BAB I PENDAHULUAN Nyeri menggambarkan suatu fungsi biologis.Ini menandakan adanya kerusakan ataupenyakit di dalam tubuh.

Tujuan dari manajemen nyeri pascaoperasi adalah untukmengurangi atau menghilangkan rasa sakit dan ketidaknyamanan pasien dengan efeksamping seminimal mungkin.Pereda nyeri pascaoperasi haruslah mencerminkan kebutuhanmasing-masing pasien dan hal ini dapat dicapai dengan mempertimbangkan berbagai macamfaktor.Faktor-faktor tersebut dapat dirangkum sebagai faktor klinis, patient-related factors,dan faktor lokal. Pada analisa akhir, ditemukan bahwa penentu utama kecukupan dari peredanyeri pascaoperasi adalah persepsi pasien itu sendiri terhadap rasa sakit. Efektivitas dari pereda rasa nyeri pascaoperasi adalah sangat penting untuk menjadipertimbangan bagi siapa saja yang sedang mengobati pasien yang menjalani operasi. Hal iniawalnya harus dicapai karena alasan kemanusiaan, tapi kemudian ditemukan bahwa denganadanya manajemen nyeri pascaoperasi yang baik, maka keadaan fisiologis pasien pun akanmenjadi lebih baik. Manajemen nyeri yang baik tidak hanya akan membantu penyembuhanpascaoperasi secara lebih signifikan sehingga pasien dapat pulang lebih cepat, tetapi jugadapat mengurangi onset terjadinya chronic pain syndrome. Refarat ini bertujuan untuk membahas mengenai metode-metode yang dapatdipakai untuk manajemen pascaoperasi. Akan didiskusikan bagaimana caranya menggunakanobat-obat yang bekerja di perifer ( misalnya, Obat Anti Inflamasi Non Steroid), obat-obatyang bekerja sentral (misalnya, Opioid), dan obat-obat anestesi lokal untuk mencapai tujuanini. Selain itu, akan dibahas pula bagaimana cara menangani pasien usia tua dan anak-anak.

BAB II NYERI Nyeri didefinisikan sebagai suatu keadaan yang mempengaruhi seseorang danekstensinya diketahui bila seseorang pernah mengalaminya1.MenurutInternational Association for Study of Pain (IASP), nyeri adalah sensori subyektif danemosional yang tidak menyenangkan yang didapat terkait dengan kerusakan jaringan actual maupun potensial, atau menggambarkan kondisi terjadinya kerusakan Fisiologi Nyeri Reseptor nyeri adalah organ tubuh yang berfungsi untuk menerima rangsang nyeri.Organ tubuh yang berperan sebagai reseptor nyeri adalah ujung syaraf bebas dalam kulit yangberespon hanya terhadap stimulus kuat yang secara potensial merusak.Reseptor nyeri disebutjuga nosireceptor, secara anatomis reseptor nyeri (nosireceptor) ada yang bermielien dan adajuga yang tidak bermielin dari syaraf perifer.Berdasarkan letaknya, nosireseptor dapatdikelompokkan dalam beberapa bagaian tubuh yaitu pada kulit (Kutaneus), somatik dalam(deep somatic), dan pada daerah viseral, karena letaknya yang berbeda-beda inilah, nyeriyang timbul juga memiliki sensasi yang berbeda. Nosireceptor kutaneus berasal dari kulit dansub kutan, nyeri yang berasal dari daerah ini biasanya mudah untuk dialokasi dandidefinisikan. Reseptor jaringan kulit (kutaneus) terbagi dalam dua komponen yaitu : a. Reseptor A delta Merupakan serabut komponen cepat (kecepatan tranmisi 6-30 m/det)

yangmemungkinkan timbulnya nyeri tajam yang akan cepat hilang apabila penyebab nyeri dihilangkan.

b. Serabut C Merupakan serabut komponen lambat (kecepatan tranmisi 0,5 m/det) yang terdapatpada daerah yang lebih dalam, nyeri biasanya bersifat tumpul dan sulit dilokalisasi. Struktur reseptor nyeri somatik dalam meliputi reseptor nyeri yang terdapat padatulang, pembuluh darah, syaraf, otot, dan jaringan penyangga lainnya.Karena strukturreseptornya komplek, nyeri yang timbul merupakan nyeri yang tumpul dan sulit dilokalisasi. Reseptor nyeri jenis ketiga adalah reseptor viseral, reseptor ini meliputi organorganviseral seperti jantung, hati, usus, ginjal dan sebagainya.Nyeri yang timbul pada reseptor inibiasanya tidak sensitif terhadap pemotongan organ, tetapi sangat sensitif terhadap penekanan,iskemia dan inflamasi. Teori Pengontrolan Nyeri (Gate Control Theory) Terdapat berbagai teori yang berusaha menggambarkan bagaimana

nosireseptor dapatmenghasilkan rangsang nyeri.Sampai saat ini dikenal berbagai teori yang mencobamenjelaskan bagaimana nyeri dapat timbul, namun teori gerbang kendali nyeri dianggappaling relevan1.Teori gate control dari Melzack dan Wall (1965)mengusulkan bahwa impuls nyeri dapat diatur atau dihambat oleh mekanisme pertahanan disepanjang sistem saraf pusat.Teori ini mengatakan bahwa impuls nyeri dihantarkan saatsebuah pertahanan dibuka dan impuls dihambat saat sebuah pertahanan tertutup.Upayamenutup pertahanan tersebut merupakan dasar teori menghilangkan nyeri. Suatu keseimbangan aktivitas dari neuron sensori dan serabut kontrol desenden dariotak mengatur proses pertahanan. Neuron delta-A dan C melepaskan

substansi C melepaskansubstansi P untuk mentranmisi impuls melalui mekanisme pertahanan.Selain itu, terdapatmekanoreseptor, neuron beta-A yang lebih tebal, yang lebih cepat yang melepaskanneurotransmiter penghambat. Apabila masukan yang dominan berasal dari serabut beta-A,maka akan menutup mekanisme pertahanan. Diyakini mekanisme penutupan ini dapat terlihatsaat seorang perawat menggosok punggung klien dengan lembut. Pesan yang dihasilkan akanmenstimulasi

mekanoreseptor, apabila masukan yang dominan berasal dari serabut delta Adan serabut C, maka akan membuka pertahanan tersebut dan klien mempersepsikan sensasinyeri. Bahkan jika impuls nyeri dihantarkan ke otak, terdapat pusat kortek yang lebih tinggidi otak yang memodifikasi nyeri.Alur saraf desenden melepaskan opiat endogen, sepertiendorfin dan dinorfin, suatu pembunuh nyeri alami yang berasal dari tubuh.Neuromedulatorini menutup mekanisme pertahanan dengan menghambat pelepasan substansi P. tehnikdistraksi, konseling dan pemberian plasebo merupakan upaya untuk melepaskan endorphin2. Respon fisiologis terhadap nyeri a. Stimulasi Simpatik:(nyeri ringan, moderat, dan superficial) i. Dilatasi saluran bronkhial dan peningkatan respirasi rate ii. Peningkatan heart rate iii. Vasokonstriksi perifer, peningkatan BP iv. Peningkatan nilai gula darah v. Diaphoresis vi. Peningkatan kekuatan otot vii. Dilatasi pupil viii. Penurunan motilitas GI

a. Stimulus Parasimpatik (nyeri berat dan dalam) i. Muka pucat ii. Otot mengeras iii. Penurunan HR dan BP iv. Nafas cepat dan irreguler v. Nausea dan vomitus vi. Kelelahan dan keletihan Respon tingkah laku terhadap nyeri a. Respon perilaku terhadap nyeri dapat mencakup: b. Pernyataan verbal (Mengaduh, Menangis, Sesak Nafas, Mendengkur) c. Ekspresi wajah (Meringis, Menggeletukkan gigi, Menggigit bibir) d. Gerakan tubuh (Gelisah, Imobilisasi, Ketegangan otot, peningkatan gerakan jari &tangan e. Kontak dengan orang lain/interaksi sosial (Menghindari percakapan, Menghindarikontak sosial, Penurunan rentang perhatian, Fokus pd aktivitas menghilangkan nyeri) Individu yang mengalami nyeri dengan awitan mendadak dapat bereaksi sangatberbeda terhadap nyeri yang berlangsung selama beberapa menit atau menjadi kronis.Nyeridapat menyebabkan keletihan dan membuat individu terlalu letih untuk merintih ataumenangis.Pasien dapat tidur, bahkan dengan nyeri hebat.Pasien dapat tampak rileks danterlibat dalam aktivitas karena menjadi mahir dalam mengalihkan perhatian terhadap nyeri. Meinhart & McCaffery mendiskripsikan 3 fase pengalaman nyeri:

a. Fase antisipasi (terjadi sebelum nyeri diterima) Fase ini mungkin bukan merupakan fase yg paling penting, karena fase ini bisamempengaruhi dua fase lain. Pada fase ini memungkinkan seseorang belajar tentangnyeri dan upaya untuk menghilangkan nyeri tersebut.Peran perawat dalam fase inisangat penting, terutama dalam memberikan informasi pada klien. b. Fase sensasi (terjadi saat nyeri terasa) Fase ini terjadi ketika klien merasakan nyeri.karena nyeri itu bersifat subyektif, makatiap orang dalam menyikapi nyeri juga berbeda-beda. Toleraransi terhadap nyeri jugaakan berbeda antara satu orang dengan orang lain. orang yang mempunyai tingkattoleransi tinggi terhadap nyeri tidak akan mengeluh nyeri dengan stimulus kecil,sebaliknya orang yang toleransi terhadap nyerinya rendah akan mudah merasa nyeridengan stimulus nyeri kecil. Klien dengan tingkat toleransi tinggi terhadap nyerimampu menahan nyeri tanpa bantuan, sebaliknya orang yang toleransi terhadapnyerinya rendah sudah mencari upaya mencegah nyeri, sebelum nyeri datang. Keberadaan enkefalin dan endorfin membantu menjelaskan bagaimana orang yangberbeda merasakan tingkat nyeri dari stimulus yang sama. Kadar endorfin berbedatiap individu, individu dengan endorfin tinggi sedikit merasakan nyeri dan individudengan sedikit endorfin merasakan nyeri lebih besar. Klien bisa mengungkapkan nyerinya dengan berbagai jalan, mulai dari ekspresiwajah, vokalisasi dan gerakan tubuh.Ekspresi yang ditunjukan klien itulah yangdigunakan perawat untuk mengenali pola perilaku yang menunjukkan nyeri.Perawatharus melakukan pengkajian secara teliti apabila klien sedikit mengekspresikannyerinya, karena belum tentu orang yang tidak mengekspresikan nyeri itu tidakmengalami nyeri.Kasus-kasus seperti itu

tentunya

membutuhkan

bantuan

perawauntuk

membantu

klien

mengkomunikasikan nyeri secara efektif. c. Fase akibat (terjadi ketika nyeri berkurang atau berhenti) Fase ini terjadi saat nyeri sudah berkurang atau hilang.Pada fase ini klien masihmembutuhkan kontrol dari perawat, karena nyeri bersifat krisis,

sehinggadimungkinkan klien mengalami gejala sisa pasca nyeri.Apabila klien mengalamiepisode nyeri berulang, maka respon akibat (aftermath) dapat menjadi masalahkesehatan yang berat. Perawat berperan dalam membantu memperoleh kontrol diriuntuk meminimalkan rasa takut akan kemungkinan nyeri berulang. Faktor yang mempengaruhi respon nyeri a. Usia Anak belum bisa mengungkapkan nyeri, sehingga perawat harus mengkaji responnyeri pada anak.Pada orang dewasa kadang melaporkan nyeri jika sudah patologisdan mengalami kerusakan fungsi.Pada lansia cenderung memendam nyeri yangdialami, karena mereka mengangnggap nyeri adalah hal alamiah yang harus dijalanidan mereka takut kalau mengalami penyakit berat atau meninggal jika nyeridiperiksakan. b. Jenis kelamin Gill (1990) mengungkapkan laki-laki dan wnita tidak berbeda secara signifikan dalam merespon nyeri, justru lebih dipengaruhi faktor budaya (ex: tidak pantas kalo laki-laki mengeluh nyeri, wanita boleh mengeluh nyeri). c. Kultur

Orang belajar dari budayanya, bagaimana seharusnya mereka berespon terhadap nyerimisalnya seperti suatu daerah menganut kepercayaan bahwa nyeri adalah akibat yangharus diterima karena mereka melakukan kesalahan, jadi mereka tidak mengeluh jikaada nyeri. d. Makna nyeri Berhubungan dengan bagaimana pengalaman seseorang terhadap nyeri dan danbagaimana mengatasinya. e. Perhatian Tingkat seorang klien memfokuskan perhatiannya pada nyeri dapat mempengaruhipersepsi nyeri. Menurut Gill (1990), perhatian yang meningkat dihubungkan dengannyeri yang meningkat, sedangkan upaya distraksi dihubungkan dengan respon nyeriyang menurun. Teknik relaksasi, guided imagery merupakan tehnik untuk mengatasinyeri. f. Anxietas Cemas meningkatkan persepsi terhadap nyeri dan nyeri bisa menyebabkan seseorangcemas. g. Pengalaman masa lalu Seseorang yang pernah berhasil mengatasi nyeri dimasa lampau, dan saat ini nyeriyang sama timbul, maka ia akan lebih mudah mengatasi nyerinya. Mudah tidaknyaseseorang mengatasi nyeri tergantung pengalaman di masa lalu dalam mengatasinyeri. h. Pola koping

Pola koping adaptif akan mempermudah seseorang mengatasi nyeri dan sebaliknyapola koping yang maladaptive akan menyulitkan seseorang mengatasi nyeri.

i. Support keluarga dan sosis Individu yang mengalami nyeri seringkali bergantung kepada anggota keluarga atauteman dekat untuk memperoleh dukungan dan perlindungan Penilaian Intensitas Nyeri Intensitas nyeri adalah gambaran tentang seberapa parah nyeri dirasakan olehindividu, pengukuran intensitas nyeri sangat subjektif dan individual

dankemungkinan nyeridalam intensitas yang sama dirasakan sangat berbeda oleh dua orang yang berbeda oleh duaorang yang berbeda. Pengukuran nyeri dengan pendekatan objektif yang paling mungkinadalah menggunakan respon fisiologik tubuh terhadap nyeri itu sendiri.Namun, pengukurandengan tehnik ini juga tidak dapat memberikan gambaran pasti tentang nyeri itu sendiri1. Menurut Smeltzer, S.C bare B.G (2002) adalah sebagai berikut : 1. Skala intensitas nyeri deskritif 2. Skala identitas nyeri numerik 3. Skala analog visual 4. Skala nyeri menurut Bourbanis Karakteristik paling subyektif pada nyeri adalah tingkat keparahan atau intensitasnyeri tersebut.Klien seringkali diminta untuk mendeskripsikan nyeri sebagai

yang ringan,sedang atau parah.Namun, makna istilah-istilah ini berbeda bagi perawat dan klien.Dariwaktu ke waktu informasi jenis ini juga sulit untuk dipastikan. Skala deskritif merupakan alat pengukuran tingkat keparahan nyeri yang lebihobyektif. Skala pendeskripsi verbal (Verbal Descriptor Scale, VDS) merupakan sebuah garisyang terdiri dari tiga sampai lima kata pendeskripsi yang tersusun dengan jarak yang sama disepanjang garis. Pendeskripsi ini diranking dari tidak terasa nyeri sampai nyeri yang tidaktertahankan. Perawat menunjukkan klien skala tersebut dan meminta klien untuk memilihintensitas nyeri trbaru yang ia rasakan. Perawat juga menanyakan seberapa jauh nyeri terasapaling menyakitkan dan seberapa jauh nyeri terasa paling tidak menyakitkan.Alat VDS inimemungkinkan klien memilih sebuah kategori untuk mendeskripsikan nyeri.Skala penilaiannumerik (Numerical rating scales, NRS) lebih digunakan sebagai pengganti alat

pendeskripsikata.Dalam hal ini, klien menilai nyeri dengan menggunakan skala 010.Skala paling efektif digunakan saat mengkaji intensitas nyeri sebelum dan setelah intervensi terapeutik.Apabiladigunakan skala untuk menilai nyeri, maka direkomendasikan patokan 10 cm 3.Skala analog visual (Visual analog scale, VAS) tidak melebel subdivisi.VAS adalahsuatu garis lurus, yang mewakili intensitas nyeri yang terus menerus dan pendeskripsi verbalpada setiap ujungnya.Skala ini memberi klien kebebasan penuh untuk mengidentifikasikeparahan nyeri.VAS dapat merupakan pengukuran keparahan nyeri yang lebih sensitive karena klien dapat mengidentifikasi setiap titik pada rangkaian dari pada dipaksa memilihsatu kata atau satu angka 2.

Bab III MANAJEMEN NYERI PASCAOPERASI The World Health Organisation Analgesic Ladder diperkenalkan untuk meningkatkanpenanganan nyeri pada pasien dengan kanker.Namun, formula ini dapat juga dipakai untukmenangani nyeri akut karena memiliki strategi yang logis untuk mengatasi nyeri. Formulasi ini menunjukkan, pada nyeri akut, yang pertama kali diberikan adalah ObatAnti- Inflamasi non steroid, Aspirin, atau Paracetamol yang merupakan obat-obatan yangbekerja di perifer. Apabila dengan obatobatanini, nyeri tidak dapat teratasi, makadiberikan obat-obatan golongan Opioidlemah seperti kodein

dandextropropoxyphene disertai dengan obat obat lain untuk meminimalisasi efeksamping yang timbul. Apabila regimen initidak juga dapat mencapai kontrol nyeri yang efektif, maka digunakanlah obat-obatangolongan Opioid Kuat, misalnya Morfin.Belakangan, World Federation ofSocieties of Anaesthesiologists

(WFSA)Analgesic Ladder telah dikembangkanuntuk mengobati nyeri akut.Pada awalnya,nyeri dapat dianggap sebagai keadaan yangberat sehingga perlu dikendalikan dengananalgesik yang kuat. Biasanya, nyeri pascaoperasi akan berkurang seiring berjalannya waktudan kebutuhan akan obat yang diberikan melalui suntikan dapat dihentikan. Anak tanggakedua pada WFSA Analgesic Ladder adalah pemulihan penggunaan rute oral untukmemberikan analgesia.Opioid kuat tidak lagi diperlukan dan analgesia yang memadai dapatdiperoleh dengan menggunakan kombinasi dari

obat-obat yang berkerja di perifer dan opioidlemah. Langkah terakhir adalah ketika rasa sakit dapat dikontrol hanya dengan menggunakanobat-obatan yang bekerja di perifer

Anestesi Lokal Penggunaan teknik anestesi regional pada pembedahan memiliki efek yang positif terhadaprespirasi dan kardiovaskuler pasien terkait dengan berkurangnya perdarahan dan nyeri yangteratasi dengan baik.Singkatnya, teknik apapun yang dapat digunakan dalam prosedur bedahmenghasilkan hasil yang nyaris sempurna untuk menghilangkan nyeri pascaoperasi apabilaefeknya diperpanjang hingga melebihi durasi pembedahan.Ada beberapa teknik anestesilokal sederhana yang dapat dilanjutkan ke periode pasca-operasi untuk memberikan painrelief yang efektif. Sebagian besar dapat dilakukan dengan risiko minimal termasuk infiltrasianestesi lokal, blokade saraf perifer atau pleksus dan teknik blok perifer atau sentral.Meskipun begitu, kita tidak boleh mengharapkan anelgesi lokal saja dapat mengatasi nyeri pasca operasi, karena nyeri pascaoperasi memiliki banyak faktor penyebab.Karena nyeritimbul dari multifaktor, maka manajemen nyeri pascaoperasi haruslah terdiri dari kombinasipendekatan untuk mencapai hasil terbaik. Infiltrasi luka dengan obat anestesi lokal berdurasi panjang seperti Bupivacaine dapatmemberikan analgesia yang efektif selama beberapa jam.Apabila nyeri berlanjut, dapatdiberikan suntikan ulang atau dengan menggunakan infus. Blokade pleksus atau saraf periferakan memberikan analgesia selektif di bagianbagian tubuh yang terkait oleh pleksus atau saraf tersebut. Teknik-teknik ini dapat digunakan untuk memberikan anestesi untukpembedahan atau khusus untuk nyeri

pasca-operasi. Teknik-teknik ini dapat sangat bergunajika suatu blok simpatik diperlukan untuk meningkatkan suplai darah pascaoperasi atauapabila blokade pusat seperti blokade spinal atau epidural merupakan kontraindikasi.Spinal anestesi memberikan analgesia yang sangat baik untuk operasi di tubuh bagian bawahdan pain relief bisa berlangsung berjam-jam setelah selesai operasi jika dikombinasikandengan obat-obatan yang mengandung vasokonstriktor.Penggunaan teknik

epiduralmembutuhkan praktisi yang berpengalaman dan pelatihan khusus bagi staf perawat dalampengelolaan pasca-operasi pasien.Kateter epidural dapat ditempatkan baik di leher, toraksatau daerah lumbal tetapi blokade epidural lumbal adalah yang paling umum digunakan. Meskipun infus kontinu anestesi lokal dapat menghasilkan analgesia sangat efektif, teknik inijuga menghasilkan efek samping yang tidak diinginkan seperti hipotensi, blok sensorik danmotorik, mual dan retensi urin. Kombinasi obat bius lokal dengan opioid yang diberikansecara sentral dapat mengurangi sebagian dari masalah ini. Analgesik Non-Opioid Obat-obatan analgesik non-opioid yang paling umum digunakan diseluruh duniaadalah aspirin, paracetamol, dan OAINS, yang merupakan obat-obatan utama untuk nyeriringan sampai sedang. Aspirin adalah analgesik yang efektif dan tersedia secara luas di seluruh dunia.Obatini dikonsumsi per oral dan bekerja cepat karena segera dimetabolisme menjadi asam salisilatyang memiliki sifat analgesik dan, mungkin, anti-

inflamasi.Dalam dosis terapeutik, asamsalisilat memiliki waktu paruh hingga 4 jam. Eksresinya tergantung oleh dosis, sehinggadosis tinggi akan mengakibatkan obat diekskresi lebih lambat. Durasi kerja aspirin dapatberkurang apabila diberika bersama-sama dengan antasida.Aspirin memiliki efek samping yang cukup besar pada saluran pencernaan,menyebabkan mual, gangguan dan perdarahan

gastrointestinal akibat efek antiplateletnyayang irreversibel.Karena alasan ini, penggunaan aspirin untuk pain relief pascaoperasi harusdihindari apabila masih tersedia obat-obatan alternatif lainnya. Aspirin juga memilikiketerkaitan epidemiologis dengan Reyes Syndrome dan harus dihindari untuk diberikansebagai analgesia pada anak-anak usia di bawah 12 tahun.Dosis berkisar dari minimal 500mg, per oral, setiap 4 jam hingga maksimum 4g, peroral per hari. Obat Anti Inflamasi Non Steroid (OAINS) memiliki dua efek, analgesik danantiinflamasi.Mekanisme kerjanya didominasi oleh inhibisi sintesis prostaglandin oleh enzimcyclo-oxygenase yang mengkatalisa konversi asam arakidonat menjadi prostaglandin yangmerupakan mediator utama peradangan. Semua OAINS bekerja dengan cara yang sama dankarenanya tidak ada gunanya memberi lebih dari satu OAINS pada satu waktu. OAINS padaumumnya, lebih berguna bagi rasa sakit yang timbul dari permukaan kulit, mukosa buccal,dan permukaan sendi tulang. Pilihan OAINS harus dibuat berdasarkan ketersediaan, biaya dan lamanya tindakan.Jika rasa sakit tampaknya akan terus-menerus selama jangka waktu yang panjang makadipilih obat dengan waktu paruh yang panjang dan efek klinis yang lama. Namun, obat - obatankelompok ini memiliki insiden tinggi untuk efek samping penggunaan jangka panjangdan harus digunakan dengan hati-hati.Semua OAINS mempunyai aktivitas antiplateletsehingga mengakibatkan pemanjangan waktu perdarahan.Obat-obatan ini juga menghambatsintesis prostaglandin dalam mukosa lambung dan dengan demikian menghasilkanpendarahan lambung sebagai efek samping. Kontraindikasi relatif untuk penggunaan OAINS antara lain adalah : setiap riwayatulkus peptikum, perdarahan gastrointestinal; operasi yang berhubungan dengan kehilangandarah yang banyak, asma, gangguan ginjal sedang hingga berat , dehidrasi dan setiap riwayathipersensitif untuk OAINS atau aspirin.

Ibuprofen merupakan obat pilihan jika rute oral tersedia.Obat ini secara klinis efektif,murah dan memiliki profil efek samping yang lebih rendah dibandingkan dengan OAINSlainnya.Alternatif lainnya adalah diclofenak, naproxen, piroxicam, ketorolac, indometasindan asam mefenamat.pabila rute oral tidak tersedia obat dapat diberikan dengan rute lainseperti supositoria, injeksi atau topikal. Aspirin dan sebagian besar OAINS tersedia sebagai supositoria dan diserap dengan baik. Opioid Lemah Codeine adalah analgesik opioid lemah yang berasal dari opium alkaloid (sepertimorfin).Codeine kurang aktif daripada morfin, memiliki efek yang dapat diprediksi biladiberikan secara oral dan efektif terhadap rasa sakit ringan hingga sedang.Codeine dapatdikombinasikan dengan parasetamol tetapi harus berhati-hati untuk tidak melampauimaksimum dosis yang dianjurkan bila menggunakan kombinasi parasetamol tablet. Dosis berkisar antara 15 mg - 60mg setiap 4 jam dengan maksimum 300mg setiaphari. Dextropropoxyphene secara struktural berkaitan dengan metadon tetapi memiliki sifatanalgesik yang relatif miskin. Hal ini sering dipasarkan dalam kombinasi dengan parasetamoldan kewaspadaan yang sama seperti Codeine harus diawasi. Dosis berkisar dari 32.5mg (dalam kombinasi dengan parasetamol) sampai 60mgsetiap 4 jam dengan maksimum 300mg setiap hari. Kombinasi opioid lemah dan obat-obatan yang bekerja di perifer sangat bergunadalam prosedur pembedahan kecil di mana rasa sakit yang berlebihan tidak diantisipasisebelumnya atau untuk rawat jalan digunakan:

Parasetamol 500mg/codeine 8mg tablet. 2 tablet setiap 4 jam sampai maksimum tablet perhari. Apabila analgesia tidak mencukupi - Parasetamol 1g secara oral dengan Kodein 30sampai 60mg setiap 4-6 per jam sampai maksimum 4 dosis dapat digunakan.

Opioid Kuat Nyeri hebat yang berasal dari organ dalam dan struktur viseral membutuhkan Opioidkuat sebagai analgesianya.Perawatan yang tepat dimulai dengan pemahaman yang benartentang obat, rute pemberian dan modus tindakan. Pemberian awal akan mencapaikonsentrasi obat yang efektif sehingga lebih mudah untuk mempertahankan tingkat terapeutikobat di dalam darah. Pemberian melalui rute oral mungkin tidak tersedia segera setelah pembedahan. Jikafungsi gastrointestinal normal setelah operasi kecil atau besar,maka analgesia kuat tidakdiperlukan. Namun, rute oral mungkin tersedia pada pasien yang telah sembuh daripembedahan mayor sehingga opioid kuat seperti morfin dapat digunakan karena morfinsangat efektif per oral. Bila pasien tidak dapat mengkonsumsi obat melalui rute oral carapemberian lain harus dilakukan. Secara umum, analgesia yang efektif dapat diberikan melaluisuntikan. Faktor-faktor lain yang mempengaruhi penyerapan obat.Mungkin ada variasi yangbesar dalam darah dan tingkat penyerapan opioid setelah injeksi intramuskular. Ini mungkindipengaruhi oleh gangguan hepatik atau penyakit ginjal, usia yang ekstrim dan adanya terapiobat yang lain. Kondisi apapun yang mengurangi aliran darah perifer dapat mengganggupenyerapan obat dan dengan demikian, mengurangi suhu tubuh, hipovolemia dan hipotensi. Semua ini akan mengakibatkan menurunnya penyerapan dari situs injeksi. Hipotermia danhipotiroidisme keduanya menyebabkan

penurunan metabolisme yang menyebabkanpeningkatan kepekaan terhadap obatobatan. Metode menggunakan obat opioid Rute oral Paling banyak digunakan karena merupakan rute yang palingdapat diterima oleh pasien.Kekurangan dari rute oral untuk mengobati nyeri akut adalahbahwa penyerapan opioid dapat berkurang akibat keterlambatan pengosongan

lambungpascaoperasi. Mual dan muntah dapat mencegah penyerapan obat-obatan yang diberikansecara oral dan di samping itu,bioavailabilitas berkurang setelah metabolisme di dinding ususdan hati. Jadi rute oral mungkin tidak cocok dalam banyak kasus. Rute sublingual Menawarkan beberapa keuntungan teoritis administrasi obat.Penyerapan terjadi langsung ke sirkulasi sistemik karena tidak melewati metabolisme lintaspertama. Obat yang telah paling sering digunakan oleh rute ini adalah buprenorfin yang cepatdiserap dan memiliki durasi kerja yang panjang (6 jam). Rute supositoria. Kebanyakan analgesik opioid bergantung pada metabolisme jikadiberikan melalui mulut.Rute dubur adalah alternatif yang berguna, terutama jika terdapatnyeri berat yang disertai dengan mual dan muntah.Opioid dapat diberikan dengan efektifmelalui supositoria tetapi tidak ideal untuk terapi segera nyeri akut karena bereaksi lambatdan kadang-kadang penyerapannya tidak menentu, meskipun secara ideal cocok untukpemeliharaan analgesia.Rektal dosis untuk sebagian besar opioid kuat adalah sekitarsetengah yang dibutuhkan oleh rute oral.Ketersediaan opioid untuk penggunaan rektal sangatbervariasi di seluruh dunia.

Administrasi intramuskular mewakili teknik yang optimal bagi negara berkembang.Seperti yang dinyatakan sebelumnya, dengan metode ini efek analgesia akan berhubungandengan banyak faktor. Sebuah cara sederhana untuk mengatasi masalah ini adalah denganmelaksanakan analgesik secara reguler setiap 4 jam. Bahkan, telah dibuktikan bahwa injeksiintramuskular opioid dapat sebagus yang dari Patient Controlled Analgesia (PCA).Untukmencapai tingkat ini diperlukan penilaian anlagesia reguler, pencatatan skor nyeri danpengembangan algoritme pemberian analgesia, tergantung dari tingkat nyeri.Intravena. Selama bertahun-tahun telah menjadi tindakan yang umum untukmemberikan bolus opioid baik dalam durante operasi dan pemulihan pasca-operasi untukmenghasilkan analgesia langsung. Rute ini memiliki kelemahan fluktuasi produksikonsentrasi plasma obat yang disuntikkan, meskipun bila dilakukan dengan hati-hati injeksiintravena dapat meredakan nyeri dengan lebih cepat dari metode lain. Namun secara umumteknik infus, baik oleh suntikan intermiten atau dengan infus, tidak sesuai kecuali dalampengawasan ketat dan berada dalam unit terapi intensif karena secara inheren berbahaya jikapasien dibiarkan tanpa pengawasan bahkan untuk periode singkat. Patient Controlled Analgesia (PCA) Patient Controlled Analgesia (PCA) menjadi populer ketika diketahui bahwa kebutuhanindividu untuk opioid bervariasi.Oleh karena itu disusun suatu sistem di mana pasien dapatmengelola analgesia intravena mereka sendiri dan mentitrasi dosis titik akhir penghilang rasasakit mereka sendiri menggunakan mikroprosesor kecil yang dikontrol dengan sejenis pompa.Berbagai perangkat komersial sekarang tersedia untuk tujuan ini..Dengan demikian merekadapat menyesuaikan tingkat analgesia yang diperlukan, menurut keparahan rasa sakit. Secarateori, tingkat plasma dari analgesik akan relatif konstan dan efek samping yang disebabkanoleh fluktuasi tingkat plasma akan dihilangkan.

Untuk mencapai keberhasilan dan keamanan analgesia dengan PCA maka pasienharus mengerti apa yang perlu dilakukan dan ini harus dijelaskan secara rinci sebelumoperasi. Hampir setiap obat opioid telah digunakan untuk PCA.Secara teori, obat yang idealharus memiliki onset yang cepat, durasi kerja sedang, dan memiliki margin keselamatan yangluas antara efektivitas dan efek samping.Pilihan biasanya tergantung pada ketersediaan,preferensi pribadi dan pengalaman.Sekali pilihan telah dibuat parameter-parameter lainnyaperlu ditentukan termasuk ukuran bolus dosis, jangka waktu minimum antara dosis (kuncihabis)dan dosis maksimum yang diperbolehkan. Morfin adalah obat yang paling populer dan akan digunakan sebagai contoh. Dosisideal morfin telah ditemukan yaitu 1mg. Namun, tinjauan ulang diperlukan dalam setiapkasus untuk memastikan bahwa analgesia telah memadai.Tujuan jangka waktu minimumantar dosis adalah untuk mencegah terjadinya overdosis.Jangka waktu minimum antar dosisharus cukup lama untuk dosis sebelumnya memiliki efek.Dalam prakteknya, jangka waktuini berkisar antara 5 dan 10 menit cukup untuk sebagian besar opioid. Dalam prakteknya,adalah lebih logis untuk menerima bahwa persyaratan analgesik pasien akan sangat bervariasidan beberapa pasien mungkin memerlukan jumlah yang sangat besar untuk mencapai nyeriyang memadai. Pasien yang menggunakan PCA biasanya mentitrasi analgesia mereka ke titik di manamereka merasa nyaman dan bukannya rasa bebas nyeri. Alasan untuk hal ini adalah tidakjelas tetapi mungkin berkaitan dengan kekhawatiran akan overdosis, kebutuhan untuk kontakdengan anggota staf rumah sakit dan harapan setelah operasi.

BAB IV KESIMPULAN Nyeri merupakan suatu respon biologis yang menggambarkan suatu kerusakan ataugangguan organ tubuh.Nyeri didefinisikan sebagai suatu keadaan yang mempengaruhiseseorang dan ekstensinya diketahui bila seseorang pernah

mengalaminya (Tamsuri, 2007).Menurut International Association for Study of Pain (IASP), nyeri adalah sensori subyektifdan emosional yang tidak menyenangkan yang didapat terkait dengan kerusakan jaringanaktual maupun potensial, atau

menggambarkan kondisi terjadinya kerusakan. Manajemennyeri pascaoperasi haruslah dapat dicapai dengan baik demi alasan kemanusiaan.Manajemennyeri yang baik tidak hanya berpengaruh terhadap penyembuhan yang lebih baik tetapi jugapemulangan pasien dari perawatan yang lebih cepat.Dalam menangani nyeri pascaoperasi,dapat digunakan obat-obatan seperti opioid, OAINS, dan anestesi lokal.Obat-obatan ini dapatdikombinasi untuk mencapai hasil yang lebih sempurna. Karena kebutuhan masing-masingindividu adalah berbeda-beda, maka penggunaan Patient Controlled Analgesia dirasakansebagai metode yang paling efektif dan menguntungkan dalam menangani nyeri pascaoperasimeskipun dengan tidak lupa mempertimbangkan faktor ketersediaan dan keadaan ekonomipasien.

 DAFTAR PUSTAKA 1. Charlton ED. Posooperative Pain Management. World Federation of Societiesof Anaesthesiologistshttp://www.nda.ox.ac.uk/wfsa/html/u07/u07_009.htm 2. Gwirtz K. Single-dose intrathecal opioids in the management of

acutepostoperative pain. In: Sinatra RS, Hord AH, Ginsberg B, Preble LM, eds.Acute Pain: Mechanisms & Management. St Louis, Mo: Mosby-Year Book;1992:253-68 3. Chelly JE, Gebhard R, Coupe K, et al. Local anesthetic delivered via a femoralcatheter by patient-controlled analgesia pump for pain relief after an anteriorcruciate 2001;28:192-4. 4. Mahajan R, Nathanson M. Anaesthesia. London ; Elsevier ligament outpatient procedure. Am J Anesthesiol.

ChurchillLivingstone. 2006