe preguntarse si actualmente algn modelo posee el estatus de paradigma. Durante gran parte de este siglo, la investigacin psicosomtica se realiz al amparo del paradigma del conflicto intrapsquico propuesto por el psicoanlisis. La hiptesis sobre la que se asent sostuvo que la tensin psicolgica, causada por los conflictos emocionales de carcter inconsciente, induca un estado de hiperactividad fisiolgica capaz de provocar la disfuncin del rgano en aquellos sistemas constitucionalmente vulnerables. Sin embargo, este paradigma se ha revelado ms una propuesta apoyada en imgenes que en explicaciones (Valds, 1983). Tal vez por ello, los modelos que han tratado de dar explicaciones en torno a la relacin causal existente entre las emociones y la salud, apenas han coincidido ms que en sostener la capacidad de las emociones para influenciar las funciones somticas. En las ltimas dcadas se han acumulado slidos apoyos, especialmente epidemiolgicos (Barefood, Dahlstrom y Williams, 1983), a las diversas hiptesis que atribuyen a los factores emocionales un papel variable en la etiologa de mltiples alteraciones somticas (O'Leary, 1990). Se constituyen las respuestas emocionales, de esta manera, en factores de riesgo para la salud, en su calidad de agentes capaces de influenciar las funciones somticas de muy diversas maneras que, adems, inciden en diferentes momentos del proceso de enfermar (Fernndez Castro y Edo, 1994). Se han postulado diversos constructos tericos, orientados a explicar la capacidad predictiva que la expresin y/o la represin de las emociones tienen sobre la morbilidad y mortalidad de ciertos trastornos (Pennebaker, 1995), entre ellos destacamos la supresin de la ira (Chesney y Rosenman, 1985), la inhibicin emocional (King y Emmons, 1992), el patrn de conducta tipo A (Rosenanm, 1991; Palmero y Codina, 1996), el sndrome AHI! (FernndezAbascal y Martn, 1994a), el estilo represivo de afrontamiento (Weinberger, 1990), la ambivalencia de la expresin emocional (King y Emmons, 1990) y, por ltimo, la alexitimia (Taylor, 1994). Todos ellos comparten la caracterstica comn de ser descriptores de los estilos de expresin y afrontamiento de la respuesta emocional. Centrndonos en este ltimo constucto, la alexitimia, se ha postulado investigar las
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disfunciones en la identificacin y expresin de las emociones como uno de los mecanismos capaces de esclarecer las relaciones que se establecen en el complejo binomio emocin-salud (Taylor, 1984). Esta propuesta supone desplazar el inters desde la magnitud (intensidad, frecuencia y duracin) de la estimulacin a la que se ve sometido el individuo, hacia los procesos cognitivos, moduladores en ltima instancia de los continuos procesos adaptativos. De esta manera se propone una alternativa a las simplistas concepciones que establecen una relacin lineal cuasiproporcional entre emociones negativas y patologa somtica, a la vez que se postula que las relaciones entre agentes patolgicos y trastornos psicosomticos no son simples, ni por supuesto lineales (Martnez-Snchez y Fernndez Castro, 1994). Contrasta esta orientacin con el escaso inters que las relaciones entre emocin y cognicin han despertado entre los psiclogos cognitivos hasta hace apenas veinte aos; de hecho, algunos autores (Acosta, 1990) se han hecho eco de la dificultad que presenta encontrar los trminos afecto o emocin en los ndices temticos de revisiones sobre ciencia cognitiva hasta los aos ochenta. En este trabajo, a la vez que se introduce brevemente el concepto de alexitimia (sintomatologa, hiptesis etiolgicas, instrumentos de evaluacin, as como su hipottico papel en la etiologa de diversos trastornos) conceptualizndolo como un trastorno emocional en el procesamiento de la informacin afectiva, as como en la regulacin de los afectos (Taylor, Bagby y Parker, 1997); se postula su consideracin como un factor de riesgo para el padecimiento de los efectos patgenos del estrs, en su calidad de alteracin en la modulacin de la activacin fisiolgica en respuesta al estrs. Se propugna el estudio de la alexitimia como un rea de inters potencialmente til en el estudio de las relaciones entre Emocin, Cognicin y Salud, con la intencin de que su estudio favorezca el desarrollo de un paradigma capaz de integrar la investigacin multidisciplinar, as como el bagaje terico, clnico y experimental acumulado por las Ciencias de la Conducta y Biomdicas a lo largo de dcadas de investigacin. Subyace en esta propuesta la tesis que sostiene la necesidad de avanzar en el conocimiento de los determinantes de la conducta humana -de los Procesos Psicolgicos Bsicos-, para dar respuesta a los retos presentes y futuros en la atencin a la salud que la sociedad nos plantea (Fernndez Castro, 1993). 2. LA ALEXITIMIA 2.1. Revisin histrica del concepto Diversos antecedentes prefiguran la primera formulacin del concepto de alexitimia, todos ellos tienen en comn la originalidad de atribuir a la identificacin y expresin emocional un importante papel en la gnesis de la enfermedad funcional, en un momento en que el conflicto intrapsquico era utilizado por la medicina psicosomtica y la psicologa como el principal mecanismo explicativo de los trastornos psicosomticos clsicos (Alexander, 1950). En 1948, Ruesch inform que los pacientes psicosomticos mostraban una personalidad infantil caracterizada por una deficiente capacidad simblica de expresin emocional, marcada dependencia y expresin a travs de canales somticos y de accin. Por su parte, McLean (1949) coincide en sealar, adems, su aparente incapacidad para verbalizar emociones, especulando en torno a lo que denomina lenguaje del rgano, un mecanismo por el cual en situaciones de estrs esta incapacidad tendra su cauce expresivo a travs de la somatizacin, y cuyo origen atribuye a una supuesta alteracin neurolgica causada por la disfuncin de las conexiones entre el sistema lmbico y los centros corticales. Ya en la dcada de los cincuenta, tanto Horney (1952) como Kelman (1952) repararon en el peculiar estilo cognitivo de estos pacientes, y lo que es ms importante, diferenciaron la estructura que caracteriza a los alexitmicos de los rasgos propios de las neurosis, atribuyendo el trastorno a un mecanismo de defensa. Ms tarde, Marty y de M'uzan (1963) observaron en estos
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pacientes una estructura de personalidad, denominada la pense opratoire, caracterizada por una reducida capacidad de fantasa, as como un lenguaje y un peculiar estilo cognitivo orientado hacia los detalles externos, adems de un tipo de pensamiento limitado a la reproduccin de los detalles de acciones pasadas sin aadir el matiz subjetivo alguno a su descripcin. La descripcin de las manifestaciones sintomticas de un grupo formado por 20 pacientes psicosomticos, de los cuales 16 presentaban caractersticas alexitmicas, supone la primera formulacin estructurada del trastorno (Nemiah y Sifneos, 1970); de ellos, los autores destacan principalmente (en contraposicin a los neurticos) su marcada dificultad para expresar verbalmente los sentimientos, as como para someterse a una terapia clsica, dadas sus dificultades de expresin verbal y manejo simblico en la comunicacin de los afectos con el terapeuta; lo que Freedman y Sweet (1954) denominan grficamente analfabetos emocionales. Por ltimo, en el Congreso Europeo de Investigacin Psicosomtica de 1976 se difunde y define con mayor precisin el trmino (Brautingam y von Rad, 1977). 2.2. Caractersticas La alexitimia -etimolgicamente, ausencia de palabras para expresar las propias emocioneses un constructo hipottico multidimensional, formulado en la dcada de los setenta por Sifneos (1972) para describir una compleja constelacin de manifestaciones cognitivo-afectivas observadas en pacientes aquejados de alteraciones psicosomticas, y cuya prevalencia se estima en torno al 8 por ciento en varones y del 1,8 por ciento en mujeres (Shipko, 1982), as como en el 30 por ciento de los pacientes con trastornos psicopatolgicos (Smith, 1983). Se considera (Ayuso, 1993; Garca-Esteve, Nez y Valds, 1988; Martnez-Snchez, 1995; Taylor, 1984) que quienes padecen altos niveles de alexitimia muestran una alteracin caracterizada por: 1) Dificultad para identificar emociones, sentimientos y afectos. Esta indiferenciacin entre los distintos estados emocionales se produce no solo respecto a los propios estados del individuo, sino tambin con relacin al reconocimiento (facial, vocal o conductual) de las manifestaciones emocionales en otros sujetos. 2) Dificultad para describir emociones, sentimientos y afectos. Esta alteracin tiene su expresin en una marcada dificultad para verbalizar las emociones y describir a los otros todo lo referente al mbito de lo afectivo y subjetivo. 3) Dificultad para diferenciar los sentimientos de las sensaciones corporales que acompaan a la activacin emocional. Las manifestaciones fisiolgicas asociadas a la activacin emocional son atribuidas errneamente a sntomas fsicos vagos, equiparndolas a la emocin misma. En situaciones emocionales intensas, el alexitmico refiere simplemente la existencia de malestar fsico, incapaz de describirlo con precisin. 4) Constriccin en los procesos simblicos. Se aprecia una reducida capacidad de fantasa, rememoracin y manejo simblico de las emociones y afectos. El alexitmico se caracteriza por un pensamiento concretista, un hilo discursivo parco y desprovisto de tintes afectivos, as como por unos pobres y rgidos ademanes (TenHouten, 1994). 5) Estilo cognitivo caracterizado por una preocupacin hacia los detalles y acontecimientos externos. Su lenguaje se caracteriza por la parquedad de referencias abstractas y simblicas, por el contrario, aparece repleto de detalles estriles y montonos, limitado a describir los detalles de sus conductas en ausencia de coloracin afectiva. 6) Utilizacin de la accin como estrategia de afrontamiento en situaciones de conflicto. Se cree que la manera de resolver el estado emocional displacentero -la activacin fsica indiferenciada que percibe- se reduce exclusivamente a la realizacin de conductas directas (Blanchard, Arena y Pallmeyer, 1981). Lesser (1985) refiere una serie de caractersticas que permiten identificar los rasgos alexitmicos en la clnica: 1) el paciente parece recitar (ms que describir adecuadamente) de manera aburrida y
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montona sus sntomas fsicos, sin relacionarlos en ningn momento con situaciones o contextos emocionales capaces de elicitarlos, ni referir antecedentes de estrs. 2) la incapacidad de caracterizar y describir con claridad las sensaciones corporales. 3) la falta de conciencia, o dificultad para relacionar proporcionalmente a su magnitud, sobre la importancia de los estresores -y los procesos adaptativos en general-, como antecedentes o consecuentes de los diversos estados emocionales. 4) la incapacidad para describir los afectos y sentimientos asociados a cualquier contexto, situacin o proceso. 5) con frecuencia, estas caractersticas estn presentes en sujetos que han padecido eventos traumticos de gran intensidad. 6) el sujeto suele mostrarse aparentemente conforme y participativo en el tratamiento, sin embargo no suele responder de acuerdo a lo esperado. Estas caractersticas son conceptualizadas dentro de un patrn o rasgo de personalidad expresado a travs de un continuo que correlaciona positivamente con el neuroticismo y la depresin (Hendryx, Haviland y Shaw, 1991), la ansiedad (Bagby, Taylor y Atkinson, 1988) y en sentido contrario con la extroversin (Parker, Bagby y Taylor, 1989) y la capacidad para experimentar emociones positivas (Prince y Berenbaum, 1993); por otra parte, diversos autores (Horton, Gewirtz y Kreutter, 1992), entienden la posibilidad de que la alexitimia pueda considerarse tambin como un estado emocional -alexitimia secundaria- consecuente a la depresin y/o la ansiedad (Hendryx, Haviland, Shaw y Henry, 1994), as como a diversos trastornos crnicos psicopatolgicos y somticos. En este contexto se dispone de poca informacin relativa a los niveles de estabilidad de la alexitimia a lo largo del tiempo, se desconoce tambin su margen de variabilidad en funcin de las contingencias situacionales, as como su rango de covariacin en relacin con otras variables emocionales a las que se sabe que est relacionada, tales como la ansiedad (Martnez Snchez, Snchez, Castillo, Gordillo y Ortiz, 1996). Existen informes (Freyberger, 1977; Ketikangas-Jrvinen, 1987) que apuntan a la existencia de cambios discretos en el nivel de alexitimia contingentes con la mejora de los trastornos somticos a los que se haya asociada, as como otros que no observan cambio alguno (Schmidt, Jiwany y Treasure, 1993). El nico estudio que ha realizado un seguimiento longitudinal de los niveles de alexitimia (Salminen, Saarijrvi, rela y Tamminen, 1994) informa que stos no experimentan cambios significativos a lo largo de un ao, a pesar de que otros ndices de evolucin clnica s varan significativamente recogiendo las mejoras clnicas de un grupo formado por pacientes con trastornos psicopatolgicos. A pesar del valor clnico y heurstico de este constructo, es preciso sealar que diversos autores han considerado parsimoniosa su utilizacin, puesto que diversas variables psicolgicas, algunas de ellas con gran tradicin en investigacin, pueden dar explicacin del fenmeno alexitmico; en esta lnea Mayer y Salovey (1993) proponen interpretar los fenmenos relacionados con la alexitimia dentro de una alteracin en la inteligencia emocional, un subtipo de la inteligencia social, conceptualizado como la habilidad para procesar y regular, fiable y eficientemente las emociones. Por su parte, Lolas (1989) considera la necesidad de desarrollar un eje diagnstico de la expresin o comunicacin de sentido emocional como una dimensin estable y necesaria dentro de la nosologa psicopatolgica. Este autor valora ms adecuada la consideracin de la alexitimia como una parte del continuo de la descripcin de sentido emocional, gran parte del debate (en torno al concepto de alexitimia) se ha desviado de manera errnea a la bsqueda de la especificidad de rasgos alexitmicos (en los pacientes psicosomticos), cuando el aspecto central es situar en primer plano (...) una caracterstica de comunicacin con capacidad descriptiva en el diagnstico, pronostico y tratamiento (del trastorno psicosomtico). Una ptica sistmica del constructo sugiere que debe ser considerado como un trastorno en la interaccin, ms que un estado o un rasgo (Lolas, 1989, p. 216).
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Diversos autores (Garca-Esteve, Nez y Valds, 1988; Lesser y Lesser, 1983) aconsejan, con buen criterio, ser prudentes a la hora de relacionar el concepto de alexitimia con los trastornos psicosomticos, a la espera de nuevas investigaciones que clarifiquen sus relaciones. 2.3. Etiologa Si bien hasta el momento no existe una hiptesis unnimemente aceptada sobre el origen de esta alteracin, son al menos cuatro las teoras elaboradas en torno a su etiologa. Las explicaciones neurofisiolgicas la atribuyen a una inhibicin de la transmisin lmbiconeocortical. Existen diversas hiptesis convergentes al respecto; as, recientemente se ha descrito un incremento en la actividad de ciertas estructuras lmbicas implicadas en la regulacin de la expresin de las emociones predominantemente por vas motoras, frente a las reas que las regulan a travs del uso de la expresin verbal (Gur et al., 1995). Septien et al. (1992) refieren las similitudes sintomatolgicas entre alexitmicos y sujetos a los que se ha efectuado una comisurectoma provocando la falta de conexin interhemisfrica; hasta tal punto se supone plausible esta hiptesis que Kyle (1988) se refiere a los alexitmicos como comisurectomizados funcionales. En esta lnea, Zeitlin, Lane, O'Leary y Schrift, (1989) han realizado diversos trabajos con alexitmicos, interpretando en base a una desconexin funcional interhemisfrica su ejecucin en diversas tareas que evalan especializacin hemisfrica cerebral. En conexin con esta hiptesis, complejos procedimientos de registro de los movimientos oculares laterales durante el procesamiento de la informacin parecen confirmar que el trastorno puede estar asociado a la dominancia de la lateralizacin izquierda cerebral (Parker, Taylor y Bagby, 1992). Mientras que las teoras genticas (Heiberg y Heiberg, 1978) sostienen la existencia de un componente hereditario en el trastorno, las teoras de corte sociolgico subrayan la importancia de los patrones culturales y sociales (Kirmayer, 1987) en la expresin lingstica de las emociones y la sintomatologa asociada a la activacin emocional. En esta lnea, se sabe que la alexitimia est determinada por diversos factores socioculturales, ya que se han identificado ms alexitmicos entre mujeres que entre hombres, as como entre las clases populares. Por ltimo, las teoras dinmicas -recordemos que el concepto tiene un origen psicodinmico- lo atribuyen a un complejo mecanismo de fijacin pregenital de la personalidad. 2.4. Evaluacin La alexitimia es un constructo hipottico de difcil evaluacin. Desde la dcada de los setenta se han desarrollado numerosos instrumentos de medida, desde los basados en las observaciones de la conducta del sujeto en la entrevista clnica, tales como el Alexithymia Provoked Response Questionnaire de Krystal, Giller y Cicchetti (1986), y el Beth Israel Hospital Psychometric Questionnaire (BIQ) de Sifneos (1973), hasta autoinformes tales como el SchallingSifneos Personality Scale-Revised (SSPS-R) de Sifneos (1986); el Analog Alexithymia Scale de Faryna, Rodenhauser y Torem (1986), la Escala de Alexitimia del Minnesota Multifasic Personality Inventory (Kleiger y Kinsman, 1980), y el SAT 9, de Cohen, Auld y Demers (1985). Numerosos estudios (Bagby, Taylor y Atkinson, 1988; Norton, 1989) han mostrado serios problemas relativos a la fiabilidad y validez de muchas de estas escalas. Sobre la base de este hecho se desarroll la Escala de Alexitimia de Toronto (TAS), de Taylor, Ryan y Bagby (1985); diversos estudios han valorado la fiabilidad y validez de la escala en diferentes culturas (Sriram, Chaturvedi, Gopinath y Subbakrishna, 1987). La ltima versin de esta escala (Bagby, Parker y Taylor, 1994), la TAS-20 muestra una solucin factorial compuesta por tres factores coherentes con el constructo: (1) dificultad para identificar sentimientos, (2) dificultad para describirlos, y (3) pensamiento orientado a lo externo; posee unas notables propiedades psicomtricas, tanto en la evaluacin de poblaciones no clnicas (Bagby, Parker y Taylor, 1994; Martnez-Snchez, 1996a) como psicosomticas (Bagby, Taylor y Parker 1994).

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2.5. El procesamiento de estmulos emocionales en la alexitimia Desde el mbito disciplinar de la psicologa de la emocin se ha interpretado la alexitimia como un fenmeno de carcter predominantemente cognitivo (Martnez Snchez y Fernndez Castro, 1994), potencialmente capaz de ofrecer informacin en torno a las relaciones entre emocin y cognicin (Martnez Snchez, 1995); a este respecto, recientemente se han validado experimentalmente gran parte de las premisas conceptuales que subyacen al constructo, especialmente las referentes a las alteraciones del procesamiento de la informacin emocional. Estos estudios apuntan a la existencia de una serie de disfunciones, entre las que destacan: 1) dificultad para procesar informacin afectiva de carcter no lingstico, tal y como se ha demostrado en tareas de presentacin taquitoscpica de estmulos no lingsticos (Dewaraja y Sasaki, 1990); esta alteracin es especialmente manifiesta a la hora de identificar informacin emocional transmitida a travs de expresiones faciales (McDonald y Prkachin, 1990). Este mismo hecho ha sido observado por Parker, Taylor y Bagby (1993) quienes presentaron fotografas de nueve emociones distintas a 131 mujeres y 85 hombres pidindoles que describieran las emociones que representaban; los resultados sealan las dificultades que entraa esta tarea a los alexitmicos. 2) dificultad para discriminar entre distintos estados emocionales. Bagby, Parker, Taylor y Acklin (1993) mostraron cmo los alexitmicos presentaban dificultades para distinguir entre diversos estados emocionales y afectivos, valorados mediante tareas en las que se utilizan descriptores verbales del estado de nimo. 3) dficit en el procesamiento verbal de estmulos emocionales. Lamberty y Holt (1995) observan alteraciones especficas en el desarrollo de las habilidades verbales relacionados con la descripcin de estados emocionales complejos en sujetos con altos niveles de alexitimia. De la misma manera, Nuez, Valds, Garca y Marcos (1986) aprecian una menor inteligencia verbal (medida con la subprueba de Wechsler), aunque no estadsticamente significativa, en un grupo de alexitmicos. 4) patrones atencionales especficos de la informacin emocional. Utilizando una variacin del procedimiento experimental Stroop (tarea experimental frecuentemente utilizada para estudiar los procesos atencionales), Martnez Snchez y Marn (1997a) comprobaron que los sujetos con altos niveles de alexitimia tenan dificultades para procesar estmulos emocionales en la conocida tarea nombre-color, siendo menos selectivos a los estmulos que evocaban activacin emocional que los sujetos con bajos niveles de alexitimia; es ms, en otro estudio se comprob posteriormente cmo este efecto es especialmente acentuado ante estmulos descriptores del estado de nimo (Martnez Snchez y Marn (1997b). Este mismo efecto ha sido tambin comprobado en diversos trastornos relacionados con la alexitimia, como en el caso de pacientes con trastornos de pnico (McNally, Riemann y Kim, 1990). 5) procesamiento no simblico de la informacin visual. Basndose en las propuestas conexionistas del grupo que propugna la posibilidad de modelizar el funcionamiento de ciertas funciones cerebrales mediante el Procesamiento Distribuido en Paralelo (Rumelhart y McClelland, 1986), Montreuil y Jouvent (1989) desarrollaron una prueba basada en este modelo cognitivo, dirigida al anlisis de los patrones de procesamiento (analtico vs. global) de dos grupos de sujetos, un grupo de pacientes psicosomticos y otro de control. Los resultados (Montreuil et al., 1991) mostraron que el grupo psicosomtico analizaba la informacin visual de manera inmediata, lgica y no simblica, de acuerdo a las caractersticas de los alexitmicos. Los autores interpretan estos resultados sobre la base de la hiptesis de la existencia de una comisurectoma funcional que justificara las diferencias en el procesamiento de la informacin. 6) dificultades en la propiocepcin visceral de las manifestaciones fisiolgicas asociadas a la activacin emocional. Se ha puesto de manifiesto la falta de fiabilidad de los alexitmicos para estimar diversos parmetros fsicos asociados a la activacin emocional tales como la tasa cardaca (Sachse, 1994; Nring y van der Staak, 1995); por el contrario, se ha apreciado (Pauli et al., 1991) que los sujetos con trastornos de ansiedad perciben con mayor fiabilidad su tasa cardaca que los sujetos normales.
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7) patrones especficos de activacin cerebral en respuesta a estmulos afectivos. Tanto Parker, Taylor y Bagby (1992) como Berembaum y Prince (1994), atribuyen las deficiencias de los alexitmicos para interpretar la informacin emocional relevante a una disminucin de la actividad cerebral hemisfrica derecha. Estos hallazgos son concordantes con las diversas evidencias que han mostrado el papel del hemisferio cerebral derecho en el procesamiento de la informacin emocional (Silberman y Weingartner, 1986), por ejemplo, en la expresin facial de las emociones (Mandal y Singh, 1990) o en el reconocimiento de sonidos emocionales tales como el llanto o la risa (Bradshaw, 1989). 3. ALEXITIMIA Y ESTRS 3.1. Respuestas al estrs en alexitmicos Diversos estudios han descrito la frecuente asociacin entre los trastornos asociados al estrs y la alexitimia, este es el caso de los trastornos por estrs postraumtico (Krystal, Giller y Cicchetti, 1986; Zeitlin McNally y Cassiday, 1993), estrs cotidiano (Kohn et al., 1994), etc. A raz de esta observacin, Martin y Phil (1985) formulan la denominada hiptesis del estrs que sostiene que la presencia de caractersticas alexitmicas supone un factor de riesgo capaz de agravar las repercusiones patgenas del estrs, propiciando las condiciones favorables para el desarrollo de trastornos que cursen con el estrs. El proceso acaecera, en situaciones de adaptacin, por la confluencia de una serie de procesos (vase Martnez Snchez, 1996b): 1) la limitada conciencia afectiva y el patrn de afrontamiento orientado a la accin, junto a la dificultad para diferenciar los sentimientos de las sensaciones corporales que acompaan a la activacin emocional, favorecen la amplificacin, retroaccin y el prolongamiento de los componentes somticos de la activacin emocional (Lane y Schwartz, 1987). 2) las deficiencias en la habilidad para modular el nivel de activacin simptica y reaccionar de manera adecuada (homeosttica), en el plano cognitivo, fisiolgico y conductual, que permita la resolucin y el afrontamiento adecuado del estado emocional displacentero. 3) la disociacin entre respuestas fisiolgicas y subjetivas incapacitan al sujeto para percibir la activacin como una seal interna indicadora de la existencia de procesos de adaptacin, por tanto, el sujeto tendera a seguir expuesto a sus efectos patgenos al carecer de la informacin precisa, no solo para realizar un afrontamiento dirigido a la emocin, sino tambin hacia el problema, o en su caso para poner en marcha estrategias de evitacin o huida. -------------------------------------------------------------------------------------------------Insertar Figura 19.1 -------------------------------------------------------------------------------------------------La Figura 19.1 recoge esquemticamente un modelo explicativo de los mecanismos implicados en la reaccin adaptativa y alexitmica al estrs; como puede apreciarse, el proceso no adaptativo implicara la disfuncin en los procesos que permiten integrar adecuadamente la reaccin afectiva, junto a la valoracin cognitiva para favorecer un afrontamiento eficaz y, por tanto, restituir la homestasis al sistema, permitiendo modular contingentemente la activacin fisiolgica a las circunstancias que se demandan. Este proceso habra de entenderse, a nuestro juicio, ms como el fruto de la interaccin entre los rasgos alexitmicos y el estrs, que en trminos sumatorios. Cobra especial importancia, en este contexto, la incapacidad del sistema para mantener el equilibrio en el funcionamiento, favorecindose su disrregulacin (Schwartz, 1983; Weiner, 1989). Este concepto supone la existencia de una serie de procesos (atenuacin, distorsin, demora y desconexin) opuestos a la autorregulacin que acaecen en situaciones de desequilibrio (por ejemplo, a causa del estrs), y en los que los procesos de activacin fisiolgica son regulados por un mecanismo de feedback negativo, encargado de restablecer al organismo a un estado de equilibrio; si por el contrario no se produce la autorregulacin correctora, el prolongamiento de la hiperactivacin simptica podra jugar un papel de factor de riesgo, capaz de incrementar la
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morbilidad del sistema. La consideracin del organismo regulado por una compleja jerarqua de susbistemas autorregulados permite vislumbrar las complejas relaciones entre sistemas; as, existen evidencias de que el sistema neuroendocrino no slo puede influir en la regulacin de la funcin inmune, sino que tambin ste puede ejercer una funcin recproca sobre las funciones neuroendrocrinas (Blalock, 1989). La confluencia de los factores que contempla el modelo propiciara las condiciones somticas (autonmicas, endocrinas e inmunes) facilitadoras del trastorno, en conjuncin con el resto de factores de riesgo individuales y en interaccin con los factores ambientales; a este respecto, numerosos estudios han informado el hallazgo de relaciones significativas entre alexitimia, sntomas y patologas somticas en un amplio espectro de patologas asociadas a etiologa emocional: abuso de sustancias psicoactivas (Kauhanen, Julkunen y Salonen, 1992); trastornos por estrs postraumtico (Zeitlin, McNally y Cassiday, 1993); trastornos de pnico (McNally, Riemann y Kim, 1990); anorexia nerviosa (Ayuso y Baca, 1993); cncer (Todarello et al., 1989); dolor crnico (Chaturvedi, 1988), hipocondrasis y somatizacin (Kauhanen, Julkunen y Salonen, 1991), etc. Este modelo supone un intento por reinterpertar el trastorno desde una ptica psicolgica, encuadrndolo dentro de los trastornos emocionales y entendindolo como el resultado de un dficit en los procesos afectivos, producto de la escasa asociacin entre representaciones cognitivo-conductuales y actividad fisiolgica que se produce dentro de los esquemas cognitivos responsables de mediar en las respuestas afectivas. A su vez, esta conceptualizacin permite entender esta alteracin como independiente de otros fenmenos emocionales con los que se encuentra relacionada, tales como las dimensiones represin-sensibilizacin (Byrne, 1964), la ansiedad, etc. En ltima instancia, y dentro de la investigacin de las relaciones entre emocin y cognicin, los fenmenos que describimos se han interpretado como una apoyatura de la posicin que defiende la independencia entre cognicin y emocin propuesta por Zajonc (1984), entendindose como manifestaciones fruto de la incapacidad para realizar valoraciones situacionales ms all de niveles bsicos (valoraciones cognitivas primarias en los trminos propuestos por Lazarus), as como a un dficit para valorar la propia capacidad de afrontamiento en el continuo proceso transaccional de valoracin y afrontamiento. Por otra parte, es importante sealar que si bien la alexitimia podra jugar un importante papel como marcador premrbido, el trastorno se encuentra asociado a diversas categoras diagnsticas y presente en los diversos momentos del proceso de enfermar, por lo que no tiene por qu vincularse con carcter exclusivo a los trastornos psicosomticos. Por ello, la utilizacin de la alexitimia como sinnimo de sntoma asociado a las alteraciones psicosomticas se ha estimado errnea (Lesser y Lesser, 1983); por el contrario, parece ms adecuado su consideracin como factor de riesgo, capaz de incrementar la susceptibilidad al trastorno. Esta hiptesis podra explicar los estudios, como el de Greenberg y Dattore (1981), en que no ha podido demostrarse su carcter de predictor premrbido. 3.2. Reactividad fisiolgica al estrs en la alexitimia La reinterpretacin que proponemos del fenmeno alexitmico, en trminos de un dficit en los procesos afectivos, de carcter primordialmente cognitivo, despierta especial inters en el estudio de las relaciones entre emocin y salud, dada su vinculacin, junto a los fenmenos de represin emocional, a diversos problemas de salud fsica y mental (Pez, 1993). Diversos estudios parecen confirmar en el trastorno la existencia de un proceso de disociacin entre las representaciones cognitivo-conductuales y fisiolgicas, a la vez que confirman la existencia de altos niveles de activacin en fases tnicas (Pandey y Mandal, 1996). El primero de los trabajos que observ este hecho fue realizado por Nemiah, Sifneos y Apfel-Savitz (1977); los autores estudiaron los patrones de consumo de oxgeno de sujetos con altos niveles de alexitimia y controles normales en estados de relajacin, as como durante fases de induccin
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experimental de estrs. Los resultados mostraron patrones diferentes de consumo de oxgeno en ambos grupos, hecho interpretado como muestra tanto de los altos niveles de reactividad fisiolgica de los alexitmicos, como de sus dificultades para reducir los niveles de activacin en fases de ausencia de estimulacin. Martin et al. (1986) estudiaron la posibilidad de predecir las caractersticas alexitmicas. El procedimiento consisti en valorar diversas respuestas fisiolgicas (EMG frontal, tasa cardaca, amplitud de volumen del pulso) y psicolgicas en situaciones de relajacin, anticipacin, control y recuperacin de un estresor. Los resultados mostraron que los sujetos con altos niveles de alexitimia mantenan altos niveles de activacin simptica, incluso en fas fases de recuperacin tras la exposicin a los estresores, por lo que se pona de manifiesto la deficiente capacidad de modulacin de la actividad simptica en respuesta a las demandas del entorno. Martin y Pihl (1986a) valoraron diversas respuestas fisiolgicas (EMG frontal, tasa cardaca y amplitud de volumen del pulso) y psicolgicas (ansiedad y reacciones afectivas) en situaciones de estrs y recuperacin. Los resultados, concordantes con los informados anteriormente, mostraron que los sujetos con altos niveles de alexitimia mantenan altos niveles de activacin simptica, incluso en fases de relajacin tras la exposicin a los estresores. En la Figura 19.2 puede apreciarse cmo las correlaciones entre las variables fisiolgicas y subjetivas son menores en los sujetos con altos niveles de alexitimia durante el periodo de recuperacin (p.<.05), evidenciando la disociacin entre ambos tipos de respuestas; en la Figura 19.3 se observa cmo la correlacin entre las respuestas EMG y la tasa cardaca son significativamente superiores durante la fase de estrs (p.<.01) y recuperacin (p.<.05) en el grupo de baja alexitimia, que las obtenidas por el grupo de alta alexitimia. Este efecto evidencia la existencia de un desajuste cardio-somtico (Obrist, 1981) en el grupo con altos niveles de alexitimia, por cuanto el nivel de activacin simptica se mantiene inalterable durante ambas fases, al contrario que en el grupo de baja alexitimia en el que se produce una recuperacin satisfactoria en la fase de recuperacin, poniendo de manifiesto la predominancia de la actividad parasimptica. ---------------------------------------------------------------------------------Insertar Figuras 19.2 y 19.3 --------------------------------------------------------------------------------En diversas ocasiones se han tratado de replicar estos trabajos, as, Papciack, Feurestein y Spiegel (1985) valoraron la posible desconexin entre respuestas fisiolgicas y subjetivas al estrs en alexitmicos. Los autores predecan que el grupo de mujeres clasificadas como alexitmicas tardaran significativamente ms tiempo en recobrar los niveles fisiolgicos basales, y a su vez se mostraran menos reactivas en trminos subjetivos al estrs que las normales. Los resultados mostraron que ambos grupos manifestaron incrementos significativos en la tasa cardaca, presin sangunea y niveles EMG frontales durante la fase de induccin experimental de estrs, sin embargo, al contrario de las predicciones, ambos grupos no difirieron respecto a sus respuestas subjetivas al estrs. No obstante, el grupo de alexitmicos mostr niveles tnicos significativamente superiores de tasa cardaca. Ms tarde, Rabavilas (1987) seleccion grupos con niveles altos y bajos de alexitimia en sujetos con trastornos psicopatolgicos, y los someti a un procedimiento de valoracin de la actividad electrodermal en respuesta a diversos estmulos. Los resultados pusieron de manifiesto que los sujetos con altos niveles de alexitimia exhiban niveles superiores de fluctuaciones espontneas en los niveles de conductancia, mayor amplitud en la respuesta, as como niveles ms lentos de recuperacin a estmulos novedosos. Sin embargo, los resultados no pudieron validar la existencia de disociacin entre respuestas subjetivas y fisiolgicas. Hyer, Woods y Boudewyns (1990) exploraron tambin la relacin entre alexitimia y activacin fisiolgica en un grupo de excombatientes de Vietnam aquejados de un trastorno por estrs postraumtico. Al revisar los episodios traumticos de cada individuo, obtenidos de su propia historia clnica, se comprob que los sujetos con niveles superiores de alexitimia mostraron menores incrementos en la tasa cardaca entre los periodos de estrs y lnea base.
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Por ltimo, Wehmer, Brejnak, Lumley y Stettner (1995) sometieron a un grupo compuesto por setenta y dos estudiantes a un conjunto de imgenes capaces de provocar reactividad emocional. Los resultados pusieron de manifiesto que los sujetos con niveles superiores de alexitimia tendan a mostrar tambin niveles superiores de tasa cardaca en la lnea base, as como a responder con niveles inferiores de tasa cardaca y respuesta electrodermal durante la exposicin a las imgenes emocionales. 4. CONCLUSIONES A la luz del estado actual de la investigacin en esta rea, puede concluirse que los individuos que presentan dificultades para identificar y expresar emociones muestran altos niveles de activacin fisiolgica; ste podra ser el mecanismo explicativo que dara cuenta de su alta prevalencia en el padecimiento de trastornos psicosomticos. La reinterpretacin del trastorno que aqu se propone, desde una ptica psicolgica, encuadrndolo dentro de los trastornos emocionales y entendido como el resultado de un dficit en los procesos afectivos, permite su consideracin en calidad de factor de riesgo para el padecimiento de los efectos patgenos del estrs, en sujetos en los que confluyan las caractersticas atribuidas al fenmeno alexitmico. La utilidad clnica del conocimiento, evaluacin y tratamiento, de los fenmenos descritos es indudable, ya que tanto en las consultas de Atencin Primaria como en la Clnica Psicolgica los rasgos alexitmicos aparejados a la sintomatologa somtica constituyen una parte importante del trabajo clnico. Posiblemente sean las consultas de Atencin Primaria donde ms frecuentemente aparezcan los pacientes con rasgos alexitmicos, pacientes sin patologa orgnica verificada, y de los que se sospecha etiologa psicolgica o psiquitrica a sus demandas de atencin y tratamiento (Goldberg y Bridges, 1988). El coste econmico de estos procesos asistenciales, normalmente infructuosos, supone una gravosa carga para los limitados presupuestos de los servicios sanitarios (Shaw y Creed, 1991; Simon et al., 1995), por cuanto muchos de los que refieren sntomas somticos vagos presentan en un alto porcentaje trastornos predominantemente emocionales, especialmente Trastornos Somatoformes, de Ansiedad y Afectivos (Lipowski, 1988), y en los que en una proporcin significativa la alexitimia juega un destacado papel, en su calidad de factor predictor premrbido, factor iniciador y mantenedor del trastorno y/o indicador pronstico de la respuesta teraputica al tratamiento.

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